La patogenesi della sindrome da distress respiratorio nei neonati. Sindrome di disordini respiratori. Terapia sostitutiva con tensioattivi esogeni

Molto spesso nei bambini, la parainfluenza è complicata dalla groppa (stenosi, restringimento della laringe dovuto all'infiammazione), principalmente a causa del gonfiore dello spazio sublegamentoso. La stenosi della laringe si verifica nelle prime ore della malattia, improvvisamente, spesso di notte, e dura diverse ore.

Criteri per la gravità della stenosi della laringe

I grado - dispnea inspiratoria (respirazione difficoltosa) e retrazione della fossa giugulare durante l'attività fisica, con l'eccitazione del bambino. La frequenza dei movimenti respiratori corrisponde alla norma di età. Non c'è insufficienza respiratoria.

II grado: il bambino è irrequieto, eccitato. Viene determinato il respiro rumoroso udito a distanza. La dispnea inspiratoria è presente a riposo (anche durante il sonno) e aumenta con attività fisica. Caratteristica è la retrazione dei luoghi conformi del torace: retrazione della fossa giugulare, fossa sopraclavicolare e succlavia, spazi intercostali, meno spesso la regione epigastrica. Si notano pallore e persino cianosi del triangolo nasolabiale, umidità e leggera marmorizzazione della pelle. La frequenza respiratoria è più alta norma di età, tachicardia (aumento della frequenza cardiaca). Si sviluppa insufficienza respiratoria di primo grado.

III grado: la mancanza di respiro diventa mista(difficoltà a inspirare ed espirare). C'è una retrazione massima dei luoghi cedevoli del torace.

I muscoli ausiliari sono coinvolti nell'atto respiratorio: gonfiore delle ali del naso, tensione dei muscoli del collo, partecipazione all'atto respiratorio dei muscoli intercostali. La pelle diventa marmorizzata. I suoni del cuore sono attutiti, c'è una perdita di un'onda del polso durante l'ispirazione. Si sviluppa insufficienza respiratoria di secondo grado.

IV grado - stadio asfissico. L'ansia espressa del paziente è sostituita da adynamia. Il bambino perde rapidamente conoscenza. Il respiro rumoroso scompare. La pelle è pallida, con una sfumatura grigiastra. La respirazione è superficiale, frequente, la retrazione dei punti conformi del torace scompare. La tachicardia è sostituita dalla bradicardia. I suoni del cuore sono ovattati, il polso è debole. Si sviluppa insufficienza respiratoria di terzo grado. La morte viene dall'asfissia. L'aspetto della stenosi nel 1o-2o giorno della malattia è tipico per puro infezione virale, il 3-4 ° giorno - per un'infezione batterica virale.

Inoltre, le frequenti complicanze della parainfluenza includono la polmonite virale-batterica, che è caratterizzata da un cambiamento quadro clinico malattie. Il processo infiammatorio acquisisce un carattere febbrile acuto con un significativo aumento della temperatura, brividi, forte mal di testa e persino segni di meningismo, dolore toracico, aumento della tosse con espettorato (anche sangue), cianosi delle labbra e rilevazione di rantoli leggeri e gorgoglianti e anche rumore di attrito pleurico durante l'auscultazione. Altre complicanze della parainfluenza possono essere l'otite media e le lesioni dei seni paranasali. Le forme gravi della malattia sono rare e sono causate dalla polmonite. Il virus della parainfluenza si aggrava malattie croniche.

La sindrome da distress respiratorio del neonato, malattia della membrana ialina, è una grave malattia respiratoria nei neonati prematuri causata da immaturità polmonare e carenza primaria di surfattante.

Epidemiologia
La sindrome da distress respiratorio è la causa più comune di insufficienza respiratoria nel primo periodo neonatale nei neonati prematuri. La sua presenza è maggiore, minore è l'età gestazionale e il peso corporeo del bambino alla nascita. Condurre la profilassi prenatale con la minaccia di parto pretermine influisce anche sull'incidenza della sindrome da distress respiratorio.

Nei bambini nati prima delle 30 settimane di gestazione e che non hanno ricevuto profilassi prenatale con ormoni steroidei, la sua frequenza è di circa il 65%, in presenza di profilassi prenatale - 35%; nei bambini nati a un'età gestazionale di 30-34 settimane senza profilassi - 25%, con profilassi - 10%.

Nei prematuri nati a più di 34 settimane di gestazione, la sua frequenza non dipende dalla profilassi prenatale ed è inferiore al 5%.

Eziologia e patogenesi
Le ragioni principali per lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio nei neonati sono:
- violazione della sintesi e dell'escrezione del tensioattivo da parte degli alveolociti di tipo 2, associata a immaturità funzionale e strutturale tessuto polmonare;
- un difetto qualitativo congenito nella struttura del tensioattivo, che è una causa estremamente rara.

Con una carenza (o ridotta attività) del tensioattivo, aumenta la permeabilità delle membrane alveolari e capillari, si sviluppa la stasi del sangue nei capillari, l'edema interstiziale diffuso e l'iperdistensione vasi linfatici; collasso degli alveoli e atelettasia. Di conseguenza, la capacità funzionale residua, il volume corrente e la capacità vitale diminuiscono.

Di conseguenza, il lavoro respiratorio aumenta, si verifica uno shunt intrapolmonare del sangue e aumenta l'ipoventilazione dei polmoni. Questo processo porta allo sviluppo di ipossiemia, ipercapnia e acidosi.Sullo sfondo della progressiva insufficienza respiratoria, si verifica una disfunzione del sistema cardiovascolare: ipertensione polmonare secondaria con shunt del sangue da destra a sinistra attraverso comunicazioni fetali funzionanti, disfunzione miocardica transitoria della destra e/o ventricoli sinistri, ipotensione sistemica.

All'esame patoanatomico - i polmoni sono senz'aria, affondano nell'acqua. L'esame microscopico rivela atelettasia diffusa e necrosi delle cellule epiteliali alveolari. Molti dei bronchioli terminali dilatati e dei dotti alveolari contengono membrane eosinofile a base di fibrina. Si dovrebbe notare che membrane ialine si riscontra raramente nei neonati deceduti per sindrome da distress respiratorio nelle prime ore di vita.

Profilassi prenatale
Se c'è una minaccia di parto pretermine, le donne incinte dovrebbero essere trasportate a ospedali ostetrici Livello 2-3, dove sono presenti le unità di terapia intensiva neonatale. Se esiste una minaccia di parto pretermine alla 32a settimana di gestazione o meno, il trasporto delle donne incinte deve essere effettuato in un ospedale di 3 ° livello (al centro perinatale) (C).

Le donne in gravidanza a 23-34 settimane di gestazione con minaccia di parto pretermine dovrebbero ricevere un ciclo di corticosteroidi per prevenire la sindrome da distress respiratorio della prematurità e ridurre il rischio di possibili complicanze avverse come emorragia intraventricolare ed enterocolite necrotizzante (A).

Possono essere utilizzati due schemi alternativi per la prevenzione prenatale della sindrome da distress respiratorio:
- betametasone - 12 mg per via intramuscolare ogni 24 ore, solo 2 dosi per ciclo;
- desametasone - 6 mg per via intramuscolare ogni 12 ore, solo 4 dosi per ciclo.

L'effetto massimo della terapia steroidea si sviluppa dopo 24 ore e dura una settimana. Entro la fine della seconda settimana, l'effetto della terapia steroidea è significativamente ridotto. Il secondo ciclo di prevenzione della sindrome da distress respiratorio con corticosteroidi è indicato 2-3 settimane dopo il primo in caso di recidiva della minaccia di parto pretermine in età gestazionale inferiore alle 33 settimane (A). Si consiglia inoltre di prescrivere la terapia con corticosteroidi alle donne in età gestazionale di 35-36 settimane in caso di taglio cesareo programmato in assenza di una donna attività lavorativa. La prescrizione di un ciclo di corticosteroidi alle donne in questa categoria non influisce sugli esiti neonatali, ma riduce il rischio di sviluppare disturbi respiratori e, di conseguenza, il ricovero in Terapia Intensiva Neonatale (C).

Con la minaccia di parto pretermine nelle prime fasi, è consigliabile utilizzare un breve ciclo di tocolitici per ritardare l'inizio del travaglio al fine di trasportare le donne incinte al centro perinatale, nonché completare l'intero ciclo di prevenzione prenatale di sindrome da distress respiratorio con corticosteroidi e l'inizio di un effetto terapeutico completo (B). La rottura prematura del liquido amniotico non è una controindicazione all'inibizione del travaglio e alla somministrazione profilattica di corticosteroidi.

