一般規定。病院での医師の仕事で最も重要な点は、患者の病歴を維持することです。 これは、患者、病気の進行、臨床検査、実験室検査、機器検査の結果、外科的治療と保存的治療の有効性と有効性についての必要な情報がすべて含まれている文書です。 病歴は実用的、科学的、法的に非常に重要です。 患者の検査と治療中に得られたすべてのデータが含まれています。 それは、「最小限の十分性」の原則を遵守しながら、一貫して明確に、簡潔かつ要点を絞って実施されるべきです。 本文には、患者とその治療を十分に理解するために必要なこと以上ではなく、それ以下でもありません。 病歴には、エントリの時刻 (日、月、年、時間) が記録されます。 病歴の本文中の単語の略語は、一般に受け入れられているもの (つまり、tk.) を除き、受け入れられません。 病歴のすべての記入項目は、医師や看護師の署名と同様に、鮮明で読みやすくなければなりません。
タイトルページは、患者が救急外来に入院したときに記入されます。 医療記録のこのセクションは看護登録官によって記入されますが、医師はこの情報を確認し、必要に応じて必要な調整を行います。 「薬物不耐性 (アレルギー)」セクションでは、個々の薬物に対する不耐性を示すだけでなく、 食品などですが、観察された望ましくない反応の性質にも注意してください。 この列のエントリ (上のマークと同じ) タイトルページ患者の血液型と Rh 状態に関する情報）には、主治医の判読可能な署名が添付されている必要があります。 で患者に初めて面会するときは、タイトルページの 2 ページ目のパラグラフ 15 に、入院前の期間における患者の就労不能についてメモする必要もあります (たとえば、... ～、または就労不能証明書がない、障害グループ）。
入院中の患者様へ 緊急上映用ニヤム、緊急入院と病院での治療の必要性を正当化する、救急部門からの医師の診断書が必要です。 この記録には、患者の訴え、現在の病気の病歴、生活歴からの簡単な情報、客観的な検査データ、診断、必要な研究のリストと、救急部門で緊急に行われた医療処置や外科的介入の正当性が含まれるべきである（法令に従って）。義務的な研究に関するロシア連邦保健省の指示 で L OR 疾患)。
あらゆる医療に必要な前提条件
患者の入院期間のあらゆる段階での介入は、 インフォームド・自発的同意（第 31 条「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基本」）。 この同意は、医療介入の可能な選択肢、提案された診断と治療の方法、およびそれらの使用が健康に及ぼす影響について、医療専門家から理解可能な形式で受け取った十分な情報に基づいていなければなりません。 モスクワ市立第一臨床病院の診療科では、この同意を患者の署名とともに病歴に記録するのが慣例となっている。
特定の年齢は法律で定められており、15歳に達すると、患者は両親に通知することなく自分で決定する権利を有します。 彼自身がそのような同意を与える権利を行使することができる（第32条「国民の健康の保護に関するロシア連邦法の基本」）。 15 歳未満の人の医療介入に対する同意は、両親（保護者）によって与えられます。 医師（特に外科）がこの規定を無視すると、（患者またはその保護者の）人権侵害につながる可能性があります。 法的に無能力者（アルコール依存症、精神障害、老人性認知症など）と認定された国民に対する医療介入への同意は、法定代理人である保護者が患者の健康状態に関する情報を提供した上で与えられます。 法定代理人が不在の場合、医療介入の決定は評議会によって行われ、緊急の病状の場合に評議会を招集することが不可能な場合には、主治医が直接担当し、その後医療機関の関係者に通知され、患者の法定代理人。
患者に関する医療秘密に該当する情報（健康状態、手術の特徴、検査結果、疾病の予後など）は、患者の同意なしに漏らしてはならない（法第61条）。国民の健康の保護に関するロシア連邦の法律）。
その科に入院している患者がいる 緊急事態の兆候、入院時に当直の病院の医師による検査を受ける必要があります。 病歴には、主な訴え、病歴、耳鼻咽喉科の状態、患者の全身状態の概要を簡単に記入します。 彼らは、患者の部門への入院の目的を示し、指示があれば、ロシア連邦保健省の必須検査に関する指示に従って緊急の一般検査および臨床検査を実施し、患者の治療のための処方箋を作成します。標準タイトルページの9欄「事前診断（入院時診断）」をご記入ください。
当科の主治医が毎日患者様を診察します
入院（営業日の 14 時までに当科に届けられた場合）、遅くとも入院日から 2 日目までに処方箋を調整します。 同時に、患者は部門長と必要に応じてコンサルタントによって検査されます。 臨床診断は、診断が困難な場合を除き、患者の入院日から 3 日以内に病歴のタイトル ページの適切な列に入力されます (すべての L OR 診断は列 10 に入力されます)。 ）。
