Kas gevşeticiler, anestezide sinir-kas iletimini bloke etmek ve iskelet kası gevşemesini sağlamak için kullanılır. Bu ilaçların verilmesi, anestezistin trakeal entübasyon yapmasına izin verir, ventilasyonu kolaylaştırır ve laparotomi gibi cerrahi müdahale için en uygun koşulları sağlar.

Kas gevşeticilerin ana etki mekanizması, asetilkolinin motor nöronlar ve kas zarı üzerindeki postsinaptik (nikotinik) reseptörlerle etkileşimini önlemektir.

Anesteziyolojide kullanılan periferik kas gevşeticiler depolarizan ve non-depolarizan olmak üzere ikiye ayrılır.

Depolarizan kas gevşeticiler

Suksametonyum, modern klinik uygulamada kullanılan depolarizan MR grubunun tek temsilcisidir.

Yapısal olarak, birbirine bağlı iki asetilkolin (ACh) molekülüdür ve bir nikotinik reseptör agonisti olarak işlev görür. Süksametonyum, ACh'nin etkisini taklit eden ve membran depolarizasyonuna yol açan reseptöre bağlanır. Depolarizasyon sürecine, hızla gelişen ve klinik olarak fasikülasyonlar (kas seğirmeleri) şeklinde kendini gösteren kas kasılması eşlik eder.

Membran depolarizasyonundan sonra, kendini tekrar etmesi için zar potansiyelinin sıfırlanması gerekir. Bir sonraki depolarizasyonun başlangıcına kadar, iskelet kası gevşek bir gevşeme durumunda kalır.

1.0-1.5 mg/kg'lık bir dozda intravenöz olarak uygulandığında, süksametonyum 60 saniye sonra derin bir nöromüsküler bloğa neden olur ve bu, mevcut diğer herhangi bir MR'ın etkisinin başlangıcını aşar. Tipik olarak, nöromüsküler blokaj yaklaşık 10 dakikada kendiliğinden düzelir.

İlaç, süksinilmonokolin ve kolin oluşumu ile plazma psödokolinesterazın katılımıyla hızlı hidrolize uğrar. Kendiliğinden hidrolizi önlemek için ilaç 4 °C'de saklanmalıdır.

Suksametonyum kas içine 3-5 mg/kg dozunda uygulanabilirken, damar içi uygulamaya göre etkisi çok daha geç gelişir. İntramüsküler uygulama yolu genellikle sadece bebeklerde venöz yolun mevcut olmadığı durumlarda kullanılır.

Tüm kas gevşeticiler arasında süksametonyum, en hızlı etki başlangıcına ve en büyük tahmin edilebilirliğe sahiptir. Ayrıca ilacın etkisi çok kısa sürelidir: iyileşme yaklaşık olarak 4. dakikadan itibaren başlar ve 10. dakikada sona erer.

Bu özellikler, acil durumlar gibi hızlı trakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlarda veya aspirasyon riskinden dolayı hızlı ardışık indüksiyonun gerekli olduğu durumlarda süksametonyumu tercih edilen ilaç haline getirir. İlaç, gerekirse nöromüsküler fonksiyonun hızlı bir şekilde restorasyonunda da gösterilecektir.

Suksametonyum aşağıdakilere sahip olabilir yan etkiler:

• Bradikardi- kalbin sinoatriyal düğümündeki muskarinik reseptörlerin uyarılması nedeniyle gelişir. Bradikardi çocuklarda daha yaygındır ve sıklıkla ilacın tekrar tekrar uygulanmasından veya yüksek dozlarda kullanımından sonra gelişir.

• Artan göz içi basıncı. Penetran göz yaralanması olan hastalarda süksametonyum kullanıldığında teorik olarak vitreus kaçağı riski vardır.

• Kas ağrısı- müdahaleden sonra erken aktivasyon ile özellikle genç, fiziksel olarak gelişmiş kişilerde oldukça yaygındır. Önleme yöntemlerinin hiçbiri tamamen önleyemez kas ağrısı. Prekürarizasyon gibi bu komplikasyonun sıklığını azaltmayı amaçlayan çeşitli teknikler vardır. Prekürarizasyon, süksametonyum uygulamasından en az üç dakika önce düşük dozda depolarizan olmayan bir kas gevşeticinin uygulanmasını içerir.

• hiperkalemi. Süksametonyumun verilmesine, potasyumun plazma konsantrasyonunda yaklaşık 0.5 mmol / l'lik bir artış eşlik eder. Hastada başlangıçta hiperkalemi varsa, potasyum konsantrasyonunda daha fazla artışa aritmiler ve dolaşım durması riski eşlik edebilir.

• Midede artan basınç. Süksametonyumun girmesiyle mide lümeninde basınçta bir artış olur. Bununla birlikte, alt özofagus sfinkterinin tonusunda eşzamanlı bir artış, mide içeriğinin dışarı atılmasına ve regürjitasyona karşı koyacaktır.

• Anafilaksi. Kas gevşeticilerin kullanımıyla ilişkili anafilaktik reaksiyon vakalarının %50'den fazlası süksametonyum uygulamasından kaynaklanır.

• İkinci Aşama Fenomeni engellemek nöromüsküler blok depolarizan olmayan bir bloka benzemeye başladığında, yüksek dozda süksametonyum verilmesi veya ilacın tekrarlanan enjeksiyonlarının bir sonucu olarak gelişebilir. Uzun süreli abluka ile karakterizedir.

• Azalmış plazma kolinesteraz aktivitesi nedeniyle uzun süreli blok. Uzun süreli blok, kalıtsal veya edinsel nedenlere bağlı olabilir. Süksametonyuma yanıt olarak uzun süreli blokajın kalıtsal nedenleri, atipik plazma kolinesteraz oluşumu ile ilişkilidir.

Edinilmiş nedenler arasında karaciğer hastalığı, karsinomatozis, gebelik, açlık, kalp ve böbrek yetmezliği ve yanık hastalığından kaynaklanabilecek enzim üretiminin azalması yer alır. Esansiyel gibi bir dizi ilacın kullanımı lokal anestezikler, metotreksat, remifentanil ve esmolol, plazma kolinesteraz aktivitesinde azalmaya yol açar.

• malign hipertermi. Suksametonyum bunun son derece tetikleyicisidir. tehlikeli durum ve bu nedenle risk altındaki hastalarda kullanımı kesinlikle kontrendikedir.

Depolarizan olmayan kas gevşeticiler

Non-depolarizan kas gevşeticiler, postsinaptik nikotinik reseptörler düzeyinde rekabetçi ACh antagonistleri olarak etki eder. Reseptöre bağlanırlar ve ACh stimülasyonuna yanıt olarak membran depolarizasyonunu önlerler. Antagonistlerin ve reseptörlerin bağlanması geri dönüşümlüdür. Nöromüsküler blokaj, reseptörlerin %70-80'i bloke edildiğinde gelişmeye başlarken, tam bir blok oluşturmak için reseptörlerin %90'ının işgal edilmesi gerekir.

Depolarizan olmayan MR'lerin nöromüsküler kavşağın presinaptik reseptörlerini de inhibe ederek daha fazla ACh mobilizasyonunu önlediğine inanılmaktadır.

Non-depolarizan MR'ler, nöromüsküler kavşak seviyesinde metabolizmaya tabi değildir, bu nedenle bloğun çözülmesi, konsantrasyonlarında seyreltik bir azalma, yani reseptörlerden arınma ile ilişkilidir. Bu ilaçlar oldukça iyonize ve suda çözünürdür ve bu nedenle dağılım hacimleri plazma ve hücre dışı sıvı hacmine yaklaşır.

Depolarizan olmayan etkinin kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun farklı sürelerinde birbirinden farklıdır ve bu da bunların üç gruba ayrılmalarına izin verir:

• Kas gevşeticiler uzun etkili (tubokürarin, pankuronyum, alkuronyum). Bu grubun ilaçlarında ortak olan, entübasyon için yeterli bir dozda bir kas gevşetici verilmesinden sonra maksimum nöromüsküler bloğun nispeten yavaş gelişmesidir (3 ila 6 dakika). 80-120 dakika sonra kullanımları ile nöromüsküler yanıtın normun% 25'ine geri yüklenmesi gözlenir.

Kural olarak, bu grubun depolarizan olmayan kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesini hızlandıran ilaçların daha sonra uygulanmasını gerektirir. Bu gruptaki tüm ilaçlar son derece düşük metabolik dönüşümlere uğrarlar veya hiç metabolize olmazlar ve esas olarak böbrekler yoluyla değişmeden atılırlar.

• Orta etkili kas gevşeticiler(veküronyum, rokuronyum, atrakuryum, cisatrakuryum). Bu gruptaki ilaçların entübasyon dozuna verilmesinden sonra nöromüsküler bloğun başlangıcı 2-2,5 dakika içinde gerçekleşir. Klinik etki süresi 30-60 dakikadır ve 45-90 dakika sonra uyarıya yanıtın %95'i geri döner.

Vekuronyum ve rokuronyumda, ortalama etki süresi, vücuttan iki alternatif eliminasyon yolunun (karaciğer ve böbrekler) varlığına bağlıdır; atracurium ve cisatracurium'da bu özellik, 37 °C'lik bir sıcaklıkta gevşeme etkisinde bir azalma ile ilaç molekülünün spontan yıkımının meydana gelmesinden kaynaklanmaktadır.

• Kısa etkili kas gevşeticiler(mivakuryum ve rapakuronyum). Mivakuryumun uygulanmasından sonraki etki yaklaşık 2 dakika sonra ve rapakuronyumun etkisinin başlangıcı - 1 dakika sonra ortaya çıkar. Mivakuryumun klinik etki süresi 12-20 dakika olup, 25-35 dakikada konvülsif yanıtın %95'i geri döner.

roküronyum klinik olarak mevcut tüm depolarizan olmayan MR arasında en hızlı etki başlangıcına sahiptir. Roküronyumun etki süresi, ilacın karaciğer tarafından emilmesi ve safra ile eliminasyonu ile sınırlıdır.

0.5-0.6 mg/kg dozunda uygulandığında 60-90 saniye sonra trakeal entübasyon mümkündür, bu da acil trakeal entübasyon gerektiğinde CX'e bir alternatif olarak düşünmemizi sağlar. Bu durumda nöromüsküler bloğun süresi 30 dakikadır, doz artışı ile blok süresi 50-70 dakikaya çıkar.

İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için ilaç, 0.15 mg/kg'lık bir dozda bolus olarak uygulanır. İnfüzyon dozu 5 ila 12 µg/(kg×dak) arasında değişir. Roküronyumun yaşlı hastalarda etki süresi önemli ölçüde uzar.

1.2 mg/kg'a kadar dozlarda uygulandığında, roküronyum hem sağlıklı hastalarda hem de kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda kardiyovasküler sistem üzerinde minimum etkiye sahiptir. Belirtilen doz, plazma histamin seviyelerinde bir artışa yol açmaz. artışa neden olduğuna dair mevcut göstergeler nabız, ağrılı roküronyum enjeksiyonu veya zayıf vagolitik etkisi ile ilişkili olabilir.

Genel olarak, roküronyumun pratik olarak hiçbir etkisi yoktur. olumsuz etki 0,6 mg/kg'a kadar olan dozlarda ve daha yüksek dozlarda (0,9-1,2 mg/kg) kardiyovasküler sistem üzerinde vagolitik özelliğinden dolayı kalp atım hızının başlangıç ​​düzeyine göre %10-25 oranında artmasına neden olur.

Roküronyumun ana eliminasyon yolu karaciğerdeki metabolik dönüşümlerdir. İlacın yaklaşık %10'u böbrekler yoluyla atılır. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda (çoğunlukla karaciğer sirozu olan), roküronyumun dağılım hacmi artar ve klerensi azalabilir. Rokuronyumun hepatik patolojideki etki süresi uzar, bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum dozlaması, nöromüsküler blok dikkatle izlenerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

Böbrek yetmezliğinde, roküronyumun plazma klerensi de azalır ve dağılım hacmi artar, ancak bu durumda ilacın tek veya tekrarlanan uygulama ile etki süresi önemli ölçüde değişmez. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi uzar.

İlaç, roküronyumun neden olduğu nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için kullanılır. sugammadeks(BRIDION), bir aminosteroid yapısının (rokuronyum, vekuronyum) depolarizan olmayan bir etki tipine sahip kas gevşeticilerin spesifik bir kimyasal antagonistidir. Nöromüsküler iletimin restorasyonuna yol açan aminosteroid serisinin kas gevşeticilerine seçici olarak bağlanır. Benzilizokinolin serisinin (atracurium, cisatracurium) kas gevşeticilerine ve depolarizan kas gevşeticilerine neredeyse hiç etkisi yoktur.

Bloğun - derin kas gevşemesiyle bile - 90 s içinde tamamen tersine çevrilme olasılığı, ardından 60 s içinde trakeanın yeniden entübasyon olasılığı ve advers reaksiyonların yokluğu not edilir. Bloğun hemen ortadan kaldırılması için önerilen dozlar 16 mg/kg, derin nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesi için 4 mg/kg ve sığ bir blok için 2 mg/kg'dır.

Ditilin- Bu kısa süreli bir gevşeticidir, kimyasal yapısına göre listenone, myorelaxin, süksinilkolin ve buna yakın diğer ilaçlardır.

Ditilin ve analoglarının başlıca avantajları, birincisi çok hızlı ancak kısa süreli kas felcine neden olması ve ikincisi, doğru kullanıldığında vücutta doğal metabolitlere - koline ayrıştığı için neredeyse tamamen toksisiteden yoksun olmasıdır. ve süksinik asit.

