Descrizione dettagliata per i nostri lettori: diagnosi differenziale malattia varicosa estremità inferiori sul sito del sito in dettaglio e con fotografie.
La malattia varicosa è una malattia in cui la lunghezza e la larghezza delle superfici venose degli arti inferiori aumentano irreversibilmente. Si formano anche nodi e il flusso sanguigno nelle vene è disturbato.
Una violazione simile si osserva nel 30 percento degli abitanti della Terra, mentre la malattia colpisce non solo gli anziani, ma anche i giovani.
La patogenesi e l'eziologia delle vene varicose degli arti inferiori dipendono da molti fattori. Pertanto, il medico, al fine di scoprire la causa dello sviluppo della malattia, conduce una diagnosi dettagliata e studia le condizioni generali del paziente.
La malattia varicosa degli arti inferiori è una malattia polietiologica che si sviluppa a causa di meccanismi meccanici, neuroendocrini, fattori ereditari. Inoltre, la causa potrebbe essere l'insufficienza valvolare, l'anastomosi arterovenulare.
L'eziologia delle vene varicose è spesso associata al fatto che il deflusso di sangue negli arti inferiori è difficile con un'elevata pressione venosa durante una posizione eretta. Tali violazioni possono essere spesso osservate in caricatori, chirurghi, venditori.
Compresi i medici nelle loro monografie sulla fisiopatologia notano che l'insufficienza valvolare congenita e acquisita dei vasi sanguigni può essere il colpevole. La patogenesi delle vene varicose degli arti inferiori è associata ad una diminuzione del tono delle pareti venose e ad un equilibrio ormonale disturbato. Una condizione simile viene solitamente rilevata nelle donne in gravidanza e sono possibili cambiamenti durante la menopausa o durante la pubertà.
- Esiste anche una teoria ereditaria, secondo la quale la malattia viene trasmessa geneticamente dal parente più prossimo.
- A persone sane le violazioni non vengono osservate, ma quando viene infettato da un'infezione, intossicazione del corpo, un forte aumento della pressione addominale, lo sviluppo di un'altra malattia, la malattia viene attivata.
- Il sangue entra attivamente nei vasi sanguigni e le vene delle gambe iniziano ad espandersi. Di conseguenza, il fattore patogenetico diventa la causa dell'insufficienza valvolare secondaria.
Con l'ipertensione venosa, le vene, i postcapillari e i capillari si espandono. Poiché le anastomosi arterovenose si aprono, l'ossigeno non può entrare completamente nei tessuti, con conseguente ipossia.
La permeabilità delle vene aumenta, a causa della quale il plasma e gli elementi del sangue entrano nei tessuti. Nelle arterie, c'è una diminuzione della concentrazione di albumina e un aumento della quantità di frazioni grossolane di globuline. Ciò porta all'aggregazione delle cellule del sangue e ad un significativo deterioramento della microcircolazione sanguigna.
Allo stesso tempo, il tessuto connettivo cresce nel tessuto sottocutaneo, causando ialinosi e sclerosi delle pareti dei piccoli vasi sanguigni. C'è una rottura dei globuli rossi, l'emoglobina viene convertita in emosiderina, che provoca la comparsa di una tinta marrone scuro sulla pelle.
Con l'aterosclerosi e il gonfiore dei tessuti connettivi, c'è una compressione dei capillari funzionanti, che provoca inoltre una diminuzione dell'intensità della circolazione capillare.
A causa di disordini metabolici sulle gambe si sviluppano ulcere trofiche, eczema, erisipela, tromboflebite.
Classificazione delle vene varicose
Le vene varicose sono classificate in base al livello anatomico del danno venoso e al grado di disturbo emodinamico negli arti inferiori. A seconda di dove è localizzata la patologia, viene divisa l'espansione della vena grande, piccola, piccola e grande, nonché della vena safena laterale.
Nella fase di compensazione non ci sono sintomi evidenti della malattia, ma a volte, dopo un intenso sforzo fisico, il paziente avverte dolore, pesantezza, dolori e prurito ai muscoli del polpaccio.
Con la subcompensazione si osserva un'espansione delle vene superficiali, una persona lamenta disagio quotidiano e dolore alle gambe. Le caviglie e i piedi sono solitamente gonfi, ma dopo un lungo riposo i sintomi scompaiono. Di notte possono verificarsi crampi ai polpacci.
Lo stadio di scompenso è accompagnato da dolore e pesantezza alle gambe, gonfiore degli arti inferiori e crampi costanti nei muscoli del polpaccio. Il paziente sviluppa ulcere trofiche, caduta dei capelli, eczema secco o umido, panniculite.
Nel sito del danno venoso si osservano sanguinamento, flebotrombosi, linfangite ed erisipela.
Sintomi delle vene varicose
La progressione della malattia avviene a un ritmo lento, quindi i sintomi della malattia non compaiono per molto tempo. Nel frattempo, se la patologia non viene rilevata in tempo e non viene avviato un trattamento appropriato, può iniziare un grave processo trofico nei tessuti.
Le ulcere varicose sono più spesso localizzate sopra la caviglia, sulla superficie interna della parte inferiore della gamba. In rari casi, la patologia si estende alla caviglia esterna, dove la dermatite era precedentemente localizzata.
Le formazioni ulcerose hanno una forma irregolare piatta, un fondo piatto, si formano singolarmente, accompagnate da abbondante scarico di pus e dolore. Nella fase avanzata, i bordi delle ulcere si ispessiscono, le formazioni si ialinizzano e si alzano sopra la pelle.
- La pelle nella zona interessata si indurisce e cambia colore.
- A causa dell'assottigliamento delle vene dilatate o di lesioni minori ai tessuti molli, si sviluppa il sanguinamento: il sangue scorre nel tessuto sottocutaneo, formando un enorme ematoma, o scorre verso l'esterno in un flusso abbondante.
- Con una grave sclerosi delle pareti venose, può essere molto difficile smettere di sanguinare da soli.
Durante l'assistenza medica, il paziente solleva l'arto e viene applicata una benda di pressione sui vasi sanguigni interessati.
Se la terapia viene abbandonata, si formeranno ulcere trofiche nell'area dei vasi venosi rotti.
Diagnosi differenziale della malattia
Il paziente viene esaminato in posizione eretta. Il medico può rilevare un accumulo di vene varicose e pigmenti sulle gambe del paziente. Inoltre, la malattia è accompagnata da espansione, gonfiore delle vene safene sulle cosce o sulle gambe, comparsa di vene varicose. Concentrandosi su questi sintomi, viene determinato lo stadio della patologia.
La malattia può diffondersi a una gamba o a entrambe. Se nella fase iniziale della malattia le formazioni sono localizzate singolarmente, nei casi più gravi la rete venosa si estende a vaste aree.
Nel processo di palpazione, il medico determina il dolore, la densità, la lunghezza, la tensione e l'elasticità dei vasi sanguigni. Qualche volta l'allungamento e hypostasis dell'estremità più bassa vengono alla luce. Assicurati di valutare la temperatura nella zona interessata. Se richiesti, sono previsti esami clinici e funzionali.
- Prima di scegliere un regime terapeutico, viene eseguita la scansione duplex ad ultrasuoni e Doppler dei vasi danneggiati. Per questo metodo di diagnostica strumentale non è richiesta una formazione speciale. Ciò fornirà informazioni sufficienti sulla condizione delle vene.
- I vasi profondi, superficiali e comunicanti vengono valutati mediante ecografia. Quindi, puoi scoprire come funziona l'apparato valvolare, qual è la pervietà e la pienezza delle vene, se ci sono coaguli di sangue, quanto sono colpiti i vasi sanguigni. Con l'aiuto degli ultrasuoni degli arti inferiori con vene varicose, le violazioni possono essere rilevate in una fase iniziale della malattia.
- Se è stato eseguito un trattamento chirurgico, vengono utilizzati metodi diagnostici aggiuntivi sotto forma di spirale tomografia computerizzata. Questo metodo consente di visualizzare lo stato del sistema circolatorio in 3D, attraverso il quale è possibile scoprire se è necessario un intervento chirurgico.
Con l'aiuto di metodi diagnostici di laboratorio, è possibile non solo identificare le vene varicose, ma anche studiare lo stato del sistema circolatorio umano, nonché determinare la causa dello sviluppo della complicazione. risultati analisi generale consentono di determinare la densità del sangue in base al livello dei globuli rossi. Un'alta concentrazione di leucociti nel sangue segnala l'inizio del processo infiammatorio.
Poiché i coaguli di sangue si formano nei vasi sanguigni con vene varicose, il grado di coagulazione del sangue viene necessariamente valutato per escludere la trombosi.
La presenza di problemi è segnalata da un'aumentata concentrazione di piastrine.
Come si cura la patologia?
Con le vene varicose vengono eseguiti interventi chirurgici, scleroterapia e trattamento compressivo. Il medico prescrive anche l'uso di medicinali, unguenti e gel.
Durante l'intervento chirurgico, le vene varicose safene vengono asportate. È altamente funzionale e modo sicuro risoluzione dei problemi in una fase iniziale. La chirurgia nella fase iniziale della malattia può essere integrata o completamente sostituita dalla scleroterapia. Un farmaco speciale viene iniettato nelle vene varicose, che consente di normalizzare le condizioni del paziente.
I metodi di terapia compressiva per le vene varicose sono obbligatori, fungono anche da ottimo modo di prevenzione. Il trattamento viene effettuato con bendaggi elastici di vari gradi di estensibilità. Vengono utilizzate bende con un allungamento lungo del 140% o più periodo postoperatorio per eliminare il dolore, fermare l'emorragia e fissare saldamente la benda. Il tradizionale effetto compressivo negli altri casi si ottiene utilizzando bende di media e corta elasticità.
Durante il bendaggio elastico degli arti inferiori, è necessario osservare le regole di base.
- Prima di applicare la benda, il paziente tira il piede il più possibile verso di sé. Ciò impedirà la formazione di pieghe nella caviglia e danni alla pelle durante il movimento.
- Il piede dovrebbe essere bendato, partendo dalle articolazioni delle dita, dopodiché viene catturato il tallone. Nella direzione della coscia, la benda dovrebbe premere più debole.
- Il rotolo di benda non è attorcigliato verso l'esterno, mentre dovrebbe essere vicino alla pelle.
- Il profilo cilindrico dell'arto inferiore viene modellato mediante l'applicazione di tamponi in schiuma o lattice.
Con le vene varicose, è necessario utilizzare una benda elastica per 12 ore, indossarla al mattino e toglierla la sera prima di andare a letto. Un bendaggio compressivo multistrato viene utilizzato in presenza di ulcere trofiche, non può essere rimosso per molto tempo. In questo caso, sulla zona interessata della pelle viene applicata una benda impregnata di speciali medicinali a base di zinco.
Per una fissazione aggiuntiva vengono utilizzate speciali bende adesive. Inoltre, per la compressione, puoi utilizzare calze, calze e collant medici, realizzati in gomma naturale o sintetica, oltre che in cotone.
- compreso nominato trattamento farmacologico. Il farmaco Detralex viene assunto una compressa due volte al giorno, dopo una settimana il dosaggio viene ridotto a una compressa al giorno. La durata del corso della terapia è di due mesi, con malattia avanzata, il medicinale viene assunto per sei mesi o più. Tale farmaco può essere utilizzato durante la gravidanza. Invece di Detralex, puoi prendere le compresse di Antistax.
- Le compresse di Ginkor-Forte vengono assunte due volte al giorno dopo i pasti, una capsula. La terapia viene eseguita per due mesi. Ma questo medicinale è controindicato nell'ipertiroidismo e nella terapia con inibitori MAO.
- Con le vene varicose, Cyclo 3 Fort è efficace, viene assunto quotidianamente, 2-3 compresse dopo i pasti. Con l'intolleranza a determinati componenti del farmaco, il trattamento con questo farmaco dovrebbe essere abbandonato.
Unguenti e gel bloccano molto bene il processo patologico. Oggi in vendita puoi trovare molti farmaci moderni che hanno recensioni positive da parte di pazienti e medici. Ma quando li si utilizza, è anche importante osservare il dosaggio e monitorare le condizioni della pelle per escludere lo sviluppo di dermatiti, eczemi, desquamazione e altre complicazioni.
Cream Cyclo 3 viene utilizzato in combinazione con compresse, che consente di raddoppiare l'effetto terapeutico. Il farmaco viene applicato tre volte al giorno ai muscoli del polpaccio e alle vene varicose.
Per alleviare il dolore, viene utilizzato il gel Essaven, che viene applicato quattro volte al giorno sulla zona interessata. Tale medicinale penetra rapidamente nella pelle senza lasciare segni.
Allo stesso modo, il gel Lyoton viene utilizzato tre o quattro volte al giorno, che può essere acquistato in qualsiasi farmacia. Nei primi giorni sulla pelle possono comparire leggere irritazioni e desquamazione, che scompaiono dopo pochi giorni.
Come terapia aggiuntiva, l'uso di metodi popolari. Inoltre, per alleviare la condizione, si consiglia al paziente di visitare una stanza di fisioterapia o utilizzare preparazioni speciali a casa.
Le cause delle vene varicose sono descritte nel video in questo articolo.
Per il medico è importante non solo escludere malattie simili nelle manifestazioni cliniche alla CVI, ma anche differenziare le cause nosologiche dello sviluppo di questa sindrome.
Ragioni per condurre misure diagnostiche differenziali:
- malattie del sistema vascolare (trombosi venosa acuta, linfedema, ischemia cronica degli arti inferiori);
- danno al sistema muscolo-scheletrico (osteocondrosi lombosacrale, artrosi deformante);
- malattia organi interni accompagnato da insufficienza circolatoria o sindrome nefrosica (IHD, difetti cardiaci, miocardite, cardiomiopatia, cuore polmonare cronico, acuto e glomerulonefrite cronica, glomerulosclerosi diabetica, lupus eritematoso sistemico, nefropatia della gravidanza, cirrosi o cancro del fegato);
- varie malattie che portano allo sviluppo di lesioni ulcerative-necrotiche degli arti inferiori (polineuropatia periferica, vasculite, ecc.).
Trombosi venosa acuta. Il sintomo dominante di questa malattia è l'edema degli arti inferiori. Appare improvvisamente e cresce per diverse ore o giorni, accompagnato da un dolore moderato. Il dolore è più spesso localizzato nei muscoli del polpaccio, aggravato dal camminare e scoppia in natura. Forse la comparsa di dolore lungo il fascio neurovascolare sulla coscia.
La trombosi venosa acuta non è caratterizzata da vene varicose. Questo sintomo compare dopo alcuni mesi o addirittura anni, con la formazione della malattia post-tromboflebitica e lo sviluppo della sindrome da insufficienza venosa cronica. L'eccezione sono i casi di trombosi sullo sfondo di precedenti vene varicose.
