ثقب في الوريد الوداجي الخارجي عند الأطفال. قسطرة الوريد المناسبة: كل ما يحتاج المريض معرفته. مؤشرات لوضع قسطرة في الوريد

يوفر الوريد الوداجي الداخلي موقعًا ممتازًا للوصول إلى الوريد المركزي. ومع ذلك ، هناك خطر بنسبة 5٪ إلى 10٪ من حدوث مضاعفات ، ومضاعفات خطيرة تحدث في حوالي 1٪ من المرضى. معدلات فشل القسطرة هي 19.4٪ للمبتدئين و 5٪ إلى 10٪ للمبتدئين.

تُصنف مضاعفات قسطرة الوريد الوداجي الداخلي على أنها خفيفة وشديدة. مضاعفات خطيرةتشمل تمزق الرقبة ، ثقب الشريان السباتي مع الانصمام الخثاري والسكتة الدماغية اللاحقة ، الانسداد الهوائي ، استرواح الصدر أو تدمي الصدر ، تمزق الجنب ، تجلط الدم ، والعدوى. تشمل المضاعفات الخفيفة الوخز الشريان السباتيمع تكوين ورم دموي وإصابات الضفيرة العضدية والأعصاب المحيطية.

على الرغم من هذه المضاعفات المحتملة ، تُفضل الأوردة الوداجية الداخلية بشكل عام على الخيارات الأخرى للوصول إلى الوريد المركزي. على عكس القسطرة الوريد تحت الترقوة، من السهل تجنب ثقب الشرايين ، حيث يتم تحديد موضعه عن طريق الجس ، ونسبة حدوث استرواح الصدر أقل ، وتشكيل الأورام الدموية أسهل في التشخيص بسبب قرب الوريد الوداجي من الجلد.

بالإضافة إلى ذلك ، يوفر الوريد الوداجي الأيمن طريقًا تشريحيًا مباشرًا إلى الوريد الأجوف العلوي والأذين الأيمن. هذا مفيد لتوصيل القسطرة أو أقطاب جهاز تنظيم ضربات القلب إلى القلب.

عيوب تقنية القسطرة الوريدية الوداجية هي المعدل المرتفع نسبيًا للثقب الشرياني وضعف العلامات في المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن أو الوذمة.

هذه التقنية مفضلة للوصول الوريدي الطارئ أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لأن القسطرة توضع خارج منطقة الصدر.

يعد وضع القسطرة في غير موضعه أكثر شيوعًا مع القسطرة تحت الترقوة ، ولكن من المحتمل أن يكون خطر الإصابة أعلى قليلاً باستخدام القسطرة الوداجية. يعتبر البزل الشرياني أكثر شيوعًا مع القسطرة الوداجية. لم يكن هناك فرق كبير في حدوث استرواح الصدر وتدمي الصدر في القسطرة الوداجية وتحت الترقوة.

يجب على الطبيب المعالج استخدام التقنية التي يعرفها أكثر ، في حالة عدم وجود موانع محددة. يقدم استخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي النهج الوداجي باعتباره النهج المفضل.

مزايا الطريقة

معالم خارجية جيدة
زيادة فرص نجاح الموجات فوق الصوتية
ربما، مخاطر أقلاسترواح الصدر
يتم تشخيص النزيف والتحكم فيه بسرعة
من النادر حدوث تغيير في موضع القسطرة
مسار مباشر تقريبًا إلى الوريد الأجوف العلوي على الجانب الأيمن
من السهل تحديد الشريان السباتي
النهج المفضل لدى الأطفال دون سن الثانية

عيوب الطريقة

معدل فشل القسطرة أعلى قليلاً
من المحتمل ارتفاع خطر الإصابة

موانع

تعتبر صدمة عنق الرحم مع الوذمة أو التشوه التشريحي في موقع بزل الوريد من أهم موانع الاستعمال. تقييد العنق هو موانع نسبية في المرضى الواعين. أيضا مشكلة معينة هي وجود طوق شانتس.

على الرغم من أن اضطرابات الإرقاء هي موانع نسبية للقسطرة الوريدية المركزية ، يفضل الوصول الوداجي لأن الأوعية في هذه المنطقة قابلة للانضغاط. في حالة وجود أهبة نزفية ، من الضروري النظر في إمكانية إجراء قسطرة في الوريد الفخذي.

أمراض الشرايين السباتية (انسداد أو لويحات تصلب الشرايين) – موانع نسبيةلقسطرة الوريد الوداجي - يمكن أن يؤدي ثقب عرضي في الشريان أثناء التلاعب إلى انفصال اللويحة والانصمام الخثاري.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي الضغط المطول للشريان في حالة حدوث نزيف إلى نقص في إمداد الدماغ بالدم.

إذا كانت قسطرة الوريد تحت الترقوة السابقة غير ناجحة ، يفضل الوصول إلى الوريد الوداجي المماثل لمحاولة لاحقة. وبالتالي ، يمكن تجنب المضاعفات العلاجية المنشأ الثنائية.

يبدأ الوريد الوداجي في الوسط إلى عملية الخشاء في قاعدة الجمجمة ، وينخفض ويمر تحت النهاية القصية للترقوة ، ويتدفق إلى الوريد تحت الترقوة مع تكوين الوريد الأجوف العلوي (العضدي الرأسي).

يقع الوريد الوداجي والشريان السباتي الداخلي والعصب المبهم معًا في غمد الشريان السباتي أعمق من العضلة القصية الترقوية الخشائية على مستوى الغضروف الدرقي. داخل غمد الشريان السباتي ، عادةً ما يحتل الوريد الوداجي وضعًا أماميًا جانبيًا ، ويقع الشريان السباتي في الوسط والخلف إلى حد ما.

هذا الموقع ثابت نسبيًا ، لكن الدراسات وجدت أن الشريان السباتي يمكن أن يسد الوريد. يهاجر الوريد الوداجي الموجود بشكل طبيعي إلى الوسط حيث يقترب من الترقوة ، حيث قد يقع فوق الشريان السباتي مباشرةً.

عند استخدام النهج المركزي الأكثر شيوعًا ، قد يظهر الوريد الوداجي بشكل جانبي أكثر مما هو متوقع. بالإضافة إلى ذلك ، في 5.5٪ ممن تم فحصهم ، كان الوريد الوداجي وسطيًا للشريان السباتي.

يعتمد الوضع النسبي للوريد الوداجي والشريان السباتي أيضًا على موضع الرأس. يمكن أن يؤدي الدوران المفرط للرأس إلى استلقاء الشريان السباتي فوق الوريد.

المعالم التشريحية لإيجاد الوريد هي شق القص ، الترقوة والعضلة القصية الترقوية الخشائية (SCS). يشكل رأسا GCS والترقوة مثلثًا ، وهو نقطة رئيسية في التعريف التشريحي للأوعية.

يقع الوريد الوداجي في قمة المثلث ، وبالتالي يستمر على طول الرأس الإنسي لـ RGC ، ويأخذ موقعًا في منتصف المثلث على مستوى الترقوة ، قبل أن ينضم إلى الوريد تحت الترقوة ويشكل الوريد الأجوف . على مستوى غضروف الغدة الدرقية ، لا يمكن العثور على الوريد الوداجي إلا على مستوى أعمق من RGC.

بسبب ارتباطه بالوريد تحت الترقوة والأذين الأيمن ، يكون الوريد الوداجي نابضًا. على عكس الشرايين ، فإن هذا النبض غير محسوس. ومع ذلك ، في التصوير ، يعمل وجود النبض الوريدي كمؤشر على سالكية الوريد الوداجي في الأذين الأيمن.

يتغير حجم الوريد الوداجي مع التنفس. بسبب الضغط السلبي داخل الصدر في نهاية الشهيق ، يتدفق الدم من الأوردة إلى الأذين الأيمن ويقل قطر الأوردة الوداجية. في المقابل ، في نهاية الزفير ، ستمنع الزيادة في الضغط داخل الصدر عودة الدم إلى الأذين الأيمن وسيزيد قطر الأوردة الوداجية.

السمة الفريدة الأخرى للوريد الوداجي هي القابلية للتمدد. سيتضخم الوريد عندما يرتفع الضغط في الأوردة ، أي عندما تكون هناك مقاومة لتدفق الدم إلى الأذين الأيمن ، كما هو الحال في تجلط الدم.

قد يكون الامتثال مفيدًا عند وضع وصول وريدي مركزي. يؤدي استخدام وضع رأس المريض لأسفل (وضع Trendelenburg) أو مناورة فالسالفا إلى زيادة قطر الوريد الوداجي ، مما يزيد من احتمالية حدوث ثقب ناجح.

موقف المريض

بعد شرح الإجراء للمريض والحصول على الموافقة المستنيرة ، إذا أمكن ، يجب أن يتم وضع المريض. الموقف أمر بالغ الأهمية لتعظيم نجاح القسطرة الوريدية العمياء.

ضع المريض في وضع الاستلقاء مع إمالة الرأس للخلف حوالي 15 درجة إلى 30 درجة. أدر رأسك بعيدًا قليلاً عن موقع البزل. يزيد دوران الرأس بنسبة تزيد عن 40٪ من خطر انسداد الوريد الوداجي عن طريق الشريان السباتي. تساعد الأسطوانة الموضوعة أسفل الكتفين أحيانًا على إطالة العنق والتأكيد على المعالم التشريحية.

يقع الطبيب على رأس السرير ، ويجب أن تكون جميع المعدات في متناول اليد. تحتاج في بعض الأحيان إلى نقل السرير إلى وسط الغرفة بحيث تلائم الطاولة أو سطح العمل الآخر رأس السرير.

اطلب من المريض إجراء مناورة فالسالفا قبل إدخال الإبرة لتوسيع الوريد الوداجي. إذا لم يكن التعاون مع المريض ممكنًا ، فقم بتنسيق البزل مع فعل التنفس ، حيث يزيد قطر الوريد الوداجي مباشرة قبل مرحلة الشهيق.

في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية ، على العكس من ذلك ، تحدث الزيادة القصوى في الضغط داخل الصدر وزيادة قطر الوريد في نهاية مرحلة الشهيق. يساهم الضغط على البطن أيضًا في تورم الوريد الوداجي.

جيمس ر روبرتس

دواعي الإستعمال.عدم وجود ثقب في الأوردة المحيطية أو استحالة ذلك ، إجراء عمليات ضخ طويلة الأمد بمحاليل مركزة ، والحاجة إلى قياس منهجي للضغط الوريدي المركزي (CVP) وأخذ الدم للتحليل.

موانع.أمراض الجلد البثرية في موقع البزل.

في عام 1977 Tadikonda et al. وصف تقنية معدلة نوعًا ما لثقب الوريد الوداجي الداخلي من نقطة فوق الحافة العلوية للترقوة اليمنى مباشرةً و 0.25-1 سم جانبًا إلى نهايته القصية (الشكل 1). تقع هذه النقطة بسهولة شديدة وبشكل لا لبس فيه ليس فقط في البالغين النحيفين ، ولكن أيضًا في الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة ، وكذلك عند الأطفال الذين يجدون صعوبة في التركيز على أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية.

يقع المثقاب في نهاية رأس السرير أو المنضدة التي يستلقي عليها المريض. يتم وضع أسطوانة صغيرة تحت أكتاف الأخير. يتم تشغيل رأس المريض في الاتجاه المعاكس لموقع البزل (إلى اليسار). يتم تمرير الإبرة من النقطة المشار إليها في مستوى سهمي بدقة (أو في اتجاه جانبي قليلاً في حالة محاولة غير ناجحة في البداية لثقب الوريد) بزاوية 30-40 إلى المستوى الأفقي (الشكل 2). الضربة في الوريد على عمق 3-4 سم يشعر بها الشعور<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

يتم التحكم في وجود إبرة في الوريد بالطريقة المعتادة - عن طريق امتصاص الدم في حقنة متصلة بإبرة تثقب الوريد.

الشكل 22.

تعود فوائد قسطرة الوريد الوداجي الداخلي إلى انخفاض خطر تلف غشاء الجنب والرئتين بشكل ملحوظ. لسوء الحظ ، فإن الوريد الوداجي الداخلي متحرك ، ومن الناحية الفنية فإن ثقبه أكثر تعقيدًا ويتطلب مهارة.

تقنية . هناك ثلاث مداخل إلى الوريد الوداجي الداخلي. مع الوصول الخلفي ، يتم إدخال الإبرة تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية عند حدود الثلث الأوسط والسفلي من الجزء الجانبي لها وتوجيهها إلى الحفرة فوق القص. تتضمن الطريقة الأمامية الضغط على الشريان السباتي في الاتجاه الإنسي باليد اليسرى ، ويتم إدخال الإبرة في منتصف الحافة الأمامية (الوسطية) للعضلة القصية الترقوية الخشائية وتوجيهها إلى تقاطع الضلع الرابع مع الخط المجاور للقص ، مما يخلق بزاوية 30-40 درجة مع الجلد.

الطريقة الأكثر ملاءمة والأكثر شيوعًا هي الطريقة المركزية للقسطرة. كما هو الحال مع الطرق الأخرى ، يتم وضع المريض في وضع Trendelenburg بميل 15-25 درجة ، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس. يتم تمديد العنق بمساعدة أسطوانة موضوعة تحت الكتفين. يقوم الطبيب ، الذي يقف على رأس المريض ، بإدخال الإبرة في وسط المثلث المكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة (0.25-1 سم جانبًا للنهاية القصية للترقوة). يتم توجيه الإبرة بشكل ذليل في المستوى السهمي بزاوية 30-40 درجة. عند تمرير الإبرة مرتين ، هناك شعور "بالسقوط" - عند ثقب اللفافة العنقية (عند البالغين) والوريد. يحدث ثقب الوريد على عمق 2-4 سم. الدم غير المؤكسجإذا لم يحدث هذا ، يتم سحب الإبرة وإدخالها بنفس الزاوية في المستوى الأمامي ، بشكل جانبي أكثر قليلاً في المستوى السهمي. يتم إدخال قسطرة أو موصل من خلال الإبرة (وفقًا لتقنية Seldinger). تم تطوير القسطرة إلى هذا العمق بحيث يكون طرفها على مستوى مفصل الضلع الثاني مع القص. هذا يتوافق مع التقاء الوريد الأجوف العلوي في الأذين الأيمن. يتم تثبيت القسطرة على الجلد.

عقاب من خلال الفوستر الفضي

دواعي الإستعمال: 1) الاشتباه في وجود حمل خارج الرحم ، 2) الحاجة إلى إعطاء الأدوية في الفضاء المستقيم الرحمي (دوغلاس) من الحوض الصغير ، 3) الاشتباه في وجود التهاب صديدي في الزوائد (تقيح البوق). تقنية تشخيصية لتحديد النزيف المحتمل من أعضاء الحوض (تمزق الحمل خارج الرحم) ، وجود صديد أو سائل (التهاب الحوض) ، الخلايا السرطانية.

الموانع:مرض لاصق.

المضاعفات المحتملة:عدوى الجرح وتلف المثانة والمستقيم.

الشكل 23.

أدوات.منظار مهبلي ، رافع ، ملقط رصاصة ، حقنة بإبرة طويلة ، كحول ، مسحات شاش.

تقنية.يتم إجراء الثقب وفقًا لقواعد التعقيم والتعقيم. يتم إدخال مرآة على شكل ملعقة ورافعة في المهبل. عنق الرحم مكشوف. تُمسك الشفة الخلفية بملقط رصاصة وتُسحب للأمام (باتجاه الارتفاق). يتم سحب جدران المهبل للخلف. يتم إدخال إبرة طويلة (12-14 سم) ذات تجويف عريض ، مشطوفة في النهاية وتوضع على حقنة 10 جرام في القبو الخلفي الممتد على طول خط الوسط ، بين أربطة الرحم العجزي. يتم إدخال الإبرة بضغط قصير حاسم بعمق 2-3 سم ، ويكون اتجاه الإبرة أفقيًا أو أماميًا قليلاً (موازية لمحور السلك في الحوض). اسحب مكبس المحقنة ببطء. إذا لم يكن هناك محتوى في المحقنة ، يتم إزالة الإبرة بعناية (مع المحقنة) ، والاستمرار في المص. قد تظهر النقط في الدقيقة الأخيرة (تمرر الإبرة فوق مستوى السائل أو استقرت على الأنسجة الصلبة). مع المهبل الضيق للغاية ، يتم إدخال السبابة والأصابع الوسطى من اليد اليسرى ، ويتم وضعها تحت الرقبة في منطقة الأربطة الرحمية العجزي. تسحب قواعد الأصابع منطقة العجان لأسفل. يتم تمرير الإبرة بين الأسطح الراحية للأصابع التي يتم إدخالها في المهبل.

من غير المقبول ثقب القبو الأمامي (احتمال ثقب المثانة) ، ولا ينصح بالثقب من خلال القبو الجانبي (إمكانية إصابة الأوعية الرحمية والحالب).

المضاعفات.ثقب الأوعية الرحمية. تحتوي المحقنة على سائل غامق بدون جلطات. مع نزيف حاد يلجئون إلى سدادات المهبل الكثيفة.

جلد معدي.

يتم استخدامه للأغراض العلاجية والتشخيصية.

دواعي الإستعمال:يتم إجراء غسيل المعدة للإزالة
المواد السامة المختلفة ، والأطعمة ذات النوعية الرديئة ، والنباتات السامة ، والفطر للوقاية أو العلاج من التسمم الحاد ، والتسمم الغذائي ، لإزالة الكتل الغذائية في حالة حدوث خلل في الجهاز الهضمي ، مصحوبة بتأخير في الإخلاء في الوقت المناسب محتويات المعدة (التهاب المعدة مع تكوين مخاط غزير ، نخر حاد في المعدة ، انسداد معوي ، إلخ) ، لأغراض التشخيص (للفحص الخلوي لمياه الغسيل).

