☰

Subklavyen ven ve subklavyen arterin topografik anatomisi. Subklavyen ven delme tekniği. Subklavian arter, yaralanma durumunda cerrahi taktikler. Subklavian arter ve patolojileri Köprücük kemiği altına venöz kateter yerleştirilmesi

Belirteçler. Periferik damarların delinmemesi veya imkansızlığı, konsantre çözeltilerle uzun süreli infüzyonlar gerçekleştirme, merkezi venöz basıncın (CVP) sistematik olarak ölçülmesi ve analiz için kan alınması ihtiyacı.

Kontrendikasyonlar. Ponksiyon yerinde püstüler cilt hastalıkları.

teknik.Çoğu zaman, superior vena kava'nın kateterizasyonu için, büyük ölçüde anatomik ve fizyolojik özelliklerinden dolayı subklavyen venden bir yaklaşım kullanılır: bu damar sabit bir konuma ve net topografik işaretlere sahiptir, önemli bir lümene sahiptir (çap 12- Bir yetişkinde 25 mm). Yakın bağlantı kasları ve fasyası olan ven duvarı, subklavian veni nispeten hareketsiz hale getirir ve şiddetli hipovolemide bile çökmesini önler. Yüksek hız damardaki kan akışı, hipertonik solüsyonlara girmenizi sağlayan trombozu önleyen faktörlerden biridir. Subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonunun avantajları, hastanın aktif davranışını korurken ve onun için bakımı önemli ölçüde kolaylaştırırken, uzun süreli infüzyon tedavisi, CVP ölçümü, araştırma için çoklu kan örneklemesi olasılığıdır.

Subklavian venin kateterizasyonu için endikasyonlar şunlardır: yoğun infüzyon ihtiyacı ve ilaç tedavisi, parenteral beslenme; hemodinamik ve biyokimyasal değişiklikler hakkında sürekli bilgi edinme; canlandırma ilaçların periferik damarlara verilmesinin dolaşım bozuklukları nedeniyle bir etkisinin olmadığı durumlarda, kardiyak aritmiler durumunda yerleştirilen kalp pili; özel radyoopak, radyolojik ve hemodinamik çalışmalar.

Subklavyen venin kateterizasyonu şu durumlarda kontrendikedir: supraklaviküler ve subklavyen bölgelerde iltihaplanma ve hasar; üstün vena kava sendromu ve Paget-Schretter hastalığı, aort koarktasyonu; patolojik durumlarşiddetli kan pıhtılaşma bozukluklarının eşlik etmesi (göreceli kontrendikasyon).

Aletler:

1) dış çapı 2-2,5 mm ve iç çapı 1,8-2,2 mm olan en az 10 cm uzunluğunda subklavian ven için iğneler. Ucun kesme açısı 40-45°C'dir. İğne içinden 1.8-2 mm çapındaki kateterler geçirilebilir, böyle bir iğneye özellikle acil durumlarda ihtiyaç duyulur;

2) Seldinger yöntemine göre damar delme iğnesi (iletken);

3) iğne uzunluğu en az 10 cm, iç çapı en fazla 1,2 mm, kesim açısı 40-45°;



4) 18-20 cm uzunluğunda birkaç polietilen kateter Kateterler kaynatılarak önceden sterilize edilir, antiseptik bir solüsyonda saklanır, ancak alkolde saklanmaz veya radyoaktif sterilizasyona tabi tutulmuş özel tek kullanımlık kateter setleri kullanılır;

5) bir dizi iletken (olta veya metalden yapılmış), iletkenin uzunluğu, kateterin uzunluğunun 2-2,5 katı olmalı ve kalınlığı, kateterden kolayca ancak yoğun bir şekilde geçecek şekilde olmalıdır;

6) Enjeksiyon iğneli 10-20 ml şırınga;

7) Dufo iğneleri;

8) neşter, makas, iğne tutucu, cerrahi iğneler ve ipek;

9) yapışkan sıva;

10) pansuman malzemesi, steril eldivenler.

Subklavian venin kateterizasyonu tüm asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak yapılır. Hastanın pozisyonu yataydır, şiddetli hipovolemi ile Trendelenburg pozisyonu verilmesi ve alt uzuvların kaldırılması tavsiye edilir. Vücut boyunca eller. Anestezi çoğunlukla lokaldir. Subklavian venin kateterizasyonu en iyi şekilde sağda yapılır, çünkü sol subklavian veni kateterize ederken torasik hasar riski vardır. lenfatik kanal, sol venöz açıya akıyor, sol iç juguler ve subklavyen damarların birleştiği yer.

Venipunktur, üzerinden ve subklavian girişlerden yapılabilir. Subklavian erişim ile venipunktür birkaç noktadan gerçekleştirilebilir:

İç sınırda bir nokta ve orta üçüncü köprücük kemiği (Aubaniak);

Orta klaviküler çizgide klavikulanın 1 cm altına gelin (Wilson);

Sternumdan 2 cm ve köprücük kemiğinden (Giles) 1 cm uzağa doğrultun.

İğne, klavikula ile 1 kaburga arasından yukarı, içe ve medial olarak klaviküler-sternal eklemin üst kenarına doğru ilerletilir. Klavikula üzerinde venipunktür için referans noktası, klavikula ile mastoid kasın lateral krusunun oluşturduğu klaviküler-sternomastoid açıdır. Subklavian erişimden en yaygın venipunktur yöntemi. Anestezi ve cerrahi sırasında supraklaviküler erişim teknik olarak daha uygundur.



Cerrahi alan işlendikten sonra cilt ve cilt altı dokunun uyuşturulması işlemi gerçekleştirilir. Ponksiyon yerinde cilt bir neşter veya hemen bir ponksiyon iğnesi ile delinir. Deriyi deldikten sonra iğne, novokain solüsyonu ile yarı dolu bir şırıngaya takılır. İğne yavaşça köprücük kemiğine 45° ve yüzeye 30-40° açı yapacak şekilde geçirilir. göğüs klavikula ile 1. kaburga arasında, klaviküler-sternal eklemin üst kenarı yönünde. İğneyi tutarken, damara giriş anını belirlemek için şırınga pistonu periyodik olarak çekilir ve hem anestezi hem de iğneyi yıkamak için iğne boyunca novokain enjekte edilir. Damar duvarını delerken "düşme" hissi ortaya çıkar. Damara girdikten sonra (şırıngada kan bulunmasıyla kanıtlandığı gibi), şırınga iğneden ayrılır. Hava embolisini önlemek için hastadan bu anda nefesini tutması ve iğnenin kanülünü parmağıyla kapatması ve mekanik ventilasyon sırasında solunum devresindeki basıncı artırması istenir.

Seldinger yöntemine göre delme yapılırken iğne içinden 15-20 cm damar içine bir iletken sokulur ve iğne çıkarılır. İletken boyunca bir kateter ilerletilir ve iletken ile birlikte damara 6-8 cm sokulur ve ardından iletken dikkatlice çıkarılır. Kateteri aynı anda çıkarmamak için delinme yerine pamukla bastırılır. Kalın bir iğne ile delinirken, içinden doğrudan damara bir kateter sokulur ve ardından iğne çıkarılabilir. Kateter, nazik ve hafif döndürme hareketleriyle damara yerleştirilmelidir. Başarısız olursa, kateter sadece iğne ile çıkarılabilir. Aksi takdirde kesebilirsiniz e iğnenin ucu ile kateterin bir parçası. Kateterin doğru konumu içinden kanın serbest akışı ile gösterilir. Delme iğnesi veya iletkeni çıkarıldıktan sonra kateter, dış ucuna bir Dufo iğnesi sokularak infüzyon sistemine bağlanır veya heparin solüsyonu ile doldurulduktan sonra bir tıkaçla kapatılır. Kateter, delinme yerinin yakınında cilde dikilen ipek bir iplikle sabitlenir. Sabitlemenin güvenilirliğini artırmak için, delinme noktasından 0,5-1 cm uzakta, üzerine bir bağın bağlandığı dar bir yapışkan sıva şeridinden bir manşon yapılır. İpin uçları da katetere sokulan iğnenin gövdesi etrafına bağlanır. Kateteri sabitledikten sonra giriş yeri aseptik bir pansuman ile kapatılır.

Kateter bakımı şunları içerir: giriş yerinin bir antiseptik ile günlük tedavisi ve çıkartmanın değiştirilmesi; infüzyon için sistemin günlük değişimi. Bir tıkaçla kapatılan “çalışmayan” bir kateter, her 3-4 saatte bir 20 ml heparinli izotonik sodyum klorür solüsyonu (1 litre solüsyon başına 5000 IU) ile yıkanmalıdır. Kateterin hızlı tromboza neden olan kanla dolmamasına dikkat edilmelidir. -de uygun bakım, iyi fiksasyon ve komplikasyonların olmaması, yürüyen hastalarda bile uzun süreli infüzyon veya ilaç tedavisi (1-2 aya kadar) için değiştirilmeden bir kateter kullanılabilir. Bazı yazarlar venipunktur kateterinin haftalık olarak değiştirilmesini önermektedir. Bunu yapmak için, iletken kateter içinden damara sokulur. Kateter çıkarılır ve iletken damarda bırakılır. Daha sonra kılavuz telden yeni bir kateter yerleştirilir. Bu yöntem, dış ucuna zarar veren kateterin planlı değiştirilmesinde başarıyla kullanılmaktadır. Kateter tromboze ise veya enfeksiyon bulguları bulunursa yöntem uygulanmaz.

Venipunktür ile ilişkili komplikasyonlar:

1) pnömotoraks;

2) arter delinmesi;

3) torasik kanalın delinmesi;

4) hava embolisi;

5) omuz yaralanması sinir ağı, trakea, tiroid bezi. Kateter pozisyonuna bağlı komplikasyonlar : 1) aritmiler;

2) damar, atriyum veya ventrikül duvarının delinmesi;

3) kateterin yer değiştirmesi, kateterin veya bunun bir kısmının damar yatağında yer değiştirmesi;

4) sıvının paravazal uygulaması (hidrotoraks, dokuya infüzyon);

5) kateterin bükülmesi ve düğüm oluşumu.

Kateterin bir damarda uzun süre kalmasıyla olası komplikasyonlar :

1) damar trombozu;

2) tromboembolizm;

3) bulaşıcı komplikasyonlar (süpürasyon, sepsis).

Subklavian arter, dalları olan sağ ve sol dallardan oluşan eşleştirilmiş bir damardır. Diğer damarlarla birlikte, anterior mediastenden gelen sistemik bir kan dolaşımı çemberi oluşturur. Oksijeni, besinleri boyuna, üst uzuvlara ve üst vücudun diğer organlarına taşır. Bir arter hasar gördüğünde kan akışı bozulur ve bu da çeşitli Tehlikeli hastalıklar. Patolojiyi zamanında tespit etmek ve tedavi etmek önemlidir, aksi takdirde hastanın ölüm olasılığı artar.

Subklavian arterin yeri

Bu geminin topografyası ilk bakışta göründüğü kadar karmaşık değil. Sağ arter, brakiyosefalik gövdenin terminal dalıdır (ortak ve dış şah damarı) ve soldaki aortun kıvrımından ayrılır. Sol subklavian arter sağdan daha uzundur (yaklaşık 2,5 cm) ve intratorasik bölümü brakiyosefalik venin arkasında yer alır. Subklavian ven, aynı adı taşıyan arteriyel damarın önünde ve altında bulunur.

