دستورالعمل استفاده از نیترات نیترات ها: طبقه بندی داروها. اثر مفید بر تروفیسم میوکارد

نام. آماده سازی نیترات در قلب و عروق

ناشر:دارو

سال. 1989

صفحات: 255

قالب. djvu/rar + 3%

اندازه. 10.25 مگابایت

این مونوگراف داده هایی را در مورد اشکال دوز مدرن نیترات ها ارائه می دهد. ویژگی های فیزیکوشیمیایی و فن آوری بدست آوردن اشکال دارویی نیترات ها، به ویژه قرص ها، فرم های ترانس درمال و اشکال باکال به شکل فیلم های دارویی، شرح داده شده است. ایده هایی در مورد مکانیسم عمل نیترات ها پوشش داده شده است. روش‌های جدید برای مطالعه بالینی اشکال دوز نیترات‌ها، از جمله روش‌های فارماکودینامیک، فارماکوکینتیک و پیشگیرانه دارویی، شرح داده شده‌اند. مشکل ایجاد تحمل به نیترات ها و همچنین راه های ممکن برای جلوگیری از توسعه تحمل در نظر گرفته شده است. آماده سازی باکال اصلی شوروی و روش اصلی دوز فردی نیترات ها شرح داده شده است.

این مونوگراف برای پزشکان شاغل، متخصصان قلب، فارماکولوژیست ها، فارماکولوژیست های بالینی و همچنین شیمیدانانی که در استفاده از پلیمرهای زیستی در پزشکی دخیل هستند در نظر گرفته شده است.

جنبه های مدرن استفاده از نیترات در قلب و عروق

موسسه تحقیقات قلب و عروق بلاروس

نیترات ها شناخته شده ترین گروه داروها هستند که جایگاه پیشرو خود را در عمل قلب و عروق برای بیش از 100 سال حفظ کرده اند. علاوه بر این، هر سال اثرات جدید و قبلاً ناشناخته عمل آنها کشف می شود، نمایندگان جدیدی از این دسته از ترکیبات سنتز می شوند و طرح هایی برای کاربرد و مناطق استفاده آنها بهبود می یابد. نیترات ها فهرست داروهای اصلی ضد آنژین را باز می کنند.

در حال حاضر، گروه نیترات ها توسط سه ترکیب آلی اصلی نشان داده می شود: گلیسرول تری نیترات - نیگروگلیسیرین، ایزوسورباید دینیترات و شکل "دختری" آن - یک متابولیت مونونیترات - ایزوسوربید-5-مونونیترات. سایر نیترات های آلی مانند ارینیل تترانیترات، پنتا اریترول تترانیترات (ارینیترات)، به دلیل اثربخشی کم در دوزهایی که در حال حاضر تولید می شوند، هنوز مورد استفاده گسترده قرار نگرفته اند.

نیتراتهای آلی، و اینها همانهایی هستند که در مورد آنها صحبت خواهیم کرد، استرهای پلیول اسید نیتریک هستند. نیتروگلیسیرین اولین بار توسط Sobrero در سال 1846 به عنوان یک مایع روغنی سنتز شد. تاریخچه استفاده از آن در آنژین از سال 1879 آغاز می شود، زمانی که دکتر مورل در Lancet نتایج مطالعه تأثیر نیتروگلیسیرین را ابتدا بر روی خود و سپس در بین بیماران مبتلا به آنژین به شکل محلول الکلی 1٪ منتشر کرد.

در سال 1925، کپسول‌های حاوی نیتروگلیسیرین، سپس محلول الکل مایع و قرص‌هایی برای استفاده زیر زبانی وارد عمل شدند.

در پایان دهه 60. اشکال طولانی اثر نیتروگلیسیرین در دهه 70 ظاهر شد. - پماد با نیتروگلیسیرین و بعداً با ایزوسورباید دینیترات.

در پایان دهه 70. شروع به استفاده از محلول های نیتروگلیسیرین برای تجویز داخل وریدیو در سال 1979، یک فرم دوز اساساً جدید به شکل صفحات کوپلیمر در اتحاد جماهیر شوروی ایجاد شد - trinitrolong.

در سال 1981-1982 اولین اشکال ترانس درمال نیترات ها شروع به استفاده کردند و در سال 1983 آئروسل برای تسکین حملات آنژین ایجاد شد.

پیشرفت در توسعه اشکال دوز نیترات آلی به دلیل نیاز به یافتن داروهای پیشرفته تر برای درمان بیماری ایسکمیک قلبو تمایل به "دور زدن" سد کبدی، جایی که نیتروگلیسیرین 60-80٪ متابولیزه می شود. سپس اثر آن از طریق متابولیت ها، به ویژه مونونیترات ها، مشخص می شود. جالب است که هیچ یک از اشکال تا به امروز اهمیت خود را از دست نداده است و اکنون متخصصان قلب از هر شش شکل نیترات استفاده می کنند، یعنی: قرص (یا گرانول) برای تجویز زیرزبانی، قرص برای تجویز خوراکی (معمولاً طولانی اثر)، شکل انفوزیون. نیتروگلیسیرین به طور خاص برای تجویز داخل وریدی، صفحات باکال (یا قرص)، آئروسل و ترانس درمال (پچ ها و دیسک ها) شکل می گیرد. این اشکال شامل آماده‌سازی‌های نیتروگلیسیرین و ایزوسورباید دی‌نیترات است.

مکانیسم اصلی اثر نیترات ها اتساع عروق است. آنها را گشاد کننده مستقیم نیز می نامند، زیرا آنها مستقیماً و نه از طریق سیستم عصبی غدد درون ریز باعث شل شدن سلول های ماهیچه صاف وریدها و شریان ها می شوند. عملکرد آنها شبیه به عامل آرامش بخش اندوتلیوم است که در 10 سال گذشته کشف و مطالعه شده است. از نظر شیمیایی، این اکسید نیتریک است که از ال-آرژنین تشکیل می شود، سلول های ماهیچه صاف عروق را از طریق فعال شدن گوانیل سیکلاز شل می کند و فقط به صورت موضعی عمل می کند و علاوه بر آرامش، از تجمع و چسبندگی پلاکت ها نیز جلوگیری می کند. در مورد آترواسکلروز سعی می کنند اسپاسم عروقی را با نبود این عامل در دیواره عروق توضیح دهند. عمل بیولوژیکیاکسید نیتریک پس از اکسید شدن به NO 2 و NO 3 پایان می یابد. نیمه عمر اکسید نیتریک 3-5 ثانیه است.

نیتروگلیسیرین و سایر نیترات های آلی، مستقل از مکانیسم فوق، پس از ورود به سلول ماهیچه صاف، باعث آرامش عروقی می شوند و در آنجا به نیترات های معدنی و اکسید نیتریک تبدیل می شوند. این واکنش تبدیلی مستلزم حضور گروه‌های سولفیدریل است که گیرنده‌های نیترات روی غشای سلولی هستند. متعاقباً، اکسید نیتریک همان مکانیسم را تحریک می کند: فعال شدن گوانیل سیکلاز - تشکیل گوانوزین مونوفسفات حلقوی. دومی با تسریع آزادسازی Ca ++ از سلول ها باعث شل شدن عضلات صاف می شود.

در نتیجه، اکسید نیتریک ماده ای است که یک عامل درون زا و عاملی را که از متابولیسم نیترات های بیرونی تشکیل می شود، ترکیب می کند.

در نتیجه شل شدن رگ های خونی، عمدتاً وریدی، عوارض زیر رخ می دهد:

1) گسترش وریدهای محیطی منجر به کاهش جریان خون وریدی و در نتیجه کاهش فشار انتهای دیاستولیک و حجم بطنی می شود. پیش بار قلبی کاهش می یابد. در نتیجه، کشش دیواره بطن کاهش می یابد، فشار پر شدن ساب اندوکارد عروق کرونرو گردش خون کرونر را بهبود می بخشد.

2) اتساع شریان های محیطی منجر به کاهش مقاومت محیطی و کاهش بار پس از قلب می شود.

3) عروق کرونر بزرگ گشاد می شوند، افزایش می یابد گردش وثیقهو اکسیژن رسانی به نواحی ایسکمیک عضله قلب بهبود می یابد.

اثر کلی (به دلیل کاهش پیش و پس بار) در کاهش نیاز اکسیژن عضله قلب و تأثیر بر مکانیسم اصلی پاتوژنتیک IHD بیان می شود.

اثرات ذکر شده نیترات ها، استفاده از آنها را نه تنها برای بیماری ایسکمیک قلبی (آنژین صدری)، بلکه برای درمان نارسایی قلبی، به ویژه در مراحل اولیهتوسعه آن با این حال، شواهدی وجود دارد که در بیماران مبتلا به نارسایی شدید گردش خون، افزایش قابل توجه فشار در دهلیز راست و ادم محیطی، نیترات ها اغلب اثر خوبی ندارند.

نیترات ها همچنین در درمان فشار خون ریوی، به ویژه در شرایط حاد، کاربرد دارند. در عین حال مناسب بودن آنها برای درمان طولانی مدتفشار خون ریوی نظر روشنی وجود ندارد. خاطرنشان می شود که با درمان طولانی مدت، اثر به تدریج کاهش می یابد، و این، به گفته بسیاری از محققان، عمدتا به دلیل توسعه تحمل به عمل نیترات ها است.

ویژگی های اشکال دوز نیتروگلیسیرین. قرص، کپسول و اشکال استنشاقی برای تجویز زیر زبانیآنها متعلق به داروهای نیتروگلیسیرین کوتاه اثر هستند و فقط برای تسکین حملات آنژین صدری استفاده می شوند. هنگام استفاده از گرانول های نیتروگلیسیرین، به ویژه آنهایی که در داخل تولید می شوند، باید در مورد از دست دادن سریع (پس از 60-70 روز) اثربخشی آنها در بطری های باز شده به یاد داشته باشید. به بیماران توصیه می شود که به طور دوره ای لوله های نیتروگلیسیرین را عوض کنند یا لوله باز نشده داشته باشند.

آماده سازی آئروسل(اسپری ایزوماک، ایزوکت، نیترومنت و ...) نسبت به قرص های زیر زبانی مزیت خاصی ندارند و به دلیل وجود فریون در قوطی ها به عنوان یک ماده مضر برای محیط زیست، در حال حاضر توزیع آنها با مشکل مواجه شده است. اثر نیتروگلیسیرین در عرض 1-2 دقیقه رخ می دهد و پس از 4-6 دقیقه به حداکثر می رسد. پس از 30-20 دقیقه، نیتروگلیسیرین دیگر در خون قابل تشخیص نیست، بنابراین، اگر بعد از اولین قرص اثر تسکین نداشته باشد، تجویز مجدد آن پس از 3-5 دقیقه توصیه می شود.

شکل های تزریق- در حال حاضر درمان اصلی برای بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد و آنژین ناپایدار است. انفوزیون داخل وریدی معمولاً با سرعت 5-25 میکروگرم در دقیقه شروع می شود و سپس دوز را تیتر می کنند و سرعت تجویز را تا کاهش کاهش می دهد. فشار سیستولیک 10-20٪ (اما نه کمتر از 90 میلی متر جیوه) یا فشار گوه در مویرگ های ریوی 20-30٪. اثر ضد آنژینال معمولاً به سرعت رخ می دهد - پس از 2-5 دقیقه، اما انفوزیون نگهدارنده در بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد معمولاً حدود 10 ساعت انجام می شود. معروف ترین داروها پرلینگانیت (غلیظ شده) است. محلول آبنیتروگلیسیرین در آمپول 10 میلی گرم در 10 میلی لیتر محلول یا در بطری 50 میلی گرم در 50 میلی لیتر محلول) و ایزوکت. قبل از تزریق داخل وریدی، آن را در محلول ایزوتونیک کلرید سدیم یا در محلول گلوکز حل می کنند. ویال های حاوی محلول نیتروگلیسیرین باید از نور محافظت شوند.

قرص برای تجویز خوراکی (خوراکی)- فرآورده های طولانی اثر - به گونه ای ساخته می شوند که بخشی از نیتروگلیسیرین به سرعت در دستگاه گوارش جذب می شود و پس از 10 دقیقه شروع به عمل می کند و بخشی دیگر کندتر جذب می شود و در عرض 6-4 ساعت اثر می گذارد. (!) برای پیشگیری، اما نه برای تسکین حملات آنژین. به عنوان یک قاعده، آنها در دو دوز موجود هستند - میتا و فورته (تری نیترات)، ساده و عقب مانده (دی نیترات و مونونیترات). دوز اشکال ساده 2.5-20 میلی گرم است و برای تجویز زیر زبانی می توان از قرص های حاوی 2.5-10 میلی گرم ایزوسورباید دینیترات استفاده کرد. قرص های طولانی رهش (رتارد) در دوزهای 20، 40، 60 و 120 میلی گرم موجود است. تمام فرآورده های موجود از نیتروگلیسیرین، ایزوسورباید دینیترات، ایزوسورباید-5-مونونیترات در دوزهای کافی تقریباً اثر ضد آنژینال یکسانی دارند. برای تری نیترات ها (نیتروگلیسیرین)، یک دوز منفرد باید حداقل 6.5 میلی گرم باشد (اثر این دوزها با اثر دارونما تفاوتی ندارد - این از طریق مطالعات فارماکودینامیک ویژه ثابت شده است). در طی اولین عبور از کبد، فرم ها تقریباً به طور کامل از بین می روند. دوزهای منفرد ایزوسورباید دینیترات و ایزوسورباید-5-مونونیترات 10-30 میلی گرم است. مزیت مونونیترات ها این است که در کبد کمی از بین می روند و عملاً تحمل در آنها ایجاد نمی شود (مونوماک، مونیکور، پنتاکارد، اوپیکارد، ایمدور و غیره). فرم های عقب مانده را می توان یک بار در روز مصرف کرد. فرکانس تجویز اشکال ساده با شدت آنژین صدری تعیین می شود: هر چه کلاس عملکردی نارسایی کرونری بالاتر باشد، بیشتر باید از آنها استفاده شود.

همچنین آماده سازی های ترکیبی از گروه نیترات وجود دارد، به عنوان مثال، نیترودورات (آلمان)، حاوی 0.5 میلی گرم گلیسرول تری نیترات + 5 میلی گرم ایزوسورباید دینیترات.

حداکثر اثر نیترات در صورت مصرف خوراکی پس از 60-90 دقیقه شروع می شود.

