دسترسی جراحی برای اعمال ریه، توراکوتومی قدامی، جانبی، خلفی جانبی (باز کردن دیواره قفسه سینه) است.
جراحی های رادیکال ریه شامل پنومونکتومی، لوبکتومی و برداشتن سگمنتال یا سگمنتکتومی است.
پنومونکتومی - جراحی برداشتن ریه مرحله کلیدی پنومونکتومی، تقاطع ریشه ریه پس از بستن اولیه یا بخیه زدن عناصر اصلی آن است: برونش اصلی، شریان ریویو وریدهای ریوی (شکل 17.9، 17.10).
در جراحی مدرن ریه، این مرحله با استفاده از منگنه‌ها انجام می‌شود: UKB (دستگاه بخیه استامپ برونش) برای استفاده از نخ منگنه بر روی نایژه اصلی و UKL (دستگاه بخیه ریشه ریه) برای استفاده از بخیه دو خطی منگنه. عروق ریویریشه ریه
لوبکتومی - جراحی برای برداشتن یک لوب ریه.
رزکسیون سگمنتال - عملیات حذف یک یا چند آسیب دیده بخش های ریه. چنین عملیاتی ملایم ترین هستند و بیشتر از سایر عملیات های رادیکال استفاده می شوند
برنج. 17.9.دوخت با منگنه و تقاطع شریان های ریوی و وریدهای ریشه ریه
برنج. 17.10.عبور از برونش اصلی. به عنوان بخشی از: بخیه زدن برونش با نخ دو ردیفه تانتالیوم با استفاده از دستگاه UO-40 با بخیه های منقطع اضافی
ریه ها استفاده از دستگاه های بخیه (UKL, OU - دستگاه بخیه اعضا) در این عمل ها برای بخیه زدن بافت ریه و پاهای سگمنتال، تکنیک جراحی را ساده می کند، زمان اجرای آن را کوتاه می کند و قابلیت اطمینان تکنیک جراحی را افزایش می دهد.
برداشتن ساب سگمنتال - عملی برای برداشتن بخشی از یک بخش (زیر بخش) ریه.
17.7.2. برداشتن سگمنتال ریه (سگمنکتومی)
نشانه ها: برونشکتازی، کیست های برونکوژنیک، ضایعات سلی محدود به 1-2 بخش، تومورهای خوش خیم.
بیهوشی: بی حسی داخل تراشه
تکنیک عملیات. هنگام حذف بخش های فردی، متفاوت است دسترسی عملیاتی. از روش قدامی جانبی، راحت است که بخش قدامی لوب فوقانی، ژل لوب سمت چپ فوقانی را بردارید. بخش آپیکال لوب تحتانی و گروهی از بخش های پایه این لوب راحت تر از رویکرد خلفی جانبی حذف می شوند. یکی از مشکلات اصلی در حذف یک قطعه، مکان پنهان ریشه قطعه است. عمل با تقسیم چسبندگی های پلور برای نزدیک شدن به ریشه سگمنت شروع می شود. ابتدا شریان سگمنتال و سپس برونش سگمنتال جدا می شود. هنگامی که برونش فشرده می شود، مرز قطعه در نتیجه آتلکتازی آن آشکار می شود. جداسازی بخش به طور مستقیم از ریشه به سمت حاشیه انجام می شود، جایی که پلور در امتداد مرز بخش آتلکتاتیک عبور می کند. با کشیدن انتهای محیطی برونش متقاطع و همزمان کندن قطعات مجاور، به عمق بافت ریه به سمت پلور برش خورده نفوذ می کنند. رگ ها را با گیره گرفته و بانداژ می کنند. اگر برونش های کوچک آسیب دیده تشخیص داده شوند، بانداژ می شوند.
با ظهور دستگاه هایی که امکان استفاده از بخیه مکانیکی را هم بر روی رگ ها و هم بر روی برونش های ریه و بافت ریه فراهم می کند، تکنیک جراحی رزکسیون سگمنتال تغییر کرده است. پس از جداسازی شریان های سگمنتال و برونش، یک بخیه مکانیکی در امتداد مرز بخش آتلکتاتیک اعمال می شود و بدون گسترش فک های دستگاه UKL، UTL یا UO، ریه درست در امتداد لبه آنها تشریح می شود. عمل با وارد کردن زهکشی به داخل حفره پلور تکمیل می شود (شکل 17.11).
رزکسیون های سگمنتال(برداشتن یک یا دو بخش، برداشتن لوبلون و برداشت ترکیبی قسمت‌هایی از لوب‌های مختلف) در موارد سرطان ریه به دلیل ملاحظاتی که نیازی به توضیح ندارند، اندیکاسیون ندارند.
در حال حاضر آنها در مورد سل ریوی نیز نشان داده نمی شوند. ضایعات محدودی که زمانی آنها را توجیه می کردند بدون آسیب درمان می شوند درمان محافظه کارانه. حتی برای ضایعاتی که هنوز اندیکاسیون های جراحی بسیار نادری دارند، رزکسیون های سگمنتال معمولی در اکثر موارد با رزکسیون های مکانیکی جایگزین شده اند.
