3422 0
أثناء التدخلات الجراحية على الرئتين ، يتم استخدام العديد من الأساليب الجراحية المتطورة لأعضاء التجويف الصدري: الأمامي الجانبي (الأمامي) - في موضع المريض على الظهر ، والجانبي - في الوضع على الجانب الصحي و خلفي - جانبي (خلفي) - في الموضع على المعدة.
يتم تحديد طريقة الوصول الجراحي لسرطان الرئة بشكل أساسي من خلال ميزات المخطط لها تدخل جراحيوالانتشار التغيرات المرضية. مع استئصال الرئة الممتد للسرطان ، فإن الجزء الأكثر صعوبة وحرجًا من العملية هو إزالة الجهاز اللمفاوي الإقليمي ، بما في ذلك أقسامه الموجودة في المنصف. أمن وتوافر التنفيذ الممتد تدخل جراحي، تعتمد جذريتها إلى حد كبير على الراحة والتحكم البصري الموثوق به لجميع الإجراءات الجراحية المتخذة داخل المنصف ، هذه المنطقة من تجويف الصدر ، والتي هي معقدة طبوغرافيًا وتشريحًا وفسيولوجيًا. تكون الظروف أكثر تعقيدًا بشكل ملحوظ أثناء العمليات التي يتم إجراؤها على المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.
على مدى سنوات عديدة من تطور هذه المشكلة في العيادة ، شهدت المناهج والمواقف تجاه اختيار وتقييم الأساليب الجراحية المختلفة المستخدمة في استئصال الرئة الممتد بعض التغييرات. في السنوات الأولى من العمل ، أعطيت الميزة لبضع الصدر الأمامي الوحشي. في ذلك الوقت ، بدا أن هذا النهج هو الأكثر أمانًا للمريض ، سواء من وجهة نظر إدارة التخدير أو التدخل الجراحي. النوع الرئيسي من التدخل الجراحي ل سرطان الرئةثم كانت إزالة الرئة بأكملها - إجراء استئصال رئوي ممتد.
أوضحت الدراسات السريرية والمورفولوجية التفصيلية مؤشرات وحجم وخصائص شق المنصف مع استئصال العقد اللمفية الواسع. بحلول منتصف الستينيات ، حل استئصال الرئة الممتد لسرطان الرئة مكانه في العلاج الجراحي لهذا المرض. في تلك السنوات ، في عيادتنا ، وكذلك في عدد من المستشفيات والمؤسسات الصدرية الرائدة في البلاد ، شاركوا الموقف بشأن الحاجة إلى إجراء إزالة واسعة للعقد الليمفاوية والأنسجة المنصفية في السرطان ، مسترشدين بقاعدة غريبة . كان يتألف من حقيقة أنه في جميع حالات سرطان الرئة ، يجب إجراء استئصال الرئة ، لأن هذا الحجم فقط من الاستئصال يوفر إمكانية إزالة واسعة للجهاز اللمفاوي الإقليمي في الرئة في المنصف ، مع وجود نقائل واضحة ومحتملة. . هذا يضمن راديكالية الأورام للتدخل الجراحي.
مزيد من التطوير للمشكلة ، فإن الرغبة في الحفاظ على أجزاء الرئة غير المتأثرة بعملية التفجير دون تقليل حدود استئصال العقد اللمفية المنصفية ودون المساومة على مبادئ علم الأورام دفعت إلى مراجعة النهج الجراحي. تضمن الاستئصال الفصي الممتد للرئة قبول العلاج الجراحي أكثرالمرضى الذين يعانون من سرطان الرئة بشكل رئيسي بسبب الأشخاص من الفئة العمرية الأكبر سنا ، وكذلك أولئك الذين يعانون من ضعف القدرات الوظيفية والاحتياطية للجسم. من نواح كثيرة ، تم حل هذه المشكلة بنجاح إلى جانب التكوين والتطوير اللاحق لعلم التخدير والإنعاش ، وإدخال تقنيات جديدة في الممارسة الجراحية ، بما في ذلك إعادة بناء الشعب الهوائية والجراحة التجميلية.
تم استخدام بضع الصدر الجانبي لإجراء عمليات الاستئصال الفصي الممتد للرئة في السرطان. بالمقارنة مع النهج الأمامي الوحشي ، فإن هذا النهج أكثر صدمة ، حيث يوجد خطر تسرب المحتويات المرضية من القصبات الهوائية في الرئة المصابة إلى القصبات الهوائية ، شروط خاصةوطريقة التصرف تهوية صناعيةأثناء التخدير ، بما في ذلك مراعاة القيود الموضعية لحركة الجانب الآخر من الصدر. ومع ذلك ، في الوقت الحاضر ، مع المستوى الحالي للعناية بالتخدير ، والذي يتم تحسينه باستمرار ، فإن أوجه القصور هذه لا تشكل خطرًا كبيرًا.
في الوقت نفسه ، يوسع الوصول الجانبي بشكل كبير من إمكانيات العمل الجراحي على أعضاء المنصف أثناء التدخلات الجراحية لسرطان الرئة ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض. يوفر إمكانية الوصول الكامل لإعداد الغدد الليمفاوية الإقليمية للرئة في الشق البيني ، داخل كل من فصيه ، في منطقة الجذر والمنصف. إذا كان من الضروري إجراء جراحة تجميل القصبات ، فإن الوصول الجانبي يخلق الظروف الأكثر ملاءمة لذلك. يجب اعتبار الوصول الجانبي في سرطان الرئة هو الأنسب لمهمة تنفيذ جميع الخيارات للتدخلات الجراحية الجذرية الممتدة في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض.
تم وصف تقنية إجراء مقاربة جانبية للمساحة الوربية الرابعة أو الخامسة بالتفصيل في العديد من الكتيبات الخاصة بجراحة الرئة. وتجدر الإشارة إلى أنه من أجل توفير الوصول الأكثر ملاءمة إلى الأجزاء العميقة من المجمع اللمفاوي الإقليمي للرئة داخل المنصف ، فمن المستحسن استخدام مبعدين لإجراء استئصال عقد لمفية واسع. في المواقف الصعبة: مع التصاقات واضحة في التجويف الجنبي ، تغيرات باراكانر ، إلخ. يجوز عبور غضروف ضلع أو ضلعين ، كما هو الحال مع شق الصدر الأمامي الجانبي. وهذا يضمن مراجعة جيدة التكوينات التشريحيةوأعضاء المنصف ، فمن الممكن دون المخاطرة أن يقوم المريض بإزالة واسعة للغدد الليمفاوية وأنسجة المنصف مع الحفاظ على معظم أنسجة الرئة غير المتأثرة بالورم.
فيما يتعلق بإجراء عمليات استئصال الرئة المشتركة الممتدة ، فإن لكل من الأساليب الجراحية مزاياها وعيوبها ، والتي يمكن أن تجعل تنفيذ التدخل الجراحي صعبًا أو يسهل بشكل كبير تنفيذ التدخل الجراحي.