صفحات باکال یا قرص برای کاربردروی غشای مخاطی لثه بالایی در دوزهای 1، 2 و 4 میلی گرم موجود است؛ آنها می توانند حمله آنژین صدری را همزمان با قرص های زیرزبانی متوقف کنند و در عرض 3-5 ساعت از آن جلوگیری کنند. فراهمی زیستی بالایی دارند. داروهای داخلی تری نیترولونگ و دینیتروسوربیلونگ هستند. دومی در قرص های 40 میلی گرمی موجود است و مدت اثر آن بیش از 10 ساعت است. داروهای وارداتی به شکل مشابه: susadrin، sustabucal، nitrobucal (یوگسلاوی)، nitrogard، suscard.

اشکال ترانس درمال (پچ، دیسک، پماد)برای جلوگیری از حملات آنژین استفاده می شود. مدت اثر 12-24 ساعت و شروع اثر پس از 30-60 دقیقه است. این فرم دوز قبلاً اوج محبوبیت باورنکردنی خود را پشت سر گذاشته است. از معایب آن می توان به فراهمی زیستی ناپایدار، اثر تحریک کننده موضعی، هزینه بالا، عدم وجود اثر پایدار در طول روز و توانایی ایجاد نه تنها تحمل، بلکه تاکی فیلاکسی (اعتیاد سریع) به نیترات ها اشاره کرد. نام های اختصاصی: نیترودرم، نیترو لر، مینیترون، نیترودور، دیافوزور، پماد نیترو و غیره.

نیترات ها داروهای انتخابی برای بیمارانی هستند که سندرم آنژینال به سرعت با تجویز زیرزبانی نیتروگلیسیرین، زمانی که آنژین صدری با نارسایی گردش خون، فشار خون ریوی و با برادی کاردی اولیه ترکیب می شود، از بین می رود. لازم به ذکر است که با افزایش دوز نیترات ها، مدت اثر آنها به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

نکته مهم در درمان با نیترات ها این واقعیت است که اخیراً کشف شده است کاهش اثر ضد آنژینی نیترات ها با استفاده طولانی مدت به دلیل ایجاد تحمل به نیتروگلیسیرین، به عنوان مثال. شرایطی که در آن افزایش مداوم دوز دارو برای دستیابی به همان اثر ضد آنژینال یا همودینامیک لازم است.

اغلب، تحمل به اشکال ترانس درمال نیترات ها ایجاد می شود. اعتقاد بر این است که توسعه تحمل ناشی از بروز کمبود گروه های سولفیدریل و تغییر در سنتز CGMP است، بنابراین، برای از بین بردن یا تضعیف شدت تحمل به نیترات ها، پیشنهاد می شود از اهداکنندگان گروه های سولفیدریل استفاده شود. به عنوان مثال، یونیتیول، متیونین، دیبونول و حتی کاپوتن. همچنین عقیده ای وجود دارد که تضعیف اثر نیترات ها به دلیل افت سیستمیک فشار خون مشاهده می شود که در پاسخ به آن یک واکنش عصبی-هومورال رخ می دهد: لحن سمپاتیک سیستم عصبیو سنتز رنین آلدوسترون با احتباس آب بعدی افزایش می یابد. این منجر به بازگشت فشار پر شدن بطن چپ و راست به مقادیر اولیه یا بالاتر می شود. در این راستا، هر 1.5-2 ماه مصرف دوره ای نیترات، لازم است 1-2 هفته استراحت کرد. در این مدت اثربخشی نیترات ها احیا می شود. اگر امکان لغو کامل نیترات وجود نداشته باشد، می توان کورواتون (سیدنوفارم) یا کورینفار را در زمان استراحت تجویز کرد.

به همین دلیل، مصرف نیترات ها قبل از فعالیت بدنی آتی یا قبل از حملات مورد انتظار آنژین صدری - به اصطلاح رژیم های متناوب تجویز نیترات، که در آن فواصل زمانی بدون اثر داروها در طول روز وجود دارد، موجه است. -12 ساعت یا بیشتر).

باید در نظر داشت که زمان ظهور و شدت تضعیف اثر نیترات ها برای هر بیمار و مناطق مختلف عروقی یکسان نیست. طبق داده‌های ما، تأثیر نیترات‌ها به سرعت بر روی گردش خون ریوی، سپس بر حجم بطن‌ها، و در نهایت بر عروق شریانی محیطی و گردش خون کرونر کاهش می‌یابد، بنابراین، هنگام ارزیابی توسعه تحمل، لازم است از داده های پیچیده برای جلوگیری از تحمل، می‌توانید مسیر تزریق نیترات‌ها را در بدن تغییر دهید، با استفاده از اشکال دارویی مختلف، به عنوان مثال، مصرف خوراکی را با زیرزبانی، تری‌نیترات‌ها با دی‌نیترات‌ها و حتی بهتر از آن، مونونیترات‌ها را جایگزین کنید.

موارد منع مصرف:حساسیت مفرط به نیترات ها (سردرد شدید، افت فشار خون، تاکی کاردی)، حوادث حاد عروق مغزی، افزایش فشار داخل جمجمه، حالت شوک یا فروپاشی، انفارکتوس حاد میوکارد با افت فشار خون، فروپاشی. در صورت آترواسکلروز شدید مغزی و بارداری احتیاط لازم است.

در خاتمه، لازم به ذکر است که نشانه های استفاده از نیترات ها قطعا در آینده گسترش خواهد یافت و داروهای این گروه با موفقیت در درمان بسیاری از بیماری های سیستم قلبی عروقی مورد استفاده قرار خواهند گرفت.

اخبار پزشکی. - 1995. - شماره 3. - ص 2-7.

توجه! مقاله خطاب به متخصصان پزشکی است. چاپ مجدد این مقاله یا قطعات آن در اینترنت بدون لینک به منبع، نقض حق چاپ محسوب می شود.

موارد مصرف نیترات عوارض جانبی نیترات ها

موارد مصرف نیترات. حملات دوره ای HS، اثربخشی کم AB یا BMCC، بیماران مبتلا به فشار خون بالا، عملکرد ورزشی پایین و CHF آشکار. در بیماران مبتلا به TS، اما بدون علائم یا BMI، یا نارسایی همزمان LV، تجویز نیترات اندیکاسیون ندارد. نیترات با شروع سریع

علائم مغزی (شایع ترین) - شدید سردرد، احساس "پری" و نبض سر، سرگیجه، سر و صدا در گوش و سر دلیلی برای جایگزینی نیتروگلیسیرین با داروهای کمتر موثر نیست. این احساسات کوتاه مدت هستند (اغلب طی چند روز از بین می روند یا ضعیف می شوند)، زندگی بیمار را تهدید نمی کنند، فقط نیاز دارید (و می توانید!) به آنها عادت کنید. چنین اثراتی با ترکیب نیتروگلیسیرین با والیدول (منتول)، آماده سازی کافئین یا داروهای ونتونیک کاهش می یابد. با این حال، تا یک سوم بیماران به دلیل سردرد نمی توانند از نیترات استفاده کنند.

تپش قلب ناشی از رفلکس تاکی کاردی سینوسی(با استفاده از AB تصحیح می شود)؛

حالت تهوع، استفراغ؛

دوره های قرمزی پوست؛

افت فشار خون ارتواستاتیک - کاهش فشار خون بیش از 15 میلی متر جیوه. هنر از سطح اولیه (با تجویز داخل وریدی دوزهای زیاد نیترات، که روی بستر شریانی نیز تأثیر می گذارد). با تغییر وضعیت بدن می توان آن را کاهش داد. اغلب علت افت فشار خون ترکیبی از نیترات ها با مهارکننده های ACE و BMCC است.

"سندرم ترک" (با قطع ناگهانی مصرف آنها در بدن) به شکل تشدید نارسایی عروق کرونر و افزایش فشار خون.

اعتیاد سریع (تاکی فیلاکسی) و ظهور تحمل (کاهش حساسیت) به نیترات ها که با استفاده استاندارد (1 قرص 3 بار در روز) از یک داروی طولانی اثر ایجاد می شود. تحمل نیترات ها بستگی به دوز دارد و ممکن است 24 ساعت پس از شروع درمان ظاهر شود. بنابراین، برای به دست آوردن اثر کافی، بیمار باید به تدریج دوز و دفعات مصرف دارو را افزایش دهد.

در هسته پدیده تحمل نیتراتدروغ: ظهور کمبود گروه های SH داخل سلولی (برای ظهور N0 ضروری است). فعال سازی عصبی هورمونی (سیستم رنین-آنژیوتانسین با متعاقب آن افزایش انتشارکاتکول آمین ها به جریان خون)؛ بازسازی گیرنده های نیترات؛ افزایش تولید رادیکال های آزاد که NO را از بین می برند. آنها باید در دوزهای حداقل موثر در طول دوره های وخامت (به استثنای بیماران مبتلا به TS شدید) استفاده شوند. در صورت بروز این پدیده، اشکال خوراکی نیترات ها را با انواع داخل وریدی جایگزین کنید یا با سایر داروهای ضد ایسکمیک جایگزین کنید. تجویز نیترات‌ها قبل از فعالیت بدنی اضافی که باعث حملات TS می‌شود، صحیح‌تر است (درمان "در صورت نیاز"، حداکثر غلظت دارو باید با حداکثر فعالیت بدنی منطبق باشد). بنابراین، اگر بیمار در ساعت 8 صبح به سر کار می رود، نیترات باید 1 ساعت قبل از بار مورد انتظار (یعنی ساعت 7 صبح) مصرف شود.

حساسیت به نیترات هاپس از مدت معینی بدون مصرف آنها بازسازی می شود. بنابراین، برای جلوگیری از تاکی فیلاکسی، درمان با آنها باید متناوب باشد - مدت زمان "شکست نیترات" باید کافی باشد، حداقل 8 ساعت در طول روز (اگر دوره بدون نیترات بیش از 8-12 ساعت باشد، پس تحمل به آنها معمولاً رشد نمی کنند). یک جایگزین درمان مولسیدومین است (از نظر ساختار شیمیایی با نیترات ها متفاوت است، اما در مکانیسم اثر آن هیچ تفاوتی ندارد).

برای آنژین پایدار FC3 نیترات های طولانی اثر را تجویز می کند.

موارد منع مصرف نیترات. عکس العمل های آلرژیتیکروی آنها؛ ALV با LV EDD کم. RV MI; افزایش فشار داخل جمجمه؛ حوادث حاد عروق مغزی (ACVA)، سکته مغزی؛ SBP پایین کمتر از 100 میلی متر جیوه. هنر یا DBP کمتر از 60 میلی متر جیوه. هنر. تنگی شدید دریچه های قلب آئورت و میترال.

text_fields

text_fields

arrow_upward

نیتروگلیسیرین و مشتقات آن

ایزوسورباید دی و مونونیترات و مشتقات آنها.

نیترات های آلی اثر گشاد کنندگی قوی بر روی عروق کرونر دارندمشروط بر اینکه تون وازوموتور عروق در ابتدا دچار اختلال شده باشد. در این شرایط می توان تأثیر آنها را مشابه تأثیر اخیراً کشف شده نامید عامل درون زاآرامش با منشاء اندوتلیال در کنار این، نیترات های آلی دارای فعالیت ضد پلاکتی (فعال شدن پروستاسیکلین) هستند که به بهبود گردش خون کرونر کمک می کند.

در اثر ضد آنژینال و ضد ایسکمیک نیترات های آلی، مهمترین اثر گشاد کنندگی عروق محیطی آنها به ویژه بر گردش خون وریدی است که منجر به کاهش پیش بار روی میوکارد می شود. آنها همچنین (به میزان کمتر) بستر شریانی را تحت تأثیر قرار می دهند که با کاهش بار اضافی روی میوکارد همراه است که هم افزایش عرضه و هم کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد را فراهم می کند.

موارد مصرف نیترات:

• تسکین (فقط اشکال دارویی خاص) و پیشگیری از حملات آنژین،
• درمان بیماران مبتلا به انفارکتوس حاد میوکارد (بدون افت فشار خون شدید)؛
• درمان نارسایی حاد و مزمن قلبی (بدون افت فشار خون شدید).

موارد منع مصرف نیتریت ها:

• تحمل فردی ضعیف IG به دلیل افزایش حساسیت به نیترات ها (سردرد، افت فشار خون، تاکی کاردی).
• افت فشار خون، فروپاشی، افت فشار خون وضعیتی (فشار خون سیستولیک زیر 100 میلی متر جیوه، فشار خون دیاستولیک زیر 60 میلی متر جیوه)؛
• واکنش آلرژیک به نیترات؛
• سکته های ایسکمیک، افزایش فشار داخل جمجمه، ایسکمی مغزی(برای تجویز داخل وریدی)؛
• تامپوناد قلبی (برای تجویز داخل وریدی)؛
• کم خونی شدید؛
• ادم سمی ریه؛
• تنگی شدید آئورت (کاهش پر شدن بطن چپ - افت فشار خون نادر ممکن است)؛
• شکل زاویه بسته گلوکوم؛
• وجود یک اثر متناقض نیترات - حمله آنژین صدری، ایسکمی میوکارد تا ایجاد انفارکتوس میوکارد و مرگ ناگهانی.

اثرات جانبی:

• سردرد یا احساس "پری" سر، سر و صدا در سر. گرگرفتگی صورت، سرگیجه، تپش قلب، افت فشار خون؛
• تاکی کاردی (رفلکس)، سوزش مخاط دهان (با تجویز زیر زبانی)، تهوع، استفراغ.
• متهموگلوبینمی (با استفاده مکرر و طولانی مدت)؛
• اثرات متناقض - (به بالا مراجعه کنید).

عوامل خطر عوارض جانبی:

• استفاده همزمان از داروهایی با خواص تناسب تناسلی برجسته، داروهای دیگر با اثر هم افزایی در رابطه با اثرات کاهش فشار خون و گشادکننده عروق.
• مصرف چندین قرص برای اولین بار به طور همزمان یا متوالی در یک دوره زمانی کوتاه؛
• تجویز نیترات برای بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک؛
• استفاده از نیترات ها در هنگام مصرف الکل، دیورتیک ها، درجه حرارت بالامحیط (حمام، سونا، دوش آب گرم).

تحمل (اعتیاد) به نیترات ها

یکی از ویژگی های مهم نیترات ها امکان ایجاد تحمل، سندرم عواقب منفی زودرس و سندرم ترک (ریباند) است.

تحمل یا اعتیاد با کاهش مدت و شدت اثر نیترات ها با مصرف منظم یا نیاز به استفاده از دوزهای بیشتر و بیشتر برای رسیدن به همان اثر آشکار می شود. تاکی فیلاکسی یک مورد خاص از پیشرفت سریع آن (حتی پس از مصرف اولین دوز) است.

