Şu anda klinik onkoloji, lokal antitümör etkilerin (cerrahi ve radyasyon) kemo-, hormon-, bazı durumlarda immünoterapiyi içeren genel etkilerle bir kombinasyonundan oluşan çeşitli kombine ve karmaşık tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ile karakterize edilir.
Onkolojik radikalizm açısından mide kanseri için yapılan cerrahi müdahaleler teknik imkanların sınırına ulaşmıştır. Bağımsız bir tedavi yöntemi olarak radyasyon tedavisinin de bir takım ciddi sınırlamaları vardır, çünkü çoğu durumda tümör parankimine tam hasar ancak normal dokuların toleransını açıkça aşan büyük toplam dozların uygulanmasıyla elde edilebilir. Bu bağlamda, bu yöntemlerin mide karsinomlarında kombine kullanımı fikri ortaya çıktı, bunların tedavisindeki başarısızlıklar öncelikle lokal nükslerden kaynaklanmaktadır. Cerrahi müdahalelerin klinik radikalizmi, sağlıklı dokulardaki bir tümörün bölgesel lenf düğümleriyle tek bir blok halinde çıkarılmasını içerir. Ne yazık ki, bu tür müdahaleler gerçek radikalizmi garanti edemez, çünkü ameliyatlar sırasında tanınmayan subklinik tümör odakları bırakma riski son derece yüksektir. Bu, sürecin ortak aşamalarında gerçekleştirilen, görünüşte kesinlikle radikal operasyonların başarısızlığını açıklar. erken kanser karın. Sonuç olarak, hastalığın III. Evresinde yapılan cerrahi müdahaleler, nispeten radikal olarak daha doğru bir şekilde sınıflandırılabilir. Modern onkocerrahinin ikinci ayırt edici özelliği, esas olarak hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek ve ek antitümör tedavisi için koşullar yaratmak için yapılan palyatif mide rezeksiyonları için endikasyonların geliştirilmesi ve belirlenmesidir.
Yakın zamana kadar, preoperatif ışınlama ile sonraki cerrahinin bir kombinasyonunu kullanan kombine tedavi endikasyonları, bir tümör lezyonu olarak kabul edildi. yakın bölümler mide, düşük dereceli adenokarsinom veya diğer herhangi bir anaplastik kanser formunun tespiti. Gerçekten de, bu tümörler diğer mide karsinom tiplerinden daha radyosensitiftir. Aynı zamanda, deneyimler, kontrendikasyon olmadığında tüm durumlarda ameliyat öncesi ışınlama yapılmasının tavsiye edildiğini göstermektedir. Kontrendikasyonlar, kardiyak veya mide çıkışının ciddi stenozunu, tekrarlayan kanamanın eşlik ettiği tümör çürümesini, kritik anemiyi içerir.
Şu anda, pre-, intra- ve postoperatif kullanılarak çeşitli kombine tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. radyoterapi . Radyasyon tedavisi her durumda tek bir amacı takip eder - bölgesel nükslerin önlenmesi ve sonuç olarak bir dereceye kadar uzak metastaz. Ameliyat öncesi maruz kalma durumunda, maruz kalma hedefi, intra ve postoperatif ışınlama ile tümör büyümesinin klinik ve subklinik alanlarıdır, varsayımsal olarak korunmuş canlı tek tek tümör hücreleri veya bunların kompleksleridir. Preoperatif ışınlamanın stratejik hedefleri aynı zamanda, anaplastik, iyi oksijenlenmiş, çoğu radyosensitif tümör hücrelerinin ölümü nedeniyle neoplazmaların habis potansiyelinde bir azalmayı ve ölümcül olmayan ve potansiyel olarak ölümcül yaralanmalardan sonra canlılığını koruyan hücrelerin biyolojik özelliklerindeki değişiklikleri içerir. Şimdiye kadar, mide kanserli hastaların kombine tedavisinde, esas olarak iki doz fraksiyonasyon şeması kullanılmıştır: klasik fraksiyonasyon (haftada 5 kez 2 Gy, toplam doz 30-40 Gy'ye kadar) ve yoğun konsantre bir kurs (4 Gy) Toplam 20 Gy doza kadar haftada 5 kez) Gy, klasik fraksiyonasyon moduna dönüştürüldüğünde 30 Gy'ye eşdeğer kabul edilebilir). Bu yöntemlerin her ikisinin de dezavantajları olmadığı kabul edilmelidir: Klasik fraksiyonasyonu kızartmak, tedavinin ana aşaması olan cerrahinin zamanlamasını makul olmayan bir şekilde geciktirir ve bu bağlamda, metastaz riski önemli ölçüde artar. Yoğun konsantre bir seyir ile tek bir dozun artması nedeniyle tümörü çevreleyen normal dokulara verilen hasar artar, bu da tümör üzerindeki zararlı etkide önemli bir artış olmaksızın komplikasyon sayısında artışa yol açar. Bu gerçek, aralarında dinamik doz fraksiyonasyon şemasının (DDF) özel ilgiyi hak ettiği çeşitli hipoksik hücrelerin radyoduyarlılaştırıcılarının (metronidazol) kullanıldığı kombine tedavide geleneksel olmayan toplam odak doz (SOD) fraksiyonasyon yöntemlerinin kullanılmasını zorunlu kılar. Bu teknik şu şekildedir: ilk 3 gün ışınlama 4 Gy'de, ardından SOD 30 Gy'ye kadar (36 Gy klasik fraksiyonasyona eşdeğerdir) 5-6 saat arayla günde iki kez 1 Gy'de yapılır. . Radyobiyolojik verilere göre, ilk 3 fraksiyon (12 Gy) tüm iyi oksijenlenmiş tümör hücrelerinin devitalizasyonuna yol açmalıdır. 9 gün boyunca (18 Gy) müteakip ışınlama, kalan canlı hipoksik tümör hücrelerinin proliferatif aktivitesini bastırmayı amaçlar. Aynı zamanda dozun günlük olarak bölünmesi nedeniyle tümörü çevreleyen normal dokuların maksimum düzeyde korunması sağlanır. Ameliyat öncesi tedavi sırasında ışınlama hacmi, tüm mideyi ve yukarıdan parakardiyal bölge tarafından, aşağıdan - sağda enine kolon seviyesi ile - karaciğer kapıları tarafından sınırlanan loko-bölgesel metastaz alanlarını içerir. , solda - dalağın kapılarının yanında. Arka kısımlar retroperitoneal lenf düğümleri ile, ön kısımlar büyük ve küçük omentum ile temsil edilir. Tümör yemek borusuna hareket ettiğinde, ışınlama alanı, lezyon seviyesinin 5 cm yukarısındaki paraözofageal doku alanını, supradiyafragmatik ve tüm çatallanma lenf düğümleri gruplarını içerir, çünkü bu kadar yüksek bir yayılma ile tümör, içlerinde sıklıkla metastazlar tespit edilir. Mide kanserli hastaların radyasyon tedavisinde karşıt düz kıvrımlı alanlar (anterior ve posterior) daha sık kullanılmaktadır. Üç alanlı ışınlama yapmak da mümkündür. Bu durumlarda, ön polo sağdaki parasternal çizgi boyunca, ikincisi (dış) - solda skapular çizgi boyunca, üçüncüsü - sol orta klaviküler çizgi boyunca yerleştirilir. SDF kullanırken, optimal preoperatif aralık olarak 2 haftalık bir süre seçilir, çünkü bu dönemlerde yan etkilerin klinik ve subklinik belirtileri tamamen azalır. olumsuz etkiÇevredeki normal dokularda radyasyon tedavisi, bununla birlikte, tümörde iyileşme süreçlerinin ortaya çıkması için zaman yoktur. ICC ile ışınlandığında, ışınlamanın tamamlanmasından sonraki ilk 1-3 gün içinde operasyon gerçekleştirilir.