Subklavian arter 3 bölüme ayrılır

Arter, klavikula ve sağ kaburga tarafından sınırlanan küçük bir boşlukta bulunur. Akciğerin tepesinden geçen dışbükey bir yaya benziyor ve üst parça plevral kese I kaburgaya ulaşan damar, brakiyal pleksusun bulunduğu orta ve ön skalen kas arasından geçer. Kaburgayı atlayarak köprücük kemiğinin altına girerek koltuk altı boşluğuna girer.

Bölümlerine bağlı olarak subklavyen damarın anatomisi.

Birinci bölümün şubeleri:

  • Vertebral (vertebral) arter, VI servikal omurun enine sürecinden geçer, yükselir ve kafatası ile omurga arasındaki açıklıktan kafatasına girer. Daha sonra diğer taraftaki damarla birleşerek baziler damarı oluşturur. Vertebral arter kan sağlar omurilik, kaslar, beynin oksipital lobları.
  • Torasik iç arter, subklavyen damarın alt yüzeyinden çıkar. Tiroid bezini, bronşları, diyaframı ve üst vücudun diğer organlarını kanla doyurur.
  • Tiroid gövdesi, skalen kasından gelir, uzunluğu 1,5 cm'yi geçmez ve birkaç dala ayrılır. Bu dal gırtlağın iç zarını, boyun kaslarını ve kürek kemiklerini oksijenle doyurur.

İkinci bölüm, yalnızca subklavian damarın arka yüzeyinden çıkan kostoservikal gövdeye sahiptir.

Üçüncü bölüm, brakiyal pleksusa nüfuz eden enine bir servikal arteriyel damardır. Skapula ve boyun kaslarını kanla doyurur.

Aberran subklavyen arter, damarın normal yapısından sapma ile karakterize, aortik arkın yaygın bir patolojisidir. Bu durumda sağ damar arktan ayrılır ve posterior mediastenden sağa geçer.

Yemek borusuna bağlı olarak konumu:

  • %80 yemek borusunun arkasında;
  • %15 - yemek borusu ve soluk borusu arasında;
  • % 5 - trakeanın önünde.

Ve sol arteriyel damar, yemek borusunun arkasındaki arkın sağına giderek sol ark ile tamamlanmamış bir vasküler halka oluşturur.

Bir arteriyel damarın daralması

Bu, subklavian venin yanında bulunan arterin etkilendiği yaygın bir patolojidir. Çoğu durumda, daralması ateroskleroz ve tromboz ile tetiklenir. Bu durumda, düşük yoğunluklu kolesterolün kan damarlarının duvarlarında birikmesi ile karakterize edilen ilk hastalık, doğuştan veya kazanılmış olabilir.


Stenoz bir arterin daralmasıdır

Klavikula altındaki arterde hasar aşağıdaki nedenlerle oluşur:

  • hastanın hipertansiyonu var;
  • bir kişi sigara içer, alkol içer;
  • hasta aşırı kilolu;
  • şeker hastası.

Ayrıca stenoz, metabolik bozuklukların, inflamatuar reaksiyonların veya onkolojik oluşumların bir sonucudur.

Stenoz gelişimindeki diğer faktörler:

  • maruziyet;
  • arteriyel kompresyon ve diğer kompresyon nöropatileri;
  • arterlerin iltihabı;
  • fibromüsküler displazi vb.

Bazı durumlarda, damarın daralması% 80'e ulaşır ve bu, arterin tıkanması ile tehdit eder. Sonuç olarak, oksijen ve besin eksikliği nedeniyle iskemi ve felç olasılığı artar.

Karakteristik belirtiler darlık:

  • Kas Güçsüzlüğü;
  • artan yorgunluk;
  • ellerde ağrı;
  • tırnak plağı bölgesinde kanama;
  • parmakların yumuşak dokularının nekrozu.

Ek olarak, patoloji ciddi nörolojik bozukluklarla kendini gösterir:

  • görsel rahatsızlıklar;
  • konuşma bozuklukları;
  • uzayda koordinasyon ihlali:
  • bilinç kaybı;
  • baş dönmesi (baş dönmesi);
  • yüz uyuşması

Bu tür belirtiler ortaya çıkarsa, tanıyı netleştirmek ve bir tedavi yöntemi seçmek için hemen bir doktora danışmalısınız.

patoloji tedavi yöntemleri

Klavikula altındaki arterin durumunu değerlendirmek ve doğru bir teşhis koymak için enstrümantal ve laboratuvar araştırma yöntemleri kullanılır:

  • Kontrast bileşikleri kullanarak üçlü tarama.
  • Arteriografi, bir arteriyel damarın delindiği, bir kateter yoluyla içine bir kontrast maddenin enjekte edildiği bir çalışmadır. Tam olarak aynı şekilde, tanı sırasında subklavyen venin delinmesi gerçekleştirilir.
  • MR, BT vb.


en etkili ameliyat stenoz

Darlığı tedavi etmenin 3 yolu vardır: konservatif, girişimsel, cerrahi. Ancak cerrahi en etkili tedavi yöntemidir. X-ışını endovasküler stentleme cerrahi müdahale kullanılarak gerçekleştirilen lokal anestezi. Prosedür sırasında cerrah, yaralanma olasılığını ve hasta rahatsızlığını azaltmak için bir delik ile minyatür bir kesi (yaklaşık 3 cm) yapar. Operasyonun tekniği, önemli olan geminin orijinal görünümünü korumanıza izin verir.

Bu cerrahi yöntem, balon gibi görünen kateterler ve stentler kullanarak arteri genişletmenizi sağlar.

Stent, metal bir borudan kesilen bir endoprotezdir. Sıkıştırılmış durumdaki cihaz bir balon kateter üzerine sabitlenir ve damar içine enjekte edilir. Stent daha sonra basınç altında şişirilir.

Karotis-subklavian şant, boyu ortalamanın altında olan ve fazla kilolu olma eğilimi olan hastalara reçete edilir. Bunun nedeni, doktorun arterin klavikula altındaki ilk bölümünü belirlemesinin zor olmasıdır. Ayrıca, arteriyel damarın klavikula altındaki ikinci kısmında stenozu olan hastalara da bu operasyon önerilir.

İşlemden sonra aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

  • Periferik sinirlerde yaralanma.
  • Pleksopati (sinir pleksusunun iltihabı).
  • Disfaji (yutma güçlüğü).
  • şişkinlik
  • Horner sendromu sempatik sinirler).
  • Felç.
  • Kanamalar vb.

Hastanın ilerideki durumu genel duruma ve ameliyatın seyrine bağlıdır.

Tıkanmanın nedenleri ve belirtileri

Oklüzyon, arter lümeninin kolesterol plakları tarafından tamamen tıkanması ile karakterize bir patolojidir. Hastalık aşağıdaki nedenlerle ortaya çıkar:

  • Ateroskleroz (damar duvarlarında kolesterol plaklarının birikmesi).
  • Spesifik olmayan aortoarterit nadir hastalık, aortun ve ayrıca büyük dallarının (subklavyen arter dahil) iltihaplandığı ve daraldığı.
  • Endarterit, kan akışının bozulduğu ve kangren geliştiği için arterlerin kronik bir iltihabıdır.
  • Mediastenin tümörleri, kistleri.
  • Travma veya embolizasyon (minimal invaziv intravasküler prosedür) sonrası damar lümen tıkanıklığı.
  • Subklavian arterde ameliyat sonrası komplikasyonlar.
  • Aortanın ark ve dallarının konjenital anomalileri.


Tıkanma ile subklavian arterin lümeni kolesterol plakları tarafından tamamen bloke edilir.

Çoğu zaman, subklavyen arterin tıkanması ateroskleroz, endarterit, spesifik olmayan aortoarterite neden olur. Bu patolojiler, subklavian venin yakınında bulunan damarın duvarlarında yağlı plakların veya kan pıhtılarının oluşumu ile karakterize edilir. Bir süre sonra kolesterol plağının örtüsü kalınlaşır ve artar. Damarın tıkanması nedeniyle kan dolaşımı bozulur. Subklavian arterin sorumlu olduğu tüm alan (özellikle beyin), kan akışında bir azalmadan muzdariptir.

Bir damar tıkandığında, hastalar aşağıdaki semptomları yaşar:

  • baş dönmesi, baş ağrısı;
  • titrek yürüyüş;
  • hafif veya şiddetli işitme kaybı;
  • kontrolsüz salınım hareketleri gözler ve diğer görsel bozukluklar;
  • ellerde uyuşma veya karıncalanma, kas zayıflığı;
  • üst uzuvlarda mavi cilt, çatlakların görünümü, trofik ülserler, kangren gelişir;
  • hasta bilincini kaybeder veya bayılma öncesi bir durumdadır;
  • periyodik olarak başın arkasında ağrı vardır.

Beyne kan akışının azalması ve damarlarının tromboz riski nedeniyle iskemik inme olasılığı artar.

Tedavi Yöntemleri

Oklüzyon semptomlarını ortadan kaldırmak için subklavyen arterdeki kan akışını eski haline getirmek gerekir. Gemi aşağıdaki şekillerde yeniden inşa edilebilir:

  • Cerrah, kolesterol plaklarından etkilenen damarın iç duvarını çıkarır ve hasarlı bölgeyi bir implantla değiştirir.
  • Damarın hasarlı bölgelerini greftler (şant sistemi) yardımıyla baypas etmek için ek kan akış yolları oluşturulur. Bu amaçla aorto-subklavian, karotis-aksiller, karotis-subklavian, çapraz-aksiller-subklavian şantlama yöntemi kullanılır.
  • Subklavian arter stentlenir, genişletilir ve tromboze damarın açıklığının ultrasonik veya lazerle restorasyonu gerçekleştirilir.


Tedavinin ana amacı, subklavyen arterdeki kan akışını eski haline getirmektir.

Cerrahi yöntemin seçimi ne olursa olsun, tedavi komplikasyonlara neden olabilir. Böylece ameliyat sırasında ve sonrasında felç, periferik sinirlerde hasar ve göz kaslarının innervasyonunda bozulma olasılığı artar. Ek olarak, cerrahi müdahale yutma güçlüğü, lenforaji (hasarlı damarlardan lenf sızıntısı), beyin şişmesi ve kanama ile tehdit eder.

Bir anevrizma, duvarlarının hasar görmesi nedeniyle arteriyel bir damarın sınırlı genişlemesidir. Ateroskleroz, vaskülit ve damarın yapısını bozan diğer patolojiler nedeniyle atardamarın belirli bir bölümü kan basıncı altında dışarı çıkar.


Anevrizma, subklavyen arterin duvarlarının hasar görmesi sonucu genişlemesi ile kendini gösterir.

Çoğu durumda, anevrizmalar kırıklar, yaralanmalar vb. Yaralanma sonrası dokularda kan birikir, hematom oluşur, bunun sonucunda hızla büyüyen yalancı anevrizma gelişme olasılığı artar. Boyutu büyüdükçe yakın dokulara baskı yaparak kolda ağrıya neden olur, kan dolaşımı bozulur. Ayrıca üst ekstremitede innervasyon bozukluğu vardır.