La terapia antibatterica è indicata per le donne con rottura prematura delle membrane (rottura prematura del liquido amniotico), in quanto riduce il rischio di parto pretermine (A). Tuttavia, la nomina di amoxicillina + acido clavulanico deve essere evitata a causa di un aumentato rischio di sviluppare enterocolite necrotizzante nei neonati prematuri. Anche l'uso diffuso di cefalosporine di terza generazione dovrebbe essere evitato a causa del loro effetto pronunciato sulla formazione di ceppi ospedalieri multiresistenti in un ospedale (C).

Diagnosi di sindrome da distress respiratorio
Fattori di rischio
I fattori predisponenti allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio, che possono essere individuati prima della nascita di un bambino o nei primi minuti di vita, sono:
- sviluppo di disturbi respiratori nei fratelli;
- diabete mellito nella madre;
- forma grave malattia emolitica feto;
- distacco prematuro della placenta;
- nascita prematura;
- sesso maschile del feto in parto pretermine;
- taglio cesareo prima dell'inizio del travaglio;
- asfissia del feto e del neonato.

Quadro clinico:
Mancanza di respiro che si verifica nei primi minuti - le prime ore di vita
Rumori espiratori ("respiro gemito"), dovuti allo sviluppo dello spasmo compensatorio della glottide durante l'espirazione.
Retrazione del torace all'ispirazione (retrazione del processo xifoideo dello sterno, regione epigastrica, spazi intercostali, fosse sopraclavicolari) con il verificarsi simultaneo di tensione delle ali del naso, gonfiore delle guance (respirazione "trombettista").
Cianosi quando si respira aria.
Indebolimento della respirazione nei polmoni, respiro sibilante crepitante all'auscultazione.
Crescente necessità di ossigenazione supplementare dopo la nascita.

Valutazione clinica della gravità dei disturbi respiratori
La valutazione clinica della gravità dei disturbi respiratori viene effettuata secondo la scala Silverman (Silverman) nei neonati pretermine e la scala Downes (Downes) nei neonati a termine, non tanto con scopo diagnostico quanto per valutare l'efficacia della terapia respiratoria in corso o come indicazione per il suo inizio. Insieme a una valutazione della necessità neonatale di ulteriore ossigenazione, può essere un criterio per modificare le tattiche terapeutiche.

Immagine a raggi X
Il quadro radiologico della sindrome da distress respiratorio nei neonati dipende dalla gravità della malattia - da una leggera diminuzione della pneumatizzazione ai "polmoni bianchi". Caratteristiche peculiari sono: una diminuzione diffusa della trasparenza dei campi polmonari, un pattern reticologranulare e strisce di illuminazione nella regione della radice polmonare (broncogramma aereo). Tuttavia, questi cambiamenti non sono specifici e possono essere rilevati nella sepsi congenita, nella polmonite congenita. L'esame radiografico nel primo giorno di vita è indicato per tutti i neonati con disturbi respiratori.

Ricerca di laboratorio
Si raccomanda inoltre a tutti i neonati con disturbi respiratori nelle prime ore di vita, insieme agli esami del sangue di routine per lo stato acido-base, la composizione dei gas e i livelli di glucosio, di condurre test per i marcatori del processo infettivo al fine di escludere la genesi infettiva delle vie respiratorie disturbi.
Esecuzione di un esame del sangue clinico con il calcolo dell'indice dei neutrofili.
Rilevamento del livello proteina C-reattiva nel sangue.
Emocoltura microbiologica (il risultato viene valutato non prima di 48 ore dopo).
Quando si esegue una diagnosi differenziale con un decorso grave di sepsi congenita in pazienti che richiedono regimi rigorosi di ventilazione meccanica invasiva, con un effetto a breve termine da iniezioni ripetute di tensioattivo esogeno, si raccomanda di determinare il livello di procalcitonina nel sangue.

La determinazione del livello di proteina C-reattiva e l'esecuzione di un esame del sangue clinico devono essere ripetute dopo 48 ore, se è difficile diagnosticare la sindrome da distress respiratorio il primo giorno di vita di un bambino. La sindrome da distress respiratorio è caratterizzata da marcatori negativi di infiammazione e da un'emocoltura microbiologica negativa.

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti malattie. Tachipnea transitoria del neonato. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età gestazionale dei neonati, ma è più tipica per quelli a termine, soprattutto dopo il taglio cesareo. La malattia è caratterizzata da marcatori negativi di infiammazione e rapida regressione dei disturbi respiratori. Spesso è richiesta una modalità nasale di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante. Caratterizzato da una rapida diminuzione della necessità di ulteriore ossigenazione sullo sfondo della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante. Molto raramente è necessaria una ventilazione meccanica invasiva. Non ci sono indicazioni per l'introduzione di tensioattivo esogeno. Contrariamente alla sindrome da distress respiratorio nella tachipnea transitoria, una radiografia del torace è caratterizzata da un aumento del pattern broncovascolare, segni di liquido nelle fessure interlobari e/o nei seni pleurici.
Sepsi congenita, polmonite congenita. L'insorgenza della malattia può essere clinicamente identica alla sindrome da distress respiratorio. Caratterizzato da marcatori positivi di infiammazione, determinati nella dinamica nelle prime 72 ore di vita. Radiologicamente, con un processo omogeneo nei polmoni, la sepsi/polmonite congenita è indistinguibile dalla sindrome da distress respiratorio. Tuttavia, le ombre focali (ombre infiltrative) indicano un processo infettivo e non sono caratteristiche della sindrome da distress respiratorio.
Sindrome da aspirazione di meconio. La malattia è tipica dei neonati a termine e post-termine. La presenza di meconio liquido amniotico e disturbi respiratori dalla nascita, la loro progressione, assenza segni di laboratorio infezioni, nonché cambiamenti caratteristici su una radiografia del torace (sono possibili ombre infiltrative intervallate da alterazioni enfisematose, atelettasia, pneumomediastino e pneumotorace) parlano a favore della diagnosi di sindrome da aspirazione di meconio
Sindrome da perdita d'aria, pneumotorace. La diagnosi viene fatta sulla base di una caratteristica immagine a raggi X nei polmoni.
Ipertensione polmonare persistente. SU raggi X organi del torace, non ci sono cambiamenti caratteristici della sindrome da distress respiratorio. Uno studio ecocardiografico rivela uno shunt destro-sinistro e segni di ipertensione polmonare.
Aplasia / ipoplasia dei polmoni. La diagnosi è di solito fatta prenatale. Dopo la nascita, la diagnosi viene fatta sulla base di una caratteristica immagine radiografica nei polmoni. Per chiarire la diagnosi, è possibile tomografia computerizzata polmoni.
Ernia diaframmatica congenita. Segni radiografici di traslocazione degli organi addominali nel torace testimoniano a favore della diagnosi di ernia diaframmatica congenita. Caratteristiche della fornitura di cure primarie e di rianimazione ai neonati ad alto rischio per lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio in sala partoPer aumentare l'efficacia della prevenzione e del trattamento della sindrome da distress respiratorio in sala parto, viene utilizzata una serie di tecnologie

Prevenzione dell'ipotermia in sala parto nei neonati prematuri
La prevenzione dell'ipotermia è uno degli elementi chiave nella cura dei neonati gravemente malati e molto prematuri. In caso di travaglio pretermine previsto, la temperatura nella sala parto dovrebbe essere di 26-28 °C. Le principali misure per garantire la protezione termica vengono eseguite nei primi 30 s di vita nell'ambito di attività iniziali assistenza sanitaria di base neonato. Il volume delle misure per prevenire l'ipotermia differisce nei neonati prematuri di peso superiore a 1000 g (periodo di gestazione di 28 settimane o più) e nei bambini di peso inferiore a 1000 g (periodo di gestazione inferiore a 28 settimane).

Nei neonati pretermine nati a 28 settimane di gestazione o più, così come nei neonati a termine, viene utilizzato il volume standard. misure preventive: asciugatura della pelle e avvolgimento in pannolini caldi e asciutti. La superficie della testa del bambino è inoltre protetta dalla perdita di calore con un pannolino o un berretto. Per controllare l'efficacia delle misure adottate e prevenire l'ipertermia, si raccomanda a tutti i bambini prematuri di effettuare un monitoraggio continuo della temperatura corporea nella sala parto, nonché di registrare la temperatura corporea del bambino al momento del ricovero nell'unità di terapia intensiva. La prevenzione dell'ipotermia nei neonati pretermine nati prima del completamento della 28a settimana di gestazione comporta l'uso obbligatorio di una pellicola di plastica (sacchetto) (A).

