تحص صفراوي.
علم الأوبئة: في أوروبا وأمريكا يحدث في 20-30٪ من النساء البالغات وأكثر بقليل من 10٪ عند الرجال. مع تقدم العمر ، يزداد معدل الإصابة بمرض حصوة المرارة بشكل كبير. من بين جميع أمراض المرارة والقنوات الصفراوية ، يمثل تحص صفراوي حوالي 50-60٪ ، ويشكل التهاب المرارة غير الحبيبي المزمن حوالي 30٪ ، ويحدث خلل الحركة في أكثر من 10٪.
المسببات.
يحدث تكوين حصوات المرارة في المرارة نتيجة ترسب جزيئات كثيفة من الصفراء. تتكون معظم الحصوات (70٪) من الكوليسترول والبيليروبين وأملاح الكالسيوم.
حصوات الكوليسترولالمرارة: تشكل معظم حصوات المثانة الكولسترول ، المترسب من الصفراء المفرطة (خاصة في الليل ، خلال فترة التركيز الأقصى في المثانة). عند النساء ، يزداد خطر الإصابة بحصوات المرارة عن طريق استخدام موانع الحمل الفموية ، وفقدان الوزن السريع ، ووجود داء السكري ، واستئصال الدقاق. تكون أحجار الكوليسترول كبيرة ، ذات سطح أملس ، اللون الأصفر، غالبًا أخف من الماء والصفراء. يكشف الموجات فوق الصوتية عن أعراض الحجارة العائمة.
تعتمد قابلية ذوبان الكوليسترول في الصفراء على تركيزه ومحتوى الأملاح الصفراوية والليسيثين. الكوليسترول والليسيثين غير قابل للذوبان في المحاليل المائية.
تساهم زيادة تركيز الكوليسترول وانخفاض تركيز الأملاح الصفراوية أو الليسيثين في تكوين حصوات الكوليسترول.
من الناحية النظرية ، فإن زيادة تركيز الليسيثين والأملاح الصفراوية في الصفراء يجب أن يمنع تكوين حصوات الكوليسترول. في 13 ٪ من المرضى الذين يتناولون الأحماض الصفراوية عن طريق الفم (على سبيل المثال ، chenodeoxycholic) لمدة عامين ، تتحلل الحصوات تمامًا ، في 41 ٪ من الحالات ، يحدث انحلال جزئي للحصى.
أحجار الصباغمن المرارة ، التي تتكون أساسًا من بيليروبينات الكالسيوم ، الموجودة في المرضى الذين يعانون من انحلال الدم المزمن (على سبيل المثال ، فقر الدم المنجلي أو كثرة الكريات الحمر). تساهم إصابة الصفراء بالكائنات الدقيقة التي تصنع بيتا جلوكورونيداز أيضًا في تكوين حصوات الصباغ ، حيث تؤدي إلى زيادة محتوى البيليروبين المباشر (غير المرتبط) في الصفراء. أحجار الصباغ لها سطح أملس ، أخضر أو أسود.
غالبًا ما تتشكل أحجار الملح المختلطة (التي تتكون من بيليروبينات الكالسيوم) على خلفية التهاب القناة الصفراوية.
تزيد العملية المعدية من محتوى الكالسيوم وبيتا جلوكورونيداز في الصفراء (إنزيم يحول البيليروبين المرتبط إلى مادة حرة).
الكالسيوم ، مع البيليروبين الحر ، يستقر في شكل حصوات (ملح الكالسيوم من البيليروبين)
عادة ، تحتوي الصفراء على مضادات الجلوكورونيداز التي تمنع تكون الحصوات.
عندما تنقبض المرارة ، تهاجر الحصوات. يؤدي انسداد القناة الكيسية بحجر إلى إغلاق المرارة وحدوث التهاب المرارة الانسدادي واستسقاء المرارة.
المتغيرات من مسار مرض الحصوة.
1. تحص صفراوي بدون أعراض.
2. مزمن التهاب المرارة الحسابي(شكل مؤلم).
3. التهاب المرارة الحاد.
4. مضاعفات التهاب المرارة.
5. تحص صفراوي (حصوات القناة الصفراوية المشتركة).
تحص صفراوي بدون أعراض.
مقاربات معالجته متناقضة.
1. مع تحص صفراوي حقيقي بدون أعراض (باستثناء مرضى السكري وفقر الدم المنجلي) ، فإن التغذية الغذائية كافية. في 50٪ من مرضى التهاب المرارة غير المصحوب بأعراض تظهر علامات المرض في النهاية وفي بعض الحالات المضاعفات.
2. المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي على خلفية داء السكري يجب أن يخضعوا لعملية جراحية دون فشل بسبب خطر الإصابة بالتهاب المرارة الحاد. هذا الأخير مصحوب بمضاعفات (بما في ذلك مميتة) في 15٪ من الحالات.
3. في حالة وجود عدة حصوات صغيرة عائمة في 50-70٪ من الحالات ، يمكن توقع ذوبانها بعد 12-24 شهرًا أثناء تناول حمض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك.
4. تفتيت الحصوات ممكن في 20-25٪ من المرضى الذين يعانون من مرارة تعمل ، وحصى صغيرة (أقل من 3 سم) ولا توجد أعراض حادة.
التهاب المرارة.
تصنيف التهاب المرارة:
1. التهاب المرارة الحاد: التهاب المرارة الحبيبي الحاد والتهاب المرارة الحاد
1.1 التهاب المرارة النزلي الحاد
1.2 التهاب المرارة الفلغموني
1.3 التهاب المرارة الغنغريني
2. التهاب المرارة المزمن:
2.1 التهاب المرارة الشوكي المزمن
2.2 التهاب المرارة الكلبي المزمن
التهاب المرارة الحسابي الحاد.
المسببات: في 90-95٪ من الحالات ، يحدث التهاب المرارة الحاد عندما تسد إحدى الحصوات عنق المرارة أو القناة الكيسية. يؤدي الضغط المباشر للغشاء المخاطي بواسطة القلح إلى نقص التروية ونخر الغشاء المخاطي وضعف التدفق الوريدي. في وقت لاحق ، يحدث ارتشاح العدلات بسبب كمية البكتيريا الصغيرة الموجودة أصلاً في المرارة. يمكن أن تؤدي العدوى البكتيرية أيضًا إلى التهاب.
تصنيف:
1. التهاب المرارة النزلي الحاد. يقتصر الالتهاب على الغشاء المخاطي وتحت المخاطية.
2. التهاب المرارة الفلغموني - التهاب قيحي مع ارتشاح جميع طبقات المرارة. تقرح محتمل في الغشاء المخاطي ، يتبعه نضح من السائل الالتهابي في الفضاء المحيطي.
3. التهاب المرارة الغنغريني - تنخر جزئي أو كلي لجدار المرارة. عندما يكون جدار المثانة مثقوبًا ، تتدفق الصفراء إلى التجويف البطني (التهاب المرارة الغنغريني الثاقب). دبيلة المرارة التهاب صديديالمرارة.
الصورة السريرية.
1. شكاوي:
لآلام المغص التي ظهرت فجأة أو تطورت بعد فترة طويلة ، يزداد الألم تدريجياً في المنطقة الشرسوفية اليمنى. توطين الألم: تحت القوس الساحلي الأيمن ، في المنطقة الشرسوفية أو في الربع العلوي الأيمن من البطن. يمكن أن يكون الألم مشدودًا إلى الظهر ؛ مع تطور العملية المرضية ، يصبح الألم أكثر إيلامًا وثباتًا ؛
الغثيان والقيء المفرد.
ترتفع درجة الحرارة إلى 38-39 درجة
2. سوابق المريض:
مغص كبدي
حدوث الألم بعد انتهاك النظام الغذائي - استخدام لحم الخنزير الدهني والمايونيز والأطعمة المقلية والمشروبات الباردة وأحيانًا تحدث متلازمة الألم بعد الاضطرابات والصدمة العصبية. كل من هذه الأسباب يمكن أن يسبب تقلصات شديدة في المرارة مع انتهاك حصوة في الرقبة أو في القناة الكيسية وانسدادها.
3. أعراض:
عند الفحص ، من الممكن الكشف عن اصفرار طفيف في الجلد ، والذي يمكن أن يستمر حتى يومين بعد نوبة المغص. اليرقان له طابع انسداد ، ويتطور في أغلب الأحيان على أساس التسلل الالتهابي في Ligamentum hepatoduodenale وفي نقير الكبد. قد يكون سبب اليرقان في بعض الحالات هو التهاب الأقنية الصفراوية الثانوي وتحصي القناة الصفراوية.
عند فحص البطن ، يجنب المريض النصف الأيمن أثناء التنفس ، مع الجس السطحي ، تكون أعراض تهيج الصفاق إيجابية (غالبًا مع التهاب المرارة الحاد الفلغموني أو الغنغريني) ؛
عند ملامسة البطن ، يتم تحديد الأعراض التالية:
أعراض مورفي - حبس النفس اللاإرادي عند الشهيق عند الضغط على منطقة المراق الأيمن ؛
أعراض كيرا - ألم عند الجس في المراق الأيمن ، يزداد بشكل حاد عند الإلهام ؛
أعراض أورتنر - ألم عند وخز بالحافة الداخلية لليد على طول القوس الساحلي.
وجع مع الضغط على نقطة موسي (الواقعة بين النتوءات على جلد أرجل العضلة القصية الخشائية اليمنى).
الأعراض المحلية ل Shchetkin-Blumberg.
4. بيانات المختبر:
زيادة عدد الكريات البيضاء ، لوحظ زيادة في ESR في اليوم الثاني من المرض ، مع وجود دبيلة في المرارة ، لوحظ زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ؛
في المرضى الذين يعانون من التهاب المرارة الحاد ، يزداد محتوى الفوسفاتيز القلوي في الدم في 23٪ من الحالات ، البيليروبين - في 45٪ ، AST - في 40٪ ، ALT - في 13٪.
يوجد اليوروبيلينوجين في البول ، ويوجد البيليروبين في اليرقان
5. بيانات الدراسة الآلية:
التصوير الشعاعي غير مفيد. يمكن أن تكشف الأشعة السينية البسيطة أحيانًا عن أحجار متناقضة. يعطي تصوير المرارة نتائج سلبية ، لأن التهاب المرارة غالبًا ما يكون مصحوبًا بانسداد القناة الكيسية.
يكشف الموجات فوق الصوتية للمرارة عن وجود حصوات ، ويسمح لك بتحديد حجم العضو وسمك جداره ، ووجود ارتشاح محيطي واتساق محتويات المرارة.
مسح النظائر المشعة. يشير عدم وجود تصور للمرارة في مسح النظائر المشعة إلى انسداد القناة الكيسية.
تخطيط القلب والتصوير الشعاعي صدرأجريت للتشخيص التفريقي.
تشخيص متباين.
يتم التشخيص التفريقي للأمراض التالية:
1. ثقب أو اختراق القرحة في المعدة و / أو الاثني عشر.
2. احتشاء عضلة القلب.
3. التهاب البنكرياس
4. فتق فجوة
5. الالتهاب الرئوي في الفص الأيمن السفلي
6. التهاب الزائدة الدودية
7. التهاب الكبد
8. الأمراض المعدية
علاج.
قم بإجراء عملية استئصال المرارة. العمليات مقسمة حسب المواعيد النهائية:
يتم إجراء العمليات العاجلة في غضون 72 ساعة من ظهور المرض
يتم إجراء العمليات المتأخرة بعد حوالي 6 أسابيع من العلاج المحافظ للأحداث الالتهابية الحادة (العلاج بالتسريب المضاد للبكتيريا وإزالة السموم)
جراحة الطوارئ: يخضع مرضى التهاب المرارة الحاد المصحوب بالتهاب الصفاق لجراحة طارئة
يتم إجراء الجراحة العاجلة (يوم إلى يومين من المراقبة والعلاج المحافظ) للمرضى الذين يعانون من أعراض تستمر على خلفية العلاج المحافظ.
يتم إجراء عملية مخططة في حالة فعالية العلاج المحافظ لهجوم التهاب المرارة الحاد.
العلاج التحفظي - "البرد والجوع والسلام".
1. الراحة في الفراش
2. النظام الغذائي - استراحة الماء والشاي.
3. مضادات التشنج
4. العلاج بالتسريب لتخفيف التسمم وتجديد فقدان الماء والكهارل والطاقة.
5. حصار نوفوكائين ثنائي الجانب حسب فيشنفسكي.
استئصال المرارة.
يتم إجراء الأشعة السينية للقناة الصفراوية المشتركة من خلال القناة الكيسية مع التعزيز (تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية) إذا اشتبه في انتقال الحصوات إلى القناة الصفراوية المشتركة أو انتهاك سالكها لمسببات أخرى.
استئصال المرارة- الطريقة المختارة في علاج المرضى المصابين بالحساسية الجسدية بأمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي في مرحلة المعاوضة.
أمراض المثانة وآثار الصفراء.
في السنوات العشر الماضية ، زاد تواتر هذه الحالة المرضية بشكل كبير. تحتل أمراض المرارة والقنوات الصفراوية 11٪ من العدد الإجمالي لأمراض الجهاز الهضمي (لاحظ أنه في بنية جميع الأمراض ، تمثل أمراض الجهاز الهضمي 35-37٪).
تصنيف.
هناك أكثر من 40 تصنيفًا مختلفًا. لنفكر في واحد منهم:
1. خلل الحركة في القناة الصفراوية والمرارة:
1. نقص الحركة منخفض التوتر
2. فرط الحركة الناجم عن ارتفاع ضغط الدم
2. خلل حركة المرارة - انتهاك لتكوين الصفراء: تنزعج نسبة الكوليسترول والفوسفوليبيد والليسيثين.
لا يمكن تشخيص خلل الحركة إلا بعد الفحص.
3. الأمراض الالتهابية:
1. التهاب المرارة
أ. حسابي (حجر)
ب. غير حسابي (حسابي)
2. التهاب الأقنية الصفراوية - التهاب داخل القنوات الصفراوية وخارج الكبد.
4. اضطرابات التمثيل الغذائي - تحص صفراوي
5. متلازمة ما بعد استئصال المرارة.
6. عيوب خلقية وأورام المرارة وهي ورم في منطقة العضلة العاصرة للعدي.
النظر بالتفصيل في علم الأمراض أعلاه.
خلل الحركة.
تحدث بشكل منفصل فقط في 6٪ من الحالات. غالبًا ما تكون مصحوبة بأمراض أخرى: التهاب الاثني عشر المزمن ، وما إلى ذلك. وتبلغ نسبة حدوث خلل الحركة 170 لكل 1000 من السكان. يتميز المرض باضطرابات التوتر الحركي في العضلة العاصرة للقناة الصفراوية. لاحظ أن تنظيم القناة الصفراوية يشمل الجهاز العصبي السمبتاوي - ن. وبالتالي فإن الجهاز العصبي الودي والمبهم يتشنج ويريح المرارة.
العوامل الممرضة المسببة لخلل الحركة.
1. نفسية عاطفية.
2. عصبي رضي.
3. Neuroreflex.
4. التغيرات العضوية في القناة الصفراوية أو الاثني عشر أو البنكرياس.
أسباب خلل الحركة:
فغر المرارة
عدم كفاية العضلة العاصرة لـ Oddi ، وهي بوابة النظام الكبدي الصفراوي.
أسباب ارتفاع ضغط الدم:
ارتفاع ضغط المرارة
ارتفاع ضغط الدم في القناة الكيسية
تشنج العضلة العاصرة لأودي.
التهاب المرارة المزمن.
يعني وجود تغييرات التهابية في المرارة. تلعب دورًا في التسبب في المرض:
عامل العدوى
احتقان الصفراء
كلا هذين العاملين يعملان في وقت واحد. قد يكون التهاب المرارة المزمن نتيجة التهاب المرارة الحاد السابق. لا يتعرف جميع العلماء على التهاب المرارة المزمن غير الطيني. Morzhakko ، Ryss - لا تعترف. Skuya ، Galkin - لقد أدركوا. يُعتقد أن التهاب المرارة غير الحسابي هو مرحلة ما قبل المرض (حالة مرضية) من التهاب المرارة الحسابي. يتطور التهاب المرارة غير الحسابي نتيجة الارتجاع الرجعي لعصير البنكرياس إلى المرارة ، مما يؤدي إلى التهاب المرارة الإنزيمي المزمن (تخترق الإنزيمات قناة Wirsung).
الأسباب الرئيسية لتطور التهاب المرارة المزمن.
التهابات القولون والمكورات. طرق التوزيع: غالبًا ما تكون الطريقة العكسية من الاثني عشر ، أقل في كثير من الأحيان - دموي وليمفاوي.
أسباب إضافية:
خلل الحركة
الخمول البدني والوجبات النادرة أو أمراض الجهاز الهضمي مجتمعة
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون أسباب التهاب المرارة المزمن ، سواء كانت حسابية أو غير حسابية ، هي: السمنة والحمل ، حيث يتم ضغط المرارة في هذه الظروف.
عيادة التهاب المرارة.
