L'accesso operativo per le operazioni sui polmoni è la toracotomia antero-laterale, laterale, postero-laterale (apertura della parete toracica).
Le operazioni radicali sui polmoni comprendono la pneumonectomia, la lobectomia e la resezione segmentaria o la segmentectomia.
pneumonectomia - intervento chirurgico per rimuovere il polmone. La fase chiave della pneumonectomia è l'intersezione della radice del polmone dopo la legatura preliminare o la cucitura dei suoi elementi principali: il bronco principale, arteria polmonare e vene polmonari (Fig. 17.9, 17.10).
Nella moderna chirurgia polmonare, questa fase viene eseguita utilizzando le suturatrici: UKB (sutura del moncone bronchiale) per la sutura con graffette sul bronco principale e UKL (sutura della radice del polmone) per la sutura con graffette a due linee su vasi polmonari radice polmonare.
Lobectomia - intervento chirurgico per rimuovere un lobo del polmone.
Resezione segmentaria - intervento chirurgico per rimuovere uno o più colpiti segmenti polmonari. Tali operazioni sono le più parsimoniose e vengono utilizzate più spesso di altre operazioni radicali
Riso. 17.9. Cucitura con una cucitrice e intersezione delle arterie polmonari e delle vene della radice del polmone
Riso. 17.10. Attraversamento del bronco principale. All'interno: lampeggiamento del bronco con sutura in tantalio a due file utilizzando il dispositivo UO-40 con suture interrotte aggiuntive
polmoni. L'uso di dispositivi di sutura durante queste operazioni (UKL, UO - dispositivo di sutura dell'organo) per suturare il tessuto polmonare e le gambe segmentate semplifica la tecnica dell'operazione, ne riduce i tempi di esecuzione e aumenta l'affidabilità delle apparecchiature operative.
Resezione sottosegmentale - l'operazione di rimozione di parte del segmento (sottosegmento) del polmone.
17.7.2. Resezione segmentale del polmone (segmentectomia)
Indicazioni: bronchiectasie, cisti broncogeniche, lesioni tubercolari limitate a 1-2 segmenti, tumori benigni.
Anestesia: anestesia endotracheale.
Tecnica operativa. Quando si eliminano singoli segmenti, diverso accesso in linea. È conveniente rimuovere il segmento anteriore del lobo superiore, l'ugola del lobo superiore sinistro dall'accesso antero-laterale. Il segmento apicale del lobo inferiore e il gruppo di segmenti basali di questo lobo sono più facili da rimuovere dall'approccio posterolaterale. Una delle principali difficoltà nell'eliminare un segmento è la posizione nascosta della radice del segmento. L'operazione inizia con la separazione delle aderenze pleuriche per avvicinarsi alla radice del segmento. Innanzitutto, l'arteria segmentale viene isolata e quindi il bronco segmentale. Quando si blocca il bronco, il bordo del segmento viene rivelato a causa della sua atelettasia. La selezione del segmento viene effettuata in modo smussato dalla radice alla periferia, dove la pleura viene attraversata lungo il bordo del segmento atelectasico. Sorseggiando l'estremità periferica del bronco attraversato e contemporaneamente esfoliando i segmenti adiacenti, penetrano in profondità nel tessuto polmonare verso la pleura incisa. I vasi vengono afferrati con morsetti e legati. Se vengono rilevati piccoli bronchi danneggiati, vengono bendati.
Con l'avvento di dispositivi che consentono di imporre una sutura meccanica sia sui vasi che sui bronchi del polmone e del tessuto polmonare, la tecnica della chirurgia di resezione segmentaria è cambiata. Dopo aver isolato le arterie segmentali e il bronco lungo il bordo del segmento atelectasico, viene applicata una sutura meccanica e, senza allargare i rami dell'apparato UKL, UTL o UO, il polmone viene sezionato lungo il loro bordo. L'operazione termina con l'introduzione del drenaggio nella cavità pleurica (Fig. 17.11).
Resezioni segmentali(resezioni di uno o due segmenti, resezioni di lobeloni e resezioni combinate di parti di lobi diversi) non sono indicate nei casi di cancro del polmone per una serie di considerazioni che non hanno bisogno di essere spiegate.