فقط برونشکتازی همچنان نشانه ای برای برداشتن لوبلار یا برداشتن ترکیبی قسمت هایی از لوب های مختلف است. این مداخلات هدف حذف کامل ضایعات را با محدود کردن اهدای پارانشیم ریه به مناطق آسیب دیده ترکیب می کند.
برداشتن مکانیکی ریهآنها یکی از آخرین دستاوردها در زمینه جراحی قفسه سینه هستند. علیرغم تمام نگرانی های بیان شده در رابطه با معرفی بخیه های مکانیکی به عمل جراحی، مواد مورد استفاده (منگنه های تانتالیوم) بی ضرر بودن و در طول زمان آزمایش شده است. نتایج خوبارزش این روش را ثابت کنید. این مزیت سرعت اجرا و یکنواختی نتایج را دارد - در رزکسیون های معمولی در دستان جراحان مختلف بسیار متفاوت است. در حال حاضر، رزکسیون های مکانیکی تقریباً به طور کامل جایگزین رزکسیون های گوه ای دستی شده اند. برداشتناکثر رزکسیون های یک یا دو قسمتی و حتی برخی از برداشتن ترکیبی یا ترکیبی از قسمت هایی از لوب های مختلف، در موارد بسیار محدود. فرآیندهای پاتولوژیک. ترکیب مزایای سگمنتال معمولی برداشتنبا مزایای برداشتن مکانیکی، روش فنی، توصیف شده توسط Rzepecky و همکاران. (1962) درمان معمولی دسته‌های عروقی-برونشیال سگمنتال را با برداشتن مکانیکی پارانشیم ریوی ترکیب می‌کند. نسبت برداشتن مکانیکی در آمار فوق شامل بخیه مکانیکی برونش ها نمی شود، زیرا این تکنیک تقریباً بدون استثنا در تمام رزکسیون های ریه یا بخیه مکانیکی پارانشیم ریوی با هدف تشریح سطوح بین لوبار یا آزاد کردن انسداد استفاده می شود. ترک ها
به عنوان یک نشانه بسیار نادر، برداشتن مکانیکی می تواند برای انجام برداشتن تسکینی سرطان، به عنوان مثال، برای برداشتن تومورهای چرکین با هدف بهبود بالینی در طول دوره بقا، و حتی گاهی برای طولانی کردن آن استفاده شود.
رزکسیون های مکانیکی نشانه های گسترده تری در درمان برخی از چرک های محدود برونکوپولمونری دارند: آبسه های ریوی اپیتلیالیزه، ذات الریه مزمن و حتی برخی برونشکتازی های محدود، به عنوان مثال مواردی که در بخش پایینی استخوان زانو قرار دارند و به طور مکرر در معرض عفونت لایه ای با تغییر ساختار بعدی قرار گرفته اند. سطح بین بخشی؛ در چنین شرایطی، تکنیک Rzepecky بیش از همه نشان داده شده است.
بهترین نتایج رزکسیون های مکانیکی برای سل ریوی به دست می آید. نشانه های مدرن آنها با نشانه های قبلی برای برداشتن سگمنتال مطابقت دارد: توبرکلوما، حفره پاک شده یا حفره پر و غیره. این تغییر در اندیکاسیون، علاوه بر مزایای فنی فوق الذکر، با بازسازی مکرر سطوح بین سگمنتال توضیح داده می شود. اجازه ی تشریح صحیح در صفحه وریدهای بین سگمنتال را نمی دهد.
رزکسیون های مکانیکی همچنین می توانند با موفقیت برای برداشتن برخی از تومورهای خوش خیم ریوی با اندازه محدود استفاده شوند.
آمار هزار عمل گذشته ما در زمینه جراحی قفسه سینه نیز شامل تعدادی توراکوتومی اکتشافی در موارد سرطان غیرقابل برداشت است. مدیاستنیا ریه در رابطه با تعداد کل بیماران سرطانی، نسبت آنها 12.3 درصد است و با محدودیت های عینی توضیح داده می شود. روش های مدرنمعایناتی که همیشه قادر به تشخیص سرطان قابل برداشت از سرطانی نیستند که در غیاب علائم عدم عملکرد (متاستاز در سایر اندام ها، سندرم ورید اجوف فوقانی، فلج عصب عود کننده، تهاجم به مری، پلوریت افیوژن بدخیم و غیره) پس از معاینه حین عمل و فهرست ضایعات هنوز قابل برداشتن نیست.
در مرحله فعلی نمی توان آن را به طور کامل حذف کرد
توراکوتومی آزمایشی از طریق انتخاب بیماران قبل از عمل جراحی، زیرا این امر ممکن است منجر به امتناع بیماران از جراحی شود و بنابراین، تنها فرصت بهبودی یا حداقل عمر طولانی‌تر را برای بیمارانی که در آستانه بیماری هستند سلب کند. اندیکاسیون های جراحی. رنج گاه بی فایده مرتبط با انجام توراکوتومی، که تنها به صورت آزمایشی باقی می ماند، در موارد دیگر با نتایج مطلوب به دست آمده در بیمارانی که فراتر از منابع جراحی در نظر گرفته می شوند، جبران می شود. حتی در صورت غیرقابل برداشتن، برخی از تکنیک های جراحی می توانند بیهودگی توراکوتومی را کاهش دهند: برداشتن مکانیکی تومور تب دار که حالت تب را حفظ می کند، بستن شریان ریوی برای سرطان همراه با هموپتوز، پریکاردوتومی پیشگیری کننده یا درمانی برای بدخیم. پریکاردیت، که می تواند باعث تامپوناد قلبی و. و غیره.
