Sindrome del QT lungo(SUI QT) è una malattia geneticamente determinata ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa (SCD), caratterizzata da prolungamento permanente o transitorio dell'intervallo QT sull'elettrocardiogramma (ECG), episodi di perdita di coscienza sullo sfondo di tachicardia ventricolare(TV) e/o fibrillazione ventricolare (FV).
SUI QT è noto per essere congenito O acquisita. Il primo di questi di solito compare in giovane età (età media 14 anni). L'incidenza annuale di SCD in assenza di trattamento varia dallo 0,9% al 5% (in presenza di sincope), e in alcune forme genetiche raggiunge il 40-70% durante il primo anno dopo la manifestazione clinica. La SCD può essere la prima manifestazione della malattia. Nella patogenesi della SUI QT vengono prese in considerazione due ipotesi principali: quella iniziale è lo squilibrio autonomico verso l'aumento delle influenze simpatiche, quella più moderna è la disfunzione dei canali ionoselettivi transmembrana dovuta a varie mutazioni nei geni che codificano proteine strutturali o regolatorie. Le violazioni del funzionamento dei canali ionici voltaggio-dipendenti del potassio, del sodio o del calcio portano ad un aumento della durata del potenziale d'azione nel cardiomiocita, che, in condizioni concomitanti, può facilitare la comparsa di post-depolarizzazioni precoci o tardive e lo sviluppo di TV/FV. Ad oggi, sono note più di 700 mutazioni in 13 geni e, secondo alcune fonti, in 16.
Nel 1985, PJ Schwartz ha proposto criteri diagnostici per SUI QT congenito, che sono stati successivamente modificati. Attualmente, per la diagnosi di QT SUI congenito, sono raccomandati i criteri diagnostici presentati nella Tabella 1. 1 e 2.
Poiché il prolungamento dell'intervallo QT può essere transitorio e gli episodi sincopali di VT/VF sono rari, registrazione prolungata dell'ECG (monitoraggio dell'ECG delle 24 ore o dispositivi impiantabili) e test di provocazione (p. es., test da sforzo o stimolanti alfa- e beta-adrenergici). I valori QTc normali validi per la registrazione dell'ECG di 24 ore sono in fase di sviluppo. I valori massimi del QTc giornaliero medio in individui sani quando vengono calcolati automaticamente in diversi sistemi di monitoraggio Holter, di solito non superano i 450 ms. I metodi di analisi genetica molecolare sono di grande importanza nella diagnosi di QT SUI e nel determinare la prognosi dei pazienti. Secondo il Registro Internazionale, in circa l'85% dei casi la malattia è ereditaria, mentre circa il 15% dei casi è il risultato di nuove mutazioni spontanee. In circa il 10% dei pazienti con QT SUI, la genotipizzazione ha rivelato almeno due mutazioni associate alla genesi di questa condizione, che determinano la variabilità delle sue manifestazioni cliniche e la natura dell'ereditarietà. I risultati dell'analisi genetica molecolare hanno permesso di creare una classificazione del QT SUI a seconda del gene mutante. La maggior parte dei pazienti con diagnosi di SUI QT appartiene alle prime tre varianti della sindrome: SUIQT tipo 1 (35-50% dei casi), SUIQT tipo 2 (25-40% dei casi) e SUIQT tipo 3 (5-10% dei casi ) - vedi tabella . 3.
I restanti genotipi di SUI QT si verificano in meno dell'1,5% dei casi. Vari tipi il SUI QT ereditario è caratterizzato da un cambiamento nella ripolarizzazione sull'ECG: un'onda ampia e liscia T con SUI QT di tipo 1; onda T bifasica con SUI QT tipo 2; onda T di bassa ampiezza e accorciata con un segmento ST orizzontale allungato nella IUS del QT di tipo 3. Tuttavia, al momento, la classificazione fenotipica del QT SUI non ha perso la sua rilevanza. La variante fenotipica più comune è la sindrome di Romano-Ward con ereditarietà autosomica dominante (prevalenza 1 caso ogni 2500 persone), che comprende i genotipi SUI QT dai tipi 1 a 6 e SUI QT dai tipi 9 a 13 ed è caratterizzata da un isolato prolungamento dell'intervallo Qt. Il secondo fenotipo più comune con un tipo di ereditarietà autosomica recessiva è la sindrome di Jervell-Lange-Nielsen (QT-JLN1 SUI e QT-JLN2 SUI con mutazioni nei geni KCNQ1 e KCNE1, rispettivamente), che è caratterizzata da un prolungamento molto pronunciato di l'intervallo QT e la sordità congenita. Il terzo fenotipo è estremamente raro, caratterizzato da manifestazioni extracardiache (ad esempio, uno sviluppo anomalo sistema scheletrico) e modalità di trasmissione autosomica dominante. È suddivisa nei seguenti sottotipi: sindrome di Andersen-Tawil (genotipo SUI QT 7 con mutazione del gene KCNJ) e sindrome di Timothy (genotipo SUI QT 8 con mutazione del gene CACNA1c). Nella sindrome di Timothy si nota il prolungamento più pronunciato degli intervalli QT e QTc (fino a 700 ms), accompagnato da un rischio estremamente elevato di SCD (l'aspettativa di vita media è di 2,5 anni). Circa il 50% dei casi di sindrome di Andersen-Tawil e sindrome di Timothy è dovuto a una mutazione de novo. Quando si eseguono analisi genetiche complesse, le mutazioni possono essere rilevate in circa il 75% dei pazienti con QT SUI, quindi risultato negativo l'analisi genetica non esclude completamente la diagnosi di QT SUI. Il SUI QT acquisito è causato da una violazione dell'omogeneità elettrica del miocardio o della sua innervazione dovuta a condizioni acute, malattie croniche o sotto l'influenza medicinali(antiaritmici, psicotropi, antistaminici, antibiotici, procinetici, citostatici, ecc.).
Fattori che provocano lo sviluppo di aritmie pericolose per la vita può essere l'attività fisica, stati emotivi nuoto, forte acuto segnali sonori(ad esempio, una sveglia), periodo postpartum. Meno comunemente, le aritmie si verificano durante il sonno oa riposo. Circa il 20% dei pazienti con prolungamento secondario dell'intervallo QT presenta mutazioni specifiche del QT SUI. Si ritiene che i pazienti con una forma acquisita di SUI QT siano portatori latenti di tali genotipi, che si manifestano clinicamente sotto l'influenza di fattori provocatori esterni. La stratificazione del rischio individuale viene effettuata tenendo conto dei parametri clinici, elettrocardiografici e genetici. Ad oggi non ci sono dati che dimostrino il valore predittivo di uno studio elettrofisiologico invasivo con pacing ventricolare programmato in pazienti con QT SUI. La diagnostica genetica molecolare aiuta a sviluppare una terapia genica specifica per la SUI QT. In particolare, è stato riscontrato che i β-bloccanti sono più efficaci nella SUI del QT1, meno efficaci nella SUI del QT2 e inefficaci nella SUI del QT3. Allo stesso tempo, è noto che i preparati di potassio sono più efficaci nella SUI QT2 e i bloccanti dei canali del sodio (ad esempio la mexiletina) sono più efficaci nella SUI QT3. I consigli sullo stile di vita come evitare il nuoto attivo, specialmente nella SUI QT1, ed evitare l'esposizione a rumori forti nella SUI QT2, possono aiutare a prevenire le aritmie potenzialmente letali. La persistenza di sincope o episodi di MCI durante la terapia con β-bloccanti è un'indicazione assoluta per l'impianto di un defibrillatore cardioverter. Dato il ruolo dell'aumentata attività simpatica nella patogenesi del QT SUI, la denervazione simpatica del lato sinistro è considerata una delle risorse terapeutiche aggiuntive nei pazienti con un decorso grave della malattia.