Kombine tedavi için başka bir seçenek, tümör çıkarıldıktan sonra intraoperatif elektron ışını ışınlamasıdır. Böyle bir etki, 8-15 MeV enerjili elektron ışınları üreten hızlandırıcı terapötik ekipmanın uygulamaya yaygın şekilde girmesinden sonra pratik onkoloji kurumları tarafından kullanılabilir hale gelecektir. Bu durumda, tek bir ışınlamanın dozu 15 ila 30 Gy arasında olabilir.
Kombine tedavinin radyasyon fazının tamamlanmasından sonra, hastaların yaklaşık 1/3'ü genel halsizlik, iştah azalması, mide bulantısı veya kusma ile ifade edilen genel radyasyon reaksiyonları yaşar. Radyasyonun tamamlanmasından sonra X-ışını modelinin dinamikleri gibi dolaylı bir gösterge açısından tümörün radyo-duyarlılığının incelenmesi, kardiyoözofageal bölge tümörlerinin daha büyük bir radyo-duyarlılığını ve antral karsinomların göreceli radyo-direncini gösterdi.
Ameliyat sırasında, ameliyat öncesi ışınlama kullanılarak kombine tedavi ile bunların uygulanmasında saf tedaviye kıyasla herhangi bir zorluk yoktur. cerrahi tedavi. Preoperatif ışınlama, postoperatif komplikasyon sayısını ve mortaliteyi artırmaz.
Radyasyon patomorfozu çalışması, ışınlamadan sonra tümörün midenin alt kısmında lokalizasyonu ile, vakaların% 55'inde II-III derecesinin radyasyon patomorfozunun kaydedildiğini ve metronidazolün bir radyo-duyarlılaştırıcı olarak eşzamanlı kullanımıyla - antral kanserin radyodirenci hakkında genel olarak kabul edilen görüşle açıkça çelişen% 100'de.
3 yıllık uzun vadeli sonuçlara ilişkin bir araştırma, evre III mide kanseri olan hastaların hayatta kalma oranının kombine tedaviden sonra %70 ve ameliyattan sonra - %34,5 olduğunu gösterdi. Kombine tedavi grubunda, 3 yıllık sağkalım oranlarının ameliyat öncesi ışınlama yöntemine bağımlılığı ortaya çıktı: SDF kullanırken, SDF'yi metronidazol ile kullanırken -% 81.2, ICC kullanırken -% 56. 3 yıllık sağkalımın bölgesel metastaz varlığına bağımlılığı analiz edildiğinde, SDF ışınlamasının N (+) ile tedavi sonuçlarını %64'e kadar, ICC ile %44.5 ve tamamen cerrahi tedavi ile %21'e kadar iyileştirdiği bulundu. Metronidazol kullanımı bu rakamı %80'e çıkarıyor.
Bu gerçekler, mide kanserli hastalarda, özellikle ilerlemiş formlarında, kombine tedavinin tamamen cerrahi tedaviye göre avantajını doğrulamaktadır.
Kapsamlı tedavi bir kombinasyonu içerir cerrahi müdahale neoadjuvan (ameliyat öncesi) veya adjuvan (ameliyat sonrası) polikemoterapi ile veya Çeşitli seçenekler kemoradyoterapi tedavisi. Son yıllarda, intraoperatif intraabdominal polikemoterapi kullanılarak peritoneal yayılımın varlığı da dahil olmak üzere mide kanserinin yaygın formlarının karmaşık tedavisi üzerine çalışmalar yapılmıştır. olarak kullanılabilir sulu çözeltiler hiper ve normotermi modundaki sitostatikler ve bunların çeşitli matrislere dayanan birikmiş formları, kemoterapi ilaçlarının uzun bir süre (2 haftaya kadar) karın boşluğuna kademeli olarak çekilmesine izin verir. İkinci durumlarda, kemoterapiden önce, tümörün radikal bir şekilde çıkarılmasının gerçekleştirildiği veya organların çıkarılmasıyla midenin palyatif bir rezeksiyonu yapılarak kütlesinin önemli ölçüde azaltıldığı (sitoredüktif cerrahi) cerrahi bir tedavi aşaması gelmelidir. yayılmış tümörlerden etkilenir. karın boşluğu ve parietal periton. Bu tür müdahaleler, kural olarak, genç ve "güvenli" hastalarda gerçekleştirilir, tedavinin uzun vadeli sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmez ve öncelikle yaşam kalitelerini iyileştirmeyi amaçlar.
Radyasyon tedavisi
Mide kanserinin radyasyon tedavisi, mide adenokarsinomlarının radyasyona duyarlılığının düşük olması ve radyoterapi sırasında abdominal organlarda geniş radyasyon hasarı tehlikesi nedeniyle geniş pratik uygulama bulamamıştır. Bazı durumlarda, rezeke edilebilir tümörleri olan hastalarda, özellikle kardiyoözofageal bölgede lokalizasyonu olan, ameliyatı reddeden veya kontrendikasyonları varsa, en iyi şekilde bölünmüş bir kursa göre yapılan radikal dozlarda yatak tedavisi endikedir. Klasik fraksiyonasyon veya dinamik fraksiyonasyon şemalarının kullanılması tavsiye edilir. Aynısı, mide kütüğünde kanserin nüksetmesi için terapötik taktikler olabilir. Bu durumlarda, intrakaviter ile harici ışınlama kombinasyonunu kullanabilirsiniz. Büyük hacimlerde hasar ve mevcut tümör çürümesi tehlikesi ile zayıflamış hastalarda olduğu gibi, açık alanlarda 3 Gy'lik tek dozlarda ve toplam 60-80 Gy'lik bir kafes diyafram yoluyla ışınlama endikedir. Son yıllarda bu hale geldi mümkün rezeke edilemeyen tümörlerin saptanması durumunda intraoperatif radyasyon tedavisi. Bu hastalarda iyileştikten sonra ameliyat sonrası yara yüksek enerjili bir bremsstrahlung veya elektron ışını ile postoperatif ek ışınlama gerçekleştirilir. Uzaktan gama tedavisi de uygulanabilir. Sürecin rezektabl olmadığı cerrahi müdahale olmadan da barizse, kontrendikasyonların yokluğunda palyatif amaçlı harici ışınlama da önerilebilir. Vakaların 1/3'ünde ışınlama sonrası tümörde geçici bir azalma ve kardiyanın açıklığında düzelme meydana gelir.
Kemoterapi
Kemoterapi, primer rezeke edilemeyen mide kanseri, nüksler ve tümör metastazları ile palyatif cerrahi müdahaleler ve deneme laparotomileri yapıldıktan sonra gerçekleştirilir. Çoğu zaman, 5-florourasil ve ftorafur, hem monoterapi hem de çeşitli polikemoterapi rejimlerinin bir parçası olarak tedavi için kullanılır. 5-FU intravenöz olarak iki günde bir 1 kg hasta ağırlığı başına 15 mg (750-1000 mg) oranında uygulanır. Tedavi süresince ilacın toplam dozu 3.5-5 gramdır. Diğer bir teknik ise ilacı aynı tek dozda, ancak bir hafta arayla vermektir. Bu vakalarda tedavi süresinin süresi 6-8 haftadır. Tekrarlanan kurslar 4-6 hafta arayla gerçekleştirilir.