عمل برداشتن ریه هابرای سرطان، که در حال حاضر در جراحی قفسه سینه غالب است، که متفاوت است طیف گسترده ایاعمال جراحی بر روی بیماران معمولاً مسن و دارای نقایص ارگانیک مختلف، لزوم تطبیق تکنیک های بیهوشی و احیا را با شرایط جدید این جراحی ضروری می کرد.
تکنیک های بیهوشی که امکان گسترش اندیکاسیون های رزکسیون را در درمان سرطان برونش ریوی فراهم کرده است شامل انجام بیهوشی با محاصره فارماکودینامیک اتونوم است. سیستم عصبیو در تنفس مصنوعی مکانیکی.
بسیاری وجود دارد تکنیک های مختلفبیهوشی با محاصره فارماکودینامیک سیستم عصبی خودمختار. از جمله موارد زیر استفاده می شود: بیهوشی تقویت شده، افت فشار خون کنترل شده، نارکوآترالژزی و نورولپتانالژزی. همه این تکنیک ها به ترکیبی از تعدادی مخلوط از مواد نیاز دارند که اثر مسدود کننده ای بر غشای سلولی سازندهای عصبی رویشی سمپاتیک و سمپاتیک دارند. عصب واگ. بنابراین، مسیرهای انتقال احساسات ناشی از پرخاشگری جراحی به سمت مراکز فوقانی، و همچنین تکانه های حرکتی به سمت محیط، قطع می شود. در نتیجه شوک جراحی نمی تواند رخ دهد و تظاهرات و پیامدهای آن بسیار کمتر مشخص می شود. این تأثیر به ویژه در مداخلات بسیار گسترده مهم است، همانطور که در برداشتن ریه برای سرطان روی ارگانیسم هایی با ضایعات متعدد و کاهش مقاومت انجام می شود. یک اثر ثانویه، اما همچنین مهم تکنیک های خاموش کردن سیستم عصبی خودمختار، القای خواب است. در داخل بیهوشی عمومیدوزهای مورد نیاز داروهای خواب آور کمتر است و همین باعث ایجاد عبارت "بیهوشی بدون دارو" شده است.
مفهوم فوق در طول سال ها دستخوش تغییرات زیادی شده است اخیرا، به لطف معرفی اصلی در عمل مرکزیمسکن هایی مانند پالفیوم، فنپریدین و فنتانیل. در حال حاضر اعتقاد بر این است که درد نقطه شروعی برای شروع شوک است و تنها از بین بردن کامل درد، چه در شکل درک شده و چه به صورت ناخودآگاه، عصبی گیاهی، می تواند پیشرفت شوک را متوقف کند.
نورولپتوآنالژزی چیزی بیش از شکلی مدرن از بیهوشی قوی قبلی نیست. این بیهوشی که با ترکیب یک داروی اعصاب قوی با یک مسکن قوی انجام می شود، نیاز به خاموشی نوروژتاتیو را با ارائه بی دردی کامل ترکیب می کند، همچنین هیپنوتیزم را القا می کند، اگرچه از داروهای خواب آور استفاده نمی شود، به استثنای اکسید نیتروژن. اثر ضد شوک مبتنی بر خاموش شدن، بی دردی و محاصره آدرنرژیک محیطی نه چندان مشخص است. نورولپتوآنالژزی با بیداری سریع همراه است که معمولاً در حین عمل برداشتن ریه بسیار مفید است.
لازم به ذکر است که تمامی داروهای بیهوشی عمومی درجاتی از غیرفعال شدن را دارند. این خاصیت یا با اثر داروی مورد استفاده در بیهوشی مرکزی (هالوتان) و به ویژه با اثر داروهای شبیه کورار مرتبط است که اثر تداخلی آن با تشکیل و تخریب استیل کولین آنها را به داروهای عصبی گیاهی واقعی نزدیک می کند.
در جراحی رزکسیون سرطان برونش ریوی باید از تمام روش های خاموش کردن استفاده کرد تا کامل ترین انسداد مسیرهای انتقال تحریک به مرکز و پاسخ ها به سمت محیط به دست آید. فقط مبارزه کردن کافی نیست
D.V. سیکورسکی1، A.A. چرنیاوسکی2، A.N. Volodin1، S.O. Podvyaznikov3، S.V. Pieniny2
1 GBUZ NO "درمانخانه انکولوژی منطقه ای نیژنی نووگورود"، شعبه شماره 1، نیژنی نووگورود
2 GBOU VPO "ایالت نیژنی نووگورود آکادمی پزشکی» وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، نیژنی نووگورود
3 GBOU DPO "آکادمی پزشکی روسیه برای تحصیلات تکمیلی" وزارت بهداشت فدراسیون روسیه، مسکو
خلاصه. این مقاله اطلاعاتی در مورد تکنیک جراحی رزکسیون و بازسازی سگمنتال ارائه می دهد فک پاییناستفاده از یک صفحه تیتانیوم با پوشش قسمت عضلانی فلپ سینه ای و عملکردی آن منجر به درمان جراحی سرطان پیشرفته موضعی حفره دهان قدامی پس از پرتو درمانی قبلی و شیمی درمانی می شود.
