Dotto epatico. Il dotto biliare comune si apre nell'intestino. Discinesia biliare

Le vie biliari sono un complesso sistema biliare che comprende i dotti biliari intraepatici ed extraepatici e la cistifellea.

Vie biliari intraepatiche- canalicoli biliari intercellulari, dotti biliari intralobulari e interlobulari (Fig. 1.7, 1.8). L'escrezione della bile inizia con dotti biliari intercellulari(a volte chiamati capillari biliari). I dotti biliari intercellulari non hanno una propria parete, è sostituita da depressioni sulle membrane citoplasmatiche degli epatociti. Il lume dei dotti biliari è formato dalla superficie esterna della parte apicale (capillare) della membrana citoplasmatica degli epatociti adiacenti e dai complessi di contatto densi situati nei punti di contatto degli epatociti. Ogni cellula del fegato è coinvolta nella formazione di diversi dotti biliari. Strette giunzioni tra epatociti separano il lume dei dotti biliari da sistema circolatorio fegato. La violazione dell'integrità delle giunzioni strette è accompagnata da rigurgito della bile canalicolare nei sinusoidi. Dai tubuli biliari intercellulari si formano i dotti biliari intralobulari (colangioli). Dopo aver attraversato la placca di confine, i colangioli nella zona periportale si fondono nei dotti biliari periportali. Alla periferia dei lobuli epatici, si fondono nei dotti biliari veri e propri, dai quali si formano successivamente dotti interlobulari del primo ordine, poi del secondo ordine, e si formano grandi dotti intraepatici che escono dal fegato. Quando lasciano il lobulo, i dotti si espandono e formano l'ampolla, o il dotto intermedio di Hering. In questa zona i dotti biliari sono a stretto contatto con i vasi sanguigni e linfatici, e quindi può svilupparsi la cosiddetta colangiolite intraepatica epatogena.

I dotti intraepatici dai lobi sinistro, quadrato e caudato del fegato formano il dotto epatico sinistro. I dotti intraepatici del lobo destro, fondendosi tra loro, formano il dotto epatico destro.

dotti biliari extraepatici consistono in un sistema di condotti e un serbatoio per la bile - la cistifellea (Fig. 1.9). I dotti epatici destro e sinistro formano il dotto epatico comune, nel quale scorre il dotto cistico. La lunghezza del dotto epatico comune è di 2-6 cm, il diametro è di 3-7 mm.

La topografia dei dotti biliari extraepatici è instabile. Esistono molte opzioni per collegare il dotto cistico al dotto biliare comune, nonché ulteriori dotti epatici e opzioni per il loro flusso nella cistifellea o nel dotto biliare comune, che devono essere presi in considerazione negli studi diagnostici e durante le operazioni sulle vie biliari (figura 1.10).

La confluenza dei dotti epatici e cistici comuni è considerata il bordo superiore Dotto biliare comune(la sua parte extramurale), che entra nel duodeno (la sua parte intramurale) e termina con una grande papilla duodenale sulla mucosa. Nel dotto biliare comune è consuetudine distinguere tra la parte sopraduodenale, situata sopra il duodeno; retroduodenale, che passa dietro la parte superiore dell'intestino; retropancreatico, situato dietro la testa del pancreas; intrapancreatico, passando attraverso il pancreas; intramurale, dove il dotto entra obliquamente attraverso la parete posteriore del duodeno discendente (vedi Fig. 1.9 e Fig. 1.11). La lunghezza del dotto biliare comune è di circa 6-8 cm, il diametro è di 3-6 mm.

Negli strati profondi della parete e della sottomucosa del tratto terminale del dotto biliare comune sono presenti ghiandole (vedi Fig. 1.9) che producono muco, che può causare adenomi e polipi.

La struttura della sezione terminale del coledoco è molto variabile. Nella maggior parte dei casi (nel 55-90%), gli orifizi dei dotti biliari comuni e pancreatici si fondono in un dotto comune, formando un'ampolla (variante a forma di V), dove la bile e il succo pancreatico si mescolano (Fig. 1.12). Nel 4-30% dei casi, c'è un flusso separato di dotti nel duodeno con la formazione di papille indipendenti. Nel 6-8% dei casi si fondono in alto (Fig. 1.13), il che crea le condizioni per reflussi bilio-pancreatici e pancreatobiliari. Nel 33% dei casi, la fusione di entrambi i dotti nella regione della papilla duodenale maggiore avviene senza la formazione di un'ampolla comune.

Il dotto biliare comune, fondendosi con il dotto pancreatico, perfora la parete posteriore del duodeno e si apre nel suo lume all'estremità della piega longitudinale della mucosa, la cosiddetta papilla duodenale maggiore, detta papilla di Vater. In circa il 20% dei casi, 3-4 cm prossimalmente alla papilla Vater sulla mucosa duodenale, è possibile vedere un dotto pancreatico aggiuntivo: la piccola papilla duodenale (papilla duodeni minor, s. Santorini) (Fig. 1.14). È più piccolo e non sempre funzionante. Secondo T. Kamisawa et al., la pervietà del dotto pancreatico accessorio a 411 ERCP era del 43%. Il significato clinico del dotto pancreatico accessorio risiede nel fatto che, a pervietà preservata, la pancreatite si sviluppa meno frequentemente (nei pazienti con pancreatite acuta, il dotto funziona solo nel 17% dei casi). Con un'elevata connessione pancreatobiliare, si creano le condizioni per il reflusso del succo pancreatico nell'albero biliare, che contribuisce allo sviluppo del processo infiammatorio, dei tumori maligni e della cosiddetta colecistite enzimatica. Con un dotto pancreatico aggiuntivo funzionante, l'incidenza della carcinogenesi è inferiore, poiché il reflusso del succo pancreatico dai dotti biliari può essere ridotto inserendolo nel duodeno attraverso il dotto aggiuntivo.

La formazione della patologia biliare può essere influenzata dai diverticoli peripapillari, la cui frequenza è di circa il 10-12%, sono fattori di rischio per la formazione di calcoli alla cistifellea, dotti biliari, creano alcune difficoltà nell'esecuzione di ERCP, papillosfinterotomia e sono spesso complicate sanguinamento durante le manipolazioni endoscopiche in quest'area.

cistifellea- un piccolo organo cavo, le cui funzioni principali sono l'accumulo e la concentrazione della bile epatica e la sua evacuazione durante la digestione. La cistifellea si trova in una depressione sulla superficie viscerale del fegato tra il suo lobo quadrato e quello destro. La dimensione e la forma della cistifellea è molto variabile. Di solito ha una forma a forma di pera, meno spesso conica. La proiezione della cistifellea sulla superficie del corpo è mostrata in Fig. 1.15.

La parete superiore della cistifellea è adiacente alla superficie del fegato ed è separata da esso da tessuto connettivo lasso, la parete inferiore è rivolta verso la cavità addominale libera ed è adiacente alla parte pilorica dello stomaco, del duodeno e del colon trasverso (vedi Fig. . 1.11), che provoca la formazione di varie fistole con organi adiacenti, ad esempio, con un decubito della parete della colecisti, sviluppato dalla pressione di una grossa pietra immobile. A volte la cistifellea localizzato intraepatico o completamente localizzato fuori dal fegato. In quest'ultimo caso, la cistifellea è ricoperta su tutti i lati dal peritoneo viscerale, ha un proprio mesentere ed è facilmente mobile. Una cistifellea mobile è più spesso soggetta a torsione e in essa si formano facilmente calcoli.

La lunghezza della cistifellea è di 5-10 cm o più e la larghezza è di 2-4 cm Ci sono 3 sezioni nella cistifellea: il fondo, il corpo e il collo (vedi Fig. 1.9). maggior parte parte larga il suo fondo è, è questa parte della cistifellea che può essere palpata durante l'ostruzione del dotto biliare comune (sintomo di Courvoisier). Il corpo della cistifellea passa nel collo, la sua parte più stretta. Negli esseri umani, il collo della cistifellea termina in una sacca cieca (la sacca di Hartman). Il collo ha una piega a spirale di Cayster, che può ostruire l'evacuazione di fanghi biliari e piccoli calcoli biliari, così come i loro frammenti dopo la litotripsia.

Di solito il dotto cistico parte dalla superficie laterale superiore del collo e sfocia nel coledoco 2-6 cm oltre la confluenza dei dotti epatici destro e sinistro. Ci sono varie opzioni per la sua confluenza con il dotto biliare comune (Fig. 1.16). Nel 20% dei casi, il dotto cistico non è immediatamente collegato al dotto biliare comune, ma si trova parallelamente ad esso in una guaina di tessuto connettivo comune. In alcuni casi, il dotto cistico avvolge il dotto biliare comune davanti o dietro. Una delle caratteristiche della loro connessione è l'alta o bassa confluenza del dotto cistico nel dotto biliare comune. Le opzioni per collegare la cistifellea e i dotti biliari sui colangiogrammi sono circa il 10%, che devono essere prese in considerazione durante la colecistectomia, poiché la rimozione incompleta della cistifellea porta alla formazione della cosiddetta sindrome del moncone lungo.

Lo spessore della parete della cistifellea è di 2-3 mm, il volume è di 30-70 ml, in presenza di un ostacolo al deflusso della bile attraverso il dotto biliare comune, il volume in assenza di aderenze nella vescica può raggiungere 100 e anche 200 ml.

I dotti biliari sono dotati di un complesso apparato sfinterico che opera in modo ben coordinato. Ci sono 3 gruppi di sfinteri. Alla confluenza del dotto cistico e del dotto biliare comune si trovano fasci di muscoli longitudinali e circolari che formano lo sfintere di Mirizzi. Con la sua contrazione, il flusso della bile attraverso il dotto si interrompe, mentre lo sfintere impedisce il flusso retrogrado della bile durante la contrazione della cistifellea. Tuttavia, non tutti i ricercatori riconoscono la presenza di questo sfintere. Nella regione della transizione del collo della cistifellea e del dotto cistico si trova lo sfintere a spirale di Lutkens. Nel tratto terminale, il coledoco è ricoperto da tre strati di muscoli che formano lo sfintere di Oddu, dal nome di Ruggero Oddi (1864-1937). Lo sfintere di Oddi è una formazione eterogenea. Distingue gli accumuli di fibre muscolari che circondano la parte extra e intramurale del dotto. Le fibre della regione intramurale passano parzialmente all'ampolla Un'altra polpa muscolare della sezione terminale del dotto biliare comune circonda la grande papilla duodenale (sfintere della papilla). I muscoli del duodeno gli si avvicinano, piegandosi intorno a lui. Uno sfintere indipendente è una formazione muscolare che circonda la parte terminale del dotto pancreatico.

Pertanto, se i dotti biliari comuni e pancreatici si fondono insieme, lo sfintere di Oddi è costituito da tre formazioni muscolari: lo sfintere del dotto biliare comune, che regola il flusso della bile nell'ampolla del dotto; sfintere della papilla, che regola il flusso della bile e del succo pancreatico nel duodeno, proteggendo i dotti dal reflusso dall'intestino, e, infine, lo sfintere del dotto pancreatico, che controlla l'uscita del succo pancreatico (Fig. 1.17).

Nella membrana mucosa del duodeno, questa formazione anatomica è definita come un'elevazione emisferica, a forma di cono o appiattita (Fig. 1.18, A, B) ed è designata come una grande papilla duodenale, una grande papilla duodenale, una papilla di Vater : lat. papilla duodeni maggiore. Prende il nome dall'anatomista tedesco Abraham Vater (1684-1751). La dimensione della papilla Vater alla base è fino a 1 cm, altezza - da 2 mm a 1,5 cm, situata all'estremità della piega longitudinale della mucosa nel mezzo della parte discendente del duodeno, circa 12- 14 cm distalmente al piloro.

Con la disfunzione dell'apparato sfinterico, vi è una violazione del deflusso della bile e, in presenza di altri fattori (vomito, discinesia duodenale), il succo pancreatico e il contenuto intestinale possono entrare nel dotto biliare comune con il successivo sviluppo dell'infiammazione nel sistema duttale.

La lunghezza della parte intramurale del dotto biliare comune è di circa 15 mm. A tal proposito, per ridurre il numero di complicanze dopo papillotomia endoscopica, è necessario praticare un'incisione nel settore superiore della papilla duodenale maggiore di 13-15 mm.

Struttura istologica. La parete della cistifellea è costituita da membrane mucose, muscolari e connettive (fibromuscolari), la parete inferiore è ricoperta da una membrana sierosa (Fig. 1.19) e quella superiore non ce l'ha, adiacente al fegato (Fig. 1.20 ).

Il principale elemento strutturale e funzionale della parete della cistifellea è la mucosa. All'esame macroscopico della vescica aperta, la superficie interna della mucosa ha un aspetto a maglia fine. Diametro medio della cella forma irregolare 4-6 mm. I loro bordi sono formati da dolci pieghe basse alte 0,5-1 mm, che si appiattiscono e scompaiono quando la vescica è piena, ad es. non sono stazionari formazione anatomica(figura 1.21). La mucosa forma numerose pieghe, grazie alle quali la vescica può aumentare significativamente il suo volume. Non c'è sottomucosa e propria placca muscolare nella mucosa.

La sottile membrana fibromuscolare è rappresentata da fasci muscolari lisci localizzati irregolarmente mescolati con una certa quantità di fibre collagene ed elastiche (vedi Fig. 1.19, Fig. 1.20). I fasci di cellule muscolari lisce del fondo e del corpo della vescica sono disposti in due strati sottili ad angolo l'uno rispetto all'altro e circolarmente nella zona del collo. Sulle sezioni trasversali della parete della colecisti si può notare che il 30-50% dell'area occupata dalle fibre muscolari lisce è rappresentata da tessuto connettivo lasso. Tale struttura è funzionalmente giustificata, poiché quando la vescica è piena di bile, vengono allungati gli strati di tessuto connettivo con un gran numero di fibre elastiche, il che protegge le fibre muscolari da stiramenti eccessivi e danni.

Nelle depressioni tra le pieghe della mucosa ci sono cripte o Seni di Rokitansky-Ashoff, che sono invaginati ramificati della mucosa, che penetrano attraverso lo strato muscolare della parete della cistifellea (Fig. 1.22). Questa caratteristica struttura anatomica membrana mucosa contribuisce allo sviluppo di colecistite acuta o cancrena della parete della cistifellea, ristagno della bile o formazione di microliti o pietre in esse (Fig. 1.23). Nonostante il fatto che la prima descrizione di questi elementi strutturali della parete della cistifellea sia stata fatta da K. Rokitansky nel 1842 e integrata nel 1905 da L. Aschoff, il significato fisiologico di queste formazioni è stato valutato solo in Ultimamente. In particolare, sono uno dei sintomi acustici patognomonici nell'adenomiomatosi della colecisti. La parete della cistifellea contiene Le mosse di Lushka- tasche cieche, spesso ramificate, che talvolta raggiungono la sierosa. I microbi possono accumularsi in essi con lo sviluppo dell'infiammazione. Quando si restringe la bocca dei passaggi di Lushka, possono formarsi ascessi intramurali. Quando si rimuove la cistifellea, questi passaggi in alcuni casi possono essere la causa della perdita di bile nel primo periodo postoperatorio.

La superficie della mucosa della cistifellea è ricoperta da un alto epitelio prismatico. Sulla superficie apicale degli epiteliociti sono presenti numerosi microvilli che formano un bordo di suzione. Nella regione del collo ci sono ghiandole alveolo-tubulari che producono muco. Enzimi presenti nelle cellule epiteliali: β-glucuronidasi ed esterasi. Con l'aiuto di uno studio istochimico, è stato scoperto che la mucosa della cistifellea produce una proteina contenente carboidrati e il citoplasma degli epiteliociti contiene mucoproteine.

La parete dei dotti biliari consiste di membrane mucose, muscolari (fibromuscolari) e sierose. La loro gravità e spessore aumentano nella direzione distale. La membrana mucosa dei dotti biliari extraepatici è ricoperta da un singolo strato di epitelio prismatico alto. Ha molte ghiandole mucose. A questo proposito, l'epitelio dei dotti può eseguire sia la secrezione che il riassorbimento e sintetizza le immunoglobuline. La superficie dei dotti biliari è per lo più liscia, nella parte distale del coledoco forma delle pieghe a tasca, che in alcuni casi rendono difficoltoso il sondaggio del dotto dal lato del duodeno.

La presenza di fibre muscolari ed elastiche nella parete dei dotti garantisce la loro significativa espansione nell'ipertensione biliare, compensa il flusso biliare anche con ostruzione meccanica, ad esempio con coledocolitiasi o presenza di bile di mastice in essa, senza sintomi clinici di ittero ostruttivo .

Una caratteristica della muscolatura liscia dello sfintere di Oddi è che i suoi miociti, rispetto alle cellule muscolari della cistifellea, contengono più γ-actina che α-actina. Inoltre, l'actina dei muscoli dello sfintere di Oddi ha più somiglianza con l'actina dello strato muscolare longitudinale dell'intestino che, ad esempio, con l'actina dei muscoli dello sfintere esofageo inferiore.

Il guscio esterno dei dotti è formato da tessuto connettivo lasso, in cui si trovano vasi e nervi.

La cistifellea è fornita dall'arteria cistica. Questo è un grande ramo tortuoso dell'arteria epatica, che ha una diversa posizione anatomica. Nell'85-90% dei casi parte dal ramo destro della propria arteria epatica. Meno comunemente, l'arteria cistica origina dall'arteria epatica comune. L'arteria cistica di solito attraversa posteriormente il dotto epatico. La disposizione caratteristica dell'arteria cistica, dei dotti cistici ed epatici forma il cosiddetto Il triangolo di Kahlo.

Di norma, l'arteria cistica ha un unico tronco, raramente si divide in due arterie. Dato che quest'arteria è quella finale e può subire modificazioni aterosclerotiche con l'età, il rischio di necrosi e perforazione è significativamente aumentato nell'anziano in presenza di un processo infiammatorio nella parete della colecisti. I vasi sanguigni più piccoli entrano nella parete della cistifellea dal fegato attraverso il suo letto.

