L'organo della vista è costituito da bulbo oculare, le sue parti protettive (orbita oculare e palpebre) e le appendici dell'occhio (apparato lacrimale e motore). L'orbita oculare (orbita) ha la forma di una piramide tetraedrica troncata. Nella sua parte superiore c'è un foro per nervo ottico e l'arteria orbitaria. Lungo i bordi del foro ottico sono attaccati 4 muscoli retti, il muscolo obliquo superiore e il muscolo elevatore palpebrale. Le pareti delle orbite sono composte da molte ossa facciali e da alcune ossa del cranio cerebrale. Le pareti interne sono rivestite di periostio.

Un'immagine delle orbite è disponibile su radiografie semplici cranio in proiezioni dirette, laterali e assiali. Nella fotografia in proiezione diretta con la testa in posizione naso-mento rispetto alla pellicola, entrambe le orbite sono visibili separatamente e l'ingresso di ciascuna di esse è molto chiaramente visibile sotto forma di un quadrilatero con angoli arrotondati. Sullo sfondo dell'orbita viene identificato un guscio orbitale superiore leggero e stretto e sotto l'ingresso dell'orbita c'è un'apertura rotonda attraverso la quale emerge il nervo infraorbitario. Sulle fotografie laterali del cranio, le immagini delle orbite vengono proiettate l'una sull'altra, ma non è difficile distinguere le pareti superiore e inferiore dell'orbita adiacenti alla pellicola. In una radiografia assiale, le ombre delle orbite si sovrappongono parzialmente ai seni mascellari. L'apertura del canale del nervo ottico (forma rotonda o ovale, diametro fino a 0,5-0,6 cm) è invisibile sulle fotografie di rilievo; Per studiarlo viene scattata una fotografia speciale, separatamente per ciascun lato.

Un'immagine delle orbite e dei bulbi oculari priva di sovrapposizioni di strutture adiacenti si ottiene sui tomogrammi lineari e soprattutto sul computer e sulla risonanza magnetica. Si può sostenere che l'organo della vista è un oggetto ideale per l'AT a causa delle marcate differenze nell'assorbimento delle radiazioni nei tessuti dell'occhio, nei muscoli, nei nervi e nei vasi sanguigni (circa 30 HU) e nel tessuto adiposo retrobulbare (-100 HU ). I tomogrammi computerizzati consentono di ottenere un'immagine dei bulbi oculari, del corpo vitreo e del cristallino in essi contenuto, delle membrane dell'occhio (sotto forma di struttura totale), del nervo ottico, delle arterie e vene orbitali e dei muscoli dell'occhio. Per visualizzare al meglio il nervo ottico, la sezione viene eseguita lungo una linea che collega il bordo inferiore dell'orbita con il bordo superiore del canale uditivo esterno. Per quanto riguarda la risonanza magnetica, presenta vantaggi particolari: non è accompagnata Irradiazione con raggi X occhi, consente di esaminare l'orbita in diverse proiezioni e di differenziare gli accumuli di sangue da altre strutture dei tessuti molli.

L'ecografia ha aperto nuovi orizzonti nello studio della morfologia dell'organo della vista. I dispositivi ad ultrasuoni utilizzati in oftalmologia sono dotati di speciali sensori oculari che funzionano ad una frequenza di 5-15 MHz. In essi, la "zona morta" è ridotta al minimo: lo spazio più vicino davanti alla piastra piezoelettrica della sonda sonora, all'interno del quale non vengono registrati i segnali di eco. Questi sensori hanno un'alta risoluzione - fino a 0,2 OD mm in larghezza e frontale (nella direzione dell'onda ultrasonica). Permettono di misurare varie strutture dell'occhio con una precisione di 0,1 mm e di giudicare caratteristiche anatomiche strutture dei mezzi biologici dell'occhio in base alla quantità di attenuazione degli ultrasuoni in essi.

L'esame ecografico dell'occhio e dell'orbita può essere effettuato utilizzando due metodi: il metodo A (ecografia unidimensionale) e il metodo B (ecografia). Nel primo caso, segnali eco corrispondenti alla riflessione degli ultrasuoni dai confini della parte media anatomica dell'occhio vengono osservati sullo schermo dell'oscilloscopio. Ciascuno di questi confini si riflette sull'ecogramma sotto forma di picco. Normalmente, tra i singoli picchi si trova un'isolina. I tessuti retrobulbari producono segnali di varia ampiezza e densità su un ecogramma unidimensionale. Gli ecogrammi producono un'immagine di una fetta acustica dell'occhio.

Per determinare la mobilità dei focolai patologici o dei corpi estranei nell'occhio, l'ecografia viene eseguita due volte: prima e dopo un rapido cambiamento nella direzione dello sguardo, o dopo un cambiamento nella posizione del corpo da verticale a orizzontale, o dopo l'esposizione ad un corpo estraneo campo magnetico. Tale ecografia cinetica consente di determinare se la lesione o il corpo estraneo sono fissati nelle strutture anatomiche dell'occhio.

Dal rilievo e dalle radiografie mirate si determinano facilmente le fratture delle pareti e dei bordi dell'orbita. La frattura della parete inferiore è accompagnata da imbrunimento seno mascellare a causa di un'emorragia al suo interno. Se la fessura orbitaria si estende nel seno paranasale, nell'orbita possono comparire bolle d'aria (enfisema orbitale). In tutti i casi poco chiari, ad esempio, con strette fessure nelle pareti dell'orbita, la TC aiuta.

17-05-2012, 21:14

Descrizione

Il significato della tecnica, la sua essenza fisica

Tra le lesioni gravi all'organo della vista, uno dei posti principali è occupato dalle lesioni che accompagnato da penetrazione corpo estraneo all'interno del bulbo oculare. Metodi a raggi X Di norma, consentono di rilevare un tale frammento, determinarne le dimensioni e la forma, stabilirne la posizione e, in definitiva, delineare il modo più razionale per rimuovere un corpo estraneo dal bulbo oculare o dall'orbita.

Fisicamente, l'essenza dello studio è determinata dall'assorbimento ineguale dei raggi X varie sostanze e tessuti. Modificando la tensione sul tubo a raggi X, è possibile variare la cosiddetta durezza dei raggi X. In oftalmologia, i raggi “molli” e le radiazioni di “media durezza” vengono utilizzati per scopi diagnostici.

Per i raggi "molli", il tessuto delle palpebre e del bulbo oculare costituisce già un ostacolo evidente, formando un'ombra pronunciata. Con questa modalità operativa, coloro che sono penetrati nel tessuti morbidi frammenti di vetro, pietra, alluminio e altri materiali relativamente leggeri (con dimensioni superiori a 1,0 mm nel senso della lunghezza), nonché minuscole particelle di metalli più pesanti. Sfortunatamente, tali radiazioni sono quasi completamente bloccate dalle ossa del cranio. Pertanto, è possibile realizzare i suoi vantaggi solo nell'ambito di una speciale metodologia di ricerca.(radiografia non scheletrica). I raggi X di “media durezza” sono in grado di penetrare nelle ossa e produrre un disegno d'ombra della struttura del cranio su uno schermo o una pellicola. La tensione scelta correttamente deve essere considerata quella in cui sulla radiografia sono visibili non solo masse ossee compatte (base del cranio, osso zigomatico, ingresso dell'orbita, ecc.), ma anche formazioni strutturali relativamente sottili (ali dell'osso principale osso, dorso della sella turcica, ecc.) .d.). La modalità ottimale viene impostata separatamente per ciascuna proiezione. Deve provvedere migliori condizioni per individuare ombre di frammenti di leghe di ferro e rame di 1-3 mm di lunghezza, tipiche di traumi oculari.

La ricerca di un corpo estraneo può essere effettuata non solo fissando l'immagine su pellicola (radiografia) ma anche mediante l'osservazione diretta dell'ombra su uno schermo fluorescente (fluoroscopia). Esiste una terza tecnica: l'osservazione dell'ombra del frammento da parte del ferito stesso. sullo sfondo del bagliore della retina adattata all'oscurità in un fascio di raggi X (“autofluoroscopia”). Tuttavia, sia la fluoroscopia convenzionale che l'autofluoroscopia non sono state incluse nella pratica oftalmologica per vari motivi. La creazione negli ultimi anni di dispositivi che migliorano notevolmente il contrasto e la luminosità dell'immagine sullo schermo - amplificatori ottico-elettronici - porterà forse la fluoroscopia in primo piano in oftalmologia. Ma finora questi amplificatori sono disponibili solo nelle istituzioni più grandi e la tecnica principale è ancora la fluoroscopia, ma varie opzioni di cui si parlerà più avanti. Ricordiamo che durante la radiografia sulla pellicola si forma un'immagine negativa. Pertanto, a differenza dell'immagine fluoroscopica, le formazioni più dense, compresi i corpi estranei, appaiono come aree più chiare su uno sfondo scuro.

Quindi, il primo problema clinico che l’esame radiografico è progettato per risolvere è ricerca di corpi estranei nell'occhio e nella zona orbitale. Tale radiografia di indagine, se il frammento è grande, porterà al suo rilevamento utilizzando immagini ordinarie (scheletriche). Se il corpo estraneo presenta un contrasto scarso (molto piccolo, realizzato con materiali relativamente leggeri), il compito di uno studio di indagine può essere risolto con successo solo con radiografia dello scheletro.

La divisione del metodo in questi 2 gruppi principali, che differiscono significativamente nella tecnica di ripresa, rimane importante nella seconda fase dello studio, quando si esegue la radiografia di localizzazione. Il suo obiettivo è determinare la posizione del frammento rilevato(fuori dall'occhio e, se all'interno del bulbo oculare, dove esattamente) - con una precisione sufficiente per i tipici casi di danno. Esistono molte tecniche diverse e le loro varietà. Nella sezione appropriata ci concentreremo sulle principali opzioni per l'esame radiografico, che ci consentono di tenere conto delle caratteristiche specifiche del danno oculare causato da una scheggia.

La terza fase: chiarire la diagnostica a raggi X- progettato per rispondere a una serie di domande aggiuntive sulla posizione dei frammenti in particolare casi difficili. E qui, naturalmente, vengono utilizzate sia immagini “scheletriche” che “non scheletriche”.

In entrambe le opzioni di ricerca viene utilizzata la stessa attrezzatura, il cui "cuore" è tubo a raggi X.

In un tubo a raggi X, la sorgente di radiazione è una piccola sezione della superficie smussata dell'anodo metallico - il fuoco del tubo contro il quale colpisce il fascio di elettroni. Naturalmente i raggi che escono dalla finestra nel corpo del tubo hanno il carattere di un raggio divergente. L'immagine in ombra dell'oggetto formata da tale raggio sulla pellicola verrà inevitabilmente ingrandita. Riso. 125

Riso. 125. 3 diagrammi a raggi X (I, II e III) dello stesso oggetto.
1 - immagine; 2 - oggetto; 3 - tubo di messa a fuoco.

illustra il verificarsi di tale ingrandimento della proiezione.

La regola segue dalla figura: Più il soggetto è vicino alla pellicola o maggiore è la lunghezza focale tra tubo e pellicola, minore è l'ingrandimento di proiezione e viceversa.

