درمان ترکیبی تومورهای بدخیم. درمان ترکیبی به چه معناست؟ انواع درمان بیماری های انکولوژیک ترکیبی

روش های درمان تومورهای بدخیم را می توان به سه گروه تقسیم کرد:
- اثرات ضد توموری از نوع محلی - منطقه ای - درمان جراحی، پرتودرمانی، پرفیوژن داروهای ضد سرطان.
- اثرات ضد تومور نوع عمومی- شیمی درمانی سیستمیک و هورمون درمانی؛
- اثرات ضد تومور کمکی - ایمونوتراپی، توانبخشی متابولیک، استفاده از عوامل اصلاح کننده، به عنوان مثال. اثراتی که باعث افزایش اثر ضد توموری سایر روش های درمانی (هیپرترمی، هیپرگلیسمی، هیپراکسیژناسیون و غیره) می شود.

تمام روش های مورد استفاده در درمان بیماران سرطانی را می توان به رادیکال، تسکین دهنده و علامتی تقسیم کرد.
روش های رادیکال درمان با هدف درمان کامل بیمار از یک نئوپلاسم بدخیم است. اینها شامل جراحی، پرتودرمانی، شیمی درمانی، هورمون درمانی است.

مراقبت تسکینی - پیچیده اقدامات پزشکیبا هدف بهبود کیفیت زندگی یک بیمار انکولوژیک، در حالی که تومور، به دلیل شیوع این فرآیند یا به دلیل وجود موارد منع مصرف، نمی تواند به طور ریشه ای برداشته شود، یا تا حدی برداشته می شود. به عنوان مثال، شیمی درمانی یا هورمون درمانی برای انواع رایج سرطان سینه، برای سرطان پروستاتاعمال جراحی بای پس آناستوموزهای گوارشی دوگانه در سرطان سر لوزالمعده برای از بین بردن زردی انسدادی.

درمان علامتی با هدف از بین بردن علائم یک نئوپلاسم بدخیم انجام می شود. در این مورد، درمان با هدف از بین بردن انجام می شود سندرم درداصلاح شاخص های هموستاز، سم زدایی درمانی و غیره.

از آنجایی که هر روش نشانه ها، موارد منع مصرف، محدودیت های عمل خود را دارد، اغلب از یک روش استفاده نمی شود، بلکه ترکیبی از آنها است: درمان ترکیبی، پیچیده یا ترکیبی. انتخاب روش درمان بستگی به محل تومور، مرحله فرآیند تومور، درجه تمایز عناصر سلولی، حساسیت تومور به روش های مختلفدرمان، وجود همبودی در بیمار.

درمان ترکیبی استفاده از دو یا چند روش است که تمرکز یکسانی دارند (به عنوان مثال، ترکیب دو اثر موضعی - منطقه ای - جراحی و پرتو).

درمان جامع شامل روش هایی است که اثر موضعی بر تومور و اثر سیستمیک بر بدن دارد. این روش شامل ترکیبی از جراحی و/یا است پرتو درمانیبا شیمی درمانی، هورمونی و ایمونوتراپی.

درمان ترکیبی ترکیبی از روش های همگن با مکانیسم های مختلفاقدامات یا تجهیزات فنی با هدف کانون های محلی-منطقه ای، به عنوان مثال، پرتودرمانی داخل حفره ای و از راه دور.

درمان چند جزئی یک درمان پیچیده است که با استفاده از عوامل و روش هایی تکمیل می شود که حساسیت تومور بدخیم به شیمی درمانی را اصلاح می کند. رادیوتراپی. هیپرگلیسمی مصنوعی، هایپرترمی (عمومی، موضعی)، ثابت ها و متغیرها به عنوان تعدیل کننده استفاده می شوند. میدانهای مغناطیسی، اکسیژن درمانی هایپرباریک و غیره
روش جراحی
روش جراحی از لحاظ تاریخی قدیمی ترین است و یکی از مکان های پیشرو در درمان تومورهای بدخیم را به خود اختصاص داده است. این دارو هم در ترکیب با پرتودرمانی و دارو درمانی و هم به طور مستقل (عمدتاً برای تومورهای موضعی که به اندام های مجاور رشد نمی کنند و فراتر از سد لنفاوی منطقه ای گسترش نمی یابند) استفاده می شود.

تاکتیک های جراحی بر اساس معیارهای زیر برای بیماری انکولوژیک است.
1. محلی سازی تومور اولیه (تعیین اندام آسیب دیده، محلی سازی و مرزهای تومور در داخل اندام). درمان جراحی زمانی موثرتر است که فوکوس در قسمتی از اندام آسیب دیده قرار گرفته باشد، زمانی که تومور فراتر از غشای سروزی یا کپسول پوشاننده آن گسترش نیابد.
2. نوع تشریحی رشد تومور (اگزوفیتیک، اندوفیتیک یا مخلوط). با رشد تومور نفوذی، نتایج در مقایسه با رشد اگزوفیتیک بدتر است، که ما را مجبور به گسترش دامنه عمل (بریدن بافت‌های دورتر از تومور) می‌کند، زیرا تعیین گسترش واقعی نئوپلاسم دشوار است.
3. ساختار بافت شناسیتومورها (وابستگی بافتی و درجه تمایز عناصر سلولی). روش جراحی در صورت نگهداری موثرتر است درجه بالاتمایز سلولی، و برعکس، پیش آگهی به شدت با درجه پایین بلوغ ساختاری بدتر می شود.
4. مهمترین معیار یک بیماری انکولوژیک مرحله آن است (اندازه تومور اولیه، درجه جوانه زدن در اندام ها و بافت های اطراف، وجود متاستاز به غدد لنفاوی و اندام های دور) که بر اندیکاسیون ها و اندام های دور اثر می گذارد. موارد منع جراحی، حجم آن و همچنین پیش آگهی.

علاوه بر معیارهای محلی، تاکتیک های جراحیمعیارهای کلی بیماری نیز تأثیر می گذارد (شاخص های هموستاز، وضعیت ایمنی، پروفایل هورمونی و غیره).

روش جراحی در انکولوژی دارای ویژگی ها و قوانینی است که عدم رعایت آنها در حین عمل بر نتایج طولانی مدت درمان تأثیر منفی می گذارد. اصول اصلی درمان جراحی بیماران سرطانی شامل اصول رادیکالیسم، آبلاستیک و آنتی بلاستیک است.

رادیکالیسم - برداشتن تومور در بافت های سالم به عنوان یک بلوک منفرد با اندام آسیب دیده یا بخشی از آن با مناطقی از احتمال متاستاز منطقه ای ( عروق لنفاویو گره ها) که از عود تومور بدخیم و متاستاز جلوگیری می کند.

ابلاستی مجموعه ای از اقدامات با هدف جلوگیری از ورود سلول های تومور به زخم جراحی و انتشار هماتوژن است. روش های موثرآبلاستیک ها عبارتند از: شیمی درمانی و پرتودرمانی قبل از عمل، برش پوست و بافت های خارج از لبه تومور، جراحی با لیزر یا اسکالپل الکتریکی، هموستاز دقیق، نگرش دقیق به بافت ها در حین جراحی، غیرقابل قبول بودن نقض یکپارچگی تومور، داخل وریدی معرفی قطره ایداروهای شیمی درمانی در طول عمل، تعویض ابزار، دستکش، یکبار مصرف تامپون، دستمال مرطوب و غیره.

آنتی بلاستیک ها مجموعه ای از اقدامات با هدف از بین بردن سلول های تومور در ناحیه عمل هستند که در صورت برداشتن تومور، در مواجهه با مشکلات فنی مرتبط با شیوع فرآیند تومور، می توانند وارد زخم شوند. روش های آنتی بلاستیک شامل پرتو درمانی و شیمی درمانی بعد از عمل، تابش زخم حین عمل، فتودینامیک تراپی، درمان زخم با محلول های ضد عفونی کننده، 70% می باشد. الکل اتیلیکو غیره.

مداخله جراحی باید مطابق با اصول منطقه بندی و پوشش آناتومیکی انجام شود.

منطقه تشریحی یک بخش بیولوژیکی جدایی ناپذیر از بافت است که توسط یک اندام یا بخشی از آن و غدد لنفاوی وابسته به منطقه مربوط به آن، سایر ساختارهای تشریحی که در مسیر گسترش فرآیند تومور قرار دارند، تشکیل شده است. مرزهای خارجی منطقه تشریحیمحل اتصال صفحات فاسیال، جنب یا صفاق، لایه های وسیع بافت چربی هستند که به عنوان دیواره کیس هستند که خارج از آن بافت باید جدا شود، محل تقاطع رگ های خونی. برداشتن غلاف ناحیه آناتومیک از گسترش سلول های سرطانی در حین عمل جلوگیری می کند و ابلاستیک بودن آن را تضمین می کند.

جراح هنگام شروع عمل برای تومور بدخیم یک عضو خاص، باید به خوبی بداند ساختار تشریحیاین اندام، توپوگرافی ناحیه ای که در آن قرار دارد، ویژگی های متاستاز، و همچنین اصول انکولوژی جراحی. بدون این دانش، جراح می تواند تعدادی از اشتباهات جدی را مرتکب شود که بر سرنوشت آینده بیمار تأثیر می گذارد. بنابراین، اغلب با ملانوم پوست، که با خال اشتباه گرفته می شود، برداشتن غیر رادیکال در پوست انجام می شود. تنظیمات سرپاییمتوسل به بیوپسی، که غیرقابل قبول است، یا انجام انکولاسیون گره های تومور در سرطان سینه، بافت های نرم اندام ها بدون بررسی بافت شناسی فوری.
اصول انکولوژی جراحی باید در تمام انواع عمل های جراحی انکوسی به شدت رعایت شود و به مفاد زیر خلاصه شود (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2003).
1. تکنیک عمل باید غیرتروماتیک باشد. لازم است از دستکاری های غیر ضروری و تأثیرات مکانیکی خشن در ناحیه آسیب بافت اجتناب شود. تا حد امکان باید از تماس مستقیم دست ها و ابزار جراح با تومور اجتناب شود.
2. اندام یا بافت های تحت تأثیر تومور با در نظر گرفتن شیوع نئوپلاسم و ویژگی های متاستاز، به طور گسترده برداشته می شوند.
3. رادیکال ترین در تومورهای بدخیم، برداشتن کامل یا فرعی اندام در یک بلوک منفرد با فیبر و کلکتورهای لنفاوی منطقه ای در داخل غلاف فاسیال است.
4. خط برش بافت باید در محدوده هایی باشد که امکان آسیب به بافت های باقی مانده را منتفی کند.
5. جداسازی بافت های آسیب دیده، به عنوان یک قاعده، باید با بستن وریدهای عضوی که برداشته می شود و نه شریان ها شروع شود.
6. در طول مداخله جراحی، تعویض مکرر دستمال گاز، تاپفر، ابزار، جداسازی دقیق داروی دفع شده از بقیه قسمت جراحی با دستمال و تامپون گاز ضروری است. هر مرحله جدید مداخله جراحی باید با تعویض دستکش، درمان دست های جراح با محلول های ضد عفونی کننده و پاک کردن آنها با الکل انجام شود.
7. در پایان مداخله جراحی، زخم جراحی به وفور با محلول های ضد عفونی کننده شسته شده، خشک شده و با الکل درمان می شود.
8. برداشتن نواحی آسیب دیده در یک بلوک و استفاده از روش های الکتروسرجری و لیزر برای برش های بافتی به منظور افزایش ابلاستیک مداخله ضروری است.
9. تشکیلات خوش خیم باید در داخل بافت های سالم برداشته شوند تا در صورت وجود تومور بدخیم ناشناخته یا در صورت بدخیمی، میدان جراحی به عناصر نئوپلاسم آلوده نشود. معاینه بافت شناسی فوری لازم است.
10. دسترسی منطقی باید یک بازنگری کامل از اندام آسیب دیده، ساختارهای تشریحی مجاور را فراهم کند و اجازه دهد تا جراحی رادیکال با حداقل خطر عملیاتی انجام شود.
11. ارزیابی معقول ریسک عملیاتی و آمادگی کافی قبل از عمل ضروری است.
مداخلات جراحی در انکولوژی به دو دسته تشخیصی و درمانی تقسیم می شوند. هدف جراحی تشخیصی روشن کردن تشخیص، تعیین شیوع فرآیند تومور است که پس از آن اغلب به یک روش درمانی تبدیل می شود.

عملیات پزشکی به رادیکال، مشروط رادیکال و تسکینی تقسیم می شود.

