ما أنواع التجارب السريرية العشوائية الموجودة؟ مزايا وعيوب التجارب السريرية العشوائية

يمكن أن تكون التجارب المعشاة مفتوحة أو عمياء (مقنعة). تعتبر التجربة العشوائية مفتوحة إذا تعلم كل من المريض والطبيب فورًا بعد التوزيع العشوائي نوع العلاج الذي سيتم استخدامه في هذا المريض. في الفصول العملية ، يحفظ الطلاب بسهولة وبسرعة تصميم دراسة "عمياء". في الدراسة العمياء ، لا يتم إعلام المريض بنوع العلاج المستخدم ، ويتم مناقشة هذه اللحظة مع المريض مسبقًا عند الاستلام. موافقة مسبقةللبحث. سيعرف الطبيب خيار العلاج الذي سيحصل عليه المريض بعد إجراء التوزيع العشوائي. في دراسة مزدوجة التعمية ، لا يعرف الطبيب ولا المريض أي تدخل يتم استخدامه في مريض معين. في دراسة ثلاثية التعمية ، نوع التدخل غير معروف للمريض والطبيب والباحث (الإحصائي) الذي يعالج نتائج الدراسة. حاليًا ، في الممارسة العالمية ، تعتبر التجارب العشوائية (المرتقبة) ذات التحكم المزدوج أو الثلاثي "المعيار الذهبي".

يمكن أن تكون الدراسات مركزًا فرديًا أو متعدد المراكز. عند إجراء تجارب معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، تشارك العديد من المؤسسات في التجارب ، مما يضمن تكوين عينة كبيرة ، ومتجانسة لجميع مؤشرات الإنذار ، من أجل المدى القصير.

مزايا وعيوب التجارب المعشاة ذات الشواهد

مزايا:

• لا تعتمد نتائج البحث على رأي الباحثين ، فالخطأ المنهجي لا يعتمد على ذلك تأثير عظيم. يضمن عدم وجود اختلافات بين المجموعات.
• الطريقة الأكثر إقناعا في التصرف
• السيطرة على العوامل المربكة المعروفة وغير المعروفة
• إمكانية التحليل التلوي اللاحق

عيوب:

• · غالي السعر.
• · المنهجية معقدة ، وتعقيد اختيار المريض (عادة ، يمكن أن تشمل الدراسات ، بغض النظر عن حجمها ، فقط 4-8٪ من المرضى من مجموع السكان المصابين بهذا المرض) ، مما يؤدي إلى انخفاض في قابلية تعميم المرض. النتائج على السكان ، أي لا يمكن توسيع النتائج التي أثبتت جدواها في الدراسة إلا إلى المرضى المطابقين لتلك المشمولين في التجارب العشوائية.
• · قضايا أخلاقية.

التجارب السريرية للمنتج الطبيهي خطوة ضرورية في تطوير أي دواء جديد ، أو توسيع المؤشرات لاستخدام منتج طبي بالفعل معروف لدى الأطباء. على المراحل الأولىيتم إجراء دراسات تطوير الأدوية والدراسات الكيميائية والفيزيائية والبيولوجية والميكروبيولوجية والدوائية والسمية وغيرها من الدراسات على الأنسجة (في المختبر) أو على حيوانات المختبر. هذه هي ما يسمى ب الدراسات قبل السريريةوالغرض منها هو الحصول ، بالطرق العلمية ، على تقديرات وأدلة على فعالية الأدوية وسلامتها. ومع ذلك ، لا يمكن لهذه الدراسات تقديم معلومات موثوقة حول كيفية عمل الأدوية المدروسة في البشر ، لأن جسم حيوانات المختبر يختلف عن جسم الإنسان من حيث الخصائص الحركية الدوائية واستجابة الأعضاء والأنظمة للأدوية. لذلك ، من الضروري أن التجارب السريريةالأدوية في البشر.

إذا ماذا تجربة سريرية(اختبار) منتج طبي؟ هذه دراسة منهجية. المنتجات الطبيةمن خلال استخدامه في الإنسان (مريض أو متطوع سليم) من أجل تقييم سلامته و / أو فعاليته ، وكذلك لتحديد و / أو تأكيد خصائصه السريرية والدوائية والديناميكية الدوائية وتقييم الامتصاص والتوزيع والتمثيل الغذائي والإفراز و / أو التفاعل مع الآخرين الأدوية. يتم اتخاذ قرار بدء التجربة السريرية من قبل الراعي / العميلالمسؤول عن تنظيم الدراسة و / أو الإشراف عليها و / أو تمويلها. المسؤولية عن التنفيذ العمليالبحث الموكلة إليه الباحث(شخص أو مجموعة من الأشخاص). كقاعدة عامة ، الرعاة هم شركات الأدوية - مطورو الأدوية ، ومع ذلك ، يمكن للباحث أيضًا أن يعمل كراعٍ إذا بدأت الدراسة بمبادرته ويتحمل المسؤولية الكاملة عن سلوكها.

يجب إجراء البحوث السريرية وفقًا للمبادئ الأخلاقية الأساسية لإعلان هلسنكي ، وقواعد برنامج "شركاء Google المعتمدون" ( ممارسة سريرية جيدة، الممارسة السريرية الجيدة) والمتطلبات التنظيمية المعمول بها. قبل بدء التجربة السريرية ، يجب إجراء تقييم للعلاقة بين المخاطر المتوقعة والفائدة المتوقعة للموضوع والمجتمع. في مقدمتها مبدأ أولوية حقوق وسلامة وصحة الموضوع على مصالح العلم والمجتمع. قد يتم تضمين موضوع في الدراسة فقط على أساس الموافقة المستنيرة الطوعية(IS) ، تم الحصول عليها بعد معرفة مفصلة بمواد الدراسة.