Vene della cistifellea forma dai plessi venosi intramurali, formando la vena cistica, che sfocia in vena porta.

sistema linfatico. Ci sono tre reti di capillari linfatici nella cistifellea: nella mucosa sotto l'epitelio, nelle membrane muscolari e sierose. formato da essi vasi linfatici formano un plesso linfatico subsieroso, che si anastomizza con i vasi linfatici del fegato. Il drenaggio linfatico avviene in I linfonodi situato attorno al collo della cistifellea, e quindi ai linfonodi situati alle porte del fegato e lungo il dotto biliare comune. Successivamente, sono collegati ai vasi linfatici che drenano la linfa dalla testa del pancreas. Linfonodi ingrossati con la loro infiammazione ( linfadenite pericoledocale) può causare ittero ostruttivo.

Innervazione della cistifellea derivato dal fegato plesso nervoso, formata da rami plesso celiaco, tronco vago anteriore, nervi frenici e plesso nervoso gastrico. L'innervazione sensibile è effettuata dalle fibre nervose dei segmenti toracici V-XII e lombari I-II. midollo spinale. Nella parete della cistifellea si distinguono i primi tre plessi: sottomucoso, intermuscolare e sottosieroso. Nei processi infiammatori cronici nella cistifellea si verifica la degenerazione dell'apparato nervoso, che è alla base della cronica sindrome del dolore e disfunzione della cistifellea. L'innervazione delle vie biliari, del pancreas e del duodeno ha un'origine comune, che porta alla loro stretta relazione funzionale e spiega la somiglianza dei sintomi clinici. Nella cistifellea, nei dotti cistici e biliari comuni sono presenti plessi nervosi e gangli, simili a quelli del duodeno.

Rifornimento di sangue ai dotti biliari effettuato da numerose piccole arterie originanti dall'arteria epatica propria e dai suoi rami. Il deflusso di sangue dalla parete dei dotti entra nella vena porta.

Drenaggio linfatico avviene attraverso i vasi linfatici situati lungo i dotti. Chiudere la connessione tra i tratti linfatici dei dotti biliari, cistifellea, fegato e pancreas svolge un ruolo nelle metastasi nelle lesioni maligne di questi organi.

innervazione effettuato da rami del plesso nervoso epatico e comunicazione interorgano dal tipo di archi riflessi locali tra il tratto biliare extraepatico e altri organi digestivi.

- un ostacolo meccanico sulla via della bile dal fegato e dalla cistifellea al duodeno. Si sviluppa sullo sfondo di colelitiasi, tumori e malattie infiammatorie delle vie biliari, stenosi e cicatrici del dotto biliare comune. I sintomi della patologia sono dolore nell'ipocondrio destro, ittero, feci acoliche e urine scure, un aumento significativo del livello di bilirubina nel sangue. La diagnosi viene effettuata sulla base di studi su campioni di sangue biochimico, ERCP, ultrasuoni, risonanza magnetica e TC degli organi cavità addominale. Il trattamento è solitamente chirurgico: è possibile la chirurgia endoscopica, laparoscopica o avanzata.

informazioni generali

Il blocco dei dotti biliari è una complicazione pericolosa di varie malattie. apparato digerente, che porta allo sviluppo di ittero ostruttivo. La causa più comune di ostruzione del dotto biliare è la malattia del calcoli biliari, che colpisce fino al 20% delle persone. Secondo le osservazioni di specialisti nel campo della gastroenterologia e della chirurgia addominale, le donne soffrono di calcoli biliari tre volte più spesso degli uomini.

La difficoltà nel deflusso della bile dal fegato e dalla cistifellea è accompagnata dal graduale sviluppo del quadro clinico dell'ittero subepatico (meccanico). Il blocco acuto delle vie biliari può svilupparsi immediatamente dopo un attacco di colica biliare, ma questo è quasi sempre preceduto da sintomi di infiammazione delle vie biliari. L'assistenza prematura a un paziente con blocco dei dotti biliari può portare allo sviluppo di insufficienza epatica e persino alla morte del paziente.

Cause

Sia l'ostruzione delle vie biliari dall'interno che la compressione dall'esterno possono causare l'ostruzione delle vie biliari. L'ostruzione meccanica al deflusso della bile può essere completa o parziale, il grado di ostruzione dipende dalla luminosità manifestazioni cliniche. Esistono numerose malattie che possono interferire con il passaggio della bile dal fegato al duodeno. Il blocco dei dotti è possibile se il paziente ha: calcoli e cisti dei dotti biliari; colangite o colecistite; cicatrici e stenosi dei dotti.

La patogenesi del blocco dei dotti biliari è multicomponente, il processo infiammatorio nel tratto biliare di solito serve come inizio. L'infiammazione porta all'ispessimento della mucosa, al restringimento del lume dei dotti. Se in questo momento un calcolo entra nei dotti, non può lasciare da solo il coledoch e provoca un blocco completo o parziale del suo lume. La bile inizia ad accumularsi nei dotti biliari, provocandone l'espansione. Dal fegato, la bile può prima entrare nella cistifellea, allungandola notevolmente e provocando un'esacerbazione dei sintomi della colecistite.

Se ci sono pietre nella cistifellea, possono entrare nel dotto cistico e bloccarne il lume. In assenza di deflusso della bile attraverso il dotto cistico, possono svilupparsi empiema o idropisia della cistifellea. Un segno prognostico sfavorevole per il blocco delle vie biliari è la secrezione di muco biancastro (bile bianca) dalla mucosa del coledoco - questo indica l'inizio di cambiamenti irreversibili nei dotti biliari. La ritenzione della bile nei dotti intraepatici porta alla distruzione degli epatociti, all'ingresso di acidi biliari e bilirubina nel flusso sanguigno.

La bilirubina diretta attiva, che non è legata alle proteine ​​​​del sangue, entra nel sangue, a causa della quale provoca danni significativi alle cellule e ai tessuti del corpo. Gli acidi biliari presenti nella bile facilitano l'assorbimento e il metabolismo dei grassi nel corpo. Se la bile non entra nell'intestino, viene interrotto l'assorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E, K. Per questo motivo, il paziente sviluppa ipoprotrombinemia, disturbi emorragici e altri sintomi di ipovitaminosi. L'ulteriore ristagno della bile nelle vie intraepatiche porta a danni significativi al parenchima epatico, allo sviluppo di insufficienza epatica.

Sintomi

I sintomi di blocco dei dotti biliari di solito compaiono gradualmente, l'esordio acuto è piuttosto raro. Di solito, lo sviluppo di una clinica di ostruzione biliare è preceduto da un'infezione delle vie biliari. Il paziente lamenta febbre, perdita di peso, dolori crampi nell'ipocondrio destro. La pelle diventa itterica, il paziente è preoccupato per il prurito pelle. L'assenza di acidi biliari nell'intestino porta allo scolorimento delle feci e l'aumentata escrezione di bilirubina diretta da parte dei reni porta alla comparsa di urine scure. Con l'ostruzione parziale è possibile l'alternanza di porzioni di feci scolorite con quelle colorate.

Complicazioni

Sullo sfondo della distruzione degli epatociti, tutte le funzioni epatiche sono disturbate, acute insufficienza epatica. Prima di tutto, soffre l'attività disintossicante del fegato, che si manifesta con debolezza, aumento dell'affaticamento, graduale interruzione del funzionamento di altri organi e sistemi (polmoni, cuore, reni, cervello). Se il paziente non viene assistito prima di questo stadio della malattia, la prognosi è estremamente sfavorevole. In assenza di trattamento chirurgico tempestivo della patologia, il paziente può sviluppare sepsi, encefalopatia da bilirubina, cirrosi epatica.

Diagnostica

Le manifestazioni iniziali del blocco dei dotti biliari assomigliano ai sintomi della colecistite o colica biliare con cui il paziente può essere ricoverato nel reparto di gastroenterologia. La diagnosi preliminare viene eseguita utilizzando un metodo così semplice e sicuro come l'ecografia del pancreas e delle vie biliari. Se si riscontrano calcoli biliari, espansione del coledoco e dei dotti biliari intraepatici, per chiarire la diagnosi può essere necessaria la RM-pancreatocholangiografia, la TC delle vie biliari.

Per chiarire la causa dell'ittero ostruttivo, viene eseguita la posizione del calcolo, il grado di blocco delle vie biliari, la colangiografia transepatica percutanea, la scintigrafia dinamica del sistema epatobiliare. Ti permettono di rilevare una violazione della dinamica della bile, il suo deflusso dal fegato e dalla cistifellea. Il metodo diagnostico più informativo è la colangiopancreatografia retrograda. Questa tecnica include l'esame simultaneo endoscopico e radiografico delle vie biliari. Se durante questa procedura si trovano pietre nel lume del dotto, le pietre possono essere estratte dal coledoco. In presenza di un tumore che comprime il dotto biliare, viene eseguita una biopsia.

Nei campioni biochimici del fegato, c'è un aumento del livello di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina, transaminasi, amilasi e lipasi del sangue. Il tempo di protrombina è prolungato. IN analisi generale sangue, leucocitosi con uno spostamento della leucoformula a sinistra, si può rilevare una diminuzione del livello di eritrociti e piastrine. Una quantità significativa di grasso si trova nel coprogramma, gli acidi biliari sono assenti.

Trattamento del blocco dei dotti biliari

Tutti i pazienti richiedono la consultazione con un chirurgo addominale. Dopo tutti gli esami, scoprendo la localizzazione e il grado di ostruzione, viene determinata la tattica del trattamento chirurgico. Se le condizioni del paziente sono gravi, potrebbe essere necessario trasferirlo in terapia intensiva per una terapia antibatterica, infusionale e disintossicante.

Prima che le condizioni del paziente si stabilizzino, un'operazione prolungata può essere pericolosa, pertanto vengono utilizzate tecniche non invasive per facilitare il deflusso della bile. Questi includono l'estrazione dei calcoli del dotto biliare e il drenaggio nasobiliare con RPCG (attraverso una sonda inserita sopra il sito del restringimento del dotto biliare), la puntura percutanea della cistifellea, la colecistostomia e la coledocostomia. Se le condizioni del paziente non migliorano, può essere necessario un intervento più complesso: drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari.

Dopo che le condizioni del paziente sono tornate alla normalità, si raccomanda l'uso di metodi di trattamento endoscopico. Durante l'endoscopia, viene eseguita l'espansione (bougienage endoscopico) delle vie biliari con le loro stenosi cicatriziali e stenosi tumorali, l'introduzione di uno speciale tubo di plastica o rete nelle vie biliari per preservare il loro lume (stenting endoscopico del dotto biliare comune). In caso di ostruzione della papilla cicatriziale ristretta del duodeno con calcolo può essere richiesta la dilatazione endoscopica con palloncino dello sfintere di Oddi.

Se i calcoli e altre ostruzioni al deflusso della bile non possono essere rimossi endoscopicamente, è necessaria un'operazione prolungata. Durante tale intervento chirurgico, il coledoco viene aperto (coledocomia), quindi in futuro è necessario prevenire la fuoriuscita di bile attraverso le suture del dotto biliare nella cavità addominale. Per questo, il drenaggio esterno dei dotti biliari viene eseguito secondo Ker (tubo a T) e dopo colecistectomia - drenaggio esterno dei dotti biliari secondo Halsted (catetere di cloruro di polivinile inserito nel moncone del dotto cistico).

Previsione e prevenzione

Previsione con fornitura tempestiva cure mediche favorevole. Peggiora significativamente il decorso della malattia e i risultati del trattamento dell'ostruzione cancerosa del coledoco. La prevenzione consiste nel trattamento delle malattie infiammatorie croniche del sistema epatobiliare, colelitiasi. Si raccomanda di mantenere uno stile di vita sano, una corretta alimentazione ad eccezione di cibi grassi, fritti ed estrattivi.

Blocco dei dotti biliari - deterioramento o completa cessazione della loro pervietà a causa di qualsiasi ostacolo meccanico al movimento della bile dal fegato alla cistifellea e da lì al duodeno. La patologia costituisce una parte significativa delle malattie non solo delle vie biliari, ma anche del tratto gastrointestinale nel suo complesso.

Questa malattia è spiacevole e, in casi difficili, una pericolosa complicazione di una serie di malattie del tratto gastrointestinale. Provoca lo sviluppo del cosiddetto meccanico (è anche chiamato subepatico) - una condizione che porta all'ingiallimento della pelle e delle mucose dovuto al fatto che la bile a causa di un'ostruzione non può entrare liberamente nel duodeno e nei suoi elementi ( compresi i pigmenti) penetrano nel sangue.

Sommario:

Cause

Il blocco delle vie biliari è un termine comune. In un senso più ampio e applicato, l'ostruzione delle vie biliari, chiamata blocco, può derivare dallo spirito dei tipi di impatto meccanico su di esse:

• blocchi dall'interno;
• spremere fuori.

Intasare i dotti biliari dall'interno il più delle volte può:

La compressione delle vie biliari dall'esterno può più spesso:

• aderenze;
• cicatrici;
• tumori;
• tessuti edematosi o dislocati adiacenti.

La presenza di calcoli (calcoli) nei dotti è una classica causa di ostruzione del dotto biliare, da molti anni in cima alle cause della malattia. In questo caso, i percorsi sono interessati:

• intraepatico;
• extraepatico - dotti biliari comuni epatici, cistici e comuni (quest'ultimo è anche chiamato coledoco).

Sintomi di blocco dei dotti biliari

I sintomi del blocco dei dotti biliari possono comparire e aumentare gradualmente, ma c'è anche un esordio acuto della malattia. Spesso, prima che compaiano i primi sintomi, si unisce un'infezione delle vie biliari.

I reclami tipici dei pazienti sono:

• aumento della temperatura corporea;
• prurito della pelle;
• con patologia progressiva - perdita di peso.

Caratteristiche del dolore associato al blocco delle vie biliari:

Durante un attacco di tali dolori, il paziente si precipita letteralmente, cercando di prendere una posizione che allevi la sua condizione, e dopo un attacco caratterizza la sua condizione, che durante esso è pronto a "scalare il muro".

Il grado di aumento della temperatura corporea dipende da:

• quanta bile preme sulle pareti dei dotti biliari e della cistifellea;
• quanto è grave l'infezione associata.

L'aumento della temperatura corporea può essere compreso tra 3,7,3 e 39 gradi Celsius.

Come risultato della distruzione delle cellule epatiche, tutte le funzioni epatiche sono compromesse, anche se del tutto poco tempo si verifica insufficienza epatica acuta - la totale incapacità del fegato di svolgere tutte le funzioni. B La funzione di disintossicazione del fegato soffre più rapidamente: la capacità di neutralizzare le sostanze tossiche per il corpo . I segni che lo indicano sono i seguenti:

• grave debolezza;
• una forte diminuzione della capacità lavorativa - fisica e mentale;
• aumento della fatica;
• graduale deterioramento delle funzioni di assolutamente tutti gli organi e sistemi - prima di tutto cervello, cuore, polmoni, reni.

L'insorgenza di tali sintomi dopo l'insorgenza dei sintomi di ostruzione delle vie biliari è un segno prognostico sfavorevole. Se il trattamento di emergenza non viene eseguito prima del momento di "disattivazione" della funzione di disintossicazione del fegato, ciò può portare al coma e alla morte.

Complicazioni

Spesso si verificano complicanze del blocco delle vie biliari se il paziente non viene sottoposto a trattamento chirurgico tempestivo. Fondamentalmente, il blocco può portare a complicazioni come:

• (diffusione dell'infezione in tutto il corpo);
• encefalopatia da bilirubina (danno da bilirubina, la cui quantità è aumentata, del tessuto cerebrale);
• (con blocco completo) o (con blocco parziale) insufficienza epatica.

Diagnostica

I reclami con il blocco delle vie biliari sono abbastanza tipici e consentono al medico di fare una diagnosi con un alto grado di probabilità. La conferma della diagnosi aiuterà i dati dell'esame fisico del paziente - esame, palpazione (palpazione), percussione (tapping) e auscultazione (ascolto con un fonendoscopio) dell'addome, nonché metodi diagnostici strumentali e di laboratorio.

I dettagli dell'ispezione sono i seguenti:

• la pelle, le mucose visibili e la sclera diventano di colore itterico;
• i graffi sono visibili sulla pelle (il paziente prude a causa del prurito);
• urina - scura, color birra (a causa del fatto che i reni rimuovono una maggiore quantità di bilirubina);
• feci - incolore, perché a causa del blocco dei dotti biliari, gli acidi biliari sono assenti nell'intestino.

  Nota

  Se il blocco è parziale, le feci scolorite possono alternarsi a feci di colore normale.

• con la progressione della patologia si nota l'emaciazione del paziente.

Dati sulla palpazione addominale:

• in assenza di un attacco, si nota dolore;
• durante un attacco, il paziente, a causa del forte dolore, non consente di toccare l'addome;
• nei casi avanzati, con la palpazione profonda, si può sentire una cistifellea grande e tesa.

I dati di percussione e auscultazione non sono informativi.

Per confermare la diagnosi di blocco delle vie biliari, vengono utilizzati numerosi metodi di diagnostica strumentale: questi sono:

Dal laboratorio vengono utilizzati i seguenti metodi diagnostici:

• - rileva un aumento del numero di leucociti, una diminuzione del numero di eritrociti e piastrine;
• biochimico - mostrano un aumento del livello di bilirubina diretta, così come fosfatasi alcalina, transaminasi, amilasi (decompone i carboidrati) e lipasi (decompone i lipidi);
• determinazione del tempo di protrombina - si allunga, il che significa un deterioramento delle capacità di coagulazione del sangue, in questo caso - a causa di danni al fegato, che a loro volta si verificano a causa del blocco delle vie biliari;
• - analisi delle feci al microscopio. Nelle feci si rileva una notevole quantità di grasso e l'assenza di acidi biliari;
• ricerca sui tumori al microscopio: determinare la natura del tumore.

Trattamento del blocco delle vie biliari

Poiché i segni di un blocco anche minore delle vie biliari possono segnalare lo sviluppo di gravi conseguenze, tale paziente deve essere ricoverato nel reparto di chirurgia.

Metodi di trattamento utilizzati:

• operativo;
• conservatore.

I metodi conservativi di trattamento per il blocco delle vie biliari sono considerati ausiliari - il fondamentale è tattiche chirurgiche. Ci sono casi in cui il blocco dei dotti biliari è passato da solo (ad esempio, un grumo di muco o un calcolo ha lasciato il dotto da solo), ma questo non significa una cura: prima o poi il blocco si ripresenterà. Pertanto, la sua causa dovrebbe essere eliminata.