Conoscere questa regola aiuta nell'orientamento in caso di lesioni da frammenti multipli, permette, guardando le immagini, di immaginare la posizione della testa del ferito durante la radiografia, e permette di calcolare l'esatto ingrandimento delle immagini (utilizzando la formula indicato di seguito).

Se denotiamo la lettera a - la dimensione dell'immagine; lettera F - lunghezza focale “tubo - pellicola”; la lettera b è il diametro dell'oggetto e c è la distanza dall'oggetto alla pellicola, quindi

La qualità dell'immagine è in gran parte determinata grado di “sfocatura” dei contorni dell’immagine radiografica. Accendi una lampada senza paralume. Guarda la dimensione dell'ombra della tua mano se tieni la mano contro la parete opposta, al centro della stanza e vicino alla lampada. Probabilmente hai notato che man mano che la tua mano si allontana dalla parete dello schermo, i contorni delle tue dita diventano sempre più sfocati e poco nitidi. In radiografia si verificano esattamente gli stessi rapporti, poiché l'area focale dei tubi convenzionali è sufficientemente grande per la formazione di penombra (Fig. 126).

Riso. 126. Schema della formazione della penombra durante la radiografia.
1 - area di interesse; 2 - oggetto; 3 - pellicola; Ombra di 4 oggetti; 5 - anello di penombra di contrasto.

Per quanto riguarda il fondato desiderio di utilizzare la massima lunghezza focale (teleradiografia), non è sempre accettabile per scopi oftalmologici. Innanzitutto, l'esposizione dell'immagine aumenta proporzionalmente al quadrato della distanza “tubo-pellicola”, ed è difficile garantire la completa immobilità dell'occhio per alcuni secondi. In secondo luogo, con l'attuale tecnica di misurazione sui raggi X, per localizzare i frammenti nella zona degli occhi, è necessario utilizzare una lunghezza focale standard (60 cm).

Utilizzo molto promettente tubi "a fuoco nitido".. I tubi convenzionali con una messa a fuoco di 3X3 mm producono una sfocatura dei bordi dell'ombra di 0,5 mm. La riduzione della dimensione focale a 0,3 x 0,3 mm garantisce una sfocatura del bordo dell'ombra così bassa che è possibile scattare fotografie anche con lo zoom diretto allontanando la pellicola dal soggetto. L'ingrandimento 2x preserva completamente o addirittura migliora le capacità diagnostiche per i corpi estranei più piccoli. Per scopi oftalmici tali tubi sono davvero insostituibili, ma vengono ancora prodotti in quantità molto limitate.

La seconda fonte di contorni sfocati dei dettagli dell'immagine radiografica sulla pellicola è la diffusione dei raggi X su un oggetto. Quei raggi che colpiscono la pellicola da tutti i lati la schiariscono leggermente, e il contrasto tra le zone d'ombra e quelle di illuminazione viene cancellato. Uno dei mezzi efficaci per combattere la radiazione diffusa è il tubo precedentemente menzionato, che limita il raggio dei raggi. Viene selezionato in modo tale che nell'area dell'immagine alla lunghezza focale selezionata rimangano quegli oggetti il ​​cui studio è di diretto interesse per la diagnostica. Nei tubi con dimensioni di apertura variabili, ciò si ottiene mediante l'apertura dosata dell'apertura sotto il controllo di indicatori ottici, dando un contorno chiaro sulla superficie dell'oggetto.

In radiologia generale, vari tipi di “cappe” e “griglie” che tagliano una parte significativa della radiazione diffusa da una cassetta di pellicola. Ma per scopi oftalmologici sono di scarsa utilità, poiché richiedono un'esposizione più lunga e riducono la precisione dei calcoli.

Un terzo motivo per cui le ombre dei detriti intraoculari possono diventare sfocate e difficili da rilevare sulla pellicola è: mobilità dell'oggetto al momento della fotografia. La testa della persona ferita, il bulbo oculare e, infine, il frammento stesso (nel corpo vitreo liquefatto) possono muoversi. Non è difficile immobilizzare la testa del paziente (con sacchi di sabbia, nastri, pinze, ecc.). È molto più difficile tenere gli occhi fermi. Pertanto, per scopi oftalmologici, è consigliabile scegliere la macchina a raggi X più potente, operante con esposizioni dell'ordine dei decimi di secondo.

Per l'eventuale posizionamento della testa del ferito è necessario fissare lo sguardo su un oggetto ben specifico, ben visibile(anche se la vista è conservata in un solo occhio). Raccomandazioni come “guardare dritto davanti a sé” non garantiscono il corretto movimento del bulbo oculare.

Un frammento che si muove nell'occhio può essere spostato al momento della ripresa se la radiografia viene eseguita immediatamente dopo che la persona ferita è stata posizionata in una nuova posizione o immediatamente dopo che l'occhio è stato ruotato in una nuova posizione. Ecco perché Si consiglia di eseguire la radiografia dopo 40-60 secondi dopo aver dato alla testa e all'occhio del ferito la posizione desiderata.

Infine, in quarto luogo, potrebbe apparire una "sbavatura" dell'ombra del frammento nella foto una conseguenza delle vibrazioni del tubo a raggi X al momento della radiografia. Questo non dovrebbe essere dimenticato. L'offuscamento dell'ombra può far sì che il frammento non venga riconosciuto, questo è comprensibile. Ma gli errori diagnostici sono possibili anche se si osservano condizioni di ripresa ottimali - quando l'ombra completamente nitida di un piccolo corpo estraneo non viene contrastata a causa della proiezione sull'ombra intensa di una massa ossea o sull'ombra di un altro frammento più grande. Cambiando la direzione dei raggi X (cioè cambiando in modo intelligente la posizione del ferito o solo la posizione del bulbo oculare), di norma è possibile portare l'ombra del frammento in una zona di sfondo relativamente chiaro.

Effetto noto sulla chiarezza del corpo estraneo restituisce la forma di un frammento. L'intensità dell'ombra di un frammento lineare o lamellare dipende da come si trova la lunghezza del corpo estraneo, lungo o attraverso il percorso dei raggi X. Una fotografia lungo il frammento dà, sebbene un'area più piccola, un'ombra più contrastante. È per questo motivo che tali frammenti sono spesso visibili non in tutte le fotografie, ma solo in una proiezione. Tuttavia, l'orientamento rigoroso della lunghezza del frammento lungo il percorso dei raggi X è un fenomeno molto raro. Più spesso, il frammento lineare si trova in una sorta di posizione “obliqua”. In questo caso, la differenza tra le immagini nel contrasto della sua ombra sarà espressa debolmente. Ma allo stesso tempo, sia la forma del frammento che le sue vere dimensioni saranno nascoste all'osservatore.

È stato menzionato sopra il motivo per cui l'ombra di un corpo estraneo nella zona degli occhi potrebbe non essere rilevata dalle radiografie. Ma si verificano anche errori di natura esattamente opposta, quando sulla pellicola viene contornata una falsa “ombra di un corpo estraneo” (artefatto) in assenza di un frammento. Gli artefatti differiscono dalle ombre dei corpi estranei per il loro contorno molto chiaro e la forma solitamente regolare (arrotondata).

Esistono diverse fonti per tali artefatti:

UN) difetto degli schermi fluorescenti incollati sui coperchi delle cassette;

B) granelli che cadono tra la pellicola e lo schermo della cassetta;

V) difetti nell'emulsione del film stesso; d) mancato trattamento di una sezione del film con reagenti a causa di macchie di grasso sulla sua superficie, detriti depositati, bolle d'aria, ecc.

Se le immagini vengono riprese senza schermi, come nel caso della radiografia non scheletrica, le uniche fonti di artefatti possono essere le ragioni menzionate ai punti “c” e “d”. La natura assolutamente casuale della loro comparsa permette di differenziare in modo affidabile le ombre vere da quelle false mediante una tecnica semplice: raddoppiando la pellicola che viene inserita nella busta. Se le ombre sono presenti su entrambe le pellicole e coincidono quando le pellicole vengono sovrapposte, allora stiamo realmente parlando di un frammento nella zona degli occhi. Se l'ombra è visibile solo su una delle pellicole o su entrambe, ma combinando le pellicole le ombre non coincidono, possono essere ignorati: sono artefatti.

La situazione è diversa con le fotografie scheletriche.. I primi due dei motivi citati per la formazione di artefatti si verificheranno anche quando si raddoppiano le pellicole nella cassetta. Pertanto, è necessario selezionare cassette i cui schermi siano stati verificati mediante immagini di controllo e non contengano difetti. Se, per un motivo o per l'altro, una fotografia contenente un'“ombra sospetta” è stata scattata su una cassetta non testata, è necessario ripeterla con lo stesso stile, ma utilizzando una cassetta diversa. In queste condizioni, l'artefatto non apparirà nella sua posizione originale.

Immagini dell'orbita in diverse proiezioni non deve essere effettuato sulla stessa cassetta ricaricabile. Se in queste condizioni lo schermo del nastro produce un artefatto, si crea l'illusione completa di un corpo estraneo (un'ombra chiara in tutte le proiezioni). È vero, anche qui puoi scoprire la falsa natura delle ombre: devi unire le pellicole tra loro davanti al visore per radiografie (bordo a bordo). Se le "ombre del frammento" corrispondono esattamente, si tratta di un artefatto che appare in un punto molto specifico del film stesso, e non nell'orbita dell'occhio, che è raffigurata sul film.

Come puoi vedere, la qualità della diagnostica a raggi X dei corpi estranei negli occhi dipende in gran parte dall'attrezzatura dello studio e dalle qualifiche del tecnico radiologo. Pertanto, è utile acquisire familiarità con le capacità delle apparecchiature del proprio ospedale e scoprire quanta esperienza ha il personale tecnico nell'eseguire immagini “oculari”. Potrebbe succedere che all'inizio il tecnico radiologo renderà in qualche modo più semplice il tuo lavoro di apprendimento del metodo. Ma può anche darsi che dovrai gestire alcune fasi del suo lavoro fin dall'inizio. Ciò riguarda, innanzitutto, la corretta esecuzione delle posizioni necessarie per le fotografie a raggi X dell'orbita in varie proiezioni.

Radiografia d'indagine

Le indicazioni per questa prima fase dello studio sono le seguenti:

UN) nuova ferita perforata del bulbo oculare;

B) lesione all'orbita;

V) contusione dell'occhio e dell'orbita;

G) alterazioni infiammatorie e degenerative nell'occhio, che possono essere associate alla presenza di un frammento intraoculare (iridociclite unilaterale ricorrente, siderosi o calcesi, cataratta unilaterale di eziologia sconosciuta, ecc.);

D) Nell'occhio “sano” si scoprono casualmente tracce di una vecchia ferita perforata.

Lo studio inizia con immagini scheletriche in diverse proiezioni. Avendo scoperto l'ombra di un frammento abbastanza grande in tali fotografie, questa prima fase del lavoro non deve sempre essere considerata completata. Con ferite da arma da fuoco (meno spesso con infortuni sul lavoro ah) potrebbero esserci altri, minuscoli frammenti nell'occhio che possono essere identificati solo con l'ausilio di immagini di rilievo non scheletriche. Questo dovrebbe essere sempre tenuto presente.