Il paziente S., 22 anni, è stato regolarmente ricoverato nel reparto di cardiologia della clinica della North-Western State Medical University. II Mechnikov per trattamento endovascolare di stenosi dell'arteria renale destra. Al momento del ricovero lamentava episodi di accrescimento pressione sanguigna(BP), in Ultimamente fino a 170/100 mm Hg, accompagnato da mal di testa nella regione occipitale e nelle tempie. I valori abituali della pressione sanguigna sono 110-130 / 70-80 mm Hg. Interrogato sui sistemi di organi, si è scoperto che fin dall'infanzia il paziente ha avuto un'improvvisa perdita di coscienza con una frequenza di 1-2 volte l'anno, per la quale è stato ripetutamente esaminato, la causa della sincope non è stata stabilita. Inoltre, la paziente ha una congestione nasale quasi costante a lungo termine durante il giorno, aggravata in posizione orizzontale, per la quale utilizza quotidianamente gocce intranasali di Naphthyzin. Negli ultimi 3 anni c'è stato un aumento del numero di stress psico-emotivi (studiando all'università) e una violazione del regime sonno-veglia: limitazione del sonno notturno, spostamento della fase del sonno (partenza dasonno dalla seconda metà della notte, seguito da un risveglio tardivo).
Storia della malattia. Per la prima volta, episodi di aumento della pressione sanguigna iniziarono a essere notati circa 2 anni fa con valore massimo 190/110mm Hg Esaminato su base ambulatoriale. L'ecocardiografia non ha rivelato anomalie. Secondo il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna: la dinamica è tipica per l'ipertensione arteriosa sistole-diastolica stabile, principalmente di notte. Non c'è stato un aumento significativo del livello degli ormoni tiroidei e surrenali. Secondo uno studio duplex, l'arteria renale destra era ampiamente alterata con stenosi emodinamicamente significativa - la velocità lineare del flusso sanguigno era fino a 600 cm/s, l'arteria renale sinistra era ampiamente alterata con ispessimento irregolare della parete e flusso sanguigno accelerato, ma senza stenosi emodinamicamente significative. Secondo il multispirale tomografia computerizzata cavità addominale con contrasto, sono stati rivelati segni di stenosi dell'arteria renale destra fino all'83% (l'arteria renale destra con un diametro di 0,6 cm, ristretta a una distanza di 0,6 cm dalla bocca); segni di stenosi dell'arteria mesenterica inferiore fino al 50%; Immagine TC di un'anomalia dello sviluppo - una scarica indipendente dall'aorta dell'arteria epatica. Al paziente è stato prescritto un trattamento sotto forma di amlodipina 2,5 mg al giorno, contro il quale si è verificata una diminuzione della frequenza degli episodi di aumento della pressione sanguigna (fino a 1-2 volte a settimana) e una diminuzione della pressione sanguigna (150-170 /90-100 mmHg). Quando la pressione sanguigna aumenta, prende una compressa di captopril sotto la lingua con un effetto positivo. Data la presenza di stenosi dell'arteria renale destra e persistente ipertensione arteriosa, il paziente è stato indirizzato in clinica per trattamento chirurgico: angioplastica con possibile stent dell'arteria renale destra.
Nell'anamnesi, i seguenti fatti hanno attirato l'attenzione. Dall'età di 15 anni, il paziente ha iniziato a notare la sincope con una frequenza di 1-2 volte l'anno. C'erano due varianti di sincope. Il primo si è sviluppato in modo assolutamente improvviso, sullo sfondo di un completo benessere, senza precursori, è durato dai 2 ai 5 minuti, seguito da un rapido recupero della coscienza; mentre il paziente cadeva, non si osservavano convulsioni, minzione e morso della lingua. Il secondo è sorto sullo sfondo di vertigini e debolezza generale, con un graduale ripristino della coscienza: prima l'udito e poi la vista. Per quanto riguarda la perdita di coscienza, è stata osservata ed esaminata da un neurologo. Tuttavia, durante l'esame, che includeva la risonanza magnetica tomografia cerebrale, elettroencefalografia, diagnostica ecografica arterie brachiocefaliche, non è stato possibile scoprire la causa della sincope. Ero spesso malato da bambino malattie infiammatorie superiore vie respiratorie(rinite, sinusite, otite). All'età di 12 anni, ha notato la perdita dell'udito. Esaminato da un audiologo, diagnosticato a sinistraipoacusia neurosensoriale cronica di terzo grado, disfunzione tubi uditivi, rinite vasomotoria cronica. Da molti anni usa gocce intranasali, il più delle volte "naphthyzinum" (1 flacone viene utilizzato per 1-2 giorni). Negli ultimi 7 anni, il paziente è stato ripetutamente sottoposto a monitoraggio ECG 24 ore su 24 (CM-ECG). Analizzando le conclusioni annuali dell'SM-ECG negli ultimi 3 anni, la registrazione a lungo termine di un intervallo QT corretto prolungato oltre 450 ms ha attirato l'attenzione: dal 64% all'87%tempo di monitoraggio. Su uno dei monitor ECG sono stati registrati episodi di migrazione del pacemaker attraverso gli atri, sostituendo il ritmo atriale. In particolare, secondo i risultati dell'ultimo SM-ECG eseguito in fase ambulatoriale, è stato registrato ritmo sinusale con una frequenza cardiaca media di 83 per 1 minuto, episodi di ritmo atriale, ventricolarewai extrasistole 3 gradazione secondo M.Ryan. Durante il giorno, c'è stato un aumento dell'intervallo QT corretto oltre 450 ms (fino a 556 ms) entro 14 ore e 49 minuti - 87% delle volte (Fig. 1).
L'intervallo QTc per l'intero periodo di osservazione ha assunto valori da 355 ms a 556 ms (media 474 ms), durante la veglia da 355 ms a 556 ms (media 468 ms), durante l'esercizio da 431 ms a 470 ms (media 446 ms ) , durante il sonno da 372 ms a 550 ms (media 480 ms). Inoltre, è stato registrato un cambiamento nella ripolarizzazione sotto forma di T negativo o bifasico nelle derivazioni toraciche da V1 a V5 a riposo e T positivo nelle stesse derivazioni durante l'esercizio (Fig. 2).
Anamnesi epidemiologica e allergica senza caratteristiche. Storia famigliare da parte della madre non è gravata, tuttavia, la sua storia ostetrica e ginecologica ha attirato l'attenzione: la prima gravidanza si è conclusa con un parto morto, e il secondo - con la nascita di una ragazza con sindrome di Down, la cui causa di morte durante l'infanzia rimane sconosciuta. La nostra paziente è nata a seguito del parto della terza gravidanza. La storia ereditaria da parte del padre non è gravata (secondo la madre del paziente). Il paziente non ha mai fumato, alcolizzato e droghe non ha usato. Stato oggettivo: condizione soddisfacente, coscienza chiara, posizione attiva. Il fisico è normostenico. Altezza 164 cm, peso 60 kg, indice di massa corporea 22,3. Pelle colore fisiologico. La distopia dei denti anteriori e la displasia dello smalto hanno attirato l'attenzione. Non ci sono edema periferico. Il polso è ritmico, soddisfacente riempimento e tensione, con una frequenza di 110 per 1 minuto. I confini della relativa ottusità cardiaca non vengono espansi. I suoni del cuore sono chiari, ritmici, rumorosiNO. PA 135/80 mmHg. su entrambi i lati. La frequenza dei movimenti respiratori è di 16 in 1 minuto. Con la percussione dei polmoni, viene determinato un chiaro suono polmonare. La respirazione è vescicolare, senza respiro sibilante. La lingua è umida e pulita. L'addome è morbido e indolore. Il fegato e la milza non sono ingrossati. I reni non sono palpabili. Picchiettare sulla parte bassa della schiena è indolore. In clinica e analisi biochimiche analisi del sangue e delle urine generali eseguite in ospedale, non ci sono stati cambiamenti patologici. ECG al momento del ricovero presso la nostra clinica: ritmo sinusale con una frequenza cardiaca di 64 battiti al minuto, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, parziale blocco della gamba destra del fascio di His (Fig. 3).