مکانیسم های ممکن برای ایجاد تحمل نیترات:

• کاهش گروه های سولفیدریل لازم برای تعامل آنها با گیرنده های سلول های ماهیچه صاف عروق.
• تحریک واکنش های منقبض کننده عروق درون زا (واسطه ها - رنین، آنژیوتانسین، کاتکول آمین ها و غیره)؛
• تغییر در تراکم و کاهش تمایل گیرنده های نیترات بر روی غشای سلول های عضله صاف عروق.
• اثر همودینامیک شریانی و وریدی متعادل، که شامل نیاز به اتساع با شدت یکسان وریدها و شریان ها است.

افزایش دوز دارو، به عنوان یک قاعده، به دلیل احتمال زیاد تحمل به افزایش دوز دارو، اثر موقتی می دهد.

چندین روش برای جلوگیری از وقوع تحمل استفاده می شود:

• مصرف متناوب نیترات ها در طول روز به گونه ای که دوره آزاد از ورود آنها به خون 10-12 ساعت باشد، در حالی که با حملات مکرر آنژین صدری غیرممکن است از تأثیر آن اطمینان حاصل شود؛ احتمال وجود دارد. "سندرم عواقب منفی" در طول وقفه در مصرف دارو زمانی که بیمار فعالیت بدنی انجام می دهد.
• مصرف متناوب روزانه نیترات و یک آنتاگونیست کلسیم (به عنوان مثال، ایزوسورباید دینیترات و نیفدیپین)؛
• در صورت ظاهر شدن علائم تحمل "اصلاح کننده ها" - اهداکنندگان گروه SH (متیوئین، N-استیل سیستئین، فلویموسیل)، مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (کاپتوپریل، پریندوپریل)، دیورتیک ها، همراه با نیترات ها استفاده شود.

سندرم عواقب منفی اولیهخود را در تشدید ایسکمی آشکار و بدون علامت پس از مصرف یک دوز نیترات نشان می دهد، و سندرم ترک (ریباند) - افزایش فشار خون بالاتر از سطوح اولیه، ظهور یا افزایش حملات آنژین تا ایجاد انفارکتوس میوکارد، اپیزودها. ایسکمی بدون درد میوکارد در حین فعالیت بدنی و استراحت.

مهمترین آنها در گروه سه دارو هستند: نیتروگلیسیرین، ایزوسورباید دینیترات و ایزوسورباید-5-مونونیترات.

نیتروگلیسیرین (NG)

text_fields

text_fields

arrow_upward

نیتروگلیسیرین (NG)

این یک اثر ضد اسپاسم خاص (میوتروپیک) بر روی عضلات صاف دیواره عروقی دارد. این دارو در درجه اول یک گشادکننده وریدی است که باعث کاهش بازگشت وریدی خون به قلب می شود (پیش بار). به میزان کمتری، NG روی بستر شریانی (روی شریان های بزرگ) اثر می کند و بار اضافی را کاهش می دهد. این دارو باعث کاهش مقاومت عروق کرونر و افزایش جریان خون در آنها می شود و دارای ثبات نسبتاً بالایی است. عمل مستقیمروی وثیقه ها، که منجر به افزایش جریان خون رتروگراد به دلیل انبساط و افزایش تعداد وثیقه های فعال می شود. یکی از ویژگی های مهم NG توانایی آن در توزیع مجدد جریان خون کرونر به سمت خون رسانی بهتر به ناحیه ایسکمیک میوکارد، به ویژه نواحی ساب اندوکارد است. NG دارای خواص ضد تجمع در برابر پلاکت ها است.

NG را می توان در صورت استفاده از محلول روغن روی پوست، در اشکال دوز مخصوص ترانس درمال (پماد، چسب، دیسک) جذب کرد.

تداخل NG با سایر داروها می تواند هم افزایی و آنتاگونیستی باشد. سینرژیستیک با افزایش اثرات گشادکننده عروقی و سیستمیک (داروهای فرضی، ضد آدرنرژیک، دیورتیک ها، گشادکننده عروق، آنتاگونیست های کلسیم، آگونیست های بتا آدرنرژیک) آشکار می شود. اتانولنووکائین آمید، کینیدین سولفات)، و همچنین افزایش اثر ضد آنژینال (اهداکنندگان گروه SH، مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، سالیسیلات ها). آنتاگونیست - تضعیف اثر گشادکننده عروق (کارباکولین، پیلوکارپین، آگونیست های آلفا-آدرنرژیک، هیستامین، زهر زنبور و مار، تابش بیش از حد، آنژیوتیزین، پیتویترین، کورتیکواستروئیدها، محرک های سیستم عصبی مرکزی و گانگلیون های مجدد اتونومیک M-cholinergic)، و همچنین تضعیف اثر ضد آنژینال به دلیل ایجاد تحمل اتصال متقابل به NG، ناشی از استفاده منظم و طولانی مدت از ایزوسورباید دی‌نیترات و اشکال طولانی مدت NG به شکل لکه‌ها.

اشکال سابلنگوالپی NG

نشانه کلی برای استفاده از آنها تسکین حمله آنژین است.

قرص های NG برای تجویز زیرزبانی (نیتروگلیسیرین، آنژیبید، آنژیولینگوال، آنژیوز، آنگورین، گلیسرول تری نیترات، میوگلیسریم، نیتراژین، نیتروکاردیول، نیتروگلیا، نیترومینت، نیگرول، نیتروستات، تری نیترین، تری نیتروگلیسیرین، تری نیترول و غیره) دارای خاصیت حل شوندگی سریع و غیره هستند. فراهمی زیستی بالا، دقت دوز. اثر مشخص در عرض 1 دقیقه شروع می شود و پس از 4-6 دقیقه به حداکثر می رسد. در 9٪ از بیماران، در اولین دقایق پس از مصرف NG، ممکن است کاهش شدید فشار خون سیستولیک و دیاستولیک همراه با افزایش همزمان ضربان قلب مشاهده شود. اثر ضد آنژینال ممکن است با ناپدید شدن ایسکمی میوکارد، که ممکن است پس از تسکین یک حمله دردناک (شکل بدون درد ایسکمی) باقی بماند، همزمان نباشد.

علاوه بر اشکال قرص، از محلول NG در الکل استفاده می شود (اثر توقف 2-4 قطره مربوط به اثر یک قرص NG است) و محلول NG در روغن در کپسول ها (کپسول با قسمت جلویی خرد می شود. دندان به طوری که محتویات آن زیر زبان قرار گیرد).

اشکال استنشاقی NG شامل آئروسل و سیگار است.

جریانی از آئروسل با NG (آئروسل نیتروگلیسیرین، اسپری نیترو زبانی و غیره) به داخل دهان باز زیر زبان هدایت می شود و دریچه قوطی را فشار می دهد (یک یا دو بار) که مربوط به 0.2-0.4 میلی گرم یا 0.4-0.8 میلی گرم است. NG بسته به دوز با یک بار فشار دادن شیر. ویژگی های برنامه عبارتند از: اثر همودیومیک سریعتر (به طور متوسط ​​پس از 30-60 ثانیه) در مقایسه با تجویز زیرآگهی قرص. خطر مصرف بیش از حد وجود دارد (بیمار می تواند چندین بار دریچه را فشار دهد). امکان ورود آئروسل به جو در یک اتاق بسته (خطرناک برای افراد اطراف که NG را به خوبی تحمل نمی کنند).

اشکال دوز NG برای تجویز خوراکی

اندیکاسیون کلی این گروه از داروها هم پیشگیری و هم تسکین حملات آنژین است.

آنها قرص ها یا کپسول های طولانی اثر هستند و معمولاً بسته به دوز به دو شکل در دسترس هستند: کوچک (میت) و بزرگتر (فورته).

اشکال دارویی با دوزهای پایین شامل کنه نیترونگ، نیتروپک-رتارد، کنه سوستاک، نیتروگرانولانگ، نیترتسپوفا، نیترو-مک می باشد. آنها بهتر از اشکال زیرزبانی NG توسط بیماران تحمل می شوند. اثر همودینامیک به طور متوسط ​​0.5 ساعت طول می کشد.

اشکال دارویی با دوزهای بالاتر شامل نیتروگرانولانگ، سوستاک فورته، نیترونگ فورته، سوستونیت فورته، نیتروکور، نیترو مک ریتارد، گیلوستنون، نیترومیت می باشد.اثر همودینامیک پس از مصرف 6.4-13.0 میلی گرم در 5-2 دقیقه شروع می شود. مدت آن 5-6 ساعت است.اثر ضد آنژینال بعد از 20-45 دقیقه رخ می دهد، بارزترین اثر 45-120 دقیقه طول می کشد، مدت زمان کلی آن 2-6 ساعت است.

داروها در یک دوز 1-2 قرص چند بار در روز تجویز می شوند. لازم به یادآوری است که برای تسکین حمله آنژین، نباید قرص و کپسول را بجوید، زیرا. مقدار اضافی NG از میکروکپسول هایی که به این ترتیب از بین رفته و وارد حفره دهان می شود، می تواند عوارض جانبی خطرناکی ایجاد کند.

اشکال ترانس درمال نیتروگلیسیرین

موجود در دو شکل دارویی: پماد. وصله ها (دیسک ها).

پماد با محلول روغن 2 درصد NG (نیترو، نیتروبید، نیترونگ) برای جلوگیری از حملات آنژین در بیماران مبتلا به آنژین صدری ناشی از فعالیت و در حالت استراحت با حملات مکرر، به ویژه در شب استفاده می شود. این یک شکل دارویی دشوار است، آثار روغنی روی لباس باقی می‌گذارد و اغلب باعث تحریک پوست در محل استفاده می‌شود. اثر ضد آنژینال در عرض 15-60 دقیقه، اوج اثر پس از 30-120 دقیقه رخ می دهد و مدت آن 3-4 ساعت (به ندرت 6-8 ساعت) است.

معمولاً پماد به مقدار 7.5-30 میلی گرم در هر مورد استفاده می شود قفسه سینهجلو از لوله بر روی یک فیلم خاص با تقسیم بندی فشرده می شود: طول 12.5 میلی متر (مرتبط با 7.5 میلی گرم)، حداکثر طول 50 میلی متر (30 میلی گرم). پماد بهترهصبح یا شب، پس از تمیز کردن پوست استفاده شود. برای جلوگیری از تحریک، باید سایت های برنامه را تغییر دهید.

گچ و دیسکسیستم های ترانس درمال ویژه ای برای آزادسازی آهسته داروها هستند - دمونیت، نیترودرم TTS، پیترودیسک، پیترو دور. transderm-nitro. حداکثر اثر ضد ایسکمیک آنها به طور قابل توجهی کمتر از قرص های NG برای تجویز زیر جلدی است. استفاده از چسب ها و دیسک ها نه تنها می تواند منجر به ایجاد تحمل به NG شود، بلکه حتی باعث تاکی فیلاکسی (تحمل به اولین دوز بعد از 8-10 ساعت)، از جمله ایجاد تحمل متقاطع به NG برای تجویز زیرزبانی شود. . دمای محیط و فعالیت بدنی می تواند بر سینتیک NG تأثیر بگذارد - با گرم شدن موضعی، غلظت NG در پلاسمای خون 2-3 برابر افزایش می یابد و با سرد شدن کاهش می یابد.

اشکال باکال نیتروگلیسیرین

آنها به دو شکل اساساً متفاوت استفاده می شوند: بشقاب ها (ترینیترولون) و قرص های کتابچه ای (سوسادریپ، ساکارد، سوستابوکال، نیتروکارد و غیره). روی مخاط دهان قرار می گیرد. پس از چسبندگی آنها، NG به تدریج بدون اینکه در اولین عبور از کبد متابولیزه شود به داخل خون نفوذ می کند. اثربخشی اشکال باکال ممکن است معادل تجویز داخل وریدی NG باشد، با در نظر گرفتن تاخیر جزئی در شروع اثر (1 دقیقه). اشکال باکال NG تنها مواردی هستند که می توانند حمله آنژین را به همان سرعتی که NG به صورت زیرزبانی تجویز می کنند متوقف کنند.

Trinitrolong

text_fields

text_fields

arrow_upward

این دارو قادر است حمله آنژین را در 1.5 دقیقه متوقف کند، مدت اثرات ضد آنژین و ضد ایسکمیک 3-5 ساعت است. مصرف متناوب دارو در طول روز (1-2 بار) از ایجاد تحمل به NG جلوگیری می کند. یکی از ویژگی های دارو امکان استفاده از آن در بیماران مبتلا به MI در زمانی که اشکال IV NG در دسترس نیست می باشد.

این صفحه به غشای مخاطی لثه فوقانی بالای دندان نیش یا دندان های آسیاب کوچک یا دندان های ثنایا در سمت راست یا چپ ترجیحاً پس از خوردن غذای گرم چسبانده می شود. پس از استعمال، نباید سعی کرد که بشقاب را به پهلو منتقل کرد، نباید آن را جویده یا قورت داد. دوز دارو بسته به زمان جذب صفحه به صورت جداگانه انتخاب می شود: یک صفحه با 1 میلی گرم - با جذب ظرف 1-1.5 ساعت. با 2 میلی گرم - با جذب در 2-3 ساعت؛ از 3-4 میلی گرم - با جذب تا 6 ساعت می توان از دو صفحه استفاده کرد و دوز کل باید مطابق با مقدار مورد نیاز باشد. در صورت نیاز به افزایش فعالیت بدنی (برای افزایش سرعت) کافی است بیمار 2 تا 3 بار صفحه را با نوک زبان خود لیس بزند (بدون تلاش برای حرکت دادن آن از جای خود). این تکنیک در صورتی استفاده می شود که حمله با استفاده از یک صفحه متوقف نشود. برای جلوگیری از حملات، می توان صفحه را 1-2 دقیقه قبل از استرس فیزیکی یا عاطفی مورد انتظار به لثه بالایی چسباند. اگر معلوم شد که بار کوتاه است و صفحه هنوز حل نشده است، می توان آن را برداشت.

سوسادرین

text_fields

text_fields

arrow_upward

تبلت های جزوه. شروع اثر همودینامیک و ضد آنژینال 3 دقیقه پس از مصرف رخ می دهد، اثر به مدت 5 ساعت (در طول دوره تحلیل جزوه) باقی می ماند.

اشکال داخل وریدی

نام های اختصاصی: nirmin، nitro-bid IV، nitrostat IV، nitronal، nitro، nitro-mac IV، 1٪، محلول NG در الکل برای تجویز IV، پرلینگانیت و غیره. پس از تجویز IV NG شروع اثر پس از 2-5 دقیقه رخ می دهد. ، نیمه عمر ناشی از متابولیسم سریع دارو در خون 1-2-3 دقیقه است.

