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Il mediastino fa parte cavità toracica, limitato anteriormente dallo sterno, parzialmente dalle cartilagini costali e dalla fascia retrosternale, posteriormente dalla superficie anteriore toracico la colonna vertebrale, il collo delle costole e la fascia prevertebrale, sui lati - dalle foglie della pleura mediastinica, dal basso il mediastino è limitato dal diaframma e dall'alto - da un piano orizzontale tracciato attraverso il bordo superiore del manubrio dello sterno.
Fino ad oggi, lo schema di divisione del mediastino, proposto da Twining nel 1938, non ha perso il suo significato. I due piani orizzontali disegnati (sopra e sotto le radici dei polmoni) e due piani verticali (davanti e dietro le radici dei polmoni) permettono di distinguere tre sezioni nel mediastino: anteriore, centrale, posteriore e tre piani: superiore, medio, inferiore.
La divisione del mediastino nelle sezioni elencate lo rende possibile, in base a esame radiografico determinare chiaramente la localizzazione della formazione patologica.
Le malattie del mediastino sono diverse Manifestazioni radiologiche, sotto forma di espansione diffusa o limitata dell'ombra mediana; cambiamenti nella struttura dell'ombra mediana e spostamento dell'ombra mediastinica.
Una limitata espansione dell'ombra mediana può essere dovuta a: tumori, cisti del mediastino anteriore e posteriore; conglomerato di linfonodi; aneurisma aortico e aorta destra.
Tra i tumori del mediastino anteriore che causano un'espansione limitata dell'ombra mediana, si riscontrano più spesso i timomi. Possono manifestarsi a qualsiasi età, soprattutto nei pazienti nella quinta e sesta decade di vita.
Riso. 1a,b. B-noy K. nato nel 1938. Radiografie di rilievo organi Petto in proiezione laterale diretta e sinistra.
Il mediastino a livello dei segmenti anteriori della quarta costola è espanso a sinistra da un'ulteriore formazione situata nei piani medio e inferiore della parte anteriore del mediastino. I suoi contorni esterni sono chiari, la superficie è liscia.
Riso. 2a,b,c,d. Angiografia TC. Nei piani medio e inferiore del mediastino anteriore forma irregolare, una struttura cistico-solida, una formazione dai contorni netti, il cui polo superiore si trova sotto l'arco aortico e il polo inferiore raggiunge il diaframma. Sullo sfondo dell'introduzione agente di contrasto aumenta la sua densità in modo non uniforme. La biforcazione della trachea, il bronco principale sinistro e l'arteria polmonare sono moderatamente spinti verso destra.
Conclusione: il timoma, visti i suoi contorni chiari, è molto probabilmente di natura benigna.
Esame istologico del materiale postoperatorio - timoma, tipo AB.
Va ricordato che quando viene rilevata una formazione aggiuntiva nel mediastino anteriore, la diagnosi differenziale deve essere effettuata con un gozzo retrosternale; tumore maligno Timo, cisti del timo; cisti dermoidi e teratomi; aneurisma dell'aorta ascendente, linfonodi ingrossati ed ernie sternocostali del diaframma.
La maggior parte delle lesioni occupanti spazio del mediastino superiore rilevate mediante radiografia e tomografia computerizzata del mediastino originano da tessuto ghiandola tiroidea ed è un gozzo. Più del 99,9% di tutte le localizzazioni del gozzo si trovano nel mediastino superiore e solo lo 0,1% sono altre localizzazioni (atipiche). Si possono riscontrare anche: linfomi, cisti broncogene e tumori pleurici (mesotelioma).
La classificazione dei gozzi in rapporto al mediastino alla TC è la seguente: si distingue un gozzo intratoracico, che si trova completamente dietro lo sterno (retrosternamente), non palpabile al di sopra dell'incisura giugulare; gozzo retrosternale, localizzato in parte retrosternalmente e in parte sul collo; gozzo “tuffo”, situato interamente sul collo, il cui bordo inferiore cade sotto l'incisura giugulare solo durante la deglutizione.
Divisione schematica del mediastino superiore in sezioni sulla tomografia computerizzata. Pertanto, una linea convenzionale tracciata parallelamente all'orizzontale a livello dell'articolazione del manubrio dello sterno delimita il mediastino superiore dal basso; Il bordo superiore del mediastino è convenzionalmente considerato l’apertura toracica superiore. Il mediastino antero-superiore comprende convenzionalmente la regione retrosternale, quella postero-superiore - colonna vertebrale, tessuto paravertebrale; medio superiore: tessuti e organi tra queste due sezioni.
Divisione convenzionale del mediastino superiore sulle radiografie
Divisione convenzionale del mediastino superiore sulle radiografie.
Quadro clinico del gozzo
Nella maggior parte dei casi, i gozzi sono colloidali, ormonalmente inattivi e non provocano lo sviluppo di sintomi di tireotossicosi. Con una dimensione significativa del gozzo, può provocare la comparsa di disfagia (difficoltà di deglutizione) a causa della compressione dell'esofago, nonché problemi respiratori. Può anche essere osservato quadro clinico, caratteristico dell'infiammazione (cambiamenti negli esami del sangue), ma più spesso i gozzi si manifestano senza alcun sintomo.
