Boynun ön bölgesinin dil altı kısmı, karotis ile birlikte sağ ve sol skapular-trakeal üçgenleri içerir. Bölgenin üst sınırı hyoid kemiktir. Hyoid kemiğinden aşağı boyun organları vardır: gırtlak, trakea, arkalarında - farinks, yemek borusu ve önde ve yanlarda - yan lobların arka yüzeyinde paratiroid olan tiroid bezi bezleri.
UYKU ÜÇGENİNİN TOPOGRAFİSİ
Kenarlıklar:
yukarıdan - arka göbek m. digastricus;
medial olarak - skapular-hyoid kasın üst karnı;
yanal - sternokleidomastoid kasın iç kenarı.
Bu üçgende, boynun ana nörovasküler demeti, skapular-hyoid kasın üst karın bölgesi ile sternokleidomastoid kasın iç kenarı tarafından oluşturulan açının açıortayı boyunca yansıtılır. O içerir:
Genel şahdamarı(solda aort kemerinden ayrılır, brakiyosefalik gövdenin sağında) medial ve medial olarak bulunur;
Dahili şahdamarı(sigmoid'den türer Sinüs venozusu sağlam meninksler ve juguler foramen posteriordan kranial kaviteden çıkar. kranial fossa) arterden yanal ve dışa doğru uzanır;
sinir vagus(kafatası boşluğunu juguler foramen yoluyla terk eder) damarların arkasında ve aralarında bulunur arka yüzey retrovisseral hücresel boşluğa bitişik.
Seviye V boyun omuru(larenksin tiroid kıkırdağının üst kenarı), ortak karotid arterin çatallanma bölgesidir. Eksternal karotid arter içe ve medialden geçerek uzunluğu boyunca dallar verirken, internal karotid arter dışa ve laterale yerleşir, boyunda dal vermez ve yırtık foramenin ön kısmından kranial boşluğa girer, uzanır. aynı adı taşıyan sulkustaki Türk eyerinin yanlarında ve ön ve orta serebral arterleri oluşturur.
Dış karotid arter boyunda aşağıdaki dalları verir:
Üstün tiroid arteri (üstün laringeal arter);
lingual arter;
Yüz arteri;
Arka kulak arteri;
Oksipital arter;
Farinksin yükselen arteri.
ana arkasında nörovasküler demet vagus sinirinin medialinde sempatik servikal gövde bulunur. Dikey olarak bağlanan üst, orta ve alt olmak üzere üç ana düğümü ayırt eder. sinir lifleri. Bazen ek bir düğüm tahsis edilir. Üst düğüm 2-3 servikal omur seviyesinde bulunur, ortadaki 6. servikal omur seviyesinde bulunur, ortadaki düğüm 7. seviyededir ve alttaki en sık birinciyle birleşir torasik, yıldız şeklinde bir düğüm oluşturan (1. seviyedeki merdiven-omur boşluğunda - torasik omur).
Üst - alt kenar boyunca uzanan bir çizgi çene kemiği, mastoid çıkıntının tepesi, üst ense çizgisi, dış oksipital çıkıntı;
alt (boyun arası, üst uzuv, sırt ve göğüs) - sternumun juguler çentiği, klavikula ve skapula'nın akromiyal sürecinden VII servikal omurun dikenli sürecine çizilen bir çizgi.
Boyun omurlarının enine işlemlerinden geçen ön düzlem, boyun şartlı olarak iki bölüme ayrılır: ön (boynun kendisi) ve arka (boyun bölgesi).
Boyun üçgenleri ve bunların uygulanan değer
1. İç üçgen (alt çenenin kenarı, sternokleidomastoid kas ve boynun orta hattı ile sınırlanmıştır):
Submandibular üçgen (alt çenenin kenarı ve digastrik kasın her iki karnı ile sınırlıdır). İçindekiler: submandibular tükürük bezi ve isimsiz Lenf düğümleri, fasiyal arter, lingual ve hipoglossal sinirler.
Karotis üçgeni (digastrik kasın arka göbeği, sternokleidomastoidin ön kenarı ve skapular-hyoid kasların üst göbeği ile sınırlıdır). İçindekiler: ortak karotid arter, iç juguler ven, vagus siniri dahil olmak üzere boynun ana nörovasküler demeti.
Skapular-trakeal üçgen (skapular-hyoid ve sternokleidomastoid kasların üst karın bölgesi ve boynun orta hattı ile sınırlıdır). İçindekiler: ortak uykulu, vertebral arter ve damarlar, alt tiroid arteri ve damarı, dolaşan
veren sinir ve sempatik kalp sinirleri, alt laringeal sinir, servikal loop.
2. Dış üçgen (klavikula, sternokleidomastoid ve trapezius kasları ile sınırlıdır):
Skapular-yamuk üçgen (sternokleidomastoid, trapeziusun yan kenarı, skapular-hyoid kasların alt karnı ile sınırlıdır). İçindekiler: servikal pleksus ve dermal dalları.
Skapular-klaviküler üçgen (sternokleidomastoid, skapular-hyoid kasların alt karnı ve klavikula ile sınırlıdır). İçerik: Subklavyan arter ve damar, gövdeler brakiyal pleksus torasik lenfatik kanal.
Boyun fasyalarının sınıflandırılması
Boyun fasyasının sınıflandırılması ancak V.N. Şevkuienko:
1. Boynun yüzeysel fasyası - vücudun genel yüzeysel fasyasının bir parçasıdır. Boynun deri altı kasının kılıfını oluşturur.
2. Boynun kendi fasyasının yüzeysel tabakası, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının vajinasını ve submandibular kapsülü oluşturur. tükürük bezi. Altta klavikulaların ve sternumun ön yüzeyine, üstte - alt çenenin kenarına tutturulur, yanlarda servikal omurların enine işlemlerine bağ dokusu septası verir ve boynu ön kısma ayırır. ve arka bölümler.
3. Boynun kendi fasyasının veya aponeurosis omoclavicularis'in derin bir tabakası yalnızca ön kısımda bulunur (bu fasyanın yanal sınırları skapular-hyoid kaslardır) ve arka yüzeyi olan hyoid kemiği arasında gerilir. sternum ve klavikula. Skapular-hyoid, sternohyoid, sternotiroid ve tiroid-hyoid kasları için kılıflar oluşturur. Orta hat boyunca birleşen ikinci ve üçüncü fasya formu Beyaz çizgi boyun (2-3 mm genişliğinde, sternum çentiğine fasyaların ayrıldığı yerde 3 cm kadar ulaşmaz).
4. Boynun intraservikal fasyası, iki yapraktan oluşur: parietal ve visseral. Parietal tabaka, boyun organlarının önünde ve yanlarında yer alır. onları çevreleyen. ve boynun ana nörovasküler demetinin vajinasını oluşturur. Visseral tabaka, boynun her organını ayrı ayrı çevreler (farenks, yemek borusu, gırtlak, trakea, tiroid bezi).
5. 5. Prevertebral fasya örtüleri sempatik gövde ve servikal omurların (mm. longus colli ve longus capitis) gövdeleri ve enine süreçleri üzerinde yatan kaslar. Dış servikal üçgenin (a. ve V. subclavia, pleksus brachialis) nörovasküler demeti olan skalen kaslarının kılıflarını oluşturur. Boynun yan kısımlarında beşinci fasya, servikal omurların enine süreçleri ile bağlanır, altından intratorasik fasyaya geçer.
6. Boynun hücresel boşlukları:
7. Boynun hücresel boşlukları fasyal tabakalar arasında yer alır. Tüm hücresel alanlar iki gruba ayrılabilir - kapalı ve iletişim halinde.
Kapalı hücre boşlukları şunları içerir:
· Interaponeurotic suprasternal boşluk - boynun ikinci ve üçüncü fasyası arasında bulunur. İçindekiler: ön juguler damarları birbirine bağlayan juguler venöz ark. Grubber boşluğu (sternokleidomastoid kasın arkasındaki kör kese) ile iletişim kurar.
Sternokleidomastoid kasın vajinası, boynun ikinci fasyası tarafından oluşturulur.
Submandibular tükürük bezinin alanı, boynun ikinci fasyasının ve alt çenenin ayrılmasıyla sınırlıdır. İçindekiler: submandibular tükürük bezi. lenf düğümleri, fasiyal arter ve ven.
· Uzay tiroid bezi- bezin kapsülü ile boynun dördüncü fasyasının iç organ yaprağı arasında yer alır. İçindekiler: tiroid arterlerinin terminal dalları.
Prevertebral hücresel boşluk - omurga ile boynun beşinci fasyası arasında bulunur. İçindekiler: sınır sempatik gövde, baş ve boyunun uzun kasları.
Hücresel alanların iletişim kurması:
1. Preorgan hücresel boşluk - boynun dördüncü fasyasının parietal ve visseral tabakalarıyla sınırlıdır. İletişim yolları: aşağıda - ön mediastenin lifi ile.
2. Arka hücresel boşluk - dördüncü fasyanın pariyetal tabakası ile boynun beşinci fasyası arasında bulunur. İletişim yolları: aşağıda - arka mediastenin lifi ile.
3. Ana nörovasküler demetin alanı - boynun dördüncü fasyasının parietal tabakası tarafından oluşturulur. İletişim yolları: aşağıda - ön ve arka mediastenin lifi ile; yukarıda - kafatasının tabanına ulaşır.
4. Boynun dış üçgeninin boşluğu - boynun ikinci ve beşinci fasyası arasında bulunur. İletişim yolları: dışarıda - supraspinatus fossa lifi ile ve koltuk altı; - ön mediasten dokusu ile.
5. Boynun ana nörovasküler demeti
6. Ortak karotid arter, vagus siniri ve iç juguler ven - alt çenenin açısı ile mastoid işlemin tepesi arasındaki mesafenin ortasından sternoklaviküler ekleme ve sola - çizilen bir çizgi boyunca yansıtılır. sternokleidomastoid kasın sternal bacağının yan kenarı.
Buluş ilaçla, yani Maksillofasiyal cerrahi. tanımladıktan sonra ağrı sendromu sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca palpasyon sırasında, boynun nörovasküler demeti ayrıca bu kasın arka kenarı boyunca skalenus kaslarının yanından ve servikal omurların ön-yan yüzeyinden ve varlığında palpe edilir. ağrı, teşhis konur inflamatuar süreç boynun nörovasküler demetinin lifi. Yöntem basit ve travmatik değildir.
Buluş tıpla, yani çene-yüz cerrahisiyle ilgilidir ve enflamasyon hücresel boşluklardan ona yayıldığında, boynun nörovasküler demetini çevreleyen dokudaki enflamasyon süreçlerini teşhis etmek için kullanılabilir. çene yüz bölgesi ve perifaringeal boşluklar. Demetin sternokleidomastoid kasın ön kenarının altından hissedildiği, boynun nörovasküler demetinin bilinen palpasyon yöntemleri. Bir ağrı sendromunun varlığı, teşhis işareti bu lifin inflamatuar sürece katılımı. Bununla birlikte, bu durumda ağrı sendromu, iltihaplanma sürecinin, boynun nörovasküler demetinin dokusundan daha yüzeysel bir lokalizasyonu ile de gözlemlenebilir. Boynun nörovasküler demetinin dokusunun bir prototip olarak seçilen bir palpasyon yöntemi de bilinmektedir. Prototip yöntemine göre hastanın başı palpe edilen bölgeye doğru eğilir, hastanın arkasında dururlar, II ve III parmaklar kol muayenesinin aynı tarafına sternokleidomastoid kas ön kenarının altına ve çene bölgesine sokulur. boynun nörovasküler demeti hissedilir. Ağrı varlığında, boyundaki nörovasküler demet etrafındaki dokunun iltihaplanması teşhis edilir. Bu yöntemin dezavantajı, boynun nörovasküler demetini çevreleyen dokunun iltihaplanmasını belirlemede her zaman güvenilir olmamasıdır. Bazı durumlarda, iltihaplanma sürecinin maksillofasiyal bölgeden, özellikle ön parafaringeal boşluğun ağız boşluğunun tabanının dokusundan ve submandibular üçgenden yayılması, onu çevreleyen doku boyunca anterior juguler ven boyunca meydana gelebilir ve eşlik ediyor. lenf damarları. Bu durumda prototip yöntemine göre palpasyonda ağrı da gözlenir, ancak enflamatuar süreç boynun nörovasküler demetini çevreleyen dokuda yer almamaktadır. Buluşun amacı, boynun nörovasküler demetini çevreleyen dokunun enflamatuar sürecine dahil olma teşhisinin tam güvenilirliğini sağlamaktır. Bu amaca, skalen kaslarının yanından ve omur gövdelerinin ön-yan yüzeyinden ek palpasyonu ile ulaşılır. Buluşun özü aşağıdaki gibidir. Boynun nörovasküler demetinin sternokleidomastoid kasın ön kenarı tarafından palpasyonundan sonra ve aynı zamanda bir ağrı sendromu elde ettikten sonra, hastanın başını çalışmaya doğru daha da eğin, II, III ve IV parmaklarını yerleştirin elin çalışmasının aynı tarafında sternokleidomastoid kasın arka kenarının altında ve skalen kasları boyunca arkadan öne doğru kayarak, ayrıca boynun nörovasküler demetini palpe edin. Bir ağrı sendromu durumunda ve bu palpasyonla, boynun nörovasküler demetine eşlik eden lifin, maksillofasiyal bölgenin flegmonu ile iltihaplanma sürecine dahil olması şüphe götürmez. Örnek 1. Hasta Ya-va, 46 yaşında, ist.bol. N 194, 7 Şubat 1995'te Donetsk'in ilk şehir hastanesinin CHLHO N 1'ine alt çenede ağrı, alt dudakta parestezi ve solda çene şikayeti ile başvurdu. Yüksek sıcaklık gövde, sağda alt çenede şişlik, submandibular üçgen, sol sternokleidomastoid kas, pektoral fossa ve sınırlı boyun hareketliliği. 4 Şubat 1995 tarihinde hastanın dişleri lokal anestezi altında çekildi ve subperiosteal apse açıldı. Diş çekiminden sonraki gün boyunca alt çene ve boyundaki şişlik artmıştır. Göğüs bölgesinde şişlik ve kızarıklık vardı. Sıcaklık 38.2 o C'ye yükseldi. Muayenede, soldaki alt çene gövdesi bölgesinde, submandibular üçgenin dokularında ödem ve enflamatuar sızıntı nedeniyle yüzün belirgin asimetrisi. Şişlik, sol sternokleidomastoid kas boyunca boyuna iner ve suprasternal fossada ifade edilir. Soldaki submandibuler üçgen dokularının, sol sternokleidomastoid kasının ve sternokleidomastoid kasın ön kenarının altından boynun nörovasküler demetinin keskin ağrılı palpasyonu. Suprasternal fossa dokularının orta derecede ağrılı palpasyonu. Ağız boşluğunun açılması sınırlıdır - 1 cm Altındaki dişlerin delikleri kan pıhtıları. Drenaj boyunca yaradan irin salınır. Boynun nörovasküler demetinin iltihaplanma sürecine dahil olması sorununu çözmek için hastanın başı sola doğru eğilir, doktorun II, III ve IV parmakları sol sternokleidomastoid kasın arka kenarının altına sokulur ve arkadan öne doğru skalen kaslar boyunca kayan boyundaki nörovasküler demet palpe edilir. Ağrı sendromu alınmaz. Boynun nörovasküler demetini çevreleyen dokunun inflamatuar süreci dışlandı. İtibaren cerrahi müdahaleçekimser kalmaya karar verdi. Hastanede günde 4 defa ampioks 0.5 ve günde 2 defa gentamisin 0.08 2 defa intramüsküler olarak verilen hastanın ağız tuvaleti, drenajı değişti. 8 Şubat 1995'e kadar, lezyonun tüm alanlarındaki dokuların şişmesi ve infiltrasyonu azaldı. 10 Şubat 1995'te ödem ve infiltrat suprasternal bölgede, sol sternokleidomastoid kas boyunca ve 13 Şubat 1995'te submandibular üçgende çözüldü. 13.02.95, hasta altında taburcu edildi ayakta hasta gözlemi. Bir hafta sonra gözden geçirildi. Yüz ve boyun simetriktir. Önemli bir şikayet yok. Solda dudak ve çene bölgesinde parestezi hissinde önemli bir azalma olduğunu not eder. Örnek 2. Hasta L.I. yutuyor, sınırlı ağız açıklığı. 7 Ocak 1995'te bir diş ağrıyordu. Bir ısıtma yastığı ile ısıtılır. 8 Ocak 1995'ten 9 Ocak 1995'e kadar sağdaki çene altı üçgeninde bir şişlik belirdi. 10 Ocak 1995'te bir diş hekimine başvurdu. Diş çıkarıldı. Ağız tabanının balgamı teşhis edildi. CHLHO N 1'e gönderildi. Burada yapılan muayenede iltihabi sürecin boynun sağ nörovasküler demetine yayılımı saptandı. Eşlik eden hastalık- kronik Demir eksikliği anemisi. 11 Ocak 1995'te anestezi altında sağda ağız boşluğunun dibindeki flegmonlar, sağda perifaringeal boşluklar ve sağda nörovasküler demet açıldı. 01/11/95 üst kısımda artan tıkanıklık nedeniyle solunum sistemi trakeostomi uygulandı. 13 Ocak 1995'te sternokleidomastoid kasın ön kenarından palpasyon sırasında sol suprahyoid bölgede ve solda boynun nörovasküler demeti boyunca şişlik ve ağrı görüldü. Hastanın başı sola eğiktir. Boynun nörovasküler demeti, parmaklar skalen kaslar boyunca kaydırılarak, sternokleidomastoid kasın arka kenarının altından palpe edildi. Talep edilen yönteme göre keskin ağrı ve palpasyonla bağlantılı olarak, sol nörovasküler demetin hücresel dokusunun enflamatuar sürece dahil olduğu doğrulandı. Bir trakeostomi ile anestezi altında, soldaki ağız boşluğunun dibindeki bir flegmon ve solda boyundaki nörovasküler bir demet açıldı. Solda boyundaki nörovasküler demet etrafındaki lif nekrotikti. Gelecekte, hastadaki hastalığın seyri, sağ taraflı pnömotoraks, anterior mediastinit, bilateral cerahatli plörezi plevral elpyema ile sağ karotid arterden şiddetli kanama ve hasta öldü. Otopside klinik tanı doğrulandı. Önerilen yöntemin avantajları, maksillofasiyal bölgenin inflamatuar sürecinin boyundaki nörovasküler demet dokusu üzerindeki prevalansı hakkında güvenilir bilgi elde etmenize ve her durumda yeterli cerrahi müdahale miktarını belirlemenize izin vermesidir. Yöntem basit ve travmatik değildir. Bilgi kaynakları
1. Voyno-Yasenetsky V.F. Pürülan cerrahi üzerine denemeler. M.: 1956, s. 130-154. 2. Gruzdev N. A. Akut odontojenik enfeksiyon. M. : 1978, s. 66-72 (prototip).
İDDİA
Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca palpasyon sırasında ağrı sendromunun saptanması dahil olmak üzere, boynun nörovasküler demetinin dokusundaki bir enflamatuar süreci teşhis etmek için bir yöntem, özelliği, boynun nörovasküler demetinin ek olarak posterior boyunca palpe edilmesidir. Bu kasın skalen kaslarının kenarından ve servikal omurların ön yan yüzeyinden ve ağrı sendromu varlığında, boynun nörovasküler demet dokusunun enflamatuar bir süreci teşhis edilir.Boynun medial üçgeninin nörovasküler demetinin izdüşümü, mandibular fossanın ortasını birleştiren çizgi ile belirlenir. (fossa retromandibularis) sternokleidomastoid ile
bağlantı (articulatio sternoclavicularis), yani küçük supraklaviküler fossadan geçer (fossa supraclavicularis minör), sternokleidomastoid bölge (regio sternocleidomas-toidea) ve uykulu üçgen (trigonum caroticum). Bu izdüşüm çizgisinin, yalnızca baş ters yöne döndürüldüğünde belirtilen koordinatlara karşılık geldiği unutulmamalıdır (Şek. 7-19-7-21).
