قد تشمل دواعي استخدام القسطرة ما يلي:
عدم إمكانية الوصول إلى الأوردة الطرفية للعلاج بالتسريب ؛
عمليات طويلة الأمد مع فقدان كبير للدم ؛
الحاجة إلى العلاج بالتسريب بكميات كبيرة ؛
بحاجة إلى التغذية الوريدية، والتي تشمل نقل المحاليل المركزة مفرطة التوتر ؛
الحاجة إلى دراسات تشخيصية ومراقبة قياس الضغط الوريدي المركزي CVP.
موانع القسطرة الكهروضوئية هي:
متلازمة الوريد الأجوف العلوي:
متلازمة باجيت شروتر (تجلط حاد في الوريد تحت الترقوة) ؛
انتهاكات حادة لنظام تخثر الدم في اتجاه نقص التخثر.
محلي العمليات الالتهابيةفي أماكن قسطرة الأوردة.
أعربت توقف التنفسمع انتفاخ الرئة
استرواح الصدر الثنائي
إصابة عظم الترقوة.
مع عدم نجاح CPV أو استحالة ذلك ، يتم استخدام الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية أو الأوردة الفخذية للقسطرة.
يبدأ الوريد تحت الترقوة من الحد السفلي من الضلع الأول ، ويدور حوله من الأعلى ، وينحرف إلى الداخل وإلى الأسفل وإلى الأمام قليلاً عند نقطة التعلق بالضلع الأول للعضلة الأمامية الأمامية ويدخل في تجويف الصدر. خلف المفصل القصي الترقوي ، يتصلون بالوريد الوداجي الداخلي ويشكلون الوريد العضدي الرأسي ، والذي في المنصف مع نفس الجانب الأيسر يشكل الوريد الأجوف العلوي. أمام الترقوة الكهروضوئية هو الترقوة. يتم تحديد أعلى نقطة في PV تشريحيًا على مستوى منتصف الترقوة في حدودها العليا.
في وقت لاحق من منتصف الترقوة ، يقع الوريد الأمامي والأسفل من الشريان تحت الترقوة. في الوسط خلف الوريد توجد حزم من العضلة الخلفية الأمامية ، الشريان تحت الترقوة ، ثم قبة غشاء الجنب ، التي ترتفع فوق النهاية القصية للترقوة. يمر PV الأمامي إلى العصب الحجابي. على اليسار ، تتدفق القناة الليمفاوية الصدرية في الوريد العضدي الرأسي.
بالنسبة لـ CPV ، الاستعدادات ضرورية: محلول novocaine 0.25 ٪ - 100 مل ؛ محلول الهيبارين (5000 وحدة دولية في 1 مل) - 5 مل ؛ 2٪ محلول اليود. 70 درجة كحول مطهر لعلاج يدي الطبيب الذي يجري العملية ؛ كليول. أدوات معقمة: مشرط مدبب. حقنة 10 مل ؛ إبر الحقن (تحت الجلد ، في الوريد) - 4 قطع ؛ إبرة لقسطرة الوريد البزل. إبرة جراحية ماسك إبرة؛ مقص؛ مشابك وملاقط جراحية ، قطعتان ؛ قسطرة في الوريد مع قنية وسدادة وموصل ، على التوالي بسمك لقطر التجويف الداخلي للقسطرة ومرتين طوله ؛ وعاء للتخدير ، مع ورقة ، حفاضات ، قناع شاش ، قفازات جراحية ، مواد ضماد (كرات ، مناديل).
تقنية القسطرة
يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها إجراء CPV مع غرفة عمليات معقمة: غرفة تبديل ملابس أو وحدة عناية مركزة أو غرفة عمليات.
استعدادًا لـ CPV ، يتم وضع المريض على طاولة العمليات مع خفض طرف الرأس بمقدار 15 درجة لمنع الانسداد الهوائي.
يتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس للثقب ، وتمتد الذراعين على طول الجسم. في ظل ظروف معقمة ، يتم تغطية مائة بالأدوات المذكورة أعلاه. يقوم الطبيب بغسل يديه كما كان قبل إجراء عملية عادية ، ويرتدي القفازات. يتم معالجة مجال العملية مرتين بمحلول يود بنسبة 2٪ ، ومغطى بحفاضات معقمة ومعالجتها مرة أخرى بكحول 70 درجة.
الوصول تحت الترقوة باستخدام حقنة بإبرة رفيعة ، يتم حقن محلول البروكايين بنسبة 0.5٪ داخل الجلد لعمل "قشر الليمون" عند نقطة تقع على مسافة 1 سم أسفل عظمة الترقوة على الخط الفاصل بين الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة. يتم دفع الإبرة بشكل إنسي نحو الحافة العلوية لمفصل القصية الترقوية ، مع وصف محلول البروكايين باستمرار. يتم تمرير الإبرة تحت عظم الترقوة ويتم حقن بقية البروكين هناك. يتم إزالة الإبرة بإبرة حادة سميكة ، مما يحد من عمق إدخالها بإصبع السبابة ، ويتم ثقب الجلد بعمق 1-1.5 سم في موقع "قشر الليمون". يتم إزالة الإبرة في حقنة بسعة 20 مل ، حتى النصف يكسب 0.9٪ محلول كلوريدالصوديوم ، يوضع على إبرة غير حادة جدًا (لتجنب ثقب الشريان) بطول 7-10 سم بنهاية مشطوفة بشكل حاد. يجب تحديد اتجاه الشطبة على القنية. عند إدخال الإبرة ، يجب أن تكون شطبة في الاتجاه الذيلي-الإنسي. يتم إدخال الإبرة في ثقب تم إجراؤه مسبقًا بإبرة حادة (انظر أعلاه) ، بينما يجب تحديد عمق الإدخال المحتمل للإبرة بواسطة السبابة (لا يزيد عن 2 سم). يتم دفع الإبرة بشكل إنسي نحو الحافة العلوية لمفصل القصية الترقوية ، وسحب المكبس بشكل دوري للخلف ، وفحص تدفق الدم إلى المحقنة. إذا لم تنجح ، يتم إرجاع الإبرة للخلف دون إزالتها تمامًا ، وتتكرر المحاولة ، وتغيير اتجاه التقدم بعدة درجات. بمجرد ظهور الدم في المحقنة ، يتم حقن جزء منه مرة أخرى في الوريد وامتصاصه مرة أخرى في المحقنة ، في محاولة للحصول على تدفق موثوق للدم. في حالة الاستلام نتيجة ايجابيةاطلب من المريض حبس أنفاسه وإخراج المحقنة من الإبرة ، مع الضغط على ثقبها بإصبع. يتم إدخال سلك توجيه في الإبرة بحركات شد خفيفة تصل إلى النصف ، ويبلغ طولها ضعفين ونصف ضعف طول القسطرة . يُطلب من المريض مرة أخرى حبس أنفاسه ، وإزالة الموصل ، وإغلاق فتحة القسطرة بإصبع ، ثم يتم وضع سدادة مطاطية على الأخير. بعد ذلك ، يُسمح للمريض بالتنفس. إذا كان المريض فاقدًا للوعي ، يتم إجراء جميع التلاعبات المتعلقة بخفض ضغط تجويف الإبرة أو القسطرة الموجودة في الوريد تحت الترقوة أثناء الزفير ، ويتم توصيل القسطرة بنظام الحقن وتثبيتها على الجلد بخيط حرير واحد. ضع ضمادة معقمة.
المضاعفات
الموضع غير الصحيح للسلك التوجيهي والقسطرة.
يؤدي إلى:
انتهاك ضربات القلب.
انثقاب جدار الوريد والقلب.
الهجرة عبر الأوردة.
إدارة مجرى الأنف للسوائل (استسقاء الصدر ، التسريب في الألياف) ؛
التواء القسطرة وتشكيل عقدة عليها.
في هذه الحالات ، يلزم تصحيح موضع القسطرة ومساعدة الاستشاريين وربما إزالتها لتجنب تدهور حالة المريض.
عادة لا يؤدي ثقب الشريان تحت الترقوة إلى عواقب وخيمة إذا تم تحديده في الوقت المناسب عن طريق نبض الدم الأحمر الفاتح.
لتجنب الانسداد الهوائي ، من الضروري الحفاظ على إحكام النظام. بعد القسطرة ، عادة ما يتم وصف التحكم بالأشعة السينية. صدرلاستبعاد احتمال استرواح الصدر.
مع بقاء القسطرة لفترة طويلة في PV ، قد تحدث المضاعفات التالية:
تخثر الوريد.
القسطرة المخثرة
الانصمام الخثاري والهوائي ، والمضاعفات المعدية (5 - 40٪) ، مثل التقيح ، والإنتان ، وما إلى ذلك.
لمنع هذه المضاعفات ، من الضروري العناية بالقسطرة بشكل صحيح. قبل كل التلاعب ، يجب غسل اليدين بالماء والصابون ، وتجفيفهما ومعالجتهما بكحول 70 درجة. للوقاية من الإيدز والتهاب الكبد المصلي ، يتم ارتداء قفازات مطاطية معقمة. يتغير الملصق يوميًا ، ويتم معالجة الجلد المحيط بالقسطرة بمحلول يود بنسبة 2٪ أو محلول أخضر لامع بنسبة 1٪ أو أزرق ميثيلين. يتم تغيير نظام الحقن يوميًا. بعد كل استخدام ، يتم غسل القسطرة بمحلول الهيبارين لإنشاء "قفل الهيبارين". يجب توخي الحذر لضمان عدم امتلاء القسطرة بالدم. يتم تغيير القسطرة على طول الموصل بعد 5-10 أيام مع الوقاية الكاملة من المضاعفات. في حالة حدوث ذلك ، تتم إزالة القسطرة على الفور.
وبالتالي ، فإن تكلفة المشاهدة جيدة تمامًا عملية معقدة، التي لها مؤشراتها الخاصة ، موانع. في الخصائص الفرديةالمريض ، انتهاك تقنية القسطرة ، الإهمال في رعاية القسطرة ، قد تنشأ مضاعفات مع الإضرار بالمريض ، لذلك تم إنشاء تعليمات لجميع مستويات الطاقم الطبي المتعلق بذلك (الطبيب المعالج ، الفريق الذي يقوم بإجراء الفحص) CPV ، ممرضغرفة التلاعب). يجب تسجيل جميع المضاعفات وتحليلها بالتفصيل في القسم.
يمكن أن يكون الوصول إلى الكهروضوئية إما تحت الترقوة أو فوق الترقوة. الأول هو الأكثر شيوعًا (ربما بسبب مقدمته السابقة). هناك العديد من النقاط لثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة ، بعضها (سميت على اسم المؤلفين) موضحة في الشكل.
تستخدم نقطة الأبانيك على نطاق واسع ، والتي تقع على بعد 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الفاصل بين الثلث الداخلي والثلث الأوسط من الترقوة (في الحفرة تحت الترقوة). من تجربتي الخاصة ، يمكن العثور على نقطة (هذا مهم بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة) إذا تم وضع الإصبع الثاني من اليد اليسرى (مع CPV على اليسار) على الشق الوداجي للقص والشريحتين الأولى والثالثة على طول الحواف السفلية والعلوية من الترقوة حتى يدخل الإصبع الأول الحفرة تحت الترقوة. يجب توجيه إبرة ثقب الكهروضوئية بزاوية 45 إلى الترقوة في إسقاط الوصلة القصية الترقوية بين الترقوة والضلع الأول (على طول الخط الذي يربط الأصابع الأولى والثانية) ، ولا ينبغي ثقبها بشكل أعمق.
