Diyabetik polinöropatinin modern sınıflandırması. Diyabetik polinöropati: patogenez sorunları ve tedavi seçenekleri. Sınıf II c. klinik nöropati

- Yavaş yavaş ortaya çıkan ve vücuttaki aşırı miktarda şekerden kaynaklanan sinir sistemi hastalıkları kompleksi. Diyabetik polinöropatinin ne olduğunu anlamak için, diabetes mellitusun sinir sisteminin işleyişini olumsuz yönde etkileyen ciddi metabolik bozukluklar kategorisine ait olduğunu hatırlamanız gerekir.

Yetkili tıbbi tedavinin yapılmaması durumunda, kandaki artan şeker seviyesi, tüm organizmanın hayati süreçlerini engellemeye başlar. Sadece böbreklere, karaciğere, kan damarlarına değil, aynı zamanda sinir sistemine çeşitli hasar belirtileri ile kendini gösteren periferik sinirlere de zarar verir. Kandaki glikoz seviyesindeki dalgalanmalar nedeniyle, nefes almada zorluk, kalp ritmi bozukluğu ve baş dönmesi ile kendini gösteren otonom ve otonom sinir sisteminin işleyişi bozulur.

Diyabetik polinöropati hemen hemen tüm diyabetik hastalarda görülür, vakaların% 70'inde teşhis edilir. Çoğu zaman, daha sonraki aşamalarda tespit edilir, ancak düzenli önleyici muayeneler ve vücudun durumuna karşı dikkatli bir tutum ile erken aşamalarda teşhis edilebilir. Bu, hastalığın gelişimini durdurmayı ve komplikasyonlardan kaçınmayı mümkün kılar. Çoğu zaman, alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisi, daha sık geceleri meydana gelen, cildin ve ağrının hassasiyetinin ihlali ile kendini gösterir.

Diabetes mellitusta metabolik bozuklukların gelişim mekanizması

• Aşırı kan şekeri nedeniyle, oksidatif stres artar ve bu da çok sayıda serbest radikalin ortaya çıkmasına neden olur. Normal işlevlerini bozan hücreler üzerinde toksik bir etkiye sahiptirler.
• Aşırı glikoz, iletken sinir lifleri oluşturan ve sinir dokusu üzerinde yıkıcı bir etkiye sahip olan hücrelerin büyümesini engelleyen otoimmün süreçleri aktive eder.
• Fruktoz metabolizmasının ihlali, büyük bir hacimde biriken ve hücre içi boşluğun ozmolaritesini bozan aşırı glikoz üretimine yol açar. Bu da sinir dokusunun şişmesine ve nöronlar arasındaki iletimin bozulmasına neden olur.
• Hücredeki azalmış miyoinositol içeriği, sinir hücresinin en önemli bileşeni olan fosfoinositol üretimini engeller. Sonuç olarak, enerji metabolizmasının aktivitesi ve dürtü iletim sürecinin mutlak ihlali azalır.

Diyabetik polinöropati nasıl tanınır: ilk belirtiler

Diyabetin arka planına karşı gelişen sinir sistemi bozuklukları, çeşitli semptomlarla kendini gösterir. Hangi sinir liflerinin etkilendiğine bağlı olarak, küçük sinir lifleri hasar gördüğünde ortaya çıkan spesifik semptomlar ve büyük sinir liflerinde hasar belirtileri vardır.

1. Küçük sinir lifleri hasar gördüğünde ortaya çıkan belirtiler:

• alt ve üst uzuvların uyuşması;
• uzuvlarda karıncalanma ve yanma hissi;
• cildin sıcaklık dalgalanmalarına duyarlılığının kaybı;
• uzuvların titremesi;
• ayak derisinin kızarıklığı;
• ayaklarda şişme;
• hastayı geceleri rahatsız eden ağrı;
• artan terleme Dur;
• bacaklarda soyulma ve kuru cilt;
• ayak bölgesinde nasır, yara ve iyileşmeyen çatlakların görünümü.

2. Büyük sinir lifleri hasar gördüğünde ortaya çıkan belirtiler:

• dengesizlik;
• büyük ve küçük eklemlerde hasar;
• alt ekstremite derisinin patolojik olarak artan duyarlılığı;
• hafif bir dokunuşla oluşan ağrı;
• parmak hareketlerine karşı duyarsızlık.

Listelenen semptomlara ek olarak, diyabetik polinöropatinin aşağıdaki spesifik olmayan belirtileri de gözlenir:

• idrarını tutamamak;
• dışkı bozuklukları;
• genel kas zayıflığı;
• azalmış görme keskinliği;
• konvulsif sendrom;
• yüz ve boyun çevresindeki cilt ve kasların sarkması;
• konuşma bozuklukları;
• baş dönmesi;
• yutma refleksinin ihlali;
• cinsel bozukluklar: kadınlarda anorgazmi, erkeklerde erektil disfonksiyon.

sınıflandırma

Etkilenen sinirlerin ve semptomların lokalizasyonuna bağlı olarak, diyabetik polinöropatinin birkaç sınıflandırması vardır. Klasik sınıflandırma, metabolik bozuklukların bir sonucu olarak sinir sisteminin en çok hangi bölümünün acı çektiğine dayanır.

Aşağıdaki hastalık türleri ayırt edilir:

• Yenilgi merkez departmanlar sinir sistemi, ensefalopati ve miyelopati gelişimine yol açar.
• Periferik sinir sisteminde hasar, aşağıdaki gibi patolojilerin gelişmesine yol açar:
  - motor formunun diyabetik polinöropatisi;
  - duyusal formun diyabetik polinöropatisi;
  - sensorimotor karışık formun diyabetik polinöropatisi.
• İletken sinir yollarının yenilgisi, diyabetik mononöropatinin gelişmesine yol açar.
• Otonom sinir sistemi etkilendiğinde ortaya çıkan diyabetik polinöropati:
  - ürogenital form;
  - asemptomatik glisemi;
  - kardiyovasküler form;
  - gastrointestinal form.

Düzenli alkol tüketiminin arka planına karşı gelişen diyabetik alkolik polinöropati de ayırt edilir. Ayrıca üst ve alt ekstremitelerde yanma ve karıncalanma hissi, ağrı, kas güçsüzlüğü ve tam uyuşma ile kendini gösterir. Yavaş yavaş, hastalık ilerler ve bir kişiyi özgürce hareket etme yeteneğinden mahrum eder.

Diyabetik polinöropatinin modern sınıflandırması aşağıdaki formları içerir:

• Genelleştirilmiş simetrik polinöropatiler.
• hiperglisemik nöropati.
• Multifokal ve fokal nöropatiler.
• Lomber-torasik radikülonöropati.
• Diyabetik polinöropati: akut duyusal form.
• Diyabetik polinöropati: kronik sensorimotor form.
• Otonom nöropati.
• kraniyal nöropati.
• Tünel fokal nöropatiler.
• Amiyotrofi.
• Kronik bir biçimde ortaya çıkan inflamatuar demiyelinizan nöropati.

En yaygın olan formlar nelerdir?

Distal diyabetik polinöropati veya karışık polinöropati.

Bu form en yaygın olanıdır ve kronik diabetes mellituslu hastaların yaklaşık yarısında görülür. Kandaki aşırı şeker nedeniyle, üst veya alt ekstremitelerde hasara neden olan uzun sinir lifleri zarar görür.

Ana semptomlar şunları içerir:

• cilt üzerinde baskı hissetme yeteneğinin kaybı;
• cildin patolojik kuruluğu, belirgin kırmızımsı cilt tonu;
• ter bezlerinin bozulması;
• sıcaklık dalgalanmalarına karşı duyarsızlık;
• ağrı eşiği eksikliği;
• vücudun uzaydaki ve titreşimdeki pozisyonundaki değişikliği hissedememe.

Hastalığın bu formunun tehlikesi, bir rahatsızlıktan muzdarip bir kişinin bacağını hissetmeden ciddi şekilde yaralayabilmesi veya yanabilmesidir. Sonuç olarak, alt ekstremitelerde yaralar, çatlaklar, sıyrıklar, ülserler görülür ve alt ekstremitelerde daha ciddi yaralanmalar da mümkündür - eklem kırıkları, çıkıklar ve şiddetli morluklar.

Bütün bunlar ayrıca kas-iskelet sisteminin bozulmasına, kas distrofisine, kemik deformasyonuna yol açar. Tehlikeli bir semptom, ayak parmakları arasında ve ayak tabanlarında oluşan ülserlerin varlığıdır. Ülseratif oluşumlar zarar vermez, çünkü hasta ağrı yaşamaz, ancak gelişen bir inflamatuar odak, uzuvların amputasyonunu tetikleyebilir.

Diyabetik polinöropati duyusal formu.

Bu tür bir hastalık, nörolojik komplikasyonların belirgin olduğu diyabetes mellitusun sonraki aşamalarında gelişir. Kural olarak, diabetes mellitus tanısından 5-7 yıl sonra duyusal bozukluklar gözlenir.Duyusal form, spesifik belirgin semptomlarda diğer diyabetik polinöropati formlarından farklıdır:

• dirençli parestezi;
• ciltte uyuşukluk hissi;
• herhangi bir modalitede duyarlılık bozuklukları;
• geceleri meydana gelen alt ekstremitelerde simetrik ağrı duyumları.

Otonom diyabetik polinöropati.

Vejetatif bozuklukların nedeni kandaki aşırı şekerdir - bir kişi yorgunluk, ilgisizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, taşikardi atakları, terleme artışı, vücut pozisyonunda keskin bir değişiklikle gözlerin kararması da sıklıkla görülür.

Ek olarak, özerk form, besinlerin bağırsaklara akışını yavaşlatan sindirim bozuklukları ile karakterizedir. Sindirim bozuklukları, antidiyabetik tedaviyi zorlaştırır: kan şekeri seviyelerini stabilize etmek zordur. Genellikle otonomik diyabetik polinöropati ile ilişkili kardiyak aritmiler, ani kalp durması nedeniyle ölümcül olabilir.

Tedavi: tedavinin ana yönleri

Diyabet tedavisi her zaman karmaşıktır ve kan şekeri seviyelerini kontrol etmeyi ve ikincil hastalıkların semptomlarını nötralize etmeyi amaçlar. Modern kombine ilaçlar sadece metabolik bozuklukları değil, aynı zamanda eşlik eden hastalıkları da etkiler. Başlangıçta, şeker seviyesini normalleştirmeniz gerekir - bazen bu, hastalığın daha da ilerlemesini durdurmak için yeterlidir.

Diyabetik polinöropati tedavisi şunları içerir:

• Kan şekeri seviyelerini stabilize etmek için ilaç kullanımı.
• Sinir liflerinin iletkenliğini artıran ve yüksek kan şekeri konsantrasyonlarının olumsuz etkilerini nötralize eden, mutlaka E vitamini içeren vitamin komplekslerinin alınması.
• Sinir sistemi ve kas-iskelet sisteminin işleyişi üzerinde yararlı bir etkiye sahip olan B grubu vitaminlerin alınması.
• Hücre içi boşlukta aşırı glikoz birikmesini önleyen ve hasarlı sinirlerin onarılmasına yardımcı olan antioksidanlar, özellikle lipoik ve alfa asitlerin alımı.
• Ağrı kesici almak - uzuvlardaki ağrıyı nötralize eden analjezikler ve lokal anestezikler.
• Bacaklarda ülseratif oluşumların enfeksiyonu durumunda ihtiyaç duyulabilecek antibiyotiklerin alınması.
• Konvülsiyonlar için magnezyum preparatlarının yanı sıra spazmlar için kas gevşeticilerin atanması.
• Kalıcı taşikardi ile kalp ritmini düzelten ilaçların atanması.
• Minimum dozda antidepresan reçete etmek.
• Actovegin atanması - sinir hücrelerinin enerji kaynaklarını yenileyen bir ilaç.
• Yerel yara iyileştirici ajanlar: capsicam, finalgon, apizartron, vb.
• İlaçsız terapi: terapötik masaj, özel jimnastik, fizyoterapi.

Düzenli önleyici muayenelere, yetkili tıbbi tedaviye ve önleyici tedbirlere uyulmasına dayanan zamanında teşhis - tüm bunlar, diyabetik polinöropatinin semptomlarını düzeltmenize ve ayrıca hastalığın daha da gelişmesini önlemenize olanak tanır. Diabetes mellitus gibi ciddi bir metabolik bozukluktan muzdarip bir kişi sağlığına son derece dikkat etmelidir. İlk nörolojik semptomların varlığı, en önemsiz olanlar bile, acil tıbbi müdahale için bir nedendir.

prodiabet.net

etiyoloji

İnsanlarda periferik sinir sistemi iki bölüme ayrılır - somatik ve otonom. İlk sistem vücudunuzun çalışmasını bilinçli olarak kontrol etmeye yardımcı olur ve ikincisinin yardımıyla, örneğin solunum, dolaşım, sindirim vb. İç organların ve sistemlerin özerk çalışması kontrol edilir.

Polinöropati bu sistemlerin her ikisini de etkiler. Somatik bölümün ihlali durumunda, bir kişide akut ağrı atakları başlar ve otonom polinöropati formu insan yaşamı için önemli bir tehdit oluşturur.

Kandaki şeker oranının artmasıyla bir hastalık gelişir. Diyabet nedeniyle, hastanın hücre ve dokulardaki metabolik süreçleri bozulur ve bu da periferik sinir sisteminde bir arızaya neden olur. Ayrıca diyabet belirtisi olan oksijen açlığı da böyle bir hastalığın gelişmesinde önemli rol oynar. Bu süreç nedeniyle kanın vücutta taşınması kötüleşir ve sinir liflerinin işlevselliği bozulur.

sınıflandırma

Hastalığın iki sistemi olan sinir sistemini etkilediği gerçeğine dayanarak, klinisyenler hastalığın bir sınıflandırmasının polinöropatiyi somatik ve otonomik olarak ayırması gerektiğini belirlemişlerdir.

Doktorlar ayrıca lezyonun konumuna göre patoloji formlarının sistematizasyonunu seçtiler. Sınıflandırma, sinir sisteminde hasarlı bir yeri gösteren üç tip sunar:

• duyusal - dış uyaranlara duyarlılık kötüleşir;
• motor - hareket bozuklukları ile karakterize;
• sensorimotor formu - her iki türün tezahürleri birleştirilir.

Hastalığın yoğunluğuna göre, doktorlar bu tür formları ayırt eder - akut, kronik, ağrısız ve amyotrofik.

Belirtiler

Diyabetik distal polinöropati sıklıkla alt ekstremitelerde ve çok nadiren üst ekstremitelerde gelişir. Üç aşamada bir hastalık oluşur ve her biri çeşitli işaretler gösterir:

• Aşama 1 subklinik - karakteristik şikayetler yoktur, sinir dokusundaki ilk değişiklikler ortaya çıkar, sıcaklık, ağrı ve titreşimdeki değişikliklere duyarlılık azalır;
• Aşama 2 klinik - vücudun herhangi bir yerinde farklı yoğunlukta ağrı sendromu görülür, uzuvlar uyuşur, hassasiyet kötüleşir; kronik evre, vücudun farklı bölgelerinde, özellikle alt ekstremitelerde şiddetli karıncalanma, uyuşma, yanma, ağrı ile karakterizedir, hassasiyet bozulur, tüm semptomlar geceleri ilerler;

Ağrısız form, ayakların uyuşmasında, önemli ölçüde bozulmuş hassasiyette kendini gösterir; amyotrofik tipte hasta, yukarıdaki tüm işaretlerin yanı sıra kaslardaki zayıflık ve hareket zorluğundan rahatsız olur.

• Aşama 3 komplikasyon - hastanın ciltte, özellikle alt ekstremitelerde önemli ülserleri vardır, oluşumlar bazen hafif ağrıya neden olabilir; son aşamada, hasta etkilenen kısmın amputasyonuna uğrayabilir.

Ayrıca, doktorun tüm semptomları iki türe ayrılır - “olumlu” ve “olumsuz”. Diyabetik polinöropati, "pozitif" gruptan aşağıdaki semptomlara sahiptir:

• yanma;
• hançer niteliğindeki ağrı sendromu;
• karıncalanma;
• gelişmiş hassasiyet;
• hafif bir dokunuştan ağrı hissi.

"Olumsuz" işaretler grubu şunları içerir:

• sertlik;
• uyuşma;
• "acıma";
• karıncalanma;
• yürürken kararsız hareketler.

Ayrıca, hastalık kadınlarda baş ağrısı ve baş dönmesi, kasılmalar, konuşma ve görme bozukluğu, ishal, idrar kaçırma, anorgazmiye neden olabilir.

teşhis

Birkaç semptom tespit edilirse, bir kişinin acilen bir doktor tavsiyesi alması gerekir. Bu tür şikayetlerle hastanın bir endokrinolog, cerrah ve nöroloğa başvurması önerilir.

Diyabetik polinöropati tanısı, hastanın şikayetlerinin, hastalık öyküsünün, yaşamının, fizik muayenenin ve laboratuvar ve enstrümantal muayene yöntemlerinin analizine dayanır. Semptomlara ek olarak, doktor bacakların dış durumunu, nabzı, refleksleri ve üst ve alt ekstremitelerdeki kan basıncını belirlemelidir. Muayene sırasında doktor şunları yapar:

• tendon refleksi değerlendirmesi;
• dokunsal hassasiyetin belirlenmesi;
• derin proprioseptif duyarlılığın tespiti.

Laboratuvar muayene yöntemleri yardımıyla doktor şunları ortaya çıkarır:

• kolesterol ve lipoprotein seviyeleri;
• kan ve idrardaki glikoz içeriği;
• kandaki insülin miktarı;
• C-peptid;
• glikolize hemoglobin.

Teşhis sırasında enstrümantal araştırma da çok önemlidir. Teşhisi doğru bir şekilde belirlemek için hastanın şunları yapması gerekir:

• kalbin EKG ve ultrason muayenesi;
• elektronöromyografi;
• biyopsi;

Hastalığı tek bir yöntemle tespit etmek mümkün değildir, bu nedenle "distal diyabetik polinöropatiyi" doğru bir şekilde teşhis etmek için yukarıda belirtilen tüm muayene yöntemlerinin kullanılması gerekir.

Tedavi

Hastalığı ortadan kaldırmak için hastaya patolojinin gelişiminde çeşitli etiyolojik faktörler üzerinde olumlu etkisi olan özel ilaçlar reçete edilir.

Doktor tarafından reçete edilen tedavi, kan şekeri seviyelerini normale döndürmek içindir. Çoğu durumda, bu tedavi polinöropatinin belirti ve nedenlerini ortadan kaldırmak için yeterlidir.

Alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisinin tedavisi, bu tür ilaçların kullanımına dayanır:

• E grubu vitaminleri;
• antioksidanlar;
• inhibitörler;
• actovegin;
• ağrı kesiciler;
• antibiyotikler.

İlaç kullanımı ile hasta hemen kendini iyi hisseder, birçok semptom ve neden ortadan kalkar. Ancak amaçlar için etkili terapi birkaç tedavi yöntemi kullanmak daha iyidir. Bu nedenle, doktorlar, alt ekstremitelerde benzer bir lezyonu olan hastalara ilaçsız tedavi önermektedir:

• ayakları masaj ve ılık çoraplarla ısıtmak, ısıtma pedleri, açık ateş veya sıcak banyolar aynı amaca ulaşmak için kullanılmamalıdır;
• özel ortopedik tabanlık kullanımı;
• yaraları antiseptik ile tedavi edin;
• Her gün 10-20 dakika fizyoterapi egzersizleri.

Hastalığı ortadan kaldırmak için oturma pozisyonunda bile bu tür egzersizleri yapabilirsiniz:

• alt ekstremite parmaklarının bükülmesi ve uzatılması;
• topuğu yere yaslıyoruz ve ayak parmağını bir daire içinde hareket ettiriyoruz;
• o zaman tam tersi - ayak parmağı yerde ve topuk dönüyor;
• sırayla, topuğu, ardından ayak parmağını yerde dinlendirin;
• ayak bileklerini bükmek için bacakları germek;
• bacaklar uzatılmalı iken havaya çeşitli harfler, sayılar ve semboller çizin;
• bir oklava veya ruloyu sadece ayaklarınızla yuvarlayın;
• Ayağınızla gazeteden bir top yapın.

Ayrıca, polinöropati ile doktorlar bazen hastaya tedavide geleneksel ilaç tariflerinin kullanımını reçete eder. Halk ilaçları ile tedavi, bu tür bileşenlerin kullanımını içerir:

• kil;
• tarih;
• otlar;
• nergis;
• keçi sütü;
• dulavratotu kökü;
• küçük hindistan cevizi;
• mumiyo;
• şifalı otlar;
• limon ve bal.

Sarımsak, defne yaprağı, elma sirkesi, limon, Kudüs enginar, tuz bazen bu listeye eklenir. Amaç Halk ilaçları hastalığın derecesine bağlıdır, bu nedenle, tedaviye kendi başınıza başlamadan önce bir doktora danışmanız gerekir. Geleneksel tıp, tek tedavi yöntemi değil, yalnızca polinöropatinin ana ilaç eliminasyonuna bir ektir.

Tahmin etmek

Bir hastada "alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisi" tanısı ile prognoz, komplikasyonun gelişme aşamasına ve kan şekeri düzeylerinin kontrol edilebilirliğine bağlı olacaktır. Her durumda, bu patoloji sürekli tıbbi tedavi gerektirir.

simptomer.ru

Diyabetik nöropati (DN)- tezahürlerin polimorfizmi ile karakterize edilen DM'nin en sık görülen kronik komplikasyonlarından biri, yüksek bir sabitlik ile ortaya çıkar ve çeşitli araştırmacılara göre hastaların %30-90'ında bulunur. Glisemik kontrol yöntemlerinin iyileştirilmesinde kaydedilen önemli ilerleme nedeniyle, son yıllarda diyabetli hastaların yaşam beklentisi önemli ölçüde artmıştır. Bu, popülasyonda uzun bir hastalık geçmişine sahip bireylerin sayısında bir artışa yol açmıştır. Buna göre, merkezi yerlerden birinin diyabetik nöropati tarafından işgal edildiği DM'nin geç komplikasyonlarının yüzdesi artmıştır.

Uzun yıllardır, DN'nin önlenmesi için sıkı glisemik kontrolün gerekli ve yeterli bir koşul olduğu konusunda haksız bir görüş var. Nörodiyabetolojinin şu anki gelişim aşamasında, stabil normogliseminin elde edilmesinin DN'nin ilerlemesini durdurmaya izin vermediğine pratik olarak şüphe yoktur. Son çalışmalar, hipergliseminin, indüklediği çeşitli metabolik bozukluklar yoluyla DN gelişimine kuşkusuz katkıda bulunan önemli bir faktör olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, hiperglisemi ile DN arasında doğrudan bir bağlantı olduğuna dair ikna edici kanıtlar henüz elde edilmemiştir. Metabolik bozuklukların DN'nin gelişimi için gerekli bir koşul olduğu varsayılabilir, ancak tezahürlerinin temeli, genetik eğilim.

Mikrodolaşım yatağında önemli değişiklikler var. Bazal membranlarının iki katına çıkması nedeniyle endonöral kılcal damarların duvarlarında kalınlaşma vardır. Endotel hücrelerinin çoğalması ve fibrin parietal birikimi, damarların lümeninin daralmasına neden olur. Diyabetik hastaların sinirlerinin biyopsi örneklerinde, "terk edilmiş" kılcal damarların sayısı, aynı yaştaki sağlıklı bireylere göre önemli ölçüde yüksektir ve sayıları, geç komplikasyonların ciddiyeti ile ilişkilidir [Tokmakova A.Yu., 1997; Dyck PJ ve diğerleri, 1985].

patogenez. DN, hem merkezi hem de periferik sinir sistemlerinde nöronlara ve bunların süreçlerine verilen yaygın hasarın bir sonucu olarak gelişir. DN'nin patogenezi üzerine yapılan çok sayıda çalışma, oluşumunun patofizyolojik süreçlerinde yer alan bir dizi önemli biyokimyasal mekanizmayı ortaya çıkarmıştır; bunlar arasında, elbette, henüz yeterince doğru bir şekilde çalışılmamış olan yakın ilişkiler vardır.

DN patogenezindeki ana bağlantılar:

• mikroanjiyopati [göstermek]
• doku hipoksisi [göstermek]
• poliol şant aktivasyonu [göstermek]
• miyoinositol eksikliği [göstermek]
• protein glikasyonu [göstermek]
• oksidatif stres [göstermek]
• endotel gevşetici faktör eksikliği [göstermek]
• α-lipoik asit eksikliği [göstermek]
• Sinir liflerinde lipit metabolizmasının ihlali (serebrosidlerin sentezinde azalma, asetik tiyokinaz aktivitesinde azalma, lipit peroksidasyonunun aktivasyonu) sinir liflerinin demiyelinizasyonuna katkıda bulunur.
• Sinir liflerinde otoimmün reaksiyonların gelişimi (sinir hücresi fosfolipidlerine karşı antikorlar, sinir lifi büyüme faktörü bulundu).

Merkezi nöropatinin gelişiminde özel bir yer işgal eder.

• dislipidemi ve ateroskleroz [göstermek]
• makroanjiyopati [göstermek]
• arteriyel hipertansiyon [göstermek]

metabolik sendrom Yakın zamana kadar arteriyel hipertansiyon, ateroskleroz ve NIDDM bağımsız varlıklar olarak kabul edildi. Bununla birlikte, tüm bu hastalıkların aynı hastalarda (patolojinin "karışık" doğası) sık kombinasyonu, gelişimlerinde ve seyrinde ortak patojenetik faktörlerin varlığı hakkında bir varsayımda bulunmayı ve böyle bir patolojiyi "metabolik sendrom" olarak tanımlamayı mümkün kılmıştır. X". Şu anda, bu terim sadece NIDDM'nin değil, aynı zamanda arteriyel hipertansiyon, ateroskleroz, yağın merkezi olarak yeniden dağıtılması ile obezite ve dislipidemi gelişimine yol açan bir metabolik bozukluklar dizisi olarak anlaşılmaktadır. Aynı zamanda, sorunun kendisi biyolojik yaşlanmanın ve beraberindeki yaşam tarzındaki değişikliklerin bir tezahürü olarak kabul edilir.

Metabolik sendrom "X", koroner rezervdeki azalmanın bir sonucu olarak gelişen ve zaten koroner arter hastalığının erken evrelerinde mikrodolaşım kan damarlarının spazmının neden olduğu miyokard enfarktüsü de dahil olmak üzere kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar için önde gelen bir risk faktörü olarak değerlendirilir. .

distal polinöropati

Distal polinöropati, periferik sinir lezyonunun ana tipidir. Simetrik, ağırlıklı olarak duyusal (veya duyusal-motor) distal polinöropati (DPNP), diabetes mellitusun geç nörolojik komplikasyonlarının en yaygın şeklidir. Şeker hastalarının büyük çoğunluğunda görülür.

Klinik tablo. Kural olarak, klinik olarak belirgin bir biçimde, hastaların% 30-50'sinde diyabetin başlamasından 5 yıl sonra kendini gösterir; geri kalanı (EMG, SSEP'ye göre) subklinik bozukluklara sahiptir. En önemli tezahürleri aşağıdaki gibidir:

• ağrı sendromu - donuk dağınık, ağrı çekmek uzuvların simetrik bölgelerinde, bazen gece uykusunu bozacak kadar yoğun. Distal ekstremitelerde daha sık lokalize olurlar. Başta geceleri, sabahın erken saatlerinde ortaya çıkan ağrılar, yürürken ve gün içinde hissedilmez, daha sonra sürekli hale gelir;
• karıncalanma, emekleme, uyuşma, üşüme, "uğultu", "yanma" hissi ile kendini gösteren parestezi;
• ağrılı tonik kramplar genellikle baldır kaslarında, biraz daha az sıklıkla ayak, uyluk ve el kaslarında hissedilir. Genellikle istirahatte, geceleri (daha sıklıkla fiziksel efor, uzun yürüyüş, koşu vb. sırasında bacakların yorulmasından sonra) ortaya çıkarlar;
• alt ekstremitelerde güçsüzlük ve ağırlık hissi, kas ağrısı;
• tendon ve periosteal reflekslerin azalması ve kaybolması, özellikle Aşil ve diz refleksleri (daha önce ve daha sık Aşil, daha az sıklıkla diz). Üst uzuvlardaki reflekslerdeki değişiklikler daha az yaygındır;
• duyarlılık bozuklukları, "çorap ve eldiven" tipi hipestezi ile karakterizedir. Titreşim duyarlılığı diğerlerinden daha sık ve daha erken acı çeker. Ağrı, dokunma ve sıcaklık hassasiyeti de bozulur;
• motor bozukluklar, kas gücünde bir azalma, distal grubun kaslarının hipotrofisi, daha sık olarak alt ekstremiteler ile karakterize edilir;
• vejetatif-trofik bozukluklar: terleme, cildin incelmesi ve dökülmesi, bacaklarda saç büyümesinin bozulması, tırnakların trofizminin ihlali.