Bu durumda ana komplikasyon, genellikle kurbanın ölümüyle sonuçlanan anevrizmanın ve arteriyel kanamanın yırtılmasıdır. Ayrıca anevrizmal boşlukta kan akışının bozulması nedeniyle tromboz olasılığı artar. Bu komplikasyonlar, arterin tıkanmasına, koldaki dolaşım bozukluklarına neden olur (nabız yavaşlar, kol şişer, uzuvdaki cilt soluk siyanotik hale gelir).

Bir anevrizma, arteriyel yetmezliği provoke eden bir emboli kaynağıdır (bir arteriyel damarın tıkanmasına neden olan intravasküler bir substrat). Dolayı akut ihlal kan dolaşımı oluşur şiddetli ağrı kolda uyuşma, hasta uzvunu normal şekilde hareket ettiremez, şişer, solgunlaşır. Tedavi edilmediğinde kangren gelişme riski artar.

Anevrizmaları iyileştirmek için bir ameliyat reçete edilir. Bununla birlikte, son yıllarda, endovasküler cerrahinin düşük travmatik yöntemlerine giderek daha fazla başvurulmaktadır.

Üst ekstremite damarlarının aterosklerozu

Bu, ağız bölgesindeki subklavian arterin duvarlarına kolesterol plaklarının yerleştiği bir hastalıktır. Patoloji, hareketlerin sertliği, şu anda ellerde ağrılı hisler ile kendini gösterir. fiziksel aktivite, halsizlik, artan yorgunluk vb. Benzer belirtiler atardamarın plaklar veya kan pıhtıları ile tıkanması sonucu eldeki kan akışının bozulması veya durması sonucu oluşur.


Ateroskleroz ile, subklavyen arterin duvarlarında kolesterol plakları birikir.

Patoloji ilerledikçe hasta dinlenirken bile ağrı azalmaz. Hacamat için ağrı güçlü ağrı kesiciler kullanın.

Ateroskleroz gelişimindeki ana faktörler:

  • Sigara içmek.
  • Arteriyel hipertansiyon.
  • Kanda yüksek konsantrasyonda düşük yoğunluklu lipoprotein (kötü kolesterol).
  • Kilolu.
  • Diyabet.
  • genetik eğilim ateroskleroz için.
  • Pasif yaşam tarzı.
  • Yanlış beslenme

Hastalığı önlemek için kötü alışkanlıklardan vazgeçmeye ve liderlik etmeye değer sağlıklı yaşam tarzı hayat.

İlerlemiş vakalarda, ateroskleroz cerrahi yöntemlerle tedavi edilir:

  • Sempatektomi - operasyon sırasında sinir dürtüsünü ileten sempatik düğümün rezeksiyonu gerçekleştirilir. Sonuç olarak, ağrı kaybolur, üst ekstremitelere kan akışı normalleşir.
  • Anjiyoplasti, bir arterin şiddetli tıkanması için kullanılır. Delinme (delinme) sırasında çapı 1-2 mm olan bir iğne kullanılır. Ucuna sıkıştırılmış bir balon yerleştirilir, bu balon damarın en dar yerine sokulur, şişirilir ve ardından duvarları genişler.
  • Endarterektomi, bir arter duvarında biriken kolesterolün çıkarılmasını içerir.

Ameliyata ancak son çare olarak başvurulur, kan dolaşımı hala normalse ateroskleroz konservatif yöntemlerle tedavi edilir.

Bu nedenle, subklavian arter, üst vücutta bulunan beyin, boyun, eller ve diğer organlara kan beslemesinden sorumlu olan en önemli damardır. Bu gemi hasar gördüğünde, tehlikeli patolojiler: ateroskleroz, stenoz, oklüzyon, vb. Zamanında teşhis ve yetkin tedavi, hastanın hayatını kurtarmaya yardımcı olacaktır.

Merkezi damarların ponksiyon kateterizasyonu kesinlikle güvenli değildir. Bu nedenle, yayınlara göre, superior vena kava'nın subklavyen yoluyla ponksiyon kateterizasyonu sırasında çeşitli komplikasyonların sıklığı %2,7 ila %8,1 arasında değişmektedir.

Merkezi damarların kateterizasyonu sırasında komplikasyon sorunu son derece önemlidir. Bu sorun, 7. Avrupa Yoğun Bakım Kongresi'nde ve her şeyden önce kateterle ilişkili sepsis ve kateterle ilişkili ven trombozu gibi konularla ilgiliydi.

1) Damarın delinmesi sırasında artere girme (subklavian venin delinmesi sırasında subklaviyene, iç damarın delinmesi sırasında ortak karotis içine) şahdamarı, femoral venin delinmesi sırasında femoral artere).

Arterlere verilen hasar, ponksiyon bölgelerinde yaygın hematom oluşumunun yanı sıra, hemotoraks (plevral kubbeye eşzamanlı hasar ile) ve mediastene kanama ile superior vena kava'nın ponksiyon kateterizasyonu komplikasyonlarının ana nedenidir.

Komplikasyon, basınç altında kırmızı kanın şırıngaya girmesi, dışarı akan kan akışının nabzı ile tanınır.

Bu komplikasyon durumunda iğne geri çekilmeli ve giriş yerine basılmalıdır. Subklavian arteri delerken, bu, hasar bölgesine etkili bir şekilde baskı yapmaz, ancak hematom oluşumunu azaltır.

2). Pnömotoraks ve subkütan amfizem gelişimi ile plevra kubbesi ve akciğer apeksinde hasar.

Subklavyen veni delerken, hem yukarıdan hem de subklavyen erişimden, vakaların yüzde bir ila dördünde, pnömotoraks gelişimi ile akciğerin apeksi bir iğne ile yaralanır.

Geç tanı durumunda plevral boşlukta akciğer hacmi ve basıncı artar ve tansiyon pnömotoraks meydana gelir, bu da ciddi hipoventilasyon, hipoksemi ve hemodinamik instabiliteye yol açar.

Açıkçası, pnömotoraks, oluşumunun erken bir aşamasında teşhis edilmeli ve ortadan kaldırılmalıdır.

Pnömotoraksta komplikasyon olasılığı, derin nefes alma ile nefes darlığı ile birlikte göğüsteki çeşitli şekil bozuklukları (amfizematöz vb.) İle artar. Bu durumlarda en tehlikelisi pnömotorakstır.

Akciğerin delinmesi, piston tarafından emildiğinde şırıngaya serbest hava akışı ile tanınır. Bazen komplikasyon fark edilmeden kalır ve kendini pnömotoraks ve superior vena kava'nın delinerek perkütan kateterizasyonundan sonra gelişen subkutan amfizem ile gösterir. Bazen hatalı bir akciğer ponksiyonu pnömotoraks ve amfizeme yol açmaz.

İğnenin hasar görüp görmediğini dikkate almak önemlidir. akciğer pnömotoraksı ve amfizem, manipülasyondan sonraki birkaç dakika içinde ve birkaç saat sonra gelişebilir. Bu nedenle, zor kateterizasyonla ve hatta kazara akciğer ponksiyonu ile daha da fazlası, sadece ponksiyondan hemen sonra değil, aynı zamanda ertesi gün boyunca da pnömotoraks ve amfizem varlığını özellikle dışlamak gerekir (akciğerlerin dinamik olarak sık sık oskültasyonu, seri X -ray kontrolü vb.).

Şiddetli bilateral pnömotoraks geliştirme tehlikeleri, subklavian veni delme ve kateterize etme girişimlerinin yalnızca bir tarafta yapılması gerektiğini düşündürür.

1. Damar delinmesi sırasında aspirasyon testi sırasında solüsyonlu şırıngadaki havanın görünümü.

2. Zayıflama nefes sesleri pnömotoraks gelişimi tarafında.

3. Hasarlı akciğer tarafında perküsyon sırasında kutu sesi.

4. Radyografi - şeffaflığın arttığı pulmoner alan, periferde pulmoner patern yoktur. Tansiyon pnömotoraksta mediastinal gölge sağlıklı bir akciğere doğru kayar.

5. Orta klaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşlukta plevral boşluğun bir test ponksiyonu sırasında sıvı içeren bir şırınga ile hava aspirasyonu tanıyı doğrular.

1. Pnömotoraks, orta klaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşlukta veya midaksiller hat boyunca 5. interkostal boşlukta plevral boşluğun delinmesini veya boşaltılmasını gerektirir. Pirinç. 14.

İlk nokta kullanılırken hastaya Favler pozisyonu verilmelidir.

2. Hafif bir pnömotoraksta (plevral boşluk hacminin yüzde 0,25'ine kadar), 1 cm su sütunu vakumlu bir aspirasyon sistemine bağlı bir 16-18G iğne veya kanül yoluyla tek aşamalı hava tahliyesi mümkündür. . Su altı drenajı oluşturularak hava çıkışının görselleştirilmesi sağlanır. Pirinç. 15

Su altı drenajı için bazı seçenekler Şekil 1'de gösterilmektedir. 16, 17.

Aynısını yayınladı basit sistemler, plevral boşluğun içeriğini aspire ederken gerekli güvenli vakumu oluşturmanıza ve ayrıca eksüda hacmini toplamanıza ve ölçmenize olanak tanır. Pirinç. 18.

3. Dinamik fiziksel ve radyolojik kontrol sırasında bir pnömotoraks nüksü saptanırsa, plevral boşluğun drenajı yapılmalıdır.

Vakumlu zorunlu aktif aspirasyon, bkz. hava tahliyesini kontrol etmek için su kolonu ve su altı drenajı.

Plevral boşluğun drenajı için araçlar.

1. En erişilebilir ve yaygın olanı, merkezi damarların kateterizasyonu için tasarlanmış, 1,4 mm çapında ev yapımı bir kateterdir. Plevral boşluğa girişi Seldinger yöntemine göre gerçekleştirilir.

Kateterin dezavantajları - sertlik, kırılganlık, yan deliklerin olmaması, hızlı fibrin oklüzyonu. Pnömotoraksın 1-3 gün içinde ortadan kaldırılmasıyla, bu eksikliklerin kural olarak gerçekleştirilecek zamanı yoktur.

2. Pürüzsüz bir atravmatik geçiş ile bir trokar üzerine monte edilmiş bir polivinil klorür elastik drenaj tüpü olan trokar-kateter.

Girişi için ponksiyon bölgesinde küçük bir cilt kesisi yapmak ve trokar üzerinde belirli bir baskı oluşturmak gerekir. Göğüs duvarı perforasyonundan sonra trokar çıkarılır, tüp plevral boşlukta gerekli süre kadar bırakılır. Pirinç. 19, 20.

3. Tuohy iğnesi, ipi ve dilatörü kullanılarak Seldinger yöntemine göre yerleştirilmiş, poliüretandan yapılmış özel plevral drenaj. Drenaj yerleşimi atravmatik ve zariftir. Drenaj, üç yollu bir musluk ve aspirasyon sistemine uyarlanmış özel bir adaptör ile donatılmıştır. Pirinç. 21, 22.

Herhangi bir drenaj cilde bir ligatür ile sabitlenmelidir.

4. Konteyner olarak Drenajın çıkarılması için zamanlama.

Drenaj, hava çıkışı durana kadar devam etmelidir. Drenajın çıkarılması, havanın plevral boşluğa girmesini önlemek için derin bir nefesin arka planında yapılmalıdır. Drenaj çıkış bölgesi yapışkan bantlı bandaj ile kapatılır.

