Sul riconoscimento delle fratture dirette e indirette delle costole. Termini di guarigione delle fratture costali C) azione meccanica dei gas propellenti

Delle 2868 fratture costali, 988 (34,5%) erano coniche, 976 (34,0%) cilindriche e 904 (31,5%) piatte. Allo stesso tempo, l'età media dei biomanichini dalla forma conica Petto era di 55,6 anni, con uno cilindrico - 53,2 anni, con uno piatto - 47,2 anni.

La giovane età dei biomanichini con petto piatto ha portato anche a una minore incidenza di fratture costali.

Delle 2868 fratture, 1836 (64%) erano in flessione e 1032 (36%) in estensore. Delle 1836 fratture in flessione, 1459 (79,4%) erano complete, 126 (6,9%) erano incomplete e 251 (13,7%) erano atipiche.

Delle 1032 fratture degli estensori, 552 (53,5%) erano complete, 377 (36,5%) erano incomplete e 103 (10,0%) erano atipiche. Nella seconda serie, rispetto alla prima, il numero di estensori completi (2,4 volte), estensori incompleti (2,3 volte) e fratture atipiche in flessione (2,9 volte) è nettamente aumentato.

La posizione delle fratture costali lungo le linee anatomiche, a seconda del tipo e della forma del torace, è presentata in Tabella. 5. L'analisi dell'incidenza delle fratture costali lungo le linee anatomiche a seconda della forma del torace (Appendice 3.1 e 3.2) ha mostrato quanto segue.

L'analisi eseguita (Appendice 4) ha rivelato una relazione tra la localizzazione delle fratture in flessione e la curvatura delle costole in queste aree. Con una pronunciata curvatura delle costole lungo la linea l / n (il raggio di curvatura è inferiore o uguale a 6,1 cm sulle costole 2-5 e 6,2 cm sulle costole 6-10), le fratture in flessione si trovano esattamente lungo questa linea, indipendentemente della forma del torace ( p 0.001).

Nei casi in cui la curvatura è meno pronunciata lungo la linea l/n (il raggio di curvatura è superiore a 6,4 cm su 2-5 costole e 6,5 cm su 6-10 costole), e lungo la linea r/n la curvatura è pronunciata (raggio di curvatura su 2-5 costole inferiore o uguale a 7,0 cm, 6-10 costole, rispettivamente, 7,2 cm) le fratture in flessione si trovano solo lungo la linea o/p, indipendentemente dalla forma del torace (p = 0,002) .

Nei casi in cui gli indicatori di curvatura sono nella media (il raggio di curvatura lungo la linea l / n è 6,1-6,5 cm e lungo l'o / p - 7,1-7,5 cm), la localizzazione di queste fratture dipende dalla forma del torace . Quindi, sui seni piatti, nel 55% dei casi, le fratture si trovano tra le linee l / p e o / p, nel 25% - lungo la linea o / p e nel 20% - lungo la linea l / p.

Sulle casse cilindriche nel 50% dei casi - canta / n linee, nel 40% - tra le linee l / n e o / n, e nel 10% - lungo la linea l / n. Sul torace conico, nel 60% dei casi, le fratture si trovano lungo la linea o/p, nel 35% - tra le linee l/p e o/p, e nel 5% - lungo la linea l/p (p 0,01 ).

Infine (stadio 5), si formano fratture strutturali in flessione lungo la linea s/k dal lato del pugno attivo, indipendentemente dalla curvatura delle costole e dalla forma del torace.

Con lo schiacciamento a pieno impatto (Ep = 1029 J) con l'azione di un pugno attivo e il supporto attraverso le braccia portate al corpo, il numero di fratture sia in flessione che in estensore è aumentato in modo significativo.

A differenza della 3a e 4a serie, dove le fratture sono prevalentemente sminuzzate, con lo schiacciamento da impatto totale sono spesso sminuzzate-frammentarie. Le fratture in estensione lungo le linee s/n erano localizzate sulle costole 2-11, le fratture in flessione dalle linee l/p a o/p erano localizzate sulle costole 1-12 e lungo le linee s/c sulle costole 2-10 su entrambi i lati.

Inoltre, le fratture bilaterali delle clavicole, così come le ossa dell'avambraccio, si sono quasi sempre formate sul lato dell'impatto del pugno attivo.

A) si rompe organi interni;

B) fratture da compressione dei corpi vertebrali;

C) fratture delle ossa delle gambe;

D) fratture ossa della coscia;

E) emorragie nel mesentere degli organi interni.

Le lesioni al seno sono direttamente responsabili del 25% dei 50-60 mila esiti mortali registrati annualmente a causa di incidenti stradali, e hanno un impatto significativo sull'esito di un altro 25-50% degli incidenti. Le fratture costali rappresentano circa il 16% di numero totale fratture.

La frattura costale è la lesione toracica più comune.

Nelle persone anziane, le fratture costali sono più comuni, a causa della diminuzione legata all'età dell'elasticità delle strutture ossee del torace.

Le fratture non complicate di una o due costole guariscono bene e di per sé non rappresentano una minaccia per la vita e la salute umana.

Il principale pericolo in questa lesione è associato a insufficienza respiratoria, danni agli organi interni e sviluppo di complicanze concomitanti.

Le fratture costali non complicate si verificano nel 40% dei casi. Il restante 60% è accompagnato da danni alla pleura, ai polmoni e agli organi mediastinici.

Fratture costali con singola compressione statica

Il carico statico è caratterizzato dal fatto che non cambia nel tempo o cambia leggermente. Allo stesso tempo, tutte le parti della struttura sono in equilibrio, l'accelerazione degli elementi strutturali è assente, o così trascurabile da poter essere trascurata [Belyaev N.M., 1959].

Yankovskij e A.B

Shadymov (1997) ritiene che le condizioni necessarie per il carico statico siano la bassa velocità (metri al secondo), una grande massa di un oggetto traumatico e un impatto a lungo termine (decine di secondi, minuti) sul corpo umano.

Questo tipo di azione è spesso chiamato compressione o schiacciamento tra due oggetti solidi contundenti, che possono essere entrambi mobili e muoversi l'uno verso l'altro, oppure uno degli oggetti è fermo (supporto), l'altro è mobile (forza attiva).

A seguito di un tale impatto, le ossa ei loro complessi hanno il tempo di deformarsi completamente, con la formazione, prima di tutto, di fratture strutturali e poi locali.

A) il fondo del vino;

B) bacchetta;

C) gas di sparo;

D) baionetta vinᴛᴏʙki;

E) impugnatura a pistola.

A) diametro del proiettile;

B) la distanza tra campi opposti di rigatura della canna dell'arma;

C) la distanza tra le rigature opposte della canna dell'arma;

D) il diametro della manica; E) il numero di cartucce nel caricatore dell'arma.

A) la direzione del tiro;

B) distanza di tiro;

C) se il danno è da arma da fuoco;

D) sequenza di colpi;

E) tipo di arma.

A) la presenza di una cintura sedimentaria;

B) presenza di ulteriori rotture cutanee;

C) bordi avvitati della ferita;

D) nessun difetto tissutale;

E) la presenza di una cintura di frizione.

A) azione meccanica della fuliggine e delle polveri incombuste;

B) azione meccanica di particelle metalliche;

C) azione meccanica dei gas in polvere;

D) effetto termico dei gas in polvere;

E) azione chimica dei gas in polvere.

A) battuta a tenuta totale;

B) enfasi parziale;

C) battuta laterale;

D) distanza ravvicinata;

E) distanza non ravvicinata.

A) la deposizione di fuliggine solo sulla superficie frontale del primo strato di abbigliamento;

B) una combinazione obbligatoria di depositi di fuliggine sugli indumenti con le sue lacrime;

C) bassa intensità di deposito di fuliggine;

D) raggio insignificante di deposizione di fuliggine (non più di 2 cm);

E) deposizione di fuliggine nella forma corona radiosa.

A) tracce-tracce sulla piscina;

B) la larghezza della fascia di sedimentazione;

C) la dimensione del difetto tissutale;

D) natura del danno osseo;

E) la natura del danno ai tessuti molli.

1) un colpo di un'arma militare;

2) esplosione di polvere da sparo;

3) un colpo di un'arma da caccia;

4) esplosione di carburanti e lubrificanti.

1) manicotto con primer;

2) carica di polvere;

1) la distanza tra le scanalature opposte del tronco;

2) la distanza tra i campi opposti della rigatura del tronco;

3) il diametro della canna della canna dell'arma;

Secondo l'eziologia, le fratture sono divise in: fratture traumatiche e patologiche.

Le fratture traumatiche compaiono a causa del fatto che l'osso è interessato da un breve, ma sufficiente forza potente.

Le fratture patologiche sono l'azione di varie malattie che colpiscono l'osso, distruggendolo. La frattura in questo caso avviene per caso, non te ne accorgi nemmeno.

§ linee rette - la costola si rompe dove viene applicata direttamente una forza traumatica, danneggiando anche tessuti soffici Petto.

Principalmente aperto

Riaperto

Incompleto

Fratture aperte primarie: la pelle è danneggiata dalla forza traumatica che rompe l'osso. Fratture aperte secondarie: i tessuti molli e la pelle sono perforati dall'interno dall'estremità affilata del frammento osseo.

La ferita, con frattura aperta secondaria, è solitamente piccola (pari al diametro dell'estremità del frammento che perfora l'osso). Sia nelle fratture esposte primarie che secondarie, vi è una contaminazione microbica primaria della zona della frattura, seguita dallo sviluppo di suppurazione e osteomielite.

Con fratture incomplete, l'integrità dell'intero osso non è rotta (perforata, fratture marginali, incrinature, separazioni di tubercoli di ossa).

Con una frattura completa, l'integrità dell'osso viene violata per tutto il suo spessore e i frammenti dell'osso danneggiato possono essere separati l'uno dall'altro.

Fratture isolate delle costole senza l'aggiunta di altre lesioni scheletriche,

Fratture costali, che sono combinate con lesioni degli organi del torace e fratture di altre parti dello scheletro,

Fratture non gravi delle costole, che sono combinate con lesioni ad altre parti del corpo.

- Longitudinale

Elicoidale

A forma di T

A forma di Y

Regionale

- Dentato

scheggiato

Compressione

Colpito

Nelle fratture ci sono sempre diversi frammenti ossei - frammenti o frammenti. Molto spesso una frattura è accompagnata dalla presenza di due frammenti, con una doppia frattura ci sono tre frammenti, con una tripla o quattro frammenti. Una lesione in cui si osservano due o più linee di frattura è chiamata frattura polifocale.

Allo stesso tempo, si formano spesso piccoli frammenti, chiamati frammenti, tale frattura è chiamata sminuzzata e, in base al numero di frammenti, le fratture sono chiamate sminuzzate singole e multi-sminuzzate.

A loro volta, a seconda delle dimensioni dei frammenti, le fratture sono grossolanamente sminuzzate, mediamente sminuzzate e finemente sminuzzate.

diafisario

metafisario

- Epifisario

In relazione all'articolazione, le fratture si dividono: in extra-articolari e intra-articolari, distinguendo fratture diafisarie e metafisarie (extra-articolari) da fratture epifisarie (intra-articolari) sulle ossa tubolari lunghe.

In quest'ultimo gruppo si distingue particolarmente l'epifisiolisi, la separazione delle epifisi delle ossa lungo la linea della cartilagine di crescita non ossificata. Per ulteriori chiarimenti sulla localizzazione delle fratture, vengono utilizzati anche i termini: fratture sottocapitate, sopracondiloidee, sopramalleolari, ecc.

1 Piccolo emotorace - accumulo di sangue in seni pleurici. (quantità di sangue 200-500 ml.)

2. Emotorace medio - accumulo di sangue fino all'angolo della scapola (7° spazio intercostale). La quantità di sangue va da 500 a 1000 ml.

3. Grande emotorace - accumulo di sangue sopra l'angolo della scapola (la quantità di sangue è superiore a 1 litro)

Esistono emotorace con sanguinamento cessato ed emotorace con sanguinamento in corso, il criterio è il test di Ruville-Gregoire: con sanguinamento continuato, il sangue prelevato dal cavo pleurico coagula.

Sintomi di frattura costale

Anamnesi di precedente trauma toracico.

Dolore nel sito dell'impatto, che aumenta durante l'inalazione e l'espirazione o quando si tossisce.

Le fratture delle costole sono caratterizzate dalla comparsa di un sintomo di "respiro interrotto", un tentativo di inalare lentamente e profondamente è accompagnato da dolore improvviso e il respiro si ferma. Spesso le posture della vittima durante una costola rotta sono forzate, ma i movimenti stessi sono limitati.

Quando si esamina visivamente il torace, è chiaramente evidente che la sua parte danneggiata è in ritardo nella respirazione. Di norma, lividi e gonfiore sono determinati visivamente nel sito della lesione. Le fratture complete delle costole, di regola, sono accompagnate dallo spostamento dei frammenti ossei con il loro successivo ingresso al momento dell'espirazione e il raddrizzamento durante l'inspirazione.

La palpazione rivela un forte dolore locale, il crepitio è possibile. La deformità sotto forma di un gradino nel punto di massimo dolore indica anche una frattura della costola.

Se una frattura costale è accompagnata da enfisema sottocutaneo, la palpazione del tessuto sottocutaneo rivela un crepitio aereo che, a differenza del crepitio osseo, ricorda un leggero scricchiolio.

Complicanze della frattura costale

1. Enfisema sottocutaneo

2. Emottisi

3. Pneumotorace

4. Emotorace.

Enfisema sottocutaneo - accumulo di aria in tessuto sottocutaneo parete toracica, che si estende ad altre zone del corpo. È un sintomo di danno ai polmoni o alle vie respiratorie.

L'enfisema sottocutaneo, a seconda delle dimensioni, è suddiviso in: limitato, diffuso, totale.

Pneumotorace chiuso. In questa forma no un gran numero di gas che non cresce. messaggio da ambiente esterno assente. È considerato il tipo più semplice di pneumotorace, poiché l'aria può potenzialmente dissolversi gradualmente dalla cavità pleurica da sola, mentre il polmone si espande.

Pneumotorace aperto. Con uno pneumotorace aperto, la cavità pleurica comunica con l'ambiente esterno, quindi in essa si crea una pressione pari alla pressione atmosferica.

Allo stesso tempo, il polmone collassa, poiché è la condizione più importante per raddrizzare il polmone pressione negativa nel cavo pleurico. Il polmone collassato viene interrotto dalla respirazione, in esso non avviene lo scambio di gas, il sangue non si arricchisce di ossigeno.

Può essere accompagnato da emotorace.

callo

Callo osteoide

Callo del tessuto connettivo

Fasi di sviluppo del mais

Diagnosi a raggi X della prescrizione di fratture costali - 2011.

1. tessuto connettivo;

2. osteoide;

3. osso.

Il tessuto connettivo prolifera nel sito della frattura (durante7-10 giorni ) . Si forma un ematoma (cellule del sangue, plasma, fibrina e fibroblasti che migrano qui dalle prime ore di lesione). La fonte del tessuto di granulazione è il periostio e, in misura minore, l'endostio.