اندیکاسیون های انفوزیون IV و NG: از بین بردن حمله آنژین در طول حمله قلبی حادمیوکارد، آنژین ناپایدار، تسکین اسپاسم عروق کرونر در طول آنژیوگرافی عروق کرونر، نارسایی قلبی با نقص های خاص قلبی.

محلول تزریق با رقیق کردن 50-100 میلی گرم از محتویات آمپر تهیه می شود. یا بطری در 500 میلی لیتر محلول گلوکز 5٪ یا محلول کلرید سدیم 0.9٪. میزان انفوزیون اولیه بسته به شرایط بیمار 5-10 میکروگرم در دقیقه یا 20-30 میکروگرم در دقیقه است. هر 3-5-10 دقیقه سرعت انفوزیون را می توان به 10 میکروگرم در دقیقه تغییر داد. دوز تا زمانی که LD سیستولیک 10-20٪ (نه کمتر از 90 میلی متر جیوه) یا 10 میلی متر جیوه کاهش یابد، تیتر می شود. هنر یا تا زمانی که فشار گوه مویرگی ریوی 20-30٪ کاهش یابد. حداکثر سرعت، بیشینه سرعتتزریق 150-200 میکروگرم در دقیقه، بهینه - 40-60 میکروگرم در دقیقه. با مدت زمان تزریق مداوم IV و NG بیش از 48 ساعت، خطر ایجاد تحمل به NG افزایش می یابد.

موارد منع مصرف برای اشکال IV NG افت فشار خون یا هیپوولمی اصلاح نشده است. انقباض پریکارد، تامپوناد قلبی، تنگی شدید آئورت یا میترال (در صورت نیاز به حفظ فشار یا حجم پر شدن بطن چپ). پرفیوژن مغزی ناکافی

ایزوسورباید دی نیترات (ID)

text_fields

text_fields

arrow_upward

علاوه بر خواص مشخصه NG، اثر گشادکننده انتخابی بر روی رگهای مزانتریک و دیگر رگهای خازنی دارد، تغییری نمی کند یا ضربان قلب را کمی افزایش می دهد. مقاومت محیطی عروقی سیستمیک به دلیل فعال شدن سمپاتیک رفلکس تغییر نمی کند؛ مقاومت عروق ریوی کاهش می یابد. مانند سایر نیترات ها.

ID اثرات اینوتروپیک و کروپوترونیک خاص خود را ندارد. بهبود عملکرد قلب سیستولیک با کاهش پیش بارگذاری و تحریک رفلکس سیستم عصبی سمپاتیک تعیین می شود. در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، بهبود عملکرد سیستولیک به دلیل کاهش تقاضای اکسیژن میوکارد، کاهش پیش بارگذاری و بهبود پرفیوژن قسمت‌های ساب اندوکاردیال میوکارد اتفاق می‌افتد.

این دارو تقریباً در تمام اشکال دارویی موجود است.

شناسه برای تجویز زیر زبانیدارای یک اثر همودینامیک و ضد آنژینال است که زودتر از 3-4 دقیقه رخ نمی دهد، حداکثر اثر از دقیقه 15 مشاهده می شود و بعدا، مدت زمان کل اثر 45-120 دقیقه است. شروع اثر ID برای جویدن ظرف 10 دقیقه است، اما نه زودتر از 3-4 دقیقه، اوج اثر 25 دقیقه است. بعد از پذیرایی

ضد آنژینال و ضد ایسکمیک اثرات آئروسل ID(اسپری iso-mac، isoket sirey، spray dynament و غیره) پس از استنشاق دو دوز (2.5 میلی گرم) پس از 2-6 دقیقه رخ می دهد، مدت اثر 60 دقیقه است. هنگام استفاده برای اولین بار، باید چندین بار شیر را فشار دهید تا ابر یکنواخت اسپری ظاهر شود؛ پس از آن، می توانید بلافاصله جریان را به داخل حفره دهان هدایت کنید. قوطی باید به صورت عمودی نگه داشته شود، جریان آئروسل را به سطح داخلی گونه هدایت کند و نفس خود را نگه دارد (بدون قورت دادن). برای تسکین حمله آنژین، یک، دو یا کمتر سه نوبت به صورت متوالی با فاصله حدود 30 ثانیه مورد نیاز است.

تبلت های ID معمولی(نیتروزورباید، ایزودینیت، ایزو-مک، کورنیلات، ایزوکت، کاردیکت، لومیلان، آرمیدام، کاروانیل، کاروازین، کورودیل، کورونکس، ایزوترات، ایتروسید، واسکاردیا، وازودیلات و غیره) متوسط ​​مدت اثر ضد ایسکمیک آن 4 ساعت است. اثر ضد آنژینال بیشتر از ضد ایسکمیک ثبت می شود. با استفاده منظم طولانی مدت، سطح ثابت غلظت ID در پلاسمای خون افزایش می یابد که ظاهراً به دلیل تجمع متابولیت ها است. داروها 10-20 میلی گرم 2 تا 6 بار در روز استفاده می شود. در موارد شدید، دوز واحد به 30-40 میلی گرم افزایش می یابد. برای جلوگیری از توسعه تحمل به ID، باید تلاش کرد تا حداقل تجویز شود. دوز موثردر صورت امکان، فقط 30 دقیقه قبل از فعالیت بدنی مورد انتظار، ترجیحاً بیش از 2-3 بار در روز نباشد.

U شناسه طولانی مدت(ایزوکت ریتارد، کاردیکت ریتارد، ایزو مک رتارد، ایزوسورب ریتارد، سوربیترات، ایزوردیل تمبیدز، دیلارترات-SR) پس از مصرف 40 میلی گرم دارو، اثر ضد ایسکمیک پس از 1 ساعت ثبت می شود، حداکثر اثر - پس از 2 ساعت. ، کل مدت اثر ضد آنژینال و ضد ایسکمیک - حدود ساعت 8 است.

شکل ترانس پوستی ID(iso-mac TD sirey) بعد از شستشوی صبحگاهی یا در صورت لزوم در شب یک یا دو نوبت (30-60 میلی گرم ID) استفاده می شود و سپس دارو را با استخوان دنبالچه انگشتان بر روی پوست مالیده می شود. اثر آن حدود 16 ساعت طول می کشد.

کرم ایزوکتبه عنوان یک قاعده، قبل از خواب (برای حملات مکرر آنژین در صبح و قبل از خواب) استفاده می شود. دو دوز تک کرم (500 میلی گرم کرم مربوط به 50 مایل ID) به پوست قفسه سینه، سطح داخلی ساعد یا شکم مالیده می شود. حداقل سطح برای کاربرد آن مربوط به؛ دو کف دست اثر حدود 12 ساعت باقی می ماند.

فرم باکال IDصفحات زیست محلول (dinitrosorbilong) که استفاده از آنها در دوزهای 20 و 40 میلی گرم امکان انتقال مداوم، یکنواخت و طولانی مدت (حدود 10 ساعت) دارو به خون را فراهم می کند.

ایزوسورباید دی نیترات برای تزریق(dinit، isodinite، nzoketidre)، رقیق شده در 0,9% محلول کلرید سدیم یا 5% محلول گلوکز با سرعت اولیه 3-4 قطره در دقیقه (با غلظت ID mcg/ml 100) یا 1-2 قطره (با غلظت ID 200 mcg/ml) تجویز می شود. میزان مصرف را می توان هر 5 تا 15 مایل در ساعت 2 تا 3 قطره افزایش داد، بسته به تحمل دارو در حین پایش فشار خون، ضربان قلب، ECG و دیورز. مدت زمان مصرف از چند ساعت تا چند روز است. قطع انفوزیون باید تدریجی باشد، همراه با انتقال به زیرزبانی یا خوراکی ID.

ایزوسورباید-5-مونونیترات (ایزمو، ایزوموچات، موپیش)، مونیزول، مونوسیت و غیره)

اثر ضد آنژینال 30-45 دقیقه پس از مصرف خوراکی رخ می دهد، حداکثر اثر ضد ایسکمیک بعد از 45-60 دقیقه ایجاد می شود. مدت زمان آن برای ایزوپات 2-6 ساعت، برای مونیزید و مونوسیت - 4-7 ساعت است. مصرف را می توان با دوز آزمایشی برای تحمل - 10 میلی گرم 1 بار در روز شروع کرد. دوز درمانی - 20 میلی گرم. 2 بار در روز با فاصله 7 ساعت یا به میزان لازم قبل از فعالیت بدنی. دوز را می توان به 20 میلی گرم 3 بار در روز، سپس به 40 میلی گرم 2-3 و حتی 4 بار در روز افزایش داد.

داروهای طولانی اثر(elantan retard، efox dong 50; olicard retard، izmo retard، imdur و غیره) دارای میانگین مدت اثر ضد آنژینال یک دوز واحد 10-14 ساعت هستند. 1 جدول استفاده می شود. یک بار در روز، در صورت لزوم - حداکثر 2 قرص. دارو نباید جویده شود و یا سعی شود آن را حل کند.

10689 0

نشانه های اصلی استفاده از نیترات ها: حذف و پیشگیری از ایسکمی میوکارد (آنژین پایدار و ناپایدار، MI حاد)، شکست حاد، فشار خون بالا ، CHF.

اصول انتخاب دوز

نیتروگلیسیرین و ایزوسورباید دی نیترات هم برای تسکین فوری علائم (قرص برای تجویز زیر زبان، آئروسل، تزریق داخل وریدی) و هم برای درمان طولانی مدت (قرص برای تجویز خوراکی و غشاهای مخاطی دهان، لکه های پوستی و پمادها) استفاده می شود. ایزوسورباید مونونیترات فقط به شکل قرص خوراکی موجود است و برای تسکین سریع علائم مناسب نیست (جدول 1).

میز 1

آماده سازی نیترات، دوزها و ویژگی های کاربرد

دارو	فرم دوز	دوز معمولی	ویژگی های برنامه
نیتروگلیسیرین ایزوسورباید دی نیترات ایزوسورباید مونونیترات	قرص های مصرفی زیر زبان (افشانه) لکه های پوستی قرص برای غشاهای مخاطی غشاهای حفره دهان قرص های مصرفی انتشار تاخیری خوراکی قرص های مصرفی زیر زبان آئروسل زیرزبانی متری (افشانه) قرص های جویدنی قرص های مصرفی داخل قرص های مصرفی داخل با حرکت آهسته رها کردن راه حل برای تزریق داخل وریدی قرص های مصرفی داخل قرص های مصرفی داخل با حرکت آهسته رها کردن	0.3-0.6 میلی گرم به کل دوز 1.5 میلی گرم 0.4 میلی گرم، در صورت لزوم تکرار کنید 7.5-40 میلی گرم؛ معمولا 2 بار در روز با فاصله 6 ساعت استفاده شود 0.2-0.8 میلی گرم در ساعت; بیش از 12 ساعت در روز استفاده نکنید 1-3 میلی گرم 3 بار در روز 2.5-13 میلی گرم. 1-2 قرص 3 بار در روز 5-200 میکروگرم در دقیقه (در دریافت نیترات دوز اولیه 20 میکروگرم/ دقیقه) در برخی موارد امکان واگذاری وجود دارد دوزهای بالاتر (تا 1000 میکروگرم در دقیقه) 2.5-15 میلی گرم 10-80 میلی گرم 2-3 بار در روز روز 40 میلی گرم 1-2 بار در روز 1-10 میلی گرم در ساعت 20 میلی گرم 2 بار در روز با فواصل 7 ساعته 120-240 میلی گرم 1 بار در روز	حداکثر غلظت خون در عرض 2 دقیقه به دست آمد؛ T1/2 حدود 7 دقیقه است، اثر تا 30-60 دقیقه طول می کشد دارو باید در ظروف تیره در بسته و بدون دسترسی به هوا نگهداری شود. بطری های باز شده باید حداکثر پس از 3 ماه با بطری های جدید جایگزین شوند. مشابه قرص های زیر زبانی در همان دوز برای خشکی دهان ترجیح داده می شود 4-8 ساعت طول می کشد عمل در عرض 30 دقیقه شروع می شود و 3-5 ساعت طول می کشد عمل در چند دقیقه شروع می شود و 3-5 ساعت طول می کشد اثر 4-8 ساعت پس از تجویز ادامه می یابد اولین دوز عمل بلافاصله شروع می شود و پس از چند دقیقه (بسته به در دوز)؛ تحمل از طریق توسعه می یابد 7-8 ساعت، اثر همودینامیک در 48 ساعت آینده به طور کامل از بین می رود. باید از بطری های شیشه ای استفاده شود و سیستم های تزریق ساخته شده از پلی اتیلن، و اجتناب از سیستم های پلی وینیل کلرید (آنها نیترات ها را جذب می کنند) عمل در 2-5 دقیقه شروع می شود و ادامه می یابد حدود 1 ساعت طول می کشد سرعت شروع اثر مشابه قرص نیتروگلیسیرین برای مصرف است در زیر زبان، اثر 2-3 دقیقه طول می کشد این عمل در 2-5 دقیقه شروع می شود و تا 2.5 ساعت طول می کشد عمل حدود 6 ساعت طول می کشد عمل در عرض 30 دقیقه شروع می شود و تا 8 ساعت پس از مصرف اول باقی می ماند دوزها پس از 7-8 ساعت تحمل ایجاد می شود بطری های شیشه ای و سیستم های تزریق ساخته شده از پلی اتیلن باید استفاده شود و سیستم های پلی وینیل کلراید باید کنار گذاشته شود (آنها نیترات ها را جذب می کنند). عمل در عرض 30 دقیقه شروع می شود و تا 12-14 ساعت طول می کشد این عمل تا 12-24 ساعت طول می کشد

شدت اثرات نیترات ها به دوز بستگی دارد و واکنش های فردی به نیترات ها به طور قابل توجهی متفاوت است. در این راستا، در عمل، دوز بر اساس اثر بالینی به دست آمده و شاخص های مشخص کننده اثر همودینامیک نیترات ها انتخاب می شود. در این مورد، دوز اولیه پایین داروها به تدریج افزایش می یابد تا زمانی که علائم بیماری از بین برود یا کاهش یابد (ایسکمی میوکارد، تنگی نفس)، پارامترهای همودینامیک (سطح فشار خون، فشار پر شدن حفره های قلب) یا ظاهر بهبود یابد. عوارض جانبی غیر قابل قبول (به طور عمده سردرد و افت فشار خون شریانی).