最終的な（最終的な）診断は、患者の退院時に学芸員によって行われ、列 11 に次のことが入力されます。 a) 治療が実行され、治療の結果と時間が決定された主な診断 (1 つ) ; b) 付随する耳鼻咽喉科の診断。 他の臓器およびシステムの病理を反映する付随する一般診断は、列 11 c に入力されます。 列 116 には、病気の合併症 (何がいつ発生したか) が記録されます。 列 13 には、外科的介入 (いつ、どの処置を行ったのか)、発生した合併症に関する情報が含まれています。
科長は入院時に主治医とともに患者を診察し、臨床診断を確立し、検査および治療計画を決定します。 手術の前日、院長は患者を再度診察し、術前エピクリシスに署名します。 その後、部門長は毎週患者の回診を実施し、患者の管理に必要な調整を行い、それが病歴に反映されます。 最後に、管理者が退院前に患者を診察し、主治医が病歴に適切に記入する。 複雑な臨床症例の場合、主治医および診療科長は、相談員（神経内科医、眼科医など）を呼び、診療科長またはその代理（教授、准教授）とともに医療業務の相談を行うなどの措置を講じます。 。 部門長は役人として、患者の治療と部門内での滞在について全法的責任を負います。
変動医師（研修医、研修医、勤務医）は、科長および常任医師（上級研修医、スタッフ医師、科教員）の指導のもとでのみ臨床記録を実施します。 患者さんの診察、すべて 治療措置外科的なものも含め、常勤医師の指導と参加のもとでのみ交代医師によって行われます。
主治医（スタッフおよび部門）は毎日患者を診察し、患者の状態の動態と治療処方を日記に明確に反映します。 複雑な臨床例や手術後の最初の 3 日間では、より詳細なメモが取られます。 もしそうなら
症状が重症であるため、1 日を通して動的に観察する必要があり、当直の医師は、患者の状態の変化や行われている治療手段の性質を反映して、病歴に繰り返し入力します。 クリニックでの毎週の患者の回診と臨床分析 困難なケース部門長とその代理者によって実行される。 主治医は結論と推奨事項を病歴に記録します。
症例履歴図。主治医と診療科長が診察します。
検査の日付と時刻。 苦情: 1）耳鼻咽喉科の臓器の状態について。 2) 他の臓器やシステムの状態。
病気の歴史。 主観的な歴史（患者によると）：耳鼻咽喉科疾患の最初の兆候と発症時期、その経過のダイナミクス、以前の治療の性質、その有効性（詳細）。 以前に外科的治療が行われた場合は、可能であればその量を示してください。
客観的な履歴: 1) 耳鼻咽喉科疾患に関する証明書、レントゲン写真、その他の文書に関するデータ。 2) 他の病気についても同様です。
人生のアナムネシス。 遺伝に関する簡単な情報 - 他の臓器や系統の既存の疾患（糖尿病、精神疾患、心血管系の損傷など）、過去の感染症（結核、性感染症、ウイルス性肝炎、エイズまたはHIV感染）に関する情報。労働条件や生活条件について、 悪い習慣（薬物使用、薬物乱用、喫煙、アルコール摂取など）。 アレルギー症状（薬物、特定の食品に対する不耐症、気管支喘息、クインケ浮腫、湿疹、アレルギー性鼻炎）の存在は、患者自身とその両親と子供の両方に認められます。 患者が以前にコルチコステロイド薬による治療を受けたことがあるかどうかを示します。
現在の状態 （ 状態 プラセン ). 全身状態（良好、中等度、重度）。 患者の位置 (能動的、受動的、強制的)。 体型（正常筋、過筋症、無力症）。 栄養（高い、低い、正常）。 皮膚および目に見える粘膜：色（淡いピンク、青みがかった、黄疸、青白い、黄褐色）。 色素沈着、発疹、毛細血管拡張症、傷跡、栄養変化の存在。 皮下脂肪組織（発達、脂肪が最も多く沈着する場所）、浮腫（局在、有病率、重症度）。 末梢リンパ節: 触知可能なリンパ節の局在 リンパ節、それらのサイズ、一貫性、痛み、可動性、相互および周囲の組織との融合、ノード上の皮膚の状態。 神経系。 意識（明晰、混乱）。 可用性
神経学的障害。 髄膜および限局性症状。 脳神経の機能：視力、複視、眼瞼下垂、眼球の可動範囲、光に対する瞳孔の反応、歯をむき出しにしたときのほうれい線の対称性。 舌を出したときの位置。
精神状態。場所、時間、状況における見当識、年齢に対する知能の対応。
筋骨格系(筋肉、骨、関節の状態)。
循環系。心音、リズム、 動脈圧、 脈。
呼吸器系。呼吸頻度。 息切れがある場合は、その性質（吸気性、呼気性、混合性）を示します。 肺の打診（明確な肺音、鈍い、箱状、鼓室音）。 聴診: 肺呼吸が弱まり、増加します。 水疱性、硬性、気管支性。
消化器官。腹部臓器（肝臓、脾臓）の触診と打診。 生理機能。
泌尿器系。排尿障害、パステルナツキー症状の定義。
内分泌系。体重の増減、喉の渇き、空腹感、暑さ、悪寒、筋力低下、目の輝き。 甲状腺の触診（大きさと硬さ、痛み）。