کلمات کلیدی: فک تحتانی، رزکسیون سگمنتال، صفحه بازسازی، فلپ سینه ای.
معرفی
برداشتن سگمنتال چانه فک پایین در برخی موارد جزء جدایی ناپذیر جراحی ترکیبی توسعه یافته برای سرطان اوروفارنکس به صورت موضعی پیشرفته و عودکننده است. در این وضعیت بالینی، مسئله امکان بازسازی فک پایین پس از برداشتن سگمنتال آن همیشه مطرح است.
تداوم قوس فک پایین پس از برداشتن سگمنتال در بیمارانی که از نظر جسمی ضعیف شده‌اند، به ویژه با میزان زیادی از ناحیه برداشته‌شده فک پایین ترمیم نمی‌شود. در غیاب فرصت موسسه پزشکیاطمینان از بازسازی کافی
در این موارد، کمبود فقط بافت های نرم و پوششی حفره قدامی دهان جبران می شود، به عنوان مثال با استفاده از فلپ عضلانی پوستی سینه ای. این نسخه سازش‌آمیز از مرحله بازسازی عمل، بازیابی یکپارچگی پوشش اپیتلیال را بدون تثبیت قطعات فک پایین به یکدیگر تضمین می‌کند، که متعاقباً به دلیل کشش عضلات ناخنک (عمدتاً داخلی) از ناحیه داخلی و خلفی دررفته می‌شوند. ).
شدت اختلالات عملکردی شناخته شده است، که مستلزم نقض تداوم قوس فک پایین با برداشتن سگمنتال چانه است. علاوه بر کمبود بافت های نرم و پوششی در انتهای مرحله برداشتن عمل، نقص فک پایین در ناحیه چانه نیز وجود دارد.
این برداشتن چانه فک پایین است که محل تثبیت گروه های ماهیچه ای زبان است که باعث ایجاد شدیدترین اختلالات عملکردی مرتبط با دررفتگی خلفی زبان بدون ارتباط قبلی با قوس فک پایین می شود. .
در طول برداشتن سگمنتال قسمت ذهنی فک پایین، هر دو شکم قدامی عضله دیگاستریک قطع می شود. در این حالت استخوان هیوئید به سمت پایین و عقب حرکت می کند که ماهیچه های فوق هیوئید و زیر هیوئید که در عمل بلع نیز شرکت می کنند به آن متصل می شوند.
این اختلالات عملکردی به دلیل اختلال در حرکت زبان، عمدتاً با محدودیت در هل دادن آن به جلو، ایجاد می‌شوند و با مشکل در بلع و تکلم ظاهر می‌شوند. یعنی این نقض عمل بسیار هماهنگ بلع و بیان منجر به بارزترین ناسازگاری اجتماعی بیماران می شود.
ناتوانی در بلع به اندازه کافی نیاز به تغذیه طولانی مدت لوله ای و گاستروستومی دارد. آسپیراسیون محتویات دهانی به قسمت بالایی راه های هوایینشانه ای برای حفظ تراکئوستومی برای بلند مدتبرای انجام توانبخشی کافی حفظ طولانی مدت تراکئوستومی مخصوصاً برای دررفتگی مداوم خلفی زبان، که می تواند منجر به خفگی، به ویژه در وضعیت خوابیده به پشت و در هنگام خواب شود، ضروری است. چنین بیمارانی به دلیل ناتوانی در غذا خوردن به طور مستقل و به دلیل مشکلات در برقراری ارتباط به دلیل مشکل در شکل گیری گفتار، کاملاً به مراقبت های مداوم بیرونی وابسته هستند.
اینها، از نظر عملکردی شدیدترین عواقب یک عمل همراه با برداشتن سگمنتال چانه فک پایین، علاوه بر ترس از نقص های زیبایی، اغلب باعث می شود بیماران از آنچه نیاز دارند امتناع کنند. مداخله جراحیدر درمان ترکیبی و پیچیده
در این کار، علاقه اصلی در موارد بالینی است که در آن ترمیم بلع مستقل پس از جراحی پیش‌بینی می‌شود، یعنی. بدون مداخله در قسمت های خلفی حفره دهان و ساختارهای اوروفارنکس.
مواد و روش ها
این کار بر اساس مشاهدات بالینی 81 بیمار مبتلا به سرطان اوروفارنکس پیشرفته و عود کننده موضعی است که تحت درمان جراحی در بخش 1 انکولوژی داروخانه انکولوژی منطقه ای نیژنی نووگورود، شعبه شماره 1 (تا سال 2010 - داروخانه انکولوژی موسسه بودجه دولتی) قرار گرفتند. ... نیژنی نووگورود") در دوره 2005 تا 2011 (جدول 1).
گروه اول (اصلی) شامل بیمارانی بود که تحت عمل های طولانی مدت ترکیبی قرار گرفتند که شامل برداشتن همزمان تومور اوروفارنکس و غدد لنفاوی گردن با اختلال در تداوم قوس فک پایین بود - 40 بیمار.
