الأحكام العامة.الجانب الأكثر أهمية في عمل الطبيب في المستشفى هو الحفاظ على التاريخ الطبي للمريض. هذه وثيقة تحتوي على جميع المعلومات اللازمة عن المريض، تطور مرضه، نتائج الفحوصات السريرية والمخبرية والآلية، صحة وفعالية العلاج الجراحي والمحافظ. التاريخ الطبي له أهمية عملية وعلمية وقانونية كبيرة. أنه يحتوي على جميع البيانات التي تم الحصول عليها أثناء فحص وعلاج المريض. وينبغي إجراؤها بشكل متسق وواضح، وباختصار وفي صلب الموضوع، مع مراعاة مبدأ "الحد الأدنى من الاكتفاء"، أي. مما ينعكس في النص لا أكثر ولا أقل مما هو ضروري لفهم المريض وعلاجه بشكل كافٍ. يُسجل في التاريخ الطبي الوقت (اليوم، الشهر، السنة، الساعة) لأي إدخال. اختصارات الكلمات في نص التاريخ الطبي، باستثناء الكلمات المقبولة عمومًا (أي tk.)، غير مقبولة. يجب أن تكون جميع الإدخالات في التاريخ الطبي، وكذلك توقيعات الأطباء والممرضات، واضحة ومقروءة.
يتم ملء صفحة العنوان عند دخول المريض إلى قسم الطوارئ. على الرغم من أن هذا القسم من السجل الطبي يتم إكماله من قبل مسجل التمريض، إلا أن الطبيب يتحقق من هذه المعلومات ويقوم بإجراء التعديلات اللازمة إذا لزم الأمر. في قسم "عدم تحمل الأدوية (الحساسية)" لا ينبغي عليك الإشارة فقط إلى عدم تحمل الأدوية الفردية، منتجات الطعاموما إلى ذلك، ولكن لاحظ أيضًا طبيعة ردود الفعل غير المرغوب فيها التي تمت ملاحظتها. الإدخال في هذا العمود (نفس العلامة الموجودة على صفحة عنوان الكتابحول فصيلة دم المريض وحالة العامل الريسوسي) يجب أن تكون مصحوبة بتوقيع واضح من الطبيب المعالج. فيعند مقابلة المريض لأول مرة، من الضروري أيضًا تدوين ملاحظة في الفقرة 15 في الصفحة الثانية من صفحة العنوان حول عجز المريض عن العمل في الفترة التي سبقت دخول المستشفى (على سبيل المثال، شهادة عدم القدرة على العمل من... إلى...، أو عدم وجود شهادة عدم القدرة على العمل؛ مجموعة الإعاقة).
لمريض في المستشفى لفحوصات الطوارئنيام,مطلوب مذكرة طبيب من قسم الطوارئ، تبرر الحاجة إلى دخول المستشفى في حالات الطوارئ والعلاج في المستشفى. يجب أن يحتوي هذا السجل على شكاوى المريض وتاريخ المرض الحالي ومعلومات مختصرة من تاريخ الحياة وبيانات الفحص الموضوعي والتشخيص وقائمة وتبرير الدراسات اللازمة والتلاعبات الطبية أو التدخلات الجراحية التي يتم إجراؤها بشكل عاجل في قسم الطوارئ (وفقًا لـ تعليمات وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بشأن الدراسات الإلزامية فيل أو الأمراض).
شرط مسبق ضروري لأي طبي
التدخل في جميع مراحل إقامة المريض في المستشفى الموافقة الطوعية المستنيرة(المادة 31 "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين"). ويجب أن تستند هذه الموافقة إلى المعلومات الكافية التي يتم تلقيها من أخصائي طبي بشكل مفهوم حول الخيارات الممكنة للتدخل الطبي، وطرق التشخيص والعلاج المقترحة وعواقب استخدامها على الصحة. من المعتاد في الأقسام الطبية بالمستشفى السريري الأول بمدينة موسكو توثيق هذه الموافقة بتوقيع المريض في التاريخ الطبي.
سن محددة بموجب القانون - 15 عامًا، وعند بلوغها يحق للمريض اتخاذ قراره دون إخطار والديه، أي. يمكنه هو نفسه ممارسة حقه في إعطاء هذه الموافقة (المادة 32 "أساسيات تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين"). يتم إعطاء الموافقة على التدخل الطبي للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 15 عامًا من قبل والديهم (الأوصياء). إن جهل الأطباء بهذا الشرط (خاصة التخصصات الجراحية) يمكن أن يؤدي إلى انتهاك حقوق الإنسان (للمريض أو ولي أمره). يتم منح الموافقة على التدخل الطبي للمواطنين المعترف بهم على أنهم غير مؤهلين قانونيًا (إدمان الكحول، الاضطرابات العقلية، خرف الشيخوخة، وما إلى ذلك) من قبل ممثليهم القانونيين - الأوصياء - بعد تزويدهم بمعلومات حول الحالة الصحية للمريض. في حالة غياب الممثلين القانونيين، يتم اتخاذ قرار التدخل الطبي من قبل مجلس؛ إذا كان من المستحيل عقد مجلس في حالة علم الأمراض العاجل، الطبيب المعالج (المناوب) مباشرة، مع إخطار لاحق لمسؤولي المؤسسة الطبية و الممثلين القانونيين للمريض.
لا يجوز إفشاء معلومات عن المريض تشكل سراً طبياً (الحالة الصحية، خصائص العملية، نتائج الاختبارات، تشخيص المرض، إلخ) دون موافقة المريض (المادة 61 من أساسيات النظام الأساسي للمريض) تشريعات الاتحاد الروسي بشأن حماية صحة المواطنين).
يوجد في القسم مريض يدخل المستشفى مؤشرات الطوارئ، يجب أن يتم فحصها من قبل طبيب المستشفى المناوب عند الدخول. يتم إدخال موجز في التاريخ الطبي يوضح الشكاوى الرئيسية والتاريخ الطبي وحالة الأنف والأذن والحنجرة والحالة العامة للمريض. تشير إلى الغرض من قبول المريض في القسم، إذا لزم الأمر، إجراء اختبارات عامة ومخبرية عاجلة وفقًا لتعليمات وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بشأن الاختبارات الإلزامية، وإعداد الوصفات الطبية لعلاج المريض، املأ العمود 9 "التشخيص الأولي (التشخيص عند القبول)" في صفحة العنوان القياسية.