È stata attirata l'attenzione sul cambiamento nei processi di ripolarizzazione nelle derivazioni V2-V4 sotto forma di onde T "-" o "+/-". Una settimana dopo, un ritmo atriale con una frequenza cardiaca di 53 battiti al minuto (QTc = 450 ms) è stato registrato in ospedale su un ECG a riposo. ). Rispetto all'ECG al momento del ricovero - ripolarizzazione invariata. Gli episodi di ritmo atriale sono stati registrati nel paziente prima, prima dell'ospedale, sia su un ECG convenzionale che su un SM-ECG. Secondo l'SM-ECG (senza terapia) eseguito in ospedale: ritmo sinusale durante il tempo di osservazione, con una frequenza cardiaca da 48 a 156 (media 74) per 1 minuto. Sono state registrate le seguenti aritmie: singole extrasistoli sopraventricolari con un intervallo preectopico di 541 ms, durante il giorno - 1, di notte - n. Pause dovute ad aritmia sinusale che durano da 778 a 1588 (media 1070) ms, in totale - 12 (1 all'ora), durante il giorno - 9, (1 all'ora) di notte - 3. Ischemico Alterazioni dell'ECG non rilevata. Durante il giorno, c'è stato un aumento del QTc superiore a 450 ms per 13 ore e 57 minuti (64% delle volte). L'intervallo QTc per l'intero periodo di osservazione ha preso i valori da da 424 ms a 541 ms (media 498 ms), durante la veglia da 424 ms a 533 ms (media 486 ms), durante l'esercizio da 455 ms a 518 ms (media 486 ms), durante il sonno da 475 ms a 541 ms (media 506 ms) SM). Variabilità della frequenza cardiaca: il rapporto tra componenti ad alta e bassa frequenza è bilanciato, non vi è alcun aumento notturno della componente ad alta frequenza della variabilità. Secondo l'ecocardiografia eseguita in ospedale, non sono stati rilevati cambiamenti patologici. Secondo la scansione duplex dei vasi renali, eseguita in ospedale: il diametro dell'aorta a livello delle arterie renali è di 16 mm; nella regione infrarenale 15 mm, le pareti sono uniformi, non ispessite, il lume non è ristretto; a sinistra, il diametro dell'arteria renale nella zona della bocca è di 4,2 mm, il flusso sanguigno non è accelerato (V=105 cm/m); a destra, nella parte distale dell'arteria renale, il lume è irregolarmente ristretto, accelerazione del flusso sanguigno con Vmax≈540 cm/s.
Conclusione: stenosi dell'arteria renale destra nella parte distale 80%. Secondo l'ecografia dei reni eseguita in ospedale: segni di una semplice piccola cisti del rene sinistro, alterazioni diffuse nel rene destro. Entrambi i reni sono di dimensioni normali. Pertanto, il paziente presentava ipertensione arteriosa, nella cui genesi non era escluso il meccanismo vasorenale, molto probabilmente dovuto a displasia fibromuscolare. Al paziente è stato prescritto metoprololo tartrato 12,5 mg 2 volte al giorno, si raccomandava l'osservanza del fisiologico regime sonno-veglia e una diminuzione graduale fino all'abolizione degli adrenomimetici intranasali. Durante il ricovero, un cambiamento significativo nel regime di dosaggio di intranasale farmaci vasocostrittori non poteva essere raggiunto, ma con grande successo è stato possibile osservare il regime fisiologico sonno-veglia. Aumento della pressione sanguigna fino a 140-150 / 80-90 mm Hg. Arte. osservato solo all'inizio del ricovero. Alla dose selezionata di β-bloccante, sono stati raggiunti valori di pressione sanguigna di 110-120 / 70-80 mm Hg. Arte. e una frequenza cardiaca di 55-75 in 1 minuto. La paziente è stata consultata da un nefrologo: data l'età, l'assenza di fattori di rischio per l'aterosclerosi e anomalie nella struttura di altri vasi, la stenosi dell'arteria renale destra è stata considerata come displasia fibromuscolare dell'arteria renale. In considerazione della stabilità della pressione arteriosa in monoterapia, della normale dimensione del rene destro e della normale funzione renale (creatinina = 79 µmol/l, velocità di filtrazione glomerulare = 92 ml/min/1,73 m2), è stato deciso di astenersi dal trattamento endovascolare della stenosi renale per al momento arterie. Tenendo conto della presenza di condizioni sincopali nell'anamnesi, dell'allungamento dell'intervallo QT corretto secondo i dati SM-ECG e della violazione dei processi di ripolarizzazione secondo i dati ECG, è stata fatta la diagnosi di QT SUI. Le condizioni del paziente in ospedale sono rimaste stabili, non sono stati osservati episodi di perdita di coscienza, non sono state registrate aritmie ventricolari. Dopo la dimissione dall'ospedale per ulteriori esami e cure, il paziente è stato indirizzato per un consulto con un aritmologo presso il Centro nord-occidentale per la diagnosi e il trattamento delle aritmie del settore scientifico e clinico e centro educativo"Cardiologia" Università statale di San Pietroburgo. Per confermare la QT SUI ereditaria nel laboratorio genetico internazionale "Health in Code" (La Coruña, Spagna), specializzato nella diagnosi genetica molecolare delle malattie cardiache ereditarie, il paziente è stato testato, che comprendeva la ricerca di mutazioni in 13 geni noti associati con la sindrome del QT prolungato (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A, ecc.). Tuttavia, non è stato possibile identificare la variante genetica del SUI QT ereditario. Il sequenziamento del genoma di nuova generazione (NGS) ha rivelato una mutazione nel gene MYBPC3 associata allo sviluppo di cardiomiopatia ipertrofica nel paziente. Alla paziente è stato chiesto di impiantare un "registratore di eventi" sottocutaneo per il follow-up a lungo termine, che ha rifiutato. Dopo la dimissione dall'ospedale, al paziente è stato consigliato di continuare l'assunzione di β-bloccanti alle dosi massime tollerate in combinazione con preparati di magnesio, controllare la pressione sanguigna ed escludere gocce intranasali con effetto simpaticomimetico. Sullo sfondo delle misure terapeutiche e profilattiche elencate per 1 anno, la sincope non si è ripetuta, il paziente non è stato disturbato da un aumento della pressione sanguigna, l'intervallo QTc è diminuito, ma non si è normalizzato. Il paziente viene monitorato.
