Standard di trattamento dell'obesità
Protocolli di trattamento dell'obesità
Obesità
Profilo: terapeutico.
Palcoscenico: policlinico (ambulatoriale).
Scopo della tappa: identificazione dell'obesità, invio di un paziente a un medico per stabilire l'eziologia dell'obesità e diagnosi delle malattie associate all'obesità, controllo sull'attuazione delle prescrizioni del medico, dinamica del peso corporeo, educazione sanitaria tra la popolazione su uno stile di vita sano.
Durata del trattamento: per tutta la vita, esame almeno 1 volta in 3 mesi.
Codici ICD:
E66 Obesità
E66.0 Obesità da assunzione eccessiva di risorse energetiche E66.1 Obesità da assunzione medicinali
E66.2 Obesità estrema con ipoventilazione alveolare
E66.8 Altre forme di obesità
E66.9 Obesità non specificata
Definizione: L'obesità è una condizione cronica caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso.
Classificazione:
Le forme più comuni di obesità (per eziologia):
forme esogeno-costituzionali, ipotalamiche, endocrine (con malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, ipotiroidismo, ipogonadismo, ovaie policistiche, ecc.).
Secondo la deposizione predominante di grasso sottocutaneo:
tipo superiore (cushingoide), addominale (detto anche: androide, centrale, viscerale, come "mela"), tipo inferiore (ginoide, come "pera").
Fattori di rischio:
- predisposizione genetica;
- ipodynamia;
- nutrizione irrazionale (consumo di grandi quantità di grassi e carboidrati facilmente digeribili);
- l'uso di alcuni medicinali (farmaci corticosteroidi e così via.);
- malattie neuroendocrine (con malattia e sindrome di Itsenko-Cushing, ipotiroidismo, ipogonadismo, ovaie policistiche, ecc.).
Criteri diagnostici:
1. Per stabilire l'obesità, viene utilizzato un indicatore: indice di massa corporea (BMI).
BMI = peso corporeo (espresso in kg) diviso altezza (espressa in metri),
quadrato
BMI = peso corporeo (in kg) / altezza (in m) al quadrato.
La definizione di BMI è utilizzata nelle persone dai 18 ai 65 anni di età.
Nei bambini e negli adolescenti vengono utilizzate speciali tabelle percentili per determinare la corrispondenza tra altezza e peso corporeo con l'età.
L'IMC non viene calcolato per le donne incinte, le madri che allattano, le persone con muscoli altamente sviluppati (ad esempio atleti, ecc.).
Il peso corporeo viene determinato utilizzando bilance mediche, preferibilmente al mattino prima di colazione.
L'altezza viene misurata con un apposito stadiometro, il paziente deve essere senza scarpe, i talloni devono essere premuti contro il muro.
BMI da 25 a 29 - sovrappeso.
BMI superiore a 30 - obesità.
2. È importante misurare il rapporto vita-fianchi.
Per misurarlo, il volume della vita (FROM - la metà tra le ultime costole e la parte superiore del bacino, lungo la cresta iliaca anteriore superiore) è diviso per il volume dei fianchi (OB - il più parte larga circonferenza delle cosce sopra i grandi trocanteri). A PARTIRE DAL e OB viene misurato con un nastro centimetrico.
Normalmente, l'indice OT / OB: per le donne dovrebbe essere inferiore a 0,85, per gli uomini - inferiore a 0,95.
Se l'indice OT / OB supera le norme indicate, il paziente ha viscerale (chiamato anche: androide, centrale, addominale, come una "mela").
Si manifesta con un aumento della deposizione di tessuto adiposo nell'addome ed è il massimo forma pericolosa obesità, poiché provoca la progressione dello sviluppo dell'aterosclerosi, che porta all'insorgenza di malattia coronarica, ipertensione arteriosa, diabete mellito e aumenta il rischio di morte per infarto del miocardio e ictus.
3. Dopo aver identificato l'obesità, è necessario indirizzare il paziente a un medico (terapista, secondo le indicazioni - a un neuropatologo ed endocrinologo) per stabilire l'eziologia dell'obesità, determinare gli indicatori del metabolismo lipidico e identificare le malattie associate all'obesità.
Per fare ciò, viene eseguito un esame in un policlinico, tra cui: determinazione dei livelli ematici di trigliceridi, colesterolo totale, HDL, glicemia a digiuno e dopo l'esercizio (test di tolleranza al glucosio orale), secondo le indicazioni - TC o risonanza magnetica cerebrale, ecografia e TC delle ghiandole surrenali, ecografia degli organi pelvici, determinazione del livello di ormoni nel sangue (cortisolo, TSH, FSH, LH, estrogeni, testosterone).
Elenco delle principali misure diagnostiche:
1. Misurazione dell'altezza, del peso corporeo del paziente, determinazione del BMI.
2. Misurazione di OT e ABOUT, determinazione dell'indice OT / ABOUT.
3. Misurazione pressione sanguigna.
Il personale medico deve:
- valutare il peso dei loro pazienti, se viene rilevato sovrappeso o obesità, inviarli per un esame e un consulto con un medico;
- controllare il peso corporeo in dinamica, la corretta attuazione delle raccomandazioni del medico;
- fornire supporto e supervisione continui ai pazienti, che aiutano a ridurre con successo il loro peso;
- incoraggiare la perdita di peso lenta ma graduale cambiando
abitudini alimentari, attività fisica;
- evidenziare l'importanza mangiare sano mantenere il peso dopo una riduzione soddisfacente al livello desiderato;
- educare il pubblico sull'obesità come rischio per la salute, dare consigli su uno stile di vita sano.
Tattiche di trattamento:
Determinato dal medico. Se una patologia endocrina o neurologica viene identificata come causa dell'obesità, viene trattata la malattia sottostante. Farmaci per l'obesità (orlistat, sibutramina, ribonamant, ecc.) o metodi chirurgici i trattamenti per l'obesità sono prescritti da un medico.
Per tutte le forme di obesità, si raccomanda:
1. Cambiamento dello stile di vita:
- modalità motore attiva;
- ridurre il contenuto calorico della dieta: ridurre drasticamente il consumo di piatti grassi, dolci, di farina e cereali, patate; aumentare il consumo di verdure, frutta, latticini a basso contenuto di grassi;
- il cibo dovrebbe essere frazionato: frequente, in piccole porzioni (5-6 volte al giorno);
- autocontrollo - al paziente deve essere insegnato a valutare la composizione e la quantità di cibo assunto, la dinamica del peso corporeo (pesarsi una volta al mese).
2. Educazione del paziente:
- è necessario raggiungere la formazione della motivazione del paziente a ridurre il peso corporeo, il paziente deve essere consapevole delle conseguenze della malattia in assenza del suo trattamento;
- il cambiamento nello stile di vita non dovrebbe essere temporaneo, ma persistente;
- insegnare al paziente nutrizione appropriata(determinare le circostanze in cui il paziente di solito inizia a mangiare, ridurre il numero di "tentazioni" - il cibo no
dovrebbe essere visibile, mentre mangi, non dovresti fare qualcos'altro - ad esempio guardare la TV, leggere, ecc., il cibo dovrebbe essere preso lentamente).
Elenco dei farmaci essenziali:
Nelle malattie associate all'obesità (CHD, ipertensione arteriosa, diabete mellito, infarto del miocardio, ictus, ecc.) - assistenza secondo il protocollo appropriato.
Elenco dei medicinali aggiuntivi:
Nelle malattie associate all'obesità (IHD, ipertensione arteriosa, diabete mellito, infarto del miocardio, ictus, ecc.) - assistenza secondo il protocollo appropriato.
Criteri per passare alla fase successiva:
Il paziente deve essere indirizzato per un consulto medico:
1. Con l'obesità di nuova diagnosi, stabilire l'eziologia dell'obesità e
rilevazione di malattie associate all'obesità.
2. Se vi sono sospetti sull'aggiunta di malattie associate
obesità (CHD, ipertensione arteriosa, diabete mellito, infarto miocardico, ictus, ecc.).
3. In assenza di cambiamenti positivi nel peso corporeo nei pazienti che ricevono
trattamento.
4. Quando forte calo peso corporeo in pazienti con e senza obesità (più di 3 kg per
mese e BMI inferiore a 18,5).
RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013
Obesità non specificata (E66.9)
Endocrinologia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato
verbale della riunione
Commissione di esperti
sullo sviluppo della salute
Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan n. 23 del 12 dicembre 2013
Definizione:
Obesità- una malattia cronica recidivante caratterizzata da un'eccessiva deposizione di tessuto adiposo nel corpo.
L'obesità è una malattia multifattoriale complessa che si sviluppa a causa dell'azione di fattori genetici e ambientali.
Codice protocollo:
Codici secondo ICD-10:
E66.0 - Obesità da eccesso di assunzione di risorse energetiche
E66.1 - Obesità indotta da farmaci
E66.2 - Obesità estrema accompagnata da ipoventilazione alveolare (sindrome di Pickwick)
E66.8 - Altre forme di obesità. Obesità patologica
E66.9 Obesità non specificata
E67.0 - Altri tipi di ridondanza dell'alimentazione
Data di sviluppo del protocollo: aprile 2012.
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
AH - ipertensione arteriosa
BP - pressione sanguigna
SHBG - globulina legante gli ormoni sessuali
BMI - indice di massa corporea
CVR - rischi cardiovascolari
CT- TAC
HDL - lipoproteine ad alta densità
LH - ormone luteinizzante
LDL - lipoproteine a bassa densità
MRI - imaging a risonanza magnetica
MT - peso corporeo
OT - girovita
Grasso sottocutaneo - grasso sottocutaneo
DM - diabete mellito
CVD - malattie cardiovascolari
ultrasuoni - ecografia
RF - fattori di rischio
FSH - ormone follicolo-stimolante
tiroide - ghiandola tiroidea
EGDS - esofagogastroduodenoscopia
Utenti del protocollo: terapeuta, medico pratica generale, endocrinologo, ginecologo, cardiologo, reumatologo, traumatologo ortopedico.
Classificazione
Classificazione clinica:
Eziopatogenetico:
1. Obesità esogena-costituzionale (primaria, alimentare-costituzionale):
- ginoide (tipo gluteo-femorale, inferiore)
- androide (addominale, viscerale, tipo superiore)
2. Obesità sintomatica (secondaria):
- con un difetto genetico noto
- cerebrale (tumori cerebrali, disseminazione di lesioni sistemiche, malattie infettive, sullo sfondo della malattia mentale)
- endocrino (ipotiroideo, ipoovarico, malattie del sistema ipotalamo-ipofisario, malattie delle ghiandole surrenali)
- iatrogeno (dovuto all'assunzione di una serie di farmaci)
Per natura del flusso:
- stabile
- progressivo
- residuale (effetti residui dopo una persistente perdita di peso)
Classificazione dell'obesità in base al BMI (WHO, 1997):
| Rischio di comorbidità | ||||
| Grado di obesità | IMC kg/m2 |
OT (donne) 80-88 cm OT (maschio) 94-102 cm |
OT (Donna) ³88 cm OT (maschio) ³102 cm |
|
| Sovrappeso | 25,0-29,9 | elevato | alto | |
| Media | 30,0-34,9 | Obesità I grado | Alto | Molto alto |
| moderare | 35,0-39,9 | Obesità II grado | Molto alto | Molto alto |
| Estremo | ³ 40 | Obesità III grado | Estremamente alto | Estremamente alto |
Diagnostica
L'elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive:
Tutti i pazienti vengono sottoposti a un esame del sangue biochimico: colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glucosio, ALT, AST, acido urico. Con un aumento della glicemia a digiuno superiore a 5,6 mmol / l, una storia familiare gravata di diabete, segni indiretti di insulino-resistenza (acantosis nigritans, irsutismo, tipo addominale di obesità, ecc.), Viene indicato un test standard di tolleranza al glucosio. Eseguire l'ecografia degli organi cavità addominale, secondo le indicazioni - polisonnografia, ecografia della ghiandola tiroidea, ghiandole surrenali, risonanza magnetica / TC delle ghiandole surrenali, ghiandola pituitaria.