Boynun medial üçgeninin nörovasküler demeti, nörovasküler kılıf içine alınır. (vajina karotikası), intraservikal fasya tarafından oluşturulur (fasya endoservikalis).
Boynun medial üçgeninin nörovasküler demetinin bileşimi aşağıdaki beş oluşumu içerir.
1. Ortak şah damarı (a. karotis komün).
2. İç şah damarı (v. jugularis iç).
3. Vagus siniri (n. vagus).
4. Boyun halkasının üst omurgası (radix superior ansae servikalis).
5. Lenfatik juguler kanal (trunkus lenfatik jugularis).
Yenidoğanlarda ortak karotid arterlerin ve iç juguler damarların çapları neredeyse eşittir, gelecekte juguler damarların çapı arterlerin üzerinde baskın olmaya başlar.
Sintopi. Ortak karotid arter medialde bulunur. Yanında, çok daha büyük bir enine kesite sahip olan iç juguler ven bulunur. Bu gemiler arasındaki karığın arkasında (sulkus arteriovenozus
598 ♦ TOPOGRAFİK ANATOMİ VE OPERASYONEL CERRAHİ <■ Bölüm 7
Pirinç. 7-19. Boynun ön bölge-1 damarları. 1 - yanal deri altı! kol damarı, 2 - enine arter! boyun, 3 - subklavyen arter, 4-1 supraskapular arter, 5 - gövdeler! brakial pleksus, 6-yüzeysel-1 servikal arter, 7 - yükselen-1 servikal arter, 8-dış] karotid arter, 9-hyoid*! | sinir, 10 - üstün tiroid arter, 11 - servikal halkanın üstün kökü, 12 - skapular-hyoid kas, 13 - ortak karotid arter, 14 - vagus siniri, 15 - tiroid-servikal gövde, 16 - vertebral arter, 17 - iç şah damarı, 18 - sağ brakiyosefalik; damar, 19 - dış boyun damarı, 20 - subklavyen damar. (İtibaren: Ognev B.V., Frauchi V.Kh. Topografik ve klinik anatomi. - M. 1960.)
arka) vagus siniri yatıyor. Boyun halkasının üst omurgası (radix superior ansae servikalis)üstte, dış karotid arterin ön yüzeyinde ve aşağıda - ortak karotid arterin ön yüzeyinde bulunur ve bu dal tarafından innerve edilen boynun ön kaslarını delene kadar aşağı iner. Boynun medial üçgeninin nörovasküler demetinin beşinci oluşumu - lenfatik juguler kanal - iç juguler venin dış veya ön yüzeyinde, onu kaplayan dokunun kalınlığında bulunur.
Tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesinde, ortak karotid arter (a. karotis komün) dış ve iç karotid arterlere ayrılır (a. karotis eksterna ve a. karotis interna).
Çatallanma alanında, ortak karotid arter bir genişleme oluşturur - karotid sinüs (sinüs karotikus), baroreseptörler içerir (bkz. Şekil 7-20). Çatallanmanın arka yüzeyinde uykulu bir glomus bulunur. (glomus caroticum)- yoğun bir kılcal damar ağı ve çok sayıda kemoreseptör içeren 2,5x1,5 mm boyutlarında küçük bir gövde. Karotis sinüs ve karotis glomus, karotis sinüs refleks bölgesini oluşturur. Karotis sinüs ve glomus reseptörlerinden gelen impuls, glossofaringeal sinirin sinüs dalı boyunca merkezi sinir sistemine iletilir. (örn. sinüs karotis n. glossopharyngei).
Dil, dudak, üst operasyonlarda en sık ön aşama olarak yapılan dış karotis arteri bağlarken
Boynun topografik anatomisi O-599
Pirinç. 7-20. Ortak karotis arter, karotis sinüs ve glomusun çatallanması. 1 - ortak karotid arter, 2 - karotis sinüs, 3 - karotis glomus, 4 - iç karotid arter, 5 - çıkan faringeal arter, 6 - arka kulak arteri, 7 - oksipital arter, 8 - yüzeysel temporal arter, 9 - maksiller arter, 10 - alt alveoler arter, 11 - fasiyal arter, 12 - lingual arter, 13 - dış karotid arter, 14 - superior tiroid arter, 15 - hyoid-lingual kas, 16 - maksillo-hyoid kas, 17 - çiğneme kası. (İtibaren: Frank H. Weffer. İnsan anatomisi atlası. doktor Basel, 1991.)
Malign neoplazmalar için çenesi, dış ve iç karotid arterlerin ayırt edici özelliklerini bilmek gerekir.
Boyundaki dış şah damarı atar
Görüyorsunuz, iç şah damarı boyunda dal vermiyor.
Eksternal karotid arter en sık yerleşim yeridir.
medialde ve iç, iç karotid arterin önünde - yanal ve dış arkasında bulunur.
Bir mesafede dış karotid arter
Bifurkasyondan 1.5-2 cm, enine yönde uzanan ve dış karotid arter ile temas halinde olan hipoglossal siniri geçer.
Uygulama sırasında operasyon sırasında ise
karotid damarlarından birine yumuşak klemp
çatallanma yüzeysel temporal arterin nabzını kaybeder (a. temporalis yüzeysel) veya yüz arteri (a. yüz bakımı), daha sonra klemplenen damar, dış karotid arter olarak kabul edilir. Hataları dışlamadığı için bu işaretin öznel ve güvenilmez olduğu vurgulanmalıdır. Dış karotid arterin dalları
1. üstün tiroid arter (a. tiroid üstün) dış karotid arterin medial yarım dairesinden ayrılır ve üstün laringeal artere (a. laringea üstün), tiroid bezinin sağ (veya sol) lobunun üst kutbuna girer.
2. Dil arteri (a. dil) superior tiroid arterin biraz üzerinde başlar
600 ♦ TOPOGRAFİK ANATOMİ VE AMELİYAT CERRAHİSİ ♦ Bölüm 7
21 20 19
Pirinç. 7-21. Boynun medial üçgeninin nörovasküler demeti. 1 - supraskapular arter, 2 - subklavyen arter, 3 - boynun enine arteri, 4 - brakiyal pleksusun gövdeleri, 5 - frenik sinir, 6 - servikal halka, 7 - iç karotid arter, 8 - servikal pleksus, 9 - küçük oksipital sinir, 10 - aksesuar sinir, 11 - fasiyal arter, 12 - lingual sinir, 13 - lingual ven, 14 - hipoglossal sinir, 15 - lingual arter, 16 - superior laringeal sinir, 17 - dış karotid arter, 18 - tiroid bezi, 19 - vertebral ven , 20 - subklavian ven, 21 - boynun enine damarı. (İtibaren: Zolotko Yu.L. Topografik insan anatomisi atlası. - M., 1967.)
dış karotid arterin medial yüzeyinden, lingual üçgenin izdüşümünde hyoid-lingual kas ile farenksin orta konstriktörü arasından geçer ve dilin kalınlığına gider. 3. Yüz arteri (a. yüz bakımı) karotis üçgeninde dış karotid arterin iç yarım dairesinden ayrılır ve digastrik kasın arka karnını ve stylohyoid kasını yuvarlayarak submandibular üçgene girer. Daha sonra submandibular bezin arka kenarı boyunca yukarı çıkar, çıkan palatin arteri verir. (a. palatina yükselir), farenksin yan duvarı boyunca yukarı çıkıp yumuşak damağa ulaşan bademcik dalı (ramus bademcikleri)
palatine bademciklere kan temini (tonsilla damak). Bundan sonra, fasiyal arter, submandibular bezin iç yüzeyi boyunca yatay olarak ileri doğru geçer ve burada glandüler dallar verir. (rr. salgı bezleri) ve submental arter (a. submentalis).Çiğneme kasının önünde alt çenenin kenarından eğilmek (t. Masseter), fasiyal arter yanak bölgesine gider. artan faringeal arter (a. faringea yükselir) dış karotid arterin arka yarım dairesinden ayrılır ve farenksin yan yüzeyi boyunca kafatasının tabanına gider.
Arka kulak arteri (a. auricularis arka) dış arka yarım daireden ayrılır
Boynun topografik anatomisi ♦ 601
Noah karotid arteri yukarı çıkar ve mastoid bölgeye geri döner. 6. Oksipital arter (a. oksipitalis) - dış karotid arterin boyundan çıkan son damarı. Oksipital arterin oluğu boyunca mastoid işlemin altına yönlendirildi (sulkus a. oksipitalis) ve ayrıca oksipital bölgeye; sınırları içinde dallara ayrılır.
BÖLÜMVI.
Kenarlıklar:
Boynun üst sınırı, margo inferior mandibula ve onun yükselen dalı boyunca çeneden dış işitsel kanala kadar uzanır; ayrıca, sınır çizgisi mastoid çıkıntının altından devam eder, superior ense çizgisine doğru yükselir, linea nuchae superior mediale doğru gider ve orta hat boyunca protuberantia occipitalis externa üzerinde karşı taraftaki benzer bir çizgiyle buluşur.
Alt sınır sternum sapından başlar, manubrium sterni, köprücük kemiği boyunca skapula'nın akromiyal sürecine kadar uzanır ve sonra gider dikenli süreç VII servikal vertebra.
İnsan boynu anterior bölge, regio colli anterior ve posterior bölge, regio colli posterior olarak ikiye ayrılır.
Ana hayati organlar boynun ön bölgesinde bulunur (Şekil 58); arka bölge ağırlıklı olarak kaslarla temsil edilir Boynun ön bölgesinde arka bölgeye göre daha sık cerrahi müdahaleler yapılır.
BOYUNUN ÖN BÖLGESİ.
Ön boyun hyoid kemik tarafından iki büyük bölgeye ayrılır: suprahyoid bölge, regio suprahyoidea ve infrahyoid bölge, regio infrahyoidea.
Bu alanların her biri, boyuna cerrahi müdahaleler yapılırken önemli olan birkaç üçgene bölünmüştür (Şekil 59).
Suprahyoid bölge
Üçgen şeklindedir ve alt çenenin alt kenarı ile sınırlıdır; üçgenin tabanı dil kemiğidir. Bu üçgen üç üçgenden oluşur:
Trigonum submaxillare - submandibular üçgen
Eşleştirilmiş üçgen, sınırlı: ön - venter anterior m. digastrici, arka - venter posterior m. digastrici, yukarıda - margo alt çeneler.
Submandibuler üçgenlerde aşağıdakiler gerçekleştirilir: 1) dudak ve dil kanseri durumunda submandibuler lenf bezlerinin çıkarılması; 2) neoplazmlarda submandibular tükürük bezlerinin çıkarılması; 3) ağız tabanındaki flegmon için kesikler (örneğin, Ludovik anjina ile); 4) giyinme dili çıkarmadan önce bir ön işlem olarak Pirogov üçgenindeki lingualis.
Pirinç. 58. Boynun ön bölgesi.
1-n. aksesuar; 2 - V. jugulans externa; 3 A. dış karotis; 4-a. iç karotis; 5 - m. stylohyoideus; 6 gr. çene altı; 7 - m. digastricus; 8 - m. mylohyoideus; 9-n. hipoglossus; 10 A. üstün tireoidea; 11-v. jugulans dahili; 12 - m. omohyoideus.
Trigonum Pirogovi - Pirogov'un üçgeni - submandibular üçgenlerin içindedir ve sınırlıdır: önde - m'nin arka kenarı ile. mylohyoideus; yukarıda - arkus hipoglossi; aşağıda - orta tendon gerginliği m. digastricus. Üçgenin alt kısmı m ile oluşturulmuştur. hyoglossus. A. lingualis, m lifleri arasında bulunur. hyoglossus ve daha derin m. yılan farengis medius. Farenksin orta daraltıcısının arkasında faringeal boşluğun mukoza zarı bulunur.Bu nedenle, arteri ararken, mukoza zarını kırarak faringeal boşluğa nüfuz etmek ve enfekte etmek mümkün olduğundan, büyük özen gösterilmesi gerekir. Mukozal taraftan cerrahi alan.
Unutulmamalıdır ki v. lingualis arter ile yatmaz, ancak daha yüzeysel olarak bulunur - m'nin dış tarafında. hyoglossus ve onunla birlikte lingual sinir yatıyor, n. lingualis.
Trigonum submentale - submental üçgen
Eşlenmemiş üçgen, yanal olarak sınırlıdır - digastrik kasların ön karınları ile; arkasında - dil kemiği.
Üçgen içinde aşağıdakiler yapılır: 1) irin boşaltmak için ağzın alt kısmında balgam için kesikler; 2) dilin veya dudağın habis bir tümörü için submental lenf düğümlerinin, 1-di mentales'in submandibuler lenf düğümlerinin çıkarılmasıyla birlikte çıkarılması.
Pirinç. 59. Boynun üçgenleri (şema).
A. Suprahyoid bölge: 1 - submandibular üçgen; 2 - Pirogovsky üçgeni; 3 - çene üçgeni. B. Dil altı bölgesi: 1-uykulu üçgen; 2 - hyoid trakeal üçgen; 3 - dil altı üçgeni; 4 - dil altı yamuk üçgen.
retromaksiller fossa,çukurretromandibularis.
Alt çenenin yükselen dalının arkasında bulunan oval biçimli bir çöküntüyü temsil eder.
Sınırları: ön - alt çenenin yükselen dalı, ramus yükselir mandibulalar; arkasında - mastoid süreç, processus mastoideus, yukarıdan - dış işitsel meatus, meatus acusticus externus; aşağıda - digastrik kasın arka göbeği, venter posterior m. digastrici. Bu depresyonun dibi, üç kasla temsil edilen sözde "anatomik kas buketi" ile stiloid süreçtir. Hepsi stiloid süreçten, processus styloideus'tan başlar ve bağlanma yerine çağrılır: m. Stylohyoideus - bız-hiyoid kas, m. styloglossus - bız dilli kas ve m. stylopharyngeus - stilo-faringeal kas.
Arka çene fossa içinde:
1. Glandula parotis - parotis bezi - onu çevreleyen yoğun parotis-çiğneme fasyası, fasya parotideomasseterica.
2. A. carotis externa - dış karotid arter - alt çenenin yükselen dalının kenarı boyunca yükselir. a'ya bölerek. temporalis superficialis ve a. maxillaris interna, alt çenenin eklem sürecinin boyun seviyesinde gerçekleştirilir.
3. V. jugularis externa - dış şah damarı - kulak kepçesinin arkasında iki damarın birleşmesinden oluşur - v. Jugularis externa posterior ve v. oksipitalis, biraz daha aşağıda, posterior maksiller fossada, dış juguler ven v ile birleşir. yüz arkası.
4. A. auricularis posterior - posterior auricular arter - eksternal karotid arterin bir dalı, retromaksiller fossa içinde ana gövdeden ayrılır.
5. N. facialis - fasiyal sinir - foramen stylomastoideum'dan çıktıktan sonra hemen parotis bezinin kalınlığına girer.
6. N. auriculotemporalis - kulak-temporal sinir, - n'den ayrılmış. mandibularis, posterior mandibular fossadan yüzeysel temporal artere eşlik ettiği temporal bölgeye geçer.
Dil altı alanı
Medyan çizgi dil altı bölgesi iki simetrik yarıya bölünmüştür. Her yarım, kenarları trakea, klavikula, m olan bir dörtgen şeklindedir. trapezius, dil kemiği. Her dörtgen dört üçgene bölünmüştür. Bu üçgenler iki kası geçerek oluşturulur: m. sternocleidomastoideus ve m. omohyoideus. Böylece, dört üçgenin her birinde, iki kenar m tarafından oluşturulur. sternocleidomastoideus ve m. omohyoideus; her üçgenin üçüncü kenarı dörtgenin kenarlarından biri olacaktır, yani:
1. trigonumomoklaviküler- skapular-klaviküler üçgen.
Sınırlı: ön - arka kenar m. sternocleidomastoidei. ventrikülün arka-ön kenarı m. omohyoidei; aşağıda - klavikula;
Bu üçgen, genellikle cerrahi müdahalelerin nesnesi olan bir dizi önemli organ içerir. Burada üretilen:
1) Subklavian arterin veya aynı adı taşıyan venin supraklaviküler ligasyonu. Operasyon, dolambaçlı kan dolaşımının yetersiz gelişmesi nedeniyle yüksek mortalite sağlar.
2) Ön skalen kasının ön yüzeyinde bulunan frenik sinirin diseksiyonu, alkolizasyonu ve bükülmesi, m. anterior skalenus. Bu girişimler kavernöz akciğer tüberkülozu için yapılır.
Unutulmamalıdır ki n. frenicus onu saran fasyanın kalınlığında yer alır. Frenikotomi veya frenik egzersiz sırasında frenik sinirin serbest bırakıldığı anda, fasya bir kanca ile yana çekildiğinde, fasya siniri her taraftan sardığı için sinir gövdesi de sürüklenebilir. Bunu önlemek için sinirin yanlarındaki fasyaya dikey kesiler yapılır ve sonrasında sinir kolaylıkla serbestleştirilir.
3) Kolenkampf yöntemine göre brakiyal pleksusun anestezisi üst ekstremite operasyonları sırasında yapılır. Bu amaçla, iğnenin ucunun brakiyal pleksusun birincil demetlerine girdiğini gösteren ağrı ortaya çıkana kadar köprücük kemiğinin ortasının yukarısındaki bir enine parmağa dikey bir enjeksiyonla bir iğne sokulur. İğneyi 0,5-1 cm geriye çektikten sonra novokain solüsyonu enjekte edilir. 20 dakika sonra operasyon gerçekleştirilir. Anestezi, omzun dış ve iç kısımları hariç tüm üst ekstremiteyi kapsar. Bu bölümler n'den ek şubeler alır. supraclavicularis servikal pleksustan ve nn'den posteriordur. interkostobrakiyaller. Bu nedenle tam bir anestezi için köprücük kemiğinin dış kısmında ve koltuk altından geçen bu sinirlerin kapatılması gerekir.
Bu üçgenin alanında v yüzeysel olarak dikey yönde geçer. jugularis eksterna, aşağıda angulus venosus juguli'ye akan ve deri altı supraklaviküler sinirler nn. supraclaviculares anterior, medius ve posterior. Üçgenin daha derinlerinde, n'nin dikey olarak geçtiği preskalen fissür, spatium antescalenum bulunur. phrenicus, pa'nın ön yüzeyinde yer alır. scalenus ön ve yatay olarak - v. subklavia. Daha da derin olan, içinden a'nın altından geçen spatium interskalenum olan interstisyel boşluktur. subclavia ve onun üzerinde brakiyal pleksusun birincil fasikülleri bulunur. 4) Torasik kanalın lenfore için ligasyonu. Bu amaçla bir venöz juguler açı, angulus venosus juguli, m. alt kısımdaki sternocleidomastoideus içe doğru çekilir ve kademeli olarak lifi birbirinden ayırarak istenilen açı bulunur. v içine akar. jugularis dış, v. derinliklerden çıkan ve açının arka yüzeyine akan vertebralis ve duktus toracicus. İkincisi, renksiz olduğundan, operasyon sırasında çok az görünür. Bu nedenle, genellikle venöz açıyı çevreleyen tüm lifleri yontmaya başvururlar; aynı zamanda, torasik kanal da, lenf çıkışının kesilmesiyle değerlendirildiği gibi, bağda yakalanır. Yemekten sonra, beyaz şilöz bir kütle ile dolu olduğu için kanal açıkça görülebilir.
Trigonum omoclaviculare'de başka bir üçgen var.
Pirinç. 60. Merdiven-omur üçgeni.
1-v. anonim sinistra; 2 - trakea; 3 - yemek borusu; 4-a. karotis komün ve n. vagus; 5-n. frenicus ve m. anterior skalen; 6-a. omurlar; 7-v. omurlar; 8 - duktus torasikus; 9-v. jugularis iç; 10-v. subclavia sinistra
trigonumpul-overtebrale- merdiven-omur üçgeni.
Boynun derin oluşumlarını ifade eder. Sınırları (Şek. 60): medial - servikal omurga; yanal - m. anterior skalen; aşağıda - kavisli gidiş a. subklavia.