Discussione
La diagnosi di SUI QT in un giovane paziente di 22 anni è stata stabilita durante un ricovero programmato per ipertensione arteriosa. La stenosi dell'arteria renale destra è stata confermata e molto probabilmente a causa di un'anomalia congenita - displasia fibromuscolare. Tuttavia, la relazione tra aumento della pressione sanguigna e stenosi dell'arteria renale non è stata identificata. Osservando il paziente è stata notata labilità emotiva, è stata notata una chiara relazione tra un aumento della pressione sanguigna e lo stress psico-emotivo. Era anche impossibile escludere l'effetto sulla pressione arteriosa dell'uso intranasale giornaliero incontrollato di simpaticomimetici ("naphthyzinum") ad alte dosi. Inoltre, l'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina captopril ha ridotto bene la pressione sanguigna ed è stato ottenuto un effetto positivo con una terapia antipertensiva minima con β-bloccanti. Pertanto, il paziente non è stato sottoposto a correzione chirurgica della stenosi dell'arteria renale, ma è stato raccomandato di monitorare la funzionalità renale e la pressione sanguigna, rispettare il fisiologico regime sonno-veglia, annullare le gocce intranasali che hanno un effetto simpaticomimetico e selezionare la terapia antipertensiva. Prognosticamente, una diagnosi più grave era il QT SUI identificato: secondo la scala P.J. Schwartz modificata, almeno 4 punti in totale (QTc superiore a 480 ms - 3 punti, sincope senza esercizio - 1 punto). Inoltre, non è possibile interpretare in modo univoco la presenza di perdita dell'udito (non è esclusa la relazione con una precedente otite media), la causa della morte della sorella in tenera età del paziente è sconosciuta. In connessione con le condizioni sincopali esistenti sorte durante l'infanzia, il paziente è stato osservato ed esaminato da medici, compresi i neurologi. È stata effettuata una diagnosi completa, che ha permesso di escludere cause neurologiche di sincope. Il paziente è stato ripetutamente registrato ECG ed eseguito SM-ECG per 7 anni, durante l'analisi del quale è rimasto sottovalutato il fatto di un intervallo QT prolungato e cambiamenti nei processi di ripolarizzazione nelle derivazioni standard e, soprattutto, toraciche V1-V4. Un fatto notevole della storia medica del paziente è uso a lungo termineα-agonisti ad alte dosi. Ci sono poche segnalazioni in letteratura sul loro possibile effetto sulla ripolarizzazione miocardica e sullo sviluppo di aritmie. Non è possibile escludere completamente la partecipazione degli α-agonisti alla manifestazione di SUI QT. Dal punto di vista clinico ed elettrocardiografico, la natura del cambiamento dell'onda T nelle derivazioni toraciche corrispondeva al secondo tipo di QT SUI, ma le condizioni per l'insorgenza della sincope erano più coerenti con il terzo. Nonostante nel paziente non sia stata identificata nessuna delle varianti genetiche note di QT SUI, ciò non esclude la possibile presenza di altre, ancora sconosciute. mutazioni geniche. Una combinazione molto interessante con una mutazione nel gene MYBPC3 associata allo sviluppo della cardiomiopatia ipertrofica. Ci sono singole descrizioni di tali associazioni in letteratura.
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"Bollettino di Aritmologia", n. 94, 2018
Eziologia e incidenza della sindrome del QT lungo. Le sindromi del QT lungo (LQT) sono un gruppo pan-etnico eterogeneo di disturbi chiamati canalopatie perché sono causate da difetti nei canali ionici del cuore. La prevalenza delle sindromi del QT lungo è di circa 1 persona su 5000-7000. La maggior parte dei casi di QT lungo è causata da mutazioni in cinque noti geni del canale ionico cardiaco (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).
La genetica sottostante è complessa. Innanzitutto, c'è l'eterogeneità del luogo. La più comune delle sindromi del QT lungo, la sindrome di Romano-Ward autosomica dominante (MIM #192500), è causata prevalentemente da mutazioni in due loci, KCNQ1 e KCNH2, nonché da un terzo locus che contribuisce, SCN5A.
In secondo luogo, diversi alleli mutanti nello stesso locus possono causare due diversi sindrome del QT lungo, sindrome di Romano-Ward e sindrome autosomica recessiva di Jervell-Lange-Nielsen (MIM n. 220400).
Patogenesi della sindrome del QT lungo
Sindrome del QT lungo causato da difetti nella ripolarizzazione nelle cellule cardiache. La ripolarizzazione è un processo controllato che richiede un equilibrio tra il flusso di sodio e calcio diretto nella cellula e fuori dalla cellula - potassio. Lo squilibrio allunga o accorcia la durata del potenziale d'azione, provocando, rispettivamente, un allungamento o un accorciamento dell'intervallo QT sull'elettrocardiogramma.
La maggior parte dei casi sindrome del QT lungo sono causate da mutazioni con perdita di funzione nei geni che codificano subunità o proteine complete del canale del potassio (i nomi di questi geni iniziano con KCN). Queste mutazioni riducono la ripolarizzazione, prolungando così il potenziale d'azione della cellula e diminuendo la soglia per la successiva depolarizzazione.
In altri pazienti con la sindrome del QT lungo le mutazioni con guadagno di funzione nel gene del canale del sodio, SCN5A, portano a un aumento dell'afflusso di sodio, causando cambiamenti del potenziale d'azione ed effetti di ripolarizzazione simili.
Fenotipo e sviluppo della sindrome del QT lungo
Sindromi del QT lungo caratterizzato da prolungamento dell'intervallo QT e anomalie dell'onda T sull'elettrocardiogramma, tra cui tachiaritmia e tachicardia ventricolare polimorfica. La tachicardia ventricolare è caratterizzata da un cambiamento di ampiezza e torsione complesso QRS. La tachicardia ventricolare polimorfa è associata a un intervallo QT prolungato e di solito termina spontaneamente, ma può persistere e progredire fino alla fibrillazione ventricolare.
Con i più frequenti sindrome del QT lungo, Romano-Ward, la sincope dovuta ad aritmia cardiaca è il sintomo più comune. Se il bambino non viene diagnosticato o trattato, la sincope si ripresenta e può essere fatale nel 10-15% dei casi. Tuttavia, dal 30 al 50% degli individui con sindrome del QT lungo non presenta mai sincope. Gli episodi cardiaci si verificano più spesso tra i 9 e i 12 anni, diminuendo nel tempo.
Gli episodi possono verificarsi in qualsiasi età se provocato dall'assunzione di farmaci che prolungano l'intervallo QT. I fattori scatenanti non farmacologici degli eventi cardiaci nella sindrome di Romano-Ward differiscono a seconda del gene responsabile. I trigger LQT1 sono solitamente stimoli adrenergici, tra cui esercizio ed emozioni improvvise (sorpresa). Gli individui con LTQ2 sono a rischio sia durante l'esercizio che a riposo, così come con stimoli uditivi come il suono di una sveglia o il telefono. I pazienti con LQT3 hanno episodi di rallentamento della frequenza cardiaca durante i periodi di riposo e sonno.
Inoltre, il 40% dei casi LQT1 si manifestano fino a 10 anni di età; i sintomi compaiono prima dei 10 anni solo nel 10% dei casi di LTQ2 ed estremamente raramente in LQT3. La sindrome LQT5 è rara e si sa meno del decorso e dei fattori scatenanti.
Sindrome del QT lungo ha penetranza incompleta, sia in termini di anomalie elettrocardiografiche che di episodi sincopali. Fino al 30% dei pazienti può avere intervalli QT che si sovrappongono alle normali fluttuazioni. L'espressione variabile della malattia può verificarsi sia all'interno delle famiglie che tra le famiglie. Per colpa di penetranza incompleta per una diagnosi accurata nei familiari è spesso necessaria l'elettrocardiografia da sforzo.