در گروه دوم (شاهد) - 41 بیمار - درمان جراحی به صورت استاندارد و بدون مداخله روی فک پایین و شامل برش استاندارد انجام شد. تومور اولیه(14 بیمار)، عملیات در مسیرهای تخلیه لنفاوی گردن (17 بیمار) یا عملکرد همزمان آنها (10 بیمار).
اختلالات در تداوم قوس فک پایین شامل مدیبولوتومی فک پایین به عنوان دسترسی به تومورهای "محل های خلفی" و برداشتن سگمنتال مندیبل، از جمله با بازسازی یک مرحله ای است.
رزکسیون سگمنتال فک پایین در 31 بیمار انجام شد. از این تعداد، ترمیم اولیه تداوم قوس فک پایین با صفحه تیتانیوم ترمیمی از Konmet در 8 بیمار انجام شد. با توجه به ماهیت و حجم اعمال انجام شده، بیماران به 2 گروه تقسیم می شوند (نمودار 1) یک مثال بالینی به صورت عصاره ای از تاریخچه پزشکی آورده شده است.
بیمار ز 60 ساله با سابقه پزشکی شماره 2509 در سال 1388 با تشخیص موکواپیدرموئید در بیمارستان بستری شد. C-r کوچک غدد بزاقیبخش های قدامی کف دهان که در قسمت چانه فک تحتانی مرحله T4aN0M0 IVa رشد می کند.
شرایط بعد پرتو درمانیدر سال 2008 SOD 60 Gy Meta در غدد لنفاویگردن در سمت چپ با یک تومور اولیه درمان شده است. شرایط بعد درمان جراحیدر سال 2009. عود با تخریب ناحیه چانه فک پایین.
به دلیل حساسیت کم مورد انتظار تومور، که دارد ساختار بافت شناسیمربوط به سرطان موکواپیدرموئید، شیمی درمانی، و همچنین بازگشت بیماری پس از تجویز SOD 60 Gy، تنها گزینه ممکندرمان ضد تومور برای انجام یک عمل چند جزئی باقی می ماند.
برداشتن غلاف فاشیال بافت گردن سمت راست، تراکئوستومی، رزکسیون سگمنتال چانه فک پایین و برداشتن بافت های کف دهان، بازسازی انجام شد.
چانه فک پایین با صفحه تیتانیوم Conmet، جراحی پلاستیک با فلپ پوستی-عضلانی سینه ای. صفحه بازسازی برای بازگرداندن تداوم قوس فک پایین به دلیل فقدان قابلیت میکروجراحی برای عروق مجدد اتوگرافت استخوان انتخاب شد.
ماهیچه های زبان به ساقه عضلانی فلپ سینه ای بخیه می شوند که صفحه ترمیمی تیتانیوم را می پوشاند تا دررفتگی خلفی زبان را کاهش دهد. ما این تکنیک را هنگام انجام مرحله بازسازی عمل پس از برداشتن سگمنتال چانه مندیبل اجباری می دانیم. به این ترتیب کف دهان با فیکس شدن ماهیچه های زبان تشکیل می شود. این تکنیک همچنین از حرکت استخوان هایوئید به سمت عقب و پایین جلوگیری می کند و موقعیت مناسب آن را پس از جراحی تضمین می کند.
در آینده ی نزدیک دوره بعد از عملنکروز کامل ناحیه پوست مشاهده شد. پس از نکرکتومی، که شامل برداشتن پوست غیرقابل زنده و چربی زیر جلدی با بافت پستان بود، خون رسانی کافی به عضله سینه ای بزرگ که صفحه بازسازی را پوشانده بود، مشاهده شد. پس از آن، سطح عضله سینه ای ماژور رو به حفره دهان تحت اپیتلیالیزاسیون قرار گرفت.
بهبودی بلع زمان زیادی طول کشید، بیش از 2 ماه. چنین یک دوره طولانیتوانبخشی نه تنها با زمان اپیتلیزه شدن عضله سینه ای ماژور در حفره دهان و ادامه تغذیه لوله ای، بلکه تا حد زیادی با مدت زمان تشکیل اسکارهای کافی بین ماهیچه های زبان و ماهیچه اصلی مرتبط است. عضله سینه ای، که به یکدیگر ثابت می شوند. تراکئوستومی نیز برای مدت طولانی برای بهداشت کافی نای در طول یادگیری بلع نگهداری می شد.
نتایج
هنگام مقایسه نتایج عملکردی، ضروری است که تقسیم بیماران به گروه ها بسته به وضعیت فک پایین در پایان مرحله برداشتن عمل در نظر گرفته شود.
در گروه کنترل، ترمیم بلع با زمان بهبود زخم پس از عمل در حفره دهان، با در نظر گرفتن نقص عملکردی قبل از عمل، و همچنین تسکین ادم پس از عمل مطابقت داشت.
در گروه اصلی، بازگرداندن بلع کافی تحت تأثیر عوامل مختلفی از جمله وابستگی به برداشتن بافت نرم و اختلال در تداوم قوس فک پایین قرار گرفت.