تشدید بیماری عروق کرونر قلب.نیترات ها برای از بین بردن ایسکمی میوکارد، تظاهرات حاد نارسایی قلبی بطن چپ و کاهش فشار خون استفاده می شود. در مواردی که سه بار مصرف قرص نیتروگلیسیرین زیر زبان (یا اسپری) با دوز 0.4 میلی گرم با فاصله زمانی 5 دقیقه علائم را از بین نبرد، در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، شروع انفوزیون وریدی نیتروگلیسیرین توصیه می شود. .

در MI حاد با افزایش قطعه ST در ECG، دوز اولیه نیتروگلیسیرین 5-10 میکروگرم در دقیقه است. پس از آن، هر 5-10 دقیقه دوز 5-20 میکروگرم در دقیقه افزایش می یابد تا زمانی که ناپدید شود. علائم بالینییا کاهش نسبتاً محسوس فشار خون. برای MI، حداکثر دوز 200 میکروگرم در دقیقه در نظر گرفته می شود. اعتقاد بر این است که میانگین فشار خون در بیماران بدون فشار خون باید 10 درصد و در بیماران تا 30 درصد کاهش یابد. فشار خون. در این حالت میانگین فشار خون نباید کمتر از 90 میلی متر جیوه باشد. یا بیش از 30 میلی متر جیوه کاهش یابد. از اصلی پس از آن، اگر وضعیت پایدار باشد، می توان انفوزیون را به تدریج متوقف کرد یا به استفاده از نیترات تغییر داد. برنامه محلییا بلعیدن

در سندرم کرونری حاد بدون افزایش قطعه ST در ECG، دوز اولیه نیتروگلیسیرین 5-10 میکروگرم در دقیقه است. پس از آن، هر 3-5 دقیقه دوز 10 میکروگرم در دقیقه افزایش می یابد تا زمانی که علائم ناپدید شوند یا فشار خون به اندازه کافی کاهش یابد. اگر به دوز 20 میکروگرم در دقیقه پاسخی داده نشد، می توان سرعت را با سرعت بیشتری (20 میکروگرم در دقیقه) افزایش داد. اگر درد و علائم ایسکمی میوکارد کاهش یابد یا ناپدید شود، دوز افزایش نمی یابد. اگر کاهش نیابد، دوز افزایش می یابد تا زمانی که پاسخ فشار خون رخ دهد. اگر فشار خون شروع به کاهش کرد، باید دوز را کاهش داد و فواصل بین آنها را افزایش داد. در بیماران بدون علامت، تلاش برای کاهش فشار خون متوسط ​​تا 10 درصد مقدار اولیه توصیه می شود. هنگامی که SBP کمتر از 110 میلی متر جیوه کاهش می یابد، باید مراقب باشید. یا میانگین فشار خون 25 درصد از سطح پایه در افراد مبتلا به فشار خون بالا. متعاقباً، در صورت عدم وجود ایسکمی میوکارد به مدت 12-24 ساعت، انفوزیون را می توان به تدریج متوقف کرد یا به استفاده از نیترات ها برای استفاده موضعی یا خوراکی تغییر داد.

تظاهرات شدید بیماری عروق کرونر قلب.از نیترات ها برای تسکین حملات آنژین استفاده می شود. داروهای سریع الاثرو همچنین برای پیشگیری از ایسکمی میوکارد. در مورد دوم، می توان از نیترات ها قبل از شروع فعالیت بدنی یا درمان نسبتاً منظم با وقفه بین دوزهای دارو برای جلوگیری از تحمل کافی استفاده کرد.

نارسایی حاد قلبی.نیترات ها برای از بین بردن احتقان حاد در ریه ها، از جمله ادم ریوی، و همچنین تعدادی از عوامل تحریک کننده (ایسکمی میوکارد و فشار خون بالا) استفاده می شود. برای شروع سریع اثر، می توان قرص هایی را برای تجویز زیر زبان یا آئروسل (اسپری) 0.4 میلی گرم هر 5-10 دقیقه تجویز کرد. در اسرع وقت، انفوزیون داخل وریدی نیتروگلیسیرین یا ایزوسورباید دینیترات شروع می شود. توصیه می شود نیتروگلیسیرین با دوز اولیه 20-10 میکروگرم در دقیقه تجویز شود که در صورت لزوم و تحمل خوب، به تدریج تا 200 میکروگرم در دقیقه افزایش می یابد. دوز اولیه ایزوسورباید دینیترات 1 میلی گرم در ساعت با افزایش احتمالی تا 10 میلی گرم در ساعت است. توصیه می شود فشار خون متوسط ​​10 میلی متر جیوه کاهش یابد، اما کمتر از 90-100 میلی متر جیوه نباشد. مدت زمان تجویز داخل وریدی نیترات ها پس از تسکین تظاهرات حاد بیماری مشخص نشده است - در برخی موارد توصیه می شود که تجویز داروهای این گروه برای استفاده موضعی یا خوراکی ادامه یابد.

تجربه مثبتی در مورد استفاده از بولوس های داخل وریدی ایزوسورباید دینیترات 3 میلی گرم هر 5 دقیقه برای تسکین ادم ریوی قلبی وجود دارد.

فشار خون شریانی.نیترات ها برای کاهش فوری فشار خون استفاده می شوند و برای درمان طولانی مدت فشار خون بالا تجویز نمی شوند. با اينكه کمی کمکاستفاده از اشکال دارویی سریع ممکن است کمک کند؛ معمولاً انفوزیون داخل وریدی نیتروگلیسیرین یا ایزوسورباید دی‌نیترات تجویز می‌شود.

نارسایی مزمن قلبی.نیترات ها داروهای خط اول برای درمان CHF محسوب نمی شوند. در برخی موارد می توان از دوز بالای ایزوسورباید دینیترات (60 میلی گرم خوراکی 4 بار در روز) همراه با هیدرالازین استفاده کرد.

تحمل به تمام اشکال دوز نیترات ایجاد می شود. به ویژه، با استفاده منظم از نیترات های طولانی اثر، اثر ضد آنژینال داروهای کوتاه اثر کاهش می یابد. با این حال، وجود دارد راه قابل اعتمادبرای جلوگیری از تحمل - دوز غیرعادی، که در آن غلظت نیترات در خون حداقل به مدت 10-12 ساعت در روز کاملاً پایین می ماند. این اثر با تجویز داروها فقط در زمانی از روز که انتظار می رود علائم رخ دهد (حملات آنژین، بدتر شدن نارسایی قلب بطن چپ) و همچنین با افزایش فواصل بین استفاده از اشکال طولانی مدت به دست می آید. بنابراین، قرص های طولانی رهش ایزوسورباید دینیترات و اشکال دوز غیر طولانی ایزوسورباید مونونیترات توصیه می شود که بیش از 2 بار در روز با فاصله 7-8 ساعت مصرف شوند، و اشکال دوز طولانی ایزوسورباید مونونیترات - بیش از 1 بار در روز. پمادها و پمادهای پوستی نباید بیش از 12 ساعت در روز استفاده شوند. سایر داروهای ضد آنژینال (بتابلوکرها، مسدودکننده‌های کند کانال کلسیم) به جلوگیری از بروز حملات آنژین در دوره‌ای که اثر نیترات‌ها متوقف می‌شود، کمک می‌کنند. اگر کاهش دوز نیترات غیرقابل قبول باشد (اگر ایسکمی شدید میوکارد ادامه یابد، تظاهرات حادنارسایی قلبی)، تحمل را می توان برای مدت کوتاهی با افزایش دوز غلبه کرد. راه های دیگری برای جلوگیری یا غلبه بر تحمل وجود دارد (استفاده همزمان از مهارکننده های ACE، استیل سیستئین، اسید فولیکهیدرالازین)، اما اثربخشی بالینی آنها به خوبی ثابت نشده است.

برای جلوگیری از وقوع پدیده ترک، توقف کنید استفاده طولانی مدتنیترات توصیه می شود، به تدریج دوز کاهش می یابد.

برای بیش از 100 سال، آنها با موفقیت برای بیماری عروق کرونر قلب استفاده شده اند. آنها برای کاهش درد در هنگام حمله قلبی و آنژین که در نتیجه ایجاد می شوند، تجویز می شوند گرسنگی اکسیژنقلبها. در مورد طبقه بندی و مکانیسم اثر نیترات ها، نشانه ها و موارد منع مصرف آنها می توانید در این مقاله بیشتر بخوانید.

داستان

نیترات ها در سال 1879 ظاهر شدند. مورل، پزشک و دانشمند، نتایج مطالعه ای را منتشر کرد که نشان داد در بیش از 90 درصد افراد، درد آنژینی قلب پس از مصرف 1 درصد کاهش یافته است. این کشف به زودی توسط بسیاری از پزشکان در سراسر جهان مورد استفاده قرار گرفت. نیتروگلیسیرین خود در سال 1846 کشف شد، اما تنها چند دهه بعد شروع به استفاده در پزشکی کرد. عمل این ماده بر اساس آزاد شدن اکسید نیتریک از سلول ها است که رگ های خونی را شل می کند و باعث تامین بهتر اکسیژن به اندام های داخلی می شود.

در ابتدا نیترات ها فقط در شکل مایع، که بسیار ناخوشایند بود. مورل سپس به سراغ شیمیدان مارتیندیل رفت که نیتروگلیسیرین را به شکل دانه های کوچک در یک پوسته شکلاتی تهیه کرد. این شکل از دارو در بین بیماران مورد تقاضا بود و پزشکان دارو را تجویز می کردند تا درد قلب از بین برود. به طور طبیعی، این باعث ایجاد مشکلاتی شد: مشخص نبود که بیمار به چه دوزی نیاز دارد و در صورت افزایش یا کاهش چه اتفاقی می‌افتد. اما در سال 1925، متخصصان قلب شروع به استفاده از کپسول ها با دوز ثابت کردند و کمی بعد محلول الکل و قرص های زیر زبانی ظاهر شد. متأسفانه، اثر نیتروگلیسیرین به مدت زمان مورد نیاز دوام نیاورد، بنابراین قرص ها باید بیش از حد مصرف شوند. با توجه به این موضوع، دانشمندان شروع به توسعه فرمول جدیدی از نیترات کردند که منجر به ظهور داروهای مبتنی بر ایزوسورباید مونونیترات شد. داروهای مبتنی بر آن تأثیر مشابهی داشتند: رگ‌های خونی را گشاد می‌کردند و درد قلب را تسکین می‌دادند. اما فراتر از آن، آنها در یک دوره زمانی طولانی عمل کردند.

طبقه بندی

امروزه انواع مختلفی از نیترات ها در بازار وجود دارد. داروهای کوتاه‌اثر برای اثرات کوتاه‌مدت بر روی بدن تجویز می‌شوند، به‌عنوان مثال، زمانی که برای تسکین درد در حین انفارکتوس میوکارد ضروری است. نیترات های طولانی اثر برای اهداف پیشگیرانه تجویز می شوند. داروها همچنین در اشکال دوز متفاوت هستند:

• قرص زیر زبان.
• به صورت چسب برای استفاده پوستی.
• به شکل آئروسل.
• به صورت تزریقی.

تأثیر دارو بر بدن و مدت اثر درمانی در درجه اول به نوع نیترات بستگی دارد. در حال حاضر چندین ترکیب مختلف در پزشکی وجود دارد:

اثر نیترات های آلی

بسیاری از بیماران علاقه مند هستند که نیترات ها چه تأثیری بر بدن دارند. از جمله اثرات دارویی این مواد می توان به موارد زیر اشاره کرد:

1. کاهش بار روی قلب. با تنگ شدن رگ‌های خونی، عضله قلب مجبور می‌شود با بار مضاعف کار کند، زیرا تلاش می‌کند خون رسانی ناکافی به بدن را جبران کند. با گشاد کردن رگ‌های خونی، گشادکننده‌های عروق بیش از حد را از بین می‌برند فشار دیاستولیکو ضربان قلب را کاهش دهد. ارزیابی اثر نیترات بر قلب دشوار است.
2. کاهش تجمع پلاکتی مکانیسم اثر گشادکنندگی عروق نیترات ها و اثر تفکیک آنها به این دلیل حاصل می شود که این مواد پروستاسیکلین ترشح می کنند که بر شمارش خون انسان تأثیر می گذارد. به همین دلیل است که می توان از نیترات های آلی برای جلوگیری از ترومبوز و انسداد رگ های خونی استفاده کرد.
3. اثر ضد آنژینال با گشاد شدن عروق همراه است. در نتیجه، اکسیژن رسانی به قلب و عروق خونی بهبود یافته و بار روی آنها کاهش می یابد. مکانیسم اثر ضد آنژینال نیترات ها بر اساس افزایش محتوای نیتریک اکسید در خون است.
4. اثر فیبرینولیتیک نیترات های آلی بر اساس کاهش ویسکوزیته پلاکت و آزادسازی فعال کننده پلاسمینوژن است. در دراز مدت، این داروها خطر انسداد عروق خونی را کاهش می دهند.
5. گسترش لومن شریان ها تأثیر مثبتی بر سلامتی فرد دارد. با توجه به این اثر، برون ده قلبی افزایش می یابد و اکسیژن رسانی به میوکارد بهبود می یابد که به طور غیر مستقیم احتمال حمله قلبی را کاهش می دهد.
6. از ایسکمی عضله قلب جلوگیری می شود. این مکانیسم اثر نیترات های آلی بر روی بدن مبتنی بر انبساط عروق خونی و افزایش جریان اکسیژن به قلب است.

ارزیابی اثر درمانی استفاده از نیترات های آلی دشوار است. بنابراین، این داروها توسط هزاران نفر در سراسر جهان استفاده می شود.

مکانیسم اثر نیترات در بدن

به خصوص افراد کنجکاو می خواهند بدانند که اثرات درمانی نیترات های آلی بر چه اساس است. نکته در مولکول خود ماده است که تأثیر شگفت انگیزی روی بدن دارد. مکانیسم اثر نیترات های آلی بر اساس آزادسازی مولکول های اکسید نیتریک در بدن است. پس از مصرف دارو بر اساس این مواد آلی، یک زنجیره کامل از اعمال در بدن او آشکار می شود. نیترات روی سلول های ماهیچه صاف عروقی اثر می گذارد و در نتیجه مولکول های NO آزاد می شود. اثر نیترات ها بر رگ های خونی باعث شل شدن دیواره آنها و همچنین دیواره های برخی از اندام های داخلی (قلب، مری) می شود.

