Gözün otonom innervasyonu. "Gözün vejetatif innervasyonu" başlığı Lezyonun belirtileri gözün sempatik ve parasempatik innervasyonu

dikkate alacağız otonom sistemler görme organının yapısında yer aldıkları ölçüde.
eski olduğu sürece görüş, vücuttaki iki sistemin - sempatik ve parasempatik - zıt bir rol oynadığına göre. Sempatik sistem bir alarm sistemidir. Korku ve kuduzun etkisi altında aktive olur ve vücuda başa çıkma fırsatı verir. acil durumlar; aynı zamanda, metabolizma artan bir tüketime, sindirilmeye ayarlanmıştır. Buna karşılık, parasempatik sistem dinlenme durumuna, metabolizma sürecinde ekonomik tüketime, asimilasyona ayarlanmıştır.

merkezi nörona uyarımı çok sayıda periferik nörona iletir. Ek olarak, daha güçlü bir uyarma, nn yoluyla neden olur. adrenal bezlerden splanchnici adrenalin salınımı. Bu yolların her ikisi de sözde kütle reaksiyonlarını gerçekleştirir. Parasempatik sistemde, aksine, nöron zincirleri sıralar halinde kullanılır; bu nedenle uç organlardaki tepkiler daha sınırlıdır ve daha doğru hesaplanır (örneğin, Gözbebeğinin tepkisi).

Ayrıca, hem sistemler arabulucularında birbirlerinden farklıdırlar. Sempatik sistem için, periferik uç organa uyarının nörohumoral vericisi adrenalindir, parasempatik sistem için asetilkolindir. Ancak bu kural her durumda geçerli değildir. Bu nedenle, örneğin, pilomotor ve ter bezlerinde biten "sempatik" lifler uyarıldığında, asetilkolin salınır ve uyarımın tüm sempatik sistemde ve ayrıca parasempatik sistemde pregangliyonik nörondan postgangliyonik nörona transferi gerçekleşir. ayrıca asetilkolin yoluyla gerçekleştirilir.

Afferent yolları keşfetmek otonom sistemlerde yeni başlıyor ve muhtemelen bu konuda yeni temel veriler önümüzdeki yıllarda elde edilecek. Bu makale kapsamında, esas olarak götürücü iletkenleri ele alıyoruz. Geçtiği afferent yollardan otonom sistem uyarılırsa, daha sonra somatik nöronlarla tanışacağız.

A bölgesindeki hasar pitoza, B bölgesinde - pitoz ve miyozise, C bölgesinde - enoftalmiye ve D bölgesinde - Herner sendromunun tüm bileşenlerine neden olur (Walsh'a göre)

Alanında gözler Aşağıdaki organlar sempatik sistem tarafından innerve edilir: m. dilatatör pupilla, göz kapağını kaldıran düz kas m. tarsalis (Müller - Miiller), t. orbitalis (Landshgrem - Landstrom) - genellikle bir kişinin fissura orbitalis inferior üzerine uzanan ilkel gelişmiş bir kası, lakrimal bezi (aynı zamanda parasempatik innervasyonu da vardır), kan damarları ve derinin ter bezleri vardır. yüzün Şunu belirtmek gerekir ki m. sfinkter pupilla, parasempatiklere ek olarak sempatik innervasyona da sahiptir; sempatik tahrişe yanıt olarak anında rahatlar. Aynısı siliyer kas için de geçerlidir.

AT son zamanlar maruz Hatta bir tavşanda dilatatörün varlığından bile şüphe duyarlar. Sempatik tahrişe yanıt olarak meydana gelen gözbebeğinin genişlemesi, iris stromasındaki kan damarlarının aktif kasılması ve sfinkter kasılmasının engellenmesi ile açıklanır. Ancak bu görüşleri insana aktarmak için erken olacaktır.

Hepsi yukarıya gidiyor terminal organlar postganglionik nevrit ganglion servikal superius'tan kaynaklanır. Karotis eksterna (ter bezleri) ve karotis internaya eşlik ederler; ikincisi ile ikinci kez kranial boşluğa girerler, böylece burada sempatik pleksuslar olarak çeşitli diğer yapıları örerler (a. ophtalmica, ramus ophtalmicus n. trigemini, n. oculomotorius).

Ganglion servikal superius bir sınır gövdesi şeklinde, omurga boyunca boyundan sakruma kadar her iki tarafta uzanan uzun bir gangliyon zincirinin son üyesidir. Border trunk gangliyonlarından perifere uzanan nöritlere “postgangliyonik” denir; etsizdirler (rami communicantes grisei). Santral sinir sisteminden uyartımın sınır gövdeye iletilmesini sağlayan preganglionik nörit, yan boynuzlarda yer alan hücrelerden kaynaklanır. omurilik. Toplu olarak, bu hücreler sütun intermediolateralisini oluşturur; yaklaşık olarak omuriliğin birinci torasik kısmından ikinci lomber segmentine kadar uzanırlar. Buna göre, sadece bu segmentler (ön kökleri olan) preganglionik lifleri (torakolomber otonom sistem) terk eder; bu lifler hamurludur (rami communicantes albi).

preganglionik lifler, ganglion servikalini besleyerek, C8, Th1 ve Th2 kökleri ile omurilikten çıkar. Omuriliğin karşılık gelen segmentlerinin tahriş olmasıyla (C6'nın üst sınırı, Th4'ün alt sınırı), gözbebeği genişlemesi meydana gelir. Bu bağlamda,columna intermediolateralis'in üst ucu centrum ciliopinale (Budzhe-Bubge) olarak adlandırılır.

Daha yüksek konumdaki sempatik hakkında " merkezler» sadece az ya da çok sağlam temelli varsayımlar vardır. Superior servikal kemiğin yıkımından sonra dejenere olan hipotalamusun nükleus paraventrikülerlerinden sempatik düğüm(ama aynı zamanda vagus çekirdeğinin yok edilmesinden sonra) sanki daha derin sempatik iletim istasyonlarına dürtüler varmış gibi. Orta beyinde, okülomotor sinirin çekirdeğinin yakınında ve medulla oblongata hipoglossal sinirin çekirdeğinin çevresinde ayrıca sempatik merkezlerin varlığını düşündürür. Gerçekle en tutarlı varsayım, hipotalamustan substantia nigra'daki bir kısa nöron zinciri yoluyla sempatik uyarımın centrum ciliopinale'ye (Budge) iletildiğidir.

Zaten söylenenlerden sonra beyin sapının fonksiyonlarının kortikolizasyonu hakkında, serebral korteksin otonom sistemi (vazomotor, pilomotor, gastrointestinal sistem). İkinci frontal girusun (Brodmann'a göre 8. alan) elektrikle uyarılması, çaprazlanmamış ve çaprazlanmış kortikofugal liflerin varlığını düşündüren gözbebeklerinde ve palpebral fissürlerde iki taraflı bir genişlemeye neden olur. Tüm sempatik sistemde hipotalamustan daha aşağıda, vücudun sağ ve sol yarısı arasında lif alışverişi yok gibi görünüyor.