الاعتراف بالعقاب الشرياني ومنع الانتفاخ الجوي.
جميع المرضى طبيعيين ضغط الدموالتوتر الطبيعي للأكسجين في الدم ، من السهل التعرف على ثقب الشريان من خلال النفث النابض واللون الأحمر الفاتح للدم. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الشديد أو التشبع الشرياني الكبير ، قد تكون هذه العلامات غائبة. إذا كان هناك أي شك حول ما إذا كانت إبرة التوجيه في الوريد أو الشريان ، فيجب إدخال قسطرة أحادية التجويف رقم 18 ، والتي تتوفر في معظم المجموعات ، من خلال الدليل المعدني في الوعاء. لا تتطلب هذه الخطوة استخدام الموسع. يمكن توصيل القسطرة بمحول ضغط لتحديد الوريد موجة النبضوالضغط الوريدي. من الممكن أخذ عينتين متطابقتين من الدم في نفس الوقت لتحديد غازات الدم من القسطرة ومن أي شريان آخر. إذا كان محتوى الغازات مختلفة بشكل كبير - قسطرة في الوريد.
المرضى الذين يعانون التنفس المستقللديك ضغط وريدي سلبي في الصدر وقت الشهيق. إذا كانت القسطرة تتواصل بحرية مع الهواء الخارجي ، فإن هذا الضغط السلبي يمكن أن يسحب الهواء إلى الوريد ، مما يؤدي إلى انسداد هوائي. حتى كمية صغيرة من الهواء يمكن أن تكون قاتلة ، خاصة إذا تم نقلها إلى الدورة الدموية الجهازية من خلال عيب الحاجز الأذيني أو البطيني. لمنع حدوث مثل هذه المضاعفات ، يجب إغلاق فم القسطرة طوال الوقت ، وفي وقت القسطرة ، يجب أن يكون المريض في وضع Trendelenburg. في حالة حدوث انسداد هوائي ، لمنع دخول الهواء إلى مجرى تدفق البطين الأيمن ، يجب وضع المريض في وضع Trendelenburg مع إمالة الجسم إلى اليسار. لتسريع ارتشاف الهواء ، يجب إعطاء 100٪ أكسجين. إذا كانت القسطرة في تجويف القلب ، فيجب استخدام شفط الهواء.
مضادات حيوية وقائية.
أظهرت معظم الدراسات حول استخدام المضادات الحيوية الوقائية أن هذه الاستراتيجية كانت مصحوبة بانخفاض في المضاعفات المعدية التي تشمل مجرى الدم. ومع ذلك ، لا يتم تشجيع استخدام المضادات الحيوية ، لأنها تساهم في تنشيط الكائنات الحية الدقيقة الحساسة للمضادات الحيوية.
رعاية موقع التلاعب
المراهم والضمادات تحت الجلد
يؤدي تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال ، الباسيتراميسين ، أو موبيروسين ، أو نيومايسين ، أو بوليميكسين) إلى موقع القسطرة إلى زيادة حدوث الاستعمار الفطري للقسطرة ، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية ، ولا يقلل من عدد التهابات القسطرة تشمل مجرى الدم. لا ينبغي استخدام هذه المراهم. وبالمثل ، فإن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشبعة بالفضة لا يقلل من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم وبالتالي لا يوصى به. نظرًا لتضارب البيانات الخاصة بنوع الضمادة الأمثل (الشاش مقابل المواد الشفافة) وتردد الضماد الأمثل ، لا يمكن تقديم التوصيات القائمة على الأدلة.
الفصل 23^ الأساسيات التشريحية والطبوغرافية من نظام القلب والأوعية الدمويةوطرق التلاعب الغازية
الشرط الأساسي للعلاج المكثف الحديث للمرضى هو الحقن الوريدي عالي السرعة المواد الطبيةوحلول التسريب. الأطباء في ممارستهم يستخدمون على نطاق واسع كلا من الأجهزة الطرفية و عروق مركزية. غالبًا ما يلجأون إلى ثقب الشرايين وقسطرة الأبهر ، وإدارة الأدوية داخل القلب. لاختيار الطريقة المثلى في علاج المرضى في حالة خطيرة (وفي المرحلة النهائية) ، فإن معرفة الموقع التشريحي والطبوغرافي للأوعية الدموية والقلب ، وأساسيات البزل وتقنية قسطرة الأوردة والشرايين هو مطلوب.
^ 23.1. القواعد التشريحية والطبوغرافية لنظام القلب والأوعية الدموية
الأوعية: الأوردة والشرايين. تتطور الأوردة السطحية على ظهر اليد أكثر من سطح الراحية. أعلى قيمةلديه نظام من الأوردة الصافن الإنسي والجانبي للذراع. يبدأ كل من هذه الأوردة من الضفيرة الوريدية في اليد وتتواصل مع بعضها البعض. يمتد الوريد الصافن الإنسي على طول السطح الداخلي الطرف العلويوالجانبي - من الخارج. يمكن ملاحظة المتغيرات المختلفة لموقعها التشريحي (الشكل 23.1).
^ الوريد الصافن الإنسي للذراع (v. البازيليكا) هو استمرار مباشر للوريد المشط الظهري الرابع (الشكل 23.2). يبدأ على ظهر اليد ويصعد السطح الخلفي للساعد ، ثم يمر تدريجياً إلى سطحه الراحي ، على طول الحافة الوسطى التي تصل إلى ثني الكوع. في كثير من الأحيان على الساعد ، يتم تقديم الوريد الصافن الإنسي على شكل فرعين. في ثني الكوع ، يتلقى الوريد الوريد الوسيط للكوع. بعد أن زاد في
أرز. 23.1.خيارات لموقع الأوردة الصافنة للطرف العلوي (أ ، ب ، ج).
1 - الوريد الصافن الإنسي. 2 - الوريد الصافن الجانبي. 3 - الوريد الوسيط للكوع.
أرز. 23.2.بداية الأوردة الصافنة للطرف العلوي.
1 - وسطي ، 2 - جانبي.
أرز. 23.3.نظام الأوردة السطحية للطرف العلوي.
1 - الوريد الصافن الإنسي. 2 - الوريد الصافن الجانبي. 3 - الوريد الوسيط للكوع. 4 - الوريد الإبطي. 5 - الوريد تحت الترقوة. 6 - الوريد الوداجي الداخلي. 7- الوريد العضدي الرأسي.
العيار ، الوريد الصافن الإنسي يمتد على طول الحافة الوسطى للعضلة ذات الرأسين العضدية تقريبًا إلى منتصف الجزء العلوي من الكتف (الشكل 23.3) ، حيث يخترق تحت اللفافة في الكتف. علاوة على ذلك ، يستمر الوريد على طول الحافة الوسطى الشريان العضديويصل إلى المنطقة الإبطية ، ويصبح الوريد الإبطي. على عكس الوريد الصافن الجانبي للذراع
لا يحتوي الإنسي على انحناءات حادة وصمامات وبالتالي يمكن استخدامه لتثبيت المركز القسطرة الوريدية[روزن م وآخرون ، 1986].
^ الوريد الصافن الجانبي للذراع (v. cephalica) هو استمرار مباشر لأول وريد مشط ظهراني (الشكل 23.4) ، والذي يمر إلى الساعد يصبح الصافن الجانبي
أرز. 23.4.بداية الوريد الصافن الجانبي للذراع. 1 - الوريد المشطي الظهري. 2 - الوريد الصافن الجانبي.
عرق اليد. عند الصعود ، يدور حول مفصل الرسغ ويتبع أولاً على طول الجزء الجانبي من الساعد. عند حدود الثلثين السفلي والأوسط من الساعد ، يمر إلى سطحه الأمامي (الراحي) ، ويصل إلى منحنى الكوع. هنا ، ينضم هذا الوريد إلى الوريد الصافن الإنسي للذراع عبر الوريد الوسيط للكوع. ثم يمر الوريد إلى الكتف وعلى طول السطح الجانبي للعضلة ذات الرأسين من الكتف يرتفع إلى الحد السفلي من العضلة الكبيرة عضلة الصدر. هنا يتحول بحدة إلى الداخل ، ويثقب اللفافة القصية الترقوية ، ويمر أسفل الترقوة ويتدفق إلى الوريد الإبطي ، ويشكل زاوية قائمة تقريبًا في هذا المكان ، وهو ما يمثل عقبة أمام إدخال القسطرة الوريدية المركزية. قد يكون هناك أيضًا اختلافات تشريحية. قد يصب الوريد الصافن الجانبي للذراع ليس في الإبط ، ولكن في الوريد الوداجي الخارجي ، أو ينقسم إلى أوردة أصغر. يمكن أن يتدفق أحد الأوردة إلى الوريد الوداجي الخارجي والآخر في الوريد الإبطي. بالقرب من التقاء ، كقاعدة عامة ، هناك صمامات تجعل من الصعب تمرير القسطرة.
^ الوريد المتوسط للكوع (v. intermedia cubiti) يبدأ من وقت متأخر-
الوريد الصافن من الذراع الثلث العلويالساعد ، من الأسفل إلى الأعلى ووسطياً ، يتقاطع بشكل غير مباشر مع الحفرة المرفقية ويتدفق فوق ثنية الكوع إلى الوريد الصافن الإنسي للذراع. في بعض الأحيان ، لا يحتوي الوريد الوسيط للكوع على جذوع واحدة ، بل اثنين أو ثلاثة جذوع. تتدفق الأوردة الصافن من السطح الأمامي للساعد إليه ، وأحيانًا الوريد الوسيط المتقطع للساعد (انظر الشكل 23.3).
^ الوريد الإبطي (v. axillaris) يقع في المنطقة الإبطية الأمامية للشريان الذي يحمل نفس الاسم. من الحافة السفلية للعضلة الصدرية الصغيرة ، ترتفع إلى الجزء العلوي من المنطقة الإبطية ، وعند مستوى الحد السفلي من الضلع الأول ، تمر في الوريد تحت الترقوة. في نفس المنطقة ، يتدفق الوريد الصافن الجانبي فيه. الوريد الإبطي هو المجمع الرئيسي للدم الوريدي من الأوردة العميقة والسطحية للذراع. لثقب الوريد الإبطي ، يكون الجزء البعيدة والسطحي هو الأكثر ملاءمة.
^ الوريد تحت الترقوة (v. subclavia) هو استمرار مباشر للوريد الإبطي. يبدأ على السطح السفلي للضلع الأول ، ويقع على سطحه الأمامي ويمر
أرز. 23.5. تضاريس الأوعية الدموية الرئيسية في منطقة تحت الترقوة والرقبة.
1 - الوريد الأجوف العلوي ؛ 2 - الوريد العضدي الرأسي الأيمن. 3 - الوريد ثلاثي الرأس الأيسر. 4 - الوريد تحت الترقوة. 5 - ^ شريان عظمي الترقوة. 6 - العضلة الأمامية الأمامية. 7 - الوريد الوداجي الداخلي. 8 - الشريان السباتي المشترك. 9 - الوريد الوداجي الخارجي. IO - العضلة القصية الترقوية الخشائية.
