تقنية التغذية الوريدية. ما هي التغذية الوريدية. التغذية الوريدية من خلال الأوردة المحيطية

التغذية الاصطناعية هو اليوم أحد الأنواع الأساسية لعلاج المرضى في المستشفى. لا يوجد مجال طبي عمليًا لن يتم استخدامه فيه. الأكثر صلة هو استخدام التغذية الاصطناعية (أو الدعم الغذائي الاصطناعي) لمرضى الجراحة والجهاز الهضمي والأورام وأمراض الكلى والمسنين.

الدعم الغذائي- معقد التدابير الطبيةيهدف إلى تحديد وتصحيح انتهاكات الحالة التغذوية للجسم باستخدام طرق العلاج الغذائي (التغذية المعوية والحقنية). هي عملية تزويد الجسم بالمواد الغذائية (المغذيات) بطرق أخرى غير تناول الطعام المنتظم.

ينبغي اعتبار عدم قدرة الطبيب على توفير الطعام للمريض بمثابة قرار بتجويعه حتى الموت. وكتب أرفيد فريتليند "قرار يصعب في معظم الحالات إيجاد عذر له".

يمكن للدعم الغذائي المناسب وفي الوقت المناسب أن يقلل بشكل كبير من حدوث المضاعفات المعدية والوفيات لدى المرضى ، ويحسن نوعية حياة المرضى ويسرع في إعادة تأهيلهم.

يمكن أن يكتمل الدعم الغذائي الاصطناعي ، عندما يتم توفير جميع (أو معظم) الاحتياجات الغذائية للمريض بشكل مصطنع ، أو جزئي ، إذا كان إدخال العناصر الغذائية عن طريق المعوية والحقن إضافة إلى التغذية التقليدية (عن طريق الفم).

تتنوع مؤشرات الدعم الغذائي الاصطناعي. بشكل عام ، يمكن وصفها بأنها أي مرض لا يمكن فيه توفير حاجة المريض للمغذيات بشكل طبيعي. عادة ما تكون هذه أمراض الجهاز الهضميمنع المريض من الأكل الكافي. أيضًا ، قد تكون التغذية الاصطناعية ضرورية للمرضى الذين يعانون من مشاكل التمثيل الغذائي - فرط التمثيل الغذائي الشديد والتقويض ، وفقدان كبير للمغذيات.

قاعدة "7 أيام أو فقدان الوزن بنسبة 7٪" معروفة على نطاق واسع. يعني أنه يجب إجراء التغذية الاصطناعية في الحالات التي لا يستطيع فيها المريض تناول الطعام بشكل طبيعي لمدة 7 أيام أو أكثر ، أو إذا فقد المريض أكثر من 7٪ من وزن الجسم الموصى به.

يشمل تقييم فعالية الدعم التغذوي المؤشرات التالية: ديناميات بارامترات الحالة التغذوية. حالة توازن النيتروجين مسار المرض الأساسي جرح جراحي؛ الديناميات العامة لحالة المريض ، وشدة ومسار ضعف الجهاز.

هناك نوعان رئيسيان من الدعم الغذائي الاصطناعي: التغذية المعوية (الأنبوبية) والتغذية بالحقن (داخل الأوعية الدموية).

• ملامح التمثيل الغذائي البشري أثناء الصيام

  رد فعل أولياستجابة الكائن الحي لوقف إمداد المغذيات من الخارج هو استخدام مستودعات الجليكوجين والجليكوجين كمصدر للطاقة (تحلل الجليكوجين). ومع ذلك ، فإن مخزون الجليكوجين في الجسم عادة ما يكون صغيرًا ومستنفدًا خلال أول يومين إلى ثلاثة أيام. في المستقبل ، تصبح البروتينات الهيكلية للجسم (استحداث السكر) أسهل مصادر الطاقة وأكثرها سهولة. أثناء تكوين الجلوكوز ، تنتج الأنسجة التي تعتمد على الجلوكوز أجسام خلونية، والتي ، من خلال رد الفعل الارتجاعي ، تبطئ عملية التمثيل الغذائي القاعدية وتبدأ أكسدة احتياطيات الدهون كمصدر للطاقة. تدريجيًا ، يتحول الجسم إلى وضع العمل الذي يحافظ على البروتين ، ويستأنف تكوين الجلوكوز فقط عندما يتم استنفاد احتياطيات الدهون تمامًا. لذلك ، إذا كان فقدان البروتين في الأيام الأولى من الصيام هو 10-12 جم يوميًا ، ثم في الأسبوع الرابع - 3-4 جم فقط في حالة عدم وجود إجهاد خارجي واضح.

  في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، هناك إفراز قوي لهرمونات التوتر - الكاتيكولامينات ، الجلوكاجون ، التي لها تأثير تقويضي واضح. في الوقت نفسه ، يتم حظر إنتاج أو الاستجابة للهرمونات الابتنائية مثل الهرمون الموجه للجسد والأنسولين. كما هو الحال غالبًا في الظروف الحرجة ، فإن التفاعل التكيفي ، الذي يهدف إلى تدمير البروتينات وتزويد الجسم بركائز لبناء أنسجة جديدة وشفاء الجروح ، يخرج عن السيطرة ويصبح مدمرًا تمامًا. بسبب الكاتيكولامينات في الدم ، يتباطأ انتقال الجسم إلى استخدام الدهون كمصدر للطاقة. في هذه الحالة (مع الحمى الشديدة والصدمات المتعددة والحروق) ، يمكن حرق ما يصل إلى 300 غرام من البروتين الهيكلي يوميًا. تسمى هذه الحالة بـ autocannibalism. زيادة تكاليف الطاقة بنسبة 50-150٪. لبعض الوقت ، يمكن للجسم الحفاظ على احتياجاته من الأحماض الأمينية والطاقة ، ولكن احتياطيات البروتين محدودة ، ويعتبر فقدان 3-4 كجم من البروتين الهيكلي أمرًا لا رجعة فيه.

  يتمثل الاختلاف الأساسي بين التكيف الفسيولوجي مع الجوع والتفاعلات التكيفية في الحالات النهائية في أنه في الحالة الأولى ، لوحظ انخفاض تكيفي في الطلب على الطاقة ، وفي الحالة الثانية ، يزيد استهلاك الطاقة بشكل كبير. لذلك ، في حالات ما بعد العدوانية ، يجب تجنب توازن النيتروجين السلبي ، لأن استنفاد البروتين يؤدي في النهاية إلى الموت ، والذي يحدث عندما يتم فقدان أكثر من 30 ٪ من إجمالي النيتروجين في الجسم.

  • الجهاز الهضمي أثناء الصيام وفي حالة حرجة

    في الحالات الحرجة للجسم ، غالبًا ما تنشأ حالات يكون فيها التروية والأكسجين الكافيين في الجهاز الهضمي ضعيفًا. هذا يؤدي إلى تلف خلايا ظهارة الأمعاء مع انتهاك وظيفة الحاجز. تتفاقم الانتهاكات إذا منذ وقت طويللا توجد مغذيات في تجويف الجهاز الهضمي (أثناء الجوع) ، لأن خلايا الغشاء المخاطي تتلقى التغذية إلى حد كبير مباشرة من الكيموس.

    عامل مهم يضر الجهاز الهضمي هو أي مركزية للدورة الدموية. مع تمركز الدورة الدموية ، هناك انخفاض في نضح الأمعاء والأعضاء المتني. في الظروف الحرجة ، يتفاقم هذا بسبب الاستخدام المتكرر لعقاقير المحاكاة الكظرية للحفاظ على ديناميكا الدم الجهازية. من حيث الوقت ، فإن استعادة التروية المعوية الطبيعية تتخلف عن استعادة التروية الطبيعية للحيوية أعضاء مهمة. يؤدي عدم وجود الكيموس في تجويف الأمعاء إلى إعاقة إمداد الخلايا المعوية بمضادات الأكسدة وسلائفها ويؤدي إلى تفاقم إصابة إعادة التروية. الكبد ، بسبب آليات التنظيم الذاتي ، يعاني إلى حد ما من انخفاض في تدفق الدم ، ولكن لا يزال نضحه يتناقص.

    أثناء الجوع ، يتطور الانتقال الميكروبي ، أي تغلغل الكائنات الحية الدقيقة من تجويف الجهاز الهضمي عبر الحاجز المخاطي في الدم أو التدفق الليمفاوي. الإشريكية القولونية ، والمكورات المعوية ، والبكتيريا من جنس المبيضات تشارك بشكل رئيسي في الإزاحة. الإزفاء الميكروبي موجود دائمًا بكميات معينة. يتم التقاط البكتيريا التي تخترق الطبقة تحت المخاطية بواسطة الضامة ونقلها إلى الغدد الليمفاوية الجهازية. عندما يدخلون مجرى الدم ، يتم أسرهم وتدميرهم بواسطة خلايا كوبفر في الكبد. يضطرب التوازن المستقر مع النمو غير المنضبط للبكتيريا المعوية وتغير في تركيبتها الطبيعية (أي مع تطور دسباقتريوز) ، وضعف نفاذية الغشاء المخاطي ، وضعف المناعة المعوية المحلية. لقد ثبت أن الانتقال الميكروبي يحدث في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. يتفاقم بسبب وجود عوامل الخطر (الحروق والصدمات الشديدة ، والمضادات الحيوية الجهازية واسعة النطاق ، والتهاب البنكرياس ، والصدمة النزفية ، وإصابة إعادة ضخ الدم ، واستبعاد الأطعمة الصلبة ، وما إلى ذلك) وغالبًا ما يكون سبب الآفات المعدية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. في الولايات المتحدة ، يصاب 10 ٪ من المرضى في المستشفى بعدوى في المستشفي. هذا مليوني شخص ، و 580 ألف حالة وفاة ، ونحو 4.5 مليار دولار في تكاليف العلاج.

    تتطور انتهاكات وظيفة الحاجز المعوي ، والتي يتم التعبير عنها في ضمور الغشاء المخاطي وضعف النفاذية ، في وقت مبكر جدًا في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويتم التعبير عنها بالفعل في اليوم الرابع من الصيام. أظهرت العديد من الدراسات التأثير المفيد للتغذية المعوية المبكرة (أول 6 ساعات من الدخول) لمنع ضمور الغشاء المخاطي.

    في حالة عدم وجود التغذية المعوية ، لا يحدث ضمور في الغشاء المخاطي للأمعاء فحسب ، بل يحدث أيضًا ضمور في ما يسمى بالأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء (GALT). هذه هي بقع باير ، العقد الليمفاوية المساريقية ، الخلايا الليمفاوية الغشائية الظهارية والقاعدية. يساعد الحفاظ على التغذية الطبيعية من خلال الأمعاء في الحفاظ على مناعة الكائن الحي بأكمله في حالة طبيعية.

• مبادئ الدعم الغذائي

  صاغ أحد مؤسسي عقيدة التغذية الاصطناعية ، أرفيد فريتليند (A. Wretlind) ، مبادئ الدعم الغذائي:

  • توقيت.

    يجب أن تبدأ التغذية الاصطناعية في أقرب وقت ممكن ، حتى قبل تطور الاضطرابات الغذائية. من المستحيل انتظار تطور سوء التغذية بالبروتين والطاقة ، لأن الوقاية من الدنف أسهل بكثير من العلاج.

  • أمثلية.

    يجب إجراء التغذية الاصطناعية حتى تستقر الحالة التغذوية.

  • قدرة.

    يجب أن تغطي التغذية احتياجات الجسم من الطاقة وأن تكون متوازنة من حيث تكوين العناصر الغذائية وتلبية احتياجات المريض لها.

• التغذية المعوية

  التغذية المعوية (EN) هي نوع من العلاج الغذائي يتم فيه إعطاء المغذيات عن طريق الفم أو من خلال أنبوب معدي (معوي).

  تشير التغذية المعوية إلى أنواع التغذية الاصطناعية ، وبالتالي لا يتم إجراؤها من خلال الطرق الطبيعية. بالنسبة للتغذية المعوية ، يلزم وصول واحد أو آخر ، بالإضافة إلى أجهزة خاصة لإدخال مخاليط المغذيات.

  يشير بعض المؤلفين إلى طرق التغذية المعوية فقط التي تتجاوز تجويف الفم. يشمل البعض الآخر التغذية عن طريق الفم بخلائط أخرى غير الطعام العادي. في هذه الحالة ، هناك خياران رئيسيان: التغذية بالأنبوب - إدخال مخاليط معوية في أنبوب أو فغرة ، و "احتساء" (رشف ، رشفات تغذية) - تناول عن طريق الفم من خليط خاص للتغذية المعوية في رشفات صغيرة (عادة من خلال أنبوب).

  • فوائد التغذية المعوية

    للتغذية المعوية مزايا عديدة على التغذية الوريدية:

    • التغذية المعوية هي أكثر فسيولوجية.
    • التغذية المعوية أكثر اقتصادا.
    • لا تسبب التغذية المعوية عمليا مضاعفات تهدد الحياة ، ولا تتطلب الامتثال لشروط العقم الصارمة.
    • تسمح لك التغذية المعوية بتزويد الجسم بالركائز اللازمة إلى حد كبير.
    • تمنع التغذية المعوية تطور العمليات الضمورية في الجهاز الهضمي.
  • مؤشرات للتغذية المعوية

    مؤشرات EN هي جميع الحالات تقريبًا حيث يكون من المستحيل على المريض الذي يعاني من الجهاز الهضمي الفعال أن يلبي احتياجات البروتين والطاقة بالطريقة المعتادة عن طريق الفم.

    الاتجاه العالمي هو استخدام التغذية المعوية في جميع الحالات حيث يكون ذلك ممكنًا ، وذلك فقط لأن تكلفتها أقل بكثير من التغذية الوريدية وكفاءتها أعلى.

    لأول مرة ، تم صياغة مؤشرات التغذية المعوية بوضوح بواسطة A.Wretlind ، A. Shenkin (1980):

    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا يستطيع المريض تناول الطعام (نقص الوعي ، اضطرابات البلع ، إلخ).
    • يُنصح بالتغذية المعوية عندما يجب على المريض عدم تناول الطعام (التهاب البنكرياس الحاد ، نزيف الجهاز الهضمي ، إلخ).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما لا يرغب المريض في تناول الطعام (فقدان الشهية العصبي ، الالتهابات ، إلخ).
    • يشار إلى التغذية المعوية عندما تكون التغذية الطبيعية غير كافية للاحتياجات (إصابات ، حروق ، تقويض).

    وفقًا لـ "تعليمات تنظيم التغذية المعوية ..." ، تميز وزارة الصحة في الاتحاد الروسي المؤشرات التصنيفية التالية لاستخدام التغذية المعوية:

    • سوء التغذية بالبروتين والطاقة عندما يكون من المستحيل توفير كمية كافية من العناصر الغذائية من خلال طريق الفم الطبيعي.
    • الأورام الموضعية خاصة في الرأس والرقبة والمعدة.
    • اضطرابات الجهاز العصبي المركزي: غيبوبة ، سكتة دماغية وعائية ، أو مرض باركنسون ، مما ينتج عنه اضطرابات في الحالة التغذوية.
    • العلاج الإشعاعي والكيميائي في أمراض الأورام.
    • أمراض الجهاز الهضمي: داء كرون ، متلازمة سوء الامتصاص ، متلازمة الأمعاء القصيرة ، التهاب البنكرياس المزمن ، التهاب القولون التقرحي ، أمراض الكبد و القنوات الصفراوية.
    • التغذية في فترات ما قبل الجراحة وبعدها.
    • الإصابة والحروق تسمم حاد.
    • مضاعفات فترة ما بعد الجراحة (نواسير الجهاز الهضمي ، تعفن الدم ، فشل الخيط التفاغري).
    • أمراض معدية.
    • الاضطرابات النفسية: فقدان الشهية العصبي ، الاكتئاب الشديد.
    • الإصابات الإشعاعية الحادة والمزمنة.
  • موانع للتغذية المعوية

    التغذية المعوية هي تقنية يتم بحثها بشكل مكثف واستخدامها في مجموعة متنوعة بشكل متزايد من المرضى. هناك تفصيل للقوالب النمطية حول الصيام الإلزامي في المرضى بعد إجراء عمليات جراحية في الجهاز الهضمي ، وفي المرضى فور الشفاء من حالة الصدمة ، وحتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس. نتيجة لذلك ، لا يوجد إجماع على موانع الاستعمال المطلقة للتغذية المعوية.

    موانع الاستعمال المطلقة للتغذية المعوية:

    • صدمة سريريا.
    • نقص تروية الأمعاء.
    • انسداد معوي كامل (علوص).
    • امتناع المريض أو وليه عن إجراء التغذية المعوية.
    • نزيف الجهاز الهضمي المستمر.

    الموانع النسبية للتغذية المعوية:

    • انسداد الأمعاء الجزئي.
    • الإسهال الشديد الذي لا يمكن السيطرة عليه.
    • النواسير المعوية الخارجية مع خروج أكثر من 500 مل / يوم.
    • التهاب البنكرياس الحاد وكيسات البنكرياس. ومع ذلك ، هناك مؤشرات على أن التغذية المعوية ممكنة حتى في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد في الموضع البعيد للمسبار واستخدام النظم الغذائية الأولية ، على الرغم من عدم وجود إجماع على هذه المسألة.
    • من الموانع النسبية أيضًا وجود كميات كبيرة من الطعام المتبقي (البراز) في الأمعاء (في الواقع ، شلل جزئي في الأمعاء).
  • توصيات عامة للتغذية المعوية
    • يجب إعطاء التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن. قم بإجراء التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي ، إذا لم يكن هناك موانع لذلك.
    • يجب أن تبدأ التغذية المعوية بمعدل 30 مل / ساعة.
    • من الضروري تحديد الحجم المتبقي على أنه 3 مل / كجم.
    • من الضروري نضح محتويات المسبار كل 4 ساعات وإذا كان الحجم المتبقي لا يتجاوز 3 مل / ساعة ، فقم بزيادة معدل التغذية تدريجيًا حتى الوصول إلى المعدل المحسوب (25-35 كيلو كالوري / كجم / يوم).
    • في الحالات التي يتجاوز فيها الحجم المتبقي 3 مل / كغ ، يجب وصف العلاج بمحفزات الحركة.
    • إذا لم يكن من الممكن إطعام المريض بشكل كافٍ بعد 24-48 ساعة بسبب الكميات الكبيرة المتبقية ، فيجب إدخال مسبار في الامعاء الغليظةطريقة عمياء (بالمنظار أو تحت سيطرة الأشعة السينية).
    • يجب تعليم الممرضة التي تقدم التغذية المعوية أنه إذا لم تستطع القيام بذلك بشكل صحيح ، فهذا يعني أنها لا تستطيع تقديم الرعاية المناسبة للمريض على الإطلاق.
  • متى تبدأ التغذية المعوية

    تشير الأدبيات إلى فوائد التغذية الوريدية "المبكرة". تشير البيانات إلى أنه في المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة مباشرة بعد استقرار الحالة ، في أول 6 ساعات من الدخول ، بدأت التغذية المعوية. بالمقارنة مع المجموعة الضابطة ، عندما بدأت التغذية بعد 24 ساعة من القبول ، كان هناك انتهاك أقل وضوحًا لنفاذية جدار الأمعاء واضطرابات أعضاء متعددة أقل وضوحًا.