يجب أن تكون التجربة السريرية مبررة علميًا ومفصلة وموصوفة بوضوح في بروتوكول الدراسة. تقييم توازن المخاطر والفوائد ، وكذلك مراجعة واعتماد بروتوكول الدراسة والوثائق الأخرى المتعلقة بإجراء التجارب السريرية ، هي مسؤوليات مجلس خبراء المنظمة / لجنة الأخلاقيات المستقلة(ESO / NEK). بمجرد الموافقة عليها من قبل IRB / IEC ، يمكن المضي قدمًا في التجربة السريرية.

أنواع الدراسات السريرية

دراسة الطياريهدف إلى الحصول على بيانات أولية مهمة للتخطيط لمراحل أخرى من الدراسة (تحديد إمكانية إجراء دراسة في أكثرالموضوعات ، حجم العينة في الدراسة المستقبلية ، القوة المطلوبة للدراسة ، إلخ).

التجارب السريرية العشوائيةيتم فيها توزيع المرضى على مجموعات العلاج بشكل عشوائي (إجراء التوزيع العشوائي) ولديهم نفس فرصة تلقي الدراسة أو الدواء الضابطة (المقارنة أو الدواء الوهمي). في دراسة غير عشوائية ، لا يوجد إجراء عشوائي.

خاضع للسيطرة(في بعض الأحيان مرادفة لـ "المقارنة") تجربة سريرية يتم فيها مقارنة عقار تجريبي لم يتم إثبات فعاليته وسلامته بشكل كامل بعد مع عقار معروف فعاليته وسلامته جيدًا (عقار المقارنة). قد يكون هذا علاجًا وهميًا أو علاجًا قياسيًا أو لا يوجد علاج على الإطلاق. في خارج السيطرةدراسة (غير مقارنة) ، لم يتم استخدام مجموعة التحكم / المقارنة (مجموعة من الأشخاص الذين يتناولون الدواء المقارن). بمعنى أوسع ، يشير البحث الخاضع للرقابة إلى أي بحث يتم فيه التحكم في مصادر التحيز المحتملة (إن أمكن ، أو التقليل منها أو إزالتها) (أي يتم إجراؤها وفقًا للبروتوكول بدقة ، والمراقبة ، وما إلى ذلك).

عند إجراء دراسات موازيةالمواضيع في مجموعات مختلفةتلقي عقار الدراسة وحده أو المقارن / الدواء الوهمي وحده. في عبر الدراساتيتلقى كل مريض العقاقير التي تمت مقارنتها ، عادةً بترتيب عشوائي.

يمكن أن يكون البحث يفتحعندما يعرف جميع المشاركين في الدراسة الدواء الذي يتناوله المريض ، و أعمى (متنكرا) عندما يتم إبقاء أحد (دراسة أحادية التعمية) أو عدة أطراف مشاركة في الدراسة (دراسة مزدوجة التعمية ، أو ثلاثية التعمية ، أو دراسة كاملة التعمية) في الظلام بشأن تخصيص المرضى لمجموعات العلاج.

دراسة مستقبليةيتم إجراؤها عن طريق تقسيم المشاركين إلى مجموعات ممن سيتلقون أو لا يتلقون عقار الدراسة قبل حدوث النتائج. على عكسه ، في بأثر رجعيتفحص الدراسة (التاريخية) نتائج التجارب السريرية السابقة ، أي تحدث النتائج قبل بدء الدراسة.

اعتمادًا على عدد مراكز البحث حيث يتم إجراء الدراسة وفقًا لبروتوكول واحد ، تكون الدراسات مركز واحدو متعدد المراكز. إذا أجريت الدراسة في عدة دول ، فإنها تسمى دولية.

في دراسة موازيةتتم مقارنة مجموعتين أو أكثر من الموضوعات ، واحدة أو أكثر منها تتلقى عقار الدراسة ، ومجموعة واحدة هي المجموعة الضابطة. تقارن بعض الدراسات الموازية أنواع مختلفةالعلاج ، دون إدراج مجموعة تحكم. (يسمى هذا التصميم تصميم المجموعة المستقلة.)

دراسة الأترابهي دراسة قائمة على الملاحظة حيث يتم ملاحظة مجموعة مختارة من الأشخاص (مجموعة) لبعض الوقت. نتائج الأشخاص في مجموعات فرعية مختلفة من هذه المجموعة ، أولئك الذين تعرضوا أو لم يتعرضوا (أو تعرضوا لـ درجات متفاوته) تتم مقارنة العلاج بدواء الدراسة. في دراسة الأتراب المحتملينتشكل الأفواج في الوقت الحاضر وتراقبهم في المستقبل. في بأثر رجعي(أو تاريخي) دراسة الأترابمجموعة مختارة من قبل السجلات الأرشيفيةوتتبع نتائجها منذ ذلك الحين وحتى الوقت الحاضر.

في دراسة الحالات والشواهد(مرادف: دراسة الحالة) مقارنة الأشخاص الذين يعانون من مرض أو نتيجة معينة ("الحالة") بأشخاص من نفس السكان لا يعانون من هذا المرض أو الذين لا يعانون من تلك النتيجة ("التحكم") ، من أجل تحديد الارتباط بين النتيجة والسابقة التعرض لبعض عوامل الخطر. في الدراسة سلسلة من الحالاتمراقبة العديد من الأفراد ، وعادة ما يتلقون نفس المعاملة ، دون استخدام مجموعة ضابطة. في وصف حالة(المرادفات: حالة من الممارسة ، التاريخ الطبي ، وصف حالة واحدة) هي دراسة العلاج والنتائج في فرد واحد.

في الوقت الحالي ، يتم إعطاء الأفضلية لتصميم تجربة سريرية للأدوية ، والتي توفر البيانات الأكثر موثوقية ، على سبيل المثال ، عند إجراء دراسات عشوائية مقارنة محكومة وعشوائية ، ويفضل ، مزدوجة التعمية.