İlaç suda oldukça çözünür, çözeltileri kaynatılarak sterilizasyonu tolere eder. Ditilin, 2 ml% 1 veya% 2'lik çözelti ampullerinde üretilir, yani. 1 ml, 10 ve 20 mg ilaç içerir. Genellikle ditilin bir eczanede tozdan hazırlanır ve 50-100 ml'lik şişelerde paketlenir.

Esas olarak intravenöz olarak ve ayrıca fraksiyonel veya damlama yöntemiyle uygulanır.

Ortalama ağırlık ve yaştaki hastalarda trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için 100-120 mg'lık dozlar kullanılır, uzun süreli gevşemeyi sağlamak için tekrar tekrar 40-50 mg uygulanır. Düşük kilolu, yetersiz beslenmiş, anemik, kanser, yaşlıların yanı sıra, belirtilen ditilin dozları% 25 oranında azaltılabilir.

10-20 saniye sonra uygun dozun verilmesi iskelet kaslarında ve karın kaslarında gevşemeye neden olur, ilk başta küçük seğirmeler görülür. kas lifleri(fibrilasyon) ve ardından yüz, boyun, uzuvlardaki kasların seğirmesi. Ditilin intravenöz ve hızlı bir şekilde uygulanırsa, fibrilasyon sadece bireysel liflerde değil, aynı zamanda tüm kas gruplarında, özellikle kasılma ile reaksiyona girebilen güçlü kaslı hastalarda meydana gelir. Ditilin yavaş uygulanırsa keskin kas kasılmaları gözlenmez. 20-40 saniye sonra fibrilasyonlar durur, iskelet kaslarında tam bir gevşeme meydana gelir ve hasta nefes almayı bırakır, yani apne (nefes alamama) durumu geliştirir.

Bir doz ditilinin maksimum etkisi 3-5 saniye sürer. Bu süreden sonra hasta ilk önce çok sığ nefes alıyor gibi görünür ve 1-1.5 dakika içinde kas tonusu ve spontan solunum tamamen eski haline döner.

Hastanın vücudunda ditilin birikimi olmadığından, bir önceki dozun bitiminden hemen sonra tekrar başlanabilir. Daha uzun süre kas gevşemesi sağlamak için uzun vadeli, ditilin, solunum ve iskelet kası tonusu düzelmeye başlar başlamaz, her 5-7 dakikada bir 40-60 mg (%1'lik solüsyonun 4-6 ml'si veya %2'lik solüsyonun 2-4 ml'si) şeklinde tekrar tekrar uygulanır.

Kasların daha uzun süre gevşemesi için ditilin damlatılarak uygulanabilir. Önce ortalama felç edici doz (30-60 mg) verilir ve ardından %0,1 veya %0,2'lik ditilin solüsyonu damlatılır. Bunu elde etmek için 10 ml %1'lik veya 5 ml %2'lik çözelti, 100 ml %5'lik glikoz veya tuzlu suya ilave edilir.

Ditilin ve benzer müstahzarlar vücuda zarar vermeden sadece kasların gevşemesine neden olur.

Depolarizan olmayan gevşeticiler (tubarin, diplacin, paramion) kullanıldığında, etkilerini durdurmak gerekirse, panzehirleri (panzehir) - prozerin kullanılır. Ameliyat sonunda hasta nefes almıyorsa, tonus iyi düzelmemişse uygulanır. Bununla birlikte, spontan solunumun tamamen yokluğunda prozerin uygulanamayacağı unutulmamalıdır. En azından çok yüzeysel, ancak bağımsız solunumun göründüğü bir süre beklemelisiniz. Bu vakalarda prozerin normalden çok daha yüksek dozlarda uygulandığından, yan etkilerden kaçınmak için önceden atropin verilir. Prozerin uygulamasından 1-2 dakika önce 0.5-0.7 ml %0.1'lik atropin solüsyonu intravenöz olarak uygulanır. Dozu hastanın nabzına bağlıdır. şu an: Nabız ne kadar sık ​​olursa, o kadar az atropin enjekte edilir veya hiç enjekte edilmez, ancak şırıngayı yalnızca hazırda tutun. Nabız hızı değişmediyse veya daha sık hale geldiyse, o zaman 1 ila 5 ml% 0.05 prozerin solüsyonu da intravenöz olarak yavaşça enjekte edilir.

Prozerin, kas gevşeticilerin etkisini iki şekilde zayıflatır:

1. kolinesterazı inhibe ederek, asetilkolinin birikmesine izin verir ve asetilkolin, gevşeticileri uç plaka reseptörlerinden uzaklaştırmaya başlar;
2. doğrudan kasa etki eden prozerin, nöromüsküler sinapsta açıklığı artırır.

Prozerin verilmesinden sonra, kas tonusu genellikle geri yüklenir. 5 dakika sonra bu olmazsa ve spontan solunum hala eksikse, 5-8 dakika sonra etki oluşana kadar 2-3 ml daha prozerin verilmelidir (10 dakika sonra 1 ml'lik fraksiyonel dozlarda olabilir).

Ditilin'in panzehiri olmadığını ve prozerinin kaslar üzerindeki felç edici etkisini ortadan kaldırmadığını, aksine uzattığını hatırlamak önemlidir.

Depolarizan olmayan gevşeticiler

Depolarizan olmayan veya rekabetçi kas gevşeticiler, nöromüsküler kavşakta asetilkolinin etkisini inhibe ederek kasları gevşetir. Sentetik müstahzarlar artık daha sık kullanılmaktadır - diplacin, remiolan, vb.

Diplacin, 5 ml %2'lik bir çözelti (100 mg) içeren ampullerde üretilen ev tipi sentetik kürar benzeri bir cihazdır. 100-200 mg'lık giriş ile kas felci meydana gelir. İntravenöz uygulamadan 1.5-3 dakika sonra etki başlar, 3-5 dakika sonra istenilen etki sağlanır ve 10-40 dakika sürer. İlacın tekrarlanan dozlarında solüsyonun %50'si tüketilir. Diplacinin toplam maliyeti 450 mg'ı geçmemelidir. Bir operasyon sırasında ilacın yüksek dozlarının (450-500 mg) verilmesiyle çok yavaş bir iyileşme gözlenir. kas tonusu ve spontan solunum.

Kas gevşeticiler - Anesteziyolojide sinirden kasa uyarı iletimini keserek iskelet kaslarını gevşetmek için kullanılan ilaçlar. Bu iletim, sinir uyarıldığında salınan asetilkolinin etkisi altında gerçekleştirilir. Polarizasyon, depolarizasyon, repolarizasyon olarak adlandırılan karmaşık biyoelektrik süreçler vardır. Etki mekanizmasına göre, kas gevşetici maddeler bu süreçleri etkilediğinden, şartlı olarak depolarize olmayan ve depolarize edici olarak ayrılırlar.

Depolarizan olmayan (antidepolarizan) kas gevşeticiler - kolinerjik reseptörlerin asetilkolin duyarlılığını azalttıkları ve uç plakanın depolarizasyonunu önledikleri için nöromüsküler iletimi felç eden ilaçlar. Tüm non-depolarizan gevşeticiler trakeal entübasyondan sonra verilmelidir. ve.

Tubocurarine klorür (tubarin) - Kuaterner amonyum bileşiği. İntravenöz olarak kullanılır, başlangıç ​​dozu 0,3-0,5 mg/kg'dır. Eylem, kas fibrilasyonu olmadan 3-5 dakika içinde gerçekleşir. Kas gevşemesi yüzle başlar - gözler, göz kapakları, çiğneme kasları, sonra farinks, gırtlak, göğüs, karın ve uzuvlar; diyafram en son kapanandır. Kurtarma ters sıradadır. Tubocurarine, ganglioblok edici ve histamin benzeri bir etkiye sahiptir, bu nedenle kullanıldığında tansiyon ve alerjik reaksiyonlar. İdrarla atılır ve çok yavaş inaktive edilir. İlk dozun süresi 20-40 dakikadır, ikinci doz (orijinal dozun 1/2'si) daha uzun etki sağlar.

İlaç, trakeal entübasyondan sonra anestezinin idamesi sırasında kullanılır. Böbreklere, karaciğere zarar veren yaşlılarda dikkatli kullanılır. Tubokurarin miyastenia graviste kontrendikedir.

Pankuronyum bromür (pavulon) - sentetik bir steroid kas gevşetici, ancak hormonal olarak aktif değil. Depolarizan olmayan bir bloğa neden olur. Başlangıç ​​dozu 0.08-0.09 mg/kg vücut ağırlığıdır, etki süresi 60-80 dakikadır; tekrarlanan doz - 0.02-0.03 mg / kg. İlaç hemodinamik ve histamin etkisinde değişikliğe neden olmaz.

ona yakın olmak arduan (pipecurium bromür) - hemodinamik üzerinde yan etkisi olmayan steroid, sentetik kas gevşetici. Hem operasyonlarda hem de operasyonlarda yaygın olarak kullanılır. ameliyat sonrası dönemÇocuklarda, yetişkinlerde ve yaşlılarda akciğerlerin suni havalandırması ile. Ortalama doz 0,07-0,08 mg/kg, etki süresi 60-90 dakikadır; tekrarlanan doz 1/2-1/3 başlangıç ​​yapar.

Arduan, ditilin kullanımına kontrendikasyonla birlikte 0.07 mg / kg'lık bir dozda trakeal entübasyon için kullanılır. İlaç miyastenide kontrendikedir ve erken tarihler gebelik. Pavulon ve arduan, ameliyat riski yüksek olan hastalarda endikedir.

Anatruxonius - antidepolarizan gevşetici. İlk doz - 0.07 mg / kg, kas gevşemesine neden olur karın, solunum korunur, ancak yetersiz hale gelir ve mekanik ventilasyon gerektirir. 0.15-0.2 mg/kg ağırlık dozunda 60-120 dakika boyunca toplam kas gevşemesi gelişir. Genellikle tekrarlanan dozlar 3 kat azaltılmalıdır. İlaç, uzun süreli etki, ameliyat sırasında taşikardi ve ganglion bloke edici etkisi nedeniyle geniş uygulama alanı bulamamıştır.

Diplacin - trakeal entübasyondan sonra 3-4 mg/kg dozunda uygulanan yerli üretim sentetik bir ilaç. Etki süresi 30-40 dakikadır, tekrarlanan dozlar ilk dozun 1/2-1/4'üdür ve kullanımını önemli ölçüde sınırlayan uzamış apneye neden olur.

Tüm depolarizan olmayan gevşeticilerin panzehirleri, kürarizasyon için kullanılan prozerin, galantamindir.

ASKERİ-TIP AKADEMİSİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANIMATOLOJİ BÖLÜMÜ

“MİORELAKSANTLAR, ANESTEZİYOLOJİ VE REANIMATOLOJİDE UYGULAMALARI”

giriiş

1. Kas gevşeticilerin kimyasal yapılarına ve etki mekanizmalarına göre genel özellikleri ve sınıflandırılması

Kas gevşeticilerin kimyasal yapılarına göre sınıflandırılması

steroid türevleri

Atrakuryum

Tablo 2

Kas gevşeticilerin mekanizmaya göre sınıflandırılması

2. Nöromüsküler sinapsın yapısı ve işlevi hakkında temel bilgiler

3. Kas gevşeticilerin etki mekanizması

4. Kas gevşeticilerin vücudun ana fonksiyonel sistemleri ve metabolizma üzerindeki etkisi.

5. Anestezi ve resüsitasyonda kas gevşetici kullanım endikasyonları.

6. Ana ilaçların özellikleri, uygulama yöntemleri

7. Nöromüsküler iletimin kontrolü

8. Decurarization'ın özü ve uygulama metodolojisi

9. Kas gevşeticilerin kullanımı, bunların önlenmesi ve tedavisi ile ilişkili komplikasyonlar

10. Kas gevşeticilerin askeri saha koşullarında kullanım beklentileri

Edebiyat:

Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

giriiş

16. yüzyılda. Güney Amerika yerlilerinin avlanma ve savaş için zehirli oklar kullandıkları, zehiri - kürar - solunum kaslarının felci nedeniyle ölüme neden olduğu öğrenildi.

Harold Griffith'in 1942'de anestezi sırasında saflaştırılmış bir kürar ekstresi kullanmanın sonuçlarını yayınlamasının ardından, kas gevşeticiler, anestezistlerin ve resüsitatörlerin cephaneliğinde hızla değerli bir yer edindi.

Curare tubocurarine'nin aktif ilkesinin keşfi, anesteziyoloji ve cerrahinin gelişimi üzerinde büyük bir etkiye sahipti ve nöromüsküler iletim mekanizmasını incelemeyi mümkün kıldı.

1. Kas gevşeticilerin genel özellikleri ve sınıflandırılması kimyasal yapı ve etki mekanizması ile

Kas gevşeticiler, nöromüsküler iletimi bloke eden ilaçlardır. Akciğerlerin kontrollü mekanik ventilasyonunu yapmak, özellikle göğüs ve karın organlarına yönelik operasyonlarda cerrahi ekibin çalışmasına koşullar yaratmak, intrakraniyal hipertansiyonu azaltmak, oksijen tüketimini azaltmak, titremeyi gidermek, belirli durumlarda hareketsizliği sağlamak için kullanılırlar. teşhis manipülasyonları, konvülsif sendromu ve bazı durumlarda diğer vakaları rahatlatır.

Tüm nöromüsküler iletim blokerleri kimyasal olarak asetilkoline benzer. Yani, örneğin, süksinilkolin aslında 2 asetilkolin molekülünden (slide) oluşur. Depolarizan olmayan gevşeticiler, asetilkolin benzeri yapılarını 2 tip halka sistemi - izokinolin ve steroid (slayt) şeklinde gizler. Tüm nöromüsküler blokerlerde bir veya iki kuaterner nitrojen atomunun varlığı, bu ilaçları lipitlerde az çözünür hale getirir ve bu da onların CNS'ye girmelerini engeller.

