مقررات عمومیمهمترین جنبه کار پزشک در بیمارستان حفظ سابقه پزشکی بیمار است. این سندی است که حاوی تمام اطلاعات لازم در مورد بیمار، پیشرفت بیماری او، نتایج معاینات بالینی، آزمایشگاهی و ابزاری، اعتبار و اثربخشی درمان جراحی و محافظه کارانه است. سابقه پزشکی از اهمیت عملی، علمی و حقوقی بالایی برخوردار است. این شامل تمام داده های به دست آمده در طول معاینه و درمان بیمار است. با رعایت اصل «حداقل کفایت» باید به طور مداوم و واضح، به طور خلاصه و دقیق انجام شود. انعکاس در متن نه بیشتر، بلکه کمتر از آنچه برای درک کافی از بیمار و درمان او لازم است. در تاریخچه پزشکی، زمان (روز، ماه، سال، ساعت) هر ورودی ذکر شده است. اختصارات کلمات در متن تاریخچه پزشکی، به جز موارد پذیرفته شده عمومی (یعنی tk.)، غیر قابل قبول است. کلیه موارد ثبت شده در تاریخچه پزشکی و همچنین امضای پزشکان و پرستاران باید واضح و خوانا باشد.
صفحه عنوان پس از پذیرش بیمار در بخش اورژانس پر می شود. اگرچه این بخش از پرونده پزشکی توسط ثبت پرستار تکمیل می شود، پزشک این اطلاعات را بررسی می کند و در صورت لزوم تنظیمات لازم را انجام می دهد. در بخش "عدم تحمل دارو (آلرژی)" نباید فقط عدم تحمل داروها را نشان دهید. محصولات غذاییو غیره، بلکه به ماهیت واکنش های نامطلوب مشاهده شده نیز توجه داشته باشید. ورودی این ستون (همان علامت روی صفحه عنواندر مورد گروه خونی بیمار و وضعیت Rh) باید با امضای خوانا از پزشک معالج همراه باشد. درهمچنین لازم است در اولین ملاقات با بیمار در بند 15 در صفحه دوم صفحه عنوان در مورد ناتوانی کار بیمار در دوره قبل از بستری (مثلاً گواهی عدم توانایی کار از ...) یادداشت شود. به...، یا نداشتن گواهی ناتوانی در کار؛ گروه معلولیت).
برای یک بیمار بستری در بیمارستان برای غربالگری های اورژانسینیام،ارائه یادداشت پزشک از بخش اورژانس برای توجیه نیاز به بستری و درمان اورژانسی در بیمارستان ضروری است. این پرونده باید حاوی شکایات بیمار، سابقه بیماری حاضر، اطلاعات مختصری از تاریخچه زندگی، داده های معاینه عینی، تشخیص، فهرست و توجیه مطالعات لازم و دستکاری های پزشکی یا مداخلات جراحی باشد که در بخش اورژانس (مطابق با دستورالعمل های وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در مورد مطالعات اجباری دربیماری های L OR).
پیش شرط لازم برای هر پزشکی
مداخله در تمام مراحل بستری بیمار در بیمارستان است رضایت داوطلبانه آگاهانه(ماده 31 "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان"). این رضایت باید بر اساس اطلاعات کافی دریافت شده از یک متخصص پزشکی به شکل قابل فهم در مورد گزینه های احتمالی برای مداخله پزشکی، روش های پیشنهادی تشخیص و درمان و پیامدهای استفاده از آنها بر سلامت باشد. در بخش های پزشکی اولین بیمارستان بالینی شهر مسکو، مرسوم است که این رضایت با امضای بیمار در تاریخچه پزشکی ثبت شود.
سن خاصی توسط قانون تعیین شده است - 15 سال، پس از رسیدن به آن، بیمار حق دارد بدون اطلاع والدین خود تصمیم بگیرد، یعنی. او خود می تواند از حق خود برای دادن چنین رضایتی استفاده کند (ماده 32 "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان"). رضایت مداخله پزشکی برای افراد زیر 15 سال توسط والدین (سرپرست) آنها داده می شود. نادیده گرفتن این ماده توسط پزشکان (به ویژه تخصص های جراحی) می تواند منجر به نقض حقوق بشر (بیمار یا قیم او) شود. رضایت مداخله پزشکی برای شهروندانی که از نظر قانونی فاقد صلاحیت هستند (الکلیسم، اختلالات روانی، زوال عقل سالخورده و غیره) توسط نمایندگان قانونی آنها - قیم - پس از ارائه اطلاعات در مورد وضعیت سلامت بیمار به آنها داده می شود. در صورت عدم حضور نمایندگان قانونی، تصمیم گیری در مورد مداخله پزشکی توسط شورا صورت می گیرد و در صورت عدم امکان تشکیل شورا در صورت آسیب شناسی فوری، پزشک معالج (وظیفه) مستقیماً با اطلاع بعدی مسئولین موسسه پزشکی و نمایندگان قانونی بیمار
افشای اطلاعات مربوط به بیمار که دارای راز پزشکی است (وضعیت سلامت، ویژگی های عمل، نتایج آزمایشات، پیش آگهی بیماری و غیره) بدون رضایت بیمار مجاز نیست (ماده 61 اصول قانون اساسی). قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان).
در بخش یک بیمار بستری شده است نشانه های اضطراری، باید در هنگام پذیرش توسط پزشک کشیک بیمارستان معاینه شود. یک ورودی مختصر در تاریخچه پزشکی انجام می شود که شکایات اصلی، سابقه پزشکی، وضعیت گوش و حلق و بینی و وضعیت عمومی بیمار را مشخص می کند. آنها هدف از پذیرش بیمار در بخش را نشان می دهند، در صورت نشان دادن، آزمایش های عمومی و آزمایشگاهی فوری را مطابق با دستورالعمل های وزارت بهداشت فدراسیون روسیه در مورد آزمایش های اجباری انجام می دهند، نسخه های پزشکی را برای درمان بیمار تهیه می کنند. ستون 9 "تشخیص اولیه (تشخیص پس از پذیرش)" صفحه عنوان استاندارد را پر کنید.