LinfedemaÈ caratterizzato, prima di tutto, da una specifica sindrome edematosa, che porta a cambiamenti significativi nella configurazione dell'arto, in particolare della parte inferiore della gamba e del piede. Il volume dei soli tessuti soprafasciali aumenta: la pelle e il tessuto sottocutaneo, le fosse retromalleolari vengono levigate. Quando si preme sui tessuti edematosi, rimane una chiara traccia del dito. Uno dei sintomi più eclatanti è un edema “a cuscino” della parte posteriore del piede. La pelle sul dorso delle dita e dei piedi non può essere piegata. Per il linfedema, le vene varicose e i disturbi trofici della pelle delle gambe non sono tipici.
Insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori. La ragione della diagnosi differenziale con HES è solitamente il dolore agli arti inferiori. La sindrome del dolore nelle malattie obliteranti croniche delle arterie si sviluppa più spesso dopo aver percorso una distanza piuttosto limitata. La distanza della camminata "indolore" a volte è solo di decine di metri. Il dolore si manifesta, di regola, nei muscoli del polpaccio, costringendo il paziente a fermarsi per riposare e attendere che il dolore scompaia, che però ricompare dopo aver superato il segmento successivo del percorso. Questo sintomo è chiamato "claudicazione intermittente", la sua identificazione richiede solo un attento interrogatorio del paziente.
Nell'ischemia cronica può svilupparsi edema degli arti inferiori. L'edema del tessuto sottocutaneo è spesso il risultato della rivascolarizzazione dell'arto dopo l'intervento chirurgico e l'edema sottofasciale (muscolare) è caratteristico dell'ischemia critica.
Osteocondrosi lombosacrale. Il dolore all'arto con sindrome radicolare è spesso associato a danni alle vene profonde. Nel frattempo, sono localizzati lungo la parte posteriore della coscia dal gluteo alla fossa poplitea, ad es. lungo la strada nervo sciatico. Spesso compaiono all'improvviso e possono limitare l'attività motoria del paziente. Se con CVI la sindrome del dolore si verifica nel pomeriggio e scompare durante il riposo notturno, quindi con l'osteocondrosi lombosacrale, il dolore appare spesso di notte. La patologia della colonna vertebrale non è caratterizzata da edema dell'arto inferiore, vene varicose e disturbi trofici.
Artrosi deformante, artrite. La patologia articolare è accompagnata da dolore e gonfiore dei tessuti periarticolari. Il dolore è pronunciato, limita significativamente il raggio di movimento delle articolazioni dell'arto. L'edema nelle lesioni infiammatorie o degenerative-distrofiche delle articolazioni è sempre locale. Appare nell'area dell'articolazione colpita nel periodo acuto e scompare dopo un ciclo di terapia. Spesso, a seguito di ripetute esacerbazioni della malattia, si forma un persistente aumento dei tessuti nell'area articolare, che porta alla sua defigurazione (pseudoedema).
Insufficienza circolatoria e sindrome nefrosica. Il gonfiore degli arti inferiori può essere un sintomo di alcune malattie degli organi interni. Inoltre, appare in qualsiasi momento della giornata, è simmetrico su entrambe le gambe, la sua gravità dipende dalla gravità della malattia di base. Una vivida manifestazione dei sintomi di quest'ultimo, di regola, non lascia dubbi sulla natura della sindrome edematosa.
Polineuropatie periferiche. I disturbi dell'innervazione degli arti inferiori (post-traumatici, post-infettivi, tossici) possono portare allo sviluppo di ulcere trofiche. Diversi segni li distinguono dalle ulcere che si sviluppano con CVI. Le ulcere neurotrofiche sono localizzate in punti di stretto contatto della pelle con le scarpe, ad esempio sul bordo del piede. Esistono da anni e sono difficili da trattare. Caratterizzato dall'assenza di dolore nell'area del difetto tissutale a seguito di una violazione della sensibilità al dolore.
Diagnosi differenziale delle malattie che causano la sindrome CVI. I principali criteri diagnostici differenziali sono presentati in Tabella. 1.
Tabella 1
Criteri diagnostici differenziali per le malattie che causano insufficienza venosa cronica
| Clinico sintomi |
Malattia varicosa | Post-trombotico flebitico malattia |
Displasia venosa |
| Inizio malattie Varicose vene varicose sopra il pube e Trofico disturbi Congenito pigmentato Cambiamenti morfologici arti |
Più spesso all'età 20-40 anni Più spesso in piscina grande Appare attraverso 5-10 anni, nella parte distale Sviluppare attraverso 5-10 anni Mancante Mancante |
Più spesso all'età 40-70 anni In una piscina grande e piccolo Il primo sintomo localizzato su Sviluppare attraverso 3-5 anni dopo Mancante Mancante |
Nell'infanzia età superficie laterale Si verifica infantile appaiono dopo 30 anni Festeggia di più oltre il 90% dei pazienti colpito l'arto è più lungo |
Saveliev V.S.
Malattie chirurgiche
Diagnosi delle vene varicose Per un giudizio più o meno attendibile sulla causa delle vene varicose safene, nonché per la prevenzione delle sue complicanze, è necessario conoscere le condizioni lavorative del paziente, i rischi professionali, le abitudini alimentari, se aveva una tromboflebite venosa profonda, se ha ricevuto ferite e ferite.
Dovresti anche chiedere il numero di nascite e il corso periodo postpartum, malattie ginecologiche. È necessaria una storia ostetrica e ginecologica perché le vene varicose safene e le sue complicanze sono più comuni nelle donne pluripare.
Inoltre, alcune malattie infiammatorie ginecologiche sono esacerbate dalla tromboflebite acuta delle vene pelviche, dall'insufficienza venosa cronica e da altre complicanze caratteristiche delle vene varicose. L'esame del paziente deve essere effettuato in una stanza ben illuminata con un divano (per determinare alcuni dei sintomi della malattia).
È auspicabile che il paziente si trovi su un cavalletto o su una sedia bassa, liberando il corpo dagli indumenti nell'area esaminata. È necessario assicurarsi che il paziente non abbia o abbia sviluppato malattie concomitanti: obliterante endarterite, aterosclerosi, malattie delle ossa e delle articolazioni, lesioni del periferico sistema nervoso e altri Dovresti prestare attenzione ai luoghi con un colore della pelle cambiato, la loro intensità e localizzazione.
È necessario determinare le caratteristiche delle vene varicose safene e il grado di coinvolgimento dei collaterali safenici nel processo, nonché la consistenza e la tensione delle vene piene, per rilevare i coaguli di sangue e determinarne l'estensione.
I risultati dello studio della condizione del connettivo sottocutaneo e delle vene profonde, in particolare le loro valvole, sono di primaria importanza per fare una diagnosi, poiché lo sviluppo delle vene varicose degli arti inferiori dipende dalle loro funzioni.
I pazienti spesso associano a vene varicose safene malattie delle ossa e delle articolazioni, nervi. Le vene varicose safene, soprattutto non complicate, procedono senza alcuna disfunzione del ginocchio, articolazioni della caviglia e le articolazioni del piede.
Solo l'osteoperiostite acuta (infiammazione del periostio) provoca spesso dolore sordo e doloroso alle gambe e all'articolazione della caviglia.
Nella maggior parte dei casi, esaminando è possibile ottenere dati di base sui cambiamenti nelle vene degli arti inferiori.
Grandi difficoltà nel fare una diagnosi corretta sorgono nei pazienti con una nutrizione aumentata, perché le vene varicose sulla coscia, spesso nella parte inferiore della gamba, non sono affatto visibili e i dati su di esse - sulla loro posizione, grado di espansione, tensione, tortuosità, la presenza di nodi varicosi - può essere ottenuta mediante palpazione.
Le difficoltà nel determinare lo stato delle vene safene nei pazienti obesi sono anche dovute al fatto che la grande vena safena nei due terzi superiori della coscia e nei due terzi inferiori della parte inferiore della gamba si trova sulla fascia profonda ed è associata con esso. Pertanto, quando è presente uno spesso strato di grasso sulla fascia profonda, la vena grande safena non è visibile, anche se molto dilatata e con valvole insufficienti. È chiaro che per determinare le funzioni delle vene varicose safene, è necessario esaminare attentamente il paziente.
Metodi di esame del paziente Per ottenere informazioni attendibili sullo stato delle vene degli arti inferiori, non solo sottocutanee, ma anche profonde, sono stati proposti molti campioni e metodi di ricerca speciali. Anche il paziente stesso, durante la palpazione delle vene varicose iniziali, può fare quanto segue: sdraiarsi e, sollevando le gambe nude, vedere se le vene safene saranno visibili. Se le vene safene rimangono visibili, si dovrebbe ricorrere a mezzi di verifica più seri. Il paziente stesso può anche eseguire un "test di Hackenbruch" e un test di marcia.
Ma è meglio consultare un medico e consultare uno specialista esperto. Prima inizi a combattere la malattia, prima e con meno sforzi e denaro sarai in grado di sconfiggerla.
Le violazioni dell'emodinamica venosa possono essere diagnosticate in modo abbastanza affidabile dai moderni metodi di ricerca (clinici, radiologici, fisiologici, ultrasonografici), che consentono non solo di riconoscere, ma anche di valutarne la gravità.
L'esame del paziente include l'esecuzione di test campione per ottenere le informazioni necessarie sulla funzione del sistema venoso degli arti inferiori.
Test di Brody-Troyanov-Gridelenburg. Per eseguire questo test è necessario sollevare l'arto esaminato di circa 45-60° in posizione supina per svuotare le vene superficiali venosamente dilatate. Successivamente, l'area in cui la grande vena safena scorre nella vena femorale viene premuta con le dita o viene applicato un laccio emostatico di gomma morbida al terzo superiore della coscia sotto una pressione di circa 100 mm Hg. Art., Dopo di che il paziente va in posizione verticale. Le vene safene inizialmente rimangono in uno stato collassato, ma entro 30 secondi si riempiono gradualmente di sangue proveniente dalla periferia. Se, subito dopo che il paziente si è alzato, eliminando la compressione della grande vena safena sulla coscia, le vene varicose della coscia e della parte inferiore della gamba si riempiono in pochi secondi di flusso sanguigno inverso, questo si manifesta sotto forma di un movimento onda del polso.
Il momento del riempimento retrogrado del sistema venoso superficiale può anche essere determinato dalla palpazione, poiché a volte si osserva un caratteristico tremito sopra il nodo. Tale risultato del test indica insufficienza della valvola della bocca delle valvole della grande vena safena.
Un risultato positivo del test indica l'insufficienza delle valvole della vena safena durante il suo rapido riempimento. Risultato negativo: le vene superficiali si riempiono rapidamente (in 5-10 s) fino a quando non viene rimossa la compressione della grande vena safena nell'area della fossa ovale e il loro riempimento non aumenta quando viene rimossa la compressione. In tali pazienti, il riempimento del sistema venoso superficiale avviene dalle vene profonde a causa del fallimento delle valvole delle vene.
Risultato zero: le vene si riempiono lentamente (entro 30 s), e la compressione della vena grande safena, così come l'eliminazione di quest'ultima, non pregiudica il grado e la velocità di questo riempimento (è assente insufficienza valvolare della vena superficiale ).
Sintomo di Hackenbruch. Quando si tossisce, il diaframma si contrae con una leggera diminuzione del lume della vena cava inferiore e un forte aumento della pressione intra-addominale, che, in caso di insufficienza valvolare, viene rapidamente trasmessa attraverso le vene iliache comuni ed esterne al femore, il tronco principale della grande vena safena e la vena varicosa, in cui le dita appoggiate avvertono una netta spinta.
Test di Barrow-Janes. Il soggetto giace sulla schiena. Dopo aver svuotato le vene safene sollevando l'arto esaminato di 40-60 ° in questa posizione, vengono applicati 3 lacci emostatici, schiacciando solo le vene safene: nella parte superiore della coscia sotto la fossa ovale, sopra l'articolazione del ginocchio, sotto il ginocchio articolare nel terzo superiore della gamba. Quindi il soggetto viene trasferito in posizione verticale. Il rapido gonfiore delle vene varicose su qualsiasi segmento dell'arto tra i lacci emostatici indica la presenza in quest'area di vene di collegamento con valvole insufficienti. Il rapido riempimento dei nodi della parte inferiore della gamba può avvenire solo attraverso le vene di collegamento con valvole insufficienti nella sua sezione inferiore. L'esatta localizzazione di questa perforante può essere stabilita spostando verso il basso il laccio emostatico più basso e ripetendo il test finché non si arresta il riempimento dei nodi distali al laccio emostatico.
Prova Pratt consente inoltre di stabilire la presenza di insufficienza delle valvole delle vene di collegamento e il loro livello.
Nella posizione orizzontale del paziente, l'arto in esame viene sollevato e le vene safene vengono svuotate mediante vigorose carezze con la mano dalla periferia al centro dell'arto. Un bendaggio di gomma viene applicato dalla base delle dita alla piega inguinale così strettamente da comprimere completamente solo le vene safene. Quindi, un sottile laccio emostatico di gomma viene applicato sopra la benda sotto la fossa ovale per comprimere la vena safena e invertire il flusso sanguigno attraverso di essa. Il paziente va in posizione verticale e l'esaminatore inizia a rimuovere lentamente la benda di gomma dall'alto, una per una, tirandola in modo che la bobina sottostante continui a rimuovere le vene che si trovano sopra di essa.
Non appena si apre uno spazio a livello di palmo tra il laccio emostatico e la benda, una seconda benda di gomma viene applicata saldamente sotto il laccio emostatico, che avvolge gradualmente l'arto verso il basso, mentre la prima benda elastica viene rimossa a turno. Allo stesso tempo, tra le bende dovrebbe rimanere uno spazio di 5-6 cm: non appena una vena varicosa piena e tesa o la stessa sezione di una vena varicosa si apre quando viene rimossa la prima benda, viene immediatamente segnata sulla pelle (2% verde brillante o tintura di iodio) come confluenza della vena di collegamento con valvole insufficienti. In questo modo viene esaminato l'intero arto.
Prova di marzo di Delba-Perthes serve a determinare la pervietà delle vene profonde e viene eseguita come segue. Nella posizione verticale del paziente con le vene superficiali più piene, viene applicato un laccio emostatico di gomma al terzo superiore della coscia. Successivamente, al paziente viene chiesto di muoversi a un ritmo veloce per 5-10 minuti. Con una buona pervietà delle vene profonde, l'utilità del loro apparato valvolare e la consistenza delle valvole delle vene di collegamento, lo svuotamento delle vene superficiali avviene entro un minuto. Se le vene superficiali riempite non diminuiscono dopo 5-10 minuti di camminata intensiva, ma, al contrario, c'è una tensione dei nodi ancora più pronunciata e una sensazione di dolore lancinante, allora questo indica un'ostruzione delle vene profonde. Tuttavia, va sottolineato che i test funzionali elencati sono relativamente informativi.
