On iki çift kranial sinirden I, II ve VIII çiftleri duyu sinirleri, III, IV, VI, VII, XI ve XII - motor, V, IX ve X - karışık. Kranial sinirlerin motor lifleri, göz küreleri, yüz, yumuşak damak, farinks, ses telleri ve dil kaslarını innerve eder ve duyu nöronları yüzün derisine, gözün mukoza zarlarına, ağız boşluğuna, nazofarenks ve gırtlaklara duyarlılık sağlar.
I ÇİFTİ: OLFA SİNİR (N. OLFA CTORIUS)
Sinirin işlevi (koku algısı), nazal mukozadan hipokampusa kadar birkaç nöron tarafından sağlanır (Şekil 1-2).
Koku duyusu, hem koku algısının ihlali ile ilgili şikayetlerin varlığında hem de onlarsız kontrol edilir, çünkü çoğu zaman hastanın kendisi bir koku bozukluğu olduğunu fark etmez, ancak tat ihlalinden şikayet eder (tam). tat duyumları, yalnızca gıda aromalarının algılanması korunursa mümkündür) ve ayrıca ön kraniyal fossa alt bölgesinde patolojik bir süreç şüphesi olduğunda mümkündür.
Koku duyusunu kontrol etmek için, hastanın bilinen kokuları - kahve, tütün, çorba, vanilya - ayırt edip etmediğini öğrenirler: ondan gözlerini kapatmasını ve dönüşümlü olarak sağ ve sol burun deliklerine getirilen bir maddenin kokusunu belirlemesini isterler ( ikinci burun deliği elin işaret parmağıyla kenetlenmelidir). Keskin kokulu maddeler (örneğin amonyak) kullanamazsınız, çünkü bunlar koku alma duyusunda değil, trigeminal sinirdeki reseptörlerin tahriş olmasına neden olur. Sağlıklı bireylerde kokuları ayırt etme yeteneği büyük ölçüde değişir, bu nedenle, test yaparken hastanın belirli bir maddeyi koku yoluyla tanımlayıp tanımlayamadığı değil, bir kokunun varlığını fark edip etmediği daha önemlidir. Burun boşluğunun patolojisi ile açıklanamıyorsa, tek taraflı koku kaybı özellikle klinik öneme sahiptir. Tek taraflı anosmi, nörolojik hastalıklar için bilateral anosmiden daha tipiktir. Tek taraflı veya iki taraflı anosmi, olfaktör fossa meningiomunun klasik özelliğidir. Ayrıca ön kraniyal fossada bulunan diğer tümörlerin karakteristiğidir. Anosmi, TBI'nın bir sonucu olabilir. Bilateral anozomi en sık soğukta, özellikle yaşlılarda görülür.
Pirinç. 12 . İletim yolları koku analizörü: 1 - koku alma hücreleri; 2 - koku alma iplikleri; 3 - koku ampulü; 4 - koku üçgeni; 5 - korpus kallozum; 6 - parahipokampal girusun korteksinin hücreleri.
II ÇİFT: OPTİK SİNİR (N. OPTİKUS)
Sinir, retinadan oksipital lobun korteksine görsel uyarılar iletir (Şekil 1-3).
Pirinç. 1-3. Görsel analizörün yapısının şeması: 1 - retina nöronları; 2 - optik sinir; 3 - optik kiazma; 4 - görsel yol; 5 - dış genikülat gövdenin hücreleri; 6 - görsel parlaklık; 7 - oksipital lobun medial yüzeyi (mahmuz oluğu); 8 - ön kollikulusun çekirdeği; 9 - üçüncü CN çiftinin çekirdeğinin hücreleri; 10 - okülomotor sinir; 11 - siliyer düğüm.
Anamnez alırken hastanın görmesinde herhangi bir değişiklik olup olmadığını öğrenirler. Görme keskinliğindeki değişiklikler (uzak veya yakın) göz doktorunun yetkinliğindedir. Geçici görsel netlik atakları, sınırlı görme alanları, fotopsilerin veya karmaşık görsel halüsinasyonların varlığı ile, tüm görsel analizörün ayrıntılı bir çalışması gereklidir. Geçici görme bozukluğunun en yaygın nedeni görsel auralı migrendir. Görsel rahatsızlıklar daha çok ışık parlamaları veya parıldayan zikzaklar (fotopiler), titreme, bir alanın kaybı veya tüm görüş alanı ile temsil edilir. Migrenin görsel aurası, bir baş ağrısı krizinden 0,5-1 saat (veya daha az) önce gelişir ve ortalama 10-30 dakika (1 saatten fazla değil) sürer. Migrenli baş ağrısı, auranın bitiminden en geç 60 dakika sonra ortaya çıkar. Fotopsi tipinin görsel halüsinasyonları (parlamalar, kıvılcımlar, zikzaklar), mahmuz oluğu bölgesinde korteksi tahriş eden patolojik bir odak varlığında epileptik nöbet havasını temsil edebilir.
Görme keskinliği ve çalışması
Görme keskinliği göz doktorları tarafından belirlenir. Uzak görme keskinliğini değerlendirmek için daire, harf ve rakamlardan oluşan özel tablolar kullanılır. Rusya'da kullanılan standart tablo, boyutları yukarıdan aşağıya doğru azalan 10-12 sıra işaret (optotip) içerir. aritmetik ilerleme. Görüş 5 m mesafeden incelenir, masa iyi aydınlatılmalıdır. Norm için (görme keskinliği 1), öznenin bu mesafeden 10. (üstten sayma) çizginin optotiplerini ayırt edebildiği bir görme keskinliği alın.
Denek 9. çizginin işaretlerini ayırt edebiliyorsa, görme keskinliği 0.9, 8. çizgi 0.8 vb. Başka bir deyişle, sonraki her satırı yukarıdan aşağıya okumak, görme keskinliğinde 0,1'lik bir artış olduğunu gösterir. Yakın görme keskinliği, diğer özel tablolar kullanılarak veya hastaya gazetedeki metni okuması önerilerek kontrol edilir (normalde küçük gazete baskısı 80 cm mesafeden ayırt edilir). Görme keskinliği hasta herhangi bir mesafeden hiçbir şey okuyamayacak kadar küçükse, parmak saymakla sınırlıdır (doktorun eli deneğin göz hizasındadır). Bu da mümkün değilse, hastadan hangi odada olduğunu belirlemesi istenir: karanlıkta mı yoksa aydınlık bir odada mı - o. Azalmış görme keskinliği (ambliyopi) veya tam körlük (amaurosis), retina veya optik sinir hasar gördüğünde meydana gelir. Böyle bir körlükle, öğrencinin ışığa doğrudan tepkisi kaybolur (pupilla refleks yayının afferent kısmının kesintiye uğraması nedeniyle), ancak öğrencinin sağlıklı gözün aydınlatılmasına yanıt olarak verdiği tepki bozulmadan kalır (pupilla refleks yayının efferent kısmı, üçüncü kraniyal sinirin lifleri ile temsil edilir, bozulmadan kalır). Tümör optik siniri veya kiazmayı sıkıştırdığında görmede yavaş ilerleyen bir azalma gözlenir.
İhlal belirtileri. Bir gözde geçici kısa süreli görme kaybı (geçici monoküler körlük veya amaurosis fugax - Latince "geçici"), retinaya giden kan akışının geçici olarak bozulmasından kaynaklanabilir. Hastalar tarafından oluştuğunda "yukarıdan aşağıya inen perde", geri geliştiğinde ise "yükselen perde" olarak tanımlanmaktadır.
Genellikle görme birkaç saniye veya dakika içinde geri yüklenir. 3-4 gün içinde akut ve ilerleyici olan, daha sonra birkaç gün veya hafta içinde düzelen ve sıklıkla gözlerde ağrının eşlik ettiği görme azalması retrobulber nöritin özelliğidir. Optik kanal bölgesinde ön kraniyal fossa kemiklerinin kırıkları ile ani ve kalıcı görme kaybı meydana gelir; optik sinirin vasküler lezyonları ve temporal arterit ile. Ana arterin çatallanma bölgesinin tıkanması ve her iki serebral hemisferin birincil görsel merkezlerine zarar veren oksipital lobların bilateral enfarktüsünün gelişmesiyle "tübüler" görme veya kortikal körlük meydana gelir. "Tübüler" görme, her iki gözde merkezi (maküler) görmenin korunmasıyla birlikte bilateral hemianopiden kaynaklanır. Dar bir merkezi görüş alanında görüşün korunması, makulanın oksipital lobun kutbundaki projeksiyon bölgesinin birkaç arteriyel havuzdan kanla beslenmesi ve oksipital lobların enfarktüsü durumunda, en sık olarak açıklanır. bozulmadan kalır.
Bu hastalarda görme keskinliği biraz azalır, ancak kör insanlar gibi davranırlar. "Kortikal" körlük, orta ve arka kortikal dallar arasındaki anastomozların yetersizliği durumunda ortaya çıkar. serebral arterler merkezi (maküler) görüşten sorumlu oksipital korteks alanlarında. Kortikal körlük, retinadan beyin sapına giden görsel yollar hasar görmediğinden, ışığa karşı pupil reaksiyonlarının korunması ile karakterize edilir. Bazı durumlarda oksipital lobların ve parietal-oksipital bölgelerin bilateral lezyonlarında kortikal körlük, bu bozukluğun inkarı, akromatopsi, dostça göz hareketlerinin apraksisi ile birleştirilebilir (hasta, bakışlarını periferik kısmında bulunan bir nesneye yönlendiremez). görme alanı) ve nesneyi görsel olarak algılayamama ve ona dokunamama. Bu bozuklukların kombinasyonuna Balint sendromu denir.
Görüş alanları ve bunların araştırmaları
Görüş alanı, sabit gözün gördüğü alan kısmıdır. Görme alanlarının güvenliği, tüm görsel yolun durumu (optik sinirler, optik yol, görsel radyasyon, oksipital lobun medial yüzeyindeki mahmuz oluğunda bulunan kortikal görme bölgesi) tarafından belirlenir. Mercekteki ışık ışınlarının kırılması ve geçmesi ve görme liflerinin retinanın aynı yarısından kiazmaya geçişi nedeniyle, beynin sağ yarısı, her birinin görme alanının sol yarısının korunmasından sorumludur. göz. Görme alanları her göz için ayrı ayrı değerlendirilir. Yaklaşık değerlendirmeleri için birkaç yöntem vardır.
Bireysel görsel alanların sıralı değerlendirilmesi. Doktor hastanın karşısına oturur. Hasta bir gözünü avucuyla kapatır, diğer gözüyle doktorun burnuna bakar. Çekiç veya hareketli parmaklar, konunun başının arkasından görüş alanının merkezine kadar çevre çevresinde hareket ettirilir ve hastadan çekiç veya parmakların göründüğü anı not etmesi istenir. Çalışma, görsel alanların dört çeyreğinin tamamında sırayla gerçekleştirilir.
"Tehdit" tekniği, konuşma temasına erişilemeyen bir hastanın görsel alanlarını (afazi, mutizm vb.) İncelemenin gerekli olduğu durumlarda kullanılır. Keskin bir "tehdit edici" hareketle (çevreden merkeze) doktor, elinin bükülmemiş parmaklarını hastanın gözbebeğine yaklaştırır ve göz kırpmasını gözlemler. Görüş alanı sağlamsa, hasta parmağın yaklaşmasına tepki olarak yanıp söner. Her gözün tüm görme alanları incelenir.
Açıklanan yöntemler tarama ile ilgilidir, daha doğrusu görme alanı kusurları özel bir cihaz - çevre kullanılarak tespit edilir.
İhlal belirtileri. Monoküler görme alanı kusurlarına genellikle göz küresi, retina veya optik sinir patolojisi neden olur - başka bir deyişle, kesişmelerinin önündeki görme yollarının (kiazma) hasar görmesi, lezyon tarafında bulunan sadece bir gözde görme alanı bozukluğuna neden olur. .
Binoküler görme alanı kusurları (hemianopsi) bitemporal (her iki gözde de zamansal görme alanları düşer, yani sağ göz sağda, sol göz solda) veya homonim (her göz aynı görme alanına sahiptir - ya solda) olabilir. veya doğru). Bitemporal görme alanı kusurları, optik kiazma bölgesindeki lezyonlarla oluşur (örneğin, şişlik ve hipofiz bezi ile kiazma hasarı). Homonim görme alanı kusurları, optik yol, optik radyasyon veya görme korteksi hasar gördüğünde, yani kiazmanın üzerindeki görme yolu hasar gördüğünde (bu kusurlar lezyonun karşısındaki görme alanlarında meydana gelir: lezyon soldaysa) ortaya çıkar. yarımkürede, her iki gözün sağ görme alanları düşer ve bunun tersi de geçerlidir). Temporal lobun yenilgisi, görsel alanların homonim üst kadranlarında (kontralateral üst kadran anopsisi) kusurların ortaya çıkmasına ve parietal lobun yenilgisine - görsel alanların eşsesli alt kadranlarında kusurların ortaya çıkmasına neden olur. (kontralateral alt kadran anopsisi).
Görme alanlarının iletim kusurları, nadiren görme keskinliğindeki değişikliklerle birleştirilir. Önemli çevresel görme alanı kusurlarında bile merkezi görüş korunabilir. Kiazmanın üzerindeki görme yollarının hasar görmesi nedeniyle görme alanı kusurları olan hastalar, özellikle parietal lob hasarı durumlarında, bu kusurların varlığının farkında olmayabilirler.
Gözün fundusu ve çalışması
Gözün fundusu bir oftalmoskop kullanılarak incelenir. Optik sinir diskinin (meme ucu) durumunu değerlendirin (oftalmoskopi sırasında görünür, optik sinirin göz içi kısmı), retina, fundus damarları. Çoğu önemli özellikler fundus koşulları - optik diskin rengi, sınırlarının netliği, arter ve damar sayısı (genellikle 16-22), damarların nabzının varlığı, herhangi bir anormallik veya patolojik değişiklikler: kanamalar, eksüda, makula (makula) bölgesindeki ve retinanın çevresindeki kan damarlarının duvarlarındaki değişiklikler.
İhlal belirtileri. Optik diskin ödemi, şişkinliği (disk retina seviyesinin üzerinde durur ve göz küresinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar), kızarıklık (disk üzerindeki damarlar keskin bir şekilde genişler ve kanla taşar); diskin sınırları bulanıklaşır, retina damarlarının sayısı artar (22'den fazla), damarlar nabız atmaz, kanamalar vardır. Bilateral optik disk ödemi ( tıkalı meme ucu optik sinir) kafa içi basınçta bir artışla gözlenir (kraniyal boşlukta hacimsel bir süreç, hipertansif ensefalopati, vb.). Görme keskinliği başlangıçta, kural olarak, acı çekmez. Kafa içi basıncındaki artış zamanında ortadan kaldırılmazsa, optik sinirin sekonder atrofisine bağlı olarak görme keskinliği giderek azalır ve körlük gelişir.
Konjestif optik disk, inflamatuar değişikliklerden (papillit, optik nörit) ve iskemik optik nöropatiden ayırt edilmelidir. Bu durumlarda, disk değişiklikleri daha sık tek taraflıdır, göz küresinde ağrı ve görme keskinliğinde azalma tipiktir. Görme keskinliğinde azalma, görme alanlarının daralması ve pupiller reaksiyonlarda azalma ile birlikte optik sinir başının solukluğu, bu siniri etkileyen birçok hastalıkta (inflamatuar, dismetabolik, kalıtsal) gelişen optik sinir atrofisinin karakteristiğidir. .
Birincil optik sinir atrofisi, optik sinir veya kiazma hasar gördüğünde, disk solukken, ancak net sınırları olduğunda gelişir. Optik disk ödemini takiben sekonder optik atrofi gelişir, diskin sınırları başlangıçta belirsizdir. Optik diskin geçici yarısının seçici olarak beyazlaması multipl sklerozda gözlenebilir, ancak bu patoloji, optik diskin normal durumunun bir varyantı ile kolayca karıştırılabilir. Dejeneratif veya inflamatuar hastalıklarda retinanın pigment dejenerasyonu mümkündür. gergin sistem. Nörolog için fundusu incelerken diğer önemli patolojik bulgular retinanın arteriyovenöz anjiyomunu ve birçok gangliosidoz ile mümkün olan ve merkezde makulada beyaz veya gri yuvarlak bir odak varlığı ile karakterize edilen kiraz taşı semptomunu içerir. kiraz kırmızısı bir nokta var. Kökeni, retina ganglion hücrelerinin atrofisi ve bunun içinden koroidin yarı saydamlığı ile ilişkilidir.
III, IV, VI PARBI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), BLOKLAR (N. TROCHLEAR/S) VE EXHAUSTIVE (N. ABOUCENS) SİNİR
Okülomotor sinir, göz küresinin medial, üst ve alt rektus kaslarını, alt oblik kasını ve üst göz kapağını kaldıran kası innerve eden motor lifleri ve ayrıca siliyer gangliyonda kesilen, iç kasları innerve eden otonomik lifleri içerir. gözün düz kasları - pupiller sfinkter ve siliyer kas (Şekil 1-4).
Pirinç. 1-4. Okülomotor sinirlerin çekirdeklerinin topografisi: 1 - abdusens sinirinin çekirdeği; 2 - troklear sinirin çekirdeği; 3 - okülomotor sinirin aksesuar çekirdeği; 4 - okülomotor sinirin orta eşleşmemiş çekirdeği (pusl. kaudal gönderilir); 5 - medial uzunlamasına demetin çekirdeği; 6 - okülomotor sinirin büyük hücre çekirdeği.
Troklear sinir, üstün eğik kası innerve eder ve abdusens siniri, göz küresinin dış rektus kasını innerve eder.
Bir anamnez toplarken, hastanın diplopisi olup olmadığını ve varsa, iki katına çıkan nesnelerin nasıl yerleştirildiğini öğrenirler - yatay (VI çiftinin patolojisi), dikey (III çiftinin patolojisi) veya aşağı bakarken (lezyon). IV çifti). Monoküler diplopi, göz içi patolojisi ile mümkündür, bu da ışık ışınlarının retinada (astigmatizma, kornea hastalıkları, yeni başlayan katarakt, vitreus kanaması ile) ve ayrıca histeri ile dağılmasına neden olur; gözün dış (çizgili) kaslarının parezi ile monoküler diplopi oluşmaz. Nesnelerin hayali titremesi (oscilopsia) vestibüler patoloji ve bazı nistagmus formları ile mümkündür.
Göz küresi hareketleri ve çalışmaları
Göz kürelerinin iki tür dostça hareketi vardır - göz kürelerinin aynı anda aynı yöne döndüğü konjuge (bakışlar); ve göz kürelerinin aynı anda zıt yönlerde hareket ettiği (yakınlaşma veya uzaklaşma) vergent veya diskonjuge.
Nörolojik patolojide dört ana tip okülomotor bozukluk gözlenir.
Bir veya daha fazla çizgili göz kasının zayıflığı veya felç nedeniyle göz kürelerinin hareketlerinin uyuşmaması; sonuç olarak, söz konusu cismin sağ ve sol gözde benzer yerlere değil, retinanın farklı bölgelerine yansıtılması nedeniyle şaşılık (şaşılık) ve bölünmüş bir görüntü oluşur.
Göz kürelerinin birleşik hareketlerinin eşzamanlı ihlali veya eşlik eden bakış felci: her iki göz küresi tutarlı bir şekilde (ortak olarak) keyfi olarak bir yönde veya başka bir yönde (sağ, sol, aşağı veya yukarı) hareket etmeyi bırakır; her iki gözde de aynı hareket eksikliği ortaya çıkarken çift görme ve şaşılık oluşmaz.
Göz kaslarının felci ve bakış felcinin bir kombinasyonu.
Esas olarak komada olan hastalarda meydana gelen, göz kürelerinin spontan anormal hareketleri.
Okülomotor bozuklukların diğer varyantları (eşlik eden şaşılık, internükleer oftalmopleji) daha az sıklıkla gözlenir. Listelenen nörolojik bozukluklar, hem göz hareketleri sırasında göz kürelerinin optik eksenlerinin uyumsuzluğunun gözlendiği göz kaslarının tonundaki (paralitik olmayan şaşılık veya paralitik olmayan konjenital şaşılık, oftofori) konjenital bir dengesizlikten ayırt edilmelidir. her yöne ve istirahatte. Görüntülerin retinadaki aynı yerlere düşmediği, genellikle paralitik olmayan gizli şaşılık gözlenir, ancak bu kusur, gizlice şaşı gözün refleks düzeltici hareketleri (füzyon hareketi) ile telafi edilir.
Yorgunluk, zihinsel stres veya diğer nedenlerle füzyonel hareket zayıflayabilir ve gizli şaşılık belirgin hale gelir; bu durumda, gözün dış kaslarının parezi yokluğunda çift görme oluşur.
Optik eksenlerin paralelliğinin değerlendirilmesi, şaşılık ve diplopi analizi
Doktor hastanın önünde durur ve ondan dümdüz ileri ve mesafeye bakmasını ister ve bakışlarını uzaktaki bir nesneye sabitler. Normalde, her iki gözün gözbebeği palpebral fissürün merkezinde olmalıdır. Doğrudan ve uzağa bakıldığında göz kürelerinden birinin ekseninin içe (ezotropya) veya dışa doğru (ekzotropya) sapması, göz kürelerinin eksenlerinin paralel olmadığını (şaşılık) gösterir ve bu da ikilemeye (diplopi) neden olur. Küçük şaşılığı tanımlamak için aşağıdaki tekniği kullanabilirsiniz: 1 m mesafede bir ışık kaynağı (örneğin bir ampul) tutmak 01: hasta gözlerinin hizasında, irislerden gelen ışık yansımalarının simetrisini izleyin . Ekseni sapmış olan o gözde yansıma, gözbebeğinin merkezi ile çakışmayacaktır.
Daha sonra hastadan bakışlarını gözlerinin hizasındaki bir nesneye (kalem, kendi başparmağı) sabitlemesi ve ardından bir veya diğer gözünü kapatması istenir. “Normal” gözü kapatırken, şaşı göz, “hizalama hareketi” nesnesine sabitlemeyi sürdürmek için ek bir hareket yaparsa, o zaman büyük olasılıkla hastanın konjenital şaşılığı vardır ve göz kaslarının felci değil.Konjenital şaşılık ile, göz kürelerinin her birinin hareketleri, ayrı ayrı test edilirse kaydedilir ve tam olarak çalıştırılır.