Al momento non sono indicati e nemmeno in caso di tubercolosi polmonare; lesioni limitate che una volta le giustificavano sono guarite senza danno trattamento conservativo. Anche per lesioni che rappresentano ancora indicazioni chirurgiche eccezionalmente rare, le tipiche resezioni segmentali sono state sostituite nella maggior parte dei casi da resezioni meccaniche.
Solo le bronchiectasie continuano a presentare indicazioni per resezioni lobelonari o resezioni combinate di parti di lobi diversi. Questi interventi combinano l'obiettivo della completa rimozione delle lesioni con una limitata donazione di parenchima polmonare nelle aree colpite.
Resezioni polmonari meccaniche Sono una delle ultime realizzazioni nel campo della chirurgia toracica. Nonostante tutte le preoccupazioni espresse in relazione all'introduzione delle suture meccaniche nella pratica chirurgica, la comprovata sicurezza del materiale utilizzato (attacchi in tantalio) e la comprovata buoni risultati dimostrare il valore di questo metodo. Ha il vantaggio della velocità di esecuzione e dell'uniformità dei risultati - troppo varia nelle mani di diversi chirurghi per resezioni tipiche. Attualmente, le resezioni meccaniche hanno quasi completamente sostituito le resezioni manuali a cuneo. resezione, la maggior parte delle resezioni a uno o due segmenti e persino alcune resezioni combinate o combinate di parti di lobi diversi, nel caso di resezioni molto limitate processi patologici. Combinando i vantaggi del tipico segmentale resezioni con i vantaggi delle resezioni meccaniche, metodo tecnico, descritto da Rzepecky et al. (1962) combina la tipica lavorazione dei fasci vascolo-bronchiali segmentari con la resezione meccanica del parenchima polmonare. La proporzione di resezioni meccaniche nelle statistiche di cui sopra non include la sutura bronchiale meccanica, poiché questa tecnica è utilizzata quasi senza eccezioni in tutte le resezioni polmonari, né la sutura meccanica del parenchima polmonare, al fine di sezionare le superfici interlobari o liberare lacune bloccate.
Come indicazione estremamente rara, le resezioni meccaniche possono essere utilizzate per eseguire resezioni palliative nel cancro, ad esempio per rimuovere un tumore in suppurazione al fine di migliorare clinicamente durante il periodo di sopravvivenza, e talvolta anche per prolungarlo.
Le resezioni meccaniche sono più ampiamente indicate nel trattamento di alcune suppurazioni broncopolmonari limitate: ascessi polmonari epitelizzati, polmoniti croniche, e anche alcune bronchiectasie limitate, come quelle localizzate nel segmento inferiore dell'ugola e che sono state ripetutamente esposte ad infezione stratificata con successiva ristrutturazione della superficie intersegmentale; in circostanze simili la tecnica Rzepecky è la più mostrata.
I migliori risultati delle resezioni meccaniche si ottengono con la tubercolosi polmonare. Le loro indicazioni moderne corrispondono alle precedenti indicazioni per le resezioni segmentali: tubercoloma, cavità ripulita o cavità riempita, ecc. Questa sostituzione dell'indicazione si spiega, oltre ai vantaggi tecnici sopra menzionati, con la ripetuta ristrutturazione delle superfici intersegmentali, che non consentire una corretta dissezione nel piano delle vene intersegmentali.
Le resezioni meccaniche possono anche essere utilizzate con successo per rimuovere alcuni tumori polmonari benigni di dimensioni limitate.
I nostri ultimi 1.000 interventi chirurgici toracici includono una serie di toracotomie di prova per cancro non resecabile. mediastino o polmone. Rispetto al totale dei malati di cancro, la loro quota è del 12,3% e si spiega con limiti oggettivi metodi moderni esami che non sempre riescono a distinguere il cancro resecabile da quello che, in assenza di segni di inoperabilità (metastasi in altri organi, sindrome della vena cava superiore, paralisi nervosa ricorrente, invasione dell'esofago, pleurite da versamento maligno, ecc.), tuttavia risulta non resecabile dopo l'esame intraoperatorio e l'inventario delle lesioni.