Bu üçgen tabanı ile aşağı doğru yönlendirilmiştir. Üstte, merdiven-omur üçgeni aynı adı taşıyan açıyı oluşturur, angulus scalenovertebralis. Bu açının tepe noktası, VI servikal vertebranın enine işleminin ön tüberkülünde - Chassegnac'ın sözde karotis tüberkülünde bulunur.
Üçgenin içinde aşağıdaki oluşumlar bulunur:
1) A. vertebralis - vertebral arter - subklavian arterden dik açıyla ayrılır, yükselir ve VI servikal omurun enine işleminin foramen transversaryumuna girer. Önde, subklavian arter, aynı adı taşıyan ven v ile kaplıdır. subklavia.
2) Pars servikalis trunci sympathici - servikal gövde sınırının servikal kısmı - orta orta ve alt servikal ganglionlar, ganglion servikal orta, intermedium ve inferius ile birlikte.
3) A. thyreoidea inferior - alt tiroid arteri - vertebral arterin üzerinde yer alır, yukarı çıktığı üçgen içinde medial tarafa doğru kıvrılır ve üçgenden çıkarken boynun ana nörovasküler demetini arkasından geçer. dışarıdan.
Merdiven-omur üçgeninde yer alan elemanların sintopisi şu şekildedir: truncus sympathicus medialde ve hepsinin en derininde yer alır; yanal ve daha yüzeysel yatıyor a. vertebralis, aynı adı taşıyan damarı kaplar. Bu oluşumlar önden boyundaki ana nörovasküler demet tarafından örtülür ve a. karotis communis, sempatik sınır gövdesinin yan tarafında yer alır.
Üçgen içinde, n'nin bir parçası olan hızlanan lifleri, rami hızlandırıcıları kapatmak için, örneğin anjina pektoris ile sınır çizgisi sempatik gövdesinin alt servikal bölgesinin bir novokain blokajı gerçekleştirilebilir. kardiyakus medius (dal ganglion servikal ortam).
Pirinç. 61. Boynun derin kasları ve interstisyel fissürler.
1 - m. uzun kapitis; 2 - m. anterior skalen; 3 - m. medius skalası; 4 - m. uzun boğaz; 5 - spatium interskalenum; 6 - spatium anteskalenum.
İnterskalen ve preskalen topografyası çatlaklar
Ara boşluk, spatium interskalenum, trigonum omoclaviculare içinde bulunur. Sınırları olan üçgen bir yarıktır (Res. 61); ön ve orta - m. anterior skalen; arkada ve yanal - m. medius skalası; aşağıda - kaburga.
Bu boşluk giderek aşağı doğru genişler. İçinden geçtiği için büyük pratik öneme sahiptir. subklavia ve pleksus brachialis. Aynı zamanda, aşağıda 1. kaburgaya bitişik subklavyen arter bulunur, üzerinde brakiyal pleksusun birincil fasikülleri bulunur.
1. kaburgada sulkus a'nın yanında. subclaviae bir merdiven veya lisfranc tüberkül, tuberculum scaleni (Lisfranci) vardır. Üst ekstremite arterlerinden arteriyel kanama olması durumunda, kanamayı geçici olarak durdurmak için subklavian artere bastırılabilir.
Pirinç. 62. Boynun yan bölgesi.
Brakiyal pleksusun birincil demetleri üst üste yerleştirilmiştir ve aşağıda subklavyen artere temas eder.
Subklavian arteri üçüncü segmentinde bağlarken, m. Yani, supraklaviküler fossada, damarın interstisyel fissürden çıkışından sonra, demetlerden birinin arteri yerine hatalı ligasyon vakaları bilindiğinden, nörovasküler demetin elemanları özellikle dikkatli bir şekilde ayırt edilmelidir. Şu anda cerrah tarafından kullanılan arterin nabzını kontrol etmek onu yanıltabilir, çünkü fasikül üzerine bir parmak yerleştirildiğinde, arterden yayılan ve iletilen iletim nabzı hissedilebilir.
Preskalen boşluk, spatium anteskalenum, interstisyel boşluğun önünde yer alır. M'nin önünde bulunan bir boşluktur. Scalenus anterior ve arkada bu kas tarafından ve önde m ile sınırlanmıştır. sternocleidomastoideus, boynun ilk kendi fasyasının fasyal kılıfı içine alınır.
Buzul öncesi çatlak geçişinde:
1) V. subclavia - enine yönde uzanan ve m'nin önünden geçen subklavyen damar. anterior skalenus.
2) N. Phrenicus - frenik sinir - m'nin ön yüzeyinden dikey olarak aşağı iner. anterior skalenus (Şek. 62).
2. Trigonum omohyoideum s. karotikum-kürek kemiği- Dilaltıveyauykuluüçgen
Sınırlı: ön - venter superior m. omohyoidei; arka - ön kenar m. sternocleidomastoidei; yukarıda - venter posterior m. digastrici.
Üçgenin içinde ortak karotid arter bulunur, a. tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesinde a'ya bölünmüş olan karotis communis. karotis dış ve iç.
Arterin dışında iç juguler ven bulunur, v. jugularis interna, arkasındaki damarlar arasında - n.vagus ve dış karotid arterin ön yüzeyinde ve altında, ortak karotid arterin ön yüzeyinde, ramus inişleri n. hipoglossi. Juguler venin anterolateral yüzeyinde truncus lenfatik jugularis bulunur.
Tarif edilen üçgende, yaralandıkları zaman karotid damarların üçü veya yüz veya dil operasyonları sırasında kanamayı önlemek için ön aşama olarak sadece dış karotid ve ayrıca iç juguler venin ligasyonu bağlanır. Beynin kollikat nekrozunun en büyük tehlikesi, iç karotid arter bağlandığında ortaya çıkar. Ortak karotid arterin ligasyonu ile biraz daha iyi sonuçlar elde edilir. Bunun nedeni, tiroid arterleri sistemi aracılığıyla dolambaçlı kan dolaşımının gelişmesidir (Şekil 63). Dış karotid arterin bağlanması güvenlidir. Büyük Vatanseverlik Savaşı deneyimi, dış karotid arterlerin çift taraflı bağlanmasının bile yüzün yumuşak dokularında önemli beslenme bozukluklarına neden olmadığını göstermiştir.
3. Trigonum omotracheale -kürek kemiği- soluk borusuüçgen
Üst dış kenardan iç kenar ile sınırlıdır, m. omohyoideus; alt dıştan - m. sternocleidomastoideus; içeriden - boyun veya trakeanın ortanca çizgisi ile.
Pirinç. 63. dönel kavşakgemilertiroidbezler.
Üçgenin içinde bir dizi hayati organ bulunur: gırtlak, trakea, şah damarı, şah damarı, tiroid bezi. Bu nedenle, üçgen içinde işlemler gerçekleştirilir:
1) Larenjektomi - gırtlağın tamamen çıkarılması veya hemilaringektomi - gırtlağın yarısının çıkarılması - gırtlağın kötü huylu bir tümörü için yapılır.
2) Laringofissura - yabancı bir cismi veya iyi huylu bir tümörü çıkarmak için gırtlak diseksiyonu.
3) Konikotomi - diseksiyon lig. conicum s. lig. Bir trakeotomi kanülünün sokulması için cricothyreoideum - bir trakeotominin yerini alan bir operasyon. Teknik olarak trakeotomiden daha basit olduğu için özellikle acil durumlarda kullanılır: gırtlak yüzeysel olarak uzanır ve referans noktaları - tiroid ve krikoid kıkırdaklar - iyi hissedilir. Dezavantajı, bağın kesiştikten sonra zayıf yenilenmesidir - baş geriye eğildiğinde yırtılması.
4) Trakeotomi (superior, inferior, media et lateralis) - tiroid bezinin kıstağı ile ilgili olarak belirlenen üst, orta, alt ve lateral trakeotomi. İki halkanın insizyonu tiroid bezinin kıstağının üzerinde yapılırsa, trakeotomi kıstağın altındaysa üst olarak adlandırılır - alt; aynı zamanda tiroid bezinin kıstağı çaprazlanırsa - orta ve trakeanın yan yüzeyinde ise - yanal.
5) Hemi- ve strumektomi - bir lobun veya tüm tiroid bezinin çıkarılması. İlki, Graves hastalığı veya guatrın şu veya bu şekliyle üretilir; Bezin kötü huylu bir tümörü olan struma maligna ile, sağlıklı dokulardaki paratiroid bezleri ile birlikte bezin tamamen çıkarılması gerçekleştirilir.
6) Ligatura a. carotidis communis - ortak karotid arterin (ve iç juguler venin) ligasyonu; aynı zamanda, ilgili projeksiyon hattı boyunca karotid damarları aranır (aşağıya bakın).
4. trigonumomotrapezoideum- skapular-yamuküçgen
Üst iç kısımdan arka kenar ile sınırlıdır m. sternocleidomastoideus; alt iç taraftan - venter inferior m. omohyoidei; arkada - trapezius kasının ön kenarı, m. yamuk.
Bu üçgende üretilir:
1) Pleuropulmoner şok gelişimini önlemek için göğüs boşluğu organlarında ameliyattan önce bir ön aşama olarak vagosempatik blokaj. Vagus sinirine ve sempatik marjinal servikal gövdeye, truncus sympathicus'a bir novokain çözeltisinin verilmesi için bir iğne enjeksiyonu, omurganın orta bölümünde sternokleidomastoid kasın arkasında yapılır. Bu durumda, anestezik solüsyon, içinde yatan sempatik gövde ile birlikte, boynun ana nörovasküler demetinin fasiyal kılıfını ve buna bitişik prevertebral fasyayı arkadan emer. Unutulmamalıdır ki n. vagus dışa doğru (arka arteriyovenöz olukta) ve truncus sympathicus ondan içe doğru - fasya praevertebralis kalınlığında uzanır.
2) Anestezi pleksus servikalis - servikal pleksusun dallarının anestezisi. orta m arkasında sternocleidomastoideus, yaklaşık bir noktada, pleksusun ana deri dalları içeriden deri altı dokuya çıkar: n. auricularis magnus, dış kulak ve mastoid çıkıntı bölgesine kadar gidiyor, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - subklavian bölge içindeki köprücük kemiğinden aşağı inin, n. occipitalis minör - arka ve oksipital bölgeye kadar ve n. cutaneus transversus colli - boynun orta hattına enine yönde. Sternokleidomastoid kasın arkasına dikey bir enjeksiyon, listelenen kutanöz servikal sinir demetinin tamamını bloke eder.
3) Oesophagotomia externa - yemek borusunun dış bölümü - yabancı cisimleri çıkarmak veya servikal kısmındaki çeşitli tümörleri çıkarmak için yapılır. Bu amaçla sol sternokleidomastoid kasın arkasından öne doğru çekilen eğik bir kesi, incelediğim yemek borusunun servikal kısmını ortaya çıkarıyor.
4) Kesikler - kesikler - özofagus duvarının yabancı bir cisim tarafından yaralanması veya delinmesi sonucu derin balgamlı boyun ve m. P.
BOYUN HASTASI VE KLİNİK ÖNEMİ.
Boyunda farklı kökenlerden birkaç fasya vardır. Burada bağ dokusu ve miyojenik fasya ayırt edilir. İlki bağ dokusunun türevleridir, ikincisi filogenetik olarak ardışık değişikliklere uğradı ve yavaş yavaş düz kaslardan fasiyal plakalara dönüştü. Böyle bir fasyaya bir örnek, kökenini klaviküler-hyoid kasına borçlu olan boynun orta fasyası, fasya colli media'dır (boynun ikinci kendi fasyası), m. cleidohyoideus birçok memelide bulunur.
Boynun aşağıdaki fasyaları vardır (Şek. 64):
1. Fasya superficialis - boynu çevreleyen, deri altı yağdan daha derin olan ince bir örtü şeklindeki yüzeysel fasya. Ön kısımda, bu fasya, aralarında boynun deri altı kası olan m. deri altı çarpışması. platizma myoidleri. Göğüs duvarı bölgesindeki bu fasya, göğsün yüzeyel fasyasına geçer.
2. Fascia colli propria - boynun ilk kendi fasyası - öncekinden biraz daha kalın. Boynun ön kısmını örtü m şeklinde örter. sternocleidomastoideus ve arka bölümde - m. yamuk. Ek olarak, yanlarda boynun ön kısmını arka kısımdan ayıran öne doğru uzanan çıkıntılar verir.
Boynun kendi fasyası, parotid-çiğneme fasyasının, fasya parotideomasseterica'nın bir devamıdır. Belirtildiği gibi aşağı inme ve örtme, m. sternocleidomastoideus, bu fasya sternum ve köprücük kemiğinin ön kenarına bağlanır. Arkasında, kürek kemiklerinin arka kenarlarına tutturulur ve orta hat boyunca incelir ve yavaş yavaş arkada kaybolur. Üst kısımda submandibular tükürük bezlerini kapsar.
3. Fascia colli media - boynun orta fasyası (boynun ikinci kendi fasyası) - alt çenenin kenarının iç yüzeyinden başlar ve aşağı inerek yol boyunca hyoid kemiğe tutturulur ve biter altta sternum ve klavikulanın iç kenarında. Hyoid kemiğe üst kısmında, bu fasya bağ dokusu kökenlidir, alt kısımda, söylendiği gibi, azaltılmış bir kasın bir türevidir. Yolda, bu fasya boynun bir dizi ön kasını örtü şeklinde kaplar: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus ve m. omohyoideus.
Boynun tüm organları, boynun veya ortanın ikinci kendi fasyasının türevleri olan fasiyal örtülerle örtülmüştür.
Pirinç. 64. Boyun fasyası.
1 - boynun yüzeysel fasyası; 2 - boynun ilk kendi fasyası; 3 - boynun ikinci kendi fasyası.
4. Fasya praevertebralis - prevertebral fasya (boynun üçüncü kendi fasyası) - oksipital kemiğin tüberkülum farengeum bölgesinde başlar ve bol miktarda gevşek bağ dokusu ile oldukça kalın bir ön plaka şeklinde alçalır ve gider giderek incelir ve IV. seviye torasik vertebrada kaybolur. Yolda bu fasya, skalen kasları örtü şeklinde örten süreçler verir.
Boyun fasyasının klinik önemi son derece yüksektir. Pürülan sızıntı arasında hangi fasyanın bulunduğuna bağlı olarak, klinik tablo tamamen farklı olacaktır.
Şematik olarak, irin boynun interfasiyal boşluklarına yayılmasını aşağıdaki gibi hayal edebilirsiniz.
1) Hematojen veya lenfojen yoldan bir yara sonucu pürülan bir enfeksiyon yüzeyel fasyanın tabakaları arasına nüfuz ederse, bazen fasyanın tabakaları arasından aşağı inerek meme bezine ulaşabilir ve ikincil neden olabilir. mastit. Bu, göğüs duvarına geçerken, yüzeysel fasyanın her iki tabakasının da meme bezini önde ve arkada örterek hareketliliğine neden olmasıyla açıklanmaktadır.
2) İltihap daha derinde, boynun yüzeysel ve uygun fasyası arasındaki yarık benzeri boşlukta ise, o zaman (nadiren de olsa) bu interfasyal boşluktan aşağı inebilir ve meme bezinin arka yüzeyine ulaşabilir. Bu durumlarda bezin arkasında apse olabilir.
3) Enfeksiyon daha da derinse - boynun ilk kendi fasyasının kalınlığında, o zaman irin kapak m'de yoğunlaşabilir. sternocleidomastoideus, sosis benzeri şişmesi ile bu kasın sınırlarında sınırlı ödem ve iltihaplanmaya neden olur. Çoğu zaman, enfeksiyonun bu kılıfa penetrasyonu, Bezold'un mastoidit formu olarak adlandırılan mastoid prosesin uç hücresinden, cellula terminalis processus mastoidei'den meydana gelir.
4) Pürülan bir enfeksiyon daha da derine nüfuz ederse ve boynun ilk kendi ve orta fasyasının tabakaları arasında yoğunlaşırsa, o zaman irin boynun supraklaviküler ve supraklaviküler interaponevrotik boşluklarında, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare'de lokalize olur. Bunun nedeni, fascia colli propria'nın ön kenara, fasya colli media'nın sternum ve klavikulanın arka kenarına bağlanmasıdır. Enflamatuar sürecin oldukça hızlı ilerlemesi nedeniyle bu boşlukta büyük miktarda yağ dokusu bulunur. Klinik olarak bu, sözde "inflamatuar yaka" ile kendini gösterir, m. e. bir enflamasyon sınır çizgisinin varlığı: bu çizginin üzerinde ciltte kızarıklık ve şişlik gözlenir; aşağıda - derinin rengi normaldir, iltihabı gözlenmez.
5) Pürülan enfeksiyon daha da derine inerse, m. örneğin, boynun orta fasyasının ötesinde, interfasyal boşluk boyunca anterior mediastene serbestçe yayılabilir ve anterior mediastinite, anterior mediastinite neden olabilir.
Trakeanın ön yüzeyinde uzanan fasyal tabakanın trakeotomi operasyonu sırasında önemli olan fasya praetrachealis - pretrakeal fasya olarak adlandırıldığı vurgulanmalıdır. Ameliyat sırasında bu fasya labiyal fistül şeklinde cilde dikilmezse, o zaman deri altı amfizemi ve ciddi vakalarda ön mediasten amfizemi oluşabilir.Bunun nedeni, trakeotomi kanülü ile kanül arasına hava girmesidir. yumuşak çevre dokulara ve deri altı dokuya veya anterior mediastene kadar enjekte edilir.
6) Yemek borusunun yaralanması veya duvarının yabancı bir cisim tarafından delinmesi nedeniyle enfeksiyon periözofageal boşluğa nüfuz ederse, m. e. spatium retrovisserale'de, daha sonra posterior mediastene serbestçe inebilir ve posterior mediastinite, posterior mediastinite neden olabilir.
BOYUN ARASI BOŞLUKLARI
Boynun beş ana interfasiyal boşluğu vardır.
1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - supraklaviküler ve supraklaviküler interaponeurotik boşluk - tepede, kademeli olarak aşağı doğru genişleyen dar bir boşluktur. Bu boşluğa yandan bakıldığında üçgen şekli dikkat çekiyor. En büyük kalınlığına doğrudan sternum ve köprücük kemiğinin yanı sıra venöz bir damar ağı üzerinde ulaşan büyük miktarda yağ dokusu içerir. Bu boşlukta irin varlığında daha önce de söylediğimiz gibi bir "inflamatuar yaka" gözlenir.
2. Saccus hyomandibularis - dil altı-mandibular kese - içinde submandibuler tükürük bezinin çevrelendiği, iyi tanımlanmış yoğun fasyal izole bir cep veya kesedir.
3. Spatium praeviscerale - organ öncesi boşluk - fascia colli media ve fascia praetrachealis arasında çevrilidir. Bu yarık benzeri boşluk, ön düzlemde uzanır ve boynun yumuşak dokuları ile boyun boşluğu olan cavum colli arasındaki sınırdır. Aşağıda, anterior mediasten ile serbestçe iletişim kurar. Bu organ öncesi boşluğun derin flegmonu ile, bağ dokusu boyunca enfeksiyon, ön mediastinit gelişimi ile ön mediastene serbestçe inebilir.
4. Spatium retroviscerale - arka organ boşluğu - yemek borusunun arka yüzeyi ile boynun nörovasküler demetlerinin fasyal kılıfları arasında, önde yer alan ve arkada prevertebral fasya ile sınırlı olan bir ön boşluktur; fasya praevertebralis. Bu boşluk arka mediasten ile serbestçe iletişim kurar (dolayısıyla arka mediastinit).
5. Spatium vasonervorum - nörovasküler demetin alanı - büyük miktarda gevşek bağ dokusu içeren güçlü, çok katmanlı bir fasiyal kılıftır. Boynun ana nörovasküler demetini - karotid arter, iç juguler ven, vagus siniri ve diğer oluşumları sarar.
Son üç boşluk, boynun boşluğu - ikinci kendi (orta) önünde ve boynun üçüncü kendi (prevertebral) fasyasının arkasında sınırlı olan cavum colli içine alınır.
Tüm bu organlar, etraflarını saran fasiyal aparat tarafından sıkıca tutulur. Her birini izole ederken, nörovasküler demetin ayrı ayrı elemanlarının izole edilebilmesi için birçok bağ dokusu demetinin çaprazlanması gerekir.
