Bir nöroloğa hareket veya duyu bozukluğundan şikayet eden tüm hastaların üst uzuv, neredeyse %40'ında brakial pleksus yaralanması vardır. Bu patoloji, sinir yapılarıyla ilişkili olduğu için acil tıbbi müdahale gerektirir. Ve rehabilitasyonun başlamasından en az altı ay sonra restore edilirler.
Bu nedenle, sadece yaralanmanın meydana gelme nedenlerini değil, aynı zamanda tedavi yöntemleri ile her türlü semptomu da belirtmekte fayda var. Patolojinin prognozu olumlu olacaktır, kişinin yalnızca hastalık için kişisel bir tedavi rejimi seçmesi gerekir.
Nedenler, provoke edici faktörler
Brakial pleksusun yaralanmasına pleksopati denir. Bu fenomenin nedenleri:
- ateşli silah yaraları supra- ve subklavyen alanlar;
- klavikula kırıkları, birinci kaburga, birinci kaburga periostiti;
- pleksusun aşırı gerilmesinden kaynaklanan yaralanmalar (kolun sırtının hızlı ve güçlü bir şekilde kaçırılmasıyla);
- el başın arkasına konulduğunda ve baş uzuvdan ters yöne döndürüldüğünde travmatik etki.
Yaralanma, sinir liflerinin gerilmesi, brakiyal pleksusun gövdesinin yırtılması veya yırtılması nedeniyle oluşur.
Bu fenomen, omuzlarda sürekli ağır yüklerin yanı sıra supraklaviküler ve subklavyen bölgelerin tümörleri, apseleri ve hematomları, subklavyen arter anevrizmalarına yol açabilir. Subklavyen pleksusun sıkışmasının ve yaralanmasının nedeni, bir gelişim anomalisi olan ek servikal kaburgalardır. Daha az yaygın olarak, brakiyal pleksusun bütünlüğünün ihlali için provoke edici faktörler şunlardır: bulaşıcı süreçler:
- SARS, akut bademcik iltihabı;
- bruselloz;
- tüberküloz;
- frengi.
Çocuklarda yaralanma nedenleri
Çocuklarda brakial pleksus yaralanmasının nedeni doğum yaralanması, ayrıca sinir liflerinin ek bir miyelin (dış) kılıfının olmaması. Doğum sırasında bebeğin kafasından sonra doğum kanalı askılar geçer. Bu ana, daha sonra pleksopati ve doğum travmasının nedeni haline gelen kadın doğum uzmanı-jinekologun yanlış eylemleri eşlik edebilir.
Klinik tablo
Patolojinin semptomatolojisi, yırtığın konumuna, etkilenen yapıların sayısına bağlıdır. Klinik tablo, hasarın sınıflandırılmasına göre kendini gösterir.:
Brakiyal pleksus rahatsız edildiğinde ağrı gelişir. Ağrı vakaların %70'inde görülür ve %30'unda kronikleşerek sakatlığa yol açar ve cerrahi müdahale gerektirir.
Hassasiyet bozuklukları, parestezi (kolda sürünme hissi), zayıf dokunma hissi, sıcaklık değişiklikleri şeklinde kendini gösterir. Kolda yanma hissi hastayı rahatsız edebilir.
Teşhis
Tanı, patolojinin klinik tablosunun yanı sıra bozulmuş motor aktivite, derin refleksler ve periferik tipte hassasiyet gibi belirtiler temelinde konur. Vejetatif-trofik bozukluklar görülür.
Fizik muayeneden sonra, bir nöropatolog bu tür enstrümantal yöntemleri reçete eder.:
- Elektromiyografi. Elektrik uyarılarına karşı aksiyon potansiyelini ve kas tepkisini değerlendirmek için kullanılır.
- MRI (manyetik rezonans görüntüleme). Köklerin yırtıldığı yerlerde brakiyal pleksusun köklerini ve ayrıca meningoseli (omuriliğin fıtığı) belirlemenizi sağlar. MRG yardımı ile köklerin koptuğu yerlerde omuriliğin bölümlerinin atrofi derecesini ortaya çıkarmak, ayrıca brakiyal pleksusun innerve ettiği kemik ve kasların yapısına dikkat etmek mümkündür. Atrofi yapabilirler.
- kontrast miyelografi. Omurilik kanalına radyoopak bir sıvının verilmesini içeren bir yöntem, brakiyal pleksusun köklerinin ayrılma yerinin değerlendirilmesi. Alerjenite nedeniyle MRG'den daha az yaygın olarak kullanılır kontrast madde.
- histamin testi. Hastaya, etkilenen taraftaki ön kola 0,05 mililitre %0,1'lik bir histamin solüsyonu enjekte edilir. Brakiyal pleksus yaralanması yokluğunda hastada bir dakika sonra çapı 1,5 cm'yi bulan kırmızımsı bir papül belirir. Papül hiç görünmüyorsa, hastanın brakiyal pleksus kökleri zarar görür. Papülün boyutu 3 santimetreyi aşarsa, brakiyal pleksusun köklerine ek olarak omurilik ganglionu veya omuriliğin bir kısmı da hasar görür.
Tüm yöntemler, brakiyal pleksus yaralanmasını doğru bir şekilde teşhis etmeye ve hasta için en iyi tedavi yöntemini seçmeye izin verir.
Tedavi
Tedavi, hastalığın altında yatan nedene bağlıdır. Brakiyal pleksus harici bir mekanik faktör tarafından yaralanmışsa, seçilmesi gerekir. cerrahi müdahale lif kırılmaları veya ortopedik tedavi yırtıklı, esneyen yapılar. Kolun bir bandaj-fular veya sabitleme bandajı ile (alçı bandaj uygulamadan) sabit bir pozisyona ihtiyacı vardır.
Brakiyal pleksusun dıştan sıkıştırılması etiyolojik tedavi gerektirir:
- subklavian arter anevrizması için cerrahi müdahale;
- Pancoast kanseri için radyasyon tedavisi ve kemoterapi;
- gelişimsel anomaliler için servikal kaburga rezeksiyonu;
- bulaşıcı-toksik süreçlerde ilaç tedavisi.
Tedavi süresi, yaralanmanın nedenine bağlıdır. Ortalama olarak, terapi ve rehabilitasyonun seyri, brakiyal pleksusun yırtılması veya burkulması ile 6 aya kadar, liflerin tamamen yırtılmasıyla iki yıla kadar sürer.
Tıbbi terapi
İlaç tedavisi sadece eşlik eden nörit durumlarında ve ayrıca ağrının giderilmesi için kullanılır. Brakiyal pleksusun nöriti durumunda, hastaya vücut ağırlığının kilogramı başına 1 miligramlık bir dozajda termal prosedürlerin yanı sıra kortikosteroidler (Prednizolon) reçete edilir. Ağrı sendromu için, novokain blokajları Vishnevsky'ye göre brakial pleksusta %0,25 veya %0,5'lik bir çözelti ile. Ağrıyı gidermek için ayrıca steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (Diklofenak, Nimesulid, Selekoksib) reçete edilir. Tedavi ve dozaj seyri, ilgili doktor tarafından seçilir.
Operasyon
Cerrahi müdahale için en uygun dönem, yaralanmadan sonraki 2 ila 4 ay arasıdır. Bu noktaya kadar mümkün konservatif tedavi ve brakiyal pleksusun hasarlı yapılarının kendiliğinden yenilenmesi. Yaralanmadan 4 ay sonra, ameliyatın etkinliği şu nedenlerle azalır: kötü iyileşme cansız dokular
Ameliyat için mutlak endikasyonlar var:
- meningosel (köklerin koptuğu yerlerde omurilik fıtığı);
- Horner sendromu (göz bebeğinin daralması, göz kapağının atlanması, gözün hasarlı tarafta çıkıntı yapması);
- ilerleyici ağrı sendromu;
- vegetotrofik bozukluklar;
- ana damarları (brakiyal arterler, subklavyen arter) etkileyen açık yaralanmalar.
Brakiyal pleksus bölgesine erişim, boynun yanal üçgeninden veya koltuk altı bölgesinden sağlanabilir. Sonra, brakiyal pleksusun sinirlerinin bir nöroliz veya dekompresyon süreci vardır. Sinirlerin ayrı bölümleri, kaslar, modifiye kistler tarafından aşırı basınçtan arındırılmalıdır. Sinir gövdesindeki kistler ve büyümeler eksize edilir ve dikilir. Daha sonra sinirlerin yırtılan bölümleri özel bir dikişle düzeltilmelidir. Uygun hizalama, hızlı doku rejenerasyonunu sağlayacaktır. Açıklık büyükse ve uçlar birbirine uymuyorsa sinir lifi defekti otogreft ile kapatılabilir. Yedek malzeme olarak ön kolun medial safen sinirlerini alabilirsiniz.