Tüm nöromüsküler iletim blokerleri, ağızdan alındığında oldukça polardır ve inaktiftir. Sadece intravenöz olarak uygulanırlar.

İlacın eliminasyonu, kan plazmasının psödokolinesteraz (bütirilkolinesteraz) tarafından kolin ve süksinilmonokolin halinde imha edilmesi ve ardından süksinik asit ve kolin halinde ikincisinin daha fazla hidrolizi nedeniyle gerçekleştirilir.

İlacın metabolizması, hipotermi (hidrolizin yavaşlaması) ve düşük konsantrasyonlarda veya psödokolinesterazın kalıtsal bir kusuruyla bozulur. Depolarizan olmayan gevşeticiler, süksinilkolin üzerinde antagonistik bir etki sergiler. Dolayısıyla (yukarıda bahsedildiği gibi) prekürarizasyon bile sizi süksinilkolin dozunu %50-100 artırmaya zorlar. Buradaki istisna panküronyumdur. Psödokolinesteraz aktivitesini inhibe ederek süksinilkolin etkisini arttırır.

Oldukça geniş bir depolarizan olmayan gevşeticiler listesinden, yalnızca en sık kullanılanları ele alacağız. Ve ideal bir kas gevşetici fikriyle başlayacağız.

"İdeal" kas gevşeticinin (slayt) özellikleri:

Yüksek aktivite;

Rekabetçi eylem mekanizması;

İskelet kaslarının n-kolinerjik reseptörleri üzerindeki etkinin seçiciliği;

Hızlı etki başlangıcı;

Kısa süreli nöromüsküler iletim bloğu (tek bir enjeksiyonla, en fazla 15 dakika);

Tekrarlanan uygulamada güçlenme veya birikim olmaması;

Yokluk yan etkiler;

Düşük toksisite;

Metabolitlerin fizyolojik ve toksik aktivitesinin olmaması ve vücuttan hızlı atılımı;

Etkili antagonistlerin varlığı;

Depolama kararlılığı;

Endüstriyel üretim için karlılık.

Tablo 4

Modern kas gevşeticiler (1)

İsim	histamin salınımı	vagus	ganglion stimülasyonu	Salım formu	Dozaj	Blok geliştirme süresi	Süre hareketler	Fiyat
süksinilkolin	Buhar.	Buhar.	20 mg/ml	1 mg/kg	30 sn	5-10 dakika	0,36 USD/200 miligram
d-tübokurarin	-	Engellemek.	3 mg/ml	0,5 mg/kg	3 dakika	60-100 dk	$4,51/60 miligram
Metokurin	-	-	Engellemek.	2 mg/ml	0,3 mg/kg	3 dakika	60-120 dk	$20,27/40 miligram
panküronyum	-	Engellemek.	-	1 mg/mL	0,1 mg/kg	3 dakika	60-120 dk	$1,31/10 miligram
Doxacurium	-	-	-	1 mg/mL	0,06 mg/kg	4 dakika	90-150 dk	$13,49/5 mg
Veküronyum	-	-	-	10 mg	0,1 mg/kg	2 dakika	45-90 dk	$18,11/10 miligram
Sisatrakuryum	-	-	-	10 mg/ml	0,5 mg/kg	2 dakika	30-45 dk	$39,47/100 miligram
roküronyum	-	Engellemek.	-	10 mg/ml	1 mg/kg	1 dakika	45-75 dk	$14,62/50 mg
Mivakuryum	-	-	20 mg/ml	0,2 mg/kg	1 dakika	15-20 dk	$8,05/100 mg

Tablo 5

Modern kas gevşeticiler (2)

Kas gevşetici	Metabolizma	ana eleme yolu	eylem başlangıcı	Süre	histamin salınımı	abluka vagus siniri	göreceli güç	Göreceli maliyet
tübokürarin	Küçük	böbrekler	++	+++	+++	0	1	Düşük
Metokurin	Küçük	böbrekler	++	+++	++	0	2	Orta
Atrakuryum	+++	Küçük	++	++	+	0	1	yüksek
Mivakuryum	+++	Küçük	++	+	+	0	2,5	Orta
Doxacurium	Küçük	böbrekler	+	+++	0	0	12	yüksek
panküronyum	+	böbrekler	++	+++	0	++	5	Düşük
pipeküronyum	+	böbrekler	++	+++	0	0	6	yüksek
Veküronyum	+	Safra	++	++	0	0	5	yüksek
roküronyum	Küçük	Safra	+++	++	0	+	1	yüksek

Literatüre göre günümüzde dünyada en çok kullanılan non-depolarizan kas gevşeticiler atracurium ve cisatracurium, doxakurium, mivacurium, vecuronium ve hızla popülaritesi artan roküronyumdur. Pancuronium (pavulon) ve pipecuronium (arduan) ülkemizde halen yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu bağlamda, depolarizan olmayan gevşeticiler sınıfının bu belirli temsilcilerinin ana ve yan etkileri üzerinde daha ayrıntılı olarak duracağız.

Atrakuryum

İlacın şüphesiz avantajı, iki işlem nedeniyle vücutta kendiliğinden yıkıma uğrama kabiliyetidir - ester bağının hidrolizi (asetilkolin ve psödokolinesterazın katılımı olmadan spesifik olmayan esterazlar tarafından katalize edilir) ve Hoffman eliminasyonu (sırasında kendiliğinden enzimatik olmayan yıkım) fizyolojik değerler pH ve vücut ısısı). İdrar ve safra ile ilacın% 10'undan fazlası atılmaz.

Trakeal entübasyon için 0.5 mg/kg doz gereklidir. 2.3 ± 1.1 dakika sonra (Mellinghofetal., 1996) veya hatta 1.2 dakika sonra (Debaene B. ve diğerleri, 1995) etkili bir blok gelişir. Bu durumda bloğun süresi 20-30 dakikadır (SharpeM.D., 1992). İntraoperatif kas gevşemesi için yükleme dozu 0,25 mg/kg, idame dozu 0,1 mg/kg 10-20 dakikada bir, 5-9 mcg/kg/dk infüzyon kullanılabilir. BeattieW.S. et al. (1992), 7.6±1.1 µg/kg/dak'lık bir infüzyon dozunun etkinliğini bildirmektedir.

Ayrıca, yoğun tedavi sırasında ilacın uzun süreli infüzyonundan sonra bile, nöromüsküler iletimde hızlı bir spontan iyileşme vardır. SharpeM.D. (1992), ilacın 90 saatlik infüzyonundan sonra, bloğun kesilmesinin ortalama 39 dakika sonra meydana geldiği ve bunun, yıkımın arka planına karşı kümülasyon olmamasıyla ilişkili olduğu bir çalışmanın sonuçlarını aktarır. Hoffman'ın ortadan kaldırılması nedeniyle atrakuryum.

İlacın yan etkileri (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Histamin salınımına bağlı arteriyel hipotansiyon ve taşikardi, özellikle yavaş uygulama ve aşırı dozun dışlanması ile nadirdir. Esas olarak yaşlı hastalarda ve hipovolemili hastalarda gözlenir;

Bronkospazm, bronşiyal astım öyküsü olmadan da ortaya çıkabilir;

Merkezi sinir sisteminin uyarılması ve atrakuryum - laudanozin metabolitinin etkisiyle ilişkili konvülsiyonlar, ilacın mutlak veya göreceli (karaciğer yetmezliği) doz aşımı ile gözlenebilir.

Kumar A.A. ve ark. (1993), atrakuryum uygulamasından sonra yüksek dozlarda epinefrin ve uzun süreli kardiyopulmoner resüsitasyon gerektiren şiddetli anafilaktik şok tanımlamıştır.

Hoffman'ın ortadan kaldırılmasını zorlaştıran hipotermi ve asidozun ilacın etkisini uzattığı unutulmamalıdır (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Sisatrakuryum

Bu ilaç bir atrakuryum izomeridir. Ayrıca Hoffman eliminasyonuna da uğrar, ancak atrakuryumdan farklı olarak spesifik olmayan esterazlar tarafından yok edilmez. Karaciğer ve böbrek yetmezliği cisatracurium'un metabolizmasını etkilemez (PrielippR.C. ve diğerleri, 1995; DeWolfA.M. ve diğerleri, 1996; Morgan G.E., MikhailM.S., 1996).

Entübasyon dozu 0,1 - 0,15 mg/kg'dır. Ayrıca giriş ile birlikte sırasıyla 0.1; 4.6'dan sonra 0.15 ve 0.2 mg/kg etkili blok gelişir; 3.4 ve 2.8 dakika ve süresi 45; 55 ve 61 dk. 0.1 mg/kg uygulamasından 2 dakika sonra ve daha yüksek doz uygulamasından 1.5 dakika sonra entübasyon yapabilirsiniz (Bluestein L.S. ve ark., 1996). Bünyanyat A.A. et al. (1999) ve Mizikov V.M. et al. (1999) ilacın 0.15 mg/kg verilmesinden sonra, 3 dakika sonra trakeal entübasyon için iyi koşullar oluşur.

Gevşemeyi sürdürmek için infüzyon 1-2 mcg/kg/dk hızında (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) veya 0,03 mg/kg tekrarlı bolus dozlarında (Bünyatyan A.A. ve ark., 1999; Mizikov VM ve diğerleri, 1999). Tekrarlanan bolus dozları, 18-26 dakika içinde klinik olarak etkili miyopleji sağlar ve 0.15 mg/kg'lık başlangıç ​​dozundan sonraki %95'lik blok süresi ortalama olarak 54±10 dakika olmuştur (Bünyatyan A.A. ve diğerleri, 1999).

Mellinghoff H. ve ark. (1996) başlangıç ​​dozu olarak 0.1 mg/kg cisatracurium kullanmıştır. Etki 3,1±1,0 dakika sonra gelişti. %95 blok sağlamak için ilaç 1.5±0.4 ug/kg/dk hızında infüze edildi. İnfüzyon durdurulduktan sonra %25 TOF'tan %75 TOF'a spontan iyileşme süresi 18±11 dk, dekürarizasyon 5±2 dk idi.

Atrakuryumdan farklı olarak, ilaç plazma histamin seviyelerinde bir artışa neden olmaz ve buna bağlı olarak kalp atış hızını, kan basıncını ve otonom sinir sistemini etkilemez. Deri alerjik reaksiyonları ve bronkospazm da kaydedilmemiştir (LepageJ.-Y. ve diğerleri, 1996; Bunyatyan A.A. ve diğerleri, 1999; Mizikov V.M. ve diğerleri, 1999).

Hoffman'ın eliminasyonu sırasında oluşan laudanozinin toksisitesi, sıcaklık ve pH duyarlılığı atrakuryum ile benzerdir (DeWolfA.M. ve diğerleri, 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996). .

Cisatracurium'un vecuronium ve rocuronium'a göre bir avantajı doza bağlı olmayan blok bırakma hızıdır. Atracurium ile karşılaştırıldığında avantaj, pratik olarak sadece açıkça daha düşük bir histamin salınımına ve etkide üç kat bir avantaja indirgenir (PrielippR.C. ve diğerleri, 1995; BluesteinL.S. ve diğerleri, 1996; DeWolfA.M. ve diğerleri, 1996). Uzun süreli sisatrakuryum infüzyonundan sonra iyileşme, benzer bir veküronyum uygulamasından daha hızlıdır (PrielippR.C. ve ark., 1995).

Bu nedenle, çoğu araştırmacı tarafından belirtildiği gibi, cisatracurium, kan dolaşımı üzerinde hiçbir etkisi olmayan ve histamin salınımına neden olmayan, orta süreli, güçlü bir depolarizan olmayan kas gevşeticidir, bu da yüksek operasyonel olan hastalarda kullanılmasını mümkün kılar. ve anestezi riski.

Mivakuryum

Bu ilacın ayırt edici bir özelliği, psödokolinesteraz kullanarak süksinilkolin gibi hidrolizidir. Antikolinesteraz ilaçları, minimal olarak restore edilmiş kas tonusu varlığında bile dekürarizasyon açısından etkilidir. Karaciğer ve böbrek (?) yetmezliğinde, kolinesteraz konsantrasyonu azalır ve böylece mivakronun etki süresi uzar.

Trakeal entübasyon için 0,15-0,2 mg/kg doz gereklidir. Gelecekte 4-10 mcg/kg/dk hızında infüzyon veya 0.1-0.15 mg/kg fraksiyonel uygulama ile kas gevşemesinin sağlanması önerilir. Entübasyon dozunun uygulanmasından sonra tam bir kas bloğu 1.5-2.2 dakikada gelişir, bloğun süresi 10-12 dakikadır (Bashev N.N. ve diğerleri, 1998). Diğer kaynaklara göre ilacın etki başlangıcı 2-3 dakika, blok süresi ise yaklaşık 20 dakikadır (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, TF ve diğerleri, 1998).

Mivakuryum, arteriyel hipotansiyon ve taşikardi ile kendini gösteren histamin salınımına neden olabilir. Bu nedenle antihistaminiklerin premedikasyona dahil edilmesi önerilir (Bashev N.N. ve diğerleri, 1998). Rovina A.K. et al. (1998), hemodinamide belirgin değişiklikler, mivakuryum uygulamasında histaminojenik komplikasyonlar yoktu. SharpeM.D. (1992), hipotansiyonun 0.15 mg/kg'dan yüksek dozlarda veya ilacın hızlı bolus uygulamasında (60 saniyeden daha hızlı) daha sık geliştiğini belirtmektedir.

Mivakuryum göz içi basıncını düşürür, bu nedenle göz içi operasyonlarda önerilmektedir (Maloyaroslavtsev VD ve ark. 1998).