المزايا الرئيسية للوصول الأمامي الجانبي هي: إمكانية رؤية واسعة لكامل السطح الأمامي والجانبي للرئة ، أفضل نهج لأوعية جذر الرئة ، الوريد الأجوف العلوي ، صدمة أقل ، إمكانية التوسع الوصول التشغيلي عن طريق عبور الغضروف فوق أو أسفل الضلوع الكاذبة. إنه يخلق أفضل ظروف التشغيل مع إنبات السطح الأمامي للتامور ، والمشاركة في عملية الورم للجدار الأمامي أو الأمامي الجانبي للوريد الأجوف العلوي ، الشريان الرئوي. تشمل عيوب الوصول الرئيسية صعوبة التلاعب في توطين الورم في الرئة الوسطى الخلفية مع غزو أعضاء المنصف الخلفي ، والسطح الخلفي للتامور والأوعية الرئوية ، وعدم القدرة على العمل على القصبات الهوائية قبل الربط من الأوعية الرئوية ، صعوبة إجراء استئصال العقد اللمفية المنصفية ، الأمر الذي يتطلب جر القلب المستمر. تظهر بعض المضايقات عندما ينمو الورم في الحجاب الحاجز.
الأكثر ملاءمة للمهمة العلاج الجراحيمع المراحل المتقدمة من الوصول الجانبي لسرطان الرئة. يوفر رؤية واسعة لجميع أجزاء تجويف الصدر تقريبًا ، ومن الممكن التعامل مع الأسطح الخلفية والأمامية لجذر الرئة ، مما يوفر مقاربة لأوعية الرئة والشعب الهوائية. من الوصول الجانبي ، من الملائم إجراء استئصال جدار القصبة الهوائية ، ومن الجانب الأيمن ، والتشعب. يوفر نهجًا واسعًا لأعضاء المنصف الخلفي ، وهو الأكثر ملاءمة وأمانًا للآفات الورمية المشتبه بها في الشريان الأبهر النازل.
مع الوصول الجانبي ، هناك نهج واسع للشق الرئيسي بين الفصين ويتم تبسيط أداء استئصال العقد اللمفية المنصفية إلى حد كبير. يجب اعتبار العيب الرئيسي هو الصدمة العالية للنهج الجانبي ، لأن. هذا يتطلب تقاطعًا واسعًا لعضلات الأسطح الجانبية والخلفية صدر. خيارات الوصول غير الملائمة ، حيث لا يتم عبور العضلة الظهرية العريضة ، ولكن يتم شدها بمساعدة ضام ، عند إجراء استئصال رئوي مشترك ممتد ، غير مناسبة ، لأن يجب إجراء التلاعب على جذر الرئة على عمق كبير ، في مجال جراحي ضيق ، والذي ، إذا كانت الأوعية الكبيرة وجدار القلب متورطين في عملية الورم ، يزيد بشكل كبير من خطر الجراحة.
أقل ما يبرر استخدام النهج الخلفي الوحشي لإجراء استئصال الرئة المشترك الممتد. ميزته هي الراحة في التلاعب في الشعب الهوائية الرئيسية ، ومن الوصول الأيمن ومن تشعب القصبة الهوائية. ومع ذلك ، من الصعب الاقتراب من أوعية جذر الرئة والوريد الأجوف العلوي والسطح الجانبي والأمامي للتامور والحجاب الحاجز والشريان الأورطي. من الصعب تقنيًا إجراء استئصال العقد اللمفية المنصفية من النهج الجانبي الخلفي ، خاصةً مع شق الصدر بالجانب الأيسر.
لا يتم استخدام مدخل جانبي أمامي جانبي مع بضع القص المستعرض في المراحل المتقدمة من سرطان الرئة ، كقاعدة عامة. في حالات نادرة ، خاصة مع تطور المضاعفات ، هناك حاجة لتوسيع النهج الجراحي لبضع الصدر الأمامي الوحشي عن طريق بضع القص المستعرض.
Bisenkov L.N.، Grishakov S.V.، Shalaev S.A.
أ. الوصول إلى مختلف الإداراتالرئتين مع رأب الصدر
1. شق فريدريش براور من أجل رأب صدري كامل خارج الجنبة ؛ أجريت من عملية شائكةالفقرة الصدرية الثانية لأسفل على طول الخط المجاور للفقرة على طول العضلات الطويلة من الظهر إلى الفقرة الصدرية التاسعة ، ثم تلتف بشكل مقوس للأمام ، متقاطعة الخطوط الإبطية.
2. الوصول إلى رأب الصدر الأمامي العلوي وفقًا لـ N.V Antelava ؛ يتم عمل شقين: الأول في الحفرة فوق الترقوة الموازية للترقوة ، متبوعًا بإضفاء الكحول على اللجام ، وعض الأضلاع الثلاثة العلوية في منطقة العمود الفقري ؛ الشق الثاني (بعد 10-12 يومًا) بشكل مقوس من الحافة الأمامية للحفرة الإبطية على طول الحافة الخلفية للحفرة الكبيرة عضلة الصدر، الذهاب حولها الغدة الثديية(إزالة كاملة للأضلاع الثلاثة العلوية وإزالة الأجزاء القصية للأضلاع IV و V و VI لمدة 6-8 سم).
3. يتم الوصول إلى قمة الرئة وفقًا لـ Coffey-Antelava من خلال الحفرة فوق الترقوة. يتم إجراء الشق على طول منصف الزاوية بين الترقوة والعضلة القصية الترقوية الخشائية. بعد العبور بين الحروف المركبة v. الكتف المستعرض ، الخامس. jugularis externa ، v. انتشار الكولي المستعرض الأنسجة الدهنيةمع الغدد الليمفاوية ، تصعد أ. كولي المستعرضة وأسفل أ. الكتف المستعرض وتنتج إفراز الكحوليات ، بضع سلالة ، استئصال الأضلاع الثلاثة العلوية وانحلال الغشاء خارج العضلة ، أي إطلاق قبة غشاء الجنب من الالتصاقات. مهمة العملية هي التسبب في انهيار وتجميد الكهوف القمية.
4. إن الوصول إلى رأب الصدر تحت الكتف تحت القطني وفقًا لـ Brauer يوفر شقين: الشق الأول من الفقرة الصدرية الثانية أسفل المنطقة المجاورة للفقرات والشق الثاني موازي لحافة القص ، أيضًا في الاتجاه الرأسي. يتم تنفيذ العملية على مرحلتين. اللحظة الأولى: استئصال الضلع II-V واللحظة الثانية - استئصال الضلع الأول مع شق على طول العضلة شبه المنحرفة (يتم إجراؤه بعد أسبوعين من العملية الأولى).
5. يتم الوصول إلى رأب الصدر الخلفي العلوي عن طريق شق يتم إجراؤه عموديًا في منتصف المسافة بين العمليات الشائكة والحافة الفقرية للكتف من مستوى العمود الفقري وملفوفة بشكل مقوس بزاوية من لوح الكتف من الأمام إلى الجزء الأمامي من الكتف. الخط الإبطي الخلفي. في الوقت نفسه ، تتقاطع العضلة شبه المنحرفة جزئيًا ، وأعمق - العضلات المعينية والعضلة العريضة للظهر (غالبًا ما تتم إزالة الضلوع السبعة العلوية ؛ يزداد حجم المناطق المزالة تدريجياً ، من الأعلى إلى الأسفل ، من 5 الى 16 سم).
ب- الوصول إلى جذر الرئة
1. يتم الوصول إلى وريد الفص العلوي وفقًا لـ L.K. Bogush لغرض الربط عن طريق شق عرضي بطول 9-11 سم من منتصف القص فوق الضلع الثالث على اليمين (لـ الرئة اليمنى) وفوق الضلع الثاني على اليسار (للرئة اليسرى) ؛ تتحرك العضلة الصدرية الرئيسية متباعدة على طول الألياف.