Ağrı sendromunun cerrahi tedavisinde, "ağrı giriş kapılarının", yani sinirlerin omurilik köklerine yakın bölümlerinin yıkımı kullanılır. Bu, elektrik veya ultrasonik maruz kalma yardımı ile yapılır.
Fizyoterapi
Uzun bir süre için bir dizi egzersiz derlenir - iki yıla kadar. Eğitim günlük olmalı ve pasif hareketlerle başlamalıdır.
Temel amaç kas atrofisini ve eklem kontraktürünü önlemektir.
Hasta dirsek ekleminde fleksiyon, ekstansiyon yapar. Omuz eklemi ayrıca ek iyileşme gerektirebilir, egzersizler hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz. Sinir liflerini eski haline getirmek için hastanın zihinsel olarak tüm eklemlerde, özellikle de erken periyot ameliyattan sonra.
Daha sonra egzersiz terapisinde vurgu izometrik kasılmalar üzerindedir, yani liflerin uzunluğunu değiştirmeden kas tonusu değişir (kas gerginliği, onları uzayda hareket ettirmeden gerçekleştirilir). Egzersizler günde en az 8 - 10 kez yapılır. Parmakların fleksiyon ve ekstansör aktivitesine özellikle dikkat edilir. Günlük yapmak gerekiyor aktif hareketler her biri, bu mümkün değilse, onlara bakarak parmaklarınızı zihinsel olarak bükmeniz gerekir.
fizyoterapi yöntemleri
Fizyoterapi yöntemleri şu şekilde kullanılır: bağımsız yol brakiyal pleksus yaralanmalarının tedavisi ve ameliyat sonrası iyileşme döneminde. Fizyoterapi ayrıca şunları içerir: akupunktur veya akupunktur. Aktif olarak kullanılan masaj, balneoterapi, termal prosedürler. Brakiyal pleksus yaralanmaları için bir dizi termal prosedür sollux, parafin ve ozocerite uygulamalarını içerir.
Tedavinin etkinliği için kurslarda prosedürlerden geçmek gerekir, minimum kurs 15 gündür. Fizyoterapi yardımı ile ulaşılması gereken asıl amaç, eklemlerdeki kontraktürlerin yanı sıra vejetatif-trofik bozukluklar, kas atrofisi ve cilt ülserlerinin görünümünü durdurmaktır.
Yaralanmanın sonuçları
Brakiyal pleksus yaralanmasının sonuçları, yırtılma derecesine ve ayrıca sinir liflerinin yırtıldığı yere bağlıdır. Prognoz, sinir liflerinin tam olmayan rüptürü veya omurilikten köklerin ayrılması olan hastalar için uygun kabul edilir. Eğer vurulursa üst kısım brakiyal pleksus, o zaman alttakinden daha hızlı iyileşir. Bunun nedeni liflerin uzunluğundan kaynaklanmaktadır, pleksusun üst kısmında daha kısadırlar.
Kökte hasar, yani kökten ayrılması varsa gangliyon(ganglion) veya omurilik, o zaman hasta duyusal veya duyusal eksiklik. Bu fenomen aynı zamanda kronik ağrı tam bir iyileşme için daha az elverişli işaretlerdir. Fakat cerrahi müdahale uzuv fonksiyonlarını% 90 oranında geri yüklemeyi mümkün kılar. Hastaların yarısından fazlasında, yaralanmadan iki yıl sonra kalıcı rezidüel kas zayıflığı olacaktır.
Patoloji için tedavi eksikliği yol açacaktır kas liflerinin atrofisi, en az onun kadar vejetatif-distrofik bozukluklar(ciltte ülser ve yaşlılık lekelerinin görünümü, hareketlerde sınırlı eklemler). Patoloji ne kadar uzun süre tedavi edilmezse, uzvun işlevlerini ve performansını eski haline getirme olasılığı o kadar az olur.
sonuçlar
Brakiyal pleksus yaralanması veya pleksopati, tedavi edilmediği takdirde sakatlığa yol açan bir hastalıktır. Patoloji ile ilgili bu tür anları hatırlamak gerekir.:
- Brakiyal pleksus yaralanmaları yenidoğanlarda ve yetişkinlerde görülür. Vakaların %90'ında kapalıdır.
- Elin motor ve duyusal işlevi bozulmuşsa pleksopatiden şüphelenilmelidir.
- Ağrılı duyumlar klinik vakaların sadece% 70'inde görülür.
- Tam bir iyileşme için doktora görünmek için maksimum süre 4 aydır. O zaman sinir yapılarını eski haline getirmek tamamen imkansızdır.
- Bir yaralanmadan sonraki iyileşme süreci, kalıntı fenomenlerle (üst ekstremite hareketliliğinin sınırlandırılması) iki yıla kadar sürebilir.
Brakial pleksus aksonlardan oluşur,
C5 - Th1 (bazen C4 ve Th2) köklerinden gelir;
omuz kaslarının karışık innervasyonuna yol açar
kemer ve üst uzuv, doğru şekilde zorlaştırıyor
teşhis.
Travmanın en yaygın nedenleri
brakial pleksus lezyonları: RTA, direkt künt
supraklaviküler ve subklavyen bölgelerdeki darbeler,
başın ön çıkığı humerus, bıçak ve
ateşli silah yaralanması, uzanmış elin üzerine düşme,
köprücük kemiği kırığı, uzun süreli sıkıştırma vb.
Brakiyal pleksusun birincil gövdelerinin yenilgisi:
Duchenne-Erb felci.
- Dejerine-Klumpke tipi felç.
- bireysel sinir gövdelerinin izole lezyonu.
- toplam yenilgi
Brakiyal pleksus lezyonlarının teşhisi için algoritma:
Klinik tablo
- omuz kuşağının radyografisi, BT, MRG'si
- elektronöromiyografi
Duchenne-Erb felci(üst birincil gövde - C V - C VI kökleri )
Omuz kuşağı kaslarının baskın lezyonu.
Bazen orta birincil gövdenin (C VII kökü) lezyonu ile birleştirilir - acı çeker
ön kol ve elin ekstansörleri
Ameliyat- posterolateral yaklaşım (dekompresyon, nöroliz, endoneuroliz ve yapışma önleyici koruyucunun yerleştirilmesi)
Tahmin: verimlilik > %50-70
Şekil 1. Brakiyal pleksusun birincil gövdelerine posterolateral erişim
Dejerine-Klumpke tipi felç(alt birincil gövde - C VIII -D I kökleri)
Önkol ve el kaslarının birincil lezyonu.
Horner sendromu: ptoz, miyoz, enoftalmi. Bu kötü bir prognostik işarettir
omurilikten C VIII - D I köklerinin intradural avülsiyonunu gösterir.
Ameliyat- açısal yaklaşım (dekompresyon, nöroliz, endoneuroliz ve
yapışma önleyici koruyucu kurulumu)
Tahmin: verimlilik > %50-70
(postgangliyonik )
Yaralanma mekanizması - trafik kazası (motosiklet yaralanması), çekiş mekanizmaları
Üst ekstremitenin sarkık plejisi ve omuz kuşağı ve ekstremite kaslarının hipotrofisi
(kol “kirpik” gibi sarkar, tüm eklemlerde aktif hareket yoktur).
- her türlü hassasiyetin ihlali, kolda sürekli ağrı
Ameliyat- kombine yaklaşımlar: posterior subskapular, posterolateral, açısal (dekompresyon, nöroliz, endoneuroliz ve yapışma önleyici koruyucunun yerleştirilmesi)
Tahmin: verimlilik =< 50%
Brakiyal pleksusun gövdelerinin toplam lezyonu(pregangliyonik )
Yaralanma mekanizması - trafik kazası (motosiklet yaralanması), çekiş mekanizmaları.
-
üst ekstremitede sarkık pleji ve omuz kuşağı ve ekstremite kaslarında hipotrofi.