Genel olarak, mivacron, özellikle bir günlük bir hastanede, kısa operasyonlar için tercih edilen ilaç olarak kabul edilir (Grinenko T.F. ve ark., 1998).

Doxacurium

Kısmen psödokolinesteraz tarafından hidrolize edilir. Ana eliminasyon yolu böbrekler (%40'a kadar) ve safra ile atılımdır (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Bu nedenle karaciğer ve/veya böbrek yetmezliğinde etkisi uzar.

Entübasyon için 0,05 mg/kg doz gereklidir. Aynı zamanda 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) veya 6 dakika (SharpeM.D., 1992) sonrasında kabul edilebilir koşullar oluşturulurken, ortalama blok süresi 83 dakika (60-90 dakika) olmaktadır. - tüm kas gevşeticiler arasında en uzun olanı. İntraoperatif kas gevşemesi için yükleme dozu 0,02 mg/kg'dır, bunu sürdürmek için ilacın 0,005 mg/kg'lık fraksiyonel dozlarda verilmesi yeterlidir.

Doxacurium histamin salmaz ve bu nedenle kan dolaşımını etkilemez.

Açıklanmayan yan etkiler ve uzun süreli etki ile bağlantılı olarak, yoğun terapi sırasında uzun süreli rahatlama için en uygun olduğu düşünülmektedir (SharpeM.D., 1992).

Pankuronyum (pavulon)

Bir dereceye kadar karaciğerde deasetilasyona uğrar, ayrıca ilacın ana kısmı böbrekler tarafından atılır. Bu nedenle karaciğer ve böbrek yetmezliği ilacın farmakokinetiğini etkiler.

Trakeal entübasyon 0.08-0.12 mg/kg'lık bir doz gerektirir. Entübasyon için tatmin edici koşullar 2-3 dakika sonra ortaya çıkar. Kas gevşemesi için yükleme dozu 0,04 mg/kg, idame dozu 20-40 dakikada bir 0,01 mg/kg'dır (Morgan G.E., MikhailM.S., 1996). yazan SharpeM.D. (1992), ilacın 0.1 mg/kg verilmesinden sonra, 90-120 saniye sonra trakeal entübasyon için tatmin edici koşullar oluşur. Blok 60 dakikaya kadar sürer. Uzamış miyopleji için 0,02-0,04 mg/kg/saat infüzyon kullanılması önerilir.

Böbrek, karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, safra çıkışının ihlali ilacın etkisini uzatır (iki kata kadar). Bu nedenle, nöromüsküler bloğun önemli ölçüde uzamasının mümkün olduğu yoğun bakımda dikkatli kullanılmalıdır (SharpeM.D., 1992). Yoğun bakımda uzun süreli miyopleji için Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) ortalama 3 mg/saat dozu önermektedir.

İlacın ayırt edici bir özelliği, vagusun etkisini bloke etme ve adrenerjik sinir uçlarından katekolaminleri salma ve ayrıca norepinefrin geri alımını engelleme yeteneğidir. Bu bakımdan ilacın yan etkileri taşikardi, orta derecede hipertansiyon, aritmiler, miyokardiyal oksijen talebinde artıştır (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Genel olarak, ilacın oldukça hoş olmayan yan etkileri vardır, karaciğer-böbrek yetmezliği durumunda, etkisi önemli ölçüde uzatılabilir, ancak tüm depolarizan olmayan orta ve uzun etkili gevşeticiler arasında bu en ucuz ilaçtır.

Veküronyum

Kimyasal yapı olarak pancuronium'a çok yakındır ve bu nedenle yan etkileri çok daha az belirgindir.

Az miktarda karaciğerde metabolize edilir, safra ve böbrekler ile atılır. Veküronyum, benzer dozlarda uygulanan pankuronyum kadar etkilidir. 90-120 saniye sonra 0,1 mg/kg verilmesi ile entübasyon için ideal koşullar oluşturuldu. Bu durumda ilacın etki süresi 20-25 dakika (Nalapko Yu.I., 1998) ile 45 dakika (SharpeM.D., 1992) arasında değişmekteydi.

0.4 mg/kg başlangıç ​​dozunda kullanımı, herhangi bir hemodinamik etki olmaksızın gelişmeyi bloke etme süresini 78 saniyeye indirmiştir. 0.5 mg/kg'lık bir dozun kullanılması, süksinilkolin ile benzer hızda blok gelişimine neden olmuştur. Bu nedenle SharpeM.D. (1992), süksinilkolinin kontrendike olduğu hastalarda 0.4-0.5 mg/kg veküronyumun trakeal entübasyon için bir alternatif olduğu sonucuna varmıştır. Ancak ortalama blok süresi 115 dakikadır.

Huemer G. et al. (1995), blok gelişimini hızlandırmak için önce 0.01 mg/kg, ardından 4 dakika sonra 0.05 mg/kg verilmesini önermektedir. Aynı zamanda, ikinci dozun uygulanmasından 1-2 dakika sonra trakeal entübasyon için iyi koşullar ortaya çıkar. Blok süresinin kısa olması ayaktan anestezi için önemlidir.

0.03 mg/kg artan bolus dozu, etki süresi 25-30 dakikadır (N.P. Babaeva, 1998). 1-2 mcg/kg/dk (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) veya 0.1-0.2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992) dozunda olası infüzyon. Bununla birlikte, ikincisi esas olarak ameliyatları ifade eder, çünkü yoğun tedavi sırasında ya büyük dozlar gerekebilir ya da (böbrek ya da karaciğer yetmezliği, kolestaz varlığında) blok önemli ölçüde uzayabilir (SharpeM.D., 1992). Her halükarda, yoğun bakımda miyopleji için vekuronyum kullanımının tavsiye edilebilirliği konusunda literatürde bir fikir birliği yoktur, ancak bu anlamda yan etkilerin neredeyse tamamen yokluğu dikkat çekmektedir.

BeattieW.S. et al. (1992), 30 dakikaya kadar gerekli blok süresi ile ilacın 1.01 ± 0.16 μg / kg / dak hızında, 60 dakikaya kadar bir blokla - 0.89 ± 0.12 μg / kg / oranında infüze edilmesi gerektiğini belirtmektedir. min , ve 90 veya daha fazla dakikalık bir blokla - 0,85 ± 0,17 μg / kg / dak (ortalama olarak, 0,94 ± 0,23 μg / kg / dak). Yeterli gevşemeyi sürdürmek için infüzyon hızında benzer bir düşüş (ki bu birikim gösterir) Martineau R.J. et al. (1992). Yaptığı çalışmada infüzyon hızını 0,47±0,13 µg/kg/dak'ya düşürmek mümkün olmuştur.

İlacın bir bütün olarak etki süresi, daha hızlı eliminasyon nedeniyle pankuronyumdan biraz daha kısadır. Kan dolaşımını etkilemez, gangliyon bloke edici etkisi olmadığı için histamin salınımı yapmaz. Bu nedenle, anestezi riski yüksek hastalarda (N.P. Babaeva, 1998) ve ayrıca askeri alan anesteziyolojisi ve afet tıbbında (R.F. Bakeev, 1998) kullanılması önerilir. İkinci durumda, kısa bir etki süresi, kas tonusunun ve spontan solunumun hızlı bir şekilde geri kazanılması ve tekrarlanan uygulamalardan sonra kümülasyonun olmaması özellikle önemlidir, bu da tıbbi tahliye aşamasının verimini artırmayı ve gerekirse , yaralıların derhal tahliye edilmesini sağlayın.

Antikolinesteraz ajanlarının kullanımını gerektirmeyen hızlı kas tonusu restorasyonu nedeniyle torasik operasyonlarda (Kuznetsova O.Yu. ve ark., 1998), laparoskopik kolesistektomi (Nalapko Yu.I., 1998).

İlaç, ortalama süre ve uzun süreli operasyonlarla maliyet / etkinlik kriteri açısından optimal kabul edilir (Grinenko T.F. ve diğerleri, 1998).

Pipeküronyum (arduan)

Ayrıca yapı olarak pancuronium'a çok benzer. Metabolizma önemsizdir. Eliminasyon, böbrekler yoluyla (%70) ve safra (%20) ile atılımla belirlenir. İlaç panküronyumdan biraz daha güçlüdür. Entübasyon dozu 0,06-0,1 mg/kg. İdame dozları panküronyumdan %20 daha azdır. İlaç histamin salınımına neden olmaz ve kan dolaşımını etkilemez (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). 0,07 mg/kg verilmesi ile entübasyon için optimal koşullar 3 dakika sonra oluşur ve klinik olarak etkili blok 70 dakika sürer (SharpeM.D., 1992).

Pankuronyumda olduğu gibi, yoğun bakımda uzamış miyopleji için ortalama 3 mg/saatlik bir doz önerilir (Khuenl-Brady K.S. ve ark., 1994).

roküronyum

Metabolize edilmez ve esas olarak safra ile, daha az böbrekler yoluyla atılır. Ayrıca, Suslov V.V.'ye göre. ve diğerleri (1998), ilacın farmakodinamik özellikleri böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı değildir. İlacın gücü diğer gevşeticilerden çok daha düşüktür, özellikle gücünün atrakuryum ve veküronyuma göre oranı 1: 1.2: 8.5 gibi görünmektedir (Bartkowski R.R. ve diğerleri, 1993). Entübasyon için 0.45-0.6 mg/kg ilaç girilmesi gerekir. 90 saniye sonra 0.6 mg/kg verilmesinden sonra entübasyon için iyi veya mükemmel koşullar yaratılır (MarenovicT., MarkovichM., 1998). ve Puuhringer F.K. et al. (1992), ilacın belirtilen dozunun uygulanmasından 60 saniye sonra trakeal entübasyon için kabul edilebilir koşullar kaydetti. Roküronyum idamesi için 0.15 mg/kg uygulanır.

Rokuronyum 0.9-1.2 mg/kg dozunda neredeyse süksinilkolin kadar hızlı etki etmeye başlar. Bu nedenle trakeal entübasyon için uygundur. Bir entübasyon dozundan sonra etki süresi ve iyileşme süresi veküronyum ve atrakuryum ile benzerdir, art arda 7 enjeksiyonda kümülasyon gözlenmemiştir, hemodinamiği etkilemez ve histamin salmaz, oldukça belirgin bir vagolitik etki sağlar. Bu nedenle, ilaç "ideal" gevşeticiye yaklaşır (MarenovicT., MarkovichM., 1998; Suslov V.V. ve diğerleri, 1998) ve yaşlı ve bunak yaştaki hastalarda ameliyatlar sırasında en çok tercih edilen olarak kabul edilir (Suslov V.V. ve diğerleri. , 1998), anestezi riski yüksek hastalar (McCoy E.P. ve diğerleri, 1993).

İlaçların karşılaştırmalı değerlendirmesi

J. Viby-Mogensen (1998), orta ve kısa süreli daha pahalı gevşeticilerin (veküronyum, atrakuryum) kullanılmasının, ucuz fakat uzun süre etkili olanlara kıyasla daha uygun maliyetli olduğuna inanmaktadır. aktif ilaçlar(pancuronium, tubocurarine), çünkü bu önemli ölçüde (4 kat) rezidüel kürarizasyon insidansını ve postoperatif pulmoner komplikasyonları azaltır.

BeattieW.S. et al. (1992), atrakuryum ve veküronyum'u karşılaştırarak, ilk vakada bloğun sonunun tahminini yalnızca yaşın etkilediğini, vekuronyum durumunda ise yaşa ek olarak idame infüzyon süresinin de dikkate alınması gerektiğini not eder. hesap. Aynı çalışmada anestezi mortalitesinin %19'unun anestezi sonrası dönemde gevşeticilerin rezidüel etkisinin neden olduğu akut solunum yetmezliğine bağlı olduğu belirtilmektedir. Hastaların %42 kadarı, nöromüsküler iletimin tam olarak düzelmediği belirtileriyle uyandırma servisine kabul edilir. Atracurium ve vecuronium gibi ilaçların kullanımı (örneğin pancuronium'dan farklı olarak), infüzyon olarak kullanıldığında nöromüsküler iletimi% 85 seviyesine (neostigmin ile dekürarizasyonun arka planına karşı) geri yükleme süresi olduğundan, komplikasyon sıklığını azaltabilir. hastaların çoğunda 20 dakikadan az.

Bazı homeostaz parametrelerinin kas gevşeticilerin farmakolojisi üzerindeki etkisi. Hipotermi, metabolizmayı engelleyerek ve atılımı yavaşlatarak bloğu uzatır. Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini güçlendirir, solunum asidozu, hipokalsemi, hipokalemi, hipermagnezemi. Karaciğer ve böbrek yetmezliği, hücre dışı sıvı hacmini ve buna bağlı olarak dağılım hacmini arttırır ve böylece plazmadaki ilaç konsantrasyonunu azaltır. Aynı zamanda ilaçların eliminasyonunun gecikmesi nedeniyle etki süreleri uzar. Bu nedenle, büyük bir yükleme, ancak daha küçük bakım dozları kullanılması önerilir.

Tablo 6

Kas gevşeticilerin diğer ilaçlarla etkileşimi ("+" nın güçlendirilmesi ve "-" nöromüsküler bloğun inhibisyonu)

7. Nöromüsküler iletimin kontrolü

Kas gevşeticilerin en başarılı kullanımı için nöromüsküler iletimin izlenmesi tavsiye edilir.

Mekanomiyografi, elektromiyografi (bilimsel amaçlar için en kabul edilebilir), akseleromiyografi (klinik uygulamada en uygun) şeklinde olabilir.