Il callo del tessuto connettivo ai raggi X non è definito.

A condizioni normali guarigione nel secondo stadio, una trasformazione metaplastica dell'immaturo tessuto connettivo nell'osteoide a causa della calcificazione, che richiede anche settimana o una settimana e mezza. In precedenza, il callo osteoide veniva scambiato per cartilagineo senza sufficiente giustificazione, principalmente a causa della sua "densità cartilaginea" alla palpazione.

Il tessuto osteoide passa nell'osso a causa dell'arricchimento con l'apatite.

Nella fase iniziale della sua formazione, il callo ha una struttura sciolta ed è grande.

Nella fase di sviluppo inverso, il callo iniziale si ricostruisce, diminuisce di dimensioni, acquista un'architettura normale (o vicina ad essa).

Il termine di pronunciata unione clinica delle fratture costali 3 settimane…

Con una frattura fresca su radiografie eseguite con cura ai bordi dell'immagine dei frammenti ossei, è spesso possibile distinguere i denti sporgenti. Il 10-20 ° giorno negli adulti e il 6-10 ° giorno nei bambini, a causa del riassorbimento osteoclastico delle estremità ossee, questi denti vengono levigati e cessano di differire nelle immagini. In questo caso si forma una zona di riassorbimento, a seguito della quale la linea di frattura, che fino ad ora non poteva essere chiaramente visibile, e talvolta anche del tutto indistinguibile, inizia a essere chiaramente definita. Alla 3-4a settimana, nell'osso danneggiato compaiono segni di osteoporosi a chiazze o uniforme ...

Il primo giorno della frattura i bordi della costola rotta sono ben visibili, sono finemente o grossolanamente seghettati, in ogni singola sezione i bordi sono affilati, senza arrotondamenti e sfocature, lo spazio tra i bordi (quando i frammenti sono spostati) è minimo. Nei primi giorni dopo il verificarsi delle fratture delle costole, i loro bordi iniziano ad essere leggermente arrotondati, la chiarezza e la nitidezza dei contorni si perdono, il divario rimane minimo. Entro il 7-10° giorno dopo una frattura ossea, si sviluppa un callo del tessuto connettivo (provvisorio), i bordi vengono riassorbiti, che acquisiscono contorni arrotondati, si forma uno spazio largo 0,1-0,2 cm tra i bordi.A poco a poco, il tessuto fibroso si trasforma in un callo osteoide; la sua formazione richiede circa 20-30 giorni, i bordi delle fratture sono, per così dire, più vicini l'uno all'altro, sotto forma di linee lisce e sinuose, e tra di loro è visibile una stretta striscia di tessuto osteoide ...

Reinberg S.A. "Diagnostica a raggi X delle malattie delle ossa e delle articolazioni" -1964. –p.68

1. Diagnosi a raggi X delle fratture scheletriche / Pavel Vlasov, Professore (Dipartimento radiodiagnosi Istituto per gli studi avanzati della direzione federale dei problemi biomedici ed estremi del Ministero della salute della Federazione Russa), Olga Nechvolodova, professore (N.N. Priorov Istituto centrale di ricerca di traumatologia e ortopedia) // giornale medico. -2003. -№ 91

2. Radiologia in medicina legale / S.A. Burov, B.D. Reznikov. Saratov University Press, 1975.

3. Ulteriori ricerche sulla statistica delle fratture ossee / S.Ya. Freidlin // Ortopedia, traumatologia e protesi. - 1971. - N. 7. – P.58-64

4. Diagnosi di prescrizione di una lesione toracica chiusa con fratture costali / Merkulova V.G., Tolpezhnikov V.F., Volkson V.Ya. // Materiali del II Congresso panrusso dei medici legali (Abstract). - Irkutsk-M., 1987. - S. 97-99.

Quindi, la medicina lo consente raggi X definire chiaramente:

- frattura fresca giornaliera;

Frattura entro 6-10 giorni, ecc.

Pertanto, se Ivanov V.M. Se c'era una nuova frattura, allora, secondo metodi ben noti, di più tempo esatto, e non quello indicato nella perizia n. 2812m / 3547 del 4 maggio 2013 - non più di 3 settimane. Questa conclusione ci consente di affermare che la frattura della sesta costola Ivanov V.M. potrebbe ricevere in un altro momento e in un altro luogo.

Articolo 207 del codice di procedura penale della Federazione Russa("Esami forensi aggiuntivi e ripetuti") recita:

« 1. Con poca chiarezza o la completezza della conclusione del perito, nonché in caso di nuove questioni riguardanti le circostanze del procedimento penale precedentemente indagate, può essere nominato un ulteriore esame forense, la cui produzione è affidata allo stesso o ad altro perito.

2. In caso di dubbi sulla validità della conclusione del perito o sulla presenza di contraddizioni nelle conclusioni del perito o degli esperti sulle stesse questioni, può essere nominata una perizia ripetuta, la cui produzione è affidata ad altro perito.

3. Gli esami forensi aggiuntivi e ripetuti sono nominati ed eseguiti ai sensi degli articoli 195 - 205 del presente codice».

Violazioni significative dei diritti dell'imputato nella fase istruttoria del processo penale dovrebbero comportare la restituzione del procedimento penale al pubblico ministero per eliminare tali violazioni. Questa argomentazione si basa su quanto segue:

In particolare, pag . 14 Risoluzione del Plenum della Corte Suprema della Federazione Russa del 5 marzo 2004 n. 1 " Sull'applicazione da parte dei tribunali delle norme del codice di procedura penale Federazione Russa " si legge:

"…14. Sotto le violazioni dei requisiti del diritto di procedura penale commesse durante la preparazione dell'accusa o dell'accusa, si dovrebbero comprendere tali violazioni delle disposizioni di cui agli articoli 220, 225 del codice di procedura penale della Federazione Russa, che escludono il possibilità di una decisione del tribunale nel merito della causa sulla base di tale conclusione o atto.

…Se è necessario eliminare altri ostacoli all'esame di un procedimento penale specificato nei paragrafi 2 - 5 della parte 1 dell'articolo 237 del codice di procedura penale della Federazione Russa, e anche in altri casi in cui sono state commesse significative violazioni di legge in sede istruttoria che non possono essere eliminate in una sessione del tribunale e l'eliminazione di tali violazioni non è correlata al riempimento dell'incompletezza dell'indagine o dell'indagine preliminare, il giudice, ai sensi dell'articolo 237, parte 1, del codice di procedura penale della Russia Federazione, di propria iniziativa o su richiesta di una parte secondo le modalità previste dagli articoli 234 e 236 del codice di procedura penale della Federazione Russa, rinviare il caso al pubblico ministero per eliminare le violazioni…».

Decreto della Corte costituzionale della Federazione Russa dell'8 dicembre 2003 n. 18-P " In caso di accertamento di costituzionalità delle disposizioni degli articoli 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 e 408, nonché dei capi 35 e 39 del codice penale Procedura della Federazione Russa in relazione alle richieste dei tribunali della giurisdizione generale e dei reclami dei cittadini » definisce:

«… In tal modo, la Corte costituzionale della Federazione Russa è partita da una posizione giuridica, in virtù della quale una violazione procedurale significativa è un ostacolo all'esame del caso che il giudice non può eliminare da solo e che, comportando la privazione o la limitazione dei diritti dei partecipanti al procedimento penale garantiti dalla legge, esclude la possibilità di emettere una sentenza legittima e motivata e non consente di fatto al giudice di esercitare la funzione di amministrazione della giustizia affidatagli dalla Costituzione della Federazione Russa; tali violazioni procedurali non riguardano né le circostanze concrete né le questioni di azioni qualificanti e di prova della colpevolezza dell'imputato, e la loro eliminazione non implica un'aggiunta all'addebito precedentemente formulato; Indirizzando il procedimento penale al pubblico ministero in questi casi, il tribunale non si sostituisce all'accusa, indica solo le violazioni rilevate che violano i diritti dei partecipanti al procedimento penale, chiedendone il ripristino. Come rilevato dalla Corte costituzionale della Federazione Russa, il rinvio del procedimento penale al pubblico ministero è finalizzato ad allineare la procedura di indagine preliminare ai requisiti stabiliti dal diritto di procedura penale, il che rende possibile - dopo l'eliminazione del individuate violazioni procedurali significative e fornire ai partecipanti ai procedimenti penali la possibilità di esercitare i rispettivi diritti- ripresentare la causa al tribunale per esame di merito e decisione; ciò assicura il diritto di tutti, compreso l'imputato, alla tutela giurisdizionale, garantita dalla Costituzione della Federazione Russa, e il diritto della vittima all'accesso alla giustizia e al risarcimento del danno causato (articoli 46 e 52)».

La prassi giudiziaria su analoghe violazioni relative alla vaghezza delle imputazioni.

1). Collegio Giudiziario per le Cause Penali della Corte Suprema della Federazione Russa nella sentenza di Cassazione nel caso n. 53-O06-10 ha sottolineato che " Gli organi dell'istruttoria, addebitando al G. l'oltraggio alla corte, espresso nell'insultare i partecipanti al processo, si sono limitati a richiamare il fatto che l'insulto era comunque indecente in che cosa si esprime esattamente questa forma, la risoluzione non ha indicato ". Pertanto, la corte suprema ha riconosciuto che ciò violava i requisiti del codice di procedura penale della Federazione Russa - Clausola 4, parte 2, articolo 171 e clausola 3, parte 1, articolo 220 del codice di procedura penale della Federazione Russa, in relazione al quale il caso è stato restituito per un nuovo processo.

In conformità con i requisiti dell'articolo 171 del codice di procedura penale della Federazione Russa, la decisione di portare una persona come imputata deve necessariamente indicare quali atti specifici ha commesso questa o quella persona.

2). Collegio giudiziario per i casi penali del tribunale della città di Mosca nella sentenza di cassazione del 14 marzo 2012 № 22-3910/12 , lasciando invariata la decisione del tribunale distrettuale di Lyublinsky della città di Mosca del 24 gennaio 2012 sulla restituzione del procedimento penale contro Albina SA. al pubblico ministero, ha indicato che il procedimento penale è stato giustamente rinviato al pubblico ministero ai sensi dell'articolo 237, parte 1, del codice di procedura penale della Federazione Russa, poiché, in violazione di Clausola 3, parte 1, articolo 220 del codice di procedura penale della Federazione Russa l'accusa è stata formulata in modo tale da non consentire di determinare quale fosse esattamente l'oggetto del furto (doppia comprensione di esso consentita), la natura del danno causale a seguito di frode non è stata divulgata. La corte ha affermato: “ Al fine di garantire il diritto alla difesa dell'imputato, l'accusa mossa contro di lui deve essere specifica, comprensibile e fornire l'opportunità di difendersi contro di lui con tutti i modi e mezzi legali ... Di conseguenza, l'incertezza nell'oggetto del reato contenuto nella descrizione dell'essenza dell'accusa indica che l'accusa non è comprensibile, non specificata, comporta diversa interpretazione le circostanze esposte nell'atto d'accusa...". Il tribunale lo ha espressamente affermato un'accusa non specificata comporta una violazione del diritto alla difesa dell'imputato.

3). Tribunale della città di Mosca nella risoluzione di vigilanza del 15 dicembre 2011 n. 4u / 4-9537 / 11, lasciando invariata la decisione dei tribunali 1 e delle istanze di cassazione, ha spiegato:

“... La decisione di restituire il procedimento penale al pubblico ministero è motivata nella decisione; è indicato che nell'accusa, nel descrivere l'accusa mossa contro l'imputato per l'omicidio di D., l'investigatore guidato motivazioni per la commissione di tale reato, come previsto dal codice di procedura penale, comunque addotte nell'imputazione e contraddittorie tra loro i motivi dell'atto contraddicono le conclusioni sulla qualificazione dell'atto, che genera incertezza B; la violazione, contrariamente alle argomentazioni difensive, non è connessa a colmare l'incompletezza dell'istruttoria e non può essere eliminata in sede dibattimentale, poiché, in forza dell'art. 252 parte 1 del codice di procedura penale della Federazione Russa, il processo si svolge solo nei confronti dell'imputato e solo sull'accusa mossa».

4). IN decisione del Presidium del tribunale della città di Mosca
del 1 ottobre 2010 N 44u-270/10, che si è riunita nell'ambito di:

presiede: Egorova Oh.A.

Membri del Presidio: E.N. Kolyshnitsyna, A.N. Dmitrieva, D.A. Fomina, G.A. Agafonova, N.A. Vasilyeva, S.E. Kurtsinsh, E.M. Bazkova, A.I.

che ha esaminato in udienza il procedimento penale sull'appello di vigilanza del condannato P. sulla revisione della sentenza del tribunale distrettuale Meshchansky di Mosca del 17 aprile 2008 e la sentenza di cassazione del Collegio giudiziario per i casi penali di Mosca Tribunale Urbano del 28 maggio 2008, si afferma:

«… Dopo aver studiato gli argomenti del ricorso di vigilanza, verificati i materiali del procedimento penale, il presidio ritiene necessario annullare le decisioni giudiziarie che hanno avuto luogo e il caso ai sensi dell'art. 237 del codice di procedura penale della Federazione Russa per tornare al pubblico ministero per i seguenti motivi.

.... Poiché le violazioni di legge commesse nella fase istruttoria del procedimento non possono essere eliminate durante il processo e tali violazioni escludono la possibilità di emettere una sentenza o di prendere un'altra decisione sul caso, il presidium ritiene necessario in in conformità con la parte 1 dell'art. 237 del codice di procedura penale della Federazione Russa per restituire il procedimento penale contro P. al pubblico ministero».

IN Risoluzione della Corte costituzionale della Federazione Russa del 2 luglio 2013 N 16-P
"Nel caso di verifica della costituzionalità delle disposizioni della prima parte dell'articolo 237 del codice di procedura penale della Federazione Russa in relazione alla denuncia di un cittadino della Repubblica dell'Uzbekistan B.T. Gadaev e la richiesta del tribunale regionale di Kurgan" spiegato:

«… errata applicazione delle disposizioni delle parti generali e speciali del codice penale della Federazione Russa, errata qualificazione da parte del tribunale atto effettivamente commesso dall'imputato, e quindi l'errato accertamento del presupposto della responsabilità penale e della condanna (seppur sanzionata dall'articolo applicato) comporta l'irrogazione di un'ingiusta condanna, inaccettabile in uno Stato di diritto, il cui imperativo è lo stato di legge, e riduce l'autorità del tribunale e la fiducia in esso come organo di giustizia. La prosecuzione dell'esame della causa da parte del giudice dopo aver rilevato le violazioni procedurali commesse dagli organi delle indagini preliminari che impediscono il corretto esame della causa e che il giudice non può eliminare da solo, e le parti non hanno chiesto loro eliminazione, porterebbe a una sentenza illegittima e ingiustificata e testimonierebbe del mancato adempimento da parte del tribunale della funzione di amministrazione della giustizia assegnatagli dalla Costituzione della Federazione Russa.