- sağır edici bir karakterin belirgin ağrı sendromu
Ameliyat- ağrıyı gidermek için ameliyat DREZ
Tahmin etmek: ağrı sendromunun %90'dan fazla gerilemesi
İncir. 2. ultrasonik miyelotomi
Brakiyal pleksusun ikincil gövdelerinde hasar
Yaralanma mekanizması - trafik kazası, düşme; köprücük kemiği ve subklavyen bölgeye darbe; omuzun anterior çıkığı; ateşli silah ve bıçak yarası, radyasyon tedavisi mastektomi sonrası
Posterior, eksternal ve internal sekonder gövde lezyonları veya bunların vasküler bozukluklarla birlikte çeşitli kombinasyonları vardır.
Klinik tablo etkilenen yapılara bağlıdır
Ameliyat- açısal erişim (dekompresyon, nöroliz, endoneuroliz,
anjioliz ve yapışma önleyici bir filmin yerleştirilmesi.
Şek. 3. Brakiyal pleksusun ikincil gövdelerine açısal erişim
Bu site 18 yaşından büyük kişiler için tasarlanmıştır, ruh hali hazırlıksız olan kişilerin görüntülemesi amaçlanmayan bir dizi fotoğraf ve video içerir.
Site materyalleri sadece bilgilendirme amaçlıdır. Doğru tanı koymak ve daha ileri tedavi taktiklerini seçmek için bir uzman konsültasyonu gereklidir.
Brakial pleksus yaralanmaları
Yaralanma mekanizmaları Teşhis Semptomlar
Ameliyat
Brakial pleksus yaralanmaları, periferik sinirlerin en şiddetli ve prognostik olarak elverişsiz hastalıklarından biridir. Hasta için bu patolojinin ciddiyeti, sakatlık, ağrı sendromu, kozmetik kusur ve sosyal uyumdaki azalmadan kaynaklanmaktadır.
Brakiyal pleksus hasarının birkaç mekanizması vardır:
1. Sabit bir cisme karşı kinetik enerji kaynağına sahip bir vücudun omzuna yapılan bir darbe, bu da klavikula, intervertebral foramen ve humerus başı arasındaki gövdelerde gerginliğe yol açar. Gövdelerin yırtılması, gövdelerin intervertebral foramenden çıkışının distalinde meydana gelirse, el fonksiyonlarının restorasyonu için prognoz oldukça elverişlidir, ancak preganglionik bir yırtılma ile uğraşıyorsak, maalesef iyileşme olmayacaktır. .
2. Düştüğünde küçük boy 1. kaburga, köprücük kemiği ve humerus başı arasındaki gerilimin bir sonucu olarak kolda gövdelerde çekiş hasarı oluşur. Bu tür yaralanmalar nadiren preganglionik hasara yol açar, bu nedenle prognoz açısından daha elverişlidir.
3. Omuzda yukarıdan aşağıya doğru yönlendirilen bir vektörle darbeler nedeniyle traksiyon yaralanmaları. Bu durumda tahmin, etkinin gücüne bağlıdır.
4. Delici-kesici nesnelerle brakiyal pleksusun gövdelerinde hasar.
5. Ateşli silah ve mayın patlaması sonucu brakiyal pleksus gövdelerinde hasar.
Brakiyal pleksus 5,6,7,8 servikal ve 1.2 torasik kökten oluşur. 5 ve 6 kök üst birincil gövdeyi, 7 servikal kök formu - orta, 8 servikal, 1 ve 2 göğüs - brakiyal pleksusun alt gövdesini oluşturur.
Tüm birincil gövdeler, ikincil gövdelerin oluşturulduğu ön ve arka dallara ayrılır. Arka dalların füzyonu, koltuk altı ve radyal sinirlere yol açan arka ikincil gövdeyi oluşturur. Üst ve orta gövdelerin ön dallarından, muskulokutanöz sinire ve medyan sinirin yan pedikülüne yol açan bir yan gövde oluşur. Alt birincil gövdenin ön dalından ulnar ve kısmen medyan sinirler, omuz ve ön kolun iç sinirleri oluşur.
Topikal teşhis, brakiyal pleksusun gövdelerinin yapısal özelliklerine dayanır.
Tüm gövdelerin yenilgisi, kolun tüm kaslarının felci, kolun tüm yüzeyinde derinin uyuşması, Horner sendromu (gözbebeği daralması, Palpebral fissür ve batıya doğru göz küresi), ayrıca sıklıkla ağrı ile ilişkilidir.
Üst gövde hasar görürse, hasta dirsek ekleminde omuz elevasyonu ve fleksiyon bozuklukları yaşar ve omuz pazı tendon refleksinde de kayıp görülür.
Brakiyal pleksusun alt gövdesinin yenilgisi, el kaslarının, el fleksörlerinin ve parmakların işlev bozukluğuna yol açar. Aynı zamanda elin yuvarlak pronator ve radyal fleksör fonksiyonları korunur.
Orta birincil gövdede izole edilmiş hasar, kısmi işlev kaybına yol açar Radyal sinir, innervasyon kaynağı üst birincil gövde olan brachioradialis kası hariç.
Brakial pleksus yaralanmalarının cerrahi tedavisi
Yaralanmaların düzeyi ve ciddiyetine göre cerrahi taktikler planlanır.
Tüm yaralanmalar preganglionik ve postganglionik olarak ayrılabilir.
Omuz gövdelerinin preganglionik dekolmanı (avülsiyonu) için
pleksuslar aşağıdakilerle karakterize edilir: teşhis kriterleri:
- Horner sendromu
- felç, anestezi, hasarlı gövde tarafından innerve edilen kasların atrofisi
- hasarlı gövdenin çıkıntısında servikal kalınlaşma bölgesinde intramedüller kist varlığı
- EMG değişiklikleri: duyusal yanıtların iyi bir şekilde korunmasıyla birlikte kas liflerinin tam denervasyonunun belirtileri
- analjeziklerle geçmeyen kalıcı ağrı sendromunun varlığı
Bir meningoselin varlığı, preganglionik avülsiyonun bir işareti değildir.
Bir otogreft kullanılarak ek bir muskulokutanöz sinirin reinnervasyonu operasyonunun aşamaları. Oklar, otogreftin muskülokütanöz ve aksesuar sinirlerle dikişlerini göstermektedir.
Postganglionik yaralanma aşağıdakilerle karakterize edilir:
- Tam iletim bozukluğu sendromu yok
- yaralanmadan sonraki ilk 3-6 ay boyunca pozitif dinamikler
- ağrı sendromu ya yoktur ya da düşük yoğunlukludur, 4-12 ay içinde pozitif dinamiklere maruz kalır
- MRG'de intramedüller kist yok
- palpasyonda gövdelerin ağrıması
Kas felci meydana gelebilir, ancak kural olarak 4-6 ay içinde pozitif dinamikler gözlenecektir.
Neyse ki, tüm gövdelerin tam preganglionik kopması çok, çok nadirdir. Çoğu zaman bir gövde acı çekerken diğerleri kısmen korunur. Preganglionik ayrılma ile hasarlı gövdenin yeniden inervasyonu gösterilir. Donör olarak en sık aksesuar veya interkostal sinirler alınır. Gövdenin ince bir sinir tarafından tam olarak yeniden innervasyonunun imkansız olduğu unutulmamalıdır, bu nedenle bu tür operasyonların uzun vadeli sonuçları tartışmalıdır.
Postganglionik yaralanmalarda, brakiyal pleksusun gövdelerinin nörolizi ve endoneurolizi gerçekleştirilir.
Brakiyal pleksusun gövdelerinde onarılamaz hasar olması durumunda ortopedik operasyonlar yapılır. Bu operasyonların endikasyonları ve uygulama tekniği, prof. N. A. Ovsyankina "Brakiyal pleksus hasarının sonuçları olan çocukların cerrahi tedavisi." İlgilenen herkesin okumasını şiddetle tavsiye ederim.
- Periferik sinir hasarı
Brakiyal pleksus hasar mekanizmaları. Brakial pleksusun (PS) travmatik lezyonları, germe ve traksiyona dayalı üç tip mekanizmanın sonucudur: boyun eğme ve omuz alçaltma, kaçırılan kolun traksiyonu, omuz ekleminin çıkması.
İlk mekanizma, servikal omurganın yer değiştirmesi ve omzun alçaltılmasıdır. Bu yaralanmaların %95'i motosiklet kazasında omuz üzerine düşme sonucu oluşmaktadır. Omzu kaçırırken öne doğru itmek tüm köklerde gerginliğe neden olur, ancak üst kısımda alt kısımdan daha fazla. Kolu kaçırırken geri itmek, tüm köklerin gerginliğini büyük ölçüde artırır ve bu nedenle böyle bir mekanizma genellikle kolun tamamen felç olmasına neden olur. İkinci mekanizma daha nadirdir - maksimum kaçırma konumunda üst ekstremite için çekiştir - üst kökleri gevşetirken alt köklerin gerilmesine veya ayrılmasına neden olur. Üçüncü mekanizma, omuz eklemindeki dislokasyona bağlı olarak, ikincil gövdelerde, özellikle de arka ikincil gövdede hasara neden olur. Diğer sinir gövdeleri ve brakiyal pleksusun kökleri de gerilme nedeniyle tutulabilir.