في مؤخراازداد دور تجارب الأدوية السريرية بسبب إدخال مبادئ الطب المسند بالأدلة في الرعاية الصحية العملية. من أهم هذه القرارات اتخاذ قرارات سريرية محددة لرعاية المرضى بناءً على الأدلة العلمية المثبتة بدقة والتي يمكن الحصول عليها من التجارب السريرية المصممة جيدًا والمراقبة.

تخصيص التوزيع العشوائي الثابت(بسيط ، كتلة وطبقية) ، التخصيص الديناميكي(طريقة "العملة غير المتماثلة" والعشوائية التكيفية). مع التوزيع العشوائي الثابت ، يتم تعيين المريض لمجموعة أو أخرى بناءً على أرقام عشوائيةتم الحصول عليها من جداول خاصة أو تم إنشاؤها باستخدام برنامج كمبيوتر. بسيطالعشوائية تعني التوزيع المتزن للمواضيع في مجموعات. لذلك ، إذا كانت هناك مجموعتان - المجموعة الرئيسية والمجموعة الضابطة ، أي أن احتمال الوقوع في مجموعة العلاج يساوي احتمال الوقوع في المجموعة الضابطة ويساوي 50 ٪. في هذه الحالة ، في مرحلة معينة من الدراسة ، قد يحدث اختلاف كبير في عدد المجموعات ، واختلال التوازن بين الفئات حسب العمر والجنس وشدة المرض وعلامات أخرى. طريقة كتلة عشوائيةيساعد على تحقيق توازن أكبر بين المجموعات من حيث عدد الموضوعات في كل لحظة من الدراسة - يتكون التسلسل العشوائي في هذه الحالة من كتل ذات طول معين ، يتم من خلالها تنفيذ التوزيع العشوائي.

رسم. مثال على تسلسل التوزيع العشوائي للكتلة العشوائية.

يظهر في الشكل مثال على تسلسل عشوائي نهائي لعشوائية جماعية لـ 16 موضوعًا (حجم الكتلة ثابت). يعني "A" التوزيع إلى المجموعة A ، "B" - للمجموعة B ، وطول الكتلة 4 ، واحتمال التوزيع لمجموعة أو أخرى وفقًا للبروتوكول هو 50٪. في هذا المثال ، سيتم تعيين المريض الأول الذي تم اختياره عشوائيًا للمجموعة أ ، والمريض الثاني والثالث للمجموعة ب ، وهكذا حتى 16 مريضًا يقعون في المجموعة أ. لا يستطيع الباحث الوصول إلى تسلسل التوزيع العشوائي ولا يعرف المجموعة التي سيقع كل موضوع تالي فيها.

ومع ذلك ، مع التوزيع العشوائي للكتلة ، يمكن للباحث التنبؤ بالمجموعة التي سيتم تخصيص الموضوع التالي لها (إذا كان حجم الكتلة معروفًا ، والتوزيعات السابقة داخل الكتلة ، وكانت إحدى المجموعتين داخل الكتلة مجهزة بالكامل) - على سبيل المثال ، من الواضح أنه سيتم تخصيص المرضى 7 و 8 من الرقم للمجموعة A إذا كان من المعروف أن طول الكتلة هو 4 ، وتم تعيين المرضى 5 و 6 في المجموعة B. لتجنب هذا الاحتمال ، يمكنك استخدام تعريف عشوائيحجم الكتلة (باستخدام مولد رقم عشوائي) أو عدم الكشف عن معلومات حول حجم الكتلة إذا كانت ثابتة.

على الرغم من أن مبدأ التوزيع العشوائي موصوف في بروتوكول تجربة سريرية ، فإن احتمال الوقوع في مجموعة أو أخرى مستخدمة طريقة تقنيةالإجراء ، يجب ألا يحتوي البروتوكول على تفاصيل محددة تسمح للباحث بالتنبؤ بنتيجة التوزيع العشوائي لموضوع معين (على سبيل المثال ، طول الكتل في التوزيع العشوائي للكتلة). ويرد هذا المطلب في الوثيقة ICH E9.

في التوزيع العشوائي الطبقييتم أخذ أي علامة أو أكثر (عادة لا تزيد عن اثنتين) في الاعتبار والتي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على نتائج العلاج ، وبالتالي يجب توزيعها بالتساوي بين المجموعات. يمكن أن تكون هذه الخصائص هي الجنس ، والعمر ، والتشخيص الرئيسي ، والعقار الرئيسي للعلاج الأساسي (غير التحقيقي) ، وشدة الحالة عند القبول ، وما إلى ذلك. يتم ذلك بحيث تكون العينات الفردية (مجموعات العلاج) التي تم تشكيلها بهذه الطريقة ممثلة لـ سكان(من بين جميع الموضوعات المشمولة في الدراسة السريرية) حول العوامل الإنذارية الرئيسية ، وبعبارة أخرى ، يجب أن تكون كل مجموعة علاجية متشابهة قدر الإمكان في تكوينها مع عموم السكان من الأشخاص في هذه الدراسة.

طريقة "عملة غير متماثلة"سيسمح بتحقيق توازن أكبر بين المجموعات على أي مؤشر واحد عن طريق التغيير الديناميكي لاحتمال تضمين الموضوعات في مجموعة أو أخرى ، اعتمادًا على التوازن الحالي للمجموعات على مؤشر معين. وبالتالي ، لتحقيق التوازن الحالي للمجموعات من حيث عدد الموضوعات ، يتم استخدام الخوارزمية التالية: عندما يتم تضمين موضوع في الدراسة ، فإن احتمال تعيينه لمجموعة ذات عدد أقل من المشاركين سيكون أكثر من 50٪ (كقاعدة عامة ، يتم استخدام احتمال 66.6٪) ، وإذا تساوى عدد المجموعات في مرحلة معينة ، فإن احتمال التوزيع على إحدى المجموعتين للموضوع التالي هو 50٪.

طُرق العشوائية التكيفيةتستخدم في التصميم التكيفي للتجارب السريرية ، حيث يتم توزيع الموضوعات في مجموعات بطريقة يتم فيها نهاية الدراسة أكبر عددالأشخاص الذين تلقوا الدواء أو جرعة الدراسة الأكثر فعالية (أو الأكثر أمانًا).