In una condizione grave del paziente, l'operazione può essere pericolosa, ma il trattamento chirurgico non viene annullato, ma trasferito fino a quando le condizioni del paziente non migliorano e si stabilizzano. In ogni caso, il paziente viene dato trattamento conservativo- Questo:

Poiché è necessario un immediato sollievo dal deflusso della bile, vengono utilizzati metodi non invasivi (non chirurgici), come:

• estrazione (estrazione) di calcoli dalle vie biliari attraverso una sonda e successivo drenaggio attraverso una sonda nasobiliare (introdotta attraverso il naso);
• puntura percutanea (puntura) della cistifellea;
• colecistostomia (anastomosi tra la cistifellea e l'ambiente esterno);
• coledocostomia (anastomosi tra il dotto biliare principale e l'ambiente esterno);
• drenaggio transepatico percutaneo.

• – interventi con l'ausilio di un laparoscopio (sonda con ottica incorporata);
• laparotomia- Operazioni con apertura della cavità addominale.

Durante il metodo endoscopico può essere effettuato:

Il metodo endoscopico è meno traumatico- con esso, tutte le manipolazioni vengono eseguite attraverso diversi piccoli fori nella parete addominale. Non viene utilizzato in casi complicati quando è necessario passare a un metodo operativo aperto, durante il quale il chirurgo operativo avrà più libertà di azione. Inoltre, l'operazione passa al metodo aperto se il risultato non può essere raggiunto con l'aiuto di un endoscopio per motivi tecnici. Durante il metodo aperto, vengono eseguite le stesse manipolazioni del metodo laparoscopico.

Prevenzione

Al fine di prevenire il blocco delle vie biliari, è necessario prevenire l'insorgenza di malattie del fegato e delle vie biliari, in primo luogo la malattia del calcoli biliari. A tale scopo è necessario:

• cibo sano e nutriente;
• l'adesione a uno stile di vita sano in generale, che preverrà molte malattie che provocano la comparsa di barriere al percorso biliare: tumori, cicatrici, aderenze, restringimento e così via.

Per proteggersi dall'insorgenza di malattie del tratto gastrointestinale, che a loro volta possono provocare il blocco delle vie biliari, la dieta non va osservata sporadicamente, di tanto in tanto, ma per tutta la vita. I suoi canoni più importanti sono:

Se sono già sorte malattie del fegato e delle vie biliari, dovrebbero essere diagnosticate e trattate tempestivamente, poiché prima o poi porteranno al blocco delle vie biliari.

Previsione

La prognosi per il blocco delle vie biliari è favorevole se il paziente viene correttamente diagnosticato e trattato in modo tempestivo. La prognosi è difficile quando:

• lesione cancerosa del dotto biliare comune - peggiora il decorso della malattia e complica il trattamento;
• adesione dell'infezione e sviluppo di processi purulenti nella cistifellea e nei dotti biliari;
• trattamento chirurgico frettoloso in condizioni gravi del paziente, se la terapia infusionale non è stata eseguita;
• autotrattamento a casa con il coinvolgimento di metodi popolari "provati". .

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, commentatore medico, chirurgo, consulente medico

Ci sono tre dotti biliari extraepatici (vedi fig.): dotto epatico comune, dotto hepaticus communis, dotto cistico, dotto cistico, E dotto biliare comune, dotto coledoco (biliaris).

Il dotto biliare comune si collega al dotto pancreatico e sfocia nella cavità comune - ampolla epato-pancreatica, ampolla epatopancreatica, che si apre nel lume della parte discendente del duodeno in cima al suo papilla maggiore, papilla duodeni maggiore, ad una distanza di 15 cm dal piloro dello stomaco. La dimensione della fiala può raggiungere 5x12 mm.

Il tipo di confluenza dei dotti può variare: possono aprirsi nell'intestino mediante bocche separate, oppure uno di essi può sfociare in un altro.

Nella regione della papilla duodenale maggiore, gli orifizi dei dotti sono circondati da un muscolo - questo sfintere dell'ampolla epato-pancreatica (sfintere dell'ampolla), m. ampolle dello sfintere hepatopancreaticae (m. ampolle dello sfintere). Oltre agli strati circolari e longitudinali, sono presenti fasci muscolari separati che formano uno strato obliquo che unisce lo sfintere dell'ampolla con lo sfintere del coledoco e con lo sfintere del dotto pancreatico (vedi Fig.).

Topografia delle vie biliari

I dotti extraepatici si trovano nel legamento epatoduodenale insieme all'arteria epatica comune, ai suoi rami e alla vena porta. Sul bordo destro del legamento c'è il dotto biliare comune, a sinistra c'è l'arteria epatica comune, e più in profondità di queste formazioni e tra di loro c'è la vena porta; inoltre, vasi linfatici, nodi e nervi si trovano tra i fogli del legamento.

La divisione dell'arteria epatica propria nei rami epatici destro e sinistro avviene a metà della lunghezza del legamento, e il ramo epatico destro, dirigendosi verso l'alto, passa sotto il dotto epatico comune; nel punto della loro intersezione, l'arteria della cistifellea parte dal ramo epatico destro, a. cistica, che va a destra e fino all'area dell'angolo (gap) formato dalla confluenza del dotto cistico con il dotto epatico comune. Successivamente, l'arteria della cistifellea passa lungo il muro della cistifellea.

Innervazione: fegato, cistifellea e dotti biliari - plesso epatico (truncus sympathicus, nn. vagi).

Riserva di sangue: fegato A. hepatica propria, e il suo ramo a. cystica si avvicina alla cistifellea e ai suoi dotti. Oltre all'arteria, v. portae, che raccoglie sangue da organi spaiati nella cavità addominale; passando attraverso il sistema delle vene intraorganiche, lascia il fegato attraverso vv. hepaticae che scorre in v. cava inferiore (vedi t. 3 "Sistema venoso"). Dalla cistifellea e dai suoi dotti, il sangue venoso scorre nella vena porta. La linfa viene drenata dal fegato e dalla cistifellea nei nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.

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Cistifellea (vesica biliaris; fellea) - ricettacolo a forma di pera per la bile; si trova nel proprio solco sulla superficie viscerale del fegato. L'estremità anteriore, leggermente sporgente oltre il bordo inferiore del fegato, è chiamata fondo della cistifellea (fundus vesicae felleae) (Fig. 106), quella posteriore, ristretta, forma il collo (collum vesicae felleae) e l'area tra il fondo e il collo è il corpo della vescica (corpus vesicae felleae). Dal collo della vescica inizia il dotto cistico (dotto cistico) lungo 3-4 cm,

collegandosi con il dotto epatico comune, con conseguente formazione del dotto biliare comune (ductus choledochus), nella parte iniziale del quale è presente uno sfintere (m. sphincterductus choledochi) ampolla pancreatica (ampulla hepatopancreatica). Nel punto di ingresso nell'intestino, la parete del dotto biliare comune contiene un muscolo: lo sfintere dell'ampolla epatico-pancreatica (m. sphincter ampullae).

Riso. 106. Cistifellea, coledoco, pancreas e duodeno, vista posteriore:

1 - il corpo del pancreas; 2 - vena splenica; 3 - vena porta; 4 - dotto epatico comune; 5 - dotto cistico; 6 - collo della cistifellea; 7 - dotto biliare comune; 8 - corpo della cistifellea; 9 - il fondo della cistifellea; 10 - duodeno; 11 - sfintere dell'ampolla epato-pancreatica (sfintere dell'ampolla, sfintere di Oddi); 12 - peritoneo; 13 - dotto pancreatico e suo sfintere; 14 - sfintere del dotto biliare comune; 15 - testa del pancreas; 16 - arteria mesenterica superiore; 17 - vena mesenterica superiore; 18 - coda del pancreas

Anatomia a raggi X del fegato e delle vie biliari Durante l'esame a raggi X, il fegato viene determinato sotto forma di una formazione d'ombra. In condizioni moderne, puoi entrare agente di contrasto nel fegato e ottenere una radiografia delle vie biliari (colangiografia) o delle ramificazioni della vena porta intraepatica (portogramma).

Vasi e nervi del fegato Il sangue entra nel fegato attraverso la vena porta e la sua stessa arteria epatica, ramificandosi nel parenchima in un unico letto capillare ("rete meravigliosa"), da cui si formano le vene epatiche. I rami della vena porta e dell'arteria epatica vera e propria sono accompagnati da dotti epatici, attraverso i quali scorre la bile. In base alle caratteristiche della ramificazione dei vasi della vena porta, dell'arteria epatica e del decorso dei dotti nel fegato, vengono isolati da 7 a 12 segmenti, più spesso 8.

La linfa scorre nei linfonodi epatici e celiaci.

Il fegato è innervato dal plesso nervoso epatico.

Pancreas

Il pancreas (pancreas) è un organo parenchimale allungato che giace trasversalmente dietro lo stomaco (Fig. 107). La lunghezza totale della ghiandola negli adulti è di 12-16 cm Nella ghiandola si distingue l'estremità ispessita destra - la testa (caput pancreatis), la sezione centrale - il corpo (corpus pancreatis) e l'estremità affusolata sinistra - la coda (cauda pancreatica).

La testa è ispessita in direzione anteroposteriore. Il corpo ha la forma di un prisma triedrico. Ha 3 superfici: anteroposteriore (facies anterosuperior), posteriore (facies posteriore) e anteroinferiore (facies anteroinferiore).

Il dotto escretore del pancreas (dotto pancreatico) è formato dai piccoli dotti dei lobuli, si avvicina alla parete sinistra della parte discendente del duodeno e vi scorre insieme al dotto biliare comune. Il dotto pancreatico accessorio è molto comune.

La struttura della ghiandola Il pancreas è una complessa ghiandola alveolare-tubulare. Contiene la parte esocrina, che partecipa alla produzione del succo intestinale, e la parte endocrina, che secerne l'ormone insulina, che regola metabolismo dei carboidrati. La parte esocrina è ampia, costituita da acini, lobuli e dotti,

Riso. 107. Struttura e topografia del pancreas:

a - topografia della ghiandola: 1 - duodeno (parte discendente); 2 - dotto biliare comune; 3 - propria arteria epatica; 4 - vena porta; 5 - vena cava inferiore; 6 - tronco celiaco; 7 - aorta; 8 - milza; 9 - coda del pancreas; 10 e 11 - corpo e testa della ghiandola;

b — quadro microscopico: 1 — isole di gabbie endocrine tra gabbie exocrine; 2 - condotto interlobulare; 3 - tessuto connettivo lasso interlobulare;

c - quadro macroscopico: 1 - dotto escretore aggiuntivo della ghiandola; 2 - dotto biliare comune; 3 - coda del pancreas; 4 - corpo; 5 - testa della ghiandola; 6 - dotto escretore (principale) del pancreas

ed endocrino (intrasecretorio) - da speciali cellule di isole, raccolte in isole molto piccole.

Topografia della ghiandola Il pancreas si trova retroperitonealmente nel piano superiore della cavità addominale. Proiettato nella regione ombelicale e nell'ipocondrio sinistro. La testa è a livello delle vertebre lombari I-III, il corpo è a livello delle vertebre lombari I e la coda è a livello delle vertebre toraciche XI-XII. Dietro la ghiandola si trovano la vena porta e il diaframma, sotto i vasi mesenterici superiori. Lungo il bordo superiore si trovano i vasi splenici e i linfonodi. La testa è circondata dal duodeno.

Vasi e nervi L'afflusso di sangue al pancreas viene effettuato dai rami delle arterie pancreatoduodenali superiori e inferiori, nonché dai rami dell'arteria splenica. Le vene con lo stesso nome portano il sangue alla vena porta.

La linfa fluisce nei linfonodi pancreatici e splenici.

L'innervazione è effettuata dai plessi splenico e mesenterico superiore.

Addome e peritoneo

Molti organi interni si trovano nella cavità addominale (cavitas abdominis) - uno spazio interno delimitato davanti e dai lati dalla parete addominale anteriore, dietro - dalla parete addominale posteriore (colonna vertebrale e muscoli circostanti), sopra - dal diaframma e sotto - da un piano condizionale tracciato attraverso la linea di confine bacino.

La cavità addominale è rivestita dall'interno con fascia intra-addominale (fascia endoabdominalis). Il foglio parietale del peritoneo copre anche le superfici interne dell'addome: anteriore, laterale, posteriore e superiore. Di conseguenza, il foglio parietale del peritoneo forma un sacco peritoneale, che è chiuso negli uomini, e nelle donne comunica con l'ambiente esterno attraverso l'apertura addominale della tuba di Falloppio (Fig. 108).

Tra il foglio parietale del peritoneo e la fascia intra-addominale c'è uno strato di fibra, diversamente espresso in diversi reparti. Di fronte, nello spazio preperitoneale, c'è poca fibra. La fibra è particolarmente sviluppata dietro, dove si trovano gli organi che giacciono retroperitonealmente e dove si forma lo spazio retroperitoneale (spazio

Riso. 108. Sezione sagittale della cavità addominale:

1, 8 e 13 - foglio parietale (parietale) del peritoneo; 2 - una grande ghiandola; 3 - colon trasverso; 4 - stomaco; 5 - diaframma; 6 - fegato; 7 - la cavità della sacca imbottita; 9 e 11 - pancreas e duodeno, che giacciono nello spazio retroperitoneale; 10 - foglio viscerale (interno) di peritoneo che copre l'organo (stomaco); 12 - mesentere dell'intestino tenue; 14 - retto; 15 - vescica

retroperitoneale). Il foglio parietale del peritoneo (peritoneo parietale) passa nel foglio viscerale (peritoneo viscerale), che copre molti organi situati nella cavità addominale. Tra i fogli parietali e viscerali del peritoneo c'è uno spazio simile a una fessura: la cavità peritoneale (cavitas peritonei). Quando il peritoneo viscerale passa da un organo all'altro o viscerale

nel mesentere parietale (o viceversa) si formano omenti, legamenti e pliche, nonché una serie di spazi più o meno isolati: sacche, depressioni, solchi, fossette, seni.

Come risulta dall'anatomia privata, gli organi situati nella cavità addominale hanno una relazione diversa con il peritoneo:

1) può essere coperto con peritoneo da tutti i lati e giacere intraperitonealmente - intraperitonealmente;

2) può essere coperto con peritoneo da 3 lati - mesoperitonealmente;

3) può essere coperto con il peritoneo solo da un lato - extraperitonealmente (Fig. 109).

Come notato, nelle prime fasi di sviluppo, il tubo digerente per tutta la sua lunghezza ha due mesenteri: dorsale e ventrale. Quest'ultimo ha subito uno sviluppo inverso quasi ovunque. Mesentere dorsale come formazione che fissa un numero di organi all'addome posteriore

Riso. 109. Cavità addominale e organi situati nella cavità addominale. Taglio orizzontale (trasversale) del busto tra i corpi della II e III vertebra lombare:

1 - spazio retroperitoneale; 2 - rene; 3 - colon discendente; 4 - cavità peritoneale; 5 - peritoneo parietale; 6 - retto addominale; 7 - mesentere dell'intestino tenue; 8 - intestino tenue; 9 - peritoneo viscerale; 10 - aorta; 11 - vena cava inferiore; 12 - duodeno; 13 - muscolo psoas

muro di noè, conservato per lungo tempo. Una persona dopo la nascita ha il seguente mesentere:

1) magro e ileo(mesenterio);

2) colon trasverso (mesocolon transversum);

3) colon sigmoideo (mesocolon sigmoideum);

4) appendice (mesoappendice).

Il colon trasverso e il suo mesentere dividono la cavità addominale in 2 piani: superiore e inferiore. Il piano superiore ospita il fegato, lo stomaco, la milza e il piano inferiore ospita il digiuno e l'ileo, il colon ascendente e discendente e il cieco. Nel piano superiore, la cavità peritoneale forma 3 sacche: epatica, pregastrica e omentale.

La sacca epatica (b. hepatica) è uno spazio che circonda il lobo destro del fegato.

Borsa pregastrica (b. pregastrica) - parte della cavità peritoneale davanti allo stomaco e alla milza.

Sacco ripieno (b. omentalis) - parte della cavità peritoneale, che si trova dietro lo stomaco. La sua parete anteriore è lo stomaco e i suoi legamenti sospesi, quella posteriore è il peritoneo parietale, quella superiore è il lobo caudato del fegato e quella inferiore è il mesentere del colon trasverso. A destra, la sacca di imbottitura comunica con la cavità comune del sacco peritoneale attraverso il foro di imbottitura (for. epiploicum), delimitato da lig. hepatoduodenale davanti e il lobo caudato del fegato dall'alto (Fig. 110, 111; vedi Fig. 108).

Nel piano superiore della cavità addominale, il mesentere ventrale dello stomaco si trasforma in legamenti: lig. epatogastrico e lig. hepatoduodenale, che vanno tra fegato e stomaco, fegato e duodeno e insieme costituiscono il piccolo omento (omentum minus), così come il lig. coronarium hepatis, lig. triangolare hepatis e lig. epatite falciforme. Il mesentere dorsale dello stomaco nel processo dei suoi giri si trasforma in un omento maggiore (omentum majus).

Il peritoneo viscerale discende dalle superfici anteriore e posteriore dello stomaco lungo la sua maggiore curvatura, formando la parete anteriore della cavità del grande omento. Al di sotto del colon trasverso, la parete anteriore indicata passa nella parete posteriore della cavità del grande omento e sale lungo la parete addominale posteriore, dove passa nel peritoneo parietale. La cavità dell'omento maggiore è a fessura e

comunica con la cavità della sacca imbottita. Negli adulti, tutti e 4 i fogli del grande omento crescono insieme e la cavità scompare.