هنگام انجام گلوسکتومی کامل، همه بیماران به دلیل عدم توانایی در بلع مستقل به دلیل نقص عظیم بافت نرم در ساختارهایی که از عمل بلع پشتیبانی می کنند، تحت لوله گاستروستومی قرار گرفتند. در موارد برداشتن دیواره های اوروفارنکس، ترمیم بلع با تاخیر اتفاق افتاد.
سطح رزکسیون سگمنتال نیز تأثیر قابل توجهی در ترمیم بلع مستقل داشت. بنابراین، برداشتن بدن فک پایین، یک سوم خلفی و شاخه های آن بدون برداشتن مقدار قابل توجهی از بافت نرم منجر به اختلالات بلع قابل توجهی نشد.
مشکلات اصلی در بازگرداندن بلع کافی مستقل در بیمارانی بود که تحت برداشتن سگمنتال چانه فک پایین قرار گرفتند. این گروه از بیمارانی است که در آنها ترمیم بلع مستقل پیش بینی شده بود. این بیماران بودند که نیاز به ماندن طولانی‌تر تراکئوستومی و لوله بینی مری در دوره پس از عمل داشتند - تا 2.5 ماه پس از عمل.
بحث
در حال حاضر در جراحی تومور سر و گردن، بازسازی فک پایین عمدتاً با استفاده از صفحه بازسازی انجام می شود.
یا از طریق اتوگرافت استخوان مجدد عروقی. استفاده از پلیت ترمیمی بسیار بیشتر از اتوگرافت های استخوانی مجدد عروقی امکان پذیر است، که فقط در شرایط تجهیزات پیشرفته قابل اجرا هستند.
موضوع رد پلاک بازسازی بسیار مرتبط است و هنوز به طور کامل حل نشده است. این توسط تعدادی از نشریات اختصاص داده شده به مطالعه و بحث در مورد این مشکل تایید شده است. بنابراین، توسعه روش های جدید برای پوشاندن صفحه ترمیمی در هنگام ترمیم فک پایین پس از برداشتن سگمنتال مرتبط است.
فوران یک صفحه بازسازی که برای بازگرداندن تداوم قوس فک پایین استفاده می شود، یک عارضه بسیار جدی است و ممکن است منجر به نیاز شود. عمل مجدددر این گروه شدید از بیماران.
مواردی از نکروز ناحیه پوستی فلپ عضلانی پوستی سینه ای را در حین بازسازی نقص پس از رزکسیون مشاهده کرده ایم. در این شرایط، ناحیه پوست عملکرد یک "باند بیولوژیکی" را انجام می دهد - تشکیل دانه بندی روی بافت عضلانی جدا از محیطو پس از برداشتن پوست غیر زنده، این نقص اغلب به اندازه کافی پوشش داده می شود بافت ماهیچه ایپوشیده از دانه هایی که به سرعت اپیتلیال می شوند.
ما از این پدیده برای توجیه استفاده از قسمت عضلانی فلپ برای پوشاندن صفحه بازسازی در صورت کمبود بافت نرم پس از اتمام مرحله برداشتن عمل استفاده کردیم.
بر اساس مشاهدات بالینی خود، ما روشی را برای پوشاندن صفحه بازسازی با قسمت عضلانی فلپ سینه ای در مورد برداشتن سگمنتال فک پایین و بازیابی تداوم آن با یک صفحه تیتانیوم با سطح کافی از بافت پوششی (پوست و غشای مخاطی) و کمبود بافت نرم.
بر اساس نتایج کار، ثبت اختراع شماره 2477083 "روش پوشاندن صفحه ترمیمی در حین بازسازی فک پایین پس از برداشتن سگمنتال" دریافت شد که در بولتن منتشر شد. شماره 7، 1392/03/10.
با انجام مشاهدات بالینی بیماران مبتلا به سرطان اوروفارنکس پیشرفته و عودکننده موضعی، به این نتیجه رسیدیم که اختلال در تداوم قوس فک پایین در مقایسه با سایر عوامل، بیشترین تأثیر را در بروز این بیماری دارد. عوارض بعد از عملو همچنین فراوانی پیشرفت تومور پس از درمان جراحی.
سایر عوامل تاثیر کمتری بر ارزیابی تکنیک جراحی و نتایج عملکردی دارند. حتی تفاوت در SOD حاصل تأثیر کمتری بر ایجاد عوارض بعد از عمل دارد.
نتیجه گیری
برداشتن قطعه ای از چانه فک پایین منجر به مهم ترین اختلالات عملکردی برای بیماران می شود - مشکل در تنفس، بلع و مفصل.
علاوه بر این، حتی بازسازی فک پایین همیشه به توانبخشی کامل منجر نمی شود، زیرا حتی تثبیت ماهیچه های زبان به فلپ سینه ای که صفحه ترمیمی را می پوشاند، ارتباط قبلی زبان با قوس ترمیم شده پایین را تضمین نمی کند. فک
روش پیشنهادی را می توان برای پوشاندن صفحه ترمیمی با قسمت عضلانی فلپ سینه ای بدون ناحیه پوستی هنگام ترمیم قوس فک تحتانی پس از برداشتن سگمنتال آن در مواردی که بافت پوششی کافی (پوست، غشای مخاطی) و در مواردی توصیه کرد. کمبود بافت نرم
ادبیات
1. کروپوتوف M.A. حفظ اندام و عملیات بازسازیروی فک پایین درمان ترکیبیسرطان مخاط دهان: پایان نامه. ... داک. عسل. علوم / M.A. کروپوتوف. - م.، 2003 / 36 ص.