耳鼻咽喉科の臓器。外部検査では、耳鼻咽喉科の臓器の外観に注意を払います。 外鼻の形状、前頭洞と上顎洞の壁の顔面への投影領域、耳介、および首の変化が注目されます（たとえば、「鼻背の収縮がある」）。骨領域」、「鼻錐体の右への移動」など）。 対応する耳鼻咽喉科器官の内視鏡検査の前に、所属リンパ節、前頭洞の前壁と下壁、三叉神経の第 1 枝と第 2 枝の出口点、上顎洞の前壁、喉頭軟骨などが触診されます。 すべての耳鼻咽喉科臓器を順番に検査します。
鼻と副鼻腔。 鼻呼吸は綿棒テストを使用して検査され、鼻呼吸が楽か困難か（呼吸困難または呼吸困難）を評価できます。 必要に応じて、鼻呼吸測定が行われます。
嗅覚障害に関する苦情がある場合、一連の臭気物質を使用して臭気測定が行われます：0.5％酢酸溶液（No.1）、70％エチルアルコール溶液（No.2）、バレリアンチンキ（No.3）、アンモニア（No.4）。 嗅覚をより正確に研究するには、嗅覚計が使用されます。
前部鼻鏡検査最初に順番に実行される
右、そして左。 両側に分けて、鼻腔の前庭の状態を記録し、粘膜の種類（色、輝き、水分）、鼻中隔の位置（変形がある場合はその性質を示し、局在性、重症度、一方向または別の方向への主な変位）、鼻甲介の大きさ、鼻腔の内腔の幅、内腔内の分泌物の存在とその性質（粘液、化膿性、出血性分泌物、痂皮） 。 必要に応じて、貧血中の鼻粘膜の収縮性を測定します。
鼻咽頭 （上咽頭鏡検査）。鼻咽頭は、後部鼻鏡検査または内視鏡を使用して検査されます。 粘膜、咽頭（I度、II度、またはIII度のアデノイド、アデノイド炎の兆候）および卵管扁桃、咽頭開口部の状態が記録されます。 耳管、鋤骨の後端、鼻腔の内腔、鼻甲介の後端、鼻腔の後部における分泌物の存在と性質の図。 必要に応じて、デジタル検査を実行します。
で 口腔鏡検査口腔粘膜、歯、歯肉の状態（虫歯、歯周病、歯周炎の有無と重症度）、唾液腺の排泄管に注意を払います。
中咽頭 （中咽頭鏡検査）。粘膜（色、輝き、水分）、口蓋弓の状態（充血、浸潤、腫れ、扁桃腺との融合）、口蓋扁桃の大きさ（弓の後ろ、I度、II度、III度の肥大）、その表面（滑らかまたは塊状）、腔の状態（広がっていない、または広がっていない）、その中の病理学的分泌物の存在（押すと、乾酪、化膿性の栓、液体、濃厚な化膿性分泌物が放出されます）、粘膜の状態咽頭後壁のリンパ系形成。 嚥下機能: 軟口蓋の対称性と可動性を評価します。
下咽頭 （下咽頭鏡検査）。咽頭壁の対称性（洋ナシの形をしたポケット）、唾液の「湖」または異物の存在、舌扁桃の大きさと状態。 喉頭蓋のくぼみは通常は空いています。
喉頭。 通常、喉頭は規則的な形状をしており、受動的に可動しており、軟骨が砕ける症状が顕著です。 所属リンパ節の触診。 間接喉頭鏡検査では、喉頭蓋、披裂喉頭蓋および前庭ひだの粘膜の状態、披裂軟骨の面積、および披裂間隙が評価されます。 通常、それはピンク色で、湿っていて、光沢があり、表面は滑らかです。 声帯はパールグレーで、発声中は対称的に動き、息を吸うときは完全に閉じ、声門は広く（通常は15〜19〜20 mm）、準備ができています。
耳 (耳鏡検査)。外部から見ると、形状が一貫して反映されます。 耳、炎症性浸潤の存在、耳下腺領域の創傷、耳甲介および外耳道の変化。 耳下腺領域、耳珠、外耳道の触診時の痛み 外耳道.
耳鏡検査は、まず健康な耳の側で行われ、次に罹患した耳の側で行われます。 両耳が気になる場合は、耳だれのない方から始めます。 外耳道内の分泌物の性質と量（粘液性、化膿性、出血性の分泌物、パッド 1 ～ 2 枚以上、無臭または異臭を伴う）、外耳道の幅と形状（皮膚の炎症性変化、硫黄塊、外骨腫、後上壁の張り出しの存在）。
説明するとき 鼓膜（山）その色（通常は真珠光沢のある灰色）と識別点に注意してください：ツチ骨の短い（側方）突起とハンドル、光の円錐形、前後のツチ骨のひだ。 病理学的には、Ｍ１は充血、浸潤、収縮または膨隆、肥厚、光錐体が短縮または消失する可能性がある。 ミシン目がある場合は、そのサイズ、位置、形状、種類 (エッジ、リム) を確認します。 ぽかんと開くか、脈動する反射があります。 場合によっては、大きな穿孔を通して鼓室の形成物が見えることがあります（肥厚した粘膜、肉芽、耳小骨の残骸など）。
患者が聴覚の状態について不満を持たない場合、ささやき声の知覚が検査され、その結果がHR ADおよびAS 6 mの形式で各耳について記録されます。耳の病状が特定された場合は、聴覚パスポートを作成し、聴覚管の圧機能を検査する必要があります。 めまいや平衡障害の訴えがある場合は、前庭機能が検査され、その結果が前庭分析装置の機能研究の登録パスポートに入力されます。
ささやき声、話し言葉、音叉を使用した聴力検査の結果は、聴覚パスポートに入力されます (聴覚パスポートの記入図はセクション 1.4.1 に示されています)。
前庭検査のパフォーマンスに逸脱がある場合は、カロリー検査と回転検査が追加で実行され、平衡障害がある場合は安定測定が実行されます。 前庭計測研究の結果は前庭学者によって分析され、結論が出されます。