Ftorafur, 12 saat arayla iki doza bölünerek (günde 2 kez ortalama 800 mg) 30 mg/kg günlük dozda (intravenöz veya oral) uygulanır. Bu durumda toplam doz 30-40 gramdır. Bu ilaç için çok uygun ayakta tedaviçünkü ağızdan alınabilir.
Rezeke edilemeyen tümörleri olan "güvenli" hastalarda kemoradyoterapi önerilebilir: klasik yönteme göre toplam 30-40 Gy dozlarda ve paralel olarak günlük ışınlama. intravenöz uygulama 250 mg 5-FU. İkincisi gün aşırı uygulanabilir, ardından tek bir doz 500-750 mg'a çıkarılır. Her iki durumda da toplam kurs sitostatik dozu 3-6 gramı geçmemelidir.
En sık kullanılan kemoterapi rejimleri şunlardır:
1. 1. günde Mitomisin C 8 mg/m 2 IV
1. ve 8. günlerde sisplatin 100 mg/m 2 IV
döngüler her 28 günde bir tekrarlanır
2. sisplatin 75 mg/m2 IV 1. gün
Docetaxel 85-100 mg/m 2 in / in 1 gün
döngüler 3 haftada bir, toplamda 5-6 döngü tekrarlanır
3. cisplatin 100-120 mg/m2 in / in 1 gün
florourasil 500-1000 mg/m 2 96-120 saatte IV infüzyon
4. 1. günde irinotekan 80 mg/m2 IV
2. günde sisplatin 80 mg/m 2 IV
3, 4 ve 5 bileşenli tedavi rejimleri vardır.
Asit gelişimi ile peritoneal karsinomatozis gelişmesiyle, mitoksantron (novantron) ile intraperitoneal kemoterapi, antrasiklin antibiyotiklere etki mekanizmasına benzer sentetik antrasendionlar, iyi bir palyatif etki sağlar. En sık kullanılan teknik: karın boşluğuna asit saldıktan sonra, 4 haftada 1 kez 2 litre Ringer çözeltisi içinde 10-20 mg / m2 dozunda mitoksantron enjekte edilir. İlaç 24 saat karın boşluğunda bırakılır.
Daha az yaygın olarak, Vumon (teniposide), vepezid (etoposide) ve ftorafur, çeşitli polikemoterapi rejimlerinin bir parçası olarak kullanılır.
Kombine tedavi endikasyonu, kapsamlı bir incelemeye göre hızlı büyüme ile pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 aşamalarına karşılık gelen gelişmiş bir tümör süreci olabilir. birincil tümör, ekzofitik büyüme şekli, neoplazmın ülserasyonunun varlığı, perifokal enflamatuar reaksiyon, uydular, bölgesel metastaz belirtileri ve ayrıca prognozu kötüleştiren durumlar.
Uzak metastazlar, şiddetli eşlik eden hastalıklar, ağır genel durum ve hastaların ileri yaşı.
Kombine tedavi, radikal cerrahi ve diğerlerinden oluşur, ek türler Ameliyattan önce, ameliyat sırasında ve (veya) sonrasında kullanılan lokal-bölgesel etkilenen bölgedeki tümör süreci üzerindeki etkiler.
Kombinasyon tedavisinin en yaygın bileşeni ameliyat öncesi radyoterapidir. , ameliyat edilebilir vakalarda asıl amacı tümörün devitalizasyonudur. Sonuç olarak, daha ablastik bir cerrahi operasyon, lokal-bölgesel nükslerin önlenmesi ve uzak metastaz olasılığının azalması için koşullar yaratılır.
MNIOI çalışanlarının tavsiyelerine göre onları. PA Herzen'e göre, primer tümörün ameliyat öncesi ışınlaması, yakın odaklı X-ışını terapi cihazları veya bir elektron ışını kullanılarak 4-5 Gy'lik tek bir dozda yapılmalıdır. tümörün kenarlarından 3 cm mesafede sağlam derinin ışınlama alanına dahil edilmesi ile. Işınlama sırasında alan, dozun dörtte biri tümörün kapladığı alana düşecek şekilde kademeli olarak azaltılır. Toplam doz 80 - 100 Gy'dir. Bölgesel metastazları olan Lenf düğümleri 40 - 45 Gy toplam odak dozunda uzaktan gama tedavisi uygulayın; birincil odak ve metastazların bulunduğu alan aynı anda ışınlanır. Primer tümöre ve bölgesel lenf düğümlerine cerrahi müdahale, cilt reaksiyonu azaldıktan sonra ve yokluğunda radyasyon tedavisinin bitiminden hemen sonra gerçekleştirilir.
Ameliyat öncesi ışınlamanın görevleri şunları içerir: tümörün biyolojik potansiyelini azaltmak, tümör büyümesinin subklinik odaklarına toplam hasar vermek, hacmi azaltmak, parakankroid iltihabını sınırlamak, durdurmak, ameliyat sonrası ışınlamanın görevleri yarada kalan tek tek tümör hücrelerine zarar vermek ve tümör büyümesinin subklinik odakları.
Arasında fiziksel faktörler malign neoplazmların radyosensitivitesini değiştiren, önde gelen yerlerden biri yapay hipertermi tarafından işgal edilir. Hipertermi kullanmanın biyolojik uygulanabilirliği teorik olarak doğrulanmış ve çok sayıda deneysel çalışma ile kanıtlanmıştır. Yüklü farklar fiziksel ve kimyasal özellikler tümör ve normal dokular, hiperterminin tümör üzerindeki seçici hasar verici ve duyarlılaştırıcı etkisi için gerçek önkoşulları oluşturur. Sonuç olarak, hiperterminin tümör üzerindeki doğrudan zarar verici etkisi, nükleik asitlerin, proteinin sentezinin engellenmesi, kan akışının engellenmesi, pH'ın düşürülmesi, solunumun engellenmesi ve lizozomların aktivasyonu yoluyla gerçekleşir. Hiperterminin arttırıcı antitümör etkisi, mitotik döngünün modifikasyonu, transmembran transferin iyileştirilmesi, ilaçlara karşı artan hassasiyet ve vücudun bağışıklık tepkisi yoluyla tümör hücrelerinin radyoterapi ve kemoterapiye duyarlı hale getirilmesi ile ilişkilidir. Azalan (özellikle hipoksik bölgelerde) hacimsel kan akışı nedeniyle, tümörler aşırı ısınabilir, çevre dokulardan en az 1-2 ° C daha fazla, termal hasarları ve sonraki ışınlamanın etkisi artar. Sonuçta tümörlerde hiperterminin etkisi altında (örneğin 42-43°C aralığında, 30-60-120 dk.), normal dokuların aksine uzun süreli ve derin, geri dönüşümsüze varan, mikrodolaşım bozuklukları. Tümör ve normal dokular ile ilgili çok yönlü bir radyomodifiye edici etki sağlanırken, radyoterapötik aralık uzar.
karmaşık tedavi
Tümör büyümesinin biyolojisinin özellikleri ve genel olarak sürecin hızlı yayılma eğilimi ve özellikle birincil odakta ameliyattan hemen sonra melanomların gelişimi ile bağlantılı olarak, genel etkileri içeren yöntemler görünmektedir. en patojenik. Hastalığın prognostik olarak olumsuz formları ve prognozu ağırlaştıran koşulların varlığı ile özellikle uygun ve gerekli hale gelirler. Bu gibi durumlarda, hastalığın ileri ve yaygın formlarında olduğu gibi, karmaşık tedavi.