پزشک معالج در بخش روزانه بیمار را معاینه می کند
پذیرش (در صورتی که قبل از ساعت 14 در یک روز کاری به بخش تحویل داده شود) و حداکثر تا روز دوم از تاریخ پذیرش، نسخه های پزشکی را تنظیم می کند. ضمناً بیمار توسط رئیس بخش و در صورت لزوم مشاور معاینه می شود. تشخیص بالینی در ستون مناسب در صفحه عنوان تاریخچه پزشکی حداکثر تا 3 روز از تاریخ پذیرش بیمار وارد می شود، به استثنای مواردی که از نظر تشخیصی مشکل هستند (همه تشخیص های L OR در ستون 10 وارد می شوند. ).
تشخیص نهایی (نهایی) توسط کیوریتور پس از ترخیص بیمار انجام می شود و در ستون 11 موارد زیر درج می شود: الف) تشخیص اصلی (یک) که درمان برای آن انجام شده و نتیجه و زمان درمان مشخص شده است. ; ب) تشخیص همزمان گوش و حلق و بینی. یک تشخیص عمومی همزمان، که منعکس کننده آسیب شناسی سایر اندام ها و سیستم ها است، در ستون 11 c وارد شده است. ستون 116 عوارض بیماری (چه بوده و چه زمانی رخ داده است) را ثبت می کند. ستون 13 حاوی اطلاعاتی در مورد مداخله جراحی (کدام، چه زمانی)، در مورد عوارض ایجاد شده است.
رئیس بخش بیماران را هنگام پذیرش معاینه می کند، همراه با پزشک معالج، تشخیص بالینی را ایجاد می کند، معاینه و برنامه درمانی را تعیین می کند. روز قبل از عمل، مدیر بیمار را دوباره معاینه می کند و اپی کریز قبل از عمل را امضا می کند. متعاقباً با انجام دورهای هفتگی بیماران در بخش، رئیس تنظیمات لازم را در مدیریت بیماران انجام می دهد که در تاریخچه پزشکی منعکس می شود. در نهایت مدیر قبل از ترخیص بیمار را معاینه می کند که پزشک معالج در مورد آن در تاریخچه پزشکی ثبت مناسبی انجام می دهد. در موارد پیچیده بالینی، پزشک معالج و رئیس بخش اقداماتی را برای فراخوانی مشاوران (متخصص مغز و اعصاب، چشم پزشک و غیره) انجام می دهند، مشاوره ای را به همراه رئیس بخش یا معاونان وی (استاد، دانشیار) برای کارهای پزشکی سازماندهی می کنند. . رئیس بخش به عنوان یک مقام رسمی مسئولیت کامل درمان و اقامت بیمار در بخش را بر عهده دارد.
پزشکان متغیر (آموزش دستیاران بالینی، کارورزان، پزشکان در حین کار) مستندات بالینی را فقط با راهنمایی رئیس بخش و پزشکان دائمی (دستیاران ارشد، پزشکان کارکنان، معلمان بخش) انجام می دهند. معاینه بیماران، همه چیز اقدامات درمانیاز جمله موارد جراحی، توسط پزشکان چرخشی و تنها با راهنمایی و مشارکت پزشک دائمی انجام می شود.
پزشکان حاضر (کارکنان و بخش‌ها) روزانه بیماران را معاینه می‌کنند و به وضوح پویایی وضعیت بیمار و نسخه‌های درمانی را در یادداشت‌های روزانه منعکس می‌کنند. در موارد پیچیده بالینی و در 3 روز اول پس از جراحی، نکات دقیق تری گرفته می شود. اگر به خاطر
با توجه به شدت بیماری، نیاز به مشاهده پویا در طول روز وجود دارد؛ پزشک کشیک بارها را در تاریخچه پزشکی ثبت می کند که منعکس کننده تغییر وضعیت بیمار و ماهیت اقدامات درمانی است. دور هفتگی بیماران در کلینیک و تجزیه و تحلیل بالینی در موارد دشوارتوسط رئیس اداره و معاونین وی انجام می شود. پزشک معالج نتیجه گیری و توصیه های خود را در تاریخچه پزشکی ثبت می کند.
نمودار تاریخچه پروندهمعاینه توسط پزشک معالج به همراه رئیس بخش.
تاریخ و زمان بازرسی شکایات: 1) در مورد وضعیت اندام های گوش و حلق و بینی؛ 2) در مورد وضعیت سایر اندام ها و سیستم ها.
سابقه بیماری. تاریخ ذهنی(به گفته بیمار): اولین علائم و زمان شروع بیماری گوش و حلق و بینی، پویایی دوره آن، ماهیت درمان قبلی، اثربخشی آن (به تفصیل). اگر قبلاً درمان جراحی انجام شده است، در صورت امکان، حجم آن را نشان دهید.
تاریخچه هدف: 1) داده های مربوط به گواهی ها، رادیوگرافی ها و سایر اسناد مربوط به بیماری های گوش و حلق و بینی. 2) برای سایر بیماری ها هم همینطور.
تاریخچه زندگی. اطلاعات در مورد وراثت، به طور خلاصه - در مورد بیماری های موجود سایر اندام ها و سیستم ها (دیابت شیرین، بیماری روانی، آسیب به سیستم قلبی عروقی و غیره)، بیماری های عفونی قبلی (سل، بیماری های مقاربتی، هپاتیت ویروسی، ایدز یا عفونت HIV) . در مورد شرایط کار و زندگی، در مورد عادت های بد(مصرف مواد مخدر، سوء مصرف مواد، استعمال دخانیات، مصرف الکل و غیره). وجود تظاهرات آلرژیک (عدم تحمل به داروها، برخی غذاها، آسم برونش، ادم کوئینکه، اگزما، رینیت آلرژیک) هم در خود بیمار و هم در والدین و فرزندانش مشاهده می شود. مشخص کنید که آیا بیمار قبلاً با داروهای کورتیکواستروئیدی درمان شده است یا خیر.