على الحافة العلوية من الضلع ، ينحرف إلى الداخل وإلى الأسفل وإلى الأمام قليلاً (الشكل 23.5). يقع الوريد تحت الترقوة في منطقة بريسكالين (spatium antescalenum) ، أمام ارتباط العضلة الخلفية الأمامية بالضلع الأول ، ويدخل الوريد تحت الترقوة إلى تجويف الصدر ، حيث يتصل بالوريد الوداجي الداخلي خلف المفصل القصي الترقوي ، ويشكل معه الوريد العضدي الرأسي(v. brachiocephalica). مكان
يسمى اندماج الوريد تحت الترقوة مع الوداجي الداخلي بالزاوية الوريدية اليسرى أو اليمنى. يتم تغطية كامل طول الوريد تحت الترقوة من الأمام بواسطة الترقوة. لا يحتوي على أي صمامات أو تغييرات تصلب. اتجاهه يشبه قوس ، الجزء الأعلىوالذي يقع في منتصف الترقوة حيث يرتفع الوريد إلى حده العلوي.
في جميع أنحاء الوريد يرافقه الشريان تحت الترقوة. يقع الجزء الجانبي منه خلف وفوق الوريد. يعبر الشريان والوريد معًا الحد العلوي من الضلع الأول. يقع الجزء الإنسي من الشريان خلف الوريد تحت الترقوة ويفصله عن طريق ألياف العضلة الأمامية. خلف الشريان توجد قبة غشاء الجنب ، والتي ترتفع فوق النهاية القصية للترقوة.
يجب أن يكون الطبيب الذي يجري قسطرة الوريد تحت الترقوة على دراية بخطر إصابة ليس فقط قبة غشاء الجنب ، ولكن أيضًا القناة الصدرية ، التي تعمل على اليسار فوق قمة الرئة وتتدفق إلى الزاوية الوريدية اليسرى.
خلف الوريد تحت الترقوة يوجد العصب الحجابي ، الذي يعبر الوريد في اتجاه عمودي.
الوريد تحت الترقوة له قطر كبير (15-25 ملم في البالغين) ويمكن ثقبه بسهولة من النهج فوق الترقوة أو تحت الترقوة. يفضل معظم الأطباء قسطرة الوريد تحت الترقوة من الوصول تحت الترقوة. الوصول تحت الترقوة يستفيد بشكل أفضل من المعالم التشريحية ، لذلك ثبت أنه الأكثر أمانًا. نظرًا لأن هذا الوريد لا ينهار أثناء البزل وينشأ فيه ضغط سلبي أثناء الشهيق ، فإن الوقاية من الانسداد الهوائي شرط أساسي.
^ حبل الوريد الداخلي (v. jugu-laris interna) - وريد كبير ، مثل الترقوة تحت الترقوة ، يمكن استخدامه لإدخال قسطرة وريدية قصيرة أو مركزية. تنقسم فروعها إلى داخل الجمجمة وخارجها. بدءًا من الثقبة الوداجية للجمجمة ، حيث يتمدد الوريد الوداجي ، ينزل الوريد الوداجي الداخلي ويندمج مع الوريد تحت الترقوة خلف المفصل القصي الترقوي ، مكونًا الوريد العضدي الرأسي.
فيينا. في موقع الصمام ، على ارتفاع 1 سم فوق الترقوة ، يكون لهذا الوريد امتداد ، كما في القسم الأول.
على الرقبة ، يقع الوريد الوداجي الداخلي جنبًا إلى جنب مع الشريان السباتي والعصب المبهم في أحد غمد النسيج الضام ، أولاً في الخلف ، ثم بشكل جانبي وأمامي إلى حد ما الشريان السباتي. إلى الأسفل ، يذهب الوريد بشكل جانبي من الشريان السباتي المشترك. يقع العصب المبهم بينهما والخلف. تقع الحزمة الوعائية العصبية بأكملها على عضلات الرقبة العميقة. في طريقه إلى الرقبة ، يتم تغطية الوريد الوداجي الداخلي بواسطة العضلة القصية الترقوية الخشائية. يقع الجزء السفلي من الوريد بين أرجل الرأس القصي والترقوي لهذه العضلة ويتم ضغطه على السطح الخلفي للعضلة بواسطة اللفافة. خلف الوريد ، عند قاعدة العنق ، يوجد الشريان تحت الترقوة بفروعه ، والأعصاب الحجابية والمبهمة ، وقبة غشاء الجنب. تتدفق القناة الصدرية إلى الزاوية الوريدية اليسرى ، وتتدفق القناة الليمفاوية (الصدرية اليمنى) إلى اليمين. الوريد لديه القدرة على تغيير حجمه الداخلي بشكل كبير اعتمادًا على تدفق الدم. كل من الأوردة العضدية الرأسية تشكل الوريد الأجوف العلوي.
لا يمكن دائمًا تمييز المعالم التشريحية. قد لا تكون العضلة القصية الترقوية الخشائية مرئية عند مرضى السمنة ذوي العنق القصير. في هذه الحالة ، يوصى بجس التكوينات الأخرى الأكثر تميزًا - الغضروف الدرقي ، الشريان السباتي [Rosen M. et al. ، 1986].
^ الوريد الوداجي الخارجي (v. jugu-laris externa) له قطر أصغر بكثير من القطر الداخلي ، وإقناء ؛ إدخال القنية نادر نسبيًا. يمكن استخدام الوريد لإدخال قسطرة في كل من البالغين والأطفال ، وذلك بسبب سطحه
موقع خطر حدوث مضاعفات مؤلمة أقل من ثقب الأوردة العميقة في الرقبة.
بدأت من الخلف أذن، من منطقة الحفرة الفك السفلي ، الوريد الوداجي الخارجي ، المغطى بالعضلة تحت الجلد للرقبة (t. platysma) ، ينزل ، عبر العضلة القصية الترقوية الخشائية بشكل غير مباشر من الخارج. بعد أن وصل إلى الحافة الخلفية ، يتدفق هذا الوريد في المنطقة تحت الترقوة إلى الوريد تحت الترقوة ، غالبًا في الجذع المشترك مع الوريد الوداجي الأمامي. عرضه وصماماته غير ثابتة في منطقة التقائه مع الوريد تحت الترقوة.
^ الوريد الفخذي(v. femoralis) - الوريد الرئيسي الذي يتم من خلاله التدفق من الأوردة العميقة والسطحية للطرف السفلي (الشكل 23.6). في المثلث الفخذي ، يقع الوريد الفخذي في وسط الشريان الفخذي ويمر في هذا الوضع تحت الرباط الأربي ، حيث يمر في الوريد الحرقفي. تقع قناة الفخذ في وسط الوريد. الوريد الصافن الكبير في الساق(v. saphena magna) يتدفق في الوريد الفخذي الأمامي ، أسفل الرباط الأربي. الجانبي للشريان الفخذي ، في المثلث الفخذي ، هو العصب الفخذي. الوريد الفخذي مغطى بلفافة الفخذ السطحية والعميقة. في هذه الطبقات توجد الفروع السطحية للشريان الفخذي والجزء العلوي من الوريد الصافن الكبير في الساق ، الغدد الليمفاويةومختلف الأعصاب السطحية.
غالبًا ما يصاحب القسطرة وحتى ثقب الوريد الفخذي مضاعفات خطيرة (تجلط الأوردة الفخذية والحرقفية ، والتهاب الوريد الخثاري ، والانصمام الرئوي) [Rosen M. et al. ، 1986].
كما أن عدد المضاعفات المرتبطة بثقب وقسطرة الشريان الفخذي مرتفع أيضًا. تشمل عوامل الخطر الأمراض الشائعة(ارتفاع ضغط الدم ، تصلب الشرايين) ، غير موضعي
أرز. 23.6.العلاقة الطبوغرافية للأوعية والأعصاب في المثلث الفخذي.
1 - الرباط الأربي. 2 - شريان فخذي؛ 3 - الوريد الفخذي. 4 - عضلة رقيقة. 5 - عضلة خياطه. 6 - العصب الفخذي.
الأمراض التي تم تحديدها (تمدد الأوعية الدموية ، لويحات تصلب الشرايين) واستخدام مضادات التخثر. يجب ثقب الشريان الفخذي فقط في الحالات القصوى. أسلم ثقب في الشريان الكعبري (الشكل 23.7).
قلب (كور)- عضو مجوف عضلي له شكل مقطوع
أرز. 23.7. شرايين الساعد واليد.
أ - سطح الراحي ب - السطح الخلفي. تشير الدائرة إلى موقع ثقب الشريان الكعبري.
مخروط. يتكون من أربع حجرات: الأذين الأيمن والأيسر ، البطين الأيمن والأيسر. الدم غير المؤكسجيدخل الأذين الأيمن من الوريد الأجوف العلوي والسفلي ، ثم من خلال الفتحة الأذينية البطينية اليمنى (الصمام ثلاثي الشرف) إلى البطين الأيمن. من خلال الصمام الرئوي ، يدخل الدم إلى الجذع الرئوي ، حيث يتم إرساله عبر الشرايين الرئوية إلى الرئتين اليمنى واليسرى. بعد اجتياز الشبكة الشعرية للرئتين ، يتشبع الدم بالأكسجين ويصبح شريانيًا. من خلال أربعة أوردة رئوية ، يذهب إلى الأذين الأيسر. من خلال الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (الصمام التاجي) ، يدخل الدم إلى البطين الأيسر ، من خلال الفتحة الأبهري (الصمامات الأبهري) يدخل الشريان الأورطي وينتشر في جميع أنحاء الجسم. بعد إعطاء الأكسجين للأنسجة وامتصاص ثاني أكسيد الكربون ، يصبح الدم وريديًا. يتم إعادة توصيل الشعيرات الدموية لتشكيل الأوردة التي يتم جمعها
في جذوعين كبيرين - الوريد الأجوف العلوي والسفلي. هذه الحلقة المفرغةتسمى الدائرة العامة للدورة الدموية ، حيث توجد دائرة صغيرة (من البطين الأيمن إلى الأذين الأيسر) ودائرة كبيرة (من البطين الأيسر إلى الأذين الأيمن) [Sinelnikov R. D. ، Sinelnikov Ya. R. ، 1996].
يقع الجانب الأيمن من القلب بشكل أساسي في مقدمة الجسم ، بينما يقع الجانب الأيسر - في الخلف. يميل المحور الرأسي للقلب بزاوية 40 درجة إلى المستوى الأفقي في وضع الوقوف ، بحيث يكون الأذين خلفيًا أكثر من فوق البطين [ICRP ، 1977].
يقع القلب بشكل رئيسي خلف القص (الشكل 23.8). حدود قمتها هي نقطة تقع في الفضاء الوربي الخامس ، 1.5-2 سم من الداخل من خط منتصف الترقوة الأيسر. يقع الحد السفلي للقلب على مستوى الحافة السفلية لجسم القص.
نغمات الصمام المتريسمعت فوق قمة القلب
أرز. 23.8.إسقاط القلب وصماماته و السفن الرئيسيةعلى جدار الصدر الأمامي.
والشريان الأورطي (بسبب التوصيل الأفضل) - على يمين القص في الفضاء الوربي الثاني. تسمع أصوات الصمام ثلاثي الشرفات على مستوى الغضروف الضلعي V-VI على يمين القص. تسمع أصوات صمامات الجذع الرئوي في الفضاء الوربي الثاني على يسار حافة القص.
في الأطفال والشباب ، يكون إزاحة القص كبير جدًا ، بينما يمكن أن يكون محدودًا بشكل حاد في كبار السن. مع تشوهات القص ، لا يمكن الضغط على القلب بشكل فعال ضد الفقرات الصدرية. إذا تم إزاحة القلب من موقعه التشريحي المتوسط بين القص والفقرات ، فإن التدليك غير المباشر هو بطلان.