2. يتم الوصول لربط الشريان الرئوي وفقًا لباكوليف أوجلوف بنفس الشقوق كما في الحالة السابقة. يتم ربط الفروع الرئيسية للشريان الرئوي مع توسع القصبات كمرحلة أولية قبل عملية استئصال الرئة وكعملية مستقلة.
ب. الوصول إلى استئصال الفصوص والرئة
حاليًا ، يتم استخدام اثنين من المداخل لإزالة الرئة أو فصها - الخلفي الوحشي والأمامي الجانبي. يفضل معظم الجراحين الشق الخلفي الوحشي ، لأنه يتيح سهولة الوصول إلى العضو. يستخدم بعض الجراحين الوصول الأمامي الجانبي ، بناءً على حقيقة أن العناصر التشريحية لجذر الرئة مع هذا الوصول تكون مكشوفة بشكل أفضل من الأمام.
1. مراجعة التجويف الجنبي.بعد فتح التجويف الجنبي ، يتم إمساك الرئة المنهارة بملقط رئوي وتنقل إلى أسفل. في حالة وجود التصاقات ، يتم فصلها بغطاء أو مقص.
2. عزل القناة النباتية.يحدد الجس الشريان الرئوي النابض بشدة من خلال غشاء الجنب المنصف ، بالإضافة إلى توطين القناة الشريانية. في هذا المكان ، يشعر بارتعاش قاسٍ في الانقباض والانبساطي. لحصار المناطق الانعكاسية ، وكذلك من أجل التحضير المائي ، يتم حقن محلول نوفوكائين في هذه المنطقة تحت غشاء الجنب. يتم تشريح غشاء الجنب المنصف خلف العصب الحجابي أولاً بمشرط ثم بمقص طويل من جذر الرئة إلى الحافة العلوية لقوس الأبهر. خذ عقد العصب المبهم(بالنسبة للحامل ، من الأفضل تحضير جديلة) وأخذها جانبًا. يجب تغذية الجديلة مثبتة في طرف مشبك بيلروث الطويل. نهاية الجديلة مدعومة بمشبك بواسطة مساعد. الإفراز المفرط والحاد القناة الشريانية. يؤخذ الشريان الرئوي والشريان الأورطي على أربطة مؤقتة (قطع من الشريط أو الحلمة المطاطية بطول 40-50 سم) فوق وتحت القناة. لتثبيت نهايات الحروف المركبة المؤقتة ، من الملائم استخدام مشابك Billroth.
معالم موقع القناة البوتال:
أعلاه ، قوس الشريان الأورطي
العصب المتكرر الخلفي
يوجد أدناه الشريان الرئوي.
بعد عزل القناة ، يتم إحضار أربطة حريرية قوية (رقم 4-5) تحتها بإبرة ديشامب أو ملاقط منحنية وربطها على مسافة من بعضها البعض: عند الطرف الأبهري ، والآخر في فن الرئة ؛ بعد ذلك ، يتم عبور التدفق بين الأحرف المزدوجة (لا يمكنك عبوره).
نظرًا لخطر استرخاء الأربطة ، من الممكن تشريح القناة بين مشابك وخياطة الأطراف بخياطة وعائية مستمرة (A.N. Bakulev ، P.A. Kupriyanov ، إلخ.)
هناك نوعان من ODS الرئيسيتين لإجراء جراحة القلب:
1) خارج الجافية - تخترق في المنصف من خلال الفضاء بين التجويف (التشريح الطولي للقص في جميع أنحاء ميلتون ، شق على شكل حرف T وفقًا لـ Magignac ، والذي يتألف من حقيقة أنه جنبًا إلى جنب مع القسم الطولي من القص السفلي ، يكون المقطع العرضي صنع أيضا.)
2) عبر الجنبة (عبر الجنبة) - فتح أحد التجاويف الجنبية أو كليهما (يتم الوصول من الشق الأمامي الوحشي على طول الفراغ الوربي الثالث أو الرابع على اليسار مع تقاطع 2-3 غضروف ضلعي. ويمتد الشق من القص إلى الخط الإبطي الأمامي.
42. تشريح الرئتين الجراحي. جذر الرئة. الهيكل الفصي والقطعي للرئتين. الوصول التشغيلي إلى الرئتين وتقييمهما الطبوغرافي والتشريحي. (413-416،453-455، Ostroverkhov)
أ) الرئتين - أعضاء مقترنة تشغل معظم تجويف الصدر. يقع في التجويف الجنبي ، يتم فصل الرئتين عن بعضهما البعض بواسطة المنصف. في كل رئة ، يتم تمييز السطح العلوي وثلاثة أسطح: السطح الخارجي ، أو الضلعي ، المجاور للأضلاع والمساحات الوربية ؛ الجزء السفلي ، أو الحجاب الحاجز ، المتاخم للحجاب الحاجز ، والداخلي ، أو المنصف ، المجاور لأعضاء المنصف. في كل رئة ، يتم تمييز الفصوص ، مفصولة بشقوق عميقة. تحتوي الرئة اليسرى على فصين (علوي وسفلي) ، بينما تحتوي الرئة اليمنى على ثلاثة فصوص (علوي ، وسط ، وسفلي). يفصل الشق المائل ، الشق المنحني ، في الرئة اليسرى الفص العلوي عن الفص السفلي ، وفي الرئة اليمنى ، يفصل الفص العلوي والمتوسط عن الفص السفلي. في الرئة اليمنى يوجد شق أفقي إضافي ، الشق الأفقي ، يمتد من الشق المائل إلى السطح الخارجيالرئة ويفصل الفص الأوسط عن العلوي. شرائح من الرئة. يتكون كل فص في الرئة من شرائح - أقسام أنسجة الرئةيتم التهوية بواسطة القصبة الهوائية من الدرجة الثالثة (القصبات الهوائية القطعية) ويفصلها النسيج الضام عن الأجزاء المجاورة. في الشكل ، تشبه الأجزاء هرمًا ، حيث يواجه الجزء العلوي بوابات الرئة ، والقاعدة - على سطحه. في الجزء العلوي من القطعة يوجد ساقها ، وتتكون من قصبة هوائية قطعية وشريان مقطعي ووريد مركزي. يتدفق جزء صغير فقط من الدم من أنسجة هذا الجزء عبر الأوردة المركزية ، وجامع الأوعية الدموية الرئيسي الذي يجمع الدم من الأجزاء المجاورة هو الأوردة بين القطاعات. تتكون كل رئة من 10 أجزاء.