Pupil çapı özel bir pupillometrik veya milimetre cetveli ile ölçülür. Orta derecede dağınık aydınlatma koşullarında ortalama olarak 3,5–4,5 mm'dir. Anisocoria - gözbebeklerinin büyüklüğündeki fark mümkündür ve normaldir (neredeyse% 30) sağlıklı insanlar ), ancak 0,9 mm'yi aşarsa patolojik olarak kabul edilmelidir. Gözün düz kasları ve uzantıları, diğer düz kaslar gibi otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir. Gözbebeğinin boyutu, gözün iki düz iç kasının durumuna bağlıdır: gözbebeği sfinkteri ve gözbebeği dilatörü (m. sfinkter pupillae ve m. dilatator pupillae). Pupilla sfinkteri parasempatik innervasyona sahiptir ve dilatör sempatik innervasyona sahiptir. Sadece parasempatik innervasyon bozulursa sfinkter felç olur ve gözbebeği genişlerken ışığa tepki vermez; sempatik innervasyon bozukluğu durumunda, gözbebeği dilatörü felç olur ve gözbebeği daralır, ancak ışığa tepki verebilir. Böylece, onu innerve eden sempatik yapılar uyarıldığında veya parasempatik yapıların işlevleri baskılandığında gözbebeği genişleyebilir; öğrencinin daralması, öğrencinin sfinkterinin innervasyonunda yer alan parasempatik yapıların uyarılmasının veya sempatik yapıların işlevlerinin baskılanmasının bir sonucu olabilir. Öğrencinin sempatik ve parasempatik denervasyonu, denervasyondan sonra ortaya çıkan nöromüsküler reseptörün aşırı duyarlılığı dikkate alınarak, öğrencinin ışığa tepkisi kontrol edilerek ve farmakolojik testlere başvurularak (Şekil 30.2 ve 30.3) ayırt edilebilir. Bu nedenle, öğrencinin normal innervasyonu ile, 1: 1000'lik bir seyreltmede bir adrenalin çözeltisinin konjonktival kese içine damlatılmasına, öğrenci genişlemesi eşlik etmezse, sempatik denervasyon varlığında, öğrenci genişlemesi meydana gelir. Parasempatik denervasyonda, aynı nedenle, %2,5'lik bir metakolin solüsyonu damlatıldığında gözbebeği daralması meydana gelirken normalde böyle bir reaksiyon olmaz. Pupil genişliğini belirleyen düz kasların tam denervasyonu olan hastalarda, bu testler hem sempatik hem de parasempatik denervasyonu saptayabilir. Diyabetik otonomik nöropatili hastaların% 80'inde parasempatik denervasyon aşırı duyarlılığının geliştiği, daha sıklıkla 2 yıldan uzun süredir diabetes mellituslu hastalarda tespit edildiği akılda tutulmalıdır. Öğrencinin daralması - miyoz - normal ışık altında çapı 2 mm'den azsa patolojiktir. Spastik miyoz, okulomotor sinir sisteminin parasempatik yapılarının uyarılmasından kaynaklanır (ilaçlı spastik miyoz, pilokarpin ve diğer N-kolinomimetiklerin yanı sıra benzer etkiye sahip antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasının sonucu olabilir). Paralitik miyoz, özellikle Horner sendromunda meydana gelen, öğrenciyi genişleten kasın sempatik innervasyonunun baskılanmasının bir sonucudur. Işığa bozulmamış pupiller yanıt ile orta derecede bilateral miyoz. 30.2. Sağ taraflı temporo-tentoryal herniasyonda gözbebeği değişiklikleri. a - normal durum öğrenciler; b - okülomotor sinirin tahrişi, bununla bağlantılı olarak sağ öğrenci daralır; c - okülomotor sinirin işlevinin sarkması, önceden daralmış olan öğrenci genişler, öğrencinin ışığa tepkisi yavaştır, d - sağda, öğrenci genişler, parasempatik demetteki hasar nedeniyle ışığa tepki vermez okülomotor sinirin solda - okülomotor sinirin tahrişi nedeniyle gözbebeği daralır; e - okülomotor sinirlerin belirgin iki taraflı lezyonu nedeniyle, her iki taraftaki öğrenciler geniştir ve ışığa tepki vermezler. Pirinç. 30.3. Optik ve okülomotor sinir lezyonlarının ayırıcı tanısı için öğrencilerin ışığa tepkisinin incelenmesi. a - sağ optik sinirde hasar (pupiller refleks yayının afferent kısmı). Sağ gözü aydınlatırken, öğrencilerin hem doğrudan hem de dostça tepkisi yoktur, sol gözü aydınlatırken her iki reaksiyon da uyandırılır; b - sağ okülomotor sinirde hasar (pupilla refleks yayının efferent kısmı). Sağda, gözbebeğinin ışığa doğrudan tepkisi yoktur, sol göz bebeğinin dostça tepkisi korunur. Sol göz soldan aydınlatıldığında, göz bebeğinin ışığa tepkisi oluşurken, sağ göz bebeğinin dostça tepkisi yoktur. uyku sırasında ve ayrıca diensefalik bölgenin iki taraflı lezyonları ve merkezi transtentoryal herniasyonu ile belirgindir. Işığa tepki veren noktasal öğrenciler, narkotik ilaçlarla zehirlenme ile beyin köprüsünde hasar ile gözlenir. Bu gibi durumlarda öğrencilerin ışığa tepkisini tespit etmek için bir büyüteç (büyüteç) kullanmalısınız. Midriyaz, gözbebeği genişlemesidir. Normal ışık altında çapı 4,5 mm'den büyükse patolojik olabilir. Paralitik midriyazis, okülomotor sinirin parasempatik yapılarının işlev bozukluğunun ve göz bebeğini daraltan kasın felç olmasının bir sonucudur. Bu nedenle, komadaki bir hastada ışığa tepkisinin yokluğunda gözbebeğinin tek taraflı genişlemesi, temporo-tentoryal herniasyona (Hatchinson gözbebeği) bağlı olarak okülomotor sinirin veya beyin sapının sıkışmasına bağlı olabilir. Bu ilaca bağlı midriyazis, bir atropin veya diğer M-antikolinerjik solüsyonunun göze damlatılmasının sonucu olabilir. Öğrencinin paralitik genişlemesi ile ışığa doğrudan ve dostça tepkisi bozulur. Spastik midriyazis, örneğin Petit sendromunda onu innerve eden sempatik yapıların tahrişi ile göz bebeğini genişleten kasın kasılmasının bir sonucudur. Gözün düz kaslarının ve eklerinin sempatik innervasyonu, CVI1'in yan boynuzlarının hücreleri tarafından temsil edilen siliospinal merkez tarafından sağlanır, -Th (, omuriliğin arka grupla bağlantılı bölümleri) omuriliğin servikal seviyesinde gövde yapılarının tegmentumundan ve merkezi gri maddeden geçen hipotalamik bölgenin çekirdeklerinin. Burada bulunan vejetatif hücrelerden ayrılan preganglionik lifler, karşılık gelen anterior spinal kökler, spinal sinirler ve beyaz bağlantı dallarından geçerek, stellat ganglion seviyesinde paravertebral sempatik zincire nüfuz eder. Yıldız şeklindeki ve orta servikal düğümlerden geçtikten sonra, sempatik impulsların preganglionik liflerden bu düğümün hücrelerine ve bunların postganglionik lifler olan aksonlarına geçtiği üst servikal düğümün hücrelerine ulaşırlar. İkincisi, dıştaki sempatik pleksusu oluşturur. şahdamarı ve dalları yörüngeye nüfuz eder ve gözün düz kaslarına ulaşır: göz bebeğini genişleten kas (m. dilatator pupillae), yörünge kası (m. orbitalis) ve göz kapağı kıkırdağının üst kası (m. tarsalis üstün). Siliospinal merkezden kendilerine giden sempatik dürtülerin yolunun herhangi bir kısmı hasar gördüğünde meydana gelen innervasyonlarının ihlali, bu kasların parezisine veya felce yol açar. Bu itibarla yan patolojik süreç gözbebeği daralması (paralitik miyoz), küçük (1-2 mm) enoftalmi ve sözde psödoptoz (düşük) ile kendini gösteren Horner sendromu (Claude Bernard-Horner sendromu) geliştirir. üst göz kapağı), biraz daralmaya neden oluyor Palpebral fissür . Horner sendromu tarafında gözbebeği sfinkterinin parasempatik innervasyonunun korunması açısından, gözbebeğinin ışığa tepkileri korunur (daha fazla ayrıntı için bkz. Bölüm 13). Sempatik sinir yapılarının tahrişi, Petit sendromunun ("ters" Horner sendromu) gelişmesine yol açabilir - göz bebeğinin genişlemesi ve palpebral fissür, hafif egzoftalmi. Siliospinal merkezden impulsları ileten sempatik yapıların tahrişi sırasında tüm semptom üçlüsünün tezahürü gerekli değildir. Daha sıklıkla, sempatik yapıların tahrişi tarafındaki öğrencinin genişlemesi ile bağlantılı olarak yalnızca anizokori ile karşılaşmak gerekir. Bu anizokori için birçok sebep var. Bunlardan biri akciğerin tepesinde bir tüberküloz odağı olabilir (Roque semptomu). Soldaki öğrencinin genişlemesi bazen kalbin hipertrofisi, aortik ark anevrizması nedeniyle oluşur. Aort kapağının yetersizliği ile öğrencilerin "nabzı" mümkündür: öğrenciler sistol sırasında daralır ve kalbin diyastolü sırasında genişler (Landolfi'nin işareti). Siliospinal merkezin, gövde örtüsünden ve omuriliğin servikal segmentlerinden geçen hipotalamusun arka kısımlarının ergotropik yapılarından impulslar alması nedeniyle, merkezi sinir sisteminin bu kısımlarında da hasar meydana gelebilir. sempatik innervasyona sahip gözlerin düz kaslarının paralitik parezi veya felç belirtileri. Gözlerin düz kaslarının, özellikle göz bebeğini genişleten kasın bu tür işlev bozuklukları, beyin sapının tegmentumunda hasar belirtilerinden biridir ve özellikle bazı koma biçimlerinde kendini gösterebilir. Bu gibi durumlarda tespit edilen pupilla bozukluklarının doğası, gövdedeki patolojik belirtilerin nedeni ve bazen de koma nedeni sorununun çözülmesine yardımcı olabilir. Küçük, ışığa duyarlı göz bebekleri (paralitik miyoz), komanın metabolik doğasını veya diensefalik tutulumunu gösterebilir. Işığa tepki vermeyen orta büyüklükteki gözbebekleri genellikle orta beyin çatısındaki hasarın sonucudur. Geniş, yanıt vermeyen bir gözbebeği, orta beyin tegmentumunda, kökte veya okülomotor sinir gövdesinde otonomik parasempatik çekirdeklerin ipsilateral lezyonunu gösterir. Işığa karşı korunmuş bir tepki gösteren çok dar (nokta) göz bebekleri, beyin köprüsünde bir hasarın işaretidir. Bu kuralların istisnaları da vardır. Bu nedenle, antikolinerjik (antikolinerjik) ilaçlarla (atropin, skopolamin vb.) Zehirlenmenin neden olduğu metabolik komada, göz bebekleri keskin bir şekilde genişler ve ışığa yanıt vermez (paralitik midriyazis). Büyük bir nöbet sırasında geniş, yanıt vermeyen gözbebekleri gözlenir, şiddetli hipoterminin karakteristiğidir ve beyin ölümünün bir işareti olabilir. Gözbebeklerinin boyutunun ve ışığa tepkilerinin, görsel analiz sisteminin çeşitli bölümlerinin ve okülomotor sinir sisteminin parasempatik bölümünün yapılarından da etkilenebileceği akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla, bir yandan retina veya optik sinir hasarına bağlı olarak görmede önemli bir azalma ve hatta daha da körlüğe, görme keskinliği tarafında gözbebeği genişlemesi nedeniyle anizokori eşlik ederken, doğrudan bir azalma olmaz. öğrencinin ışığa tepkisi ve dostça - korunmuş (Hun semptomu). Retinalardan görme sistemine verilen hasar nedeniyle iki taraflı körlük ile subkortikal merkezler, gözbebekleri genişler ve aynı zamanda ışığa karşı doğrudan veya rızaya dayalı gözbebeği tepkisi yoktur. Şiddetli baş ağrısı olan hastalarda gözbebeği dilatasyonu meydana gelebilir. hipertansif kriz, migren atakları (Reder semptomu) ve diğer belirgin ağrı sendromları ve dış etkilerden kaynaklanan ağrı. Öğrencilerin genişlemesinin nedeni stresli psikotravma ve yırtılma durumları olabilir. Anisocoria ve gözbebeklerinin deformasyonu sıklıkla nörosifilizde görülür, daha sonra öğrencilerin ışığa karşı sapkın bir reaksiyonu da mümkündür (retinanın daha fazla aydınlatılmasıyla genişleme ve karartma ile öğrencilerin daralması - Gowers'ın gözbebeği semptomu). Robertson (Argyle Robertson's) sendromu, öğrencilerin ışığa doğrudan ve dostça bir tepkisinin olmamasıyla karakterize edilen nörosifiliz için yaygın olarak bilinirken, yakınsama ve konaklamaya tepkileri bozulmadan kalırken, öğrenciler genellikle dardır, düzensiz olabilir. ve deforme olmuştur. Robertson sendromunun spesifik olmadığı ve bazen orta beynin bir tümörü veya travmatik lezyonu olan diabetes mellitus ile ortaya çıktığı akılda tutulmalıdır. Orta beynin tegmentumundaki parasempatik Edinger-Westphal çekirdeklerinin hücrelerinin tahriş olması nedeniyle gözün düz kaslarının parasempatik innervasyonunun ihlalinden kaynaklanır. Salgın ensefalitte, "ters" Robertson sendromu mümkündür: ışığa karşı korunan doğrudan ve dostane pupiller reaksiyon ile akomodasyona ve yakınsamaya pupiller reaksiyonun olmaması. Hutchinson Öğrencisi - öğrencinin genişlemesi ve ışığa doğrudan ve dostane tepkisinin bozukluğu. Bu, beyin dokusunun Bisha'nın fissürüne sıkışması ve okülomotor sinirin sıkışması sendromuna neden olan supratentoryal, daha sıklıkla temporal tümör veya hematomun bir işaretidir. Patolojik sürecin yanındaki gözbebeği genişlemesi, beyin sapının benzer bir durumda sıkışması nedeniyle, diğer tarafta homolateral gözbebeği genişlemesi ile birlikte merkezi hemiparezinin meydana geldiği Knapp sendromunun bir belirtisi olabilir. İlerleyici felçte anizokori, Bayarzhe'nin işareti olarak bilinir ve bu işareti tanımlayan Fransız psikiyatrist J. Baillarger'in (1809-1890) adını alır. Sağ göz bebeğinin genişlemesine bağlı anizokori, apandisit veya kolesistit (Moskova belirtisi) belirtisi olabilir. Kavernöz sinüs duvarı sendromu (Foy sendromu), Weber, Benedict, Claude sendromları Bölüm 11'de açıklanmaktadır. Her özel durumda en rasyonel tıbbi taktikleri geliştirmeyi mümkün kılan patolojik sürecin konusu ve doğası hakkında temel bilgiler.