Dalla milza, il peritoneo viscerale passa al diaframma, e in questo luogo si forma il legamento diaframmatico-splenico (lig. phrenicosplenicum), oltre che allo stomaco. Inoltre, il peritoneo si connette

Riso. 110. Seni mesenterici, legamenti peritoneali nella cavità peritoneale. Parte del colon trasverso e l'omento maggiore vengono rimossi: 1 - fegato; 2 - legamento falciforme (fegato); 3 - legamento rotondo del fegato; 4 - legamento coronarico; 5 - legamento triangolare sinistro; 6 - legamento gastrofrenico; 7 - stomaco; 8 - milza; 9 - legamento epatogastrico; 10 - legamento gastro-splenico; 11 - legamento epatoduodenale; 12 - parete frontale del premistoppa; 13 - mesentere del colon; 14 - colon trasverso; 15 - recesso duodenale superiore; 16 - colon discendente; 17 - la radice del mesentere dell'intestino tenue; 18 - colon sigmoideo; 19 - approfondimento intersigmoideo; 20 - retto; 21 - appendice; 22 - mesentere dell'appendice; 23 - recesso ileocecale inferiore; 24 - cieco; 25 - ileo; 26 - recesso ileocecale superiore; 27 - colon ascendente; 28 - colon trasverso; 29 - legamento triangolare destro; 30 - foro della ghiandola

Riso. 111. Piccolo omento e apertura omentale (foto dalla preparazione): 1 - legamento falciforme del fegato; 2 - lobo sinistro del fegato; 3 - diaframma; 4 - pericardio; 5 - minore curvatura dello stomaco; 6 - piccola ghiandola; 7 - il bordo libero destro del piccolo omento, che limita l'apertura omentale (11), in cui è inserito il dito del ricercatore; 8 - la parte superiore del duodeno; 9 - cistifellea; 10 - lobo quadrato del fegato

la flessione sinistra del colon con il diaframma, formando il legamento del colon diaframmatico (lig. phrenicocolicum).

Nel piano inferiore della cavità addominale sono isolati i seni mesenterici sinistro e destro. Entrambi i seni si trovano tra il colon ascendente e discendente ai lati e il mesentere del colon trasverso in alto. I seni sinistro e destro sono separati l'uno dall'altro dalla radice del mesentere dell'intestino tenue. Il seno mesenterico sinistro comunica con la cavità pelvica.

All'interno del piano inferiore della cavità addominale, il peritoneo forma pieghe e fosse. Sulla superficie posteriore della parete addominale anteriore dall'ombelico in giù (fino alla vescica) sono presenti 5 pliche ombelicali (Fig. 112): mediana (plicae umbilicalis mediana), mediale (plicae umbilicales m ediales) e laterale (plicae umbilicales l aterales) ). Nell'ombelicale mediano

Riso. 112. Posizione del peritoneo sul lato posteriore della parete addominale anteriore. Vista posteriore, dal lato della cavità peritoneale:

1 - peritoneo parietale anteriore; 2 - piega ombelicale mediana; 3 - piega ombelicale mediale; 4 - piega ombelicale laterale; 5 - dotto deferente; 6 - arteria e vena iliaca esterna; 7 - vescica; 8 - vescicola seminale; 9 - fascia inferiore del diaframma pelvico; 10 - prostata; 11 - fossa sopravescicale; 12 - fossa inguinale mediale; 13 - fossa inguinale laterale

la piega contiene un dotto urinario invaso, nelle arterie ombelicali mediale invase e nel laterale - le arterie epigastriche inferiori. Su entrambi i lati della piega ombelicale mediana ci sono piccole fosse sopravescicali (fossae supravesicales), tra le pieghe mediale e laterale su ciascun lato ci sono le fosse inguinali mediali (fossae inguinales mediales), e verso l'esterno dalle pieghe laterali ci sono le fosse inguinali laterali (fossae inguinales laterali).

La fossa inguinale mediale corrisponde alla posizione dell'anello inguinale superficiale e quella laterale dell'anello inguinale profondo.

Una piccola piega duodenale superiore (plica duodenalis superior) parte dalla curva duodenale-magra verso il basso - un punto di riferimento importante nella chirurgia addominale. Vicino a questa piega del peritoneo

forma i recessi duodenali superiori e inferiori di varie dimensioni (recessus duodenalis superior et inferior). Gli stessi recessi si trovano alla radice del mesentere del colon sigmoideo e vicino al cieco.

Domande per l'autocontrollo

1. Quali impronte si trovano sulla superficie viscerale del fegato?

2. Di quali strutture è costituito un lobulo epatico?

3. Dai un nome ai legamenti del fegato.

4. Descrivi la scheletrotopia del fegato.

5. Dove si apre il dotto biliare comune?

6. Quali sono le funzioni del pancreas?

7. Come si trova topograficamente il pancreas?

8. Mesentere di quali organi ha una persona dopo la nascita?

9. Quali legamenti formano il piccolo omento?

10. Da cosa sono formate le pareti della sacca imbottita?

11. Quali pieghe si trovano sulla superficie posteriore della parete addominale anteriore?

SISTEMA RESPIRATORIO

Il sistema respiratorio (systema respiratorium) comprende organi che forniscono la funzione respiratoria, ad es. scambio di gas tra l'aria esterna e il sangue. A questo proposito, gli organi che conducono l'aria (la cavità nasale, la parte nasale della faringe, la parte orale della faringe, la laringe, la trachea e i bronchi) sono isolati e l'organo che effettua gli scambi gassosi è isolato i polmoni. Oltre ad arricchire il sangue di ossigeno e rimuovere l'eccesso di anidride carbonica dal sangue, gli organi respiratori svolgono altre funzioni. Quindi i polmoni giocano ruolo importante nel metabolismo dell'acqua (il 15-20% dell'acqua viene rimossa dal corpo dai polmoni), sono uno dei più grandi depositi di sangue, sono coinvolti nel mantenimento temperatura costante corpo e l'equilibrio acido-base nel corpo. Nella cavità nasale c'è una zona olfattiva, i cui recettori percepiscono gli odori, nella laringe ci sono strutture che forniscono la formazione della voce.

Gli organi che conducono l'aria hanno la forma di tubi, il cui lume è preservato per la presenza di uno scheletro osseo (cavità nasale) o cartilagineo (laringe, trachea, bronchi) nelle loro pareti. Superficie interna vie respiratorie ricoperto da una membrana mucosa rivestita di epitelio ciliato, i cui movimenti delle ciglia contribuiscono alla rimozione di particelle di polvere, grumi di muco e microrganismi dalle vie respiratorie. Questa è una funzione di drenaggio estremamente importante delle vie respiratorie, principalmente i bronchi. La violazione della funzione di drenaggio porta allo sviluppo di malattie dei bronchi e dei polmoni. Nella mucosa ci sono molte ghiandole mucose e sierose, che ne bagnano costantemente la superficie, il che aiuta a inumidire l'aria che passa. Ha anche molti noduli linfoidi che svolgono una funzione protettiva. Sotto la mucosa, nella sottomucosa, principalmente nella cavità nasale, sono presenti plessi venosi ben sviluppati; il sangue che circola in essi riscalda l'aria. La mucosa delle vie respiratorie, in particolare la laringe, è abbondantemente fornita di terminazioni nervose sensibili, la cui irritazione nella cavità nasale provoca starnuti, e nella laringe e sotto - un riflesso della tosse.

I polmoni sono organi parenchimali, costituiti da stroma - una base di tessuto connettivo e parenchima - rami dei bronchi fino agli alveoli (vescicole polmonari), in cui avviene la diffusione di gas dal sangue nella cavità degli alveoli e nella parte posteriore. Un numero enorme di alveoli (700 milioni) e la loro vasta area (90 m2), nonché una superficie significativa dei capillari che circondano gli alveoli (80-85 m2), determinano una velocità e un volume sufficienti di diffusione del gas. I polmoni hanno una fornitura significativa di tessuto funzionante. A condizioni normali a riposo, circa la metà delle funzioni del tessuto polmonare. A questo proposito, quando un polmone viene rimosso, le sue funzioni vengono assunte dal polmone rimanente.

SVILUPPO RESPIRATORIO

L'embriogenesi della cavità nasale è strettamente correlata allo sviluppo del cranio e della cavità orale.

Alla 4a settimana di sviluppo embrionale, si forma un'escrescenza laringeo-tracheale primaria dalla parete ventrale della faringe. Sembra un tubo e si collega alla faringe. Quindi l'escrescenza cresce in direzione caudale parallela all'esofago, raggiungendo la cavità toracica alla sesta settimana. Contemporaneamente alla comparsa dell'escrescenza laringeo-tracheale, alla sua estremità caudale si formano due ispessimenti a forma di vescicola, con la vescicola destra più grande di quella sinistra. Queste vescicole - gemme polmonari - sono l'inizio dell'albero bronchiale e dei polmoni.

Dall'escrescenza laringeo-tracheale si formano solo l'epitelio e le ghiandole della laringe, della trachea e dei bronchi. La cartilagine, il tessuto connettivo e la membrana muscolare si sviluppano dal mesenchima. La laringe, la trachea e l'albero bronchiale crescono all'interno del mesenchima circostante, che a sua volta è coperto dal mesoderma viscerale.

Il concetto anatomico di "naso" (nasus) comprende non solo le strutture visibili dall'esterno, ma anche la cavità nasale. La maggior parte della cavità nasale si trova in profondità regione facciale teschi. Con la cavità nasale comunicano i seni paranasali: mascellari, sfenoidali, frontali ed etmoidali.

Assegna la radice del naso (radix nasi) - la parte superiore del naso, collegandola con la fronte, la parte posteriore del naso (dorsum nasi) - la parte centrale del naso, vai-

verso il basso dalla radice e la punta (apex nasi). Inoltre, ci sono 3 superfici del naso: 2 laterali e inferiori, o base, contenenti aperture nasali - narici (narici). Sulle superfici laterali nel terzo inferiore si trova la parte mobile del naso - le ali del naso (alae nasi).

Le differenze nella forma del naso dipendono dalla forma del suo dorso (convesso, dritto, concavo), dalla sua lunghezza, dalla posizione della radice del naso (profonda, alta, media), dalla direzione della superficie inferiore (su, verso il basso, orizzontalmente) e la forma dell'apice (smussato, acuto, medio). Nei neonati, il naso è corto e piatto, la base del naso è inclinata verso l'alto. In futuro, c'è un allungamento della schiena e un relativo restringimento del naso.

Il naso è composto da tessuti molli e struttura ossea e cartilaginea. La parte ossea dello scheletro è costituita dalla parte nasale dell'osso frontale, dai processi frontali della mascella superiore e da due ossa nasali. La parte cartilaginea dello scheletro è rappresentata dalle cartilagini ialine (Fig. 113).

1. La cartilagine laterale del naso (cartilagine nasi lateralis) è una formazione lamellare accoppiata di forma triangolare irregolare. Si trova nelle parti laterali del naso.

Riso. 113. Cartilagini del naso:

a - vista laterale: 1, 6 - cartilagine del setto nasale; 2 e 3 - zampe mediali e laterali della grande cartilagine dell'ala del naso; 4 - cartilagine aggiuntiva del naso; 5 - cartilagine laterale del naso; 7 - piccola cartilagine delle ali;

b - vista ventrale: 1 e 2 - crura laterale e mediale della cartilagine dell'ala maggiore; 3 - cartilagine del setto nasale

2. La grande cartilagine dell'ala (cartilagine alaris major) è accoppiata, costituita da due lastre sottili collegate ad angolo acuto. La placca esterna - la gamba laterale (crus laterale) è più larga, si trova nell'ala del naso, quella interna - mediale (crus mediale) è fissata sulla cartilagine del setto nasale.

3. Piccole cartilagini delle ali (cartilagines alares minores) - cartilagini piccole, piatte, di forma irregolare situate nella parte posteriore delle ali del naso.

4. Cartilagini aggiuntive del naso (cartilagines accessoriae nasi) - diverse (1-2) piccole cartilagini tra la cartilagine laterale del naso e la grande cartilagine dell'ala.

5. La cartilagine vomere-nasale (cartilago vomeronasalis) si trova sul bordo anteriore superiore del vomere.

6. Cartilagine del setto nasale (cartilagine septi nasi) - una placca di forma irregolare che forma la parte anteriore del setto nasale.

Tutte le cartilagini sono collegate al bordo osseo dell'apertura a forma di pera e sono anche collegate tra loro dal tessuto connettivo, formando un tutt'uno. Lo scheletro osseo-cartilagineo del naso esterno è coperto all'esterno da muscoli legati ai muscoli mimici e alla pelle, e dal lato della cavità nasale - dalla mucosa.

Sono possibili anomalie nello sviluppo del naso esterno: suo raddoppiamento, spaccatura dell'apice ("naso di cane"), difetti nelle ossa del naso.

Vasi e nervi del naso I rami dell'arteria facciale partecipano all'afflusso di sangue al naso. L'arteria dorsale del naso (dall'arteria oftalmica) si avvicina alla parte posteriore del naso dal lato della radice. Il deflusso del sangue venoso avviene attraverso le vene nasolabiali nelle vene oftalmiche superiori e attraverso le vene nasali esterne nelle vene facciali.

La linfa delle reti capillari linfatiche scorre nei vasi linfatici drenanti del viso, andando ai linfonodi facciali e sottomandibolari.

L'innervazione è sensibile, effettuata dall'etmoide anteriore e dai nervi infraorbitali.

CAVITÀ DEL NASO

La cavità nasale (cavitas nasi) è l'inizio del sistema respiratorio. Si trova sotto la base del cranio, sopra la cavità orale e tra le orbite. Anteriormente, la cavità nasale comunica con l'ambiente esterno attraverso

aperture nasali - narici (narici), dietro - con la parte nasale della faringe attraverso le aperture posteriori della cavità nasale - choanae (choanae). La cavità nasale è formata da pareti ossee ricoperte da una membrana mucosa. I seni paranasali sono collegati alla cavità nasale. La membrana mucosa della cavità nasale si estende nei seni paranasali.

Il setto nasale (septum nasi) divide la cavità nasale in due metà: destra e sinistra. In ciascuna metà si distinguono il vestibolo della cavità nasale (vestibulum nasi), delimitato dalle cartilagini del naso esterno e ricoperto da epitelio squamoso stratificato, e la stessa cavità nasale, rivestita da una membrana mucosa con epitelio ciliato a più file . Il confine tra il vestibolo e la cavità nasale corre lungo una capesante arcuata - la soglia del naso (litep nasi).

Ci sono 4 pareti nella cavità nasale: superiore, inferiore, laterale e mediale. La parete mediale è comune a entrambe le metà della cavità nasale, rappresentata dal setto nasale. Ci sono 3 parti del setto nasale:

1) osso posteriore superiore (pars ossea);

2) cartilagineo anteriore (pars cartilaginea);

3) membranoso anteroinferiore (pars membranacea).

Sul bordo anteriore del vomere si trova l'organo vomeronasale (organum vomeronasale), che è un complesso di piccole pieghe della mucosa. Nell'uomo, questo organo è piccolo, funzionalmente correlato al senso dell'olfatto.

La parete inferiore della cavità nasale è anche la parete superiore della cavità orale. Sulla parete inferiore, posteriormente all'organo vomero-nasale, è presente un dotto incisivo (canale) (ductus incisivus), che si apre con un'apertura sulla papilla incisiva del palato.

È importante che i dentisti ricordino la relazione delle radici degli incisivi superiori con la parete inferiore della cavità nasale. In alcune persone, specialmente quelle con una faccia larga e corta, le punte degli incisivi mascellari mediali e del canino mascellare giacciono molto vicino al pavimento della cavità nasale, separate da esso solo da un sottile strato di materiale mascellare compatto. Al contrario, nelle persone con una faccia stretta e lunga, le punte delle radici degli incisivi superiori e dei canini sono staccate dalla cavità nasale per una distanza considerevole (10-12 mm).

La parete superiore, o volta della cavità nasale, è formata dalla placca etmoidale dell'osso etmoide, attraverso la quale passano i nervi olfattivi, pertanto la parte superiore della cavità nasale è chiamata regione olfattiva (reg. olfactoria), al contrario al resto della cavità - la regione respiratoria (reg. respiratoria).

La parete laterale ha la struttura più complessa. Ci sono 3 concha nasali su di essa: superiore, media e inferiore (conchae nasales superior, media et inferior), che si basano sulle corrispondenti concha nasali ossee. La membrana mucosa dei gusci e i plessi venosi incorporati in esso addensano i gusci e riducono la cavità nasale.

Lo spazio tra la parete mediale (setto nasale) ei turbinati, così come tra le pareti superiore e inferiore, forma il passaggio nasale comune (meatus nasi communis). Inoltre, ci sono passaggi separati del naso. Tra il concha nasale inferiore e la parete inferiore della cavità nasale c'è un passaggio nasale inferiore (meatus nasi inferior), tra il concha nasale medio e inferiore - il passaggio nasale medio (meatus nasi medius), tra il concha nasale superiore e medio - il passaggio nasale superiore (meatus nasi superior). Tra il guscio superiore e la parete anteriore del corpo sfenoide si trova un approfondimento del reticolo a cuneo (recessus sphenoethmoidalis), la cui dimensione varia. Si apre in seno sfenoidale(figura 114).

La larghezza dei passaggi nasali dipende dalle dimensioni dei gusci, dalla posizione del setto nasale e dalle condizioni della mucosa.

Con gusci sproporzionati, setto deviato e gonfiore della mucosa, i passaggi nasali si restringono, il che può rendere difficile la respirazione nasale. Il più lungo è il corso inferiore, il più corto e stretto è quello superiore, il più largo è quello centrale.

Nel passaggio nasale inferiore, sotto l'arco della conca inferiore, vi è un'apertura del dotto lacrimale: i seni mascellari e frontali, le cellule anteriore e media del seno etmoidale si aprono con aperture separate nel passaggio nasale medio.

Sulla parete laterale nella regione del corso medio è presente una fenditura semilunare (hiatus semilunaris), che conduce al seno frontale, alle cellule anteriori dell'osso etmoide e anche a seno mascellare. Pertanto, il passaggio nasale medio rappresenta in clinicamente una parte importante della cavità nasale.

Nel passaggio nasale superiore ci sono aperture delle cellule posteriori e medie del seno etmoidale e nella cavità sfenoide-etmoidale - l'apertura del seno sfenoidale. Le aperture posteriori della cavità nasale - choanas - si trovano nella sua parte inferiore.