Brakiyal pleksus yaralanmaları akut (açık veya kapalı), kronik (tünel basıları vb.) ve iyatrojenik (nitraoperatif, enjeksiyon) yaralanmalardan kaynaklanabilir. Kapalı yaralanmalar şunlardan kaynaklanır:
- çekiş (brakiyal pleksusun köklerinin ayrılmasına veya hasar görmesine yol açar);
- güçlü bir darbe (gangliyon öncesi veya sonrası kök rüptürlerine yol açar);
- kemik hasarının sonuçları (köklerin ve sinirlerin kırık veya yerinden çıkmış bir kemik tarafından sıkıştırılması, kemik parçalarının yer değiştirmesi nedeniyle gerilmeleri, travma sonrası ödem nedeniyle gecikmiş sıkıştırma, fibroz, anevrizma, kemik parçaları).
Güçlü bir darbe ve omuz kuşağı ile boyun arasındaki açının keskin bir şekilde seyrelmesi, genellikle çoklu kemik yaralanmalarına eşlik eder. Tipik olarak, bu tür yaralanmalar, birden fazla yaralanması olan hastalarda görülür (servikal omurga kırıkları, omuz kuşağı kemikleri, humerus, 1 kaburga, damar hasarı).
Brakiyal pleksusun kapalı travmatik lezyonlarının mekanizmalarını sistemleştirerek, hasarının doğasını ve seviyesini belirleyen bir dizi faktöre işaret edebiliriz:
- brakiyal pleksusun sinir gövdeleri genellikle iki sabitleme noktası arasında yırtılır;
- yaralanmanın gücüne göre sinirler hasar görür;
- eşlik eden kemik veya damar yaralanmaları, yaralanmanın şiddetinin, yaralanmanın yerinin bir göstergesi olabilir;
- omurganın ve / veya humerusun sınırlı yer değiştirmeleri bile kısa uzunlukları ve omurların enine süreçlerine sabitlenmeleri nedeniyle brakiyal pleksus köklerinin hasar görmesine ve kırılmasına neden olabilir;
- sinir gövdelerindeki hasar önemli ölçüde ve birkaç düzeyde yayılabilir;
- brakiyal pleksus yaralanmaları çoğunlukla birkaç mekanizmanın kombinasyonundan kaynaklanır;
- supraklaviküler bölgede, subklavyen bölgenin aksine, omurga ile koltuk altı bölgesi arasında brakiyal pleksus için pratik olarak hiçbir sabitleme noktası yoktur ve bu, üst köklere kıyasla alt köklerde daha fazla hasar sıklığını açıklar.
Brakiyal pleksusun açık yaralanmaları, omuz kuşağı bölgesinde açık kemik kırıkları, yırtıklar, bıçak yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları ile ortaya çıkar.
Nöromüsküler Hastalıklar
Brakiyal pleksusun travmatik yaralanmaları ve modern cerrahi düzeltme yöntemleri Bölüm I. Brakiyal pleksus yaralanmalarının teşhisi
M.L. Novikov
Klinik Hastane ambulans Tıbbi bakım onlara. N.V. Solovieva, Yaroslavl İletişim: Mihail Leonidoviç Novikov [e-posta korumalı]
Bu yayının amacı, pratisyen nörologlara, beyin cerrahlarına, travmatologlara ve ortopedistlere çeşitli brakiyal pleksus (BPS) yaralanmalarının modern tanı ve tedavi ilkeleri hakkında bilgi vermektir.
Brakial pleksusun anatomisi ayrıntılı olarak anlatılmış, hasarının ana mekanizmaları ele alınmış ve bunların modern sınıflandırması verilmiştir. Cerrahi tedavi gerektiren hasta grubunda en karmaşık ve yaygın ve ana mekanizma olan PPS'nin traksiyon mekanizmasına özellikle dikkat edilir. PPS tanısında çeşitli enstrümantal yöntemlerin - radyolojik, nörogörüntüleme, elektrofizyolojik - olasılıkları göz önünde bulundurulur. Yazarın bu patoloji için ayırıcı tanı arama algoritması önerilmiştir.
anahtar kelimeler Anahtar kelimeler: brakial pleksus, omurilik sinirleri, miyografi, miyelografi
Travmatik brakiyal pleksus yaralanmaları ve güncel cerrahi düzeltme yöntemleri Bölüm I. Travmatik brakiyal pleksus yaralanmasının teşhisi
N.V. Acil Tıbbi Bakım için Solovyev Klinik Hastanesi, Yaroslavl
Bu yazının görevi, pratisyen nörologları, beyin cerrahlarını, travmatologları ve ortopedistleri farklı brakiyal pleksus yaralanmalarının (BPI) tanı ve tedavisinin güncel ilkelerine alıştırmaktır.
Brakiyal pleksusun anatomisi ayrıntılı olarak anlatılmıştır; yaralanmalarının ana mekanizmaları ele alınmış ve mevcut sınıflandırmaları verilmiştir. Cerrahi tedavi gerektiren (ihtiyaç duyan) bir grup hastada BPI'nin traksiyona dayalı mekanizmasına ve temel tedavisine özel önem verilmektedir. BPI tanısında X-ışını, nörogörüntüleme, elektrofizyolojik gibi çeşitli enstrümantal tekniklerin yetenekleri göz önünde bulundurulur. Yazarın ayırıcı tanısal arama algoritması bu patolojide önerilmiştir.
Anahtar kelimeler: brakial pleksus, omurilik sinirleri, miyografi, miyelografi
giriiş
Nöroşirürji, ortopedi, plastik ve rekonstrüktif cerrahi, periferik sinir cerrahisi alanını bölen üç ana uzmanlık alanıdır. Bu uzmanlık dallarının temsilcileri arasında brakial pleksus yaralanmalarına (PJI) olan ilgi son yirmi yılda önemli ölçüde artmıştır. Bu, çok sayıda yayının yanı sıra, brakiyal pleksus (PS) cerrahisine adanmış, artan sayıda son derece uzmanlaşmış konferanslar ve kurslar tarafından kanıtlanmaktadır. Avrupa, Asya ve ABD'de, PPS tedavisinde uzmanlaşmış merkezlerin sayısı giderek artıyor. Verimliliği artırmak için multidisipliner bir temelde oluşturulurlar ve çeşitli uzmanlık alanlarındaki doktorları birleştirir. Günlük uygulamada, nörologlar çeşitli etiyolojilerin - otoimmün, kompresyon ve travmatik - PS patolojisi ile karşı karşıya kalırlar. Olumlu eğilimlere ve beklentilere rağmen
Ancak ülkemizde BES'li hastalara yönelik genel bakım düzeyi düşük kalmaktadır. Bu, tıbbi bakımın tüm bileşenleri için geçerlidir: teşhis, cerrahi tedavi endikasyonlarının belirlenmesi, ameliyat öncesi yönetim, birincil ve ikincil cerrahi rekonstrüksiyon taktikleri ve teknikleri ve rehabilitasyon tedavisi. Sinir rejenerasyonu mekanizmalarının yeterince anlaşılmaması, modern teşhis yöntemlerinin ve cerrahi tedavinin olanaklarının yeterince bilinmemesi, şiddetli PPS'li hastaların bir uzmana geç sevk edilmesinin nedenidir. Bu yayının amacı, başlangıçta PPS'li hastalar tarafından tedavi edilen hekimleri, PPS'nin tanı ve tedavisine yönelik modern ilkelerle tanıştırmaktır.
PPS'nin klinik belirtilerini tartışmadan önce, PPS'nin anatomisinin özellikleri üzerinde durmak tavsiye edilir.