Segni di gozzo alle radiografie del mediastino
Il segno principale di un gozzo alla radiografia è l'espansione dell'ombra mediastinica in una o entrambe le direzioni. Un gozzo provoca uno spostamento dello schiarimento della trachea su una radiografia, nonché il suo restringimento. Insieme alla trachea, devia anche l'esofago (che può essere rilevato mediante fluoroscopia del mediastino dopo somministrazione orale di mezzo di contrasto - una sospensione di solfato di bario). Nella struttura dell'ombra durante il gozzo si possono rilevare radure (con necrosi e formazione di ascessi), nonché oggetti densi (pietrificati). Le calcificazioni nella struttura del gozzo possono essere un segno della sua malignità.
Quando si rileva l'espansione dell'ombra del mediastino superiore raggi X del torace, sono indicate la fluoroscopia e la tomografia computerizzata a raggi X del mediastino. Durante la fluoroscopia del mediastino, l'ombra si sposta durante i movimenti di deglutizione - se ciò non accade, significa che la formazione desiderata si trova nei polmoni o nella pleura (nella parete toracica), ma non nel mediastino. La pulsazione di una massa nel mediastino può essere caratteristica di un gozzo.
Il metodo per visualizzare il parenchima funzionalmente attivo della ghiandola tiroidea è la scintigrafia. Ricerca sui radioisotopi consente di visualizzare aree di ridotto o aumentato accumulo di radiofarmaci e di dare un quadro chiaro del gozzo.
Diagnosi differenziale delle formazioni del mediastino superiore
Oltre ai gozzi, si possono riscontrare cisti broncogene anche nel mediastino superiore (più della metà di tutte le cisti broncogene sono localizzate nel mediastino superiore), tumori del tessuto nervoso (neurinomi e neurosarcomi), tumori pleurici (mesotelioma) e tumori dei linfonodi.
Pertanto, una transizione graduale del contorno dell'ombra di una formazione parietale vicino all'ombra della colonna vertebrale può essere caratteristica di un tumore neurogeno. Se l'ombra è adiacente alla superficie interna della parete toracica, si può sospettare un mesotelioma, un tumore dei tessuti molli della parete toracica o (meno comunemente) un neuroma dei nervi intercostali.
CT. È stata rilevata una formazione del mediastino superiore, localizzata parzialmente dietro il manubrio dello sterno, adiacente alla parete della trachea anteriormente e lateralmente, senza segni di crescita invasiva. È chiaro che la formazione non è associata alla ghiandola tiroidea (si trova separatamente da essa ed è separata da una “striscia” di tessuto adiposo)
La tomografia computerizzata del mediastino nel paziente ha evidenziato un ingrossamento del lobo sinistro della tiroide dovuto alla trasformazione gozzo (il lobo ingrossato è contrassegnato dalle frecce nelle immagini)
Come si può determinare quale fotocamera è dilatata?
- Dilatazione ventricolare. In questo caso, di solito si osserva uno spostamento della parte inferiore del contorno cardiaco verso sinistra e posteriormente. La dilatazione del ventricolo destro può essere distinta dalla dilatazione del ventricolo sinistro valutando le condizioni dei loro tratti di efflusso. Quando il pancreas è dilatato, si osserva spesso la dilatazione delle arterie polmonari, mentre l'aorta appare ridotta. L'ingrossamento del ventricolo sinistro è solitamente accompagnato dall'ingrossamento dell'aorta, mentre le arterie polmonari rimangono normali.
- Espansione di Los Angeles. L'immagine ripresa in proiezione frontale mostra un arco sporgente tra la sinistra arteria polmonare e LV. Inoltre, un'ombra di doppia densità può essere osservata verso il basso a partire dalla carena tracheale. Nella proiezione laterale, l'espansione LA è accompagnata da uno spostamento posteriore del bronco lobare inferiore sinistro discendente.
- L'espansione dell'AR è accompagnata da uno spostamento della parte inferiore del contorno destro del cuore verso destra.
Quali tra le più comuni condizioni patologiche accompagnate da dolore toracico possono essere rilevate mediante radiografia?
Dissezione aortica
- Polmonite
- Pneumotorace
- Enfisema sottocutaneo
-TELA
- Pericardite (se la radiografia suggerisce la presenza di grande quantità liquido nella cavità pericardica)
- Rottura esofagea
- Ernia iato apertura
Radiografia degli organi del torace dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti che lamentano dolore toracico, anche se la maggioranza causa probabile il dolore è ischemia miocardica.
Quali sono le ragioni dell'ampliamento dell'ombra mediastinica nella radiografia del torace?
Ci sono molte potenziali ragioni per l’espansione mediastino. Può essere osservato in caso di dissezione/rottura aortica, nonché in presenza di un ematoma mediastinico che si sviluppa a seguito di un trauma toracico o di un posizionamento improprio dell'ematoma centrale catetere venoso. Nei pazienti obesi, l'allargamento dell'ombra mediastinica può essere dovuto alla lipomatosi. Un'altra ragione di questo fenomeno potrebbe essere un processo oncologico, in particolare tumori a cellule germinali, linfomi e timomi.