Sorunsuz izleme testinin performansını değerlendirin. Hastadan, yüzünden 1 m mesafede tutulan cismi gözleri ile (başını çevirmeden) takip etmesini ve yavaşça yatay olarak sağa, sonra sola, sonra her iki yana yukarı hareket ettirmesini isterler. aşağı (doktorun havadaki hareketlerinin yörüngesi "H" harfine karşılık gelmelidir). Göz kürelerinin hareketlerini altı yönde takip ederler: sırasıyla göz kürelerinin her iki yönde kaçırılmasıyla birlikte sağa, sola, aşağı ve yukarı. Hastanın bir yöne bakarken çift görme olup olmadığıyla ilgilenirler. Diplopi varlığında, iki katına çıkmanın hangi yönde hareket ettiğini öğrenirler. Bir gözünün önüne renkli (kırmızı) bir cam konursa, çift görme sorunu olan bir hastanın çift görüntüleri ayırt etmesi ve doktorun hangi görüntünün hangi göze ait olduğunu bulması daha kolaydır.
Gözün dış kasının hafif parezi belirgin bir şaşılık vermez, ancak aynı zamanda öznel olarak hastanın zaten diplopisi vardır. Bazen bir hastanın belirli bir hareket sırasında çift görme oluşumu hakkında bir doktor raporu, hangi göz kasının etkilendiğini belirlemek için yeterlidir. Hemen hemen tüm yeni ortaya çıkan çift görme vakaları, gözün bir veya daha fazla çizgili (dış, göz dışı) kasının edinilmiş parezi veya felçinden kaynaklanır. Kural olarak, ekstraoküler kasın herhangi bir yakın zamanda parezi diplopiye neden olur. Zamanla, etkilenen taraftaki görsel algı yavaşlar ve ikiye katlama kaybolur. Hangi gözün hangi kastan etkilendiğini belirlemek için hastanın diplopi şikayetlerini analiz ederken dikkate alınması gereken iki ana kural vardır: (1) paretik kasın hareket yönüne bakıldığında iki görüntü arasındaki mesafe artar; (2) gözün felçli kasla oluşturduğu görüntü hastaya daha periferik, yani nötr pozisyondan daha uzak görünür. Özellikle sola baktığında diplopisi artan bir hastaya, soldaki bir cisme bakıp, doktorun avuç içi hastanın sağ gözünü kapattığında hangi görüntülerin kaybolduğunu sorabilirsiniz. Nötr konuma daha yakın görüntü kaybolursa, bu, açık sol gözün çevresel görüntüden "sorumlu" olduğu ve dolayısıyla kasının kusurlu olduğu anlamına gelir. Sola bakıldığında çift görme meydana geldiği için sol gözün lateral rektus kası felç olur.
Okülomotor sinir gövdesinin tam bir lezyonu, göz küresinin üst, orta ve alt rektus kaslarının zayıflığının bir sonucu olarak dikey ve yatay düzlemde diplopiye yol açar. Ek olarak, lezyon tarafındaki sinirin tamamen felci ile pitoz (üst göz kapağını kaldıran kasın zayıflığı), göz küresinin dışa ve hafifçe aşağı doğru sapması (korunmuş lateral rektus kasının etkisi nedeniyle, abdusens siniri tarafından innerve edilir ve troklear sinir tarafından innerve edilen üstün eğik kas), öğrenci genişlemesi ve ışığa tepkisinin kaybı (gözbebeği sfinkterinin felci).
Abdusens sinirinin hasar görmesi, dış rektus kasının felce ve buna bağlı olarak göz küresinin medial sapmasına (yakınsak şaşılık) neden olur. Lezyon yönüne bakıldığında yatay çift görme oluşur. Bu nedenle, yatay düzlemdeki diplopi, pitozis ve pupil reaksiyonlarındaki değişikliklerin eşlik etmediği, çoğu zaman VI çiftinin bir lezyonunu gösterir.
Lezyon beyin sapında yer alıyorsa dış rektus kasının felcine ek olarak yatay bakış felci de oluşur.
Troklear sinirin hasar görmesi, üst eğik kasın felç olmasına neden olur ve göz küresinin aşağı doğru hareketinin kısıtlanması ve en çok aşağıya ve odak yönünün tersine bakıldığında belirgin olan dikey çiftleşme şikayetleri ile kendini gösterir. Diplopi, sağlıklı tarafta başın omzuna yatırılmasıyla düzeltilir.
Göz kaslarının felç ve bakış felci kombinasyonu, beyin köprüsü veya orta beyin yapılarında hasar olduğunu gösterir. Egzersizden sonra veya günün sonuna doğru kötüleşen çift görme, miyastenia gravis için tipiktir. Bir veya iki gözde görme keskinliğinde önemli bir azalma ile hasta, bir veya daha fazla ekstraoküler kasın felci varlığında bile diplopi fark etmeyebilir.
Göz kürelerinin koordineli hareketlerinin değerlendirilmesi, eşlik eden göz hareketleri ve bakış felci bozukluklarının analizi
Bakış felci, supranükleer bozuklukların bir sonucu olarak ortaya çıkar ve III, IV veya VI çift CN'ye verilen hasar nedeniyle değil. Normdaki bakış (bakış), göz kürelerinin dostça konjuge hareketleri, yani koordineli hareketleri bir yöndedir (Şekil 1-5). İki tür konjuge hareket vardır - sakkadlar ve düzgün izleme. Sakkadlar, normalde bir nesneye rastgele bir bakışla ("sağa bak", "sola ve yukarı bak" komutunda) meydana gelen göz kürelerinin çok doğru ve hızlı (yaklaşık 200 ms) faz-tonik hareketleridir. vb.) veya ani bir görsel veya işitsel uyaran gözlerin (genellikle başın) o uyaran yönünde dönmesine neden olduğunda refleks olarak. Sakkadların kortikal kontrolü, kontralateral hemisferin ön lobu tarafından gerçekleştirilir.
Pirinç. on beş. Soldaki yatay düzlem boyunca göz kürelerinin dostça hareketlerinin innervasyonu, medial uzunlamasına demet sistemi: 1 - sağ ön lobun orta girusu; 2 - iç kapsülün ön bacağı (tr. frontopontinus); 3 - okülomotor sinirin büyük hücre çekirdeği (gözün medial rektus kasını innerve eden hücreler); 4 - bakış açısının merkezi (retiküler oluşumun hücreleri); 5 - abdusens sinirinin çekirdeği; 6 - abdusens siniri; 7 - vestibüler düğüm; 8 - yarım daire biçimli kanallar; 9 - lateral vestibüler çekirdek; 10 - medial uzunlamasına demet; 1 1 - okülomotor sinir; 1 2 - interstisyel çekirdek.
Göz kürelerinin ikinci tür konjuge hareketleri düzgün izlemedir: bir nesne görüş alanında hareket ettiğinde, gözler istemeden ona sabitlenir ve nesnenin görüntüsünü en net görüş bölgesinde tutmaya çalışarak onu takip eder. sarı noktalar alanındadır. Göz kürelerinin bu hareketleri sakkadlara göre daha yavaş ve onlara göre daha istemsiz (refleks) olur. Kortikal kontrolleri, ipsilateral hemisferin parietal lobu tarafından gerçekleştirilir.
Bakış bozukluklarına (eğer çekirdek 111, IV veya VI çiftleri etkilenmiyorsa), her bir göz küresinin ayrı ayrı izole hareketlerinin ihlali eşlik etmez ve diplopiye neden olmaz. Bakışları incelerken, pürüzsüz izleme testi kullanılarak tespit edilen hastada nistagmus olup olmadığını öğrenmek gerekir.
Normalde, bir nesneyi takip ederken gözbebekleri yumuşak ve dostça hareket eder. Gözbebeklerinin sarsıntılı seğirmesinin görünümü (istemsiz düzeltici sakkadlar), düzgün izleme yeteneğinin ihlal edildiğini gösterir (nesne en iyi görüş alanından hemen kaybolur ve düzeltici göz hareketlerinin yardımıyla tekrar bulunur). Hastanın farklı yönlere bakarken gözlerini aşırı pozisyonda tutma yeteneğini kontrol edin: sağa, sola, yukarı ve aşağı. Gözler orta pozisyondan uzaklaştırıldığında, yani hastanın bakış kaynaklı nistagmus yaşayıp yaşamadığına dikkat edilir. Bakış yönüne bağlı olarak yön değiştiren nistagmus. Bakış kaynaklı nistagmusun hızlı fazı bakışa doğru yönlendirilir (sola bakarken, nistagmusun hızlı bileşeni sola, sağa bakarken - sağa, yukarı bakarken - dikey olarak yukarıya, bakarken aşağı - dikey olarak aşağı). Pürüzsüz izleme yeteneğinin ihlali ve bakış kaynaklı nistagmusun görünümü, beyin sapı nöronları veya merkezi vestibüler bağlantılar ile serebellar bağlantılarda hasar belirtileridir ve ayrıca antikonvülzanların, sakinleştiricilerin ve diğer bazı ilaçların yan etkilerinin bir sonucu olabilir.
Oksipital-parietal bölgede bir lezyonla, hemianopi olup olmadığına bakılmaksızın, lezyona doğru refleks yavaş izleme göz hareketleri sınırlı veya imkansızdır, ancak istemli hareketler ve komuta hareketler korunur (yani hasta istemli yapabilir. göz hareketleri herhangi bir yönde, ancak lezyona doğru hareket eden bir nesneyi takip edemez). Supranükleer felç ve diğer ekstrapiramidal bozukluklarda yavaş, parçalı, dismetrik izleme hareketleri gözlenir.
Göz kürelerinin ve sakkadların istemli hareketlerini kontrol etmek için hastadan sağa, sola, yukarı ve aşağı bakması istenir. Hareketleri gerçekleştirmeye başlamak için gereken süreyi, doğruluklarını, hızlarını ve pürüzsüzlüklerini tahmin edin (genellikle gözbebeklerinin dostça hareketlerinin "tökezlemeleri" şeklinde hafif bir işlev bozukluğu belirtisi tespit edilir). Daha sonra hastadan bakışlarını hastanın yüzünden 60 cm ve birbirinden yaklaşık 30 cm uzaklıkta bulunan iki işaret parmağının uçlarına dönüşümlü olarak sabitlemesi istenir. Gözbebeklerinin keyfi hareketlerinin doğruluğunu ve hızını değerlendirin.
Gönüllü bakışlara bir dizi sarsıntılı göz hareketinin eşlik ettiği sakkadik dismetri, serebellar bağlantılara verilen hasarın özelliğidir, ancak beynin oksipital veya parietal lobunun patolojisi ile de ortaya çıkabilir - başka bir deyişle, yetersizlik bakışla hedefi sollamak (hipometria) veya aşırı göz küresi hareketleri (hipermetri) nedeniyle hedefin içinden "sıçrayan" bakış, sakkadlarla düzeltilir, koordinasyon kontrolünün eksikliğini gösterir. Hepatoserebral distrofi veya Huntington koresi gibi hastalıklarda sakkadlarda ciddi yavaşlama görülebilir. Frontal lobun akut hasarına (inme, kafa travması, enfeksiyon), odağın tersi yönde yatay bakışın felci eşlik eder. Hem göz küreleri hem de kafa lezyona doğru sapar (hasta "lezyona bakar" ve felçli uzuvlardan uzaklaşır), baş ve gözleri yana çevirmenin karşıt merkezinin korunmuş işlevi nedeniyle. Bu semptom geçicidir ve bakış dengesizliği kısa sürede telafi edildiğinden sadece birkaç gün sürer. Frontal bakış felci ile refleks izleme yeteneği korunabilir. Frontal lob lezyonlarında (korteks ve iç kapsül) yatay bakış felcine genellikle hemiparezi veya hemipleji eşlik eder. Orta beynin çatısı bölgesinde patolojik odağın lokalizasyonu ile (epitalamusun bir parçası olan beynin arka komissürünü içeren pretektal lezyonlar), bozulmuş yakınsama (Parino sendromu) ile birlikte dikey bakış felci gelişir; yukarı bakış genellikle daha büyük ölçüde acı çeker. Beynin ponsları ve bu seviyedeki göz kürelerinin yanal dost hareketlerini sağlayan medial longitudinal fasikül hasar gördüğünde odak yönünde yatay bakış felci oluşur (gözler odağın karşı tarafına çevrilir, hasta kök lezyondan "döner" ve felçli uzuvlara bakar). Bu tür bakış felci genellikle uzun süre devam eder.
Ayrık göz küresi hareketlerinin değerlendirilmesi (yakınlaşma, uzaklaşma)
Yakınsama, hastadan gözlerine doğru hareket eden bir nesneye odaklanması istenerek test edilir. Örneğin, hastaya bakışını, doktorun burun köprüsüne yumuşak bir şekilde yaklaştırdığı malleus veya işaret parmağının ucuna sabitlemesi önerilir. Bir nesne burun köprüsüne yaklaştığında, her iki göz küresinin eksenleri normalde nesneye doğru döner. Aynı zamanda, öğrenci daralır, siliyer (siliyer) kas gevşer ve lens dışbükey hale gelir. Bu nedenle, nesnenin görüntüsü retinaya odaklanır. Yakınsama, gözbebeği daralması ve uyum şeklinde böyle bir reaksiyona bazen uyumlu üçlü denir. Iraksaklık ters işlemdir: nesne kaldırıldığında, öğrenci genişler ve siliyer kasın kasılması merceğin düzleşmesine neden olur.
Yakınsama veya uzaklaşma bozulursa, yakına veya yakına bakarken yatay diplopi oluşur. uzak öğeler sırasıyla. Yakınsama felci, orta beyin çatısının pretektal bölgesi, quadrigeminal plakanın superior kolikulus seviyesinde hasar gördüğünde meydana gelir. Parino sendromunda yukarı bakış felci ile birleştirilebilir. Diverjans felcine genellikle altıncı CN çiftinin bilateral lezyonu neden olur.
Öğrencinin konaklamaya (yakınlaşma olmadan) izole tepkisi, her göz küresinde ayrı ayrı kontrol edilir: nörolojik çekiç veya parmağın ucu, öğrenciye dik olarak (diğer göz kapalı) 1 - 1.5 m mesafede ayarlanır, ardından göz bebeği küçülürken göze hızla yaklaşın. Normal öğrenciler ışığa canlı bir şekilde tepki verir ve uyum ile yakınsama.
Göz kürelerinin spontan anormal hareketleri
Spontan ritmik bakış bozukluklarının sendromları arasında okülojirik krizler, periyodik değişen bakışlar, "ping pong" bakış sendromu, oküler sallanma (İngilizce), oküler daldırma (İngilizce), alternatif oblik sapma, periyodik alternatif bakış sapması vb. bulunur. Bu sendromların çoğu şiddetli lezyonlar beyin, çoğunlukla komada olan hastalarda görülürler.
Okülogirik krizler - aniden gelişen ve birkaç dakikadan birkaç saate kadar devam eden, göz kürelerinin yukarı, daha az sıklıkla aşağı doğru sapması. Nöroleptikler, karbamazepin, lityum preparatları ile zehirlenme sırasında görülürler; kök ensefaliti, üçüncü ventrikülün gliomu, TBI ve diğer bazı patolojik süreçlerle. Okülogirik kriz, bazen yaygın hipoksik beyin lezyonları olan komada hastalarda gözlenen tonik yukarı bakış sapmasından ayırt edilmelidir.
"Ping-pong" sendromu, komada olan hastalarda gözlenir, gözlerin bir aşırı pozisyondan diğerine periyodik (2-8 s'de bir) dostça sapmasından oluşur.
Beyin köprüsüne veya posterior kraniyal fossa yapılarına büyük hasar veren hastalarda, bazen oküler sallanma görülür - göz kürelerinin orta pozisyondan hızlı sarsıntılı hareketleri, ardından yavaş yavaş merkezi pozisyona geri dönerler. Yatay göz hareketleri yoktur.
"Oküler daldırma", göz kürelerinin yavaş aşağı hareketlerini ve ardından birkaç saniye sonra orijinal konumlarına hızlı bir şekilde dönmeyi ifade eden bir terimdir. Göz kürelerinin yatay hareketleri korunur. En sık nedeni hipoksik ensefalopatidir.
Öğrenciler ve palpebral fissürler
Öğrencilerin ve palpebral çatlakların reaksiyonları sadece okülomotor sinirin işlevine bağlı değildir - bu parametreler aynı zamanda öğrencinin ışığa tepkisinin refleks yayının afferent kısmını oluşturan retina ve optik sinirin durumu ile de belirlenir. , gözün düz kasları üzerindeki sempatik etkinin yanı sıra (Şekil 1-6). Yine de, III CN çiftinin durumu değerlendirilirken pupilla reaksiyonları incelenir.
Pirinç. 1-6. Işığa öğrenci refleksinin yayının şeması: 1 - göz küresinin retina hücreleri; 2 - optik sinir; 3 - optik kiazma; 4 - çatı plakasının üst höyüklerinin hücreleri; 5 - okülomotor sinirin aksesuar çekirdeği; 6 - okülomotor sinir; 7 - siliyer düğüm.
Normal öğrenciler yuvarlak, çapları eşittir. Normal oda aydınlatması altında göz bebeği çapı 2 ila 6 mm arasında değişebilir. Öğrenci boyutunda (anizokori) 1 mm'den az bir fark normal kabul edilir. Gözbebeğinin ışığa doğrudan tepkisini kontrol etmek için, hastadan mesafeye bakması, ardından hızlı bir şekilde bir el feneri açması ve bu gözün gözbebeği daralmasının derecesini ve stabilitesini değerlendirmesi istenir. Açık ampul, öğrencinin akomodatif reaksiyonunu (nesnenin yaklaşımına cevaben daralması) dışlamak için yandan, zamansal taraftan göze getirilebilir. Normalde, aydınlatıldığında göz bebeği daralır, bu daralma sabittir, yani ışık kaynağı göze yakın olduğu sürece her zaman devam eder. Işık kaynağı kaldırıldığında göz bebeği genişler.
Ardından, incelenen gözün aydınlanmasına tepki olarak diğer göz bebeğinin dostça tepkisi değerlendirilir. Bu nedenle, bir gözün gözbebeğinin iki kez aydınlatılması gerekir: ilk aydınlanma sırasında aydınlatılan göz bebeğinin ışığa tepkisine bakarız ve ikinci aydınlanmada diğer göz bebeğinin tepkisini gözlemleriz. Aydınlatılmış olmayan gözün gözbebeği normalde aydınlatılmış gözün gözbebeği ile tam olarak aynı hızda ve aynı ölçüde daralır, yani normalde her iki göz bebeği de aynı şekilde ve aynı anda tepki verir. Öğrencilerin alternatif aydınlatma testi, öğrenci reaksiyonunun ışığa refleks yayının afferent kısmının yenilgisini ortaya koymaktadır. Bir göz bebeği aydınlanır ve ışığa tepkisi not edilir, ardından ampul hızla ikinci göze taşınır ve gözbebeğinin tepkisi yeniden değerlendirilir. Normalde, ilk göz aydınlandığında, ikinci gözün gözbebeği önce daralır, ancak daha sonra, ampulü aktarma anında hafifçe genişler (ilk gözle dost olan aydınlatmanın kaldırılmasına tepki) ve, son olarak, bir ışık huzmesi kendisine yöneltildiğinde tekrar daralır (ışığa doğrudan tepki). Bu testin ikinci aşamasında, ikinci gözün doğrudan aydınlatılmasıyla, öğrencisi daralmaz, ancak genişlemeye devam ederse (paradoksal bir reaksiyon), bu, bu gözün pupiller refleksinin afferent yolundaki hasarı gösterir, yani , retinasında veya optik sinirinde hasar. Bu durumda, ikinci öğrencinin (kör göz öğrencisi) doğrudan aydınlatılması, daralmasına neden olmaz.
Bununla birlikte, aynı zamanda, ikincisinin aydınlatmasının kesilmesine yanıt olarak ilk öğrenciyle dostça genişlemeye devam eder.
Her iki gözün gözbebeği reflekslerini yakınsama ve uyum açısından test etmek için, hastadan önce mesafeye bakması (örneğin, doktorun arkasındaki duvara) ve ardından yakındaki bir nesneye (örneğin, uç kısmına) bakması istenir. doğrudan hastanın burnunun önünde tutulan bir parmak). Gözbebekleri darsa, testten önce oda karartılır. Normalde, bakışın göze yakın bir nesneye sabitlenmesine, göz kürelerinin yakınsaması ve merceğin şişkinliğinde bir artış (akomodatif üçlü) ile birlikte her iki göz bebeğinde hafif bir daralma eşlik eder.
Bu nedenle, normal olarak gözbebeği doğrudan aydınlatmaya tepki olarak daralır (ışığa doğrudan gözbebeği tepkisi); diğer gözün aydınlanmasına tepki olarak (diğer göz bebeği ile ışığa dostça tepki); yakındaki bir nesneye odaklanırken. Ani korku, korku, ağrı, göze sempatik liflerin kesildiği durumlar dışında, öğrencilerin genişlemesine neden olur.
Hasar belirtileri. Palpebral çatlakların genişliğini ve göz kürelerinin çıkıntısını değerlendirerek, göz küresinin yörüngeden ve göz kapağının altından ekzoftalmi - çıkıntısı (çıkıntısı) tespit edilebilir. Ekzoftalmiyi tanımlamanın en kolay yolu, oturmuş bir hastanın arkasında durup gözbebeklerine bakmaktır. Tek taraflı ekzoftalminin nedenleri yörüngenin bir tümörü veya psödotümörü, kavernöz sinüsün trombozu, karotis-kavernöz anastomoz olabilir.
Tirotoksikoz ile iki taraflı ekzoftalmi gözlenir (bu durumda tek taraflı ekzoftalmi daha az görülür).