في مثل هذه الحالات ، يتغير احتمال تعيين المرضى لمجموعة علاج واحدة أو أخرى ديناميكيًا بناءً على نتائج التحليلات المؤقتة للبيانات. هناك العديد من طرق التوزيع العشوائي المتكيف مع الاستجابة - على سبيل المثال ، طريقة Randomized-Play-the-Winner ونموذج Utility-Offset و Maximum Utility Model.

ميزة لعب دور الفائز هي أن المزيد من المرضى سيحصلون على علاج أكثر فعالية. تشمل عيوب هذه الطريقة صعوبة حساب حجم العينة ؛ يجب تحديد الحاجة إلى نتائج لكل موضوع سابق قبل تضمين الموضوع التالي في الدراسة ؛ الكشف الدوري أو المستمر عن البيانات في التجارب السريرية المعماة. لمكافحة أوجه القصور هذه ، يتم استخدام أتمتة عملية تعيين المرضى إلى مجموعات من خلال التطوير برمجةوالبحث المرحلي.

عند استخدام نموذج متحيز للمزايا كطريقة عشوائية تكيفية ، يتم حساب احتمال تخصيص مريض لمجموعة أو أخرى بناءً على تكرار الاستجابة الإيجابية لكل خيار من خيارات العلاج ونسبة الأشخاص المعينين بالفعل لهذه المجموعة .

في حالة التوزيع العشوائي التكيفي باستخدام نموذج المنفعة القصوى ، يتم دائمًا تعيين المريض التالي للمجموعة التي يتم فيها ملاحظة كفاءة علاج أعلى (أو ، بناءً على النموذج ، يُفترض).

ومع ذلك ، هناك بعض الصعوبات والخصائص في تطبيق طرق العشوائية التكيفية. يتطلب التصميم الأعمى ، على سبيل المثال ، الكشف الدوري أو المستمر عن البيانات (غالبًا ما يتم إشراك مجموعة منفصلة من الإحصائيين "غير المكفوفين" لهذا الغرض) ؛ تعتمد سرعة تحليل البيانات على سرعة وصولهم ، بحيث يمكن اختيار المريض التالي عشوائياً قبل الأخذ بعين الاعتبار رد فعل الموضوع السابق ، إلخ.

التجارب السريرية العشوائية(RCTs) تظل الطريقة الرئيسية و "المعيار الذهبي" لاختبار سلامة وفعالية الأدوية والمنتجات البيولوجية الجديدة ، مثل اللقاحات والتدخلات الجراحية والنظامية. التجارب السريرية العشوائية (RCTs) لها عدد من السمات المميزة. يتم التحكم فيها ، وعشوائية ، وعادة ما تكون "أعمى" ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحديد أهمية النتائج باستخدام الطرق الإحصائية وفقًا لخوارزمية محددة مسبقًا. تقارن التجارب العشوائية عادةً بين علاجين أو أكثر (مثل العقار A مع العقار B) لتحديد أوجه التشابه أو المزايا التي يتمتع بها أحدهما على الآخر في علاج المرض أو تشخيصه أو الوقاية منه. على الرغم من أن القليل من قواعد أخلاقيات البحث الحالية أو المبادئ التوجيهية أو الوثائق التنظيميةتحتوي على مؤشرات لقضايا أخلاقية محددة تنشأ عند إجراء تجارب سريرية عشوائية ، فإن تنظيم مثل هذه التجارب يثير مجموعة كاملة من المشكلات الأخلاقية الفريدة.
"أثناء العمل على عشوائيعضو اللجنة الأخلاقية العادي في حيرة من أمره بسبب تعقيدها والمشاكل العديدة التي تنشأ ".

المبرر الأخلاقي لإجراء تجربة عشوائيةتوصف عادة بأنها "الفرضية الصفرية" ، أو التوازن ، أو التوازن السريري. في تجربة سريرية عشوائية ، تُعتبر خصائص التدخلات A و B متوازنة إكلينيكيًا ما لم يكن هناك دليل قوي على تفوق أحدهما (على سبيل المثال ، دليل على أن العقار A أكثر فعالية أو أقل سمية من B). الهدف من التجارب السريرية العشوائية هو الإخلال بهذا التوازن من خلال تقديم دليل سليم على القيمة النسبية لكل من هذه الطرق.

في قلب فكرة حالة توازن»تكمن الفكرة القائلة بأنه ، حتى في التجارب السريرية ، يجب إعطاء المرضى علاجًا أكثر فعالية ، وليس العلاج الأقل فعالية ، ويجب عدم حرمان المرضى من العلاج الأكثر فعالية المتاح. في التجارب السريرية العشوائية ، يتم تعيين كل مجموعة من المرضى نوع مختلفالعلاج مقبول أخلاقيا لأن المرضى لا يعرفون أيهما أكثر أو أقل فعالية ؛ للسبب نفسه ، يتمتع جميع المشاركين في الدراسة بفرصة متساوية لتلقي طريقة علاج فعالة. بالحديث عن "التوازن" ، من الضروري ذكر عدد من النقاط المثيرة للجدل.
يدعي البعض أن " حالة توازن"ينشأ عن الدمج غير المقبول للعمل البحثي مع رعاية المرضى ، وبالتالي يجب حظر هذا النهج.