Criteri diagnostici:
Reclami e anamnesi:
Appuntamento iniziale del paziente. La lamentela principale è il sovrappeso. Altri disturbi: aumento della pressione sanguigna, mancanza di respiro durante lo sforzo, russamento durante il sonno, aumento della sudorazione, ciclo mestruale- nelle donne, una diminuzione della potenza negli uomini - a causa di malattie associate all'obesità. Valutazione del peso corporeo, rinvio a uno specialista, decisione su ulteriori tattiche di gestione.
Anamnesi: variazioni del peso corporeo negli ultimi 2 anni, assunzione di farmaci (questa informazione è necessaria per diagnosi precoce sovrappeso, selezione di adeguate tattiche terapeutiche). Con un eccesso di peso corporeo a lungo termine, l'inefficacia delle misure dietetiche: la soluzione del problema delle cure mediche e chirurgiche.
Esame fisico:
Misurazione del peso, tenendo conto di vestiti e scarpe, misurazione dell'altezza, calcolo del BMI, misurazione OT. Con BMI ³ 25 kg/m2, valutazione della dinamica del peso corporeo: peso corporeo massimo/minimo dopo 18 anni. Abitudini alimentari, attività fisica, farmaci (aiuto nella valutazione del fattore eziologico).
Punteggio OT: ³80-88 cm per le donne, ³94-102 cm per gli uomini (rispetto agli standard nazionali). La misurazione dell'OT deve essere eseguita anche con un BMI di 18,5-25 kg / m2, perché. l'eccessiva deposizione di grasso nell'addome aumenta la CVR anche con un peso corporeo normale. Con un BMI³35 kg / m2 - la misurazione di FROM non è pratica.
BMI³30 kg/m2 o BMI³25 kg/m2, ma WC ³ 80 cm nelle donne, WC ³ 94 cm negli uomini e presenza di ³ 2 RF. Per questa categoria di pazienti, la perdita di peso è la chiave per mantenere la salute. In questa fase, è necessario identificare le priorità per questo paziente- qual è la prima priorità nel trattamento, ad esempio, la cessazione del fumo è più importante per alcuni pazienti rispetto alla perdita di peso immediata. Valutazione dello stato psicologico del paziente, della sua motivazione e del desiderio di perdere peso.
Ricerca di laboratorio:
Ereditarietà, valutazione del rischio di sviluppare diabete di tipo 2 e CVD, che si rifletterà nella storia medica in futuro. Tutti i pazienti vengono sottoposti a un esame del sangue biochimico: colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glucosio, ALT, AST, acido urico. Con un aumento della glicemia a digiuno superiore a 5,6 mmol / l, una storia familiare gravata di diabete, segni indiretti di insulino-resistenza (acantosis nigritans, irsutismo, obesità addominale, ecc.), un test standard di tolleranza al glucosio, uno studio del livello di insulina, è indicato il C-peptide. L'ecografia degli organi addominali viene eseguita, secondo le indicazioni: polisonnografia, ecografia della ghiandola tiroidea, ghiandole surrenali, risonanza magnetica / TC delle ghiandole surrenali, ghiandola pituitaria
Ricerca strumentale:
1. Risonanza magnetica cerebrale (sella turca) con sospetta patologia del sistema ipotalamo-ipofisario
2. Endoscopia in presenza di reclami dei pazienti
3. ECG ed ecocardiografia
4. Ultrasuoni degli organi addominali
Indicazioni per la consulenza di esperti:
1. Cardiologo
2. Gastroenterologo
3. Ginecologo secondo indicazioni
4. Andrologo secondo indicazioni
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale:
Per diagnosi differenziale obesità primaria e secondaria, gli studi ormonali vengono effettuati in presenza di disturbi e manifestazioni cliniche di varie endocrinopatie.
| Denunce, contestazioni | Ispezione | Endocrinopatia | Metodi diagnostici |
| Debolezza generale, letargia, sonnolenza, brividi, edema, perdita di appetito, costipazione, disfunzione sessuale, bradicardia | Fisico iperstenico, gonfiore del viso, lingua edematosa con impronte di denti, suoni cardiaci ovattati | Ipotiroidismo primario | TSH, svT4, ecografia tiroidea |
| Ridistribuzione di PZHK ( grande pancia, braccia e gambe magre), arrossamento del viso, strie viola, aumento della pressione sanguigna, mal di testa, umore depresso | Distribuzione del grasso Android, matronismo, iperpigmentazione delle pieghe naturali della pelle, strie bordeaux, lesioni cutanee pustolose, aumento persistente della pressione sanguigna, disturbi del metabolismo dei carboidrati | Sindrome da ipercortisolismo | ACTH, cortisolo ematico, escrezione urinaria di cortisolo nelle 24 ore, test del desametasone piccolo/grande, ecografia (TC/MRI) delle ghiandole surrenali, RM o TC della ghiandola pituitaria |
| Disturbi mestruali, amenorrea, secrezione dai capezzoli nelle donne, diminuzione della potenza, libido, infertilità, ginecomastia | Galattorrea | Sindrome da iperprolattinemia | Prolattina, TC/MRI con contrasto della ghiandola pituitaria, ecografia delle ovaie dell'utero nelle donne, prostata negli uomini |
| Diminuzione di potenza, libido, infertilità, aumento ghiandole mammarie, diminuire massa muscolare negli uomini | Tipo di corpo eunucoide, diminuzione del turgore cutaneo, lassità muscolare, ginecomastia, sottosviluppo dei genitali esterni | Sindrome da ipogonadismo (primario/secondario) | Testosterone, LH, FSH, estradiolo, GSPP, ecografia mammaria, radiografia del cranio (vista laterale), consulenza andrologica |
| Irregolarità mestruali, amenorrea, eccessiva crescita di peli corporei nelle donne | Tipo di corporatura Android, irsutismo, virilizzazione | Sindrome di iperandrogenismo | LH, FSH, SHBG, testosterone, 17-OP, ecografia della piccola pelvi, ghiandole surrenali, consultazione del ginecologo |
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Trattamento
Obiettivi del trattamento:
riduzione e stabilizzazione del peso corporeo.
Tattiche di trattamento:
Trattamento non farmacologico:
L'intero periodo di trattamento è suddiviso in 2 fasi: riduzione (3-6 mesi) e stabilizzazione (6-12 mesi) del peso corporeo. Il lavoro congiunto del medico e del paziente è la chiave del successo. In questa fase è necessario sviluppare una strategia di trattamento: alcuni pazienti si rifiutano di ridurre il peso corporeo, per loro il metodo di scelta è prevenire un ulteriore aumento di peso. I componenti principali del trattamento sono: dieta, esercizio fisico e terapia comportamentale.
1) Soluzione della domanda: di che tipo di trattamento ha bisogno il paziente?
a) consigli dietetici, attività fisica, terapia comportamentale
b) dieta + farmaci
c) dieta + trattamento chirurgico
2) Scopri quanto è motivato il paziente? Che risultato vuole ottenere? Che sforzo sei disposto a fare?
3) Selezione della dieta ottimale. Il sistema nutrizionale raccomandato dall'OMS prevede la riduzione delle calorie totali e la limitazione dei grassi al 25-30% dell'apporto calorico totale. I cambiamenti nella nutrizione vengono introdotti gradualmente, tenendo conto delle abitudini alimentari del paziente ( caratteristiche nazionali), calcolare il fabbisogno energetico giornaliero (deficit di 600 kcal/giorno: 1000 - 1200 kcal per le donne, 1000-1500 kcal per gli uomini). Con una sensazione di fame, è possibile + 100 kcal.
4) Scelta congiunta (medico + paziente) della modalità di attività fisica aerobica (tipo, frequenza, intensità - sono selezionati individualmente. La norma raccomandata è 225-300 min / settimana, che corrisponde a 45-60 min 5 r / settimana) .
Trattamento medico:
Con un BMI ³ 30 kg/m2 e l'assenza di patologie concomitanti, nonché con un BMI ³ 28 kg/m2 e la presenza di patologie associate all'obesità, se dieta, esercizio fisico e terapia comportamentale risultano inefficaci, si raccomanda terapia farmacologica aggiuntiva .
1) Orlistat 120 mg, 1 tonnellata per ogni pasto principale, non più di 3 volte al giorno, la durata del corso è di almeno 3 mesi (con una diminuzione del peso corporeo del 5% rispetto all'originale). È stato dimostrato sicuro da usare per 4 anni.
2) La metformina riduce efficacemente il grasso corporeo in diversi modi: impedisce l'assorbimento dei saccaridi semplici dall'intestino, riduce il livello di colesterolo "cattivo" (LDL), inibisce la glucogenesi nel fegato e aumenta l'utilizzo del glucosio direttamente nei tessuti. La metformina (N,N-dimetilimmide dicarboimmide diammide) non è inizialmente indicata per il trattamento dell'obesità in persone sane, La metformina è efficace per le persone con diabete di tipo 2. Se somministrata correttamente, la metformina provoca poco effetti collaterali(di cui i disturbi gastrointestinali sono più comuni) ed è associato a un basso rischio di ipoglicemia. Nei pazienti con diabete di tipo 2, il farmaco metformina (Glucophage) è in grado di ridurre il peso.
3) Analoghi del peptide simile al glucagone (GLP-1), che viene sintetizzato dall'intestino in risposta alla presenza di cibo in esso. Tra gli altri effetti, il peptide-1 simile al glucagone ritarda lo svuotamento gastrico e favorisce la sazietà. Un certo numero di persone obese ha una produzione insufficiente dell'ormone GLP-1, quindi la dieta aumenta solo la sua carenza.
Applicazione preparati erboristici Non consigliato.
Valutazione dell'efficacia della terapia per 6 mesi - 1 anno. In questa fase è necessario controllare il diario alimentare, correggere e monitorare costantemente lo stato psicologico del paziente. Se durante questo periodo non vengono raggiunti i valori target del peso corporeo (riduzione del 10% rispetto al peso corporeo iniziale), tornare al punto 1, rivedere le tattiche di trattamento, continuare il monitoraggio ogni 3-6 mesi. Usando terapia farmacologica- valutazione dell'efficacia, della presenza di effetti collaterali, nonché considerazione per l'abolizione della terapia. Al raggiungimento del livello target di peso corporeo - rivalutazione dei fattori di rischio per lo sviluppo di malattie concomitanti. Monitorare i pazienti per lungo tempo.
Altri tipi di trattamento:
Intervento chirurgico:
Con l'inefficacia della terapia farmacologica, al paziente viene mostrato un intervento chirurgico:
- installazione endoscopica di palloncini intragastrici
- operazioni di derivazione attive intestino tenue(digiunoileoshunting)
- interventi restrittivi associati ad una diminuzione del volume del serbatoio gastrico (gastroplastica verticale, orizzontale, bendaggio gastrico)
- interventi combinati (bypass biliopancreatico e gastrico,)
Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti hanno bisogno terapia sostitutiva sono indicati preparati di ferro, calcio, multivitaminici. Le operazioni correttive - addominoplastica, liposuzione - sono possibili solo dopo la stabilizzazione del peso corporeo.
Indicatori di efficacia del trattamento e sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
- riduzione e stabilizzazione del peso corporeo
- controllo del colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glucosio, ALT, AST, acido urico 1 volta in 6 mesi.
Ricovero
Indicazioni per il ricovero:
È previsto il ricovero.