وضعیت فعلی ( وضعیت praesens ). وضعیت عمومی (رضایت بخش، متوسط، شدید). موقعیت بیمار (فعال، منفعل، اجباری). نوع بدن (نوروستنیک، هیپراستنیک، آستنیک). تغذیه (بالا، کم، معمولی). پوست و غشاهای مخاطی قابل مشاهده: رنگ (صورتی کم رنگ، مایل به آبی، ایکتریک، کم رنگ، زرد)؛ وجود رنگدانه، بثورات، تلانژکتازی، اسکار، تغییرات تغذیه ای. بافت چربی زیر جلدی (توسعه، مکان های بیشترین رسوب چربی)، ادم (محلی شدن، شیوع، شدت). غدد لنفاوی محیطی: محلی سازی غدد لنفاوی قابل لمس گره های لنفاویاندازه آنها، قوام، درد، تحرک، همجوشی با یکدیگر و با بافت های اطراف، وضعیت پوست بر روی گره ها. سیستم عصبی. آگاهی (واضح، گیج). دسترسی
اختلالات عصبی علائم مننژ و کانونی. عملکرد اعصاب جمجمه ای: حدت بینایی، دوبینی، پتوز، دامنه حرکت کره چشم، واکنش مردمک ها به نور، تقارن چین های بینی در هنگام برهنه شدن دندان ها. موقعیت زبان هنگام بیرون زدگی
وضعیت ذهنی.جهت گیری در مکان، زمان و موقعیت، مطابقت هوش با سن.
سیستم اسکلتی عضلانی(وضعیت عضلات، استخوان ها، مفاصل).
سیستم گردش خون.سمع صداهای قلب، ریتم، فشار شریانی، نبض.
دستگاه تنفسی.فرکانس تنفسی اگر تنگی نفس وجود دارد، ماهیت آن را نشان دهید (دمی، بازدمی، مختلط). پرکاشن ریه ها (صدای شفاف ریوی، کسل کننده، باکسی، تمپانیک). سمع: تنفس ریوی ضعیف می شود، افزایش می یابد. تاولی، سخت، برونش.
اندام های گوارشی.لمس و ضربه به اندام های شکمی (کبد، طحال). عملکردهای فیزیولوژیکی
سیستم ادراری تناسلی.اختلالات دیسوریک، تعریف علامت پاسترناتسکی.
سیستم غدد درون ریز.افزایش یا کاهش وزن بدن، تشنگی، گرسنگی، احساس گرما، لرز، ضعف عضلانی، براق شدن چشم ها. لمس غده تیروئید (اندازه و قوام، درد).
اندام های گوش و حلق و بینیدر طول معاینه خارجی، به ظاهر اندام های گوش و حلق و بینی توجه کنید. تغییرات در شکل بینی خارجی، ناحیه برآمدگی روی صورت دیواره‌های سینوس‌های فرونتال و ماگزیلاری، گوش و گردن مشاهده می‌شود (به عنوان مثال، عقب‌نشینی پشتی بینی در ناحیه بینی وجود دارد. ناحیه استخوانی، "تغییر هرم بینی به راست" و غیره). قبل از آندوسکوپی اندام مربوطه گوش و حلق و بینی، غدد لنفاوی منطقه، دیواره های قدامی و پایینی سینوس های فرونتال، نقاط خروجی شاخه های اول و دوم عصب سه قلو، دیواره های قدامی سینوس های فک بالا، غضروف های حنجره و غیره لمس می شوند. تمام اندام های گوش و حلق و بینی به صورت متوالی بررسی می شوند.
بینی و سینوس های پارانازال. تنفس بینی با استفاده از تست سواب پنبه ای بررسی می شود که به شما امکان می دهد آزاد یا دشوار (مشکل تنفس یا تنفس) ارزیابی شود. در صورت لزوم، رینوپنوومتری انجام می شود.
در صورت وجود شکایت در مورد اختلال بویایی، بو سنجی با استفاده از مجموعه ای از مواد بودار انجام می شود: محلول اسید استیک 0.5٪ (شماره 1)، محلول 70٪ اتیل الکل (شماره 2)، تنتور سنبل الطیب (شماره 3)، آمونیاک (شماره 4). برای مطالعه دقیق‌تر حس بویایی، از دستگاه‌های بویایی سنج استفاده می‌شود.
رینوسکوپی قدامیابتدا به صورت متوالی انجام شد
راست، سپس چپ به طور جداگانه برای هر دو طرف، وضعیت دهلیز حفره بینی ثبت می شود، توجه به نوع غشای مخاطی (رنگ، درخشش، رطوبت)، محل سپتوم بینی (در صورت وجود تغییر شکل، ماهیت آن را نشان می دهد. محلی سازی، شدت، جابجایی غالب در یک جهت یا دیگری)، اندازه شاخک های بینی، عرض لومن مجاری بینی، وجود ترشحات در مجرای آنها و ماهیت آن (مخاطی، چرکی، ترشح خونریزی دهنده، پوسته) . در صورت لزوم، انقباض مخاط بینی را در هنگام کم خونی تعیین کنید.
نازوفارنکس (اپی فارنگوسکوپی).نازوفارنکس در طی رینوسکوپی خلفی یا با استفاده از آندوسکوپ بررسی می شود. وضعیت غشای مخاطی، حلق (آدنوئیدهای درجه I، II یا III، علائم آدنوئیدیت) و لوزه های لوله، دهانه حلق مشخص شده است. لوله شنوایی، نمای لبه خلفی vomer، لومن choanae، انتهای خلفی شاخک های بینی، وجود و ماهیت ترشحات در بخش های خلفی مجاری بینی. در صورت لزوم، معاینه دیجیتال انجام دهید.
در اوروسکوپیبه وضعیت مخاط دهان، دندان ها و لثه ها (وجود و شدت پوسیدگی دندان، بیماری پریودنتال، پریودنتیت)، مجاری دفعی غدد بزاقی توجه کنید.
