Hangi parazitler kronik lenfositik lösemiye neden olur? Kronik lenfositik lösemi ve tedavisi. Chll'de periferik sinir sisteminde hasar

CLL aşamalarıRai(1975)		CLL aşamalarıBinet(1981)
	Sadece kanda ve kemik iliğinde lenfositoz. Risk derecesi düşüktür. Ortanca sağkalım 12,5 yıldan fazladır.		Medyan hayatta kalma süresi 10 yıldır. Adım. risk düşüktür.
	Lenfositoz, lenf düğümlerinde bir artış ile birleştirilir; Risk derecesi orta düzeydedir, medyan sağkalım 8,5-9 yıldır.		Lenf düğümleri 3 veya daha fazla alanda büyümüştür + hemoglobin içeriği 100 g/l'den fazladır, trombositler - 100x10 9 /l'den fazladır Medyan hayatta kalma süresi 5 yıldır. Risk derecesi orta düzeydedir.
	Lenf düğümlerinin boyutundan bağımsız olarak lenfositoz + splenomegali veya karaciğer büyümesi; prognoz - orta, medyan sağkalım - 6 yıl
Aşama III	Lenfositoz ve hemoglobin seviyesinde 110 g/l'den az azalma + l\y, dalak ve karaciğerde artış veya onsuz; Risk derecesi yüksektir, ortanca sağkalım 3 yıldan azdır
	Anemi ve lenf düğümlerinin, dalak ve karaciğerin boyutundan bağımsız olarak 100 x10 9 /l'nin altında lenfositoz artı trombositopeni; yüksek risk, medyan sağkalım -1,5 yıl

Laboratuvar teşhisi HLL.

Periferik kan resmi:

Lökositoz, hastalığın ilk aşamalarında 10x10 9 /l'den 200x10 9 /l'ye ve daha fazlasına - hastalığın ilerlemesiyle birlikte. Unutulmamalıdır ki hastaların %10'unda lökositoz görülmez.

Bağıl veya mutlak nötropeni.

Mutlak lenfositoz - 5x10 9 /l'den fazla, prolenfositlerin% 3-5'inin görünümü mümkündür. 10x10 9 /l'nin üzerindeki mutlak lenfositoz, KLL için bir tanı kriteridir, ancak zaten 5x10 9 /l'nin üzerindeki bir lenfosit seviyesinde, LPZ'den şüphelenilmelidir.

Lenfositlerin morfolojisi, olgun normal lenfositlere karşılık gelir. CLL'nin karakteristik bir özelliği, kan yaymalarında ve CM'de harap lenfosit çekirdeklerinin (Botkin-Gumprecht'in gölgeleri) varlığıdır. Geniş sitoplazmaya ve çekirdekte nükleolusa sahip daha büyük hücrelerin (prolenfositler) %50'den fazla miktarda saptanması prolenfositik lösemiyi gösterir. Bölünmüş, bükülmüş lenfositlerin tespiti, düzensiz şekilçekirdekler, kaba sarmal veya lifli kromatin yapısı lenfosarkoma olası bir dönüşümü gösterir.

Anemi normokromik, normo-/makrositiktir (makrositoz bir eksiklikten kaynaklanabilir) folik asit uzun süreli hemolizin arka planında meydana gelir). CM'de eritrokaryositlerin ve periferik kanda retikülositlerin tamamen yokluğu ile kısmi kırmızı hücre aplazisi.

Retikülositler daha sıklıkla normaldir; otoimmün hemoliz ile retikülositoz görülür; hastalığın ilerlemesi ile - retikülositopeni.

Trombositler normaldir; hastalığın ilerlemesi ve otoimmün komplikasyonların gelişmesi ile - trombositopeni.

Ders çalışma kemik iliği:

KLL tanısı için BM çalışması zorunludur. Hastalığın evresine bağlı olarak, KM normo- veya hiperselüler olabilir. Sternal punktattaki nispi lenfosit içeriği %30 ve üzeri ile toplam monomorfik lenfoid infiltrasyona kadardır. Trepanobiyopsiye göre CM lezyonu fokal veya diffüzdür. Hastalığın evresi ne olursa olsun, BM'nin lenfoid hücrelerle diffüz infiltrasyonu kötü bir prognostik işarettir ve fokal infiltrasyona (yaklaşık 10 yıl) kıyasla hastaların kısa yaşam beklentisi (4 yıldan az) ile birleştirilir. KLL'nin birincil tanısında trepanobiyopsi zorunlu değildir.

Ek araştırma yöntemleri.

Kan Kimyası. CLL'ye özgü değişiklikler tipik değildir. Hemoliz varlığında: kan serumunda indirekt bilirubin içeriğinde artış, haptoglobinde azalma. Aşırı sitolize yanıt olarak LDH aktivitesi, ürik asit seviyeleri ve potasyum seviyeleri artabilir.

İmmünolojik araştırma. Hemen hemen tüm hastalarda normal immünoglobulinlerin (IgM, IgG, IgA) konsantrasyonunda azalma ile hipogamaglobulinemi vardır. Aneminin otoimmün oluşumu, pozitif bir doğrudan Coombs testi ile doğrulanır.

Kan hücrelerinin ve BM'nin immünofenotiplemesi, tümörün hücresel bileşiminin doğrulanmasına izin verir. KLL'de, vakaların %95'inde, yüzey B hücresi antijenleri CD19, CD20, CD21, CD79a ve aktivasyon antijenleri CD5, CD23'ün ekspresyonu ile bir B hücresi fenotipi belirlenir. B-hücresi CLL'nin zorunlu bir belirteci, CD5 antijeninin ifadesidir. CD23+'nın ekspresyonu, CLL'yi, CLL'ye çok benzer bir immünofenotipik B hücresi özelliğine sahip olan, lenf düğümünün manto bölgesindeki hücrelerden lösemik lenfomadan ayırt etmeyi mümkün kılar.

B-CLL ayrıca yüzey IgM'nin zayıf bir ifadesi, daha az sıklıkla aynı hafif zincirlere sahip IgM + IgD ile karakterize edilir. KLL'de CD38+ ifadesinin ortaya çıkması olumsuz bir prognostik işarettir.

Lenf düğümlerinin sitogramı . Lenfomayı ekarte etmek için gerekirse bir lenf nodu biyopsisi yapılır. . Bu açık bir biyopsi ve ardından histolojik ve sitolojik inceleme olmalıdır. İğne biyopsisi, LPZ tanısını ne dışlayabilir ne de doğrulayabilir çünkü tavsiye edilmez. KLL'de, lenf nodu sitogramı, morfolojik olarak olgun lenfositlerin monomorfik bir popülasyonunun proliferasyonu ile karakterize edilir.

Sitogenetik ve moleküler biyolojik çalışmalar. KLL'deki karyotip değişiklikleri vakaların %50-80'inde bulunur. B hücreli KLL için en karakteristik özellikler şunlardır: 13q14 delesyonu (vakaların %64'ü), trizomi 12 (%25), 11q delesyonu (%15) ve 17p delesyonu (%8). Bazı durumlarda, 6. kromozomun uzun kolunun silinmesi, 14q32 bölgesini içeren bir translokasyon saptanır. Tümör hücrelerinin sitogenetik özelliklerinin incelenmesi prognostik bir değere sahiptir: kromozom 12'de trizomi ve 11q delesyonu - elverişsiz prognoz, 17p delesyonu - son derece elverişsiz prognoz, izole 13q delesyonu - olumlu prognoz.

Ultrason ve radyasyon çalışmaları (ultrason karın boşluğu, radyografi göğüs, gerekirse - bilgisayarlı tomografi), KLL evresini oluştururken önemli olan, lenf düğümlerinin merkezi gruplarında, hepatosplenomegali'de bir artışı tespit edebilir.

KLL için ana tanı kriterleri şunlardır:

periferik kandaki mutlak lenfosit sayısı 10x109 /l'den fazladır;

BM'de% 30'dan fazla lenfosit varlığı;

lösemik hücrelerin bir B hücresi klonunun (CD5, CD23, CD19, CD20) immünolojik teyidi.

1. kriter ve 2. veya 3. kriter aynı anda mevcutsa KLL tanısı konmuş kabul edilir Periferik kandaki lenfosit içeriği 10x10 9 /l'den az ise 2 ve 3 kriterin varlığı tanı koymak için yeterlidir. Teşhis .

CLL'nin ayırıcı tanısı lenfadenopati ve lenfositozun eşlik ettiği hastalıklarda yapılır : diğer LPZ, lenf düğümlerine veya BM'ye kanser metastazlarının yanı sıra büyük bir viral (kızamıkçık, kızamık, sitomegalovirüs, HIV, herpes, enfeksiyöz mononükleoz) ve bazı bakteriyel (toksoplazmoz, tüberküloz) enfeksiyonlar. Reaktif ve tümör lenfadenopati ve lenfositozda klinik tablo tanı için kritik değildir. Bu bakımdan ayırıcı tanı ve kesin tanı histolojik inceleme sonuçlarına dayanmaktadır. lenf düğümü, trepanobiyopsi, sternal ponksiyon ve ayrıca serolojik ve kültürel çalışmalar (bulaşıcı hastalıkları dışlamak için).

KLL tedavisi.

İlerleme belirtileri olmadan hastalığın minimal belirtileri ile spesifik tedaviden kaçınabilirsiniz. Tedavi etmeme kararı her 3-4 ayda bir gözden geçirilmelidir. Bu gözlem sırasında hastalığın stabil mi yoksa ilerleyici bir seyir mi gösterdiğine karar vermek gerekir. Tedaviye başlamak için endikasyonlar şunlardır:

Müsaitlik " yaygın semptomlar»: halsizlik, terleme, bulaşıcı olmayan ateş, kilo kaybı;

tekrarlanan bakteriyel enfeksiyonlara duyarlılık;

patolojik lenfositler veya bir otoimmün süreç ile CM infiltrasyonuna bağlı olarak anemi veya trombositopeni gelişimi;

kompresyon sorunları yaratan masif progresif lenfadenopati veya splenomegali veya hipersplenizm belirtileri;

150x109 /l'den fazla periferik kan lenfositozu ve buna bağlı hiperviskozite sendromu;

patolojik lenfositlerle şiddetli (%80 veya daha fazla) BM infiltrasyonu;

ikiye katlama mutlak sayı 12 aydan kısa sürede kandaki lenfositler;

karmaşık kromozomal anormalliklerin varlığı;

ilerlemiş hastalık: C'den Binet'e, III-IV'ten Rai'ye.

Lösemik hücreler üzerindeki modern sitostatik etki aralığı oldukça geniştir. Glukokortikoid hormonları, alkilleyici bileşikler - klorambusil veya klorbutin ve siklofosfamid içerir; pürin analogları - fludarabin veya "fludara", pentostatin veya 2-deoksiformisin ve ikladribin veya 2-klordeoksiadenozin; interferon; monoklonal antikorlar: CD20 - rituximab veya mabthera'ya ve CD52 - Campath1H'ye.

Sitostatik ilaçlar birinci basamak tedavi olarak kullanılır: fludarabin, klorbutin, siklofosfamid. Bu ilaçlar hem monoterapi hem de kombinasyon halinde reçete edilir (tablo). KLL tedavisinde anahtar ilaç fludarabindir. Sonraki tedavi basamakları olarak, sitostatik ve hormonal ilaç kombinasyonlarının yanı sıra monoklonal antikorlar - Rituximab (MabThera) ve Alemtuzumab (Campas veya Campath) kullanılır.

Rituximab, fludarabin ile kombinasyon halinde birinci basamak tedavide veya FCR rejiminde (fludarabin, siklofosfamid, rituksimab) kullanılabilir. Bu rejim en etkili olanıdır ve KLL'li hastaların %70'inde uzun süreli tam remisyon elde edilmesini sağlar.

Tablo - KLL Terapi Modları

Fludarabin-siklofosfamid (FC)
Fludarabin IV
Siklofosfamid IV
Döngü 29. günde 6 döngü olarak tekrarlanır. Rituximab (FCR) ile kombinasyon 1. kürde 375 mg/m2, ardından 500 mg/m2/döngü
Fludarabin monoterapisi
Fludarabin IV
Döngü 29. günde 6 döngü olarak tekrarlanır.
Chlorbutin - nabız tedavisi
klorbutinper os
Klorbutin 12 ay boyunca 15 günde bir tekrarlanır (0,1 mg/kg'a iyi yanıt ile doz azaltılabilir)

Kısıtlama tedavisi ile, klorbutin (leukeran) standart dozlarda reçete edilir - uzun bir süre (yıllarca) haftada 1-3 kez 5-10 mg / gün. 100x109 /l'den fazla lökositoz ile, lenf düğümlerinde ve dalakta önemli bir artış, daha yoğun tedavi endikedir (FC, FCR, klorbutin ile nabız tedavisi).

KLL'li hastaların tedavisinde önemli bir rol glukokortikoidler, özellikle prednizolon, metilprednizolon tarafından oynanır. Glukokortikoidlerle monoterapi endikasyonu otoimmün hemolitik anemi veya trombositopeni olabilir. Prednizolonun diğer sitostatiklerle çeşitli kombinasyonlarına gelince, bunlar oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Prednizolonun lenfositolitik etkisinin yanı sıra sayısız yan etkiler artan kan şekeri, artmış osteoporoz, psikoz, enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık ve daha önce tedavi edilmiş tüberkülozun yeniden aktivasyonu dahil olmak üzere, doktorlar tarafından iyi bilinmektedir.

Ek olarak, önceden düşünülen tedaviye dirençli hastalarda veya taktik amaçlarla tedaviyi geliştirmek için IF-a veya kimerik monoklonal antikorlar (Mabthera ve Campath-1H) eklenebilir.

CLL'de allojenik HSCT, kural olarak, hastalığın agresif seyri olan genç hastalarda (55 yaşından büyük olmayan) veya 17p delesyonu varlığında çok nadiren kullanılır.

Otoimmün komplikasyonların tedavisinde asıl rol kortikosteroid hormonlarına aittir. Otoimmün sürecin devam ettiği veya tekrarladığı durumlarda splenektomi endikedir.

Enfeksiyöz komplikasyonların tedavisi, mikrofloranın sık direnci nedeniyle, geniş spektrumlu antibiyotiklerin mümkün olduğunca erken, esas olarak kombinasyonlarda ve yüksek terapötik dozlarda atanmasını gerektirir. İntravenöz immünoglobulin reçete edilmesi tavsiye edilir.

Lenf düğümlerinde ve / veya dalakta önemli bir artış ile uzaktan gama tedavisi kullanılır.

Terapötik lenfositoferez, 200x10 9 /l'den daha fazla hiperlökositozun arka planına karşı lökostaz geliştirme tehdidi olduğunda kullanılır. Özellikle büyük bir tümör kitlesi ile ürik asit diyatezinin önlenmesi ihtiyacını da dikkate almalıdır. Bu amaçla allopurinol reçete edilir.

KLL tedavisinin etkinliği, sürecin tam veya kısmi remisyonu, stabilizasyonu veya ilerlemesi olarak değerlendirilir. Tam remisyon için kriterler şunlardır: hastalığın klinik belirtilerinin olmaması, lenfosit sayısının 4x10 9 /l'den az olması, granülositlerin 1.5x109 /l'den fazla olması, trombositlerin 100x109 /l'den fazla olması, kemik iliğinin normal olması.

hastalık prognozu. KLL'de ortalama yaşam süresi 15 yıldır. Tümör sürecinin ilerlemesi çoğunlukla CLLv pro'nun dönüşümüne yol açar. lenfositik lösemi lökositoz, prolenfosit sayısı, anemi ve trombositopeni artışı ile karakterizedir. Bu değişikliklere şiddetli lenfadenopati, splenomegali ve devam eden tedaviye dirençlilik gelişimi eşlik eder. Vakaların %3-10'unda Richter sendromuna (büyük hücreli anaplastik lenfosarkom) dönüşüm vardır. Bozulma ile karakterizedir. Genel durum hastalarda, ateş, kilo kaybı, terleme, ekstramedüller tümör sürecinin lenf düğümlerinde keskin bir artışla genelleşmesi ve / veya tümör büyüme odaklarının ekstranodal lokalizasyonu gibi genel semptomların gelişimi. ALL ve MM'ye izole CLL dönüşümü vakaları açıklanmaktadır.