    في العديد من مراكز الإنعاش ، تم اعتماد التكتيك التالي: يجب أن تبدأ التغذية المعوية في أقرب وقت ممكن - ليس فقط من أجل تحقيق تجديد فوري لتكاليف طاقة المريض ، ولكن من أجل منع التغيرات في الأمعاء ، والتي يمكن تحقيقها عن طريق التغذية المعوية مع إدخال كميات صغيرة نسبيًا من الطعام.

    الإثبات النظري للتغذية المعوية المبكرة.

    لا تغذية معوية يؤدي إلي:
    ضمور الغشاء المخاطي.	ثبت في التجارب على الحيوانات.
    الإفراط في الاستعمار الأمعاء الدقيقة.	التغذية المعوية تمنع هذا في التجربة.
    انتقال البكتيريا والسموم الداخلية إلى الدورة الدموية البابية.	يعاني الناس من انتهاك لنفاذية الغشاء المخاطي أثناء الحروق والصدمات وفي الظروف الحرجة.

  • نظم التغذية المعوية

    يتم تحديد اختيار النظام الغذائي من خلال حالة المريض والأمراض الكامنة وما يصاحبها والإمكانيات مؤسسة طبية. يتم تحديد طريقة وحجم وسرعة EN بشكل فردي لكل مريض.

    هناك طرق التغذية المعوية التالية:

    • تغذية بمعدل ثابت.

      تبدأ التغذية من خلال أنبوب المعدة بخلائط متساوية التوتر بمعدل 40-60 مل / ساعة. إذا تم التحمل جيدًا ، يمكن زيادة معدل التغذية بمقدار 25 مل / ساعة كل 8-12 ساعة حتى يتم الوصول إلى المعدل المطلوب. عند التغذية من خلال أنبوب فغر الصائم ، يجب أن يكون المعدل الأولي للحقن الصناعي 20-30 مل / ساعة ، خاصةً في الحال. فترة ما بعد الجراحة.

      مع الغثيان والقيء والتشنجات أو الإسهال ، من الضروري تقليل معدل الإدارة أو تركيز المحلول. في الوقت نفسه ، يجب تجنب التغييرات المتزامنة في معدل التغذية وتركيز خليط المغذيات.

    • طعام دوري.

      مستمر مقدمة بالتنقيط"الضغط" تدريجيًا لمدة 10-12 ساعة ليلاً. يمكن إجراء هذه التغذية الملائمة للمريض من خلال فغر المعدة.

    • التغذية الدورية أو الجلسة.

      يتم إجراء جلسات التغذية لمدة 4-6 ساعات فقط في حالة عدم وجود تاريخ من الإسهال ومتلازمة سوء الامتصاص وعمليات في الجهاز الهضمي.

    • التغذية البلعة.

      إنه يحاكي الوجبة العادية ، لذا فهو يوفر أداءً طبيعيًا أكثر للجهاز الهضمي. يتم تنفيذه فقط من خلال الوصول عبر المعدة. يُعطى الخليط بالتنقيط أو المحقنة بمعدل لا يزيد عن 240 مل لمدة 30 دقيقة 3-5 مرات في اليوم. يجب ألا تتجاوز الجرعة الأولية 100 مل. مع التحمل الجيد ، يزداد الحجم المحقون يوميًا بمقدار 50 مل. من المرجح أن تسبب التغذية البلعة الإسهال.

    • عادة ، إذا لم يتلق المريض طعامًا لعدة أيام ، يفضل التنقيط المستمر للخلائط على فترات متقطعة. يفضل استخدام التغذية المستمرة على مدار 24 ساعة في الحالات التي توجد فيها شكوك حول الحفاظ على وظائف الهضم والامتصاص.
  • مخاليط التغذية المعوية

    يعتمد اختيار الخلطة للتغذية المعوية على عدة عوامل: المرض والحالة العامة للمريض ، وجود اضطرابات في الجهاز الهضمي للمريض ، النظام المطلوب للتغذية المعوية.

    • المتطلبات العامة للخلائط المعوية.
      • يجب أن يحتوي الخليط المعوي على كثافة طاقة كافية (على الأقل 1 كيلو كالوري / مل).
      • يجب ألا يحتوي الخليط المعوي على اللاكتوز والغلوتين.
      • يجب أن يحتوي الخليط المعوي على أسمولية منخفضة (لا تزيد عن 300-340 موس / لتر).
      • يجب أن يكون للخليط المعوي لزوجة منخفضة.
      • يجب ألا يسبب الخليط المعوي التحفيز المفرط لحركة الأمعاء.
      • يجب أن يحتوي الخليط المعوي على بيانات كافية عن التركيب والشركة المصنعة لخليط المغذيات ، بالإضافة إلى مؤشرات على وجود تعديل وراثي للعناصر الغذائية (البروتينات).

    لا تحتوي أي من المخاليط الخاصة بـ EP الكامل على كمية كافية من الماء المجاني لتوفيرها المتطلبات اليوميةمريض في سائل. عادة ما تقدر متطلبات السوائل اليومية بـ 1 مل لكل 1 كيلو كالوري. تحتوي معظم المخاليط ذات قيمة الطاقة 1 كيلو كالوري / مل على حوالي 75٪ من الماء المطلوب. لذلك ، في حالة عدم وجود مؤشرات لتقييد السوائل ، يجب أن تكون كمية المياه الإضافية التي يستهلكها المريض حوالي 25٪ من إجمالي النظام الغذائي.

    حاليا ، المخاليط المحضرة من منتجات طبيعيةأو موصى به ل أغذية الأطفالبسبب عدم توازنها وعدم كفايتها لاحتياجات المرضى البالغين.

  • مضاعفات التغذية المعوية

    الوقاية من المضاعفات هي التقيد الصارم بقواعد التغذية المعوية.

    يعد ارتفاع معدل حدوث مضاعفات التغذية المعوية أحد العوامل الرئيسية التي تحد من حدوثها تطبيق واسعفي المرضى الحرجين. يؤدي وجود المضاعفات إلى التوقف المتكرر عن التغذية المعوية. هناك أسباب موضوعية تمامًا لمثل هذا التكرار المرتفع لمضاعفات التغذية المعوية.

    • يتم إجراء التغذية المعوية في فئة شديدة من المرضى ، مع تلف جميع أعضاء وأنظمة الجسم ، بما في ذلك الجهاز الهضمي.
    • التغذية المعوية ضرورية فقط لأولئك المرضى الذين يعانون بالفعل من عدم تحمل التغذية الطبيعية لأسباب مختلفة.
    • التغذية المعوية ليست تغذية طبيعية ، لكنها خلائط اصطناعية مُعدة خصيصًا.
    • تصنيف مضاعفات التغذية المعوية

      هناك الأنواع التالية من مضاعفات التغذية المعوية:

      • المضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي التنفسي ، التهاب الجيوب الأنفية ، التهاب الأذن ، عدوى الجروح في فغر المعدة والأمعاء).
      • مضاعفات الجهاز الهضمي (إسهال ، إمساك ، انتفاخ ، قلس).
      • مضاعفات التمثيل الغذائي (ارتفاع السكر في الدم ، قلاء استقلابي ، نقص بوتاسيوم الدم ، نقص فوسفات الدم).

      لا يشمل هذا التصنيف المضاعفات المرتبطة بتقنية التغذية المعوية - الاستخراج الذاتي والهجرة وانسداد أنابيب وأنابيب التغذية. بالإضافة إلى ذلك ، قد تتزامن المضاعفات المعدية المعوية مثل القلس مع مضاعفات معدية مثل الالتهاب الرئوي التنفسي. بدءًا من الأكثر شيوعًا والأكثر أهمية.

      تشير الأدبيات إلى تواتر المضاعفات المختلفة. يفسر الانتشار الواسع للبيانات بحقيقة عدم وجود موحد معايير التشخيصلتحديد مضاعفات معينة ولا يوجد بروتوكول واحد لإدارة المضاعفات.

      • كميات كبيرة متبقية - 25٪ -39٪.
      • الإمساك - 15.7٪. مع التغذية المعوية طويلة المدى ، يمكن أن يزيد تواتر الإمساك بنسبة تصل إلى 59٪.
      • الإسهال - 14.7٪ -21٪ (من 2 إلى 68٪).
      • الانتفاخ - 13.2٪ -18.6٪.
      • القيء - 12.2٪ -17.8٪.
      • قلس - 5.5٪.
      • الالتهاب الرئوي التنفسي - 2٪. وفقًا لمؤلفين مختلفين ، تتم الإشارة إلى تواتر الالتهاب الرئوي التنفسي من 1 إلى 70 بالمائة.
  • حول العقم في التغذية المعوية

    تتمثل إحدى مزايا التغذية المعوية على التغذية الوريدية في أنها ليست بالضرورة عقيمة. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر ، من ناحية ، أن خلائط التغذية المعوية هي بيئة مثالية لتكاثر الكائنات الحية الدقيقة ، ومن ناحية أخرى ، هناك جميع الظروف للعدوان البكتيري في وحدات العناية المركزة. يكمن الخطر في احتمال إصابة المريض بالكائنات الحية الدقيقة من خليط المغذيات والتسمم الناتج عن الذيفان الداخلي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التغذية المعوية تتم دائمًا بتجاوز حاجز مبيد الجراثيم في البلعوم الفموي ، وكقاعدة عامة ، لا تتم معالجة الخلائط المعوية. عصير المعدة، والتي لها خصائص مبيد للجراثيم وضوحا. يُطلق على العلاج المضاد للبكتيريا ، وكبت المناعة ، والمضاعفات المعدية المصاحبة ، وما إلى ذلك عوامل أخرى مرتبطة بتطور العدوى.

    التوصيات المعتادة لمنع التلوث الجرثومي هي: لا تستخدم أكثر من 500 مل من الأحجام المحضرة محليًا. واستخدامهم لمدة لا تزيد عن 8 ساعات (لمحاليل المصنع المعقمة - 24 ساعة). في الممارسة العملية ، لا توجد توصيات مثبتة تجريبياً في الأدبيات حول تكرار استبدال المجسات والحقائب والقطارات. يبدو من المعقول أنه بالنسبة للقطارات والأكياس يجب أن يكون ذلك مرة واحدة على الأقل كل 24 ساعة.

• التغذية الوريدية

  التغذية الوريدية (PN) هي نوع خاص من نظرية الاستبدال، حيث يتم إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم لتجديد الطاقة ، وتكاليف البلاستيك والحفاظ على المستوى الطبيعي لعمليات التمثيل الغذائي ، وتجاوز الجهاز الهضمي مباشرة إلى البيئة الداخلية للجسم (كقاعدة عامة ، في قاع الأوعية الدموية).

  يتمثل جوهر التغذية الوريدية في تزويد الجسم بجميع الركائز الضرورية للحياة الطبيعية ، والتي تشارك في تنظيم البروتين والكربوهيدرات والدهون والمياه والكهارل واستقلاب الفيتامينات والتوازن الحمضي القاعدي.

  • تصنيف التغذية الوريدية
    • التغذية الوريدية الكاملة (الكلية).

      توفر التغذية الوريدية الكاملة (الكلية) الحجم الكامل لاحتياجات الجسم اليومية من الركائز البلاستيكية والطاقة ، فضلاً عن الحفاظ على المستوى المطلوب من عمليات التمثيل الغذائي.

    • التغذية الوريدية غير المكتملة (الجزئية).

      تعتبر التغذية الوريدية غير المكتملة (الجزئية) مساعدة وتهدف إلى التجديد الانتقائي لنقص تلك المكونات ، والتي لا يتم توفير تناولها أو استيعابها عن طريق المسار المعوي. تعتبر التغذية الوريدية غير المكتملة تغذية تكميلية إذا تم استخدامها مع التغذية الأنبوبية أو الفموية.

    • التغذية الاصطناعية المختلطة.

      التغذية الاصطناعية المختلطة هي مزيج من التغذية المعوية والتغذية بالحقن في الحالات التي لا يكون فيها أي منهما سائدًا.

  • المهام الرئيسية للتغذية بالحقن
    • ترميم وصيانة توازن الماء والكهارل والحمض القاعدي.
    • إمداد الجسم بالطاقة والبلاستيك.
    • - تزويد الجسم بكافة الفيتامينات والعناصر الكبيرة والصغرى اللازمة.
  • مفاهيم التغذية بالحقن

    تم تطوير مفهومين رئيسيين لـ PP.

    1. "المفهوم الأمريكي" - نظام فرط التغذية وفقًا لـ S. Dudrick (1966) - ينطوي على إدخال منفصل لمحاليل الكربوهيدرات مع الإلكتروليت ومصادر النيتروجين.
    2. "المفهوم الأوروبي" الذي ابتكره A. Wretlind (1957) يتضمن الإدخال المنفصل للبلاستيك والكربوهيدرات والدهون. نسخته الأحدث هي مفهوم "ثلاثة في واحد" (Solasson C ، Joyeux H. ؛ 1974) ، وفقًا لمفهوم كل شيء المكونات الضروريةيتم خلط التغذية (الأحماض الأمينية والسكريات الأحادية ومستحلبات الدهون والكهارل والفيتامينات) قبل الإعطاء في عبوة واحدة تحت ظروف معقمة.

       في السنوات الأخيرة ، تم إدخال التغذية الوريدية الكل في واحد في العديد من البلدان ، باستخدام حاويات 3 لتر لخلط جميع المكونات في كيس بلاستيكي واحد. إذا لم يكن من الممكن خلط محاليل "ثلاثة في واحد" ، فيجب إجراء ضخ البلاستيك وركائز الطاقة بالتوازي (ويفضل أن يكون ذلك من خلال محول على شكل حرف V).

       في السنوات الأخيرة ، تم إنتاج مخاليط جاهزة من الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون. تتمثل مزايا هذه الطريقة في تقليل التلاعب بالحاويات التي تحتوي على العناصر الغذائية ، وتقليل الإصابة بها ، وتقليل مخاطر نقص السكر في الدم وغيبوبة فرط الأسمولية غير الكيتون. العيوب: التصاق الجزيئات الدهنية وتكوين كريات كبيرة يمكن أن تكون خطرة على المريض ، مشكلة انسداد القسطرة لم تحل ، ولا يعرف كم من الوقت يمكن تبريد هذا الخليط بأمان.

  • المبادئ الأساسية للتغذية الوريدية
    • بدء التغذية بالحقن في الوقت المناسب.
    • التوقيت الأمثل للتغذية بالحقن (حتى استعادة الحالة الغذائية الطبيعية).
    • كفاية (توازن) التغذية الوريدية من حيث كمية العناصر الغذائية التي يتم إدخالها ودرجة استيعابها.
  • قواعد التغذية الوريدية
    • يجب أن تدار المغذيات في شكل مناسب لاحتياجات التمثيل الغذائي للخلايا ، أي ، على غرار تناول المغذيات في مجرى الدم بعد المرور عبر الحاجز المعوي. وعليه: بروتينات على شكل أحماض أمينية ، دهون - مستحلبات دهنية ، كربوهيدرات - سكريات أحادية.
    • من الضروري الالتزام الصارم بالمعدل المناسب لإدخال ركائز المغذيات.
    • يجب إدخال ركائز البلاستيك والطاقة في وقت واحد. تأكد من استخدام جميع العناصر الغذائية الأساسية.
    • يجب إجراء ضخ المحاليل عالية الأسمولية (خاصة تلك التي تتجاوز 900 موسول / لتر) فقط في عروق مركزية.
    • يتم تغيير مجموعات الحقن PN كل 24 ساعة.
    • عند إجراء PP كامل ، فإن إدراج مركزات الجلوكوز في تركيبة الخليط إلزامي.
    • متطلبات السوائل للمريض المستقر هي 1 مل / كيلو كالوري أو 30 مل / كجم من وزن الجسم. في الظروف المرضية ، تزداد الحاجة إلى الماء.
  • مؤشرات للتغذية بالحقن

    عند إجراء التغذية الوريدية ، من المهم أن نأخذ في الاعتبار أنه في ظروف التوقف أو تقييد الإمداد بالمغذيات بوسائل خارجية ، تلعب أهم آلية تكيفية: استهلاك الاحتياطيات المتنقلة من الكربوهيدرات والدهون الجسم والانهيار المكثف للبروتين إلى أحماض أمينية مع تحولها اللاحق إلى كربوهيدرات. هذا النشاط الأيضي ، الذي كان في البداية مناسبًا ، ومصممًا لضمان نشاط حيوي ، له تأثير سلبي جدًا على مسار جميع عمليات الحياة. لذلك ، يُنصح بتغطية احتياجات الجسم ليس بسبب تسوس أنسجته ، ولكن بسبب الإمداد الخارجي بالعناصر الغذائية.

    المعيار الموضوعي الرئيسي لاستخدام التغذية الوريدية هو توازن النيتروجين السلبي الواضح ، والذي لا يمكن تصحيحه عن طريق المسار المعوي. يتراوح متوسط ​​الفقد اليومي للنيتروجين في مرضى العناية المركزة من 15 إلى 32 جم ، وهو ما يعادل فقدان 94-200 جم من بروتين الأنسجة أو 375-800 جم من أنسجة العضلات.