Gün içinde hava çıkışı durmazsa, pnömotoraksın nedeninin derhal ortadan kaldırılması sorusu gündeme getirilmelidir. Günümüzde minimal invaziv torakoskopik girişim kullanmak mümkündür.

Plevral boşluklardan birinin (pnömo-, hemotoraks) hemilateral patolojisi ve kateterizasyon ihtiyacı ile merkezi damar bu, hasarın yanından yapılmalıdır. Hemotoraksın nedeni, ev içi kateterler için çok sert bir iletken ile innominat ven duvarının ve pariyetal plevranın perforasyonu olabilir. Aynı iletkenler epizodik olarak tamponad gelişimi ile miyokardiyumu prefore eder. Kullanımları yasaklanmalıdır!

3). Santral venlerin subklavian ve juguler venler yoluyla delinmesi ve kateterizasyonu ve daha sonra merkezi kateterlerin çalıştırılması, daha önce bahsedildiği gibi hemotoraks, ayrıca şilotoraks ve hidrotoraks nedeniyle komplike olabilir.

Hemotoraks gelişimi (pnömotoraks ile bir kombinasyon olabilir) Neden: uzun süreli kan sızıntısı ile birlikte plevra kubbesinin ve çevresindeki damarların delinmesi sırasında hasar. Hemotoraks önemli olabilir - atardamarlarda hasar ve kanın pıhtılaşma kabiliyetinde zayıflama.

Torasik lenfatik kanal ve plevrada hasar olması durumunda sol subklavian veni delerken şilotoraks gelişebilir.

Torasik lenfatik kanal hasarını dışlamak için sağ subklavian venin kateterizasyonu tercih edilmelidir.

Plevral boşluğa bir kateter yerleştirilmesi ve ardından çeşitli solüsyonların transfüzyonu sonucu hidrotoraksın bir komplikasyonu vardır.

Hemotoraks, hidrotoraks veya şilotoraksın klinik ve radyolojik tespiti ile plevral boşluğun arka aksiller hattı boyunca 5.-6.

Bazen plevral boşluğun drenajına başvurmanız gerekir.

4). Delinme kateterizasyonu sırasında geniş hematomların oluşumu (paravasal, intradermal, subkutan, mediastende).

Çoğu zaman, hematomlar, arterlerin hatalı delinmelerinde ve özellikle kan pıhtılaşması zayıf olan hastalarda ortaya çıkar.

Kapsamlı hematomların oluşumu bazen bir iğne damara girdiğinde doktorun şırıngaya kan çekmesi ve tekrar damara enjekte etmesiyle ilişkilendirilir. Bu, bazı doktorların bir damara enjekte edildiğinde birkaç kez tekrarladıkları bir tür düpedüz "favori" eylemidir. İğnenin kesiği tamamen damarda olmayabilir ve kanın bir kısmı tekrar verildiğinde paravazal olarak girerek fasiyal boşluklardan yayılan hematomlar oluşturduğu için bunu yapmak kabul edilemez.

5) Superior vena cava'nın delinmesi ve kateterizasyonu sırasında ve ayrıca kateterle operasyon sırasında meydana gelen hava embolisi.

Hava embolizminin en yaygın nedeni, iğne veya kateterin açık pavyonlarından nefes alma sırasında damarlara hava emilmesidir. Bu tehlike büyük olasılıkla derin nefes alma ile şiddetli nefes darlığı, hastanın oturma pozisyonunda veya yükseltilmiş bir gövde ile damarların delinmesi ve kateterizasyonu ile ortaya çıkar.

Hava embolisi, kateter pavyonu ile transfüzyon sistemlerinin iğneleri için nozül arasında güvenilir olmayan bir bağlantı ile mümkündür: nefes alma sırasında sızıntı veya fark edilmeyen ayrılmaya, havanın katetere emilmesi eşlik eder.

Hastanın gömleğini çıkardığı, nefes aldığı ve aynı zamanda gömleğin yakasıyla kateterden fişi yırttığı anda bir hava embolisi meydana gelir.

Klinik olarak, hava embolisi, ani nefes darlığı, gürültülü derin nefes alma, vücudun üst kısmında siyanoz, masif hava embolisi vakalarında, kalbin oskültasyonu sırasında susturucu seslerin dinlenmesi ("değirmen çarkının" sesi), sık sık kendini gösterir. bilinç kaybı, boyun damarlarının şişmesi, kan basıncında keskin bir düşüş vb. Hava embolisi bazen iz bırakmadan geçer, bazen iskemik inme, miyokard enfarktüsü veya akciğer gelişimine yol açar, anında kalp durmasına neden olabilir.

Etkili bir tedavi yoktur. Yerleştirilen kateter yoluyla superior vena kava ve sağ ventrikülden hava tahliye edilmeye çalışılır. Hasta hemen sol tarafa yatırılır. Oksijen tedavisi, kardiyotropik terapötik önlemler gerçekleştirilir.

Hava embolizminin önlenmesi: superior vena kava kateterizasyonu sırasında, ödül masasının baş ucu eğik, bacakları kaldıran veya dizlerden büken “trendelenburg” pozisyonu; inferior vena cava'nın kateterizasyonu sırasında ödüllerin eğimi, masanın ayak ucu.

Enjektörün iğneden ayrıldığı anda veya kateter pavyonunun açıldığı anda (iletkenin çıkarılması, tapanın değiştirilmesi) hastanın nefesini derin bir ekshalasyonda tutarak da önleme sağlanır. İğne veya kateterin açık pavyonunu parmakla kapatarak hava embolisini önler.

Mekanik ventilasyon sırasında, ekshalasyon sonunda pozitif basınç oluşturulması ile artan hava hacmi ile akciğerlerin havalandırılması ile hava embolisinin önlenmesi sağlanır.

Bir venöz kateter içine infüzyon gerçekleştirirken, kateter ile transfüzyon sistemi arasındaki bağlantının sıkılığının sürekli ve dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir.

Hastanın santral vende bir kateteri varsa, o zaman hastanın bakımına ilişkin tüm önlemler (çarşaf değişimi, hastanın yer değiştirmesi vb.) kateterin durumuna dikkat edilerek dikkatlice yapılmalıdır.

6) Sinir gövdelerinde, brakiyal pleksusta, trakeada, tiroid bezinde, arterlerde hasar. Bir arteriyovenöz fistülün oluşumu, Horner sendromunun görünümü anlatılmaktadır. Bu yaralanmalar, iğne yanlış enjeksiyon yönü ile derin bir şekilde sokulduğunda meydana gelir. büyük sayılar derin bir iğne enjeksiyonu ile bir damarı farklı yönlerde delmeye ("bulmaya") çalışır.

Bir iletken veya kateterin derin bir şekilde sokulmasıyla kalpte taşikardi, aritmiler, ağrı oluşumu.

Sert polietilen iletkenler ve kateterler, kateterizasyon sırasında derine yerleştirildiklerinde, damar duvarlarının tamamen delinmesine, kalbe ciddi hasar vermesine ve kanla tamponadına neden olabilir ve mediastene ve plevral boşluğa nüfuz edebilir.

önleme: merkezi damarların perkütan kateterizasyonu metodolojisine ve tekniğine hakim olmak; vena kava ağzından daha derine iletkenlerin ve kateterlerin sokulmasının hariç tutulması (II kaburganın sternum ile eklemlenme seviyesi); yalnızca tıbbi gereklilikleri karşılayan yumuşak kateterler kullanın. Aşırı elastik iletkenlerin kullanımdan önce uzun süre kaynatılması önerilir: bu, polietilenin sertliğini ortadan kaldırır.

İğneden sokulduğunda iletken gitmezse, bir şeye dayanırsa, bir şırınga ile iğnenin damarda olduğundan emin olmak gerekir, iğnenin konumunu hafifçe değiştirin ve tekrar iletkeni sokmaya çalışın. şiddet olmadan. İletken damara kesinlikle serbestçe girmelidir.

7) Dokuya girdikten sonra iğnenin yönünün değiştirilmesi ciddi yaralanmalara neden olabilir. Örneğin, iğne damarı ıskalayıp başka bir yerde bulmaya çalışırsa. Bu durumda iğnenin delici-kesici noktası belirli bir yayı tarif eder ve dokuları (kaslar, sinir gövdeleri, arterler, plevra, akciğer vb.).

Başarısız bir damar delme girişiminde bu komplikasyonu dışlamak için, iğne önce dokulardan tamamen çıkarılmalı ve ancak daha sonra yeni bir yöne yerleştirilmelidir.

8). Bir iletken veya kateter ile büyük damarların ve kalp boşluklarının embolisi veya - bunların parçaları. Bu komplikasyonlar, ciddi kalp rahatsızlıkları, tromboembolizm oluşumu tehdidi taşır. pulmoner arter.

Bu tür komplikasyonlar mümkündür: iğneye derinlemesine yerleştirilmiş bir iletken (“titreşimli” iletken) hızla kendine doğru çekildiğinde, iletken iğne ucunun kenarı tarafından kolayca kesilir ve ardından iletkenin kesilen parçasının içine geçmesi gelir. kalp boşluğu; Sabitleme bağının uzun uçlarını makas veya bisturi ile çaprazlarken veya bağı çıkarırken kateterin kazara kesilmesi ve damara kaçması durumunda.

Bu komplikasyonu önlemek için iletkeni iğneden çıkarın. YASAKTIR!

Bu durumda iğne kılavuz tel ile birlikte çıkarılmalıdır.

İletken damara sokulur ve kostoklaviküler bağın ve diğer dokuların direnci nedeniyle kateterin içinden damara geçmesi mümkün değildir. Bu durumda, tüpün enine bir şekilde kesilmesiyle bile, bir delme iğnesi veya iğnesi ile iletken boyunca bağda bir delik açmak kabul edilemez ve son derece tehlikelidir. Bu tür bir manipülasyon, iletkeni bir buji iğnesiyle kesmek gibi gerçek bir tehdit oluşturur.

Damar yatağına göç etmiş bir iletken veya kateterin topikal tanısı son derece zordur. Bunları çıkarmak için, subklavian, brakiyosefalik ve gerekirse superior vena kava'yı geniş bir şekilde ortaya çıkarmak ve revize etmek ve ayrıca bazen I.K. altında sağ kalp boşluklarını revize etmek gerekir.

9) Kateterin venden fark edilmeden çıkışının bir sonucu olarak infüzyon-transfüzyon ortamının ve diğer ilaçların paravazal olarak verilmesi.

Bu komplikasyon, brakiyosefalik ve superior vena kava'nın uzuv ödemi, içindeki kan akışının hidromediasten vb. Kateterin boyundaki fasiyal boşluğa migrasyonu kaydedildi.

En tehlikelisi tahriş edici sıvıların (kalsiyum klorür, bazı antibiyotik çözeltileri, konsantre çözeltiler, vb.) mediastene paravenöz enjeksiyonlarıdır.

Önleme: venöz kateterle çalışma kurallarına sıkı sıkıya uyulması (aşağıya bakınız).

10) Sol subklavian venin delinmesi sırasında torasik lenfatik kanalda hasar. Bu komplikasyon, kateter duvarı boyunca bol miktarda dış lenfatik sızıntı ile kendini gösterebilir. Genellikle lenfore hızla durur. Bazen bu, kateterin çıkarılmasını ve giriş yerinin aseptik olarak kapatılmasını gerektirir.

