☰

التشريح الطبوغرافي للوريد تحت الترقوة والشريان تحت الترقوة. تقنية ثقب الوريد تحت الترقوة. شريان تحت الترقوة ، تكتيكات جراحية في حالة الإصابة. الشريان تحت الترقوة وأمراضه وضع قسطرة وريدية تحت الترقوة

دواعي الإستعمال.عدم وجود ثقب في الأوردة المحيطية أو استحالة ذلك ، وإجراء عمليات ضخ طويلة الأمد مع محاليل مركزة ، والحاجة إلى قياس منهجي للضغط الوريدي المركزي (CVP) وأخذ الدم للتحليل.

موانع. أمراض الجلد البثرية في موقع البزل.

تقنية.في أغلب الأحيان ، بالنسبة لقسطرة الوريد الأجوف العلوي ، يتم استخدام النهج من خلال الوريد تحت الترقوة ، والذي يرجع إلى حد كبير إلى خصائصه التشريحية والفسيولوجية: هذا الوريد له موقع ثابت ومعالم طبوغرافية واضحة ، وله تجويف كبير (قطر 12- 25 ملم في شخص بالغ). اغلق الاتصالالجدار الوريدي مع العضلات واللفافة يجعل الوريد تحت الترقوة غير متحرك نسبيًا ويمنعه من الانهيار حتى مع نقص حجم الدم الحاد. السرعه العاليهيعد تدفق الدم في الوريد أحد العوامل التي تمنع تجلط الدم ، والذي يسمح لك بإدخال محاليل مفرطة التوتر. تتمثل مزايا البزل والقسطرة في الوريد تحت الترقوة في إمكانية العلاج بالتسريب على المدى الطويل ، وقياس CVP ، وأخذ عينات دم متعددة للبحث مع الحفاظ على السلوك النشط للمريض وتسهيل الرعاية له بشكل كبير.

مؤشرات لقسطرة الوريد تحت الترقوة هي: الحاجة إلى التسريب المكثف و علاج بالعقاقير، التغذية الوريدية؛ الحصول على معلومات ثابتة حول التغيرات في الدورة الدموية والكيمياء الحيوية ؛ إنعاشحيث لا يكون لإدخال الأدوية في الأوعية المحيطية تأثير بسبب اضطرابات الدورة الدموية ، جهاز تنظيم ضربات القلب الذي تم إدخاله ، في حالة عدم انتظام ضربات القلب ؛ دراسات إشعاعية خاصة ودراسات إشعاعية وديناميكية الدورة الدموية.

يمنع استخدام قسطرة الوريد تحت الترقوة في الحالات التالية: التهاب وتلف في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة. متلازمة الوريد الأجوف العلوي ومرض باجيت شريتر ، تضيق الأبهر ؛ الظروف المرضيةيرافقه اضطرابات شديدة في تخثر الدم (موانع نسبية).

أدوات:

1) إبر للوريد تحت الترقوة بطول 10 سم على الأقل وقطر خارجي 2-2.5 مم وقطر داخلي 1.8-2.2 مم. تبلغ زاوية قطع الحافة 40-45 درجة مئوية.يمكن تمرير القسطرة التي يبلغ قطرها 1.8-2 مم عبر الإبرة ، وهذه الإبرة ضرورية بشكل خاص في حالات الطوارئ ؛

2) إبرة لثقب الوريد حسب طريقة سيلدينجر (بموصل) ؛

3) إبرة لا يقل طولها عن 10 سم ، القطر الداخلي لا يزيد عن 1.2 مم ، زاوية القطع 40-45 درجة ؛



4) عدة قثاطير من البولي إيثيلين بطول 18-20 سم ، ويتم تعقيمها مسبقًا بالغليان ، وتخزينها في محلول مطهر ، ولكن ليس في الكحول ، أو يتم استخدام مجموعات خاصة من القسطرة التي يمكن التخلص منها والتي تخضع للتعقيم الإشعاعي ؛

5) مجموعة من الموصلات (مصنوعة من خط الصيد أو المعدن) ، يجب أن يكون طول الموصل 2-2.5 ضعف طول القسطرة ، ويجب أن يكون سمكها بحيث يمر بسهولة ولكن بكثافة عبر القسطرة ؛

6) 10-20 مل حقنة مع إبر الحقن ؛

7) إبر دوفو.

8) مشرط ومقص وحامل إبرة وإبر جراحية وحرير ؛

9) لاصق الجص.

10) خلع الملابس ، قفازات معقمة.

يتم إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة وفقًا لجميع قواعد العقم والتعقيم. يكون وضع المريض أفقيًا ، مع نقص حجم الدم الحاد ، يُنصح بإعطاء وضع Trendelenburg ورفع الأطراف السفلية. اليدين على طول الجسم. غالبًا ما يكون التخدير موضعيًا. من الأفضل إجراء قسطرة في الوريد تحت الترقوة على اليمين ، لأنه عند قسطرة الوريد تحت الترقوة الأيسر ، هناك خطر حدوث تلف في الصدر القناة اللمفاوية، التي تتدفق إلى الزاوية الوريدية اليسرى ، التقاء الأوردة الوداجية الداخلية وتحت الترقوة.

يمكن إجراء بزل الوريد عبر - وداخل الترقوة. مع الوصول تحت الترقوة ، يمكن إجراء بزل الوريد من عدة نقاط:

نقطة على الحدود الداخلية و الثلث الأوسطالترقوة (أوبانياك) ؛

النقطة 1 سم تحت الترقوة في خط منتصف الترقوة (ويلسون) ؛

نقطة 2 سم من القص و 1 سم من الترقوة (جايلز).

تتقدم الإبرة بين الترقوة والضلع الأول للأعلى والداخل والوسط باتجاه الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي. بالنسبة إلى بزل الوريد فوق الترقوة ، فإن النقطة المرجعية هي الزاوية الترقوية - القصية الخشائية التي شكلتها الترقوة والساق الجانبي للعضلة الخشائية. الطريقة الأكثر شيوعًا لبزل الوريد من الوصول تحت الترقوة. أثناء التخدير والجراحة ، يكون الوصول فوق الترقوة أكثر ملاءمة من الناحية الفنية.



بعد معالجة المجال الجراحي ، يتم إجراء تخدير للجلد والأنسجة تحت الجلد. في موقع البزل ، يتم ثقب الجلد بمشرط أو على الفور بإبرة ثقب. بعد ثقب الجلد ، يتم توصيل الإبرة بمحقنة نصف مملوءة بمحلول نوفوكائين. يتم تمرير الإبرة ببطء بزاوية 45 درجة إلى الترقوة و30-40 درجة إلى السطح صدربين الترقوة والضلع الأول ، في اتجاه الحافة العلوية للمفصل القصي الترقوي. عند الإمساك بالإبرة ، يتم سحب مكبس المحقنة بشكل دوري لتحديد لحظة الدخول إلى الوريد ، ويتم حقن نوفوكائين على طول الإبرة للتخدير وغسل الإبرة. عند ثقب جدار الوريد ، يظهر شعور "بالسقوط". بعد دخول الوريد (كما يتضح من وجود الدم في المحقنة) ، يتم فصل المحقنة عن الإبرة. لمنع الانسداد الهوائي ، يُطلب من المريض أن يحبس أنفاسه في هذه اللحظة ويغلق قنية الإبرة بإصبع ، وأثناء التهوية الميكانيكية يزيد الضغط في الدائرة التنفسية.

عند الثقب وفقًا لطريقة Seldinger ، يتم إدخال موصل في الوريد 15-20 سم من خلال الإبرة ويتم إزالة الإبرة. يتم دفع قسطرة على طول الموصل ويتم إدخالها مع الموصل في الوريد بمقدار 6-8 سم ، وبعد ذلك يتم إزالة الموصل بعناية. من أجل عدم إزالة القسطرة في نفس الوقت ، يتم الضغط على مكان الثقب بكرة قطنية. عند الثقب بإبرة سميكة ، يتم إدخال قسطرة مباشرة من خلالها في الوريد ، وبعد ذلك يمكن إزالة الإبرة. يجب إدخال القسطرة في الوريد بحركات ملتوية لطيفة. إذا لم تنجح ، فلا يمكن إزالة القسطرة إلا بالإبرة. خلاف ذلك ، قد تقطع ه جزء من القسطرة بطرف الإبرة. يشار إلى الوضع الصحيح للقسطرة من خلال التدفق الحر للدم من خلالها. بعد إزالة إبرة البزل أو الموصل ، يتم توصيل القسطرة بنظام التسريب بإبرة Dufo يتم إدخالها في نهايتها الخارجية أو بعد ملؤها بمحلول الهيبارين ، يتم إغلاقها بسدادة. يتم تثبيت القسطرة بخيط حريري يتم خياطةه في الجلد بالقرب من موقع البزل. لزيادة موثوقية التثبيت ، 0.5-1 سم من نقطة الثقب ، يتم صنع غلاف من شريط ضيق من الجص اللاصق ، والذي يتم ربط الرباط عليه. يتم أيضًا ربط أطراف الأربطة حول جسم الإبرة المُدخلة في القسطرة. بعد تثبيت القسطرة ، يتم إغلاق موقع البزل بضمادة معقمة.

تشمل رعاية القسطرة: العلاج اليومي لموقع البزل بمطهر وتغيير الملصق ؛ التغيير اليومي لنظام التسريب. يجب شطف قسطرة "غير عاملة" مغلقة بسدادة كل 3-4 ساعات باستخدام 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع الهيبارين (5000 وحدة دولية لكل 1 لتر من المحلول). يجب الحرص على عدم امتلاء القسطرة بالدم مما يؤدي إلى تجلطها السريع. في الرعاية المناسبة، التثبيت الجيد وعدم وجود مضاعفات ، يمكن استخدام القسطرة دون استبدال التسريب طويل الأمد أو العلاج الدوائي (حتى شهر إلى شهرين) حتى في المرضى الذين يمشون. يوصي بعض المؤلفين بتغيير قسطرة بزل الوريد أسبوعيا. للقيام بذلك ، يتم إدخال الموصل من خلال القسطرة في الوريد. تتم إزالة القسطرة ، وترك الموصل في الوريد. ثم يتم إدخال قسطرة جديدة من خلال سلك التوجيه. يتم استخدام هذه الطريقة بنجاح في الاستبدال المخطط للقسطرة ، مما يؤدي إلى تلف نهايتها الخارجية. هذه الطريقة غير قابلة للتطبيق إذا تم تخثر القسطرة أو تم العثور على علامات العدوى.

المضاعفات المرتبطة بزل الوريد:

1) استرواح الصدر.

2) ثقب الشريان.

3) ثقب في القناة الصدرية.

4) الانسداد الهوائي.

5) اصابة في الكتف الضفيرة العصبيةوالقصبة الهوائية والغدة الدرقية. مضاعفات بسبب وضع القسطرة : 1) عدم انتظام ضربات القلب.

2) ثقب في جدار الوريد أو الأذين أو البطين ؛

3) إزاحة القسطرة ، هجرة القسطرة أو جزء منها في سرير الأوعية الدموية ؛

4) إعطاء السوائل عن طريق الأنف (استسقاء الصدر ، التسريب في الأنسجة) ؛

5) التواء القسطرة وتشكيل عقدة.

المضاعفات المحتملة مع بقاء قسطرة في الوريد لفترة طويلة :

1) تجلط الأوردة.

2) الجلطات الدموية.

3) المضاعفات المعدية (تقيح ، تعفن الدم).

الشريان تحت الترقوة عبارة عن إناء مزدوج يتكون من الفرعين الأيمن والأيسر لهما فروع. جنبا إلى جنب مع الأوعية الأخرى ، تشكل دائرة نظامية للدورة الدموية ، تأتي من المنصف الأمامي. ينقل الأكسجين والمواد الغذائية إلى الرقبة والأطراف العلوية وأعضاء أخرى في الجزء العلوي من الجسم. عندما يتلف أحد الشرايين ، ينقطع تدفق الدم ، مما يؤدي إلى حالات مختلفة الأمراض الخطيرة. من المهم تحديد علم الأمراض في الوقت المناسب وعلاجه ، وإلا فإن احتمال وفاة المريض يزداد.