Tipik DPN vakalarında, duyu bozukluğu, distal ekstremite kaslarında orta derecede zayıflık ve otonomik disfonksiyon belirtileri ile birleştirilir. Hastalar, ayak parmaklarında lokalize olan, tüm ayağa, bacakların alt üçte birine ve daha sonra ellere yayılan ağrı, uyuşma, parestezi, üşüme ile ilgili endişe duyarlar. "Çorap" ve "eldiven" bölgesinde simetrik bir ağrı, sıcaklık, dokunsal ve derin hassasiyet ihlali vardır; Şiddetli vakalarda, göğüs ve karın derisinin hipestezi ile kendini gösteren gövdenin periferik sinirleri etkilenir. Aşil refleksleri azalır ve sonra kaybolur, tibial veya peroneal sinirlerin terminal dallarının iskemik nöropati belirtileri sıklıkla ortaya çıkar: kas atrofisi, "sarkma" veya "pençeli" ayak oluşumu.

DPNP'deki sensorimotor bozukluklar genellikle diyabetik ayak oluşumunda en çarpıcı olan trofik bozukluklarla (otonom nöropatinin tezahürü) birleştirilir. Çoğu hastada, DPNP'nin belirtileri hafiftir, ayaklarda uyuşma ve parestezi hissi ile sınırlıdır. Şiddetli vakalarda, paresteziler, geceleri daha kötü olan yanma, kötü lokalize sürekli yoğun ağrı karakterine sahiptir. Ağrılı hisler bazen hiperpatik bir çağrışıma sahiptir: en ufak tahriş - cilde dokunmak ağrının şiddetlenmesine neden olur. Genellikle tedaviye dirençlidirler, aylarca hatta yıllarca devam ederler. Bu nitelikteki bir ağrı sendromunun kökeni, sempatik sinir sisteminin yenilgisi ile belirlenir. Genellikle sempatik ağrının, bir yandan diyabetik ensefalopatinin bir tezahürü olarak işlevsel olarak kabul edilebilecek nevroz benzeri, psikopatik ve depresif bozukluklarla bir kombinasyonu.

İnsülin veya oral hipoglisemik ajanlarla tedavi sırasında DM'nin başlangıcında ortaya çıkan hassas bozukluklar, distal alt ekstremitelerde parestezi ve ağrı ile kendini gösterir. Metabolizmanın normalleşmesinin arka planına karşı periferik sinirlerin yenilenmesinden kaynaklanabilirler ve özel tedavi gerektirmezler.

DN teşhisi öncelikle klinik verilere dayanır: anamnez, karakteristik şikayetler, polinöritik tip duyusal-motor bozukluklar. Yöntemlerden fonksiyonel teşhis en bilgilendirici olanı elektronöromiyografi (ENMG) ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin (SSEP'ler) incelenmesidir. Elektrofizyolojik araştırma yöntemleri kullanıldığında, uyarılmış potansiyellerin gizli periyotlarının uzaması, duyusal ve motor lifler boyunca dürtü iletim hızında bir azalma ortaya çıkar. Duyusal liflerin (SSEP verilerine göre) motor liflerden daha fazla acı çekmesi karakteristiktir. Polinöropatinin klinik tezahürünün önemli ölçüde önünde olan en erken gösterge, duyusal sinirlerin tepkisinin genliğinde, demiyelinizasyonun başladığını gösteren bir azalmadır ve alt ekstremite sinirleri, üst ekstremitelerden daha erken etkilenir.

diyabetik ayak

"Diyabetik ayak" (DS) - periferik sinirlere, kan damarlarına, cilde, yumuşak dokulara, kemiklere ve eklemlere verilen hasarın bir sonucu olarak ortaya çıkan ve akut ve kronik ülserler, osteoartiküler ve pürülan-nekrotik süreçler ile kendini gösteren bir dizi patolojik semptom şeker hastalığı olan bir hastanın ayaklarında.

Diyabetik ayak sendromu diyabetik hastaların %30-80'inde çeşitli şekillerde, diyabetik ayak ülserleri ise hastaların %6-12'sinde ortaya çıkar. Diabetes mellituslu hastalarda alt ekstremite amputasyonları, popülasyonun geri kalanından 15 kat daha sık yapılır. Diyabetik hastaların %20-25'i diyabetik ayak sendromu geliştirme riski altındadır.

Diyabetik ayak sendromunun patogenezinde üç ana faktör önde gelen bir rol oynamaktadır: alt ekstremitelerin nöropatisi ve anjiyopatisi, klinik belirtileri şu şekildedir: iskemik sendrom DS gelişiminden önce ve sürekli olarak eşlik eden duyusal, motor ve otonomik yetmezlik ve enfeksiyon. Diyabetik ayağın üç klinik formu vardır:

• nöropatik [göstermek]
• nöroiskemik [göstermek]
• karışık [göstermek]

Diyabetik ayağın önde gelen patogenetik faktörü, retina ve böbrek anjiyopatisinden daha sık ve daha erken ortaya çıkan ayak mikroanjiyopatisidir. İletişim ve kollateral bağlantıların tükenmesi ile periferik damarlarda diyabete özgü değişiklikler, her bir parmağa kan beslemesi bir arter gövdesinden yapıldığında, tıkanması gelişmesine neden olan "terminal arterler" olgusunun oluşumuna yol açar. "kuru" kangren.

Klinik tablo. DS'lu hastaların sunduğu başlıca şikayetler, yürürken bacaklarda yorgunluk ve ağrı, egzersiz sırasında ve istirahatte oluşan paresteziler, aralıklı topallama ve soğuğa karşı artan duyarlılıktır. İskemik ağrının karakteristik özellikleri, ısınma sırasında kalıcılık ve yoğunlukta azalmadır.

İskemik bozuklukların karakteristik belirtileri:

• pozisyonundaki bir değişiklikle uzuv derisinin renginin değişmesi (indirildiğinde - akrosiyanoz, yükseldiğinde - solukluk);
• ayak derisinin renginde ve sıcaklığında değişiklik;
• nabız asimetrisi, Mochutkovsky'nin semptomu;
• ikincil trofik bozukluklar (cilt soyulması, saç dökülmesi, tırnak deformitesi, ödem, ülseratif nekrotik kusurlar).

DS'nin nöropatik formunda önde gelen patojenik faktörler DPNP ve otonom (otonom) nöropatidir. Nöropatik DS'nin karakteristik klinik belirtileri vardır. Muayenede, ayağın yumuşak dokularının atrofisi, eklemlerin deformitesi, cildin siyanoz, parmakların “pençelenmesi”, ayak tabanlarının nasırları bulunur; nörolojik durumda - her türlü hassasiyet, refleks ve motor yetmezliğin azalması veya kaybı. Ayakların anestezisi genellikle balgam kadar ülser ve pürülan-nekrotik komplikasyonların gelişmesiyle travmatizasyonlarına yol açar. Duyusal yetmezliğin gelişmesiyle, hastaların tıbbi yardım için geç başvuruları ilişkilidir.

DS'nin en önemli belirtilerinden biri, alt kısmı tendonlar, eklem yüzeyleri ve kemik olan derin kusurlar olan küçük (1-2 cm çapında), neredeyse ağrısız oluşumlar olan trofik ülserlerdir. Ülserlerin tipik lokalizasyonu, ayağın en sık yaralanmaya maruz kalan bölgeleridir: metatarsal kemiklerin çıkıntılı kafaları, ilk parmağın medial yüzeyi, topuk, arka yüzey ve ayak parmaklarının topları.

İhlal otonom innervasyon Terleme ihlali, ayakların üşümesi, sıcak ve soğuk algısında azalma, cildin renginde bir değişiklik ile kendini gösterir. Osteoartropati belirtileri sıklıkla tespit edilir: ilk başta, tüm ayak veya ayak bileği ekleminin tek taraflı şişmesi (Chopard eklemi sıklıkla etkilenir), daha sonra - hareket kabiliyeti ve içinde krepitus. Diyabetik osteoartropatinin röntgen bulguları osteoporoz, osteoliz, marjinal osteofitler, kemik bölgelerinin parçalanması, paraosseöz ve paraartiküler kalsifikasyonlardır.

Anket programı

1. Ayak ve bacakların muayenesi ve palpasyonu. Aşağıdaki işaretlere dikkat edilmelidir (M. B. Antsiferov ve diğerleri, 1995 tarafından alıntılanmıştır):
   • uzuv rengi: kırmızı (nöropatik ödem veya Charcot artropatisi için); soluk, siyanotik (iskemi ile);
   • deformiteler: çekiç şeklinde, çengelli parmaklar, halluks valgus, ayağın metatarsal kemiklerinin çıkıntılı kafaları, Charcot artropatisi;
   • ödem: iki taraflı - nöropatik (kalp ve böbrek yetmezliği ile farklılaşır); tek taraflı - enfekte bir lezyon veya Charcot artropatisi ile;
   • tırnakların durumu: nöropati ve iskemi ile atrofik; mantar enfeksiyonu varlığında renk değişikliği;
   • hiperkeratoz: özellikle metatarsal kemiklerin başlarının izdüşümü alanında, baskı altında olan ayak bölgelerinde nöropatide belirgindir;
   • ülseratif lezyonlar: nöropatik formlarla - tabanda, nöroiskemik - akral nekroz ile;
   • nabız: ayağın dorsal ve posterior tibial arterlerinde, nöroiskemik formda her iki tarafta azalır veya yoktur ve nöropatik formda normaldir.
2. Nörolojik muayene.
   • bir biyoteziyometre veya dereceli bir diyapazon kullanarak titreşim hassasiyetinin incelenmesi;
   • dokunsal ve sıcaklık duyarlılığının incelenmesi;
   • Aşil dahil olmak üzere tendon reflekslerinin incelenmesi.
3. Ayağın arteriyel kan akışının durumunun değerlendirilmesi (nöroiskemik forma bakınız).
4. İki projeksiyonda ayağın kemik ve eklemlerinin röntgeni.

proksimal nöropati

Asimetrik, ağırlıklı olarak motor proksimal nöropati (AMPN), DM'li hastaların %0.1-0.3'ünden daha sık olmayan DN belirtilerinden biridir. AM PN, genellikle uzun süreli kontrolsüz hiperglisemi ile ilişkili olan 50-60 yaşlarındaki hastalarda NIDDM ile teşhis edilir. DN'nin bu formunda, osteokondroz, deforme edici spondiloz, intervertebral disklerin prolapsusu ve diyabetle ilişkili yaralanmalar gibi faktörlerin belirli bir patojenetik önemi vardır. AM PN'deki yapısal kusur, omuriliğin ön boynuzlarının hücreleri, periferik sinirlerin gövdeleri ve kökleri alanında lokalizedir ve iskemik, metabolik, travmatik ve daha sıklıkla kombine nitelikteki multifokal lezyonlardan kaynaklanır.

Klinik tablo. AMPN, daha sık pelvik kuşakta, daha az sıklıkla omuz kuşağında, dekompanse DM'nin arka planında aniden ortaya çıkan amyotrofiler ile kendini gösterir. Tipik vakalarda, ilk önce lumbosakral lokalizasyonun akut veya subakut ağrısı meydana gelir, bacağa yayılır, daha sonra pelvik kuşak ve uyluk ekleminin kaslarının zayıflığı ve atrofisi oluşur. İn.iliopsoas ve m.quadriceps femoris'in yenilgisi, kalça fleksiyonunun zayıflığına, diz ekleminde kararsızlığa, kalça kaslarına, uyluk adduktörlerine ve peroneal gruba nadiren dahil olur. Refleks bozuklukları, Aşil refleksinin korunması veya hafif azalması ile diz refleksinin inhibisyonu veya kaybı ile kendini gösterir. Duyusal rahatsızlıklar yanma, tüylerin diken diken olması hissi, uyluk, alt bacak ve ayak derisinde ağrı, hareketlerle ilişkili olmayan ve daha sık geceleri ortaya çıkan ile kendini gösterir. Kural olarak, patolojik süreç asimetrik kalır. Omuriliğin iletkenlerinin yenilgisi karakteristik değildir. AM PN tedavisi 1.5-2 yıla kadar uzun sürelidir; bozulmuş fonksiyonların restorasyon derecesi doğrudan diabetes mellitusun telafisine bağlıdır.

AMPN'nin lumbosakral disk herniasyonu ve lumbosakral pleksusun kanser metastazları veya pelvik bölgede lokalize olan diğer patolojik süreçleri ile tutulumu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ana ayırıcı tanı özellikleri:

• gün boyunca hafif yoğunluk veya sırt ağrısı yokluğu;
• geceleri ortaya çıkmaları veya yoğunlaşmaları;
• yatak istirahatinden etki eksikliği;
• amiyotrofinin bir kökün innervasyonunun ötesine yayılması;
• nörogörüntüleme sırasında "etkilenen" köklerin sıkışma belirtisi yok.

Diyabetik AMPN'li hastalarda bulunan yüksek omurga değişiklikleri sıklığı, amyotrofik süreçlerin gelişimi ile ilgili olarak omurgadaki dejeneratif-distrofik değişikliklerin belirli bir "predispozan" etkisine işaret eder [Kotov S.V. ve diğerleri, 2000].

radikülopati

Radikülopati (RP), genellikle şiddetli, akut başlangıçlı ağrı ile kendini gösteren, hafif DM'li orta yaşlı hastalarda gelişir. Ağrı, servikotorasik bölgeyi yakalar, kendini interkostal nevralji veya brakiopleksalji, lumboabdominal sendrom veya siyatik gelişimi ile lumbosakral bölge olarak gösterir. RP bir provokasyondan (soğutma, fiziksel aktivite) sonra ortaya çıkar, ilk başta vertebrojenik bir sürece benzer: sinir gövdelerinin gerginliği semptomlarının eşlik ettiği hareketlerle ilişkilidir, daha sonra yavaş yavaş morfin derecesine kadar yoğunlaşır, belirgin bir sempatik kazanır. karakter ve tahriş edici etkinin kesilmesinden sonra oldukça uzun bir süre devam eder. Karakteristik bir ayrışma vardır: kaba palpasyon veya aktif hareketler ağrıyı artırmaz, hafif dokunuşa ise yanan yaygın ağrı patlaması eşlik eder. Paresteziler nadirdir. Ağrının lokalizasyonu genellikle tek taraflıdır, sadece nadir durumlarda simetrik olabilirler, herhangi bir kökün cilt innervasyon bölgesi ile sınırlı değildir. Bazen omuriliğin ilgili segmenti tarafından innerve edilen kasların hipotrofisini tespit etmek mümkündür. Bu doğanın acılarının kökeninde önemli rol spinal köklerin iskemisi, ödemleri ve sinir liflerinin lokal demiyelinizasyonu oynar. Belki de kalıcı aktivasyon herpetik enfeksiyon(herpetik sempatoglionit).

mononöropati

Diyabetik mononöropati (BNP), nedenleri çoğunlukla sinir gövdesinde bir iskemi odağının (daha az sıklıkla mikrohemorajiler) gelişmesi veya fizyolojik olarak dar alanlarda ihlali ("sıkışmış" - tünel BNP) olan bireysel periferik sinirlerin bir lezyonudur. .

Kranial ve periferik sinirlerin diyabetik mononöropatisini tahsis edin.

Kranial sinirlerin patolojisi, uzun süreli diyabetli kişilerde daha sık görülür ve genellikle distal polinöropatinin arka planına karşı tespit edilir, uzun ilerleyici bir seyri vardır.

Kranial sinirlere verilen hasarın ana belirtileri:

1. çift - koku alma siniri (hastaların% 53-60'ında hasar görülür): kokuda, genellikle orta derecede bir azalma, uzun süreli diyabetli 50 yaşın üzerindeki hastalarda daha sık görülür; 2. çift - optik sinir (diyabetli hastaların% 0.16-5'inde hasar görülür): genellikle bilateral kronik retrobulbar nörit olarak ilerler; görme yavaş yavaş düşer; merkezi mutlak veya nispi skotomlar, görme alanının normal sınırları ile not edilir. Kırmızı, yeşil, beyaz skotomlar olabilir; optik sinirlerin meme uçlarının geçici yarısının ağartılması tespit edilir; optik sinirlerin olası ikincil "artan" lezyonları; juvenil DM'li hastalarda, optik sinirin ailesel olan genetik olarak belirlenmiş bir primer atrofisi tanımlanmıştır. 3., 4., 6. çiftler - bir grup okülomotor sinir (DM'li hastaların% 0,5-5'inde patoloji görülür): okülomotor kasların parezi genellikle hızlı bir şekilde oluşur, kural olarak tek taraflıdır ve yörüngede ağrı eşlik eder. ve zamansal bölge; pupiller reaksiyon bozuklukları, düzensiz öğrenciler, midriatiklere zayıf pupiller tepkisi. 5. çift - trigeminal sinir. Trigeminal sinirin yenilgisi, trigeminal nevralji ve daha az sıklıkla nevrit ile kendini gösterir. 7. çift - yüz siniri. Diyabetteki yenilgi, nörit ve yüz sinirinin felci ile kendini gösterir. 8. çift - işitsel ve vestibüler sinirler. Bu sinirlerin yenilgisi, işitme kaybının yanı sıra baş dönmesi, nistagmus, ataksi ve kusma ile kendini gösterir. 9. ve 10. çiftler - glossofaringeal ve vagus sinirleri. Lezyonlar, yutma bozukluğu, yumuşak damak hareketsizliği, boğulma, azalmış tat duyarlılığı, gastrointestinal sistemin hipomotor-hipotansif bozuklukları (distal vagus sinirinin lezyonu) ile kendini gösterir. N.reccurens (dallar n.vagus) yenilgisi ile bağlantılı olarak, gırtlak işlevinin ihlali mümkündür - ses kısıklığı, ses kısıklığı.

Kranial sinirlerden okülomotor (III), abdusens (VI) ve fasiyal (VII) sinirler en sık etkilenir.

Kraniyal sinirlerdeki çoklu BNP'nin kendine özgü bir formu, DM'li hastalarda oldukça yatkın olan Tholos-Hunt sendromudur (oftalmopleji ağrısı). III, IV, V (I dalı) ve VI çift kraniyal sinir gövdelerine zarar veren kavernöz sinüs (CS) bölgesindeki aseptik periflebite dayanır. Lezyon tarafında, göz, kaş ve alın bölgesinde yoğun sürekli ağrı, biraz sonra veya aynı anda çift görme, yakınsak veya farklı şaşılık, üst göz kapağının düşmesi, bazen toplam (dış ve iç) oftalmopleji vardır. , trigeminal sinirin I dalının innervasyon bölgesinde hipestezi. Nörolojik bozuklukların geri dönüşümlü doğası ve prednizolonun 0.5-0.75 mg / kg / gün dozunda atanmasıyla hızlı gerilemesi karakteristiktir, ancak DM için steroid ilaçlarının atanmasının oldukça istenmeyen olduğu unutulmamalıdır. altta yatan hastalığın dekompansasyonunu geliştirme olasılığı yüksektir.

• Diyabette görme bozukluğu [göstermek]
• Yüz sinirinde hasar [göstermek]
• koklear nöropati [göstermek]
• Periferik sinirlerin tünelli BNP'leri [göstermek]

otonom nöropati

Otonom sinir sisteminin (ANS) merkezi ve/veya periferik (parasempatik ve sempatik) bölümlerine verilen hasarın neden olduğu otonom (visseral veya otonomik) nöropati (AN), DM'de hastalığın seyrini ve mortalite yapısını büyük ölçüde belirler. .

Bir ihlalin neden olduğu AN tezahürlerinden biri sempatik innervasyon ve ağrıya uyum, — sempatikji, çeşitli periferik DN türlerinin semptomlarının neredeyse sabit bir bileşenidir. Yeterince karakteristik yanma, yaygın, lokalize edilmesi zor, kalıcı ağrı, kural olarak, şikayetler arasında merkezi bir yer tutar ve diyabetli hastalarda immobilizasyon ve sakatlığın ana nedenlerinden biridir.

AN'de organa özgü belirtilere göre ortaya çıkan vejetatif bozukluklar kardiyovasküler, gastrointestinal, genitoüriner olarak ayrılabilir. AN'nin sistemik belirtileri arasında terleme bozuklukları ve asemptomatik nöroglikopeni bulunur.

• Kardiyovasküler belirtiler [göstermek]
• Gastrointestinal Bozukluklar [göstermek]
• genitoüriner bozukluklar [göstermek]

Daha az yaygın olarak, diyabetes mellitusta otonom nöropatinin diğer belirtileri gözlenir: öğrenci distalinde, distal ekstremitelerin kuru derisi ile ter bezi disfonksiyonu ve diğer cilt bölgelerinin kompansatuar hiperhidrozu, arteriyel hipotansiyon gelişimi ile adrenal medulla nöropatisi, asemptomatik hipoglisemi (hipoglisemik koma) katekolaminlerin salgılanması nedeniyle öncül olmadan gelişir).

• Terleme bozukluğu [göstermek]
• asemptomatik nöroglikopeni [göstermek]

AN Teşhisi bir dizi basit, erişilebilir ve oldukça bilgilendirici teste dayanmaktadır.

• Parasempatik sinir sisteminin aktivitesinin değerlendirilmesi
  • Derin nefes alma testi. Sağlıklı bir insanda derin nadir nefes alma (dakikada 6 nefes) nabzı en az 15 atım/dk yavaşlatır. 10 vuruştan daha az bir yavaşlama, vagus sinir sisteminin fonksiyonel aktivitesinde bir azalma olduğunu gösterir.
  • Göz kürelerine basınç uygulayarak test edin (Danini-Ashner). Sırtüstü pozisyonda 6-10 saniye göz kürelerine basmak refleks olarak vagus sinirinin tonunu artırırken nabız yavaşlar, EKG'de P-Q (R) aralığı uzar. Yanıt eksikliği veya kalp hızında paradoksal bir artış, sempatik sinir sisteminin tonunun baskın olduğunu gösterir.
  • Valsalva testi. Hasta, basınç 40-60 mm Hg'ye yükselene kadar cıvalı bir tansiyon aletinin tüpüne nefes verir ve seviyeyi 10-15 saniye geciktirir. Aynı zamanda, test sırasında (maksimum bradikardi) ve sonrasında (maksimum taşikardi) kardiyointervals süresinin oranı normalde 1.2'yi aşar. Bu göstergede bir azalma, parasempatik sinir sisteminin aktivitesinde bir azalma olduğunu gösterir.
• Sempatik sinir sisteminin aktivitesinin değerlendirilmesi
  • klinoortostatik test. Hastanın yatar pozisyonunda ve daha sonra ayakta dururken 10 dakikalık hareketsizlikten sonra bir EKG kaydedilir. Bu durumda kalp atış hızındaki artış normalde 15 atım/dk'yı geçmez. AN ile “monoton” bir kalp ritmi not edilir: sırtüstü pozisyonda fizyolojik olmayan taşikardi dik pozisyonda devam eder.
  • Fırçayı yumruk haline getirerek test edin. Sağlıklı bir insanda yapılan bir test sırasında diyastolik kan basıncı en az 15 mm Hg yükselir. en fazla 5 dakika içinde. Otonom nöropati ile bu artış meydana gelmez.

Kaynak:

1. Kalinin A.P., Kotov S.V. Endokrin hastalıklarında nörolojik bozukluklar. - E.: Tıp, 2001. - 272 s.: hasta.
2. Okorokov A.N. İç organ hastalıklarının teşhisi: Prakt. rehber: 3 ciltte T2.-Vitebsk, 1998.-576 s: hasta.

bono-esse.ru

Gözlemlediğimiz hastalarda periferik sinir hasarının ana tipi 1300 hastanın 831'inde (%63.9) saptanan distal polinöropati idi. Bu hastaların hepsinde alt ekstremite sinirlerinde ve bunların 375'inde (%45.1) üst ekstremitelerde hasar ile birlikte distal polinöropati vardı. Alt ekstremite distal polinöropatisi olan hastaların %28.5'inde hafif, %43.7'sinde orta ve %27.8'inde keskindi. Buna göre üst ekstremite distal polinöropatisi için bu rakamlar %71.4, %23.8 ve %4.8 idi.

Distal polinöropati belirtileri. Distal polinöropatinin bireysel semptomlarının sıklığını ve şiddetini analiz etmek için diyabet tanısı konmadan önce periferik sinir sistemi hastalığı olmayan 10-65 yaşlarında 130 hasta seçtik.

Gözlemlediğimiz hastalarda subjektif bozukluklar arasında en sık ağrı sendromu dikkati çekti. Temel olarak, bunlar uzuvların simetrik kısımlarında donuk, yaygın, çekme ağrılarıydı. Bazı hastalarda o kadar güçlüydüler ki gece uykusunu böldüler. 68 hastada ağrı istirahatte ve 32 hastada yürürken arttı. Genellikle ağrı, uzun bir yürüyüşten sonra istirahatte yoğunlaşır. 85 hastada bacaklarda, 53'ünde ayaklarda, 26'sında uyluklarda, 5'inde ellerde, 13'ünde önkolda ve 10'unda omuz bölgesinde ağrı lokalizeydi.

Karıncalanma, "emekleme", uyuşma, üşüme, "uğultu" ve yanma hissi ile kendini gösteren paresteziler de sıktı. Hastaların %12.3'ü, özellikle ayaklarda yanma hissi olduğunu belirtti (ayrıca, ayrıntılı bir anketle, diğer bazı hastalarda böyle bir his tespit edilebilirdi, ancak keskin değildi, tutarsızdı ve onları çok az rahatsız etti). Bu semptomun varlığında hastalar geceleri ayaklarını kapatmamayı ve tabanlarıyla soğuk cisimlere dokunmayı tercih etmişlerdir. Bazen yanma hissi, bu tür hastaları bacaklarını sarmaya zorlayan keten dokunuşuyla şiddetleniyordu, çünkü ipek iç çamaşırlarına dokunmak bile "bacaklar kesiliyormuş gibi" bir duyuma neden oluyordu. Bu hisler yağışlı havalarda yoğunlaştı. Paresteziler daha sık olarak ayak ve bacakların simetrik bölgelerinde ve hastaların sadece %3,1'inde ellerde lokalizeydi.

Dizestezisi olan hastalar, "kauçuk taban üzerinde" gibi yürüdüklerinden, "yün veya tahta ayakları" olduğundan, tabanların "kürk giydirilmiş" veya "kum dökülmüş" vb.

Alt ekstremitelerde (ve bazılarında üst ekstremitelerde) güçsüzlük ve ağırlık hissi 24 hasta tarafından not edildi, ancak çalışma bunların 16'sında güçte bir azalma olduğunu ortaya koydu. Diabetes mellitusun şiddetli dekompansasyonu döneminde, bu bozuklukların sıklığı önemli ölçüde arttı.

92 hastada, bir kısmında bu kaslarda spontan ağrı olmamasına rağmen kas ağrısı tespit edildi. 90 hastada bacak kaslarında, 68 hastada uyluk kaslarında, 41 hastada ön kol kaslarında ve 37 hastada omuz kaslarında ağrı tespit edildi. 24 hastada, bu ağrı sinir gövdeleri boyunca biraz daha belirgindi (esas olarak Siyatik sinir). Yine de daha sıklıkla yaygın kas ağrısıydı.

Diyabetli bazı hastalarda ve sağlıklı bireylerde, alt bacağın üst yarısının iç yüzeyi bölgesinde (gastroknemius kasının medial başı ve özellikle derin) palpasyonda (özellikle derin) ağrı tespit edilir. orta kısım soleus kası), muhtemelen buradan geçen nörovasküler demet nedeniyle (tibial sinir ve dalları, posterior tibial arter ve dalları). Bu ağrı, özellikle nörolojik bir çekiçle perküsyon sırasında açıkça belirtilir. Bu nedenle, distal polinöropati ve nöromiyaljiyi (diyabetin dekompansasyonu ile) teşhis ederken, bacağın triseps kasının sadece yaygın ağrılarını dikkate alıyoruz. İkincisinin distal polinöropatide belirtilen ağrısı, kural olarak, bu polinöropatinin tanısında kullanılabilecek uyluk kaslarının ağrısından çok daha güçlüdür.

Lasegue semptomu çalışmasında, ilk aşamada %36.8'inde popliteal bölgede, baldır kasları bölgesinde veya tüm uyluğun arkası boyunca ağrı vardı. Ancak genellikle ağrı siyatik siniri boyunca yayılmaz ve bel bölgesinde ağrı olmaz. Bu nedenle, bu semptom esas olarak ağrılı kasların gerilmesi ile ilişkiliydi.

Bu veriler ağrı, parestezi, dizestezi, kas ve sinir gövdelerinde ağrı gibi irritatif ağrı sendromunun distal polinöropatide sıklıkla gözlendiğini göstermektedir. Bu sendrom, dekompanse diyabet sırasında nöromiyaljiden ayırt edilmelidir. İkinci patoloji formu literatürde "hiperglisemik nevrit" veya "hiperglisemik nevralji" olarak bilinir. Bizim açımızdan bu formu “dekompanse diyabette nöromiyalji” (ya da kısaca “nöromiyalji”) olarak adlandırmak daha doğrudur. Bilindiği gibi hiperglisemi, diabetes mellitusun en karakteristik semptomudur ve bu tür nörolojik patoloji sadece bazı hastalarda ve sadece diyabetin şiddetli dekompansasyonu döneminde ortaya çıkar. Ek olarak, klinik semptomlar (yaygın ağrı ve kas ağrısı) nevralji veya nevrit için değil, nöromiyalji için tipiktir.