يقوم الطبيب المعالج في القسم بفحص المريض يوميا
القبول (إذا تم تسليمه إلى القسم قبل الساعة 14.00 في يوم عمل) وفي موعد لا يتجاوز اليوم الثاني من تاريخ القبول، يتم ضبط الوصفات الطبية. وفي الوقت نفسه يتم فحص المريض من قبل رئيس القسم، وإذا لزم الأمر، استشاري. يتم إدخال التشخيص السريري في العمود المناسب في صفحة عنوان التاريخ الطبي في موعد لا يتجاوز 3 أيام من تاريخ قبول المريض، باستثناء الحالات التي يصعب تشخيصها (يتم إدخال جميع تشخيصات L OR في العمود 10 ).
يتم إجراء التشخيص النهائي (النهائي) من قبل القيم عند خروج المريض، وفي العمود 11 يتم إدخال ما يلي: أ) التشخيص الرئيسي (الواحد)، الذي تم إجراء العلاج له وتم تحديد نتيجة العلاج ووقته. ; ب) تشخيصات الأنف والأذن والحنجرة المصاحبة. يتم إدخال التشخيص العام المصاحب، الذي يعكس أمراض الأعضاء والأنظمة الأخرى، في العمود 11 ج. يسجل العمود 116 مضاعفات المرض (ما كانت عليه ومتى حدثت). يحتوي العمود 13 على معلومات حول التدخل الجراحي (أي تدخل ومتى) وعن المضاعفات التي حدثت.
يقوم رئيس القسم بفحص المرضى عند القبول، بالتعاون مع الطبيب المعالج، ووضع التشخيص السريري، وتحديد خطة الفحص والعلاج. في اليوم السابق للعملية، يقوم المدير بفحص المريض مرة أخرى ويوقع علامة Epicrisis قبل الجراحة. بعد ذلك، من خلال إجراء جولات أسبوعية للمرضى في القسم، يقوم الرئيس بإجراء التعديلات اللازمة لإدارة المرضى، وهو ما ينعكس في التاريخ الطبي. وأخيرا، يقوم المدير بفحص المريض قبل الخروج من المستشفى، حيث يقوم الطبيب المعالج بتسجيله بشكل مناسب في التاريخ الطبي. في الحالات السريرية المعقدة، يتخذ الطبيب المعالج ورئيس القسم التدابير اللازمة لاستدعاء الاستشاريين (طبيب أعصاب، طبيب عيون، وما إلى ذلك)، وتنظيم استشارة مع رئيس القسم أو نوابه (أستاذ، أستاذ مشارك) للعمل الطبي . يتحمل رئيس القسم كمسؤول المسؤولية القانونية الكاملة عن علاج وبقاء المريض في القسم.
يقوم الأطباء المتغيرون (تدريب الأطباء المقيمين والمتدربين والأطباء العاملين) بإجراء التوثيق السريري فقط تحت إشراف رئيس القسم والأطباء الدائمين (كبار المقيمين والأطباء العاملين ومعلمي القسم). فحص المرضى، كل شيء التدابير العلاجيةبما في ذلك العمليات الجراحية، يتم إجراؤها بواسطة أطباء مناوبين فقط تحت إشراف ومشاركة طبيب دائم.
يقوم الأطباء المعالجون (الموظفون والأقسام) بفحص المرضى يوميًا، مما يعكس بوضوح في إدخالات اليوميات ديناميكيات حالة المريض ووصفات العلاج. في الحالات السريرية المعقدة وفي الأيام الثلاثة الأولى بعد الجراحة، يتم تدوين ملاحظات أكثر تفصيلاً. إذا بسبب
ونظرًا لخطورة الحالة، هناك حاجة إلى مراقبة ديناميكية على مدار اليوم، حيث يقوم الطبيب المناوب بإدخالات متكررة في التاريخ الطبي، مما يعكس التغير في حالة المريض وطبيعة الإجراءات العلاجية المتخذة. جولات أسبوعية للمرضى في العيادة والتحليل السريري فيها الحالات الصعبةينفذها رئيس الدائرة ونوابه. يقوم الطبيب المعالج بتسجيل استنتاجاته وتوصياته في التاريخ الطبي.
مخطط تاريخ الحالة.الفحص من قبل الطبيب المعالج مع رئيس القسم.
تاريخ ووقت التفتيش. شكاوي: 1) عن حالة أجهزة الأنف والأذن والحنجرة. 2) على حالة الأجهزة والأنظمة الأخرى.
تاريخ المرض. تاريخ شخصي(حسب المريض): العلامات الأولى ووقت ظهور مرض الأنف والأذن والحنجرة، وديناميكية مساره، وطبيعة العلاج السابق، وفعاليته (بالتفصيل)؛ إذا تم إجراء العلاج الجراحي سابقًا، إذا أمكن، وضح مدى ذلك.
التاريخ الموضوعي: 1) بيانات عن الشهادات والصور الشعاعية وغيرها من الوثائق المتعلقة بأمراض الأنف والأذن والحنجرة؛ 2) نفس الشيء بالنسبة للأمراض الأخرى.
سوابق الحياة. معلومات عن الوراثة، باختصار - حول الأمراض الموجودة في الأعضاء والأنظمة الأخرى (مرض السكري، المرض العقلي، تلف نظام القلب والأوعية الدموية، وما إلى ذلك)، والأمراض المعدية السابقة (السل، والأمراض المنقولة جنسيا، والتهاب الكبد الفيروسي، والإيدز أو الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية)، حول ظروف العمل والمعيشة، حول عادات سيئة(تعاطي المخدرات، وتعاطي المخدرات، والتدخين، واستهلاك الكحول، وما إلى ذلك). ويلاحظ وجود مظاهر الحساسية (عدم تحمل الأدوية، وبعض الأطعمة، والربو القصبي، وذمة كوينك، والأكزيما، والتهاب الأنف التحسسي) سواء في المريض نفسه أو في والديه وأطفاله. وضح ما إذا كان المريض قد تلقى سابقًا علاجًا بأدوية الكورتيكوستيرويد.