    يمكن تقسيم المؤشرات الرئيسية لـ PP إلى عدة مجموعات:

    • استحالة تناول الطعام عن طريق الفم أو المعوي لمدة 7 أيام على الأقل في مريض مستقر ، أو لفترة أقصر في مريض يعاني من سوء التغذية (عادة ما ترتبط هذه المجموعة من المؤشرات باضطرابات في الجهاز الهضمي).
    • فرط التمثيل الغذائي الشديد أو الفقد الكبير للبروتين عندما تفشل التغذية المعوية وحدها في التعامل مع نقص المغذيات (مرض الحروق هو مثال كلاسيكي).
    • الحاجة إلى استبعاد مؤقت لعملية الهضم المعوي "وضع راحة الأمعاء" (على سبيل المثال ، متى التهاب القولون التقرحي).
    • مؤشرات للتغذية الوريدية الكلية

      يشار إلى التغذية الوريدية الكاملة في جميع الحالات عندما يكون من المستحيل تناول الطعام بشكل طبيعي أو من خلال أنبوب ، والذي يصاحبه زيادة في تقويض وتثبيط عمليات الابتنائية ، فضلاً عن توازن النيتروجين السلبي:

      • في فترة ما قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من أعراض الجوع الكامل أو الجزئي في أمراض الجهاز الهضمي في حالات الضرر الوظيفي أو العضوي الذي يصيبه مع ضعف الهضم والارتشاف.
      • في فترة ما بعد الجراحة بعد عمليات مكثفة على أعضاء البطن أو مسارها المعقد (فشل تفاغر ، ناسور ، التهاب الصفاق ، تعفن الدم).
      • في فترة ما بعد الصدمة (حروق شديدة ، إصابات متعددة).
      • مع زيادة انهيار البروتين أو انتهاك تركيبه (ارتفاع الحرارة ، قصور الكبد والكلى ، إلخ).
      • مرضى الإنعاش ، عندما لا يستعيد المريض وعيه لفترة طويلة أو يكون نشاط الجهاز الهضمي مضطربًا بشكل حاد (آفات الجهاز العصبي المركزي ، والكزاز ، والتسمم الحاد ، والغيبوبة ، وما إلى ذلك).
      • في أمراض معدية(الكوليرا والدوسنتاريا).
      • مع الأمراض العصبية والنفسية في حالات فقدان الشهية والقيء ورفض الطعام.
  • موانع للتغذية بالحقن
    • موانع مطلقة لـ PP
      • فترة الصدمة ونقص حجم الدم واضطرابات الكهارل.
      • إمكانية التغذية الكافية المعوية والفم.
      • ردود الفعل التحسسية لمكونات التغذية بالحقن.
      • رفض المريض (أو وليه).
      • الحالات التي لا يحسن فيها PN من تشخيص المرض.

      في بعض الحالات المذكورة ، يمكن استخدام عناصر PP في سياق العناية المركزة المعقدة للمرضى.

    • موانع لاستخدام بعض الأدوية للتغذية بالحقن

      يتم تحديد موانع استخدام بعض الأدوية للتغذية بالحقن بواسطة التغيرات المرضيةفي الجسم بسبب الأمراض الكامنة وما يصاحبها.

      • في القصور الكبدي أو الكلوي ، يمنع استخدام مخاليط الأحماض الأمينية ومستحلبات الدهون.
      • مع فرط شحميات الدم ، والتليف الدهني ، وعلامات الانسداد الدهني بعد الصدمة ، احتشاء حادوذمة قلبية ، وذمة دماغية ، السكري، في أول 5-6 أيام من فترة ما بعد الإنعاش وفي انتهاك لخصائص تخثر الدم ، يتم بطلان مستحلبات الدهون.
      • يجب توخي الحذر عند المرضى الذين يعانون من أمراض الحساسية.
  • توفير التغذية الوريدية
    • تقنية التسريب

      الطريقة الرئيسية للتغذية بالحقن هي إدخال الطاقة والركائز البلاستيكية والمكونات الأخرى في الأوعية الدموية: في الأوردة المحيطية ؛ في الأوردة المركزية في الوريد السري المعاد تدويره ؛ من خلال المحولات داخل الشرايين.

      عند إجراء التغذية بالحقن ، يتم استخدام مضخات التسريب ومنظمات القطرات الإلكترونية. يجب أن يتم التسريب في غضون 24 ساعة بمعدل معين ، ولكن ليس أكثر من 30-40 نقطة في الدقيقة. في معدل الإعطاء هذا ، لا يوجد حمل زائد لأنظمة الإنزيمات بالمواد المحتوية على النيتروجين.

    • وصول

      خيارات الوصول التالية قيد الاستخدام حاليًا:

      • من خلال الوريد المحيطي (باستخدام قنية أو قسطرة) ، يتم استخدامه عادةً عند بدء التغذية بالحقن لمدة تصل إلى يوم واحد أو مع PN إضافية.
      • من خلال وريد مركزي باستخدام قسطرة مركزية مؤقتة. من بين الأوردة المركزية ، يتم إعطاء الأفضلية للوريد تحت الترقوة. الأوردة الوداجية والفخذية الداخلية أقل شيوعًا.
      • من خلال الوريد المركزي باستخدام القسطرة المركزية.
      • من خلال مداخل الأوعية الدموية البديلة ووصول خارج الأوعية (على سبيل المثال ، التجويف البريتوني).
  • نظم التغذية الوريدية
    • إدخال وسائط المغذيات على مدار الساعة.
    • تسريب ممتد (في غضون 18-20 ساعة).
    • الوضع الدوري (التسريب لمدة 8-12 ساعة).
  • الاستعدادات للتغذية بالحقن
    • المتطلبات الأساسية لمنتجات التغذية بالحقن

      بناءً على مبادئ التغذية الوريدية ، يجب أن تفي منتجات التغذية الوريدية بالعديد من المتطلبات الأساسية:

      • ليكون لها تأثير غذائي ، أي أن يكون في تركيبته جميع المواد اللازمة للجسم بكميات كافية وبنسب مناسبة مع بعضها البعض.
      • تجديد الجسم بالسوائل ، حيث يصاحب العديد من الحالات الجفاف.
      • من المرغوب فيه للغاية أن يكون للعوامل المستخدمة تأثير إزالة السموم وتحفيزها.
      • من المرغوب فيه استبدال وتأثير مضاد للصدمة للوسائل المستخدمة.
      • من الضروري التأكد من أن الوسائل المستخدمة غير ضارة.
      • عنصر مهم هو سهولة الاستخدام.
    • خصائص منتجات التغذية الوريدية

      من أجل الاستخدام الكفء لمحاليل المغذيات للتغذية بالحقن ، من الضروري تقييم بعض خصائصها:

      • الأسمولية من الحلول للتغذية بالحقن.
      • قيمة الطاقة للحلول.
      • حدود الحقن القصوى - سرعة أو سرعة التسريب.
      • عند التخطيط للتغذية الوريدية ، يتم حساب الجرعات اللازمة من ركائز الطاقة والمعادن والفيتامينات بناءً على متطلباتها اليومية ومستوى استهلاك الطاقة.
    • مكونات التغذية الوريدية

      تنقسم المكونات الرئيسية للتغذية الوريدية عادة إلى مجموعتين: المتبرعين بالطاقة (محاليل الكربوهيدرات - السكريات الأحادية والكحول ومستحلبات الدهون) والمتبرعون بالمواد البلاستيكية (محاليل الأحماض الأمينية). تتكون وسائل التغذية الوريدية من المكونات التالية:

      • الكربوهيدرات والكحوليات هي المصادر الرئيسية للطاقة في التغذية الوريدية.
      • يستخدم السوربيتول (20٪) والإكسيليتول كمصادر طاقة إضافية مع مستحلبات الجلوكوز والدهون.
      • الدهون هي ركيزة الطاقة الأكثر كفاءة. تدار على شكل مستحلبات دهنية.
      • البروتينات - هي أهم مكون لبناء الأنسجة والدم وتخليق الهرمونات البروتينية والإنزيمات.
      • حلول الملح: بسيطة ومعقدة ، يتم إدخالها لتطبيع توازن الماء بالكهرباء وتوازن القاعدة الحمضية.
      • يتم تضمين الفيتامينات والعناصر النزرة والهرمونات الابتنائية أيضًا في مجمع التغذية بالحقن.
    أكثر: المجموعة الدوائية- صناديق التغذية الوريدية.
  • تقييم حالة المريض إذا كانت التغذية الوريدية مطلوبة

    عند إجراء التغذية الوريدية ، من الضروري مراعاة الخصائص الفردية للمريض ، وطبيعة المرض ، والتمثيل الغذائي ، وكذلك احتياجات الجسم من الطاقة.

    • تقييم التغذية ومراقبة كفاية التغذية الوريدية.

      الهدف هو تحديد نوع ومدى سوء التغذية والحاجة إلى الدعم الغذائي.

      تم تقييم الحالة التغذوية في السنوات الأخيرة بناءً على تعريف الحالة التغذوية أو التغذوية ، والتي تعتبر مؤشراً على التطور البدني والصحة. يتم تحديد قصور التغذية على أساس سوابق الذاكرة ، والقياس الجسدي ، والمختبر ، والمعايير السريرية والوظيفية.

      • المؤشرات الجسدية هي الأكثر استخدامًا وتشمل قياس وزن الجسم ومحيط الكتف وسمك ثنية الجلد الدهنية وحساب مؤشر كتلة الجسم.
      • اختبارات المعمل.

        مصل الألبومين. مع انخفاضه إلى أقل من 35 جم / لتر ، يزداد عدد المضاعفات بمقدار 4 مرات ، والوفيات بنسبة 6 مرات.

        مصل ترانسفيرين. يشير انخفاضه إلى استنفاد البروتين الحشوي (المعيار هو 2 جم / لتر أو أكثر).

        إفراز الكرياتينين واليوريا و 3 ميثيل الهيستدين (3 ملغ) في البول. يشير انخفاض الكرياتينين و 3 ملغ في البول إلى نقص البروتين العضلي. تعكس نسبة 3-ملغ / كرياتينين اتجاه عمليات التمثيل الغذائي نحو الابتنائية أو التقويض وفعالية التغذية الوريدية في تصحيح نقص البروتين (إفراز البول من 4.2 ميكرومتر 3-ملغ يتوافق مع انهيار 1 غرام من بروتين العضلات).

        السيطرة على تركيزات الجلوكوز في الدم والبول: لا يتطلب ظهور السكر في البول وزيادة تركيزات الجلوكوز في الدم أكثر من 2 جم / لتر زيادة جرعة الأنسولين كثيرًا ، ولكن انخفاض كمية الجلوكوز المعطاة .

      • المؤشرات السريرية والوظيفية: انخفاض في تمزق الأنسجة ، وجود تشققات ، وذمة ، إلخ.
  • مراقبة التغذية الوريدية

    تم تحديد معلمات مراقبة متغيرات الاستتباب أثناء PN الكاملة في أمستردام في عام 1981.

    يتم إجراء المراقبة على حالة التمثيل الغذائي ووجود المضاعفات المعدية والكفاءة الغذائية. مؤشرات مثل درجة حرارة الجسم ومعدل النبض ، الضغط الشريانيويتم تحديد معدل التنفس عند المرضى يوميًا. يتم تحديد المعلمات المختبرية الرئيسية في المرضى غير المستقرين بشكل أساسي 1-3 مرات في اليوم ، مع التغذية في فترة ما قبل الجراحة وبعدها 1-3 مرات في الأسبوع ، مع PN لفترات طويلة - مرة واحدة في الأسبوع.

    تعلق أهمية خاصة على المؤشرات التي تميز كفاية التغذية - البروتين (نيتروجين اليوريا ، ألبومين المصل ووقت البروثرومبين) ، الكربوهيدرات (

    بديل - يتم استخدام التغذية الوريدية فقط عندما يكون من المستحيل إجراء معوية (نواسير معوية مع إفرازات كبيرة ، متلازمة الأمعاء القصيرة أو سوء الامتصاص ، انسداد معوي ، إلخ).

    التغذية الوريدية أغلى بعدة مرات من التغذية المعوية. عند تنفيذه ، يلزم التقيد الصارم بالعقم ومعدل إدخال المكونات ، وهو ما يرتبط ببعض الصعوبات الفنية. تعطي التغذية الوريدية عددًا كافيًا من المضاعفات. هناك مؤشرات على أن التغذية الوريدية يمكن أن تضعف المناعة الذاتية.

    في أي حال ، أثناء التغذية الوريدية الكاملة ، يحدث ضمور معوي - ضمور من عدم النشاط. يؤدي ضمور الغشاء المخاطي إلى تقرحه ، ويؤدي ضمور الغدد المفرزة إلى حدوث لاحقة لنقص الإنزيم ، ويحدث ركود الصفراء ، والنمو غير المنضبط والتغيرات في تكوين البكتيريا المعوية ، وضمور الأنسجة اللمفاوية المرتبطة بالأمعاء.

    التغذية المعوية هي أكثر فسيولوجية. لا يتطلب تعقيم. تحتوي مخاليط التغذية المعوية على جميع المكونات الضرورية. إن حساب الحاجة إلى التغذية المعوية ومنهجية تنفيذها أبسط بكثير من حساب التغذية الوريدية. التغذية المعوية تحافظ على الجهاز الهضمي الطبيعي الحالة الفسيولوجيةوالوقاية من العديد من المضاعفات التي تحدث في المرضى ذوي الحالات الحرجة. تؤدي التغذية المعوية إلى تحسين الدورة الدموية في الأمعاء وتعزز الشفاء الطبيعي للمفاغرة بعد الجراحة المعوية. وبالتالي ، يجب أن يميل اختيار الدعم الغذائي ، كلما أمكن ذلك ، إلى التغذية المعوية.

التغذية الوريدية هي إعطاء المغذيات مباشرة إلى الجهاز الوريدي. يمكن إعطاء المخاليط في كل من الأوردة المحيطية للذراع وفي الأوردة المركزية - تحت الترقوة أو الوداجي الداخلي أو الوريد الأجوف. تعتمد إدارة المخاليط في الأوردة المحيطية أو المركزية على الكمية المطلوبة من السعرات الحرارية ومدة التغذية بالحقن. المحاليل المركزة عالية السعرات الحرارية من الكربوهيدرات والأحماض الأمينية مفرطة التوتر ، ولا يمكن إعطاؤها من خلال الأوردة المحيطية ، نظرًا لصغر قطر الأوعية الدموية وسرعة تدفق الدم المنخفضة نسبيًا ، يمكن أن تسبب التهاب جدران الأوعية الدموية والتهاب الوريد الخثاري. في الأوردة الكبيرة ، يتم تخفيف المحاليل مفرطة التوتر بسرعة بواسطة السرعه العاليهتدفق الدم ، مما يقلل من خطر الالتهاب والتخثر. يمكن الجمع بين التغذية الوريدية من كلا النوعين والتغذية المعوية.

دواعي الإستعمال

يستطب التغذية الوريدية للمرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة في الهضم والامتصاص.

التغذية الوريدية الكاملة عن طريق الأوردة المركزية

مقدمة

التغذية الوريدية - إجراء معقد، والتي يجب أن يتم إجراؤها فقط من قبل فريق طبي متمرس - جهاز إنعاش ، معالج ، أخصائي تغذية ، صيدلي ، ممرضة - وفقًا للبروتوكول المعمول به.

وضع قسطرة وريدية مركزية

للتغذية بالحقن على المدى القصير ، يتم إدخال القسطرة في الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي. يجب أن يتم الإدخال بواسطة طبيب متمرس وفقًا للبروتوكول القياسي.

بالنسبة للتغذية الوريدية طويلة المدى (> شهر واحد) ، يتم استخدام القسطرة اللينة Hickman و Groshong و Broviak. وهي عبارة عن قثاطير من السيليكون ذات قناة واحدة أو ثنائية القناة ومجهزة بمقابس ملولبة ومثبتة تحت الجلد بكفة داكرون. يجب أن يتم تثبيتها بواسطة طبيب متمرس تحت إشراف التنظير التألقي.

المضاعفات الميكانيكية للقسطرة الوريدية المركزية

كن مستعدًا للمضاعفات التالية وتعامل معها وفقًا لذلك.

1. استرواح الصدر.
2. Hemo- ، hydro- و chylothorax.
3. الانصباب التأموري مع الدكاك القلبي.
4. ثقب عرضي في الشريان.
5. إصابة الضفيرة العضدية.
6. الانسداد مع شظايا القسطرة.
7. انسداد الهواء.
8. تجلط الأوردة أو التهاب الوريد الخثاري.

رعاية القسطرة

مع التغذية الوريدية ، يزداد خطر حدوث مضاعفات معدية. تشمل العوامل المؤهبة سوء التغذية ، ونقص المناعة ، وعلاج الجلوكوكورتيكويد أو العلاج الكيميائي ، والعدوى المشتركة ، والمضادات الحيوية واسعة النطاق ، ووجود جسم غريب(قسطرة) في نظام الأوعية الدموية. يمكن أن تحدث العدوى عندما تدخل البكتيريا الدقيقة للجلد القسطرة ، وتلوث خلائط المغذيات أو المجسات ، وأيضًا بسبب تغلغل البكتيريا في مجرى الدم من بؤر العدوى الأخرى. في معظم الحالات ، تحدث عدوى القسطرة بسبب مسببات الأمراض من البؤر السطحية ، مثل فغر القصبة الهوائية أو جروح البطن.

عند تثبيت القسطرة والعناية بها ، من الضروري مراعاة قواعد التعقيم بعناية.

احتياجات الطاقة

عادةً ما يتم حساب مخططات التغذية الاصطناعية بناءً على تقييم احتياجات الطاقة. كان من المفترض أن تكون هذه المتطلبات أعلى بكثير في المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة أو تعفن الدم ، نظرًا لزيادة معدل الأيض الأساسي لديهم. ومع ذلك ، فإن القياس المباشر لتكاليف الطاقة لم يكشف عن زيادة كبيرة في مستوى التمثيل الغذائي في هؤلاء المرضى. في الوقت نفسه ، يمكن أن يتسبب المحتوى الزائد من السعرات الحرارية في الطعام في حدوث مضاعفات مثل تضخم الكبد وتسلل الدهون إلى الكبد مع انتهاك وظيفته ؛ فشل الجهاز التنفسي الناجم عن الإنتاج المفرط لثاني أكسيد الكربون أثناء تكوين الدهون ؛ ارتفاع السكر في الدم وإدرار البول التناضحي بسبب ضعف تحمل الجلوكوز.

1. تعتمد متطلبات الطاقة لدى المريض على عدد من العوامل ، بما في ذلك العمر والجنس والطول ودرجة زيادة الهدم. يتم تحديد معدل الأيض الأساسي باستخدام القياس غير المباشر لقياس مستوى إنتاج ثاني أكسيد الكربون وامتصاص الأكسجين. إذا لم يكن القياس غير المباشر ممكنًا ، فيمكن حساب معدل الأيض الأساسي باستخدام معادلات Harris-Benedict.
2. تسمح معادلات Harris-Benedict بتقدير دقيق إلى حد ما لمعدل الأيض الأساسي ، على الرغم من قلة الطول والوزن أو إنفاق الطاقة المنخفض ، فإن النتائج عادة ما تكون مبالغًا فيها إلى حد ما (B - الوزن بالكيلوغرام ، P - الارتفاع بالسنتيمتر). رجال. التمثيل الغذائي الأساسي = 66 + (13.7 × ب) + (5 × ف) - (6.8 × × العمر). نحيف. التمثيل الغذائي الأساسي = 655 + (9.6 × ب) + (1.8 × ف) - - (4.7 × العمر).
3. وفقًا لمعظم الدراسات ، يجب زيادة معدل الأيض الأساسي في حالات الإنتان أو الصدمات أو المرضى المصابين بأمراض خطيرة الذين يحتاجون إلى تهوية ميكانيكية بنسبة 12-40٪. مع التغذية الوريدية ، يجب زيادة هذه القيمة بنسبة 15٪ أخرى لمراعاة الطاقة اللازمة لامتصاص العناصر الغذائية الواردة.
4. وبالتالي ، عند حساب احتياجات الطاقة للمريض بدون تعفن الدم والإصابات ، يجب زيادة معدل الأيض الأساسي بنسبة 15٪. إذا كان المريض على جهاز التنفس الصناعي. يجب زيادة معدل الأيض الأساسي بنسبة 20-25٪ ، وإذا زاد التمثيل الغذائي الأساسي للمريض بسبب تعفن الدم أو الإصابة ، عندئذٍ بنسبة 30-40٪.