Per affrontare il problema delle tattiche di gestione per i pazienti con sovrappeso e obesità, sono necessarie una serie di misure diagnostiche che possono essere eseguite a livello policlinico. Nella fase del trattamento iniziale del paziente, devono essere prese le seguenti misure:
1. Calcola il BMI (indice di massa corporea)
2. Misura DA (circonferenza vita)
3. Valutare la gravità delle malattie concomitanti e il rischio di sviluppare CVD e diabete di tipo 2, BMI, WC.
4. Calcolo del rischio cardiovascolare:
- fumare
- AH (grado, durata, eziologia)
- PNL
- HDL
- Glicemia (plasma venoso)
- Storia familiare di CVD
- RF aggiuntiva - età di un uomo di 45 anni e più, donne di 55 anni e più (menopausa)
5. Fornire al paziente la letteratura:
- come scegliere i prodotti giusti
- calorie del cibo
- cibi preferiti per colazione, pranzo, cena
- attività fisica
- cambiamento dello stile di vita comportamento alimentare)
Prevenzione
Azioni preventive:
Nella fase del trattamento - monitoraggio regolare del diario alimentare, diario dell'attività fisica. Colloquio con il paziente - valutazione dello stato neuropsichiatrico.
Una scorecard che presenta i dati durante il trattamento: variazioni di BMI, variazioni di peso, diari alimentari e attività fisica obiettivi raggiunti (7% di riduzione del peso corporeo rispetto al basale, riduzione della circonferenza vita, riduzione della pressione arteriosa, miglioramento dei livelli lipidici, metabolismo dei carboidrati eccetera.).
Informazione
Fonti e letteratura
- Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo della salute del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
- Elenco della letteratura utilizzata: 1. Nel mondo della scienza, n. 12, 2007: - Mosca, Nel mondo della scienza, 2007 - 96 p. 2. Diabete. Dialogo con un endocrinologo: Tatyana Rumyantseva - San Pietroburgo, Vector, 2009 - 256 p. 3. Endocrinologia basata sull'evidenza: A cura di P. Camacho, H. Garib, G. Sizemore - San Pietroburgo, GEOTAR-Media, 2009 - 640 p. 4. Conferenze selezionate sull'endocrinologia: A. S. Ametov - Mosca, Medical Information Agency, 2009 - 496 p. 5. Trattamento del cuore e dei vasi sanguigni negli anziani: D. P. Ilyin - San Pietroburgo, Vector, 2009 - 160 p. 6. Obesità e disturbi lipidici: Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reid La - Mosca, Reed Elsiver, GEOTAR-Media, 2010 - 264 p. 7. Obesità e sistema riproduttivo femminile: - Mosca, N-L, 2010 - 68 p. 8. Obesità: a cura di A. Yu Baranovsky, N. V. Vorokhobina - Mosca, dialetto, 2007 - 240 p. 9. Obesità: a cura di I. I. Dedov, G. A. Melnichenko - San Pietroburgo, Medical Information Agency, 2006 - 456 p. 10. Diabete e obesità. Prevenzione e trattamento con le piante: N. I. Maznev - Mosca, Centro ACC, 2005 - 160 p.
Informazione
Elenco degli sviluppatori di protocolli:
1. Danyarov L.B. - Capo del Dipartimento di Endocrinologia dell'Istituto di Ricerca di Cardiologia e Malattie Interne, endocrinologo di altissima categoria, Ph.D.
2. Kuramysova A.S. - Junior Researcher del Dipartimento di Endocrinologia dell'Istituto di Ricerca di Cardiologia e Malattie Interne, endocrinologo.
Indicazione di assenza di conflitto di interessi: assente.
Revisori:
Erdesova K.E. - Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Tirocinio di KazNMU.
Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: Il protocollo viene rivisto almeno una volta ogni 5 anni o al ricevimento di nuovi dati sulla diagnosi e sul trattamento della malattia, condizione o sindrome in questione.
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PER AIUTARE IL PROFESSIONISTA
CDU 616.43+616-008.9+616.39
CONCETTO E PROSPETTIVE
S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk
Università medica statale di Volgograd, Dipartimento di terapia ed endocrinologia
L'articolo tratta una serie di disturbi metabolici ed emodinamici, nonché patologie di organi e sistemi associati all'obesità. Vengono dati i presupposti per la creazione di nuove linee guida cliniche nazionali "Diagnostica, cura, prevenzione dell'obesità e delle malattie associate".
Parole chiave Parole chiave: obesità, sindrome metabolica, rischio cardiometabolico.
RACCOMANDAZIONI CLINICHE NAZIONALI PER L'OBESITÀ: CONCETTO E PROSPETTIVE
S. V. Nedogoda, I. N. Barykina, A. S. Salasyuk
Università medica statale di Volgograd, Dipartimento di terapia ed endocrinologia
L'articolo tratta i disturbi metabolici ed emodinamici, nonché le patologie di organi e apparati associati all'obesità. Vengono dati i presupposti per la creazione di nuove linee guida cliniche nazionali "Diagnosi, cura, prevenzione dell'obesità e delle malattie correlate".
Parole chiave: obesità, sindrome metabolica, rischio cardiometabolico.
L'obesità è diventata una delle più importanti problemi medici e sociali Nella Federazione Russa. Quindi, secondo l'Organizzazione mondiale della sanità nel 2013, il 24,1% della popolazione del nostro paese era obeso e, secondo questo indicatore, la Federazione Russa era all'8 ° posto nel mondo. Con la popolazione obesa mondiale che aumenta di circa l'1% all'anno, le prospettive immediate non sono ottimistiche. A questo proposito, è necessario un programma nazionale per combattere l'obesità, e uno dei suoi elementi importanti possono essere le linee guida cliniche nazionali per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell'obesità.
La creazione di moderne linee guida cliniche sull'obesità, ovviamente, richiede un approccio interdisciplinare con la partecipazione di terapisti, cardiologi, endocrinologi, chirurghi, specialisti della riabilitazione, nutrizionisti, specialisti di medicina preventiva, ecc. stato inizialeè consigliabile sviluppare il consenso su una serie di posizioni chiave del documento in fase di elaborazione al fine di evitare inutili polemiche in futuro.
La Federazione Russa ha bisogno di nuove linee guida cliniche nazionali per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell'obesità?
Diversi pubblicati in Europa Documenti importanti dietro l'anno scorso: le linee guida EASO (2008, 2014), le linee guida NICE (2012, 2014) e attualmente circa 45 paesi, compresa la Federazione Russa (2011, 2014), hanno le proprie raccomandazioni nazionali su vari aspetti dell'obesità.
Lo sviluppo di raccomandazioni sull'obesità è particolarmente attivo negli Stati Uniti, il che è abbastanza comprensibile dal fatto che questo paese è al secondo posto nel mondo in termini di prevalenza dell'obesità (31,8%). Negli ultimi due anni sono apparsi i documenti AHA/ACC/TOS Guidelines (2013, ), AACE Advanced Framework (2014, ), ASBP Algorithm (2014, ), The Endocrine Society Guidelines Pharmacologic Management of Obesity (2015, ) che si riferiscono a il problema dell'obesità , ma differiscono significativamente l'uno dall'altro in termini di scopi, obiettivi, metodologia di creazione e problemi di classificazione. A questo elenco è necessario aggiungere anche le Physical Activity Guidelines for Americans (2008, ),
Linee guida sullo stile di vita ACC/AHA (2013, ), Linee guida dietetiche per gli americani (2015, ). Allo stesso tempo, tutti questi documenti, sebbene vi siano indubbiamente differenze, non si contraddicono, ma piuttosto si completano a vicenda.
Pertanto, un gran numero di raccomandazioni diverse è un prerequisito per la loro armonizzazione e la formulazione di una posizione di esperti consolidata sulla Federazione Russa nel quadro delle raccomandazioni nazionali russe per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell'obesità, tenendo conto delle caratteristiche del sistema sanitario nazionale esistente. quadro giuridico e la necessità di affrontare i problemi dell'obesità, principalmente nell'assistenza sanitaria di base.
Quale dovrebbe essere la novità fondamentale delle linee guida cliniche nazionali proposte per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell'obesità?
L'attuale classificazione dell'OMS del 1997 si basa solo sulla valutazione dell'obesità in base al BMI. Ciò ignora le idee attuali sull'eterogeneità dell'obesità, il ruolo dei depositi di grasso viscerale, i fenotipi metabolici dell'obesità e, cosa più importante, non valuta completamente il rischio cardiometabolico individuale in un paziente. Nel 2013, l'American Association of Clinical Endocrinologists e l'American College of Endocrinology hanno proposto una nuova classificazione dell'obesità, caratteristica principale che era il riconoscimento che l'obesità è una malattia cronica con una serie specifica di complicanze e
riconoscimento dell'esistenza di un'obesità "metabolicamente sana". Inoltre, l'elenco delle complicanze dell'obesità secondo i criteri AACE e ACE include tipi secondari di obesità in sindromi genetiche, malattie ormonali, effetti farmacologici (iatrogeni). Sebbene sia chiaro che le condizioni in cui l'obesità stessa è una complicazione della malattia di base non dovrebbero essere nell'elenco delle complicanze dell'obesità primaria.
Alla luce di quanto precede, è necessaria una classificazione più chiara dell'obesità come malattia cronica, tenendo conto delle idee moderne sulla sua eterogeneità e sul grado di rischio cardiometabolico individuale.
Innanzitutto, va riconosciuto che l'obesità è una malattia eterogenea multifattoriale cronica, manifestata da un'eccessiva formazione di tessuto adiposo, che progredisce in modo naturale, di norma, con un elevato rischio cardiometabolico, complicanze specifiche e comorbilità associate.
La classificazione proposta consente l'utilizzo metodi semplici antropometrico e esame clinico stratificare i pazienti in base al rischio cardio-metabolico, valutare il fenotipo metabolico dell'obesità.
Sembra opportuno, pur mantenendo la stima del BMI dell'OMS, integrarla con una valutazione del fenotipo dell'obesità e del rischio cardiometabolico (Tabelle 1-4).
Tabella 1
Grado di obesità BMI, kg/m2 WC, cm WC/OB Fenotipo metabolico
peso normale<25 <102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ*
>102 (maschi) >88 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) MTF**
Sovrappeso 25 29.9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (maschi) >88 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) MTF
Obesità, grado 1 30 34.9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (maschi) >88 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) MTF
Obesità, grado 2 35 39,9<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (maschi) >88 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) MTF
Obesità, grado 3 >40<102 (муж.) <88 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) МЗФ
>102 (maschi) >88 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) MTF
*MTF -**MZF ■
fenotipo metabolicamente obeso; - fenotipo metabolicamente sano.
classificazione dell'obesità
Tavolo 2
Fenotipi di obesità
BMI normale MTF BMI >25 kg/m2 MHF BMI normale MTF BMI >25 kg/m2 MTF
OT, cm<102 (муж.) <88 (жен.) <102 (муж.) <88 (жен.) >102 (maschi) >88 (femmine) >102 (maschi) >88 (femmine)
DA/OB<0,9 (муж.) <0,85 (жен.) <0,9 (муж.) <0,85 (жен.) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine) >0,9 (maschi) >0,85 (femmine)
Massa muscolare Norma N ^ e
Massa grassa** Norma T Grasso sottocutaneo prevale sul viscerale ttt ttt Grasso viscerale prevale sul sottocutaneo
Indice IVO* 1 T p mm
NOMA-^<2,52 < 2,52 > 2,52 > 2,52
PCR, mg/l<3 <3 > 3 > 3
Glicemia a digiuno, mmol/l<5,6 <5,6 >5,6 >5,6
Trigliceridi, mmol/l<1,70 <1,70 > 1,70 > 1,70
HDL, mmol/l Uomini >1,04 Donne >1,30 Uomini >1,04 Donne >1,30 Uomini<1,04 Женщины <1,30 Мужчины <1,04 Женщины <1,30
Aumento della pressione sanguigna, mm Hg. Arte.<130/85 <130/85 >130/85 >130/85
*Indice di obesità viscerale (VisceralAdipityIndex, UA1). Il VVO (VA1) è un indicatore della “funzione del tessuto adiposo viscerale” e della sensibilità all'insulina, il suo aumento è largamente associato ad un aumento del rischio cardiovascolare. Calcolo WVO: Uomini: WVO (^A1) = (WC / 39,68 + (1,88 x BMI)) x (TG / 1,03) x (1,31 / HDL). Donne: IVO (^A1) = (WC / 36,58 + (1,89 x BMI)) x (TG / 0,81) x (1,52 / HDL); **determinato mediante imedansometria.