ب) بوابات الرئتين وجذور الرئتين. توجد على السطح الداخلي للرئة بوابات للرئتين ، تمر من خلالها تكوينات جذور الرئتين: الشرايين والأوردة الرئوية والشعب الهوائية ، أوعية لمفاوية, الضفائر العصبية. بوابات الرئتين عبارة عن اكتئاب بيضاوي أو ماسي الشكل يقع على السطح الداخلي (المنصف) للرئة ، أعلى إلى حد ما وظهرى إلى منتصفها. جذر الرئة مغطى بغشاء الجنب المنصف في موقع انتقاله إلى الحشوية. غشاء الجنب المنصف سفن كبيرةتُغطى جذور الرئة بالطبقة الخلفية من التامور. يتم تغطية جميع عناصر جذر الرئة تحت الجافية مع نتوءات اللفافة داخل الصدر ، والتي تشكل أغلفة لفافة لهم ، مما يحدد الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية ، حيث توجد الأوعية والضفائر العصبية. تتواصل هذه الألياف مع الألياف المنصفية ، وهو أمر مهم في انتشار العدوى. في جذر الرئة اليمنى ، تحتل القصبة الهوائية أعلى موقع ، ويوجد أسفلها وأمامها الشريان الرئوي ، وتحت الشريان يوجد الوريد الرئوي العلوي. من القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى ، حتى قبل دخول بوابات الرئتين ، يغادر الفص العلوي من القصبات الهوائية ، والذي ينقسم إلى ثلاث قصبات مقطعية - الأول والثاني والثالث. ينقسم القصبة الهوائية إلى قسمين قصبيين مقطعيين - الرابع والخامس. ويمر القصبات المتوسطة إلى الفص السفلي حيث تنقسم إلى 5 قصبات مقطعية - السادس والسابع والثامن والتاسع والعاشر. الشرايين. تتشكل الأوردة الرئوية (العلوية والسفلية) من الأوردة بين الأجزاء والوسطى. في جذر الرئة اليسرى ، يحتل الشريان الرئوي أعلى موضع ، أسفله وخلفه يوجد القصبة الهوائية الرئيسية. الأوردة الرئوية العلوية والسفلية متاخمة للأسطح الأمامية والسفلية للقصبات والشريان الرئيسي. تنقسم القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى عند بوابات الرئة إلى القصبات الهوائية - العلوية والسفلية - القصبات الهوائية. ينقسم الجزء العلوي من القصبات الهوائية إلى جذعين - الجزء العلوي ، الذي يشكل جزئين من الشعب الهوائية - الأول والثاني والثالث ، والجذع السفلي ، أو القصب ، والذي ينقسم إلى القصبات الهوائية القطعية الرابعة والخامسة. يبدأ الجزء السفلي من القصبات الهوائية أسفل منشأ الفص العلوي من القصبات الهوائية. تمر الشرايين القصبية التي تغذيها وتتفرع على طول جدران القصبات الهوائية (من الأبهر الصدريأو فروعها) والأوردة المصاحبة لها والأوعية اللمفاوية. توجد فروع الضفيرة الرئوية على جدران القصبات والأوعية الرئوية. يدور جذر الرئة اليمنى حول الوريد غير المقترن في الاتجاه من الخلف إلى الأمام ، وجذر الرئة اليسرى - في الاتجاه من الأمام إلى الخلف ، القوس الأبهري. الجهاز اللمفاويالرئتان معقدتان ، وتتكون من سطحية ، مرتبطة بغشاء الجنب الحشوي وشبكات الأعضاء العميقة من الشعيرات الدموية اللمفاوية والضفائر داخل الفصيص ، بين الفصيصات والشعب الهوائية من الأوعية اللمفاوية ، والتي تتشكل منها الأوعية اللمفاوية الصادرة. من خلال هذه الأوعية ، يتدفق اللمف جزئيًا إلى الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية ، وكذلك في العقد المنصفية العلوية والسفلية والقصبة الهوائية والأمامية والخلفية وعلى طول الرباط الرئوي إلى العقد الغشائية العلوية المرتبطة بعقد التجويف البطني.
ب) الوصول التشغيلي. في عمليات جذريةعلى صدر الرئةيمكن فتح التجويف بشق أمامي وحشي خلفي. شقوق ربية واسعة وتشريح للقص - القص. المطلب الرئيسي لاختيار الوصول عبر الإنترنت هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية للعملية من خلاله: إزالة الرئةأو حصتها ، علاج الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية . تسمى المداخل مع وضع المريض على الظهر الأمامية ، على البطن - الخلفي ، على الجانب - الجانبي.
مع المدخل الأمامي ، يتم وضع المريض على ظهره. تم ثني الذراع على جانب العملية مفصل الكوعوثابتة في وضع مرتفع على حامل خاص أو قوس من طاولة العمليات. يبدأ شق الجلد على مستوى غضروف الضلع الثالث من الخط القصي. يحد الحلمة بقطع من الأسفل عند الرجال والنساء - الغدة الثديية. تواصل الشق على طول الفراغ الرابع بين الضلوع إلى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الجلد والأنسجة واللفافة وأجزاء من عضلتين في طبقات - العضلة الصدرية الكبرى والعضلة الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة في الجزء الخلفي من الشق بشكل جانبي باستخدام خطاف غير حاد. علاوة على ذلك ، في الفضاء الوربي المقابل ، يتم تشريح العضلات الوربية ، اللفافة داخل الصدر والغشاء الجنبي. يتم تربية جرح جدار الصدر مع موسع أو موسعين.
مع الوصول الخلفي ، يتم وضع المريض على المعدة. يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للعملية. يبدأ الشق على طول الخط المجاور للفقرة على مستوى العمليات الشائكة للفقرات الصدرية الثالثة والرابعة ، ويدور حول زاوية لوح الكتف وينتهي ، على التوالي ، في منتصف أو خط الإبط الأمامي عند مستوى الضلع VI-VII . في النصف العلوي من الشق ، يتم تشريح الأجزاء السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية في طبقات ، في النصف السفلي - العضلة الظهرية العريضة والمسننة الأمامية. يتم فتح التجويف الجنبي على طول الفراغ الوربي أو من خلال سرير الضلع المقطوع مسبقًا. في وضع المريض على الجانب الصحي مع ميل طفيف إلى الخلف ، يبدأ الشق من الخط الأوسط الترقوة عند مستوى الفراغ الوربي الرابع والخامس ويستمر على طول الأضلاع حتى الخط الإبطي الخلفي. يتم تشريح الأجزاء المجاورة للعضلة الصدرية الكبرى والعضلات الأمامية. يتم سحب حافة العضلة الظهرية العريضة وكتف الكتف للخلف. يتم تشريح العضلات الوربية واللفافة داخل الصدر وغشاء الجنب تقريبًا من حافة القص إلى العمود الفقري ، أي أوسع من الجلد والعضلات السطحية. يتم تخفيف الجرح بموسعين متعامدين بشكل متبادل. ثقب وتصريف التجويف الجنبي
عمليات على الرئتين.
الوصول إلى أعضاء التجويف الصدري هو الجنبي وخارج الجنبة. مع المداخل داخل الجنبة ، يتم توفير تعرض جيد ، ولكن هناك خطر من اختراق القيح إلى غشاء الجنب وتطور صدمة خلف الرئة. تخلو عمليات الوصول خارج الجسم من أوجه القصور هذه ، ولكن معاييرها تقل بشكل حاد مقارنة بالمعايير الأولى ويصعب تنفيذها.
استئصال الرئة.
دواعي الإستعمال:سرطان الرئة ، الخراجات المتعددة ، توسع القصبات ، السل الرئوي.
وصول:الأمامي الوحشي ، الخلفي الوحشي.