4. Come ha ripetutamente sottolineato la Corte costituzionale della Federazione Russa, il diritto costituzionale di tutti alla tutela giurisdizionale implica la creazione da parte dello Stato condizioni necessarie per un processo efficace ed equo della causa, in primo luogo davanti al tribunale di primo grado, dove tutte le questioni rilevanti per la determinazione dei diritti e degli obblighi delle parti sono soggette a risoluzione.

Poiché i principi costituzionali di giustizia presuppongono stretta aderenza alla procedura di azione penale che garantisce il rispetto dei diritti processuali dei partecipanti al procedimento penale, il giudice, accertate le violazioni procedurali commesse dagli organi di indagine o di indagine preliminare, ha facoltà di adottare i provvedimenti previsti dalla legge processuale penale per eliminarle al fine di ripristinare i diritti violati e creare le condizioni per un esame completo e obiettivo del caso nel merito. Restituendo il procedimento penale al pubblico ministero in questi casi, il tribunale non si sostituisce all'accusa,- indica solo le violazioni identificate che violano i diritti procedurali dei partecipanti a procedimenti penali, richiedendone il ripristino. L'adeguamento del procedimento di indagine preliminare alle prescrizioni del diritto processuale penale, creando i presupposti per la corretta applicazione delle norme del diritto penale, consentono, dopo l'eliminazione delle violazioni procedurali individuate, di rinviare la causa al il tribunale per l'esame di merito e la decisione in merito. Ciò garantisce il diritto dell'imputato alla tutela giurisdizionale garantito dalla Costituzione della Federazione Russa e il diritto della vittima all'accesso alla giustizia e al risarcimento del danno causato (articoli 46 e 52), nonché le condizioni affinché il tribunale possa rendere giusto, cioè decisione legittima, giustificata ed equa sul caso (decisioni della Corte costituzionale della Federazione Russa del 4 marzo 2003 N 2-P, del 5 febbraio 2007 N 2-P, del 16 maggio 2007 N 6-P e del 21 aprile 2010 N 10-P, sentenze della Corte costituzionale della Federazione Russa del 16 dicembre 2008 N 1063-О-О e del 3 aprile 2012 N 598-О)».

5. La teoria del diritto processuale penale russo e la pratica della Corte Suprema della Federazione Russa, nonché del Tribunale della città di Mosca, indicano che non si può accusare e condannare una persona sulla base di ipotesi. In particolare si afferma:

1) al paragrafo 4 della Risoluzione del Plenum della Corte Suprema della Federazione Russa del 29 aprile 1996 n. 1 " A proposito del giudizio"(Come modificato dalla Risoluzione del Plenum della Corte Suprema della Federazione Russa del 6 febbraio 2007 n. 7):

"…4. Ai sensi dell'art. 302 Codice di procedura penale della Federazione Russa ed è deciso solo a condizione che durante il processo sia provata la colpevolezza dell'imputato nella commissione del reato. A questo proposito, i tribunali dovrebbero procedere dal fatto che il verdetto di colpevolezza deve essere deciso su prove attendibili, quando tutte le versioni emerse nel caso sono state indagate e le contraddizioni esistenti sono state chiarite e valutate.…»;

2) nella sentenza di vigilanza della Corte suprema della Federazione Russa dell'11 aprile 2013 n. 50-D13-6 (Collegio giudiziario per i casi penali della Corte suprema della Federazione russa composto da: presidente Voronov A.V., giudici Sitnikov Y.V. ed Erdyniev E. B.) nel caso di Zhelezov K.V., accusato di tentata vendita di una sostanza stupefacente:

“... In conformità con i requisiti di legge (articolo 14, 302 del codice di procedura penale della Federazione Russa), l'accusa il giudizio non può essere basato sulla speculazione ed è deciso a condizione che durante il processo sia provata la colpevolezza dell'imputato nella commissione del reato. Tutti i dubbi circa la prova dell'accusa, se non è possibile eliminarli, devono essere interpretati a favore dell'imputato. Pertanto, la condanna di Zhelezov per l'episodio di tentata vendita illegale in data 08/06/2008 di uno stupefacente su scala particolarmente ampia deve essere esclusa dal verdetto per l'assenza di un evento criminale»;

3) nella Sentenza di cassazione della Corte Suprema della Federazione Russa del 28 marzo 2013 n. 12-013-2 (Collegio Giudiziario per le Cause Penali della Corte Suprema della Federazione Russa composto da: presidente Zhuravlev V.A., giudici Kulyabin V.M. e Sitnikov Yu.C.) nel caso di Petrov E.I. e Patrusheva V.M.:

« ... Ai sensi dell'art. 302 cpp ed è deciso solo a condizione che durante il processo sia provata la colpevolezza dell'imputato nella commissione del reato. A questo proposito, un verdetto di colpevolezza deve essere deciso su prove attendibili, quando vengono esaminate tutte le versioni che sono sorte nel caso e vengono chiarite e valutate le contraddizioni esistenti. La confessione di colpevolezza dell'imputato, se non confermata dall'insieme degli altri elementi raccolti in causa ed esaminati in udienza, non può costituire fondamento per l'emissione di un verdetto di condanna, poiché, secondo il principio della presunzione di innocenza (articolo 49 della Costituzione della Federazione Russa, articolo 14 del codice di procedura penale della Federazione Russa), secondo la quale tutti i dubbi sulla colpevolezza dell'imputato, che non possono essere eliminati secondo le modalità previste dal Codice di procedura penale della Federazione Russa, sono interpretati a suo favore.

In tali circostanze, il tribunale ha giustamente deciso non colpevole Petrova E.I. con l'accusa di aver commesso un reato, ai sensi del comma “b” h.4 dell'art. 229.1 del codice penale della Federazione Russa e Patrusheva M.V. con l'accusa di aver commesso un reato ex art. 30 ore 3, 228.1 ore 3 pp "a, d" del codice penale della Federazione Russa (sull'episodio dal 5 ottobre al 7 ottobre 2011)”;

4) in cassazione Sentenza della Corte Suprema della Federazione Russa del 25 marzo 2013 n. 49-013-13 ( Il Collegio Giudiziario per i Casi Penali della Corte Suprema della Federazione Russa composto da: presiede Galiullina Z.F., giudici Meshcheryakova D.A. e Valyushkin VA);

5) in Cassazione Sentenza della Corte Suprema della Federazione Russa del 4 marzo 2013 n. 35-013-7 ( Il Collegio Giudiziario per i Casi Penali della Corte Suprema della Federazione Russa composto da: presidente Magomedov M.M., giudici: Vorozhtsova S.A. e Shmalenyuk SI);

6) in vigilanza Sentenza della Corte Suprema della Federazione Russa del 20 marzo 2013 n. 5-D13-12 ( Collegio giudiziario per i casi penali della Corte suprema della Federazione Russa composto da: presidente Starkov A.V., giudici Bezugly N.P. e Pelevina N.P.):

“... Ai sensi della parte 4 dell'art. 302 cpp convinzione non può basarsi su supposizioni ed è deciso solo a condizione che durante il processo la colpevolezza dell'imputato per aver commesso un reato sia confermata dalla totalità delle prove esaminate dal tribunale.

Questi requisiti di legge sono stati violati dal tribunale nella presente causa.;

7) in vigilanza Sentenza della Corte Suprema della Federazione Russa del 19 novembre 2012 n. 87-D12-4:

«… Ai sensi della parte 4 dell'art. 302 cpp convinzione non può basarsi su supposizioni ed è deciso solo a condizione che nel corso del processo la colpevolezza dell'imputato per aver commesso un reato sia confermata dalla totalità delle prove esaminate in udienza ....

Le violazioni di legge commesse dal giudice sono, in forza dell'art. 379 cpp il presupposto per l'annullamento della sentenza.

... Il Consiglio Giudiziario ha accolto la richiesta di vigilanza del Sostituto Procuratore generale della Federazione Russa e l'appello di vigilanza del condannato M.; ha ribaltato la sentenza del tribunale distrettuale Leninsky di Kostroma del 18 novembre 2010, la sentenza di cassazione del collegio giudiziario per i casi penali del tribunale regionale di Kostroma del 17 febbraio 2011 e la decisione del presidium del tribunale regionale di Kostroma del giugno 17, 2011 nei confronti di M., G. , Zh. e ha chiuso il procedimento penale sulla base del paragrafo 2 della parte 1 dell'art. 24 del codice di procedura penale della Federazione Russa a causa dell'assenza di corpus delicti nell'atto.

Ai sensi della parte 1 dell'art. 133 del codice di procedura penale della Federazione Russa, a M., G. e Zh. è stato riconosciuto il diritto alla riabilitazione”.

8) in Cassazione sentenza del tribunale della città di Mosca del 13 febbraio 2013 nella causa n. 22-1490 ( Collegio giudiziario per le cause penali della Corte suprema della Federazione Russa composto da: presidente Zubarev A.AND., giudici Grymova S.S. e Ustinova S.Yu.) nel caso di T.T., che risultava detenere 11 pacchi con una sostanza stupefacente:

«… perché secondo l'art. 306 cpp convinzione non può basarsi su supposizioni, la decisione del tribunale sulla qualificazione delle azioni T.T. secondo la parte 1. art. 30, comma "d" parte 3 dell'art. 228-1 del codice penale della Federazione Russa, come preparativi per la vendita illegale droghe su larga scala non può essere considerato giustificato».

Non abbiamo un diritto pregiudizievole, tuttavia, le suddette decisioni giudiziarie indicano come interpretare (guidare, applicare) l'una o l'altra norma di legge.

Ho citato, forse, troppi esempi tratti dalla prassi giudiziaria, ma ciò è dovuto al fatto che molto spesso nell'attuale prassi giudiziaria, l'accusa e i giudici, senza giustificazione legale (confutazione delle argomentazioni della difesa), senza prove per al contrario (a confutazione delle argomentazioni della difesa), riscrive ostinatamente presupposti e su questi presupposti vengono imputate azioni non commesse dall'imputato. Spero che tanta cattiveria nella condanna contro Salnikov V.Yu. non sarà.

Parte 3 dell'articolo 49 della Costituzione della Federazione Russa indica:

« I dubbi irremovibili sulla colpevolezza della persona sono interpretati a favore dell'imputato».

La mancanza di specificità dell'addebito nell'imputazione del segno qualificante “previo accordo” viola gravemente il diritto alla difesa dell'imputato e costituisce il presupposto per rinviare la causa penale al pubblico ministero, poiché il giudice è tenuto a svolgere la funzione di organo di indagine preliminare e stabilire le circostanze di cui all'articolo 73 del codice di procedura penale della Federazione Russa.

Secondo la difesa, la mancanza di specificità delle accuse è collegata al fatto che la curtosi dell'autore del reato ai sensi del paragrafo "a" della parte 3 dell'articolo 111 del codice penale della Federazione Russa di Podrezov A.Il .

6. Come prova della colpevolezza di V. Yu Salnikov. vengono fornite "prove" che sono irrilevanti per il caso.

a) un coltello sequestrato a Podrezov A.V. un anno dopo l'incidente, non ha nulla a che fare con questo caso.

Coltello, che Podrezov A.V. ha causato gravi danni fisici a Ivanov M.V., è stato espulso. Poco dopo Podrezov A.V. comprato me stesso coltello nuovo, con il quale è stato detenuto un anno dopo.

Il coltello allegato a questo procedimento penale non ha tracce biologiche della vittima Ivanov M.V.

Articolo 81 codice di procedura penale("Prove") spiega quali elementi sono considerati prove:

« 1. Qualsiasi elemento è riconosciuto come prova fisica:

1) che ha prestato servizio strumenti di un reato o tracce conservate di un reato;

2) a cui erano diretti gli atti criminali;

2.1) denaro, valori e altri beni ricevuti a seguito di reato;

(Clausola 2.1 modificata dalla legge federale n. 153-FZ del 27 luglio 2006)

3) altri oggetti e documenti che possono servire come mezzo per individuare un reato e stabilire le circostanze di un procedimento penale » .

L'investigatore non ha indicato quale legge consente di riconoscere come prova materiale oggetti che non hanno nulla a che fare con i crimini commessi.

Parte 1, articolo 1 del codice di procedura penale della Federazione Russa legge:

« La procedura per i procedimenti penali sul territorio della Federazione Russa è stabilita da questo Codice, basato sulla Costituzione della Federazione Russa". La violazione dell'ordine del procedimento giudiziario, determinato dal codice di procedura penale della Federazione Russa, comporta immediatamente una violazione dei diritti umani costituzionali.

Parte 2, articolo 1 del codice di procedura penale della Federazione Russa indica:

« La procedura per i procedimenti penali stabilita dal presente codice è obbligatoria per i tribunali, gli organi di perseguimento penale, gli organi di indagine preliminare e gli organi di inchiesta, nonché per i partecipanti ai procedimenti penali.».

Parte 3, articolo 7 del codice di procedura penale della Federazione Russa spiega:

« La violazione delle norme del presente codice da parte di un tribunale, di un pubblico ministero, di un inquirente, di un organo d'inchiesta o di un inquirente nel corso di un procedimento penale comporta il riconoscimento dell'inammissibilità delle prove così ottenute.».

Parte 1 dell'articolo 75 del codice di procedura penale della Federazione Russa("Prova inammissibile") afferma:

« Le prove ottenute in violazione delle prescrizioni del presente Codice sono inammissibili».

Parte 2 dell'articolo 50 della Costituzione della Federazione Russa legge:

« Nell'amministrazione della giustizia non è consentito l'utilizzo di prove ottenute in violazione dell'art legge federale ».

Devono essere soddisfatti i requisiti della Costituzione della Russia e della legge federale - il Codice di procedura penale della Federazione Russa, vale a dire che un coltello deve essere dichiarato inammissibile ed escluso dalle prove, non imparentato con Salnikov V.Yew. ed in generale agli eventi in questione del 26 febbraio 2013.

Famosi scienziati nel campo della procedura penale spiegano i commenti ufficiali:

« I seguenti elementi sono riconosciuti come prove materiali in un procedimento penale:

1) che ha prestato servizio strumenti del delitto(ad esempio, la pistola che è stata sparata) o lasciato tracce del delitto(ad esempio, vestiti macchiati del sangue della vittima);

2) a cui sono stati diretti atti criminali (ad esempio, beni rubati, anello d'oro, che è stato sottratto alla vittima da un rapinatore);

3) qualsiasi altro oggetto e documento (soggetto alle norme dell'articolo 84 del codice di procedura penale), con l'ausilio del quale il crimine può essere trovato E stabilito le circostanze del procedimento penale(ad esempio, lettere in cui venivano date istruzioni sul rapimento)»;

« 5. Prove fisiche di cui all'art. 81 cpp:

1) può essere utilizzato per dimostrare tutto le circostanze di cui all'art art.73Codice di procedura penale ; …»

« segni, distinguere le prove fisiche da altri tipi di fonti informative (protocolli di atti investigativi, altri documenti, ecc.), quanto segue:

1) informazioni pertinenti riflette sull'argomento.(documento) non al momento dell'azione investigativa (giudiziaria), ma al di fuori del processo penale;

2) il processo di riflessione sull'argomento e (o) documento di informazioni rilevanti per il caso non coinvolge la coscienza di una persona;…».