Bu durumda, aşağıdaki stimülasyon modelleri mümkündür (slayt):

Tek darbeli stimülasyon (0,1-1 Hz);

4 atımlık bir seri ile stimülasyon (15 sn aralıklarla 2 Hz);

Tetanik stimülasyon (30.50 veya 100Hz);

Post-tetanik stimülasyon (5 s için 50 Hz, 3 s duraklama, ardından kas tepkilerinin sayılmasıyla 1 Hz frekansta atımlar);

Stimülasyon "2 yanıp sönme" (tetanik stimülasyonun 2 "yanıp sönmesi" 50 Hz).

En yaygın olarak stimülasyon için kullanılır. ulnar sinir(abdüksiyon yapan kas baş parmak) veya yüz siniri ( dairesel kas gözler).

Nöromüsküler izleme, trakeal entübasyon süresini (yaklaşık olarak), maksimum bloğun gelişimini, anestezi sırasında (yoğun bakım sırasında) derinliğini kontrol etmeyi, ekstübasyon olasılığını (klinik belirtilerle birlikte) belirlemeyi mümkün kılar.

8. Decurarization'ın özü ve uygulama metodolojisi

Genellikle sonrasında nöromüsküler iletimin restorasyonunu hızlandırmaya ihtiyaç vardır. Genel anestezi. Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisinin yapay olarak sonlandırılmasına dekürarizasyon denir.

En azından minimal düzeyde restore edilmiş kas tonusu varlığında yapılması tavsiye edilir. Bir nöromüsküler iletim monitörünün varlığında bu, başlangıç ​​seviyesinin %10'una veya daha fazlasına karşılık gelir. Aksi takdirde, tekrarlama riski (yani, kas gevşeticinin etkisinin yeniden başlaması yüksektir) son derece yüksektir.

Dekurarizasyon için asetilkolinesteraz inhibitörleri kullanılır, bu da sinapsta asetilkolinin birikmesine, bunun depolarizan olmayan bir gevşetici ile rekabet etmesine ve nöromüsküler iletimi kolaylaştırmasına yol açar. Ayrıca neostigmin ve analogları, sinir uçlarından asetilkolin salınımını kolaylaştırmaya yardımcı olur.

Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin etki mekanizması aşağıdaki gibidir. İlaç, enzimin aktif merkezine bağlanır, bloke eder ve asetilkolin ile reaksiyona girmesini engeller. Ayrıca, antikolinesteraz ilacının kendisi, asetilkolin ile olana benzer şekilde hidrolize uğrar. Yalnızca, asetilkolin enziminin kendisi ile etkileşime girdikten sonra, hidroliz yaklaşık 150 μs'lik bir süre içinde tamamlanırsa, o zaman edrofonyum ile reaksiyon 2 ila 10 dakika sürer ve neostigmin ve analogları (iki aşamalı işlem nedeniyle) içindedir. 30 dakikadan 6 saate kadar enzim ile kovalent bağ.

Antikolinesteraz ilaçların verilmesiyle gelişen belirgin m-kolinomimetik etki (bradikardi, salivasyon, bronkore, laringospazm) göz önüne alındığında, uygulamalarından önce bir atropin enjeksiyonu (yaklaşık 0.01 mg / kg) yapılması gerekir.

Neostigmin ve analogları (prozerin) kalp hızı kontrolü altında 40-80 mcg/kg (ancak 5 mg'ı geçmemek kaydıyla) dozunda uygulanır. Gerekirse, atropin enjeksiyonunu tekrarlayın. Etki yetersiz ise, ankolinesteraz ilaçlarının tekrar tekrar uygulanmasına izin verilir (ancak neostigminin toplam dozu 5 mg'ı geçmemelidir, yani 10 ml. %0.05'lik çözelti). Etki enjeksiyondan 5-10 dakika sonra gelişir.

Edrophonium 0.5-1 mg/kg dozunda uygulanır. Aynı zamanda etkisi daha hızlı gelişir - 1-2 dakika sonra, ancak aynı zamanda neostigminden çok daha az sürer.

9. Kas gevşetici kullanımına bağlı komplikasyonlar, bunların önlenmesi ve tedavisi

Diğer ilaçların kullanımında olduğu gibi, kas gevşeticilerin kullanımında da çeşitli komplikasyonlar mümkündür. Çoğu, gevşeticilerin ana ve yan etkileriyle ilişkilidir, bu nedenle doğru kullanıldıklarında sıklıkları düşüktür.

Doğal olarak, anafilaktiğe kadar alerjik reaksiyonlar mümkündür. Teşhis ve tedavi buna göre yapılır. genel kabul görmüş kurallar, bu yüzden üzerinde durmayalım.

Süksinilkolin kullanımından sonra en sık görülen kas ağrısı (hastaların% 90'ına kadar not edildiği zaten söylenmiştir). Önleme, prekürarizasyonun gerçekleştirilmesinden oluşur, yani. süksinilkolin enjeksiyonundan birkaç dakika önce bir non-depolarizan kas gevşeticinin hesaplanan dozunun yaklaşık ¼'ü kadar uygulama, ancak bu önlem her zaman etkili değildir. Prekürarizasyona bir alternatif, yine süksinilkolin'den birkaç dakika önce 60-120 mg lidokainin intravenöz uygulamasıdır.

Oldukça sık olarak, histamin salınımı ve ganglionik blokaj ile ilişkili etkiler, kardiyak aritmiler ve arteriyel hipotansiyon şeklindedir. Hiperkalemi, şiddetli travma, yanıklar ve yukarıda belirtilen diğer durumlarda depolarizan kas gevşeticilerin uygulanmasına yanıt olarak ani bradikardi ve hatta kalp durmasına neden olabilir.

Hipovolemi, dolaşım bozuklukları, elektrolit bozuklukları ve asidozda kas gevşeticilerin uzun süreli rezidüel etkisi uzamış apneye neden olabilir. Dekürarizasyon kullanılmışsa, antikolinesteraz ajanlarının etkisi sona erdiğinde, rekürarizasyon adı verilen yeterince belirgin bir nöromüsküler bloğa devam etmek mümkündür. Bu komplikasyonun önlenmesi, hastanın dikkatli bir şekilde izlenmesi, dekürarizasyonun kullanılması ancak kas tonusunun belirgin restorasyon belirtilerinin ortaya çıkmasından sonra (nöromüsküler izlemenin kullanılması tavsiye edilir) kolaylaştırılır. Yine de rekürarizasyon gelişirse, tekrarlanan dekürarizasyon yapmak veya trakeayı yeniden entübe etmek ve hastayı yardımlı veya yapay akciğer ventilasyonuna aktarmak gerekir.

Daha önce bahsedildiği gibi, kas gevşetici kullanırken, özellikle "dolu" midesi olan hastalarda, mide içeriğinin trakeobronşiyal ağaca regürjitasyon ve aspirasyonu mümkündür. Önleme amacıyla midenin sonda ile boşaltılması, Sellick manevrası yapılması, baş ve gövdenin yüksekte tutulması önerilir. Ayrıca premedikasyonda gastrik sekresyonu azaltan ilaçların (örneğin H2-histamin reseptör blokerleri) kullanılması önerilir.

Bununla birlikte, yüksek mortalite ile nadir fakat son derece tehlikeli bir komplikasyon olan malign hipertermi sendromu üzerinde daha ayrıntılı olarak durmak istiyorum.

Malign hipertermi en çok tehlikeli komplikasyon süksinilkolin kullanırken karşılaşılan. Belirli maddelerin tetikleyici etkisine hipermetabolik bir tepki şeklinde kendini gösterir. ilaçlar veya stres.

Anestezi sırasındaki ölümcül pirojenik reaksiyonlar, Avustralya'da 1963 yılına kadar bir açıklama bulamadı M. Denborough (M. Denborough) malign hipertermi sendromunu tanımlamadı. Bu komplikasyon oldukça nadirdir (çeşitli kaynaklara göre, yaklaşık 1:100.000 anestezi). Bununla birlikte, bazı bölgelerde (örneğin Kanada), durumun ailesel doğası nedeniyle çok daha sık görülür (1:1500'e kadar). En sık 3 ila 30 yaş arası kişilerde görülür. Erkeklerde, daha büyük kas kütleleri göz önüne alındığında daha yaygındır. Mortalite% 70'i aşıyor, ancak zamanında teşhis ile önemli ölçüde azaltılabilir. 1979'dan beri dantrolen ile spesifik tedavi sağkalımı %90'a çıkardı.

Sendrom, hem anestezi indüksiyonu sırasında hem de tamamlandıktan birkaç saat sonra gelişebilir. En yaygın tetikleyiciler süksinilkolin ve halotandır, ancak diğer ilaçlar da (kalipsol, lidokain vb.) olabilir. Malign hipertermi, adrenalin, kardiyak glikozitler, kalsiyum tuzları, teofilin türevleri ile şiddetlenebilir. Duygusal bir tepkiye yanıt olarak herhangi bir ilaç kullanılmadan da ortaya çıkabilir (endojen norepinefrinin dahil olduğu varsayılmaktadır).

Malign hipertermi - kas fizyolojisinde patolojik anormallikler ile kalsiyum metabolizmasının fonksiyonel bozuklukları, ancak kalsiyum ile ilişkili diğer yapılar (miyokardiyum, sinirler, trombositler, lenfositler, vb.)

Genel anestezi sırasında malign hiperterminin klinik belirtileri (slayt):

Klinik:

taşikardi;

takipne;

BP istikrarsızlığı;

Kalp ritmi bozuklukları;

cilt nemi;

Ateş (tº'de saatte 2º artış veya tº> 42.2ºС);

fasikülasyonlar;

Genelleştirilmiş katılık;

çiğneme kaslarının spazmı;

idrar renginde değişiklik;

Yarada koyu kan.

patofizyolojik:

Santral venöz desatürasyon;

Santral venöz hiperkapni;

arteriyel hiperkapni;

metabolik asidoz;

Solunum asidozu;

hiperkalemi;

miyoglobinemi;

miyoglobinüri;

CPK'de artış.

Ayırıcı tanı (anestezi yetersizliği dışında) hipertiroidizm ve feokromositoma ile yapılmalıdır.

"Risk grubunu" belirlemek için, bir anamnezin yanı sıra CPK seviyesinin bir çalışması, miyofibrillerin yapısındaki anormalliklerin tespiti (özellikle çaplarındaki değişiklikler), in vitro testli bir kas biyopsisi kullanılır. halotan ve kafein (en doğru yöntem).

Malign hiperterminin tedavisi (slayt)

1. Ameliyatı ve anesteziyi durdurun.

2. Gazlı anestetik enjekte etmeyi bırakın.

3. %100 oksijen ile hiperventilasyon.

4. Dantrolen 2.5 mg/kg IV, ardından toplam 10 mg/kg doza kadar infüzyon.

5. EKG, vücut ısısı, idrar, kan basıncı, CVP, son kullanım süresi CO2, SatO2'nin izlenmesi.

6. Hastayı soğutun (buz gibi bir kristaloid solüsyonu içinde / içinde 15 ml / kg, 3 kez; vücut yüzeyinde buz, mideyi ve boşlukları buz gibi solüsyonlarla yıkamak; ekstrakorporeal kan dolaşımı) - dur 38.3ºС'den düşük bir sıcaklık.

7. Ritim bozukluklarını durdurun (prokainamid, IV 15 mg/kg, 10 dakikada).

8. Asidozun düzeltilmesi (önce sodyum bikarbonat 1-2 mmol/l, sonra kan testleri ile kontrol altında).

9. İdrar çıkışını 2 ml/kg/saatin üzerinde tutun (mannitol 0,125 g/kg, lasix 1 mg/kg, gerekirse 4 defaya kadar tekrarlayın).

10. Hiperkaleminin giderilmesi (insülin ile glukoz).

11. Ameliyat sonrası dönemde:

1-3 gün oral veya IV dantrolen

48 saat boyunca izleme devam eder,

Aile araştırması yapın.

Askeri saha koşullarında kullanım için en umut verici olanı, ciddi yan etkilere neden olmayan ve kontrollü, tercihen orta süreli etkiye sahip ilaçlardır. Bu kas gevşeticiler arasında vecuronium (norcuron) ve rocuronium (esmeron) bulunur. Sonuncusu, süksinilkolin'den daha düşük olmayan benzersiz hızlı etki başlangıcı nedeniyle özellikle tercih edilir. Doğal olarak, üst solunum yollarının güvenilir açıklığının mümkün olan en hızlı şekilde sağlanmasını gerektiren durumlarda süksinilkolin kullanımını reddetmek imkansız olacaktır.

Ne yazık ki, bu ilaçların hiçbirinin Rusya'da üretilmediğini ve bu da büyük ölçekli düşmanlıklarda kullanılmalarını zorlaştırdığını belirtmek gerekir.

Şu anda standart ilaçlar

Ditilin,

Diplacin.

Sonuç: Günümüzde kas gevşetici kullanılmadan anesteziyoloji ve resüsitasyon düşünülemez. Modern kas gevşeticileri bilmek ve bunları günlük pratik çalışmalarda uygulayabilmek, profilimizin her uzmanının görevidir.

Edebiyat:

1. Katzung B.G. Temel ve klinik farmakoloji: Per. İngilizceden - M.; SPb., 1998.- T.1.- 611 s.

2. Morgan D.E., Mikhail M.S. Klinik anesteziyoloji: Per. İngilizceden - M.; SPb., 1998.- 430 s.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Modern kas gevşeticilerin karşılaştırmalı değerlendirmesi: Bilimsel araştırma raporu. 4.99.276p.12.- St. Petersburg: VMEDA, 2000 (baskıda).

4. Kas gevşeticilerin farmakolojisi.- M.: Medicine, 1989.- 288 s.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscleants in klinik anestezi.- Chicago rahatlayın; Londra, 1988.- 443 s.

Griffith, akut apandisit nedeniyle ameliyat edilen 20 yaşındaki bir tesisatçıya ilk anesteziyi gevşeterek uyguladı.