الوضع الحالي ( حالة praesens ). الحالة العامة (مرضية، متوسطة، شديدة). موقف المريض (نشط، سلبي، قسري). نوع الجسم (وهن طبيعي، فرط الوهن، وهن). التغذية (عالية، منخفضة، طبيعية). الجلد والأغشية المخاطية المرئية: اللون (وردي شاحب، مزرق، يرقي، شاحب، شاحب)؛ وجود تصبغ، طفح جلدي، توسع الشعريات، ندوب، التغيرات الغذائية. الأنسجة الدهنية تحت الجلد (التطور، أماكن ترسب الدهون الأكبر)، الوذمة (التوطين، الانتشار، الشدة). الغدد الليمفاوية المحيطية: توطين العقد الواضحة العقد الليمفاوية، حجمها، واتساقها، وألمها، وحركتها، واندماجها مع بعضها البعض ومع الأنسجة المحيطة بها، وحالة الجلد فوق العقد. الجهاز العصبي. الوعي (واضح، مشوش). التوفر
الاضطرابات العصبية. الأعراض السحائية والبؤرية. وظائف الأعصاب القحفية: حدة البصر، الشفع، تدلي الجفون، مدى حركة مقل العيون، رد فعل حدقة العين للضوء، تماثل الطيات الأنفية الشفوية عند كشف الأسنان؛ وضعية اللسان عند البروز.
الحالة الذهنية.التوجه في المكان والزمان والموقف، وتوافق الذكاء مع العمر.
الجهاز العضلي الهيكلي(حالة العضلات والعظام والمفاصل).
نظام الدورة الدموية.تسمع أصوات القلب ، والإيقاع ، الضغط الشرياني، نبض.
الجهاز التنفسي.تردد الجهاز التنفسي. إذا كان هناك ضيق في التنفس، وضح طبيعته (شهيق، زفير، مختلط). قرع الرئتين (صوت رئوي واضح، باهت، يشبه الصندوق، طبلي). التسمع: يضعف ويزداد التنفس الرئوي. حويصلي، صلب، قصبي.
الجهاز الهضمي.جس وقرع أعضاء البطن (الكبد والطحال). الوظائف الفسيولوجية.
نظام الجهاز البولى التناسلى.اضطرابات عسر الهضم، تعريف أعراض باسترناتسكي.
نظام الغدد الصماء.زيادة أو نقصان في وزن الجسم، العطش، الجوع، الشعور بالحرارة، القشعريرة، ضعف العضلات، لمعان العيون. جس الغدة الدرقية (الحجم والاتساق والألم).
أجهزة الأنف والأذن والحنجرة.أثناء الفحص الخارجي، انتبه إلى ظهور أعضاء الأنف والأذن والحنجرة. ويلاحظ تغيرات في شكل الأنف الخارجي، ومنطقة الإسقاط على وجه جدران الجيوب الأمامية والفك العلوي، والأذن، والرقبة (على سبيل المثال، "هناك تراجع في ظهر الأنف في المنطقة العظمية،" "تحول الهرم الأنفي إلى اليمين،" وما إلى ذلك). قبل التنظير الداخلي لجهاز الأنف والأذن والحنجرة المقابل، يتم تحسس الغدد الليمفاوية الإقليمية، والجدران الأمامية والسفلية للجيوب الأمامية، ونقاط الخروج من الفرعين الأول والثاني للعصب مثلث التوائم، والجدران الأمامية للجيوب الفكية العلوية، والغضاريف الحنجرية، وما إلى ذلك. يتم فحص جميع أجهزة الأنف والأذن والحنجرة بالتتابع.
الأنف والجيوب الأنفية. يتم فحص التنفس الأنفي باستخدام اختبار مسحة القطن، مما يسمح بتقييمه على أنه حر أو صعب (صعوبة في التنفس أو التنفس). إذا لزم الأمر، يتم إجراء قياس الرئة.
إذا كانت هناك شكاوى حول اضطراب الرائحة، يتم إجراء قياس الرائحة باستخدام مجموعة من المواد ذات الرائحة: 0.5٪ محلول حمض الأسيتيك (رقم 1)، محلول الكحول الإيثيلي 70٪ (رقم 2)، صبغة حشيشة الهر (رقم 3)، الأمونيا (رقم 4). ولدراسة أكثر دقة لحاسة الشم، يتم استخدام مقاييس الشم.
تنظير الأنف الأمامييتم تنفيذها بالتسلسل أولاً
اليمين، ثم اليسار. بشكل منفصل لكلا الجانبين، يتم تسجيل حالة دهليز تجويف الأنف، ويتم الانتباه إلى نوع الغشاء المخاطي (اللون، اللمعان، الرطوبة)، موقع الحاجز الأنفي (إذا كان هناك تشوه، وضح طبيعته، التوطين، الشدة، النزوح السائد في اتجاه أو آخر)، حجم القرينات الأنفية، عرض تجويف الممرات الأنفية، وجود إفرازات في تجويفها وطبيعتها (إفراز مخاطي، قيحي، نزفي، قشور) . إذا لزم الأمر، تحديد انقباض الغشاء المخاطي للأنف أثناء فقر الدم.
البلعوم الأنفي (تنظير البلعوم).يتم فحص البلعوم الأنفي أثناء تنظير الأنف الخلفي أو باستخدام المنظار. ويلاحظ حالة الغشاء المخاطي والبلعوم (اللحمية من الدرجة الأولى والثانية والثالثة، علامات التهاب الغدانية) واللوزتين البوقيتين، وفتح البلعوم الأنبوب السمعي، منظر للحافة الخلفية للميكعة، ولمعة الأقنية، والأطراف الخلفية للقارات الأنفية، ووجود وطبيعة الإفرازات في الأقسام الخلفية للممرات الأنفية. إذا لزم الأمر، قم بإجراء الفحص الرقمي.