Il quadro più accurato e completo dello stato degli arti inferiori con tutte le violazioni evidenti e nascoste è la venografia (flebografia). Per tale studio è necessaria la presenza di un radiologo esperto. Inietta una sostanza radiopaca nei vasi del soggetto. Quindi, dopo la distribuzione di questa sostanza attraverso le vene, esegue una radiografia delle gambe in varie proiezioni in varie posizioni del corpo, nonché durante l'inspirazione e l'espirazione, trattenendo il respiro e tendendo tutti i muscoli. Sul venogramma risultante sono chiaramente visibili tutte le violazioni della struttura delle valvole venose. Tuttavia, questo è un metodo di diagnosi che richiede molto tempo. La flebografia retrograda della coscia e della parte inferiore della gamba in posizione verticale o inclinata del paziente rivela il grado di espansione patologica delle vene superficiali e profonde. Vengono inoltre stabilite la presenza o l'assenza di flusso sanguigno patologico attraverso le vene profonde, la posizione e le condizioni dell'apparato valvolare.
Tranne Metodo a raggi X, utilizzare la flebomanometria funzionale-dinamica, in cui la pressione venosa viene misurata, come nel caso precedente, a vari carichi dinamici. La pressione venosa è l'indicatore più accurato, oggettivando in una certa misura il lavoro della "pompa" muscolo-venosa. In una tranquilla posizione verticale con qualsiasi forma di insufficienza venosa cronica, la pressione venosa negli arti inferiori non può essere superiore alla corretta pressione idrostatica. Le valvole danneggiate possono essere identificate utilizzando un rilevatore Doppler a ultrasuoni. Il principio del suo funzionamento si basa sulle proprietà onde sonore penetrare in profondità nei muscoli. Quando il medico esegue la sonda Doppler attraverso la gamba, le onde ultrasoniche vengono generate nella testa della sonda. In base alle varie riflessioni di queste onde, un sensore sensibile situato nella sonda produce vari segnali sonori. Di solito, con questo metodo di ricerca, il medico chiede al paziente di fare un respiro profondo, trattenere il respiro e sforzarsi senza espirare aria. Questo aumenta la pressione nelle vene delle gambe. Quando espiri, la pressione diminuisce e aumenta il volume del flusso sanguigno nelle vene. Tutti questi cambiamenti si riflettono immediatamente sul monitor. In medicina, tale studio è chiamato test di Valsalva.
In una persona con vene sane durante tale studio, il flusso sanguigno si interrompe non appena il soggetto tende i muscoli. Questo perché la pressione nella cavità addominale aumenta bruscamente e comprime le vene che passano lì. La macchina Doppler non emette alcun suono. Quando si esegue il "test di Valsalva" in un paziente con vene varicose, il dispositivo emette un caratteristico sibilo nel momento in cui si trova sopra la valvola difettosa, indicando il movimento del sangue nella direzione opposta.
Inoltre, la fotopletismografia viene utilizzata anche nella diagnosi delle vene varicose. Questo è uno studio relativamente semplice. Si basa sulla capacità della radiazione infrarossa di cambiare la sua intensità quando si scontra con vari tipi di ostacoli. Tutti questi cambiamenti sono registrati su carta speciale, sulla quale le valvole venose difettose lasciano un'immagine molto specifica.
IN Ultimamente spesso viene utilizzato anche un analizzatore Doppler a due colori. Con questo metodo si ottiene un'immagine a due colori, in cui tutte le vene sono colorate di blu e le arterie sono rosse. Questa ricerca si svolge nel modo seguente. Un gel viene applicato sulla superficie della pelle della parte esaminata del corpo, che garantisce un adattamento più stretto della testa dell'apparato alla pelle. Quindi la testa si muove lentamente lungo il corpo. Se, ad esempio, il sangue arterioso entra nelle vene attraverso gli shunt, questo viene catturato nell'immagine come macchie rosse sullo sfondo blu del vaso. Tuttavia, questo metodo di ricerca è inefficace. Attualmente, nello studio dell'emodinamica nelle vene varicose, vengono utilizzati numerosi nuovi metodi che consentono di ottenere informazioni piuttosto estese sullo stato funzionale delle vene varicose, delle valvole delle vene profonde e safene e di valutare lo stato del flusso sanguigno nel grande e piccole vene safene.
Per non confondere le vene varicose con altre malattie, la diagnosi dovrebbe essere fatta sulla base di un'analisi di tutti i segni.
Diagnosi differenziale Le vene varicose sono generalmente facilmente riconoscibili. Tuttavia, i suoi segni si trovano anche in altre malattie e quindi è necessaria una diagnosi differenziale. Le prime fasi dello sviluppo delle vene varicose sono difficili da diagnosticare, poiché non vi è alcun segno principale: l'espansione delle vene superficiali. La malattia viene rilevata sulla base di una storia familiare gravata e sull'aumento costante dell'affaticamento dell'arto, moderato indeterminato sensazioni dolorose nella parte inferiore della gamba quando non ci sono altre cause di tali sintomi.
Simile sintomi si verificano nelle fasi iniziali delle malattie obliteranti delle arterie, dei piedi piatti, dei sintomi dell'osteocondrosi lombare. Queste malattie hanno una serie di altre caratteristiche che facilitano il loro riconoscimento.
L'espansione delle vene superficiali si verifica nella displasia venosa e nella malattia post-trombotica. Diversi tipi di angiodisplasia sono riconosciuti dai tempi della loro comparsa. L'angiodisplasia di solito si presenta con infanzia. La diagnosi differenziale di solito non richiede l'uso di metodi di ricerca speciali.
Per distinguere la malattia post-trombotica dalle vene varicose, soprattutto nelle fasi avanzate dello sviluppo di queste ultime, si deve spesso ricorrere a studi flebografici.
L'iperpigmentazione della pelle nella metà inferiore della parte inferiore della gamba si verifica dopo lividi, ematomi, dermatiti, ma l'assenza del segno principale delle vene varicose - l'espansione delle vene - elimina la necessità di una diagnosi differenziale. In caso di vene varicose, queste cause di iperpigmentazione cutanea devono essere prese in considerazione quando si determina lo stadio delle vene varicose. Degna di nota è la diagnosi differenziale delle ulcere trofiche, che, oltre alle vene varicose, si verificano dopo gravi fratture ossee complicate da osteomielite, con sifilide, dopo morsi di insetti e animali. Le vene varicose sono complicate da ulcere trofiche nei casi di scompenso del deflusso venoso, pertanto, di norma, si osservano contemporaneamente pronunciate dilatazioni delle vene superficiali.
Altrimenti, la diagnosi di vene varicose viene respinta. Tuttavia, va ricordato che sullo sfondo delle vene varicose possono verificarsi ulcere di varie eziologie che non sono associate alla patologia delle vene. La diagnosi finale è specificata da studi batteriologici, flebografia e biopsia dei tessuti asportati ai margini dell'ulcera.
Sui flebogrammi è anche possibile determinare i cambiamenti ossei. Se ci sono cambiamenti nelle ossa, vengono scattate altre foto.
Va notato che la diagnosi differenziale delle vene varicose non causa particolari difficoltà. L'obiettivo principale dovrebbe essere l'identificazione malattie concomitanti che deve essere preso in considerazione quando si determinano le tattiche di trattamento.
Se tutte queste descrizioni e terribili prospettive ti spaventano improvvisamente e vuoi affidarti al normale "forse" russo invece di curare immediatamente la malattia scoperta, allora sappi che tutti i tipi di complicanze delle vene varicose che sono tutt'altro che innocue possono essere in agguato Voi.
Questa è una malattia delle vene, caratterizzata da un aumento della lunghezza e dalla presenza di una tortuosità serpentina delle vene safene, un'espansione sacculare del loro lume. È osservato nel 17-25% della popolazione.
Eziologia, patogenesi delle vene varicose degli arti inferiori
Ci sono un certo numero di teorie che spiegano lo sviluppo delle vene varicose. La teoria meccanica spiega l'insorgenza della malattia venosa dalla difficoltà di deflusso del sangue dagli arti inferiori a causa della prolungata permanenza sulle gambe o della compressione delle vene. C'è una frequenza relativamente alta di vene varicose nelle persone di determinate professioni (venditori, caricatori, fabbri, chirurghi, ecc.), In coloro che soffrono di stitichezza, tosse e donne incinte. Tuttavia, è difficile spiegare il fatto che molti di questi pazienti abbiano solo vene varicose unilaterali, sebbene entrambi gli arti siano nelle stesse condizioni. La teoria dell'insufficienza valvolare - spiega l'insorgenza della malattia dall'assenza congenita di valvole venose o dalla loro insufficienza funzionale. Secondo la teoria neuroendocrina, le vene varicose si sviluppano a seguito di un indebolimento del tono della parete venosa dovuto a cambiamenti ormonali (gravidanza, menopausa, pubertà).
Il ruolo dei fattori ereditari nello sviluppo di questa malattia è stato a lungo stabilito. Questa patologia è abbastanza comune nei pazienti i cui genitori soffrivano di una malattia simile. Hanno anche anastomosi artero-venose a livello di arteriole e venule importanza nello sviluppo delle vene varicose. Normalmente, tutte le persone hanno tali anastomosi, ma in condizioni normali sono chiuse e non funzionano. Sotto l'influenza di fattori sfavorevoli (una professione associata a una posizione ortostatica, compressione delle vene da parte di un tumore, cambiamenti ormonali durante la gravidanza o la menopausa, infezioni, intossicazione, ecc.), Le anastomosi arterovenulari si aprono e attivano la loro funzione. Di conseguenza, più sangue inizia a fluire nelle vene degli arti inferiori e sotto una pressione più elevata, il lume delle vene si espande, si sviluppa un'insufficienza valvolare secondaria e compaiono nodi venosi. Un aumento della pressione nei tronchi venosi con vene varicose porta all'insufficienza delle valvole nel sistema delle vene comunicanti. A questo proposito, il sangue delle vene profonde sotto l'influenza delle contrazioni muscolari viene spinto nelle vene superficiali. È presente ipertensione venosa locale, particolarmente pronunciata nel terzo inferiore della gamba, sopra il malleolo mediale, dove sono presenti le maggiori vene comunicanti. La pressione nelle sezioni venose della microvascolarizzazione aumenta, il che porta all'apertura delle anastomosi arterovenulari. Di conseguenza, il flusso sanguigno nei capillari diminuisce, la perfusione tissutale e l'apporto di ossigeno diminuiscono (ipossia tissutale locale), la permeabilità patologica dei capillari e delle venule, che è accompagnata da violazioni delle proprietà reologiche del sangue. Il contenuto di albumine diminuisce e aumenta la quantità di globuline grossolane. Ciò contribuisce all'aggregazione delle cellule del sangue che bloccano il letto vascolare terminale. C'è un ulteriore deterioramento del flusso sanguigno capillare dovuto a una diminuzione del numero di capillari funzionanti e un rallentamento del flusso sanguigno in essi, nonché a causa della loro compressione dall'esterno a causa di un aumento della pressione interstiziale. Una quantità significativa di liquidi, elettroliti, cellule del sangue e proteine plasmatiche si accumula nello spazio pericapillare. Proteina Stimola lo sviluppo del tessuto connettivo nella pelle e nel tessuto sottocutaneo, provoca ialinosi, sclerosi delle pareti dei piccoli vasi e dei capillari, fino alla chiusura del loro lume. I processi metabolici sono disturbati nei tessuti, che si manifesta clinicamente con edema e sviluppo di disturbi trofici - dermatite preulcerosa, eczema, ulcere.
Clinica delle vene varicose degli arti inferiori
La malattia potrebbe non infastidire i pazienti, ma con un lungo decorso si notano spesso una sensazione di pesantezza e affaticamento, dolore e crampi ai polpacci e prurito della pelle. Attraverso la pelle sono visibili vene espanse, tortuose, bluastre e nodose, specialmente nella posizione verticale del paziente, la pelle è pigmentata, assottigliata, la sua nutrizione è disturbata, è possibile gonfiore degli arti inferiori. Quando si è sdraiati, soprattutto con la gamba sollevata, le vene si svuotano e diventano invisibili. Nelle fasi successive della malattia, l'edema e le vene dilatate sono già osservate nella posizione orizzontale del paziente. La pelle perde la sua elasticità, diventa lucida, secca, facilmente vulnerabile, saldamente saldata alla base sottocutanea sclerotica. Le complicanze delle vene varicose sono ulcere trofiche, tromboflebite acuta, sanguinamento dalle vene varicose. Le ulcere, di regola, si verificano sulla superficie interna del terzo inferiore della gamba, nella regione sopramalleare. La loro comparsa è spesso preceduta da dermatiti, accompagnate da eczema lacrimante e prurito lancinante. Le ulcere sono generalmente solitarie, ma possono essere multiple. Di norma sono piatti, il loro fondo è uniforme, i bordi sono delineati in modo errato, leggermente inclinati, lo scarico è scarso, sieroso o purulento. Le ulcere esistono da molto tempo (da anni), portano sofferenze dolorose ai pazienti. Particolarmente corso severo si osservano ulcere quando si attacca un'infezione. Il tessuto sottocutaneo si ispessisce. I pazienti non possono stare in piedi e camminare a lungo a causa di una sensazione di pesantezza alle gambe, si stancano rapidamente. La rottura di una vena varicosa può verificarsi dal danno più insignificante alla pelle che è assottigliata e saldata alla vena. Il sangue viene versato in un flusso da un nodo scoppiato, a volte la perdita di sangue è piuttosto significativa.
Diagnosi delle vene varicose degli arti inferiori
Con una corretta valutazione dei reclami, dei dati dell'anamnesi e ricerca oggettiva Stabilire una diagnosi non presenta difficoltà significative.I campioni che riflettono lo stato funzionale di varie parti del sistema venoso sono importanti per stabilire una diagnosi.
1.
Lo stato dell'apparato valvolare delle vene superficiali può essere giudicato dai test di Troyanov-Trendelenburg e Geckenbruch. Test di Troyanov-Trendelenburg. Il paziente, trovandosi in posizione orizzontale, alza la gamba. Accarezzando la gamba dal piede all'inguine, il medico aiuta a svuotare le vene superficiali. Dopodiché, stringe un grande vena safena nel punto della sua confluenza con il femorale e, senza rimuovere il dito, chiede al paziente di alzarsi. Il tronco della grande vena safena inizialmente rimane vuoto. Tuttavia, dopo 20-30 secondi, i nodi varicosi nella parte inferiore della gamba iniziano a riempirsi di sangue dal basso verso l'alto. Finché il dito continua a stringere il tronco, il riempimento dei nodi non è così intenso come prima dello studio. Solo dopo la rimozione del dito, la vena si riempie rapidamente di sangue dall'alto verso il basso e la tensione dei nodi aumenta. Un sintomo positivo di Troyanov-Trendelenburg indica l'insufficienza delle valvole venose e, in particolare, della valvola principale situata alla giunzione della grande vena safena in quella femorale. Quando si esegue questo test, la compressione della vena può essere eseguita anche con un laccio emostatico, che viene applicato nel terzo superiore della coscia.