Allo stato attuale, è impossibile eliminare completamente
toracotomie di prova mediante selezione preoperatoria dei pazienti, in quanto ciò può portare al rifiuto dell'operazione da parte di questi ultimi e, quindi, privare l'unica opportunità di riprendersi o almeno vivere più a lungo per i pazienti che sono sull'orlo di indicazioni chirurgiche. La sofferenza a volte inutile associata all'esecuzione di una toracotomia, che rimane solo una prova, è compensata in altri casi dai risultati favorevoli ottenuti in pazienti considerati al di là delle risorse chirurgiche. Anche in caso di non resecabile, alcune tecniche chirurgiche possono ridurre l'inutilità della toracotomia: resezione meccanica di un tumore in suppurazione che mantiene uno stato febbrile, legatura dell'arteria polmonare nel cancro accompagnata da emoptosi, pericardiotomia profilattica o terapeutica nel tumore maligno pericardite in grado di indurre tamponamento cardiaco e eccetera.
Pratica di resezione polmoni sui tumori che attualmente predominano nella chirurgia toracica, caratterizzati da un'ampia gamma gli interventi eseguiti su pazienti, generalmente anziani e con vari difetti organici, hanno reso necessario adeguare le modalità di anestesia e rianimazione alle nuove condizioni di questo intervento.
Le tecniche anestesiologiche, che hanno permesso di ampliare le indicazioni per le resezioni nel trattamento del cancro broncopolmonare, consistono nell'eseguire l'anestesia con un blocco farmacodinamico del sistema autonomo sistema nervoso e nella respirazione protesica meccanica.
Ci sono molti vari trucchi anestesia con blocco farmacodinamico del sistema nervoso autonomo. Di questi, vengono utilizzati i seguenti: anestesia potenziata, ipotensione controllata, narcoaralgesia e neuroleptanalgesia. Tutte queste tecniche richiedono una combinazione di una serie di miscele di sostanze che hanno un effetto bloccante sulla membrana cellulare delle formazioni neurovegetative del simpatico e nervo vago. Vengono così interrotte le vie di trasmissione delle sensazioni provocate dall'aggressione chirurgica verso i centri superiori, così come gli impulsi motori verso la periferia; di conseguenza, lo shock chirurgico non può verificarsi e le sue manifestazioni e conseguenze sono molto meno pronunciate. Questa azione è particolarmente importante in interventi molto estesi, come avviene nelle resezioni polmonari per cancro, effettuate su organismi con molte lesioni e con ridotta resistenza. Un effetto secondario ma anche importante delle tecniche di spegnimento autonomo è quello di indurre il sonno. Nell'ambito di anestesia generale le dosi necessarie di agenti ipnoanalgesici sono inferiori, il che ha creato l'espressione "narcosi senza droghe".
Il concetto di cui sopra ha subito una serie di modifiche per Ultimamente, grazie all'introduzione nella pratica del main centrale analgesici come palfium, fenoperidina e fentanil. Attualmente si ritiene che il dolore sia il punto di partenza per l'insorgenza dello shock e solo la completa eliminazione del dolore, sia nella sua forma percepita che in quella inconscia, neurovegetativa, può arrestare lo sviluppo dello shock.
La neuroleptoanalgesia non è altro che una forma moderna della precedente anestesia potenziata. Effettuata combinando un forte antipsicotico con un forte analgesico, questa anestesia combina il requisito dell'arresto neurovegetativo con la fornitura di un'analgesia completa, provocando anche l'ipnosi, sebbene non vengano utilizzati agenti ipnotici, con la possibile eccezione del protossido di azoto. L'effetto anti-shock si basa sullo spegnimento, sull'analgesia e su un blocco adrenergico periferico poco pronunciato. La neuroleptoanalgesia è accompagnata da un rapido risveglio, che di solito è molto utile durante le operazioni di resezione polmonare.
Va notato che tutta l'anestesia generale ha un certo grado di arresto. Questa proprietà è associata sia all'azione del farmaco utilizzato nell'anestesia del bastoncino (alotano), sia in particolare all'azione dei farmaci curaro-simili, la cui azione interferente, con la formazione e la distruzione dell'acetilcolina, li avvicina al genuino farmaci neurovegetativi.