الموانع:رتج كبير للمريء ، تضيق المريء. لا ينصح بهذا الإجراء بشكل قاطع في الحالات التي يكون فيها التسمم مصحوبًا بفقدان الوعي والتشنجات بسبب خطر دخول الماء أو القيء إلى الجهاز التنفسي وتطور الاختناق ، وكذلك عند
التسمم بالأحماض والقلويات والمنتجات الزيتية ، لأنها عندما تدخل الجهاز التنفسي ، يتطور حرق كيميائي ، ويمثل أحيانًا خطرًا كبيرًا على المريض.
المضاعفات المحتملة:تقرح الغشاء المخاطي للمريء ، الالتهاب الرئوي التنفسي.

أ - ملء النظام بالماء ؛ ب - ملء المعدة بسبب انخفاض الضغط ؛ ج - استخراج الماء مع محتويات المعدة ، محلول وردي ، كاربولين (الكربون المنشط) - 10-15 جم ، زيت الفازلين ؛ مع قدرة محددة معادلة وملزمة - الصودا في شكل محلول 2٪ في حالة التسمم بكحول الإيثيل أو الميثيل ، ديكلوروفوس ، يونيثيول - في حالة التسمم بالمعادن الثقيلة وغيرها.

الشكل 24.

جهاز غسيل المعدةيتكون من قمع زجاجي بسعة 0.5-1 لتر ، متصل بأنبوب مطاطي بقطر 1 سم. وطول 1 متر ، يتم توصيل الأخير بأنبوب معدي سميك مع أنبوب زجاجي. يتم غلي الجهاز النظيف المفكك مسبقًا ووضعه في الماء المغلي للتبريد.

يتم الغسل بالماء أو المحلول الطبي في درجة حرارة الغرفة أو في درجة حرارة دافئة. تحضير 5 لتر. ماء ، مغرفة لصب الماء وحوض لغسل الماء.

تقنية.يتم إدخال أنبوب معدي (انظر "سبر المعدة بمسبار سميك") ويتم توصيل طرفه الخارجي بجهاز لغسل المعدة. اتضح نظامًا من سفينتين متصلتين: المعدة والقمع. إذا كنت تحمل قمعًا مملوءًا بالماء فوق المعدة ، فسوف يتدفق الماء منه إلى المعدة ؛ إذا قمت بحمله أسفل المعدة ، فسوف تتدفق محتوياته إلى القمع.

يُثبَّت القُمع على مستوى ركبتي المريض ، وبعد ملئه بالماء ، ارفعه ببطء 25 سم فوق فم المريض. في هذه الحالة ، يجب أن يكون القمع مائلاً إلى حد ما بحيث لا يدخل الهواء إلى المعدة مع الماء. بمجرد وصول مستوى الماء في القمع إلى الأنبوب ، اخفض القمع لأسفل وثبته في موضعه الأصلي. تبدأ محتويات المعدة ، المخففة بالماء ، بالتدفق إلى القمع ، وعندما تكون كمية السائل المنطلق مساوية تقريبًا للكمية المدخلة ، يمكنك قلب القمع وصب محتوياته في الحوض. يتكرر هذا الإجراء حتى "الماء النظيف" ، أي حتى تزول كل محتويات المعدة منه بالماء.

في حالة إجراء غسيل المعدة بسبب التسمم الغذائي بعد عدة ساعات من التسمم وهناك سبب لافتراض أن جزءًا من الطعام موجود بالفعل في الأمعاء ، يتم الانتهاء من غسل المعدة بإدخال محلول ملحي ملين من خلال أنبوب،

في نهاية الغسيل ، يتم فصل الجهاز وإزالة المسبار بحركة سريعة. يجب غسل الجهاز والمسبار جيدًا عن طريق تمرير نفاثة قوية من الماء عبر الأنابيب وتدليكها.

إذا كان الشخص المسموم بالكحول أو من ينوب عنه فاقدًا للوعي ، فعليه إدخال أنبوب معدي رفيع من خلال الأنف. بعد شفط المحتويات بالحقنة والتأكد من مظهرها ورائحتها أن المسبار في المعدة ، يمكنك استخدام نفس المحقنة لحقن الماء وامتصاص المحتويات ، محاولًا استخلاص المحتويات قدر الإمكان. يتم إرسال مياه الغسيل إلى المختبر لتحليلها.

في حالة التسمم الغذائي الخفيف والرفض القاطع لإدخال مسبار ، يمكنك أن تعرض على المريض أن يشرب لمدة 10-15 دقيقة. 5-6 أكواب من الماء والتقيؤ على الفور. مثل هذا الغسل لا يكفي للتسمم بالأحماض الكاوية والقلويات والسموم الأخرى.

سبر الاثني عشر.

دواعي الإستعمال:أنتجت من أجل الحصول على محتويات الاثني عشر ، التي تتكون بشكل رئيسي من إفرازات الصفراء والبنكرياس. يعطي تحليل محتويات الاثني عشر ومراقبة ديناميكيات إطلاقه فكرة عن الحالة الوظيفية للاثني عشر والبنكرياس والكبد والمرارة والقنوات الصفراوية ، وفي بعض الحالات يجعل من الممكن التعرف على أمراض هذه الأعضاء. كما أنها تستخدم للأغراض العلاجية ، تدار الأدوية من خلال مسبار الاثني عشر ، وإزالة المحتويات ، والتغذية عبر الاثني عشر.

الموانع:أمراض الجهاز التنفسي العلوي الشديدة ، قصور القلب والأوعية الدموية والرئة ، تليف الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي ، التهاب المرارة والبنكرياس الحاد ، تفاقم القرحة الهضمية.

المضاعفات المحتملة:انثقاب المريء أو المعدة أو الاثني عشر.

الشكل 27.

الخصائص الفيزيائية للأجزاء الفردية من محتويات الاثني عشر طبيعية

الشكل 29.

سبر الاثني عشر اللوني الكسري (البديل الطبيعي)

الشكل 30.

العضلة العاصرة لخلل Oddi في النوع مفرط التوتر والخلل الوظيفي في المرارة في النوع ناقص الحركة

مسبار الاثني عشر عبارة عن أنبوب مطاطي بقطر 3-5 مم وطول 1.5 متر.في النهاية يتم إدخاله في المعدة ، يتم تثبيت زيتون معدني مجوف مقاس 2 سم في 4-7 مم بإحكام ، مع عدد من الثقوب. على مسافة 20-25 سم من الطرف المقابل ، بين مقاطع الأنبوب المطاطي ، يتم إدخال أنبوب زجاجي بقطر مناسب وطوله 5 سم. يحتوي المسبار على ثلاث علامات: الأول 40-50 سم من الزيتون (المسافة من القواطع إلى مدخل المعدة) ، والثاني 70 سم (المسافة من القواطع إلى البواب) ، والثالث 80 - 90 سم (المسافة من القواطع إلى حلمة فاتر). بعد الاستخدام ، يتم غسل مسبار الاثني عشر مرارًا وتكرارًا من خلال حقنة ، ويتم غليه وتبريده في الماء المغلي قبل الاستخدام. من بين المرضى الذين يخضعون للتحقيق ، قد يكون هناك في بعض الأحيان حاملة لعصيات التيفود ، والتي يمكن من خلالها الإصابة بحمى التيفود. لمنع حدوث مثل هذه الحالة ، يوصى ليس فقط بغسل مجسات الاثني عشر بعد الاستخدام ، ولكن أيضًا لتطهيرها بوضعها في محلول 3٪ من الكلورامين لمدة ساعتين.

تحضير المريض لمدة 2-3 أيام قبل الفحص ، يوصى بالحد من النظام الغذائي ، ولكن من الأفضل استبعاد المنتجات التي تسبب عمليات التخمر في الأمعاء (ملفوف ، بطاطس ، حليب كامل الدسم ، بقوليات ، خبز أسود) ، وصف البلادونا أو الأتروبين 1-2 مرات في اليوم وإعطاء وسادة تدفئة ليلا ؛ في المساء ، عشية الدراسة ، يتم إعطاء المريض حقنة شرجية مطهرة. يتم إجراء الفحص على معدة فارغة.

من أجل نجاح الاستقصاء ، فإن القدرة على الاقتراب من المريض والتواصل معه ، وكذلك سلوك المريض نفسه ، لها أهمية كبيرة. تعد البيئة التي يتم فيها الإجراء ذات أهمية كبيرة أيضًا: إذا كانت عنبر أو غرفة علاج ، فيجب أن يتم تسييج المريض بشاشة. من الأفضل إجراء التحقيق في غرفة منفصلة أو في صندوق ، ولا يُسمح بالدخول إليه إلا للأفراد ، ولكن حتى هنا يُعتبر من غير المقبول ترك المريض بمسبار.

تقنية السبر. يجلس المريض على الأريكة ، ويُعرض عليه إخراج الأسنان القابلة للإزالة (إن وجدت) ، وفك طوق الطوق ، وفك الحزام وإعطاء صينية بها مسبار في يديه. اشرح للمريض أنه يجب أن يتنفس بعمق وأن يبتلع الزيتون مع تراكم اللعاب في الفم. يأخذ المريض يده ويضع الزيتون على جذر اللسان ويقوم بعدة حركات بلعه وفمه مغلق. يتم إحراز مزيد من التقدم بسبب شدة الزيتون ، والحركات التمعجية للمريء والمعدة ، وحركات البلع البطيئة للمريض (التنفس العميق يعزز التمعج). عندما يصل المسبار إلى العلامة الأولى ، نعتقد أن الزيتون موجود في المعدة ، ويتم إيقاف إدخال المسبار مؤقتًا ، ويتم وضع المريض على الأريكة على الجانب الأيمن ، وتوضع وسادة أو بكرة تحت الحوض ، و يتم وضع وسادة تدفئة تحت المراق الأيمن. يساهم هذا الوضع للمريض في إزاحة المعدة لأعلى ويسهل تقدم الزيتون عبر البواب. يستأنف المريض الابتلاع البطيء والتدريجي للمسبار حتى العلامة الثانية. يمكن أن يؤدي البلع السريع للمسبار إلى تخثره في المعدة.

بالتزامن مع تقدم الزيتون ، يتم شفط محتويات المعدة بواسطة حقنة وتسكب في اسطوانة. يحدث ترقية المسبار عبر البواب إلى الاثني عشر فقط أثناء الفتح الدوري للبوابة ، ونادرًا ما يحدث بعد نصف ساعة ، وغالبًا بعد 1-2 ساعة ، وأحيانًا بسبب التشنج المطول أو التضييق التشريحي للبوابة لا يحدث عند الجميع. يمكنك مساعدة الزيتون على التحرك من خلال البواب بالطرق التالية:!) إذا كان تشنج البواب ناتجًا عن ارتفاع حموضة عصير المعدة ، فيجب عليك شفطه باستخدام حقنة وإعطاء المريض كوبًا من محلول الصودا بنسبة 2٪ ، 2) حقن 1 مل ، 0.1٪ من محلول الأتروبين ، 3) قم بتدليك النصف العلوي من البطن ، أولاً في موضع المريض على الظهر - من الأسفل إلى الأعلى ، ثم في وضع المريض على الجانب الأيمن - من من اليسار إلى اليمين.

يمكنك التحقق من موقع الزيتون حسب طبيعة السائل الماص. أثناء وجود الزيتون في المعدة ، نحصل على محتوى حمضي غائم (يتحول ورق عباد الشمس المبلل إلى اللون الأحمر) ، وأحيانًا مع مزيج من الصفراء المخضرة المصفر نتيجة لإلقاء عصير الأمعاء في المعدة. للتحقق ، يمكنك إدخال الهواء بحقنة من خلال مسبار ؛ إذا كان الزيتون في المعدة ، هناك صوت فقاقيع يشعر به المريض ؛ إذا لم يكن هناك صوت في الاثني عشر ، وللغرض نفسه ، يمكنك إعطاء المريض 1-2 رشفة من الحليب ليشربها ، وإذا كان هناك خليط من الحليب أثناء الشفط ، فإن الزيتون لا يزال في المعدة. لكن الطريقة الأكثر موثوقية للتحقق من موضع الزيتون هي التنظير الفلوري: إذا كان المسبار ملفوفًا ، يتم سحبه بمقدار 10-20 سم ، وبمساعدة التدليك تحت الشاشة ، يتم توجيه الزيتون إلى حارس البوابة.

عندما يخترق الزيتون العفج ، يبدأ امتصاص سائل ذهبي شفاف لتفاعل قلوي (خليط من العصارة المعوية وإفراز البنكرياس والصفراء التي تفرز باستمرار من القناة الصفراوية المشتركة) - الجزء أ. الطرف الخارجي للمسبار يتم إنزاله في أنبوب اختبار والسائل يتدفق بحرية أو يتم امتصاصه باستخدام حقنة.

ثم يستلقي المريض على ظهره ، ويتم حقن 50-60 مل من محلول 33٪ من كبريتات المغنيسيوم مسخن إلى 40 درجة من خلال المسبار ويتم وضع مشبك على الطرف الخارجي للمسبار لمدة 5-10 دقائق. يتسبب محلول كبريتات المغنيسيوم في تقلص انعكاسي في المرارة مع الاسترخاء المتزامن للعضلة العاصرة للقناة الصفراوية المشتركة ؛ نتيجة لذلك ، تدخل الصفراء الكيسية المركزة في الاثني عشر والمسبار. خاصية مماثلة تسبب تقلصًا انعكاسيًا في المرارة لها زيت نباتي ، يتم إعطاؤه دافئًا بمقدار 20 مل ، أو محلول ببتون بنسبة 10 ٪. يمكن الحصول على رد فعل فقاعي بعد 10-20 دقيقة من حقن البيتوترين ؛ ستكون الصفراء التي يتم إطلاقها في نفس الوقت خالية من الشوائب (كبريتات المغنيسيوم والزيوت النباتية). في الآونة الأخيرة ، تم استخدام طريقة بيتوترين مغنيسيا مركبة: بعد 10 دقائق من الحقن تحت الجلد لـ 1 مل من البيتوترين ، يتم حقن 20 مل من محلول 33٪ من كبريتات المغنيسيوم.

الصفراء الكيسية - الجزء ب- له لون زيتون غامق ، وهو أكثر لزوجة ، وثقله النوعي أعلى من صفراء الجزأين A و C. كل ذلك يتم جمعه في وعاء منفصل ويتم قياسه ، حيث يجب أن يكون عادة 50-60 مل ، و يشير إطلاق كمية كبيرة (تصل إلى 150 مل) إلى ركود الصفراء في المرارة. بشكل منفصل ، خذ بضعة مليلتر من الجزء الصفراوي B في أنبوب معقم للتلقيح. للتلقيح ، يتم إزالة الأنبوب المطاطي للجزء الخارجي من المسبار من الأنبوب الزجاجي ، ويتم حرق حواف أنبوب الاختبار. تتدفق الصفراء بكمية 0.5-1 مل في أنبوب الاختبار ، وبعد ذلك يتم إغلاقها بسدادة معقمة ، ويتم وضع أنبوب مطاطي مرة أخرى على الأنبوب الزجاجي. تدريجيا ، يبدأ إفراز النهايات الصفراوية الداكنة والأصفر الذهبي في الظهور مرة أخرى (أفتح من الجزء أ) - الجزء ج: خليط من الصفراء من القنوات الصفراوية داخل الكبد وعصائر الاثني عشر الأخرى. بعد استلام هذا الجزء ، تتم إزالة المسبار.

لا يمكن الحصول على رد الفعل "الفقاعة" في حالة حدوث خلل في التركيز والوظائف الحركية للمرارة في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي والتهاب المرارة المزمن مع انكماش المرارة ، مع انسداد القناة الكيسية بحجر ، مع أمراض الكبد مع ضعف الصفراء إفراز ، إلخ. في معظم الحالات ، يكون هذا بسبب انتهاكات تقنية السبر ، والإهمال في الإعداد ، وعدم وجود بيئة مناسبة.

هوليغرافي.

Cholegraphy - فحص الأشعة السينيةالمرارة والقنوات الصفراوية عن طريق إدخال عوامل تباين خاصة في الجسم: أ) داخل - تصوير الكوليسترول ، تصوير الأوعية الصفراوية ، ب) عن طريق الوريد - تصوير المرارة الصفراوية.

الشكل 31.

تصوير المرارة

للإعطاء عن طريق الفم ، يتم إعطاء مستحضرات اليود - ثنائي اليود (بيليتراست ، بيليسيليكات ، إلخ) أو ثلاثي اليود (سيستوبيل ، بيلوبتين ، تريداكس ، إلخ).

دواعي الإستعمال: 1) تحديد شكل المرارة وموضعها وإزاحتها ، 2) تحديد تركيزها ووظيفتها الانقباضية ، 3) وجود حصوات.

الموانع: 1) الآفات الحادة لحمة الكبد ، 2) مرض جريفز ، 3) عيوب القلب اللا تعويضية ، 4) التهاب الكلية الحاد ، 5) زيادة الحساسية لليود.

تحضير المريض:لا يتغير النظام الغذائي والنظام الغذائي للمريض ، ولا يتم إعطاء حقنة شرجية مطهرة إلا إذا كان المريض يعاني من الإمساك. نظرًا لأن الأمر يستغرق حوالي 15 ساعة لامتصاص عامل التباين وتركيزه في المرارة ، ثم في عشية الدراسة ، يجب إعطاء bilitrast 18 ساعة. يؤخذ بيليتراست: أ) خلال 30-40 دقيقة. الجزء الكامل (يشرب مع الماء الصودا) ، ب) مضاعفة المدخول المسائي - بعد العشاء ، نصف حصة بيليتراست (2-3 جم) بعد 3 ساعات - النصف الثاني.