Farklı bakış açılarında göz kapaklarının konumunu değerlendirin. Normalde doğrudan bakıldığında üst göz kapağı korneanın üst kenarını 1-2 mm kaplar. Pitoz (sarkma) üst göz kapağı - sık patoloji Genellikle hastanın istemsiz olarak üst göz kapağını yukarı kaldırma girişimi nedeniyle ön kasın sürekli kasılması eşlik eder.
Üst göz kapağının sarkması çoğunlukla okülomotor sinirin hasar görmesinden kaynaklanır; tek taraflı veya iki taraflı olabilen konjenital pitoz; Bernard-Horner sendromu; Miyotonik distrofi; myastenia gravis; blefarospazm; enjeksiyon, travma, venöz staz nedeniyle göz kapağı ödemi; yaşa bağlı doku değişiklikleri.
Pitozis (kısmi veya tam), okülomotor sinirin (üst göz kapağını kaldıran kasın zayıflığına bağlı olarak gelişir) hasarının ilk belirtisi olabilir. Genellikle üçüncü CN çiftinin diğer hasar belirtileriyle birleştirilir (ipsilateral midriyazis, ışığa pupil yanıt eksikliği, göz küresi yukarı, aşağı ve içe doğru hareketlerde bozulma).
Bernard-Horner sendromunda, palpebral fissürün daralması, üst ve alt göz kapaklarının pitozu, göz kapaklarının alt ve üst kıkırdak düz kaslarının (tarsal kaslar) fonksiyonel yetersizliğinden kaynaklanır. Pitoz genellikle kısmi, tek taraflıdır.
Öğrenci dilatörünün işlevinin yetersizliği nedeniyle (bir kusur nedeniyle) miyozis ile birleştirilir. sempatik innervasyon) . Miosis en çok karanlıkta belirgindir.
Miyotonik distrofide (distrofik miyotoni) pitoz iki taraflı, simetriktir. Öğrencilerin boyutu değişmez, ışığa tepkileri korunur. Bu hastalığın başka belirtileri de var.
Miyastenia gravis ile pitoz genellikle kısmi, asimetriktir ve şiddeti gün boyunca önemli ölçüde değişebilir. Pupil reaksiyonları rahatsız edilmez.
Blefarospazm (gözün dairesel kasının istemsiz kasılması), palpebral fissürün kısmen veya tamamen kapanması eşlik eder. Hafif blefarospazm pitozis ile karıştırılabilir, ancak ilk başta üst göz kapağı periyodik olarak aktif olarak yükselir ve frontalis kasının kontraktürü yoktur.
Öğrencilerin birkaç saniye süren düzensiz genişleme ve daralma atakları, hippus veya dalgalanma terimleriyle belirtilir.
Bu semptom metabolik ensefalopati, menenjit, multipl skleroz ile ortaya çıkabilir.
Tek taraflı midriyazis (dilate pupil), pitoz ve dış kasların parezi ile birlikte okülomotor sinir hasarı ile gözlenir. Pupil genişlemesi, sinir gövdesi bir anevrizma tarafından sıkıştırıldığında ve beyin sapı yerinden çıktığında genellikle okülomotor sinire verilen hasarın ilk belirtisidir. Aksine, 3. çiftin iskemik lezyonlarında (örneğin, diabetes mellitusta), öğrenciye giden efferent motor lifleri genellikle acı çekmez, bu da ayırıcı tanıda dikkate alınması önemlidir. Göz küresinin dış kaslarının ptozis ve parezi ile birleştirilmeyen tek taraflı midriyazis, okülomotor sinir lezyonları için tipik değildir. Böyle bir bozukluğun olası nedenleri arasında, bir atropin çözeltisinin ve diğer m-antikolinerjiklerin topikal uygulamasıyla ortaya çıkan ilaca bağlı paralitik midriyazis bulunur (bu durumda, öğrenci,% 1'lik bir pilokarpin çözeltisinin kullanımına yanıt olarak daralmayı durdurur). ); Adie'nin öğrencisi; spastik midriyazis, onu innerve eden sempatik yapıların tahrişi sırasında öğrencinin dilatörünün kasılmasından kaynaklanır.
Adie'nin göz bebeği veya pupillotonia genellikle bir tarafta görülür. Etkilenen taraftaki tipik pupilla genişlemesi (anisocoria) ve ışığa karşı anormal yavaş ve uzun süreli (miyotonik) reaksiyonu ve akomodasyon ile yakınsama. Öğrenci sonunda ışığa tepki verdiğinden, nörolojik muayene sırasında anizokori giderek azalır. Öğrencinin tipik denervasyon aşırı duyarlılığı: göze % 0.1 pilokarpin çözeltisi damlatıldıktan sonra, nokta boyutlarına keskin bir şekilde daralır.
Pupillotonia, genellikle ailesel olan iyi huylu bir hastalıkta (Holmes-Eidy sendromu) görülür, 20-30 yaş arası kadınlarda daha sık görülür ve "tonik öğrenciye" ek olarak, derinin azalması veya yokluğu eşlik edebilir. bacaklardan (daha az sıklıkla ellerden) refleksler , segmental anhidroz (yerel terleme bozukluğu) ve ortostatik arteriyel hipotansiyon.
Argyle Robertson sendromunda, bakış yakına sabitlendiğinde göz bebeği daralır (uyuma tepki korunur), ancak ışığa tepki vermez. Genellikle Argyle Robertson sendromu, düzensiz bir öğrenci şekli ve anizokori ile birlikte iki taraflıdır. Gün boyunca, öğrenciler sabit bir boyuta sahiptir, atropin ve diğer midriatiklerin damlatılmasına yanıt vermezler. Bu sendrom, örneğin nörosifiliz, diyabetes mellitus, multipl skleroz, epifiz tümörleri, şiddetli TBI, ardından Sylvian su kemerinin genişlemesi gibi orta beyin tegmentum lezyonlarında görülür.
Dar bir öğrenci (öğrenci dilatörünün parezi nedeniyle), üst göz kapağının kısmi pitozu (göz kapağının üst kıkırdağının kasının parezi), anoftalmi ve yüzün aynı tarafında bozulmuş terleme ile birlikte Bernard- Horner sendromu. Bu sendrom, gözün sempatik innervasyonunun ihlalinden kaynaklanır. Karanlıkta, öğrenci genişlemez. Bernard-Horner sendromu daha sık medulla oblongata (Wallenberg-Zakharchenko sendromu) ve beyin köprüsü, beyin sapı tümörleri (hipotalamustan gelen merkezi inen sempatik yolların kesilmesi) enfarktüslerinde görülür; C 8 -t 2 segmentlerinin gri maddesinin yan boynuzlarında siliospinal merkez seviyesinde omurilikte hasar; bu segmentler düzeyinde omuriliğin tam enine lezyonları ile (Bernard-Horner sendromu iki taraflıdır, lezyon seviyesinin altında bulunan organların bozulmuş sempatik innervasyonunun belirtileri ve ayrıca istemli hareketlerin ve duyarlılığın iletim bozuklukları ile birlikte) ; akciğer ve plevra apeksinin hastalıkları (Pancoast tümörü, tüberküloz, vb.); birinci torasik omurilik köküne ve brakiyal pleksusun alt gövdesine zarar veren; iç anevrizma şahdamarı; juguler foramen, kavernöz sinüs alanındaki tümörler; tümörler veya inflamatuar süreçler yörüngede (üst servikal sempatik gangliondan gözün düz kaslarına uzanan postganglionik liflerin kesilmesi).
Sempatik lifler uyarıldığında göz küresi Bernard-Horner semptomunun "tersi" olan semptomlar vardır: genişlemiş göz bebeği, genişlemiş palpebral fissür ve ekzoftalmi (Pourfure du Petit sendromu).
Görme yolunun ön kısımlarının (retina, optik sinir, kiazma, optik yol) kesintiye uğraması nedeniyle tek taraflı görme kaybı ile, kör göz bebeğinin ışığa doğrudan reaksiyonu kaybolur (çünkü pupiller refleksin afferent lifleri) kesintiye uğrar) ve ikinci, sağlıklı gözün gözbebeğinin ışığına karşı rızaya dayalı tepki. Bu durumda, kör gözün öğrencisi, sağlıklı gözün gözbebeği aydınlatıldığında (yani, kör gözdeki ışığa dostça tepki korunur) büzülebilir. Bu nedenle, el feneri ampulü sağlıklı bir göze etkilenmiş bir göze taşınırsa, daralma değil, aksine, etkilenen gözün gözbebeğinin genişlemesi not edilebilir (sağlıklı gözün durdurulmuş aydınlatmasına dostça bir yanıt olarak). göz) - Marcus Gunn'ın bir belirtisi.
Çalışma ayrıca irislerin renginin rengine ve tekdüzeliğine de dikkat ediyor. Gözün sempatik innervasyonunun bozulduğu tarafta, iris daha hafiftir (Fuchs'un semptomu), genellikle Bernard Horner sendromunun başka belirtileri vardır.
İrisin pupiller kenarının depigmentasyon ile hyalin dejenerasyonu, yaşlılarda involüsyon sürecinin bir tezahürü olarak mümkündür. Axenfeld'in semptomu, içinde hiyalin birikimi olmadan irisin depigmentasyonu ile karakterizedir; sempatik innervasyon ve metabolizma bozukluklarında görülür.
Hepatoserebral distrofi ile bakır, sarımsı-yeşil veya yeşilimsi-kahverengi pigmentasyon (Kaiser-Fleischer halkası) ile kendini gösteren irisin dış kenarı boyunca birikir.
V ÇİFTİ: ÜÇLÜ SİNİR (K. TRİGEMINUS)
Sinirin motor dalları hareketi sağlayan kasları innerve eder. mandibula(çiğneme, temporal, lateral ve medial pterygoid; maksiller-hyoid; anterior göbek digastrik); kulak zarını zorlayan bir kas; damağın perdesini geren kas.
Hassas lifler, kafa derisinin ana bölümünü (yüzün derisi ve kafa derisinin ön-parietal kısmı), ön ve ön dahil olmak üzere burun ve ağız boşluklarının mukoza zarını besler. maksiller sinüsler; kulak kanalının ve kulak zarının bir kısmı; göz küresi ve konjonktiva; dilin ön üçte ikisi, dişler; yüz iskeletinin periosteumu; ön ve orta kranial fossanın dura mater, serebellum. V sinirinin dalları oftalmik, maksiller ve mandibular sinirlerdir (Şekil 1-7).
Pirinç. 1-7. Yüzün derisinden duyarlılık iletkenleri (şema): 1 - trigeminal ganglion; 2 - trigeminal sinirin omurilik yolunun çekirdeği; 3 - bulbotalamik yol; 4 - talamus hücreleri; 5 - postcentral girusun korteksinin alt kısmı (yüz alanı); 6 - trigeminal sinirin üst duyusal çekirdeği; 7 - oftalmik sinir; 8 - maksiller sinir; 9 - mandibular sinir.
Yüzdeki hassasiyet hem trigeminal sinir hem de superior servikal spinal sinirler tarafından sağlanır (Şekil 1-8).
Her iki taraftaki V çiftinin üç dalının da innervasyon bölgelerinde ağrı, dokunma ve sıcaklık hassasiyeti sırayla kontrol edilir (bir iğne, yumuşak bir saç fırçası kullanarak, soğuk yüzey metal nesne - nörolojik çekiç, dinamometre). Aynı anda alında (1 dal), ardından yanaklarda (11 dal), çenede (III dal) simetrik noktalara dokunun.
Pirinç. on sekiz. Yüz ve kafa derisinin innervasyonu (şema). A - periferik innervasyon: trigeminal sinirin dalları (1 - n. oftalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. oksipital maj veya; 2 - s. auricularis magnus; 3 - n. oksipitalis minör; 4 - n. çapraz kol i. B - trigeminal sinirin hassas çekirdeği (1-5 - Zelder dermatomları) ve omuriliğin üst servikal bölümleri (c 2 -c 3) tarafından segmental innervasyon: 6 - trigeminal sinirin omuriliğinin çekirdeği.
Yüzdeki ayrışmış bir duyusal bozukluk, yani sağlam dokunsal ile ağrı ve sıcaklık duyarlılığının ihlali, trigeminal sinirin omuriliğinin çekirdeğinin bir lezyonunu gösterir (çekirdek. traktus spinalis n. pontinus n. trigetint). Bu bozukluk en sık, medulla oblongata'nın posterolateral kısımlarının iskemisi olan siringobulbomyeli ile ortaya çıkar.
Trigeminal nevralji, ani, kısa ve çok yoğun, tekrarlayan, çok kısa süreli ağrı atakları ile karakterizedir ve genellikle bir ok veya darbe gibi tanımlanırlar. elektrik akımı. Ağrı, trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalının innervasyon bölgelerine yayılır (genellikle 11. ve III dalların bölgesinde ve 1. dal bölgesindeki vakaların sadece% 5'inde). Nevralji ile yüzdeki hassasiyet kaybı genellikle olmaz. Trigeminal ağrı, yüzeysel duyarlılık bozuklukları ile birleştirilirse, trigeminal nevralji-nöropati teşhisi konur.
Kornea (kornea) refleksi, bir parça pamuk veya bir gazete kağıdı şeridi kullanılarak incelenir. Hastadan tavana bakmasını isterler ve kirpiklere dokunmadan, alt dış taraftan (gözbebeğinin üstünde değil!) pamuğu korneanın kenarına (skleraya değil) hafifçe dokundururlar. Sağdaki ve soldaki reaksiyonun simetrisini değerlendirin. Normalde V ve V II sinirleri zarar görmemişse hasta titriyor ve göz kırpıyor.
Mimik kas felci varlığında kornea duyarlılığının korunduğu karşı gözün reaksiyonu (yanıp sönmesi) ile doğrulanır.
Trigeminal sinirin motor kısmını değerlendirmek için, alt çenenin yana kayma olup olmadığına dikkat edilerek ağzı açma ve kapama simetrisi değerlendirilir (çene zayıflamış pterygoid kasa doğru yer değiştirir, yüz çarpık görünür. )
Çiğneme kasının gücünü değerlendirmek için hastadan dişlerini kuvvetlice sıkması ve m elle muayene etmesi istenir. her iki tarafta da toplayın ve ardından hastanın sıkılı çenelerini açmaya çalışın. Normalde, doktor bunu yapamaz. Pterigoid kasların gücü, alt çenenin yanlara doğru hareketleri ile değerlendirilir. Ortaya çıkan asimetriye sadece parezi neden olmaz çiğneme kasları ama aynı zamanda maloklüzyon.
Mandibular refleksi uyandırmak için hastadan yüz kaslarını gevşetmesi ve ağzını hafifçe açması istenir. Doktor, işaret parmağını hastanın çenesine yerleştirir ve bu parmağın distal falanksına, önce alt çenenin bir tarafına, sonra diğer tarafına nörolojik bir çekiçle yukarıdan aşağıya hafif darbeler uygular. Aynı zamanda çarpma tarafındaki çiğneme kası da azalır ve alt çene yukarı kalkar (ağız kapanır). saat sağlıklı insanlar refleks genellikle yoktur veya ortaya çıkarmak zordur. Mandibular reflekste bir artış, köprünün orta bölümlerinin üzerindeki piramidal yolun (kortikonükleer yol) iki taraflı bir lezyonunu gösterir.
VII ÇİFT: YÜZ SİNİRİ (N. FACI ALİ S)
Motor lifler yüzün mimik kaslarını, boyun subkutan kasını (platisma), stilohyoid kasını, oksipital kasları, digastrik kasın arka karnını ve üzengi kasını innerve eder (Şekil 1-9). Otonom parasempatik lifler gözyaşı bezini, dilaltı ve submandibuları innerve eder. Tükürük bezleri, ayrıca burun mukozasının bezleri, sert ve yumuşak damak. Duyusal lifler, dilin ön üçte ikisinden ve sert ve yumuşak damaktan gelen tat uyarılarını iletir.
Pirinç. 1-9. Yüz siniri ve yüz kaslarının topografyası: a - yüz sinirinin yapısı ve onun tarafından innerve edilen kaslar: 1 - IV ventrikülün alt kısmı; 2 - yüz sinirinin çekirdeği; 3 - stilomastoid açıklık; 4 - arka kulak kası; 5 - oksipital ven; 6 - digastrik kasın arka göbeği; 7 - stilohyoid kas; 8 - yüz sinirinin yüz kaslarına ve boynun deri altı kasına dalları; 9 - ağzın köşesini indiren kas; 10 - çene kası; 11 - üst dudağı alçaltan kas; 12 - yanak kası; 13 - ağzın dairesel kası; 14 - üst dudağı kaldıran kas; 15 - köpek kası; 16 - elmacık kası; 17 - gözün dairesel kası; 18 - kaşın kas kırışması; 19 - ön kas; 20 - davul dizisi; 21 - dil siniri; 22 - pterygopalatin düğümü; 23 - trigeminal sinirin düğümü; 24 - iç karotid arter; 25 - ara sinir; 26 - yüz siniri; 27 - vestibulokoklear sinir; b - üst ve alt mimik kaslarının ana kasları: 1 - beynin köprüsü; 2 - fasiyal sinirin iç dizi; 3 - yüz sinirinin çekirdeği; 4 - dahili işitsel açılış; 5 - dış diz; 6 - stilomastoid açıklık.
Fasiyal sinirin işlevlerinin incelenmesi, hastanın yüzünün istirahat halindeki simetrisinin ve spontan yüz ifadelerinin değerlendirilmesiyle başlar. Nazolabial kıvrımların ve palpebral fissürlerin simetrisine özellikle dikkat edilir. . Yüz kaslarının gücü sırayla incelenir, hastayı alnını kırıştırmaya (m.frontalis), gözlerini sıkıca kapatmaya (m. orbicularis oculi), yanaklarını şişirmeye (m. b iscinator), gülümsemeye, dişlerini göstermeye davet eder. (m. risorius vb. zygomaticus maj veya) , dudaklarınızı sıkın ve açmasına izin vermeyin (m. orbicularis oris). Hastadan havayı ağzına alması ve yanaklarını şişirmesi istenir; Normalde, yanaklara baskı uygulanarak hasta havayı ağızdan bırakmadan tutar. Yüz kaslarında zayıflık bulunursa, yüzün sadece alt kısmını mı yoksa tüm yarısına mı (alt ve üst) uzandığı anlaşılır.
Tat, dilin ön üçte birlik kısmında kontrol edilir. Hastadan dilini dışarı çıkarmasını ve gazlı bezle ucundan tutmasını isteyin. Bir pipet yardımıyla, dile dönüşümlü olarak tatlı, tuzlu, nötr çözelti damlacıkları uygulanır. Hasta, bir kağıt parçası üzerindeki ilgili yazıya işaret ederek çözeltinin tadını bildirmelidir. Tat uyaranları uygulandığında gözyaşlarının serbest bırakılıp bırakılmadığı not edilir (bu paradoksal refleks, fasiyal sinirin dallarına daha önce verilen hasardan sonra salgı liflerinin uygunsuz çimlenmesi olan hastalarda görülür).
Fasiyal sinir, genel hassasiyet dürtülerini ileten ve biri iç yüzeyde bulunan cildin küçük alanlarını innerve eden çok az sayıda lif içerir. kulak kepçesi dış işitsel kanalın yakınında ve ikincisi - doğrudan kulağın arkasında. Doğrudan dış işitsel kanalın arkasına bir iğne ile enjeksiyon uygulayarak ağrı duyarlılığını inceleyin.
yenilgi belirtileri. Merkezi motor nöronun yenilgisi (örneğin, hemisferik bir inme ile), yüz kaslarının merkezi veya "supranükleer" felç nedenidir (Şekil 1-10).
Pirinç. 1-10. Merkezi motor nöronların yüz sinirinin çekirdeğine gidişi: 1 - yüz siniri (solda); 2 - yüz sinirinin çekirdeğinin alt kısmı; 3 - iç kapsülün dizini; 4 - sağ precentral girusun (yüz bölgesi) piramidal hücreleri; 5 - yüz sinirinin çekirdeğinin üst kısmı.
Sadece yüzün alt yarısında bulunan yüz kaslarının kontralateral parezi ile karakterizedir (gözün orbiküler kasının çok hafif zayıflığı ve palpebral fissürlerin hafif asimetrisi mümkündür, ancak alnın kırışma olasılığı devam eder). Bunun nedeni, motor çekirdeğinin o kısmının n olmasıdır. alt mimik kaslarını innerve eden yüz kasları sadece karşı yarım küreden uyarı alırken üst mimik kaslarını innerve eden kısım her iki yarım kürenin kortikal-nükleer yollarının etkisi altındadır. Periferik motor nöronun (motor çekirdeğin nöronları n.facialis ve aksonlarının nöronları) hasar görmesi nedeniyle, yüzün tüm ipsilateral yarısının yüz kaslarının zayıflığı ile karakterize olan yüz kaslarının periferik felci (prosopleji) gelişir. . Etkilenen taraftaki göz kapaklarının kapatılması mümkün değildir (lagoftalmi) veya eksiktir. yüzün mimik kaslarının periferik felci olan hastalarda, Bell'in semptomu sıklıkla görülür: hasta gözlerini kapatmaya çalıştığında, yüz sinirinin lezyon tarafındaki göz kapakları kapanmaz ve göz küresi yukarı doğru hareket eder ve dışa doğru. Bu durumda göz küresinin hareketi, gözleri kapatırken göz kürelerini yukarı doğru hareket ettirmekten oluşan fizyolojik bir senkinezdir. Sağlıklı bir insanda görmek için göz kapaklarını zorla yukarı kaldırıp gözlerini kapatmasını istemek gerekir.
Bazı durumlarda yüz kaslarının periferik felcine, dilin ipsilateral yarısının ön üçte ikisinde bir tat ihlali eşlik edebilir (eğer fasiyal sinirin gövdesi, distal kısmından korda timpani liflerinin üzerinde hasar görürse) . Yüz kaslarının merkezi felci ile, yani yüz sinirinin motor çekirdeğine giden kortikal-nükleer yolların hasar görmesi ile tat bozuklukları meydana gelmez.
