Per distinguere il trasudato dall'essudato, il contenuto proteico e l'attività di LDH vengono determinati nel liquido pleurico e confrontati con quelli nel siero. Con l'essudato è sempre presente almeno uno dei seguenti segni (criteri di Light):
- il rapporto tra il contenuto proteico nel liquido pleurico e il suo contenuto nel siero supera 0,5;
- il rapporto tra l'attività LDH nel liquido pleurico e l'attività LDH nel siero supera 0,6;
- L'attività di LDH nel liquido pleurico supera i due terzi della sua massima attività sierica normale.
Nessuno dei segni elencati è caratteristico di un trasudato. Sono stati proposti altri criteri, ma non è stato trovato alcun vantaggio rispetto ai criteri di Light. Secondo una meta-analisi, tutti e tre i criteri di Light hanno un valore diagnostico simile; l'identificazione di due o tre segni contemporaneamente rende la diagnosi più accurata, ma nessuna delle loro combinazioni presenta vantaggi.
trasudato
Più causa comune versamento pleurico - insufficienza cardiaca. Di solito, il versamento è bilaterale, sieroso, biochimicamente compatibile con il trasudato. Recentemente è stato dimostrato che l'insufficienza cardiaca ventricolare destra isolata non è la causa del versamento pleurico: compare solo quando entrambi i ventricoli falliscono. Il trattamento dell'insufficienza cardiaca con diuretici non può trasformare il trasudato in essudato. Pazienti con tipico quadro clinico insufficienza cardiaca ventricolare sinistra, cardiomegalia e versamento bilaterale ai raggi X puntura pleurica non puoi fare. Va ricordato che l'EP può verificarsi in pazienti con insufficienza cardiaca. Pertanto, se si verificano versamento unilaterale, febbre o dolore pleurico, l'embolia polmonare e la polmonite devono essere escluse.
Un'altra causa comune di trasudato è la cirrosi epatica. Il liquido ascitico filtra attraverso il diaframma cavità addominale nella pleura. I parametri biochimici del liquido pleurico e ascitico sono generalmente simili. Sulla radiografia Petto il versamento pleurico è determinato (nel 70% dei casi, lato destro) con dimensioni del cuore normali. I pazienti di solito presentano ascite e altre manifestazioni. insufficienza epatica, anche se a volte quando passa un volume piuttosto grande di liquido cavità pleurica Segni clinici l'ascite scompare.
Il versamento pleurico unilaterale nell'EP è più spesso un essudato emorragico, ma il trasudato si trova nel 20% dei pazienti. Pertanto, è impossibile escludere PE dalla natura del versamento, ciò richiede un ulteriore esame.
Cause meno comuni di trasudato sono la sindrome nefrosica (dovuta a una diminuzione della pressione oncotica plasmatica), l'urotorace (con accumulo di urina nello spazio retroperitoneale a causa di danno o ostruzione tratto urinario), dialisi peritoneale (dovuta al trasferimento del dializzato dalla cavità addominale alla cavità pleurica). Con equità e atelettasia totale(a causa di ostruzione del bronco da parte di un tumore o corpo estraneo) il trasudato può formarsi a causa della crescita della pressione negativa nella cavità pleurica. Di norma, la causa del trasudato diventa chiara già durante la raccolta dell'anamnesi.
Essudato
La causa più comune di essudato nella cavità pleurica è la pleurite parapolmonare. Questa è una complicazione comune polmonite batterica(si sviluppa in circa il 40% dei casi). Il versamento si accumula sul lato della lesione. trovato nel liquido pleurico un gran numero di neutrofili (più di 10.000 per µl). Ci sono pleurite parapneumonic semplice e complicata. Il primo è completamente guarito farmaci antibatterici, e il secondo richiede il drenaggio della cavità pleurica, poiché altrimenti porta alla pleurite cronica e alla formazione di fistole broncopleuriche e aderenze pleuriche. Pertanto, è importante differenziarli.
La pleurite parapneumonica complicata si distingue da quella non complicata aspetto liquido pleurico, i risultati della sua colorazione di Gram, coltura e studi biochimici. I criteri per la pleurite parapneumonica complicata sono l'empiema pleurico (essudato purulento, rilevamento di batteri negli strisci o nella coltura dell'essudato colorato con Gram), così come il pH dell'essudato inferiore a 7 o il contenuto di glucosio nell'essudato inferiore al 40 mg%.
Gli ultimi due criteri sono spesso combinati con un aumento dell'attività LDH nell'essudato superiore a 1000 UI/L, ma l'attività LDH stessa non serve come criterio per la pleurite parapneumonica complicata. La capacità di causare complicata pleurite parapneumonica non è la stessa in tipi diversi batteri. Lo Streptococcus pneumoniae spesso causa polmonite, ma la pleurite parapneumonica complicata è rara. Al contrario, se l'agente eziologico della polmonite è costituito da batteri gram-negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes o batteri anaerobici, allora la pleurite parapneumonica complicata si sviluppa abbastanza spesso. Se viene trovato un versamento incistato, viene posta una diagnosi di pleurite parapolmonare complicata.
Il versamento tumorale è la seconda causa più comune di essudato nella cavità pleurica. Di solito si verifica con metastasi alla pleura. Il versamento tumorale è più spesso causato da cancro ai polmoni, seno e linfomi (circa il 75% dei casi). A volte è la prima manifestazione di una neoplasia maligna: la prognosi in tali pazienti è estremamente sfavorevole, poiché il versamento pleurico compare nelle fasi successive della malattia. Cause meno comuni di versamento pleurico nei pazienti oncologici sono le metastasi nei linfonodi del mediastino, l'atelettasia e la polmonite.
In un esame citologico del liquido pleurico, le cellule tumorali si trovano nel 60-80% dei casi. La conferma citologica della natura tumorale del versamento è molto importante. Ad esempio, se nel versamento di un malato di cancro al polmone non si trovano cellule tumorali, l'operazione può dare buoni risultati, altrimenti è inutile.
