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Emocromatosi

Cos'è l'emocromatosi -

L'emocromatosi primaria (PHC) è una malattia autosomica recessiva associata a HLA causata da un difetto genetico caratterizzato da un disturbo metabolico in cui vi è un aumentato assorbimento di ferro nel tratto gastrointestinale.

Cosa provoca / cause dell'emocromatosi:

La malattia fu descritta per la prima volta da M. Troisier nel 1871 come un complesso di sintomi caratterizzato da diabete mellito, pigmentazione della pelle, cirrosi epatica associata all'accumulo di ferro nel corpo. Nel 1889 Reclinghausen introdusse il termine "emocromatosi", riflettendo una delle caratteristiche della malattia: colore della pelle insolito e organi interni. È stato riscontrato che il ferro si accumula prima nelle cellule parenchimali del fegato e quindi può essere depositato in altri organi (pancreas, cuore, articolazioni, ghiandola pituitaria).

Prevalenza. Gli studi di genetica della popolazione hanno cambiato l'idea di PHC come a malattia rara. La prevalenza del gene PHC è dello 0,03-0,07%, quindi fino a poco tempo fa sono stati osservati 3-8 casi ogni 100mila abitanti. Tra la popolazione bianca, la frequenza dell'omozigosi è dello 0,3%, la frequenza del portatore eterozigote è dell'8-10%. In connessione con il miglioramento della diagnostica, si nota un aumento dell'incidenza. Il tasso di incidenza tra i residenti della comunità europea è in media di 1: 300. Secondo l'OMS, il 10% della popolazione ha una predisposizione all'emocromatosi. Gli uomini si ammalano circa 10 volte più spesso delle donne.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'emocromatosi:

Normalmente, il corpo contiene circa 4 g di ferro, di cui g è nella composizione di emoglobina, mioglobina, catalasi e altri pigmenti o enzimi respiratori. Le riserve di ferro sono 0,5 g, di cui una parte è nel fegato, ma con esame istologico non sono visibili sul ferro con metodi convenzionali. Normalmente, la dieta quotidiana di una persona contiene circa 10-20 mg di ferro (90% in posizione libera, 10% in combinazione con eme), di cui 1-1,5 mg viene assorbito.

La quantità di ferro assorbito dipende dalle sue riserve nell'organismo: maggiore è il fabbisogno, più ferro viene assorbito. L'assorbimento avviene principalmente nelle regioni superiori intestino tenue ed è un processo attivo in cui il ferro può essere ulteriormente trasportato contro il gradiente di concentrazione. Tuttavia, i meccanismi di trasferimento sono sconosciuti.

Nelle cellule della mucosa intestinale, il ferro si trova nel citosol. Parte di essa si lega e viene immagazzinata come ferritina, che viene successivamente utilizzata o persa a causa della desquamazione delle cellule epiteliali. Parte del ferro destinato al metabolismo in altri tessuti viene trasportato attraverso la membrana basolaterale della cellula e si lega alla transferrina, la principale proteina di trasporto del ferro nel sangue. Nelle cellule il ferro si deposita sotto forma di ferritina, un complesso della proteina apoferritina con il ferro. Gli accumuli di molecole di ferritina decadute sono emosiderina. Circa un terzo delle riserve di ferro del corpo sono sotto forma di emosiderina, che aumenta nelle malattie correlate al ferro.

Con l'emocromatosi, l'assorbimento del ferro nel tratto digestivo aumenta a 3,0-4,0 mg. Pertanto, entro 1 anno, la sua quantità in eccesso, che si deposita nelle cellule del fegato, del pancreas, del cuore e di altri organi e tessuti, è di circa 1 G. Alla fine, i pool intra ed extracellulari del corpo diventano sovrasaturati di ferro, che consente al ferro libero di entrare nelle reazioni intracellulari tossiche. Essendo una forte sostanza redox, il ferro crea radicali idrossilici liberi, che a loro volta distruggono le macromolecole di lipidi, proteine ​​e DNA.

L'aumento dell'accumulo di ferro nel fegato è caratterizzato da:

• Fibrosi e cirrosi epatica con l'iniziale accumulo predominante di ferro nelle cellule parenchimali, in misura minore - nei reticoloendoteliociti stellati.
• Deposizione di ferro in altri organi, tra cui pancreas, cuore, ghiandola pituitaria.
• Aumento dell'assorbimento di ferro, che porta al suo adsorbimento e accumulo.

La malattia è associata alle cosiddette mutazioni missenso, cioè mutazioni che provocano un cambiamento nel significato del codone e portano a un arresto della biosintesi delle proteine.

La natura genetica della PHC è stata confermata da M. Simon et al. nel 1976, che ha rivelato in rappresentanti della popolazione europea una stretta associazione della malattia con alcuni antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità. Per l'espressione clinica, il paziente deve avere due alleli PHC (omozigosi). La presenza di un aplotipo HLA comune con il paziente indica il trasporto eterozigote dell'allele PHC. Tali individui possono avere segni indiretti che indicano un aumento del contenuto di ferro nel corpo e l'assenza di sintomi clinicamente significativi. Il portamento del gene eterozigote prevale su quello omozigote. Se entrambi i genitori sono eterozigoti, è possibile un tipo di ereditarietà pseudodominante. Negli eterozigoti, l'assorbimento del ferro è solitamente leggermente aumentato, viene rilevato un leggero aumento del ferro sierico, ma non si osserva un sovraccarico di oligoelementi potenzialmente letale. Allo stesso tempo, se gli eterozigoti soffrono di altre malattie accompagnate da disturbi del metabolismo del ferro, possono comparire segni clinici e morfologici del processo patologico.

La stretta relazione della malattia con gli antigeni HLA ha permesso di localizzare il gene responsabile della PHC, localizzato sul braccio corto del cromosoma 6, vicino al locus A del sistema HLA e associato all'allele A3 e all'allele A3 B7 o A3 B14 aplotipi. Questo fatto è servito come base per la ricerca volta alla sua identificazione.

Originariamente si pensava che l'emocromatosi ereditaria fosse semplice malattia monogenica. Attualmente, in base al difetto genetico e al quadro clinico, si distinguono 4 forme di PHC:

• HFE-1 autosomico recessivo classico;
• giovanile HFE-2;
• HFE-3 associato a una mutazione nel recettore della transferrina di tipo 2;
• emocromatosi autosomica dominante HFE-4.

L'identificazione del gene HFE (associato allo sviluppo dell'emocromatosi) è stato un punto importante per comprendere l'essenza della malattia. Il gene HFE codifica la struttura di una proteina costituita da 343 aminoacidi, la cui struttura è simile alla molecola del sistema MHC di classe I. Mutazioni in questo gene sono state identificate in persone affette da emocromatosi. I portatori dell'allele C282Y nello stato omozigote tra i russi etnici sono almeno 1 su 1000 persone. Il ruolo dell'HFE nel metabolismo del ferro è evidenziato dall'interazione dell'HFE con il recettore della transferrina (TfR). L'associazione di HFE con TfR riduce l'affinità di questo recettore per la transferrina legata al ferro. Con la mutazione C282Y, l'HFE non è affatto in grado di legarsi al TfR e con la mutazione H63D, l'affinità per il TfR diminuisce in misura minore. La struttura tridimensionale di HFE è stata studiata mediante cristallografia a raggi X, che ha permesso di stabilire la natura dell'interazione tra HFE e la catena leggera 2m, nonché di determinare la localizzazione delle mutazioni caratteristiche dell'emocromatosi.

La mutazione C282Y porta ad una rottura del legame disolfuro in un dominio che è importante nella formazione della corretta struttura spaziale della proteina e del suo legame a 2m. La maggior quantità di proteine ​​HFE è prodotta nelle cripte profonde del duodeno. Normalmente, il ruolo della proteina HFE nelle cellule krypton è quello di modulare l'assorbimento del ferro legato alla transferrina. In una persona sana, un aumento del livello ferro sierico porta ad un aumento del suo assorbimento da parte delle cellule della cripta profonda (il processo è mediato da TfR e modulato da HFE). La mutazione C282Y può interrompere l'assorbimento di ferro mediato da TfR da parte delle cellule criptiche e quindi generare un falso segnale della presenza di ferro basso nel corpo.

A causa di una diminuzione del contenuto di ferro intracellulare, gli enterociti differenzianti che migrano verso la sommità dei villi iniziano a produrre importo maggiorato DMT-1, con conseguente aumento dell'assorbimento del ferro. Il collegamento principale nella patogenesi è un difetto genetico nei sistemi enzimatici che regolano l'assorbimento del ferro nell'intestino durante la sua normale assunzione con il cibo. È stato dimostrato un legame genetico con il sistema HLA-A. Lo studio del linkage disequilibrium utilizzando questi marcatori ha mostrato l'associazione dell'emocromatosi con Az, B7, Bt4, D6 Siosh D6 S126O.

Ulteriori studi in questa direzione e l'analisi dell'aplotipo suggeriscono che il gene si trova tra D6 S2238 e D6 S2241. Il gene putativo per l'emocromatosi è omologo all'HLA e la mutazione sembra interessare una regione funzionalmente importante. Il gene che controlla il contenuto di ferro nel corpo si trova nel locus A3HLA sul sesto cromosoma. Questo gene codifica la struttura di una proteina che interagisce con il recettore della transferrina e riduce l'affinità del recettore per il complesso del ferro della transferrina. Pertanto, la mutazione del gene HFE interrompe l'assorbimento di ferro mediato dalla transferrina da parte degli enterociti duodenali, determinando un falso segnale sulla presenza di ferro basso nel corpo, che, a sua volta, porta ad un aumento della produzione della proteina legante il ferro DCT-1 nei villi degli enterociti e come il risultato sia un aumento dell'assorbimento di ferro.

La potenziale tossicità è spiegata dalla sua capacità, in quanto metallo con valenza variabile, di innescare preziose reazioni di radicali liberi che portano a danni tossici agli organelli e alle strutture genetiche della cellula, all'aumento della sintesi del collagene e allo sviluppo di tumori. Gli eterozigoti mostrano un leggero aumento del ferro sierico ma nessun accumulo di ferro in eccesso o danno tissutale.

Tuttavia, ciò può accadere se gli eterozigoti soffrono anche di altre malattie accompagnate da disturbi del metabolismo del ferro.

L'emocromatosi secondaria si sviluppa spesso sullo sfondo di malattie del sangue, porfiria cutanea tardiva, frequenti trasfusioni di sangue e assunzione di farmaci contenenti ferro.