Fasiyal sinir, liflerin üzerinde ondan üzengi kasına kadar etkilenirse, algılanan seslerin tınısında bir sapma meydana gelir - hiperakuzi. Fasiyal sinir, stilomastoid foramenler yoluyla temporal kemiğin piramidinden çıkışı seviyesinde hasar gördüğünde, lakrimal beze parasempatik lifler (n. petrosus maj veya) ve tat tomurcuklarından (korda timpani) gelen duyusal lifler ) acı çekmez, bu yüzden tat ve yırtılma bozulmadan kalır.
Lachrymation, lagoftalmi tarafında karakteristiktir; bu, koruyucu bir yanıp sönme refleksinin olmaması nedeniyle gözün mukoza zarının aşırı tahrişi ve alt gözyaşı kanalının sarkması nedeniyle gözyaşının alt gözyaşı kanalına taşınmasında zorluk ile açıklanır. göz kapağı. Bütün bunlar, gözyaşlarının yüze serbestçe akmasına neden olur.
Guillain-Barré sendromunda (GBS) periferik tipte fasiyal sinirin bilateral akut veya subakut lezyonları görülür. Yüz kaslarının akut veya subakut tek taraflı periferik felci en sık olarak fasiyal sinirin kompresyon-iskemik nöropatisi ile ortaya çıkar (sinirin temporal kemiğin piramidindeki fasiyal kanaldan geçen kısmındaki sıkıştırma-iskemik değişikliklerle).
sonrası iyileşme döneminde periferik felç fasiyal sinir liflerinin patolojik rejenerasyonu mümkündür. Aynı zamanda, felç tarafında, zamanla, palpebral fissürün daralması ve nazolabial kıvrımın sağlıklı taraftan daha derinleşmesi nedeniyle yüz kaslarının bir kontraktürü gelişir (yüz artık "çarpmaz" sağlıklı, ancak hastalıklı tarafa).
Yüz kaslarının kontraktürü genellikle prosoparezinin kalıntı etkilerinin arka planında meydana gelir ve yüz kaslarının patolojik senkinezi ile birleştirilir. Örneğin, etkilenen taraftaki gözleri kapatırken, ağzın köşesi aynı anda istemsiz olarak yükselir (oküler senkinezi) veya burun kanadı yükselir veya platizma kasılır; yanaklar şiştiğinde, palpebral fissür daralır, vb.
VIII ÇİFT: Vestibulo-koklear sinir (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)
Sinir iki bölümden oluşur - sırasıyla koklear reseptörlerden işitsel uyarıları ileten işitsel (koklear) ve vestibüler (vestibüler) ve yarım daire biçimli kanalların reseptörlerinden ve vestibülün membranöz keselerinden denge hakkında bilgi (Şekil 1 - 11) .
Pirinç. 1-11. İşitsel analizörün yapısı: 1 - üstün temporal girus; 2 - medial genikulat gövde; 3 - orta beynin çatı plakasının alt höyüğü; 4 - yan döngü; 5 - koklear sinirin arka çekirdeği; 6 - yamuk gövde; 7 - koklear sinirin ön çekirdeği; 8 - vestibulokoklear sinirin koklear kısmı; 9 - spiral düğümün hücreleri.
Bu sinirin yenilgisi ile işitme keskinliği azalır, kulak çınlaması ve baş dönmesi ortaya çıkar. Hasta kulakta çınlama / gürültüden şikayet ediyorsa, bu hislerin doğasını (çınlama, ıslık, tıslama, vızıltı, çatırdama, nabız) ve sürelerini ayrıntılı olarak açıklamasını istemeli ve ayrıca doğal seslerle karşılaştırmalısınız " "deniz sörfü sesi gibi", "rüzgarda vızıldayan teller gibi", "yaprakların hışırtısı gibi", "hareket eden buharlı bir lokomotifin gürültüsü gibi", "kendi kalbinin atışı gibi" vb. ) Kulaktaki sürekli gürültü, kulak zarına, orta kulak kemikçiklerine veya koklea ve koklear sinire verilen hasarın karakteristiğidir. Yüksek frekanslı sesler, kulakta çınlama, koklea ve koklear sinirin patolojisinde (hasar) daha sık görülür. nörosensör aparatına).Orta kulak patolojisinin neden olduğu kulakta gürültü (örneğin, otoskleroz ile), genellikle daha sabit, düşük frekanslı.
Söylenti ve araştırması
İşitme kaybı ile ilgili en doğru veriler özel bir enstrümantal muayene ile elde edilir, ancak rutin bir klinik muayene de tanıyı belirlemede önemli bilgiler sağlayabilir. İlk olarak dış kulak yolu ve kulak zarı incelenir. Her kulaktaki işitmeyi yaklaşık olarak değerlendirin, hastanın kulağından 5 cm mesafede fısıldayarak konuşma, başparmak ve orta parmakların tıkırtılarını duyup duymadığını öğrenin. İşitme kaybından şikayet ederse veya tıklamaları duymazsa, işitmenin daha fazla özel enstrümantal muayenesi gereklidir.
Üç tür işitme kaybı vardır: iletken (iletken) sağırlık, koklear reseptörlere ses iletiminin bozulmasıyla ilişkilidir (dış işitme kanalının bir kükürt tıkacı veya yabancı bir cisimle kapatılması, orta kulağın patolojisi); sinirsel (sinir-duyusal) sağırlık - koklea ve işitsel sinire zarar veren; merkezi sağırlık - işitsel sinirin çekirdeğine veya bunların üstteki merkezlerle ve serebral korteksin temporal loblarındaki birincil işitsel alanlarla olan bağlantılarına zarar verir.
İletim ve nöro-duyusal işitme kaybının ayırt edilmesi için, akort çatallı testler kullanılır. Hava iletimi, hastanın (her kulak) ses algılama eşiği ile kendi (normal) algılama eşiği karşılaştırılarak ön değerlendirme yapılır.
Rinne testi, kemik ve hava iletimini karşılaştırmak için kullanılır. Titreşimli yüksek frekanslı bir diyapazonun (128 Hz) ayağı mastoid çıkıntıya yerleştirilir. Hasta sesi duymayı bıraktıktan sonra diyapazon (dokunmadan) kulağına yaklaştırılır. Sağlıklı kişilerde ve sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda hava iletimi kemik iletiminden daha iyidir, bu nedenle diyapazon kulağa getirildikten sonra denek tekrar sesi duymaya başlar (pozitif Rinne semptomu). Orta kulak etkilendiğinde, sesin kemik iletimi normal kalır ve hava iletimi kötüleşir, sonuç olarak, birincisi ikinciden daha iyi olur, bu nedenle hasta, akort çatalını getirirse duymaz. kulak (negatif Rinne semptomu).
Weber testi: Hastanın taç kısmının ortasına titreşimli bir akort çatalı (128 Hz) yerleştirilir ve sesi hangi kulağın daha iyi duyduğuyla ilgilenirler. Normalde ses sağ ve sol kulak tarafından (ortada) eşit olarak duyulur. Sensörinöral işitme kaybında (Ménière hastalığı, VIII çiftinin nörinoması, vb.), ses sağlıklı kulak tarafından daha net ve daha uzun süre algılanır (algının etkilenmeyen tarafa geçilmesi). İletim tipi işitme kaybı ile kemik iletiminde göreceli bir iyileşme olur ve ses etkilenen tarafta daha yüksek olarak algılanır (ses algısının etkilenen tarafa lateralizasyonu).
Sensörinöral işitme kaybı ile, yüksek frekansların algılanması, iletim tipi işitme kaybı - düşük frekanslar ile daha büyük ölçüde acı çeker. Bu, odyometri tarafından belirlenir - araçsal araştırma işitme engelli hastalarda yapılmalıdır.
Baş dönmesi
Baş dönmesinden şikayet ederken, hastanın hangi hisleri yaşadığını ayrıntılı olarak öğrenmek gerekir. Gerçek baş dönmesi, kişinin kendisinin veya çevresindeki nesnelerin hareketlerinin yanılsaması olarak anlaşılır, bu arada, hastalar sıklıkla baş dönmesini kafada "boşluk" hissi, gözlerde karartma, yürürken dengesizlik ve dengesizlik, bayılma veya genel halsizlik olarak adlandırır, vb.
Gerçek baş dönmesi (vertigo) genellikle birkaç saniyeden birkaç saate kadar süren nöbetler karakterine sahiptir. Şiddetli vakalarda, baş dönmesine bulantı, kusma, ağartma, terleme, dengesizlik eşlik eder. Hasta genellikle etrafındaki nesnelerin dönüşünü veya hareketini hisseder. Nöbetler sırasında genellikle yatay veya rotatif nistagmus kaydedilir. Gerçek baş dönmesine hemen hemen her zaman bölümlerinin herhangi birinde vestibüler sistemin bir lezyonu neden olur: yarım daire biçimli kanallarda, VIII CN çiftinin vestibüler kısmında ve beyin sapının vestibüler çekirdeğinde. Daha nadir bir neden, vestibüloserebellar bağlantıların hasar görmesidir (Şekil 1-12), daha az sıklıkla baş dönmesi, epileptik bir nöbet belirtisidir (temporal lobun tahrişiyle).
Pirinç. 1-12. Vestibüler iletkenlerin yapısı: 1 - beynin parietal lobunun korteksi; 2 - talamus; 3 - vestibüler sinirin medial çekirdeği; 4 - okülomotor sinirin çekirdeği; 5 - üstün serebellar pedinkül; 6 - üst vestibüler çekirdek; 7 - dentat çekirdek; 8 - çadırın çekirdeği; 9 - vestibulokoklear sinirin vestibüler kısmı (VIII); 10 - vestibüler düğüm; 11 - kapı öncesi omurilik yolu (omuriliğin ön fünikülüsü); 12 - alt vestibüler çekirdek; 13 - medial uzunlamasına demetin orta ve çekirdeği; 14 - lateral vestibüler çekirdek; 15 - medial uzunlamasına demet; 16 - abdusens sinirinin çekirdeği; 17 - beyin sapının retiküler oluşumunun hücreleri; 18 - kırmızı çekirdek; 19 - beynin temporal lobunun korteksi.
Akut vertigo atağının en yaygın nedenleri iyi huylu pozisyonel vertigo, Meniere hastalığı ve vestibüler nöronittir.
Çoğu zaman klinik uygulamada, iyi huylu pozisyonel vertigo görülür. Rotasyonel pozisyonel vertigo atağı, başın pozisyonunda ve belirli bir pozisyonda hızlı bir değişiklik ile aniden ortaya çıkar, esas olarak yatakta yatma ve dönme veya başın geriye doğru eğilmesi ile tetiklenir. Vertigoya bulantı ve nistagmus eşlik eder. Saldırı birkaç saniyeden 1 dakikaya kadar sürer, kendi kendine geçer. Nöbetler birkaç gün veya hafta boyunca aralıklı olarak tekrarlayabilir. İşitme etkilenmez.
Meniere hastalığında, ataklar, kulakta uğultu ve gürültü hissinin eşlik ettiği şiddetli baş dönmesi ile karakterizedir; kulakta dolgunluk hissi, işitme kaybı, bulantı ve kusma. Saldırı birkaç dakikadan bir saate kadar sürer ve hastayı tüm bu süre boyunca uzanmaya zorlar. Dönme veya kalori testi yaparken, etkilenen taraftaki nistagmus bastırılır veya yoktur.
Vestibüler nöronit, akut izole uzun süreli (birkaç günden birkaç haftaya kadar) şiddetli baş dönmesi atağı ile karakterizedir.
Sağlıklı kulağa doğru kusma, dengesizlik, korku, nistagmus eşlik eder. Semptomlar, başın hareket ettirilmesi veya vücudun pozisyonunun değiştirilmesi ile şiddetlenir. Hastalar bu duruma pek tahammül etmezler ve birkaç gün yataktan kalkmazlar.
Kulakta gürültü ve işitme kaybı oluşmaz, baş ağrısı olmaz. Kalori testi yaparken, etkilenen taraftaki reaksiyon azalır.
Yoğunluğu değişebilen, ancak işitme kaybı, serebellar ataksi, U, UN, IX ve X CN çiftlerinin ipsilateral lezyonlarının eşlik ettiği nöbet karakterine sahip olmayan sürekli baş dönmesi, CN'nin nörinomu VIII'in karakteristiğidir. çift.
nistagmus
Nistagmus - göz kürelerinin hızlı tekrarlayan istemsiz zıt yönlü ritmik hareketleri. İki tür nistagmus vardır: göz küresinin yavaş hareketlerinin olduğu sarsıntılı (klonik) nistagmus ( yavaş faz) zıt yönlü hızlı hareketlerle dönüşümlü olarak (hızlı aşama). Bu tür nistagmusun yönü, hızlı fazının yönü ile belirlenir. Sarkaç şeklindeki (sallanan) nistagmus, göz kürelerinin orta konuma göre eşit genlik ve hızda sarkaç benzeri hareketler yaptığı daha nadir bir formdur (ancak yana doğru bakıldığında iki farklı faz izlenebilse de, bunlardan daha hızlısı daha hızlıdır. bakışa doğru yönlendirilir).
Nistagmus hem normal olabilir (örneğin aşırı bakışlardan kaçınma ile) hem de beyin sapı, beyincik, periferik veya merkezi vestibüler sistemde bir hasar belirtisi olabilir. bu vakaların her birinde, nistagmusun kendine has özellikleri vardır.
Nistagmus'u gözlemlemenin en kolay yolu, hastanın doktorun parmağının veya nörolojik çekicin hareketini takip ettiği pürüzsüz izleme testidir.
Normalde, göz küreleri nesneyi takip etmeli, düzgün ve uyumlu hareket etmelidir. Göz kürelerinin aşırı kaçırılmasıyla ortaya çıkan hafif klonik nistagmus (birkaç düşük genlikli ritmik hareket) fizyolojiktir; gözleri orta hatta biraz yaklaştırınca kaybolur ve patolojiyi göstermez. Göz kürelerinin aşırı kaçırılmasıyla birlikte büyük ölçekli klonik nistagmusun en yaygın nedeni, sakinleştirici veya antikonvülzan kullanımıdır. Optokinetik klonik nistagmus, aynı tipte nesnelerin yanından geçerken (örneğin, bir tren penceresinden geçen ağaçlar, çit korkulukları, vb.) Ters yöne yönlendirilen hızlı sakkadlar tarafından istemsiz olarak kesilen göz kürelerinin yavaş izleme hareketleri ile karakterizedir. Yani gözler hareketli bir cisme sabitlenir ve yavaş yavaş onu takip eder ve görüş alanından kaybolduktan sonra hızla merkez konumuna dönerek görüş alanına düşen yeni bir cisme sabitlenir, peşinden koşmaya başlamak vb. Böylece, optokinetik nistagmusun yönü, nesnelerin hareket yönünün tersidir.
Spontan klonik periferik vestibüler (labirent-vestibüler) nistagmus, vestibüler analizörün periferik kısmının (labirent, VII I CN çiftinin vestibüler kısmı) tek taraflı tahriş veya tahrip edilmesinden kaynaklanır. Bu spontan, genellikle tek yönlü yatay, daha az sıklıkla - hızlı fazı sağlıklı tarafa ve yavaş faz lezyona doğru yönlendirilen döner nistagmus. Nistagmusun yönü bakış yönüne bağlı değildir. Nistagmus, göz kürelerinin herhangi bir konumunda bulunur, ancak gözler hızlı fazına doğru çevrildiğinde artar, yani sağlıklı yöne bakıldığında daha net tespit edilir. Genellikle bu tür nistagmus, bakış sabitlenerek bastırılır.
Bulantı, kusma, kulak çınlaması, işitme kaybı ile birlikte; geçicidir (en fazla 3 hafta).
Spontan klonik kök-merkezi vestibüler nistagmus, beyin sapının vestibüler çekirdekleri, bunların serebellum ile bağlantıları veya vestibüler analizörün diğer merkezi kısımları hasar gördüğünde meydana gelir. Genellikle çok yönlüdür, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma ile birleştirilebilir. Nistagmus ve vertigo, bakışları sabitlemekle rahatlamaz. Çoğu zaman, diğer nörolojik bozukluklar da tespit edilir: serebellar ataksi, diplopi, motor ve duyusal bozukluklar.
Spontan sallanan vestibüler nistagmus, beyin sapındaki vestibüler çekirdeklere ve vestibülo-okülomotor bağlantılara büyük hasar verilmesinden kaynaklanabilir ve kök inme, beyin sapı gliomu ve multipl skleroz ile oluşur. Edinilmiş sallanan nistagmuslu bir hasta, titreyen ve bulanık görüntülerden (oscilopsi) şikayet eder.
Spontan sarkaç (sallanan) optik nistagmus, konjenital bilateral görme kaybı olan ve bozulmuş bakış fiksasyonuna neden olan hastalar için tipiktir.
vestibüler refleksler
Gözlerin tahrişe karşı motor reaksiyonları vestibüler aparat(okülosefalik refleks, vestibulo-oküler refleks) medulla oblongata'nın vestibüler çekirdeklerinden beyin sapı boyunca abdusens ve okülomotor sinirlerin çekirdeklerine giden yollar aracılık eder. Normal olarak, başın dönmesi, yarım daire şeklindeki kanallardaki endolenfin rotasyona zıt yönde hareket etmesine neden olur. Bu durumda, bir labirentte, yatay yarım daire biçimli kanalın ampullasına ve diğer labirentte - kanalın ampullasına doğru bir endolenf akışı meydana gelirken, bir kanalın reseptörlerinin tahrişi artar ve karşı kanalın tahrişi azalır, yani. vestibüler çekirdeklere gelen impulsların dengesizliği var. Bir tarafta vestibüler çekirdekler uyarıldığında, bilgi hemen beynin ponslarındaki abdusens sinirinin kontralateral çekirdeğine iletilir, buradan medial longitudinal demet yoluyla impulslar orta beyindeki okülomotor sinirin çekirdeğine ulaşır. tahriş olmuş vestibüler aparatın tarafı. Bu, karşı gözün lateral rektus kasının tahriş olmuş labirente ve aynı adı taşıyan gözün medial rektus kasına senkronize kasılmasını sağlar, bu da sonuçta gözlerin kafa yönünün tersi yönde yavaş ve dostça bir sapmaya yol açar. rotasyon. Bu refleks, başın dönmesine rağmen gözlerin konumunu sabitlemenize ve bakışları sabit bir nesneye sabitlemenize olanak tanır. Sağlıklı, uyanık bir insanda, serebral korteksin kök yapılar üzerindeki etkisi nedeniyle keyfi olarak bastırılabilir. Aklı başında olan bir hastada bu refleksten sorumlu yapıların bütünlüğü şu şekilde belirlenir. Hastadan bakışlarını merkezi bir nesneye sabitlemesi ve hızla (saniyede iki devir) hastanın başını bir yöne veya diğer yöne çevirmesi istenir. Vestibulo-oküler refleks korunursa, göz kürelerinin hareketleri pürüzsüzdür, kafa hareketlerinin hızı ile orantılıdır ve ters yöne yönlendirilir. Komadaki bir hastada bu refleksi değerlendirmek için bir kukla göz testi kullanılır. Stem fonksiyonlarının güvenliğini belirlemenizi sağlar. Doktor, elleriyle hastanın başını sabitler ve sağa sola çevirir, sonra geriye atar ve öne doğru indirir; hastanın göz kapakları kaldırılmalıdır (travma şüphesi varsa test kesinlikle kontrendikedir) servikal omurga).
Göz küreleri istemsiz olarak dönüş yönünün tersine saparsa ("bebek gözleri" olgusu) test pozitif olarak kabul edilir. Serebral kortekste iki taraflı hasar ile zehirlenme ve dismetabolik bozukluklar durumunda, "bebek gözü" testi pozitiftir (hastanın gözbebekleri başın dönüş yönünün tersi yönde hareket eder). Beyin sapı lezyonlarında, okülosefalik refleks yoktur, yani test negatiftir (göz küreleri döndürüldüğünde, sanki yerinde donmuş gibi kafa ile aynı anda hareket eder). Bu test, bazı ilaçlarla (örneğin, aşırı dozda fenitoin, trisiklik antidepresanlar, barbitüratlar, bazen kas gevşeticiler, diazepam ile) zehirlenme durumunda da negatiftir, ancak öğrencilerin normal boyutu ve ışığa tepkileri kalır.
Kalorik testler de refleks mekanizmalarına dayanmaktadır. Dış kulağa dökülen soğuk su ile yarım daire biçimli kanalların uyarılması, göz kürelerinin tahriş olmuş labirente doğru yavaş ve dostça bir sapma ile eşlik eder. Soğuk kalorik testi aşağıdaki gibi yapılır. Öncelikle her iki kulaktaki kulak zarlarının zarar görmediğinden emin olmanız gerekir. Küçük bir şırınga ve kısa ince yumuşak plastik bir tüp yardımıyla 0.2-1 ml buz gibi su dikkatlice dış kulak yoluna enjekte edilir. Bu durumda, sağlıklı ve uyanık bir insan, yavaş bileşeni (göz kürelerinin yavaş sapması) tahriş olmuş kulağa yönlendirilen ve hızlı bileşen ters yöne yönlendirilen (geleneksel olarak hızlı bileşen tarafından belirlenen nistagmus) nistagmusa sahip olacaktır. , ters yöne yönlendirilir). Birkaç dakika sonra, işlemi karşı tarafta tekrarlayın. Bu test, periferik vestibüler hipofonksiyonu saptamak için açık bir yöntem olarak hizmet edebilir.
Beyin sapının korunduğu komada bir hastada bu örnek göz kürelerinin soğutulmuş labirente doğru tonik koordineli sapmasına neden olur, ancak ters yönde hızlı göz hareketleri yoktur (yani, nistagmusun kendisi gözlemlenmez). Komadaki bir hastada beyin sapı yapıları hasar görürse, açıklanan test göz kürelerinin herhangi bir hareketine neden olmaz (göz kürelerinde tonik sapma yoktur).
vestibüler ataksi
Vestibüler ataksi, bir Romberg testi ve hastanın yürüyüşünün bir çalışması kullanılarak tespit edilir (ona açık ve sonra düz bir çizgide yürümesini teklif ederler). Gözler kapalı). Tek taraflı periferik vestibüler patolojide, etkilenen labirente doğru bir sapma ile düz bir çizgide ayakta dururken ve yürürken instabilite gözlenir. Vestibüler ataksi, başın pozisyonundaki ani değişiklikler ve bakışların dönüşleri ile ataksinin şiddetinde bir değişiklik ile karakterizedir. Bir işaret testi de yapılır: denekten elini başının üstüne kaldırması ve ardından işaret parmağını doktorun işaret parmağına sokmaya çalışarak indirmesi istenir. Doktorun parmağı farklı yönlerde hareket edebilir.