Fotografie panoramiche sia scheletriche che non scheletriche deve essere eseguito due volte: iniziano la diagnostica radiografica; vengono effettuati al termine del trattamento ospedaliero dei feriti. Sfortunatamente, le fotografie di rilievo vengono scattate molto raramente prima della dimissione dopo un'operazione riuscita. A volte il frammento si rompe in pezzi quando viene rimosso. Si toglie la parte grande, resta la parte piccola. La disattenzione in questo caso può annullare il buon esito dell'operazione.

Radiografia scheletrica semplice

Radiografia scheletrica dell'area orbitaria può essere effettuato in una varietà di posizioni dei feriti: seduto o sdraiato a pancia in giù, su un fianco, sulla schiena. Se per gli infortuni sul lavoro con una tipica lesione isolata al bulbo oculare la postura della persona ferita non è significativa, allora per le ferite da arma da fuoco la scelta dell'opzione più delicata inizia a svolgere un ruolo serio nella tecnologia radiografica. Ciò tiene conto di circostanze come l'immobilità dei feriti, la presenza di lesioni concomitanti agli arti, al torace, all'addome e al viso, nonché l'entità della lesione agli occhi, che minaccia la perdita del suo contenuto.

A quanto pare, ora nessuno ne dubita la posizione sdraiata dei feriti a pancia in giù (a faccia in giù) è la meno efficace. Le posizioni “sdraiato sul fianco” e “sdraiato sulla schiena” sono implementate per qualsiasi infortunio, compresi i pazienti feriti in barella. Pertanto, dovrebbero essere preferiti in caso di danni gravi. Le fotografie da seduti sono molto utili quando si ha a che fare con le vittime che camminano. Quindi, non esistono stili universali e “migliori”; da molti possibili opzioni bisogna essere in grado di scegliere quello che soddisfi le capacità della sala radiologica e, d'altra parte, le caratteristiche individuali del danno.

Radiografia del cranio in caso di danni agli occhi causati da schegge Di norma, cercano di esibirsi in posizioni tali che il modello osseo risultante sulla radiografia possa essere facilmente decifrato e l'occhio venga proiettato in un'area dell'immagine relativamente libera dalle ombre di massicce formazioni ossee. Questi requisiti sono soddisfatti da una serie di proiezioni del cranio, tre delle quali sono considerate principali: anteriore (anteriore), laterale o di profilo e semiassiale (Fig. 127, A-B).

Riso. 127. Schema di tre impostazioni principali per la radiografia scheletrica dell'area orbitaria (vista da due lati: I e II).
1 - Tubo a raggi X; 2 - cassetta di pellicola; 3 - stare in piedi. Spiegazione nel testo.

Prese a coppie, queste proiezioni sono perpendicolari tra loro, il che consente di valutare visivamente dalle immagini la posizione relativa dell'ombra di un corpo estraneo e dei singoli elementi del cranio facciale in un sistema di tre coordinate rettangolari: la profondità di penetrazione del frammento, il livello della sua posizione (in alto o in basso) e il grado di deviazione laterale (verso la tempia o verso il naso).

Di queste tre proiezioni scheletriche, la vista laterale ha la massima risoluzione per piccoli frammenti.

Le difficoltà note sorgono solo con i frammenti più piccoli, giacente nel terzo posteriore del bulbo oculare e proiettato sulle ombre piuttosto dense dei bordi temporali delle orbite (Fig. 128, A).

Riso. 128. Diagramma di una radiografia laterale dell'area orbitaria con posizionamento corretto (A) e errato (B).
1 e 2 - linea del tetto dell'orbita; Sella a 3 turchi; 4 - linea poco differenziata del pavimento orbitale; 5 e 6 - bordi esterni dell'ingresso nell'orbita; 7 e 8 - ombra dei processi fronto-fondamentali delle ossa zigomatiche; 9 e 10 - suture frontozigomatiche; 11 - ombra dell'osso nasale; 12 - seni frontali; 13 e 14 - seni mascellari; 15-seno principale; 16 - cellule dei seni etmoidali; 17 - contorno della proiezione approssimativa (“zona”) del bulbo oculare; le aree libere dall'imposizione di massicce ombre ossee sono ombreggiate.

In questi casi è opportuno scattare le foto con una posizione non strettamente laterale (la testa dovrebbe essere leggermente girata verso o lontano dalla cassetta). Quindi le ombre di entrambi i processi frontali-fondamentali delle ossa zigomatiche divergono e, per così dire, la parte leggermente aperta del segmento posteriore del bulbo oculare (Fig. 128, B).

L'immagine anteriore nella cosiddetta posizione del “bacio”, quando la persona ferita tocca la cassetta con il mento e la punta del naso, ha una risoluzione leggermente inferiore.

Colpisce l'aumento dell'ingrandimento della proiezione dell'ombra di un corpo estraneo nella zona degli occhi(dal 5 al 10% rispetto alla proiezione laterale), nonché l'effetto d'ombra delle ossa occipitali e dell'intera massa cranica (Fig. 129).

Riso. 129. Schema della radiografia anteriore della zona orbitaria.
1 e 2 - contorni dell'ingresso nelle orbite; 3 - passaggi nasali; 4 e 5 - seni frontali; 6 e 7 - seni mascellari; 8 e 9 - ombre degli zigomi; 10 e 11 - suture frontozigomatiche; 12 e 13 esempi di proiezione (“zona”) dei bulbi oculari destro e sinistro; 14 e 15 - ombre delle ali dell'osso principale.

Le maggiori difficoltà si riscontrano nel caso di ricerca di corpi estranei durante l'analisi di radiografie proiezione semiassiale. Un'inclinazione relativamente piccola della testa in avanti (con un angolo di 25-30°) porta al fatto che circa la metà posteriore dell'occhio è coperta dall'ombra massiccia della mascella superiore (Fig. 130).

Riso. 130. Schema di radiografia semiassiale della zona orbitaria.
1 e 2 - confini esterni delle orbite; 3 e 4 - confini interni delle orbite; 5 - ombra del setto nasale; 6 - ombra dell'osso frontale; 7 e 8 - seni frontali; 9 e 10 - seni mascellari; 11 - contorno anteriore dell'ombra della mascella superiore e dell'osso zigomatico (12 e 13 - lo stesso contorno con una minore inclinazione della testa al momento della fotografia); 14 - ombra dei processi alveolari; 15 e 16 - contorni della proiezione approssimativa ("zone") dei bulbi oculari (sono ombreggiate le aree che di solito sono libere dall'imposizione di intense ombre ossee).

Puoi provare a portare l'ombra del frammento oltre i contorni ossei usando le deviazioni dell'occhio (ma non su e giù, come in una ripresa laterale, ma a destra e sinistra).

In una fotografia semiassiale l'occhio è a 10 cm dalla pellicola. Ciò comporta non solo un aumento dell'ingrandimento di proiezione (fino al 20% con F standard = 60 cm), ma anche. ad un corrispondente aumento della sfocatura delle ombre dei frammenti. Apparentemente, la proiezione semiassiale, che presenta numerosi vantaggi rispetto a quella anteriore, dovrebbe ancora svolgere un ruolo ausiliario nella maggior parte dei casi di diagnostica a raggi X.

Dopo che il paziente è stato posizionato correttamente (o seduto nella posizione desiderata) e si è ottenuta l'immobilizzazione della testa richiesta, È necessario centrare il tubo radiogeno sulla zona degli occhi, che viene impostata in anticipo sulla lunghezza focale desiderata. La difficoltà di centraggio è che l'occhio ferito è posizionato più vicino alla pellicola ed è separato dal tubo da un cranio opaco. In queste condizioni il più preciso “centralizzatore” montato su un tubo o all’interno di un tubo risulta inefficace. Fortunatamente, i calcoli mostrano che con una lunghezza focale standard di 60 cm, un errore notevole (2 mm) nel determinare le coordinate di un frammento intraoculare può verificarsi solo con spostamenti laterali significativi del tubo dalla posizione corretta (circa 5-10 cm). . E un'imprecisione così pronunciata nella posizione del tubo può essere facilmente rilevata con la semplice osservazione da due diverse posizioni (vedi Fig. 127) ed eliminata prontamente. Per una valutazione approssimativa dell'immagine radiografica nell'area danneggiata, soprattutto quando vi sono segni di lesioni ad entrambe le orbite, si consiglia di centrare il tubo durante le fotografie anteriori e assiali non su un occhio specifico, ma approssimativamente al centro della distanza interpupillare (vedi Fig. 127, A e B, indicati da una linea tratteggiata). Naturalmente è necessario prendere anche un tubo con un'apertura di uscita più ampia.

In caso di lesioni agli occhi, in particolare ferite da arma da fuoco, il frammento della ferita può estendersi ben oltre l'orbita oculare. Le fotografie su una piccola cassetta (13X18 cm) aiutano a rilevare un frammento se indugia nei seni paranasali, nella fossa pterigopalatina o nelle parti centrali della cavità cranica. Ma le parti periferiche delle fosse craniche medie e posteriori non possono essere proiettate su una pellicola del genere. Per eliminare la spiacevole possibilità di vedere un corpo estraneo intracranico, almeno una delle fotografie di rilievo delle orbite (preferibilmente in proiezione anteriore) viene scattata su una pellicola sufficientemente grande (18X24 cm).

L'esame radiografico di una persona ferita di solito inizia con una combinazione di tale immagine con quella laterale. Se da queste immagini è difficile determinare se il frammento si trova nell'orbita o se ha oltrepassato i suoi limiti, è necessario eseguire un'immagine semiassiale. Poiché i contorni dell'orbita sono ben definiti, aiuta a stabilire o escludere la localizzazione intraorbitaria di un corpo estraneo.

Quando, sulle fotografie scattate in tutte le proiezioni, l'ombra di un corpo estraneo si trova nell'area del bulbo oculare, ci sono motivi per passare alla seconda fase (localizzazione) dello studio. I contorni di queste zone “sospette” sono stati mostrati in Fig. 128, 129 e 130.

Se l'ombra di un corpo estraneo si sovrappone a questa zona solo in una delle immagini, il frammento si trova all'esterno dell'occhio. Si conclude così l'esame radiografico di rilievo “scheletrico”.

Fai alcuni esercizi.

Esercizio 1. Esercitazioni sul posizionamento di pazienti con lesioni oculari per la radiografia scheletrica in varie proiezioni. Questo esercizio può essere eseguito fuori dalla sala radiologica (ad esempio sul tavolo operatorio). È necessario avere due cassette scariche (13X18 cm e 18X24 cm) o corrispondenti pezzi di cartone spesso, una dozzina di libri rilegati, un gomitolo di cotone umido, fogli di carta pulita, nonché un “paziente” pronto ad aiutarti questo lavoro.