موقع الشريان تحت الترقوة

إن تضاريس هذه السفينة ليست معقدة كما قد تبدو للوهلة الأولى. الشريان الأيمن هو الفرع الطرفي من الجذع العضدي الرأسي (الشائع والخارجي الشرايين السباتية) ، واليسار يغادر من منعطف الشريان الأورطي. الشريان تحت الترقوة الأيسر أطول من الشريان الأيمن (حوالي 2.5 سم) ، وقسمه داخل الصدر يقع خلف الوريد العضدي الرأسي. يقع الوريد تحت الترقوة الأمامي والأدنى من الوعاء الشرياني الذي يحمل نفس الاسم.

ينقسم الشريان تحت الترقوة إلى 3 أقسام

يقع الشريان في مساحة صغيرة يحدها الترقوة والضلع الأيمن. يبدو وكأنه قوس محدب يدور حول الجزء العلوي من الرئة و الجزء العلويالكيس الجنبي. بعد الوصول إلى الضلع الأول ، يمر الوعاء بين العضلة الوسطى والأمامية حيث توجد الضفيرة العضدية. تجاوز الضلع ، تذهب تحت عظمة الترقوة ، وتدخل إلى الفضاء الإبطي.

تشريح الوعاء تحت الترقوة ، حسب أقسامه.

فروع القسم الأول:

  • يمر الشريان الفقري (الفقري) عبر العملية العرضية للفقرة العنقية السادسة ، ويرتفع ويدخل الجمجمة من خلال الفتحة بين الجمجمة والعمود الفقري. ثم ينضم إلى الوعاء على الجانب الآخر ، مكونًا الوعاء القاعدي. يمد الشريان الفقري الدم الحبل الشوكيوالعضلات والفصوص القذالية للدماغ.
  • ينبثق الشريان الصدري الداخلي من السطح السفلي للوعاء تحت الترقوة. يشبع الغدة الدرقية والشعب الهوائية والحجاب الحاجز وأعضاء أخرى من الجزء العلوي من الجسم بالدم.
  • يأتي جذع الغدة الدرقية من العضلة السرجينية ، لا يزيد طولها عن 1.5 سم وتنقسم إلى عدة فروع. يشبع هذا الفرع الغشاء الداخلي للحنجرة وعضلات الرقبة وشفرات الكتف بالأكسجين.

يحتوي القسم الثاني فقط على جذع عنق الرحم ، والذي يظهر من السطح الخلفي للسفينة تحت الترقوة.

القسم الثالث عبارة عن وعاء شرياني عنق الرحم المستعرض الذي يتخلل الضفيرة العضدية. يشبع عضلات الكتف والرقبة بالدم.

الشريان تحت الترقوة الشاذ هو مرض شائع للقوس الأبهري ، والذي يتميز بانحرافه عن الهيكل الطبيعي للوعاء. في هذه الحالة ، يتفرع الوعاء الأيمن من القوس ويمر عبر المنصف الخلفي إلى اليمين.

موقعه حسب المريء:

  • 80٪ خلف المريء.
  • 15٪ - بين المريء والقصبة الهوائية.
  • 5٪ - أمام القصبة الهوائية.

ويتجه الوعاء الشرياني الأيسر إلى يمين القوس خلف المريء ، مكونًا حلقة وعائية غير مكتملة مع القوس الأيسر.

تضيق الشرايين

هذا مرض شائع يتأثر فيه الشريان الموجود بجوار الوريد تحت الترقوة. في معظم الحالات ، يحدث تضيقه بسبب تصلب الشرايين والتخثر. في هذه الحالة ، يمكن أن يكون المرض الأول ، الذي يتميز بترسب الكوليسترول منخفض الكثافة على جدران الأوعية الدموية ، خلقيًا أو مكتسبًا.


التضيق هو تضيق الشريان

يحدث تلف الشريان تحت الترقوة للأسباب التالية:

  • المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم.
  • شخص يدخن ويشرب الكحول ؛
  • المريض يعاني من زيادة الوزن
  • يعاني من مرض السكري.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن التضيق هو نتيجة لاضطرابات التمثيل الغذائي والتفاعلات الالتهابية أو تكوينات الأورام.

عوامل أخرى في تطور التضيق:

  • التعرض؛
  • ضغط الشرايين واعتلالات الأعصاب الضاغطة الأخرى ؛
  • التهاب الشرايين.
  • خلل التنسج العضلي الليفي ، إلخ.

في بعض الحالات يصل تضيق الوعاء الدموي إلى 80٪ وهذا يهدد بانسداد الشريان. نتيجة لذلك ، تزداد احتمالية الإصابة بنقص التروية والسكتة الدماغية بسبب نقص الأكسجين والمواد المغذية.

الأعراض المميزةتضيق:

  • ضعف العضلات
  • زيادة التعب
  • ألم في اليدين.
  • نزيف في منطقة صفيحة الظفر.
  • نخر في الأنسجة الرخوة للأصابع.

بالإضافة إلى ذلك ، يتجلى علم الأمراض في الاضطرابات العصبية الشديدة:

  • اضطرابات بصرية؛
  • اضطرابات الكلام
  • انتهاك التنسيق في الفضاء:
  • فقدان الوعي؛
  • - دوار (دوخة).
  • خدر في الوجه.

في حالة حدوث مثل هذه الأعراض ، يجب استشارة الطبيب فورًا لتوضيح التشخيص واختيار طريقة العلاج.

طرق علاج علم الأمراض

لتقييم حالة الشريان تحت الترقوة وإيجاد تشخيص دقيق ، يتم استخدام طرق البحث الآلي والمخبرية:

  • مسح ثلاثي باستخدام مركبات التباين.
  • تصوير الشرايين هو دراسة يتم خلالها ثقب وعاء شرياني ، يتم حقن عامل تباين فيه من خلال قسطرة. بالطريقة نفسها تمامًا ، يتم إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة أثناء التشخيص.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي المحوسب ، إلخ.


الأكثر فعالية جراحةتضيق

هناك ثلاث طرق لعلاج التضيق: تحفظي ، تدخلي ، جراحي. ومع ذلك ، فإن الجراحة هي أكثر طرق العلاج فعالية. دعامات الأوعية الدموية بالأشعة السينية تدخل جراحيالتي يتم تنفيذها باستخدام تخدير موضعي. أثناء العملية ، يقوم الجراح بعمل شق صغير (حوالي 3 سم) مع ثقب لتقليل فرصة الإصابة وعدم راحة المريض. تسمح لك تقنية العملية بحفظ المظهر الأصلي للسفينة ، وهو أمر مهم.

تسمح لك هذه الطريقة الجراحية بتوسيع الشريان باستخدام القسطرة والدعامات التي تشبه البالونات.

الدعامة عبارة عن طرف بديل يتم قطعه من أنبوب معدني. يتم تثبيت الجهاز في حالة مضغوطة على قسطرة بالون ويتم حقنها في الوعاء. ثم يتم نفخ الدعامة تحت الضغط.

يتم وصف التحويلة السباتية تحت الترقوة للمرضى ذوي الطول الأقل من المتوسط ​​والميل إلى زيادة الوزن. وذلك لأنه يصعب على الطبيب تحديد القسم الأول من الشريان تحت الترقوة. أيضا ، يوصى بهذه العملية للمرضى الذين يعانون من تضيق الجزء الثاني من الوعاء الشرياني تحت الترقوة.

بعد الإجراء ، قد تحدث المضاعفات التالية:

  • إصابة الأعصاب المحيطية.
  • اعتلال الضفيرة (التهاب الضفيرة العصبية).
  • عسر البلع (صعوبة البلع).
  • انتفاخ.
  • متلازمة هورنر أعصاب متعاطفة).
  • سكتة دماغية.
  • نزيف ، إلخ.

تعتمد الحالة الإضافية للمريض على الحالة العامة ومسار العملية.

أسباب وعلامات الانسداد

الانسداد هو مرض يتميز بانسداد كامل لتجويف الشريان بواسطة لويحات الكوليسترول. يحدث المرض للأسباب التالية:

  • تصلب الشرايين (تراكم لويحات الكوليسترول على جدران الوعاء الدموي).
  • التهاب الشريان الأبهر غير محدد هو مرض نادر، حيث يصبح الشريان الأورطي ملتهبًا ويضيق ، وكذلك فروعه الكبيرة (بما في ذلك الشريان تحت الترقوة).
  • التهاب باطن الشريان هو التهاب مزمن يصيب الشرايين ، يؤدي إلى اضطراب تدفق الدم وتطور الغرغرينا.
  • الأورام ، كيسات المنصف.
  • انسداد تجويف الوعاء بعد الصدمة أو الانصمام (إجراء داخل الأوعية الدموية طفيف التوغل).
  • مضاعفات بعد الجراحة في الشريان تحت الترقوة.
  • التشوهات الخلقية في قوس الشريان الأورطي وفروعه.


مع الانسداد ، يتم حظر تجويف الشريان تحت الترقوة تمامًا بواسطة لويحات الكوليسترول.

في أغلب الأحيان ، يؤدي انسداد الشريان تحت الترقوة إلى تصلب الشرايين والتهاب باطنة الشريان والتهاب الشريان الأبهر غير المحدد. تتميز هذه الأمراض بتشكيل لويحات دهنية أو جلطات دموية على جدران الوعاء ، والتي تقع بالقرب من الوريد تحت الترقوة. بعد مرور بعض الوقت ، يثخن غطاء لوحة الكوليسترول ويزداد. بسبب انسداد الوعاء الدموي ، تتأثر الدورة الدموية. تعاني المنطقة بأكملها التي يكون الشريان تحت الترقوة مسؤولاً عنها (خاصة الدماغ) من انخفاض في إمداد الدم.

عند انسداد الوعاء ، يعاني المرضى من الأعراض التالية:

  • الدوار والصداع.
  • مشية متذبذبة
  • ضعف السمع الطفيف أو الشديد.
  • حركات تذبذبية غير منضبطة مقل العيونوغيرها من الاضطرابات البصرية.
  • خدر أو وخز في اليدين وضعف العضلات.
  • الجلد الأزرق على الأطراف العلوية ، ظهور التشققات ، القرحة الغذائية ، الغرغرينا يتطور.
  • يفقد المريض وعيه أو يكون في حالة ما قبل الإغماء ؛
  • بشكل دوري هناك ألم في مؤخرة الرأس.

بسبب انخفاض تدفق الدم إلى الدماغ وخطر الإصابة بتجلط الأوعية الدموية ، تزداد احتمالية الإصابة بالسكتة الدماغية.

طرق العلاج

للقضاء على أعراض الانسداد ، من الضروري استعادة تدفق الدم في الشريان تحت الترقوة. يمكن إعادة بناء السفينة بالطرق التالية:

  • يزيل الجراح الجدار الداخلي للأوعية المتأثرة بلويحات الكوليسترول ويستبدل المنطقة المتضررة بزرع.
  • يتم إنشاء مسارات تدفق دم إضافية لتجاوز المناطق المتضررة من الوعاء بمساعدة الطعوم (نظام التحويل). لهذا الغرض ، يتم استخدام طريقة الشريان الأبهر تحت الترقوة ، الشريان السباتي ، الإبط ، الشريان السباتي تحت الترقوة ، طريقة التحويل عبر الإبط تحت الترقوة.
  • يتم تثبيت الشريان تحت الترقوة ، وتوسيعه ، ويتم إجراء استعادة سالكية للسفينة المخثرة بالموجات فوق الصوتية أو بالليزر.


الهدف الرئيسي من العلاج هو استعادة تدفق الدم في الشريان تحت الترقوة

بغض النظر عن اختيار الطريقة الجراحية ، يمكن أن يسبب العلاج مضاعفات. لذلك ، أثناء العملية وبعدها ، تزداد احتمالية الإصابة بسكتة دماغية وتلف الأعصاب المحيطية وضعف تعصيب عضلات العين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التدخل الجراحي يهدد بصعوبة البلع ، والنزف الليمفاوي (تسرب اللمف من خلال الأوعية التالفة) ، وتورم الدماغ ، والنزيف.

تمدد الأوعية الدموية هو توسع محدود لوعاء شرياني بسبب تلف جدرانه. بسبب تصلب الشرايين والتهاب الأوعية الدموية والأمراض الأخرى التي تعطل بنية الوعاء الدموي ، يبرز جزء معين من الشريان تحت ضغط الدم.