مع التهاب المرارة الحسابي ، تكون العيادة أكثر وضوحًا من التهاب المرارة غير الحسابي. أساس المظاهر المرضية هو الألم الذي يعتمد على نوع خلل الحركة. مع خلل الحركة ناقص التوتر ، يكون الألم ثابتًا ، خفيفًا ، مؤلمًا. مع خلل الحركة الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، يكون الألم شديدًا ، ومغصًا ، وقصير الأجل ، وقصير الأجل ، ويرتبط بتناول الأطعمة الحارة والدهنية والمشروبات الغازية والكحول. بمشاركة الصفاق في العملية المرضية وتطور التهاب حوائط المرارة ، ينتشر الألم إلى النصف الأيمن بأكمله ("يؤلم الكبد كله"). بالإضافة إلى ذلك ، يزداد الألم عند الدوران ورفع الأثقال. تشعيع الألم: إلى اليمين ، إلى منطقة تحت الترقوة ، تحت الكتف ، إلى منطقة القلب. القيء: مع التفاقم ، مع خلل الحركة الخافضة للحركة ، فإنه يجلب الراحة ، مع خلل الحركة الحركية المفرطة ، والقيء لا يجلب الراحة. هناك شعور بالمرارة في الفم ، وتجشؤ مرير مع خلل الحركة الخفيف. قد يكون هناك يرقان قصير المدى بسبب تشنج العضلة العاصرة لمتلازمة Oddi + الألم مصحوبًا بحالة فرط الحموضة وتقشعر لها الأبدان. غالبًا ما يتم ملاحظة شكاوى الوهن.
الأعراض الرئيسية.
تحتل مجموعة سوابق المريض في مريض مصاب بالتهاب المرارة غير الحسابي المكان الرئيسي.
تم تحسس المرارة الحالات التالية:
المرارة المعقدة مثل الاستسقاء
انخفاض ضغط الدم الشديد
أعراض كورفوازييه ، أي سرطان رأس البنكرياس (كقاعدة عامة) يسبب ضغط القناة الصفراوية الشائعة ويسبب اليرقان دون أي مظاهر مؤلمة.
مع التفاقم ، ستكون الأعراض التالية إيجابية:
وجع في إسقاط المرارة عند الشهيق
وجع في بروز المرارة مع انتفاخ البطن
أورتنر جريكوف
ألم عند وخز القوس الساحلي الأيمن بحافة راحة اليد.
ألم عند وخز في المراق الأيمن.
بيكارسكي
الألم عند الضغط على عملية الخنجري للقص
أعراض فرنيكوس
وجع عند الضغط عليه بين الرجلين م. القصية الترقوية الخشائية
مناطق فرط الحس (زاخارييفا-جيدا): يحدث الألم عند الضغط عليها عمليات عرضيةالفقرات الصدرية السابعة والثامنة والتاسعة.
تحص صفراويهو مرض الرفاه ، مرض عصرنا. كل عاشر شخص بعد سن 60-70 يعاني من حصوات في المرارة. GSD 5-10٪. في القرن السادس ، وصف جالينوس حصوات المرارة. في عام 1814 ، وصف شيفرين (فرنسا) حصوات الكوليسترول - "الكولي" - الصفراء ، والستيرو - كثيفة. في روسيا ، قدم فيدوروف مساهمة كبيرة في دراسة تحص صفراوي.
GSD = حصوات + حركة حصوات + عدوى.
المرارة تحت تأثير هرموني. يتم تحفيز إفراز الصفراء بواسطة الكوليسيستوكينين والغاسترين والجلوكاجون. يتم تحفيز وإفراز الصفراء عن طريق هرمون معوي سيكريتين ونشط في الأوعية (الببتيد المعوي الفعال في الأوعية). يتم تثبيط وإفراز الصفراء عن طريق السوماتوستاتين ، عديد ببتيد البنكرياس ، الببتيدات المعوية النشطة في الأوعية.
الصفراء عبارة عن محلول غرواني ، وهي في حالة مذابة المواد الفعالةجزء من micelles. المواد الرئيسية: الكولسترول ، الفوسفوليبيد ، الليسيثين ، الأملاح الصفراوية. تحدد نسبة هذه المكونات قابلية الذوبان والميكروبات. نسبة Holatocholesterol: 1.3: 1. إذا انخفض محتوى الأحماض الصفراوية ، فإن محتوى الكوليسترول يرتفع ويتطور dyscrinia ، ثم الحصى.
مخطط التكوّن الصخري.
1. يرتفع محتوى الكوليسترول ، أي يزداد تشبع الصفراء بالكوليسترول بشكل حاد.
2. العامل البادئ هو عدم التوازن الغذائي الذي يؤدي إلى التهاب جدران المرارة ، ثم يتم إفراز المخاط مع البروتينات السكرية وتتكون الكتل المخاطية التي يترسب فيها الكوليسترول.
3. تغيير في توازن العوامل التي تمنع فقدان الكولسترول: الليسيثين والأحماض الصفراوية.
مخطط مثلث (مول)
مع زيادة محتوى الكوليسترول ، تزداد زاوية المثلث.
كلما زاد محتوى الكوليسترول ، زادت سرعة ترسبه. هناك اندماج ونمو كتل المخاط ، مما يؤدي إلى تكوين الحصوات. تكون حصوات الكوليسترول سائبة. يؤدي حدوث التشققات الدقيقة أثناء الالتهاب إلى حقيقة أن الكالسيوم والماء والبيليروبين يخترق الحجر ويتشكل مركز الصباغ. حصوات الكوليسترول البحتة غير متباينة في الأشعة السينية.
إذا كان الحجر في قاع المرارة أو في جسمها ، فهذه منطقة صامتة. لا توجد عيادة. إنها حجارة. إذا كانت الحصوة في القناة الكيسية ، فستكون هناك نوبات من المغص الكبدي ، والتي يمكن أن تحدث عند الإصابة بالعدوى.
لاحظ أن الأعراض تعتمد على المكان الذي توقف فيه الحجر أثناء الحركة.
المضاعفات.
1. الاستسقاء
2. دبيلة
3. ثقب
4. تطور التهاب الصفاق
5. انسداد جزئي أو كامل للقناة الصفراوية ، مما يؤدي إلى تطور العدوى الصاعدة ، التهاب الأقنية الصفراوية. إذا لم يتم تنفيذ العلاج ، فسوف يتطور التهاب الكبد الصفراوي ، ثم تليف الكبد الصفراوي الثانوي. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان الحجر في القناة الصفراوية المشتركة ، فإنه يخلق عقبة أمام تدفق الصفراء ، ويكون تدفق إنزيمات البنكرياس مضطربًا ، حيث يقع الجذع الحبيبي الفرعي في 80 ٪ بين قناة Wirsung والقناة الصفراوية المشتركة مما يؤدي إلى تطور التهاب البنكرياس.
عوامل الخطر لتحص صفراوي
الشقراوات هي الأكثر شيوعا
الناس البدينين
الناس hypodynamic
بعد 40 عاما
وجود استعداد وراثي
خلل الحركة
تناول المستحضرات الهرمونية المحتوية على الإستروجين.
التصنيف السريري لتحص صفراوي.
1. شكل الآلام المزمنة
2. شكل مزمن عسر الهضم
3. المغص الكبدي (الصفراوي).
4. كامن:
الذبحة الصدرية. مات بوتكين من هذا الشكل.
الأذيني
عسر الدماغ
ثالوث Seimt:
تحص صفراوي + فتق حجابي + رتوج في الأمعاء الغليظة.
متلازمة ما بعد استئصال المرارة.
أسباب حدوثه.
1. عسر الهضم الصفراوي
2. خلل الحركة الصفراوية
II الآفات العضوية للقناة الصفراوية
الحجر المتبقي في الكوليدوخوس
تضيق القناة الصفراوية المشتركة
تضيق مصرة أودي
III الشروط التي لا تسببها أمراض القناة الصفراوية:
متلازمة القولون المتهيّج
التهاب البنكرياس
التهاب الكبد
التهاب الاثني عشر
قرحة هضمية في الاثني عشر
التشخيص التفريقي: يختلف GSD عن:
التهاب المرارة غير الحبيبي المزمن ، التهاب المرارة الغنغريني الحاد - الدبيلة. في هذه الحالة ، سيكون هناك تفاعلات المرحلة الحادة ، والألم الشديد ، والحمى.
مغص كبدي الجانب الأيمن: في هذه الحالة ، سيكون هناك تشعيع في الفخذ ، الفخذ ، أي أسفل.
القرحة الهضمية المترجمة في البصيلة: هناك سوابق ، بيانات الفحص.
• التهاب البنكرياس الحاد: تشعيع في الظهر وآلام في الحزام.
· التهاب الزائدة الدودية الحاد: إذا انخفض الألم في المنطقة الحرقفية اليمنى ، فهذا هو تدمير العملية.
سرطان القناة الصفراوية والمرارة. تكون البداية تدريجية ، ويتطور اليرقان تدريجياً.
تشخيص أمراض المرارة.
سبر الاثني عشر.
طريقة الكسر الثلاثة Meitzer و Lyon.
أ- محتويات العفج
ب- محتويات المرارة
ج - الصفراء الكيسية.
من المهم الانتباه إلى كمية الصفراء في الجزء ب. الكمية الطبيعية من الصفراء هي 30-35 مل. إذا لم يتم استلام الجزء B ، فهذا يعني أن المرارة معطلة أو أن الأخت تفعل شيئًا خاطئًا.
طريقة خمسة أوروغواي كسور.
تحديد كمية الصفراء المتلقاة ، حالة العضلة العاصرة لأودي.
المرحلة الأولى - مرحلة القناة الصفراوية المشتركة - مرحلة القناة الصفراوية المشتركة. كمية الصفراء 20-35 مل.
المرحلة 2 - مرحلة العضلة العاصرة المغلقة لأودي. الوقت 3-5 دقائق. إذا كان أقل - انخفاض ضغط الدم. إذا كان الوقت أطول - فرط الحركة.
المرحلة الثالثة - تشبه المرحلة أ في طريقة الكسور الثلاثة. هذه هي مرحلة العضلة العاصرة المفتوحة للصفراء Oddi أو الاثني عشرية. الوقت 2-4 دقائق. الصفراء خفيفة. هذه المرحلة قبل ظهور الصفراء الداكنة. كمية الصفراء 3-5 مل.
المرحلة الرابعة - مرحلة المرارة. الوقت 20-30 دقيقة. كمية الصفراء 30-50 مل.
5 المرحلة - المرحلة C. المرحلة الكبدية. الوقت 20-30 دقيقة. الكمية لا تزيد عن 50 مل (حوالي 20).
بالإضافة إلى ذلك ، يتم تحديد الكريات البيض ، ولكن الأهم من ذلك - الخلايا الظهارية. يتم استخدام عددهم للحكم على الحضور العملية الالتهابيةفي مناطق مختلفة. إذا كانت الخلايا الظهارية صغيرة ، فإن العملية الالتهابية في القناة الصفراوية داخل الكبد. إذا كانت الخلايا الظهارية ممدودة ، فإن العملية الالتهابية تكون في القناة الصفراوية. إذا كانت الخلايا الظهارية واسعة ، فإن العملية الالتهابية في المرارة. لا توجد كريات بيضاء نقية في الصفراء ، حيث تموت هناك.
عدد الخلايا الظهارية:
المرضى في الجزء B يصل إلى 8-9 آلاف خلية ظهارية.
سبر الاثني عشر الصبغية المستخدمة سابقًا مع الميثيلين الأزرق. الآن لا يتم استخدام هذه الطريقة.
الأشعة السينية: يتم تحديد السمات الوظيفية للمرارة ، والالتصاقات ، والحساب ، وما إلى ذلك ، بمساعدة التصوير الشعاعي للمسح ، يتم تحديد الحسابات.
تصوير المرارة: نادرًا ما يستخدم الآن.
تصوير الأقنية الصفراوية: يتم إعطاء تباين في الوريد ، والذي يكشف عن أمراض القناة الصفراوية.
التصوير فوق الصوتي
· ChChH - يقوم الجراحون بعملهم في كثير من الأحيان. كشف الحجارة ، إلخ.
· التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية والبنكرياس.
علاج.
المهمة الرئيسية هي القضاء على أعراض المرض ومنع تكوين الحجارة في مرحلة الديسكرينيا.
النظام الغذائي: الجدول رقم 5. تناول 4-6 مرات في اليوم. النظام الغذائي هو منتجات الألبان والخضروات. تجنب الأطعمة الدسمة. الوجبات الغنية بالفواكه والخضروات ضرورية عوامل مفرز الصفراء: مع التهاب المرارة غير الحبيبي ، توصف الحركة الصفراوية والكوليريكية. هذه الأدوية لعلاج التهاب المرارة الحسابي بطلان.
الحركة الكوليكية: إكسيليتول ، سوربيتول ، ملح إبسوم ، خليط بورجيه ، 20 مل - 40٪ جلوكوز - فحص أعمى. على معدة فارغة قبل الأكل بساعة ، اشرب 50 جم من 40٪ جلوكوز. ثم استلق على الجانب الأيمن باستخدام وسادة تدفئة.
الكوليرات - allochol ، holosas ، كولينزيم ، صدمة بربارين ، كبريتات. مياه معدنية - إيسينتوكي - 4 ، بورجومي. إذا كانت هناك حمى والتهاب ، يتم وصف المضادات الحيوية. قم بعمل ثقافة العصارة الصفراوية. مع نباتات العصعص ، يوصف فوروزوليدون. مع النباتات المختلطة - Trichopolum لا تزيد عن 5 أيام. العصي - بيسبتول 2 مرات في اليوم.
التهاب الأقنية الصفراوية - المضادات الحيوية واسعة الطيف: التتراسيكلين 0.2 4 مرات ، الجنتاميسين - 80 مجم مرتين في اليوم. لإذابة الحصوات ، يتم استخدام مستحضرات تحلل الصخور التي تحتوي على حمض كيمودوكسيكوليك وحمض كيمورسوديوكسيكوليك. الاستعدادات - chemodiol ، chemofalk. فقط حصوات الكوليسترول قابلة للذوبان.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام طرق العلاج الجراحية:
استئصال المرارة
تكسير الحجارة بالموجات فوق الصوتية
مع خلل السكرينيا ، يتم وصف 100-150 جرام من الفواكه أو الخضروات الطازجة على معدة فارغة - الجزر ، مخلل الملفوف.
مانسوروف لتحسين تدفق الصفراء وإفراز الأحماض الصفراوية ، يصف الفينوباربيتال ، زيكسورين ، لأنهما يبدأان نظام أوكسيديز.
يوصف Liobil للوقاية من الحجارة.
مؤشرات لدخول المستشفى:
التهاب المرارة الحاد
نوبات متكررة من الحمى
اليرقان الانسدادي
لا يمكن وقف نوبات المغص الكبدي لعدة أيام
مؤشرات الجراحة:
إذا كان الشخص أقل من 50 عامًا ، فإن مرحلة تحص صفراوي تكون كامنة
إذا كان هناك ألم واضح ، واليرقان الانسدادي ، ثم يتم إجراء العلاج المحافظ ، ثم الجراحة.
يتعلق الاختراع بالطب ، ولا سيما طب الجهاز الهضمي والكبد ، ويتعلق بالتشخيص التفريقي لتحصي الصفراوي ، وداء الكوليسترول ، وحميدة المرارة. للقيام بذلك ، يتم الكشف عن التكوينات الجدارية للمرارة ذات الصدى المتزايد ، ثم يتم إعطاء ursosan للمريض بجرعة 8-12 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 14-18 يومًا. مع انخفاض في الصدى وتشريد تكوينات المرارة ، يتم تشخيص داء الكوليسترول في المرارة. عندما يتم إزاحة تكوين المرارة على خلفية زيادة حجمها ، يتم تشخيص تحص صفراوي. في حالة وجود تشكيل غير مهجور ، يتم تشخيص ورم في المرارة. التأثير: توفر الطريقة دقة عالية في تشخيص تحص صفراوي ، وداء الكوليسترول ، وسلائل المرارة.
يتعلق الاختراع بالدواء ويمكن استخدامه كطريقة للتشخيص التفريقي لتحصي صفراوي ، وداء الكوليسترول ، وسلائل المرارة.
طريقة معروفة للتشخيص بالموجات فوق الصوتية لتحص صفراوي ، تم تبنيها كنظير (1 - أمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال. P / r Mazurin A. V. M.، 1984. - 630 S.).
طريقة معروفة لتشخيص تحص صفراوي عن طريق التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية بالمنظار (2 - P.Ya.Grigoriev ، E.P.Yakovenko. دليل وصف مختصر لأمراض الجهاز الهضمي والكبد. M. ، 2003. - 128 S.) ، تم أخذها كنموذج أولي.
ومع ذلك ، فإن طريقة التصوير الوراثي للقنوات الصفراوية بالمنظار ليست طريقة بحث متاحة للجمهور ولا تسمح تشخيص متباينتحص صفراوي ، داء الكوليسترول ، الاورام الحميدة في المرارة.
الهدف من الاختراع هو تحسين دقة تشخيص تحص صفراوي ، وداء الكوليسترول ، وسلائل المرارة.
يتم تحقيق النتيجة الفنية من خلال تحديد وظيفة انقباض المرارة ، وتحديد التكوينات الجدارية للمرارة مع زيادة الصدى ، ووصف عقار Ursosan بجرعة 8-12 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 14-18 يومًا للمريض ، و مع انخفاض في صدى وتشريد تكوينات المرارة ، يتم تشخيص داء الكوليسترول. من المرارة ، عندما يتم إزاحة تكوين المرارة على خلفية زيادة حجمها ، يتم تشخيص تحص صفراوي ، وفي وجود تشكيل غير مهجور ، يتم تشخيص ورم في المرارة.