یک عمل رادیکال را می توان عملی نامید که در آن تومور اولیه در داخل بافت های سالم همراه با سد لنفاوی منطقه ای برداشته می شود. معیار مداخله جراحی رادیکال داده های بالینی، آزمایشگاهی، معاینه ابزاری، بازبینی زیر عمل است. با این حال، مفهوم رادیکال بودن یک عمل انکولوژیک کاملاً خودسرانه است - پزشک نمی تواند مطمئن باشد که هیچ سلول سرطانی در خارج از منطقه تشریحی تومور وجود ندارد که توانایی تکثیر و ایجاد کانون های جدید را حفظ کند. ایده بالینی رادیکالیسم عمل بر اساس نتایج فوری و طولانی مدت درمان شکل می گیرد.

عملیات از نظر بالینی به صورت مشروط رادیکال در نظر گرفته می شود، که طی آن، علیرغم گسترش قابل توجه فرآیند، جراح تمام کانون های تومور شناسایی شده را حذف می کند. پس از چنین عملیاتی، به عنوان یک قاعده، نیاز به پرتو درمانی یا شیمی درمانی کمکی وجود دارد.

عمل تسکینی به عمل هایی گفته می شود که با تومورهای غیرقابل برداشت، در صورت وجود موارد منع مصرف برای انجام مداخلات جراحی رادیکال انجام می شود. عمل تسکینی با هدف کاهش وضعیت و افزایش طول عمر بیمار، از بین بردن عوارض ناشی از تومور بدخیم انجام می شود.

دو نوع جراحی تسکینی وجود دارد:
. از بین بردن عوارض ناشی از تومور، اما شامل برداشتن بخشی از بافت تومور نیست.
. برداشتن تسکین دهنده (پس از چنین عملیاتی، متاستازهای مورفولوژیکی تایید شده باقی می مانند، اما توده بافت تومور در بدن بیمار کاهش می یابد).

در حالت اول، در طی عمل های تسکین دهنده، امکان تغذیه (گاستروستومی)، تخلیه محتویات معده (گاستروانتروناستوموز)، باز بودن روده (بای پس آناستوموز)، امکان اجابت مزاج (کلوستومی) احیا می شود. بستن عروق در هنگام خونریزی از یک تومور در حال پوسیدگی انجام می شود (این گونه عملیات به عنوان علامتی شناخته می شود). این عمل‌ها اغلب با پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی بعدی دنبال می‌شوند که توسعه تومور را به تاخیر می‌اندازد و به کاهش درد کمک می‌کند. گاهی اوقات جراحی تسکین دهنده به عنوان اولین مرحله قبل از رادیکال انجام می شود، به عنوان مثال، کوله سیستوآنتروآناستوموز برای سرطان پانکراس در بیماران مبتلا به زردی و پس از آن برداشتن پانکراتودئودنوم.

برداشتن تسکینی برای کاهش حجم بافت تومور (اولیه یا متاستاتیک) در تومورهای مستعد انجام می شود. درمان محافظه کارانه(به عنوان مثال، عملیات کاهش سلولی برای سرطان تخمدان)، و همچنین برای مبارزه با عوارض رشد تومور - سوراخ شدن، تنگی اندام، خونریزی از تومور (به عنوان مثال، عملیات بهداشتی برای پوسیدگی بافت نرم یا تومورهای پستان، انجام شده برای جلوگیری از تعمیم فرآیند عفونی).

علاوه بر این، جراحی تسکینی می تواند به عنوان یک جزء مورد استفاده قرار گیرد درمان پیچیدهتعدادی از انواع سرطان وابسته به هورمون (مثلاً اوفورکتومی برای سرطان سینه).

بر اساس حجم، عملیات به معمولی یا استاندارد، ترکیبی و توسعه یافته تقسیم می شود.

در عمل‌های معمولی، برداشتن یا برداشتن عضوی که تومور در آن ایجاد شده است و برداشتن سد لنفاوی منطقه‌ای انجام می‌شود. یک عمل معمولی این است که بافت بهینه برداشته شود، که برای رادیکالیسم کافی لازم است. عمل های استاندارد برای همه محل یابی نئوپلاسم های بدخیم ایجاد شده است. آنها بر اساس ویژگی های رشد محلی، متاستاز لنفوژن هستند.

عمل های معمولی Halsted-Meyer، Paty برای تومورهای سینه است. لوب، بیلوب، ریه برداری برای نئوپلاسم های ریه؛ همی کولکتومی سمت راست و چپ برای نئوپلاسم های کولون. برداشتن شکم- پرینه، رزکسیون شکم- مقعد، برداشتن ترانس شکم برای سرطان رکتوم؛ هیسترکتومی و امنکتومی برای تومورهای بدخیم تخمدان ها و لوله های فالوپ و غیره.

بنابراین، گاسترکتومی از پوزیشن های انکولوژیک، برداشتن کامل معده و تمام نواحی متاستاز ناحیه ای با کنترل رادیکال بودن عمل، سیتولوژی فوری و در صورت لزوم، بررسی بافت شناسیخطوط تقاطع پروگزیمال و دیستال دیواره مری و دوازدهه.

برای تعیین شیوع فرآیند تومور، بازنگری صحیح اندام ها مهم است. بنابراین، در حین عمل برای سرطان کولون، پس از لاپاراتومی، ممیزی از اندام ها انجام می شود. حفره شکمیو فضای خلفی صفاقی. تمام بخش‌های کولون را بررسی و لمس کنید، از کور شروع کنید، محل تومور، گسترش آن به صفاق، ارتباط آن با سایر اندام‌ها و بافت‌ها را مشخص کنید و قابلیت برداشتن آن را تعیین کنید. کبد و همچنین غدد لنفاوی را در امتداد عروق مزانتر روده کوچک و بزرگ، فضای خلفی صفاقی، در امتداد آئورت و ورید اجوف تحتانی بررسی کنید. معاینه لگن را انجام دهید

پس از عمل، جراح معاینه می کند، علامت گذاری می کند، ماکروآماده سازی را توصیف می کند، مرزهای برش، وضعیت غدد لنفاوی را مشخص می کند و مواد را برای بررسی مورفولوژیکی می فرستد، متعاقباً نتایج را تجزیه و تحلیل می کند و در مورد توصیه به تجویز درمان کمکی برای بیمار تصمیم می گیرد. بیمار (شیمی درمانی یا پرتودرمانی و غیره). همین تاکتیک با توجه به ریموت در تنظیمات سرپایی مشاهده می شود. تشکیلات خوش خیم(لیپوم، پاپیلوما و غیره).

عملیات ترکیبی زمانی انجام می شود که دو یا چند اندام مجاور در فرآیند تومور درگیر شوند. آنها شامل برداشتن یا برداشتن کامل دو یا چند اندام و دستگاه لنفاوی منطقه ای هستند. به عنوان مثال، در سرطان معده که به سمت کولون عرضی رشد می کند، یک گاسترکتومی ترکیبی با برداشتن کولون عرضی انجام می شود.

عملیات گسترده باید از عملیات ترکیبی متمایز شود، که در آن جمع‌کننده‌های لنفاوی اضافی در بلوک بافت‌هایی که باید برداشته شوند، گنجانده می‌شوند، مرزهای برداشتن اندام و برداشتن موانع لنفاوی وسیع‌تر از طرح‌های معمولی است. به عنوان مثال حذف خلف صفاقی است گره های لنفاویبا سرطان معده، لنفادنکتومی آئورت-ایلیو-لگن همراه با اکسترپاسیون شکم-پرینه رکتوم.

عمل های غیرمستقیم وجود دارد که می تواند توسعه یک تومور بدخیم را به تاخیر بیندازد، به عنوان مثال، برداشتن تخمدان ها برای سرطان پیشرفته پستان، برداشتن بیضه ها برای تومورهای پروستات. اواریکتومی، ارکیکتومی به منظور جلوگیری از تولید هورمون هایی که بر فرآیندهای تکثیر در اندام های غدد درون ریز و رشد تومور در غدد پستانی و پروستات تأثیر می گذارند، انجام می شود.

علاوه بر عمل های رادیکال و تسکین دهنده، لاپاراتومی و توراکوتومی آزمایشی یا اکتشافی در انکولوژی استفاده می شود. اجرای آنها با دشواری ایجاد شیوع فرآیند تومور در حفره شکمی یا قفسه سینهبر اساس داده های تحقیقات بالینی و ابزاری. بنابراین، تصمیم نهایی در مورد امکان درمان جراحیدر حین عمل، یعنی در حین لاپاراتومی یا توراکوتومی، پس از معاینه کامل انجام شود. اعضای داخلی. اگر موارد منع مصرف برای درمان جراحی، مانند متاستازهای دوردست، در طی بازبینی حین عمل و ارزیابی مورفولوژیکی شناسایی شود، عمل در همانجا خاتمه می یابد.

در این راستا، دو مفهوم دیگر مطرح می شود: عمل پذیری و قابلیت برداشت. قابلیت عمل - وضعیت بیمار که امکان درمان جراحی را فراهم می کند. قبل از عمل ایجاد می شود و امکان انجام عمل را در این بیمار مشخص می کند. عدم عملکرد شرایطی است که امکان درمان جراحی را رد می کند. در دسترس بودن قابلیت ها و شرایط فنی برای برداشتن جراحی تومور (قابلیت برداشتن) در حین عمل ایجاد می شود. عدم امکان انجام مداخله جراحی، که در حین عمل تشخیص داده می شود، باید از نظر بافت شناسی یا سیتولوژی تایید شود. معمولاً بعد از آن، موضوع عملکرد و ناکارآمدی به طور جمعی تصمیم گیری می شود معاینه کاملبیمار با مطالعه عملکرد سیستم قلبی عروقی، ریه ها، کبد و سایر اندام ها. امتناع غیرمنطقی از درمان جراحی اغلب تنها شانس درمان را از بیمار سلب می کند.

در ارتباط با بهبود کیفیت تشخیص تومورهای بدخیم، پیشرفت در پرتودرمانی و گسترش امکانات شیمی درمانی ضد تومور، تمایل به انجام عملیات های کاهش حجم، اقتصادی، حفظ اندام و حفظ عملکرد وجود دارد. توجیه شده، برای مثال، در آسیب شناسی پیش سرطانی اجباری و در مراحل اولیهسرطان سینه، سرطان رکتوم. چشم انداز توانبخشی جراحی بیماران انکولوژیک پس از عمل های مثله کردن (آرتروپلاستی، پلاستیک غدد پستانی و غیره) ظاهر شده است و به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. روش های جراحیدرمان سندرم گاستریک، عواقب برداشتن وسیع روده و غیره.

توانبخشی جراحی اولیه و تاخیری را اختصاص دهید. در طول عمل اولیه، ترمیم یا جایگزینی عملکرد اندام به طور همزمان با برداشتن یا برداشتن آن انجام می شود. با تاخیر - بعد از مدتی.

اجرای چنین عملیاتی با هدف بهبود کیفیت زندگی بیماران، افزایش وضعیت روانی و عملکردی آنها انجام می شود. هنگام انتخاب حجم و تکنیک مداخله جراحی، جراح باید از پیامدهای عملکردی آن آگاه باشد، اما حفظ عملکرد نباید با کاهش رادیکالیسم عمل تضمین شود.

لازم است روش فیزیولوژیکی بیشتری برای عمل انتخاب شود، بدون اینکه درجه رادیکالیسم آن تغییر کند (به عنوان مثال، اگر بتوان برداشتن معده برای سرطان را با حفظ رادیکالیسم Billroth-1 انجام داد، باید از این روش استفاده شود).

هنگام برنامه ریزی مداخلات بازسازی، لازم است ریسک عملیات و نتایج عملکردی برنامه ریزی شده مقایسه شود.

پرتو درمانی
پرتودرمانی یک روش محلی-منطقه ای برای درمان نئوپلاسم های بدخیم است تابش یونیزه کننده نوع متفاوت، متفاوت در عمل بیولوژیکی، قدرت نفوذ، توزیع انرژی در پرتو تابش. تشعشعات رادیواکتیو به دستگاه کروموزومی سلول های تومور آسیب می رساند که منجر به مرگ آنها یا مهار فعالیت میتوزی می شود.

مزیت پرتودرمانی نسبت به روش عملیاتیدرمان در امکان یک اثر ضد تومور موضعی گسترده تر است، زیرا دامنه تابش نه تنها کانون اصلی، بلکه مناطق گسترش تحت بالینی تومور در بافت های مجاور، غدد لنفاوی منطقه ای را نیز شامل می شود.

در حال حاضر پرتودرمانی به صورت درمان پایه، ترکیبی یا تسکینی در 2/3 بیماران سرطانی استفاده می شود.

پرتودرمانی تومورهای بدخیم بر اساس اصول زیر است:
. تومور باید به پرتودرمانی حساس باشد.
. دوز کل باید برای رسیدن به آن کافی باشد درمان موثر;
. استفاده منطقیزمینه های تابش برای کاهش اثرات مخرب بر بافت های سالم؛
. انتخاب ریتم بهینه تابش؛
. در صورت لزوم، حساسیت تومورها را به پرتو افزایش می دهد (افزایش اشباع تومور با اکسیژن، همگام سازی اثر داروهای شیمی درمانی).