يتجلى تمدد الأوعية الدموية في تمدد الشريان تحت الترقوة نتيجة لتلف جدرانه

في معظم الحالات ، تحدث تمدد الأوعية الدموية نتيجة للكسور والإصابات وما إلى ذلك. بعد الإصابة ، يتراكم الدم في الأنسجة ، ويتكون ورم دموي ، ونتيجة لذلك ، تزداد احتمالية الإصابة بتمدد الأوعية الدموية الكاذب الذي ينمو بسرعة. كلما زاد حجمه ، فإنه يضغط على الأنسجة المجاورة ، مما يسبب ألماً في الذراع ، وتضطرب الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، هناك اضطراب في التعصيب في الطرف العلوي.

تتمثل المضاعفات الرئيسية في هذه الحالة في تمزق تمدد الأوعية الدموية ونزيف الشرايين ، والذي غالبًا ما ينتهي بوفاة الضحية. أيضًا ، بسبب ضعف تدفق الدم في تجويف الأوعية الدموية ، تزداد احتمالية الإصابة بتجلط الدم. تؤدي هذه المضاعفات إلى انسداد الشريان ، واضطرابات الدورة الدموية في الذراع (يتباطأ النبض ، وتتضخم الذراع ، ويصبح الجلد على الطرف شاحبًا).

تمدد الأوعية الدموية هو مصدر الصمات (ركيزة داخل الأوعية الدموية تسبب انسداد الأوعية الدموية الشريانية) التي تسبب قصور الشرايين. بسبب انتهاك حاديحدث الدورة الدموية ألم قويفي الذراع ، خدر ، لا يستطيع المريض تحريك الطرف بشكل طبيعي ، يتضخم ، يتحول إلى شاحب. إذا تُرك دون علاج ، يزداد خطر الإصابة بالغرغرينا.

لعلاج تمدد الأوعية الدموية ، يتم إجراء عملية جراحية. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، يلجأ أكثر فأكثر إلى طرق جراحة الأوعية الدموية منخفضة الصدمات.

تصلب الشرايين في أوعية الأطراف العلوية

هذا مرض تستقر فيه لويحات الكوليسترول على جدران الشريان تحت الترقوة في منطقة فمه. يتجلى علم الأمراض من خلال تصلب الحركات والأحاسيس المؤلمة في اليدين في الوقت الحالي النشاط البدني، ضعف ، إرهاق متزايد ، إلخ. أعراض مماثلةتحدث نتيجة لانزعاج تدفق الدم في اليدين أو توقفه نتيجة انسداد الشريان بواسطة لويحات أو جلطات دموية.


مع تصلب الشرايين ، تتراكم لويحات الكوليسترول على جدران الشريان تحت الترقوة

مع تقدم علم الأمراض ، لا يهدأ الألم ، حتى عندما يكون المريض مستريحًا. للحجامة ألماستخدم المسكنات القوية.

العوامل الرئيسية في تطور تصلب الشرايين:

  • التدخين.
  • ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
  • تركيز عالٍ من البروتين الدهني منخفض الكثافة (الكوليسترول السيئ) في الدم.
  • زيادة الوزن.
  • السكري.
  • الاستعداد الوراثيلتصلب الشرايين.
  • أسلوب حياة سلبي.
  • التغذية الخاطئة.

للوقاية من المرض ، فإن الأمر يستحق التخلي عن العادات السيئة والقيادة أسلوب حياة صحيحياة.

في الحالات المتقدمة ، يتم علاج تصلب الشرايين بالطرق الجراحية:

  • استئصال الودي - أثناء العملية ، يتم إجراء استئصال العقدة السمبثاوية ، التي تجري النبضات العصبية. نتيجة لذلك ، يختفي الألم ، ويعود تدفق الدم إلى الأطراف العلوية إلى طبيعته.
  • يستخدم الرأب الوعائي للانسداد الشديد في الشريان. أثناء البزل (ثقب) ، يتم استخدام إبرة قطرها 1-2 مم. في نهايته ، يتم وضع بالون مضغوط ، يتم إدخاله في القسم الأكثر ضيقًا من الوعاء ، منتفخًا ، وبعد ذلك تتوسع جدرانه.
  • يتضمن استئصال باطنة الشريان إزالة الكوليسترول المتراكم على جدار الشريان.

يتم اللجوء إلى الجراحة كملاذ أخير فقط ، إذا كانت الدورة الدموية لا تزال طبيعية ، يتم علاج تصلب الشرايين بالطرق المحافظة.

وبالتالي ، فإن الشريان تحت الترقوة هو أهم وعاء مسؤول عن إمداد الدم إلى الدماغ والرقبة واليدين والأعضاء الأخرى الموجودة في الجزء العلوي من الجسم. عندما تتضرر هذه السفينة ، أمراض خطيرة: تصلب الشرايين ، تضيق ، انسداد ، إلخ. التشخيص والعلاج المناسب في الوقت المناسب سيساعدان في إنقاذ حياة المريض.

القسطرة البزل في الأوردة المركزية ليست آمنة تمامًا. لذلك ، وفقًا للمنشورات ، يتراوح تواتر المضاعفات المختلفة أثناء قسطرة الوريد الأجوف العلوي من خلال منطقة تحت الترقوة من 2.7٪ إلى 8.1٪.

مشكلة المضاعفات أثناء قسطرة الأوردة المركزية كبيرة للغاية. كانت هذه المشكلة مركزية في المؤتمر الأوروبي السابع للعناية المركزة ، وقبل كل شيء ، قضايا مثل الإنتان المرتبط بالقسطرة والتخثر الوريدي المرتبط بالقسطرة.

1) الدخول إلى الشريان أثناء ثقب الوريد (في الوريد تحت الترقوة أثناء ثقب الوريد تحت الترقوة ، في الشريان السباتي المشترك أثناء ثقب الوريد الداخلي الوريد الوداجي، في الشريان الفخذي أثناء ثقب الوريد الفخذي).

يعد تلف الشرايين هو السبب الرئيسي لتشكيل أورام دموية منتشرة في مناطق البزل ، بالإضافة إلى مضاعفات قسطرة الوريد الأجوف العلوي عن طريق تدمي الصدر (مع حدوث تلف متزامن في القبة الجنبية) ونزيف في المنصف.

يتم التعرف على المضاعفات من خلال دخول الدم القرمزي تحت الضغط إلى المحقنة ، نبض مجرى الدم المتدفق.

في حالة حدوث هذه المضاعفات ، يجب سحب الإبرة والضغط على موقع البزل. عند ثقب الشريان تحت الترقوة ، فإن هذا لا يضغط بشكل فعال على موقع تلفه ، ولكنه يقلل من تكوين الأورام الدموية.

2). تلف قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر وانتفاخ الرئة تحت الجلد.

عند ثقب الوريد تحت الترقوة ، في كل من المدخل العلوي وتحت الترقوة ، في واحد إلى أربعة بالمائة من الحالات ، يتم إصابة قمة الرئة بإبرة مع تطور استرواح الصدر.

في حالة التشخيص المتأخر ، يزداد حجم الرئة وضغطها في التجويف الجنبي ويحدث استرواح الصدر الضاغط ، مما يؤدي إلى نقص شديد في التهوية ونقص الأكسجة في الدم وعدم استقرار الدورة الدموية.

من الواضح أنه يجب تشخيص استرواح الصدر والقضاء عليه في مرحلة مبكرة من حدوثه.

يزداد احتمال حدوث مضاعفات مع استرواح الصدر مع تشوهات مختلفة في الصدر (انتفاخ الرئة ، إلخ) ، مع ضيق في التنفس مع التنفس العميق. في هذه الحالات ، يكون استرواح الصدر هو الأكثر خطورة.

يتم التعرف على ثقب الرئة من خلال التدفق الحر للهواء إلى المحقنة عند امتصاصه بواسطة المكبس. في بعض الأحيان تظل المضاعفات غير معروفة وتتجلى في استرواح الصدر وانتفاخ الرئة تحت الجلد ، والتي تتطور بعد ثقب قسطرة عن طريق الجلد للوريد الأجوف العلوي. في بعض الأحيان ، لا يؤدي ثقب الرئة الخاطئ إلى استرواح الصدر وانتفاخ الرئة.

من المهم مراعاة أنه في حالة تلف الإبرة استرواح الصدر الرئويويمكن أن يتطور انتفاخ الرئة في الدقائق القليلة القادمة وعدة ساعات بعد التلاعب. لذلك ، مع القسطرة الصعبة ، وأكثر من ذلك مع ثقب الرئة العرضي ، من الضروري استبعاد وجود استرواح الصدر وانتفاخ الرئة ، ليس فقط بعد البزل مباشرة ، ولكن أيضًا خلال اليوم التالي (تسمع متكرر للرئتين في الديناميكيات ، المسلسل X -التحكم في الصوت وما إلى ذلك).

تشير مخاطر الإصابة باسترواح الصدر الثنائي الشديد إلى أن محاولات ثقب الوريد تحت الترقوة وقسطرته يجب أن تتم على جانب واحد فقط.

1. ظهور الهواء في حقنة مع محلول أثناء اختبار الشفط أثناء ثقب الوريد.

2. إضعاف أصوات التنفسعلى جانب تطور استرواح الصدر.

3. صندوق الصوت أثناء قرع على جانب الرئة المتضررة.

4. التصوير الشعاعي - المجال الرئوي لزيادة الشفافية ، لا يوجد نمط رئوي على المحيط. مع استرواح الصدر الضاغط ، يتحول الظل المنصف نحو الرئة السليمة.

5. الشفط الهوائي أثناء ثقب اختبار التجويف الجنبي في الحيز الوربي الثاني على طول الخط الأوسط الترقوي مع حقنة مع سائل يؤكد التشخيص.

1. يتطلب استرواح الصدر ثقبًا أو تصريفًا للتجويف الجنبي في الحيز الوربي الثاني على طول الخط الأوسط الترقوي أو في الحيز الوربي الخامس على طول خط منتصف الإبط. أرز. 14.

عند استخدام النقطة الأولى ، يجب إعطاء المريض وضع Favler.

2. مع استرواح الصدر الخفيف (يصل إلى 0.25 في المائة من حجم التجويف الجنبي) ، يمكن إخلاء الهواء بمرحلة واحدة من خلال إبرة أو قنية 16-18 جم متصلة بنظام شفط مع فراغ يبلغ 1 سم من عمود الماء . يتم توفير تصور لمخرج الهواء من خلال إنشاء تصريف تحت الماء. أرز. 15

بعض خيارات الصرف تحت الماء موضحة في الشكل. 16 ، 17.

صدر نفسه أنظمة بسيطة، مما يسمح لك بإنشاء الفراغ الآمن اللازم عند شفط محتويات التجويف الجنبي ، وكذلك لتجميع وقياس حجم الإفرازات. أرز. 18.

3. إذا تم الكشف عن تكرار استرواح الصدر أثناء التحكم الفيزيائي والإشعاعي الديناميكي ، فيجب إجراء تصريف من التجويف الجنبي.

الطموح النشط الإلزامي مع الفراغ ، انظر. عمود الماء والصرف تحت الماء للتحكم في تفريغ الهواء.

وسائل لتصريف التجويف الجنبي.

1. الأكثر انتشارًا هو القسطرة المنزلية التي يبلغ قطرها 1.4 مم ، وهي مصممة لقسطرة الأوردة المركزية. يتم إدخاله في التجويف الجنبي وفقًا لطريقة Seldinger.

عيوب القسطرة - الصلابة ، الهشاشة ، عدم وجود ثقوب جانبية ، انسداد الفيبرين السريع. مع القضاء على استرواح الصدر في غضون 1-3 أيام ، فإن أوجه القصور هذه ، كقاعدة عامة ، ليس لديها وقت لتحقيقها.

2. قسطرة المبازل ، وهي عبارة عن أنبوب تصريف مرن من البولي فينيل كلوريد ، مركب على مبزل مع انتقال لا رضحي سلس.

لإدخاله ، من الضروري عمل شق صغير في الجلد في منطقة البزل وخلق ضغط معين على المبازل. بعد انثقاب جدار الصدر ، يُزال المبزل ، ويُترك الأنبوب في التجويف الجنبي للمدة المطلوبة من الوقت. أرز. 19 ، 20.

3. الصرف الجنبي الخاص المصنوع من البولي يوريثين ، يتم تركيبه وفقًا لطريقة Seldinger باستخدام إبرة Tuohy وخيط وموسع. وضع الصرف غير رضحي وأنيق. تم تجهيز الصرف بمقبض ثلاثي الاتجاهات ومحول خاص يتكيف مع نظام الشفط. أرز. 21 ، 22.