Guidato dalla fig. 127, prova a realizzare i tre layout su di esso riportati:

a) Vista laterale delle orbite(con il ferito disteso su un fianco). Posiziona il soggetto su un fianco. Sotto la testa, in modo che sia posizionata senza distorsioni (il piano sagittale del cranio dovrebbe essere in posizione orizzontale), posiziona sopra una pila di libri e una cassetta. Controllare la corretta posizione della testa da due punti sul lato della corona (“naso – parallelo alla cassetta”) e sul lato del viso del soggetto (“linea delle sopracciglia – perpendicolare alla cassetta”). Se si prende una cassetta di 13x18 cm, questa deve essere spostata anteriormente e arrivare con il suo bordo anteriore approssimativamente alla proiezione della punta del naso, altrimenti l'orbita potrebbe trovarsi all'esterno della pellicola. Un oggetto per fissare lo sguardo può essere trovato sulla parete della stanza, di fronte al "paziente".

b) Foto anteriore nella posizione del “bacio”. Per coprire l'intero cranio, prendi una cassetta di 18X24 cm; l'area dell'orbita oculare si adatterà bene a una cassetta da 13X18 cm, orientata nella direzione trasversale. Affinché la proiezione delle orbite occupi le sezioni centrali della pellicola 13 X 18 cm, il mento del paziente deve essere posizionato proprio sul bordo della cassetta (o anche sul tavolo in corrispondenza del bordo). Per motivi igienici, non dimenticare di mettere un pezzo di carta pulita sotto le labbra del paziente. Posiziona un batuffolo di cotone umido sotto l'occhio del paziente sulla cassetta: questo sarà un oggetto per fissare lo sguardo. Dovrebbe essere posizionato approssimativamente a livello della punta del naso lungo la linea che divide a metà la fessura palpebrale. In questo caso, l'asse dell'occhio si avvicinerà alla perpendicolare abbassata sulla cassetta. La testa deve occupare una posizione rigorosamente simmetrica rispetto al film. È più conveniente monitorarlo dal lato della corona (piuttosto che di lato), in modo che i tuoi occhi si trovino allo stesso livello della testa della persona da esaminare. A volte è necessario spostare i capelli del paziente di lato: ciò interferisce con l'osservazione dei suoi occhi. È meglio posizionare le mani del paziente sui lati della cassetta, con i palmi rivolti verso il basso. Affidarsi alle mani ridurrà in qualche modo la pressione sul naso e sul mento e aumenterà il grado di immobilità della testa del soggetto.

c) Tiro semiassiale. Posiziona la persona "ferita" su una sedia all'estremità del tavolo. Posizionare una pila di libri sul bordo del tavolo ad un'altezza tale che la persona “ferita” possa appoggiarvi liberamente il mento e allo stesso tempo la sua testa sia inclinata in avanti di 25-30°. Posiziona la cassetta sotto il mento in modo che la sua parte centrale si trovi sulla proiezione dei bulbi oculari. Spostandosi all'altra estremità del tavolo, vedere se c'è una deviazione della testa di lato. Se necessario, apportare una modifica. Il tuo dito, o un oggetto situato dietro di te sul muro, è altrettanto comodo per fissare lo sguardo della persona “ferita”. Ricordare che la distanza tra l'occhio e la pellicola durante questa fotografia dovrebbe essere di circa 12 cm. Pertanto, se si esamina un bambino, è utile posizionare una scatola di fiammiferi sotto il mento sulla cassetta. Se, al contrario, i feriti cranio facciale allungato, è vantaggioso inclinare la testa anteriormente di oltre 30° (fino a quando gli occhi raggiungono la distanza richiesta dalla pellicola). Se il paziente non riesce a guardare direttamente da sotto la fronte con un'inclinazione così forte, è meglio posizionare il mento su un supporto e sollevare la cassetta più in alto con l'aiuto di un inserto aggiuntivo.

Esercizio 2. Centratura del tubo durante la radiografia scheletrica delle orbite in varie proiezioni e sviluppo della modalità immagine ottimale.

A questo punto il lavoro dovrebbe essere trasferito nella sala radiologica; deve essere eseguita con l'aiuto di un tecnico radiologo. Ripeti i posizionamenti precedenti e osserva come il tecnico radiologo centra il tubo con ciascuno di essi. Verificare il corretto allineamento utilizzando i metodi sopra descritti. Ora chiedi al tecnico radiologo di scattare e sviluppare immagini in tutte e tre le proiezioni. Esamina e valuta attentamente queste fotografie utilizzando i seguenti criteri. Con il corretto posizionamento e centraggio del tubo lungo il piano mediano del cranio, le immagini nelle proiezioni anteriore e semiassiale saranno caratterizzate da contorni simmetrici delle metà sinistra e destra. Una buona fotografia laterale si distingue per la quasi completa coincidenza delle ombre dei contorni esterni dell'ingresso delle orbite e la stratificazione (piuttosto che la divergenza) delle ombre dei processi frontale-fondamentali.

Utilizzando la fig. 128, 129 e 130, imparare a trovare i principali punti di riferimento anatomici a raggi X nell'area orbitale su tali immagini. Questa parte dell'esercizio dovrebbe essere eseguita su fotografie asciutte, appositamente selezionate da vecchi casi clinici, o utilizzando un kit di formazione (se disponibile). Le immagini ottimali dovrebbero essere quelle che mostrano sia le ombre massicce che la sottile struttura ossea della struttura orbitale, così come i contorni delicati delle palpebre o della parte anteriore dei bulbi oculari. Valuta quali delle fotografie a tua disposizione possono essere considerate buone, quali soddisfacenti e quali completamente pessime.

Capitolo 16. Diagnostica delle radiazioni di malattie e danni all'organo della vista

Capitolo 16. Diagnostica delle radiazioni di malattie e danni all'organo della vista

L'organo della visione fa parte dell'analizzatore visivo, situato nell'orbita ed è costituito dall'occhio (bulbo oculare) e dai suoi organi ausiliari (muscoli, legamenti, fascia, periostio dell'orbita, vagina del bulbo oculare, corpo grasso dell'orbita, palpebre, congiuntiva e apparato lacrimale).

METODI DI RADIAZIONE

Il metodo a raggi X ha importante nella diagnosi primaria della patologia dell'organo della vista. Tuttavia, la TC, la risonanza magnetica e gli ultrasuoni sono diventati i principali metodi di diagnostica delle radiazioni in oftalmologia. Questi metodi consentono di valutare le condizioni non solo del bulbo oculare, ma anche di tutti gli organi ausiliari dell'occhio.

METODO A RAGGI X

Lo scopo dell'esame a raggi X è identificare cambiamenti patologici orbite, localizzazione di corpi estranei radiopachi e valutazione dello stato dell'apparato lacrimale.

L'esame a raggi X nella diagnosi di malattie e lesioni dell'occhio e dell'orbita comprende l'esecuzione di indagini e immagini speciali.

RADIOGRAMMI DI RILIEVO DELLE ORBITE

Sulle radiografie dell'orbita nelle proiezioni nasomentale, nasofrontale e laterale vengono visualizzati l'ingresso dell'orbita, le sue pareti e talvolta le ali minori e maggiori sfenoide, fessura orbitaria superiore (vedi Fig. 16.1).

METODI SPECIALI PER LO STUDIO A RAGGI X DELLE ORBITE

Radiografia dell'orbita nella proiezione obliqua anteriore (immagine del canale ottico secondo Reza)

Lo scopo principale dell'immagine è ottenere un'immagine del canale visivo. Le foto per il confronto devono essere scattate da entrambi i lati.

Le immagini mostrano il canale ottico, l'ingresso dell'orbita e le cellule etmoidali (Fig. 16.2).

Riso. 16.1.Radiografie delle orbite nelle proiezioni nasofrontale (a), nasomentale (b) e laterale (c)

Esame radiografico di un occhio con protesi Komberg-Baltin

Eseguito per determinare la posizione di corpi estranei. La protesi Komberg-Baltin lo è lenti a contatto con segni di piombo lungo i bordi della protesi. La foto viene scattata nelle proiezioni nasomentale e laterale fissando lo sguardo su un punto situato direttamente davanti agli occhi. La localizzazione di corpi estranei dalle fotografie viene effettuata utilizzando circuiti di misurazione (Fig. 16.3).

Studio con contrasto dei dotti lacrimali (dacriocistografia) Lo studio viene eseguito con l'introduzione di RCS in condotti lacrimali per valutare le condizioni del sacco lacrimale e la pervietà del dotto lacrimale. Se il dotto nasolacrimale è ostruito, sono chiaramente visibili il livello di occlusione e un sacco lacrimale atonico allargato (vedi Fig. 16.4).

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA A RAGGI X

La TC viene eseguita per diagnosticare malattie e lesioni dell'occhio e dell'orbita, del nervo ottico e dei muscoli extraoculari.

Quando si valuta la condizione di varie strutture anatomiche dell'occhio e dell'orbita, è necessario conoscere le loro caratteristiche di densità. Normalmente i valori densitometrici medi sono: il cristallino è 110-120 HU, il corpo vitreo è 10-16 HU, le membrane dell'occhio sono 50-60 HU, il nervo ottico è 42-48 HU, i muscoli extraoculari sono 68-74 HU.

La TC può rilevare lesioni tumorali in tutte le parti del nervo ottico. I tumori dell'orbita, le malattie del tessuto retrobulbare, i corpi estranei del bulbo oculare e dell'orbita, compresi quelli radiopachi, nonché i danni alle pareti dell'orbita sono chiaramente visualizzati. La TC consente non solo di rilevare corpi estranei in qualsiasi parte dell'orbita, ma anche di determinarne le dimensioni, la posizione, la penetrazione nelle palpebre, nei muscoli del bulbo oculare e nel nervo ottico.

Riso. 16.2. Radiografia delle orbite nel piano obliquo secondo Rese. Norma

Riso. 16.3. Radiografie del bulbo oculare con la protesi Komberg-Baltin (freccia sottile) nelle proiezioni laterale (a), assiale (b). Corpo estraneo orbitale (freccia spessa)

RISONANZA MAGNETICA

TOMOGRAFIA

ANATOMIA DI RISONANZA MAGNETICA NORMALE DELL'OCCHIO E DELLA ORBELLA

Le pareti ossee delle orbite danno un segnale ipointenso pronunciato sulle immagini pesate in T1 e sulle immagini pesate in T2. Il bulbo oculare è costituito da membrane e da un sistema ottico. Le membrane del bulbo oculare (sclera, coroide e retina) sono visualizzate come una striscia scura e chiara su T1-WI e T2-WI, confinante con il bulbo oculare come

Riso. 16.4. Dacriocistogramma. Normale (le frecce indicano i dotti lacrimali)

un'intero. Gli elementi del sistema ottico sui tomogrammi RM mostrano la camera anteriore, il cristallino e il corpo vitreo (vedi Fig. 16.5).

Riso. 16.5. La risonanza magnetica dell'occhio è normale: 1 - lente; 2 - corpo vitreo del bulbo oculare; 3 - ghiandola lacrimale; 4 - nervo ottico; 5 - spazio retrobulbare; 6 - muscolo retto superiore; 7 - muscolo retto interno; 8 - muscolo retto esterno;

9 - muscolo retto inferiore

La camera anteriore contiene umore acqueo, per cui fornisce un segnale iperintenso pronunciato sulle immagini pesate in T2. Il cristallino è caratterizzato da un segnale ipointenso pronunciato sia su T1-WI che su T2-WI, poiché è un corpo avascolare semisolido. Il corpo vitreo aumenta la RM-

il segnale è su T2-VI e il segnale ridotto è su T1-VI. Il segnale RM del tessuto retrobulbare lasso ha un'intensità elevata nelle immagini pesate in T2 e una bassa intensità nelle immagini pesate in T1.