Nöromüsküler Hastalıklar
PS Anatomisi
PS, 4 alt servikal ve 1 torasik spinal sinirin (C5-C8, ThI) ön dallarından oluşur (Şekil 1). Bazen omurilik sinirleri C4 ve TI2 buna katılır. PS oluşumu için bu tür seçeneklere sırasıyla önek ve sonek denir. Spinal sinirler C5 ve C6'nın füzyonu, PS'nin üst gövdelerini ve C8 ve THI - alt gövdelerini oluşturur. Orta gövde, C7'nin devamıdır. PS'nin bu bölümü, boynun interstisyel boşluğunda bulunur. Subklavyan arter, boynun enine arterlerinin ve skapulanın ayrıldığı ve kan kaynağına katıldığı.
Ön skalen kas, PS'yi subklavian venden ayırır. Frenik sinir, bu kasın ön yüzeyi boyunca ve medial olarak ondan geçer - vertebral arter. Klavikula seviyesinde, her gövde ön ve arka dallara bölünerek 3 PS demeti oluşturur.
sırt kürek kemiği
SÜPRAŞELLER
ÜST NAMLU
ORTA NAMLU
* UZUN SANDIK (-8
yan pu
PODKRYLTSOV1
MEDYAN
DİRSEK
ALT ORTA
Sinsi BAL
ALT KAPÜLER
ORTA IŞIN
EK OLARAK
LATERAL MEDIAL Pektoral
MEME DORSAL
Pirinç. 1. Brakiyal pleksusun anatomisi: a - kemik yapılarına göre; b - yumuşak dokulara göre
niya aksiller artere göre konumlarına göre. Üst ve orta gövdelerin ön dalları yanal bir demet oluşturur. 3 gövdenin de arka dalları arka demeti oluşturur. Medial demet, arka dal ondan ayrıldıktan sonra alt gövdenin devamıdır.
PS boyunca, sözde kısa dallar, omuz kuşağının kaslarına zarar vererek ondan ayrılır. Klinik açıdan en önemlileri, serratus anterioru innerve eden C5-C7'nin ön dallarından oluşan uzun pektoral sinir ve C5'ten uzanan ve rhomboid kasları besleyen skapula dorsal siniridir. kürek kemiğini kaldıran kas. Doğrudan üst gövdeden, supraskapular sinir, skapula çentiğinden geçerek arka yüzeyine supraspinatus ve infraspinatus kaslarına doğru ilerler. Medial ve lateral demetlerden uzanan iki dal birleşerek medial ve lateral pektoral sinirlerin oluştuğu bir yay oluşturur. Bu sinirler, yalnızca karşılık gelen demetlerin liflerini içerir. Her ikisi de sternokostal kısmı innerve eder. göğüs kası. Bu kasın klaviküler kısmı, yalnızca lateral torasik sinir tarafından sağlanır.
Lateral PS demeti 2 büyük dala ayrılır - muskulokutanöz sinir ve median sinirin lateral pedikülü. Medial demet 2 ana dalını verir - ulnar sinir ve median sinirin medial pedikülünün yanı sıra omuz ve ön kolun medial kutanöz sinirleri. Subskapularis ve torasik sinirler arka demetten ayrılarak sırasıyla subskapularis, teres major ve latissimus dorsi'yi innerve eder. Posterior demetin son dalı, 4 taraflı bir açıklıktan deltoid kasa giden, küçük yuvarlak kasa bir dal veren ve ardından humerusun cerrahi boynunun etrafından dolaşan aksiller sinirdir. arka kiriş uzun dalı olan radyal sinir ile devam eder.
PPS'nin sınıflandırılması ve teşhisi
PPP'lerin birkaç sınıflandırması vardır.
Hasar mekanizmasına göre:
kapalı öğretim kadrosu:
Çekiş;
Köprücük kemiği ile 1. kaburga arasında PS'nin sıkışması ile klavikula bölgesine bir darbenin sonucu olarak, bazen PS'nin parçaları tarafından doğrudan hasar görmesi;
barış zamanında% 3-6 olan açık hasar toplam sayısı PS hasarı:
bıçak kesimi;
Silah sesi.
PPS'nin traksiyon mekanizması, cerrahi tedavi gerektiren hasta grubunda ana mekanizmadır. Çoklu travmalı hastaların yaklaşık %1'inde PPS vardır.
nöromüsküler
Dersler ve İncelemeler HASTALIKLAR
PPP'lerin %50'den fazlası karayolu trafik kazalarından kaynaklanmaktadır: araba yaralanmaları - %29 ve motosiklet yaralanmaları - %21. Motosiklet kazası kurbanlarının yaklaşık %5'inde PTS vardır.
En eksiksiz sınıflandırma R^'dir. Mekanizmayı ve ayrıca PPP seviyesini dikkate alan LeGGeL:
I. Brakiyal pleksusun açık yaralanmaları.
II. Brakiyal pleksusun kapalı yaralanmaları.
A. Supraklaviküler yaralanmalar.
1. Supraganglinar veya intradural.
2. Infra-anglionik.
B. Subklavyen hasar.
Supraklaviküler PPS, subklavyen olanlardan daha sık görülür (sırasıyla %60 ve %40). Daha şiddetlidirler ve hastaların yarısından fazlası cerrahi tedavi gerektirir. Subklavyan PPS'de cerrahi tedavi sadece %17'de endikedir (Tablo 1-3).
Endikasyonları belirlerken ve bir veya başka bir tedavi yöntemini seçerken ve ayrıca prognozu değerlendirirken, hasarlı PS'de meydana gelen patomorfolojik değişikliklerin derecesi büyük önem taşır. Kapalı PPS'nin patomorfolojik değişikliklere göre sınıflandırılmasında (bakınız Tablo 1-3),
Tablo 1. Sinir yaralanmalarının sınıflandırılması
Seddon Sunderland Mackinnon ve Dellon
nöropraksi ben
II Aksonotmesis III IV
Nörotmesis V
Beş derecenin birleşimi
Tablo 2. Farklı derecelerde sinir hasarında histolojik değişikliklerin görülme sıklığı
Hasar derecesi Miyelin Sinir lifi Endonöryum Perinöryum Epinöryum
Ben nöropraksi - +
II Axo-notmesis + +
V Nörotmesis + + + + +
VI Çeşitli lif ve demetlerde çeşitli patolojik değişiklikler vardır.
6 derecelik hasar şiddeti: I - minimum, yalnızca miyelin kılıfının travmatizasyonu ile, yani nöropraksi, II-IV - akson ve iç zarlarda hasar, yani. epinöryumun bütünlüğü, yani nörotmesis).
Her şeyden önce, bu patolojik değişiklikler yaralanma mekanizmasına bağlıdır.
Traksiyon, nöropraksi veya aksonotmesise karşılık gelir. Bu durumlarda kendiliğinden rejenerasyon olasılığı vardır.
Yırtılma tamamlandı veya rejenerasyonu engelleyen sinir gövdeleri boyunca yara izleri oluşumu ile. Bu durumda skar dokusunu otonöral plasti ile çıkarmak gerekir.
Köklerin omurilikten ayrılması. Yakındaki sinirlerin nevrotikleşmesi veya hareketi gösterilir.
PPS'nin klinik belirtileri
Klinik bulgulara göre PPS 2 gruba ayrılır: üst felç (Duchene-Erb) ve alt felç (Dejerine-Klumpke). "Tam felç" terimi, PS'nin tüm bölümlerine verilen hasarı belirtmek için kullanılır. Duchenne-Erb felçinde superior PS gövdesi veya onu oluşturan C5 ve C6 omurilik sinirleri hasar görür. Buna göre, omzun abdüksiyon ve dış rotasyonu ile ön kolun fleksiyonu bozulur (Şekil 2a, b). Omuz anterolateral yüzeyi, önkol, elin radial kenarı, birinci parmağın dorsal ve palmar yüzeylerinde duyarlılık bozuklukları görülür. C5-C7 hasar görürse yukarıda açıklanan bozukluklara ek olarak ön kol, el ve parmakların ekstansiyonu imkansız hale gelir (Şekil 2c, d).
Tablo 3. Sinir hasarının derecesi, kendiliğinden iyileşme olasılığı ve ameliyat ihtiyacı
Hasar derecesi Tinel'in işareti / dinamikleri Kendiliğinden iyileşme Restorasyon Operasyonu
I Nöropraksi -/- Tam Hızlı (1 günden 12 haftaya kadar) Gerekli değil
II Axonotmesis +/+ Tam Yavaş (günde 1 mm) Gerekli değil
III +/+ Çok farklı Yavaş (1 mm/gün) Gerek yok veya nöroliz
IV +/- Yok Yok Sinir sütür veya plasti
V Nörotmesis +/- Yok Yok Sinir sütür veya plasti
Nöromüsküler Hastalıklar
Pirinç. Şekil 2. Üst PS gövdesi veya C5, C6 kökleri (a, b), üst ve orta PS gövdesi veya C5-C7 kökleri (c, d) hasarının klinik tablosu
İkinci parmağın palmar ve dorsal yüzlerindeki hassasiyet kaybolur.