L'EP è considerata la terza causa più comune di versamento pleurico. Il versamento pleurico compare in quasi ogni secondo paziente con EP, in circa l'80% dei casi è un essudato. Il versamento è solitamente monolaterale, a volte emorragico. Può essere presente un infiltrato polmonare, ma nessuna anamnesi, esame obiettivo, radiografia del torace o esami del liquido pleurico sono specifici per EP. Pertanto, per non perdere l'EP, dovresti sempre ricordartene e i pazienti con fattori di rischio o un quadro clinico tipico dovrebbero ricevere un esame aggiuntivo.
La causa della pleurite unilaterale e dell'essudato può essere la pleurite tubercolare. Dovrebbe essere sospettata nei pazienti con una predominanza di linfociti nel liquido pleurico (cap. 74). Il contenuto di glucosio nel liquido pleurico è spesso normale.
Versamento pleurico associato a febbre e dolore nella parte superiore dell'addome o sezione inferiore il torace può essere una manifestazione di un ascesso sottodiaframmatico, perforazione degli organi addominali, Epatite virale, ascesso del fegato o della milza e altre malattie della cavità addominale. L'ascesso epatico amebico può essere accompagnato da versamento del lato destro - a causa di infiammazione asettica (pleurite reattiva) o, più spesso, rottura dell'ascesso attraverso il diaframma. Queste malattie non sono sempre riconosciute in modo tempestivo, perché i medici spesso cercano la causa del versamento nei polmoni e nella pleura. L'essudato nella cavità pleurica (di solito a sinistra) può essere il risultato di pancreatite sia acuta che cronica. In tali casi, nel liquido pleurico si riscontra un'elevata attività dell'amilasi. Se dopo il vomito si verifica un versamento pleurico (con o senza pneumomediastino o pneumotorace) accompagnato da dolore toracico e dispnea, si deve sospettare una rottura esofagea. In tali pazienti, il liquido pleurico di solito contiene molta amilasi salivare e ha un pH di circa 6. Inoltre, a causa dell'ingresso di anaerobi dell'orofaringe nella cavità pleurica, il rischio di infezione è elevato. Pertanto, è impossibile ritardare l'esame e il trattamento.
Il versamento pleurico si verifica con malattie reumatiche, più spesso con LES e artrite reumatoide. Solitamente il versamento in queste malattie compare tardivamente, quando la diagnosi è già nota, ma può anche essere la prima manifestazione della malattia. Di norma, con l'artrite reumatoide nel liquido pleurico, il contenuto di glucosio è notevolmente ridotto; all'esame obiettivo si riscontra quasi sempre un danno articolare. La sindrome di Dressler deve essere sospettata dopo un infarto del miocardio e un intervento chirurgico al cuore. La sindrome si sviluppa settimane o mesi dopo il danno miocardico: si verificano pericardite, pleurite, infiltrati polmonari, febbre e dolore toracico. Dovrebbe essere esclusa in ogni paziente con versamento pleurico unilaterale o bilaterale a seguito di infarto miocardico o cardiochirurgia.
L'essudato può apparire dopo l'assunzione medicinali dovuto sia alla pleurite indotta da farmaci che alla sindrome lupus indotta da farmaci. Il versamento pleurico nei pazienti con un catetere venoso centrale può essere causato da un danno alla vena. Questa complicazione è più comune durante l'installazione catetere venoso alla succlavia sinistra o sinistra vena giugulare, dovrebbe essere sospettato con emotorace o la presenza di componenti di soluzioni per infusione nel liquido pleurico.
prof. D. Nobel
"Tipi e cause di versamento pleurico"- articolo dalla sezione
Lo studio dei fluidi ottenuti mediante puntura di prova delle cavità toraciche e addominali, delle articolazioni, degli ascessi e delle cisti mira a studiare le proprietà del puntato estratto. I dati di questo tipo di ricerca sono di grande valore diagnostico, in molti casi decisivi per determinare la natura del processo patologico che ha causato l'accumulo di liquido. La quantità di punctate estratto non è significativa in questo caso. È importante solo in senso prognostico. Mentre in alcuni casi è appena possibile raccogliere solo pochi centimetri cubi di versamento, in altri può essere rimosso a litri. La questione dell'origine del puntato e della natura della malattia in ogni singolo caso è essenzialmente decisa sulla base dei dati dello studio del fluido.
Attraverso una puntura di prova del torace e delle cavità addominali si può ottenere vari tipi essudati, trasudati, sangue, contenuto dello stomaco o dell'intestino, urina, contenuto di vari tipi di cisti e vesciche di echinococco.
Lo studio dei punteggiati pone il compito di determinare Proprietà fisiche liquidi, lei Composizione chimica, lo studio degli elementi formati mescolati al versamento e, infine, l'esame batteriologico.
Nel determinare le proprietà fisiche, si presta attenzione al colore del versamento, alla sua trasparenza, consistenza, peso specifico e reazione.
In apparenza si distinguono versamenti: a) completamente incolori, b) dipinti in uno o in un altro colore, c) trasparenti, d) opalescenti, e) torbidi e f) bianco latte.
Completamente incolore e trasparente, puro come l'acqua, è il contenuto delle vesciche di echinococco e dei tumori sacculari - cisti; trasparenti, inoltre, includono trasudati ed essudati sierosi, nonché l'urina che si accumula nella cavità addominale durante la rottura Vescia. Il colore del versamento e l'intensità del suo colore possono essere diversi.
Gli essudati ei trasudati sierosi sono liquidi quasi completamente trasparenti, solo leggermente opalescenti, di un bel colore giallo limone. La mescolanza di una piccola quantità della sostanza colorante del sangue conferisce loro una tinta rossastra; con uno stravaso più netto, il liquido diventa rosso e persino rosso ciliegia, non differendo significativamente dal colore del sangue.