في تنظير الفمانتبه إلى حالة الغشاء المخاطي للفم والأسنان واللثة (وجود وشدة تسوس الأسنان وأمراض اللثة والتهاب اللثة) وقنوات إفراز الغدد اللعابية.
البلعوم (تنظير البلعوم المتوسط).الغشاء المخاطي (اللون، اللمعان، الرطوبة)، حالة الأقواس الحنكية (مفرط الدم، متسلل، منتفخ، مندمج مع اللوزتين)، حجم اللوزتين الحنكيتين (خلف الأقواس، تضخم الدرجات الأولى والثانية والثالثة)، سطحها (ناعمة أو متكتلة) ، حالة الثغرات (غير المتسعة أو المتسعة) ، وجود إفرازات مرضية فيها (عند الضغط عليها ، يتم إطلاق سدادات قيحية ، متجبنة ، سائلة ، إفرازات قيحية سميكة) ، حالة الغشاء المخاطي والتكوينات اللمفاوية للجدار الخلفي للبلعوم. وظيفة البلع: تقييم تناسق وحركة الحنك الرخو.
البلعوم السفلي (تنظير البلعوم).تناسق جدران البلعوم (الجيوب على شكل كمثرى)، وجود “بحيرات” لعابية أو أجسام غريبة، حجم وحالة اللوزتين اللسانيتين. عادة ما تكون حفر لسان المزمار حرة.
الحنجرة. عادة، تكون الحنجرة ذات شكل منتظم، ومتحركة بشكل سلبي، وتكون أعراض طحن الغضروف واضحة. جس العقد الليمفاوية الإقليمية. من خلال تنظير الحنجرة غير المباشر، يتم تقييم حالة الغشاء المخاطي لسان المزمار، والطيات الطرجهالية المزمارية والدهليزية، ومنطقة الغضروف الطرجهالي، والفضاء بين الطرجهالي. عادةً ما يكون لونه ورديًا، ورطبًا، ولامعًا، وذو سطح أملس. الطيات الصوتية رمادية لؤلؤية، متحركة بشكل متناظر أثناء النطق، مغلقة تمامًا، عند الاستنشاق، تكون المزمار واسعة (عادة من 15 إلى 19-20 ملم)، محضرة
آذان (تنظير الأذن).وعندما يتم عرضها خارجيًا، فإنها تعكس الشكل باستمرار آذان، وجود ارتشاحات التهابية، جروح في منطقة النكفية، تغيرات في المحارة والقنوات السمعية الخارجية. ألم عند ملامسة المنطقة النكفية والزنمة والخارجية قناة الأذن.
يتم إجراء تنظير الأذن أولاً على جانب الأذن السليمة، ثم على الأذن المصابة؛ إذا كانت كلتا الأذنين تزعج المريض، فابدأ بالأذن التي لا يوجد فيها إفرازات. قم بتقييم طبيعة وكمية الإفرازات في القناة السمعية الخارجية (الإفرازات المخاطية أو القيحية أو النزفية، بكمية 1-2 وسادة أو أكثر، عديمة الرائحة أو ذات رائحة كريهة)، وعرض وشكل القناة السمعية الخارجية (القناة السمعية الخارجية). وجود تغيرات التهابية في الجلد، كتل كبريتية، أعران، بروز الجدار الخلفي العلوي).
عند الوصف طبلة الأذن(جبل) انتبه إلى لونه (عادة رمادي مع صبغة لؤلؤية) ونقاط التعريف: العملية القصيرة (الجانبية) ومقبض المطرقة، مخروط الضوء، طيات المطرقة الأمامية والخلفية. في علم الأمراض ، يمكن أن يكون Ml مفرطًا في الدم أو متسللاً أو متراجعًا أو منتفخًا أو سميكًا أو مخروطًا ضوئيًا قصيرًا أو غائبًا. إذا كان هناك ثقب، حدد حجمه وموقعه وشكله ونوعه (الحافة والحافة)؛ فجوة أو هناك منعكس نابض. في بعض الأحيان، من خلال ثقب كبير، تكون تشكيلات التجويف الطبلي مرئية (الأغشية المخاطية السميكة، والتحبيبات، وبقايا العظيمات السمعية، وما إلى ذلك).
إذا لم يكن لدى المريض أي شكاوى بشأن حالة السمع، يتم فحص إدراك الكلام الهامس، وتسجل النتيجة لكل أذن على شكل HR AD و AS 6 m، وفي حالة انخفاض السمع وبوجود أمراض الأذن التي تم تحديدها، من الضروري إعداد جواز سفر سمعي وفحص الأداء الوظيفي لأنابيب السمع إذا كانت هناك شكاوى من الدوخة واضطرابات التوازن، يتم فحص الوظيفة الدهليزية ويتم إدخال النتائج في جواز تسجيل الدراسة الوظيفية للمحلل الدهليزي.
يتم إدخال نتائج اختبار السمع باستخدام الكلام الهامس والمنطوق، وكذلك الشوكة الرنانة، في جواز السفر السمعي (يرد الرسم التخطيطي لملء جواز السفر السمعي في القسم 1.4.1).
في حالة وجود انحرافات في أداء الاختبارات الدهليزية، يتم إجراء اختبارات السعرات الحرارية والدورانية بالإضافة إلى ذلك، وفي حالة وجود اضطرابات في التوازن، يتم إجراء قياس الاستقرار. يتم تحليل نتائج الدراسة الدهليزية من قبل أخصائي الدهليز ويتم التوصل إلى استنتاج.
جواز سفر نتائج الدراسة الوظيفية للدهليزي.″otpya وبعض اختبارات المخيخ
|
الجانب الأيمن | ||
|
SO (الأحاسيس الذاتية) | ||
|
Sp Ny (رأرأة عفوية) | ||
|
اختبار الفهرس |
بكلتا يديه بخفة: |
|
|
كا رفض- |
||
|
إلى اليمين |
||
|
رد فعل الانحراف التلقائي | ||
|
وضعية رومبيرج |
مستقر |
|
|
التحريك اللاإرادي | ||
|
مشية مع بعيون مفتوحة |
ينفذ |
|
|
ينفذ |
مشية جانبية |
ينفذ |
|
اختبار الضاغط |
عند الانتهاء من فحص المريض، يجب على الطبيب المعالج تحليل نتائج الدراسات التي أجريت سابقا في العيادات الخارجية أو في المؤسسات الطبية الأخرى (الاختبارات، الصور الشعاعية، تخطيط القلب، تخطيط السمع، تقارير الاستشاريين، مقتطفات من التاريخ الطبي، وما إلى ذلك). يتم أخذ أهم هذه الوثائق في الاعتبار عند إجراء التشخيص معنتائج الدراسات في المستشفى.