الحاجة للبروتين والنيتروجين

يحتاج الشخص السليم 0.8 جرام / يوم من البروتين لكل 1 كجم الوزن المثالي. في حالة المرض ، يمكن أن تزيد الحاجة إلى البروتين حتى 2.5 جم / كجم. للتعويض عن فقد البروتين أثناء المرض أو لتعزيز الابتنائية ، عادة ما يتم زيادة تناول البروتين إلى 1.2-1.5 جم / كجم.

يمكن أيضًا استخدام النسبة بين السعرات الحرارية غير البروتينية ومستويات بروتين النيتروجين لتقدير متطلبات البروتين. غالبًا ما تستخدم النسب التالية: 250-300 سعرة حرارية لكل 1 غرام من بروتين النيتروجين ، وفي الأمراض ، من أجل تعزيز الابتنائية - 100-150 سعرة حرارية لكل 1 غرام من النيتروجين. في الوقت نفسه ، يُفترض أن محتوى السعرات الحرارية في الطعام يجب أن يكون كافيًا بحيث يمكن استخدام البروتين للحفاظ على الأنسجة واستعادتها ، وبعبارة أخرى ، هناك حاجة إلى 100-150 سعرة حرارية لاستيعاب 1 جرام من بروتين النيتروجين.

تعمل الأحماض الأمينية في التغذية الوريدية بشكل أساسي كمواد بناء لعمليات الابتنائية ، وليس كمصدر للطاقة ؛ يستثنى من ذلك مرضى الحروق أو متلازمة الإنتان الذين لا يمتصون الدهون والجلوكوز بشكل جيد لذلك يضطرون لاستخدام الأحماض الأمينية وكيف مواد البناءوكمصدر للطاقة. يتم امتصاص محاليل الأحماض الأمينية التي تحتوي على تركيز متزايد من الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة (ليسين ، إيزولوسين وفالين) مع زيادة الهدم ، مثل الإنتان والصدمات ، بشكل أفضل. وفقًا لبعض الدراسات ، عند استخدام مثل هذه الحلول ، تحسن توازن النيتروجين بشكل أسرع ، وعاد عدد الخلايا الليمفاوية إلى طبيعته بشكل أسرع ، وفي كثير من الأحيان ردود الفعل التحسسيةنوع بطيء. نظرًا لأن التأثير الإيجابي للأحماض الأمينية المتفرعة يتجلى من خلال زيادة الهدم ، فلا ينبغي استخدامها في جميع الحالات على التوالي.

مصادر المغذيات

من الضروري تناول كمية متوازنة يوميًا من جميع مكونات الطعام السبعة (الكربوهيدرات ، والدهون ، والبروتينات ، والشوارد ، والفيتامينات ، والعناصر الدقيقة ، والماء) ، والتي يجب على الطبيب مراقبتها يوميًا. بالإضافة إلى زيادة إنتاج ثاني أكسيد الكربون ، مما يزيد من معامل التنفس إلى قيمة أكبر من 1 ، يزداد أيضًا استهلاك الأكسجين ، لأن تخليق الدهون يتطلب طاقة. لذلك ، متى اضطرابات في الجهاز التنفسيقبول عدد كبيريمكن أن يصبح الجلوكوز عبئًا أيضيًا مفرطًا ويؤدي إلى احتباس ثاني أكسيد الكربون. يقلل استخدام الجلوكوز والدهون بدلاً من كمية متساوية من الجلوكوز وحده من خطر الحمل الزائد على الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الرئة. في حالة الإنتان ، يضعف استخدام الجلوكوز بسبب مقاومة الأنسولين ؛ لذلك يفضل استخدام الدهون كمصدر للطاقة ، ويجب ألا تزيد الكربوهيدرات عن نصف معدل الأيض الأساسي.

إضافات

الحل الأصلي للتغذية بالحقن لا يحتوي على المنحلات بالكهرباء والعناصر النزرة والفيتامينات. يتم إضافة الإلكتروليتات إلى الخليط مع مراعاة الاحتياجات الفردية للمريض من أجل تجنب اضطرابات الماء والكهارل.

الشوارد

صوديوم- الكاتيون الرئيسي للسائل خارج الخلية ، يجب توفيره بكميات كافية للحفاظ على تركيزه وتجديد الخسائر الملحوظة. المبلغ المطلوبيتم تحديد الصوديوم مع الأخذ في الاعتبار حجم السائل خارج الخلية وتركيز الصوديوم في المصل. في حالة نقص صوديوم الدم ، يجب زيادة تناول الصوديوم في وجود تقييد للسوائل (على سبيل المثال ، 75-120 ملي مكافئ / لتر من الصيغة) ، وفي حالة فرط صوديوم الدم أو زيادة حجم السائل خارج الخلية ، يجب تقليل كمية الصوديوم (على سبيل المثال ، 30 ملي مول) / ل). يُعطى الصوديوم على شكل كلوريد ، أو فوسفات ، أو أسيتات ، أو بيكربونات.

كلوريد- يتم إدخال الأنيون الرئيسي خارج الخلية في شكل أملاح الصوديوم والبوتاسيوم. يمكن أن يسبب الكلوريد الزائد الحماض الاستقلابي بفرط الكلور.

خلاتفي الجسم يتحول إلى بيكربونات. يتم تضمينه في محاليل التغذية الوريدية بمبلغ 50-120 مكي في اليوم لمنع تطور الحماض.

البوتاسيومهو الكاتيون الرئيسي داخل الخلايا. عندما يتم تنشيط الابتنائية ، تزداد الحاجة إلى البوتاسيوم. مع التغذية الوريدية ، غالبًا ما يلاحظ نقص بوتاسيوم الدم. يُفقد البوتاسيوم أثناء إدرار البول التناضحي بسبب ارتفاع السكر في الدم الناجم عن التغذية الوريدية. تؤدي زيادة تركيز الأنسولين في البلازما أثناء التغذية بالحقن إلى تنشيط Na + و K + -ATPase وتؤدي إلى حركة أيونات K من السائل خارج الخلية إلى الخلايا. كما أن استخدام ناهضات بيتا ، وعوامل ضغط الأوعية وعوامل التقلص العضلي يزيد من نشاط Na +، K + -ATPase ويمكن أن يؤدي إلى نقص بوتاسيوم الدم الشديد.

نقص المغنيسيوميمكن ملاحظتها مع إدمان الكحول ، ومتلازمة سوء الامتصاص ، وسوء التغذية ، وأمراض الغدة الدرقية ، وكذلك مع زيادة إفراز المغنيسيوم في البول أثناء تناول الأمينوغليكوزيدات. يستخدم المغنيسيوم المزود بالتغذية الوريدية لتركيب أنسجة عضلية جديدة ويتم تخزينه في العظام. بما أن المغنيسيوم يفرز في البول ، عند حساب مقدارها في خليط المغذيات ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لحالة الكلى. مع نقص مغنسيوم الدم المعتدل (1.2-1.3 ميقا / لتر) ، يجب أن تكون كمية المغنيسيوم 2.5-5 ميكرولتر (1-2 مل من محلول كبريتات المغنيسيوم بنسبة 50٪ لكل لتر من التغذية الوريدية). مع نقص واضح في المغنيسيوم ، من الضروري حقنه في / في.

الفوسفاتهي جزء من الأحماض النووية ، والبروتينات الفوسفاتية ، والدهون ، وهي ضرورية لتخليق المركبات عالية الطاقة و 2،3-DPG في كريات الدم الحمراء ، وكذلك للحفاظ على استقلاب العظام. استنفاد في أمراض خطيرةوقد يترافق إعادة التغذية بعد الصيام بنقص فوسفات الدم ونقص عام في مخزون الفوسفات في الجسم. تؤدي زيادة الهدم في حالات الإنتان والصدمات إلى انهيار العضلات ونضوب مخازن الفوسفات داخل الخلايا. يمكن أن تؤدي التغذية الوريدية إلى تفاقم نقص فوسفات الدم ، لأن إعطاء الجلوكوز يؤدي إلى انتقال الفوسفات من الفضاء خارج الخلية إلى الخلايا ، كما في حالة البوتاسيوم.

يجب تضمين الفوسفات في خليط التغذية بالحقن يوميًا. يجب أن تكون الجرعة الأولية للإنتان والصدمات 15-30 مليمول / يوم. يتم إعطاء الفوسفات على شكل أملاح الصوديوم أو البوتاسيوم ، اعتمادًا على تركيز البوتاسيوم في المصل.

الكالسيوم، مثل المغنيسيوم ، يجب أن تدرج في الخليط يوميًا. زيادة الهدم (على سبيل المثال ، في تعفن الدم أو الصدمة) قد تكون مصحوبة بزيادة في إفراز الكالسيوم. يؤدي تحريك الكالسيوم من العظام إلى انخفاض كميته الكلية في الجسم. يحدث نقص الكالسيوم أيضًا مع نقص فيتامين (د) ، نظرًا لأن المغنيسيوم ضروري لإفراز وعمل هرمون الغدة الدرقية ، يمكن أن يؤدي نقص مغنيسيوم الدم إلى نقص كلس الدم. ما يقرب من 50-60 ٪ من الكالسيوم في الدم يرتبط بالألبومين ، لذلك ، مع نقص ألبومين الدم ، قد تكون مستويات الكالسيوم في البلازما منخفضة. لتقييم مستويات الكالسيوم في الدم بشكل صحيح في نقص ألبومين الدم ، يمكن استخدام الصيغة التالية:

مصل الكالسيوم + (4.0 - ألبومين مصل الدم ، غرام) × 0.8 = = مستوى الكالسيوم المصحح. إذا كان مستوى الكالسيوم منخفضًا جدًا بعد التصحيح ، يتم وصف الكالسيوم بجرعة 5 ميكرولتر لكل 1 لتر من الخليط بالحقن على شكل غلوكونات أو غلوكوهيبتان.

مخازن. يترافق أكسدة الأحماض الأمينية المشحونة إيجابياً والتي تحتوي على الكبريت بتكوين أيونات الهيدروجين. إذا انخفض مستوى بيكربونات المصل أو قدرة ربط ثاني أكسيد الكربون الكلية عن 20 ميقول / لتر ، تتم إضافة أسيتات الصوديوم إلى الصيغة بجرعة 25-30 ميكرولتر / لتر. يتم تكسير الأسيتات في الكبد إلى بيكربونات. في حالة اختلال وظائف الكبد ، تستخدم بيكربونات الصوديوم (25-50 ميكرولتر / لتر) لتصحيح الحماض الأيضي.

الفيتامينات

يجب أن تشتمل تركيبة التغذية الوريدية على أشكال يومية قابلة للذوبان في الماء من فيتامينات A و D و E وفيتامين C وفيتامينات B (بما في ذلك B 12) والبيوتين وحمض الفوليك بجرعات تتجاوز الاحتياجات اليومية الموصى بها لهم. يتم إعطاء فيتامين ك بشكل منفصل ، مرة واحدة في الأسبوع ، في العضل بجرعة 10-25 مجم (باستثناء المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر). بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى ، يضاف حمض الفوليك (1 مجم / 100 مل) إلى الخليط لأنه يتم غسله أثناء غسيل الكلى.

أثر العناصر

يجب أيضًا تضمين الكروم والمنغنيز والنحاس والسيلينيوم والزنك في النظام الغذائي اليومي (3-5 مل). يقترح بعض المؤلفين إعطاء جرعة واحدة من البلازما الطازجة المجمدة كل 3-4 أسابيع لتزويد المريض بعوامل مساعدة غير معروفة حاليًا.

الهيبارين

لقد ثبت أن الهيبارين بجرعة 1000 وحدة لكل 1 لتر من خليط المغذيات يحسن سالكية الأوردة والقسطرة.

بياض

في نقص البروتين الحاد (الزلال في الدم< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.

الأنسولين

عادةً ما يُضاف الأنسولين قصير المفعول في شكل بلوري إلى الصيغة فقط من أجل فرط سكر الدم المستمر أو بيلة سكرية. في ظل الظروف العادية ، لا حاجة لذلك.

بدء التغذية بالحقن وإجراء تغييرات عليها ووقفها

• يجب البدء بالتغذية تدريجياً مع مراعاة تحمل المريض للجلوكوز واحتياجاته الفردية. في اليوم الأول ، يتم حقن 1000 مل من الخليط ، وفي اليوم الثاني - 2000 مل ، وفي اليوم الثالث - 3000 مل أو أكثر.
• يوصى بإيقاف التغذية بالحقن تدريجياً ، مع تقليل حجم الخليط المحقون خلال 48 ساعة ، كما يمكنك تقليل معدل الإعطاء إلى 50 مل / ساعة وإيقاف إعطاء الخليط تمامًا بعد 30-60 دقيقة. في حالات نادرة ، من الممكن حدوث نقص السكر في الدم.
• عادة ما يتم إعطاء مخاليط المغذيات بشكل مستمر وبنفس المعدل. إذا تم تقليل معدل الإعطاء لسبب ما ، فلا ينبغي زيادته كثيرًا ، لأن هذا يمكن أن يسبب بيلة سكرية وإدرار بول تناضحي. عادة ، يتم زيادة معدل الإعطاء بنسبة 10-20٪.

مراقبة المرضى على التغذية الوريدية

• تقدير كمية السائل المحقون والمفرز
• قياس الوزن والطول الأولي. وزن المريض يوميا في نفس الوقت.
• يتم تحديد المعايير الفسيولوجية الرئيسية كل 4 ساعات ، وعند درجات حرارة أعلى من 38 درجة مئوية ، يجب إخطار الطبيب.
• البحوث المخبرية. تحديد الإفراز اليومي الأولي من نيتروجين الكرياتينين واليوريا ، والمعايير الكيميائية الحيوية للدم ، ومستويات الإلكتروليت في المصل ، والترانسفيرين ، والدهون الثلاثية ، وكذلك تنفيذ التحليل العامالدم مع تحديد صيغة الكريات البيض وعدد الصفائح الدموية. بعد بدء التغذية بالحقن ، يجب تحديد تركيز المنحل بالكهرباء والفوسفور في الدم مرتين في اليوم حتى يتم الوصول إلى المستويات المقابلة للاحتياجات اليومية لهم. كل 4-6 ساعات ، يتم قياس مستوى الجلوكوز في البلازما ، ومستويات الكالسيوم والمغنيسيوم والكرياتينين في الدم و BUN - مرة واحدة يوميًا. بعد الاستقرار على خلفية التغذية بالحقن ، يمكن قياس مستويات الشوارد والكرياتينين و BUN كل يوم ، والكالسيوم والمغنيسيوم - مرتين في الأسبوع. مرة واحدة في الأسبوع ، يتم تحديد نشاط ALT و AST و AP ، وكذلك مستوى البيليروبين للكشف المبكر عن التنكس الدهني المحتمل للكبد. لتقييم جودة التغذية الوريدية ، حدد أسبوعيا الرقم الإجماليالخلايا الليمفاوية وألبومين المصل ومستويات الترانسفيرين. أفضل معيارحقيقة أن التغذية الوريدية تلبي احتياجات المريض هي مؤشر على توازن النيتروجين ، والذي يتحدد بمستوى الإفراز اليومي لليوريا والكرياتينين. مع الاستخدام اليومي الإضافي للدهون ، من الضروري قياس مستوى الدهون الثلاثية في الدم مرة واحدة يوميًا لعدة أيام لتجنب إثقال جسم المريض بالدهون. مع اتباع نظام ثابت للتغذية الوريدية ، يمكن قياس مستويات الدهون الثلاثية مرة واحدة في الأسبوع.

مضاعفات التغذية الوريدية

ارتفاع السكر في الدم. يزداد خطر ارتفاع السكر في الدم والبيلة السكرية في المرضى الذين يعانون من داء السكري الصريح أو الكامن ، وأمراض الكبد ، والتهاب البنكرياس الحاد أو المزمن. قد يصاب هؤلاء المرضى بالجفاف وغيبوبة فرط الأسمولية. يمكن أن يقلل الإدخال البطيء للخليط في المراحل المبكرة من التغذية الوريدية والقياس المتكرر لمستويات الجلوكوز في الدم من مخاطر هذه المضاعفات.

نقص سكر الدم. قد يحدث مع التوقف السريع عن التغذية الوريدية. أدخل / في محلول جلوكوز 10٪.

نقص و فرط بوتاسيوم الدم ، نقص و فرط كالسيوم الدم ، نقص و فرط مغنيسيوم الدم. نقص وفرط فوسفات الدم.يمكن أن يؤدي إدخال الإلكتروليت بكميات كافية والقياس المنتظم لتركيزها في المصل إلى منع هذه المضاعفات.

آزوتيميا. قد تسبب المخاليط التي تحتوي على نسبة عالية من النيتروجين بعض الزيادة في BUN. من المهم تجنب الجفاف والفشل الكلوي الحاد قبل الكلوي.

نقص الثيامين الحادقد يحدث مع إدمان الكحول أو الإنتان أو الصدمة إذا كان محلول التغذية بالحقن لا يحتوي على فيتامينات. يتجلى نقص الثيامين الحاد في الحماض اللبني الشديد ، الذي لا يتم تصحيحه عن طريق إدخال البيكربونات ، وفشل القلب مع ارتفاع النتاج القلبي ، والارتباك ، و انخفاض ضغط الدم الشرياني. لا يمكن القضاء على الحماض اللبني إلا في / في إدخال الثيامين.

الآثار الجانبية لمستحلبات الدهون. إلى تأخير آثار جانبيةتشمل مستحلبات الدهون ، خاصةً إذا تجاوزت جرعتها 2.5 جرام / كجم / يوم ، تراكم الدهون في الرئتين ، مما يؤدي إلى انخفاض سعة انتشارها ، وفي الكبد ، مما يؤدي إلى ضعف تكوين الصفراء. يمكن أن يؤدي إدخال الدهون بكمية تزيد عن 4 جم / كجم يوميًا إلى حدوث نزيف (متلازمة "زيادة الدهون"). مع انخفاض كمية الدهون المحقونة ، تختفي قلة الصفيحات واضطرابات تراكم الصفائح الدموية والنزيف.