اوروفارنکس (مزوفارنگوسکوپی).غشای مخاطی (رنگ، درخشش، رطوبت)، وضعیت قوس‌های پالاتین (هیپرمی، نفوذی، متورم، جوش‌خورده با لوزه‌ها)، اندازه لوزه‌های پالاتین (پشت قوس‌ها، هیپرتروفی درجه‌های I، II، III)، سطح آنها. (صاف یا توده ای)، وضعیت لکون ها (بزرگ یا گشاد نشده)، وجود ترشحات پاتولوژیک در آنها (در صورت فشرده شدن، کازئوس، پلاگ های چرکی، مایع، ترشحات چرکی غلیظ)، وضعیت غشای مخاطی و تشکیلات لنفاوی دیواره خلفی حلق. عملکرد بلع: تقارن و تحرک کام نرم را ارزیابی کنید.
هیپوفارنکس (هیپوفارنگوسکوپی).تقارن دیواره های حلق (جیب های گلابی شکل)، وجود "دریاچه های" بزاق یا اجسام خارجی، اندازه و وضعیت لوزه زبانی. حفره های اپی گلوت به طور معمول آزاد هستند.
حنجره. به طور معمول، حنجره شکل منظمی دارد، منفعلانه متحرک است، علامت خرچنگ غضروف مشخص می شود. لمس غدد لنفاوی منطقه ای. با لارنگوسکوپی غیرمستقیم، وضعیت غشای مخاطی اپی گلوت، چین های آری اپی گلوت و دهلیزی، ناحیه غضروف های آریتنوئید و فضای اینتراریتنوئیدی ارزیابی می شود. به طور معمول، صورتی، مرطوب، براق، با سطح صاف است. تارهای صوتی به رنگ خاکستری مرواریدی هستند، به طور متقارن در حین آواسازی متحرک هستند، به طور کامل بسته می شوند، هنگام دم، گلوت پهن است (به طور معمول از 15 تا 19-20 میلی متر)، آماده می شود.
گوش ها (اتوسکوپی).هنگامی که از بیرون مشاهده می شوند، به طور مداوم شکل را منعکس می کنند گوش هاوجود انفیلترات های التهابی، زخم در ناحیه پاروتید، تغییرات در کانکاها و کانال های شنوایی خارجی. درد هنگام لمس ناحیه پاروتید، تراگوس و خارجی کانال گوش.
اتوسکوپی ابتدا در کنار گوش سالم و سپس در گوش آسیب دیده انجام می شود. اگر هر دو گوش بیمار را آزار می دهند، با گوش هایی که ترشح ندارند شروع کنید. ماهیت و مقدار ترشحات در مجرای شنوایی خارجی (ترشحات مخاطی، چرکی، خونریزی دهنده، به مقدار 1-2 پد یا بیشتر، بدون بو یا با بوی ichorous)، عرض و شکل مجرای شنوایی خارجی ( وجود تغییرات التهابی در پوست، توده‌های گوگرد، اگزوستوز، آویزان شدن دیواره خلفی).
هنگام توصیف پرده گوش(Mt) به رنگ آن (معمولاً خاکستری با ته مرواریدی) و نقاط شناسایی: روند کوتاه (جانبی) و دسته خرطومی، مخروط نور، چین خوردگی های قدامی و خلفی مالئوس توجه کنید. با آسیب شناسی، Ml می تواند هیپرمی، نفوذی، جمع شده یا برآمده، ضخیم شود، مخروط نور کوتاه شده یا وجود ندارد. اگر سوراخ وجود دارد، اندازه، محل، شکل، نوع (لبه، لبه) آن را تعیین کنید. فاصله گرفتن یا یک رفلکس ضربان دار وجود دارد. گاهی اوقات، از طریق یک سوراخ سوراخ بزرگ، تشکیلات حفره تمپان قابل مشاهده است (غشای مخاطی ضخیم، دانه ها، بقایای استخوانچه های شنوایی و غیره).
اگر بیمار از وضعیت شنوایی شکایتی نداشته باشد، ادراک گفتار نجوا بررسی می شود، نتیجه برای هر گوش به صورت ShR AD و AS 6 m ثبت می شود، در صورت کاهش شنوایی و در حضور شناسایی آسیب شناسی گوش، تهیه گذرنامه شنوایی و بررسی عملکرد لوله های شنوایی ضروری است. در صورت وجود شکایت از سرگیجه و اختلالات تعادل، عملکرد دهلیزی بررسی می شود و نتایج در گذرنامه ثبت نام مطالعه عملکردی آنالایزر دهلیزی وارد می شود.
نتایج آزمایش شنوایی با استفاده از گفتار زمزمه ای و گفتاری و همچنین چنگال های تنظیم در گذرنامه شنوایی وارد می شود (نمودار پر کردن گذرنامه شنوایی در بخش 1.4.1 ارائه شده است).
در صورت وجود انحراف در انجام تست های دهلیزی، تست های کالری و چرخشی نیز انجام می شود و در صورت وجود اختلالات تعادل، پایداری سنجی انجام می شود. نتایج مطالعه وستیبولومتری توسط یک وستیبولولوژیست تجزیه و تحلیل شده و نتیجه گیری می شود.
گذرنامه نتایج یک مطالعه عملکردی دهلیزی.„otpya و چند آزمایش مخچه
|
سمت راست | ||
|
SO (احساس ذهنی) | ||
|
Sp Ny (نیستاگموس خودبخودی) | ||
|
آزمون شاخص |
هر دو دست به آرامی: |
|
|
کا رد - |
||
|
به سمت راست |
||
|
واکنش انحراف خود به خود | ||
|
ژست رومبرگ |
پایدار |
|
|
آدیادوکوکینزیس | ||
|
راه رفتن با با چشمان باز |
اجرا می کند |
|
|
اجرا می کند |
راه رفتن پهلو |
اجرا می کند |
|
تست پرسور |
هنگام تکمیل معاینه بیمار، پزشک معالج باید نتایج مطالعاتی را که قبلاً به صورت سرپایی یا در سایر مؤسسات پزشکی انجام شده است (آزمایش ها، رادیوگرافی ها، نوار قلب، ادیوگرام ها، گزارش های مشاور، عصاره هایی از تاریخچه پزشکی و غیره) تجزیه و تحلیل کند. مهمترین این اسناد در هنگام ایجاد تشخیص همراه با در نظر گرفته می شود بانتایج مطالعات در بیمارستان
تشخیص بالینی پس از معاینه مشترک بیمار توسط پزشک معالج و رئیس بخش ایجاد می شود و مطابق با نامگذاری یا طبقه بندی پذیرفته شده کلی فرموله می شود.