Bildiğiniz gibi karmaşık tedavi, tümör süreci üzerinde iki veya daha fazla heterojen etkiyi içeren, ancak aynı zamanda kan dolaşımında dolaşan veya yerleşmiş tümör hücrelerini yok etmeyi amaçlayan en az bir tedavi yöntemi gerektiren bir tedavi türü olarak anlaşılmaktadır. lokal alan dışındaki dokularda - bölgesel etkilenen bölge (kemo, hormon tedavisi, vb.). Melanomlu hastaların karmaşık tedavisine yönelik çok sayıda çalışma yapılmıştır. Farklı yazarlar tarafından bildirilen sonuçlar çelişkilidir, bu nedenle verimli planlar melanomun karmaşık tedavisi, modern onkolojinin çok acil bir sorunudur.
Melanom için karmaşık tedavi planı bir dizi antitümör etki içerir: cerrahi, elektrocerrahi, tümör oluşumlarının lazerle çıkarılması, sistemik ve bölgesel, mono- ve polikemoterapi, palyatif tedavi dahil radyasyon tedavisi, immünoterapi, hormon tedavisi vb. yeni ilaçlar, bunların en akılcı kombinasyonlarının ve kullanım koşullarının geliştirilmesi, melanom için karmaşık tedavi olanaklarını genişletmektedir. Aynı zamanda, karmaşık tedavinin belirli bileşenlerinin yeterli kullanımı ilkesi, kesinlikle tümör sürecinin doğasına ve kapsamına bağlı olarak ve her bir hastanın somatik durumunu, fonksiyonel rezervlerini ve yeteneklerini dikkate alarak sarsılmaz kalır.
Karmaşık tedavide önde gelen antitümör etkilerinden biri kemoterapidir. Çoğu araştırmacı, en modern olanlar da dahil olmak üzere sitostatik ajanlara nispeten düşük duyarlılığı nedeniyle, tek başına kemoterapötik müdahalelerin henüz melanom nüksleri ve metastazlarının güvenilir bir şekilde önlenmesini sağlamadığına inanmaktadır. Bu nedenle, ilaç tedavisinin etkinliğini yalnızca yeni kemoterapi ilaçlarının geliştirilmesi ve uygulanması yoluyla değil, aynı zamanda ilaç uygulama rejimlerini iyileştirerek, tümör kemosensitivite düzenleyicileri, tümör kemosensitivite değiştiricileri kullanarak etki koşullarını değiştirerek artırma ihtiyacı vardır. immünostimülanlar ve immünomodülatörlerin kullanımı.
immünolojik yönler Melanom tedavisi sorunu özellikle dikkat çekiyor çünkü bu tümör immün bağımlı neoplazmalar kategorisine giriyor. Bu bağlamda ve bölgesel lenf düğümlerinin metastatik lezyonları ile cilt melanomlarının tedavisinin tatmin edici olmayan sonuçları dikkate alındığında (çoğu yazara göre, beş yıllık sağkalım oranı son yirmi yılda% 20-30 aralığındadır) , radikal cerrahi sonrası nükslerin ve melanom metastazlarının immün ve kemoimmünoprofilaksisi üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Tümör üzerinde etkili bir ajan olarak özel dikkat ve bağışıklık sistemi, interferona verilir. Bazı hücreler tarafından bakterilere, virüslere ve tümör hücrelerine yanıt olarak üretilen bir grup doğal proteine aittir.
İnterferon tedavisine kontrendikasyonlar şunlardır: kardiyovasküler yetmezlik, bypass sonrası durum koroner damarlar, serebral dolaşım bozuklukları, depresyon öyküsü; Yaş kendi başına tedavi için bir kontrendikasyon değildir.
Bazı araştırmacılara göre, yüksek doz interferon tedavisi rejimi ile vakaların neredeyse% 50'sinde, nedeniyle dozajın azaltılması gerektiğine dikkat edilmelidir. yan etkiler ve komplikasyonlar, böylece düşük doz rejimleri de pratikte ilgi çekicidir.
Sonuç: Tümör biyolojisine ilişkin yeni bilgilerin, metastatik melanom tedavisine yönelik yeni yaklaşımların geliştirilmesine yol açtığı belirtilmelidir. Bugüne kadar, gen tedavisi, aşı tedavisi, anti-anjiyojenik tedavi, monoklonal antikorlar vb.
Malign tümörü olan hastaların tedavisinde cerrahi, radyasyon, kemoterapötik yöntemler, hormon ve immünoterapi ve bunların kombinasyonları kullanılmaktadır.
· kombine yöntem yerel-bölgesel odakları hedefleyen, doğası gereği farklı iki yöntemin kullanılmasını içerir (çoğu zaman bu, cerrahi ve ışın yöntemleri tedavi).
· Birleşik Yöntemler Tedaviler, biyolojik etki açısından homojen olan iki tedavi yönteminin kullanılmasından oluşur; örneğin, eksternal ışın radyasyon tedavisinin intrakaviter veya yakın odaklı X-ışını tedavisi ile birleştirilmesi.
· Karmaşık yöntemler tedavi, birkaç farklı ilacın bir dizide veya diğerinde kullanılmasını içerir. tıbbi yöntemler vücut üzerinde farklı yerel ve genel etkileri olan (örneğin, ameliyat öncesi radyasyon tedavisi + cerrahi + kemoterapi kürü). Karmaşık tedavi sırasında, üç ana tedavi yöntemine ek olarak, ayrıca kullanırlar. hormon tedavisi ve vücudun bağışıklık sistemini etkileyen maddeler.
Onkolojik bir hastanın tedavisini planlamanın gerekli bir unsuru, aşağıdakileri içeren güvenilir, ayrıntılı bir tanıdır:
hastalığın habis doğasının morfolojik teyidi (histolojik veya sitolojik),
tümörün etkilenen organda lokalizasyonu,
tümör büyüme şekli
tümörün histolojik yapısı, farklılaşma derecesi,
tümörün lokal ve genel yayılma derecesi (evre),
değerlendirme Genel durum hasta (geçmiş ve eşlik eden hastalıklar).
Ameliyat.
Klinik onkolojide cerrahi operasyonlar, onkolojik cerrahiyi genel cerrahiden ayıran bazı özelliklere sahiptir. Bunlar, operasyonların imar, mantolama ve patlamasızlık kurallarını içerir.
· Radikal operasyonlar, yalnızca tümörden etkilenen organın veya bir kısmının çıkarılmasını değil, aynı zamanda bir blok bölgesel lenf düğümünün çıkarılmasını (lenfadenektomi) içerir.
· Kombine operasyonlar, bölgesel lenfatik aparatlarla birlikte çıkarılan doku ve organ bloğunun, tümör sürecine çekilen komşu organları veya parçalarını da kapsadığı cerrahi müdahalelerdir.
· 2-3 aşamalı metastaz yapan bölgesel lenf bezleri ile aynı blokta bulunan komşu organlar nedeniyle çıkarılan dokuların standart hacmi artıyorsa, genişletilmiş ameliyatlar cerrahi müdahale olarak kabul edilir.
· Palyatif operasyonlar. Tümörün sağlıklı doku sınırları içinde çıkarıldığı radikal operasyonların yanı sıra palyatif cerrahi müdahaleler de onkolojide uygulanmakta, bunun sonucunda tümörün bir kısmı hatta tümörü kalmakta ve sadece operasyon amaçlanmaktadır. organizmanın yaşam koşullarını ve bu tümörün neden olacağı zor semptomları hafifletmede. .
Cerrahi müdahaleler neşter, elektrikli bıçak, lazer ışını, kriyodestrit yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. Kötü huylu tümörlerin kombine tedavisi açısından cerrahi yöntemin rolü göz önüne alındığında, plastik, kozmetik, güncellenmiş rehabilitasyon operasyonlarının gelişimini vurgulamak önemlidir.