Infine, il mediastino potrebbe apparire ampliato sulle radiografie eseguiti utilizzando un'unità radiografica portatile (rispetto a quelli realizzati utilizzando un'unità fissa in proiezione anteroposteriore standard).
I tumori e le cisti del mediastino rappresentano un gruppo ampio ed eterogeneo di neoplasie. Le neoplasie nel mediastino possono formarsi da tessuti e organi che normalmente si trovano lì, nonché da tessuti che vengono spostati nel mediastino a causa di disturbi dello sviluppo embrionale. Questo articolo discute brevemente solo le entità che hanno valore più alto in uno studio medico. Per comodità di presentazione, questo articolo discute i disturbi patologici nei linfonodi mediastinici e alcuni altri disturbi.
I segni clinici dei tumori e delle cisti del mediastino possono essere diversi e dipendono dalle dimensioni, dalla natura (benigna o maligna) e dalla posizione del tumore. Alcune neoplasie mediastiniche non ne mostrano alcuna Segni clinici(ad esempio, cisti mediastiniche) e si trova quando esame preventivo. In altri casi, i pazienti possono lamentare mancanza di respiro, tosse e dolore al petto. COSÌ, timoma(tumore del timo) può essere combinato con miastenia grave. Con neoplasie maligne, il paziente lamenta debolezza, un forte calo peso corporeo. Nel caso dello sviluppo di grandi neoplasie mediastiniche, sindrome da compressione della vena cava superiore(cianosi della metà superiore del corpo, mancanza di respiro, vene varicose arti superiori e collo) e sintomi di compressione dell'esofago e della parte superiore vie respiratorie. Danno nervoso ricorrente si manifesta disfagia(difficoltà di deglutizione), danno ai nervi frenici accompagnato da rilassamento del diaframma e se il processo prevede tronco simpatico , sorge La sindrome di Horner(ptosi, miosi, enoftalmo). Inoltre, possono verificarsi sintomi di danno midollo spinale. Suppurazione delle cisti mediastiniche cause sindrome infiammatoria, aumento della temperatura corporea.
Oggi la radiografia gioca un ruolo di primo piano nella diagnosi delle formazioni mediastiniche. TAC(RCT), e il compito della radiografia tradizionale è quello di rilevare i cambiamenti nell'immagine radiografica che fanno sospettare una patologia mediastinica.
Innanzitutto bisogna considerare alcune problematiche anatomiche del mediastino. Una descrizione dettagliata dell'anatomia del mediastino può essere trovata nei manuali sugli RCT; nella radiografia tradizionale viene utilizzato uno schema alquanto semplificato.
In una radiografia laterale, il mediastino è diviso in 3 sezioni:
- Mediastino anteriore- da superficie posteriore sterno alla superficie anteriore dell'aorta e del cuore
- Mediastino centrale- formato da cuore, aorta e arco aortico, trachea, al mediastino centrale appartengono anche le radici dei polmoni
- Mediastino posteriore- situato dietro la superficie posteriore del cuore e dietro la trachea, comprende anche l'aorta discendente e l'esofago
Anche il mediastino è diviso in piano più alto(situato sopra la biforcazione tracheale) e piano terra(situato sotto la biforcazione tracheale). Oppure il mediastino è diviso in tre piani:
- Superiore- sopra il livello V vertebra toracica
- Media- situato a livello dalla V vertebra toracica (situata approssimativamente a livello della biforcazione tracheale) alla VIII vertebra toracica
- Inferiore- sotto il livello dell'VIII vertebra toracica
Il segno radiologico più comune della presenza di una neoplasia nel mediastino è estensione dell'ombra mediana. Allo stesso tempo, sulla radiografia in proiezione diretta, si nota lo spianamento degli archi normalmente formati dall'aorta e l'ombra cardiaca. L'espansione del mediastino è accompagnata anche dalla formazione di “sporgenze” (ombre aggiuntive di forma semicircolare, semiovale o irregolare) lungo il contorno del mediastino (su uno o entrambi i lati), la cui ampia base si fonde con il ombra mediana (Figura 1, 2). I contorni dell'ombra mediana estesa sono chiari e uniformi, e in caso di sviluppo neoplasie maligne- sfocato e grumoso.
Figura 1. Neoplasia nel mediastino (immagine schematica di una radiografia in proiezioni frontali e laterali). In questa immagine, il tumore appartiene al mediastino anteriore
Figura 2. Massa mediastinica. UN - espansione dell'ombra mediastinica a sinistra nel piano medio, causata da una neoplasia (vedi freccia). B- radiografia di un altro paziente: l'immagine mostra un'espansione dell'ombra mediastinica con contorno policiclico a destra nel piano superiore; si nota anche un'espansione (in misura minore) dell'ombra mediastinica a sinistra (vedi frecce)
L'“appartenenza” di un'ombra patologica al mediastino può essere stabilita nel modo seguente: se su una radiografia in proiezione diretta si estendono mentalmente i contorni dell'ombra fino a formare un cerchio completo o un ovale, allora il “centro” dell'ombra sarà localizzato all'esterno del campo polmonare, nel mediastino (Figura 3), e gli “angoli” “tra il contorno del mediastino e l'ombra della neoplasia saranno smussati. Inoltre, le ombre causate da neoplasie nel mediastino non corrispondono ai lobi e segmenti polmonari, può essere proiettato su più lobi contemporaneamente (come altre formazioni extrapolmonari, ad esempio versamenti incistati; vedi articolo). È necessario prestare attenzione al fatto che questi segni non “funzionano” in tutti i casi (ad esempio, nei tumori neurogeni localizzati nel mediastino posteriore vicino all'ombra della colonna vertebrale, il “centro” dell'ombra della colonna vertebrale). il tumore spesso viene proiettato non sul mediastino, ma sul campo polmonare).