علاوه بر این، نیترات ها با مسدود کردن رفلکس های منقبض کننده عروق کرونر در مغز، خون رسانی به بدن را بهبود می بخشند. در نتیجه کنترل رگ های خونی و قلب ضعیف شده و احتمال تنگ شدن خود به خود کاهش می یابد. با توجه به این دو اثر، سلامت کلی فرد افزایش می‌یابد: بار روی قلب کاهش می‌یابد، میوکارد اکسیژن بیشتری دریافت می‌کند و در نتیجه، عضله قلب باید کار کند. بازدیدهای کمتربه منظور تامین اکسیژن مورد نیاز بدن اتساع عروق وریدی اجازه می دهد تا خون آزادانه به قلب نفوذ کند، آن را اشباع کند و عملکرد آن را بهبود بخشد.

اما اینها همه مکانیسم های عمل نیترات نیستند. علاوه بر این، بر تعادل الکترولیت ها و فعالیت آنزیم های تنفسی تأثیر مثبت دارند. این مواد فشار را در گردش خون ریوی کاهش می دهند و از ایجاد آریتمی جلوگیری می کنند.

موارد مصرف

نشانه ها و مکانیسم اثر نیترات ها ارتباط نزدیکی با یکدیگر دارند. در چه شرایط پاتولوژیکآیا این داروها تجویز می شوند؟

• ایسکمی قلبی معمولا در مرحله حاد. نیترات ها به از بین بردن نارسایی بطن چپ و افزایش خون رسانی به قلب کمک می کنند. در نتیجه استفاده از این مواد آلی کاهش ایسکمی و کاهش فشار خون مشاهده می شود.
• نارسایی حاد و مزمن قلبی. معمولا همراه با فشار خون بالا و تامین ناکافی میوکارد قلب مشاهده می شود. نیترات ها به خنثی کردن این شرایط کمک می کنند.
• ادم ریوی و احتقان در آنها. از آنجایی که نیترات‌ها نه تنها دیواره‌های رگ‌های خونی را شل می‌کنند، بلکه عموماً اثر آرام‌بخشی بر اندام‌ها دارند، استفاده از آن‌ها در برخی بیماری‌های ریوی می‌تواند وضعیت بیمار را بهبود بخشد.
• پیشگیری از ایسکمی قلبی و انفارکتوس میوکارد. در مواردی که بیمار پیش نیاز بیماری قلبی دارد، استفاده از نیترات ها می تواند پیش آگهی درمان را خوش بینانه تر کند.

تعدادی از نشانه ها برای استفاده از نیترات ها آنها را در درمان بیماری های سیستم قلبی عروقی ضروری می کند. بیهوده نیست که نیتروگلیسیرین در فهرست داروهای اجباری WHO قرار می گیرد. با این حال، فقط یک پزشک باید داروها را تجویز کند و دوز را محاسبه کند، زیرا این داروها تعدادی منع مصرف و عوارض جانبی دارند.

اثرات جانبی

مصرف نیترات ممکن است عواقبی برای بدن داشته باشد. همین اثر درمانی اتساع عروق که تأثیر مثبتی بر عضله قلب و خون رسانی به مغز دارد، می تواند منجر به سرگیجه یا حتی از دست دادن هوشیاری شود. بنابراین، هنگام مصرف نیترات های آلی، مهم است که بدانید چه عوارض جانبی می توانید از آنها انتظار داشته باشید. این:

• سردرد.
• سرگیجه و ضعف.
• تاکی کاردی و برادی کاردی.
• اعتیاد به مواد مخدر.
• تشدید گلوکوم.
• درماتیت.

مصرف نیترات در بیماران مبتلا به فشار خون پایین باید با احتیاط انجام شود. برای کسانی که سطح پایینی دارند، نیتروگلیسیرین می تواند آن را حتی بیشتر کاهش دهد. با توجه به افزایش جریان خون در مغز، "بیش از حد" اکسیژن ممکن است رخ دهد و باعث شود افراد حالت تهوع، سردرد و استفراغ را تجربه کنند. اغلب، بیمارانی که نیترات‌های آلی مصرف می‌کنند نیز به دلیل فعال‌سازی، افزایش ضربان قلب را تجربه می‌کنند تقسیم دلسوزانهسیستم عصبی. به همین دلیل است که پس از مصرف داروهای مبتنی بر نیترات، به بیمار توصیه می شود مدتی دراز بکشد، زیرا افزایش ناگهانی می تواند وضعیت را بدتر کند.

یکی دیگر از عوارض جانبی قابل توجه این گونه داروها اعتیاد به آنها پس از مدتی معین است. مکانیسم این پدیده هنوز مشخص نشده است، اما بدن انسان به مرور زمان مقاومت پیدا می کند و نیاز به دوزهای بیشتر و بیشتری از نیترات دارد. پس از قطع دارو، ممکن است یک سندرم ترک وجود داشته باشد: بیماران اغلب آنژین و هیپوکسی را تجربه می کنند. این شرایط می تواند سلامتی را تهدید کند، بنابراین دوز نیترات به تدریج تحت نظر پزشک کاهش می یابد. اما می توانید از عادت کردن به آنها اجتناب کنید. برای انجام این کار، باید چند قانون ساده را دنبال کنید:

• هر از گاهی استراحت کنید (1-2 هفته کافی خواهد بود).
• فاصله بین مصرف داروها باید حداقل 12-8 ساعت باشد.

موارد منع مصرف

مکانیسم اثر نیترات های آلی و نشانه های استفاده از آنها ثابت می کند که شما باید چنین داروهایی را فقط پس از تجویز پزشک مصرف کنید. قبل از تجویز نیترات برای بیمار، متخصص سابقه پزشکی او را خواهد یافت و بیماری های همراه. واقعیت این است که تعدادی از موارد منع مصرف وجود دارد که استفاده از نیتروگلیسیرین و داروهای مشابه غیرممکن است:

• فشار خون پایین (کمتر از 90 میلی متر). سیاره تیر).
• انفارکتوس میوکارد که با شوک همراه است.
• جراحت سر.
• افزایش ICP
• ادم ریوی به شکل سمی.
• کم خونی درجه سوم.
• حساسیت به اجزای دارو.
• گلوکوم.
• هیپوکسی حاد مغز
• بارداری در سه ماهه اول.
• شیر دادن.

استفاده از نیترات ها در سه ماهه دوم و سوم بارداری تنها در صورت وجود نشانه های جدی امکان پذیر است. این دارو فقط باید تحت نظارت دقیق پزشک تحت نظارت بر وضعیت مادر و کودک مصرف شود. تجویز برای مادران شیرده نیز غیرممکن است: نیترات ها از طریق شیر وارد بدن کودک می شوند و می توانند تأثیرات مضری روی او بگذارند. بنابراین، مهم است که یا شیردهی را متوقف کنید یا جایگزین مطمئن‌تری پیدا کنید.

تداخل با سایر داروها

اثر نیترات بر قلب بر اساس مکانیسم ضد آنژینال است. اما تعدادی از داروها وجود دارد که همراه با نیتروگلیسیرین و مشتقات آن، فشار خون را کاهش داده و سلامتی بیمار را به خطر می اندازد. اینها چه داروهایی هستند؟

• داروهای موکولیتیک (Lazolvan، Ambrobene).
• برخی از داروهای ضد تشنج (فنوباربیتال).
• داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای
• داروهایی که فشار خون را کاهش می دهند.
• مسکن های مخدر.

الکل همچنین بر اثربخشی نیترات ها تأثیر منفی می گذارد. ترکیب این دو ماده نه تنها اثر مورد نظر را نمی دهد، بلکه اثر مخربی بر کبد می گذارد. دسته دیگری از داروها وجود دارند که اثربخشی نیترات ها را کاهش می دهند. اینها شامل اتصالات زیر است:

• "هیستامین".
• "استیل کولین."
• "نوراپی نفرین."

در درمان پیچیده بیماری عروق کرونر قلب برای جلوگیری از تاکی کاردی، پزشکان معمولا از نیترات ها در ترکیب با مسدود کننده های بتا و مسدود کننده های کانال کلسیم استفاده می کنند.

برای دریافت یک دوره نیترات، باید با یک متخصص ذیصلاح تماس بگیرید. به عنوان یک قاعده، این یک درمانگر معمولی یا متخصص قلب است. پس از تجویز دارو، نظارت بیشتر بر وضعیت بیمار لازم است. این به شما امکان می دهد عوارض جانبی را به موقع شناسایی کنید و دوز را تنظیم کنید یا دارو را تغییر دهید. چندین عامل ممکن است اثربخشی درمان را نشان دهد:

• بیمار فعالیت بدنی را بهتر تحمل می کند.
• تعداد حملات آنژین کاهش می یابد.
• فشار خون سیستولیک به 15-25 میلی متر جیوه کاهش می یابد. هنر در حال استراحت

در برخی موارد، برای نظارت بر اثربخشی درمان، بیمار تحت فعالیت بدنی مختصری قرار می گیرد و نحوه مقابله بدن با آن را مشاهده می کند. این روش به وضوح نشان می دهد که درمان چقدر موثر است.

قبل از مصرف دارو، متخصصان توصیه می کنند قبل از شروع مصرف، دستورالعمل های استفاده و مکانیسم اثر نیترات را برای آنژین به دقت مطالعه کنید. بیش از حد از دوز می تواند اثرات مضری بر سلامتی داشته باشد، همانطور که قطع ناگهانی دارو می تواند تأثیر منفی بگذارد. دوز دارو باید به تدریج کاهش یابد تا بدن به تغییرات عادت کند. شما می توانید تمام توصیه ها را از پزشک خود دریافت کنید، زیرا بسیار مهم است که دوز دارو و مدت زمان مصرف دارو با در نظر گرفتن شدت بیماری و وضعیت بیمار به درستی انتخاب شود.

V.P. لوپانوف، دکترای علوم پزشکی، استاد، پژوهشکده قلب و عروق بالینی به نام. A.L. مجتمع تحقیقاتی و تولیدی قلب و عروق Myasnikov روسیه وزارت بهداشت روسیه

این مقاله در مورد فارماکولوژی نیترات ها و جایگاه آنها در درمان پیچیده بیماری عروق کرونر قلب بحث می کند. مکانیسم های عمل نیترات های آلی، به ویژه اسپری ایزوسورباید دینیترات با دوز کوتاه اثر (ID)، نشان داده شده است. نشانه ها و موارد منع مصرف آن در اشکال مختلف IHD تجزیه و تحلیل می شود.

اولین داروها برای درمان آنژین صدری نیترات ها هستند - داروهایی از گروه گشاد کننده های عروق نیترو. در سال 1879، دکتر W. Murrell در مجله انگلیسی Lancet نتایج استفاده از محلول الکلی 1٪ نیتروگلیسیرین را برای تسکین حملات آنژین و جلوگیری از آنها قبل از فعالیت بدنی منتشر کرد. تا زمان ظهور بلوکرهای b و مسدود کننده های کانال کلسیم (آنتاگونیست های کلسیم)، نیترات ها تنها نمایندگان داروهای ضد آنژینال در زرادخانه متخصص قلب بودند. با وجود ظهور اخیر دیگر داروهای موثرنیترات ها هنوز در درمان بیماران مبتلا به اشکال مختلف بالینی بیماری عروق کرونر جایگاه قدرتمندی را اشغال می کنند.

نیترات‌های سریع‌الاثر هنوز هم وسیله‌ای بی‌نظیر برای تسکین حملات آنژین هستند. آنها قادر به ارائه یک اثر کوتاه مدت، اما کاملا برجسته و قابل اعتماد هستند. مزیت نیترات های کوتاه اثر این است که نه تنها از یک حمله آنژینی که قبلاً توسعه یافته است، جلوگیری می کند، بلکه می تواند متوقف شود. اخیراً نیترات ها به شکل ذرات معلق حاوی نیتروگلیسیرین یا ایزوسورباید دینیترات (Isoket-spray) ساخته شده اند. از مزایای آئروسل های نیترات می توان به دقت دوز، حفظ خوب دارو و سهولت استفاده اشاره کرد.

طبقه بندی مدرن نیترات ها بر اساس ساختار دارویی آنها (نیترات های آلی، سیدنونیمین ها)، مدت اثر (کوتاه اثر، متوسط ​​اثر، طولانی اثر) است. نیترات ها در اشکال مختلف دارویی (برای استفاده داخل وریدی، خوراکی، ترانس درمال، باکال) موجود هستند که به طور قابل توجهی امکان استفاده از آنها را در شرایط پایدار افزایش می دهد. بیماری های قلبی عروقی، و در شرایط اضطراری.

در حال حاضر از سه دارو در این گروه استفاده می شود: نیتروگلیسیرین (NG)، ایزوسورباید دینیترات (ID) و ایزوسورباید-5-مونونیترات (ISM) که متابولیت طبیعی ID است.

طبقه بندی نیترات های آلی:

من. نیترات های آلی کوتاه اثر برای تسکین حملات آنژین:

الف. گروه نیتروگلیسیرین: قرص زیرزبانی - NG. محلول الکل نیتروگلیسیرین؛ قطره وچال (حاوی نیتروگلیسیرین و منتول)؛ اسپری - نیترو اسپری و غیره
ب-گروه دینیترات ایزوسورباید: اسپری ایزوکت و غیره.
II. نیترات های آلی کوتاه اثر:
الف. گروه ایزوسورباید دینیترات: قرص های زیر زبانی: ایزو مک 5 میلی گرم و غیره. قرص برای تجویز خوراکی: Nitrosorbide، Izodinit و غیره.
ب. گروه ایزوسورباید-5-مونونیترات: مونو مک. افوکس و همکاران

مکانیسم اثر و اثرات فارماکولوژیک

اثر ضد آنژینال نیترات ها در بیماری ایسکمیک قلبی در درجه اول در اثر گشادکننده قوی عروق کرونر و تغییرات همودینامیک که به دلیل شل شدن کل سیستم رخ می دهد، نقش دارد. عروق محیطیاز جمله اتساع وریدهای خازنی. همه اینها منجر به کاهش فشار انتهای سیستولیک و دیستولیک در بطن چپ (LV) می شود. مقاومت عروق محیطی نیز کاهش می‌یابد که باعث کاهش پس بار LV و فشار پر شدن آن می‌شود و همچنین جریان خون کرونری را در قسمت‌های ساب اندوکاردیال میوکارد که به ایسکمی حساس هستند، بهبود می‌بخشد. نیترات ها باعث اتساع عروق شریان ها و وریدها می شوند که از طریق اثر جزء فعال این داروها - اکسید نیتریک (NO) - و با کاهش پیش بارگذاری، پایه ای برای بهبود علامتی آنژین صدری ایجاد می کند.