2. Matyakin E.G. انواع برداشتن فک پایین و روش های جراحی پلاستیک برای سرطان دهان / E.G. ماتیاکین، M.D. علیف، A.A. Uvarov [و غیره] // چکیده های سمپوزیوم بین المللی I در جراحی پلاستیک و ترمیمی در انکولوژی. - م.، 1376 - ص 104/106.
3. Sikorsky D.V. پوشاندن یک صفحه ترمیمی با استفاده از قسمت عضلانی فلپ سینه ای در حین بازسازی فک پایین پس از برداشتن سگمنتال / D.V. سیکورسکی، A.N. ولودین، A.A. چرنیاوسکی // تومورهای سر و گردن. - 2012. - شماره 1. - ص 17-22.
4. Sikorsky D.V. روش پوشاندن صفحه ترمیمی در حین بازسازی فک پایین پس از رزکسیون سگمنتال / D.V. سیکورسکی، A.N. Volodin // ثبت اختراع کلاس RU. A61B17/00 شماره 2477083 // بولتن. شماره 7، 1392/03/10.
5. آریان اس. فلپ میوکوتنوس سینه ای ماژور. فلپ همه کاره برای بازسازی سر و گردن / S. Ariyan // Plast. بازسازی مجدد سرگ - 1979. - جلد. 63. - شماره 1. - ص 73-81.
6. دیویدسون جی. مقایسه نتایج پس از بازسازی فکی با استفاده از فلپ شعاعی ساعد با استخوان رادیال یا صفحه بازسازی / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. بازسازی مجدد سرگ - 1991. - جلد. 88. - شماره 2. - ص 201-208.
7. Guerrissi J.O. بازسازی فوری فک پایین استفاده از سیستم بازسازی صفحه تیتانیوم و فلپ عضلانی سینه ای ماژور / J.O. گوریسی، جی. ا. تابوردا // J. از جراحی فک و صورت. - 2000. - جلد. 28. - ص 284-285.
8. هویو جی.ای. بازسازی اولیه فک پایین با پلاک های پل زدن / J.A. هویو، جی.اف. سانرومان، پ.ر. Bueno // J. از جراحی فک و صورت. - 1994. - جلد. 22. - شماره 1. - ص 43-48.
9. Maisel R.H. بازسازی استخوانی پوستی حفره دهان / R.H. مایزل، جی.ال. آدامز // آرچ. گوش و حلق و بینی. - 1983. - جلد. 109. - ص 731-734.
10. شاه ج.پ. عوارض فلپ عضله سینه ای ماژور در بازسازی سر و گردن / J.P. شاه، وی.حریبهکتی، ت.ر. لوری // ام. جی. سرگ. - 1990. - جلد. 160. - شماره 4. - ص 352-355.
بر اساس آخرین اطلاعات علمی پژوهشبر اساس مطالعه دقیق برونشوگرافی بیماران، مشخص شد که برونشکتازی در درجه اول یک بیماری سگمنتال است، یعنی در ابتدا در یک بخش موضعی می شود و تنها با گذشت زمان، پیشرفت می کند، به کل لوب منتقل می شود، سپس بخش های جداگانه دیگری را می گیرد. لوب، و در نهایت تاثیر می گذارد همه چیز آسان است.
به رسمیت شناختن اشکال اولیه بیماری ها، که با توسعه فناوری برونشوگرافی سگمنتال امکان پذیر شد، این سؤال را مطرح کرد که در چنین مواردی نه کل لوب، بلکه فقط یک بخش خاص از جراحان لازم است که برداشتن آنها انجام شود.
برونشکتازی ها دارند ویژگیدر درجه اول بر بخش های برونش ریوی یک منطقه خاص تأثیر می گذارد. برونشکتازی اغلب در بخش های پایه لوب تحتانی رخ می دهد. همزمان با بخش های پایه، لینگولا لوب فوقانی چپ و لوب راست میانی اغلب در این فرآیند درگیر می شوند. بر اساس برخی داده ها، لوب میانی راست در 45٪ موارد تحت تأثیر برونشکتازی همراه با بخش های پایه راست قرار می گیرد، و لینگولا به طور همزمان با لوب چپ پایین - از 60 تا 80٪ موارد.
در ارتباط با این وجود داشت توسعه یافتهسوال در مورد رزکسیون سگمنتال همراه با برداشتن لوب تحتانی چپ آسیب دیده، لینگولا آسیب دیده نیز برداشته شد و ترک کرد قسمت بالالوب فوقانی در جای خود و نگه داشتن آن برای تنفس.
در همین حال در بالا بخش یا ناحیه لوب تحتانیآبسه ها اغلب موضعی هستند، اما در عین حال کمتر تحت تأثیر برونشکتازی قرار می گیرند. همه اینها وظیفه توسعه دقیق‌تر تکنیک برداشتن سگمنتال را پیش روی ما قرار می‌دهد به طوری که تنها بخش آسیب‌دیده را بتوان برداشت و تمام بخش‌های سالم و زنده ریه را در جای خود رها کرد.