Test di Heckenbruch. Il medico mette la mano sulla coscia, nel punto in cui la grande vena safena confluisce nella vena femorale e chiede al paziente di tossire. In questo caso, le dita attaccate segnano la spinta. Un sintomo positivo di uno shock di tosse indica insufficienza della valvola principale ed è una conseguenza di un aumento della pressione nel sistema della vena cava inferiore.
2.
Un'idea della pervietà delle vene profonde è data da un test di marcia. Al paziente in posizione eretta, quando le vene safene sono piene al massimo, viene applicato un laccio emostatico sulla coscia, schiacciando solo le vene superficiali. Quindi al paziente viene chiesto di camminare o marciare sul posto per 3-5 minuti. Il collasso delle vene safene indica la pervietà delle vene profonde. Se dopo la deambulazione le vene superficiali non si svuotano, l'esito del test va valutato come ostruzione delle vene profonde, oppure è necessario verificare la correttezza del test (compressione delle vene profonde con un laccio emostatico eccessivamente stretto ), la presenza di vene comunicanti incompetenti al di sotto della sede del laccio emostatico, la presenza di una grave sclerosi che impedisce il collasso delle loro pareti. Tra i metodi di ricerca strumentale che riflettono lo stato delle vene profonde, un posto importante è occupato dalla flebomanometria funzionale-dinamica. In questo caso, la misurazione della pressione venosa viene effettuata con vari test dinamici: un test Valsalva (straining) e carico muscolare (10-12 squat). Per studiare la pressione nelle vene profonde, si perfora una delle vene del retropiede e si collega l'ago ad un elettromanometro. Nella valutazione dei flebotonogrammi si tiene conto della pressione iniziale, con il test di Valsalva, della “salita sistolica” durante la contrazione muscolare e del “declino diastolico” durante il rilassamento muscolare. Con vene profonde passabili, la pressione durante la manovra di Valsalva aumenta del 10-15%, la pressione sistolica e diastolica diminuisce del 45-50%. Dopo l'esercizio muscolare, la pressione ritorna lentamente al suo livello originale.
Flebografia distale e prossimale. Con la flebografia distale si inietta un mezzo di contrasto (verografin, urotrast, cardiotrast, ecc.) in una delle vene della parte posteriore del piede o della vena marginale mediale. Contrastare vene profonde, nel terzo inferiore della parte inferiore della gamba, viene applicato un laccio emostatico venoso sopra le caviglie. Lo studio viene preferibilmente eseguito nella posizione verticale del paziente utilizzando test funzionali. Viene utilizzata la radiografia seriale: la prima immagine viene eseguita immediatamente dopo l'iniezione (fase di riposo), la seconda - con i muscoli tesi della parte inferiore della gamba (alzandosi sulle dita dei piedi) - la fase di tensione; il terzo - dopo 1-12 squat - la fase di rilassamento.
Normalmente, nelle prime due fasi, il mezzo di contrasto riempie le vene profonde della parte inferiore della gamba e la vena femorale. Sulle immagini vengono determinati i contorni di queste vene, tracciate le loro valvole. Nella terza fase le vene vengono completamente svuotate del mezzo di contrasto.
Con la flebografia prossimale, un mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nella vena femorale mediante puntura o attraverso un catetere utilizzando il metodo di Seldinger dalla vena safena. La termografia aiuta a rilevare aree di vene dilatate invisibili all'occhio, per chiarire la localizzazione delle vene comunicanti incompetenti. Sui termogrammi, le vene dilatate sono definite come aree chiare su uno sfondo più grigio.
Diagnosi differenziale delle vene varicose degli arti inferiori
La diagnosi differenziale deve essere effettuata con la sindrome post-flebitica, che è caratterizzata da segni di pregressa trombosi venosa profonda, edema persistente dell'arto interessato, vene varicose di tipo "sciolto" e una maggiore gravità dei disturbi trofici. I risultati dei test funzionali sono importanti, consentendo di sospettare violazioni della pervietà delle vene profonde. È necessario escludere l'espansione compensativa delle vene superficiali dovuta alla compressione delle vene iliache da parte di un tumore originato dagli organi della cavità addominale e del bacino, tessuti dello spazio retroperitoneale, malattie congenite Parchi Weber e Klippel-Trenaunay.
Sindrome di Parkes-Weber- si tratta di ipertrofia e allungamento dell'arto interessato, presenza di pulsazioni delle vene dilatate, soffio sistolico sulla proiezione della vena, abbondante ipertricosi. L'assenza di questi sintomi esclude patologia congenita vene. La sindrome di Klippel-Trenaunay è caratterizzata da una triade di sintomi: macchie di pigmento vascolare sulla pelle dell'arto inferiore, vene tortuose e nettamente dilatate principalmente sulla superficie laterale dell'arto, aumento del volume e della lunghezza dell'arto.
Chirurghi vascolari a Mosca
Solovieva Ekaterina Dmitrievna
Prezzo d'ingresso: 2310 1964 strofinare.
Bisekov Salamat Khamitovich
Prezzo d'ingresso: 2310 1964 strofinare.
Prendi un appuntamento con uno sconto di 346 rubli. Cliccando su "Fissa un appuntamento", accetti i termini del contratto con l'utente e dai il tuo consenso al trattamento dei dati personali. Ivanchik Inga Jakovlevna
Prezzo d'ingresso: 3300 sfregamenti.
Prendi un appuntamento 3300 sfregamenti. Cliccando su "Fissa un appuntamento", accetti i termini del contratto con l'utente e dai il tuo consenso al trattamento dei dati personali. Chirurghi vascolari a Mosca
Vene varicose secondarie nella sindrome postflebitica
Espansione compensatoria delle vene superficiali in caso di compressione delle vene iliache da tumori degli organi pelvici.
Malattie congenite delle vene. Sindrome di Parks-Weber-Rubashov e Klippel-Trenaunay.
Complicanze delle vene varicose
Tromboflebite delle vene superficiali
Sanguinamento quando si rompe un nodo
Dermatite, eczema
Ulcere trofiche
Trattamento
1. Terapia conservativa:
benda elastica
calze elastiche
grave limitazione attività fisica
2. Scleroterapia:
L'introduzione di agenti sclerosanti nei nodi:
Varicocidio
vistarin
Trombovar
Chassegnac fu il primo a proporre la terapia sclerosante nel 1853.
Indicazioni:
Lo stadio iniziale della malattia, singoli nodi, con un test di Troyanov-Trendelenburg negativo.
Tipo sciolto di vene varicose, senza coinvolgimento dei tronchi principali nel processo.
Ricorrenza di vene varicose che non richiede una seconda operazione.
Controindicazione: la presenza di tromboflebite.
3. Trattamento chirurgico:
Indicazioni:
Minaccia di sanguinamento da ulcere trofiche.
Difetto estetico.
Guasto del resto della valvola.
Convulsioni notturne, paragesia, disturbi trofici.
Controindicazioni: gravi malattie concomitanti nella fase di scompenso. Controindicazioni temporanee: gravidanza, malattie purulente.
Tipi di operazione
a) venectomia:
Madelunga
Babcock
b) operazioni che eliminano lo scarico di sangue dal sistema venoso profondo:
Troyanova - Trendelenburg
Legatura della piccola vena safena
civetta
Lintone
c) operazioni per interrompere la circolazione sanguigna e obliterazione delle vene varicose:
Operazione Schede-Kocher
Cuciture in vena Clapp
Cucitura di vene secondo Sokolov
Elettrocoagulazione endovasale
Periodo postoperatorio
Posizione elevata dell'arto operato.
Alzarsi presto (il secondo giorno dopo l'operazione).
Bendaggio elastico 1-2 mesi.
Terapia antibiotica profilattica come indicato.
Nel 98% dei pazienti - una cura. L'8% ha ricadute.
Displasia venosa congenita Sindrome di Parke-Weber-Rubashov
All'inizio del XX secolo, la clinica della malattia che procedeva con l'ipertrofia degli arti e le vene varicose degli arti inferiori era descritta in modo simile in letteratura. La sindrome includeva le seguenti caratteristiche:
"nevo", che cattura varie parti dell'arto;
vene varicose dell'arto, che si verificano nella prima infanzia;
ipertrofia di tutti i tessuti, in particolare delle ossa, che aumentano sia in lunghezza che in larghezza.
Nel 1928 Rubashov associò questa patologia alla presenza di molteplici fistole artero-venose congenite nei pazienti. Attualmente, questa malattia è chiamata sindrome di Parkes-Weber-Rubashov.
L'eziologia e la patogenesi dell'angiodisplasia sono attualmente in fase di chiarimento. Vengono avanzate numerose ipotesi, di cui la più affidabile e popolare è genetico.
Alcuni autori considerano l'angiodisplasia come risultato dell'influenza di fattori endo ed esogeni sull'evoluzione. I cambiamenti si verificano a livello dei cromosomi con un'ulteriore violazione dello sviluppo del sistema vascolare. Si ritiene che lo sviluppo delle fistole arterovenose sia associato a una lesione congenita del sistema nervoso simpatico.
Per quanto riguarda la patogenesi dell'angiodisplasia, si ritiene che sotto l'influenza di fattori avversi si verifichi una violazione di qualsiasi stadio dello sviluppo del sistema vascolare con la formazione di vari tipi di malformazioni dei vasi sanguigni.
Clinica La sindrome di Parks-Weber-Rubashov è variabile e dipende dai segni tipici del difetto e dai disturbi emodinamici. La caratteristica più caratteristica è la presenza di vari emangiomi, i cosiddetti "nevi fiammeggianti". Di solito sono di colore rosso succoso e si alzano sopra la pelle. Emangiomi piatti raramente osservati.
Altro segno distintivo fistole artero-venose congenite è l'ipertrofia dell'arto interessato. L'arto aumenta di lunghezza. L'ipertrofia si verifica a causa di un aumento del volume eb dovuto all'ispessimento delle ossa o dei tessuti molli.
La terza caratteristica è vene varicose e tortuosità delle vene degli arti inferiori; con una significativa scarica arteriosa di sangue, le vene sono tese e pulsano. Quando si solleva un arto, le vene varicose non collassano, come nel caso delle normali vene varicose.
I segni frequenti della malattia sono: aumento della crescita dei peli sull'arto colpito, iperpigmentazione; ipercheratosi, fino alle ulcere trofiche. Le ulcere trofiche spesso sanguinano, il sangue è rosso vivo. I primi segni caratteristici di una fistola artero-venosa sono un aumento della temperatura cutanea nell'area interessata di 2-5 ˚С rispetto a un arto sano e un aumento della sudorazione. L'auscultazione dell'arto colpito è determinata dal soffio sistolico.
Diagnostica:
Angiografia. Un segno di fistola arterovenosa è il contrasto simultaneo del letto arterioso e venoso.
Rtg-grafia dell'arto - ispessimento dei tessuti molli con ridotta differenziazione degli strati; osteoporosi, allungamento degli arti; ispessimento dell'osso.
Ossigemometria del sangue venoso. Nei pazienti con fistole arterovenose, la saturazione di ossigeno nel sangue nell'arto interessato è superiore del 9-29% rispetto al lato sano.
Esistono anche metodi diagnostici con radionuclidi.
Trattamento finalizzato alla correzione dell'emodinamica regionale e al ripristino della funzione dell'arto interessato e dell'attività cardiaca. I tentativi di eliminare più fistole arterovenose alla fine portano all'amputazione nel 30-70% dei pazienti. Le cause dell'amputazione sono la cancrena ischemica, il sanguinamento profuso da emannomi (soprattutto intraossei) e lo scompenso cardiaco.
Il volume degli interventi chirurgici può essere diverso: escissione della fistola, escissione dell'emangioma, scheletrizzazione dell'arteria in combinazione con l'escissione degli emangiomi.
Nella maggior parte dei casi, il riconoscimento delle vene varicose primarie degli arti inferiori non presenta grandi difficoltà. Le malattie che assomigliano clinicamente alle vene varicose dovrebbero essere escluse. Prima di tutto, è necessario escludere le vene varicose secondarie dovute a ipoplasia e aplasia delle vene profonde (sindrome di Klippel-Trenaunay) o precedente trombosi venosa profonda, la presenza di fistole artero-venose nella malattia di Parkes Weber-Rubashov.
La malattia post-trombotica è caratterizzata da: un aumento del volume dell'arto dovuto all'edema diffuso; la pelle dell'arto ha una tonalità cianotica, specialmente nelle sezioni distali; le vene safene dilatate hanno un aspetto sciolto e il loro schema è più pronunciato sulla coscia, in regione inguinale e sulla parete addominale anteriore.
La sindrome di Klippel-Trenaunay, causata da aplasia o ipoplasia delle vene profonde, è molto rara, si manifesta nella prima infanzia, progredisce gradualmente con lo sviluppo di gravi disturbi trofici. Le vene varicose hanno una localizzazione atipica superficie esterna arti. Sulla pelle ci sono macchie senili sotto forma di una "mappa geografica", l'iperidrosi è pronunciata.
La malattia di Parks Weber-Rubashov è caratterizzata da: allungamento e ispessimento dell'arto, localizzazione atipica delle vene varicose; le vene spesso pulsano a causa dello scarico del sangue arterioso; c'è iperidrosi, ipertricosi, presenza di macchie senili del tipo "mappa geografica" su tutta la superficie dell'arto, spesso sulla superficie esterna del bacino, sull'addome e sulla schiena, ipertermia della pelle, soprattutto vene dilatate , arterializzazione del sangue venoso. La malattia si manifesta nella prima infanzia.
Pratt Piulaks e Vidal-Barraque distinguono "vene varicose arteriose", in cui le vene varicose sono il risultato del funzionamento di più piccole fistole artero-venose. Queste fistole carattere innato e aperto durante la pubertà, la gravidanza, dopo un infortunio o uno sforzo fisico eccessivo. Le vene dilatate sono localizzate più spesso lungo la superficie esterna o posteriore della parte inferiore della gamba o nella fossa poplitea. Dopo l'intervento chirurgico, le vene varicose si ripresentano rapidamente e, di norma, non è possibile un trattamento radicale di questa forma di vene varicose.
L'espansione aneurismatica della grande vena safena alla bocca deve essere differenziata da un'ernia femorale. Il nodo venoso sopra il legamento pupart scompare quando la gamba viene sollevata, a volte si sente un soffio vascolare su di essa, che non si osserva con un'ernia femorale. La presenza di vene varicose sul lato della lesione parla spesso a favore del nodo venoso.
Invia il tuo buon lavoro nella base di conoscenza è semplice. Utilizza il modulo sottostante
Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenza nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.