Bloccaggio ritardato e taglio del cordone ombelicale
Il clampaggio e il taglio del cordone ombelicale 60 secondi dopo la nascita nei neonati pretermine porta a una significativa riduzione dell'incidenza di enterocolite necrotizzante, sanguinamento intraventricolare e una diminuzione della necessità di trasfusioni di sangue (A).Metodi di terapia respiratoria (stabilizzazione della respirazione)

Terapia respiratoria non invasiva in sala parto
Attualmente, per i neonati pretermine, si ritiene preferibile una terapia iniziale con ventilazione meccanica a pressione positiva costante, preceduta da prolungata inflazione. La creazione e il mantenimento di una pressione positiva costante nelle vie aeree è un elemento necessario di stabilizzazione precoce della condizione di un neonato molto prematuro, sia durante la respirazione spontanea che durante la ventilazione meccanica. La costante pressione positiva delle vie aeree contribuisce alla creazione e al mantenimento della capacità polmonare residua funzionale, previene l'atelettasia e riduce il lavoro respiratorio. Recenti studi hanno dimostrato l'efficacia della cosiddetta "inflazione polmonare estesa" come inizio della terapia respiratoria nei neonati prematuri. La manovra di "inflazione estesa" è un lungo respiro di soccorso. Va effettuato nei primi 30 s di vita, in assenza di respirazione spontanea o in respirazione di tipo “gasping” con una pressione di 20-25 cm H2O per 15-20 s (B). Allo stesso tempo, la capacità polmonare residua si forma efficacemente nei bambini prematuri. Questa procedura viene eseguita una volta. La manovra può essere eseguita utilizzando un dispositivo manuale con connettore a T o un ventilatore automatico con la capacità di mantenere la pressione inspiratoria richiesta per 15-20 secondi. Il gonfiaggio polmonare prolungato non può essere eseguito con un contropolmone. Un prerequisito per eseguire questa manovra è la registrazione della frequenza cardiaca e SpCh mediante pulsossimetria, che consente di valutarne l'efficacia e prevedere ulteriori azioni.

Se un bambino urla dalla nascita, respira attivamente, non dovrebbe essere eseguito un gonfiaggio prolungato. In questo caso, i bambini nati a un'età gestazionale di 32 settimane o meno dovrebbero iniziare la terapia respiratoria utilizzando il metodo della ventilazione meccanica dei polmoni con pressione positiva costante con una pressione di 5-6 cm H2O. Per i neonati pretermine nati oltre le 32 settimane di gestazione, deve essere eseguito un regime di ventilazione a pressione positiva costante in presenza di distress respiratorio (A), l'uso di terapia con surfattante e una minore probabilità di complicanze associate alla ventilazione meccanica (C).

Quando si esegue una terapia respiratoria non invasiva per neonati pretermine in sala parto, è necessario inserire una sonda nello stomaco per la decompressione al 3-5° minuto. I criteri per l'inefficacia della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante (oltre alla bradicardia) come metodo iniziale di supporto respiratorio possono essere considerati un aumento della gravità dei disturbi respiratori in dinamica durante i primi 10-15 minuti di vita sullo sfondo della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante: una pronunciata partecipazione dei muscoli ausiliari, la necessità di ulteriore ossigenazione (FiO2>0,5). Questi segni clinici indicano un decorso grave della malattia respiratoria in un neonato pretermine, che richiede l'introduzione di surfattante esogeno.

La modalità di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante nella sala parto può essere eseguita da un ventilatore in presenza della funzione di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante, apparato manuale ventilazione polmonare artificiale con raccordo a T, vari sistemi di ventilazione polmonare artificiale a pressione positiva costante. La tecnica della ventilazione meccanica dei polmoni con pressione positiva costante può essere eseguita utilizzando una maschera facciale, un tubo nasofaringeo, un tubo endotracheale (usato come nasofaringeo) cannule binasali. Nella fase della sala parto, il metodo per eseguire la ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante non è significativo.

L'uso della ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante in sala parto è controindicato nei bambini:
- con atresia delle coane o altre malformazioni congenite zona maxillofacciale impedire la corretta applicazione di cannule nasali, mascherine, tubi nasofaringei;
- diagnosticato con pneumotorace;
- con congenito ernia diaframmatica th;
- con malformazioni congenite incompatibili con la vita (anencefalia, ecc.);
- con sanguinamento (polmonare, gastrico, sanguinamento della pelle). Caratteristiche della ventilazione polmonare artificiale in sala parto nei neonati prematuri

La ventilazione artificiale dei polmoni nei neonati pretermine viene eseguita con persistente bradicardia a pressione positiva e / o assenza prolungata (più di 5 minuti) di respirazione spontanea sullo sfondo del regime di ventilazione artificiale.

Le condizioni necessarie per una ventilazione meccanica efficace nei neonati molto prematuri sono:
- controllo della pressione delle vie aeree;
- mantenimento obbligatorio di Reer + 4-6 cm H2O;
- possibilità di regolazione graduale della concentrazione di ossigeno dal 21 al 100%;
- Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e SpO2.

Parametri iniziali della ventilazione polmonare artificiale: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frequenza 40-60 respiri al minuto. Il principale indicatore dell'efficacia della ventilazione meccanica è un aumento della frequenza cardiaca >100 battiti/min. Tali criteri generalmente accettati come la valutazione visiva dell'escursione del torace, la valutazione del colore della pelle nei neonati molto pretermine hanno un contenuto informativo limitato, poiché non consentono di valutare il grado di invasività della terapia respiratoria. Pertanto, l'escursione del torace ben visibile nei neonati con peso corporeo estremamente basso con un alto grado di probabilità indica una ventilazione con un volume corrente in eccesso e un alto rischio di danno volumetrico.

La ventilazione meccanica invasiva in sala parto sotto controllo del volume corrente in pazienti molto pretermine è una tecnologia promettente per ridurre al minimo il danno polmonare associato al ventilatore. Nella verifica della posizione del tubo endotracheale, oltre al metodo dell'auscultazione nei bambini con peso corporeo estremamente basso, è consigliabile utilizzare il metodo capnografico o il metodo colorimetrico per l'indicazione della CO2 nell'aria espirata.

Ossigenoterapia e pulsossimetria nei neonati prematuri in sala parto
Il "gold standard" del monitoraggio in sala parto nella fornitura di cure primarie e di rianimazione ai neonati prematuri è il monitoraggio della frequenza cardiaca e della SpO2 mediante pulsossimetria. La registrazione della frequenza cardiaca e della SaO2 mediante pulsossimetria inizia dal primo minuto di vita. Il sensore di pulsossimetria viene posizionato nell'area del polso o dell'avambraccio della mano destra del bambino ("preductally") durante le attività iniziali.

La pulsossimetria in sala parto ha 3 principali punti di applicazione:
- monitoraggio continuo della frequenza cardiaca fin dai primi minuti di vita;
- prevenzione dell'iperossia (SpO2 non superiore al 95% in qualsiasi stadio della rianimazione se il bambino sta ricevendo ossigeno supplementare);
- prevenzione dell'ipossia SpO2 non inferiore all'80% entro il 5° minuto di vita e non inferiore all'85% entro il 10° minuto di vita).

La terapia respiratoria iniziale nei bambini nati a 28 settimane di gestazione o meno deve essere eseguita con una FiO2 di 0,3. La terapia respiratoria nei bambini di età gestazionale maggiore viene eseguita con l'aria.

A partire dalla fine del 1° minuto, dovresti concentrarti sugli indicatori del pulsossimetro e seguire l'algoritmo per modificare la concentrazione di ossigeno descritto di seguito. Se gli indicatori del bambino sono al di fuori del valore specificato, la concentrazione di O2 aggiuntivo deve essere modificata (aumento / diminuzione) in incrementi del 10-20% ogni minuto successivo fino al raggiungimento degli indicatori target. L'eccezione sono i bambini che richiedono massaggio indiretto cuore durante la ventilazione polmonare artificiale. In questi casi, contemporaneamente all'inizio del massaggio cardiaco indiretto, la concentrazione di O2 dovrebbe essere aumentata al 100%. Terapia con tensioattivo

Può essere raccomandata l'introduzione di un tensioattivo.
Profilassi nei primi 20 minuti di vita per tutti i bambini nati a un'età gestazionale di 26 settimane o meno se non hanno un ciclo completo di profilassi steroidea prenatale e/o l'impossibilità di terapia respiratoria non invasiva in sala parto (A ).
Tutti i neonati in età gestazionale Neonati prematuri >30 settimane di età gestazionale che richiedono intubazione tracheale in sala parto. Il momento di somministrazione più efficace sono le prime due ore di vita.
Neonati prematuri in terapia respiratoria iniziale mediante ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante in sala parto con necessità di FiO2 di 0,5 o più per raggiungere SpO2 dell'85% entro il 10° minuto di vita e nessuna regressione dei disturbi respiratori e miglioramento dell'ossigenazione in i prossimi 10-15 minuti. Entro il 20-25 ° minuto di vita, dovrebbe essere presa una decisione sull'introduzione di un tensioattivo o sulla preparazione per il trasporto di un bambino nella modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante. Bambini nati in età gestazionale Nell'unità di terapia intensiva, bambini nati a termine 3 punti nelle prime 3-6 ore di vita e/o necessità di FiO2 fino a 0,35 nei pazienti 1000 g (B). Viene mostrata la reintroduzione.
Bambini in età gestazionale Bambini in età gestazionale
La reintroduzione deve essere effettuata solo dopo la radiografia del torace. Una terza somministrazione può essere indicata per i bambini ventilati meccanicamente con sindrome da distress respiratorio grave (A). Gli intervalli tra le iniezioni sono di 6 ore, ma l'intervallo può essere ridotto con un aumento della necessità di FiO2 nei bambini fino a 0,4 Controindicazioni:
- abbondante sanguinamento polmonare (può essere somministrato dopo il sollievo se indicato);
- pneumotorace.