Sintomi dell'emocromatosi:

Caratteristiche delle manifestazioni cliniche:

Le manifestazioni cliniche della malattia si sviluppano dopo l'inizio dell'età adulta, quando le riserve di ferro nel corpo raggiungono i 20-40 go più.

Ci sono tre fasi nello sviluppo della malattia:

• senza la presenza di sovraccarico di ferro con predisposizione genetica;
• sovraccarico di ferro senza manifestazioni cliniche;
• stadio clinico.

L'insorgenza della malattia è graduale. Nella fase iniziale, per un certo numero di anni, predominano i disturbi di grave debolezza, affaticamento, perdita di peso e diminuzione della funzione sessuale negli uomini. Spesso c'è dolore nell'ipocondrio destro, articolazioni dovute a condrocalcinosi delle grandi articolazioni, secchezza e alterazioni atrofiche pelle, testicoli.

Lo stadio avanzato della malattia è caratterizzato dalla classica triade. pigmentazione della pelle, delle mucose, cirrosi epatica e diabete.

La pigmentazione è uno dei sintomi frequenti e precoci dell'emocromatosi. La sua gravità dipende dalla durata del processo. La carnagione bronzea e fumosa è più visibile sulle parti esposte del corpo (viso, collo, MANI), sulle aree precedentemente pigmentate, in ascelle, sui genitali.

Nella maggior parte dei pazienti, il ferro si deposita principalmente nel fegato. L'allargamento del fegato è osservato in quasi tutti i pazienti. La consistenza del fegato è densa, la superficie è liscia, in alcuni casi il suo dolore è dato alla palpazione. La splenomegalia viene rilevata nel 25-50% dei pazienti. I segni extraepatici sono rari Il diabete di coppia si verifica nell'80% dei pazienti. È spesso insulino dipendente.

I disturbi endocrini sono osservati sotto forma di ipofunzione della ghiandola pituitaria, epifisi, ghiandole surrenali, ghiandola tiroidea (1/3 dei pazienti) delle gonadi. Diversi tipi le endocrinopatie si verificano in oltre l'80% dei pazienti. La forma più comune di patologia è il diabete mellito.

La deposizione di ferro nel cuore con PCH è osservata nel 90-100% dei casi, tuttavia, le manifestazioni cliniche del danno cardiaco si riscontrano solo nel 25-35% dei pazienti. La cardiomiopatia è accompagnata da un aumento delle dimensioni del cuore, da disturbi del ritmo e dal graduale sviluppo dell'insufficienza cardiaca refrattaria.

Forse una combinazione di emocromatosi con artropatia, condrocalcinosi, osteoporosi con calciuria, disturbi neuropsichiatrici, tubercolosi, porfiria cutanea tardiva.

Assegna latente (compresi i pazienti con predisposizione genetica e sovraccarico di ferro minimo), con gravi manifestazioni cliniche ed emocromatosi terminale. Più comuni sono le forme epatopatiche, cardiopatiche, endocrinologiche: rispettivamente, lentamente progressiva, rapidamente progressiva e una forma a decorso fulminante.

Lo stadio latente della PHC si osserva nel 30-40% dei pazienti, che viene rilevato durante un esame genetico familiare dei parenti dei pazienti o durante lo screening della popolazione. Alcuni di questi individui della fascia di età più avanzata presentano sintomi minimi sotto forma di leggera debolezza, aumento della fatica, sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro, pigmentazione pelle su aree aperte del corpo, diminuzione della libido, lieve epatomegalia.

Lo stadio delle manifestazioni cliniche avanzate è caratterizzato dalla presenza di sindrome astenovegetativa, dolore addominale, a volte piuttosto intenso, artralgia, diminuzione della libido e della potenza nel 50% degli uomini e amenorrea nel 40% delle donne. Inoltre, si possono osservare perdita di peso, cardialgia e palpitazioni. A esame obiettivo rivelato epatomegalia, melasma, disfunzione del pancreas (diabete mellito insulino-dipendente).

Nella fase terminale di HCH, ci sono segni di scompenso di organi e sistemi sotto forma di formazione di ipertensione portale, sviluppo di epatocellulare, nonché insufficienza cardiaca ventricolare destra e sinistra, coma diabetico, esaurimento. Le cause della morte di tali pazienti, di regola, sono sanguinamento da vene varicose dell'esofago, insufficienza epatocellulare e cardiaca, peritonite asettica, coma diabetico.

In tali pazienti esiste una predisposizione allo sviluppo di un processo tumorale (il rischio del suo sviluppo nelle persone di età superiore ai 55 anni è 13 volte superiore rispetto alla popolazione generale).

L'emocromatosi giovanile è una forma rara della malattia che si manifesta in giovane età (15-30 anni) ed è caratterizzata da un grave sovraccarico di ferro, accompagnato da sintomi di danno epatico e cardiaco.

Diagnosi di emocromatosi:

Caratteristiche diagnostiche:

La diagnosi si basa su lesioni multiple d'organo, casi della malattia in diversi membri della stessa famiglia, elevati livelli di ferro, escrezione di ferro nelle urine, alte concentrazioni di transferrina, ferritina nel siero del sangue. La diagnosi è probabile in associazione con diabete mellito, cardiomiopatia, ipogonadismo e tipica pigmentazione cutanea. I criteri di laboratorio sono l'iperferremia, un aumento dell'indice di saturazione della transferrina (oltre il 45%). Aumentare bruscamente il livello di ferritina nel siero del sangue, l'escrezione di ferro nelle urine (test desferal). Dopo l'iniezione intramuscolare di 0,5 g di Desferal, l'escrezione di ferro aumenta a 10 mg/die (a una velocità di 1,5 mg/die), il coefficiente di NTJ (ferro/OJSS) aumenta. Con l'introduzione dei test genetici nella pratica, è aumentato il numero di individui con presenza di emocromatosi senza segni clinici di sovraccarico di ferro. Condurre uno studio per la presenza di mutazioni C282Y/H63D nel gruppo a rischio per lo sviluppo di sovraccarico di ferro. Se il paziente è un portatore omozigote C282Y/H63D, la diagnosi di emocromatosi ereditaria può essere considerata stabilita.

Tra i metodi di ricerca non invasivi, la deposizione di un oligoelemento nel fegato può essere determinata mediante risonanza magnetica. Il metodo si basa su una diminuzione dell'intensità del segnale del fegato sovraccarico di ferro. In questo caso, il grado di diminuzione dell'intensità del segnale è proporzionale alle riserve di ferro. Il metodo consente di determinare l'eccessiva deposizione di ferro nel pancreas, nel cuore e in altri organi.

La biopsia epatica mostra un'abbondante deposizione di ferro, dando un test di Perls positivo. In uno studio spettrofotometrico, il contenuto di ferro è superiore all'1,5% della massa secca del fegato. Importanzaè data alla misurazione quantitativa del livello di ferro nei campioni di biopsia epatica mediante spettrometria di assorbimento atomico, seguita dal calcolo dell'indice di ferro epatico. L'indice rappresenta il rapporto tra la concentrazione di ferro nel fegato (in µmol/g di peso secco) e l'età del paziente (in anni). Con PHC già agli stadi iniziali, questo indicatore è uguale o superiore a 1,9-2,0 e non raggiunge il valore indicato in altre condizioni caratterizzate da emosiderosi del fegato.

Nella fase latente della malattia, i test funzionali del fegato praticamente non cambiano e, secondo l'esame istologico, si osservano emosiderosi di 4 ° grado, fibrosi dei tratti portali senza segni pronunciati di infiltrazione infiammatoria.

Nella fase delle manifestazioni cliniche avanzate, i cambiamenti istologici nel fegato di solito corrispondono a setto pigmentario o cirrosi nodulare piccola con massicci depositi di emosiderina negli epatociti e meno significativi nei macrofagi, nell'epitelio dotti biliari.

L'esame istologico nella fase terminale della malattia rivela un quadro di emosiderosi generalizzata con danno al fegato (dal tipo di cirrosi mono e multilobulare), cuore, pancreas, tiroide, ghiandole salivari e sudoripare, ghiandole surrenali, ghiandola pituitaria e altro organi.

Il sovraccarico di ferro è stato osservato in una serie di condizioni congenite o acquisite dalle quali l'HHC deve essere differenziato.

Classificazione e cause dello sviluppo dello stato di sovraccarico di ferro:

• Forme familiari o congenite di emocromatosi:
  • Emocromatosi congenita associata a HFE:
    • omozigote per C282Y;
    • eterozigosi mista per C282Y/H63D.
  • emocromatosi congenita non associata a HFE.
  • Emocromatosi giovanile.
  • Sovraccarico di ferro nei neonati.
  • Emocromatosi autosomica dominante.
• Sovraccarico di ferro acquisito:
  • Malattie ematologiche:
    • anemia da sovraccarico di ferro;
    • talassemia maggiore;
    • anemia sideroblastica;
    • anemia emolitica cronica.
• Malattie epatiche croniche:
  • epatite C;
  • malattia epatica alcolica;
  • steatoepatite non alcolica.

La malattia deve essere differenziata anche dalla patologia ematica (talassemia, anemia sideroblastica, atransferrinemia ereditaria, anemia microcitica, porfiria cutanea tardiva), epatopatie (danno epatico alcolico, epatite virale cronica, steatoepatite non alcolica).

Trattamento dell'emocromatosi:

Caratteristiche del trattamento dell'emocromatosi:

Viene mostrata una dieta ricca di proteine, senza cibi contenenti ferro.

Il salasso è il modo più accessibile per rimuovere il ferro in eccesso dal corpo. Di solito vengono rimossi 300-500 ml di sangue con una frequenza di 1-2 volte a settimana. Il numero di flebotomie viene calcolato in base al livello di emoglobina, ematocrito nel sangue, ferritina e quantità di ferro in eccesso. Ciò tiene conto del fatto che 500 ml di sangue contengono 200-250 mg di ferro, principalmente nell'emoglobina degli eritrociti. Il sanguinamento continua fino a quando il paziente sviluppa una lieve anemia. Una modifica di questa tecnica extracorporea è la citaferesi (CA) (rimozione della parte cellulare del sangue con ritorno dell'autoplasma in un circuito chiuso). Oltre alla rimozione meccanica delle cellule del sangue, il CA ha un effetto disintossicante e aiuta a ridurre la gravità dei processi infiammatori degenerativi. Ogni paziente viene sottoposto a 8-10 sessioni di CA con un ulteriore passaggio alla terapia di mantenimento utilizzando CA o emoesfusioni nella quantità di 2-3 sessioni per 3 mesi.