التشخيص السريري. يتم إنشاؤه بعد فحص مشترك للمريض من قبل الطبيب المعالج ورئيس القسم ويتم صياغته وفقًا للتسمية أو التصنيف المقبول عمومًا.
خطة الفحص والعلاج. يتم تجميعها من قبل الطبيب المعالج مع رئيس القسم أثناء الفحص الأول في المستشفى. في المؤسسات الطبيةموسكو وفقا لمتطلبات طب التأمين عند التخطيط للتشخيص و اجراءات طبيةومن الضروري مراعاة توصيات دليل "المعايير الطبية لرعاية المرضى الداخليين" (موسكو، 1997). عند وصف دراسات إضافية تتجاوز "المعايير"، يجب أن تكون مبررة في التاريخ الطبي.
تشير الخطة إلى الدراسات السريرية العامة والكيميائية الحيوية والإشعاعية والوظيفية الخاصة (ECG، EEG، REG، Dopplerography، تصوير الأوعية، وما إلى ذلك)، وطرق طب الأنف والأذن والحنجرة التطبيقية (السمعية، وقياس الدهليز، وما إلى ذلك)؛ ملاحظة المشاورات اللازمة مع ممثلي التخصصات ذات الصلة، المخطط لها جراحةمع الإشارة إلى طريقة التخدير.
التفتيش من قبل رئيس القسم.تأكيد التشخيص السريري، الاتفاق مع فحص المريض وخطة العلاج، الإضافات.
ملحمة ما قبل الجراحة. 1. حدد الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي (الاسم الكامل)، وعمر المريض، والتشخيص السريري، والعلامات الموضوعية لمرض جراحي (على سبيل المثال، هناك انحناء واضح للحاجز الأنفي في المنطقة العظمية الغضروفية مع ضعف الجهاز التنفسي وظيفة).
ويلاحظ مدة المرض، وتواتر التفاقم، وعدم الفعالية. معاملة متحفظة. يتم تقديم البيانات الأساسية للدراسات المخبرية والوظيفية استعدادًا للجراحة.
الغرض من العملية ومراحلها الرئيسية، يتم تحديد طريقة التخدير المقترحة، ويتم تدوين ملاحظة حول موافقة المريض المستنيرة على العملية، وحول المحادثة الوقائية النفسية التي تم إجراؤها، وكذلك أنه تم تحذير المريض منها المضاعفات المحتملةعمليات. مطلوب توقيع المريض بخط اليد، للأطفال دون سن 15 عامًا - توقيع الوالدين. يشار إلى أسماء الجراح والمساعدين. توقيع الطبيب المشرف . توقيع رئيس القسم .
إذا تم التخطيط للعملية بمشاركة طبيب التخدير، فيجب قبل التدخل الجراحي أن تكون هناك ملاحظة من الأخصائي المحدد حول حالة المريض والتحضير اللازم للتخدير.
عملية(الاسم، الرقم). تاريخ ووقت بداية ونهاية العملية. تخدير موضعي... (أو تخدير). ملاحظة تسلسلية: شق... فصل... إزالة... فتح... تعريض... فحص تحت المجهر... سدادة... خياطة... ضمادة... ملاحظة فقدان الدم...، المميزات العملية المرضية والمضاعفات (إن وجدت) وحالة المريض بعد الشفاء من التخدير وبعد العملية مباشرة. الإشارة إلى المادة التي يتم إرسالها للفحص المرضي. التشخيص بعد العملية الجراحية. تعيينات.
توقيع الجراح.
توقيع المساعد .
تتم مراقبة جميع العمليات (التكليفات والنتائج والمخرجات) شخصيًا من قبل رئيس القسم، وإذا لزم الأمر، من قبل رئيس القسم أو نوابه.
كتابة المذكرات.في الأيام الثلاثة الأولى بعد العملية، يقوم الطبيب المعالج بتدوين ملاحظات مفصلة في اليوميات، وفي الحالات الشديدة، يتم الاحتفاظ بمذكرات يومية مفصلة مع ملاحظات من الطبيب المناوب، مما يعكس ديناميكيات حالة المريض خلال الفترة التي يتواجد فيها الطبيب المعالج كان غائبا. يجب أن تحتوي الإدخالات في اليوميات على ملاحظات من الطبيب المعالج حول استلام نتائج الاختبارات المعملية والوظيفية.
مع تفسير هذه النتائج. يجب على الطبيب المعالج أيضًا تبرير جميع الوصفات الطبية الجديدة في اليوميات.
كل 10 أياميجب إضفاء الطابع الرسمي ملحمة تاريخية,والذي يعكس بإيجاز حالة المريض، والنتائج الرئيسية للفحص والعلاج (بما في ذلك الجراحة)، ويشير إلى خطة لمزيد من إدارة المريض.
إذا كان المريض غير قادر على العمل 30 يوما(مع مراعاة أيام عدم القدرة على العمل قبل دخوله المستشفى)، ثم يتم إرساله إليها لجنة الخبراء السريرية (CEC)لتقييم صلاحية وضرورة تمديد شهادة العجز عن العمل.
إذا استمرت الإعاقة 4 اشهرمن الضروري إحالة المريض إليه لجنة الخبراء الطبية والاجتماعية (MSEC)لاتخاذ قرار بشأن مدى استصواب تحويله إلى حالة إعاقة أو إمكانية تمديد شهادة العجز عن العمل (إذا كانت هناك احتمالات للتعافي).