يجب تثبيت أي تصريف برباط على الجلد.

4. كحاوية توقيت إزالة الصرف.

يجب أن يستمر الصرف حتى تتوقف إزالة الهواء. يجب أن تتم إزالة التصريف على خلفية التنفس العميق لتجنب دخول الهواء إلى التجويف الجنبي. يتم إغلاق منطقة مخرج التصريف بضمادة بشريط لاصق.

إذا لم يتوقف إطلاق الهواء أثناء النهار ، فيجب طرح مسألة القضاء الفوري على سبب استرواح الصدر. اليوم من الممكن استخدام التدخل الصدري طفيف التوغل.

مع علم أمراض نصفي لأحد التجاويف الجنبية (استرواح - تدمي الصدر) والحاجة إلى قسطرة الوريد المركزييجب أن يتم ذلك من جانب الضرر. قد يكون سبب تدمي الصدر هو ثقب في جدار الوريد اللامتناهي وغشاء الجنب الجداري بموصل صلب جدًا للقسطرة المنزلية. نفس الموصلات تسبق بشكل عرضي عضلة القلب مع تطور السدادة. يجب حظر استخدامها!

3). قد يكون ثقب وقسطرة الأوردة المركزية من خلال الأوردة تحت الترقوة والأوردة الوداجية والتشغيل اللاحق للقسطرة المركزية معقدًا ، كما ذكرنا سابقًا ، عن طريق تدمي الصدر ، وكذلك chylothorax و hydrothorax.

تطور تدمي الصدر (قد يكون مصحوبًا باسترواح الصدر) السبب: تلف أثناء ثقب قبة غشاء الجنب والأوعية المحيطة مع تسرب الدم لفترات طويلة. يمكن أن يكون تدمي الصدر كبيرًا - مع تلف الشرايين وضعف قدرة الدم على التجلط.

عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر في حالة حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية وغشاء الجنب ، قد يتطور chylothorax.

لاستبعاد تلف القناة الليمفاوية الصدرية ، ينبغي تفضيل قسطرة الوريد الأيمن تحت الترقوة.

هناك مضاعفات لاستسقاء الصدر نتيجة تركيب قسطرة في التجويف الجنبي ، متبوعًا بنقل محاليل مختلفة.

مع الكشف السريري والإشعاعي عن تدمي الصدر أو استسقاء الصدر أو chylothorax ، يكون من الضروري إجراء ثقب في الفراغ الوربي من الخامس إلى السادس على طول الخط الإبطي الخلفي للتجويف الجنبي وإزالة السائل المتراكم.

في بعض الأحيان يتعين عليك اللجوء إلى تصريف التجويف الجنبي.

4). حدوث ورم دموي واسع النطاق أثناء قسطرة البزل (paravasal ، داخل الأدمة ، تحت الجلد ، في المنصف).

في أغلب الأحيان ، تحدث الأورام الدموية مع ثقوب خاطئة في الشرايين ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من ضعف تخثر الدم.

يرتبط تكوين الأورام الدموية الواسعة أحيانًا بحقيقة أنه عندما تدخل إبرة في الوريد ، يسحب الطبيب الدم إلى المحقنة ويحقنها مرة أخرى في الوريد. هذا نوع من العمل "المفضل" الصريح لبعض الأطباء ، والذي يكررونه عدة مرات عند حقنهم في الوريد. من غير المقبول القيام بذلك ، لأن قطع الإبرة قد لا يكون بالكامل في الوريد وجزء من الدم ، عند إعادة إدخاله ، يدخل paravasally ويشكل أورامًا دموية تنتشر عبر الفراغات اللفافية.

5) الانسداد الهوائي الذي يحدث أثناء ثقب وقسطرة الوريد الأجوف العلوي ، وكذلك أثناء العملية بالقسطرة.

السبب الأكثر شيوعًا للانسداد الهوائي هو شفط الهواء إلى الأوردة أثناء التنفس من خلال الأجنحة المفتوحة للإبرة أو القسطرة. غالبًا ما يكون هذا الخطر مصحوبًا بضيق شديد في التنفس مع أنفاس عميقة ، مع ثقب وقسطرة في الأوردة في وضعية جلوس المريض أو مع ارتفاع الجذع.

يكون الانصمام الهوائي ممكنًا مع وجود اتصال غير موثوق به بين جناح القسطرة وفوهة إبر أنظمة نقل الدم: يكون التسرب أو الانفصال غير الملحوظ أثناء التنفس مصحوبًا بامتصاص الهواء في القسطرة.

يحدث أن الانسداد الهوائي يحدث في اللحظة التي يأخذ فيها المريض ، وهو يخلع قميصه ، نفسًا وفي نفس الوقت يمزق سدادة القسطرة برقبة القميص.

سريريًا ، يتجلى الانسداد الهوائي في ضيق التنفس المفاجئ ، والتنفس العميق الصاخب ، وزرقة الجزء العلوي من الجسم ، في حالات الانسداد الهوائي الهائل ، والاستماع إلى أصوات إسكات أثناء تسمع القلب (ضجيج "عجلة الطاحونة") ، المتكرر فقدان الوعي ، تورم أوردة عنق الرحم ، انخفاض حاد في ضغط الدم ، وما إلى ذلك. يمر الانصمام الهوائي أحيانًا بدون أثر ، وأحيانًا يؤدي إلى تطور السكتة الدماغية ، أو احتشاء عضلة القلب أو الرئة ، ويمكن أن يتسبب على الفور في السكتة القلبية.

لا يوجد علاج فعال. يتم إجراء محاولة لإخلاء الهواء من الوريد الأجوف العلوي والبطين الأيمن من خلال القسطرة المركبة. يتم وضع المريض على الفور على الجانب الأيسر. يتم إجراء العلاج بالأكسجين والتدابير العلاجية للقلب.

الوقاية من الانسداد الهوائي: أثناء قسطرة الوريد الأجوف العلوي ، يتم إمالة وضع "Trendelenburg" مع نهاية رأس طاولة الجوائز ، ورفع الساقين أو ثنيها عند الركبتين ؛ أثناء قسطرة الوريد الأجوف السفلي ، منحدر الجوائز ، نهاية سفح الطاولة.

يتم توفير الوقاية أيضًا عن طريق حبس أنفاس المريض في زفير عميق في اللحظة التي يتم فيها فصل المحقنة عن الإبرة أو في الوقت الذي يصبح فيه جناح القسطرة مفتوحًا (إزالة الموصل ، تغيير السدادة). يمنع الانسداد الهوائي عن طريق إغلاق الجناح المفتوح للإبرة أو القسطرة بإصبع.

أثناء التهوية الميكانيكية ، يتم توفير الوقاية من انسداد الهواء عن طريق تهوية الرئتين بأحجام متزايدة من الهواء مع خلق ضغط إيجابي في نهاية الزفير.

عند إجراء الحقن في القسطرة الوريدية ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة ومستمرة لضيق الاتصال بين القسطرة ونظام نقل الدم.

إذا كان لدى المريض قسطرة في الوريد المركزي ، فيجب تنفيذ جميع إجراءات العناية بالمريض (تغيير الكتان ، ونقل المريض ، وما إلى ذلك) بعناية مع الانتباه إلى حالة القسطرة.

6) تلف جذوع الأعصاب ، الضفيرة العضدية ، القصبة الهوائية ، الغدة الدرقية ، الشرايين. يتم وصف حدوث الناسور الشرياني الوريدي ، وظهور متلازمة هورنر. تحدث هذه الإصابات عندما يتم إدخال الإبرة بعمق في الاتجاه الخاطئ للحقن أعداد كبيرةيحاول ثقب ("إيجاد") الوريد في اتجاهات مختلفة بحقن إبرة عميقة.

حدوث عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، ألم في القلب مع إدخال عميق للموصل أو القسطرة.

يمكن أن تتسبب الموصلات والقسطرات الصلبة المصنوعة من البولي إيثيلين ، عند إدخالها بعمق أثناء القسطرة ، في حدوث ثقب في جدران الأوردة ، وإلحاق أضرار جسيمة بالقلب وسكاكه بالدم ، ويمكن أن تخترق المنصف والتجويف الجنبي.

الوقاية: إتقان منهجية وتقنية القسطرة عن طريق الجلد للأوردة المركزية ؛ استبعاد إدخال الموصلات والقسطرة أعمق من فم الوريد الأجوف (مستوى التعبير عن الضلع الثاني مع القص) ؛ استخدم فقط القسطرة اللينة التي تلبي المتطلبات الطبية. يوصى بغلي الموصلات المفرطة المرونة لفترة طويلة قبل الاستخدام: وهذا يزيل صلابة البولي إيثيلين.

إذا لم يذهب الموصل عند إدخاله من خلال الإبرة ، فقد استقر على شيء ما ، فمن الضروري التأكد من أن الإبرة في الوريد باستخدام حقنة ، وتغيير موضع الإبرة قليلاً ومحاولة إدخال الموصل مرة أخرى بدون عنف. يجب أن يدخل الموصل الوريد بحرية مطلقة.

7) يمكن أن تحدث الإصابة الشديدة عن طريق تغيير اتجاه الإبرة بعد إدخالها في الأنسجة. على سبيل المثال ، إذا فقدت الإبرة الوريد وحاولت العثور عليها في مكان آخر. في هذه الحالة ، تصف نقطة قطع الإبرة قوسًا معينًا وتقطع الأنسجة (العضلات ، جذوع الأعصابوالشرايين وغشاء الجنب والرئة وما إلى ذلك).

لاستبعاد هذا التعقيد في محاولة غير ناجحة لثقب الوريد ، يجب أولاً إزالة الإبرة بالكامل من الأنسجة ثم إدخالها في اتجاه جديد فقط.

8). انسداد الأوعية الكبيرة وتجاويف القلب بموصل أو قسطرة ، أو - شظاياها. تحمل هذه المضاعفات خطر حدوث اضطرابات شديدة في القلب ، وحدوث الجلطات الدموية الشريان الرئوي.

هذه المضاعفات ممكنة: عندما يتم سحب موصل بعمق في الإبرة (موصل "نابض") بسرعة نحو نفسه ، يتم قطع الموصل بسهولة بواسطة حافة طرف الإبرة ، متبوعًا بانتقال الجزء المقطوع من الموصل إلى تجويف القلب في حالة القطع العرضي للقسطرة وهروبها إلى الوريد أثناء عبور الأطراف الطويلة لرباط التثبيت بمقص أو مشرط أو عند إزالة الرباط.

لمنع هذا التعقيد ، قم بإزالة الموصل من الإبرة ممنوع!

في هذه الحالة ، يجب إزالة الإبرة مع سلك التوجيه.

يحدث أن يتم إدخال الموصل في الوريد ، ولا يمكن تمرير القسطرة من خلاله إلى الوريد بسبب مقاومة الرباط الضلعي الترقوي والأنسجة الأخرى. في هذه الحالة ، من غير المقبول والخطير للغاية إحداث ثقب في الرباط على طول الموصل بإبرة أو إبرة ، حتى مع وجود قطع عرضي للأنبوب. مثل هذا التلاعب يخلق تهديدًا حقيقيًا بقطع الموصل بإبرة البوجي.

التشخيص الموضعي للموصل أو القسطرة التي هاجرت إلى السرير الوعائي صعب للغاية. لإزالتها ، من الضروري فضح ومراجعة تحت الترقوة ، العضدي الرأس ، وإذا لزم الأمر ، الوريد الأجوف العلوي ، وكذلك مراجعة تجاويف القلب الأيمن ، أحيانًا تحت I.K.

9) إدخال Paravasal لوسائل نقل الدم والأدوية الأخرى نتيجة خروج غير معروف للقسطرة من الوريد.

تؤدي هذه المضاعفات إلى متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العضدي والعضدي العلوي مع تطور وذمة الأطراف ، وضعف تدفق الدم فيها ، واستسقاء المنصف ، وما إلى ذلك. تساهم الهياكل اللفافية في التطور غير المحسوس في البداية للمضاعفات. لوحظت هجرة القسطرة إلى الفضاء اللفافي للرقبة.

الأخطر هو الحقن البارافيني للسوائل المهيجة (كلوريد الكالسيوم ، محاليل بعض المضادات الحيوية ، المحاليل المركزة ، إلخ) في المنصف.