Ditilin kullanım endikasyonlarına anestezistin düşük vasıflı olması (trakeal entübasyon açısından) eklenmelidir.

Günümüzde klinik pratikte kullanılan depolarizan kas gevşeticilerden; süksinilkolin (suksametonyum klorür, listenone).

Süksinilkolin (SH) birbirine bağlı iki ACh molekülü olan bir kuaterner amonyum bileşiğidir. İki kuaterner amonyum radikali N + (CH 3) 3, postsinaptik ACh reseptörünün a alt birimlerinin her birine bağlanarak onu değiştirebilir. yapısal yapı ve iyon kanalının ACh molekülüne maruz kaldığında gözlenenden daha uzun süre açılması. Bu nedenle, CX uygulaması başlangıçta depolarizasyon ve kas kasılması ile sonuçlanır. fasikülasyon. Ancak bu etki normalden daha uzun sürdüğü için sonraki aksiyon potansiyelleri iyon kanallarından geçemez ve kas gevşer; yeniden kutuplaşma bu durumda, sonraki aksiyon potansiyellerinin blokajı nedeniyle kendiliğinden oluşur.

Bir yetişkinde trakeal entübasyon için gerekli SK dozu yaklaşık 1.5-2.0 mg/kg'dır. Bu doz, hızlı bir etki başlangıcı ve 1 dakika içinde derin bir blok oluşmasını sağlar. Avrupa ve ABD'deki anestezi uzmanları günlük CX kullanımını bıraktı
yan etkilerinden dolayı. Bununla birlikte, SC tercih edilen ilaçtır.
hızlı trakeal entübasyonun gerekli olduğu durumlarda, örneğin,
midesi dolu bir hastada veya doğum pratiğinde. Entübasyon için en uygun koşulları sağladığından (anatomik nedenlerle) entübasyonun zor olması beklenen durumlarda da endikedir.

İlaç, plazma kolinesteraz (psödokolinesteraz) tarafından çok hızlı bir şekilde metabolize edilir. Nöromüsküler blok sonrası iyileşme 3 dakikada başlar ve 12-15 dakikada tamamen tamamlanır. CX kullanılırken nöromüsküler bloğu uzatmak için antikolinesteraz ilaçlarının kullanılması kontrendikedir. Kolinesteraz inhibitörleri önemli ölçüde uzatır Depolarize edici bloğun I fazı. Bu şu şekilde açıklanmaktadır:

İlk olarak, asetilkolinesterazın inhibisyonu, sinir ucundaki ACh konsantrasyonunda bir artışa yol açar, bu da ek olarak depolarizasyonu uyarır;

İkincisi, antikolinesteraz ilaçları psödokolinesterazın aktivitesini inhibe ederek CX'in hidrolizini yavaşlatır. Organofosfatlar gibi bazı antikolinesteraz bileşikleri, SC'nin etkisini 20-30 dakika uzatabilir.

Açıklama: CX'in etkisi altındaki ilk uyarımdan sonra, sodyum kanalları kapanır ve uç plak repolarizasyonu gerçekleşene kadar tekrar açılamaz. Ancak kas gevşetici kolinerjik reseptörler ile ilişkili iken repolarizasyon mümkün değildir. Sinapstaki sodyum kanalları kapalı kaldığı için aksiyon potansiyeli tükenir ve kas hücre zarı repolarize olur, bu da kas gevşemesine yol açar. Nöromüsküler iletimin bu blokajına denir I faz depolarize edici blok. Aşırı yüksek dozda bir depolarizan kas gevşetici ile nöromüsküler blok, depolarizan olmayan bir bloka benzemeye başlar. Bu fenomenin adı Depolarize edici bloğun II aşaması.

CX'in birincil metaboliti (süksinilmonokolin) çok daha zayıf bir nöromüsküler bloğa sahiptir ve çok yavaş bir şekilde süksinil asit ve koline bölünür. CX'in yaklaşık %10'u idrarla atılır; karaciğerdeki metabolizması çok önemsizdir, ancak plazmada süksinilkolin yıkımı, diğer enzimlerin (spesifik olmayan esterazlar) etkisi altında da meydana gelir. Psödokolinesterazın (PChE) SC'yi hidrolize etme konusunda büyük bir yeteneğe sahip olduğu ve yüksek oranda; Sonuç olarak, SC'nin ilk intravenöz dozunun sadece küçük bir kısmı nöromüsküler sona ulaşır ve kas gevşetici etkiye sahiptir. Kalıtsal faktörlerden kaynaklanabilecek yapısal olarak anormal plazma kolinesteraz ile veya plazmadaki seviyesinde bir azalma ile, CX'in etki süresi önemli ölçüde ve tahmin edilemeyecek şekilde artabilir.

Kolinesteraz eksikliğinin kalıtsal faktörleri. Plazma kolinesterazın tam yapısı artık tam olarak oluşturulmuştur. Genetik olarak (otozomal genler tarafından) belirlendiği bilinmektedir. Kolinesterazın amino asit sekansında bir takım kalıtsal anomaliler tanımlanmıştır. Bu anomaliler Eu 1 olarak adlandırılır. En yaygın sapmaya, Avrupalıların yaklaşık %4'ünde bulunan atipik E a 1 geni neden olur. hastada atipik bir gen için heterozigot(E u 1 , E a 1), standart bir SC dozunun etkisi 30 dakika sürebilir ve bireylerde atipik gen için homozigot(E a 1, E a 1), CX'in etki süresi bazen 2 saati aşıyor. Genetik anormallikler nedeniyle atipik kolinesterazı olan hastalarda, ilacın plazmadan kademeli olarak temizlenmesi, spesifik olmayan esterazlar tarafından gerçekleştirilir. Bu gibi durumlarda, kolinesteraz kaynağı olarak taze donmuş plazma verilmesi veya nöromüsküler bloğu tersine çevirmek için neostigmin gibi antikolinesteraz ilaçları kullanılması önerildi, ancak bu durumda antikolinesteraz aktivitesi olan maddeler çift blok gelişimine yol açar. . Bu durumdan kurtulmak için şunları yapmalısınız:

Artık kas gevşemesi belirtileri tamamen ortadan kalkana kadar nöromüsküler iletimi dikkatlice izleyin.

Kolinesteraz defektine bağlı nöromüsküler blokajın uzaması tehdit edici bir durum değildir, ancak özellikle ameliyatın bitiminden sonra, bunu yapmayan anestezist tarafından hastanın böyle bir klinik durumun gelişeceğinin farkına varma riski oldukça yüksektir. henüz nöromüsküler bloğun uzamasıyla ilgili herhangi bir bilgiye sahip olmayan hastayı uyandırmaya çalışır. Bu nedenle, tekrar hatırlamak gerekir ki, anestezi ve mekanik ventilasyon, nöromüsküler iletim tamamen yenilenene kadar devam etmelidir..

Kolinesteraz aktivitesinde azalma veya bu enzimin yapısında anormallik olan bir hastanın bu konuda bilgilendirildiği tespit edilmiştir. Ek olarak, tıbbi belgelere (tıbbi geçmiş, ondan alıntı) uygun bir giriş yapmak ve ayrıca hastanın en yakın akrabasını bilgilendirmek gerekir.

1957'de Kalov ve Genest ilk önce yapısal olarak anormal kolinesterazı belirlemek için bir yöntem önerdi. Genotipi normal olan bir hastanın plazması su banyosuna konulup içine benzoilkolin eklenirse plazma kolinesteraz ile kimyasal reaksiyona girerek belli bir dalga boyunda ışık yayar. Bu radyasyon bir spektrofotometre ile belirlenebilir. Plazmaya dibukain de eklenirse, benzoilkolinin kolinesteraz ile reaksiyonu inhibe edilecek ve radyasyon gözlenmeyecektir. Göreceli inhibisyon yüzdesi denir dibukain numarası. Kolinesterazı normal olan hastalarda dibukain sayısı yüksektir (77 ila 83). Atipik gen için heterozigot hastalarda bu sayı 45-68 iken homozigot hastalarda 30'dan azdır.

Edinilmiş kolinesteraz eksikliği faktörleri. Edinsel faktörler nöromüsküler bloğun süresini genetik anormallikler kadar artırmaz. Bunda konuşma dava gider saatler değil, dakikalar. Bu durumlarda, plazma kolinesterazının kural olarak yapısal olarak normal olduğu ve belirli nedenlerin etkisi altında sadece aktivitesinde veya konsantrasyonunda bir azalma gözlendiğine dikkat edilmelidir. Bunlar şunları içerir:

· karaciğer hastalığı(enzim sentezi azalır);

· metastaz belirtileri olan onkolojik hastalıklar, açlık, yanıklar(enzim sentezi azalır);

· gebelik: dolaşımdaki kan hacminde bir artış (seyreltme etkisi) ve enzim sentezinde bir azalma;

· antikolinesteraz ilaçları(neostigmin, edrofonyum, ekotiyopat);

· Plazma kolinesteraz tarafından metabolize edilen ve böylece kullanılabilirliğini azaltan ilaçlar(etomidat, ester grubunun lokal analjezikleri, metotreksat, MAO inhibitörleri, kısa etkili β-bloker esmolol);

· diğer ilaçlar(metoklopramid, hekzaflorenyum);

· hipotiroidizm;

· kardiyopulmoner baypas, plazmaferez;

· işlev bozukluğunun tezahürü ile böbrek hastalığı.

CX'in etki süresini etkileyen ilaçların, depolarizan olmayan bir kas gevşetici üzerinde benzer bir etkiye sahip olabileceği kanısındayız. mivacuria ve ayrıca hidrolize edilebilir PCE.

SH'nin yan etkileri. CX, Belarus Cumhuriyeti'ndeki hastanelerde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, kullanımını sınırlayan bir takım yan etkilere sahiptir. Aralarında en önemlileri:

1. Kas ağrısı. Açıkçası bunların nedeni, ilacın etkisinin başlangıcındaki fasikülasyonlardır. Çoğu zaman, ağrı iyi olan genç hastalarda görülür. kas kütlesi. Ağrı, interskapular bölge, diyafram gibi alışılmadık yerlerde meydana gelir ve geleneksel analjezikler tarafından zayıf bir şekilde ortadan kaldırılır. CX'ten önce verilen küçük bir doz depolarizan olmayan kas gevşetici ile azaltılabilir ( ön hazırlık), örneğin, 1–2 mg panküronyum veya 2,5–5 mg atrakuryum. Bununla birlikte, bu yöntem, aynı etkiyi elde etmek için daha yüksek dozda ilaç verilmesini gerektiren AC'nin gücünü azaltır (bu tez tartışmalıdır ve nöromüsküler blokajın izlenmesi sırasında her zaman doğrulanmamıştır).

2. Artan göz içi basıncı. Göz içi basıncındaki artışın kısmen, SC'nin (fasikülasyonlar) ortaya çıkmasıyla dış göz kaslarının kasılmasından kaynaklandığı varsayıldı, ancak prekürarizasyonun bu yan etkinin gelişimini engellemediği ortaya çıktı. Dahası, nöromüsküler blok boyunca devam eder. Ayrıca CX'in kafa içi basıncını artırabileceğine dair spekülasyonlar da vardır.

3. Artan intragastrik basınç. Özofagus sfinkterinin normal fonksiyonu ile, CX'in etkisine bağlı olarak intragastrik basınçtaki artış, genellikle mide içeriğinin regürjitasyonu için yetersizdir. Ancak bu sfinkterin yetersizliği olan hastalarda, örneğin fıtıklı hastalarda yemek borusu açıklığı diyafram, yetersizlik oldukça olasıdır.

4. hiperkalemi. 1959'da Paton, halotan ile anestezi sırasında CX uygulamasının serum potasyumunda 0,5 mmol / l artışa yol açtığını buldu. Buna inanıyorlar bu etki kas fasikülasyonu nedeniyle. Potasyum seviyelerinde benzer bir artış, böbrek yetmezliği olan hastalarda gözlenir ve konsantrasyonundaki ek bir artışa bağlı olarak SC uygulamasından sonra başlangıçtaki yüksek potasyum seviyesi, kalp durmasına kadar kalp ritmi ve iletiminde ciddi bozukluklara yol açabilir. Kas dokusunun şişmesi veya hasarının eşlik ettiği bazı patolojik durumlarda, potasyum salınımı daha da önemli olabilir. Bu durum en çok yanık hastalarında, plazma potasyum seviyeleri SK uygulamasından sonra 10 mmol/l'ye ve daha yükseğe ulaştığı zaman fark edilir. Prekürarizasyon bu hastalarda yararlı değildir ve bu durumda SC'den kaçınmak en iyisidir. CX kullanırken hiperkalemi, kas hücrelerinin hastalıkları veya innervasyonlarının ihlali ile de ortaya çıkabilir: kas distrofisi, miyotonik distrofi ve parapleji. Bu tür hastaların hiperkalemi nedeniyle ölüm vakaları anlatılmaktadır. SC kullanımı, tüm nöromüsküler bozukluk vakalarında endike değildir.

5. Depolarizan gevşeticilerin verilmesi, tezahürü tetikleyebilir malign hipertermi sendromu .

6. Kardiyovasküler bozukluklar. ACh gibi CX de muskarin ve nikotin benzeri etkilere sahiptir. Direkt vagostimüle edici (muskarin benzeri) etkiye özellikle vagal tonusu yüksek hastalarda (çocuklar ve fiziksel olarak güçlü kişiler) sinüs bradikardisi eşlik eder. Bu en sık olarak, premedikasyonun atropin olmadan yapıldığı durumlarda ve ayrıca ilacın tekrarlanan dozlarının uygulanmasından sonra görülür. CX'in neden olduğu kardiyovasküler bozuklukların en belirgin tezahürü nodal veya ventriküler ekstrasistoldür.