YÜZEY GEMİLERİ.
Boyundaki yüzeysel arter damarları sadece çok küçük dallarla temsil edilir ve özel bir açıklama gerektirmez.
Boynun yüzeysel damarları şunları içerir:
1. V. jugularis externa - dış juguler damar - beyin kafatasının mastoid ve oksipital bölgelerinden ve ayrıca dış kulaktan yukarıdan aşağıya dikey yönde gider, deri altı dokuda bulunur ve m'yi geçerek. sternocleidomastoideus içten dışa doğru, ön yüzeyine düştüğümüz venöz juguler açıya, angulus venosus juguli'ye yaklaşır. Kabın enine kesiti önemli dalgalanmalara maruz kalır ve genellikle bir kalem kalınlığına ulaşır. Genellikle erkeklerde bu damar, özellikle dar yaka giyenlerde boyunda iyi şekillendirilmiştir.
Pirinç. 65. Yüzeysel damarların ve boyun sinirlerinin topografyası.
1-n. auricularis magna; 2-v. jugulans externa; 3-n. cutaneus transversus colli; 4-v. jugulans ön; 5 – sn. supraklaviküler; 6-n. oksipitalis minör.
2. V. jugularis anterior - anterior şah damarı - ayrıca bir buhar odası; boynun orta çıkıntılarının yanlarında bulunur.
Boynun alt kısmında, bu damarlar suprasternal interaponeurotik boşlukta, spatium interaponeuroticum suprasternale'de bulunur ve bu nedenle burada, gözlenen deri altı dokusunda değil, boynun uygun ve orta fasyası arasında bulunur. boynun üst kısımları. Bu boşlukta, çoğu durumda her iki damar, juguler venöz ark, arcus venosus juguli oluşumu ile birbirleriyle anastomoz yapar.
3. V. mediana colli - boynun medyan damarı - deri altı dokuda boynun beyaz çizgisi boyunca yer alır. Genellikle bu ve önceki damarların gelişiminde ters bir ilişki vardır: ön juguler damarların ifade edildiği durumlarda, boynun orta damarı yoktur ve bunun tersi de geçerlidir. Boyun damarlarında (yüzeysel olanlar dahil) negatif bir basınç olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle, küçük boyun yaralanmalarında bile çapraz damarlar havayı emer, bu da hava embolisine ve sıklıkla ölüme yol açar. hasta. Bu nedenle boyun yaralarını tedavi ederken öncelikle çapraz damarların segmentlerini sarmak gerekir (Şek. 65).
YÜZEYSEL SİNİR.
Boynun tüm hassas yüzeysel sinirleri servikal pleksustan, pleksus servikalisten gelir (Şek. 66).
Ön boyun için kutanöz sinirler, dört üst servikal sinirden türetilen dört sinirdir. Hepsi, daha önce de belirtildiği gibi, m'nin arka kenarının ortasından çıkıyor. trigonum omotrapezoideum içinde sternocleidomastoideus.
1. N. cutaneus transversus colli - boynun enine kutanöz siniri - medyan boynu innerve eder.
2. Hayır. supraclaviculares anterior, medius et posterior - anterior, orta ve posterior supraklaviküler sinirler - boynun alt yan bölgesini innerve eder. Başlangıçta yakın yerleşimli olan bu sinirler, giderek aşağı doğru ayrılarak köprücük kemiği boyunca subklavyen bölgeye yayılırlar. Bu durumda, anterior supraklaviküler sinir medial ucunda klavikula üzerinde bükülür, extremitas sternalis, ortadaki yaklaşık olarak klavikulanın ortasından ve arkadaki klavikulanın dış ucundan, extremitas scapularis'ten.
n'yi zaten belirtmiştik. supraclavicularis posterior omuzun dış yüzeyi boyunca dirsek eklemine kadar iner ve brakiyal pleksusun iletim anestezisi sırasında bu sinir nedeniyle ağrı uyarıları devam edebilir.
3. N. occipitalis minör - küçük oksipital sinir - geri gider, bir yayı tanımlar ve oksipital bölgeye yükselir; arka boynun dış üst bölgesini innerve eder.
4. N. auricularis magnus - büyük bir kulak siniri - servikal pleksusun tüm deri dallarının en kalını. Çıkışta arka kenarın altından m. sternocleidomastoideus, kulak bölgesinde yükselir ve dallanır.
YÜZEYSEL LENFATİK SİSTEM.
Boynun yüzeysel lenfatik sistemi, esas olarak m'ye eşlik eden bir lenfatik damar ağı ile temsil edilir. sternocleidomastoideus. Yolda, bu damarlar yüzeyel servikal lenf düğümlerinde kesintiye uğrar, 1-di servikal yüzeyseller. Çeşitli sayıdaki (çoğunlukla dört veya beş) bu düğümler arka kenar boyunca veya sternokleidomastoid kasın dış yüzeyinde ve ayrıca v boyunca uzanır. jugularis dış.
Dilin veya dudağın kanserli lezyonları için (ilerlemiş vakalarda), sternokleidomastoid kasın tamamı, tüm yüzeysel lenfatik damarlar ve lenf düğümleri kompleksinin yanı sıra v'nin çıkarılmasıyla birlikte çıkarılır. derin servikal lenf düğümleri sistemi ile birlikte jugularis interna, 1-di servikal profundi. Kasın bir blokla eksizyonu, daha sonra lenfojen metastazların yüzdesini azaltan, lenfatik damarların ve boyundaki lenf düğümlerinin tüm yüzeysel sisteminin lif ve fasiyal elemanlarının çevredeki kasla birlikte çıkarılmasını amaçlar.
Pirinç. 66. Boynun yüzeysel oluşumları.
SİNİR DAMAR BUNCHUNUN TOPOGRAFİSİ.
Boynun ana nörovasküler demetinin izdüşümü, fossa retromandibularis'in ortasını sternoklaviküler eklem ile birleştiren çizgi ile belirlenir.
Bu izdüşüm çizgisinin sadece baş bir tarafa döndürüldüğünde doğru olduğu unutulmamalıdır.
Ana nörovasküler demetin bileşimi aşağıdaki beş oluşumu içerir:
1. A. carotis communis - ortak karotid arter.
2. V. jugularis interna - iç boyun damarı.
3. N. vagus - vagus siniri.
4. Ramus iner n. hipoglossi - hipoglossal sinirin inen dalı.
5. Truncus lenfatikus jugularis - juguler lenfatik kanal.
Boyundaki ana nörovasküler demetin elemanlarının sintopisi veya ilişkisi aşağıdaki gibidir.
En medial, ortak karotid arterin gövdesidir. İçeriden, trakea ona bitişik ve yemek borusunun arkasındadır. Arterin dışında, çok daha büyük bir enine kesite sahip olan iç juguler ven bulunur. Bu damarların arasında, aralarındaki olukta (sulcus arteriovenosus posterior) vagus siniri bulunur (Şek. 67). Üstte hipoglossal sinirin inen dalı a'nın ön yüzeyinde yer alır. karotis eksterna ve aşağıda, ortak karotid arterin ön yüzeyine kadar iner ve bu dalın innerve ettiği boynun ön kaslarını delene kadar iner.
Nörovasküler demetin beşinci oluşumu - lenfatik juguler kanal - iç juguler venin dış veya ön yüzeyinde, onu kaplayan dokunun kalınlığında bulunur.
Tüm bu oluşumlar, bol miktarda bağ dokusu, nörovasküler bir kap, spatium vasonervorum oluşumu ile tüm nörovasküler demeti kaplayan bir kılıf ile çevrilidir.
Dış ve iç karotid arterlerin ayırt edici özellikleri. Dil, dudak, üst çene ve m. n. malign neoplazmalar hakkında, bu arterin a'dan ayırt edici özelliklerini bilmek gerekir. iç karotis.
Bu işaretler aşağıdaki gibidir:
1 A. karotis externa - boyunda dallar verir; a. karotis interna dal vermez;
2) karotis eksterna medialde ve anteriorda bulunur; a. karotis interna - yanal ve geriye doğru.
3 A. karotis eksterna - karotis çatalına 1.5-2 cm mesafede, enine yönde uzanan ve dış karotid arter ile temas halinde olan hipoglossal sinirin kemeri tarafından geçilir (Şekil 68);
4) Ameliyat sırasında yaşayan bir kişide saptanan bir işaret, karotis çatalının damarlarından birine yumuşak bir klemp uygulandığında nabzın a olup olmadığına bakılmasıdır. temporalis superficialis ve a. maksiller dış; aynı zamanda nabız kaybolursa, bu damar eksternal karotid arter olarak tanımlanır. Hata olasılığını dışlamadığı için bu işaretin öznel ve güvenilmez olduğu vurgulanmalıdır.
Dış karotid arterin dalları. Dış karotid arterden birkaç dal ayrılarak boynun çeşitli bölgelerine kan sağlar.
Pirinç. 67. Boyundaki derin damarların ve sinirlerin topografyası.
1 A. karotis komünleri: 2–n. vagus; 3-r. iniş hipoglossi; 4-a. omurlar; 5 - pleksus brachialis; 5-n. aksesuar.
1. A. thyreoidea superior - üstün tiroid arteri - dış karotid arterin medial yarım dairesinden ayrılır ve yerini üstün laringeal artere bırakır, a. laringea superior, tiroid bezinin yan lobunun üst kutbuna girer.
2. A. lingualis - lingual arter - biraz daha yükseğe çıkar ve Pirogovsky üçgeninden geçerek dilin kalınlığına girer.
3. A. maxillaris externa - dış maksiller arter - submandibular üçgende dış karotid arterin iç yarım dairesinden ayrılır, submandibular bezden medial olarak gider ve m'den öne doğru alt çenenin kenarı boyunca bükülür. Masseter. Glandula submaxillaris salivalis aynı zamanda dışarıdan ve içeriden damarlarla kaplıdır; dışarıda - v. yüz ön ve iç - a. maksiller dış.
Pirinç. 68. Boynun sağ yan bölgesi.
1-v. jugularis iç; 2-n. vagus; 3-gl. parotis; 4-a. maksiller dış; 5-n. hipoglossus; 6-a. m için lingualis hipoglossus; 7 - os hyoideum; 8-a. thyreoidea üstün.
4. A. faringea yükselir - artan faringeal arter - arka yarım daire a'dan ayrılır. karotis eksterna ve farenksin yan yüzeyine gider.
5. A. auricularis posterior - posterior auricular arter - dış karotid arterin arka yarım dairesinden ayrılır ve mastoid bölgeye yukarı ve geri gider.
6. A. occipitalis - oksipital arter - dış karotid arterin boyundan ayrılan son damarıdır; sulkus a boyunca mastoid prosesin altına girer. occipitalis ve dallandığı oksipital bölgeye doğru.
Terminal şubeleri a. karotis eksterna a. temporalis yüzeysel a. maksiller iç.
SERVİKAL PLEKSUS TOPOGRAFİSİ
Pleksus servikalis - servikal pleksus - dört üst servikal sinirin ön dallarından oluşur. Foramina intervertebralia'dan çıktıktan sonra, bu sinirler boynun derin kaslarının ön yüzeyinde m'nin arkasında üst dört servikal omur seviyesinde uzanır. sternocleidomastoideus.
Servikal pleksus duyusal, karışık ve motor dallardan oluşur. İlkinden, yukarıda açıklanan boynun kutanöz sinirleri oluşur - n. kutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius ve posterior, n. auricularis magnus ve n. oksipitalis minör. Hem motor hem de duyusal lifleri taşıyan karışık bir sinir n'dir. frenik.
Rami muskulares pleksus cervicis - servikal pleksusun kas dalları - motor dallar, skalen kasları innerve eder, mm. Scaleni anterior, medius et posterior, baş ve boyun uzun kası, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. rektikapitis.
N. frenicus - frenik sinir - C3 ve C4'ten oluşur ve ön skalen kasının ön yüzeyinde bulunur, m. scalenus anterior ve onun boyunca anterior mediastene iner.
Diyaframa giden kas dallarına ek olarak, n. frenicus, plevra, perikard ve peritona çok sayıda hassas dal verir. V ile birlikte foramen quadrilaterum boyunca birkaç dalla nüfuz etmiş olmak. karın boşluğuna aşağı kava, lifler phrenicus, diyafragmatik düğüm ganglion phrenicum'un oluşumunda rol oynar. N. phrenicus ayrıca solar pleksus, pleksus Solaris ve ayrıca adrenal pleksus, pleksus suprarenalis'e giren dallar verir.
Artık n olduğu kanıtlanmıştır. frenicus, midenin innervasyonunda yer alır; tahriş edildiğinde mide tarafından bir reaksiyon oluşur (sözde frenik kriz).
Brakiyal pleksusun topografyası.
Plexus brachialis - brakiyal pleksus - dört alt servikal sinirin ve ilk torasik sinirin ön dallarından oluşur. Bu beş dal, brakiyal pleksusun üç ana demetini (fasikül) oluşturur. Ayırt etmek:
1. Fasciculus primarius superior - üst birincil demet - beşinci ve altıncı servikal sinirlerin ön dallarının füzyonu ile oluşur.
2. Fasciculus primarius medius - orta servikal demet - yedinci servikal sinirin ön dalının doğrudan bir devamıdır.
3. Fasciculus primarius inferior - alt birincil demet - sekizinci servikal ve birinci torasik sinirlerin ön dallarının füzyonu ile oluşur.
Bu birincil demetler arasında bir dizi ek anastomoz oluşturan birincil brakiyal pleksus, üç ikincil demet oluşturur - medial demet, fasciculus medialis, lateral demet, fasciculus lateralis ve arka demet, fasciculus posterior.
Çoğu zaman, bireysel demetlerin oluşumu ve bu demetleri birbirine bağlayan anastomozlar için çeşitli seçenekler vardır.
Brakiyal pleksus iki kısma ayrılır: supraklaviküler, pars supraclavicularis ve subklavian, pars infraclavicularis.
Brakial pleksusun interstisyel boşluktan çıkıştaki supraklaviküler kısmı, spatium interskalenum, a'nın üzerinde bulunur. subklavia.
Klavikula üzerinde, brakial pleksus iki arter tarafından çapraz olarak çaprazlanır: a. servikalis superficialis, aşağıda - a. çapraz kürek kemiği. Pleksusun gövdeleri arasından geçer a. çapraz boğaz.
Pars supraclavicularis pleksus brachialis'ten birkaç dal ayrılır. Bunlardan en önemlileri:
1. N. dorsalis skapula - kürek kemiğinin dorsal siniri - aşağı iner ve mm'ye zarar verir. eşkenar dörtgen m. levator kürek kemiği.
2. N. thoracicus longus - göğsün uzun siniri - linea axillaris anterior boyunca aşağı iner ve m'yi besler. ön serratus.
3. Hayır. thoracici anteriores - göğsün ön sinirleri - ikisi aşağı iner, a'yı örter. subclavia ön ve arka ve mm olarak biter. pektorales majör ve minör.
4. N. suprascapularis - supraskapular sinir - alt karın m ile birlikte. omohyoideus, ligin altına yayıldığı üst skapular çentiğe, incisura scapulae'ye gider. transversum skapula üstün. M. supraspinatus ve m. infraspinatus.
5. Hayır. subskapular - subskapular sinirler - ikisi supraskapular kasın ön yüzeyi boyunca ilerler ve onu innerve eder ve m. teres majör.
6. N. thoracodorsalis - göğsün dorsal siniri - margo axillaris skapula boyunca gider ve m'yi innerve eder. latissimus dorsi.
GERİ DÖNEN SİNİRİN TOPOGRAFİSİ.
N. tekrarlayan - tekrarlayan sinir - vagus sinirinin bir dalıdır, esas olarak motordur ve ses tellerinin kaslarını innerve eder. İhlal edildiğinde, afoni fenomeni gözlemlenir - ses tellerinden birinin felç olması nedeniyle ses kaybı. Sağ ve sol tekrarlayan sinirlerin konumu biraz farklıdır.
Sol rekürren sinir, vagus sinirinden aortik ark seviyesinde ayrılır ve hemen bu arkın etrafında, alt arka yarım dairesinde yer alan önden arkaya doğru gider.Sonra sinir yükselir ve trakea ile trakea arasındaki olukta uzanır. yemek borusunun sol kenarı - sulcus oesophagotrachealis sinister.
Aort anevrizmalarında sol rekürren sinirin anevrizmal kese tarafından sıkışması ve iletiminin kaybı vardır.
Sağ tekrarlayan sinir, sağ subklavyen arter seviyesinde soldan biraz daha yukarıdan ayrılır, ayrıca onu önden arkaya doğru büker ve sol tekrarlayan sinir gibi sağ özofagus-trakeal olukta bulunur, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Tekrarlayan sinir, tiroid bezinin yan loblarının arka yüzeyine çok yakındır. Bu nedenle strumektomi sırasında n'ye zarar vermemek için tümör izole edilirken özel dikkat gösterilmelidir. tekrarlar ve ses işlevinde bozulma olmaz.
yolda tekrarlar dallar verir:
1. Rami cardiacici inferiores - alt kardiyak dallar - aşağı iner ve kardiyak pleksusa girer.
2. Rami oesophagei - özofagus dalları - sulcus oesophagotrachealis bölgesinden ayrılır ve yemek borusunun yan yüzeyine girer.
3. Rami tracheales - trakeal dallar - ayrıca sulcus oesophagotrachealis bölgesinden ayrılır ve trakea duvarında dallanır.
4. N. laryngeus inferior - alt laringeal sinir - tekrarlayan sinirin son dalı, tiroid bezinin yan lobundan medial olarak uzanır ve krikoid kıkırdak seviyesinde ön ve arka olmak üzere iki dala ayrılır. Anterior m innerve eder. vokal. (m. thyreoarytaenoideus geçici), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, vb.
Arka dal m'yi innerve eder. cricoarytaenoideus posterior.
SUBKLAVYAN ARTERİNİN TOPOGRAFİSİ.
Subklavyen arter, a. subclavia, sağda innominat arterden ayrılır, a. anonim ve solda - aort kemerinden, arkus aort, şartlı olarak üç bölüme ayrılmıştır.
Arterin başlangıcından interstisyel fissüre kadar olan ilk segment.
Arterin interstisyel fissür içindeki ikinci segmenti.
Üçüncü segment - interstisyel boşluktan, a'nın başladığı 1. nervürün dış kenarına çıkışta. koltuk altı
Orta segment, üzerinde arterden bir baskının kaldığı 1. kaburga üzerinde yer alır - subklavyen arterin oluğu, sulkus a. subklavya.
Genel olarak, arter bir yay şeklindedir. Birinci segmentte yukarı çıkar, ikinci segmentte yatay olarak uzanır ve üçüncü segmentte eğik olarak aşağı doğru takip eder.
A. subclavia beş dal verir: birinci segmentte üç, ikinci ve üçüncü segmentlerde birer dal.
Birinci segmentin dalları:
1. A. vertebralis - vertebral arter - subklavian arterin üst yarım dairesinden kalın bir gövde ile ayrılır, trigonum scalenovertebrale içinde yukarı çıkar ve VI servikal vertebranın foramen transversaryumuna gider.
2. Truncus thyreoservicalis - tiroid gövdesi - ön yarım daire a'dan ayrılır. subclavia öncekinden daha yanaldır ve kısa süre sonra terminal dallarına ayrılır:
a) a. thyreoidea inferior - alt tiroid arteri - yukarı çıkar, m'yi geçer. skalenus ön ve ortak karotid arterin arkasından geçerek, dalları, rami glandülerleri ile girdiği tiroid bezinin yan lobunun arka yüzeyine yaklaşır;
b) servikalis askens - artan servikal arter - n'den dışa doğru yükselir. frenicus-ve arkasında v. jugularis interna ve kafatasının tabanına ulaşır;
CA. servikalis superficialis - yüzeysel servikal arter - skalen kasları ve brakiyal pleksus üzerinde uzanan fossa supraclavicularis içinde klavikula üzerinde enine yönde gider;
d) skapula'nın enine arteri olan transversa skapula, klavikula boyunca enine yönde ilerler ve incisura skapulaya ulaştıktan sonra ligin üzerine yayılır. m içinde transversum skapula ve dallar. infraspinatus.