پرتودرمانی فقط با تأیید مورفولوژیکی تشخیص تجویز می شود.

بر اساس نتیجه گیری کارشناسان سازمان بهداشت جهانی، موفقیت پرتودرمانی به 50 درصد حساسیت پرتوی تومور، 25 درصد به سخت افزار و 25 درصد به انتخاب یک برنامه درمانی منطقی و دقت تولید مثل آن از جلسه ای به جلسه دیگر بستگی دارد. تابش

تابش در شرایطی که توانایی کمک به بیمار کمتر احتمال دارد وضعیت او را بدتر کند ممنوع است: با ضایعات جبران نشده، حیاتی است. اندام های مهم، حاد شرایط سپتیکسل ریوی فعال، گسترش تومور به اندام های توخالی مجاور و جوانه زدن تومور در کشتی های بزرگ، پوسیدگی تومور (تهدید خونریزی)، تغییرات خونی مداوم (کم خونی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)، کاشکسی.

موفقیت پرتودرمانی به عنوان یک روش جدید بدون خون برای درمان نئوپلاسم های بدخیم، در مراحل اولیه آنقدر چشمگیر به نظر می رسید که به نظر می رسید این روش به ناچار جایگزین جراحی می شود و تنها روشی در درمان تومورهای بدخیم خواهد بود. با این حال، خیلی زود تجربه انباشته نشان داد که پرتودرمانی در رابطه با بسیاری از مهم‌ترین اشکال سرطان از نظر عملی، و همچنین سایر انواع تومورهای بدخیم، نمی‌تواند جایگزین و به‌علاوه جایگزین مورد آزمایش‌شده باشد. روش های جراحی.

با این وجود، معرفی پرتودرمانی برای نئوپلاسم های بدخیم کمک بزرگی بوده است و به طور قابل توجهی اثربخشی کلی درمان را افزایش داده است، به ویژه پس از معرفی یک روش ترکیبی که ترکیبی از جراحی و پرتودرمانی است. درمان ترکیبیو امروزه یکی از مهمترین دستاوردهای سرطان شناسی است.

علاوه بر این، پرتودرمانی به عنوان یک روش مستقل و بسیار موثر برای درمان سرطان پوست، حنجره، دهانه رحم، مری، لب پایین، برخی از تومورهای بدخیم استخوان و غیره اهمیت خود را حفظ کرد.

نقش پرتودرمانی به عنوان یک درمان تسکینی و علامتی در بیماران مبتلا به تومورهای بدخیمدر مراحل پایانی، زمانی که درمان جراحی بیهوده یا غیرممکن است.

پرتودرمانی مدرن تومورهای بدخیم یک روش بسیار مؤثر و مبتنی بر علمی برای اثرات ضد تومور است، نشانه های استفاده از آن در حال گسترش است.

بنابراین، پرتودرمانی، از یک سو، به طور قابل توجهی اثربخشی درمان جراحی بیماران مبتلا به نئوپلاسم های بدخیم را افزایش داد، از سوی دیگر، دامنه کاربرد آن را محدود کرد و در برخی موارد اجازه داد تا مرزهای مداخله جراحی خود را محدود کند.

با این حال، دامنه جراحی و پرتودرمانی به دلیل عملکرد موضعی آنها محدود است، با این حال، بیشتر تومورهای بدخیم با توانایی متاستاز سریع و شدید لنفوژن و هماتوژن مشخص می شوند. این منجر به استفاده از اثرات ضد تومور از نوع عمومی، در درجه اول شیمی درمانی و هورمون درمانی می شود.

روش های دارویی
در سال های اخیر، درمان دارویی برای تومورهای بدخیم به شدت توسعه یافته است، از جمله شیمی درمانی، هورمونی و ایمونوتراپی.

شیمی درمانی برای تومورهای بدخیم استفاده از هدف درمانی داروهاکه تکثیر را مهار می کنند یا به سلول های تومور به طور غیر قابل برگشت آسیب می رسانند.

اهداف اصلی روش دارویی افزایش دفعات و مدت بهبودی کامل، افزایش امید به زندگی و بهبود کیفیت آن است.

شیمی درمانی در صورت تایید مورفولوژیکی تشخیص استفاده می شود.

حساسیت یک نئوپلاسم به داروهای ضد سرطان به جرم و نوع مورفولوژیکی تومور، وجود شیمی درمانی یا پرتودرمانی قبلی و همچنین بستگی دارد. شرایط عمومیبدن بیمار، سن او، جنسیت، وضعیت ایمنی. اثر درمانی مستقیماً با دوز داروی شیمی درمانی متناسب است، با این حال، افزایش دوز با تظاهرات سمیت محدود می شود.

اثر درمانی شیمی درمانی با شاخص های عینی که منعکس کننده واکنش نئوپلاسم به داروی ضد سرطان است، ارزیابی می شود.

بیشتر تومورهای بدخیم انسانی هنوز به آن حساس نیستند روش های داروییدرمان، با این حال، با تعدادی از نئوپلاسم ها، بیمار را می توان تنها با استفاده از شیمی درمانی (کارسینوم کوریونی رحم، تومور بورکیت، لوسمی لنفوبلاستیک حاد در کودکان، تومورهای بدخیم بیضه، لنفوگرانولوماتوز) و بیماری های انکولوژیکی مانند سرطان سینه، رحم، تخمدان درمان کرد. ، سلول کوچک سرطان ریه، نیاز به گنجاندن اجباری شیمی درمانی به عنوان یک جزء دارد درمان پیچیده. علاوه بر این، شیمی درمانی برای جلوگیری از متاستاز، برای انتقال تومور از حالت غیرقابل عمل به حالت جراحی، به عنوان یک درمان تسکینی برای بیماران مبتلا به نئوپلاسم های بدخیم استفاده می شود.

شیمی درمانی برای تومورهای بدخیم بر اساس اصول زیر است:
. انتخاب دارو با توجه به طیف فعالیت ضد توموری آن؛
. انتخاب دوز بهینه، رژیم و روش مصرف دارو، ارائه یک اثر درمانی بدون برگشت ناپذیر اثرات جانبی;
. با در نظر گرفتن عواملی که نیاز به اصلاح دوزها و رژیم‌ها برای اجتناب دارند عوارض شدیدشیمی درمانی

برای افزایش اثربخشی شیمی درمانی، روش هایی برای تعیین حساسیت فردی سلول های یک تومور به تعدادی از داروهای شیمی درمانی پیشنهاد شده است. این روش ها عبارتند از:
تست هایی که اثر داروها را بر تولید مثل سلولی ارزیابی می کنند.
ارزیابی یکپارچگی غشاء؛
ارزیابی بیان تک تک پروتئین ها یا ژن ها و غیره

در حال حاضر، تحقیقات شیمی درمانی با هدف تشدید رژیم ها (شیمی درمانی با دوز بالا)، ایجاد داروهای جدید، مؤثرتر و کمتر سمی است که بر مقاومت دارویی غلبه کرده و به طور انتخابی بر سلول های تومور عمل می کند. برای افزایش اثربخشی شیمی درمانی، روش هایی برای استفاده ترکیبی از دو یا چند دارو (پلی شیمی درمانی)، استفاده از اصلاح کننده ها در حال توسعه است. واکنش های بیولوژیکی، استفاده از داروهای دیگر به منظور کاهش عوارض داروهای ضد سرطان.

اگر پرتودرمانی و شیمی درمانی تومورها برای مدت طولانی شناخته شده است (به ترتیب حدود 100 و 60 سال)، پس ایمونوتراپی به عنوان یک جهت جداگانه نسبتاً اخیراً - حدود 20 سال پیش - شروع به شکل گیری کرد. توسعه ایمونوتراپی با رمزگشایی مکانیسم های واکنش های سلولی و هومورال، شناسایی واسطه هایی که این واکنش ها را در طول رشد تومور انجام می دهند، تسهیل شد. آکادمیک R.V. Petrov در دهه 70 استدلال کرد که "کسی که درمان نقص ایمنی را یاد می گیرد، درمان سرطان را نیز یاد می گیرد." این موضوع حتی امروز هم مطرح است.

هدف اصلی ایمونوتراپی تغییر رابطه بیولوژیکی بین تومور و ارگانیسم در جهت مطلوب برای ارگانیسم است.

وظایف ایمونوتراپی در انکولوژی:
1. ایمونوتراپی اولیه تومورها به منظور به دست آوردن اثر ضد توموری مستقیم.
2. کاهش اثرات جانبیدرمان سنتی ضد تومور:
. درمان سرکوب مغزی؛
. درمان سرکوب سیستم ایمنی؛
. اصلاح عمل سمی عمومی؛
. اثر آنتی اکسیدانی؛
3. پیشگیری از عود تومور و پیدایش تومورهای جدید.
4. پیشگیری و درمان عوارض عفونی همزمان (عفونت های ویروسی، باکتریایی و قارچی).

ایمونوتراپی در انکولوژی شامل موارد زیر است.
1) تعدیل کننده های ایمنی: آماده سازی های با منشاء میکروبی، آماده سازی پپتیدی، سیتوکین ها و آماده سازی های مبتنی بر آنها، آماده سازی های مصنوعی، آماده سازی های مبتنی بر عوامل طبیعی.
2) آنتی بادی های مونوکلونال و داروهای مبتنی بر آنها.
3) واکسن سرطان.

روش ایمونولوژیک یکی از راه های بهبود نتایج درمان جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی است.

به گفته Z.G. Kadagidze (2001) برای کاربرد موثرتعدیل کننده های ایمنی مهم است انتخاب درستابزار و ارزیابی مصلحت تجویز درمان اصلاح کننده ایمنی. تومور پیشرونده باعث ایجاد اختلال در پاسخ ایمنی می شود و گنجاندن تعدیل کننده های ایمنی در درمان بیماران سرطانی به طور کلی موجه است. در عین حال، مصلحت اقدامات توانبخشی ایمنی، یعنی. پیشگیری از عود و متاستاز در بیماران سرطانی مستلزم توجیهات روشن است:
. بیمار باید دارای اختلالات مداوم در بخش های مختلف سیستم ایمنی باشد.
. برای اصلاح اختلالات ایمنی باید از داروهایی استفاده شود که اثربخشی آنها ثابت شده است.
. درمان باید تحت کنترل شاخص های وضعیت ایمنی انجام شود.
سهم انکولوژی سرطان مدرن در انکولوژی G.I. Abelev به شرح زیر خلاصه می شود:
. تشخیص ایمنی تعدادی از تومورها، از جمله ایمونوفنوتیپینگ لوسمی ها؛
. ایمونوپروفیلاکسی سرطان اولیه کبد بر اساس واکسیناسیون علیه ویروس هپاتیت B. چشم انداز ایمونوپروفیلاکسی سرطان دهانه رحم از طریق واکسیناسیون علیه ویروس های پاپیلوم، ساخت واکسن هایی علیه ویروس اپشتین بار برای پیشگیری از لنفوم بورکیت، سرطان نازوفارنکس و لنفوگرانولوما؛
. استفاده از چند آنتی بادی مونوکلونال دیگر (antiCD20، Herceptin، a) برای ایمونوتراپی لوسمی لنفاوی و سرطان سینه.
. ایمونولوژیک سازی تومورها و متاستازهای آنها (استفاده منظم در کلینیک).
. چشم انداز تشویقی برای ایجاد واکسن های ژنتیکی ضد سرطان و ایمونوتراپی سیتوکین تومورها.

ویژگی های روند انکولوژیک نه تنها با خواص تومور، بلکه با تغییرات خاص در وضعیت بدن، مشخصه بیماران مبتلا به نئوپلاسم های بدخیم، مرتبط است. اینها اختلالات متابولیک، کاهش توانایی های بازسازی بافت ها هستند، بیماری های همراه. بنابراین، بیمار سرطانی علاوه بر درمان های جراحی، دارویی و پرتوی خاص، باید طیف کاملی از عوامل درمانی را با هدف پیشگیری و درمان عوارض، پدیده های التهابی ثانویه و حفظ عملکرد بدن دریافت کند.

تقریباً 20 درصد از بیماران تازه تشخیص داده شده در مرحله پیشرفته بیماری تشخیص داده می شوند، زمانی که درمان رادیکالغیر قابل اجرا در بخش معینی از بیماران تحت درمان رادیکال، یا عود بیماری یا تعمیم روند و متاستاز دوردست ممکن است رخ دهد. این دسته از بیماران تحت درمان علامتی با هدف از بین بردن دردناک ترین تظاهرات ناشی از نئوپلاسم و عوارض قرار می گیرند. درمان خاص، اما بر روند تومور تأثیر نمی گذارد. توسط پزشکان سرپایی، در درجه اول توسط درمانگران (با مشاوره انکولوژیست) انجام می شود.