يتم تنفيذ الطريقة على النحو التالي.
يتم تشخيص أعراض المرضى عند الدخول تسمم مزمن: صداع ، إرهاق ، إضطراب في النوم ، شهية ، أحياناً حرارة تحت الحمى. يشعر المرضى أحيانًا بالقلق من تكرار الألم في المراق الأيمن والشعور بالمرارة في الفم - أعراض عسر الهضم الصفراوي. في بعض الحالات ، تكون متلازمة الألم ومتلازمة التسمم غائبة.
من المعروف أن الألم الشرسوفي لعدة سنوات كان مزعجًا بشكل دوري.
يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية. لا يتضخم الكبد ، ويزداد توليد الصدى بشكل منتشر. يُظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية انخفاضًا في وظيفة انقباض المرارة. حجم المرارة 5.8 × 3 سم ، انحراف في الجسم أو الرقبة ؛ الجدار - 2.8-3.3 مم ، غير واضح ؛ يوجد على الحائط ثلاثة تشكيلات غير قابلة للإزاحة من 8 إلى 10 مم ، بدون ظل أو في وجود ظل صوتي. احسب الحجم الأولي للمرارة ووظيفتها الانقباضية.
يمكن أن تكون حالة جدار المرارة على أساس الموجات فوق الصوتية:
بدون تغيير: لا يتجاوز سمك الجدار الأقرب إلى المستشعر 3 مم ، والجدار متجانس بالصدى في جميع الأنحاء ، وطبقة واحدة ، ومحيطه الداخلي والخارجي متساوي (عادي) ؛
التغيرات الالتهابية في جدار المرارة (التهاب المرارة المزمن): سمك الجدار أكثر من 3 مم ، محيطه الداخلي أو الخارجي غير متساوٍ ، ضبابي ، زيادة الصدى و / أو غير متجانسة ، لوحظ وجود طبقات ؛
كوليسترول المرارة: شكل شبكي - عدة شوائب صغيرة مفرطة الصدى (حتى 1-3 مم) تظهر في سمك الجدار ، وعادة لا تعطي ظلًا صوتيًا ؛
في شكل داء البوليبات - تشكيلات حجمية مفرطة الصدى مفردة أو متعددة مستديرة الشكل مجاورة لأحد جدران المرارة ، لها ملامح وعرة إلى حد ما ، وهيكل متجانس إلى حد ما ، غير قابل للإزاحة ، بدون ظل صوتي ؛ شكل داء السلائل الشبكي - مزيج من علامات تخطيط الصدى لداء البوليبات والشكل الشبكي.
اعتمادًا على الصورة بالصدى لصفراء المرارة ، تم تمييز 3 أشكال رئيسية لحالة الصفراء في المرارة (الحمأة الصفراوية):
تعليق الجسيمات مفرطة الصدى: تكوينات مفرطة الصدى مفردة أو متعددة لا تعطي ظلًا صوتيًا ، يتم اكتشافها عندما يغير المريض وضع جسمه ؛
صدى غير متجانسة مع وجود مناطق مفردة أو متعددة من الصدى المتزايد ، لها ملامح واضحة أو ضبابية ، مزاحة ، تقع ، كقاعدة عامة ، على طول الجدار الخلفي للمرارة ، بدون ظل صوتي خلف الجلطة ؛
العصارة الصفراوية الشبيهة بالمعجون (GB): صفراء غير متجانسة الصدى مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد ، مشردة ، مع خطوط واضحة ، لا تعطي ظلًا صوتيًا ، أو في حالات نادرة مع تأثير التوهين وراء الجلطة. في بعض الحالات ، تم الكشف عن امتلاء المرارة بالكامل بالصفراء الشبيهة بالمعجون ، بينما لم يتم تصور المناطق عديمة الصدى في تجويف المرارة.
يحدث تكوين الحمأة الصفراوية في المرارة على خلفية التغيرات الكبيرة في التركيب الكيميائي الحيوي لصفراء المرارة ، مما يشير إلى وجود خصائص صخرية فيها. علاوة على ذلك ، في المرضى الذين يعانون من الحمأة الصفراوية على شكل صفراء غير متجانسة الصدى مع وجود جلطات وصفراء تشبه المعجون ، في 100 ٪ من الحالات انخفاض في تجمع الأحماض الصفراوية وزيادة في مستوى الكوليسترول والدهون الفوسفورية في تم الكشف عن الصفراء ، ويلاحظ ارتفاع الكولسترول في مصل الدم. في المرضى الذين يعانون من الحمأة الصفراوية في شكل تعليق للجسيمات المولدة للصدى ، فإن الخصائص الصخرية للصفراء ترجع إلى انخفاض مستوى الفوسفوليبيد ؛ في 45٪ من المرضى في هذه المجموعة ، هناك زيادة في مستويات الكوليسترول وانخفاض في تجمع الأحماض الصفراوية في الصفراء ، وفي مصل الدم - فرط كوليسترول الدم.
قبل بدء دورة العلاج الطبيعي لعقار أورسوسان بجرعة 8-12 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 14-18 يومًا ، كان حجم المرارة 12.5 ± 2.6 سم 3 ؛ الكسر القذفي - 41.8 ± 11.6٪ ؛ كان متوسط حجم المرارة بعد الانتهاء من دورة مدتها ثلاثة أشهر 24.1 ± 5.6 سم 3 ، وكسر القذف - 64.2 ± 12.1٪.
بعد العلاج ، أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية وجود التغييرات التالية في حالة المرارة: تشكيلات حجمية مفرطة الصدى مفردة أو متعددة بيضاوية متجاورة مع أحد جدران المرارة ، ذات ملامح وعرة إلى حد ما ، وهيكل متجانس إلى حد ما ، غير قابل للإزاحة ، بدون ظل صوتي ، مما يدل على وجود الاورام الحميدة.
في بعض المرضى ، بعد العلاج ، كان هناك انخفاض في عدد وإزاحة شوائب صغيرة مفرطة الصدى في جدار المرارة ، والتي لا تعطي ظلًا صوتيًا ، مما يشير إلى وجود الحمأة الصفراوية.
في عدد من المرضى ، أدى العلاج إلى زيادة في الكفاف وتحول في تكوين فرط الصدى على خلفية انخفاض في صدى الصفراء ، مما يشير إلى وجود تحص صفراوي.
تم تأكيد الطريقة من خلال الأمثلة التالية.
تم إدخال المريض A-sky ، البالغ من العمر 37 عامًا ، بشكاوى من انتفاخ البطن ، وسوء السيطرة على الأدوية والصلبة تحت الجلد ، والصداع ، وزيادة التعب ، والشعور بالمرارة في الفم.
عند الفحص ، يكون الجلد ذو لون طبيعي ، والصلبة هي إلى حد ما راقية. جس المنطقة الشرسوفية مؤلم.
من المعروف من سوابق المريض أنه خلال الأشهر الماضية ، يتم إزعاج الآلام في المنطقة الشرسوفية بشكل دوري.
يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية. لا يتضخم الكبد ، ويزداد توليد الصدى بشكل منتشر. حجم المرارة 5.8 × 3 سم ، شبك في الجسم ؛ الجدار - 2.8 مم ، غير واضح ؛ يوجد على الحائط تشكيلان غير قابلين للإزاحة من 6 إلى 8 مم ، بدون ظل صوتي. احسب الحجم الأولي للمرارة ووظيفتها الانقباضية. كان حجم المرارة 9.9 سم 3 ؛ الكسر القذفي - 43.4٪.
حالة جدار المرارة على أساس الفحص بالموجات فوق الصوتية: التغيرات الالتهابية في جدار المرارة: سمك الجدار 3.5 مم ، محيطه الداخلي أو الخارجي غير متساوٍ ، ضبابي ، زيادة الصدى ، لوحظ وجود طبقات.
تتميز الصورة الصوتية للمرارة الصفراوية بوجود شكلين غير قابلين للإزاحة بدون ظل صوتي.
يُظهر التحليل الكيميائي الحيوي لتكوين الصفراء في المرارة زيادة طفيفة في مستويات الكوليسترول.
يعالج Ursosan بجرعة 8 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 14 يومًا. كان متوسط حجم المرارة بعد الانتهاء من العلاج مع أورسوسان 18.5 سم 3 ، وكسر القذف - 52.1٪.
بعد العلاج ، أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية وجود التغييرات التالية في حالة المرارة: تشكيلات حجمية مفرطة الصدى مفردة أو متعددة ، بيضاوية مستديرة مجاورة لأحد جدران المرارة ، ذات ملامح وعرة إلى حد ما ، بنية متجانسة إلى حد ما ، غير قابل للإزاحة ، بدون ظل صوتي ، مما يدل على وجود الاورام الحميدة.
متابعة المتابعة
يشكو المريض C. ، 40 عامًا ، عند الدخول ، من درجة حرارة subfebrile ، واضطراب في النوم ، وشهية ؛ منزعج من الألم المتكرر في المراق الأيمن ، والذي كان مزعجًا على مدار العامين الماضيين.
عند الفحص ، يتم تغطية اللسان بطبقة صفراء ، والصلبة نظيفة. جس المرارة مؤلم.
يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للكبد والقنوات الصفراوية. زيادة صدى الكبد بشكل منتشر. حجم المرارة 6.2 × 3.4 سم ، انعطاف في الرقبة ؛ الجدار - 3-4 مم ، غير واضح ؛ يوجد على الحائط ثلاث تشكيلات غير قابلة للإزاحة يتراوح حجمها من 4 إلى 6 مم مع وجود ظل صوتي.
تتميز حالة جدار المرارة على أساس الموجات فوق الصوتية بوجود تغيرات التهابية في جدار المرارة: سمك الجدار أكثر من 3 مم ، محيطه الداخلي غير متساوٍ ، ضبابي ، صدى متزايد.
تتميز الصورة بالصدى للصفراء الكيسي بعدم تجانسها ، مع وجود مناطق انضغاطية.
قبل بدء دورة علاج الأوروسان بجرعة 12 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 18 يومًا ، كان حجم المرارة 10.5 سم 3 ؛ جزء طرد - 30.2٪ ؛ كان متوسط حجم المرارة بعد الانتهاء من دورة مدتها ثلاثة أشهر 29.7 سم 3 ، وكسر القذف - 76.3 ٪.
بعد العلاج ، أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية وجود التغييرات التالية في حالة المرارة: إزاحة ثلاثة تكوينات حجمية مفرطة الصدى بظل صوتي مجاور لأحد جدران المرارة ، مما يجعل من الممكن ذكر أن المريض يعاني من مرض الحصوة.
تم علاج المريض بحمض أورسوديوكسيكوليك بنتيجة إيجابية. خرج المريض في مغفرة سريرية.
المريض ت. ، 44 سنة ، يشكو من ارهاق متزايد واضطراب في النوم وشهية ومذاق مر في الفم. من المعروف من تاريخ المرض أن الألم في المنطقة الشرسوفية ذلك لا يزعجك.
في الموجات فوق الصوتية ، لا يتضخم الكبد ، ويزداد صدى الصوت بشكل منتشر. حجم المرارة 6.5 × 3.5 سم ، انحراف في الرقبة ؛ الجدار - 3.3 مم ، غير واضح ؛ يوجد على الحائط تشكيل واحد بحجم 2-3 مم ، بدون ظل صوتي.
الصفراء غير متجانسة مع وجود مناطق تقترب من صدى حمة الكبد ، لا تعطي ظلًا صوتيًا.
قبل بدء دورة العلاج الطبيعي لعقار ursosan بجرعة 10 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 16 يومًا ، كان حجم المرارة 15.1 سم 3 ؛ الكسر القذفي - 53.8٪ ؛ كان متوسط حجم المرارة بعد الانتهاء من دورة مدتها ثلاثة أشهر 26.6 سم 3 كسر طرد - 76.3 ٪.
بعد العلاج ، أظهر الفحص بالموجات فوق الصوتية إزاحة التكوين المحدد ، وانخفاض في صدى الصفراء ، مما يشير إلى وجود داء الكوليسترول في المرارة.
تم علاج المريض بالطريقة القياسية. بعد العلاج ، لوحظ اختفاء الأعراض السريرية والديناميات الإيجابية للصورة بالصدى للمرارة.
لم تكشف المتابعة لمدة 16 شهرًا عن تكوين حصوات في المرارة.
تم إجراء التشخيص التفريقي لتحصي صفراوي ، وداء الكوليسترول ، وسلائل المرارة في 52 مريضا. تم تشخيص تحص صفراوي في 18 مريضا في مرحلة مبكرة ، في 8 مرضى - سلائل المرارة ، وفي حالات أخرى - داء الكوليسترول.
مطالبة
طريقة للتشخيص التفريقي لأمراض الحصوة والكوليسترول وأورام المرارة عن طريق الموجات فوق الصوتية ، وتتميز بأنه يتم تحديد الوظيفة الانقباضية للمرارة ، ويتم الكشف عن التكوينات الجدارية للمرارة ذات الصدى المتزايد ، ويوصف دواء أوروسان للمريض في جرعة من 8-12 مجم / كجم مرة واحدة لمدة 14 - 18 يومًا ومع انخفاض في الصدى وتشريد تكوينات المرارة ، يتم تشخيص داء الكوليسترول في المرارة ، مع إزاحة تكوين المرارة على خلفية زيادة حجمها ، يتم تشخيص تحص صفراوي ، وفي حالة وجود تشكيل غير محايد ، يتم تشخيص سليلة في المرارة.
مرض حصوة المرارة (GSD) هو مرض يتميز بتكوين حصوات في المرارة (تحص المرارة) والقناة الصفراوية الشائعة (تحص صفراوي) ، والذي يمكن أن يحدث مع أعراض القولون الصفراوي (الصفراوي ، الكبد) استجابة لانسداد عابر للكيسي أو القناة الصفراوية الشائعة بحجر ، مصحوبة بتشنج العضلات الملساء وارتفاع ضغط الدم داخل القناة.
في سن 21 إلى 30 عامًا ، يعاني 3.8 ٪ من السكان من تحص صفراوي ، من 41 إلى 50 عامًا - 5.25 ٪ ، فوق 60 عامًا - حتى 20 ٪ ، فوق 70 عامًا - حتى 30 ٪. الجنس السائد هو الإناث (3-5: 1) ، على الرغم من وجود اتجاه لزيادة الإصابة عند الرجال.
العوامل المؤهبة لتكوين حصوات المرارة (الكولسترول بالدرجة الأولى): الجنس الأنثوي ؛ العمر (كلما كبر المريض ، زادت احتمالية الإصابة بتحص صفراوي) ؛ الخصائص الجينية والعرقية ؛ طبيعة التغذية - الاستهلاك المفرط للأطعمة الدهنية التي تحتوي على نسبة عالية من الكوليسترول والدهون الحيوانية والسكر والحلويات ؛ الحمل (ولادات متعددة في التاريخ) ؛ بدانة؛ مجاعة؛ مناطق الإقامة الجغرافية ؛ أمراض الدقاق - متلازمة الأمعاء القصيرة ، ومرض كرون ، وما إلى ذلك ؛ استخدام بعض الأدوية - الإستروجين ، أوكتريوتيد ، إلخ.
تصنيف
1. من طبيعة الحجارة
1.1 التركيب: الكوليسترول. الصباغ. مختلط.
1.2 عن طريق التوطين: في المرارة. في القناة الصفراوية الشائعة (تحصي القناة الصفراوية) ؛ في القنوات الكبدية.
1.3 بعدد الحجارة: واحد ؛ عديد.
2. حسب المقرر السريري
2.1 بالطبع الكامن ؛
2.2 مع وجود الأعراض السريرية: شكل الألم مع المغص الصفراوي النموذجي. شكل عسر الهضم. تحت ستار أمراض أخرى.
3. المضاعفات:التهاب المرارة الحاد؛ الاستسقاء في المرارة. تحص صفراوي. اليرقان الميكانيكي التهاب البنكرياس الحاد؛ التهاب الأقنية الصفراوية قيحي. النواسير الصفراوية تضيق حليمة الاثني عشر الرئيسية.
الصورة السريرية
في كثير من الأحيان ، يكون تحص صفراوي بدون أعراض (مسار كامن ، سمة من سمات 75 ٪ من المرضى) ، ويتم العثور على الحصوات بالصدفة أثناء الموجات فوق الصوتية. يتم تشخيص مرض حصوة المرارة على أساس البيانات السريرية ونتائج الموجات فوق الصوتية. الشكل الأكثر شيوعًا هو المغص الصفراوي: يحدث في 60-80٪ من الأفراد المصابين بحصى في المرارة وفي 10-20٪ من الأفراد المصابين بحصوات القناة الصفراوية الشائعة.