Önleme: kontrendikasyon yokluğunda, her zaman sağ subklavian venin delinmesi tercih edilmelidir.

on bir). Subklavyen ağrı kateterinin boynun karşılık gelen tarafına yerleştirilmesinden ve hareketliliğinin sınırlandırılmasından sonraki görünüm, infüzyonlar sırasında artan ağrı, bunların ışınlanması kulak kanalı Ve alt çene, bazen lokal şişlik ve ağrı oluşumu. Belki de tromboflebit gelişimi, çünkü juguler damarlardan çıkış bozulur.

Bu komplikasyonun merkezinde çoğunlukla iletkenin (ve ardından kateterin) subklavian venden juguler damarlara (dahili veya harici) girmesi yer alır.

Subklavian kateterin juguler venlere girdiğinden şüpheleniliyorsa röntgen kontrolü yapılır. Kateterin yerleşimi tespit edilirse yukarı çekilir ve bir şırınga ile superior vena kavaya emildiğinde kateterden serbest akış kontrolü altına alınır.

12). kateter tıkanıklığı

Bunun nedeni kateterdeki kan pıhtılaşması ve trombozu olabilir.

Kateter lümeninin bir trombüs tarafından tıkanması ile kan pıhtılaşması, santral venöz kateterizasyonun sık görülen komplikasyonlarından biridir.

Tam obturasyon ile, transfüze edilmiş medyayı kateter yoluyla vermek mümkün değildir.

Çoğu zaman, kateter yoluyla transfüzyon önemli zorluklar olmadan gerçekleşir, ancak kateterden kan alınamaz. Kural olarak, bu, kan emerken bir valf gibi davranan, kateterin ucunda bir kan pıhtısının görünümünü gösterir.

Bir trombüs şüphesi varsa, kateter çıkarılmalıdır. Kateteri basınç altında sıvılar vererek "yıkayarak" veya kateteri bir iletkenle temizleyerek bir kan pıhtısını bir damara zorlamak veya zorlamaya çalışmak büyük bir hatadır. Bu tür bir manipülasyon, pulmoner emboli, kalp ve akciğer enfarktları ve pnömoni gelişimi ile tehdit eder. Büyük bir tromboembolizm meydana gelirse, anında ölüm mümkündür.

Kateterlerde kan pıhtısı oluşumunu önlemek için yüksek kaliteli (poliüretan, floroplastik, silikonize) kateterler kullanmak, düzenli olarak yıkamak ve enjeksiyon aralarında doldurmak gerekir. ilaçlar antikoagülan (heparin, sodyum sitrat, magnezyum sülfat). Kateterin damarda kalma süresinin maksimum kısıtlaması da kan pıhtılarının önlenmesidir.

Damarlara yerleştirilen kateterlerin sonunda bir kesit olmalıdır. Eğik kesikli ve ucunda yan delikler bulunan kateterlerin kullanılması kabul edilemez. Eğik bir kesim ve kateterin duvarlarında deliklerin oluşturulmasıyla, üzerinde asılı kan pıhtılarının oluştuğu, kateterin lümeninin antikoagülansız bir bölgesi ortaya çıkar.

Bazen kateterin tıkanması, kateterin bükülmesinden veya ucunun damar duvarına dayanmasından kaynaklanabilir. Bu durumlarda, kateterin pozisyonundaki küçük bir değişiklik, kateterin açıklığını geri kazanmanıza, kateterden serbestçe kan almanıza ve içine ilaç enjekte etmenize olanak tanır.

13). Pulmoner arterlerin tromboembolisi. Kan pıhtılaşması yüksek olan hastalarda bu komplikasyon riski gerçektir. Komplikasyonları önlemek için, kan tedavisinin antikoagülan ve reolojik özelliklerini iyileştirme reçete edilir.

14). Enfeksiyöz komplikasyonlar (lokal, intrakateter, genel). Çeşitli yayınlara göre, superior vena kava kateterizasyonu sırasında enfeksiyöz komplikasyonların (lokalden sepsise) genel insidansı %5,3 ila %40 arasında değişmektedir. Enfeksiyöz komplikasyonların sayısı, kateterin damarda kalma süresi uzadıkça artar ve etkili önleme ve zamanında tedavi ile riskleri azalır.

Santral damarlardaki kateterler kural olarak uzun süre yerleştirilir: birkaç gün, hafta ve hatta aylarca. Bu nedenle, sistematik aseptik bakım, enfeksiyonun en ufak belirtilerinin zamanında tespiti ve aktif tedavisi (derinin lokal iltihaplanması, özellikle bir kateter yoluyla yapılan infüzyonlardan sonra motive olmayan düşük dereceli ateşin ortaya çıkması) ciddi bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde büyük önem taşımaktadır. komplikasyonlar.

Kateter enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa hemen çıkarılmalıdır.

Derinin lokal süpürasyonu ve deri altı dokuözellikle cerahatli septik hastalıkları olan şiddetli hastalarda görülür.

Önleme: asepsi gözetilmesi, cilt maserasyonuna neden olan yapışkan bant ile kateterin uzun süreli sabitlenmesi uygulamasından dışlanma; düzenli aseptik pansuman değişimi ile enjeksiyon ve kateterizasyon yerlerindeki dokuların durumunun sürekli izlenmesi; antibiyotik reçete etmek.

Enfeksiyöz komplikasyonların sayısını azaltmak ve subklavian vene yerleştirilmiş bir kateter kullanmanın rahatlığı için, dış ucunun deri altından enjeksiyon bölgesinden aksiller bölgeye geçirilmesi ve burada bir takviye ile güçlendirilmesi önerildi. ipek sütür veya yapışkan bant (C. Titine ve diğerleri).

15). Subklavyen, juguler, brakiyosefalik ve superior vena kavanın flebotrombozu, trombozu ve tromboflebiti. Tezahürler: supraklaviküler ve subklavyen bölgelerde, boyunda karşılık gelen kolun şişmesi ile birlikte kateterizasyon tarafındaki dokularda ateş, ağrı ve şişlik; üstün vena kava sendromunun gelişimi.

Bu tehlikeli semptomların ortaya çıkması, kateterin çıkarılması ve antikoagülan, antienflamatuar ve antibakteriyel tedavinin atanması için mutlak bir göstergedir.

Yeterli uzunlukta, yüksek kaliteli, trombojenik olmayan kateterler kullanılırsa, bu komplikasyonların sıklığı azalır. Kateter, ilaçların doğrudan büyük bir hacimsel kan akışına sahip olan superior vena kavaya verilmesini sağlamalıdır. İkincisi, tıbbi maddelerin damar duvarı üzerindeki olası tahriş edici etkilerini ortadan kaldıran hızlı seyreltilmesini sağlar.

Kateterin merkezi damarda uzun süre kalması durumunda, kural olarak antibiyotik profilaksisi belirtilir.

Kateterin yalnızca infüzyonlardan sonra değil, aralarındaki uzun aralarda heparin ile düzenli olarak yıkanması ile flebotromboz sıklığını azaltır.

Nadir transfüzyonlarda, kateter pıhtılaşmış kanla kolayca tıkanır. Açıkçası, bazen her gün yapılmayan nadir infüzyonlarla, merkezi damarların kateterizasyonu için herhangi bir endikasyon yoktur. Bu durumlarda kateterin santral vende tutulmasının uygun olup olmadığına karar vermek gerekir.

Santral ven kateterizasyonu sırasında tromboz ve pürülan-septik komplikasyonlar, seyrin insidansını ve şiddetini karşılıklı olarak keskin bir şekilde artırır.

16) İç juguler ven ve dış juguler venin kateterizasyonu genellikle baş ve boynu hareket ettirirken ağrıya neden olur. Kateterize damarların tromboz gelişimine katkıda bulunan boynun patolojik fleksiyonu eşlik edebilir.

İnferiyor vena kavanın femoral venden kateterizasyonu, kural olarak kalça eklemindeki hareketi (fleksiyon, vb.) Sınırlar.

Teknik komplikasyonların ve hataların önlenmesindeki ana şey, ponksiyon ve ven kateterizasyonunun metodolojik kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalmaktır.

Prosedür tekniğinde akıcı olmayan ve gerekli bilgiye sahip olmayan kişilerin merkezi damarların ponksiyon kateterizasyonu yapmasına izin verilmemelidir.

Subklavian venin kateterizasyonu sırasındaki komplikasyonlar

CCV ile ilişkili komplikasyonlar, yerleştirme prosedürüyle ilgili erken ve kateterlerin yanlış kullanımı, yerleştirilmesi veya çalıştırılmasıyla ilgili geç olarak ayrılabilir. Komplikasyonlar teknik, septik ve trombotik olarak ayrılır.

Erken Komplikasyonlar

Erken komplikasyonlar çoğunlukla tekniktir ve şunları içerir:

  • kateterizasyonun imkansızlığı;
  • yanlış yerleştirme;
  • arter delinmesi;
  • kaynağı bir kateter olan tromboembolizm;
  • hava embolisi;
  • aritmi;
  • hemotoraks;
  • pnömotoraks;
  • hemo- ve hidroperikardiyum ve kardiyak tamponad;
  • merkezi ven trombozu ve/veya tromboembolizm;
  • frenik, vagus siniri, tekrarlayan laringeal sinir ve brakiyal pleksusta hasar;
  • subaraknoid hemoraji;
  • klavikula veya birinci kaburganın osteomiyeliti;
  • torasik lenfatik kanal ve şilotoraksta hasar.

Kateterin santral vene uygun şekilde yerleştirilmesi ve kalifiye bir uzman tarafından teknik ve bakım protokollerine uyularak bakımı komplikasyon riskini azaltır. Yeterli hidrasyon, koagülopatinin düzeltilmesi, venin anatomik özelliklerinin Doppler ultrasonografisi ve veni bulmak için küçük çaplı bir iğne kullanarak PEEP'i azaltmak için uygun hasta pozisyonu ve kateter yerleştirilmesi sırasında Seldinger yönteminin kullanılması önemlidir.

Geç mekanik komplikasyonlar

Tıkanmış kateterler için tıkanma nedenine göre ürokinaz, sodyum hidroksit, hidroklorik asit veya %70 etanol kullanılabilir. İçin kalıcı kateterler dış kısımlarının yırtılması durumunda özel onarım kitleri kullanılır.

Tromboz

Santral ven trombozu, şiddetli trombozun en tipik (vakaların %50'sinden fazlası) ve tehlikeli komplikasyonudur ve vakaların %25'inde yüksek morbidite ve mortalite oranına yol açar. Ponksiyon yerinin proksimalinde (örn. juguler, subklavian, aksiller veya femoral) ve/veya distalinde (örn. superior veya inferior vena kava, iliak ven) bir vende meydana gelebilir. Bazen sağ atriyumda kateter ucuna yakın bir trombüs oluşabilir, bazı durumlarda pulmoner arter veya dallarında bulunur.

Kateter ucunun uygun şekilde yerleştirilmesi, çok dikkatli yerleştirme, infüzyon, lavaj ve kateter yerleştirildikten hemen sonra deri altı heparin ile tromboz önlenir. Yüksek tromboz riski taşıyan hastalar, minimum doz zookumarin gibi düzenli antikoagülanlar almalıdır. Şu anda, tüm vakalarda pıhtının çözülmesi için girişimde bulunulup bulunulmayacağı henüz bilinmiyor. Bir plazminojen aktivatörü, ürokinaz veya streptokinaz ile trombolitik tedavi başlatılırsa, kateterin çıkarılması her zaman gerekli olmayabilir.