برنامه معاینه و درمان. توسط پزشک معالج همراه با رئیس بخش در اولین معاینه در بیمارستان تدوین می شود. که در موسسات پزشکیمسکو مطابق با الزامات پزشکی بیمه هنگام برنامه ریزی تشخیصی و روش های پزشکیلازم است توصیه های راهنمای "استانداردهای پزشکی مراقبت های بستری" (مسکو، 1997) در نظر گرفته شود. هنگام تجویز مطالعات اضافی که فراتر از "استانداردها" هستند، باید در تاریخچه پزشکی توجیه شوند.
این طرح نشان دهنده مطالعات کلی لازم کلینیکی، بیوشیمیایی، رادیولوژیکی و عملکردی خاص (ECG، EEG، REG، داپلروگرافی، آنژیوگرافی و غیره)، روش های کاربردی گوش و حلق و بینی (شنوایی شناسی، وستیبولومتری و غیره) است. توجه داشته باشید مشاوره های لازم با نمایندگان تخصص های مرتبط، برنامه ریزی شده است عمل جراحینشان دهنده روش بیهوشی است.
بازرسی توسط رئیس اداره.تایید تشخیص بالینی، موافقت با معاینه و برنامه درمانی بیمار، اضافات.
اپی کریز قبل از عمل 1. نام خانوادگی، نام و نام خانوادگی (نام کامل)، سن بیمار، تشخیص بالینی، علائم عینی یک بیماری جراحی (به عنوان مثال، انحنای مشخص سپتوم بینی در ناحیه استئوکندرال با اختلال تنفسی وجود دارد. تابع).
طول مدت بیماری، فراوانی تشدید و بی اثر بودن ذکر شده است. درمان محافظه کارانه. داده های اولیه مطالعات آزمایشگاهی و عملکردی در آماده سازی برای جراحی آورده شده است.
هدف از عمل و مراحل اصلی آن، روش پیشنهادی بیهوشی مشخص می شود، یادداشتی در مورد رضایت آگاهانه بیمار از عمل، در مورد مکالمه روانپریشی انجام شده و همچنین هشدار داده شده به بیمار عوارض احتمالیعملیات امضای دست نویس بیمار الزامی است؛ برای کودکان زیر 15 سال - امضای والدین. نام جراح و دستیاران ذکر شده است. امضای پزشک ناظر. امضای رئیس اداره.
اگر عمل با مشارکت متخصص بیهوشی برنامه ریزی شده باشد، قبل از مداخله جراحی باید یادداشتی از متخصص مشخص شده در مورد وضعیت بیمار و آمادگی لازم برای بیهوشی وجود داشته باشد.
عمل(نام، شماره). تاریخ و زمان شروع و پایان عملیات. بی حسی موضعی... (یا بیهوشی). به ترتیب توجه داشته باشید: برش ... جداسازی ... برداشتن ... باز کردن ... قرار گرفتن در معرض ... بازرسی زیر میکروسکوپ ... تامپوناد ... بخیه زدن ... باند ... توجه از دست دادن خون ... ، ویژگی ها از روند پاتولوژیک، عوارض (در صورت وجود)، وضعیت بیمار پس از بهبودی از بیهوشی و بلافاصله پس از عمل. مشخص کنید که کدام ماده برای بررسی پاتولوژیک ارسال می شود. تشخیص بعد از عمل قرار ملاقات ها
امضای جراح
امضای دستیار
کلیه عملیات (تکالیف، نتایج، نتایج) شخصاً توسط رئیس بخش و در صورت لزوم توسط رئیس بخش یا معاونان وی کنترل می شود.
داشتن دفتر خاطرات.در 3 روز اول پس از عمل، پزشک معالج یادداشت های دقیقی را در دفترچه یادداشت می کند؛ در موارد شدید، یادداشت های روزانه دقیق همراه با یادداشت هایی از پزشک کشیک نگهداری می شود که منعکس کننده پویایی وضعیت بیمار در طول دوره زمانی است که پزشک معالج. غایب بود. نوشته های دفترچه یادداشت باید حاوی یادداشت هایی از پزشک معالج در مورد دریافت نتایج آزمایشات آزمایشگاهی و عملکردی باشد.
با تفسیر این نتایج. همچنین پزشک معالج باید تمام نسخه های جدید را در دفترچه خاطرات توجیه کند.
هر 10 روزباید رسمی شود نقطه عطف epicrisis،که به طور خلاصه وضعیت بیمار، نتایج اصلی معاینه و درمان (از جمله جراحی) را منعکس می کند و برنامه ای برای مدیریت بیشتر بیمار را نشان می دهد.
اگر بیمار قادر به کار برای 30 روز(با احتساب روزهای ناتوانی در کار قبل از پذیرش در بیمارستان)، سپس به کمیسیون تخصصی بالینی (CEC)برای ارزیابی اعتبار و نیاز به تمدید بیشتر گواهی ناتوانی در کار.
اگر ناتوانی طول بکشد 4 ماهارجاع بیمار الزامی است کمیسیون تخصصی پزشکی و اجتماعی (MSEC)تصمیم گیری در مورد توصیه انتقال او به معلولیت یا امکان تمدید بیشتر گواهی ناتوانی برای کار (در صورت وجود چشم انداز بهبود).