يمكن أن تتسبب التركيبات عالية الكربوهيدرات في التطور تنكس دهني للكبد. يتم تحويل الجلوكوز الموجود في هذه الخلائط إلى دهون في خلايا الكبد وترسب في حمة الكبد. يصاحب التنكس الدهني للكبد اليرقان الركودي وزيادة نشاط الفوسفاتاز القلوي ومستويات البيليروبين في الدم. نادرًا ما تسبب هذه المضاعفات في الغالب الخلائط الدهنية أو الخلائط المختلطة من الكربوهيدرات والدهون.

التهاب المرارة الحسابي وغير الحسابييتطور في حوالي 45 ٪ من المرضى الذين يخضعون للتغذية الوريدية لفترة طويلة. يتم تسهيل تطورها من خلال ضعف حركة القناة الصفراوية ، وركود الصفراء ، وتشكيل المعجون الصفراوي والحجارة. هذه المضاعفات أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من داء الأرومة الدموية.

نقص التورين. لا يتم تضمين التورين في مخاليط التغذية الوريدية. لا ينتمي إلى الأحماض الأمينية الأساسية ، ولكن مع التغذية الوريدية لفترات طويلة ، قد ينخفض ​​مستواه لدى الأطفال والبالغين. يسبب نقص التورين اختلال وظيفي في الشبكية. لتجنب ذلك ، يضاف التورين إلى خليط المغذيات.

نقص الكارنيتين. تزداد الحاجة إلى الكارنيتين مع الإصابات. وهو ضروري لأكسدة الأحماض الدهنية في العضلات والهيكل العظمي وعضلة القلب. ينتج عن نقص الكارنيتين فرط بيليروبين الدم وضعف عام للعضلات ونقص سكر الدم التفاعلي. من الضروري مراقبة مستوى الكارنيتين في كريات الدم الحمراء والمصل.

نقص البيوتينقد تتطور مع التغذية الوريدية لفترات طويلة ؛ ومن السمات المميزة لها تساقط الشعر والتهاب الجلد الحاك والجلد الشمعي والنعاس والاكتئاب وفقر الدم.

نقص السيلينيوميؤدي إلى اعتلال عضلة القلب التوسعي مع تنخر عضلة القلب البؤري المنتشر وضعف التوصيل. يتفاقم نقص السيلينيوم بسبب فقدان السوائل من خلال الجهاز الهضمي.

مضاعفات الجهاز التنفسي. يمكن أن يتسبب سوء التغذية بالبروتين والطاقة في ضعف عضلات الجهاز التنفسي. من الأفضل إيقاف التهوية الميكانيكية بعد سد النقص الغذائي. قد تزيد محاليل الأحماض الأمينية من الحساسية لفرط ثنائي أكسيد الكربون. تعمل التركيبات عالية الجلوكوز على زيادة إنتاج الجهاز التنفسي وثاني أكسيد الكربون. تحتوي الدهون على حاصل تنفسي أقل من الجلوكوز ، لذا فإن زيادة نسبة الدهون في نظامك الغذائي يمكن أن تساعد في تقليل إنتاج ثاني أكسيد الكربون.

اختلال توازن الطاقة والبروتين. بالنسبة لمعظم الصيغ ، تبلغ نسبة السعرات الحرارية غير البروتينية إلى بروتين النيتروجين 80-200 كيلو كالوري / جرام نيتروجين أو 13-32 كيلو كالوري / جرام بروتين. إذا لم يتم إدخال ما يكفي من الكربوهيدرات والدهون ، يبدأ الجسم في استخدام الأحماض الأمينية كمصدر للطاقة. يؤدي انهيار الأحماض الأمينية إلى زيادة مطردة في BUN ، والتي لا تتناسب مع مستوى الكرياتينين. لوحظ عدم توازن البروتين والطاقة مع الحروق ، وزيادة ملحوظة في الهدم أو الفشل الكلوي. للقضاء عليه ، تحتاج إلى زيادة نسبة السعرات الحرارية غير البروتينية والنيتروجين البروتيني ، حيث يتم تقليل كمية الأحماض الأمينية التي يتم إدخالها ، أو زيادة تناول مصادر الطاقة غير البروتينية.

عدوى القسطرة.يحدث الإنتان في أقل من 5٪ من المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية. يحدث هذا بشكل شائع بسبب تلوث القسطرة أو الضماد أو المحاليل. يجب استبعاد عدوى القسطرة في جميع حالات الحمى وكثرة الكريات البيض ، ما لم يتم العثور على بؤر أخرى للعدوى. تتم زراعة محتويات الدم والبول والبلغم والجرح. مع كل زيادة في درجة الحرارة ، يتم تغيير حاوية خليط المغذيات ونظام الإعطاء وإعطائها للبذر. يجب عليك أيضًا إجراء مزرعة دم مأخوذة من القسطرة. إذا كانت نتائج الاستنبات إيجابية ، تتم إزالة القسطرة وإرسال طرفها للثقافة. من أجل تنظيف مجرى الدم ، يتم تركيب قسطرة جديدة في موعد لا يتجاوز 24-48 ساعة. الأدوية المضادة للبكتيريانشط ضد العامل الممرض المحدد.

التغذية الوريدية من خلال الأوردة المحيطية

دواعي الإستعمال.تستخدم التغذية الوريدية من خلال الأوردة المحيطية في الحالات التالية.

1. إذا كانت التغذية الوريدية من خلال الوريد المركزي غير ممكنة.
2. إذا كانت التغذية الاصطناعية قصيرة الأمد مطلوبة (على سبيل المثال ، في بعض المرضى قبل الجراحة وبعدها).
3. إذا أكل المرضى بمفردهم ولكن بكميات غير كافية.

مزايا التغذية الوريدية من خلال الأوردة المحيطية

1. يعتبر وضع قسطرة في الوريد المحيطي أكثر أمانًا من القسطرة المركزية.
2. من الأسهل السيطرة على العدوى المحتملة في موقع الحقن.
3. رعاية القسطرة أسهل.
4. لا توجد مضاعفات مرتبطة باستخدام محاليل الجلوكوز المفرطة الأسمولية.

مساوئ التغذية الوريدية عن طريق الأوردة المحيطية

1. لا تستخدم المحاليل المفرطة الأسمولية لأنها تسبب تهيج جدران الأوعية الدموية والتهاب الوريد الخثاري.
2. قد يكون حجم المحلول المطلوب لتوفير العدد المطلوب من السعرات الحرارية كبيرًا جدًا ، مما يحد من إجمالي محتوى السعرات الحرارية في الخليط المُدار.
3. قد لا يكون محتوى السعرات الحرارية في الخليط المحقون كافيًا لدعم عمليات الابتنائية على المدى الطويل.

أوضاع المقدمة.يمكن إعطاء محلول الأحماض الأمينية والكربوهيدرات في وقت واحد مع مستحلب الدهون. لهذا ، يتم استخدام محول على شكل Y. تستخدم معظم العيادات خليطًا جاهزًا من الدهون والكربوهيدرات والبروتينات ، مما يجعل استخدام قطعة Y غير ضروري. تتم مراقبة المرضى الذين يعانون من التغذية الوريدية من خلال الأوردة المحيطية بنفس الطريقة المتبعة عند استخدام القسطرة المركزية ، بينما يتطلب الأمر نفس الرعاية الدقيقة والعمل المنسق جيدًا من قبل جميع الموظفين.

للاقتباس:كوتايف أ. مبادئ التغذية الوريدية // قبل الميلاد. 2003. رقم 28. س 1604

تم تسمية MMA على اسم I.M. سيتشينوف

صتعتبر التغذية عنصرا هاما في علاج العديد من الأمراض والإصابات الرضحية.

يُشار إلى التغذية الاصطناعية (المعوية أو بالحقن) للمرضى الذين لم يتلقوا طعامًا لمدة 7-10 أيام ، وكذلك في الحالات التي لا تكفي فيها التغذية الذاتية للحفاظ على الحالة التغذوية الطبيعية.

تستخدم التغذية الوريدية عندما تكون التغذية الطبيعية مستحيلة أو غير كافية.

الغرض من التغذية الوريدية هو تزويد الجسم بالمواد البلاستيكية وموارد الطاقة والكهارل والعناصر النزرة والفيتامينات.

ترتبط الحاجة إلى التغذية الوريدية بالتوجه التقويضي لعملية التمثيل الغذائي في الإصابات والأمراض الرضحية اعضاء داخلية، العمليات المعدية الشديدة وفي فترة ما بعد الجراحة. شدة رد الفعل التقويضي تتناسب طرديا مع شدة الآفة أو المرض.

مع أي إصابة ، يمكن أن تحدث اضطرابات الدورة الدموية والجهاز التنفسي ، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين ، واختلال توازن الماء والكهارل ، وحالة القاعدة الحمضية ، والإرقاء وانسيابية الدم. في الوقت نفسه ، أثناء الإجهاد ، يتم تحفيز عملية التمثيل الغذائي الرئيسية من خلال الغدة النخامية ، وقشرة الغدة الكظرية ، والغدة الدرقية ، ويزيد استهلاك الطاقة ، ويزيد تكسير الكربوهيدرات والبروتينات.

يتم استنفاد مخزون الجلوكوز على شكل جليكوجين (في العضلات والكبد) أثناء الصيام بسرعة (بعد 12-14 ساعة) ، ثم يحدث تكسير في البروتين الخاص به إلى أحماض أمينية ، والتي تتحول إلى جلوكوز في الكبد. هذه العملية (استحداث السكر) غير اقتصادية (يتم إنتاج 56 جم من الجلوكوز من 100 جم من البروتين) وتؤدي إلى فقدان البروتين بشكل سريع.

تؤثر خسائر البروتين الكبيرة سلبًا على عمليات الإصلاح والمناعة وتخلق ظروفًا لتطوير المضاعفات. يؤدي سوء التغذية عند مرضى الجراحة إلى زيادة مضاعفات ما بعد الجراحة 6 مرات ، والفتك - 11 مرة (GP Buzby و JL Mullen ، 1980).

تقييم الحالة التغذوية

تم اقتراح العديد من الطرق لتقييم الحالة التغذوية. يتم عرض بعضها في الجدول 1.

يعتبر Anamnesis (قلة الشهية والغثيان والقيء وفقدان الوزن) وفحص المريض (ضمور العضلات وفقدان طبقة الدهون تحت الجلد ووذمة نقص بروتينات الدم وأعراض مرض البري بري ونقص المغذيات الأخرى) مهمة لتقييم التغذية.

اختيار الطريقة المثلى للدعم الغذائي

يمكن تقديم الدعم الغذائي الاصطناعي للمرضى في شكل تغذية بالحقن و / أو التغذية المعوية.

تخصيص التغذية الوريدية الكلية ، حيث يتم توفير المغذيات فقط عن طريق الحقن في الوريد (عادةً ما يتم استخدام الأوردة المركزية) والتغذية الوريدية الإضافية من خلال الأوردة المحيطية (المخصصة لـ المدى القصيركعامل مساعد للتغذية المعوية).

يوضح الشكل 1 خوارزمية الاختيار العقلاني للدعم الغذائي.

مؤشرات للتغذية بالحقن

يمكن دمج مؤشرات التغذية الوريدية بشكل مشروط في 3 مجموعات: العلاج الأولي ، حيث يُفترض تأثير التغذية على المرض الذي تسبب في اضطراب الحالة التغذوية ؛ العلاج الوقائي ، حيث يتم توفير الدعم الغذائي ، ولكن لا يوجد تأثير على سبب المرض ؛ المؤشرات التي هي قيد الدراسة (JE Fischer ، 1997).

العلاج الأولي:

كفاءة مثبتة ()

1. نواسير معوية
2. الفشل الكلوي (نخر أنبوبي حاد) ؛
3. متلازمة الأمعاء القصيرة (بعد الاستئصال الشامل للأمعاء الدقيقة ، يتم إعطاء التغذية الوريدية الكلية ، تليها التغذية المعوية بكميات صغيرة لتسريع تكيف الأمعاء مع الاستئصال. مع الحفاظ على 50 سم فقط من الأمعاء الدقيقة ، مفاغرة بالنصف الأيسر من القولون ، يتم استخدام التغذية الوريدية لفترة طويلة ، أحيانًا مدى الحياة ، ولكن في بعض المرضى ، بعد 1-2 سنوات ، تضخم حاد في ظهارة الأمعاء يحدث ، مما يجبرهم على التخلي عن التغذية الوريدية (إم إس ليفين ، 1995).) ;
4. الحروق؛
5. فشل الكبد (عدم المعاوضة الحاد في تليف الكبد).

لم تثبت الفعالية (إجراء دراسات عشوائية مستقبلية.)

1. مرض كرون (في داء كرون المصحوب بآفات في الأمعاء الدقيقة ، تؤدي التغذية الكاملة بالحقن إلى الشفاء لدى معظم المرضى. في حالة عدم وجود ثقب في الأمعاء ، يكون معدل الشفاء 80٪ (بما في ذلك على المدى الطويل - 60٪). تبلغ احتمالية إغلاق الناسور 30-40٪ ، وعادة ما يكون التأثير مستقرًا. في التهاب القولون التقرحي ومرض كرون القولون ، لا تتمتع التغذية الوريدية الكاملة بأي ميزة على تناول الطعام التقليدي.) ;
2. فقدان الشهية العصبي.

الرعاية الداعمة:

كفاءة مثبتة (إجراء دراسات عشوائية مستقبلية.)

1. التهاب الأمعاء الحاد الإشعاعي
2. تسمم حادمع العلاج الكيميائي
3. انسداد معوي
4. استعادة الحالة التغذوية قبل التدخلات الجراحية ؛
5. التدخلات الجراحية الكبرى.

لم تثبت الفعالية (إجراء دراسات عشوائية مستقبلية.)

1. قبل جراحة القلب
2. دعم الجهاز التنفسي على المدى الطويل.

المؤشرات قيد الدراسة:

1. أمراض الأورام.
2. الإنتان.

لا توجد موانع مطلقة لاستخدام التغذية الوريدية.

بعد تحديد مؤشرات التغذية بالحقن ، من الضروري حساب المكونات الضرورية للتصحيح المناسب لتكاليف الطاقة ، واختيار الحلول المثلى للتسريب بناءً على تحديد الحاجة إلى البروتين والدهون والكربوهيدرات والفيتامينات والعناصر الدقيقة والماء.

حساب احتياجات الطاقة

تعتمد تكاليف الطاقة على شدة وطبيعة المرض أو الإصابة (الجدول 2).

للحصول على حساب أكثر دقة لتكاليف الطاقة ، يتم استخدام التبادل الرئيسي.

يمثل التمثيل الغذائي الأساسي الحد الأدنى من متطلبات الطاقة في ظروف الراحة الجسدية والعاطفية الكاملة ودرجة حرارة مريحة و 12-14 ساعة من الصيام.

يتم تحديد قيمة التبادل الرئيسي باستخدام معادلات هاريس بنديكت (هاريس بنديكت):

للرجال: OO = 66 + (13.7xW) + (5xR) - (6.8xB)

للنساء: OO = 655 + (9.6xW) + (1.8xR) - (4.7xB)

BM = معدل الأيض الأساسي بالكيلو كالوري ، BW = وزن الجسم بالكيلوجرام ، P = الطول بالسنتيمتر ، B = العمر بالسنوات.

عادة ، يتجاوز استهلاك الطاقة الحقيقي (IRE) عملية التمثيل الغذائي الأساسية ويتم تقديره بالصيغة التالية:

IRE \ u003d OOxAxTxP ، أين

أ - عامل النشاط:

تي - معامل درجة الحرارة (درجة حرارة الجسم):

ص - عامل الضرر:

في المتوسط ​​، تمثل البروتينات 15-17٪ ، والكربوهيدرات - 50-55٪ ، والدهون - 30-35٪ من الطاقة المنبعثة (اعتمادًا على الظروف المحددة لعملية التمثيل الغذائي والنظام الغذائي).

احتساب البروتين

كمؤشر على استقلاب البروتين ، يتم استخدام توازن النيتروجين (الفرق بين كمية النيتروجين التي تدخل الجسم بالبروتينات والمفقودة بطرق مختلفة) (الجدول 3).

يستخدم أيضًا في تحديد فقد النيتروجين عن طريق محتوى اليوريا في البول اليومي (اليوريا بالجرام × 0.58).

يتوافق فقدان النيتروجين مع فقدان البروتين ويؤدي إلى انخفاض في وزن الجسم (1 جم من النيتروجين = 6.25 ، البروتين = 25 جم من كتلة العضلات)

الغرض الرئيسي من إدخال البروتينات هو الحفاظ على التوازن بين تناول البروتين واستهلاكه في الجسم. في الوقت نفسه ، إذا لم يتم توفير سعرات حرارية كافية من أصل غير بروتيني في نفس الوقت ، يتم تعزيز أكسدة البروتين. لذلك ، يجب ملاحظة النسبة التالية بين السعرات الحرارية غير البروتينية والنيتروجين: عدد السعرات الحرارية غير البروتينية / النيتروجين بالجرام \ u003d 100-200 kcal / g.

يمكن تمثيل مكون النيتروجين في النظام الغذائي بالحقن عن طريق تحلل البروتين ومخاليط الأحماض الأمينية التي يتم الحصول عليها عن طريق التوليف. استخدام مستحضرات البروتين غير المنقسمة (البلازما ، البروتين ، الألبومين) للتغذية الوريدية غير فعال بسبب العمر النصفي الطويل للغاية للبروتين الخارجي.

تحلل البروتينات المستخدمة للتغذية بالحقن هي محاليل للأحماض الأمينية والببتيدات البسيطة التي يتم الحصول عليها عن طريق الانقسام المائي لبروتينات غير متجانسة من أصل حيواني أو نباتي. تحلل البروتينات أسوأ (مقارنة بمخاليط الأحماض الأمينية) التي يستخدمها الجسم بسبب وجود أجزاء جزيئية عالية من الببتيدات فيها. الأمر الأكثر تبريرًا هو استخدام مخاليط الأحماض الأمينية ، والتي يتم من خلالها تصنيع بروتينات أعضاء معينة.

يجب أن تفي مخاليط الأحماض الأمينية للتغذية بالحقن بالمتطلبات التالية: تحتوي على كمية كافية ومتوازنة من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية ؛ تكون كافية بيولوجيًا ، أي حتى يتمكن الجسم من تحويل الأحماض الأمينية إلى بروتينات خاصة به ؛ لا تسبب ردود فعل سلبية بعد دخولهم سرير الأوعية الدموية.

موانع إدخال محللات البروتين ومخاليط الأحماض الأمينية:

1. اختلال وظائف الكبد والكلى - الفشل الكلوي والكبد (يتم استخدام خليط خاص من الأحماض الأمينية) ؛

2. أي شكل من أشكال الجفاف.