La cavità nasale nel suo insieme può essere relativamente alta e corta (nei brachicefali) o bassa e lunga (nei dolicocefali). Nei neonati, l'altezza della cavità nasale è piccola. Più comune nei neonati

Riso. 114. Cavità nasale:

a - parete laterale: 1 - vestibolo della cavità nasale; 2 - passaggio nasale inferiore; 3 - soglia del naso; 4 - concha nasale inferiore; 5 - passaggio nasale medio; 6 - turbinato medio; 7 - passaggio nasale superiore; 8 - concha nasale superiore; 9 - seno frontale; 10 - seno sfenoidale; 11 - rullo per tubi; 12 - apertura faringea del tubo uditivo;

b - parete laterale dopo asportazione dei turbinati: 1 - ingresso seno mascellare; 2 - apertura del dotto lacrimale; 3 - tagliare la concha nasale inferiore; 4 - fenditura semilunare; 5 - vescicola reticolare; 6 - tagliare la concha nasale media; 7 - sonda nel seno frontale; 8 - la sonda viene inserita attraverso l'apertura nel seno sfenoidale;

c - rinoscopia (esame della cavità nasale attraverso le narici): 1 - concha nasale medio; 2 - passaggio nasale medio; 3 - concha nasale inferiore; 4 - passaggio nasale inferiore; 5 - passaggio nasale comune; 6 - setto nasale

4 lavandini: inferiore, centrale, superiore e superiore. Quest'ultima di solito va incontro a riduzione ed è rara negli adulti (in circa il 20% dei casi). I gusci sono relativamente spessi e situati vicino al fondo e alla volta della cavità, pertanto nei neonati il ​​passaggio nasale inferiore è solitamente assente e si forma solo dal 6-7° mese di vita. Raramente (nel 30% dei casi) si riscontra anche il decorso superiore del naso. Tutti e 3 i passaggi nasali crescono più intensamente dopo 6 mesi e raggiungono la loro forma normale entro 13 anni. Sono possibili anomalie nelle dimensioni, nella forma e nel numero di conchiglie.

Membrana mucosa Nella cavità nasale, la membrana mucosa è saldata al periostio e al pericondrio sottostanti e ricoperta da epitelio ciliato prismatico a più file. Contiene cellule caliciformi mucose e complesse ghiandole nasali muco-sierose alveolari (gll. nasales). I plessi venosi fortemente sviluppati e le reti arteriose si trovano direttamente sotto l'epitelio, il che crea la possibilità di riscaldare l'aria inalata. I plessi cavernosi più sviluppati delle conchiglie (plesso cavernosi concharum), il cui danno provoca sanguinamento molto grave. Nei gusci, la membrana mucosa è particolarmente spessa (fino a 4 mm). Nella regione olfattiva, il turbinato superiore e parzialmente la volta della cavità sono ricoperti da uno speciale epitelio olfattivo.

La membrana mucosa del vestibolo del naso è una continuazione della copertura epiteliale della pelle ed è rivestita da epitelio squamoso stratificato. Nello strato di tessuto connettivo del guscio del vestibolo vengono deposte le ghiandole sebacee e le radici dei capelli.

Anatomia a raggi X. Sulle radiografie nelle proiezioni anteroposteriore e laterale, sono chiaramente visibili il setto nasale, la sua posizione, i gusci, i seni paranasali, nonché i cambiamenti nelle relazioni anatomiche causati da un processo patologico o anomalie.

Rinoscopia In una persona vivente, puoi esaminare la formazione della cavità nasale usando uno specchio speciale (rinoscopia). La membrana mucosa della cavità è chiaramente visibile, che nelle persone sane ha colore rosa(nella regione olfattiva con una tinta giallastra), setto, turbinati, passaggi, alcune aperture dei seni paranasali.

Vasi e nervi della cavità nasale L'afflusso di sangue alla cavità nasale viene effettuato dall'arteria sfenoide-palatina (dall'arteria mascellare). Nella sezione anteriore, il sangue scorre attraverso i rami dell'arteria etmoide anteriore (dall'arteria oftalmica).

Il sangue venoso scorre in 3 direzioni: nelle vene della cavità cranica - vene oftalmiche, seno cavernoso, sagittale anteriore superiore

seno della gamba; nella vena facciale; nella vena sfenopalatina, che sfocia nel plesso venoso pterigoideo.

I vasi linfatici sono formati da reti superficiali e profonde e vanno ai linfonodi faringei, sottomandibolari e sottomentonieri.

L'innervazione sensibile viene effettuata dai nervi oftalmici e mascellari (dal quinto paio di nervi cranici). L'innervazione autonoma delle ghiandole e dei vasi della cavità nasale è fornita da fibre simpatiche che corrono lungo i vasi della cavità e fibre parasimpatiche che sono adatte come parte dei nervi del ganglio pterigopalatino.

La laringe (laringe) è un organo cavo di una struttura complessa, che è sospeso in alto dall'osso ioide, e in basso passa nella trachea. Il suo superiore la laringe si apre nella parte orale della faringe. Dietro la laringe c'è parte gutturale gole. La laringe è l'organo di produzione della voce. In esso si distingue uno scheletro cartilagineo, costituito da cartilagine che si articola tra loro; muscoli che provocano il movimento della cartilagine e la tensione delle corde vocali; membrana mucosa.

Cartilagini della laringe La struttura cartilaginea della laringe è rappresentata da tre cartilagini spaiate: tiroidea, cricoide ed epiglottide - e tre accoppiate: aritenoide, cornicolata e sfenoidale (Fig. 115).

1. La cartilagine tiroidea (cartilagine tiroidea) ialina, la più grande, è costituita da due placche: destra e sinistra (lam. dextra et sinistra), collegate davanti con un angolo di 60-70 °. Al centro dei bordi superiore e inferiore della cartilagine ci sono delle tacche tiroidee: superiore (incisura tiroidea superiore) e inferiore (incisura tiroidea inferiore). Il bordo posteriore ispessito di ciascuna piastra continua su e giù con la formazione di sporgenze: le corna superiore e inferiore (comia superiores et inferiores). Le corna inferiori dall'interno hanno superfici articolari per l'articolazione con la cartilagine cricoide. La connessione delle placche nella parte superiore della tacca superiore forma una prominenza della laringe (prominentia laryngea), che è meglio espressa negli uomini.

2. Cartilagine cricoidea (cartilago cricoidea) ialina, forma la base della laringe. Ha forma simile ad un anello ed è costituito da un piatto (lam. cartilaginis cricoideae), rivolto all'indietro, e da un arco (arcus cartilaginis cricoideae), rivolto anteriormente.

Riso. 115. Cartilagini della laringe:

a - vista frontale: 1 - arco della cartilagine cricoidea; 2 - corno inferiore cartilagine tiroidea; 3 - placca destra della cartilagine tiroidea; 4 - il corno superiore della cartilagine tiroidea; 5 - membrana tiroidea; 6 - tacca superiore della tiroide; 7 - legamento cricotiroideo;

b - vista posteriore: 1 - placca della cartilagine cricoidea; 2 - processo muscolare della cartilagine aritenoidea; 3 - processo vocale della cartilagine aritenoide con corda vocale; 4 - cartilagine cornicolata; 5 - epiglottide

3. La cartilagine aritenoide (cartilago arytenoidea) è accoppiata, elastica, di forma simile a una piramide triedrica. La base (base) della cartilagine giace sul piatto della cartilagine cricoide e l'apice (apice) è diretto verso l'alto. Alla base della cartilagine ci sono 2 processi: il muscolare laterale (processus muscolaris), su cui sono attaccati i muscoli, e il vocale anteriore (processus vocalis), dove è attaccata la corda vocale.

4. L'epiglottide (epiglottide) è costituita da cartilagine elastica e ha una forma simile a una foglia. La sua superficie anteriore è rivolta verso la base della lingua, collegata al corpo e alle corna dell'osso ioide. La superficie posteriore è rivolta verso l'ingresso della laringe. Sotto l'epiglottide si restringe sotto forma di un gambo (petiolus epiglottidis), che è attaccato alla superficie interna della cartilagine tiroidea.

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Manuale di Chirurgia - Capitolo 29 BILBLADD E SISTEMA BILIALE EXTRAEPATICO

Capitolo 29 cistifellea e sistema biliare extraepatico Anatomia Fisiologia Diagnostica esame di un paziente con ittero malattie infiammatorie e altra patologia benigna di una cisti di un dotto biliare generale del tumore delle vie biliari Gallbutor e un sistema biliare extraepatico occupano una posizione adiacente entrambi con strutture vascolari di base e con altri altri organi interni. Le anomalie biliari non sono rare e la sottodiagnosi delle anomalie congenite può portare a un aumento delle complicanze.

Anatomia

Cistifellea. La cistifellea è un organo cavo, simile a un sacco, lungo 10 cm, che si trova in una fossa situata sul confine anatomico tra i lobi destro e sinistro del fegato. Il segmento extraepatico della cistifellea è coperto dal peritoneo.

La cistifellea ha un fondo, un corpo, un imbuto e un collo. Il fondo è un'area cieca arrotondata della cistifellea, che sporge leggermente oltre il bordo del fegato. Il corpo costituisce la parte principale della cistifellea. Il collo è un segmento stretto della cistifellea, che si trova tra il suo corpo e l'area del dotto cistico. L'infundibolo, noto anche come tasca di Hartmann, è un piccolo diverticolo bulboso che si trova nella parte inferiore della cistifellea. Questo è di grande importanza per la clinica, poiché il duodeno si trova più prossimalmente e questa regione è favorevole al blocco da parte dei calcoli. Il dotto epatico comune esce dalla porta hepatis. Il dotto cistico è una continuazione del collo della cistifellea. Il dotto biliare comune è formato dalla confluenza dei dotti epatico e cistico comune. Le valvole a spirale di Heister si trovano all'interno del dotto cistico; partecipano all'ingresso della bile nella cistifellea e al suo deflusso da quest'ultima.

L'afflusso di sangue alla cistifellea è fornito dall'arteria cistica, che è tipicamente un ramo dell'arteria epatica destra, ma l'arteria cistica può provenire da varie fonti. Il triangolo di Kahlot è delimitato dall'arteria cistica, dal dotto epatico comune e dal dotto cistico. Il drenaggio venoso della cistifellea è variabile, ma solitamente attraverso il ramo destro della vena porta. Il sistema linfatico è rappresentato principalmente nel fegato, così come nei linfonodi situati lungo la superficie della vena porta. Le fibre nervose emergono dal tronco celiaco e si trovano lungo l'arteria epatica. La sensazione di dolore è mediata dalle fibre simpatiche viscerali. I rami del nervo vago e del ganglio celiaco modulano lo stimolo motorio necessario per contrarre la cistifellea.

dotti biliari. Le vie biliari originano dai piccoli dotti biliari intraepatici. I dotti epatici destro e sinistro emergono dal fegato e si uniscono all'ilo per formare il dotto epatico comune, solitamente situato anteriormente alla biforcazione della vena porta e in prossimità dell'arteria epatica destra. La sezione extraepatica del dotto sinistro ha un'estensione significativa. Il dotto epatico comune riempie il bordo sinistro del triangolo di Calot e continua come dotto biliare comune. La separazione avviene a livello del dotto cistico. Il dotto biliare comune è lungo circa 8 cm e si trova all'interno del legamento epatoduodenale, a destra dell'arteria epatica e anteriormente alla vena porta. Il segmento distale del dotto biliare comune si trova all'interno del pancreas. Il dotto biliare comune si apre nel duodeno nella regione dell'ampolla di Vater, la cui apertura è circondata dallo sfintere muscolare di Oddi. Di solito c'è un canale comune formato dal dotto pancreatico e dal segmento distale del dotto biliare comune.

anomalie

L'anatomia "normale" si verifica in meno del 50% dei pazienti. Le anomalie della cistifellea sono generalmente di scarso significato clinico e includono localizzazione ectopica, anomalie quantitative - la completa assenza della cistifellea, diverse bolle e difetti nella formazione e nello sviluppo della cistifellea (intraepatica). Un'anomalia tipica consiste in un grande mesentere, con l'aiuto del quale la vescica è fissata al fegato, e nella formazione della cosiddetta cistifellea errante, in cui vi è il pericolo della sua torsione.

Le anomalie dei dotti cistici e biliari sono di grande importanza clinica, in quanto si verificano nel 50% dei pazienti. Sono state rilevate numerose anomalie del dotto cistico, sebbene la maggior parte dei problemi esistenti sia correlata al livello o alla posizione della connessione tra esso e il dotto biliare comune. I dotti biliari accessori sono un'anomalia molto comune.

L'arteria cistica origina tipicamente dall'arteria epatica destra, ma può essere un ramo dell'arteria epatica sinistra, delle arterie gastroduodenali o del tronco celiaco. L'arteria epatica destra si dirama dall'arteria mesenterica superiore in circa il 20% dei pazienti. Altre anomalie includono l'arteria epatica comune dall'arteria mesenterica superiore, l'arteria epatica sinistra dall'arteria gastrica sinistra e l'arteria epatica destra anteriore al dotto epatico comune.

Fisiologia

Funzione di assorbimento della cistifellea. Questa è la funzione principale, che è quella di concentrare la bile attraverso l'assorbimento di acqua e sodio. La cistifellea è in grado di concentrare gli ingredienti intermedi contenuti nella bile epatica (5-10 fattori) e di ridurne il volume dell'80-90%. Sebbene la cistifellea serva principalmente come organo assorbente, la sua secrezione di muco si nota in situazioni patologiche come la formazione di calcoli biliari e l'ostruzione ricorrente del dotto cistico.

Attività motoria della cistifellea e delle vie biliari. Secondo i concetti tradizionali, la bile si accumula nella cistifellea negli intervalli tra i processi di digestione ed entra nel duodeno dopo l'effetto stimolante del cibo consumato. Di più ricerca moderna mostrano che il flusso della bile è un processo continuo e lo svuotamento della cistifellea avviene costantemente. I fattori responsabili del riempimento e dello svuotamento della cistifellea sono di natura ormonale, neurale e meccanica. La digestione del cibo porta al rilascio dell'ormone duodenale - colecistochinina, il principale stimolatore dello svuotamento della cistifellea, e il grasso è il più potente irritante. I recettori della colecistochinina sono stati identificati nella muscolatura liscia della cistifellea. Lo svuotamento massimo avviene entro 90-120 minuti dopo aver mangiato. Motilina, secretina, istamina e prostaglandine hanno vari effetti sul processo di contrazione della cistifellea. Il fattore neurale predominante che regola l'attività motoria della cistifellea è la stimolazione colinergica, che porta alla sua contrazione. Il riempimento della cistifellea si verifica quando il livello di pressione all'interno del dotto biliare (associato al flusso della bile e alla quantità di pressione dello sfintere) diventa superiore al livello di pressione nella cavità della cistifellea. Questo processo può essere influenzato da numerosi peptidi intestinali come fattori endogeni.

Sfintere di Oddi e attività motoria delle vie biliari. Il flusso della bile nel duodeno dipende dalla coordinazione della contrazione della cistifellea e del rilassamento dello sfintere di Oddi. Il rilascio di colecistochinina, stimolato dall'assunzione di cibo, riduce l'attività fasica di contrazione dello sfintere di Oddi e induce il rilassamento, permettendo così al flusso della bile di entrare nel duodeno.

Formazione della bile. La bile consiste principalmente di acqua, lipidi organici ed elettroliti normalmente secreti dagli epatociti. La composizione elettrolitica della bile è simile a quella del liquido extracellulare. La concentrazione di proteine ​​nella bile è relativamente bassa. Gli ingredienti organici predominanti includono sali biliari, colesterolo e fosfolipidi. I principali acidi biliari, chenodesossicolico e colico, sono sintetizzati nel fegato a partire dal colesterolo. La coniugazione con estere di taurina o glicina avviene all'interno del fegato. La maggior parte del colesterolo trovato nella bile è sintetizzato de novo nel fegato. Gli acidi biliari sono importanti regolatori endogeni del metabolismo del colesterolo. Gli acidi biliari presenti negli alimenti inibiscono la sintesi del colesterolo nel fegato, ma ne aumentano l'assorbimento. La quota di lecitina è circa il 90% di tutti i fosfolipidi contenuti nella bile umana.

Circolazione enteroepatica degli acidi biliari. Circa l'80% degli acidi biliari coniugati viene assorbito attivamente nell'ileo terminale. Infine, l'intera proporzione di acidi biliari che vengono assorbiti nell'intestino viene restituita attraverso la circolazione portale al fegato. Questo sistema consente di riciclare un pool relativamente piccolo di sali biliari 6-12 volte al giorno con una perdita minima durante ogni ciclo. Solo circa il 5% dei sali biliari viene escreto nelle feci.

Diagnostica

L'approccio diagnostico ad un paziente in cui il clinico sospetti l'esistenza di problemi associati alle vie biliari extraepatiche o alla colecisti dovrebbe essere basato sui sintomi clinici e sulla sospetta natura della patologia. I progressi della radiodiagnostica e dell'endoscopia correttiva hanno permesso di identificare con precisione la natura e la localizzazione del processo patologico e hanno aperto la strada all'intervento terapeutico,

Radiografia addominale. Le radiografie addominali semplici hanno un valore limitato nella diagnosi di malattie associate alla presenza di calcoli biliari o ittero. Solo il 15-20% dei pazienti può identificare su radiografie semplici calcoli con contrasto localizzati nel quadrante superiore destro dell'addome. L'aria all'interno dell'albero biliare può indicare la presenza di una fistola che collega la cistifellea all'intestino.

Colecistografia orale. La colecistografia orale è stata introdotta nel 1924. La funzione della cistifellea viene valutata in base alla sua capacità di assorbimento. Il colorante di iodio radiopaco, assunto per os, viene assorbito nel tratto gastrointestinale ed entra nel fegato, quindi escreto nel sistema dei dotti biliari e concentrato nella cistifellea. I calcoli visti come difetti di riempimento nella cistifellea visualizzata, in contrasto o senza immagini della cistifellea potrebbero non significare un risultato "positivo". Falsi positivi non-imaging possono verificarsi in pazienti che, a causa dell'esame prescritto, non seguono le istruzioni del medico, o in coloro che non sono in grado di deglutire le compresse, e anche nei casi in cui le compresse non possono essere assorbite nel tratto gastrointestinale tratto o il colorante non viene escreto nel tratto biliare a causa di una disfunzione epatica.