في اليوم السابق للخروج، يقوم رئيس القسم بفحص المريض، وتقييم حالته الموضوعية، ونتائج العلاج الجراحي، وتحديد وظائف أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، وتقديم توصيات بشأنها مزيد من العلاجفي مكان الإقامة.
ملخص التفريغ.الاسم الأخير، الأحرف الأولى، كان في قسم الأنف والأذن والحنجرة من... إلى... حوالي... (التشخيص النهائي) ... "..." ... 200... سنة إجراء الجراحة ... تحت ... تخدير... (اسم العملية بالكامل). العملية وفترة ما بعد الجراحة دون مضاعفات (تشير إلى ملامح العملية، النتائج الجراحية الرئيسية، نتائج الفحص النسيجي، ملامح فترة ما بعد الجراحة). حاليًا: صورة موضوعية مختصرة للعضو الذي يتم تشغيله (على سبيل المثال، الظواهر التفاعلية المعبر عنها بشكل معتدل) والوظيفة (على سبيل المثال، السمع في الأذن اليمنى قبل الجراحة: SR - عند المحارة؛ عند التفريغ: SR - 3 م).
خرج بحالة مرضية تحت إشراف طبيب أنف وأذن وحنجرة في عيادة المنطقة، موصى به ■ (عدد أيام المراقبة، طبيعة التأثيرات العلاجية، عدد أيام العلاج المنزلي).
توقيع الطبيب المعالج.
توقيع رئيس القسم .
(نائب رئيس المستشفى للجراحة)
عند الخروج، يقوم الطبيب المعالج بملء البيانات أيضًا بطاقة القضاءخارج المستشفى.
في المؤسسات الطبية العسكرية
سانت بطرسبرغ 2001
وتحدد المبادئ التوجيهية متطلبات إعداد الأقسام الرئيسية للتاريخ الطبي وفقا لأحكام أساسيات التشريع الاتحاد الروسيبشأن حماية صحة المواطنين، المبادئ التوجيهية الدعم الطبيالقوات المسلحة للاتحاد الروسي في وقت السلم وغيرها من الوثائق الحاكمة.
القواعد الارشاديةالمعدة لل العاملين في المجال الطبيالمؤسسات الطبية العسكرية.
المبادئ التوجيهية التي وضعها الموظفون الأكاديمية الطبية العسكريةمرشح العلوم الطبية أستاذ مشارك عقيد الخدمة الطبية إم في إبيفانوف، أستاذ دكتور في العلوم الطبية عقيد الخدمة الطبية في دي إيساكوف، أستاذ دكتور في العلوم الطبية عقيد الخدمة الطبية إس إيه بوفزون، عقيد الخدمة الطبية إن دي بولوكاروف، أستاذ دكتور - عقيد العلوم الطبية في الخدمة الطبية يوس بولوشين، مرشح العلوم الطبية أستاذ مشارك العقيد في الخدمة الطبية أ.ف. أوفتشينيكوف، أستاذ دكتوراه في العلوم الطبية V. Yu.Tegza.
I. مقدمة............................................... .... .............................................. .......... ........................... 1
1.1. المتطلبات العامةحفظ السجلات في التاريخ الطبي ................................ 1
ثانيا. استكمال التاريخ الطبي في قسم الطوارئ .............................. 1
ثالثا. إدخالات في التاريخ الطبي الفحص الأوليمريض في القسم الطبي ........................... ..... ................................................ .......................................... 1
3.1. ملاحظة الطبيب ........................................... ................... .............................................. ............ 1
رابعا. الاحتفاظ بالتاريخ الطبي في القسم الطبي ........................................ 1
4.1. تسجيل اليوميات ........................................... ... .............................................................. ......... 1
4.2. سجل جولة رئيس القسم (العيادة) ........................ .............. .... 1
4.3. تسجيل المراجعة السريرية ................................ ................................ . ................................ ........................................ .... 1
4.4. تسجيل الاستشارة ........................................... ..... ................................................ ... 1
4.5. السجلات البحثية ........................................... .......................................................... .. 1
4.6. ديكور التدخلات الجراحية........................................................... 1
4.6.1. الاستنتاج قبل الجراحة لطبيب التخدير ........................................... .1
4.6.2. Epicrisis قبل الجراحة ........................................... ... ................................ 1
4.6.3. بروتوكول التشغيل .............................................. ......... ........................................... 1
4.6.4. تسجيل الدعم التخديري للتدخلات الجراحية 1
4.7. الحفاظ على التاريخ الطبي في وحدة العناية المركزة 1
4.8. تسجيل عمليات نقل الدم ومكوناته ............... .......... 1
V. تسجيل قرارات الخبراء ........................................... ............ ............... 1
5.1. آراء الخبراء من الأطباء المتخصصين ........................................... ....... .... 1
5.2. تسجيل التقديم إلى IHC (MSEC) ........................................... .......... ......... 1
5.3. تقديم طلب إلى لجنة الخبراء السريريين ........................................... 1
السادس. استكمال التاريخ الطبي ........................... ........................................................... 1
6.1. ملخص التفريغ ........................................... ... .............................................................. .1
6.2. ملحمة الترجمة ........................................... ... ................................................ 1
6.3. ملحمة ما بعد الوفاة ........................................... ................................................... 1
6.4. تنسيق صفحة العنوان للتاريخ الطبي ........................................... .......... .1
سابعا. تسجيل العلاقة بين الطبيب والمريض ........................... 1
ثامنا. الأدب................................................. .................................................. ...... ......... 1
I. مقدمة
التاريخ الطبي - أساسي وثيقة طبيةعن حالة المريض وعلاجه الذي يتم في المستشفى لكل مريض. ولها أهمية عملية وعلمية وقانونية. أهمية عمليةالتاريخ الطبي هو التأكد من الاستمرارية في فحص وعلاج المريض بشكل علمي – للتمكن من تحليل وتلخيص نتائج الفحص والعلاج لمختلف فئات المرضى. التاريخ الطبي مهم أيضا وثيقة قانونية، تسجيل حالة المريض، ووجود مرض معين، والذي قد يكون مهمًا لتحديد الملاءمة للخدمة العسكرية، والإعاقة، وعلاقة السبب والنتيجة مع الإصابة المتلقاة، وشرعية مدفوعات التأمين، وكذلك السماح بالإدارة الطبية، و وفي الحالات المثيرة للجدل، تقوم السلطات القضائية بتقييم مدى ملاءمتها الرعاية الطبية، تبين أنه مريض.