3. ظروف الصدمة.

4. الحالات المصحوبة بنقص الأكسجة في الدم.

5. اضطرابات الدورة الدموية الحادة.

6. مضاعفات الانصمام الخثاري.

7. قصور القلب الشديد.

حساب الكربوهيدرات

الكربوهيدرات هي أكثر مصادر الطاقة التي يمكن الوصول إليها لجسم المريض. قيمة طاقتها 4 كيلو كالوري / غرام.

للتغذية بالحقن ، يتم استخدام الجلوكوز والفركتوز والسوربيتول والجلسرين. الحد الأدنى للاحتياجات اليومية من الأنسجة للجلوكوز هو حوالي 180 جرام.

من الأفضل إدخال محلول جلوكوز بنسبة 30٪ مع إضافة الأنسولين (1 وحدة دولية من الأنسولين لكل 3-4 جم من مادة الجلوكوز الجافة). بالنسبة للمرضى المسنين في أول يومين بعد الجراحة ، يُنصح بتقليل تركيز الجلوكوز إلى 10-20٪.

يقلل إدخال الجلوكوز من تكوين الجلوكوز ، لذلك يتم تضمين الجلوكوز في تركيبة التغذية الوريدية ليس فقط كناقل للطاقة ، ولكن أيضًا للحصول على تأثير توفير البروتين.

ومع ذلك ، فإن الإفراط في تناول الجلوكوز يمكن أن يسبب إدرار البول التناضحي ، مع فقدان الماء والإلكتروليتات وتطور غيبوبة فرط الأسمولية. تؤدي جرعة زائدة من الجلوكوز إلى زيادة في تكون الدهون ، حيث يقوم الجسم بتصنيع الدهون الثلاثية من الجلوكوز. تحدث هذه العملية بشكل رئيسي في الكبد والأنسجة الدهنية ويصاحبها إنتاج مرتفع جدًا من ثاني أكسيد الكربون ، مما يؤدي إلى زيادة حادة في حجم المد والجزر الدقيقة وبالتالي معدل التنفس. بالإضافة إلى ذلك ، قد يحدث ارتشاح دهني في الكبد إذا لم تستطع خلايا الكبد التعامل مع إفراز الدهون الثلاثية الناتجة في الدم. لذلك ، يجب ألا تتجاوز جرعة الجلوكوز للبالغين 6 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا.

حساب الدهون

الدهون هي أكثر مصادر الطاقة فائدة (قيمة الطاقة 9.3 كيلو كالوري / جرام).

تمثل الدهون 30-35٪ من السعرات الحرارية اليومية ، ومعظمها عبارة عن دهون ثلاثية (استرات تتكون من الجلسرين والأحماض الدهنية). فهي ليست مصدرًا للطاقة فحسب ، بل هي أيضًا مصدر للأحماض الدهنية الأساسية ، واللينوليك واللينولينيك - سلائف البروستاجلاندين. يشارك حمض اللينوليك في بناء أغشية الخلايا.

الجرعة المثلى من الدهون في الإعداد السريري 1-2 جم / كجم من وزن الجسم يوميا.

يتم توفير الحاجة إلى الدهون في التغذية الوريدية عن طريق مستحلبات الدهون.

إن إدخال مستحلبات الدهون في شكل معزول غير عملي (يحدث الحماض الكيتوني) ، وبالتالي ، فإن الإدارة المتزامنة لمحلول الجلوكوز ومستحلب الدهون بنسبة سعرات حرارية تبلغ 50:50 (عادةً 70:30 ؛ مع الصدمات المتعددة ، الحروق - 60: 40) يستخدم.

من بين الأدوية المستخدمة في بلدنا ، يعتبر intralipid و lipofundin الأكثر استخدامًا. ميزة intralipid هي أنه عند تركيز 20 ٪ يكون متساوي التوتر للبلازما ويمكن إعطاؤه حتى في الأوردة الطرفية.

موانع إدخال مستحلبات الدهون هي في الأساس نفس موانع إدخال محاليل البروتين. من غير المناسب إعطاء مستحلبات الدهون لمرضى الاضطرابات التمثيل الغذائي للدهون، مع مرض السكري ، الجلطات الدموية ، احتشاء عضلة القلب الحاد ، الحمل.

حساب المياه

تُحسب الحاجة إلى الماء أثناء التغذية بالحقن على أساس مقدار الفاقد (البول ، والبراز ، والقيء ، والتنفس ، والتصريف من خلال المصارف ، والإفرازات من النواسير ، وما إلى ذلك) وترطيب الأنسجة. سريريًا ، يتم تقييم ذلك من خلال كمية البول وكثافته النسبية ، ومرونة الجلد ، ومحتوى الرطوبة في اللسان ، ووجود العطش ، والتغيرات في وزن الجسم.

عادة ، تتجاوز متطلبات المياه إدرار البول بمقدار 1000 مل. في هذه الحالة ، لا يؤخذ التكوين الداخلي للماء في الاعتبار. يؤدي فقدان البروتينات والشوارد والبيلة السكرية إلى زيادة كبيرة في حاجة الجسم إلى المياه الخارجية.

مع التغذية بالحقن ، يوصى بحقن 30-40 مل من الماء لكل 1 كجم من وزن الجسم للبالغين. يُعتقد أن العدد الرقمي للسعرات الحرارية التي يتم تناولها يجب أن يتوافق مع القيمة الرقمية لحجم السائل المنقول (بالملليترات).

حساب المنحلات بالكهرباء

الإلكتروليتات هي مكونات أساسية للتغذية الوريدية الكاملة. البوتاسيوم والمغنيسيوم والفوسفور ضرورية للاحتفاظ الأمثل بالنيتروجين في الجسم ولتكوين الأنسجة ؛ الصوديوم والكلور - للحفاظ على الأسمولية والتوازن الحمضي القاعدي ؛ الكالسيوم - لمنع تنقية العظام (الجدول 4).

لتغطية حاجة الجسم من الشوارد ، يتم استخدام وسائط التسريب التالية: محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر ، محاليل إلكتروليت متوازنة (لاكتوسول ، أسيسول ، تريسول ، إلخ) ، محلول 0.3٪ كلوريد بوتاسيوم ، محاليل كلوريد ، غلوكونات ولاكتات الكالسيوم ، اللاكتات وكبريتات المغنيسيوم.

حساب الفيتامينات والعناصر الدقيقة

يتضمن إجراء التغذية الوريدية استخدام مركبات الفيتامينات والعناصر النزرة. يجب إضافة كمية الفيتامينات والعناصر النزرة الكافية لتلبية الاحتياجات اليومية إلى الحل الرئيسي للتغذية بالحقن (الجدولان 5 و 6). إن استخدام الفيتامينات في النظام الغذائي له ما يبرره بإمداد كامل من الأحماض الأمينية ، وإلا لا يتم امتصاصها ، ولكن يتم إخراجها بشكل رئيسي في البول. يجب عدم تناول كميات مفرطة من الفيتامينات التي تذوب في الدهون (أ ، د) بسبب خطر فرط كالسيوم الدم والتأثيرات السامة الأخرى.

للتغذية بالحقن ، يتم استخدام خليط خاص من الفيتامينات والعناصر النزرة.

في السنوات الأخيرة ، تم إنتاج مستحضرات مركبة تحتوي على أحماض أمينية وعناصر معدنية وجلوكوز.

شروط فعالية التغذية الوريدية

قبل التغذية الوريدية ، يجب أن تكون حالة المريض مستقرة والقضاء على نقص الأكسجة ، حيث أن الاستيعاب الكامل لمكونات التغذية الوريدية يحدث فقط في ظل الظروف الهوائية. لذلك ، في الساعات الأولى بعد العمليات المكثفة ، والصدمات ، والحروق ، والظروف النهائية والصدمات مع مركزية الدورة الدموية ، يمكن استخدام محاليل الجلوكوز فقط.

يجب أن يتوافق معدل إعطاء الأدوية مع معدل الاستيعاب الأمثل لها (الجدول 7).

عند حساب محتوى السعرات الحرارية اليومية للتغذية الوريدية ، لا ينبغي أن تؤخذ مساهمة البروتين في الاعتبار ، وإلا فإن نقص الطاقة سيؤدي إلى حرق الأحماض الأمينية ولن يتم تنفيذ عمليات التوليف بالكامل.

يجب أن يبدأ إدخال التغذية الوريدية بمحلول جلوكوز مع الأنسولين (وحدة واحدة لكل 4-5 جم من مادة الجلوكوز الجافة). بعد ضخ 200-300 مل من محلول الجلوكوز ، يضاف مستحضر من الأحماض الأمينية أو محلول هيدروليزات البروتين. بعد ذلك ، يتم إعطاء خليط الأحماض الأمينية أو تحلل البروتين جنبًا إلى جنب مع الجلوكوز والشوارد والفيتامينات. يجب إعطاء الأحماض الأمينية ومحللات البروتين و 30 ٪ جلوكوز بمعدل لا يزيد عن 40 نقطة في الدقيقة. يُسمح بسكب مستحلبات الدهون مع محاليل الأحماض الأمينية والمحللات المائية. لا ينصح بإعطائها في وقت واحد مع الإلكتروليتات ، لأن الأخيرة تساهم في تضخم الجزيئات الدهنية وتزيد من خطر الانصمام الدهني. يجب ألا يتجاوز معدل إدخال مستحلب الدهون في البداية 10 قطرات في الدقيقة. إذا لم يكن هناك رد فعل ، يمكن زيادة السرعة إلى 20-30 نقطة في الدقيقة. لكل 500 مل من مستحلب الدهون ، يتم حقن 5000 وحدة من الهيبارين.

لتصحيح التغذية الوريدية والسريرية و طرق المختبرتقييم الكفاءة الغذائية.

ملامح التغذية الاصطناعية في ظروف معينة

فشل كلوي

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، فإن حجم السوائل التي يتم تناولها وكمية النيتروجين والكهارل لها أهمية خاصة. في حالة الفشل الكلوي الحاد ، إذا لم يتم إجراء علاج غسيل الكلى ، يتم إجراء التغذية الوريدية الكلية باستخدام محاليل مركزة (70٪ جلوكوز ، 20٪ مستحلب دهن ، 10٪ محلول أحماض أمينية) ، مما يقلل من حجم السائل ويوفر طاقة كافية. في خليط المغذيات ، يتم تقليل محتوى النيتروجين (عند حساب المتطلبات اليومية للبروتينات ، فإنها تنطلق من المعيار البالغ 0.7 جم / كجم) ، كما يتم تقليل محتوى البوتاسيوم والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفور.

على خلفية علاج غسيل الكلى ، يمكن زيادة كمية البروتين إلى 1.0-1.5 جم / كجم / يوم.

تليف كبدى

في تليف كبدىجميع أنواع التمثيل الغذائي تعاني ، وفي المقام الأول - البروتين. يؤدي انتهاك تخليق اليوريا إلى تراكم الأمونيا والمركبات النيتروجينية السامة الأخرى في الدم. يجب أن توفر التغذية الاصطناعية احتياجات الجسم من البروتينات والعناصر الغذائية الأخرى ، ولكن لا يصاحبها ظهور أو تكثيف اعتلال الدماغ.

تطبيق التغذية الوريدية الكاملة مع محتوى منخفض من النيتروجين ؛ عند حساب المتطلبات اليومية للبروتينات ، فإنها تنطلق من معيار 0.7 جم / كجم من الوزن. مع الاستسقاء ، بالإضافة إلى ذلك ، يحد من حجم خليط المغذيات ويقلل من محتوى الصوديوم.

تؤدي اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين في فشل الكبد إلى اختلال توازن الأحماض الأمينية (زيادة في تركيزات الأحماض العطرية فينيل ألانين والتيروزين ، بالإضافة إلى انخفاض في تراكيز الأحماض الأمينية المتفرعة أيزوليوسين وليوسين وفالين) (J.E. Fischer et al. ، 1976 ). تسبب هذه الاضطرابات اعتلال الدماغ ، بالإضافة إلى تقييد البروتين ، فهي السبب الرئيسي لارتفاع الهدم لدى هؤلاء المرضى.

مع انخفاض في وظائف الكبد وتحويل الدم البابي ، يكون تكوين الأحماض الأمينية المتوازنة في البلازما مضطربًا (خاصة الأحماض الأمينية - سلائف النواقل العصبية المركزية أحادية الأمين) ، والتي يصاحبها انخفاض في مستوى الناقلات العصبية في الجهاز العصبي المركزي وهي واحدة من أسباب اعتلال الدماغ.

يتم تصحيح اختلال توازن الأحماض الأمينية عن طريق إدخال خليط أحماض أمينية متكيف ، حيث يتم تقليل جزء الأحماض الأمينية العطرية ، وزيادة الأحماض الأمينية المتفرعة. لأن هذه الأحماض الأمينية تحتوي على جميع الأحماض الأمينية الأساسية و مدى واسعالأحماض الأمينية غير الأساسية ، ويمكن استخدامها أيضًا للتغذية الوريدية في حالات الفشل الكبدي.

يوصى بالتغذية الوريدية في حالة الفشل الكبدي بالجرعات التالية: الأحماض الأمينية الملائمة - ما يصل إلى 1.5 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا ، والجلوكوز - حتى 6 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا والدهون - حتى 1.5 جم / كجم من وزن الجسم يوميا.

فشل القلب والجهاز التنفسي.

في حالات قصور القلب ، يكون تناول الصوديوم محدودًا ويقل حجم خليط المغذيات. المرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي يوصف لهم خليط من المغذيات مع محتوى منخفض من الجلوكوز و محتوى عاليالدهون. يمكن أن يؤدي استبدال مصدر الطاقة من الكربوهيدرات إلى الدهون إلى تقليل إنتاج ثاني أكسيد الكربون وخطر فرط ثنائي أكسيد الكربون. تحتوي الدهون على حاصل تنفسي أقل من الكربوهيدرات (0.7 و 1.0 على التوالي). المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون يجب أن يتلقوا 40٪ من الطاقة على شكل مستحلب دهني.

مضاعفات التغذية الوريدية

مع التغذية بالحقن ، كما هو الحال مع الأنواع الأخرى العلاج بالتسريب، من الممكن حدوث تفاعلات حساسية وما بعد نقل الدم.

بالإضافة إلى ذلك ، هناك عدة أنواع أخرى من مضاعفات التغذية الوريدية:

1. فني (5٪):
- انسداد الهواء؛
- تلف الشريان.
- تلف الضفيرة العضدية.
- الناسور الشرياني الوريدي؛
- انثقاب القلب.
- انسداد القسطرة.
- إزاحة القسطرة.
- استرواح الصدر.
- تجلط الأوردة تحت الترقوة.
- تلف القناة الصدرية.
- تلف الأوردة.
2. المعدية (5٪):
- عدوى في موقع بزل الوريد.
- عدوى "النفق" ؛
- تعفن الدم المرتبط بالقسطرة.
3. التمثيل الغذائي (5٪):
- آزوتيميا
- الإفراط في تناول السوائل ؛
- ارتفاع السكر في الدم.
- الحماض الاستقلابي المفرط الكلور.
- فرط كالسيوم الدم
- فرط بوتاسيوم الدم
- فرط مغنسيوم الدم
- غيبوبة فرط الأسمولية.
- فرط فوسفات الدم.
- فرط الفيتامين أ ؛
- فرط الفيتامين د ؛
- نقص سكر الدم؛
- نقص كالسيوم الدم
- نقص مغنسيوم الدم
- نقص صوديوم الدم
- نقص فوسفات الدم.
4. ضعف وظائف الكبد.
5. مرض الحصوة.
6. اضطرابات التمثيل الغذائي لأنسجة العظام.
7. نقص المغذيات الدقيقة.
8. فشل الجهاز التنفسي.

المؤشرات المعتادة للتغذية الوريدية الكلية (TPN) هي اختلال وظيفي كبير في الأمعاء الدقيقة أو الغليظة ، أو انسدادها ، أو انسداد القناة الهضمية المغطية. من المفترض أن تستمر هذه الظروف غير المواتية لمدة 7 أيام على الأقل.

مؤشرات خاصة

القيء الذي لا يقهر- في مسار شديد التهاب البنكرياس الحاد، تسمم النصف الأول من الحمل ، العلاج الكيميائي.

اسهال حادأو انخفاض متلازمة الامتصاص (حجم البراز أكبر من 500 مل). لوحظ في التهاب الأمعاء الحاد الوخيم ، مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف ، الذبابة الشديدة أو الحالات الشبيهة بالذرب ، متلازمة الأمعاء القصيرة (أقل من 50-60 سم من بقايا الأمعاء) ، التهاب الأمعاء الإشعاعي مع فقدان BW.

التهاب حاد في الأغشية المخاطية للمريء / التهاب الغشاء المخاطي / التهاب المريء- مع العلاج الكيميائي ، مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.

إليوس ( العلوص الشللي) - في حالة الصدمة الشديدة / جراحة البطن الكبرى ، عندما لا يمكن استخدام التغذية المعوية ، بما في ذلك التغذية من خلال فغر الصائم ، لمدة 7 أيام على الأقل.

انسداد الأمعاء الدقيقة أو الغليظة- مع أورام خبيثة ، مرض لاصق ، أمراض معدية ، انسداد زائف.

فترة ما قبل الجراحة- فقط مع سوء التغذية الحاد. في حالات أخرى تدخل جراحيلا ينبغي تأجيلها.

التغذية الوريدية أثناء الجراحة هي بطلان نسبيًا. لم يتم إثبات فعالية هذا الدعم الغذائي. بالإضافة إلى ذلك ، قد يلزم الاستبدال السريع لفقد السوائل أثناء الجراحة ، مما يؤدي إلى زيادة غير مقصودة في معدل ضخ مخاليط المغذيات. يمكن أن يؤدي الظرف الأخير إلى عواقب وخيمة في شكل اضطرابات استقلابية و / أو إلكتروليتية شديدة.

لا يُشار إلى التغذية الوريدية الكلية في الحالات التالية: 1) إذا كانت حالة الجهاز الهضمي توفر امتصاصًا مناسبًا لخلائط المغذيات ؛ 2) لا يتوقع أن تتجاوز المدة المتوقعة للتغذية بالحقن 7 أيام ؛ 3) مع انتهاكات طفيفة لحالة التغذية في فترة ما قبل الجراحة ؛ 4) في حالة الرفض القاطع للمريض أو وليه الرسمي ؛ 5) إذا لم تحسن التغذية الوريدية من تشخيص المرض. بالإضافة إلى ذلك ، يجب تقييم فعالية الدعم الغذائي في أول 24 ساعة ، وليس بعد 7 أيام.