Metodi di somministrazione del tensioattivo
Esistono due metodi principali di inserimento che possono essere utilizzati in sala parto: tradizionale (attraverso un tubo endotracheale) e "non invasivo" o "minimamente invasivo".

Il surfattante può essere somministrato attraverso un tubo endotracheale con apertura laterale o attraverso un catetere inserito in un tubo endotracheale convenzionale a lume singolo. Il bambino è posizionato rigorosamente in orizzontale sulla schiena. Sotto il controllo della laringoscopia diretta, viene eseguita l'intubazione tracheale. È necessario controllare la simmetria dell'immagine auscultatoria e la lunghezza del tubo endotracheale all'angolo della bocca del bambino (a seconda del peso corporeo previsto). Attraverso la porta laterale del tubo endotracheale (senza aprire il circuito di ventilazione polmonare artificiale), iniettare rapidamente il surfattante, come un bolo. Quando si utilizza la tecnica di inserimento utilizzando un catetere, è necessario misurare la lunghezza del tubo endotracheale, tagliare il catetere di 0,5-1 cm più corto della lunghezza dell'ETT con forbici sterili e controllare la profondità dell'ETT sopra la biforcazione tracheale . Iniettare il surfattante attraverso il catetere come bolo rapido. La somministrazione in bolo fornisce la distribuzione più efficiente del surfattante nei polmoni. Nei bambini di peso inferiore a 750 g, è consentito dividere il farmaco in 2 parti uguali, che devono essere somministrate una dopo l'altra con un intervallo di 1-2 minuti. Sotto il controllo della SpO2, è necessario ridurre i parametri della ventilazione polmonare artificiale, principalmente la pressione inspiratoria. La riduzione dei parametri dovrebbe essere effettuata rapidamente, poiché il cambiamento delle proprietà elastiche dei polmoni dopo la somministrazione del surfattante avviene entro pochi secondi, il che può provocare un picco iperossico e un danno polmonare associato al ventilatore. Prima di tutto, dovresti ridurre la pressione inspiratoria, quindi (se necessario) - la concentrazione di ossigeno aggiuntivo alle cifre minime sufficienti necessarie per ottenere una SpO2 del 91-95%. L'estubazione viene solitamente eseguita dopo che il paziente è stato trasportato in ospedale, a meno che non vi siano controindicazioni.Un metodo non invasivo di somministrazione del surfattante può essere raccomandato per l'uso nei bambini nati a 28 settimane di gestazione o meno (B). Questo metodo evita l'intubazione tracheale, riduce la necessità di ventilazione meccanica invasiva nei neonati molto pretermine e, di conseguenza, riduce al minimo le lesioni polmonari associate al ventilatore. Si raccomanda l'uso di un nuovo metodo di somministrazione del tensioattivo dopo la pratica su un manichino.

Il "metodo non invasivo" viene eseguito sullo sfondo della respirazione spontanea del bambino, la cui terapia respiratoria viene eseguita con il metodo della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante. Nella posizione del bambino sulla schiena o sul fianco sullo sfondo della ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante (di solito effettuata attraverso il tubo rinofaringeo), deve essere inserito un catetere sottile sotto il controllo della laringoscopia diretta (è possibile usare la pinza di Magill per inserire un sottile catetere nel lume della trachea). La punta del catetere deve essere inserita 1,5 cm sotto corde vocali. Quindi, sotto il controllo del livello di SpO2, il tensioattivo deve essere iniettato lentamente nei polmoni come bolo, nell'arco di 5 minuti, monitorando il quadro auscultatorio nei polmoni, l'aspirato dallo stomaco, la SpO2 e la frequenza cardiaca. Durante l'introduzione del tensioattivo si continua la terapia respiratoria di ventilazione meccanica con pressione positiva costante. Quando si registra apnea, bradicardia, la somministrazione deve essere temporaneamente interrotta e ripresa dopo la normalizzazione del livello della frequenza cardiaca e della respirazione. Dopo l'introduzione del tensioattivo e la rimozione della sonda, continuare la modalità di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante o ventilazione artificiale non invasiva dei polmoni.

Nelle unità di terapia intensiva neonatale per ventilazione artificiale dei polmoni a pressione positiva costante, se vi sono indicazioni per l'introduzione di un tensioattivo, si raccomanda di somministrare un tensioattivo con il metodo INSURE. La metodica consiste nell'intubare il paziente sotto controllo laringoscopia diretto, verificando la posizione del tubo endotracheale, rapida somministrazione di bolo di surfattante seguita da rapida estubazione e trasferimento del bambino ad un supporto respiratorio non invasivo. Il metodo INSURE può essere raccomandato per l'uso nei bambini nati dopo 28 settimane.

Preparazioni tensioattive e dosi
Le preparazioni tensioattive non sono uniformi nella loro efficacia. Il regime di dosaggio influisce sui risultati del trattamento. La dose iniziale raccomandata è di 200 mg/kg. Questo dosaggio è più efficace di 100 mg/kg e risulta in migliori risultati trattamento dei neonati pretermine con sindrome da distress respiratorio (A). La dose ripetuta raccomandata di tensioattivo non è inferiore a 100 mg/kg. Poractant-α è il farmaco con la più alta concentrazione di fosfolipidi in 1 ml di soluzione.

I principali metodi di terapia respiratoria per la sindrome da distress respiratorio dei neonati
Compiti della terapia respiratoria nei neonati con sindrome da distress respiratorio:
- mantenere una composizione dei gas ematici e uno stato acido-base soddisfacenti:
- paO2 a livello di 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- arrestare o minimizzare i disturbi respiratori;

Applicazione della modalità di ventilazione meccanica dei polmoni con pressione positiva costante e ventilazione artificiale non invasiva dei polmoni nel trattamento della sindrome da distress respiratorio nei neonati. La ventilazione non invasiva tramite cannule nasali o maschera nasale è attualmente utilizzata come metodo iniziale ottimale di supporto respiratorio non invasivo, soprattutto dopo la somministrazione di surfattante e/o dopo l'estubazione. L'utilizzo della ventilazione meccanica non invasiva dopo l'estubazione rispetto alla modalità di ventilazione meccanica dei polmoni a pressione positiva costante, nonché dopo l'introduzione di un surfattante, comporta una minore necessità di reintubazione, una minore incidenza di apnea (B ). La ventilazione nasale non invasiva presenta un vantaggio rispetto alla ventilazione a pressione positiva costante come terapia respiratoria iniziale nei neonati pretermine con peso alla nascita molto ed estremamente basso. La registrazione della frequenza respiratoria e la valutazione sulla scala Silverman / Downs viene effettuata prima dell'inizio della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante e ogni ora della modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante.

Indicazioni:
- come terapia respiratoria iniziale dopo somministrazione profilattica mininvasiva di tensioattivo senza intubazione
- come terapia respiratoria nei neonati pretermine dopo l'estubazione (anche dopo il metodo INSURE).
- apnea resistente alla terapia ventilatoria con pressione positiva costante e caffeina
- un aumento dei disturbi respiratori sulla scala Silverman fino a 3 o più punti e/o un aumento della necessità di FiO2 > 0,4 ​​nei neonati pretermine sulla modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante.

Controindicazioni: shock, convulsioni, emorragia polmonare, sindrome da perdita d'aria, età gestazionale superiore a 35 settimane.

Parametri di partenza:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PIP 5-6 cm H2O;
- frequenza 20-30 al minuto;
- tempo di inalazione 0,7-1,0 secondi.

Riduzione dei parametri: quando si utilizza la ventilazione meccanica non invasiva per il trattamento dell'apnea, la frequenza degli atti respiratori artificiali viene ridotta. Quando si utilizza la ventilazione artificiale non invasiva dei polmoni per correggere i disturbi respiratori, viene eseguita una diminuzione della PIP. In entrambi i casi si effettua il passaggio dalla ventilazione polmonare artificiale non invasiva alla modalità di ventilazione artificiale dei polmoni a pressione positiva costante, con graduale annullamento del supporto respiratorio.

Indicazioni per il passaggio dalla ventilazione polmonare artificiale non invasiva alla ventilazione polmonare artificiale tradizionale:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- punteggio sulla scala Silverman di 3 o più punti;
- Apnea, ricorrente più di 4 volte in un'ora;
- sindrome da perdita d'aria, convulsioni, shock, emorragia polmonare.