هناك نقاط خلاف أخرى كذلك. على سبيل المثال ، لا توجد فكرة مقبولة بشكل عام عن ماهية "الدليل المقنع". إن التعريف المقبول عمومًا للدلالة الإحصائية عند قيمة p تبلغ 0.05 ، مما يعني أن الاختلافات بين التدخلات في التجارب السريرية العشوائية عشوائية في أقل من 5٪ من الحالات ، يجعل من الممكن استبعاد الطرق المهمة سريريًا ولكنها غير موثوقة إحصائيًا. هناك أيضًا جدل حول مدى تأثير النتائج الأولية والبيانات من الدراسات السابقة والدراسات التجريبية وغير الخاضعة للرقابة والبيانات التاريخية على توازن الأدلة. في بعض الحالات ، يجعل وجود هذا النوع من البيانات "التوازن" مستحيلاً. ومع ذلك ، فإن استخدام البيانات من دراسات صغيرة غير خاضعة للرقابة يمكن أن يؤدي إلى تصورات خاطئة حول سلامة وفعالية العلاجات التي قد تكون ضارة بالفعل.

كمية غير كافية أدلة دامغةحول فوائد علاج معين على المدى الطويل في مجموعة معينة من المرضى لا يتداخل بالضرورة مع قرار بشأن ما هو الأفضل لمريض معين في هذه اللحظةوقت. قد تؤدي الأعراض الفريدة والآثار الجانبية والفوائد والتفضيلات وعوامل أخرى إلى تفضيل علاج واحد على غيره في مريض معين ؛ في مثل هذه الحالة ، من غير المحتمل أن يكون المريض مرشحًا مناسبًا للمشاركة في التجارب السريرية العشوائية. يجب أن يأخذ الأطباء المسؤولون عن علاج المريض هذه العوامل دائمًا في الاعتبار. إذا كان الطبيب أيضًا باحثًا في تجربة يشارك فيها مريضه ، فقد ينشأ تضارب في الدور. في مثل هذه الحالة ، قد تتطلب حقوق المريض مساعدة أعضاء آخرين من فريق البحث ، وإبلاغ المريض ، أو في بعض الحالات ، فصل المهام بين المحقق والطبيب.

مهمة أخرى سؤال علمي وأخلاقيهو اختيار المتغيرات التي ستكون نتائج الدراسة ، وتقييم مزايا طريقة معينة. استخدام معايير مختلفة لتقييم فعالية العلاج ، على سبيل المثال ، البقاء على قيد الحياة ، والحد من الورم ، والتراجع الاعراض المتلازمة، الجودة الاصطناعية لنقاط نهاية الحياة ، قد تؤدي إلى استنتاجات مختلفة. اختيار نقطة النهاية ليس أبدًا مسألة علمية بحتة.

في التجارب السريرية العشوائيةيتم وصف العلاج للمرضى نتيجة التوزيع العشوائي. هذا يعني أن كل مشارك في تجربة سريرية عشوائية يتم تعيينه عشوائيًا للعلاج باستخدام برامج الحاسوبأو باستخدام جداول الأرقام العشوائية ، وليس على أساس الاحتياجات والخصائص الفردية. الهدف من التوزيع العشوائي هو التحكم في العوامل المربكة عن طريق إنشاء مجموعتين أو أكثر من مجموعات العلاج المتشابهة من حيث الصلة والمعلمات الأخرى التي لا يمكن التحكم فيها بطريقة أخرى. بالإضافة إلى التوزيع العشوائي ، غالبًا ما تستخدم الدراسات العمى الفردي (لا يعرف المريض العلاج الذي تم وصفه له) أو العمى المزدوج (لا يعرف المريض ولا الباحث العلاج الذي تم وصفه).

العشوائيةوالتعمية لتقليل الأخطاء والحصول على نتائج أكثر موثوقية. على الرغم من أن العشوائية والتعمية يساهمان في أهداف الدراسة ، إلا أنهما ليسا دائمًا في مصلحة المريض. لقد ثبت أنه في بعض التجارب الخاضعة للتحكم الوهمي ، يمكن لكل من المحقق والموضوع أن يخمن (في كثير من الأحيان أكثر مما هو متوقع من التعيين العشوائي) ما إذا كان المريض يتلقى عقارًا أو دواء وهمي. والعشوائية لا يزالان في مرحلة التخطيط للدراسة ودراسة البروتوكول. إذا تم العثور على العشوائية والتعمية لتكون مفيدة ومناسبة للاستخدام في دراسة ، اثنين رئيسيين قضايا أخلاقية: (1) تفضيل طريقة أو أخرى للعلاج والمعلومات حول العلاج الذي سيتم وصفه قد تكون مهمة لاتخاذ قرار مستقل ؛ (2) قد تكون هناك حاجة إلى معلومات حول العلاج المستمر عند تقديم رعاية طبيةفي آثار جانبيةوفي حالات الطوارئ الأخرى.

أما الأول غرضعندما يوافق المريض على المشاركة في تجربة عشوائية ، يتم إبلاغه بالغرض من الدراسة ويطلب منه الموافقة على العلاج العشوائي وأنه لن يعرف مؤقتًا العلاج الذي يتلقاه. لتحقيق التوازن بين الموضوعية العلمية واحترام حاجة الإنسان للمعلومات اللازمة لاتخاذ القرار ، يجب على الباحثين تزويد المشاركين في التجربة ببيانات كافية عن أهداف وطرق التوزيع العشوائي والتعمية ، وكذلك تقييم مدى فهم المشاركين في البحث. جوهرهم. يُطلب من المشاركين في الدراسة الموافقة على أنهم لن يتلقوا معلومات حول العلاج المستمر حتى اكتماله أو نقطة أخرى محددة مسبقًا ، وبعد ذلك يتم إبلاغهم بالكامل.

معلومات حول مقبولة مريضقد تكون هناك حاجة للأدوية في إدارة الآثار الجانبية والمضاعفات الأخرى التي تسببها الأدوية ، وهو مظهر من مظاهر القلق على سلامة وصحة المشاركين في الدراسة. لتحقيق التوازن بين متطلبات الموضوعية العلمية وسلامة المرضى ، يجب على الباحثين توقع الظروف التي تسمح بإيقاف تعمية العلاج. آثار غير مرغوب فيها. على وجه الخصوص ، يجب أن يشير البروتوكول إلى موقع الرموز ، والظروف التي تسمح بالإفراج عنها (إن وجدت) ، والشخص الذي لديه السلطة للقيام بذلك ، وطريقة الاتصال (أي المحقق والمريض ولجنة الأخلاقيات وطبيب المعالج) وكيف سيؤثر الإفصاح على تحليل النتائج. يجب أن يعرف المشاركون في الدراسة بمن يتصلون في حالة الطوارئ. يجب أن تتأكد لجنة الأخلاقيات من أن خطة العمل المطورة تفي بمتطلبات سلامة المرضى.