تقنية:يتم إجراء بضع الصدر عن طريق الوصول الجانبي من خلال الفضاء الوربي الخامس ، أو الوصول الخلفي من خلال المدخل السادس ، أو المدخل الأمامي من خلال الفراغ الرابع أو الخامس. عزل الرئة تماما ، وربط وتشريح الرباط الرئوي. ظهري للعصب الحجابي وبالتوازي معه ، يتم تشريح غشاء الجنب المنصف فوق جذر الرئة. مع استئصال الرئة من الجانب الأيمن ، بعد تشريح غشاء الجنب المنصف ، يوجد الجذع الأمامي للشريان الرئوي الأيمن في الجزء العلوي من جذر الرئة. في ألياف المنصف ، يتم العثور على الشريان الرئوي الأيمن وعزله ومعالجته وربطه بالغرز والتقاطع. قم أيضًا بمعالجة وعبور الأوردة الرئوية العلوية والسفلية. يتم عزل القصبة الهوائية الرئيسية اليمنى إلى القصبة الهوائية ، ومخيطًا بجهاز UO ومتقاطع. يتم تجويف خط الخياطة برفرف من غشاء الجنب المنصف. مع استئصال الرئة من الجانب الأيسر ، بعد تشريح غشاء الجنب المنصف ، يتم عزل الشريان الرئوي الأيسر على الفور ، ثم الوريد الرئوي العلوي ، ومعالجته وعبوره. سحب الفص السفلي بشكل جانبي ، يتم عزل الوريد الرئوي السفلي ومعالجته وتقطيعه. يتم سحب القصبة الهوائية من المنصف وعزلها إلى الزاوية الرغامية القصبية ، ومعالجتها وتقاطعها. ليس من الضروري تلطيخ جذع القصبة الهوائية الرئيسية اليسرى ، لأنه يذهب إلى المنصف تحت قوس الأبهر.
استئصال الفص.تنظير الصدر الموجه بالفيديو (TVC) - نهج جديد في جراحة الصدر .
دواعي الإستعمال.استحالة إجراء عملية جراحية جذرية وتوطين محيطي للورم أقل من 4 سم في الحجم ، الكهوف السلية ، الأكياس المشوكاتية والشعبية المنشأ. موانعتشمل عدم تحمل مرضى انهيار الرئة ، ونمو الورم في الصدر ، وغزو الورم القريب من القصبات الهوائية ، والالتصاقات الجنبية الشديدة ، والتكلس ، أو التغيرات الالتهابية الشديدة في العقد الليمفاوية.
وصول:أمامي جانبي مع تقاطع 5 و 6 ضلوع.
تقنية:يتم وضع المريض على الجانب الأيسر. يجب أن تنهار الرئة بالكامل. يتم وضع المبزل الأول في الفراغ الوربي السابع على طول الخط الإبطي الأمامي. بالنسبة لاستئصال الفص العلوي أو الأوسط أو السفلي ، يتم عمل شقوق في الفراغ الوربي الرابع إلى الخامس على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم إجراء شق الصدر بطول 6-7 سم من خط منتصف الإبط باتجاه السطح الأمامي للصدر. يتم عمل شق بطول 1.5 سم في الحيز الوربي الخامس على طول الخط الإبطي الخلفي ، ولتركيب أنبوب تصريف بعد الجراحة ، قد يتطلب الأمر مبزلًا إضافيًا يتم إدخاله من خلال الفراغ الوربي السابع على طول الخط الإبطي الخلفي. بمساعدة المبازل وبضع الصدر ، يتم فحص الصدر للتحقق من وجود انتشار على طول الجنبة ، النقائل في الغدد الليمفاوية والعقد الرئوية.
استئصال الفص العلوي على اليمين. يتم سحب الرئة للخلف ، ويتم أخذ العصب الحجابي على حامل. بعد الربط المزدوج ، يتم ربط الوريد الرئوي العلوي وتقسيمه. يتم ربط الجذع الأمامي للشريان الرئوي وتقطيعه من الأمام ، ويتم إدخال حامل تحت الوريد غير المقترن ويتم سحب الوريد للخلف ، وبعد ذلك يتم إجراء الربط والقطع. بعد ربط وعزل الشريان الرئوي ، تؤخذ قصبات الفص العلوي من الرئة على حامل وتكتمل العملية بالخياطة. تخصيص المنطقة المحيطة بالقصبة الهوائية ، يتم تمرير المقبض الفجوة السفليةوفصلها بقضيب مشبك. يتم إجراء عزل القصبة الهوائية مع تشريح العقدة الليمفاوية.
استئصال الفص المتوسط. يتم إجراء العملية بربط وتقاطع الوريد الفص الأوسط ، ثم يتم إجراء تشريح الشريان الرئوي والقصبات الهوائية مع جذر العقد الليمفاوية الموجودة حول القصبة الهوائية الوسطى.
استئصال الفص العلوي على اليسار.بعد أخذ العصب الحجابي على حامل ، تبدأ العملية بربط وتقاطع الوريد الرئوي. إذا كان الوريد الرئوي يحتوي على جذع قصير ، فافصل بين الربط والصليب. من الممكن الخياطه باستخدام دباسة إذا كان يمكن أن يمر تحت الأوعية الدموية ، وإلا يتم استخدام المشابك.
استئصال الفص السفلي.مع جراحة الجانب الأيمن والجانب الأيسر ، عادة ما يتم إجراء ربط مزدوج ، متبوعًا بعبور الشريان الرئوي من خلال الشق البيني.
استئصال القطعة.
دواعي الإستعمال:التجاويف السلية ، الأكياس المشوكاتية والشعبية داخل القطعة.
وصول:اعتمادًا على موقع الجزء المصاب.
تقنية:يتم استخدام مشرط فوق صوتي. توجد الفتحات الصدرية بنفس الطريقة كما هو الحال في استئصال الفص ، فهي تفتح غشاء الجنب المنصف على طول نصف الدائرة الأمامي العلوي لجذر الفص ، ولكن بعيدًا عن استئصال الفص. يتم عزل الوريد القطاعي المركزي ومعالجته بالمشابك والتقاطع. ثم يتم عزل الشريان القطاعي. بعد قطع الشريان وعبوره ، يتم عزل القصبة الهوائية القطعية ، والتي يتم تثبيتها مؤقتًا بمشبك ناعم بالمنظار. بمساعدة نفس صغير مع كيس أمبو في قناة الشعب الهوائية للأنبوب الرغامي ، يتم التحكم في الاختيار الصحيح للقصبة الهوائية وحدود الجزء الذي تمت إزالته. يتم خياطة القصبة الهوائية باستخدام دباسة Endo-GIA 2 Roticulator ، ثم يتم سحب الجزء للأعلى خلف القصبة الهوائية ، ويتم فصل المستوى بين القطع بمشرط فوق صوتي. عند فصل المستوى بين الأجزاء باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية ، يتم عبور الأوردة القادمة من الجزء الذي تمت إزالته فقط.
الأخطار والمضاعفات: لنزيف، نفشل جذع الشعب الهوائية ، استرواح الصدر ، صالتهاب الحويصلة.
في جراحة الرئة الجذرية تجويف الصدريمكن فتحه بشق أمامي وحشي خلفي. كل واحد منهم له مزاياه وعيوبه. الشرط الرئيسي لاختيار النهج الجراحي هو القدرة على تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية من خلالها: إزالة الرئة أو شحمة الصدر ، ومعالجة الأوعية الرئوية الكبيرة والشعب الهوائية. يجب أيضًا مراعاة ، بالإضافة إلى وسائل الراحة التقنية عند إجراء العملية ، وضع المريض على طاولة العمليات ، وهو أمر مرغوب فيه في هذه الحالة. لديها أهمية، على سبيل المثال ، أثناء عمليات أمراض قيحية في الرئتين ، عندما يكون هناك تراكمات كبيرة من القيح في المرضية تجاويف الرئةوالشعب الهوائية. في مثل هذه الحالات ، يكون وضع المريض في الجانب الصحي غير مرغوب فيه ، لأن. في عملية إطلاق الرئة من الالتصاقات ، يمكن أن يتدفق القيح إلى الرئة السليمة. لذلك ، في حالة الإصابة بأمراض قيحية (توسع القصبات ، خراجات متعددة) ، من الأفضل استخدام شق خلفي جانبي ، حيث يتم وضع المريض على المعدة.