Confiscato da Podrezov A.The. coltello:

a) non ha impronte digitali;

b) non presenta tracce di sangue o altre tracce biologiche, cioè non riporta alcuna informazione;

c) non hanno arrecato danno fisico ad alcuno;

d) non hanno tagliato i vestiti di nessuno;

e) non è stato identificato dai partecipanti agli eventi;

f) non prova nessuna delle circostanze elencate nell'articolo 73 del codice di procedura penale della Federazione Russa;

g) non era uno strumento di attacco, uno strumento per commettere un reato;

h) non serve come mezzo per rilevare un reato.

Di conseguenza, il coltello nominato è illegalmente riconosciuto come "prova materiale" nel caso.

Non è ragionevole fare riferimento al verdetto nel caso di Leontiev D.A. del 23 dicembre 2013, poiché Salnikov The.Yew. non ha partecipato a questo processo, il nome di Salnikova V.Yu. con l'accusa non passa, l'esame non è stato ancora stabilito follia Podrezov A.The.

7. Salnikov V.Yu. ha una grave malattia cardiaca. Gli atti sono stati presentati ed esaminati in udienza.

Per luogo di lavoro e residenza caratterizzato POSITIVAMENTE. L'assistente procuratore ha mostrato la frase che Salnikov V.Yu. caratterizzato da " formalmente positivo". Tuttavia, questa formulazione non è basata sulla legge.

In precedenza, non è stato portato alla responsabilità penale, non è stato sottoposto a sanzioni amministrative. Non ci sono state lamentele da parte dei vicini.

Vorrei attirare l'attenzione della corte sul fatto che Salnikov The.Yew. è irragionevolmente lungo in custodia nel regime carcerario.

Il 15 aprile 2015 il termine della sua detenzione è scaduto e non è stato prorogato dal tribunale. Tuttavia, dopo un giorno, è stato effettivamente nuovamente incarcerato (secondo la decisione, il periodo di detenzione sarebbe stato prorogato), senza informarne l'avvocato di comune accordo e in sua assenza.

Riassumendo quanto detto, la difesa osserva che il caso non ha ricevuto alcuna prova che Salnikov The.Yew. coinvolto nella commissione di reati ai sensi del paragrafo "a" parte 3 dell'articolo 111 e del paragrafo "d" parte 2 dell'articolo 112 del codice penale della Federazione Russa.

Durante il dibattito, il procuratore aggiunto non ha confutato i fatti con alcuna prova:

Un eccesso nelle azioni del folle Podrezov A.V., che ha causato gravi danni fisici a un cittadino moldavo precedentemente sconosciuto, Ivanov M.V., in assenza in quel momento nella stanza di altre persone che hanno fatto irruzione nell'appartamento;

non ottenendo intenzionalmente Ivanova T.I. frattura della falange del dito.

Sulla base dei materiali esaminati in tribunale, si può trarre una conclusione inequivocabile:

1) non è provato che Salnikov The.Yew. era sulla scena del crimine il 26 febbraio 2013 e il suo coinvolgimento nell'inflizione di grave lesione corporale Ivanov M.V. da un gruppo di persone previo accordo, ovvero il suo coinvolgimento nella commissione di un crimine ai sensi del paragrafo "a" parte 3 dell'articolo 111 del codice penale della Federazione Russa non è stato dimostrato;

2) non è dimostrato che Salnikov V.Yu. era sulla scena del crimine il 26 febbraio 2013 e non ha dimostrato il suo coinvolgimento nel causare Ivanova T.The. lesione corporale moderare da un gruppo di persone previo accordo, ovvero il suo coinvolgimento nella commissione di un reato ai sensi del paragrafo "d" parte 2 dell'articolo 112 del codice penale della Federazione Russa non è stato dimostrato.

Articolo 5 del codice di procedura penale della Federazione Russa Il principio di colpa afferma:

« 1. Una persona è soggetta a responsabilità penale solo per quelle azioni socialmente pericolose(inazione) e socialmente conseguenze pericolose, rispetto al quale è stato giudicato colpevole.

2. Imputazione oggettiva, vale a dire responsabilità penale per inflizione innocente di danno, non autorizzato ».

Sulla base dei materiali esaminati in tribunale, è possibile fare un inequivocabile conclusione:

non provato che il mio cliente Salnikov Vadim Yurievich reati previsti dal paragrafo "a" parte 3 dell'articolo 111 e dal paragrafo "d" parte 2 dell'articolo 112 del codice penale della Federazione Russa.

Alla luce di quanto sopra, I ti prego Tribunale:

Giustifica il mio cliente Vadim Yurievich Salnikov per il suo non coinvolgimento nella commissione dei reati di cui all'art

P. "d" parte 2 dell'articolo 112 del codice penale della Federazione Russa E

p. "a" parte 3 dell'articolo 111 del codice penale della Federazione Russa,

ovvero, sulla base della clausola 1, parte 1, articolo 27 del codice di procedura penale della Federazione Russa.

« Tenere il tribunale per legge", dice un proverbio russo. Spero che la decisione in questo caso sarà presa con questo spirito.

Kireeva E.A. Determinazione medica forense della prescrizione di fratture costali: autore. dis. cand. Miele. Scienze: 14.00.24 / RC PMI. - M., 2008. - 22 p.

Direttore scientifico:

Avversari ufficiali:

Onorato lavoratore della scienza della RSFSR,

dottore in scienze mediche, professore

Candidato di Scienze Mediche

V.O. Lisenko

Istituzione capofila: Accademia medica militare. CM. Kirov

La difesa della tesi avrà luogo il 10 aprile 2008 alle ore 13:00 in una riunione del Consiglio di tesi D 208.070.01 presso l'Istituto statale federale "Centro russo per l'esame medico legale di Roszdrav" (125284, Mosca, Polikarpova San, casa .12/13).

La dissertazione può essere trovata nella biblioteca del Federal Istituzione pubblica"Centro russo per l'esame medico legale di Roszdrav"

Segretario Scientifico del Consiglio di Dissertazione,
Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato O.A. Panfilenko

descrizione generale del lavoro

La rilevanza della ricerca

Uno dei temi di attualità in medicina legale è l'istituzione della sopravvivenza e della prescrizione lesione meccanica(V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). La maggior parte della ricerca in questa direzione è stata dedicata allo studio dei cambiamenti reattivi nei tessuti molli e negli organi interni (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Valutazione della vita e prescrizione delle fratture ossee mediante raggi X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), istologico (I.I. Angelov, 1902, AV Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia elettronica (L. Harsanyi, 1976, 1981, VA Klevno, 1994), e metodi biofisici (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), ad esso sono dedicate singole opere. La maggior parte delle opere elencate sono descrizioni dei risultati di studi preliminari e non sono adatte all'uso pratico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, AV Saenko et al., 1996, 1998). Il resto dei lavori non è abbastanza dettagliato e il loro uso pratico causa difficoltà (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Per stabilire la sopravvivenza, è stato utilizzato un metodo frattografico per studiare le tracce di scorrimento dinamico sulla superficie della frattura dei frammenti costali e sono stati valutati anche i cambiamenti morfologici nella superficie delle fratture durante la respirazione attiva (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), tuttavia, questo metodo non è stato utilizzato per stabilire la prescrizione.

Pertanto, la questione della determinazione della prescrizione delle fratture non è stata studiata a sufficienza e la sua soluzione è possibile attraverso un'analisi completa dei cambiamenti che si verificano nel sistema biotribologico, che è una frattura costale, con respirazione continua, nonché per sviluppare criteri per la diagnosi la prescrizione di fratture costali.

Scopo dello studio- sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione di fratture costali.

Per raggiungere questo obiettivo, il seguente compiti:

1. Spendere analisi qualitativa cambiamenti patomorfologici nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli circostanti delle fratture delle costole di varie prescrizioni.

2. Effettuare un'analisi istomorfologica quantitativa dei segni nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli delle fratture costali di varia età.

3. Condurre uno studio frattografico semi-quantitativo delle fratture costali per stabilire le caratteristiche morfologiche che riflettono la loro età.

4. Sulla base dei risultati degli studi patomorfologici, istologici e frattografici, sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali.

Novità scientifica

Il metodo frattografico è stato utilizzato per la prima volta per identificare e semi-quantificare le caratteristiche frattografiche che possono servire come criteri per la diagnosi medica forense della prescrizione di fratture costali; la dinamica di questi segni è descritta per la prima volta.

È stata utilizzata una serie di parametri istomorfometrici fondamentalmente nuovi che riflettono la dinamica della guarigione della frattura.

Per la prima volta sono state rivelate le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona delle fratture costali, consistenti nel fatto che i cambiamenti necrotici nei tessuti, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione del tessuto di granulazione si svolgono più veloce e la reazione delle navi più tardi che con danni ad altra localizzazione e tipo.

Significato pratico

I risultati della tesi possono essere utilizzati per la diagnostica forense della prescrizione di fratture costali. Sulla base dei dati ottenuti, è stato sviluppato un metodo complesso per la determinazione forense della prescrizione delle fratture costali, che include equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella delle caratteristiche qualitative. Il metodo proposto è facile da implementare e non richiede addestramento speciale e l'uso di costosi Forniture. L'uso dei criteri forensi proposti consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività della diagnosi medica forense della prescrizione di una lesione toracica meccanica.

Attuazione in pratica

I risultati dello studio sono implementati nella pratica dell'Istituto statale federale "Centro russo per l'esame medico legale di Roszdrav", nella pratica del Centro statale principale per gli esami forensi e forensi del Ministero della Difesa della Federazione Russa; nel lavoro del dipartimento tanatologico n. 6 del Bureau of Forensic Medical Examination della DZ di Mosca.

Approvazione del lavoro

I materiali della tesi sono stati presentati e discussi in occasione di conferenze scientifiche dell'Istituto statale federale "RC SME di Roszdrav".

L'approvazione del lavoro ha avuto luogo il 15 novembre 2007 alla conferenza scientifica e pratica estesa dell'istituzione statale federale "RC SME di Roszdrav".

Pubblicazioni

Struttura della tesi

La dissertazione consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, una descrizione dei materiali e dei metodi utilizzati, 2 capitoli dei risultati della nostra ricerca, la loro discussione, conclusione, conclusioni e bibliografia (258 fonti, di cui 236 nazionali e 22 stranieri). Il testo è disposto su 199 pagine di un computer set, illustrato con 33 microfotografie, 9 tavole.

Le principali disposizioni per la difesa:

1. La gravità dei cambiamenti nella zona di contatto dei frammenti di costole rilevati dal metodo frattografico (trass, sfregamento, macinazione) può essere utilizzata per la diagnostica forense dell'età della frattura.

2. I processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona della frattura costale hanno caratteristiche che i cambiamenti del tessuto necrotico, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la formazione del tessuto di granulazione e la proliferazione dei fibroblasti si svolgono più velocemente e la reazione vascolare - più tardi che con danni di altra localizzazione e tipo.

3. È stato sviluppato un metodo completo per determinare l'età delle fratture costali, basato su una valutazione istologica frattografica, quantitativa e qualitativa semi-quantitativa dei segni dell'età della lesione, che consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività di stabilire l'età di danno.

Materiali e metodi di ricerca

Materiale di ricerca

Come materiale di ricerca sono state utilizzate 203 (213 fratture) costole e tessuti molli dell'area della frattura, da cui sono state preparate 213 preparazioni ossee e 179 sezioni istologiche. Il materiale è stato ottenuto a seguito di un esame medico legale sezionale di 84 cadaveri (59 uomini e 25 donne di età compresa tra 25 e 89 anni) con una storia di lesioni al torace da 30 minuti a 27 giorni (secondo il foglio di accompagnamento del SMP ( momento dell'accettazione della chiamata) e dalle decisioni sulla nomina di una visita giudiziario - medica del cadavere). La causa della morte in 8 casi era cardiovascolare e malattie neurologiche, nel resto - lesioni meccaniche. C'erano 25 persone in stato di intossicazione alcolica: donne - 2, uomini - 23, mantenimento alcol etilico nel sangue variava da 0,739 a 3,2‰, e nelle urine (rene) da 0,5 a 3,3‰, in 6 casi nella cartella clinica di un paziente ospedaliero era presente un protocollo di visita medica per accertare il fatto di consumo di alcol e intossicazione da una conclusione – ubriachezza di alcool, senza risultati di analisi del sangue per alcool.

Metodo di ricerca sezionale

L'esame forense dei cadaveri è stato effettuato sulla base delle tradizionali tecniche sezionali (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Metodo di ricerca frattografica

Per studiare la morfologia delle fratture costali, il metodo di I.B. Kolyado e V.E. Yankovsky 1990, quindi è stato condotto uno studio dettagliato della superficie della frattura per identificare i criteri diagnostici esperti per le fratture costali intravitali (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizzando uno stereomicroscopio LEICA EZ4D (con ingrandimento x 8 volte), il i dati ottenuti sono stati registrati nelle colonne:

1. TRACCE (sono tracce dell'urto dinamico reciproco di frammenti costali con respirazione continua) (in punti): 1-sottile (Fig. 1) 2-pronunciato (Fig. 2), 0-no (Fig. 3);

Fig. 1. Tracce poco appariscenti (1 punto), con prescrizione infortuni di 55 minuti; x8

Fig.2. Tracce pronunciate (2 punti) sfregamento lucido poco appariscente (1 punto) con una prescrizione di infortunio di 5 ore e 40 minuti; x 8

2. NATIRS (o un'area lucida - un pezzo di tessuto osseo lucidato a specchio. Le aree lucide si formano nelle zone di contatto effettivo e si trovano isolate l'una dall'altra, sia sulla superficie della frattura che nella regione di le aree marginali dei frammenti, a seconda delle loro condizioni di scorrimento iniziale.) si è rilevata (in punti) la presenza e la gravità di aree lucide: 3 - più pronunciate (Fig. 4), 2 - pronunciate (Fig. 3), 1 - appena percettibile (Fig. 2), 0 - nessuno;

Fig.3. Sfregamento pronunciato (2 punti) con prescrizione infortuni di 3 giorni; x8

Fig.4. Lo sfregamento più pronunciato (3 punti) con una prescrizione di infortunio di 7 giorni; x8

3. MOLATURA (la molatura del bordo della frattura si verifica a seguito della cancellazione e levigatura di un bordo della frattura unendo diverse aree l'una con l'altra a causa di un aumento dell'effettiva area di contatto): 3 - più pronunciato (Fig. 7) , 2 - pronunciato (Fig. 6), 1 - poco appariscente (Fig. 5), 0 - no.