Tabella 3
Rischio cardiometabolico nell'obesità*
Rischio cardiometabolico Quadro clinico Rischio di sviluppare eventi CV nei prossimi 10 anni, % Rischio a 15 anni di sviluppare DM2, %
Basso rischio - BMI >25 kg/m2 - nessuna malattia associata all'obesità - SCORE<1 % - CMDS 0-1 <1, низкий <7
Rischio medio - BMI >25 kg/m2, - 1 o più malattie associate all'obesità del 1° grado di gravità, - e/o SCORE >1<5 %, - и/или CMDS 2-3 >1 <5, средний или умеренно повышенный >7 <23
Alto rischio - BMI >25 kg/m2 - Presenza di 1 o più malattie associate all'obesità del 2° grado di gravità - e/o SCORE >5% - e/o CMDS 4 >5, alto o molto alto >23 o T2DM
*Un rischio CV totale sulla scala SCORE inferiore all'1% è considerato basso. Un rischio CV cumulativo compreso tra >1% e 5% è considerato moderato o moderatamente elevato. Un rischio CV complessivo compreso tra >5% e 10% è considerato elevato. Il rischio cardiovascolare totale sulla scala SCORE >10% è considerato molto alto. In un determinato gruppo di soggetti (pazienti con edema, pazienti anziani, atleti, pazienti con obesità sarcopenica) esame antropometrico approfondito e/o assorbimetria a raggi X a doppia energia con determinazione di WC, VR e rapporto VR/VR è necessario, poiché il loro indice di massa corporea non sempre riflette fedelmente il reale quadro clinico e non è applicabile alla diagnosi di obesità.
La sarcopenia è una condizione in cui la massa muscolare è significativamente ridotta (meno di 2 deviazioni standard dalla massa muscolare di adulti sani).
Tabella 4
Valutazione del rischio cardio-metabolico secondo la scala CMDS
Fase Descrizione Criteri*
0 Metabolicamente Nessun fattore di rischio
1 sano 1 o 2 fattori di rischio Uno o 2 dei seguenti: a) WC >112 cm negli uomini e >88 cm nelle donne; b) PAS >130 mmHg Arte. o PAD >85 mm Hg. Arte. o assunzione di farmaci antipertensivi; c)HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов; d) ТГ >
2 Prediabete Presenza di una delle seguenti condizioni:
o metabolico ^ Presenza di 3 o più fattori di rischio:
□ disturbi del WC >112 cm negli uomini e >88 cm nelle donne;
□ PAS >130 mmHg Arte. o PAD >85 mm Hg. Arte. o prendendo antipertensivi
droghe;
□ HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием
farmaci ipolipemizzanti;
□ TG >1,7 mmol/l o assunzione di farmaci ipolipemizzanti.
Disturbi metabolici + prediabete
DM2 e/o CVD
Presenza di due o più delle seguenti condizioni: ^ Presenza di 3 o più fattori di rischio:
□ WC >112 cm negli uomini e >88 cm nelle donne;
□ PAS >130 mmHg o PAD >85 mm Hg. Arte. o assunzione di farmaci antipertensivi;
□ HDL<1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин или прием гиполипидемических препаратов;
□ TG >1,7 mmol/l o assunzione di farmaci ipolipemizzanti. ^ NGN;
Presenza di T2DM e/o CVD (angina pectoris, infarto del miocardio, anamnesi di stenting, PCI, ictus, amputazione dovuta ad arteriopatia periferica)_
* I valori WC per questa scala (WC >112 cm negli uomini e >88 cm nelle donne) corrispondono alla scala CMDS validata originale (Guo F., Moellering D. R., Garvey W. T. The progression of cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease: validation of a new cardiometabolic disease) sistema di stadiazione della malattia applicabile all'obesità // Obesità - 2014. - T. 22. - N. 1. - P. 110-118).
Numerosi disturbi metabolici ed emodinamici, nonché patologie di molti organi e sistemi, sono spesso associati all'obesità. Attualmente non esiste una posizione chiara se queste condizioni siano una complicazione dell'obesità o se si tratti di malattie concomitanti, la cui insorgenza e progressione è aggravata dalla presenza dell'obesità. In questo documento, si intende considerare queste condizioni come malattie associate (comorbidità).
Le malattie associate all'obesità includono:
Alterata tolleranza al glucosio (IGT), alterata glicemia a digiuno (IGN);
Diabete mellito di tipo 2;
Ipertensione arteriosa;
Ipertrigliceridemia/dislipidemia;
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS);
steatosi epatica non alcolica (NAFLD);
Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS);
fibrillazione atriale (FA);
osteoartrite;
incontinenza urinaria da sforzo;
Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD);
Limitazione della mobilità e adattamento sociale;
Disturbi psico-emotivi e/o stigmatizzazione (Tabella 5).
Formulazione della diagnosi
Quando si formula la diagnosi di "obesità", è necessario riflettere tutti i componenti della diagnosi presentata nella classificazione.
Nella diagnosi è necessario indicare la presenza e il grado di obesità in base al BMI, selezionare il fenotipo metabolico dell'obesità e indicare il grado di rischio cardiometabolico.
Esempio di diagnosi:
Obesità, grado 2, MTF, alto rischio di complicanze cardio-metaboliche.
La diagnosi di tutte le altre malattie associate all'obesità è formulata in conformità con gli standard ICD-X accettati.
Sindrome metabolica e obesità
Inizialmente, il concetto di "sindrome metabolica" è stato proposto per identificare un cluster di individui con un aumentato rischio di sviluppo malattia cardiovascolare e SD2.
Attualmente ce ne sono almeno sette (OMS-Organizzazione Mondiale della Sanità; EGIR-European
I^FOpIÜ ©(W^TMSCH;
Tabella 5
Determinazione della gravità delle malattie associate associate all'obesità*
Prediabete e diabete di tipo 2
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Nessun fattore di rischio associato a IR (OT, BP, HDL, TG, glicemia a digiuno). Equivalente a rischio cardiometabolico 0 1 o 2 fattori di rischio (WT, BP, HDL, TG; rischio cardiometabolico 1) Prediabete o T2DM (rischio cardiometabolico 2-4)
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) AD<130/85 мм рт. ст. АД >130/85mmHg Arte. in assenza di altri fattori di rischio, la pressione arteriosa target non è stata raggiunta con la terapia con farmaci antiipertensivi PA > 130/85 mm Hg. Arte. pazienti ad alto rischio: rischio cardiometabolico 2-4, fumatori, CHF
Ipertrigliceridemia/dislipidemia
Grado 0 (no) TG<1,7 ммоль/л и ЛПВП >1,0 mmol/l per gli uomini e >1,3 mmol/l per le donne TG 1,7-4,49 mmol/l e/o HDL<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщи
Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) in assenza di altri fattori di rischio TG >4,5 mmol/l in assenza di altri fattori di rischio TG >1,7 mmol/l e HDL<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин у пациентов высокого риска: кардиометаболический риск 2-4
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Nessun sintomo, indice di apnea/ipopnea (AH1)<5 АН1 5-29 при отсутствии или слабой выраженности симптомов АН! >trenta; UN! 5-29 con sintomi gravi e/o conseguenze cliniche
Grado 0 (nessuno) Nessuna steatosi
Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) È presente steatosi senza evidenza di infiammazione o fibrosi Steatoepatite non alcolica (NASH)
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Non soddisfa i criteri per PCOS, nessun fattore di rischio PCOS 1 o 2 (OT, BP, HDL, TG; rischio cardiometabolico 1) e nessuna infertilità/anovulazione Infertilità/anovulazione Oligomenorrea ; menorragia; Prediabete / T2DM (rischio cardiometabolico 2-4)
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Nessun episodio di FA FA di nuova diagnosi/parossistica FA persistente/persistente
Osteoartrite
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Nessun sintomo o alterazione delle immagini Sintomi moderati e compromissione funzionale (ad es. su questionari convalidati) e/o alterazioni anatomiche moderate Sintomi moderatamente gravi e compromissione funzionale (ad es. questionari) e / o cambiamenti anatomici pronunciati nell'articolazione; storia dell'artroprotesi
Disturbi disurici
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (grave) Assenza di sintomi e/o urodinamica normale Sintomi moderati Sintomi gravi
Grado 0 (nessuno) Grado 1 (moderato) Grado 2 (severo) Assenza di sintomi o risultati di imaging positivi Moderato sintomatico Grave sintomatico; esofagite erosiva, esofago di Barrett (se non vi è perdita di peso progressiva)
Disturbi della mobilità
Disturbi psicologici / Stigmatizzazione
Grado 0 (nessuno), Grado 1 (moderato), Grado 2 (grave)
Altre complicazioni*
"La gravità delle malattie elencate nella tabella può diminuire con la perdita di peso. Inoltre, la perdita di peso può avere un effetto positivo su: gravità dell'ipertensione endocranica / condizioni pseudotumorali; prevenzione primaria del cancro nei soggetti ad alto rischio; prevenzione secondaria della mammella cancro; insufficienza cardiaca cronica; infertilità non associata a sindrome dell'ovaio policistico; carenza di androgeni/ipogonadismo; funzione sessuale associata all'aspetto meccanico del rapporto sessuale; disfunzione erettile; mal di schiena; congestione venosa e gonfiore degli arti inferiori; tromboflebite; trombosi venosa profonda ; malattia gastrica ulcerosa; rischio materno/fetale durante la gravidanza; aumento del rischio di chirurgia e anestesia; malattia polmonare cronica, inclusa l'asma; gotta; malattia renale cronica/nefroprotezione; scarsa qualità della vita.
Gruppo per lo Studio dell'Insulino-Resistenza; NCEP-ATPIII-Programma nazionale di educazione al colesterolo - Gruppo di trattamento per adulti III; AACE-American Association of Clinical Endocrinologists; IDF - Federazione Internazionale del Diabete; International Metabolic Syndrome Institute, "Linee guida per la diagnosi e il trattamento della sindrome metabolica dell'HFCF", la definizione concordata di IDF (International Diabetes Federation), NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute), OMS (Organizzazione mondiale della sanità), IAS (International Atherosclerosis Society) e IASO (International Association for the Study of Obesity) 2009) per definizioni e criteri alternativi per la diagnosi di sindrome metabolica. Non ci sono inoltre dati predittivi sui benefici dei diversi criteri per la diagnosi della sindrome metabolica.
A questo proposito, diventa ovvio che nella comunità medica non esistono criteri uniformi per un gruppo di sintomi associati alla sindrome metabolica. Allo stesso tempo, le caratteristiche etniche hanno una forte influenza sui criteri per la sua diagnosi.
Tutti i criteri per la diagnosi di sindrome metabolica suggeriscono la presenza di tre dei suoi componenti. Stiamo infatti parlando di varie combinazioni di obesità, ipertensione, aumento dei livelli di LDL, trigliceridi, abbassamento di HDL, disturbi del metabolismo dei carboidrati.