يمكن أيضًا أن تشوه العمود الفقري (قعس ، حداب ، وجنف)
التدخل في ضغطات الصدر. في المرضى الذين يعانون من انتفاخ الدم والصدر على شكل برميل ، فإن فقدان مرونته هو موانع تدليك غير مباشرقلوب. في مثل هذه الحالات ، يشار إلى التدليك المباشر [Stevenson X. E. ، 1980].
يتوافق مستوى الأذين الأيمن ، الضروري لقياس CVP ، مع نقطة تقع 3/5 من القطر السهمي للصدر فوق المستوى الأفقي الذي يقع عليه المريض.
يحتوي تجاويف القلب لدى الرجال على حوالي 500 مل من الدم ، في النساء - 350 مل. في الرجال ، يوجد ما يقرب من 1000 مل من الدم نظام الشرايين، 3200 مل في الوريد و 500 مل في الرئة [ICRP ، 1977].
^ 23.2. طرق التلاعب الغازية
ثقب وقسطرة الأوردة الطرفية.الأسلوب الأكثر شيوعًا في الممارسة السريريةهو ثقب أو قسطرة في الأوردة السطحية للطرف العلوي. ومع ذلك ، غالبًا ما يتم استخدام الأوردة والأطراف السفلية.
الإدخال الأكثر شيوعًا للوسائط الطبية عن طريق بزل الوريد في الكوع. على الرغم من انتشاره ، إلا أن هذا الطريق له عيوبه. تسرب المحلول إلى الأنسجة تحت الجلد ، ومن الممكن حدوث عدوى وتجلط في الوريد ، واستبعاد إدخال المحاليل المركزة ، ومستحضرات البوتاسيوم التي تهيج جدار الأوعية الدموية ، وما إلى ذلك. لذلك ينصح بتغيير مكان البزل بعد 48 ساعة أو مع ظهور علامات الالتهاب. من الضروري تجنب الضغط على الذراع أسفل البزل (تثبيت الذراع) ، حتى لا يعيق تدفق الدم على طول الوريد ، وذلك لتجنب إدخال محاليل مفرطة التوتر.
يوفر البزل عن طريق الجلد مع إدخال microcatheters في أوردة الذراع حركة كافية للأطراف ويزيد بشكل كبير من موثوقية إعطاء الدواء. يستبعد القطر الصغير للقسطرة إمكانية ضخ كميات كبيرة ، ولكن عند استخدامه ، تظل عيوب مسار البزل.
يسمح التنفيس ، القسطرة مع كشف الوريد بإدخال القسطرة في الوريد الأجوف العلوي والسفلي. في الوقت نفسه ، هناك خطر إصابة الجرح وتجلط الأوردة في جميع أنحاء ، وتكون فترة بقاء القسطرة في الأوعية محدودة. تتميز القسطرة بمزايا العلاج بالتسريب في الأوردة المركزية.
تقنيات خاصة. قسطرة الوريد السري والتسريب داخل السرة لها
خصائص Yut من الحقن في الأوردة المركزية ؛ أثناء استخدام ميزة الإعطاء داخل الأعضاء في أمراض الكبد ، لا توجد إمكانية لقياس CVP.
^ طريقة قسطرة الأوعية الدموية بحسب سيلدينجر. تتكون القسطرة وفقًا لسيلدينجر من لحظتين: تمرير مغزل توجيه في الإبرة وتمرير القسطرة في الوعاء على طول الموجه (الشكل 23.9). بعد ثقب الوعاء ، يتم فصل المحقنة عن الإبرة ويتم إدخال موصل من خلال الإبرة في الوعاء. ومع ذلك ، غالبًا ما يرتبط إدخال مغزل الموصل بالصعوبات ، والتي تعتمد على حقيقة أنه يمكن أن يستقر على الجدار الخلفي للوعاء بسبب الاتجاه العمودي للإبرة. للقضاء على هذه الصعوبة ، من الضروري محاكاة موضع الإبرة في الوعاء حتى إزالة العائق. إن الإمساك بالقوة بمغزل الموصل أمر غير مقبول ، ويجب أن تكون حركته حرة ، بدون مقاومة. خلاف ذلك ، قد يثقب الموصل المرن جدار الوعاء الدموي أو ، عندما يلتف إلى كرة بالقرب من جداره ، لن يسمح بإدخال القسطرة في الوعاء. يمكن أن تؤدي إزالة موصل ملفوف إلى صعوبات معروفة. بعد إدخال الموصل في الوعاء ، تتم إزالة الإبرة وإدخال قسطرة من خلالها. يتم إدخال القسطرة ، مما يعطيها حركة دورانية انتقالية ، في الوريد بمقدار 5-12 سم ، وفي الشريان الأورطي حتى 40 سم. بعد إزالة الموصل ، من الضروري التحقق من الموقع الصحيح للقسطرة في الوعاء . لهذا الغرض ، يتم توصيل حقنة بالقسطرة ويتم سحب المكبس: يجب أن يتدفق الدم بحرية إلى المحقنة. بعد ذلك ، يتم توصيل نظام نقل الدم بالقسطرة (أو بعد ملء القسطرة بمحلول الهيبارين ، يتم إغلاقها بسدادة). عندما تعلق على نظام القسطرة لنقل السائل أو
أرز. 23.9 تسلسل التلاعب أثناء إدخال القسطرة الوريدية وفقًا لطريقة Seldinger (أ ، ب ، ج ، د ، ج).
1 - إبرة لثقب الوريد. 2 - موصل 3 - القسطرة.
يجب أن يكون تغطيته بسدادة على دراية بإمكانية دخول الهواء إلى القسطرة.
يعد تثبيت القسطرة أحد المراحل الحاسمة في التقنية بأكملها. الطريقة الأكثر موثوقية لإصلاح القسطرة هي وميض الجلد بخيط حريري 2 سم من موقع البزل ، وبعد ذلك يتم ربط الخيط مباشرة على القسطرة ، ووضع غلاف مصنوع من شريط لاصق. يتم تثبيت الملصق المعقم حول القسطرة بشرائط لاصقة.
^ قسطرة الوريد الأجوف العلوي. قسطرة عن طريق الجلد للوريد الأجوف العلوي عن طريق النهج تحت الترقوة وفوق الترقوة من تحت الترقوة والداخلية الوريد الوداجيله مزايا لا شك فيها للعلاج بالتسريب. أطول فترة عمل لجميع المسارات المتاحة ، والقرب من القلب والمعلومات حول CVP ممكنة. إن إدخال العوامل الدوائية عن طريق قسطرة الوريد يعادل الحقن داخل القلب. أثناء الإنعاش ، تم توفير نسبة عالية من الحقن. هذا المسار يسمح لسرعة شغاف القلب. لا توجد قيود على استخدام وسائط التسريب. يتم تهيئة الظروف للسلوك النشط للمريض ، وتسهيل العناية به. احتمال حدوث تجلط وعدوى ، مع مراعاة جميع قواعد التعقيم والعناية بالقسطرة ، ضئيل للغاية.
في أغلب الأحيان ، يتم إجراء قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي. يتميز الوريد تحت الترقوة بموقعه الدائم ، والذي يتم تحديده من خلال المعالم الطبوغرافية والتشريحية الواضحة. عرض فيينا اغلق الاتصالمع العضلات واللفافة لها تجويف ثابت ولا تهدأ حتى مع نقص حجم الدم الشديد. معدل تدفق الدم الكبير في الوريد يمنع تجلط الدم.
الأدوات والملحقات:
1) مجموعة من القسطرة البلاستيكية التي تستخدم لمرة واحدة بطول 18-20 سم وقطر خارجي من 1 إلى 1.8 مم. يجب أن تحتوي القسطرة على قنية وسدادة ؛
2) مجموعة من الموصلات مصنوعة من النايلون بطول 50 سم وسمكها ، يتم اختيارها وفقًا لقطر التجويف الداخلي للقسطرة ؛
3) إبر لثقب الوريد تحت الترقوة ، بطول 12-15 سم ، وقطرها الداخلي يساوي القطر الخارجي للقسطرة ، ونقطة شحذ بزاوية 35 درجة ، على شكل إسفين ومثنية على قاعدة قطع الإبرة بنسبة 10-15 درجة. يسمح لك شكل الإبرة هذا باختراق الجلد والأربطة والوريد بسهولة وبدون إصابات ويحمي تجويف الإبرة من دخول الأنسجة الدهنية [Zhuravlev V.A. وآخرون ، 1981]. يجب أن تحتوي قنية الإبرة على شق يسمح لك بتحديد موقع نقطة الإبرة وقطعها أثناء الثقب. يجب أن تحتوي الإبرة على قنية لتوصيل المحقنة بإحكام ؛
4) حقنة بسعة 10 مل ؛
5) إبر الحقن للحقن تحت الجلد والعضل.
6) مشرط مدبب ، مقص ، حامل إبرة ، ملاقط ، إبر جراحية ، حرير ، جص لاصق.
يجب أن تكون جميع المواد والأدوات معقمة.
تقنية ثقب الوريد. يتم إجراء التلاعب من قبل الطبيب ، مع مراعاة جميع قواعد التعقيم. يلبس الطبيب القناع وينظف يديه ويلبس قفازات معقمة. يتم علاج الجلد في موقع البزل على نطاق واسع باليود والكحول ، وذرة اليود ، ويتم تغطية المجال الجراحي بمنشفة معقمة. وضع المريض أفقي. يتم وضع أسطوانة ارتفاعها 10 سم تحت شفرات الكتف ، ويجب قلب الرأس إلى الجانب المقابل
أرز. 23.10.ثقب في الوريد تحت الترقوة.
أ - يشير الخط المنقط إلى المعالم التشريحية لموقع الثقب ، النقاط: 1 - جايلز ، 2 - أوبانياك ، 3 - ويلسون ؛ ب - اتجاه الإبرة.
ثقب كاذب. يتم رفع الطرف السفلي للطاولة بزاوية 15-20 درجة لمنع انسداد الهواء في حالة الضغط الوريدي السلبي. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام التخدير الموضعي بمحلول نوفوكائين. في الأطفال ، يتم تنفيذ الإجراء تحت تخدير عام- قناع التخدير بالفلورو تان.
تتكون قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خطوتين: ثقب في الوريد الأجوف وإدخال قسطرة في الوريد الأجوف. يمكن إجراء ثقب الوريد في كل من الوصول تحت الترقوة وفوق الترقوة. من الأنسب استخدام الوريد الأيمن تحت الترقوة ، لأنه عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر ، هناك خطر حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية ، التي تتدفق إلى الزاوية الوريدية عند التقاء الوريد الوداجي الداخلي والأوردة تحت الترقوة اليسرى [Saveliev B. وآخرون ، 1972].
يمكن ثقب الوريد تحت الترقوة نقاط مختلفة: نقطة Aubaniacتقع 1 سم تحت الترقوة على طول الخط الفاصل بين الداخل والوسط
Nuyu الثالث من الترقوة. نقطة ويلسونتقع 1 سم تحت الترقوة في منتصف خط الترقوة ؛ بوينت جايلزيقع 1 سم تحت عظم الترقوة و 2 سم إلى الخارج من القص ؛ نقطة يوفاتقع في الجزء العلوي من الزاوية الترقوية - القصية - الخشاء ، التي تشكلت من الحافة العلوية للترقوة والساق الجانبية للعضلة القصية الترقوية الخشائية (الشكل 23.10).