Böylece, cerrahi yöntem Son zamanlarda klinik onkolojide önemli bir yer tutmuştur, kullanımı çeşitli lokalizasyonlardaki malign tümörler için endikedir. Bağımsız olarak cerrahi yöntem ancak şu durumlarda uygulanabilir: erken formlar(hastalığın I-II aşamaları). Hastalığın daha ileri evrelerinde, özellikle bölgesel metastazların varlığında cerrahi, karmaşık tedavinin önemli bir bileşenidir.
Radyasyon tedavisi.
Radyasyon tedavisi bir yöntem olarak kullanılabilir radikal tedavi cerrahi veya kemoterapiye ek olarak ve ayrıca palyatif amaçlar için. En sık kullanılan:
· “Luch”, “Rokus”, “Agat” aparatlarında radyoaktif kobaltın (Co 60) gama radyasyonu;
röntgen, özellikle yakın odaklı röntgen tedavisi;
· 2 ila 40 MeV enerjili lineer ve döngüsel hızlandırıcıların yüksek enerjili bremsstrahlung ve elektron radyasyonu;
bazı yapay radyoaktif izotopların radyasyonu - iridyum (Ir 192), sezyum (Cs 137), altın (Au 198), fosfor (P 32)) ve diğerleri.
Günümüzde, cerrahi tedavi ile birlikte radyasyon tedavisi yapılırken, tümörlerin ışınlanması kullanılmaktadır:
· harici uzaktan kumanda;
İletişim intrakaviter;
ara reklam;
kombine radyasyon tedavisi.
Radyasyon tedavisi planlanırken iki temel kurala uyulmalıdır:
1. zonalite, yani birincil tümörün alanlarla birlikte ışınlanması
2. bölgesel lenf çıkışı;
3. Etraftaki organlara ve dokulara minimum radyasyon maruziyeti ile etkilenen bölgede maksimum dozlar oluşturma ihtiyacı.
Radyoterapi yöntemleri:
Bağımsız bir radyasyon tedavisi yöntemi, tümörün tamamen yok edilmesini sağlar.
Preoperatif radyasyon tedavisi, en habis çoğalan tümör hücrelerinin tamamen hasar görmesini, subletal olarak hasar görmüş hücrelerin üreme ve implantasyon kabiliyetinde bir azalmayı, tümör mikroyayıcılarının birincil odak dışında gerilemesini ve operasyonu gerçekleştirmek için daha ablastik koşulların yaratılmasını amaçlar. Preoperatif radyasyon tedavisi, yüksek büyüme hızına ve nüks ve lenfojen metastaz potansiyeline sahip tümörlerin yanı sıra ilerlemiş tümör süreçleri için endikedir.
· Postoperatif radyasyon tedavisi, cerrahi alanı "sterilize etme" ve cerrahi müdahale için erişilemeyen tümörün olası subklinik yayılım alanlarını etkileme aracı olarak kabul edilir. Ameliyat sonrası radyoterapi, tam olarak çıkarılamayan veya kesin olmayan durumlarda endikedir. radikal kaldırma tümörler veya metastazların yanı sıra, operasyon sırasında ablasyon kurallarının ihlali varsa.
· palyatif radyoterapi Tümör prevalansı veya varlığı nedeniyle bir hastada klinik durumu iyileştirmek için kullanılır. genel kontrendikasyonlar radikal tedavi yapmak imkansızdır.
Radyasyon tedavisi sırasında, bir radikal tedavi yöntemi olarak, en sık klasik doz fraksiyonasyonu (seans başına 2 Gy) kullanılır; toplam kamp ateşi dozları 60 - 70 Gy'dir. Bölünmüş ışınlama ile tümör üzerindeki zararlı etkinin artması ve tümörü çevreleyen dokuların onarıcı özelliklerinin korunması sağlanır. Bu süre zarfında 30 - 35 Gy'lik bir dozdan sonra tedaviye 2 - 3 haftalık bir ara verilir, bu da toplam şenlik ateşi dozunu %15 artırmayı mümkün kılar.
ameliyat öncesi radyoterapi En yaygın olarak iki şekilde kullanılır:
1) geleneksel fraksiyonlarla ışınlama - toplamda 40 - 45 Gy'ye kadar günlük 2 Gy ışınlama;
2) büyük fraksiyonlarla ışınlama - 4 - 5 Gy'lik günlük ışınlama, 4 - 5 günlük tedavi için toplamda 20 - 30 Gy'ye kadar, biyolojik etki nedeniyle geleneksel fraksiyonlama ile 30 - 40 Gy'ye eşdeğerdir.
Ameliyat sonrası ışınlama, genel durumun restorasyonu ve yara iyileşmesinden sonra ameliyattan 2-3 hafta sonra başlar. Yakın odak X-ışını tedavisi sadece yüzeysel yerleşimli tümörler (cilt, mukoza) için kullanılır. Özellikle tümör derindeyse ve doğası gereği radyasyon tedavisine nispeten dirençliyse, ateşe doz vermek her zaman kolay değildir. Ancak şu anda radyasyon terapistlerinin emrinde, çevre dokuları maksimum düzeyde koruyarak optimum dozu vermeyi mümkün kılan ve lokal ve genel radyasyon komplikasyonlarını önleyen, güçlü bir sert radyasyon ışınına sahip cihazlar olan birçok araç ve yöntem vardır; döndürme yöntemi ve çok alanlı ışınlama; yoğun konsantrasyon tekniği.
Kemoterapi
Kötü huylu tümörlerin kemoterapisi, kötü huylu tümörlerin çoğalmasına geri döndürülemez şekilde zarar vermek amacıyla doğal veya sentetik kökenli terapötik ajanların kullanılmasını içerir. Antitümör ilaçların ana özelliği, antimitotik etkileri (hücre çoğalmasını baskılama yeteneği) olduğundan, bunlara sitostatik denir. Tümörü etkileyerek büyüme stabilizasyonuna hatta gerilemesine neden olabilen 50'den fazla kemoterapi ilacı kullanılmaktadır. 5 ana kemoterapi ilacı grubunu belirtmek gerekir:
1. Alkile edici ilaçlar: (sarcolysin, siklofosfamid, benzotef, degranol, vb.);
2. Antimetabolitler: (metotreksat, 5-fluorourasil, sitosar, vb.);
3. Antitümör antibiyotikler: (bleomisin, adriamisin, daktinomisin, vb.);
4. Alkaloidler - bitkisel müstahzarlar: (vinkristin, vinblastin, kolhamin, vb.);
5. Çeşitli sentetik ilaçlar: (platin kompleks bileşikleri - sisplatin, platidiam, üre türevleri, vb.).
Bir kemoterapi ilacı ile tedavi ederken, monokemoterapiden bahsediyoruz. Bununla birlikte, deneysel veriler, farklı kemoterapi ilaçlarının, mitotik döngünün farklı aşamalarında kanser hücresi üzerinde etki gösterdiğini göstermektedir. Bu, polikemoterapi yönteminin temelidir - aşağıdaki ilkelere göre birkaç ilacın aynı anda kullanılması:
1) polikemoterapi şemasına dahil olan ilaçlar farklı
antikanser ilaç grupları ve farklı bir etki mekanizmasına sahip;
2) rejimde yer alan ilaçların her biri etkili olmalıdır
bu tümör için
3) ilaçların toplam toksik dozu toksisiteyi geçmemelidir
herhangi biri.
Sitostatik ajanların tek tek (monokemoterapi) veya biriyle kombinasyon halinde (polikemoterapi) kullanımının sonuçlarına göre, malign neoplazmalar geleneksel olarak 4 gruba ayrılır:
Birinci grup, ağırlıklı olarak kemoterapi ile iyileşen tümörlerden oluşur (çocuklarda akut lenfoblastik lösemi, akut miyeloid lösemi, lenfogranülomatozis).