Sindromi del QT lungo possono essere accompagnati da dati aggiuntivi durante una visita medica. Ad esempio, la sindrome di Jervell-Lange-Nielsen (MIM n. 220400) è caratterizzata da sordità neurosensoriale congenita profonda in combinazione con la sindrome del QT lungo. È una malattia autosomica recessiva causata anche da alcune mutazioni in uno dei due geni (KCNQ1 e KCNE1) coinvolti nello sviluppo della sindrome di Romano-Ward autosomica dominante.
I parenti eterozigoti di pazienti con sindrome di Jervell-Lange-Nielsen non sono sordi, ma hanno un rischio del 25% di sviluppare la sindrome del QT lungo.
Caratteristiche del fenotipico manifestazioni della sindrome del QT lungo:
QTc lungo (>470 ms per gli uomini, >480 ms per le donne)
tachiaritmia
Episodi di sincope
Morte improvvisa
Trattamento della sindrome del QT lungo
Trattamento sindrome del QT lungo finalizzato alla prevenzione degli episodi sincopali e dell'arresto cardiaco. Trattamento ottimale dipende dall'identificazione del gene responsabile in questo caso. Ad esempio, la terapia con β-bloccanti prima della comparsa dei sintomi è più efficace in LQT1 e, in una certa misura, in LQT2, ma la sua efficacia in LQT3 è trascurabile. Durante il trattamento con b-bloccanti, è necessario controllare attentamente il rispetto delle dosi di età, non interrompere il trattamento.
Per i pazienti con bradicardia potrebbero essere necessari pacemaker; potrebbe essere necessario l'accesso a defibrillatori esterni. I defibrillatori cardioverter impiantabili possono essere necessari nei pazienti con LQT3 o in alcuni individui con sindrome del QT lungo per i quali la terapia con beta-bloccanti è problematica, come i pazienti asma bronchiale, depressione o diabete e pazienti con una storia di arresto cardiaco.
Alcuni farmaci, per esempio farmaco antidepressivo amitriptilina, fenilefrina e difenilidramina o farmaci antimicotici, inclusi fluconazolo e ketonazolo, devono essere esclusi a causa dei loro effetti nel prolungare l'intervallo QT o nell'aumentare la tensione simpatica. Escludere anche attività e sport associati a intensa attività fisica e stress emotivo.
Sindrome del QT lungo (sindrome di Romano-Ward).
FC 90 battiti al minuto, durata QT 0,42 s, durata relativa dell'intervallo QT 128%, intervallo QTC corretto allungato e pari a 0,49 s.
Rischi di ereditarietà della sindrome del QT lungo
Persone con Sindrome di Romano-Ward avere una probabilità del 50% di avere un figlio con mutazioni ereditarie nel gene. Poiché la frequenza di nuove mutazioni è bassa, la maggior parte dei pazienti ha un genitore affetto (sebbene possibilmente asintomatico). Una storia familiare dettagliata e un'attenta valutazione cardiaca dei membri della famiglia sono estremamente importanti e possono salvare la vita. Il rischio di recidiva per fratelli di pazienti con sindrome di Jervell-Lange-Nielsen è del 25%, come previsto in una malattia autosomica recessiva. La penetranza della sindrome del QT lungo isolata senza sordità per i portatori eterozigoti della sindrome di Jervell-Lange-Nielsen è del 25%.
Un esempio di sindrome del QT lungo. AB, una donna di 30 anni con sindrome del QT lungo (LQT), è venuta alla clinica genetica con suo marito perché stanno pianificando una gravidanza. La coppia vuole conoscere il rischio di recidiva di questa malattia nei bambini e le modalità appropriate di test genetico e diagnosi prenatale. La donna è anche preoccupata per il potenziale impatto della gravidanza sulla propria salute. La diagnosi della sindrome LQT è stata stabilita all'inizio della terza decade di vita, quando è stata esaminata dopo la morte improvvisa del fratello di 15 anni. In generale, è una persona sana con un udito normale, nessun segno dismorfico.
L'articolo è dedicato alla sindrome ECG congenita e acquisita dell'intervallo QT lungo, nonché all'amiodarone, come causa medica più comune di questa condizione.
La sindrome del QT lungo è una combinazione di un intervallo QT lungo su un ECG standard e in pericolo di vita tachicardie ventricolari polimorfiche (torsade de pointes - "piroetta"). I parossismi di tachicardia ventricolare del tipo "piroetta" si manifestano clinicamente con episodi di perdita di coscienza e spesso si concludono con la fibrillazione ventricolare, che è la causa diretta della morte improvvisa.
La durata dell'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca e dal sesso del paziente. Pertanto, non usano il valore assoluto, ma corretto dell'intervallo QT (QTc), che viene calcolato utilizzando la formula di Bazett:
dove: RR è la distanza tra onde R adiacenti sull'ECG in sec. ;
K = 0,37 per gli uomini e K = 0,40 per le donne.
Il prolungamento dell'intervallo QT viene diagnosticato se la durata del QTc supera 0,44 s.
È stato stabilito che sia le forme congenite che quelle acquisite di prolungamento dell'intervallo QT sono predittori di aritmie fatali, che a loro volta portano alla morte improvvisa dei pazienti.
Negli ultimi anni è stata prestata molta attenzione allo studio della variabilità (dispersione) dell'intervallo QT, marker della disomogeneità dei processi di ripolarizzazione, in quanto un'aumentata dispersione dell'intervallo QT è anche predittore dello sviluppo di un numero di gravi aritmie, compresa la morte improvvisa. La dispersione dell'intervallo QT è la differenza tra i valori massimo e minimo dell'intervallo QT misurati in 12 derivazioni ECG standard: D QT = QTmax-QTmin.
Pertanto, non vi è consenso sul limite superiore valori normali varianza dell'intervallo QT corretto. Secondo alcuni autori, un QTcd superiore a 45 è un predittore di tachiaritmia ventricolare, altri ricercatori suggeriscono che il limite superiore del QTcd normale sia di 70 ms e persino di 125 ms.
Ci sono due meccanismi patogenetici più studiati delle aritmie nella sindrome del QT lungo. Il primo è il meccanismo dei "disturbi intracardiaci" della ripolarizzazione miocardica, vale a dire, ipersensibilità miocardio all'effetto aritmogeno delle catecolamine. Il secondo meccanismo fisiopatologico è uno squilibrio dell'innervazione simpatica (diminuzione dell'innervazione simpatica del lato destro a causa della debolezza o del sottosviluppo del ganglio stellato destro). Questo concetto è supportato da modelli animali (prolungamento dell'intervallo QT dopo stellectomia del lato destro) e dai risultati della stellectomia del lato sinistro nel trattamento delle forme resistenti di prolungamento dell'intervallo QT.
La frequenza di rilevamento del prolungamento dell'intervallo QT negli individui con prolasso delle valvole mitrale e / o tricuspide raggiunge il 33%. Secondo la maggior parte dei ricercatori, prolasso valvola mitraleè una delle manifestazioni della displasia congenita del tessuto connettivo. Tra le altre manifestazioni di "debolezza del tessuto connettivo" vi sono l'aumento dell'estensibilità della pelle, il tipo di corpo astenico, la deformità del torace a imbuto, la scoliosi, i piedi piatti, la sindrome da ipermobilità articolare, la miopia, vene varicose vene, ernie. Alcuni ricercatori hanno individuato una relazione tra l'aumentata variabilità dell'intervallo QT e la profondità del prolasso e/o la presenza di modificazioni strutturali (degenerazione mixomatosa) delle cuspidi della valvola mitrale. Uno dei motivi principali per la formazione del prolungamento dell'intervallo QT negli individui con prolasso della valvola mitrale è una carenza di magnesio geneticamente predeterminata o acquisita.