يحد الوضع على الظهر (مع الوصول الأمامي الجانبي) إلى الحد الأدنى من حجم حركات الجهاز التنفسي للرئة السليمة ونشاط القلب ، بينما في الموضع على الجانب ، يتم إزاحة الأعضاء المنصفية ، وانحراف النصف الصحي من الصدر محدود بشكل حاد.
يعتبر النهج الجراحي الخلفي الوحشي أكثر صدمة من الأسلوب الجراحي الأمامي الوحشي ، لأنه يترافق مع تقاطع عضلات الظهر. ومع ذلك ، فإن الوصول الخلفي الجانبي له أيضًا مزايا: فهو يجعل من السهل الاقتراب من جذر الرئة. لذلك ، يُشار إلى استخدام الوصول الخلفي الجانبي بشكل خاص لإزالة الفصوص السفلية من الرئة ، وكذلك لاستئصال الأجزاء الموجودة في الأجزاء الخلفية من الرئة.
الوصول الأمامي الجانبي
يوضع المريض على جانب سليم أو على ظهره. يبدأ شق الجلد من المستوى ثالثاالضلوع ، إلى حد ما تتراجع للخارج من الخط القصي. من هنا ، يتم إجراء الشق نزولاً إلى مستوى الحلمة ، ثم الالتفاف حوله من الأسفل ومواصلة خط الشق على طول الحافة العلوية للضلع الرابع إلى الخط الإبطي الأوسط أو الخلفي . في النساء ، يمر الشق تحت الغدة الثديية ، على مسافة 2 سم من الطية السفلية. تنكمش الغدة الثديية لأعلى. عن طريق تشريح الجلد واللفافة والعضلة الصدرية الرئيسية في القسم الخلفي من الجرح ، م. سيراتوس الأمامي. حافة بارزة م. عضلة الظهر العريضة في الجزء الخلفي من الشق يتم سحبها للخارج بخطاف ، إذا لزم الأمر ، لتوسيع الوصول ، فإنها تلجأ إلى تقاطع جزئي لهذه العضلة. بعد ذلك ، تشريح الأنسجة الناعمهفي الفضاء الوربي الثالث أو الرابع ومفتوح التجويف الجنبي. يتم تحديد اختيار الفضاء الوربي لفتح التجويف الجنبي من خلال طبيعة التدخل الجراحي القادم. لإزالة الفص العلوي ، يتم إجراء شق على طول الحيز الوربي الثالث ، لإزالة الرئة بأكملها أو الفص السفلي ، يتم قطع غشاء الجنب على طول الفراغ الرابع أو الخامس. أولاً ، يتم قطع غشاء الجنب على مسافة قصيرة بمشرط ، ثم يتم توسيع هذا الشق بالمقص. في الزاوية الوسطى للجرح ، يجب تجنب الأضرار التي لحقت بالوعاء الصدري الباطن ، والتي يمكن أن تسبب نزيفًا غزيرًا. إذا كانت هناك حاجة لتوسيع الوصول ، يتم عبور الغضروف الضلعي IV أو V ، ويتراجع 2-3 سم من القص ، أو يتم استئصال ضلع واحد في جميع أنحاء الجرح.
الوصول الخلفي
يوضع المريض على جانب سليم أو على المعدة. يبدأ شق الأنسجة الرخوة على مستوى العملية الشائكة للفقرة الصدرية IV على طول الخط المجاور للفقرة ويستمر حتى زاوية لوح الكتف. تقريب زاوية لوح الكتف من الأسفل ، واصل الشق على طول الضلع VI إلى الخط الإبطي الأمامي . في مسار الشق ، يتم تشريح جميع الأنسجة حتى الأضلاع: الألياف السفلية للعضلات شبه المنحرفة والعضلات المعينية ، في الجزء الأفقي من الشق - عضلة الظهر العريضة والعضلة المسننة جزئيًا. يتم استئصال الضلع السادس أو السابع.
اعتمادًا على توطين العملية المرضية وطبيعة التدخل الجراحي ، يتم فتح التجويف الجنبي على مستويات مختلفة مع مداخل خلفية جانبية: لاستئصال الرئة ، على سبيل المثال ، يتم اختيار الضلع السادس في كثير من الأحيان ، عند إزالة الفص العلوي ، أو الضلع الرابع ، والفص السفلي ، الضلع السابع. يتم فتح التجويف الجنبي على طول سرير الضلع المقطوع. إذا كان من الضروري توسيع الوصول ، يتم عبور 1-2 ضلع إضافي بالقرب من نهاية العمود الفقري.
إزالة الرئة - استئصال الرئة (استئصال الرئة)
دواعي الإستعمال.سرطان الرئة ، الخراجات المتعددة ، توسع القصبات المنتشر ، السل الرئوي.
تقنية إزالة الرئة اليمنى (حسب كوبريانوف)
يتم فتح التجويف الجنبي بأحد المداخل. تتم تربية حواف الجرح بموسع ويتم فحص التجويف الجنبي والرئة. في حالة وجود التصاقات في الرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصلها بشكل صريح أو تقاطعها بمقص بين رباطين. بعد ذلك ، باستخدام كرة الشاش في مشبك Mikulich ، يتم فصل الالتصاقات بين الجنبة الحشوية والجنبة المنصفية وتقترب من جذر الرئة. تُدفع الرئة جانبًا باليد ويتم العثور على الطية الأمامية لغشاء الجنب المنصف ، والتي تنتقل من التامور إلى أوعية جذر الرئة. يتم شق غشاء الجنب بعناية بمشرط أسفل v.azygos من الحافة العلوية للجذر إلى الأسفل ويتم تحريك حواف الجنبة عن طريق كرات الشاش ، وبعد ذلك تصبح أوعية جذر الرئة مرئية. من الأفضل إجراء هذا التلاعب بعد التسلل بمحلول نوفوكايين 0.25 ٪ من السطح الأمامي لجذر الرئة.
علامة تحديد الشريان الرئوي الأيمن هي v.azygos: يقع الشريان في جذر الرئة من الناحية البطنية وتحت هذا الوريد بقليل.
يتم إزاحة غشاء الجنب المنصف تدريجيًا باستخدام كرة شاش من السطح الأمامي للشريان الرئوي ، من الجزء الأمامي والسفلي و الأسطح الخلفيةالأوردة الرئوية لتجاوز جذر الرئة خلفها. ثم يشرع في عزل وربط الشريان وعروق جذر الرئة. ادفع الوريد الرئوي العلوي بعناية إلى أسفل والوريد الأجوف العلوي - في الوسط. يتم عبور V.azygos بين اثنين من الأربطة ، ثم يتم الكشف عن الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، ويتم إحضار مشبك فيدوروف المنحني أو المُشرِّح تحته ، وفي نهايته يتم التقاط واحد ثم ضمادة الحرير الثانية وتمريرها أولاً ، باستخدام المساعدة التي يتم ربط الشريان الرئوي بها. ضمادة أولاً الجزء المركزي ثم الجزء المحيطي من الشريان الرئوي. بعد ذلك ، يتم رفع السفينة بمسبار منحني ، مخيط ومربوط على مسافة 3-5 مم من الرباط القريب. لتطبيق الأربطة الثاقبة ، يتم استخدام الحرير رقم 3-4. بعد ذلك ، يتم عبور الشريان بالقرب من الرباط البعيد.