Gözlemlerimizin gösterdiği gibi, 12 yaşın altındaki (ve özellikle 7 yaşındaki) diyabetli hastalarda, diyabetin şiddetli seyrine rağmen, diyabetin dekompansasyon döneminde nöromiyalji, diyabetli hastalara göre çok daha az gözlendi. daha büyük yaşta diyabet. Böylece 12 yaşından önce diyabet gelişen ve distal polinöropati belirtileri olmayan 139 hastadan bu nöromiyalji sadece 14 (%10.8) hastada gözlendi ve kural olarak hafif düzeydeydi. Daha ileri yaşta diyabet gelişen hastalarda bu nöromiyalji 4-6 kat daha sık gözlendi. Bu farklılığın olası nedenleri aşağıda tartışılacaktır.

Genellikle, dayanıklı olmayan diyabetli hastalarda nöromiyaljinin ortaya çıkması, hatalı bir "diyabetik polinörit" veya "nöropati" teşhisine neden olur ve diyabet telafi edildiğinde ortadan kalkmasıyla "polinörit remisyonu" hakkında yazarlar. Ayırıcı tanı yapılırken, distal polinöropatideki irritatif ağrı sendromunun aksine belirtilen nöromiyaljinin, yalnızca diyabetin şiddetli dekompansasyonu döneminde ortaya çıktığı, ağrıya parestezi eşlik etmediği ve genellikle olduğu dikkate alınmalıdır. doğada dağınık, üst ve alt ekstremitelere ek olarak, daha fazla ve gövde kaslarını kaplar ve nihayet diyabet telafi edildiğinde nöromiyalji hızla kaybolur.

Distal polinöropatide, çoğu yazarın işaret ettiği gibi, titreşim duyarlılığı sıklıkla zarar görür. S. V. Babenkova yöntemine göre bir ayar çatalı kullanarak titreşim yoğunluğunun ve süresinin algısını belirledik. Titreşim şiddeti algısı distal polinöropatili 130 hastanın tümünde çalışıldı ve bunların 83'ünde (55 yaş altı) ve ayrıca distal polinöropati belirtisi olmayan 15 diyabetik hastada titreşim süresi algısı çalışıldı, ve 22 sağlıklı denekte.

Genel olarak, diyabetik hastalar, sağlıklı deneklere kıyasla alt ve üst uzuvlarında önemli ölçüde azaltılmış titreşim süresi algısına sahiptir. Periferik sinirlerde hasar belirtisi olmayan hastalarda, titreşim süresinin algısı kontrol grubundan biraz daha fazlaydı. Tahriş edici ağrı sendromu olan hastalarda, yüzeysel duyarlılık ve refleks bozukluklarının ihlali yokluğunda, periferik sinirlerde hasar belirtisi olmayan hastalarla karşılaştırıldığında, titreşim süresinin algılanmasında önemli bir kısalma ortaya çıktı. İrritatif ağrı sendromlu hastalarda vibrasyon süresinin kısalması biraz artar, diz ve Aşil reflekslerinde azalma olur. Diz ve Aşil reflekslerinde azalma ve ayak hiperestezisi olan hastalarda vibrasyon duyarlılığında daha da azalma olur. Minimum titreşim süresi algısı, diz ve Aşil refleksleri azalmış ve "çorap" tipi hipestezisi olan hastalarda olmuştur. 12 hastada (83 hastadan) ayak bileklerinde ve bacakların alt kısmında titreşim duyarlılığı kaybı vardı, ancak bu vakaların hiçbirinde anestezi gözlenmedi, ancak yalnızca yüzeysel duyarlılık türlerinde hipestezi vardı. Bireysel bir analiz, 12 yaşından önce diyabet hastası olan kişilerde titreşim duyarlılığı durumunun, hastalığın daha sonraki bir başlangıcı ile gözlenenden farklı olduğunu göstermiştir.

Hastalarda titreşim yoğunluğu hissi değerlendirilirken de benzer veriler elde edildi. Aynı zamanda, hastalarda, her şeyden önce, titreşim yoğunluğu algısının ve ikinci olarak süresinin azaldığı ortaya çıktı.

Analiz, üst ve alt ekstremitelerde titreşim hassasiyetini ihlal eden belirli bir paralellik ortaya çıkardı. Ancak bu bozukluk daha çok alt ekstremitelerdeydi.

Bu nedenle, yalnızca alt ekstremitelerde titreşim duyarlılığı kaybı oldu.

Hastaların 1/3'ünde alt ekstremitede ve 1/2 hastada üst ekstremitede asimetrik (tek taraflı değil) titreşim duyarlılığı ihlali gözlendi.

Aşağıdaki gözlemler de ilgi çekicidir. Alt ekstremitelerde titreşim duyarlılığı kaybı olan 12 hastadan 4'ünde, 2-8 tahrişten sonra bir akort çatalı ile hızlı tekrarlanan çalışmalarla, 4-15 tahrişten sonra çalışmaya devam edildiğinde tekrar kaybolan bir titreşim hissi ortaya çıktı. . Görünüşe göre, bu 4 hastada, kalan 8 hastayla karşılaştırıldığında, daha az önemli bir titreşim duyarlılığı lezyonu vardı.

Bu veriler, 20-55 yaş arası diyabetik hastalarda (12 yaşın altındaki diyabetik hastalar hariç) titreşim duyarlılığında bir azalmanın, periferik sinir hasarının erken objektif belirtilerinden biri olduğunu göstermektedir. distal polinöropatinin varlığı ve şiddeti. İkincisi, genellikle yaşa bağlı hipopalestezisi olan 55-60 yaşından büyük hastalar için geçerli değildir.

Çoğu zaman, distal polinöropati ile ağrı duyarlılığı da acı çeker. Bu tip duyarlılığı olan 82 hastanın çoğunluğunda (58) hiperaljezi ve 24'ünde hipaljezi (5'inde analjezi vardı) vardı. Isı ve soğuğa duyarlılıktaki azalma genellikle paralel olarak ilerlemiştir. Taktil hipestezili 46 hastanın 11'inde anestezi derecesine ulaştı.

Çalışmalarımız, ayağın dorsumunda (peroneal sinirin kutanöz dalları tarafından innerve edilen) yüzey hassasiyetinin ihlalinin, ayağın plantar yüzeyinden (öncelikle orta üçte birlik kısmında) olduğundan daha erken ortaya çıktığını ve daha güçlü büyüdüğünü göstermiştir. genellikle tibial sinirin kutanöz dalları tarafından innerve edilen deride kallosite yoktur. Yaşları 8 ile 73 arasında değişen ve diyabet süresi 1 ile 33 yıl arasında değişen orta ve şiddetli diyabetli 177 hastada ayakların dorsal ve plantar yüzeylerindeki duyarlılık durumunu karşılaştırdık. Bu hastalarda periferik sinir sisteminin diyabetik olmayan hastalıkları yoktu ve taban derisinde belirgin bir kallosite yoktu. 69 hastada ayak dorsal yüzeyinde hipestezi vardı, bunların 7'sinde (%10.2) ayak plantar yüzeyindeki duyarlılık korundu, 52'sinde (%75.3) arttı ve 10'unda (%14.5) azaldı.

Ayak tabanlarında hiperestezi olan hastalar "taban üzerine kum dökülür" gibi şikayetlerle karakterize edildiyse, o zaman tabanların hipoestezisi olan hastalar için bu şikayetler farklıydı: "Pamuk yünü gibi yürüyorum", "Ben ayaklarımın altındaki toprağı hissetmiyorum" ve "özellikle geceleri düşebilirim". Bu tür hipestezisi olan 10 hasta arasında, ağırlıklı olarak 50 yaşın üzerinde, şiddetli diyabeti olan, 15 yıldan fazla diyabeti olan, şiddetli mikroanjiyopatisi (4'ünde pratik körlüğe neden olan) ve ayrıca şiddetli makroanjiyopatisi olan kişiler vardı. alt ekstremiteler (2 hastada daha önce kangren vardı) ayaklardan birinin ayak parmakları). Bunlardan 3'ü kadın ve 7'si erkekti (177 hastadan oluşan tüm grupta 99'u kadın ve 78'i erkekti), bu da ayak tabanlarında hipestezisi olan hastalar arasında erkeklerin önemli bir baskınlığını gösterir. Bu 10 hastanın 6'sının dinamik izlemesi sırasında, ayak tabanlarında hipestezinin, ayakların arka kısmında ortaya çıktıktan birkaç yıl sonra meydana geldiği bulundu. Yukarıdaki gözlemler, literatürün sıklıkla distal polinöropati çerçevesinde "çorap" ve "çorap" tipi hipestezinin varlığına işaret etmesine rağmen, bununla birlikte, bu tür birçok durumda, hipestezinin yalnızca ayağın arkasında mevcut olduğunu ve tabanda, görünüşe göre, yoktur. Aynısı, inandığımız gibi, terminolojimizde "distal polinöropatiler" için de geçerlidir: yaşlılık, aterosklerotik, hipertansif, zehirlenme, vb.

Diyabetik distal polinöropatili hastalarda dokunma durumu sorusu en çok, diyabetik distal polinöropatisi olan hasta grubunda önemlidir. keskin düşüş görme, çünkü dokunma ihlali sonucu, bu tür hastaların kendi kendine hizmet verme yeteneği önemli ölçüde sınırlıdır ve Braille okuma yeteneği de azalır. Dokunma oluşumundaki ana yer, bilindiği gibi, dokunma duyarlılığı ile işgal edilir ve dokunma keskinliğini incelemek için en yaygın yöntem, Weber'in pusulasını kullanarak ayrım eşiğini belirlemektir.

Analiz, orta ve şiddetli derecede belirgin ayrımcı duyarlılık bozuklukları olan 85 hastadan, alt ekstremitelerde belirgin bir distal polinöropatisi olan, 10 yıldan fazla diyabet süresi olan 40 yaşın üzerindeki kişilerin baskın olduğunu gösterdi. Çocukluk tipinde distal polinöropati gelişimi olan hastalarda, bu bozukluk ceteris paribus (diyabetin süresi ve şiddeti, mikroanjiyopatinin varlığı, vb.) erişkin tipte distal polinöropati gelişimi olan hastalardan belirgin şekilde daha sonra ortaya çıkmıştır.

Görüşünü kaybeden 22 hastadan 20'sinde ayrımcı hassasiyet ihlali vardı, ancak sadece 7'sinde belirgin olduğu ortaya çıktı. Bu veriler, ayrımcı duyarlılıkta orta düzeyde bir bozulmanın varlığının, hastalarımızın Braille yöntemini kullanarak okumayı öğrenmelerini engellemediği gerçeğinden dolayı ilgi çekicidir. Doğru, bu hastalardan bazıları dövmeleri daha iyi algılamak için okurken parmaklarını tekrar tekrar nemlendirmek zorunda kalırken, diğerleri birkaç gün boyunca harfleri "ayırt etmek" zor olduğu için "kaba" ev işleri yapmaktan kaçındı.

Diğer duyarlılık türlerinden daha az sıklıkla, 9 hastada ayak parmaklarının küçük hareketlerinin zayıf tanınmasında kendini gösteren kas-eklem hissi yaşadı ve sadece 3 hastada daha belirgin bir azalma oldu.

Bu tür hassasiyetlerin ihlali, alt ekstremitelerde üst ekstremitelere göre çok daha sık ve daha belirgin bir derecede kaydedildi ve esas olarak polinöritik (distal) tipe göre "çorap" ve "eldiven" şeklinde dağıtıldı, orta derecede ve özellikle belirgin polinöropati vakalarında diz ve dirsek eklemlerine ve bazı hastalarda kalça ve omuz eklemlerinin seviyesine yayılır. Aynı zamanda, bu bozuklukların maksimum sıklığı ve şiddeti ayaklardaydı. 109 hastanın sadece 25'inde duyu bozukluğu olan alanlar "benekli" bir görünüme sahipti. Hastaların 1/3'ünde duyu bozukluklarının şiddetinde açık asimetriler (ancak tek taraflı değil) vardı.

Bu nedenle, distal polinöropatili hastalarda duyu bozuklukları, tahriş ve prolapsus semptomlarının bir kombinasyonu ile kendini gösterir. Başlangıçta, tahriş belirtileri genellikle ortaya çıkar ve sonra - kayıp. Özellikle sonuncusu, distal polinöropatinin uzun süreli varlığı ile, bu polinöropatinin objektif semptomlarındaki artışa rağmen ağrı sendromunun şiddetinin azalmasının nedenidir.

21 hastada hareket bozuklukları gözlendi. Bunlardan 11'inde ayak parezisi vardı. Sadece 4 hastada bu parezi belirgin bir dereceye ulaştı. 14 hastada proksimal uzuvlarda kuvvette azalma, 3 hastada bu bölgelerde malnütrisyon ve atrofi saptandı. Bu tip atrofi, proksimal amiyotrofinin aksine, distal bölümlerin kaslarının eşzamanlı atrofisi ile yaygın, simetrikti. Hem alt ekstremitelerde belirgin makroanjiyopati hem de belirgin distal polinöropatisi olan yaşlı ve yaşlı hastalarda uzun süreli diyabet için tipiktir. İnce bacaklar bu hastalarda sıklıkla gövde obezitesi ile birleştirilir. Atrofi uyluk, alt bacak ve ayak kaslarını yakalar. Ayak atardamarlarında nabız yok. Ayakların ve alt bacakların derisi atrofiktir, alt bacakta "vernikli", atrofik pigment lekeleri gibi görünür, trofik değişikliklerçiviler. Aşil ve diz gerizekalı yoktur. Distal tipte hipestezi. Topallığı değiştirmeden yürürken bacakların artan yorgunluğu.

Aynı zamanda, "saf" formdaki iskemik tip amiyotrofi, kalıcı olmayan diyabetli yaşlı ve yaşlı hastalarda, alt ekstremite damarlarının belirgin obliterasyon aterosklerozu ile gözlenir ve hastalarda olduğu gibi kendini gösterir. diyabet hastası olmayanlar.

Distal diyabetik polinöropatide amyotrofi genellikle orta düzeydedir ve esas olarak distal alt ekstremite kaslarıyla sınırlıdır. Üst uzuvların distal bölümlerinin kaslarının atrofisi, sadece gözlemlerimizle değil, aynı zamanda diğer yazarların verileriyle de kanıtlandığı gibi, alt kısımlardan daha az sıklıkta ve daha az belirgin derecede gözlenir. Böylece, 1968'de M. Ellenberg, 60 yaşın üzerindeki diyabetik hastalar arasında önemli klinik materyale dayanarak, sadece 24'te el kaslarının simetrik atrofisini ortaya çıkardı. 6520 hastamızın sadece 19'unda benzer bir atrofi gözlemledik.

Son olarak, insülin öncesi dönemde sıklıkla gözlenen ve şimdi oldukça nadir görülen yaygın amiyotrofi tipi üzerinde durmalıyız. Bu tip "önbellek" olarak adlandırılabilir. Şiddetli kompanse edilmemiş diyabet ile ilişkilidir ve hastanın keskin bir şekilde tükenmesine neden olur. Görünüşe göre, "nöropatik kaşeksi" de bu tipe atfedilmelidir, ancak nörojenik faktörün bu kaşeksideki rolü bizim için net değildir. Buna yaşlılık yorgunluğu ile amyotrofi de dahildir.

Böylece, ekstremitelerin aşağıdaki dört tip diyabetik amiyotrofisi ayırt edilebilir: 1) distal (nöropatik), 2) proksimal, 3) iskemik-nöropatik, A) kaşektik.

Bir dizi hasta, alt ekstremite kaslarının ve özellikle baldır kaslarının hacminde önemli yoğunluk ve bir miktar artış gösterdi. Özellikle "hipermüsküler lipodistrofi sendromu" olan kadınlarda keskin kas hipertrofisi gözlendi. Bizim tarafımızdan incelenen ve aynı zamanda diyabet hastası olan 14 hastadan 6'sı distal polinöropati belirtileri gösterdi. Ancak, içlerinde "ikincil" diyabet varlığı nedeniyle onları analizden çıkardık.

Sayfa 1 - 1 / 2
Ana Sayfa | Öncesi | 1 2 | Izlemek. | Son
Kadın dergisi www.BlackPantera.ru: Vladimir Prikhozhan

www.blackpantera.ru

Diğer makaleleri okuduğunuzdan emin olun:

Diabetes mellitus ve komplikasyonları Diabetes mellitus tedavisi için ilaçlar

Diyabet, tüm insan metabolik sistemini etkileyen bir hastalıktır. İnsülin eksikliği, sırayla bütün bir patolojik reaksiyon dizisinin nedeni olan bozulmuş glikoz metabolizmasına yol açar. Bu nedenle, bu hastalık birçok organ ve sistemi etkiler, ciddi komplikasyonlar alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisi gibi. Komplikasyonlar hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür. Alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisinin tedavisinin, altta yatan hastalığın - diyabetin kontrolüne bağlı olduğu anlaşılmalıdır.

Bu patolojinin sıklığı oldukça yüksektir. Diyabetik hastaların yaklaşık %15'ine alt ekstremite polinöropatisi teşhisi konur. Ayrıca, hastalık 15 yıldan fazla sürerse, bu komplikasyon hastaların %50'sinde hatta %70'inde tespit edilir. Bazen katılan doktor, tam olarak nöropati semptomları ile önceden gizlenmiş diyabetten şüphelenebilir.

Diyabetik polinöropatinin patogenezi

Diabetes mellitusta polinöropatinin ortaya çıkması, ana nedeni ilerleyici bir nöronal ölüm sürecine ve bozulmuş duyusal fonksiyona ve patolojik doku innervasyonuna yol açan çoklu metabolik bozukluklar olan yaygın bir komplikasyondur. Diyabette insülin eksikliği nedeniyle kan şekeri seviyeleri toksik seviyelere yükselir. Hücre zarlarının protein bileşenlerinin yapısına zarar veren kan plazma proteinlerinin aktif glikozilasyonu meydana gelir. Hücrelerdeki böyle bir değişiklik, kan hücrelerinin metabolik ve taşıma fonksiyonları, doku trofizmi azalır.

Diyabetteki en bilgilendirici gösterge, glike hemoglobin seviyesidir. Tıbbi kurumlardaki bu gösterge, diyabetin şiddetini belirlemek için kullanılır. Glikozun ikinci toksik etkileri grubu, diyabette oksidatif stres ve metabolik bozuklukların gelişimine katkıda bulunan serbest radikallerin ketoaldehit bileşiklerini oluşturma yeteneği ile ilişkilidir. Bu, oksidatif ve indirgeme süreçleri arasındaki dengenin, diyabette hücre hasarına yol açan oksidasyona doğru kaymasını ifade eder.

Diyabette, glikozdaki bir artışın ve oksidatif süreçlerin aktivasyonunun bir sonucu olarak, damarlar, özellikle küçük olanlar acı çeker. Duvarlarında çoklu hasar, endotel hipertrofisi, duvar kalınlaşması ve geçirgenliğinde değişiklikler, çoklu staz ve mikrotromboz gelişir. Sinir dokusu trofizm düzeyine çok duyarlı olduğu için şeker hastalığında ilk sırada yer alır. Sinir hücrelerinin gelişen ölümü, çoğu zaman, diyabetin bir sonucu olan bozulmuş rejenerasyon süreçleri nedeniyle geri döndürülemez.

Hücrelerde görülen ihlaller

saat histolojik inceleme doktorlar sinir sisteminin tüm bölümlerine zarar verir - sinir gövdelerindeki akson sayısı azalır, omurilik çekirdeklerindeki ve boynuzlardaki nöron gövdelerinin sayısı azalır, demiyelinizasyon odakları ve aksonların dejenerasyonu gözlenir. Kas atrofisine ve innerve ettikleri kasların dejenerasyonuna neden olurlar, bu da miyografiye yansır.

Sinir hücrelerinin iç yapısını incelerken, içlerinde amiloid, sülfatidler, seramidler ve galaktoserebrositlerin birikmesi gibi bir takım spesifik bozukluklar gözlenir. Aynı zamanda, kan damarlarının duvarlarının karakteristik ihlalleri ortaya çıkar - bazal zarın iki katına çıkması, endotelin çoğalması ve hipertrofisi, boş kılcal damarlar. Bu, diabetes mellitustaki polinöropatinin tesadüfi olmadığını kanıtlar.

Diyabette nöropati gelişme olasılığını artıran risk faktörleri şunlardır:

• Uzun süreli diyabet varlığı
• Kan şekeri
• kontrolsüz diyabet
• Yüksek seviyelerde glikozillenmiş hemoglobin
• Şeker hastasının yaşı
• Yetersiz diyabet tedavisi

Ne yazık ki, diyabetik polinöropati farklı sendrom kombinasyonlarına sahip olabileceğinden, bugün bu komplikasyonun net bir sınıflandırması yoktur. Omurilik nöronlarının veya sinir sisteminin otonomik kısmının ihlalinin baskın olup olmadığına bağlı olarak, hastalığın iki formu ayırt edilir:

• Periferik (omurilik etkilenir)
  • Dokunma formu
    • simetrik şekil
    • asimetrik
      • Odak (mononeural)
      • Çok odaklı (polinöronal)
    • motor formu
  • Otonom (merkezi sinir sisteminin bitkisel kısmı etkilenir)
    • kardiyovasküler
    • gastrointestinal
    • ürogenital
    • diyabetik oftalmopati

Simetrik form, merkezi nöronların aksonlarındaki çoklu hasarın bir sonucu olarak gelişir ve mononöronal form, kan damarlarının tıkanması nedeniyle bireysel sinirlere kan akışının ihlalinin bir sonucudur.

Bu durumun birkaç gelişim aşaması ve yavaş yavaş gelişen bir klinik tablosu vardır. Başlangıçta, belirgin semptomları olmayan ve sadece elektrodiagnostik testlerde rahatsızlıklar olarak kendini gösteren subklinik bir patoloji gelişir. Dürtülerin iletiminde bir azalma, nöromüsküler potansiyellerin genliğinde azalma gösterirler.

Gelecekte, sadece özel testler sırasında kendini gösterecek kadar küçük olan bir hassasiyet ihlali eklenir - titreşim, dokunsal ve soğuk. Özerk bir polinöropati durumunda, kalbin sinüs düğümünün (aritmiler), terleme ve öğrencilerin ışığa tepkisinin ihlali vardır.

Diyabetin yeterli tedavisinin yokluğunda patoloji ilerler ve klinik aşamaya geçer. Bu, sinir dokusunda oldukça geniş bir hasar ve işlevinin önemli ihlalleri ile olur. Hasta zaten diyabetik polinöropatinin semptomlarını fark ediyor.

Şeker hastasının şikayetleri

Klinik tablo, hastalığın şekline ve hangi sinirlerin bozulduğuna bağlı olarak oldukça çeşitlidir. Böylece, örneğin, hastalığın merkezi formu ile ensefalopati ve diğer entelektüel bozukluklar gelişir. Periferik form genellikle çeşitli hassasiyet türlerinde bir azalma ile kendini gösterir - titreşim, soğuk, dokunsal ve hatta ağrı. Sıklıkla iskemilerinin bir sonucu olarak ilgili sinirlere akut hasar ile ilişkili şiddetli ağrı semptomları ve parezi de mümkündür.

Hasta vücudun belirli bölgelerinde geceleri artan uyuşma, yanma, karıncalanma hissinden şikayet edebilir.

Dokunsal duyarlılık bozuklukları doğada bölgeseldir, "çorap" veya "eldiven" sendromu en yaygın olanıdır.

Normal refleksler de azalır, patolojik olanlar oluşabilir.

innervasyon ve kanlanma bozuklukları nedeniyle gelişir dejeneratif değişiklikler cilt örtüleri. Ağrı duyarlılığındaki azalma nedeniyle, diyabet nedeniyle neredeyse iyileşmeyen, hızla enfekte olan ve iltihaplanan ayakların çoklu mikrotravmaları gelişir. Sonuç, diyabetin en ciddi komplikasyonlarından biri olan ve tedavisi son derece zor olan diyabetik ayak olabilir.

Otonom nöropati durumunda, çeşitli organların innervasyon bozuklukları gelişir. Kalbin ritmi bozulur, anjina pektoris belirtileri ortaya çıkar. Gastrik innervasyonun ihlali durumunda, atonisi, biliyer diskinezi görülür. Bazen bu koşullar diyabetik enteropati ile birleştirilir. Buna, ilgili sinirlere verilen hasarla ilişkili idrara çıkma bozuklukları eklenebilir.

Ayırıcı tanı

Genellikle, hastalığın gelişiminin ilk aşamalarında, doktor, özellikle diyabet teşhisi konmamışsa, anjiyopatiden şüphelenebilir. Bununla birlikte, bu iki patolojiyi ayırt etmek için bir takım önemli kriterler vardır. Yani polinöropati ile hastanın bacakları ısınır, mermiler hissedilir, dolaşım bozulursa cilt soğur, nabız atılır. ana gemiler zayıf, kötü palpe edilebilir. Ağrı ve rahatsızlık nörolojik bir lezyonla, bir kişiyi istirahat halinde rahatsız ederler ve yürürken kaybolurlar. Anjiyopati ile semptomlar fiziksel efor sırasında ortaya çıkar ve dinlendikten sonra kaybolur.

Anjiyopati, genellikle nöropatiye eşlik eden duyarlılık kaybı ve refleks kaybı ile karakterize değildir. Trofik bozuklukların tanısında ve lokalizasyonunda yardımcı olabilir. Anjiyopati durumunda, distal ekstremitelerde bulunurlar. Nöropati ile cildin sıkıştırma, sürtünme ve dış faktörlerin aktif etkisi olan bölgeleri acı çeker. Ek bir tanı yöntemi Doppler reogramıdır - anjiyopati durumunda kan akış seviyelerinde bir azalma ve polinöropatide normal göstergeler gösterir.

Hasta yönetimi

Polinöropatinin tedavisi çok karmaşıktır. Ana patoloji olan diyabet hala tedavi edilmediğinden, sadece ilaçları reçete edemez ve patolojiyi unutamazsınız. Terapi çok faktörlü olmalıdır, çünkü her şeyden önce altta yatan hastalığı tedavi etmek gerekir. Hasta yaşam standardını değiştirmeli, tüm kötü alışkanlıklarından vazgeçmeli, düzenli muayene ve ayak bakımı yapmalıdır. Cildin düzenli olarak yıkanması ve uygulanması gerekir antibakteriyel ilaçlar yaralanmaları tedavi etmek, terapötik masaj yapmak.

Tedavinin en önemli aşaması, diabetes mellitus için ilaç tedavisinin revizyonu ve optimizasyonudur. Bu patoloji, önceki tedavi rejiminin şeker seviyelerini kontrol edemediğini gösterdiğinden, polinöropatili bir kişiye insülin preparatları verilmelidir. Hasta daha önce insülin almışsa, kullanımının doğruluğunu kontrol etmeniz ve dozu yeniden hesaplamanız gerekir.

Los Angeles Dzyak, O.A. Zozulya, Dnepropetrovsk Devlet Tıp Akademisi

diyabetik polinöropati- sinir liflerinin ilerleyici ölümü ile karakterize edilen, duyu kaybına ve ayak ülserlerinin (WHO) gelişmesine yol açan bir hastalık. Diabetes mellitusun en sık görülen komplikasyonlarından biridir ve hastalarda bir dizi performansı düşüren ve yaşamı tehdit eden koşullara yol açar.

Diabetes mellitus şu anda büyük prevalansı (dünyada 190 milyondan fazla insan) ve tüm kronik hastalıkların en eskisi, hastaların sakatlığı ve yüksek mortalite nedeniyle "XXI yüzyılın bulaşıcı olmayan salgını" ile eşittir. Ölümcüllük açısından DM, kardiyovasküler patoloji ve onkolojik hastalıklardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır ve yılda 300.000'den fazla can almaktadır. Gelişmiş Avrupa ülkelerinde genel popülasyonda diabetes mellitus prevalansı %4-6, risk faktörü taşıyan kişilerde ve yaşlılarda %30'a ulaşmaktadır. DSÖ, 2025 yılına kadar diyabetli hasta sayısında %41 (72 milyon kişiye kadar) bir artış öngörüyor. Gelişmiş ülkeler, ve gelişmekte olan ülkelerde - % 170 oranında. Ukrayna'da 2007 yılında diyabetli hasta sayısı 1.048.375 kişiydi.

Diabetes mellitusun patogenezi, insülin sekresyonundaki bir eksiklik veya etkisindeki bir kusur veya her ikisinin bir kombinasyonu sonucu gelişen hipergliseminin toksik etkisine dayanır. Bu, Amerikan Diyabet Derneği (2003) tarafından önerilen ve bozulmuş açlık glikoz seviyelerinin derecesini hesaba katan diyabet sınıflandırmasında yansıtılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre 4 klinik DM tipi vardır:

Tip I - pankreas β hücrelerinin ölümü nedeniyle oluşur ve kural olarak mutlak insülin eksikliğine yol açar.

Tip II - insülin direncine bağlı olarak insülin salgılanmasındaki ilerleyici bir kusur nedeniyle oluşur.

Çeşitli nedenlere bağlı diğer spesifik DM türleri (β-hücre fonksiyonundaki genetik kusurlar, insülin etkisi, ekzokrin pankreas patolojisi, vb.).

Gestasyonel diyabet (hamilelik sırasında teşhis edilir).