Ospitato su http://www.allbest.ru
Malattia varicosa
Le vene varicose sono una delle malattie che sono note da tempo all'umanità. Ciò è confermato, in particolare, dagli scavi della sepoltura di Mastaba in Egitto (1595 - 1580 a.C.), dove è stata ritrovata una mummia con segni di trattamento intravitale di un'ulcera venosa trofica della gamba. Secondo l'espressione figurativa di J. van der Stricht (1996), la malattia varicosa era "il pagamento dell'umanità per la possibilità di camminare eretti".
Nonostante la storia secolare, il problema della diagnosi e del trattamento delle vene varicose non solo non ha perso il suo significato, ma continua ad essere rilevante nella medicina moderna. Ciò è dovuto principalmente all'elevata prevalenza della malattia nei paesi sviluppati. Negli Stati Uniti e nell'Europa occidentale, l'incidenza delle vene varicose raggiunge il 25%. In Russia, più di 30 milioni di persone soffrono di varie forme di vene varicose, il 15% delle quali ha disturbi trofici. Al giorno d'oggi, le vene varicose sono caratterizzate non solo da un aumento del numero di casi, ma anche da una tendenza a sviluppare vene varicose nei giovani. R. Beaglehole (1970-1973), conducendo studi epidemiologici nelle aree industriali degli Stati Uniti, ha scoperto che più della metà dei pazienti con vene varicose aveva più di 55 anni. Ma già nel 1991, secondo J. Mayberry, l'età del 43% dei pazienti era di 30-35 anni. Sempre più spesso la malattia viene rilevata negli scolari: il reflusso venoso superficiale viene rilevato nel 10-15% di essi già a 12-13 anni.
L'elevata prevalenza, il rapido ringiovanimento e un numero significativo di ricadute richiedono una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato delle vene varicose, che rappresenta un importante problema medico e sociale.
Ragioni di sviluppo
Le vene varicose degli arti inferiori sono una malattia polietiologica, nella cui genesi sono importanti l'ereditarietà, l'obesità, i disturbi dello stato ormonale, le caratteristiche dello stile di vita e la gravidanza. Analizzando i fattori di rischio per il suo sviluppo, ci basiamo sui dati ottenuti a seguito degli studi epidemiologici più ampi e rappresentativi.
Il ruolo dell'ereditarietà nella comparsa delle vene varicose non è confermato in modo inequivocabile. Da un lato, in almeno il 25% dei pazienti, i parenti stretti hanno sofferto o stanno soffrendo di una delle forme di questa malattia. Ciò è probabilmente dovuto all'ereditarietà di qualche difetto nel tessuto connettivo, che è confermato dalla frequente combinazione di vene varicose con emorroidi, ernie della parte anteriore parete addominale, piedi piatti. D'altra parte, una delle principali controargomentazioni della presenza predisposizione geneticaè un confronto dell'incidenza delle vene varicose negli africani etnici e nei loro compatrioti che vivono negli Stati Uniti o nell'Europa occidentale. Tra gli abitanti dell'Africa non supera lo 0,5% e tra gli emigranti raggiunge il 10-20%. Pertanto, la conclusione sull'importanza prevalente dei fattori ambientali, dello stile di vita e dell'alimentazione nella patogenesi delle vene varicose può essere considerata giustificata.
Allo stesso tempo, non va sottovalutata l'importanza del fattore etnico. Tra alcune nazionalità, la frequenza della malattia è incredibilmente bassa. Ad esempio, in Africa centrale è dello 0,2% e tra la popolazione della Nuova Guinea - 0,1%. È improbabile che ciò possa essere spiegato solo dalle peculiarità del modo di vivere. Anche in India, abbastanza omogenea su questa base, le vene varicose sono più diffuse tra le sottopopolazioni del sud (28% della popolazione), e meno diffuse al nord (6,8%). Forse ci sono ancora differenze nella struttura del sistema venoso in diversi popoli, soprattutto perché ci sono prove che gli africani hanno più valvole.
L'obesità è un comprovato fattore di rischio per le vene varicose tra le donne in età riproduttiva e in menopausa. Un aumento dell'indice di massa corporea superiore a 27 kg/m2 aumenta il rischio di sviluppare la malattia del 33%. Negli uomini, non vi era alcun effetto statisticamente significativo dell'obesità sull'incidenza delle vene varicose.
Lo stile di vita è essenziale per lo sviluppo e il decorso della malattia. In particolare, i carichi statici a lungo termine associati al sollevamento di carichi pesanti o all'immobilità in posizione eretta e seduta hanno un effetto negativo. Lavorare in queste posizioni aumenta significativamente l'incidenza delle vene varicose. Negli uomini che lavorano in posizione eretta, la frequenza delle vene varicose è del 20,1%, in assenza di carichi statici prolungati - solo dell'8,3%. Nelle donne, la frequenza della malattia raggiunge rispettivamente il 55,6 e il 24,3%. Tra le donne che lavorano in posizione seduta, L. Pirnat ha rivelato vene varicose nel 37,7% e quando lavorava in posizione verticale - nel 63,1%. Le categorie a rischio includono tradizionalmente cuochi, camerieri, chirurghi, impiegati, parrucchieri.
Nei paesi dell'Asia orientale, l'uso più frequente di sedie e poltrone tra la parte europeizzata della popolazione ha portato a un aumento significativo (3-4 volte) dell'incidenza delle vene varicose rispetto alle persone che tradizionalmente si siedono sulle stuoie.
Il decorso delle vene varicose è influenzato negativamente da biancheria intima attillata che comprime le linee venose a livello delle pieghe inguinali e corsetti vari che aumentano la pressione intra-addominale.
L'elevata incidenza delle vene varicose nei paesi industrializzati è in parte determinata dalle abitudini alimentari. Alto grado la trasformazione degli alimenti e la diminuzione della dieta di frutta e verdura cruda provocano una costante carenza di fibre vegetali necessarie per il rimodellamento della parete venosa, nonché stitichezza cronica, che porta ad un prolungato aumento della pressione intra-addominale. L'incidenza delle vene varicose nei paesi europei è stata influenzata anche dall'aumento dell'altezza del water. Ciò ha portato alla necessità di partecipare al processo di defecazione dei muscoli addominali, con conseguente aumento della pressione intra-addominale.
Le condizioni disormonali possono contribuire allo sviluppo delle vene varicose. Il loro ruolo è andato progressivamente aumentando negli ultimi anni, il che è associato all'uso diffuso della contraccezione ormonale, della terapia ormonale sostitutiva durante la pre e postmenopausa per trattare le manifestazioni precoci della sindrome della menopausa, nonché per prevenire i disturbi metabolici tardivi. È stato dimostrato che gli estrogeni, il progesterone ei loro analoghi riducono il tono della parete venosa a causa della graduale distruzione del collagene e delle fibre elastiche. È interessante notare che i transessuali sottoposti a terapia con estrogeni sintetici spesso sviluppano teleangectasie e vene reticolari che non sono caratteristiche degli uomini. Inoltre, le vene varicose sono più comuni nelle donne con un ciclo mestruale tardivo.
La gravidanza è tradizionalmente considerata uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo delle vene varicose, il che spiega il danno più frequente (3-4 volte) nelle donne. I principali momenti provocatori durante questo periodo sono un aumento del BCC, la compressione delle vene retroperitoneali da parte dell'utero gravido e un significativo aumento della pressione intra-addominale durante il parto. Entro il terzo trimestre di gravidanza, c'è un aumento significativo del diametro delle vene femorali e della grande safena. Dopo il parto, il diametro della grande vena safena diminuisce, ma non ai valori originali, il che, ovviamente, nel tempo può portare allo sviluppo di un alto shunt veno-venoso. Nel frattempo, i risultati degli studi epidemiologici non hanno rivelato una relazione significativa tra le vene varicose e la prima gravidanza. Nella stragrande maggioranza delle osservazioni, le vene safene dilatate comparse durante la gravidanza subiscono una completa involuzione dopo il parto e non si manifestano in futuro. Solo la seconda e le successive gravidanze portano allo sviluppo di vene varicose nel 20-30% delle donne. I primi segni della malattia compaiono spesso già nel primo trimestre di gravidanza, ad es. quando non si verifica ancora un forte aumento del BCC o un aumento dell'utero gravido. Ciò conferma il ruolo principale delle influenze ormonali nella patogenesi delle vene varicose associate a cambiamenti nella concentrazione di steroidi sessuali o ridotta sensibilità ad essi.
Caratteristiche patologiche della parete venosa
Nella parete della vena si distinguono due categorie di strutture: di supporto, rappresentate da reticoline e fibre di collagene, ed elastiche-contrattili, che comprendono fibre elastiche e cellule muscolari lisce. Le fibre di collagene non partecipano alla formazione del tono intravascolare e non influenzano le reazioni vasomotorie. La loro funzione principale è mantenere la normale configurazione della nave in condizioni normali e mantenerla in condizioni estreme. Il tono vascolare e le reazioni vasomotorie sono regolate dalle fibre muscolari lisce dello strato intermedio della parete vascolare.
Le idee moderne sui meccanismi di danno alla parete venosa nelle vene varicose si basano sul fenomeno dell'aggressione dei leucociti. Secondo questa teoria, il primo stadio è l'attivazione dei leucociti, dopo di che si infiltrano nell'intima e nella media della vena. Gli enzimi lisosomiali dei leucociti agiscono principalmente sulle fibre di collagene, che diventano più spesse e si separano in fili separati, il che porta alla perdita di integrità del telaio venoso. Pertanto, lo sviluppo e la progressione delle vene varicose sono principalmente associati a vari cambiamenti che si verificano nella parete venosa. Coinvolgimento in processo patologico l'apparato valvolare si verifica nelle fasi successive.
È ormai accertato che la valvola non può essere considerata una struttura avascolare passiva. Alla sua base ci sono vasi che forniscono nutrimento alle valvole, che le protegge dai cambiamenti degenerativi. In condizioni di trasformazione delle vene varicose, si svuotano, il che porta a una violazione dell'afflusso di sangue alla valvola e ai cambiamenti sclerotici nelle sue valvole. I cambiamenti nell'apparato valvolare iniziano con un approfondimento delle commessure e un graduale aumento dello spazio tra i lembi. In questa fase si nota il loro cedimento con un ispessimento bulboso dei bordi liberi. Nei lembi valvolari si rileva iperplasia delle fibre collagene, secondaria rispetto al progressivo aumento della pressione endovenosa.
L'esame istologico della vena varicosa mostra un aumento significativo del tessuto fibroso. Crescendo nello strato subintimale, distrugge le membrane elastiche interne ed esterne, come se "spargesse" fibre muscolari elastiche e lisce su tutti gli strati della parete venosa. Nelle fasi iniziali della malattia, tali cambiamenti si verificano solo in alcune parti della parete venosa.
Le cellule muscolari lisce acquisiscono la capacità di fagocitosi, che è confermata dall'aspetto nel loro lume di frammenti di fibre di collagene rilevate dalla microscopia elettronica. Successivamente, le cellule muscolari lisce vengono gradualmente sostituite da tessuto fibroso.
Nell'analisi immunochimica della parete della vena varicosa vengono rilevati tre tipi di cellule immunocompetenti. La maggior parte di essi sono macrofagi tissutali che trasportano il recettore FCR1. Negli ultimi anni, un locus dell'antigene di compatibilità tissutale di tipo II è stato trovato negli endoteliociti, nei macrofagi e nelle cellule muscolari lisce, che induce la produzione di interferone (IFN-gamma) e fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alfa) nelle cellule T. Inoltre, gli antigeni linfocitari HLA-D/DR sono stati trovati in tutti e tre i tipi di cellule e l'antigene HLA-D/DQ, che è un attivatore di reazioni infiammatorie croniche, è stato trovato nelle cellule muscolari lisce.
Nella parete della vena varicosa, la concentrazione dell'attivatore tissutale del plasminogeno diminuisce più volte, il che porta ad una diminuzione dell'attività fibrinolitica locale e ad un aumento del rischio di trombosi spontanea con lo sviluppo di varicotromboflebite acuta.
La teoria dello shunt arterovenoso come causa principale dei cambiamenti nella parete venosa nelle vene varicose non è stata sufficientemente confermata. Allo stesso tempo, le osservazioni cliniche confermano la possibilità della comparsa di questo fenomeno in determinate fasi dello sviluppo della malattia.
Classificazione delle vene varicose
La divisione dei pazienti con vene varicose in gruppi è un compito molto difficile. Ci sono due ragioni per questo. Innanzitutto, lo sviluppo della malattia contribuisce grande numero fattori, in secondo luogo, il sistema venoso degli arti inferiori è estremamente variabile. Pertanto, in ogni paziente, le vene varicose hanno le proprie caratteristiche individuali, che differiscono nel tempo di insorgenza, volume e localizzazione del danno venoso, velocità di progressione della trasformazione varicosa e sviluppo di complicanze.
Per decenni, i flebologi non hanno abbandonato i tentativi di classificare le vene varicose. Fino alla metà degli anni '70 le classificazioni proposte erano di natura eziologica. Una delle più famose è stata la classificazione proposta nel 1972 da F. Martorell:
vene varicose dovute allo shunt arterovenoso;
vene varicose essenziali (idiopatiche, primarie);
vene varicose postflebitiche;
vene varicose postoperatorie;
vene varicose dovute ad aplasia o completa occlusione delle vene profonde.
Questa classificazione rifletteva le opinioni sulla patologia venosa che esistevano a quel tempo, e in essa la malattia varicosa era chiamata "vene varicose essenziali". Successivamente, quando questa malattia fu riconosciuta come una forma nosologica indipendente, apparvero nuove classificazioni, di cui la più riuscita fu la classificazione sviluppata nel 1979 da H.J. Leu (1979). Ha evidenziato:
vene varicose intradermiche (telangectasia);
vene varicose sottocutanee (vene reticolari);
vene varicose nel sistema delle vene grandi e / o piccole safene.
Questo principio di classificazione è seguito nella pratica dalla maggior parte dei flebologi. W. Redish e R.H. Pelzer ha dettagliato le caratteristiche delle varici intradermiche e reticolari, evidenziando:
vene lineari;
vene "ramificate";
vene stellate (a ragno);
vene papulari.
A nostro avviso, questa è una differenziazione abbastanza accurata delle varietà che si verificano di questa patologia.
Allo stesso tempo, la moderna pratica clinica richiede lo sviluppo di una classificazione che consenta ai flebologi di diverse scuole di unificare gli approcci alla diagnosi e al trattamento delle vene varicose. L'esperienza mostra la possibilità di isolare una serie di forme della malattia, le cui tattiche e metodi di trattamento differiscono in modo significativo. In una riunione dei principali flebologi russi tenutasi a Mosca nel 2000, è stata sviluppata una nuova classificazione delle vene varicose. Tiene conto della forma della malattia, del grado di insufficienza venosa cronica e delle complicanze causate dalle vene varicose. Ciò consente di visualizzare la gravità dei cambiamenti morfologici nel letto venoso e le conseguenze dei disturbi fleboemodinamici.