Gözün otonomik innervasyonu, öğrencinin genişlemesini veya büzülmesini (mm. dilatator et sfinkter pupillae), konaklamayı (m. ciliaris), göz küresinin yörüngede belirli bir konumunu (m. orbitalis) ve kısmen - üst göz kapağının kaldırılmasını sağlar. (düz kas - m. tarsalis Üstün) .

Öğrencinin sfinkteri ve konaklamaya hizmet eden siliyer kas, parasempatik sinirler tarafından innerve edilir, geri kalanı sempatiktir. Sempatik ve parasempatik innervasyonun eşzamanlı eylemi nedeniyle, etkilerden birinin kaybı diğerinin baskın olmasına yol açar.

Gözün sempatik innervasyonu:

siliospinal merkez;
üstün servikal sempatik ganglion;
hipotalamusun çekirdekleri;
beyin sapının retiküler oluşumu;
m. yörünge;
çizgili kaslar, m karşıt. yörünge;
m. dilatatör puplla;
m. iarsalis.

Parasempatik innervasyonun çekirdekleri, quadrigemina'nın ön tüberkülleri seviyesinde bulunur, III çift kranial sinirlerin bir parçasıdır (Yakubovich'in çekirdeği - öğrencinin sfinkteri için ve Perlea'nın çekirdeği - siliyer kas için). III çiftinin bir parçası olarak giden bu çekirdeklerden gelen lifler, daha sonra postganglionik liflerin mm'ye çıktığı ganglion siliyerlere girer. sfinkter pupilla ve ciliaris.

Sempatik innervasyonun çekirdekleri omuriliğin yan boynuzlarında bulunur C 8– D1.

Bu hücrelerden gelen lifler sınır gövdesine, üst servikal gangliona gönderilir ve ardından iç karotid, vertebral ve baziler arterlerin pleksusları boyunca karşılık gelen kaslara (mm. tarsalis, orbitalis ve dilatator pupilla) yaklaşırlar.

Gözün otonomik innervasyonu (Yakubovich - Bernard-Horner sendromunun çekirdeklerinde hasar)

Yakubovich çekirdeklerinin veya onlardan gelen liflerin yenilgisi, öğrencinin sfinkterinin felç olmasına yol açarken, öğrenci sempatik etkilerin (midriyazis) baskınlığı nedeniyle genişler. Perlea çekirdeğinin veya ondan gelen liflerin yenilgisi, konaklama ihlaline yol açar.

Silio-spinal merkezin veya ondan gelen liflerin yenilgisi, parasempatik etkilerin baskınlığı nedeniyle göz bebeğinin daralmasına (miyoz), göz küresinin geri çekilmesine (enoftalmi) ve üst göz kapağının hafif sarkmasına yol açar.

Bu semptom üçlüsü- miyozis, enoftalmi ve palpebral fissürün daralması - Bernard-Horner sendromu olarak adlandırılır. Bu sendromda bazen irisin depigmentasyonu da gözlenir.

Bernard-Horner sendromu daha çok omuriliğin yanal boynuzlarının C 8 - D 1 seviyesinde veya sınır çizgisinin üst servikal bölgelerinde hasar görmesinden kaynaklanır. sempatik gövde, daha az sıklıkla - silio-spinal merkez (hipotalamus, beyin sapı) üzerindeki merkezi etkilerin ihlali. Bu bölümlerin tahrişi ekzoftalmi ve midriyazise neden olabilir.

Gözün otonomik innervasyonunu değerlendirmek için pupiller reaksiyonlar belirlenir. Pupillaların ışığa doğrudan ve arkadaşça tepkisinin yanı sıra yakınsama ve akomodasyona pupiller tepkisini inceleyin. Ekzoftalmi veya enoftalmi belirlenirken, durum dikkate alınmalıdır. endokrin sistem, yüz yapısının aile özellikleri.

otonom sinir sistemi, tüm organların düz kaslarını, kan damarlarını, kalbi ve bezleri innerve ederek, vücudun iç ortamını düzenlemekten sorumludur. Bir göz doktoru için en önemli şey, gözyaşı bezinin gözbebeği refleksini, barınmasını, salgılama işlevini sağlamasıdır. Göz içi basıncı, gözün ve yörüngenin çeşitli yapılarının işlevleri onun kontrolündedir.

Bitkisel (otonom) sinir sistemi, omurilik ile beyin arasındaki bağlantı koptuğunda bile çalıştığı için, daha önce serebral korteks tarafından üzerinde tam bir kontrol eksikliği olduğu varsayıldığı için adını almıştır. . Otonom sinir sistemini keyfi, bilinçli olarak kontrol edilen somatik bir sistemden ayıran şey budur.

Çoğu yüksek seviyeler otonom sinir sisteminin aktivitesinin kontrolü beyin sapı, hipotalamus ve limbik sistem. Bu yapılar, vücudun organlarından ve dokularından gelen bilgileri işlemek ve bunların faaliyetlerini yönetmek gibi hayati "bilinçsiz" işlevlerin çoğunda yer alır. Buna karşılık, beyin sapı, hipotalamus ve limbik sistem serebral korteksin istemli kontrolü altındadır. Bu nedenle, otonom sinir sisteminin özerkliği kavramı oldukça görecelidir.

Otonom sinir sisteminin aktivitesinde serebral korteksin ve altta yatan yapıların önemi, en azından böyle bir gerçekle kanıtlanmaktadır. Frontal, oksipital lobların korteksinin uyarılması ve ayrıca diensefalonun birçok bölgesinin uyarılması, öğrencinin daralmasına veya genişlemesine neden olur.

Hipotalamus önemli bir rol oynar. Stereotaksik operasyonlar sırasında kazara hipotalamusa zarar verilmesinden sonra Horner sendromunun gelişimi anlatılmaktadır. Kaudal hipotalamusun ve beyin sapı gri maddesinin uyarılması gözbebeği genişlemesine yol açarken, bunların yok edilmesi uyuşukluğa ve gözbebeği daralmasına neden olur. Hipotalamusun otonomik sistemin aktivitesindeki rolü, güçlü duygusal uyarılma sırasında aktivasyonu ile de kanıtlanır. Ek olarak hipotalamus, yaşla birlikte artan pupiller refleksin supranükleer inhibisyonunu sağlar.