3. A. mammaria interna - iç meme arteri - subklavian arterin alt yarım dairesinden ayrılır ve meme bezini beslemek için subklavian venin arkasına iner.
İkinci segmentin dalları:
4. Truncus costocervicalis - kostoservikal gövde - subklavian arterin arka yarım dairesinden ayrılır, yukarı çıkar ve kısa süre sonra son dallarına ayrılır:
a) a. servikalis profunda - derin servikal arter - geri gider ve I kaburga ile VII servikal omurun enine süreci arasına, burada bulunan kasların içinde dallandığı boynun arkasına nüfuz eder;
b) intercostalis suprema - superior interkostal arter - birinci kaburganın boynundan geçer ve kan sağlayan birinci interkostal boşluğa gider. Genellikle ikinci interkostal boşluk için bir dal verir.
Üçüncü segmentin dalları:
5. A. transversa colli - boynun enine arteri - subklavian arterin üst yarım dairesinden ayrılır, brakiyal pleksusun gövdeleri arasına nüfuz eder, klavikula üzerinde enine yönde gider ve dış ucunda bölünür. iki terminal şubesi:
a) ramus yükselir - yükselen dal - kürek kemiğini kaldıran kas boyunca yukarı çıkar, m. levator kürek kemiği;
b) ramus inişleri - inen dal - skapula'nın omur kenarı boyunca iner, margo vertebralis scapulae, rhomboid ve posterior superior dentat kaslar arasında ve hem rhomboid kaslarda hem de m'de dallar. supraspinatus. Üst ekstremitede dolambaçlı kan dolaşımının gelişimi için önemlidir.
SINIR SEMPATİK GÖVDESİNİN TOPOGRAFİSİ.
Boynun sınır sempatik gövdesi, truncus sympathicus servikalis, fasya praevertebralis kalınlığında omurganın yanlarında uzanır. Her taraftan bağ dokusu ile örtülür ve izole edildiğinde fasyal tabakayı geçmek gerekir.
Boynun sınır sempatik gövdesi iki kısma ayrılır: omurganın servikal kısmının üst kısmında yer alan üst kısım ve trigonum skalenovertebrale ile çevrili alt kısım.
Sempatik gangliyonlar, sayıları iki ila altı arasında değişen sempatik gövde boyunca yer alır (IA Ageenko, 1949).
Superior servikal ganglion, ganglion servikal süperius, sürekli olarak II-III servikal vertebra seviyesinde gözlenir. Trigonum scalenovertebrale, her zaman bulunmayan orta servikal ganglion, ganglion servikal orta içerir. Hemen hemen yanında VI servikal omur seviyesinde (vakaların yaklaşık% 70'inde - aşağıda), her zaman bulunmayan ara servikal ganglion - ganglion servikal intermedium - bulunur. Orta servikal gangliondan, subklavyen arterin halkası, ansa subclavia (Vieussenii), subklavyen arteri kaplayan halka benzeri bir şekilde yukarı doğru uzanır.
Alt servikal ganglion, ganglion servikale inferius her zaman bulunur; subklavian arterin arkasındaki VII servikal omurun enine işlemi seviyesinde bulunur. Çoğu zaman, bu ganglion birinci torasik gangliona bağlanır veya onunla birlikte büyür ve bu durumlarda stellat ganglion, ganglion stellatum olarak adlandırılır. Bu son ganglion, boyun ve göğüs arasındaki sınırda bulunur.
Üst, orta, orta ve alt ganglionlardan kardiyak sinirler çıkar, nn. kalbe hızlandırıcı impulslar taşıyan (rami hızlandırıcılar aracılığıyla) kardiyakici superior, medius, intermedius ve inferior. Alt sinire Pavlov siniri denir.
Kalp sinirleri köken, sayı, seyir ve kalıcılık bakımından farklılık gösterir. Tüm servikal sınır gövdesi, kalbin innervasyonunda yer alır. Gövdenin orta kısmının dalları - gelişimlerinde orta ve orta gangliyonlardan diğerlerine üstün gelir. En kalın olanı, kural olarak, orta kalp sinirleridir.
Çok sayıda dalı olan stellat ganglionun torasik kanalla yakından bağlantılı olduğu, onu ördüğü ve servikal sempatektomi sırasında ikincisinin zarar görebileceği unutulmamalıdır. Torasik kanalın birkaç ağızla (iki, üç, dört ve hatta beş) venöz sisteme açıldığı ve lenfatik kanalların herhangi birinin sempatik gövdenin interganglionik dalları etrafında dönebildiği sık durumlar vardır. Bu durumlarda servikal bölgenin sempatektomi operasyonu sırasında sempatik trunkusun çıkarılması sırasında lenfatik kanallardan biri yırtılabilir ve belirgin bir lenfore elde edilebilir.
Boynun sempatik sınır gövdesinin, göğüs ve karın boşluğuna yapılan birçok cerrahi müdahale sırasında sıklıkla bloke edilen otonom sinir sisteminin çok önemli bir parçası olduğunu zaten vurguladık (A. V. Vishnevsky'ye göre vagosempatik blokaj).
Vakaların %75'inde sınır gövde, inferior tiroid arterin önünden sola geçer; diğer durumlarda - onun arkasında. Sağda, sınır gövdesi alt tiroid arterini önden% 64 oranında, diğer durumlarda - arkadan geçer (I. A. Ageenko, 1949).
Tüm durumlarda sempatik sınır gövdesi vagus siniri ile anastomozlarla bağlanır. Anastomozları çok sık olarak glossofaringeal sinirle ve nadir durumlarda hipoglossal sinirle gözlenir (IA Ageenko, 1949).
Sınır sempatik gövdesinin servikal kısmına cerrahi erişim, sternokleidomastoid kasın ön ve arka kenarları boyunca gerçekleştirilir. Bu kasın ön kenarı boyunca yapılacak bir kesi daha az travmatiktir ve çevredeki anatomik oluşumları anlamak daha kolaydır.
BOYUNUN DERİN LENFATİK SİSTEMİ.
Derin servikal lenfatik damarlar, vasa lenfatik servikalia profunda ve eşlik eden derin servikal lenf düğümleri, 1-di servikal profundi, esas olarak boynun ana nörovasküler demeti boyunca yer alır.
Lenfatik damarlar, v'ye bitişik ortak bir gövde - truncus lenfaticus jugularis oluşturur. jugularis iç ön ve dış.
Juguler ven boyunca zincir şeklinde yerleşen derin servikal lenf bezleri iki gruba ayrılır: üst derin servikal lenf bezleri 1-di servikal profundi superiores ve alt derin servikal lenf bezleri 1-di servikal profundi inferiores, aksi takdirde supraklaviküler, 1-di supraklaviküler olarak adlandırılır. Üst lenf düğümleri, trigonum caroticum içinde 10-16 numaralarda yer alır; sayıları 10-15 olan alttakiler fossa supraclavicularis'te bulunur.
Baş lenfinin çoğu üst servikal ve supraklaviküler lenf düğümlerinden geçer. Bu düğümlerin vasa efferentiaları, her iki tarafta truncus lenfatikus jugularis ile birleşir.
Bu durumda, sağ juguler lenfatik kanal sağ lenfatik kanala, duktus lenfatik dexter'e ve soldaki doğrudan duktus toracicus'a akar.
Sol supraklaviküler fossa bölgesindeki boyundaki torasik kanalın hasar görmesi, zamanında cerrahi müdahale yapılmazsa genellikle büyük miktarda lenf çıkışına (lenfore), yorgunluğa ve hastanın ölümüne neden olur. Kanal yaralanmasından sonra salınan lenf miktarı günde birkaç litreye ulaşır (13'e kadar).
Üst derin servikal ve supraklaviküler lenf düğümlerine ek olarak, boyun bölgesinde gırtlak, trakea ve farenksin arkasında birkaç küçük lenf düğümü vardır. L-di retrofarengea - farenksin arka duvarında 3-5 küçük nodül dahil olmak üzere retrofarengeal lenf düğümleri bulunur; orta kulaktan, nazofarenksten ve farenksi çevreleyen yumuşak dokulardan lenf alır. L-di praelaringeales - 1-2 preglottik lenf düğümü, gırtlağın üst kısmının yan yüzeyinde bulunur. L-di praetracheales - pretrakeal lenf düğümleri, üst trakeal halkaların yan yüzeyinde bulunur; trakeanın ilk kısmından ve tiroid bezinden lenf alır.
İleri dil veya dudak kanseri ile, boyundaki lenfatik aparatı çıkarmak için radikal bir operasyon kullanılırken, iç juguler ven, onu çevreleyen lenfatik damarlar ağı ve bitişik lenf düğümleri ile birlikte eksize edilir ve sternokleidomastoid kas da yüzeysel lenfatik sistem boyun ile birlikte etkilenen tarafta eksize edildi (Crail operasyonu).
BOYUN ORTA ÇİZGİSİNDEKİ YÜKSELMELER.
Boynun orta hattı boyunca, kısmen muayenede fark edilen, kısmen de boynun orta hattı boyunca bir parmak gezdirildiğinde iyi hissedilen dört yükselme gözlenir. Yukarıdan aşağıya doğru palpe edilirse, bu yükseklikler aşağıdaki gibidir (Şek. 69):
1. Eminentia ossis hyoidei - hyoid kemiğin yüksekliği - gövdesi nedeniyle. Muayenede belirlenmez, iyi palpe edilir.
2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - tiroid kıkırdağının yükselmesi veya "Adem elması" - erkeklerde açıkça ifade edilir, açıkça görülür ve önemli ölçüde öne doğru çıkıntı yapar; kadınlarda, bu yükseklik, deri altı yağın tek tip birikmesi nedeniyle konturlu değildir. Oldukça farklı hissettiriyor.
Hyoid kemik ile tiroid kıkırdağı arasında yoğun bir fibröz plaka olan membrana thyreohyoidea gerilir.
Tiroid kıkırdağın üst kısmında, incisura thyreoidea, tiroid kıkırdağın yanal plakaları arasında açıkça hissedilir.
3. Eminentia cartilaginis cricoidea - krikoid kıkırdağın yükselmesi - tiroid kıkırdağının altında bulunur. Tiroid kıkırdağının alt kenarı ile krikoid kıkırdak arasında sondalama yapıldığında, düzenli oval şekilli bir çukur fark edilir. Krikoid-tiroid veya konik ligaman ile kapatılır. cricothyreoideum s. lig. conicum.
4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - tiroid bezinin kıstağının yükselmesi - muayene sırasında belirlenmez, doğrudan krikoid kıkırdağın altında yer alan palpasyonla yumuşak bir kıvam oluşumu not edilir.
Pirinç. 69. Boyun organlarının çıkıntısı.
1 - os hyoideum, 2 - kıkırdak thyreoidea; 3 - kıkırdak cricoidea.
SUPRAHYLINGUAL ALANININ KATMANLI TOPOGRAFİSİ
Suprahyoid bölgede aşağıdaki katmanlar vardır:
1. Derma - cilt - özellikler göstermez.
2. Panniculus adiposus - deri altı yağ dokusu - değişen derecelerde ifade edilir.
3. Lamina externa fasciae superficialis - yüzeysel fasyanın dış plakası - ince, muslin benzeri bir plaka şeklinde, boynun deri altı kasını dışarıdan kaplar.
4. Platysma myoides s. m. subcutaneus colli - boynun deri altı kası.
5. Lamina interna fasciae superficialis - yüzeysel fasyanın iç plakası - boynun deri altı kasını içeriden kaplar.
6. Fascia colli propria - boynun kendi fasyası - önceki fasya ile birleşir ve tüm suprahyoid bölgeyi gevşek bir şekilde çizer.
7. Fascia colli media - boynun orta fasyası - ağız boşluğunun diyaframının altını ve digastrik kasların ön karınlarını çizer.
8. Venter anterior m. digastrici - digastrik kasın ön göbeği - her iki tarafta bulunur. orta hattın kenarları ve boynun orta fasyasına sarılır.
9. M. mylohyoideus - maksillofasiyal, kas - ağzın diyaframını oluşturur; kas linea mylohyoidea boyunca başlar, medyan çizgiye gider ve burada karşı taraftaki aynı kasla birleşerek uzunlamasına uzanan bir sütür, raphe oluşturur.
10. M. geniohyoideus - geniohyoid kas - orta hattın yanlarında ve ayrıca sagital yönde bir önceki kasın üzerinde yer alır.
Pirinç. 70. Boynun enine kesiti (yarı şematik olarak).
1 - platizma miyoitleri; 2 - m. sternocleidomastoideus; 3 - fasya colli propria; 4 - m. omohyoideus; 5 - m. sternohyoideus; 6 - m. sternothyreoidus; 7 - tiroid bezi; 8 - tiroid bezinin kapsülü; 9 - nörovasküler demetin kılıfı; 10-v. jugularis iç; 11 - n. vagus; 12 - bir. karotis komün; 13 - n. yinelemeler; 14 - yemek borusu; 15 - m. uzun boğaz; 16 - fasya praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.
11. Parlaklık s. lingua - dil - daha doğrusu dil-hyoid kası, m. hyoglossus ve üstü - dilin geri kalan kasları.
12. Cavum oris proprium - mukoza zarlarıyla kaplı gerçek ağız boşluğu.
Dil altı bölgesinin katmanları.
Dil altı bölgesinde, boynun en önemli organlarının çoğu burada bulunduğundan cerrahi müdahaleler en sık kullanılır (Şekil 70).
1. Derma - cilt - ince, elastik, kolayca yer değiştirir. Langer'in cilt gerginliği çizgileri enine yönde bulunur, bunun bir sonucu olarak boyundaki yatay kesikler daha az sıklıkla hipertrofik keloid yara izlerinin oluşmasına neden olur.
2. Panniculus adiposus - deri altı yağ dokusu - gelişimi, şişmanlık derecesine bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Kadınlarda, her zamanki gibi, daha gelişmiştir ve daha derin katmanları daha düzgün bir şekilde çizer.
3. Lamina externa fasciae superficialis - yüzeysel fasyanın dış plakası - yüzün yüzeysel fasyasının bir devamıdır, aşağı iner, boynun deri altı kasını kaplar, m. subcutaneus colli ve göğüs ön duvarına geçer.
4. M. subcutaneus collis. platysma myoides - boynun deri altı kası - yüzün alt üçte birlik kısmında başlar ve köprücük kemiğine yayılan ve göğüs duvarında biten ince bir kas plakası şeklinde aşağı iner. Boynun orta hattında bu kas temsil edilmez ve yerini bağ dokusu fasyası alır.
Orta hat boyunca boyun kasları olmaması ve sadece boynun sağ ve sol yarısının fasyasının birleşim çizgisi olması nedeniyle burada kesinlikle yer alan beyaz bir boyun çizgisi, linea alba colli oluşur. ön boynun ortası dikey yönde.
5. Lamina interna fasciae superficialis - yüzeysel fasyanın iç plakası - dış plakaya oldukça benzer, ancak boynun deri altı kasının arkasında. Böylece platizma myoides, boynun yüzeysel fasyasının kılıfında yer alır.
6. Fascia colli propria - boynun kendi fasyası - oldukça yoğun bir bağ dokusu plakasıdır. Orta hattın yanlarında, bu fasya ayrılarak sternokleidomastoid kas için bir kılıf oluşturur ve boynun arkasında trapezius kası için bir kılıf oluşturur. Bu nedenle, medial m. sternocleidomastoideus, bu fasya bir plaka ile temsil edilir, kas seviyesinde iki tabakadan oluşur ve kasa yanal - yine bir fasyal plakadan.
7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - supraklaviküler ve supraklaviküler interaponeurotik boşluk - sadece subhyoid bölgenin alt kısmında bulunur. Sternum ve klavikulanın ön kenarına fascia colli propria'nın, arka kenarına ise fascia colli media'nın bağlanmasıyla oluşur. Daha önce de belirtildiği gibi, bu boşluk yağ dokusu ile doldurulur.
8. Lamina anterior fasciae colli mediae - boynun orta fasyasının ön plakası - boynun ön kaslarını kaplar. Fasya, ön boyun kasları için kılıflar oluşturur. Bu nedenle orta hattan itibaren bu fasyanın tek bir levhası önce buluşur, sonra ayrılarak boyun ön kaslarını örter ve yanal olarak tekrar tek levhaya dönüşür.
9. Yüzeysel kas tabakası - yüzeysel kas tabakası - aşağıdaki kaslarla temsil edilir:
1) M. sternohyoideus - sternum o-hyoid kası - manubrium sterni'den başlar ve hyoid kemiğin gövdesine bağlanır.
2) M. sternothyreoideus - sternum o-tiroid kası - ayrıca sternumun sapından başlar ve linea obliqua bölgesinde tiroid kıkırdağının yanal plakasına bağlanır.
3) M. thyreohyoideus - tiroid-hyoid kası - eğik çizgiden, linea obliqua'dan tiroid kıkırdağı üzerindeki önceki kasın bağlandığı yerde başlar ve hyoid kemiğin büyük boynuzlarına bağlanır.
4) M. omohyoideus - skapular-hyoid kası - üst karın, venter superior ve alt karın, venter inferiordan oluşur; skapular çentikten incisura scapulae'den hyoid kemiğin gövdesine eğik bir yönde uzanır. Ortadaki köprü şeklindeki kasın tendon kısmı büyük damarların kılıfına bağlanır.
Boyun üçgenlerinin oluşumunda kas büyük önem taşır.
mm. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus, ramus desenens n tarafından innerve edilir. hipoglossi, m. thyreohyoideus, doğrudan hipoglossal sinirin kemerinden ayrı bir dal alır, arcus n. hipoglossi, ramus thyreohyoideus olarak adlandırılır.
10. Lamina interim fasya colli media - boynun orta fasyasının iç plakası - boynun ön kaslarını arkadan kaplar.
Bu nedenle, hyoid kemiğin altındaki boynun orta fasyası, dört kas için bir yuvadır - m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.
11. Spatium praeviscerale - bağırsak öncesi boşluk - boynun orta fasyası ile trakeayı önde kaplayan daha derin pretrakeal fasya arasında dar bir ön boşluk şeklinde bulunur.
12. Ön pano praetrachealis - pretrakeal fasya - öndeki trakeayı kaplar ve yanlara doğru ayrılarak yavaş yavaş incelir ve kaybolur.
13. Cavum colli - boynun boşluğu - boynun ana organlarını içeren fasya endoservikalis ile kaplı bir boşluktur: trakea, yemek borusu, ana nörovasküler demet, vb. Bu boşluk yarı silindir şeklindedir, dışbükey taraf öne doğru yönlendirilir ve arkaya doğru kesilir.
14. Spatium retroviscerale - retrovisceral boşluk - yemek borusunun arka yüzeyi ile prevertebral fasya arasında bir ön boşluk şeklinde kapatılır.
15. Fasya praevertebralis - prevertebral fasya - omurgayı kaplayan ve ön boyunun derin kaslarını kaplayan masif, kalın, ancak gevşek ve kolayca gerilebilir bağ dokusu - m. longus capitis ve m. uzun kolye. Yanlara doğru ayrılan bu fasya, skalen kaslar için fasyal kılıflar oluşturur.
16. Stratum musclee profundum - derin kas tabakası - aşağıdaki beş kastan oluşur:
M. longus colli - boynun uzun kası - omurganın yan tarafında en medialde yer alır ve orta omurgayı kaslar tarafından açıkta bırakır. Atlastan üçüncü torasik vertebraya kadar uzanır.
M. longus capitis - başın uzun kası - bir öncekinden dışa doğru uzanır ve III-IV servikal omurların enine işlemlerinden başlar ve oksipital kemiğin gövdesine bağlanır.
M. scalenus anterior - scalenus anterior - bir öncekinden daha da dışa doğru uzanır. III-IV servikal omurların enine işlemlerinin ön tüberküllerinden ayrı dişlerle başlar ve tüberkülum skalasına (s. Lisfranci) bağlanır.