التغذية الوريدية المركزية (CPP)

تحتوي معظم محاليل التغذية الوريدية على أسمولية عالية (أكثر من 900 موسول / كجم). من أجل تجنب التهاب الوريد ، يتم إجراء التسريب في الأوردة الكبيرة ذات سرعة تدفق الدم العالية. يجب وضع طرف القسطرة في الوريد الأجوف العلوي أو السفلي.

لتقليل خطر الإصابة بالعدوى ، لا ينبغي استخدام القسطرة الوريدية المركزية للتغذية الوريدية لأغراض أخرى (العلاج بالعقاقير ، وأخذ عينات الدم ، وما إلى ذلك).

التغذية الوريدية المحيطية

يتم استخدامه فقط للعلاج قصير الأمد (لا يزيد عن 7-10 أيام) ، عندما يمكن تلبية الجزء الرئيسي من الاحتياجات الغذائية عن طريق المسار المعوي. يشار إلى نقص البروتين الخفيف. هذا يوفر تأثير توفير البروتين.

يؤدي إدخال حلول مفرطة التوتر حتماً إلى تطور التهاب الوريد الخثاري. لذلك ، يجب ألا يتجاوز تركيز الجلوكوز أبدًا 10٪ ويجب ألا تتجاوز الأسمولية أبدًا 900 موسول / كجم.

للوقاية من التهاب الوريد الخثاري ، يجب إضافة 10 ملغ من الهيدروكورتيزون و 1000 وحدة دولية من الهيبارين إلى 1 لتر من السوائل. ثبت أن قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين نادرة في مثل هذه الظروف.

من أجل تجنب التهاب الوريد ، يحظر حقن محاليل التغذية الوريدية والأدوية الوريدية (الأسيكلوفير ، الأمينوغليكوزيدات ، الأمفوتريسين ، الإريثروميسين ، الفانكومايسين ، الجرعات الكبيرة من البنسلين ، الفينيتوين ، مستحضرات البوتاسيوم) في نفس الوريد.

التغذية الوريدية لغسيل الكلى

يتم استخدام التغذية الوريدية بالديلزة (IPN) فقط في المرضى الذين يعانون من غسيل الكلى المزمنمع نظام غذائي غير كاف من التغذية الطبيعية واستحالة إجراء التغذية المعوية أو الوريدية المركزية. منذ يوليو 1987 ، تم استخدام DPP فقط في ظل مؤشرات صارمة. بالإضافة إلى واحد أو أكثر من المؤشرات التشخيصية للتغذية بالحقن ، يجب أن تنعكس العوامل التالية في التاريخ الطبي: عدم كفاية النظام الغذائي ، وفقدان أكثر من 10٪ من الوزن الجاف ، وهزال الدهون والعضلات ، وانخفاض نسبة الألبومين في الدم. .

تعتبر التغذية الوريدية بالديلزة آمنة مع معدلات تسريب معتدلة ومراقبة مستمرة. حجم التسريب المعتاد هو 1 لتر ويتضمن 7 كيلو كالوري / كجم (بسبب الكربوهيدرات) ، 1.6 جم / كجم من مستحلبات الدهون و 0.22 جم / كجم من الأحماض الأمينية. لتجنب ارتفاع السكر في الدم الشديد ، يجب ألا يتجاوز معدل التسريب الأولي 150 مل / ساعة. يتم زيادة معدل التغذية بالحقن تدريجياً ، ويتم إعطاء الحجم الكامل خلال غسيل الكلى لمدة أربع ساعات. عن طريق زيادة محتوى الدهون ، يمكن تجنب ارتفاع السكر في الدم ، على الرغم من أن زيادة الدهون الثلاثية غير مرغوب فيها أيضًا. لم يتم إثبات ميزة حلول الأحماض الأمينية الأساسية على خليط من الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية. يتم التحكم في نسبة الجلوكوز في الدم بانتظام خلال DPP ، وكذلك بعد 30 و 60 دقيقة من اكتمالها. يسمح هذا باكتشاف نقص السكر في الدم التفاعلي ، والذي قد يكون أكثر تهديدًا للحياة من ارتفاع السكر في الدم. من المستحسن أن يشرب المريض القليل من المحلى عصير البرتقالأو أي مشروب سكري بعد 20-30 دقيقة من نهاية التسريب.

موانع

التغذية الوريدية ممنوعة في المرضى الذين يعانون من ديناميكا الدم غير المستقرة (نقص حجم الدم ، صدمة قلبية أو إنتانية) ، مع وذمة رئوية شديدة أو زيادة في السوائل ، انقطاع البول (بدون غسيل الكلى) ، اضطرابات استقلابية وإلكتروليتية شديدة. في حالة فرط الترطيب لـ PP ، يجب استخدام المحاليل المركزة.

تحتل مشكلة سلامة مريض في حالة حرجة اليوم مكانة رائدة في جميع مجالات العناية المركزة والتخدير ، حيث غالبًا ما لا تكون فعالة بشكل كافٍ ، ولكن الاستخدام الآمن غير الكافي لأساليب العناية المركزة يبطل جميع جهود الكادر الطبي لتحقيق النتيجة. .

بالطبع ، يمكن أن تتسبب التغذية كعنصر أساسي في العناية المركزة في حدوث ضرر من خلال عوامل مختلفة. هذا ينطبق بشكل خاص على الطريق بالحقن لإدارة المغذيات.

بدون شك ، من وجهة نظر السلامة ، من الضروري شرب وتناول الطعام من خلال الفم ، لأن هذا متأصل في فسيولوجيا الإنسان ، على التوالي ، إن أمكن ، يجب إدخال السوائل والكهارل والمغذيات الدقيقة والمغذيات الدقيقة بطبيعة الحال.

• يدعم بنية الزغابات المعوية.
• يحفز إفراز إنزيمات حدود الفرشاة ، الببتيدات الداخلية ، الغلوبولين المناعي أ ، الأحماض الصفراوية ؛
• يحافظ على سلامة مفاصل ظهارة الأمعاء.
• يقلل من نفاذية ظهارة الأمعاء.
• يمنع الانتقال البكتيري.

• جوع معوي
• زيادة تواتر المضاعفات المعدية.
• مضاعفات التمثيل الغذائي
• مضاعفات مناعية
• ضعف الجهاز.

تشمل المشاكل الواضحة مع التغذية الوريدية الكلية (TPN) ارتفاع السكر في الدم (حتى 50٪ من الحالات) ، وزيادة شحوم الدم (25-50٪ من الحالات) وتسمم الدم ، والذي يحدث في كثير من الأحيان 2.8 مرة مع TPN.

وفقًا لأحدث توصيات الجمعية الأوروبية للتغذية الوريدية والمعوية (ESPEN) ، والتي تضم أيضًا روسيا ، فإن "الجوع أو سوء التغذية للمرضى في عيادة العناية المركزة يزيد من معدل الوفيات (الفئة C) ، على التوالي ، يمكن البدء في التغذية الوريدية في المرضى الذين يخضعون للتغذية المعوية التالية لا يمكن البدء بها لمدة 24 ساعة (الفئة ب) وفي المرضى الذين يعانون من سوء التغذية الذين لا يستطيعون تلقي التغذية الكافية عن طريق الفم أو المعوية (الفئة ج) ".

في بداية القرن الحادي والعشرين. لعدة سنوات ، نوقش موضوع الموت من التغذية الوريدية في الأدبيات. عزا المؤلفون إلى التغذية الوريدية مشاكل مثل ضمور الغشاء المخاطي المعدي المعوي ، والنمو الزائد للبكتيريا ، والانتقال البكتيري ، وضمور الأنسجة اللمفاوية المعوية ، وانخفاض مستويات الغلوبولين المناعي A في إفرازات الجهاز التنفسي ، وانخفاض المناعة ، وكذلك تنكس دهني كبدي وفشل كبدي.

ومع ذلك ، فإن مخاطر التغذية الوريدية بشكل عام مبالغ فيها إلى حد كبير ، وهذا هو السبب. على عكس البيانات التجريبية التي تم الحصول عليها من الحيوانات ، لا يوجد دليل مقنع على أن التغذية الوريدية لدى البشر تؤدي إلى ضمور في الغشاء المخاطي المعدي المعوي ، والأنسجة اللمفاوية المعوية ، والنمو الزائد للبكتيريا وانتقالها ، حتى في الظروف الحرجة. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ سابقا آثار سلبيةيمكن أن تكون التغذية الوريدية الكلية نتيجة للمحتوى المفرط من السعرات الحرارية والجلوكوز الزائد ، بالإضافة إلى نقص تكنولوجيا التغذية الوريدية.

وتجدر الإشارة إلى أن المقارنة وحتى معارضة مسار الإعطاء المعوي والمعوي غير صحيحة ، وهو ما تم إثباته ببراعة في أكبر دراسة وبائية أوروبية ، والتي شملت أكثر من 100 ألف مريض على التغذية الوريدية (بما في ذلك الأطفال وحديثي الولادة) ) من عينة تزيد عن 11 مليون حالة للفترة 2005-2007. اتضح أن المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية ، من جميع النواحي ، أكثر عرضة للوفاة من مرضى التغذية المعوية. يجب أيضًا الانتباه إلى الخصائص المرضية للمرضى الذين يتناولون التغذية الوريدية.

الاستنتاج 1. لا يمكن مقارنة التغذية الوريدية والتغذية المعوية.

كما يبدو من الخطأ عند الحديث عن مخاطر التغذية الوريدية الإشارة إلى الدراسات التي استخدمت استراتيجية فرط التغذية ، وتوفير السعرات الحرارية بشكل أساسي بسبب الجلوكوز ، وأدوية التغذية الوريدية للأجيال الأكبر سناً.

وهكذا ، في عام 2006 ، أجريت تجربة معشاة ذات شواهد (ن = 326) ، والتي قارنت تأثير التغذية المعوية "المناعية" الحديثة مع التغذية الوريدية الحديثة. وفقًا للنتائج التي تم الحصول عليها ، لم تختلف الوفيات بين المجموعات ، وكانت مدة العلاج في وحدة العناية المركزة ونسبة الإصابة بالعدوى أقل في مجموعة المرضى الذين يعانون من التغذية المعوية "المناعية" (17.6 مقابل 21.6 يومًا و 5 مقابل 13 ٪ على التوالي. ).

الاستنتاج 2. عند الحديث عن مخاطر التغذية الوريدية ، من الضروري أن نتذكر أن المغذيات وتقنيات التغذية الوريدية آخذة في التحسن.

من بين أسباب انخفاض عدد مضاعفات التغذية الوريدية ما يلي:

• صيغ المحلول المحسنة ؛
• تطبيق أنظمة الكل في واحد ؛
• تطبيق استراتيجية التحكم في نسبة السكر في الدم والحد من استخدام الجلوكوز ؛
• تحسين الوصول إلى رعاية الأوعية الدموية.

عند مناقشة سلامة التغذية الوريدية ، يجب تسليط الضوء على القضايا التالية:

1. سلامة السعرات الحرارية: كم عدد السعرات الحرارية الآمنة؟
2. سلامة التركيب: ما هو الطعام الآمن؟
3. أمان الحجم: ما هو حجم الصيغة الذي يتوافق مع محتوى السعرات الحرارية وتكوينها؟
4. السلامة التناضحية والتمثيل الغذائي: ما هو المعدل الآمن للإعطاء؟
5. أيهما أكثر أمانًا: قوارير أم أنظمة الكل في واحد؟
6. مشاكل توافق واستقرار حلول التغذية الوريدية: كيف تخلط العناصر الغذائية بأمان؟
7. ما هو المستوى الأمثل لنسبة السكر في الدم وهل ينبغي إعطاء الأنسولين عند استخدام محاليل التغذية الوريدية؟
8. السلامة من العدوى: كيف تقلل من عدد المضاعفات المعدية عند استخدام حلول التغذية الوريدية؟

قبل النظر في جميع الأسئلة التي أثيرت نقطة تلو الأخرى ، أود أن أنتقل إلى أحد أمثلة مضاعفات التغذية الوريدية - ضمور الكبد (مرض الكبد المرتبط بالتغذية الوريدية ، PNALD). من بين أسبابه:

• التغذية المفرطة السعرات الحرارية (سلامة السعرات الحرارية) ؛
• الكربوهيدرات الزائدة (سلامة التركيب) ؛
• نقص الدهون (سلامة التكوين) ؛
• عدم توازن الأحماض الأمينية (الميثيونين الزائد) (سلامة التركيب) ؛
• فيتوسترولس الزائد (سلامة التركيب) ؛
• انتهاك لتداول الأحماض الصفراوية أثناء التغذية بالحقن.

سلامة السعرات الحرارية: Isocaloric أو Hypocaloric؟

من أوضح الأمثلة على الاستخدام الخطير للتغذية المفرطة السعرات الحرارية ما يسمى بمتلازمة إعادة التغذية ("متلازمة إعادة التغذية") ، والتي تم وصفها في السجناء المفرج عنهم في معسكرات الاعتقال مع بداية نشطة وتغذية معوية زائدة. تتميز هذه المتلازمة بتطور فشل أعضاء متعدد شديد بشكل أساسي قصور القلب والأوعية الدمويةمع تطور الصدمة الحادة توقف التنفس، الحماض ، انحلال الربيدات ، الوذمة الدماغية ، الاضطرابات العصبية ، ضمور العضلات، قلة الصفيحات ، إلخ.

لذلك ، يبدو المبدأ الأساسي لسلامة السعرات الحرارية مثل هذا: ابدأ منخفضًا ، ابدأ ببطء ، أي يجب أن تبدأ بمدخول السعرات الحرارية المحسوب غير المكتمل وزيادته تدريجياً إلى المعدل المحسوب في غضون 2-3 أيام.

حتى الآن ، تم إثبات الضرر الناجم عن التغذية المفرطة السعرات الحرارية بشكل موثوق. على سبيل المثال ، وجد J.P. Barret وآخرون ، الذين درسوا بيانات تشريح جثث 37 طفلاً ماتوا نتيجة مرض الحروق ، الذين استخدموا تغذية مفرطة السعرات الحرارية ، في 80 ٪ من الحالات تسللًا دهنيًا للكبد وزيادة في كتلته مرتين أعلى. عن الطبيعي ، وكذلك زيادة في حدوث تعفن الدم (R<0,001).

في الدراسة التي أجراها S. Dissanaike et al. وجد أن التغذية الوريدية ذات السعرات الحرارية الزائدة تؤدي إلى زيادة معنوية في وتيرة التهابات مجرى الدم ، وكلما زادت السعرات الحرارية ، زادت نسبة المضاعفات. في الوقت نفسه ، مع ضمان المحتوى الطبيعي للكالسيوم (أقل من 25 كيلو كالوري / كجم) ، فإن تواتر عدوى مجرى الدم منخفض (أقل من 10٪).

لا يوجد حتى الآن إجماع على بعض قضايا سلامة السعرات الحرارية: هل من الضروري مراقبة الاحتياجات الأيضية بشكل يومي وتوفير السعرات الحرارية التي يتم تناولها وفقًا لها ، أم أن المعادلات الحسابية كافية؟ هل من الضروري توفير 100٪ من الطلب (محسوبًا أم مُقاسًا؟) أم أنه يكفي لإعطاء كمية أقل من الطعام ، وإذا كان أقل ، فما المقدار (50 ، 60 ، 80٪؟).

من المفارقات أن التغذية الوريدية الكلية تبدو أكثر قبولًا من وجهة نظر سلامة السعرات الحرارية: مقارنة بالطريقة الطبيعية للتغذية ، والتغذية المعوية والتوليفات المختلفة (بما في ذلك التوليفات مع التغذية الوريدية) ، وتكرار "نقص التغذية" و "الإفراط في التغذية "يكون ضئيلاً عند استخدامه.

لوحظ أكبر قدر من "نقص التغذية" عندما يتم إطعام المرضى عن طريق الفم (حتى 80٪ من المرضى تلقوا أقل من 80٪ من التمثيل الغذائي الرئيسي) ، ولوحظ أكبر قدر من "الإفراط في التغذية" مع مزيج من التغذية الفموية والتغذية المعوية (حتى إلى 70٪ من المرضى تلقوا أكثر من 110٪ من التمثيل الغذائي الرئيسي).

ليس فقط "التغذية الناقصة" ، ولكن أيضًا "الإفراط في التغذية" أمر خطير بالنسبة للمريض ، لذلك يُنصح باستخدام التحكم الصارم في السعرات الحرارية ، في غياب التحكم في السعرات الحرارية - 20-30 كيلو كالوري / كجم / يوم (للسمنة - حساب الجسم المثالي الوزن) ، لضمان أن النظم الغذائية المتساوية تتطلب غالبًا تغذية بالحقن أو مزيجًا من التغذية الوريدية والمعوية.

أمان وحدة التخزين

أظهرت العديد من الدراسات المصممة جيدًا أن اختيار حجم العلاج بالسوائل في علاج الصدمة وفي الأيام اللاحقة من العلاج يؤثر بشكل كبير على التشخيص. يؤدي نقص التسريب في علاج الصدمة والسوائل الزائدة في الأيام التالية إلى أسوأ النتائج.

من وجهة نظر سلامة حجم التغذية الوريدية ، هناك بعض النقاط التي يجب تذكرها:

• تملي الإستراتيجية المقيدة للعلاج بالتسريب الحاجة إلى تقليل كمية التغذية الوريدية.
• يُفضل استخدام أنظمة الكل في واحد عندما يكون حجم التسريب محدودًا.
• تحتوي أنظمة الكل في واحد التجارية على أحجام مختلفة ونسب مختلفة من السعرات الحرارية والعناصر الغذائية في مجلد واحد!

السلامة الأسموزية

وفقًا لتوصيات ESPEN لعام 2009 ، فإن إدارة حلول التغذية الوريدية عالية الأسمولية المصممة لتزويد الجسم بالمغذيات تتطلب تركيب منفذ وريدي مركزي (الفئة C) ؛ يؤخذ في الاعتبار تركيب وصول وريدي محيطي إذا كان إدخال الأسمولية المنخفضة (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

يجب حقن مخاليط المحاليل ذات الأسمولية النهائية لأكثر من 850 موسول / لتر في الأوردة المركزية خلال 12-24 ساعة!

سلامة الصيغة: التحكم في الجلوكوز ونسبة السكر في الدم

الجلوكوز هو أحد العناصر الغذائية الأساسية ، وبدونه لا يمكن الحصول على التغذية الكافية. ومع ذلك ، فإن ارتفاع السكر في الدم ، الذي يحدث غالبًا في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، وبالطبع غالبًا ما يتم ملاحظته مع الإعطاء بالحقن ، يتميز بعدد من الآثار السلبية ، والتي تمت دراسة معظمها في مرضى السكري: ضعف التئام الجروح ، المفاغرة ، تثبيط تراكم الصفائح الدموية ، قلة الصفيحات الدموية ، السكر في الغلوبولين المناعي ، انخفاض البلعمة ، تقويض البروتين وتكوين الجلوكوز ، والتي لها أهمية رئيسية في اضطرابات التمثيل الغذائي في ارتفاع السكر في الدم.