Ecografia addominale. Questo metodo ha sostituito la colecistografia orale come metodo di scelta quando si esamina un paziente per la presenza di calcoli biliari. L'efficacia dell'ecografia addominale, o ecografia, nella diagnosi della colecistite acuta non è così significativa come nella diagnosi dei calcoli biliari. L'ecografia viene utilizzata per identificare la dilatazione biliare intra ed extraepatica.

Tomografia computerizzata (TC). Questo test non è molto sensibile per rilevare i calcoli biliari, ma fornisce al chirurgo informazioni sull'origine, le dimensioni e la posizione della dilatazione biliare, nonché sulla presenza di tumori localizzati all'interno e intorno alle vie biliari e al pancreas.

Scintigrafia biliare. Somministrazione endovenosa isotopo radioattivo, uno della famiglia dell'acido imminodiacetico marcato con tecnezio-99m, fornisce informazioni specifiche relative alla determinazione della pervietà del dotto cistico e funge da metodo sensibile per la diagnosi di colecistite acuta. Contrariamente all'ecografia, che funge da test anatomico, la scintigrafia biliare è un test funzionale.

Colangiografia transepatica percutanea (PTC). Sotto guida fluoroscopica e anestesia locale, un piccolo ago viene inserito attraverso la parete addominale nel dotto biliare. Questa metodica garantisce l'esecuzione del colangiogramma e consente la correzione terapeutica, se necessaria, in base alla situazione clinica. È usato in pazienti con problemi biliari complessi, incluse stenosi - * e tumori.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Utilizzando un endoscopio con vista laterale, è possibile intubare e visualizzare il tratto biliare e il dotto pancreatico. I vantaggi includono la visualizzazione diretta della regione dell'ampolla e la misurazione diretta del dotto biliare distale. L'uso di questo metodo apporta notevoli benefici ai pazienti affetti da malattie del dotto biliare comune (natura benigna e maligna).

Coledocoscopia. Nonostante la tecnica di imaging indiretta sia fondamentale nella diagnosi di pazienti con malattie delle vie biliari extraepatiche, ricerca diretta e la visualizzazione del sistema biliare è un obiettivo degno. La coledocoscopia eseguita durante l'intervento chirurgico può essere efficace nell'identificare stenosi o tumori del dotto biliare nei pazienti.

Esame di un paziente con ittero Calcoli biliari

Negli Stati Uniti, il 10% della popolazione soffre di calcoli biliari (GSD, colelitiasi). Negli Stati Uniti e in molti altri paesi occidentali si nota la presenza di calcoli biliari di colesterolo nei pazienti, che prevalgono in circa il 70% di tutti i casi. Il restante 30% dei pazienti ha calcoli pigmentati, la cui composizione può variare in modo significativo. Secondo le statistiche mondiali, le pietre pigmentate sono il tipo più tipico di pietre.

La patogenesi dei calcoli di colesterolo è multifattoriale. La solubilizzazione del colesterolo è un momento critico nella formazione dei calcoli di colesterolo. Ci sono tre fasi nella formazione dei calcoli biliari: saturazione del colesterolo, nucleazione e crescita dei calcoli. La saturazione della bile con il colesterolo secreto nel fegato è un prerequisito per la formazione di calcoli biliari di Shesterin. Il contenuto di colesterolo nella soluzione dipende dalla presenza nella bile di una quantità sufficiente di sali biliari e fosfolipidi. I cambiamenti in questo equilibrio portano alla saturazione della bile con il colesterolo e alla fine alla precipitazione del colesterolo. La nucleazione riflette il processo mediante il quale si formano i cristalli di colesterolo monoidrato! si formano e formano agglomerati che assumono dimensioni macroscopiche.

I calcoli del pigmento possono comparire a seguito di infezione, disturbi emolitici o cirrosi epatica. Il cambiamento nella solubilizzazione di parte della bilirubina iugata con la precipitazione del bilirubinato di calcio e dei sali insolubili riflette il tipico percorso finale per la formazione di tutti i calcoli pigmentari, nonostante particolari caratteristiche cliniche e patogenetiche.

Manifestazioni cliniche

Calcoli biliari asintomatici Fino al 50% di tutti i pazienti non presenta sintomi della malattia, indipendentemente dal tipo di calcoli. Quasi il 25% dei pazienti con calcoli biliari asintomatici ben consolidati sviluppa sintomi che richiedono un intervento dopo 5 anni. Non ci sono dati che giustifichino oggettivamente indicazioni per la colecistectomia di routine in tutti i pazienti con calcoli biliari asintomatici. Un forte argomento a favore della colecistectomia è il gruppo ad alto rischio, che comprende pazienti anziani con presenza documentata di calcoli biliari che sono indicati per la laparotomia per qualche altro motivo.

La colica da calcoli biliari è un dolore parossistico causato da calcoli biliari, solitamente causato dal consumo di cibi grassi. È localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome, compare 30-60 minuti dopo aver mangiato, dura diverse ore e poi si risolve. Gli attacchi di colica biliare sono spesso accompagnati da nausea e vomito. Una volta insorti, gli attacchi di coliche biliari tendono ad aumentare di frequenza e intensità. La rimozione chirurgica della cistifellea è un'operazione radicale e la colica biliare ricorrente è l'indicazione più comune per la colecistectomia aperta o laparoscopica.

Colecistite acuta. La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi e causa comune il quadro clinico di un addome acuto, specialmente nelle donne di mezza età e negli anziani. L'infiammazione acuta della cistifellea associata all'ostruzione del dotto cistico è solitamente il risultato dell'ostruzione del dotto cistico o dell'infundibolo da parte di un calcolo biliare. La successiva risposta infiammatoria porta a una serie di cambiamenti significativi localizzati all'interno della cistifellea, tra cui distensione, edema, ipervascolarizzazione e ipertensione venosa.

Molti pazienti hanno una storia di episodi di coliche biliari. Il dolore associato all'infiammazione acuta della cistifellea è simile per insorgenza e manifestazioni al dolore caratteristico della colica biliare, ma differisce da quest'ultimo per un attacco più lungo (4-6 ore). La palpazione dell'addome rivela spesso dolorabilità localizzata nel quadrante superiore destro con fissazione protettiva addominale e aumento del dolore addominale quando la mano che palpa viene rapidamente rimossa dalla parete addominale dopo una leggera pressione (sintomo di Shchetkin-Blumberg). Si nota un segno positivo di Murphy: la comparsa di dolore all'ispirazione durante la palpazione profonda del quadrante superiore destro. - La formazione palpabile viene rilevata solo nel 20% dei casi. Le manifestazioni sistemiche di infiammazione (leucocitosi e febbre) distinguono la colecistite acuta dalla semplice colica biliare. Sebbene la scintigrafia epatobiliare sia uno dei test più specifici nella diagnosi di colecistite acuta, l'ecografia addominale sta diventando il test preferito. Alla fine, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a colecistectomia a cielo aperto o laparoscopica.

Hole reddito itiaz. Nel 6-12% dei pazienti durante la colecistectomia vengono rilevati calcoli biliari localizzati nel dotto biliare comune. Anche se la coledocolitiasi rimane asintomatica, i calcoli del dotto biliare portano a gravi complicazioni, tra cui ittero, pancreatite e colangite. Negli ultimi anni sono stati proposti numerosi trattamenti non chirurgici che hanno in gran parte sostituito la chirurgia come prima scelta.

Pancreatite associata a calcoli biliari. È notato in quasi il 15% di tutti i pazienti con colelitiasi sintomatica. L'ostruzione transitoria dell'ampolla di Vater dovuta a calcoli biliari è il fattore più tipico che porta a questa complicanza. La gravità del processo infiammatorio localizzato nel pancreas e lo stato delle vie biliari dettano la terapia e la gestione ottimale dei pazienti. Se il miglioramento clinico documentato indotto dalla terapia di mantenimento continua fino a 24 ore, allora la chirurgia palliativa viene eseguita in quei pochi giorni in cui sintomi e segni sono alleviati e il tipico aumento dell'attività dell'amilasi sierica ritorna a valori prossimi alla normalità. Se ci sono segni di deterioramento clinico, allora weflyef dovrebbe preferire la decompressione biliare d'emergenza, sia chirurgica (accesso transepatico) che mediante tecnica endoscopica.

Colecistectomia aperta. Questa operazione è stata fino a poco tempo fa il gold standard per il trattamento di pazienti con colelitiasi sintomatica. La complicazione più significativa - il danno alle vie biliari - si nota in meno dello 0,2% dei pazienti. Rapporti recenti hanno dimostrato che il tasso di mortalità per colecistectomia aperta è inferiore allo 0,5%. L'indicazione più tipica per la colecistectomia è la colica biliare ricorrente, che successivamente porta a colecistite acuta. La pratica comune include la colecistectomia di emergenza nei pazienti con colecistite acuta durante il primo ricovero. Se non vi è alcun miglioramento delle condizioni del paziente dopo 24 ore dal momento dell'assistenza medica o vi sono segni di deterioramento clinico, questa è un'indicazione per la colecistectomia urgente.

Colecistectomia laparoscopica. Le indicazioni iniziali includevano solo casi di calcoli biliari sintomatici in assenza di colecistite acuta. Con l'accumulo di esperienza, molti chirurghi iniziarono a eseguire questa operazione in pazienti con colecistite acuta e in persone con calcoli localizzati nel coledoco. I vantaggi teorici di questa metodica rispetto alla tradizionale colecistectomia a cielo aperto sono la riduzione della degenza ospedaliera e quindi la riduzione dei costi di trattamento, il ritorno anticipato al lavoro, la riduzione del dolore e l'assenza di difetti estetici. Un problema inseparabile che preoccupa il chirurgo nonostante l'affidabilità di questo intervento è associato alla frequenza di complicanze pericolose, come il danno del dotto biliare, che è più probabile che si verifichino durante la colecistectomia laparoscopica. È probabile che la frequenza delle lesioni serva da indicatore dell'esperienza del chirurgo e da manifestazione della curva di apprendimento associata a qualsiasi nuova tecnica.

Terapia medica. È usato per sciogliere i calcoli biliari. Un tipico problema, che infastidisce il paziente usando farmaci, è l'alto tasso di recidiva e, di conseguenza, l'alto costo del trattamento. È stato recentemente riportato che i farmaci dissolventi hanno un effetto solo sui calcoli di colesterolo. Studi prospettici randomizzati sull'efficacia dell'acido chenodesossicolico hanno dimostrato che la dissoluzione e la scomparsa dei calcoli biliari si verificano in circa il 15% dei pazienti e ci si può aspettare un effetto parziale, inoltre, in un altro 28% dei pazienti. Quando il farmaco viene interrotto, la probabilità di recidiva del calcolo rimane in quasi il 50% dei pazienti. Quando si utilizza l'acido ursodesossicolico, un effetto leggermente maggiore e meno frequente effetti collaterali rispetto all'acido chenodesossicolico.

scioglimento del contatto. Sebbene l'esperienza sia ancora limitata, l'infusione del solvente del colesterolo forte metil-(tert)-butil etere (MTBE) nella cistifellea attraverso un catetere transcutaneo si è dimostrata efficace nella dissoluzione dei calcoli biliari in pazienti appositamente selezionati. Questo metodo è invasivo, il suo principale svantaggio è l'alto tasso di recidiva (50% entro 5 anni).

Litotrissia mediante un'onda di elettroshock. Molto in voga qualche anno fa, questa metodica, come dimostrato da studi recenti, è accettabile solo per un contingente limitato di pazienti che hanno indicazioni per questo trattamento.

Colecistostomia. La colecistostomia, che può essere eseguita in anestesia locale se necessario anche sul comodino, continua ad essere una metodica utile, soprattutto per i malati critici.

Complicazioni

Idropisia. L'ostruzione cronica può portare all'idrope della cistifellea. In tale situazione, l'infiammazione acuta e la sindrome associata sono assenti. Piuttosto, c'è un'infiammazione cronica, accompagnata da atrofia della mucosa. La cistifellea è una sacca distesa, con pareti spesse, piena di contenuto sterile simile a muco. La maggior parte dei pazienti lamenta una sensazione di pesantezza e pienezza nel quadrante superiore destro. La colecistectomia è un'operazione radicale.

Empiema. L'empiema della cistifellea è definito come il suo ascesso intraluminale. Questa rara complicanza della colecistite acuta può essere pericolosa per la vita e richiede una colecistectomia di emergenza.

Colecistite enfisematosa. È caratterizzato dalla presenza di gas all'interno della parete e nel lume della cistifellea. Si pensa che questa complicazione sia dovuta alla proliferazione di batteri produttori di gas. Questa malattia colpisce principalmente i diabetici maschi ed è principalmente caratterizzata da un rapido decorso settico con febbre, dolore e instabilità emodinamica. La scansione CG può essere il metodo più accurato per stabilire questa diagnosi clinica. È indicato un intervento chirurgico precoce.

Perforazione e ostruzione del calcoli biliari dell'intestino. Questa complicanza della colecistite acuta compare principalmente nei pazienti anziani e può presentarsi come perforazione libera acuta, perforazione subacuta con formazione di ascesso o come processo più protratto associato alla formazione di fistola vescico-intestinale.

Nei pazienti con perforazione libera si nota un quadro clinico di addome acuto, che richiede un intervento chirurgico d'urgenza. La perforazione della cistifellea con la formazione di una fistola di solito si verifica nell'area dell'infiammazione cronica e della colelitiasi, mentre si sviluppa una comunicazione patologica tra il fondo della cistifellea (la parte meno vascolarizzata di essa) e il duodeno. La formazione di fistole tra la cistifellea e l'intestino può spesso essere asintomatica fino a quando un calcolo di dimensioni sufficienti non passa nell'intestino tenue e causa un'ostruzione meccanica. Quando ciò si verifica, il sito di ostruzione è solitamente l'ileo terminale e la sindrome è definita come ileo da calcoli biliari. Il trattamento consiste in un'enterotomia prossimale all'ostruzione e nella rimozione del calcolo che causa il blocco.

Colecistite acalcolosa. Infiammazione acuta della cistifellea in assenza di calcoli biliari, che si osserva in pazienti critici e vittime di traumi dopo operazioni non correlate a malattie della cistifellea, ustioni, sepsi e precisione multiorgano. Si raccomanda una colecistectomia urgente.

Colecistosi iperplastica. Un tipo di patologia che termina con la proliferazione di elementi tissutali normali. Le lesioni più tipiche sono la colesterosi e l'adenomiomatosi. Ai pazienti dovrebbe essere offerta la colecistectomia (tenendo conto della loro sintomatologia clinica).

PIETRE DEL dotto bilico comune

I calcoli primari (ricorrenti), che originano dal dotto biliare comune, sono spesso molli, lisci, di colore bruno-giallastro, privi di colesterolo e riempiono il lume del dotto biliare. In generale, i calcoli ritenuti o secondariamente intrappolati nel dotto biliare comune sono simili nella composizione chimica ai calcoli coesistenti localizzati nella cistifellea. I calcoli del dotto biliare comune, la cui fonte è la cistifellea, costituiscono la stragrande maggioranza delle cause della coledocolitiasi. I calcoli biliari possono essere presenti nel dotto biliare comune per molti anni senza causare alcun sintomo. La loro presenza è stata rilevata nel 6-12% di tutti i pazienti sottoposti a colecistectomia selettiva o di emergenza.

I calcoli del dotto biliare comune possono causare ittero e dolore episodici, ostruzione acuta del dotto biliare e sepsi grave. La diagnosi di calcoli biliari associati a calcoli del dotto biliare comune può essere effettuata mediante ecografia addominale. Secondo indicazioni speciali, per fare una diagnosi viene utilizzata la colangiopancreatografia retrograda (ERCP) o la colangiografia transepatica percutanea (PTC). La rimozione completa dei calcoli diventa un obiettivo a sé stante quando i calcoli del dotto biliare comune vengono identificati durante la colecistectomia.

Come operazione aggiuntiva per i calcoli del dotto biliare comune, a volte viene eseguita la sfinteroplastica transduodenale o, se necessario, il bypass entero-biliare. I calcoli del dotto biliare di origine cistica lasciati involontariamente in situ dopo la colecistectomia possono essere rimossi mediante estrazione attraverso un tubo a T inserito per via percutanea sotto controllo radiologico; attraverso un approccio transepatico; utilizzando un metodo endoscopico che consente di eseguire la sfinterotomia, facilitando l'estrazione e il drenaggio; per dissoluzione a diretto contatto con un opportuno solvente; metodo di frammentazione utilizzando la litotripsia biliare o utilizzando una combinazione di diversi di questi metodi. L'estrazione diretta radiologicamente guidata è il metodo di scelta quando indicato. La sfinterotomia endoscopica sta sostituendo la chirurgia come trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti con calcoli residui del dotto biliare che non possono essere estratti sotto guida radiologica.

Trattamento di calcoli primari

A causa di importante stasi nella patogenesi della malattia del calcoli biliari, i metodi di drenaggio sono essenziali nel trattamento di pazienti con calcoli biliari primari e dovrebbero essere utilizzati ogni volta che è necessario ottenere l'estrazione del calcolo. Questi metodi includono la sfinterotomia endoscopica o interventi chirurgici come la sfinteroplastica transduodenale, la coledocoduodenostomia o la coledocodigiunostomia.

Malattie infiammatorie e altre patologie benigne

Colangite

La colangite è caratterizzata dalla triade di Charcot di febbre, ittero e dolore nel quadrante superiore destro dell'addome. La colangite si sviluppa con l'ostruzione del dotto biliare e l'infezione. I microrganismi Gram-negativi continuano ad essere i principali responsabili dell'infezione biliare, con la percentuale di Klebsiella ed Escherichia nelle colture isolate rispettivamente del 54 e del 39%. Enterococchi e batteri sono presenti in circa il 25% dei casi.

esame clinico e ricerca di laboratorio confermare la presenza di sepsi e ittero. La presenza o l'assenza di dilatazione biliare e/o ostruzione al deflusso può essere valutata utilizzando l'ecografia addominale o la tomografia computerizzata a scansione.