Onkolojik hastalıklar genellikle çok zordur. Kanserin herhangi bir tezahürünün bir kompleksi vardır. Negatif etki insan vücudu ve refahı üzerinde. Kandaki tümörler herhangi bir organı etkileyebilir insan vücudu. Kronik lenfositik lösemi (KLL), lenfosit adı verilen kan hücrelerinde meydana gelir ve neden olur kötü huylu lezyon lenfatik doku. Bugün hastanın tamamen iyileşmesini garanti edecek bir tedavi yoktur, ancak modern tıp her şeye sahiptir. mevcut araçlar hastalığın seyrini yavaşlatmak ve ömrü uzatmak için.

Nedenler

Kan hastalıklarının özgüllüğü, belirli bir patolojik süreç, bu da hücrelerin değişmesine ve dejenerasyonuna yol açar. Kronik lenfositik lösemi, beyaz kan hücreleri, lenfositlerdeki değişikliklerden kaynaklanır. Bu hastalık ta akut form olgunlaşmamış lökosit hücrelerini etkiler, kronik formlar olgun lenfositleri yok eder. Şimdiye kadar tıp, bu hastalığın kesin nedenlerini bilmiyor. Hastalığın gelişim sırası ve yayılımı hakkındaki bilgiler, tıbbi gözlemlere ve istatistiksel çalışmalara dayanmaktadır.

gelişme nedenleri arasında kronik lenfositik lösemi doktorlar aşağıdakileri çağırır.

• kalıtsal faktör. Bu, belirli bir ailenin tıbbi geçmişi incelenerek izlenebilecek ana nedenlerden biridir. Geçmişte kan tümörü vakaları varsa, bu gelecek nesillerde lenfositik lösemi gelişme olasılığını artırır.
• Doğumsal hastalıklar ve patolojiler. Bir dizi tıbbi çalışma, belirli tiplerin patolojik durumlar kanser geliştirme riskini önemli ölçüde artırır. Kronik lenfositik lösemi, Down sendromu, Wiskott-Aldrich, vb.'den muzdarip bir kişide görülme olasılığı daha yüksektir.
• Virüslerin vücut üzerindeki etkisi. Hayvanlar üzerinde yapılan tıbbi araştırmalar sırasında virüslerin DNA ve RNA üzerindeki olumsuz etkisi doğrulandı. Dolayısıyla bu, bazı ciddi viral hastalıkların kronik lenfositik lösemiyi tetikleyebileceğini varsayma hakkını verir. Örneğin, herpes virüsü tip 4 olarak da bilinen Epstein-Barr virüsü.
• ışınlamanın sonuçları. Düşük radyasyon dozlarında, kural olarak vücut önemli bir hasar almaz. Aynı zamanda radyasyonun ciddi etkisi ile radyasyon tedavisi, kan hastalıkları riski vardır. Radyasyon tedavisi gören hastaların yaklaşık %10'unda daha sonra lenfositik lösemi gelişir.

Bugüne kadar bilim adamları, kronik lenfositik lösemi gelişimini tetikleyen faktörler konusunda fikir birliğine varmamışlardır. Ana teorilerden biri, kalıtsal faktör. Bununla birlikte, genetik materyal ile bir kan tümörü olasılığı arasında net bir ilişkinin kurulmadığı araştırmalar yapılmıştır. Diğer araştırmacılar, kanserojenlerin ve toksik maddelerin etkisini reddediyor. Hastalığın gelişiminin nedenleri istatistiksel gözlemlerde görülebilir, ancak onaylanması gerekir.

hastalığın belirtileri

Teşhis başlamadan önce, herhangi bir hastalık, insan sağlığını kötüleştiren spesifik belirtilerle kendini gösterir. Kronik lenfositik lösemi yavaş yavaş gelişir. Bu türün belirtileri onkolojik hastalık da yavaş gelişir. Hastalığın aşağıdaki belirtileri ayırt edilir.

• Gün boyunca bir kişiye eşlik eden genel halsizlik ve yorgunluk hissi. Bu semptom genellikle normal yorgunluk ile karıştırılır. Çoğu zaman, bir kişi fiziksel veya sinirsel gerginlik nedeniyle gerçekten yorulur, ancak hastalık bir haftadan uzun sürerse bir doktora danışmalısınız.
• Büyümüş lenf düğümleri.
• Kronik lenfositik lösemi nedenleri ağır terleme insanlarda, özellikle gece uykusu sırasında.
• Kan tümörü gelişmesiyle birlikte karaciğer ve dalakta artış gözlenir. Sonuç olarak, bir kişi karın bölgesinde, daha sık olarak sol tarafta ağrı ve ağırlık hissi hissedebilir.
• Sırasında fiziksel aktivite, hafif de olsa nefes darlığı görülür.
• Kronik lenfositik lösemide semptomlara iştah kaybı eşlik eder.
• Bir kan testi genellikle hastanın kanındaki trombosit konsantrasyonunda bir azalma tespit eder.
• Kronik lenfositik lösemi, nötrofillerde azalmaya yol açar. Bunun nedeni, kandaki granülosit hücrelerindeki, özellikle kemik iliğinde olgunlaşan hücrelerdeki değişikliklerdir.
• Hastalar genellikle alerjilerin tezahürüne maruz kalırlar.
• Kronik lenfositik lösemi genel olarak azaltır bağışıklık sistemi organizma. Bir kişi, özellikle bulaşıcı ve daha sık hastalanmaya başlar. viral hastalıklar(SARS, grip vb.).

Bu semptomlardan bir veya ikisinin, hastanın lösemi veya lösemi geliştirdiğini göstermesi olası değildir, ancak bir kişide çeşitli halsizlik türleri varsa, hemen bir doktora danışmalısınız. Sadece kalifiye bir uzman tarafından kontrol ve ardından teslimat gerekli analizler hastalığın gelişimini doğrulayabilir veya çürütebilir.

Teşhis

Herhangi bir hastalığın teşhisindeki çoğu test ve çalışma, genel veya klinik bir kan testi ile başlar. Kronik lenfositik lösemi bir istisna değildir. Nitelikli bir doktor için teşhis süreci zor değildir. Doktorun yazabileceği başlıca testler şunlardır.

• Genel kan analizi. Bu tür çalışma otoimmün form hastalık, hastanın kanındaki lökosit ve lenfosit sayısını belirlemeyi amaçlar. Lenfositik hücre konsantrasyonunda 5×10 9 g/l'den fazla bir artış ile lenfoblastik lösemi teşhisi konur.
• Kanın biyokimyası. Biyokimyasal araştırma, zayıflamış bir bağışıklık sisteminin neden olduğu vücudun çalışmasındaki sapmaları belirlemenizi sağlar. Genel göstergelere göre, doktor hangi organların etkilendiğini yargılayabilir. Lenfositik lösemi gelişiminin ilk aşamasında, biyokimya herhangi bir ihlal göstermez.
• Miyelogram. Bu, kırmızı kemik iliği hücrelerinin lenf dokusu ile yer değiştirmesini belirlemenizi sağlayan, lenfositik lösemi için özel bir çalışma türüdür. Hastalığın ilk evrelerinde lenfatik hücre konsantrasyonu %50'yi geçmez. Kanserin gelişmesiyle birlikte lenfosit sayısı %98'e ulaşır.
• immünofenotipleme. Lenfositik löseminin onkolojik belirteçlerini araştırmayı amaçlayan özel bir çalışma.
• Lenfatik doku biyopsisi. Bu tip tanıya genellikle sitolojik inceleme, ultrason, bilgisayarlı tomografi ve bir dizi başka prosedür. Teşhisi doğrulamak, hastalığın evresini ve vücuttaki hasar derecesini belirlemek için yapılır.

Hastalık sınıflandırması ve prognozu

Bugün dünya tıbbında kronik lenfositik löseminin şiddetini yansıtmak için iki form kullanılmaktadır. İlki, 1975 yılında Amerikalı bilim adamı Rai tarafından geliştirildi. Daha sonra, bu metodoloji tamamlandı ve revize edildi. Rai'ye göre hastalığın gelişimi 0'dan IV'e kadar 5 aşamaya sahiptir. ilk biçim lenfositik lösemi sıfır olarak kabul edilir, hiçbir semptom yoktur ve tedaviye ait hastanın ömrü on yılı aşar.

Avrupa'da ve ev tıbbında, 1981'de Fransız bilim adamları tarafından geliştirilen aşamalara ayırma kullanılmaktadır. Ölçek, Binet aşamaları olarak bilinir. Evreleme için hastanın hemoglobin ve trombosit düzeylerini belirleyen bir kan testi kullanılır. Ayrıca ana bölgelerin lenf düğümlerinin yenilgisini de hesaba katar: aksiller ve Kasık bölgesi, boyun, dalak, karaciğer ve baş. Elde edilen verilere göre lenfositik lösemi 3 aşamaya ayrılır.

1. Aşama A. B insan vücudu hastalık 3'ten az ana bölgeyi etkiledi. Aynı zamanda hemoglobin düzeyi 100 g/l'den düşük değil, trombosit konsantrasyonu 100×10 9 g/l'yi aşıyor. Bu aşamada doktorlar hasta için en iyimser prognozu yaparlar, ortalama yaşam süresi 10 yılı geçer.
2. Aşama B. Lenfositik löseminin ciddiyetinin ikinci aşaması, lenf düğümlerinin 3 veya daha fazla ana alanı etkilendiğinde teşhis edilir. Bu durum kan parametrelerine karşılık gelir: hemoglobin 100 g/l'den fazla, trombositler 100×10 9 g/l'den fazla. Vücudun böyle bir lezyonunun prognozu ortalama olarak yaklaşık 6-7 yıldır.
3. Evre C. Hastalığın üçüncü en şiddetli aşaması, hemoglobin içeriği 100 g/l'den az ve trombositler 100×10 9 g/l'den az olan kan testleri ile karakterize edilir. Bu, vücuttaki bu tür bir hasarın neredeyse geri döndürülemez olduğu anlamına gelir. Lenf bezlerinin herhangi bir sayıda etkilenen bölgesi gözlemlenebilir. Ortalama olarak, hastalığın bu aşamasında hayatta kalma yaklaşık bir buçuk yıldır.

Tedavi

Tıp kurumlarının teknolojik donanımı ile desteklenen modern tıp ve bilimin gelişmesi, doktorlara birçok hastalığı tedavi etme imkanı vermektedir. Bununla birlikte, kronik lenfositik lösemi tedavisi destekleyicidir. Bu hastalık tamamen tedavi edilemez.

Her yıl, hastalığı etkilemek için yeni araçlar ve yöntemler geliştirilmektedir.

İlaçlara özel maruz kalmanın ilk aşamalarında gerekli değildir. Tıp, kronik lenfositik löseminin seyrinin bir kişiye rahatsızlık vermeyecek kadar yavaş olduğu birçok vakayı bilir. Terapi, kanserin ilerleyici gelişimi için reçete edilir. Kandaki lenfosit konsantrasyonunda önemli bir artış, ayrıca dalak ve karaciğerin işleyişinde bozulma, özel ilaçların atanmasının bir göstergesidir.

• Kronik lenfositik lösemi için tedavi her zaman karmaşıktır. İlaca maruz kalmanın en etkili ve yaygın şekli intravenöz fludarabin, intravenöz siklofosfamid ve rutiksimabı içerir. Bağlı olarak bireysel özellikler Hastaya başka ilaçlar veya ilaç kombinasyonları reçete edilebilir.
• Verimliliğin yokluğunda İlaç tedavisi, hem de hastalığın ileri dönemlerinde kullanılabilir radyasyon tedavisi. Kural olarak, bu aşamada lenf düğümlerinde ve lenfatik dokunun penetrasyonunda önemli bir artış vardır. sinir gövdeleri, iç organlar ve insan sistemleri.
• Dalak ciddi şekilde büyümüşse, onu çıkarmak için ameliyat yapılabilir. Bu yöntemin, kronik lenfositik lösemi ile savaşmak ve lenfosit sayısını artırmak için yeterince etkili olmadığı düşünülmektedir. Ancak tıpta halen kullanılmaktadır.

Hastalık ne kadar korkunç görünürse görünsün, kesinlikle profesyonellere başvurmalısınız. Tıbbi bakım. Lenfositik lösemi tedavisi olmadan hastalığın aktif seyri, vücutta hasara ve hastanın ölümüne yol açar. Aynı zamanda, etki ilaçlar Vakaların %70'inde remisyona yol açar ve yaşamı uzatır.

Temas halinde

Kronik lenfositik lösemi - iyi huylu tümör olgun oluşan atipik lenfositler, sadece kanda değil, aynı zamanda kemik iliği ve lenf düğümlerinde de birikir.

Non-Hodgkin lenfomalar grubuna ait hastalık, tüm lösemilerin yaklaşık üçte birini oluşturur. İstatistiklere göre, kronik lenfositik lösemi 50-70 yaş arası erkeklerde daha sık görülür, gençler nadiren bundan muzdariptir.

Kronik lenfositik lösemi nedenleri

Üzerinde şu an gerçek sebepler hastalığın ilerlemesi bilinmemektedir. Bilim adamları, lenfositik löseminin agresif faktörlere bağımlılığını bile kanıtlayamadılar. çevre. Doğrulanan tek nokta kalıtsal yatkınlıktır.

Kronik lenfositik löseminin sınıflandırılması

Hastalığın belirtilerine, muayene verilerine ve insan vücudunun tedaviye yanıtına bağlı olarak, aşağıdaki kronik lenfositik lösemi varyantları ayırt edilir.

İyi huylu seyirli kronik lenfositik lösemi

Hastalığın en uygun şekli, ilerlemesi çok yavaştır, birkaç yıl sürebilir. Lökosit seviyesi yavaşça yükselir, lenf düğümleri normal kalır ve hasta her zamanki yaşam tarzını, işini ve aktivitesini sürdürür.

Progresif kronik lenfositik lösemi

Kandaki lökosit seviyesinde hızlı bir artış ve lenf düğümlerinde bir artış. Bu formda hastalığın prognozu elverişsizdir, komplikasyonlar ve ölüm oldukça hızlı gelişebilir.

tümör formu

Lenf düğümlerinde önemli bir artışa, kandaki lökosit seviyesinde hafif bir artış eşlik eder. Lenf düğümleri, kural olarak, palpe edildiğinde ağrıya neden olmaz ve yalnızca büyük bir boyuta ulaştıklarında estetik rahatsızlığa neden olabilir.

Kemik iliği formu

Karaciğer, dalak ve lenf düğümleri etkilenmez, sadece kandaki değişiklikler gözlenir.

Genişlemiş dalak ile kronik lenfositik lösemi

Adından da anlaşılacağı gibi, bu tür lösemi için genişlemiş bir dalak karakteristiktir.

prelenfositik form kronik lenfositik lösemi

Bu formun ayırt edici bir özelliği, kan ve kemik iliği yaymalarında, dalak doku örneklerinde ve lenf düğümlerinde nükleol içeren lenfositlerin varlığıdır.

kıllı hücreli lösemi

Hastalığın bu formu, mikroskop altında “kıl” veya “villus” içeren tümör hücrelerinin bulunması nedeniyle adını almıştır. Sitopeni, yani temel hücrelerin veya kan hücrelerinin seviyesinde bir azalma ve dalakta bir artış kaydedildi. Lenf düğümleri etkilenmeden kalır.