یک روز قبل از ترخیص، رئیس بخش بیمار را معاینه می کند، وضعیت عینی او، نتایج درمان جراحی را ارزیابی می کند، عملکرد ارگان های گوش و حلق و بینی را نشان می دهد و توصیه هایی در مورد آن ارائه می دهد. درمان بیشتردر محل سکونت
خلاصه ترخیصنام خانوادگی، حروف اول، در بخش گوش و حلق و بینی از ... تا ... حدود ... (تشخیص نهایی) ... "..." ... 200 ... سال انجام عمل جراحی ... تحت ... بیهوشی ... (نام کامل عمل). عمل و دوره پس از عمل بدون عوارض (ویژگی های عمل، یافته های اصلی جراحی، نتایج معاینه بافت شناسی، ویژگی های دوره بعد از عمل را نشان می دهد). در حال حاضر: یک تصویر عینی مختصر از اندام عمل شده (به عنوان مثال، پدیده های واکنشی با بیان متوسط) و عملکرد (به عنوان مثال، شنوایی در گوش راست قبل از جراحی: SR - در حلزون؛ در هنگام ترشح: SR - 3 متر).
ترخیص در شرایط رضایت بخش تحت نظارت یک متخصص گوش و حلق و بینی در یک کلینیک منطقه، توصیه می شود ■ (تعداد روزهای مشاهده، ماهیت اثرات درمانی، تعداد روزهای درمان خانگی).
امضای پزشک معالج
امضای رئیس اداره.
(معاون جراحي بيمارستان)
پس از ترخیص، پزشک معالج نیز پر می کند کارت حذفخارج از بیمارستان
در موسسات پزشکی نظامی
سن پترزبورگ 2001
دستورالعمل ها الزامات تهیه بخش های اصلی تاریخچه پزشکی را مطابق با مفاد مبانی قانون تعیین می کند. فدراسیون روسیهدر حفاظت از سلامت شهروندان، دستورالعمل برای پشتیبانی پزشکینیروهای مسلح فدراسیون روسیه در زمان صلح و سایر اسناد حاکم.
رهنمودهادر نظر گرفته شده برای پرسنل پزشکیموسسات پزشکی نظامی
دستورالعمل های تدوین شده توسط کارکنان آکادمی پزشکی نظامیکاندیدای علوم پزشکی سرهنگ دانشیار خدمات پزشکی M.V. Epifanov، پروفسور دکتر علوم پزشکی سرهنگ خدمات پزشکی V.D. Isakov، پروفسور دکتر علوم پزشکی سرهنگ خدمات پزشکی S.A. Povzun، سرهنگ خدمات پزشکی N.D. Polukarov، پروفسور سرهنگ علوم پزشکی خدمات پزشکی Yu.S Polushin، دانشیار کاندیدای علوم پزشکی سرهنگ خدمات پزشکی A.V. Ovchinnikov، پروفسور دکتر علوم پزشکی V. Yu. Tegza.
مقدمه............................................... .................................................... ................................ 1
1.1. الزامات کلینگهداری سوابق در تاریخچه پزشکی ................................ 1
II. تکمیل سابقه پزشکی در اورژانس ................................ 1
III. نوشته های تاریخ پزشکی معاینه اولیهبیمار در بخش پزشکی ...................................... ................................................... ........... ................ 1
3.1. یادداشت پزشک ................................................ ...................................................... ............. 1
IV. حفظ سابقه پزشکی در بخش پزشکی ................................ 1
4.1. ثبت خاطرات ................................................ ................................................... ......... 1
4.2. سوابق دور رئیس بخش (کلینیک)................................ .............. .... 1
4.3. ثبت یک بررسی بالینی ...................................... ...................................................... .... 1
4.4. ثبت جلسه مشاوره ................................................ ................................................... ... 1
4.5. سوابق تحقیق ................................................ .......................................................... .. 1
4.6. دکور مداخلات جراحی........................................................... 1
4.6.1. نتیجه گیری قبل از عمل متخصص بیهوشی ...................................... 1
4.6.2. اپی کریز قبل از عمل ................................... .................... 1
4.6.3. پروتکل عملیاتی ...................................................... ................................................... 1
4.6.4. ثبت حمایت بیهوشی برای مداخلات جراحی 1
4.7. حفظ سابقه پزشکی در بخش مراقبت های ویژه 1
4.8. ثبت انتقال خون و اجزای آن.......................................... .......... 1
V. ثبت تصمیمات کارشناسی ...................................... ........ ............... 1
5.1. نظرات متخصصین پزشکی ................................................ ........ 1
5.2. ثبت ارسال به IHC (MSEC) ...................................... .......................... 1
5.3. تكميل پرونده به كميسيون كارشناس باليني................................................ 1
VI. تکمیل سابقه پزشکی ................................ ................................................ 1
6.1. خلاصه ترخیص ................................................ ................................................... 1
6.2. بحران ترجمه................................................ ................................................... 1
6.3. بحران پس از مرگ ................................................ ................................................... 1
6.4. قالب بندی صفحه عنوان تاریخچه پزشکی ...................................... ........... 1
VII. ثبت رابطه پزشک و بیمار ................................ 1
هشتم. ادبیات................................................. ................................................ ......... 1
مقدمه
سابقه پزشکی - پایه سند پزشکیدر مورد وضعیت و درمان بیمار که در بیمارستان برای هر بیمار انجام می شود. اهمیت عملی، علمی و قانونی دارد. اهمیت عملیتاریخچه پزشکی برای اطمینان از تداوم معاینه و درمان بیمار، علمی - توانایی تجزیه و تحلیل و خلاصه کردن نتایج معاینه و درمان دسته های مختلف بیماران است. سابقه پزشکی نیز مهم است سند قانونیثبت وضعیت بیمار، وجود یک آسیب شناسی خاص، که ممکن است برای ایجاد شایستگی برای خدمت سربازی، ناتوانی، رابطه علت و معلولی با آسیب دریافتی، مشروعیت پرداخت بیمه، و همچنین اجازه مدیریت پزشکی مهم باشد، و در موارد بحث برانگیز، مقامات قضایی کفایت را ارزیابی می کنند مراقبت پزشکی، معلوم شد که بیمار است.