I liquidi torbidi comprendono essudati sierofibrinosi, purulenti, icorosi, essudati emorragici che si accumulano durante lesioni tubercolari membrane sierose, nonché neoplasie maligne del torace e degli organi addominali, contenuto dello stomaco e dell'intestino e, infine, trasudati emorragici che si accumulano nella cavità addominale con coliche tromboemboliche e alcune forme di ileo.
Gli essudati bianco latte sono chilosi, simili al chilo e pseudochilosi.
Il colore bianco latte dell'essudato chiloso, che si accumula nella cavità addominale quando si rompono i vasi linfatici della cavità, è dovuto alla mescolanza di una grande quantità di grasso, che si accumula sotto forma di una densa massa cremosa sulla sua superficie durante l'assestamento. Dopo aver aggiunto qualche centimetro cubo di etere, alcalinizzato con una goccia di potassa caustica, il liquido, per il completo scioglimento del grasso, diventa completamente trasparente. In 111 preparazioni trattate con Sudan, l'esame microscopico mostra una massa di granuli di grasso di colore rosso intenso. A infiammazione cronica membrane sierose, ad esempio, tubercolosi, essudati simili a chilo si accumulano nelle cavità, il cui colore caratteristico dipende dall'accumulo di un gran numero di cellule degenerate grasse decomposte. Questo tipo di essudati contiene molto meno grasso; dopo l'aggiunta di etere, il liquido, solo leggermente chiarificato, rimane torbido per la mescolanza di un gran numero di cellule endoteliali e leucociti in esso sospesi.
Gli essudati pseudo-chilosi, che ricordano il colore del latte diluito, contengono solo una piccolissima quantità di grasso. Non si schiariscono dopo l'aggiunta di etere e non formano uno strato cremoso durante la sedimentazione. Alcuni spiegano il loro colore caratteristico con la presenza di globuline contenenti lecitina, altri con nucleidi e mucoidi.
Per la loro consistenza, i versamenti ottenuti per puntura sono il più delle volte completamente liquidi; questo include essudati, trasudati, fluido dalla vescica echinococcica, urina, ecc.; solo il contenuto delle cisti uterine ha una chiara consistenza mucosa. A causa della mescolanza di una grande quantità di pseudomucina, i punti delle cisti ovariche mostrano una chiara consistenza mucosa e possono allungarsi in lunghe fili sottili. Il contenuto dell'utero, che entra nella cavità addominale quando si rompe, è una massa spessa e viscosa che si estende anche in lunghi fili. L'esame microscopico del sedimento rivela molti leucociti e cellule epiteliali.
Quando si determina Peso specifico Il punctate è comunemente apprezzato Ripartizione Detre, Che è solo una modifica del test Hammershlyag. La determinazione con un idrometro non è sempre possibile a causa della rapida coagulazione del liquido; inoltre richiede una grande quantità (fino a 25 cm cubi) di puntata. Per ritardare la coagulazione si consiglia di raccogliere il punctato in un recipiente immerso in acqua riscaldata a 38°. Lo studio va effettuato con idrometri tarati per una temperatura di 36°.
Il metodo Detre si basa sulla differenza del peso specifico della soluzione madre e del liquido di prova. Se una goccia di essudato viene calata in un liquido di peso specifico più leggero, affonda rapidamente sul fondo; in una soluzione più pesante, la goccia galleggia in superficie. Con lo stesso peso specifico, è sospeso in una soluzione, galleggia in essa, né sale né scende.
Come principali vengono utilizzate 4 soluzioni di sale da cucina con un peso specifico di 1.010 (1.380%), 1.020 (2.76%), 1.030 (4.14%) e 1.040 (5.52%). Le soluzioni basiche vengono preparate in acqua distillata, aggiungendo le quantità indicate di sale da tavola. Il peso specifico del reagente deve essere adattato esattamente all'idrometro. Innanzitutto, viene determinata la concentrazione delle soluzioni al contorno. A tale scopo, una goccia del liquido di prova viene immersa con una pipetta nelle soluzioni madre versate nelle provette. Se in una soluzione con un peso specifico di 1.020 una goccia cade sul fondo e con un peso specifico di 1.030 galleggia sulla superficie, il peso specifico del liquido in esame si trova da qualche parte nell'intervallo 1.020-1.030. Dopo aver preparato le concentrazioni intermedie diluendo opportunamente una soluzione di peso specifico 1,030 con acqua distillata (9+.1,8 + 2,7 + 3, ecc.), si procede alla determinazione finale.
Il peso specifico del trasudato varia da 1,005 a 1,018. Il peso specifico più elevato si trova nei lunati con pneumotorace, quando le proprietà del fluido sono comprese tra trasudati ed essudati.
Gli essudati sono più densi. Il loro peso specifico è solitamente superiore a 1,018. Tuttavia, le differenze a questo riguardo tra essudati e trasudati sono lungi dall'essere sempre costanti. In molti casi il peso specifico dell'essudato è al di sotto del limite, invece si hanno spesso trasudati con un peso specifico molto elevato.
La reazione puntata ha Grande importanza nello studio del contenuto dello stomaco e della vescica. I versamenti con idropisia e infiammazione delle membrane sierose sono generalmente alcalini. Le fluttuazioni nella concentrazione di ioni idrogeno osservate in questo caso sono molto instabili e non sono significative nella differenziazione dei trasudati dagli essudati. Il contenuto dello stomaco è fortemente acido con un odore aspro e spesso contiene sangue; l'urina durante la rottura della vescica nei carnivori è più spesso neutra, a volte acida, meno spesso marcatamente alcalina.
La determinazione della quantità di proteine è il punto principale dello studio del versamento, poiché sono state stabilite differenze piuttosto significative a questo proposito, contribuendo a differenziare gli essudati dai trasudati. I risultati più accurati si ottengono pesando il sedimento proteico secco. Per la precipitazione si utilizza una soluzione all'1% di sale comune, acidificata con una goccia. acido acetico. A 100 cu. cm soluzione NaCl calda aggiungere 10 cu. cm del liquido indagato e filtrare dopo un'accurata agitazione; il precipitato viene lavato con acqua, acidificato con acido acetico, alcool, etere, essiccato in essiccatore e pesato. Sottraendo il peso del filtro dal peso totale e moltiplicando la differenza risultante per 10 si ottiene la percentuale di proteine nel liquido.