في كثير من الأحيان ، يتم ثقب الوريد تحت الترقوة من نقطة Aubaniac. بعد التخدير ، يضع المشغل إبرة ثقب على المحقنة ويسحب محلول نوفوكائين فيها. في موقع البزل ، يتم ثقب الجلد إما بمشرط أو إبرة. تتقدم الإبرة للأعلى وللداخل ، مع انزلاق نهايتها على طول السطح الخلفي للترقوة. دفع الإبرة ، اسحب مكبس المحقنة قليلاً. يشير ظهور الدم في المحقنة إلى أن الإبرة قد دخلت تجويف الوريد تحت الترقوة. يتم فصل المحقنة عن الإبرة ويتم قثطرة الوريد وفقًا لطريقة سيلدينجر. للقيام بذلك ، يتم إدخال موصل من خلال تجويف الإبرة في الوريد. إذا لم ينتقل إلى الوريد ، فأنت بحاجة إلى التغيير
أرز. 23.11.قسطرة الوريد تحت الترقوة وفقا لسيلدينجر.
أ - تمرير الموصل عبر الإبرة ؛ ب - إزالة الإبرة. ج - إمساك القسطرة على طول الموصل ؛ د - تثبيت القسطرة.
قم بربط موضع الإبرة ، وضعها بالتوازي مع الترقوة أو قم بتدويرها حول محورها. الإدخال القسري للموصل غير مقبول. تتم إزالة الإبرة ، ويبقى الموصل في الوريد. بعد ذلك ، يتم إدخال قسطرة من البولي إيثيلين أو التفلون بطول 10-15 سم من خلال الموصل بحركات دورانية ناعمة ، ويتم إزالة الموصل. تحقق من الموقع الصحيح للقسطرة - قم بتوصيل حقنة بها واسحب المكبس برفق. عندما تكون القسطرة في الوضع الصحيح ، يدخل الدم إلى المحقنة بحرية. تمتلئ القسطرة بمحلول الهيبارين.
عند - 1000 وحدة دولية لكل 5 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. قنية القسطرة مغلقة بسدادة. تُترك القسطرة في الوريد وتُثبَّت بخياطة في الجلد (الشكل 23.11).
غالبًا ما يرجع فشل قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال الوريد تحت الترقوة إلى انتهاك تقنية الإجراء. لإدخال القسطرة ، يجب استخدام تقنية Seldinger ، أي إدخال قسطرة من خلال سلك توجيه. إن إدخال القسطرة من خلال تجويف إبرة واسعة مصحوب بصدمة أكبر للوريد وبالتالي فهو غير عملي.
غالبًا ما توجد المتغيرات في موقع الوريد تحت الترقوة في فرط الوهن ، في الأفراد ذوي العضلات المتطورة والسمنة. نقطة Aubaniac في هؤلاء المرضى هي الأكثر ملاءمة. في الأطفال الصغار ، يجب إدخال الإبرة في منتصف الخط المرسوم تقليديًا بين القمة إبطوالحافة العلوية للنهاية القصية للترقوة باتجاه سطحها الخلفي.
^ ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي. أصبحت قسطرة الوريد الوداجي الداخلي شائعة بشكل متزايد. يمكن استخدامه بعد محاولة فاشلة لقسطرة الوريد تحت الترقوة. تواتر وشدة المضاعفات مع هذه الطريقة أقل من الوصول تحت الترقوة.
يقع الوريد الوداجي الداخلي تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية ويتم تغطيته بلفافة عنق الرحم. يمكن ثقب الوريد من ثلاث نقاط ، لكن النهج المركزي السفلي هو الأكثر ملاءمة. يتم وضع المريض في وضع أفقي ، ويتم تشغيل الرأس في الاتجاه المعاكس. يتم تحديد المثلث بين الساقين الإنسي (القصي) والجانبي (الترقوة) للعضلة القصية الترقوية الخشائية في مكان ارتباطها بعظم القص وعظمة الترقوة. قاعدة المثلث هي الحافة العلوية للترقوة. يقع الجزء النهائي من الوريد الوداجي الداخلي خلف الحافة الوسطى للساق الجانبي (الترقوة) للعضلة القصية الترقوية الخشائية. يتم إجراء الثقب عند تقاطع الحافة الوسطى للساق الجانبي للعضلة مع الحافة العلوية للترقوة بزاوية 30-45 درجة للجلد. يتم إدخال الإبرة بالتوازي مع المستوى السهمي بمقدار 3-3.5 سم ، وغالبًا ما يكون من الممكن الشعور بلحظة ثقب الوريد. وفقًا لطريقة Seldinger ، يتم إدخال القسطرة على عمق 10-12 سم.
مضاعفات قسطرة الجوف العلوي في e-n s: انسداد الهواء ، تدمي الصدر ، استسقاء الصدر ، استرواح الصدر ، تلف القناة اللمفاوية الصدرية ، أورام دموية بسبب ثقب الشرايين ، تجلط الدم ، التهاب الوريد الخثاري ، تعفن الدم. وتجدر الإشارة إلى أن تواتر أكثر المضاعفات الهائلة (تدمي ، مائي ، استرواح صدري) يكون أقل بكثير مع قسطرة الوريد الوداجي الداخلي. الميزة الرئيسية لقسطرة الوريد الوداجي الداخلي مقارنة بقسطرة الوريد تحت الترقوة هي مخاطر أقلثقب غشاء الجنب.
^ ثقب وقسطرة الشريان الفخذي والشريان الأورطي. يشار إلى الحقن داخل الأبهر بعد القسطرة عن طريق الجلد في الشريان الفخذي في حالة الإنعاش لحقن الوسائط وتحسين تدفق الدم الإقليمي وتوصيل الأدوية إلى الأعضاء تجويف البطن. يُفضل الإعطاء داخل الأبهر مع العلاج بالتسريب المكثف ، وفي حالات ارتفاع CVP والحاجة إلى مواصلة العلاج بالتسريب - مع المتلازمة اضطرابات في الجهاز التنفسي. لا توجد قيود على استخدام وسائط التسريب.
يتم ثقب الشريان الفخذي في الرباط الصغير. بالنسبة للقسطرة ، يتم استخدام إبرة كبيرة يبلغ قطرها 1.2 مم. لسهولة التلاعب بالإبرة ، يتم وضع الإبرة في حقنة تزن جرام واحد أو جرامين من البداية. هذا يمنع النزيف المفرط. بأصابع اليد اليسرى (الوسط والفهرس) ، يتم فحص نبض جدار الوعاء الدموي. يتم إدخال الإبرة بين الأصابع التي تثبت جدار الشريان. من الأفضل إبقاء قطع الإبرة متجهًا لأسفل لتجنب ثقب الجدار المقابل ، وتوجيه الإبرة بزاوية طفيفة فيما يتعلق بالجلد.
بمجرد أن تخترق الإبرة تجويف الشريان ، يدخل الدم تحت ضغط قوي إلى المحقنة. نقاط البيع-
بعد ذلك ، يتم فصل المحقنة ويتم إجراء قسطرة الشريان أو الشريان الأورطي وفقًا لطريقة Seldinger.
تقنية ثقب الشرايين. يسمح المسار الشرياني بالحصول على معلومات دقيقة حول تكوين الغاز في الدم و CBS ، ومن الممكن مراقبة ضغط الدم وتحديد MOC عن طريق طريقة تصوير الدورة الدموية.
يتم أخذ إبرة رفيعة لثقب الشريان الزندي أو الشعاعي. بإصبع السبابة والوسطى لليد اليسرى ، يتم الشعور بنبض الشريان في موقع نتوءه على الجلد. يتم تثبيت الشريان بإصبع السبابة والوسطى في اليد اليسرى ، حيث يتم عمل ثقب. يشير ظهور الدم القرمزي بتيار نابض في الإبرة إلى وجود إبرة في الشريان. لغرض الفحص المتكرر لعينات الدم ، وكذلك للمراقبة المستمرة ، يمكن اللجوء إلى قسطرة الشرايين. نظرًا لخطر الإصابة بتجلط الدم ، من الأفضل استخدام الشريان الكعبري: لا يؤدي انتهاك الدورة الدموية فيه عادةً إلى تغيير تدفق الدم إلى اليد.
مطلوب رعاية دقيقة للقسطرة الشريانية: العقم المطلق ، ومراعاة قواعد العقم. بعد إيقاف التسريب ، يجب ملء القسطرة بمحلول الهيبارين. للقيام بذلك ، يتم إذابة 5000 وحدة من الهيبارين في 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ويتم ملء 5-10 مل من هذا الخليط في القسطرة ، وبعد ذلك يتم إغلاق القسطرة بسدادة مطاطية.
^ ثقب التامور (حسب لاري). الاستطبابات: داء دم القلب الرضحي ، سدادة القلب ، hydropericardium ، التهاب التامور النضحي.
وضع المريض على ظهره. تحت التخدير الموضعي بمحلول نوفوكايين 0.25٪ ، يتم حقن الإبرة 1 سم أسفل وإلى يسار نهاية عملية الخنجري أو في منطقة الزاوية التي تشكلت بواسطة قاعدة العملية وغضروف الضلع السابع. إبرة
يتم ثقب الجلد والأنسجة تحت الجلد والحافة الداخلية للعضلة البطنية المستقيمة اليسرى مع السدادة حتى عمق 2 سم. زاوية 45 درجة للمستوى الأمامي ، بالتوازي مع السطح الخلفي للقص. يتم حقن نوفوكائين على طول الإبرة ويتم غمر المكبس باستمرار. على عمق 3-5 سم ، اعتمادًا على جسم المريض ، تخترق نهاية الإبرة تجويف التامور ، والذي يتم تحديده باختفاء مقاومة الأنسجة وظهور الدم أو السائل في المحقنة. مع العمق المفرط للإدخال ، سيتم نقل دقات القلب إلى الإبرة.
عندما لا يكون ثقب الحجاب الحاجز ممكنًا (قمع الصدر ، الانتفاخ ، تضخم الكبد) ، يتم إجراؤه من خلال جدار الصدر. على اليسار ، يتم عمل ثقب في الفضاء الوربي الرابع والسادس على حافة القص ، على اليمين - في الفراغ الرابع والخامس. عندما تصل الإبرة إلى الفضاء الوربي ، ينحرف جناحها إلى الخارج قدر الإمكان ، ويتم تنفيذ النهاية بمقدار 1-2 سم خلف القص لتجنب تلف غشاء الجنب.
المضاعفات: تلف في تجاويف القلب والأوعية التاجية وغشاء الجنب والرئة مع ظهور استرواح الصدر وثقب جدار المعدة (في السابق كان يجب تفريغ محتوياته من خلال مسبار).
^ قياس CVPيسمح لك بتقييم الحمل المسبق للقلب و BCC ، لمراقبة العلاج بالتسريب المستمر.
لقياس CVP ، يتم إدخال قسطرة في الوريد الأجوف العلوي (عبر الوريد الوداجي الداخلي أو الوريد تحت الترقوة) ويتم توصيله بنظام التسريب المتصل. يتم ضبط صفر المقياس على مستوى الأذين الأيمن على طول الخط الأوسط عند تقاطع الضلع الرابع ، أو 5 سم تحت الزاوية التي شكلها
أرز. 23.12.قياس CVP. شرح في النص.