تقنية الفحص بالأشعة السينية.يتم إجراء الدراسة بعد 15 ساعة من إعطاء عامل التباين. يسمح لك التنظير البانورامي لتجويف البطن في الوضع الرأسي للمريض بتحديد ظل المرارة المتناقضة وموضعها وحجمها وألم الجس. يتم إجراء التصوير الشعاعي في أوضاع مختلفة للمريض (الوقوف ، الكذب ، مع الدوران). لتحديد الحسابات ، يتم إجراء صور الأشعة بدرجة مختلفة من الضغط. في الحالات الصعبة للتشخيص التفريقي لفقاعات الغاز والحصى ، يتم استخدام التصوير اللاحق.

لدراسة وظيفة انقباض المرارة ، يتم إعطاء المريض "إفطار مفرز الصفراء" - صفار البيض والزبدة والقشدة الحامضة. بعد 30-60-90 دقيقة بعد ذلك ، يتم عمل سلسلة من الصور الشعاعية للمراق الأيمن. يتم الحكم على انقباض المرارة من خلال انخفاض ظلها. بعد 45-60 دقيقة ، يجب أن تتقلص الفقاعة بنسبة 1/4-1 / 3 من الحجم الأصلي ، ثم تسترخي. قد تكشف الصور الشعاعية الموضعية بالضغط بعد التفريغ الجزئي عن حصوات لم يتم اكتشافها مع امتلاء المرارة.

إذا لم يتم تباين المرارة بعد 15-16 ساعة من تناول المرارة ، فيمكنك تكرار التباين ، والذي يكون له في بعض الحالات تأثير إيجابي (طريقة التشبع). إذا لم يتم تباين المرارة بهذه الطريقة ، فمن المستحسن إجراء تصوير المرارة عن طريق الوريد.

تعقيد.نادرا الغثيان ، الشرى ، بالارتياح من مضادات الهيستامين ، تهيج الغشاء المخاطي للفم ، حرقة ، غثيان ، قيء ، إسهال ، ألم في المنطقة الشرسوفية وفي المراق الأيمن. العلاج عرضي.

ملامح التحضير مع المستحضرات ثلاثية اليود. يأخذ المريض 3 جرام من السيستوبيل (6 أقراص) في غضون ساعة مع الشاي ، ويتم إجراء الدراسة بعد 12-13 ساعة من أخذ التباين. يتم إجراء فحص الأشعة السينية بنفس الطريقة المتبعة في الدراسات التي تستخدم المستحضرات المحولة بيولوجيًا. يتم إجراء فحص بالأشعة السينية بعد 10-12 ساعة من أخذ 6 كبسولات من بيلوبتين ، وبعد 3 ساعات ، يتم إجراء مسح ورؤية صور بالأشعة.

قلة الصفيحات الشديدة واعتلال التخثر ، حيث لا يوجد خطر من حدوث ثقب في الشريان السباتي الخارجي ، وتطور استرواح الصدر أو تدمي الصدر ؛ يتم إيقاف النزيف من موقع ثقب الوريد بسهولة عن طريق الضغط عليه.

يوضع المريض على ظهره ويداه مرفوعة إلى الجسد ، ويرجع رأسه إلى الوراء ويدور في الاتجاه المعاكس للذي يتم ثقبه ؛

علاج الجلد ، تحديد منطقة بزل الوريد بمناديل معقمة ؛

· تخدير موضعي داخل الأدمة فوق مكان أكبر تعبير عن الوريد حيث يتم إجراء بزل الوريد.

يضغط المساعد على الوريد فوق عظمة الترقوة لمزيد من البروز

يقوم الجراح أو طبيب التخدير بتثبيت الوريد بإبهام وسبابة اليد اليسرى ، باستخدام اليد اليمنى بإبرة مشطوفة المائل إلى الأعلى ، وثقب الوريد على طول الوعاء الدموي من أعلى إلى أسفل ؛

· وفقًا لطريقة سيلدينجر ، يتم قسطرة الوريد بواسطة قسطرة يتم إدخالها في الوريد الأجوف العلوي إلى عمق حوالي 10 سم.

القسطرة والعقاب الداخلي

لها نفس مزايا ثقب الوريد الوداجي الخارجي تقريبًا. مع ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي ، يكون خطر الإصابة باسترواح الصدر ضئيلًا ، لكن احتمال حدوث ثقب في الشريان السباتي مرتفع.

هناك حوالي 20 طريقة لثقب الوريد الوداجي الداخلي. فيما يتعلق بـ m.sternocleidomastoideus ، يمكن تقسيمها إلى ثلاث مجموعات: خارجية ، مركزية وداخلية.

بغض النظر عن طريقة الثقب ، يتم إعطاء المريض وضع Trendelenburg (يتم إنزال نهاية رأس طاولة العمليات بجوائز) ، ويتم وضع الأسطوانة تحت الكتفين ، ويتم إرجاع الرأس إلى الوراء. تعمل هذه التقنيات على تحسين الوصول إلى مواقع حقن الإبر ، وتعزيز ملء أوردة عنق الرحم بالدم بشكل أفضل ، مما يسهل ثقبها ، ويمنع تطور الانسداد الهوائي.

أرز. 19.28. ثقب في الوريد الوداجي الداخلي: 1 - قسطرة الوريد تحت الترقوة. 2 - الوصول المركزي ؛ 3 - الوصول الخارجي ؛ 4 - الوصول الداخلي

الوصول الخارجي إلى الوريد الوداجي الداخلي:

يتحول رأس المريض في الاتجاه المعاكس للوريد المثقوب ؛

تُحقن الإبرة على مسافة إصبعين عرضيين (حوالي 4 سم) فوق عظمة الترقوة عند الحافة الخارجية للعضلة القصية الترقوية الخشائية بزاوية 45 درجة إلى المستوى الأمامي (سطح الجلد) ؛

يتم دفع الإبرة تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية إلى الشق الوداجي.

الوصول المركزي إلى الوريد الوداجي الداخلي:

حقن إبرة عند نقطة في الجزء العلوي أو في وسط المثلث المكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة ؛

دفع الإبرة بزاوية 30 درجة إلى الجلد وراء الحافة الوسطى للعنق الترقوي m.sternocleidomastoideus إلى عمق 3-4 سم.

الوصول الداخلي إلى الوريد الوداجي الداخلي:

يتم إجراء البزل تحت التخدير باستخدام مواد إرخاء.

حقن الإبرة عند نقطة 5 سم فوق الترقوة خلف الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ؛

اتجاه الإبرة بزاوية درجات للجلد وإلى حدود الثلث الأوسط والداخلي من الترقوة ؛

بالتزامن مع تقدم الإبرة ، تتراجع العضلة القصية الترقوية الخشائية المسترخية إلى الجانب الجانبي ، مما يوفر وصولاً مجانيًا إلى الوريد الوداجي الداخلي الرقيق الجدران دون بذل جهد.

عند قسطرة الوريد ، يتم إدخال القسطرة بداخله على عمق 10 سم - ليس أعمق من فم الوريد الأجوف العلوي (مستوى مفصل الضلع الثاني والقص).

قسطرة الأوردة - المركزية والطرفية: المؤشرات والقواعد والخوارزمية لتركيب القسطرة

القسطرة الوريدية (المركزية أو المحيطية) هي معالجة تسمح بتوفير وصول وريدي كامل إلى مجرى الدم للمرضى الذين يحتاجون إلى حقن وريدي طويلة الأمد أو مستمرة ، بالإضافة إلى توفير رعاية طارئة أسرع.

القسطرة الوريدية مركزية ومحيطية ، على التوالي ، تستخدم الأولى لثقب الأوردة المركزية (تحت الترقوة ، الوداجي أو الفخذ) ولا يمكن تركيبها إلا من قبل طبيب التخدير والإنعاش ، ويتم تثبيت الأخيرة في تجويف الطرف (الزندي) الوريد. يمكن إجراء المعالجة الأخيرة ليس فقط من قبل الطبيب ، ولكن أيضًا بواسطة ممرضة أو طبيب تخدير.

القسطرة الوريدية المركزية عبارة عن أنبوب مرن طويل (بالقرب من سم) ، يتم تثبيته بإحكام في تجويف الوريد الكبير. في هذه الحالة ، يتم إجراء وصول خاص ، لأن الأوردة المركزية تقع عميقة جدًا ، على عكس الأوردة الصافن المحيطية.

يتم تمثيل القسطرة المحيطية بإبرة مجوفة أقصر مع إبرة رفيعة موجودة بداخلها ، والتي تُستخدم لثقب الجلد والجدار الوريدي. في وقت لاحق ، تتم إزالة إبرة ستيليت وتبقى القسطرة الرقيقة في تجويف الوريد المحيطي. عادةً ما يكون الوصول إلى الوريد الصافن غير صعب ، لذلك يمكن إجراء العملية بواسطة ممرضة.

مزايا وعيوب التقنية

الميزة غير المشكوك فيها للقسطرة هي الوصول السريع إلى مجرى دم المريض. بالإضافة إلى ذلك ، عند وضع القسطرة ، يتم التخلص من الحاجة إلى ثقب الوريد يوميًا لغرض التنقيط في الوريد. أي يكفي أن يركب المريض قسطرة مرة واحدة بدلاً من "وخز" الوريد مرة أخرى كل صباح.

تشمل المزايا أيضًا نشاطًا كافيًا وحركة المريض بالقسطرة ، حيث يمكن للمريض التحرك بعد التسريب ، ولا توجد قيود على حركات اليد مع تركيب القسطرة.

من بين أوجه القصور ، يمكن للمرء أن يلاحظ استحالة وجود قسطرة طويلة الأمد في الوريد المحيطي (لا تزيد عن ثلاثة أيام) ، وكذلك خطر حدوث مضاعفات (وإن كانت منخفضة للغاية).

مؤشرات لوضع قسطرة في الوريد

في كثير من الأحيان ، في حالات الطوارئ ، لا يمكن الوصول إلى سرير المريض الوعائي بطرق أخرى لأسباب عديدة (الصدمة ، والانهيار ، وانخفاض ضغط الدم ، والأوردة المنهارة ، وما إلى ذلك). في هذه الحالة ، لإنقاذ حياة مريض شديد ، يلزم إعطاء الأدوية حتى تدخل مجرى الدم على الفور. هنا يأتي دور القسطرة الوريدية المركزية. وبالتالي ، فإن المؤشر الرئيسي لوضع قسطرة في الوريد المركزي هو توفير رعاية الطوارئ والطوارئ في وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة للمرضى الذين يعانون من أمراض واضطرابات خطيرة في الوظائف الحيوية.

في بعض الأحيان يمكن إجراء قسطرة في الوريد الفخذي ، على سبيل المثال ، إذا أجرى الأطباء إنعاشًا قلبيًا رئويًا (تهوية + ضغطات على الصدر) ، وطبيب آخر يوفر وصولًا وريديًا ، وفي نفس الوقت لا يتدخل مع زملائه في التلاعب بالصدر. أيضًا ، يمكن محاولة إجراء قسطرة في الوريد الفخذي في سيارة إسعاف عندما يتعذر العثور على الأوردة الطرفية وتكون الأدوية مطلوبة في حالات الطوارئ.

القسطرة الوريدية المركزية

بالإضافة إلى ذلك ، لوضع قسطرة وريدية مركزية ، هناك المؤشرات التالية:

جراحة القلب المفتوح باستخدام جهاز القلب والرئة (AIC).
تنفيذ الوصول إلى مجرى الدم في مرضى الحالات الشديدة في العناية المركزة والعناية المركزة.
تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب.
إدخال المسبار إلى غرف القلب.
قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP).
- إجراء الدراسات الإشعاعية للجهاز القلبي الوعائي.

يشار إلى تركيب القسطرة الطرفية في الحالات التالية:

البدء المبكر في العلاج بالتسريب في مرحلة الرعاية الطبية الطارئة. عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى باستخدام قسطرة مثبتة بالفعل ، يبدأ العلاج ، وبالتالي توفير الوقت لتركيب قطارة.
وضع قسطرة للمرضى الذين تمت جدولتهم للحصول على دفعات وفيرة و / أو على مدار الساعة من الأدوية والمحاليل الطبية (محلول ملحي ، جلوكوز ، محلول رينجر).
الحقن في الوريد للمرضى في المستشفى الجراحي ، عندما تكون الجراحة مطلوبة في أي وقت.
استخدام التخدير الوريدي للتدخلات الجراحية البسيطة.
تركيب قسطرة للنساء في المخاض في بداية المخاض للتأكد من عدم وجود مشاكل في الوصول إلى الوريد أثناء الولادة.
الحاجة إلى أخذ عينات دم وريدي متعددة للبحث.
عمليات نقل الدم ، خاصةً تلك المتعددة.
استحالة إطعام المريض عن طريق الفم ، ثم استخدام قسطرة وريدية ، والتغذية الوريدية ممكنة.
معالجة الجفاف عن طريق الوريد من أجل الجفاف وتغيرات الكهارل لدى المريض.

موانع للقسطرة الوريدية

يُمنع استخدام قسطرة وريدية مركزية إذا كان المريض يعاني من تغيرات التهابية في جلد منطقة تحت الترقوة ، في حالة اضطرابات تخثر الدم أو إصابة عظمة الترقوة. نظرًا لحقيقة أنه يمكن إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة على كل من اليمين واليسار ، فإن وجود عملية أحادية الجانب لن يتداخل مع تركيب القسطرة على الجانب الصحي.

من بين موانع استخدام القسطرة الوريدية المحيطية ، يمكن ملاحظة أن المريض يعاني من التهاب الوريد الخثاري في الوريد المرفقي ، ولكن مرة أخرى ، إذا كانت هناك حاجة للقسطرة ، فيمكن إجراء التلاعب في الذراع السليمة.

كيف يتم تنفيذ الإجراء؟

لا يلزم تحضير خاص للقسطرة في كل من الأوردة المركزية والمحيطية. الشرط الوحيد عند البدء في العمل بالقسطرة هو التقيد الكامل بقواعد التعقيم والتعقيم ، بما في ذلك علاج أيدي العاملين بتركيب القسطرة ، والعلاج الدقيق للجلد في المنطقة التي سيتم ثقب الوريد فيها . بالطبع ، من الضروري العمل مع القسطرة باستخدام أدوات معقمة - مجموعة القسطرة.

القسطرة الوريدية المركزية

قسطرة الوريد تحت الترقوة

عند قسطرة الوريد تحت الترقوة (مع "الترقوة" ، في عامية أطباء التخدير) ، يتم تنفيذ الخوارزمية التالية:

قسطرة الوريد تحت الترقوة

ضع المريض على ظهره مع توجيه رأسه في الاتجاه المعاكس للقسطرة مع وضع الذراع على طول الجسم على جانب القسطرة ،

إجراء تخدير موضعي للجلد حسب نوع التسلل (ليدوكائين ، نوفوكائين) من أسفل عظمة الترقوة على الحدود بين الثلثين الداخليين والأوسط ،

باستخدام إبرة طويلة ، يتم إدخال موصل (مُدخل) في التجويف ، قم بإجراء حقنة بين الضلع الأول والترقوة ، وبالتالي ضمان الدخول إلى الوريد تحت الترقوة - وهذا هو أساس طريقة Seldinger للقسطرة الوريدية المركزية ( إدخال قسطرة باستخدام موصل) ،

تحقق من وجود الدم الوريدي في المحقنة ،

انزع الإبرة من الوريد

أدخل القسطرة عبر السلك التوجيهي في الوريد وثبّت الجزء الخارجي من القسطرة بعدة خيوط في الجلد.

فيديو: قسطرة الوريد تحت الترقوة - فيديو تعليمي

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

تختلف قسطرة الوريد الوداجي الداخلي نوعًا ما في التقنية:

وضع المريض والتخدير هو نفسه بالنسبة لقسطرة الوريد تحت الترقوة ،
يحدد الطبيب ، على رأس المريض ، موقع البزل - مثلث يتكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية ، ولكن 0.5-1 سم للخارج من الحافة القصية للترقوة ،
يتم حقن الإبرة بزاوية درجات باتجاه السرة ،
الخطوات المتبقية في المعالجة هي نفسها المستخدمة في قسطرة الوريد تحت الترقوة.

قسطرة الوريد الفخذي

تختلف قسطرة الوريد الفخذي اختلافًا كبيرًا عن تلك المذكورة أعلاه:

يوضع المريض على ظهره مع ابعاد الفخذ الى الخارج ،
قم بقياس المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي وارتفاق العانة (الارتفاق العاني) بصريًا ،
يتم قسمة القيمة الناتجة على ثلاثة أثلاث ،
ابحث عن الحد بين الثلثين الداخليين والأوسط ،
تحديد نبض الشريان الفخذي في الحفرة الأربية عند النقطة التي تم الحصول عليها ،
1-2 سم أقرب إلى الأعضاء التناسلية هو الوريد الفخذي ،
يتم تنفيذ الوصول الوريدي بمساعدة إبرة وموصل بزاوية درجات باتجاه السرة.

فيديو: قسطرة وريدية مركزية - فيلم تعليمي

قسطرة الوريد المحيطي

من بين الأوردة المحيطية ، فإن الأوردة الجانبية والوسطى للساعد والوريد المرفقي الوسيط والوريد الموجود في الجزء الخلفي من اليد هي الأكثر تفضيلًا من حيث الثقب.