L'idea che la sindrome metabolica sia un concetto clinico utile è attualmente contestata, poiché non è stato dimostrato in modo conclusivo che aggiunga qualcosa al potere predittivo dei suoi fattori individuali. Tuttavia, la presenza della sindrome metabolica in una serie di raccomandazioni è considerata un fattore che aumenta il rischio totale (AH), quindi è consigliabile definire i suoi criteri per RF. Al momento, non vi è alcun motivo per raccomandare che la "sindrome metabolica" sia presentata come diagnosi indipendente. Nella diagnosi è consigliabile formulare la presenza di quei componenti che caratterizzano una specifica nosologia: ipertensione, dislipidemia, obesità addominale. Allo stesso tempo, secondo l'ICD X, l'obesità è una diagnosi di una malattia cronica, al fine di prevenire le complicanze di cui è necessario trattare, prima di tutto, l'obesità stessa.
Lo sviluppo di nuove linee guida cliniche nazionali "Diagnosi, trattamento, prevenzione dell'obesità e malattie associate" prevede la partecipazione a questo processo di un'ampia gamma di medici e specialisti in varie specialità, pertanto il gruppo di lavoro sarà grato per eventuali suggerimenti costruttivi, commenti e obiezioni sul concetto proposto, che possono essere inviate a [e-mail protetta] e se ne terrà conto nei lavori futuri.
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Informazioni sui contatti
Nedogoda Sergey Vladimirovich - Dottore in scienze mediche,
professore, capo Dipartimento di Medicina Interna ed Endocrinologia, Volgograd State Medical University, e-mail: [e-mail protetta]
RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2017
Altra ipernutrizione (E67), Altre forme di obesità (E66.8), Obesità estrema con ipoventilazione alveolare (E66.2), Obesità non specificata (E66.9), Obesità indotta da farmaci (E66.1)
Endocrinologia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato
Commissione mista sulla qualità dei servizi medici
Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
del 18 agosto 2017
Protocollo n. 26
Obesità- una malattia cronica recidivante caratterizzata da un'eccessiva deposizione di tessuto adiposo nel corpo. Questa è una complessa malattia multifattoriale che si sviluppa a seguito dell'azione di fattori genetici e ambientali.
Nella pratica clinica, l'obesità viene valutata utilizzando l'indice di massa corporea (BMI). Il BMI viene calcolato dividendo il peso corporeo in chilogrammi per l'altezza in metri quadrati. In conformità con le raccomandazioni dell'OMS, è stata sviluppata la seguente interpretazione degli indicatori BMI per la popolazione adulta:
. fino a 19 kg / m 2 - deficit di peso;
. 19-24,9 kg / m 2 - peso normale;
. 25-29,9 kg / m 2 - sovrappeso;
. 30 kg / m 2 e oltre - obesità.
Il rischio di mortalità aumenta significativamente con BMI>30. A BMI> 40, c'è un marcato effetto negativo dell'obesità sulla salute e sul rischio di mortalità. (A) L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) usa il termine "obesità patologica" per riferirsi a pazienti con un BMI >40. Secondo la definizione del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti, l'obesità è considerata morbosa se BMI ≥35 e la presenza di complicanze gravi associate all'obesità e obesità se BMI> 40, indipendentemente dalla presenza di complicanze.
INTRODUZIONE
Codici secondo ICD-10:
| ICD-10 | |
| Codice | Nome |
| E66 | Obesità |
| E66.1 |
Obesità dovuta a farmaci Se necessario, per identificare il medicinale, utilizzare un ulteriore codice di causa esterna (classe XX). |
| E66.2 |
Obesità estrema accompagnata da ipoventilazione alveolare Sindrome da ipoventilazione da obesità Sindrome di Pickwick |
| E66.8 | Altre forme di obesità. Obesità patologica |
| E66.9 | Obesità, non specificata. Obesità semplice NAS |
| E67 | Altri tipi di ridondanza dell'alimentazione |
Data di sviluppo/revisione del protocollo: 2013 (revisionato nel 2017).
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
| AG | - | ipertensione arteriosa |
| INFERNO | - | pressione arteriosa |
| SHNG | - | globulina legante gli ormoni sessuali |
| indice di massa corporea | - | indice di massa corporea |
| CWR | - | rischi cardiovascolari |
| CT | - | TAC |
| HDL | - | lipoproteine ad alta densità |
| LG | - | ormone luteinizzante |
| LNP | - | lipoproteine a bassa densità |
| risonanza magnetica | - | Risonanza magnetica |
| MT | - | massa corporea |
| DA | - | Vita |
| PZhK | - | Grasso sottocutaneo |
| SD | - | diabete |
| CVD | - | malattia cardiovascolare |
| ecografia | - | ecografia |
| FR | - | fattori di rischio |
| FSH | - | ormone che stimola i follicoli |
| tiroide | - | tiroide |
| EGDS | - | esofagogastroduodenoscopia |
Utenti del protocollo: medici di medicina generale, internisti, endocrinologi, cardiologi, gastroenterologi, epatologi, ginecologi, reumatologi, chirurghi, neuropatologi.
Scala del livello di evidenza:
| UN | Meta-analisi di alta qualità, revisione sistematica di RCT o ampi RCT con una probabilità molto bassa (++) di bias i cui risultati possono essere generalizzati a una popolazione appropriata. |
| IN | Revisione sistematica di alta qualità (++) di studi di coorte o caso-controllo o Studi di coorte o caso-controllo di alta qualità (++) con rischio di bias molto basso o RCT con basso (+) rischio di bias, i risultati di che può essere generalizzato alla popolazione appropriata. |
| CON |
Studio di coorte o caso-controllo o controllato senza randomizzazione con basso rischio di bias (+). I cui risultati possono essere generalizzati alla popolazione appropriata o RCT con un rischio di bias molto basso o basso (++ o +), i cui risultati non possono essere generalizzati direttamente alla popolazione appropriata. |
| D | Descrizione di una serie di casi o di uno studio non controllato o dell'opinione di un esperto. |
| GPP | Migliore pratica clinica. |
Classificazione
1. Per eziologia e patogenesi:
obesità primaria (alimentare-costituzionale o esogeno-costituzionale) (nel 95% dei casi):
ginoide (tipo inferiore, gluteo-femorale);
androide (tipo superiore, addominale, viscerale);
con singoli componenti della sindrome metabolica;
con sintomi avanzati di sindrome metabolica;
con gravi disturbi alimentari;
con la sindrome da alimentazione notturna;
con fluttuazioni affettive stagionali;
con una reazione iperfagica allo stress;
con la sindrome di Pickwick;
con ovaie policistiche secondarie;
con sindrome da apnea notturna;
· con dispituitarismo puberale-giovanile.
2.
Obesità sintomatica (secondaria) (nel 5% dei casi):
Con un difetto genetico accertato:
Come parte di sindromi genetiche note con danno d'organo multiplo;
· difetti genetici di strutture coinvolte nella regolazione del metabolismo dei grassi.
Cerebrale:
(distrofia adiposogenitale, sindrome di Babinski-Pehkranz-Froelich);
Tumori del cervello, altre strutture cerebrali;
diffusione di lesioni sistemiche, malattie infettive;
Tumori ipofisari ormonalmente inattivi, sindrome della sella turca "vuota", sindrome "pseudotumore";
sullo sfondo della malattia mentale.
Endocrino:
L'ipotiroideo
ipoovarico
nelle malattie del sistema ipotalamo-ipofisario;
nelle malattie delle ghiandole surrenali.
3. Classificazione dell'obesità in base al decorso della malattia:
· stabile;
Progressivo
Residuo (effetti residui dopo una persistente perdita di peso).
4.
Classificazione dell'obesità in base all'indice di massa corporea.
Gradi di obesità per BMI:
Europei:
Obesità I grado: BMI da 30 a 34,9;
Obesità II grado: BMI da 35 a 39,9;
Obesità di III grado: BMI di 40 e oltre.
asiatici:
Obesità I grado: BMI da 25 a 28,94;
Obesità II grado: BMI da 29 a 32,9;
Obesità di III grado: BMI di 33 e oltre.
Il grado di obesità III è anche chiamato obesità patologica o estrema. Questo nome è confermato clinicamente, perché nei pazienti affetti da obesità patologica, il rischio di morte prematura è aumentato di 2 volte rispetto a quelli il cui BMI è uguale a quelli corrispondenti al I grado di obesità (secondo studi europei).
Classificazione con una valutazione del grado di rischio di malattie concomitanti
| Rischio di comorbidità | ||||
| Grado di obesità | IMC kg/m2 |
OT (donne) 80-88 cm OT (maschio) 94-102 cm |
OT (Donna) ³88 cm OT (maschio) ³102 cm |
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| Sovrappeso | 25,0-29,9 | elevato | alto | |
| Media | 30,0-34,9 | Obesità I grado | Alto | Molto alto |
| Moderare | 35,0-39,9 | Obesità II grado | Molto alto | Molto alto |
| Estremo (morboso) | ³ 40 | Obesità III grado | Estremamente alto | Estremamente alto |
Diagnostica
METODI, APPROCCI E PROCEDURE DI DIAGNOSI
Criteri diagnostici:
L'IMC è un criterio di screening semplice e affidabile per valutare il normale, il sovrappeso e l'obesità.
Un algoritmo per la diagnosi dell'obesità, che include due componenti:
1) valutazione del BMI con correzione per caratteristiche etniche per identificare individui con una maggiore quantità di tessuto adiposo;
2) la presenza e la gravità delle complicanze associate all'obesità.
Denunce, contestazioni:
sovrappeso;
aumento della pressione sanguigna;
mancanza di respiro durante lo sforzo fisico;
russare nel sonno
Aumento della sudorazione
· Disturbi mestruali - nelle donne, ridotta potenza negli uomini - a causa di malattie associate all'obesità.
Anamnesi:
variazioni del peso corporeo negli ultimi 2 anni;
abitudini alimentari, attività fisica
assunzione di farmaci (questa informazione è necessaria per la diagnosi precoce del sovrappeso, la selezione di adeguate tattiche terapeutiche): corticosteroidi, antipsicotici, antidepressivi, contraccettivi orali, farmaci ipoglicemizzanti);
malattie cardiovascolari precoci (infarto del miocardio o morte improvvisa del padre o di altro parente di prima linea maschio ≤ 55 anni, o madre o altra parente di prima linea ≤ 65 anni);
identificare e valutare l'impatto delle malattie associate all'obesità (diabete, ipertensione, dislipidemia, patologie cardiovascolari, respiratorie e articolari, steatosi epatica non alcolica, disturbi del sonno, ecc.).
Esame fisico:
Nella fase del trattamento iniziale del paziente, devono essere prese le seguenti misure:
calcolare il BMI (indice di massa corporea);
misura DA (circonferenza vita);
Esaminare la presenza di degenerazione papillare-pigmentaria della pelle (acanthosis nigricans) come segno di insulino-resistenza;
valutare la gravità delle comorbilità e il rischio di sviluppare CVD e diabete di tipo 2:
a) valutazione del BMI;
b) valutazione OT;
c) calcolo del rischio cardiovascolare:
− fumare;
- AH (grado, durata, eziologia);
-LDL;
-HDL;
− glicemia (plasma venoso);
− acido urico, creatinina;
− storia familiare di CVD;
- un ulteriore fattore di rischio è l'età dell'uomo di 45 anni o più, delle donne di 55 anni e più (menopausa).
Punteggio OT: ³80-88 cm per le donne, ³94-102 cm per gli uomini (rispetto agli standard nazionali). Anche la misurazione dell'OT deve essere eseguita con un BMI di 18,5-25 kg / m², perché. l'eccessiva deposizione di grasso nell'addome aumenta il rischio cardiovascolare (CVR) ea peso corporeo normale. Con BMI³35 kg / m² - la misurazione di FROM non è pratica.