Nella chirurgia di resezione per carcinoma broncopolmonare, dovrebbero essere utilizzati tutti i metodi di spegnimento per ottenere il blocco più completo delle vie di trasmissione dell'eccitazione al centro e delle risposte alla periferia. Non basta combattere
D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2 , A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3 , S.V. Penin2
1 GBUZ NO "Dispensario oncologico regionale di Nizhny Novgorod", filiale n. 1, Nizhny Novgorod
2 SBEI HPE "Stato di Nizhny Novgorod Accademia medica» Ministero della Salute della Federazione Russa, Nizhny Novgorod
3 SBEE DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" del Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca
Riepilogo. L'articolo presenta informazioni sulla tecnica chirurgica di resezione e ricostruzione segmentale mandibola mediante l'utilizzo di una placca in titanio con la sua parte muscolare a copertura del lembo pettorale e funzionale risulta nel trattamento chirurgico del tumore localmente avanzato del cavo orale anteriore dopo precedente radioterapia e chemioradioterapia.
Parole chiave: mandibola, resezione segmentale, placca ricostruttiva, lembo pettorale.
introduzione
La resezione segmentaria della parte sottomentoniera della mandibola in alcuni casi è parte integrante dell'operazione estesa combinata per carcinoma orofaringeo localmente avanzato e ricorrente. In questa situazione clinica è sempre rilevante la questione della possibilità di ricostruire il mascellare inferiore dopo la sua resezione segmentale.
La continuità dell'arco della mascella inferiore non viene ripristinata dopo la resezione segmentale nei pazienti somaticamente indeboliti, specialmente con una grande lunghezza dell'area resecata della mascella inferiore; in assenza della possibilità istituto medico fornire una ricostruzione adeguata.
In questi casi, viene reintegrata solo la carenza di tessuti molli e tegumentari della parte anteriore del cavo orale, ad esempio utilizzando un lembo muscoloscheletrico pettorale. Tale variante di compromesso della fase ricostruttiva dell'operazione garantisce il ripristino dell'integrità della copertura epiteliale senza fissare insieme i frammenti della mascella inferiore, che vengono successivamente dispiegati medialmente e posteriormente a causa della trazione dei muscoli pterigoidei (principalmente mediale) .
È nota la gravità dei disturbi funzionali, che comporta una violazione della continuità dell'arco della mascella inferiore con resezione segmentale del mento. Oltre al deficit dei tessuti molli e tegumentari alla fine della fase di resezione dell'operazione, c'è un difetto nella mascella inferiore nella regione del mento.
È la resezione della parte sottomentoniera della mascella inferiore, che è il luogo di fissazione dei gruppi muscolari della lingua, che provoca i disturbi funzionali più gravi associati alla lussazione della lingua posteriormente senza la precedente relazione con l'arco del la mascella inferiore.
Durante la resezione segmentale della parte sottomentoniera della mandibola, si intersecano entrambi i ventri anteriori del muscolo digastrico. Allo stesso tempo, l'osso ioide viene spostato verso il basso e posteriormente, a cui sono attaccati i muscoli sopraioidei e infraioidei, che sono anche coinvolti nell'atto della deglutizione.
Questi disturbi funzionali sono causati da una violazione della mobilità della lingua, principalmente con una limitazione di spingerla in avanti, e si manifestano con difficoltà di deglutizione e articolazione. Cioè, queste violazioni dell'atto altamente coordinato di deglutizione e articolazione portano al più pronunciato disadattamento sociale dei pazienti.
L'impossibilità di una deglutizione adeguata richiede un'alimentazione prolungata con sondino e gastrostomia. Aspirazione del contenuto della cavità orale nella tomaia Vie aereeè un'indicazione per il mantenimento di una tracheostomia lungo termine per un'adeguata riabilitazione. La conservazione a lungo termine della tracheostomia è particolarmente necessaria per la lussazione posteriore persistente della lingua, che può portare all'asfissia, specialmente in posizione supina e durante il sonno. Tali pazienti dipendono completamente da cure estranee costanti a causa dell'impossibilità di un'assunzione di cibo indipendente ea causa di difficoltà di comunicazione dovute alla compromissione della formazione del linguaggio.
Queste conseguenze funzionalmente più gravi dell'operazione, accompagnate dalla resezione segmentaria della regione sottomentoniera della mascella inferiore, oltre al timore di difetti estetici, spesso inducono i pazienti a rifiutare ciò di cui hanno bisogno. Intervento chirurgico nel trattamento combinato e complesso.