La risonanza magnetica consente di seguire l'intera lunghezza del nervo ottico. Parte dal disco, ha una curvatura a forma di S e termina al chiasma. I piani assiale e sagittale sono particolarmente efficaci per la sua visualizzazione.

I muscoli extraoculari sui tomogrammi MR differiscono significativamente nell'intensità del segnale MR dal tessuto retrobulbare, per cui sono chiaramente visualizzati per tutta la loro lunghezza. Quattro muscoli retti con segnale isointenso omogeneo originano dall'anello tendineo e si dirigono lateralmente dal bulbo oculare alla sclera.

Tra le pareti interne delle orbite si trovano i seni etmoidali che contengono aria e quindi danno un segnale ipointenso pronunciato con chiara differenziazione delle cellule. Lateralmente al labirinto etmoidale si trovano i seni mascellari, che producono anche un segnale ipointenso sia su T1-WI che su T2-WI.

Uno dei principali vantaggi della risonanza magnetica è la capacità di ottenere immagini di strutture intraorbitali su tre piani reciprocamente perpendicolari: assiale, sagittale e frontale (coronale).

METODO ULTRASUONI

L'immagine ecografica del bulbo oculare appare normalmente come una formazione econegativa arrotondata. Nelle sue sezioni anteriori si trovano 2 linee ecogeniche come riflesso della capsula del cristallino. La superficie posteriore della lente è convessa. Quando si entra nel piano di scansione, il nervo ottico è visibile come una striscia eco-negativa, che corre verticalmente appena dietro il bulbo oculare. A causa dell'ampia ecoombra del bulbo oculare, lo spazio retrobulbare non è differenziato.

METODO RADIONUCLIDE

Tomografia ad emissione di positroni consente la diagnosi differenziale dei tumori maligni e benigni dell'organo della vista in base al livello del metabolismo del glucosio.

Usato per entrambi diagnosi primaria e dopo il trattamento - per determinare la recidiva dei tumori. Esso ha Grande importanza per cercare metastasi a distanza nei tumori maligni dell'occhio e per determinare il focus primario delle metastasi nel tessuto oculare. Ad esempio, la sede primaria nel 65% dei casi di metastasi all'organo della vista è il cancro al seno.

DIAGNOSTICA DELLE RADIAZIONI DEI DANNI ALL'OCCHIO E ALLE ORBITE

Fratture delle pareti dell'orbita

Raggi X: linea di frattura della parete orbitaria con frammenti ossei (vedi Fig. 18.20).

Riso. 16.6. Tomogramma computerizzato. Frattura dell'O-ring della parete inferiore dell'orbita (freccia)

TC: difetto della parete ossea dell'orbita, spostamento dei frammenti ossei (sintomo di “passo”). Segni indiretti: sangue nei seni paranasali, ematoma retrobulbare e aria nel tessuto retrobulbare (vedi Fig. 16.6).

risonanza magnetica: le fratture non sono chiaramente definite. È possibile identificare segni indiretti di fratture: accumulo di liquido nei seni paranasali e aria nelle strutture dell'occhio danneggiato. In caso di danno, il sangue fuoriuscito, di regola, riempie completamente il seno paranasale,

e l'intensità del segnale RM dipende dal momento dell'emorragia. Con fratture scheggiate della parete inferiore dell'orbita con spostamento del contenuto nel seno mascellare, appare l'ipoftalmo.

L'accumulo di aria nelle strutture danneggiate dell'occhio durante la risonanza magnetica è chiaramente rivelato sotto forma di fuochi di un segnale ipointenso pronunciato su T1-WI e su T2-WI sullo sfondo di un'immagine normale dei tessuti dell'orbita.

Corpi stranieri

Radiografia con il metodo Komberg-Baltin: Per determinare la loro posizione intra o extra oculare, vengono eseguiti studi funzionali a raggi X, scattando foto guardando in alto e in basso (vedi Fig. 16.3).

TC: metodo di scelta per l'identificazione di corpi estranei radiopachi (Fig. 16.7).

Riso. 16.7. Tomogrammi computerizzati. Corpo estraneo nel bulbo oculare destro (freccia)

risonanza magnetica:è possibile la visualizzazione di corpi estranei radiopachi (vedi Fig. 16.8).

Ultrasuoni: i corpi estranei sembrano inclusioni ecopositive, dando un'ombra acustica (Fig. 16.9).

Riso. 16.8.Scansione MRI. Corpo estraneo in plastica del bulbo oculare sinistro (freccia)

Riso. 16.9.Ecogramma del bulbo oculare. Corpo estraneo del bulbo oculare (lente artificiale)

Emorragie intraoculari

Ultrasuoni: le emorragie fresche si manifestano all'ecografia sotto forma di piccole inclusioni iperecogene. A volte è possibile rilevare il loro libero movimento all'interno dell'occhio quando i bulbi oculari sono spostati, in più date tardive si formano emoftalmo, cordoni intraoculari densi e si formano ormeggi (vedere Fig. 16.10).

Riso. 16.10.Ecogrammi del bulbo oculare: a) fresca emorragia nella cavità vitrea, b) formazione di cordoni di tessuto connettivo, fibrosi vitreale

TC: gli ematomi danno luogo a zone di densità aumentata (+40...+ 75 HU) (Fig. 16.11).

Riso. 16.11. Tomogrammi computerizzati. Emorragia nella cavità vitrea

(frecce

risonanza magnetica: In termini di contenuto informativo, è inferiore a CT, soprattutto in fase acuta emorragie (Fig. 16.12).

Riso. 16.12. Scansioni MRI. Emorragia nella cavità vitrea (subacuta

palco) (frecce)

Il riconoscimento dell'emoftalmo con la risonanza magnetica si basa sull'identificazione di focolai e aree di cambiamento nell'intensità del segnale RM sullo sfondo di un segnale omogeneo proveniente dal corpo vitreo. La visualizzazione delle emorragie dipende da quanto tempo fa si sono verificate.

Distacco traumatico della retina

Ultrasuoni: Il distacco della retina può essere incompleto (parziale) o completo (totale). Una retina parzialmente distaccata ha l'aspetto di una striscia ecogena chiara situata nel polo posteriore dell'occhio e parallela alle sue membrane.

Il distacco subtotale della retina può apparire come una linea piatta o a forma di imbuto; totale, solitamente a forma di imbuto o a T. Si trova non nel polo posteriore dell'occhio, ma più vicino al suo equatore (il distacco può raggiungere 18 mm o più), attraverso il bulbo oculare (Fig. 16.13).

Il distacco di retina a forma di imbuto ha una forma tipica nella forma Lettera latina V con il punto di attacco sulla testa del nervo ottico (vedi Fig. 16.13).

Riso. 16.13. Ecogrammi del bulbo oculare: a) distacco subtotale della retina; b) distacco totale della retina (a forma di imbuto).

SEMIOTICA DELLE RADIAZIONI DELLE MALATTIE DELL'OCCHIO E DELLE ORBITE

Tumore coroide occhi (melanoblastoma)

Ultrasuoni: formazione ipoecogena forma irregolare con contorni poco chiari sullo sfondo di un pronunciato distacco della retina (vedi Fig. 16.14).

risonanza magnetica: il melanoblastoma fornisce un segnale RM ipointenso pronunciato sulle immagini pesate in T2, che è associato a una riduzione dei tempi di rilassamento caratteristici della melanina. Il tumore si trova, di regola, su una delle pareti del bulbo oculare con una sporgenza nel corpo vitreo. Nelle immagini pesate in T1, il melanoblastoma appare come un segnale iperintenso sullo sfondo di un segnale ipointenso proveniente dal bulbo oculare.

PET-TC: formazione della parete del bulbo oculare di densità eterogenea dei tessuti molli con un aumento del livello di metabolismo del glucosio.

Tumori orbitali

Tumori del nervo ottico

TC, RM: viene determinato l'ispessimento del nervo interessato di varie forme e dimensioni. L'espansione fusiforme, cilindrica o rotonda del nervo ottico è più comune. Con danno unilaterale al nervo ottico, l'esoftalmo sul lato interessato è chiaramente definito. Il glioma del nervo ottico può occupare quasi l'intera cavità orbitale (Fig. 16.15). Dati più chiari sulla struttura e

Riso. 16.14. Ecogramma del bulbo oculare. Melanoblastoma

l'estensione del tumore è data da immagini T2 pesate, sulle quali il tumore si manifesta come segnale RM iperintenso.

Riso. 16.15.Tomogramma computerizzato. Neuroma ottico

Contrasto TC e RM: dopo il potenziamento endovenoso si osserva un moderato accumulo di CV da parte del nodo tumorale.

Tumori vascolari dell'orbita (emangioma, linfangioma)

TC, RM: I tumori sono caratterizzati da una vascolarizzazione distinta, a seguito della quale accumulano intensamente il mezzo di contrasto.

Tumori della ghiandola lacrimale

TC, RM: il tumore è localizzato nella parte superiore esterna dell'orbita e dà un segnale RM iperintenso su T2-WI e isoipointense su T1-WI. Coinvolgono forme maligne di tumori delle ghiandole lacrimali processo patologico ossa adiacenti. In questo caso si notano cambiamenti distruttivi nelle ossa, che vengono visualizzati sulla TC.

Dacriocistite

Radiografia, TC, risonanza magnetica: nella parte superiore esterna dell'orbita si visualizza un sacco lacrimale ingrossato con contenuto liquido, pareti ispessite e irregolari (Fig. 16.16).

Riso. 16.16. Dacriocistite: a) dacriocistografia; b, c) tomogrammi computerizzati

Oftalmopatia endocrina

TC, RM: esistono 3 tipi di oftalmopatia endocrina:

CON sconfitta predominante muscoli extraoculari;

Con danno predominante al tessuto retrobulbare;

Di tipo misto(danni ai muscoli extraoculari e al tessuto retrobulbare).

I segni patognomonici della TC e della RM dell'oftalmopatia endocrina sono l'ispessimento e la compattazione dei muscoli extraoculari. Sono colpiti più spesso i muscoli retto interno ed esterno e quello inferiore. I principali segni di oftalmopatia endocrina comprendono cambiamenti nel tessuto retrobulbare sotto forma di edema, congestione vascolare e aumento del volume dell'orbita.

CM - linea canto-meatale che collega la commissura laterale delle palpebre e l'apertura uditiva esterna; CRL - fascio radiogeno centrale),
UN- proiezione di Caldwell nasofrontale (fronto-occipitale anteriore),
B- styling del nasochina,
V- proiezione Waters semiassiale anteriore (mentale),
G-proiezione basale (assiale, sottomentovertice),
D- proiezione anteriore obliqua secondo Rhese

La diagnosi a raggi X di corpi estranei nell'occhio viene spesso eseguita utilizzando protesi speciali con segni o occhiali a contatto, ma in caso di gravi danni all'occhio e nell'impossibilità di utilizzare metodi tradizionali, è necessario utilizzare il metodo di marcatura Vodovozov: un piccolo un pezzo di carta con una grana incollata viene posizionato sul limbo o sulla cornea agente di contrasto(bismuto, bario, ecc.).