Il trattamento farmacologico si basa sull'uso di deferoxamina (desferal, desferin), 10 ml di una soluzione al 10% per via intramuscolare o endovenosa mediante fleboclisi. Il farmaco ha un'elevata attività specifica nei confronti degli ioni Fe3+. Allo stesso tempo, 500 mg di Desferal sono in grado di rimuovere 42,5 mg di ferro dal corpo. La durata del corso è di 20-40 giorni. Allo stesso tempo, vengono trattati la cirrosi, il diabete mellito e l'insufficienza cardiaca. La sindrome anemica frequentemente osservata nei pazienti con HCH in presenza di un eccessivo contenuto di ferro nel tessuto epatico limita l'uso della terapia efferente. La nostra clinica ha sviluppato uno schema per l'uso dell'eritropoietina ricombinante sullo sfondo della CA. Il farmaco favorisce un maggiore utilizzo del ferro dal deposito del corpo, a causa del quale vi è una diminuzione delle riserve totali del microelemento, un aumento dei livelli di emoglobina. L'eritropoietina ricombinante viene somministrata alla dose di 25 μg/kg di peso corporeo sullo sfondo delle sessioni CA condotte 2 volte a settimana per 10-15 settimane.

Previsione:

La previsione è determinata dal grado e dalla durata dei sovraccarichi.

Il decorso della malattia è lungo, soprattutto negli anziani. La terapia tempestiva prolunga la vita di diversi decenni. La sopravvivenza per 5 anni nei pazienti trattati è 2,5-3 volte superiore rispetto ai pazienti non trattati. Il rischio di sviluppare HCC nei pazienti con HCC in presenza di cirrosi epatica aumenta di 200 volte. La causa più comune di morte è l'insufficienza epatica.

Quali medici dovresti contattare se hai l'emocromatosi:

• Gastroenterologo
• Nutrizionista

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Qualsiasi malattia del fegato porta alla disfunzione di altri organi e sistemi corporei. Dopotutto, il fegato è il filtro del corpo, che lo libera da tossine, metalli pesanti, ormoni in eccesso e grasso. L'emocromatosi è una malattia ereditaria del fegato. Tale fallimento genetico provoca un aumento dell'assorbimento di ferro negli organi. apparato digerente, sangue. Quindi, c'è un eccessivo accumulo di ferro nei tessuti e negli organi. Cos'è l'emocromatosi e quali sono i suoi sintomi? E come trattare una malattia così grave?

Cos'è l'emocromatosi?

L'emocromatosi è una malattia del fegato, caratterizzata da una violazione del metabolismo del ferro. Ciò provoca l'accumulo di elementi e pigmenti contenenti ferro negli organi. In futuro, questo fenomeno porta al verificarsi di insufficienza multiorgano. La malattia ha preso il nome dal colore caratteristico sia della pelle che degli organi interni.

L'emocromatosi ereditaria è molto comune. La sua frequenza è di circa 3-4 casi ogni 1000 abitanti. Tuttavia, l'emocromatosi è più comune negli uomini che nelle donne. Lo sviluppo attivo ei primi segni della malattia iniziano a manifestarsi all'età di 40-50 anni. Poiché l'emocromatosi colpisce quasi tutti i sistemi e gli organi, i medici di vari campi sono coinvolti nel trattamento della malattia: cardiologia, gastroenterologia, reumatologia, endocrinologia.

Gli esperti distinguono tra due tipi principali di disturbo: primario e secondario. L'emocromatosi primaria è un difetto nei sistemi enzimatici. Questo difetto provoca l'accumulo di ferro negli organi interni. A sua volta, l'emocromatosi primaria è divisa in 4 forme, a seconda del gene difettoso:

• Autosomico recessivo classico;
• Giovanile;
• Ereditario non associato;
• Autosomica dominante.

Lo sviluppo dell'emocromatosi secondaria si verifica sullo sfondo della disfunzione acquisita dei sistemi enzimatici coinvolti nel processo del metabolismo del ferro. Anche l'emocromatosi secondaria è suddivisa in diversi tipi: alimentare, post-trasfusionale, metabolica, neonatale, mista. Lo sviluppo di qualsiasi forma di emocromatosi avviene in 3 fasi: senza ferro in eccesso, con ferro in eccesso (senza sintomi), con ferro in eccesso (con manifestazione di sintomi vividi).

Le principali cause di emocromatosi

L'emocromatosi ereditaria (primaria) è una malattia a trasmissione autosomica recessiva. La ragione principale di questa forma può essere chiamata una mutazione genetica chiamata HFE. Si trova sul braccio corto del sesto cromosoma. Le mutazioni di questo gene provocano violazioni dell'assorbimento del ferro da parte delle cellule intestinali. Di conseguenza, si forma un falso segnale sulla mancanza di ferro nel corpo e nel sangue. Tale violazione è causata da un aumento del rilascio della proteina DCT-1, che lega il ferro. Di conseguenza, l'assorbimento dell'elemento nell'intestino è migliorato.

Inoltre, la patologia porta a un eccesso di pigmento di ferro nei tessuti. Non appena si verifica un eccesso di pigmento, si osserva la morte di molti elementi attivi, che provoca processi sclerotici. La ragione della comparsa dell'emocromatosi secondaria è l'eccessiva assunzione di ferro nel corpo dall'esterno. Questa condizione si verifica spesso sullo sfondo dei seguenti problemi:

• Assunzione eccessiva di farmaci con ferro;
• Talassemia;
• Anemia;
• Porfiria cutanea;
• cirrosi alcolica del fegato;
• Epatite virale B, C;
• tumore maligno;
• Seguendo una dieta ipoproteica.

Sintomi della malattia

L'emocromatosi del fegato è caratterizzata da sintomi vividi. Ma i primi segni della malattia iniziano a manifestarsi nell'età adulta - dopo 40 anni. È durante questo periodo di vita che il corpo accumula fino a 40 grammi di ferro, che supera significativamente tutte le norme consentite. A seconda dello stadio di sviluppo dell'emocromatosi, si distinguono anche i sintomi della malattia. Vale la pena considerarli in modo più dettagliato.

Sintomi della fase iniziale di sviluppo

La malattia si sviluppa gradualmente. Nella fase iniziale, i sintomi non sono espressi. Per molti anni il paziente può lamentarsi sintomi generali: malessere, debolezza, affaticamento, perdita di peso, diminuzione della potenza negli uomini. Inoltre, segni più pronunciati iniziano a unirsi a questi segni: sindrome del dolore nel fegato, dolori articolari, pelle secca, cambiamenti atrofici nei testicoli negli uomini. Successivamente, si verifica lo sviluppo attivo dell'emocromatosi.

Segni di uno stadio avanzato di emocromatosi

I principali segni di questa fase sono le seguenti complicazioni:

• Pigmentazione della pelle;
• Pigmentazione delle mucose;
• cirrosi epatica;
• Diabete.

L'emocromatosi ereditaria, come qualsiasi altra forma, è caratterizzata dalla pigmentazione. Questo è il segno più frequente e principale della transizione della malattia allo stadio avanzato. La gravità del sintomo dipende dalla durata del decorso della malattia. Tonalità della pelle fumosa e bronzea, più spesso manifestata in aree aperte della pelle: viso, mani, collo. Inoltre, si osserva una pigmentazione caratteristica sui genitali, sotto le ascelle.

Il ferro in eccesso si deposita principalmente nel fegato. Pertanto, in quasi tutti i pazienti, durante la diagnosi viene registrato un aumento della ghiandola. Anche la struttura del fegato cambia: diventa più densa, dolorosa alla palpazione. L'80% dei pazienti sviluppa diabete mellito e nella maggior parte dei casi è insulino-dipendente. I cambiamenti endocrini si manifestano anche in tali segni:

• disfunzione ipofisaria;
• Ipofunzione dell'epifisi;
• Violazione delle ghiandole surrenali;
• Disfunzione delle ghiandole sessuali, ghiandola tiroidea.

Eccessivo accumulo di ferro negli organi del sistema cardiovascolare nell'emocromatosi ereditaria primaria si verifica nel 95% dei casi. Ma i sintomi del lavoro del cuore si manifestano solo nel 30% di tutti i casi della malattia. Pertanto, vengono diagnosticati ingrossamento del cuore, aritmia, insufficienza cardiaca refrattaria. Mangiare sintomi caratteristici a seconda del genere. Quindi, gli uomini hanno atrofia testicolare, completa impotenza, ginecomastia. Le donne spesso sperimentano infertilità, amenorrea.

Sintomi dello stadio termico dell'emocromatosi

Durante questo periodo, gli specialisti osservano il processo di scompenso degli organi. Ciò si manifesta sotto forma di sviluppo di ipertensione portale, insufficienza epatica, insufficienza cardiaca ventricolare, esaurimento, distrofia, coma diabetico. In tali casi, la mortalità si verifica, il più delle volte, per sanguinamento delle vene varicose dilatate dell'esofago, peritonite, coma diabetico ed epatico. Aumenta il rischio di sviluppare neoplasie maligne. Una forma rara è l'emocromatosi giovanile, che si sviluppa attivamente all'età di 20-30 anni. Principalmente, il fegato e il sistema cardiaco sono colpiti.

Diagnosi di emocromatosi

La diagnosi viene eseguita da uno specialista, a seconda del sintomo principale. Quindi, il paziente può chiedere aiuto a un cardiologo, gastroenterologo, ginecologo, endocrinologo, reumatologo, urologo o dermatologo. Allo stesso tempo, le opzioni diagnostiche sono le stesse, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche dell'emocromatosi. Dopo l'esame iniziale, l'anamnesi, i reclami dei pazienti, gli studi di laboratorio e strumentali vengono assegnati per confermare o confutare la diagnosi.

Secondo i risultati ricerca di laboratorioè possibile effettuare una diagnosi accurata. Quindi, i seguenti indicatori indicheranno la presenza di emocromatosi:

• Alti livelli di ferro nel sangue;
• Aumentare il livello di transferrina e ferritina nel siero del sangue;
• Aumento dell'escrezione di ferro nelle urine;
• Bassa capacità di legare il ferro del siero del sangue.

Inoltre, lo specialista può prescrivere una biopsia del fegato o della pelle con una puntura. Nei campioni prelevati saranno trovati depositi di emosiderina, che indicheranno anche emocromatosi. L'emocromatosi ereditaria viene stabilita utilizzando uno studio genetico molecolare. Per stabilire il grado di danno, lo stato degli organi interni interessati, è necessaria la diagnostica strumentale.