Hipergliseminin agresif etkisi, diyabetik anjiyopatinin gelişmesine yol açar. Hem küçük damarlara (mikroanjiyopati) hem de orta ve büyük çaplı damarlara (makroanjiyopati) uzanır. Büyük damarlardaki değişikliklerin erken ve yaygın aterosklerozdan spesifik farklılıkları yoktur, diyabetik mikroanjiyopati ise spesifik bir sistemik mikrovaskülittir. Oluşum mekanizmalarında en önemlileri şunlardır:

hiperglisemi veya doğrudan glikoz toksisitesi, protein kinaz C (PC-C) enzimini aktive eden bir tetikleyicidir. Sonuncusu normalde vasküler geçirgenliği, kasılmayı, hücre proliferasyon süreçlerini, kan damarlarının bazal membranı tarafından maddelerin sentezini ve doku büyüme faktörlerinin aktivitesini düzenler;

Genetik faktörler.

PC-C'nin hiperaktivasyonu, vasküler duvarın tonunu arttırır, kan hücrelerinin agregasyonunu arttırır, doku büyüme faktörlerinin aktivasyonuna neden olur, kan damarlarının bazal membranını kalınlaştırır. Morfolojik olarak, kılcal damarların bazal membranının kalınlaşması, endotelin çoğalması ve hipertrofisi, damar duvarında glikoprotein PAS-pozitif maddelerin birikmesi, perisitlerin (duvar hücreleri veya mezangium hücreleri) sayısında azalma veya tamamen kaybolması olarak kendini gösterir. ), vasküler tonu ve bazal membranın kalınlığını düzenleme yeteneği ile kredilendirilir. Bu, kılcal damarların lümeninin genişlemesine, içlerindeki kan hücrelerinin durmasına ve damar zarının geçirgenliğinde bir değişikliğe yol açar.

Yüksek glikoz konsantrasyonlarının toksik etkisi, özellikle protein glikosilasyon proseslerini (proteinlerin amino gruplarına enzimatik olmayan glikoz molekülleri ilavesi) aktive ederek başka yollarla da gerçekleştirilebilir. Glikosilasyon, hücre zarlarının yapısal protein bileşenlerine, dolaşım sisteminin proteinlerine zarar verir ve bu da vücutta metabolik, taşıma ve diğer hayati süreçlerin bozulmasına yol açar.

En iyi bilinen glikosillenmiş protein, seviyesi doku kılcal damarında oksijen dağıtımındaki zorluk derecesini yansıtan HbO2 deoksijenasyon reaksiyonunun hızında bir azalmayı veya doku hipoksisinin varlığını doğrulayan HbA1 hemoglobindir. Diyabetik mikroanjiyopatinin arka planına karşı, DM'ye eşlik eden kan serumundaki artan lipid içeriği sadece HbO2 ayrışma oranını değiştirmekle kalmaz, aynı zamanda onu saran ve so- üzerinde lipid ağı denir. Hiperlipidemi, kaba protein-yağ makropartiküllerinin ikincisinde bir artışa bağlı olarak O2 moleküllerinin plazma yoluyla difüzyonunu engeller. Kılcal damarların iç yüzeyindeki protein-lipid ultrafilmi, O2'nin dokulara transkapiller difüzyonunun ihlallerini şiddetlendirir. Aynı zamanda, hiperlipidemi kanın pıhtılaşmasını, eritrosit agregasyonunu arttırır, deforme olmalarını ve O2'ye geçirgenliğini azaltır. Birlikte, bu, O2'nin dokulara verilmesini azaltır. Aynı zamanda, karbonhidrat metabolizması bozuklukları ile birlikte kandaki serbest yağ asitlerinin miktarındaki bir artış, miyokard ve diğer dokular tarafından artan kullanımlarına yol açar ve bu da vücudun O2 ihtiyacını önemli ölçüde artırır. Böylece, bir enerji substratı olarak yağ asitleri ve amino asitlerin kullanımı, O2 tüketimini %20-25 oranında arttırır (J. Ditzel, 1976). Bu nedenle, kas, sinir ve diğer dokularda glikolizin yoğunlaşması, daha fazla O2'nin gerekli olduğu tam katabolizma için bir enerji kaynağı olarak lipitlerin ve amino asitlerin kullanılmasına yol açar - "hipoksik" daire kapanır.

Yüksek konsantrasyonlarda glikozun toksik etkileri, değişken değerlikli metallerin varlığında serbest radikal ketoaldehitler oluşturma kabiliyetinde de yatmaktadır. artan hız oluşumları oksidatif veya metabolik stresin gelişmesine yol açar. Oksidatif stres, vücutta prooksidanlar ve antioksidan savunma sisteminin bileşenleri arasındaki dengesizlik olarak anlaşılır. Buna insülin eksikliği ve/veya değişen şiddette insülin direnci eşlik eder ve çeşitli mekanizmaların sonucu olabilir:

karbonhidratların, karbonhidrat-protein komplekslerinin ve ayrıca otooksidasyondan kaynaklanan yağ asitlerinin oksidasyonu nedeniyle artan reaktif oksidan oluşumu;

glutatyon, glutatyon peroksidaz, katalaz, süperoksit dismutaz, K, E, C vitaminleri, a-lipoik asit, vb. (taurin, karoten, ürik asit ve koenzim Q10);

glikozun poliol metabolizmasının enzimlerinin ihlali, mitokondriyal oksidasyon, prostaglandinlerin ve lökotrienlerin değişimi, glioksalaz aktivitesinde bir azalma;

belirli metallerin konsantrasyonunun veya iyon değişiminin ihlalleri.

DM'deki antioksidan enzimlerin yetersiz aktivitesi, vücudun antioksidan sisteminin katalaz (diyabetik retinopatide) ve süperoksit dismutaz (diyabetik polinöropatide) gibi enzimlerinin gen polimorfizminin incelenmesiyle doğrulanan genetik faktörler tarafından belirlenir. Diabetes mellitusta gözlenen doku iskemisi, hipoksi ve psödohipoksi, çeşitli organ ve dokularda reaktif oksidanların oluşumunu artıran ek faktörlerdir.

Serbest radikal lipid oksidasyonu vücuttaki birçok hayati sürece eşlik eder: hücre içi enzimlerin aktivitesinin düzenlenmesinden kardiyovasküler sistemin düzenlenmesine, dış solunum, midenin kasılma fonksiyonunun sinirsel düzenlenmesi, kılcal damarlar, apoptoz oranı ve Hem normal fizyolojik süreçler için gerekli proteinlerin sentezinden hem de doku ve organların yapılarında patolojik değişikliklerde rol oynayan çeşitli genlerin ekspresyonu.

Glikozun toksik etkisini uygulamanın bir sonraki yolu, sorbitole dönüşümünün aktivasyonudur. Glikozun beyne, damar endoteline, lense, retinaya ve böbreklerin glomerüler hücrelerine girişi insülinden bağımsız bir süreçtir. Hiperglisemi ile, bu dokulardaki glikoz içeriği keskin bir şekilde yükselir, bu da hücre içi enzim aldoz redüktazın aktivasyonuna katkıda bulunur. İkincisi, sorbitol dehidrojenazın etkisi altında fruktoza dönüştürülen glikozun sorbitole dönüşümünü katalize eder. Hem sorbitol hem de fruktoz hücrelerinde birikim, hücre sitoplazmasının ozmolaritesini arttırır, bu da ödemlerine ve yıkımlarına yol açar. DM'li hastalarda hücre zarının geçirgenliğinin ihlali, hücreye glikoz arzının ihlalini şiddetlendirir ("bolluk arasında açlık") ve enerji eksikliğini arttırır ("hipoksisiz hipoksi").

Bu nedenle, DM'de mikro ve makroanjiyopatilerin oluşumu, hastaların yaşam süresi ve kalitesi için prognozu belirler ve "diyabetin metabolik bir hastalık olarak başlayıp vasküler bir patoloji olarak sona erdiği" fikrini doğrular. DM'nin en sık görülen komplikasyonlarından biri, endonöral damarların hasar görmesi sonucu gelişen diyabetik polinöropatidir. İkincisi, bu damarların zarının kalınlığı ile periferik sinirdeki sinir liflerinin yoğunluğu arasında bir ilişkinin varlığı ile doğrulanır.

Diyabetik nöropati (DN), nöronlara ve bunların merkezi ve periferik sinir sistemindeki süreçlerine verilen yaygın hasarın bir sonucudur. Nöronların ilerleyici ölümü, DM'deki bozulmuş rejenerasyon süreçleri nedeniyle genellikle geri döndürülemez. Bu nedenle, doku biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi, periferik sinir sisteminin tüm kısımlarında hasar belirtileri ortaya koymaktadır: periferik sinirlerin gövdelerindeki akson sayısında azalma (nöronların distal kısımlarındaki kusurların baskınlığı ile), azalma spinal ganglionlardaki ve omuriliğin ön boynuzlarındaki hücre sayısında, segmental demiyelinizasyon ve primerin remiyelinizasyonu odaklarının ortaya çıkması ve aksonal dejenerasyon karakterinin neden olduğu, sempatik ganglionların hücrelerinde dejeneratif değişiklikler ve otonom sinirler. Genellikle bu, distalden proksimal bölgelere yayılan hem miyelin hem de eksenel silindirlerin dejenerasyonu ile sonuçlanır. Wallerian dejenerasyonu gibi aksonal dejenerasyonun, tamamen demiyelinizan lezyonların aksine, miyografide kas atrofisi ve denervasyon değişikliklerine neden olduğunu belirtmek önemlidir. Üstyapı araştırması sinir gövdesi Schwann hücrelerinin sitoplazmasında ve aksoplazmasında az çok spesifik değişiklikler ortaya çıkardı - amiloid, sülfatid, galaktocerebrosit ve seramid gibi ürünlerin birikmesi. Damarlardaki ve sinir gövdelerinin bağ dokusu oluşumlarındaki değişiklikler, endotel hücrelerinin proliferasyonu ve hipertrofisi, kılcal damarların bazal zarının incelmesi ve iki katına çıkması, boş kılcal damarların sayısında bir artış (sayıları ciddiyetle ilişkilidir) şeklinde karakteristiktir. DN), birçok kan hücresi agregasının varlığı ile endonöral kılcal yatağın yoğunluğunda bir azalma, interfasiküler boşluklarda ve kollajen birikintilerinde bir artış.

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) çalışması diyabetik polinöropati gelişimi için risk faktörlerini içerir: hastalık süresi, hiperglisemi derecesi, hastanın yaşı, erkek cinsiyeti ve uzun boyu. DCCT ve UKPDS (UK Prospektif Diyabet Çalışması) çalışmaları, hiperglisemi ile diyabetik komplikasyonlar arasında açık bir ilişki olduğunu göstermiştir. DM'de sinir sistemi lezyonlarının sıklığı, hastalığın süresi ve şiddeti, hastaların yaşı ile ilişkilidir. DM'nin geç komplikasyonlarında patolojinin gelişimi için bilinen metabolik ve vasküler mekanizmaların çoğu, patolojik sürece mitokondride süperoksit hiper üretiminin dahil edilmesine olan bağımlılıklarıyla birleşir.

Diyabetik nöropatinin sınıflandırılması zordur çünkü sıklıkla birkaç sendromun bir kombinasyonu vardır. Bazı yazarlar, diyabetik nöropatiyi, spinal sinirlerin (periferik nöropati) ve / veya otonom sinir sisteminin (otonom nöropati) sürecindeki baskın tutuluma bağlı olarak sınıflandırır. Diğer yazarlar, aşağıdakilerin ayırt edildiği bir sendromik sınıflandırma kullanır:

Periferik (bilateral) nöropati sendromu: baskın lezyon duyusal sinirler; motor sinirlerde baskın hasar; kombine lezyon duyusal, motor ve otonom sinirler.

Motor sinirlerin proksimal (simetrik veya asimetrik) nöropati sendromu:

• kranial veya kranial;

  Çevresel.

Poliradikülo- ve pleksopati sendromu.

Otonom (vejetatif) nöropati sendromu.

Avantajı, modern araştırma yöntemlerinin varlığında, hasta şikayetleri ve klinik belirtilerin ortaya çıkmasından önce bile sinir sistemindeki değişikliklerin tespit edilebilmesidir.

Mİ. Balabolkin (1998), Rusya'da yaygın olarak kullanılan diyabetik nöropatinin bir sınıflandırmasını önerdi ve buna göre:

I. Nöropatinin subklinik aşaması.

A. İhlal edilen elektrodiagnostik testler; duyusal ve motor periferik sinirlerin sinir impulsunun iletkenliğinde azalma, nöromüsküler kaynaklı potansiyellerin genliğinde bir azalma.

B. İhlal edilen hassas testler: titreşim, dokunsal, termal ve soğuk testler.

C. Otonom sinir sisteminin bozulmuş fonksiyonel testleri: sinüs düğümü ve kalp ritminin disfonksiyonu, terleme ve pupiller reflekste değişiklikler.

II. Klinik aşama nöropati.

A. Merkezi: ensefalopati, miyelopati.

B. Periferik yaygın nöropati.

Distal simetrik duyusal motor polinöropati.

Küçük sinir liflerinin birincil nöropatisi.

Büyük sinir gövdelerinin (büyük lifler) birincil nöropatisi.

Karışık.

proksimal amiyotrofi.

B. Diffüz otonom nöropati.

Bozulmuş öğrenci refleksi.

Terleme bozukluğu.

otonom nöropati genitoüriner sistem: "sinir kesesi" - mesane disfonksiyonu ve cinsel disfonksiyon.

Gastrointestinal sistemin otonom nöropatisi: mide atonisi, safra kesesi atonisi, ishal.

Kardiyovasküler sistemin otonom nöropatisi.

Asemptomatik hipoglisemi.

G. Lokal nöropati.

Mononöropati.

Çoklu mononöropati.

Pleksopati.

Radikülopati.

D. Kranial (kraniyal) sinirlerin nöropatisi:

Ben çift - koku alma siniri;

II çifti - optik sinir;

okulomotor sinir grubu: III, IV, VI çiftleri;

V çifti - trigeminal sinir;

VII ve VIII çiftleri - yüz siniri;

IX ve X çiftleri - glossofaringeal ve vagus sinirleri.

Avrupa'da P.K. sınıflandırması kullanılmaktadır. Thomas (1997), aşağıdaki diyabetik nöropati formlarının ayırt edildiğine göre:

hiperglisemik nöropati;

genelleştirilmiş nöropatiler:

• duyusal motor;

  akut ağrı duyusal;

  özerk;

  akut motor;

fokal ve multifokal nöropatiler:

• kranial ve uzuvlar;

  torakolomber;

  yakın;

CIDP ile kombinasyon;

hipoglisemik nöropati.

Diyabetik nöropatinin sınıflandırılması (S.V. Kotov ve diğerleri, 2000)

Periferik nöropati

Simetrik, ağırlıklı olarak duyusal ve distal polinöropati.

Asimetrik, ağırlıklı olarak motor ve çoğunlukla proksimal nöropati.

Radikülopati.

Çoklu dahil mononöropati.

Otonom (visseral) nöropati.

Merkezi nöropati

Diyabetik ensefalopati, ensefalomyelopati.

Metabolik dekompansasyonun arka planına karşı akut nöropsikiyatrik bozukluklar (ketoasidotik, hiperosmolar, laktasemik, hipoglisemik durum).

Akut serebrovasküler kaza (geçici, inme).

Birleşik bir sınıflandırma eksikliği, çeşitlilik klinik semptomlar diyabetik nöropatinin epidemiyolojik çalışmalarının verilerine yansır. Bu nedenle, hem tip I hem de tip II diyabetin karakteristik özelliği olan en yaygın şekli, distal simetrik sensorimotor polinöropatidir. İtalya'da yapılan geniş popülasyona dayalı bir çalışmada, diyabetik polinöropatili hastaların %77'sinde bulunmuştur. Bu veriler, Mayo Clinic'te (ABD) yürütülen ve benzer sonuçların elde edildiği bir çalışma ile tutarlıdır - %78. Genel olarak, diyabetik polinöropati prevalansı, farklı yazarlara göre 100.000 popülasyonda 200 ila 371 arasında değişmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan yakın tarihli bir ankette (US NHANES - Ulusal Sağlık ve Beslenme İnceleme Anketi), diyabet teşhisi konan yetişkinlerin %10,9'unda ağrılı periferik nöropati semptomları olduğu bulundu. Bu semptomlar, en az 3 ay boyunca bacaklarda duyu azalması, ağrı ve karıncalanmayı içeriyordu. İngiltere'de insülin ile tedavi edilen diyabetik hastalar arasında yapılan bir araştırma, hastaların %10,7'sinde ağrılı duyusal polinöropati semptomları olduğunu göstermiştir.

Başka bir İngiliz araştırması (1990), diyabet teşhisi konmuş bir doktor tarafından görülen hastaların %7,4'ünün nöropatik ağrıya sahip olduğunu (kontrol popülasyonunda %1,8'e kıyasla) bulmuştur. Yine Birleşik Krallık'tan yakın zamanda yapılan bir çalışmada, diyabetik hastaların %16.2'sinde kronik (en az 1 yıl süreli) ağrılı periferik nöropati vardı (yaş ve cinsiyet uyumlu kontrol popülasyonunun %4.9'una karşılık). Japonya'da 20 yıllık bir çalışmada benzer veriler elde edildi: Hastaların %13'ü ekstremitelerde aralıklı veya sürekli şiddetli ağrı kaydetti.

Bu nedenle, kohort çalışmalarına göre diyabetli hastaların (tip I ve II) %70'e kadarında distal simetrik polinöropati belirtileri vardır ve yaklaşık %15'inde buna nöropatik ağrı eşlik eder.

Simetrik, ağırlıklı olarak duyusal (veya sensorimotor) distal polinöropati (DPNP), DM'nin geç nörolojik komplikasyonlarının en yaygın şeklidir. Hastaların büyük çoğunluğunda, kural olarak, diyabetin başlangıcından 5 yıl sonra,% 30-50'de klinik olarak belirgin bir biçimde kendini gösterir, geri kalanı subklinik bozukluklara sahiptir (elektromiyografiye (EMG), somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (SSEP)). Tipik DPN vakalarında, bozulmuş hassasiyet semptomları, distal ekstremite kaslarında orta derecede zayıflık ve otonomik disfonksiyon belirtileri ile birleştirilir. Hastalar, ayak parmaklarında lokalize olan, plantarlarına, ardından arka yüzeye, bacakların alt üçte birlik kısmına ve daha sonra ellere yayılan ağrı, uyuşma, parestezi, soğukluktan endişe duyarlar. "Çorap" ve "eldiven" bölgesinde simetrik bir ağrı, sıcaklık, dokunsal ve derin hassasiyet ihlali vardır, ciddi vakalarda, göğüs derisinin hipestezi ile kendini gösteren gövdenin periferik sinirleri etkilenir. ve karın. Aşil refleksleri azalır ve sonra kaybolur, tibial veya peroneal sinirlerin terminal dallarının iskemik nöropati belirtileri sıklıkla ortaya çıkar - kas atrofisi, "sarkma" veya "pençeli" ayak oluşumu.

Otonom (vejetatif) polinöropatinin bir tezahürü, trofik bozukluklardır (diyabetik ayak oluşumunda en şiddetli).

Çoğu hastada, DPNP'nin belirtileri hafiftir, ayaklarda uyuşma ve parestezi hissi ile sınırlıdır ("çakıl taşları üzerinde yürüme", "çoraplarda kum"). Şiddetli vakalarda paresteziler yanma, lokalize olmayan karakterdedir. keskin ağrılar geceleri şiddetlenir. Ağrılı duyular bazen önemli bir yoğunluğa ulaşır, alt bacak ve uyluk bölgesine yayılır, en ufak tahriş (cilde dokunmak) ağrının şiddetlenmesine neden olduğunda hiperpatik bir renk tonuna sahiptir. Aylarca hatta yıllarca tedavi edilmeden kalabilirler. Bu tür ağrıların kökeni, sempatik sinir sisteminin yenilgisi ile belirlenir. Genellikle, bir yandan işlevsel olarak kabul edilebilecek, diğer yandan diyabetik ensefalopatinin bir tezahürü olarak kabul edilebilecek nevroz benzeri, psikopatik ve depresif bozukluklarla sempatikjinin bir kombinasyonu.

İnsülin veya oral hipoglisemik ajanlarla tedavi sırasında diyabetin başlangıcında alt ekstremite distallerinde parestezi ve ağrı olasılığına dikkat edilmelidir. Bu duyusal bozukluklar, metabolizmanın normalleşmesinin arka planına karşı periferik sinirlerin yenilenmesinden kaynaklanır ve özel tedavi gerektirmez. DPN tanısını doğrulamak için elektromiyografi ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller kullanılır. EMG ile potansiyelin gizli periyotlarının uzaması, motor lifleri boyunca dürtü iletim hızında (SPI) bir azalma ortaya çıkar. Duyusal liflerin (SSEP çalışmasına göre) motor liflerden daha fazla acı çekmesi karakteristiktir.

DPNP tanısı öncelikle klinik verilere, anamneze, karakteristik şikayetlere, polinöritik tip duyusal-motor bozukluklara dayanır.

Diyabetik polinöropati için tanı kriterleri (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999):

diyabet varlığı;

uzun süreli kronik hiperglisemi;

distal simetrik sensorimotor polinöropatinin varlığı;

diğer sensorimotor polinöropati nedenlerinin dışlanması;

diyabetik retino- veya nefropati, şiddet açısından polinöropatiye benzer.

Diyabetik polinöropati belirtileri oldukça tipiktir:

ağrı, yanma, uyuşma, parestezi;

nörolojik eksiklik (negatif nöropatik semptomlar);

tüm modalitelerin duyarlılık bozuklukları;

Aşil ve diz reflekslerinin azalması veya yokluğu;

elektromiyografi: genlik, gecikme, somatik sinirlerin uyarılması sırasında uyarılma hızı, VCSP;

elektrokardiyografi: R-R - derin nefes alma, ortostatik test ile dinlenme aralıkları.

Diyabetik polinöropatiyi teşhis etmek için özel olarak tasarlanmış ölçekler de kullanılır. TSS (Toplam Belirti Skoru) ölçeğine göre şu belirtiler analiz edilir: ağrı, yanma, parestezi, uyuşma. Aynı zamanda şikayetlerin değerlendirilmesi sadece son 24 saat içerisinde yapılmaktadır. Ağrı sadece akut olmalıdır (ateş etme, seğirme, "elektrik çarpması gibi", delme), ayrıca yanma hissi, uyuşma, parestezi değerlendirilir. Hasta, duyusal semptomun yoğunluğu hakkındaki soruya nasıl cevap vereceğine kendisi karar verir. Ayrıca hasta, duyusal duyumların sıklığını bağımsız olarak değerlendirir. Bunu yapamazsa, sıklık gün içinde değerlendirilir: 1-3 kez - nadiren; > 3 kez - sık sık; bir duyusal duyum olayı meydana geldiğinde, süresine göre yönlendirilirler: 30 dakikaya kadar - nadiren, 30 dakikadan 3 saate kadar - sıklıkla, 3 saatten fazla - sürekli.

Ek olarak, değerlendirdikleri NIS-LL ölçeği kullanılır:

kas gücü:

Kalça fleksiyonu.

Kalça uzantısı.

Diz fleksiyonu.

Diz uzantısı.

Ayak bileği fleksiyonu.

Ayak bileği ekleminin uzatılması.

Ayak parmaklarının fleksiyonu.

Ayak parmaklarının fleksiyonu.

refleksler:

Diz.

Duyarlılık (başparmak: terminal falanks):

Dokunsal.

• Titreşimli.

  Kas ve eklem hissi.

İki taraftaki semptomların çalışmasında elde edilen puanların toplamını analiz edin (sağ taraf + sol taraf = toplam).

Kas kuvveti, hastanın oturma pozisyonunda (değerlendirmede şüphe olması durumunda - yatarak) şu şekilde değerlendirilir:

0 puan - norm;

1 puan - güçte% 25 azalma;

2 puan - %50 güç azalması;

3 puan - güçte% 75 azalma (3.25 - efor gelişimi ile hareket, 3.5 - efor geliştirmeden hareket, 3.75 - hareketsiz kas kasılması);

4 puan - felç.

Diz refleksleri otururken değerlendirilir (değerlendirmede şüphe durumunda - Jendrassik tekniği kullanılarak), Aşil refleksleri - hastanın bir sandalyede diz çökmüş pozisyonunda (şüphe durumunda - yüzüstü pozisyonda):

0 puan - norm;

1 puan - azalma;

2 puan - devamsızlık.

Hassasiyet 1 falanksta incelenir baş parmaközel aletler kullanılarak hastanın gözleri kapalı olarak ayaklar:

0 puan - norm;

1 puan - azaltılmış hassasiyet;

2 puan - hassasiyet eksikliği.

NIS-LL ölçeğinde hastanın durumunu değerlendirirken dikkate alınması gereken karakteristik yaşa bağlı değişiklikler (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999) vardır:

Hastalar 75 yaşına kadar parmakları ve topukları üzerinde yürüyebilmelidir.

60 yaşından itibaren çömelme pozisyonundan ayağa kalkamama bir ihlal olarak kabul edilmez.

50-69 yaşlarında Aşil refleksinde bir azalma normal kabul edilir ve yokluğunun 1 puan olduğu tahmin edilir. 70 yaşından itibaren refleks eksikliği norm olarak kabul edilir.

50 yıla kadar, titreşim duyarlılığı normu - 6 puandan sonra 7 puandır.

Alt ekstremitelerde diyabetik polinöropatinin ağrı formlarının prevalansı %16.2 ile %26.4 arasında değişmektedir.

Fonksiyonel teşhis yöntemlerinden ENMG ve SSEP çalışması en bilgilendiricidir.

DM gelişiminin ve komplikasyonlarının sunulan özellikleri ışığında, tazminat elde etmek için, patogenezin tüm bağlantılarını dikkate alarak tedaviye entegre bir yaklaşım gereklidir. Başlıca tedavi alanları aşağıdaki gibidir:

Glikoz metabolizmasının normalleşmesi.

Lipid metabolizmasının normalleşmesi.

yeterli rehidrasyon

Metabolik asidozun düzeltilmesi.

Normal hücre dışı ve hücre içi elektrolit bileşiminin restorasyonu.

Bozulmuş kan dolaşımını telafi etmek için hemodinamiğin iyileştirilmesi ve enerji substratları ve oksijen ile dokuların yeterli şekilde sağlanması, çünkü enerji eksikliğinin gelişmesi için ilk koşul nöronların yetersiz oksijenlenmesidir.

Nöronların iskemiden korunması, yapılarının, bütünlüklerinin ve fonksiyonel aktivitelerinin korunması.

DM dekompansasyonuna neden olan ve devam ettiren provoke edici faktörlerin tanımlanması ve ortadan kaldırılması.

Halihazırda, ortaya çıkan epidemiyolojik verilere ve DM'deki metabolik bozukluklar ve komplikasyonları arasında patogenetik bir ilişkinin varlığına işaret eden çok merkezli çalışmaların sonuçlarına rağmen, modern klinik kılavuzlar ve uluslararası öneriler, diyabeti etkili bir şekilde etkileyen yeni tedavi yöntemlerine yeterince dikkat etmemektedir. süreçler.

Diabetes mellitustaki nöropatik ağrının klinik semptomlarının çeşitliliği, farklı süresi, yoğunluğu ve doğasının yanı sıra çeşitli ağrılı nöropati türlerinin, ağrı sendromu gelişiminin farklı mekanizmalarının farklı şekillerde dahil olduğunu düşündürdüğü belirtilmelidir. Özellikle ağrılı polinöropatinin süresi arttıkça ağrı nöropatik sendromunun sürdürülmesinde merkezi mekanizmaların rolü artabilir. Bir sinirde aynı tipteki tüm liflerin aynı nöropati aşamasında olmaması da mümkündür, bu nedenle bazı liflerde fonksiyonel bozukluklar baskındır ve daha sonra bunların düzeltilmesi için teorik bir olasılık vardır, diğerlerinde aksonal atrofi meydana gelmiştir, bu nedenle , bu lifler için şeker kompanzasyonu diyabet dahil olmak üzere patogenetik tedavi etkisizdir. Diyabet söz konusu olduğunda, metabolizmayı aktive etmenin, hemodinamiği iyileştirmenin ve karbonhidrat metabolizmasını normalleştirmenin etkilerini birleştiren ilaçların seçilmesi tavsiye edilir. Son 15-20 yılda, dünyanın birçok ülkesindeki klinikler aktif olarak klinik uygulamaya giriyor ve Actovegin'in şiddetli iskemi ve hipoksi koşullarındaki etkinliğini araştırıyor.

Actovegin - genç buzağıların kanından hemoderivat, farmakolojik etki Bu, glikozun hücrelere taşınmasını ve dokularda oksijen alımını iyileştirmektir. İkincisi, hücrenin enerji potansiyelini artıran aerobik oksidasyon işlemlerinin aktivasyonuna yol açar. Actovegin'in hücredeki eylemi altında:

yüksek enerjili fosfatların (ATP) değişimi artar;

oksidatif fosforilasyon enzimleri aktive edilir (piruvat ve süksinat dehidrojenaz, sitokrom C-oksidaz);

asit fosfatazın artan aktivitesi ve hücrenin lizozomal aktivitesi;

alkalin fosfatazın aktivitesi artar, karbonhidratların ve proteinlerin sentezi hızlanır;

potasyum iyonlarının hücreye girişi artar, potasyuma bağlı enzimler aktive edilir: katalaz, sukroz, glukozidazlar;

anaerobik glikoliz ürünlerinin parçalanmasını hızlandırır - laktat ve β-hidroksibutirat, hücre içi pH'ı normalleştirir.