前庭機能研究の結果のパスポートotpya といくつかの小脳検査
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右側 | ||
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SO（主観的感覚） | ||
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Sp Ny (自発眼振) | ||
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インデックステスト |
両手で軽く： |
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拒否しますか- |
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右の方へ |
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自発的逸脱の反応 | ||
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ロンベルグのポーズ |
安定した |
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アジアドチョキネシス | ||
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歩行 目を開けて |
実行します |
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実行します |
側面歩行 |
実行します |
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プレッサーテスト |
患者の検査を完了するとき、主治医は、外来ベースまたは他の医療機関で以前に実施された研究の結果（検査、X線写真、ECG、聴力図、コンサルタントレポート、病歴からの抜粋など）を分析する必要があります。 これらの文書のうち最も重要なものは、診断を確立する際に考慮されます。 と病院での研究結果。
臨床診断。 これは、主治医と診療科長による患者の共同検査の後に確立され、命名法または一般に受け入れられている分類に従って策定されます。
検査と治療計画。 これは、病院での最初の診察時に主治医と診療科長によって編集されます。 で 医療機関モスクワは、診断と計画を計画する際に保険医療の要件に従っています。 医療処置「入院治療の医療基準」（モスクワ、1997 年）というガイドの推奨事項を考慮する必要があります。 「基準」を超える追加の研究を処方する場合、それらは病歴の中で正当化されなければなりません。
この計画は、必要な一般臨床、生化学、放射線学的および特殊機能（ECG、EEG、REG、ドップラー検査、血管造影など）研究、応用耳鼻咽喉科的方法（聴覚検査、前庭計測検査など）を示しています。 関連する専門分野の代表者との必要な協議に留意すること。 手術麻酔の方法を示しています。
部門長による視察。臨床診断の確認、患者の検査および治療計画への同意、追加。
術前のエピクリシス。 1. 患者の姓、名、父称（フルネーム）、年齢、臨床診断、外科的疾患の客観的兆候（たとえば、呼吸障害を伴う骨軟骨領域の鼻中隔の顕著な湾曲があるなど）を示します。関数）。
病気の期間、増悪の頻度、および無効性が記録されます。 保存的治療。 手術に備えた臨床検査および機能研究の基本データが提供されます。
手術の目的とその主な段階、提案された麻酔方法が決定され、手術に対する患者のインフォームド・コンセント、実施された精神予防的な会話、および患者に警告されたことについてメモが作成されます。 起こり得る合併症オペレーション。 患者の手書きの署名、15歳未満の子供の場合は両親の署名が必要です。 外科医と助手の名前が表示されます。 指導医の署名。 部門長の署名。
麻酔科医の参加を得て手術が計画されている場合、外科的介入の前に、指定された専門家から患者の状態と麻酔に必要な準備についてのメモがなければなりません。
手術(名前、番号)。 操作の開始日時と終了日時。 局所麻酔…（または麻酔）。 順次メモ: 切開... 分離... 除去... 開口... 露出... 顕微鏡検査... タンポナーデ... 縫合... 包帯... 失血に注意...、特徴病理学的過程、合併症（ある場合）、麻酔から回復した後および手術直後の患者の状態。 どの物質が病理組織学的検査に送られるかを示します。 術後の診断。 予定。
外科医のサイン。
アシスタントのサイン。
すべての業務 (割り当て、結果、成果) は部門長によって個人的に管理され、必要に応じて部門長またはその代理人によって管理されます。