Il metodo di ricerca più popolare è l'ecografia degli organi interessati. È possibile valutare le condizioni del fegato, del cuore, dell'intestino. Per una diagnosi più dettagliata, viene prescritta una risonanza magnetica o TC, radiografia delle articolazioni. Inoltre, è possibile condurre uno studio su esami del fegato, urina, zucchero nel sangue, emoglobina glicata.

Trattamento dell'emocromatosi

La terapia dell'emocromatosi è necessariamente complessa. L'obiettivo principale di questo trattamento è rimuovere il ferro dal corpo. Ma è molto importante che la diagnosi sia fatta correttamente. Solo dopo che il trattamento è prescritto. L'automedicazione è severamente vietata. Quindi, la prima fase della terapia è l'assunzione di farmaci che legano il ferro.

Tali farmaci, se ingeriti, iniziano a legarsi attivamente alle molecole di ferro, con la loro ulteriore escrezione. A tale scopo viene spesso utilizzata una soluzione al 10% di desferal. È destinato a somministrazione endovenosa. Il corso della terapia è prescritto esclusivamente dal medico, a seconda della gravità del decorso dell'emocromatosi. In media, il corso dura 2-3 settimane.

Un prerequisito nel complesso trattamento dell'emocromatosi è la flebotomia. Questa procedura Conosciuto anche come salasso. Sin dai tempi antichi, il salasso è stato usato per curare varie malattie. E l'emocromatosi si presta perfettamente a questa opzione terapeutica. A causa del rilascio, il numero di eritrociti nella quantità totale di sangue diminuisce. Di conseguenza, anche i livelli di ferro diminuiscono. Inoltre, la flebotomia elimina rapidamente la pigmentazione, la disfunzione epatica. Ma è importante rispettare tutti i dosaggi e le regole della procedura. Quindi, la discesa di 300-400 ml di sangue alla volta è considerata accettabile. Ma con la perdita di 500 ml di sangue, il paziente potrebbe sentirsi peggio. È sufficiente eseguire la procedura 1-2 volte a settimana.

Durante il periodo di trattamento, devono essere osservate le seguenti condizioni:

• Completa esclusione di alcol;
• Rifiuto di assumere integratori alimentari;
• Rifiuto di assumere vitamina C, complessi multivitaminici;
• Esclusione dalla dieta degli alimenti con alto livello ghiandola;
• Rifiuto di consumare carboidrati facilmente digeribili.

Per purificare il sangue, gli specialisti possono ricorrere alla plasmaferesi, alla citoferesi o all'emosorbimento. Contemporaneamente all'escrezione di ferro, vale la pena eseguire un trattamento sintomatico del fegato, dell'insufficienza cardiaca e del diabete mellito. Il trattamento completo della malattia include l'osservanza di una certa dieta.

Dieta emocromatosi

Il rispetto di una dieta con una tale malattia gioca un ruolo importante nel processo di trattamento. Quindi, gli alimenti che sono una fonte di grandi quantità di ferro sono completamente esclusi dalla dieta del paziente. Questi includono quanto segue:

• Maiale, manzo;
• Chicco di grano saraceno;
• pistacchi;
• Mele;
• fagioli;
• Mais;
• Spinaci;
• Prezzemolo.

Vale la pena ricordare che più scura è la carne, più questo oligoelemento contiene. Con l'emocromatosi, è severamente vietato bere bevande alcoliche. Il consumo di vitamina C porta ad un maggiore assorbimento del ferro, pertanto anche l'acido ascorbico dovrebbe essere escluso. Gli esperti dicono che non è necessario abbandonare completamente gli alimenti contenenti ferro. Hai solo bisogno di ridurre al minimo la quantità del loro consumo.

Dopotutto, l'emocromatosi è una malattia da eccesso di ferro. Vale la pena normalizzare il suo livello. Ma la carenza di ferro provocherà malattie gravi sangue. Tutto dovrebbe essere con moderazione. Quando si compila un menu dietetico, è necessario sostituire la carne scura con il porridge leggero di grano saraceno con grano. Il rispetto di una tale dieta accelererà il processo di guarigione, migliorerà stato generale malato.

Qual è la prognosi?

In caso di rilevamento tempestivo dell'emocromatosi, la vita del paziente viene prolungata per decenni. In generale, la prognosi viene determinata tenendo conto del sovraccarico degli organi. Inoltre, l'emocromatosi si verifica in età adulta, quando spesso si sviluppano disturbi cronici concomitanti. Se non ti occupi della terapia dell'emocromatosi, l'aspettativa di vita sarà di un massimo di 3-5 anni. Una prognosi sfavorevole si osserva anche in caso di danni al fegato, al cuore e al sistema endocrino con questa malattia.

Per evitare lo sviluppo dell'emocromatosi secondaria, vale la pena seguire le regole della prevenzione. I principali sono una dieta razionale ed equilibrata, assunzione di integratori di ferro solo sotto la supervisione di un medico, trasfusioni di sangue periodiche, esclusione dell'alcol, osservazione da parte di un innesto in presenza di malattie cardiache ed epatiche. L'emocromatosi primaria richiede uno screening familiare. Successivamente, inizia il trattamento più efficace.

emocromatosi, o diabete di bronzo- patologia polisistemica ereditaria associata a ridotto assorbimento del ferro. Di conseguenza, il ferro viene assorbito attivamente nel tratto digestivo e si accumula nel fegato, nel muscolo cardiaco e nel pancreas. Il fegato soffre maggiormente del sovraccarico di ferro.

L'emocromatosi del fegato è una malattia genetica comune che si sviluppa principalmente negli uomini. Le donne si ammalano 3 volte meno spesso. I primi sintomi del diabete di bronzo nel 70% dei pazienti compaiono dopo 40 anni. La patologia porta a gravi disfunzioni nel corpo e, se non trattata, porta allo sviluppo di cancro al fegato e altre gravi condizioni.

Cause

Sulla base dei meccanismi patogenetici della formazione della malattia, si distinguono l'emocromatosi primaria (ereditaria) e secondaria. La forma ereditaria della patologia è associata a un difetto genetico. Il gene HFE responsabile dello sviluppo del diabete di bronzo si trova sul cromosoma 4, sulla spalla sinistra. La patologia si sviluppa spesso in individui che hanno ricevuto 2 copie del gene difettoso, contemporaneamente dal padre e dalla madre.

La forma secondaria si sviluppa per una serie di motivi:

• La talassemia è un'emoglobinopatia ereditaria in cui le molecole proteiche che costituiscono la struttura dell'emoglobina vengono distrutte. Gli individui con talassemia sono inclini a svilupparsi crisi emolitiche a causa dell'eccesso di ferro.
• Malattie che colpiscono il fegato. Epatite, cirrosi alcolica, porfiria epatica cronica, tumori maligni aumentano la probabilità di sviluppare una forma secondaria.
• Trasfusione di sangue. Il sangue di un donatore contiene globuli rossi estranei che muoiono prima dei propri globuli rossi. Quando si rompono, secernono ferro, il cui eccesso si accumula negli organi interni.
• Eccessiva assunzione di ferro nel corpo dall'esterno a causa dell'uso incontrollato a lungo termine di farmaci contenenti ferro.

Occasionalmente, la forma secondaria si verifica in individui che seguono una dieta ipoproteica a lungo termine e in pazienti che necessitano di emodialisi continua.

Sintomi

SU fasi iniziali l'emocromatosi non fornisce un quadro clinico brillante. Occasionalmente, i pazienti possono lamentare lieve malessere e affaticamento. Segnali di avvertimento appaiono quando la concentrazione totale di ferro nel corpo aumenta. Quando questo indicatore diventa critico (fino a 40 g), il quadro clinico diventa significativo. A seconda dei sintomi prevalenti, il diabete di bronzo può procedere secondo il tipo epatopatico, cardiopatico, endocrinologico.

Il tipo di patologia epatopatico si sviluppa frequentemente (fino al 70% di numero totale pazienti). L'eccesso di ferro si accumula nel fegato, portando all'interruzione del suo funzionamento. Di conseguenza, si sviluppa un complesso di sintomi:

• Dolore nella regione addominale di natura diffusa. Il dolore disturba il 40% dei pazienti ed è combinato con la dispepsia.
• Manifestazioni dispeptiche. I pazienti sono preoccupati per la nausea episodica, il vomito. Spesso la diarrea si sviluppa sotto forma di feci acquose, la cui frequenza arriva fino a 20 volte al giorno.
• Ingrossamento del fegato con successivo sviluppo di fibrosi e cirrosi.
• Secchezza della pelle.

La forma cardiopatica (miocardite pigmentosa) si sviluppa quando il ferro in eccesso si accumula nel miocardio e nel siero del sangue. La miocardite pigmentaria viene rilevata nel 20% del numero totale di pazienti. La malattia procede con segni di disturbi cardiovascolari:

• Fallimenti del ritmo cardiaco sotto forma di attacchi di tachicardia, fibrillazione atriale.
• Ingrandimento delle dimensioni del cuore, espansione delle sue cavità.
• Diminuzione della pressione sanguigna.
• La comparsa di edema periferico.

Il decorso dell'emocromatosi secondo il tipo endocrinologico si verifica sullo sfondo del danno alla ghiandola pituitaria e al pancreas. Di conseguenza, vi è una violazione della sintesi degli ormoni, si sviluppano disfunzioni sessuali e diabete mellito insulino-dipendente. il 40% degli uomini soffre di impotenza; Il 15% delle donne presenta amenorrea secondaria e incapacità di concepire.

Altre manifestazioni specifiche includono:

• La comparsa di pigmentazione atipica della pelle, dovuta all'accumulo di ferro in eccesso nella pelle e alla deposizione di emosiderina, uno speciale pigmento giallo scuro formato dalla scomposizione dell'emoglobina. La pigmentazione della pelle appare sul viso, sulle mani, sui genitali esterni, sotto le ascelle. La pelle assume un colore bronzo.
• Artralgia. Nel 40% dei pazienti, il dolore si verifica nelle articolazioni interfalangee, del gomito e del ginocchio. A volte la deformità articolare si aggiunge al dolore e alla mobilità limitata.
• Cambiamento di aspetto. I pazienti con emocromatosi sono caratterizzati dall'assenza di capelli sulla testa e sul corpo, deformazione delle unghie.