Actovegin, belirgin bir insülin benzeri etkiye sahiptir. Aynı zamanda, insülin reseptörlerinin fosforilasyonunu tespit etmek mümkün değildi, bu da insülinden farklı bir etki mekanizmasının varlığını varsaymak için sebep verdi (Muhlbaker ve Haring, 1988). Actovegin'in içerdiği inositolfosfat-oligosakkaritler sayesinde, plazma zarındaki glikoz taşıyıcıları aktive olur ve bu da hücreye transferini 5 kattan fazla arttırır. Actovegin'in insülin reseptörleri üzerindeki etkisinin olmaması, tip I ve tip II diabetes mellituslu hastalarda etkinliğini sağlar. Böylece S. Jacob ve ark. (2002), diyabetik hastalarda 10 gün boyunca Actovegin ile tedaviden sonra, insülin seviyelerini değiştirmeden glikoz alımının % 85 arttığını ve kan glikoz seviyelerinin düştüğünü göstermiştir.

Actovegin'in etkisi altında, çeşitli organ ve dokuların hücreleri tarafından oksijenin difüzyonu ve kullanımı önemli ölçüde artar. Bu, mikrodolaşım sisteminde gelişmiş oksijenasyona yol açar. Aynı zamanda, vasküler endoteldeki anaerobik enerji değişimi, güçlü vazodilatör özelliklere sahip endojen maddelerin - prostasiklin ve nitrik oksit - salınımı ile birlikte iyileşir. Sonuç olarak organ perfüzyonu iyileşir ve toplam periferik kan basıncı düşer. vasküler direnç DN'nin klinik belirtilerini azaltır.

Actovegin'i diyabetik nöropatide kullanmanın olumlu deneyimi, ağrıda önemli bir azalma, proksimal uzuvlarda duyarlılığın artması, tendon reflekslerinin canlanması ve elektromiyografi parametrelerinin normalleşmesine yönelik bir eğilim olduğunu belirten çok sayıda çalışma ile doğrulanmıştır.

Actovegin'e ek olarak metabolik tedavi, tioktik (α-lipoik) asit preparatları, B vitaminleri, yüksek enerjili fosfatlar, antioksidanlar, nootropikleri içerir.

Geleneksel olarak, diyabetik polinöropatinin tedavisi, patojenetik ve semptomatik olarak ikiye ayrılır, yani. anestezi. α-lipoik asit, GCP kurallarını karşılayan patojenik ilaçlara aittir. Ne yazık ki, patojenetik tedavi sırasında periferik sinir fonksiyonu göstergelerinin klinik olarak anlamlı dinamiklerini elde etme olasılıklarının küçük olduğu ortaya çıktı. Bununla birlikte, α-lipoik asidin ağrı dahil polinöropati semptomları üzerindeki etkisi, plasebodan daha belirgindi. Özel literatürde α-lipoik asidin polinöropati semptomları üzerindeki olumlu etkisinin mekanizmalarının deneysel veya klinik olarak doğrulanması yoktur. Periferik sinirin işlevindeki iyileşmeye, sodyum kanallarının normalleşmesi, nöronları potansiyel olarak aktive eden maddelerin sentezinde bir azalma, komşu hasarlı uyaranlara yanıt olarak sağlam sinir liflerinin uyarılabilirliğinde bir azalma eşlik etmesi gerektiği varsayılmaktadır. lifler ve buna bağlı olarak ektopik dürtülerde bir azalma. İlacın potansiyel olarak merkezi ağrı mekanizmalarına müdahale etmesi de mümkündür. α-lipoik asidin klinik denemelerinin sonuçlarının bir analizi, duyusal eksiklik kötüleştikçe etkisinin patojenetikten daha semptomatik hale geldiğini göstermektedir. D. Ziegler ve ark. (2004), ağrılı polinöropati formları olan hastaların neredeyse %50'sinde α-lipoik asidin etkisi yetersizdir.

Mİ. Balabolkin (1997), milgamma 100 (100 mg benfotiamin + 100 mg piridoksin hidroklorür) ile 6 haftalık bir tedavinin, hastaların refahında bir iyileşmeye, duyusal bozuklukların azalmasına veya kaybolmasına yol açtığını göstermiştir. R.A. Sadekov et al. (1998), ilacın daha uzun süre kullanılmasını önerir - 2-4 aya kadar. Hastaların durumundaki olumlu değişiklikler, tedavinin başlangıcından itibaren 14-20. günde kaydedildi ve ağrının şiddetinde bir azalma, durma veya parestezi tezahürünün derecesinde önemli bir azalma, trofik ve duyusal gerileme olarak ifade edildi. bozukluklar. 6-8 haftalık tedavi sürecinin sonunda fonksiyonda kalıcı iyileşme meydana geldi.

Ağrı sendromu gelişiminin merkezi ve periferik mekanizmalarını etkileyen ilaçların kullanımı topikaldir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların nöropatik ağrının tedavisinde etkisiz olduğu gösterilmiş, bu nedenle trisiklik antidepresanlar gibi farklı etki mekanizmasına sahip ilaçlar kullanılmaktadır. Ana etkileri, serotonin ve norepinefrin geri alımını engellemektir. Ayrıca trisiklik antidepresanlar α-adrenerjik, H1-histamin, M-kolin ve NMDA reseptörlerini bloke eder. İlaçların analjezik etkisi, merkezi eylemden kaynaklanmaktadır. Bu grupta ağrılı polinöropatiyi tedavi etmek için kullanılan en yaygın ilaçlar amitriptilin ve imipramindir. Standart etkili analjezik dozu en az 75 mg/gün'dür. (amitriptilin için), ancak bazı durumlarda 100-125 mg'a ulaşabilir. Bir hastada etkili olabilmesi için tedavi edilmesi gereken (NNT) hasta sayısı 2,1 ile 2,4 arasında değişmektedir. Yavaş titrasyon nedeniyle (dozun haftada bir kez artırılması), yan etkilerin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir. Aynı zamanda birinden yan etki almak için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (zarar almak için gereken sayı, NNH) ortalama 2,7'dir. Bununla birlikte, ortostatik hipotansiyon, antikolinerjik etkiler ve kötüleşen koroner arter hastalığı, genellikle trisiklik antidepresanların yaygın kullanımının önündeki başlıca engellerdir. Bu nedenle, 65 yaşın üzerindeki kişilerde trisiklik antidepresanlarla tedavi çok dikkatli yapılmalıdır ve otonom nöropati ile bu gruptaki ilaçların atanması endike değildir.

Siklik olmayan antidepresanlar, trisiklik antidepresanlardan daha iyi tolere edilir. Bununla birlikte, analjezik etkinlikleri, trisiklik antidepresanlar ve antikonvülzanlardan önemli ölçüde daha azdı. Böylece, venlafaksin için ortalama NNT, duloksetin için 5.5 - 5.2 idi ve fluoksetinin etkisi plaseboyu geçmedi. Bu nedenle trisiklik antidepresanlar veya antikonvülzanların etkisizliği veya kullanılamaması durumunda bu gruptaki ilaçlar rezerv olarak kabul edilebilir.

Nöropatik ağrıyı tedavi etmek için kullanılan ilk antikonvülsan karbamazepindi. İlaç, periferik sinirlerin Ad-liflerindeki sodyum kanallarını bloke eder. Çeşitli yazarlara göre, NNT indeksi yaklaşık 3,3 iken NNH, özellikle aktif bir yaşam tarzı süren kişilerde karbamazepin kullanımını sınırlayan 1,9'a ulaşır. Okskarbazepin, diyabetik nöropatide ağrı tedavisinde kullanılabilen karbamazepinin kimyasal bir analoğudur. Başlangıç ​​dozu (günde iki kez 150-300 mg) artırılabilir (2400 mg/gün'e kadar).

Gabapentinin etki mekanizması, voltaj kapılı kalsiyum kanallarının α2δ alt birimleri ile etkileşimi ile ilgili görünmektedir. Bu, Ca++ iyonlarının girişinin inhibisyonuna yol açar ve buna bağlı olarak, omurilikteki nosiseptif nöronların uyarılabilirliğinde bir azalmaya (duyarsızlaştırma) eşlik eden presinaptik terminallerden glutamat salınımını azaltır. İlaç ayrıca NMDA reseptörlerine etki eder ve sodyum kanallarının aktivitesini azaltır. Ek olarak, ilaç, γ-aminobütirik asit (inhibitör aracı) sentezini arttırır. Klinik araştırmalar, gabapentinin diyabetik polinöropatinin ağrı formlarında (NNT - 3.7) oldukça etkili olduğunu ve aynı zamanda sedasyon, halsizlik, baş dönmesi (NNH - 2.7) şeklinde nispeten düşük bir sıklık ve yan etki şiddeti ile karakterize olduğunu göstermiştir. ) . Yavaş doz seçimi ile aktif bir yaşam tarzı sürdüren hastalara da gabapentin reçete edilebilir. Bu, gabapentinin ağrılı diyabetik polinöropati formları için tercih edilen ilaç olarak karakterize edilmesini mümkün kılmıştır. Üreticinin tavsiyelerine göre, gerekirse terapötik doz, optimal 1800 mg / gün'ü aşabilir ve günde 3600 mg'a ulaşabilir. (üç dozda). Ancak daha küçük günlük dozlarla tatmin edici bir etki mümkündür. Gabapentin böbrekler tarafından atılır, bu nedenle, kronik böbrek yetmezliğinde, sadece nöropatik ağrı sendromunu değil, aynı zamanda son dönem diyabetik nefropatili hastalarda üremik kaşıntıyı tedavi etmek için kullanılmasına izin veren doz ayarlaması gereklidir.

Pregabalinin etkisi gabapentine yakın görünmektedir. Pregabalin, özellikle sedasyon olmak üzere, yan etkilerin daha düşük sıklığı ve şiddeti ile karakterizedir. Ancak verimliliği biraz daha düşüktür - NNT 4.2'dir. Ek olarak, olası kilo alımı ve ödem gelişimi nedeniyle ilacın tiazolidindionlarla birleştirilmesi istenmez.

Biber özlerine (kırmızı biber) dayalı müstahzarların etki mekanizması, P maddesinin (periferik ağrı nörotransmitteri) salınımının uyarılması ve nihayetinde bu maddenin tükenmesi ile ilişkilidir, bu da ağrı uyarılarının iletiminde bir azalmaya yol açar. . Klinik çalışmalarda orta düzeyde etkinliğe sahip olmasına rağmen Kapsikam, günde 4 defaya kadar uygulama ihtiyacı, şiddetli yanma ve cilt tahrişi ve kronik venöz yetmezliği olan kişilerde kullanım tehlikesi nedeniyle rutin uygulamada nadiren kullanılmaktadır.

Ağrı sendromlarının tedavisi için opioid kullanımı ancak diğer ilaçların etkisinin yokluğunda mümkündür. Uzun süreli opioid tedavisi büyük dikkatle uygulanmalıdır. Nöropatik ağrının tedavisinde metadon ve tramadolün en etkili olduğu gösterilmiştir. Tramadol hem opioid hem de monoaminerjik ağrı kontrol mekanizmalarına etki eder. Buna bağımlılık, opioidlerden daha az belirgindir. İlaç, yüksek dozlarda - 200-400 mg (NNT - 3.5) nöropatik ağrının tedavisi için oldukça etkilidir. Aynı zamanda yüksek dozlarda kullanıldığında narkotik analjeziklere benzer yan etkilerin görülme sıklığı da artmaktadır.

Şimdiye kadar ağrılı nöropatiler için analjezik terapi seçimi bir bilimden çok bir sanattır. Kural olarak, farklı kökenlerine ve ilaçların farklı etki mekanizmalarına dayalı olarak çeşitli ağrı türlerinin tedavisi için yapılandırılmış rejimleri uygulamaya koyma girişimleri, yalnızca bilimsel araştırma çerçevesinde sınırlı hasta gruplarında başarılıdır. Çoğu durumda, nöropatik semptomların bir polimorfizmi vardır, bu nedenle birkaç ilacın atanmasına yalnızca yan etkilerinin toplamı ve tedavi maliyetinde bir artış eşlik edecektir. Bu bakımdan tedaviye monoterapi ile başlamak uygun görünmektedir.

Klinik gözlemler, ağrı sendromunun süresinin 6 aydan az olduğunu ve karbonhidrat metabolizmasındaki önemli rahatsızlıklardan sonra ortaya çıkmasının olumlu bir prognoza sahip olduğunu göstermektedir. Bu, en çok akut ağrı formu (APF) ve özellikle "insülin nöriti" olan hastaları tedavi etme deneyimiyle tutarlıdır. Semptomatik tedavinin en büyük etkisinin bu hasta grubunda olması beklenir. Bununla birlikte, OBF'li hastalar için bir ilaç seçerken, genç hastaların özelliği olan ciddi otonomik bozuklukların, araba kullanmanın ve aktif bir yaşam tarzının varlığının, trisiklik antidepresanların (TCA) yan etkileri ile tamamen uyumsuz olduğu dikkate alınmalıdır. . Aynı zamanda, kardiyovasküler hastalık prevalansının yüksek olması ve miyokard enfarktüsü riskinin artmasının yanı sıra bu hastaların terapötik dozlara karşı zayıf toleransı nedeniyle OBF'li yaşlı insanlara TCA reçete etme olasılıkları sınırlıdır. Ciddi yan etkiler ve yeni ilaçların ortaya çıkması, TCA'ların ağrılı nöropatiler için tercih edilen ilaçlar olma statülerini kaybetmelerine neden olmuştur ve Amerikan Diyabet Derneği'nin bakım standartları ve düzenlemeleri bile kendilerine atanmıştır. Karbamazepin de neden olduğu uyuşukluk nedeniyle aktif hastalarda en iyi seçenek olmayabilir. Ayrıca diyabetik polinöropatide ilacın analjezik etkisi amitriptilinden daha az belirgindir. Bu nedenle, gabapentin OBF için tercih edilen ilaç olarak düşünülmelidir.

Kronik ağrı formunda (CBF), ağrının yoğunluğu ve sıklığı hastanın yaşamını olumsuz etkilediğinde semptomatik tedavi reçete etme sorunu ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda vizüel analog skaladaki ağrı skoru 4 puanı geçer, uyku bozulur ve neredeyse her gün ağrı oluşur. OBF'de olduğu gibi, CKD'de aktif bir yaşam tarzı, amitriptilin ve kısmen karbamazepin kullanımını sınırlar. Ancak çalışmayan genç hastalarda bu ilaçların kullanımı oldukça etkilidir. Aynı zamanda, amitriptilin ile uzun süreli tedavinin, diyabetli hastalarda olumsuz bir prognozun eşlik ettiği kalp hızı değişkenliğini azalttığı dikkate alınmalıdır. TCA'ları reçete ederken kendini gösterebilen artan ortostatik hipotansiyon tehlikesini unutmamalıyız. Bazen, küçük bir ağrı yoğunluğu ile harici preparatların kullanılması yeterlidir. KBH'de ağrıda belirgin bir artışa hiperglisemi eşlik eder, bu nedenle gabapentin tedavisi daha uygundur. Diğer ilaçların etkisinin yetersiz olduğu durumlarda tramadol destekleyici bir rol üstlenmelidir. için büyük değer etkili tedavi nöropatik ağrının psikolojik faktörleri olduğu kadar hasta ve doktorun karşılıklı anlayışı da vardır. Hastaların, herhangi bir ilacın etkisinin ilk haptan sonra ortaya çıkmadığını ve uzun süreli yeterli doz seçiminin gerekli olduğunu anlamaları özellikle önemlidir.

Diyabette ağrı nöropatik sendromunun başarılı tedavisinin temeli hiç şüphesiz karbonhidrat metabolizmasının normalleşmesidir. Son yıllarda, polinöropatinin patogenezinde vasküler ve reolojik faktörlerin rolü dikkate alındığında, arteriyel hipertansiyon ve dislipideminin düzeltilmesine büyük önem verilmektedir. Genel olarak, diyabetik polinöropatinin ağrılı formlarının tedavisi zor bir iştir, çünkü ilacın seçimi esas olarak ampirik olarak yapılır. Ne yazık ki, yukarıdaki araçlardan herhangi birinin kullanımının yeterince etkili olmadığı ve kanıt temeli olmayan bir ilaç kombinasyonuna ihtiyaç duyulduğu durumlar nadir değildir. Tedavinin kesilmesinden sonra ağrının tekrarlama sıklığı da incelenmemiştir, ancak klinik deneyimler, KBH'de hastaların çoğunda semptomların tekrarladığını göstermektedir. Bütün bunlar, polinöropati gelişimini önlemek için en etkili önlem olarak, tespit edildiği andan itibaren diabetes mellitusun stabil bir şekilde telafi edilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

DN için fiziksel tedaviler arasında hiperbarik oksijen tedavisi (bir dizi "yumuşak" standart modlar- 1.2-2.0 atm.), fototerapi, manyetoterapi, elektroforez, diadinamik akımlar, paretik kasların elektriksel uyarımı, akupunktur. Kullanımlarına kontrendikasyon, somatik patoloji ve / veya şiddetli metabolik dekompansasyon nedeniyle hastanın ciddi durumudur.

Edebiyat
1. Mişçenko T.S. Periferik sinir sistemi hastalıklarının tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar // Ukrayna Sağlığı. - 2008. - No.7(1). - S.40-41.
2. Tronko N.D. Avrupa Diabetes Mellitus Araştırmaları Derneği'nin 42. Kongresinin materyallerine dayanmaktadır // Ukrayna Sağlığı. - 2006. - No. 21 (154). - S. 10-11.
3. Mankovski B.N. ADVANCE çalışmasının sonuçlarının arteriyel hipertansiyon ve diabetes mellitus hastalarının tedavisinde klinik uygulamaya uygulanması // Ukrayna Sağlığı. - 2008. - Sayı 4 (185). - S. 10-11.
4. Sevgili A.P. Hayatın önemsizliği, emek potansiyelinin potansiyel kullanımı ve diyabet durumunda yeni ölüm oranı // Ukrayna Tıp Gazetesi. - 2007. - Hayır. 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Diyabetli hasta hastalar için mevcut tıbbi yardım // Prakitchna anjiyoloji. - 2008. - No. 2(13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diyabetik anjiyopati: etiyoloji ve patogenez // Ukrayna'nın Yüzleri. - 2004. - No. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hipoksi ve karbonhidrat metabolizması. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A., Melnikov G.P. Hipoksi ve diabetes mellitus // Hiperbarik tıp sorunları. - 2006. - No. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Diyabette oksijen taşınması // Diyabet. - 1976. - V. 25, Ek. 2. - S. 832-838.
10. Balabolkin M.I. diyabetoloji. - E.: Tıp, 2000. - 672 s.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diyabetik ensefalopati ve polinöropati: Actovegin // RMJ'nin terapötik olanakları. - 2005. - Cilt 13, No. 6. - S. 1-3.
12. Efimov A.Ş. Diyabetik anjiyopati. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. İnsan diyabetik polinöropatisinde patolojik değişiklikler // Diyabetik nöropati / Ed. tarafından Dyck, P.K. Thomas. - 2. baskı. - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - S. 279-295.
14. Actovegin'in diabetes mellituslu hastalarda kullanımı: Kılavuzlar / Gözden Geçiren acad. RAMS V.G. Kukes. - E., 2006. - 30 s.
15. Skvortsov V.V. Diyabetik polinöropatinin tanı ve tedavisi konusunda. - 16 sn.
16. Balabolkin M.I. Endokrinoloji. - M.: Tıp, 1998. - 687 s.
17 Comi G. et al. ve İtalyan Diyabetik Nefropati Komitesi. Distal simetrik polinöropati prevalansı üzerine İtalyan çok merkezli çalışması: klinik değişkenler ve sinir iletim parametreleri arasındaki korelasyon // Electroensefalogr. Klinik. nörofizyol. - 1999. - Cilt. 50.-S. 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diyabetik nöropati: sendromun kapsamı // Am. J. Med. - 1999. - Cilt. 107. - S. 2-8.
19 Savettieri G. et al. Somatik semptomlarla diyabetik nöropati prevalansı: iki Sicilya belediyesinde kapıdan kapıya bir anket // Nöroloji. - 1993. - Cilt. 43. - S. 1115-1120.
20. Dyck P. ve ark. Popülasyona dayalı bir kohortta çeşitli diyabetik nöropati, retinopati ve nefropati türlerinin aşamalı şiddeti ile prevalans: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması // Nöroloji. - 1993. - Cilt. 43. - S. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Bombay'ın Parsi topluluğunda periferik nöropatinin yaygınlığı // Nöroloji. - 1991. - Cilt. 41. - S. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. İngiltere'de yapılan ileriye dönük toplum temelli bir çalışmada nörolojik bozuklukların insidansı ve yaşam boyu prevalansı // Beyin. - 2000. - Cilt. 123. - S. 665-676.
23. Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi. sağlık. ABD, 2005, Amerikalıların Sağlığındaki Eğilimler Tablosu ile. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. ve diğerleri. ABD'de alt ekstremite hastalığının yaygınlığı 40 yaşındaki diyabetli ve diyabetik olmayan yetişkin popülasyon // Diyabet Bakımı. - 2004. - Cilt. 27. - S. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. İnsülin ile tedavi edilen bir popülasyonda semptomatik, diyabetik nöropati prevalansı // Diyabet Bakımı. - 1985. - Cilt. 8(2). - S. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Diabetes mellituslu hastalarda kronik ağrı: diyabetik olmayan popülasyonla karşılaştırma // Pain Clin. - 1990. - Cilt. 3. - S. 147-159.
27 Daousi C. et al. Kentsel bir toplumda kronik ağrılı periferik nöropati: diyabetli ve diyabetik olmayan kişilerin kontrollü bir karşılaştırması // Diyabetik Tıp. - 2004. - Cilt. 21. - S. 976-982.
28. Kawano M. et al. Diyabetli hastalarda nörolojik semptomlar için bir anket - Japonya, Saitama Eyaletinde kesitsel çok merkezli çalışma // Diabetes Res. Klinik. Pratik yapın. - 2001. - Cilt. 54. - S. 41-47.
29. Danilov A.B. Diyabetik polinöropatide ağrı sendromunun farmakoterapisi // Consilium medicum. - 2006. - No. 9. - S. 123-126.
30 Davis M. et al. Tip 2 diyabette ağrılı diyabetik periferik nöropatinin prevalansı, şiddeti ve etkisi // Diyabet Bakımı. - 2006. - Cilt. 29. - S. 1518-1522.
31. Schmader K. Postherpetik nevralji ve ağrılı diyabetik nöropatinin epidemiyolojisi ve etkisi ve yaşam kalitesi // Clin. J. Ağrı. - 2002. - Cilt. 18. - S. 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Alt ekstremitelerin ağrılı diyabetik polinöropati formları: güncel kavramlar ve tedavi seçenekleri (literatür incelemesi) // Ağrı. - 2008. - No. 1(18). - S.29-34.
33. Ametov A. ve ark. Diyabetik polinöropatinin duyusal semptomları ve alfa-lipoik asit // Diyabet Bakımı ile düzeldi. - 2003. - Cilt. 26. - S. 770-776.
34. Ziegler D. ve ark. Anti-oksidan ve a-lipoik asit ile semptomatik diyabetik periferik nöropati tedavisi. 3 haftalık randomize çok merkezli kontrollü bir çalışma (ALADIN Çalışması) // Diabetologia. - 1995. - Cilt. 38. - S. 1425-1433.
35. Ziegler D. ve ark. Anti-oksidan ve a-lipoik asit ile semptomatik diyabetik polinöropatinin tedavisi. 7 aylık çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN III Çalışması) // Diyabet Bakımı. - 1999. - Cilt. 22. - S. 1296-1301.
36. Ziegler D. ve ark. Antioksidan ve alfa-lipoik asit ile semptomatik diyabetik polinöropati tedavisi: bir meta-analiz // Diabet Med. - 2004. - Cilt. 21. - S. 114-121.
37. Attal N. et al. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisine ilişkin EFNS ilkeleri // Eur. J. Neurol. - 2006. - Cilt. 13. - S. 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. Nöropatik ağrı tedavisi // Rus tıp dergisi. - 2003. - T. II, No. 25. - C. 1419-1422.
39 Maks M. et al. Diyabetik nöropatide desipramin, amitriptilin ve fluoksetinin ağrı üzerine etkisi // Engl. J. Med. - 1992. - Cilt. 326. - S. 1250-1256.
40 Morello C. et al. Gabapentinin amitriptilin ile diyabetik periferik nöropati ağrısı üzerindeki etkinliğini karşılaştıran randomize çift kör çalışma // Arch. Int. Med. - 1999. - Cilt. 159. - S. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Diyabetik nöropatide imipramin tedavisi: periferik ve otonom sinir fonksiyonunda değişiklik olmaksızın subjektif semptomların giderilmesi // Eur. J.Cl. Eczacılık - 1989. - Cilt. 37. - S. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Ağrılı Diyabetik Nöropati: Yönetim Merkezli Bir İnceleme // Klinik Diyabet. - 2007. - Cilt. 25. - S. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Venlafaksin HCI uzatılmış salımlı kapsüllerle tedavi edilen ağrılı periferik diyabetik nöropati // Diyabet Bakımı. - 1999. - Cilt. 23. - S. 418-421.
44. Vinik A. Klinik inceleme: kronik ağrılı diyabetik nöropati tedavisinde antiepileptik ilaçların kullanımı // J. Clin. son. Metab. - 2005. - Cilt. 90. - S. 4936-4945.
45. Yakno N.N. Kronik nörojenik ağrı sendromlarının tedavisi için antikonvülzanların kullanımı // Psikiyatrik ve nörolojik uygulamada antikonvülsanlar. - St. Petersburg: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetin vs. ağrılı diyabetik nöropatili hastalarda plasebo // Ağrı. - 2005. - Cilt. 116. - S. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptilin-flufenazin vs. diyabetik nöropatinin semptomatik tedavisinde karbamazepin // Arch. Med. Araş. - 1996. - Cilt. 27. - S. 525-529.
48. Backonja M. et al. Diabetes mellituslu hastalarda ağrılı nöropatinin semptomatik tedavisi için Gabapentin: randomize kontrollü bir çalışma // JAMA. - 1998. - Cilt. 280. - S. 1831-1836.
49 Gorson K. ve ark. Ağrılı diyabetik nöropati tedavisinde karbamazepin: plasebo kontrollü, çift kör, çapraz geçişli bir deneme // J. Neurol. beyin cerrahisi. Psikiyatri. - 1999. - Cilt. 66. - S. 251-252.
50. Kukushkin M.L. Nörojenik ağrı sendromları: patofizyoloji, klinik özellikler, tedavi prensipleri // Consilium medicum. - 2005. - No. 2. - S. 133-137.
51 Manenti L. et al. Üremik kaşıntı tedavisinde Zabapentin: bir indeks vaka ve pilot değerlendirme // J. Nephrol. - 2005. - Cilt. 18. - S. 86-91.
52 Düşük P. et al. Kronik distal ağrılı polinöropatide kapsaisin kremi uygulamasının çift kör, plasebo kontrollü çalışması // Ağrı. - 1995. - Cilt. 62. - S. 163-168.
53 Richter R. et al. Pregabalin ile ağrılı diyabetik periferik nöropatinin giderilmesi: randomize, plasebo kontrollü bir çalışma // J. Pain. - 2005. - Cilt. 6. - S. 253-260.
54. Rosenstock J. ve ark. Ağrılı diyabetik periferik nöropati tedavisi için Pregabalin: çift kör, plasebo kontrollü bir deneme // Ağrı. - 2004. - Cilt. 110. - S. 628-638.
55 Tandan R. et al. Ağrılı diyabetik nöropatide topikal kapsaisin: uzun süreli takipli kontrollü çalışma // Diyabet Bakımı. - 1992. - Cilt. 15. - S. 8-14.
56 Harati Y. et al. Diyabetik nöropati ağrısının tedavisi için çift kör randomize tramadol denemesi // Nöroloji. - 1998. - Cilt. 50. - S. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Kronik ağrılı diyabetik periferik nöropati tedavisi için oldukça başarılı ve yeni bir model // Diyabet Bakımı. - 1993. - Cilt. 16. - S. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Ağrılı diyabetik nöropatinin farmakolojik tedavisi // Klinik Diyabet. - 2000. - Cilt. 18. - S. 212-219.
59 Mazze R. et al. Aşamalı Diyabet Yönetimi, SDM. - 2. Baskı. - 1998.

Konuyla ilgili rapor: Polinöropati. Diyabetik nöropati .

Tamamlayan: öğrenci gr. 444

Fedyay V.V.

polinöropati- periferik felç, duyusal bozukluklar, trofik ve vejetatif-vasküler bozukluklar, esas olarak uzuvların distal (uzak) kısımlarında kendini gösteren periferik sinirlerin çoklu lezyonları. Polinöropatilerin karakteristik bir özelliği, bu semptomların ayaklarda veya parmak uçlarında kademeli olarak yükselmeleri ve her iki taraftaki bacaklarda veya kollardaki tezahürlerin simetrisi ile ilk ortaya çıkmasıdır. İleri vakalarda, dört uzuv da etkilenir.