الوحدة بين المقبض وجسم القص (شكل 23.12). بعد ذلك ، يتم فصل نظام التسريب الذي يحتوي على السائل المنقول عن القارورة بالمحلول ، ويتم إزالة المشبك والتحكم في تدفق السائل إلى مجرى الدم حتى تتوقف حركته. تتوافق قيمة CVP مع ارتفاع مستوى السائل في أنبوب النظام فوق مستوى الأذين الأيمن (خط منتصف الإبط). القيمة الطبيعية لـ CVP هي 0.58-1.17 كيلو باسكال (6-12 سم من عمود الماء).
تشير التقلبات الخفيفة في إيقاع التنفس إلى أنه يعمل بشكل طبيعي. يشير المستوى العالي من CVP مع التقلبات الكبيرة إلى إدخال قسطرة عميقة جدًا. عندما تصل القسطرة إلى تجويف البطين الأيمن ، يجب شدها. يشير انخفاض CVP (0-3 سم من عمود الماء) إلى نقص حجم الدم. القيمة الحرجة لـ CVP هي 15-20 ملم من الماء. يعتبر CVP أكثر من 1.47 كيلو باسكال (15 سم من عمود الماء) علامة على فشل القلب المحتمل.
^ فهرس
ألكساندروف في إن ، بوبري ، آي جي ، زفيريف ف.قيمة التدرج اللوني
الضغط الاسموزي في تشخيص وعلاج الوذمة الرئوية في
المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب // Anest. وإنعاش. - 1982. - رقم 3. - س 45-49.
ألبرت ر.الوذمة الرئوية: لكل. from English.// الظروف العاجلة في أمراض الرئة. - م: الطب ، 1986. - س 175-224.
Arabidze G.G.، Belousov Yu.B.، Varakin Yu.Ya. وإلخ.تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني / إرشادات. - M. ، 1997. - S. 44-48.
Arabidze GG، Belousov Yu.B.، Karpov Yu.A.ارتفاع ضغط الدم الشرياني. - م: علاج ، 1999. - ص 83-90.
Artamoshina M.P.استخدام المسكنات الأفيونية في العلاج المعقد لمتلازمة الألم في مرحلة ما قبل دخول المستشفى: ديس. كاند. عسل. علوم. - م ، 1997.
Bartashevich B.I.الحصار فوق الجافية كعنصر من مكونات العناية المركزة والتخدير في مرضى القلب الإقفاري: ديس. كاند. عسل. علوم. - فورونيج ، 1998.
براونوالد إي وآخرون.بطء ضربات القلب. عدم انتظام ضربات القلب. احتشاء عضلة القلب الحاد // الأمراض الداخلية: لكل. من الانجليزية. - أمير. 5. - أمراض الجهاز القلبي الوعائي. - م: الطب ، 1995. - س 125-181 ، 286-311.
بونيايان أ.أ ، شتيكوف الأول ، فليروف إ.بعض جوانب تحسين السلامة أثناء التخدير / / كلين. قيادة. - 1996. - رقم 2. - س 25-28.
بونيايان أ.أ ، فليروف إيف ، سابلينأنا. وإلخ.مراقبة الكمبيوتر أثناء الجراحة في تخدير القلب // مواد المؤتمر الثالث لعموم روسيا لجراحي القلب والأوعية الدموية. جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. - م ، 1996. - ص 193.
بيستري في., بوتروف إيه في ، جسر آر إس ، زاخاروكينا إي بي.الأساليب الحديثة لحماية عضلة القلب في احتشاء حادعضلة القلب // فيستن. تكثيف. ثالثا. - 1995. - رقم 1. - س 35-38.
جليزر إم جي ، سوبوليف ك.اختبار التقويم النشط في ممارسة طبيب القلب // وقائع المؤتمر "الجوانب السريرية والفسيولوجية لاضطرابات تقويم العظام". - م ، 1999. - س 2-8.
جوروديتسكي في.احتشاء عضلة القلب. كونسيليوم ميديكوم. - 2000. - ت 2 ، رقم 9. - س 356-362.
ألبرت ج. وفرانسيس ج.علاج احتشاء عضلة القلب. - م: الممارسة ، 1994.- ص. 134-136.
Zilber A.P.، Shifman E.M.العلاج ل أشكال شديدةارتفاع ضغط الدم الشرياني الناجم عن الحمل // Alest. وإنعاش. - 1993. - رقم 3. - س 37-40.
إيفانوف جي جي ، سيركين إيه إيه ، دفورنيكوف في إي ، نيكولاييف دي.سوابق المعاوقة الحيوية متعددة الترددات في تقييم التغيرات في حجم قطاعات المياه في الجسم // روس. مجلة عش. والشدة. تير. - 1999. - رقم 2. - S. 41-47.
مفيدةطرق البحث في أمراض القلب. // إد. الأستاذ. جي. سيدورينكو. - مينسك ، 1994. - S. 200.
طب القلبفي الجداول والرسوم البيانية: لكل. من الانجليزية. تحت. إد. إم فريدا وس. غرينز. - م: الممارسة ، 1996. - ص 728.
Kostyuchenko A.L.الظروف التي تهدد الحياة. - سانت بطرسبرغ: الأدب الخاص 1999. - ص 144-149.
كويشكوفسكي إم إس.مرض مفرط التوتر. - م: الطب ، 1997. - س 129-138.
Lazebnik L.B.، Vertkin A.A.، Drozdova S.L. وإلخ.التأثير المضاد لنقص تروية NAPF في علاج الذبحة الصدرية في المرضى المسنين والشيخوخة // Ter. قوس. - 1996. - رقم 4 ، ت 68. - س 40-42.
ليبيدينسكي ك.التخدير وديناميكا الدم الجهازية. - سان بطرسبرج: رجل ، 2000. -S. 199.
ليا ج.تفاعلات تأقية أثناء التخدير والعناية المركزة: Per. من الانجليزية. - م: الطب ،
1990. - ص. 96-105.
لورانس دي آر ، بينيتأنا. علم الصيدلة السريرية. - م: الطب ،
1991. -T. 2. - س 382-383.
ليوسوف ب.احتشاء عضلة القلب (أمس ، اليوم ، غدا) // روس. كارديول. مجلة - 1999. - رقم ι. - ص 6-15.
Malyshev V.D.الوذمة الرئوية // العناية المركزة. إنعاش. إسعافات أولية. - م: الطب 2000. - س 114-120.
مارينو ب.العناية المركزة: لكل. من الانجليزية. - م: جيوتار ، 1998. -S. 640.
ماركاسين قبل الميلاد ، إيزاكوف في يا ، شوماكوف ف.الأساس الفسيولوجي لانتهاك الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب. - سان بطرسبرج ، 1994. - S. 243.
ماشكوفسكي M.D.الأدوية. في مجلدين. - م: الطب ، 1993.
دوليلجنة الحماية من الإشعاع (ICRP). المنشور رقم 23. البيانات الطبية الحيوية. - م: الطب ، 1977.
دولياتجاهات البحث ارتفاع ضغط الدم الشرياني. - 1998 ، رقم 5. -من. 14-15.
Mishunin Yu.V.، Kasyanov A.A.، Nazarov N.A.، Reshedko O.A.حول المعلوماتية لبعض مؤشرات ديناميكا الدم // مواد المؤتمر الخامس لعموم روسيا لأطباء التخدير والإنعاش. - م ، 1996. - T. 1. - س 21.
نيكولاييف دي في ، خيميتس جي ، تارناكين إيه جي ، أفيريانوف دي في.أجهزة وبرامج لاختبارات تقويم العظام // في: الجوانب السريرية والفسيولوجية لاضطرابات تقويم العظام. - م: المستشفى الرئيسي للإدارة الرئيسية للشؤون الداخلية 2000. - ع. 123-131.
تقويم العظامانخفاض ضغط الدم (المسببات ، المرضية ، العيادة ، التشخيص ، العلاج) // التوصيات المنهجية. - م ، 2000. - ص 49.
عمليدليل التخدير. / إد. في. Likhvantse-va.- M: MIA، 1998.- S. 128-137.
زيادة الوزن MG، Lysenkov IK، Bushkovich V.I.علم التشريح البشري. - م: الطب ، 1985.
بوشكار يوت ، بولشوي في إم ، إليزاروف إن إيه.تحديد النتاج القلبي عن طريق تخطيط القلب الصدري رباعي القطب وإمكانياته المنهجية // طب القلب. - 1977. - رقم 7. - س 85-90.
Reushkin V.N. ، Reushkina G.D. ، Nikolaev D.V. ، Korolev A.V.الأسس المنهجية للثبات الانتصابي // في المجموعة: الجوانب السريرية والفسيولوجية لاضطرابات الانتصاب. - ML: المستشفى الرئيسي لـ GUVD ، 2000. - C. ISO-187.
Ruda M.Ya.، Zysko A.P.احتشاء عضلة القلب. - إد. الثاني. - م: الطب 1976 - 200 ص.
ريابوف ج.نقص الأكسجة في الحالات الحرجة. - م: الطب ، 1988. - س 462-463.
سينيلنيكوف ر.أطلس التشريح البشري. في 3 مجلدات. - م: الطب ، 1996.
سيركين أ.احتشاء عضلة القلب. - م: الطب 1991. - 301 ص.
تارو أ ب ، إريكسون د.الأسس النظرية والسريرية للتخدير: Per. من الانجليزية. - م: الطب 1977. - ص 436.
Tyurenkov I.H، Tikhonov V. P.وسائل العلاج الدوائي الحديثة ارتفاع ضغط الدم. - م: فار ميدينفو ، 1993. - س 125-150.
الترشيحوالطرق المشتركة لإزالة السموم من خارج الجسم في التهاب الصفاق // إد. أ. فاتازينا. - م: M-Oko ، 1998. - S. 58-68.
فومينا الأول ، ج.العلاج الطارئ في أمراض القلب. - م: الطب 1997. - 256 ص.
خيميتس جي.دراسة دقة وتحسين الطرق غير الغازية لرصد الوظيفة الانقباضية للقلب وديناميكا الدم المركزية: ملخص الرسالة. ديس. كاند. بيول. علوم. - م: معهد أمراض القلب. أ. مياسنيكوفا. - 1991. - 24 ص.
^ Zimpfer M.، Kolee H. (Zimpfer M.، Kolev N.) استخدام الأدوية الفعالة في الأوعية والتقلص العضلي في علاج قصور القلب المحيط بالجراحة // المشاكل الفعلية للتخدير والإنعاش. - أرخانجيلسك: ترومسو ، 1995. - س 43-44.
تشازوف إي.الضمور البؤري ونخر عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب) / / دليل أمراض القلب - T. 2. - أمراض القلب / إد. إي إي تشازوفا. - م: الطب 1992. - ص 24-74.
بنوموف ج.التخدير لجراحة الصدر. - و. Saimders Co.، Phil. - 1987. - 716 ص.
بيرهارد ج.ر. ، بريغهام ك.الآليات الفيزيولوجية المرضية للوذمة الرئوية والأساليب الجديدة للعلاج // الصدر. - 1986. - المجلد. 89.- ص 594-600.
برنشتاين دي.معادلة حجم السكتة الدماغية الجديدة للرقص الحيوي الكهربائي الصدري: النظرية والأساس المنطقي // Crit. كير ميد. - 1986. - المجلد. 14. - ص 904-909.
كاستور جي ، كلوك آر كيه ، ستول إم وآخرونالقياس المتزامن للناتج القلبي بواسطة عوارض حيوية كهربائية صدرية بالوسادة الحرارية والموجات فوق الصوتية الدوبلرية // B YA. - 1994. - المجلد. 72.- ص. 133-138.