التسلسل الصارم لعرض المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء فحص تخصصات المريض سبب طبي، ويضمن استمرارية التشخيص والعلاج. تسمح سجلات ديناميكيات المرض والانعكاس الموثوق لتأثير بعض تدابير العلاج بتعديل برنامج العلاج في الوقت المناسب.
يتحمل الطبيب المعالج المسؤولية القانونية عن صحة ودقة الإدخالات في التاريخ الطبي.
حقيقي القواعد الارشاديةسيساعد الأخصائيون الطبيون في المؤسسات الطبية العسكرية على تحسين إدارة وتسجيل التاريخ الطبي، مما سيساهم بلا شك في تحسين عملية العلاج والتشخيص وتحسين العلاقات القانونية بين الأطراف المشاركة في تنظيم وتوفير الخدمات الطبية والطبية. - المساعدة الاجتماعية للعسكريين وأسرهم.
I.1. المتطلبات العامة لحفظ السجلات في التاريخ الطبي
التاريخ الطبي هو الوثيقة الرئيسية للسجلات الطبية الشخصية للمرضى معالجة المريض المقيم. تتكون من جزء دائم ومجموعة من الإدخالات: ورقة تسجيل تنفيذ الوصفات الطبية، ورقة درجة الحرارة، بطاقة العناية المركزة، بطاقة التخدير، البروتوكول جراحة، بطاقات إزالة السموم من خارج الجسم، بطاقات فحص أمراض النساءبطاقات الإجهاض. يتم ملء الإدخالات فقط للمرضى الذين خضعوا لإجراءات معينة، ويتم لصقها لاحقًا في التاريخ الطبي. يتم الاحتفاظ بجميع الإدخالات في التاريخ الطبي بالحبر الأزرق (الأسود والأرجواني) أو قلم برأس كروي. يجب أن تكون جميع السجلات الطبية دقيقة وكاملة ومتسقة. يجب أن تكون الإدخالات مقروءة؛ لا يُسمح بمختصرات الكلمات والمختصرات التي تجعل النص صعب الفهم أو عرضة للتفسير المزدوج. يمكن لصق الأوراق التي تحتوي على نص مطبوع على آلة كاتبة أو طابعة في التاريخ الطبي، خاصة في الحالات التي يتم فيها كتابة النص في عدة نسخ (على سبيل المثال، عرض تقديمي إلى IHC وشهادة طبية، وتقرير العملية، وما إلى ذلك). جميع أشكال بروتوكولات التلاعب والإجراءات التشخيصية والعلاجية والعمليات الملصقة في التاريخ الطبي، اختبارات المعمليجب أن تحتوي على خصائص تعريفية (الاسم الأخير للمريض والأحرف الأولى من اسمه، رقم التاريخ الطبي، اسم أو رقم القسم، الجناح، رقم الدراسة).
يتم الاحتفاظ بجميع السجلات عامل طبيبيدك ويتم تأكيده بتوقيع يشير إلى منصبك ورتبتك العسكرية والأحرف الأولى من اسمك ولقبك. تتم جميع الإدخالات في الترتيب الزمنيمع الإشارة إلى التاريخ (والوقت إذا لزم الأمر). لا يُسمح بتصحيح الإدخالات غير الصحيحة (الخاطئة) إلا عن طريق شطبها بعناية مع ملاحظة "الإدخال خاطئ" بحيث يظل الإدخال الخاطئ قابلاً للقراءة. يتم تأكيد التصحيحات بتوقيع الطبيب. لا يجوز لصق الإدخالات غير الصحيحة أو تغطيتها بالحبر. يمكن تصحيح الأخطاء الإملائية باستخدام مصحح اللمس.
إذا تم تحديد أي بيانات إضافية بالترتيب الزمني، يتم إجراء إدخال منفصل، تسبقه عبارة "بالإضافة إلى التاريخ الطبي (إدخال اليوميات من "__"____20__، وما إلى ذلك)." يُنصح بتوضيح الحالة المرضية المكتشفة، خاصة عندما تكون متعددة، من خلال المخططات والرسومات والصور الفوتوغرافية والتمثيل التخطيطي للعمليات غير القياسية التي يتم إجراؤها، مما يجعل المعلومات الموجودة في التاريخ الطبي أكثر سهولة للإدراك.
ثانيا. استكمال التاريخ الطبي في قسم الطوارئ
يتم إعداد التاريخ الطبي من قبل ممرضة قسم القبول لكل مريض يتم قبوله في قسم القبول في مؤسسة طبية عسكرية على أساس الوثائق ذات الصلة أو الذي تقدم بطلب مستقل. في صفحة عنوان التاريخ الطبي، تكتب الممرضة البيانات التالية:
1) اسم المؤسسة الطبية العسكرية.
2) تاريخ ووقت دخول المريض إلى قسم الطوارئ.
3) الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة للمريض.
4) تاريخ وشهر وسنة ميلاد (عمر) المريض والجنس.
5) اسم وسلسلة ورقم وثيقة هوية المريض.
6) العنوان البريدي لمكان الإقامة (حسب التسجيل)، وكذلك العنوان البريدي لمكان الإقامة الفعلي (بما في ذلك المؤقت) للمريض، إذا كانا مختلفين.
7) الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي والعنوان البريدي ورقم هاتف أقرب الأقارب.
8) إلى أي وحدة ينتمي المريض (عضو عسكري في RA أو الإدارات الأخرى، طالب، طالب، أحد قدامى المحاربين في سوفوروف، أحد قدامى المحاربين في ناخيموف، متقاعد من وزارة الدفاع في الاتحاد الروسي، أحد أفراد عائلة جندي من RA أو متقاعد من وزارة الدفاع في الاتحاد الروسي، أرملة ضابط، وما إلى ذلك). بالنسبة للأفراد العسكريين يشار إليه رتبة عسكريةورقم وعنوان الوحدة العسكرية وسنة وشهر إبرام العقد (التجنيد) للخدمة العسكرية.