M. scalenus medius - orta skalen kası - anterior skalen kasının yan tarafında yer alır. Servikal omurun yedi veya altı enine işleminin ön tüberküllerinden dişlerle başlar ve 1. kaburganın üst yüzeyine bağlanır. Son kaslar arasında üçgen bir boşluk oluşur - interstisyel boşluk, spatium interskalenum, içinden a. subklavia ve pleksus brachialis.
M. scalenus posterior - posterior skalen kası - enine süreçlerin ön tüberküllerinden başlar, ancak yalnızca V ve VI servikal omurlardan başlar ve II kaburganın dış yüzeyine tutturulur. Bu kas, önceki kaslara göre en dıştaki pozisyonu işgal eder.
Tüm bu beş kas, servikal pleksusun ön dalları tarafından innerve edilir ve bu kasların yan yüzeyine segmental olarak girer. M. longus colli, C2-C6, m'den innerve edilir. longus capitis - C 1 - C 5'ten, m. C 5 - C 7'den anterior scalenus, m. scalenus medius - C5-C8'den, m. arka ölçek - C 7 - C 8'den.
17. Pars servikalis sütunae vertebralis - omurganın servikal kısmı.
Boynun pre- ve post-visseral boşlukları büyük klinik öneme sahiptir, çünkü boynun derin flegmonları trakea ve özofagus yaralanmaları ile aşağıya iner, mediastinit gelişimi ile anterior veya posterior mediastene yayılır.
Boynun orta hattı boyunca, her iki taraftaki fasyanın birleştiği yerde, boyunda beyaz bir çizgi, linea alba colli vardır ve bu çizgi boyunca larinks, trakea ve tiroid bezine erişmek için uzunlamasına median insizyonlar yapılır.
Orta hat boyunca kas olmadığı ve fasyanın tek bir gevşek plaka halinde birleştiği unutulmamalıdır.
FARİNKS.
Farinks - farinks - daralmış kısmı tarafından aşağı doğru yönlendirilen koni şeklinde veya huni şeklinde bir kas tüpüdür. Üstte kafatasının tabanına, altta VI servikal omur seviyesinde tutturulur, yemek borusuna geçer.
Farenksin kafatasının tabanına sabitlenmesinin sınırları şu şekildedir: farenksin bağlanma çizgisi tüberkülum farengeumdan her iki yöne gider, pars basilaris ossis occipitalis'i enine yönde geçer, sonra farenks dışa doğru bağlanır ana kemiğin spina angularis'ine ve lamina medians processus pterygoideus'ta biter.
Faringeal boşluk, cavum pharyngis, üç kata veya bölüme ayrılmıştır.
1. Pars nazal farenjis s. epifarenks, s. nazofarenks - burun kısmı veya nazofarenks - farinks kemerinden, fornix pharyngis'ten palatum molle'ye kadar uzanır. Farinksin bu kısmı sadece arka ve yan duvarlara sahiptir; ön duvar, faringeal boşluğu burun boşluğu ile iletişim kuran açıklıklar - choanami, choanae ile temsil edilir. Nazofarenksin yan duvarında işitsel (Östaki) tüpün faringeal açıklığı, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii) bulunur.
2. Pars oral pharyngis s. mezofarenks s. orofarenks - farinksin oral kısmı, aksi halde orofarinks - yumuşak damak seviyesinden larinksin girişine, aditus laringis'e kadar uzanır.
Orofarenksin ön duvarı, farinks ağzı, isthmus faucium ile ağız boşluğu ile iletişim kurar.
3. Pars laringea faringis, s. hipofarenks, s. laringofarenks - farinks veya laringofarenksin laringeal kısmı - aditus laringis'ten krikoid kıkırdağın alt kenarına, farenksin yemek borusuna geçtiği VI servikal omur seviyesinde uzanır (Şekil 71).
Farenksin duvarları ana üç katmandan oluşur: dış bağ dokusu zarı, tunika adventitia, orta - kas zarı, tunika muskularis ve iç mukoza zarı, tunika mukoza.
Farenksin kaslı aparatı, farenksi kaldıran ve genişleten kaslarla temsil edilir, m. stylopharyngeus ve m. palatofaringeus ve farenksi sıkıştıran kaslar, mm. farenjisi daraltır.
Pirinç. 71. katlaryutak.
ben, pars nasalis pharyngis; II - pars oral faringis; III - pars laringea faringis. 1 - forniks faringis; 2 - ostiyum faringeum tubası; 3 - küçük dil; 4 - aditus laringis; 5 - konç.
1. M. stylopharyngeus - stylopharyngeal kas - processus styloideus'tan başlar ve farenksin yan yüzeyine dokunur.
2. M. palatopharyngeus - palatopharyngeal kas - arka palatin arkı, arcus palatopharyngeus içine alınır.
3. M. yılanı farenjis superior - farenksin üst daraltıcısı - kafatasının tabanından başlar ve farenksin yan duvarlarını oluşturduktan sonra, faringeal sütür, raphe faringis oluşumu ile birlikte arkada birleşir.
4. M. yılanı pharyngis medius - farenksin orta yılanı - hyoid kemiğin büyük ve küçük boynuzlarından başlar, cornua majora et minora ossis hyoidei, yanlara doğru yelpaze şeklindedir ve ayrıca raphe faringis oluşumu ile arkada biter. .
5. M. daraltıcı pharyngis inferior - farenksin alt daraltıcısı - tiroid ve kısmen krikoid kıkırdaklardan başlar, kas lifleri de raphe farenjisi oluşturmak için arkada iç içe geçer.
Farenksin alt kısmının mukoza zarında, aditus laringis'in yanlarında bir girinti vardır - armut biçimli bir cep, recessus piriformis. Yabancı cisimler bu girintide kalır. Bu girintiyi kaplayan mukoza zarında eğik bir kıvrım vardır, plika n. üstün laringeal siniri içeren laringei, n. laringeus üstün.
Farinksin sintopisi: arkasında faringeal boşluk, spatium retrofarengeum; farenksin arka yüzeyi ile fasya praevertebralis arasında çevrelenmiştir.
Farinksin yanlarında sağ ve sol perifaringeal boşluklar, spatii parapharyngei, dekstrum ve sinistrum bulunur. Burada karotis damarları ve iç juguler damarlar ile kaslar bulunur - m. styloglossus, m. stilofarengeus, m. stylohyoideus - processus styloideus'tan başlayarak sözde anatomik buket.
Farinksin kas iskeleti faringeal fasya, fasya faringea ile kaplıdır.
Farinksin kanlanması, çıkan faringeal arter, a tarafından gerçekleştirilir. a.carotis externa'nın bir dalı olan faringea yükselir. Farinksin yan yüzeyi boyunca yükselir ve duvarlarına dallar verir.
Faringeal tonsil bölgesi, tonsilla pharyngea ve ostium pharyngeum tubaeuditivae çevresi kanla beslenir. palatina yükselir.
Farinksin innervasyonu, duyusal ve motor dallar v tarafından oluşturulan faringeal pleksus, pleksus farengeustan gerçekleştirilir. vagus ve dilbilgisi.
Faringeal konstriktör, rami pharyngei n tarafından innerve edilir. vagi.
Farinksin duvarlarından lenf çıkışı, farenksin üst kısmında retrofarengeal lenf düğümlerine l-di retrofarengeae ve daha sonra derin üst servikal lenf düğümlerine, l-di servikal profundi superiorlara yönlendirilir. Alt yutaktan - farenksi atlayarak doğrudan derin servikal lenf düğümlerine.
LARYNX.
Gırtlak, gırtlak, V'nin üst kenarı ile VI servikal omurun alt kenarı arasında yer alır, m. e. iki servikal omur içinde yer alır. Eşlenmemiş bir tiroid kıkırdak, kıkırdak thyreoidea, eşleşmemiş bir krikoid kıkırdak, kıkırdak cricoidea, iki aritenoid kıkırdak, kıkırdak arytaenoideae ve bir epiglot, epiglottis içerir.
Tiroid kıkırdağı, tiroid çentiğini, incisura thyreoidea'yı oluşturmak için önde birleşen lamina thyreoidea adlı iki plakadan oluşur. Arka üst bölümde, üst boynuzlar, cornua superiora, tiroid kıkırdağından ayrılır, arka alt bölümde, alt boynuzlar, cornua inferiora.
Krikoid kıkırdak tiroidin altında yer alır. Geniş bir kısmı ile geriye ve dar bir yarım halka ile öne doğru yönlendirilir. Bu kıkırdaklar arasında bir bağ gerilir - lig. cricothyreoideum s. conicum - krikoid-tiroid veya konik bağ.
Aritenoid kıkırdaklar arkada tiroid kıkırdağa bitişiktir. Her biri düzensiz üç kenarlı bir piramit ile karşılaştırılabilir. Aritenoid kıkırdakta taban, taban ve tepe, tepe vardır. Baz, kaslı bir sürece, processus muskularis'e ve vokal bir sürece, processus vocalis'e sahiptir. Kas sürecine iki kas bağlanır - mm. cricoarytaenoidei posterior ve lateralis; gerçek ses teli ses sürecine bağlıdır.
Yukarıdan, gırtlak girişi, aditus laringis, epiglot ile yutulduğunda kapatılır.
Tiroid kıkırdağı ile dil kemiği arasında lifli bir plaka vardır - membrana thyreohyoidea.
Gırtlak kasları dış ve iç gruplara ayrılır. İlki yalnızca bir kas içerir - m. cricothyreoideus - krikotiroid kas - gırtlağın en güçlü kası. Krikoid kıkırdağın kemeri ile tiroid kıkırdağı arasında gerilir; kasılma sırasında bu kıkırdakların ikisini bir araya getirir ve ses tellerini gerer.
Gırtlağın iç kasları, en önemlilerini belirteceğimiz bir dizi kas içerir.
1. M. cricoarytaenoideus posterior - posterior krikoid-aritenoid kas - krikoid kıkırdaktan aritenoidin kas sürecine uzanır, kas sürecini geri çeker ve glottisi genişletir.
2. M. cricoarytaenoideus lateralis - lateral krikoaritenoid kas - ayrıca krikoid kıkırdak ile aritenoidin kas süreci arasında gerilir, kas sürecini ileri doğru çeker ve glottisi daraltır.
3. M. thyreoarytaenoideus geçici s. m. vokalis - iç tiroid-aritenoid veya ses kası - gerçek ses telinin kalınlığı ile çevrilidir. İçten dış tiroid-aritenoid kasına doğrudan bitişiktir. Kas demetleri sagital yönde uzanır ve tiroid kıkırdağı ile aritenoidin ses süreci arasında gerilir. Bu kasın kasılması ile ses telleri kısalır ve kalınlaşır, gerçek ses kıvrımları birbirine yaklaşır ve glottis daralır.
4. M. thyreoarytaenoideus externus - dış tiroid-aritenoid kas - dışarıdan bir önceki kasa bitişiktir; glottisi daraltır.
Gırtlak boşluğu, cavum laringis, üç kata bölünmüştür: üstteki gırtlak girişidir, vestibulum laringis, gırtlak girişinden üst sözde sahte ses tellerine kadar olan boşluk, ligamenta vocalia spuria; gırtlak girişinin yanlarında simetrik olarak armut biçimli cepler, recessus piriformes adı verilen iki girinti vardır. Bu cepler büyük klinik öneme sahiptir, çünkü yabancı cisimler çıkarılmaları gereken yerden içlerine girer; orta kat, mesolarenks, üstteki sahte ve alttaki gerçek ses telleri, ligamenta vocalia vera arasında kapatılmıştır. Burada laringeal veya morganian ventriküller, ventrikuli laringis denilen yanlarda çöküntüler görülür.
Gırtlak boşluğunun alt katı - hipolarenks - gerçek ses tellerinin altında bulunan boşluk.
Larinkse kan temini, üst ve alt laringeal arterler tarafından gerçekleştirilir a. laringea superior ve a. laringea aşağı. Birincisi bir şube a. thyreoidea superior, ikinci - ve thyreoidea inferior.
Larinks, sempatik ve vagus sinirlerinin duyusal ve motor dalları tarafından innerve edilir.
1. N. laryngeus superior - superior laringeal sinir - alt ganglion nodosum bölgesindeki vagus sinirinden ayrılır ve hyoid kemiğin büyük boynuzunun arkasında iki dala ayrılır:
1) Ramus externus - dış dal - karışık bir yapıya sahiptir, m'yi innerve eder. cricothyreoideus ve gırtlak mukozası.
2) Ramus internus - iç dal - membrana hyothyreoidea'yı deler ve hassas dalları larinksin mukoza zarına gönderir.
2. N. laryngeus inferior - alt laringeal sinir - tekrarlayan sinirin bir dalıdır. Yukarıda listelenen gırtlağın iç kaslarını innerve eder. Hasarlı ise ses tellerinin kapanmaması ve afoni olgusu görülür.
Larinksten lenf çıkışları, üst derin servikal lenf düğümlerine - 1-di servikal profundi superiores, alt derin servikal lenf düğümlerine, 1-di servikal profundi inferiores ve ayrıca pre-laringeal lenf düğümü 1-dus'a gerçekleştirilir. ligde yatan praelaringeus. conicum.
TİROİD TOPOGRAFİSİ
Tiroid bezi, glandula thyreoidea. sağ ve sol loblar, lobus dexter et lobus sinister ve isthmus glandulae thyreoideae'den oluşur. Ek olarak, * / s vakalarında, tiroid kıkırdağının yanal plakasına koni şeklinde bir işlem şeklinde yükselen piramidal bir lob, lobus piramidalis vardır.
Tiroid bezinin kıstağı, iki üst trakeal kıkırdak seviyesinde bulunur; her iki lob da geriye dönüktür ve trakeayı at nalı şeklinde yanlardan örter. Oldukça yoğun bağ dokusu yardımıyla tiroid bezinin kıstağı trakeal halkalara sabitlenir.
Kıstağın trakeaya bu kadar yakın oturması nedeniyle, trakeanın kıstağı ve kıkırdağı için tek bir kan besleme sistemi olduğu unutulmamalıdır. Üst trakeotomi operasyonu sırasında, çocuğun bu organları birbirine bağlayan damarların hasar görmesi nedeniyle kıstak aşağı çekildiğinde üst trakeal halkalara kan akışının bozulma riski vardır. Bu nedenle çocuklarda isthmus bozulmadan inferior trakeotomi yapılması tercih edilir.
Tiroid bezi iki kapsülle kaplıdır: yoğun bağ dokusundan yapılmış bir dış kapsül, dış kapsül ve iç lifli kendi kapsülü, kapsül iç. İkincisi, bezin içine yoğun bölümler gönderir ve bu nedenle bezden çıkarılamaz. Her iki kapsül de birbirine çok gevşek bir şekilde bağlıdır. Aralarındaki yarık benzeri boşlukta, paratiroid bezlerinin yanı sıra beze giden damarlar ve sinirler bulunur.
İki kapsülün gevşek bağlantısı nedeniyle ameliyat sırasında bezin soyulması zor değildir.
Tiroid bezinin yanal lobları, her iki tarafta tekrarlayan sinirlerin bulunduğu özofagus-trakeal oluklara, sulci oesophagotracheales dexter et sinister'e bitişiktir. Burada, bir tiroid tümörünün eksizyonu özel dikkat gerektirir, çünkü ameliyat sırasında sık görülen ciddi bir komplikasyon, hastada afoni gelişmesiyle birlikte tekrarlayan sinirlerin hasar görmesidir.
Pirinç. 72. Tiroid sintopisibezleri.
1 - tiroid bezi; 2 - platizma miyoitleri; 3 - m. sternocleidomastoideus; 4-a. karotis komün; 5 - omurga; 6-v. jugularis iç; 7 - m. omohyoideus; 8 - yemek borusu; 9-n. yinelemeler
Dış bölümlerde, tiroid bezinin yan lobları, her iki taraftaki ana nörovasküler demete bitişiktir (Şekil 72).
Yan lobların alt uçları, 5. – 6. trakeal halkaların seviyesine kadar uzanır; üsttekiler kıkırdak thyreoidea'nın ortasına ulaşır.
Doğrudan bez üzerinde m'dir. sternothyreoideus ve bu kas iki tane daha kaplıdır: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Sadece orta hat boyunca isthmus kaslarla kapatılmaz. Yan lobların arkasında, söylendiği gibi, nörovasküler demetler bitişiktir. Aynı zamanda A. carotis communis doğrudan beze dokunur ve üzerinde karşılık gelen bir baskı bırakır - uzunlamasına bir oluk. Daha da medial olarak, yanal loblar farenksin üst kısmına ve aşağıda - yemek borusunun yan duvarına temas eder.
Tiroid bezinin dış kapsülü, boynun orta fasyasının bitişik kısımları ve nörovasküler demetin kılıfı ile kaynaşmıştır.
Kıstak tarafından trakeaya sabitlenen bez, solunum sürecindeki tüm hareketlerini takip eder.
Tiroid bezinin gelişimindeki varyasyonlar genellikle bir kıstağın yokluğunda kendini gösterir. Bu durumlarda organ eşlenir. Bazen ek tiroid bezleri vardır glandulae thyreoidea aksesuar.
Bezin kan kaynağı aşağıdakilerden gelir: 1. A. thyreoidea -üstün - üstün tiroid arteri - bir buhar odası, dış karotid arterden ayrılır ve bezin yan lobunun üst kutbunun arka bölümüne girer; esas olarak organın ön kısmına kan sağlar.
Pirinç. 73. Kan teminitiroidbezler.
1 A. alt tireoidea; 2-n. yinelemeler; 3 A. üstün tireoidea; 4-n. Frenik; 5 - pleksus brachialis.
2. A. thyreoidea inferior - alt tiroid arteri - truncus thyreoservicalis'ten ayrılır ve bezin alt kutbunun arka yüzeyine girer; esas olarak organın arka kısmına kan sağlar (Şek. 73).
3. A. thyreoidea ima - eşleştirilmemiş tiroid arteri - doğrudan aort kemerinin bir dalıdır, vakaların% 10'unda görülür, yukarı doğru yükselir ve tiroid bezinin kıstağının alt kenarına doğru çıkıntı yapar
Venöz çıkış, aynı isimdeki damarlar boyunca gerçekleştirilir, w. thyreoideae superiores et inferiores, juguler ven sistemine. Kıstaktan kan v'ye yönlendirilir. thyreoidea ima - aşağıda spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare içinde venöz eşleştirilmemiş bir pleksus, pleksus venosus impar oluşturan tiroid bezinin eşleşmemiş bir damarı.
Tiroid bezinin dolambaçlı dolaşımı. Tiroid bezini besleyen beş ana arter vardır. Dördü tiroid bezinin loblarına, biri orta hatta kıstağa yaklaşır; bu payın ifade edildiği durumlarda lobus piramidalis'i de besler. Tiroid bezinin yan loblarına üst kutbun kenarından yaklaşılır a. thyreoidea superior (dal a. carptis externa) ve lobların iç-arka yüzeyinin yanından a. thyreoidea inferior (truncus thyreocevicalis'in dalı).
Bir thyreoidea ima (a.anonyma veya arcus aorttan ayrılan) tiroid bezinin kıstağı veya piramidal lobuna yaklaşır. Böylece, tiroid bezinin hem yüzeyinde hem de kalınlığında, bu arterler arasında çeşitli sıralarda bol miktarda anastomoz oluşur; tiroid bezini çeşitli kaynaklardan besleyen bir, iki veya daha fazla arter kapatıldığında, kalan arterler nedeniyle dolambaçlı kan dolaşımı yeniden sağlanır. Aynı şey, ilgili arterlere eşlik eden tiroid bezinin ana venöz gövdelerini bağlarken de olur. Damar yatağı, çap olarak karşılık gelen arterleri önemli ölçüde aşar; şubeler nedeniyle thyreoidea ima, pleksus venosus thyreoideus impar tarafından oluşturulur. Tiroid bezinin tüm damar sistemini bir bütün olarak incelerken, dikkatimiz onu besleyen damarların çıktığı ana kaynaklara yönlendirilmelidir. Bu kaynaklar şunlardır: aa. karotitler dış, aa. subclavia ve a. anonim veya aortik ark.
Pirinç. 74. Ortak şah damarının bağlanmasından sonra döner kavşak.