Di più metodi semplici risultati abbastanza accurati si ottengono con il metodo Roberts-Stolnikov (vedi la definizione di proteine nelle urine). Poiché il peso specifico del puntato dipende principalmente dalla quantità di proteine disciolte in esso, il suo contenuto nel liquido può essere calcolato approssimativamente dal peso specifico utilizzando la formula: x \u003d AD (UD - peso - 1.000) - 2,88 per gli essudati Px \u003d r1(UD - peso - 1.000) -2,72 per i trasudati.
Il metodo più semplice e conveniente che consente di determinare non solo la quantità totale di proteine, ma anche di stabilire la relazione tra le frazioni proteiche è il metodo rifrattometrico.
Il contenuto proteico nei trasudati, rispetto agli essudati, non è particolarmente elevato e di solito è inferiore al 2,5%. Solo in rari casi, come, ad esempio, con ascite, idropisia, dovuta a pneumotorace, la sua quantità nei trasudati raggiunge il 3 o addirittura il 4%. Il contenuto proteico negli essudati è molto superiore al 2,5% e spesso raggiunge il 4 e anche il 5%. Tali rapporti aiutano a differenziare facilmente i versamenti infiammatori da quelli meccanici. Tuttavia, ci sono spesso casi in cui il contenuto proteico nell'essudato è leggermente inferiore al limite specificato. Servizi significativi nella valutazione di questo tipo di versamento in tali casi sono forniti dalla reazione di Rivalt (Rivalt), così come Moritz (Moritz).
La reazione di Rivalta si basa sulla precipitazione di una speciale proteina precipitata dall'acido acetico diluito. Questo tipo di sostanze proteiche può essere stabilito solo nei versamenti infiammatori. I trasudati non lo contengono affatto. Come reagente vengono utilizzate soluzioni deboli di acido acetico (2 gocce per 100 cc di acqua distillata). La tecnica è estremamente semplice. In un cilindro stretto con una capacità di 25 cu. cm versare 20 metri cubi. vedi reagente. Quindi, usando una pipetta, una goccia del liquido di prova viene applicata sulla sua superficie. In presenza di proteine, una goccia, cadendo lentamente, lascia una nuvola di torbidità e sul fondo si ottiene un piccolo precipitato torbido. I trasudati si dissolvono rapidamente nel reagente, senza dare torbidità.
Moritz reazione. A 2-3 cubi. cm puntata aggiungere qualche goccia di acido acetico al 5%. L'essudato dà torbidità e sedimento, trasudato - leggera torbidità.
Sulla base dei risultati di questi test, nei casi in cui non vi è una netta differenza di peso specifico e contenuto proteico, è possibile differenziare accuratamente l'essudato dal trasudato.
Definizione di pseudomucina. Il contenuto delle cisti ovariche, che è un liquido viscoso giallastro o marrone sporco con un peso specifico compreso tra 1.005 e 1.050, si distingue per la presenza di una specie di corpi proteici a-pseudomucine. La pseudomucina non è precipitata né dall'acido acetico né da quello nitrico, ma è precipitata dall'azione dell'alcool. Tuttavia, questa differenza non è determinante in quanto le proteine del siero di latte sono una costante componente anche i versamenti sono precipitati dall'alcol.
Per determinare la pseudomucina a 25 cu. cm puntato, aggiungere alcune gocce di una soluzione alcolica di acido rosolico, portare ad ebollizione e quindi aggiungere gocce di soluzione di acido solforico n/10 fino a renderle leggermente acide. Leggermente ingiallito dopo questo trattamento, il liquido viene nuovamente portato ad ebollizione e poi filtrato. La completa trasparenza del filtrato indica l'assenza di pseudomucina.
Particolarmente importante per determinare la natura del versamento e la sua origine è l'esame microscopico del sedimento - citoscopie. Lo studio degli elementi morfologici del versamento non solo consente di distinguere gli essudati dai trasudati, ma allo stesso tempo consente talvolta di trarre conclusioni sull'eziologia della malattia, accompagnata dall'accumulo di versamento nelle cavità corporee.
Per esame microscopico utilizzare il sedimento ottenuto per centrifugazione. Per rimuovere i coaguli di fibrina, che complicano notevolmente lo studio, è meglio defibrinare il liquido. A tale scopo, l'effusione viene posta in una bottiglia a pareti spesse con perle di vetro e agitata per 30-60 minuti. Il liquido così defibrinato viene versato in provette coniche e centrifugato fino a quando la goccia di prova prelevata dalla superficie non contiene più elementi formati. Drenare liquido chiaro, il precipitato viene agitato delicatamente con una bacchetta di vetro. L'emulsione risultante viene utilizzata per la preparazione di sbavature e preparazioni fresche.
La colorazione delle preparazioni fresche viene eseguita più spesso dell'1% soluzione acquosa blu di metilene, una goccia del quale viene mescolata con una goccia dell'emulsione prelevata. Dopo aver mescolato accuratamente il composto con una bacchetta di vetro, coprirlo con un vetrino coprioggetti, rimuovere il liquido in eccesso che è fuoriuscito oltre il bordo del vetro con carta da filtro ed esaminarlo immediatamente. Al microscopio è facile distinguere tra cellule endoteliali grandi, lasse, compatte, con un nucleo caratteristico, globuli bianchi, eritrociti non nucleari, cellule di varie neoplasie e una flora microbica diversificata.
Le preparazioni fresche sono preparate solo per ricerche ex tempore; si deteriorano rapidamente, è possibile conservarli solo con l'ausilio di uno speciale tipo di composizioni conservanti.
Molto più convenienti a questo proposito sono le preparazioni secche, che vengono preparate spalmando una goccia di emulsione sulla superficie di un vetrino.
Dopo l'asciugatura, lo striscio viene fissato con alcool metilico e colorato secondo Giemsa.