· Başka bir grup, uzun bir remisyon ve yaşam beklentisinde bir artış elde etmenin mümkün olduğu tümörlerden oluşur (Negogkin lenfomaları, akut miyeloid lösemi, polisitemi vb.).
· Üçüncü grup, yaşam beklentisini artırmadan kemoterapiye nispeten duyarlı olan tümörlerden oluşur (multipl miyelom, yumurtalık kanseri, nöroblastom, osteosarkom vb.).
Dördüncü grup, kemoterapiye bağlı tümör gerilemesinin hastaların yaşam beklentisini artırmadan en fazla 1/3 oranında meydana geldiği sitostatiklere dirençli tümörlerden oluşur (baş ve boyun tümörleri, mide kanseri, deri melanoblastomu, küçük hücreli dışı akciğer kanseri) , vb.).
Uygulama yoluna göre, kemoterapi aşağıdakilere ayrılır:
1) sistemik (genel emici) - oral, intravenöz, intramüsküler olarak uygulanır;
2) seçici bölgesel (yerel) - intraarteriyel olarak uygulanır, adduksiyon damarlarının kateterizasyonu yoluyla endolenfatik.
Kötü huylu tümörler için kemoterapi, toksisitesi nedeniyle önemli risklerle ilişkili olduğundan, cerrahi ve radyasyon tedavisi ile aynı endikasyon ve kontrendikasyon tanımlarını gerektirir. İle olası komplikasyonlar lökopeni, trombositopeni, anemi, polinörit, toksik miyokardit, nefrit, bağırsak atonisi, stomatit vb.)
Kombine tedavi yöntemi.
Üzerinde şimdiki aşama kombine tedavi, malign tümörlerin tedavisinde klinik onkolojinin ana yönüdür, çünkü yukarıdaki yöntemlerin her biri - cerrahi, radyasyon ve kemoterapi, sadece pozitif değil, aynı zamanda olumsuz özellikler bu onların yeteneklerini sınırlıyor.
Tümörün cerrahi olarak çıkarılması, hem cerrahi alan bölgesinde hem de vücudun en yakın ve uzak yerlerinde tümör hücrelerinin kalma olasılığını her zaman dışlamaz ve bu da hastalığın tekrarlamasına neden olur. Birincil odağın cerrahi olarak çıkarılması esas olarak mümkündür. Ilk aşamalar hastalıklar. Hayati komşu organların sürece geri çekilmesi ile tümörlerin önemli ölçüde yayılmasıyla, ablastik ve antiblastik temel prensiplere uygun bir operasyon gerçekleştirmek neredeyse imkansızdır. Radyasyon tedavisi, en çok sahip olmasına rağmen geniş uygulama kötü huylu tümörlerin tedavisinde, ancak yalnızca az sayıda lokalizasyonla (cilt kanseri, dudaklar, serviks) birincil tümörün ortadan kaldırılmasına izin verir şenlik ateşi ve baskın sayıda vakada yalnızca palyatif bir etki sağlar. Bağımsız bir tedavi yöntemi olarak kemoterapi de sınırlı vakalarda kullanılmaktadır. Bu nedenle, onkolojinin klinik pratiğinde, mevcut aşamada malign tümörlerin kombine tedavisi yoğun bir şekilde geliştirilmekte ve iyileştirilmektedir.
semptomatik tedavi.
Palyatif veya semptomatik tedavi, kanserin ilerlemiş formlarına sahip hastalarda (IV klinik grup) kullanılmaktadır. özel muamele. Bu zor hasta grubu, tıbbi personelden özel ilgi gerektirmektedir. Bu hastalar için hayatı tehdit eden komplikasyonları ortadan kaldırmak ve yeterli ağrı kesici kullanmak - ağrı kesiciler (özellikle prodein, ketanlar ve diğerleri) ve gerekirse sakinleştiriciler ve ilaçlar kullanmak zorunludur. Onkolojik hastaların kürasyonu genel tıp ağının doktorları tarafından gerçekleştirilir ve özellikle çene-yüz bölgesinde lezyonları olanlar cerrahlar - diş hekimleri tarafından gerçekleştirilir.
| |
Kombine yöntem, radikal, cerrahi ve lokal-bölgesel lezyon bölgesindeki tümör süreci üzerindeki diğer etki türlerine ek olarak (uzaktan veya diğer radyasyon tedavisi yöntemleri) içeren bir tedavi türü olarak anlaşılmalıdır.
Bu nedenle, kombine yöntem, yerel-bölgesel odaklara yönelik doğası gereği iki farklı, yani heterojen etkinin kullanılmasını içerir: örneğin, cerrahi + radyasyon, radyasyon + cerrahi, radyasyon + cerrahi + radyasyon vb. yöntemlerin her biri ayrı ayrı sınırlamaları doldurur. Aynı zamanda, kombine tedaviden ancak tedavinin en başında geliştirilen plana göre uygulandığında söz edilebileceği vurgulanmalıdır. Bir hasta bir kurumda ameliyat edildiyse, bir süre sonra başka bir kurumda ışınlandıysa ve üçüncüsünde diğer bazı tedavi yöntemleri kullanıldıysa, o zaman birçok araştırmacının haklı olarak inandığı gibi, böylesine kaotik bir tedavi kombine olarak adlandırılamaz. hem de karmaşık. Kombine tedavi, kombine tedavi ile karıştırılmamalıdır. Kombine tedavi, aynı türden iki veya daha fazlasının, biyolojik etkilerde homojen, yerel-bölgesel odaklara yönelik tedavi yöntemlerinin (örneğin, uzaktan + uygulama radyasyon tedavisi) kullanılmasını içerir. Şimdiye kadar, kombine tedavi yöntemine neyin atfedileceği konusunda anlaşmazlıklar var: radyasyonun herhangi bir kombinasyonla kombinasyonu cerrahi operasyon, palyatif dahil veya sadece radikal ile. Yeterli bir klinik oryantasyon yararına ve tedavi sonuçlarının belirsiz değerlendirmelerinden ve yorumlanmasından kaçınmak için, kombine tedavinin bir bileşeni olarak radyasyon tedavisinin amacının olduğuna inanan saygın radyologların modern kurulumu olarak en doğru kabul edilmelidir. yöntem, yerel-bölgesel nüksün ve bunun bir sonucu olarak - bir dereceye kadar - uzak metastazın önlenmesidir (SL. Darialova ve diğerleri, 1998). E.Ş. Kiseleva (1989), malign tümörlerin kombine tedavisinde radyasyon tedavisini "... hastalığın ameliyat edilebilir evrelerine sahip hastalarda nükslerin ve metastazların" aktif önlenmesinin "bir ölçüsü olarak, çalışabilirlik sınırlarının dağılımının bir ölçüsü olarak kabul eder. lokal olarak ilerlemiş tümörlerde, ekonomik, organ koruyucu operasyonlar gerçekleştirirken tedavinin radikalliğini artırmanın bir yolu olarak”. Temel sebeplerden dolayı ve konunun özü dikkate alındığında, palyatif ve deneme operasyonlarında radyasyon tedavisinin kullanılması kombine tedavi yöntemine atfedilmemelidir. Bu durumlarda, radyasyon tedavisi farklı bir amaç güder, başka görevleri, hedefleri ve bir dizi parametre için metodolojik desteği vardır.
Radyasyon tedavisi, kombine yöntemin bir bileşeni olarak, ameliyat öncesi, sırası veya sonrasında veya hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası dönemde kullanılabilir.