الوقاية: التقيد الصارم بقواعد العمل باستخدام القسطرة الوريدية (انظر أدناه).

10) تلف القناة الليمفاوية الصدرية أثناء ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر. يمكن أن تتجلى هذه المضاعفات من خلال التسرب اللمفاوي الخارجي الغزير على طول جدار القسطرة. عادة ما يتوقف التهاب الغدد الليمفاوية بسرعة. يتطلب هذا أحيانًا إزالة القسطرة وختم موقع البزل معقمًا معقمًا.

الوقاية: في حالة عدم وجود موانع ، يجب دائمًا إعطاء الأفضلية لثقب الوريد الأيمن تحت الترقوة.

أحد عشر). الظهور بعد تركيب قسطرة الألم تحت الترقوة على الجانب المقابل من الرقبة والحد من حركتها ، وزيادة الألم أثناء الحقن ، وتشعيعها في قناة الأذنو الفك الأسفل، في بعض الأحيان حدوث تورم وألم موضعي. ربما يكون تطور التهاب الوريد الخثاري ، لأن التدفق الخارج من الأوردة الوداجية منزعج.

غالبًا ما يكون في قلب هذا التعقيد دخول الموصل (ثم القسطرة) من الوريد تحت الترقوة إلى الأوردة الوداجية (الداخلية أو الخارجية).

في حالة الاشتباه في دخول قسطرة تحت الترقوة إلى الأوردة الوداجية ، يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية. إذا تم الكشف عن طريقة التخلص من القسطرة ، يتم سحبها ووضعها تحت سيطرة التدفق الحر للدم من القسطرة عند امتصاصها في الوريد الأجوف العلوي باستخدام حقنة.

12). انسداد القسطرة.

قد يكون هذا بسبب تجلط الدم في القسطرة وتجلطها.

يعد تخثر الدم مع انسداد تجويف القسطرة بواسطة الجلطة أحد المضاعفات المتكررة للقسطرة الوريدية المركزية.

مع السد الكامل ، من المستحيل إدخال الوسائط المنقولة من خلال القسطرة.

في كثير من الأحيان ، يتم نقل الدم من خلال القسطرة دون صعوبات كبيرة ، ولكن لا يمكن الحصول على الدم من القسطرة. كقاعدة عامة ، يشير هذا إلى ظهور جلطة دموية عند طرف القسطرة ، والتي تعمل كصمام عند امتصاص الدم.

في حالة الاشتباه في وجود جلطة ، يجب إزالة القسطرة. من الخطأ الفادح إجبار أو محاولة إدخال جلطة دموية في الوريد عن طريق "شطف" القسطرة عن طريق إدخال السوائل تحت الضغط فيها أو عن طريق تنظيف القسطرة بموصل. يهدد هذا التلاعب بالانسداد الرئوي واحتشاء القلب والرئة وتطور الالتهاب الرئوي. إذا حدث الجلطات الدموية الهائلة ، فإن الموت الفوري ممكن.

لمنع تكون الجلطات الدموية في القسطرة ، من الضروري استخدام قثاطير عالية الجودة (بولي يوريثين ، فلوروبلاستيك ، سيليكون) ، وغسلها بانتظام وتعبئتها بين الحقن الأدويةمضاد التخثر (الهيبارين ، سترات الصوديوم ، كبريتات المغنيسيوم). الحد الأقصى لوقت بقاء القسطرة في الوريد هو أيضًا منع تجلط الدم.

يجب أن يكون للقسطرة المثبتة في الأوردة مقطع عرضي في النهاية. من غير المقبول استخدام القسطرة ذات الجروح المائلة وبثقوب جانبية في نهايتها. مع قطع مائل وخلق ثقوب في جدران القسطرة ، تنشأ منطقة من تجويف القسطرة بدون مضادات التخثر ، والتي تتشكل عليها جلطات دموية معلقة.

في بعض الأحيان ، قد يكون انسداد القسطرة بسبب حقيقة أن القسطرة مثنية أو تقع مع نهايتها على جدار الوريد. في هذه الحالات ، يسمح لك تغيير طفيف في موضع القسطرة باستعادة سالكية القسطرة ، وتلقي الدم بحرية من القسطرة وحقن العقاقير فيه.

13). الجلطات الدموية في الشرايين الرئوية. خطر حدوث هذه المضاعفات حقيقي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع تخثر الدم. لمنع المضاعفات ، يتم وصف مضادات التخثر وتحسين الخصائص الانسيابية لعلاج الدم.

14). المضاعفات المعدية (موضعية ، داخل القسطرة ، عامة). وفقًا للمنشورات المختلفة ، يتراوح معدل حدوث المضاعفات المعدية (من المحلية إلى الإنتان) أثناء قسطرة الوريد الأجوف العلوي من 5.3 ٪ إلى 40 ٪. يزداد عدد المضاعفات المعدية مع طول مدة بقاء القسطرة في الوريد ، وتقل مخاطرها مع الوقاية الفعالة والعلاج في الوقت المناسب.

يتم وضع القسطرة في الأوردة المركزية ، كقاعدة عامة ، لفترة طويلة: لعدة أيام وأسابيع وحتى أشهر. لذلك ، فإن الرعاية المعقمة المنتظمة والكشف في الوقت المناسب والعلاج الفعال لأدنى مظاهر العدوى (التهاب الجلد الموضعي ، وظهور حمى منخفضة الدرجة غير محفزة ، خاصة بعد الحقن من خلال القسطرة) لها أهمية كبيرة في الوقاية من العدوى الشديدة. مضاعفات.

في حالة الاشتباه في وجود عدوى بالقسطرة ، يجب إزالتها على الفور.

تقيح موضعي للجلد و الأنسجة تحت الجلدغالبًا ما يحدث بشكل خاص في المرضى المصابين بأمراض قيحية قيحية.

الوقاية: التقيد بالعقم ، والاستبعاد من ممارسة التثبيت طويل الأمد للقسطرة بشريط لاصق ، مما يسبب نقع الجلد ؛ المراقبة المستمرة لحالة الأنسجة في أماكن الحقن والقسطرة مع التغيير المنتظم للضمادات المعقمة ؛ وصف المضادات الحيوية.

من أجل تقليل عدد المضاعفات المعدية ولتسهيل استخدام قسطرة مثبتة في الوريد تحت الترقوة ، تم اقتراح تمرير نهايتها الخارجية تحت الجلد من موقع الحقن إلى المنطقة الإبطية ، حيث يجب تقويتها باستخدام خياطة الحرير أو شريط لاصق (C. Titine وآخرون).

15). تجلط الدم ، تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري في الوريد الأجوف تحت الترقوة ، الوداجي ، العضدي الرأس ، والوريد الأجوف العلوي. المظاهر: حمى ، وجع وتورم الأنسجة على جانب القسطرة في المناطق فوق الترقوة وتحت الترقوة ، في الرقبة مع تورم في الذراع المقابلة ؛ تطور متلازمة الوريد الأجوف العلوي.

إن حدوث هذه الأعراض الخطيرة هو مؤشر مطلق لإزالة القسطرة وتعيين علاج مضاد للتخثر ومضاد للالتهابات ومضاد للبكتيريا.

يتم تقليل تواتر هذه المضاعفات إذا تم استخدام قسطرة عالية الجودة غير مسببة للتجلط بطول كافٍ. يجب أن تضمن القسطرة إدخال الأدوية مباشرة في الوريد الأجوف العلوي ، الذي يحتوي على تدفق دم كبير الحجم. يضمن هذا الأخير التخفيف السريع للمواد الطبية ، مما يستبعد تأثيرها المزعج المحتمل على جدار الأوعية الدموية.

أثناء البقاء المطول للقسطرة في الوريد المركزي ، كقاعدة عامة ، يشار إلى العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية.

يقلل من تواتر التجلط الوريدي عن طريق التنظيف المنتظم للقسطرة بالهيبارين ، ليس فقط بعد الحقن ، ولكن في فترات الراحة الطويلة بينهما.

مع عمليات نقل الدم النادرة ، يسهل انسداد القسطرة بالدم المتخثر. من الواضح أنه مع الحقن النادرة التي يتم إجراؤها في بعض الأحيان ليس كل يوم ، لا توجد مؤشرات لقسطرة الأوردة المركزية. في هذه الحالات ، من الضروري تحديد ما إذا كان من المستحسن إبقاء القسطرة في الوريد المركزي.

يزيد التجلط والمضاعفات القيحية أثناء القسطرة الوريدية المركزية بشكل حاد من حدوث وشدة الدورة.

16) غالبًا ما تسبب قسطرة الوريد الوداجي الداخلي والوريد الوداجي الخارجي الألم عند تحريك الرأس والرقبة. قد يترافق مع انثناء مرضي للرقبة ، مما يساهم في تطور تجلط الأوردة القسطرة.

قسطرة الوريد الأجوف السفلي من خلال الوريد الفخذي ، كقاعدة عامة ، تحد من الحركة في مفصل الورك (الانثناء ، إلخ).

الشيء الرئيسي في الوقاية من المضاعفات والأخطاء التقنية هو الالتزام الصارم بالقواعد المنهجية للثقب وقسطرة الوريد.

لإجراء قسطرة ثقب الأوردة المركزية لا ينبغي السماح للأشخاص الذين لا يجيدون تقنية الإجراء وليس لديهم المعرفة اللازمة.

مضاعفات أثناء قسطرة الوريد تحت الترقوة

يمكن تقسيم المضاعفات المرتبطة بـ CCV إلى مضاعفات مبكرة ، تتعلق بإجراء الإدخال ، ومتأخرة ، تتعلق بالاستخدام غير الصحيح للقسطرة أو وضعها أو تشغيلها. تنقسم المضاعفات إلى تقنية وتعفن وتجلط.

المضاعفات المبكرة

غالبًا ما تكون المضاعفات المبكرة تقنية وتتضمن:

  • استحالة القسطرة
  • وضع غير صحيح
  • ثقب الشريان
  • الجلطات الدموية ، مصدرها القسطرة ؛
  • انسداد الهواء؛
  • عدم انتظام ضربات القلب.
  • تدمي الصدر.
  • استرواح الصدر.
  • hemo- و hydropericardium و tamponade القلب.
  • تجلط الأوردة المركزية و / أو الجلطات الدموية ؛
  • تلف العصب الحجابي ، العصب المبهم ، العصب الحنجري الراجع والضفيرة العضدية ؛
  • نزيف في المنطقة تحت العنكبوتية؛
  • التهاب العظم والنقي في الترقوة أو الضلع الأول ؛
  • تلف القناة الليمفاوية الصدرية و chylothorax.

إن الوضع المناسب للقسطرة في الوريد المركزي والعناية بها من قبل أخصائي مؤهل ، باتباع التقنية وبروتوكولات الرعاية ، يقلل من خطر حدوث مضاعفات. من المهم الترطيب الكافي ، وتصحيح تجلط الدم ، والموجات فوق الصوتية دوبلر للسمات التشريحية للوريد ، ووضع المريض المناسب لتقليل اللمحة باستخدام إبرة صغيرة لتحديد موقع الوريد واستخدام طريقة سيلدينجر أثناء إدخال القسطرة.

المضاعفات الميكانيكية المتأخرة

بالنسبة للقسطرة المحظورة ، يمكن استخدام urokinase أو هيدروكسيد الصوديوم أو حمض الهيدروكلوريك أو 70٪ من الإيثانول اعتمادًا على سبب الانسداد. ل القسطرة الساكنةفي حالة تمزق الجزء الخارجي ، يتم استخدام مجموعات ترميم خاصة.

تجلط الدم

تجلط الأوردة المركزية هو الأكثر شيوعًا (أكثر من 50٪ من الحالات) والمضاعفات الخطيرة للتخثر الوريدي الشديد ، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل المراضة والوفيات في 25٪ من الحالات. قد يحدث في الوريد القريب (على سبيل المثال ، الوداجي ، تحت الترقوة ، الإبط ، أو الفخذ) و / أو القاصي (على سبيل المثال ، الوريد الأجوف العلوي أو السفلي ، الوريد الحرقفي) إلى موقع البزل. في بعض الأحيان يمكن أن تتشكل جلطة بالقرب من طرف القسطرة في الأذين الأيمن ، وفي بعض الحالات توجد في الشريان الرئوي أو فروعه.