Kronik lenfositik löseminin T hücre formu

Hastalığın hızlı ilerlemeye eğilimli nadir formlarından biri.

Kronik lenfositik lösemi belirtileri

Hastalık birbirini izleyen üç aşamada ilerler: başlangıç ​​aşaması, gelişme aşaması klinik bulgular ve terminal.

İlk aşamanın belirtileri

Bu aşamada hastalık çoğu durumda gizlidir, yani asemptomatiktir. Genel kan testindeki lökosit sayısı normale yakındır ve lenfosit seviyesi %50 işaretini geçmez.

İlk gerçek işaret hastalıklar - lenf düğümlerinin, karaciğerin ve dalakta kalıcı genişleme.

aksiller ve servikal lenf düğümleri, karın boşluğundaki ve kasık bölgesindeki düğümler yavaş yavaş tutulur.

Büyük lenf düğümleri, kural olarak, palpasyonda ağrısızdır ve estetik dışında belirgin bir rahatsızlığa neden olmaz (ile büyük bedenler). Büyümüş karaciğer ve dalak iç organlara baskı yaparak sindirimi, idrara çıkmayı ve bir dizi başka sorunu bozabilir.

Gelişmiş klinik belirtilerin evresinin belirtileri

Kronik lenfositik löseminin bu aşamasında yorgunluk ve halsizlik, ilgisizlik ve çalışma yeteneğinde azalma görülebilir. Hastalar bolluktan şikayetçi gece terüşüme, hafif artış vücut ısısı ve makul olmayan kilo kaybı.

Lenfosit seviyesi istikrarlı bir şekilde artıyor ve şimdiden% 80-90'a ulaşırken, diğer kan hücrelerinin sayısı değişmeden kalıyor, bazı durumlarda trombositler düşüyor.

Son aşama belirtileri

Bağışıklıkta ilerleyici bir düşüşün bir sonucu olarak, hastalar genellikle soğuk algınlığından muzdariptir, enfeksiyonlardan muzdariptir. genitoüriner sistem ve ciltte püstüller.

Şiddetli pnömoninin eşlik ettiği Solunum yetmezliği jeneralize herpes enfeksiyonu, böbrek yetmezliği- bu çok uzak tam liste kronik lenfositik löseminin neden olduğu komplikasyonlar.

Kural olarak, kronik lenfositik lösemide ölüme neden olan şiddetli, çoklu hastalıklardır. Diğer ölüm nedenleri arasında yetersiz beslenme, ciddi böbrek yetmezliği ve kanama yer alır.

Kronik lenfositik lösemi komplikasyonları

Hastalığın terminal aşamasında, işitme sinirinin infiltrasyonu gözlenir, bu da işitme bozukluğuna ve sürekli kulak çınlamasına ve ayrıca hasara yol açar. meninksler ve sinirler.

Bazı durumlarda, kronik lenfositik lösemi başka bir forma - Richter sendromuna geçer. Hastalık, hızlı ilerleme ve lenfatik sistem dışında patolojik odakların oluşumu ile karakterizedir.

Kronik lenfositik lösemi teşhisi

Vakaların %50'sinde hastalık bir kan testi sırasında tesadüfen keşfedilir. Bundan sonra, hasta bir hematolog ile konsültasyon ve özel bir muayene için sevk edilir.

Hastalık ilerledikçe, "ezilmiş lökositler" veya Botkin-Gumprecht gölgelerinin (Botkin-Gumprecht cisimcikleri) görselleştirildiği bir kan yayması analizi bilgilendirici hale gelir.

Lenf düğümlerinin biyopsisi de yapılır, ardından elde edilen materyalin sitolojisi ve lenfositlerin immünotiplemesi yapılır. Patolojik antijenler CD5, CD19 ve CD23'ün tespiti kabul edilir güvenilir işaret hastalıklar.

Ultrasonda karaciğer ve dalağın genişleme derecesi, doktorun kronik lenfositik löseminin gelişim aşamasını belirlemesine yardımcı olur.

Kronik lenfositik lösemi tedavisi

Kronik lenfositik lösemi sistemik bir hastalıktır ve bu nedenle tedavisinde radyasyon tedavisi kullanılmaz. İlaç tedavisi birkaç ilaç grubunun kullanımını içerir.

hormonlar kortikosteroidler

Kortikosteroidler, lenfositlerin gelişimini engeller, böylece dahil olabilirler. karmaşık terapi kronik lenfositik lösemi. Ancak şu anda, kullanımlarının uygunluğu konusunda şüphe uyandıran çok sayıda ciddi komplikasyon nedeniyle nadiren kullanılmaktadırlar.

alkilleyici ilaçlar

Alkile edici ajanlar arasında, siklofosfamid, kronik lenfositik lösemi tedavisinde en popüler olanıdır. İyi bir etkinlik göstermiştir, ancak ciddi komplikasyonlara da neden olabilir. İlacın kullanımı genellikle aşağıdakilere yol açar: keskin düşüşşiddetli anemi ve kanama ile dolu olan kırmızı kan hücreleri ve trombosit seviyeleri.

Vinca alkaloid müstahzarları

Bu grubun ana ilacı, kanser hücrelerinin bölünmesini engelleyen Vincristine'dir. İlacın nevralji, baş ağrısı, artmış gibi bir dizi yan etkisi vardır. tansiyon, halüsinasyonlar, uyku bozuklukları ve duyu kaybı. Şiddetli vakalarda kas spazmları veya felç meydana gelir.

antrasiklinler

Antrasiklinler ikili etki mekanizmasına sahip ilaçlardır. Bir yandan kanser hücrelerinin DNA'sını yok ederek onların ölümüne neden olurlar. Öte yandan, aynı şeyi yapan serbest radikaller oluştururlar. Bu tür aktif etki, kural olarak, iyi sonuçlar elde etmeye yardımcı olur.

Ancak bu gruptaki ilaçların kullanımı sıklıkla komplikasyonlara neden olur. kardiyovasküler sistemin ritim bozukluğu, yetersizlik ve hatta miyokard enfarktüsü şeklinde.

Pürin analogları

Pürin analogları, antimetabolitlerdir; metabolik süreçler normal seyrini bozar.

durumunda kanser tümör hücrelerinde DNA oluşumunu bloke ederler, bu nedenle büyüme ve üreme süreçlerini engellerler.

Bu ilaç grubunun en önemli avantajı, nispeten kolay tolere edilebilir olmalarıdır. Tedavi genellikle verir iyi etki, hasta ciddi yan etkilerden muzdarip değildir.

monoklonal antikorlar

"Monoklonal antikorlar" grubuna ait ilaçlar şu anda en çok kabul edilmektedir. Etkili araçlar kronik lenfositik lösemi tedavisi için.

Eylemlerinin mekanizması, antijen ve antikor bağlandığında, hücrenin ölmek için bir sinyal alması ve ölmesidir.

Tek tehlike, en şiddetlisi bağışıklığın azalması olan yan etkilerdir. Bu, sepsis şeklinde genelleştirilmiş formlara kadar yüksek bir enfeksiyon riski oluşturur. Bu tür bir tedavi, yalnızca steril odaların bulunduğu ve enfeksiyon riskinin minimum olduğu özel kliniklerde yapılmalıdır. Bu gibi durumlarda, hastanın sadece doğrudan tedavi sırasında değil, aynı zamanda tamamlanmasından sonraki iki ay içinde olması önerilir.

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Geliştirme Cumhuriyet Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2015

Kronik lenfositik lösemi (C91.1)

Onkohematoloji

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Önerilen
Uzman Konseyi
REM üzerinde RSE "Cumhuriyet Merkezi
sağlık gelişimi"
sağlık Bakanlığı
ve sosyal Gelişim
Kazakistan Cumhuriyeti
9 Temmuz 2015 tarihli
Protokol #6

protokol adı:

Kronik lenfositik lösemi/küçük lenfosit lenfoma- karakteristik bir immünofenotipe sahip (CD5 ve CD23'ün birlikte ifadesi) morfolojik olarak olgun ve immünolojik olarak yetersiz B-lenfositlerin kanda, kemik iliğinde ve lenfoid organlarda çoğalması ve birikmesi ile karakterize edilen, kan sisteminin bir tümör hastalığı.
Kronik lenfositik lösemi (KLL) ve küçük lenfosit lenfoma, aynı hastalığın farklı belirtileridir. Her iki durumda da klonal küçük B-lenfositleri ana substrattır. Tek fark, KLL'de tümör lenfositlerinin büyük kısmının kemik iliğinde ve periferik kanda ve lenfomada lenf düğümlerindeki küçük lenfositlerden konsantre olmasıdır.

protokol kodu:

ICD kodu -10:
C91.1 - Kronik lenfositik lösemi

Protokol geliştirme tarihi: 2015

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
* - tek bir ithalatın parçası olarak satın alınan ilaçlar
KLL - kronik lenfositik lösemi
NCCN - Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı
HSC - hematopoietik kök hücreler
MRD - minimal kalıntı (artık) hastalık
PCT - polikemoterapi
TKI - tirozin kinaz inhibitörleri
TCM - kemik iliği kök hücre nakli
BALIK - floresan in situ hibridizasyon
HLA - insan lökosit antijen sistemi
AH - arteriyel hipertansiyon
BP - kan basıncı
ALAT - alanin aminotransferaz
ASAT - aspartat aminotransferaz
HIV - insan immün yetmezlik virüsü
ELISA - enzim immunoassay
BT - bilgisayarlı tomografi
LDH - laktat dehidrojenaz
MDS - miyelodisplastik sendrom
MPO - miyeloperoksidaz
NE - naftilesteraz
UAC - genel analiz kan
PCR - polimeraz zincir reaksiyonu
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı
UZDG - ultrasonik dopplerografi
ultrason - ultrason prosedürü
EF - ejeksiyon fraksiyonu
FGDS - fibrogastroduodenoskopi
RR - solunum hızı
HR - kalp atış hızı
EKG - elektrokardiyografi
EchoCG - ekokardiyografi
NMRI - nükleer manyetik rezonans görüntüleme
PET/CT - pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi

Protokol Kullanıcıları: terapistler, doktorlar Genel Pratik, onkologlar, hematologlar.

Kanıt Düzeyi Ölçeği

Kanıt Düzeyi	Önerilere temel oluşturan çalışmaların özellikleri
ANCAK	Yüksek kaliteli meta-analiz, randomize sistematik inceleme klinik araştırma(RCT) veya sonuçları uygun popülasyona genellenebilen çok düşük yanlılık olasılığına (++) sahip büyük bir RCT.
AT	Yüksek kaliteli (++) sistematik kohort veya vaka kontrol çalışmaları incelemesi veya Yüksek kaliteli (++) kohort veya çok düşük yanlılık riski olan vaka kontrol çalışmaları veya düşük (+) kayırma hatası riski olan RKÇ'ler, sonuçları uygun popülasyona genelleştirilebilir.
İTİBAREN	Düşük yanlılık riski (+) ile randomizasyon olmadan kohort veya vaka kontrollü veya kontrollü çalışma. Sonuçları ilgili popülasyona genellenebilen veya kayırma hatası riski (++ veya +) çok düşük veya düşük olan, sonuçları uygun popülasyona doğrudan genellenemeyen RKÇ'ler.
D	Bir dizi vakanın açıklaması veya
	Kontrolsüz çalışma veya
	Uzman görüşü

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma

Tablo 1. K. Rai'ye göre KLL evrelerinin sınıflandırılması. [2'den alıntı]

Sahne	Karakteristik	Tahmin etmek	Medyan sen-hayatta kalma
	Sadece kanda 15 × 109/l'den fazla, kemik iliğinde %40'tan fazla lenfositoz	İyi	Nüfusla aynı
	Lenfositoz + lenf düğümlerinin büyümesi	Orta düzey	9 yıl
	Lenf nodu büyümesine bakılmaksızın lenfositoz + splenomegali ve/veya hepatomegali	Orta düzey	6 yıl
III	Lenfositoz + hemoglobin 100 g/l'den az, lenf nodları ve organlarının genişlemesinden bağımsız olarak	Kötü	1.5 yıl
	Lenfositoz + trombositler 100 × 109 / l'den az, anemi, genişlemiş lenf düğümleri ve organların varlığına bakılmaksızın	Kötü	1.5 yıl

Tablo 2. KLL evrelerinin J. Binet'e göre sınıflandırılması. [2'den alıntı]

Sahne	Karakteristik	medyan hayatta kalma
	Hemoglobin 100 g/l'den fazla, trombositler 100-109/l'den fazla, 1-2 bölgede şişmiş lenf düğümleri	Nüfusla aynı
	Hemoglobin 100 g/l'den fazla, trombositler 100'den fazla. 109/l, üç veya daha fazla alanda şişmiş lenf düğümleri	7 yıl
	Hemoglobin 100 g/l'den az, trombositler 100'den az. 109/l, genişlemiş lenf düğümleri olan herhangi bir sayıda alan için ve organ genişlemesinden bağımsız olarak	2 yıl

Klinik tablo

Semptomlar, kurs

Teşhis kriterleri Teşhis :
En az 3 aydır periferik kanda mutlak monoklonal B lenfositozu (lenfositler ≥5×109/l);
· Periferik kan lenfositlerinin sitolojik özellikleri: nükleol içermeyen yoğunlaştırılmış kromatin çekirdekli küçük, dar sitoplazmik lenfositler.
· Hafif zincirler (λ veya κ) ile B lenfositlerinin klonalitesinin doğrulanması ve akış sitometrisi ile anormal immünofenotipin (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) saptanması.
· Kronik lenfositik lösemi tanısı, periferik kan lenfositlerinin akış sitometrisi ile doğrulanırsa, kemik iliği ve lenf düğümlerinin sitolojik ve histolojik/immünohistokimyasal çalışmaları gerekli değildir.

hakkında şikayetler:
· zayıflık;
· terlemek;
· tükenmişlik;
düşük ateşli durum;
· soğutma;
kemiklerde veya eklemlerde ağrı;
vücut ağırlığında azalma;
ciltte peteşi ve ekimoz şeklinde hemorajik döküntüler;
burun kanaması;
menoraji;
artan kanama
şişmiş lenf düğümleri
sol üst karın bölgesinde ağrı ve ağırlık (genişlemiş dalak);
sağ hipokondriumda ağırlık.

anamnez dikkat edilmelidir:
Uzun süreli zayıflık
hızlı yorgunluk;
sık bulaşıcı hastalıklar;
Artan kanama
cilt ve mukoza zarlarında hemorajik döküntülerin görünümü;
Lenf düğümlerinin büyümesi, karaciğer, dalak.

Fiziksel inceleme:
solgunluk deri;
hemorajik döküntüler - peteşi, ekimoz;
nefes darlığı
· taşikardi;
karaciğer büyümesi
dalağın büyümesi
lenf düğümlerinin büyümesi;
boyun, yüz, ellerin şişmesi - superior vena cava'nın (vücudun üst yarısından kalbe kan getiren bir damar) genişlemiş intratorasik lenf düğümlerinden gelen basınçla ortaya çıkar.

Teşhis

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi:

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen ana (zorunlu) teşhis muayeneleri:



Periferik lenf düğümlerinin ultrasonu, karın organları, dahil. dalak.

Ayakta tedavi düzeyinde gerçekleştirilen ek teşhis muayeneleri:
miyelogram;





HIV belirteçleri için ELISA;
herpes grubu virüslerinin belirteçleri için ELISA;
β2 mikroglobulin;
direkt Coombs testi, haptoglobin
Reberg-Tareev testi;
· genel idrar analizi;
· koagulogram;

· HLA tiplemesi;
EKG;
ekokardiyografi;
· Biyopsi için tercih edilen lenf düğümünü belirlemek amacıyla şüpheli Richter sendromu için tüm vücut PET/BT;
Kontrastlı torasik ve abdominal segmentlerin BT taraması.