Forme di vene varicose:
vene varicose segmentali intradermiche e sottocutanee senza secrezione veno-venosa patologica;
vene varicose segmentali con reflusso lungo le vene superficiali e/o perforanti;
vene varicose diffuse con reflusso lungo le vene superficiali e perforanti;
vene varicose in presenza di reflusso nelle vene profonde.
Grado di insufficienza venosa cronica:
0 - assente;
I - sindrome delle "gambe pesanti", edema transitorio;
II - edema persistente, iper o ipopigmentazione, lipodermatosclerosi, eczema;
III - ulcera trofica venosa (aperta o guarita).
Complicazioni: sanguinamento, tromboflebite, ulcera trofica (che indica la posizione e lo stadio del processo della ferita).
Utilizzando la classificazione proposta, è possibile formulare una diagnosi. Ad esempio, 1) malattia varicosa con reflusso lungo la vena grande safena della coscia, CVI 0 o 2) malattia varicosa con reflusso diffuso lungo la vena grande safena e perforanti della parte inferiore della gamba, CVI II, complicata da varicotromboflebite acuta della parte inferiore gamba.
Nella maggior parte dei casi, il volume del danno al sistema venoso è correlato al grado di CVI.
Diagnosi clinica e diagnosi differenziale delle vene varicose
I segni iniziali delle vene varicose degli arti inferiori sono, di regola, teleangectasie o vene varicose safene. In questo caso, la malattia è spesso limitata solo a questi sintomi e la progressione del processo è quella di aumentare il numero di teleangectasie e vene reticolari. Solo dopo alcuni anni o addirittura decenni, le vene varicose possono comparire nel bacino della vena grande o piccola safena.
Nei casi in cui le vene varicose iniziano con la comparsa dei tipici nodi venosi (varici), si possono distinguere due varianti dello sviluppo della malattia. La comparsa di vene varicose sulla parte inferiore della gamba, più spesso sulla sua superficie mediale, indica una lesione predominante delle vene perforanti, che può essere rilevata alla palpazione o con metodiche di esame strumentale. La predominanza di basse secrezioni veno-venose non significa affatto che i tronchi delle principali vene safene rimangano intatti. Lungo di essi si può anche osservare il reflusso, ma, di regola, le linee sono leggermente dilatate, le vene varicose non vengono modificate e lo scarico del sangue attraverso di esse è segmentale.
La comparsa di vene varicose inizialmente al di fuori della zona della posizione abituale delle vene perforanti (coscia, superficie anteromediale della parte inferiore della gamba, fossa poplitea e superficie posteriore del terzo superiore della parte inferiore della gamba) indica il ruolo principale dell'alta veno-venosa scarico nello sviluppo della malattia. Il reflusso nella vena grande e/o piccola safena può essere rilevato mediante test funzionali o ecografia. Gli stessi tronchi principali sono dilatati e ben palpati dappertutto, specialmente nei soggetti magri. Spesso è possibile osservare una tipica deformazione varicosa delle autostrade sottocutanee. Uno shunt veno-venoso alto non esclude la presenza di vene perforanti incompetenti, ma il loro ruolo patogenetico è piccolo. Nel corso del tempo, le differenze nelle manifestazioni delle vene varicose si livellano e i medici devono osservare sia i pazienti con vene varicose staminali che quelli con grave shunt perforante.
L'identificazione delle opzioni per lo sviluppo e il decorso delle vene varicose è importante per risolvere problemi pratici, in particolare per determinare il piano e il volume dei benefici operativi.
Il numero e le dimensioni delle vene varicose che compaiono possono aumentare nel tempo, ma a volte il quadro clinico è costante per molti anni. Indipendentemente dal tipo di scarica con cui procede la malattia, l'aggiunta di sintomi di CVI avviene allo stesso modo. Nella maggior parte dei pazienti, dopo qualche tempo (in media 3-5 anni) dalla comparsa delle prime vene varicose, si notano disturbi funzionali (reclami di sensazione di pesantezza, dolore alla gamba, pastosità del piede e della parte inferiore della gamba che si manifestano alla fine della giornata lavorativa).
In alcuni casi, la malattia inizia proprio con questi sintomi e solo successivamente vengono rilevate le vene varicose. Questo è comunemente visto nei pazienti in sovrappeso in cui la trasformazione iniziale delle vene superficiali è "mascherata" da tessuto adiposo sottocutaneo prominente.
La diagnosi differenziale di varie malattie accompagnate dallo sviluppo della sindrome varicosa è molto importante. Nella fase di raccolta dell'anamnesi e dell'esame fisico, sono possibili difficoltà significative a causa della comunanza di molte manifestazioni cliniche di varie condizioni patologiche, principalmente malattie varicose e post-tromboflebite. Nella pratica clinica, è spesso necessario diagnosi differenziale tra queste malattie e la displasia venosa congenita, poiché sono tutte accompagnate da trasformazione varicosa delle vene safene.
La corretta determinazione del tipo di patologia nella fase di esame del paziente consente di ottimizzare le tattiche diagnostiche ed evitare l'uso di metodi di esame non necessari. I principali criteri diagnostici differenziali clinici per le cause della sindrome varicosa sono riportati nella tabella.
Criteri diagnostici differenziali per le cause della sindrome varicosa
Diagnostica strumentale
La flebologia moderna non è solo il risultato dell'esperienza clinica di molte generazioni di ricercatori, ma soprattutto il risultato del rapido sviluppo delle tecnologie diagnostiche mediche. In effetti, molte domande sull'eziologia e sulla patogenesi delle malattie venose, i problemi del loro trattamento non sarebbero mai stati risolti senza l'uso di speciali metodi di ricerca strumentale. In questo capitolo presenteremo i metodi più informativi e attualmente sicuri che consentono al flebologo di ottenere dati sul volume e sulla natura del danno al sistema venoso, per ottenere risposte alle seguenti domande:
qual è la causa delle vene varicose (sono interessate le vene profonde)?
C'è reflusso attraverso le anastomosi safenofemorale e safenopoplitea?
dove si trova la fistola safenopoplitea?
qual è lo stato delle valvole delle vene grande e piccola safena?
C'è reflusso perforante e dove è localizzato?
La risposta a tutte queste domande determina la scelta del metodo di trattamento (conservativo o chirurgico), la determinazione dell'ambito di una possibile operazione o il metodo di scleroobliterazione della vena, nonché, in larga misura, la prognosi dell'efficacia del trattamento e la possibile progressione della malattia. Attualmente, i metodi principali per diagnosticare le vene varicose sono i test ecografici e radionuclidici.
Ultrasuono Doppler. Questo metodo tecnicamente semplice consente di valutare la pervietà delle vene e lo stato del loro apparato valvolare.
Il trasduttore Doppler viene inizialmente posizionato nella proiezione della vena femorale al confine dell'e terzo medio coscia, 7-8 cm distalmente alla piega inguinale (sotto la bocca della vena profonda della coscia). Se all'altezza del test di Valsalva si registra un'onda ematica retrograda, significa che il paziente ha insufficienza valvolare della vena femorale superficiale. Quindi il sensore del dispositivo viene spostato di 3-4 cm più medialmente per localizzare l'ostio della vena grande safena. Se non è possibile rilevare immediatamente la vena, è necessario eseguire una leggera percussione della proiezione del tronco della vena grande safena distalmente al sensore, variandone leggermente l'angolo di inclinazione. Grazie a questa tecnica, il flusso sanguigno attraverso la grande vena safena aumenta e viene registrato dal dispositivo sotto forma di scoppi ondulatori. Quindi il paziente esegue un test di Valsalva, ascoltando il rumore durante il quale indica rigurgito sanguigno e indica il fallimento delle valvole ostiali e dello stelo della grande vena safena.
La fase successiva della dopplerografia è l'esame delle vene poplitee e della piccola safena, eseguito con il paziente in posizione prona. In questa zona, il test funzionale ottimale che stimola il flusso sanguigno retrogrado è la compressione prossimale dei muscoli della coscia nel terzo inferiore, che consente di identificare l'insufficienza valvolare della piccola vena safena. La coincidenza delle proiezioni dell'ostio delle vene piccola safena, surale e poplitea può causare errori diagnostici. Per escluderli, la piccola vena safena deve essere udita non solo nella fossa poplitea, ma anche nel terzo superiore della gamba lungo la linea mediana. Le maggiori difficoltà sorgono quando c'è una combinazione di insufficienza valvolare delle vene surale e piccola safena. In questi casi si può ricorrere alla seguente tecnica: clampare l'ostio della vena piccola safena (con un sensore o un elastico) e ripetere il test di compressione prossimale. L'indebolimento dell'onda sanguigna retrograda indica una lesione combinata delle vene superficiali e profonde. In caso di dubbi sulla correttezza dei dati ottenuti, l'esame viene ripetuto nella posizione verticale del paziente. Allo stesso tempo, l'identificazione accurata del reflusso nella fossa poplitea mediante ecografia Doppler è possibile solo nelle mani di un ricercatore molto esperto, pertanto, se viene rilevato un flusso retrogrado in questa regione vascolare, è consigliabile eseguire l'angioscansione duplex.
L'uso dell'ecografia Doppler per la ricerca e la localizzazione delle vene perforanti con insufficienza valvolare è consigliabile in caso di cambiamenti pronunciati nel trofismo della pelle e del tessuto sottocutaneo, quando il rilevamento della palpazione di queste vene è inefficace. Inoltre, la ricerca delle vene perforanti può essere effettuata nelle fasi iniziali della malattia per determinare la causa delle vene varicose.
La tecnica per localizzare le vene perforanti è la seguente: un laccio emostatico o una benda elastica viene applicato al terzo superiore della gamba per bloccare il flusso sanguigno attraverso le vene safene. Nell'area sospettata di perdite perforanti (aree di iperpigmentazione, indurimento, vene varicose locali, ecc.), viene installato un sensore a ultrasuoni perpendicolare alla pelle. Con la mano libera, il ricercatore esegue una compressione alternata dei muscoli del polpaccio. Le vene perforanti con insufficienza valvolare sono identificate da un caratteristico segnale ad alta frequenza, pendolare e alternato. La probabilità di errori nella ricerca di vene perforanti mediante dopplerografia è piuttosto elevata, poiché non consentono di "vedere" i vasi. Spesso segnale sonoro con afflusso varicoso è considerato un segno di una vena perforante. Pertanto, la preferenza nella diagnosi di shunt veno-venoso basso dovrebbe essere data all'angioscansione.
Una fase obbligatoria dell'esame Doppler dovrebbe essere la determinazione dell'indice caviglia-braccio. Il suo calo a 0,8 e al di sotto è un segno di grave aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori, la cui presenza cambia radicalmente le tattiche e i metodi di trattamento dei pazienti con vene varicose.
L'angioscansione duplex ultrasonica con codifica a colori dei flussi sanguigni consente di determinare in modo affidabile i cambiamenti anatomici e morfologici nel letto venoso e, di conseguenza, di scegliere un trattamento adeguato per le vene varicose.
Nella maggior parte dei pazienti con questa malattia, l'esame ecografico delle vene profonde registra la loro integrità, che si manifesta con la presenza di flusso sanguigno fasico in esse, la conservazione del lume, la compressibilità vascolare e l'assenza di reflusso. Allo stesso tempo si può registrare un fisiologico reflusso di sangue nella vena femorale fino a livello della valvola posta all'imboccatura della vena profonda della coscia. La durata del reflusso nella norma, secondo vari ricercatori, varia da 0,5 a 1,7 s. I risultati dei nostri studi hanno dimostrato che il tempo di flusso sanguigno retrogrado attraverso la valvola nella vena femorale non supera 0,7 s in posizione verticale e 1,7 s in posizione orizzontale. Rileviamo reflusso patologico (più lungo) solo nel 10% dei pazienti con vene varicose.
Nella vena poplitea con vene varicose si può notare anche il fisiologico reflusso di sangue. Il test di maggior successo per la sua valutazione è la determinazione dell'indice di reflusso proposta da A. Nicolaides et al. L'insufficienza valvolare della vena poplitea è considerata emodinamicamente significativa se il valore dell'indice è superiore a 0,40. Secondo i nostri dati, l'incidenza dell'insufficienza valvolare della vena poplitea nelle vene varicose è del 3,5%.
Per quanto riguarda le vene profonde della parte inferiore della gamba, è ormai quasi misconosciuto che la loro insufficienza valvolare è essenzialmente una manifestazione di una lesione post-trombotica. Il reflusso di sangue attraverso le vene tibiali nelle vene varicose è riconosciuto come casistica. Secondo il nostro studio su 5.000 pazienti, l'insufficienza valvolare delle vene tibiali nelle vene varicose è stata rilevata solo in 2 (0,04%) pazienti.
Di particolare importanza sono i dati dell'angioscansione ultrasonica in relazione al reflusso surale, che porta allo sviluppo di crampi notturni nei muscoli del polpaccio in pazienti con vene varicose. La necessità della mappatura ecografica delle vene surali è dovuta al fatto che le proiezioni delle bocche delle vene surali e delle piccole safene coincidono. La piccola vena safena con la solvibilità delle valvole ha un diametro molto piccolo (0,2-0,3 cm) ed è possibile determinare il flusso sanguigno attraverso di essa solo utilizzando la mappatura dei colori. Per fare ciò, è necessario comprimere fortemente la parte inferiore della gamba nel terzo superiore, dopodiché appare un segnale di colore blu piuttosto debole. La posizione superficiale della piccola vena safena porta al fatto che anche una leggera compressione da parte del sensore ne blocca il lume. A questo proposito, una delle vene surali può essere scambiata per una piccola vena safena. Nel frattempo, queste vene sono sempre accompagnate dall'omonima arteria, la cui posizione consente di distinguerle in modo affidabile. Quando i muscoli della coscia sono compressi, un'onda sanguigna retrograda viene registrata attraverso le vene surali incompetenti.
Quando l'ecolocalizzazione della grande vena safena, l'ecografia consente non solo di rilevare in modo affidabile l'assenza o la presenza di reflusso, ma anche di determinarne l'estensione. Il reflusso totale (dall'inguine alla caviglia) viene rilevato solo nel 12% dei pazienti con vene varicose. Nel 25% delle osservazioni si estende al terzo medio della parte inferiore della gamba e nel 65% cattura solo la coscia. Al culmine del test di Valsalva, in caso di insufficienza della valvola ostiale, il diametro della bocca della vena grande safena aumenta di 2 volte. La ragione di ciò è una diminuzione della tolleranza della vena interessata all'ipertensione dovuta alla perdita di muscolatura liscia e fibre elastiche da parte della sua parete. Probabilmente, tale test di dilatazione può essere utilizzato per prevedere la probabilità di sviluppare vene varicose in individui a rischio.