Fig.5. Lieve macinazione (1 punto) della superficie della frattura con una prescrizione di infortunio di 19 ore e 20 minuti; x8

Fig.6. Digrignamento pronunciato (2 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 5 giorni; x8

Fig.7. Il digrignamento più pronunciato (3 punti) della superficie di frattura con una prescrizione di infortunio di 6 giorni; x8

Metodo di ricerca microscopico

I tessuti molli dall'area della frattura sono stati prelevati con l'area dei tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni sono stati fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio standard in paraffina (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Le sezioni di paraffina spesse 5-10 µm sono state colorate con ematossilina ed eosina e con Weigert. L'osso è stato prima decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente e sottoposto anche a cablaggio di paraffina standard, seguito da ematossilina-eosina e colorazione Weigert delle sezioni.

Abbiamo applicato una serie di nuovi principi metodologici:

1. studio di tutte le reazioni associate ai vasi (pletora, leucostasi e diapedesi dei globuli bianchi) separatamente per arterie, vene e capillari,

2. tenendo conto del numero di recipienti di ciascun tipo nella preparazione nel valutare le reazioni ad essi associate,

3. standardizzazione di tutti gli indicatori qualitativi e semiquantitativi sotto forma di chiare definizioni unificate di ciascuno di essi,

4. una valutazione non solo della tempistica della comparsa, ma anche della tempistica del massimo sviluppo e scomparsa di ciascuna caratteristica,

5. valutazione quantitativa di tutte le fasi della migrazione dei globuli bianchi (stasi, passaggio attraverso il muro, posizione perivascolare, accoppiamenti di cluster perivascolari, percorsi, cluster al confine dell'emorragia) separatamente,

6. valutazione quantitativa del numero di globuli bianchi non solo al confine dell'emorragia, ma anche nel suo spessore,

7. valutazione quantitativa di parametri quali il grado di emolisi e lo spessore periostale,

8. analisi di tutte le osservazioni che non rientrano schemi generali, al fine di stabilire il loro numero e le ragioni dell'aumento o della diminuzione della reazione studiata.

I preparati sono stati studiati utilizzando un microscopio CETI Belgio. Gli studi sono stati condotti in tutti i campi visivi della sezione istologica, ad eccezione del conteggio delle cellule nello spessore e al bordo dell'emorragia, questi segni sono stati osservati in 1 campo visivo. Segni: l'area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari a sangue pieno; il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari; frizioni di tracce, fibrina, emolisi, necrosi, rottura dei leucociti, proliferazione vascolare, lacune, periostio sono state descritte e misurate con un ingrandimento di 100 volte, altri segni - con un ingrandimento di 400 volte.

Sulla base dei dati primari, sono stati ottenuti i segni calcolati:

1. RAPPORTO DEL NUMERO DI NEUTROFILI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nel lume di arterie, vene, capillari / al numero totale di arterie, vene, capillari)

2. RAPPORTO DEL NUMERO DI MACROFAGI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nel lume di arterie, vene, capillari / al numero totale di arterie, vene, capillari)

3. RAPPORTO DEL NUMERO DI LINFOCITI PER LUMINALE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nel lume di arterie, vene, capillari / al numero totale di arterie, vene, capillari)

4. RAPPORTO DEL NUMERO DI NEUTROFILI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nella parete di arterie, vene, capillari / sul numero totale di arterie, vene, capillari)

5. RAPPORTO DEL NUMERO DI MACROFAGI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nella parete di arterie, vene, capillari / sul numero totale di arterie, vene, capillari)

6. RAPPORTO DEL NUMERO DI LINFOCITI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nella parete di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)

7. RAPPORTO DEL NUMERO DI NEUTROFILI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / al numero totale di arterie, vene, capillari)

8. RAPPORTO DEL NUMERO DI MACROFAGI VICINO ALLE ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / al numero totale di arterie, vene, capillari)

9. RAPPORTO DEL NUMERO DI LINFOCITI IN PROSSIMITÀ DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti in prossimità delle pareti di arterie, vene, capillari / rispetto al numero totale di arterie, vene, capillari)

10. RAPPORTO NUMERO DI FIBROBLASTI IN PROSSIMITÀ DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di fibroblasti in prossimità di arterie, vene, capillari / sul numero totale di arterie, vene, capillari)

11. PROPORZIONE DI ARTERIE SFILATE, VUOTE E SPASMATE (numero di arterie a sangue intero, vuote, spasmodiche/numero totale di arterie)

12. QUOTA DI VENE A SANGUE PIENO, ABBANDONATE, COLLASSE (numero di vene a sangue pieno, desolate, collassate / per numero totale di vene)

13. PERCENTUALE DI CAPILLARI A SANGUE, ABBANDONATI, COLLASSATI (numero di capillari a sangue intero, abbandonati, collassati / numero totale di capillari).

Metodo statistico

Nel processo di raccolta delle informazioni, è stato creato un database informatico basato sul programma Microsoft Access-97. Molti dei nostri parametri erano di natura rango, poiché erano decine di caratteristiche. Altri avevano una distribuzione che differiva dal normale. Pertanto, l'analisi di correlazione multivariata dei dati ottenuti è stata effettuata secondo Spearman. Nello studio della correlazione dei segni frattografici con la durata della lesione, è stato effettuato per l'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico, e i casi studiati istomorfologicamente sono stati, inoltre, suddivisi in intervalli da 30 minuti a 27 giorni e da 30 minuti a 1 giorno, ed è stata effettuata un'analisi di correlazione anche su ciascuna banda separatamente.

Dopo aver scelto i parametri più fortemente correlati con l'età dell'infortunio, è stata eseguita anche un'analisi di regressione multivariata, che ha prodotto equazioni di regressione che possono essere utilizzate per determinare l'età dell'infortunio.

Lo studio statistico ha utilizzato:

Guscio operativo Microsoft Windows XP Professional 2002;

Strumento di analisi statistica SPSS per Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Risultati della ricerca

Risultati dello studio frattografico

La traccia è il primo segno di scorrimento dinamico dei frammenti ossei, che, secondo i nostri dati, può essere chiaramente visto già 30 minuti dopo la lesione e può essere osservato fino alla fine di 1 giorno. La presenza di tracce in assenza di altri segni di scorrimento dinamico indica la prescrizione del periodo post-traumatico fino a 5 ore. Dalle 17:00 alle 13:00, i sentieri si trovano solo in combinazione con terreni lucidi. Questa combinazione può comparire prima, a partire da 30 minuti dopo l'infortunio. Pertanto, l'assenza di aree lucide dimostra che la lesione aveva meno di 5 ore, ma la loro presenza non significa che il periodo post-traumatico fosse superiore a questo valore. A partire da 70 minuti fino a 24 ore si può osservare una combinazione di tracce anche con bordo di frattura levigato.

Il primo lieve sfregamento (aree lucide, 1 punto) compare quando la lesione ha 30 minuti. La loro debole gravità può essere osservata fino a 8 giorni, aree lucide significativamente pronunciate (2 punti) sono state rilevate con una prescrizione di infortunio da 3 a 27 giorni. Le aree lucide visibili ad occhio nudo (senza microscopio - 3 punti) sono state da noi notate nel periodo da 6 giorni a 27 giorni.

La macinazione (debolmente espressa - 1 punto) è stata osservata insieme a tracce e sfregamento, nel periodo da 1 ora e 20 minuti a 7 giorni, il lieve sfregamento (1 punto) è stato combinato con la lieve macinazione (1 punto). È stato da noi notato un pronunciato digrignamento (2 punti) nell'intervallo di prescrizione delle lesioni da 19,3 ore a 11 giorni, sempre con aree lucide ugualmente pronunciate, sia sulla superficie che sul bordo della frattura. Il digrignamento del bordo della frattura, visibile ad occhio nudo (3 punti), è stato rilevato nel periodo da 6 a 16 giorni dopo la lesione ed è stato sempre accompagnato da sfregamento altrettanto pronunciato (3 punti) e dalla completa assenza di tracce (0 punti) .

Segni meno pronunciati di scorrimento dinamico:

Con fratture incomplete;

Sul lato del torace dove sono rotte più costole;

Sulle costole superiori (da 1 a 2 costole) e inferiori (a partire da 7);

Con fratture che passano al confine tra tessuto osseo e cartilagineo.

L'uso della correlazione multivariata e dell'analisi di regressione dei segni (frattografici e istologici) della prescrizione della lesione, tenendo conto dei fattori che influenzano la dinamica della guarigione e, di conseguenza, la gravità del sintomo, ha permesso di sviluppare criteri per la prescrizione delle fratture costali .

È stato riscontrato che le seguenti caratteristiche frattografiche hanno i più alti coefficienti di correlazione con la durata della lesione nell'intero intervallo studiato della durata del periodo post-traumatico: tracce, sfregamento, macinazione, rotolamento.

Sulla loro base, è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1), che ha la forma:

T \u003d K 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coefficienti di regressione calcolati nello studio della superficie di frattura della costola con una prescrizione di danno nota, dove k 0 =-1359, 690; k1 =3,694; k2 =1538,317; k3 =3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 , - la gravità della caratteristica in punti, dove R 1 - tracce, R 2 - sfregamento, R 3 - lucido.

Così,

T= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3

risultati esame istologico.

Secondo i nostri dati, la reazione del corpo a una frattura delle costole si sviluppa in dinamica come segue.

Un aumento del riempimento sanguigno di arterie, vene e capillari si sviluppa entro 1 ora dopo una lesione toracica, ma nelle arterie la pletora persiste fino a 7 ore, nei capillari - fino a 6 ore e nelle vene solo fino a 1,5- 2 ore. Nel periodo post-traumatico da 1 a 27 giorni, la pletora vascolare aumenta nuovamente: vene - da 7 a 11 giorni dopo la lesione, arterie - dall'inizio del secondo giorno a 8 giorni dopo la lesione, capillari - da 7 a 16 giorni dopo infortunio.

L'emolisi degli eritrociti può iniziare già mezz'ora dopo la lesione e aumenta con l'aumentare del periodo post-traumatico. Con una lesione da prescrizione superiore a 10 giorni, l'emolisi si verifica in quasi il 100% degli eritrociti situati nell'area dell'emorragia. La necrosi del tessuto muscolare, grasso, connettivo e osseo si sviluppa circa 1 ora dopo la lesione.

La risposta dei leucociti a una frattura costale può essere caratterizzata come segue. Un aumento del numero di neutrofili nei vasi e la loro posizione marginale è evidente già 30 minuti dopo la lesione (nei capillari - dopo 1 ora), ma nelle arterie raggiunge la sua massima gravità nel periodo da 1 a 3 ore, nei capillari - entro 3-4 ore, nelle vene - circa 5-7 ore dopo l'infortunio. La diapedesi dei neutrofili nel tessuto inizia già al momento della lesione di 35 minuti ed è più pronunciata nelle arterie, dove si formano i manicotti e i percorsi dei leucociti un'ora dopo la lesione. Termina nelle arterie dopo 12 ore, nelle pareti delle vene dopo 4,5 ore e nelle pareti dei capillari dopo 2 ore. A livello perivascolare, i neutrofili si trovano vicino alle vene fino a 6 ore dopo la lesione, vicino ai capillari fino a 11 ore e vicino alle arterie, singoli neutrofili e frizioni perivascolari possono essere rilevati anche 24 ore dopo la lesione. Al confine dell'emorragia, i leucociti compaiono non prima di 1 ora dopo la lesione. Il loro numero raggiunge un massimo nel periodo da 6 a 24 ore e da 16 ore è già tracciato un fusto leucocitario. Allo stesso tempo, puoi vedere più percorsi dei leucociti che vanno dai vasi all'emorragia.

Quando la lesione ha più di 1 giorno, la reazione dei leucociti diventa molto variabile e dipende dalla conservazione della reattività dell'organismo e dalla presenza di leucocitosi come reazione a un processo infiammatorio purulento (polmonite, meningite, ecc.). ). Tuttavia, è possibile rintracciare alcune regolarità. Piccole leucostasi in vasi di vario tipo possono essere rilevate fino a 11 (capillari), 16 (vene) e 27 giorni (arterie). La leucodiapedesi, tuttavia, dal giorno 2 è assente o insignificante - sotto forma di singole cellule e solo attraverso le arterie. I singoli neutrofili vicino ai vasi possono essere determinati fino a 27 giorni dopo la lesione, ma i manicotti leucocitari non vengono rilevati nelle preparazioni con una durata della lesione superiore a 1 giorno. Le tracce dei leucociti cessano di essere osservate quando la prescrizione della lesione è superiore a 2 giorni.

L'albero dei leucociti può essere determinato fino a 5-10 giorni. Successivamente, nello spessore del tessuto di granulazione che si forma nella sede dell'emorragia, si possono trovare solo singoli neutrofili, ma non al confine.

La disintegrazione dei leucociti inizia già quando la lesione ha più di un'ora e dura fino a 14 giorni, dopodiché cessa di essere determinata a causa dell'attenuazione della reazione leucocitaria.

Il primo giorno si possono osservare solo singoli monociti nel lume dei vasi. La reazione dei monociti diventa distinta (sotto forma di un aumento del loro numero nel lume delle vene) non prima di 4-6 ore dopo la lesione e non in tutti i casi. La diapedesi dei monociti nel tessuto può iniziare già 1 ora dopo il danno nelle arterie e solo dopo 4 ore in altri vasi. La maggior parte dei monociti esce dal sangue nei tessuti attraverso le arterie. La comparsa di singoli macrofagi al confine dell'emorragia e nel suo spessore si nota anche già 1 ora dopo la lesione, ma il loro numero aumenta lentamente e il suo leggero aumento diventa evidente solo entro la fine di 1 giorno.

I monociti si accumulano nei vasi (principalmente arterie) principalmente nel periodo da 5 a 10 giorni. Per le vene, questo intervallo è più lungo - da 2 a 14 giorni - ma la reazione dei monociti in esse è meno costante. La diapedesi dei monociti si osserva principalmente nel periodo di 2-6 giorni. Successivamente, vicino ai vasi si possono trovare solo singoli macrofagi o sono del tutto assenti. Di conseguenza, da 5 a 10 giorni dopo l'infortunio, il maggior numero di macrofagi si trova nello spessore dell'emorragia e da 2 a 7 giorni - al suo confine.

Durante il primo giorno, la reazione dei linfociti alla lesione è insignificante e non viene sempre rilevata. Tuttavia, i primi linfociti che emergono dai vasi nei tessuti possono essere rilevati già 1 ora dopo la lesione. Entro la fine di 1 giorno, i singoli linfociti sono chiaramente visibili al confine dell'emorragia e nel suo spessore.

La diapedesi dei linfociti è meno intensa rispetto ad altre cellule del sangue, avviene principalmente attraverso le arterie e in misura minore attraverso le vene nel periodo da 1 a 10-11 giorni dopo la lesione, raggiungendo un massimo a circa 5 giorni. Al confine dell'emorragia e nel suo spessore, i linfociti compaiono anche 1 giorno dopo la lesione, raggiungono un massimo di 5 giorni e se la lesione ha più di 10 giorni, cessano di essere rilevati al confine e diventano pochi o scomparire completamente nello spessore dell'emorragia. Sono possibili ondate ripetute di aumento della diapedesi dei linfociti nei casi con una durata della lesione di 14 e 27 giorni, ma a causa della rarità di tali casi è impossibile darne una spiegazione.