In assenza di un ventilatore non invasivo come metodo iniziale di supporto respiratorio non invasivo, viene data preferenza al metodo della respirazione spontanea sotto costante pressione positiva delle vie aeree attraverso cannule nasali. Nei neonati molto pretermine, l'uso di ventilatori a pressione positiva costante a flusso variabile ha qualche vantaggio rispetto ai sistemi a flusso costante in quanto forniscono il minor lavoro respiratorio in questi pazienti. Le cannule per il metodo di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante devono essere quanto più larghe e corte possibile (A). Il supporto respiratorio mediante ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante nei bambini con ENMT viene eseguito sulla base dell'algoritmo presentato di seguito.

Definizione e principio di azione. La modalità di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante - pressione positiva continua delle vie aeree - pressione positiva costante (cioè mantenuta continuamente) nelle vie aeree. Previene il collasso degli alveoli e lo sviluppo dell'atelettasia. La pressione positiva continua aumenta la capacità funzionale residua (FRC), riduce la resistenza delle vie aeree, migliora l'estensibilità del tessuto polmonare, favorisce la stabilizzazione e la sintesi del surfattante endogeno. Può essere un metodo autonomo di supporto respiratorio nei neonati con respiro spontaneo preservato

Indicazioni nei neonati con sindrome da distress respiratorio per supportare la respirazione spontanea utilizzando la modalità nasale di ventilazione meccanica con pressione positiva costante:
- profilatticamente in sala parto nei neonati prematuri di età gestazionale pari o inferiore a 32 settimane;
- punteggi sulla scala Silverman di 3 o più punti in bambini di età gestazionale superiore a 32 settimane con respiro spontaneo.

Le controindicazioni includono: shock, convulsioni, emorragia polmonare, sindrome da perdita d'aria. Complicazioni della modalità di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante.
Sindrome da perdita d'aria. La prevenzione di questa complicanza è sia una diminuzione tempestiva della pressione delle vie aeree con un miglioramento delle condizioni del paziente; transizione tempestiva alla ventilazione artificiale dei polmoni con l'inasprimento dei parametri della modalità di ventilazione artificiale dei polmoni con pressione positiva costante.
Barotrauma dell'esofago e dello stomaco. Una rara complicanza che si verifica nei neonati pretermine con decompressione inadeguata. L'uso di tubi gastrici con un grande lume può prevenire questa complicanza.
Necrosi e piaghe da decubito del setto nasale. Con la corretta applicazione di cannule nasali e cura adeguata questa complicanza è estremamente rara.

Consigli pratici per prendersi cura di un bambino con un ventilatore a pressione positiva costante e con un ventilatore non invasivo.
È necessario utilizzare una cannula nasale di dimensioni adeguate per prevenire la perdita di pressione positiva.
Il berretto dovrebbe coprire la fronte, le orecchie e la parte posteriore della testa.
Le cinghie che fissano le cannule nasali devono essere attaccate al cappuccio "dalla parte posteriore a quella anteriore" per facilitare il serraggio o l'allentamento della chiusura.
Nei bambini di peso inferiore a 1000 g, è necessario posizionare un cuscinetto morbido tra la guancia e il nastro di fissaggio (è possibile utilizzare un batuffolo di cotone):
Le cannule devono adattarsi perfettamente ai passaggi nasali ed essere mantenute senza alcun supporto. Non dovrebbero esercitare pressione sul naso del bambino.
Nel processo di trattamento, a volte è necessario passare alle cannule taglia più grande a causa di un aumento del diametro delle vie nasali esterne e dell'incapacità di mantenere una pressione costante nel circuito.
È impossibile disinfettare i passaggi nasali a causa di possibili traumi alla mucosa e del rapido sviluppo dell'edema dei passaggi nasali. Se c'è una secrezione nei passaggi nasali, versare 0,3 ml di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in ciascuna narice e disinfettare attraverso la bocca.
La temperatura dell'umidificatore è impostata a 37 gradi C.
Lo spazio dietro le orecchie deve essere ispezionato quotidianamente e pulito con un panno umido.
Lo spazio attorno alle aperture nasali deve essere asciutto per evitare infiammazioni.
Le cannule nasali devono essere cambiate quotidianamente.
La camera e il circuito dell'umidificatore devono essere cambiati settimanalmente.

Ventilazione polmonare artificiale tradizionale:
Compiti della ventilazione polmonare artificiale tradizionale:
- protesizzare la funzione della respirazione esterna;
- fornire un'ossigenazione e una ventilazione soddisfacenti;
- non danneggiare i polmoni.

Indicazioni per la ventilazione meccanica convenzionale:
- punteggio sulla scala Silverman di 3 o più punti nei bambini in modalità di ventilazione meccanica non invasiva / ventilazione artificiale con pressione positiva costante;
- la necessità di alte concentrazioni di ossigeno nei neonati sulla modalità di ventilazione meccanica dei polmoni con pressione positiva costante / ventilazione meccanica non invasiva dei polmoni (FiO2 > 0,4);
- shock, convulsioni generalizzate gravi, apnea frequente alla terapia respiratoria non invasiva, emorragia polmonare.

L'utilizzo della ventilazione polmonare artificiale nei neonati pretermine con sindrome da distress respiratorio si basa sul concetto di minima invasività, che comprende due disposizioni: l'utilizzo di una strategia di “protezione polmonare” e, se possibile, un rapido passaggio alla terapia respiratoria non invasiva .

La strategia di "protezione polmonare" consiste nel mantenere gli alveoli in uno stato raddrizzato durante tutta la terapia respiratoria. A tale scopo viene installato un PEEP di 4-5 cm H2O. Il secondo principio della strategia di "protezione polmonare" è quello di fornire il volume corrente minimo sufficiente, che previene il trauma volumetrico. Per fare ciò, è necessario selezionare la pressione di picco sotto il controllo del volume corrente. Per una corretta valutazione viene utilizzato il volume respiratorio dell'espirazione, poiché è lui che è coinvolto nello scambio di gas. La pressione di picco nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio è selezionata in modo che il volume corrente espiratorio sia di 4-6 ml/kg.

Dopo aver installato il circuito respiratorio e aver calibrato il ventilatore, è necessario selezionare la modalità di ventilazione. Nei neonati pretermine che respirano spontaneamente, è preferibile utilizzare la ventilazione triggerata, in particolare la modalità di assistenza/controllo. In questa modalità, ogni respiro sarà supportato da un respiratore. Se non c'è respirazione spontanea, la modalità A / C diventa automaticamente la modalità di ventilazione forzata - IMV quando viene impostata una determinata frequenza respiratoria hardware.

In rari casi, il regime A/C può essere eccessivo per un bambino quando, nonostante tutti i tentativi di ottimizzare i parametri, il bambino ha un'ipocapnia persistente dovuta a tachipnea. In questo caso, puoi mettere il bambino in modalità SIMV e impostare la frequenza respiratoria desiderata. Nei neonati nati alla 35a settimana di gestazione è più consigliabile utilizzare la modalità di ventilazione forzata in periodo acuto(IMV) o SIMV se la tachipnea non è grave. Esistono prove di un vantaggio nell'utilizzo di modalità di ventilazione a volume controllato rispetto ai più comuni metodi di ventilazione a pressione controllata (B). Dopo aver selezionato le modalità, prima che il bambino sia collegato al dispositivo, vengono impostati i parametri iniziali della ventilazione polmonare artificiale.

Parametri iniziali della ventilazione polmonare artificiale nei pazienti con basso peso alla nascita:
- FiO2 - 0,3-0,4 (di solito 5-10% in più rispetto alla modalità di ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante);
- Stagno - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm di colonna d'acqua;
- RR - nella modalità assist/control (A/C), la frequenza respiratoria è determinata dal paziente.

La frequenza hardware è impostata su 30-35 ed è solo un'assicurazione contro i casi di apnea in un paziente. Nelle modalità SIMV e IMV, viene impostata la frequenza fisiologica: 40-60 al minuto. Il PIP è solitamente impostato nell'intervallo di 14-20 cmH2O. Arte. Flusso - 5-7 l / min quando si utilizza la modalità "pressione limitata". Nella modalità "controllo della pressione", il flusso viene impostato automaticamente.

Dopo che il bambino è stato collegato al ventilatore, i parametri sono ottimizzati. La FiO2 è impostata in modo che il livello di saturazione sia compreso tra il 91 e il 95%. Se il ventilatore ha la funzione di selezione automatica della FiO2 in funzione del livello di saturazione del paziente, è consigliabile utilizzarlo per la prevenzione dei picchi ipossici e iperossici, che a sua volta è la prevenzione della displasia broncopolmonare, della retinopatia del prematuro, così come il danno cerebrale strutturale emorragico e ischemico.