Figura 3. Differenza nella proiezione dell'ombra del tumore (immagine schematica di una radiografia in proiezione diretta). UN- proiezione della neoplasia nel mediastino; B- formazione intrapolmonare
Alla radiografia laterale si può rilevare un'ombra aggiuntiva nella parte corrispondente del mediastino, ma non sempre viene visualizzata chiaramente, soprattutto se il tumore è localizzato nel mediastino superiore. È necessario prestare la dovuta attenzione all'analisi dello spazio retrosternale: in caso di danno al mediastino anteriore, viene oscurato. Se i cambiamenti nel mediastino vengono determinati solo su una radiografia in proiezione diretta e su un'immagine in proiezione laterale cambiamenti patologici non vengono rilevati in modo affidabile, il paziente deve sottoporsi ulteriori ricerche su RKT.
Le neoplasie mediastiniche più comuni
L'espansione del mediastino superiore è spesso causata da un ingrossamento della ghiandola tiroidea - un gozzo intratoracico, che alla radiografia diretta è definito come un'espansione del piano superiore del mediastino dovuta a un ulteriore semiovale o semiovale ombra circolare dai contorni generalmente netti e regolari, la cui base si fonde con l'ombra del mediastino. Spesso questa espansione dell'ombra mediastinica avviene verso destra, poiché l'arco aortico devia il gozzo verso destra (Figura 4), tuttavia, l'ombra mediastinica può espandersi in entrambe le direzioni (Figura 5), soprattutto se il gozzo è grande (Figura 6).
Figura 4. Gozzo intratoracico. UN - Radiografia in proiezione diretta: il mediastino del piano superiore è espanso a destra per una formazione aggiuntiva dal contorno netto e uniforme (vedi freccia); la formazione sposta significativamente la trachea a sinistra (vedi indicazioni). B- radiografia in proiezione laterale destra: il gozzo (vedi frecce) si trova dietro la trachea - nel mediastino posteriore
Figura 5. Gozzo intratoracico. L'espansione del mediastino nel piano superiore è determinata in entrambe le direzioni, i contorni dell'ombra sono chiari e uniformi (vedi frecce)
Figura 6. Gozzo intratoracico di grandi dimensioni. Il gozzo espande l'ombra mediastinica in entrambe le direzioni; la trachea è spostata a destra (vedi frecce)
Quando il gozzo si trova nel piano superiore del mediastino posteriore, la trachea solitamente si sposta in avanti, cosa che può essere determinata su una radiografia laterale. In alcuni casi, l'ombra del gozzo non viene visualizzata chiaramente nell'immagine in proiezione laterale. In alcuni casi, l'ombra del mediastino superiore espanso continua verso l'alto nell'ombra dei tessuti molli del collo. Nella struttura del gozzo si possono osservare anche calcificazioni (grumi, oppure sotto forma di calcificazione diffusa o di orlo). Si noti che il gozzo intratoracico spesso causa la compressione della vena cava superiore, il restringimento e lo spostamento dell'esofago e della trachea (Figura 7).
Figura 7. Spostamento dell'esofago e della trachea contrastati a sinistra da parte di un gozzo intratoracico. L'ombra del mediastino è ampliata a causa del gozzo rivolto in dentro a destra sezione superiore(vedi freccia)
Lipomi
I lipomi sono spesso localizzati nel mediastino anteriore, nel piano inferiore. Il lipoma mediastinico alla radiografia è solitamente definito come una formazione irregolarmente arrotondata adiacente al cuore, alla parete toracica anteriore e al diaframma. In alcuni casi, l’ombra di un lipoma può fondersi con l’ombra cardiaca, “simulando” così un aumento delle dimensioni del cuore.
Lipomi addominomediastinici
I cosiddetti lipomi addominomediastinici si riscontrano abbastanza spesso. In realtà non si tratta di una neoplasia, ma di un prolasso di tessuto adiposo preperitoneale nel mediastino attraverso le fessure del diaframma. Il quadro radiografico dei lipomi addomino-mediastinici è caratterizzato da ombre aggiuntive di forma semicircolare, semiovale o irregolare nel piano inferiore del mediastino anteriore, localizzate nell'area dei seni cardiofrenici, spesso a destra . In una radiografia in proiezione diretta, i lipomi addominomediastinici sono adiacenti all'ombra cardiaca e al diaframma; Una radiografia in proiezione laterale rivela “angoli” ottusi formati da questo lipoma con il diaframma e la parete anteriore del torace (Figura 8, 9).