Non ci sono segni affidabili di proliferazione dei fibroblasti o altre manifestazioni di rigenerazione nei casi con una lesione più vecchia di 24 ore.

La proliferazione dei fibroblasti avviene principalmente intorno alle arterie (5-10 giorni dopo la lesione) e nel tessuto connettivo nello spessore dell'emorragia (a partire da 3 giorni dopo la lesione). Al confine dell'emorragia, i singoli fibroblasti compaiono non prima di 3 giorni dopo la lesione e dopo 7 giorni dopo la lesione non vengono più rilevati. Al contrario, il numero di fibroblasti all'interno dell'emorragia aumenta con lo sviluppo del tessuto di granulazione.

Lo spessore del periostio può aumentare fino a 3 cellule già dopo 35 minuti dalla lesione e continua ad aumentare fino a 27 giorni, tuttavia non esiste una relazione diretta tra la durata della lesione e il numero di strati di cellule cambiali nel periostio.

Il tessuto di granulazione sotto forma di un accumulo di vasi a parete sottile, tra i quali vi sono macrofagi, linfociti e fibroblasti, è stato trovato con una prescrizione di lesioni da 5 giorni a 27 giorni. Pertanto, la formazione del tessuto di granulazione inizia già 5 giorni dopo la lesione.

Riso. 8. Formazione della cartilagine, prescrizione di lesioni 8 giorni x200

Riso. 9. Formazione della cartilagine, durata della lesione 16 giorni x200

Con una prescrizione di infortunio di 9 giorni o più, si notano proliferazioni di condrociti nell'area della frattura e il tessuto cartilagineo sviluppato viene rilevato con una prescrizione di infortunio con un periodo post-traumatico di 27 giorni (Fig. 8-9).

Gli studi hanno dimostrato che i più alti coefficienti di correlazione con la durata della lesione nell'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico studiato hanno i seguenti segni: la proporzione di arterie a sangue pieno, la proporzione di vene collassate, il numero di macrofagi , linfociti e fibroblasti vicino alle arterie e vicino alle vene, il numero di macrofagi vicino ai capillari, il numero di macrofagi, linfociti e fibroblasti nello spessore dell'emorragia, il numero di macrofagi al bordo dell'emorragia, la presenza e la gravità di depositi di fibrina, proliferazione vascolare.

Sulla loro base, è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali in un intervallo di tempo da 30 minuti a 27 giorni sotto forma di un'equazione di regressione (n. 2):

T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

dove T è la durata prevista del danno in minuti;
k1,k2,k3,…. k8 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di persone con età nota per lesione toracica;
Q1 è il numero di macrofagi vicino alle arterie;
Q2 è il numero di fibroblasti vicino alle arterie;
Q3 - il numero di fibroblasti vicino alle vene;
Q4 - il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia;
Q5 - il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;
Q6 è il grado di deposizione di fibrina;
Q7 - il grado di gravità delle navi di proliferazione;

T=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q4-83,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7

Tenendo conto del fatto che la reazione dei leucociti aumenta principalmente il primo giorno dopo l'infortunio, per diagnosi differenziale, abbiamo cercato di studiare questo intervallo di tempo in modo più dettagliato. Sulla base dei dati dell'analisi di correlazione, è stata rivelata una forte correlazione tra la durata della lesione meccanica alle costole (fino a 1 giorno) e la gravità dell'accumulo e del decadimento dei leucociti, nonché la percentuale di emolisi degli eritrociti, la proporzione di capillari a sangue intero, il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia e la correlazione grado medio tra la durata della lesione meccanica del torace e il rapporto tra il numero di neutrofili e macrofagi vicino alle arterie e il numero di questi vasi nella preparazione, il rapporto tra il numero di neutrofili e macrofagi vicino ai capillari e il numero di questi vasi nella preparazione, il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia.

Sulla loro base, è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali in un intervallo di tempo da 30 minuti a 24 ore sotto forma di un'equazione di regressione (n. 3):

T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di individui con un'età nota di lesione toracica;
G1 è il rapporto tra il numero di neutrofili vicino alle arterie e il numero di arterie;
G2 è il rapporto tra il numero di macrofagi vicino alle arterie e il numero di arterie;
G3 è la proporzione di capillari a sangue intero;
G4 - il rapporto tra il numero di neutrofili vicino ai capillari e il numero di capillari;
G5 è il rapporto tra il numero di macrofagi vicino ai capillari e il numero di capillari;
G6 - il grado di gravità del fusto dei leucociti;
G7 - il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia;
G8 - il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;
G9 - il numero di macrofagi al confine dell'emorragia;
G10 è la percentuale di eritrociti emolizzati;
G11 è il grado di decadimento leucocitario;

Così,

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (coefficiente di correlazione standard per questo modello = 09.8 r errore 174.05, significato p

I risultati del nostro studio mostrano la fondamentale possibilità di stabilire l'età della lesione costale mediante una serie di indicatori istologici quantitativi e semiquantitativi utilizzando l'equazione di regressione che abbiamo sviluppato.

Sulla base dei parametri ottenuti da entrambi i metodi (istologico e frattografico), è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali nel periodo di tempo da 30 minuti a 27 giorni sotto forma di un'equazione di regressione (n. 4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coefficiente di correlazione per questo modello r = 0,877, errore standard 2783,82, significatività p

dove T è la durata prevista del danno in minuti;

k1,k2,k3,…. k8 - coefficienti di regressione calcolati nel corso dell'esame istologico di persone con età nota per lesione toracica;

G1, G2, G8, G9 - gravità del tratto in punti, dove G1 - tracce, G2 - lucido, G8 - fibrina, G9 - gravità dei vasi di proliferazione,

G3 - il numero totale di macrofagi vicino alle arterie al numero di arterie,

G4 - il numero totale di fibroblasti vicino alle arterie al numero di arterie,

G5 - il numero totale di fibroblasti vicino alle vene al numero di vene,

G6 - il numero di macrofagi nello spessore dell'emorragia,

G7 - il numero di linfociti nello spessore dell'emorragia;

Pertanto, la durata della lesione in minuti può essere determinata dalla seguente formula:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.297G9.

I risultati ottenuti dimostrano in modo convincente l'efficacia dell'esame frattografico ed istologico delle fratture costali come metodo oggettivo principale nella diagnosi medico legale della prescrizione delle fratture costali e nella diagnosi differenziale delle fratture costali intravitali, nei casi in cui la lesione sia avvenuta in condizioni di non evidenza .

conclusioni

1. I cambiamenti nei frammenti di costole nella zona di contatto rilevati con il metodo frattografico (tracce, sfregamento, macinazione) possono essere utilizzati per la diagnosi medico legale dell'età della frattura.

2. Esiste una forte correlazione tra l'età delle fratture costali e la gravità dello sfregamento e della macinazione, e una moderata correlazione tra l'età della lesione e la gravità delle tracce.

3. Segni frattologici meno pronunciati di prescrizione per fratture incomplete, sul lato del torace dove sono più rotte le costole, sulle costole superiori (da 1 a 2) e inferiori (a partire da 7), con alcune fratture sminuzzate e oblique, con fratture, passando lungo la linea peristerna e sul bordo del tessuto osseo e cartilagineo.

4. Le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona delle fratture costali sono che l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, i cambiamenti del tessuto necrotico, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione del tessuto di granulazione si svolgono più velocemente e la reazione dei vasi sanguigni - più tardi di con danni ad altre localizzazioni e tipi.

5. Il primo giorno esiste una forte correlazione con la durata della lesione dei seguenti parametri istologici: la percentuale di emolisi degli eritrociti, la proporzione di capillari a sangue intero, il numero medio di neutrofili vicino ad arterie e capillari, il numero di neutrofili al confine dell'emorragia nel campo visivo x400, il grado di gravità del decadimento leucocitario, il numero medio di macrofagi attorno alle arterie e vicino ai capillari, il numero di macrofagi al confine dell'emorragia nel campo visivo x400, il numero di macrofagi e linfociti nello spessore dell'emorragia nel campo visivo x400.

6. Nell'intero range di prescrizione della lesione, si riscontra una forte correlazione con la prescrizione della lesione della costola dei seguenti parametri istologici: la proporzione di arterie a sangue intero, la proporzione di vene collassate, il numero medio di macrofagi, linfociti e fibroblasti vicino alle arterie e vicino alle vene, il numero medio di macrofagi vicino ai capillari, il numero di macrofagi, linfociti e fibroblasti nello spessore dell'emorragia nel campo visivo x400, il numero di macrofagi al bordo dell'emorragia nel campo visivo x400, la presenza e la natura dei depositi di fibrina, la gravità della proliferazione vascolare.

7. Viene proposto un metodo completo per la determinazione medica forense della prescrizione delle fratture costali, che include equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella delle caratteristiche istologiche qualitative.

1. Per la diagnosi medica forense dell'età delle fratture costali, si raccomanda di utilizzare un esame frattologico complesso dell'area della frattura e un esame istologico dell'osso e dei tessuti molli dalla zona della frattura.

2. Poiché la formazione di segni di origine intravitale delle fratture costali si basa su processi di attrito, è necessario escludere manipolazioni grossolane nell'area delle fratture durante la preparazione dei preparativi:

Le costole rotte vengono rimosse interamente sezionando gli spazi intercostali e isolando le loro teste, marcate;

Le fratture rimosse delle costole, insieme ai tessuti molli, vengono pre-posizionate per almeno tre giorni in una soluzione al 10% di formalina neutra;

I frammenti fissi delle costole vengono lavati dalla formalina per un giorno in acqua corrente e con un bisturi, senza toccare i bordi della frattura, vengono puliti dai tessuti molli;

Le costole vengono nuovamente poste in acqua corrente per 1-2 ore e pulite accuratamente dai resti del periostio, e la sostanza spugnosa viene lavata dal sangue;

Le fratture pulite vengono sgrassate in una soluzione alcolica eterea (1:1), asciugate a temperatura ambiente e marcate.

3. Per saperne di più definizione esatta termine di prescrizione è:

Sottospecie della frattura e sue caratteristiche: completa o meno, la posizione del piano di frattura rispetto all'asse lungo della costola;

Numero di serie della bindella e del fianco;

Localizzazione delle fratture costali rispetto alle linee anatomiche.

Per la microscopia diretta si utilizza uno stereomicroscopio (con ingrandimento x 8), ruotando il bordo sotto la lente del microscopio, si rilevano segni di prescrizione lungo i bordi (tracce, sfregamento, molatura). Dopo averli trovati, è necessario fissare la costola sul palco con la plastilina e continuare l'esame, prestando attenzione ai seguenti punti:

Il grado di gravità delle tracce: 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - no;

Il grado di gravità dello sfregamento: 3 - il più pronunciato, 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - no;

Il grado di gravità della macinazione: 3 - il più pronunciato, 2 - pronunciato, 1 - appena percettibile, 0 - nessuno.

4. Sostituire i risultati ottenuti nel modello esperto sviluppato per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1).

5. Per l'esame istologico dei segni di prescrizione di lesione toracica:

I tessuti molli dall'area della frattura vengono prelevati con l'area dei tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni vengono fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio standard in paraffina (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Le sezioni di paraffina spesse 5-10 µm vengono colorate con ematossilina ed eosina;

L'osso viene decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente e sottoposto anche a cablaggio di paraffina standard, seguito da colorazione con ematossilina-eosina delle sezioni.

6. Area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari a sangue intero, il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari, frizioni, corsie, fibrina (gravità del segno in punti: 0-nessuno, fibrina a 1 filamento, fibrina a 2 granuli), emolisi, necrosi, rottura dei leucociti (0-nessuno, 1-pochi, 2-molti), proliferazione vascolare (0-nessuno, 1-pochi, 2-molti), lacune, periostio , descritto a ingrandimento 10x, altri segni: numero di neutrofili, macrofagi, linfociti nel lume / nella parete / vicino alle arterie, vene, capillari, numero di fibroblasti vicino alle arterie, vene, capillari, numero di neutrofili, linfociti, macrofagi, fibroblasti nello spessore / al confine dell'emorragia - con un aumento di 40 volte.

7. Sulla base dei dati primari, ottenere le caratteristiche del progetto (vedere il capitolo "Materiali e metodi di ricerca").

8. Sostituire i risultati ottenuti nei modelli esperti sviluppati per determinare la prescrizione delle fratture costali (nell'intervallo di tempo da 30 minuti a 27 giorni - n. 2, n. 4 o l'intervallo di tempo da 30 minuti a 24 ore - n. 3).

9. Per una diagnosi medico legale più accurata della prescrizione delle fratture costali, si dovrebbe utilizzare la Tabella n. 1 dei segni istologici qualitativi che caratterizzano la prescrizione della lesione.

Tabella numero 1. Segni istologici qualitativi dell'età di formazione delle fratture costali.

Nome funzione	Tempo di apparizione cartello	Tempo di scomparsa cartello
Congestione delle arterie	30 minuti 30 ore
Pletora di vene
Pletora di capillari		16-27 giorni
Neutrofili nel lume arterioso
Neutrofili nel lume delle vene
Neutrofili nel lume dei capillari	16 ore
Neutrofili nelle pareti arteriose
Neutrofili nelle pareti delle vene		4 ore e 40 minuti
Neutrofili nelle pareti dei capillari	1 ora e 10 minuti
Neutrofili vicino alle arterie
Neutrofili vicino alle vene		oltre 6 ore
Neutrofili vicino ai capillari
Accoppiatori leucocitari
Tracce di leucociti
Fusto leucocitario
Neutrofili al confine dell'emorragia
Neutrofili nell'emorragia
Monociti nel lume arterioso		fino a 27 giorni
Monociti nel lume delle vene		10-27 giorni
Monociti nel lume dei capillari
Monociti nella parete delle arterie	1 ora e 10 minuti
Monociti nella parete venosa	16 ore -24 ore a
Monociti nella parete capillare	1 ora e 25 minuti
Macrofagi attorno alle arterie
Macrofagi vicino alle vene
Macrofagi vicino ai capillari
Macrofagi al confine dell'emorragia
Macrofagi nell'emorragia
Linfociti nel lume arterioso
Linfociti nel lume dei capillari	1 ora - 24 ore
Linfociti nella parete delle arterie	1 ora -24 ore	2, 5, 7 giorni
Linfociti nella parete venosa	24 ore e 5 giorni
Linfociti nella parete capillare	1 ora - 24 ore
Linfociti vicino alle arterie	35 minuti - 24 ore	1 - 11 giorni
Linfociti intorno alle vene	5 ore 25 minuti - 24 ore	2 – 10 giorni
Linfociti attorno ai capillari		24 ore, 14 e 27 giorni
Linfociti al confine dell'emorragia
Linfociti all'interno dell'emorragia
Necrosi di tessuto adiposo, muscolare e connettivo
Emolisi dei globuli rossi
Proliferazione dei fibroblasti attorno alle arterie
Fibroblasti all'interno dell'emorragia
Fibroblasti al confine dell'emorragia
Tessuto di granulazione
Proliferazione dei condrociti

1. Lo stato del problema della determinazione medica forense della vita e della prescrizione delle fratture ossee (secondo la letteratura) // Atti del convegno scientifico finale centro russo visita medica forense. -M. -2006. - P.70-74. (coautore Suvorova Yu.S.).