Septik komplikasyonlar

Enfeksiyon, CCV'nin en ciddi komplikasyonu olmaya devam etmektedir. Bu dinamik bir süreçtir ve bu nedenle, CCV enfeksiyonunun evrensel olarak kabul edilmiş bir tanımı ve sınıflandırması yoktur.

Pratik bir bakış açısından, komplikasyonlar aşağıdakilere ayrılabilir:

  • Örnekte bulunan patojenik mikropların (kateterden, adaptörden, endolüminal yağlamadan veya uzak kateterden alınan kan) yaygın veya yerel özellikler enfeksiyonlar;
  • ponksiyon yerinde, deri altında veya tamamen implante edilmiş bir cihazın cebinde lokalize enfeksiyonlar. Kateter veya portun çıkarılması ve uygun yerel ilaçlarla tedavi edilirler;
  • Kateter ile ilişkili bakteriyemi ve sepsis, CCV'nin en tehlikeli komplikasyonlarıdır.

etiyoloji

Kateterin dış yüzeyi, iç lümeni veya her ikisi birden enfekte olabilir. Kolonizasyon muhtemelen ilk adımdır ve mikroorganizma sayısı arttığında enfeksiyonun klinik belirtileri ortaya çıkabilir (Şekil 1). Enfeksiyon kapısına bağlı olarak, kateterin içinde olanlar ve dışında olanlar olarak ayrılabilirler.

Lümen enfeksiyonunun tipik nedenleri şunlardır:

  • kateter adaptörünün enfeksiyonu;
  • zayıf bağlantı nedeniyle sistemin bükülmesi veya sızması;
  • enfekte besin karışımı (hazırlarken, sisteme bağlarken, bölmeye diğer sıvıları eklerken);
  • kateteri başka amaçlar için kullanma (CVP ölçümü, kan örneği alma).

Dış enfeksiyonun tipik nedenleri şunlardır:

  • ponksiyon bölgesinden kateter boyunca mikroorganizmaların göçü;
  • kateterin yerleştirilmesi sırasında doğrudan kontaminasyon - "üçüncü günün cerrahi ateşi";
  • hematojen kontaminasyon

Yukarıda belirtilen mekanizmaları anlamak ve ayrıca CCV ile ilişkili enfeksiyon evresinin zaman içinde değişebileceğini akılda tutmak son derece önemlidir. Örneğin, çıkış yerinde kolonizasyon veya enfeksiyon saatler içinde hızla bakteriyemiye ve şiddetli sepsise neden olabilir.

Kateter enfeksiyonunun klinik tablosu lokal ve/veya genel olabilir.

  • Lokal belirtiler şunları içerir: çıkış yerinde kızarıklık, ağrı veya seröz veya cerahatli sıvı sızıntısı. Deri altı tünelin takviyesi, genellikle pürülan sıvının sızmasıyla ilişkili, boyunca ağrılı bir iltihaplanma olarak kendini gösterir.
  • Genel semptomlar spesifik olmayabilir ve genellikle ilk başta kateter sepsisinin belirtileri olarak algılanmaz. Klinik tablo, subfebril ateşten septik şok belirtilerine ve çoklu organ yetmezliğine kadar çok çeşitlidir. Spesifik olmayan erken semptomlar arasında ateş, negatif nitrojen dengesi, serumda hafif artış sayılabilir. C-reaktif protein, üre ve karaciğer enzimleri, karın ağrısı veya yutulduğunda.

Mikroplar kan dolaşımına girerse, semptomlar endojen bir enfeksiyonunkine benzer. Endojen enfeksiyon sıklıkla, en yaygın olarak kateterin kapatılmasından veya yeni sistem takılmasından sonraki 1 ila 3 saat içinde ateş, titreme ile kendini gösterir. Gastroduodenal kanama, mide bulantısı, kusma, zihinsel ve görsel rahatsızlıklar, uyuşukluk, aritmi, böbrek ve solunum yetmezliği.

Sepsis olasılığı kateter kullanım zamanına bağlıdır, bu yüzden bunu ifade etmenin en iyi yolu sepsis sıklığını belirli bir zaman aralığında ortaya çıkan vaka sayısı olarak hesaplamaktır. Kateter sepsisinin göreceli olasılığının PN alan hastanede yatan hastalarda 0,45–1 vaka/kateter/yıl ve ayaktan hastalarda 0,1–0,5 vaka/kateter/yıl olduğu genel olarak kabul edilmektedir. Şu anda, kateterle ilişkili enfeksiyonların çoğuna, özellikle Staph olmak üzere Gram pozitif organizmalar neden olmaktadır. epidermidis ve Staph. aureus.

Kateter Enfeksiyonunu Önleme

En önemli önlemler, kateter yerleştirilmesi sırasında tam bariyer profilaksisi, tüm bağlantıların aseptik olarak işlenmesi ve geliştirilen protokole göre pansumanların değiştirilmesi ve beslenme ekibinin çalışmalarının izlenmesidir. Antibiyotiklerin ve sıralı filtrelerin profilaktik kullanımı genellikle önerilmez. Kateteri derinin altından geçirmek, mikropların çıkış yerinden uzağa göç etme riskini azaltır. Diğer önleyici tedbirlere rağmen kateter enfeksiyonu olasılığı yüksekse, kısa süreli kateterler için antimikrobiyal emdirilmiş CCV'lerin kullanılması düşünülmelidir. Kateter ile ilişkili enfeksiyonları en aza indirmeyi amaçlayan diğer yöntemler, örneğin kullanım süresinin kısaltılması, belirli bir süre sonra SVK'nin değiştirilmesi, kateter çıkarıldığında ve yeni bir yere yerleştirildiğinde belirgin bir enfeksiyon olmasa bile artık kullanılmaya başlanmıştır. daha az etkili olduğu kabul edilir.

Pirinç. 1. Kateter enfeksiyonunun en yaygın nedenleri

Teşhis ve tedavi

Çoğu lokal enfeksiyon vakasında, kateter çıkarılmalı ve kateterin ucundan kültürler alınmalı, cilt yıkanmalı ve kateterden kan alınmalıdır.

SVK uygulamasından sonra spesifik olmayan klinik semptomlar (ateş, titreme vb.) ortaya çıkmaya başlarsa, SVK'lerin çıkarılmasına gerek yoktur, bu da hastayı yeniden enjeksiyon riskine sokar, çünkü çıkarılan SVK'lerin %50'ye kadarının bulaşıcı olmamak Kateter lümeninde enfeksiyondan şüpheleniliyorsa bugün farklı bir yaklaşım önerilmektedir:

  • İnfüzyon geçici olarak askıya alınır ve kateterden alınan kan örnekleri ile adaptörden ve/veya hızlı kültür ve/veya Gram boyama için endoluminal swablardan alınan örnekler kateter çıkarılmadan kontrol edilir. Gerekirse sıvılar veya periferik PN 24-48 saat intravenöz olarak verilir.
  • CCV enfeksiyonu doğrulanmazsa, CCV yoluyla PN yeniden başlatılır.
  • Enfeksiyon kaynağı doğrulanır ve tanınırsa, tedavi tanıya bağlıdır ve aşağıdaki önlemler gereklidir:
    • organ komplikasyonları açısından yüksek riskin eşlik ettiği bir mantar, stafilokok, mikobakteriyel veya Pseudomonas enfeksiyonu tespit edilirse ve eradikasyonu zorsa, kateter çıkarılır (en azından bir mantar enfeksiyonu durumunda) ve antibiyotik tedavisine başlanır flora duyarlılık testleri sonuçlarına göre;
    • kısa kullanım süresi olan kateterler için çıkarma riski ve maliyeti dikkate alınmalıdır;
    • diğer tüm durumlarda, kateter, tek bir kateterin iç hacmine karşılık gelen bir miktarda uygun bir antibiyotiğin oldukça konsantre bir solüsyonu ile doldurulur ve 12-24 saat süreyle kapatılır (antibiyotik kapatma).

Bu tedavi 7-10 gün sürer ve bu süre zarfında CCV kullanılmamalıdır (Şekil 2). Bu yöntem özellikle evde PN uygulanan hastalar için değerlidir, çünkü bu hastalarda CCV enfeksiyonu vakalarının %80'ine varan bir oranı vardır ve kateter kurtarılabilir.

Pirinç. 2. Şüpheli kateter enfeksiyonu için tedavi rejimi

Sözde "antibiyotik kapanışlarının" sistemik antibiyotik tedavisi ile geliştirilip geliştirilmeyeceğine dair henüz bir kanıt yok.

Özet

CCV ile ilişkili komplikasyonlar, uygulanmaları, kullanımları veya çıkarılmaları sırasında ciddi klinik sorunlara neden olabilir. Erken, yerleştirme ile ilişkili ve geç majör enfeksiyonlar ve trombotik komplikasyonların kısa bir açıklaması verilmektedir. Etiyoloji ve önleme kurallarının bilinmesi, bunların önlenmesi, teşhisi ve tedavisi için gereklidir.

İğne yoluyla subklavian ven kateterizasyonu

Subklavian ven kateterize edildikten sonra lümeninden cm derinliğe kadar bir kateter sokulur. Kateteri iğnenin üzerine sabitledikten sonra damar lümeninden dikkatlice çıkarın. Kateter cilde sabitlenmiştir (Şekil 19.26).

Pirinç. 19.26. İğne yoluyla subklavian ven kateterizasyonu

Subklavian venin kateterizasyonunun olası komplikasyonları:

1. Subklavian arterin delinmesi. Şırıngada kırmızı, titreşen bir kan jetinin ortaya çıkmasıyla kendini gösterir. İğneyi çıkarın. Delinme bölgesine bir dakika basın veya 1 saat boyunca bir yük (bir torba kum) koyun.

2. İğne akciğere zarar vererek plevral boşluğa girdiğinde hemo- veya pnömotoraks gelişimi. Akciğerin delinmesi, şırınga pistonu tarafından emildiğinde serbest hava akışı ile kendini gösterir. Pnömotoraksta komplikasyon olasılığı, göğüs deformiteleri (amfizematöz), derin nefes alma ile nefes darlığı ile artar. Pnömotoraks, damar delinmesinden sonraki birkaç dakika içinde ve birkaç saat sonra gelişebilir. Bilateral pnömotoraks geliştirme riskinden dolayı, subklavian vene sadece bir taraftan ponksiyon ve kateterizasyon yapılması tavsiye edilir.

Damar delinmesi sırasında yapılması gereken piston kendine doğru çekildiğinde şırıngada havanın görünmesi;

pnömotoraks tarafında oskültasyon sırasında solunum seslerinin zayıflaması;

pnömotoraksın geliştiği göğsün o yarısında perküsyonda kutulu ses;

· de düz radyografi artan şeffaflık göğüs akciğer alanı, periferde akciğer paterni yoktur;

Şırıngada hava bulunması teşhis ponksiyonu orta klaviküler hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal boşlukta plevral boşluk.

Akciğer hava ile çöktüğünde, orta klaviküler hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal boşlukta bir plevral ponksiyon yapılır, Bulau'ya göre drenaj bırakılır veya aktif aspirasyon bağlanır.