القسطرة الوريدية المحيطية

خوارزمية إدخال قسطرة في وريد الذراع هي كما يلي:

بعد معالجة اليدين بمحلول مطهر ، يتم اختيار قسطرة بالحجم المطلوب. عادةً ما يتم تمييز القسطرة وفقًا للحجم ولها ألوان مختلفة - أرجواني للقسطرة ذات قطر صغير ، والبرتقالي للأطول بقطر كبير.
يتم وضع عاصبة على كتف المريض فوق موضع القسطرة.
يُطلب من المريض "العمل" بقبضته ، والقبض على أصابعه وفتحها.
بعد ملامسة الوريد ، يعالج الجلد بمطهر.
يتم ثقب الجلد والوريد بإبرة ستليت.
يتم سحب الإبرة من الوريد بينما يتم إدخال قنية القسطرة في الوريد.
علاوة على ذلك ، يتم توصيل نظام الحقن في الوريد بالقسطرة ويتم ضخ المحاليل العلاجية.

فيديو: ثقب وقسطرة الوريد الزندي

رعاية القسطرة

لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات ، يجب العناية بالقسطرة بشكل صحيح.

أولاً ، يجب تركيب القسطرة الطرفية لمدة لا تزيد عن ثلاثة أيام. أي أن القسطرة يمكن أن تقف في الوريد لمدة لا تزيد عن 72 ساعة. إذا احتاج المريض إلى ضخ محاليل إضافية ، فيجب إزالة القسطرة الأولى ووضع قسطرة ثانية على الذراع الأخرى أو في وريد آخر. على عكس القسطرة الطرفية ، يمكن أن تبقى القسطرة الوريدية المركزية في الوريد لمدة تصل إلى شهرين إلى ثلاثة أشهر ، ولكنها تخضع للاستبدال الأسبوعي للقسطرة بأخرى جديدة.

ثانيًا ، يجب شطف سدادة القسطرة كل 6-8 ساعات بمحلول ملحي مملح بالهيبارين. هذا ضروري لمنع تجلط الدم في تجويف القسطرة.

ثالثًا ، يجب إجراء أي تلاعب بالقسطرة وفقًا لقواعد التعقيم والتعقيم - يجب على الموظفين تنظيف أيديهم بعناية والعمل بالقفازات ، ويجب حماية موقع القسطرة بضمادة معقمة.

رابعًا ، من أجل منع القطع العرضي للقسطرة ، يُمنع تمامًا استخدام المقص عند العمل بالقسطرة ، على سبيل المثال ، لقطع الجص اللاصق الذي تُثبت به الضمادة على الجلد.

يمكن لهذه القواعد عند العمل باستخدام القسطرة أن تقلل بشكل كبير من حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي والمعدية.

هل توجد مضاعفات أثناء قسطرة الوريد؟

نظرًا لحقيقة أن القسطرة الوريدية هي تدخل في جسم الإنسان ، فمن المستحيل التنبؤ بكيفية تفاعل الجسم مع هذا التدخل. بالطبع ، لا تعاني الغالبية العظمى من المرضى من أي مضاعفات ، ولكن هذا ممكن في حالات نادرة للغاية.

لذلك ، عند تركيب قسطرة مركزية ، هناك مضاعفات نادرة تتمثل في تلف الأعضاء المجاورة - الشريان تحت الترقوة أو الشريان السباتي أو الشريان الفخذي أو الضفيرة العضدية أو ثقب (ثقب) القبة الجنبية مع اختراق الهواء التجويف الجنبي(استرواح الصدر) ، تلف في القصبة الهوائية أو المريء. يشمل هذا النوع من المضاعفات أيضًا الانسداد الهوائي - تغلغل فقاعات الهواء من البيئة في مجرى الدم. الوقاية من المضاعفات هي قسطرة وريدية مركزية صحيحة تقنيًا.

عند تركيب كل من القسطرة المركزية والطرفية ، فإن المضاعفات الهائلة هي الانصمام الخثاري والمعدية. في الحالة الأولى ، يمكن تطوير التهاب الوريد الخثاري والتخثر ، في الحالة الثانية - الالتهاب الجهازي حتى الإنتان (تسمم الدم). الوقاية من المضاعفات هي المراقبة الدقيقة لمنطقة القسطرة وإزالة القسطرة في الوقت المناسب عند أدنى تغيرات موضعية أو عامة - ألم على طول الوريد بالقسطرة ، احمرار وتورم في موقع البزل ، حمى.

في الختام ، تجدر الإشارة إلى أنه في معظم الحالات ، تمر قسطرة الأوردة ، خاصة الأوردة المحيطية ، دون أثر للمريض ، دون أي مضاعفات. لكن من الصعب المبالغة في تقدير القيمة العلاجية للقسطرة ، لأن القسطرة الوريدية تسمح لك بإجراء كمية العلاج اللازمة للمريض في كل حالة على حدة.

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

تُصنف مضاعفات قسطرة الوريد الوداجي الداخلي على أنها خفيفة وشديدة. تشمل المضاعفات الشديدة تمزق الرقبة ، وثقب الشريان السباتي مع الانصمام الخثاري والسكتة الدماغية اللاحقة ، والانصمام الهوائي ، واسترواح الصدر أو تدمي الصدر ، والتمزق الجنبي ، والتخثر ، والعدوى. تشمل المضاعفات الخفيفة حدوث ثقب في الشريان السباتي مع تكوين ورم دموي ، وإصابة الضفيرة العضدية والأعصاب المحيطية.

على الرغم من هذه المضاعفات المحتملة ، تُفضل الأوردة الوداجية الداخلية بشكل عام على الخيارات الأخرى للوصول إلى الوريد المركزي. على عكس قسطرة الوريد تحت الترقوة ، من السهل تجنب البزل الشرياني ، حيث يتم تحديد موضعه عن طريق الجس ، ونسبة حدوث استرواح الصدر أقل ، وتشكيل الأورام الدموية أسهل في التشخيص بسبب قرب الوريد الوداجي من الجلد .

هذه التقنية مفضلة للوصول الوريدي الطارئ أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لأن القسطرة توضع خارج منطقة الصدر.

معالم خارجية جيدة
زيادة فرص نجاح الموجات فوق الصوتية
ربما أقل من خطر استرواح الصدر
يتم تشخيص النزيف والتحكم فيه بسرعة
من النادر حدوث تغيير في موضع القسطرة
مسار مباشر تقريبًا إلى الوريد الأجوف العلوي على الجانب الأيمن
من السهل تحديد الشريان السباتي
النهج المفضل لدى الأطفال دون سن الثانية

معدل فشل القسطرة أعلى قليلاً
من المحتمل ارتفاع خطر الإصابة

موانع

علم أمراض الشرايين السباتية (انسداد أو لويحات تصلب الشرايين) هو موانع نسبية لقسطرة الوريد الوداجي - يمكن أن يؤدي ثقب الشريان العرضي أثناء التلاعب إلى انفصال اللويحات والانصمام الخثاري.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي الضغط المطول للشريان في حالة حدوث نزيف إلى نقص في إمداد الدماغ بالدم.

تشريح الوريد الوداجي

موقف المريض

المدخل الوريدي المركزي: قسطرة الوريد الوداجي الداخلي - مدخلان

أ. مراقبة CVP.

ب. التغذية الوريدية.

ج. التسريب طويل الأمد للدواء.

د. إدخال عوامل مؤثر في التقلص العضلي.

F. صعوبات في ثقب الأوردة الطرفية.

أ. تدخل جراحيعلى الرقبة في التاريخ (من جانب القسطرة المزعومة).

ب. تعفن الدم غير المعالج.

ج. تخثر وريدي

أ. مطهر لعلاج البشرة.

ب. قفازات ومناديل معقمة.

ج. إبر قياس 22 و 25.

د. محاقن 5 مل (2).

ه. القسطرة والموسعات المناسبة.

F. نظام نقل الدم (معبأ).

ز. إبرة القسطرة 18 مقياس (الطول 5-8 سم) ، ص 0.035 سلك دليل J.

أنا. ضمادات معقمة ، ي. مشرط

ي - مادة خياطة (حرير 2-0).

مستلقية على ظهرك في وضع Trendelenburg. اقلب رأس المريض 45 درجة إلى الجانب الآخر (شكل 2.5).

6. التقنية - الوصول المركزي:

أ. حدد موقع قمة المثلث الذي تشكله أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCSM). تحسس أيضًا الوريد الوداجي الخارجي والشريان السباتي (الشكل 2.6).

ب. يعالج جلد الرقبة بمحلول مطهر ويغطى بمادة معقمة.

ج. حقن مخدر بإبرة قياس 25 في الجلد والأنسجة تحت الجلد في قمة المثلث. اسحب الإبرة نحوك دائمًا قبل حقن المخدر لأن الوريد يمكن أن يكون سطحيًا جدًا.

د. تحسس النبض على الشريان السباتي بيدك الأخرى وحركه برفق إلى الجانب الإنسي.

ه. إرفاق إبرة قياس 22 للمحقنة. أدخل الإبرة عند النقطة الموجودة في قمة المثلث بزاوية 45-60 درجة على سطح الجلد ، مع توجيه نهاية الإبرة نحو الحلمة على نفس الجانب.

ز. إذا كان الهواء أو الدم الشرياني، توقف عن التلاعب فورًا وانظر القسم I.B.8 أدناه.

أنا. أدخل إبرة ثقب قياس 18 بنفس الطريقة الموضحة في (هـ) و (و) وبنفس الزاوية (الشكل 2.7).

ي. إذا تم الحصول على ارتداد جيد للدم ، فافصل المحقنة واضغط على فتحة قنية الإبرة بإصبعك لمنع الانسداد الهوائي.

ي. مرر الدليل J عبر الإبرة باتجاه القلب ، مع إبقائه في نفس الوضع (تقنية Seldinger). يجب أن يمر الموصل بأقل مقاومة.

ل. في حالة مواجهة مقاومة ، قم بإزالة السلك التوجيهي ، وتحقق من موضع الإبرة عن طريق شفط الدم في المحقنة ، وإذا تيار جيدالدم ، إعادة إدخال الموصل.

ن. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم.

س. أدخل القسطرة الوريدية المركزية فوق السلك التوجيهي (ممسكًا بالسلك التوجيهي في جميع الأوقات) بطول 9 سم تقريبًا على اليمين و 12 سم على اليسار.

تم العثور على R. إزالة سلك التوجيه ، نضح الدم لتأكيد موضع القسطرة في الوريد ، غرس محلول ملحي معقم متساوي التوتر. ثبت القسطرة على الجلد بخيوط الحرير. ضع ضمادة معقمة على الجلد.

ف. اضبط معدل التسريب الوريدي على 20 مل / ساعة وأخذ صورة بالأشعة السينية للصدر جهاز محموللتأكيد موضع القسطرة في الوريد الأجوف العلوي واستبعاد استرواح الصدر.

أ. حدد موقع الحدود الجانبية لـ GCCM والنقطة التي يعبر فيها الوريد الوداجي الخارجي (حوالي 4-5 سم فوق الترقوة) (الشكل 2.8).

ب. عالج جلد الرقبة بمحلول مطهر وقم بتغطيته بمادة معقمة.

مع. تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد بإبرة قياس 25 0.5 سم فوق تقاطع GCCM والوريد الوداجي الخارجي. اسحب دائمًا الإبرة نحوك دائمًا قبل حقن المخدر ، حيث يمكن أن يكون الوريد سطحيًا جدًا.

د. أدخل إبرة قياس 22 عند النقطة A وادفعها ببطء للأمام وللأسفل باتجاه الشق الوداجي للقص ، مع الحفاظ باستمرار على فراغ في المحقنة (الشكل 2.9).

ه. إذا لم يكن هناك ارتداد للدم بعد دفع الإبرة 3 سم ، اسحب الإبرة ببطء عن طريق الشفط باستخدام حقنة. إذا لم يكن هناك دم ، قم بالثقب مرة أخرى في نفس المكان ، مع تغيير اتجاه الإبرة من الشق الوداجي للقص قليلاً باتجاه الثقب. إذا لم يتم الحصول على الدم مرة أخرى ، تحقق من النقاط الطبوغرافية وبعد ثلاث محاولات فاشلة ، انتقل إلى الجانب الآخر.

ز. إذا ظهر الدم الوريدي في المحقنة ، فتذكر موضع الإبرة والزاوية التي دخلت منها الوريد ، وقم بإزالة الإبرة. لتقليل النزيف ، اضغط على المنطقة بإصبعك. يمكن أيضًا ترك الإبرة كعلامة تعريف.

ح. أدخل إبرة ثقب قياس 18 بنفس الطريقة الموضحة في (د) و (هـ) وبنفس الزاوية.

أنا. إذا تم الحصول على ارتداد جيد للدم ، فافصل المحقنة واضغط على فتحة الإبرة بإصبعك لمنع الانسداد الهوائي.

ي. في حالة مواجهة مقاومة ، اسحب السلك التوجيهي ، وتحقق من موقع الإبرة عن طريق شفط الدم في المحقنة ، وإذا تم الحصول على تدفق دم جيد ، فأعد إدخال السلك التوجيهي.

ل. بمجرد مرور سلك التوجيه ، اسحب الإبرة ، وراقب باستمرار موضع السلك التوجيهي.

م. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم.

ن. أدخل القسطرة الوريدية المركزية فوق السلك (ممسكًا بالسلك) بطول 9 سم تقريبًا على اليمين و 12 سم على اليسار.

أ. ثقب الشريان السباتي

قم بإزالة الإبرة على الفور واضغط على المنطقة بإصبعك.

إذا كان الضغط الرقمي غير فعال ، فقد تكون الجراحة ضرورية.

حاول إزالة الهواء عن طريق الشفط من خلال القسطرة.

في ديناميكا الدم غير المستقرة (السكتة القلبية) ، ابدأ الإنعاش وحدد بضع الصدر.

باستخدام ديناميكا الدم المستقرة ، قم بتحويل المريض إلى الجانب الأيسر وإلى وضع Trendelenburg من أجل "قفل" الهواء في البطين الأيمن. سيسمح لك فحص الصدر بالأشعة السينية في هذا الوضع بتحديد الهواء عندما يتراكم بكمية كبيرة ويمكن استخدامه للتحكم الديناميكي.

سوف يختفي الهواء تدريجياً.

في حالة الاشتباه في استرواح الصدر الضاغط ، أدخل إبرة قياس 16 في الفراغ الوربي الثاني عند خط منتصف الترقوة لتخفيف الضغط.

في حالة استرواح الصدر< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

إذا كان استرواح الصدر> 10٪ ، قم بتصريف الحيز الجنبي.

في الأذين الأيمن (RH) أو البطين الأيمن (RV) ، مع نطح جدار الوريد - اسحب القسطرة لأعلى حتى تصل إلى الوريد الأجوف العلوي.

في الوريد تحت الترقوة - إصلاح القسطرة ، لا يلزم تغيير موضعه.

يمكن أن يؤدي ثقب الكبيبة السباتية إلى التطور المؤقت لمتلازمة هورنر ، والتي عادةً ما تزول من تلقاء نفسها.

يرتبط عدم انتظام ضربات القلب الأذيني أو البطيني بتهيج البطينين الأيمن والأيمن بواسطة سلك موجه أو قسطرة ويتوقف عادةً بعد نقل القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي.

تتطلب حالات عدم انتظام ضربات القلب المستمرة علاجًا طبيًا.

1. المؤشرات: أ. انسداد مجرى الهواء العلوي بشكل كامل أو جزئي. ب. تنقبض الفكين في المرضى الفاقد للوعي أو المنبوبين. ج. الحاجة إلى الشفط من البلعوم.

1. المؤشرات: أ. مراقبة CVP. ب. التغذية الوريدية. ج. التسريب طويل الأمد للدواء. د. إدخال عوامل مؤثر في التقلص العضلي. ه. غسيل الكلى. F. صعوبات في ثقب الأوردة الطرفية.

1. المؤشرات: أ. عدم القدرة على قسطرة الأوردة الوداجية أو تحت الترقوة لقياس CVP أو إدارة عوامل التقلص العضلي. ب. غسيل الكلى.

فيديو عن مصحة إعادة التأهيل Upa ، دروسكينينكاي ، ليتوانيا

يمكن للطبيب فقط تشخيص ووصف العلاج أثناء الاستشارة الداخلية.

أخبار علمية وطبية عن العلاج والوقاية من الأمراض لدى الكبار والصغار.

العيادات والمستشفيات والمنتجعات الأجنبية - الفحص والتأهيل بالخارج.

عند استخدام مواد من الموقع ، يكون المرجع النشط إلزاميًا.

رابطة أطباء التخدير في منطقة زابوروجي (AAZO)

للمساعدة

أخبار الموقع

19-20 يوليو 2017 ، زابوريزهيا

قسطرة الوريد الوداجي الداخلي

ثقوب وقسطرة الأوردة ، ولا سيما الأوردة المركزية ، تستخدم على نطاق واسع في الطب العملي. حاليًا ، يتم توسيع مؤشرات قسطرة الوريد الوداجي الداخلي. تظهر التجربة أن هذا التلاعب ليس آمنًا بدرجة كافية. المعرفة مهمة للغاية تشريح طبوغرافيالوريد الوداجي الداخلي ، تقنيات إجراء هذا التلاعب. ميزة قسطرة الوريد الوداجي الداخلي هي تقليل الضرر الذي يلحق بغشاء الجنب والرئتين. في الوقت نفسه ، بسبب حركة الوريد ، يكون ثقبه أكثر صعوبة.