Otonom sinir sistemi, yapısal organizasyonun somatik ve özelliklerinden önemli ölçüde farklıdır. Her şeyden önce, iki yönlü bir sistemdir. Bir sinaps, gangliyonlarda merkezi sinir sisteminden ayrıldıktan sonra oluşur ve ikinci sinaps zaten efektör organda oluşur.

Bir sonraki fark, somatik sinir sisteminin oldukça kararlı bir yapıya sahip bir sinaps (nöromüsküler) oluşturması, otonom sinir sisteminin sinapslarının ise yapı olarak oldukça çeşitli, efektör organ üzerinde yaygın olarak dağılmış yapılar olmasıdır.

İşlevsel olarak, somatik sinir sisteminin uyarılması efektör organın (kasın) uyarılmasına neden oluyorsa, o zaman otonom sinir sisteminin uyarılmasının aşağıdakilere yol açabileceğine dikkat çekilir: hem uyarıcı hem de inhibe edici.

Aktivitesinde, otonom sinir sistemi çok sayıda kullanır. çeşitli tipler nörotransmiterler ve reseptörler.

Otonom ve somatik sinirlerin travma sonrası rejenerasyonunun fonksiyonel tezahürlerinde farklılıklar vardır. Otonom sinir sistemi tarafından innerve edilen kasın denervasyonundan sonra, azalan kas tonusu ancak gerçek bir felç meydana gelmez. Daha sonra normal ton geri yüklenir ve arabuluculara (parasempatik sistem için asetilkolinus, sempatik sistem için norepinefrin) karşı kas aşırı duyarlılığı geliştirmek de mümkündür. Sempatik ve parasempatik sinir sistemlerinin denervasyonunda hipersensitivitenin farmakolojik mekanizmaları farklıdır. İlk durumda, kavşak öncesi aşırı duyarlılık ve ikinci durumda, eklem sonrası aşırı duyarlılık belirlenir. Kavşak öncesi hipersensitivite, presinaptik aksonun fazla aracıyı absorbe etme yeteneğinin kaybı ile ilişkilidir ve bu da sinapstaki norepinefrin konsantrasyonunda önemli bir artışa neden olur. Kavşak sonrası hipersensitivite, kasın kendisinde yapısal ve fonksiyonel bir değişiklik ile ilişkilidir. Aynı zamanda, nörotransmiter için reseptörün özgüllüğünde bir kayıp vardır.

Yapısal olarak, otonom sinir sisteminin çevresel kısmı tamamen etkili. Beyin sapı ve omurilikte yer alan nöronlar ve bunların otonom ganglionlara giden aksonlarına pregangliyonik nöronlar denir. Otonomik gangliyonlarda yatan nöronlara, aksonları ganglionları terk edip yürütme organlarına gittiği için postganglionik denir (Şekil 4.5.1).

Pirinç. 4.5.1. Otonom sinir sisteminin yapısal ve işlevsel organizasyonu: a - aktivasyon; ben - inhibisyon; C - azaltma; R - gevşeme; D - dilatasyon; Si - segmental innervasyon

Preganglionik nöronların aksonları bir miyelin kılıfına sahiptir. Bu nedenle beyaz sinir dalları olarak da adlandırılırlar. Postgangliyonik nöronların aksonları miyelinsizdir (gri dallar), siliyer gangliondan çıkan postgangliyonik aksonlar dışında. Otonom sinirler yürütme organına giderken duvarlarında yoğun bir pleksus oluştururlar.

Yukarıda bahsedildiği gibi, otonom sinir sisteminin periferik kısmı sempatik ve parasempatik olmak üzere iki bölüme ayrılır. Bu bölümlerin merkezleri, merkezi sinir sisteminin farklı seviyelerinde bulunur.

Birçok iç organlar hem sempatik hem de parasempatik innervasyon alır. Bu iki bölümün etkisi genellikle karşıttır ve genellikle "sinerjik" hareket eder. Fizyolojik koşullar altında, organların aktivitesi, bir veya başka bir sistemin etkisinin baskınlığına bağlıdır. İnsan organlarının ve dokularının otonomik innervasyonunun ana yapısal ve fonksiyonel özellikleri, Şek. 4.5.1.

parasempatik sistem

Bir göz doktorunun parasempatik sinir sisteminin yapısı ve işlevi hakkında bilgi sahibi olması birkaç nedenden dolayı gereklidir. Öğrencinin ışığa uyum sağlamasını ve tepki vermesini sağlar, okülokardiyal refleksin çoğaltılması sırasında kalp aktivitesini yavaşlatır ve diğerleri. diğerleri

Pregangliyonik parasempatik nöronların gövdeleri beyin sapında (kranial sinirlerin çekirdekleri, beyin sapının retiküler oluşumu) ve sakral omurilikte (sakral segment 2, 3 ve bazen 4) bulunur. Bu nöronlardan, kraniyal sinirlerin bir parçası olarak postganglionik parasempatik nöronlara yönlendirilen, önemli bir uzunluğa sahip olan miyelinli ve miyelinsiz aksonlar ayrılır (Şekil 4.5.1; 4.5.2).

Pirinç. 4.5.2. Başın otonom sinir sisteminin organizasyonunun özellikleri (Netter'e göre, 1997): 1 - vagus sinirinin üst servikal dalı; 2 - servikal sempatik gövde; 3 - karotis sinüs; 4 - şube dilsofarengeal sinir; 5-dahili karotid arter ve pleksus; 6-üst servikal sempatik ganglion; 7- gırtlağın üst siniri; 8 - davul dizisi; 9 - iç karotis siniri; 10 - kulak düğümü; 11 - mandibular sinir; 12 - vagus siniri; 13 - glossofaringeal sinir: 14 - statik işitsel sinir: 15 - yüz siniri; 16 - genikülat ganglion: 17 - iç karotid arter ve pleksus; 18 - trigeminal sinir; 19 - büyük taşlı sinir: 20 - derin taşlı sinir: 21 - pterygoid kanalın siniri (vidius); 22 - okülomotor sinir; 23 - maksiller sinir; 24 - oftalmik sinir; 25 - ön ve lakrimal sinirler; 26 - nazo-siliyer sinir; 27 - siliyer ganglionun kökleri; 28 - siliyer ganglion; 29 - uzun siliyer sinir; 30 - kısa siliyer sinirler; 31 - posterior lateral nazal sinirler; 32 - pterygopalatin ganglionu; 33 - damak sinirleri; 34 - lingual sinir; 35 - alt alveolar sinir: 36 - submandibular ganglion: 37 - orta meningeal arter ve pleksus; 38 - yüz arteri ve pleksus: 39 - gırtlak pleksusu; 40 - maksiller arter ve pleksus; 41 - iç karotid arter ve pleksus; 42 - ortak karotid arter ve pleksus; 43 - üst servikal sempatik sinir kalpler

Başın göz içi kaslarını ve bezlerini besleyen preganglionik parasempatik lifler, üç çift kraniyal sinirin - okülomotor (III), yüz (VII) ve glossofarengeal (IX) parçası olarak beyin sapını terk eder. göğsüne ve karın boşluğu preganglionik lifler vagus sinirlerinin bir parçası olarak gider ve sakral bölümün parasempatik lifleri, pelvik sinirlerin bir parçası olarak pelvik boşluğun organlarına yaklaşır.

parasempatik gangliyonlar sadece kafada ve pelvik organların yakınında bulunur. Vücudun diğer bölümlerinin parasempatik hücreleri, organların (gastrointestinal sistem, kalp, akciğerler) yüzeyine veya kalınlığına dağılarak intramural gangliyonlar oluşturur.

Baş bölgesinde, parasempatik gangliyonlar arasında siliyer, pterygopalatin, submandibular ve işitsel gangliyonlar bulunur. Hassas ve sempatik lifler de listelenen ganglionlardan geçer (Şekil 4.5.1, 4.5.2). Gangliyonları aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklayacağız.

Baş ve boyundaki parasempatik sistemin anatomik organizasyonu ile ilgili verileri sunmadan önce, bu sistemin nörotransmiterleri üzerinde durmak gerekir.

Parasempatik sinir sisteminin aracısı asetilkolin, tüm preganglionik otonomik liflerin ve çoğu postgangliyonik parasempatik nöronların uçlarında salınır. Asetilkolin'in postganglionik nöronların postsinaptik zarı üzerindeki etkisi nikotin tarafından yeniden üretilebilir ve asetilkolin'in efektör organlar üzerindeki etkisi yeniden üretilebilir. muskarin. Bu bağlamda, iki tip asetilkolin reseptörünün varlığı kavramı ortaya çıktı ve bu aracının bunlar üzerindeki etkisi nikotin benzeri ve muskarin benzeri olarak adlandırıldı. Bunu veya bu etkiyi seçici olarak bloke eden ilaçlar var. Asetilkolinin postganglionik nöronlar üzerindeki nikotin benzeri etkisi, kuaterner amonyum bazları tarafından kapatılır. Bu tür maddelere ganglionik blokerler denir. Asetilkolinin muskarinik etkisi atropin tarafından seçici olarak bloke edilir.

Kolinerjik postganglionik parasempatik nöronlarla aynı şekilde efektör organların hücrelerine etki eden maddelere denir. parasempatomimetik ve asetilkolinin bu organlar üzerindeki etkisini azaltan veya zayıflatan maddelere denir. parasempatolitik.