2. Possibilità di determinazione medico legale della prescrizione di fratture costali (studio preliminare) // Questioni attuali di medicina legale e pratica peritale presso fase attuale. -M. -2006. –S.39-41. (coautore Bogomolova I.N.).

3. Determinazione medica forense della prescrizione di fratture delle costole // Sud.-med. esperto. - 2008. - N. 1. - S. 44-47. (coautore Klevno V.A., Bogomolova I.N.).

valutazione medico legale dei meccanismi di fratture delle costole, dello sterno, della clavicola.

Nella pratica forense, l'istituzione del meccanismo delle fratture delle costole, dello sterno, della clavicola in alcuni casi causa alcune difficoltà. Ciò è dovuto a un'ampia varietà di fattori che influenzano la formazione di queste fratture. Questi fattori includono non solo una varietà di strumenti traumatici con una superficie di formazione di tracce limitata o predominante, ma anche una varietà nel meccanismo d'azione? grande influenza la formazione delle fratture è influenzata dall'età della vittima, dalla forma del torace, dal tipo di localizzazione delle costole, dal grado di ossificazione delle cartilagini costali.

Manipolazioni imprudenti di un esperto durante l'esame di un cadavere nel luogo del suo ritrovamento, come, ad esempio, la palpazione approssimativa del torace per rilevare fratture costali, nonché il rilevamento di fratture durante l'esame del cadavere mediante estensione della flessione delle costole (dopo la rimozione dello sterno e la dissezione dei muscoli intercostali), può formare ulteriori danni. In questo caso, l'istituzione del meccanismo di frattura può essere errata e alla fine portare a un'impostazione errata del meccanismo di lesione.

Per studiare le costole, è necessario selezionare (usando le forbici per costole o una sega). Lo studio dovrebbe essere effettuato dopo la rimozione dei tessuti molli utilizzando, in casi necessari, stereomicroscopia.

Determinare la forma del torace

La forma del torace è determinata calcolando il suo indice secondo la formula proposta da A. M. Kashulin (1974).

E gk \u003d --- x 100%, dove

E gk - indice del torace;

L è la lunghezza del torace (un calibro ostetrico misura la distanza tra la lamina superiore della prima costola e il punto inferiore più sporgente dell'arco costale);

A - diametro antero-posteriore (un compasso ostetrico misura la distanza tra un punto nella parte centrale dello sterno e il processo spinoso della sesta vertebra toracica);

B - diametro trasversale (distanza tra i punti più distanti a livello dei capezzoli).

Le forme estreme del torace sono piatte (tipo "A") - indice 6.1-7.0 e coniche (tipo "C") - indice 4.0-5.0, e quelle intermedie - cilindriche (tipo "B") - indice 5.1-6.0.

Il torace di forma piatta è caratterizzato dal più piccolo angolo di inclinazione del corpo e dal manico dello sterno rispetto all'asse verticale del corpo.

Per un torace conico, l'angolo di inclinazione del corpo e del manico dello sterno è il più grande.

L'angolo di inclinazione del corpo e il manico dello sterno del torace di forma cilindrica occupano un posto intermedio tra le forme estreme.

Indipendentemente dalla forma del torace, le sezioni anteriori di 2-5 paia di costole possono essere posizionate secondo il tipo "orizzontale", quando l'angolo di inclinazione delle cartilagini costali rispetto allo sterno è di 85-115 gradi, ad es. parte delle costole (alla linea ascellare anteriore) è allo stesso livello con l'attaccamento della parte cartilaginea allo sterno.

Un altro tipo - "obliquo", è caratterizzato dal fatto che l'attaccamento delle cartilagini costali allo sterno va da 65 a 85 gradi. In questo caso, la parte anteriore delle costole si trova sopra il punto di attacco della parte cartilaginea.

Le suddette proprietà strutturali del torace hanno un impatto significativo sulla localizzazione e caratteristiche morfologiche il suo danno.

SEGNI DI FRATTURE COSTOLE DIRETTE E INDIRETTE

La frattura è spesso obliqua rispetto alla lunghezza della costola.

Il sito della frattura si apre maggiormente dal lato della placca ossea interna.

Le estremità dei frammenti delle costole sono più spesso dirette verso l'interno.

Per indiretto

La frattura è spesso trasversale rispetto alla lunghezza della costola.

Il sito della frattura si apre maggiormente dal lato della placca ossea esterna

Le estremità dei frammenti delle costole sono più spesso dirette verso l'esterno.

SEGNI DI COMPRESSIONE

1. La superficie della frattura è ripida, non strettamente allineata con la superficie della frattura del frammento opposto (non c'è segno di "blocco").

2. La linea di frattura è irregolare, lungo il bordo di frattura sono presenti elementi di scheggiatura, scheggiatura, pizzicamento e schiacciamento della sostanza compatta.

3. Il bordo della frattura è seghettato, i denti sono affilati, grandi.

4. Le crepe longitudinali si estendono dalla sommità dei denti lungo l'asse della costola. I bordi della frattura possono essere divisi da queste crepe.

5. Segno di "piastrelle" - assottigliamento di uno dei lembi della frattura e sua imposizione sullo smusso della sostanza spugnosa e compatta dell'estremità opposta. Il luogo di applicazione della forza traumatica è dal lato di una lastra sottile di una sostanza compatta

6. Deflessione dei bordi della frattura nella sostanza spugnosa con la formazione di una depressione simile a un solco (con una frattura incompleta), che è più caratteristica della compressione piuttosto che dell'impatto.

7. Piegare i bordi della frattura verso l'esterno con la formazione di un rigonfiamento simile a un rullo.

SEGNI DI STRETCHING

1. Il lume della frattura è spalancato.

2. La superficie della frattura è ripida, strettamente allineata con la superficie della frattura del frammento opposto (frizione sulla base del "blocco").

3. La linea di frattura è verticale, i bordi sono senza scheggiature, a volte finemente seghettati, i denti sono più smussati che in compressione.

4. Partenza da una delle estremità della frattura ad angolo rispetto al bordo del bordo della fessura (frattura a forma di Y) o partenza da entrambe le estremità della frattura della frattura (frattura a forma di X).

5. Le crepe ramificate si estendono dalla linea di frattura, assomigliando a una figura di fulmine.

Prima di tutto, le fratture si formano dallo stiramento e poi dalla compressione.

Nelle fratture costali dirette (estensori), vengono rilevati segni di stiramento sulla placca ossea interna e segni di compressione sulla placca esterna. Nelle fratture indirette (in flessione), si osserva lo schema opposto: i segni di stiramento sono sulla placca ossea esterna e i segni di compressione sono all'interno.

SEQUENZA DI FRATTURA COSTOLA

Con impatto traumatico ripetuto sull'area vicina al danno nel sito della prima frattura diretta a causa della deformazione secondaria (dal secondo colpo o compressione) dal lato della linea di frattura dallo stiramento (su piatto interno) si può osservare la spaccatura (spaccatura) del bordo della frattura, dovuta al fatto che dopo aver applicato il secondo colpo, le estremità dei frammenti possono tornare nella loro posizione originale o addirittura girare verso l'esterno. Allo stesso tempo, sulla placca interna compaiono anche i segni di una frattura indiretta da compressione. Pertanto, se la stessa frattura presenta segni di compressione sul lato sia della placca interna che di quella esterna e un'altra frattura della costola (o segni di impatto o compressione) si trova vicino ad essa, allora la frattura sopra descritta si è verificata per prima.

Alla prima frattura della costola, con traumatizzazione ripetuta, si osserverà scheggiatura con formazione di piccoli frammenti nella zona delle estremità dei frammenti, nonché schiacciamento non solo dello strato compatto, ma anche di la sostanza spugnosa.

FRATTURE ATIPICHE DELLA COSTOLA

Nei giovani, nei tratti antero-laterali delle costole, che contengono una grande quantità di sostanza spugnosa, si può formare una frattura incompleta, che si forma solo dal lato della placca che è sotto compressione.

Nelle costole posteriori si possono formare fratture a spirale, che sono sempre indirette. Sono caratterizzati da almeno due linee di frattura, una delle quali ricorda una spirale (dovuta allo stiramento) e ha bordi lisci. La seconda linea collega le curve a spirale lungo il piano, va in direzione obliqua e contiene segni di compressione. Tra queste linee possono passare ulteriori crepe con la formazione di un frammento simile a una frattura del paraurti. Le fratture a spirale si formano a causa della presenza di fissazione della testa della costola nell'area articolare al momento della compressione, movimento, seguito dalla torsione della costola lungo il suo asse.

Quando viene applicata una forza traumatica nella regione delle ultime costole, si possono formare fratture, principalmente per meccanismo indiretto, a causa delle peculiarità della loro fissazione.

CARATTERISTICHE DELLE FRATTURE COSTOLE NEI BAMBINI

A causa dell'elasticità, della resilienza, del facile spostamento e della presenza di un periostio spesso, i bambini possono presentare fratture subperiostee, se sospettate, il periostio deve essere rimosso. Il periostio può presentare danni sotto forma di custodia.