La fase terminale è difficile. La concentrazione di ferro nel corpo raggiunge livelli critici, superando la norma naturale di 5 volte o più. I pazienti nelle fasi finali della malattia soffrono di ipertensione portale, ascite e deperimento progressivo (cachessia).

L'emocromatosi nei bambini può dare un quadro clinico fin dai primi mesi di vita, se la causa della malattia è l'ereditarietà. Sovraccaricare il corpo del bambino con il ferro per altri motivi è estremamente raro. La malattia nell'infanzia si manifesta sotto forma di:

• Aumento dell'eccitabilità.
• Ittero neonatale protratto nei neonati.
• Eccessiva pelle secca e perdita di capelli.
• Bassa attività fisica.
• Dinamica del peso negativo.

L'aspetto della pigmentazione scura sulla pelle avviene gradualmente. In quasi tutti i bambini con emocromatosi, la pelle è sottile e facilmente vulnerabile. Più vicino all'età prescolare e primaria, questi bambini sperimentano disturbi persistenti nel funzionamento del cuore, del fegato e della milza.

Complicazioni

Se non trattata, l'emocromatosi porta allo sviluppo di complicanze potenzialmente letali. A causa dell'elevata concentrazione di ferro nel corpo, specialmente nel fegato, aumenta il rischio di sviluppare insufficienza epatica, quando il ferro perde completamente tutte le sue funzioni. Sullo sfondo dell'insufficienza epatica, il cervello è colpito dalle tossine intestinali e il paziente cade in coma.

Una grave complicanza dell'emocromatosi con un alto tasso di mortalità è l'infarto del miocardio e l'insufficienza cardiaca acuta. Con un lungo decorso patologico, l'emorragia interna derivante dalle vene dilatate dell'esofago porta alla morte. Un aumento critico della concentrazione di zucchero nel sangue provoca coma diabetico spesso finisce con la morte.

Diagnostica

Quando si esaminano pazienti con sospetta emocromatosi, saranno necessarie consultazioni di diversi specialisti: un gastroenterologo, un cardiologo, un chirurgo, un endocrinologo, un dermatologo. A esame iniziale il medico presta attenzione al colore specifico della pelle (emosiderosi), alla mancanza di attaccatura dei capelli e alle unghie a forma di cucchiaio. Durante la palpazione, vengono determinati un ingrossamento del fegato e della milza. In presenza di cirrosi, il fegato si sente duro, con una superficie irregolare.

La diagnosi di laboratorio è un punto importante per confermare la diagnosi. Un esame del sangue generale non è informativo, viene eseguito solo per escludere l'anemia. Informazioni preziose sono fornite da un esame del sangue per la biochimica. Nei pazienti vengono rivelati cambiamenti nei parametri biochimici:

• Un aumento della bilirubina superiore a 25 mmol / l.
• ALT, ASAT e GGT aumentati.
• Un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue superiore a 5,8.

È obbligatorio condurre un esame del sangue dinamico per determinare il metabolismo del ferro. La diagnostica viene eseguita in più fasi:

• Fase 1: rilevare la concentrazione di siderofilina (proteina portatrice di ferro nel plasma sanguigno); se la norma viene superata (16-44 mmol / l), passano alla fase successiva.
• fase 2 - eseguire un test per la concentrazione di ferritina; se l'indicatore supera i 200 per le donne di età inferiore ai 45-50 anni e i 300 per gli uomini (donne di età superiore ai 45-50 anni), si passa alla fase finale.
• Fase 3 - esecuzione di una flebotomia quantitativa indiretta, durante la quale vengono estratti settimanalmente 200 mg di ferro da un paziente con sospetta emocromatosi mediante salasso. Se le condizioni del paziente migliorano dopo la rimozione del ferro nella quantità di 3 g dal corpo, la diagnosi è considerata confermata.

L'emocromatosi ereditaria viene rilevata mediante l'analisi genetica del DNA. Il metodo genetico molecolare della diagnostica aiuta a identificare la costituzione ereditaria del corpo e stabilire il tipo predominante di mutazione nei geni. I vantaggi del metodo sono l'elevato contenuto informativo e la possibilità di confermare la diagnosi nelle fasi iniziali.

Nel processo di un esame completo, è importante determinare il grado di danno agli organi interni. Ciò richiede una serie di studi di alta precisione:

• Radiografia delle articolazioni.
• ECG ed ecocardiografia.
• Ecografia degli organi addominali.
• RM del fegato.

Un metodo affidabile per determinare la prognosi per l'ulteriore decorso della patologia è una biopsia epatica. Nel campione bioptico estratto per puntura, viene determinata la concentrazione di ferro. Più alto è questo indicatore, peggiore è la prognosi per la sopravvivenza.

Trattamento

Il trattamento dell'emocromatosi si riduce alla rimozione del ferro in eccesso dal corpo e alla lotta contro le complicanze. In una fase iniziale del trattamento, viene organizzata la terapia vitaminica: ai pazienti viene prescritto un ciclo di vitamine del gruppo B, tocoferolo, vitamina M ( acido folico). La terapia vitaminica è necessaria per accelerare il processo di rimozione del ferro in eccesso.

La terapia farmacologica include l'uso di chelanti, sostanze chimiche che rimuovono gli ioni di ferro dal corpo. In pratica, la deferoxamina viene spesso utilizzata sotto forma di iniezioni intramuscolari e infusioni endovenose. Con l'uso prolungato di deferoxamina, lo sviluppo di effetti collaterali- opacità del cristallino.

La flebotomia è un metodo non farmacologico efficace per ridurre al minimo l'elevato contenuto di ferro nel corpo. L'essenza della procedura è la rimozione sistematica di un certo volume di sangue (fino a 500 ml a settimana) dal corpo. La flebotomia viene eseguita a lungo, per 2-3 anni, fino a quando la concentrazione di ferro nel sangue raggiunge livelli ottimali.

La terapia sintomatica è ridotta al trattamento della fibrosi e della cirrosi epatica, dei disturbi cardiovascolari e sessuali, del diabete. Ai pazienti con artropatia progressiva viene mostrata la procedura per l'artroplastica delle articolazioni distrutte. Il trapianto di fegato può salvare la vita nei pazienti con cirrosi avanzata.

Dieta per emocromatosi componente terapia complessa, è prescritta a tutti i pazienti per tutta la vita. Lo scopo dell'alimentazione dietetica è prevenire un aumento della concentrazione di ferro nel corpo e mantenere un metabolismo ottimale. Raccomandazioni nutrizionali:

• Esclusione dalla dieta di prodotti da forno, alcool, frutti di mare, frattaglie (fegato, reni).
• Ridurre al minimo il consumo di carne e cibi ricchi di acido ascorbico.
• L'uso sistematico (in quantità ragionevoli) di tè nero e caffè come bevande che possono rallentare l'assorbimento del ferro.

Previsione e prevenzione

L'emocromatosi si riferisce a patologie con un decorso costantemente progressivo. Ma le possibilità della medicina moderna ci consentono di prolungare la vita dei pazienti per diversi decenni. Con un decorso semplice, fino all'80% dei pazienti vive più di 10 anni. Se la malattia non viene curata, la prognosi per la sopravvivenza peggiora: dal momento in cui viene confermata la diagnosi, l'aspettativa di vita non supera i 5 anni. Da un disturbo metabolico persistente si sviluppano complicanze incompatibili con la vita: cirrosi, cancro al fegato e infarto esteso.

La prevenzione dell'emocromatosi primaria comprende lo screening familiare, la diagnosi precoce e il trattamento della malattia. Se ci sono casi di morbilità in parenti diretti in famiglia, lo screening dovrebbe essere effettuato il prima possibile, prima della formazione di gravi complicanze.

La prevenzione dell'emocromatosi secondaria comprende:

• Dieta bilanciata.
• Rifiuto di alcol e nicotina.
• Accettazione di preparati contenenti ferro solo come prescritto da un medico e nel dosaggio indicato.
• Trattamento tempestivo delle patologie del fegato e del sangue.

L'emocromatosi ereditaria è un gruppo di malattie con una violazione geneticamente determinata del metabolismo del ferro nel corpo e il suo accumulo in vari corpi e tessuti. La base di questa patologia è una mutazione genetica che porta ad un aumento dell'assorbimento di ferro nel tratto gastrointestinale. La prevalenza dell'emocromatosi è elevata nell'Europa settentrionale, in Australia, in Africa e in America. La frequenza media della sua comparsa è di 1,5-3:1000 della popolazione.

Esistono anche malattie acquisite da sovraccarico di ferro, che hanno un quadro clinico simile all'emocromatosi, ma si basano su meccanismi di sviluppo diversi. In questo caso, un eccesso di ferro può essere associato a trasfusioni di sangue costanti, terapia cronica ed errata con preparazioni di ferro. A differenza dell'emocromatosi ereditaria, queste condizioni sono solitamente chiamate emosiderosi con un'indicazione della sua causa (la patologia sottostante).

Cambiamenti patologici che si verificano nel corpo

L'emocromatosi è caratterizzata dall'accumulo di ferro in eccesso nei tessuti e negli organi interni.

In una persona sana, l'assorbimento del ferro non supera i 2-2,5 g al giorno. Con l'emocromatosi, aumenta di 2-3 volte. Una sua concentrazione costantemente elevata nel sangue porta all'accumulo di ferro in eccesso nel corpo. Questo processo è lento. Per molti anni, la malattia non si manifesta. I primi sintomi della malattia compaiono se le riserve di ferro aumentano così tanto da superare il normale di 20 go più. Allo stesso tempo, il contenuto di ferro aumenta:

• nel siero del sangue;
• eritrociti;
• organi parenchimali.

Man mano che il processo patologico progredisce, si accumula:

• nel cuore;
• strati superiori della pelle;
• linfonodi;
• membrane sinoviali delle articolazioni.

È il sovraccarico di ferro che è il momento determinante dei cambiamenti negli organi e nei tessuti che determinano il quadro clinico della malattia con l'assenza di remissioni e un decorso costantemente progressivo. La sclerosi diffusa irreversibile si sviluppa negli organi colpiti.

Negli uomini, l'emocromatosi viene rilevata molto prima che nelle donne. Ciò è dovuto alla fisiologia del corpo femminile. La rimozione del ferro non necessario è facilitata dalla perdita di sangue durante la gravidanza e il parto.

Quadro clinico

La gravità dei sintomi clinici dell'emocromatosi è strettamente correlata al livello di ferro nel corpo. Di solito la malattia viene rilevata dopo i 40 anni, in rari casi prima.