Postsinaptik zarın depolarizasyonundan sonra asetilkolin sinaptik yarıktan iki yolla uzaklaştırılır. Birinci yol, asetilkolinin çevre dokulara yayılmasıdır. İkinci yol, asetilkolinin asetilkolinesteraz etkisi altında hidrolize uğraması ile karakterize edilir. Ortaya çıkan kolin aktif olarak asetilkolin sentezine katıldığı presinaptik aksona geri taşınır. Asetilkolin, yalnızca belirli bir enzim olan kolinesteraz tarafından değil, aynı zamanda bir dizi başka spesifik olmayan esteraz tarafından da hidrolize edilir, ancak bu işlem sinapsların (doku, kan) dışında gerçekleşir.

Şimdi baş bölgesindeki parasempatik sistemin ana oluşumlarının anatomisini detaylı olarak anlatacağız.

Parasempatik sistemin merkezi yolu. Parasempatik sistemin merkezi yolu tam olarak anlaşılamamıştır. Motor (merkezkaç) liflerinin oksipital bölgenin korteksinden preoperküler çekirdekler (çekirdek pretektalleri) (zeytin çekirdeği, sublentiküler çekirdek, optik sistemin çekirdeği, arka ve arka) yönünde gittiği bilinmektedir. ana pretektal çekirdek; aşağıya bakınız). Bu, en azından oksipital bölgenin (alan 18, 19 ve diğerleri) korteksinin uyarılmasının miyoza neden olabileceği gerçeğiyle kanıtlanır. Bu aynı zamanda, lateral genikülat gövdenin üzerinde bulunan yapılara zarar veren hastalarda pupiller refleksin ihlalini de açıklayabilir.

Santral yollar başlangıçta pretektal alana ve daha sonra aşağıdakileri içeren bir nöron kompleksi üzerine yansıtılır: Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeği, ön medial çekirdeği ve Perlia çekirdeği(Şekil 4.5.5, 4.5.6. 4.5.11).

Pirinç. 4.5.5. Merkezi sinir sistemi tarafından otonom sinir sisteminin kontrolü: 1 - hipotalamik merkez; 2 - sempatik inhibe edici yol; 3- Yakubovich-Edinger-Westfal çekirdeği; 4 - siliyer ganglion; 5 kısa siliyer sinir; 6 - III sinir; 7 - nazosiliyer sinir; 8 - uzun siliyer sinir; 9 - trigeminal ganglion; 10 - karotis pleksus; 11 - üstün servikal ganglion; 12-alt servikal ganglion; 13 - siliospinal merkez

Pirinç. 4.5.6. Şematik sunum okülomotor sinirin visseral çekirdeklerinin orta beynin dorsal kısmında lokalizasyonu (Burde, Loewv, 1980'e göre): medyan çekirdeğin (5), Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğinin (3) ve Perlia çekirdeğinin (4) (1 - görsel tüberkül; 2 - üstün tüberküller; 3 - Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeği; 4 -) ilişkisini gösteren parasagittal bölüm Perlia çekirdeği ; 5 - medyan çekirdekler; 6 - okülomotor çekirdekler; 7 - medial uzunlamasına demet; 8-anterior komissür; 9 - III ventrikül; 10 - mastoid gövde; 11 - köprü; 12 - optik kiazma)

Pirinç. 4.5.11. Orta beynin dorsal kısmındaki okülomotor sinirin visseral çekirdeklerinin lokalizasyonunun şematik gösterimi (Carpenter, Pierson, 1973'e göre): a - ön medyan çekirdeğin, Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğinin pretektal bölgenin çekirdekleriyle ilişkisi (1 - zeytin çekirdeği: 2 - arka komissür; 3 - yan ve orta hücre sütunları: 4 - ön ortanca çekirdek: 5 - Cajal çekirdeği). Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeği, iki hücre grubundan oluşur - yanal ve orta hücre sütunları. Ön medyan çekirdek, Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğinin iç organ hücre sütunlarının doğrudan ventralinde ve rostralinde bulunur; b - büyük pretektal çekirdek ve ön medyan çekirdek ile ilişkisi (1 - pretektal çekirdek alanı; 2 - optik sistemin çekirdeği; 3 - sublentiküler çekirdek; 4 - zeytin çekirdeği; 5 - arka komisyon çekirdeği ; b - Darshkevich'in çekirdeği; 7 - Cahal çekirdeği; 8 - visseral okülomotor çekirdeği)

Bu nöronlar çoğu şeyi kontrol eder. önemli refleksler gözler (gözbebeği refleksi, akomodasyon vb.) Şimdiye kadar, belirli bir işlevden sorumlu nöronların lokalizasyonu kesin olarak belirlenememiştir. Böylece Jampel ve Mindel, gözbebeği daralmasından sorumlu nöronların, konaklamadan sorumlu hücrelerden daha ventral ve kaudal olduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, Sillito, Sillito, Zbrozyna, Pierson, Carpenter, göz bebeğini daraltan nöronların Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğinin rostralinde bulunduğunu iddia ediyor.

İmmünomorfolojik yöntemlerin kullanımı, pupiller refleksin afferentlerinin, sırasıyla karşı tarafın pretektal bölgesinden afferentler alan posterior komissürün çekirdeğinden geldiğini ortaya çıkardı (Şekil 4.5.11). Posterior komissürün çekirdeğinin, pupiller refleksin hem sempatik hem de parasempatik girdilerini birleştiren bir oluşum olduğu varsayılmaktadır. Aynı zamanda pretektal bölgeden afferentler alır ve omurilik ve Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeği yönünde efferentler verir.

Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğine inhibitör (gözbebeği genişlemesi) girdileri, hipotalamus, spinal-talamik yollar, paramedian retiküler oluşum ve vestibüler sistemden yönlendirilir.

Yakubovich-Edinger-Westphal'in çekirdeğinden gelen iki alçalan lif demeti ortaya çıktı. İlk paket denir yan yol. Oklüzal-spinal yolu kullanır. Bu yol omuriliğe yansıtılır (Şekil 4.3.3). İkinci yol (orta yol), zeytinin arka aksesuar çekirdeğine (nucleus olivaris accessorius posterior) yansıtılır.

Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğinin nöronlarının aksonları, siliyer gangliona giden parasempatik lifler oluşturur (Şekil 4.5.2; 4.5.5).

Yakubovich-Edinger-Westphal çekirdeğine ek olarak, parasempatik innervasyon da sağlanır. üstün tükürük çekirdeğinin nöronları Aksonları fasiyal sinirin bir parçası olarak pterygopalatin ve submandibular ganglionlara gönderilen (nucleus salivarius superior). Alt tükürük çekirdeğinin (nucleus salivarius inferior) aksonları, glossofaringeal sinirin bir parçası olarak kulak ganglionuna (ganglion oticum) giden lifler oluşturur (Şekil 4.5.2).

siliyer ganglion(ör. siliyer). Merkezi sinir sisteminden ayrıldıktan sonra parasempatik lifler, okulomotor sinir boyunca siliyer gangliona gönderilir (Şekil 4.5.5).

Siliyer ganglion, göz küresinin yakınındaki kas hunisindeki yörüngede bulunur (Şekil 4.5.2). Büyüklüğü ve şekli değişkendir, ancak lokalizasyonu sabittir.

Okülomotor sinirin orta beyinden çıkışı sırasındaki pupillomotor ve akomodatif liflerin çoğu sinirin dorsal yüzeyinde bulunur. -de histolojik inceleme parasempatik lifler, küçük çaplarında somatik liflerden farklıdır. Sinirin dorsomedial tarafında yer almaları, pupil dilatasyonunun erken gelişimini, bu bölgede sinir sıkışmasına yol açan patolojinin gelişmesiyle açıklamaktadır.

Türk eyeri bölgesinde, pupillomotor lifler sinirin merkezinde bulunur ve yörüngede sadece okülomotor sinirin alt dalında bulunurlar. Alt oblik kasa gidip siliyer gangliyona girmeleri boyuncadır.

Siliyer ganglion, parasempatik liflere ek olarak, iç karotid arterin sempatik pleksusundan gelen sempatik lifleri de içerir (Şekil 4.5.5). Hassas lifler de vardır. Siliyer ganglionun hassas (duyusal) kökü, trigeminal sinirin nazo-siliyer dalına bağlanır. Kısa siliyer ve nazosiliyer sinirler arasında ganglionu atlayarak doğrudan bağlantılar da mümkündür.

Siliyer gangliondan, kısa siliyer sinirlerin bir parçası olan postganglionik hamurlu lifler göz küresine nüfuz eder ve iris sfinkterine ve siliyer kasına geçer (Şekil 4.5.2).

Parasempatik liflerin bir kısmı preganglionik kalır., yani siliyer gangliondan içinde sinaps oluşmadan geçerler. Bu lifler gangliyon hücreleri ile sinapslar oluşturur. çok sayıda siliyer kasın iç yüzeyinde diffüz olarak dağılır. Elektron mikroskobik ve histokimyasal olarak, bazı parasempatik liflerin iris dilatör lifleri üzerinde son bulduğunu ve muhtemelen inhibe edici bir işleve sahip olduğunu ortaya çıkardı. Tersine, sfinkter üzerinde inhibitör sempatik lifler bulundu.