İlk olarak, hasta testi şu şekilde gerçekleştirir: açık gözler, sonra gözlerini kapatarak testi yapmasını teklif edin. Vestibüler ataksisi olan bir hasta, iki eliyle nistagmusun yavaş bileşenini kaçırır.
IX VE X ÇİFTLERİ. Glossofaringeal ve vagus sinirleri (M. GLOSSOPHARYNGEUS VE N. VA GUS)
motor şubesi glossofaringeal sinir stylofaringeal kası innerve eder (m. stylopharyngeus). Bitkisel sempatik salgı dalları çifti kulak gangliyonuna gider ve bu da lifleri parotis tükürük bezine gönderir. Glossofaringeal sinirin hassas lifleri, dilin arka üçte birini, yumuşak damağı besler. boğaz dış kulak derisi. orta kulağın mukoza zarı (kulak zarının iç yüzeyi dahil) ve östaki borusu; visseral duyusal afferentler karotis sinüsten uyarıları taşır; tat lifleri, dilin arka üçte birlik kısmından tat alma duyusunu iletir (Şekil 1-13).
Pirinç. 1-13. Tat duyarlılığı iletkenleri: 1 - talamus hücreleri; 2 - trigeminal sinirin düğümü; 3 - ara sinir; 4 - epiglot; 5 - vagus sinirinin alt düğümünün hücreleri; 6 - glossofaringeal sinirin alt düğümünün hücreleri; 7 - dizdeki hücre düğümü; 8 - tat çekirdeği (pusl. traktus sol itarii nn. intermedii, gl ossofaringei ve vagi); 9 - bulbotalamik yol; 10 - parahipokampal girus ve kanca.
Vagus siniri, farenksin çizgili kaslarını innerve eder (stylofaringeal kas hariç). yumuşak damak (palatin perdeyi çeken trigeminal sinirin beslediği kas hariç), dil (m. palato glossus), gırtlak, ses telleri ve epiglot. Bitkisel dallar, farinks, gırtlak, göğüs iç organları ve karın boşluğunun düz kaslarına ve bezlerine gider. Viseral duyusal afferentler, gırtlak, trakea, yemek borusu, göğüs ve karın boşluğunun iç organlarından, aort kemerinin baroreseptörlerinden ve aortun kemoreseptörlerinden gelen impulsları iletir. Vagus sinirinin hassas lifleri, kulak kepçesinin dış yüzeyinin derisini ve dış kulak yolunu, kulak zarının dış yüzeyinin bir kısmını, farenks, gırtlak ve arka kraniyal fossanın dura materini innerve eder. Glossofaringeal ve vagus sinirleri medulla oblongata'da birkaç ortak çekirdeğe sahiptir ve birbirine yakın geçer, işlevlerini ayırmak zordur (Şekil 1 - 14), bu nedenle aynı anda incelenirler.
Pirinç. 1-14. Merkezi motor nöronların IX, X ve XII CH N çiftlerinin çekirdeklerine gidişi: 1 - precentral girusun alt kısmındaki piramidal hücreler (dil bölgesi, gırtlak); 2 - kortikal-nükleer yol; 3 - stilo-faringeal kas; 4 - çift çekirdekli; 5 - epiglot kasları; 6 - yumuşak damak kasları ve farenksin daraltıcı kasları; 7 - tekrarlayan laringeal sinir; 8 - ses kasları; 9 - dilin kası; 10 - hipoglossal sinirin çekirdeği.
Anamnez toplarken, hastanın yutma, konuşma (ses) ile ilgili sorunları olup olmadığını öğrenirler.
Ses. Konuşmanın netliğine, sesin tınısına ve sonoritesine dikkat edin. Ses tellerinin işlevi bozulursa ses kısılır ve zayıflar (afoniye kadar). Fonasyon sırasında nazofaringeal boşluğa girişi kapatmayan yumuşak damak işlevinin ihlali nedeniyle, nazal bir ses tonu (nazolalia) oluşur. Gırtlak kaslarının işlevinin ihlali (vagus sinirine zarar), ses tellerinin yakınsamasını gerektiren yüksek seslerin (ve-ve-ve) telaffuzunu etkiler. Konuşma bozukluğunun olası bir nedeni olarak yüz kaslarının (VII çifti) ve dil kaslarının (XII çifti) zayıflığını dışlamak için hastadan labial (p-p-p, mi-mi-mi) ve ön- bunları içeren dilsel (la-la-la) sesler veya heceler. Kompozisyonunda gırtlak sesleri olan heceleri (ha-ha-ha, kai-kai-kai) telaffuz ederken sesin genizliği ortaya çıkar. Hastaya ayrıca kuvvetli öksürmesi önerilir.
Akut tek taraflı ses teli felci olan bir hasta "ve-ve-ve" sesini çıkaramaz veya zorla öksüremez.
palatin perde. Yumuşak damak, denek "a-a-a" ve "uh-uh" seslerini telaffuz ettiğinde incelenir. Fonasyon sırasında yumuşak damağın ne kadar tam, güçlü ve simetrik olarak yükseldiğini değerlendirin; palatin perdenin dilinin yana sapıp sapmadığı. Yumuşak damak kaslarının tek taraflı parezi ile, fonasyon sırasında palatal perde lezyon tarafında geride kalır ve sağlıklı kaslar tarafından parezinin tersi yönünde çekilir; dil sağlıklı tarafa sapar.
Damak ve faringeal refleksler. Tahta bir spatula veya bir kağıt şeridi (tüp) ile yumuşak damağın mukoza zarına her iki taraftan dönüşümlü olarak hafifçe dokunun. Normal tepki, damağın perdesini yukarı çekmektir. Sonra farenksin arka duvarına, yine sağda ve solda dokunurlar. Dokunma, yutma, bazen kusma hareketlerine neden olur. Refleks tepkisi değişen derecelerde ifade edilir (yaşlılarda olmayabilir), ancak normalde her zaman simetriktir. Bir tarafta reflekslerin olmaması veya azalması periferik lezyon IX ve X ChN çiftleri.
XI ÇİFT: EK SİNİR (N. A CCESSORIUS)
Bu tamamen motor sinir, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarını innerve eder.
Aksesuar sinirin işlevinin incelenmesi, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının şekil, boyut ve simetrisinin değerlendirilmesiyle başlar. genellikle sağ ve sol tarafları eşleştirmek yeterlidir. XI sinirin çekirdeği veya gövdesi hasar gördüğünde, felç tarafındaki omuz kuşağı alçalır, skapula hafifçe aşağı ve yana kaydırılır. Sternokleidomastoid kasın gücünü değerlendirmek için hastadan başını kuvvetlice yana çevirmesi ve hafifçe yukarı kaldırması istenir. Doktor, hastanın alt çenesine baskı uygulayarak bu harekete karşı koyar. Tek taraflı kasılma ile, sternokleidomastoid kas baş ve boynu yana yatırır ve aynı zamanda kafayı ters yöne döndürür. Bu nedenle, sağ kası test ederken, ellerini hastanın alt çenesinin sol yarısına koyarlar ve bunun tersi de geçerlidir. Konturlara bakın ve kasılması sırasında bu kasın karnını palpe edin. Trapezius kasının gücünü değerlendirmek için hastadan "omuzlarını silkmesi" ("omuzları kulaklara kaldırması") istenir. Doktor bu harekete direnir.
XII ÇİFT: HİPOGENİTAL SİNİR (N. HİPOGLOSSUS)
Sinir, dilin kaslarını innerve eder (X tarafından bir çift CN ile sağlanan m. palatoglossus hariç). Çalışma, dilin ağız boşluğunda ve çıkıntı yaptığında incelenmesiyle başlar. Atrofi ve fasikülasyonların varlığına dikkat edin. Fasikülasyonlar solucan benzeri, hızlı, düzensiz kas seğirmeleridir. Dilin atrofisi, hacminde bir azalma, mukoza zarının oluk ve kıvrımlarının varlığı ile kendini gösterir. Dildeki fasiküler seğirmeler, hipoglossal sinirin çekirdeğinin patolojik sürece dahil olduğunu gösterir. Dil kaslarının tek taraflı atrofisi genellikle hipoglossal sinir gövdesinin kafatası tabanı seviyesinde veya altında bir tümör, vasküler veya travmatik lezyon ile gözlenir; nadiren intramedüller bir süreçle ilişkilidir. Bilateral atrofi en sık motor nöron hastalığı [amyotrofik lateral skleroz (ALS)] ve siringobulbi ile ortaya çıkar. Dil kaslarının işlevini değerlendirmek için hastadan dilini dışarı çıkarması istenir. Normalde hasta dilini kolayca gösterir; çıkıntı yaparken, orta hatta bulunur. Dilin yarısının kaslarının parezi, sapmasına yol açar. Zayıf taraf(sağlıklı taraftaki m. genioglossus dili paretik kaslara doğru iter). Herhangi bir - supranükleer veya nükleer - lezyonun sonucunun dil kasının zayıflığı olup olmadığına bakılmaksızın, dil her zaman daha zayıf olan yarıya doğru sapar. Dil sapmasının gerçek olduğundan ve hayali olmadığından emin olmalısınız. Yüz kaslarının tek taraflı zayıflığı nedeniyle, yüzün asimetrisi ile dilin sapmasının varlığına dair yanlış bir izlenim oluşabilir. Hastadan dilin iki yana hızlı hareketlerini yapması istenir. Dilin zayıflığı çok belirgin değilse, hastadan dilini yanağın iç yüzeyine bastırmasını ve bu harekete karşı koyacak şekilde dilin gücünü değerlendirmesini isteyin. Dilin sağ yanağın iç yüzeyindeki basınç kuvveti, sol m'nin kuvvetini yansıtır. genioglossus ve tersi. Daha sonra hastadan ön dil sesleriyle (örneğin "la-la-la") heceleri telaffuz etmesi istenir. Dil kaslarının zayıflığı ile onları açıkça telaffuz edemez. Hafif dizartriyi tanımlamak için, denekten karmaşık ifadeleri tekrarlaması istenir, örneğin: "idari deney", "epizodik asistan", "Ağrı Dağı'nda olgunlaşan büyük kırmızı üzümler" vb.
CN'nin IX, X, XI, CP çiftlerinin çekirdeklerinin, köklerinin veya gövdelerinin birleşik yenilgisi, bulbar felci veya parezi gelişimine neden olur. Bulbar paralizinin klinik belirtileri disfajidir (yutak ve epiglot kaslarının parezi nedeniyle yemek yerken yutma bozukluğu ve boğulma); Nazolalia (palatine perdenin kaslarının parezi ile ilişkili bir nazal ses tonu); disfoni (glottisin daralması / genişlemesi ve ses telinin gerilmesi / gevşemesi ile ilgili kasların parezi nedeniyle sesin sonoritesinin kaybı); dizartri (doğru artikülasyon sağlayan kasların parezi); dil kaslarının atrofisi ve fasikülasyonları; palatin, faringeal ve öksürük reflekslerinin yok olması; solunum ve kardiyovasküler bozukluklar; bazen sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının sarkık parezi.
Sinirler IX, X ve XI birlikte kraniyal boşluğu juguler foramen yoluyla terk eder; bu nedenle, bu CN'ler bir tümörden etkilendiğinde genellikle tek taraflı bulbar palsi görülür. Bilateral bulbar felç, poliomyelit ve diğer nöroenfeksiyonlar, ALS, bulbospinal amiyotrofiden kaynaklanabilir.
Kennedy veya toksik polinöropati (difteri, paraneoplastik, GBS'li vb.). Miyastenia graviste nöromüsküler sinapsların yenilgisi veya bazı miyopati formlarında kas patolojisi, bulbar paralizi ile aynı bulbar motor fonksiyon bozukluklarının nedenidir.
Alt motor nöronun (CN çekirdekleri veya lifleri) muzdarip olduğu bulbar palsiden, kortikal-nükleer yolların üst motor nöronunda iki taraflı hasar ile gelişen psödobulbar palsi ayırt edilmelidir. Psödobulbar palsi, IX, X ve CN CN çiftlerinin, çekirdeklerine giden kortikonükleer yollarda iki taraflı hasarın neden olduğu kombine bir işlev bozukluğudur. Klinik tablo bulbar sendromunun belirtilerine benzer ve disfaji, nazaloli, disfoni ve dizartri içerir. Psödobulbar sendromu ile bulbar sendromunun aksine faringeal, palatin ve öksürük refleksleri korunur; oral otomatizm refleksleri ortaya çıkar, mandibular refleks artar; şiddetli ağlama veya kahkaha (kontrolsüz duygusal reaksiyonlar), dil kaslarının hipotrofisi ve fasikülasyonları yoktur.
Abdusens (VI.) sinir hasarının topikal teşhisi aşağıdaki üç seviyede mümkündür:
I. Abdusens sinirinin çekirdeğinin seviyesi.
II. Abdusens sinir kökünün seviyesi.
III. Sinirin seviyesi (gövdesi).
I. Beyin sapındaki çekirdek seviyesinde VI sinirinde hasar
1. VI sinirinin çekirdeğinde hasar:
2. Pons varolii'nin dorso-lateral kısmının yenilgisi:
Bakış felci lezyona doğru.
İpsilateral bakış felci, mimik kaslarının periferik parezi, dismetri, bazen kontralateral hemiparezi (Foville sendromu)
P. VI sinirinin kökü seviyesinde hasar
1. VI sinirinin kökünde hasar
2. Köprünün ön paramedyan kısımlarında hasar
3. Prepon-kalay sarnıç bölgesinde yenilgi.
Göz küresini dışa çeviren kasın izole felci. VI ve VII tarafından innerve edilen kasların ipsilateral felci | sinirler artı kontralateral hemiparezi (Millard-Gubler sendromu) Kontralateral hemiparezi olan veya olmayan lateral göz kası felci (kortikospinal yol tutulmuşsa)
III. Abdusens sinirinin gövdesinde hasar.
1. Piramidin tepesindeki alanda yenilgi (Dorel-lo kanalı - Dorello)
2. Kavernöz sinüs
3. Superior orbital fissür sendromu
Abdüktör kasın felci (VI siniri); aynı tarafta işitme kaybı, yüzde (özellikle retroorbital) ağrı (Gradenigo sendromu - Gradenigo)
İzole katılım! VI sinir; veya VI siniri artı Horner sendromunun tutulumu; III, IV sinirleri ve trigeminal sinirin I dalı da etkilenebilir. Ekzoftalmi, kemozis. III, IV sinirlerinin ve V sinirinin I dalının değişken tutulumu ile VI sinirinde hasar. Olası ekzoftalmi. VI sinirinde hasar belirtileri | (ve diğer okülomotor sinirler), görme keskinliğinde azalma (I siniri); değişken ekzoftalmi, kemozis.
* VI (abdusens) sinirinin izole bir lezyonunun olası nedenleri: diabetes mellitus, arteriyel hipertansiyon (bu formlarda, VI sinirinin felci iyi huylu bir seyir gösterir ve genellikle 3 ay içinde geriler), anevrizmalar, felçler, metastazlar, hipofiz adenomları , sarkoidoz, dev hücreli arterit, multipl skleroz, frengi, meningioma, glioma, travmatik beyin hasarı ve diğer lezyonlar. Ek olarak, VI sinirinin çekirdeği seviyesinde bir lezyon gözlenir. doğuştan sendrom Mobius (Mobius): mimik kaslarının diplejisi ile birlikte yatay bakış felci; Bakış felci, göz küresinin geri çekilmesi, palpebral fissürün daralması ve göz küresinin adduksiyonu ile Duane retraksiyon sendromu (Duane).
Anatomi
Abdusens siniri motordur.
Abdusens sinirinin çekirdeğinden uzanan lifler ileri gider, köprünün tüm kalınlığını deler ve pons ile medulla oblongata piramidi arasındaki olukta beynin alt yüzeyine çıkar.
Abdusens siniri daha sonra ileri gider, durayı deler ve iç karotid arterin lateralinde uzanan kavernöz sinüse girer. Sinüsten çıkarken orbitaya superior orbital fissür girer, orbitaya girer, burada ortak tendon halkasını deler, okülomotor sinirin altında yer alır ve innerve ettiği m.rectus lateralis'e yaklaşır.
İşlev
Beynin maddesinden geçen yüz sinirinin lifleri, abdusens sinirinin çekirdeği ile dördüncü ventrikül arasından geçerek colliculus facialis'i oluşturur.
n.abducens tek bir okülomotor kası - m.rectus lateralis'i innerve ettiğinden, işlevi bu kasın işleviyle aynıdır. Bu kas, göz küresinin dışa doğru kaçırılmasını sağlar.
göz hareketi
Lateral rektus kasını innerve eden bu sinir, göz küresinin hareketini yani abdüksiyonunu sağlar.
yenilgi kliniği
Abdusens sinirinin hasar görmesi, göz küresinin dışa doğru hareketliliğinin sınırlanmasına yol açar. Bu, yakınsak şaşılık ile sonuçlanır (lat. şaşılık yakınsakları), felç veya parezi durumunda olan lateral rektus kasının antagonisti olan gözün medial rektus kasının göz küresini buruna çekmesi nedeniyle. Şaşılığın varlığı gözlerde çift görmeye neden olur - diplopi. Lezyona doğru bakıldığında hastada diplopi artar. Diplopiye genellikle baş dönmesi, hareketler sırasında yanlış yönelim ve özellikle yürüyüş belirsizliği eşlik eder. Hastalar aynı zamanda çift görmeyi önlemek için bir gözünü kapatmaya çalışırlar.
İzole abdusens sinir tutulumu nadirdir. Daha sıklıkla, abdusens sinirinin işlevinin yetersizliği, diğer nörolojik semptomlarla birlikte görülür.
Nükleer palsinin en yaygın nedenleri ensefalit, nörosifiliz, multipl skleroz, vasküler bozukluklar, kanamalar ve tümörlerdir. Beynin maddesinden geçen fasiyal sinirin lifleri, abducent sinirin çekirdeğinin etrafında dolaştığından, colliculus facialis'i oluşturduğundan, n.abducens çekirdeğine verilen hasar, fasiyal sinirin periferik felci ile birleştirilebilir. Fauville'in alternatif sendromu gelişir - lezyon tarafında yüz ve abdusens siniri tarafından innerve edilen kasların parezi ve karşı tarafta hemipleji.
Göz kaslarının periferik felcinin en yaygın nedenleri menenjit, sinüzit, kavernöz sinüs trombozu, iç karotid arter veya posterior komünikan arter anevrizması, kafatası tabanının veya yörüngelerin kırıkları ve tümörleri, polinörit, difteri, botulizmdir. .
Periferik felç fenomenleri n.abdusens, temporal kemiğin piramidinin tepesindeki pnömatize hücrelerin iltihabı ile ortaya çıkabilir. Bu durumda, Gradenigo sendromu gelişir - trigeminal sinirin ön dalı bölgesinde ağrı, abdusens sinirinin parezi ile birlikte.
Artmış kafa içi basıncı ile abdusens sinirlerinde iki taraflı hasar ve sonuçta ortaya çıkan yakınsak şaşılık meydana gelebilir. Bu durumda, beynin çıkığı meydana gelebilir - beyin köprüsünün kafatası tabanının eğimine bastırılması sonucu köprünün orta ve yan sarnıçlarının doldurulması. Bu durumda, köprü ile köprü arasındaki olukta beynin maddesinden çıkan abdusens sinirleri sıkıştırılır. medulla oblongata. Böyle bir klinik, yaşamla bağdaşmayan ve buna bağlı olarak ölüme yol açan diğer beyin çıkığı biçimlerinden (bademciklerin oksipital-servikal dural huni içine sıkışması, serebellar-tentoryal herniasyon, vb.) Öncesinde gelebilir.
Gözün dış rektus kasının zayıflığının miyastenia gravisin belirtilerinden biri olabileceği akılda tutulmalıdır.
Araştırma metodolojisi
Abdusens sinirinin çalışması, göz küresi - okülomotor ve blok hareketinden sorumlu diğer sinirlerin işlevinin incelenmesi ile aynı anda gerçekleştirilir.
Edebiyat
- Beyin ve Omuriliğin Topikal Tanısının Bing Robert Özeti. Sinir Merkezlerindeki Hastalıkların ve Yaralanmaların Klinik Lokalizasyonuna İlişkin Kısa Bir Kılavuz
- Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Nöroloji ve Nöroşirürji: Ders Kitabı. - E.: Tıp, 2000
- Duus P. Nöroloji Anatomisinde topikal tanı. Fizyoloji. Klinik - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
- Sinir rahatsızlıkları / S.M. Vinichuk, E.G. Dubenko, E.L. Macheret ve diğerleri; Kırmızı için. S.M. Vinichuk, Y.G. Dubenka - K.: Sağlık, 2001
- Pulatov A.M., Nikiforov A.S. Sinir hastalıklarının propaedeutiği: Tıp enstitüleri öğrencileri için bir ders kitabı - 2. baskı. - T.: Tıp, 1979
- Sinelnikov R.D., Sinelnikov Ya.R. İnsan anatomisi Atlası: Proc. Fayda. - 2. baskı, basmakalıp - 4 cilt halinde. T.4. - E.: Tıp, 1996
- Triumfov A.V. Sinir sistemi hastalıklarının topikal teşhisi Moskova: MEDpress LLC. 1998
| kafa sinirleri | |
|---|---|
| ben çift | Koku siniri (lat. sinir kokusu) |
| II çift | Optik sinir (lat. sinir optiği) |
| III çift | okülomotor sinir (lat. sinir okulomotorius) |
| IV çift | Blok siniri (lat. sinir troklearisi) |
| V çifti | |
VI çifti. Abdusens siniri - n. kaçırır. Sinirin çekirdeği, beyin köprüsünün dorsal kısmındaki eşkenar dörtgen fossanın (IV ventrikül) altında bulunur. Bu nöronların aksonları gövdenin tabanına gider ve beyin köprüsü ile medulla oblongata arasındaki sınırda piramitler seviyesinde çıkar (bkz. Şekil 51). Sinir, beynin tabanı boyunca ilerler, yörüngeye üstün yörünge fissüründen girer ve bir kası innerve eder - m. göz küresini dışa doğru çeken rectus lateralis. Bu sinir hasar gördüğünde, yakınsak şaşılık meydana gelir (Şekil 63), göz küresi keyfi olarak dışarı çekilemez; Etkilenen sinire doğru bakıldığında artan diplopi oluşur. Çift nesneler aynı yatay düzlemdedir.