المظهر السريري الرئيسي لتحص الصفراوي هو المغص الصفراوي ، وهو يتميز بألم حاد في الحشوية موضعي في المنطقة الشرسوفية أو المراق الأيمن ، وغالبًا ما يحدث الألم فقط في المراق الأيسر أو المنطقة السابقة أو أسفل البطن ، مما يعقد التشخيص بشكل كبير. في 50 ٪ من المرضى ، ينتشر الألم إلى الكتف الخلفي والكتف الأيمن ، المنطقة بين الكتفين ، الكتف الأيمن ، أقل في كثير من الأحيان النصف الأيسرالجذع. مدة المغص الصفراويتتراوح من 15 دقيقة إلى 5-6 ساعات. يجب أن ينبه الألم الذي يستمر لأكثر من 5-6 ساعات الطبيب فيما يتعلق بإضافة مضاعفات ، وخاصة التهاب المرارة الحاد. تتميز متلازمة الألم بزيادة التعرق وكشر من الألم على الوجه وسلوك المريض المضطرب. في بعض الأحيان يحدث الغثيان والقيء. قد يسبق حدوث الألم استخدام الأطعمة الدهنية والحارة والتوابل والكحول والنشاط البدني والتجارب العاطفية. يترافق الألم مع فرط تمدد جدار المرارة بسبب زيادة الضغط داخل المثانة والتقلص التشنجي للعضلة العاصرة أو القناة الكيسية. مع المغص الصفراوي ، تكون درجة حرارة الجسم طبيعية عادة ، وجود ارتفاع الحرارة مع أعراض التسمم (عدم انتظام دقات القلب والجفاف واللسان الفروي) ، كقاعدة عامة ، يشير إلى إضافة التهاب المرارة الحاد.
يعتبر التعرف على اليرقان علامة على انسداد القناة الصفراوية.
عند جمع سوابق المريض ، من الضروري استجواب المريض بعناية خاصة فيما يتعلق بنوبات آلام البطن في الماضي ، حيث أنه مع تطور مرض الحصوة ، تتكرر نوبات المغص الصفراوي ، وتزداد شدة الألم.
من الممكن أيضًا ظهور أعراض غير محددة ، مثل الثقل في المراق الأيمن ، ومظاهر خلل الحركة الصفراوية ، وانتفاخ البطن ، واضطرابات عسر الهضم.
قد يكشف الفحص الموضوعي عن أعراض التهاب المرارة المزمن (الأعراض الحويصلية). انا مع. نظم Zimmerman (1992) الأعراض الجسدية لالتهاب المرارة المزمن إلى ثلاث مجموعات على النحو التالي.
أعراض المجموعة الأولى (أعراض الانعكاس القطاعي) ناتجة عن تهيج طويل الأمد للتكوينات القطاعية للجهاز العصبي اللاإرادي التي تعصب الجهاز الصفراوي ، وتنقسم إلى مجموعتين فرعيتين:
1. نقاط ومناطق الألم المنعكس الجلدي الحشوي- تتميز بحقيقة أن ضغط الإصبع على نقاط معينة من الجلد يسبب الألم:
ألم نقطة ماكنزيتقع عند تقاطع الحافة الخارجية لعضلة البطن المستقيمة اليمنى مع القوس الساحلي الأيمن ؛
ألم نقطة بواس- مترجمة على السطح الخلفي للصدر على طول الخط المجاور للفقرات على اليمين عند مستوى الفقرات الصدرية X-XI ؛
مناطق ارتفاع ضغط الدم الجلدي زخارين جد- مناطق واسعة من الآلام الشديدة و فرط الحساسية منتشرة في جميع الاتجاهات من نقطتي ماكنزي و بواس.
2. أعراض الانعكاس الجلدي الحشوي- تتميز بحقيقة أن التأثير على نقاط أو مناطق معينة يسبب ألمًا عميقًا نحو المرارة:
أعراض علييف– الضغط على نقطتي ماكنزي أو بوا لا يسبب فقط وجعًا موضعيًا مباشرة تحت الإصبع الجسدي ، بل يسبب أيضًا ألمًا عميقًا في المرارة ؛
أعراض أيزنبرغ- أنا– بضربة قصيرة أو نقر بحافة راحة اليد أسفل زاوية نصل الكتف الأيمن ، يشعر المريض ، جنبًا إلى جنب مع الألم الموضعي ، بإشعاع واضح في عمق منطقة المرارة.
أعراض المجموعة الأولى طبيعية ومميزة لتفاقم التهاب المرارة المزمن. أكثر أعراض المرض هي أعراض ماكنزي ، بوا ، علييف.
أعراض المجموعة الثانية بسبب انتشار الري الخضري الجهاز العصبيما وراء التعصيب القطاعي للنظام الصفراوي إلى النصف الأيمن من الجسم والأطراف اليمنى بالكامل. في هذه الحالة ، تتشكل متلازمة نباتية رد الفعل على الجانب الأيمن ، وتتميز بظهور الألم أثناء ملامسة النقاط التالية:
نقطة بيرجمان المدارية(على الحافة الداخلية العليا من المدار) ؛
نقطة القذالي من يوناش.
نقطة موسي جورجييفسكي(بين ساقي اليمين م. القصية الترقوية الخشائية)
- أعراض الحجاب الحاجز الأيمن.
نقطة بين القطبين في خاريتونوف(في منتصف خط أفقي مرسوم عبر منتصف الحافة الداخلية للكتف الأيمن) ؛
نقطة الفخذ لابينسكي(منتصف الحافة الداخلية للفخذ الأيمن) ؛
نقطة الحفرة المأبضية اليمنى ؛
نقطة أخمصية(على ظهر القدم اليمنى).
يتم الضغط على النقاط المشار إليها بواسطة طرف المؤشر
إصبع الجسم. لوحظت أعراض المجموعة الثانية في مسار التهاب المرارة المزمن المتكرر في كثير من الأحيان. إن وجود الألم في نفس الوقت في عدة أو حتى أكثر في جميع النقاط يعكس شدة مسار المرض.
أعراض المجموعة الثالثة يتم الكشف عنها مع تهيج مباشر أو غير مباشر (عن طريق النقر) في المرارة (أعراض تهيج). وتشمل هذه:
أعراض مورفي– أثناء زفير المريض ، يقوم الطبيب بغمر أطراف الأصابع الأربعة نصف المنحنية لليد اليمنى بعناية تحت القوس الساحلي الأيمن في منطقة المرارة ، ثم يأخذ المريض نفسًا عميقًا ، وتعتبر الأعراض إيجابية إذا أثناء الزفير يقطعه المريض فجأة بسبب ظهور الألم عند ملامسة أطراف الأصابع لمرارة حساسة ملتهبة. في الوقت نفسه ، قد يظهر كشر من الألم على وجه المريض ؛
أعراض كيرا- ألم في المراق الأيمن في منطقة المرارة مع ملامسة عميقة ؛
أعراض جوسمان- ظهور الألم بضربة قصيرة مع حافة راحة اليد أسفل القوس الساحلي الأيمن في ذروة الإلهام) ؛
من أعراض Lepene-Vasilenko- حدوث الألم عند تطبيق ضربات متشنجة بأطراف الأصابع أثناء الاستنشاق أسفل القوس الساحلي الأيمن ؛
من أعراض Ortner-Grekov- ظهور الألم عند النقر على القوس الساحلي الأيمن بحافة راحة اليد (يظهر الألم بسبب ارتجاج المرارة الملتهبة) ؛
أعراض أيزنبرغ الثاني- في وضعية الوقوف ، يرتفع المريض على أصابع قدميه ثم يسقط بسرعة على كعبيه ، مع ظهور أعراض إيجابية ، يظهر الألم في المراق الأيمن بسبب ارتجاج المرارة الملتهبة.
تعتبر أعراض المجموعة الثالثة ذات قيمة تشخيصية كبيرة ، خاصة في مرحلة الهدوء ، خاصة أنه في هذه المرحلة ، عادة ما تكون أعراض المجموعتين الأوليين غائبة.
أعراض التورط في العملية المرضية للضفيرة الشمسية
مع مسار طويل من التهاب المرارة المزمن ، يمكن المشاركة في العملية المرضية للضفيرة الشمسية - متلازمة شمسية ثانوية.
العلامات الرئيسية لمتلازمة الشمس هي:
ألم في منطقة السرة مع تشعيع في الظهر (ألم شمسي) ، وأحيانًا يكون الألم حارقًا بطبيعته ؛
ظواهر عسر الهضم (يصعب تمييزها عن أعراض عسر الهضم بسبب تفاقم التهاب المرارة المزمن وأمراض المعدة المصاحبة) ؛
الكشف عن ملامسة نقاط الألم الواقعة بين السرة وعملية الخنجري ؛
أعراض Pekarsky - ألم عند الضغط على عملية الخنجري.
التشخيص
بالنسبة لداء الحصاة الصفراوي غير المعقد ، فإن التغييرات في المعلمات المختبرية غير معهود. مع تطور التهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية المصاحب ، زيادة عدد الكريات البيضاء ، زيادة في ESR ، زيادة نشاط ناقلات الأمين في الدم ، إنزيمات الركود الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي ، غاما جلوتاميل ترانسببتيداز) ، ومستويات البيليروبين ممكنة.
إذا كان هناك اشتباه مبرر سريريًا في تحص صفراوي ، فإن الفحص بالموجات فوق الصوتية ضروري في المقام الأول. يتم تأكيد تشخيص تحص صفراوي بواسطة التصوير المقطعي المحوسب ، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي ، وتصوير المرارة ، وتصوير المرارة والبنكرياس بالمنظار.
دراسات مفيدة إلزامية
■ الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن هي الطريقة الأكثر سهولة للوصول مع حساسية وخصوصية عالية للكشف عن حصوات المرارة. بالنسبة للحصى في المرارة والقناة الكيسية ، تبلغ حساسية الموجات فوق الصوتية 89٪ ، والخصوصية 97٪ ، وللحصوات في القناة الصفراوية المشتركة ، تكون الحساسية أقل من 50٪ ، والنوعية 95٪. هناك حاجة إلى بحث هادف: توسيع القنوات الصفراوية داخل وخارج الكبد. الحجارة في تجويف المرارة والقنوات الصفراوية. علامات التهاب المرارة الحاد على شكل زيادة سمك جدار المرارة أكثر من 4 مم ، مما يكشف عن "كفاف مزدوج" لجدار المرارة.
■ التصوير الشعاعي البسيط لمنطقة المرارة: حساسية طريقة الكشف عن الحصوات أقل من 20٪ بسبب سلبيتها المتكررة للأشعة السينية.
■ EGDS: يتم إجراؤه لتقييم حالة المعدة والاثني عشر ، وفحص الحليمة الكبيرة في الاثني عشر مع الاشتباه في تحصي القناة الصفراوية.
دراسات مفيدة إضافية
■ تصوير المرارة عن طريق الفم أو الوريد. نتيجة مهمة للدراسة يمكن اعتبارها "معطلة" المرارة (القنوات الصفراوية خارج الكبد متناقضة ، والمثانة غير محددة) ، مما يشير إلى محو أو انسداد القناة الكيسية.
• التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن (المرارة والقنوات الصفراوية والكبد والبنكرياس) مع التحديد الكمي لمعامل توهين حصوات المرارة وفقًا لهانسفيلد. تسمح الطريقة للشخص بالحكم بشكل غير مباشر على تكوين الأحجار من خلال كثافتها.
■ تصوير البنكرياس بالمرارة بالمنظار: طريقة مفيدة للغاية لدراسة القنوات خارج الكبد في حالة الاشتباه في وجود حصوات في القناة الصفراوية أو لاستبعاد الأمراض الأخرى وأسباب اليرقان الانسدادي.
■ يسمح لك التصوير البصري الديناميكي بتقييم سالكية القنوات الصفراوية في الحاالت التي يصعب فيها تصوير البنكرياس بالمرارة بالتنظير الداخلي. في المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي ، يتم تحديد انخفاض في معدل دخول الأدوية المشعة إلى المرارة والأمعاء.
تشخيص متباين
يجب التفريق بين متلازمة الألم في تحص صفراوي بالشروط التالية.
■ الحمأة الصفراوية: أحيانًا يتم ملاحظة الصورة السريرية النموذجية للمغص الصفراوي. يكشف الموجات فوق الصوتية عن وجود المرارة في المرارة.
■ الأمراض الوظيفية للمرارة والقنوات الصفراوية: الفحص لا يجد حصوات. الكشف عن علامات ضعف انقباض المرارة (نقص أو فرط الحركة) ، تشنج جهاز العضلة العاصرة (اختلال وظيفي في العضلة العاصرة أودي).
■ أمراض المريء: التهاب المريء ، تشنج المريء ، فتق الحجاب الحاجز. تتميز بألم في المنطقة الشرسوفية وخلف القص ، بالتزامن مع التغييرات النموذجية في التنظير أو الفحص بالأشعة السينية للقناة الهضمية العليا.
قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر: تتميز بألم في المنطقة الشرسوفية ، ينتشر أحيانًا إلى الظهر وينخفض بعد تناول الطعام ، تناول مضادات الحموضة والأدوية المضادة للإفراز. مطلوب EGDS.
■ أمراض البنكرياس: التهاب البنكرياس الحاد والمزمن ، الأكياس الكاذبة ، الأورام. ألم نموذجي في المنطقة الشرسوفية ، ينتشر في الظهر ، ناتج عن الأكل وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالقيء. إن زيادة نشاط الأميليز والليباز في مصل الدم ، وكذلك التغيرات النموذجية وفقًا لنتائج طرق التشخيص الإشعاعي ، تشهد لصالح التشخيص. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تحص صفراوي والحمأة الصفراوية يمكن أن يؤدي إلى التطور التهاب البنكرياس الحاد.
■ مرض الكبد: نموذجي ألم حادفي المراق الأيمن ، يشع إلى الظهر وكتف الكتف الأيمن. عادة ما يكون الألم ثابتًا (وهو ليس نموذجيًا للألم في المغص الصفراوي) ، ويرتبط بزيادة في الكبد ، وتكون حنان الكبد عند الجس سمة مميزة.
■ أمراض القولون: متلازمة القولون العصبي ، الأورام ، الآفات الالتهابية (خاصة عندما يكون الثني الكبدي للقولون متورطًا في العملية المرضية). غالبًا ما تحدث متلازمة الألم بسبب الاضطرابات الحركية. غالبًا ما يتحسن الألم بعد حركة الأمعاء أو تمرير ريح البطن. للتشخيص التفريقي للتغيرات الوظيفية والعضوية ، يوصى بإجراء تنظير القولون أو حقنة الباريوم الشرجية.
■ أمراض الرئة وغشاء الجنب: تصوير الصدر بالأشعة السينية ضروري.
■ أمراض العضلات الهيكلية: ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن مرتبط بالحركات أو اتخاذ وضعية معينة للجسم. قد يكون ملامسة الضلوع مؤلمة. من الممكن زيادة الألم مع حدوث توتر في عضلات جدار البطن الأمامي.
علاج
أهداف العلاج:إزالة حصوات المرارة (إما الحصوات نفسها من القناة الصفراوية ، أو المرارة جنبًا إلى جنب مع الحصوات) ؛ تخفيف الأعراض السريرية دون تدخل جراحي (إذا كانت هناك موانع لاستخدام العلاج الجراحي) ؛ الوقاية من تطور المضاعفات ، سواء الفورية (التهاب المرارة الحاد ، التهاب البنكرياس الحاد ، التهاب الأقنية الصفراوية الحاد) والبعيدة (سرطان المرارة).
مؤشرات لدخول المستشفى الجراحي: المغص الصفراوي المتكرر. التهاب المرارة الحاد والمزمن ومضاعفاتهما ؛ اليرقان الميكانيكي التهاب الأقنية الصفراوية قيحي. التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد.
مؤشرات الاستشفاء في مستشفى الجهاز الهضمي أو العلاج: التهاب المرارة الحسابي المزمن - لفحص مفصل والتحضير للعلاج الجراحي أو المحافظ ؛ تفاقم تحص صفراوي وحالة بعد استئصال المرارة (التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن ، خلل في العضلة العاصرة لأودي).
مدة العلاج للمرضى الداخليين: التهاب المرارة الحسابي المزمن - 8-10 أيام ، التهاب البنكرياس الصفراوي المزمن (حسب شدة المرض) - 21-28 يومًا.
يشمل العلاج العلاج بالنظام الغذائي والأدوية وتفتيت الحصوات خارج الجسم والجراحة.
العلاج الغذائي: في جميع المراحل يوصى بـ 4-6 وجبات في اليوم باستثناء الأطعمة التي تزيد من فصل الصفراء وإفراز المعدة والبنكرياس. استبعاد اللحوم المدخنة والدهون الحرارية والتوابل المهيجة. يجب أن يشتمل النظام الغذائي على كمية كبيرة من الألياف النباتية مع إضافة النخالة ، والتي لا تؤدي فقط إلى تطبيع حركة الأمعاء ، ولكنها تقلل أيضًا من تولد الصفراء. مع المغص الصفراوي ، الصيام ضروري لمدة 2-3 أيام.
العلاج بحل الحصى عن طريق الفم هو العلاج المحافظ الوحيد الفعال لتحصي صفراوي. تستخدم مستحضرات حمض الصفراء لإذابة الحصى: أحماض أورسوديوكسيكوليك وحمض تشينوديوكسيكوليك. يتم إجراء العلاج بالأحماض الصفراوية ومراقبته في العيادة الخارجية.