BMI³30 kg/m² o BMI³25 kg/m², ma OT³80 cm nelle donne, OT³94 cm negli uomini e con ³2 FR. Per questa categoria di pazienti, la perdita di peso è la chiave per mantenere la salute. In questa fase, è necessario identificare le priorità per questo paziente: qual è la prima priorità nel trattamento, ad esempio, smettere di fumare per alcuni pazienti è più importante della perdita di peso immediata. Valutazione dello stato psicologico del paziente, della sua motivazione e del desiderio di perdere peso.
Ricerca di laboratorio:
· analisi biochimiche del sangue: colesterolo totale, HDL, LDL, trigliceridi, glucosio, ALT, AST, acido urico.
Test di tolleranza al glucosio: con un aumento della glicemia a digiuno superiore a 5,6 mmol / l, una storia familiare gravata di diabete, segni indiretti di insulino-resistenza.
Ricerca strumentale:
· ECG(escludere alterazioni ischemiche, disturbi del ritmo, segni ECG di infarto miocardico);
· Doppler - ecocardiografia con uno studio delle caratteristiche del flusso ematico trasmissivo e una valutazione della cinetica locale del miocardio;
· Monitoraggio Holter ECG(rilevamento di aritmie clinicamente significative e disturbi della conduzione, incluse pause diagnosticamente significative);
Se si sospetta IHD - stress test, in caso di impossibilità fisica di esecuzione;
Il paziente dello stress test ha mostrato farmacologico ecocardiografia da sforzo;
· MRI del cervello (sella turca) - se sospetti una patologia del sistema ipotalamo-ipofisario;
· EGDS: secondo indicazioni;
· Ecografia degli organi addominali: secondo indicazioni;
· Ecografia della ghiandola tiroidea: secondo indicazioni.
Indicazioni per consultazioni specialistiche:
| specialista | bersaglio |
| terapista/cardiologo | chiarimento della condizione somatica generale, presenza di eventi cardiovascolari |
| endocrinologo | esclusione dell'obesità associata a malattie endocrine; |
| neurologo/neurochirurgo | per i pazienti con una storia di trauma cranico, malattie neuroendocrine |
| oculista | pazienti con ipertensione arteriosa, la presenza di tumori cerebrali, le conseguenze della lesione cerebrale traumatica |
| chirurgo | per risolvere il problema del trattamento chirurgico dell'obesità (nelle organizzazioni sanitarie repubblicane con una forma morbosa) |
| ginecologo | in violazione della fertilità, la presenza di segni di sindrome dell'ovaio policistico |
| psicoterapeuta | pazienti con disturbi alimentari (attacchi di alimentazione compulsiva a determinati intervalli di tempo, mancanza di senso di sazietà, assunzione di grandi quantità di cibo senza sentirsi affamati, in uno stato di disagio emotivo, disturbi del sonno con pasti notturni in combinazione con anoressia mattutina); |
| genetista | in presenza di segni di sindromi genetiche |
| reumatologo | In presenza di patologie concomitanti delle articolazioni, in particolare artrosi |
Algoritmo diagnostico:(schema)
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale e fondamento logico per ulteriori studi:
Per la diagnosi differenziale dell'obesità primaria e secondaria, vengono effettuati studi ormonali in presenza di disturbi e manifestazioni cliniche di varie endocrinopatie.
| Denunce, contestazioni | Ispezione | Endocrinopatia | Metodi diagnostici |
| Debolezza generale, letargia, sonnolenza, brividi, edema, perdita di appetito, costipazione, disfunzione sessuale, bradicardia | Fisico iperstenico, gonfiore del viso, lingua edematosa con impronte di denti, suoni cardiaci ovattati | Ipotiroidismo primario | TSH, svT4, ecografia tiroidea |
| Ridistribuzione del pancreas (pancia grande, braccia e gambe magre), arrossamento del viso, strie viola, aumento della pressione sanguigna, mal di testa, umore depresso | Distribuzione del grasso Android, matronismo, iperpigmentazione delle pieghe naturali della pelle, strie bordeaux, lesioni cutanee pustolose, aumento persistente della pressione sanguigna, disturbi del metabolismo dei carboidrati | Sindrome da ipercortisolismo | ACTH, cortisolo ematico, escrezione urinaria di cortisolo nelle 24 ore, test del desametasone piccolo/grande, ecografia (TC/MRI) delle ghiandole surrenali, RM o TC della ghiandola pituitaria |
| Disturbi mestruali, amenorrea, secrezione dai capezzoli nelle donne, diminuzione della potenza, libido, infertilità, ginecomastia | Galattorrea | Sindrome da iperprolattinemia | Prolattina, TC/MRI con contrasto della ghiandola pituitaria, ecografia delle ovaie dell'utero nelle donne, prostata negli uomini |
| Diminuzione della potenza, libido, infertilità, ingrossamento del seno, diminuzione della massa muscolare negli uomini | Tipo di corpo eunucoide, diminuzione del turgore cutaneo, lassità muscolare, ginecomastia, sottosviluppo dei genitali esterni | Sindrome da ipogonadismo (primario/secondario) | Testosterone, LH, FSH, estradiolo, GSPP, ecografia mammaria, radiografia del cranio (vista laterale), consulenza andrologica |
| Irregolarità mestruali, amenorrea, eccessiva crescita di peli corporei nelle donne | Tipo di corporatura Android, irsutismo, virilizzazione | Sindrome di iperandrogenismo | LH, FSH, SHBG, testosterone, 17-OP, ecografia della piccola pelvi, ghiandole surrenali, consultazione del ginecologo |
Complicanze/malattie associate all'obesità, e le sue conseguenze negative sono:
DM tipo 2;
CI;
insufficienza della circolazione sanguigna;
· ipertensione arteriosa;
sindrome delle apnee ostruttive del sonno;
artrosi;
tumori maligni di singole localizzazioni;
Alcuni disturbi riproduttivi
· colelitiasi;
steatoepatite non alcolica;
disadattamento psicologico;
disadattamento sociale.
Cure all'estero
Fatti curare in Corea, Israele, Germania, Stati Uniti
Ottieni consigli sul turismo medico
Obesità delle linee guida globali del WGO
Consulente:
- Elisabeth Mathus-Vliegen (Paesi Bassi)
Esperti:
- Pedro Kaufman (Uruguay)
- Eva Roberts (Canada)
- Gabriele Riccardi (Italia)
- Obesità: concetto
- Dipingere in giro per il mondo
- Obesità e rischio di malattia
- Valutazione dei pazienti obesi
- Trattamento: un approccio allo stile di vita
- Farmacoterapia
- Altre opzioni di trattamento
- Trattamento: intervento chirurgico
- Trattamento: schemi e conclusione sommaria
- Cascate
1. Obesità: concetto
Introduzione e riassunto
- L'obesità si sta sempre più diffondendo nel mondo in tutte le fasce d'età.
- L'obesità è causa (e spesso precursore) di diverse malattie croniche.
- Non essere obesi può aiutare una persona a evitare di sviluppare varie malattie croniche; la prevenzione dell'obesità è un metodo migliore rispetto al tentativo di controllarla. Come società, dobbiamo cercare di affrontare il problema della prevenzione dell'obesità nei bambini e negli adulti.
- L'obesità deve essere trattata per prevenire lo sviluppo di condizioni di comorbilità e, se presente, per sviluppare migliori pratiche di gestione.
- Gli aspetti sociali e psicologici dell'obesità non possono essere ignorati, soprattutto in relazione alla prevenzione dell'obesità infantile. Questo è molto importante anche per i pazienti adulti obesi (unitamente alla necessità di prevenire discriminazioni, stigmatizzazione, derisione e mancanza di volontà).
- È necessario condurre ricerche nel campo dell'epidemiologia, dei meccanismi fisiologici che controllano il peso corporeo, della fisiopatologia dell'obesità. Le strategie di trattamento possono anche portare a progressi nella gestione dei pazienti obesi in tutto il mondo.
Alcune domande e punti chiave nella gestione del paziente
Alcune domande
L'obesità è uno dei problemi di salute più importanti sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. È spesso associato a gravi comorbidità. L'obesità ha un impatto significativo sul bilancio sanitario di un paese e ha effetti collaterali sull'aspettativa di vita.
Mentre la perdita di peso (ovvero la risoluzione dell'obesità) è un importante punto finale del trattamento, gli obiettivi intermedi sono più importanti per il singolo paziente, ad esempio il trattamento di comorbilità come l'insulino-resistenza, la riduzione dell'apnea notturna, la riduzione della pressione arteriosa diastolica o l'aumento nella mobilità articolare. Nella maggior parte dei casi, una significativa perdita di peso è combinata con il sollievo o un migliore controllo delle comorbidità.
Qual è l'esito a lungo termine dei cambiamenti dello stile di vita, della dieta, della chirurgia o di una combinazione di entrambi? Come affrontare i fattori culturali?
Quando il trattamento può essere considerato inefficace e quando (a quale indice di massa corporea) dovrebbero essere utilizzate altre terapie? La chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con un indice di massa corporea (BMI) compreso tra 30 e 35? La maggior parte delle linee guida pratiche indica che non è necessario un trattamento chirurgico se il BMI<35.
- Apnea ostruttiva del sonno: pulsossimetria notturna o studio standard del sonno
- funzioni cardiache
Radiografia del torace
Elettrocardiografia
Test diagnostici aggiuntivi
- Valutazione del sistema cardiovascolare
- Test di screening per il cancro
- Screening per cause secondarie:
sindrome di Cushing
Ipotiroidismo
Malattia dell'ipotalamo
5. Trattamento: un approccio allo stile di vita
diete
Una recente meta-analisi ha riassunto le tendenze attuali (Tabella 7).
Tabella 7. Meta-analisi delle diete a supporto della perdita di peso: 29 studi con un periodo di follow-up di almeno 2 anni
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Osservazione dinamica (anni) |
Ricerca (conteggio) |
Riduzione del peso (kg) |
PSV (kg) |
PSV (%) |
Riduzione di peso (%) |
GDM = dieta bilanciata ipoenergetica, VED = dieta a bassissimo contenuto calorico, PSV = mantenimento della perdita di peso
Fonte: Anderson et al., American Journal of Clinical Nutrition 2001;73:579–83.
L'uso a lungo termine delle diete richiede ulteriori studi; i dati attualmente disponibili sono riportati nella Tabella 8.
Tabella 8. Efficacia a lungo termine delle diete in 17 studi comprendenti 3030 pazienti con un periodo di follow-up di almeno 3 anni e meno del 50% dei pazienti si è ritirato dallo studio. La durata media del follow-up è stata di 5 anni (range 3-14 anni) in 2131 pazienti (70%) con mantenimento di tutta la perdita di peso o una riduzione massima di 9-11 kg rispetto alla perdita di peso iniziale.
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frontiere |
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Perdita di peso primaria (media) | ||
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Riuscito mantenimento del peso | ||
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Impatto della dieta di trattamento primario + terapia di gruppo | ||
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Solo dieta | ||
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Dieta + terapia comportamentale | ||
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Effetto del livello energetico della dieta primaria ONKD (300-600 kcal) | ||
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Dieta standard (800-1800 kcal) | ||
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Influenza dell'intensità dell'osservazione dinamica Approccio attivo | ||
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Approccio passivo | ||
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ONCD + terapia comportamentale + follow-up attivo |
ONCD - dieta a bassissimo contenuto calorico
Fonte: Ayyard e Anderson, Obesity Review 2000;1:113–9.
Il fabbisogno energetico minimo per un paziente di peso normale a riposo a letto è di circa 0,8 kcal/min (1150 kcal/giorno).
- Ciò mantiene la temperatura corporea, il cuore e la funzione di altri organi e la riparazione dei tessuti.
- Un alto livello di attività fisica può aumentare la necessità di dispendio energetico da 4 a 8 volte
- In generale, un adulto normale necessita di un apporto di circa 22-25 kcal/kg di nutrienti per mantenere 1 kg di peso corporeo.
Per perdere peso, l'apporto energetico deve essere inferiore al suo dispendio.