日記をつけること。手術後の最初の 3 日間は、主治医が日記に詳細なメモを書きます。重症の場合には、主治医が手術を受けていた期間の患者の状態の動態を反映するため、当直医からのメモとともに毎日の詳細な日記が付けられます。欠席していた。 日記の記入には、臨床検査および機能検査の結果の受け取りに関する主治医からのメモを含める必要があります。
これらの結果の解釈とともに。 主治医はまた、すべての新しい処方箋の正当性を日記に記入する必要があります。
10日ごと形式化する必要がある マイルストーンエピクリシス、これは、患者の状態、検査と治療（手術を含む）の主な結果を簡潔に反映し、患者のさらなる管理の計画を示します。
患者さんが働けない場合には、 30日（入院前に仕事ができなくなった日数を考慮して）その後、彼は次の場所に送られます。 臨床専門家委員会 (CEC)就労不能証明書の有効性とさらなる延長の必要性を評価する。
障害が長引く場合 4ヶ月患者を紹介することは必須です 医療社会専門家委員会 (MSEC)彼を障害者に移すことが妥当か、あるいは就労不能証明書をさらに延長する可能性（回復の見込みがある場合）を決定する。
退院の前日に、部門長は患者を診察し、客観的状態、外科的治療の結果、耳鼻咽喉科臓器の機能を評価し、推奨事項を与えます。 さらなる治療居住地で。
退院の概要。姓、イニシャル、耳鼻咽喉科に所属していました...から...約... (最終診断) ... "..." ... 200... 手術が行われた年 ... 下... 麻酔... (手術の正式名)。 合併症のない手術および術後期間（手術の特徴、主な手術所見、組織検査結果、術後期間の特徴を示します）。 現在: 手術された臓器の簡単な客観的画像 (たとえば、適度に発現された反応現象) と機能 (たとえば、手術前の右耳の聴覚: SR - 巻貝で、退院時: SR - 3 m)。
地域の診療所の耳鼻咽喉科医の監督下で良好な状態で退院し、推奨 ■ (観察日数、治療効果の性質、自宅治療日数)。
主治医の署名。
部門長の署名。
（外科病院副医長）
退院時に主治医も記入します。 除去カード病院から出た。
軍の医療機関において
サンクトペテルブルク 2001
このガイドラインは、法的基礎の規定に従って病歴の主要なセクションを作成するための要件を定めています。 ロシア連邦国民の健康を守るためのガイドライン 医療サポート平時のロシア連邦軍およびその他の統治文書。
従業員が作成したガイドライン 陸軍軍医学校医学候補者 准教授 医療サービス大佐 M.V. エピファノフ、教授 医学博士 医療サービス大佐 V.D. イサコフ、教授 医学博士 医療サービス S.A. ポブズン大佐、医療サービス大佐 N.D. ポルカロフ、教授 Dr医療科学 医療サービス大佐 Yu.S. Polushin、医療科学候補者 准教授 医療サービス大佐 A.V. オフチニコフ教授、医学博士、V. Yu. Tegza。
I.はじめに............................................... ...................................................................... ......................................................................1
1.1. 一般的な要件病歴に記録を残すこと.................................................................................... 1
II. 救急外来で病歴を記入する.................................................................................. 1
Ⅲ． 病歴の記入 初診診療科の患者................................................................ ...................................................................... ......................................................1
3.1. 医師のメモ................................................... ................................................................................... ………………1
IV. 診療科での病歴の管理................................................................................................ 1