خروج، اورژانس چالش ها و مسائلدر مورد برداشتن سگمنتال و همچنین حل آن، پس از کار B.E. Linberg، که تقسیم سگمنتال ریه را پیشنهاد کرد، امکان پذیر شد. B. E. Linberg اشاره می کند که بخش برونش ریوی را می توان بدون مشکلات فنی و بدون خطر آسیب رساندن به بخش های مجاور برداشت.
قطعه ای برداشتنبا برداشتن تمام بخش‌های آسیب‌دیده، بخش‌های سالم را حفظ کرده و از درگیری بعدی در روند بیماری به دلیل نزدیکی به بخش‌های بیمار محافظت می‌کند. بنابراین، این رزکسیون دو اصل اساسی جراحی را امکان پذیر می کند: 1) درمان بیمار، 2) حفظ هر چه بیشتر بافت کارآمد.
در حین سالهای اخیر منتشر شدهتعدادی گزارش از بهبودی کامل بیماران با استفاده از رزکسیون سگمنتال.
در 12 مورد از رزکسیون سگمنتال استفاده کردیم.
بیمار V.، 29 سالهکه دچار آبسه های متعدد و برونشکتازی لوب چپ تحتانی بودند، به طور همزمان لوب چپ پایین و لینگولا لوب چپ بالا را خارج کردیم. دوره بعد از عمل بدون مشکل پیش رفت. یک ماه پس از عمل، بیمار با حال عمومی خوب از کلینیک ترخیص شد.
بیمار K.، 21 سالهدر 1378/30 برای لوب پایین چپ لوبکتومی لوب پایین چپ انجام دادیم. بعد از عمل با سرفه خفیف همراه با خلط رها شد. بیمار یک ماه بعد از عمل از کلینیک مرخص شد و 3 ماه بعد دوباره برگشت. برونشوگرافی سگمنتال برونشکتازی را در لینگولا لوب چپ فوقانی نشان داد. در 24 ژانویه 2000، او تحت رزکسیون سگمنتال - برداشتن لینگولا آسیب دیده قرار گرفت.
در هر دو مورد، ما روش دقیقی را دنبال کردیم که در زیر توضیح داده شده است.
اهمیت رزکسیون سگمنتالبه خصوص بالا است زیرا برونشکتازی تقریباً در 30٪ موارد یک بیماری دو طرفه است. در نتیجه، بدون برداشتن سگمنتال، اگر هر دو لوب تحتانی با انتقال به لینگولا در سمت چپ و لوب میانی در سمت راست تحت تاثیر قرار گیرند، بیماری غیر قابل عمل می شود. رزکسیون سگمنتال می تواند با برداشتن قسمت های آسیب دیده و حفظ بخش های سالم در هر دو طرف به درمان دائمی دست یابد. با ضایعات دو طرفه، گاهی اوقات درگیری همزمان میانی راست و لینگولا لوب چپ همراه با ضایعات دو طرفه بخش های پایه لوب تحتانی مشاهده می شود.
(رویه عملیات)
1. توراکوتومی.
2. تجدید نظر حفره پلورو جداسازی ریه از چسبندگی پس از باز کردن حفره پلور، جراح به دقت معاینه بصری و لمسی آن را انجام می دهد. سپس شروع به جدا کردن ریه از چسبندگی می کند. بسته به تعداد و تراکم چسبندگی های پلور، جداسازی آنها با استفاده از تاپفر یا تاپفر و قیچی بلند انجام می شود.
3. جداسازی برونش سگمنتال و عروق. پس از باز کردن حفره پلور و جداسازی ریه از همجوشی، جراح به مرحله اصلی عمل می رود - جداسازی و بستن برونش و عروق سگمنتال. یکی از ویژگی های این عملیات دشواری تشخیص شناورهای قطعه و تعیین مرزهای سگمنت است. برای جداسازی بخش مورد نظر، جراح از نوک های کوچک و محکم و قیچی های بلند و منحنی استفاده می کند.
4. درمان برونش. نایژه با دستگاه UO-40 بخیه می شود، سپس قسمت محیطی آن با بند ابریشم شماره 6 بسته می شود و بین دستگاه و لیگاتور تلاقی می شود. برای بستن شریان باید دو بند به طول 40 سانتی متر (ابریشم شماره 4) پشت سر هم زده شود و سپس برای دوخت کنده مرکزی - ابریشم شماره 2 روی سوزن گرد. پس از درمان شریان و برونش، جراح شروع به جدا کردن بخش از نواحی مجاور ریه می کند. برای بستن وریدهای بین سگمنتال، گیره های بلند از نوع بیلروث با فک های نازک به او داده می شود.
پس از برداشتن بخش از حفره پلور، آنها شروع به بستن وریدهای بین سگمنتال می کنند. برای این منظور توصیه می شود از ابریشم نازک شماره 3 استفاده شود. لیگاتور برای کار عمیق در حفره پلور باید به اندازه کافی بلند باشد (40-50 سانتی متر). استامپ برونش با پلور یا نواحی مجاور پوشیده شده است بافت ریه. برای این کار بهتر است از سوزن های آتروماتیک با نایلون نازک استفاده شود.