في الوقت الحاضر ، تم إيلاء الكثير من الاهتمام سؤالحول إمكانية الوصول إلى موضوعات الدراسة للمشاركين في الدراسة طرق فعالةالعلاج بعد الانتهاء من التجارب. هناك رأي مفاده أن المتطوعين المشاركين في التجارب السريرية العشوائية يستحقون الوصول المضمون إلى العلاج الذي ثبتت فعاليته في إحدى الدراسات. أي أن المشاركين في الدراسة الذين وقعوا في مجموعة العلاج التي ثبت أنها أكثر فاعلية سيستمرون في تلقيها ، وأولئك الذين يقعون في المجموعة التي تم فيها وصف العلاج الأقل فاعلية سيتمكنون من الوصول إلى ما تم التعرف عليه على أنه الأفضل. هناك عدد من الاعتراضات على التزامات الباحثين والجهات الراعية لتوفير مثل هذا الوصول. من الضروري حل مسألة التنفيذ العملي لهذا الوصول والموارد اللازمة لذلك.

إعطاء الموافقة على التوزيع العشوائيقد يكون الأمر أكثر صعوبة بالنسبة للمريض إذا استخدمت إحدى المجموعات العلاج الوهمي. يواجه العديد من المرضى صعوبة في قبول العلاج الوهمي لأنه قد يحرمهم من قدرتهم على تلقيه العلاج اللازم. من ناحية أخرى ، مع "التكافؤ السريري" للأدوية وعدم وجود دليل على فوائد العلاج التجريبي ، فإن المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي ببساطة يُعفون من تأثيرات سامةدواء عديم الفائدة. من وجهة نظر علمية ، تعتبر مقارنة دواء أو علاج تجريبي مع الدواء الوهمي الطريقة الأكثر فاعلية وموثوقية لتقييم فعاليتها.

كبديل ل التجارب العشوائيةيمكن إجراء مقارنة بين علاج جديد ومعالج موجود ، مما يسمح للباحثين بتحديد ميزة أحدهما على الآخر أو ما يعادله (أي لا يوجد فرق بين الدواء التجريبي والعلاج القياسي المستخدم في المجموعة الضابطة). التجارب المضبوطة بالغفل لها ما يبررها عندما لا يتم تطوير علاج آخر ، عندما تثير الأدلة الجديدة الشكوك حول فعالية العلاج القياسي ، أو في المرضى الذين يرفضون أو يرفضون العلاج القياسي. لا تؤذي المشاركين ولا تشكل انتهاكًا لحقوقهم. يبقى المشكوك فيه صحة استخدام الدواء الوهمي في وجود المتاحة طرق بديلةعلاج. يعتبر بعض المؤلفين استخدام الدواء الوهمي في مثل هذه الحالات على أنه غير مقبول بحكم الحقيقة ومخالف لمبادئ إعلان هلسنكي.

UDC 614 (072).

أكون. روشانوفا

الكازاخستانية الوطنية الجامعة الطبيةهم. SD Asfendiyarova

الشرط الأساسي لإجراء دراسة تجريبية جيدة التصميم هو التوزيع العشوائي. الترجمة الحرفية من اللغة الإنجليزية "عشوائية" تعني "صنعت أو اختيرت عشوائياً ، عشوائياً ، عشوائياً." التصميم المرجعي للتجارب السريرية هو تجربة معشاة ذات شواهد.

الكلمات الدالة: عشوائيخاضع للسيطرة البحث ، التوزيع العشوائي ، "المعيار الذهبي".

عشوائي خاضع للسيطرة يذاكر- الطريقة الأكثر دقة لتحديد العلاقات السببية بين العلاج ونتائج المرض ، وكذلك لتحديد فعالية تكلفة العلاج. وفقًا لبعض التقارير ، تحتوي اليوم حوالي 20٪ من المقالات المنشورة في المجلات الطبية الرائدة في العالم على نتائج التجارب العشوائية. يُفهم التوزيع العشوائي على أنه إجراء يضمن التوزيع العشوائي للمرضى في المجموعتين التجريبية والضابطة. يجب التأكيد على أن التوزيع العشوائي يتم بعد تضمين المريض في التجربة وفقًا لبروتوكول التجربة السريرية. يؤكد المتخصصون الذين يتعاملون مع هذه المشكلة أن الفصل العشوائي أو العشوائي ليس مرادفًا للعشوائية ، حيث لا يمكن وصف عملية الفصل رياضيًا. يعتبر التوزيع العشوائي ضعيف التنظيم عند تقسيم المرضى إلى مجموعات حسب التاريخ الطبي أو رقم بوليصة التأمين أو تاريخ الميلاد. من الأفضل استخدام جدول الأرقام العشوائية ، أو طريقة المغلف ، أو من خلال التوزيع الحاسوبي المركزي لخيارات العلاج. لسوء الحظ ، لا يعني ذكر عملية التوزيع العشوائي أنها نُفّذت بشكل صحيح. في كثير من الأحيان ، لا تشير المقالات إلى طريقة التوزيع العشوائي ، مما يلقي بظلال من الشك على تنظيم جيدبحث .

يفضل بعض الباحثين تقسيم المرضى إلى مجموعات فرعية بنفس التشخيص قبل بدء التجربة وبعد ذلك فقط يتم توزيعهم عشوائيًا بشكل منفصل في كل مجموعة فرعية (التوزيع العشوائي الطبقي). لم يتم التعرف على صحة التوزيع العشوائي الطبقي من قبل الجميع.

في التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، يتم توزيع المشاركين بشكل عشوائي على مجموعات باستخدام عملية مشابهة لرمي العملات المعدنية. يقع بعض المرضى في المجموعة التجريبية (على سبيل المثال ، العلاج) ، والبعض الآخر - في المجموعة الضابطة (على سبيل المثال ، في المجموعة التي تتلقى العلاج الوهمي). تتم متابعة كلا المجموعتين لفترة زمنية معينة وتحليل النتائج التي تمت صياغتها في بداية الدراسة (على سبيل المثال ، الوفاة ، واحتشاء عضلة القلب ، وتركيز الكوليسترول في الدم ، وما إلى ذلك). نظرًا لأن المجموعات متطابقة في المتوسط ​​(باستثناء التدخل المقدم) ، فمن الناحية النظرية ، يجب أن يكون أي تغيير في النتائج ناتجًا عن التدخل قيد الدراسة. ومع ذلك ، في الممارسة العملية الأمور ليست على نحو سلس.

يمكن أن تكون الدراسات مركزًا فرديًا أو متعدد المراكز. في واحد مؤسسة طبيةفي وقت قصير ، من الصعب جدًا تكوين عينة متجانسة لجميع مؤشرات الإنذار (مركز واحد) ، لذلك ، غالبًا ما يتم تضمين العديد من المؤسسات في التجارب (دراسات متعددة المراكز) تجارب معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، عند إجراء الدراسات وفقًا لنفس البروتوكول مرة واحدة في عدة المراكز الطبية. ومع ذلك ، فإن التجارب السريرية الكبيرة متعددة المراكز ضرورية في الحالات التالية:

1. عندما تكون فائدة العلاج صغيرة أو يصعب تمييزها عن التباين الطبيعي العفوي في تطور المرض.
2. عندما تكون مجموعات المرضى الخاضعين للعلاج الدوائي غير متجانسة وفقط لجزء صغير نسبيًا منهم ، فإن العلاج الدوائي سيكون فعالًا.

يمكن أن تكون التجارب المعشاة مفتوحة أو عمياء (مقنعة). تعتبر التجربة العشوائية مفتوحة إذا تعلم كل من المريض والطبيب فورًا بعد التوزيع العشوائي نوع العلاج الذي سيتم استخدامه في هذا المريض. في دراسة عمياء ، لا يتم إبلاغ المريض بنوع العلاج المستخدم ، ويتم مناقشة هذه اللحظة مع المريض مسبقًا عند الحصول على موافقة مستنيرة للدراسة. سيعرف الطبيب خيار العلاج الذي سيحصل عليه المريض بعد إجراء التوزيع العشوائي. في دراسة مزدوجة التعمية ، لا يعرف الطبيب ولا المريض أي تدخل يتم استخدامه في مريض معين. في دراسة ثلاثية التعمية ، لا يكون المريض والطبيب والباحث (الإحصائي) الذي يعالج نتائج الدراسة على دراية بنوع التدخل.

يلاحظ الخبراء الذين يتعاملون مع التجارب العشوائية الصعوبات التي يواجهونها. واحد من مشاكل خطيرة- تعقيد اختيار المرضى (عادة في الدراسات ، بغض النظر عن حجمها ، يمكن تضمين 4-8٪ فقط من المرضى من جميع السكان المصابين بهذا المرض). هذا يؤدي إلى انخفاض في تعميم النتائج على السكان ، أي لا يمكن توسيع النتائج التي أثبتت جدواها في الدراسة إلا إلى مرضى متطابقين في خصائصهم مع تلك المتضمنة في التجارب العشوائية. لذلك ، نتائج واحد الممارسة السريريةقد لا يوصى به دائمًا للاستخدام في ظروف أخرى دون التحقق من خلال دراسة تجريبية جديدة. وتجدر الإشارة إلى أن مبدأ التجارب المعشاة ذاته لا يستبعد إمكانية حدوث نتائج خاطئة في التحليل وإمكانية التلاعب الإحصائي.

يمكن تجميع نتائج العديد من التجارب العشوائية حول قضية معينة. يُطلق على التحليل الكمي للنتائج المجمعة للعديد من التجارب السريرية لنفس التدخل اسم التحليل التلوي. من خلال زيادة حجم العينة ، يوفر التحليل التلوي قوة إحصائية أكثر من أي تجربة مفردة. ومع ذلك ، من المهم أن نتذكر أن التحليل التلوي الذي يتم إجراؤه بشكل غير صحيح يمكن أن يكون مضللًا بسبب عدم إمكانية مقارنة مجموعات المرضى وظروف العلاج في الدراسات المختلفة.

التجارب العشوائية العشوائية هي "المعيار الذهبي" في البحث الطبي. ومع ذلك ، فإن هذا الحكم صحيح فقط لأنواع معينة من الأسئلة السريرية. عادة ، كل هذه الأسئلة تتعلق بالتدخلات ، وعادة ما تكون علاجية ، أو اجراءات وقائية. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه حتى عندما يتم تنفيذ التدخلات الطبية (وخاصة إذا لم يتم تنفيذها) ، فإن التجارب المعشاة ذات الشواهد لها عدد من العيوب المهمة.

إن إجراء تجارب معشاة ذات شواهد مكلف ويستغرق وقتًا طويلاً ، وبالتالي ، من الناحية العملية:
لا يتم إجراء العديد من التجارب على الإطلاق أو يتم إجراؤها على مجموعة صغيرة جدًا من المرضى أو لفترة زمنية قصيرة جدًا ؛
يتم دفع تكاليف معظم التجارب من قبل معاهد البحوث الكبيرة أو الجامعات أو الحكومة أو شركات الأدوية ، والتي تحدد في النهاية اتجاه البحث ؛
غالبًا ما تُستخدم نقاط النهاية البديلة (مقاييس التقييم غير المباشرة) بدلاً من النتائج السريرية.