Kısa siliyer sinirlerin koroidin parasempatik innervasyonunu da sağladığı, ancak pterygopalatin gangliondan gelen lifler sayesinde hatırlanmalıdır (aşağıya bakınız).

durmak gerek parasempatik sistemin tektospinal (bulvar) yolu. Bu yolun preganglionik lifleri, intrakraniyal sinirlerin visseral efferent çekirdekleri III, VII, IX ve X kolonunda vagus sinirinin dorsal çekirdeğinin yakınında bulunan tükürük çekirdeğindeki küçük nöronlardan kaynaklanır. Bu çekirdeğin üst ve alt kısımlara bölünmesi genel olarak kabul edilmektedir.

Üstün tükürük (ve gözyaşı) çekirdeği fasiyal sinirin kaudal çekirdeğinin beyin sapının retiküler formasyonunda yer alır ve vagus sinirinin çekirdeğine oldukça yakındır (Şekil 4.5.7).

Pirinç. 4.5.7. Otonom sinirlerin dağılımı: 1 - fasiyal sinirin çekirdeği; 2 - ayrı bir yolun çekirdeği; 3- ara sinirin afferent dalı; 4 - vagus sinirinin kulak dalı; 5 - IX sinirinin timpanik dalı; 6 - arka kulak dalı; 7 - digastrik kasa; 8- tığ-hiyoid kasına; 9 - büyük kulak; 10 - servikal pleksus; P - submandibular ve sublingual ganglion ve bezlere giden lifler; 12 - enine servikal; 13 - servikal; 14 - çene; 15 - bukkal; 16 - yörünge altı; 17 - çene; 18 - geçici; 19 - davul dizisi; 20 - lingual sinir; 21 - timpanik pleksus; 22 - bağlantı dalı; 23 - büyük derin taşlı sinir; 24 - kulak düğümü; 25 - pterygopalatin ganglionu; 26 - küçük yüzey; 27 - maksiller sinirin üst dalı; 28 - vidian sinir; 29 - - dış yüzey taşlı; 30 - geniş yüzeyli kayalık; Ara sinirin 31 götürücü dalı; 32 - üst tükürük çekirdeği; 33 - krank ganglion; 34- ara sinir: 35 - üzengi kasına

Nöronlar, fasiyal sinirin - ara sinirin (neruus intermedws) bileşenlerinden biri olarak beyni terk eden salgı lifleri oluşturur. Bu sinir karışık bir sinirdir ve dilin ön üçte ikisinden gelen tat ve duyusal lifleri taşır. Aynı zamanda yüz kaslarından gelen sert lifleri de içerir. meninksler ve orta kranial fossa damarları.

Mevcut iki yoldan biri, salgı liflerinin orta sinirden ayrılıp korda timpani ile birleşerek submandibular gangliona (ganglion submandibulare) ve oradan da dil altı, ön dil ve submandibular tükürük bezlerine gitmesi gerçeğiyle karakterize edilir (Şekil 1). 4.5.7 ).

damar genişletici lifler başlangıçta beynin damarlarından geçerek büyük taşlı sinire (n. petrous major) ve karotis pleksusa (pleksus caroticus internus) gider (Şekil 4.5.7).

Sekretomotor lifler, pterygopalatin ganglionunda (g. pterygopalatinum) büyük taşlı bir sinir yoluyla yayılarak sinapslar oluşturur. Daha sonra lifler kranklı gangliondan (gangl. genikulat) geçer ve temporal kemiğin yüz kanalından (canalis facialis) ortaya nüfuz eder. kranial fossa. Trigeminal ganglionun altından geçerek kör foramenlere (foramen lacerum) ulaşırlar. Bu foramenin fibrokartilajinöz kısmında lifler, karotid pleksustan çıkan derin petrosal sinirin sempatik lifleriyle birleşir. Aynı zamanda pterygopalatin ganglionda son bulan bir septal kanal (Vidnee siniri) oluştururlar. Burası, preganglionik parasempatik liflerin aktarma istasyonudur (Şekil 4.5.7).

Maksiller sinirin zigomatik dalı yoluyla postganglionik sinir dalları lakrimal beze gönderilir. AT son yıllar meydana çıkarmak gözyaşı bezinin innervasyonunun özellikleri. Başlangıçta, postganglionik liflerin maksiller sinire (n. maxillaris) girdiğine ve lakrimal sinirle birlikte giden zigomatikotemporal dallar (ramus zygomaticotemporalis) yoluyla lakrimal beze nüfuz edene kadar zigomatik dal ile yayıldığına inanılıyordu. Ancak Ruskell, gözün arkasında bulunan bir pleksustan (postorbital pleksus) salgı bezine giden gözyaşı dalları buldu (Şekil 4.5.6). Buna karşılık, bu pleksus, doğrudan pterygopalatin gangliondan çıkan parasempatik liflerden oluşur. Gözyaşı refleks arkının özellikleri hakkında daha fazla ayrıntı, Şekil 1 incelenerek bulunabilir. 4.5.8.

Pirinç. 4.5.8. Gözyaşı bezinin refleks arkı: 1 - Vth sinirinin mezensefalik çekirdeği; 2 - V sinirinin ana hassas çekirdeği; 3 - üst tükürük çekirdeği; 4 - trigeminal ganglion; 5 - lakrimal sinir; 6 - ön sinir; 7 - gözyaşı bezi; 8 - yörünge sonrası pleksus; 9 - pterygoid ganglion; 10 - pterygoid kanalın siniri; 11 - lingual sinir; 12 - dil bezi; 13 - dil altı bezi; 14 - çene altı bezi; 15 - submandibular ganglion; 16 - derin taşlı sinir; 17 - iç karotid pleksus; 18 - korda timpani; 19 - V sinirinin omurilik çekirdeği; 20 - VIII siniri; 21 - VII sinir; 22 - büyük taşlı sinir. Afferent yol, trigeminal sinirin birinci ve ikinci dalları tarafından oluşturulur. Efferent yol, tükürük çekirdeğinin yakınındaki lakrimal çekirdekten kaynaklanır, fasiyal sinir boyunca genikulat ganglion, büyük yüzeysel petrosal sinir ve pterygoid kanal sinirinden (derin petrosal sinirin sempatik liflerini birleştiği yer) geçer. Sinir, üçüncü bir nöronla sinaps yaptığı pterygoid gangliondan geçer. Lifler daha sonra maksiller sinire girer. Lakrimal bez, retro-orbital pleksustan gelen lifler tarafından innerve edilir. dallardan oluşan maksiller sinir. Parasempatik ve VIP-ergic lifler taşırlar.

Pterigopalatin ganglion(örn. pterygopalatinum). Pterigopalatin ganglion, pterygopalatin fossada yer alan küçük bir oluşumdur (3 mm). Ganglion nöronları, özellikle postganglionik parasempatik liflere yol açar. Ganglionda üç kök ayırt edilir (Şekil 4.5.2, 4.5.4, 4.5.8):

Nazofarenks yapılarına lifler veren pterygoid kanalın sinirinden parasempatik kök.
Sinirden çıkan sempatik kök, pregangliyonik sempatik lifleri taşıyan çıkıntılı kanalın kanadıdır. Aynı zamanda gangliondaki liflerde herhangi bir kesinti olmaz.
Hassas, en güçlü omurga. Maksiller sinirden bir dalın yanı sıra burun boşluğunun mukoza zarından, dilden, damaktan, nazofarenksten, tat lifleri dahil olmak üzere, trigeminal sinirin ana duyusal çekirdeğine ve omurilik çekirdeğine yönelik afferentleri taşır.

Oftalmolog için ganglionun en önemli dalları şunlardır:

gözyaşı bezine (parasempatik) (Şekil 4.5.8);
yörüngenin Müller kasına (sempatik);
periost için;
siliyer gangliona, optik sinir kılıflarına, abdusens ve troklear sinirlere, arka etmoid ve sfenoid sinüslere dal:
oftalmik arter ve dallarına;
koroide.

Bu durumda parasempatik lifler, postorbital (retro-orbital) pleksustan çıkan dallar vasıtasıyla oftalmik artere ve koroide ulaşır. Postorbital pleksus ayrıca iç karotid arterin pleksusundan çıkan sempatik lifleri de içerir (Şekil 4.5.8).

Postorbital pleksustan, okülomotor sinir boyunca ilerleyen ve superior orbital fissür yoluyla yörüngeye giren 4-6 lif (oftalmik dal) ayrılır. Bu lifler oftalmik artere yakından bitişiktir ve dallanır. Daha sonra siliyer arterler arasında dağılırlar ve göze nüfuz ederler.

Pleksus karışık olmasına rağmen, oftalmik dallar neredeyse tamamen pterygopalatin gangliondan kaynaklanan etli olmayan postganglionik parasempatik lif demetlerinden oluşur. Pterigopalatin gangliondan gelen birkaç yörünge dalı (rami orbitale) postorbital pleksusu atlar ve doğrudan göz küresini innerve eder. Oftalmik pleksustan gelen diğer lifler (bunların rami vaskülerleri), oftalmik arterin dalları arasında dağıtılır.

Yörünge arterlerinin innervasyonunun özellikleri. Yörüngenin tüm arterleri, oftalmik pleksustan (rami vasküler) çıkan dallar tarafından innerve edilir. Başlangıçta damarların adventisyasına yaklaşırlar ve sonra orta kabuğa nüfuz ederler. Bazı sinirler göz dallarından (rami oculare) kaynaklanır.

Arterlerin sinirleri 10 ila 60 akson içerir. Siliyer arterlerin duvarlarında bulunan akson terminallerinin yaklaşık %9,8'i servikal ganglionun ganglionektomisinden sonra dejenerasyonları gözlendiğinden sempatiktir (vazokonstriktör). Diğer akson terminalleri, pterygopalatin ganglionun ganglionektomisinden sonra parasempatik kökenlerini düşündürecek şekilde dejenerasyona uğrar.