Il tempo inspiratorio è un parametro dinamico. Il tempo di inalazione dipende dalla malattia, dalla sua fase, dalla frequenza respiratoria del paziente e da alcuni altri fattori. pertanto, quando si utilizza la ventilazione convenzionale a ciclo temporale, è desiderabile impostare il tempo inspiratorio sotto il controllo del monitoraggio grafico della curva di flusso. Il tempo inspiratorio dovrebbe essere impostato in modo che l'espirazione sia una continuazione dell'inspirazione sulla curva di flusso. Non dovrebbe esserci alcuna pausa nell'ispirazione sotto forma di ritenzione di sangue sull'isolina e, allo stesso tempo, l'espirazione non dovrebbe iniziare prima della fine dell'ispirazione. quando si utilizza la ventilazione a ciclo di flusso, il tempo inspiratorio sarà determinato dal paziente stesso se il bambino ha una respirazione spontanea. Questo approccio ha qualche vantaggio, in quanto consente al paziente molto pretermine di determinare il tempo confortevole di inspirazione. In questo caso, il tempo inspiratorio varierà a seconda della frequenza respiratoria del paziente, della sua attività inspiratoria. La ventilazione a ciclo di flusso può essere utilizzata in situazioni in cui il bambino presenta respirazione spontanea, assenza di essudazione significativa di espettorato e nessuna tendenza all'atelettasia. Quando si esegue la ventilazione a ciclo di flusso, è necessario monitorare il tempo inspiratorio effettivo del paziente. In caso di formazione di un tempo inspiratorio inadeguatamente breve, tale paziente deve essere trasferito alla modalità di ventilazione polmonare artificiale ciclica nel tempo e ventilato con un tempo inspiratorio fisso predeterminato.

La selezione della PIP viene effettuata in modo tale che il volume corrente di espirazione sia compreso tra 4 e 6 ml/kg. Se il ventilatore ha la funzione di selezione automatica della pressione di picco in funzione del volume corrente del paziente, è consigliabile utilizzarlo in pazienti gravemente malati per evitare danni polmonari associati ai ventilatori.

Sincronizzazione di un bambino con un ventilatore. La sincronizzazione medica di routine con un ventilatore porta a esiti neurologici peggiori (B). A questo proposito, è necessario cercare di sincronizzare il paziente con il ventilatore mediante un'adeguata selezione dei parametri. La stragrande maggioranza dei pazienti con peso corporeo estremamente e molto basso, con ventilazione artificiale correttamente eseguita, non richiede la sincronizzazione del farmaco con un ventilatore. Di norma, un neonato è costretto a respirare o "lotta" con un respiratore se il ventilatore non gli fornisce un'adeguata ventilazione minima. Come sapete, la ventilazione minuto è uguale al prodotto del volume corrente e della frequenza. Pertanto, è possibile sincronizzare il paziente con il ventilatore aumentando la frequenza del respiratore o il volume corrente, se quest'ultimo non supera i 6 ml/kg. Una grave acidosi metabolica può anche causare respirazione forzata, che richiede la correzione dell'acidosi piuttosto che la sedazione del paziente. Un'eccezione può essere il danno cerebrale strutturale, in cui la dispnea ha una genesi centrale. Se la regolazione dei parametri non riesce a sincronizzare il bambino con il respiratore, vengono prescritti antidolorifici e sedativi: morfina, fentanil, diazepam in dosi standard Regolazione dei parametri della ventilazione polmonare artificiale. La principale correzione dei parametri di ventilazione è la diminuzione o l'aumento tempestivo della pressione di picco in base alle variazioni del volume corrente (Vt). Vt deve essere mantenuto entro 4-6 ml/kg aumentando o diminuendo la PIP. Il superamento di questo indicatore porta a danni ai polmoni e ad un aumento della durata della permanenza del bambino sul ventilatore.

Quando si regolano i parametri, ricordare che:
- i principali parametri aggressivi della ventilazione polmonare artificiale, che dovrebbero essere ridotti in primis, sono: PIP (Vt). e FiC2 (>40%);
- alla volta, la pressione cambia di non più di 1-2 cm di colonna d'acqua e la frequenza respiratoria di non più di 5 respiri (in modalità SIMV e IMV). Nella modalità di controllo Assist, cambiare la frequenza non ha senso, poiché in questo caso la frequenza respiratoria è determinata dal paziente e non dal ventilatore;
- La FiO2 dovrebbe essere modificata sotto il controllo della SpO2 con incrementi del 5-10%;
- iperventilazione (pCO2
Dinamica delle modalità di ventilazione polmonare artificiale. Se non è possibile estubare il paziente dalla modalità di controllo assistito nei primi 3-5 giorni, il bambino deve essere trasferito alla modalità SIMV con supporto pressorio (PSV). Questa manovra riduce la pressione totale media delle vie aeree e quindi riduce l'invasività della ventilazione meccanica. Pertanto, la frequenza respiratoria predeterminata del paziente verrà erogata con la pressione inspiratoria impostata in modo che il volume corrente sia nell'intervallo di 4-6 ml/kg. La restante pressione di supporto respiratorio spontaneo (PSV) deve essere impostata in modo che il volume corrente corrisponda al limite inferiore di 4 ml/kg. Quelli. la ventilazione in modalità SIMV+PSV viene eseguita con due livelli di pressione inspiratoria: ottimale e di supporto. L'evitamento della ventilazione polmonare artificiale viene effettuato riducendo la frequenza forzata del respiratore, che porta a un graduale trasferimento del bambino alla modalità PSV, da cui viene eseguita l'estubazione alla ventilazione non invasiva.

Estubazione. Attualmente, è stato dimostrato che l'estubazione di maggior successo dei neonati viene eseguita quando vengono trasferiti dalla ventilazione polmonare artificiale alla modalità di ventilazione meccanica dei polmoni con pressione positiva costante e alla ventilazione polmonare artificiale non invasiva. Inoltre, il successo nel passaggio alla ventilazione meccanica non invasiva è superiore rispetto alla semplice estubazione alla ventilazione meccanica con pressione positiva costante.

L'estubazione rapida dalla modalità A/C direttamente alla ventilazione continua a pressione positiva o alla ventilazione non invasiva può essere eseguita nelle seguenti condizioni:
- assenza emorragia polmonare, convulsioni, shock;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- la presenza di respiro spontaneo regolare La composizione gassosa del sangue prima dell'estubazione dovrebbe essere soddisfacente.

Quando si utilizza la modalità SIMV, FiO2 diminuisce gradualmente a valori inferiori a 0,3, PIP a 17-16 cm H2O e RR a 20-25 al minuto. L'estubazione alla modalità binasale della ventilazione polmonare artificiale con pressione positiva costante viene eseguita in presenza di respirazione spontanea.

Per il successo dell'estubazione dei piccoli pazienti, si consiglia di utilizzare la caffeina per stimolare la respirazione regolare e prevenire l'apnea. L'effetto maggiore dalla nomina delle metilxantine si osserva nei bambini.
Un breve ciclo di corticosteroidi a basso dosaggio può essere utilizzato per passare più rapidamente dalla ventilazione invasiva alla ventilazione continua a pressione positiva/ventilazione non invasiva se un neonato prematuro ventilato non può essere alleviato dopo 7-14 giorni (A) Monitoraggio richiesto.
Parametri della ventilazione polmonare artificiale:
- FiO2, RR (forzata e spontanea), tempo inspiratorio PIP, PEEP, MAP. Vt, percentuale di perdita.
Monitoraggio dei gas ematici e dello stato acido-base. Determinazione periodica dei gas ematici nel sangue arterioso, capillare o venoso. Determinazione continua dell'ossigenazione: SpO2 e TcCO2. Nei pazienti gravemente malati e nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica ad alta frequenza, si raccomanda il monitoraggio continuo di TcCO2 e TcO2 mediante un monitor transcutaneo.
Monitoraggio dell'emodinamica.
valutazione periodica dei dati della radiografia del torace.

Ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza
Definizione. La ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza è chiamata ventilazione meccanica con piccoli volumi correnti ad alta frequenza. Lo scambio di gas polmonare durante la ventilazione artificiale dei polmoni viene effettuato a causa di vari meccanismi, i principali sono la ventilazione alveolare diretta e la diffusione molecolare. Molto spesso nella pratica neonatale, la frequenza della ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza viene utilizzata da 8 a 12 hertz (1 Hz = 60 oscillazioni al secondo). Una caratteristica distintiva della ventilazione polmonare artificiale oscillatoria è la presenza di espirazione attiva.