تا به امروز افزایش داشته است بیماری های انکولوژیکدر پس زمینه عوامل منفی محیط خارجیو شیوع بیماری های داخلیشخص این همان چیزی است که باعث ایجاد بدخیم و تومورهای خوش خیم، در حالی که محلی سازی آنها می تواند بسیار متنوع باشد. در این راستا، فناوری‌های جدید در حال توسعه هستند، اصول جدیدی ایجاد می‌شوند و آزمایش‌های زیادی برای یافتن ایمن‌ترین و مؤثرترین درمان برای سرطان‌شناسی در حال انجام است.

اصول کلی برای درمان بیماران سرطانی

روش های مدرن مبارزه با سرطان بر اساس همان اصول ساخته شده است، اساس درمان موثر سرعت، ایمنی و پیچیدگی است. رهایی کامل از سرطان غیرممکن است، اما این شانس وجود دارد که با حفظ کیفیت زندگی بیمار به میزان قابل توجهی بهبود یابد. حالت عادیبدن و جلوگیری از عود.

اهداف اصلی درمان بیماران سرطانی

• استفاده از درمان ترکیبی، صرف نظر از مرحله و شیوع فرآیند پاتولوژیک.
• ترکیبی فن آوری های مدرنبا درمان های اولیه
• برنامه ریزی طولانی مدت درمان، تداوم اقدامات درمانی در طول زندگی بیمار.
• نظارت مداوم بر بیمار انکولوژیک، اصلاح درمان بر اساس آخرین آزمایشات تشخیصی.

علاوه بر این، هدف اصلی پزشکی مدرن تشخیص به موقع است که کلید درمان موثر است.

درمان پزشکی انکولوژی

استفاده از داروها برای درمان بیماران سرطانی با در نظر گرفتن مرحله و محل فرآیند بدخیم انجام می شود. واکسن سرطان، درمان هورمونی و علامتی استفاده می شود داروها. چنین درمانی نمی تواند انجام شود روش مستقل، و تنها در صورت وجود یک فرآیند بدخیم در بدن، به فعالیت های اصلی اضافه می شود.

بیایید شایع ترین انواع سرطان و ماهیت درمان دارویی آنها را تجزیه و تحلیل کنیم.

• سرطان سینه و پروستات - در صورت محلی سازی سرطان در غده پستانی و پروستات، استفاده از دوره منطقی است. هورمون درمانی. داروهای مسکن، ترمیم کننده و ضد تومور نیز تجویز می شود. ماهیت درمان هورمونی متوقف کردن سنتز هورمون هایی است که عامل رشد پیشرونده تومور هستند. حتماً داروهای سیتواستاتیک تجویز کنید که سلول های آتیپیک را از بین می برند و همه شرایط را برای مرگ آنها ایجاد می کنند.
• سرطان سر یا مغز استخوان- با چنین بیماری هایی دارودرمانیکمتر قابل توجه است، درمان جراحی باید انجام شود. اما برای حفظ وضعیت عمومی، داروهایی برای افزایش تجویز می شود فعالیت مغز، بهبود حافظه بیماران مبتلا به سرطان مغز انواع مختلفی را تجربه می کنند اختلالات روانیبنابراین، درمان علامتی انجام می شود.
• سرطان استخوان و غضروف - داروهایی برای تقویت استخوان ها تجویز می شود. اغلب، در بیماران مبتلا به تومور در استخوان، شکستگی یا ترک حتی با بارهای جزئی رخ می دهد. بنابراین، تقویت ساختار بسیار مهم است بافت استخوانی، از طریق ویتامین درمانی و سایر داروها.

چه داروهایی برای درمان سرطان استفاده می شود؟

همه داروهادر مبارزه با سرطان را می توان به چند گروه تقسیم کرد.

• داروهای هورمونی - داروهایی که سطح تستوسترون را کاهش می دهند، هرسپتین، تاکسول، تاموکسیفن، آواستین، تیروکسین، تیروئیدین هستند.
• داروهای سمی داروهایی هستند که سلول های سرطانی را از بین می برند اثرات سمیروی آنها Celebrex، Avastin، Docetaxel است. همچنین داروهای مخدر - مورفین، اومنوپون و ترامادول.
• ضد ویروسی - جوهر انتصاب این گروه از داروها در حفظ ایمنی است. در انکولوژی از داروهای ضد التهابی موضعی و داخلی استفاده می شود.
• سیتوتوکسین ها و سیتواستاتیک ها - تحت تأثیر این عوامل، تومور برطرف می شود و حجم آن کاهش می یابد که برای مداخله جراحی بعدی ضروری است.
• ضد تومور داروهای ژنریک- اینها Ftorafur، ضد متابولیت ها، Doxorubicin و دیگران هستند.

پرتودرمانی و شیمی درمانی

پرتودرمانی و شیمی درمانی از جمله درمان های اصلی سرطان هستند. در دوره قبل و بعد از عمل منصوب می شود.

پرتو درمانی

پرتودرمانی در صورت حساسیت سلول های سرطانی به این نوع پرتوها تجویز می شود. این یک سرطان سلول کوچک است که اغلب در سیستم تنفسی، رحم، در ناحیه سر قرار دارد و می‌تواند ریه‌ها را نیز درگیر کند.

چندین روش پرتو درمانی استفاده می شود:

• از راه دور؛
• داخل حفره ای؛
• با استفاده از نوترون، ایزوتوپ های رادیواکتیوو پروتون ها

منطقی است که از روش پرتودرمانی درمان انکولوژی قبل از عمل به منظور محلی سازی کانون اصلی تومور استفاده شود. هدف پرتودرمانی بعد از عمل، از بین بردن سلول های سرطانی باقی مانده است.

شیمی درمانی

شیمی درمانی نیز روش اصلی درمان سرطان است، اما به موازات اقدامات رادیکال استفاده می شود. داروهایی که در این مورد استفاده می شود به طور فعال با آن مبارزه می کنند سلول های پاتولوژیک. بافت های سالم نیز دریافت می کنند تاثیر منفی، اما به میزان کمتر. این گزینش پذیری مواد شیمیایی در سرعت رشد سلول نهفته است. ساختارهای سرطانی به سرعت تکثیر می شوند و اولین کسانی هستند که تحت شیمی درمانی قرار می گیرند.

برای سرطان بیضه، رحم، سارکوم یوینگ، سرطان سینه، شیمی درمانی روش اصلی درمان است و می تواند در مرحله اول و دوم به طور کامل بر سرطان غلبه کند.

حذف رادیکال تومور

یک عمل جراحی با هدف از بین بردن کانون اصلی تومور و بافت های مجاور در مراحل اول، دوم و سوم بیماری استفاده می شود. آخرین مرحلهسرطان قابل جراحی نیست و جراحی منع مصرف دارد. زیرا در مرحله چهارم سرطان متاستاز رخ می دهد و حذف تمام متاستازها از بدن غیرممکن است. عمل در این مورد فقط به بیمار آسیب می رساند، او را ضعیف می کند (به استثنای جراحی تسکینی).

رادیکال درمانی در انکولوژی جایگاه اول را به خود اختصاص می دهد. حذف کامل تومور در مراحل اول می تواند به طور کامل از شر سرطان خلاص شود. در طی عمل جراحی، نه تنها کانون و بخشی از اندام آسیب دیده، بلکه غدد لنفاوی منطقه نیز برداشته می شود. پس از عمل، یک معاینه اجباری بافت انجام می شود، پس از آن یک دوره درمان دارویی تجویز می شود.

دو گزینه اصلی برای این عمل وجود دارد - حفظ اندام و گسترش.

• یک عمل گسترده عمدتا برای سرطان رکتوم، رحم، اندام تناسلی انجام می شود. این شامل برداشتن خود اندام و غدد لنفاوی منطقه است. فناوری دیگری از عملیات گسترده ایجاد شده است - فوق رادیکال، که در آن، علاوه بر اندام عامل، چندین مورد نزدیک نیز حذف می شود. موارد منع مصرف: وجود متاستازهای دوردست.
• جراحی حفظ اندام با محلی سازی واضح سرطان بدون فرآیندهای متاستاتیک انجام می شود. این با سرطان سینه، تومورهای ناحیه صورت انجام می شود. این به شما امکان می دهد بدن را نجات دهید، که به طور قابل توجهی بر وضعیت روانی بیمار تأثیر می گذارد. در برخی موارد پس از حذف رادیکالبرگزار می شود روش های زیباییبهبودی که کیفیت زندگی بیمار را نیز بهبود می بخشد.

مراقبت تسکینی

از کل مجموعه درمان انکولوژی، مهم است که اقدامات تسکین دهنده را مشخص کنید. هدف آنها درمان نیست، بلکه بهبود کیفیت و امید به زندگی بیماران مبتلا به سرطان مرحله 4 است. چنین بیمارانی فرصتی برای بهبودی کامل ندارند، اما این بدان معنا نیست که می توانید در آرامش بمیرید. پزشکی مدرن به چنین بیمارانی مجموعه ای از روش ها را ارائه می دهد که علائم اصلی سرطان را از بین می برد. اینها عبارتند از تسکین درد، کاهش سرطان از طریق جراحی ملایم، داروهای تقویت کننده عمومی، روش های فیزیوتراپی.

درمان بیماران در مرحله 4 کار دشواری است، چنین بیمارانی از درد طاقت فرسا، کاهش وزن شدید و اختلالات روانی رنج می برند. بنابراین، درمان جداگانه ای برای هر یک از عوارض سرطان انجام می شود.

درمان علامتی شامل:

• مسکن های مخدر - مورفین، فنتانیل، بوپرنورفین؛
• مسکن های غیر مخدر - پاراستامول، متامیزول، ایبوپروفن، دیکلوفناک.

اگر درمان سندرم درد بی اثر بود، می توانید با مرکز درمان درد انکولوژیک تماس بگیرید. از بین بردن درد وظیفه اصلی در درمان یک بیمار سرطانی است.

درمان بیماران مبتلا به تومورهای مغزی. یکی از مشکلات فوری پزشکی مدرن است. با وجود پیشرفت در تصویربرداری عصبی و ظهور روش‌های جدید پرتو و اثرات دارویی، میزان بقا برای نئوپلاسم‌های بدخیم داخل جمجمه کم است. تاثیر محافظه کارانه بر تومورهای اولیهسربه دلیل فرکانس بالای عملیات جراحی مغز و اعصاب غیر رادیکال همراه با عدم امکان حذف کامل نئوپلاسم و همچنین رادیو و مقاومت شیمیایی نسبی اکثر تومورهای اولیه از اهمیت بالایی برخوردار است.

ضایعات متاستاتیک اغلب پس از درمان تومور زمینه ای رخ می دهد که معمولاً شامل دوره های مکرر شیمی درمانی (سرطان سینه، سرطان ریه و غیره) است. برخی از این بیماران تحت درمان جراحی قرار می گیرند. نشانه های آن متاستازهای منفرد به راحتی قابل دسترسی است که در بخش های محدب قرار دارند و همچنین تومورهایی که در داخل فرورفته قرار دارند.

لازم به ذکر است که دستیابی به کنترل موضعی ضایعات یا حداقل تثبیت آنها بسیار مهم است، زیرا حتی در پس زمینه تعمیم روند با رشد مداوم ضایعات داخل مغزی، بیماران از آنها می میرند. برنامه‌ریزی درمان باید تحمل نسبتاً کم به پرتودرمانی و شیمی‌درمانی بسیاری از افراد عادی را نیز در نظر بگیرد. ساختارهای مغزو فراهمی زیستی را کاهش داد آماده سازی های داروییبه دلیل وجود عروق پاتولوژیک تومور و ادم اطراف تومور.

اصل کلی درمان بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم مغزی یک اثر پیچیده است، از جمله مداخله جراحی، پرتودرمانی، شیمی درمانی و ایمونوتراپی. هدف اصلی مداخله جراحی به حداکثر رساندن است حذف احتمالیتومورها، حذف اثر توده، بازیابی پارامترهای همودینامیک و لیکورودینامیک، به دست آوردن مواد مورفولوژیکی برای تأیید تشخیص. شیمی درمانی ترکیبی به طور گسترده توسط بسیاری از پزشکان مورد استفاده قرار می گیرد و مورد استقبال قرار می گیرد.

در یک متاآنالیز در سال 1993 بر روی بیش از 3000 بیمار مبتلا به بدخیمی های گلیال، شیمی درمانی ترکیبی نشان داد که بقای یک ساله را در مقایسه با پرتودرمانی 10 درصد افزایش می دهد.