Il quadro ecografico nei pazienti con tromboflebite precedentemente trasferita della grande vena safena ha le sue caratteristiche. A seconda della durata della malattia, possono essere rilevati segni di occlusione segmentale e vari gradi di ricanalizzazione. Nella maggior parte dei casi, dopo 6-8 mesi, si ha un ripristino quasi completo della pervietà del tronco della vena grande safena sulla coscia. La trombosi trasferita è indicata dall'ispessimento irregolare delle pareti del vaso e dalla sua completa avalvazione.
La varietà di varianti anatomiche della piccola vena safena impone la necessità di un'attenta mappatura ecografica del suo orifizio prima dell'intervento chirurgico e di modificare l'approccio chirurgico, tenendo conto dei dati ottenuti. La condizione dell'apparato valvolare della piccola vena safena viene valutata mediante test di compressione. L'insufficienza valvolare si riscontra in circa il 20% dei pazienti. Allo stesso tempo, il reflusso nella stragrande maggioranza dei casi è limitato al terzo superiore della parte inferiore della gamba. Ciò è dovuto alla particolarità della posizione della nave sotto la fascia densa. L'eccezione è la regione della fossa poplitea, in cui la fascia diventa nettamente più sottile. Un ulteriore telaio extravasale impedisce la trasformazione delle vene varicose nel resto della lunghezza.
L'angioscansione duplex è riconosciuta come il modo migliore per localizzare accuratamente le vene perforanti con insufficienza valvolare. Lo studio viene eseguito nelle aree della loro localizzazione più frequente: la superficie mediale del terzo inferiore della parte inferiore della gamba, il terzo superiore della superficie posteriore della parte inferiore della gamba e la superficie mediale della coscia nel terzo inferiore. Inoltre, è necessario eseguire l'ecolocalizzazione di tutte le aree sospette di secrezione perforante (zone con alterato trofismo cutaneo, vene varicose locali negli affluenti delle vene safene, ecc.). Una vena perforante con insufficienza valvolare è riconosciuta come una struttura tubolare con un diametro superiore a 0,3 cm, che perfora la propria fascia della parte inferiore della gamba o della coscia e sfocia in una vena profonda. La dopplerografia con compressione manuale variabile simultanea dei muscoli gastrocnemio consente di ottenere un caratteristico segnale alternato simile a un pendolo, che indica il galleggiamento trasversale del sangue nella vena perforante con insufficienza valvolare. Quando l'immagine è codificata a colori, il segnale blu del flusso sanguigno normale (dalle vene superficiali a quelle profonde) è sostituito dal rosso, caratteristico del flusso sanguigno inverso.
La frequenza del coinvolgimento nel processo patologico nelle vene varicose delle vene perforanti di varia localizzazione secondo i risultati dell'angioscansione degli arti inferiori è presentata nella tabella.
Localizzazione di vene perforanti con insufficienza valvolare nelle vene varicose
Le informazioni sulla localizzazione delle vene perforanti con insufficienza valvolare, che determinano lo sviluppo di ulcere trofiche, sono estremamente importanti per i chirurghi. Di norma, le vene perforanti incompetenti non vengono rilevate direttamente sotto l'ulcera trofica, di solito si trovano lungo il suo semicerchio superiore.
Fleboscintigrafia con radionuclidi. Con le vene varicose, è consigliabile utilizzare questo metodo nei seguenti casi:
se si sospetta uno shunt veno-venoso multiperforante, quando la ricerca di vene perforanti con insufficienza valvolare mediante angioscanning richiede molto tempo e fatica;
con un'ulcera trofica aperta, quando il contatto del sensore a ultrasuoni con la sua superficie è indesiderabile;
con edema linfatico significativo (linfedema associato, iperplasia del tessuto linfoide).
Con le vene varicose, vengono visualizzate tutte le vene profonde, la velocità del movimento del sangue attraverso di esse è leggermente ridotta - fino a 5-7 cm / s (normalmente 8-9 cm / s). Le ragioni del rallentamento del deflusso venoso sono la disorganizzazione del lavoro della pompa muscolo-venosa della parte inferiore della gamba, un pronunciato reset perforante e talvolta l'insufficienza delle valvole venose profonde. Un segno scintigrafico caratteristico della malattia è il contrasto delle vene perforanti con insufficienza valvolare, attraverso le quali si riempiono le linee venose superficiali e i loro affluenti. Inoltre, in condizioni di completa insufficienza valvolare della vena grande safena, viene rilevato il suo riempimento con un radiofarmaco dall'alto verso il basso. Anche il reflusso attraverso l'orifizio dilatato della piccola vena safena può essere registrato utilizzando questo metodo. La velocità del flusso sanguigno lineare e volumetrico è ridotta di 2 volte o più rispetto alla norma.
Ulteriori metodi di esame strumentale. La pletismografia occlusale consente di determinare le proprietà tonoelastiche della parete venosa in base ai cambiamenti nel volume di evacuazione del sangue e al tempo della sua evacuazione o al riempimento ricorrente del sangue (a seconda della tecnica di ricerca).
La fotopletismografia e la reografia riflettente consentono di stimare il tempo di riempimento ricorrente del sangue, che indica il grado di congestione venosa. Questi metodi in impostazioni ambulatoriali può aiutare a determinare lo stato del sistema venoso profondo ed escludere la sua lesione post-tromboflebitica. Inoltre, la ripetizione multipla della procedura consente di studiare la dinamica dei cambiamenti nelle proprietà tonoelastiche della parete venosa e dei parametri della circolazione venosa durante il trattamento. Ciò è particolarmente vero nei casi di vene varicose con disturbi trofici, cioè quando è necessario un ciclo di terapia conservativa prima dell'intervento chirurgico.
La flebotonometria diretta con la misurazione della pressione venosa in una delle vene del dorso del piede in posizione statica e durante l'esercizio è stata a lungo considerata il "gold standard" per valutare la funzione della pompa muscolo-venosa della gamba. La natura invasiva dello studio, così come l'emergere di metodi per la valutazione indiretta dei parametri funzionali, ha portato alla quasi completa sostituzione della flebotonometria dalla pratica clinica.
La flebografia con contrasto a raggi X era considerata il principale metodo di diagnosi strumentale delle vene varicose. I suoi dati hanno permesso di giudicare lo stato del sistema venoso profondo, i tronchi delle vene safene, nonché di localizzare accuratamente le vene perforanti incompetenti. Attualmente, la flebografia a raggi X per le vene varicose non viene praticamente utilizzata, poiché informazioni simili possono essere ottenute utilizzando gli ultrasuoni senza il rischio di complicazioni.
Dati generalizzati sulle capacità di alcuni tecniche diagnostiche e le indicazioni per il loro uso nelle vene varicose sono presentate nella tabella sottostante. Vari metodi strumentali vengono alla ribalta a seconda della natura dei compiti diagnostici. Valutando in generale il loro significato diagnostico nelle vene varicose, l'ecografia Doppler dovrebbe essere riconosciuta come metodo di screening. L'angioscanning duplex ad ultrasuoni viene spesso utilizzato come metodo principale e la flebografia con radionuclidi funge da metodo aggiuntivo. Nella riserva diagnostica rimane la flebografia radiopaca, che di solito dovrebbe essere astenuta.
Diagnosi strumentale delle vene varicose
angioscansione delle vene varicose
Tattiche mediche
Una soluzione di successo al problema del trattamento delle vene varicose consiste nell'attuazione coerente dei seguenti compiti: 1) eliminazione della sindrome varicosa; 2) eliminazione dei segni di CVI; 3) prevenzione della progressione e delle recidive della malattia.
L'eliminazione radicale della sindrome varicosa è possibile solo chirurgicamente, tuttavia, il risultato funzionale del trattamento è di grande importanza, il che implica l'eliminazione o la minimizzazione delle manifestazioni di CVI. Ciò può essere ottenuto solo con l'uso combinato di metodi di trattamento chirurgici e conservativi. La tattica del loro uso è determinata principalmente dalla forma delle vene varicose e dallo stadio del CVI. Allo stesso tempo, vengono apportate modifiche per affrontare questo problema. Negli ultimi anni è aumentata l'attività medica della popolazione, in particolare i giovani pazienti che sono sintonizzati su un trattamento con un elevato risultato estetico e una minima perdita di tempo lavorativo. Un altro aspetto del problema è l'aumento del numero di pazienti anziani e senili. Anche con un quadro clinico equivalente in pazienti diversi, l'algoritmo per l'esame e il trattamento può differire notevolmente.
L'esame clinico primario del paziente, che comprende un'anamnesi completa, l'identificazione della patologia somatica concomitante (inclusa l'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori) e un esame fisico, compresa la determinazione obbligatoria di pulsazione arteriosa sulle arterie periferiche. Nella stragrande maggioranza dei casi, con attenzione ispezione iniziale consente di selezionare una coorte di pazienti a cui chiaramente non possono essere applicate tattiche di trattamento attivo, il che implica l'implementazione al momento o dopo un certo periodo di flebosclerosi o trattamento chirurgico. Questa categoria comprende i pazienti:
età senile (oltre 75 anni);
gli anziani (fino a 75 anni) con gravi comorbidità;
qualsiasi età con patologia somatica, che è un ostacolo a qualsiasi intervento chirurgico pianificato;
di qualsiasi età, per un motivo o per l'altro, rifiutando categoricamente l'eventuale trattamento chirurgico.
In tutti questi pazienti non è necessario alcun esame aggiuntivo. Viene loro prescritto un trattamento conservativo per l'insufficienza venosa cronica, comprendente un'elastocompressione permanente, un ciclo di farmaci flebotropici polivalenti e un regime terapeutico e protettivo. Un gruppo speciale è costituito da pazienti con lesioni aterosclerotiche delle arterie. Per determinare la possibilità di un trattamento compressivo, è necessario determinare l'indice caviglia-braccio utilizzando l'ecografia Doppler. Per valori di indice inferiori a 0,8, è impossibile. Prescrivendo un trattamento conservativo, è necessario tenere conto della concomitante insufficienza arteriosa e della natura progressiva dell'aterosclerosi.
Per il resto dei pazienti, le tattiche di trattamento vengono selezionate tenendo conto del modello di danno al letto venoso, stabilito sulla base dei dati dei metodi di esame strumentale e tenendo conto del grado di CVI. La prima fase del trattamento è, di regola, la chirurgia o la flebosclerobliterazione. Con disturbi funzionali, in parallelo o al termine delle misure attive, viene prescritto un trattamento conservativo (compressione e / o farmacologico). Se la malattia procede con gravi disturbi trofici o grave sindrome edematosa, il trattamento conservativo della CVI dovrebbe precedere l'intervento chirurgico e continuare dopo di esso per accelerare la riabilitazione dei pazienti.
Di grande importanza è la terza fase di cura per i pazienti con vene varicose: prevenzione della progressione o recidiva della malattia. L'opinione che sia sufficiente eseguire un'operazione con competenza e radicalità per una cura è stata sostituita da un approccio più maturo, secondo il quale le vene varicose sono una condizione patologica cronica e progressiva in cui i sintomi del CVI possono comparire anche dopo un intervento chirurgico idealmente eseguito . Pertanto, i pazienti dovrebbero essere inclusi nel gruppo di osservazione del dispensario e dovrebbero essere compressi costantemente o periodicamente o dovrebbero essere prescritti farmaci flebotropici; devono controllare il peso corporeo e osservare un certo regime di lavoro e riposo.
Naturalmente, la tattica del trattamento di ogni paziente ha le sue caratteristiche individuali associate alle caratteristiche del decorso della malattia. Tuttavia, è possibile individuare un complesso di misure terapeutiche necessarie per una forma o per l'altra delle vene varicose.
Misure terapeutiche per varie forme di vene varicose
Trattamento flebosclerosante
La formazione e lo sviluppo del metodo della terapia flebosclerosante ha avuto luogo nel corso di molti secoli ed è stato associato a una serie di scoperte fondamentali. W. Benton (1970) ha trovato negli scritti di Ippocrate, datati 370 aC, una descrizione di infiammazione e obliterazione di una vena varicosa dopo la sua puntura infetta con una spina del famoso Plantus orientalis - albero di Ippocrate. C. Ubren, J. Major e C. Scotus nel 1656-1658, mediante somministrazione endovenosa di soluzione di oppio, descrissero per primi il fenomeno della tromboflebite post-iniezione seguita dall'obliterazione del vaso. Nel 1682 il medico svizzero D. Zollikofer iniettò una soluzione acida nella vena safena per arrestare l'emorragia. M. Loyd nel 1836 applicò con successo la scleroterapia paravasale dell'emangioma sanguinante usando una soluzione debole di acido nitrico. I successivi tentativi non ebbero altrettanto successo e in alcuni casi si conclusero fatalmente.
Dopo l'invenzione della siringa di Rynd e Pravaz (1845-1851), iniziò una fase fondamentalmente nuova nello sviluppo della flebosclerobliterazione. Durante il suo sviluppo, Pravaz (1840) descrisse la riuscita obliterazione di un'anomalia vascolare in un cane mediante somministrazione intra-arteriosa di alcool assoluto. Gli esperimenti condotti in 11 anni hanno permesso al ricercatore di procedere all'obliterazione mirata delle vene varicose nell'uomo introducendo una soluzione di sesquicloruro di ferro.
Dalla seconda metà del XIX secolo. sono stati intrapresi numerosi studi finalizzati allo sviluppo di una tecnica per il trattamento sclerosante delle vene varicose e alla ricerca della scleroterapia più efficace. Dal 1840 al 1900, le soluzioni di iodio e i composti di cloruro di ferro erano i più popolari. Alla fine del 1880, l'esperienza del trattamento iniettivo delle vene varicose comprendeva già più di 300 osservazioni. Nello stesso periodo, indipendentemente l'uno dall'altro, Cassaignac, Debout e Desgranges descrissero le prime gravi complicanze della scleroterapia - tromboflebite acuta e necrosi cutanea, e Corbiu e Panas - addirittura la morte. Nel frattempo, Weinlechner nel 1876, insieme a risultati negativi osservato diversi casi di guarigione delle ulcere trofiche dopo l'iniezione obliterazione delle vene varicose. Per prevenire la tromboflebite dopo la scleroterapia, Soule e Muller nel 1860 proposero l'uso di un bendaggio elastico. Burroughs, combinando la terapia iniettiva con la compressione elastica, nel 1880 ottenne buoni risultati in 60 pazienti. Tuttavia, l'imperfezione della metodologia e l'alta percentuale complicanze gravi ha portato al fatto che al Congresso mondiale di chirurgia di Lione (1894) si raccomandava di non utilizzare la scleroterapia per il trattamento delle vene varicose.