Toplam felç ile üst ekstremitenin tüm eklemlerinde aktif hareket yoktur (Şekil 3a, b), uzuvda tam anestezi not edilir.
Daha az yaygın olan, izolasyondaki hasarın PS veya C8 ve T1 omurilik sinirlerinin alt gövdesini etkilediği Dejerine-Klupke felcidir. Bu nedenle omuz ve dirsek eklemlerindeki hareketler bozulmaz, ancak el ve parmaklarda fleksiyonda sorunlar vardır (Şekil 3c, d). Omuzun alt üçte birinin iç yüzeyinde, ön kolun tamamında ve elin ulnar kenarında hassasiyet bozuklukları.
Bununla birlikte, prevalans ve heterojenite nedeniyle PPS'nin klinik tablosu çok daha çeşitlidir. patolojik değişiklikler PS'de.
PPS'nin klinik belirtileri olan bir hastayı sevk ederken, PPS tarafından innerve edilen kasların işlevinin klinik değerlendirmesinde lezyonun düzeyini ve ciddiyetini belirlemek ve ayrıca araçsal teşhis yöntemlerini kullanmak son derece önemlidir.
Pirinç. 3. Üst PS veya C5-T1 köklerinde (a, b), alt PS gövdesinde veya C8, T1 köklerinde toplam hasarın klinik tablosu
agnostikler - nörogörüntüleme ve elektromiyografi (EMG).
Klinik muayene. Kapalı lezyonların sıklıkla ortaya çıkan karışık mekanizması ve PS'nin varyant anatomisi nedeniyle, ayrıntılı bir topikal tanı ancak ameliyat sırasında mümkündür. Ancak operasyonu planlama aşamasında bile hastayı yönetme taktiklerini belirleyen 2 soruyu cevaplamak gerekir:
1) köklerin omurilikten ayrılması olup olmadığı;
2) hasarlı yapıların kendiliğinden yenilenme olasılığı olup olmadığı.
Bir araba ile çarpışmadan sonra ciddi şekilde yaralanan motosikletçiler, Horner sendromu varlığında üst ekstremitede tamamen felç olan, klavikula ve kürek kemiği kırıkları olmayan supraklaviküler fossada hematomlar, büyük olasılıkla birden fazla kök kopması ile birlikte şiddetli PPS'ye sahiptir. omurilik. Ne zaman genel durum hasta izin verirse, kasların kapsamlı bir klinik testi gerçekleştirilir. Tüm parametreler ölçülür ve özel bir karta kaydedilir. Çoğu durumda ayrıntılı öykü ve kapsamlı klinik muayene
Nöromüsküler Hastalıklar
teşhis koymanıza ve cerrahi tedavi endikasyonlarını belirlemenize izin verir.
Açıkçası, bir araba kazası veya çok yüksekten düşme sırasında PS'ye yüksek enerjili bir darbenin ardından hastalarda spontan iyileşme şansı, bir omuz çıkığı sonucu PPS alanlardan çok daha düşüktür. kendi yüksekliğinden düşer. İlk durumda, hasar supraklaviküler bölgede gövdeler veya omurilik sinirleri seviyesinde lokalizedir ve çoğunlukla bunlardan en az birinin omurilikten ayrılması eşlik eder. Önden çarpışma, ilk yüksek hız araç, açılmış bir emniyet kemeri, yırtık omurilik sayısını artırarak PPS'nin şiddetini artırır
sinirler, hiç şans bırakmadan kendini kurtarma fonksiyonlar. Aksine, kişinin kendi boyunun yüksekliğinden düşmesi sonucu omuz çıkığından sonraki PPS, subklavian-aksiller seviyede lokalize olur, PS demetlerini ve dallarını etkiler ve vakaların% 80'inde iyi spontan rejenerasyon oranı ve sinir gövdelerinde rekonstrüktif cerrahi gerektirmez. Sadece elin kısa kaslarının işlevinin, yaralanma bölgesinden uzak olması nedeniyle yetersiz restorasyonu ve bu uzun denervasyon süresi ve ardından kas dejenerasyonu nedeniyle, yaralanmadan bir yıl sonra elin tendonları ve eklemlerinde ikincil rekonstrüksiyonlar gerekebilir. . Çoklu travmadaki diğer lezyonlar, PPS'nin olası lokalizasyonunu ve mekanizmasını gösterebilir,
Brakial pleksus (sağ, sol) No. ____________________________
Muayene tarihi__________________ Yaralanmadan bu yana geçen süre______________________ Araştırmacı____
AD SOYAD. _________________________________________________________________________________________
Doğum tarihi ______________________ Adres ____________________________________________________________
Telefon ____________________________ Ana meslek _________________________________ Hobiler.
İş yeri, pozisyon__________________________________________________________________________
Yaralanmanın tarihi ve koşulları __________________________________________________________________________
Daha önce sağlanan bal. yardım (hacim, yer, uzmanlar).
İlgili hasar _________________________________
Teşhis___________________________________________________
Vasküler durum ____________________________________________________ C-m Cl. B. Horner_
Diyafram ____________________________________________________________ Miyelografi _______
EMNG __________________________________________ Tinel'in s-m __________________________________
BO B1 B2 B3 Disestezi, hiperestezi, B4
parestezi
Pirinç. 4. PPS'li bir hastanın muayene şekli
Nöromüsküler Hastalıklar
ve seçimi etkilemek cerrahi taktikler ve işlevi eski haline getirmek için özel cerrahi yöntemler.
Önceki tedaviye ilişkin anamnez ve belgelerin toplanması aşamasında, subklavian ve aksiller damarlarda, omurilikte ve RJ tarafında göğüs travmasında hasar olup olmadığına özel dikkat gösterilmelidir. Ana sinir gövdelerinin omuz veya önkol seviyesindeki izdüşümünde açık yaralanmalar veya ameliyatlar, iki seviyeli bir lezyon olasılığını gösterir (örneğin, humerus şaftının osteosentezi, radyal sinirde hasar olasılığını gösterebilir. kırılma seviyesi).
Horner semptomunun varlığında elin anestezi uygulanan bölgesinde akut paroksismal yanma ağrısı şikayetleri, dolaylı olarak C8 ve / veya T köklerinin ayrılmasını gösterir. Buna karşılık, bir "pterygoid" kürek kemiğinin varlığı bir işarettir. C5, C6 ve C7 köklerinin ayrılması.
Kasların manuel testi, tek bir kasın kasılmasının veya tendonunun gerginliğinin görsel ve palpasyonla belirlenmesiyle gerçekleştirilir. Tek yönlü hareketler birkaç kas tarafından sağlandığından, kuvvet tayini genellikle farklı sinirler tarafından innerve edilen bir kas grubuna göre yapılır. Mukavemet, M0-M5 BMRC sistemine (British Medical Research Council derecelendirme sistemi) göre değerlendirilir:
M0 - kas kasılması yok;
M1 - kas kasılması palpasyonla ve görsel olarak belirlenir, ancak karşılık gelen eklemlerde hareket yoktur;
M2 - kas hareketleri gerçekleştirebilir, ancak karşılık gelen segmentin yerçekimi ortadan kalktığında (örneğin, yatay konumlarında omuz kaçırma veya önkol fleksiyonu);
M3 - kas, segment hareketlerini sağlayabilir, yerçekiminin üstesinden gelebilir, ancak daha fazlasını yapamaz;
M4 - kas, ek direncin üstesinden gelerek segmentin hareketini sağlayabilir, ancak gücü normalden azdır;
M5 - normal kas gücü.