در عین حال باید توجه داشت که شیمی درمانی متوالیموثرتر از همزمان است. در سال های اخیر، روند واضحی به سمت تشدید شیمی درمانی وجود داشته است. این امر به ویژه با توجه به این واقعیت که "تقویت جراحی پرتویی" یعنی. افزایش دوز علاوه بر پرتودرمانی استاندارد به تنهایی نتایج را در مقایسه با پرتوهای معمولی در ترکیب با کارموستین در تومورهای اولیه و عود کننده بهبود نمی بخشد.

در سال 1984، تموزولوماید (Temodal) در انگلستان سنتز شد، اولین و تاکنون تنها داروی شیمی درمانی که به طور خاص برای درمان بیماران مبتلا به گلیوم بدخیم طراحی شده است. با توجه به داده های قبلی در مورد مزیت شیمی درمانی ترکیبی، از آن علاوه بر پرتودرمانی در مراحل اولیه مطالعه استفاده شد.

در عین حال پرتودرمانی است عامل قدرتمندریشه کنی تومور، که بر خلاف استفاده از تمودال به تنهایی، حتی تغییر در متابولیسم گلوکز (تعیین شده توسط PET) یک عامل پیش آگهی با قرار گرفتن در معرض ترکیبی نیست.

همچنین آزمایشاتی با استفاده از داروهای ضد رگ زایی و هدفمند، به ویژه Avastin و Glivec در زمینه پرتودرمانی انجام می شود. آواستین همچنین ممکن است بروز رادیونکروز مغزی را کاهش دهد. یک جهت بسیار امیدوارکننده، معرفی مستقیم آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برچسب‌گذاری شده با رادیونوکلئیدها در حفره بعد از عمل است.

در مدولوبلاستوماها، شایع ترین تومورهای مغزی، عمل اطفال(30-40٪ از تمام نئوپلاسم های این محلی سازی)، شیمی درمانی همزمان و متوالی نیز به طور گسترده استفاده می شود. در کودکان سن پایینشیمی درمانی برای به تاخیر انداختن تابش کرانیو نخاعی یا حتی اجتناب از آن استفاده می شود. درست است، در مورد دوم، این با بدتر شدن نتایج همراه است. استفاده از رژیم MOPP (موستارژن، وین کریستین، ناتولان، پردنیزولون) در نوزادان با بهبودی کامل در 8 بیمار از 18 بیمار در یک دوره پیگیری 6 ساله همراه بود.

میزان بقای 5 ساله در گروه شیمی درمانی 74 درصد در مقابل گروه رادیوتراپی به تنهایی 56 درصد بود. بنابراین، می توان نتیجه گرفت که درمان های ترکیبی، با سمیت متوسط، امکان افزایش طول عمر بیماران را فراهم می کند.

در طول 30 سال گذشته، پیشرفت در ژنتیک و ایمونولوژی امکان توسعه روش های جدید برای مدیریت چنین بیمارانی را فراهم کرده است. علیرغم این واقعیت که سیستم ایمنی و ژن درمانی به طور فعال در حال توسعه هستند، آنها هنوز هم کمک های کمکی هستند که علاوه بر شیمی درمانی استفاده می شوند. استفاده از آنها در بیماران مبتلا به گلیوما بدخیم به دلیل تعدادی ویژگی محدود است: عدم وجود شبکه لنفاوی موضعی، وجود سد خونی مغزی، کمبود آنتی ژن های اختصاصی تومور، و ترشح عوامل سرکوبگر سیستم ایمنی توسط گلیوما، از جمله فاکتور رشد تبدیل شده (TGF%32) و اینترلوکین-10.

ایمونوتراپی مورد استفاده در درمان تومورهای مغزی شامل ایمونوتراپی فعال غیر اختصاصی (اینترفرون، اینترلوکین-2)، ایمونوتراپی فعال اختصاصی (واکسن درمانی)، ایمونوتراپی غیرفعال با استفاده از آنتی بادی های مونو یا پلی کلونال، ترکیبات با سموم یا رادیونوکلئیدها و همچنین ایمونوتراپی سلولی غیرفعال است. با استفاده از لنفوسیت های نفوذ کننده تومور، کشنده های فعال لنفوکیناز یا LAK. در گلیوما، اینترفرون نوترکیب β-1a با موفقیت برای تثبیت بهبودی استفاده شده است.

ژن درمانی با استفاده از ویروس ها یکی دیگر از زمینه های تحقیقات فعال است. هم ویروس‌های تراریخته که بیان آن‌ها منجر به اثر ضد توموری می‌شود و هم ویروس‌های تکثیر شونده که در سلول تکثیر می‌شوند و منجر به تجزیه آن می‌شوند، استفاده می‌شوند. آدنوویروس ها می توانند نئوآنژیوژنز را مهار کنند، پاسخ های ایمنی ضد توموری را تحریک کنند و نقایص ژنتیکی را اصلاح کنند (ژن p53). در عین حال، آنها باید یک انتخاب انتخابی اثر بر تومور داشته باشند، با این حال، انتقال ژن در سلول تومور و ناهمگنی نئوپلاسم درمان را محدود می کند.

در بخش پروتون درمانیمرکز ما درمان ترکیبی را در دوره 2002 تا 2007 تسریع کرد. 70 بیمار مبتلا به گلیوم بدخیم مغز را دریافت کرد. گروه مقایسه شامل 82 بیمار بود که به 3 زیر گروه تقسیم شدند:

1) که فقط تحت درمان جراحی قرار گرفتند

3) درمان متوالی سیتواستاتیک و پرتودرمانی متعارف پس از عمل.

از جانب تعداد کل 93 نفر (1/61%) مرد و 59 نفر (8/38%) زن بودند. سن بیماران در زمان جراحی بین 19 تا 80 سال (میانگین 38/12 ± 7/59 سال) بود. یک دوره کامل پرتودرمانی شیمی‌ایمنی سریع در 27 بیمار تکمیل شد، 23 بیمار فقط شیمی درمانی همزمان (بدون Roncoleukin) دریافت کردند، 20 بیمار دلایل مختلفنتوانست درمان برنامه ریزی شده را تکمیل کند. تابش بر روی یک شتاب دهنده الکترونی خطی فیلیپس SL 75/5 با انرژی برمسترالونگ محدود 6 مگا ولت یک بار در روز، 5 بار در هفته انجام شد. تک دوز کانونی 3 گری و کل دوز کانونی فیزیکی 51 گری بود. با ضایعات تومور گسترده، زمینه های تابش پس از SOD 33 گری کاهش یافت. پس از رسیدن به 18؛ 33 و 48 گری تزریق داخل وریدی وین کریستین را تولید کردند، یک دوز واحد دارو 0.6 میلی گرم بر متر مربع بود، یعنی. به طور متوسط ​​1 میلی گرم، در کل - 3 میلی گرم.

روز بعد از آن، مشتقات نیتروزوره (لوموستین 80 میلی گرم خوراکی یا کارموستین 50 میلی گرم داخل وریدی) تجویز شد. طی 3 هفته شیمی درمانی، 6 تزریق سیتواستاتیک انجام شد. پس از اتمام دوره شیمی درمانی، یک دوره بیوتراپی تعدیل کننده ایمنی با اینترلوکین-2 نوترکیب، Roncoleukin، انجام شد. اعتقاد بر این است که اثر اصلی رونکولوکین فعال سازی تکثیر لنفوسیت های T فعال شده با آنتی ژن و تحریک سلول های کشنده طبیعی است.

دوره درمان محرک ایمنی با سرعت آهسته آغاز شد تجویز داخل وریدی 1 میلیون واحد Roncoleukin، در 400 میلی لیتر نمک با افزودن محلول آلبومین 10٪ حل شده است. در صورت عدم وجود عوارض جانبی، دوز Roncoleukin به 1.5 میلیون واحد در روزهای بعد افزایش یافت. در مجموع 10 میلیون واحد معرفی شد. در پایان درمان، پس از یک استراحت دو هفته ای، یک دوره نگهدارنده شیمی ایمونوتراپی آغاز شد. در روز اول به بیمار 1 میلی گرم وین کریستین و روز بعد آماده سازی نیتروزوره (160 میلی گرم لوموستین یا 100 میلی گرم کارموستین) برای بیمار تجویز شد. سپس، Roncoleukin طبق طرح توصیف شده تجویز شد. در مجموع 4 دوره از این قبیل با فاصله زمانی 2 هفته انجام شد. مقایسه نتایج درمان گلیوماهای بدخیم در گروه‌های همگن که از نظر فاکتورهای پیش آگهی اصلی قابل مقایسه بودند، انجام شد.

میانگین امید به زندگی بیمارانی که یک دوره کامل شیمی‌ایمونورا رادیوتراپی برای گلیوبلاستوما دریافت کرده‌اند در مقایسه با بیمارانی که فقط درمان جراحی یا درمان جراحی تکمیل شده با شیمی‌درمانی دریافت کرده‌اند، به طور قابل‌توجهی بالاتر بود.

تفاوت آماری معنی داری در مقایسه با سایر گروه ها به دست نیامد، با این حال، با افزایش تعداد اجزای درمان، روندی به سمت افزایش بقا وجود داشت. در بیماران مبتلا به آستروسیتومای آناپلاستیک، تفاوت قابل توجهی در بقا وجود دارد (ص<0.05) отмечены лишь между группами химиоиммунолучевой терапии и хирургического лечения. Следует особо отметить, что длительность госпитализации пациентов, получивших курс одновременной ускоренной химиоиммуно-лучевой терапии, составила 30 ± 5 дней по сравнению с 52 ± 12 дня% ми (p<0,001) при последовательном цитостатическом и лучевом воздействии. Переносимость лечения была удовлетворительной, и оно не сопровождалось существенным возрастанием числа и степени тя жести осложнений по сравнению с контролем.

بر اساس نتایج به‌دست‌آمده می‌توان به نتایج زیر دست یافت. استفاده از روش های ترکیبی درمان بیماران مبتلا به گلیوم آناپلاستیک منجر به افزایش میانگین امید به زندگی می شود. استفاده از یک دوره تسریع شده درمان همزمان شیمی ایمونوایمیون برای گلیوبلاستوما می تواند اثربخشی آن را افزایش دهد.

مدت اقامت بیمار در بیمارستان نیز بدون بدتر شدن نتایج درمان به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. به ویژه باید توجه داشت که تشدید مواجهه در این گروه از بیماران با افزایش قابل توجهی در تعداد و شدت عوارض همراه نبود. عدم امکان حذف ریشه ای تومورهای بدخیم مغز به ناچار نیاز به تشدید درمان و ترکیبی از دارو درمانی و پرتودرمانی را به همراه داشت.

با این حال، این نیز فراوانی عوارض جانبی درمان را افزایش می دهد. در بیشتر مطالعاتی که آنها را ارزیابی می‌کردند، از مشتقات نیتروزوره به عنوان تک‌تراپی استفاده شد که میانگین امید به زندگی را از 9.4 به 12 ماه افزایش داد. در مقایسه با پرتودرمانی در همان زمان، سرکوب میلو و حالت تهوع شدید در بیماران دریافت کننده شیمی درمانی مشاهده شد.

مطالعات بیشتر نشان داده است که ترکیب نیتروزوره ها با وین کریستین و پروکاربازین اثر تومورکشی را افزایش می دهد، اما تعداد عوارض جانبی را نیز افزایش می دهد. با افزایش دوز داروهای شیمی درمانی، فراوانی و پلی مورفیسم عوارض عصبی افزایش می یابد. از 94 بیمار مبتلا به تومورهای مغزی که شیمی درمانی با دوز بالا با استفاده از اتوپوزید، کربوپلاتین، نیتروزوره و به دنبال آن پیوند مغز استخوان دریافت کردند، 54 درصد موارد اختلالات عصبی شدید را تجربه کردند که از خیره کننده خفیف همراه با هذیان توهم تا کما را شامل می شد. همه آنها به صورت حاد به عنوان واکنشی به معرفی سیتواستاتیک به وجود آمدند.

در عین حال، پرتودرمانی همزمان نه تنها اثر درمانی را تقویت کرد، بلکه سمیت درمان را نیز افزایش داد. تجویز داخل نخاعی و داخل وریدی متوترکسات در طی تابش کل مغز در کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد باعث عوارض شدید عصبی شد. پرتودرمانی با دوز 24 گری در حالت شکنش معمولی از تحمل بافت مغز تجاوز نمی کند، اما زمانی که متوترکسات اضافه شد، لکوآنسفالوپاتی نکروزان در 45٪ بیماران ایجاد شد. نکته قابل توجه، دشواری تفسیر داده های به دست آمده با MRI معمولی است. به عنوان مثال، پس از شیمی درمانی با دوز بالا در ترکیب با پرتو درمانی، تشخیص علائم آسیب به بافت مغز و ادامه رشد تومور غیرممکن است. در اینجا، طیف‌سنجی MR و PET می‌توانند کمک غیرقابل انکاری ارائه دهند. به ویژه باید توجه داشت که علیرغم اینکه افزایش دوزهای منفرد و کل و همچنین افزودن شیمی درمانی خطر ابتلا به رادیونکروز مغزی را افزایش می دهد، ممکن است میزان بقای بیماران مبتلا به این عارضه وحشتناک بیشتر از سایرین باشد.