Il prolungamento acquisito dell'intervallo QT può verificarsi con cardiosclerosi aterosclerotica o post-infartuale, con cardiomiopatia, contro e dopo mio o pericardite. Un aumento della dispersione dell'intervallo QT (più di 47 ms) può anche essere un predittore dello sviluppo di sincope aritmogena in pazienti con cardiopatia aortica.
Il prolungamento dell'intervallo QT può essere osservato anche nella bradicardia sinusale, nel blocco atrioventricolare, nell'insufficienza cerebrovascolare cronica e nei tumori cerebrali. I casi acuti di prolungamento dell'intervallo QT possono verificarsi anche con traumi (torace, craniocerebrale).
La neuropatia autonomica aumenta anche l'intervallo QT e la sua dispersione, quindi queste sindromi si verificano in pazienti con diabete mellito di tipo I e II.
Il prolungamento dell'intervallo QT può verificarsi con squilibrio elettrolitico con ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia. Tali condizioni si verificano sotto l'influenza di molte ragioni, ad esempio, con l'uso a lungo termine di diuretici, in particolare diuretici dell'ansa (furosemide). Viene descritto lo sviluppo della tachicardia ventricolare del tipo "piroetta" sullo sfondo del prolungamento dell'intervallo QT con esito fatale nelle donne che seguivano una dieta a basso contenuto proteico per ridurre il peso corporeo.
Il prolungamento dell'intervallo QT è ben noto nell'ischemia miocardica acuta e nell'infarto del miocardio. L'aumento persistente (più di 5 giorni) dell'intervallo QT, specialmente se combinato con extrasistoli ventricolari precoci, è prognosticamente sfavorevole. Questi pazienti hanno mostrato un aumento significativo (5-6 volte) del rischio di morte improvvisa.
Nella patogenesi del prolungamento dell'intervallo QT nell'infarto miocardico acuto, l'ipersimpaticotonia gioca indubbiamente un ruolo, ed è proprio questo che molti autori spiegano l'elevata efficacia dei b-bloccanti in questi pazienti. Inoltre, lo sviluppo di questa sindrome si basa su disturbi elettrolitici, in particolare sulla carenza di magnesio. I risultati di molti studi indicano che fino al 90% dei pazienti con infarto acuto miocardio sono carenti di magnesio. È stata inoltre riscontrata una correlazione inversa tra il livello di magnesio nel sangue (siero ed eritrociti) e l'intervallo QT e la sua dispersione nei pazienti con infarto miocardico acuto.
Nei pazienti con prolasso della valvola mitrale idiopatico, il trattamento dovrebbe iniziare con l'uso di preparati orali di magnesio (Magnerot 2 compresse 3 volte al giorno per almeno 6 mesi), poiché la carenza di magnesio tissutale è considerata una delle principali meccanismi fisiopatologici la formazione sia della sindrome dell'allungamento dell'intervallo QT, sia della "debolezza" del tessuto connettivo. In questi individui, dopo il trattamento con preparati di magnesio, non solo l'intervallo QT si normalizza, ma anche la profondità del prolasso della valvola mitrale, la frequenza delle extrasistoli ventricolari e la gravità delle manifestazioni cliniche (sindrome da distonia vegetativa, sintomi emorragici, ecc.) diminuiscono . Se il trattamento con preparati orali di magnesio dopo 6 mesi non ha avuto un effetto completo, è indicata l'aggiunta di b-bloccanti.
Un altro motivo importante per il prolungamento dell'intervallo QT è l'uso di farmaci speciali, uno di questi farmaci più spesso utilizzati nella pratica clinica è l'amiodarone (Cordarone).
L'amiodarone appartiene alla classe III farmaci antiaritmici(una classe di inibitori della ripolarizzazione) e ha un meccanismo unico di azione antiaritmica, poiché oltre alle proprietà degli antiaritmici di classe III (blocco dei canali del potassio), ha gli effetti degli antiaritmici di classe I (blocco dei canali del sodio), degli antiaritmici di classe IV ( blocco dei canali del calcio) e azione beta-bloccante non competitiva.
Oltre all'azione antiaritmica, ha effetti antianginosi, dilatatori coronarici, alfa e beta adrenobloccanti.
Proprietà antiaritmiche:
- un aumento della durata della 3a fase del potenziale d'azione dei cardiomiociti, dovuto principalmente al blocco della corrente ionica nei canali del potassio (l'effetto di un antiaritmico di classe III secondo la classificazione di Williams);
- una diminuzione dell'automatismo del nodo del seno, che porta ad una diminuzione della frequenza cardiaca;
- blocco non competitivo dei recettori alfa e beta adrenergici;
Descrizione
- rallentamento della conduzione senoatriale, atriale e atrioventricolare, più pronunciato con tachicardia;
- nessun cambiamento nella conduzione ventricolare;
- un aumento dei periodi refrattari e una diminuzione dell'eccitabilità del miocardio degli atri e dei ventricoli, nonché un aumento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare;
- rallentamento della conduzione e aumento della durata del periodo refrattario in ulteriori fasci di conduzione atrioventricolare.
Altri effetti:
- nessun effetto inotropo negativo se assunto per via orale;
- riduzione del consumo di ossigeno da parte del miocardio a causa di una moderata diminuzione delle resistenze periferiche e della frequenza cardiaca;
- aumento flusso sanguigno coronarico a causa di un effetto diretto sulla muscolatura liscia delle arterie coronarie;
- mantenimento della gittata cardiaca riducendo la pressione nell'aorta e riducendo la resistenza periferica;
- influenza sul metabolismo degli ormoni tiroidei: inibizione della conversione di T3 in T4 (blocco tiroxina-5-deiodinasi) e blocco della cattura di questi ormoni da parte di cardiociti ed epatociti, con conseguente indebolimento dell'effetto stimolante degli ormoni tiroidei sul miocardio.
Gli effetti terapeutici si osservano in media una settimana dopo l'inizio del farmaco (da diversi giorni a due settimane). Dopo aver interrotto la sua assunzione, l'amiodarone viene determinato nel plasma sanguigno per 9 mesi. Deve essere presa in considerazione la possibilità di mantenere l'azione farmacodinamica dell'amiodarone per 10-30 giorni dopo la sua sospensione.
Ogni dose di amiodarone (200 mg) contiene 75 mg di iodio.
Indicazioni per l'uso
Prevenzione delle ricadute
- Aritmie ventricolari pericolose per la vita, incluse tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare (il trattamento deve essere iniziato in un ospedale con stretto monitoraggio cardiaco).
- Tachicardia parossistica sopraventricolare:
- attacchi documentati di tachicardia parossistica sopraventricolare sostenuta ricorrente in pazienti con cardiopatia organica;
- attacchi documentati di tachicardia parossistica sopraventricolare sostenuta ricorrente in pazienti senza cardiopatia organica, quando i farmaci antiaritmici di altre classi non sono efficaci o vi sono controindicazioni al loro uso;
- attacchi documentati di tachicardia parossistica sopraventricolare sostenuta ricorrente in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White.
- Fibrillazione atriale (fibrillazione atriale) e flutter atriale
Prevenzione della morte aritmica improvvisa nei pazienti ad alto rischio
- Pazienti dopo un recente infarto del miocardio con più di 10 extrasistoli ventricolari in 1 ora, manifestazioni cliniche scompenso cardiaco cronico e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (meno del 40%).