Planlı hastaneye yatış söz konusu olduğunda yapılması gereken muayenelerin asgari listesi:
KLA (lökoformülün hesaplanması, yaymada trombositler);
kan grubu ve Rh faktörü;
· Kan Kimyası ( toplam protein, albumin, globulinler, IgA, IgM, IgG seviyeleri, ürik asit, kreatinin, üre, LDH, ALT, AST, toplam ve direkt bilirubin);
Karın organlarının ve dalağın ultrasonu, periferik lenf düğümleri;
Göğüs organlarının röntgeni.

Yapılan ana (zorunlu) teşhis muayeneleri sabit seviye:
KLA (trombosit ve retikülosit sayımı ile);
· ÖAM;
Bir akış sitometresinde (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, siklinD1, hafif zincirler, IgM) periferik kanın immünofenotiplemesi;
biyokimyasal kan testi (total protein, albumin, globulinler, IgA, IgM, IgG, ürik asit, kreatinin, üre, LDH, ALT, AST, total ve direkt bilirubin);
Periferik lenf düğümlerinin, karın organlarının ultrason muayenesi, dahil. dalak;
göğüs röntgeni;
miyelogram;
Kemik iliğinin sitogenetik çalışması;
FISH ile kemik iliği incelemesi (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· moleküler genetik çalışma: immünoglobulinlerin (IGHV) ağır zincirlerinin değişken bölgelerinin genlerinin mutasyon durumu;
Kan serumu ve idrarın immünokimyasal çalışması (serbest kan serumu hafif zincirleri, kan serumu ve günlük idrarın immünfiksasyonu ile elektroforez). Bir immünokimyasal çalışma olasılığının yokluğunda - serum proteinlerinin elektroforezi;
viral hepatit belirteçleri için ELISA ve PCR;
HIV belirteçleri için ELISA;
β2 mikroglobulin;
Direkt Coombs testi, haptoglobin;
EKG;
ekokardiyografi;
Reberg-Tareev testi;
· koagulogram;
kan grubu ve Rh faktörü;
· HLA tiplemesi.

Hastane düzeyinde gerçekleştirilen ek teşhis muayeneleri:
kan serumunda pro-BNP (atriyal natriüretik peptid);
bakteriyolojik inceleme biyolojik materyal;
biyolojik materyalin sitolojik incelemesi;
immünogram
· histolojik inceleme biyopsi (lenf düğümü, iliak kanat);
Viral enfeksiyonlar için PCR (viral hepatit, sitomegalovirüs, virüs herpes simpleks, Epstein-Barr virüsü, Varisella/Zoster virüsü);
paranazal sinüslerin radyografisi;
kemik ve eklemlerin radyografisi;
FGDS;
· USDG gemileri;
bronkoskopi;
kolonoskopi;
kan basıncının günlük izlenmesi;
günlük EKG izleme;
spirografi.

Acil tıbbi bakım aşamasında alınan teşhis önlemleri:
şikayetlerin toplanması ve hastalığın anamnezi;
fizik muayene (solunum hızının belirlenmesi, kalp hızı, derinin değerlendirilmesi, karaciğer, dalak, periferik lenf düğümlerinin boyutunun belirlenmesi).

12.4 Enstrümantal Araştırma:
· Karın organlarının ultrasonu, lenf düğümleri: karaciğer, dalak, periferik lenfadenopati boyutunda bir artış.
· Torasik segmentin BT taraması: Büyümüş intratorasik lenf düğümlerini tespit etmek için.
· EKG: kalp kasındaki impulsların iletiminin ihlali.
· EchoCG: hastalarda kalp hasarının eşlik ettiği kalp kusurlarını, aritmileri ve diğer hastalıkları dışlamak için.
· FGDS: lösemik mukozal infiltrasyon gastrointestinal sistem midede ülseratif lezyonlara, 12 duodenal ülsere, gastrointestinal kanamaya neden olabilir.
· Bronkoskopi: kanama kaynağının tespiti.

Dar uzmanlara danışmak için endikasyonlar:
X-ışını endovasküler tanı ve tedavisi için doktor - bir merkezin kurulumu venöz kateterçevresel erişimden (PICC);
hepatolog - tanı ve tedavi için viral hepatit;
· jinekolog - gebelik, metroraji, menoraji, kombine oral kontraseptif reçete ederken konsültasyon;
Dermatovenereolog - cilt sendromu;
bulaşıcı hastalık uzmanı - viral enfeksiyon şüphesi;
kardiyolog - kontrolsüz hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği, bozukluklar nabız ve iletkenlik;
nöropatolog akut bozukluk serebral dolaşım, menenjit, ensefalit, nöroleukemi;
beyin cerrahı - akut serebrovasküler olay, çıkık sendromu;
nefrolog (efferentolog) - böbrek yetmezliği;
onkolog - katı tümör şüphesi;
kulak burun boğaz uzmanı - paranazal sinüslerin ve orta kulağın enflamatuar hastalıklarının tanı ve tedavisi için;
göz doktoru - görme bozukluğu, inflamatuar hastalıklar gözler ve uzantılar;
proktolog - anal fissür, paraproktit;
psikiyatrist - psikozlar;
psikolog - depresyon, anoreksiya vb.;
canlandırıcı - şiddetli sepsisin tedavisi, septik şok, farklılaşma sendromunda akut pulmoner hasar sendromu ve terminal durumları, santral venöz kateterlerin takılması.
romatolog - Sweet sendromu;
Göğüs cerrahı - eksüdatif plörezi, pnömotoraks, pulmoner zigomikoz;
· transfüzyon uzmanı - pozitif dolaylı mantiglobulin testi, transfüzyon başarısızlığı, akut masif kan kaybı durumunda transfüzyon ortamının seçimi için;
Ürolog - üriner sistemin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları;
phthisiatrician - tüberküloz şüphesi;
cerrah - cerrahi komplikasyonlar (bulaşıcı, hemorajik);
· çene-yüz cerrahı - dento-çene sisteminin enfeksiyöz ve enflamatuar hastalıkları.

Laboratuvar teşhisi

Laboratuvar araştırması:

• Genel kan analizi: lökositler, eritrositler ve trombositler sayılır. Bu analiz kan hastalığı şüphesi olan hastalarda ilkler arasında gerçekleştirilir. Bu analiz, periferik kanda en az 5.0 x 10 / 9 l küçük, morfolojik olarak olgun lenfositlerin varlığını ortaya çıkarabilir; ayırıcı tanı lenfositoz ile oluşan diğer hastalıklardan kaynaklanamaz. ile ilk temas üzerine erken aşama hastalıklar, lökosit sayısı 10-20x10 / l arasında değişebilir, bunların büyük kısmı (% 60'tan fazlası) geçiş formlarının (lenfoblastlar, prolenfositler) küçük bir içeriğine sahip küçük lenfositlerdir.
• Biyokimyasal analiz kan: LDH aktivitesinde artış, hipogamaglobulinemi, hemoliz belirtileri vardır.
• Morfolojik çalışma: kemik iliği aspirasyonunda lenfosit infiltrasyonu en az %30 olmalıdır.
• immünofenotipleme: CLL'deki lenfoid hücreler esas olarak monoklonal ve B-lenfositlerdir ve hem CD19, CD20, CD23 hem de CD5'i ifade ederken aynı zamanda şunları da içerir: düşük seviye hücre yüzeyinde slg. T-hücre antijeni (örneğin, CD2, CD3) yoktur.

Ayırıcı tanı

ayırıcı tanı.
kullanma fenotipik özellikler CLL'deki hücreler, yürütmek mümkündür ayırıcı tanı artan sayıda dolaşımdaki atipik lenfositlerle ortaya çıkan diğer hastalıklarla (plazma hücresi, prolenfositik, tüylü hücre ve varyant tüylü hücre lösemi ve ayrıca lösemizasyon aşamasında Hodgkin dışı lenfoma).
· prolenfositik lösemi. Morfolojik substrat, büyük bir yuvarlak çekirdeğe ve belirgin nükleollere sahip hücreler tarafından temsil edilir. PPL'de, periferik kan mononükleer hücrelerinin çoğu, morfolojik özellikler prolenfositler; CLL'den dönüştürülmüş PPL'de, polimorfik bir lenfosit popülasyonu mevcuttur. PLL hastalarının hücreleri, B-CLL'nin immünoglobulinlerinden farklı immünoglobulinler taşır. CD5 olabilirler ve CD20 antijenini ifade ederler. PLL'de V(H) geninin somatik mutasyonunun yüksek bir sıklığı tarif edilmiştir.
· kıllı hücreli lösemi. HCL'li hastalar, villöz sitoplazmalı hücrelerin varlığı, trombositopeni (100 x 109 /l'den az), anemi, nötropeni (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lenfoplazmasitik lenfoma. Tümör, küçük ve plazmasitoid lenfositlerin ve farklı sayıda immünoblast içeren plazma hücrelerinin yaygın proliferasyonu ile temsil edilir. İnfiltrasyon hacmi genellikle B-CLL'den daha azdır ve küçük lenfositlere ek olarak plazma ve plazmasitoid hücreleri içerir. Tümör hücreleri, genellikle IgM sınıfından, daha az IgD olan yüzey ve sitoplazmik immünoglobulinlere sahiptir ve zorunlu olarak B hücrelerini (CD 19, CB20, CD22, CD79a) karakterize eden antijenleri eksprese eder. CD5 hücreleri negatiftir ve bazı durumlarda CD10, CD23, CD43+"~; CD25 veya CDllc içermezler. CD5 ve CD23'ün olmaması, slg ve CD20'nin yüksek olması, sitoplazmik immünoglobulinlerin varlığı KLL ile ayırıcı tanıda kullanılır. Kemik beyninin B-küçük hücre infiltrasyonu ve herhangi bir monoklonal protein konsantrasyonu ile IgM-monoklonal gamopati ile birleştirildiğinde, lenfoplazmasitik lenfoma tanısını doğrular.
· Marjinal bölge hücrelerinden lenfoma. Ekstranodal B-hücreli marjinal zon lenfoma, marjinal zondan hücreler (sentrosit benzeri), monositoid hücreler, çeşitli oranlarda küçük lenfositler, dağınık immünoblast-, sentroblast benzeri ve plazma hücreleri içeren heterojen küçük B-lenfositlerin ekstranodal lenfoması olarak tanımlanır. %40). Tümör hücreleri slg (IgM>IgG>IgA), daha az ölçüde - IgD ve %40 ila 60 sitoplazmik Ig eksprese eder, bu plazmasitoid farklılaşmayı gösterir. Hücreler, B hücre antijenlerini (CD19, CD20, CD22, CD79a) taşır ve CD5 ve CDlO negatiftir. İmmünofenotipik çalışmalar genellikle tümörü doğrulamak ve B-CLL (CD5+), manto bölgesi lenfoması (CD5+) ve folikül merkezi lenfomasını (CD1O, CD43, CD11c ve clg) dışlamak için yapılır.
· Manto bölgesinin hücrelerinden lenfoma. Tümör oluşturan hücreler, çekirdekleri düzensiz şekilli ve zayıf bir şekilde görülebilen bir nükleol ile dar bir soluk sitoplazma kenarını tanımlayan küçük ila orta büyüklükteki lenfositlerden oluşur. Tümör hücreleri arasında sentroblastlar veya immünoblastlar tespit edilir. Manto bölgesinden gelen tümör hücreleri CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 pozitif olarak kabul edilir, yüzey immünoglobulinleri (slg+) taşır, ancak CD10 ve CD23 negatiftir. Lenfomalı hastaların %50-82'sinde manto bölgesindeki hücrelerden nodüler, paratrabeküler veya interstisyel olabilen tümör hücrelerinin kemik iliğine infiltrasyonu gözlenir. Manto bölgesinden tümör hücrelerindeki sitogenetik değişiklikler, t(ll;14)(ql3;q32) translokasyonunun varlığı ile karakterize edilir.
· Foliküler lenfoma. FL, normal germinal merkez hücrelere morfolojik ve immünofenotipik olarak benzer hücrelerden oluşur ve en yaygın lenfoma varyantlarından biridir. Lenf düğümünün histolojik resmi, tümör hücrelerinin nodüler veya foliküler tipte büyümesi ile karakterize edilir. Lenf düğümünün yaygın infiltrasyonunun varlığı, hastalığın prognozunu kötüleştirir.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

yurtdışında tedavi

Medikal turizm hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavi hedefleri:
Remisyona ulaşmak ve sürdürmek.

Tedavi taktikleri:

İlaçsız tedavi:
mod: genel koruma
Diyet: nötropenik hastalara belirli bir diyet uygulamamaları tavsiye edilir ( kanıt düzeyi B).

Tıbbi tedavi

Tedaviye başlamak için endikasyonlar:

Yaşam kalitesini kötüleştiren B semptomlarının varlığı;
Kemik iliğinin lösemi hücreleri ile infiltrasyonuna bağlı anemi ve/veya trombositopeni (hastalığın ileri evresi: Binet'e göre C, Rai'ye göre III-IV);
Kompresyon problemlerine neden olan masif lenfadenopati veya splenomegali
Kandaki mutlak lenfosit sayısının 6 aydan daha kısa sürede ikiye katlanması (sadece lenfositozu 30 × 109 / l'den fazla olan hastalarda);
Standart tedaviye dirençli otoimmün hemolitik anemi veya trombositopeni.
Tedaviye başlama endikasyonları eleştirel olarak değerlendirilmelidir.
Otoimmün komplikasyonlar (hemolitik anemi, trombositopeni) durumunda, KLL tedavisine başlanması için ek bir endikasyon yoksa, tedavi, otoimmün hemolitik anemi ve otoimmün trombositopeni tedavi protokollerine göre gerçekleştirilir.

KLL'nin erken evrelerinin ilerleme belirtisi olmadan tedavisi (Binet evre A ve B, semptomlu Rai evre 0-II, Rai evre III-IV).

KLL'nin erken evrelerinin tedavisi sağkalımı iyileştirmez. İlk aşamalardaki standart taktik "izle ve bekle" stratejisidir. Her 3-6-12 ayda bir, yerleştirilmiş bir UAC'nin zorunlu bir çalışmasıyla birlikte bir takip klinik ve laboratuvar muayenesi yapılmalıdır.

KLL'nin ileri evrelerinin tedavisi Binet'e göre evre A ve B'de aktivite belirtileri, Binet'e göre evre C; Rai semptomlu evre 0-II, Rai evre III-IV (kanıt düzeyi B).