In questo articolo, l'interesse principale è nei casi clinici in cui è previsto il ripristino della deglutizione spontanea dopo l'intervento chirurgico, vale a dire senza interventi nelle parti posteriori del cavo orale e sulle strutture dell'orofaringe.
Materiali e metodi
Questo lavoro si basa sulle osservazioni cliniche di 81 pazienti con carcinoma orofaringeo localmente avanzato e ricorrente che sono stati sottoposti a trattamento chirurgico nel 1 ° dipartimento di oncologia del dispensario oncologico regionale di Nizhny Novgorod, filiale n. Nizhny Novgorod") nel periodo dal 2005 al 2011 ( Tabella 1).
Il primo gruppo (principale) comprendeva pazienti sottoposti a interventi chirurgici estesi combinati, consistenti nella rimozione simultanea di un tumore orofaringeo e dei linfonodi del collo con una violazione della continuità dell'arco della mascella inferiore - 40 pazienti.
Nel secondo gruppo (di controllo) - 41 pazienti - il trattamento chirurgico è stato eseguito in una variante tipica senza intervento sulla mascella inferiore e consisteva in un'escissione standard tumore primario(14 pazienti), interventi sul drenaggio linfatico del collo (17 pazienti) o la loro contemporanea attuazione (10 pazienti).
I disturbi della continuità dell'arco della mandibola comprendono la mandibulotomia mediana come accesso ai tumori delle "localizzazioni posteriori" e la resezione segmentaria della mandibola, anche con ricostruzione in una fase.
La resezione segmentale della mascella inferiore è stata eseguita in 31 pazienti. Di questi, il ripristino primario della continuità dell'arcata mandibolare con placca ricostruttiva in titanio Konmet è stato eseguito in 8 pazienti. In base alla natura e al volume degli interventi eseguiti, i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi (diagramma 1) L'esempio clinico è riportato sotto forma di estratto dall'anamnesi.
Paziente Z., 60 anni, caso clinico n. 2509, ricoverato nel 2009 con diagnosi di mucoepidermoide C-r piccolo ghiandola salivare sezioni anteriori del pavimento della bocca, che crescono nella sezione del mento della mascella inferiore T4aN0M0 IVa st.
Condizione dopo radioterapia nel 2008 SOD 60 Gy Meta in I linfonodi collo a sinistra con un tumore primitivo guarito. Condizione dopo trattamento chirurgico nel 2009. Ricaduta con distruzione della regione sottomentoniera della mascella inferiore.
A causa della presunta bassa sensibilità di un tumore che ha struttura istologica, corrispondente al cancro mucoepidermoide, ai farmaci chemioterapici, nonché al ritorno della malattia dopo aver riassunto SOD 60 Gy, l'unico opzione possibile il trattamento antitumorale rimane l'implementazione di un'operazione multicomponente.
Eseguita escissione fasciale-caso del tessuto del collo a destra, tracheostomia, resezione segmentale del mento della mascella inferiore e resezione dei tessuti del pavimento della bocca, ricostruzione
della sezione del mento della mascella inferiore con una placca in titanio Konmet, chirurgia plastica con un lembo muscoloscheletrico pettorale. La placca ricostruttiva è stata scelta per ripristinare la continuità dell'arco mandibolare a causa della mancanza di opzioni microchirurgiche per la rivascolarizzazione dell'autoinnesto osseo.
I muscoli della lingua vengono suturati al peduncolo muscolare del lembo pettorale, che è ricoperto da una placca ricostruttiva in titanio, al fine di ridurre la lussazione posteriore della lingua. Consideriamo questa tecnica obbligatoria quando si esegue la fase ricostruttiva dell'operazione dopo la resezione segmentale della regione sottomentoniera della mascella inferiore. Pertanto, il fondo della cavità orale si forma con la fissazione dei muscoli della lingua. Inoltre, questa tecnica impedisce lo spostamento dell'osso ioide all'indietro e verso il basso, assicurando la sua posizione adeguata dopo l'intervento chirurgico.
Nel più vicino periodo postoperatorio marcata necrosi totale dell'area cutanea. Dopo la necrectomia, che consisteva nella rimozione della pelle non vitale e del grasso sottocutaneo con tessuto mammario, è stato notato un adeguato afflusso di sangue al muscolo grande pettorale, che copriva la placca ricostruttiva. Successivamente, la superficie del muscolo grande pettorale rivolta verso la cavità orale è stata sottoposta a epitelizzazione.