7. Önemli bir dezavantaj, yüksek varlığıdır. histamin serbestleştirici etki.

Non-depolarizan kas gevşeticiler Non-depolarizan kas gevşeticiler, depolarizanlardan farklı olarak, postsinaptik ACh reseptörlerinin yapısal yapısını değiştirmezler ve bu nedenle ilk enjeksiyondan sonra kas fasikülasyonlarına neden olmazlar. Reseptörün bir veya iki serbest α-alt birimine geri dönüşümlü olarak bağlanarak ACh ile rekabet ederler (yani rekabetçi antagonizm). Sonuç olarak, nöromüsküler kavşağın uç plakasının potansiyeli ulaşmaz. eşik seviyesi, aksiyon potansiyelinin başlaması ve sarkolemmanın aktivasyonunun meydana geldiği yer. Sonuç olarak, kas kasılması gözlenmez. Kas kasılmalarının imkansız hale gelmesi için, postsinaptik reseptörlerin %75'inin depolarizan olmayan bir kas gevşetici tarafından bloke edilmesi gerekir. Bu ilaç grubunun klinik etkisinin doza bağlı olduğu unutulmamalıdır: yüksek dozlarda, depolarizan olmayan kas gevşeticiler, nöromüsküler iletimi önemli ölçüde bozar ve derin bir nöromüsküler bloğa neden olur. Depolarizan olmayan kas gevşeticiler (mivakuryum hariç), asetilkolinesteraz veya PChE tarafından hidrolize edilmez. Etkilerinin sona ermesi, konsantrasyon gradyanı boyunca plazmaya geri difüzyonu nedeniyle uç plaka bölgesindeki ilacın seviyesindeki bir azalma nedeniyle gerçekleşir. Antikolinesteraz ilaçların verilmesi, kas gevşeticinin plazmaya difüzyonunu hızlandırır ve buna bağlı olarak nöromüsküler iletimin restorasyonunu kolaylaştırır. Non-depolarizan kas gevşeticiler aşağıdaki karakteristik özelliklere sahiptir: 1. 1-5 dakika içinde (ilacın tipine ve dozuna bağlı olarak) nöromüsküler blokajın başlamasına neden olur, bu da depolarizan ilaçlardan çok daha yavaştır. 2. Nöromüsküler blokajın süresi, ilacın türüne bağlı olarak 15 ila 60 dakika arasında değişir. 3. Depolarizan olmayan gevşeticilerin verilmesine kas fibrilasyonları eşlik etmez. 4. Nöromüsküler bloğun sonu Tam iyileşme Nüksetme riski devam etse de, antikolinesteraz ilaçlarının uygulanmasıyla hızlanabilir. 5. Bu ilaç grubunun dezavantajlarından biri birikimdir. Bu etki en az trakrium, nimbex ve rocuronium'da belirgindir. 6. Ayrıca dezavantajlar, nöromüsküler bloğun özelliklerinin karaciğer ve böbreklerin işlevine bağımlılığını içerir. Bu organların işlev bozukluğu olan hastalarda blokaj süresi ve özellikle iyileşme önemli ölçüde artabilir. Nöromüsküler bloğu karakterize etmek için, ilacın etkisinin başlangıcı (uygulamanın sonundan tam bir bloğun başlangıcına kadar geçen süre), etki süresi (tam bir bloğun süresi) ve iyileşme süresi (geri yükleme süresi) gibi göstergeler 75 iletkenlik yüzdesi) kullanılır. Yukarıdaki göstergelerin doğru bir değerlendirmesi, elektrik stimülasyonu ile miyografik bir çalışma temelinde gerçekleştirilir. Bu ayrım oldukça keyfidir ve ayrıca büyük ölçüde gevşeticinin dozuna bağlıdır. Etki başlangıcının trakeal entübasyonun gerçekleştirilebileceği zaman olması klinik olarak önemlidir. rahat koşullar; blok süresi, miyoplejiyi uzatmak için bir kas gevşeticinin tekrar tekrar uygulanmasının gerekli olduğu süredir; iyileşme süresi, trakeal ekstübasyonun yapılabileceği ve hastanın yeterli spontan solunum yapabileceği zamandır. Kimyasal yapılarına göre sınıflandırılırlar. aşağıdaki gruplar : benzilizokinolin bileşikleri (tubocurarine, doxacurium, atracurium, cisatracurium, mivacurium); aminosteroid bileşikleri (pancuronium, vecuronium, pipecuronium, rocuronium, rapakuronium); Fenolik esterler (gallamin); alkaloidler (alkuronyum). Depolarizan olmayan etkiye sahip kas gevşeticiler, nöromüsküler bloğun farklı sürelerinde birbirinden farklılık gösterir, bu da bunların üç gruba ayrılmalarına izin verir: 1. Uzun etkili kas gevşeticiler (tubocurarine, pancuronium, gallamine, alcuronium). Bu grubun ilaçlarında ortak olan, entübasyon için yeterli bir dozda bir kas gevşetici verilmesinden sonra maksimum nöromüsküler bloğun nispeten yavaş gelişmesidir (3 ila 6 dakika). Kullanımları ile konvülsif yanıtın normun% 25'ine geri yüklenmesi 80-120 dakika sonra gözlenir. Kural olarak, bu grubun depolarizan olmayan kas gevşeticileri, nöromüsküler bloğun tersine çevrilmesini hızlandıran ilaçların daha sonra uygulanmasını gerektirir. Uzun etkili bir kas gevşetici seçimi, öncelikle kardiyovasküler sistemden kaynaklanan yan etkilerin ciddiyetine göre belirlenir. Bu gruptaki tüm ilaçlar son derece düşük metabolik dönüşümlere uğrarlar veya hiç metabolize olmazlar ve esas olarak böbrekler yoluyla değişmeden atılırlar. 2. Orta (orta) etkili kas gevşeticiler (veküronyum, rokuronyum, atrakuryum, cisatrakuryum). Bu ilaç grubunun 2 ED95 entübasyon dozunda (bir nöromüsküler bloğun %95'ini indüklemek için gereken etkili dozlar) uygulanmasından sonra nöromüsküler bloğun başlangıcı 2-2,5 dakika içinde gerçekleşir. Trakeal entübasyon için yeterli koşulları sağlamak için kas gevşeticilerin yaklaşık 2 ED95'e eşit dozlarda uygulanması gerekir. Klinik etki süresi 30-60 dakikadır ve 45-90 dakika sonra uyarıya yanıtın %95'i geri döner. Vekuronyum ve rokuronyumda, ortalama etki süresi, vücuttan iki alternatif eliminasyon yolunun (karaciğer ve böbrekler) varlığına bağlıdır; atracurium ve cisatracurium'da bu özellik, Hoffmann bozunması ile vücuttan atılmalarından kaynaklanmaktadır (37 ° C sıcaklıkta, gevşeme etkisinde azalma ile ilaç molekülü kendiliğinden yok edilir). 3. Kısa etkili kas gevşeticiler (mivakuryum ve rapakuronyum). Mivakuryumun uygulanmasından sonraki etki yaklaşık 2 dakika sonra ve rapakuronyumun etkisinin başlangıcı - 1 dakika sonra ortaya çıkar. Mivakuryumun klinik etki süresi 12-20 dakika olup, 25-35 dakikada konvülsif yanıtın %95'i geri döner. Listelenen tüm bileşikler, postsinaptik ACh reseptörü üzerindeki a-alt birimlerine bağlanmak için en az bir N + (CH3)3 kuaterner amonyum grubuna sahiptir. İlaç molekülünün yapısı, birçok özelliğini büyük ölçüde belirler. Kimyasal özellikler. Bu nedenle, bazı benzilizokinolin bileşikleri, ince bir metil grubu zinciri ile bağlanan kuaterner amonyum gruplarından oluşur. Bu yapıları nedeniyle, aminosteroidlerden daha büyük ölçüde plazmada kısmi yıkıma uğrayabilirler. Ayrıca daha fazla histamin salınımına neden olurlar.

9. Ayrı kas gevşetici grupları

11. Benzilizokinolin bileşikleri

12. Tubocurarine klorür (curare, d-tubocurarine). Bu kas gevşetici, bir Güney Amerika bitkisinin kabuğundan yapılır. kondrodendron tomentosum ve zaten Kızılderililer tarafından kullanılıyordu Güney Amerika oklar için zehir olarak. o klinik uygulamada kullanılan ilk kas gevşetici . Uzun süreli operasyonlarda (3-4 saat), hastanın erken ekstübasyonu sorulmadığı zaman ve ayrıca kan basıncında bir düşüşün kabul edilebilir veya arzu edilir olduğu durumlarda endikedir. Entübasyon dozu 0,5-0,6 mg/kg'dır. Bu, uzun süreli etki geliştirme ve uzun süreli etki gösteren bir ilaçtır.

13. Entübasyon için gerekli olan tubokurarin dozu 0,5-0,6 mg/kg olup, 3 dakikada yavaş yavaş verilir. İntraoperatif gevşeme, 0.05 mg/kg fraksiyonel enjeksiyon ile değiştirilen 0.15 mg/kg yükleme dozu ile sağlanır. Tubocurarine belirgin bir yeteneğe sahiptir histamin salmak hipotansiyona yol açar ve olası çıkış telafi edici taşikardi. Bu etkiler, gangliyoblokaj özellikleri ortaya çıkmaya başladığında, ilacın yüksek dozlarının kullanılmasıyla artabilir. İlaç değişmeden idrarla ve kısmen safrayla atılır. Böbrek yetmezliğinin varlığı ilacın etkisini uzatır.

14. Bronkospazm, histamin salınımından kaynaklanır. Tubokürarin bronşiyal astımda kullanılmamalıdır.

15. Atracuria besilat (trakrium).İlaç İngiltere'deki Strathclyde Stenlake Üniversitesi'nde geliştirildi ve 1981'de klinik uygulamaya girdi. Stenlake, kuaterner amonyum bileşiklerinin farklı sıcaklıklarda ve farklı pH değerlerinde kendiliğinden ayrıştığını buldu (bu fenomen 100 yıldan fazla bir süredir Hoffmann olarak biliniyor) bozulma). Bu bileşiklerin çoğu, nöromüsküler tıkanmaya neden olma yeteneğine sahiptir. Vücut sıcaklığında ve pH'da ayrışabilen bu tür bileşiklerin araştırılmasında, atrakuryum sentezlendi.
Sağlıklı hastalarda ilacın böbreklerden kısmi atılımı (%10) gözlenir ve Hoffmann degradasyonu yardımıyla elimine edilir,
muhtemelen ilacın sadece yaklaşık %45'i. Karaciğer ve böbreklerin boşaltım işlevinde bozulma olan zayıflamış hastalar için, Hoffmann bozulması bir tür "emniyet kemeri" olarak düşünülebilir, çünkü bu koşullar altında bile ilaç vücuttan atılacaktır. Bu reaksiyon, pH'ın alkali tarafa kayması ve vücut sıcaklığındaki artışla hızlanan tamamen kimyasal bir süreçtir. Aslında, pH'ın Hoffmann eliminasyon hızı üzerinde çok az etkisi vardır, ancak hastanın vücut sıcaklığının 34 ºС'ye düşürülmesi ilacın bozunmasını önemli ölçüde yavaşlatır ve nöromüsküler bloğu uzatır. Atracurium, CX kadar hızlı bir nöromüsküler blokaj başlangıcına neden olmaz.

16. 0,3–0,6 mg/kg aralığındaki bir doz (gerekli blok süresine bağlı olarak), 15–35 dakika boyunca yeterli miyopleji sağlar. Trakeal entübasyon, 0.5-0.6 mg/kg dozunda IV Trakrium enjeksiyonundan 90 saniye sonra gerçekleştirilebilir. Tam blok yuvarlanabilir
0.1-0.2 mg / kg dozlarında ilave trakrium enjeksiyonları. Aynı zamanda, ek dozların uygulanmasına, nöromüsküler bloğun birikme fenomeni eşlik etmez. Nöromüsküler iletimin spontan iyileşmesi yaklaşık 25-35 dakikada gerçekleşir ve tetanik kasılmanın orijinalinin %95'ine geri döndürülmesiyle belirlenir. Atrakuryumun etkisi, antikolinesterazların atropinle birlikte uygulanmasıyla hızlı ve güvenilir bir şekilde durdurulabilir.

17. Atracurium, CX'ten 3 kat daha az olmasına rağmen, büyük miktarlarda histamin salabilir. Bu, atrakuryum dozunun 0,5 mg/kg'ı geçtiği veya ilacın çok hızlı verildiği durumlarda görülür. Plazma histamin seviyelerinde 1000 pg / ml'den fazla bir artışla, hasta yüz kızarması ve kan basıncında geçici bir düşüş yaşayabilir. Histamin salınımı, atrakuryumun yavaş (30-60 saniyeden fazla) uygulanmasıyla, ya ilacın dozunun azaltılmasıyla ya da hesaplanan dozun fraksiyonel uygulanmasıyla azaltılabilir. Histamin salınımına bağlı kardiyovasküler bozuklukların önlenmesi (histamin salınımı değil) H1 ve H2 histamin reseptör blokerlerinin, örneğin simetidin 4 mg/kg ve difenhidramin 1 mg/kg'ın, uygulamadan 30 dakika önce uygulanmasıyla sağlanabilir. atrakuryumun verilmesi, plazma histamin seviyelerinde 10-20 kat artışa rağmen, arteriyel hipotansiyon gelişimini önleyebilir. Atracurium'un vagolitik etkisi yoktur ve otonomik gangliyonların blokajına neden olmaz.