يعتبر البزل عن طريق الجلد وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي علاجًا فعالًا ولكنه ليس آمنًا ، وبالتالي لا يُسمح بإجراء ذلك إلا لطبيب مدرب خصيصًا يتمتع بمهارات عملية معينة. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري التعرف على المتوسط طاقم طبيمع قواعد استخدام القسطرة والعناية بها في الوريد تحت الترقوة.

في بعض الأحيان ، عندما يتم استيفاء جميع متطلبات ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي ، قد تكون هناك محاولات غير ناجحة متكررة لقسطرة الوعاء. في الوقت نفسه ، من المفيد جدًا "تغيير الأيدي" - مطالبة طبيب آخر بإجراء هذا التلاعب. وهذا لا يسيء بأي حال من الأحوال إلى الطبيب الذي أجرى البزل دون جدوى ، بل على العكس من ذلك ، سيرفعه في أعين زملائه ، لأن المثابرة المفرطة و "العناد" في هذا الأمر قد يسببان ضررًا كبيرًا للمريض.

القاعدة الذهبية لأي قسطرة هي أنه يجب أن تكون مرتاحًا ، كل ما تحتاجه يجب أن يكون في متناول اليد من الجانب المهيمن.

التشريح السريري للوريد الوداجي الداخلي

الوريد الوداجي الداخلي عبارة عن غرفة بخار بقطر مم ، يبدأ من الجيب السيني في الثقبة الوداجية مع امتداد علوي للبصلة. جذع الوريد محاط بعمق الغدد الليمفاويةالعنق ، المجاور للظهر ، أولاً للشريان السباتي الداخلي ، ثم إلى الشريان السباتي المشترك ، الموجود مع العصب المبهم والشريان كجزء من حزمة الأوعية الدموية العصبيةفي اللفافة. في الجزء السفلي من الرقبة ، يمر للخارج من الشريان السباتي المشترك ، ويشكل امتدادًا سفليًا - البصلة ، تتصل بالوريد تحت الترقوة ، وتشكل الزاوية الوريدية ، ثم الوريد العضدي الرأسي. يقع الجزء السفلي من الوريد خلف مرفق الرؤوس القصية والترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ويتم ضغطه بإحكام على السطح الخلفي للعضلة بواسطة اللفافة. خلف الوريد توجد اللفافة ما قبل الفقرية للرقبة ، وعضلات ما قبل الفقر ، والعمليات المستعرضة للفقرات العنقية ، عند قاعدة العنق - الشريان تحت الترقوة بفروعه ، الحجاب الحاجز و الأعصاب المبهمةقبة غشاء الجنب.

الوريد لديه القدرة على التوسع بشكل كبير لاستيعاب الزيادة في تدفق الدم. يتم تحديد إسقاط الوريد الوداجي الداخلي من خلال الخط الذي يربط عملية الخشاء بالحافة الإنسي للعنق الترقوي للعضلة القصية الترقوية الخشائية.

تنقسم روافد الوريد الوداجي الداخلي إلى داخل الجمجمة وخارجها. الأول يشمل الجيوب الأنفية للقشرة الصلبة للدماغ ، الجيوب الأنفية durae matris ، وأوردة الدماغ التي تتدفق إليها ، vv. المخ ، الأوردة القحفية ، ت. ازدواج ، أوردة جهاز السمع ، ت. السمعية ، الأوردة المدارية ، ت. ophtalmicae ، وعروق الجافية ، vv. السحائية. والثاني هو الأوردة السطح الخارجيالجماجم والوجوه التي تتدفق في الوريد الوداجي الداخلي على طول مسارها:

V. الوجه ، الوريد الوجهي. تتوافق روافده مع الفروع أ. الوجه وتحمل الدم من تكوينات الوجه المختلفة.
الوريد الفكي الخلفي خلف الفك السفلي ، يجمع الدم من المنطقة الزمنية. مزيد من أسفل في v. retromandibularis ، يتدفق الجذع فيه ، حاملاً الدم من الضفيرة pterygoideus (ضفيرة كثيفة بين mm. pterygoidei) ، وبعد ذلك v. retromandibularis ، الذي يمر عبر سمك الغدة النكفية مع الشريان السباتي الخارجي ، يندمج مع v. تجميل الوجه. أقصر مسار يربط الوريد الوجهي بالضفيرة الجناحية هو الوريد التفاغر (v. anastomotica facialis) ، والذي يقع على مستوى الهامش السنخي للفك السفلي. ربط السطح و عروق عميقةشخصًا ، يمكن أن يصبح الوريد التفاغري مسارًا لانتشار عامل معدي وبالتالي يكون قيمة عملية. هناك أيضا مفاغرة في الوريد الوجهي مع الأوردة العينية. وبالتالي ، هناك روابط مفاغرة بين الأوردة داخل الجمجمة وخارجها ، وكذلك بين الأوردة العميقة والسطحية للوجه. نتيجة لذلك ، يتم تشكيل نظام وريدي متعدد المستويات للرأس ووصلة بين أقسامه المختلفة.
فف. البلعوم ، الأوردة البلعومية ، تشكل ضفيرة (ضفيرة بلعومية) على البلعوم ، تتدفق إما مباشرة إلى v. jugularis interna ، أو يتدفق إلى v. تجميل الوجه.
V. lingualis ، الوريد اللغوي ، يصاحب الشريان الذي يحمل نفس الاسم.
فف. تتفوق الغدة الدرقية ، وهي أوردة درقية متفوقة ، تجمع الدم من المناطق العلوية الغدة الدرقيةوالحنجرة.
خامسا - وسائط الغدة الدرقية ، وريد الغدة الدرقية الأوسط ، تغادر من الحافة الجانبية للغدة الدرقية وتندمج في v. jugularis interna. على الحافة السفلية للغدة الدرقية توجد ضفيرة وريدية غير مزاوجة ، ضفيرة ثيرويدية عابرة ، يتدفق منها من خلال vv. يتفوق الغدة الدرقية في v. jugularis interna ، وكذلك vv. الدرقية الداخلية و v. الغدة الدرقية ima في عروق المنصف الأمامي.

بين الأوردة داخل الجمجمة وخارجها توجد روابط من خلال ما يسمى بالخريجين ، vv. emissariae يمر من خلال الثقوب المقابلة في عظام الجمجمة (الثقبة الجدارية ، الثقبة mastoideum ، القناة اللقمية).

مؤشرات لقسطرة الوريد الوداجي الداخلي

1. عدم كفاءة واستحالة التسريب الأوردة المحيطية(بما في ذلك venesection):

أ) بسبب شديد صدمة نزفيةمما يؤدي إلى انخفاض حاد في كل من الضغط الشرياني والوريدي (تنهار الأوردة المحيطية والتسريب فيها غير فعال) ؛

ب) ذات بنية تشبه الشبكة ، ونقص في التعبير وحدوث عميق للأوردة السطحية.

2. الحاجة إلى علاج تسريب طويل الأمد ومكثف:

أ) من أجل تعويض فقدان الدم واستعادة توازن السوائل ؛

ب) بسبب خطر تجلط الأوردة الطرفية مع:

البقاء لفترات طويلة في وعاء الإبر والقسطرة (تلف بطانة الأوردة) ؛

الحاجة إلى إدخال محاليل مفرطة التوتر (تهيج بطانة الأوردة).

3. الحاجة إلى الدراسات التشخيصية والمراقبة:

أ) التحديد والمراقبة اللاحقة في ديناميات الضغط الوريدي المركزي ، مما يسمح لك بإنشاء:

معدل وحجم الحقن.

التشخيص المبكر لفشل القلب

ب) فحص وتباين تجاويف القلب والأوعية الكبيرة ؛

ج) تكرار أخذ عينات الدم للأبحاث المختبرية.

4. التحفيز الكهربائي للقلب عن طريق الوريد.

5. إجراء إزالة السموم من خارج الجسم بطرق جراحة الدم - امتصاص الدم ، غسيل الكلى ، فصادة البلازما ، إلخ.

موانع لقسطرة الوريد الوداجي الداخلي

التدخل الجراحي على الرقبة في التاريخ (من جانب القسطرة المزعومة).
اضطرابات شديدة في نظام تخثر الدم.
الجروح والخراجات والحروق المصابة في منطقة البزل والقسطرة (خطر تعميم العدوى وتطور الإنتان)

الأصول الثابتة وتنظيم ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي

الأدوية والمستحضرات:

محلول مخدر موضعي
محلول الهيبارين (5000 وحدة دولية في 1 مل) - 5 مل (زجاجة واحدة) أو 4 ٪ محلول سترات الصوديوم - 50 مل ؛
مطهر لمعالجة المجال الجراحي (على سبيل المثال ، محلول 2 ٪ من صبغة اليود ، 70 ٪ كحول ، إلخ) ؛

وضع الأدوات والمواد المعقمة:

سيرينجمل - 2 ؛
إبر الحقن (تحت الجلد ، عضلي) ؛
إبرة لقسطرة الوريد البزل.
قسطرة في الوريد مع قنية وسدادة ؛
خط توجيه بطول 50 سم وبسمك يتوافق مع قطر التجويف الداخلي للقسطرة ؛
أدوات جراحية عامة
مواد خياطة.

ورقة - 1 ؛
قطع حفاضات 80 × 45 سم بخط عنق دائري بقطر 15 سم في الوسط - 1 أو مناديل كبيرة - 2 ؛
قناع جراحي - 1 ؛
القفازات الجراحية - زوج واحد ؛
مواد التضميد (كرات الشاش والمناديل).

يجب إجراء قسطرة الوريد تحت الترقوة في غرفة العمليات أو في غرفة خلع الملابس النظيفة (غير القيحية). إذا لزم الأمر ، يتم إجراؤها قبل الجراحة أو أثناءها على طاولة العمليات ، على سرير المريض ، في مكان الحادث ، إلخ.

يتم وضع طاولة المعالجة على يمين المشغل في مكان مناسب للعمل ومغطاة بورقة معقمة مطوية من المنتصف. يتم وضع أدوات معقمة ، مواد خياطة ، مادة bix معقمة ، مخدر على الورقة. يرتدي العامل قفازات معقمة ويعالجها بمطهر. ثم يتم معالجة المجال الجراحي مرتين بمطهر ويقتصر على قطع حفاضات معقمة.

بعد هذه الإجراءات التحضيرية ، يتم بدء ثقب القسطرة في الوريد تحت الترقوة.

التخدير الموضعي.
تخدير عام:

أ) استنشاق التخدير - عادة عند الأطفال ؛

ب) التخدير في الوريد - في كثير من الأحيان عند البالغين ذوي السلوك غير المناسب (المرضى الذين يعانون من أمراض عقليةولا يهدأ).

هناك ثلاث مداخل إلى الوريد الوداجي الداخلي.

النهج الخلفي: في النهج الخلفي ، يتم إدخال الإبرة على طول الحد الخلفي للعضلة القصية الترقوية الخشائية في اتجاه الجمجمة ، مباشرة عند التقاطع مع الوريد الوداجي الخارجي ، باتجاه الشق الوداجي للقص - يتم إدخال الإبرة في الوريد على مسافة 5 سم من موضع الحقن على الجلد

النهج الأمامي: في النهج الأمامي ، يتم تثبيت الرأس في وضع محايد أو تدويره قليلاً (5 درجات فقط) إلى الجانب المقابل (بعد فحص العمود الفقري العنقي) - ملامسة الشريان السباتي وتحديد موضعه لتجنب ثقبه العرضي - عند زاوية 60 درجة لإبرة الجلد المحقونة في قمة المثلث ، والتي تتكون من ساقين من العضلة القصية الترقوية الخشائية ، وتوجه إلى الحلمة على نفس الجانب ؛ يتم إدخال الإبرة في الوريد على مسافة 1.5 سم من موقع الحقن على الجلد

الوصول المركزي: أكثر طرق القسطرة شيوعًا وملاءمة. كما هو الحال مع الطرق الأخرى ، يتم وضع المريض في وضع Trendelenburg بميل 15-25 درجة ، ويتم تدوير الرأس في الاتجاه المعاكس. يتم تحقيق تمديد سهل للرقبة بمساعدة الأسطوانة الموضوعة تحت الكتفين. يقوم الطبيب ، الذي يقف على رأس المريض ، بحقن إبرة في وسط المثلث المكون من أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية والترقوة (0.25-1 سم جانبًا للنهاية القصية للترقوة). يتم توجيه الإبرة بشكل ذليل في المستوى السهمي بزاوية 30-40 درجة للجلد في المستوى الأمامي. عند تمرير الإبرة ، هناك شعور "بالسقوط" مرتين - عند ثقب اللفافة العنقية (عند البالغين) والوريد. يحدث ثقب الوريد على عمق 2-4 سم.

ثقب عن طريق الجلد وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي

موقف المريض:أفقيًا ، أسفل حزام الكتف ("تحت الكتفين") ، لا يمكن وضع الأسطوانة. يتم إنزال رأس الجدول بالجوائز (موقع Trendelenburg). يتم إحضار الطرف العلوي من جانب الثقب إلى الجسم ، ويتم خفض حزام الكتف ، مع التراجع الطرف العلويمساعد لأسفل ، تحول الرأس في الاتجاه المعاكس بمقدار 90 درجة. في حالة وجود حالة خطيرة للمريض ، من الممكن إجراء ثقب في وضع شبه الجلوس.

منصب الطبيب- الوقوف على جانب البزل.

الجانب المفضل: الحق (التبرير - انظر أعلاه).

تظهر المعالم الرئيسية المستخدمة لتحديد نقطة البزل - العضلة القصية الترقوية الخشائية ، والعنيقات القصية والترقوية ، والوريد الوداجي الخارجي ، والترقوة ، والشق الوداجي. تظهر نقاط البزل الأكثر شيوعًا في الوصول الأمامي ؛ 2 - الوصول المركزي ؛ 3 - الوصول الخلفي ؛ 4 - الوصول فوق الترقوة. هناك اختلافات مختلفة ممكنة ، على سبيل المثال ، ثقب في نقطة تقع بين النقطتين 2 و 4 ، وبعض الكتيبات تستدعي الوصول المركزي السفلي ، إلخ. يمكنك العثور على ثلاث نقاط ثقب أخرى على الأقل مذكورة في الكتيبات. تذكر ، إذا تمكنت من الشعور بوضوح بنبض الشريان السباتي على جانب الثقب وحتى تمكنت من تحريكه بإصبعك في الاتجاه الإنسي ، فهذا لا يضمن ثقبًا ناجحًا في الوريد ، ولكنه سيوفر عليك من ثقب الشريان السباتي في حوالي 100٪ من الحالات. تذكر كيف يمر VJV فيما يتعلق بالشريان السباتي بعد الخروج من تجويف الجمجمة. في الثلث العلويخلف الشريان الثلث الأوسطأفقياً ، في الثلث السفلي يمر من الأمام ، متصلاً مع الوريد تحت الترقوة المماثل تقريبًا عند مستوى الجزء الأمامي من الضلع الأول.

يتم إجراء ثقب الوريد من النهج الخلفي (أو الجانبي) من نقطة الحقن الواقعة عند تقاطع الوريد الوداجي الخارجي والحافة الجانبية للعضلة القصية الترقوية الخشائية ، إذا لم يتم التعبير عن الوريد الوداجي الخارجي ، يمكنك التركيز على الجزء العلوي حافة الغضروف الدرقي. يتم تمرير الإبرة تحت العضلة في اتجاه الشق الوداجي ، ويتم الحفاظ على فراغ في المحقنة. يتم ثقب الوريد على عمق 2 إلى 5 سم ، وإذا لم يكن من الممكن ثقب الوريد في الاتجاه المختار ، فمن الممكن تغيير زاوية الهجوم في كل من اتجاه الجمجمة وفي الاتجاه الذيلي. تستدعي الاعتبارات الأمنية الحذر ؛ في محاولات البزل المتكررة ، حاول التحكم في موضع الشريان السباتي ، واستخدم تقنية البزل الاستكشافي بإبرة قياس أصغر.

في هذا المثال ، تم تغيير اتجاه الإبرة إلى اتجاه أكثر ذيلية ، ومع ذلك ، لا تزال الإبرة موجهة تحت العضلة القصية الترقوية الخشائية. بعد تلقي الدم في المحقنة ، قم بتقييم لونه (بكمية كبيرة من المحلول في المحقنة أو إذا كان هناك تخدير موضعي في المحلول ، فقد يظهر الدم قرمزيًا بسبب التخفيف أو التفاعل مع مخدر موضعي). حاول حقن الدم مرة أخرى ، وتقييم المقاومة - وبالتالي ستعود للمريض بضع مليلتر من الدم الدافئ وستكون قادرًا على الاشتباه في حدوث ثقب في الشرايين بمقاومة كبيرة.

أخرج المحقنة بعناية من الإبرة. للتأكد من أن اليد التي تحمل إبرة البزل لا ترتجف أثناء وضع المحقنة على المنضدة وتأخذ الدليل J ، حاول الاستناد على المريض بيدك. يجب إحضار الموصل إلى وضع العمل مسبقًا ووضعه في متناول اليد ، حتى لا تضطر إلى الانحناء بشكل رائع في محاولة للحصول عليه ، بينما ستجد على الأرجح أن الإبرة قد تركت الوريد ، لأن. لقد فقدت السيطرة على الإبرة.