إن منفعة ربط الشريان الرئوي في المرحلة الأولى من معالجة عناصر جذر الرئة لا تمليها فقط الموضع الطبوغرافي والتشريحي لهذا الشريان (الجزء الأمامي في الجرح) ، ولكن أيضًا الحاجة إلى إيقاف الدم الوصول إلى الرئة لتجنب النزيف الخطير خلال المراحل اللاحقة من العملية. بدلاً من الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، من الضروري أحيانًا ربط فرعيه العلوي والسفلي بشكل منفصل.
بعد ذلك ، انتقل إلى تخصيص الوريد الرئوي العلوي. بعد عزل هذا الوريد بالقرب من التامور ، يتم تطبيق رباط مؤقت عليه والمضي قدمًا لعزل الوريد الرئوي السفلي ، الموجود في الجزء العلوي من الرباط الرئوية الحجابي ، وهو العنصر الأدنى والخلفي من جذر الرئة. يتم ربط الأوردة الرئوية العلوية والسفلية وتنقسم بنفس طريقة الشريان الرئوي. يتم تحرير القصبة الهوائية في أقرب وقت ممكن من تشعب القصبة الهوائية ، ويتم تطبيق مثبت القصبات الهوائية على مسافة 1-2 سم بعيدًا عنها - باستخدام ملقط كوشر القوي. يتم عبور القصبة الهوائية بين المشابك ويتم خياطة جذعها. يتم خياطة جذع القصبة الهوائية بخياطة حرير من طابقين: أولاً ، يتم خياطة حواف الجذع من خلال جميع الطبقات بخيوط من 5-6 خيوط من الحرير ، ويتم وضع عدة خيوط حول القصبة فوقها. تتم إزالة مثبت القصبات الهوائية ، ويتم فحص الغرز للتأكد من إحكامها عن طريق زيادة الضغط داخل الرغامى باستخدام مضادةآلة التخدير. مع عدم كفاية إحكام إغلاق جذع القصبة الهوائية ، سيمر الهواء إلى الجرح. بعد إزالة مثبت القصبات ، من الضروري العثور على الجذع أ. القصبات الهوائية وضمدها. يوصى بتغطية جذع القصبات بغطاء جنبي مجاني.
حاليًا ، يتم استخدام جهاز UKB-7 وأوعية جذر الرئة ، UKL-60 ، لخياطة جذع القصبات الهوائية.
بعد الانتهاء من تقاطع الأوعية الرئوية والشعب الهوائية ، يبدأون في تحرير الرئة من التصاقات الجدارية والحجاب الحاجز المتبقية غير المقسمة. بعد ذلك ، تظل الرئة ثابتة على الصفيحة المنصفية من غشاء الجنب ، والتي تغطي جذر الرئة خلفها ؛ يتم عبور غشاء الجنب بين حرفين مركبين. يتم استئصال الرئة. تُخاط أوراق غشاء الجنب الأوسط بغرز حريرية متقطعة وهذا يغلق جذوع الأوعية والشعب الهوائية (التهاب الجنبة). بعد خياطة غشاء الجنب المنصف ، يتم حقن المضادات الحيوية في المنصف. قبل خياطة جرح الصدر ، يتم إجراء شق في الفراغ الوربي الثامن أو التاسع على طول الخط الأوسط ، ويتم التصريف من خلاله بالملقط في الجيب الضلعي. يُترك الصرف في التجويف الجنبي لمدة 24 - 36 ساعة ويغلق الصدر في طبقات. يتم تجميع الأضلاع مع خيوط قطنية من خلال الفضاء الوربي.
استئصال شحمة الرئة - استئصال الفص
الغرض من هذه العملية هو إزالة الفص المصاب من الرئة داخل الحدود التشريحية مع تقاطع الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية. تعد إزالة فص الرئة من الناحية الفنية أكثر صعوبة من إزالة الرئة بأكملها. يتطلب أداء هذه العملية توجهاً دقيقاً في العلاقات التشريحية الطبوغرافية لأوعية الفصوص والشعب الهوائية ، والتي غالباً ما تكون صعبة بسبب إغلاق الشقوق البينية.
دواعي الإستعمال.عمليات قيحية مزمنة (خراجات ، توسع القصبات) وأورام داخل فص واحد ، تجاويف سلية.
يمكن إزالة أي فص من الرئة اليمنى واليسرى من الوصول الأمامي الجانبي أو الخلفي الوحشي ، والذي يستخدم لإزالة الرئة بأكملها. إذا لم يتم تحديد توطين العملية المرضية بشكل كافٍ قبل العملية ، تتم إضافة تقاطع غضروف الضلع الثالث إلى الشق الوربي من أجل الاقتراب من قمة الرئة ، أو تقاطع الأضلاع V و VI من أجل الوصول إلى الفص السفلي. بعد فتح التجويف الجنبي ، يتم إدخال ضام ويتم تحديد إمكانية إزالة شحمة الرئة. التصاقات غشاء الجنب الحشوي والجداري تتقاطع مع مقص بين اثنين من الأربطة. إذا كان هناك ارتشاح في جذر الرئة وكان من الصعب فصل التصاقات بين الفصين ، فمن الأفضل بدء العملية عن طريق عزل الأوعية الرئيسية لجذر الرئة وإحضار أربطة مؤقتة تحتها ، ثم فصل الفراغات بين الفصلين. هذا يقلل من خطر النزيف والانسداد الهوائي. لتحسين التوجيه داخل حدود فصوص الرئة ، يتم زيادة الضغط في نظام آلة التخدير ويبدأ الفصل بينهما على طول الشقوق البينية.
إن تقنية إزالة فصوص الرئة هي نفسها بشكل أساسي ، ولكن في نفس الوقت هناك بعض الخصائص المميزة في علاج الأوعية الدموية المفصصة والشعب الهوائية.
تقنية إزالة الفص العلوي من الرئة اليسرى
بعد فتح تجويف غشاء الجنب ، ينكشف جذر الرئة. يتم تشريح غشاء الجنب المنصف فوقه وعزل الجذع الرئيسي للشريان الرئوي ، حيث يتم وضع ضمد مؤقت تحته. رفع الوعاء برباط ، كرة شاش تؤخذ في مشبك طويل ، وادفع غشاء الجنب والألياف إلى الجانب بوابة الرئةوبهذه الطريقة يصلون إلى مكان تقسيم الجذع الرئيسي للشريان الرئوي إلى فروع فصية. يتم عزل فرع الفص العلوي الأول من الشريان ، والذي ينقسم عادةً هنا إلى شريانين مقطعيين (للجزء العلوي والأمامي من الفص العلوي). الشريان مربوط ومقطع بين أربطة.