Già in una fase iniziale della malattia, dovrebbero essere utilizzate l'idratazione per via endovenosa e la terapia antibiotica. Le nostre scelte nel prescrivere un regime antibiotico includono un aminoglicoside, una penicillina e un farmaco anti-anaerobico. Le tattiche mediche in relazione a molti pazienti con colangite possono inizialmente consistere solo nell'uso di soli antibiotici. La chiave per trattare i pazienti con colangite è raggiungere la decompressione biliare e facilitare il drenaggio. Questo obiettivo può essere raggiunto attraverso l'uso di varie metodiche: chirurgiche, endoscopiche o percutanee.

Colangioepatite

La colangite piogenica ricorrente, nota anche come colangioepatite, è una malattia endemica nel sud-est asiatico e in Oriente. Questa malattia cronica recidivante è caratterizzata dalla presenza di calcoli localizzati nel fegato, stenosi e infezione. Oltre agli attacchi ricorrenti di colangite, molti pazienti sviluppano ascessi epatici. I principi fondamentali della gestione del paziente includono la diagnostica per immagini dell'anatomia del dotto biliare, l'estrazione di calcoli, il drenaggio di segmenti con stenosi sviluppate e la resezione del parenchima epatico distrutto o danneggiato.

Colangite sclerosante

La colangite sclerosante è un processo infiammatorio e fibrotico progressivo che coinvolge, parzialmente o completamente, le vie biliari intra ed extraepatiche. Sebbene l'eziologia della malattia sia sconosciuta, studi recenti hanno identificato un'associazione di questa patologia con infezione virale e ridotta funzione immunitaria. Numerose osservazioni cliniche indicano la frequente combinazione di colangite sclerosante con colite ulcerosa. Alcuni pazienti con infezione da HIV sono stati identificati quando si sono sviluppati sindrome clinica e rilevamento di segni radiologici indicativi di colangite sclerosante. La colangite sclerosante secondaria è una malattia molto meno comune, con casi della sua insorgenza sporadica dopo una precedente colangite iniziata dalla presenza di calcoli biliari o dopo effetti dannosi di farmaci, inclusa la somministrazione intra-arteriosa di farmaci chemioterapici citotossici.

Il processo si sviluppa segretamente, ma attivamente, con la comparsa di cirrosi biliare e, di conseguenza, insufficienza epatica. A differenza della maggior parte dei disturbi immuno-dipendenti, la colangite sclerosante colpisce più comunemente gli uomini che le donne. Nei pazienti con un processo a lungo termine, piccolo eruzioni cutanee, caratteristico lkz malattie croniche fegato, così come manifestazioni caratteristiche di ipertensione portale. La diagnosi viene stabilita, tenendo conto dei risultati della colangiografia, in cui i dotti biliari modificati a causa di dilatazioni e restringimenti sembrano perline infilate su una corda.

I farmaci non portano un sollievo significativo ai pazienti. Secondo i risultati di studi preliminari, l'acido ursodesossi-sicolico migliora i parametri di laboratorio e clinici nei pazienti affetti da colangite sclerosante. In pazienti selettivi con malattia primaria extraepatica, l'efficacia di interventi come l'epatodigiunostomia e il posizionamento di uno stent un lungo periodo nelle vie biliari. Nei pazienti con malattia parenchimale più diffusa o progressiva, il trapianto di fegato diventa il trattamento di scelta.

stenosi papillare

Le numerose anomalie anatomiche e funzionali che sono state descritte rappresentano generalmente un'anomalia benigna dello sfintere di Oddi. Al paziente devono essere escluse altre cause più tipiche, comprese patologie benigne e maligne. In caso di stenosi o disfunzione papillare stabilita, è necessario un intervento chirurgico per correggere lo sfintere. Questo obiettivo viene raggiunto utilizzando l'endoscopia o la chirurgia.

Sindrome postcolecistectomia

La sindrome postcolecistectomia è definita come una condizione in cui il paziente continuerà a lamentare un dolore persistente localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome dopo la colecistectomia. Per diagnosticare questa sindrome, il paziente deve essere escluso da altre cause di dolore parossistico, come le conseguenze di lesioni, disturbi della personalità e problemi associati all'abuso di sostanze. Inoltre, dovrebbero essere escluse le seguenti condizioni: calcoli nel dotto biliare comune rimasti dopo l'operazione o stenosi del dotto biliare indotte iatrogenamente. Altre potenziali cause anatomiche di questa sindrome includono sia un gruppo di disturbi papillari che discinesia biliare.

Stenosi del dotto biliare

Ragionamento generale. La stragrande maggioranza delle stenosi benigne è il risultato di un danno ricevuto durante la colecistectomia. I sintomi e i segni delle stenosi del dotto biliare sono determinati dalla natura e dal momento in cui si è verificato il danno. Le lesioni acute dei dotti biliari vengono rilevate durante il periodo di intervento standard. In questa situazione, gli sforzi del chirurgo dovrebbero essere mirati alla riparazione del danno, sia attraverso la riparazione diretta che mediante la ricostruzione biliare, nonché un adeguato drenaggio delle vie biliari e dello spazio subepatico.

La maggior parte delle lesioni del dotto biliare associate alla colecistectomia non viene riconosciuta fino all'inizio

periodo postoperatorio, il paziente non avrà segni evidenti di fistola biliare, peritonite biliare o ittero. Il trattamento comprende l'eliminazione della fistola e/o della sepsi con posizionamento ponderato di cateteri di drenaggio, attento esame radiografico e visualizzazione delle caratteristiche anatomiche e ricostruzione biliare con epatodigiunostomia.

Raramente si notano traumi isolati, penetranti o non penetranti, della cistifellea e del dotto biliare. Il fegato è uno degli organi più comunemente danneggiati (75%). Il danno all'intestino tenue e crasso si osserva in circa il 30% dei casi. L'esito nei pazienti con lesioni della cistifellea e delle vie biliari dipende principalmente dalla combinazione di lesioni e coinvolgimento di altri organi interni nel processo. Il trattamento di lesioni semplici isolate della cistifellea viene effettuato mediante chiusura della ferita e colecistostomia o colecistectomia.

Una lesione contundente alla cistifellea può essere una semplice contusione o rottura. Il miglior trattamentoè la colecistectomia. Le ferite penetranti del dotto biliare devono essere attentamente esaminate, poiché sono spesso associate a danni all'arteria epatica o alla vena porta.

Le rotture semplici del dotto biliare extrapancreatico vengono curate mediante riparazione attorno al tubo a T e ampio drenaggio. Le lesioni più complesse e quelle associate all'accorciamento del dotto biliare sono principalmente sottoposte a interventi ricostruttivi.

Cisti del dotto biliare comune

La malattia cistica può coinvolgere qualsiasi segmento delle vie biliari intra o extraepatiche. Circa il 30% di tutti i pazienti con cisti congenite del dotto biliare comune sono asintomatici fino a quando il paziente non raggiunge l'età adulta. Attacchi ricorrenti di colangite accompagnati da dolore localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome, ittero e sepsi sono manifestazioni comuni della malattia cistica delle vie biliari. A volte, la palpazione rivela un tumore. Il trattamento preferito per la malattia cistica del dotto biliare comune è la resezione completa e la ricostruzione biliare con un'anastomosi Roux-en-Y con un segmento di digiuno escluso.

TUMORI DELLA VESCICA BILIARE

La maggior parte dei tumori della colecisti sono adenocarcinomi maligni; appartengono ai tumori più tipici che coinvolgono le vie biliari. La resezione radicale di solito non è possibile. La combinazione clinica di colelitiasi e carcinoma della colecisti è stata ben trattata in letteratura, ma l'esatta patogenesi rimane poco chiara. Una cistifellea calcificata o "di porcellana" è associata a un'incidenza del 20% di cancro alla cistifellea.

Nella maggior parte dei tumori della cistifellea, sono accompagnati da un ispessimento della parete, che spiega la loro forte e densa adesione al fegato, oppure formano piccole formazioni polipoidi palpabili come sporgenze situate nel lume della cistifellea. Durante la colecistectomia, il 25% dei pazienti presenta metastasi ai linfonodi. Nella maggior parte dei pazienti, si notano manifestazioni di diffusione locale e regionale dei tumori prima della comparsa di metastasi a distanza. Di solito si osserva la germinazione diretta del parenchima epatico e delle strutture adiacenti come lo stomaco, il duodeno e il pancreas.

La patologia a prognosi migliore è considerata quella che il chirurgo non riconosce, ma che viene trovata “accidentalmente” dal patologo. L'estirpazione chirurgica della cistifellea e dei tessuti circostanti rimane lo standard di cura per i pazienti con carcinoma della cistifellea che deve essere resecato. Al momento della diagnosi, la maggior parte dei pazienti ha già una malattia incurabile che non può essere resecata, e quindi l'operazione più comune a cui vengono sottoposti è, purtroppo, l'intervento esplorativo e la biopsia. Quando la diagnosi è nota, la nostra scelta preferita prima di eseguire la colecistectomia è la resezione epatica a cuneo, compresa la cistifellea, con linfoadenectomia regionale.

Un problema controverso è il trattamento dei pazienti in cui la diagnosi della malattia viene stabilita dal patologo dopo l'operazione. I pazienti il ​​cui tumore si trova all'interno della mucosa hanno una maggiore possibilità di cura adeguata con una singola colecistectomia. Il reintervento con linfoadenectomia e resezione epatica limitata dovrebbe essere indicato in quegli individui il cui tumore è localizzato nello strato sottomucoso o nella sierosa. Il ruolo della terapia adiuvante rimane poco chiaro.

La prognosi a lungo termine del carcinoma della colecisti è infausta, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 5%. I pazienti con piccole neoplasie rilevate incidentalmente durante la colecistectomia hanno le migliori possibilità di sopravvivenza a lungo termine.

TUMORI DEI DOTTI BILIARI

I tumori delle vie biliari sono molto più comuni negli uomini che nelle donne, e soprattutto nei pazienti nella sesta e settima decade di vita. Non ci sono prove che i calcoli biliari svolgano un ruolo eziologico nello sviluppo di questo tipo di cancro. Istologicamente, la maggior parte dei tumori del dotto biliare sono classificati come adenocarcinomi. I tumori tendono a infiltrarsi e crescere circonferenzialmente lungo le vie biliari, determinando una graduale obliterazione del lume del dotto biliare.Questi tumori tendono anche a diffondersi localmente e ad invadere direttamente le strutture adiacenti, il più delle volte compreso il fegato e il legamento epatoduodenale.

La localizzazione del tumore influenza significativamente il trattamento e la prognosi. La maggior parte dei pazienti con carcinoma del dotto biliare presenta evidenza clinica e di laboratorio di ittero. Come in ogni paziente con sospetta ostruzione biliare, il chirurgo deve prima identificare la dilatazione biliare mediante ecografia addominale o scansione TC. La determinazione precisa del sito anatomico dell'ostruzione può essere effettuata utilizzando PTX o ERCP.

La resezione chirurgica dei tumori prossimali è possibile in circa il 25% dei pazienti e di solito richiede l'asportazione della biforcazione del dotto biliare epatico e l'esecuzione di un intervento di chirurgia ricostruttiva con la creazione di un segmento Roux-en-Y; la resezione radicale è spesso impossibile a causa del coinvolgimento locale nel processo del fegato o delle principali strutture vascolari localizzate nel legamento epatoduodenale. Il chirurgo può raggiungere l'obiettivo palliativo applicando principalmente Intervento chirurgico, metodo radiologico o dilatazione transtumorale endoscopica con posizionamento di stent.

I tumori localizzati nei dotti biliari medi sono trattati più o meno allo stesso modo di quelli localizzati distalmente. I pazienti che non hanno controindicazioni alla resezione curativa (diffusione locale, metastasi a distanza) devono essere sottoposti a pancreatoduodenectomia radicale (metodo Whipple, Whipple). Buoni risultati palliativi in ​​questi pazienti possono essere raggiunti utilizzando il posizionamento di stent biliari sotto guida radiologica o endoscopica.

La prognosi nei pazienti con tumori del dotto biliare dipende sia dalla localizzazione del tumore che dalla diffusione della malattia. Sebbene il periodo di sopravvivenza a 5 anni non sia tipico per i pazienti con patologia radicolare o prossimale, supera il 30% per i pazienti con lesioni del dotto biliare distale.

Principi di chirurgia delle vie biliari

Tattica del chirurgo durante l'operazione

Trattamento con antibiotici. La profilassi antibiotica non è essenziale nei pazienti sottoposti a colecistectomia di routine a meno che non siano presenti specifici fattori di rischio. Questi includono evidenza precedente o esistente di infezione, colecistite acuta, ittero o calcoli del dotto biliare comune, pancreatite o età superiore a 65 anni. La colorazione e la coltura dei Gram biliari devono essere eseguite in tutti i pazienti sottoposti a colecistectomia. Gli antibiotici possono essere selezionati mediante selezione empirica, ma il medico deve essere consapevole che gli organismi più probabili muteranno e, se necessario, basare la loro selezione sui risultati ottenuti dalle colture attuali.

Decompressione biliare. Sebbene i rapporti retrospettivi iniziali fossero incoraggianti, studi prospettici randomizzati con gruppi di controllo hanno rilevato che la decompressione badiar preoperatoria di routine non ha migliorato significativamente la prognosi. Tuttavia, l'intubazione biliare transepatica o endoscopica e la decompressione a breve termine possono essere di notevole beneficio per il singolo paziente con ostruzione biliare in preparazione e durante l'intervento chirurgico.

Colecistectomia aperta

Il dotto cistico e l'arteria devono essere accuratamente identificati e isolati. Queste strutture possono essere fissate con legature di seta, ma non devono essere separate finché non sono state identificate tutte le strutture. La cistifellea si separa quindi dal letto epatico iniziando a livello del fondo. Dopo che la cistifellea è stata sezionata liberamente, è possibile eseguire un colangiogramma.

Colecistectomia laparoscopica

Sebbene il chirurgo eviti un'incisione sottocostale durante l'esecuzione di questi interventi, deve osservare alcuni principi inerenti operazioni aperte. Trocar - inseriti dopo l'instillazione del pneumoperitoneo, la cistifellea e il fegato vengono retratti, fornendo una visualizzazione ottimale. “Un'attenta identificazione delle strutture dei condotti prima della separazione è assolutamente essenziale. Come con la colecistectomia a cielo aperto, la lesione del dotto biliare e il sanguinamento sono potenziali complicanze.

Colecistostomia

Questa operazione è un intervento comune, a beneficio di pazienti con colecistite acuta che sono in gravi condizioni o per qualche altro motivo non sono candidati per anestesia generale o colecistectomia formale. L'operazione viene eseguita attraverso una piccola incisione sottocostale, la cistifellea viene decompressa, i calcoli vengono rimossi e viene posizionato un catetere, fornendo drenaggio postoperatorio.

Operazioni sui dotti biliari

L'arteria epatica, se copre il dotto, dovrebbe essere spostata a sinistra, fornendo un approccio al dotto dalla parte anteriore. L'isolamento e l'esplorazione del dotto biliare comune è indicato quando la presenza di calcoli è confermata dalla colangiografia e dalla palpazione diretta, o se la causa dell'ostruzione non può essere stabilita senza l'esplorazione del dotto. L'esame diagnostico del dotto biliare comune facilita notevolmente l'applicazione del metodo Kocher. Viene praticata un'incisione verticale (coledocotomia) sulla parete anteriore del dotto. Vari metodi e strumenti possono essere utilizzati per pulire il condotto. Questi includono l'irrigazione salina attraverso un piccolo catetere, l'estrazione di calcoli con un catetere a palloncino biliare o una pinza appositamente progettata. La conferma dell'asportazione dei calcoli e del ripristino della pervietà del dotto biliare si ottiene mediante coledocoscopia e colangiografia completa, da eseguire al termine dell'intervento. Un tubo a T viene inserito nel condotto e la coledocotomia viene accuratamente chiusa utilizzando una sutura assorbibile.

Sfinteroplastica transduodenale. Si consiglia di utilizzare il metodo Kocher. La superficie anteriore del dotto biliare comune deve essere esposta in modo da poter eseguire la coledocotomia. Attraverso un'incisione longitudinale nella parete anteriore del duodeno, lo sfintere può essere sezionato e le suture sono poste sui bordi adiacenti della mucosa del duodeno e del segmento distale del dotto biliare. L'incisione dello sfintere viene eseguita al meglio nella posizione I-ora. Ciò riduce la possibilità di danni al dotto pancreatico e/o lo sviluppo di pancreatite. La duodenotomia deve essere accuratamente chiusa orizzontalmente. Il posizionamento di un tubo a T nel dotto biliare comune dovrebbe essere una parte standard di questa operazione.

Chirurgia ricostruttiva enterobiliare. I metodi disponibili di scelta includono la creazione di un'anastomosi laterale tra la cistifellea e il digiuno (colecistodigiunostomia), l'anastomosi tra il dotto biliare e il duodeno (coledocoduodenostomia) e l'esecuzione di una ricostruzione Roux-en-Y del dotto biliare in relazione a un segmento disfunzionale del digiuno (coledocostomia o epatodigiunostomia).

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Cistifellea e vie biliari

I dotti epatici destro e sinistro, lasciando gli stessi lobi del fegato, formano il dotto epatico comune. La larghezza del dotto epatico varia da 0,4 a 1 cm e una media di circa 0,5 cm La lunghezza del dotto biliare è di circa 2,5-3,5 cm Il dotto epatico comune, che si collega al dotto cistico, forma il dotto biliare comune. La lunghezza del dotto biliare comune è di 6-8 cm, la larghezza è di 0,5-1 cm.

Nel dotto biliare comune si distinguono quattro sezioni: sopraduodenale, situata sopra il duodeno, retroduodenale, passante dietro il ramo orizzontale superiore del duodeno, retropancreatica (dietro la testa del pancreas) e intramurale, situata nella parete del ramo verticale di il duodeno (Fig. 153). La parte distale del dotto biliare comune forma una grande papilla duodenale (vater papilla), situata nello strato sottomucoso del duodeno. La papilla duodenale maggiore ha un sistema muscolare autonomo costituito da fibre longitudinali, circolari e oblique - lo sfintere di Oddi, indipendente dai muscoli del duodeno. Il dotto pancreatico si avvicina alla papilla duodenale maggiore, formando, insieme alla sezione terminale del coledoco, l'ampolla della papilla duodenale. Quando si esegue un intervento chirurgico sulla papilla duodenale maggiore, dovrebbero sempre essere prese in considerazione varie opzioni per la relazione dei dotti biliari e pancreatici.