Eklemlerdeki aktif ve pasif hareketlerin genliğinin ölçümü bir gonyometre kullanılarak gerçekleştirilir. Fonksiyonel bozuklukların ciddiyeti ne olursa olsun, tüm PPS'li hastalar için pasif hareketlerin tam aralığının korunması bir önceliktir. Yaralanmadan sonraki erken aşamalarda belirgin eklem kontraktürlerinin varlığı olumsuz bir prognostik işarettir. Uzuvlara kan beslemesi 4 saatten fazla kesintiye uğradıysa, kontraktürü sadece nörojenik değil, aynı zamanda iskemik nitelikte olabilen metakarpophalangeal (MPJ) ve interfalangeal eklemlere (IPJ) özel dikkat gösterilmelidir. kasların anoksisi kasılmalarının kaybına yol açabilir
yetenek ve nekroz. Fasiyal vakaların anatomik özelliklerinden dolayı ön kol ön bölge kaslarının zarar görme olasılığı daha yüksektir. Tam veya kısmi nekroza uğramış kasların kısalması nedeniyle MFS ve MFS'de fleksiyon kontraktürü (Volkmann kontraktürü) oluşur. Önkolun arka grup kasları ve elin kendi kasları yeterli güce sahip olabilir. Hareket eksikliğinin nedenlerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi, sinir hasarının lokalizasyonunu belirlemede teşhis hatalarından kaçınmanın yanı sıra uygun tedavi taktiklerini seçmeye yardımcı olur.
enstrümantal teşhis
röntgen muayenesi yaralanma mekanizmasına bakılmaksızın tüm PPS vakalarında yapılmalıdır. Kapalı yaralanmalarda, R-grafik dolaylı olarak hasarın yerini gösterir. Bu nedenle, kırık veya çıkıklarda servikal bölge omurganın, omuriliğin ve köklerinin yaralanması, omurların enine işlemlerinin kırılması ile mümkündür - omurilik sinirlerinde lokal hasar. 1. kaburganın kırılması, alt gövdede veya onu oluşturan C8 ve ThI'de hasar olduğunu gösterebilir. Yer değiştirmiş kaburga parçaları, köprücük kemiği, yara izleri ve kallus alt PS gövdesinin kronik sıkışmasına neden olabilir. Omuz eklemindeki çıkıklara genellikle PS hasarı, ayrılma eşlik eder. daha büyük tüberkül veya yırtılmış rotator manşet. Bir skapular kırık, supraskapular sinirde izole hasara neden olur. Cerrahi boyun bölgesinde omuz kırığı olması durumunda aksiller sinirin hasar görmesi mümkündür. Parçaların önemli ölçüde yer değiştirmesi ile humerusun diyafiz kırıklarında iki seviyeli sinir hasarı olasılığını hatırlamak gerekir. H-gramda ortaya çıkan omzun subluksasyonu, onu stabilize eden supraspinatus ve infraspinatus kaslarının, yani omuz pazılarının felçinin bir sonucudur. Göğüsün düz R-grafisi veya R-skopisi, frenik ve interkostal sinirlere eşlik eden hasar, ikincisinin PS için kullanımını sınırladığından, diyaframın durumuna ve PS yaralanması tarafındaki kaburga kırıklarının varlığına dikkat etmelidir. nevrotikleşme. Aynı zamanda, frenik sinirdeki hasar genellikle C5 ve C6 omurilik sinirlerindeki hasarla ilişkilendirilir.
Miyelografi. Köklerin omurilikten ayrılmasıyla birlikte olan PPS'de, intervertebral foramens bölgesinde omurilik sinirlerini sıkıca saran araknoid ve dura mater yırtılır. Bu yırtıklardan beyin omurilik sıvısı (BOS) omurilik kanalından dışarı akar. Bu durumlarda, boyun ve üst torasik omurgada BOS kontrastlı X-ışını miyelografisi yapılırken
Nöromüsküler Hastalıklar
spinal sinir avülsiyonu seviyesinde psödomeningosel görülebilir.
Bu yöntemin güvenilirliği sınırlıdır. Bunun nedeni, standart miyelografinin yaygın meningoselde yanlış pozitif sonuç verebilmesidir, çünkü sızan kontrast komşu omurilik sinirlerinin çıkıntısı üzerinde "yüzer". Aynı zamanda sadece traksiyon belirtisi olan ancak kök kopmasını garanti etmeyen meningosel oluşmadan da kök kopması meydana gelebilir. Bu, çoklu meningoselli çocuklarda tam spontan iyileşme olasılığı ile kanıtlanmaktadır. Bu nedenle meningosel, yanlış pozitif veya yanlış negatif olabileceğinden, köklerin omurilikten ayrılmasının patognomonik bir işareti değildir. Bu nedenle radyografik miyelografi tanısal önemini yitirmiş, yerini omuriliğin ön ve arka köklerinin görüntülenmesine, segmentlere göre lokalize edilmesine ve hatta kısmi ayrılmalarının görülmesine olanak sağlayan BT miyelografi ve MRI miyelografiye bırakmıştır. Bazen köklerden sadece biri (ön veya arka) zarar görür. Spinal sinir kökü kopmasından şüphelenilen tüm hastalara servikal miyelografi yapılmalıdır (Şekil 5).
CT ve MRI miyelografisini karşılaştırdığımızda, her iki yöntemin de avantajları ve dezavantajları olduğunu görüyoruz. Bu nedenle, konvansiyonel bir tomografide yapılan BT miyelografi, köklerin daha net ve daha kontrastlı bir görüntüsünü vererek, değerlendirilen segmentlerin %97'sinde doğru tanıya ulaşmanıza olanak tanır. Ana dezavantaj Bu teknik, komplikasyon riskini artıran yaklaşık 10 ml kontrast maddenin eklenmesiyle subaraknoid boşluğun delinmesini gerektiren çalışmanın invazivliğidir. Diğer dezavantajlar, radyasyona maruz kalma ve omuz eklemlerinin "arka planının" neden olduğu girişim nedeniyle C8 ve T1 segmentlerinin daha kötü görüntülenmesidir.
MRG'nin avantajları, çalışmanın invaziv olmaması, radyasyona maruz kalma olmaması, yani güvenliğidir. MRG miyelografinin dezavantajları özneldir - tomografinin gücü, uygun yazılım ve üzerinde çalışan uzmanın yeterli nitelikleri ve deneyimi ile donatıldığında en az 1,5 T'dir. MRG kullanımının BT miyelografiye göre en büyük dezavantajı veya kısıtlılığı, dış veya iç metal yapıları olan hastalarda uygulanamamasıdır. Kliniklerin modern cihazlarla donatılması ve personel niteliklerinin artması ile MR'ın yerini alacağını düşünüyoruz.
Pirinç. 5. PPS'de miyelografi. Konvansiyonel servikal radyomiyelografi (a). Beyaz işaretçiler psödomeningosel'i gösterir. BT miyelografi: solda PPS ile 1 mm kalınlığında (b-e) eksenel kesitler. Siyah işaretçiler mevcut kökleri işaret eder; b - her iki tarafta da kökler bulunur; c - arka omurga korunurken ön omurga yırtılır; d - meningosel oluşmadan her iki kök de kopar; e - meningosel oluşumu ile her iki kök de kopar
Nöromüsküler Hastalıklar
PPS tanısında BT miyelografi. C3 gövdesinden T2 gövdesine 1 mm'lik adımlarla yapılan eksenel kesitlerde yaralanma tarafındaki arka ve ön köklerin durumunun değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Koronal kesitler, anterior ve posterior köklerin güvenilir bir şekilde tanımlanmasına izin vermez, ancak koronal kesitlerde segmentlerin doğru şekilde etiketlenmesine yardımcı olur.
PS yaralanmalarında ultrason muayenesi (ultrason), ana damarların eşlik eden yaralanmalarını, omuzun rotasyonel manşetini, kırıklarda omuz-önkol seviyesindeki uzun PS dallarını ve üst kısmın distal segmentlerinin açık yaralanmalarını dışlamak için gereklidir. uzuv Travmatik yaralanmaları durumunda PS'nin kendisinin ultrason veya MRI görselleştirmesi yardımcı bir yöntem olarak hizmet eder, PS öğelerinin işlevsel durumunu yansıtmaz ve bu nedenle sahip değildir. tahmini değer ve cerrahi tedavi durumunda PS revizyonu ihtiyacını dışlamaz. Ultrasonun spinal kanal içindeki güvenilmezliği, bu yöntemi, özellikle BT ve MRI miyelografisinin yüksek doğruluğunun arka planına karşı, köklerin durumunu değerlendirmede işe yaramaz hale getirir.
Elektrofizyolojik inceleme
Uzmanların, farklı lezyon tiplerinde PS'nin durumunu değerlendirmede EMG ve elektronöromiyografinin (EMNG) yeri hakkındaki belirsiz görüşlerine rağmen, PPS tanısında kapsamlı bir elektrofizyolojik incelemenin önemi bizim için açıktır. Bu cilt ve iğne EMG'sini, sinir iletim çalışmalarını içermelidir.