Polinöropatinin nedenleri son derece çeşitlidir. Bunlar çeşitli zehirlenmeler (alkol, ilaçlar, bazı kimyasallar, metaller vb.), endokrin sistem hastalıkları (diabetes mellitus, tiroid hastalıkları), iç organ hastalıkları (öncelikle karaciğer), romatolojik hastalıklar, onkolojik hastalıklar, immünolojik hastalıklar hem de genetik hastalıklar.

Klinik.

Semptomlar aşağıdaki belirtileri içerir: motor fonksiyonların ihlali - kas atrofisi ile distal ekstremitelerde ilerleyici kas zayıflığı; duyarlılık bozuklukları - ağrı, azalmış dokunma duyarlılığı (bazen aşırı duyarlılık), "ciltte sürünme" hissi, karıncalanma, ağrıda kademeli bir azalma ve titreşim duyarlılığı da. Deride ve tırnaklarda yetersiz beslenme belirtileri vardır (tırnakların kırılganlığı, derinin incelmesi, ülserlere kadar trofik bozukluklar).

Diyabetik polinöropati diğer formlardan daha yaygındır. Diyabetik hastaların %75'inden fazlasında görülür. Kural olarak, polinöropati semptomları, diyabetin başlangıcından birkaç yıl sonra ortaya çıkar, ancak ilk belirtileri olabilir (gizli bir diyabet seyri ile). Polinöropati belirtileri önce ayaklarda, daha sonra ellerde ortaya çıkar. Ayakların yenilgisi her zaman daha belirgindir. Çoğu zaman, hastalar ağrı yaşarlar. Ağrının doğası farklı olabilir. Kural olarak, daha az sıklıkla - donuk, ağrıyan, ateş eden, delici, sarsıcı ağrılar vardır. Ağrı esas olarak bacaklarda rahatsız olur, geceleri istirahatte yoğunlaşır. Kan şekeri seviyeleri normale döndüğünde ağrı ortadan kalkabilir, ancak polinöropatinin diğer semptomları uzun süre devam edebilir. Ağrıya genellikle karıncalanma, emekleme, yanma hissi eşlik eder. Sıcak ve soğuk arasında ayrım yapamama olabilir (bu, yanık veya donma riskini artırır). Diyabetik polinöropatinin en yaygın ve bazen tek belirtisi uyuşukluk hissidir. Ayaklarda hareketi hissetme yeteneğinin kaybı olur, denge hissi bozulur, bu da düşme riskini artırır. Aynı zamanda, hastalar karanlıkta yürürken belirli zorluklar yaşarlar. Polinöropati gelişiminin sonraki aşamalarında kas zayıflığı ortaya çıkar, kas kilo kaybı, parmaklarda ve ayaklarda deformasyon meydana gelir (“çekiç şeklindeki” parmaklar).

Teşhis.

Yukarıdaki şikayetler ortaya çıktığında hasta bir nörolog tarafından muayene edilmelidir. Polinöropatinin şiddetini belirlemek, hastalığın gizli formlarını belirlemek için periferik sinirlerin durumunu değerlendirmek için ek muayene yöntemleri kullanılır. Bunlar elektronöromiyografiyi (ENMG), nicel duyusal testleri içerir.

Tedavi.

Temel tedavi ilaç tedavisidir, fizyoterapi, egzersiz tedavisi de yaygın olarak kullanılmaktadır ve parezi gelişmesi durumunda motor rehabilitasyon.

Çoğu polinöropati başka hastalıkların sonucu olduğu için tedavi uzun sürelidir ve genellikle periyodik olarak tekrarlanan kurslardan oluşur. Altta yatan hastalığın telafisi durumunda (diabetes mellitusta kan şekeri seviyelerinin normalleşmesi, hipotiroidizmde tiroid hormonları vb.) ve zamanında tedavi ile iyi ve kalıcı bir terapötik etki elde edilebilir. Altta yatan hastalığın sürekli ilerlemesi durumunda ve onarılamaz bir genetik kusurun varlığında, her şeyden önce, polinöropatinin seyrini stabilize etmekten veya ilerlemesini yavaşlatmaktan bahsediyoruz.

Diyabetik polinöropati: epidemiyoloji, patogenez, klinik, tanı, tedavi

epidemiyoloji

Diabetes mellitus (DM), tüm kronik hastalıkların en erken yanı sıra, büyük prevalansı, hastaların sakatlığı ve yüksek mortalite nedeniyle 21. yüzyılın enfeksiyöz olmayan bir salgını olarak kabul edilmektedir. Mortalite açısından diyabet, kardiyovasküler patoloji ve onkolojik hastalıklardan sonra üçüncü sırada yer almaktadır (yılda 300.000'den fazla ölüm). Son yıllarda dünya çapında DM prevalansı %2.8 (190 milyondan fazla kişi) olmuştur. Tahminlere göre, 2030 yılına kadar DM, 2030-366 milyon (%4,4) civarında zarar görecek. Rusya'da son 15 yılda DM'li hasta sayısı iki katından fazla artarak bazı bölgelerde nüfusun %2-4'üne ulaştı. Diyabetik hastaların yaklaşık %30-60'ında periferik nöropati gelişir ve yaklaşık %10-30'unda ağrı görülür. Kronik nöropatik ağrı (NP), DM'li hastaların %8-26'sında görülür. Birleşik Krallık'ta yapılan bir araştırmaya göre, diyabetli hastalarda kronik (1 yıldan fazla) ağrılı periferik nöropatinin genel prevalansı, genel popülasyondaki %4.9'a kıyasla %16.2 idi. Japonya'da 20 yıldır yürütülen bir çalışmada, benzer veriler elde edildi: diyabetik hastaların %13'ü ekstremitelerde periyodik olarak şiddetli ağrı kaydetti. D. Ziegler ve ark. distal simetrik duyusal veya sensorimotor polinöropati, hastane ortamında diyabetik hastaların %30'unda ve ayakta tedavi bazında gözlenen hastaların %25'inde saptanır. Distal simetrik polinöropati, DPN'nin en yaygın şeklidir ve tüm diyabetik nöropatilerin %75'ini oluşturur. Genellikle DPN'nin, bir yandan işlevsel olarak kabul edilebilecek, diğer yandan diyabetik ensefalopatinin bir tezahürü olarak kabul edilebilecek nevroz benzeri ve depresif bozukluklarla bir kombinasyonu vardır. depresyon belirtileri

Deneysel çalışmalar, DPN'nin çok faktörlü bir patogenezini önermektedir. DPN'nin en önemli etiyolojik faktörleri zayıf kan şekeri kontrolü, diyabet süresi, arteriyel hipertansiyon, yaş, sigara kullanımı, hipoinsülinemi ve dislipidemidir. DCCT ve UKPDS çalışmaları, yoğun glukoz kontrolünün ve tansiyon diyabetle ilişkili komplikasyon riskini azaltır. Uzun süreli subkutan infüzyon şeklinde insülin tedavisi, hastalık tedavisinin başlangıcından itibaren 5 yıl içinde DPN insidansını %64 ​​azaltır. Bu nedenle, kronik hiperglisemi, DPN'nin gelişiminde en büyük öneme sahiptir.

Bu DM komplikasyonunun gelişimi, hem metabolik (glukoz metabolizmasının poliol yolunun aktivasyonu) hem de nitrik oksit üretimindeki bir azalmanın arka planına karşı endonöral hipoksi oluşumu ve oksidatif stresin gelişmesi ile vasküler bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Hiperglisemi koşulları altında, sinir proteinlerinin enzimatik olmayan glikozilasyonunun, işlevlerini bozarak meydana geldiğine dikkat edilmelidir. Sinir sisteminde, miyelin ve tübülinin yapısı öncelikle hasar görür, bu da sinir boyunca uyarma iletiminde kronik bir yavaşlamaya, aksonal taşımanın bozulmasına, periferik sinir liflerinde yapısal hasara ve fonksiyonel aktivitenin bozulmasına neden olur. Glikozilasyon son ürünlerinin miktarında bir artış, antioksidan savunma sisteminin tükenmesi veya yetersizliği durumunda serbest radikal seviyesinde bir artış, glikoz metabolizmasının poliol yolunun aktivitesinde bir artış (poliol yolunun aktivasyonu taşınır) aldoz redüktaz enzimi tarafından dışarı çıkar) ve prostanoidlerin sentezindeki değişiklikler, aktivasyon yoluyla, transkripsiyon faktörü Nf-kB'nin bileşenleri olan proteinlerin sentezinden sorumlu birçok genin işlevini doğrudan değiştiren düzensiz oksidatif stresin gelişimine katkıda bulunur. vasküler duvar hücreleri ve vücudun diğer dokuları. DM'de glukoz metabolizmasının sorbitol yolunun aktivasyonu, periferik sinirde sorbitol birikmesine yol açar. Glukoz kullanımının poliol yolunun aktivasyonu, hücrelerdeki fosfat enerji substratlarının içeriğinde bir değişikliğe neden olarak, protein kinaz C'nin aktivasyonu ile psödohipoksi fenomeninin oluşumuna yol açar. poliol yolu, NADP (nikotinamid adenin dinükleotit fosfat)-H'nin tükenmesine ve en önemli analjeziklerden biri olan glutatyon oluşumunun bozulmasına yol açar. - tioksidanlar, böylece aşırı serbest radikal oluşumu koşullarında antioksidan korumayı zayıflatır DM'nin özelliği. Schwann hücrelerinin zarları esas olarak lipitler tarafından oluşturulduğundan, lipit peroksidasyon işlemlerinin aktivasyonu, destabilizasyonuna ve yıkımına katkıda bulunur. NADP-H'nin NO-sentazın gerekli bir bileşeni olduğu vurgulanmalıdır, yetersiz NO oluşumu sinire giden kan akışını bozar. DM'de intranöral damarların duvarında karakteristik bir kalınlaşma vardır. Endonöral damarlar en çok etkilenir. Endonöral damar duvarının bazal membranının kalınlığı ile DM'de sinirdeki liflerin yoğunluğu arasında, DPN gelişiminde endonöral kan akışı bozukluklarının rolünü gösteren ters bir korelasyon bulundu. Diyabetik nöropatide perivasküler innervasyon azalır. DPN'nin ilerlemesi dinamiktir ve paralel dejenerasyon ve rejenerasyon süreçlerini birleştirir.

DPN'de, ağrının doğrudan nedeni ve hiperaljezi, allodini veya dizestezi gibi eşlik eden fenomenler, hiperglisemiye bağlı olarak nöronlarda ve kılcal damarlardaki metabolik değişikliklerin bir sonucu olarak çoğunlukla A6 ve C liflerinin zarar görmesidir. Genellikle prolapsus ve tahriş semptomlarının bir kombinasyonu vardır. Bu sürecin ayrıntıları belirsizliğini koruyor, ancak görünüşe göre, periferik nosiseptörlerin ve bunlarla ilişkili C-liflerinin duyarlılığı, sinir liflerinin kısmen hasar görmüş bölümlerinin ektopik spontan aktivitesi ve yenileyici aksonal süreçler, efatik (katılım olmadan) önemli bir rol oynuyor. bir aracının) temasları üzerine bazı aksonlardan diğerlerine impulsların iletilmesi. Artmış periferik afferentasyonun etkisi altında merkezi nöronların ikincil fonksiyonel yeniden organizasyonu, özellikle omuriliğin arka boynuzları seviyesindeki merkezi duyarlılık ve bir dizi supraspinal yapı büyük önem taşır. Yapay diyabetli deneysel hayvan modellerinde, omuriliğin dorsal boynuzlarındaki nöronların uyarılabilirliğinde bir artış gösterilmiştir, bu da merkezi sensitizasyonun varlığını yansıtır. Santral sensitizasyon, hiperaljezi ve allodininin ana nedenlerinden biridir. Ayrıca beyin sapının inen inhibitör serotonerjik ve noradrenerjik sistemlerinin aktivitelerindeki dengesizlik ve azalma, kronik DPN patogenezine önemli katkı sağlar. NB'nin DPN'deki evrensel mekanizmalarından biri de, voltaja bağlı sodyum kanallarının ifadesindeki bir artışla ilişkili sinir lifi zarlarının uyarılabilirliğinde bir artıştır.

Klinik tablo

DPN'nin klinik tablosu, metabolik bozuklukların şiddeti ve periferik sinir sistemindeki yapısal değişikliklerin derecesi ile belirlenir. Küçük çaplı liflerin yenilgisi, ağrı ve sıcaklık duyarlılığının ihlali veya kaybı ile diyabetik ayak oluşumuna yol açabilecek vejetatif-trofik bozuklukların (bacaklarda ülser görünümü, ardından kangren ve ardından kangren) ile kendini gösterir. amputasyon), diyabetli hastaların yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Miyelinli kalın liflerin yenilgisi, şiddetli vakalarda hastaların günlük aktivitelerini bozan duyusal ataksiye (ataktik yürüyüş) yol açan, genellikle düşmelere ve kırıklara yol açan uyuşukluk, dokunsal, kas-iskelet sistemi, ayrımcı hassasiyet hissine neden olur.

DPN için, sürekli yanma, kaşıntı, ağrıyan veya soğuma ağrısı en karakteristiktir, daha az sıklıkla daha akut delici, ateş eden, kesen, yırtan, bıçaklayan bir ağrı vardır. Ağrıya genellikle hassasiyette bir değişiklik eşlik eder ve genellikle aynı bölgede lokalize olur. Çoğu durumda, ağrı en uzak kısımlarla başlar - öncelikle en uzun sinir liflerine verilen hasardan kaynaklanan ayakların plantar yüzeyi ve daha sonra, diğer polinöropati semptomları gibi, proksimal yönde yayılabilir. Ağrı, paresteziler ve dizesteziler gibi "pozitif" duyusal semptomlarla birlikte spontan veya indüklenmiş olabilir. Neden olduğu ağrı, hiperaljezi ve allodiniyi içerir. Hiperaljezi ve allodini nedeniyle cilt aşırı derecede ağrılı hale gelir. Tipik durumlarda, hasta bir battaniyenin ve bazen de sıradan çarşafların dokunuşuna bile dayanamaz. Hipestezi ilerleyip derinleştikçe ağrının yerini uyuşukluk alabilir ve ağrılı bölge proksimal yöne kayabilir. Genellikle ağrı istirahatte görülür ve geceleri yoğunlaşarak uykuyu bozar. Sürekli, dayanılmaz, tedavisi zor ağrı genellikle duygusal depresyona yol açar ve bu da ağrıyı artırır.

Distal simetrik sensorimotor diyabetik polinöropati durumunda, duyu bozukluğu semptomları, distal ekstremite kaslarında orta derecede zayıflık ve otonom disfonksiyon belirtileri ile birleştirilir. Hastalar, ayak parmaklarında lokalize olan, plantarlarına, ardından arka yüzeye, bacakların alt üçte birlik kısmına ve daha sonra ellere yayılan ağrı, uyuşma, parestezi, soğukluktan endişe duyarlar. "Çorap" ve "eldiven" tipine göre her türlü hassasiyetin simetrik bir ihlali vardır. Aşil refleksleri azalır ve sonra kaybolur, tibial ve / veya peroneal sinirlerin terminal dallarının iskemik nöropati belirtileri sıklıkla tespit edilir - kas atrofisi, "sarkma" veya "pençeli" ayak oluşumu. Bazı hastalarda, distal simetrik sensorimotor polinöropatinin tezahürü hafifçe ifade edilir, ayaklarda uyuşma ve parestezi hissi ("bacaklarda kum" hissi, "çakıl taşları üzerinde yürüme") ile sınırlıdır. Şiddetli vakalarda paresteziler, geceleri kötüleşen yanma, kötü lokalize keskin ağrılar karakterine sahiptir. Ağrı duyuları bazen önemli bir yoğunluğa ulaşır, alt bacak ve uyluk bölgesine yayılır, doğada hiperpatiktir, en ufak tahriş (cilde dokunmak) ağrıda keskin bir artışa neden olur. Bu tür ağrıların tedavisi zordur ve aylar hatta yıllar boyunca devam edebilir. Bu tür ağrıların kaynağı sempatik sinir sistemindeki hasarla ilişkilidir.

teşhis

DPN tanısı öncelikle klinik verilere, anamneze, karakteristik şikayetlere, polinöropatik tip duyusal bozukluklara dayanır. Distal simetrik sensorimotor DPN tanısını doğrulamak için elektronöromiyografi (ENMG) ve otonom kutanöz sempatik potansiyellerin (ECSP) çalışması kullanılır. ENMG, latent periyotların (LP) uzamasını ve aksiyon potansiyellerinin genliğinde bir azalmayı, motor ve duyusal lifler boyunca uyarmanın (ERV) yayılma hızında bir azalmayı ortaya koymaktadır. Bu nedenle, DPN semptomları oldukça tipiktir: ağrı, yanma, uyuşma, parestezi; tüm modalitelerin duyarlılık bozuklukları; Aşil ve diz reflekslerinin azalması veya yokluğu; ENMG verilerine göre VCSP parametrelerindeki değişiklikler, duyusal ve motor yanıtların genliği ve LP'si, sinirlerdeki NRV.

tanı kriterleri DPN şunlardır: 1) diyabet varlığı; 2) uzun süreli kronik hiperglisemi; 3) distal simetrik sensorimotor polinöropatinin varlığı; 4) diğer sensorimotor polinöropati nedenlerinin dışlanması; 5) diyabetik retino- ve nefropati, şiddeti polinöropatiye yakındır.

Etiyotropik tedavi. DPN'de ağrının patogenezinde önemli bir yer hiperglisemiye aittir, bu nedenle kan şekerinin normalleşmesi ağrıda önemli bir azalmaya yol açabilir. DPN tedavisinde insülin tedavisinin etkisi bir dizi büyük ölçekli çok merkezli çalışmada gösterilmiştir. Üstesinden gelinmesi bir dizi patolojik reaksiyonu tetikleyen ve DPN'nin gelişmesine ve ilerlemesine yol açan bir glisemik eşiğin olduğu unutulmamalıdır. Hipergliseminin sadece derecesi değil, süresi de önemlidir. DPN'li hastalarda normogliseminin uzun süre korunması, son derece önemli olan ancak tezahürlerinin hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasına katkıda bulunmayan periferik sinir hasarının ilerlemesinde yavaşlamaya yol açar. Bu bağlamda, hastaların yaşam kalitesini iyileştirmek için özellikle şiddetli ağrı varlığında ek patojenetik ve semptomatik tedavi gereklidir.

patojenik tedavi.Şu anda, DPN gelişiminde oksidatif stresin rolü, önde gelenlerden biri olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle antioksidan etkisi olan ilaçların kullanılması mantıklıdır. DPN için patogenetik tedavi, etkilenen sinirleri restore etmeyi amaçlar ve öncelikle a-lipoik asit ve benfotiaminin yanı sıra sinir büyüme faktörleri, aldoz redüktaz ve protein kinaz C inhibitörleri ve vasküler tedaviyi içerir.

a-Lipoik asit, güçlü bir lipofilik antioksidandır. Birkaç çalışma, 3 hafta ila 6 ay süreyle intravenöz veya oral yoldan 600 mg/gün dozunda kullanımının ağrı, parestezi ve uyuşukluk dahil olmak üzere DPN'nin ana semptomlarını klinik olarak önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Randomize, plasebo kontrollü, 3 haftalık bir çalışma, diyabetik hastalarda 200-300 mg/gün dozunda benfotiamin tedavisi sırasında DPN'nin şiddetinde ve ağrıda azalma olduğunu göstermiştir. Etkinlik ve güvenlik profili verileri, diyabetik polinöropati için α-lipoik asit ve benfotiamin'i patogenetik yönelimli birinci basamak tedavi olarak düşünmemize olanak tanır. DPN'li 1335 hastanın çok merkezli plasebo kontrollü çalışmalarında, 6 ve 12 ay boyunca günde 3 kez 1000 mg asetil-l-karnitin almanın ağrı yoğunluğunu önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir.

Patogenetik tedavinin yönü son derece önemlidir ve prognozu büyük ölçüde belirler. Bununla birlikte, tedavi uzun kurslar için gerçekleştirilir ve her zaman hızlı bir belirgin klinik iyileşme eşlik etmez. Aynı zamanda, hafif polinöropati ile bile, hastaların yaşam kalitesini düşürmede sıklıkla önde gelen faktör olan, uyku bozukluklarına, depresyona, anksiyeteye ve sosyal dışlanmaya yol açan belirgin bir ağrı sendromu ortaya çıkabilir. Bu nedenle, patogenetik tedaviye paralel olarak, NB'nin zamanında semptomatik tedavisinin yapılması son derece önemlidir.

Semptomatik tedavi. Ağrılı DPN formunun hastaların yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkisi vardır. Buna rağmen, diyabetli hastaların yaklaşık %39'unun NB tedavisi almadığına dair kanıtlar vardır.

DPN'de ağrı tedavisinde basit analjezikler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar etkisiz olmaları nedeniyle önerilmemektedir. Ne yazık ki, dünyada NB hastalarının %60'ından fazlası hala uzun süreli kullanımda son derece tehlikeli olan bu ilaçları almaktadır (komplikasyonlar). mide-bağırsak yolu, karaciğer ve kan). DPN'de NB tedavisi için ana ilaç grupları, antidepresanlar, antiepileptik ilaçlar (AED'ler), opioidler ve lokal anesteziklerdir.

Ağrıyla ilişkili DPN tedavisinde trisiklik antidepresanların (TCA'lar) etkinliği, bir dizi randomize plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir. Ağrılı polinöropati tedavisinde kullanılan bu grubun en yaygın ilaçları amitriptilin ve imipramindir. Amitriptilin için standart etkili analjezik dozu en az 75 mg/gün'dür, ancak bazı durumlarda 100-125 mg/gün'e ulaşabilir. NNT (Tedavi Edilmesi Gereken Sayı, bir pozitif sonuç elde etmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı) 1,8 ile 2,6 arasında değişmektedir. Yavaş titrasyon, TCA'ların yan etkilerinin sıklığını ve şiddetini azaltabilir, ancak kullanımları ciddi yan etkiler nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, 65 yaşın üzerindeki kişilerde TCA'ların tedavisi çok dikkatli yapılmalıdır ve otonom nöropati durumunda bu gruptaki ilaçların atanması endike değildir.

Bir dizi çalışma, DPN'li hastaları seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri (SNRI'ler) ile tedavi etmenin etkinliğini göstermiştir. 150-225 mg/gün dozunda venlafaksin tedavisinde, NNT 4.6 (2.9-10.6), 60-120 mg/gün dozunda duloksetin - 5.2 (3.7-8.5) idi. Daha düşük dozlarda venlafaksinin sadece serotonin geri alımını inhibe ettiği, yüksek dozlarda ise norepinefrin geri alımını inhibe ettiği belirtilmelidir. Bu ilacın doza bağımlı etkisi, ağrıyı azaltan etkinin daha çok noradrenerjik sistemlerin aktivasyonuna bağlı olduğu hipotezini desteklemektedir. Nispeten düşük sayıda yan etki gözlendi, bunların başında uyuşukluk ve mide bulantısı geldi ve sadece çok az sayıda hastada kardiyak aritmi görüldü. Venlafaksin ve imipraminin etkinliği, güvenliği ve toleransı karşılaştırıldığında, bu ilaçların dozlarında 4 haftalık bir artış süresi boyunca ağrı yoğunluğunda (plaseboya kıyasla) önemli bir azalma kaydedilmiştir ve yan etki insidansında hiçbir farklılık görülmemiştir. bulundu. Venlafaksin alan hasta grubunda genel halsizlik daha sık gözlenirken, imipramin ile tedavi edilen hastalarda ağız kuruluğu ve terleme önde gelen semptomlardı. Bu nedenle venlafaksin, DPN tedavisinde etkili, güvenli, iyi tolere edilen bir ilaçtır. Analjezik etkinin başlangıcı, tedavinin 2. haftasında fark edilir. 12-13 hafta süren üç çok merkezli, randomize, çift kör çalışma, DPN'li hastalarda 60 ila 120 mg/gün dozunda duloksetin etkinliğini göstermiştir; plasebo alan hastaların %24'üne kıyasla hastaların %41'inde duloksetin tedavisinde (kullanılan dozdan bağımsız olarak) ağrı yoğunluğunda %50'lik bir azalma bulmuştur. Aynı zamanda, NNT 5.1 (3.9-7.3) idi. Hafif mide bulantısı, uyuşukluk, kabızlık, ağız kuruluğu şeklindeki yan etkiler, plaseboya (%8) kıyasla duloksektin (%15) ile önemli ölçüde daha yaygındı. Duloksetinin artan dozları ile yan etkiler arttı. DPN ile uzun süreli (52 hafta) tedavide duloksetin kullanımının etkinliği ve güvenliği de gösterilmiştir.

NB tedavisinde yaygın olarak kullanılan antiepileptik ilaçlar: karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, topiramat, valproat, zomizamid. Yakın zamanda yapılan çift kör, 16 haftalık bir çalışma, ağrılı DPN tedavisinde 300-1800 mg/gün (NNT 5.9 (3.2-42.2)) dozunda okskarbazepinin etkinliğini göstermiştir. Lamotrijinin ayrıca DPN'nin ağrılı formunun tedavisinde oldukça etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. Ağrılı bir nöropati formu olan DM'li hastalarda lamotrijin tedavisi sırasında NNT 4.0 (2.1-42) idi. 53 diyabetik hastayı içeren bir randomize, çift kör çalışma, lamotrijin ve amitriptilin ile ağrılı DPN tedavisinde karşılaştırılabilir bir etki bulmuştur ve lamotrijinde daha az yan etki görülmüştür. Topiramatın, etki başlangıcı pregabalinden daha yavaş olmasına rağmen ağrılı DPN tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar kadar etkili olduğu da gösterilmiştir.

Ağrılı DPN tedavisinde kullanılan antikonvülzanlar arasında en etkili olanı 1200-3600 mg/gün dozunda gabapentin (Neurontin) ve 150-600 mg/gün dozunda pregabalindir (Lyrica). Ağrılı nöropatisi olan 165 diyabetik hasta üzerinde yapılan 8 haftalık çok merkezli bir çalışmada, 3600 mg/gün gabapentin ile tedavi edilen hastaların %60'ı, plasebo ile tedavi edilen hastaların %33'üne kıyasla ağrı yoğunluğunda orta derecede bir azalma yaşadı. En yaygın (hastaların %23'ü) yan etkiler baş dönmesi ve uyuşukluktu. Pregabalinin etkililiği ve güvenliği, ağrılı DPN'li 1510 hastayı içeren 5 ila 13 hafta süren 11 çalışmanın bir havuz analizinde rapor edilmiştir. Pregabalin 600 mg/gün ile tedavi edilen hastaların %47'sinde, 300 mg/gün ile %39'unda, 150 mg/gün ile %27'sinde ve plasebo ile %22'sinde ağrıda >%50 oranında azalma gözlemlenmiştir. Çeşitli pregabalin dozları için NNT sırasıyla 4.0, 5.9 ve 12.0 idi. En sık görülen yan etkiler baş dönmesi (%22), uyuşukluk (%12.1), periferik ödem (%10), baş ağrısı (%7.2), kilo artışı (%5.4) idi. Gabapentinin etki mekanizması, voltaj kapılı kalsiyum kanallarının α 2 6 alt birimlerine bağlanma yeteneğine dayanıyor gibi görünmektedir. Bu, Ca2+ iyonlarının sinir uçlarına akışının inhibisyonuna yol açar ve sonuç olarak, omurilikteki nosiseptif nöronların uyarılabilirliğinde bir azalmaya eşlik eden presinaptik terminallerden glutamat ve P maddesinin salınımını azaltır (duyarsızlaştırma). ). İlaç ayrıca NMDA reseptörlerine etki eder, sodyum kanallarının aktivitesini azaltır ve ayrıca GABA sentezini arttırır. Gabapentin, DPN'nin (NNT - 3.7) ağrı formları için oldukça etkili bir ilaçtır, aynı zamanda sedasyon, baş dönmesi, halsizlik şeklinde nispeten düşük bir sıklık ve yan etki şiddeti ile karakterize edilir. Pregabalinin etki mekanizması gabapentininkine benzer, ancak pregabalin, doz değişiklikleri ile ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonundaki değişikliklerin öngörülebilirliğini sağlayan doğrusal bir farmakokinetiğe sahiptir. Pregabalin kana hızla emilir ve gabapentine (%33-66) kıyasla daha yüksek (%90) biyoyararlanıma sahiptir. Sonuç olarak, ilaç daha düşük dozlarda etkilidir ve özellikle sedasyon olmak üzere yan etkilerin sıklığı ve şiddeti daha düşüktür. Ancak verimliliği biraz daha düşüktür - NNT 4.2'dir.