أفضل الظروف لنتائج تفتيت الحصوات عن طريق الفم: المراحل المبكرة من المرض ؛ تحص صفراوي غير معقد ، نوبات نادرة من المغص الصفراوي ، متلازمة الألم المعتدل ؛ في وجود حصوات الكوليسترول النقية ("تطفو" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم) ؛ في وجود أحجار غير متكلسة (معامل التوهين عند CT أقل من 70 وحدة Hansfeld) ؛ بأحجام حجرية لا تزيد عن 15 مم (بالاقتران مع تفتيت الحصى بموجة الصدمة - حتى 30 مم) ، يتم ملاحظة أفضل النتائج بأقطار حجرية تصل إلى 5 مم ؛ بحجارة مفردة لا تشغل أكثر من ثلث المرارة ؛ مع الحفاظ على وظيفة انقباض المرارة.
يتم تحديد الجرعات اليومية من الأدوية مع مراعاة وزن جسم المريض. جرعة حمض الكينوديوكسيكوليك (على شكل علاج أحادي) هي 15 مجم / (كجم / يوم) ، وحمض أورسوديوكسيكوليك (على شكل علاج أحادي) هي 10-15 مجم / (كجم / يوم). يجب إعطاء الأفضلية لمشتقات حمض أورسوديوكسيكوليك لأنها أكثر فعالية ولها آثار جانبية أقل. يعتبر الجمع بين الأحماض ursodeoxycholic و chenodeoxycholic بجرعة 7-8 مجم / (كجم / يوم) من كل دواء هو الأكثر فعالية. يتم وصف الأدوية مرة واحدة في الليل.
يتم العلاج تحت إشراف الموجات فوق الصوتية (مرة واحدة في 3-6 أشهر). في ظل وجود ديناميكيات إيجابية بالموجات فوق الصوتية ، بعد 3-6 أشهر من بدء العلاج ، يستمر العلاج حتى يتم إذابة الأحجار تمامًا. تتراوح مدة العلاج عادة من 12 إلى 24 شهرًا مع الاستخدام المستمر للعقاقير. بغض النظر عن فعالية العلاج التحلل الصخري ، فإنه يقلل من شدة الألم ويقلل من احتمالية الإصابة بالتهاب المرارة الحاد.
فعالية العلاج المحافظ عالية جدًا: مع الاختيار المناسب للمرضى ، لوحظ انحلال كامل للحصى بعد 18-24 شهرًا في 60-70 ٪ من المرضى ، لكن انتكاسات المرض ليست شائعة.
يشير عدم وجود ديناميكيات إيجابية وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية بعد 6 أشهر من تناول الأدوية إلى عدم فعالية علاج التحلل عن طريق الفم ويشير إلى الحاجة إلى إيقافه.
نظرًا لأن متلازمة الألم في المغص الصفراوي مرتبطة إلى حد كبير بتشنج العضلة العاصرة ، فمن المبرر وصف مضادات التشنج (ميبيفرين ، بروميد بينافيريوم) بجرعات يومية قياسية لمدة 2-4 أسابيع.
يشار إلى العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب المرارة الحاد والتهاب الأقنية الصفراوية.
طرق العلاج الجراحي: استئصال المرارة - بالمنظار أو تفتيت الحصى بموجة الصدمة المفتوحة خارج الجسم.
مؤشرات ل العلاج الجراحيمع تحص المرارة: وجود حصوات كبيرة وصغيرة في المرارة ، تحتل أكثر من ثلث حجمها ؛ مسار المرض مع نوبات متكررة من المغص الصفراوي ، بغض النظر عن حجم الحجارة ؛ المرارة المعطلة (غير العاملة) ؛ تحص صفراوي معقد بسبب التهاب المرارة و / أو التهاب الأقنية الصفراوية ؛ مزيج مع تحص صفراوي. تعقيد GSD بسبب تطور متلازمة ميريزي ؛ تحص صفراوي ، معقد بسبب الاستسقاء ، دبيلة المرارة ؛ تحص صفراوي معقد بسبب الانثقاب والاختراق والناسور. تحص صفراوي معقد بسبب التهاب البنكرياس الصفراوي. GSD ، مصحوبًا بانتهاك سالكية القناة الصفراوية المشتركة واليرقان الانسدادي.
مع تحص صفراوي بدون أعراض ، وكذلك مع نوبة واحدة من المغص الصفراوي ونوبات الألم النادرة ، فإن التكتيكات المتوقعة لها ما يبررها. إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء تفتيت الحصوات في هذه الحالات. لا يُستطب لحاملات الحصوات بدون أعراض ، لأن خطر الجراحة يفوق خطر ظهور الأعراض أو المضاعفات.
في بعض الحالات ، وفقط في ظل مؤشرات صارمة ، يمكن إجراء استئصال المرارة بالمنظار في وجود حاملات حصوات بدون أعراض لمنع تطور المظاهر السريرية للتحصي الصفراوي أو سرطان المرارة. مؤشرات لاستئصال المرارة في ناقلات الحجر بدون أعراض: المرارة المتكلسة ("الخزف") ؛ حجارة أكبر من 3 سم ؛ الإقامة الطويلة القادمة في المنطقة مع نقص الرعاية الطبية المؤهلة ؛ فقر الدم المنجلي؛ زراعة الأعضاء القادمة للمريض.
يعتبر استئصال المرارة بالمنظار أقل إيلامًا ، وفترة ما بعد الجراحة أقصر ، ويقلل من مدة الإقامة في المستشفى ، ويكون له نتيجة تجميلية أفضل. على أي حال ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية نقل العملية إلى عملية مفتوحة في حالة المحاولات الفاشلة لإزالة الحجر بطريقة التنظير الداخلي. لا يوجد عمليا موانع مطلقة لإجراءات تنظير البطن. تشمل موانع الاستعمال النسبية التهاب المرارة الحاد مع المرض لمدة تزيد عن 48 ساعة ، والتهاب الصفاق ، والتهاب الأقنية الصفراوية الحاد ، واليرقان الانسدادي ، والناسور الصفراوي الداخلي والخارجي ، وتليف الكبد ، واعتلال التخثر ، والتهاب البنكرياس الحاد الذي لم يتم حله ، والحمل ، والسمنة المرضية ، والقصور القلبي الرئوي الحاد.
يتم استخدام تفتيت الحصى بموجة الصدمة بشكل محدود للغاية ، حيث تحتوي على مجموعة ضيقة إلى حد ما من المؤشرات وعدد من موانع الاستعمال والمضاعفات. يستخدم تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم في الحالات التالية: وجود ما لا يزيد عن ثلاثة أحجار في المرارة بقطر إجمالي أقل من 30 مم ؛ وجود حصوات "تطفو" أثناء تصوير المرارة عن طريق الفم (علامة مميزة لحصوات الكوليسترول) ؛ المرارة العاملة ، وفقا لتصوير المرارة عن طريق الفم ؛ تصغير المرارة بنسبة 50٪ حسب التصوير الومضاني.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه بدون علاج إضافي بحمض أورسوديوكسيكوليك ، فإن تكرار تكرار تكون الحصوات يصل إلى 50٪. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الطريقة لا تمنع احتمال الإصابة بسرطان المرارة في المستقبل.
يشار إلى استئصال العضلة الحليمية بالتنظير الداخلي في المقام الأول لتحصي القناة الصفراوية.
يخضع جميع المرضى الذين يعانون من تحص صفراوي لملاحظة المستوصف في العيادات الخارجية. من الضروري بشكل خاص مراقبة المرضى الذين يعانون من حمل حصوات بدون أعراض ، لإعطاء تقييم سريري للسوابق المرضية والعلامات الجسدية. في حالة ظهور أي ديناميكيات ، يتم إجراء الفحص المعملي والموجات فوق الصوتية. يتم اتخاذ تدابير مماثلة إذا كان هناك تاريخ من نوبة واحدة من المغص الصفراوي.
عند إجراء العلاج عن طريق الفم بالتحلل الصخري ، من الضروري إجراء مراقبة منتظمة لحالة الحصوات باستخدام الموجات فوق الصوتية. في حالة العلاج بحمض الكينوديوكسيكوليك ، يوصى بمراقبة اختبارات وظائف الكبد مرة كل 2-4 أسابيع.
لغرض الوقاية ، من الضروري الحفاظ على مؤشر كتلة الجسم الأمثل ومستوى كافٍ من النشاط البدني. يساهم نمط الحياة المستقرة في تكوين حصوات المرارة. إذا افترضنا احتمال حدوث انخفاض سريع في وزن جسم المريض (أكثر من 2 كجم / أسبوع لمدة 4 أسابيع أو أكثر) ، فمن الممكن وصف مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك بجرعة 8-10 مجم / (كجم / يوم) حتى منع تكوين الحجارة. مثل هذا الحدث لا يمنع فقط التكوين الفعلي للحجارة ، بل يمنع أيضًا تبلور الكوليسترول ، وزيادة مؤشر التكاثر الصفراوي.
أورام المرارة الحميدة(الأورام الحليمية ، نادرًا ما تكون متعددة - الورم الحليمي ، الأورام الليفية ، الأورام الليفية ، الأورام الغدية) ليس لها نوع محدد الصورة السريرية، يتم اكتشافها أثناء استئصال المرارة ، والتي يتم إجراؤها من أجل التهاب المرارة الحسابي أو عند تشريح الجثة. غالبًا ما يتم دمج هذه الأورام مع تحص صفراوي (خاصة الأورام الحليمية). قبل الجراحة ، يمكن إجراء التشخيص الصحيح باستخدام تصوير المرارة وتحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية على عكس حصوات المرارة باستخدام تصوير المرارة ، فإن عيب الحشو أو بنية الموجات فوق الصوتية لا يغير موضعه مع تغيير موضع جسم المريض.ورم المرارة هو مؤشر للجراحة - استئصال المرارة ، حيث لا يمكن استبعاد التحول الخبيث.
الأورام الخبيثة في المرارة(سرطان ، ساركوما). يحتل سرطان المرارة المرتبة الخامسة والسادسة في بنية جميع الأورام الخبيثة في الجهاز الهضمي (28٪ من جميع الأورام الخبيثة). كانت هناك زيادة في الإصابة بسرطان المرارة بين سكان البلدان المتقدمة ، وكذلك زيادة في الإصابة بمرض حصوة المرارة. يعتبر سرطان المرارة أكثر شيوعًا لدى النساء فوق سن 40 عامًا ، اللائي يعانين غالبًا من مرض الحصوة. ويترتب على ذلك أن تحص صفراوي يلعب دورًا مهمًا في تطور سرطان المرارة. وفقًا لبعض التقارير ، يترافق سرطان المرارة في 80-100٪ من الحالات مع تحص صفراوي. التهاب مزمنتعتبر الأغشية المخاطية للمرارة نقطة البداية في خلل التنسج في ظهارة المرارة. يتميز سرطان المرارة بالورم الخبيث السريع للورم عبر القناة اللمفاوية وتسلل الأجزاء المجاورة للكبد ، مما يؤدي إلى تطور الانسداد. اليرقان. وفقًا للتركيب النسيجي ، فإن سرطان الغدد والتهاب الكبد هما الأكثر شيوعًا ، وغالبًا ما يكون سرطانًا مخاطيًا وصلبًا وسرطانًا متمايزًا بشكل سيئ.
العيادة والتشخيص: في المراحل المبكرة ، يكون سرطان المرارة عديم الأعراض أو مصحوبًا بعلامات التهاب المرارة الحسابي ، والذي يرتبط بمزيج متكرر من سرطان المرارة وتحص صفراوي. في المراحل اللاحقة ، لا يمكن أيضًا تحديد الأعراض المرضية للمرض ، وفقط في مرحلة تعميم السرطان ، وكلاهما من العلامات العامة لعملية السرطان (الضعف ، والتعب ، وقلة الشهية ، وفقدان الوزن ، وفقر الدم ، إلخ. .) والأعراض المحلية (تضخم الكبد الدرني ، والاستسقاء ، وما إلى ذلك) اليرقان الميكانيكي). تصوير المرارة ليس مفيدًا جدًا في تشخيص سرطان المرارة ، حيث يمكن الحصول على وجود عيب في الحشو و "تعطيل" المرارة في كل من سرطان المرارة والتهاب المرارة الحسابي. يمكن الحصول على الكثير من المعلومات باستخدام تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية ، التصوير المقطعي، hepatoscanning. إن أكثر طرق البحث قيمة هو تنظير البطن ، والذي يسمح بتحديد حجم الورم وحدود انتشاره ووجود النقائل البعيدة وعمل خزعة مستهدفة.
الأورام الحميدة في القنوات الصفراويةمن النادر أن نلتقي التركيب النسيجيتخصص الأورام الغدية ، والأورام الحليمية ، والأورام الليفية ، والأورام الشحمية ، والأورام الليفية الغدية ، وما إلى ذلك. هذه الأورام ليس لها صورة سريرية مميزة. هناك أعراض ارتفاع ضغط الدم الصفراوي وانسداد القناة الصفراوية. تشخيص ما بعد الجراحة اورام حميدةمعقدة للغاية و تشخيص متباينشارك التكوينات الخبيثةيمكن إجراؤها أثناء الجراحة فقط بعد بضع قناة الصفراء أو تنظير القناة الصفراوية مع خزعة مستهدفة من موقع الورم العلاج: إزالة الورم داخل الأنسجة السليمة ، متبوعًا بالخياطة أو القناة البلاستيكية. دلالة الجراحة فرصة حقيقيةالورم الخبيث ، اليرقان الانسدادي يعتبر سرطان القناة الصفراوية نادرًا ، ولكنه أكثر شيوعًا من سرطان المرارة. يمكن أن يكون الورم موضعيًا في أي جزء من القنوات الصفراوية خارج الكبد - من بوابات الكبد إلى القسم الطرفي للقناة الصفراوية المشتركة. من الناحية المجهرية ، يتم تمييز الشكل الخارجي ، عندما ينمو الورم في تجويف القناة ويسبب انسداده بسرعة إلى حد ما ، والشكل الداخلي ، حيث تضيق القناة بشكل متساوٍ ، تصبح جدرانها كثيفة وصلبة. الأنواع النسيجية الأكثر شيوعًا لسرطان القناة الصفراوية خارج الكبد هي:
غدية و scirrhus. في 30 ٪ من المرضى ، هناك مزيج من تحص صفراوي. من سمات مسار سرطان القناة الصفراوية ، تجدر الإشارة إلى نموه البطيء نسبيًا والورم الخبيث المتأخر إلى الغدد الليمفاوية الإقليمية والكبد.
سرطان القناة الصفراوية السريريةيتجلى في انسداد تجويف القناة وانتهاك تدفق الصفراء إلى الاثني عشر. العرض الرئيسي للمرض هو اليرقان الانسدادي. يظهر اليرقان الجلدي دون حدوث نوبة ألم سابقة في سرطان القناة الصفراوية ، على عكس اليرقان الانسدادي الناجم عن تحص القناة الصفراوية. تزداد شدة اليرقان بسرعة ، وفي بعض المرضى تكون متقطعة بطبيعتها ، والتي ترتبط بتفكك أنسجة الورم وتحسن مؤقت في سالكية القنوات الصفراوية. في المرحلة اليرقانية من المرض ، تتم إضافة الأعراض العامة لعملية السرطان (الضعف ، اللامبالاة ، قلة الشهية ، فقدان الوزن ، فقر الدم ، إلخ) ، غالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية ، مما يؤدي إلى تفاقم مسار المرض بشكل كبير. إذا كان الورم موضعيًا أسفل التقاء القناة الكيسية في القناة الكبدية المشتركة ، فيمكن تحسس المرارة المتضخمة والمتوترة وغير المؤلمة (أعراض كورفوازييه). كما أن الكبد متضخم قليلاً وملموس. عندما يتم توطين السرطان في القناة الكبدية اليمنى أو اليسرى ، مع الحفاظ على سالكية القناة الكبدية المشتركة ، لا يتطور اليرقان ، مما يجعل من الصعب إجراء التشخيص الصحيح. التشخيص: الأكثر إفادة لسرطان القنوات الصفراوية هو تحديد الموقع بالصدى بالموجات فوق الصوتية ، تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد ، تصوير الأقنية الصفراوية إلى الوراء ، تصوير القنوات الصفراوية إلى الوراء ، ثقب المرارة بالمنظار متبوعًا بتصوير الأوعية الصفراوية. التأكيد المورفولوجي للتشخيص ممكن فقط أثناء الجراحة بعد بضع الصفراوي أو تنظير القناة الصفراوية مع خزعة الورم المستهدفة. تنشأ صعوبات خاصة مع تسلل نمو الورم ، عندما يكون من الضروري استئصال جزء من جدار القناة مع الفحص المجهري اللاحق لعدة أقسام.
سرطان حليمة العفج الرئيسيلوحظ في 40٪ من الحالات آفة خبيثةمنطقة البنكرياس الاثني عشر. قد ينشأ الورم من ظهارة القناة الصفراوية الطرفية ، القناة البنكرياسية البعيدة ، من الغشاء المخاطي الاثني عشر الذي يغطي الحليمة العفجية الرئيسية. من الناحية النسيجية ، غالبًا ما يتم الكشف عن سرطان الغدد والتهاب الكبد. ينمو سرطان حليمة الاثني عشر الرئيسية ببطء نسبيًا ثم ينتقل لاحقًا إلى العقد الليمفاوية الإقليمية والأعضاء البعيدة.