يجب ألا يواجه الموصل مقاومة كبيرة أثناء الإدخال ، وأحيانًا يمكن أن تشعر بالاحتكاك المميز للسطح المموج للموصل على حافة قطع الإبرة إذا خرج بزاوية كبيرة. إذا شعرت بمقاومة ، فلا تحاول سحب الموصل ، يمكنك محاولة تدويره وإذا استقر على جدار الوريد ، فقد ينزلق أكثر. عندما يتم سحب الموصل للخلف ، يمكن أن يعلق بواسطة جديلة على حافة القطع والداخل أفضل حالة"تمزق" ، في أسوأ الحالات - سيتم قطع الموصل وستواجه مشاكل لا يمكن قياسها مع سهولة التحقق من موضع الإبرة دون إزالتها ، ولكن عن طريق إزالة الموصل. وهكذا ، مع المقاومة ، قم بإزالة الإبرة بالموصل وحاول مرة أخرى ، مع العلم بالفعل بمكان مرور الوريد. إذا انتهت المحاولة الثانية بنفس الطريقة ، يمكنك قلب السلك ومحاولة إدخاله في الإبرة بطرف مستقيم. إذا لم تنجح ، قم بتغيير نقطة البزل. بعد تمرير السلك التوجيهي بنجاح إلى مسافة لا تزيد عن 20 سم (لتجنب إثارة عدم انتظام ضربات القلب الأذيني) ، قم بإزالة الإبرة أثناء الإمساك بالسلك التوجيهي.

في هذا المثال ، يتم إجراء ثقب مزدوج في الوريد الوداجي الداخلي ، حيث قمنا بوضع مُدخل وقسطرة إضافية لأي عملية تقريبًا مع المجازة القلبية الرئوية. يتم استخدام الوريد الوداجي الداخلي نظرًا لحقيقة أنه يمكن الوصول إليه بسهولة للثقب والإرقاء الانضغاطي ولعدد من الأسباب الأخرى. لا يتم ثقب الوريد تحت الترقوة من الوصول تحت الترقوة عمليا ، لأن غالبًا ما يتم ضغط القسطرة بين الضلع وعظمة الترقوة أثناء تراجع القص. فيما يتعلق بتركيب اثنين من القسطرة ، يتم ترك الموصل الأول في مكانه لمنع القص أو تلف القسطرة بواسطة الإبرة أثناء الثقب ويتم استخدامه كمعلم إضافي يشير إلى موضع الوريد.

نقطة الثقب من الوصول المركزي كلاسيكية ، أي الزاوية المتكونة من الساقين القصية والترقوية للعضلة القصية الترقوية الخشائية. يتم تمرير الإبرة بزاوية درجات باتجاه الحلمة المماثل. إذا لم يكن هناك وريد في هذا الاتجاه ، يمكنك محاولة تغيير الاتجاه قليلاً إلى الجانب الإنسي أو الجانبي. تذكر أن الوريد يقع عادة على عمق 1-3 سم ، في المرضى النحيفين يمكن أن يقع تحت الجلد تقريبًا.

افصل الإبرة بعناية ، وتحكم في موضعها بوضع المحقنة على المنضدة وأخذ الموصل. أدخل الموصل في الوريد بما لا يزيد عن 20 سم ، باتباع القواعد الموضحة أعلاه.

أثناء الإمساك بسلك التوجيه ، قم بإزالة الإبرة. الآن لدينا صورة جميلة - خيطان يخرجان من رقبة الشخص. يمكنك المتابعة إلى الإدخال التسلسلي للقسطرة والمُقدم.

لتثبيت المُقدم ، من الضروري إدخال موسع في تجويفه ؛ إذا تم دمج المخرج الجانبي في جسم المُدخل ، فمن الجدير وضع محبس ثلاثي الاتجاهات عليه حتى لا يفقد الدم بعد إزالة الموسع. يتم تنفيذ كل هذه التلاعبات مسبقًا على طاولة التلاعب. قبل إدخال نظام موسع الغمد ، من الضروري قطع الجلد والأنسجة الكامنة بمشرط عند نقطة الدخول إلى جلد الموصل ، في اتجاه مروره الإضافي. يعتمد عمق الشق على المسافة التي دخلت فيها الوريد ، فإذا حدث ذلك مباشرة تحت الجلد ، يجب عليك فقط قطع الجلد بمشرط على مسافة كافية لتمرير المُدخل. بذل كل جهد ممكن حتى لا تقطع الوريد.

يتم تقديم نظام المُدخل-الموسع على طول السلك التوجيهي. حاول أن تأخذ القسطرة بأصابعك بالقرب من الجلد لتجنب ثني الموصل وإصابة الأنسجة الإضافية ، وحتى الوريد. ليست هناك حاجة لإدخال موسع صلب مع مُدخل حتى يتوقف ، فبعد أن يدخل الطرف البعيد من المُدخل إلى الوريد ، فإنه سينزلق بسهولة أكثر بدون موسع ، وبإزالة الأخير سوف يوفر على نفسك خطر تمزق الوريد. تذكر أنه يجب إزالة كل من موجه السلك والموسع في نفس الوقت ، وبعد ذلك يتم إحكام الغمد بصمام مرقئ.

إزالة الموسع والموصل.

يتم التحقق من موضع المُدخل عن طريق شفط الدم الوريدي. يتم مسح الغلاف بمحلول كلوريد الصوديوم. يتم تثبيته على الجلد برباط. يوصى بعمل حلقة حول الغلاف نفسه ورمي الحلقة الثانية على المخرج الجانبي لمزيد من التثبيت على طول المحور.

تم الترويج لاستخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية كطريقة لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات أثناء القسطرة الوريدية المركزية. وفقًا لهذه التقنية ، يتم استخدام اختبار الموجات فوق الصوتية لتحديد مكان الوريد وقياس عمق موقعه تحت الجلد. بعد ذلك ، تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية ، يتم تمرير الإبرة عبر الأنسجة إلى الوعاء. يقلل التوجيه بالموجات فوق الصوتية أثناء قسطرة الوريد الوداجي الداخلي من عدد المضاعفات الميكانيكية ، وعدد حالات الفشل في وضع القسطرة ، والوقت اللازم للقسطرة. الاتصال التشريحي الثابت للوريد تحت الترقوة بالترقوة يجعل القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية أكثر صعوبة من القسطرة بناءً على المعالم الخارجية. كما هو الحال مع جميع التقنيات الجديدة ، تتطلب القسطرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية الممارسة. إذا كانت معدات الموجات فوق الصوتية متوفرة في المستشفى والأطباء مدربون تدريباً كافياً ، فعادةً ما ينبغي النظر في إرشادات الموجات فوق الصوتية.

ثقب الوريد على طول المحور القصير باستخدام تقنية "المثلث". تعتمد تقنية "المثلثات" على حساب الأرجل والزوايا مثلث قائم. يتم وضع المستشعر بشكل عمودي تمامًا على الجلد ، مكونًا زاوية 90 درجة. لوحظ عمق جدار الوريد (الشكل 11 يظهر مثالاً بعمق الوريد 1.5 سم). نفس المسافة تترسب على الجلد. تحدد الأرجل المتساوية للمثلث القائم الزاوية قياس الزاوية في المثلث عند الوتر 45⁰. ستسمح مراقبة زاوية الحقن البالغة 45 درجة بالوصول إلى نقطة دخول الإبرة في الوريد فقط في مستوى التصور.

متطلبات رعاية القسطرة

قبل إدخال كل قسطرة مادة طبيةمن الضروري الحصول على تدفق دم حر بحقنة. إذا فشل ذلك ، وتم إدخال السائل بحرية في القسطرة ، فقد يرجع ذلك إلى:

مع خروج القسطرة من الوريد.
مع وجود جلطة معلقة ، والتي ، عند محاولة الحصول على الدم من القسطرة ، تعمل كصمام (نادرًا ما يتم ملاحظتها) ؛
بحيث يستقر قطع القسطرة على جدار الوريد.

من المستحيل ضخه في مثل هذه القسطرة. من الضروري أولاً شدها قليلاً ومحاولة الحصول على الدم منها مرة أخرى. إذا فشل ذلك ، فيجب إزالة القسطرة دون قيد أو شرط (خطر الإدراج البارافيني أو الانصمام الخثاري). قم بإزالة القسطرة من الوريد ببطء شديد الضغط السلبيفي القسطرةمع حقنة. بهذه الطريقة ، يمكن أحيانًا استخراج خثرة معلقة من الوريد. في هذه الحالة ، من غير المقبول تمامًا إزالة القسطرة من الوريد بحركات سريعة ، لأن هذا يمكن أن يسبب الجلطات الدموية.

لتجنب تجلط القسطرة بعد أخذ عينات الدم التشخيصية وبعد كل تسريب ، اشطفها على الفور بأي محلول مشبع وتأكد من حقن مضاد التخثر (0.2-0.4 مل) فيه. يمكن ملاحظة تكوين الجلطات الدموية مع سعال قوي للمريض بسبب ارتداد الدم إلى القسطرة. في كثير من الأحيان يتم ملاحظته على خلفية التسريب البطيء. في مثل هذه الحالات ، يجب إضافة الهيبارين إلى المحلول المنقول. إذا تم حقن السائل فيه كمية محدودةولم يكن هناك تسريب ثابت للمحلول ، يمكن استخدام ما يسمى بقفل الهيبارين ("سدادة الهيبارين"): بعد نهاية التسريب ، 2000 - 3000 وحدة دولية (0.2 - 0.3 مل) من الهيبارين في 2 مل من محلول ملحي يتم حقنه في القسطرة ويتم إغلاقه بسدادة أو سدادة خاصة. وبالتالي ، يمكن إنقاذ الناسور الوعائي منذ وقت طويل. يوفر بقاء القسطرة في الوريد المركزي رعاية دقيقة للجلد في موقع البزل (علاج مطهر يومي لموقع البزل والتغيير اليومي للضمادة المعقمة). تتراوح مدة بقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، من 5 إلى 60 يومًا ويجب تحديدها من خلال المؤشرات العلاجية وليس من خلال التدابير الوقائية (V.N. Rodionov ، 1996).

المراهم والأصفاد والضمادات تحت الجلد. يؤدي تطبيق مرهم مضاد حيوي (على سبيل المثال ، Bazitramycin أو Mupirocin أو Neomycin أو Polymyxin) إلى موقع القسطرة إلى زيادة حدوث الاستعمار الفطري للقسطرة ، ويعزز تنشيط البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية ، ولا يقلل من عدد التهابات القسطرة تشمل مجرى الدم. لا ينبغي استخدام هذه المراهم. كما أن استخدام الأصفاد تحت الجلد المشبعة بالفضة لا يقلل أيضًا من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم وبالتالي لا يوصى به. لأن البيانات المتعلقة بالنوع الأمثل للضمادة (الشاش مقابل المواد الشفافة) والتردد الأمثل للضماد متضاربان.

الأكمام وأنظمة الحقن بدون إبرة. سدادات القسطرة هي مصدر شائع للتلوث ، خاصة أثناء القسطرة المطولة. لقد ثبت أن استخدام نوعين من السدادات المعالجة بالمطهر يقلل من خطر الإصابة بعدوى القسطرة التي تشمل مجرى الدم. في بعض المستشفيات ، ارتبط إدخال الأنظمة الخالية من الإبر بزيادة هذه العدوى. ترجع هذه الزيادة إلى عدم الامتثال لمتطلبات الشركة المصنعة لتغيير السدادة بعد كل حقنة ونظام الحقن الخالي من الإبر بالكامل كل 3 أيام ، نظرًا لضرورة إجراء المزيد من التغييرات المتكررة في السدادة قبل معدل إصابات القسطرة التي تنطوي على عاد مجرى الدم إلى خط الأساس.

تغيير القسطرة. نظرًا لأن خطر الإصابة بعدوى القسطرة يزداد بمرور الوقت ، يجب إزالة كل قسطرة بمجرد عدم الحاجة إليها. في أول 5-7 أيام من القسطرة ، يكون خطر استعمار القسطرة والتهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم منخفضًا ، ولكنه يبدأ في الزيادة بعد ذلك. قامت دراسات متعددة بالتحقيق في استراتيجيات الحد من التهابات القسطرة ، بما في ذلك تغيير موضع القسطرة باستخدام سلك توجيه ، وإعادة وضع القسطرة الروتينية المخطط لها في موقع جديد. ومع ذلك ، فقد ثبت أن أيا من هذه الاستراتيجيات تقلل من التهابات القسطرة التي تشمل مجرى الدم. في الواقع ، كان الاستبدال الروتيني المخطط للقسطرة فوق السلك التوجيهي مصحوبًا باتجاه نحو زيادة عدد التهابات القسطرة. بالإضافة إلى ذلك ، كان وضع قسطرة جديدة في موقع جديد أكثر تكرارًا إذا كان المريض يعاني من مضاعفات ميكانيكية أثناء القسطرة. أظهر التحليل التلوي لنتائج 12 دراسة لاستراتيجيات استبدال القسطرة أن البيانات لا تدعم إعادة وضع القسطرة الإرشادية أو إعادة تموضع القسطرة الروتينية المخطط لها في موقع جديد. وفقًا لذلك ، لا ينبغي إعادة وضع القسطرة الوريدية المركزية بدون سبب.