Il recupero della deglutizione ha richiesto molto tempo, entro 2 mesi. Come un lungo periodo la riabilitazione è associata non solo ai tempi di epitelizzazione del muscolo grande pettorale nella cavità orale e alla continuazione dell'alimentazione tramite sondino, ma in misura maggiore alla durata della formazione di adeguate cicatrici tra i muscoli della lingua e il grande muscolo pettorale che sono fissi tra loro. La tracheostomia è stata anche tenuta a lungo per un'adeguata sanificazione della trachea quando si impara a deglutire.
risultati
Quando si confrontano i risultati funzionali, è imperativo tenere conto della divisione dei pazienti in gruppi a seconda dello stato della mascella inferiore al termine della fase di resezione dell'operazione.
Nel gruppo di controllo, il recupero della deglutizione corrispondeva al tempo di guarigione della ferita postoperatoria nel cavo orale, tenendo conto del deficit funzionale precedente l'operazione, nonché del sollievo dell'edema postoperatorio.
Nel gruppo principale, il ripristino di un'adeguata deglutizione è stata influenzata da vari fattori, tra cui la dipendenza dalla rimozione dei tessuti molli e la discontinuità dell'arcata mandibolare.
Durante l'esecuzione di una glossectomia totale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a gastrostomia sullo sfondo dell'impossibilità di deglutire autonomamente a causa di un massiccio difetto dei tessuti molli nelle strutture che assicurano l'atto di deglutizione. Nei casi di resezione delle pareti dell'orofaringe, il ripristino della deglutizione è avvenuto con un rallentamento.
Anche il livello di resezione segmentaria ha avuto un impatto significativo sul ripristino della deglutizione spontanea. Pertanto, la resezione del corpo della mascella inferiore, del suo terzo posteriore e dei rami senza rimuovere una quantità significativa di tessuti molli non ha portato a significativi disturbi della deglutizione.
I principali problemi con il ripristino di un'adeguata deglutizione indipendente erano nei pazienti sottoposti a resezione segmentale della parte sottomentoniera della mascella inferiore. Questo è il gruppo di pazienti in cui era previsto il ripristino della deglutizione indipendente. Sono stati questi pazienti che hanno richiesto una permanenza più lunga della tracheostomia e della sonda nasoesofagea nel periodo postoperatorio - fino a 2,5 mesi dopo l'operazione.
Discussione
Attualmente, nella chirurgia dei tumori della testa e del collo, la ricostruzione della mascella inferiore viene eseguita principalmente con l'ausilio di una placca ricostruttiva.
O attraverso autoinnesti ossei rivascolarizzati. L'uso di una placca ricostruttiva è fattibile molto più spesso rispetto agli autoinnesti ossei rivascolarizzati, che sono applicabili solo in apparecchiature ad alta tecnologia.
La questione del rigetto della placca ricostruttiva è molto rilevante e non è stata ancora definitivamente risolta. Ciò è confermato da numerose pubblicazioni dedicate allo studio e alla discussione di questo problema. Pertanto, è rilevante lo sviluppo di nuovi metodi per coprire la placca ricostruttiva durante il restauro della mascella inferiore dopo resezione segmentale.
L'eruzione della placca ricostruttiva utilizzata per ripristinare la continuità dell'arcata mandibolare è una complicanza molto grave e può comportare la necessità reintervento in questo severo gruppo di pazienti.
Abbiamo osservato casi di necrosi dell'area cutanea del lembo muscoloscheletrico pettorale durante la ricostruzione di un difetto post-resezione. In questa situazione, il cuscinetto cutaneo svolge la funzione di "medicazione biologica": la formazione di granulazioni sul tessuto muscolare avviene isolatamente da ambiente e, dopo la rimozione della pelle non vitale, spesso il difetto è adeguatamente coperto tessuto muscolare, ricoperto di granulazioni che si epitelizzano rapidamente.
Abbiamo utilizzato questo fenomeno per giustificare l'uso della parte muscolare del lembo per coprire la placca ricostruttiva in caso di carenza di tessuto molle dopo la fine della fase di resezione dell'operazione.