العيادة والتشخيص: في بداية المرض ، قبل تطور اليرقان الانسدادي ، تظهر آلام خفيفة في المنطقة الشرسوفية والمراق الأيمن. في وقت لاحق ، تظهر أعراض انسداد القناة الصفراوية أولاً: اليرقان الانسدادي ، المصحوب بحكة شديدة في الجلد ، وزيادة حجم الكبد ، وغالبًا ما يمكن تحسس المرارة المتضخمة غير المؤلمة ، وغالبًا ما يتطور التهاب الأقنية الصفراوية. الأعراض العامة لعملية السرطان ، التسمم ، الدنف ، المرتبط بانتهاك تدفق العصارة الصفراوية والبنكرياس في تجويف الأمعاء ، والتي تعد ضرورية لتحلل الدهون والبروتينات. فيما يتعلق بانتهاك وظيفة البروتين الاصطناعية للكبد ، يحدث نزيف دموي. ضعف امتصاص الفيتامينات التي تذوب في الدهون.
من بين طرق التشخيص المفيدةيعتبر تصوير الاثني عشر الشللي وتنظير المعدة والأمعاء وتصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد من الأمور الأكثر أهمية.
اضطرابات خلل وظيفي في القناة الصفراوية
رموز ICD-10
K82.8. خلل الحركة في المرارة. K83.4. خلل التوتر العضلي في العضلة العاصرة لأودي.
ضعف القناة الصفراوية (DBT) هو عبارة عن مجموعة أعراض سريرية ناتجة عن خلل في التوتر الحركي في المرارة والقنوات الصفراوية والعضلات العاصرة ، والذي يستمر لأكثر من 12 أسبوعًا على مدار الاثني عشر شهرًا الماضية (إجماع روما ، 1999). ينقسم DBT إلى نوعين: ضعف المرارة والعضلة العاصرة لخلل Oddi.
انتشار الاضطرابات الوظيفية في القناة الصفراوية مرتفع ، خاصة بين الأطفال في سن ما قبل المدرسة ، ويتجاوز ذلك بشكل كبير أمراض عضويةالقناة الصفراوية (الشكل 7-1). معدل حدوث خلل الحركة الأولي للمرارة عند الأطفال هو 10-15٪. في أمراض منطقة المعدة والأمعاء ، توجد اضطرابات حركية صفراوية مصاحبة في 70-90٪ من الحالات.
أرز. 7-1.انتشار ومراحل تكوين علم الأمراض الصفراوية
المسببات المرضية
السبب الرئيسي لـ DBT هو اتباع نظام غذائي غير منطقي: فترات طويلة بين الوجبات ، وانتهاك تكرار الوجبات ، والطعام الجاف ، وما إلى ذلك.
في المرضى الذين يعانون من DBT الأساسيهناك تغيرات عصبية نباتية واضطرابات نفسية عاطفية. يتميز هؤلاء الأطفال بأشكال فرط الحركة من الخلل الوظيفي لكل من المرارة والعضلة العاصرة لأودي (الشكل 7-2 ، أ).
من هم الشذوذ التنموي(انحناءات وانقباضات) المرارة (الشكل 7-2 ، ب) ، التدخلات الجراحية على أعضاء البطن.
تحدث متلازمة الألم مع نقص الحركة نتيجة لتمدد المرارة. نتيجة لذلك ، يتم إطلاق الأسيتيل كولين ، والذي يقلل الإنتاج الزائد منه بشكل كبير من تكوين الكوليسيستوكينين في الاثني عشر. وهذا بدوره يؤدي إلى إبطاء الوظيفة الحركية للمرارة.
أرز. 7-2. DBT: أ - الموجات فوق الصوتية: خلل الحركة الأولي للمرارة. ب - تصوير المرارة: خلل الحركة الثانوي (انقباض المرارة)
تصنيف
في تصنيف العمل ، يتم تمييز المتغيرات التالية لـ DBT (في الممارسة العملية ، يتم استخدام مصطلح "خلل الحركة الصفراوية" - DZHVP):
عن طريق التوطين - اختلال وظيفي في المرارة والعضلة العاصرة لأودي ؛
حسب المسببات - الابتدائية والثانوية ؛
حسب الحالة الوظيفية - ناقص الحركة(hypomotor) و فرط الحركة(hypermotor) أشكال.
تخصيص بشكل منفصل العضلة العاصرة لخلل التوتر العضلي أودي ،التي تم الكشف عنها باستخدام طرق بحث إضافية في شكل شكلين - تشنج وانخفاض ضغط العضلة العاصرة.
غالبًا ما يكون خلل حركة المرارة مظهرًا من مظاهر الخلل الوظيفي الخضري ، ومع ذلك ، يمكن أن يحدث على خلفية تلف المرارة (مع الالتهاب ، والتغيرات في تكوين الصفراء ، والتحصي الصفراوي) ، وكذلك في أمراض الجهاز الهضمي الأخرى ، وخاصة الاثني عشر ، بسبب انتهاكات التنظيم الخلطي لوظيفته.
الصورة السريرية
يتمثل العَرَض الرئيسي في الألم ، سواء كان خفيفًا أو حادًا ، بعد الأكل وبعد المجهود ، مع تشعيع نموذجي يصل إلى الكتف الأيمن. قد يكون هناك غثيان ، قيء ، مرارة في الفم ، علامات ركود صفراوي ، تضخم الكبد ، ألم عند الجس ، أعراض إيجابية للمثانة ، غالبًا ما يتم ملاحظتها رائحة كريهةمن الفم. لوحظ وجود ألم عند الجس في المراق الأيمن ، في المنطقة الشرسوفية ومنطقة شافارد. يتم عرض الاختلافات بين أشكال فرط الحركة ونقص الحركة لـ DBT في الجدول. 7-1.
الجدول 7-1.المظاهر السريرية لأشكال خلل حركة المرارة
التشخيص
يعتمد تشخيص DBT على نتائج الموجات فوق الصوتية باستخدام وجبات الإفطار الصفراوية والتصوير الومضاني للكبد الصفراوي الديناميكي. تعتبر الطريقة الأولى هي الفرز ، لأنها لا تسمح بالحصول على معلومات حول حالة القنوات الصفراوية وجهاز العضلة العاصرة للقناة الصفراوية. في حالة انخفاض مساحة المرارة بنسبة 1 / 2-2 / 3 من وظيفة المحرك الأصلية ، فإنها تعتبر طبيعية ؛ مع نوع فرط الحركة من خلل الحركة ، تتقلص المرارة بأكثر من ثلثي حجمها الأصلي ، بنوع ناقص الحركة - أقل من 1/2.
طريقة أكثر قيمة وغنية بالمعلومات هي التصوير الومضاني للقنوات الصفراوية الديناميكي باستخدام المستحضرات الصيدلانية المشعة قصيرة العمر المسمى بـ 99m Tc ، والتي لا توفر فقط تصورًا للمرارة وتكشف عن السمات التشريحية والطبوغرافية للقناة الصفراوية ، ولكنها تسمح أيضًا للشخص بالحكم على الحالة الوظيفية لـ نظام الكبد والقنوات الصفراوية ، على وجه الخصوص ، نشاط Lutkens العاصرة ، Mirizzi و Oddi. التعرض للإشعاع يساوي أو حتى أقل من جرعة الإشعاع التي يحصل عليها الطفل في صورة أشعة سينية واحدة (تصوير المرارة ؛انظر الشكل. 7-2 ب).
يسمح لك سبر الاثني عشر الكسري بتقييم الوظيفة الحركية للمرارة (الجدول 7-2) والقنوات الصفراوية والعضلات الصفراوية والخصائص الكيميائية الحيوية للصفراء.
الجدول 7-2.الاختلافات في أشكال DBT وفقًا لنتائج سبر الاثني عشر
نهاية الجدول. 7-2
تشخيص متباين
علاج
بالنظر إلى دور التأثيرات المنعكسة ، يلعب النظام اليومي العقلاني دورًا مهمًا ، وتطبيع نظام العمل والراحة ، والنوم الكافي - على الأقل 7 ساعات في اليوم ، وكذلك المعتدل النشاط البدني. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى تجنبها إرهاق جسديوالمواقف العصيبة.
في شكل مفرط الحركة من JVPيوصي العوامل العصبيةمع تأثير مهدئ (البروم ، حشيشة الهر ، بيرسين * ، المهدئات). حشيشة الهر في أقراص 20 ملغ: للأطفال الصغار - 1/2 قرص ، 4-7 سنوات - 1 قرص ، فوق 7 سنوات - 1-2 حبة 3 مرات في اليوم.
الأدوية المضادة للتشنجلتخفيف الألم: دروتافيرين (لا- shpa * ، سباسمول * ، سبازمونت *) أو بابافيرين ؛ ميبيفيرين (دوسباتالين *) - من سن 6 سنوات ، بروميد بينافيريوم (ديستيل *) - من 12 عامًا. يوصف No-shpu * في أقراص 40 ملغ للألم عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-6 سنوات - 1 قرص ، أكبر من 6 سنوات - 2 حبة 2-3 مرات في اليوم ؛ بابافيرين (أقراص 20 و 40 ملغ) للأطفال من 6 أشهر - 1/4 قرص ، وزيادة الجرعة إلى 2 حبة 2-3 مرات في اليوم لمدة 6 سنوات.
الأدوية الكوليرية (أدوية الكوليرا) ،لها تأثير cholespasmolytic: كوليزيم * ، ألوكول * ، بربرين * ، موصوفة في دورة أسبوعين في الشهر لمدة 6 أشهر. يوصف الصفراء + مسحوق البنكرياس والغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة (كولينزيم *) في أقراص 500 مجم:
الأطفال من 4 إلى 6 سنوات - 100-150 مجم لكل منهم ، 7-12 سنة - 200-300 مجم لكل منهم ، فوق 12 سنة - 500 مجم 1-3 مرات في اليوم. يتم وصف الفحم المنشط + الصفراء + أوراق نبات القراص + بصيلات بذر الثوم (اللحول *) للأطفال دون سن 7 سنوات 1 قرص ، فوق 7 سنوات - 2 حبة 3-4 مرات في اليوم لمدة 3-4 أسابيع ، تتكرر الدورة بعد 3 شهور.
في شكل ناقص الحركة من JVPنوصي بالعوامل المحفزة الموجه للأعصاب: مستخلص الصبار ، صبغة الجينسنغ ، البانتوكرين ، المكورات الإيلية ، 1-2 قطرات في السنة من العمر 3 مرات في اليوم ؛ بانتوكرين (مستخلص قرن الوعل الأحمر) في قنينة 25 مل ، في أمبولات 1 مل ؛ صبغة الجينسنغ في عبوات سعة 50 مل.
يظهر أيضًا الكوليكينيتكس (دومبيريدون ، كبريتات المغنيسيوم ، إلخ) ، والإنزيمات.
في تشنج العضلة العاصرة لأودييشمل العلاج مادة cholespasmolytics (duspatalin * ، drotaverine ، papaverine hydrochloride) ، والإنزيمات. في قصور في العضلة العاصرة أودي- المواد المسببة للحركة (دومبيريدون) ، وكذلك المواد الأولية والبريبايوتكس للتلوث الجرثومي للأمعاء الدقيقة.
توصف Tyubazhi وفقًا لـ Demyanov (الفحص الأعمى) 2-3 مرات في الأسبوع (10-12 إجراء لكل دورة) ، والتي يجب أن تقترن بأخذ مرض الكوليرا لمدة أسبوعين في الشهر لمدة 6 أشهر. يسمح لك هذا الإجراء بتحسين تدفق الصفراء من المثانة واستعادة توتر عضلاتها.
لتوبيج نوصي بما يلي حركة الكريات:السوربيتول ، إكسيليتول ، مانيتول ، المياه المعدنية الكبريتية (إيسينتوكي رقم 17 ، نافتوسيا ، أرزني ، أوفينسكايا). يتم أيضًا وصف الأعشاب الطبية ذات التأثير cholekinetic: أزهار الخلود ، ووصمات الذرة ، ووركين الورد ، وحشيشة الدود ، ورماد الجبل ، وزهور البابونج ، وعشب القنطور ومجموعات منها.
وقاية
يتم عرض التغذية حسب العمر ، وتمارين العلاج الطبيعي من نوع منشط ، وإجراءات العلاج الطبيعي ، والعلاج بالفيتامينات.
تنبؤ بالمناخ
يكون التشخيص مواتياً ، مع DBT الثانوي يعتمد على المرض الأساسي للجهاز الهضمي.
التهاب الكوليسترول الحاد (CHOLECYSTOCHOLANGITIS)
رمز ICD-10
K81.0. التهاب المرارة الحاد.
التهاب الأقنية الصفراوية هو آفة معدية والتهابات حادة في جدار المرارة و / أو القنوات الصفراوية.
من بين الأمراض الجراحية العاجلة لأعضاء البطن ، يأتي التهاب المرارة الحاد في المرتبة الثانية بعد التهاب الزائدة الدودية.
ديسيتا. يحدث المرض بشكل رئيسي في المنطقة الاقتصادية الدول المتقدمة، لدى المراهقين والبالغين.
المسببات المرضية
الأسباب الرئيسية لالتهاب المرارة هي عملية التهابية تسببها كائنات دقيقة مختلفة ، وانتهاك لتدفق الصفراء. في كثير من الأحيان في المرارة ، المكورات العنقودية ، العقديات ، القولونيةوهناك دور معين تلعبه الديدان الطفيلية (داء الصفر ، داء opisthorchiasis ، وما إلى ذلك) والغزوات الأولية (الجيارديات). تدخل العدوى إلى المرارة بالطرق التالية:
. دموي- من التداول العام
نظام الشريان الكبدي المشترك أو من خلال الجهاز الهضمي
. الليمفاوية- من خلال الاتصالات الجهاز اللمفاويالكبد والمرارة مع أعضاء البطن.
. معوي (تصاعدي)- مع تلف القناة الصفراوية الشائعة ، واضطرابات وظيفية في جهاز العضلة العاصرة ، عندما يتم إلقاء محتويات الاثني عشر المصابة في القنوات الصفراوية (الشكل 7-3).
أرز. 7-3.التسبب في التهاب المرارة الحاد
تؤدي الأحجار ، والتواءات في القناة الكيسية الطويلة أو الملتوية ، وتضييقها وغيرها من الحالات الشاذة في تطور القناة الصفراوية إلى انتهاك تدفق الصفراء. على خلفية تحص صفراوي ، تحدث ما يصل إلى 85-90 ٪ من حالات التهاب المرارة الحاد.
بسبب الارتباط التشريحي والفسيولوجي للقناة الصفراوية مع قنوات إفراز البنكرياس ، فإن تطور التهاب المرارة الأنزيمييرتبط بتدفق عصير البنكرياس إلى المرارة والتأثير الضار لأنزيمات البنكرياس على جدران المرارة. كقاعدة عامة ، يتم الجمع بين هذه الأشكال من التهاب المرارة وظاهرة التهاب البنكرياس الحاد.
يمكن أن تحدث العملية الالتهابية لجدار المرارة ليس فقط عن طريق الكائنات الحية الدقيقة ، ولكن أيضًا بسبب تركيبة معينة من الطعام وعمليات الحساسية والمناعة الذاتية. يتم إعادة بناء الظهارة الغشائية في أشكال مختلفة من الكأس والأغشية المخاطية ، والتي تنتج عدد كبير منمخاط. تتسطح الظهارة الأسطوانية ، وتضيع الميكروفيلي ، ونتيجة لذلك تتعطل عمليات الامتصاص.
الصورة السريرية
عادة ما يظهر التهاب المرارة الحاد صورة " البطن الحاد», الأمر الذي يتطلب دخول المستشفى على الفور. في الأطفال ، بالإضافة إلى الأكثر حدة و ألم الانتيابي، في نفس الوقت الغثيان ، والقيء المتكرر مع مزيج من الصفراء ، وزيادة درجة حرارة الجسم إلى 38.5-39.5 درجة مئوية وأكثر. يتم تحديد أعراض التهيج البريتوني ، ولا سيما أعراض شتشيتكين بلومبرج. في الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء (12-20 × 10 9 / لتر) ، العدلات مع تحول الصيغة إلى اليسار ، زيادة في ESR. في دراسة معملية ، زيادة في الإنزيمات التي تعتبر علامات كيميائية حيوية للركود الصفراوي (AP ، γ-glutamyl transpeptidase ، leucine aminopeptidase ، إلخ) ، البروتينات مرحلة حادة(CRP ، Prealbumin ، هابتوغلوبين ، إلخ) ، البيليروبين.
التهاب الأقنية الصفراوية الحادوهو مرض خطير ، مع التشخيص المبكر أو العلاج غير العقلاني ، يمكن أن يكون قاتلاً. صفة مميزة ثالوث شاركو:الألم والحمى واليرقان
ها. مخاطر عالية لتطور الكبد فشل كلوي, الصدمة الإنتانيةوغيبوبة. الدراسات التشخيصية هي نفسها بالنسبة لالتهاب المرارة الحاد.