به طور کلی می توان در نظر گرفت که شیمی درمانی جزء ضروری درمان تومورهای مغزی اولیه و متاستاتیک است. تاثیر باید هر چه شدیدتر باشد، روند رایج‌تر و امید به زندگی کوتاه‌تر باشد. عوارض ناشی از این نامطلوب است، اما در شرایط مدرن یک پرداخت ضروری برای بهبود نتایج درمان چنین گروه نامطلوبی از بیماران است.

از آنجایی که امکان مداخله جراحی رادیکال محدود است، جستجوهای بیشتر برای منطقی ترین طرح های درمان پرتودرمانی با محافظت مؤثر از بافت های طبیعی و استفاده از عوامل درمانی نسبتاً کم سمی (تدیل کننده های ایمنی، مهارکننده های رگ زایی) اضافی مورد نیاز است.

3605 0

هدف نهایی درمان ضد سرطان، درمان ریشه ای برای بیمار است.

بسته به نوع مورفولوژیک نئوپلاسم بدخیم و شیوع آن (مرحله بیماری) وظایف درمانی خاصی تعیین می شود.

با یک اندام کوچک و درون تومور، بدون متاستاز یا با متاستازهای منفرد منطقه ای، وظیفه اصلی حذف ریشه ای (و/یا تابش) تومور اولیه (یا عود آن) و متاستازهای منطقه ای است.

وظیفه بعدی تثبیت نتایج مداخله رادیکال از طریق قرار گرفتن در معرض سیستمیک (شیمی درمانی) یا موضعی (اشعه) است. با یک تومور بزرگ که فراتر از اندام گسترش می یابد و / یا وجود متاستازهای منطقه ای متعدد، وظیفه کاهش حجم بافت تومور مطرح می شود.

این رویکرد با قرار گرفتن در معرض موضعی یا سیستمیک با زنجیره انجام می‌شود تا احتمال ریشه‌کنی ریشه‌ای تومور و متاستازهای منطقه‌ای آن تضمین شود.

با اشکال منتشر نئوپلاسم، زمانی که درمان ریشه ای غیرممکن است، درمان تسکینی انجام می شود که با هدف طولانی کردن عمر بیمار در بالاترین سطح ممکن کیفیت آن انجام می شود. در نهایت در مرحله پایانی بیماری، راه اصلی کمک به بیمار، درمان علامتی است.

بنابراین، بسیاری از مشکلات درمانی مختلف که در فرآیند درمان بیماران سرطانی ایجاد می‌شوند، نیازمند حل سؤالاتی در مورد توصیه استفاده از انواع خاصی از درمان‌های ویژه برای اثرات سیستمیک و موضعی بر روی کانون‌های تومور هستند.

در مرحله کنونی توسعه انکولوژی، روش های اصلی درمان بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم، جراحی، پرتو درمانی و دارویی است. هیچ یک از آنها نمی تواند الزامات عمل بالینی را برآورده کند و به طور کامل وظایف مختلفی را که برنامه درمان رادیکال بیماران سرطانی را تشکیل می دهد، برآورده نمی کند. هر روشی مزایا و معایب خود را دارد، محدودیت های خود را دارد.

در عین حال، باید در نظر گرفت که تجربه در انکولوژی بالینی انباشته شده است، که امکان تقسیم مشروط تمام تومورهای بدخیم به سه گروه را فراهم می کند، که برای آنها می توان رویکردهای اساسی برای برنامه ریزی روش های درمانی مناسب را فرموله کرد [V.I. چیسوف، ای.اس. کیسلوا، 1989).

گروه اول شامل تومورهایی با رشد نسبتاً آهسته و گسترش موضعی یا محلی، درجه تمایز مورفولوژیکی بالا (به عنوان مثال، کارسینوم سلول سنگفرشی حنجره، حفره دهان، دهانه رحم، سرطان متمایز تیروئید و غیره) است.

تومورهای این گروه معمولاً تحت روش های درمانی موضعی (جراحی، پرتودرمانی) قرار می گیرند و در مراحل پیشرفته با حضور متاستاز در خارج از سد منطقه ای، با روش های سیستمیک (شیمی درمانی، هورمون درمانی) تکمیل می شوند.

گروه دوم شامل تومورهایی با رشد سریع، انتشار زودرس لنفوژن و هماتوژن، ساختار مورفولوژیکی کم یا تمایز نیافته (به عنوان مثال، سارکوم یوینگ، سرطان ریه سلول کوچک، لنفوم های غیر هوچکین، اشکال تمایز نیافته سرطان با هر محلی سازی و غیره). نقش اصلی در درمان چنین تومورهایی به شیمی درمانی با حداکثر تأثیر اجباری بر تمرکز اولیه و متاستازهای منطقه ای اختصاص داده شده است.

بنابراین شیمی درمانی به عنوان روش بهینه برای درمان تومورهای این گروه در نظر گرفته می شود، در حالی که جراحی، هورمونی و ایمونوتراپی به عنوان روش های اضافی با هدف افزایش اثر موضعی- منطقه ای در نظر گرفته می شود.

گروه سوم شامل تومورهایی با رشد تهاجمی نفوذی یا نفوذی-زخمی، گسترش تدریجی موضعی-منطقه ای و توانایی مشخص برای متاستاز با رشد تومور (به عنوان مثال، سرطان سلول سنگفرشی و غده ریه، سرطان معده، مری، سینه، ملانوم پوست، برخی از انواع سارکوم بافت نرم) پارچه ها و غیره). این مشکل ترین گروه تومورها از نظر انتخاب روش درمانی است.

روش اصلی درمان این تومورها جراحی است، اما به عنوان یک روش مستقل، اغلب معلوم می شود که در یک فرآیند گسترده، به اندازه کافی مؤثر نیست یا کاملاً بی اثر است. بنابراین، برداشتن ضایعه اولیه باید با پرتودرمانی و/یا شیمی درمانی تکمیل شود، که تومورهای این گروه به طور کلی نسبت به آن حساس نیستند.

بنابراین، برای درمان تومورهای بدخیم، بیشتر و بیشتر از یک روش استفاده نمی شود، بلکه از مشترک آنها (به صورت متوالی یا همزمان) استفاده می شود. برای تعیین چنین موقعیت هایی، بر اساس ایده ماهیت هر روش درمان، از اصطلاحات خاصی استفاده می شود - درمان ترکیبی، پیچیده، ترکیبی و چند جزئی (شکل 9.43).

برنج. 9.43. گزینه هایی برای استفاده از روش های خاص در درمان بیماران سرطانی.

علاقه بی امان به یافتن گزینه های درمانی بهینه برای تومورهای بدخیم همچنان ادامه دارد.

بر اساس ویژگی های بالینی و بیولوژیکی تومورهای بدخیم و امکانات روش های مدرن درمان، V.I. چیسوف، ای.اس. Kiseleva (1989) اصول کلی برای استفاده مشترک از روش های خاص برای درمان بیماران سرطانی را فرموله کرد:

1) امتناع از مخالفت با روش های درمان ویژه و استفاده از ترکیب آنها.
2) جستجو برای مؤثرترین طرح های درمان پیچیده بر اساس ویژگی های محلی سازی، ساختار مورفولوژیکی، ویژگی های بالینی و بیولوژیکی تومورها، عوامل بیماری زا و پیش آگهی.
3) توسعه روش هایی که نه تنها درمان بیماران، بلکه توانبخشی اجتماعی و کاری آنها را نیز تضمین می کند.

درمان ترکیبی نئوپلاسم های بدخیم

درمان ترکیبی نوعی درمان است که در آن از دو یا چند روش مختلف استفاده می‌شود که تمرکز یکسانی بر روند تومور در ناحیه ضایعه موضعی-منطقه‌ای دارند و محدودیت‌های هر یک از آنها را به طور جداگانه جبران می‌کنند.

در نتیجه، روش ترکیبی شامل استفاده از دو ماهیت متفاوت، یعنی اثرات ناهمگن، با هدف کانون‌های محلی-منطقه‌ای است: به عنوان مثال، جراحی + پرتو، پرتو + جراحی، پرتو + جراحی + تشعشع و غیره.

هدف از پرتودرمانی به عنوان جزئی از روش ترکیبی، جلوگیری از عود و متاستاز در بیماران دارای مراحل قابل جراحی بیماری و افزایش ریشه ای درمان در هنگام انجام عملیات اقتصادی و حفظ اندام است. به دلایل اساسی، استفاده از پرتودرمانی در عملیات تسکینی و آزمایشی را نباید به درمان ترکیبی نسبت داد.

در این موارد، پرتودرمانی هدف متفاوتی را دنبال می‌کند، وظایف، اهداف و پشتیبانی روش‌شناختی برای تعدادی پارامتر دارد. پرتودرمانی به عنوان جزئی از روش ترکیبی قبل، حین یا بعد از جراحی استفاده می شود.

پرتودرمانی قبل از عمل رایج ترین جزء درمان ترکیبی است. هدف قرار گرفتن در معرض اشعه قبل از عمل، نواحی بالینی و تحت بالینی رشد تومور است.

در عین حال، اثربخشی درمان با اجرای تعدادی مکانیسم اثرات ضد تومور تضمین می شود:

1) پتانسیل بیولوژیکی تومور به دلیل مرگ بدخیم ترین و دارای اکسیژن خوب به طور قابل توجهی کاهش می یابد. حساس ترین سلول ها؛
2) آسیب به کانون های تحت بالینی رشد تومور، که به طور قابل توجهی خطر عود، لانه گزینی و متاستازهای دور را کاهش می دهد.
3) التهاب پاراکانکروز متوقف می شود، حجم تومور کاهش می یابد و یک "کپسول کاذب" تشکیل می شود که آن را از بافت های اطراف محدود می کند (با تابش طولانی مدت قبل از عمل)، که شرایط مطلوب تری را برای مداخله جراحی، افزایش ابلاستیک و افزایش قابلیت برداشتن ایجاد می کند. .

اندیکاسیون های رادیوتراپی قبل از عمل

پرتودرمانی قبل از عمل (نئوادجوانت) برای اشکال تمایز نیافته تومورها با هر موضعی، برای تومورهای با رشد ارتشاحی، گسترش فرآیند تومور در خارج از اندام و وجود متاستاز در غدد لنفاوی منطقه و همچنین برای محلی سازی اندیکاسیون دارد. تومور در نزدیکی ساختارهای حیاتی، زمانی که موقعیت آناتومیک آن را محدود می کند و انجام یک عمل رادیکال با رعایت اصول آبلاستیک را مشکل می کند. نقش پرتودرمانی قبل از عمل در عملیات اقتصادی و حفظ اندام به ویژه مهم است.

دوز پرتوهای یونیزان و رژیم های قرار گرفتن در معرض

پرتودرمانی تنها زمانی می تواند واقعاً مؤثر باشد که دوز به اندازه کافی بالای تومور اعمال شود. تا به امروز، اعتقاد بر این است که دوز پرتودرمانی در دوره قبل از عمل کمتر از 40 گری (به صورت مستقیم یا معادل) قادر به حل مشکلات پیش روی پرتودرمانی به عنوان جزء درمان ترکیبی نیست.

تجربه طولانی مدت درمان ترکیبی نشان می دهد که دو روش تابش از راه دور قبل از عمل مناسب ترین هستند: حالت کلاسیک تقسیم دوز - تابش روزانه تومور و مناطق متاستاز منطقه ای با 2 گری برای 4-5 هفته قبل از آن. دوز کانونی کل (SOD) 40-45 گری؛ رژیم شکنش با دوز درشت - تابش تومور و مناطق متاستاز منطقه ای تک دوز کانونی (ROD) 4-5 گری در طی 4-5 روز به SOD 20-25 گری (معادل 30-36 گری با تقسیم معمولی 2 گری در طی 3-4 هفته).

زمان بین پایان پرتودهی و جراحی بستگی به تکنیک پرتودهی دارد.

پس از تابش کسر بزرگ، لازم است در سه روز آینده، حداکثر در هفته اول، عمل شود، در حالی که آسیب به بافت های طبیعی هنوز متوجه نشده است. پس از نوع کلاسیک تابش، عمل باید پس از 2-3 هفته انجام شود که برای بازگرداندن بافت های طبیعی از آسیب اشعه ضروری است.

رادیوتراپی حین عمل

مزایای پرتودرمانی حین عمل در واقع محافظت کامل از بافت های طبیعی است. اصل تابش یک حجم کاملاً مشخص تا یک عمق کاملاً مشخص اجرا می شود.