La diagnostica a raggi X di corpi estranei nell'occhio consiste in due fasi:

• il primo è l'accertamento del fatto stesso della presenza di un corpo estraneo nell'occhio o nell'orbita, cioè la sua definizione. Una radiografia del cranio in proiezione diretta anteriore ci consente di disegnare idea generale sulla condizione delle ossa della volta, suture craniche, piramidi dell'osso temporale. L'interpretazione dello stato dell'orbita è difficile a causa della stratificazione delle immagini delle ossa della base del cranio sulle sue parti superiori. Tuttavia, l'ingresso dell'orbita e il suo fondo sono visibili abbastanza chiaramente.
• la seconda fase, se viene individuato un corpo estraneo, consiste nel stabilirne l'esatta ubicazione nell'occhio, cioè la sua localizzazione.

Posizionamento del paziente

Stile di base (standard). per questo studio sono

• Proiezione di Caldwell nasofrontale (frontoccipitale anteriore).Sdraiato a pancia in giùIl paziente tocca la cassetta con la punta del naso e della fronte. Angolo tra la direzione dei raggi Xraggio e linea cantomeatale, che è di 15-23°, allontana l'ombra dell'osso temporalegiù dall'immagine dell'orbita.
• styling del nasochina. Il paziente sdraiato a pancia in giù tocca saldamente la cassetta mentrenaso e mento pizzicati.
• Proiezione semiassiale anteriore (mentale) di Waters. Patsi sdraiato a pancia in giùL'ent tocca la cassetta solo con il mento, la punta del naso si trova 0,5-1,5 cm sopra la cassettaQuello. L'angolo tra la linea canthomeatale e il fascio radiogeno centrale è 37-45°.
• proiezione basale (assiale, sottomentovertice).. Sotto le spalle di qualcuno sdraiato sulla schienail paziente viene posto su un cuscino in modo che la testa gettata all'indietro tocchi il pettoseta vertice e la linea infraorbitatomeatale (IM) era parallela alla cassetta e perpendicolareculare rispetto al fascio radiogeno centrale.
• proiezione anteriore obliqua secondo Rhese. La testa del paziente è posizionata sullo stomacoin modo tale che il sopracciglio, lo zigomo e la punta del naso siano premuti contro la cassetta. CentroIl raggio viene applicato al tubercolo parietale opposto, immagini alternate di entrambile orbite vengono eseguite rigorosamente simmetricamente.

Oltre allo stile base (standard) indicato, ne vengono utilizzati tre aggiuntivi (speciali):

• styling del naso
• posizionamento sui “tumuli frontali”,
• proiezione obliqua anteriore (posteriore) secondo Rhese

Posizionamento nasofrontale (frontoccipitale anteriore) secondo Caldwell (1918) consente di studiare i contorni dell'ingresso dell'orbita, la fossa del sacco lacrimale (1),pareti mediali (2) e laterali (3) dell'orbita, labirinto etmoidale (7), seno frontale (8). Punteggio del margine infraorbitario (4) perdifficile a causa dell'imposizione dell'ombra della parete inferiore dell'orbita su di essa, di fronteil cui terzo inferiore si trova sotto il bordo, il terzo medio - al suo livello,quello posteriore è più alto. Anatomia così importanteformazioni ical, come le fessure orbitali superiori e inferiori, ali del climaxIl nuovo osso (6 - la grande ala dello sfenoide) in questa immagine è sovrapposto alle piramidi delle ossa temporali (9).

Foto scattata con styling del nasochina con il naso ben premuto, è un'immagine panoramica delle orbite in proiezione diretta, che consente di confrontare la forma e le dimensioni del margo orbitalis. Inoltre, questa disposizione è quella principale nello studio dei seni frontali, mascellari e del labirinto etmoidale. Infine, con la posizione naso-mento, sono ben visibili le ossa dello scheletro facciale.

Proiezione semiassiale anteriore (mentale) secondo Waters e Waldron (1915) è indispensabile per valutare la condizione delle sezioni anteriori parete mediale, tetto e fondo delle orbite, ossa zigomatiche, piccola ala dello sfenoide, foro infraorbitario, nonché seni mascellari e labirinto etmoidale.

Grazie alla retrazione verso il basso dell'ombra della piramide ossea temporale, il posizionamento fornisce una chiara visualizzazione delle pareti mediale (1), inferiore (2) e superiore (3) delle orbite, del margine infraorbitario (4) e del canale di omonimo (5), la sutura frontozigomatica (6), l'arco zigomatico (7), la piccola ala dello sfenoide (8), nonché frontale (9), seni mascellari (10) e labirinto etmoidale (11 ). 12 - linea senza nome (linea innominata); 13 - lamina cribriforme dell'osso etmoidale; 14 - cresta di gallo

Grazie all'immagine chiara della parete orbitale superiore, nonché della parte anteriore e terzi medi La proiezione della parete orbitaria inferiore è utile per visualizzare frammenti di tetto e pavimento spostati verticalmente, compresa la diagnosi delle loro fratture “scoppiate” e depresse.

Nell'interpretare l'immagine va ricordato che, a causa delle peculiarità della sua collocazione, l'immagine del pavimento orbitale appare 10 mm sotto il contorno del margine infraorbitario. Pertanto, un'analisi completa delle condizioni della parete inferiore dell'orbita prevede l'uso del mento e del posizionamento nasofrontale.

Proiezione basale (assiale, parietale, submentovertice) secondo Schuller (1905) e Bowen (1914) consente di visualizzare la parete laterale dell'orbita e il seno mascellare per tutta la sua lunghezza, il rinofaringe, i processi pterigoidei dello sfenoide, la fossa pterigopalatina, il seno sfenoidale e il labirinto etmoidale. Allo stesso tempo, la metà mediale delle orbite è coperta dall'immagine della dentatura della mascella superiore. A causa della necessità di iperestendere il collo, il posizionamento non è applicabile se si sospetta una lesione. regione cervicale colonna vertebrale.

Posa sul naso (proiezione sagittale anteriore) progettato per valutare lo stato delle ali dell'osso sfenoide e delle rime orbitali superiori. Poiché l'analisi delle immagini delle fessure orbitali superiori ottenute posizionandole sul naso è notevolmente difficile a causa della variabilità della sua struttura, quando si valutano le immagini si dovrebbe innanzitutto prestare attenzione alla simmetria della loro forma e dimensione. Una lieve asimmetria interorbitale è una variante della norma, che non si può dire delle differenze pronunciate (2 mm o più).

Stile di base utilizzato per diagnostica orbitale fratture
	Struttura visualizzata	Cambiamenti patologici
Submentale	Due terzi anteriori dell'inferiore pareti dell'orbita, arco zigomatico	Fratture delle pareti superiori ed inferiori con spostamento verticale dei frammenti
	Seno mascellare	Sinusite, emosinus
Nasofrontale	Seno frontale, labirinto etmoidale	Emosino, mucocele, frattura della parete del seno
	Linea senza nome	Frattura delle pareti mediale e laterale dell'orbita
	Sfenoide	Frattura della parete laterale
	Terzo posteriore della parete inferiore	Frattura "da scoppio".
	Parete superiore dell'orbita	Frattura della parete superiore
	Sella turca	Malattie dell'ipofisi
Basale (sottomentovertice)	Seno sfenoidale e labirinto etmoidale
	Parete laterale dell'orbita	Frattura della parete laterale dell'orbita
	Arco zigomatico	Frattura dell'arco zigomatico
Rese obliqua anteriore	Canale visivo	Frattura delle pareti del canale

Sdraiata sui “tumuli frontali” (in cui una benda spessa 3-4 cm viene posizionata sotto la punta del naso e il raggio centrale è diretto anteriormente ai canali uditivi esterni) consente la visualizzazione delle rime orbitali inferiori.

Per visualizzare i canali ottici, viene eseguita la radiografia sequenziale delle orbite destra e sinistra in proiezioni oblique anteriori (posteriori) secondo Rhese (1911). Normalmente, la dimensione verticale del forame ottico nell'immagine risultante è di 6 mm, la dimensione orizzontale è di 5 mm e l'asimmetria interorbitale della dimensione del forame ottico nel 96% dei pazienti non supera 1 mm. Sia un aumento del diametro verticale a 6,5 ​​mm o più, sia un'evidente asimmetria (oltre 1 mm) delle aperture ottiche indicano una patologia.

L'immagine mostra oltre al foro ottico le radici della piccola ala dell'osso sfenoide e le parti superiori del labirinto etmoidale. A volte il processo inclinato anteriore pneumatizzato può essere confuso con il foro ottico. Per evitare errate interpretazioni della radiografia, è opportuno ricordare che il foro ottico si trova sul bordo laterale dell'eminenza cuneiforme (jugum sphenoidale).

Con l'introduzione della TC nella pratica quotidiana, il posizionamento di Rhese viene utilizzato raramente. L'interpretazione delle radiografie delle fratture orbitali differisce significativamente da quella delle fratture di qualsiasi altra sede. Alcune difficoltà sono create dalla complessa immagine dello scheletro facciale su una radiografia, circa distorsioni della proiezione e effetto della stratificazione di varie formazioni ossee.

Per ridurre i campi di irradiazione ed ottenere radiografie più contrastate, sulle quali si vedano chiaramente anche piccoli corpi estranei, la radiografia viene eseguita con un'apertura stretta (10-15 mm), indirizzando il fascio centrale verso l'orbita oculare in esame.

In caso di lesioni ad entrambi gli occhi (dopo un'esplosione o ferita da arma da fuoco) Le fotografie one-shot di ciascuna cavità oculare devono essere scattate separatamente. Durante l'esame di ciascun paziente, le normali radiografie ossee devono essere integrate con fotografie panoramiche non scheletriche del segmento anteriore dell'occhio, poiché frammenti piccoli e poco contrastati situati nel segmento anteriore dell'occhio possono spesso essere visibili solo in queste fotografie.

Un esame non scheletrico dovrebbe essere effettuato anche nei casi in cui viene rilevata l'ombra di un corpo estraneo sulle normali fotografie, poiché oltre ad esso potrebbero esserci altri frammenti meno radiopachi nell'occhio.

Standard Esame radiografico le strutture orbitali e paraorbitali comprendono la posa nasofrontale (fronto-occipitale anteriore) secondo Caldwell, la posa nasomentale, la posa semiassiale anteriore (mentale) secondo Waters, la posa laterale e parietale (submentovertice).

Nella maggior parte dei casi, per localizzare un corpo estraneo, si utilizza la tecnica Komberg-Baltin, in cui viene posizionata sull'occhio una protesi indicatrice con punte di piombo applicate sui meridiani 3-9 e 6-12.

Nei casi in cui un corpo estraneo è scarsamente visibile o non visibile affatto su un'immagine di proiezione diretta, ma viene identificato sulle radiografie in proiezioni assiali e laterali, dovrebbe essere localizzato utilizzando il metodo Abalikhin-Pivovarov.