إصابة الشريان السباتي.يتم الكشف عن ذلك عن طريق تيار نابض من الدم القرمزي يدخل المحقنة. تتم إزالة الإبرة ، ويتم الضغط على موقع البزل لمدة 5-8 دقائق. عادة ، لا يصاحب ثقب الشريان الخاطئ في المستقبل أي مضاعفات. ومع ذلك ، يمكن تكوين ورم دموي في المنصف الأمامي.
ثقب قبة غشاء الجنب وقمة الرئة مع تطور استرواح الصدر.علامة غير مشروطة لإصابة الرئة هي ظهور انتفاخ تحت الجلد. يزداد احتمال حدوث مضاعفات مع استرواح الصدر مع تشوهات مختلفة في الصدر وضيق في التنفس مع التنفس العميق. في هذه الحالات ، يكون استرواح الصدر هو الأكثر خطورة. في الوقت نفسه ، من الممكن حدوث تلف في الوريد تحت الترقوة مع تطور hemopneumothorax. يحدث هذا عادةً مع المحاولات الفاشلة المتكررة للثقب والتلاعب الجسيم. يمكن أن يكون سبب تدمي الصدر أيضًا انثقاب جدار الوريد وغشاء الجنب الجداري بموصل صلب جدًا للقسطرة. يحظر استخدام مثل هذه الموصلات.. قد يترافق تطور تدمي الصدر أيضًا مع تلف الشريان تحت الترقوة. في مثل هذه الحالات ، يكون تدمي الصدر مهمًا. عند ثقب الوريد تحت الترقوة الأيسر في حالة حدوث تلف في الصدر القناة اللمفاويةوقد تتطور غشاء الجنب إلى chylothorax. يمكن أن يتجلى هذا الأخير من خلال التسرب اللمفاوي الخارجي الغزير على طول جدار القسطرة. هناك مضاعفات لاستسقاء الصدر نتيجة تركيب قسطرة في التجويف الجنبي ، متبوعًا بنقل محاليل مختلفة. في هذه الحالة ، بعد قسطرة الوريد تحت الترقوة ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية للصدر من أجل استبعاد هذه المضاعفات. من المهم مراعاة أنه في حالة تلف الرئة بواسطة إبرة ، يمكن أن يحدث استرواح الصدر وانتفاخ الرئة في كل من الدقائق القليلة القادمة وعدة ساعات بعد التلاعب. لذلك ، مع القسطرة الصعبة ، وأكثر من ذلك مع ثقب الرئة العرضي ، من الضروري استبعاد وجود هذه المضاعفات عن قصد ليس فقط بعد البزل مباشرة ، ولكن أيضًا خلال اليوم التالي (التسمع المتكرر للرئتين في الديناميات ، X- التحكم في الأشعة ، إلخ).
قد يؤدي الإدخال العميق جدًا للموصل والقسطرة إلى إتلاف جدران الأذين الأيمن، وكذلك الصمام ثلاثي الشرف الذي يعاني من اضطرابات قلبية حادة ، وتشكيل الجلطات الجدارية ، والتي يمكن أن تكون بمثابة مصدر للانسداد. لاحظ بعض المؤلفين وجود جلطة كروية تملأ تجويف البطين الأيمن بالكامل. هذا أكثر شيوعًا مع الأسلاك الإرشادية والقسطرة الصلبة من البولي إيثيلين. تطبيقهم يجب أن يحظر. يوصى بغلي الموصلات المرنة بشكل مفرط لفترة طويلة قبل الاستخدام: وهذا يقلل من صلابة المادة. إذا لم يكن من الممكن اختيار موصل مناسب ، وكان الموصل القياسي صلبًا جدًا ، يوصي بعض المؤلفين بتنفيذ التقنية التالية - يتم أولاً ثني النهاية البعيدة لموصل البولي إيثيلين قليلاً بحيث يتم تشكيل زاوية منفرجة. غالبًا ما يكون مرور هذا الموصل أسهل بكثير في تجويف الوريد دون إصابة جدرانه.
الانسداد مع سلك التوجيه والقسطرة. يحدث الانسداد مع موصل بسبب قطع الموصل من حافة طرف الإبرة عندما يتم سحب الموصل بعمق في الإبرة بسرعة نحو نفسه. يكون انسداد القسطرة ممكنًا عندما يتم قطع القسطرة عن طريق الخطأ وانزلاقها في الوريد أثناء قطع الأطراف الطويلة لخيط التثبيت بمقص أو مشرط أو عند إزالة الخيط الذي يثبت القسطرة. من المستحيل إزالة الموصل من الإبرة.إذا لزم الأمر ، قم بإزالة الإبرة مع السلك التوجيهي.
انسداد الهواء. في الوريد تحت الترقوة والوريد الأجوف العلوي ، يمكن أن يكون الضغط سالبًا. أسباب الانسداد: 1) الشفط أثناء تنفس الهواء في الوريد من خلال الأجنحة المفتوحة للإبرة أو القسطرة (هذا الخطر يكون على الأرجح مع ضيق شديد في التنفس مع التنفس العميق ، مع ثقب وقسطرة في الوريد في وضعية جلوس المريض أو مع رفع الجسم) ؛ 2) اتصال غير موثوق به لجناح القسطرة مع فوهة لإبر أنظمة نقل الدم (عدم ضيق أو عدم ملاحظة انفصالها أثناء التنفس ، مصحوبًا بامتصاص الهواء في القسطرة) ؛ 3) تمزيق عرضي لسدادة القسطرة مع الإلهام المتزامن. لمنع الانسداد الهوائي أثناء البزل ، يجب توصيل الإبرة بالمحقنة ، وإدخال القسطرة في الوريد ، وفصل المحقنة عن الإبرة ، وفتح جناح القسطرة أثناء انقطاع النفس (حبس أنفاس المريض عند الشهيق) أو في موقف Trendelenburg. يمنع الانسداد الهوائي عن طريق إغلاق الجناح المفتوح للإبرة أو القسطرة بإصبع. أثناء التهوية الميكانيكية ، يتم توفير الوقاية من انسداد الهواء عن طريق تهوية الرئتين بأحجام متزايدة من الهواء مع خلق ضغط إيجابي في نهاية الزفير. عند إجراء التسريب في القسطرة الوريدية ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة ومستمرة لضيق الاتصال بين القسطرة ونظام النقل.
إصابة الضفيرة العضدية وأعضاء العنق(نادرا ما يشاهد). تحدث هذه الإصابات عندما يتم إدخال الإبرة بعمق في الاتجاه الخاطئ للحقن ، مع عدد كبير من المحاولات لثقب الوريد في اتجاهات مختلفة. هذا أمر خطير بشكل خاص عند تغيير اتجاه الإبرة بعد إدخالها بعمق في الأنسجة. في هذه الحالة ، يؤدي الطرف الحاد للإبرة إلى إصابة الأنسجة مثل ممسحة الزجاج الأمامي للسيارة. لاستبعاد هذا التعقيد ، بعد محاولة غير ناجحة لثقب الوريد ، يجب إزالة الإبرة تمامًا من الأنسجة ، ويجب تغيير زاوية إدخالها فيما يتعلق بترقوة الجوائز ، وبعد ذلك فقط يجب إجراء الثقب . في هذه الحالة ، نقطة حقن الإبرة لم يتغير. إذا لم يمر الموصل عبر الإبرة ، فمن الضروري التأكد من أن الإبرة في الوريد باستخدام حقنة ، ومرة أخرى ، مع سحب الإبرة قليلاً نحوك ، حاول إدخال الموصل دون عنف. يجب أن يمر الموصل بحرية تامة في الوريد.
التهاب الأنسجة الرخوةفي موقع البزل والعدوى داخل القسطرة هي مضاعفات نادرة. من الضروري إزالة القسطرة والمراقبة الصارمة لمتطلبات التعقيم والتعقيم عند إجراء ثقب.
تخثر الوريد والتهاب الوريد الخثاري في الوريد تحت الترقوة. إنه نادر للغاية ، حتى مع إدارة الحلول لفترات طويلة (عدة أشهر). يتم تقليل تواتر هذه المضاعفات إذا تم استخدام قسطرة عالية الجودة غير مسببة للتجلط. يقلل من تواتر التجلط الوريدي الغسل المنتظم للقسطرة بمضادات التخثر ، ليس فقط بعد الحقن ، ولكن أيضًا في فترات الراحة الطويلة بينهما. مع عمليات نقل الدم النادرة ، يسهل انسداد القسطرة بالدم المتخثر. في مثل هذه الحالات ، من الضروري تحديد ما إذا كان من المستحسن إبقاء القسطرة في الوريد تحت الترقوة. في حالة ظهور علامات التهاب الوريد الخثاري ، يجب إزالة القسطرة ، ووصف العلاج المناسب.
التخلص من القسطرة.يتكون من خروج الموصل ، ثم القسطرة من الوريد تحت الترقوة إلى الوداجي (داخلي أو خارجي). في حالة الاشتباه في التخلص من القسطرة ، يتم إجراء التحكم بالأشعة السينية.
انسداد القسطرة. قد يكون هذا بسبب تجلط الدم في القسطرة وتجلطها. في حالة الاشتباه في وجود جلطة ، يجب إزالة القسطرة. الخطأ الجسيم هو دفع الجلطة إلى الوريد عن طريق "شطف" القسطرة عن طريق إدخال سائل تحت الضغط فيها أو بتنظيف القسطرة بموصل. قد يكون الانسداد أيضًا بسبب حقيقة أن القسطرة مثنية أو مستندة إلى نهايتها على جدار الوريد. في هذه الحالات ، يسمح لك تغيير طفيف في موضع القسطرة باستعادة المباح. يجب أن يكون للقسطرة المثبتة في الوريد تحت الترقوة قطع عرضي في النهاية. من غير المقبول استخدام القسطرة ذات الجروح المائلة والثقوب الجانبية في النهاية البعيدة. في مثل هذه الحالات ، توجد منطقة من تجويف القسطرة بدون مضادات التخثر ، والتي تتشكل عليها جلطات دموية معلقة. من الضروري الالتزام الصارم بقواعد العناية بالقسطرة (انظر قسم "متطلبات العناية بالقسطرة").
إعطاء بارافينوس لوسائل نقل الدمو اخرين الأدوية. الأخطر هو إدخال السوائل المهيجة (كلوريد الكالسيوم ، محاليل مفرطة الأسمولية ، إلخ) في المنصف. المنع هو التقيد الإجباري لقواعد العمل باستخدام القسطرة الوريدية.

خوارزمية لإدارة المرضى الذين يعانون من التهابات مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CAIC)

AMP - مضادات الميكروبات

خوارزمية لإدارة مرضى تجرثم الدم أو الفطريات في الدم.

AMP - مضادات الميكروبات

"القفل المضاد للبكتيريا" - إدخال كميات صغيرة من محلول المضادات الحيوية بتركيز عالٍ في تجويف CVC الخاص بالمادة المبعثرة ، متبوعًا بالتعرض لعدة ساعات (على سبيل المثال ، 8-12 ساعة في الليل عند عدم استخدام CVC ). يمكن استخدام "قفل": فانكومايسين بتركيز 1-5 مجم / مل ؛ جنتامين أو أميكوسين بتركيز 1-2 مجم / مل ؛ سيبروفولوكساسين بتركيز 1-2 مجم / مل. يتم إذابة المضادات الحيوية في 2-5 مل من كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع إضافة الهيبارين ED. قبل الاستخدام اللاحق ، تتم إزالة Antibacterial Castle CVC.

ملامح ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي عند الأطفال

يجب إجراء البزل والقسطرة تحت ظروف التخدير التام ، مما يضمن عدم وجود ردود فعل حركية لدى الطفل.
يجب إعطاء جسم الطفل أثناء الثقب والقسطرة وضع Trendelenburg مع بكرة عالية أسفل شفرات الكتف ؛ يميل الرأس للخلف ويدور في الاتجاه المعاكس للثقب.
يجب تغيير الضمادة المعقمة وعلاج الجلد حول موقع الحقن يوميًا وبعد كل إجراء.
يجب ألا يزيد قطر إبرة البزل عن 1-1.5 مم وأن يزيد طولها عن 4-7 سم.
يجب إجراء البزل والقسطرة بشكل لا رضحي قدر الإمكان. عند إجراء ثقب ، يجب وضع حقنة بمحلول (0.25 ٪ من محلول نوفوكائين) على الإبرة لمنع الانسداد الهوائي.
يجب ألا تكون موصلات القسطرة جامدة ، بل يجب إدخالها في الوريد بحذر شديد.
مع إدخال عميق للقسطرة ، يمكن أن تدخل بسهولة إلى الجانب الأيمن من القلب. إذا كان هناك أي اشتباه في وضع غير صحيح للقسطرة في الوريد ، فيجب إجراء فحص بالأشعة السينية (يتم حقن 2-3 مل من مادة ظليلة للأشعة في القسطرة ويتم التقاط صورة في الإسقاط الأمامي الخلفي ). يوصى بالعمق التالي لإدخال القسطرة على النحو الأمثل:

ملامح ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي عند كبار السن

عند كبار السن ، بعد ثقب في الوريد الوداجي وتمرير موصل من خلاله ، غالبًا ما يواجه إدخال القسطرة من خلاله صعوبات كبيرة. هذا بسبب التغييرات المرتبطة بالعمرالأنسجة: مرونة منخفضة ، وتقليل تورم الجلد وترهل الأنسجة العميقة.

تنتمي الأوردة الوداجية إلى نظام الوريد الأجوف العلوي وهي مسؤولة عن تدفق الدم من الرأس والرقبة. اسمهم الآخر هو الوداجي. هذه ثلاث سفن مقترنة: داخلية ، خارجية ، أمامية.

قليلا من علم التشريح

تتم إزالة الحجم الرئيسي للدم من الرأس والرقبة من خلال أكبر حجم من الوداجي - داخلي. يصل قطر جذوعها إلى 11-21 ملم. يبدأ عند الثقبة الوداجية القحفية ، ثم يتوسع ويتشكل الجيب السيني، وينزل إلى المكان الذي تتصل فيه الترقوة بعظم القص. في الطرف السفلي ، قبل الاتصال بالوريد تحت الترقوة ، فإنه يشكل سماكة أخرى ، فوقها يوجد صمامات في الرقبة (واحد أو اثنان).

الوريد الوداجي الداخلي له روافد داخل الجمجمة وخارجها. داخل القحف - هذه هي الجيوب الأنفية للقشرة الصلبة للدماغ مع تدفق أوردة المخ ومحجر العين وأجهزة السمع وعظام الجمجمة إليها. الأوردة خارج الجمجمة هي أوعية الوجه والسطح الخارجي للجمجمة ، والتي تتدفق إلى الوداجي الداخلي على طول مسارها. ترتبط الأوردة خارج الجمجمة وداخل الجمجمة ببعضها البعض عن طريق الأربطة التي تمر عبر الثقبة القحفية الخاصة.

حبل الوريد الداخلي- الطريق السريع الرئيسي الذي يزيل الدم المشبع بثاني أكسيد الكربون من الرأس. يستخدم هذا الوريد ، نظرًا لموقعه المناسب ، في الممارسة الطبية لتثبيت القسطرة لأدوية الحقن.

ثاني أهم شيء هو الخارجي.يمر تحت النسيج تحت الجلد على طول الجزء الأمامي من الرقبة ويجمع الدم من الأجزاء الخارجية للرقبة والرأس. إنه قريب من السطح ويمكن ملاحظته بسهولة ، خاصة عند الغناء والسعال والصراخ.

أصغر الأوردة الوداجية هو الوريد الوداجي الأمامي ، والذي يتكون من الأوعية السطحية للذقن. ينزل إلى أسفل العنق ، يندمج مع الوريد الخارجي أسفل العضلة التي تربط عملية الخشاء والقص وعظمة الترقوة.

وظائف الأوردة الوداجية

أداء هذه السفن جدا الميزات الهامةفي جسم الانسان:

أنها توفر تدفق عكسي للدم بعد التشبع بثاني أكسيد الكربون والمنتجات الأيضية والسموم من أنسجة العنق والرأس.
مسؤول عن الدورة الدموية الطبيعية في مناطق المخ.

قسطرة

للوصول إلى الوريد في الممارسة الطبية ، عادةً ما يتم استخدام الوريد الوداجي الداخلي الصحيح أو الوريد تحت الترقوة الأيمن. عند تنفيذ الإجراء على الجانب الأيسر ، هناك خطر حدوث تلف في القناة الليمفاوية الصدرية ، لذلك من الملائم إجراء عمليات التلاعب على اليمين. بالإضافة إلى ذلك ، يستنزف الشريان الوداجي الأيسر الدم من الجزء المسيطر من الدماغ.

وفقًا للأطباء ، يُفضل ثقب وقسطرة الوريد الوداجي الداخلي بدلاً من الأوردة تحت الترقوة نظرًا لحدوث مضاعفات أقل ، مثل النزيف والتخثر واسترواح الصدر.

المؤشرات الرئيسية لهذا الإجراء:

استحالة أو عدم فعالية إدارة الأدوية الأوعية المحيطية.
قادم طويل ومكثف العلاج بالتسريب.
الحاجة إلى دراسات التشخيص والتحكم.
إجراء إزالة السموم عن طريق فصل البلازما وغسيل الكلى وامتصاص الدم.

يمنع استخدام قسطرة الوريد الوداجي الداخلي إذا:

في التاريخ هناك عمليات جراحية في الرقبة.
تخثر الدم
هناك خراجات وجروح وحروق مصابة.

هناك عدة نقاط وصول إلى الوريد الوداجي الداخلي: مركزي ، خلفي وأمامي. أكثرها شيوعًا وملاءمة هي المركزية.

تقنية ثقب الوريد مع الوصول المركزي هي كما يلي:

يتم وضع المريض على ظهره ، ورأسه إلى اليسار ، والذراعين على طول الجسم ، ويتم خفض الطاولة من جانب الرأس بمقدار 15 درجة.
تحديد موضع الشريان السباتي الأيمن. يقع الوريد الوداجي الداخلي بالقرب من السطح الموازي للشريان السباتي.
يتم علاج موقع البزل بمطهر ومحدود بالمناديل المعقمة ، يتم حقن ليدوكائين (1٪) في الجلد والأنسجة تحت الجلد ، ويبدأ البحث عن موقع الوريد بإبرة بحث عضلية.
يتم تحديد مسار الشريان السباتي باليد اليسرى ويتم إدخال الإبرة بشكل جانبي في الشريان السباتي بمقدار 1 سم بزاوية 45 درجة. تقدم الإبرة ببطء حتى يظهر الدم. لا تدخل أعمق من 3-4 سم.
إذا كان من الممكن العثور على الوريد ، يتم إزالة إبرة البحث وإدخال الإبرة من المجموعة ، مع تذكر المسار ، أو يتم إدخال الإبرة من المجموعة أولاً في الاتجاه الذي تم العثور عليه بواسطة إبرة البحث ، ثم يتم إدخال الإبرة من الجهاز أولاً في الاتجاه الذي تم العثور عليه بواسطة إبرة البحث ، إزالة.

عادة ما يتم وضع القسطرة وفقًا لطريقة Seldinger. تقنية الإدراج هي كما يلي:

تحتاج إلى التأكد من أن الدم يدخل المحقنة بحرية ، ويفصلها ، تاركًا الإبرة.
يتم إدخال الموصل في الإبرة حوالي نصف طولها ويتم إزالة الإبرة.
يتم شق الجلد بمشرط ويتم إدخال موسع على طول السلك التوجيهي. يؤخذ الموسع باليد بالقرب من الجسم حتى لا ينثني ولا يؤذي الأنسجة. لا يتم حقن الموسع بالكامل ، فقط يتم إنشاء نفق في الأنسجة تحت الجلد دون اختراق في الوريد.
تتم إزالة الموسع ، وإدخال القسطرة ، وإزالة سلك التوجيه. قم باختبار رد الفعل التحسسي تجاه الدواء.
من التدفق الحر للدم ، يمكن فهم أن القسطرة موجودة في تجويف الوعاء.

أمراض الوريد الوداجي

تشمل الأمراض الرئيسية لهذه الأوردة أمراضًا مميزة للجميع سفن كبيرة:

التهاب الوريد (التهاب) ؛
تجلط الدم (تكوين جلطات دموية داخل الأوعية التي تعيق تدفق الدم) ؛
ectasia (التوسع).

الالتهاب الوريدي

هذا الأمراض الالتهابيةجدران الوريد. في حالة الأوردة الوداجية ، يتم تمييز ثلاثة أنواع من التهاب الوريد:

Periflebitis - التهاب أنسجة الأنسجة تحت الجلد المحيطة بالسفينة. يتمثل العرض الرئيسي في حدوث انتفاخ في منطقة الحوض الوداجي دون الإخلال بالدورة الدموية.
التهاب الوريد هو التهاب في الجدار الوريدي ، مصحوبًا بوذمة كثيفة ، مع الحفاظ على سالكية الوعاء.
التهاب الوريد الخثاري - التهاب جدار الوريد مع تكوين جلطة دموية داخل الوعاء. يرافقه تورم مؤلم كثيف ، والجلد الساخن حوله ، والدورة الدموية مضطربة.

يمكن أن يكون هناك عدة أسباب للالتهاب الوريدي في الوريد الوداجي:

الجروح والكدمات والإصابات الأخرى ؛
انتهاك العقم أثناء وضع القسطرة والحقن ؛
دخول الأدوية إلى الأنسجة المحيطة بالوعاء (غالبًا ما يحدث عند إدخال كلوريد الكالسيوم بالإضافة إلى الوريد) ؛
العدوى من الأنسجة المجاورة التي تتأثر بالكائنات الحية الدقيقة الضارة.

مع التهاب وريدي غير معقد (بدون تقيح) ، عين العلاج المحليفي شكل كمادات ومراهم (الهيبارين ، الكافور ، الإكثيول).

يستخدم مرهم الهيبارين للالتهاب الوريدي لمنع تكوين جلطات الدم

يتطلب التهاب الوريد القيحي نهجًا مختلفًا. في هذه الحالة يظهر:

الأدوية المضادة للالتهابات (ديكلوفيناك ، ايبوبروفين) ؛
الأدوية التي تقوي جدران الأوعية الدموية (Flebodia ، Detralex) ؛
يعني أن يمنع تجلط الدم (Curantil ، Trental).

إذا لم تحقق الطرق العلاجية نتائج ، يتم استئصال المنطقة المصابة من الوريد جراحيًا.