Nella valutazione dei risultati ottenuti, va ricordato che la reazione delle membrane sierose alle irritazioni meccaniche (transudati) si esprime con un'abbondante desquamazione dell'endotelio; le membrane sierose rispondono alle infezioni piogeniche con neutrofilia, la tubercolosi è caratterizzata da linfocitosi.
Nei versamenti da malattie cardiache e renali, quindi, si trova un numero enorme di grandi cellule endoteliali, raggruppate in cumuli di 5-10 cellule. Questi ammassi sono talvolta così abbondanti da coprire completamente l'intero campo visivo. Sono facilmente distinguibili dai leucociti da un nucleo grande, altamente vacuolato, colorato viola, e delicato protoplasma rosa che circonda il nucleo in uno spesso strato. Oltre alle cellule endoteliali, nei trasudati si trova un gran numero di eritrociti, linfociti e singoli neutrofili.
Con la pleurite sierosa e la peritonite, causate dall'azione dei microbi piogeni, negli essudati vi è un accumulo di un gran numero di neutrofili segmentati e pungenti, nonché di eritrociti. Cellule endoteliali e linfociti sono scarsamente rappresentati.
Con la pleurite tubercolare, il campo visivo è coperto da una massa di piccoli linfociti, tra i quali vi sono singole cellule di medie e grandi dimensioni. A volte i globuli rossi vengono mescolati con loro in grandi quantità. I neutrofili e gli eosinofili sono scarsamente rappresentati. Secondo Vidal, il loro numero non dovrebbe essere superiore al 10% della massa totale dei leucociti.
Nelle neoplasie maligne si riscontrano cellule di dimensioni enormi con protoplasma altamente vacuolato, spesso degenerato e un grande nucleo reniforme o ovale, in cui si possono osservare diversi (2-3) nucleoli. Questo tipo di cellule sono considerate specifiche per le neoplasie maligne.
In un corpo sano, c'è una piccola quantità di liquido nelle cavità sierose, un aumento del quale si osserva durante i processi patologici. I fluidi essudativi sono divisi in trasudati ed essudati, la principale (fondamentale) differenza tra i quali è che i primi si formano senza il coinvolgimento delle membrane sierose nel processo patologico e il secondo con il coinvolgimento.
Il trasudato è un fluido che si accumula nelle cavità sierose del corpo a causa dell'influenza di fattori sistemici sulla formazione e il riassorbimento del fluido, o meglio a seguito di una violazione della pressione idrostatica (sullo sfondo di un aumento della pressione vascolare permeabilità in violazione della circolazione sanguigna generale e locale) e pressione osmotica colloidale (a causa di ipoproteinemia e / o disturbi elettrolitici) nel sangue, nella linfa e nelle cavità sierose. Molto spesso, il trasudato si forma nei seguenti processi patologici:
Un aumento della pressione venosa con insufficienza cardiovascolare, malattie renali, cirrosi epatica (ipertensione portale);
aumento della permeabilità dei vasi capillari causata da varie tossine, febbre e malnutrizione;
una diminuzione della concentrazione di proteine nel siero del sangue (che porta a una diminuzione della pressione osmotica colloidale, che porta alla formazione di edema e trasudati);
blocco dei vasi linfatici (porta alla formazione di trasudati chilosi).
L'essudato è un liquido formato a seguito di danni alle membrane sierose, il più delle volte a causa di un aumento della permeabilità di quelli che si trovano in esse (di solito sullo sfondo di processo infiammatorio), nonché in violazione del deflusso linfatico dalla cavità sierosa.
L'ottenimento di liquidi di versamento (per la corretta formulazione di una diagnosi clinica e valutazione della situazione clinica) viene effettuato mediante puntura delle cavità sierose in un ospedale da parte di personale medico appositamente addestrato. Il versamento viene raccolto in un piatto pulito e, se necessario, sterile. Se si ottiene una grande quantità di versamento, una parte del versamento viene consegnata al laboratorio, ma è necessaria l'ultima porzione, poiché è la più ricca di elementi cellulari. Gli anticoagulanti (citrato di sodio, EDTA) possono essere utilizzati per prevenire la coagulazione del versamento, che porta all'esaurimento degli elementi cellulari. L'uso dell'eparina come anticoagulante dovrebbe essere evitato, poiché porta a un cambiamento nella morfologia e alla distruzione degli elementi cellulari. Quando si conduce uno studio di laboratorio sul versamento, viene risolta la questione se il versamento appartenga a un trasudato o essudato. Questo valuta le proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del versamento.
Essudati e trasudati hanno spesso densità relative diverse, che vengono misurate utilizzando un idrometro (urometro). È stato riscontrato che il trasudato ha una densità da 1,005 a 1,015 g/ml e che l'essudato è superiore a 1,018 g/ml. Esistono diverse concentrazioni nel trasudato e nell'essudato proteine totali, che viene determinato utilizzando il metodo utilizzando una soluzione al 3% di acido solfosalicilico. Poiché la concentrazione proteica è solitamente piuttosto elevata, si consiglia di pre-diluire il versamento di cento volte. Il trasudato contiene proteine ad una concentrazione da 5 a 25 g/l. Nell'essudato, la concentrazione proteica è solitamente superiore a 30 g/L.
Anche nell'essudato e nel trasudato diverso contenuto di frazioni proteiche. Pertanto, calcolando il coefficiente albumina-globulina, è possibile differenziare anche i fluidi di versamento. Il rapporto albumina-globulina nell'intervallo da 2,5 a 4,0 è tipico per il trasudato. Il coefficiente di albumina-globulina nell'intervallo da 0,5 a 2,0 è tipico per l'essudato.