Hall J.، Schmidt G.، Wood L.مبادئ الرعاية الحرجة. ماكجرو هيل ، فيل. - 1992. - ص 323-342.
هيرلينج إل.نيتروجليسيرين في الوريد: علم الأدوية السريري وعلم الأدوية العلاجي // عامر. ياء القلب - 1984. - المجلد. 108. - ص 141-149.
هويت جيه دبليو ، تونيسن أس ، ألين إس جيه.ممارسة الرعاية الحرجة. - شركة دبليو بي سوندرز ، فيل. - 1991. - ص 201.
Gottdiener J. اليسارالكتلة البطينية والضعف الانبساطي وارتفاع ضغط الدم // Adv. كثافة العمليات ميد. - 1993. - المجلد. 38.- ص. 35-56.
جروبر إم ، وينر كرونيش J. ، هاشيموتو إس.الوذمة الرئوية القلبية الحادة // كلين. الصدر ميد. - 1994. -Vol. 15 (3). - ص 501-516.
ليير CK ، نفرث د. K Dobutamine // آن. المتدرب. ميد. - 1983. - المجلد. 99.- ص 490-496.
Litwin S. ، Grossman W.الخلل الانبساطي يسبب قصور القلب // J. عامر. كول كارديول. - 1993. - المجلد. 22 (4). - ص 49A-55A.
Kubicek M. ، Karnegis J. ، Patterson J.تطوير وتقييم نظام مقاومة المخرجات القلبية // Aerospace Med. J. - 1966. - المجلد. 37.- ص. 1208-1215.
مارينو ب.كتاب وحدة العناية المركزة. - شركة ويليامز آند ويلكينز ، فيل. - 1997.
ماريني جيه ، ويلر إيه بي.طب العناية الحرجة. - شركة ويليامز آند ويلكينز ، فيل. - 1997. - ص 670.
نيبور ج.المعاوقة الكهربائية Plethys-mography. - سبرينغفيلد ، 1959. - ص 390.
سيتارو جيه ، كابين إتش.احتشاء البطين الأيمن // كارديول. كلين. - 1992. - المجلد. 10 (1). - ص 69-90.
شوميكر دبليو سي وونسخة، Bischop M.N.تجربة Multisentiv لجهاز المعاوقة الحيوية الكهربائية الصدري الجديد لتقدير النتاج القلبي // Crit. كير ميد. - 1994. - المجلد. 22. - ص 1907-1912.
سراميك ب.قياس المعاوقة الحيوية الكهربائية الصدرية للقلب الخارجي // Crit. كير ميد. - 1994. - المجلد. 22.- ص. 1337-1339.
صدريالتخدير / إد ، بواسطة ج. كابلان - تشرشل ليفينجستون. - نيويورك ، 1983. - ص 230-246.
West J.B.فسيولوجيا الجهاز التنفسي. الأساسيات. الطبعة الثانية. - وليامز SLشركة ويلكنز ، فيل. - 1979. - ص 40-45.
القسم الرابع
واحدة من العلامات الاضطرابات الحادةديناميكا الدم هو انخفاض في ضغط الدم. قد تكون هذه حلقة عابرة بسرعة ، ولكن في كثير من الأحيان انخفاض ضغط الدم الشريانييتقدم ويؤدي إلى حالة أخرى جديدة نوعيا ، مقيم في العلاج المستمر ، أي صدمة.
الصدمة هي فشل حاد في الدورة الدموية مصحوب باضطراب خطير في نضح الأنسجة يؤدي إلى نقص الأكسجين في الأنسجة وتلف الخلايا وخلل في الأعضاء.
نحن بعيدون عن اعتبار انخفاض ضغط الدم المعيار الرئيسي للصدمة (تُعرف متغيرات الصدمة مع ارتفاع ضغط الدم) ، ولكن عادةً ما يتم أخذ هذه الأعراض ، مثلها مثل أي عرض آخر ، في الاعتبار ، وغالبًا ما تكون الحالة التي تسبق التطور غير المواتي للعملية هي مرئي ولا يظهر إلا مع انخفاض ضغط الدم العميق.
على الرغم من حقيقة أن مسببات الصدمة قد تكون مختلفة ، فإن الانخفاض الحاد في التروية في الأنسجة أمر شائع لجميع أشكال الصدمات ، مما يؤدي إلى تعطيل وظيفة الخلية ، وفي الحالات المتقدمة ، إلى وفاتها. أهم مكون فيزيولوجي مرضي للصدمة هو اضطراب الدورة الدموية الشعرية الذي يؤدي إلى نقص الأكسجة في الأنسجة ، والحماض ، وفي النهاية ، إلى حالة لا رجعة فيها.
يجب التأكيد على أن MOC لا يمكن أن تكون مؤشرًا على الأداء-
فجوات الأنسجة: تدعمها أعداد CB الكبيرة في الصدمة الإنتانية. تضيق الأوعية ، يمكن للتحويلات الشريانية الوريدية أن توزع تدفق الدم الدقيق بطريقة تجعل معظم الأعضاء والأنسجة تعاني من عجز في التروية مع عمل طبيعي نسبيًا أو حتى متزايد للقلب كمضخة. لذلك يمكن أن تكون صدمة MOC منخفضة أو عالية. يسمى الشكل الأخير للصدمة بفرط الحركة.
يعتمد التشخيص على الصورة السريرية.
معايير الصدمة: أ) أعراض اضطراب خطير الدورة الدموية الطرفية(شاحب ، مزرق ، رخامي ، بارد ، رطب جلد، من أعراض "البقعة الشاحبة" في فراش الظفر) ؛ ب) أعراض ضعف الدورة الدموية المركزية (نبض صغير ومتكرر ، بطء القلب في بعض الأحيان ، انخفاض في ضغط الدم الانقباضي وانخفاض في اتساع الأخير) ؛ ج) فشل العديد من الأعضاء (ضعف وظائف الرئة ، الجهاز العصبي المركزي ، قلة البول).
أهم آليات تطور الصدمة:
انخفاض حاد في BCC ؛
انخفاض أداء القلب.
انتهاك تنظيم الأوعية الدموية.
تتم مناقشة كل من هذه الآليات في الأقسام التالية. هذه الأسباب يمكن أن تسبب الشرايين العميقة
انخفاض ضغط الدم. يجب أيضًا أن تشير إلى إمكانية وجود مجموعة من الأسباب التي تسبب حالة من الصدمة.
الأشكال السريرية:
صدمة نقص حجم الدم (تحدث نتيجة نقص حجم الدم المطلق أو النسبي) ؛
صدمة قلبية (انخفاض في انقباض عضلة القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، انسداد ميكانيكي - الدكاك القلبي ، تضيق الصمامات ، الانسداد) ؛
الصدمة الإنتانية (رد فعل محدد للعدوى) ؛
صدمة الحساسية (خلل التوتر الوعائي نتيجة التعرض للهيستامين والوسطاء الآخرين).
إن تحديد سبب الصدمة مهم جدًا للعلاج المناسب. أثناء علاج الصدمة ، تحدث تغيرات دائمة في ديناميكا الدم. يمكن تشخيص التغييرات في ملف تعريف الدورة الدموية من خلال مراقبة نظام القلب والأوعية الدموية.
أسباب انخفاض ضغط الدم:
الحد من BCC (فقدان الدم ، وفقدان البلازما والماء والكهارل) - نقص حجم الدم المطلق ؛
توسيع الأوعية وإعادة التوزيع - نقص حجم الدم النسبي (خلل التوتر الوعائي من أي مسببات ، على سبيل المثال صدمة الحساسية؛ استخدام الأدوية التي تؤثر على توتر الأوعية الدموية ؛ قصور في وظيفة قشرة الغدة الكظرية. تعفن الدم. تلف الجهاز العصبي المركزي والحبل الشوكي) ؛
انخفاض في وظيفة ضخ عضلة القلب (الأسباب الرئيسية - احتشاء عضلة القلب ، اعتلال عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب ، وما إلى ذلك ، ثانوي - انسداد القلب ، الانسداد الرئوي ، متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، التعرض للعوامل الطبية ، زيادة التدفق الوريدي) ؛
انتهاكات H CC (بطء القلب الجيبي ، الحصار الأذيني البطيني ، عدم انتظام دقات القلب الجيبي ، الرجفان الأذيني والرجفان ، عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الانتيابي).
عن طريق الجلد قسطرةالشريان الفخذي سيلدينجرأجريت باستخدام مجموعة خاصة من الأدوات تتكون من إبرة البزل, الموسع, مقدم، معدني موصلنهاية ناعمة و القسطرة، مقاس 4-5 F ( بالفرنسية).
تم تصميم أجهزة تصوير الأوعية الدموية الحديثة بهذه الطريقة ثقبمن الأنسب استخدام الشريان الفخذي الأيمن. يوضع المريض على ظهره على طاولة خاصة لتصوير الأوعية ويحضر الساق اليمنىإلى حالة الحد الأقصى الكب.
يحلق مسبقًا بالشكل الصحيح الفخذملطخ باليود ثم يمسح بالكحول ويعزل برقائق معقمة يمكن التخلص منها لتحضير منطقة معقمة كبيرة موصلو القسطرة.
مع مراعاة تشريح طبوغرافيالشريان الفخذي ، تحتاج إلى إيجاد الرباط الأربي وتقسمه عقلياً إلى ثلاثة أجزاء. غالبًا ما يقع إسقاط ممر الشريان الفخذي على حدود الثلث الأوسط والوسطى للرباط الإربي. جدها جس، كقاعدة عامة ، ليس من الصعب نبضها. من المهم أن تتذكر ذلك وسطمن الشريان الفخذي هو الوريد الفخذي ، و جانبيا- العصب الفخذي.
باليد اليسرى ، يتم تحسس الشريان الفخذي على السطح الداخلي للطرف السفلي 2 سم تحت الرباط الأربي ويتم تثبيته بين السبابة والأصابع الوسطى.
يتطلب ألم التلاعب أن المريض ، الواعي ، تخدير الارتشاحمحلول نوفوكائين أو يدوكائين.
بعد إجراء التخدير الموضعي للجلد و الأنسجة تحت الجلد 1٪ محلول ليدوكائين أو 2٪ محلول نوفوكائين ، ينتج ثقبالشريان الفخذي. إبرة البزلدخلت في الاتجاه تموج، بزاوية لا تتجاوز 45 درجة ، مما يقلل من الاحتمال اللاحق للشبك المفرط القسطرة.
إمالة الطرف الخارجي الإبرعلى الجلد ، يخترق الجدار الأمامي للسفينة. لكن في كثير من الأحيان إبرةيمر كلا الجدارين في وقت واحد ، ثم الحافة الإبريدخل تجويف الوعاء فقط عند تحريكه في الاتجاه المعاكس.
المبني القبنيقم بإمالة الفخذ أكثر ، قم بإزالته منه الماندرينوإدخال المعدن موصل، يتقدم طرفه إلى تجويف الشريان بمقدار 10-15 سم في الاتجاه المركزي تحته رباط بوبارت. من خلال تطوير الأداة بعناية ، من الضروري تقييم وجود المقاومة. في الوضع الصحيح الإبرفي الوعاء ، يجب ألا تكون هناك مقاومة.
مزيد من الترويج موصل، خاصة في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، من الضروري إجراء ذلك فقط تحت سيطرة الأشعة السينية حتى مستوى الثاني عشر فقرة صدرية(ث - 12).