Distal Diyabetik Polinöropati

V.B. Bregovskiy, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Güryev

Rusya Sağlık Bakanlığı'nın (St. Petersburg) Federal Devlet Bütçe Kurumu "Kuzey-Batı Federal Tıbbi Araştırma Merkezi"; GBOU VPO RNIMU onları. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan NL Lirogov (Moskova);

GBOU VPO İlk Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. ONLARA. Sechenov (Moskova);

Federal Devlet Bütçe Kurumu "Federal Büro tıbbi ve sosyal uzmanlık» Rusya Çalışma Bakanlığı;

Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan GBOU DPO RMAPO (Moskova)

Diyabetes mellitusun (DM) nörolojik komplikasyonlarının yapısında, diyabetik distal polinöropati (DPN) ilk sırada yer almaktadır. Diyabetik polinöropati, klinik seyir ve periferik sinir sistemi lezyonunun doğası açısından heterojendir. Çoğu durumda, diyabetik polinöropati tanısı, spesifik nörolojik semptomların tanımlanmasına, nörolojik muayene sonuçlarına ve yöntemler mevcut olduğunda nörofizyolojik çalışmaların sonuçlarına dayanır. Ağrılı DPN'nin farmakoterapisi semptomatik ve patojenetik ajanları içerir. Diabetes mellitusun kompanzasyonu, sadece diyabetik polinöropatinin gelişme ve ilerleme riskinin azaltılması için temel değildir, aynı zamanda patojenetik ve semptomatik tedavinin etkinliğinin bir göstergesidir. İlacın birincil seçimi, hastanın özelliklerine, diyabet için tazminat derecesine, ağrı semptomlarının ciddiyetine, önemli komorbiditelerin varlığına, ilaçların maliyetine ve bulunabilirliğine bağlıdır.

Anahtar kelimeler: diabetes mellitus, diyabetik polinöropati, nöropatik ağrı.

giriiş

DM'nin nörolojik komplikasyonlarının yapısında, DPN, periferik sinir sistemi lezyonlarının yaklaşık %70'ini oluşturur. Yeni tanı almış tip 2 diyabetli (DM2) hastaların %7,5-10'unda distal simetrik polinöropati tanısı konur. DPN'li bu hastaların yarısının subjektif olarak asemptomatik olduğu ve ancak kapsamlı bir muayene ile tespit edilebileceği belirtilmelidir. Aynı zamanda, yeni teşhis edilen tip 2 diyabetli hastaların %10-20'sinde, yaşam kalitelerini önemli ölçüde azaltan ve acil tedavi gerektiren şiddetli ağrı semptomları vardır. Ayrıca, vakaların %50-75'inde alt ekstremitelerin travmatik olmayan tüm amputasyonlarının nedeni DPN'dir. Sensorimotor nöropatiye sıklıkla birçok organın ve hepsinden önemlisi kalbin otonomik disfonksiyonu eşlik eder. Bu bağlamda, polinöropati sadece diyabetik ayak sendromu (DFS) geliştirme riskinin yüksek bir göstergesi olarak değil, aynı zamanda genel olarak mortalitenin bir göstergesi olarak kabul edilir. .

Genel Konular_

DPN prevalansı ile ilgili epidemiyolojik çalışmalarda, ne yazık ki, diyabetin bu komplikasyonunu teşhis etmek için çeşitli yöntemler sıklıkla kullanılmaktadır. DPN prevalansına ilişkin verilerdeki değişkenliğe rağmen, gelişme sıklığı diyabet süresi, yaş ve kullanılan tanı araçlarının türü ile doğrudan ilişkilidir. Çoğu araştırmacı, diyabetli hasta popülasyonunda DPN'nin gerçek prevalansının yaklaşık %30-34 ve yeni teşhis edilen diyabette - %7.5-10 ve sonraki yıllarda arttığı konusunda hemfikirdir. Bu nedenle, 25 yıldan fazla diyabet süresi olan hastaların %50'sinden fazlasında DPN tespit edilir.

Yabancı araştırmacılara göre ağrı polinöropatisinin sıklığı %3 ile %32 arasında değişmektedir. Ağrılı DPN'nin varlığı, hastaların yaşam kalitesinde bir azalma ile açıkça ilişkilidir. Yeni DPN vakalarının yıllık insidansı yaklaşık %2'dir. Diabetes Mellitus Devlet Siciline göre, Rusya Federasyonu'nda tip 1 ve 2 diyabetli hastalarda DPN prevalansı sırasıyla %42.93 ve %26.07'dir. Ancak tarama verilerine göre DPN'nin gerçek prevalansı tip 1 ve 2 DM'li hastalarda sırasıyla %56.04 ve %59.5'dir. Ayaktan diyabetli hastaların büyük (yaklaşık 5000 hasta) kohortlarında yürütülen bazı çalışmaların verileri, ciddi duyusal eksiklik prevalansının (%12'ye kadar) ve DPN'nin ağrı formlarının nispeten düşük insidansının (%6.4) olduğunu göstermektedir. Rus epidemiyolojik verileri ile uluslararası veriler arasındaki böyle bir tutarsızlık, bir dizi faktörle açıklanabilir: tip 2 diyabetin geç tespiti ve bu hastaların yetersiz muayene düzeyi, incelenen popülasyonun yaş bileşimi, tanı yöntemleri ve kriterlerindeki fark DPN teşhisi için.

Artık DPN geliştirme riskinin diyabetin süresi, HbA1c seviyesi ve glisemi, dislipidemi, yüksek vücut kitle indeksi, albüminüri, hipertansiyon ve sigara içmede önemli dalgalanmalar ile doğrudan ilişkili olduğu kabul edilmektedir.

Diyabetik polinöropatinin klinik formları

Tanı kriterleri ve diyabetik polinöropatinin tanımı tekrar tekrar tanımlanmış ve revize edilmiştir.

Diyabetik polinöropati, klinik semptomları olan veya olmayan DM'ye özgü bir komplikasyondur ve diğer etiyolojik nedenlerin dışlanmasıyla periferik sinir sisteminde hasar ile karakterizedir.

Diyabetik polinöropati, klinik seyir ve periferik sinir sistemi lezyonunun doğası açısından heterojendir. DPN, kronik, simetrik, sensorimotor polinöropatidir ("uzunluğa bağlı polinöropati" olarak adlandırılır). Kronik hipergliseminin arka planında gelişir, patolojik metabolik değişiklikler (poliol yolunun aktivasyonu, ileri glikasyon son ürünlerinin birikmesi, oksidatif stres, dislipidemi) ve majör kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkilidir. Mikrovaskülatürdeki değişiklikler hem diyabetik retinopati ve nefropati gelişimi için hem de diyabetik polinöropati için tipik ve evrenseldir. Aynı zamanda, bu mikrovasküler komplikasyonların seyri ve ortak gelişimi arasında açık bir bağlantı vardır. Diyabetik retinopati ve/veya nefropatinin birlikte bulunması, tanımlanan polinöropatinin DM ile ilişkisini doğrular. Bu nedenle, Rochester çalışması, polinöropati vakalarının %10'unda diyabetin gelişiminin nedeni olmadığını gösterdi. DPN için ana risk faktörü, kronik hipergliseminin süresi olarak düşünülmelidir. Gliseminin normalleşmesi genellikle DPN seyrinin stabilizasyonuna ve hatta iyileşmesine yol açar. Hastalığın herhangi bir aşamasında otonom disfonksiyon ve nöropatik ağrı gelişebilir.

DPN'nin ana karakteristik özelliği, distal duyarlılıkta simetrik bir azalmadır. Duyusal bozuklukların derecesi, hafif, subklinik (sadece elektrofizyolojik testlerdeki değişikliklerle teşhis edilir) ile tam duyu kaybı ve distal parezinin eşlik ettiği ciddi sensorimotor bozukluklara kadar değişebilir. Simetrik sensorimotor bozuklukların arka planına karşı, dahil olmak üzere DPN semptomları tespit edilebilir. ve ağrı (nöropatik ağrı). Ağrı nöropatik semptomlarının varlığına veya yokluğuna bağlı olarak, yeterli derecede koşulluluk ile, bu patolojinin seyrinin ağrısız ve ağrılı varyantları ayırt edilir.

Ağrısız varyant, yavaş gelişme, ağrılı olmayan minimal semptomlar ve sensorimotor eksikliğin kademeli ilerlemesi ile karakterizedir. En tipik olanı, ayaklarda uyuşma ve hassasiyetlerinde azalma şikayetleridir. Objektif bir inceleme, çeşitli hassasiyet türlerinde bir azalma, tendon reflekslerinin azalması veya yokluğunu ortaya çıkarır.

Ağrılı DPN kronik olabilir veya baharatlı varyant akımlar. DPN'nin kronik ağrı formu, remisyon ve bozulma dönemleri ile dalgalı bir seyir ile karakterize edilir, ağrı sendromunun süresi aşılır.

3 ay. Hiperglisemi ile ve özellikle glisemik dalgalanmaların genliği ile bir bağlantı vardır. Vakaların büyük çoğunluğunda semptomlarla birlikte duyusal bozukluklar da vardır.

Akut ağrı formu oldukça hızlı gelişir ve yoğunluğu artar. Semptomların şiddeti önemlidir. Oldukça sık olarak, ağrı semptomlarına otonomik disfonksiyon belirtileri eşlik eder ve nörolojik testlerin normal sonuçları ile birleştirilebilir. Bu DPN formunun temeli, ince duyusal sinir liflerinin seçici bir lezyonu olabilir.

Görünüşe göre, "ince liflerin" yenilgisi, bu hastalarda otonomik nöropatinin sık gelişimini de açıklar: dinlenme taşikardisi, ortostatik hipotansiyon. DPN'nin akut ağrı formunda, tipik allodini ve hiperpati ile birlikte tüm nöropatik pozitif semptomlar en yoğundur. Görünüşe göre şiddetli ağrı, iştahsızlık, uykusuzluk ve depresyon nedeniyle ortaya çıkan, bu tür ağrılı polinöropati "diyabetik nöropatik kaşeksi" adının ortaya çıkmasına neden olan önemli kilo kaybına yol açar. Kural olarak, bu DPN formunun gelişiminden önce, diabetes mellitusun bir dekompansasyon bölümü gelir. Bu formun seyri uygundur. Kural olarak, tatmin edici bir glisemi seviyesine, ağrı semptomlarının kendiliğinden çözülmesine, uykunun restorasyonuna, kilo alımına vb. yıl boyunca meydana gelir.

Genel İlkeler teşhis

diyabetik polinöropati_

DPN tanısı, hastanın şikayetleri ve kapsamlı bir tıbbi muayene ile konulabilir. Çoğu durumda, başka nörolojik muayene gerekmez, çünkü bozuklukların nedenlerini belirlemeden sadece polinöropatinin varlığını doğrulayabilirler. Muayene motor nöropati belirtilerini ortaya çıkarırsa, iletim testi için bir nöroloğa sevk edilmesi önerilir. Klinik uygulamada, çoğu durumda, diyabetik polinöropati tanısı, nörolojik durumun muayenesinin sonuçlarına, spesifik nörolojik semptomların tanımlanmasına dayanır. Diyabetik polinöropati taraması, glisemik kontrolü kötü olan tüm tip 1 diyabetli hastalarda, hastalığın başlangıcından 3 yıl sonra ve tip 2 diyabetli hastalarda diyabet tanısı konulduğu andan itibaren yapılmalıdır. Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinin diyabetik polinöropati teşhisi için önemli ve bütünleyici bir yöntem olduğu akılda tutulmalıdır. Tam bir nörolojik muayene şunları içermelidir: ayakların muayenesi, dokunma, titreşim, sıcaklık, ağrı türleri, hassasiyet ve reflekslerin değerlendirilmesi. Kantitatif duyusal testler, subklinik ve klinik nöropatiyi saptamak ve polinöropatinin ilerlemesini değerlendirmek için kullanılabilir. Elektrofizyolojik araştırma yöntemleri rutin bir tanı yöntemi değildir, kullanımları DPN'nin "atipik" seyri, ayırıcı tanı araştırması ve "tipik" DPN'nin özelliği olmayan hızlı ilerleme ve motor semptomlar vakaları ile sınırlandırılmalıdır.

DPN teşhisine yönelik temel yaklaşımlar, 2010 ve 2011'de yayınlanan fikir birliği belgelerinde formüle edilmiştir. Bu anlaşmalar kamu malıdır.

DPN_ teşhisi için kriterler

Olası DPN. Ayak parmaklarında, ayaklarda, bacaklarda semptomların (hassasiyet azalması hissi, pozitif nörolojik semptomların (uyuşma, bıçaklama, kesme ağrıları, paresteziler, yanma) veya DSPN belirtilerinin (duyarlılıkta distal simetrik azalma veya açık bir zayıflama / yokluğu) varlığı. tendon refleksleri).

Muhtemel DPN. Nöropati semptom ve bulgularının varlığı (iki veya daha fazla belirti).

Doğrulanmış DPN. Elektrofizyolojik çalışmadaki (elektronöromyografi, ENMG) anormalliklerle birlikte nöropati semptomlarının ve / veya belirtilerinin (yukarıda açıklandığı gibi) varlığı. Ne zaman normal sonuçlar Sinir iletim çalışmaları için, "ince" sinir liflerindeki hasarı tespit etmek için tanısal manipülasyonların yapılması tavsiye edilir: kornea konfokal mikroskopi, bacak derisi biyopsisinin pozitif sonuçları (sinir liflerinin intraepidermal yoğunluğunda azalma) ve/ veya ayaklarda sıcaklık duyarlılığının nicel testindeki değişiklikler.

Subklinik DPN. Nöropati semptom ve bulgusu yoktur, ancak ENMG'de sapmalar vardır.

DPN_'nin klinik taraması ve değerlendirilmesi için yöntemler

Dokunsal hassasiyet çalışması, 10 g monofilament (5.07 Semmes-Weinstein) kullanılarak gerçekleştirilir. Tabii ki, 10 gr ile yapılan çalışmada dokunma hassasiyetinin olmaması. monofilament diyabetik ayak sendromu için açık bir risk faktörüdür, ancak polinöropati teşhisi için oldukça kaba bir testtir.

Ağrı duyarlılığı, birinci metatarsal kemiğin distal başının çıkıntı alanında ve/veya 1. parmağın arka yüzeyinde nörolojik bir iğne kullanılarak incelenir. Sıcaklık hassasiyeti, bir termal silindir kullanılarak değerlendirilir (Uç vadeli).

Titreşim duyarlılığının değerlendirilmesi, 8 oktavla derecelendirilen 128 Hz'lik bir ayar çatalı veya bir biyotez ölçer kullanılarak gerçekleştirilir; ikincisi en önemlisidir. Bir biyotezometre yardımıyla, iç ayak bileği bölgesinde titreşim duyarlılığı belirlenir ve 12 volttan daha fazla bir hassasiyet eşiğinde bozulmuş olarak kabul edilir ve 25 volt'u aşan bir göstergede ciddi bir duyusal eksiklik olduğunu gösterir. SDS geliştirme riski ile ilişkilidir. Titreşim hassasiyeti >6 oktav değerlerinde korunmuş kabul edilir. Titreşim duyarlılığı, polinöropatiyi göstermeyen yaşlılarda olduğu gibi, varisli damarlar ve herhangi bir etiyolojinin ödemi ile azalır. Titreşim duyarlılığında yaşa bağlı azalma genellikle küçüktür.

Titreşim duyarlılığının normal eşiği şu formüle göre hesaplanabilir: 7.38-0.026 x yaş (yıl). Refleksler ve proprioseptif duyarlılık standart yöntemler kullanılarak değerlendirilir.

Periferik sinirlerin durumunu değerlendirmek için elektrofizyolojik yöntemler, DPN'nin başlangıç ​​belirtilerini ve ilerlemesini belirlemek için uzun süredir kullanılmaktadır. Birçok kılavuz, klinik çalışmalarda DPN'yi değerlendirmek için elektrofizyolojik yöntemlerin kullanılmasını önermektedir. Bunlar, DPN teşhisi için objektif, invaziv olmayan ve oldukça güvenilir yöntemlerdir. Bununla birlikte, maksimum sinir iletim hızı gibi "standart" testler, yalnızca kalın miyelinli liflerdeki hasarı yansıtır ve DPN'de meydana gelen bazı patolojik değişikliklerde normal kalabilir. Elektrofizyolojik değerlendirme yöntemlerinin anahtar rolü, ayırıcı tanı nöropati nedenleri.

Geçtiğimiz yıllarda, sinir iletim hızı (NVT) ve DPN arasındaki ilişkiyi tartışan 100'den fazla makale yayınlandı. Aşağıda önemli mesajlardan sadece birkaçı verilmiştir:

SIT, DPN ile kademeli olarak azalır, ortalama olarak 0,5 t/sn/yıl.

SRF'deki azalma, ilk DPN'nin hassas fakat spesifik olmayan bir göstergesidir ve subklinik bozuklukların saptanması için değerli bir kriter olabilir.

SRF, DPN ilerlemesinin bir belirteci ve ayrıca DPN şiddetinin değerli bir göstergesi olabilir.

SRF'deki değişiklikler, glisemik kontrol derecesi ile ilişkilidir. Bu nedenle, DCCT çalışmasında, çalışmanın başında DPN'si olmayan hastalarda, çalışmanın sonunda, konvansiyonel tedavi grubundaki vakaların %40,2'sinde ve yoğun tedavide sadece %16,5'inde SRF'de azalma kaydedilmiştir. terapi grubu. HbA1 seviyesindeki %1'lik bir değişikliğin, sinir boyunca maksimum dürtü iletim hızındaki 1,3 m/s'lik bir değişiklikle ilişkili olduğu da gösterilmiştir.

SPN'deki değişiklikler, atrofi, demiyelinizasyon ve azalmış lif yoğunluğu dahil olmak üzere büyük kalibreli miyelinli aksonların yapısal patolojisinin gelişimini yansıtabilir.

SRF, etkili tedavi ile veya pankreas ve böbrek transplantasyonlarından sonra düzelebilir.

Bu nedenle, elektrofizyolojik araştırma yöntemleri rutin bir tanı yöntemi değildir, kullanımları "tipik" DPN'nin "atipik" seyri, ayırıcı tanı araştırması, hızlı ilerleme vakaları ve "tipik" DPN'nin özelliği olmayan motor semptomlarla sınırlı olmalıdır. İlk DPN için aksonal tipiktir ve gelecekte karışık tip yenilgi.

Kantitatif duyusal testler (QST), subklinik ve klinik nöropatiyi belirlemek ve DFS gelişimi için "risk altında" olmak ve nöropatinin ilerlemesini değerlendirmek için kullanılabilir. Ayrıca diyabetik nöropatinin önlenmesi ve tedavisi için klinik çalışmalarda CST yöntemleri aktif olarak kullanılmaktadır. Bir dizi rağmen

özellikleri, CST'lerin de bir takım sınırlamaları vardır, çünkü hastanın dikkatine, motivasyonuna ve işbirliği yapma isteğine, antropometrik değişkenlere (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, sigara ve alkol tüketimi öyküsü) bağlı olarak "yarı objektif" bir değerlendirme ölçüsüdür. CST prosedürlerine, yöntemin güvenliğini ve etkinliğini kanıtlayan birkaç büyük inceleme ayrılmıştır. Ancak KST diyabetik nöropati için tek tanı aracı olarak kullanılmamalıdır.

Uzun yıllar boyunca, periferik nöropatiye odaklanan araştırmalar, sural sinir biyopsisini kullandı. Biyopsi, bilinmeyen bir nöropati veya atipik diyabetik nöropati nedeni olan hastalar için yararlı bir tanı prosedürüdür. Biyopsi, potansiyel komplikasyonları olan invaziv bir prosedürdür ve nöropatiyi değerlendirmek için birçok non-invaziv yöntemin mevcudiyeti, DPN tanısı koymak için bu yöntemin kullanılma sıklığını azaltır.

Kutanöz sinirlerin immünohistokimyasal kantitatif analizi, DPN'nin morfolojik değerlendirmesinde giderek daha önemli bir rol oynamaktadır. Protein 9.5'in gen ürünü olan panaxonal markörün keşfi sayesinde, epidermal sinir liflerinin doğrudan görselleştirilmesi mümkün hale geldi. Bu teknik invaziv olarak kabul edilir, ancak yalnızca 3 mm'lik küçük bir cilt biyopsisi gerektirir ve doğrudan araştırma durumu elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi zor olan küçük kalibreli sinir lifleri.

Son zamanlarda, korneadaki küçük liflerin durumunu değerlendirmek için kullanılabilen konfokal mikroskopi, DM'de periferik sinir sistemi lezyonlarının nesnelleştirilmesinde büyük umutlar kazanmıştır.

Bu yöntemlerin hemen hepsi esas olarak araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

DPN_ ile bir hastanın dinamik olarak izlenmesi

DM'li bir hastanın dispanser gözlem görevlerinden biri, DPN'nin doğru teşhisidir. Teşhisin üç ana hedefi vardır:

1. Yüksek DFS riski ile ilişkili DPN'nin belirlenmesi.

2. Duyusal bozuklukların ciddiyetini değerlendirmek için DPN teşhisi.

3. DPN'nin duyarlılık ve ciddiyet durumunun dinamiklerinin değerlendirilmesi.

Sadece şiddetli duyu defisiti ile karakterize olan DPN'nin DFS riski ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Semmes-Wemstein monofilament 10 g kullanımı, yüksek SDS geliştirme riskinin teşhisi için standarttır ve bu amaçla ilgili düzenleyici belgeler tarafından tavsiye edilir. Duyusal eksikliğin ciddiyetinin değerlendirilmesi çok önemlidir çünkü tüm bu sorunları çözmenizi sağlar. DPN'nin şiddetini belirlemede günlük klinik uygulamada en başarılı yaklaşımlardan biri NDSm ölçeğidir (Tablo 1). Bu ölçek 4 testten oluşmaktadır,

tablo 1: Ölçek

Sağ sol

normal patoloji normal patoloji

Ağrı (iğne batması) 0 1 0 1

titreşim. hassasiyet 0 1 0 1

adımlamak. hassasiyet 0 1 0 1

Aşil refleksi norm zayıfladı hayır norm zayıfladı hayır

Puan 0 1 2 0 1 2

puanlar Tabloda belirtilenlere göre özetlenmiştir. 4. değerler. Maksimum puan 10'dur.

Her iki alt ekstremite skorlarının toplamı 2 veya daha az ise DPN tanısı olası değildir. 3'ten 5'e kadar olan puanların toplamı, 6'dan 8'e - ortalama duyusal bozukluk derecesine kadar hafif polinöropatiye karşılık gelir. Şiddetli polinöropati (duyusal eksiklik) 9 veya 10 puanla belirlenir. DPN'nin ilerlemesiyle ilgili modern fikirlere göre, duyusal eksikliğin şiddeti arttıkça geri dönüşümlü değişikliklerin oranı azalır ve organik, geri dönüşümsüz değişikliklerin oranı artar. . Bu nedenle, patojenetik etkiye sahip ilaçların etkinliği teorik olarak hafif duyu defisiti ile maksimum ve şiddetli DPN ile minimum olmalıdır. Bu nedenle DM kompanzasyonu ve ek patojenetik tedavi yardımıyla DPN'nin ilerlemesini önlemek için uzun süreli bir program planlanırken hafif duyu defisiti olan hastalar seçilmelidir. Ek olarak, 6'ya eşit veya daha büyük bir NDSm skorunun, diyabetik ayak sendromu gelişiminin güvenilir bir öngörücüsü olduğu gösterilmiştir.

DM'li bir hastanın dispanser gözlemi, alt ekstremitelerin nörolojik durumunun belirli bir sıklıkta değerlendirilmesi anlamına gelir. Ayakların muayenesi, diyabetli bir hastanın standart muayenesinin zorunlu bir bileşenidir, ancak duyusal eksikliğin ciddiyetine bağlı olarak duyarlılık belirlenebilir. 10 gr'a duyarlılığı olmayan kişiler için. NDSm ölçeğine göre monofilament veya şiddetli nöropati, duyarlılık kontrolü ihmal edilebilir, çünkü ciddi, geri döndürülemez DPN gerçeği zaten belirlenmiştir, DFS riski yüksek olarak tanımlanmıştır ve DPN'nin kendisi geri döndürülemezdir. Bu durumlarda, SDS gelişimi için risk faktörlerinin varlığını değerlendirmek için bir inceleme yapılır. Diğer tüm durumlarda, yıllık olarak bir duyarlılık değerlendirmesi yapılmalıdır. İstisna, patojenik tedavi gören hastalardır. Belki de bu durumda, duyarlılık parametrelerinin daha sık değerlendirilmesi gereklidir.

DPN_ tedavisi

Normoglisemiye ulaşmak, DPN'nin önlenmesinde ana odak noktasıdır. Böylece, DCCT çalışması sırasında, nöropati insidansında (% 64), sinir liflerinde iletim bozukluklarının tespit sıklığında ve otonomik disfonksiyon gelişiminde (% 44 ve% 53) önemli bir azalma olduğu gösterilmiştir. yoğun insülin tedavisinin arka planına ve tazminatın elde edilmesine karşı.

5 yıllık gözlemden sonra karbonhidrat metabolizması. Sözde varlığını gösteren bu hasta kohortunun daha fazla gözlemlenmesi sırasında benzer veriler elde edildi. "metabolik hafıza". İkincisi, normogliseminin en erken elde edilmesi ve sürdürülmesi ihtiyacını belirler. Ayrıca, fazlalığı bir dizi patolojik reaksiyonu tetikleyen ve DPN'nin gelişmesine ve ilerlemesine yol açan belirli bir "glisemik eşik" vardır. Hipergliseminin sadece derecesi değil, süresi de önemlidir. Şiddetli DPN belirtileri olan hastalarda normogliseminin uzun süre korunması, son derece değerli olan ancak tezahürlerinin hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasına katkıda bulunmayan periferik sinir hasarının ilerlemesinde bir gecikmeye yol açar. Bu bağlamda hastaların yaşam kalitelerini iyileştirmek için özellikle ağrı varlığında ek semptomatik tedavi gerekmektedir.

Diyabetli hastalarda periferik nöropatik ağrı, "diabetes mellituslu bireylerde periferik somatosensoriyel sinir sistemindeki patolojik değişikliklerin doğrudan bir sonucu olarak ortaya çıkan ağrı" olarak tanımlanmaktadır. Klinik semptomların şiddeti çeşitli anketler ve ölçekler (VAS, Likert ölçeği, TSS, NTSS, NPSI) kullanılarak değerlendirilebilir. Semptomatik tedaviye başlamadan önce, ağrılı nöropatinin diğer nedenlerini dışlamak gerekir: onkolojik hastalıklar, üremi, alkolik nöropati, postherpetik ve HIV ile ilişkili nöropati, kemoterapi sırasında nöropati. Ayrıca olası kontrendikasyonları hesaba katmak ve olası ilaç etkileşimleri için eş zamanlı tedaviyi değerlendirmek gerekir.

Ağrıya bağlı uyku bozukluğu, bozulmuş yaşam kalitesi ve belirgin ağrı yoğunluğu (Görsel Analog Ağrı Skalası - VAS'da 40 mm'den fazla) tedavinin ana endikasyonları olarak düşünülmelidir. Trisiklik antidepresanlar, gabapentin, pregabalin ve duloksetin etkinliği kanıtlanmış semptomatik tedavi olarak reçete edilebilir (öneri düzeyi A) (Şekil 1). monote-

AĞRILI DİYABETİK POLİNÖROPATİ - DPN şiddetinin dışlanmasının teşhisi (duyusal eksiklik derecesi). Semptomların şiddeti; Uyku ve yaşam kalitesine etkisi; SD'nin Süresi; Hastanın yaşı; Hastanın kişisel özellikleri; Eşlik eden hastalıklar ve olası kontrendikasyonlar;

Metabolik kontrolü değerlendirin - düzeltme; Dislipidemi - tedavi; sigara ve alkolü bırakmak; kan basıncı kontrolü.

2-4 hafta sonra etkinin değerlendirilmesi Verimlilik - f ağrı> %50 (<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Ağrı kontrolü sağlanamadı

Opioid analjezik (Tramadol)

pilav. 1: Ağrılı diyabetik polinöropati tedavisi için algoritma.

TCA'lar - trisiklik antidepresanlar; SNRI'ler - seçici inhibitörler

serotonin ve norepinefrin geri alımı.

Bu ilaçlarla rapia birinci basamak tedavi olarak düşünülmelidir ve yetersiz etkinlikle, bunların kombinasyonlarını veya ikinci sıra ilaçlarla (tramadol, lidokain yaması vb.) kombinasyonları reçete etmek mümkündür.

Başlangıç ​​ilacının seçimi, uygulamasının güvenliği, komorbid durumların varlığı ve hastanın özellikleri ile belirlenir.

%100 ağrı giderme hedefi idealdir, ancak hastaların sadece yarısı, başlangıç ​​VAS değerlerinin %50'sinden fazla bir ağrı azalmasına ulaşır. Ağrı şiddetinde %30'dan daha az bir azalma tedavinin etkisizliğini gösterir, ağrı şiddetinde %30-50 oranında azalma bazı yazarlar tarafından etkinin sağlanması olarak kabul edilirken, bazı uzmanlar bunu kısmi bir etki ve geçici bir etki olarak kabul eder. kombinasyon tedavisi için endikasyon. Masada. Şekil 2, ağrılı DPN'nin semptomatik tedavisi için ana ilaçların titrasyon şemalarını göstermektedir.

Birçok ülkede ağrılı DPN'nin farmakoterapisi, klinik semptomları ortadan kaldırabilen ancak DPN'nin patogenezini ve seyrini etkilemeyen semptomatik tedavi ile neredeyse tamamen temsil edilmektedir.