Il test di Rivalta viene utilizzato anche per distinguere il trasudato dall'essudato. Versare 100 ml di acqua distillata in un cilindro del volume di 100 - 150 ml, acidificare con 2 - 3 gocce di acido acetico concentrato. Quindi aggiungere 1 - 2 gocce del liquido esaminato. Se una nuvola biancastra formata quando si aggiunge il versamento (che ricorda il fumo di una sigaretta che si trascina dietro una goccia che cade) scende sul fondo del cilindro, il test è positivo. Se non si forma torbidità o appare una linea debole che scompare rapidamente (2 - 3 minuti), il campione è considerato negativo. Il test di Rivalta si basa sul fatto che i fluidi essudativi contengono un composto globulinico, la seromucina, che dà campione positivo(cioè, questa proteina è denaturata) con una soluzione debole di acido acetico. Anche in uno degli studi è stato riscontrato che il pH del mezzo di reazione determina se il campione sarà positivo o meno, è stato dimostrato che se il pH è superiore a 4,6, il test Rivalt, anche se positivo, diventa negativo. Sono state identificate le proteine coinvolte nel test di Rivalta. Questo gruppo di proteine appartiene al sistema proteico fase acuta: proteina C-reattiva, 1-antitripsina, 1-glicoproteina acida, aptoglobina, transferrina, ceruloplasmina, fibrinogeno, emopexina.
Nello studio delle proprietà fisiche del versamento si determinano il colore, la trasparenza e la consistenza. Il colore e la trasparenza del versamento dipendono dal contenuto di proteine e di elementi cellulari in esso contenuti. La consistenza dipende dalla presenza e dalla quantità di mucina e pseudomucina. Secondo le proprietà macroscopiche e il quadro microscopico, si distinguono versamenti sierosi, sierosi-purulenti, purulenti, putrefattivi, emorragici, chilosi, simili al chilo, di colesterolo.
I versamenti sierosi possono essere trasudati o essudati. Sono trasparenti, a volte torbide per la mescolanza di fibrina ed elementi cellulari (in questo caso si parla di essudati sieroso-fibrinosi), di colore giallastro di varia intensità. Microscopicamente, un gran numero di linfociti è determinato negli essudati sieroso-fibrinosi. Tali versamenti sono osservati in varie patologie, ad esempio nella tubercolosi, nei reumatismi, nella sifilide, ecc. Gli essudati sieroso-purulenti e purulenti sono torbidi, verde-giallastro con sedimenti abbondanti e sciolti. Si osservano versamenti purulenti con empiema pleurico, peritonite, ecc. Gli essudati putrefattivi sono torbidi, di colore grigio-verde con un forte odore putrido, sono caratteristici di cancrena del polmone e altri processi accompagnati da rottura dei tessuti.
Gli essudati emorragici sono torbidi, rossastri o bruno-brunastri. Quando si esegue la microscopia negli essudati emorragici, si nota ottimo contenuto globuli rossi alterati o invariati, a seconda del periodo della malattia. Gli essudati emorragici sono spesso osservati sia nelle neoplasie che nelle malattie di natura non tumorale, ad esempio nelle lesioni, negli infarti polmonari e nella diatesi emorragica. Gli essudati chilosi sono torbidi, di colore lattiginoso, quando si aggiunge l'etere diventano chiari. Contengono piccole goccioline di grasso e si osservano durante la distruzione di grandi vasi linfatici durante lesioni, ascessi, tumori e altri condizioni patologiche. In questo caso, la linfa dei vasi linfatici danneggiati entra nella cavità sierosa e determina le caratteristiche delle proprietà fisiche, chimiche e microscopiche del fluido di versamento.
Gli essudati simili al chilo sono torbidi, hanno un colore lattiginoso e si formano durante l'abbondante decadimento delle cellule con segni di degenerazione grassa. L'aggiunta di etere non elimina o elimina parzialmente gli essudati simili al chilo. Tale versamento si osserva con sarcoidosi, tubercolosi, neoplasie, cirrosi atrofica del fegato. Gli essudati di colesterolo sono densi, torbidi con un colore brunastro giallastro e hanno una lucentezza perlacea. Microscopicamente, c'è un alto contenuto di leucociti, cristalli di colesterolo, acidi grassi ed ematoidina. Essudati simili si formano durante l'incapsulamento di fluidi nelle cavità sierose durante il decorso cronico del processo infiammatorio e si osservano nella tubercolosi, neoplasie maligne.
Quando si esegue uno studio biochimico del fluido essudativo, è necessario campionare contemporaneamente sangue venoso per determinare il gradiente fluido siero/effusione per una serie di parametri biochimici. Proprietà chimiche i fluidi sierosi dipendono dai parametri biochimici del siero sanguigno. I composti a basso peso molecolare nei fluidi sierosi sono in concentrazioni vicine ai livelli sierici, mentre la concentrazione di composti ad alto peso molecolare è inferiore nei fluidi di versamento che nel siero.
Nei fluidi di versamento, è possibile determinare qualsiasi indicatore biochimico determinato nel siero del sangue. I parametri biochimici vengono determinati dopo la centrifugazione dell'essudato. Per la differenziazione di trasudati ed essudati è importante il rapporto tra i parametri biochimici del liquido di versamento e quelli del siero sanguigno (vedi Fig. tavolo). Un metodo moderno per separare i fluidi di versamento in trasudato o essudato prevede lo studio della concentrazione proteica totale e dell'attività della lattato deidrogenasi (LDH) nel fluido di versamento e nel siero del paziente ( ).
La concentrazione di colesterolo differisce anche nei trasudati e negli essudati. I trasudati contengono una minore concentrazione di colesterolo rispetto agli essudati. Negli essudati da neoplasie maligne, la concentrazione di colesterolo supera 1,6 mmol / l. La concentrazione di glucosio nel fluido sieroso coincide con la sua concentrazione nel siero del sangue. Il livello di glucosio nell'essudato è determinato dalle proprietà glicolitiche di microbi e leucociti. Il livello di glucosio diminuisce nei fluidi di versamento nelle neoplasie e può riflettere l'attività del processo tumorale. Una concentrazione molto bassa di glucosio nell'essudato è un segno prognostico infausto. Basso livello il lattato nel versamento indica un'eziologia non infettiva del processo (normalmente, la concentrazione di lattato nel fluido sieroso è 0,67 - 5,2 mmol / l). Nelle neoplasie maligne si osserva un'alta concentrazione di lattato nel fluido di versamento.