- Perdita di peso prevista: 0,5 - 1,0 kg a settimana, sulla base di un deficit calorico di 500 - 1000 kcal/giorno senza variazioni nell'attività fisica
- In generale, le diete contenenti meno di 800 kcal/giorno sono sconsigliate.
Le diete ipocaloriche includono:
- Molto basso (meno di 800 kcal/giorno)
Utilizzato solo quando è necessaria una drastica perdita di peso
Necessaria supervisione medica
- Basso (800 - 1500 kcal/giorno)
- Moderato (circa 500 kcal in meno rispetto alla normale dieta quotidiana)
- La riduzione dell'apporto energetico può essere ottenuta riducendo l'appetito o abbassando la densità energetica del cibo, che porta anche alla perdita di peso. Tuttavia, sono necessari studi di intervento più controllati per determinare gli effetti a lungo termine sul peso corporeo di questa tecnica.
Dieta povera di grassi
L'uso di una tale dieta è ancora controverso, sebbene i dati epidemiologici e ambientali indichino un'associazione tra ridotto apporto di grassi e stabilizzazione o riduzione del peso corporeo.
- Dieta povera di grassi:<30% общей калорийности исходит от жиров
- Dieta a bassissimo contenuto di grassi: riduzione del grasso<15% от общей калорийности, 15% калорий от белков и 70% - от углеводов. Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени.
Dieta povera di carboidrati
Questa dieta mostra risultati migliori a 6 mesi rispetto alla dieta a basso contenuto di grassi, ma a 12 mesi la differenza non è più evidente.
- <60 г углеводов в сутки.
- Molte diete (come la Atkins e la South Beach) iniziano con<20 г углеводов в сутки и постепенно увеличивают их количество.
Dieta ricca di fibre (legumi, verdure, pane bianco)
Dieta a basso indice glicemico (LGI) o a basso carico glicemico
Ridurre il carico glicemico della dieta può essere un metodo efficace per perdere peso.
- La dieta NHI migliora il profilo lipidico e può essere facilmente incorporata nello stile di vita del paziente.
- Gli studi hanno dimostrato che il peso corporeo, la massa grassa totale, il BMI, il colesterolo totale e il colesterolo LDL possono essere significativamente ridotti con una dieta NGI.
- Una recente revisione sistematica di Cochrane ha concluso che le persone in sovrappeso e obese lo riducono in modo più efficace con una dieta GI che con un alto indice glicemico o altre diete. Migliora anche il profilo di rischio per le malattie cardiovascolari.
- Sono necessari ulteriori studi per determinare gli effetti a lungo termine e migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Dieta ricca di grassi
In studi randomizzati, è stato dimostrato che la sostituzione dei carboidrati con le proteine in una dieta ipocalorica riduce il peso corporeo.
- Le diete ad alto contenuto proteico sono generalmente ricche di grassi
- Il punto della dieta è che le proteine possono aumentare la sazietà, aumentare la termogenesi correlata al cibo, mantenere il peso corporeo e diminuire l'efficienza energetica.
Diete commerciali specifiche
In studi randomizzati, queste diete hanno mostrato una simile perdita di grasso e perdita di peso, una simile riduzione della pressione sanguigna e una piccola differenza in termini di effetti sul colesterolo totale e sulla glicemia a digiuno.
- Dieta mediterranea (frutta e verdura, olio d'oliva, noci, vino rosso, pochissima carne cruda, pesce)
- Dieta Atkins (restrizione di carboidrati)
- Zona (40% carboidrati, 30% grassi, 30% proteine)
- Monitoraggio del peso o altri programmi simili (restrizione calorica)
- La dieta Ornish (restrizione del 10% di grassi)
- Dieta Rosemary Conley
Potenziali aggiunte alla terapia dietetica efficace
- Uso di sostituti del pasto - Aumento della perdita di peso nelle prove randomizzate
- Coinvolgimento di nutrizionisti - aiuta a ridurre il peso corporeo in regime ambulatoriale
- Colazione
- Fibra extra
- L'attività fisica è raccomandata come mezzo per la perdita di peso, in particolare in combinazione con cambiamenti nella dieta.
- La combinazione di una maggiore attività fisica con la restrizione calorica si traduce in una maggiore perdita di peso e cambiamenti nella configurazione corporea (grasso contro muscoli) rispetto alla sola dieta o alla sola attività fisica.
- L'attività fisica è associata a un ridotto rischio di malattie cardiovascolari, anche in assenza di perdita di peso.
Riduce la quantità di grasso addominale e influisce sulla resistenza all'insulina.
Aumenta i livelli plasmatici di HDL, abbassa i trigliceridi e la pressione sanguigna.
L'esercizio fisico per la resistenza può modificare la forma della figura
Gli adulti dovrebbero fissare un obiettivo a lungo termine di almeno 30 minuti di attività fisica moderata al giorno
L'attività fisica è un predittore del mantenimento del peso corporeo.
Cambiamenti comportamentali e consulenza di esperti
La terapia comportamentale (tabella 9) può portare a una perdita di peso dell'8-10% in 6 mesi.
Tabella 9. Terapia comportamentale: risultati della ricerca pubblicati 1990-2000
RCT - Prove controllate randomizzate, USPSTF - Task Force per i servizi preventivi degli Stati Uniti
Fonti: Wing RR, "Approcci comportamentali al trattamento dell'obesità", in: Bray GA, Bouchard C, James WPT, editori, Manuale dell'obesità, 2a ed. (New York: Dekker, 1998), pp. 855–74; McTigue et al., Annals of Internal Medicine 2003;139:933–49; Kushner, Chirurgia per l'obesità e le malattie correlate 2005;1:120–2.
- Il supporto psicologico, in particolare le strategie comportamentali e comportamentali-cognitive, migliora la perdita di peso
- Principalmente benefico se combinato con dieta ed esercizio fisico
- I programmi di mantenimento a lungo termine possono fornire cambiamenti comportamentali sostenibili per aiutare con l'aumento di peso
- Gli approcci psicoterapeutici, come la terapia di rilassamento o l'ipnoterapia, non hanno mostrato un effetto positivo
La terapia comportamentale viene eseguita principalmente su base individuale o in piccoli gruppi per 6 mesi su base settimanale. Le sue caratteristiche principali:
- Impostazione degli obiettivi e consigli dietetici
- Automonitoraggio – con diario alimentare compilato dal paziente
- Controllo degli incentivi
- Ristrutturazione cognitiva - comportamento consapevole nelle abitudini alimentari e alimentari
- Prevenzione delle ricadute
6. Farmacoterapia
introduzione
I farmaci, in generale, svolgono solo un ruolo limitato nel trattamento dell'obesità. I farmaci progettati per questo scopo sono limitati in quantità ed efficacia (Tabella 10). Tuttavia, i farmaci per la perdita di peso possono aiutare i pazienti ad accettare i cambiamenti dello stile di vita e possono portare a riduzioni clinicamente significative ed efficaci dei sintomi, dei fattori di rischio e a una migliore qualità della vita. Il medico ha bisogno di una comprensione dei benefici e dei rischi associati all'uso di questi farmaci per scegliere il rimedio giusto.
Gli studi sull'azione dei farmaci coprono principalmente un breve periodo di tempo. I dati sull'efficacia a lungo termine non sono stati pubblicati. La maggior parte della ricerca copre un periodo di 1-2 anni. Tutti i farmaci sono stati interrotti dopo questo periodo e poiché l'obesità è una malattia incurabile, ritorna proprio come il diabete dopo aver interrotto la terapia insulinica.
Negli studi randomizzati sui farmaci approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense, in combinazione con i cambiamenti dello stile di vita, rispetto al placebo e ai soli cambiamenti dello stile di vita, è stato dimostrato che la perdita di peso rispetto al basale con i farmaci è aumentata del 3-5%.
- La riduzione dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari è principalmente associata alla quantità di perdita di peso
- Criteri per la terapia farmacologica in combinazione con cambiamenti dello stile di vita per ridurre il peso e prevenire l'aumento di peso:
IMC > 30
BMI > 27 con comorbilità
Tabella 10. Farmaci prescritti per la perdita di peso
FDA - US Food and Drug Administration, RCT - studio controllato randomizzato, LDL - lipoproteine a bassa densità, sostanze controllate secondo lo schema IV - in accordo con il Controlled Substances Act (1970) USA
- Studi randomizzati hanno mostrato un aumento della perdita di peso del 3-4% rispetto al placebo (farmaci non più disponibili in Europa).
- Gli stimolanti adrenergici aumentano il rilascio di noradrenalina in alcune aree del cervello, con conseguente diminuzione dell'assunzione di cibo. Tuttavia, ci sono solo dati limitati sull'efficacia e la sicurezza dei farmaci.
- È necessario monitorare attentamente la pressione sanguigna nei pazienti con tendenza ad aumentarla o che ricevono una terapia antipertensiva.
- Esiste un rischio potenziale (sebbene basso) di dipendenza dalla droga (le droghe sono classificate dalla Drug Enforcement Agency negli Stati Uniti come sostanze controllate dalla Tabella IV).
- Approvato solo per uso a breve termine; prove limitate suggeriscono che gli stimolanti possono essere efficaci per > 10 anni.
Vitamina B12
Vitamine liposolubili A, , E e K
Fattori psicologici che influenzano l'esito dell'intervento chirurgico
- Disturbi delle abitudini alimentari (come mangiare di notte)
- Abuso di determinati alimenti
- Stato socioeconomico basso
- Supporto sociale limitato
- Aspettative irrealistiche del trattamento chirurgico
- Problemi psichiatrici: la maggior parte dei pazienti sottoposti a procedure bariatriche presenta uno o più disturbi psichiatrici.
I pazienti spesso richiedono una riammissione o un intervento chirurgico a causa di complicazioni o per trattare condizioni sottostanti. Questo rischio richiede una valutazione multidisciplinare che includa quanto segue:
- Valutazione terapeutica
- Valutazione chirurgica
- Valutazione nutrizionale
- Valutazione psicologica
risultati
Risultato per il paziente:
- Il potenziale beneficio della chirurgia bariatrica per i pazienti moderatamente obesi (BMI 30-35) rimane poco chiaro. Uno studio randomizzato ha mostrato un effetto significativo del trattamento chirurgico con bendaggio gastrico rispetto alla terapia medica e alla modifica comportamentale.
- La sicurezza e l'efficacia del bendaggio gastrico laparoscopico (LGB) è stata dimostrata nel trattamento chirurgico dell'obesità maligna a breve termine. Recenti studi LBJ in Svezia hanno dimostrato che il metodo è efficace per una perdita di peso media sostenuta di> 50% a 8 anni dopo l'intervento con una morbilità accettabilmente bassa.
- Non è noto con certezza se i pazienti con obesità estremamente grave siano candidati idonei per la chirurgia bariatrica.
- Per questi pazienti, il rischio operatorio può essere maggiore e l'accesso chirurgico può essere difficile o addirittura impossibile. I pazienti con un BMI ≥ 70 possono anche avere un aumentato rischio di mortalità
- Per i pazienti obesi, una procedura bariatrica può essere rischiosa, ma il rischio di rimanere in sovrappeso è probabilmente superiore al rischio di un intervento chirurgico. Questa domanda rimane poco chiara fino a quando non saranno disponibili i risultati di ulteriori studi.
- L'efficacia delle procedure bariatriche varia e ci sono solo dati limitati a lungo termine:
Non ci sono stati grandi studi randomizzati che confrontino le procedure bariatriche attualmente disponibili con il trattamento medico dell'obesità grave.
Lo studio Swedish Obesity Patients (SOS) ha dimostrato che le variazioni del peso corporeo erano significativamente più elevate nel gruppo di pazienti sottoposti a trattamento chirurgico rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, l'aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti nello studio SOS è stato modesto.