Modi aggiuntivi per indicare il quadrante

• Nei casi in cui estese ferite penetranti dell'occhio o cicatrici ruvide non consentono l'applicazione di una protesi sul bulbo oculare, il limbo può essere marcato con punti di impasto di bismuto (nitrato di bismuto di base con olio di vaselina in parti uguali) o punti di A. M. Vodovozov, applicandoli lungo i meridiani sopra indicati. Questa procedura viene eseguita dall'oculista immediatamente prima della sparatoria, quando il paziente è già sdraiato sul lettino. Innanzitutto, le palpebre vengono tirate indietro utilizzando strisce di nastro adesivo o speciali blefarostati a clip. Nella maggior parte dei casi non è ancora possibile posizionare un punto lungo il meridiano delle ore 12, poiché il limbo superiore rimane solitamente coperto dalla palpebra corrispondente. Ma usando tre punti puoi fare calcoli in modo abbastanza accurato. Il principio di calcolo rimane lo stesso della marcatura del limbo con una protesi indicatrice.
• Se viene eseguita la radiografia Dopo trattamento chirurgico , quando applicato alla congiuntiva cuciture e interferiscono con l'applicazione di una protesi al bulbo oculare, è possibile utilizzare una protesi con un segmento tagliato. La parte tagliata della protesi ricade sulle cuciture sporgenti.
• Quando le membrane cadono la marcatura del bulbo oculare può essere eseguita utilizzando una sonda Bowman. Durante le immagini frontali (a faccia in su) e laterali, il medico tocca la punta della sonda al centro della cornea.
  Quando si calcola un'immagine frontale, il circuito di misurazione viene applicato in modo che l'asse anatomico del circuito sia allineato con la punta della sonda e il meridiano orizzontale del circuito sia parallelo all'orizzontale anatomico. In una radiografia laterale, la punta della sonda corrisponde al polo anteriore dell'occhio. Il diagramma laterale viene applicato in modo che il polo anteriore del diagramma sia allineato con la punta della sonda, la linea tratteggiata del diagramma, che indica il piano dell'arto, sia parallela al bordo corrispondente della pellicola. Ulteriori calcoli vengono eseguiti allo stesso modo di quando si contrassegna il limbo con una protesi.
  In questo modo vengono determinate tutte e tre le coordinate principali che caratterizzano la posizione del frammento nell'occhio.

Combinazione di immagini di localizzazione primo e assiale

In pratica, ci sono casi in cui un corpo estraneo, a causa del debole contrasto, non viene rilevato su un'immagine laterale, ma la sua ombra è visibile sulle immagini dirette e assiali. In questi casi è possibile localizzare i frammenti combinando fotografie in proiezione frontale e assiale scattate con la protesi Baltin sull'occhio.

Dall'immagine diretta si determina il meridiano di localizzazione del frammento e la sua distanza dal psi anatomico; dall'immagine assiale si determina la distanza dal piano limbare;

Tecniche di radiografia non scheletrica della parte anteriore dell'occhio

L'essenza dell'esame non scheletrico dell'occhio è ottenere un'immagine a raggi X del suo segmento anteriore senza imporre ombre ossee su di esso, in conseguenza della quale è possibile ottenere ombre di frammenti molto piccoli e a basso contrasto. Pertanto ogni paziente con sospetta presenza di corpo estraneo, oltre alle fotografie ossee dell'orbita, deve sottoporsi a radiografie non scheletriche del segmento anteriore dell'occhio.

secondo il metodo di Baltin e la modifica di Polyak

La tecnica è la seguente

• La testa del paziente viene posizionata sul tavolo per imaging in modo che il piano sagittale del cranio formi un angolo di 45° rispetto al tavolo.
• Sulla parete esterna dell'orbita viene applicata una pellicola di dimensioni 6x6 cm, inserita in una busta di carta opaca di opportune dimensioni, fissata con un rullo di garza di cotone.
• Il tubo è centrato sul ponte nasale.
• La lunghezza focale è di 60 cm.
• Al paziente viene chiesto di aprire gli occhi il più possibile al momento delle riprese.

Se su una radiografia non scheletrica eseguita con questa tecnica non viene rilevata l'ombra del frammento e i dati clinici indicano la possibilità di un corpo estraneo nell'occhio, è necessario condurre un esame

secondo il metodo di Vogt

• Per scattare le fotografie si utilizzano pellicole doppie di dimensioni 5,5x2,5 cm, arrotondate ad un'estremità (si ritagliano utilizzando una sagoma metallica). Tali pellicole vengono prima avvolte in nero, poi in carta oleata per proteggerle dall'esposizione alla luce e dalle lacrime. È necessario realizzare doppie pellicole per distinguere gli artefatti casuali dalle ombre dei frammenti: questi ultimi saranno visibili su entrambe le pellicole negli stessi punti.
• Le fotografie non scheletriche del sondaggio secondo Vogt vengono scattate in 2 proiezioni reciprocamente perpendicolari: laterale e assiale.
• La distanza dal fuoco del tubo alla pellicola per entrambe le inquadrature è di 50 cm.

Per scattare una foto in proiezione laterale, il paziente viene posizionato sul lato dell'occhio sano (!), dopo essere stato precedentemente installato in sacco congiuntivale la sua soluzione di alcaina allo 0,5%. La pellicola viene inserita con un'estremità arrotondata nella cavità congiuntivale e spinta il più possibile nella profondità dell'orbita compresa tra la sua parete interna e il bulbo oculare, mentre la pellicola viene leggermente piegata modellandola lungo la curvatura del bulbo oculare.

Il fascio di raggi X viene centrato sulla parte anteriore dell'occhio, dirigendolo perpendicolarmente alla pellicola. Al momento dello scatto (questo vale per le fotografie in entrambe le proiezioni), la posizione dell'occhio deve essere tale che il suo asse visivo sia parallelo ai bordi longitudinali della pellicola e il piano dell'arto sia perpendicolare a quest'ultimo.

Dopo aver scattato l'immagine, è necessario segnare immediatamente l'angolo superiore dell'estremità della pellicola che non è stata inserita nel sacco congiuntivale, in modo che in seguito si possa sapere con certezza che questo particolare angolo corrisponde alla parte superiore del bulbo oculare. Il modo più semplice per lasciare questo segno è piegare la pellicola.

Vista assiale eseguita con il paziente seduto, con la testa leggermente reclinata all'indietro, oppure in posizione supina, con il mento portato in carico. In ogni caso, la posizione della testa dovrebbe essere tale che le arcate sopracciliari non coprano il segmento anteriore dell'occhio. La pellicola con l'estremità arrotondata, leggermente modellata lungo la curvatura dell'occhio, viene inserita nel fornice congiuntivale inferiore e, per quanto possibile, spinta in profondità nell'orbita compresa tra la sua parete inferiore e il bulbo oculare. Dopo aver scattato la foto, rimuovere la pellicola dalla cavità congiuntivale e piegarne l'angolo nella metà nasale per distinguere ulteriormente la metà nasale della foto da quella temporale.

Dopo aver individuato l'ombra di un corpo estraneo sulle immagini disossate, si localizza il frammento.

Le immagini di localizzazione vengono eseguite in proiezioni laterali e assiali allo stesso modo delle immagini di rilievo utilizzando il metodo Vogt, ma con marcatura obbligatoria del limbo. Uno dei metodi di marcatura consiste nell'applicare una piccola goccia (1-1,5 mm di diametro) di sospensione di bismuto sull'arto lungo il meridiano delle 6 utilizzando un gancio muscolare o una bacchetta di vetro. Dopo aver eseguito le immagini di localizzazione, rimuovere sempre prima con attenzione la sospensione di bismuto dal limbo con un batuffolo di cotone umido, e solo successivamente rimuovere la pellicola dal sacco congiuntivale, segnandone gli angoli corrispondenti.

Nell'eseguire sia immagini di rilievo che di localizzazione con la tecnica non scheletrica, il medico si limita ad inserire la pellicola nel sacco congiuntivale, ed il paziente stesso la trattiene per tutta la durata dello studio utilizzando una qualsiasi pinza, tra le mascelle della quale non è possibile bloccare l'estremità arrotondata della pellicola. Se questo studio viene effettuato al bambino, il filmato viene tenuto dalla persona che lo accompagna.

Un'immagine di localizzazione laterale non scheletrica eseguita correttamente mostra il profilo dei tessuti molli di entrambe le palpebre e un'ombra arrotondata della cornea tra di loro. Adiacente al contorno della cornea nella sua parte inferiore c'è il contorno del punto di bismuto, se si estende oltre il contorno della cornea, significa che al momento dello scatto la posizione dell'occhio era errata o il punto di bismuto; non è stato posizionato rigorosamente lungo il meridiano delle 6, ma è stato spostato verso il meridiano delle 5 e/o delle 7. In questo caso, la foto deve essere rifatta.

Sull'immagine assiale è presente un'ombra dei tessuti molli del segmento anteriore dell'occhio e palpebra superiore hanno il contorno di semicerchi simmetrici. Il punto del bismuto dovrebbe trovarsi all'interno di quest'ombra lungo la linea mediana tra i bordi longitudinali della pellicola.

Calcoli di localizzazione

Un metodo per calcolare la localizzazione di corpi estranei da immagini non scheletriche è stato proposto da E. S. Vainshtein. Si basano sul principio dei calcoli applicati da A. A. Abalikhin e V. P. Pivovarov.

I calcoli per le immagini laterali e assiali vengono effettuati utilizzando lo stesso circuito di misurazione, che rappresenta un contorno speciale della sezione meridionale del bulbo oculare sullo sfondo di una griglia di divisioni quadrate pari a 1 mm. Nel diagramma sono evidenziate le linee assiali e limbari.

Utilizzando una radiografia in proiezione laterale, viene determinato lo stato del frammento dal piano del limbo e allo stesso tempo la sua distanza dal piano assiale orizzontale (su o giù). Per fare ciò, il circuito di misurazione viene sovrapposto all'immagine in modo che il punto di intersezione del contorno della cornea e della linea del limbo sul diagramma coincida con l'ombra del punto del bismuto sull'immagine e con l'immagine della cornea sul diagramma si adatterebbe al contorno della cornea nell'immagine.

Successivamente, secondo le divisioni segnate sul diagramma, si conta il numero di mm che separano il frammento dal piano dell'arto e dal piano assiale orizzontale.

Utilizzando l'immagine assiale, viene determinata la distanza del frammento dal piano assiale verticale (al naso o alla tempia). Per applicare il circuito di misura all'immagine assiale, lo si ruota in modo che corrisponda alla sezione del bulbo oculare lungo il piano assiale orizzontale.

Quindi il diagramma viene sovrapposto all'immagine in modo che i bordi longitudinali del diagramma e dell'immagine siano paralleli tra loro e il punto di intersezione dell'asse sagittale e della linea degli arti nel diagramma coincida con il punto del bismuto nell'immagine. Successivamente, viene determinato a quale distanza dal piano sagittale (assiale verticale) dell'occhio si trova il frammento.