Figura 8. Lipoma addominomediastinico (illustrazione schematica)
Figura 9. Lipoma addominomediastinico nel seno cardiofrenico destro. A - radiografia in proiezione frontale, B - radiografia in proiezione laterale destra
Cisti pericardiche celomiche
Le cisti pericardiche celomiche hanno caratteristiche radiografiche simili ai lipomi addominomediastinici, ma sono meno comuni e sono localizzate nei seni cardiofrenici. Su una radiografia, le cisti pericardiche celomiche sono definite come un'ombra semicircolare o semiovale. Gli esperti notano che nella radiografia in proiezione laterale gli “angoli” formati dalla cisti celomica con il diaframma e la parete toracica anteriore sono netti (Fig. 10, 11).
Figura 10. Cisti pericardica celomica (illustrazione schematica)
Figura 11. Cisti pericardica celomica. UN - frammento ingrandito di una radiografia in proiezione diretta: a destra, nella proiezione del seno cardiofrenico, viene determinata un'ombra semiovale aggiuntiva scarsamente visibile con un contorno uniforme (vedi freccia). B- radiografia in proiezione laterale destra: è ben visibile l'ombra della cisti sopra il diaframma, localizzata non strettamente nel seno cardiofrenico, ma leggermente posteriormente (vedi frecce)
La diagnosi differenziale accurata dei lipomi addomino-mediastinici e delle cisti pericardiche celomiche può essere resa possibile eseguendo RCT (RCT consente di identificare sia un accumulo di tessuto adiposo che una cisti con contenuto fluido). Spesso si trovano ombre aggiuntive nei seni cardiofrenici a causa di ormeggi(massicci strati fibrosi sulla pleura). Le linee di ormeggio sono caratterizzate da contorni meno convessi e la loro forma è simile a quella triangolare (vedi articolo e)
Timoma
Il timoma è un tumore della ghiandola del timo. In una radiografia, il timoma si trova solitamente nel mediastino anteriore, nel piano intermedio. Il timoma forma un'ombra a forma di pera o di forma ovale con contorni lisci, a volte ondulati. Gli esperti ritengono che su una radiografia in proiezione diretta, i timomi benigni di solito espandono l'ombra mediastinica in una sola direzione, e su una radiografia in proiezione laterale l'ombra potrebbe non essere rilevata, poiché il timoma ha una configurazione piatta e ha un basso intensità dell'ombra. I timomi maligni vengono spesso identificati su una radiografia laterale; i contorni dell'ombra del timoma maligno sono sfocati e grumosi. L'immagine radiografica dei timomi maligni ricorda il linfoma (vedi articolo).
Formazioni teratodermoidi
Le formazioni teratodermoidi includono teratoma E cisti dermoidi- neoplasie del mediastino, formatesi a seguito di disturbi nello sviluppo di tessuti e organi durante lo sviluppo embrionale, che contengono tessuti non caratteristici di questa regione anatomica. Alla radiografia, tali formazioni sono localizzate nel mediastino anteriore, nel piano medio (raramente nel piano superiore) sotto forma di un'ombra aggiuntiva con un contorno chiaro e uniforme. Nelle formazioni teratodermoidi si possono rilevare calcificazioni, tessuto adiposo, una componente cistica a contenuto liquido e inclusioni ossee (frammenti ossei, denti). Quando si esegue la radiografia convenzionale, tali inclusioni vengono raramente rilevate, cioè nella maggior parte dei casi è impossibile differenziare le formazioni teratodermoidi da altre neoplasie mediastiniche. Le cisti dermoidi a volte irrompono nell'esofago o nei bronchi (in questo caso, una radiografia rileva un livello orizzontale di liquido/gas nella formazione). Se le formazioni teratodermoidi sono maligne, i contorni dell'ombra hanno contorni sfocati e irregolari; Tuttavia carattere esatto le formazioni possono essere determinate solo eseguendo una biopsia e oltre esame istologico la biopsia ottenuta.
Cisti
Possono esserci cisti nel mediastino broncogeno(origine bronchiale) e enterogeno(derivante da una violazione canale alimentare). A volte questi tipi di cisti possono essere differenziati solo mediante analisi istologica. Spesso è molto difficile individuare le cisti mediastiniche durante la radiografia di routine, poiché le ombre di queste cisti potrebbero non estendersi oltre il contorno della linea mediana. Di norma, le cisti mediastiniche sono piene di contenuto (su una radiografia sono determinate sotto forma di ombre omogenee ovali o arrotondate) e nella parete delle cisti broncogeniche si possono rilevare calcificazioni del tipo "a conchiglia".
Cisti broncogeniche spesso localizzato nel mediastino centrale, nel piano superiore o medio, vicino o sotto la biforcazione tracheale, ed anche vicino ai bronchi principali. In questo caso la radiografia mostra in un'area limitata un'espansione dell'ombra mediana con un netto contorno arcuato.
Cisti enterogene spesso si trova nel mediastino posteriore (più precisamente, in quella parte del mediastino posteriore che si trova anteriormente alla colonna vertebrale - nello spazio di Holtzknecht), nel piano inferiore, vicino all'esofago.