التشخيص
بمساعدة الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب ، سماكة مزدوجة لجدران المرارة (الشكل 7-4 ، أ) ، وكذلك القنوات الصفراوية ، يتم تحديد توسعها. وبالتالي ، يمكننا التحدث عن التهاب الأقنية الصفراوية ، لأن العملية الالتهابية ، التي لا تقتصر على المرارة ، يمكن أن تنتشر أيضًا إلى القنوات الصفراوية، بما في ذلك الحليمة العفجية الرئيسية (الفردية). نتيجة لذلك ، يضعف النشاط الوظيفي للمرارة (ترسب الصفراء مع إطلاقها اللاحق). يشار إلى مثل هذه الدولة باسم عاجز،أو غير وظيفية المرارة.
تنظير البطن التشخيصي ، باعتباره طريقة جائرة ، يستخدم فقط في أصعب الحالات (الشكل 7-4 ، ب). المؤشر المطلق لتنفيذه هو وجود مظاهر سريرية واضحة لالتهاب المرارة المدمر الحاد ، عندما لا تكشف الموجات فوق الصوتية عن التغيرات الالتهابية في المرارة.
أرز. 7-4.التهاب المرارة الحاد: أ - الموجات فوق الصوتية. ب - صورة بالمنظار. ج - التحضير الكلي للمرارة
تصنيف
يتم عرض تصنيف التهاب المرارة الحاد في الجدول. 7-3. الجدول 7-3.تصنيف التهاب المرارة الحاد
علم الأمراض
الشكل المورفولوجي الرئيسي لالتهاب المرارة الحاد هو النزل ، والذي يمكن أن يتحول عند بعض الأطفال إلى فلغموني وغرغرينا (الشكل 7-4 ، ج) ، مما يستلزم العلاج الجراحي.
علاج
مبادئ العلاج المحافظ واللاحقة مراقبة المستوصفتمت مناقشته في قسم "التهاب المرارة المزمن".
يتكون العلاج المحافظ من استخدام المضادات الحيوية واسعة النطاق ، وعلاج إزالة السموم. لوقف متلازمة الألم ، من المستحسن إجراء دورة علاج بمضادات التشنج ، أو الحصار المفروض على الرباط المستدير للكبد أو حصار نوفوكائين pararenal وفقًا لـ Vishnevsky.
في المرضى الذين يعانون من نوبة أولية من التهاب المرارة الحاد ، يشار إلى الجراحة فقط مع تطور العمليات المدمرة في المرارة. مع هبوط سريع للعملية الالتهابية ، التهاب المرارة النزلي ، لا يتم إجراء التدخل الجراحي.
تنبؤ بالمناخ
غالبًا ما يكون تشخيص المرض عند الأطفال مناسبًا. تؤدي النوبات الدورية من التهاب المرارة الحاد إلى التهاب المرارة المزمن.
التهاب الكبد المزمن
رمز ICD-10
K81.1. التهاب المرارة المزمن.
التهاب المرارة المزمن - مزمن مرض التهابجدران المرارة ، مصحوبة باضطرابات منشط حركي في القناة الصفراوية وتغيرات الخصائص البيوكيميائيةالصفراء.
في ممارسة طب الأطفالالتهاب الأقنية الصفراوية أكثر شيوعًا ، أي بالإضافة إلى المرارة ، تشارك القنوات الصفراوية في العملية المرضية. يتم تفسير الميل إلى تعميم آفات الجهاز الهضمي من خلال السمات التشريحية والفسيولوجية للطفولة ، وإمدادات الدم الشائعة ، وتنظيم الغدد الصماء العصبية في الجهاز الهضمي.
المسببات المرضية
لقد تفاقم المرضى من أمراض الكبد والقناة الصفراوية التاريخ الوراثي. يحدث المرض على خلفية انتهاكات الوظيفة الحركية للمرارة و / أو خلل الصفراء و / أو التشوهات الخلقيةالقناة الصفراوية في الأطفال الذين يعانون من ضعف في التفاعل المناعي (الشكل 7-5).
يلعب التهاب المرارة الحاد دورًا معينًا في التسبب في التهاب المرارة المزمن. عدوى داخلية المنشأ من الجهاز الهضمي السفلي ، عدوى فيروسية ( التهاب الكبد الفيروسي، الفيروسات المعوية ، الفيروسات الغدية) ، الديدان الطفيلية ، غزو الأوالي ، تلوث فطريتنفيذ عملية التهابية معدية في جدار المرارة. الآفة المعقمة لجدار المرارةيمكن أن يكون سببه التعرض لعصائر المعدة والبنكرياس بسبب الارتجاع.
لا تعيش الجيارديا في مرارة صحية. لا تحتوي الصفراء في التهاب المرارة على خصائص مضادة للأوالي ، لذلك يمكن أن تكون الجيارديا على الغشاء المخاطي للمرارة والدعم (بالاشتراك مع
أرز. 7-5.التسبب في التهاب المرارة المزمن
الكائنات الحية الدقيقة) التهاب وخلل حركة المرارة.
الصورة السريرية
يحدث المرض عادة في شكل كامن (بدون أعراض).الصورة السريرية المحددة بشكل كاف موجودة فقط خلال فترة التفاقم ، وتشمل متلازمات البطن اليمنى تحت الضلع ، والتسمم وعسر الهضم.
يشكو الأطفال الأكبر سنًا من آلام في البطن ، موضعية في المراق الأيمن ، وأحيانًا شعور بالمرارة في الفم ، والتي ترتبط بتناول المواد الدهنية والمقلية والغنية بالمواد الاستخراجية والتوابل الغذائية. في بعض الأحيان الإجهاد النفسي والعاطفي ، والنشاط البدني يثير الألم. عند الجس ، قد يكون هناك تضخم معتدل ومستقر إلى حد ما في الكبد ، وأعراض كيسي إيجابية. دائمًا خلال فترة التفاقم ، هناك ظواهر تسمم غير محدد: الضعف ، والصداع ، والحالة الفرعية ، وعدم الاستقرار الخضري والنفسي-العاطفي. في حالة انتشار العملية المرضية إلى حمة الكبد (التهاب المرارة الكبدي) ، يمكن الكشف عن الصلبة الصلبة تحت الجلد العابرة. اضطرابات عسر الهضم المتكررة على شكل غثيان ، قيء ، تجشؤ ، فقدان الشهية ، براز غير مستقر.
التشخيص
في تشخيص المرض ، تعتبر معايير الموجات فوق الصوتية التالية مهمة:
سماكة وضغط جدران المرارة أكثر من 2 مم (الشكل 7-6 ، أ) ؛
زيادة حجم المرارة أكثر من 5 مم من الحد الأعلى لقاعدة العمر ؛
وجود ظل من جدران المرارة.
متلازمة الحمأة.
مع سبر الاثني عشر ، يتم الكشف عن تغيرات خلل الحركة بالاقتران مع التغيرات في الكيمياء الحيوية
الخصائص البيولوجية للصفراء (عسر الهضم) وإطلاق البكتيريا المسببة للأمراض والانتهازية أثناء الفحص البكتيريولوجي للصفراء. في العينات البيوكيميائية للكبد ، لوحظت علامات واضحة بشكل معتدل للركود الصفراوي (زيادة في محتوى الكوليسترول ، البروتينات الدهنية بيتا ،
SHF).
دراسات الأشعة(تصوير المرارة ، تصوير القنوات الصفراوية إلى الوراء) ، نظرًا لغزوها ، يتم إجراؤها وفقًا لمؤشرات صارمة (إذا لزم الأمر ، لتوضيح الخلل التشريحي ، من أجل تشخيص الحصوات). طريقة التشخيص الرئيسية في مرحلة الطفولة هي الموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 7-6 ، أ).
أرز. 7-6.التهاب المرارة المزمن: أ - التشخيص بالموجات فوق الصوتية؛ ب - الصورة النسيجية (تلطيخ بالهيماتوكسيلينوسين ؛ 50)
علم الأمراض
سماكة واضحة بشكل مميز لجدران القناة الصفراوية بسبب النمو النسيج الضام، وكذلك ارتشاح التهابي معتدل في جدار القناة والأنسجة المحيطة (الشكل 7-6 ، ب).
تشخيص متباين
يتم إجراء التشخيص التفريقي لالتهاب المرارة الحاد والمزمن مع أمراض أخرى في منطقة المعدة والأمعاء ، DBT ، التهاب الكبد ، التهاب البنكرياس المزمن ، التهاب الزائدة الدودية ، قرحة الاثني عشر المثقوبة ، الالتهاب الرئوي الأيمن ، ذات الجنب ، خراج تحت الحجاب الحاجز ، احتشاء عضلة القلب.
علاج
العلاج في المستشفى أثناء التفاقم: الراحة في الفراش مع التوسع التدريجي للنشاط الحركي ، حيث يساهم نقص الحركة في ركود الصفراء. خلال أعراض شديدةتوصف تفاقم التهاب المرارة شراب وفيرومع ذلك ، تذكر أن المياه المعدنية هو بطلان!
يشار إلى الإدارة العضلية للأدوية عمل مضاد للتشنج:بابافيرين ، دروتافيرين (لا- shpa *) ، أنالجين (بارالجين *) ؛ للتخفيف من المغص الصفراوي ، يكون محلول الأتروبين * عن طريق الفم بنسبة 0.1٪ (قطرة واحدة في السنة لكل استقبال) أو مستخلص البلادونا * (1 مجم لكل سنة من العمر لكل استقبال) فعالاً. يُنصح باستخدام عامل مضاد للتشنج مع بروميد بينافيريوم بينافيريوم مفعول مضاد للكولين (ديستيل *) للأطفال الذين لا تزيد أعمارهم عن 12 عامًا والمراهقين 50 مجم 3 مرات في اليوم ، ويتوفر في أقراص مغلفة ، رقم 20. في حالة متلازمة الألم الشديد ، ترامادول يوصف (tramal * ، tramalgin *) في قطرات أو بالحقن.
مؤشرات لتنفيذ العلاج بالمضادات الحيوية- علامات تسمم جرثومي. يتم وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف: الأمبيوكس * ، الجنتاميسين ، السيفالوسبورينات. يتطلب المسار الشديد للمرض
تغييرات في الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات. تشمل الأدوية الاحتياطية سيبروفلوكساسين (تسيبروميد * ، تسيبروباي *) ، أوفلوكساسين. مسار العلاج 10 أيام. نوصي بالاستخدام المتزامن للبروبيوتيك. دون إنكار إمكانية الإصابة بالتهاب المرارة الجياردي ، يوصى باستخدام الأدوية المضادة للقلب.
مؤشرات للإدارة بالحقن العلاج بالتسريبهي استحالة معالجة الجفاف عن طريق الفم والتسمم المعدي الحاد والغثيان والقيء. كما توصف أدوية إزالة السموم ومعالجة الجفاف.
الاستعدادات Cholagogueيشار إليها خلال فترة مغفرة أولية ، مع الأخذ في الاعتبار نوع خلل حركة المرارة الموجود (انظر "اضطرابات خلل وظيفي في القناة الصفراوية").
Holosas * على شكل شراب في زجاجات سعة 250 مل ، يتم وصف الأطفال من سن 1-3 سنوات 2.5 مل (1/2 ملعقة صغيرة) ، من 3 إلى 7 سنوات - 5 مل (1 ملعقة صغيرة) ، 7-10 سنوات - 10 مل (1 ملعقة حلوى) ، 11-14 سنة - 15 مل (1 ملعقة كبيرة) 2-3 مرات في اليوم. يوصف Cholagol * في قوارير سعة 10 مل للأطفال من سن 12 عامًا ، 5-20 قطرات 3 مرات في اليوم.
في فترة حادةوصف الفيتامينات A ، C ، B 1 ، B 2 ، PP ؛ في فترة النقاهة - ب 5 ، ب 6 ، ب 12 ، ب 15 ، ه.
يتم وصف العلاج الطبيعي ، والأدوية العشبية ، والمياه المعدنية ذات التمعدن الضعيف خلال فترة هدوء المظاهر الحادة.
وقاية
تعمل التمارين العلاجية على تحسين تدفق الصفراء وبالتالي فهي عنصر مهم في الوقاية من المرض. في الوقت نفسه ، يُمنع المرضى من المجهود البدني المفرط والحركات المفاجئة للغاية والرجف وحمل الأحمال الثقيلة.
مريض التهاب المرارة المزمن، DBT أو بعد نوبة التهاب المرارة الحاد من المستوصف
المتابعة بعد 3 سنوات من مغفرة سريرية ومخبرية مستقرة.
معيار الشفاء هو عدم وجود علامات تلف المرارة على الموجات فوق الصوتية لنظام الكبد الصفراوي.
خلال فترة المتابعة ، يجب فحص الطفل من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب الأسنان مرتين على الأقل في السنة. العناية بالمتجعاتأجريت في ظروف المصحات المناخية المحلية (Truskavets ، Morshyn ، إلخ) ، والتي تم تنفيذها في موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد التفاقم.
تنبؤ بالمناخ
التكهن موات أو الانتقال إلى تحص صفراوي.
داء الكوليليثيا
رموز ICD-10
K80.0. حصوات المرارة المصابة بالتهاب المرارة الحاد. K80.1. حصوات المرارة مع التهاب المرارة الأخرى. K80.4. حصوات القناة الصفراوية المصابة بالتهاب المرارة.
مرض حصوة المرارة هو مرض يتميز بانتهاك استقرار مركب البروتين الدهني للصفراء مع تكوين حصوات في المرارة و / أو القنوات الصفراوية ، مصحوبًا بعملية التهابية بطيئة متكررة باستمرار ، ينتج عنها التصلب و تنكس المرارة.
GSD هو أحد أكثر الأمراض البشرية شيوعًا.
يتراوح انتشار تحص صفراوي بين الأطفال من 0.1 إلى 5٪. غالبًا ما يتم ملاحظة GSD في أطفال المدارس والمراهقين ، وتكون النسبة بين الأولاد والبنات على النحو التالي: في سن ما قبل المدرسة - 2: 1 ، في سن 7-9 سنوات - 1: 1 ، 10-12 سنة - 1: 2 وفي المراهقين - 1: 3 أو 1: 4. ترتبط الزيادة في معدل الإصابة عند الفتيات بفرط البروجستيرية. العامل الأخير هو أساس تحص صفراوي يحدث عند النساء الحوامل.
المسببات المرضية
يعتبر GSD بمثابة زيادة وراثية في تكوين اختزال 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme-A في الجسم مع وجود علامات مرض HLA محددة (B12 و B18). ينظم هذا الإنزيم تخليق الكوليسترول في الجسم.
يكون خطر تكوين حصوات المرارة أعلى بمقدار 2-4 مرات في الأشخاص الذين يعاني أقاربهم من تحص صفراوي ، وغالبًا ما يكون لدى الأشخاص الذين لديهم فصيلة الدم B (III).
تحص صفراوي في كل من البالغين والأطفال هو مرض متعدد العوامل. في أكثر من نصف الأطفال (53-62 ٪) ، يحدث تحص صفراوي على خلفية التشوهات في تطور القناة الصفراوية ، بما في ذلك القنوات الصفراوية داخل الكبد. من بين الاضطرابات الأيضية عند الأطفال المصابين بتحص صفراوي ، يتم ملاحظة السمنة البنيوية الهضمية ، واعتلال الكلية الخلقي ، وما إلى ذلك في كثير من الأحيان. 7-7.
أرز. 7-7.التسبب في GSD
الصفراء الطبيعية التي تفرزها خلايا الكبد بمقدار 500-1000 مل في اليوم هي محلول غرواني معقد. عادة ، لا يذوب الكوليسترول في وسط مائي ويتم إفرازه من الكبد على شكل مذيلات مختلطة (بالاشتراك مع الأحماض الصفراوية والفوسفوليبيدات).
تتكون حصوات المرارة من العناصر الأساسية للصفراء. يوجد الكوليسترول والصبغ والأحجار المختلطة (الجدول 7-4).
الجدول 7-4.أنواع حصوات المرارة
تعتبر الحسابات أحادية المكون نادرة نسبيًا.
الغالبية العظمى من الحجارة تكوين مختلطبمحتوى كولسترول يزيد عن 90٪ ، 2-3٪ أملاح كالسيوم و 3-5٪ أصباغ. يوجد البيليروبين عادة كنواة صغيرة في وسط التفاضل والتكامل.
غالبًا ما تحتوي الأحجار ذات الصبغات الغالبة على خليط كبير من الأملاح الجيرية ، وتسمى أيضًا الصباغ الجيرية.
تقليديا ، هناك نوعان من تكوين الحصوات في القناة الصفراوية:
. أساسي- في القناة الصفراوية غير المتغيرة ، والتي تتشكل دائمًا في المرارة ؛
. ثانوي- نتيجة للركود الصفراوي وما يرتبط به من عدوى بالجهاز الصفراوي ، قد يكون في القنوات الصفراوية ، بما في ذلك داخل الكبد.
مع عوامل الخطر ، تتشكل الأحجار ، التي يبلغ معدل نموها 3-5 ملم في السنة ، وفي بعض الحالات أكثر. في تكوين تحص صفراوي ، نفسية جسدية و الاضطرابات اللاإرادية(عادة فرط الوعاء الدموي).
في الجدول. يوضح الشكل 7-5 تصنيف تحص صفراوي.
الجدول 7-5.تصنيف تحص صفراوي (Ilchenko A.A.، 2002)
الصورة السريرية
الصورة السريرية لتحص الصفراوي متنوعة ؛ في الأطفال ، كما هو الحال في البالغين ، يمكن تمييز العديد من المتغيرات للدورة السريرية:
بالطبع الكامن (شكل بدون أعراض) ؛
شكل مؤلم مع مغص صفراوي نموذجي.