Bu grupta hastaların kemoterapi endikasyonları vardır. Tedavi seçimi hastanın somatik durumuna ve eşlik eden hastalıkların varlığına bağlıdır.
Komorbiditesi olmayan 70 yaşından genç hastalarda FCR (Fludarabine + Siklofosfamid + Rituximab), BR (Bendamustine + Rituximab) birinci basamak tedavidir. pentostatin ve kladribin, KLL'de birinci basamak tedavi olarak kullanılabilir, ancak FCR kombinasyonu tercih edilir. Bendamustin'in birinci basamak tedavi olarak kullanılması, FCR'ye kıyasla daha az toksik bir tedavi seçeneğidir, Chlorambusil'den daha etkilidir (medyan olaysız sağkalım 21,6 ay - 8,3 ay; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
70 yaşın üzerindeki ve/veya ciddi komorbiditeleri olan hastalarda, Klorambusil standart birinci basamak tedavidir. Bendamustin, rituksimab monoterapisi veya pürin analoglarının azaltılmış doz döngüleri en yaygın alternatifler olabilir.

del(17p) ve del(11q) ile KLL tedavisi(kanıt düzeyi B).
· KLL'li hastalarda kemoterapiye başlama zamanı, sitogenetik ve moleküler genetik çalışmaların sonuçlarına bağlı değildir. Bununla birlikte, tedavi endikasyonları varsa, prognostik olarak elverişsiz kromozomal anormallikleri olan bazı vakalarda tedavi taktikleri değişebilir.
· Del (17p) kromozomal bozukluğu veya p53 mutasyonu olan hastalar - Ibrutinib tercih edilen ilaçtır.
İbrutinib, B-lenfositlerin olgunlaşması ve işleyişinde önemli bir rol oynayan ve B-hücresi onkohematolojik hastalıklarının patogenezinde yer alan bir protein olan Bruton tirozin kinazını spesifik olarak hedef alan ilk ilaçtır. Bir Bruton tirozin kinaz inhibitörü olarak ibrutinib, tümör B lenfositlerini yok eder ve diğer kemoterapi yöntemlerinin aksine sağlıklı T lenfositleri üzerinde çok az etkiye sahiptir. Bu, hastanın bağışıklık sistemi üzerindeki etkisinin mevcut tedavideki kadar olumsuz olmadığı anlamına gelir, bu da tedavi sırasında hastanın refahını artırır ve iyileşme sürecini hızlandırır.
• HLA-özdeş donörü olan genç hastalar, tedaviye yanıt alındıktan sonra allojenik hematopoietik kök hücre nakli için sevk edilmelidir.

KLL'nin tekrarlayan ve dirençli varyantlarının tedavisi(kanıt düzeyi C).
İbrutinib, relapsların ve dirençli KLL'nin tedavisi için tercih edilen ilaçtır. Rezonat çalışmalarında gösterilen etkinlik (Rastgele, çok merkezli, açık çalışma, Faz 3. Ibrutinib (PCI-32765) ile relaps olmuş veya dirençli kronik küçük lenfositik lösemi/lenfomalı hastalarda Ofatumumab).
İbrutinib 420 mg (3 x 140 mg kapsül) dozunda kullanılır.

İbrutinib ile tedavi endikasyonları:
· ECOG durumu 0-1.
· CLL'nin teşhisi, 2008'de CLL çalışmasına ilişkin uluslararası çalışma grubunun kriterlerine göre belirlendi;
Tedavinin başlangıcı için endikasyonların varlığı (yukarıya bakın).
Hasta, pürin analoglarının dahil edildiği en az bir KLL tedavisi almış olmalıdır veya del(17p) tespit edilmiştir.

İbrutinib tedavisi için kontrendikasyonlar:
CNS hasarı olan lenfoma ve lösemi.
· İlacın ilk dozundan önce hasta kayıtlarında sitogenetik ve/veya FISH belgesi yoktur veya immünofenotipleme kullanılarak KLL tanısı doğrulanmamıştır.
Dönüşüm veya prolenfositik lösemi veya Richter sendromu öyküsü.
Kontrolsüz otoimmün hemolitik anemi veya idiyopatik trombositopenik purpura (ITP).
Daha önce ofatumumab veya ibrutinib ile tedavi edilmiş.
· İlacın ilk dozundan önceki önceki ototransplantasyondan sonraki 6 ay içinde.
· Önceki bir allojenik kök hücre naklinden sonraki 6 ay içinde veya herhangi bir graft-versus-host hastalığı kanıtı veya çalışma ilacının ilk dozundan önceki 28 gün içinde immünosüpresif ilaç gereksinimleri.
Belirli deri kanserleri ve habis tümörler dışında, 3 yıldan uzun süredir tedavi edilmiş ve aktif hastalık belirtisi göstermeyen önceki habis hastalık öyküsü.
Aktif hepatit B veya C'nin varlığını doğrulayan serolojik durum.
Hasta kapsülleri yutamıyor veya gastrointestinal sistemin fonksiyonlarını etkileyen bir hastalığı var.
Kontrolsüz aktif sistemik mantar, viral ve bakteriyel enfeksiyonlar
Warfarin ile antikoagülan tedavi gerektirir.

transfüzyon desteği.
Transfüzyon tedavisi endikasyonları, öncelikle yaş, komorbiditeler, kemoterapi toleransı ve tedavinin önceki aşamalarında komplikasyonların gelişimi dikkate alınarak her hasta için ayrı ayrı klinik belirtilerle belirlenir.
Endikasyonları belirlemeye yönelik laboratuvar göstergeleri, esas olarak trombosit konsantresinin profilaktik transfüzyonlarına olan ihtiyacı değerlendirmek için yardımcı öneme sahiptir.
Transfüzyon endikasyonları ayrıca kemoterapinin seyrinden sonraki süreye de bağlıdır - önümüzdeki birkaç gün içinde oranlarda öngörülen düşüş dikkate alınır.
Eritrosit kütlesi/süspansiyonu (kanıt düzeyiD):
· Normal rezervler ve kompanzasyon mekanizmaları doku oksijen ihtiyacını karşılamak için yeterli olduğu sürece hemoglobin seviyelerinin yükseltilmesine gerek yoktur;
· Kronik anemide alyuvar transfüzyonu için tek bir endikasyon vardır - semptomatik anemi (taşikardi, nefes darlığı, anjina pektoris, senkop, de novo depresyon veya ST yükselmesi ile kendini gösterir);
· 30 g/l'nin altındaki bir hemoglobin düzeyi, eritrosit transfüzyonu için mutlak bir endikasyondur;
Kardiyovasküler sistem ve akciğerlerin dekompanse hastalıklarının yokluğunda, hemoglobin seviyeleri, kronik anemide eritrositlerin profilaktik transfüzyonu için endikasyonlar olabilir:

Trombosit konsantresi (kanıt düzeyiD):
· Trombosit düzeyi 10 x10 9 /l'nin altındaysa veya ciltte hemorajik döküntüler (peteşi, morluklar) görülürse profilaktik aferez trombosit transfüzyonu yapılır.
· Ateşli hastalarda, invaziv girişim planlanan hastalarda aferez trombositlerin profilaktik transfüzyonu daha yüksek düzeyde - 10x10 9 /l yapılabilir.
Peteşiyal benekli tipte hemorajik sendrom varlığında (burun, diş eti kanaması, meno-, metroraji, diğer lokalizasyonların kanaması), terapötik amaçlar için trombosit konsantresinin transfüzyonu gerçekleştirilir.

Taze donmuş plazma (kanıt düzeyiD):
· TDP transfüzyonları kanaması olan hastalarda veya invaziv girişimlerden önce yapılır;
· INR ³ 2.0 (beyin cerrahisi için ³ 1.5) olan hastalar, invaziv prosedürler planlanırken TDP transfüzyonu için aday olarak kabul edilir. Planlı müdahaleler ile fitomenadion müdahalesinden en az 3 gün önce intravenöz veya oral yoldan en az 30 mg/gün reçete etmek mümkündür.

Tablo 2. Çeşitli klinik gruplarda KLL için ana tedavi rejimleri (Kanıt düzeyi B).

Hasta grubu	Birinci basamak tedavi	Nüks/refrakter tedavisi
70 yaşından küçük ve ciddi komorbiditesi olmayan hastalar	Kemoimmünoterapi; Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab (FCR); Fludarabin + Rituksimab (FR); Obinutuzumab + Klorambusil.	ibrutinib; İdelalisib + rituksimab; Kemoimmünoterapi; FCR; PCR; Bendamustin ± rituximab; Fludarabin + Alemtuzumab; OFAR (Oxaliplatin, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); ofatumumab; Lenalidomid ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab;
70 yaş üstü veya ciddi komorbiditesi olan hastalar	Obinutuzumab + Klorambusil; Rituksimab + Klorambusil; Rituksimab; Fludarabin ± Rituksimab; Kladribin; Klorambusil.	ibrutinib; İdelalisib + rituksimab; Kemoimmünoterapi; Doz azaltmalı FCR; Doz azaltımı ile PCR; Bendamustin ± rituximab; Yüksek doz Metilprednizolon ± Rituksimab Rituksimab + Klorambusil; ofatumumab; Lenalidomid ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Rituksimab.
Ciddi komorbiditeleri olan zayıflamış hastalar	Klorambusil ± Prednizolon; Rituksimab (monoterapi).	Uzun süreli yanıt (3 yıldan fazla) - ilk tedavi basamağına benzer; Kısa cevap (2 yıldan az) - Bendamustin + Rituksimab.
70 yaşından küçük ve ciddi komorbiditesi olmayan hastalar cdel(11q)	Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab (FCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Fludarabin + Rituksimab (FR); Pentostatin + Siklofosfamid + Rituksimab (PCR); Bendamustin + Rituksimab (BR); Obinutuzumab + Klorambusil.	ibrutinib; İdelalisib + rituksimab; Kemoimmünoterapi; FCR; PCR; Bendamustin ± rituximab; Fludarabin + Alemtuzumab; R-CHOP (Siklofosfamid, Doksorubisin, Vinkristin, Prednisolon); OFAR (Oxaliplatin, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); ofatumumab; Lenalidomid ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Yüksek doz Metilprednizolon ± Rituksimab
70 yaşın üzerindeki veya del(11q) ile ciddi komorbiditeleri olan hastalar	Obinutuzumab + Klorambusil; Rituksimab + Klorambusil; Bendamustin (90 mg/m2'ye kadar 1 döngüde 70 mg/m2) + Rituksimab (BR); Siklofosfamid + Prednizolon ± Rituksimab; azaltılmış dozlarda FCR; Rituksimab; Klorambusil.	ibrutinib; İdelalisib + rituksimab; Kemoimmünoterapi; Doz azaltmalı FCR; doz azaltma PCR; Bendamustin ± rituximab; Yüksek dozlar Metilprednizolon ± Rituksimab; Rituximab + klorambusil; ofatumumab; Lenalidomid ± rituximab; Alemtuzumab ± rituximab; Ritksimab.

Tablo 3. Eşlik eden tedavi (kanıt düzeyi B).

Sorun	Çözümler
İntravenöz antibiyotik veya hastaneye yatış gerektiren tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları	Serumdaki Ig G seviyesinin düşmesi ile aylık 500 mg/dl'den az immünoglobülin insan plazma proteinleri 0,3-0,5 g/kg
Pürin analogları, Alemtuzumab dahil edilen tedaviden sonra artan viral enfeksiyonlar (herpes, sitomegalovirüs) ve pnömosistis pnömonisi riski	Pürin analogları ve/veya Alemtuzamab ile tedavi sırasında, herpes simpleks virüsü (Asiklovir veya analogları) ve pneumocystis pnömonisi (Sülfametoksazol / Trimetoprim veya analogları) ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesi gereklidir. Alemtuzumab ile tedavi, sitomegalovirüs enfeksiyonunun yüksek reaktivasyon riski ile ilişkilidir. Tedavi, yalnızca her 2-3 haftada bir kantitatif PCR kullanılarak CMV viremisi izlenirse mümkündür. Profilaksi Ganciclovir (in / in veya oral) ile gerçekleştirilir.
otoimmün sitopeniler	Otoimmün hemolitik anemi, Fludarabine kullanımına kontrendikasyondur. Fludarabin ile tedavi sırasında gelişirse, ilacın uygulanmasına derhal ara verilir ve Fludarabine sonraki tedaviden çıkarılır. Açıklanamayan izole trombositopeni ile, bağışıklık yapısını dışlamak için kemik iliğinin sitolojik incelemesi yapılabilir. Kısmi kırmızı hücre aplazisinden şüpheleniliyorsa, parvovirüs B19 için bir kemik iliği muayenesi endikedir. Otoimmün sitopeni tedavisi kortikosteroidler, Rituximab, intravenöz insan plazma proteinleri, siklosporin, splenektomi ve immün trombositopeni için Eltrombopag veya Romiplostim'i içerir.
aşılama	Rituksimab, Alemtuzumab veya pürin analogları ile tedavinin tamamlanmasından en geç 6 ay sonra, B hücresi geri kazanımına bağlı olarak hastalara yıllık influenza aşısı yapılabilir. B hücresi tükenmesi varlığında hepatit B'ye karşı aşılama yapılmaz. Her 5 yılda bir pnömokok aşısı ile aşılama önerilir. HerpesZoster dahil olmak üzere herhangi bir canlı aşı ile aşılamadan kaçının

Tablo 4. Kronik lenfositik lösemi için ana kemoterapi rejimleri.

Hazırlıklar	yönetim şekli
Ibrutinib monoterapisi
Ibrutinib	420 mg/gün (3 x 140 mg kapsül)
Klorambusil ile monoterapi
Klorambusil	10 mg/m2/gün ağızdan x 7 gün 300-350 mg kurs dozuna kadar günde 2 mg, ardından ayda 1-2 kez 10-15 mg idame tedavisi
bendamustin ile monoterapi
bendamustin	100 mg/m2 IV, 30 dakika 1-2 gün Ayda 1 kez X 6 kür
Fludarabin ile monoterapi
fludarabin	25 mg/m2/gün/5 gün içinde Ayda 1 kez X 6 kür
Rituksimab monoterapisi
Rituksimab	375 mg/m 2 IV haftada bir #4, her 6 ayda bir tekrar x 4 kür
Klorambusil + Prednizolon	2 haftada 1 kez
Klorambusil	30 mg / m2 içeride - 1 gün
prednizolon	80 mg ağızdan 1-5 gün
Bendamustin + Rituksimab (BR)	4 haftada 1 kez X 6 ders
bendamustin	90 mg/m 2 IV 30 dakikada 1-2 gün Ayda 1 X 6 kür
Rituksimab
Fludarabin+Prednizolon	4 haftada 1 kez
fludarabin	30 mg/m2/gün/gün 1-5
prednizolon	30 mg/m2/gün ağızdan 1-5 gün
Fludarabin+Siklofosfamid+Rituximab (FCR)	4 haftada 1 kez X 6 ders
fludarabin	1-3. günlerde 25 mg/m 2 IV
Siklofosfamid	1-3. günlerde 250 mg/m 2 IV
Rituksimab	1. kürün 1. gününde 375 mg/m 2 IV, 2-6 kür için 1. günde 500 mg/m 2 IV
Siklofosfamid + Vinkristin + Prednizolon (CVP)	18 aya kadar 3 haftada 1 kez
Siklofosfamid	300 mg/m 2 ağızdan 1-5 gün
Vinkristin	1.4 mg/m2 (en fazla 2 mg) IV, 1 gün
prednizolon	100 mg/m 2 ağızdan 1-5 gün
Ibrutinib	uzun zamandır
Ibrutinib	420 mg (3 x 140 mg kapsül) günde bir kez

Ayakta tedavi bazında sağlanan tıbbi tedavi:
- salım biçimini gösteren temel ilaçların bir listesi (%100 kullanım olasılığına sahip):

Antineoplastik ve immünosüpresif ilaçlar:
bendamustin, 100 mg flakon;
vinkristin, 1 mg flakon;
Deksametazon, 4 mg ampul;

ibrutinib 140 mg kapsül
prednizolon 30 mg ampul, 5 mg tablet;
rituximab flakonu

klorambusil 2 mg tablet;

sisplatin, 100 mg flakon;
sitarabin, 100 mg flakon;
etoposid, 100 mg enjeksiyon.

Antikanser ilaçların toksik etkisini zayıflatan ilaçlar:
· filgrastim, enjeksiyonluk çözelti 0.3 mg/ml, 1 ml;

Antibakteriyel maddeler:
azitromisin, tablet/kapsül, 500 mg;
amoksisilin/klavulanik asit, film kaplı tablet, 1000 mg;
moksifloksasin, tablet, 400 mg;
ofloksasin, tablet, 400 mg;
siprofloksasin tablet, 500 mg;
metronidazol, tablet, 250 mg, diş jeli 20g;
eritromisin, 250 mg tablet.