L'esame microscopico dei fluidi di versamento comprende lo studio dei preparati nativi, il conteggio delle citosi in camera (se necessario) e lo studio dei preparati colorati per la differenziazione degli elementi cellulari. L'esame microscopico del fluido di versamento rivela elementi cellulari e non cellulari. Tra gli elementi cellulari si trovano cellule del sangue (eritrociti, leucociti, elementi istocitici), mesoteliociti, cellule neoplastiche maligne. Tra gli elementi non cellulari si trovano detriti cellulari (frammenti di nuclei, citoplasma, ecc.), gocce di grasso, cristalli (colesterolo, ematoidina, Charcot-Leiden). Nei trasudati, a differenza degli essudati, vengono rilevati al microscopio prevalentemente linfociti e mesoteliociti.
Lo studio delle droghe native è indicativo. È possibile rilevare e identificare eritrociti, leucociti, cellule tumorali, cellule mesoteliali, formazioni cristalline. Una chiara differenziazione dei leucociti, degli elementi istiocitici, nonché delle cellule mesoteliali e tumorali è possibile solo nelle preparazioni colorate (lo studio dei fluidi di versamento nelle preparazioni colorate è il principale metodo di esame microscopico). La determinazione quantitativa del contenuto di elementi cellulari nel fluido di versamento viene effettuata nella camera di Goryaev. Per diluire il versamento, se necessario, utilizzare una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Se è necessaria la lisi degli eritrociti, viene utilizzata una soluzione ipotonica di cloruro di sodio. La determinazione della citosi può essere utilizzata per monitorare il trattamento in corso e controllarne l'efficacia.
I mesoteliociti sono cellule mesoteliali che rivestono la sierosa. Sono molto reattivi. I mesoteliociti possono essere presenti nella preparazione singolarmente o sotto forma di grappoli. Nei processi patologici possono essere rilevati cambiamenti degenerativi, distrofici e proliferativi nelle cellule mesoteliali. Il mesoteliocita ha un diametro di 12 - 30 micron, rotondo o ovale, il nucleo è situato centralmente o leggermente eccentrico, la cromatina nel nucleo è uniformemente distribuita, ha una struttura a grana fine, il citoplasma è ampio, ha un colore da pallido blu al blu. Cellule maligne neoplasie nel liquido essudativo si trovano nella lesione primaria (mesotelioma) o secondaria (germinazione o metastasi da altri organi e tessuti) della membrana sierosa. Nella maggior parte dei casi, la questione delle lesioni primarie o secondarie delle membrane sierose da parte del processo tumorale è difficile da risolvere. Affidabile per la diagnosi di una neoplasia maligna è l'individuazione di complessi cellulari con segni pronunciati malignità. Per confermare la natura del processo neoplastico, è necessaria la conclusione di un citologo.
Essudato
Essudato (exsudatum; lat. exsudare - uscire, distinguersi) - un liquido ricco di proteine \u200b\u200be contenente cellule del sangue; formata durante l'infiammazione. Il processo di spostamento dell'essudato nei tessuti circostanti e nelle cavità corporee è chiamato essudazione o sudorazione. Quest'ultimo si verifica dopo un danno a cellule e tessuti in risposta al rilascio di mediatori.
L'essudato sieroso, purulento, emorragico, fibrinoso si distingue in base al contenuto quantitativo della proteina e al tipo di cellule emigranti. Esistono anche forme miste di essudato: sieroso-fibrinoso, sieroso-emorragico. L'essudato sieroso consiste principalmente di plasma e un piccolo numero di cellule del sangue. L'essudato purulento contiene leucociti polimorfonucleati decomposti, cellule del tessuto interessato e microrganismi. Per l'essudato emorragico è caratteristica la presenza di una significativa mescolanza di eritrociti e per fibrinoso un alto contenuto di fibrina. L'essudato può essere riassorbito o organizzato.
trasudato
Transudato (lat. trans - attraverso, attraverso + sudare - melma, filtra) - versamento non infiammatorio, fluido edematoso che si accumula nelle cavità del corpo e nelle fessure dei tessuti. Il trasudato è solitamente incolore o giallo pallido, trasparente, raramente torbido a causa della mescolanza di singole cellule dell'epitelio sgonfio, linfociti e grasso. Il contenuto di proteine nel trasudato di solito non supera il 3%; sono albumine sieriche e globuline. A differenza dell'essudato, il trasudato è privo degli enzimi caratteristici del plasma. La densità relativa del trasudato è 1,006–1,012 e quella dell'essudato è 1,018–1,020. A volte le differenze qualitative tra trasudato ed essudato scompaiono: il trasudato diventa torbido, la quantità di proteine in esso contenute aumenta al 4-5%). In tali casi importanza per la differenziazione dei fluidi ha lo studio dell'intero complesso dei cambiamenti clinici, anatomici e batteriologici (la presenza di dolore nel paziente, temperatura elevata corpo, iperemia infiammatoria, emorragia, rilevamento di microrganismi nel liquido). Per distinguere tra trasudato ed essudato si utilizza il test di Rivalta, in base al diverso contenuto proteico in essi contenuto.
La formazione di trasudato è più spesso causata da insufficienza cardiaca, ipertensione portale, ristagno di linfa, trombosi venosa, insufficienza renale. Il meccanismo di occorrenza del trasudato è complesso ed è determinato da una serie di fattori: aumento pressione idrostatica sangue e ridotta pressione osmotica colloidale del suo plasma, aumento della permeabilità della parete capillare, ritenzione di elettroliti nei tessuti, principalmente sodio e acqua. L'accumulo di trasudato nella cavità pericardica è chiamato idropericardio, nella cavità addominale - ascite, nella cavità pleurica - idrotorace, nella cavità delle membrane testicolari - idrocele, nel tessuto sottocutaneo - anasarca. Il trasudato si infetta facilmente, trasformandosi in essudato. Quindi, l'infezione dell'ascite porta al verificarsi di peritonite (ascite-peritonite). Con l'accumulo prolungato di liquido edematoso nei tessuti, si sviluppa la distrofia e l'atrofia delle cellule parenchimali, la sclerosi. Con un decorso favorevole del processo, il trasudato può risolversi.