شكل عسر الهضم.
تحت ستار أمراض أخرى.
لا يشتكي حوالي 80 ٪ من مرضى الحصاة الصفراوية ، وفي بعض الحالات يصاحب المرض اضطرابات عسر الهضم المختلفة. عادة ما ترتبط نوبات المغص الصفراوي بخطأ في النظام الغذائي وتتطور بعد تناول كميات كبيرة من الأطعمة الدهنية أو المقلية أو الحارة. تعتمد متلازمة الألم على موقع الحصوات (الشكل 7-8 ، أ) وحجمها وقدرتها على الحركة (الشكل 7-8 ، ب).
أرز. 7-8.المرارة: أ - مناطق التشريح والألم. ب- أنواع الحجارة
في الأطفال الذين يعانون من حصوات في منطقة قاع المرارة ، غالبًا ما يتم ملاحظة مسار غير مصحوب بأعراض للمرض ، بينما إذا كانوا موجودين في الجسم والرقبة من المرارة ، لوحظ ألم حاد في البطن مبكر ، مصحوبًا استفراغ و غثيان. عندما تدخل الحصوات القناة الصفراوية المشتركة ، تظهر صورة سريرية لبطن حاد. هناك اعتماد لطبيعة الصورة السريرية على خصائص الجهاز العصبي اللاإرادي. في حالة توتر المهبل ، يستمر المرض بنوبات الألم الحاد ، بينما يحدث في الأطفال المصابين بالتوتر الودي ، مسار طويل من المرض مع غلبة الآلام الباهتة المؤلمة.
الأطفال يستحقون اهتماما خاصا شكل الألم ،حيث تشبه نوبة البطن الحادة المغص الصفراوي في طبيعة المظاهر السريرية. في معظم الحالات ، يكون الهجوم مصحوبًا بتقيؤ منعكس ، وفي حالات نادرة - يرقان الصلبة والجلد ، براز متغير اللون. ومع ذلك ، اليرقان ليس من سمات تحص صفراوي. عندما يظهر ، يمكن الافتراض أن هناك انتهاكًا لمرور الصفراء ، مع وجود براز آكلولي وبول داكن في وقت واحد - اليرقان الانسدادي. تحدث نوبات المغص الصفراوي النموذجي في 5-7٪ من الأطفال المصابين بالتحصي الصفراوي.
ألم درجات متفاوتهالتعبيرمصحوبة باضطرابات عاطفية ونفسية (الشكل 7-9). في كل دائرة لاحقة ، تتوسع التفاعلات بين الشعور بالألم (مكون عضوي للألم) ، والإحساس (تسجيل الجهاز العصبي المركزي) ، والخبرة (المعاناة من الألم) وسلوك الألم.
التشخيص
أفضل طريقة للتشخيص الموجات فوق الصوتيةالكبد والبنكرياس والمرارة والقنوات الصفراوية ، بمساعدة الحصى التي يتم الكشف عنها في المرارة (الشكل 7-10 ، أ) أو القنوات ، وكذلك التغيرات في حجم وهيكل حمة الكبد والبنكرياس ، قطر القنوات الصفراوية ، جدران المرارة (الشكل 7-10 ، ب) ، انتهاك انقباضها.
أرز. 7-9.مستويات التنظيم وسلم الألم
فيما يلي خصائص CLB: التغييرات في معايير المختبر:
فرط بيليروبين الدم ، فرط كوليسترول الدم ، زيادة نشاط الفوسفاتيز القلوي ، γ-glutamyl transpeptidase ؛
في تحليل البول مع انسداد كامل للقنوات - أصباغ الصفراء.
يتم تصفية البراز أو خفيف (أقولي). تصوير المرارة البنكرياس العكسيقضاء ل
استبعاد الانسداد في منطقة حليمة فاتر والقناة الصفراوية المشتركة. تصوير المرارة عن طريق الوريديجعل من الممكن تحديد انتهاك التركيز ، والوظائف الحركية للمرارة ، وتشوهها ، والحجارة في المرارة ونظام الأقنية. CTتستخدم كطريقة إضافية من أجل تقييم حالة الأنسجة المحيطة بالمرارة والقنوات الصفراوية ، وكذلك للكشف عن التكلس في حصوات المرارة (الشكل 7-10 ، ج) ، في كثير من الأحيان عند البالغين عند اتخاذ قرار بشأن العلاج التحلل الصخري.
علم الأمراض
بالميكروسكوب ، في مريض واحد ، يمكن العثور على حصوات مختلفة التركيب والبنية الكيميائية في القناة الصفراوية. أحجام الحجارة تختلف اختلافا كبيرا. في بعض الأحيان تكون عبارة عن رمل ناعم به جزيئات أقل من 1 مم ، وفي حالات أخرى ، يمكن أن تشغل إحدى الأحجار التجويف الكامل للمرارة المتضخمة ولها كتلة تصل إلى 60-80 جم. كما يتنوع شكل حصوات المرارة: كروي ، بيضاوي الشكل ، متعدد الأوجه (الأوجه) ، على شكل برميل ، سوبوليت ، إلخ. (انظر الشكل 7-8 ، ب ؛ 7-10 ، أ ، ج).
تشخيص متباين
يتم إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة الألم في تحص صفراوي مع التهابات الزائدة الدودية الحادة، فتق خانق في فتحة المريء للحجاب الحاجز ، قرحة في المعدة والاثني عشر ، انفتال معوي ، انسداد معوي، الأمراض الجهاز البولي(التهاب الحويضة والكلية ، التهاب المثانة ، مرض تحص بوليإلخ) ، في الفتيات - مع الأمراض النسائية(التهاب الملحقات ، التواء المبيض ، إلخ). في حالة الألم ومتلازمات عسر الهضم ، يتم إجراء التشخيص التفريقي مع أمراض أخرى في الجهاز الصفراوي والتهاب الكبد والتهاب البنكرياس المزمن وما إلى ذلك. يختلف تحص الصفراوي عن التهاب المريء والتهاب المعدة والتهاب المعدة والأمعاء ، التهاب البنكرياس المزمن، انسداد الاثني عشر المزمن ، إلخ.
علاج
مع تفاقم تحص صفراوي ، يتجلى في الألم واضطرابات عسر الهضم الشديدة ، يشار إلى الاستشفاء. تمرين علاجييشرع حسب شدة المرض. موصى به في المستشفى وضع القيادة اللطيففي غضون 5-7 أيام. في هذا الوضع ، يتم توفير المشي في الهواء الطلق واللوح وألعاب أخرى ثابتة. وضع منشط للحركةهو العلاج الرئيسي ، حيث يتم نقل الأطفال من اليوم السادس إلى الثامن من الإقامة في المستشفى. يسمح بالألعاب بدون عناصر المنافسة والبلياردو وتنس الطاولة والمشي.
ربما ، مع عدم وجود مرض آخر في الجهاز الهضمي ، فإن النظام الغذائي ليس بنفس أهمية تحص صفراوي. مع الدورة الكامنة ، وحمل الحجر بدون أعراض ، يكفي اتباع التوصيات الغذائية.
مبادئ العلاج الطبي:
. تحسين تدفق الصفراء.
إجراء العلاج المضاد للالتهابات ؛
تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي. مؤشرات للعلاج المحافظ:
. حجارة مفردة
حجم الحجر لا يزيد عن نصف المرارة.
حجارة متكلسة
عمل المرارة. الأساليب المحافظةيظهر في المرحلة الأولى من المرض ،
في بعض المرضى ، يمكن استخدامها في المرحلة الثانية من حصوات المرارة المتكونة.
في متلازمة الألمالأدوية الموصوفة التي عمل مضاد للتشنج:مشتقات البلادونا ، ميتاميزول الصوديوم (بارالجين *) ، أمينوفيلين (يوفيلين *) ، أتروبين ، نو-شبا * ، بابافيرين ، بينافيريوم بروميد (ديسيتيل *). من المستحسن حصار الرباط المستدير للكبد. مع متلازمة الألم الشديد ، يتم وصف الترامادول (tramal * ، tramalgin *) في شكل قطرات أو عن طريق الحقن. هو بطلان ترامال * في الحقن لمدة تصل إلى سنة واحدة ، يتم وصف الدواء العضلي للأطفال دون سن 14 عامًا في RD 1-2 مجم / كجم ، الجرعة اليومية - 4 مجم / كجم ، للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا - في RD 50-100 مجم ، جرعة يومية - 400 مجم (1 مل أمبولة تحتوي على 50 مجم من المادة الفعالة ، أمبولة 2 مل - 100 مجم) ؛ ل الاستخدام الداخليفي الكبسولات والأقراص والقطرات يشار إليها للأطفال من سن 14 عامًا.
مستحضرات حمض Ursodeoxycholic: Urdox * ، ursofalk * ، ursosan * المعلق للإعطاء عن طريق الفم موصوفة للأطفال الصغار وفي كبسولات من سن 6 سنوات ، جرعة يومية - 10 مجم / كجم ، مسار العلاج - 3-6-12 شهرًا. لمنع تكرار الحجارة ، يوصى بتناول الدواء لعدة أشهر بعد تفكك الحصوات.
في المرضى ، يُنصح بإضافة مستحضرات حمض chenodeoxycholic ، واستبدالها بثلث الجرعة اليومية من مستحضرات حمض أورسوديوكسيكوليك. إنه مبرر آليات مختلفةعمل الأحماض الصفراوية ، لذا فإن استخدامها المشترك أكثر فعالية من العلاج الأحادي. يحتوي الدواء على مستخلص من الدخان ، الذي له تأثير مفرز الصفراء ومضاد للتشنج ، ومستخلص من فاكهة شوك الحليب ، مما يحسن وظيفة خلايا الكبد. يتم تناول Henosan * ، henofalk * ، henochol * عن طريق الفم بجرعة 15 مجم / كجم في اليوم ، الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 1.5 جم.دورة العلاج من 3 أشهر
تصل إلى 2-3 سنوات. مع الحفاظ على نفس حجم الحصوات لمدة 6 أشهر ، لا ينصح باستمرار العلاج. بعد العلاج الناجح في المرضى الذين لديهم استعداد واضح لتحصي صفراوي ، يوصى بتناول ursofalk * 250 مجم / يوم لمدة شهر واحد لأغراض وقائية كل 3 أشهر. في الجمع بين العلاجمع حمض ursodeoxycholic ، يتم وصف كلا الدواءين بجرعة 7-8 مجم / كجم مرة واحدة في المساء.
Cholagogueو الأدوية الوقائية للكبدفي كثير من الأحيان موصى به أثناء مغفرة. يوصف Gepabene * كبسولة واحدة 3 مرات في اليوم ، مع ألم شديد ، أضف كبسولة واحدة في الليل. مسار العلاج 1-3 أشهر.
العلاج في مرحلة تكون حصوات المرارة.يمكن أن يخضع حوالي 30٪ من المرضى للعلاج بمحلول الحصى. يتم وصفه في الحالات التي يتم فيها بطلان أنواع أخرى من العلاج للمرضى ، وكذلك في حالة عدم موافقة المريض على العملية. غالبًا ما يكون العلاج الناجح مع الكشف المبكر عن تحص صفراوي وفي كثير من الأحيان أقل بكثير مع تاريخ طويل من المرض بسبب تكلس الحصوات. موانع هذا العلاج هي حصوات الكولسترول المصطبغة التي تحتوي على نسبة عالية من أملاح الكالسيوم ، وحجارة يزيد قطرها عن 10 مم ، وحجارة يزيد حجمها الإجمالي عن 1/4-1 / 3 من حجم المرارة ، وكذلك كخلل في المرارة.
تفتيت الحصى بموجة الصدمة خارج الجسم(تكسير الحجر عن بعد) يعتمد على توليد موجة الصدمة. في هذه الحالة ، تتكسر الحجارة أو تتحول إلى رمل وبالتالي يتم إزالتها من المرارة. في الأطفال ، نادرًا ما يتم استخدام هذه الطريقة ، فقط كمرحلة تحضيرية للعلاج اللاحق بحصوات الكوليسترول المفردة أو المتعددة التي يصل قطرها إلى 20 مم بشرط عدم وجود تغييرات شكلية في جدار المرارة.
في تحلل التلامس(إذابة) حصوات المرارة ، يتم حقن العامل المذاب مباشرة في المرارة أو في القنوات الصفراوية. تعتبر هذه الطريقة بديلاً للمرضى الذين يعانون من مخاطر تشغيلية عالية وهي تنتشر بشكل أكبر في الخارج. يتم إذابة حصوات الكوليسترول فقط ، في حين أن حجم وعدد الأحجار ليس لهما أهمية أساسية. تستخدم استرات الميثيل ثالثي بوتيل لإذابة حصوات المرارة ، وتستخدم استرات البروبيونات لإذابة الحجارة في القنوات الصفراوية.
على المسرح التهاب المرارة الحبيبي المتكرر المزمنالعلاج الرئيسي تدخل جراحي(في حالة عدم وجود موانع) ، والتي تتمثل في إزالة المرارة جنبًا إلى جنب مع الحصوات (استئصال المرارة) أو ، التي تستخدم بشكل أقل تكرارًا ، حصوات المثانة فقط (استئصال حصوات المرارة).
قراءات مطلقةإلى التدخل الجراحي - تشوهات القناة الصفراوية ، ضعف المرارة ، حصوات متحركة متعددة ، تحص صفراوي ، التهاب مستمر في المرارة.
تعتمد مؤشرات الجراحة على عمر الطفل.
الأعمار من 3 إلى 12 عامًاإجراء الجراحة المخططة لجميع الأطفال المصابين بالتحص الصفراوي ، بغض النظر عن مدة المرض ، والشكل السريري ، والحجم وموقع حصوات المرارة. إن استئصال المرارة في هذا العمر له ما يبرره من الناحية المرضية: لا تؤدي إزالة العضو عادةً إلى انتهاك القدرة الوظيفية للكبد والقنوات الصفراوية ، ونادرًا ما تحدث متلازمة استئصال المرارة.
في الأطفال من سن 12 إلى 15 عامًايجب أن يكون مفضل معاملة متحفظة. يتم التدخل الجراحي فقط مؤشرات الطوارئ. خلال فترة إعادة هيكلة الغدد الصم العصبية ، من الممكن حدوث اضطراب آليات تعويضيةومظاهر الأمراض المحددة وراثيا. يلاحظون التكوين السريع (في غضون شهر إلى شهرين) للسمنة الهضمية ، وتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وتفاقم التهاب الحويضة والكلية ، وحدوث التهاب الكلية الخلالي على خلفية اعتلال الكلية الخلالي الذي حدث سابقًا ، وما إلى ذلك.
هناك تدخلات جراحية بسيطة ، والتي تشمل عمليات جراحية بالمنظار وعمليات تتطلب شق البطن القياسي.
استئصال الحصاة الصفراوية بالمنظار- إزالة الحصوات من المرارة - نادرًا ما يتم إجراؤه نظرًا لاحتمالية تكرار تكون الحصوات في وقت مبكر (من 7
حتى 34٪) وما بعده (بعد 3-5 سنوات ، 88٪ من الحالات).
استئصال المرارة بالمنظاريمكن أن يعالج 95٪ من الأطفال المصابين بتحصي صفراوي.
وقاية
خلال فترة الهدوء ، لا يظهر الأطفال أي شكاوى ويعتبرون بصحة جيدة. ومع ذلك ، يجب عليهم تهيئة الظروف للنظام الأمثل لليوم. يجب تنظيم الأكل ، دون انقطاع كبير. التحميل الزائد بالمعلومات السمعية والبصرية أمر غير مقبول. إن خلق جو هادئ وودي في الأسرة له أهمية استثنائية. تمرين جسدي، بما في ذلك المسابقات الرياضية ، والحد. هذا يرجع إلى حقيقة أنه عند هز الجسم ، على سبيل المثال ، الجري ، والقفز ، والحركات المفاجئة ، من الممكن تحريك الحجارة في القناة الصفراوية ، مما قد يؤدي إلى ألم في البطن ومغص صفراوي.
في حالة الحصاة الصفراوية ، استخدام المياه المعدنية ، الإجراءات الحرارية (تطبيقات البارافين ، العلاج بالطين) ، يمنع استخدام الكوليكينيتكس ، لأنه بالإضافة إلى التأثيرات المضادة للتشنج والمضادة للالتهابات ، يتم تحفيز إفراز الصفراء ، مما قد يتسبب في تساقط القلح وإعاقة القناة الصفراوية المسالك.
تنبؤ بالمناخ
قد يكون تشخيص تحص صفراوي مواتيا. يمكن للتدابير العلاجية والوقائية التي يتم إجراؤها بشكل صحيح أن تحقق الاستعادة الكاملة لصحة ونوعية حياة الطفل. قد تكون النتائج التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس ومتلازمة ميريزي (اقتحام الحصى في عنق المرارة مع التطور اللاحق للعملية الالتهابية). يتطور التهاب المرارة الكلسي المزمن تدريجياً ، في شكل شكل مزمن أولي. يحدث الاستسقاء في المرارة عند انسداد القناة الكيسية بحجر ويصاحبها تراكم محتويات شفافة ممزوجة بالمخاط في تجويف المثانة. يهدد وصول العدوى تطور دبيلة المرارة.