Come manoscritto KIREEVA Elena Andreevna ISTITUZIONE MEDICA FORENSE DELLE FRATTURE COSTOLE 14.00.24. - Medicina legale Estratto della dissertazione per il grado di Candidato in Scienze Mediche Mosca 2008. Il lavoro è stato svolto dall'istituto statale 3 tanatologico "Centro russo del Dipartimento dell'esame medico legale federale di Roszdrav". Consulente scientifico: Dottore in Scienze Mediche, Professor V.A. Klevno Avversari ufficiali: Honored Worker of Science della RSFSR, Doctor of Medical Sciences, Professor V.N. Kryukov Candidato di scienze mediche O.V. Lysenko Istituzione principale: Military Medical Academy. CM. Kirov La difesa della tesi si svolgerà il 10 aprile 2008 alle ore 13:00 in una riunione del Consiglio di tesi D 208.070.01 presso l'Istituto statale federale "Centro russo per l'esame medico legale di Roszdrav" (125284, Mosca, Polikarpova St., casa 12/13). La dissertazione può essere trovata nella biblioteca dell'istituzione statale federale "Centro russo per l'esame medico legale di Roszdrav". Panfilenko 4 Caratteristiche generali del lavoro Rilevanza dello studio Una delle questioni di attualità nella medicina legale è l'istituzione della vita e la prescrizione di lesioni meccaniche (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). La maggior parte della ricerca in questa direzione è stata dedicata allo studio dei cambiamenti reattivi nei tessuti molli e negli organi interni (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Valutazione della vita e prescrizione delle fratture ossee mediante raggi X (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), istologico (I.I. Angelov, 1902, AV Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopia elettronica (L. Harsanyi, 1976, 1981, VA Klevno, 1994), e metodi biofisici (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, VF Kovbasin, 1984), ad esso sono dedicate singole opere. La maggior parte delle opere elencate sono descrizioni dei risultati di studi preliminari e non sono adatte all'uso pratico (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, AV Saenko et al., 1996, 1998). Il resto dei lavori non è sufficientemente dettagliato e la loro applicazione pratica causa difficoltà (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Per stabilire la sopravvivenza, è stato utilizzato un metodo frattografico per studiare le tracce di scorrimento dinamico sulla superficie della frattura dei frammenti costali e sono stati valutati anche i cambiamenti morfologici nella superficie delle fratture durante la respirazione attiva (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), tuttavia, questo metodo non è stato utilizzato per stabilire la prescrizione. Pertanto, la questione della determinazione della prescrizione delle fratture non è stata studiata a sufficienza e la sua soluzione è possibile attraverso un'analisi completa dei cambiamenti che si verificano nel sistema biotribologico, che è una frattura costale, con respirazione continua, nonché per sviluppare criteri per la diagnosi la prescrizione di fratture costali. Lo scopo dello studio era quello di sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione di fratture costali. Per raggiungere questo obiettivo, sono stati fissati i seguenti compiti: 1. Condurre un'analisi qualitativa dei cambiamenti patomorfologici nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli circostanti delle fratture costali di varie età. 2. Effettuare un'analisi istomorfologica quantitativa dei segni nell'area delle estremità dei frammenti e dei tessuti molli delle fratture costali di varia età. 5 3. Condurre uno studio frattografico semi-quantitativo delle fratture costali da stabilire caratteristiche morfologiche , mostrando la loro età. 4. Sulla base dei risultati degli studi patomorfologici, istologici e frattografici, sviluppare criteri per la diagnostica forense della prescrizione delle fratture costali. Novità scientifica Il metodo frattografico è stato utilizzato per la prima volta per identificare e valutare semi-quantitativamente le caratteristiche frattografiche che possono servire come criteri per la diagnosi medico legale della prescrizione di fratture costali; la dinamica di questi segni è descritta per la prima volta. È stata utilizzata una serie di parametri istomorfometrici fondamentalmente nuovi che riflettono la dinamica della guarigione della frattura. Per la prima volta sono state rivelate le caratteristiche dei processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona delle fratture costali, consistenti nel fatto che i cambiamenti necrotici nei tessuti, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la proliferazione dei fibroblasti e la formazione del tessuto di granulazione si svolgono più veloce e la reazione delle navi più tardi che con danni ad altra localizzazione e tipo. Significato pratico I risultati della tesi possono essere utilizzati per la diagnostica forense della prescrizione di fratture costali. Sulla base dei dati ottenuti, è stato sviluppato un metodo complesso per la determinazione forense della prescrizione delle fratture costali, che include equazioni di regressione basate su caratteristiche istologiche e frattologiche, nonché una tabella delle caratteristiche qualitative. Il metodo proposto è facile da eseguire, non richiede una formazione speciale e l'uso proposto di costosi materiali di consumo medici forensi. consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività della diagnostica medica forense della prescrizione di lesioni meccaniche al torace. Attuazione nella pratica I risultati dello studio sono stati introdotti nella pratica dell'istituzione statale federale "Centro russo per l'esame medico forense di Roszdrav", nella pratica del Centro statale principale per gli esami forensi e forensi del Ministero della difesa della Russia Federazione; nel lavoro del dipartimento tanatologico n. 6 del Bureau of Forensic Medical Examination della DZ di Mosca. 6 Approvazione del lavoro I materiali della tesi sono stati presentati e discussi in occasione di convegni scientifici dell'Istituto statale federale “RC SME di Roszdrav”. L'approvazione del lavoro ha avuto luogo il 15 novembre 2007 alla conferenza scientifico-pratica allargata dell'istituzione statale federale "RC SME di Roszdrav". Pubblicazioni Sono stati pubblicati 3 articoli scientifici sull'argomento della tesi, 1 dei quali - sulla rivista "Forensic Medical Expertise". La struttura della tesi La dissertazione consiste in un'introduzione, revisione della letteratura, descrizione dei materiali e dei metodi utilizzati, 2 capitoli dei risultati della propria ricerca, loro discussione, conclusione, conclusioni e bibliografia (258 fonti, di cui 236 nazionali e 22 straniere ). Il testo è disposto su 199 pagine di un computer set, illustrato con 33 microfotografie, 9 tavole. Le principali disposizioni presentate per la difesa: 1. Il grado di gravità dei cambiamenti nella zona di contatto dei frammenti costali rilevati dal metodo frattografico (trass, sfregamento, macinazione) può essere utilizzato per la diagnostica forense dell'età della frattura. 2. I processi necrotici, infiammatori e rigenerativi nella zona della frattura costale hanno caratteristiche che i cambiamenti del tessuto necrotico, l'emolisi degli eritrociti, la reazione dei leucociti e dei macrofagi, la formazione del tessuto di granulazione e la proliferazione dei fibroblasti si svolgono più velocemente e la reazione vascolare - più tardi che con danni di altra localizzazione e tipo. 3. È stato sviluppato un metodo completo per determinare l'età delle fratture costali, basato su una valutazione istologica frattografica, quantitativa e qualitativa semi-quantitativa dei segni dell'età della lesione, che consente di aumentare l'accuratezza e l'obiettività di stabilire l'età di danno. MATERIALI E METODI DELLO STUDIO Materiale dello studio Come materiale dello studio sono state utilizzate 203 (213 fratture) costole e tessuti molli dell'area della frattura, da cui sono state preparate 213 preparazioni ossee e 179 sezioni istologiche. Il materiale è stato ottenuto a seguito di un esame forense sezionale di 84 cadaveri (59 uomini e 25 donne di età compresa tra 25 e 89 anni) con una lesione toracica da 30 minuti a 27 giorni (secondo il foglio di accompagnamento SMP (ora della chiamata) e dalle decisioni sulla nomina di un esame forense di 7 cadaveri). La causa della morte in 8 casi erano malattie cardiovascolari e neurologiche, nel resto - traumi meccanici. C'erano 25 persone in stato di ebbrezza: donne - 2, uomini - 23, il contenuto di alcol etilico nel sangue variava da 0,739 a 3,2‰, e nelle urine (rene) da 0,5 a 3,3‰, in 6 casi in nelle cartelle cliniche del ricoverato c'era un protocollo di visita medica per stabilire il fatto del consumo di alcol e lo stato di intossicazione con la conclusione - intossicazione da alcol, senza i risultati degli esami del sangue per l'alcol. Metodo di ricerca sezionale L'esame forense dei cadaveri è stato effettuato sulla base dei metodi sezionali tradizionali (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Metodo frattografico di ricerca Per studiare la morfologia delle fratture delle costole, il metodo di I.B. Kolyado e V.E. Yankovsky 1990, quindi è stato effettuato uno studio dettagliato della superficie della frattura al fine di identificare criteri diagnostici esperti per la durata delle fratture costali (Klevno V. A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizzando uno stereomicroscopio LEICA EZ4D (con ingrandimento x 8 volte), i dati ottenuti sono stati registrati nelle colonne: in punti): 1-sottile (Fig. 1), 2 - pronunciato (Fig. 2), 0-no (Fig. 3); Fig. 1. Tracce poco appariscenti (1 punto), con prescrizione infortuni di 55 minuti; x8 Fig.2. Tracce pronunciate (2 punti) sfregamento lucido poco appariscente (1 punto) con una prescrizione di infortunio di 5 ore e 40 minuti; x 8 2. NATIRS (o un'area lucida - un pezzo di tessuto osseo lucidato a specchio. Le aree lucide si formano nelle zone di contatto effettivo e si trovano isolate l'una dall'altra, sia sulla superficie della frattura che nella regione delle aree marginali dei frammenti, a seconda delle loro condizioni di scorrimento iniziale.) si rilevava (in punti) la presenza e la gravità di aree lucide: 3 - più pronunciate (Fig. 4), 2 - pronunciate (Fig. 3), 1 - appena percettibile (Fig. 2), 0 - nessuno; 8 Fig.3. Sfregamento pronunciato (2 punti) con prescrizione infortuni di 3 giorni; x8 Fig.4. Lo sfregamento più pronunciato (3 punti) con una prescrizione di infortunio di 7 giorni; x8 3. MOLATURA (la molatura del bordo della frattura si verifica a seguito della cancellazione e levigatura di un bordo della frattura unendo diverse aree l'una con l'altra a causa di un aumento dell'area di contatto effettiva.): 3 - più pronunciato (Fig. 7 ), 2 - pronunciato (Fig. 6), 1-poco appariscente (Fig. 5), 0-no. Fig.5. Lieve macinazione (1 punto) della superficie della frattura con una prescrizione di infortunio di 19 ore e 20 minuti; x8 Fig.6. Digrignamento pronunciato (2 punti) della superficie di frattura con prescrizione di infortunio di 5 giorni; x8 Fig.7. Il digrignamento più pronunciato (3 punti) della superficie di frattura con una prescrizione di infortunio di 6 giorni; x8 9 Metodo di esame microscopico I tessuti molli dell'area della frattura sono stati prelevati con una zona di tessuti adiacenti non danneggiati. I campioni sono stati fissati in una soluzione di formalina neutra al 10% e sottoposti a cablaggio standard in paraffina (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Le sezioni di paraffina spesse 5-10 µm sono state colorate con ematossilina ed eosina e con Weigert. L'osso è stato prima decalcificato in una soluzione di acido nitrico al 7% per due settimane, quindi lavato in acqua corrente e sottoposto anche a cablaggio di paraffina standard, seguito da ematossilina-eosina e colorazione Weigert delle sezioni. Abbiamo applicato una serie di nuovi principi metodologici: 1. studio di tutte le reazioni associate ai vasi (pletora, leucostasi e diapedesi dei globuli bianchi) separatamente per arterie, vene e capillari, 2. tenendo conto del numero di vasi di ogni tipo nella preparazione quando si valutano le reazioni ad essi associate, 3. standardizzando tutti gli indicatori qualitativi e semi-quantitativi sotto forma di chiare definizioni unificate di ciascuno di essi, 4. valutando non solo la tempistica di comparsa, ma anche i tempi di massimo sviluppo e scomparsa di ciascun sintomo, 5. valutazione quantitativa di tutte le fasi della migrazione dei globuli bianchi (stasi, passaggio attraverso la parete, localizzazione perivascolare, accumuli perivascolari, frizioni, corsie, accumuli al confine dell'emorragia) separatamente, 6. valutazione quantitativa del numero di globuli bianchi non solo al confine dell'emorragia, ma anche in essa più spessa, 7. valutazione quantitativa di parametri quali il grado di emolisi e lo spessore del periostio, 8. analisi di tutte le osservazioni che non rientrano negli schemi generali, al fine di stabilirne il numero e le ragioni dell'aumento o della diminuzione della reazione studiata. I preparati sono stati studiati utilizzando un microscopio CETI Belgio. Gli studi sono stati condotti in tutti i campi visivi della sezione istologica, ad eccezione del conteggio delle cellule nello spessore e al bordo dell'emorragia, questi segni sono stati osservati in 1 campo visivo. Segni: l'area della sezione istologica; il numero di arterie, vene, capillari; il numero di arterie, vene, capillari a sangue pieno; il numero di arterie vuote, il numero di arterie con spasmo, il numero di vene collassate, capillari; frizioni di tracce, fibrina, emolisi, necrosi, rottura dei leucociti, proliferazione vascolare, lacune, periostio sono state descritte e misurate con un ingrandimento di 100 volte, altri segni - con un ingrandimento di 400 volte. 10 Sulla base dei dati primari sono stati ottenuti i segni calcolati: 1. RAPPORTO DEL NUMERO DI NEUTROFILI PER LUMINALE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di neutrofili nel lume di arterie, vene, capillari / a il numero totale di arterie, vene, capillari) 2. RAPPORTO DEL NUMERO DI MACROFAGI PER LUCE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E IL NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nel lume di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) linfociti nel lume di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) vene, capillari) 5. RAPPORTO TRA NUMERO DI MACROFAGI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di macrofagi nella parete delle arterie, in ene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) 6. RAPPORTO DEL NUMERO DI LINFOCITI NELLA PARETE DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti nella parete di arterie, vene, capillari / sul numero totale di arterie, vene, capillari) numero di neutrofili vicino le pareti di arterie, vene, capillari / numero totale di arterie, vene, capillari) vene, capillari) 9. RAPPORTO TRA NUMERO DI LINFOCITI VICINO A ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di linfociti vicino alle pareti di arterie, vene, capillari / sul numero totale di arterie, vene, capillari) 10. RAPPORTO TRA NUMERO DI FIBROBLASTI IN PROSSIMITÀ DI ARTERIE, VENE, CAPILLARI E NUMERO DI VASI (numero totale di fibroblasti in prossimità di arterie, vene, capillari / per numero totale di arterie, vene, capillari) ARTERIE VUOTE E SPASMATE (numero di arterie a sangue intero, vuote, spasmodiche / numero totale di arterie) 11 , CAPILLARI CAPILLARI (numero di capillari a sangue pieno, vuoti, collassati / per numero totale di capillari). Metodo statistico Nel processo di raccolta delle informazioni, è stato creato un database informatico basato sul programma Microsoft Access-97. Molti dei nostri parametri erano di natura rango, poiché erano decine di caratteristiche. Altri avevano una distribuzione che differiva dal normale. Pertanto, l'analisi di correlazione multivariata dei dati ottenuti è stata effettuata secondo Spearman. Nello studio della correlazione dei segni frattografici con la durata della lesione, è stato effettuato per l'intero intervallo della durata del periodo post-traumatico, e i casi studiati istomorfologicamente sono stati, inoltre, suddivisi in intervalli da 30 minuti a 27 giorni e da 30 minuti a 1 giorno, ed è stata effettuata un'analisi di correlazione anche su ciascuna banda separatamente. Dopo aver scelto i parametri più fortemente correlati con l'età dell'infortunio, è stata eseguita anche un'analisi di regressione multivariata, che ha prodotto equazioni di regressione che possono essere utilizzate per determinare l'età dell'infortunio. Durante lo studio statistico sono stati utilizzati: - shell operativa Microsoft Windows XP Professional 2002; - tool software per analisi statistiche SPSS per Windows v. 7.5 (SPSS Inc.). Risultati dello studio Risultati dello studio frattografico I trases sono il primo segno di scorrimento dinamico dei frammenti ossei, che, secondo i nostri dati, possono essere chiaramente visti già 30 minuti dopo la lesione e possono essere osservati fino alla fine di 1 giorno. La presenza di tracce in assenza di altri segni di scorrimento dinamico indica la prescrizione del periodo post-traumatico fino a 5 ore. Dalle 5:00 all'1:00, i sentieri si trovano solo in combinazione con terreni lucidi. Questa combinazione può comparire prima, a partire da 30 minuti dopo l'infortunio. Pertanto, l'assenza di aree lucide dimostra che la lesione aveva meno di 5 ore, ma la loro presenza non significa che il periodo post-traumatico fosse superiore a questo valore. A partire da 70 minuti fino a 24 ore, è possibile osservare anche una combinazione di tracce con un bordo di frattura levigato. Il primo lieve sfregamento (aree lucide, 1 punto) compare quando la lesione ha 30 minuti. La loro debole gravità può essere osservata fino a 8 giorni, sono state rilevate 12 aree lucide significativamente pronunciate (2 punti) con una prescrizione di lesioni da 3 a 27 giorni. Le aree lucide visibili ad occhio nudo (senza microscopio - 3 punti) sono state da noi notate nel periodo da 6 giorni a 27 giorni. La macinazione (debolmente espressa - 1 punto) è stata osservata insieme a tracce e sfregamento, nel periodo da 1 ora e 20 minuti a 7 giorni, il lieve sfregamento (1 punto) è stato combinato con la lieve macinazione (1 punto). È stato da noi notato un pronunciato digrignamento (2 punti) nell'intervallo di prescrizione delle lesioni da 19,3 ore a 11 giorni, sempre con aree lucide ugualmente pronunciate, sia sulla superficie che sul bordo della frattura. Il digrignamento del bordo della frattura, visibile ad occhio nudo (3 punti), è stato rilevato nel periodo da 6 a 16 giorni dopo la lesione ed è stato sempre accompagnato da sfregamento altrettanto pronunciato (3 punti) e dalla completa assenza di tracce (0 punti) . Segni meno pronunciati di scorrimento dinamico: - con fratture incomplete; - sul lato del torace dove sono rotte più costole; - sulle costole superiori (da 1 a 2 coste) e inferiori (a partire dalla 7); - con fratture che passano al confine tra tessuto osseo e cartilagineo. L'uso della correlazione multivariata e dell'analisi di regressione dei segni (frattografici e istologici) della prescrizione della lesione, tenendo conto dei fattori che influenzano la dinamica della guarigione e, di conseguenza, la gravità del sintomo, ha permesso di sviluppare criteri per la prescrizione delle fratture costali . È stato riscontrato che le seguenti caratteristiche frattografiche hanno i più alti coefficienti di correlazione con la durata della lesione nell'intero intervallo studiato della durata del periodo post-traumatico: tracce, sfregamento, macinazione, rotolamento. Sulla loro base, è stato sviluppato un modello esperto per determinare la prescrizione delle fratture costali sotto forma di un'equazione di regressione (n. 1), che ha la forma: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, dove Т è il durata prevista del danno in minuti; k0, k1, k2, k3 - coefficienti di regressione calcolati nello studio della superficie di frattura di una nervatura con età del danno nota, dove k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - la gravità del tratto in punti, dove R1 - tracce, R2 - sfregamento, R3 - macinazione. Quindi, T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 ore > 11 giorni 2-14 giorni 4 ore 40 minuti 2 ore 14 giorni oltre 6 ore 11 ore >24 ore 2 giorni 5-10 giorni 10 giorni 10 giorni fino a 27 giorni 10-27 giorni 5 giorni 5 giorni 5 giorni 24 ore 14 giorni 27 giorni 27 giorni >7 giorni< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 giorni 3-5 giorni 3 giorni 5 giorni 9 giorni 7 giorni 27 giorni 27 giorni centro di visita medica forense. -M. -2006. - P.70-74. (coautore Suvorova Yu.S.). 2. Possibilità di determinazione medico legale della prescrizione di fratture costali (studio preliminare) // Questioni attuali di medicina legale e pratica peritale allo stato attuale. -M. -2006. –S.39-41. (coautore Bogomolova I.N.). 3. Determinazione medica forense della prescrizione di fratture delle costole // Sud.-med. esperto. - 2008. - N. 1. - S. 44-47. (coautore Klevno V.A., Bogomolova I.N.).