Hemotoraks gelişimi sadece akciğer apeksinin iğne ile hasar görmesi sonucu değil aynı zamanda innominat ven duvarının rijit bir kateter ile delinmesi sonucu da oluşabilmektedir. Hemotoraks, biriken kanın aspirasyonu ile arka aksiller veya skapular hat boyunca 7-8 interkostal boşlukta bir plevral ponksiyon gerektirir.

3. Şilotoraks (torasik lenfatik kanalda hasar). Bu komplikasyonu önlemek için sağ subklavian arterin kateterizasyonu tercih edilmelidir.

4. Hidrotoraks, hidromediasten. Bunun nedeni, plevral boşluğun veya mediastenin tanınmayan bir delinmesi ve ardından bunlara sıvı verilmesidir. Hastanın durumunda kademeli bir bozulma ile kendini gösterir - göğüs ağrısı, siyanoz, taşikardi, nefes darlığı, kan basıncını düşürme. İnfüzyonu durdurun ve göğüs röntgeni çekin. Sıvıyı mevcut kateterden ve plevral boşluktan - delinerek çıkarın.

5. Kapsamlı hematom oluşumu (paravazal, mediastende, intradermal, subkutan). Ana nedenler, bir arterin kazara yaralanması veya zayıf kan pıhtılaşmasıdır. Bazen bunun nedeni, doktorun damara girdikten sonra şırıngaya kan çekmesi ve tekrar damara enjekte etmesidir. İğnenin kesiği tamamen damar lümeninde değilse, kanın bir kısmı yeniden verildiğinde ekstravazal olarak girecek ve fasiyal boşluklardan yayılan bir hematom oluşumuna yol açacaktır.

6. Hava embolisi. Delinme veya kateterizasyon sırasında subklavian vene hava emildiğinde, kateter ile transfüzyon sistemi arasında sıkılık olmaması veya bunların fark edilmeden ayrılmasıyla oluşur. Klinik olarak ani nefes darlığı, vücudun üst yarısında siyanoz, şah damarlarının şişmesi, kan basıncında keskin bir düşüş ve sıklıkla bilinç kaybı ile kendini gösterir. Hasta sol tarafa yatırılır, kardiyotropik ajanlar verilir, mekanik ventilasyon ve gerekirse resüsitasyon önlemleri alınır.

Hava embolizminin önlenmesi:

kateterizasyon sırasında hastaya Trendelenburg pozisyonu verin - ödül tablosunun baş ucunu indirin;

Şırınga iğneden ayrıldığı anda veya kateter açıkken (iletkenin çıkarılması, tapanın değiştirilmesi) hastanın nefesini derin bir nefeste tutmak;

İnfüzyon sırasında, kateter ile transfüzyon sistemi arasındaki bağlantının sıkılığını izleyin;

Hastanın bakımı (yatak yapma, çarşaf değiştirme vb.) kateterin durumuna odaklanılarak dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.

7. Damar duvarının delinmesi, kalbe zarar vermesi ve kanla tamponadı, mediastene veya plevraya bir kesici sokulması yoluyla. Önleme: kateterizasyon tekniğinde ustalaşarak, iletkeni ve kateteri vena kava ağzından (2 kaburganın sternum ile eklemlenme seviyesi) daha derine sokmayın, sert iletkenler ve kateterler kullanmayın.

8. İletkenin, kateterin veya parçalarının kalbin büyük damarlarına ve boşluklarına migrasyonu. Kalkmak ciddi ihlaller kalp yetmezliği, pulmoner emboli.

Kateter göçünün nedenleri:

İğnenin içine derinlemesine sokulan iletkenin hızlı çekilmesi, bunun sonucunda kesilen parçanın kalbin boşluğuna geçmesiyle iğne ucunun kenarı tarafından kesilir;

kateterin makasla yanlışlıkla kesilmesi ve cilde sabitlenen bağ çıkarılırken damar içine kayması;

Kateterin cilde yeterince güçlü sabitlenmesi.

Kılavuz teli iğneden ÇIKARMAYIN. Gerekirse iğneyi iletkenle birlikte çıkarın.

Bazen yumuşak dokuların ve kostoklaviküler ligamanın direnci nedeniyle kateterin vende yer alan iletken boyunca damar içine geçirilmesi mümkün olmaz. Bu durumlarda kateter çıkarılmalı ve subklavian venin delinmesi ve kateterizasyonu tekrarlanmalıdır. Delme deliğini buji yapmak için iletken boyunca bir iğne kullanmak kabul edilemez. Bu, iletkenin bir buji iğnesiyle kesilmesi riskini oluşturur.

Yer değiştiren iletken veya kateterin yerini belirlemek zordur. Sıklıkla, bazen bir kalp-akciğer makinesi kullanılarak subklavian, superior vena kava veya sağ kalbin revizyonu gerekir.

9. Trombozlu kateter. Nedeni kateterin yetersiz heparinizasyonudur. Bu, sonraki pıhtılaşmasıyla birlikte kanın kateterin lümenine girmesine yol açar. Kateterin tıkanması ile kendini gösterir. Kateteri çıkarmak ve gerekirse subklavian veni diğer taraftan kateterize etmek gerekir.

Trombozlu bir kateterin lümeninin basınç altında temizlenmesi veya yıkanması kabul edilemez. Bu, pulmoner emboli, pnömoni, miyokard enfarktüsü gelişme riskini tehdit eder.

Bu komplikasyonun önlenmesi, infüzyondan sonra ve aralarındaki aralıkta kateterin heparin ile doldurulmasından oluşur. İnfüzyonlar arasındaki aralıklar uzunsa, periferik damarlara infüzyon tercih edilerek santral venin kateterizasyonunun tavsiye edilebilirliği sorusu yeniden düşünülmelidir.

10. Pulmoner arterin tromboembolisi. Kan pıhtılaşması artmış hastalarda gelişir. Önleme için, kanın reolojik özelliklerini iyileştiren antikoagülanların ve ajanların uygulanması gereklidir.

11. "Kateter sepsisi". Kateterin kötü bakımının veya bir damarda uzun süre kalmasının bir sonucudur. Cildin kateter çevresinde bir antiseptik ile günlük tedavisi gereklidir.

12. Subklavian venin trombozu. "Superior vena cava sendromu" ile kendini gösterir - boyun ve yüzün şişmesi, üst uzuvlar. Antikoagülan ve trombolitik tedavi gereklidir.

Modern yoğun bakımı boyun damarı kateterizasyonu olmadan hayal etmek zor. Çoğu zaman, subklavian ven kateteri yerleştirmek için kullanılır. Uzmanın ve hastanın kendi takdirine bağlı olarak köprücük kemiğinin altında veya üstünde böyle bir işlem yapabilirsiniz. Bu venöz kateterizasyon yönteminin şu avantajları vardır: kateterin takılma kolaylığı ve hasta için konfor. Bu prosedür bir merkezi venöz kateter (uzun esnek bir tüp) ile gerçekleştirilir.

Klinik Anatomi

Subklavian ven, alt kenarında, birinci kaburga seviyesinde aksiller vene geçer. Doğrudan onun devamıdır. Burada damar yukarıdan birinci kaburganın etrafından dolanır ve skalen kasının ön kenarı yakınında klavikulanın arkasından geçer ve preskalen aralığına yerleşir. Bu boşluk, ön skalen kas, sternotiroid ve sternohyoid kaslar ve klaviküler-mastoid kas dokusu ile çevrili bir ön üçgen fissürdür, subklavyen venin bir oluğu oluşur. Boşluğun en alt bölgesinde subklavian ven bulunur.

Bu damar iki noktadan geçer: alttaki korakoid skapular çıkıntıdan 2,5 cm içeri doğru, üstteki ise klavikula ucunun sternal kenarından 3 cm aşağıdadır. Yenidoğanlarda ve küçük çocuklarda (5 yaşına kadar), köprücük kemiğinin ortasından geçer. Yaşla birlikte, subklavian venin çıkıntısı klavikulanın orta üçte birlik bölgesine kayar.

Subklavian ven, olduğu gibi, vücudun merkezine göre eğik olarak yerleştirilmiştir. Subklavian venin topografyası, kolların ve boynun hareketi sırasında konumunu değiştirmez, çünkü duvarları klaviküler periosteum ve birinci kaburganın yanı sıra klaviküler-torasik fasya ve subklavyen kaslarla yakından bağlantılıdır.

Kateterizasyon endikasyonları

Subklavian venin yeterince büyük bir çapı vardır, bu da kateterizasyonu daha uygun hale getirir.

Bu prosedür aşağıdaki göstergelere göre gerçekleştirilir:

  • Muhtemel kan kaybı ile yaklaşan karmaşık cerrahi müdahale;
  • Açık kalp ameliyatı;
  • parenteral beslenme;
  • Tekrar tekrar kan örneği alma ihtiyacı;
  • Yoğun bakım ihtiyacı;
  • Santral venöz basıncı ölçmek için;
  • Kalp pili takılması;
  • Kalbin boşluklarını araştırma ihtiyacı;
  • X-ışını kontrast çalışmaları için.

prosedür tekniği

Subklavian venin kateterizasyonu, yalnızca bunun için özel olarak donatılmış bir odada bir uzman tarafından yapılmalıdır. Böyle bir oda steril olmalıdır. Ameliyathane, yoğun bakım veya normal giyinme odası olabilir. Hasta CPV'ye hazırlanırken, baş ucu 15 derece alçaltılmış ameliyat masasına alınır. Bu, hava embolisi oluşumunu önlemek için yapılır.

Subklavyen venin delinmesi iki yöntem kullanılarak yapılabilir: supraklaviküler erişim ve her iki taraftan subklavyen. Bu damar, tromboz riskini büyük ölçüde azaltan mükemmel bir kan akışına sahiptir. Prosedür için birkaç erişim noktası vardır. Ancak uzmanlar Abaniak noktasını daha çok tercih ediyor. Köprücük kemiğinin orta ve iç üçte birinin sınırında bulunur. Bu yerde başarılı kateterizasyon yüzdesi %99'dur.

Kateterizasyon aşamaları

Kateterizasyon prosedürü, hem doktor hem de hasta için en uygun olduğu için çoğunlukla supraklaviküler yöntemle gerçekleştirilir. Subklavian venin delinmesi katı bir adım adım sırayla alınır.