Sulla base delle nostre osservazioni cliniche è stata proposta, implementata e messa in pratica una metodica per ricoprire la placca ricostruttiva con la parte muscolare del lembo pettorale nel caso di resezione segmentaria del mascellare inferiore e ripristinarne la continuità con una placca in titanio con area sufficiente di tessuti tegumentari (pelle e mucose) e carenza di tessuti molli.
Sulla base dei risultati del lavoro, è stato ottenuto un brevetto per invenzione n. 2477083 "Metodo di copertura di una placca ricostruttiva durante la ricostruzione della mascella inferiore dopo resezione segmentale", pubblicato da Bull. N. 7, 10.03.2013.
Conducendo osservazioni cliniche di pazienti con carcinoma orofaringeo localmente avanzato e ricorrente, siamo giunti alla conclusione che la violazione della continuità dell'arco della mascella inferiore, rispetto ad altri fattori, ha l'effetto più significativo sull'incidenza di complicanze postoperatorie, così come la frequenza della progressione del tumore dopo il trattamento chirurgico.
Altri fattori hanno minore influenza sulla valutazione della tecnica chirurgica e dei risultati funzionali. Anche la differenza nella SOD ottenuta ha un effetto minore sullo sviluppo delle complicanze postoperatorie.
conclusioni
La resezione segmentale del mento della mascella inferiore porta ai disturbi funzionali più significativi per i pazienti: difficoltà di respirazione, deglutizione e articolazione.
Allo stesso tempo, anche la ricostruzione della mascella inferiore non sempre porta alla completa riabilitazione, poiché anche la fissazione dei muscoli della lingua al lembo pettorale, che copre la placca ricostruttiva, non garantisce la precedente relazione della lingua con l'arco restaurato della mascella inferiore.
La metodica proposta può essere consigliata per ricoprire la placca ricostruttiva con la parte muscolare del lembo pettorale senza area cutanea nel ripristino dell'arcata mandibolare dopo la sua resezione segmentale nei casi di tessuto tegumentario sufficiente (pelle, mucosa) e nel caso di carenza di tessuti molli.
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Secondo l'ultimo scientifico ricerca, sulla base di uno studio broncografico dettagliato dei pazienti, è stato riscontrato che le bronchiectasie sono una malattia segmentale primaria, ad es. inizialmente localizzate in un segmento e solo con il tempo, progredendo, passano all'intero lobo, quindi catturano singoli segmenti di un altro lobo e , infine, influenzare tutto è facile.
Riconoscimento prime forme malattie, reso possibile con lo sviluppo della tecnica della broncografia segmentale, ha sollevato la questione della necessità per i chirurghi di resecare in tali casi non l'intero lobo, ma solo un certo segmento.
Bronchectasie hanno proprietà colpiscono principalmente i segmenti broncopolmonari di una certa area. Nei segmenti basali del lobo inferiore si verificano più spesso bronchiectasie. Contemporaneamente ai segmenti basali, la lingula del lobo superiore sinistro e il lobo medio destro sono spesso coinvolte nel processo. Secondo alcuni rapporti, il lobo medio destro è affetto da bronchiectasie insieme ai segmenti basali giusti nel 45% dei casi e la lingula contemporaneamente al lobo inferiore sinistro - dal 60 all'80% dei casi.
In connessione con questo, c'era sviluppato la questione della resezione segmentale. Insieme all'asportazione del lobo inferiore sinistro interessato, è stata asportata anche la lingula interessata, uscendo parte superiore lobo superiore in posizione e mantenendolo per la respirazione.
Nel frattempo, in alto segmento o area del lobo inferiore gli ascessi sono più spesso localizzati, ma allo stesso tempo sono meno spesso colpiti da bronchiectasie. Tutto ciò ci pone davanti al compito di sviluppare una tecnica di resezione segmentale più dettagliata in modo che solo il segmento interessato possa essere rimosso e tutti i segmenti sani e vitali del polmone possano essere lasciati in sede.
emergenza I problemi sulla resezione segmentale, così come la sua risoluzione, divenne possibile dopo il lavoro di B. E. Linberg, che propose la divisione segmentale del polmone. B. E. Linberg indica che il segmento bronco-polmonare può essere rimosso senza difficoltà tecniche e senza il rischio di danneggiare i segmenti adiacenti.
segmentale resezione, rimuovendo tutti i segmenti colpiti, preserva le sezioni sane e le protegge dal successivo coinvolgimento nel processo patologico dovuto alla vicinanza ai segmenti malati. Pertanto, questa resezione consente l'attuazione di due principi fondamentali della chirurgia: 1) guarire il paziente, 2) salvare quanto più tessuto funzionante possibile.