قد تظهر الأخطاء المنهجية المخفية التي تحدث أثناء إجراء التجارب المعشاة ذات الشواهد نتيجة للأسباب التالية:
العشوائية غير الكاملة
الافتقار إلى التوزيع العشوائي لجميع المرضى المؤهلين للدراسة (يشمل المحقق فقط هؤلاء المرضى في التجربة الذين ، في رأيه ، سيستجيبون جيدًا لهذا التدخل) ؛
يدرك المحققون (ضد الخطة) المجموعة التي ينتمي إليها مريض معين (أي لا يتم إجراء تعمية).

تقييم واضح لمتغير واحد (على سبيل المثال ، تأثير الدواء مقابل الدواء الوهمي) في مجموعة محددة جيدًا من المرضى (على سبيل المثال ، النساء في سن اليأس الذين تتراوح أعمارهم بين 50-60 عامًا)
التصميم المستقبلي (أي يتم تجميع البيانات بعد أن تقرر إجراء دراسة)
نهج استنتاجي افتراضي (أي محاولة للتزوير ، وليس لتأكيد فرضية المرء ؛)
القضاء على الخطأ المحتمل من خلال مقارنة مجموعتين متطابقتين
إمكانية التحليل التلوي اللاحق (الجمع بين النتائج الكمية من عدة دراسات مماثلة).

تلخيصًا لما سبق ، تجدر الإشارة إلى أنه في الوقت الحاضر ، في الممارسة العالمية ، تعتبر التجارب العشوائية (المرتقبة) ذات التحكم المزدوج أو الثلاثي الأعمى "المعيار الذهبي". تنتمي هذه الدراسات إلى ما يسمى بدراسات الفئة الأولى. يجب استخدام هذه التجارب والتحليل التلوي الناتج عنها الممارسة الطبيةكمصدر للمعلومات الأكثر موثوقية.

من أجل وضع نتائج الدراسات القائمة على الأدلة موضع التنفيذ ، يجب وصف فئات المرضى الذين تمت دراسة علاجهم بوضوح. يجب على القراء مقارنتها بالمرضى الذين يتعين عليهم علاجهم. لحل هذه المشكلة ، يعد الوصف التفصيلي والالتزام الصارم بمعايير تضمين المرضى في الدراسة والاستبعاد منها إلزاميًا. من المستحسن أن يتم تقييم هذه المعايير بالوسائل المتاحة في الممارسة اليومية.

فهرس

1 Brazzi L. ، Bertolini G. ، Minelli C. التحليل التلوي مقابل التجارب المعشاة ذات الشواهد في طب العناية المركزة // Intens. كير ميد. - 2000 - المجلد. 26. - ص 239-241.

2 إبشتاين إيه ، أكبر جى تى ، وايس ب. وآخرون. تقرير أولي: تأثير encainid و flecainid على الوفيات في قمع عشوائي بعد احتشاء عضلة القلب // N. Engl. جيه ميد- 1989.- المجلد. 321. - ص 406-412.

3 جراف ج. يعشوئ التجارب السريرية الخاضعة للرقابة في تعفن الدم: هل تحسنت الجودة المنهجية بمرور الوقت؟ // كريت. العناية ميد - 2002. - المجلد. 30 ، رقم 2. ص 461-472.

4 هيلي د. علاجات جديدة وناشئة للإنتان // آن. فارماكوثر - 2002. - المجلد. 36 ، رقم 4. - ص 648-654.

5 Hübert P.C.، Cook D.J.، Wells G.، Marshall J. تصميم التجارب السريرية العشوائية في المرضى ذوي الحالات الحرجة // Chest.– 2002.– Vol. 121.- ص 1290-1300.

6 Kanji S.، Devlin J.W.، Piekos K.A.، Racine E. Recombinant Human Activated Protein C، drotrecogin alfa (Activated): A new therapy for an stepsis / Pharmacotherapy. - 2001.– Vol. 21 ، رقم 11. ص 1389-1402.

7 Samorodskaya I.V. التجارب السريرية: محكومة وعشوائية // أخبار العلوم والتكنولوجيا. سر. الدواء. مشكلة. إنعاش. العلاج المكثف. التخدير. - 2002. - رقم 2. - ص 19-22.

8 Stupakov I.N. ، Samorodskaya I.V. التجارب العشوائية - المشاكل والآفاق // Bull. نتصح لهم. أ. باكوليفا رامس. - 2001. - المجلد 2 ، العدد 5. - س 12-15.

9 Bolyakina G.K. ، Zaks I.O. أمثلة لتجارب عشوائية في العناية المركزة (بناءً على مواد مجلة "Critical Care Medicine" // News of Science and Technology. Ser. Medicine. Issue. Resuscitation. Intensive Care. Anesthesiology. - 2002. - No. 2. - ص 22-28.

أكون.روشانوفا

RKZ - ميديسيناليك زيرتولر كيزيندي "معيار ألتين"

تيү ين: Zhosparlangan المخططات التجريبية sertteu mindet الرسوم البيانية العشوائية zhүrgizu. Agylshyn tilinen "عشوائي" sozbe-soz audarylymy ol "Istelgen nemese tauekeldep saylauly، kezdeysok، retsiz" degen magynana bіldіredi. التصاميم السريرية القياسية zertteu العشوائية bakylanbaly zertteu.

تيү من الخلفө زدر:التوزيع العشوائي bakylanbaly zertteu ، التعشية ، "معيار ألتين".

أكون. روشانوفا

RCT - "المعيار الذهبي" في البحث الطبي.

ملخص:شرط إلزامي دراسة تجريبية جيدة التصميم هو توفير التوزيع العشوائي. الترجمة الحرفية للغة الإنجليزية "عشوائية" تعني "صنعت أو اختيرت عشوائياً ، عرضية ، فوضوية." التصميم المرجعي للتجارب السريرية هو دراسة عشوائية محكومة.

الكلمات الدالة:تجربة معشاة ذات شواهد ، العشوائية ، "المعيار الذهبي".