يجب مراعاة العواقب الأيضية الرئيسية لارتفاع السكر في الدم ، والتي تؤدي في النهاية إلى مضاعفات ونتائج سلبية. وتشمل هذه التأثيرات تقويض البروتين ، وزيادة تكوين السكر في الكبد من الأحماض الأمينية من العضلات المتدهورة ، ومقاومة الأنسولين ، وتقليل تأثير الأنسولين كعامل ابتنائي للعضلات.

فيما يتعلق بالآثار السلبية لارتفاع السكر في الدم على الجسم ككل ، وقبل كل شيء ، على تخليق البروتين ، يجب تذكر ما يلي لضمان الاستخدام الآمن لحلول التغذية بالحقن:

• عند إجراء التغذية بالحقن ، يجب مراقبة تركيز الجلوكوز في الدم ؛
• للحفاظ على مستوى السكر في الدم ، من الضروري استخدام تسريب الأنسولين ؛
• يجب ألا تتجاوز كمية الجلوكوز 4-5 جم / كجم / يوم ، ومعدل الإعطاء - 0.5 جم / كجم / ساعة ؛
• تحتوي أنظمة الكل في واحد التجارية على كميات مختلفة من الجلوكوز (معدلات استخدام مختلفة ، ومخاطر مختلفة لارتفاع السكر في الدم ، وتكوين الدهون ، وتقويض البروتين).

سلامة المكونات: الأحماض الأمينية والبروتينات

وفقًا لإرشادات ESPEN لعام 2009 ، "إذا تمت الإشارة إلى المريض للتغذية الوريدية ، فيجب إعطاء محلول حمض أميني متوازن بمعدل يوفر الأحماض الأمينية بكمية 1.3-1.5 جم / كجم من وزن الجسم المثالي يوميًا ، في الجمع مع إعطاء كمية كافية من ركائز الطاقة (الفئة ب) ".

يعني توازن محلول الأحماض الأمينية وجود 19 من الأحماض الأمينية ، بما في ذلك جميع الأحماض الأمينية الأساسية ، في حين أن النسبة الأساسية / غير الأساسية هي حوالي 1 ، ونسبة النيتروجين الأساسية / الكلية حوالي 3 ، ونسبة الليوسين / الأيزولوسين أكثر من 1.6 ؛ من المهم أيضًا وجود حمض الجلوتاميك.

يسمح لك استخدام محلول متوازن من الأحماض الأمينية التي تحتوي على حمض الجلوتاميك (الجلوتامات) بزيادة تركيز البلازما للحمض الأميني الأساسي الشرطي الجلوتامين وتقليل هدم البروتين.

وفقًا لإرشادات ESPEN لعام 2009 ، "إذا تمت الإشارة إلى مريض وحدة العناية المركزة للتغذية بالحقن ، فيجب أن يحتوي محلول الأحماض الأمينية على L-glutamine بكمية يتلقى المريض 0.2-0.4 جم / كجم من الجلوتامين يوميًا." نظرًا لأن L-glutamine هو حمض أميني ضعيف الذوبان ويترسب في محلول الأحماض الأمينية ، فمن الممكن إما استخدام محلول حمض أميني متوازن يحتوي على حمض الجلوتاميك أو إضافة ببتيدات الجلوتامين إلى محلول الأحماض الأمينية.

بالإضافة إلى ذلك ، كما هو مذكور أعلاه ، فإن ضمان مستوى السكر في الدم وتوازن النيتروجين الإيجابي وكميات كافية من العناصر الغذائية الأساسية يمكن أن يلغي الحاجة إلى الجلوتامين الخارجي.

سلامة الصيغة: مستحلبات الدهون

التغذية الوريدية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة مستحيلة بدون استخدام مستحلبات الدهون. هناك عدة أسباب لذلك.

• أولاً ، تعتبر المستحلبات الدهنية المصدر الوحيد للأحماض الدهنية الأساسية والفوسفوليبيدات ، والتي تعمل كمواد بناء لأغشية الخلايا وسلائف الوسطاء والهرمونات.

• ثانيًا ، كونها ركيزة عالية الطاقة ، فإنها تتجنب الجلوكوز الزائد ، وبالتالي تمنع نمو نسبة السكر في الدم وتقلل من معدل التنفس (RQ).

• ثالثًا ، بعض فئات الأحماض الدهنية (أوميغا 3) لها عدد من الخصائص "العلاجية".

ومع ذلك ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة (خاصة مع تعفن الدم) ، يجب الانتباه إلى السمات الأيضية التالية: زيادة أكسدة الدهون مقارنة بالمرضى بعد الجراحة الاختيارية ، حيث تسود أكسدة الجلوكوز.

ينعكس كل هذا في إرشادات ESPEN لعام 2009: "يجب أن تكون الدهون جزءًا لا يتجزأ من التغذية الوريدية كمصدر للطاقة وإمداد مضمون بالأحماض الدهنية الأساسية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة (الفئة ب)."

يتذكر الأطباء الذين لديهم أكثر من 30 عامًا من الخبرة الآثار الجانبية المصاحبة لاستخدام مستحلبات الدهون بالحقن: التفاعلات الحمضية ، والانسداد الدهني ، ومتلازمة الضائقة التنفسية ، لذلك غالبًا ما يرفضون وصف الأدوية من هذه الفئة.

في هذا الصدد ، يوجد في البيئة الطبية عدد من الأساطير حول مخاطر مستحلبات الدهون - أساطير حول زيادة الدهون ، والتوليد الحراري ، والحماض الكيتوني. لوحظ وجود زيادة في الدهون ، والتي يمكن أن تحدث مع زيادة حمض اللينوليك ، مع أول مستحلبات دهنية تعتمد على زيت بذرة القطن ، في حين أن استخدام مستحلبات الدهون الثانية (MCT / LCT) والثالثة (LCT / MCT / omega-3) لا توجد مشاكل. .

يمكن أن يحدث تفاعل بيروجيني مع إدخال المستحلبات من جميع الأجيال في حالة حدوث انتهاك لمعدل الإعطاء أو انتهاك التمثيل الغذائي للأحماض الدهنية (نقص الكربوهيدرات ، نقص الأكسجة ، الصدمة) ، عندما يتجاوز معدل الإعطاء المعدل من الاستفادة في الجسم. وتجدر الإشارة إلى أنه في حالة مراعاة جميع قواعد الإدخال الآمن لمستحلبات الدهون ، فلن تظهر هذه المشكلات والعديد من المشكلات الأخرى.

يعتقد بعض الأطباء أن الحماض الكيتوني يحدث مع استخدام الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (MCTs) ، ومع ذلك ، لم تجد دراسات الحالة الحمضية القاعدية باستخدام مستحلبات MCT في جميع الفئات العمرية ، بما في ذلك الخدج ، أي تغيير في القاعدة الحمضية. حالة. تعد زيادة أجسام الكيتون في الدم عند استخدام مستحلبات الدهون مرحلة طبيعية لعملية التمثيل الغذائي.

من أجل الإدارة الآمنة لمستحلبات الدهون ، من الضروري تذكر الجرعة القصوى والمعدل الأقصى لإدارتها ، والتي يجب ألا تتجاوز معدل الاستخدام من سرير الأوعية الدموية.

وفقًا لإرشادات ESPEN لعام 2009 ، "يمكن إعطاء مستحلبات الدهون في الوريد (MCT أو LCT أو خليط من المستحلبات) بجرعة 0.7-1.5 جم / كجم على مدى 12-24 ساعة" ، أي يجب أن يكون معدل إعطاء المستحلب لا تتجاوز 100 مل / ساعة! الجانب الرئيسي الثاني للاستخدام الآمن لمستحلبات الدهون هو استقرار المحلول عند مزجه مع مكونات أخرى من التغذية الوريدية.

يجب أن نتذكر أيضًا أن بعض عيوب الجيل الأول من مستحلبات الدهون التي تحتوي فقط على الدهون الثلاثية طويلة السلسلة (LCT) (القائمة على زيت فول الصويا) هي الاستخدام البطيء من مجرى الدم ، والحمل المفرط على الخلايا البلعمية أحادية النواة ، والحمل الزائد على الجهاز الشبكي البطاني ، الحمل الزائد للدورة الرئوية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية وانخفاض مؤشر الأوكسجين ، وتلف الكبد مما يؤدي إلى زيادة الترانساميناسات ، والبيليروبين ، وكذلك تأثير مؤيد للالتهابات وخلل في أغشية الخلايا بسبب هيمنة أحماض أوميغا 6 الدهنية. على الرغم من أوجه القصور هذه ، فإن الدور الرئيسي لـ LCT هو تزويد الجسم بالأحماض الدهنية الأساسية.

بالمقارنة مع LCTs ، فإن الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة (MCTs) (المصدر مثل زيت جوز الهند) لديها قابلية ذوبان أعلى في الماء 100 مرة ، وهي أكثر مقاومة لعمليات بيروكسيد الدهون ، ولا تتطلب الكارنيتين وبروتينات النقل لدخول الخلية ، لذا فهي تستهلك مرتين أسرع من مجرى الدم ، لا تسبب زيادة في الدهون ، لا تعطل وظائف الجهاز الشبكي البطاني ولا تخلق عبئًا إضافيًا على النظام أحادي النواة ، ولا تسبب ضررًا لبطانة الرئة ولها تأثير حفظ البروتين.

الدور الرئيسي لـ MST هو ركيزة الطاقة. إن الإعطاء المعزول لمستحلبات MCT غير ممكن لأنه على الرغم من كل مزاياها ، فإن مستحلبات LCT هي مصدر للأحماض الدهنية الأساسية.

تنص إرشادات ESPEN لعام 2009 على ما يلي: "يوصى باستخدام مستحلبات دهون MCT / LCT للمرضى المصابين بأمراض خطيرة جنبًا إلى جنب مع LCT وزيت الزيتون ومستحضرات زيت السمك (الفئة B) ؛ هناك دليل على تحمّل سريري أفضل لمستحلبات دهون MCT / LCT مقارنة بمستحلبات LCT النقية (الفئة C) ".

تعطي توصيات الجمعية الألمانية لطب التغذية (DGEM) مزيدًا من الأفضلية للمستحلبات من الجيل الثاني (MCT / LCT) والجيل الثالث (MCT / LCT / زيت السمك + زيت الزيتون): "في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يتم إدخال MCT يوصى باستخدام / LCT ؛ في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم الشديد أو الصدمة الإنتانية ، يجب توفير 30-50 ٪ من السعرات الحرارية غير البروتينية من الدهون باستخدام مستحلبات الدهون التي هي مزيج من LCT و MCT و LCT وزيت الزيتون و MCT + زيت الزيتون وزيت السمك.

على الرغم من أن الأحماض الدهنية أوميغا 3 لها مجموعة من التأثيرات المفيدة ، إلا أنه يجب ملاحظة أن أوميغا 3 وحدها (بدون LCT أو LCT / MCT أو LCT / زيت الزيتون) ليست آمنة لأنها ضعيفة التحلل بالماء بواسطة ليباز البروتين الدهني وبالتالي قد تتراكم في الدورة الدموية.

علاوة على ذلك ، فإن الجمع بين مستحلبات أوميغا 3 و LCT غير آمن أيضًا بسبب تثبيط إطلاق مستحلب الأحماض الدهنية من زيت فول الصويا بواسطة أحماض أوميغا 3 ، مما قد يؤدي إلى تراكم المستحلب في قاع الأوعية الدموية. مزيج أحماض أوميغا 3 الدهنية و MCT يعمل على تطبيع التحلل المائي للبروتينات الدهنية ، ويزيد من معدل استخدام الأحماض الدهنية ويمنع نمو الدهون الزائدة.

هذا هو السبب في أن الجيل الثالث من الأحماض الدهنية يشتمل بالضرورة على ثلاثة مكونات: LCT كمصدر للأحماض الدهنية الأساسية ، و MCT كركيزة طاقة سريعة التمثيل الغذائي تعمل على تحسين التحلل المائي للبروتين الدهني عند دمجه مع LCT ، وأحماض أوميغا 3 الدهنية مع تأثير مناعي.

خلط سلامة المستحلبات الدهنية: مشكلة الثبات

من النقاط الأساسية فيما يتعلق بسلامة استخدام المستحلبات الدهنية واستخدام مزجها مع المكونات الأخرى للتغذية الوريدية هو استقرار مستحلب الدهون.

وفقًا لواحد من دساتير الأدوية الأكثر صرامة في العالم - الأمريكي (USP) ، يجب ألا يتجاوز متوسط ​​حجم كريات الدهون في محلول للإعطاء بالحقن 0.5 ميكرون (1/10 من قطر الشعيرات الدموية الرئوية) ، والنسبة من الكريات الكبيرة يجب ألا تتجاوز 5 ميكرون (PFAT 5) (وهو ما يقارن بقطر كريات الدم الحمراء وقطر الشعيرات الدموية الرئوية!) - لا يزيد عن 0.05٪.

من المعروف أن استخدام الدهون "غير المستقرة" ، أي الدهون مع انتهاك بنية المستحلب وتراكم الكريات الدهنية ، يؤدي إلى انسداد الشعيرات الدموية الرئوية ، وتلف بطانة الرئتين ، وتسلل كريات الدم البيضاء الحاد في أنسجة الرئة مع تطور تلف حاد في الرئة.

هناك العديد من العوامل التي تؤثر على عدم استقرار مستحلب الدهون. أولاً ، يبدأ زعزعة استقرار المستحلب عندما يتم انتهاك سلامة العبوة الأصلية أثناء تركيب نظام التسريب (القطارة) وتتقدم بمرور الوقت.

في الوقت نفسه ، يعتمد وقت تطوير مستحلب الدهون غير المستقر على التركيب النوعي للمستحلب. لذلك ، فإن المستحلبات التي تعتمد على زيت فول الصويا (الجيل الأول - مستحلبات LCT) أو مزيج من زيوت فول الصويا والقرطم تصبح غير مستقرة بعد 12 ساعة وبعد يوم تصل نسبة الكريات الكبيرة إلى 1٪ ، وهو 20 مرة أعلى من القيم المسموح بها. وتبقى المستحلبات التي تعتمد على مزيج من زيت الجليسريدات الثلاثية وزيت فول الصويا أو زيت الزيتون وفول الصويا ثابتة حتى بعد 30 ساعة من بدء التسريب!

ثانيًا ، قد يختلف استقرار مستحلبات الدهون في الزجاجات والأكياس البلاستيكية "الكل في واحد" اختلافًا جوهريًا. لذلك ، في الدراسة التي أجراها D.F Driscoll et al. جميع المستحلبات المطالب بها في قوارير زجاجية (Intralipid 10٪ ، ClinOleic 20٪ ، Structolipid 20٪ ، Lipoplus 20٪ ، Lipofundin MCT / LCT 10٪ ، Lipofundin MCT / LCT 20٪) كانت مستقرة (PFAT 5 أقل من 0.05٪) ، ولكن تجاوز ثبات مستحلبات الدهون في كيس بلاستيكي أو عند خلط المستحلبات في أنظمة الكل في واحد القيم المقبولة إذا كانت تعتمد على زيت فول الصويا ، لكنها ظلت طبيعية عندما احتوت على مزيج من MCT / LCT (زيوت جوز الهند وفول الصويا) .

ثالثًا ، لا يعني ثبات مستحلب الدهون في قنينة أنه مستقر عند مزجه مع مكونات التغذية الوريدية الأخرى. ينطبق هذا على كل من الخلط في أنظمة الكل في واحد والخلط أثناء التسريب عند استخدام تقنية التغذية الوريدية المعبأة.

العوامل الرئيسية التي تؤثر على استقرار الخليط النهائي للتغذية الوريدية هي:

• الكاتيونات ثنائية التكافؤ (الكالسيوم والمغنيسيوم) ؛
• أكسجين مذاب
• ضوء النهار؛
• أثر العناصر.

من أجل الاستخدام الآمن للتغذية الوريدية ، يجب اتباع ترتيب الخلط التالي في أنظمة الكل في واحد:

1. قم أولاً بإضافة الشوارد (إذا لزم الأمر ، الفيتامينات والعناصر النزرة القابلة للذوبان في الماء) إلى محلول الأحماض الأمينية ؛
2. ثم أضف الجلوكوز.
3. ثم أضف مستحلب دهني (إذا لزم الأمر مع إضافة الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون ، والتي تعتبر أكثر أمانًا في تناولها بشكل منفصل).

يعد استخدام أنظمة "الكل في واحد" أكثر أمانًا عند استخدام مستحلبات الدهون من الجيلين الثاني والثالث واتباع قواعد حلول الخلط من "طريقة الزجاجة".

تشمل المضاعفات الخطيرة للتغذية بالحقن التهابات مجرى الدم. تقلل أنظمة الكل في واحد من خطر الإصابة بعدوى مجرى الدم. لذلك ، P. Wischmeyer وآخرون. مقارنة استخدام أنظمة الكل في واحد مع "تقنية الزجاجة" للتغذية الوريدية في 31129 مريضًا في 182 مستشفى: كان معدل الإصابة بعدوى مجرى الدم باستخدام "تقنية الزجاجة" أعلى بنسبة 8.1٪ من استخدام "الكل في". "أنظمة. واحد" (35.1 مقابل 43.2٪ ، ص<0,001).

وفقًا للتجارب العشوائية المضبوطة ، يمكن تزويد ما يصل إلى 80٪ من المرضى الذين يتلقون التغذية الوريدية بالتغذية الوريدية القياسية باستخدام أنظمة الكل في واحد ، ويحتاج 20٪ فقط من المرضى إلى تغذية موجهة الأيض وفقًا لمخطط معياري فردي.

خاتمة

يجب اعتبار مشكلة سلامة التغذية الوريدية أوسع إلى حد ما من استخدام حلول معينة للتغذية بالحقن ، وكذلك استخدام مغذيات دوائية خاصة.

يجب أن تتناول هذه المسألة محتوى السعرات الحرارية ، والتركيب النوعي والكمي للتغذية الوريدية ، والتأثير على التمثيل الغذائي ، والتخزين ، والخلط ، والسلامة المعدية.

يعد استخدام الأنظمة الحديثة الكل في واحد ، التي تخضع لقواعد تخزين وخلط وإدارة التغذية الوريدية وأدوية مكافحة العدوى ، آمنًا للمريض.

B. R. Gelfand، A. I. Yaroshetsky، O. A. Mamontova، O. V. Ignatenko، I. Yu. Lapshina، T. F. Grinenko