Durante anni recenti pubblicato una serie di rapporti sulla cura completa dei pazienti con l'aiuto della resezione segmentale.
Abbiamo utilizzato la resezione segmentale in 12 casi.
Paziente V., 29 anni, che soffriva di ascessi multipli e bronchiectasie del lobo inferiore sinistro, abbiamo rimosso contemporaneamente il lobo inferiore sinistro e la lingula del lobo superiore sinistro. Il decorso postoperatorio è andato liscio. Un mese dopo l'operazione, il paziente è stato dimesso dall'ospedale in buone condizioni.
Paziente K., 21 anni, abbiamo eseguito una lobectomia del lobo inferiore sinistro per il lobo inferiore sinistro il 1X 30, 1999. Dopo l'operazione, ha avuto una leggera tosse con catarro. Il paziente è stato dimesso dall'ospedale un mese dopo l'operazione ed è tornato 3 mesi dopo. La broncografia segmentale ha rivelato bronchiectasie nella lingula del lobo superiore sinistro. Il 24 gennaio 2000 è stato sottoposto a resezione segmentale - rimozione della lingula interessata.
In entrambi i casi, abbiamo seguito esattamente la procedura descritta di seguito.
Significato della resezione segmentale particolarmente grande perché le bronchiectasie in quasi il 30% dei casi sono una malattia bilaterale. Di conseguenza, senza resezione segmentale, se entrambi i lobi inferiori sono interessati con una transizione alla lingula a sinistra e al lobo medio a destra, la malattia diventa inoperabile. La resezione segmentale, d'altra parte, può ottenere una cura duratura, rimuovendo i segmenti interessati e preservando i segmenti sani su entrambi i lati. Con lesioni bilaterali, a volte c'è un coinvolgimento simultaneo nel processo del medio destro e della lingula del lobo sinistro, insieme a lesioni bilaterali dei segmenti basali del lobo inferiore.
(Metodo dell'operazione)
1. Toracotomia.
2. Revisione cavità pleurica e isolamento del polmone dalle aderenze. Dopo aver aperto la cavità pleurica, il chirurgo ne esegue attentamente una revisione visiva e palpatoria. Quindi inizia a isolare il polmone dalle aderenze. A seconda del numero e della densità delle aderenze pleuriche, vengono separate utilizzando un tupfer o tupfer e lunghe forbici.
3. Isolamento del bronco segmentale e dei vasi. Dopo aver aperto la cavità pleurica e isolato il polmone dalla fusione, il chirurgo procede alla fase principale dell'operazione: l'isolamento e la legatura del bronco segmentale e dei vasi. Una caratteristica di queste operazioni è la difficoltà di rilevare i vasi del segmento e determinare i confini del segmento. Per evidenziare il segmento desiderato, il chirurgo utilizza piccoli tupfery stretti e lunghe forbici curve.
4. Trattamento del bronco. Il bronco viene cucito con il dispositivo UO-40, quindi la sua parte periferica viene legata con una legatura di seta n. 6 e incrociata tra il dispositivo e la legatura. Per legare l'arteria si applicano in successione due legature lunghe 40 cm (seta n. 4) e poi si utilizza la seta n. 2 su un ago tondo per cucire il moncone centrale. Dopo aver trattato l'arteria e il bronco, il chirurgo procede a separare il segmento dalle sezioni adiacenti del polmone. Per la legatura delle vene intersegmentali, gli vengono forniti lunghi morsetti di tipo Billroth con rami sottili.
Dopo aver rimosso il segmento dalla cavità pleurica, procedere alla legatura delle vene intersegmentali. A tale scopo, è consigliabile utilizzare la seta sottile n. 3. La legatura per lavorare in profondità nella cavità pleurica dovrebbe essere abbastanza lunga (40-50 cm). Il moncone bronchiale è coperto di pleura o aree vicine tessuto polmonare. Per questo, è meglio usare aghi atraumatici con nylon sottile.