1 A. tireoidea üstün (dextra et sinistra); 2-a. alt thyreoidea (dextra et sinistra); 3 A. thyreoidea ima.
Tüm kan tedarik kaynaklarını inceledikten sonra gl. thyreoidea, gl'deki gibi dolambaçlı arteriyel dolaşımı eski haline getirmenin yollarını hayal etmek kolaydır. Bir veya daha fazla tiroid arteri kapatıldığında ve a. truncus thyreoservicalis'in yapraklarından önce ve herhangi bir düzeyde subklavia a. karotis komün veya a. karotis eksterna (Şek. 74). Tiroid bezinin belirtilen dolambaçlı kan dolaşımı çemberi, a'nın bağlanması durumunda serebral dolaşımın restorasyonunda büyük önem taşır. Karotis communis herhangi bir seviyesinde, çünkü kan tiroid bezinin dolambaçlı dolaşımı yoluyla a. karotis eksterna ve sinüs karotikus sisteme girebilir a. beyne giden karotis interna, bloke edilmiş a. ilgili partinin karotis communis'i.
Ayrıca, bir. transversa skapula, a ile birlikte hareket ediyor. truncus thyreoservicalis'ten aşağı thyreoidea. Giyinirken A. a boyunca proksimal bölümde subklavia. transversa skapula kan, a'nın distal üçte biri olan omuz kuşağının damarlarına girer. subklavia ve a. koltuk altı
Bezden lenf çıkışı, kısmen yüzeysel lenfatik damarlar sistemi boyunca, vasa lenfatica superficialia'dan yüzeysel servikal lenf düğümlerine, 1-di servikal yüzeyseller sternokleidomastoid kas boyunca ve esas olarak supraklaviküler lenf düğümleri sistemine, 1-di supraklavikülerlere ve pretrakeal lenf nodları 1-di praetracheales nodları. Buradan lenf bir sonraki bariyere gider - derin alt servikal lenf düğümleri, 1-di servikal profundi inferiores.
Bezin sinirleri sempatik ve vagus sinirlerinden gelir. Üst ve alt tiroid arterlerine eşlik eden pleksusların bir parçası olarak beze ulaşırlar.
PARATİROİD BEZLERİNİN TOPOGRAFİSİ.
Paratiroid veya epitel bezlerinin sayısı, glandula parathyreoidea, 1 ila 8 arasında değişir. Çoğu zaman iki çift vardır. Üst çift, tiroid bezinin dış ve iç kapsülleri arasında, üst kutbu ile bezin kıstağı arasındaki mesafenin ortasında, krikoid kıkırdak seviyesinde yer alır. Bu durumda paratiroid bezleri arkada tiroid bezinin yan loblarına bitişiktir.
Alt bez çifti, tiroid bezinin yan loblarının alt kutuplarında, alt tiroid arterinin girdiği bölgede bulunur. Her salmastra, 4–8 mm uzunluğunda, 3–4 mm genişliğinde uzun veya yuvarlak bir oluşumdur, m. e. küçük bir bezelye büyüklüğünde. Tiroid bezinin alınması sırasında bu bezlerin korunması için tiroid bezinin bir bölümü kesilerek a. thyreoidea inferior, olduğu gibi damarların bir "salkımını" oluşturuyor. En az bir demir parçasının korunması gereklidir, çünkü aksi takdirde hastada paratiroid tedavisinin gelişmesine yol açacaktır. Malign bir tümör durumunda bezi (struma maligna), sağlıklı dokular içindeki organın çıkarılması gerekir, bu nedenle paratiroid bezleri çıkarılır, ancak daha sonra hastaya endokrin preparatlar verilir.
VENÖZ KAHRAMAN AÇISININ TOPOGRAFİSİ.
Angulus venosus juguli - juguler venöz açı - iç juguler venin bağlantısıyla oluşur, v. jugularis interna, subklavyen damarlı, v. innominat damarı oluşturmak üzere birleşen subclavia, v. anonim. Trigonum omoclaviculare içinde bulunur ve burada daha derinde bulunan üçgene karşılık gelir - trigonum scalenovertebrale.
Torasik kanal, duktus thoracicus, sol juguler venöz açıya akar.
Sağ lenfatik kanal, duktus lenfatik dexter, sağ venöz açıya akar.
Ductus toracicus, birleşmesinden önce, yukarı doğru çıkıntı yapan bir lenfatik kemer, arkus lenfatik oluşturur. Ortak karotid ve subklavian arterler arasındaki boşluğa nüfuz ederek,
torasik kanal, vertebral arter ile iç juguler ven arasındaki yarık benzeri boşlukta yan tarafa gider ve bir uzantı oluşturduktan sonra - lenfatik sinüs, sinüs lenfatik, sol venöz juguler açıya akar.
Torasik kanal sıklıkla subklavian vene veya juguler vene akar (Şekil 75).
Birden fazla kanalın varlığında, ikincisi farklı damarlara açılır - iç juguler, venöz açıya, subklavian vene. Bu, boyundaki torasik kanalın hasar görmesi durumunda ve gerekirse lenfore için bağlamak için gereklidir. Bu durumda, tüm kanallarını bloke etmek gerekir, aksi takdirde lenf çıkışı devam edecektir.
Pirinç. 75. Torasik kanalın birleştiği yerdeki varyasyonlar (V.X. Bayan).
Lenfatik kemerin "V servikal omur seviyesinde, VII servikal omur seviyesinde ve çoğunlukla VI servikal omur seviyesinde (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi) bulunabileceği akılda tutulmalıdır. Daha nadir durumlarda, torasik kanalın diğer damarlarla birleştiği bilinmektedir. Böylece sağ venöz açıya, vertebral ve diğer damarlara birleştiği anlatılmaktadır (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).
Stellat gangliona göre lenfatik servikal kemer farklı şekilde yerleştirilebilir. Bu sempatik düğümün üstünde, altında veya yanında yer alabilir. Sempatik gövde ilmek benzeri dallarının, servikal sempatektomi yapılırken büyük önem taşıyan lenfatik kemeri kapladığı durumlar vardır. Bu durumda, söz konusu halka torasik kanalı yırtabilir ve önemli lenfore neden olabilir.
Trigonum omoclaviculare içinde, aşağıdakiler torasik kanala girer:
1. Truncus lenfaticus jugularis sinister - sol juguler lenfatik gövde - başın sol yarısından lenf toplar ve boyundaki sol iç juguler vene eşlik eder.
2. Truncus lenfaticus subclavius sinister - sol lenfatik subklavyen gövde - sol üst ekstremiteden lenf toplar ve subklavyen vene eşlik eder.
3. Truncus lenfaticus mammarius sinister - sol lenfatik meme gövdesi - sol meme bezinden lenf toplar ve v'ye eşlik eden kostal kıkırdakların arkasına gider. meme iç.
Uzunluğu 1-1,5 cm olan sağ lenfatik kanalda şuralara akar:
1. Truncus bronchomediastinalis - bronkomediastinal gövde - lenfleri sağ akciğerden yönlendirir (lenf sol akciğerden torasik kanal sistemine akar), yükselir ve duktus lenfatik dexter'e akar.
2. Truncus lenfaticus jugularis dexter - sağ lenfatik juguler kanal - başın ve boynun sağ yarısından lenf toplar ve sağ internal juguler vene eşlik eder.
3. Truncus lenfaticus subclavius dexter - sağ lenfatik subklavyen gövde - sağ subklavyen vene eşlik eder ve sağ üst ekstremiteden lenf toplar.
4. Truncus mammarius dexter - sağ meme başı lenfatik kanalı - lenfleri sağ meme bezinden v.mammaria interna boyunca yönlendirir.
SUBMAKSİLLER BEZİN TOPOGRAFİSİ.
Submandibular bez, glandula submaxillaris, submandibular üçgende yer alan eşleştirilmiş bir oluşum. Boynun kendi fasyasının iki yaprağı arasına alınır. Görünüşe göre, yaklaşık 15 g ağırlığında, düzleştirilmiş oval bir gövdedir Saccus hyomandibularis ve submandibular bezin sınırları aşağıdaki gibidir: dış - alt çenenin gövdesinin medial tarafı; içeriden - m. hyoglossus, m. styloglossus, aşağıdan - boynun kendi fasyası, deri altı yağ, m ile birlikte yüzeysel fasya. platysma myoideus ve cilt; salmastranın arka kenarı m üzerine gelir. mylohyoideus ağız boşluğuna girer ve glandula sublingualis ile temas eder.
Yaklaşık 5 cm uzunluğundaki submandibular bezin kanalı, duktus submaxillaris (Wartoni), m üzerinde uzanır. mylohyoideus ve dil altı tükürük bezinin medial tarafı boyunca dilin frenulumuna, frenulum linguae'ye doğru ilerler ve burada özel bir papilla - tükürük dil altı eti, caruncula sublingualis salivalis üzerinde açılır.
Saccus hyomandibularis'te beze ek olarak yağ dokusu, lenf düğümleri, arteriyel ve venöz damarlar ve sinirler de bulunur. Bu fasiyal kılıfın kalınlığından ana gövde a. geçer. maksiller dış. Unutulmamalıdır ki bezin dış yüzeyi boyunca aşağı iner v. yüz ön ve iç - a. maxi]]ii§_externa. Böylece bezin içi ve dışı "büyük damarlarla çevrilidir; çıkarılırken bezin üzerinde yatan damarın sarılması gerekir,
Submandibular bezin kanlanması a'nın dallarından gerçekleştirilir. maksiller dış.
"Bez", ganglion submaksiller tarafından innerve edilir.
Lenf, 1-di submaksiller anteriores, posteriores et inferiores'e akar (Şekil 76).
TRAKEA'NIN BOYUN BÖLÜMÜ.
Gırtlağın altında trakeanın servikal kısmı, pars servikalis tracheae bulunur. Üst kısımda trakea önde ve yanlarda tiroid bezi ile çevrilidir; arkasında, trakeadan gevşek bağ dokusu ile ayrılan yemek borusu bulunur.
Trakeal tüpün tamamı iki kısma ayrılır: servikal, pars servikalis ve torasik, pars thoracalis. Servikal kısım, VII servikal omurun yüksekliğine karşılık gelir ve üst torasik girişte torasik olana geçer.
Trakeanın servikal kısmının yönü eğiktir: keskin bir açıyla aşağı ve geriye doğru gider. Bu nedenle üst kısımda trakea, boyun yüzeyine en yakın olanıdır. Sternumun juguler çentiğinin yüksekliğinde trakea 4 cm derinlikte yer alır; ilk halkaları 1,5–2 cm'den daha derinde değildir ve beşinci torasik omur seviyesinde trakea çatallanması zaten 6–7 cm derinliktedir, bu nedenle üst trakeotominin ameliyatı teknik olarak daha kolaydır alt trakeotomi operasyonundan daha İkincisi, trakeanın alt kısmında büyük damarlara çok yakın olduğu için de zorluklar sunar.
Pirinç. 76. Tükürük submandibular bezi ile ilgili olarak submandibular üçgenlerin lenf düğümlerinin pozisyonunun üç çeşidi.
1 - pozisyonun ana varyantı - ön, arka ve alt lenf düğümü gruplarının varlığı -% 59; II - pozisyonun gevşek versiyonu - beş grup lenf nodu varlığı (anterior, posterior, üst, alt ve submandibular) -% 25; III - pozisyonun düğüm varyantı - submandibular üçgenin köşelerinden birinde yalnızca bir grup lenf düğümünün varlığı -% 16 (A. Ya. Kulinich'e göre).
Trakea, halka şeklindeki bağlarla birbirine bağlanan 16-20 at nalı şeklindeki kıkırdak, kıkırdak trakealar, ligamenta annularia'dan oluşur. Trakeanın yarı halkalarının arkasında hareketli bir zar duvar, paries membranaceus tracheae ile bağlanır.
Önde, trakea, ön tarafta yatan boynun orta ve kendi fasyasıyla ilişkili bir pretrakeal fasya, fasya praetrachealis ile kaplıdır. Üst trakeal halkalar tiroid bezinin isthmus'u ile kaplıdır. Trakeanın servikal kısmının alt kısmında alt tiroid damarları bulunur, vv. thyreoideae inferiores, bol miktarda venöz eşleştirilmemiş tiroid pleksus, pleksus thyreoideus impar ve sol innominat ven genellikle incisura juguli sterni'nin üzerinde çıkıntı yapar, v. anonim sinistra.
Bu nedenle, inferior trakeotomi yapılırken sol innominat veni aşağı yönlendirmek gerekir. Bu operasyon sırasında kanama, üst trakeotomi sırasında olduğundan daha belirgindir.
Trakeanın arkasında yemek borusu bulunur.
Yanlardan trakeanın üst kısmına kadar, tiroid bezinin yan lobları bitişiktir.
Özofagus ve trakea tarafından oluşturulan özofago-trakeal oluklarda, sulci oesophagotracheales, tekrarlayan sinirler, nn. tekrarlar.
Trakeanın servikal kısmının alt kısmında, boynun ana nörovasküler demetleri yandan bitişiktir.
Tiroid bezinin kıstağının trakeal halkalara bağlı olduğu ve onunla tek bir kan kaynağı olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle çocuklarda üst trakeotomi üretimi sırasında tiroid bezinin kıstağı aşağı doğru hareket ettirildikten sonra trakea kıkırdağına kan akışının bozulduğu ve nekrozlarının meydana geldiği durumlar vardır. Bu nedenle çocuklar alt trakeotomiyi yapmayı tercih ederler.
Trakea gevşek doku ile çevrili olduğundan, başın hareketlerinden (örneğin, eğilme) dolayı trakea ve gırtlakta önemli yer değiştirmeler mümkündür.
BOYUN YEMEK BORUSU.
Yemek borusunun başlangıcından kardiyaya kadar olan toplam uzunluğu ortalama 25 cm'dir.Bu durumda servikal kısım 5 cm, torasik kısım 5 cm'dir.
- 17-18 cm ve karın - 2-3 cm Unutulmamalıdır ki mide tüpü takılırken sonuncusu dişlerden 40 cm uzağa yerleştirilmeli ve ardından tüpün ucunun mideye girdiği varsayılabilir. .
İskeletotopik olarak, yemek borusunun tamamı sondan bir önceki servikalden sondan bir önceki torasik vertebraya kadar uzanır, m. e. VI servikalden XI göğse. Yemek borusunun başlangıcı da krikoid kıkırdağın yüksekliğine karşılık gelir.
Yemek borusunun servikal kısmının torasik bölgeye geçişi, üçüncü torasik omurun gövdesi seviyesinde gerçekleşir, çünkü incisura juguli sterni'nin üst kenarının yüksekliğinde yatay bir düzlem çizerseniz, bu düzlem geçecektir. üçüncü torasik omurdan geçer.
Yemek borusu yolda üç daralma oluşturur: üstteki - farenksin yemek borusuna geçişinde VI servikal omur seviyesinde; ortadaki - aort ile kesişme seviyesinde (aort daralması) ve alttaki - midenin kardinal kısmına geçtiğinde.
Yemek borusunun servikal kısmının sintopisi. Yemek borusunu çevreleyen büyük miktarda gevşek lif nedeniyle, yemek borusu hareket etme ve esneme yeteneğine sahiptir.
Üst kısımda yemek borusunun önünde trakea, yanlarında tiroid bezinin yan loblarının arka kısımları bulunur. Yemek borusunun altı sola doğru kıvrılır, trakeanın sol kenarının altından görünür ve artık medyan düzlemde kalmaz. Bu nedenle servikal yemek borusuna her zaman soldan girilir.
Yemek borusunun servikal kısmının arkasında prevertebral fasya, fasya praevertebralis bulunur ve bu da boyun ve başın uzun kasları (m. longus capitis ve m. longus colli) omurgada uzanır. Burada prevertebral fasya kalınlığında sempatik sınır gövdeleri uzanır ve solda truncus sympathicus yemek borusuna sağdan daha yakındır, bu da yemek borusunun sola deviye olmasıyla açıklanır.
Boynun ana nörovasküler demetleri, yemek borusunun yanlarından servikal kısmına 1-2 cm mesafede bitişiktir. Bu tarafta yemek borusunun sola deviasyonu ile bağlantılı olarak karotis damarlarına sağdan daha yakındır. Yanal olarak, inferior tiroid arterin arkı yemek borusuna bitişiktir, a. thyreoidea aşağı.
Yemek borusunun servikal kısmına kan temini, a dalları tarafından gerçekleştirilir. thyreoidea aşağı.
innervasyon - vagus sinirinin dalları.
BOYUN ORGANLARINA AMELİYAT GİRİŞİ.
Boynun çeşitli organlarına şu anda kullanılan tüm operasyonel yaklaşımlar üç gruba ayrılır: uzunlamasına, enine ve kombine.
Boyuna erişimler şunları içerir:
Pirinç. 77. Boyunda ameliyat kesileri.
1 - üst eğik kısım; 2 - Eremich'in enine kesiti; 3 - üst medyan bölüm; 4 - strumektomi için enine kesit; 5 - alt eğik kısım; (c) Tsang bölümü.
Pirinç. 78. Boyunda ameliyat kesileri.
1 - Dyakonov'un Z şeklindeki bölümü; 2 - Crile'nin T şeklindeki bölümü; 3 - arka eğik kısım; 4, – İskender bölümü.
Düz kesimler
1. Üst medyan insizyon - gırtlağı ve trakeanın ilk kısmını ortaya çıkarmak için; üst trakeotomi, konikotomi, laringofissür, larenjektomi yapımında kullanılır.
2. Alt medyan insizyon - krikoid kıkırdaktan juguler çentiğe; alt trakeotomi için kullanılır.
Eğik kesimler
1. Üst eğik kesi - sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca üst üçte biri boyunca gerçekleştirilir; servikal sempatektominin yanı sıra eksternal ve ortak karotid arterlerin ve internal juguler venin ligasyonu için kullanılır. Kesi trigonum caroticum içinden yapılır.
2. Alt eğik kesi, trigonum omotracheale içindeki sternokleidomastoid kasın alt yarısının ön kenarı boyunca yapılır. Boynun orta kısmındaki karotis damarların ligasyonu ve ayrıca servikal sempatektomi için kullanılır.
3. Tsang boyunca eğik kesi - küçük supraklaviküler fossa, fossa supraclavicularis minör, ortak karotid arter içinde açığa çıkarmak için sternokleidomastoid kasın bacakları arasında gerçekleştirilir.
4. Posterior oblik kesi - sternokleidomastoid kasın arka kenarı boyunca gerçekleştirilir - servikal sempatektomi ve soldan yemek borusuna erişim için kullanılır (Şekil 77 ve 78).
Kesitler
Bazı organları ortaya çıkarmak için boynun farklı yüksekliklerinde kullanılırlar.
1. Alt çene açısından boynun orta hattına enine kesi - lateral faringotomi, pharyngotomia lateralis için kullanılır.
2. Eremich'in enine kesiti - sternokleidomastoid kasların iç kenarları arasında hyoid kemik seviyesinde gerçekleştirilir; hyoid kemiğin (pharyngotomia suprahyoidea) üzerindeki farenksi ortaya çıkarmak için kullanılır.
3. eminentia eartilaginis thyreoideae'den enine kesit; ayrıca sternokleidomastoid kasın bir iç kenarından diğerine gerçekleştirilir; yutağı hyoid kemiğin altında açığa çıkarmak için kullanılır, faringotomia subhyoidea.
4. Strumektomi için enine kesi - boynun orta kısımlarında tümörün en büyük çıkıntısı boyunca gerçekleştirilir.
5. Subklavyen arteri ve brakiyal pleksusu ortaya çıkarmak ve bağlamak için supraklaviküler bölgede enine insizyon; köprücük kemiğinin üstünde ve paralel olarak enine parmak üzerinde gerçekleştirilir.
Kombine kesimler
1. Dyakonov'un Z şeklindeki kesisi - alt çenenin kenarı altında, ardından sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca ve ardından köprücük kemiğine paralel olarak gerçekleştirilir; boynun derin organlarını ortaya çıkarmak için kullanılır.
2. Venglovsky'nin kesisi - sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca gerçekleştirilir, ona geriye doğru yönlendirilen ve bu kası yukarıdan ve aşağıdan geçen iki enine kesi eklenir. Erişim, geniş ve lenf düğümlerinin ve büyük tümörlerin çıkarılması için uygundur.