Felçli kaslarda fibrilasyon potansiyellerinin olmaması, hasar bölgesinin üstünde ve altında sinir boyunca minimum iletim seviyesini korurken, nöropraksi, yani miyelin kılıfı seviyesinde aksonların dejenerasyonu olmadan hasar görmesi anlamına gelir. PPS'de, elektrik akımına bağlı olanlar dışında, pleksusun tüm bölümlerinde (C5'ten T1'e) nöropraksinin varlığı olası değildir. PS üzerindeki etki, tüm lifleri arasında eşit olarak dağıtılamaz ve aynı belirginliğe neden olur. fonksiyonel bozukluklar. Bu nedenle nöropraksi, pleksusun sadece bazı kısımlarında bulunur ve karşılık gelen kas gruplarının kısmi felce neden olur. Pleksusun diğer kısımları daha ciddi şekilde hasar görebilir veya sağlam kalabilir. Doğrulanmış nöropraksi vakaları iyi bir prognoza sahiptir. Tam iyileşme genellikle birkaç hafta içinde gerçekleşir. Genel olarak, EMG yöntemlerinin PPS'deki öngörü yetenekleri, nöropraksi ve omurilikten köklerin kopması vakalarıyla sınırlıdır. Ancak Wallerian dejenerasyonu olduğunda (II-V
Sunderland'e göre hasar derecesi), bir elektrofizyolojik çalışma, hasarın ciddiyetini ayırt etmeye izin vermez ve bu nedenle, cerrahın hastayı II ve III derecelerde olduğu gibi konservatif olarak tedavi edip etmeyeceğine veya IV'deki gibi ameliyat edip etmeyeceğine karar vermesine yardımcı olur. ve V. Bu durumda ana şey kalır klinik çalışma düzenli olarak yapılır ve dikkatlice kaydedilir.
Rhomboid, serratus anterior, supra- ve infraspinatus gibi derin katmanlarda yer alan ve tanısal açıdan önemli bir kasın durumunun izole olarak değerlendirilmesi gerekiyorsa iğne EMG'si yapılır. Örneğin eşkenar dörtgen kaslarda spontan aktivitenin varlığı intervertebral foramenlere çok yakın C5 omurilik sinirlerinde hasar olduğunu gösterir ve dolaylı olarak köklerin omurilikten ayrıldığını doğrular.
Uygulamamızda, bir EMG çalışması, potansiyel donör kaslarının fonksiyonel durumunun değerlendirilmesine yardımcı olur. Örneğin, istemli aktivitenin yanı sıra, kas liflerinin belirgin spontan aktivitesinin varlığı veya bilek ulnar fleksörünün çalışmasında enterferans EMG eğrisinin genliğinde bir artış ile frekansta bir azalmanın varlığı, tavsiye edilebilirliği konusunda şüphe uyandırır. dirsekte fleksiyonu eski haline getirmek için ilgili ulnar sinir demetini muskulokutanöz sinirin dalına hareket ettirmek. Deri ve iğne EMG'si, kasların yeniden inervasyon süreçlerinin başlangıcını, istemli kasılmaları gözle görülebilir hale gelmeden önce kaydetmeyi ve ayrıca spontan iyileşme dinamiklerini ölçmeyi mümkün kılar.
Hassas lifler boyunca iletim çalışması, C8, T1 köklerinin ayrılmasının teşhisinde yardımcı olur (Şekil 6).
Pirinç. 6. EMG ve ENMG ayrılma belirtileri: anestezi sırasında innervasyon bölgelerinde duyusal sinirler boyunca iletimin varlığı. Motor ünite potansiyellerinin yokluğu, rhomboid ve serratus anterior kaslarında spontan aktivite
Bu nedenle, PS'nin anatomik yapısının karmaşıklığından dolayı, lezyonun klinik olarak kesin lokalizasyonunu belirlemek her zaman mümkün değildir. İzin vermeyen enstrümantal teşhis yöntemleri kurtarmaya gelir (nörogörüntüleme, nörofizyoloji).
Nöromüsküler Hastalıklar
sadece PS hasarı konusunu yerelleştirmek için değil, aynı zamanda ciddiyetini belirlemek için.
PPS tedavisine yönelik modern yaklaşımların bir analizi, olası cerrahi düzeltme yöntemlerinin bir açıklaması ile derginin sonraki sayılarında sunulacaktır.
1. Narakas A. Brachial pleksus cerrahisi.
Orthop Clin North Am 1981;12:303-23.
2. Millesi H. Brachial pleksus yaralanmaları: yönetim ve sonuçlar. İçinde: Terzis J.K., ed. Sinir yaralanmalarının mikro rekonstrüksiyonu. Philadelphia: WB Saunders, 1987:247-260.
3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. Yetişkinlerde brakiyal pleksus yaralanmalarının cerrahi tedavisi. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.
4. Tayland'da Songcharoen P. Brachial pleksus yaralanması: 520 vakalık bir rapor. Mikrocerrahi 1995;16:35-9.
5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop ve diğerleri. Erişkin brakial pleksus yaralanmalarının tedavisine ilişkin güncel kavramlar.
J Hand Surg 2010;35(4):678-88.
6. Leffert R.D. brakiyal pleksus. İçinde: Green DP (ed.). Operatif el cerrahisi, ed. 2. Churchill Livingstone, 1988. S. 1091-1108.
7. Sunderland S. Bir sınıflandırma
işlev kaybına neden olan periferik sinir hasarı. Beyin, 1951.
8. Tubiana R. Periferik sinir lezyonlarından sonra üst ekstremitenin klinik muayenesi ve fonksiyonel değerlendirmesi. İçinde: Tubiana R., ed. el. Philadelphia: WB Saunders, 1988.
9. Çevresel sinir sisteminin incelenmesine yardımcı olur. 4. baskı. Londra: Elsevier Saunders, 2000.
10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. ve ark. Radyolojik ve ilgili araştırmalar.
EDEBİYAT
İçinde: Gilbert A. (ed.). Brakiyal pleksus yaralanmaları. Martin Dunitz, 2001. S. 31-37.
11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J. W. Brakiyal pleksusun avülsiyon yaralanmasının miyelografik gösterimi. AJR Am J Roentgenol 1947;58:102-5.
12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. ve ark. Brakiyal pleksus yaralanmalarında miyelografinin kullanışlılığı. J Hand Surg 1989;14:59-64.
13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Brakial pleksusun traksiyon yaralanmalarında bilgisayarlı aksiyal tomografi. J Kemik Eklemi Cerrahisi Br 1986;68:734-8.
14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Suda çözünür kontrast madde kullanılarak sinir kökü avülsiyon yaralanmalarının servikal miyelografisi. BrJ Radiol 1988;61:673-8.
15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. ve ark. Travmatik brakiyal pleksus yaralanmasında MRG'nin tanısal değeri. J Hand Surg 1994;19:55-9.
16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. ve ark. Brakiyal pleksopatilerin MRG'si. Clin Radiol 2009;64:208-18.
17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. et al. Brakiyal pleksusun MR görüntülemesi: 1.5-T ve 3-T MR görüntülemesinin karşılaştırılması: ön deneyim. İskelet Radyosu 2010;40(6):717-24.
18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. et al. Brakiyal pleksus: MR korelasyonu
BT ile görüntüleme ve patolojik bulgular. Radyoloji 1988;167:161-5.
19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. ve ark. Brakiyal pleksus yaralanmalarında servikal sinir kökü kopması: manyetik rezonans görüntüleme sınıflandırması ve miyelografi ve bilgisayarlı tomografi miyelografi ile karşılaştırılması. J Beyin Cerrahisi 2002;
96(Ek 3):277-84.
20. Shafighi M., Gürünlüoğlu R.,
Nikoviç M. ve ark. Brakiyal pleksus yaralanmasının tasviri için ultrasonografi.
J Ultrason Med 2003;22:631-4.
21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. ve ark. Brakiyal pleksus sonografi: kök seviyesini değerlendirmek için bir teknik. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.
22. Bufalini C., Pescatori G. Posterior servikal elektromyelografi
brakiyal pleksus yaralanmalarının tanı ve prognozunda. Kemik Eklemi Cerrahisi 1969;1B:627-31.
23. Leffert R.D. Brakiyal pleksus traksiyon yaralanmalarında klinik tanı, test ve elektromiyografik çalışma. CORR 1988;237:24-31.
24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Brakiyal pleksus yaralanmasında lezyon bölgesini tahmin etmede rutin ve paraspinal elektromiyografik çalışmalara karşı klinik muayene.
J Hand Surg Am 2004;29(1):140-3.