در عین حال، از نظر فنی یک روش پیچیده است و شامل یک بار استفاده از دوز بالا (10 تا 25 گری) پرتو به هدف در طول جراحی است.

تابش حین عمل از نقطه نظر استفاده از آن به عنوان جزئی از درمان ترکیبی می تواند به روش های مختلفی مورد استفاده قرار گیرد: تابش تومور قبل از برداشتن آن - گونه ای از قرار گرفتن در معرض اشعه قبل از عمل. تابش بستر تومور پس از برداشتن آن - یک نوع پرتودرمانی پس از عمل. ترکیبی از تابش قبل و بعد از عمل یک نوع درمان ترکیبی است.

روش پرتودهی حین عمل هنوز در مرحله آزمایش بالینی است. با این حال، تجربه جهانی استفاده از آن در درمان بیماران مبتلا به سرطان با موضع‌گیری‌های مختلف، سارکوم‌های بافت نرم اولیه و عودکننده نتایج خوبی را بدون تأثیر منفی بر فرکانس و ساختار عوارض حین و پس از عمل و تشعشع نشان داد.

اعتقاد بر این است که پرتودرمانی حین عمل در موارد عود تومور پس از پرتو درمانی مکرر و درمان ترکیبی، زمانی که تابش خارجی به دلیل تغییرات سیکاتریسیال و تروفیک در بافت های اطراف موثر نیست، منطقی ترین است.

پرتودرمانی بعد از عمل کمتر از قبل از عمل استفاده می شود، اگرچه برخی از انکولوژیست ها به تعدادی از مزایای آن اشاره می کنند: تومور بلافاصله پس از تشخیص آن برداشته می شود، و نه پس از مدت زمانی لازم برای قرار گرفتن در معرض پرتو، امکان حصول حین عمل عینی و کامل تر. اطلاعات در مورد شیوع فرآیند و ساختار مورفولوژیکی تومورها و غیره.

تعدادی از انکولوژیست ها پرتودرمانی بعد از عمل را به دلیل مقاومت پرتوی سلول های تومور منتشر شده در زخم و آزاد شدن آنها فراتر از زخم عمل کننده موجه نمی دانند. ظاهراً یک رویکرد کاملاً متمایز برای انتصاب تابش پس از عمل، دیدگاه‌های مختلفی را گرد هم می‌آورد.

اندیکاسیون های رادیوتراپی بعد از عمل

هدف قرار گرفتن در معرض تابش پس از عمل (کمکی) کانون‌های تومور تحت بالینی و سلول‌های توموری است که زنده ماندن یا کمپلکس‌های آن‌ها در حین عمل جراحی در ناحیه مداخله جراحی پراکنده شده‌اند. برنامه ریزی تابش پس از عمل باید کاملاً فردی باشد، با در نظر گرفتن ویژگی های عمل انجام شده، داده های مربوط به ساختار مورفولوژیکی تومور و بافت ها در امتداد خط برداشتن و غیره.

پرتودرمانی پس از عمل در موارد زیر توصیه می شود:

1) با رادیکالیسم ناکافی مداخله جراحی، نقض آبلاستیک.
2) برای تومورهای با پتانسیل بالا برای عود.
3) هنگام آشکارسازی بیشتر از حد انتظار قبل از عمل، شیوع فرآیند.
4) با اشکال رایج و تمایز نیافته نئوپلاسم ها که تحت تابش قبل از عمل قرار نگرفته اند.
5) در برخی از انواع سرطان، مناطق متاستاز منطقه ای که در بافت های برداشته شده در طول عمل شامل نمی شود (به عنوان مثال، غدد لنفاوی پاراسترنال در سرطان پستان).

سوالات مربوط به نشانه های پرتودرمانی، روش و زمان اجرای آن در رابطه با مداخله جراحی پس از ارزیابی وضعیت عمومی بیمار، ویژگی های فرآیند تومور (محلی سازی، گسترش، ماهیت و سرعت رشد تومور؛ بافت شناسی) تصمیم گیری می شود. ساختار و درجه آناپلازی) و امکان انجام و حجم عمل.

دوزها و روش های تابش پس از عمل. توصیه می شود پرتودرمانی بعد از عمل را زودتر از 2-3 هفته پس از جراحی شروع کنید، یعنی. پس از بهبود زخم و فروکش تغییرات التهابی در بافت های طبیعی.

باید در نظر داشت که بافت‌های طبیعی پس از ضربه جراحی در حالت التهاب واکنشی قرار دارند و به قرار گرفتن در معرض تابش حساس‌تر هستند، در حالی که سلول‌های تومور در شرایط بی‌اکسی و از دست دادن فعالیت میتوزی، برعکس، بسیار مقاوم به پرتو هستند.

بدیهی است در این شرایط استفاده از دوزهای کانونی بالا برای اثر درمانی بهتر به دلیل تهدید آسیب شدید به بافت های طبیعی غیرممکن است.

بنابراین، به منظور حفظ بافت های طبیعی، تابش پس از جراحی فقط با روش تقسیم دوز کلاسیک - 1.8-2 گری در روز یا فراکسیون های متوسط ​​(3-3.5 گری) با خرد کردن آنها به 2-3 بخش با فاصله انجام می شود. 4-5 ساعت برای دستیابی به اثر درمانی، لازم است از دوزهای سرطان کش بالا - حداقل 50-60 گری استفاده شود و دوز را در ناحیه تومور حذف نشده یا متاستاز به 65-70 گری افزایش دهید.

در صورت نیاز به تابش نواحی گسترش تحت بالینی یا متاستازهای منطقه ای که در آنها جراحی انجام نشده است (مثلاً غدد لنفاوی فوق ترقوه و پاراسترنال در سرطان پستان)، دوزها می توانند در محدوده 50-45 گری باشند.

در برخی موارد، به ویژه با تومورهای موضعی در مناطق پیچیده توپوگرافی و آناتومیک، براکی تراپی را می توان با موفقیت برای پرتودرمانی بعد از عمل استفاده کرد، زمانی که هادی های توخالی در زخم باقی می مانند که از طریق آن منابع تابش وارد می شود.

جنبه های ذکر شده در درمان ترکیبی، طیف گسترده ای از مشکل را برطرف نمی کند. آنها فقط جهات اصلی عملی کلی روش را نشان می دهند. البته برای هر نوع نوزولوژیک تومور بدخیم، روش ترکیبی نشانه ها، ویژگی ها و محدودیت های خاص خود را دارد.

از آنجایی که نتایج درمان ترکیبی تا حد زیادی به میزان آسیب تشعشع به تومور بستگی دارد، با این نوع درمان است که تجهیزات مدرن و روش‌های مختلف اصلاح رادیویی به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند.

درمان ترکیبی نئوپلاسم های بدخیم

درمان ترکیبی باید به عنوان استفاده در یک روش از دو یا چند نوع مشابه، همگن از نظر اثرات بیولوژیکی، روش هایی با هدف کانون های منطقه ای (به عنوان مثال، پرتودرمانی از راه دور + تماسی) درک شود.

درمان پیچیده نئوپلاسم های بدخیم

درمان پیچیده نوعی درمان است که شامل دو یا چند اثر ضد تومور ناهمگن، هم از نظر ماهیت موضعی-منطقه‌ای و هم طبیعتاً سیستمیک (ترکیبی از درمان جراحی و/یا پرتودرمانی با شیمی‌درمانی، هورمونی و بیوتراپی) است.

بنابراین، ما در مورد انجام انواع اقدامات درمانی در یک توالی یا دیگری صحبت می کنیم که با اثرات متفاوت بر تومور و بدن مشخص می شود و با هدف فرآیند محلی-منطقه ای و همچنین تخریب سلول های تومور در حال گردش در بدن است. جریان خون یا ته نشین شدن در بافت های خارج از ناحیه آسیب دیده. به طور کلی، با توجه به ادبیات، درمان پیچیده اثربخشی روش های جراحی را 12-15٪ افزایش می دهد.

درمان جامع را می توان در گزینه های اصلی زیر انجام داد:

پرتودرمانی قبل از عمل + درمان جراحی + شیمی درمانی؛
شیمی درمانی قبل از عمل + درمان جراحی + شیمی درمانی.
درمان جراحی + پرتودرمانی + هورمون درمانی؛
شیمی درمانی + درمان جراحی؛
شیمی درمانی + پرتودرمانی؛
درمان جراحی + شیمی درمانی یا هورمون درمانی؛
رادیوتراپی + شیمی درمانی + هورمون درمانی.

بنابراین، پخت درمانی یکی از جایگاه های پیشرو در روش پیچیده را به خود اختصاص می دهد و بدون آن نمی توان درمان را پیچیده نامید. اجزای شیمی درمانی، هورمونی و ایمونوتراپی درمان پیچیده هم برای تأثیرگذاری بر تومور اولیه و هم برای سرکوب متاستازها و عودهای تحت بالینی احتمالی استفاده می شود.

شیمی درمانی به عنوان بخشی از درمان پیچیده که پس از جراحی به منظور سرکوب کانون های تحت بالینی احتمالی رشد تومور، سلول های بدخیم در ناحیه جراحی و جریان خون انجام می شود، کمکی، پیشگیری کننده نامیده می شود. طبق تعریف، باید آن را از شیمی درمانی درمانی به عنوان یک اثر مستقل بر تومور اولیه، عودکننده و متاستازهای شناسایی شده متمایز کرد.

اثربخشی شیمی درمانی کمکی دیگر مورد تردید نیست و برای سارکوم استخوانی، سارکوم یوینگ، تومورهای بدخیم بیضه، نفروبپستومی و برخی از انواع ملانوم ثابت شده است.

توجه روزافزون در چارچوب درمان پیچیده به شیمی درمانی نئوادجوانت قبل از عمل می شود. هدف اصلی استراتژی درمانی استفاده از این روش کاهش اندازه تومور و کاهش تهاجمی آن برای یک دوره معین است. در مرحله بعد، یک عمل جراحی و اقدامات ضد تومور بعدی انجام می شود.

در نتیجه، نشانه های انجام عملیات رادیکال در حال گسترش است و نتایج آنها در حال بهبود است. همچنین می توان از شیمی درمانی سیستمیک قبل از پرتودرمانی یا همزمان با آن (تقویت اثر پرتو توسط سیتواستاتیک) استفاده کرد تا اثربخشی دومی افزایش یابد.

مزایای درمان پیچیده با گنجاندن شیمی درمانی نئوادجوانت به عنوان یک مرحله برای همه تومورهای بدخیم ثابت نشده است. با این حال، می تواند در درمان سرطان سینه، سارکوم های بافت نرم و استخوان، نئوپلاسم های خلف صفاقی و غیره بسیار امیدوار کننده باشد.

در ارتباط با توسعه رویکردهای جدید برای درمان دارویی تومورهای بدخیم، ایجاد کلاس های جدید داروها، توسعه تکنیک های با دوز بالا. چند شیمی درمانی (PCT)و توسعه راه هایی برای کاهش اثرات سمی آنها، مطمئناً امکانات درمان پیچیده در آینده گسترش خواهد یافت.

درمان چند جزئی نئوپلاسم های بدخیم

دستاوردهای زیست‌شناسی مولکولی در مطالعه ویژگی‌های زیست‌شناسی سلول تومور، توسعه رویکردها و روش‌های جدید برای درمان ویژه نئوپلاسم‌های بدخیم را ممکن می‌سازد.

در میان آنها، توجه زیادی به جستجوی فرصت هایی برای افزایش گزینش پذیری عملکرد پرتوهای یونیزان و سیتواستاتیک ها می شود، یعنی. امکان ریشه کنی تومور بدون عوارض بعدی، به ویژه عوارض دیررس، که منجر به ناتوانی و حتی مرگ می شود.

از این موقعیت‌ها، درمان چند جزئی به‌عنوان جهتی که همراه با انواع سنتی درمان سرطان، روش‌های تأثیرات فیزیکوشیمیایی بر تومور و/یا روی بدن را شامل می‌شود، علاقه علمی و عملی پیدا می‌کند.

استفاده از این اصطلاح در مرحله کنونی توسعه سرطان شناسی، عمدتاً از نقطه نظر جهت گیری عمومی پزشک در میان روش های درمانی متعدد و ساده سازی اصطلاحات، بسیار منطقی به نظر می رسد که بر کیفیت ارزیابی تأثیر می گذارد. نتایج درمان ضد سرطان

درمان چند جزئی (چند وجهی، چند رشته ای) یک درمان پیچیده است که با استفاده از ابزارها و روش هایی تکمیل می شود که به طور قابل توجهی حساسیت تومورهای بدخیم را به اثرات شیمی درمانی و رادیوتراپی تغییر می دهد و اثربخشی درمان را افزایش می دهد.