L'amiodarone può essere utilizzato nel trattamento delle aritmie nei pazienti con cardiopatia ischemica e/o disfunzione ventricolare sinistra
Per i pazienti con insufficienza cardiaca cronica, l'amiodarone è l'unico farmaco antiaritmico approvato. Ciò è dovuto al fatto che altri farmaci in questa categoria di pazienti aumentano il rischio di morte cardiaca improvvisa o deprimono l'emodinamica.
In presenza di malattia coronarica, il farmaco di scelta è il sotalolo, che è noto per essere un β-bloccante per 1/3. Ma con la sua inefficienza, abbiamo di nuovo a nostra disposizione solo l'amiodarone. Per quanto riguarda i pazienti con ipertensione arteriosa, tra questi, a loro volta, spiccano i pazienti con ipertrofia grave e inespressa del ventricolo sinistro. Se l'ipertrofia è piccola (nelle Linee guida del 2001 - lo spessore della parete del ventricolo sinistro è inferiore a 14 mm), il farmaco di scelta è il propafenone, ma se è inefficace, come sempre, l'amiodarone (insieme al sotalolo). Infine, nell'ipertrofia ventricolare sinistra grave, come nell'insufficienza cardiaca cronica, l'amiodarone è l'unico farmaco possibile.
La sindrome del QT lungo è caratterizzata da 2 segni: prolungamento dell'intervallo QT (la durata dell'intervallo QT calcolato supera 0,44 s) e tachicardia ventricolare con sincope.
Oltre a queste caratteristiche, si notano un'onda U alta, un'onda T appiattita o negativa e tachicardia sinusale.
La forma congenita di questa sindrome è meno comune ed è una malattia geneticamente eterogenea; la forma acquisita è spesso dovuta alla terapia antiaritmica.
La forma congenita della sindrome del QT lungo è trattata con bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, in assenza di effetto da terapia farmacologica se necessario, impiantare un cardioverter/defibrillatore. Con la forma acquisita, è necessario, prima di tutto, cancellare i farmaci che potrebbero causare un prolungamento dell'intervallo QT.
(sinonimo: sindrome del QT) si dividono in forma congenita, geneticamente eterogenea, forma e forma acquisita o indotta da farmaci. La forma congenita è estremamente rara (1 caso ogni 10.000 nati). Il significato clinico della sindrome del QT risiede nel fatto che sia la sua forma congenita che quella acquisita si manifestano con la tachicardia ventricolare.
I. Sindrome congenita del QT lungo (sindromi di Jervell-Lange-Nielsen e Romano-Ward)
Nella patogenesi sindrome del QT congenita svolgere il ruolo di mutazioni nei geni che codificano per le proteine del canale ionico, portando a un'attività insufficiente dei canali del potassio o maggiore attività canali del sodio. La sindrome del QT lungo può manifestarsi come sindrome di Jervell-Lange-Nielsen e sindrome di Romano-Ward.
Caratteristiche peculiari Sindrome di Jervell-Lange-Nielsen Sono:
prolungamento dell'intervallo QT
sordomutismo
episodi di svenimento e morte improvvisa.
A Sindrome di Romano-Ward non c'è sordità.
Le prime manifestazioni cliniche della sindrome QT congenita compaiono già nell'infanzia. Caratterizzato da ripetuti episodi di svenimento che compaiono sullo sfondo della simpaticotonia, ad esempio quando il bambino piange, è stressato o urla.
Ai segni più importanti della sindrome QT relazionare:
prolungamento dell'intervallo QT, cioè la durata dell'intervallo QT stimato supera 0,44 s (normalmente è 0,35-0,44 s)
tachicardia ventricolare (tachicardia a piroetta: forma veloce e polimorfica)
bradicardia sinusale a riposo e durante l'esercizio
onda T appiattita o negativa
onda U alta o bifasica e confluenza dell'onda T e dell'onda U
dipendenza della durata dell'intervallo QT dalla frequenza cardiaca
A misurare l'intervallo QT bisogna fare attenzione a non includere l'onda U (intervallo QT corretto; intervallo QTC di Bazett) nell'intervallo. L'intervallo QT relativo (ad esempio, secondo Lepeshkin o Hegglin e Holtzman) è più facile da misurare, ma il suo valore è meno accurato. Normalmente è del 100±10%.
A Sindrome del QT si ha un disomogeneo allungamento della fase di ripolarizzazione, che facilita il meccanismo di rientro dell'onda di eccitazione, contribuendo alla comparsa di tachicardie ventricolari (torsade de pointes, pirouette tachycardia) e fibrillazione ventricolare.
Trattare Sindrome del QT bloccanti dei recettori beta-adrenergici e, in caso di resistenza a questi farmaci, viene impiantato un cardioverter/defibrillatore.
Sindrome del QT lungo (sindrome di Romano-Ward).
FC 90 battiti al minuto, durata QT 0,42 s, durata relativa dell'intervallo QT 128%, intervallo QTC corretto allungato e pari a 0,49 s.
II. Sindrome del QT lungo acquisita
Motivi per acquisiti sindrome del QT lungo, potrebbe essere diverso. I seguenti sono solo quelli di maggiore importanza clinica:
farmaci antiaritmici (p. es., chinidina, sotalolo, amiodarone, aimalina, flecainide)
squilibrio elettrolitico (p. es., ipokaliemia)
blocco del gambo PG e allargamento del complesso QRS
ipotiroidismo
cardiopatia ischemica
terapia antibiotica (p. es., eritromicina)
abuso di alcool
miocardite
emorragia cerebrale
Nei casi tipici sindrome del QT acquisita può essere associato all'uso di farmaci antiaritmici, in particolare chinidina e sotalolo. Il significato clinico di questa sindrome è grande, dato che, come con forma congenita, la sindrome del QT acquisito è accompagnata da attacchi di tachicardia ventricolare.
Frequenza di occorrenza episodi di tachicardia ventricolare nei pazienti con sindrome del QT lungo acquisita è del 2-5%. Un tipico esempio è la cosiddetta sincope da chinidina. Le modifiche dell'ECG sono le stesse di sindrome congenita Qt.
Trattamento implica, prima di tutto, l'abolizione del farmaco "causale" e l'introduzione, tra l'altro, di una soluzione di lidocaina.
Caratteristiche dell'ECG nella sindrome del QT lungo:
Modifica dell'intervallo QT (intervallo QTC normale<0,44 с)
Tendenza alla tachicardia ventricolare
Forma congenita: per la sincope, alcuni pazienti sono indicati per l'impianto di un cardioverter/defibrillatore
Forma acquisita: sospensione dei farmaci antiaritmici (causa comune della sindrome)
La sindrome dell'intervallo QT lungo attira molta attenzione come fattore di morte cardiovascolare improvvisa, descritta per la prima volta dal cardiologo francese Dessertin nel 1966. È stato stabilito che sia le forme congenite che quelle acquisite di prolungamento dell'intervallo QT sono foriere di disturbi fatali del ritmo cardiaco, che trasformano il piombo alla morte improvvisa.
La sindrome dell'intervallo QT lungo è una combinazione di un intervallo QT lungo su un ECG standard con tachicardie ventricolari pericolose per la vita (torsade de pointes - piroetta francese). I parossismi di tachicardia ventricolare del tipo "piroetta" si manifestano clinicamente con episodi di vertigini, perdita di coscienza e possono provocare fibrillazione ventricolare e morte improvvisa.