توسط مدت زمان عملنیترات ها به آماده سازی های کوتاه اثر (قرص ها، آئروسل ها) (تا 1 ساعت) تقسیم می شوند. قرص های معمولی با اثر طولانی مدت متوسط ​​(از 1 تا 6 ساعت) و قرص ها، کپسول های ویژه و همچنین تکه های حاوی نیتروگلیسیرین با اثر طولانی مدت قابل توجه (از 6 تا 16 ساعت).

فارماکوکینتیک

با توجه به مسیر ورود به بدن، نیترات ها متمایز می شوند، از طریق غشای مخاطی دهان یا در دستگاه گوارش جذب می شوند، برای پوست و استفاده داخل وریدی (جدول 1). بر اساس اشکال دارویی: قرص ها، کپسول ها، اسپری ها، پمادها، چسب ها، محلول ها و غیره. فراهمی زیستی سیستمیک کم NG در صورت مصرف خوراکی و در عین حال جذب خوب از طریق پوست و غشای مخاطی کپسول های NG توضیح می دهد که چرا در سال های اخیر دپوها دارای قرص ها یا کپسول های NG کمتر و کمتر استفاده می شود.

جدول 1. پارامترهای فارماکوکینتیک سه نیترات آلی اصلی
فهرست مطالب	نیتروگلیسیرین	ایزوسورباید دی نیترات	ایزوسورباید-5-مونونیترات
فراهمی زیستی سیستمیک، % وقتی زیر زبان گرفته شود هنگام مصرف خوراکی برای استفاده پوستی	30-80 0--10 75	30--10 20--30 10-30	کم 100 کم
نیمه عمر در پلاسمای خون	2--4 دقیقه	40--90 دقیقه	4--5 ساعت
پاکسازی پلاسما	50--70 لیتر در دقیقه	4 لیتر در دقیقه	0.11 لیتر در دقیقه
متابولیت های فعال	1،2- و 1،3-دینیترات گلیسرول	ایزوسورباید 5- و 2-مونونیترات	خیر
روش های حذف		دنیتراسیون + تشکیل گلوکورونیدها	دنیتراسیون (80%) + تشکیل گلوکورونیدها (20%)

موارد مصرف و دوز

اثربخشی بالینی نیترات ها برای آنژین صدری تا حد زیادی به این بستگی دارد که کدام دارو، در چه دوز و شکل دوز استفاده می شود، و همچنین به رژیم تجویز آن. نیترات های آلی برای هر موقعیت بالینی وجود دارد. انواع اشکال دوز نیترات ها امکان انتخاب یک رژیم درمانی فردی را در هر مورد خاص فراهم می کند. این از یک طرف به شما امکان می دهد از خواص درمانی نیترات ها حداکثر استفاده را ببرید و از طرف دیگر خطر عوارض جانبی را به حداقل برسانید.

که در جدول 2اشکال اصلی نیترات های آلی و دوزهای توصیه شده نشان داده شده است.

جدول 2. اشکال دوز نیترات های آلی و دوزهای توصیه شده
دارو، شکل دوز	دوزهای منفرد	فرکانس پذیرش	شروع / مدت اثر
نیتروگلیسیرین(قرص زیرزبانی، کپسول)	0.3--0.6 میلی گرم	1--3 بار در 15 دقیقه	1.5--2 دقیقه/10--30 دقیقه
نیتروگلیسیرین(آئروسل، زیر زبان)	0.4 میلی گرم (یک بار استنشاق)	به عنوان مورد نیاز	2 دقیقه / 20--30 دقیقه
ایزوسورباید دی نیترات(قرص های زیر زبانی)	2.5--10 میلی گرم	به عنوان مورد نیاز	5--10 دقیقه/1--2 ساعت
ایزوسورباید دی‌نیترات (آئروسل، اسپری ایزوکت)	1.25 میلی گرم (یک استنشاق)	به عنوان مورد نیاز	0.25--1.0 دقیقه/1--2 ساعت
نیتروگلیسیرینقرص های طولانی مدت (خوراکی).	6.4 میلی گرم	3 بار در روز	2--5 دقیقه/3--5 ساعت
نیتروگلیسیرین (صفحات باکال روی لثه)	1، 2، 3 و 5 میلی گرم	2 یا 3 بار در روز	2--5 دقیقه/3--5 ساعت
ایزوسورباید دی نیترات (داخل)	10-40 میلی گرم	2 یا 3 بار در روز	15 دقیقه/4--6 ساعت
ایزوسورباید دی نیتراتطولانی (داخل)	40--120 میلی گرم	روزی یک بار	تقریباً 60 دقیقه در 10--12 ساعت
ایزوسورباید-5-مونونیترات(داخل)	20 میلی گرم	دوبار در روز	30 دقیقه/5--7 ساعت
ایزوسورباید-5-مونونیتراتطولانی (داخل)	50--100 میلی گرم	روزی یک بار	تقریباً 60 دقیقه در 10--16 ساعت
نیتروگلیسیرینبه صورت پماد 2% از راه پوست	0.5-2.0 اینچ (1 اینچ = 2.54 سانتی متر)	دوبار در روز	15 دقیقه/8 ساعت
پچ پوستی با نیتروگلیسیرین	0.2-0.8 میلی گرم در ساعت (10 میلی گرم در روز)	1 در روز	30 دقیقه/8--24 ساعت (فاصله 12 ساعته لازم است)

برای درمان مناسب با نیترات ها، شناخت دقیق تشخیص، وجود ایسکمی میوکارد و آنژین به عنوان تظاهرات آن و تعیین ویژگی های وقوع آن ضروری است.

نیترات های کوتاه اثر برای تسکین حملات آنژین. نماینده اصلی این گروه از نیترات های آلی است نیتروگلیسیرین . این دارو دارای اثر ضد اسپاسم میوتروپیک است و به طور مستقیم ماهیچه های عروق کرونر را شل می کند. اثر بازدارنده مرکزی بر تون سمپاتیک نقش خاصی در این امر ایفا می کند. اثر ضد آنژینال NG همچنین به دلیل بازسازی همودینامیک همراه با تأثیر کلی بر عروق خونی، شل شدن عضلات صاف عروق محیطی، به ویژه با اتساع وریدها است. تحت تأثیر NG، جریان خون وریدی به قلب کاهش می یابد، فشار در دهلیز راست، سیستم شریان ریویو همچنین مقاومت عروق محیطی را کاهش می دهد. میوکارد نیز تخلیه می شود، تنش آن مرتبط با مقاومت در برابر بیرون ریختن خون کاهش می یابد، و نیاز به اکسیژن میوکارد و هزینه انرژی کاهش می یابد. همراه با ضعیف شدن ایسکمی، تکانه های درد از کانون ایسکمیک به تدریج ناپدید می شوند و سندرم درد متوقف می شود. این توانایی NG برای متوقف کردن حملات آنژین و جلوگیری از وقوع آنها است که آن را به بخشی ضروری از درمان بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر تبدیل می کند.

ایزوسورباید دینیترات (5 میلی گرم زیر زبانی)به قطع حمله آنژین برای حدود 1 ساعت کمک می کند زیرا دینیترات باید در کبد به مونونیترات تبدیل شود تا اثر ضد آنژینی خود را نشان دهد (پس از حدود 3-4 دقیقه که طولانی تر از مصرف NG است). پس از مصرف خوراکی، اثرات همودینامیک و ضد آنژینال برای چندین ساعت باقی می‌ماند، که محافظت طولانی‌مدتی در برابر آنژین صدری نسبت به مصرف زیرزبانی NG ایجاد می‌کند.

ایزوسورباید دینیترات به صورت اسپری (اسپری ایزوکت)برای اسپری کردن روی مخاط دهان، روی سطح داخلی گونه، با موفقیت برای تسکین حملات آنژین صدری قبل از استرس فیزیکی یا احساسی، که معمولاً باعث آنژین صدری می شود، استفاده می شود. برای انجام این کار، باید آئروسل را به دهان خود تزریق کنید و نفس خود را حبس کنید. این دارو در بطری های شیشه ای 15 میلی لیتری حاوی 300 دوز 1.25 میلی گرم ID موجود است. اگر بعد از اولین تزریق یک حمله دردناک ادامه داشت، می توان تزریق را با فاصله 30 ثانیه یک یا دو بار در حالی که نفس خود را حبس کردید تکرار کرد. اگر یک حمله دردناک، معمولی حمله آنژین، ادامه داشت، می‌توانید تزریق آئروسل را در فواصل 30 ثانیه‌ای یک یا دو بار دیگر در حالی که نفس خود را حبس کرده‌اید تکرار کنید.

اسپری اندازه گیری ایزوسورباید دی نیترات (ایزوکت). یک دوز از محلول دارویی حاوی 1.25 میلی گرم ISDN است. پس از اسپری بر روی مخاط دهان، اثر در عرض 1-3 دقیقه ظاهر می شود و 90-120 دقیقه باقی می ماند. دستورالعمل استفاده: اسپری ایزوکت را نزدیک دهان خود بیاورید و بطری را به صورت عمودی نگه دارید. نفس عمیق بکشید، بازدم کنید. سپس، 1 دوز (اسپری را فشار دهید) در دهان خود اسپری کنید (این ممکن است باعث ایجاد احساس سوزش خفیف در زبان شما شود). پس از مصرف 1 نوبت، دهان خود را ببندید و به مدت 30 ثانیه از طریق بینی نفس بکشید. هر بار که نازل اسپری را فشار می دهید، مقدار مساوی از محلول به صورت قطرات ریز پاشیده می شود. این دارو به راحتی به مخاط دهان نفوذ کرده و در عرض چند ثانیه وارد جریان خون می شود. اسپری ایزوکت فاقد فریون بوده و سازگار با محیط زیست است. مزیت دیگر شفافیت بطری است که به شما امکان می دهد به موقع نیاز به تعویض را متوجه شوید.

موارد مصرف اسپری ایزوسورباید دی نیترات: تسکین حملات آنژین، پیشگیری از حملات آنژین، انفارکتوس حاد میوکارد، نارسایی حاد بطن چپ.

برای تسکین حمله آنژین صدری یا قبل از استرس فیزیکی یا عاطفی که می تواند باعث حمله شود، باید آن را 1 تا 3 بار با فاصله 30 ثانیه بین تزریق در حالی که نفس خود را حبس کرده اید به داخل دهان اسپری کنید. تک دوزاز 3 تزریق برای تسکین حمله فقط با توصیه فوری پزشک قابل افزایش است.

فارماکودینامیک نیترات ها در ارائه شده است جدول 3.

جدول 3. نیترات ها و داروهای مشابه نیترات برای آنژین پایدار
ماده شیمیایی فعال	مدت زمان عمل	دارو	دوز معمولی
نیتروگلیسیرین (گلیسریل تری نیترات)	بازیگری کوتاه	نیترو اسپری نیترومینت نیتروکور	0.3--1.5 میلی گرم زیر زبانی برای حملات آنژین 1.25--3.75 میلی گرم زیر زبانی
	بازیگری طولانی	نیترونگ فورته	6.5--13 میلی گرم 2-4 بار در روز
ایزوسورباید دی نیترات	بازیگری کوتاه	اسپری کاردیکت	1--3 اسپری در دهان (دوز 1.25 ID)
		کاردیکت 20 Iso Mac 20 Nitrosorbide	80-20 میلی گرم در روز
	بازیگری طولانی	Cardiket 40, 60,120 ایزو مک ریتارد	40-120 میلی گرم در روز
ایزوسورباید مونونیترات	مدت زمان متوسط	مونوسینک مونونیت مونوسان	40-120 میلی گرم در روز
	بازیگری طولانی	عقب ماندگی مونوسینک عقب ماندگی اولیکارد بلند ایفوکس انبار مونو مک پترول	40-240 میلی گرم در روز
مولسیدومین	مدت زمان متوسط	کورواتون، سیدنوفارم دیلاساید	4-12 میلی گرم در روز 2--4 میلی گرم 2-3 بار در روز
	بازیگری طولانی	عقب ماندگی دیلاسیدوم	8 میلی گرم 1-2 بار در روز.

اسپری ایزوکت در بیماران مبتلا به آنژین صدری در مواردی که دلیلی برای انتظار حمله آنژین صدری وجود دارد، می توان به طور پیشگیرانه مصرف کرد، به عنوان مثال، در حین فعالیت بدنی بعد از غذا خوردن، استرس عاطفی، فعالیت جنسی، در صورت بیرون رفتن در هوای سرد، آنژین صدری که با بارهای شدید و متوسط ​​رخ می دهد

تحت تحمل (یا اعتیاد)کاهش مدت و شدت اثر نیترات ها با استفاده منظم یا نیاز به استفاده از دوز بیشتر و بیشتر برای رسیدن به همان اثر و در عین حال حفظ غلظت کافی در خون را درک کنید. علت تحمل به نیترات ها عبارتند از: کاهش در تشکیل اکسید نیتریک (NO)، تسریع غیرفعال شدن آن به دلیل افزایش فعالیت فسفودی استرازها و افزایش تشکیل اندوتلین-1 که اثر منقبض کننده عروق دارد. فرضیه کلاسیک با کاهش درون سلولی در غلظت گروه های سولفیدرید (SH) لازم برای اجرای اثرات NO همراه است.

تحمل به نیترات ها بستگی به دوز تجویز شده و مدت درمان دارد، اثربخشی درمان را کاهش می دهد و نه تنها به اثرات ضد آنژینال و همودینامیک، بلکه تا اثر ضد تجمع نیز گسترش می یابد. از تحمل (اعتیاد) که یک مشکل بالقوه است، می توان با تغییر دوز و زمان مصرف و همچنین با استفاده از داروهای آهسته رهش از آن جلوگیری کرد. عادت گرایی پدیده ای برگشت پذیر است. اگر نیترات از بدن خارج شود، حساسیت به آن به سرعت بازیابی می شود. همچنین مشخص شد که اگر نیترات‌های طولانی‌اثر دائماً تجویز نشوند، بلکه به‌طوری‌که در طول روز دوره زمانی (7-10 ساعت) ایجاد شود که دارو در بدن نباشد، اعتیاد به آنها ایجاد نمی‌شود. یا به میزان کمتری نسبت به مواردی که به طور مداوم مصرف می شوند توسعه می یابد.

بسیاری از بیماران تنها برای یک دوره بسیار محدود به اثر نیترات نیاز دارند (این در مورد بیماران مبتلا به آنژین ورزشی از کلاس عملکردی 1 یا 2 صدق می کند)، زمانی که آنها استرس بیشتری به خود می دهند (به عنوان مثال، رفتن یا برگشتن به محل کار). برای چنین بیمارانی است که شکل آئروسل نیترات راحت است.