I sintomi tipici dell'emocromatosi sono:

• danno articolare per tipo (metacarpo-falangea, ginocchio, anca, gomito) - dolore, gonfiore, rigidità;
• attacchi di varia localizzazione;
• iperpigmentazione della pelle (tonalità bruno-giallastra o bronzo; particolarmente evidente nelle aree ascellari e inguinali);
• disturbi del ritmo cardiaco (a causa di danni al muscolo cardiaco);
• segni di congestione (edema, mancanza di respiro con attività fisica e poi a riposo)
• ingrossamento del fegato e;
• disturbi endocrini (, diminuzione della funzione sessuale,);
• debolezza, stanchezza.

Nelle fasi successive, questi pazienti possono sviluppare sintomi. In rari casi, il cancro al fegato primario si sviluppa in questo contesto.

I pazienti con emocromatosi hanno una maggiore tendenza a malattie infettive a causa di una diminuzione della resistenza complessiva. Inoltre, la malattia è causata da microrganismi che sono molto raramente patogeni per una persona sana.

In giovane età, così come nei portatori del gene patologico, i disturbi possono essere minori o del tutto assenti.

Diagnostica

Un esame del sangue biochimico aiuterà il medico a fare una diagnosi.

La diagnosi di "emocromatosi" viene effettuata sulla base dei segni clinici e dei risultati degli studi di laboratorio e strumentali.

• Il primo segno di laboratorio dell'emocromatosi è un aumento della percentuale di saturazione della transferrina con il ferro. Allo stesso tempo, aumentano il contenuto di ferro sierico e il livello di ferritina nel sangue.
• I cambiamenti da molto tempo non possono venire alla luce. Si trovano sotto forma di anemia, leucopenia, trombocitopenia, insieme ad un aumento del livello degli enzimi epatici solo quando grave sconfitta fegato.
• Quando il pancreas è coinvolto nel processo patologico, è possibile determinare un aumento del livello di glucosio nel sangue.
• Nello studio dello stato ormonale, viene spesso rilevata una diminuzione degli ormoni tropici della ghiandola pituitaria.
• Il danno cardiaco si manifesta con alterazioni (diminuzione della tensione, aritmie) e segni ecocardiografici di cardiomiopatia restrittiva.
• Una radiografia delle articolazioni rivela un restringimento dello spazio articolare, deposizione di ferro nella membrana sinoviale.

La diagnosi è confermata dal metodo di studio della struttura del DNA e dall'identificazione delle mutazioni genetiche.

Trattamento

Attualmente, i seguenti metodi sono usati per trattare l'emocromatosi.

1. Salasso:

• il principale metodo di trattamento;
• comporta la rimozione di 500 ml di sangue a settimana, con scarsa tolleranza - 250 ml;
• dopo aver raggiunto i valori target del livello di ferritina (20-50 g/nl), il salasso viene eseguito meno frequentemente - ogni 2-4 mesi negli uomini e ogni 3-6 mesi nelle donne.

1. Emocorrezione extracorporea del ferro in eccesso mediante plasmaferesi (ha un effetto delicato sul corpo ed è un'alternativa al salasso terapeutico).
2. La nomina di farmaci che legano il ferro e lo espellono nelle urine (il metodo è usato meno spesso, poiché ha meno efficacia ed effetti collaterali).

A tali pazienti può essere prescritta una dieta che limita l'assunzione di cibi ricchi di ferro. Si sconsiglia la somministrazione parenterale di acido ascorbico (migliora l'assorbimento del ferro) e l'uso di bevande alcoliche.

Previsione

La prognosi dell'emocromatosi dipende dalla tempestività della diagnosi e dall'inizio del trattamento. La diagnosi precoce della malattia può impedire lo sviluppo di:

• diabete,
• cirrosi epatica,
• danno cardiaco.

Quale medico contattare

I pazienti con emocromatosi sono generalmente trattati da un ematologo. Anche i pazienti con questa rara malattia ereditaria ricevono consultazioni in gran numero centri medici. Inoltre, il trattamento viene prescritto a seconda degli organi interessati da un cardiologo, reumatologo, epatologo, endocrinologo e altri specialisti.

I pazienti hanno una mutazione A77D (conversione dell'alanina in acido aspartico) nel gene SLC40A1 (locus 2q32), che codifica per la sintesi della proteina di trasporto ferroportina. L'età di insorgenza è di oltre 60 anni per gli uomini e 70 per le donne. Le caratteristiche cliniche distintive sono: accumulo precoce di ferro nei reticoloendoteliociti e un aumento significativo dei livelli di ferritina sierica ancor prima di un aumento del coefficiente di saturazione della transferrina con il ferro.

Sovraccarico di ferro nei neonati.

L'emocromatosi neonatale è una malattia eziologia sconosciuta. Una caratteristica del quadro clinico di questo tipo di emocromatosi è l'insufficienza epatica nei neonati. Inoltre, si osserva un ritardo della crescita intrauterina.

La malattia progredisce rapidamente, portando alla morte poco dopo la nascita.

Emocromatosi secondaria.

L'emocromatosi secondaria si verifica con un'assunzione eccessiva di ferro (con trattamento prolungato e incontrollato con preparazioni di ferro, con ripetute trasfusioni di sangue frequenti).

Esistono diversi tipi di emocromatosi secondaria:

• Emocromatosi secondaria post-trasfusionale.

  Si sviluppa nelle persone che subiscono ripetute massicce trasfusioni di sangue per l'anemia cronica.

• Emocromatosi alimentare secondaria.

  Questo gruppo comprende pazienti con cirrosi epatica alcolica, emocromatosi della tribù africana Bantu. Quest'ultimo era precedentemente chiamato emosiderosi bantu. La sua causa è un'assunzione prolungata ed eccessiva di ferro dal corpo. bevande alcoliche realizzato in speciali recipienti di ferro.

• Emocromatosi metabolica secondaria.

  Si sviluppa a seguito di disturbi del metabolismo del ferro nella talassemia intermedia, in pazienti con cirrosi epatica dopo intervento di bypass portocavale, in cronico Epatite virale B e C, con steatoepatite non alcolica, con ostruzione del dotto pancreatico, porfiria cutanea, con neoplasie maligne.

• Emocromatosi secondaria di origine mista.

  Si verifica con la talassemia major e alcuni tipi di anemia diseritropoietica.

• Epidemiologia dell'emocromatosi

  L'incidenza tra i residenti della comunità europea con emocromatosi varia da 1:300 a 1:10-12 persone.

  L'incidenza dell'emocromatosi tra i neri è inferiore a quella tra le persone di altri gruppi etnici (0,14:1000 abitanti); allo stesso tempo, ad esempio, tra gli spagnoli, questi valori sono più alti: 0,27:1000 abitanti.

  L'emocromatosi ereditaria si verifica con una frequenza di 1,5-3:1000 della popolazione. La forma più comune di emocromatosi ereditaria (oltre il 95% di tutti i casi) è mediata da due mutazioni nel gene HFE localizzato sul 6° cromosoma (emocromatosi di tipo I): C282Y e H63D.

  Negli Stati Uniti, l'incidenza dell'emocromatosi primaria è di 1:200-500 della popolazione. Nel 5,4% dei casi viene rilevata la mutazione C282Y nel gene HFE; 13,5% - mutazione H63D. Gli omozigoti per la mutazione C282Y sono lo 0,25% della popolazione; omozigoti per la mutazione H63D - 1,89%.

  Nel mondo gli omozigoti per le mutazioni C282Y e H63D sono rispettivamente l'1,9 e l'8,1% della popolazione. L'emocromatosi di tipo I è comune nei nordeuropei. Pertanto, circa il 93% della popolazione irlandese è omozigote per la mutazione C282Y.

  Negli ultimi 20 anni, un'alta prevalenza di emocromatosi ereditaria nelle persone con umani antigene leucocitario HLA-A3, -B7, -B14, -A11 (72-78% HLA-A3 e 20-22% HLA-B14).

  Gli uomini (principalmente di età compresa tra 40 e 60 anni) si ammalano più spesso delle donne (1,8-3:1). Negli Stati Uniti, l'incidenza della malattia è dello 0,034% nelle donne e dello 0,68% negli uomini.

  Gli uomini più spesso delle donne sperimentano complicanze così gravi dell'emocromatosi ereditaria come: diabete mellito (15,9 e 7,4%, rispettivamente), cirrosi epatica (25,6 e 13,8%, rispettivamente). Le donne hanno più probabilità degli uomini di provare affaticamento (64,8 e 425, rispettivamente) e iperpigmentazione cutanea (48 e 44,9%, rispettivamente).

  Sintomi clinici l'emocromatosi si sviluppa negli uomini di età superiore ai 40 anni (l'età media di insorgenza è di 51 anni); nelle donne - dopo 50 anni (l'età media di insorgenza della malattia è di 66 anni).

  La mortalità per emocromatosi è di 1,7:10 mila morti. Secondo i risultati dell'autopsia, questa cifra è più alta: 3:210 mila morti.

  I tassi di mortalità per emocromatosi sono più alti nei bambini e nei pazienti di età superiore ai 50 anni (5,6: 1 milione di abitanti). Le principali cause di morte sono: cirrosi, cancro al fegato, insufficienza cardiaca.

• metabolismo del ferro

  L'importante ruolo del ferro per il corpo umano è stato stabilito già nel XVIII secolo. Il ferro è indispensabile nei processi di emopoiesi e metabolismo intracellulare. Questo elemento fa parte dell'emoglobina del sangue responsabile del trasporto di ossigeno e dell'esecuzione delle reazioni ossidative. Il ferro, essendo parte integrante della mioglobina e dell'emoglobina, fa parte dei citocromi e degli enzimi coinvolti nelle reazioni redox. Leggi tutto: Ferro.

  Le normali riserve corporee di ferro sono di 300-1000 mg per le donne adulte e di 500-1500 mg per gli uomini adulti.

  Il fabbisogno giornaliero di ferro è di 10 mg per gli uomini e di 20 mg per le donne. Si ritiene che l'intensità ottimale dell'assunzione di ferro sia di 10-20 mg / die. La carenza di ferro può svilupparsi se l'assunzione di questo elemento nel corpo è inferiore a 1 mg / die.