يتم منع التجلط عن طريق وضع طرف القسطرة بشكل مناسب ، والإدخال الدقيق للغاية ، والتسريب ، والغسيل ، والهيبارين تحت الجلد مباشرة بعد وضع القسطرة. يجب أن يتلقى المرضى المعرضون لخطر الإصابة بتجلط الدم مضادات التخثر بانتظام ، مثل جرعات قليلة من زوكومارين. في الوقت الحالي ، لم يُعرف بعد ما إذا كان ينبغي بذل محاولات لحل الجلطة في جميع الحالات. إذا بدأ العلاج حال التخثر باستخدام منشط البلازمينوجين أو اليوروكيناز أو الستربتوكيناز ، فقد لا يكون من الضروري دائمًا إزالة القسطرة.

المضاعفات الإنتانية

تظل العدوى أخطر مضاعفات لقاح CCV. هذه عملية ديناميكية وبالتالي لا يوجد تعريف وتصنيف مقبول عالميًا لعدوى CCV.

من الناحية العملية ، يمكن تقسيم المضاعفات إلى:

  • عدوى القسطرة ، عندما يكون هناك نمو للميكروبات المسببة للأمراض الموجودة في العينة (الدم المأخوذ من القسطرة ، أو المحول ، أو التزييت الداخلي اللمعة ، أو القسطرة البعيدة) ، بدون شائع أو علامات محليةالالتهابات؛
  • التهابات موضعية في موقع البزل أو تحت الجلد أو في جيب جهاز مزروع بالكامل. يتم علاجهم عن طريق إزالة القسطرة أو المنفذ والعلاجات المحلية المناسبة ؛
  • تعد تجرثم الدم والإنتان المرتبطان بالقسطرة من أخطر مضاعفات CCV.

المسببات

قد يكون القسطرة مصابة على السطح الخارجي أو في التجويف الداخلي أو كليهما. ربما يكون الاستعمار هو الخطوة الأولى ، وعندما يزداد عدد الكائنات الحية الدقيقة ، قد تظهر الأعراض السريرية للعدوى (الشكل 1). اعتمادًا على بوابة العدوى ، يمكن تقسيمها إلى تلك التي تحدث داخل القسطرة وتلك التي تحدث خارج القسطرة.

الأسباب النموذجية لعدوى التجويف هي:

  • إصابة محول القسطرة.
  • مكامن الخلل أو تسرب النظام بسبب ضعف الاتصال ؛
  • خليط المغذيات المصابة (عند التحضير ، توصيل النظام ، إضافة سوائل أخرى في الحجرة) ؛
  • استخدام القسطرة لأغراض أخرى (قياس CVP ، أخذ عينة دم).

الأسباب النموذجية للعدوى الخارجية هي:

  • هجرة الكائنات الحية الدقيقة على طول القسطرة من موقع البزل ؛
  • التلوث المباشر أثناء إدخال القسطرة - "حمى جراحية في اليوم الثالث" ؛
  • التلوث الدموي.

من المهم للغاية فهم الآليات المذكورة أعلاه وأيضًا أن تضع في اعتبارك أن مرحلة الإصابة المرتبطة بـ CCV يمكن أن تتغير بمرور الوقت. على سبيل المثال ، يمكن أن يتسبب الاستعمار أو العدوى في موقع الخروج بسرعة في تجرثم الدم والإنتان الشديد ، في غضون ساعات.

قد تكون الصورة السريرية لعدوى القسطرة موضعية و / أو عامة.

  • تشمل العلامات الموضعية: احمرار أو ألم أو تسرب سائل مصلي أو قيحي في موقع الخروج. يظهر تقيح النفق تحت الجلد على أنه التهاب مؤلم على طوله ، وغالبًا ما يرتبط بتسرب السائل القيحي.
  • قد تكون الأعراض العامة غير محددة وغالبًا لا يتم التعرف عليها كعلامات لتسمم القسطرة في البداية. الصورة السريرية متنوعة ، تتراوح من الحمى تحت الحمى إلى علامات الصدمة الإنتانية وفشل الأعضاء المتعددة. قد تشمل الأعراض المبكرة غير النوعية الحمى وتوازن النيتروجين السلبي وزيادة طفيفة في المصل بروتين سي التفاعليواليوريا وأنزيمات الكبد وآلام البطن أو البلع.

إذا دخلت الميكروبات إلى مجرى الدم ، فإن الأعراض تشبه أعراض العدوى الذاتية. غالبًا ما تظهر العدوى الذاتية مع الحمى والقشعريرة ، وغالبًا ما يحدث ذلك في غضون ساعة إلى ثلاث ساعات بعد إغلاق القسطرة أو إرفاق نظام جديد. هناك أدلة على وجود أعراض غير محددة مثل النزيف المعدي والغثيان والقيء والعقلية والنفسية. اضطرابات بصريةوالذهول وعدم انتظام ضربات القلب والفشل الكلوي والجهاز التنفسي.

يعتمد احتمال الإنتان على وقت استخدام القسطرة ، لذا فإن أفضل طريقة للتعبير عنها هي حساب تكرار الإنتان بعدد الحالات التي تحدث في فترة زمنية معينة. من المقبول عمومًا أن الاحتمال النسبي للإنتان القسطري هو 0.45-1 حالة / قسطرة / سنة للمرضى في المستشفى الذين يتلقون PN ، و 0.1-0.5 حالة / قسطرة / سنة للمرضى الخارجيين. في الوقت الحالي ، تحدث معظم الالتهابات المرتبطة بالقسطرة عن طريق كائنات إيجابية الجرام ، وخاصة المكورات العنقودية. البشرة والمكورات العنقودية. المذهبة.

الوقاية من عدوى القسطرة

أهم الإجراءات هي الوقاية الكاملة من الحاجز أثناء إدخال القسطرة ، والمعالجة المعقمة لجميع الوصلات وتغيير الضمادات وفقًا للبروتوكول المطور ، ومراقبة عمل فريق التغذية. لا يوصى عمومًا بالاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية والمرشحات الداخلية. يقلل تمرير القسطرة تحت الجلد من خطر انتقال الجراثيم بعيدًا عن موقع الخروج. يجب النظر في استخدام CCVs المشبعة بمضادات الميكروبات للقسطرة قصيرة المدى إذا كان احتمال الإصابة بالقسطرة مرتفعًا على الرغم من التدابير الوقائية الأخرى. الطرق الأخرى التي تهدف إلى تقليل العدوى المرتبطة بالقسطرة ، على سبيل المثال ، عن طريق تقليل وقت الاستخدام ، وتغيير CVC بعد فترة زمنية معينة ، حتى لو لم تكن هناك إصابة واضحة عند إزالة القسطرة وإدخالها في مكان جديد ، فهي الآن تعتبر أقل فعالية.

أرز. 1. أكثر أسباب الإصابة بالقسطرة شيوعًا

التشخيص والعلاج

في معظم حالات العدوى الموضعية ، يجب إزالة القسطرة وأخذ الثقافات من طرف القسطرة ، وغسل الجلد والدم المأخوذ من القسطرة.

إذا بدأت الأعراض السريرية غير المحددة (حمى ، قشعريرة ، وما إلى ذلك) في الظهور بعد إدارة CVC ، فليس من الضروري إزالة CVC ، مما يعرض المريض لخطر إعادة الحقن ، حيث ثبت أن ما يصل إلى 50 ٪ من CVC التي تمت إزالتها أن تكون غير معدية. في حالة الاشتباه في إصابة تجويف القسطرة ، يوصى باتباع نهج مختلف اليوم:

  • يتم تعليق التسريب مؤقتًا ويتم فحص عينات الدم المأخوذة من القسطرة ، وكذلك العينات المأخوذة من المحول و / أو المسحات داخل اللمعة للثقافة السريعة و / أو صبغة جرام دون إزالة القسطرة. إذا لزم الأمر ، يتم إعطاء السوائل أو PN المحيطي عن طريق الوريد لمدة 24-48 ساعة.
  • إذا لم يتم تأكيد إصابة CCV ، فسيتم بدء PN عبر CCV مرة أخرى.
  • إذا تم تأكيد مصدر العدوى والتعرف عليه ، فإن العلاج يعتمد على التشخيص والتدابير التالية ضرورية:
    • إذا تم الكشف عن عدوى فطرية أو بكتيرية أو بكتيرية أو Pseudomonas ، والتي تكون مصحوبة بمخاطر عالية من مضاعفات الأعضاء ، وصعوبة استئصالها ، يتم إزالة القسطرة (على الأقل في حالة الإصابة الفطرية) ويبدأ العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لنتائج اختبارات حساسية النباتات ؛
    • بالنسبة للقسطرة ذات مدة الاستخدام القصيرة ، ينبغي النظر في مخاطر وتكلفة الإزالة ؛
    • في جميع الحالات الأخرى ، تُملأ القسطرة بمحلول عالي التركيز من مضاد حيوي مناسب بكمية تتوافق مع الحجم الداخلي للقسطرة الفردية وتُغلق لمدة 12-24 ساعة (إغلاق بمضاد حيوي).

يستمر هذا العلاج 7-10 أيام ، وخلال هذه الفترة لا ينبغي استخدام CCV (الشكل 2). تعتبر هذه الطريقة ذات قيمة خاصة للمرضى الذين يستخدمون التغذية بالحقن بالمنزل ، حيث أن لديهم ما يصل إلى 80٪ من حالات الإصابة بفيروس CCV ، ويمكن حفظ القسطرة.

أرز. 2. نظام العلاج لعدوى القسطرة المشتبه بها

لا يوجد دليل حتى الآن على ما إذا كان ينبغي تعزيز ما يسمى "إغلاق المضادات الحيوية" عن طريق العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية.

ملخص

يمكن أن تسبب المضاعفات المرتبطة بـ CCV مشاكل سريرية خطيرة أثناء إدارتها أو استخدامها أو بعد إزالتها. يتم إعطاء وصف موجز للالتهابات الرئيسية المبكرة والمتعلقة بالإدخال والمتأخرة ومضاعفات التخثر. معرفة المسببات وقواعد الوقاية ضرورية للوقاية والتشخيص والعلاج.

قسطرة الوريد تحت الترقوة من خلال إبرة

بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة ، يتم إدخال قسطرة من خلال تجويفه إلى عمق سم. بعد تثبيت القسطرة فوق الإبرة ، يتم إزالتها بعناية من تجويف الوريد. يتم تثبيت القسطرة على الجلد (الشكل 19.26).

أرز. 19.26. قسطرة الوريد تحت الترقوة من خلال إبرة

المضاعفات المحتملة لقسطرة الوريد تحت الترقوة:

1. ثقب الشريان تحت الترقوة. يتجلى ذلك من خلال ظهور نفاثة دم قرمزية نابضة في المحقنة. انزع الإبرة. اضغط على موقع الثقب لمدة دقيقة أو ضع حمولة (كيس من الرمل) لمدة ساعة.

2. تطور هيمو- أو استرواح الصدر عندما تدخل الإبرة في التجويف الجنبي مع تلف الرئة. يتجلى ثقب الرئة من خلال التدفق الحر للهواء عند امتصاصه بواسطة مكبس المحقنة. تزداد احتمالية حدوث مضاعفات استرواح الصدر مع تشوهات الصدر (انتفاخ الرئة) وضيق التنفس مع التنفس العميق. يمكن أن يحدث استرواح الصدر في الدقائق القليلة القادمة وبعد عدة ساعات من ثقب الوريد. نظرًا لخطر الإصابة باسترواح الصدر الثنائي ، فمن المستحسن محاولة ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة على جانب واحد فقط.

ظهور الهواء في المحقنة عند سحب المكبس نحو نفسه ، وهو ما يجب القيام به أثناء ثقب الوريد ؛

ضعف أصوات الجهاز التنفسي أثناء التسمع على جانب استرواح الصدر ؛

صوت محاصر عند قرع في ذلك النصف من الصدر حيث نشأ استرواح الصدر ؛

· في التصوير الشعاعي العاديمجال الرئة في الصدر ذو الشفافية المتزايدة ، ولا يوجد نمط رئوي على المحيط ؛

وجود الهواء في المحقنة ثقب التشخيصالتجويف الجنبي في الفضاء الوربي الثاني أو الثالث على طول خط الترقوة.

عندما تنهار الرئة بالهواء ، يتم إجراء ثقب في الجنب في الحيز الوربي الثاني أو الثالث على طول الخط الأوسط الترقوي ، وترك الصرف وفقًا لبولاو أو ربط الشفط النشط.