Başarılı bir prosedür gerçekleştirmek için aşağıdakileri yapmanız gerekir:

  • Öncelikle deri altı dokunun lokal anestezisi yapılır ve deri delme alanında.
  • Cilt, 10 ml'lik bir şırıngaya konulan on santimetrelik bir iğne ile delinir. Novokain içeren özel bir setten özel bir şırınga olmalıdır. İlaç, lümenini temizlemek ve bölgeyi uyuşturmak için iğnenin ilerlemesiyle birlikte sürekli olarak enjekte edilir. Delmenin her santimetresinde, hastanın yapısına bağlı olarak, lümenini temizleyerek iğnenin pistonunu ileri geri çekmek ve durdurmak gerekir. Hareket, köprücük kemiği ile birinci kaburga arasında bir bağ hissedilene kadar sürdürülmelidir.
  • Bir sonraki aşamada, iğneyi ileri doğru iterek damar duvarını delme hissi olacaktır. Aynı zamanda iğneyi hareket ettirerek ve şırınga pistonunu kendine doğru çekerek venöz kanla çekilecektir.
  • Bir sonraki aşama en sorumlu ve tehlikeli olanıdır - hava embolizminin önlenmesi. Hastanın bilinci açıksa, ondan nefes almayı bırakmasını istemek gerekir, ardından iğne pavyonunu parmağınızla hızlıca kapatarak şırıngayı ayırabilirsiniz. Şimdi, gecikmeden, bağlantı noktasını kurmanız ve iletkeni (metal ip veya olta) iğneden öngörülen derinliğe, yaklaşık 12 santimetreye sokmanız gerekir.
  • Şimdi iğneyi çıkarabilirsiniz. Yavaş dönme hareketleriyle, iletken boyunca porttan bir kateter sokulur ve sabitlenir. Explorer artık kaldırılabilir.
  • Bu aşamada kateter iyice yıkanmalıdır. Kan içermemelidir. Bunu yapmak için, üzerine salin içeren bir şırınga takmanız gerekir. Yıkadıktan sonra, subklavian venin trombozunu dışlamak için venöz kanın kateterden serbestçe akmasını sağlamak gerekir.
  • Artık kateteri tamir etmeye başlayabilirsiniz. Bunu yapmak için ipek ipliklerle cilde dikilmelidir. Düğümler, her dikişten sonra, kateterin etrafına ve ayrıca güvenilirlik için pavyonunun etrafına bağlanmalıdır. Bağlantı noktasının yanı sıra gerekli tüm bölümler aynı iş parçacığı ile sabitlenebilir.
  • Son aşamada bir damlalık takabilirsiniz. Aritmi gelişimini önlemek için, kateterin ucu sağ atriyumda değil, superior vena kava ağzında bırakılmalıdır.

Kontrendikasyonlar

Herhangi bir tıbbi prosedür gibi, subklavyen ven kateterizasyonunun da bir takım kontrendikasyonları vardır. Birkaç nedenden dolayı mümkün değilse veya başarısız olursa, dış veya iç femoral veya juguler damarlar kateterizasyon için kullanılabilir.

Subklavian ven ponksiyonu aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

  1. Üstün vena kava sendromu ile;
  2. Kan pıhtılaşma sistemi ihlalleri, hipoagülasyon;
  3. Paget-Schroeter sendromu;
  4. Damar kateterizasyonu yerlerinde lokal inflamatuar süreçler;
  5. Bilateral pnömotoraks;
  6. amfizem ile şiddetli solunum yetmezliği;
  7. Köprücük kemiği yaralanmaları ile.

Yukarıdaki tüm kontrendikasyonların göreceli olduğunu anlamak da gereklidir. Hayati bir kateter ihtiyacı varsa, acil bir venöz yol gerekiyorsa, o zaman her koşulda böyle bir prosedür yapılacaktır.

Komplikasyonlar

Subklavian vendeki delinme genellikle ciddi komplikasyonlar olmadan geçer. Kateterizasyon sırasındaki herhangi bir değişiklik, parlak kırmızı kanın zonklaması ile belirlenebilir. Uzmanlar, komplikasyonların en yaygın nedeninin yanlış pozisyon kateterin veya iletkenin damarında.

Bu, aşağıdaki yan etkilere yol açabilir:

  • Kalp ritminin ihlali;
  • Damar yoluyla göç;
  • Kateterin bükülmesi, düğüm oluşumu;
  • subklavian venin trombozu;
  • damar duvarının delinmesi;
  • Sıvının paravazal uygulaması (lif içine infüzyon, hidrotoraks).

Bu gibi durumlarda port ayarlanarak kateterin pozisyonunun düzeltilmesi, daha deneyimli danışmanlardan yardım alınması ve gerekirse tamamen çıkarılması gerekir. Özellikle subklavian ven trombozu semptomlarına, hastanın durumunu kötüleştirmemek için hemen müdahale etmek gerekir.

Hava embolisi oluşumunu önlemek için, sistemin sıkı sıkılığına uyulmalıdır. İşlemin sonunda, pnömotoraks oluşma olasılığını dışlamak için tüm hastalara bir röntgen çekilir. Kateter uzun süre damarda kaldığında da komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu, subklavian ven trombozu, kateter trombozu, hava embolisi gelişimi ve sepsis, süpürasyon ve diğerleri gibi çoklu enfeksiyöz komplikasyonlar olabilir.

komplikasyonların önlenmesi

Subklavian venin kateterizasyonu sırasında hoş olmayan komplikasyonların gelişmesini önlemek için öncelikle kateterin uygun ve zamanında bakımı yapılmalıdır. Manipülasyonlara başlamadan önce elleri alkolle dezenfekte etmek ve steril lastik eldivenler giymek gerekir. Bu, serum hepatitini ve AIDS'i önlemek için yapılır.

Kateteri ve portu tutan etiket günlük olarak değiştirilmeli ve altındaki cilt iyot solüsyonu, mavi metilen veya parlak yeşil ile tedavi edilmelidir. Ayrıca infüzyon seti her gün değiştirilmelidir. Her kullanımdan sonra kateter heparin solüsyonu ile yıkanmalıdır. 5-10 günde bir değiştirilmesi gerekiyor.

Subklavian venin kateterizasyonu karmaşık operasyon, kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları olan. Subklavyen venin anatomisi, kateterizasyon tekniğini ihlal ederek ve komplikasyonların önlenmesini ihmal ederek hastanın sağlığına kolayca zarar verecek şekildedir. Bu yüzden yaratıldılar Özel Talimatlar bu prosedürle ilgili tüm tıbbi personel seviyeleri için.

Ortaya çıkan komplikasyonlar derhal ortadan kaldırılmalı ve mutlaka düzeltilmelidir. Subklavian ven trombozu ve semptomları acil tıbbi müdahale gerektirir.


Yorum gönderme hakkınız yok

Servikal damarların kateterizasyonu prosedürü olmadan. Kateterin sokulması için en sık subklavian ven kullanılır. Bu işlem köprücük kemiğinin hem altında hem de üstünde yapılabilir. Kateterin yerleştirileceği yer bir uzman tarafından belirlenir.

Bu damar kateterizasyonu yönteminin bir dizi avantajı vardır: kateterin yerleştirilmesi hasta için oldukça basit ve rahattır. Bu prosedür, uzun, esnek bir tüp olan merkezi bir venöz kateter kullanır.

Klinik Anatomi

Subklavian ven üst ekstremiteden kan toplar. Birinci kaburganın alt kenarı hizasında aksiller ven ile devam eder. Bu yerde, yukarıdan birinci kaburganın etrafından dolanır ve ardından klavikulanın arkasındaki skalen kasının ön kenarı boyunca ilerler. Buzul öncesi boşlukta bulunur. Bu boşluk, damar oluğunun oluşturduğu ön üçgen bir boşluktur. Sternotiroid, sternohyoid ve klaviküler mastoid kaslarla çevrilidir. kas. Subklavian ven bu boşluğun en alt kısmında yer alır.

İki noktadan geçer, alt kısım kürek kemiğinin korakoid işleminden içeriye doğru 2,5 santimetre uzaklıkta bulunur ve üst kısım köprücük kemiği ucunun sternal kenarının üç santimetre altına gider. Beş yaşın altındaki çocuklarda ve yenidoğanlarda köprücük kemiğinin ortasından geçer. Projeksiyon yaşla birlikte klavikulanın orta üçte birine kayar.

Damar, vücudun merkez çizgisine göre biraz eğik olarak yerleştirilmiştir. Kolları veya boynu hareket ettirirken subklavian venin topografyası değişmez. Bunun nedeni, duvarlarının birinci kaburga, subklavyen kaslar, klaviküler-torasik fasya ve klaviküler periosteum ile çok yakından bağlantılı olmasıdır.

CPV için endikasyonlar

Subklavian ven (aşağıdaki fotoğraf) oldukça geniş bir çapa sahiptir ve bunun sonucunda kateterizasyonu en uygun hale gelir.

Bu damarın kateterizasyon prosedürü aşağıdaki durumlarda belirtilir:


Kateterizasyon tekniği

CPV yalnızca bir uzman tarafından ve yalnızca böyle bir prosedür için özel olarak donatılmış bir odada gerçekleştirilmelidir. Oda steril olmalıdır. İşlem için yoğun bakım ünitesi, ameliyathane veya geleneksel bir giyinme odası uygundur. Hastayı CPV'ye hazırlama sürecinde mutlaka ameliyat masasına yatırılmalı, masanın baş ucu ise 15 derece alçaltılmalıdır. Bu, hava embolisi gelişimini dışlamak için yapılmalıdır.

Delinme yöntemleri

Subklavyen ven ponksiyonu iki şekilde yapılabilir: supraklaviküler giriş ve subklavyen. Bu durumda, delme herhangi bir taraftan yapılabilir. Bu damar, sırayla tromboz riskini azaltan iyi kan akışı ile karakterizedir. Kateterizasyon sırasında birden fazla erişim noktası vardır. Uzmanlar, sözde Abaniac noktasına en büyük tercihi veriyor. Köprücük kemiğinin iç ve orta üçte birinin sınırında bulunur. Bu noktada kateterizasyonun başarı oranı %99'a ulaşmaktadır.

CPV için kontrendikasyonlar

Diğer herhangi bir tıbbi prosedür gibi, CPV'nin de çeşitli kontrendikasyonları vardır. İşlem başarısız olursa veya herhangi bir nedenle mümkün olmazsa juguler veya internal ve eksternal kateterizasyon için kullanılır.

Subklavian venin delinmesi aşağıdakilerin varlığında kontrendikedir:


Yukarıda listelenen tüm kontrendikasyonların oldukça göreceli olduğu anlaşılmalıdır. CPV için hayati bir ihtiyaç olması durumunda, damarlara acil erişim, kontrendikasyonlar dikkate alınmadan prosedür gerçekleştirilebilir.

İşlem sonrası olası komplikasyonlar

Çoğu zaman, subklavian venin kateterizasyonu ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasını gerektirmez. Kateterizasyon sürecindeki herhangi bir değişiklik, parlak kırmızı akan kanla belirlenebilir. Uzmanlar, komplikasyonların ortaya çıkmasının ana sebebinin, kateterin veya iletkenin damara yanlış yerleştirilmesi olduğuna inanıyor.

Böyle bir hata, aşağıdaki gibi hoş olmayan sonuçların gelişmesine neden olabilir:


Bu durumda, kateterin pozisyonunun ayarlanması gerekir. Liman değiştirildikten sonra, geniş deneyime sahip danışmanlarla iletişime geçilmesi gerekmektedir. Gerekirse kateter tamamen çıkarılır. Hastanın durumunun kötüleşmesini önlemek için, özellikle tromboz olmak üzere komplikasyon semptomlarının tezahürlerine derhal yanıt vermek gerekir.

komplikasyonların önlenmesi

Hava embolisi gelişimini önlemek için sistemin sızdırmazlığına sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. İşlem tamamlandıktan sonra, geçiren tüm hastalara röntgen reçete edilir. Pnömotoraks oluşumunu engeller. Kateter uzun süre boyunda kaldıysa böyle bir komplikasyon göz ardı edilmez. Ayrıca ven trombozu, hava embolisi gelişimi, sepsis ve süpürasyon gibi çoklu enfeksiyöz komplikasyonlar, kateter trombozu oluşabilir.

Bunun olmasını önlemek için, tüm manipülasyonlar yalnızca yüksek nitelikli bir uzman tarafından yapılmalıdır.

Subklavian venin anatomisini ve delinme prosedürünü inceledik.