توالی دقیق ارائه اطلاعات به دست آمده در طول معاینه رشته های بیمار استدلال بالینی، تداوم تشخیص و درمان را تضمین می کند. سوابق پویایی بیماری و انعکاس قابل اعتماد اثر اقدامات درمانی خاص امکان تنظیم به موقع برنامه درمانی را فراهم می کند.
پزشک معالج قانوناً مسئول صحت و سقم ثبت‌های تاریخچه پزشکی است.
واقعی دستورالعمل هابه متخصصان پزشکی در موسسات پزشکی نظامی کمک خواهد کرد تا مدیریت و ثبت سوابق پزشکی را بهبود بخشند که بدون شک به بهبود روند درمان و تشخیص و بهبود روابط حقوقی بین طرفین دخیل در سازماندهی و ارائه خدمات پزشکی و پزشکی کمک خواهد کرد. - کمک های اجتماعی به پرسنل نظامی و خانواده های اعضای آنها.
I.1. الزامات عمومی برای نگهداری سوابق در تاریخچه پزشکی
تاریخچه پزشکی سند اصلی برای سوابق پزشکی شخصی بیماران است درمان بستری. این شامل یک بخش دائمی و مجموعه ای از درج ها است: یک برگه برای ثبت اجرای نسخه های پزشکی، یک برگه درجه حرارت، یک کارت مراقبت های ویژه، یک کارت بیهوشی، یک پروتکل. عمل جراحی, کارت سم زدایی خارج از بدن, کارت معاینه زنان، کارت سقط جنین. درج‌ها فقط برای آن دسته از بیمارانی که تحت عمل‌های خاصی قرار گرفته‌اند پر می‌شوند و متعاقباً در تاریخچه پزشکی قرار می‌گیرند. تمام نوشته های تاریخچه پزشکی با جوهر آبی (سیاه، بنفش) یا قلم توپی. تمام سوابق پزشکی باید دقیق، کامل و سازگار باشد. ورودی‌ها باید خوانا باشند؛ اختصارات و اختصاراتی که درک متن را دشوار می‌کنند یا برای تفسیر مضاعف باز می‌کنند، مجاز نیستند. برگه هایی با متن چاپ شده روی ماشین تحریر یا چاپگر را می توان در تاریخچه پزشکی چسباند، به ویژه در مواردی که متن در چندین نسخه نوشته شده است (به عنوان مثال، ارائه به IHC و گواهی پزشکی، گزارش عمل و غیره). تمام اشکال پروتکل های دستکاری ها و روش های تشخیصی و درمانی، عملیات، در تاریخچه پزشکی، تست های آزمایشگاهیباید حاوی مشخصات شناسایی (نام خانوادگی و حروف اول بیمار، شماره سابقه پزشکی، نام یا شماره بخش، بخش، شماره مطالعه) باشد.
تمام سوابق نگهداری می شود کارگر پزشکیدر دست خودتان باشد و با امضای نشان دهنده موقعیت، درجه نظامی، حروف اول و نام خانوادگی شما تأیید شود. تمام ورودی ها در ترتیب زمانیبا ذکر تاریخ (و در صورت لزوم زمان). تصحیح ورودی های نادرست (اشتباه) فقط با خط زدن دقیق آنها با یادداشت "ورود اشتباه است" مجاز است تا ورودی اشتباه قابل خواندن باقی بماند. اصلاحات با امضای پزشک تایید می شود. چسباندن روی ورودی های نادرست یا پوشاندن آنها با جوهر مجاز نیست. اشتباهات املایی را می توان با استفاده از یک تصحیح کننده لمسی تصحیح کرد.
اگر هر گونه داده اضافی به ترتیب زمانی شناسایی شود، یک ورودی جداگانه ایجاد می شود که قبل از آن عبارت "علاوه بر سابقه پزشکی (ورودی روزانه از "__"____20__، و غیره) نوشته می شود. توصیه می‌شود آسیب‌شناسی شناسایی‌شده، به‌ویژه زمانی که چندتایی است، با نمودارها، نقشه‌ها، عکس‌ها و نمایش شماتیک عملیات‌های غیراستاندارد انجام‌شده نشان داده شود تا اطلاعات موجود در تاریخچه پزشکی برای درک بیشتر در دسترس باشد.
II. تکمیل سابقه پزشکی در بخش اورژانس
تاریخچه پزشکی توسط پرستار بخش پذیرش برای هر بیمار پذیرش شده در بخش پذیرش یک مؤسسه پزشکی نظامی بر اساس اسناد مربوطه یا افرادی که به طور مستقل درخواست داده اند تهیه می شود. در صفحه عنوان تاریخچه پزشکی، پرستار داده های زیر را یادداشت می کند:
1) نام موسسه پزشکی نظامی.
2) تاریخ و زمان پذیرش بیمار در بخش اورژانس.
3) نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی بیمار.
4) تاریخ، ماه و سال تولد (سن) بیمار، جنسیت.
5) نام، سری و شماره مدرک شناسایی بیمار.
6) نشانی پستی محل سکونت (طبق ثبت نام) و همچنین نشانی پستی محل سکونت واقعی (از جمله موقت) بیمار در صورت متفاوت بودن.
7) نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی، آدرس پستی و شماره تلفن نزدیکترین بستگان.
8) بیمار متعلق به کدام گروه است (یکی از اعضای نظامی RA یا سایر بخش ها، یک کادت، یک کادت، یک جانباز سووروف، یک جانباز ناخیموف، یک مستمری بگیر وزارت دفاع فدراسیون روسیه، یکی از اعضای خانواده یک سرباز RA یا یک مستمری بگیر وزارت دفاع فدراسیون روسیه، بیوه یک افسر و غیره). برای پرسنل نظامی نشان داده شده است درجه نظامی، شماره و آدرس یگان نظامی، سال و ماه انعقاد قرارداد (سربازی) خدمت سربازی.