  La quantità di ferro nel corpo varia con il peso, la concentrazione di emoglobina, il sesso e le dimensioni del deposito. Il più grande deposito è l'emoglobina, in particolare nei globuli rossi circolanti. Le riserve di ferro qui variano a seconda del peso corporeo, del sesso e della concentrazione di emoglobina nel sangue e rappresentano circa il 57% di tutto il ferro contenuto nel corpo umano. Ad esempio, una persona che pesa 50 kg la cui concentrazione di emoglobina nel sangue è di 120 g/l ha un contenuto di ferro eme di 1,1 g., dalla sua perdita (per sanguinamento), gravidanza o sovraccarico di ferro (con emocromatosi). Il pool tissutale di ferro comprende la mioglobina e una piccola ma essenziale frazione di ferro negli enzimi. Circa il 9% del ferro si trova nella mioglobina. Esiste un "pool labile" - un componente di ricircolo rapido che non ha una posizione anatomica o cellulare specifica.

  Una nutrizione e una terapia adeguate non dovrebbero solo correggere la carenza di ferro, ma anche reintegrare le riserve di ferro perdute. L'assunzione sicura di ferro nell'alimentazione dietetica è fino a 45 mg / die.

  La perdita giornaliera di ferro è di circa 1 mg al giorno. Sono principalmente eseguiti attraverso tratto digerente: desquamazione delle cellule epiteliali intestinali (0,3 mg/giorno), microsanguinamento e perdita con la bile. Il ferro si perde anche durante la desquamazione delle cellule epiteliali della pelle e in misura minore nelle urine (meno di 0,1 mg/die).

  A persone sane la compensazione di queste perdite avviene attraverso l'assorbimento del ferro dal cibo. Il normale equilibrio del ferro è mantenuto in gran parte dalla regolazione del suo assorbimento. Il ferro inorganico ricevuto è solubilizzato e ionizzato da acido succo gastrico, ed è anche ridotto a forme ghiandolari e chelate. Le sostanze che formano il ferro chelato a basso peso molecolare (come l'acido ascorbico, lo zucchero e gli amminoacidi) favoriscono l'assorbimento del ferro. La normale secrezione gastrica contiene un fattore di stabilizzazione e un probabile complesso endogeno che aiuta a rallentare la deposizione di ferro alimentare nel pH alcalino dell'intestino tenue.

  La forma ferrosa del ferro è più solubile della forma trivalente. Pertanto, il ferro ferroso attraversa più facilmente lo strato mucoso per raggiungere il bordo a spazzola dell'intestino tenue. Lì viene ossidato a ferro ferrico prima di entrare nell'enterocita.

  Nella membrana delle cellule epiteliali, il ferro si lega a una proteina recettore che lo trasporta all'interno della cellula. L'apotransferrina nel citosol delle cellule epiteliali intestinali può accelerare l'assorbimento del ferro. Il tasso aumenta con la carenza di ferro, e questo probabilmente svolge un ruolo regolatore, facilitando l'assorbimento del ferro quando aumenta la necessità di ferro.

  La maggior parte del ferro assorbito dal lume intestinale passa rapidamente attraverso le cellule epiteliali sotto forma di piccole molecole. Il ferro plasmatico viene ossidato dalla ceruloplasmina, che funziona come ferrossidasi, e quindi assorbito dalla transferrina. Questo percorso richiede solitamente 20-30 mg di ferro al giorno. La porzione di ferro citosolico che supera la capacità di trasporto veloce si combina con l'apoferritina per formare la ferritina. Una parte del ferro della ferritina può successivamente essere rilasciata in circolo, ma una quantità maggiore rimane nelle cellule della mucosa fino a quando non viene versata nel lume intestinale. Il flusso diretto di ferro nei vasi linfatici è trascurabile. La ferritina è sintetizzata da molti tipi di cellule, ma principalmente dalle cellule del fegato e della milza, che sono i principali depositi di ferro nel corpo. La velocità di sintesi della ferritina è regolata dal contenuto di ferro intracellulare e parte della ferritina formata entra nella circolazione attraverso la secrezione attiva o l'endocitosi inversa e la quantità di ferritina circolante nel sangue corrisponde alle riserve di ferro.

  Pertanto, il ferro viene trasportato e depositato dalla transferrina, dal recettore della transferrina e dalla ferritina.

  I composti extracellulari del ferro includono anche la lattoferrina, che è simile nella struttura alla transferrina, e la proteina legante l'eme, l'emopexina.

  Il principale regolatore dell'equilibrio del ferro è il livello di assorbimento del ferro nel tratto gastrointestinale. Con una carenza di ferro nel corpo, il processo di assorbimento aumenta e con un eccesso diminuisce. L'assorbimento del ferro avviene nell'intestino tenue ed è particolarmente intenso negli enterociti del duodeno.

  Il processo di assorbimento del ferro inizia con la migrazione di cellule progenitrici pluripotenti situate all'interno delle cripte intestinali verso i villi. Nella fase finale, le cellule progenitrici si trasformano in eritrociti maturi in grado di trasportare il ferro.

  Metabolismo del ferro in una persona sana.

  Solo 1 mg/giorno di ferro viene assorbito nel tratto gastrointestinale. Pertanto, il principale fabbisogno di ferro è soddisfatto dal suo riutilizzo dagli eritrociti in decomposizione, mantenendo un equilibrio costante di ferro nel corpo, ei processi di riutilizzo procedono in modo piuttosto intenso.

  Dopo l'assorbimento dal tratto gastrointestinale, il ferro viene trasportato nel plasma principalmente sotto forma di ferro legato alla transferrina. Successivamente, il complesso ferro-transferrina interagisce con il recettore 1 della transferrina (RTf1), presente in vari organi, in particolare il fegato e le cellule eritropoietiche.

  L'emivita del complesso ferro-transferrina non supera i 60-90 minuti. Con una maggiore eritropoiesi, l'emivita del complesso si riduce a 10-15 minuti. IN condizioni normali la maggior parte del ferro (proveniente dall'intestino (5%) e dal riciclo di vecchi eritrociti del sistema dei macrofagi mononucleari (95%)), trasportato dalla troansferrina, viene trasferito al midollo osseo, dove partecipa alla sintesi dell'emoglobina .

  IN midollo osseo il complesso ferro-transferrina penetra nel citoplasma dei precursori eritrocitari, in cui il ferro viene rilasciato dal complesso e incorporato nell'anello eme-porfirinico. L'eme viene incorporato nell'emoglobina e, come parte di un nuovo globulo rosso, il ferro lascia il midollo osseo.

  Il processo di trasporto del ferro mediante transferrina al midollo osseo viene effettuato 10-20 volte al giorno. Ogni giorno nel corpo di un adulto si rinnova lo 0,8% dei globuli rossi circolanti. Ogni 1 ml di sangue contiene 1 mg di ferro elementare. Il ferro non utilizzato dai precursori degli eritrociti viene immagazzinato nella milza, nel fegato e nel midollo osseo sotto forma di ferritina.

  Con un eccesso di ferro alimentare o farmacologico, nonostante una diminuzione del suo assorbimento in termini percentuali, si sviluppa un sovraccarico di ferro, le cui conseguenze si manifestano clinicamente in condizioni emolitiche, frequenti trasfusioni di sangue e in pazienti con emocromatosi.

Il predominio di uno di essi (di solito la cirrosi epatica) è caratteristico della fase iniziale della malattia, i sintomi sviluppati si osservano solitamente nella fase terminale.

Con il progredire della malattia, quanto segue sindromi cliniche:

• Complicanze dell'emocromatosi

  Con la progressione della malattia, dopo la formazione di cirrosi epatica in un paziente, il decorso dell'emocromatosi può essere complicato dall'insorgenza di insufficienza epatica.

  Quasi il 30% dei pazienti con emocromatosi sviluppa un cancro al fegato. La frequenza di questa complicanza aumenta con l'età. Il carcinoma epatocellulare è una comune causa di morte nell'emocromatosi. E il rischio che si verifichi nei pazienti con emocromatosi è 200 volte superiore alla media della popolazione. Il cancro del fegato si trova in pazienti con cirrosi epatica già sviluppata. Tuttavia, la probabilità che si verifichi il cancro non è correlata né al grado di danno epatico né all'efficacia del trattamento.

  Le complicanze dell'emocromatosi includono anche: aritmie, infarto miocardico, insufficienza cardiaca congestizia, sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago, coma diabetico ed epatico (raramente osservato).

  I pazienti con emocromatosi sono soggetti a varie infezioni (incluso lo sviluppo di sepsi), che possono essere causate da microrganismi che raramente colpiscono persone sane (ad esempio, Yersenia enterocolitica e Vibrio vulnificus).

Il fegato nei pazienti con emocromatosi è ingrossato, denso, liscio e spesso dolente. Il fegato può essere ingrandito in assenza di disturbi o con test di funzionalità epatica invariati.

Nella fase finale della malattia si sviluppa la cirrosi macronodulare del fegato; Il 30-50% dei pazienti presenta splenomegalia.

Segni di danni alla pelle.

Nel 25% dei casi, la pigmentazione della pelle è il primo segno della malattia. Con l'emocromatosi, la pelle è di colore grigio chiaro (a causa della deposizione di melanina), su di essa compaiono aree pigmentate di una tinta marrone (pelle color bronzo). Allo stesso tempo, è asciutto, lucido.

La pigmentazione della pelle è diffusa, ma più pronunciata sul viso, sul collo, sulla superficie estensoria della parte inferiore degli avambracci, sul dorso delle mani, sulla parte inferiore delle gambe, nell'area genitale e sulle cicatrici cutanee. Le pieghe della pelle e dei palmi sono prive di pigmentazione.

Caratteristico è l'impoverimento dell'attaccatura dei capelli su viso e tronco (nel 62% dei casi).

Nel 20% dei pazienti si nota la pigmentazione non solo della pelle, ma anche delle mucose (ad esempio il palato duro).

Nel 42% dei pazienti si osserva atrofia cutanea (sulla superficie anteriore degli arti inferiori).

Circa la metà dei pazienti presenta koilonychia (unghie concave a forma di cucchiaio).

Diabete.

Circa l'80% dei pazienti sviluppa diabete mellito non insulino-dipendente. Pertanto, i pazienti possono rilevarne i sintomi: sete, poliuria.

Disfunzione delle ghiandole endocrine.

L'emocromatosi è caratterizzata da disfunzione delle ghiandole sessuali (a causa dell'insufficienza della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria), che si manifesta negli uomini con atrofia testicolare, diminuzione del desiderio sessuale, impotenza, azoospermia, ginecomastia, crescita dei capelli di tipo femminile; nelle donne - amenorrea, infertilità.