Indicazioni per la ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza.
Inefficienza della tradizionale ventilazione polmonare artificiale. Per mantenere una composizione accettabile dei gas ematici, è necessario:
- MAR>13 cm di acqua. Arte. nei bambini con m.t. >2500 grammi;
- MAR >10 cm d'acqua. Arte. nei bambini con m.t. 1000-2500 grammi;
- MAP>8 cm di acqua. Arte. nei bambini con m.t.
Forme gravi di sindrome da perdita d'aria dai polmoni (pneumotorace, enfisema polmonare interstiziale).

Parametri iniziali della ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza nella sindrome da distress respiratorio del neonato.
Paw (MAP) - la pressione media nelle vie respiratorie, è fissata a 2-4 cm di colonna d'acqua rispetto alla ventilazione meccanica tradizionale.
ΔΡ - l'ampiezza delle oscillazioni oscillatorie, solitamente selezionate in modo tale che il paziente sia determinato dalla vibrazione visibile del torace. L'ampiezza iniziale delle oscillazioni oscillatorie può anche essere calcolata con la formula:

Dove m è il peso corporeo del paziente in chilogrammi.
Fhf - frequenza delle oscillazioni oscillatorie (Hz). Impostare a 15 Hz per i bambini di peso inferiore a 750 ge a 10 Hz per i bambini di peso superiore a 750 g Tin% (percentuale del tempo inspiratorio) - Sui dispositivi in ​​cui questo parametro è regolato, è sempre impostato a 33% e non cambia in tutto il supporto respiratorio Un aumento di questo parametro porta alla comparsa di trappole gassose.
FiO2 (frazione di ossigeno). L'impostazione è la stessa della ventilazione polmonare artificiale tradizionale.
Flusso (flusso costante). Sui dispositivi con flusso regolabile, è impostato entro 15 l / min ± 10% e non varia ulteriormente.

Regolazione dei parametri. Ottimizzazione del volume polmonare. Con polmoni normalmente espansi, la cupola del diaframma dovrebbe trovarsi a livello di 8-9 costole. Segni di iperinflazione (iperinflazione dei polmoni):
- aumento della trasparenza dei campi polmonari;
- appiattimento del diaframma (i campi polmonari si estendono al di sotto del livello della 9a costola).

Segni di ipoinflazione (polmoni sottoespansi):
- atelettasia disseminata;
- il diaframma è al di sopra del livello dell'8a costola.

Correzione dei parametri della ventilazione artificiale oscillatoria ad alta frequenza dei polmoni, basata sugli indicatori dei gas nel sangue.
Con ipossiemia (paO2 - aumentare la MAP di 1-2 cm di colonna d'acqua;
- aumentare la FiO2 del 10%.

Con iperossiemia (paO2 > 90 mm Hg):
- ridurre la FiO2 a 0,3.

Con ipocapnia (paCO2 - ridurre DR del 10-20%;
- aumentare la frequenza (di 1-2 Hz).

Con ipercapnia (paCO2 > 60 mm Hg):
- aumentare ΔР del 10-20%;
- ridurre la frequenza di oscillazione (di 1-2 Hz).

Cessazione della ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza
Quando le condizioni del paziente migliorano, gradualmente (con incrementi di 0,05-0,1) la FiO2 viene ridotta, portandola a 0,3. Anche gradualmente (con incrementi di 1-2 cm di colonna d'acqua) ridurre il MAP a un livello di 9-7 cm di acqua. Arte. Quindi il bambino viene trasferito a una delle modalità ausiliarie della ventilazione tradizionale o al supporto respiratorio non invasivo.

Caratteristiche della cura di un bambino con ventilazione polmonare artificiale oscillatoria ad alta frequenza
Per un'adeguata umidificazione della miscela di gas, si consiglia un costante gocciolamento di acqua distillata sterile nella camera dell'umidificatore. A causa dell'elevata portata, il liquido dalla camera di umidificazione evapora molto rapidamente. La sanificazione delle vie respiratorie va effettuata solo in presenza di:
- indebolimento delle fluttuazioni visibili del torace;
- un aumento significativo della pCO2;
- diminuzione dell'ossigenazione;
- il tempo di disconnessione del circuito respiratorio per lo sbrigliamento non deve superare i 30 s. È auspicabile l'utilizzo di sistemi chiusi per la sanificazione dell'albero tracheobronchiale.

Dopo il completamento della procedura, dovresti aumentare temporaneamente (per 1-2 minuti) PAW di 2-3 cm di acqua.
Non è necessario somministrare miorilassanti a tutti i bambini sottoposti a ventilazione meccanica VFO. La propria attività respiratoria migliora l'ossigenazione del sangue. L'introduzione di rilassanti muscolari porta ad un aumento della viscosità dell'espettorato e contribuisce allo sviluppo dell'atelettasia.
Le indicazioni per la prescrizione di sedativi includono una marcata eccitazione e un marcato sforzo respiratorio. Quest'ultimo richiede l'esclusione dell'ipercapnia o l'otturazione del tubo endotracheale.
I bambini sottoposti a ventilazione meccanica oscillatoria ad alta frequenza richiedono più frequenza esame radiografico organi del torace rispetto ai bambini sottoposti a ventilazione meccanica convenzionale.
Si consiglia di eseguire la ventilazione artificiale oscillatoria ad alta frequenza dei polmoni sotto il controllo della pCO2 transcutanea

Terapia antibatterica
La terapia antibatterica per la sindrome da distress respiratorio non è indicata. Tuttavia, durante il periodo diagnosi differenziale sindrome da distress respiratorio con polmonite congenita/sepsi congenita, effettuata nelle prime 48-72 ore di vita, si consiglia di prescrivere terapia antibiotica con sua successiva rapida sospensione in caso di ottenimento di marker infiammatori negativi e di esito negativo dell'emocoltura microbiologica . La nomina della terapia antibiotica per il periodo di diagnosi differenziale può essere indicata per i bambini di peso inferiore a 1500 g, i bambini sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, nonché i bambini in cui i risultati dei marcatori di infiammazione ottenuti nelle prime ore di vita sono dubbi. I farmaci di scelta possono essere una combinazione di antibiotici penicillina e aminoglicosidi o un singolo antibiotico ad ampio spettro dal gruppo delle penicilline protette. Amoxicillina + acido clavulanico non deve essere somministrato a causa dei possibili effetti avversi dell'acido clavulanico sulla parete intestinale nei neonati prematuri.

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I. CARATTERISTICHE DELLA PATOGENESI

La sindrome da distress respiratorio è la condizione patologica più comune nei neonati nel primo periodo neonatale. La sua presenza è più alta, più bassa è l'età gestazionale e più spesso condizioni patologiche associato alla patologia del sistema respiratorio, circolatorio e nervoso centrale. La malattia è polietiologica.

La patogenesi dell'ARDS si basa su una deficienza o immaturità del tensioattivo, che porta a un'atelettasia diffusa. Questo, a sua volta, contribuisce a una diminuzione della compliance polmonare, un aumento del lavoro respiratorio, un aumento dell'ipertensione polmonare, con conseguente ipossia che aumenta l'ipertensione polmonare, con conseguente diminuzione della sintesi del surfattante, cioè si verifica un circolo vizioso.

La carenza e l'immaturità del surfattante sono presenti nel feto a un'età gestazionale inferiore a 35 settimane. L'ipossia intrauterina cronica migliora e prolunga questo processo. I bambini prematuri (soprattutto i bambini molto prematuri) costituiscono la prima variante del decorso della RDSN. Anche dopo aver attraversato il processo di nascita senza deviazioni, possono espandere la clinica RDS in futuro, perché i loro pneumociti di tipo II sintetizzano il tensioattivo immaturo e sono molto sensibili a qualsiasi ipossia.

Un'altra variante molto più comune di RDS, caratteristica dei neonati, è la ridotta capacità dei pneumociti di sintetizzare il tensioattivo "simile a una valanga" subito dopo la nascita. Etiotropic qui sono fattori che interrompono il corso fisiologico del parto. Nel parto normale attraverso il canale del parto naturale, si verifica la stimolazione dosata del sistema simpatico-surrenale. Raddrizzare i polmoni con un primo respiro efficace aiuta a ridurre la pressione nella circolazione polmonare, migliorare la perfusione dei pneumociti e migliorare le loro funzioni sintetiche. Qualsiasi deviazione dal normale corso del travaglio, anche il parto operativo pianificato, può causare un processo di sintesi insufficiente del tensioattivo con il successivo sviluppo di RDS.

La causa più comune di questa variante di RDS è l'asfissia neonatale acuta. La RDS accompagna questa patologia, probabilmente in tutti i casi. RDS si verifica anche con sindromi da aspirazione, gravi trauma della nascita, ernia diaframmatica, spesso con parto con taglio cesareo.

La terza variante dello sviluppo di RDS, caratteristica dei neonati, è una combinazione di precedenti tipi di RDS, che si verifica abbastanza spesso nei neonati prematuri.