یک پیش نیاز برای استفاده از عوامل اصلاح کننده اصل اساسی شیمی درمانی است - حداکثر تخریب تومور با حداقل آسیب به بافت ها و اندام های طبیعی اطراف.

این اصل را می توان به روش های مختلف در عمل پیاده کرد. به طور خاص، برای افزایش شکاف بین میزان آسیب پرتو به تومور و بافت‌های طبیعی (به عبارت دیگر، برای گسترش فاصله رادیوتراپی)، می‌توان از تجهیزات مدرن پرتودرمانی، رویکردهای روش‌شناختی جدید برای رژیم‌ها و دوزهای پرتو درمانی استفاده کرد. روش های مختلفی برای اجرای اصل انتخاب پذیری نیز در شیمی درمانی پیشنهاد شده است.

بنابراین، برای افزایش فاصله درمانی سیتواستاتیک (افزایش فاصله بین دوز درمانی و سمی دارو) و افزایش اثربخشی شیمی درمانی، داروهای جدید هدفمند، رژیم‌ها و ترکیب‌های مؤثرتر استفاده از آنها، روش‌های محافظت از طبیعی ایجاد می‌شوند. بافت ها و اندام ها در حال توسعه هستند.

در کنار این، در مرحله کنونی توسعه انکولوژی بالینی، استفاده از گزینه های نسبتاً مقرون به صرفه برای اثرات شیمیایی و فیزیکی که به طور انتخابی حساسیت سلول های تومور را به دارو و/یا پرتودرمانی افزایش می دهد یا از بافت های طبیعی در برابر آسیب محافظت می کند، کاملاً مؤثر است.

اکسیژن رسانی هیپرباریک، هیپوکسی موضعی و عمومی، مواد هماهنگ کننده چرخه سلولی، هیپرگلیسمی مصنوعی و سونوگرافی به عنوان اصلاح کننده ها استفاده می شود. فتودینامیک درمانی، میدان های الکترومغناطیسی در محدوده فرکانس وسیع، هایپرترمی مصنوعی و غیره.

حتی فرصت‌های بالینی بزرگ‌تری ممکن است در استفاده از پلی رادیومدیفیکاسیون، استفاده همزمان یا متوالی از عوامل اصلاح کننده رادیویی یک جهته یا چند جهته، با در نظر گرفتن ویژگی‌های تومور باشد.

در انکولوژی بالینی مدرن، تمایل به استفاده از زرادخانه گسترده ای از روش های اصلاح کننده تأثیر تقریباً در تمام مراحل درمان رادیکال و لمسی بیماران سرطانی با زنجیره افزایش اثربخشی آن، بهبود توانبخشی عملکردی و اجتماعی و کار وجود دارد.

درمان چند جزئی را می توان در بیماران پس از مداخلات جراحی رادیکال، تسکین دهنده و کاهش دهنده سلولی و همچنین در بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته اند یا طبق برنامه رادیکال فقط اشعه دریافت کرده اند استفاده شود. به عنوان بخشی از این درمان، عملیات، از جمله موارد مکرر، می تواند در مراحل اول یا بعدی اجرای برنامه درمانی انجام شود.

موسسه تحقیقات جمهوری انکولوژی و رادیولوژی پزشکی به نام N.N. الکساندروف، مطالعات گسترده ای در مورد مشکل افزایش اثربخشی درمان پیچیده نئوپلاسم های بدخیم از طریق استفاده از عوامل و روش های اصلاح کننده شیمیایی و / یا رادیویی و به ویژه هیپرترمی مصنوعی و هیپرگلیسمی در حال انجام است.

به طور قانع‌کننده‌ای ثابت شده است که رژیم‌های با دوز دقیق هیپرترمی مصنوعی و هیپرگلیسمی، امکان گسترش فاصله درمانی را ایجاد می‌کند و در نهایت، مفهوم افزایش انتخابی حساسیت تومور به اثرات دارو و تشعشع عملی می‌شود.

روش‌های اصلاح همچنان به شدت توسعه می‌یابند و در استراتژی کلی برای درمان بیماران سرطانی ادغام می‌شوند، زیرا این جهت در انکولوژی چشم‌انداز بزرگی دارد.

Uglyanitsa K.N.، Lud N.G.، Uglyanitsa N.K.

از نقطه نظر رادیکالیسم انکولوژیک، مداخلات جراحی در محل های اصلی تومورهای بدخیم به مرز توانایی های فنی خود رسیده است.
پرتودرمانی به عنوان یک مزیت مستقل نیز دارای تعدادی محدودیت جدی است، زیرا آسیب کامل به پارانشیم تومور در بیشتر موارد تنها با جمع کردن دوزهای کل حاصل می شود، که آشکارا از تحمل بافت های طبیعی فراتر می رود. این موضوع باعث ایجاد ایده استفاده ترکیبی از این روش‌ها در تومورهایی شد که شکست‌های درمانی آنها به دلیل عودهای موضعی است.
در مورد نئوپلاسم‌های بدخیم متاستاتیک، ترجیح داده می‌شود ترکیب مداخله جراحی یا پرتودرمانی و گاهی اوقات هر دو روش با شیمی‌درمانی و هورمون‌درمانی باشد. همچنین برای ضایعات سیستمیک از شیمی درمانی ترکیبی پرتودرمانی استفاده می شود.

هنگامی که پرتودرمانی با جراحی ترکیب می شودمزایای بیش از روش جراحی تنها در مواردی حاصل می شود که امکان دستیابی به آسیب تشعشع قابل توجهی به تومور وجود دارد. در عین حال، در این شرایط، مسئله ایمنی بافت های طبیعی اطراف تومور با فوریت خاصی مطرح می شود.
درمان ترکیبی شامل هیچ ترکیبی از جراحی و رادیوتراپی نیست.

درمان ترکیبی - این یک مفهوم کاملاً تعریف شده است که اولاً به مداخله رادیکال و ثانیاً ، پرتودرمانی است که برای وظایف تعیین شده از نظر حجم هدف تابش شده ، سطح کل دوزهای جذب شده ، روش خرد کردن آنها کافی است. و همچنین فاصله بین اجزای روش ترکیبی مربوط به این پارامترها.

هدف از تابش قبل و بعد از عملدر پیشگیری از عود موضعی-منطقه ای، و در نتیجه آن تا حدودی و متاستازهای دور، متحد و خاموش شده است. به هدف در این دو نوع تابش متفاوت است. در مورد مواجهه قبل از عمل، اینها مناطق بالینی و تحت بالینی رشد تومور هستند، در مورد مواجهه پس از عمل، سلول های تومور فردی فرضی یا مجتمع های آنها در زخم باقی مانده و زنده ماندن باقی می مانند. وظایف پرتودهی قبل از عمل شامل کاهش پتانسیل بدخیم نئوپلاسم ها به دلیل مرگ سلول های تومور آناپلاستیک، به خوبی اکسیژن، حساس ترین سلول های تومور به پرتو و تغییر در کیفیت بیولوژیکی سلول هایی است که پس از آسیب های کشنده و بالقوه کشنده، زنده ماندن را حفظ کرده اند.

وظایف فرعی پرتودرمانی قبل از عمل ممکن است بسته به وسعت و محل آسیب و ویژگی های بیولوژیکی شی مورد تابش متفاوت باشد. از این رو تفاوت در رویکردهای روش شناختی: سطح دوزهای جذب شده، روش تقسیم آنها، اندازه فاصله قبل از عمل و غیره.
اگر فراکشن کلاسیک برای پرتودهی تومورهای بزرگ همراه با پوسیدگی و/یا التهاب شدید پارسرطانی ترجیح داده می شود، مانند اکثر موارد پرتودرمانی پس از عمل، در سایر شرایط بهتر است یکی از روش های تقسیم دوز غیر سنتی انتخاب شود. از آنجایی که هنگام استفاده از روش کلاسیک، به طور غیر منطقی دور می شود مرحله اصلی درمان ترکیبی جراحی است.

در مورد ضایعات کوچک با خطر کم کانون های تحت بالینی، زمانی که هدف از کاهش حجم نیست، بلکه در مورد سرکوب پتانسیل بدخیم تومور است، می توان یک دوره متمرکز متمرکز (4 گری روزانه به مدت 5 روز) را توصیه کرد که خود را ثابت کرده است. در بسیاری از موارد، کلینیک های سراسر جهان، از جمله در اتحاد جماهیر شوروی. با این حال، این روش برای سرکوب مداوم متاستازهای تحت بالینی در مناطقی که تحت مداخله جراحی نیستند، یا اگر امکان برداشتن کامل غدد لنفاوی و فیبر مشکل ساز باشد، مناسب نیست، به عنوان مثال، در سرطان رکتوم. وضعیت‌های اخیر با طرح‌های تقسیم دوز دینامیکی سازگارتر است که یک اثر ضد توموری خوب را با کاهش بافت‌های طبیعی اطراف نئوپلاسم ترکیب می‌کند، که مدت زمان نسبتاً کوتاه فاصله قبل از عمل را تعیین می‌کند.

یکی از عوامل مهم تعیین کننده موفقیت درمان ترکیبی، اندازه فاصله بین اجزای آن است: پرتودرمانی و جراحی،
از نقطه نظر آسیب تشعشع، تمام رویدادهایی که قرار است در یک تومور تحت تأثیر پرتودرمانی رخ دهند، قبلاً در طول پرتودرمانی یا بلافاصله پس از اتمام آن رخ می دهد، اگرچه تغییرات مورفولوژیکی در نئوپلاسم های بدخیم در طول این دوره هنوز ثبت نشده است. سطح نور بر این اساس می توان بلافاصله پس از اتمام پرتودهی قبل از عمل عمل کرد. با این حال، با تمام روش های چنین تابش، به استثنای تابش شدید متمرکز و منفرد، با واکنش های بافت های طبیعی که در منطقه تابش هستند، از این امر جلوگیری می شود. این آنها هستند که در انتخاب مدت فاصله قبل از عمل تعیین کننده هستند.
در عین حال، از آنجایی که وظایف تابش قبل از عمل شامل تخریب کامل تومورهای بدخیم نمی شود، سرنوشت تومور "باقیمانده" ضروری می شود. واقعیت این است که پس از اعمال سطوح دوز قبل از عمل (30 تا 50 گری)، سلول‌های توموری که قابلیت حیات خود را حفظ کرده‌اند، پس از مدت کوتاهی شروع به جمع شدن مجدد می‌کنند. نسل جدیدی از سلول های تومور متولد می شود که اساساً تأثیر تشعشعات یونیزان را تجربه نکردند. گاهی اوقات پتانسیل بدخیم چنین سلول هایی به دلیل انتخاب طبیعی که صورت گرفته است از میانگین شاخص های تومور اولیه بالاتر است، زیرا مقاوم ترین سلول ها در برابر پرتوها زنده ماندن و توانایی خود را برای جمع شدن مجدد حفظ می کنند. بنابراین، عمل باید قبل از فرآیند جمع‌آوری مجدد باشد، که معمولاً در هفته سوم پس از اتمام تابش قبل از عمل ثبت می‌شود (نوسانات به مقدار دوزهای تجویز شده و روش‌های تقسیم آنها بستگی دارد).

بنابراین، یک "چنگال" ایجاد می شود.از نقطه نظر بهبود نتایج انکولوژیک، لازم است تا آنجا که ممکن است قدرتمند عمل کرد. از موقعیت کاهش عوارض پس از عمل ناشی از واکنش های تشعشعی بافت های طبیعی - بعداً با فروکش کردن این واکنش ها.
در هر صورت، با توجه به دوزهای پرتوهای یونیزان قبل از عمل که امروزه استفاده می شود و روش های تکه تکه شدن آنها، عمل باید حداکثر 2-3 هفته بعد از پرتودهی دنبال شود.

به این دلایل توصیه می شود که پرتودهی بعد از عمل در هفته 3-4 بعد از مداخله شروع شود.
یک تابش منفرد قبل از عمل در آستانه یا بلافاصله قبل از عمل انجام می شود. پس از پرتودهی به روش فشرده، عمل در 3-5 روز اول انجام می شود. استفاده از طرح شکنش پویا نیاز به یک فاصله 2 هفته ای قبل از عمل دارد. در برخی موارد، یک فاصله 3-4 هفته برای کاهش واکنش های تابش موضعی پس از تابش طبق روش کلاسیک با دوز 40 گری ضروری است.
با توجه به موارد فوق، انجام اجزای درمان ترکیبی در کلینیک های مختلف منطقی نیست: در یکی عمل کنید، در دیگری پرتودرمانی را انجام دهید. مشکلات فنی مرتبط با انتقال بیماران به طور اجتناب ناپذیری منجر به طولانی شدن فاصله بین پرتو درمانی و جراحی می شود، بدون اینکه به از دست دادن اطلاعات لازم برای اجرای هر دو مولفه اشاره کنیم.