ثم يتم عزل فرع الفص العلوي الثاني من الشريان الرئوي (باتجاه الجزء الخلفي). للقيام بذلك ، يتم تشريح غشاء الجنب في الشق البيني ويتم العثور على فرع إلى الجزء الخلفي ، والذي يتم عبوره بين حرفين ، وتحت هذا الشريان بقليل ، تم العثور على فرع وربطه بقصص القصب. بعد الانتهاء من معالجة شرايين الفص العلوي ، يعودون مرة أخرى إلى جذر الرئة ويربطون الوريد الرئوي العلوي هنا. بعد تشريح هذا الوعاء ، يتم فصل النسيج المحيط بالقصبة ويتعرض الجزء العلوي من القصبات الهوائية.
بعد ذلك ، يتم تثبيت القصبات الهوائية في الفص العلوي بمثبت القصبات الهوائية ، ويتم تطبيق مشبك Kocher بعيدًا عنه ويتم عبور القصبات الهوائية بينهما. يتم علاج جذع القصبات بنفس طريقة استئصال الرئة. يتم تشريح شحمة الرئة وإزالتها. عند عبور القصبة الهوائية في الفص العلوي ، يجب أن نتذكر أن الجذع النازل للشريان الرئوي مجاور له خلفه. يتم خياطة الجذع القصبي بعناية باستخدام ورقة من غشاء الجنب المنصف.
عند إزالة الفصوص العلوية ، عادةً ما يتم استخدام أنبوبين تصريف: يتم إدخال أحدهما في التجويف الجنبي من خلال شق صغير في الحيز الوربي الثامن على طول الخط الإبطي الخلفي ، والآخر - في المقدمة على طول الفراغ الوربي الثاني. من الممكن التصريف بأنبوب واحد طويل به عدد كبير من الثقوب ، يمر عبر شق في الحيز الوربي الثامن. يتم تثبيت الأنبوب من الداخل إلى جدار الصدر بخياطة واحدة. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.
بعد خياطة جرح جدار الصدر ، لتقويم الرئة ، من الضروري امتصاص الهواء من التجويف الجنبي بواسطة محقنة جانيت أو شفاط.
استئصال جزء من الرئة (استئصال القطعة)
دواعي الإستعمال.التجويف السلي ، الخراجات المشوكاتية والشعبية.
تقنية التشغيل.اعتمادًا على المقطع المراد حذفه ، يتم تحديد الوصول المناسب. وبالتالي ، فمن الأنسب إزالة الأجزاء القمية والأمامية من الشق الأمامي الوحشي ، والجزء الخلفي والقمي من الجزء الخلفي الوحشي. يتم فتح التجويف الجنبي على طول إحدى الفراغات الوربية المجاورة بالقرب من نتوء الآفة على جدار الصدر. في حالة وجود التصاقات بالرئة مع غشاء الجنب الجداري ، يتم فصل الرئة بعناية بطريقة غير حادة في منطقة صغيرة. ثم يتم دفع الضلوع عن بعضها ، وتخترق الأصابع بين الرئة وجدار الصدر ، ويتم قطع الحيز الوربي لأعلى ولأسفل تحت سيطرة الأصابع حتى لا تتلف الرئة.
يتم تحرير الرئة من الالتصاقات من جميع الجوانب. إذا كانت الالتصاقات الجنبية قوية ، فمن الأفضل اللجوء إلى قصها بشكل حاد. يساعد ذلك في التحضير الهيدروليكي بمحلول 0.25٪ من نوفوكايين ، مما يساهم في فصل الالتصاقات (L.K. Bogush).
بعد تحرير الرئة من الالتصاقات ، يتم تخدير منطقة جذر الرئة وعزل الحزمة الوعائية القصبية للقطعة. لهذا الغرض ، يتم تشريح طية غشاء الجنب ، التي تنتقل من الرئة إلى التامور. في هذه الحالة ، لا ينبغي للمرء أن يبتعد عن جذر الرئة ، لأن. يحدث تقسيم الأوعية الفصيّة والشعب الهوائية إلى أجزاء قطاعية مباشرة عند بوابات الرئة. يتم التقاط الطية المقطوعة من غشاء الجنب المنصف (في جذر الرئة) تدريجيًا باستخدام ملقط بيلروث المرقئ وفصلها بقطع صغيرة حتى تنكشف عناصر جذر الرئة من جميع الجوانب. يتم عزل الأوعية والقصبات الهوائية للجزء الذي تمت إزالته ، وبعد ذلك يتم تطبيق أربطة منفصلة على الأوعية والشعب الهوائية. عند العزل والتضميد أوعية الرئةيجب أن نتذكر أن الأوردة لها جدران رقيقة وأن التلاعب الخشن بالأدوات يمكن أن يؤدي إلى انثقاب مصحوب بمضاعفات خطيرة (نزيف ، انسداد هوائي). يتم تحديد تسلسل الربط من خلال العلاقة الطبوغرافية-التشريحية لعناصر المقطع الذي تمت إزالته ، منذ ذلك الحين هناك اختلافات في موقع الأوعية والشعب الهوائية من مختلف القطاعات. بعد ربط الشريان والوريد والشعب الهوائية ، تتم إزالة الجزء المصاب. يتم اختيار مقطع داخل حدوده بطريقة غير حادة في الاتجاه من جذر المقطع إلى المحيط. يتم إجراء تخسيس جرح الرئة ، ثم يتم نفخ الرئة باستخدام آلة التخدير ، ويتم خياطة سرير الجزء الذي تمت إزالته بخيوط متقطعة. في بعض الحالات ، يتم تغطية عيب أنسجة الرئة بخياطة غشاء الجنب المنصف. يتم خياطة جرح الصدر في طبقات.
من خلال شق إضافي على طول الحيز الوربي الثامن ، يتم إدخال أنبوب تصريف في التجويف الجنبي ويتم إنشاء شفط نشط لمدة 24-48 ساعة ، مما يضمن ليس فقط شفط المحتويات ، ولكن أيضًا توسيع الرئة.
أسئلة نظرية للدرس:
1. الرئتين: السطوح والفصوص والقطع الهيكلية.
2. حدود الرئتين ، الشقوق البينية.
3. الجزء الصدريالقصبة الهوائية ، الإسقاط ، التشعب ، التركيب.
4. مفهوم البوابة وجذر الرئة.
5. إمداد الدم وتعصيب الرئتين.
6. دولي التصنيف السريريالمنصف.
7. محتويات المنصف الأمامي.
8. محتويات المنصف الخلفي.
9. مراحل التدخل الجراحي في الرئتين (استئصال الرئة ، استئصال الفص ، استئصال القطعة).
الجزء العمليالطبقات:
1. تحديد حدود الرئتين ، غشاء الجنب ، الشقوق البينية.
2. تحديد حدود قبة غشاء الجنب وقمة الرئة.
3. تحديد إسقاط الجيوب الأنفية الضلعية
أسئلة لضبط النفس في المعرفة
1. إسقاط فصوص الرئتين على الصدر والبنية القطاعية للرئتين
2. إسقاط جيوب الجنبة على جدار الصدر.
3. ما هو جذر الرئة؟
4. ما هي الأعضاء التي تنتمي إلى أعضاء المنصف الأمامي؟
5. ما هي السفن التي تخرج من قوس الأبهر؟
6. ما هي أعضاء المنصف الخلفي؟
7. العلاقات الطبوغرافية والتشريحية بين المريء والشريان الأورطي الصدري؟
8. ما هو الجيوب الجنبية؟