من خلال الجلد بإصبع السبابة من اليد اليسرى ثابت موصلفي تجويف الشريان ، و إبرةيتم سحبها. يمنع ضغط الإصبع الإزالة من الشريان موصلوتسرب عبره تحت جلد الدم الشرياني.
حتى النهاية الخارجية موصلضعها الموسع، المقابلة في القطر للمدخلات القسطرة. الموسعادخل بالتحرك على طول موصل 2-3 سم في تجويف الشريان الفخذي.
بعد الإزالة الموسعضع على الموصل مقدم، والذي يتم إدخاله بواسطة موصلفي الشريان الفخذي.
في المرحلة التالية قسطرةمطلوب في النهاية الخارجية موصلضعها القسطرةوالترويج لها بشكل قاطع، ادخل إلى مقدمثم إلى الشريان الفخذي.
من شريان الفخذ القسطرة (من اليونانية كاتيت؟ r - أداة جراحيةلتفريغ التجويف) - أداة على شكل أنبوب مصممة لإدخال الأدوية والمواد المشعة للأشعة في القنوات الطبيعية وتجاويف الجسم والدم و أوعية لمفاويةوكذلك لاستخراج محتوياتها لأغراض التشخيص أو العلاج. أجريت على طول السرير الوعائي تحت سيطرة الأشعة السينية حتى الأبهر، ومن بعد موصلإزالة ومزيد من التقدم للقسطرة تصل إلى الهدف السفينةنفذت بدونها.
يجب أن نتذكر أنه بعد انتهاء الإجراء ، المكان ثقبيجب الضغط بقوة على قاعدة العظام لتجنب حدوث ورم دموي.
الشريان الحرقفي الخارجي (الشريان الحرقفي الخارجي ، الشريان الفخذي (الشريان الحرقفي) وفروعهما. منظر أمامي.
1-الشريان الحرقفي المشترك.
2- الشريان الحرقفي الداخلي.
3-الشريان الحرقفي الخارجي.
4-الشريان الشرسوفي السفلي.
5 - الوريد الفخذي
6-الشرايين التناسلية الخارجية.
7-الشريان الإنسي ، مغلف عظم الفخذ.
8 شريان فخذي
9-العصب تحت الجلد.
10-الشريان الجانبي ، مغلف عظم الفخذ.
11 شريان فخذي عميق.
12-الشريان السطحي ، مغلف الحرقفة.
13 الرباط الأربي.
14 شريانًا عميقًا يغلف الحرقفة ؛
15-عصب الفخذ.
تم تطوير هذا النوع من التخدير بواسطة A.V. Vishnevsky. يتم استخدامه في عمليات الأطراف. يتم وضع عاصبة فوق مستوى الشق ، أسفل العاصبة من نقطتين أو ثلاث نقاط ، يتم إجراء حقن تحت الصابونية العميقة بنسبة 0.25٪ من محلول نوفوكائين (500-800 مل) من خلال الجلد. يتم حقن محلول من novocaine في الحالات اللفافية ، حيث يتلامس مع التكوينات العصبية ويسبب تأثيرًا مسكنًا. يستخدم هذا النوع من التخدير على نطاق واسع لبتر الأطراف.
خاصة تطبيق واسعتم العثور على التخدير الناحي في ممارسة طب الأسنانعند قلع الأسنان ، عندما يتعين عليك سد الفروع الفردية العصب الثلاثي التوائم. لإنتاج التخدير الموضعي ، يتم استخدام محلول 0.25 أو 0.5 ٪ من نوفوكائين في محلول ملحي. قبل الاستخدام ، يجب تسخين محلول novocaine إلى 20-30 درجة. لتعزيز تأثير التخدير وتقليل معدل الامتصاص ، يضاف الأدرينالين (نقطة واحدة لكل 10 مل من محلول نوفوكائين) ، ولكن ليس أكثر من 15-20 نقطة من محلول 0.1٪ لعملية واحدة.
9. ثقب الأوعية الدموية حسب Seldinger.
يتم إجراء ثقب Seldinger بهدف إدخال قسطرة في الشريان الأورطي وفروعه ، والتي من خلالها يمكن تباين الأوعية ، لفحص تجاويف القلب. يتم حقن إبرة بقطر داخلي 1.5 مم مباشرة أسفل الرباط الأربي على طول بروز الشريان الفخذي. يتم إدخال موصل أولاً من خلال تجويف الإبرة التي يتم إدخالها في الشريان ، ثم تُزال الإبرة ويتم وضع قسطرة بولي إيثيلين بقطر خارجي يبلغ 1.2-1.5 مم على الموصل بدلاً من ذلك. يتم دفع القسطرة ، جنبًا إلى جنب مع الموصل ، على طول الشريان الفخذي والشرايين الحرقفية إلى الشريان الأورطي إلى المستوى المطلوب. ثم يتم إزالة الموصل ، ويتم توصيل حقنة بعامل تباين بالقسطرة.
قسطرة الوريد تحت الترقوة عن طريق الجلد: هناك 2 الوصول التشغيليتحت الترقوة وفوق الترقوة. التقنية: يكون وضع المريض على الظهر ، ويتم إحضار الذراعين إلى الجسم ، ويتم خفض نهاية رأس طاولة العمليات بمقدار 10-20 درجة ، وتوضع الأسطوانة أسفل شفرات الكتف ، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه عكس البزل. الجلوس في نهاية رأس الطاولة: أ) يخترق الطبيب الجلد بإبرة بطول حقنة مملوءة بمحلول نوفوكائين ، 1 سم أسفل عظمة الترقوة على طول الخط الفاصل بين الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة ؛
ب) ثم يتم دفع الإبرة في الوسط وإلى الأعلى باتجاه الحافة العلوية لمفصل القصية الترقوية ، وسحب المكبس بشكل دوري للخلف ، والتحقق من تدفق الدم إلى المحقنة. بمجرد ظهور الدم في المحقنة ، يتم حقنه وجزء من محلول novocaine مرة أخرى في الوريد ويتم فصل المحقنة ؛ ج) يتم إدخال موصل في الإبرة ؛ د) يتم توصيل القسطرة بقنية نظام الحقن والجص اللاصق المثبت على الجلد. التنفيس- يستخدم للتعبير الضعيف عن الأوردة الصافنة بسبب أسباب تشريحية (طبقة كبيرة من الأنسجة تحت الجلد ، ضعف نمو الجذوع الوريدية) أو أسباب وظيفية (صدمة ، نقص حجم الدم) ، وكذلك لعلاج التسريب طويل الأمد. تتمثل ميزة venesection في التحكم البصري لإدخال القسطرة في الوريد وتثبيتها بشكل موثوق. التقنية: يتعرض الوريد بشق طولي بطول 2-3 سم على السطح الأمامي الكعب الإنسي، v.saphena magna معزول ويتم إحضار اثنين من الأربطة المشقوقة تحته بإبرة ديشامب ، ويتم شق جدار الوريد وإدخال قنية أو إبرة أو قسطرة في تجويفه ، حيث يتم شد الرباط الثاني ، وهو نظام لنقل الدم مرفقة. يتم ربط حواف الجرح بالغرز. المضاعفات: التقاطع الكامل للوريد ، تجلط الدم ، التهاب الوريد أو التهاب الوريد الخثاري ، عدوى الجرح.
تستخدم تقنية Seldinger لإدخال القسطرة. في هذه الحالة ، يتم إدخال القسطرة في الوريد على طول خط الصيد - الموصل. من خلال الإبرة في الوريد (بعد إزالة المحقنة من الإبرة وتغطية قنيتها على الفور بإصبع) ، يتم إدخال خط الصيد - الموصل على عمق حوالي 15 سم ، وبعد ذلك يتم إزالة الإبرة من الوريد. يتم تمرير قسطرة من البولي إيثيلين على طول الموصل بحركات دورانية انتقالية إلى عمق 5-10 سم إلى الوريد الأجوف العلوي. تتم إزالة الموصل ، والتحكم في وجود القسطرة في الوريد بواسطة حقنة. يتم شطف القسطرة وتعبئتها بمحلول الهيبارين. يُعرض على المريض حبس أنفاسه لفترة قصيرة وفي هذه اللحظة يتم فصل المحقنة عن قنية القسطرة وإغلاقها بسدادة خاصة. يتم تثبيت القسطرة على الجلد ويتم وضع ضمادة معقمة. للتحكم في موضع نهاية القسطرة واستبعاد استرواح الصدر ، يتم إجراء التصوير الشعاعي.
المضاعفات المحتملة.
1. ثقب في غشاء الجنب والرئة مع تطور في اتصال مع استرواح الصدر أو تدمي الصدر ، انتفاخ الرئة الجلدية ، استسقاء الصدر ، بسبب التسريب داخل الجنبة.
2. ثقب في الشريان تحت الترقوة ، وتشكيل ورم دموي بالقرب من الأنف ، ورم دموي في المنصف.
3. مع ثقب في اليسار - تلف القناة الليمفاوية الصدرية.
4. تلف العنصر الضفيرة العضدية، ةقصبة الهوائية، الغدة الدرقيةعند استخدام الإبر الطويلة واختيار الاتجاه الخاطئ للثقب.
5 الانسداد الهوائي.
6. يمكن أن يؤدي ثقب جدران الوريد تحت الترقوة بموصل مرن أثناء إدخاله إلى موقعه خارج الأوعية الدموية.
ثقب في الوريد تحت الترقوة.
أ - المعالم التشريحية لموقع البزل ، النقاط:
1 (الصورة أدناه) - نقطة Ioffe ؛ 2-أوبانياك. 3 - ويلسون ؛
ب - اتجاه الإبرة.
أرز. 10. نقطة ثقب الوريد تحت الترقوة وطريقة تحت الترقوة باتجاه حقن الإبرة
أرز. 11. ثقب في الوريد تحت الترقوة
ثقب الوريد تحت الترقوة بطريقة فوق الترقوة من نقطة Ioffe
ثقب في الوريد تحت الترقوة.
قسطرة الوريد تحت الترقوة وفقا لسيلدينجر. أ - تمرير الموصل عبر الإبرة ؛ ب - إزالة الإبرة. ج - إمساك القسطرة على طول الموصل ؛ د - تثبيت القسطرة.
1- قسطرة ، 2- إبرة ، 3- موصل على شكل "J" ، 4- موسع ، 5- مشرط ، 6- محقنة - 10 مل
التذكرة 77
1. الفضاء الخلالي للرقبة: الحدود ، المحتوى. 2. الشريان تحت الترقوة وفروعه ، الضفيرة العضدية.
الفضاء بين العضل الثالث هو الشق بين السكين (spatium interscalenum) ، الفراغ بين عضلات السكين الأمامية والوسطى. هنا يكمن القسم الثاني من الشريان تحت الترقوة مع الضلع المنتهية ولايته - جذع عنق الرحموحزم الضفيرة العضدية.
إلى الداخل من الشريان ، يوجد وريد ، خلفي ، أعلى ومن الخارج بمسافة 1 سم من الشريان - حزم الضفيرة العضدية. يقع الجزء الجانبي من الوريد تحت الترقوة الأمامي والأدنى من الشريان تحت الترقوة. كل من هذه السفن عبر السطح العلويالضلع الأول. خلف الشريان تحت الترقوة توجد قبة غشاء الجنب ، والتي ترتفع فوق النهاية القصية للترقوة.