Complessivamente, la perdita di peso con le procedure di malassorbimento sembra essere maggiore rispetto alle sole procedure restrittive.
È stato osservato un miglioramento delle condizioni correlate all'obesità, tra cui diabete, iperlipidemia, ipertensione e apnea notturna, a seguito di procedure chirurgiche bariatriche.
I dati SOS suggeriscono che alcuni di questi effetti, sebbene significativi, sono meno pronunciati a 10 anni rispetto a 2 anni.
9. Trattamento: schemi e sommaria conclusione
Gestione del paziente obeso
- Garantire un'assistenza medica ottimale per i pazienti con obesità:
Garantire il rispetto da parte del personale medico per il paziente
Fornire al paziente lo stesso livello di assistenza di qualsiasi altro paziente, fornire misure preventive generali, monitoraggio e possibilità di curare le malattie attuali
- Mantenere un comportamento sano e un senso di sé, anche in assenza di perdita di peso:
Registra le letture di pesatura senza commenti
Chiedi ai pazienti se desiderano discutere del loro peso o del loro stato di salute
Si consideri la presenza di barriere tra gli operatori sanitari, ad esempio la convinzione che l'obesità sia principalmente il risultato della debole forza di volontà del paziente
- Determina la classe di obesità - il livello di sovrappeso:
Valuta l'aumento di peso corporeo complessivo e l'obesità centrale: calcola il BMI e misura la circonferenza della vita
- Valutare le comorbilità e lo stato di rischio
- La perdita di peso è indicata?
Prevenire un ulteriore aumento di peso
Prevenire le complicazioni dell'obesità
L'obiettivo è influenzare efficacemente lo sviluppo delle complicanze associate all'obesità riducendo l'eccesso di peso, mantenendo un peso minimo e controllando i fattori di rischio associati.
Valutare le aspettative del paziente dal trattamento
- Valutare la disponibilità del paziente a comprendere:
Ragioni e motivazioni per la perdita di peso
Precedenti tentativi di perdere peso
Supporto atteso da familiari e amici
Comprendere i rischi e i benefici
Rapporti con l'attività fisica
Tempo di trattamento
Potenziali barriere all'adattamento del paziente al cambiamento
Discutere con il paziente le sue preferenze riguardo alla dieta e all'attività fisica
- Scegliere il miglior metodo di trattamento:
Discutere l'obiettivo dell'attività fisica con il paziente
- Il paziente è un candidato per il trattamento chirurgico?
BMI 40 o superiore
BMI di 35 o superiore in combinazione con comorbidità
Apnea notturna grave
Cardiomiopatia correlata all'obesità
Diabete mellito grave
Grave danno articolare
Fallimento del controllo medico del peso. Il paziente deve aver tentato la perdita di peso in passato
Nessuna controindicazione medica o psicologica
Nessun rischio o rischio accettabile per il trattamento chirurgico
Il paziente deve essere pienamente informato sui possibili rischi e risultati dell'operazione, comprendere l'essenza della procedura e i rischi ad essa associati ed essere fortemente motivato ad accettare il regime postoperatorio.
Il trattamento medico e chirurgico dovrebbe essere effettuato da un team multidisciplinare di medici con esperienza in chirurgia bariatrica, monitoraggio postoperatorio e dinamico del paziente
- Decidi sulla perdita di peso medica
Orlistat: in combinazione con una terapia multivitaminica quotidiana (può causare malassorbimento delle vitamine liposolubili). Informare il paziente sui possibili effetti collaterali.
Con un buon controllo della pressione sanguigna
- Rimonabant (se approvato dalle autorità sanitarie nazionali)
Se hai la sindrome metabolica
La terapia farmacologica può servire solo in aggiunta a un programma che include dieta, attività fisica e terapia comportamentale.
- Gestione delle comorbidità:
Ipertensione: abbassare la pressione alta
Diabete di tipo 2: riduzione della glicemia elevata
- Dislipidemia:
Abbassamento del colesterolo totale, LDL e trigliceridi
Aumentare i livelli di HDL attraverso una maggiore attività fisica
- Discutere con il paziente una strategia per mantenere il peso corporeo
- Incoraggiare il paziente ad attenersi a obiettivi realistici
- La documentazione del paziente sulla sua condizione si è dimostrata una delle tecniche comportamentali di maggior successo per la perdita e il mantenimento del peso:
Registrazione dell'assunzione di cibo e del dispendio energetico
Controllo del peso corporeo (almeno una volta alla settimana)
- Dieta povera di grassi e ricca di fibre
- Attività fisica in accordo con lo stato attuale e comorbidità associate all'obesità:
Classi in palestra
Sviluppare l'aerobica domestica e rafforzare la resistenza
Risultato del trattamento
Generale:
- La perdita di peso del 5-10% può avere un impatto significativo sui cambiamenti benefici della circonferenza della vita, della pressione sanguigna, delle citochine circolanti e (variabile) dei livelli di glucosio a digiuno, trigliceridi e HDL
- Se la perdita di peso è inferiore al 5% durante i primi 6 mesi di trattamento, deve essere presa in considerazione una modifica della terapia.
- Per il previsto successo del trattamento, è necessario il desiderio del paziente di perdere peso.
Lo stile di vita cambia. Gli studi hanno dimostrato che rispetto al trattamento standard, lo stile di vita cambia:
- Ridurre significativamente il peso corporeo e ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari
- Avere un effetto positivo che si mantiene per 3 anni
L'attività fisica senza ridurre il contenuto calorico della dieta porta a limitati risultati di perdita di peso.
Trattamento combinato. I cambiamenti nelle abitudini alimentari e nello stile di vita, insieme alla terapia farmacologica, determinano una modesta perdita di peso e possono migliorare i marcatori di complicanze cardiovascolari, sebbene queste misure siano efficaci principalmente nelle complicanze cardiovascolari preesistenti.
Mantenere la perdita di peso
Ci sono molti meccanismi nel corpo per modificare l'equilibrio energetico e ripristinare il peso corporeo originale. La perdita di peso provoca una diminuzione del dispendio energetico del corpo, impedendo il mantenimento del peso. Sfortunatamente, l'incapacità di mantenere un peso corporeo ridotto è un problema comune.
Mentre la perdita di peso a breve termine dipende dalla riduzione del contenuto calorico del cibo, il mantenimento dei risultati raggiunti dipende dal livello di attività fisica. Per la maggior parte delle persone, l'effetto a lungo termine è ancora difficile da valutare e i trattamenti attualmente disponibili per l'obesità non forniscono un supporto sufficiente ai pazienti per apportare i necessari cambiamenti allo stile di vita.
I fattori predittivi per il mantenimento della perdita di peso includono:
- Mangiare cibi a basso contenuto di grassi ricchi di fibre e proteine
- Monitoraggio frequente del peso corporeo e dell'assunzione di cibo
- Alto livello di attività fisica
- Contatto prolungato tra paziente e medico
- Perdita di peso superiore a 2 kg in 4 settimane
- Partecipazione frequente/regolare a un programma di perdita di peso
- Fiducia del paziente che il peso corporeo può essere controllato
- Cambiamenti comportamentali (possono aiutare)
Fattori protettivi contro l'aumento di peso: dispendio di circa 2500 kcal/settimana, sia per:
- Moderatamente attivo per circa 80 minuti al giorno (camminata veloce)
- Attività fisica vigorosa 35 minuti al giorno (jogging) Metodi di trattamento e supporto:
- Condizioni del policlinico
- Programmi commerciali
- Programmi online per la perdita di peso
Rischio di perdita di peso
Alcuni studi hanno dimostrato che la perdita di peso intenzionale riduce la mortalità, mentre la perdita di peso involontaria è associata ad un aumentato rischio di morte.
A causa dell'aumentato afflusso di colesterolo attraverso il sistema biliare, la perdita di peso può aumentare il rischio di sviluppare la colelitiasi. Le diete a basso contenuto di grassi che promuovono il restringimento della cistifellea possono ridurre questo rischio.
La lenta perdita di peso - ad esempio, 0,5 - 1,0 kg a settimana - ha dimostrato di essere una profilassi contro la formazione di calcoli alla cistifellea rispetto ai pazienti con un tasso di perdita di peso più elevato. La perdita di peso con bendaggio gastrico aggiuntivo causa la stessa incidenza di calcoli biliari della popolazione generale.
10. Cascate
Livelli di azione e opzioni di gestione per i pazienti obesi
Quali approcci al trattamento dell'obesità o alla sua prevenzione (Tabella 11) dipendono dalle risorse? Tutti coloro che sono coinvolti nella gestione dell'obesità devono agire a livello globale, regionale o locale. Il sovrappeso e l'obesità, così come le comorbilità associate, sono generalmente suscettibili di misure preventive.
Livello individuale. Il paziente deve evitare cibi ad alta densità energetica, limitare l'assunzione di alcol, essere consapevole degli effetti non sazianti di cibi ricchi di calorie come grassi e alcol (l'alcol ha ulteriori effetti di soppressione dell'appetito) ed essere consapevole della capacità di indurre sazietà e la sicurezza delle proteine, seguite dai carboidrati complessi.
- Mantenere l'equilibrio energetico e mantenere un peso corporeo normale
- Limitare l'assunzione di alimenti contenenti grassi ad alta densità energetica e passare ai grassi insaturi anziché ai grassi saturi
- Aumentare il consumo di frutta e verdura, così come legumi e cereali
- Limitare l'assunzione di zuccheri (soprattutto nelle bevande)
- Aumentare l'attività fisica
I governi, i partner internazionali, la società civile e le organizzazioni non governative e il settore privato dovrebbero:
- Mantenere un ambiente sano
- Rendi le opzioni dietetiche più sane più accessibili e meno costose
- Incoraggiare e promuovere l'attività fisica L'industria alimentare dovrebbe:
- Ridurre il contenuto di grassi e zuccheri degli alimenti, nonché ridurre le dimensioni dei pasti porzionati
- Introdurre costantemente alimenti innovativi, sani e nutrienti (a basso contenuto energetico, ricchi di fibre, alimenti funzionali)
- Rivisita le attuali strategie di mercato per migliorare la salute in tutto il mondo
Tabella 11. Albero decisionale nel trattamento del sovrappeso e dell'obesità
| tasso di obesità | |||||
| Grado 1 | Grado 2 | Livello 3 | |||
| Paesi occidentali | |||||
| indice di massa corporea | 25,0-26,9 | 27,0-29,9 | 30,0-34,9 | 35,0-39,9 | > 40 |
| Vita (cm) | |||||
| Uomini Donne | 94-102
80-88 | 94-102
80-88 | > 102
> 88 | > 102
> 88 | |
| Paesi orientali/asiatici* | |||||
| indice di massa corporea | 23,0-24,9 | 25,0-29,9 | 30,0-34,9 | > 35 | > 35 |
| Vita (cm) | |||||
| Uomini Donne | < 90
< 80 | < 90
< 80 | > 90
> 80 | > 90
>80 | |
| Opzioni di trattamento | |||||
| Nessuna comorbidità | Dieta Fisico esercizi | Dieta Fisico esercizi | Dieta Fisico esercizi comportamentale che terapia Farmacoterapia 1.3 | Farmaco- terapia 1 Se non efficace: chirurgia 2 | Chirurgia 2, medico con o senza farmaci la terapia è inefficace |
| Avere comorbidità | Dieta Fisico esercizi comportamentale che terapia | Dieta Fisico esercizi comportamentale che terapia Farmacoterapia 1.4 | Dieta Fisico esercizi comportamentale che terapia Farmacoterapia 1.4 | Farmacoterapia 1 Dieta sotto la supervisione di un medico chirurgia 2.4 | Chirurgia 2, se la dieta è sotto controllo medico con o senza farmaci la terapia è inefficace 1 |
BMI - indice di massa corporea.