Pterigopalatin ganglion ve göz içi basıncının düzenlenmesi. Çok sayıda çalışma, pterygopalatin ganglionun travması, çıkarılması veya petrosal sinirin nörektomisinden sonra göz içi basıncının düştüğünü göstermiştir. Bu fenomen, koroidi innerve eden parasempatik sinirlerin hasar görmesi ile ilişkilidir. Bu sinirler göz dallarından (rami oculare) gelir. Başlıca işlevleri koroidin kan damarlarının lümenini genişletmektir.

Alt tükürük çekirdeği(n. salivatorius inferior) ayrıca oklüzal-omurilik yolunu da ifade eder. Parotis bezinin innervasyonunu sağlar ve alt bölüm eşkenar dörtgen fossa. Glossofarengeal sinirin timpanik dalının bir parçası olarak, salgı lifleri küçük taşlı sinire gönderilir, kulak ganglionunda (g. oticum) sinapslar oluşturur ve ancak o zaman parotis bezine girer.

Vagus sinirinin arka çekirdeği(n. dorsalis nervi vagi). Vagus sinirinin arka çekirdeği, eşkenar dörtgen fossanın (vagus sinirinin üçgeni) tabanının izdüşümünde medulla oblongata'da bulunur. motor lifleri, vagus sinirinin dorsal çekirdeğinde ortaya çıkar, kalp, akciğer ve bağırsak duvarlarında son bulur. Parasempatik innervasyonun ana fonksiyonları, Şek. 4.5.1.

Sempatik sistem

Sempatik sistemin preganglionik nöronlarının gövdeleri, omuriliğin torasik ve bel bölgelerinin yan boynuzlarında bulunur ve onu beyaz (miyelinli) bağlantı dalları şeklinde bırakır (Şekil 4.5.5, 4.5.9). Motor postganglionik liflerin nöronları, omurganın yanlarındaki ganglionlarda ve periferik ganglionlarda bir zincir şeklinde bulunur. Postganglionik lifler etli değildir.

Preganglionik liflerin aracısı asetilkolin ve postganglionik norepinefrin. Bu kuralın bir istisnası, ter bezlerini innerve eden sempatik liflerdir (asetilkolin; kolinerjik innervasyon).

Norepinefrin, sempatik postganglionik nöronların uçlarında salındığından, bu nöronlara denir. adrenerjik. Postganglionik sempatik nöronlara homolog olan adrenal medulla hücreleri, kan dolaşımına esas olarak adrenalin salgılar. Hem norepinefrin hem de epinefrin katekolaminlere aittir.

Sempatik adrenerjik nöronların etkisini yeniden üreten (sempatomimetikler) veya bu eylemi bloke eden (sempatolitikler) maddeler vardır.

Çeşitli organların norepinefrin ve epinefrin ile asetilkolin ve diğer aracılara karşı reaksiyonlarına, katekolaminlerin özel oluşumlarla etkileşimi aracılık eder. hücre zarları, aranan adrenoreseptörler. Farmakolojik çalışmalar sayesinde alfa- ve beta-adrenerjik reseptörler izole edilmiştir. İki tip reseptör arasındaki farmakolojik farklılıkların özü, fizyoloji ve farmakoloji ders kitaplarında bulunabilir. Uygulayıcının çoğu organın hem alfa hem de beta reseptörleri içerdiğini bilmesi gerekir. Bu iki tip reseptörün uyarılmasının etkisi, kural olarak, bir dizi göz hastalığının tedavisinde çeşitli farmakolojik müstahzarlar kullanıldığında hatırlanması gereken zıttır.

Asetilkolin'den farklı olarak, katekolaminler depolarizasyon fonksiyonlarını yerine getirdikten sonra farklı bir şekilde inaktive edilirler. Katekolaminleri inaktive eden iki enzim vardır. İlk olarak monoamin oksidaz(MAO), sinir terminallerinde daha fazla sayıda bulunur. İkinci enzim denir katekol-O-metil transferaz. Bu enzim sadece postsinaptik zarda bulunur.

Sempatik sistem irisin dilatörünü, göz çukurunun düz kasını innerve eder Müller. Ayrıca göz damarlarına ve yörüngeye vazokonstriktör lifler sağlar ve ayrıca ter bezlerine ve yüz derisinin kıllarını kaldıran kaslara ve diğer yapılara zarar verir.

merkezi yol. Sempatik sinir sisteminin merkezi yolu arka hipotalamusta başlar ve beyin sapından geçerek omurilikte biter (Şekil 4.5.5, 4.5.9).

Pirinç. 4.5.9. Gözün sempatik innervasyonu: 1 - köprü; 2 - üst yörünge fissürü; 3 - siliyer ganglion; 4 - iris; 5 - uzun siliyer sinir; 6 - nazo-siliyer dal ve VI; 7-trigeminal sinirin birinci dalı; 8-dahili karotid arter; 9-üst servikal sempatik ganglion; 10- dış şah damarı; 17 - ilk nöron; 12 - ikinci nöron (preganglionik); 13 - üçüncü nöron (nostganglionik); 14 - nazosiliyer sinir; 15 - optik sinir; 16 - kısa siliyer sinirler; 17 - VI siniri; 18 - oftalmik sinir

Orta beyinde lifleri ventral tarafta bulunur ve orta hattan çok uzak değildir. Ponsta, lifler gri maddenin ventralinden geçer. Beynin alt bacağı seviyesinde, sempatik lifler lateral spinal talamik yolun (tractus spinothalamicus lateralis) ventralinde uzanır. Medullada, lifler retiküler oluşumun ventral kısmından geçer ve omuriliğe iner.

Omurilikte, sempatik lifler anterolateral kolondan bir milimetre tespit edilir. Alabalık çaprazlamasında liflerin olası kısmi geçişi orta beynin alt sınırı boyunca yer alır. Sempatik liflerin bir kısmı Yakubovich-Edinger-Westphal'in parasempatik çekirdeğine gider.

Azalan sempatik lifler, lateral fünikülde dorsomedal olarak bulunur ve lateral ara kolonda (coliimna intermediolateralis) (ciliospinal merkez) son bulur. Bu durumda, az sayıda lif kesişir (Şekil 4.5.5, 4.5.9). Sempatik liflerin geçiş bölgesinde omurilikte hasar (Wallenberg sendromunda iskemik enfarktüs, posterior inferior serebellar arterin trombozu) Horner sendromunun gelişmesine yol açar.

preganglionik lifler. Preganglionik sempatik lifler, torasik ve servikal bölgelerin ("dilatör merkezi" olarak adlandırılır) (ve bazen C8 ve C14) birleştiği yerde omuriliğin yanal boynuzlarında bulunan yanal ara kolonun nöronlarında ortaya çıkar. Bu lifler motor köklerle birlikte omuriliği terk eder ve omurilik sinirleri(Şekil 4.5.2, 4.5.5).

Lifler, esas olarak birinci torasik segmentten (T.) göz küresine yönlendirilir. T kökünü geçtikten sonra Horner sendromu geliştirmeyen hastalar tarif edilmiştir. Bu nedenle bazı pupillomotor liflerin C8 veya T2 segmentinden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Omuriliği terk eden lifler, servikal gövde boyunca superior servikal gangliona (ganglion superius) inerler ve burada postganglionik nöronlarla sinapslar oluştururlar. Aynı zamanda içlerinde sinaps oluşmadan alt ve orta servikal ganglionlardan geçerler (Şekil 4.5.9). Palumbo, sempatektomi sonrası hastalar üzerinde yapılan bir araştırmaya dayanarak, sempatik pupillomotor liflerin C8, T1, T2 segmentlerinin ventral köklerinden ayrıldığını, ayrı bir paravertebral yoldan aşağı veya yıldız gangliyona geçtiğini ortaya çıkardı.

sempatik gangliyonlar(Şekil 4.5.2). Yıldız ganglion (g. stellatum), ilk torasik ganglionun iki servikal gangliyonla füzyonu ile oluşur (füzyon vakaların %30-80'inde meydana gelir). Ganglion, yedinci servikal vertebranın enine işlemi ile birinci kaburganın boynu arasındaki uzun boynun yan sınırına yakın veya yanal olarak uzanır. Ancak o geride vertebral arter, aşağıdan supraplevral zar ile plevradan ayrılır. Bu nedenle sempatik gövde, akciğer apeks tümörü gelişimi sırasında sıklıkla hasar görür. Bunun sonucu Horner preganglionik sendromu, Pancoast sendromu (Pancoast; Horner sendromunun nedensel ağrı ile bir kombinasyonu) olabilir. üst uzuv ve göğüs aynı tarafta, kas felci ve ön kolda hipo veya anestezi). Ganglion, vertebral arterin pleksusuna dallar verir.

Orta servikal ganglion(örn. servikal orta), beşinci ve altıncı servikal ganglionların füzyonu ile oluşur ve altıncı servikal vertebra seviyesinde bulunur. Stellat ganglion ile ilişkilidir.

üstün servikal ganglion(g. servikal süperius) en büyüğüdür (2,5 cm) ve ikinci ve üçüncü servikal omur seviyesinde, enine işlemlerinin yakınında bulunur. Bu ganglion ilk üç bazen de dört servikal segmentin ganglionlarının birleşmesiyle oluşur. C3 ve C4 sinir köklerine gri (postganglionik) bağlantı dalları verir.