Antifungal ilaçlar:
anidulafungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 100 mg/şişe;



Klotrimazol, harici kullanım için solüsyon %1 15ml;

flukonazol, kapsül/tablet 150 mg.

Antiviral ilaçlar:
asiklovir, tablet, 400 mg, tüp içinde jel 100.000 ünite 50g;


famsiklovir tabletleri 500 mg

Pnömosistoz için kullanılan ilaçlar:
sülfametoksazol/trimetoprim 480 mg tablet.

Su, elektrolit ve asit-baz dengesi ihlallerini düzeltmek için kullanılan solüsyonlar:

· dekstroz, infüzyon solüsyonu %5 250ml;
Sodyum klorür, infüzyon çözeltisi %0,9 500 ml.

Kan pıhtılaşma sistemini etkileyen ilaçlar:
Heparin, enjeksiyon 5000 IU/ml, 5 ml; (kateterin yıkanması için)

rivaroksaban tablet
· traneksamik asit, kapsül/tablet 250 mg;

Diğer ilaçlar:
Ambroksol, oral ve inhalasyon solüsyonu, 15mg/2ml, 100ml;

atenolol, tablet 25 mg;



Drotaverine, tablet 40 mg;


levofloksasin, tablet, 500 mg;

Lisinopril 5 mg tablet
metilprednizolon, tablet, 16 mg;

omeprazol 20 mg kapsül;

prednizolon, tablet, 5 mg;
Dioktahedral smektit, oral süspansiyon için toz 3.0 g;

Torasemid, 10 mg tablet;


Klorheksidin, solüsyon %0,05 100ml;

Hastane düzeyinde sağlanan tıbbi tedavi:
- salım biçimini gösteren temel ilaçların bir listesi (%100 kullanım olasılığına sahip):

Antineoplastik ve immünosupresif ilaçlar
· siklofosfamid, 200 mg flakon;
doksorubisin, 10 mg flakon;
vinkristin, 1 mg flakon;
Prednizolon, 30 mg ampul;
rituximab flakonu
bendamustin, 100 mg flakon;
· fludarabin, çözelti için 25 mg konsantre, flakon;
Prednizolon, 5 mg tablet;
etoposid, 100 mg enjeksiyon;
sisplatin, 100 mg flakon;
Deksametazon, 4 mg ampul;
sitarabin, 100 mg flakon.

- salım biçimini gösteren ek ilaçların bir listesi (%100'den az kullanım olasılığı):

Antikanser ilaçların toksik etkisini azaltan ilaçlar
filgrastim, enjeksiyonluk çözelti 0.3 mg / ml, 1 ml;
ondansetron, enjeksiyon 8 mg/4 ml;
Uromitexan, flakon.

Antibakteriyel maddeler
azitromisin, tablet/kapsül, 500 mg, intravenöz infüzyon için çözelti için liyofilize toz, 500 mg;
Amikasin, enjeksiyonluk toz, 500 mg/2 ml veya enjeksiyonluk solüsyon tozu, 0.5 g;
Amoksisilin / klavulanik asit, film kaplı tablet, 1000 mg, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyon için çözelti tozu 1000 mg + 500 mg;
Vankomisin, infüzyonluk çözelti için toz/liyofilizat 1000 mg;
· gentamisin, enjeksiyonluk solüsyon 80mg/2ml 2ml;
imipinem, infüzyonluk solüsyon için cilastatin tozu, 500 mg/500 mg;
Sodyum kolistimetat*, infüzyonluk solüsyon için liyofilizat 1 milyon U/şişe;
metronidazol tablet, 250 mg, infüzyon için çözelti %0,5 100ml, diş jeli 20g;
Levofloksasin, infüzyon çözeltisi 500 mg/100 ml, tablet 500 mg;
linezolid, infüzyonluk solüsyon 2 mg/ml;
Meropenem, liyofilizat/enjeksiyonluk çözelti için toz 1,0 g;
moksifloksasin, tablet 400 mg, infüzyon solüsyonu 400 mg/250 ml
ofloksasin, tablet 400 mg, infüzyon çözeltisi 200 mg/100 ml;
piperasilin, enjeksiyonluk çözelti için tazobaktam tozu 4.5 g;
· tigesiklin*, liyofilize enjeksiyonluk çözelti tozu 50 mg/şişe;
Tikarsilin/klavulanik asit, infüzyonluk çözelti için liyofilize toz 3000mg/200mg;
sefepim, enjeksiyonluk çözelti için toz 500 mg, 1000 mg;
sefoperazon, enjeksiyonluk çözelti için sulbaktam tozu 2 g;
· siprofloksasin, infüzyon solüsyonu 200 mg/100 ml, 100 ml, tablet 500 mg;
eritromisin, 250 mg tablet;
Ertapenem liyofilizat, intravenöz ve intramüsküler enjeksiyonlar için çözelti için 1 g.

Antifungal ilaçlar
Amfoterisin B*, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 50 mg/şişe;
anidulofungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz, 100 mg/şişe;
infüzyonluk solüsyon için vorikonazol tozu 200 mg/şişe;
vorikonazol tablet, 50 mg;
· itrakonazol, oral solüsyon 10 mg/ml 150.0;
Kaspofungin, infüzyonluk çözelti için liyofilizat 50 mg;
klotrimazol, harici kullanım için krem ​​%1 30g, harici kullanım için solüsyon %1 15ml;
· mikafungin, enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz 50 mg, 100 mg;
flukonazol, kapsül/tablet 150 mg, infüzyonluk solüsyon 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antiviral ilaçlar
asiklovir, harici kullanım için krem, %5 - 5.0, tablet - 400 mg, infüzyon için çözelti tozu, 250 mg;
Valasiklovir, tablet, 500mg;
valgansiklovir, tablet, 450 mg;
· gansiklovir*, infüzyonluk solüsyon için liyofilizat 500 mg;
famsiklovir, tabletler, 500 mg №14.

Pnömosistoz için kullanılan ilaçlar
sülfametoksazol/trimetoprim, infüzyonluk çözelti konsantresi (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg tablet.

Ek immünosüpresif ilaçlar:
Deksametazon, enjeksiyon 4 mg/ml 1 ml;
metilprednizolon, 16 mg tablet, 250 mg enjeksiyon;
Prednizon, enjeksiyon 30 mg/ml 1 ml, tablet 5 mg;

Su, elektrolit ve asit-baz dengesi, parenteral beslenme bozukluklarını düzeltmek için kullanılan solüsyonlar
albümin, infüzyon çözeltisi %10, 100 ml;
albümin, infüzyon çözeltisi %20 100 ml;
· enjeksiyonluk su, enjeksiyonluk solüsyon 5 ml;
· dekstroz, infüzyon solüsyonu %5 - 250m, %5 - 500ml; %40 - 10 mi, %40 - 20 mi;
· potasyum klorür, intravenöz uygulama için solüsyon 40 mg/ml, 10 ml;
· Kalsiyum glukonat, enjeksiyonluk çözelti %10, 5 ml;
· kalsiyum klorür, enjeksiyonluk çözelti %10 5 ml;
Magnezyum sülfat, enjeksiyon %25 5 ml;
Mannitol, enjeksiyon %15 -200.0;
· sodyum klorür, infüzyon solüsyonu %0,9 500ml;
· sodyum klorür, infüzyon solüsyonu %0,9 250ml;
200 ml, 400 ml'lik bir flakonda infüzyonlar için sodyum klorür, potasyum klorür, sodyum asetat çözeltisi;
· sodyum klorür, potasyum klorür, infüzyonlar için sodyum asetat çözeltisi 200ml, 400ml;
Sodyum klorür, potasyum klorür, infüzyonlar için sodyum bikarbonat solüsyonu 400ml;
L-alanin, L-arginin, glisin, L-histidin, L-izolösin, L-lösin, L-lizin hidroklorür, L-metiyonin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, sodyum asetat trihidrat, sodyum gliserofosfat pentihidrat, potasyum klorür, magnezyum klorür hekzahidrat, glikoz, kalsiyum klorür dihidrat, inf. için zeytin ve soya fasulyesi yağı karışımı emülsiyonu: üç bölmeli kaplar 2 l
hidroksietil nişasta (penta nişasta), infüzyon çözeltisi %6 500 ml;
Amino asit kompleksi, 80:20 oranında zeytin ve soya yağı karışımı içeren infüzyon emülsiyonu, elektrolitli amino asit solüsyonu, dekstroz solüsyonu, toplam kalori içeriği 1800 kcal 1 500 ml üç parçalı kap.

Yoğun tedavi için kullanılan ilaçlar (septik şok tedavisi için kardiyotonik ilaçlar, kas gevşeticiler, vazopresörler ve anestezikler):
Aminofilin, enjeksiyon %2.4, 5 ml;
· amiodaron, enjeksiyon, 150 mg/3 ml;
atenolol, tablet 25 mg;
Atracurium besilat, enjeksiyonluk çözelti, 25 mg/2,5 ml;
atropin, enjeksiyonluk çözelti, 1 mg/ml;
diazepam, kas içi ve damar içi kullanım için solüsyon 5 mg/ml 2 ml;
dobutamin*, enjeksiyon 250 mg/50,0 ml;
· Dopamin, enjeksiyonluk solüsyon/konsantre solüsyon %4, 5 ml;
düzenli insülin;
· ketamin, enjeksiyonluk çözelti 500 mg/10 ml;
· morfin, enjeksiyonluk çözelti %1 1 ml;
norepinefrin*, enjeksiyon 20 mg/ml 4.0;
· pipeküronyum bromür, liyofilize enjeksiyonluk toz 4 mg;
propofol, intravenöz uygulama için emülsiyon 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
roküronyum bromür, intravenöz uygulama için solüsyon 10 mg/ml, 5 ml;
sodyum tiyopental, intravenöz uygulama için toz çözelti 500 mg;
· fenilefrin, enjeksiyonluk çözelti %1 1 ml;
fenobarbital, tablet 100 mg;
insan normal immünoglobülini, infüzyon için çözelti;
Epinefrin, enjeksiyon %0.18 1 ml.

Kan pıhtılaşma sistemini etkileyen ilaçlar
Aminokaproik asit, çözelti %5 -100 ml;
Anti-inhibitör pıhtılaştırıcı kompleks, liyofilize enjeksiyon çözeltisi tozu, 500 IU;
Heparin, enjeksiyon 5000 IU/ml, 5 ml, tüp içinde jel 100000 IU 50g;
hemostatik sünger, boyut 7*5*1, 8*3;
Nadroparin, kullanıma hazır şırıngalara enjeksiyon, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoksaparin, şırıngalarda enjeksiyon solüsyonu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Diğer ilaçlar
bupivakain, enjeksiyon 5 mg/ml, 4 ml;
Lidokain, enjeksiyonluk çözelti, %2, 2 ml;
Prokain, enjeksiyon %0.5, 10 ml;
intravenöz uygulama için insan immünoglobülini normal solüsyonu 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, 20 mg kapsül, 40 mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
famotidin, 20 mg enjeksiyonluk çözelti için liyofilize toz;
Ambroksol, enjeksiyon, 15 mg/2 ml, oral ve inhalasyon solüsyonu, 15 mg/2 ml, 100 ml;
amlodipin 5 mg tablet/kapsül;
asetilsistein, oral çözelti için toz, 3 g;
Deksametazon, göz damlası %0,1 8 ml;
Difenhidramin, enjeksiyon %1 1 ml;
Drotaverine, enjeksiyon %2, 2 ml;
kaptopril, tablet 50 mg;
· ketoprofen, enjeksiyonluk çözelti 100 mg/2 ml;
· laktuloz, şurup 667g/l, 500 ml;
Harici kullanım için Levomycetin, sulfadimetoxine, methyluracil, trimecaine merhem 40g;
Lisinopril 5 mg tablet
· Metilurasil, yerel kullanım için merhem %10 25g'lik bir tüpte;
nafazolin, burun damlası %0,1 10ml;
nisergolin, enjeksiyon solüsyonunun hazırlanması için liyofilizat 4 mg;
povidon-iyot, harici kullanım için çözelti 1 l;
salbutamol, nebulizatör solüsyonu 5mg/ml-20ml;
Smektidioktahedral, oral uygulama için süspansiyon tozu 3.0 g;
spironolakton, 100 mg kapsül;
Tobramisin, göz damlası %0,3 5 ml;
Torasemid, 10 mg tablet;
· Tramadol, enjeksiyonluk çözelti 100 mg/2 ml, kapsüller 50 mg, 100 mg;
fentanil, transdermal terapötik sistem 75 mcg/sa (kanser hastalarında kronik ağrının tedavisi için);
folik asit, tablet, 5 mg;
furosemid, %1 enjeksiyonluk çözelti 2 ml;
harici kullanım için kloramfenikol, sülfadimetoksin, metilurasil, trimekain merhem 40g;
Klorheksidin, solüsyon %0,05 100ml
Kloropiramin, enjeksiyon 20 mg/ml 1 ml.

Acil acil bakım aşamasında sağlanan ilaç tedavisi: yapılmadı.

Diğer tedavi türleri:

Ayakta tedavi düzeyinde sağlanan diğer tedavi türleri: başvurmayın.

Sabit seviyede sağlanan diğer tipler:
Hematopoietik kök hücrelerin transplantasyonu için endikasyonlar.
Allojeneik kemik iliği nakli, del(17p) ve p53 mutasyonları olan refrakter ve/veya varyantlar için ana tedavidir. Otolog transplantasyon, kemoimmünoterapiye kıyasla sonuçları iyileştirmez.

Acil tıbbi bakım aşamasında sağlanan diğer tedavi türleri: başvurmayın.

Cerrahi müdahale:

Ayakta tedavi bazında sağlanan cerrahi müdahale: yapılmadı.

Hastanede sağlanan cerrahi müdahale: enfeksiyöz komplikasyonların ve hayatı tehdit eden kanamaların gelişmesiyle birlikte, hastalara acil endikasyonlar için cerrahi müdahaleler uygulanabilir.

Tedavi etkinliği göstergeleri

Tablo 1 Kronik lenfositik lösemide tedaviye yanıt kriterleri (NCCN, 2014).