9) مكان العمل، التخصص، المنصب.
10) من أحال المريض. اسم ورقم الوثيقة التي على أساسها تم إدخال المريض إلى قسم الطوارئ. اسم شركة التأمين التي أصدرت وثيقة التأمين الصحي الإلزامي أو الاختياري ورقم الوثيقة.
11) التشخيص الذي تم تحويل المريض به (من المستندات المصاحبة).
12) وجود شهادة الغذاء والكتاب الطبي وشهادة العجز عن العمل وتسجيل أرقامهم.
في الصفحة الثانية من التاريخ الطبي، تقوم ممرضة قسم القبول بتدوين درجة حرارة الجسم، وضغط الدم، ومعدل النبض، ووزن الجسم وطول المريض، ومحيط الصدر (في حالة الراحة).
يقوم الطبيب المناوب في قسم الطوارئ، بتحديد وقت وتاريخ فحص المريض، بتدوين النتائج تجربة سريرية(الشكاوى؛ التاريخ الطبي الذي يوضح ظروف الإصابة، مبلغ المساعدة مرحلة ما قبل المستشفىوطريقة نقل المريض إلى إحدى المؤسسات العلاجية العسكرية؛ البيانات الموضوعية الأساسية، التي تشير بالضرورة إلى شدة حالة المريض) وتشخيص المرض المحدد. يتم تسجيل العيب الذي تم تحديده في فترة ما قبل المستشفى مع بيان جوهره وأسبابه الرئيسية، بالإضافة إلى الرقم التسلسلي الذي تم تسجيله به في "دفتر العيوب".
في عمود المواعيد، يكتب الطبيب المناوب التدابير التشخيصية والعلاجية العاجلة التي يجب إجراؤها في قسم الطوارئ. يجب أن يتم تسجيل حجم رعاية الطوارئ (بما في ذلك العناية المركزة) المقدمة في قسم الطوارئ من قبل الطبيب المناوب، مع الإشارة إلى الوقت. يقوم طبيب من أحد الأقسام الطبية بفحص المريض في قسم الطوارئ لتوضيح التشخيص وتحديد مؤشرات العلاج في المستشفى، ويسجل نتائج الفحص والتشخيص وقرار العلاج في الصفحات التالية من التاريخ الطبي. في الحالات التشخيصية المعقدة، عندما يتم اتخاذ قرار العلاج في المستشفى بمشاركة الأطباء المتخصصين، قد يتم تسجيل سجل الفحص المشترك أو سجل الاستشارة.
بعد اتخاذ قرار الاستشفاء، يشير الطبيب المناوب في صفحة العنوان إلى اسم القسم الذي يتم إرسال المريض إليه، وفي عمود المهمة - نوع العلاج الصحي، وطريقة تسليم المريض إلى القسم والنظام والنظام الغذائي. تقوم ممرضة قسم القبول بتدوين الرقم التسلسلي للتاريخ الطبي على صفحة العنوان، ولصق الإحالة والمستندات الأخرى المصاحبة في التاريخ، بالإضافة إلى جرد المستندات المودعة والأموال والأشياء الثمينة، وجرد الملابس المودعة. يتم وضع توقيع المريض على صفحة غلاف التاريخ الطبي مما يدل على التعرف على الروتين اليومي وقواعد السلوك للمرضى.
يجب ألا تكون هناك مسافات فارغة في صفحة العنوان. وفي حالة عدم وجود معلومات معينة يشار، على سبيل المثال، "رجل مجهول، 40-45 سنة"، "دخل بدون وثائق"، إلخ. إذا تم تحديد البيانات المفقودة لاحقًا، فسيتم شطب الإدخال الأولي وإنشاء إدخال جديد بجانبه.
بالنسبة للأشياء التي تم العثور عليها لدى المرضى والتي يمكن أن تكون بمثابة أدوات محاكاة أو إيذاء النفس أو المرض الاصطناعي (الأدوية والمحاقن والإبر والكواشف وما إلى ذلك)، يتم إعداد تقرير عن مصادرتها. ويشير إلى متى وتحت أي ظروف تم اكتشافها ومصادرتها، وكميتها، وصف قصير. يتم توقيع الفعل من قبل الأشخاص الذين شاركوا في اكتشاف الأشياء ومصادرتها، ويتم لصق نسخة منه في السجل الطبي أو يتم إدخال إدخال مماثل فيه، مصدقًا بتوقيع الطبيب.
إذا تم رفض العلاج في المستشفى، يقوم الطبيب المناوب بتسجيل سبب الرفض في التاريخ (عدم وجود مؤشرات، رفض المريض)، والتوصيات المقدمة للمريض وطبيب الوحدة العسكرية (العيادة)، ويشير إلى المكان الذي تم إرسال المريض إليه وما هي الوثيقة التي صدرت له (الشهادة، الدخول في الكتاب الطبي). لا يوجد رقم تسلسلي في مثل هذا التاريخ الطبي.
إذا تم قبول المريض في حالة الموت السريري، والذي لم يكن من الممكن إزالته منه، يتم أيضًا إعداد سجل طبي له يشير إلى طبيعة الأمراض المحددة وحجمها ومدتها تدابير الإنعاشوالتشخيص الذي يمكن إجراؤه في شكل افتراضي.
عند وضع مريض في جناح التشخيص في قسم الطوارئ، يقوم الطبيب المناوب بإعداد سجل أولي للطبيب المعالج ويحتفظ بالتاريخ الطبي وفقًا للقسمين الثالث والرابع من هذه التوصيات.
في حالات الإصابة (التسمم)، يجب أن تكون هناك ملاحظة في الورقة الأولى من التاريخ الطبي من الممرضة المناوبة (الطبيب المناوب) حول تاريخ ووقت إرسال الرسالة الهاتفية إلى وحدة عسكرية(قسم الشرطة في مكان إقامة الضحية) مع ذكر اسم ووظيفة الشخص الذي وصلته الرسالة.