3. Kütner insizyonu - sternokleidomastoid kasın arka kenarından mastoid işlemin 2 cm altından başlar, m'nin kesişmesiyle ileri gider. sternocleidomastoideus kasının ön kenarı boyunca ve juguler çentiğe getirilir. Lenf bezlerinin çıkarılması için kullanılır. Bu durumda kas dışa doğru eğilir ve boynun üst kısımları açığa çıkar.
4. Dekarvin insizyonu - sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca gerçekleştirilir, ardından klavikulanın üst kenarı boyunca geri sarılır. Bu erişim ile boynun alt kısımları açığa çıkar.
5. Disyansky'nin insizyonu - ayrıca sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca hyoid kemik seviyesinden alt çenenin açısına kadar gerçekleştirilir, ardından kavisli bir şekilde geriye doğru döner, m'yi geçer. sternocleidomastoideus ve bu kasın arka kenarı boyunca iner. Boynun üst kısımlarındaki organları ortaya çıkarmak için kullanılır.
6. Krail insizyonu - T şeklinde bir insizyon - sternokleidomastoid kasın eşzamanlı eksizyonu ile ilerlemiş vakalarda dilin veya dudağın habis tümörleri durumunda boynun yüzeysel ve derin lenf düğümlerinin tüm kompleksinin çıkarılması operasyonunda kullanılır (yüzeysel lenfatik yolu ve lenf düğümlerini çıkarmak için) ve iç juguler veni (derin servikal lenf düğümleri ile birlikte juguler lenfatik kanalın çıkarılması amacıyla). Alt çene kenarının altından bir kesi yapılır, ardından bu kesiğin ortasından köprücük kemiğinin ortasına doğru ek bir kesi yapılır. Kesi, boynun derin organlarına çok geniş bir erişim sağlar.
Boyun organlarına cerrahi erişimin karşılaştırmalı bir değerlendirmesi yapılırken, uzunlamasına kesilerin hafif travmatik olduğu ancak sert izler bıraktığı belirtilmelidir. Kozmetik açıdan enine kesiler, iz cildin doğal kıvrımlarında gizlendiği için daha iyidir, ancak sıkışık bir cerrahi alan oluştururlar.
Kombine yöntemlerden derin organlara geniş erişim, bir Dyakonov insizyonu oluşturur. Aynı şey Venglovsky bölümü için de söylenebilir. Kütner kesisi boynun üst kısımlarını, Deckerven kesisi ise boynun alt kısımlarındaki organları ortaya çıkarmak için uygundur. Venglovsky insizyonu özellikle kısa boyunlu hastalar için uygundur. Lisyansky'ye erişirken, n'yi incitmekten kaçınılmalıdır. aksesuar (Willisii) (Şek. 79, 80, 81, 82, 83, 84).
Boyun arkası
Ensenin tabanı, regio colli posterior s. serviks veya ense bölgesi, regio nuchae, dört katman halinde düzenlenmiş güçlü bir kas sistemidir.
Sınırlar: yukarıdan - ense veya arka servikal bölge, büyük bir oksipital eminans, protuberantia occipitalis externa ile sınırlıdır ve üstte yatay olarak uzanan diğer çizgiler, lineae nuchae superiores, sınırın altından, dikenli süreçten geçen yatay bir çizgidir. VII servikal vertebra; yanlardan, boynun ön ve arka bölgeleri arasındaki sınır, trapezius kasının dış kenarı boyunca uzanır; Önde bölge, regio colli anterior'dan, fasya colli propria'nın devamı olan, önden uzanan yoğun bir fasya ve ayrıca servikal omurganın arka bölümleri ile ayrılır.
BOYNUN ARKA KATMANLARI.
1. Derma - cilt - çok kalın ve yoğundur.
2. Panniculus adiposus - deri altı yağ dokusu - yüzeysel damarları ve sinirleri içerir. Boynun üst kısmında a. oksipitalis; boyundaki enine arterin yükselen dalının alt dallarında, ramus yükselir a. çapraz boğaz. Bu arterin ana gövdesi m. splenus ve m, levator scapulae, deri dalları trapezius kasını delip derinin altına girer. Venöz kanın yüzey katmanlarından çıkışı v boyunca gerçekleşir. servikalis superficialis boynun kenarları boyunca iner ve v'ye doğru akar. jugularis iç.
Pirinç. Boyunda 79 ameliyat kesisi.
1 – kemerli Lazrisyansky bölümü; 2 – Deckervain'in köşeli bölümü.
Pirinç. 80. Boyunda ameliyat kesileri.
1 – Venglovsky'nin pencereli bölümü; 2 – Yüzlek için Alshevsky-Styurz kesiti n. frenicus 3 - lateral faringotomi için enine insizyon.
Pirinç. 81. Boyunda kesikler.
Pirinç. 82. Çevrimiçi erişimCoffey-Antelava boyunca ilk kaburgaya
Pirinç. 83. Yüzlek için kesitler n.frenik
1 - Alshevsky-Styurz; 2 - paralel m. sternocleidomastoideus, 3 - İskender; 4 - Meyve, 5 - Kutomanova; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (N.V. Antelava'ya göre).
3. Fasya superficialis - yüzeysel fasya.
4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - boynun kendi fasyasının yüzey plakası - bir öncekinden biraz daha yoğun.
Pirinç. 84. Nörovasküler demetlere operatif erişim.
A. Çıkıntı a. karotis komün: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-v. jugularis geçici; 3-n. vagus; 4-a. karotis komün dekstra. B. Çıkıntı a. subklavia: 1 - m. omohyoideus; 2 - pleksus brachialis; 3 - platizma miyoitleri; 4-a. subklavia 5–m. anterior skalen; 6-n. frenik. C. Yüzlek a. koltuk altı: 3 - pleksus brachialis; 4-a. koltuk altı; 5-v. koltuk altı D. Yüzlek a. mammaris geçici: 6 - m. Büyük pektoralis; 7 - m. intercostalis interna; 8-a. meme iç.
5. M. trapezius - trapezius kası - boynun arka kas grubunun ilk katmanına aittir. Boyunda superior ense çizgisi boyunca, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa boyunca ve servikal ve torasik omurların dikenli süreçlerinden başlar; trapezius kası, skapula'nın klavikula ve akromiyal sürecine ve ayrıca spina skapulaya bağlanır. n tarafından innerve edilir. aksesuar.
6. Lamina profunda fasciae colli propriae - boynun kendi fasyasının derin bir plakası - trapezius kasını içeriden çizer.
7. İkinci kas tabakası - aşağıdaki kaslardan oluşur:
1) mm. splenii, capitis et cervicis - baş ve boynun kemer kası - trapezius kasının altında boynun medial kısmını işgal eder.
2) M. levator scapulae - kürek kemiğini kaldıran kas - bir öncekinden dışa doğru aynı katmanda bulunur.
Boynun alt kısmındaki bu kasların altında rhomboid ve serratus posterior kaslarının başlangıç bölümleri yer alır.
3) mm. eşkenar dörtgen, büyük ve küçük - küçük ve büyük eşkenar dörtgen kaslar ve bunların altında;
4) M. serratus posterior superior - serratus posterior superior kası. 8. Üçüncü kas tabakası uzun dorsal kaslardan oluşur: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - baş ve boyundaki dikenli kasların tabanı ve onlardan dışa doğru.
Pirinç. 85. Ense bölgesinin üçgeni, damarları ve sinirleri.
1-n. oksipitalis majör; 2-n. suboksipitalis; 3 - üstün trigonum nuchae; 4 - m. eğik kapitis superior; 5 – bir. omurlar; 6 - m. eğik kapitis aşağı; 7 - trigonum nuchae aşağı; 8-a. oksipitalis; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - m. yamuk.
2) mm. longissimi capitis et cervicis - baş ve boyunun uzun kasları.
9. Dördüncü kas tabakası birkaç küçük kastan oluşur:
1) M. rectus capitis posterior major - başın büyük posterior rektus kası - medial olarak yerleştirilmiştir.
2) M. rectus capitis posterior minör - başın küçük bir arka rektus kası - bir önceki kasın altında yer alır.
3) M. obliquus capitis superior - başın üst eğik kası - alt ense çizgisinden atlasın enine sürecine kadar uzanır; büyük rektus kapitisin dışında yer alır.
4) M. obliquus capitis inferior - başın alt eğik kası - epistrofinin dikenli işlemi ile atlasın enine işlemi arasında eğik bir yönde gerilir. Tanımlanan kaslar, suboksipital üçgenin oluşumunda yer alır.
5) M. multifidus - bir multifidus kası - boynun diğer tüm sırt kaslarından daha derinde bulunan küçük bir kas demetidir.
10 Pars servikalis sütunae vertebralis - omurganın servikal kısmı - yedi servikal omurdan oluşur. Dikenli süreçleri sürekli bir kordonla birbirine bağlanır - vyuchny
bağ, lig. nuchae; sarı bağlar, ligamenta flava, omur kemerleri arasında gerilir.
Oksipital kemik atlasa atlanto-oksipital zar, membrana atlantooccipitalis ile bağlanır; epistrofili atlas - lig yardımıyla. atlantoepistrofika.
ÇIKIŞ ALANININ ÜÇGENLERİ.
1. Trigonum nuchae superior - üst ense üçgeni - aşağıdaki üç kasla sınırlıdır: içeriden m. rektus kapitis posterior majör; dış üst taraftan - m. dış alt taraftan üstün obliquus capitis - m. eğik kapitis aşağı.
Enine yönde, üçgen atlasın arka kemeri, arkus arka atlantis tarafından geçilir. İkincisinin üzerinde vertebral arter a'nın enine kısmı bulunur. omurlar. Aynı üçgende suboksipital sinir belirir, n. suboksipitalis.
2. Trigonum nuchae inferior - alt çekme üçgeni - bir öncekinin altında bulunur. Sınırları: yukarıdan - başın eğik olarak çalışan alt eğik kası, m. eğik kapitis aşağı; dış - başın uzun kası, m. uzun kapitis; içeriden - boynun yarı sivri kası, m. semispinalis servisis.
Bu üçgende n çıkıyor. m yuvarlatılmış olan occipitalis major. obliquus capitis inferior, başın oksipital bölgesine yükselir (Şekil 85-86).
Ensenin derin bölümlerine kan temini aşağıdaki kaynaklardan sağlanır:
1. A. occipitalis - oksipital arter - sulkustan geçen a. oksipitalis, mastoid işlemin medial yüzeyinde mm'nin ilk bölümlerini deler. splenii capitis et cervicis ve m arasında boynun arkasına gider. trapez ve m. sternocleidomastoideus. Yolda üst boyun kaslarına dallar verir.
2. A. transversa colli - boynun enine arteri - brakiyal pleksusun fasikülleri arasından geçer, m'yi geçer. scalenus medius, dışa doğru gider ve m'nin altında uzanır. levator kürek kemiği. Burada iki dala ayrılır: yükselen, ramus yükselir ve alçalan, ramus azalır. İlk şube, m arasında yer alır. levator kürek kemiği ve m. splenius cervicis ve bu kasları m'nin yanı sıra kanla besler. yamuk.
Pirinç. 86. Boynun ense bölgesi.
1 A. oksipitalis 2 - m. eğik kapitis superior; 3-n. oksipitalis majör; 4 - m. eğik kapitis aşağı; 5 – bir. derin servikal.
3. A. servikalis profunda - boynun derin arteri yükselir ve VII servikal omurun enine işlemi ile I kaburga arasına girer ve m arasında uzanır. semispinalis servisis ve m. semispinalis capitis.
Yolda, ensenin derin kaslarına kan sağlayan dallar verir.
4. A. vertebralis - vertebral arter - servikal omurların enine süreçlerindeki deliklerden, foramina transversaria'dan geçer. Omurun foramen transversarium II'sinden çıktıktan sonra, arter içe doğru sapar ve foramen transversarium atlantis'i geçtikten sonra sulkus a'da enine uzanır. atlasın arka kemerinin üzerinde vertebralis. Ayrıca, arter membrana atlantooccipitalis'i deler ve foramen magnumdan kraniyal boşluğa çıkar.
Böylece vertebral arter önce dikey olarak yükselir, sonra yatay bir pozisyon alır, sonra tekrar yukarı çıkar ve foramen magnumdan geçerek kranial boşluğa gider.
Venöz çıkış, esas olarak aynı isimdeki damarlardan ve dış juguler ven v'ye gerçekleştirilir. jugularis dış.
Ense bölgesinin sinirleri, servikal sinirlerin metamerik olarak uzanan arka dalları, rami posteriores nervorum servikalyum ile temsil edilir.
Bunlardan ilki, suboksipital sinir adı altında vurgulanır, n. suboccipitalis ve motor dallarla boynun küçük derin kaslarını innerve eder: mm. recti capitis posterior, majör ve minör, mm. obliqui capitis, üstün ve aşağı.
İkinci servikal sinir büyük bir oksipitaldir, n. Doğası gereği hassas olan occipitalis major, alt ense üçgeni içinde uzanır ve oksipital bölgeye yükselir.
Ense bölgesinden lenf çıkışı iki yönde gerçekleşir: boynun üst kısımlarından - yukarıya, oksipital lenf bezlerine, 1-di oksipitallere ve bölgenin orta ve alt kısımlarından - koltuk altı lenf bezlerine, 1 -di koltuk altı. Ek olarak, derin bölgelerin bazı lenfatik damarları, ileriye doğru - boynun ön bölgesine doğru, juguler lenfatik kanallar sistemine lenf akıtır.
SUBOKPITAL DELİK.
Serebellar-omurilik sarnıcına nüfuz etmek gerekirse (teşhis amaçlı, ilaçların uygulanması veya beyin omurilik sıvısının, likör beyin omurilik sıvısının, intrakraniyal basıncın artmasıyla, ventrikülografi için) yönlendirilmesi için, genellikle bir suboksipital ponksiyona başvurulur. Bu durumda, müdahale medulla oblongata veya serebelluma zarar verme tehlikesiyle dolu olduğundan, anatomik koşulları açıkça hayal etmek gerekir.
Serebellar-spinal sistern olan Cisterna cerebellomedullaris, 3,5 cm'den 8 cm'ye kadar farklı derinliklerde oluşur (Voznesensky, 1940). Her iki taraftaki mastoid çıkıntıların üst kısımlarını birleştiren düz bir enine çizgi çizilir. Belirtilen çizginin tam ortasına uzun bir iğne enjekte edilir; iğnenin yönü eğik olarak yukarıdır. Başlangıçta, iğnenin ucu büyük oksipital foramenin arka kenarına dayanır, daha sonra açıyı kademeli olarak değiştirerek, iğne büyük oksipital foramenin kenarından kayana ve direnç göstermeden ileri atılana kadar daha dik bir şekilde enjekte edilir. Yolda atlanto-oksipital zar, membrana atlantooccipitalis ile karşılaşan cerrah, hafif bir direnç hisseder (parşömeni delmek gibi). Delinmesinden sonra, beyin omurilik sıvısı iğnenin lümeninden dışarı akarken mandrin çıkarılır.
Boyun ülserleri ve flegmonları.
Boynun fasiyal aparatını analiz ederken, boyundaki ana flegmon türleri ile zaten tanışmıştık.
Bu flegmonlar şematik olarak aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.
Boyunda yüzeysel ve derin balgamlar vardır. İlki, yaralandığında veya ciltte küçük bir hasar olduğunda meydana gelir; ikincisi çoğunlukla derin lenf düğümlerinin lenfadenit ile pürülan füzyonunun bir sonucu olarak oluşur.
Boyun apselerinde ve balgamında irin yayılması aşağıdaki yönlerde olabilir:
1) yüzeysel flegmon ile - irin deri altı yağda yoğunlaştığı göğüs duvarına kadar;
2) intrafasyal flegmon ile (yüzeysel fasyanın tabakaları arasında) - meme bezine kadar, bazen iltihaplanmaya neden olur;
3) subfasiyal flegmon ile - fasyanın arkasından retrotorasik boşluğa (meme bezinin arkasında apseler verir);
4) sternokleidomastoid kasın vajinasının flegmonu ile, bu kasın sosis benzeri bir şişmesi meydana gelir (Bezold mastoidit formu ile);
5) supraklaviküler ve supraklaviküler boşlukların flegmonuyla, irin fasya colli propria ve fasya colli media arasında yoğunlaşır; klinik tablo, sternum ve köprücük kemiği üzerinde bir inflamatuar yaka ile karakterize edilir; bu tür apseler genellikle sternumun osteomiyelitinden veya sternokleidomastoid kasın pürülan miyozitinden kaynaklanır;
6) ağız tabanının flegmonu, irin perifaringeal boşluğa veya damarlar boyunca posterior maksiller fossaya yayılmasıyla sıklıkla komplike hale gelir; bu durumlarda damar duvarı eriyebilir ve aniden kanamayı tehdit edecek şekilde açılabilir;
7) flegmon spatium praeviscerale, trakea veya gırtlak hasarından kaynaklanır; Anterior mediastinit ile bu vakalarda süreç karmaşık olabilir.
8) flegmon spatium retroviscerale özofagus yabancı cisimler tarafından hasar gördüğünde oluşur; arka mediastinit ile komplike;
9) fasya praevertebralisin arkasındaki apseler, servikal omurların tüberküloz lezyonlarında meydana gelir; aynı zamanda, natechnik genellikle açılır ve dış servikal üçgen içinde açılır.
BOYUN FİSTÜLLERİ.
Boyunda median ve lateral fistüller vardır.
R. I. Venglovsky'nin o dönemde kabul edilen teorisine göre, boyunda median fistüller, tiroid bezini dil köküne bağlayan özel bir embriyonik kanalın (duktus thyreoglossus) kapanmaması sonucu gelişir.
Gelişim sürecinde, tiroid bezinin kıstağı ile dilin lümeni olmayan foramen coecum arasında uzun bir kordon oluşur - traktus thyreoglossus. Bu kordonu oluşturan epitel hücreleri, tiroid bezinin körelmiş parçacıklarıdır. Bu hücreler berrak bir sıvı salgılayan mikroskobik kistler oluşturur. Traktus geliştikçe, tireoglossus farklı uzunluklarda iki parçaya ayrılır. Serbest bırakılan berrak sıvı miktarı önemli hale gelirse, boynun farklı seviyelerinde medyan fistüller oluşur. Süpürasyon sırasında, onlardan mukopürülan bir sıvı salınır.
Fistüllerin palyatif tedavisi (duktus thyreoglossus kalıntılarının obliterasyonuna neden olmak için uygulanan iyot) sonuç vermez ve sadece fistülün radikal bir şekilde eksizyonu uzun vadeli stabil sonuçları garanti eder.
Lateral fistüller, embriyonik dönemde var olan timus-faringeal kanalın, duktus timofaringeus'un kapanmaması ile açıklanır. İltihaplanan bu kanalın kalıntıları, kural olarak sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca bir yerde bulunan boynun lateral fistüllerinin gelişmesine yol açar. Yumrulu yol genellikle bademciğin arkasından başlar ve aşağı doğru uzanır ve en sık juguler çentiğin yakınında açılır.
Boynun lateral fistüllerinin ortadan kaldırılması da sadece ameliyatla sağlanır.
BOYUN KABURGALARI.
Bir gelişim anomalisi olarak kabul edilen servikal kaburgalar nadir değildir. Kadınlarda servikal kaburgalar erkeklere göre iki kat daha sık bulunur. Genellikle VII servikal omurlarla, daha az sıklıkla VI ile ilişkilidirler. Uzunlukları kural olarak 5-6 cm'yi geçmez, bu kaburgalar çoğu zaman sternuma yapışmaz ve serbestçe biter. Subklavian arter ve brakial pleksusun üzerinde yer alan servikal kaburgalar, altlarındaki damar ve sinirlere baskı yaparak bir dizi damar ve sinir bozukluğuna neden olur. Omuzda ağırlık taşırken, kaburganın çıkıntılı ucu subklavyen damarlar veya brakiyal pleksus hasar görebilir.
Servikal kaburgaların neden olduğu önemli bozukluklar, her durumda cerrahi olarak çıkarılmasını gerektirir.