يمكن أن يحدث تطور تدمي الصدر ليس فقط بسبب تلف قمة الرئة بإبرة ، ولكن أيضًا نتيجة لانثقاب جدار الوريد اللامع بقسطرة صلبة. يتطلب تدمي الصدر ثقبًا في الجنب في الحيز الوربي 7-8 على طول الإبط الخلفي أو الخط الكتفي مع شفط الدم المتراكم.

3. Chylothorax (تلف القناة اللمفاوية الصدرية). لمنع هذا التعقيد ، يجب إعطاء الأفضلية لقسطرة الشريان الأيمن تحت الترقوة.

4. استسقاء الصدر ، استسقاء المنصف. والسبب هو ثقب غير معروف في التجويف الجنبي أو المنصف ، يليه إدخال السوائل فيها. يتجلى ذلك من خلال التدهور التدريجي لحالة المريض - ألم في الصدر ، زرقة ، عدم انتظام دقات القلب ، ضيق في التنفس ، انخفاض ضغط الدم. أوقف التسريب وأخذ صورة شعاعية للصدر. قم بإزالة السائل من خلال القسطرة الموجودة ومن التجويف الجنبي - عن طريق ثقبه.

5. تشكيل ورم دموي واسع النطاق (paravasal ، في المنصف ، داخل الأدمة ، تحت الجلد). الأسباب الرئيسية هي الإصابة العرضية للشريان أو ضعف تخثر الدم. في بعض الأحيان يكون هذا بسبب حقيقة أن الطبيب ، بعد دخول الوريد ، يسحب الدم إلى المحقنة ويعيد حقنها في الوريد. إذا لم يكن قطع الإبرة في تجويف الوريد تمامًا ، فإن جزءًا من الدم ، عند إعادة إدخاله ، سيدخل خارج نطاق الوريد ويؤدي إلى تكوين ورم دموي ينتشر عبر الفراغات اللفافية.

6. الانسداد الهوائي. يحدث عندما يتم امتصاص الهواء في الوريد تحت الترقوة أثناء ثقبه أو القسطرة ، أو عدم وجود إحكام بين القسطرة ونظام نقل الدم أو فصلهما غير الملحوظ. يتجلى سريريًا في ضيق التنفس المفاجئ ، وازرقاق النصف العلوي من الجسم ، وتورم الأوردة الوداجية ، وانخفاض حاد في ضغط الدم ، وغالبًا ما يحدث فقدان للوعي. يوضع المريض على الجانب الأيسر ، ويتم إعطاء عوامل تنشيط القلب ، والتهوية الميكانيكية ، وإذا لزم الأمر ، إجراءات الإنعاش.

الوقاية من الانسداد الهوائي:

أثناء القسطرة ، امنح المريض وضع Trendelenburg - قم بخفض نهاية رأس جدول الجوائز ؛

حبس أنفاس المريض بعمق في اللحظة التي يتم فيها فصل المحقنة عن الإبرة أو عندما يكون القسطرة مفتوحًا (إزالة الموصل ، وتغيير السدادة) ؛

أثناء التسريب ، راقب ضيق الاتصال بين القسطرة ونظام نقل الدم ؛

يجب أن تتم رعاية المريض (ترتيب السرير ، وتغيير البياضات ، وما إلى ذلك) بعناية مع التركيز على حالة القسطرة.

7. من خلال ثقب في جدار الوريد ، تلف في القلب وسكاكه بالدم ، وإدخال القاطع في المنصف أو غشاء الجنب. الوقاية: إتقان تقنية القسطرة ، لا تدخل الموصل والقسطرة أعمق من فم الوريد الأجوف (مستوى التعبير عن ضلعين مع القص) ، لا تستخدم الموصلات الصلبة والقسطرة.

8. هجرة الموصل أو القسطرة أو شظاياها إلى الأوعية الكبيرة وتجاويف القلب. تنشأ انتهاكات خطيرةفشل القلب والانسداد الرئوي.

أسباب هجرة القسطرة:

سحب سريع للموصل يتم إدخاله بعمق في الإبرة ، ونتيجة لذلك يتم قطعه بواسطة حافة طرف الإبرة مع هجرة الجزء المقطوع إلى تجويف القلب ؛

القطع العرضي للقسطرة بالمقص وانزلاقها في الوريد عند إزالة الرباط الذي يثبت على الجلد ؛

تثبيت القسطرة بالجلد بقوة غير كافية.

لا تنزع سلك التوجيه من الإبرة. إذا لزم الأمر ، قم بإزالة الإبرة مع الموصل.

في بعض الأحيان لا يمكن تمرير القسطرة في الوعاء على طول الموصل الموجود في الوريد بسبب مقاومة الأنسجة الرخوة والرباط الضلعي الترقوي. في هذه الحالات ، يجب إزالة القسطرة وإعادة ثقب وقسطرة الوريد تحت الترقوة. من غير المقبول استخدام إبرة على طول الموصل لعمل فتحة ثقب. هذا يخلق خطر قطع الموصل بإبرة البوجي.

يصعب تحديد موقع الموصل أو القسطرة المهاجرة. في كثير من الأحيان ، يلزم مراجعة الوريد الأجوف تحت الترقوة أو الوريد الأجوف العلوي أو القلب الأيمن ، وأحيانًا باستخدام جهاز القلب والرئة.

9. القسطرة المخثرة. السبب هو عدم كفاية الهيبارين للقسطرة. هذا يؤدي إلى دخول الدم إلى تجويف القسطرة مع تخثره اللاحق. يتجلى من خلال انسداد القسطرة. من الضروري إزالة القسطرة ، وإذا لزم الأمر ، قسطرة الوريد تحت الترقوة من الجانب الآخر.

من غير المقبول تنظيف أو شطف تجويف القسطرة المخثرة تحت الضغط. هذا يهدد خطر الإصابة بالانسداد الرئوي والالتهاب الرئوي واحتشاء عضلة القلب.

تتمثل الوقاية من هذه المضاعفات في ملء القسطرة بالهيبارين بعد التسريب وفي الفترة الفاصلة بينهما. إذا كانت الفترات الفاصلة بين الحقن طويلة ، فيجب إعادة النظر في مسألة استصواب قسطرة الوريد المركزي ، مع إعطاء الأفضلية للحقن في الأوردة الطرفية.

10. الجلطات الدموية في الشريان الرئوي. يتطور في المرضى الذين يعانون من زيادة تخثر الدم. للوقاية ، من الضروري استخدام مضادات التخثر والعوامل التي تعمل على تحسين الخصائص الانسيابية للدم.

11. "تعفن الدم القسطرة". إنه نتيجة لسوء العناية بالقسطرة أو وضعها في الوريد لفترة طويلة. العلاج اليومي للجلد بمطهر حول القسطرة ضروري.

12. تجلط الوريد تحت الترقوة. يتجلى من خلال "متلازمة الوريد الأجوف العلوي" - تورم في الرقبة والوجه والأطراف العلوية. مطلوب علاج مضاد للتخثر ومزيل للتخثر.

من الصعب تخيل العناية المركزة الحديثة بدون قسطرة وريد الرقبة. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام الوريد تحت الترقوة لإدخال القسطرة. يمكنك إجراء مثل هذا الإجراء أسفل عظم الترقوة أو فوقه ، وفقًا لتقدير الاختصاصي والمريض نفسه. تتميز طريقة القسطرة الوريدية هذه بالمزايا التالية: سهولة إدخال القسطرة وراحة المريض. يتم تنفيذ هذا الإجراء بقسطرة وريدية مركزية (أنبوب طويل مرن).

التشريح السريري

يمر الوريد تحت الترقوة في الوريد الإبطي عند مستوى الضلع الأول عند حافته السفلية. إنه استمرار مباشر لها. هنا يمر الوريد حول الضلع الأول من الأعلى ويمر خلف الترقوة بالقرب من الحافة الأمامية للعضلة السالينية ويقع في فجوة بريسكالين. هذه الفجوة عبارة عن شق أمامي مثلثي ، يتم تشكيل أخدود من الوريد تحت الترقوة ، والذي يحيط به العضلة الأمامية ، والعضلة القصية الدرقية والعضلة القصية اللامية والأنسجة العضلية الترقوية. في أدنى منطقة من الفجوة يوجد الوريد تحت الترقوة.

يمر هذا الوريد من خلال نقطتين: الجزء السفلي 2.5 سم إلى الداخل من النتوء الكتفي الغرابي ، والجزء العلوي على بعد 3 سم من الحافة القصية لنهاية الترقوة. في الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار (حتى سن 5 سنوات) ، يمر عبر منتصف الترقوة. مع تقدم العمر ، يتحول إسقاط الوريد تحت الترقوة إلى منطقة الثلث الأوسط من الترقوة.

يقع الوريد تحت الترقوة ، كما كان ، بشكل غير مباشر بالنسبة لمركز الجسم. تضاريس الوريد تحت الترقوة لا يغير موقعه أثناء حركة الذراعين والرقبة ، حيث ترتبط جدرانه ارتباطًا وثيقًا بالسمحاق الترقوي والضلع الأول ، وكذلك مع اللفافة الترقوية الصدرية والعضلات تحت الترقوة.

مؤشرات للقسطرة

الوريد تحت الترقوة له قطر كبير بما فيه الكفاية ، مما يجعل القسطرة أكثر ملاءمة.

يتم تنفيذ هذا الإجراء وفقًا للإشارات التالية:

  • التدخل الجراحي المعقد القادم مع احتمال فقد الدم ؛
  • عملية قلب مفتوح؛
  • التغذية الوريدية؛
  • الحاجة إلى أخذ عينات الدم بشكل متكرر ؛
  • الحاجة إلى العناية المركزة ؛
  • لقياس الضغط الوريدي المركزي.
  • إدخال جهاز تنظيم ضربات القلب.
  • الحاجة إلى فحص تجاويف القلب.
  • لدراسات تباين الأشعة السينية.

تقنية الإجراء

يجب إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة فقط بواسطة أخصائي في غرفة مجهزة خصيصًا لهذا الغرض. يجب أن تكون هذه الغرفة معقمة. يمكن أن تكون غرفة عمليات أو وحدة عناية مركزة أو غرفة ملابس عادية. تحضير المريض لـ CPV ، يتم وضعه على طاولة العمليات ، حيث يتم إنزال طرف الرأس بمقدار 15 درجة. يتم ذلك لمنع حدوث انسداد هوائي.

يمكن إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة باستخدام طريقتين: الوصول فوق الترقوة وتحت الترقوة من كلا الجانبين. يتمتع هذا الوريد بتدفق دم ممتاز ، مما يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بتجلط الدم. هناك عدة نقاط وصول للإجراء. لكن الخبراء يفضلون نقطة أبانيك أكثر. تقع على حدود الثلثين الأوسط والداخلي من الترقوة. في هذا المكان ، تبلغ نسبة القسطرة الناجحة 99٪.

مراحل القسطرة

غالبًا ما يتم إجراء عملية القسطرة بالطريقة فوق الترقوة ، لأنها أكثر ملاءمة لكل من الطبيب والمريض. يتم إجراء ثقب في الوريد تحت الترقوة في تسلسل صارم خطوة بخطوة.