Alfa-lipoik asit (ALA) (intravenöz olarak uygulandığında), birkaç randomize kontrollü çalışmada ve bir meta-analizde kanıtlanmış etkinliği olan tek patojenetik tedavidir (öneri derecesi A). ALC tedavisi sadece klinik semptomların gerilemesine katkıda bulunmakla kalmaz, aynı zamanda periferik sinir sisteminin işlevinin objektif göstergelerini de geliştirir. DPN için oral terapide, ALC reçetelemek için çeşitli şemalar ve rejimler kullanılır. Çoğu durumda, oral günlük ALA dozu 600-1800 mg'dır.

Tablo 2: DPN'nin semptomatik tedavisi için ilaçlar için etkili dozlar ve titrasyon şemaları.

İlaçlar Tipik etkili dozajlar Titrasyon programları Etki başlama zamanı

Amitriptilin 100-150 mg/gün (gece 150 mg veya günde iki kez 75 mg) 1. Gün: 12.5 mg/gün 2-7. Gün: 25 mg/gün Haftalık 2: 50 mg/gün Haftalık 3: 75 mg/gün 4: 100 mg/gün Haftalık 5-8: 6-8 hafta boyunca 150 mg/gün

Duloksetin 60-120 mg/gün (60 mg 1-2 kez/gün) 1: 30 mg/gün 2-3: 60 mg/gün 4: 4 hafta boyunca 120 mg/gün

Gabapentin 1800-2400 (gerekirse 3600'e kadar) mg/gün 1. Gün: 300 mg gece 2. Gün: 300 mg iki kez 3. Gün 3: 300 mg 3 kez 2: 600 mg günde 3 kez 3: 4 hafta boyunca günde 3 kez 900 mg

Pregabalin 300-600 mg/gün 1: 150 mg/gün Haftalık 2: 300 mg/gün Haftalık 3: 4-6 hafta boyunca 600 mg/gün

α-lipoik asit preparatlarının klinik etkinliği, yalnızca başlangıç ​​HbAlc seviyesine değil, aynı zamanda duyusal eksikliğin derecesine, DM'nin süresine ve ilacın kullanım kurallarına uyulmasına da bağlıdır. ALA, şiddetli duyu defisiti olmayan, şiddetli polinöropatisi olmayan, orta düzeyde diyabet öyküsü olan ve HbAlc düzeyi %8'den az olan hastalarda en etkilidir. Duyusal bozuklukların ilerlemesini önlemek için ALA kullanılıyorsa (patogenetik tedavi), tedavi süresinin önemli olması gerektiği unutulmamalıdır. Özellikle ALA'nın duyu defisitlerinin ilerlemesine etkisini gösteren NATHAN çalışmasında ilacın kullanım süresi 4 yıldı.

Günlük uygulamada yaygın olarak kullanılan bir dizi ilaç (pentoksifilin) ​​ve fizyoterapi tedavisi yöntemleri (lazer tedavisi, manyetoterapi) şüpheli etkinliğe sahiptir.

Birçok semptomatik tedavi yönteminin bir takım kontrendikasyonları ve kullanım kısıtlamaları vardır. Bu nedenle, amitriptilin potansiyel olarak kardiyotoksiktir ve artan kardiyovasküler olay riskinden dolayı ileri yaş grubunda (65 yaş üstü) önerilmez. Karaciğer hastalığı olan hastalarda duloksetin dikkatli kullanılmalıdır, pregabalin ve gabapentin sıvı tutulmasına katkıda bulunabilir. ALC iyi bir güvenlik profiline sahiptir ve gerekirse herhangi bir semptomatik tedavi ile kombine edilebilir.

İlacın birincil seçimi, hastanın özelliklerine, diyabet için tazminat derecesine, ağrı semptomlarının ciddiyetine, önemli komorbiditelerin varlığına, ilaçların maliyetine ve bulunabilirliğine bağlıdır. Ağrı azalması üzerindeki plasebo etkisinin %0 ila %50 arasında değişebileceğine dikkat edilmelidir.

Terapinin amaçlarının ve bunlara nasıl ulaşılacağının farkında olmak önemlidir. Önleme ve tedavi stratejisi bireyselleştirilmeli, farklılaştırılmalı, hastanın ekonomik yönleri, klinik ve psikososyal özellikleri dikkate alınmalıdır.

Gerçek şu ki, pek çok hasta bir ilaç kombinasyonuna ihtiyaç duyacakken, çok az hasta ağrıyı %100 giderebilir. Kronik ağrılı diğer hastalar gibi ağrılı DPN'li hastalar da bir psikoterapist, fizik tedavi ve diğer ek yöntemlerin yardımına ihtiyaç duyabilir.

DM için tazminat sadece DPN'nin gelişme ve ilerleme riskini azaltmanın temeli değil, aynı zamanda patogenetik ve semptomatik tedavinin etkinliğinin bir göstergesidir.

Çözüm

Bu yayının öncelikli olarak pratik amaçlara yönelik olması nedeniyle, yazarlar DPN tedavisi için bir yöntemin seçimine ilişkin bazı düşünceleri ifade etmeyi uygun görmektedir.

DPN ve tedavisine ilişkin hemen hemen tüm uluslararası uzman anlaşmalarında ve

DM'nin bu komplikasyonunun patogenezi, DPN ve heterojenliği hakkında yetersiz bilgi birikimine işaret eder.

Bireysel segmentleri karmaşık ilişkiler içinde olan, genellikle zıt şekillerde etkileşime giren veya birbirini kopyalayan DPN'nin çok faktörlü patogenezi, araştırmacıların patolojinin gelişimi için aynı anahtar mekanizmaya sahip herhangi bir hasta grubunu seçmesine izin vermez. Bir yandan, bu sorun, DPN'nin gelişimini güvenilir bir şekilde bloke edecek molekülün o anda yokluğuna yol açar. Öte yandan, DPN'nin klinik öncesi tanısının karmaşıklığı ve DM ve DPN'li homojen hasta gruplarının seçimindeki sorunlar, DPN'nin patogenetik tedavisine ilişkin RKÇ'lerin kanıta dayalı değerinde azalmaya yol açmaktadır. Belki de bu, DPN'nin tedavisinde ve önlenmesinde patojenetik tedavinin yeri ve rolü hakkında net bir görüşün olmamasından kaynaklanmaktadır.

DPN'nin gelişim teorilerine ayrılmış incelemelerin yazarları, zaman içinde nöropatik sürecin gelişiminin dinamikleri konusunda hemfikirdir. Bu iyi bilinen fikirlere göre, DM'nin başlangıcında, ağırlıklı olarak, karbonhidrat metabolizmasının stabil kompanzasyonu sağlandığında neredeyse tamamen geri dönüşümlü olan nöronal disfonksiyon not edilir. Diyabetin süresi uzadıkça hipergliseminin etkisi daha belirgin hale gelir ve fonksiyonel bozukluklar daha az geri döndürülebilir veya tamamen geri döndürülemez hale gelir. Gelecekte, periferik sinirdeki organik geri dönüşü olmayan değişikliklerin oranı artar ve hasta "geri dönüşü olmayan" noktayı geçer, bunun ötesinde patojenetik tedavi mantıklı değildir. Bu fikirlere dayanarak, DPN tedavisini ayırt etmeye çalışılabilir.

DPN gelişiminin en başında, geri dönüşümlü periferik mekanizmaların baskın olduğu varsayılabilir. Bu hem duyusal eksiklikler hem de ağrı semptomları için geçerlidir. Bu nedenle, bu aşamalarda ALC'nin atanması semptomatik ilaçlardan daha haklı görünmektedir. Aksine, hastanın şiddetli ve orta derecede duyusal kusuru varsa, o zaman patojenetik ilaçların kullanılması anlamsızdır, çünkü Hasta geri dönüşü olmayan noktayı geçti. Aynı zamanda ağrı semptomları varsa, o zaman semptomatik ilaçlar her şeyden önce reçete edilmelidir, çünkü. Böyle bir hastada deafferentasyon nedeniyle merkezi mekanizmalar daha büyük önem taşıyabilir. Semptomatik ilaçlar DPN'yi önleyemediğinden veya gelişimini yavaşlatamadığından, randevularının süresi sadece ilacın kendisinin etkisiyle artı etki elde edildikten 2-3 ay sonra belirlenir.

Uygulamada, genellikle "olumlu" nöropatik duyumların dahil olduğu bir durumla karşılaşılır. ve orta ila hafif duyusal defisitleri olan bir hastada ağrı mevcuttur. Bu durumda tedavinin amacı iki yönlü görünmektedir: semptomatik rahatlama ve periferik sinir fonksiyonunun restorasyonu. İlk bakışta, ALC bu görevleri yerine getirir.

ALC'nin semptomlar üzerindeki etkisinin, DPN'deki etkinliğini değerlendirmenin temeli olduğu bilinmektedir. Üstelik DPN alanındaki tüm uzmanlar tarafından ön plana çıkarılan da bu etki iken, ilacın duyusal bozukluklar üzerindeki etkisi daha az inandırıcı görünmektedir. Çünkü

ALA'nın nöropatik ağrı semptomları üzerindeki etkisinin mekanizmasını açıklayan hiçbir çalışma bulunmadığından, ilacın, halihazırda incelenen etkiler yoluyla periferik sinirin işlevini geliştirerek, nöropatik semptomların gelişiminin periferik mekanizmalarını etkilediği varsayılabilir. ve özellikle ağrı. Remiyelinizasyon, gelişmiş reseptör işlevi ve nihayetinde iyileştirilmiş nöronal iletim, ALA'nın semptomlar üzerindeki etkisinin altında yatan süreçler olabilir. Nöropatik ağrı oluşumunun merkezi mekanizmalarının aktivasyonunda periferik nöronal disfonksiyonun rolünü de unutmamalıyız. Bu açıdan, periferik fonksiyondaki iyileşmeye teorik olarak sağır edici aşırı duyarlılık derecesinde bir azalma ve nöropatik merkezi mekanizmaların aktivitesinin dolaylı olarak baskılanması eşlik edebilir.

ağrı. Ayrıca, periferik sinire verilen hasar derecesi (geri dönüşü olmayan değişiklikler) ne kadar büyük olursa, ilacın beklenen etkisi o kadar az olur. Kuşkusuz, NN1 göstergesine odaklanırsak, ALC'nin ağrı semptomları üzerindeki etkisinin derecesi, semptomatik ilaçların etkisiyle karşılaştırılamaz: ALC için 4.2-6.3'tür ve antikonvülsanlar ve antidepresanlar için 2.1-4 civarında dalgalanır. Böyle bir karşılaştırmanın pek doğru olmadığı belirtilmelidir, çünkü bu ilaçlarla doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar yapılmamıştır. Yine de hafif polinöropatisi ve semptomları olan bireylerde ALC kullanımı oldukça mantıklı görünmektedir. DPN tedavisi için böyle bir taktik seçimi, bir dereceye kadar, literatürde semptomatik ve patojenetik ilaçların reçetelenmesi arasındaki mevcut çelişkileri çözmeye izin verir.

bibliyografya

1. V. B. Bregovskii, O. V. Posokhina ve I. A. Karpova, Russ. Alfa-lipoik asit ile alt ekstremitelerin diyabetik polinöropati tedavisinin etkinliğinin tahmin edicileri. terapötik Arşiv. 2005; 10:15-19.

2. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes mellituslu hastalar için özel tıbbi bakım algoritmaları. 6. baskı, 2013.

3. Suntsov Yu.I., Dedov I.I., Shestakova M.V. Hastalar için tıbbi bakımın kalitesini değerlendirmek için bir yöntem olarak diabetes mellitus komplikasyonlarının taranması. M., 2008.

4. Khramilin V.N., Demidova I.Yu., Ignatova O.Yu. Diyabetik periferik polinöropatinin ağrı formu için alfa-lipoik asit ile çeşitli oral tedavi rejimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Diabetes Mellitus No. 2. 2010: 3-7.

5. Khutornaya O.E., Bregovskiy V.B., Demina A.G., Karpova I.A. St. Petersburg'da diabetes mellituslu hastalarda alt ekstremitelerin diyabetik polinöropatisinin tespit sıklığı. I.P.'nin adını taşıyan St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi'nin bilimsel notları. Pavlova. 2013; XX(2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Gomez N.M., Rodriguez I. et al. Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerde subklinik ağrı ve termal duyusal işlev bozukluğu. Diyabet Med. , 2002; 19:827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. ve diğerleri. Kuzey Batı Diyabet Ayak Bakımı Çalışması. Kuzey-Batı Diyabet Ayak Bakımı Çalışması: toplum temelli bir hasta kohortunda yeni diyabetik ayak ülseri insidansı ve risk faktörleri. diyabet. Med. 2002; 19:377-384.

8. Airey M., Bennett C., Nicolucci A., WilliamsR. Diyabetik periferik nöropatinin önlenmesi ve tedavisi için aldoz redüktaz inhibitörleri. Cochrane Veritabanı Syst Rev 2:CD002182, 2000.

9. Amerikan Diyabet Derneği ve Amerikan Nöroloji Akademisi. Diyabetik nöropati üzerine San Antonio konferansının raporu ve tavsiyeleri (Uzlaşma Bildirimi). Diyabet Bakımı 1988; 11:592-597.

10. Ametov A.Ş., Barinov A., Dyck P.J. et al. Diyabetik Polinöropatinin Duyusal Belirtileri, a-Lipoik Asitle İyileştirildi (SYDNEY Denemesi). Diyabet Bakımı 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. et al. IDDM hastalarında 8 yıllık sıkı glisemi kontrolünün periferik sinir fonksiyonu üzerindeki etkisi: Oslo Çalışması. Diyabetoloji 1994; 37:579-784.

12. Arezzo J.C., Zotova E. Diyabetik nevro- nun elektrofizyolojik ölçümleri

ropati: mekanizma ve anlam. Uluslararası Rev Neurobiol. 2002; 50:229-255.

13. Arezzo J.C: Diyabetik nöropatinin değerlendirilmesinde elektrofizyolojinin kullanımı. Neurosci Res Comm. 1997; 21:13-22.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. ve diğerleri. Nöropatik ağrının farmakolojik tedavisine ilişkin EFNS kılavuzları.Eur J Neurol 2006; 13:153-1169.

15. Boulton A.J., Gries F.A., Jervell J.A. Diyabetik periferik nöropatinin tanı ve ayakta tedavi yönetimi için kılavuzlar. Diyabet Med. 1998; 15:508-514.

16. Boulton A.J., MalikR.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diyabetik somatik nöropatiler. Diyabet Bakımı 2004; 27:1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. et al. Bozulmuş titreşim algısı ve diyabetik ayak ülseri. Diyabet Med. 1986; 3:335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. Amerikan Diyabet Derneği. Diyabetik nöropatiler: Amerikan Diyabet Derneği tarafından yapılan bir açıklama. Diyabet Bakımı 2005; 28:956-962.

19. Bril V., İngiltere J., Franklin G.M. et al. Kanıta dayalı kılavuz: Ağrılı diyabetik nöropatinin tedavisi: Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Nöromüsküler ve Elektrodiagnostik Tıp Derneği ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi'nin Raporu. Nöroloji 2011; 76:1.

20. Bril V. Elektrofizyolojik testler. Diyabetik Nöropati Ders Kitabında. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin ve ark. Denemenin Tamamlanmasından 8 Yıl Sonra Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Deneme Kohortu Arasında Nöropati. Diyab. Bakım 2006; 29(2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Antidepresan ilaçlarla tedavi edilen hastalarda aşırı miyokard enfarktüsü riski: trisiklik ajanların kullanımı ile ilişki. Amerikan Tıp Dergisi 2000; 108:2-8(7).

23. Coppini D.V., WellmerA., Weng C. et al. Diyabetik periferik nöropatinin doğal seyri, titreşim algılama eşikleri kullanılarak 12 yıllık ileriye dönük bir çalışma ile belirlenir. J Clin Neurosci 2001; 8:520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. ve diğerleri. Nöropatik ağrı değerlendirmesine ilişkin TS.EFNS kılavuzları. Eur J Neurol 2004; Mart;11:153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

BİLİMSEL İNCELEME

Tip 2 Diyabet Tedavisinde Ağrılı Diyabetik Periferik Nöropatinin Etkisi ve Etkisi 2006; 29:1518-1522.

26. DCCT (Diyabet Kontrol ve Komplikasyonlar Deneme Araştırma Grubu) Diyabetin yoğun tedavisinin insüline bağımlı diyabetes mellitusta uzun vadeli komplikasyonların gelişimi ve ilerlemesi üzerindeki etkisi. NEnglJMed. 1993; 329:977-986.

27. DCCT Araştırma Grubu: Yoğun diyabet tedavisinin nöropati gelişimi ve ilerlemesine etkisi. Ann Uluslararası Med 1995; 122:561-568.

28. Dyck P.J., Albers J., Andersen H. ve diğerleri. Diyabetik polinöropatiler: araştırma tanımı, tanı kriterleri ve şiddet tahmininde güncelleme. Diyabet Metab Res Rev. - 2011; 27:620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. et al. Kronik glisemik maruziyet değişkenlerinin diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarının korelasyonları ve öngörücüleri olarak modellenmesi. Diyabet Bakımı 2006; 29:2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. ve diğerleri: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması kohortunda bir bileşik skor kullanılarak diyabetik polinöropatinin boylamsal değerlendirmesi. Nöroloji 1997; 49:229-239.

31. Dyck P.J., Davies J.L., Wilson D.M. et al. Diyabetik polinöropatinin şiddeti için risk faktörleri: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması kohortunun yoğun uzunlamasına değerlendirmesi. Diyabet Bakımı 1999; 22:1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O "Brien P.C. ve diğerleri. The Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması: tanı ve aşamalı şiddet için testlerin ve kriterlerin yeniden değerlendirilmesi. Neurol 1992; 42: 1164-1170.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. et al. Popülasyona dayalı bir kohortta çeşitli diyabetik nöropati, retinopati ve nefropati türlerinin aşamalı ciddiyetine göre prevalansı: Rochester Diyabetik Nöropati Çalışması. Nöroloji 1993; 43:817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. et al. Çok merkezli denemelerin tasarımındaki zorluklar. Değişim ve monotonluk için uzunlamasına değerlendirilen uç noktalar. Diyabet Bakımı 2007; 30:2619-2625.

35. Dyck P.J., O "Brien P.C. Periferik nöropatinin epidemiyolojik ve terapötik çalışmalarında kantitatif duyu testi. Muscle Nerve 1999; 22: 659-662.

36. Dyck PJ Diyabetik polinöropatinin şiddeti ve evrelemesi. Diyabetik Nöropati Ders Kitabında. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart ve Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diyabetik nöropatik kaşeksi. diyabet. 1974; 23:418-421.

38. İngiltere JD, Gronseth GS, Franklin G ve diğerleri. Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Derneği, Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi. Distal simetrik polinöropati: klinik araştırma için bir tanım: Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Derneği ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisi raporu. Nöroloji 2005; 64:199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. ve diğerleri. İtalya'da diyabetik nöropati prevalansı üzerine çok merkezli bir çalışma. Diyabet Bakımı, 20(5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. ve diğerleri. İnsüline bağımlı olmayan diabetes mellitusta duyusal nöropati. J Epidemiol 1990; 131:633-643.

41. Franklin G.M., Shetterly S.M., Cohen J.A. et al. NIDDM'de distal simetrik nöropati için risk faktörleri. Diyabet Bakımı 1994; 17:11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Normal ve diyabetik deneklerde titreşimli ve termal eşik testi için varyans bileşenleri. J Diyabet Komplikasyonları 1995; 9:170-176.

43. Gerr F., Letz R. İnsan çevresel fonksiyonunun ortak değişkenleri: vibrotac-kiremit ve termal eşikler. II. Nörotoksikol Teratol 1994; 16:105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. et al. Diyabetik nöropatinin değerlendirilmesi

kutanöz sinirlerin miktar tayini yoluyla. J Neurolog Science 2000; 172:55-62.

45. Diyabetik Ayak Üzerine Uluslararası Konsensus. DFSG.1999.

46. ​​​​Diyabetik Ayak Üzerine Uluslararası Uzlaşı ve Diyabetik Ayağın Yönetimi ve Önlenmesine İlişkin Pratik Kılavuzlar. IWGDF. 2007.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. ve diğerleri. Tip 2 diyabette ayak ülserasyonunu öngören prospektif bir çalışma. J AmPodiatr Med Doç. 2001; 91:343-350.

48 Manes Ch., Papazoglou N. et al. Diyabetik Nöropati ve Ayak Ülserasyonunun Prevalansı: Potansiyel Risk Faktörlerinin Belirlenmesi-Bir Popülasyon Bazlı Çalışma. Yaralar Cilt 2002; 14:11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. ve diğerleri. Normal yaşlanmada ve polinöropatili hastalarda kademeli diyapazon ile eşik titreşiminin ölçülmesi J. Neurol. beyin cerrahisi. Psikiyatri 1998; 65:743-747.

50. Maser R.E., Steenkiste A.R., Dorman J.S. et al. Diyabetik nöropatinin epidemiyolojik bağıntıları: Pittsburgh Diyabet Komplikasyonları Çalışmasının Epidemiyolojisi raporu. Diyabet 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Diyabetik nöropati epidemiyolojisinin klinik özellikleri. İçinde: Dyck P.J., Thomas P.K., Asbury A.K., et al, eds. diyabetik nöropati. Philadelphia: WB Saunders 1987; 27-35.

52 Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiyoloji. Diyabetik Nöropatide. 2. baskı. Dyck PJ, Thomas PK, Eds. Philadelphia, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., ScheuerR. et al. Başarılı pankreas ve böbrek naklinden 3 yıl sonra diyabetik nöropati. Diyabet 1993; 42: 1482-1486.

54. GÜZEL klinik kılavuz. Nöropatik ağrı - farmakolojik yönetim. Yayınlanma: Kasım 2013. NICE klinik kılavuzu 173. guide.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. et al. Kan şekeri dalgalanmaları ile ağrılı diyabetik periferik nöropati arasındaki ilişki: bir pilot çalışma. Diyabet Med. 2002; 19:870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. et al. Diyabetik hastalarda alt ekstremite sinir bozukluğu: çok yönlü değerlendirme. Eur J Neurol 2002; 9:69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. ve diğerleri. İnsüline bağımlı olmayan diyabetli hastalarda doğal periferik nöropati öyküsü. Yeni Engl J Med 1995; 333:39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Diyabetik nöropatinin klinik denemeleri: geçmiş, şimdiki ve gelecekteki Diyabet 1995; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Diabetes mellitus ve dejeneratif komplikasyonları: 1947 ile 1973 arasında gözlenen 4400 hasta üzerinde ileriye dönük bir çalışma. DiabetesCare.1978; 1:168-188.

60. Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Diyabetik nöropatide distal küçük lif innervasyonunu değerlendirmek için bir araç olarak cilt biyopsisi. Dia-bet Technol Ther 2001; 3:23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. et al. İnsan diyabetik nöropatisinde küçük lif hasarının vekil belirteçleri. Diyabet 2007; 56:2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. et al. Semptomatik diyabetik polinöropatide antioksidan tioktik asit (alfa-lipoik asit) ile 3 haftalık oral tedavinin etkileri. Diyabet Med 1999; 16:1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. ve diğerleri. Diyabetik periferik nöropatinin değerlendirilmesinde sural sinir morfometrisinin tekrarlanabilirliği ve duyarlılığı. Diyabetoloji 1992; 35:560-569.

64. Sima A.A.F. Diyabetik nöropati: sinir biyopsisinin faydası. Elektroensefalog Kliniği Nörofizyol Suppl 1999; 50:525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Duygusuz ve acılı dia-

betik nöropati: boy, cinsiyet, etnik köken ve glisemik kontrolün etkileri. Diyabet Res Kliniği Uygulaması 2002; 57:45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospektif Komplikasyonlar Çalışma Grubu. Vasküler risk faktörleri ve diyabetik nöropati. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. et al. Diyabetik periferik nöropati prevalansı ve glisemik kontrol ve potansiyel risk faktörleri ile ilişkisi: EURODIAB IDDM Komplikasyon Çalışması. Diyabetoloji 1996; 39:1377-1384.

68. Tesfaye S. et al. Diyabetik Nöropatiler: Tanımlar, Tanı Kriterleri, Şiddet Tahmini ve Tedaviler Üzerine Güncelleme. Diyabet Bakımı 2010; 33:2285-2293.

69. Tesfaye S. et al. Ağrılı diyabetik periferik nöropati: tanı, değerlendirme ve yönetim konusunda fikir birliği önerileri. Diyabet Metab Res Rev 2011; 27:629-638.

70. Thomas P.K. Sinir biyopsisi. Diyabet Med 1997; 16:351-352.

71. Tkac I., Bril V. Glisemik kontrol, diyabetik periferik sensorimotor polinöropatinin elektrofizyolojik şiddeti ile ilişkilidir. Diyabet Bakımı 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., JensenT.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Nöropatik ağrı: klinik ve araştırma amaçlı yeniden tanımlama ve derecelendirme sistemi. Nöroloji 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: Konvansiyonel tedaviye kıyasla sülfonilüreler veya insülin ile yoğun kan şekeri ve tip 2 diyabetli hastalarda komplikasyon riski. Lancet 1998; 352:837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. et al. Diyabetik nöropatide kutanöz algının nicel ölçümü. Kas Siniri. 1995; 18:574-584.

75. Young M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. et al. Birleşik Krallık hastane kliniği popülasyonunda diyabetik periferik nöropati prevalansına ilişkin çok merkezli bir çalışma. Diyabetoloji 1993; 36:150-154.

76. Young M.J., Breddy J.L., Veves A., Boulton A.J.M. Titreşim algılama eşikleri kullanılarak diyabetik ayak ülserasyonunun tahmini: ileriye dönük bir çalışma. Diyabet Bakımı 1994; 17:557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Kantitatif duyusal testin (QST) klinik uygulamaları. J Neurol Science 1998; 153:215-238.

78. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. ve diğerleri. a-Lipoik Asit ile Oral Tedavi Semptomatik Diyabetik Polinöropatiyi İyileştirir (SYDNEY 2 denemesi) Diyabet Bakımı 2006; 29:2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diyabetik nöropatinin epidemiyolojisi: DiaCAN Çok Merkezli Çalışma Grubu. Diyabet Med 10 1993; (Ek 2): 82S-86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Anti-oksidan alfa-lipoik asit ile semptomatik diyabetik periferik nöropati tedavisi. 3 haftalık çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN Çalışması). Diyabetoloji 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. et al. Antioksidan alfa-lipoik asit ile semptomatik diyabetik polinöropati tedavisi: 7 aylık çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma (ALADIN III Çalışması). ALADIN III Çalışma Grubu. Diyabetik Nöropatide Alfa Lipoik Asit. Diyabet Bakımı 1999; 22:1296-1301.

82. Ziegler D. Ağrılı Diyabetik Nöropati. Yeni ilaçların eski ilaçlara göre avantajı? Diyabet Bakımı, 32, SUPP. 2 Kasım 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. et al. Diyabetik polinöropatide 4 yıl boyunca a-lipoik asit ile antioksidan tedavisinin etkinliği ve güvenliği: NATHAN 1 denemesi. Diyabet Bakımı 2011; 34:2054-2060.

Distal diyabetik nöropati: kanıta dayalı önerilerin gözden geçirilmesi

V.B. Beregovsky, V.N. Khramilin, I.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Guryeva

Federal Tıbbi Araştırma Merkezi (St. Petersburg); Pirogov Rus Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi (Moskova); Sechenov Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi (Moskova); Federal Tıbbi-Sosyal Uzmanlık Kurumu;

Anahtar Kelimeler: diabetes mellitus, diyabetik polinöropati, nöropatik ağrı.

Distal diyabetik nöropati, tip 2 diyabetin önde gelen nörolojik komplikasyonudur. Diyabetik nöropati, klinik varlığı ve periferik nöral sistem hasarı paterninde heterojendir. Çoğu durumda tanı tipik nörolojik semptomlara, nörolojik muayenenin sonuçlarına ve varsa nörofizyolojik testlere dayanır. Distal diyabetik nöropatide ağrının tıbbi tedavisi semptomatik ve

patojenik ilaçlar. Diyabetin etkin kontrolü, nöropati progresyonu riskinin azaltılması için çok önemlidir ve etkili semptomatik ve patogenetik tedavinin öngörücü bir faktörüdür. Birincil ilaç seçimi, hastanın özelliklerine, diyabet kontrolüne, ağrı şiddetine, eşlik eden hastalıklara ve ilaçların ticari bulunabilirliğine bağlıdır.

İletişim adresi: Khramilin Vladimir Nikolaevich - Ph.D. bal. Bilimler, Doç. kafe endokrinoloji ve diyabetoloji N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov. 117997, Moskova, st. Ostrovityanova, Ö. 1. Tel.: +7 903-719-38-56; e-posta: [e-posta korumalı];

V.B. Bregovski - kurşun. ilmi Araştırma Laboratuvarı "Diyabetik Ayak" çalışanı;

I.Yu. Demidov - kafa. kafe endokrinoloji ve diyabetoloji N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov; I.A. Strokov - Doç. kafe endokrinoloji ve diyabetoloji N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov;

IV. Gurieva - Prof. kafe endokrinoloji ve diyabetoloji RMLPO.