Artropatia.

L'artropatia si sviluppa nel 25-50% dei pazienti; più spesso nei pazienti di età superiore ai 50 anni. Molto spesso, le piccole articolazioni delle mani sono coinvolte nel processo patologico, in particolare le articolazioni metacarpo-falangee II e III. In futuro, la poliartrite progressiva può diffondersi al polso, al femore e articolazioni del ginocchio. A poco a poco si sviluppa la rigidità delle articolazioni. Spesso sono presenti artralgie persistenti causate da condrocalcinosi delle grandi articolazioni (nella maggior parte dei casi, il ginocchio).

Sintomi di insufficienza cardiaca.

Segni di malattie cardiache sono rilevati nel 20-30% dei pazienti con emocromatosi: la cardiomiopatia e le sue complicanze (insufficienza cardiaca cronica, aritmie) sono le cause più comuni di morte nei giovani pazienti.

L'insufficienza cardiaca congestizia (ventricolare destra o sinistra) si sviluppa più spesso. Allo stesso tempo, il cuore aumenta diffusamente.

Si può osservare una varietà di aritmie cardiache: per esempio, extrasistoli sopraventricolari e tachiaritmie parossistiche; a volte - fibrillazione atriale, fibrillazione atriale e blocco atrioventricolare di vario grado.

• I sintomi dell'emocromatosi si riscontrano più comunemente all'esame obiettivo

  Sintomi	Frequenza (%)
  Epatomegalia	60-85
  Cirrosi epatica	50-95
  Pigmentazione della pelle	40-80
  Artrite	40-60
  Diabete	10-60
  Splenomegalia	10-40
  La perdita di capelli	10-30
  atrofia testicolare	10-30
  Cardiomiopatia dilatativa	0-30

La diminuzione della ferritina riflette la carenza di ferro nell'anemia sideropenica.

• Determinazione del contenuto di transferrina nel siero del sangue.

  Una diminuzione del contenuto di transferrina può indicare non solo l'emocromatosi, ma anche qualsiasi disturbo associato a infiammazione o necrosi. infiammazione cronica o malignità, in particolare divisioni inferiori intestino; sulla sindrome nefrosica; atransferrinemia ereditaria; mieloma multiplo.

  Un aumento della transferrina può indicare un aumento del livello di estrogeni nel corpo (ad esempio, durante la gravidanza, l'assunzione di contraccettivi orali) o una carenza di ferro (l'aumento dei livelli di transferrina spesso precede l'insorgenza dell'anemia).

• Determinazione della capacità totale di legare il ferro del siero.

  Normalmente, la capacità totale di legare il ferro del siero è di 2,50-4,25 mg/l o 44,8-76,1 µmol/l. Con l'emocromatosi, questa cifra diminuisce.

• Determinazione del coefficiente calcolato di saturazione della transferrina con ferro (ITI).

  Il coefficiente di saturazione del ferro della transferrina è un valore calcolato [ITI = (ferro sierico / capacità totale di legame del ferro sierico x100%). Il TIT riflette accuratamente le riserve di ferro nel corpo. Tuttavia, un aumento del TIT può indicare non solo emocromatosi, ma anche un'eccessiva assunzione di ferro, talassemia, carenza di vitamina B6, anemia aplastica; sua diminuzione anemia ipocromica, tumore maligno stomaco e intestino tenue.

  Un importante segno di laboratorio dell'emocromatosi è un aumento del coefficiente di NTJ: negli uomini è superiore al 60%, nelle donne è superiore al 50%. Con l'emocromatosi, questa cifra può raggiungere il 90% (normalmente il 25-35%). La sensibilità del metodo è del 90%; specificità - 62%.

• Prova di desferal.

  Questo studio consente di confermare la presenza di sovraccarico di ferro. Dopo l'iniezione intramuscolare di 0,5 g di deferoxamina (Desferal), l'escrezione giornaliera di ferro nelle urine supera significativamente il livello normale (0-5 mmol / die), pari a 3-8 mg o più.

  Un test con desferal, che riflette le riserve di ferro facilmente mobilizzato, può dare risultati falsi negativi, ad esempio, con una carenza di acido ascorbico. Nei pazienti con emocromatosi, l'acido ascorbico migliora l'assorbimento e aumenta la tossicità del ferro, quindi la sua carenza può portare all'esaurimento del deposito di ferro facilmente mobilizzato, che viene rilevato dal test del desferal.

• Esecuzione di analisi genetiche molecolari

  La diagnosi genetica molecolare dell'emocromatosi si basa sull'identificazione di due mutazioni comuni nel gene HFE - C282Y e H63D, associate ad un aumentato rischio di malattia. La diagnosi viene effettuata entro 2-4 settimane. Consente di confermare la natura ereditaria dell'emocromatosi ed escludere la natura secondaria del sovraccarico di ferro.

  La diagnosi di emocromatosi ereditaria viene stabilita in presenza di mutazioni omozigoti del gene HFE (C282Y o H63D) o nella rilevazione di eterozigoti complessi (una combinazione di mutazioni eterozigoti di C282Y e H63D) in pazienti con segni di laboratorio di sovraccarico di ferro. Le mutazioni eterozigoti isolate C282Y e H63D si verificano nella popolazione di persone sane con una frequenza rispettivamente del 10,6% e del 23,4% dei casi; la presenza di queste mutazioni non è una base per la diagnosi di emocromatosi ereditaria.

  La diagnosi genetica molecolare dell'emocromatosi viene eseguita in pazienti con sintomi clinici di emocromatosi e/o deviazioni tipiche del metabolismo del ferro per confermare/chiarire la diagnosi, nonché nei parenti di tali pazienti al fine di diagnosticare la loro malattia in fase preclinica e tempestiva iniziare il suo trattamento.

  Più del 90% degli omozigoti con la mutazione C282Y sviluppa un grave sovraccarico di ferro, che corrisponde a un contenuto di ferro nel tessuto epatico superiore a 4500 μg (o 80 mmol) per 1 g di peso secco in un paziente adulto. Questo sovraccarico è presente in meno del 5% degli eterozigoti complessi.

• • Esami radiografici delle articolazioni.

    A esame radiografico articolazioni, segni di artrosi ipertrofica (alterazioni cistiche nelle superfici ossee subcondrali sclerotiche, perdita di cartilagine articolare con restringimento degli spazi articolari, demineralizzazione diffusa, proliferazione ossea ipertrofica e calcificazione delle membrane sinoviali), condrocalcinosi dei menischi e della cartilagine articolare.

  • TAC degli organi addominali.

    Durante lo studio è possibile rilevare un aumento della densità del tessuto epatico dovuto a depositi di ferro o sospettare la presenza di emocromatosi. Tuttavia, se il livello sierico di ferro è inferiore a 5 volte il normale, questo metodo non è in grado di rilevare segni di sovraccarico di ferro. Viene eseguita anche la TC epatica per escludere la diagnosi di carcinoma epatocellulare.

  • RM degli organi addominali.

    Il fegato di un paziente con emocromatosi nelle immagini ha un colore grigio scuro o nero. La risonanza magnetica è informativa nella diagnosi di emocromatosi con un significativo sovraccarico di organi interni con ferro. Tuttavia, questo studio non può eliminare la necessità di eseguire una biopsia epatica con successivo esame istologico dei campioni di tessuto ottenuti. Viene eseguita anche la risonanza magnetica del fegato per escludere la diagnosi di carcinoma epatocellulare.

    
    Su un'immagine MRI di un paziente con emocromatosi, il fegato viene visualizzato come un'area di densità ridotta in nero.
  • Valutazione dei risultati di una biopsia epatica.

• Tattiche di indagine

  La diagnosi di emocromatosi si basa sulla determinazione degli indicatori del metabolismo del ferro, poiché i test epatici biochimici per lungo tempo, anche nella fase della cirrosi epatica, rimangono normali e non sono correlati al livello di accumulo di ferro nel fegato.

  I seguenti cambiamenti nei parametri di laboratorio sono considerati patognomonici per l'emocromatosi:

  • Un aumento del contenuto di ferro nel siero del sangue fino a 54-72 µmol / l.
  • Un aumento del contenuto di ferritina - oltre 900 mkg / l.
  • Diminuzione della capacità totale di legare il ferro del siero inferiore a 40 µmol/L.
  • Diminuzione del contenuto di transferrina sierica inferiore a 2,6 g/l.
  • Un aumento del rapporto di saturazione della transferrina con il ferro superiore al 60% (è un test di screening informativo non invasivo per la presenza di sovraccarico di ferro).

  Se il rapporto di saturazione della transferrina con il ferro è superiore al 45%, il passo successivo nella diagnosi dovrebbe essere il test genetico del paziente per la presenza di mutazioni C282Y e/o H63D.

  Se il paziente è un portatore omozigote di mutazioni C282Y, H63D o un portatore eterozigote complesso di mutazioni C282Y/H63D, la diagnosi di emocromatosi ereditaria è considerata stabilita. Per verificare la diagnosi in questi casi non è necessaria una biopsia epatica.

  Se gli enzimi epatici del paziente rientrano nell'intervallo normale, il contenuto di ferritina è inferiore a 1000 μg / l e l'età del paziente è inferiore a 50 anni, è necessario eseguire una biopsia epatica per determinare l'indice di ferro epatico, che viene calcolato come rapporto tra il contenuto di ferro nel tessuto epatico (in μmol / g di peso secco) e l'età del paziente (in anni). Se l'indice di ferro epatico supera 1,9, la diagnosi di emocromatosi ereditaria può essere considerata stabilita.

• Diagnosi differenziale emocromatosi

  La diagnosi differenziale dell'emocromatosi deve essere effettuata con le seguenti malattie:

  Malattia	Meccanismo di sovraccarico
  Talassemia, anemia sideroblastica, anemia diseritropoietica congenita	Eritropoiesi inefficace + trasfusione di sangue
  Trasfusioni di sangue, integratori di ferro, sindrome di Bounty	Assunzione di ferro in eccesso + fattore genetico
  Atransferrinemia, carenza di ceruloplasmina	Difetti nel trasporto e nel metabolismo del ferro
  porfiria cutanea tardiva
  ereditario anemia emolitica	Ereditato legato al gene HFE
  Alcolismo, steatoepatite analcolica, shunt portocavale	Aumento dell'assorbimento del ferro alimentare
  Siderosi locale (polmonare, epatica)	Diapedesi eritrocitaria, emolisi intravascolare cronica