9) محل کار، تخصص، سمت.
10) چه کسی بیمار را معرفی کرد. نام و شماره سندی که بر اساس آن بیمار در بخش اورژانس بستری شده است. نام شرکت بیمه صادر کننده بیمه نامه اجباری یا اختیاری و شماره بیمه نامه.
11) تشخیصی که بیمار با آن ارجاع شده است (از مدارک همراه).
12) وجود گواهي غذا، دفترچه پزشكي، گواهي ناتواني در انجام كار و شماره آنها قيد شود.
در صفحه دوم تاریخچه پزشکی، پرستار بخش پذیرش، دمای بدن، فشار خون، ضربان نبض، وزن بدن و قد بیمار، دور قفسه سینه (در حالت استراحت) را یادداشت می کند.
پزشک کشیک در بخش اورژانس، با ذکر زمان و تاریخ معاینه بیمار، نتایج را یادداشت می کند. کارازمایی بالینی(شکایات؛ سابقه پزشکی که شرایط آسیب را نشان می دهد، میزان کمک برای مرحله پیش بیمارستانیو روش انتقال بیمار به مرکز درمانی نظامی. داده های هدف اصلی، لزوماً نشان دهنده شدت وضعیت بیمار) و تشخیص بیماری شناسایی شده است. نقص شناسایی شده دوره پیش بیمارستانی با ذکر ماهیت و علل اصلی آن و همچنین شماره سریالی که توسط آن در "دفتر ثبت عیوب" ثبت شده است، ثبت می شود.
در ستون قرار، پزشک کشیک اقدامات تشخیصی و درمانی فوری را که باید در اورژانس انجام شود، یادداشت می کند. حجم مراقبت های اورژانسی (از جمله مراقبت های ویژه) ارائه شده در بخش اورژانس باید توسط پزشک کشیک با ذکر زمان ثبت شود. پزشک یکی از بخش‌های پزشکی، بیمار را در بخش اورژانس معاینه می‌کند تا تشخیص را روشن کند و نشانه‌های بستری را تعیین کند، نتایج معاینه، تشخیص و تصمیم‌گیری در مورد بستری شدن در بیمارستان را در صفحات بعدی تاریخچه پزشکی ثبت می‌کند. در موارد پیچیده تشخیصی، زمانی که تصمیم در مورد بستری شدن در بیمارستان با مشارکت متخصصان پزشکی گرفته شد، ممکن است یک پرونده معاینه مشترک یا یک پرونده مشاوره ثبت شود.
پس از تصمیم گیری در مورد بستری شدن در بیمارستان، پزشک کشیک در صفحه عنوان نام بخشی را که بیمار به آن اعزام می شود و در ستون تکلیف - نوع درمان بهداشتی، روش تحویل بیمار را نشان می دهد. بخش، رژیم و رژیم غذایی. پرستار بخش پذیرش، شماره سریال تاریخچه پزشکی را در صفحه عنوان یادداشت می کند، ارجاع و سایر مدارک همراه را در شرح حال می چسباند، همچنین موجودی اسناد سپرده شده، پول و اشیاء قیمتی و موجودی لباس های سپرده شده را نیز ثبت می کند. امضای بیمار در صفحه جلد تاریخچه پزشکی قرار می گیرد که نشان دهنده آشنایی با روال روزانه و قوانین رفتاری بیماران است.
در صفحه عنوان نباید فضای خالی وجود داشته باشد. در صورت عدم وجود اطلاعات خاص، به عنوان مثال، "مرد ناشناس، 40-45 ساله"، "ورود بدون مدارک" و غیره نشان داده شده است. اگر بعداً داده های گمشده شناسایی شوند، ورودی اولیه خط زده می شود و یک مورد جدید در کنار آن ایجاد می شود.
برای اشیایی که روی بیماران یافت می‌شوند و می‌توانند به عنوان ابزار شبیه‌سازی، آسیب رساندن به خود یا بیماری مصنوعی (داروها، سرنگ‌ها، سوزن‌ها، معرف‌ها و غیره) باشند، گزارشی از تشنج آنها تهیه می‌شود. این نشان می دهد که چه زمانی و در چه شرایطی کشف و ضبط شده اند، مقدار آنها، توضیح کوتاه. این عمل توسط افرادی که در کشف و ضبط اشیاء مشارکت داشته اند امضا می شود، یک نسخه از آن در تاریخچه پزشکی چسبانده می شود یا در آن درج مربوطه با امضای پزشک تأیید می شود.
در صورت امتناع از بستری شدن در بیمارستان، پزشک وظیفه دلیل امتناع (عدم وجود علائم، امتناع بیمار)، توصیه به بیمار و پزشک یگان نظامی (کلینیک) را در تاریخچه ثبت می کند، نشان می دهد که بیمار به کجا اعزام شده است. و چه مدرکی برای او صادر شده است (گواهینامه، درج در کتاب پزشکی). هیچ شماره سریالی در چنین سابقه پزشکی وجود ندارد.
اگر بیمار در حالت بستری شدن مرگ بالینی، که امکان حذف وی وجود نداشت، سابقه پزشکی نیز برای وی تهیه می شود که نشان دهنده ماهیت آسیب شناسی، حجم و مدت زمان شناسایی شده است. اقدامات احیاو تشخیصی که می تواند به صورت فرضی انجام شود.
هنگام قرار دادن بیمار در بخش تشخیصی بخش اورژانس، پزشک کشیک پرونده اولیه پزشک معالج را تنظیم می کند و تاریخچه پزشکی را مطابق با بخش های III و IV این توصیه ها نگه می دارد.
در موارد آسیب (مسمومیت) در برگه اول سابقه پزشکی باید یادداشتی از سوی پرستار کشیک (پزشک کشیک) در مورد تاریخ و زمان ارسال پیام تلفنی قید شود. واحد نظامی(بخش پلیس در محل زندگی قربانی) با ذکر نام و موقعیت شخصی که پیام را دریافت کرده است.