Ameliyat öncesi radyasyon tedavisi, kombine tedavinin en yaygın bileşenidir. Preoperatif radyasyona maruz kalmanın hedefi, tümör büyümesinin klinik ve subklinik alanlarıdır. Aynı zamanda, radyasyona maruz kalma, anaplastik, iyi oksijenlenmiş, çoğu radyosensitif hücrenin ölümü nedeniyle tümörün biyolojik potansiyelini önemli ölçüde azaltır, tümör büyümesinin subklinik odaklarına zarar verir, nüks, implantasyon ve uzak metastaz riskini azaltır, azaltır. tümörün toplam hacmi, parakankroz iltihabı durdurur, tümörün etrafında "sahte bir kapsül » oluşturur, tümörü çevre dokulardan sınırlar ve bu nedenle cerrahi müdahale için daha uygun koşullar yaratır, ablastisiteyi arttırır, rezektabiliteyi arttırır.
Preoperatif radyasyon tedavisi öncelikle herhangi bir lokalizasyondaki malign tümörlerin yüksek dereceli farklılaşmamış formları için, infiltratif büyüme şekli olan tümörler için, tümör sürecinin organın ötesine geçmesi ve ayrıca bölgesel lenf düğümlerinde metastazların varlığı için endikedir. Bu tür tümör lokalizasyonlarında olduğu gibi, örneğin hayati yapıların yakınında, organın anatomik konumu sınırlandığında ve performansı sorunlu hale getirdiğinde radikal operasyon onkolojik ablasyon ilkelerine oldukça eksiksiz bir şekilde uyulması ile. Özellikle önem ekonomik, organ koruyucu operasyonlar planlanırken preoperatif radyasyon tedavisi elde edilir.
Preoperatif radyasyon tedavisinin ideolojisi ve metodolojik desteğinin bazı yönleri hala tartışmalıdır ve uygun derinlemesine çalışmalar gerektirir. Aynı zamanda, belirli kombine tedavi yöntemleri halihazırda geliştirilmiştir ve özellikle ışınlamanın dozları, modları ve enerjisi ile tedavinin aşamaları arasındaki aralığın uzunluğu dikkate alınarak uygulamada kendilerini haklı çıkarmaktadır. programı.
En sık kullanılan yöntemler, esas olarak aşağıdakileri içeren uzaktan ışınlamadır:
- klasik fraksiyonel (ince) doz fraksiyonlama modu - tümörün ve bölgesel metastaz alanlarının 4-4.5 hafta boyunca 2 Gy ile toplam 40-45 Gy doza kadar günlük ışınlanması;
- yüksek doz fraksiyonasyon rejimi - tümörün ve bölgesel metastaz alanlarının 4-5 gün boyunca 4-5 Gy'lik tek bir fokal dozla toplam 20-25 Gy doza (geleneksel fraksiyonlama ile 30-36 Gy'ye eşdeğerdir) ışınlanması 3-3, 5 hafta boyunca 2 Gy) veya ameliyat öncesi yoğun konsantre radyoterapi yöntemi.
Ameliyat öncesi aralık ışınlama tekniğine bağlıdır. Antitümör etkisi açısından, ışınlamanın etkisi altında tümörde meydana gelen tüm işlemler zaten ışınlama sırasında veya tamamlandıktan birkaç saat sonra gerçekleştiğinden (sözde) mümkün olduğu kadar erken ameliyat etmek gerekir. ışık mikroskobunun yakalayamadığı "biyokimyasal hasar düzeyi"). Büyük fraksiyonlu ışınlama sonrası normal dokularda henüz hasar oluşmamışken sonraki üç gün içinde en fazla ilk hafta ameliyat olmak gerekir. Preoperatif ışınlamanın klasik versiyonundan sonra cerrahi müdahale 2-2,5 hafta sonra yapılmalıdır, normal dokulardaki radyasyon hasarını eski haline getirmek için gereklidir.
Doz seviyesi ile ilgili olarak iyonlaştırıcı radyasyon, o zaman, şüphesiz, doz ne kadar yüksekse, tümör o kadar fazla hasar görür.
Ameliyat öncesi dönemde 40 Gy'den (direkt veya eşdeğer olarak) düşük radyasyon dozunun, kombine tedavinin bir bileşeni olarak radyasyon tedavisinin karşılaştığı sorunları çözemeyeceğine inanılmaktadır. Bununla birlikte, normal dokulara zarar verme tehlikesi nedeniyle, özellikle "derin" lokalizasyonlu tümörlerde dozda basit bir artış imkansızdır, yani. ciddi postoperatif komplikasyon riskinde artış.
Kombine tedavinin sonuçları büyük ölçüde hastalığın derecesine bağlı olduğundan radyasyon hasarı tümörler, modern radyobiyolojinin başarılarının klinik onkolojide yaygın olarak kullanıldığı kombine tedavidir.
Malign neoplazmaların modern radyasyon tedavisinin temel prensiplerinden biri, çevre normal dokulara en az hasar vererek tümöre maksimum hasar vermek veya başka bir deyişle radyoterapi aralığını uzatmak. Bu ilke pratikte çeşitli şekillerde, özellikle radyasyon tedavisi için modern ekipman kullanılarak, doz ayırmaya yönelik yeni metodolojik yaklaşımlar ve çeşitli radyomodifikasyon yöntemleri kullanılarak uygulanabilir. Önde gelen onkoloji merkezlerinde biriken deneyim ikna edici bir şekilde gösteriyor gerçek fırsat kanada ilaçları, çok yönlü radyomodifiye ediciler nedeniyle tümöre ve normal dokulara verilen radyasyon hasarı derecesi arasındaki boşluğu artırır: bazıları seçici olarak habis tümörlerin radyosensitivitesini artırır, diğerleri seçici olarak normal dokuları hasardan korur. Bu amaçlar için, kullanım geleneksel olmayan yöntemler radyasyon dozu fraksiyonasyonu, çeşitli kimyasal ve fiziksel düzenleyiciler - hiperbarik oksijenasyon, yerel ve genel hipoksi, elektron alıcı bileşikler, ilaçlar, immünomodülatörler, lazer radyasyonu, indüklenmiş hiperglisemi, yapay hipertermi vb. Örneğin, orofarenks, gırtlak, meme, akciğer kanseri evre III ve IV'ü olan hastalar için radyasyon tedavisi rejimlerine ultra yüksek frekanslı hiperterminin dahil edilmesinin ortaya çıktığı ortaya çıktı , karaciğer, rektum, kemikler ve yumuşak dokular, bazı durumlarda iyonlaştırıcı radyasyon dozlarını 1,5-2 kat azaltmayı, hayatta kalma oranını artırmayı, sakatlama operasyonlarının sayısını azaltmayı ve buna bağlı olarak iyileşen hastaların yaşam kalitesini iyileştirmeyi mümkün kılmıştır (A.F. Tsyb ve diğerleri, 2000). Elektromanyetik hiperterminin metastatik olmayan evre III cilt melanomunun (T4N0M0) kombine tedavi programlarına dahil edilmesi, beş yıllık sağkalım oranını %57,2 ± 9,9'dan %72,6 ± 5,6'ya çıkarmayı mümkün kılmıştır (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2000).