Lo sviluppo della moderna tecnologia del trattamento flebosclerosante risale al 1916, quando P. Linser riferì del successo del trattamento di oltre 1000 pazienti con vene varicose. Ha usato una soluzione di percloruro di non più di 2 ml per sessione di trattamento, combinata con una lunga camminata dopo la procedura. Nello stesso periodo, J. Sicard e il suo allievo R. Tournay svilupparono una tecnica "discendente" per l'obliterazione delle vene varicose, che in seguito divenne nota come quella "francese". La sua essenza era la sclerosi primaria delle vene parti prossimali arti in prossimità della fistola safenofemorale. Come sclerosanti usavano un farmaco a base di mercurio (luargol), bicarbonato o salicilato di sodio. S. McAusland rese popolare la tecnica "francese" negli Stati Uniti, riferendo nel 1939 sull'esperienza del trattamento di 10.000 pazienti. Uno degli approcci fondamentali della scuola flebologica francese, tuttora valido, è la negazione categorica della necessità dell'elastocompressione espressa da J. Sicard.
Negli anni '50 del nostro secolo, K. Sigg ed E. Orbach descrissero un'altra tecnica, chiamata "ascendente", o "svizzera". La differenza rispetto alla tecnica "francese" era che le iniezioni venivano eseguite prima sulla parte inferiore della gamba e poi sulla coscia. Questi ricercatori hanno anche suggerito di liberare preventivamente la vena varicosa dal sangue introducendovi una piccola quantità di aria - un "blocco d'aria".
Nel 1967 il medico irlandese G. Fegan, riassumendo l'esperienza di 16.000 scleroterapici, propose un proprio metodo di cura basato sullo svuotamento del sangue dal segmento venoso da obliterare, compressione elastica prolungata e alta attività fisica pazienti dopo la procedura.
A partire dagli anni '60, la terapia flebosclerosante è stata riconosciuta quasi incondizionatamente in Europa e negli Stati Uniti come un vero e proprio metodo efficace trattamento delle vene varicose. Allo stesso tempo, in Russia questa tecnica non solo non ha ricevuto una distribuzione sufficiente, ma è stata anche attivamente criticata dai principali chirurghi. Anche nelle linee guida speciali sulle vene varicose, c'è più di un atteggiamento riservato nei confronti di questo tipo di terapia. La situazione è cambiata radicalmente solo negli anni '90 del XIX secolo, e attualmente si può affermare che la terapia flebosclerosante ha preso il posto che le spetta nell'arsenale medico dei flebologi russi.
La scleroterapia della puntura delle vene nelle vene varicose deve essere utilizzata solo in assenza di scariche veno-venose patologiche. Sulla base di ciò, è necessario definire chiaramente le situazioni cliniche in cui è giustificato l'uso della scleroterapia con puntura:
espansione delle vene intradermiche (varici reticolari) e teleangectasie;
vene varicose isolate delle principali vene safene;
il periodo dopo la venectomia (obliterazione delle vene varicose intenzionalmente non rimosse).
Scleroterapia. Una delle più diffuse nel mondo e nel nostro Paese è ormai diventata la tecnica di scleroterapia proposta da G. Fegan. La sua essenza è la seguente. Prima della procedura, i siti di puntura sono contrassegnati nella posizione verticale del paziente. Può anche essere eseguito utilizzando l'angioscansione ad ultrasuoni. La procedura viene eseguita rigorosamente nella posizione orizzontale del paziente. vena varicosa perforato nel punto più distale dei punti contrassegnati. La posizione dell'ago nel vaso è controllata dal sangue scuro che entra nella siringa, dopodiché la gamba del paziente viene sollevata con un angolo di 15-20 gradi per rilasciare passivamente il segmento venoso da obliterare dal sangue. Per lavare l'ago dal sangue, vengono prima iniettati 0,1 ml del farmaco. Quindi, con l'indice e l'anulare della mano sinistra, la vena viene bloccata sopra e sotto il sito di puntura e viene iniettata l'intera dose (0,3-0,5 ml) del farmaco. Per eseguire la scleroterapia si utilizzano soluzioni di sodio tetradecil solfato (fibrovena) o di polidocanolo ad una concentrazione dall'1% al 3%, a seconda del diametro della vena. Dopo un'esposizione di 20-30 secondi, l'assistente preme saldamente il sito di iniezione con una garza.
Il segmento della vena è stato liberato dal sangue e bloccato con l'indice e l'anulare prima dell'introduzione della scleropreparazione
Il prossimo passo più importante è il bendaggio elastico. Questa procedura viene eseguita solo da un medico. Fissando il bordo della benda con le dita libere della mano sinistra (il segmento venoso rimane bloccato dall'assistente), il primo giro viene applicato sopra il sito di iniezione, il secondo - sotto di esso, il terzo viene nuovamente coperto con la zona di iniezione . Fissano anche un tampone di lattice sul vaso, che migliora l'effetto di compressione locale e previene l'insorgenza di piaghe da decubito della pelle. Solo dopo l'assistente rilascia la vena che ha bloccato. Quindi la procedura viene ripetuta nel successivo punto contrassegnato, spostandosi in direzione prossimale.
La compressione nella zona di iniezione è fornita da cuscinetti in lattice.
Quando si applica una benda elastica, la tensione uniforme di ogni giro successivo della benda è controllata dalle dita della mano sinistra. Un arto ben bendato dovrebbe essere fermo al tatto, ma il paziente non dovrebbe avvertire malessere da bendaggi stretti. L'ultimo giro della benda viene fissato con un cerotto adesivo o staffe speciali. Per evitare lo scivolamento della benda elastica quando ci si cammina sopra a spirale, vengono applicati diversi giri di benda adesiva.
Dopo la procedura, al paziente viene prescritta un'ora di cammino. Se non ci sono reazioni avverse, il paziente può tornare a casa, dove può condurre una vita normale. Non ci sono restrizioni sull'attività fisica e sull'attività lavorativa. Dopo 7-8 giorni viene effettuato un esame di follow-up, viene valutato l'effetto del trattamento e viene decisa la questione della sua continuazione o cessazione. Idealmente, una vena sclerosata è definita come un cordone denso e indolore alla palpazione senza cambiare la pelle sopra di esso. Eseguire se necessario ecografia. Segni di obliterazione affidabile sono la completa scomparsa del lume della vena, una riduzione del suo diametro di 2-3 volte rispetto all'originale e l'assenza di una reazione infiammatoria perivasale.
La microscleroterapia è un'iniezione puntura di flebosclerosanti per eliminare le teleangectasie (vene varicose) e le vene varicose reticolari (intradermiche). Le vene varicose singole o multiple si verificano in una donna su quattro di età compresa tra 25 e 35 anni. Dopo il parto, tali cambiamenti vascolari si osservano nell'80% delle donne.
Vene varicose intradermiche
a - teleangectasia; b - vene varicose reticolari
È importante determinare i punti di iniezione ottimali. La struttura delle teleangectasie è caratterizzata dal fatto che la dilatazione dei vasi intradermici avviene in senso centrifugo dalla cosiddetta vena centrale, che "alimenta" l'intero vena del ragno. Il raggiungimento di un risultato terapeutico ottimale è possibile solo con l'obliterazione affidabile della vena centrale. Diversi metodi sono utilizzati per rilevarlo.
La vena centrale della "vena del ragno" (indicata dalla freccia)
CON con l'aiuto di una luce la compressione manuale libera l'intera vena del ragno dal sangue. Dopo la decompressione, il suo riempimento inizia proprio dalla vena centrale. Un altro modo per rilevare il "vaso di alimentazione" è la compressione della teleangectasia con un vetro di copertura, mentre quando i collaterali secondari si svuotano, è la vena centrale che è chiaramente visibile. Più istruttiva, sebbene laboriosa, è la mappatura ecografica delle teleangectasie. In questo caso viene utilizzato un trasduttore Doppler con frequenza operativa di 20-25 MHz con la possibilità di visualizzare i flussi sanguigni su un monitor video. Un raggio ultrasonico di frequenza così elevata penetra nella pelle fino a una profondità di 3 mm, il che consente di localizzare la vena centrale in base a parametri di velocità del flusso sanguigno più elevati (rispetto ai piccoli collaterali).
Per la microscleroterapia vengono utilizzate soluzioni a bassa concentrazione di sclerosanti: soluzione di fibrovena allo 0,2% o 0,5% o soluzione di polidocanolo allo 0,5%. La prima iniezione del preparato flebosclerosante viene eseguita nella vena centrale. Questa manipolazione è facilitata dal fatto che in posizione orizzontale le teleangectasie praticamente non collassano. Esistono due tipi di tecnica di microiniezione. Il primo utilizza una siringa da 2 ml e un ago da 30 g (0,3 mm di diametro). Prima di perforare la vena, l'ago viene piegato con un angolo di 45 gradi. Questa semplice manovra consente un controllo visivo costante del riempimento della vena del ragno e crea condizioni ottimali per l'iniezione. Data la mobilità della pelle e le conseguenti difficoltà nel perforare la vena centrale, la vena del ragno viene fissata allungando la pelle con il pollice e l'indice del sinistro e del mignolo mano destra. L'efficacia dell'iniezione è controllata dal graduale spostamento del sangue da parte della preparazione flebosclerosante e dalla comparsa di una caratteristica reazione cutanea simile all'orticaria. Ciò indica l'inizio della coagulazione delle proteine endoteliali vascolari e conferma il raggiungimento del risultato desiderato.
...Documenti simili
Anatomia del sistema venoso degli arti inferiori. Fisiologia del sistema venoso. Fattori che determinano il flusso sanguigno venoso. Categorie di vene varicose a seconda della patogenesi. La patogenesi delle vene varicose. Fasi delle vene varicose.
abstract, aggiunto il 07/04/2010
Le ragioni dello sviluppo delle vene varicose sono ereditarietà, obesità, condizioni disormonali, gravidanza. Eziologia, patogenesi, quadro clinico e diagnosi della malattia. Metodi per prevenire lo sviluppo e la progressione delle vene varicose.
abstract, aggiunto il 03/01/2014
Il concetto di vene varicose come complesso di disturbi organici e funzionali con alterazioni degenerative delle strutture muscolari ed elastiche della parete venosa. Metodi chirurgici di trattamento, periodo postoperatorio. Complicanze e loro prevenzione.
abstract, aggiunto il 11/08/2012
Meccanismi di circolazione capillare. Paesi leader nella diffusione delle vene varicose tra la popolazione. Le principali cause dello sviluppo delle vene varicose degli arti inferiori. Sintomi dello sviluppo della malattia. L'essenza della scleroterapia, i vantaggi del metodo.
presentazione, aggiunta il 29/06/2016
Malattia varicosa degli arti inferiori, stadio di scompenso con disturbi trofici a destra. Operazione Troyanov-Trendelenburg. Fare una diagnosi clinica. Determinazione dello stato funzionale di organi e sistemi di organi. Previsione del rischio.
anamnesi, aggiunta il 11/09/2008
Esame del paziente e diagnosi della malattia. Cartella clinica del paziente. Storia dello sviluppo e decorso della malattia. Reclami dei pazienti e risultati degli esami. Fare una diagnosi e il suo trattamento. Eczema varicoso degli arti inferiori.
case history, aggiunta il 03/01/2009
Classificazione delle vene varicose degli arti inferiori. Gradi di insufficienza venosa cronica. Meccanismo d'azione della compressione elastica. Regole per l'applicazione di bende elastiche. Terapia compressiva. Cause e fonti di tromboflebite.
presentazione, aggiunta il 16/05/2016
Manifestazioni cliniche delle vene varicose degli arti inferiori, sintomi. Pigmentazione cutanea, dermatite eczematosa secondaria e ulcere trofiche. Ipertensione venosa, insufficienza delle vene perforanti dirette e disfunzione della pompa muscolo-venosa.
abstract, aggiunto il 15/03/2009
La tromboflebite è un processo infiammatorio patologico del sistema venoso con blocco della parete venosa da parte di un coagulo di sangue (trombo). Eziologia e patogenesi della malattia, quadro clinico, diagnosi di tromboflebite delle vene superficiali degli arti inferiori, trattamento.
abstract, aggiunto il 26/06/2013
Studio dell'eziologia e delle caratteristiche cliniche delle vene varicose. Considerazione metodi chirurgici trattamento delle vene varicose. Studio dei risultati immediati dell'intervento chirurgico in pazienti con vene varicose degli arti inferiori.
Cambiamenti specifici nelle vene safene - possono anche essere osservati nella malattia post-tromboflebitica, che si sviluppa a causa della trombosi delle linee venose profonde. La differenziazione di queste malattie esteriormente simili è strettamente necessaria, poiché rimozione radicale vene superficiali nei pazienti con malattia post-tromboflebitica in quasi il 100% porta a una patologia più grave in futuro. Oltre ai dati anamnestici su pregresse trombosi, dati quali le gambe che precedono la comparsa delle vene safene dilatate, la rapida progressione della malattia e la comparsa precoce di disturbi trofici cutanei possono fornire un aiuto nella diagnosi differenziale. Anche le comuni ulcere trofiche che catturano circolarmente la parte inferiore della gamba non sono caratteristiche delle vene varicose. Tuttavia, solo i metodi di ricerca strumentali - la flebografia e la scansione duplex ad ultrasuoni possono dare una risposta inequivocabile.
DISPLASIA ANGIOVENOSA
Questa grave patologia, di regola, si osserva dalla nascita o dai primi anni di vita di un bambino. Insieme all'espansione delle vene safene, ci sono: pigmentazione della pelle, come una voglia, aumento di una parte separata della gamba o allungamento dell'intero arto inferiore. A volte nella pelle sono determinati. In uno studio speciale, vengono rilevate ipo e aplasia dei segmenti venosi profondi e comunicazioni estremamente ampie tra le vene profonde e safene. Abbastanza spesso a un'angiography trovano fistulas arterio-venosi. L'intervento chirurgico solo sulle vene safene e perforanti raramente dà un effetto duraturo e una misura più significativa è spesso la compressione terapeutica permanente con maglieria medica.
MALATTIE DEL SISTEMA LINFATICO
Qualsiasi gonfiore dell'arto indica insufficienza del sistema linfatico. Se si verifica edema, la quantità di assistenza chirurgica per le vene varicose "reali" dovrebbe essere minima e necessariamente meno traumatica, poiché qualsiasi manipolazione nello strato di grasso sottocutaneo porterà a una violazione ancora più significativa del deflusso della linfa. La scansione duplex ad ultrasuoni può aiutare a distinguere l'edema da un aumento del volume di un arto dovuto alla stasi venosa, in cui è visibile dall'accumulo di liquido sotto la pelle.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgoVideo:
Salutare:
Articoli Correlati:
- Nella letteratura moderna, l'edema è spesso indicato come un segno di insufficienza venosa cronica. Nel frattempo, in fondamentale...
- Sotto la recidiva delle vene varicose in questo contesto, intendiamo la continuazione della malattia dopo l'intervento chirurgico ....
- Il ristagno di sangue nel letto venoso sottocutaneo dell'arto inferiore a causa di ipervolemia e ipertensione dinamica porta a ...