بیماران کلاس عملکردی I (FC). حملات آنژین صدری به ندرت و فقط تحت بارهای قابل توجه رخ می دهد؛ به عنوان یک قاعده، آنها نیازی به استفاده مداوم از داروهای ضد آنژین ندارند. نیترات ها فقط به صورت متناوب در اشکال دوز کوتاه اثر تجویز می شوند که اثر سریع و واضحی دارند: قرص ها، کپسول ها، آئروسل های NT و ID. چنین فرم هایی باید 5-10 دقیقه قبل از فعالیت بدنی مورد انتظار مصرف شوند که معمولاً باعث حمله آنژین می شود.

برای بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار کلاس II (با حملات نادر آنژین و دوره های نادر ایسکمی میوکارد در طول روز)، تجویز متناوب نیترات قبل از موقعیت هایی که می تواند باعث حمله آنژین شود امکان پذیر است. همراه با فرم های کوتاه اثر، می توان از فرم های با اثر متوسط ​​طولانی استفاده کرد.

برای بیماران مبتلا به آنژین صدری شدیدتر کلاس III-IV (با حملات مکرر آنژین و ایسکمی خاموش میوکارد در طول روز و همچنین در شب)، نیترات باید به طور منظم تجویز شود. در چنین بیمارانی باید برای حفظ اثر در طول روز تلاش کرد. برای این منظور، نیترات‌های طولانی‌اثر راحت هستند و اثری را برای 10-12 ساعت ایجاد می‌کنند.

برای آنژین کلاس IV (زمانی که حملات آنژین می تواند در شب نیز رخ دهد)، نیترات ها باید به گونه ای تجویز شوند که تأثیر آن در طول روز تضمین شود. برای این منظور، تجویز نیترات های طولانی اثر 2 بار در روز صبح و عصر راحت تر است. از آنجایی که حملات آنژین می تواند در شب نیز اتفاق بیفتد، نیترات ها باید برای اطمینان از اثر شبانه روزی آنها تجویز شوند، و به عنوان یک قاعده، در ترکیب با سایر داروهای ضد آنژین، در درجه اول بلوکرهای b.

تاثیر نیترات ها بر کیفیت زندگیکیفیت زندگی یک شاخص جدایی ناپذیر است که شامل بهزیستی جسمی، اجتماعی و روانی-عاطفی بیمار است و نشان دهنده توانایی های جسمی، اجتماعی، شناختی و جنسی اوست. وظیفه فوری در بهبود کیفیت زندگی حذف است سندرم درد، تغییرات در فعالیت حرکتی، وضعیت روانی عاطفی و غیره؛ هدف بلند مدت افزایش بقا و کاهش بستری شدن در بیمارستان است. بسیاری از بیماران مبتلا به آنژین صدری پایدار به دلیل حملات مکرر منجر به محدودیت های قابل توجهی در زندگی روزمره، کیفیت زندگی به دلیل کمبود انرژی، خواب ناکافی، کاهش فعالیت بدنی، حضور کاهش می یابد اختلالات روانی. اثر نیترات ها بر پیش آگهی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر به وضوح ثابت نشده است.

در بیماران مبتلا به آنژین پس از MI، نیترات ها اغلب در ترکیب با مهارکننده های ACE استفاده می شوند که از ایجاد تحمل جلوگیری می کند.

نیترات ها برای اشکال مختلف IHD استفاده می شوند:

آنژین ناپایدار (UA). استفاده از نیترات برای NS به عنوان یک روش درمانی پذیرفته شده در نظر گرفته می شود. انفوزیون داخل وریدی NG در بیشتر موارد به طور موثری از بروز آنژین در حالت استراحت جلوگیری می کند.
در صورت انفارکتوس حاد میوکارد یا نارسایی حاد بطن چپ، اسپری ایزوکت فقط تحت کنترل فشار خون، ضربان قلب و نظارت پزشکی مصرف می شود. در ابتدا 1 تا 3 نوبت در فواصل 30 ثانیه ای، در صورت عدم تاثیر در 10 دقیقه، دوز اضافی دیگر (فقط تحت نظر پزشک).
انفوزیون داخل وریدی ID (ایزوکت 0.1%) برای NS موثرتر از داروهای خوراکی است.

استفاده از نیترات ها برای انفارکتوس میوکاردبرای علائم پایدار ایسکمی میوکارد و همچنین برای نارسایی احتقانی قلب نشان داده شده است.

با این حال، نیترات نباید برای فشار خون سیستولیک تجویز شود< 90 мм рт. ст. или при его снижении более 30 мм рт. ст. от исходного, выраженной брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или тахикардии (ЧСС >100--110 ضربه در دقیقه).

هنگام تجویز داروهایی با مکانیسم اثر همودینامیک، به ویژه نیترات ها، در بیماران مسن، قوانین زیر باید رعایت شود: شروع درمان با دوزهای پایین تر، نظارت دقیق اثرات ناخواستهو همیشه احتمال جایگزینی دارو را در صورت تحمل ضعیف و ناکافی بودن دارو در نظر بگیرید.

موارد منع مصرف نیترات

آنها را می توان به موارد مطلق تقسیم کرد: افزایش حساسیتبه نیترات ها، افت فشار خون شریانی شدید، هیپوولمی، نارسایی بطن چپ با فشار پایان دیاستولیک پایین در بطن چپ، پریکاردیت انقباضی، سکته هموراژیک (تا 6 ماه). و نسبی: افت فشار خون شریانی ارتواستاتیک، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک با انسداد مجرای خروجی، تنگی شدید آئورت یا دهانه دهلیزی چپ، افزایش فشار داخل جمجمه، انسفالوپاتی، گلوکوم زاویه بسته با فشار داخل چشمی بالا، کم خونی.

عوارض جانبی نیترات ها

عوارض جانبی که استفاده از نیترات ها را دشوار می کند (سردرد، تپش قلب، سرگیجه) ناشی از تاکی کاردی سینوسی رفلکس نیز هنگام مصرف نیترات های کوتاه اثر رخ می دهد. افت فشار خون شریانیجدی ترین و سردرد شایع ترین عارضه جانبی نیترات است.

سردرد را می توان با آسپرین تسکین داد، اما همچنین می تواند منجر به از دست دادن پایبندی به درمان و حتی امتناع از مصرف نیترات شود.

در طول درمان با نیترات، نوشیدن الکل ممکن است افت فشار خون را تحریک یا بدتر کند.

برخی از بیماران ممکن است به دلیل مقاومت در برابر عملکرد اکسید نیتریک یا عدم تحمل نیترات ها، درمان بی اثر با نیترات ها را تجربه کنند.

یک عارضه بالقوه مصرف نیترات‌های طولانی‌اثر، بدتر شدن اختلال عملکرد اندوتلیال است، و بنابراین رویه رایج تجویز اجباری نیترات‌های طولانی‌اثر به عنوان داروهای خط اول در بیماران مبتلا به آنژین ناشی از فعالیت، نیاز به بازنگری دارد.

تداخلات دارویی نیترات هاآنها عمدتاً ماهیت فارماکودینامیک دارند و شامل افزایش اتساع عروق ناشی از آنتاگونیست های کلسیم (نیفدیپین، آملودیپین، فلودیپین و غیره) و مهارکننده های ACE می شوند.

ساپروپترین یک کوفاکتور برای سنتز اکسید نیتریک است. توصیه می شود هنگام استفاده همزمان از داروهای حاوی ساپروپترین با تمام عوامل گشادکننده عروق که اثر آنها با اکسید نیتریک (NO) همراه است، از جمله اهداکنندگان NO - نیتروگلیسیرین، IDN، IMN و غیره، مراقب باشید.

لازم به ذکر است که در صورت مصرف همزمان نیترات ها با مهارکننده های انتخابی فسفودی استراز نوع 5 (PDE-5) (سیلدنافیل، واردنافیل، تادالافیل و غیره) که در ارتباط با اختلال نعوظ یا برای درمان فشار خون ریوی، هیپوتانسیون شریانی کنترل نشده تجویز می شود. و ظهور ایسکمی میوکارد به دلیل کاهش شدید جریان خون در تنگی عروق کرونر. سیلدنافیل فشار خون را تقریباً 8.4/5.5 میلی متر جیوه کاهش می دهد. هنر و خیلی بیشتر وقتی همراه با نیترات مصرف شود. در صورت تجویز ناخواسته ترکیبی از مهارکننده‌های PDE5 و نیترات، ممکن است در شرایط اضطراری به آگونیست α-آدرنرژیک یا حتی نوراپی نفرین نیاز باشد. نیترات ها را نمی توان با مسدود کننده های گیرنده α1-آدرنرژیک (پرازوسین) تجویز کرد. در مردان مبتلا به بیماری غده پروستاتبرای کسانی که تامسولوسین (مسدود کننده گیرنده های آدرنرژیک a1A و a1B) مصرف می کنند، می توان نیترات ها را تجویز کرد. برای بیماران مبتلا به نیترات ها باید با احتیاط تجویز شود درجه بالانارسایی میترال

نتیجه

وجود یک اثر ضد آنژینال و ضد ایسکمیک بارز استفاده موفقیت آمیز از نیترات اسپری ایزوکت کوتاه اثر را برای پیشگیری و تسکین حملات آنژین در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر پایدار می دهد. هنگام استفاده از اسپری ایزوکت، تحمل بیماران نسبت به فعالیت بدنی به طور قابل توجهی افزایش می یابد، تعداد حملات آنژین کاهش می یابد و کیفیت زندگی بهبود می یابد.

وجود حملات آنژین در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، نشانه ای برای تجویز نیترات است. متأسفانه نیترات های مورد استفاده برای درمان آنژین صدری قادر به درمان کامل این بیماری نیستند، اما وضعیت فیزیولوژیکی میوکارد را تغییر می دهند و کار قلب بیمار را به میزان قابل توجهی تسهیل می کنند.

اسپری ایزوکت با موفقیت برای درمان اشکال مختلف بیماری عروق کرونر استفاده شده است. اگر در دوز کافی تجویز شود، اثر ضد آنژینال مشخصی دارد و کیفیت زندگی بیمارانی را که آنژین صدری در آنها به طور قابل توجهی فعالیت بدنی را محدود می کند، بهبود می بخشد.

نیترات ها به شکل ذرات معلق در هوا می توانند به عنوان عوامل اصلی ضد آنژینال در بیماران مبتلا به آنژین خفیف (FC I-II) استفاده شوند. استفاده از اسپری Isoket به شکل آئروسل به شما امکان می دهد تا شروع عمل را تسریع کنید ماده شیمیایی فعالو زمان تسکین حمله را در مقایسه با قرص های زیر زبانی کاهش دهید.

نیترات ها فقط توانایی پیشگیری و توقف حملات آنژین را دارند و بر سیر خود IHD تأثیری ندارند (تاثیر نیترات ها بر پیش آگهی بیماران مبتلا به IHD ثابت نشده است). بنابراین، بیماران مبتلا به IHD، علاوه بر نیترات ها، نیاز به مصرف داروهای دیگری نیز دارند: مسدود کننده های b، استاتین ها، آسپرین، مهارکننده های IHD.

ادبیات

1. Murrell W. نیترو گلیسیرین به عنوان یک درمان برای آنژین صدری. لانست، 1879; 1: 80-81.
2. تادانی یو، لیپیکی آر جی. نیترات های خوراکی کوتاه اثر و طولانی مدت برای آنژین صدری پایدار. Cardiovasc Drugs Ther, 1994, 8 (4): 611-623.
3. آبرامز جی. نحوه استفاده از نیترات. Cardiovasc Drugs Ther, 2002, 16(6): 511-514.
4. Aronov D.M., Lupanov V.P. استفاده متمایز از نیترات ها در بیماری عروق کرونر قلب بسته به شکل و شدت بیماری. قلب و عروق، 1385، 1: 74-82.
5. کیمچ آ، آمستردام ای و همکاران. افزایش تحمل ورزش پس از اسپری خوراکی نیتروگلیسیرین: یک روش درمانی جدید و پس از آن در آنژین صدری تیراژ، 1983، 67: 124-127.
6. Olbinskaya L.I., Sizova Zh.M., Ushakova A.V. اثربخشی، ایمنی، اثرات کاردیوهمودینامیکی آئروسل ایزوسورباید دی‌نیترات و قرص‌های زیرزبانی نیتروگلیسیرین. تر. آرشیو، 1377، 3: 69-72.
7. Metelitsa V.I. راهنمای به فارماکولوژی بالینیداروهای قلبی عروقی M., Medical Information Agency LLC, 2005: 198-203.
8. Kryzhanovsky S.A., Vititnova M.B. داروهابرای درمان بیماری عروق کرونرقلب (فارماکولوژی بنیادی، بالینی و مبتنی بر شواهد). سخنرانی 2، بخش 1. نیترات های آلی و جایگاه آنها در دارودرمانی بیماری عروق کرونر قلب. درمانگر، 1390، 3: 38-54.
9. Munzel T, Steven S, Daiber A. نیترات های آلی: به روز رسانی مکانیسم های زمینه ساز اتساع عروقی، تحمل و اختلال عملکرد اندوتلیال. Vascul Pharmacol، 2014، 63 (3): 105-113.
10. لوپانوف وی.پی. نیترات ها راهنمای قلب و عروق در چهار جلد. اد. آکادمی Chazova E.I. اد. «تمرین»، 1393، 4: 688-703.
11. مزور ن.ع. نقش نیترات ها در درمان بیماران قلبی مطابق با اصول پزشکی مبتنی بر شواهد و توصیه هایی برای استفاده عملی از آنها. قلب و عروق، 1384، 8: 92-96.
12. Silber S. Nitrates: چرا و چگونه باید از آنها استفاده کرد؟ وضعیت فعلی سودمندی بالینی نیتروگلیسیرین، ایزوسورباید دینیترات، ایزوسورباید -5-مونونیترات. Eur J Clin Pharmacol، 1990، 38 (1): 35-51.
13. Thadani U. Challenges with Nitrate therapy and Nitrate tolerance: Prevalence, Prevention, and Clinical Relevance Journal. Amer J Cardiovasc Drugs, 2014, 14(4):287-301.
14. لوپانوف وی.پی. نیترات ها در کتاب:. دارودرمانی منطقی بیماری های قلبی عروقی: راهنمایی برای پزشکان خلاصه تحت کلیات ویرایش E.I. چازووا، یو.آ. کارپووا ویرایش دوم تصحیح و اضافی M.: Litterra، 2015، فصل 10: 106-122.