الوريد

لذلك في الطب يسمون توسع الوريد الوداجي. كقاعدة عامة ، لا توجد أعراض في بداية المرض. يمكن أن يستمر المرض لسنوات دون أن يظهر نفسه. الصورة السريريةتتكشف مثل هذا:

المظاهر الأولى هي تضخم غير مؤلم في الوريد بالرقبة. يتشكل انتفاخ في الأسفل ، يشبه المغزل ، ويظهر في الأعلى انتفاخ مزرق على شكل كيس.
في المرحلة التالية ، هناك شعور بالضغط عند الصراخ ، وحركات الرأس المفاجئة ، والانحناء.
ثم هناك ألم في الرقبة ، وصعوبة في التنفس ، ويصبح الصوت أجشًا.

يمكن أن يتطور إكتاسيا في أي عمر والأسباب الرئيسية هي:

كدمات في الرأس والرقبة وارتجاج وإصابات في الدماغ.
العمل المستقردون انقطاع لفترة طويلة.
كسور الضلع وإصابات العمود الفقري والظهر.
انتهاك جهاز الصمام ، الذي لا يستطيع تنظيم الحركة والدم ، ونتيجة لذلك يتراكم ويمتد جدران الأوعية الدموية.
ارتفاع ضغط الدم مرض نقص تروية، أمراض عضلة القلب ، عيوب القلب ، قصور القلب.
عدم الحركة لفترة طويلة بسبب أمراض العمود الفقري أو الأنسجة العضلية.
سرطان الدم.
أورام الأعضاء الداخلية (حميدة أو خبيثة).
اضطرابات الغدد الصماء.

في أغلب الأحيان ، تتوسع الأوردة الوداجية لعدة أسباب.

يعتمد علاج انتفاخ البطن على الحالة العامةالمريض وشدة المرض وكيفية توسع الوعاء الدموي وكيف يؤثر ذلك على الأنسجة المحيطة. إذا لم يكن هناك شيء يهدد الأداء الطبيعي للجسم ، فسيكون المريض تحت الملاحظة ولن تكون هناك حاجة إلى علاج خاص.

إذا كان الوريد الوداجي المتضخم يؤثر سلبًا على الصحة ، فستحتاج إلى ذلك جراحة. يتم إجراء عملية لإزالة المنطقة المتضخمة مرضيًا ، ويتم دمج المناطق الصحية في وعاء واحد.

أما بالنسبة للمضاعفات ، فهناك احتمال تمزق الأوعية الدموية والنزيف الذي ينتهي غالبًا بالموت. على الرغم من ندرة حدوث التمزقات في التوسيع ، إلا أنه يجب ألا تدع المرض يأخذ مجراه. من الضروري مراقبة الطبيب باستمرار حتى أنه في حالة تطور المرض ، يمكنه أن يصف في الوقت المناسب عملية جراحية.

تجلط الوريد الوداجي

مع تجلط الدم داخل الوعاء ، أ جلطة دمويةالذي يمنع تدفق الدم. تجلط الأوردة الوداجية خلقي ومكتسب ومختلط.

ل عوامل وراثيةتشمل المخاطر:

هيكل خاص من الأوردة.
نقص مضاد الثرومبين 3
اضطراب تخثر الدم
نقص البروتينات C ، S.

للشراء:

الجراحة والحالة بعد الجراحة ؛
ورم؛
كبار السن;
فترة النفاس;
الشلل المطول أثناء رحلة طويلة ، رحلة ؛
العلاج الكيميائي.
متلازمة الفوسفوليبيد؛
الإصابات التي تعرض الوريد نتيجة لها للضغط ؛
تعاطي المخدرات عن طريق الوريد.
ضمادة الجبس
القسطرة الوريدية
نوبة قلبية حادة ، سكتة دماغية.
سن اليأس;
الذئبة الحمامية.
التدخين؛
قرحة المعدة والإنتان.
العلاج بالهرمونات؛
كثرة الصفيحات.
جفاف شديد
أمراض الغدد الصماء
استقبال الأدوية الهرمونيةمنع الحمل.

من بين الأنواع المختلطة ، يمكن للمرء أن يسمي زيادة في الدم لبعض عوامل التخثر ، الفيبرينوجين والهوموسيستين.

أعراض الجلطة:

ألم شديد في الرقبة وعظمة الترقوة أثناء تدوير الرأس ، والذي يمكن أن يمتد إلى الذراع ؛
تورم أو احمرار أو ازرقاق في منطقة جلطة دموية ؛
شدة النمط الوريدي.
الوذمة العصب البصريوضعف البصر
تعفن الدم.
ضعف في الذراعين والساقين.
الغرغرينا في الأطراف.
الانسداد الرئوي.

مع تجلط الوريد الوداجي ، يتم وصف الأدوية والعلاج المضاد للتخثر ، وفي حالات نادرة ، يتم إجراء الجراحة.

هذا ما يبدو عليه تورم الوريد الوداجي عند المرضى

من الأدوية الموضحة:

مضاد التهاب؛
المسكنات.
علم الأوردة.
مضادات التخثر (Cardiomagnyl ، Thrombo ACC ، Warfarin ، حقن الهيبارين تحت الجلد في الأشكال الحادة).

بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف نظام غذائي محتوى منخفضالكوليسترول.

في بعض الحالات ، قد تكون هناك حاجة إلى استئصال الخثرة (إزالة جلطة دموية مع استئصال الأنسجة) وانحلال الخثرة ، حيث يتم حل الجلطات الدموية.

التشوهات الخلقية في الوريد الوداجي

تشمل الأمراض الخلقية نقص تنسج الدم (التخلف) وتمدد الأوعية الدموية في الوريد الوداجي.

تعتمد أعراض نقص تنسج الدم على شدة المرض. إذا كانت الانحرافات عن القاعدة غير مهمة ، يتم تعويضها بحقيقة أن الوريد الثاني من الزوج يتولى وظائف طريق سريع معيب ، ثم يستمر نمو الطفل وحياته المستقبلية بشكل طبيعي. مع وجود انحرافات كبيرة في تطور الوريد الوداجي ، قد يعاني الطفل من صداع شديد ، وغالبًا ما يتقيأ ، ويتأخر في النمو بسبب ضعف تدفق الدم من الرأس. في هذه الحالة ، يلزم التدخل الجراحي.

عادة ما يتم تشخيص تمدد الأوعية الدموية في الوريد الوداجي الخلقي في عمر سنتين. هذا المرض نادر جدا. العرض الرئيسي هو نتوء كروي على جدار الأوعية الدمويةمع تشنج عضلي. تتطلب تمدد الأوعية الدموية الخلقية علاجًا جراحيًا.

خاتمة

في الظروف الحديثة ، من السهل جدا تشخيص أمراض الأوردة الوداجية الأساليب الحديثةمثل الموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، وتصوير التخثر ، والاختبارات المعملية لوقت البروثرومبين. الشيء الرئيسي هو الانتباه إلى أي تغييرات في الجسم واستشارة الطبيب في الوقت المناسب.

38957 0

1. المؤشرات:
أ. مراقبة CVP.
ب. التغذية الوريدية.
ج. التسريب طويل الأمد للدواء.
د. إدخال عوامل مؤثر في التقلص العضلي.
ه. غسيل الكلى.
F. صعوبات في ثقب الأوردة الطرفية.

2 - موانع الاستعمال:
أ. التدخل الجراحي على الرقبة في التاريخ (من جانب القسطرة المزعومة).
ب. تعفن الدم غير المعالج.
ج. تخثر وريدي

3. التخدير:
1٪ ليدوكائين

4. المعدات:
أ. مطهر لعلاج البشرة.
ب. قفازات ومناديل معقمة.
ج. إبر قياس 22 و 25.
د. محاقن 5 مل (2).
ه. القسطرة والموسعات المناسبة.
F. نظام نقل الدم (معبأ).
ز. إبرة القسطرة 18 مقياس (الطول 5-8 سم) ، ص 0.035 سلك دليل J.
أنا. ضمادات معقمة ، ي. مشرط
ي - مادة خياطة (حرير 2-0).

5. المنصب:
مستلقية على ظهرك في وضع Trendelenburg. اقلب رأس المريض 45 درجة إلى الجانب الآخر (شكل 2.5).

أرز. 2.5

6. التقنية - الوصول المركزي:
أ. حدد موقع قمة المثلث الذي تشكله أرجل العضلة القصية الترقوية الخشائية (SCSM). تحسس أيضًا الوريد الوداجي الخارجي والشريان السباتي (الشكل 2.6).

أرز. 2.6

ب. يعالج جلد الرقبة بمحلول مطهر ويغطى بمادة معقمة.
ج. حقن مخدر بإبرة قياس 25 في الجلد والأنسجة تحت الجلد في قمة المثلث. اسحب الإبرة نحوك دائمًا قبل حقن المخدر لأن الوريد يمكن أن يكون سطحيًا جدًا.
د. تحسس النبض على الشريان السباتي بيدك الأخرى وحركه برفق إلى الجانب الإنسي.
ه. إرفاق إبرة قياس 22 للمحقنة. أدخل الإبرة عند النقطة الموجودة في قمة المثلث بزاوية 45-60 درجة على سطح الجلد ، مع توجيه نهاية الإبرة نحو الحلمة على نفس الجانب.

F. إذا لم يكن هناك دم في المحقنة بعد دفع الإبرة 3 سم ، اسحب الإبرة ببطء مع الحفاظ على فراغ ثابت في المحقنة. إذا لم يظهر الدم دون تغيير نقطة البزل ، قم بتغيير اتجاه الإبرة من 1-3 سم أفقيًا. إذا لم يظهر الدم في هذا الوضع ، فوجه الإبرة بمقدار 1 سم في الوسط. راقب نبض الشريان السباتي. إذا استمر عدم ظهور الدم ، فقم بتحسين المعالم ، وبعد ثلاث محاولات فاشلة ، انتقل إلى النهج الخلفي.
ز. إذا ظهر الهواء أو الدم الشرياني فجأة ، توقف عن التلاعب فورًا وانظر القسم أولاً ، ب .8 أدناه.

ح. إذا ظهر الدم الوريدي في المحقنة ، لاحظ موضع الإبرة والزاوية التي دخلت منها الوريد ، ثم قم بإزالة الإبرة. لتقليل النزيف ، اضغط على المنطقة بإصبعك. يمكن أيضًا ترك الإبرة كدليل.
أنا. أدخل إبرة ثقب قياس 18 بنفس الطريقة الموضحة في (هـ) و (و) وبنفس الزاوية (الشكل 2.7).

أرز. 2.7

ي. إذا تم الحصول على ارتداد جيد للدم ، فافصل المحقنة واضغط على فتحة قنية الإبرة بإصبعك لمنع الانسداد الهوائي.
ي. مرر الدليل J عبر الإبرة باتجاه القلب ، مع إبقائه في نفس الوضع (تقنية Seldinger). يجب أن يمر الموصل بأقل مقاومة.
ل. في حالة مواجهة مقاومة ، اسحب السلك التوجيهي ، وتحقق من موضع الإبرة عن طريق شفط الدم في المحقنة ، وإذا تم الحصول على تدفق دم جيد ، فأعد إدخال السلك التوجيهي.

M. بمجرد مرور سلك التوجيه ، اسحب الإبرة أثناء مراقبة موضع السلك التوجيهي باستمرار.
ن. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم.
س. أدخل القسطرة الوريدية المركزية فوق السلك التوجيهي (ممسكًا بالسلك التوجيهي في جميع الأوقات) بطول 9 سم تقريبًا على اليمين و 12 سم على اليسار.
تم العثور على R. إزالة سلك التوجيه ، نضح الدم لتأكيد موضع القسطرة في الوريد ، غرس محلول ملحي معقم متساوي التوتر. ثبت القسطرة على الجلد بخيوط الحرير. ضع ضمادة معقمة على الجلد.
ف. اضبط معدل التسريب الوريدي على 20 مل / ساعة وقم بإجراء أشعة سينية على الصدر باستخدام آلة محمولة لتأكيد موضع القسطرة في الوريد الأجوف العلوي واستبعاد استرواح الصدر.

7. تقنية - الوصول اللاحق:
أ. حدد موقع الحدود الجانبية لـ GCCM والنقطة التي يعبر فيها الوريد الوداجي الخارجي (حوالي 4-5 سم فوق الترقوة) (الشكل 2.8).

أرز. 2.8

ب. عالج جلد الرقبة بمحلول مطهر وقم بتغطيته بمادة معقمة.
مع. تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد بإبرة قياس 25 0.5 سم فوق تقاطع GCCM والوريد الوداجي الخارجي. اسحب دائمًا الإبرة نحوك دائمًا قبل حقن المخدر ، حيث يمكن أن يكون الوريد سطحيًا جدًا.
د. أدخل إبرة قياس 22 عند النقطة A وادفعها ببطء للأمام وللأسفل باتجاه الشق الوداجي للقص ، مع الحفاظ باستمرار على فراغ في المحقنة (الشكل 2.9).

أرز. 2.9

تأكد من إجراء أشعة سينية على الصدر لاستبعاد استرواح الصدر قبل الانتقال إلى الجانب الآخر.

إذا ظهر الهواء أو الدم الشرياني فجأة ، أوقف الإجراء فورًا وانظر القسم أولاً ، ب .8 أدناه.
ز. إذا ظهر الدم الوريدي في المحقنة ، فتذكر موضع الإبرة والزاوية التي دخلت منها الوريد ، وقم بإزالة الإبرة. لتقليل النزيف ، اضغط على المنطقة بإصبعك. يمكن أيضًا ترك الإبرة كعلامة تعريف.
ح. أدخل إبرة ثقب قياس 18 بنفس الطريقة الموضحة في (د) و (هـ) وبنفس الزاوية.
أنا. إذا تم الحصول على ارتداد جيد للدم ، فافصل المحقنة واضغط على فتحة الإبرة بإصبعك لمنع الانسداد الهوائي.

J. مرر الدليل J عبر إبرة البزل باتجاه القلب (وسطيًا) مع الإمساك به في نفس الوضع (تقنية Seldinger). يجب أن يمر الموصل بأقل مقاومة.
ي. في حالة مواجهة مقاومة ، اسحب السلك التوجيهي ، وتحقق من موقع الإبرة عن طريق شفط الدم في المحقنة ، وإذا تم الحصول على تدفق دم جيد ، فأعد إدخال السلك التوجيهي.
ل. بمجرد مرور سلك التوجيه ، اسحب الإبرة ، وراقب باستمرار موضع السلك التوجيهي.
م. قم بتوسيع ثقب البزل بمشرط معقم.
ن. أدخل القسطرة الوريدية المركزية فوق السلك (ممسكًا بالسلك) بطول 9 سم تقريبًا على اليمين و 12 سم على اليسار.

أ. قم بإزالة السلك التوجيهي ، واستنشق القسطرة لتأكيد موضعها في الوريد ، ثم ابدأ التسريب متساوي التوتر. ثبت القسطرة على الجلد بخيوط الحرير. ضع ضمادة معقمة على الجلد ، ص. اضبط معدل التسريب الوريدي على 20 مل / ساعة وقم بإجراء أشعة سينية على الصدر باستخدام آلة محمولة لتأكيد موضع القسطرة في الوريد الأجوف العلوي واستبعاد استرواح الصدر.

٨- المضاعفات والقضاء عليها:
أ. ثقب الشريان السباتي
. قم بإزالة الإبرة على الفور واضغط على المنطقة بإصبعك.
. إذا كان الضغط الرقمي غير فعال ، فقد تكون الجراحة ضرورية.

ب. الانصمام الهوائي
. حاول إزالة الهواء عن طريق الشفط من خلال القسطرة.
. في ديناميكا الدم غير المستقرة (السكتة القلبية) ، ابدأ الإنعاش وحدد بضع الصدر.
. باستخدام ديناميكا الدم المستقرة ، قم بتحويل المريض إلى الجانب الأيسر وإلى وضع Trendelenburg من أجل "قفل" الهواء في البطين الأيمن. سيسمح لك فحص الصدر بالأشعة السينية في هذا الوضع بتحديد الهواء عندما يتراكم بكمية كبيرة ويمكن استخدامه للتحكم الديناميكي.
. سوف يختفي الهواء تدريجياً.

C. استرواح الصدر
. في حالة الاشتباه في استرواح الصدر الضاغط ، أدخل إبرة قياس 16 في الفراغ الوربي الثاني عند خط منتصف الترقوة لتخفيف الضغط.
. في حالة استرواح الصدر< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.
. إذا كان استرواح الصدر> 10٪ ، قم بتصريف الحيز الجنبي.

د- وضع القسطرة غير الصحيح:
. في الأذين الأيمن (RH) أو البطين الأيمن (RV) ، مع نطح جدار الوريد - اسحب القسطرة حتى تصل إلى الوريد الأجوف العلوي.
. في الوريد تحت الترقوة - إصلاح القسطرة ، لا حاجة إلى الحركة.

E. متلازمة هورنر
. يمكن أن يؤدي ثقب الكبيبة السباتية إلى التطور المؤقت لمتلازمة هورنر ، والتي عادةً ما تزول من تلقاء نفسها.

F. عدم انتظام ضربات القلب
. يرتبط عدم انتظام ضربات القلب الأذيني أو البطيني بتهيج البطينين الأيمن والأيمن بواسطة سلك موجه أو قسطرة ويتوقف عادةً بعد نقل القسطرة إلى الوريد الأجوف العلوي.
. تتطلب حالات عدم انتظام ضربات القلب المستمرة علاجًا طبيًا.

Chen G. ، Sola H.E. ، Lillemo K.D.