Superior servikal ganglionun intrakraniyal sinirlerle yakın yerleşimi, onların eşzamanlı yenilgi yaralanma durumunda veya inflamatuar hastalıklar kafatasının tabanı ve retroparotid boşluk.

Ganglion, kolinerjik preganglionik ve adrenerjik postganglionik terminallerin yanı sıra katekolamin içeren kromafin hücreleri, aminerjik postganglionik lifler içerir.

Postgangliyonik lifler

Yörünge ve gözün sempatik lifleri. İç karotid sinir (n. caroticus internus), karotis kanalından geçen kraniyal boşlukta iç karotid artere eşlik eder. Sinir, tüm uzunluğu boyunca artere yakın bir şekilde bitişik olan iç karotid pleksusu oluşturur (Şekil 4.5.2).

İç karotid pleksus, petröz kemiğin tepesine yakın arterin yan tarafında oluşturulur. Bu pleksustan gelen lifler çeşitli şekillerde dağılır. Sempatik pleksusun en büyük bileşeni, kısa bir mesafe için abdusens siniri ile birleşir. Daha sonra, lifler oftalmik sinire ve ardından nazosiliyer sinire eşlik eder (Şekil 4.5.2, 4.5.5, 4.5.9).

En önemli dalları şunlardır:

Derin petrosal sinir yoluyla pterygopalatin ganglionuna ulaşan pterygoid kanalın sinirine dal. Lifler sinaps oluşturmadan gangliondan geçer ve infraorbital fissür yoluyla yörüngeye ulaşır. Orbitanın Müller kasına ve muhtemelen zigomatik sinire eşlik eden lakrimal beze sinir lifleri sağlarlar (Şekil 4.5.8).
Lakrimal arter dahil olmak üzere oftalmik arterin dallarına ve ayrıca abdusens (VI) sinirine giden dallar.
Karotis kanalının arka duvarında yer alan karotis sinirleri, glossofaringeal sinirin timpanik dalıyla birleşir. Timpanik pleksusu oluştururlar. Timpanik pleksustan geçtikten sonra sempatik lifler tekrar karotid pleksusa dahil edilir (Şekil 4.5.8).

kavernöz pleksus(pleksus cavemosus). Kavernöz pleksus, kavernöz sinüs bölgesinde karotid arterin alt medial yüzeyinde yer alır. Kavernöz pleksustan çıkan dallar, göz küresini ve neredeyse tüm yörüngeyi innerve eder. Kavernöz sinüs içinde, sempatik pleksusun dalları oftalmik, anterior serebral, orta serebral ve anterior koroidal arterler arasında dağılmıştır. Posterior iletişim arteri muhtemelen internal karotid ve vertebral sempatik pleksuslardan lifler alır.

Kavernöz pleksus aşağıdaki dalları verir:

Trigeminal sinirin (Gasser) ganglionuna ve trigeminal sinirin oftalmik dalına dallar. Sinir lifleri nazo-siliyer sinirde dağılır ve uzun siliyer sinirlerin bir parçası olarak göz küresine ulaşan superior orbital fissür yoluyla yörüngeye girer. Göz bebeğini genişleten lifler oluştururlar. Bazen liflerin bir kısmı kısa siliyer sinirlerle birlikte göze ulaşır.
Üst yörünge fissüründen yörüngeye giren siliyer ganglionun küçük bir dalı. Sempatik kök şeklinde doğrudan gangliona katılabileceği gibi nazosiliyer sinirden gelen bağlantı dalı ile de birleşebilir. Bu lifler, siliyer gangliondan kesintisiz olarak geçer ve kısa siliyer fissürler boyunca göz küresine ulaşarak kan damarlarına vazokonstriktör lifler sağlar (Şekil 4.5.5, 4.5.9). Ayrıca uvea yolunun stromal melanositlerini de innerve ederler.
Oftalmik arter ve dallarının yanı sıra okülomotor ve troklear sinirlere dallar. Okulomotor sinire giden dallar, göz kapağının Müller kasını innerve eder.

Dış şah damarı sinirleri(n. şah damarı dış). Yüz yapılarının innervasyonu için amaçlanan postganglionik sempatik lifler, superior servikal ganglionun üst kutbundan ayrılır ve dış karotid artere katılarak çevresinde bir pleksus oluşturur. Bu dış karotis lifleri yüzün ter bezlerini ve levator pilus kasını innerve eder. Kan damarlarını terk ederek trigeminal sinirin terminal dallarına dağıtılırlar.

Şimdi kısaca sempatik sinir sisteminin ana "göz" refleksleri üzerinde duracağız. Pupil refleksinin bir tanımıyla başlayalım.

Bir sonraki makalede devam ediyor: Gözün otonom (özerk) innervasyonu │ Bölüm 2

parasempatik sistem göz çevresindeki pupiller sfinkteri, siliyer kası ve lakrimal bezi innerve eder.

a) öğrenci sfinkteri ve siliyer kas bu her iki düz kaslara giden periferik "postganglionik" lifler (gri, etli olmayan) ganglion siliyerinden ayrılır. Pregangliopar (beyaz, etli) liflerin deşarj yeri, orta beyindeki okülomotor sinirin büyük hücre çekirdeklerinin hemen yakınında bulunan sınırlı otonomik çekirdeklerdir.

Bunlar " küçük hücre» Homolateral gözbebeği için Edinger-Westphal'in yanal çekirdeği ve uyum için Perlia'nın orta çekirdeği (ve her iki gözde eşlik eden gözbebeği daralması?). Bu lifler, okulomotor sinir (III) ile birlikte beyin sapından çıkar, gövdesinde ve bir dalda m'ye gider. siliyer ganglionun obliquus iç kısmı. Siliyer ganglionun çıkarılmasından sonra, yakınsamaya pupiller reaksiyon devam edebilir ve nadir durumlarda ışığa reaksiyon da devam edebilir.
Böylece, bazı parasempatik lifler sanki siliyer ganglionu atlıyormuş gibi. Siliyer ganglionun çıkarılmasından sonra irisin atrofisi de tarif edilmiştir.

b) gözyaşı bezi. Postganglionik lifler, ganglion spbenopalatinum'dan kaynaklanır. zygomaticus aracılığıyla ramus lacrimalis n.trigemini'ye ulaşırlar ve onunla birlikte salgı bezine giderler. Preganglionik lifler, medulla oblongata'daki superior salivatorius çekirdeğinden kaynaklanır; aynı çekirdekten dil altı ve çene altı tükürük bezleri için preganglionik lifler çıkar. Başlangıçta n.intermedins'te birlikte giderler, sonra lakrimal bez için lifler dallanır ve n'nin bir parçasıdır. petrosus yüzeysel majör gangliona gider.

Yukarıdakilerden, sempatik olanlardan farklı olarak, periferik uç organlara yakın ve hatta bazen ikincisinin içinde yer aldıkları görülebilir. Baş bölgesindeki bunlar aynı zamanda ganglion submaxillarc (dil altı ve submandibular lakrimal bez için) ve ganglion otikum (parotis bezi için) içerir. Preganglionik parasempatik liflerin sadece beyin sapından (kraniobulbar otonom sistem) ve sakral omurilikten, sempatik liflerin ise sternolumbar segmentlerden kaynaklandığı da belirtilmelidir.

Bilgimiz suprasegmental hakkında parasempatik merkezler sempatik merkezlerden bile daha kusurlu. Bunun, hipofiz hunisi ile bağlantıları olan hipotalamustaki supraoptikus çekirdeği olduğuna inanılmaktadır. Serebral korteks aynı zamanda parasempatik fonksiyonları da (kalp, gastrointestinal sistem, mesane vb.) kontrol eder. Frontal lobun tahrişi ile öğrencinin daralmasıyla birlikte gözyaşı da not edildi. Peristriata bölgesinin (Brodmann'a göre 19. alan) tahrişi gözbebeği daralmasına neden oldu.

Genel olarak, otonom bir sistemin organizasyonu daha da karmaşık görünmektedir. somatik sistemin organizasyonu. Nöronların efferent zincirlerinde yalnızca her iki terminal bağlantısı da açıkça belirtilmiştir: preganglionik ve postganglionik lifler. Terminal organlarda, parasempatik ve sempatik lifler, histolojik olarak birbirlerinden ayırt edilemeyecek kadar yakın karışmışlardır.

Bu semptom üçlüsü- miyozis, enoftalmi ve palpebral fissürün daralması - Bernard-Horner sendromu olarak adlandırılır. Bu sendromda bazen irisin depigmentasyonu da gözlenir.

Bernard-Horner sendromuna daha çok C 8 - D 1 seviyesinde omuriliğin yanal boynuzlarının veya sınırda sempatik gövdenin üst servikal bölümlerinin hasar görmesi, daha az sıklıkla silio üzerindeki merkezi etkilerin ihlali neden olur. -omurilik merkezi (hipotalamus, beyin sapı). Bu bölümlerin tahrişi ekzoftalmi ve midriyazise neden olabilir.

Gözün otonomik innervasyonunu değerlendirmek için pupiller reaksiyonlar belirlenir. Pupillaların ışığa doğrudan ve arkadaşça tepkisinin yanı sıra yakınsama ve akomodasyona pupiller tepkisini inceleyin. Ekzoftalmi veya enoftalmi belirlenirken, endokrin sistemin durumu, yüz yapısının aile özellikleri dikkate alınmalıdır.

"Çocuk Nörolojisi", O. Badalyan