Sağ abdusens sinirinin felci:
a - hafif yakınsak şaşılık (hastanın görünümü); b - sağ göz küresi dışa doğru çekilmemiş (sağa bakın); c - normal (sola bakın); d - sağ göz küresinin içinde hafif addüksiyon (yukarı bakın).
Abdusens siniri.
Abdusens siniri hasar gördüğünde göz küresinin dışa doğru hareketi bozulur. Bunun nedeni medial rektusun antagonistsiz kalması ve göz küresinin buruna doğru sapmasıdır (yakınsak şaşılık). Ayrıca özellikle etkilenen kasa doğru bakıldığında çift görme oluşur.
Bir gözün üç motor siniri de hasar görürse, tüm hareketlerden yoksun kalır, düz görünür, göz bebeği geniştir ve ışığa tepki vermez (total oftalmopleji). Göz kaslarının iki taraflı felçleri genellikle sinirlerin çekirdeğindeki hasarın sonucudur.
Trigeminal sinir.
Trigeminal sinirin 3 çekirdeği (1 motor ve 2 duyusal) vardır. Motor çekirdeği, pontin tegmentumun dorsolateral kısmında bulunur. İlk hassas çekirdek (çekirdek traktus spinalis) medulla oblongata'nın tüm uzunluğu boyunca ve köprünün arka üçte birinde bulunur. İkinci hassas çekirdek (çekirdek terminalis) köprünün orta üçte birinde bulunur.
Trigeminal sinir iki kökten oluşur: duyusal ve motor. Birincisi beyin sapına orta serebellar pedinkülün ve beyin köprüsünün sınırından, boyuna ekseninin ortasının biraz altından girer. Çapı daha küçük olan motor kök, önde ve altta duyusal köke bitişiktir. Temporal kemiğin piramidinin ön yüzeyinde dura mater içindeki köklerin yanında, spinal gangliona homolog bir oluşum olan Gasser (trigeminal) düğümü bulunur. Bu düğümden ileri yönde hareket 3 büyük sinir gövdesi:
Göz siniri. Üstün yörünge fissürü yoluyla yörüngeye nüfuz eder, üst kısım boyunca yörüngenin orta kenarındaki supraorbital çentikten geçer. Oftalmik sinir nazosilier, lakrimal ve frontal sinirlere ayrılır.
Maksiller sinir. Dalları: 1) geçici ve elmacık bölgelerinin derisini innerve eden elmacık siniri; 2) pterygopalatin düğümüne giden pterygopalatin sinirleri, sayıları 1'den 7'ye kadardır, düğümden başlayarak sinirlere duyusal lifler verir; liflerin bir kısmı, düğüme girmeden düğümün dallarına katılır; duyusal lifler, arka kafes hücrelerinin mukoza zarını innerve eder ve Sfenoid sinüs, burun boşluğu, yutak, yumuşak ve sert damak, bademcikler; 3) infraorbital sinir, maksiller sinirin bir devamıdır, kare kasın altında infraorbital foramenlerden yüze gider üst dudak, terminal dallarına bölünür.
Mandibular sinir. Duyusal ve motor köklerin dallarından oluşan trigeminal sinirin karışık dalı. Mandibular sinir, yanağın alt kısmına, çeneye, alt dudak derisine, kulak kepçesinin ön kısmına, dış işitme kanalına, kulak zarının dış yüzeyinin bir kısmına, bukkal mukozaya, ağız tabanına duyusal innervasyon sağlar. alt çenenin dilinin ön üçte ikisi, dura mater ve ayrıca çiğneme kaslarının motor innervasyonu.
Hasar belirtileri.
Trigeminal sinirin omurilik yolunun çekirdeğine verilen hasar, segmental tipte bir duyarlılık bozukluğu ile kendini gösterir. Derin görüşler korunurken (basınç, titreşim, vb.) ağrı ve sıcaklık duyarlılığı kaybolduğunda, belki de ayrışmış bir duyarlılık bozukluğu.
3. dalın motor liflerinin veya motor çekirdeğin yenilgisi, esas olarak odak tarafındaki çiğneme kaslarının parezi veya felç gelişimine yol açar. Çiğneme ve temporal kasların atrofisi, zayıflıkları, ağız paretik çiğneme kaslarına doğru açıldığında alt çenenin yer değiştirmesi vardır. Bilateral lezyonda alt çenede sarkma meydana gelir.
Trigeminal sinirin motor nöronları tahriş olduğunda, çiğneme kaslarının (trismus) tonik gerilimi gelişir. Çiğneme kasları gergin ve dokunması zor, dişler o kadar sıkı sıkıştırılmış ki onları ayırmak imkansız. Trismus, serebral kortekste çiğneme kaslarının projeksiyon merkezlerinin ve bunlardan gelen yolların tahriş olmasıyla da ortaya çıkabilir. Trismus tetanoz, menenjit, tetani ile gelişir, epileptik uyum, beyin pons tümörleri. Aynı zamanda, gıda alımı bozulur veya tamamen imkansızdır, konuşma bozulur ve solunum bozuklukları vardır. İfade edilen nöropsişik stres. Trismus uzayabilir, bu da hastanın bitkin olmasına neden olur.
Trigeminal sinirin dallarının yenilgisi, innervasyon bölgesinde bir duyarlılık bozukluğu ile kendini gösterir. 3. dalın yenilgisi, karşılık gelen tarafın dilinin ön üçte ikisinde tat duyarlılığında bir azalmaya yol açar.
1 dal acı çekerse, süpersiliyer refleks düşer (göz kapakları kapanırken burun köprüsü veya süpersiliyer kemer üzerindeki bir çekiç darbesinden kaynaklanır) ve ayrıca kornea (kornea) refleksi (neden olur) pamuk yünü korneaya dokundurarak - genellikle göz kapakları kapanır).
Semilunar düğümün etkilendiği durumlarda, trigeminal sinirin üç dalının da innervasyon bölgesinde bir duyarlılık bozukluğu meydana gelir. Aynı semptomatoloji, trigeminal sinir köküne (yarı ay düğümünden beyin köprüsüne sinirin bir parçası) verilen hasarla da gözlenir. Bu lezyonların tanınması çok zordur. Yarım ay düğümünün yenilgisinin özelliği olan herpetik püskürmeler ortaya çıktığında rahatlar.
Trigeminal sinirin motor çekirdekleri iki taraflı kortikal innervasyona sahiptir, bu nedenle merkezi nöronlar bir tarafta hasar görürse çiğneme bozuklukları oluşmaz. Kortikal-nükleer yollarda iki taraflı hasar ile mümkündür.
Yüz siniri.
Fasiyal sinir karışık bir sinirdir. Motor, parasempatik ve duyusal lifler içerir, son iki lif türü ara sinir olarak izole edilir. Fasiyal sinirin motor kısmı, tüm yüz kaslarına, kulak kepçesinin kaslarına, kafatasına, digastrik kasın arka göbeğine, stapedius kası ve boyun deri altı kasına innervasyon sağlar.
Fasiyal sinir, ponsun arka kenarı ile medulla oblongata zeytini arasındaki ara sinirin kökü ile birlikte beynin ponsundan çıkar. Ayrıca, her iki sinir de iç işitsel açıklığa girer ve temporal kemik piramidinin yüz kanalına girer. Yüz kanalında sinirler, kanalın kıvrımlarına karşılık gelen iki dönüş yaparak ortak bir gövde oluşturur. Yüz kanalının dizine göre, diz düğümünün bulunduğu yüz sinirinin dizini oluşur. İkinci dönüşten sonra sinir orta kulak boşluğunun arkasında bulunur ve stylomastoid açıklıktan kanaldan çıkarak parotis tükürük bezine girer. İçinde, parotis sinir pleksusunu oluşturan ikincil dallara ayrılan 2-5 birincil dala ayrılır.
Fasiyal kanalda, fasiyal sinirden bir dizi dal ayrılır: büyük taşlı sinir, stapedial sinir ve davul dizisi.
Yüz sinirinin motor kısmının yenilgisi ile yüz kaslarının periferik felci gelişir - prosopleji. Yüz asimetrisi oluşur. Yüzün etkilenen yarısının tamamı hareketsiz, maske benzeri, alın kıvrımları ve nazolabial kıvrım düzleşir, palpebral fissür genişler, göz kapanmaz (lagoftalmi - tavşan gözü), ağız köşesi düşer. Alnı kırıştırırken kıvrımlar oluşmaz. Gözü kapatmaya çalışırken göz küresi yukarı doğru döner (Bell fenomeni). Artan lakrimasyon var. Paralitik lakrimasyonun kalbinde, gözün mukoza zarının bir hava ve toz akışı ile sürekli tahrişi vardır. Ayrıca gözün dairesel kasının felç olması ve alt göz kapağının göz küresine yetersiz oturması sonucunda alt göz kapağı ile gözün mukoza zarı arasında kılcal boşluk oluşmaz, bu da gözlerin çalışmasını zorlaştırır. gözyaşı kanalına geçmek için gözyaşı. Lakrimal kanalın açıklığının yer değiştirmesi nedeniyle, gözyaşı emilimi gözyaşı kanalı. Bu, gözün dairesel kasının felci ve yanıp sönme refleksinin kaybı ile kolaylaştırılır. Konjonktiva ve korneanın hava ve toz akışı ile sürekli tahrişi, enflamatuar olayların gelişmesine yol açar - konjonktivit ve keratit.
Fasiyal sinir lezyonlarının topikal tanısı:
Fasiyal sinirin çekirdeğine verilen hasarla, odak tarafındaki mimik kasların periferik felci (lagoftalmi, Bell'in semptomu, lakrimasyon ile) odağın karşı tarafında spastik hemiparezi ile birleştirilebilir - alternatif Miylard-Gubler- Fasiyal sinirin çekirdeğine yakın piramidal sistemin eşlik eden bir lezyonu ile ilişkili olan juble palsi. Patolojik odak, fasiyal sinirin iç dizine uzanırsa, abducent sinirin çekirdeğinin işlevi de bozulur. Aynı zamanda, Fauville'in alternatif sendromu gelişir: odak tarafında - yüz kaslarının periferik felci ve gözün dış rektus kası (yakınsak şaşılık ile) ve karşı tarafta - spastik hemipleji
Serebellopontin üçgendeki fasiyal sinir kökü hasarı ile trigeminal, abdusens ve vestibulokoklear sinirlerin disfonksiyonu semptomları yüz kaslarının felcine katılır.
İç işitsel kanaldaki fasiyal sinire verilen hasarla, yüz kaslarının felci, kuru gözler, dilin üçte ikisinde bir tat ihlali ve bu kulakta sağırlık ile birleşir.
Büyük taşlı sinirin ayrılmasından önce yüz kanalındaki fasiyal sinirin yenilgisi, prosopleji, konjonktiva ve kornea yüzeyinin kuruluğu, dilin ön üçte ikisinde hiperakuzi ve tat bozukluğu ile kendini gösterir.
Yüz kanalındaki fasiyal sinirin deşarj seviyesinin üzerindeki yenilgisi n. stapedius'a lakrimasyon, hiperakuzi ve tat bozukluğu eşlik eder.
Timpaninin orijini üzerindeki fasiyal sinir hasarı, dilin ön üçte ikisinde prosopleji, lakrimasyon ve tat bozukluğuna yol açar.
Fasiyal sinir, stilomastoid foramenlerden çıkış seviyesinde hasar gördüğünde, klinik tablo sadece yüz kaslarının felci ve lakrimasyondan oluşur.
Bir tarafta kortikal-nükleer liflerin hasar görmesiyle, merkezi felç, odağın karşı tarafında sadece alt mimik kaslarında gelişir. Bu, dilin yarısının (yüz-dil felci) veya dilin ve elin (yüz-dil-kol felci) veya vücudun tüm yarısının (merkezi hemipleji) merkezi felci ile birleştirilebilir.
Yüzün projeksiyon alanındaki serebral korteksin patolojik odağı veya ekstrapiramidal oluşumların belirli yapıları ile tahriş, tonik ve paroksizmlerle kendini gösterebilir. klonik nöbetler(Jackson epilepsisi), yüzün bireysel kaslarının sınırlı spazmı ile hiperkinezi (yüz hemispazmı, paraspazm, çeşitli tikler).
Okülomotor sinir.
Pitoz (göz kapağının sarkması). Üst göz kapağını kaldıran kasın felç olması sonucu oluşur.
· Iraksak şaşılık - lateral rektus ve direnci karşılamayan üstün eğik kasların hareketi nedeniyle göz bebeğinin dışa ve hafifçe aşağı doğru yönlendirildiği sabit bir göz pozisyonu.
Diplopi (çift görme). Hasta iki gözüyle baktığında ortaya çıkan öznel bir olgudur. Söz konusu cismin ikiye katlanması, bozulmuş innervasyona bağlı kas zayıflığı nedeniyle bir gözün görme ekseninin sapması sonucu oluşur. İkinci (hayali) görüntünün sapmış göze yansıtıldığı aynı adı taşıyan diplopi ve görüntü ters yönde yansıtıldığında karşıt (çapraz) diplopi vardır.
Midriyazis (genişlemiş öğrenci). Midriyazis ile birlikte gözbebeğinin ışığa tepkisi yoktur ve akomodasyon yoktur. Öğrenciyi daraltan kasın felci, okülomotor sinir, postganglionik lifler veya siliyer gangliyon hasar gördüğünde meydana gelir. Sonuç olarak, sempatik innervasyon korunduğu için ışığa refleks kaybolur ve göz bebeği genişler.
· Konaklama felci (parezi). Yakın mesafelerde bulanık görmeye neden olur. Gözün konaklaması, gözün farklı mesafelerde bulunan nesnelerin algısına uyum sağlamak için kırma gücündeki bir değişikliktir.
Gözlerin yakınsamasının felci (parezi). Göz kürelerini içe çevirememe ile karakterizedir. Gözlerin yakınsaması, birbirine yakın nesnelere bakarken her iki gözün görme eksenlerinin yakınsamasıdır.
Göz küresinin yukarı, aşağı ve içe doğru hareketinin kısıtlanması.
Böylece okülomotor sinir hasar gördüğünde, abdusens siniri tarafından innerve edilen lateral rektus kası ve troklear sinirden innervasyon alan superior oblik kas hariç tüm dış göz kaslarında felç meydana gelir. Ayrıca, parasempatik kısımları olan iç göz kaslarının felci meydana gelir. Bu, ışığa, öğrenci genişlemesine ve yakınsama ve uyum ihlallerine karşı öğrenci reaksiyonlarının yokluğunda kendini gösterir. Okülomotor sinire kısmi hasar bu semptomların sadece bir kısmına neden olur.
Siniri bloke edin.
Troklear sinir, göz küresini dışa ve aşağı doğru döndüren üstün eğik kası innerve eder. Kas felci, etkilenen göz küresinin yukarı ve biraz içe doğru sapmasına neden olur. Bu sapma, özellikle etkilenen göz aşağı ve sağlıklı tarafa baktığında fark edilir. Aşağıya bakarken çift görme vardır; özellikle merdivenlerden çıkarken hasta ayaklarına bakarsa açıkça görülür.
Abdusens siniri.
Abdusens siniri hasar gördüğünde göz küresinin dışa doğru hareketi bozulur. Bunun nedeni medial rektusun antagonistsiz kalması ve göz küresinin buruna doğru sapmasıdır (yakınsak şaşılık). Ayrıca özellikle etkilenen kasa doğru bakıldığında çift görme oluşur.
Bir gözün üç motor siniri de hasar görürse, tüm hareketlerden yoksun kalır, düz görünür, göz bebeği geniştir ve ışığa tepki vermez (total oftalmopleji). Göz kaslarının iki taraflı felçleri genellikle sinirlerin çekirdeğindeki hasarın sonucudur.
13. Yüz siniri.
Fasiyal sinir karışık bir sinirdir. Motor, parasempatik ve duyusal lifler içerir, son iki lif türü ara sinir olarak izole edilir. Fasiyal sinirin motor kısmı, tüm yüz kaslarına, kulak kepçesinin kaslarına, kafatasına, digastrik kasın arka göbeğine, stapedius kası ve boyun deri altı kasına innervasyon sağlar.
Fasiyal sinir, ponsun arka kenarı ile medulla oblongata zeytini arasındaki ara sinirin kökü ile birlikte beynin ponsundan çıkar. Ayrıca, her iki sinir de iç işitsel açıklığa girer ve temporal kemik piramidinin yüz kanalına girer. Yüz kanalında sinirler, kanalın kıvrımlarına karşılık gelen iki dönüş yaparak ortak bir gövde oluşturur. Yüz kanalının dizine göre, diz düğümünün bulunduğu yüz sinirinin dizini oluşur. İkinci dönüşten sonra sinir orta kulak boşluğunun arkasında bulunur ve stylomastoid açıklıktan kanaldan çıkarak parotis tükürük bezine girer. İçinde, parotis sinir pleksusunu oluşturan ikincil dallara ayrılan 2-5 birincil dala ayrılır.
Fasiyal kanalda, fasiyal sinirden bir dizi dal ayrılır: büyük taşlı sinir, stapedial sinir ve davul dizisi.
Yüz sinirinin motor kısmının yenilgisi ile yüz kaslarının periferik felci gelişir - prosopleji. Yüz asimetrisi oluşur. Yüzün etkilenen yarısının tamamı hareketsiz, maske benzeri, alın kıvrımları ve nazolabial kıvrım düzleşir, palpebral fissür genişler, göz kapanmaz (lagoftalmi - tavşan gözü), ağız köşesi düşer. Alnı kırıştırırken kıvrımlar oluşmaz. Gözü kapatmaya çalışırken göz küresi yukarı doğru döner (Bell fenomeni). Artan lakrimasyon var. Paralitik lakrimasyonun kalbinde, gözün mukoza zarının bir hava ve toz akışı ile sürekli tahrişi vardır. Ayrıca gözün dairesel kasının felç olması ve alt göz kapağının göz küresine yetersiz oturması sonucunda alt göz kapağı ile gözün mukoza zarı arasında kılcal boşluk oluşmaz, bu da gözlerin çalışmasını zorlaştırır. gözyaşı kanalına geçmek için gözyaşı. Lakrimal kanalın açıklığının yer değiştirmesi nedeniyle, gözyaşı kanalından gözyaşı emilimi bozulur. Bu, gözün dairesel kasının felci ve yanıp sönme refleksinin kaybı ile kolaylaştırılır. Konjonktiva ve korneanın hava ve toz akışı ile sürekli tahrişi, enflamatuar olayların gelişmesine yol açar - konjonktivit ve keratit.
Fasiyal sinir lezyonlarının topikal tanısı:
Fasiyal sinirin çekirdeğine verilen hasarla, odak tarafındaki mimik kasların periferik felci (lagoftalmi, Bell'in semptomu, lakrimasyon ile) odağın karşı tarafında spastik hemiparezi ile birleştirilebilir - alternatif Miylard-Gubler- Fasiyal sinirin çekirdeğine yakın piramidal sistemin eşlik eden bir lezyonu ile ilişkili olan juble palsi. Patolojik odak, fasiyal sinirin iç dizine uzanırsa, abducent sinirin çekirdeğinin işlevi de bozulur. Aynı zamanda, Fauville'in alternatif sendromu gelişir: odak tarafında - yüz kaslarının periferik felci ve gözün dış rektus kası (yakınsak şaşılık ile) ve karşı tarafta - spastik hemipleji
Serebellopontin üçgendeki fasiyal sinir kökü hasarı ile trigeminal, abdusens ve vestibulokoklear sinirlerin disfonksiyonu semptomları yüz kaslarının felcine katılır.
İç işitsel kanaldaki fasiyal sinire verilen hasarla, yüz kaslarının felci, kuru gözler, dilin üçte ikisinde bir tat ihlali ve bu kulakta sağırlık ile birleşir.
Büyük taşlı sinirin ayrılmasından önce yüz kanalındaki fasiyal sinirin yenilgisi, prosopleji, konjonktiva ve kornea yüzeyinin kuruluğu, dilin ön üçte ikisinde hiperakuzi ve tat bozukluğu ile kendini gösterir.
Yüz kanalındaki fasiyal sinirin deşarj seviyesinin üzerindeki yenilgisi n. stapedius'a lakrimasyon, hiperakuzi ve tat bozukluğu eşlik eder.
Timpaninin orijini üzerindeki fasiyal sinir hasarı, dilin ön üçte ikisinde prosopleji, lakrimasyon ve tat bozukluğuna yol açar.
Fasiyal sinir, stilomastoid foramenlerden çıkış seviyesinde hasar gördüğünde, klinik tablo sadece yüz kaslarının felci ve lakrimasyondan oluşur.
Bir tarafta kortikal-nükleer liflerin hasar görmesiyle, merkezi felç, odağın karşı tarafında sadece alt mimik kaslarında gelişir. Bu, dilin yarısının (yüz-dil felci) veya dilin ve elin (yüz-dil-kol felci) veya vücudun tüm yarısının (merkezi hemipleji) merkezi felci ile birleştirilebilir.
Yüzün izdüşümü alanındaki serebral korteksin patolojik odağı veya ekstrapiramidal oluşumların belirli yapıları ile tahriş, tonik ve klonik nöbetlerin paroksizmleri (Jacksonian epilepsisi), sınırlı bireysel kas spazmı ile hiperkinezi ile kendini gösterebilir. yüz (yüz hemispazmı, paraspazm, çeşitli tikler).