Sulla base dei due valori ottenuti - la distanza del frammento dai piani assiali verticale e orizzontale - viene determinata la sua distanza dall'asse anatomico e dal meridiano di occorrenza, utilizzando i diagrammi di A. A. Abalikhin o la tabella e il diagramma meridionale di E. S. Weinstein.

Esame della palpebra superiore e della commessura esterna delle palpebre

Per differenziare i corpi estranei localizzati nel bulbo oculare dai frammenti proiettati sull'occhio dalla palpebra superiore e dalla commissura esterna, dovrebbero essere scattate fotografie isolate non scheletriche della palpebra superiore e della commissura esterna.

Per fare questo, una doppia pellicola avvolta in carta scura e oleata o inserita in una cassetta per immagini non scheletriche viene inserita nel fornice congiuntivale superiore o inserita tra la commissura esterna delle palpebre e il bulbo oculare. Il fascio di raggi X è diretto perpendicolarmente alla pellicola.

Le condizioni tecniche per scattare in questo caso devono differire da quelle per fotografare il segmento anteriore dell'occhio insieme alle palpebre: la tensione e l'esposizione devono essere ridotte, altrimenti i tessuti molli delle palpebre e le aderenze, così come le basse i frammenti di contrasto in essi contenuti verranno “trafitti”.

Diagnosi di frammenti nella zona di confine dell'occhio

La difficoltà di diagnosticare corpi estranei situati nella cosiddetta zona di confine dell'occhio risiede nel fatto che la dimensione del bulbo oculare varia ampiamente tra le diverse persone: da 21,3 a 31 mm. Pertanto, la larghezza della cosiddetta zona di confine può essere di circa 10 mm. Tali fluttuazioni nella dimensione dell'occhio, se non prese in considerazione, possono diventare fonte di errori nella localizzazione dei frammenti. Ne consegue che le informazioni sulle dimensioni individuali del bulbo oculare ferito sono di grande importanza.
Esiste metodologia complessa- Localizzazione radiografica ed ecografica di corpi estranei. Consiste nel fatto che oltre alla localizzazione a raggi X dei corpi estranei, viene eseguita la biometria ad ultrasuoni (USB) dell'occhio ferito, cioè la misurazione della distanza dal polo anteriore dell'occhio alle membrane posteriori. Poiché lo spessore delle membrane posteriori, secondo diversi autori, varia da 0,5-0,8 a 1,7 mm, si consiglia di aggiungere 1,0-1,5 mm ai dati UZB per ottenere l'intera lunghezza dell'asse anteroposteriore dell'occhio.

In caso di localizzazione borderline di un corpo estraneo, disporre dei dati sulla sua distanza dal piano del limbo e dall'asse anatomico, nonché conoscere le dimensioni del bulbo oculare, per risolvere il problema della localizzazione intra o extraoculare del frammento , puoi usare quello compilato da V. A. Rogozhin. Contiene informazioni sulla lunghezza dei raggi delle sezioni frontali dell'occhio, rimossi dal piano del limbo a qualsiasi distanza possibile negli occhi sferici di diverso diametro - da 20,0 a 28 mm. In altre parole, contiene numeri che indicano la massima distanza possibile dei frammenti intraoculari dall'asse anatomico alle loro diverse distanze dal piano del limbo in occhi di diverse dimensioni.

I numeri nella prima riga verticale della tabella indicano la possibile distanza dei frammenti dal piano dell'arto all'interno dell'occhio. I numeri nella prima riga orizzontale indicano i diametri (dimensioni) degli occhi. All'intersezione delle file verticale e orizzontale sono posti dei numeri che indicano la massima distanza possibile dall'asse anatomico del frammento intraoculare, rimosso dal piano del limbo ad una distanza specifica in un occhio di una certa dimensione. Se a seguito della localizzazione radiografica si accerta che la distanza del frammento dall'asse anatomico supera quella riportata nella corrispondente colonna della tabella, allora il frammento si trova all'esterno dell'occhio se non supera (uguale; pari o inferiore al numero indicato nella tabella), allora il frammento è intraoculare.

Ad esempio, secondo l'UZB, il diametro dell'occhio ferito è di 25 mm. Secondo i dati di localizzazione radiografica, il frammento viene rimosso dal piano del limbo di 10,0 mm, dall'asse anatomico di 12,0 mm. Nella prima riga verticale della tabella troviamo il numero 10.0, corrispondente alla distanza del frammento dal piano dell'arto, nella prima riga orizzontale troviamo il numero 25, corrispondente alla dimensione dell'occhio. All'intersezione delle righe orizzontale e verticale troviamo il numero 12.49 - la massima distanza possibile dall'asse anatomico per un frammento intraoculare ad una distanza di 10,0 mm dal piano del limbo in un occhio di una determinata dimensione. Nel nostro esempio la distanza del frammento dall'asse anatomico è di 12 0 mm. Di conseguenza, il frammento intraoculare si trova nelle membrane. Se nel nostro esempio la distanza del frammento dall'asse anatomico fosse, diciamo, 13,5 mm, allora il frammento dovrebbe già essere considerato extraoculare.

Pertanto, l'uso combinato di radiografia, ecografia e tavolo proposto aumenta significativamente l'efficienza della diagnosi di corpi estranei situati nella zona di confine dell'occhio, ma non risolve completamente questo problema. La questione della posizione intra o extraoculare del frammento in alcuni casi rimane irrisolta, quindi si consiglia l'esame chirurgico a raggi X in sala operatoria utilizzando la tecnica sviluppata da I. Ya Shitova.

Questa tecnica, oltre alla localizzazione a raggi X di corpi estranei e agli ultrasuoni, include la produzione di radiografie posteriori disossate di quasi tutto il bulbo oculare. Per l'esame chirurgico a raggi X, viene utilizzata una cassetta per la radiografia non scheletrica della parte anteriore dell'occhio, in cui la parte lavorante, in alluminio, è estesa a 7 cm.

Se non è disponibile una cassetta speciale, la pellicola può essere avvolta in carta resistente alla luce e inserita in un polpastrello di gomma sterile.

In precedenza, le coordinate della posizione del corpo estraneo venivano determinate utilizzando il metodo Komberg-Baltico o qualche altra tecnica a raggi X. Quindi, dopo aver preparato il campo chirurgico e l'anestesia, la congiuntiva viene tagliata nel meridiano del corpo estraneo al limbo e la congiuntiva viene staccata profondamente. Il successo della diagnosi dipende in gran parte da quanto accuratamente la sclera viene liberata dai tessuti molli adiacenti.

Successivamente, i corrispondenti muscoli retti vengono legati e, se necessario, tagliati. Viene eseguito un esame approfondito della sclera. Nel meridiano del corpo estraneo, alla distanza opportuna dal piano del limbo, si segna in verde brillante il punto della successiva incisione diasclerale e si cuce un piccolo segno metallico episclerale che serve da guida durante l'operazione.

Una pellicola viene inserita vicino alla sclera sotto il controllo dell'occhio, assicurandosi che nessun tessuto molle sia schiacciato tra essa e il bulbo oculare. Il fascio di raggi X è diretto perpendicolarmente al piano della pellicola attraverso l'intero bulbo oculare. Se nel percorso dei raggi tra l'anodo del tubo a raggi X e la pellicola è presente un frammento che ritarda i raggi, la sua immagine tonale rimarrà sulla pellicola. In questi casi possiamo parlare con sicurezza della posizione del frammento nell'occhio, poiché un corpo estraneo situato all'esterno del bulbo oculare non creerà un'ombra sulla pellicola.

Una forma abbastanza comune di esame delle malattie del bulbo oculare e delle orbite. In genere, viene prescritta una radiografia dell'orbita quando il medico non è in grado di esaminare l'occhio con un oftalmoscopio. Questo tipo di immagine mostra le strutture ossee intorno agli occhi e alle sopracciglia (i cosiddetti seni frontali e mascellari), il ponte del naso e parti degli zigomi. La procedura è molto spesso combinata con la TC o l'ecografia.

Per evitare di irradiare il corpo durante una radiografia dell'occhio, il paziente viene messo su un grembiule di piombo.

Scopi per la radiografia dell'orbita

Una radiografia dell'occhio è particolarmente necessaria se il corpo estraneo nell'occhio contiene particelle metalliche, poiché il campo magnetico della risonanza magnetica può attirarle e spostarle, danneggiando la membrana dell'occhio. Malattie per le quali è prescritta la radiografia del bulbo oculare e delle strutture ossee vicine:

• fratture ossee attorno all'orbita oculare;
• altri tipi di lesioni maxillo-facciali;
• oggetti estranei;
• disturbi nelle ghiandole lacrimali,
• malattie vasi sanguigni e tessuto adiposo dell'occhio.

Preparazione per le radiografie

La fase preparatoria della procedura è la rimozione di tutti i gioielli in metallo dalla testa e dai capelli.

La radiografia è una procedura completamente indolore, ma a volte non è del tutto confortevole a causa della posizione speciale che deve assumere la testa del paziente. Come con altri tipi di radiografie, è importante rimuovere tutti i gioielli in metallo e le protesi. Inoltre non dovrebbero esserci elementi estranei sui capelli. Tutti gli estranei vengono allontanati dalla stanza in cui viene eseguita la radiografia e il radiologo viene posto dietro una speciale finestra di vetro.

Caratteristiche della procedura

Di solito il paziente deve sedersi su un tavolo radiologico o su una sedia speciale. È importante non muoversi finché non te lo dice il medico. Le radiografie dell'occhio richiedono spesso una serie di immagini a seconda della diagnosi. Può essere eseguito nelle seguenti proiezioni:

• laterale;
• anteroposteriore;
• mento-verticale;
• bilaterale;
• semiassiale;
• nella direzione del canale visivo;
• superiore.

Durante la procedura, la testa non deve ruotare liberamente. Il mento è spinto in avanti, il centro degli strumenti è allineato con l'incavo del labbro superiore. Nella posizione laterale, lo spazio interpupillare deve essere posizionato perpendicolare agli strumenti. Quando viene rilevato un corpo estraneo, lo specialista esegue due radiografie: quando il paziente guarda in alto e in basso.

La durata della procedura di solito non supera i 10-15 minuti, ma qui tutto dipende dalla perseveranza e dalla diligenza del paziente.

Decodifica delle immagini

Un esame approfondito dell'immagine viene effettuato dal medico curante, che identifica le anomalie confrontando l'immagine con un occhio sano.

Di solito il medico curante viene invitato a decifrare e guarda già le immagini sul computer. È importante vedere tutte le zone asimmetriche, perché sono proprio tali aree che indicano il focus della malattia. Le radiografie di questo tipo richiedono solitamente un lavoro molto accurato con le immagini, perché le crepe e le fratture nei traumi craniofacciali possono essere minuscole. I pezzi di osso frantumato possono anche sovrapporsi. È importante monitorare i cambiamenti nella densità delle pareti (in in buone condizioni- 1 mm o meno), poiché l'ispessimento può indicare un cancro o un altro tipo di malattia ossea. Il confronto viene effettuato principalmente con un occhio sano. In genere, i cambiamenti nelle immagini indicano una serie di malattie descritte nella tabella.