Riso. 153. La struttura dei dotti biliari (schema).

1 - dotto epatico sinistro; 2 - dotto epatico destro; 3 - dotto epatico comune; 4 - cistifellea; 5 - dotto cistico; b _ dotto biliare comune; 7 - duodeno; 8 - dotto pancreatico accessorio (dotto di santorini); 9 - grande papilla del duodeno; 10 - dotto pancreatico (dotto virsung).

La cistifellea si trova sulla superficie inferiore del fegato in una piccola depressione. La maggior parte della sua superficie è ricoperta dal peritoneo, ad eccezione dell'area adiacente al fegato. La capacità della cistifellea è di circa 50-70 ml. La forma e le dimensioni della cistifellea possono subire modifiche con alterazioni infiammatorie e cicatriziali. Assegna il fondo, il corpo e il collo della cistifellea, che passa nel dotto cistico. Spesso si forma una sporgenza simile a una baia sul collo della cistifellea: la tasca di Hartmann. Il dotto cistico scorre spesso nel semicerchio destro del dotto biliare comune ad angolo acuto. Altre opzioni per la confluenza del dotto cistico: nel dotto epatico destro, nel semicerchio sinistro del dotto epatico comune, alta e bassa confluenza del dotto, quando il dotto cistico accompagna il dotto epatico comune per un lungo tratto. La parete della cistifellea è costituita da tre membrane: mucosa, muscolare e fibrosa. La membrana mucosa della vescica forma numerose pieghe. Nella regione del collo della vescica e della parte iniziale del dotto cistico, sono chiamate valvole di Heister, che, insieme a fasci di fibre muscolari lisce, formano lo sfintere di Lutkens nei tratti più distali del dotto cistico. La membrana mucosa forma più sporgenze situate tra i fasci muscolari: i seni di Rokitansky-Ashoff. Nella membrana fibrosa, più spesso nella regione del letto vescicale, sono presenti tubuli epatici aberranti che non comunicano con il lume della cistifellea. Cripte e tubuli aberranti possono essere un luogo di ritenzione della microflora, che causa l'infiammazione dell'intero spessore della parete della cistifellea.

L'afflusso di sangue alla cistifellea viene effettuato attraverso l'arteria cistica, che le arriva dal lato del collo della cistifellea con uno o due tronchi dalla propria arteria epatica o dal suo ramo destro. Sono note anche altre opzioni per l'origine dell'arteria cistica.

Il deflusso linfatico si verifica nei linfonodi della porta epatica e nel sistema linfatico del fegato stesso.

La cistifellea è innervata dal plesso epatico, formato dai rami del plesso celiaco, dal nervo vago sinistro e dal nervo frenico destro.

La bile prodotta nel fegato ed immessa nei dotti biliari extraepatici è costituita da acqua (97%), sali biliari (1-2%), pigmenti, colesterolo e acidi grassi(circa 1%). La portata media della secrezione biliare da parte del fegato è di 40 ml/min. Durante il periodo interdigestivo, lo sfintere di Oddi è in uno stato di contrazione. Quando viene raggiunto un certo livello di pressione nel dotto biliare comune, lo sfintere di Lütkens si apre e la bile proveniente dai dotti epatici entra nella cistifellea. La cistifellea concentra la bile riassorbendo acqua ed elettroliti. Allo stesso tempo, la concentrazione dei principali componenti della bile (acidi biliari, pigmenti, colesterolo, calcio) aumenta di 5-10 volte rispetto al loro contenuto iniziale nella bile epatica. cibo, acido succo gastrico, grassi, salendo sulla mucosa del duodeno, provocano il rilascio di ormoni intestinali nel sangue - colecistochinina, secretina, che provocano la contrazione della cistifellea e il rilassamento simultaneo dello sfintere di Oddi. Quando il cibo lascia il duodeno e il contenuto del duodeno diventa nuovamente alcalino, il rilascio di ormoni nel sangue si interrompe, lo sfintere di Oddi si contrae, impedendo un ulteriore flusso di bile nell'intestino. Circa 1 litro di bile entra nell'intestino al giorno.

Malattie chirurgiche. Kuzin MI, Shkrob OS e altri, 1986

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Blocco dei dotti biliari: cause, sintomi, trattamento, complicanze e prognosi

Blocco dei dotti biliari - deterioramento o completa cessazione della loro pervietà a causa di qualsiasi ostacolo meccanico al movimento della bile dal fegato alla cistifellea e da lì al duodeno. La patologia costituisce una parte significativa delle malattie non solo delle vie biliari, ma anche del tratto gastrointestinale nel suo complesso.

Questa malattia è spiacevole e, in casi difficili, una pericolosa complicazione di una serie di malattie del tratto gastrointestinale. Provoca lo sviluppo del cosiddetto ittero ostruttivo (è anche chiamato subepatico) - una condizione che porta all'ingiallimento della pelle e delle mucose a causa del fatto che la bile non può entrare liberamente nel duodeno a causa di un'ostruzione e dei suoi elementi (compresi i pigmenti) penetrano nel sangue.

Cause

Il blocco delle vie biliari è un termine comune. In un senso più ampio e applicato, l'ostruzione delle vie biliari, chiamata blocco, può derivare dallo spirito dei tipi di impatto meccanico su di esse:

• blocchi dall'interno;
• spremere fuori.

Intasare i dotti biliari dall'interno il più delle volte può:

La compressione delle vie biliari dall'esterno può più spesso:

• aderenze;
• cicatrici;
• tumori;
• tessuti edematosi o dislocati adiacenti.

La presenza di calcoli (calcoli) nei dotti è una classica causa di ostruzione del dotto biliare, da molti anni in cima alle cause della malattia. In questo caso, i percorsi sono interessati:

• intraepatico;
• extraepatico - dotti biliari comuni epatici, cistici e comuni (quest'ultimo è anche chiamato coledoco).

La malattia del calcoli biliari (GSD) è una malattia molto comune di quelle che terminano con l'ostruzione (blocco) delle vie biliari: colpisce fino al 20% di tutte le persone. Il sesso femminile soffre più spesso del maschio, tre volte. Molto spesso, il blocco acuto delle vie biliari si verifica quasi immediatamente dopo un attacco di colica biliare, una sindrome dolorosa associata al movimento dei calcoli lungo le vie biliari.

Spesso, la pervietà dei dotti biliari soffre a causa di un fattore, a causa del blocco dall'interno o della compressione dall'esterno. In alcuni casi, l'azione di questi fattori può essere osservata contemporaneamente, ad esempio con una pietra in uno dei dotti e aderenze nella cavità addominale (ponte di tessuto connettivo).

Una barriera meccanica che impedisce alla bile di fluire nel duodeno può essere:

Il grado del suo sviluppo dipende dall'espressività delle manifestazioni cliniche e da quanto soffre il paziente.

Le patologie che più spesso contribuiscono al blocco dei dotti biliari e al movimento alterato della bile nel duodeno sono le seguenti:

Sono stati inoltre identificati numerosi fattori che aumentano il grado di rischio di un tale processo come il blocco dei dotti biliari. Questo:

• sovrappeso e obesità;
• perdita di peso troppo rapida (a causa di diete o malattie debilitanti);
• lesioni infettive del sistema epatobiliare e del pancreas, specialmente se osservate sullo sfondo di un pronunciato indebolimento del sistema immunitario.

Sviluppo della malattia

Lo sviluppo del blocco dei dotti biliari non si verifica immediatamente: consiste in molti collegamenti. Nella maggior parte dei casi, il processo inizia con l'inizio dell'infiammazione delle vie biliari. Ciò porta al fatto che la loro membrana mucosa si ispessisce gradualmente, si raccoglie in pieghe pronunciate, il che, a sua volta, porta a un restringimento della sezione trasversale (lume) dei dotti. Poiché la bile subisce dei cambiamenti quando inizia il processo patologico, parallelamente si forma prima un sedimento fine, poi sabbia e, infine, pietre. Se almeno una pietra entra nella "trappola" delle pieghe della mucosa ispessita dei dotti, non può muoversi autonomamente nella direzione dal coledoco al duodeno 12 e ostruire (completamente o parzialmente) il suo lume.

In queste condizioni, il deflusso della bile viene bloccato, a causa del quale inizia ad accumularsi nei dotti biliari, preme dall'interno sulle loro pareti e le allunga. Una volta nella cistifellea, anche la bile stagnante esercita una pressione sulla sua parete e aggrava l'infiammazione della mucosa. A loro volta, i calcoli nella cistifellea entrano nel dotto cistico e ne bloccano il lume. Poiché la bile si accumula sempre di più nella cistifellea, si forma la sua idropisia e quando si attacca un'infezione si forma l'empiema (infiammazione purulenta).

Uno dei cambiamenti più sfavorevoli nel sistema dei dotti biliari sono i disturbi del coledoco. Un segno di questo processo è che la mucosa del dotto biliare comune inizia a formare una sostanza simile al muco di colore biancastro, che si chiama bile bianca.

La bile, accumulandosi nei dotti intraepatici, prima o poi inizia a fare pressione sulle cellule del fegato e a distruggerle. Dalle cellule distrutte, gli acidi biliari e la bilirubina (pigmento biliare) entrano nel flusso sanguigno.

Nota

La bilirubina diretta è caratterizzata da proprietà distruttive: è ampiamente in grado di danneggiare le cellule di molti tessuti del corpo.

Poiché gli acidi biliari "scappano" nel sangue, vengono escreti in quantità minore nel duodeno. A causa della loro mancanza, l'assorbimento intestinale delle vitamine liposolubili A, D, E, K peggiora, il che, a sua volta, porta a una diminuzione del numero di piastrine e, di conseguenza, a un deterioramento delle capacità di coagulazione del sangue. Pertanto, con la progressione del blocco delle vie biliari, il paziente può manifestare sanguinamento: gastrico, uterino e così via.

Sintomi di blocco dei dotti biliari

I sintomi del blocco dei dotti biliari possono comparire e aumentare gradualmente, ma c'è anche un esordio acuto della malattia. Spesso, prima che compaiano i primi sintomi, si unisce un'infezione delle vie biliari.

I reclami tipici dei pazienti sono:

• mal di stomaco;
• aumento della temperatura corporea;
• prurito della pelle;
• con patologia progressiva - perdita di peso.

Caratteristiche del dolore associato al blocco delle vie biliari:

Durante un attacco di tali dolori, il paziente si precipita letteralmente, cercando di prendere una posizione che allevi la sua condizione, e dopo un attacco caratterizza la sua condizione, che durante esso è pronto a "scalare il muro".

Il grado di aumento della temperatura corporea dipende da:

• quanta bile preme sulle pareti dei dotti biliari e della cistifellea;
• quanto è grave l'infezione associata.

L'aumento della temperatura corporea può essere compreso tra 3,7,3 e 39 gradi Celsius.

Come risultato della distruzione delle cellule del fegato, tutte le funzioni epatiche vengono interrotte, dopo un tempo abbastanza breve si verifica un'insufficienza epatica acuta - una totale incapacità del fegato di svolgere tutte le funzioni. La funzione di disintossicazione del fegato soffre più rapidamente: la capacità di neutralizzare le sostanze tossiche per il corpo. I segni che lo indicano sono i seguenti:

• grave debolezza;
• una forte diminuzione della capacità lavorativa - fisica e mentale;
• aumento della fatica;
• graduale deterioramento delle funzioni di assolutamente tutti gli organi e sistemi - prima di tutto cervello, cuore, polmoni, reni.

L'insorgenza di tali sintomi dopo l'insorgenza dei sintomi di ostruzione delle vie biliari è un segno prognostico sfavorevole. Se il trattamento di emergenza non viene eseguito prima del momento di "disattivazione" della funzione di disintossicazione del fegato, ciò può portare al coma e alla morte.

Complicazioni

Spesso si verificano complicanze del blocco delle vie biliari se il paziente non viene sottoposto a trattamento chirurgico tempestivo. Fondamentalmente, il blocco può portare a complicazioni come:

• sepsi (diffusione dell'infezione in tutto il corpo);
• encefalopatia da bilirubina (danno da bilirubina, la cui quantità è aumentata, del tessuto cerebrale);
• cirrosi epatica;
• insufficienza epatica acuta (con blocco completo) o cronica (con blocco parziale).

Diagnostica

I reclami con il blocco delle vie biliari sono abbastanza tipici e consentono al medico di fare una diagnosi con un alto grado di probabilità. La conferma della diagnosi aiuterà i dati dell'esame fisico del paziente - esame, palpazione (palpazione), percussione (tapping) e auscultazione (ascolto con un fonendoscopio) dell'addome, nonché metodi diagnostici strumentali e di laboratorio.

I dettagli dell'ispezione sono i seguenti:

• la pelle, le mucose visibili e la sclera diventano di colore itterico;
• i graffi sono visibili sulla pelle (il paziente prude a causa del prurito);
• urina - scura, color birra (a causa del fatto che i reni rimuovono una maggiore quantità di bilirubina);
• feci - incolore, perché a causa del blocco dei dotti biliari, gli acidi biliari sono assenti nell'intestino.

  Nota

  Se il blocco è parziale, le feci scolorite possono alternarsi a feci di colore normale.

• con la progressione della patologia si nota l'emaciazione del paziente.

Dati sulla palpazione addominale:

• nell'ipocondrio destro fuori dall'attacco si nota dolore;
• durante un attacco, il paziente, a causa del forte dolore, non consente di toccare l'addome;
• nei casi avanzati, con la palpazione profonda, si può sentire una cistifellea grande e tesa.

I dati di percussione e auscultazione non sono informativi.

Per confermare la diagnosi di blocco delle vie biliari, vengono utilizzati numerosi metodi di diagnostica strumentale: questi sono:

Dal laboratorio vengono utilizzati i seguenti metodi diagnostici:

• esame del sangue generale: rileva un aumento del numero di leucociti, una diminuzione del numero di eritrociti e piastrine;
• test biochimici del fegato - rilevano un aumento del livello di bilirubina diretta, così come fosfatasi alcalina, transaminasi, amilasi (scompone i carboidrati) e lipasi (scompone i lipidi);
• determinazione del tempo di protrombina - si allunga, il che significa un deterioramento delle capacità di coagulazione del sangue, in questo caso - a causa di danni al fegato, che, a loro volta, si verificano a causa del blocco delle vie biliari;
• coprogram - analisi delle feci al microscopio. Nelle feci si rileva una notevole quantità di grasso e l'assenza di acidi biliari;
• esame di una biopsia tumorale al microscopio - determinare la natura del tumore.

Trattamento del blocco delle vie biliari

Poiché i segni di un blocco anche minore delle vie biliari possono segnalare lo sviluppo di gravi conseguenze, tale paziente deve essere ricoverato nel reparto di chirurgia.

Metodi di trattamento utilizzati:

• operativo;
• conservatore.

I metodi conservativi di trattamento per il blocco delle vie biliari sono considerati ausiliari: le tattiche chirurgiche sono fondamentali. Ci sono casi in cui il blocco dei dotti biliari è passato da solo (ad esempio, un grumo di muco o un calcolo ha lasciato il dotto da solo), ma questo non significa una cura: prima o poi il blocco si ripresenterà. Pertanto, la sua causa dovrebbe essere eliminata.

In una condizione grave del paziente, l'operazione può essere pericolosa, ma il trattamento chirurgico non viene annullato, ma trasferito fino a quando le condizioni del paziente non migliorano e si stabilizzano. In ogni caso, il paziente viene trattato in modo conservativo - questo è:

Poiché è necessario un immediato sollievo dal deflusso della bile, vengono utilizzati metodi non invasivi (non chirurgici), come:

• estrazione (estrazione) di calcoli dalle vie biliari attraverso una sonda e successivo drenaggio attraverso una sonda nasobiliare (introdotta attraverso il naso);
• puntura percutanea (puntura) della cistifellea;
• colecistostomia (anastomosi tra la cistifellea e l'ambiente esterno);
• coledocostomia (anastomosi tra il dotto biliare principale e l'ambiente esterno);
• drenaggio transepatico percutaneo.

• laparoscopia - interventi utilizzando un laparoscopio (sonda con ottica incorporata);
• laparotomia - operazioni con l'apertura della cavità addominale.

Durante il metodo endoscopico può essere effettuato:

Il metodo endoscopico è meno traumatico: con esso, tutte le manipolazioni vengono eseguite attraverso diversi piccoli fori nella parete addominale. Non viene utilizzato in casi complicati quando è necessario passare a un metodo operativo aperto, durante il quale il chirurgo operativo avrà più libertà di azione. Inoltre, l'operazione passa al metodo aperto se il risultato non può essere raggiunto con l'aiuto di un endoscopio per motivi tecnici. Durante il metodo aperto, vengono eseguite le stesse manipolazioni del metodo laparoscopico.

Prevenzione

Al fine di prevenire il blocco delle vie biliari, è necessario prevenire l'insorgenza di malattie del fegato e delle vie biliari, in primo luogo la malattia del calcoli biliari. A tale scopo è necessario:

• cibo sano e nutriente;
• l'adesione a uno stile di vita sano in generale, che preverrà molte malattie che provocano la comparsa di barriere al percorso biliare: tumori, cicatrici, aderenze, restringimento e così via.

Per proteggersi dall'insorgenza di malattie del tratto gastrointestinale, che a loro volta possono provocare il blocco delle vie biliari, la dieta non va osservata sporadicamente, di tanto in tanto, ma per tutta la vita. I suoi canoni più importanti sono:

Se sono già sorte malattie del fegato e delle vie biliari, dovrebbero essere diagnosticate e trattate tempestivamente, poiché prima o poi porteranno al blocco delle vie biliari.

Previsione

La prognosi per il blocco delle vie biliari è favorevole se il paziente viene correttamente diagnosticato e trattato in modo tempestivo. La prognosi è difficile quando:

• lesione cancerosa del dotto biliare comune - peggiora il decorso della malattia e complica il trattamento;
• adesione dell'infezione e sviluppo di processi purulenti nella cistifellea e nei dotti biliari;
• trattamento chirurgico frettoloso in condizioni gravi del paziente, se la terapia infusionale non è stata eseguita;
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