L'intervallo Q-T è la distanza dall'inizio del complesso QRS alla fine dell'onda T sulla forma d'onda dell'ECG. Dal punto di vista dell'elettrofisiologia, riflette la somma dei processi di depolarizzazione (eccitazione elettrica con variazione della carica cellulare) e successiva ripolarizzazione (ripristino della carica elettrica) del miocardio ventricolare. La durata dell'intervallo QT dipende dalla frequenza cardiaca e dal sesso della persona. Nelle donne normali, l'intervallo OT è in media leggermente più lungo che negli uomini della stessa età. Nelle persone sane a riposo, c'è solo una leggera variabilità nei processi di ripolarizzazione, quindi il cambiamento nell'intervallo QT è minimo. Il prolungamento dell'intervallo QT viene diagnosticato se la durata media del QT supera 0,44 s.
Ci sono due meccanismi più studiati delle aritmie nella sindrome del QT lungo.
- Il primo sono i disturbi intracardiaci della ripolarizzazione miocardica, vale a dire l'aumento della sensibilità del miocardio all'effetto aritmogeno dell'adrenalina, della norepinefrina e di altri adrenomimetici sintetici. Ad esempio, il fatto del prolungamento dell'intervallo QT nell'ischemia miocardica acuta e nell'infarto del miocardio è ben noto.
- Il secondo meccanismo fisiopatologico è uno squilibrio dell'innervazione simpatica (diminuzione dell'innervazione simpatica destra a causa della debolezza o del sottosviluppo del ganglio stellato destro) e altre anomalie genetiche, specialmente sullo sfondo della sordità congenita. La cosa più pericolosa è che una persona potrebbe non essere a conoscenza dell'esistenza di una tale patologia per lungo tempo e usare droghe e le loro combinazioni che influenzano l'intervallo Q-T.
FARMACI CHE PROLUNGANO L'INTERVALLO Q-T
Il prolungamento dell'intervallo Q-T può verificarsi con tali disturbi elettrolitici come ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia. Tali condizioni si verificano sotto l'influenza di molti fattori, ad esempio, con l'uso a lungo termine di diuretici, in particolare diuretici dell'ansa (furosemide), nonché forti lassativi. Viene descritto lo sviluppo di tachicardia ventricolare del tipo "piroetta" sullo sfondo di un allungamento dell'intervallo QT con esito fatale in donne che seguivano una dieta ipoproteica per dimagrire e assumevano furosemide. L'intervallo Q-T può essere allungato anche quando si utilizzano dosi terapeutiche di alcuni farmaci, in particolare chinidina, novocainamide, derivati della fenotiazina, ecc. (vedi tabella). L'allungamento della sistole elettrica dei ventricoli può essere osservato in caso di avvelenamento con farmaci e sostanze che hanno un effetto cardiotossico e rallentano i processi di ripolarizzazione. Ad esempio, la pachicarpina in dosi tossiche, un numero di alcaloidi che bloccano il trasporto di ioni attivi (K +, Mg 2+)
CUORE E FARMACI
Recentemente, le autorità di farmacovigilanza di vari paesi, tra cui la FDA (USA), l'Australia e il Canada, nonché il Centro nazionale di esperti statali, hanno richiamato l'attenzione di medici e farmacisti sul rischio di sviluppare aritmie associate all'assunzione di noti farmaci , soprattutto quando sono combinati con altri farmaci farmaci che prolungano l'intervallo Q-T nella cellula miocardica e hanno un effetto ganglioblocking. Vi sono anche casi di allungamento dell'intervallo Q-T e aritmie fatali in caso di avvelenamento da barbiturici, insetticidi organofosforici e mercurio, punture di scorpione.
Con le aritmie o la loro minaccia, tutti i farmaci che possono allungare l'intervallo Q-T dovrebbero essere cancellati. La correzione di elettroliti di siero di sangue è necessaria, particolarmente potassio, calcio e magnesio. In alcuni casi, questo è sufficiente per normalizzare l'ampiezza e la dispersione dell'intervallo QT e prevenire le aritmie ventricolari.
DOMPERIDONE E LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA
Nel dicembre 2012, l'Australian Health Products Regulatory Agency (TGA) ha pubblicato i risultati di studi farmacoepidemiologici che indicano che l'uso di domperidone può essere associato al rischio di gravi battiti ventricolari prematuri o morte cardiaca improvvisa, specialmente nei pazienti che assumono il farmaco a dosi giornaliere superiore a 30 mg e persone di età superiore a 60 anni. Questi risultati hanno confermato le avvertenze delle autorità di farmacovigilanza canadesi pubblicate nel 2007. Pertanto, il domperidone dovrebbe essere evitato in presenza di aritmie cardiache, insufficienza cardiaca, malattia coronarica, infarto del miocardio, difetti cardiaci e, in assenza di controindicazioni, iniziare con il dose più bassa. Domperidone, nonostante lo stato OTC, non deve essere usato nei bambini. È necessario rifiutare la condivisione con inibitori del CYP3A47, che possono aumentare il suo livello nel plasma, come itraconazolo, amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, diltiazem, verapamil, aprepitant, ecc. Inoltre, domperidone è controindicato per l'uso simultaneo con altri farmaci che prolungano l'intervallo QT.
AZITROMICINA E ALTRI ANTIBIOTICI MACROLIDI
Inoltre, occorre prestare particolare attenzione nella prescrizione di macrolidi, in particolare preparati di azitromicina, disponibili sotto forma di compresse, capsule, polveri per la preparazione di sospensioni orali e liofilizzato per soluzioni iniettabili. Il fatto è che in relazione all'azitromicina, nel marzo 2013, la FDA ha informato del rischio di sviluppare alterazioni patologiche nella conduzione elettrica del cuore, che possono portare ad aritmie potenzialmente letali. Va ricordato che il gruppo a rischio è costituito da pazienti con una storia di prolungamento dell'intervallo QT, ipokaliemia o ipomagnesiemia, bradicardia, nonché pazienti che utilizzano farmaci antiaritmici di classe IA (chinidina, procainamide) e di classe III (dofetilide, amiodarone, sotalolo). Pertanto, è necessario evitare l'assunzione combinata di questi farmaci con azitromicina e altri macrolidi per evitare lo sviluppo di aritmie potenzialmente pericolose. Quando si sceglie una terapia antibiotica alternativa per tali pazienti, va ricordato che altri farmaci macrolidi, così come i fluorochinoloni, possono causare un prolungamento dell'intervallo QT.
Pertanto, quando si prescrivono questi farmaci, è necessario accertare la presenza di controindicazioni e incompatibilità farmacologiche. I pazienti che assumono questi farmaci che sviluppano insufficienza cardiaca o battito cardiaco e ritmo anormali (in particolare palpitazioni - tachicardia), vertigini, perdita di coscienza o convulsioni devono interrompere l'assunzione di tutti i farmaci e rivolgersi immediatamente a un medico.
Farmaci che possono prolungare l'intervallo QT
| Gruppo farmacologico | Preparativi |
| Farmaci antiaritmici | Classe IA - chinidina, novocainamide, disopiramide Classe 1C - encainide, flecainide Classe III - amiodarone, sotalolo, sematilide |
| Farmaci psicotropi (psicolettici). | tioridazina, trifluoperazina, aloperidolo, citalopram, escitalopram, ecc. |
| Anestetici locali | lidocaina |
| Antidepressivi triciclici | imipramina, amitriptilina, clomipramina, doxepina, ecc. |
| Antistaminici | terfenadina, astemizolo |
| Antibiotici e agenti chemioterapici | eritromicina, azitromicina, claritromicina, spiramicina e altri macrolidi, pentamidina, sulfametossazolo (trimetoprim), fluorochinoloni |
| Antimicotici (azoli) | ketoconazolo, fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo |
| Diuretici | diuretici tiazidici, diuretici dell'ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico), ecc., ad eccezione dei risparmiatori di potassio |
| Stimolanti della peristalsi (propulsori) | domperidone |