Le cisti mediastiniche possono comprimere e spostare la trachea e l’esofago. In caso di penetrazione della cisti nell'esofago, nei bronchi o nella trachea, sulla radiografia viene rilevata una cavità a pareti sottili con un livello orizzontale di contenuto di liquido/gas.
Tumori neurogeni
I tumori neurogeni si formano nel mediastino dalle membrane nervi periferici (neurofibroma, schwannoma), così come dai gangli simpatici e parasimpatici ( neuroblastomi, ganglioneuromi). Tali neoplasie sono localizzate nello spazio paravertebrale - solco costovertebrale - appartengono tradizionalmente al mediastino posteriore e possono essere rinvenute in qualsiasi piano (superiore, medio, inferiore).
Su una radiografia, i tumori neurogeni vengono identificati come ombre aggiuntive di forma ovale (semi-ovale) o rotonda (semicircolare) con contorni chiari e uniformi. Nelle fasi successive dello sviluppo del tumore, i contorni dell'ombra possono diventare poco chiari e irregolari (grumi). In alcuni tumori neurogeni possono essere rilevate calcificazioni. Oltre all'espansione dell'ombra mediana, sulle radiografie nelle proiezioni frontali e laterali viene rilevata un'ombra aggiuntiva, che viene visualizzata sullo sfondo della colonna vertebrale o adiacente alla colonna vertebrale. A volte è difficile differenziare i tumori neurogeni dalle neoplasie intrapolmonari, poiché quando un tumore neurogeno cresce verso il polmone, si proietta prevalentemente sul campo polmonare. I tumori neurogeni possono anche causare cambiamenti nelle strutture ossee adiacenti: deformazione e usura delle costole e delle vertebre a causa della pressione, espansione dei fori intervertebrali.
Se si sospetta una formazione di massa del mediastino, al paziente deve essere prescritto un RCT per chiarire la localizzazione e la struttura della formazione (presenza di fluido, tessuto inerte, calcificazioni, tessuto adiposo, componente cistica nella formazione), determinare i segni di un processo maligno e rilevare linfonodi ingrossati nel mediastino.
Altre cause di allargamento dell'ombra mediastinica
Diverticoli esofagei
I diverticoli dell'esofago si verificano in qualsiasi parte dell'esofago e possono causare un allargamento dell'ombra mediana. Diverticoli “cervicali” (di Zenker). esofago sono localizzati nella parte superiore del mediastino. La diagnosi di diverticoli mediante radiografia richiede l'esame con contrasto dell'esofago.
Aneurisma aortico
L'aneurisma aortico può causare l'espansione dell'ombra mediana. Con un aneurisma dell'aorta ascendente l'ombra mediana si espande a destra; con un aneurisma dell'aorta discendente l'ombra mediana si espande a sinistra (Figure 12, 13)
Figura 12. Aneurisma dell'aorta discendente (vedi freccia). UN- radiografia in proiezione diretta; B- radiografia nella proiezione laterale sinistra.
Figura 13. Aneurisma dell'aorta discendente. UN - Radiografia in proiezione diretta: si nota una significativa espansione dell'ombra mediana a sinistra dovuta all'aorta. B- radiografia nella proiezione laterale sinistra: viene determinata l'espansione dell'intera aorta discendente
Si noti che un aneurisma dell'aorta discendente nella sua sezione inferiore (sopra il diaframma) su una radiografia può simulare cambiamenti nel polmone (formazione rotonda aggiuntiva) o un'ernia iatale (vedere Figura 14).
Figura 14. Aneurisma dell'aorta discendente situato sopradiaframmaticamente. UN - Radiografia in proiezione diretta: nella parte inferiore il mediastino è espanso a sinistra a causa di un'ombra aggiuntiva, che è parzialmente definita dietro il cuore (vedi freccia). B- radiografia in proiezione laterale sinistra: si individua un'ombra aggiuntiva sopra il diaframma, che è una “continuazione” dell'ombra dell'aorta discendente (vedi frecce)
Si prega di notare che su una radiografia la dissezione aortica non è sempre identificata come dilatazione dell'aorta, poiché in alcuni casi la dissezione avviene in assenza di un aneurisma aortico. Un aneurisma aortico esistente può anche essere complicato dalla dissezione. Se si sospetta una dissezione aortica, il paziente deve essere sottoposto a intervento TC multispirale con angiografia.
Anomalie nella posizione dell'aorta, come un'aorta posizionata a destra, possono causare l'espansione dell'ombra mediana verso destra. In questo caso, l'arco aortico e l'aorta discendente in un luogo tipico (lungo il contorno sinistro dell'ombra mediana) non sono determinati, poiché si trovano a destra (Figura 15).
Figura 15. Aorta destra. UN - Radiografia in proiezione diretta: nella parte superiore si determina l'espansione dell'ombra mediastinica verso destra, in una tipica localizzazione a sinistra non viene visualizzato l'arco aortico. B- radiografia in proiezione laterale destra: si individua l'arco aortico dietro la trachea (vedi freccia)
Ernia iatale
Le grandi ernie iatali possono causare un allargamento dell'ombra mediana nella parte inferiore. Su una radiografia laterale, tali ernie vengono rivelate dietro l'ombra del cuore nella forma istruzione aggiuntiva arrotondato (raramente irregolarmente arrotondato) con contorni netti. Di norma determinano il livello orizzontale del contenuto presente nello stomaco; meno spesso questo livello non viene determinato. La diagnosi di ernia iatale viene effettuata mediante esame con contrasto dell'esofago e dello stomaco (Figura 16).