14. Trigeminal sinir.
Trigeminal sinirin 3 çekirdeği (1 motor ve 2 duyusal) vardır. Motor çekirdeği, pontin tegmentumun dorsolateral kısmında bulunur. İlk hassas çekirdek (çekirdek traktus spinalis) medulla oblongata'nın tüm uzunluğu boyunca ve köprünün arka üçte birinde bulunur. İkinci hassas çekirdek (çekirdek terminalis) köprünün orta üçte birinde bulunur.
Trigeminal sinir iki kökten oluşur: duyusal ve motor. Birincisi beyin sapına orta serebellar pedinkülün ve beyin köprüsünün sınırından, boyuna ekseninin ortasının biraz altından girer. Çapı daha küçük olan motor kök, önde ve altta duyusal köke bitişiktir. Temporal kemiğin piramidinin ön yüzeyinde dura mater içindeki köklerin yanında, spinal gangliona homolog bir oluşum olan Gasser (trigeminal) düğümü bulunur. Bu düğümden ileri yönde 3 büyük sinir gövdesi ayrılır:
oftalmik sinir. Üstün yörünge fissürü yoluyla yörüngeye nüfuz eder, üst kısım boyunca yörüngenin orta kenarındaki supraorbital çentikten geçer. Oftalmik sinir nazosilier, lakrimal ve frontal sinirlere ayrılır.
Maksiller sinir. Dalları: 1) geçici ve elmacık bölgelerinin derisini innerve eden elmacık siniri; 2) pterygopalatin düğümüne giden pterygopalatin sinirleri, sayıları 1'den 7'ye kadardır, düğümden başlayarak sinirlere duyusal lifler verir; liflerin bir kısmı, düğüme girmeden düğümün dallarına katılır; duyusal lifler, arka kafes hücrelerinin mukoza zarını ve sfenoid sinüs, burun boşluğu, faringeal ark, yumuşak ve sert damak, bademcikleri innerve eder; 3) maksiller sinirin bir devamı olan infraorbital sinir, üst dudağın kare kasının altında, terminal dallara ayrılan kızıl ötesi foramenlerden yüze girer.
Mandibular sinir. Duyusal ve motor köklerin dallarından oluşan trigeminal sinirin karışık dalı. Mandibular sinir, yanağın alt kısmına, çeneye, alt dudak derisine, kulak kepçesinin ön kısmına, dış işitme kanalına, kulak zarının dış yüzeyinin bir kısmına, bukkal mukozaya, ağız tabanına duyusal innervasyon sağlar. alt çenenin dilinin ön üçte ikisi, dura mater ve ayrıca çiğneme kaslarının motor innervasyonu.
Hasar belirtileri.
Trigeminal sinirin omurilik yolunun çekirdeğine verilen hasar, segmental tipte bir duyarlılık bozukluğu ile kendini gösterir. Derin görüşler korunurken (basınç, titreşim, vb.) ağrı ve sıcaklık duyarlılığı kaybolduğunda, belki de ayrışmış bir duyarlılık bozukluğu.
3. dalın motor liflerinin veya motor çekirdeğin yenilgisi, esas olarak odak tarafındaki çiğneme kaslarının parezi veya felç gelişimine yol açar. Çiğneme ve temporal kasların atrofisi, zayıflıkları, ağız paretik çiğneme kaslarına doğru açıldığında alt çenenin yer değiştirmesi vardır. Bilateral lezyonda alt çenede sarkma meydana gelir.
Trigeminal sinirin motor nöronları tahriş olduğunda, çiğneme kaslarının (trismus) tonik gerilimi gelişir. Çiğneme kasları gergin ve dokunması zor, dişler o kadar sıkı sıkıştırılmış ki onları ayırmak imkansız. Trismus, serebral kortekste çiğneme kaslarının projeksiyon merkezlerinin ve bunlardan gelen yolların tahriş olmasıyla da ortaya çıkabilir. Trismus, tetanoz, menenjit, tetani, epileptik nöbetler, beyin ponslarında tümörler ile gelişir. Aynı zamanda, gıda alımı bozulur veya tamamen imkansızdır, konuşma bozulur ve solunum bozuklukları vardır. İfade edilen nöropsişik stres. Trismus uzayabilir, bu da hastanın bitkin olmasına neden olur.
Trigeminal sinirin dallarının yenilgisi, innervasyon bölgesinde bir duyarlılık bozukluğu ile kendini gösterir. 3. dalın yenilgisi, karşılık gelen tarafın dilinin ön üçte ikisinde tat duyarlılığında bir azalmaya yol açar.
1 dal acı çekerse, süpersiliyer refleks düşer (göz kapakları kapanırken burun köprüsü veya süpersiliyer kemer üzerindeki bir çekiç darbesinden kaynaklanır) ve ayrıca kornea (kornea) refleksi (neden olur) pamuk yünü korneaya dokundurarak - genellikle göz kapakları kapanır).
Semilunar düğümün etkilendiği durumlarda, trigeminal sinirin üç dalının da innervasyon bölgesinde bir duyarlılık bozukluğu meydana gelir. Aynı semptomatoloji, trigeminal sinir köküne (yarı ay düğümünden beyin köprüsüne sinirin bir parçası) verilen hasarla da gözlenir. Bu lezyonların tanınması çok zordur. Yarım ay düğümünün yenilgisinin özelliği olan herpetik püskürmeler ortaya çıktığında rahatlar.
Trigeminal sinirin motor çekirdekleri iki taraflı kortikal innervasyona sahiptir, bu nedenle merkezi nöronlar bir tarafta hasar görürse çiğneme bozuklukları oluşmaz. Kortikal-nükleer yollarda iki taraflı hasar ile mümkündür.
15. Bulbar ve psödobulbar felç.
Bulbar felç.
Bu, motor çekirdeklere, köklere veya 9., 10., 12. kraniyal sinir çiftlerinin kendilerine, sarkık atrofik (periferik) parezi kliniği, bu sinirler tarafından innerve edilen kasların felci ile hasar görmesinden kaynaklanan bir semptom kompleksidir. Özellikle bilateral lezyonlarda belirgindir.
Bulbar felç, amyotrofik lateral skleroz, ilerleyici Duchenne bulbar felci, çocuk felci, çocuk felci benzeri hastalıklar, kene kaynaklı ensefalit, tegmentum oblongata ve serebellum tümörleri, siringobulbia'nın karakteristiğidir.
Etiyoloji: posterior kraniyal fossada tümörler ve araknoidit, karsinomatozis, sarkomatoz, granülomatöz süreçler, arka kraniyal fossada baskın lokalizasyona sahip menenjit, difteri polinöritli, bulaşıcı-alerjik poliradikülonörit.
Klinik: Artikülasyon ihlali (dizartri, anartri), yutma (disfaji, afaji), fonasyon (disfoni, afoni), nazal konuşma tonu (nazolalia) not edilir. Yumuşak damağın inişi, sesleri telaffuz ederken hareketsizliği, bazen damak uvulasının sapması vardır. 10. sinirin yenilgisi, solunum ve kardiyovasküler aktivite bozukluğu ile kendini gösterir. Periferik felç belirtileri ortaya çıkar (dil kaslarının atrofisi, hacminde azalma, dilin mukoza zarının katlanması). Çekirdeklerin yenilgisi, dilin fasikülasyonu ile karakterizedir. Damak, faringeal, öksürük, tıkaç refleksleri azalır veya yoktur, ağız dairesel kasının parezi sıklıkla görülür.
Tanı kliniğe dayanmaktadır. Ayırıcı tanı psödobulbar palsi ile gerçekleştirildi. Tedavi, altta yatan hastalığın tedavisinden oluşur. 10. çifte iki taraflı hasar ile sonuç ölümcüldür.
Pseudobulbar felç.
Bu, 9, 10, 12 kraniyal sinirlerin kortikonükleer yollarının iki taraflı kesintisi ile ortaya çıkan ve bu kraniyal sinirler tarafından innerve edilen kasların merkezi parezi veya felç klinik bir tablosu ile ortaya çıkan bir semptom kompleksidir.
Aşağıdaki hastalıklara en sık psödobulbar felç eşlik eder: multipl skleroz, baz gliomları ve beyin köprüsü tabanının diğer tümörleri, vertebrobaziler havzasındaki dolaşım bozuklukları, merkezi pontin miyelinoliz. Beynin bacakları bölgesindeki kortikonükleer liflerin lezyonları daha sık bir ihlal ile ilişkilidir. serebral dolaşım ve tümörler. Kortikonükleer yolların daha oral yerleşimli bilateral lezyonları genellikle her iki hemisferde yaygın veya multifokal süreçlerle gözlenir - damar hastalıkları beyin, demiyelinizan hastalıklar, ensefalit, zehirlenme, beyin hasarı ve sonuçları.
9, 10, 12 çift kraniyal sinirin kortikal-nükleer yollarının yenilgisi, merkezi felç resminin ortaya çıkmasına neden olur.
Klinik: Yutma (disfaji), fonasyon (disfoni), konuşma artikülasyonu (dizartri) bozuklukları ile kendini gösterir. Engelleyici dürtüleri ileten inen kortikal liflerin iki taraflı kesintiye uğramasından kaynaklanan şiddetli kahkaha ve ağlama eğilimi vardır.
Bulbar paralizinin aksine psödobulbar sendromunda felçli kaslarda atrofi olmaz ve dejenerasyon reaksiyonu olmaz. Aynı zamanda, beyin sapı ile ilişkili refleksler sadece korunmakla kalmaz, aynı zamanda patolojik olarak da artar - palatin, faringeal, öksürük, kusma. Oral otomatizm semptomlarının varlığı karakteristiktir.
Teşhis kliniğe dayanmaktadır. Bulbar paralizi ile ayırıcı tanı. Tedavi ve prognoz, bu patolojik duruma neden olan hastalığın doğasına ve ciddiyetine bağlıdır.
16. Klinik bulgular beynin ön lobunda hasar .
Frontal lob sendromu, serebral hemisferlerin frontal lobunun çeşitli, işlevsel olarak önemli yapılarının bir dizi sendromunun ortak adıdır. Bu sendromların her biri 2 varyantta sunulabilir - tahriş edici ve prolapsus. Ek olarak, serebral hemisferlerin fonksiyonel asimetrisi yasası, frontal lob sendromunun özelliklerini etkiler, sol ve sağ hemisfer sendromlarının önemli farklılıkları vardır. Bu yasaya göre, sağ elini kullananlarda sol yarımküre sözlü işlevlerden (sol elini kullananlarda - tersine), sağ - sözel olmayan, gnostik-pratik işlevlerden (sol elini kullananlarda - tersi) sorumludur. .
Posterior frontal lob sendromu. Aşağıdaki Brodmann alanları etkilendiğinde ortaya çıkar: 6 (agrafi), 8 (gözlerin ve başın dostça ters yöne çevrilmesi ve yana "kortikal" bakış felci, aspantalite, astasia-abasia), 44 (motor afazi) .
Orta bölüm sendromu. 9, 45, 46, 47 Brodmann sahasının yenilgisi ile oluşur. Bu sendromun ana semptomları, 2 ana sendromla temsil edilebilen zihinsel bozukluklardır:
· Apatiko-abulik sendrom - herhangi bir harekete inisiyatif eksikliği.
· Engellenmemiş öforik sendrom - ilk sendromun tersi. Şunlar. çocuksuluk, aptallık, öfori.
Frontal lobun orta kısmındaki diğer hasar belirtileri şunları içerebilir:
"Mimik yüz bakımı" belirtisi (Vincent'in semptomu) - ağlama, gülme, gülümseme sırasında alt mimik innervasyonunun yetersizliğinin varlığı.
Kavrama fenomeni - Yanishevsky'nin refleksi (palmar yüzeyine en ufak bir dokunuşta, el refleks olarak bir yumruk haline gelir), Robinson'un refleksi (otomatik obsesif kavrama ve takip olgusu);
· Duruştaki tipik değişiklikler (Parkinson'un duruşunu hatırlatır);
Anterior sendromu (kutup). Brodman'a göre 10. ve 11. sahaların yenilmesiyle oluşur. Bu sendromun önde gelen semptomları, frontal ataksi olarak adlandırılan statik ve koordinasyon bozuklukları (vücudun istirahatte yana sapması, aşırı atış), adiadokokinezi ve odağın karşı tarafında, daha az sıklıkla yan tarafta koordinasyon bozukluğudur. odak. Bazen bu semptomlara psödoserebellar denir. Gerçek serebellar bozukluklardan, bozuklukların daha az yoğunluğunda, ekstremite kaslarının hipotansiyonunun olmaması ve ekstrapiramidal tipe göre kas tonusundaki değişikliklerle kombinasyonlarında farklılık gösterirler (titizlik, “dişli çarkı” ve “kontratkontinans”) . Tarif edilen semptomlar, esas olarak ön lobların kutuplarından başlayarak, fronto-köprü ve ponto-serebellar yollardaki hasardan kaynaklanır.
Yüzey sendromu altında. Koku alma sinirinin zorunlu bir lezyonunun varlığında farklılık gösteren, ön lobun orta kısmının ve ön kutbun sendromlarına benzer. Zihinsel bozukluklara (apatik-abulik veya engellenmemiş-öforik sendromlar) ek olarak önde gelen semptom, odak tarafında hip- veya anozmidir (koku azalması veya yokluğu). Patolojik odağın posteriora yayılması ile Foster-Kennedy sendromu (optik sinir üzerindeki baskının bir sonucu olarak odak tarafında optik diskin birincil atrofisi) ve konjestif bir optik diskin varlığı ortaya çıkabilir. Ayrıca zigomatik sürecin veya başın ön bölgesinin perküsyonunda ağrı ve yakınlığı gösteren odağa homolateral ekzoftalmi varlığı da olabilir. patolojik süreç kafatasının tabanına ve yörüngeye.
Precentral bölge sendromu. Serebral korteksin motor alanı olan precentral girus hasar gördüğünde (Brodmann'a göre 4 ve kısmen 6 alan) oluşur. İşte temel motor fonksiyonların merkezleri - fleksiyon, ekstansiyon, addüksiyon, kaçırma, pronasyon, supinasyon, vb. Sendrom 2 versiyonda bilinir:
Tahriş seçeneği (tahriş). Parsiyel (fokal) epilepsi sendromu verir. Bu nöbetler (Jackson's, Kozhevnikov'lar), somatotopik projeksiyona göre stereotipik olarak vücudun belirli bir bölümünden başlayarak klonik veya tonik-klonik konvülsiyonlar ile ifade edilir: precentral girusun alt kısımlarının tahrişi, kaslarda başlayan kısmi nöbetler verir. farinks, dil ve alt mimik grubu (operküler sendrom - çiğneme veya yutma hareketleri atakları, dudak yalama, şapırdatma). Precentral girusun orta kısmındaki bölgede serebral korteksin tek taraflı tahrişi, klonik-tonik paroksizmler - ön merkezi girusun tahriş edici bir sendromu, - kolda odaktan başlayarak klonik veya klonik-tonik kasılmalar verir. ikincisinin distal bölümleri (el, parmaklar). Parasantral lobül bölgesindeki serebral korteksin tahrişi, vücudun karşı tarafındaki ayağın kaslarından başlayarak klonik veya klonik-tonik kasılmaların ortaya çıkmasına neden olur.
· Serebral prolapsus varyantı. Keyfi motor fonksiyonunun ihlali ile kendini gösterir - merkezi parezi (felç). Karakteristik özellik kortikal bozukluklar motor fonksiyon monoplejik bir felç veya parezi türüdür, bir kol veya bacağın monoparezi ile yüz ve hipoglossal sinirler tarafından innerve edilen kasların merkezi parezi ile bir kombinasyonu - tek taraflı bir lezyonun neden olduğu ön merkezi girusun fonksiyon kaybı sendromudur. ön merkezi girus bölgesinde serebral korteksin belirli bir alanı.
19. Oksipital lobun yenilgisinin klinik belirtileri
Oksipital lob sendromu, kortikal görme merkezleri olan Brodmann'a göre 17, 18, 19 ve 30 alanlarının yenilgisinin varyantlarının yanı sıra hasarlarının doğasından kaynaklanmaktadır. Tahriş varyantı, fotopsiler (parlak, titreyen kıvılcımlar, yıldızlar, zikzak, görüş alanında parlak hareketli çizgilerin görünümü) veya resmileştirilmiş görsel halüsinasyonlar (resimlerin görünümü, insan görüntüleri, hayvanlar) veya metafotopsi (çevredeki nesneler bozuk göründüğünde). Fotopsilerin, görsel halüsinasyonların ve metafotopsinin görünümü, oksipital lobun üst lateral ve alt yüzeyinin korteksinde tahrişin varlığı ile ilişkilidir (Brodmann'a göre 18, 19 alanları). Prolapsus varyantı, homonim hemianopsi (her gözün görme alanının bir yarısında lokalize bir görme alanı kusuru) veya kadran hemianopi (her gözün görme alanının alt veya üst çeyreğinde lokalize bir görme alanı kusuru) ile temsil edilebilir. veya görsel agnozi (görsel algılarını korurken nesnelerin ve fenomenlerin tanınmasında bozulma - hasta tanıdık nesneleri tanımıyor, sunulan nesneye benzer nesneleri doğru bir şekilde seçebilmesine rağmen amaçlarını bilmiyor, tanıma yalnızca şu durumlarda gerçekleşir: elleriyle hissetmek).
Patolojik süreç, mahmuz sulkus bölgesindeki oksipital lobun iç yüzeyinde lokalize olduğunda (Brodmann'a göre alan 17), genellikle zıt görüş alanlarında renk duyumlarının ihlali ile birlikte homonim hemianopsi oluşur, çünkü kortikal görsel merkez, her iki gözün retinasının aynı yarısından gelen uyarıları algılar. Aynı zamanda, öğrenci reaksiyonu, merkezi (maküler) görme korunur ve negatif skotom(hasta tarafından fark edilmeyen görme alanının bir kısmının kaybı). Retinanın üst yarısı mahmuz sulkusun üst kısmına yansıtıldığından ve alt yarısı alt kısma yansıtıldığından, mahmuz sulkusun üst kısmının lezyonu aynı sulkusun üst kısmının sarkmasına neden olur. her iki gözün retinasının yarısı, yani. görsel alanların alt yarısının karşıt çeyreklerinin kaybı - alt kadran hemianopi ve mahmuz oluğunun alt kısmının ve lingual girusun yenilgisi, üst görsel alanların karşıt çeyreklerinin kaybını verecektir - üst kadran hemianopi. Oksipital lobun üst lateral yüzeyinde (Brodmann'a göre alan 19, 39), özellikle alttaki beyaz cevheri içeren süreçler görsel agnoziye neden olur.
17. Beynin temporal lobuna verilen hasarın klinik belirtileri
Temporal lobdaki topikal tanı açısından, işlevsel olarak en önemli yapıların bir kısmına verilen hasarın neden olduğu 6 ana sendrom ayırt edilir.
Serebral hemisferlerin asimetrisinin varlığı nedeniyle, sol ve sağ temporal lobların sendromları önemli ölçüde farklılık gösterir. Sol temporal lob hasarı ile sağ elini kullanan kişilerde, sağ temporal lob hasar gördüğünde bulunmayan sözel bozukluklar (duyusal veya amnestik afazi, aleksi) vardır.
Wernicke alan alanı sendromu. Duyusal konuşmanın işlevinden sorumlu olan üst temporal girusun (Brodmann'a göre alan 22) orta ve arka bölümleri etkilendiğinde ortaya çıkar. Tahriş edici versiyonda, bu sendrom, başın ve gözlerin odaktan zıt yönde birleşik bir dönüşü ile kendini gösteren arka olumsuz alanın tahrişi ile birleştirilir. Kaybın varyantında, sendrom duyusal afazi ile kendini gösterir - işitmenin tamamen korunmasıyla konuşmayı anlama yeteneğinin kaybı.
Geschl girus sendromu.İşitmenin birincil projeksiyon bölgesi olan üst temporal girusun (Brodmann'a göre 41.42, 52 numaralı alanlar) orta bölümlerinde hasar ile oluşur. Tahriş varyantında, bu sendrom işitsel halüsinasyonların varlığı ile karakterizedir. Kortikal işitme bölgesinin tek taraflı kaybı varyantında, önemli bir işitme kaybı olmamasına rağmen, işitsel agnozi sıklıkla gözlenir - tanıma eksikliği, duyularının varlığında seslerin tanımlanmaması.
Temporo-parietal bileşke bölgesinin sendromu. Prolapsus varyantında, amnestik afazinin varlığı ile karakterize edilir - nesneleri karakterize etme yeteneğini korurken nesneleri adlandırma yeteneğinin ihlali. Baskın (konuşmada) yarımkürenin temporo-parietal bölgesinin tahrip olmasıyla, Pick-Wernicke sendromu da gözlenebilir - duyusal afazi ve agrafinin, bacağın merkezi parezi ve vücudun kontralateral tarafında hemihipestezi ile bir kombinasyonu odak.
Mediobazal bölümlerin sendromu. Brodman'a göre hipokampal girus, hipokampus, denizatı girus kancası veya 20, 21, 35 alan hasarından kaynaklanır. Tahriş varyantında, bu sendrom, duygusal kararsızlık ve depresyonun eşlik ettiği tat ve koku halüsinasyonlarının varlığı ile karakterize edilir. Kayıp varyantında, koku alma agnozisi (kokuları hissetme yeteneğini korurken tanımlama yeteneğinin kaybı) veya tat agnozisi (tat duyumlarını hissetme yeteneğini korurken tanımlama yeteneğinin kaybı) ile karakterize edilir. ).
Derin yapıların sendromu. Tahriş varyantında, resmileştirilmiş görsel halüsinasyonların (insanların, resimlerin, hayvanların parlak görüntüleri) veya metamorfopsilerin (görülen nesnelerin şeklinin ve boyutunun çarpıtılmasıyla karakterize edilen bozulmuş görsel algı) varlığı ile kendini gösterir. Önemli bir ayrıntı, görsel halüsinasyonların ve metamorfopsinin yalnızca odağın zıt lokalizasyonunun görsel alanının üst-dış kadranlarında ortaya çıkmasıdır. Prolapsus varyantında, önce bir kadran homonim hemianopsi belirir, daha sonra odağın karşı tarafında tam bir homonim hemianopsiye geçer. Derin yapılar sendromu, lateral ventrikülün alt boynuzunun duvarında uzanan optik yolun merkezi nöronunun tahrip olması sonucu ortaya çıkar. Temporal lobun derin yapılarının prolapsusu sendromunun ikinci bileşeni, Schwab üçlüsünün varlığıdır:
Odaklanmanın karşı tarafında parmak-burun testi yaparken spontane aşırı çekim;
Ayakta dururken ve yürürken, bazen oturma pozisyonunda geriye ve yana düşme;
Odaklanmanın karşı tarafında sertlik ve ince Parkinson titremesi varlığı.