Parametre	tam cevap	Kısmi cevap	Hastalık seyri	hastalık stabilizasyonu
lenfadenopati	1 cm'den fazla değil	%50'den fazla azalma	%50'den fazla artış
Karaciğer ve/veya dalağın boyutları	Normal boyutlar	%50'den fazla azalma	%50'den fazla artış	Boyut -%49'dan +%49'a değişir
Anayasal semptomlar	Değil	Hiç	Hiç	Hiç
lökositler	1,5x109/l'den fazla	1,5x109/l'den fazla veya %50 iyileştirme	Hiç	Hiç
Dolaşımdaki B-lenfositleri	Normal		Orijinalin %50'sinden fazla bir artış	-%49'dan +%49'a değişiklikler
trombositler	100 x109/l'den fazla	100 x109 / l'den fazla veya orijinalin %50'sinden fazla artış	Başlangıca göre %50'den fazla azalma	-%49'dan +%49'a değişiklikler
Hemoglobin	Transfüzyon olmadan 110 g/l'den fazla	Orijinalden 20 g/l'den fazla	Orijinalden 20 g/l'den az	110 g/l'den az veya taban çizgisinin %50'sinden az artış veya 20 g/l'den az azalma

Tedavide kullanılan ilaçlar (aktif maddeler)

hemostatik sünger

Azitromisin (Azitromisin)

Alemtuzumab (Alemtuzumab)

İnsan albümini (İnsan albümini)

Ambroksol (Ambroksol)

Amikasin (Amikasin)

Aminokaproik asit (Aminokaproik asit)

Parenteral beslenme için aminoasitler + Diğer ilaçlar (Yağ emülsiyonları + Dekstroz + Multimineral)

Aminofilin (Aminofilin)

Amiodaron (Amiodaron)

Amlodipin (Amlodipin)

Amoksisilin (Amoksisilin)

Amfoterisin B (Amfoterisin B)

Anidulafungin (Anidulafungin)

Antiinhibitör pıhtılaşma kompleksi (Antiingibitorny pıhtılaşma kompleksi)

Atenolol (Atenolol)

Atracurium besilat (Atracurium besilat)

Atropin (Atropin)

Asetilsistein ​​(Asetilsistein)

Asiklovir (Asiklovir)

Bendamustin (Bendamustin)

Bupivakain (Bupivakain)

Valasiklovir (Valasiklovir)

Valgansiklovir (Valgansiklovir)

Vankomisin (Vankomisin)

Vincristine (Vincristine)

Enjeksiyonluk su (Enjeksiyonluk Su)

Vorikonazol (Vorikonazol)

Gansiklovir (Gasiklovir)

Gentamisin (Gentamisin)

Heparin sodyum (Heparin sodyum)

Hidroksietil nişasta (Hidroksietil nişasta)

Deksametazon (Deksametazon)

Dekstroz (Dekstroz)

Diazepam (Diazepam)

Difenhidramin (Difenhidramin)

Dobutamin (Dobutamin)

Doksorubisin (Doksorubisin)

Dopamin (Dopamin)

Drotaverin (Drotaverinum)

Ibrutinib (Ibrutinib)

Idelalisib (Idelalisib)

İmipenem (Imipenem)

İmmünoglobulin insan normal (IgG + IgA + IgM) (İmmünoglobulin insan normal (IgG + IgA + IgM))

İnsan normal immünoglobulini (İnsan normal immünoglobulini)

İtrakonazol (İtrakonazol)

Potasyum klorür (Potasyum klorür)

Kalsiyum glukonat (Kalsiyum glukonat)

Kalsiyum klorür (Kalsiyum klorür)

Kaptopril (25 mg)

Kaspofungin (Kaspofungin)

ketamin

Ketoprofen (Ketoprofen)

Klavulanik asit

Kladribin (Kladribin)

Klotrimazol (Klotrimazol)

Kolistimetat sodyum (Kolistimetat sodyum)

Parenteral beslenme için amino asit kompleksi

Trombosit konsantresi (CT)

Laktüloz (Laktuloz)

Levofloksasin (Levofloksasin)

Lidokain (Lidokain)

Lisinopril (Lisinopril)

Linezolid (Linezolid)

Magnezyum sülfat (Magnezyum sülfat)

Mannitol (Mannitol)

Meropenem (Meropenem)

mesna

Metilprednizolon (Metilprednizolon)

Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin) (Metilurasil (Dioksometiltetrahidropirimidin))

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungin (Micafungin)

Moksifloksasin (Moksifloksasin)

Morfin (Morfin)

Nadroparin kalsiyum (Nadroparin kalsiyum)

Sodyum asetat

Sodyum bikarbonat (Sodyum hidrokarbonat)

Sodyum klorür (Sodyum klorür)

Nafazolin (Nafazolin)

Nicergoline (Nicergoline)

Norepinefrin (Norepinefrin)

Obinutuzumab (Obinutuzumab)

Okzaliplatin (Okzaliplatin)

Omeprazol (Omeprazol)

Ondansetron (Ondansetron)

Ofatumumab (Ofatumumab)

Ofloksasin (Ofloksasin)

Pentostatin (Pentostatin)

Pipekuronyum bromür (Pipekuroniyu bromür)

Plazma, taze dondurulmuş

Povidon - iyot (Povidon - iyot)

Prednizolon (Prednizolon)

Prokain (Prokain)

Propofol (Propofol)

Rivaroksaban (Rivaroksaban)

Rituximab (Rituximab)

Rokuronyum bromür (Rokuronyum)

Salbutamol (Salbutamol)

Smektit dioktahedral (Dioktahedral smektit)

Spironolakton (Spironolakton)

Sülfadimetoksin (Sülfadimetoksin)

Sülfametoksazol (Sülfametoksazol)

Tazobaktam (Tazobaktam)

Tigesiklin (Tigesiklin)

Tikarsilin (Tikarsilin)

Tiyopental-sodyum (Tiyopental sodyum)

Tobramisin (Tobramisin)

Torasemid (Torasemid)

Tramadol (Tramadol)

Traneksamik asit (Traneksamik asit)

Trimecain (Trimecaine)

Trimetoprim (Trimetoprim)

Famotidin (Famotidin)

Famsiklovir (Famsiklovir)

Fenilefrin (Fenilefrin)

Fenobarbital (Fenobarbital)

Fentanil (Fentanil)

Filgrastim (Filgrastim)

Fludarabin (Fludarabin)

Flukonazol (Flukonazol)

Folik asit

Furosemid (Furosemid)

Klorambusil (Klorambusil)

Kloramfenikol (Kloramfenikol)

Klorheksidin (Klorheksidin)

Kloropiramin (Kloropiramin)

Sefepim (Sefepim)

Sefoperazon (Cefoperazon)

Siklofosfamid (Siklofosfamid)

Siprofloksasin (Siprofloksasin)

Sisplatin (Sisplatin)

Sitarabin (Sitarabin)

Enoksaparin sodyum (Enoksaparin sodyum)

Epinefrin (Epinefrin)

Eritromisin (Eritromisin)

eritrosit kütlesi

Eritrosit süspansiyonu

Ertapenem (Ertapenem)

Etoposid (Etoposit)

Tedavide kullanılan ATC'ye göre ilaç grupları

hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları:

Acil hastaneye yatış endikasyonları:
bulaşıcı komplikasyonlar;
otoimmün hemoliz;
hemorajik sendrom.

Planlı hastaneye yatış endikasyonları:
teşhisi doğrulamak için

önleme

Önleyici faaliyetler: hayır.

Daha fazla yönetim:
KLL'de konsolidasyon veya idame tedavisinin etkinliği kanıtlanmamıştır. KLL için herhangi bir idame tedavisinin gerçekleştirilmesi ancak klinik deneyler çerçevesinde mümkündür.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. RCHD MHSD RK Uzman Konseyi toplantı tutanakları, 2015
   1. Referanslar: 1. İskoç Üniversitelerarası Kılavuz İlkeleri Ağı (SIGN). SIGN 50: bir kılavuz geliştiricinin el kitabı. Edinburg: İŞARET; 2014. (SIGN yayını no. 50). . URL'den edinilebilir: http://www.sign.ac.uk. 2. Onkolojide NCCN Klinik Uygulama Kılavuzları: Non-Hodgkin Lenfomalar, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., HallekM., DreylingM. Kronik lenfositik lösemi: Tanı, tedavi için ESMO Klinik Uygulama Kılavuzları ve devamı Ann Oncol (2010) 21 (ek 5): v162-v164 4. Parker A., ​​​Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Daha önce tedavi edilmemiş kronik lenfositik lösemi Kanser Tedavisi Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Bir pilot randomize enfeksiyon oranı denemesinin uygulanabilirliği ve güvenliği: standart gıda güvenliği kılavuzlarına karşı nötropenik diyet J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Akut miyeloid lösemi için remisyon indüksiyon tedavisi gören hastalarda pişmiş ve pişmemiş diyetlerin randomize karşılaştırması. J Clin Oncol. 2008 Aralık 10;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Nötropenik diyetin kullanımının araştırılması: Birleşik Krallık diyetisyenleri arasında bir anket. J Hum Beslenme Diyeti. 2014 28 Ağustos. 10. Boeckh M. Nötropenik diyet - iyi uygulama mı yoksa efsane mi? Biol Kan İliği Nakli. 2012 Eylül;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. ve ark. Hematopoetik kök hücre nakli sonrası nötropenik diyetin rolünün sorgulanması. Biol Kan İliği Nakli. 2012; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. ve Jacobs, L.A. Poliklinik ortamında nötropenik diyetin etkisi: bir pilot çalışma. Oncol Nurs Forum. 2006; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro ve Eduardo Rego Gelişmekte Olan Ülkelerde APL Yönetimi: Uluslararası İşbirliği İçin Epidemiyoloji, Zorluklar ve Fırsatlar Hematoloji 2006: 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Kronik lenfositik lösemi Dis Mon. 2012 Nis;58(4):153-67. 15. Onkolojide NCCN Klinik Uygulama Kılavuzları: Hodgkin Dışı Lenfomalar, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Bruton'un tirozin kinaz inhibitörleri ve bunların B hücresi malignitelerinin tedavisindeki klinik potansiyelleri: ibrutinib'e odaklanın. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Tekrarlayan veya Dirençli Kronik Lenfositik Lösemili (RESONATE™) Hastalarda Ofatumumab'a Karşı Ibrutinib (PCI-32765) Faz 3 Çalışması https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Bilgi

Yeterlilik verilerini içeren protokol geliştiricilerin listesi:
1) Kemaykin Vadim Matveyevich - Tıp Bilimleri Adayı, JSC "Ulusal Onkoloji ve Transplantasyon Bilimsel Merkezi", Onkohematoloji ve Kemik İliği Nakli Anabilim Dalı Başkanı.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Tıp Bilimleri Adayı, JSC "Ulusal Onkoloji ve Transplantoloji Bilimsel Merkezi", Hematolog, Onkohematoloji ve Kemik İliği Nakli Bölümü.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - tıp bilimleri doktoru, JSC "Kazak Sürekli Eğitim Tıp Üniversitesi" profesörü, hematoloji kursu başkanı.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - REM'de RSE "Kazak Onkoloji ve Radyoloji Araştırma Enstitüsü", hemoblastoz bölümü başkanı.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, MAI RSE'nin REM "Kazak Onkoloji ve Radyoloji Araştırma Enstitüsü" Akademisyeni, Hemoblastoz Anabilim Dalı Baş Araştırmacısı.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - "Kazakistan Cumhurbaşkanlığı Tıp Merkezi İdaresi Hastanesi" REM'de RSE İnovasyon Yönetimi Departmanı Başkanı, klinik farmakolog, çocuk doktoru.

Çıkar çatışması olmadığının göstergesi: eksik.

İnceleyenler:
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Tıp Bilimleri Doktoru, Çocuk Onkolojisi, Hematoloji ve Transplantasyon Araştırma Enstitüsü Müdürü R.M. Gorbacheva, Birinci St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Genel Eğitim Kurumu Hematoloji, Transfüzyon ve Transplantoloji Bölüm Başkanı. IP Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, JSC "Ulusal Bilimsel Tıp Merkezi", Bölüm Başkanı.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Tıp Doktoru, İşletme Yüksek Lisansı, Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı Serbest Baş Hematolog.

Protokolü revize etme koşullarının belirtilmesi: 3 yıl sonra ve/veya daha yüksek kanıt düzeyine sahip yeni tanı ve/veya tedavi yöntemleri ortaya çıktığında protokolün revizyonu.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde yayınlanan bilgiler, yüz yüze bir tıbbi konsültasyonun yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa tıbbi tesislerle iletişime geçtiğinizden emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak doğru ilacı ve dozajını yalnızca bir doktor reçete edebilir.
• MedElement web sitesi yalnızca bir bilgi ve referans kaynağıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan sağlık veya maddi zararlardan sorumlu değildir.

Kronik lenfositik lösemi(CLL, küçük lenfosit lenfoma veya lenfositik lenfoma), kemik iliği, lenf düğümleri, dalak ve diğer organların lenfositik infiltrasyonunun arka planına karşı periferik kandaki proliferasyon ve olgun lenfosit sayısında artış ile karakterize edilen klonal lenfoproliferatif bir neoplastik hastalıktır. .

Avrupa ve Kuzey Amerika'da yıllık kronik lenfositik lösemi insidansı, nüfusun 100.000'i başına 3-3,5'tir ve 65 yaşın üzerindeki insanlar arasında - 100.000'de 20'ye kadar.Erkekler kadınlardan daha sık hastalanır (2: 1).

Teşhis. Kronik lenfositik löseminin varlığı varsayımı, kan tablosundaki değişiklikler temelinde yapılabilir - göreceli ve mutlak lenfositozlu lökositoz varlığı. Kandaki mutlak lenfosit sayısı 5.0x10 9 /l'den fazla olduğunda lenfositik lösemiden şüphelenilmesi gerektiğine inanılmaktadır.

1989 yılında Uluslararası Çalıştay tarafından oluşturulan modern kriterlere göre. Kronik lenfositik lösemi tanısı koymak için üç belirti bulunmalıdır:

1) 10.0 10 9 /l'yi aşan kan lenfositlerinin mutlak sayısı;

2) kemik iliği punktatında lenfositlerin %30'dan fazlasının saptanması;

3) lösemik lenfositlerin bir B hücresi klonunun varlığının immünolojik teyidi.

Hastalığın B hücresi varyantında, lösemik lenfositlerin yüzeyinde B hücresi antijenleri CD19, CD20, CD24 ve aktivasyon antijenleri CD5 ve CD23'ün ekspresyonu saptanır. B hücreli CLL'nin immünolojik özellikleri, onu, morfolojik substratı birincil aktif B lenfositler olan bir tümör olarak düşünmemize izin verir. B-lenfositlerinin birincil aktivasyonu (bir antijen ile ilk karşılaşma), lenf düğümünün parakortikal bölgesinde meydana gelir, bu nedenle, en son lenfoid tümör sınıflandırmasına (WHO) göre, B-hücreli KLL, bir tümör olarak sınıflandırılır. bağışıklık sisteminin periferik organları.

CLL'deki B lenfositleri için, normal B lenfositlerinin tersine, yüzey immünoglobulinlerinin zayıf bir ifadesi de karakteristiktir. Genellikle IgM, KLL'de B-lenfositlerinin yüzeyinde, sıklıkla IgD ile eş zamanlı olarak bulunur. Bu durumda, her iki sınıfa ait immünoglobulin molekülleri aynı hafif zincirlere, idiotiplere ve değişken parçalara sahiptir, örn. aynı hücre klonuna aittir. Normal B-lenfositleri gibi, B-CLL lenfositleri de fare eritrositleri ile rozetler oluşturur. CD 5 antijeninin ekspresyonu, yüzey immünoglobulinlerinin zayıf ekspresyonu ve fare eritrositleri ile rozet oluşumu, B-CLL'de B-lenfositlerinin en önemli immünolojik özellikleri olarak kabul edilir. B-CLL hastalarında T-lenfosit sayısı normal olabilir, artabilir veya azalabilir, ancak T-yardımcıları ve T-baskılayıcıların oranı sıklıkla bozulur ve T-öldürücülerin sayısı azalır.