Figura 16. Posizione intratoracica dello stomaco. UN - Radiografia in proiezione diretta: nella parte inferiore del mediastino si determina un'espansione dell'ombra mediastinica verso destra (vedi freccia). B- radiografia nella proiezione laterale destra: viene determinata un'ombra aggiuntiva dietro il cuore (vedi frecce); sono alcuni quadro atipico, poiché non viene visualizzato il livello di liquido/gas tipico dello stomaco. IN - studio del contrasto stomaco: lo stomaco è quasi completamente rivolto verso la cavità toracica (questo è dovuto all'“esofago corto”)
Figura 17. Espansione del mediastino dovuta ad aneurisma gigante dell'arteria succlavia aberrante di destra
Figura 18.A - Radiografia eseguita in posizione supina: si determina l'espansione dell'ombra mediastinica nella parte superiore verso destra. B- Radiografia dello stesso paziente in posizione eretta: l'ombra mediastinica non è allargata
22.02.2017
Quando esaminati in proiezione diretta, gli organi mediastinici formano un'intensa, cosiddetta ombra mediana, rappresentata principalmente dal cuore e dai grandi vasi, che si sovrappongono proiettativamente ai restanti organi.
Proiezione diretta. Quando esaminati in proiezione diretta, gli organi mediastinici formano un'intensa, cosiddetta ombra mediana, rappresentata principalmente dal cuore e dai grandi vasi, che si sovrappongono proiettativamente ai restanti organi.
L'ombra del mediastino è delimitata lateralmente dai polmoni, dal basso si fonde con le sezioni mediali delle cupole del diaframma, in alto si restringe notevolmente e passa dolcemente direttamente nella zona del collo. I contorni esterni dell'ombra mediastinica sono chiaramente delimitati dai polmoni, sono più convessi a livello dei contorni che formano i bordi del cuore e le aree sono leggermente raddrizzate fascio vascolare, soprattutto a destra con la posizione di formazione del bordo della vena cava superiore. Il tronco brachiocefalico a destra si estende verso l'esterno e verso l'alto dal polo superiore del fascio vascolare arteria succlavia e la vena di sinistra forma ombre ben definite dai contorni leggermente incurvati, che perdono la loro immagine differenziata a livello delle estremità sternali delle clavicole.
La parte superiore del mediastino appare meno intensa e omogenea, poiché la trachea è proiettata al centro, formando una striscia leggera disposta longitudinalmente larga circa 1,5-2 cm.
I linfonodi mediastinici normalmente non forniscono un'immagine differenziata. Sono visibili solo quando sono ingrandite (fig. 230), calcificate o con contrasto (linfografia).
La forma e la dimensione dell'ombra mediana dipendono in gran parte dall'età e dalle caratteristiche costituzionali, dalla fase respiratoria e dalla posizione del paziente. Nelle persone con corporatura astenica, il mediastino è più stretto e più lungo, negli iperstenici è più largo e più corto che nei normostenici. Il mediastino cambia forma e dimensione con le diverse fasi della respirazione e con i cambiamenti della posizione del corpo: durante l'inspirazione si osserva una moderata diminuzione delle dimensioni trasversali del mediastino, e durante l'espirazione si osserva una sua leggera espansione.
Durante la respirazione, l'ombra mediana, cambiando la sua dimensione trasversale, non produce spostamenti laterali evidenti. Gli spostamenti laterali a scatti dell'ombra mediana durante l'inspirazione rapida e profonda sono uno dei segni di un'ostruzione bronchiale compromessa.
Quando esaminato in posizione orizzontale, la dimensione trasversale del mediastino è maggiore che in posizione verticale. Quando il busto viene inclinato ed esaminato lateralmente, si osserva uno spostamento laterale del mediastino fino a 2-3 cm.
Questo dovrebbe essere tenuto presente quando si determina la profondità della sezione tomografica nella proiezione laterale. Uno spostamento sufficiente del mediastino indica l'assenza di aderenze e invasione tumorale del mediastino.
Riso. 230. Illustrazione schematica topografia dei linfonodi intratoracici ingranditi.
Proiezione laterale. Durante l'esame in proiezione laterale, gli organi del mediastino, grazie alla minore stratificazione della proiezione e al contrasto naturale, sono visibili più chiaramente che in una proiezione diretta. In questa proiezione, i confini del mediastino sono chiaramente visibili: davanti - lo sterno, dietro - le posture toraciche, sotto - il diaframma, sopra - l'apertura superiore del torace.
Radiologicamente, quando si esamina in proiezione laterale, è possibile tracciare i confini secondo la divisione condizionale del mediastino in anteriore, medio, posteriore, superiore e inferiore.