4.1. 日記の記録................................................................ ................................................................... ……1
4.2. 科長（診療所）回診記録.................................................... ......................................1
4.3. 臨床レビューの記録................................................................................ ……………………………… ....1
4.4. 相談の録音................................................................................ ...................................................................... ...1
4.5. 研究記録................................................................................ ...................................................................... ..1
4.6. 装飾 外科的介入........................................................... 1
4.6.1. 麻酔科医の術前結論................................................................................. .1
4.6.2. 術前エピクリシス................................................................................ ...................................................1
4.6.3. 動作プロトコル................................................................................ ......................................................................................1
4.6.4. 外科的介入に対する麻酔科サポートの登録 1
4.7. 集中治療室 1 での病歴の維持
4.8. 輸血血液およびその成分の登録................................................................................ ……1
V. 専門家の決定の登録................................................................................ ......................................................1
5.1. 専門医の専門的意見................................................................................ ………………1
5.2. IHC (MSEC) への提出の登録................................................................................ ………………1
5.3. 臨床専門家委員会への提出書類の記入................................................................................ 1
VI. 病歴の記入................................................................................ .................................................................................... 1
6.1. 退院概要................................................................................ ................................................................... .1
6.2. 翻訳エピクリシス................................................................ ................................................................................... 1
6.3. 死後のエピクリシス................................................................ ...................................................................1
6.4. 病歴のタイトルページの書式設定................................................................. ………… . 1
VII. 医師と患者の関係の登録................................................................................................ 1
Ⅷ. 文学................................................. ................................................................... ………………1
I.はじめに
病歴 - 基本 医療文書患者の状態や治療について、患者ごとに病院で行われます。 これには実用的、科学的、法的意義があります。 実用的な意義病歴とは、患者の検査と治療の継続性を確保することであり、科学的とは、さまざまなカテゴリーの患者の検査と治療の結果を分析し、要約できることです。 病歴も重要です 法文書患者の状態、特定の病状の存在を記録し、これは兵役への適性、障害、受けた傷害との因果関係、保険支払いの正当性を確立する上で重要である可能性があり、また医学的管理も可能にする。物議を醸す事件では、司法当局が適切性を評価する 医療、病気であることが判明しました。
患者専門分野の検査中に得られた情報の提示の厳密な順序 臨床推論、診断と治療の継続性を確保します。 病気の動態の記録と特定の治療手段の効果の信頼できる反映により、治療プログラムのタイムリーな調整が可能になります。
主治医は、病歴の入力の正確性と正確性に対して法的責任を負います。
本物 ガイドラインこれは、軍の医療機関の医療専門家が病歴の管理と登録を改善するのに役立ち、治療と診断のプロセスの改善と、医療と医療の組織と提供に関与する当事者間の法的関係の改善の両方に間違いなく貢献するでしょう。 -軍人とその家族に対する社会援助。
I.1. 病歴の記録を保管するための一般要件
病歴は、患者の個人医療記録の主要な文書です。 入院治療。 これは、永続的な部分と、処方箋の実施を記録するためのシート、体温シート、集中治療カード、麻酔カード、プロトコールなどのインサートのセットで構成されています。 手術、体外解毒カード、カード 婦人科検診、中絶カード。 インサートは特定の処置を受けた患者に対してのみ記入され、その後病歴に貼り付けられます。 病歴のすべての入力は、青（黒、紫）のインクまたは ボールペン。 すべての医療記録は正確、完全、一貫性がなければなりません。 エントリーは読みやすくなければなりません。単語の略語やテキストの理解を困難にする略語、または二重解釈を招くような略語は許可されません。 タイプライターまたはプリンターでテキストを印刷したシートを病歴に貼り付けることができます。特に、テキストが複数のコピーに書かれている場合 (たとえば、IHC へのプレゼンテーションと診断書、手術報告書など)。 診断および治療の操作や手順、手術のあらゆる形式のプロトコルが病歴に貼り付けられ、 臨床検査識別特徴（患者の姓とイニシャル、病歴番号、科の名前または番号、病棟、研究番号）を含める必要があります。
すべての記録は保管されます 医療従事者ご自身の手で署名され、役職、階級、イニシャル、姓を示す署名によって確認されます。 すべてのエントリは次の場所で行われます 年代順日付 (必要に応じて時刻も) を示します。 誤った（間違った）入力内容の修正は、誤った入力内容が読めるように、「入力内容が間違っています」という注記で慎重に取り消し線を引いた場合にのみ許可されます。 修正は医師の署名によって確認されます。 間違ったエントリーを上から貼り付けたり、インクで隠したりすることはできません。 スペルミスはタッチコレクターを使用して修正できます。
時系列で追加のデータが特定された場合は、「病歴に加えて（「__」____20__ の日記など）」という文言を前に別のエントリが作成されます。 検出された病状を、特に複数の場合には、図、図面、写真、および実行された非標準手術の概略図を使用して説明し、病歴内の情報を認識しやすくすることをお勧めします。