Radyomodifikasyona ek olarak, özellikle elektron hızlandırıcılar olmak üzere radyoterapi ekipmanlarının geliştirilmesiyle bağlantılı olarak son bir buçuk ila yirmi yılda “ikinci bir rüzgar” alan intraoperatif ışınlama nedeniyle kombine tedavi olanakları önemli ölçüde artmıştır. çeşitli enerjilerden. İntraoperatif radyoterapinin avantajları, tümörün veya yatağının hedeflenen ışınlanmasında, normal dokuların neredeyse tamamen korunmasında yatmaktadır, örn. kesin olarak tanımlanmış bir hacmin kesin olarak tanımlanmış bir derinliğe ışınlanması ilkesi uygulanır. İntraoperatif radyasyon tedavisi teknik olarak karmaşık bir tedavi yöntemidir. Bir kerelik sağlar yüksek doz Hedefe cerrahi olarak ulaşıldığında (10-25 Gy) iyonlaştırıcı radyasyon. İntraoperatif ışınlama şu anda ışınlamayı kombine tedavinin bir bileşeni olarak kullanma konumundan ele alınmaktadır ve çeşitli şekillerde kullanılabilir:
- tümörün çıkarılmasından önce ışınlanması - ameliyat öncesi radyasyona maruz kalmanın bir çeşidi;
- radikal cerrahi sonrası tümör yatağının ışınlanması - postoperatif radyasyon tedavisinin bir çeşidi;
- öncesi ve sonrası ışınlamanın bir kombinasyonu, kombine tedavinin bir çeşididir.
İntraoperatif ışınlama yöntemi henüz klinik deney aşamasındadır. Bununla birlikte, kullanımıyla ilgili dünya deneyimi şimdiden binlerce hastayı içermektedir. BDT'de, yöntem Moskova NIOI'de yaygın olarak incelenmektedir. PA Herzen, MRRC RAMS, RAMS Sibirya Şubesi Tomsk Bilim Merkezi Onkoloji Araştırma Enstitüsü, vb. Primer ve tekrarlayan yumuşak doku sarkomları, akciğer, mide, yemek borusu kanseri olan hastaların tedavisinde intraoperatif ışınlamanın kullanımı , kolon, meme, serviks, derinin melanomu vb., intra ve postoperatif komplikasyonların sıklığı ve yapısı ve negatif radyasyon etkileri üzerinde olumsuz bir etki olmaksızın yüksek sonuçlar göstermiştir. Çevre dokulardaki sikatrisyel ve trofik değişiklikler nedeniyle dış ışınlama dışlandığında, tekrarlanan radyasyon ve kombine tedaviden sonra tümör nüksü vakalarında intraoperatif radyasyon tedavisinin en rasyonel olduğuna inanılmaktadır.
Postoperatif radyasyon tedavisi, preoperatife göre daha az kullanılır, ancak bazı onkologlar bir takım avantajlarına işaret eder: tümörün saptanmasından hemen sonra cerrahi olarak çıkarılması, sürecin prevalansı ve morfolojik yapısı hakkında objektif ve daha eksiksiz intraoperatif bilgi elde edilmesi. daha önce herhangi bir terapötik etkiye vb. maruz kalmamış, çıkarılan müstahzarın incelenmesi yoluyla tümör. Bazı onkologlar, yarada yayılan tümör hücrelerinin radyo direnci ve hasar görmemiş malign neoplazma hücrelerinin cerrahi yaranın dışına geniş ölçüde salınması nedeniyle postoperatif radyasyon tedavisini haklı görmezler. Postoperatif ışınlamanın atanmasına kesin olarak farklılaştırılmış bir yaklaşım, araştırmacıların farklı bakış açılarını bir araya getirir.
Postoperatif radyasyona maruz kalmanın hedefi, subklinik tümör odakları ve canlılığını koruyan, operasyon sırasında dağılmış bireysel tümör hücreleri veya bunların cerrahi müdahale alanındaki kompleksleridir. Postoperatif radyasyon tedavisi, kural olarak, cerrahi müdahalenin yetersiz radikalizmi, ablastisitenin ihlali, nüks potansiyeli yüksek tümörler, ameliyat öncesine göre daha büyük bir süreç prevalansı, yaygın ve farklılaşmamış malign tümör formları ile planlanır. Ameliyat öncesi radyasyona maruz kalmayan hastalar. Endikasyonlar, tümör ve metastazların eksik çıkarılması ile genişletilmelidir. Bu nedenle, postoperatif ışınlamanın planlanması, gerçekleştirilen operasyonun özellikleri, bulguları, tümörün morfolojik yapısı hakkındaki veriler, rezeksiyon hattı boyunca dokuların morfolojik inceleme sonuçları vb. dikkate alınarak kesinlikle bireysel olmalıdır. Bazı nozolojik tümör formlarında (örneğin, meme kanseri), cerrahi müdahale geçirmemiş bölgesel metastaz alanları için de ışınlama endikedir.
Postoperatif radyasyon tedavisi yapılırken, cerrahi bir yaralanmadan sonra reaktif inflamasyon durumunda olan normal dokuların radyasyona maruz kalmaya daha duyarlı olduğu ve anoksi ve mitotik aktiviteyi kaybetmiş tümör hücrelerinin üzerinde olduğu dikkate alınmalıdır. aksine, çok radyodirençlidir. Bu nedenle, daha iyi bir terapötik etki için yüksek fokal dozların kullanılması, normal dokulara ciddi hasar verme tehdidi nedeniyle imkansızdır. Bu nedenle, postoperatif ışınlama için uygun rejimin seçimi çok sorumlu görünmektedir. Her durumda sağlıklı dokuların toleransının aşılmaması önemlidir. Aşağıdaki noktalar bir kılavuz olarak akılda tutulmalıdır. Preoperatif radyasyon tedavisi alan hastalara, metastazların gelişme olasılığı en yüksek olan bölgelere yönelik endikasyonlara göre tam yara iyileşmesinden sonra, klasik doz fraksiyonasyon modunda toplam yaklaşık 20 Gy, yani haftada beş kez 1.8-2 Gy verilir. . Alanların boyutu, sayısı ve yönü, operasyonel bulgulara ve gerçekleştirilen operasyonun radikalliğine göre ayrı ayrı seçilir. Ameliyat öncesi radyasyon tedavisi yapılmadıysa, klasik fraksiyonasyon modunda (günde 1.8-2 Gy) uygun toplam doz veya orta fraksiyonlar kullanılarak ameliyat sonrası bölgenin tamamı ışınlanır (endikasyonlara göre - ameliyat edilmeyen lenfatik toplayıcılarla) (3-3 5 Gy) günlük 2-3 fraksiyona bölünerek, her 4-5 saatte bir verilir Toplam fokal doza gelince, çoğu tümör için sözde kanser öldürücü dozun en az 60 Gy olduğu bilinmektedir. Deneyimlerini ve literatür verilerini özetleyen çeşitli yazarlar, postoperatif ışınlama sırasında (40 ila 70 Gy) geniş bir toplam fokal doz aralığına işaret etmektedir, ancak aynı zamanda kategorik olarak klasik fraksiyonasyon rejiminde ısrar etmektedir.
Postoperatif radyasyon tedavisi, kural olarak, ameliyattan 2.5-3 hafta sonra ve endikasyonlara göre - daha erken başlar.
Bazı durumlarda, özellikle topografik ve anatomik olarak karmaşık alanlarda lokalize olan tümörlerde, postoperatif radyasyon tedavisi, daha sonra radyasyon kaynaklarının verildiği içi boş iletkenler yarada bırakıldığında, kontakt ışınlama yöntemiyle başarıyla kullanılır.
Kombine tedavinin listelenen yönleri, sorunun tüm çeşitliliğini tüketmez. Yöntemin yalnızca ana genel pratik yönlerini gösterirler. Tabii ki, her nozolojik formla kötü huylu tümör kombine yöntemin endikasyonları, özellikleri ve sınırları vardır.