La divisione del mediastino in queste sezioni viene effettuata disegnando due piani frontali, rispettivamente, delle pareti anteriore e posteriore della trachea e un piano orizzontale - verso il basso dalla biforcazione della trachea.
Questa divisione del mediastino ha significato pratico A diagnosi differenziale vari processi patologici, poiché chiarire la localizzazione delle formazioni rilevate restringe la gamma di malattie che devono essere prese in considerazione in ciascun caso specifico.
Il mediastino anteriore nell'immagine radiografica viene proiettato tra la superficie posteriore dello sterno e la linea verticale tracciata lungo la parete anteriore della trachea. Nella sua parte superiore negli adulti è visibile l'ombra dell'aorta ascendente, il cui contorno anteriore sporge leggermente anteriormente, è chiaramente definito, diretto verso l'alto e posteriormente e passa nell'ombra dell'arco aortico. Nei bambini si trova anteriormente all'aorta ascendente timo. Le sezioni marginali anteriori di entrambi i polmoni vengono proiettate sul mediastino anteriore anteriormente all'aorta ascendente, e quindi la sua trasparenza aumenta. L'area di compensazione, di forma triangolare, delimitata anteriormente dallo sterno, inferiormente dal cuore e posteriormente dall'aorta ascendente, è chiamata spazio retrosternale. Sullo sfondo si possono tracciare i vasi dei segmenti anteriori dei lobi superiori. L'elevata trasparenza degli spazi retrosternali dovrebbe essere presa in considerazione quando si riconoscono processi patologici del mediastino anteriore, poiché anche formazioni patologiche massicce (ingrossamento prevascolare I linfonodi, tumori e cisti mediastiniche) possono produrre ombre di bassa intensità a causa dell’effetto “indebolimento” del tessuto polmonare arioso proiettato.
Sezione inferiore Il mediastino anteriore è occupato dall'ombra del cuore, contro la quale si proiettano i vasi del lobo medio e dei segmenti lingulari.
Il mediastino medio nella parte superiore ha una struttura eterogenea, risultato di un'immagine chiara nella colonna d'aria della trachea, dalla quale si proiettano sul mediastino le ombre delle radici dei polmoni. Anche la parte inferiore del mediastino medio è occupata dal cuore. Nell'angolo cardiofrenico posteriore c'è un'ombra della vena cava inferiore.
Il mediastino posteriore si proietta tra la parete posteriore della trachea e la superficie anteriore dei corpi vertebrali toracici. Nell'immagine a raggi X, ha l'aspetto di una striscia di radura disposta longitudinalmente, contro la quale negli anziani è visibile un'ombra dell'aorta discendente situata verticalmente, larga circa 2,5-3 cm.L'intensità dell'ombra aortica diminuisce gradualmente verso il basso .
La parte superiore del mediastino posteriore è bloccata dai muscoli del cingolo scapolare superiore e delle scapole, per cui ha una trasparenza ridotta.
Come risultato della somma delle proiezioni dell'ombra della scapola e dell'aorta (a livello della transizione dell'arco aortico discendente), un'ombra intensa e omogenea con un chiaro contorno anteriore, corrispondente alla parete posteriore della trachea, e spesso viene determinato un contorno superiore meno chiaro e convesso dell'arco aortico. A volte questa ombra, causata dall'indicato formazioni anatomiche, vengono confusi con linfonodi ingrossati o con un tumore del mediastino posteriore.
Riso. 231. Divisione schematica del mediastino su una radiografia in proiezione laterale (secondo Thwing).
La parte inferiore del mediastino posteriore, delimitata dal cuore, dal diaframma e dalle vertebre, ha maggiore trasparenza ed è chiamata spazio retrocardico. Sullo sfondo di quest'ultimo vengono proiettati i vasi dei principali segmenti polmonari.
Normalmente, la trasparenza degli spazi retrosternali e retrocardiali nella sua parte inferiore è quasi la stessa. Oscuramento completo o parziale degli spazi retrosternali e retrocardiaci, nonché la comparsa di ombre aggiuntive a livello degli organi mediastinici (cuore, aorta, trachea) indicano la presenza processo patologico. Pertanto, la proiezione laterale è ottimale per l'esame radiografico del mediastino.
Thwining (1939) propose una divisione ancora più dettagliata del mediastino in 9 parti. Questa divisione schematica si ottiene tracciando due linee verticali nei piani frontale e due orizzontali (Fig. 231).
Il confine tra il mediastino anteriore e quello medio è tracciato lungo una linea verticale che collega l'articolazione sternoclavicolare e la parte anteriore del diaframma nel punto della sua intersezione di proiezione con la fessura obliqua della pleura. Il mediastino posteriore è separato dal centro dal piano frontale, che corre leggermente posteriormente alla trachea. La linea di demarcazione tra il mediastino superiore e quello medio corre orizzontalmente a livello del corpo della V vertebra toracica, e tra quella media e quella inferiore - orizzontalmente, tracciata a livello del corpo dell'VIII o IX vertebra toracica.
Anatomia radiografica degli organi mediastinici: cuore e grandi vasi, trachea e bronchi principali, esofago e timo sono presentati nelle relative sezioni del manuale.
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Inizio attività (data): 22/02/2017 12:36:00
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