لتنفيذ إجراء ناجح ، يجب عليك القيام بما يلي:

  • بادئ ذي بدء ، يتم إجراء التخدير الموضعي للأنسجة تحت الجلد و جلدفي منطقة البزل.
  • يُثقب الجلد بإبرة طولها عشرة سنتيمترات توضع في حقنة 10 مل. يجب أن يكون حقنة خاصة من مجموعة خاصة مع novocaine. يتم حقن الدواء باستمرار مع تقدم الإبرة لغسل تجويفها وتخدير الموقع. من خلال كل سنتيمتر من الثقب ، اعتمادًا على تكوين المريض ، من الضروري التوقف وسحب مكبس الإبرة ذهابًا وإيابًا ، وغسل تجويفها. يجب أن تستمر الحركة حتى يتم الشعور برباط بين الترقوة والضلع الأول.
  • في المرحلة التالية ، دفع الإبرة للأمام ، سيكون هناك إحساس بثقب جدار الوريد. في نفس الوقت ، تحريك الإبرة وسحب مكبس المحقنة باتجاه نفسها ، سيتم سحبها بالدم الوريدي.
  • المرحلة التالية هي الأكثر مسؤولية وخطورة - منع الانسداد الهوائي. إذا كان المريض واعيًا ، فمن الضروري أن يطلب منه التوقف عن التنفس ، ثم يمكنك فصل المحقنة عن طريق تغطية جناح الإبرة بإصبعك بسرعة. الآن ، دون تأخير ، تحتاج إلى تثبيت المنفذ وإدخال الموصل (سلسلة معدنية أو خط الصيد) عبر الإبرة إلى العمق المحدد ، حوالي 12 سم.
  • الآن يمكنك إزالة الإبرة. مع حركات الدوران البطيئة ، يتم إدخال قسطرة عبر المنفذ على طول الموصل وتثبيتها. يمكن الآن إزالة المستكشف.
  • في هذه المرحلة ، يجب تنظيف القسطرة جيدًا. لا ينبغي أن تحتوي على دم. للقيام بذلك ، تحتاج إلى إرفاق حقنة بها محلول ملحي. بعد الغسيل ، من الضروري التأكد من أن الدم الوريدي يتدفق بحرية عبر القسطرة ، لاستبعاد تجلط الوريد تحت الترقوة.
  • الآن يمكنك البدء في إصلاح القسطرة. للقيام بذلك ، يجب خياطته على الجلد بخيوط الحرير. يجب ربط العقد بعد كل درز ، حول القسطرة نفسها ، وأيضًا ، من أجل الموثوقية ، حول جناحها. يمكن إصلاح جميع الأقسام الضرورية ، بالإضافة إلى المنفذ ، بنفس الخيط.
  • في المرحلة النهائية ، يمكنك إرفاق قطارة. لتجنب تطور عدم انتظام ضربات القلب ، يجب ترك طرف القسطرة عند فم الوريد الأجوف العلوي ، ولكن ليس في الأذين الأيمن.

موانع

مثل أي إجراء طبي ، فإن قسطرة الوريد تحت الترقوة لها عدد من موانع الاستعمال. إذا لم يكن ذلك ممكنًا لعدة أسباب أو فشل ، فيمكن استخدام الأوردة الفخذية أو الوداجية الخارجية أو الداخلية للقسطرة.

يُمنع استخدام ثقب الوريد تحت الترقوة في الحالات التالية:

  1. مع متلازمة الوريد الأجوف العلوي.
  2. انتهاكات نظام تخثر الدم ، نقص التخثر.
  3. متلازمة باجيت شروتر
  4. عمليات التهابية موضعية في أماكن القسطرة الوريدية.
  5. استرواح الصدر الثنائي
  6. فشل تنفسي حاد مع انتفاخ الرئة.
  7. مع إصابات في الترقوة.

من الضروري أيضًا أن نفهم أن جميع موانع الاستعمال المذكورة أعلاه نسبية. إذا كانت هناك حاجة حيوية للقسطرة ، فهناك حاجة إلى وصول وريدي عاجل ، فسيتم تنفيذ مثل هذا الإجراء تحت أي ظرف من الظروف.

المضاعفات

عادة ما يمر ثقب في الوريد تحت الترقوة دون مضاعفات خطيرة. يمكن التعرف على أي تغييرات أثناء القسطرة عن طريق نبض الدم الأحمر الفاتح. يعتبر الخبراء أن السبب الأكثر شيوعًا للمضاعفات هو وضعية خاطئةفي وريد القسطرة أو الموصل.

هذا يمكن أن يؤدي إلى الآثار الجانبية التالية:

  • انتهاك ضربات القلب.
  • الهجرة عبر الأوردة.
  • التواء القسطرة وتشكيل عقدة.
  • تجلط الوريد تحت الترقوة.
  • انثقاب جدار الوريد.
  • إدارة مجرى الأنف للسوائل (التسريب في الألياف ، استسقاء الصدر).

في مثل هذه الحالات ، من الضروري تصحيح موضع القسطرة عن طريق تعديل المنفذ ، وطلب المساعدة من استشاريين يتمتعون بخبرة أكبر ، وإذا لزم الأمر ، قم بإزالتها تمامًا. من الضروري الاستجابة على الفور لتجنب تفاقم حالة المريض ، وخاصة لأعراض تجلط الأوردة تحت الترقوة.

لمنع تكوين انسداد هوائي ، يجب مراعاة الضيق الصارم للنظام. في نهاية الإجراء ، يتم تعيين أشعة سينية لجميع المرضى لاستبعاد إمكانية تكوين استرواح الصدر. قد تحدث المضاعفات أيضًا عندما تكون القسطرة في الوريد لفترة طويلة. قد يكون هذا تجلطًا في الوريد تحت الترقوة ، وتجلط القسطرة ، وتطور الانسداد الهوائي ومضاعفات معدية متعددة مثل تعفن الدم والتقيؤ وغيرها.

الوقاية من المضاعفات

لمنع تطور المضاعفات غير السارة أثناء قسطرة الوريد تحت الترقوة ، يجب أولاً وقبل كل شيء إجراء رعاية مناسبة وفي الوقت المناسب للقسطرة. قبل البدء في التلاعب ، من الضروري تطهير اليدين بالكحول وارتداء قفازات مطاطية معقمة. يتم ذلك للوقاية من التهاب الكبد في الدم والإيدز.

يجب تغيير الملصق الذي يحمل القسطرة والمنفذ يوميًا ، ويجب معالجة الجلد الموجود أسفله بمحلول اليود أو الميثيلين الأزرق أو الأخضر اللامع. أيضًا ، يجب تغيير مجموعة الحقن كل يوم. بعد كل استخدام ، يجب شطف القسطرة بمحلول الهيبارين. يجب تغييره كل 5-10 أيام.

قسطرة الوريد تحت الترقوة عملية معقدة، والتي لها مؤشرات وموانع خاصة بها. تشريح الوريد تحت الترقوة يسهل الإضرار بصحة المريض من خلال انتهاك تقنية القسطرة ، وكذلك إهمال الوقاية من المضاعفات. هذا هو سبب خلقهم تعليمات خاصةلجميع مستويات العاملين الطبيين المرتبطين بهذا الإجراء.

يجب القضاء على المضاعفات التي ظهرت على الفور وتسجيلها بالضرورة. يتطلب تجلط الأوردة تحت الترقوة والأعراض عناية طبية فورية.


ليس لديك الحق لكتابة التعليقات

بدون إجراء قسطرة لأوردة عنق الرحم. لإدخال القسطرة ، غالبًا ما يتم استخدام الوريد تحت الترقوة. يمكن إجراء هذا الإجراء أسفل عظم الترقوة وفوقه. يتم تحديد مكان إدخال القسطرة من قبل أخصائي.

تتميز طريقة قسطرة الوريد هذه بعدد من المزايا: إدخال القسطرة بسيط للغاية ومريح للمريض. يستخدم هذا الإجراء قسطرة وريدية مركزية ، وهي عبارة عن أنبوب طويل ومرن.

التشريح السريري

يقوم الوريد تحت الترقوة بجمع الدم من الطرف العلوي. على مستوى الحافة السفلية للضلع الأول ، يستمر مع الوريد الإبطي. في هذا المكان ، يدور حول الضلع الأول من الأعلى ، ثم يمتد على طول الحافة الأمامية للعضلة المقوسة خلف الترقوة. وهي تقع في الفضاء قبل الجليدية. هذه المساحة عبارة عن فجوة أمامية مثلثة الشكل تتشكل من أخدود الوريد. إنه محاط بالعضلات القصية الدرقية ، القصية اللامية وعضلات الخشاء الترقوية. عضلة. يقع الوريد تحت الترقوة في الجزء السفلي من هذه الفجوة.

يمر من خلال نقطتين ، بينما تقع النقطة السفلية على مسافة 2.5 سم إلى الداخل من النتوء الغرابي للكتف ، والجزء العلوي يمر بثلاثة سنتيمترات أسفل الحافة القصية لنهاية الترقوة. في الأطفال دون سن الخامسة والأطفال حديثي الولادة ، يمر في منتصف الترقوة. يتحول الإسقاط مع تقدم العمر إلى الثلث الأوسط من الترقوة.

يقع الوريد بشكل غير مباشر قليلاً بالنسبة للخط المركزي للجسم. عند تحريك الذراعين أو الرقبة ، لا تتغير تضاريس الوريد تحت الترقوة. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن جدرانه مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالضلع الأول والعضلات تحت الترقوة واللفافة الترقوية والصدرية والسمحاق الترقوي.

مؤشرات CPV

الوريد تحت الترقوة (الصورة أدناه) له قطر كبير نوعًا ما ، ونتيجة لذلك تصبح القسطرة الأكثر ملاءمة.

يشار إلى إجراء قسطرة هذا الوريد في حالة:


تقنية القسطرة

يجب أن يتم إجراء CPV حصريًا بواسطة متخصص وفقط في غرفة مجهزة خصيصًا لمثل هذا الإجراء. يجب أن تكون الغرفة معقمة. بالنسبة لهذا الإجراء ، فإن وحدة العناية المركزة أو غرفة العمليات أو غرفة الملابس التقليدية مناسبة. في عملية تحضير المريض لـ CPV ، يجب وضعه على طاولة العمليات ، بينما يجب خفض رأس الطاولة بمقدار 15 درجة. يجب القيام بذلك من أجل استبعاد تطور الانسداد الهوائي.

طرق البزل

يمكن إجراء ثقب الوريد تحت الترقوة بطريقتين: الوصول فوق الترقوة وتحت الترقوة. في هذه الحالة ، يمكن عمل الثقب من أي جانب. يتميز هذا الوريد بتدفق الدم بشكل جيد ، والذي بدوره يقلل من خطر الإصابة بتجلط الدم. يوجد أكثر من نقطة وصول أثناء القسطرة. يعطي الخبراء أفضلية كبيرة لما يسمى بنقطة أبانيك. تقع على حدود الثلثين الداخلي والوسطى من الترقوة. تصل نسبة نجاح القسطرة في هذه المرحلة إلى 99٪.

موانع استخدام الـ CPV

CPV ، مثل أي إجراء طبي آخر ، له موانع عديدة. إذا فشل الإجراء أو لم يكن ممكنًا لأي سبب من الأسباب ، يتم استخدام القسطرة الوداجية أو الداخلية والخارجية.

يتم منع ثقب الوريد تحت الترقوة في وجود:


يجب أن يكون مفهوما أن جميع موانع الاستعمال المذكورة أعلاه نسبية إلى حد ما. في حالة وجود حاجة حيوية لـ CPV ، والوصول العاجل إلى الأوردة ، يمكن إجراء العملية دون مراعاة موانع الاستعمال.

المضاعفات المحتملة بعد العملية

في أغلب الأحيان ، لا تؤدي قسطرة الوريد تحت الترقوة إلى حدوث مضاعفات خطيرة. يمكن التعرف على أي تغيير في عملية القسطرة عن طريق الدم النابض باللون الأحمر الفاتح. يعتقد الخبراء أن السبب الرئيسي لحدوث المضاعفات هو أن القسطرة أو الموصل تم وضعه بشكل غير صحيح في الوريد.

مثل هذا الخطأ يمكن أن يثير تطور عواقب غير سارة مثل:


في هذه الحالة ، يلزم تعديل موضع القسطرة. بعد تعديل الميناء ، يلزم الاتصال باستشاريين لديهم خبرة واسعة. إذا لزم الأمر ، تتم إزالة القسطرة بالكامل. من أجل تجنب تدهور حالة المريض ، من الضروري الاستجابة الفورية لمظاهر أعراض المضاعفات ، وخاصة تجلط الدم.

الوقاية من المضاعفات

من أجل منع تطور الانسداد الهوائي ، يلزم الالتزام الصارم بضيق النظام. بعد اكتمال الإجراء ، يتم وصف الأشعة السينية لجميع المرضى الذين خضعوا لها. يمنع تكون استرواح الصدر. لا يتم استبعاد مثل هذا التعقيد إذا كانت القسطرة في الرقبة لفترة طويلة. بالإضافة إلى ذلك ، قد يحدث تجلط الأوردة ، وتطور الانسداد الهوائي ، والمضاعفات المعدية المتعددة ، مثل تعفن الدم والتقيؤ ، وتجلط القسطرة.

لمنع حدوث ذلك ، يجب إجراء جميع التلاعبات فقط بواسطة أخصائي مؤهل تأهيلا عاليا.

درسنا تشريح الوريد تحت الترقوة ، وكذلك إجراء ثقبه.