Çok sayıda epidemiyolojik çalışma, kronik lenfositik lösemi oluşumunda herhangi bir mutajenik faktörün (radyasyon, kimyasal maddeler veya alkile edici ilaçlar, vb.) yanı sıra Epstein-Barr virüsünün rolünü henüz değerlendirememiştir. Aynı zamanda, genellikle mutajenlerin etkisi altında ortaya çıkan rastgele olmayan kromozomal anormalliklerin KLL hastalarının çoğunda gözlendiği tespit edilmiştir. VIII International Workshop on CLL'ye (1999) göre, hastaların yaklaşık %90'ında FISH yöntemiyle saptanabilirler. Yapısal kromozomal anormalliklerin en yaygın olanı, 13. kromozomun (13q-) uzun kolunun silinmesidir. KLL hastalarının %55'inde saptanır. Hastaların %18'inde 11. kromozomun uzun kolunda (llq-), %7'sinde - 17. kromozomun kısa kolunda (17p-), %6'sında - 6q- ​​delesyonu vardır. Vakaların %4'ünde kromozom 14'ü (14q32) içeren translokasyonlar saptanır. % 8-10'da - 14. kromozomun uzun kolunun uzaması (14q+).

llq-delesyonu, hücre bölünme döngüsünün kontrolünde yer alan ATM geninin (ataksi-telanjiektazi geni) konumunu etkiler. ATM geninin üretimindeki kayıp veya azalma, bir tümörün gelişmesine yol açabilir. llq- bulunan KLL'li hastaların medyan sağkalımı, bu anomalisi olmayan hastalara göre 2-3 kat daha kısadır. Delesyon 17p - genin bulunduğu kromozom 17'nin kısa kolunun 5-9 eksonlarını yakalar p53 - tümör büyümesini baskılayıcı. Sadece 13q- prognozu etkilemez, diğer kromozomal anormalliklerin hastalığın seyri üzerinde olumsuz etkisi vardır (bakınız Ek No. 2).

klinik tablo. Kronik lenfositik lösemi kademeli olarak başlar ve çoğu durumda erken aşamalarda yavaş ilerler. Hastalık geliştikçe lökositoz giderek artarken, lökosit formülündeki lenfosit sayısı da giderek artarak %75-85-99'a çıkar. Olgun formlar baskındır, ancak kural olarak prolenfositlerin %5-10'u ve sıklıkla %1-2'si lenfoblastlar bulunur. Hastalığın erken evrelerinde eritrosit sayısı, hemoglobin içeriği ve trombosit sayısı genellikle normaldir ve yüksek lökositoz ve önemli lenfositoz ile genellikle ya sağlıklı filizlerin patolojik lenfositler tarafından yer değiştirmesi nedeniyle ya da otoimmün komplikasyonların eklenmesi. CLL, kan yaymasında Gumprecht-Botkin gölgelerinin varlığı ile karakterize edilir - yaymanın hazırlanması sırasında harap olan seyreltilmiş lenfosit çekirdekleri. KLL'li bir hastanın kemik iliği punktatını incelerken, hastalığın erken evrelerinde zaten lenfosit sayısında% 40-50-60'a varan bir artış bulunur. Hematolojik değişiklikler, tanı anında hastalığın tek belirtisi olabilir, ancak çoğu durumda hafif kan değişikliklerinde bile lenf düğümlerinde hafif bir artış saptanabilir. Zamanla, hastaların büyük çoğunluğu, hamur kıvamına sahip ve enfeksiyon olmaksızın tamamen ağrısız olan lenf düğümlerinde yavaş, genelleştirilmiş bir artışa sahiptir. Şu anda bir röntgen muayenesi, kural olarak, mediastenin lenf düğümlerinde bir artışı ortaya çıkarır ve bir ultrason muayenesi, karın boşluğundaki ve retroperitoneal boşluktaki düğümlerde bir artışı ortaya çıkarır. Farklı hastalarda ve hatta bir hastada farklı bölgelerdeki düğümlerin boyutu, çap olarak 1,5-2 ila 10-15 cm arasında geniş ölçüde değişebilir. Histolojik inceleme, lenf nodu yapısının paterninin silindiğini, lenfositler ve prolenfositler tarafından yaygın infiltrasyonu ortaya çıkarır.

Çoğu hastada dalaktaki büyüme, lenf bezlerinin büyümesinden sonra ortaya çıkar ve sadece bazılarında çok büyük bir boyuta ulaşır. Daha sonra, karaciğer genellikle büyür. Bununla birlikte, bazı hastalarda hastalık boyunca dalakta ve (veya) karaciğerde bir artış ifade edilir.

KLL'de hastalığın gelişme hızı, lökosit sayısındaki artış hızı, lenf bezlerinin ve dalak büyüklüğü büyük dalgalanmalar gösterir.

Kronik lenfositik lösemide, hastalığın gelişiminde ve klinik belirtilerinde, lösemik lenfoid proliferasyona ek olarak, hem patolojik hem de normal lenfositlerdeki kantitatif ve kalitatif değişiklikler önemli bir rol oynar. KLL'deki lösemik B-lenfositlerinin antijenik uyaranlara çok duyarlı olmadığı ve düşük miktarda normal immünoglobülin ürettiği bilinmektedir. Aynı zamanda, normal B-lenfositlerinin sayısı keskin bir şekilde azalır, bu da hastalık ilerledikçe kötüleşen CLL'nin hipogamaglobulinemi özelliğine yol açar. Genellikle lösemik B-lenfositlerinin antikor oluşturamamasının bir yansıması olan azalmış immünoglobulin seviyeleri, genellikle bakteriyel enfeksiyonların görülme sıklığı ile ilişkilidir. Ek olarak, normal sayıda T-lenfositleri ve doğal öldürücü (NK hücreleri) olan hastalarda bile, işlevleri keskin bir şekilde azalır, bu da yeniden enfeksiyon eğilimine ve kronik lenfositik löseminin şiddetli seyrine katkıda bulunur. En sık görülen solunum yolu enfeksiyonları (bronşit, pnömoni, plörezi) KLL'deki bulaşıcı hastalıkların yarısından fazlasını oluşturur. KLL'deki pnömoni her iki akciğere de yayılma eğilimindedir. KLL'li bir hastada pnömoni gelişiminin ilk evrelerinde fiziksel bulguların sıklıkla az olduğu, bu nedenle ateş ortaya çıkarsa hemen röntgen muayenesi yapılması gerektiği vurgulanmalıdır. Apse ve flegmon, herpes zoster gelişimi ile idrar yolu, cilt ve yumuşak dokuların bakteriyel veya mantar enfeksiyonları da oldukça sık görülür. Genellikle birkaç enfeksiyöz odak - pnömoni, yumuşak doku enfeksiyonları, cilt, sepsis resmi ile biten bir kombinasyon vardır.

KLL'deki immün bozuklukların bir diğer önemli sonucu da otoimmün komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Otoimmün hemolitik anemi en sık gelişir ve CLL'nin karakteristik komplikasyonları arasında (enfeksiyonlardan sonra) ikinci sırada yer alır. Hastaların %20-35'inde pozitif bir antiglobulin testi (Coombs testi) saptanır, ancak %10-25'inde hastalığın seyri sırasında otoimmün hemolitik anemi gelişir. Otoimmün trombositopeni, hastaların yaklaşık %2-3'ünde çok daha az yaygındır. Bununla birlikte, otoimmün anemiden daha tehlikelidir, çünkü trombosit sayısındaki keskin bir düşüş sıklıkla hayatı tehdit eden kanamalara yol açar. Daha az yaygın olarak, kanda retikülosit yokluğunda hematokritte% 25-20'ye düşen şiddetli anemi ve kemik iliğinde eritrokaryositlerin neredeyse tamamen yokluğu ile karakterize edilen kısmi kırmızı hücre aplazisi meydana gelir. Daha nadiren, nötrofillere karşı antikorlar ortaya çıkar.

Mevcut CLL'nin iki modern sınıflandırması hastalığın seyrini yansıtır. Bunlardan biri 1975'te önerildi. K. Raiet al.. (Tablo 5).

Tablo 5 CLL'nin sınıflandırılmasıK. Raiet al.

aşamalar	Karakteristik	Tahmin etmek	Ortanca hayatta kalma (yıl)
	Sadece kanda 15.0 10 9 /l'den fazla, kemik iliğinde %40'tan fazla lenfositoz		Nüfusla aynı
	Lenfositoz + şişmiş lenf düğümleri	Orta düzey
	Lenf nodu büyümesine bakılmaksızın lenfositoz + splenomegali ve/veya hepatomegali
	Lenfositoz + hemoglobin içeriği 110 g/l'nin altında, lenf nodları ve organlarının büyümesine bakılmaksızın
	Lenfositoz + trombosit sayısı 100.0 x 10 9 /l'den az, anemi, genişlemiş lenf nodları ve organlarının varlığına bakılmaksızın

1981'de önerilen başka bir . J. Binetet al.(Tablo 6).

Tablo 6CLL'nin sınıflandırılmasıJ. Binetet al.

Şu anda, bu 2 sınıflandırma tedavi sonuçlarını değerlendirmek ve karşılaştırmak için kullanılmaktadır.

Tedavi. KLL tedavisinde en önemli konu, KLL'de hastalığın gelişme hızı, lökosit sayısındaki artış hızı, lenf bezleri ve dalak boyutu dalgalanma gösterdiğinden tedaviye başlama zamanı sorusudur. yaygın olarak. Evre 0–I no K.Rai veya J.Binet'e göre A stabil olduğu sürece hastanın tedaviye ihtiyacı yoktur. Sitostatik tedavinin hemen başlatılması için aşağıdaki endikasyonlar artık genel kabul görmüş kabul edilmektedir ve tüm kılavuzlarda verilmiştir:

1) "genel" semptomların varlığı - yorgunluk, terleme, kilo kaybı;

2) lösemik hücrelerle kemik iliği infiltrasyonuna bağlı anemi veya trombositopeni;

3) otoimmün anemi veya trombositopeni;

4) kompresyon sorunları yaratan masif lenfadenopati veya splenomegali;

5) kanda çok sayıda lenfosit (150.0 10 9 /l'nin üzerinde);

6) 12 aydan kısa bir sürede kandaki lenfositlerin mutlak sayısını ikiye katlamak;

7) bakteriyel enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık;

8) kemik iliğinin masif lenfositik infiltrasyonu (miyelogramdaki lenfositlerin %80'inden fazlası);

9) karmaşık kromozomal anormalliklerin varlığı;

10) hastalığın ileri evresi (J.Binet'e göre evre C, K.Rai'ye göre III–IV).

Çoğu hematolog, dekompansasyon semptomlarının başlamasını beklemeden J.Binet'e göre evre B veya K.Rai'ye göre I–II belirtileri olan hastaların tedavisine başlar.

KLL terapisinde modern dönem 20. yüzyılın ortalarında başladı. 1949'da O.Pearson ve ark. ilk olarak steroid hormonlarının etkisi altında KLL'de lenfoid proliferasyonda bir azalma olduğunu bildirmiştir. KLL tedavisinin geliştirilmesindeki ikinci büyük gelişme, alkile edici ajanların ortaya çıkmasıydı. Bunlardan ilki - bir nitrojen mustard türevi - klorambusil (klorbutin, lökeran) 1953'te sentezlendi. Başarıyla kullanılmış olan J. Everett ve diğerleri. Klorambusili takiben, KLL tedavisinde test edilen bir dizi alkile edici ilaç sentezlendi: siklofosfamid, degranol, dipin, fotrin, pafensil, vb.

Primer KLL hastalarının tedavisinde monoterapi rejiminde en çok tercih edilen ilaç fludarabin Bununla birlikte, klinik durumu olumsuz olan ve eşlik eden kronik enflamatuar hastalıkları veya tekrarlayan enfeksiyonu olan yaşlı hastalarda tedaviye klorambusil ile başlanmalıdır. Fludarabin şu anda KLL tedavisi için en aktif ajandır. 28 günde bir 5 gün süreyle günde 25 mg/m 2 oranında intravenöz olarak uygulanır. 2-3 kür fludarabin tedavisine yanıt vermeyen hastalarda genellikle alternatif tedavi programlarına geçilmelidir. Kısmi remisyonda olan hastalarda, miyelotoksisite veya enfeksiyöz komplikasyon tehdidi yoksa, daha belirgin bir terapötik etki elde edilene kadar fludarabin tedavisine (1-2 kür) devam edilebilir. Kural olarak, terapötik etki, 3-6 döngü fludarabin tedavisinden sonra gözlenir. Tedavi edilmemiş KLL hastalarının yaklaşık %30'unda tam remisyon elde edilir ve toplam pozitif yanıt oranı %70'in üzerindedir.

Mevcut sonuçları iyileştirme arzusu, 70-80'lerde alkilleyici ilaçlar (çoğunlukla siklofosfamid) temelinde kombine tedavi rejimlerinin oluşturulmasına yol açtı. Lenfomaların tedavisinde altın standart haline gelen ve kronik lenfositik lösemili geniş hasta gruplarında test edilen COP, CHOP ve CAP şemaları en yaygın kullanılanlar haline geldi.

siklofosfamid - 1. günden 5. güne kadar intravenöz veya intramüsküler olarak günde 400 mg / m2

vinkristin - 1. gün intravenöz olarak 1.4 mg / m2 (ancak 2 mg'dan fazla değil)

KESMEK:

siklofosfamid - 1. gün intravenöz 750 mg / m2

vinkristin - 1. gün intravenöz 1.4 mg / m2

prednizolon - 1. günden 5. güne kadar 60 mg / m2 içeride

siklofosfamid - 1. gün intravenöz 500 mg / m2

adriamisin - 1. gün intravenöz 50 mg / m2

prednizolon - 1. günden 5. güne kadar 60 mg / m2 içeride

Döngüler arasındaki aralıklar, kan sayımına bağlı olarak 21-28 gündür. Bu şemalardaki bireysel ilaçların dozları bazen değişir, farklı yazarlar maksimum etkiyi elde etmeye çalışarak 6 ila 12 döngü harcarlar.

KLL tedavisinin etkinliği için kriterler tablo 7'de sunulmuştur.

Tablo 7KLL tedavisine yanıtı değerlendirme kriterleri

Sonuç	Uluslararası çalışma CLL üzerine toplantı (1989)	ABD Ulusal Kanser Enstitüsü
remisyon	Hiçbir hastalık belirtisi yok. Lenfosit sayısı 40,0 10 9 /l'den az, granülositler 1,5 10 9 /l'den fazla, trombositler 100,0 10 9 /l'den fazla, kemik iliği normal, nodüler lenfoid infiltratlar mümkündür.	Hastalık belirtisi yok, Hb seviyesi transfüzyon olmadan 110 g/l'nin üzerinde. Tüm göstergeler en az 2 ay boyunca saklanır.
Kısmi remisyon	C aşamasından A veya B'ye veya B'den A'ya dönün.	Tedaviden önce gözlenen hastalığın tüm belirtilerinin şiddeti %50 veya daha fazla azalır.
Stabilizasyon	Hastalığın evresinde herhangi bir değişiklik olmamıştır.	Tam veya kısmi remisyon sağlanmaz, ancak hastalık ilerlemez.
İlerleme	A aşamasından B veya C'ye veya B'den C'ye dönün.	Hastalığın eski belirtilerinden herhangi birinin şiddetinde veya yenilerinin ortaya çıkmasında %50 veya daha fazla bir artış. CLL'nin prolenfositik lösemiye veya Richter sendromuna (diffüz büyük hücreli lenfoma) habis dönüşümü.

Kemik iliği nakli KLL'de sınırlamaları vardır (yaş ve komorbiditeler).

Splenektomi otoimmün anemisi olan KLL'li hastalar, içlerinde kortikosteroid tedavisinin düşük etkinliği olan trombositopeni veya iç organların sıkışması ve etkisiz kemoterapi kliniği ile belirgin splenomegalisi olan hastalar için endikedir.

olan hastalar düşük saldırganlık riski hastalığın uzun yıllar boyunca seyri sitostatik tedavi gerektirmez ve kural olarak KLL ile ilgili olmayan nedenlerden ölür; KLL'li hastalarda spontan remisyonları tanımlamıştır. hastalarda İle birlikte orta düzey risk Hastalığın seyri sırasında klinik tablonun stabilitesi de uzun süre gözlenebilirken, KLL hastalarının bir kısmı da tedaviye rağmen tanı doğrulandıktan birkaç ay sonra KLL'den ölmektedir. Lenfomalı hastalarda ölüm, daha çok hastalığın ilerlemesi ile gelişen enfeksiyöz ve hemorajik komplikasyonların yanı sıra sitostatik tedavinin komplikasyonlarından kaynaklanır.