Ascite
L'ascite è l'accumulo di liquido nella cavità addominale. Una piccola quantità potrebbe non dare sintomi, ma un aumento del liquido porta alla distensione della cavità addominale e alla comparsa di disagio, anoressia, nausea, bruciore di stomaco, dolore al fianco, disturbi respiratori.
Informazioni preziose sono fornite dalla paracentesi diagnostica (50-100 ml); usa un ago misura 22; eseguire una puntura lungo la linea bianca 2 cm sotto l'ombelico o con uno spostamento della pelle nel quadrante inferiore sinistro o destro dell'addome. L'esame abituale comprende l'esame, la determinazione del contenuto di proteine totali, albumina, glucosio nel fluido, il numero di elementi cellulari, esame citologico, semina sulla cultura; a volte vengono esaminati amilasi, LDH, trigliceridi, vengono effettuate colture per Mycobacterium tuberculosis. Raramente è necessaria la laparoscopia o anche laparotomia esplorativa. L'ascite in CHF (pericardite costrittiva) può richiedere il cateterismo diagnostico del cuore destro.
Il colore e la trasparenza dei fluidi addominali dipendono dalla loro natura. I trasudati e gli essudati sierosi hanno colore giallo chiaro, trasparente. I restanti tipi di essudati sono nella maggior parte dei casi torbidi, di vari colori. La natura dell'essudato viene solitamente stabilita esaminando il liquido: sieroso - liquido trasparente, di colore giallo paglierino; purulento: liquido viscoso e cremoso; emorragico: liquido sanguinante o bruno-rossastro; chiloso - sotto forma di latte. Se il livello di ematocrito dell'essudato supera il 50% della norma superiore dell'ematocrito sanguigno, l'essudato è emorragico. L'essudato chiloso può essere considerato quando il contenuto di trigliceridi in esso è superiore a 100 mg%.La densità relativa dei fluidi della cavità viene determinata utilizzando un urometro. I trasudati hanno una densità relativa inferiore rispetto agli essudati. La densità relativa dei trasudati varia da 1005 a 1015; la densità relativa degli essudati è generalmente superiore a 1018.
Il contenuto proteico e la sua determinazione vengono eseguiti con gli stessi metodi dell'urina o in modo simile alla determinazione delle proteine nel siero del sangue utilizzando un rifrattometro; Esprimere i risultati in grammi per litro.
I trasudati contengono 5-25 g/l di proteine e gli essudati ne contengono più di 30 g/l. Anche la qualità delle proteine è importante. Quindi, il rapporto tra albumine e globuline nei trasudati e negli essudati è diverso: nei trasudati, l'indice albumina-globulina è 2,5-4,0; negli essudati è 0,5-2,0.
Per uno studio più dettagliato delle frazioni proteiche, viene utilizzato il metodo dell'elettroforesi.
Metodo unificato per la quantificazione delle proteine
Il principio del metodo si basa sul fatto che acido salicilico provoca la denaturazione delle proteine (annebbiamento). L'intensità della foschia è proporzionale alla concentrazione proteica.
Attrezzatura speciale: colorimetro fotoelettrico.
Progresso della ricerca
A causa dell'elevato contenuto proteico nei trasudati e negli essudati, vengono diluiti con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% prima dello studio. Il grado di diluizione è determinato approssimativamente dalla reazione con acido solfosalicilico. Successivamente, viene preparata la diluizione principale dei fluidi di versamento 1: 100, per la quale vengono aggiunti 9,9 ml di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% a 0,1 ml di essudato o trasudato. Se necessario (alto contenuto proteico), il grado di diluizione può essere aumentato.
Nella provetta vengono aggiunti 1,25 ml del liquido diluito e 3,75 ml di una soluzione al 3% di acido solfosalicilico, il contenuto viene miscelato. Dopo 5 minuti, la fotometria viene eseguita a una lunghezza d'onda di 590-650 nm (filtro a luce arancione o rossa) in una cuvetta con una lunghezza del percorso ottico di 0,5 cm rispetto a un campione di controllo, in cui vengono aggiunti 3,75 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%. al posto dell'acido solfosalicilico.
Il calcolo viene effettuato secondo il programma di calibrazione, tenendo conto della diluizione del campione. Per il plottaggio, le diluizioni vengono preparate dalla soluzione di albumina standard ed elaborate come campioni sperimentali.
Nota
La dipendenza lineare della curva di calibrazione viene mantenuta fino a una concentrazione proteica di 1000 mg/ml.
Gli essudati contengono da 30 a 80 g/l di proteine, mentre i trasudati ne contengono da 5 a 25 g/l.
Il test di Rivalta è stato proposto anche per la differenziazione di trasudati ed essudati.
Principio del metodo
I trasudati contengono seromucina (un composto di natura globulinica), che dà un test positivo (denaturazione) con una soluzione debole di acido acetico.
Progresso della definizione
Nel cilindro si versano 100-150 ml di acqua distillata acidificata con 2-3 gocce di acido acetico glaciale e si aggiunge goccia a goccia il liquido di prova. Una goccia di essudato che cade forma una torbidità sotto forma di una nuvola bianca che scende sul fondo del vaso. Una goccia di trasudato non forma torbidità o è insignificante e si dissolve rapidamente.
Nonostante queste differenze tra essudati e trasudati, non è sempre facile distinguerli nella pratica, poiché a volte si ha a che fare con un numero di fluidi di transizione, oltre che con essudati, che sono vicini ai trasudati in termini di contenuto proteico e relativa densità.
L'esame microscopico è di grande importanza per distinguere trasudati ed essudati.