II. 救急外来で病歴を記入する
病歴は、軍医療機関の入院部門に入院した患者ごとに、関連書類に基づいて、または独自に申請した患者ごとに、入院部門の看護師によって作成されます。 看護師は病歴のタイトルページに次のデータを書き留めます。
1) 軍医療機関の名称。
2) 患者が救急外来に入院した日時。
3) 患者の姓、名、父称。
4) 患者の生年月日、生年月日（年齢）、性別。
5) 患者の身分証明書の名前、シリーズ、番号。
6) （登録による）居住地の郵便住所、および患者の実際の（一時的な）居住地の郵便住所（異なる場合）。
7) 最も近い親戚の姓、名、父称、住所、電話番号。
8) 患者はどの部隊に属していますか（RAまたは他の部門の軍人、士官候補生、士官候補生、スヴォーロフ退役軍人、ナヒモフ退役軍人、ロシア連邦国防省の年金受給者、ロシア連邦軍の家族） RAの軍人またはロシア連邦国防省の年金受給者、将校の未亡人など）。 軍関係者の場合は次のように示されています 軍の階級、部隊の番号と住所、兵役の契約（徴兵）を締結した年と月。
9) 勤務地、専門、役職。
10) 誰が患者を紹介したのか。 患者が救急外来に入院する根拠となった文書の名前と番号。 強制または任意の健康保険を発行した保険会社の名前と保険番号。
11) 患者に紹介された診断名（添付文書より）。
12) 食事証明書、医師書、就労不能証明書の有無とその番号が記録される。
病歴の 2 ページ目に、入院部門の看護師が体温、血圧、脈拍数、患者の体重と身長、胸囲 (安静時) を記録します。
救急外来の当直医師は、患者の診察日時を示し、結果を書き留めます。 臨床試験（苦情、傷害の状況を示す病歴、援助額など） 病院前段階患者を軍の治療施設に搬送する方法。 必然的に患者の状態の重症度を示す基本的な客観的データ）と特定された疾患の診断。 入院前に特定された欠陥は、その本質と主な原因、およびシリアル番号を示して記録され、「欠陥記録簿」に登録されます。
予約欄には、当直医が救急外来で実施しなければならない緊急の診断・治療措置を記入します。 救急部門で提供された救急（集中治療を含む）治療の量は、当直の医師によって時間を示されて記録されなければなりません。 いずれかの診療科の医師は、診断を明確にし、入院の適応を決定するために救急外来で患者を診察し、診察、診断、入院の決定の結果を病歴の次のページに記録します。 診断が複雑な場合、専門医の参加を得て入院が決定された場合には、共同検査記録や相談記録が記録される場合があります。
入院の決定がなされた後、当直の医師はタイトルページに患者が送られる診療科の名前を示し、割り当て欄には衛生治療の種類、患者の搬送方法が記載されます。部門、養生法、食事。 入院部門の看護師は、タイトルページにある病歴のシリアル番号をメモし、紹介状やその他の添付書類、預けられた書類の目録、金銭と貴重品、預けられた衣類の目録を病歴に貼り付けます。 患者の署名は病歴の表紙に掲載され、患者の日常生活や行動ルールを熟知していることを示します。
タイトルページには空白があってはなりません。 特定の情報がない場合は、例えば「不明、男性、40～45歳」、「書類不備で入国」などと表示されます。 後で欠落したデータが特定された場合は、予備のエントリに取り消し線が引かれ、その隣に新しいエントリが作成されます。
患者の体内で見つかった、シミュレーション、自傷行為、または人為的な病気に役立つ可能性がある、またはそれらの道具であった物体（薬、注射器、針、試薬など）については、発作に関する報告書が作成されます。 いつ、どのような状況で発見され、押収されたのか、その数量、 簡単な説明。 この法律には、物体の発見と押収に参加した人物が署名し、そのコピーが病歴に貼り付けられるか、医師の署名によって証明された対応する記入が行われます。
入院が拒否された場合、当直の医師は拒否の理由（適応症の欠如、患者の拒否）、患者と軍部隊（診療所）の医師への推奨事項、患者の搬送先を示す記録を残します。そしてどのような文書が彼に発行されたか（証明書、医学書への記載）。 このような病歴にはシリアル番号はありません。
患者さんが次のような状態で入院した場合、 臨床死、そこから彼を取り除くことができなかったので、特定された病状、量、期間の性質を示す病歴も作成されます 蘇生措置そして推定的な形式で行うことができる診断。
救急科の診断病棟に患者を入院させるとき、当直の医師は主治医の初期記録を作成し、これらの推奨事項のセクション III および IV に従って病歴を保管します。
怪我（中毒）の場合、病歴の最初のシートに、当直看護師（当直医師）からの電話メッセージの送信日時に関するメモがなければなりません。 軍事部隊（被害者の居住地の警察署）メッセージを受け取った人の名前と役職を示します。