Schwab üçlüsü, temporal lobun beyaz maddesinde çalışan zamansal köprü yolunun tahrip edilmesinin bir sonucu olarak ortaya çıkar.
Diffüz lezyon sendromu. Tahriş edici varyant aşağıdakilerle karakterize edilir:
Özel bilinç durumları - derealizasyon durumu - iyi bilinen, tanıdık fenomenlerle ilgili olarak "zaten görüldü" (deja vue), "hiç görülmedi", "hiç duyulmadı", "hiç yaşanmadı";
· Uyku benzeri durum - değişen bilinç döneminde gözlemlenen deneyimlerin hafızasında korunmasıyla birlikte kısmi bir bilinç bozukluğu;
· Paroksismal visseral bozukluklar ve auralar (kalp, mide, zihinsel), depresyon (psikomotor aktivitede azalma).
serpinti seçeneği karakterize edilir keskin düşüş patolojik unutkanlık şeklinde hafıza. Uzak geçmişin olayları için hafızanın göreli korunması ile birlikte, mevcut olaylar için hafızadaki azalma baskındır.
18. Beynin parietal lobuna verilen hasarın klinik belirtileri
Parietal lobda, 4 çok karakteristik sendrom veren 4 alan ayırt edilir:
Postcentral girus sendromu. Brodman'a göre 1, 2, 3 alan. Postcentral girusun somatotopik parçalanmasına tam olarak uygun olarak vücudun karşı tarafında genel (ağrı, sıcaklık ve kısmen dokunsal) hassasiyet ihlalleri verir: alt kısımlarına zarar vererek, yüzünde ve yarısında hassasiyet bozuklukları görülür. dil, girusun orta kısımlarında hasar ile - kolda, özellikle distal kısımlarında (el, parmaklar), üst ve süperomedial kısımlarda hasar ile - gövde ve bacakta. Tahriş belirtileri - yüzün, dilin, kolların, bacakların karşı yarısının vücudun kesinlikle sınırlı bölgelerinde (daha sonra genelleştirilebilir) parestezi ve kısmi (odak) hassas Jacksonian nöbetleri. Sarkma belirtileri - monoanestezi, yüzün yarısı, dil, kollar veya bacaklar.
Üst parietal lobül sendromu. Brodman'a göre 5, 7 alan. Her iki alanda da irritasyon sendromu vücudun karşı yarısında hemen ortaya çıkan ve somatotopik bölünme olmayan paresteziler (karıncalanma, hafif yanma hissi) ile kendini gösterir. Bazen iç organlarda, örneğin mesane bölgesinde paresteziler meydana gelir. Kayıp sendromu aşağıdaki semptomlardan oluşur:
Kolda (5. alanın baskın bir lezyonu ile) veya bacakta (7. alanın bir lezyonu ile) belirli bir bozuklukların baskınlığı ile odağın karşısındaki ekstremitelerde eklem-kas hissinin ihlali;
Odaklanmanın karşısındaki ekstremitelerde bozulmuş afferentasyonun bir sonucu olarak "afferent parezi" varlığı;
· Vücudun tüm karşı yarısında epikritik duyarlılık ihlallerinin varlığı - iki boyutlu ayrımcılık ve lokalizasyon.
Alt parietal lobül sendromu. Brodman'a göre 39 ve 40 alan. Serebral hemisferlerin fonksiyonel asimetri yasasına tabi olarak, beynin daha genç filo- ve ontogenetik yapılarının yenilgisinden kaynaklanır. Tahriş sendromu, başın, gözlerin ve gövdenin sola şiddetli bir şekilde dönmesiyle kendini gösterir (arka olumsuz alan). Kayıp sendromu aşağıdaki semptomlardan oluşur:
Astereognosis (duyusal bozukluk olmaksızın nesneleri dokunarak tanıma yeteneğinin kaybı);
Bilateral motor apraksi (duyarlılık bozuklukları ve temel hareketlerin yokluğunda, yaşam sürecinde edinilen alışılmış eylemleri gerçekleştirme yeteneğinin kaybı);
Gerstmann-Schilder sendromu, açısal girus sendromu (alan 39) - dijital agnozi (kişinin kendi parmaklarını tanımaması), agrafi (elin motor fonksiyonunu korurken yazma yeteneğinin kaybı), akalkuli (bozulmuş performans yeteneği) kombinasyonu on içinde temel sayma işlemleri), optik aleksi (sağlam görme ile okuma yeteneğinin kaybı) ve vücudun sağ ve sol taraflarını ayırt etme yeteneğinde bozulma.
İnterparietal sulkus sendromu. Odak, ağırlıklı olarak sağ yarımkürede, interparietal kortikal şeridin arka kısımlarında lokalize olduğunda, vücut şemasının bozukluğu fenomenine neden olduğunda ortaya çıkar. Bu fenomen, otopagnoziden (kişinin kendi vücudunun bölümlerinin tanınmasının ihlalinden oluşan bir agnozi çeşidi), anosognoziden (Anton-Babinsky sendromu - birinin kusurunun eleştirel bir değerlendirmesinin olmaması) ve psödopolimeliden, pseudomelia'dan (yanlış duyumlar) oluşur. birkaç ekstra uzuvlara sahip olmak).
20. orta sinir.
Karışık sinir, esas olarak orta ve alt primer pleksus demetlerinin bir parçası olarak geçen alt 4. torasik ve bir üst torasik kök liflerinden oluşur. Gelecekte, median sinirin lifleri dış ve iç ikincil demetlerden geçer. Dış demetten ayrılan üst pedikül ve iç demetten çıkan alt pedikül birleşerek median sinirin bir halkasını oluşturur.
Pleksusun C7 veya birincil orta demeti etkilendiğinde, elin zayıf fleksiyonu (elin radyal fleksörü), pronasyon (pronatörler) ve radyal sinir hasarının bir sonucu olarak sinir fonksiyonu kısmen zarar görür.
Medyan sinirin hemen hemen aynı işlev kaybı, üst sinir pedikülünün liflerinin birincil orta demetten geçtiği, ancak zaten kas-kutanöz sinir hasarı ile kombinasyon halinde olduğu ikincil dış pleksus demeti hasar gördüğünde de meydana gelir.
C8-D1 köklerinin zarar görmesiyle, pleksusun birincil alt ve ikincil iç demeti (Dejerine-Klumpke felci) lezyonla birlikte zarar görür. ulnar sinir, omuzun kutanöz siniri ve önkolun orta kutanöz siniri, alt bacağını oluşturan median sinirin lifleri (parmakların fleksörlerinin ve thenaris kaslarının zayıflaması).
Sinirin motor işlevi esas olarak pronasyondan (pronatörler ve kuadrat kaslar), elin radyal fleksörünün ve uzun palmar kasın (el ulnar fleksör ile birlikte) kasılması nedeniyle elin palmar fleksiyonundan oluşur. sinir), parmakların fleksiyonu, esas olarak 1, 2, 3 (parmakların yüzeysel ve derin fleksörleri, başparmağın fleksörü), 2. ve 3. parmakların orta ve terminal falanjlarının uzatılması (m. lumbrikaller).
Median sinirin hassas lifleri, 1, 2, 3 palmar yüzeyinin derisini ve 4 parmağın radyal yüzeyini, avuç içi karşılık gelen kısmını ve ayrıca bu parmakların terminal falanjlarının arkasındaki deriyi innerve eder.
Medyan sinirin hasar görmesiyle pronasyon zarar görür, elin palmar fleksiyonu zayıflar (sadece elin ulnar sinirden ulnar fleksörü nedeniyle korunur), 1, 2, 3 parmak fleksiyonu ve orta falanjların 2 uzaması ve 3 parmak (m. lumbrikaller ve interossei) rahatsız.
Ulnar ve radial sinirlerin innervasyonu olmayan bir bölgede elde yüzeysel hassasiyet bozulur. Eklem-kas hissi, indeksin terminal falanksında ve sık sık 3 parmakta her zaman bozulur. Median sinir lezyonlarında kas atrofisi en çok thenaris bölgesinde belirgindir. Avuç içi düzleşmesi ve başparmağın işaret parmağına yakın ve tek bir düzlemde getirilmesi, elin "maymun" olarak adlandırılan tuhaf bir konumunu yaratır. Median sinir hasarında ağrı, özellikle kısmi, sık ve yoğundur ve sıklıkla nedensel karakter alır. İkinci durumda, fırçanın konumu "süslü" bir karakter kazanır. Vazomotor-sekretuar-trofik bozukluklar da yaygındır ve median sinire verilen hasarın özelliğidir: cilt, özellikle 1, 2, 3 parmak mavimsi veya soluk hale gelir; tırnaklar “donuk”, kırılgan ve çizgili hale gelir; cilt atrofisi, parmakların incelmesi (özellikle 2 ve 3), terleme bozuklukları, hiperkeratoz, hipertrikoz, ülserasyon vb. Vardır. Ağrı gibi bu bozukluklar, median sinirde tam hasar yerine kısmi hasar ile daha belirgindir.
Median sinir, ulnar sinir gibi, ilk dallarını sadece ön kola verir, bu nedenle yüksek lezyonlu klinik tablo, aksiller fossadan üst ön kola kadar aynıdır.
Ön kolun orta üçte birinde, dalların pronator teres, parmakların radyal fleksörü, uzun palmar kası, parmakların yüzeysel fleksörü, pronasyonun işlevleri, elin palmar fleksiyonu olan medyan sinir hasarı ile ve parmakların orta falanjlarının fleksiyonu etkilenmez. Daha düşük sinir lezyonları ile, 1, 2, 3 parmağın (başparmağın uzun fleksörü ve parmakların derin fleksörü) terminal falanjlarının fleksiyon işlevi korunabilir ve ardından tüm semptomlar tenaris hasarı ile sınırlıdır, tipik bir bölgede lumbrikal kaslar ve duyusal rahatsızlıklar.
Median sinir hasar gördüğünde ortaya çıkan hareket bozukluklarının tespiti için başlıca yerler aşağıdaki gibidir.
· Elinizi yumruk şeklinde 1, 2 ve kısmen 3 sıkarken parmaklar bükülmez.
· a Başparmağın ve işaret parmağının terminal falanjlarının bükülmesi ve işaret parmağı masaya sıkıca bitişikken işaret parmağıyla "kazılması" imkansızdır.
· Başparmağı denerken, hasta başparmağı bükük bir kağıt yaprağı tutamaz.
21. Radyal sinir.
Karışık sinir esas olarak C7 (kısmen C5, C6, C8, D1) köklerinin liflerinden kaynaklanır ve önce birincil orta, ardından ikincil arka pleksus demeti olarak geçer.
C7 kökü veya birincil orta demetin hasar görmesiyle, sinirin ana işlevi (brachioradialis kası, supinatör kası hariç) median sinirin kısmi bir lezyonu, üst bacağı (pronasyon ve palmarın zayıflaması) ile birlikte düşer. elin fleksiyonu).
İkincil arka demete verilen hasarla, radyal sinirin aynı temel işlevleri düşer, ancak zaten aksiller sinire verilen hasarla birlikte.
Radyal sinirin motor lifleri, önkol ekstansörlerini (triseps, ulnar kas), el (elin radyal ekstansörü ve elin ulnar ekstansörü) ve parmakları (parmak ekstansörleri), önkol kemer desteğini innerve eder ( kemer desteği), başparmağı kaçıran kas ve önkol fleksiyonunda yer alan brachioradialis kası. Duyusal lifler cildi innerve eder arka yüzey omuz (omuzun arka kutanöz siniri), ön kolun dorsal yüzeyi (ön kolun arka kutanöz siniri), elin dorsumunun radyal tarafı ve kısmen 1, 2 ve bazen 3 parmak.
Aksiller fossada radyal sinirin yüksek bir lezyonu ile, omzun üst üçte birinde, önkol ekstansörlerinin felci, el, parmakların ana falanksları, baş parmağını çıkaran kas, kemer desteği oluşur; önkolun zayıf fleksiyonu (brachioradialis kası).
Triseps tendonundan gelen refleks ölür ve karpo-radyal refleks bir şekilde zayıflar (brachioradialis kasının kasılmasını kapatması nedeniyle). Omuz, önkol, kısmen el ve parmakların sırt yüzeyinde hassasiyet düşer. Eldeki duyu bozuklukları bölgesi, komşu sinirlerin innervasyon bölgesinin örtüşmesi nedeniyle genellikle önemli ölçüde azalır. Eklem-kas hissi etkilenmez. Daha düşük lezyon seviyelerinde, giden dallar yukarıda korunduğundan, topikal teşhis görevlerini kolaylaştıran sinirin işlevi sınırlı bir ölçüde zarar görür.
Omuz orta üçte birlik seviyede çok sık görülen sinir hasarı ile önkolun ekstansiyon fonksiyonu ve ekstansör-dirsek refleksi (triceps) korunur ve omuzdaki hassasiyet (arka kutanöz sinir) korunur. omuz) rahatsız edilmez.
Omuzun alt üçte birinde bir lezyon ile, karşılık gelen dallar sinirin ana gövdesinden uzandığından, ön kolun dorsal yüzeyindeki (ön kolun arka kutanöz siniri) brachioradialis kasının işlevi ve duyarlılığı korunabilir. yukarıda, omzun orta üçte birinde.
Önkoldaki sinir hasarı ile, brachioradialis kasının ve önkolun arka kutanöz sinirinin işlevi kural olarak korunur; sarkmalar, elin ekstansörlerine ve sadece eldeki duyusal rahatsızlıklarla parmaklara verilen hasarla sınırlıdır. Hasar daha da düşükse, ön kolun orta üçte birinde, motor fonksiyon kaybı daha da sınırlı olabilir, elin uzantısının korunması ile sadece parmakların ana falanjlarının uzantısı zarar görebilir.
Radyal sinirin zarar görmesiyle, tipik bir "düşen" veya asılı fırça meydana gelir.
Radyal sinir lezyonlarında hareket bozukluklarını belirleyen çok sayıda test veya test tanımı arasında şunlar not edilebilir:
El ve parmakların uzatılmaması;
Başparmağı kaçıramama
· Düzleştirilmiş parmaklarla birlikte katlanmış eller seyreltilirken, etkilenen elin parmakları geri çekilmez ve bükülmüş olanlar, sağlıklı, geri çekilmiş bir elin avucunda “kayıyor” gibi görünür.
22. Ulnar sinir.
Sinir karıştırılır, köklerin C8-D1 liflerinden oluşur, bu daha sonra ilk birincil alt, daha sonra pleksusun ikincil iç demetinin bir parçası olarak geçer.
Pleksusun birincil alt ve ikincil iç demetinin C8-D1 köklerine verilen hasar ile, sinirin işlevi, omuz ve önkolun kutanöz iç sinirlerine (omuz ve orta kutanöz sinir) hasar ile birlikte eşit olarak zarar görür. önkolun kutanöz siniri) medyan sinirin kısmi disfonksiyonu ile alt bacağı (fleksör parmakların zayıflaması, tenor kasları), klinik tablo Dejerine-Klumpke felci.
Sinirin motor fonksiyonu esas olarak elin palmar fleksiyonundan (elin ulnar fleksörü), 5., 4. ve kısmen 3 parmağın fleksiyonundan (parmakların derin fleksörü, interosseöz kas, kısa küçük parmak fleksörü), adduksiyondan oluşur. parmaklar, seyreltme (interosseöz kaslar) ve başparmağın adduksiyonu , ayrıca parmakların orta ve terminal falanjlarının uzatılmasında. 2-5 parmak hareketlerinin innervasyonu ile ilgili olarak, ulnar sinirin işlevi medyanın işlevi ile ilişkilidir: birincisi, medyan - 2 ve 3 parmakların 5 ve 4'ün işlevi ile baskın bir ilişkiye sahiptir. . Hassas lifler, elin ulnar kenarının derisini, 5 ve kısmen 4, daha az sıklıkla 3 parmağı innerve eder.
Ulnar sinirin tamamen hasar görmesi, elin palmar fleksiyonunun zayıflamasına neden olur (elin radyal fleksörü ve median sinirden palmar kası nedeniyle fleksiyon kısmen korunur), 4 ve 5 fleksiyonunun olmaması ve kısmen 3 parmaklar, özellikle 5 ve 4 parmakları getirip açmanın imkansızlığı, başparmağın addüksiyonunun imkansızlığı.
Yüzeysel hassasiyet genellikle 4. parmağın 5. ve ulnar yarısının derisinde ve elin karşılık gelen ulnar kısmında bozulur.
Küçük parmakta eklem-kas hissi bozulur. Ulnar sinire zarar veren ağrı nadir değildir, genellikle küçük parmağa yayılır. Olası siyanoz, terleme bozuklukları ve bölgedeki cilt sıcaklığındaki azalma, yaklaşık olarak hassas bozuklukların bölgesi ile aynı zamana denk gelir. Ulnar sinirin hasar görmesi durumunda el kaslarının atrofisi belirgindir, interosseöz boşlukların geri çekilmesi, özellikle 1'in yanı sıra hipotenorların keskin bir düzleşmesi dikkat çekicidir.
İnterosseöz kaslara verilen hasarın bir sonucu olarak, el, ana falanksların hiperekstansiyonu ile "pençeli, kuş pençesi" şeklini alır, parmakların bir pençe alması nedeniyle orta ve terminal falanjların fleksiyonu gözlenir. -gibi pozisyon. Bu özellikle 5. ve 4. parmaklarla ilgili olarak telaffuz edilir. Aynı zamanda parmaklar biraz ayrılır, özellikle 4. ve esas olarak 5. parmaklar kaçırılır. Ulnar sinir ilk dallarını sadece ön kola verir, bu nedenle dirsek eklemine ve üst kola kadar olan yenilgisi aynı klinik tabloyu verir.
Ön kolun orta ve alt üçte biri bölgesindeki lezyon, elin ulnar fleksörünün innervasyonunu, elin palmar fleksiyonunun ve 5. ve terminal falanjların fleksiyonunun neden olduğu parmakların derin fleksörünü sağlam bırakır. 4. parmaklar acı çekmez. Ancak fırçanın "tırnaklanma" derecesi artar.
Ulnar sinir hasar gördüğünde ortaya çıkan hareket bozukluklarını belirlemek için aşağıdaki ana testler yapılır:
· Elinizi yumruk haline getirirken 5 ve 4, kısmen 3 parmak yeterince bükülmüyor.
5. parmağın terminal falanksını bükmek (veya avuç içi sıkıca bitişik olarak masanın üzerindeki küçük parmakla “tırmalamak”) mümkün değildir.
Parmakları ekleyemiyor, özellikle 5 ve 4.
Başparmak testi: hasta bir kağıt şeridi uzatır, iki eliyle bükülmüş işaret parmağı ve düzleştirilmiş başparmak arasında tutar; ulnar sinire zarar veren ve bu nedenle, kaçıran başparmağın kasının felci ile, başparmağın addüksiyonu imkansızdır ve kağıt şeridi düzleştirilmiş başparmak tarafından tutulmaz. Kağıdı tutmak için hasta, median sinir tarafından innerve edilen parmakların uzun fleksörünün yardımıyla başparmağın terminal falanksını büker.
23. Meninksler, kabuklar arası boşluklar, beynin ventrikülleri.
Dura mater 2 yapraktan oluşmaktadır. Dış tabaka, kafatasının ve omurganın kemiklerine sıkıca oturur ve onların periostudur. İç tabaka veya dura mater'nin kendisi yoğun lifli bir levhadır. Kafatası boşluğunda, her iki tabaka birbirine bitişiktir (ayrışma yerinde sinüsler oluşur), aralarındaki intravertebral kanalda venöz ağ açısından zengin gevşek bir yağ dokusu (epidural boşluk) vardır.
Araknoid dura mater'nin iç yüzeyini çizer ve bir dizi plaka ve iplikle en derin tabakaya - pia mater'ye bağlanır.
pia mater beyin ve omuriliğin yüzeyine sıkıca yapışır ve kaynaşır. Araknoid ve pia mater arasındaki boşluğa subaraknoid veya subaraknoid denir; beyin omurilik sıvısının çoğunu içerir ve sirküle eder.
Beynin maddesinin kemiğe yakın yerleştirildiği yerlerde (örneğin, serebral girusun üstünde), subaraknoid boşluk yoktur: her iki tabaka ve araknoid ve pia mater birbirine bitişiktir.
Küçük yarık benzeri boşluklar, serebral kıvrımlar arasındaki girintilerde bulunur. Beyin temelinde, beyin omurilik sıvısı birikimlerinin oldukça önemli olduğu büyük boşluklar vardır. Bu tür boşluklara tank denir. En güçlüleri: büyük (beyincik altında ve medulla oblongata'nın üstünde bulunur), ana (beynin tabanında bulunur). Omurilik bölgesinde, subaraknoid boşluk oldukça büyüktür ve tüm omuriliği çevreler. Aşağıda 2. den başlayarak bel omuru omuriliğin bittiği ve kauda ekinanın köklerinin bulunduğu yerde, subaraknoid spinal boşluk genişler ve sözde terminal sisterni oluşturur.
Önemli beyin omurilik sıvısı birikimleri de beynin veya ventriküllerin merkezi boşluklarında bulunur ve dolaşır (sağ ve sol lateral, 3. ventrikül, Sylvian su kemeri ve 4. ventrikül, ikincisi, aşağı doğru sivrilen, merkezi spinal kanal ile iletişim kurar). Ventriküllerin sıvısı ile subaraknoid boşluk arasında, arka medüller velumda bulunan Magendie ve Luschka'nın açıklıkları aracılığıyla bir mesaj vardır (4. ventrikülün büyük bir sarnıçla iletişimi).