18. Cisatracurium (Nimbex). Bu nöromüsküler bloker klinik uygulamaya 1996 yılında girmiştir. Bu, atrakuryumun R-cis-R´-cis izomeridir (ana bileşiğin 10 izomerinden biri). Bu yapısal konformasyon, ilacın potensinde bir artışa ve atrakuryuma kıyasla histamin salınımındaki azalma nedeniyle yan etkilerin sayısında önemli bir azalmaya yol açar. Cisatracurium, atrakuryumdan 3-4 kat daha güçlüdür ve daha uzun etki süresine sahiptir.

19. Entübasyon dozu 0,1-0,15 mg/kg olup, gebelik sırasında uygulanır.
2 dakika, bu da ortalama etki süresinin (25-40 dakika) nöromüsküler blokajına neden olur. 1–2 μg/(kg×dk) dozda infüzyon, intraoperatif kas gevşemesinin korunmasını sağlar. Bu nedenle cisatracurium vecuronium kadar etkilidir.

20. Bu ilacın temel avantajı histamin salınımının olmamasıdır. 8 kat ED 95 cisatracurium'un bile (hızlı intravenöz uygulama dahil - 5 saniye içinde) plazma histamin içeriğinde bir artışa ve kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olmadığı, bu nedenle ilacın kardiyovasküler stabilite sağladığı ve kullanılabileceği tespit edilmiştir. alerjik geçmişi olan bireylerde. Atracurium gibi, Hoffmann'dan geçer.
bozulma. Sisatrakuryumun metaboliti laudanozin ve monokuaterner alkoldür. Plazma ve hücre dışı sıvıda meydana gelen bu bozulmanın bir sonucu olarak, nöromüsküler iletimin restorasyonu ilacın dozuna ve süresine bağlı değildir. Sisatrakuryum, spesifik olmayan plazma esterazları tarafından hidrolize edilmez. İlacın yaklaşık %23'ü organ bağımlı bir şekilde elimine edilir ve bu miktarın yaklaşık %16'sı böbrekler yoluyla atılır. Bununla birlikte, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, cisatracurium'un etki süresinde bir artış yoktur, çünkü genel olarak, bu hasta kategorisinde ilacın klerensi biraz azalır (% 13). Karaciğer yetmezliğinde, farmakodinamiği çok az değişmekle birlikte ilacın dağılım hacmi artar.

21. mivakuryum klorür. Plazma kolinesteraz tarafından CX hidrolizi ile aynı oranda %70-88 oranında hidrolize edilir. Bu metabolik yol, kısa süreli bir ilaç etkisi sağlar. Gevşeme süresi, non-depolarizan orta etkili kas gevşeticilerin nöromüsküler blok süresinin 1/2 - 1/3'ü kadardır ve CX'inkinden yaklaşık 2-3 kat daha uzundur.

22. Entübasyon için gereken doz 0,15–0,2 mg/kg'dır; 2-2,5 dakika sonra trakeal entübasyon yapılabilir. Fraksiyonel uygulama ile önce 0,15 ve ardından tekrar 0,10 mg/kg, 1,5 dakika sonra entübasyon mümkündür. İlaç 2 yaşından büyük çocuklarda 0.2 mg/kg dozunda kullanılır. Muhtemel önemli histamin salınımı nedeniyle, ilaç 20-30 saniye boyunca yavaşça uygulanmalıdır.

23. İlacın etki süresinin kısa olması infüzyon yoluyla (özellikle 30-60 dakika ve üzeri cerrahi girişimlerde) gevşemenin sağlanmasına olanak sağlar. 4–10 μg/(kg×dak) başlangıç ​​dozundaki infüzyon intraoperatif kas gevşemesine izin verir. Aynı zamanda, uzun süreli mivakuryum infüzyonları, nöromüsküler iletimin iyileşme süresini minimum düzeyde uzatır. İyileşme süresi ilacın dozuna veya infüzyon süresine bağlı değildir. Kalıntı bloğun ortadan kaldırılması, antikolinesteraz ilaçları veya PChE donörleri (plazma, tam kan) atanarak gerçekleştirilir.

24. Mivakuryum histamin salınımına neden olabilir. 0.2–0.25 mg/kg dozunda hızlı uygulanması ile kan basıncında geçici bir düşüş ve yüzde kızarma gözlenebilir. Histamin salınımını en aza indirmek için kas gevşetici uygulama hızı 30 saniyeye düşürülebilir. Mivakuryum otonomik gangliyonları bloke etmez ve vagolitik etkisi yoktur.

25. Daha önce bahsedildiği gibi, mivakuryum neredeyse tamamen PChE tarafından hidrolize edilir. Böbrekler yoluyla, değişmeden, sadece yaklaşık
İlacın% 5'i. Mivakuryum - mivakuryum monoester ve amino alkol metabolitleri, idrar ve safra ile elimine edilir. Mivakuryumun eliminasyon hızının böbrek ve karaciğer fonksiyonuna doğrudan bir bağımlılığı olmamasına rağmen, ilacın karaciğer veya böbrek yetmezliğinde farmakodinamiği önemli ölçüde bozulur ve bu da nöromüsküler bloğun uzamasına neden olabilir. Örneğin böbrek yetmezliğinde mivakuryumun etki süresi yaklaşık 10-15 dakika uzar.

26. Şu anda mivaküryum kaslı bir günlük hastane operasyonları için tercih edilen gevşetici , endoskopik cerrahide. Süresi öngörülemeyen operasyonlar için de önerilebilir. Yine de bu ilaç Belarus Cumhuriyeti'nde kayıtlı değil.

27. Aminosteroid bileşikleri

28. Panküronyum bromür (pavulon). Bu uzun etkili kas gevşetici, klinikte kullanılan steroid bileşiklerinin ilkiydi. Bis-kuaterner bir amindir. 1964'te sentezlendi Hewett ve Vahşi ve hipotansif etkisi olmayan çok güçlü bir kas gevşetici olarak hemen tanındı. Panküronyum orta derecede vagolitik etkiye sahiptir ve bu nedenle Taşikardi ve yüksek tansiyona neden olabilir. Uzun süreli cerrahi için idealdir. Kullanımı sırasında histamin salınımının olmaması, ağırlaştırılmış alerjik öyküsü olan hastalarda ilacın kullanımına izin verir.

29. Panküronyumun orta derecede vagolitik etkisi ve sempatik sinirleri uyarması gergin sistem genellikle kalp hızında, kan basıncında ve kalp debisinde artışa neden olur. Bu belirtilere neden olan mekanizmalar şunlardır: pancuronium ile ganglion iletiminin kolaylaştırılması, katekolaminlerin salınımında bir artış ve presinaptik zar tarafından katekolaminlerin geri alımında bir azalma.

30. İlacın veriliş anından maksimum etkinin ortaya çıktığı ana (etkinin başlama zamanı) kadar geçen süre, uygulanan doza bağlı olarak değişir. 0.06 mg/kg dozda etkinin başlama zamanı
5 dakika ve uygulama anından kas kasılmalarının %25'inin geri kazanıldığı ana kadar etki süresi yaklaşık 35 dakika, kasılmaların %90'ının geri kazanıldığı ana kadar - 73 dakika. Daha yüksek dozlar etki başlama süresinin kısalmasına ve süresinin artmasına neden olur.

31. Entübasyon için önerilen dozlar - 0,08–0,1 mg/kg. Entübasyon için iyi koşullar, 0.1 mg/kg'lık intravenöz dozdan sonra 90-120 saniye içinde ve uygulamadan sonra 120-150 saniye içinde sağlanır.
0,08 mg/kg panküronyum.

33. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için dozlar - her 20-40 dakikada bir 0.01-0.02 mg / kg.

34. Pankuronyum böbrekler yoluyla değişmeden yavaşça atılır. İlacın %10-20'si karaciğerde deasetillenir. -de ciddi ihlaller böbrek ve karaciğer fonksiyonu, ilacın toplam klirensi azalır ve etki süresi önemli ölçüde artar. Panküronyum metaboliti, nöromüsküler bloğun gücü açısından ana bileşikten iki kat daha zayıftır, ancak etki süresi ve kinetik açısından panküronyum ile benzerdir. Pancuronium kullanırken, katılımıyla hidrolize uğrayan herhangi bir ilacın etki süresini uzatan plazma PChE'nin inhibisyonu gözlenir.

35. Pipeküronyum bromür (Arduan). Molekülü iki piperazin grubu içeren bir panküronyum analoğudur. 1982'de Macaristan'da sentezlendi. Panküronyumdan yaklaşık %20-30 daha güçlü. Pancuronium gibi uzun süreli bir etkiye sahiptir.

36. Maksimum etkinin gelişme süresi ve süresi doza bağlıdır. Bir periferik sinir stimülatörü ile ölçüldüğünde, SC uygulamasından 2-3 dakika sonra, SC olmadan 4-5 dakikada %95 blokaj elde edilir. SK uygulamasından sonra %95 nöromüsküler blokaj için 0,02 mg/kg ilaç enjekte edilmesi yeterlidir, bu doz ortalama 20 dakika cerrahi kas gevşemesi sağlar. Benzer yoğunluktaki blokaj, ortalama etki süresi 25 dakika olan 0.03-0.04 mg / kg ilacın verilmesiyle süksinilkolin olmadan gerçekleşir. İlacın 0.05-0.06 mg / kg'lık etkisinin süresi, bireysel dalgalanmalarla ortalama 50-60 dakikadır.

37. Pipecuronium, pancuronium'dan biraz daha güçlüdür. Entübasyon dozu 0.04-0.08 mg/kg'dır, entübasyon için optimal koşullar 2-3 dakika sonra ortaya çıkar. Tekrarlanan uygulama gerekliyse, başlangıç ​​dozunun 1/4'ünün kullanılması önerilir. Bu dozda birikim meydana gelmez. Tekrarlanan dozların verilmesiyle, başlangıç ​​dozunun 1/2 - 1/3'ü kümülatif etki olarak kabul edilebilir. Böbrek yetmezliği durumunda, ilacın 0.04 mg / kg'dan daha yüksek bir dozda uygulanması önerilmez.

38. İlacın vagolitik aktivitesi panküronyumdan yaklaşık 10 kat daha azdır. Ayrıca pipeküronyumun ganglioblok etkisi yoktur ve histamin salınımı yapmaz. Bu bağlamda, kardiyovasküler sistem üzerinde pratik olarak hiçbir etkisi yoktur ve pancuronium ile karşılaştırıldığında net bir kardiyovasküler stabilite sağlar. Pipeküronyumun metabolik dönüşümleri çok önemsizdir. İlacın sadece yaklaşık %5'i karaciğerde deasetilasyona uğrar. Başlıca atılım yolu böbreklerdir. Karaciğer ve böbreklerin şiddetli ihlallerinde, pipeküronyumun atılımında bir yavaşlama ve yarı ömründe bir artış olur.

39. roküronyum(Haziran 2008'de Belarus Cumhuriyeti'nde tescil edilmiştir). Veküronyumdan daha erken nöromüsküler blok başlangıcı olan orta etkili bir steroidal gevşeticidir (30-45 dakika). Roküronyumun etki süresi, ilacın karaciğer tarafından emilmesi ve safra ile eliminasyonu ile sınırlıdır ve bu, veküronyum ile karşılaştırıldığında artan lipofilikliği ile açıklanmaktadır.

40. Bir dozda uygulandığında 60-90 saniye sonra trakeal entübasyon mümkündür.
0,5–0,6 mg/kg, bu da acil trakeal entübasyon gerektiğinde bunu CX'e bir alternatif olarak görmemizi sağlar.

41. Entübasyon için rokuronyum dozu 0,45–0,6 mg/kg olup, 1 dakikada entübasyon yapılabilmektedir. Bu durumda nöromüsküler bloğun süresi 30 dakikadır, doz artışı ile blok süresi 50-70 dakikaya çıkar. İntraoperatif kas gevşemesini sürdürmek için ilaç, 0.15 mg/kg'lık bir dozda bolus olarak uygulanır. İnfüzyon dozu 5 ila 12 µg/(kg×dak) arasında değişir. Süre
yaşlı hastalarda roküronyum önemli ölçüde artar.

42. Roküronyum 1,2 mg/kg'a kadar bir dozda uygulandığında, hem sağlıklı hastalarda hem de kardiyovasküler patolojisi olan hastalarda kardiyovasküler sistem üzerinde minimum etkiye sahiptir. Belirtilen doz, plazma histamin seviyelerinde bir artışa yol açmaz. Kalp hızında artışa neden olduğuna dair belirtiler, roküronyumun ağrılı enjeksiyonundan veya zayıf vagolitik etkisinden kaynaklanabilir. Genel olarak, rokuronyumun 0,6 mg/kg'a kadar olan dozlarda kardiyovasküler sistem üzerinde pratik olarak hiçbir olumsuz etkisi yoktur ve daha yüksek dozlarda (0,9-1,2 mg/kg), kalp hızında başlangıca göre %10-25 artışa neden olur. vagolitik özellikleri.

43. Roküronyumun ana eliminasyon yolu karaciğerdeki metabolik dönüşümlerdir. İlacın yaklaşık %10'u böbrekler yoluyla atılır. Aktif olarak karaciğer tarafından aktif olarak emilir. taşıma sistemi Aktar. Roküronyumun varsayılan metaboliti 17-deasetilrokuronyumdur. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda (çoğunlukla karaciğer sirozu olan), roküronyumun dağılım hacmi artar ve klerensi azalabilir. Rokuronyumun hepatik patolojideki etki süresi uzar, bu nedenle bu tür hastalarda roküronyum dozlaması, nöromüsküler blok dikkatle izlenerek dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Böbrek yetmezliğinde, roküronyumun plazma klerensi de azalır ve dağılım hacmi artar, ancak bu durumda ilacın tek veya tekrarlanan uygulama ile etki süresi önemli ölçüde değişmez. Yaşlı hastalarda roküronyumun etki süresi uzar.