Si può pensare alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) in quei casi in cui il bambino ha subito il processo del parto senza deviazioni, e successivamente ha sviluppato un quadro di qualsiasi malattia che ha contribuito allo sviluppo dell'ipossia di qualsiasi genesi, centralizzazione della circolazione sanguigna, endotossicosi.

Va inoltre tenuto presente che aumenta il periodo di adattamento acuto nei neonati nati prematuri o malati. Si ritiene che il periodo di massimo rischio di manifestazioni di disturbi respiratori in tali bambini sia: nei nati da madri sane - 24 ore, e da madri malate dura, in media, fino alla fine di 2 giorni. Con ipertensione polmonare elevata persistente nei neonati, persistono a lungo shunt fatali, che contribuiscono allo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta e ipertensione polmonare, che sono una componente importante nella formazione di RDS nei neonati.

Pertanto, nella prima variante dello sviluppo di RDS, il punto di partenza è la carenza e l'immaturità del surfattante, nella seconda, l'ipertensione polmonare elevata rimanente e il processo non realizzato di sintesi del surfattante causato da esso. Nella terza opzione ("mista"), questi due punti sono combinati. La variante della formazione di ARDS è dovuta allo sviluppo di un polmone "shock".

Tutte queste varianti di RDS si aggravano nel primo periodo neonatale. handicappato emodinamica neonatale.

Ciò contribuisce all'esistenza del termine "sindrome da distress cardiorespiratorio" (CRDS).

Per un trattamento più efficace e razionale delle condizioni critiche nei neonati, è necessario distinguere tra le opzioni per la formazione di RDS.

Attualmente, il principale metodo di terapia intensiva per RDSN è il supporto respiratorio. Molto spesso, la ventilazione meccanica in questa patologia deve essere avviata con parametri "duri", in base ai quali, oltre al pericolo di barotrauma, anche l'emodinamica è significativamente inibita. Per evitare i parametri "duri" della ventilazione meccanica con un'elevata pressione media delle vie aeree, è necessario iniziare preventivamente la ventilazione meccanica, senza attendere lo sviluppo di edema polmonare interstiziale e grave ipossia, cioè quelle condizioni in cui si sviluppa l'ARDS.

Nel caso dello sviluppo previsto di RDS immediatamente dopo la nascita, si dovrebbe “simulare” un efficace “primo respiro” o prolungare una respirazione efficace (nei neonati prematuri) con la terapia sostitutiva con surfattante. In questi casi, IVL non sarà così "duro" e lungo. In un certo numero di bambini sarà possibile, dopo ventilazione meccanica di breve durata, effettuare SDPPV attraverso cannule binasali fino a quando i pneumociti potranno "acquisire" una quantità sufficiente di surfattante maturo.

L'inizio preventivo della ventilazione meccanica con l'eliminazione dell'ipossia senza l'uso di una ventilazione meccanica "dura" consentirà un uso più efficace di farmaci che riducono la pressione nella circolazione polmonare.

Con questa opzione di iniziare la ventilazione meccanica, vengono create le condizioni per una chiusura anticipata degli shunt fetali, che contribuirà a migliorare l'emodinamica centrale e intrapolmonare.

II. DIAGNOSTICA.

UN. Segni clinici

1. Sintomi di insufficienza respiratoria, tachipnea, distensione toracica, allargamento delle ali, difficoltà di espirazione e cianosi.
2. Altri sintomi, ad esempio ipotensione, oliguria, ipotensione muscolare, instabilità della temperatura, paresi intestinale, edema periferico.
3. Prematurità nella valutazione dell'età gestazionale.

Durante le prime ore di vita, il bambino viene valutato clinicamente ogni ora utilizzando la scala Downes modificata, sulla base della quale si traggono conclusioni sulla presenza e sulla dinamica del decorso della RDS e sulla quantità richiesta di cure respiratorie.

Valutazione della gravità RDS (scala Downes modificata)

Punti Frequenza Cianosi respiratoria in 1 min.	retrazione	grugnito espiratorio	La natura della respirazione all'auscultazione
0 < 60 нет при 21%	NO	NO	puerile
1 60-80 presente, scompare al 40% O2	moderare	ascolta- stetoscopio	cambiato indebolito
2 > 80 scompare o apnea a	significativo	sentito distanza	Male tenuto

Il punteggio di 2-3 punti corrisponde a RDS grado lieve

Un punteggio di 4-6 punti corrisponde a una RDS moderata

Un punteggio superiore a 6 punti corrisponde a grave RDS

B. RADIOGRAFIA DEL TORACE. Le caratteristiche opacità nodulari o rotonde ei broncogrammi aerei sono indicativi di atelettasia diffusa.

B. SEGNI DI LABORATORIO.

1. Rapporto lecitina/sfiringomielina nel liquido amniotico inferiore a 2,0 e risultati negativi dello shake test nello studio del liquido amniotico e dell'aspirato gastrico. Nei neonati di madri con diabete mellito, la RDS può svilupparsi a L/S maggiore di 2,0.
2. Assenza di fosfatildiglicerolo nel liquido amniotico.

Inoltre, quando compaiono i primi segni di RDS, dovrebbero essere esaminati i livelli di Hb / Ht, glucosio e leucociti, se possibile, CBS e gas nel sangue.

III. CORSO DI MALATTIA.

A. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, che aumenta entro 24-48 ore e poi si stabilizza.

B. La RISOLUZIONE è spesso preceduta da un aumento del tasso di diuresi tra le 60 e le 90 ore di età.

IV. PREVENZIONE

In caso di parto prematuro nel periodo di 28-34 settimane, si dovrebbe tentare di inibire l'attività lavorativa utilizzando beta-mimetici, antispasmodici o solfato di magnesio, dopodiché la terapia con glucocorticoidi deve essere eseguita secondo uno dei seguenti schemi:

• - betametasone 12 mg / m - dopo 12 ore - due volte;
• - desametasone 5 mg / m - ogni 12 ore - 4 iniezioni;
• - idrocortisone 500 mg/m - ogni 6 ore - 4 iniezioni. L'effetto si verifica dopo 24 ore e dura per 7 giorni.

In caso di gravidanza prolungata, beta o desametasone 12 mg per via intramuscolare devono essere somministrati settimanalmente. Una controindicazione per l'uso di glucocorticoidi è la presenza di un'infezione virale o batterica in una donna incinta, così come l'ulcera peptica.

Quando si utilizzano glucocorticoidi, è necessario eseguire il monitoraggio della glicemia.

Con il parto previsto per taglio cesareo, se sussistono le condizioni, il parto dovrebbe iniziare con un'amniotomia eseguita 5-6 ore prima dell'intervento al fine di stimolare il sistema simpatico-surrenale del feto, che stimola il suo sistema tensioattivo. In una condizione critica della madre e del feto, l'amniotomia non viene eseguita!

La prevenzione è facilitata da un'attenta rimozione della testa del feto durante il taglio cesareo e, nei neonati molto prematuri, dalla rimozione della testa del feto nella vescica fetale.

V. TRATTAMENTO.

L'obiettivo della terapia RDS è sostenere il neonato fino alla risoluzione della malattia. Il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica possono essere ridotti mantenendo condizioni di temperatura ottimali. Poiché la funzione renale può essere compromessa durante questo periodo e le perdite respiratorie aumentano, è importante mantenere attentamente l'equilibrio idrico ed elettrolitico.

A. Mantenimento della pervietà delle vie aeree

1. Adagiare il neonato con la testa leggermente estesa. Trasforma il bambino. Ciò migliora il drenaggio dell'albero tracheobronchiale.
2. L'aspirazione dalla trachea è necessaria per sanificare l'albero tracheobronchiale dall'espettorato denso che compare nella fase essudativa, che inizia a circa 48 ore di vita.

B. Ossigenoterapia.

1. La miscela riscaldata, umidificata e ossigenata viene consegnata al neonato in una tenda o attraverso un tubo endotracheale.
2. L'ossigenazione deve essere mantenuta tra 50 e 80 mmHg e la saturazione tra l'85% e il 95%.

B. Accesso vascolare

1. Un catetere venoso ombelicale con un'estremità sopra il diaframma può essere utile per fornire l'accesso venoso e misurare la pressione venosa centrale.

D. Correzione dell'ipovolemia e dell'anemia

1. Monitorare l'ematocrito centrale e la pressione sanguigna dalla nascita.
2. Durante la fase acuta, mantenere l'ematocrito tra il 45-50% con le trasfusioni. Nella fase di risoluzione è sufficiente mantenere un ematocrito superiore al 35%.

D. Acidosi

1. Acidosi metabolica (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Deficit di basi inferiori a -8 mEq/L di solito richiedono una correzione per mantenere un pH superiore a 7,25.
3. Se il pH scende al di sotto di 7,25 a causa di acidosi respiratoria, è indicata la ventilazione artificiale o assistita.

E. Alimentazione

1. Se l'emodinamica del neonato è stabile e riesci a fermare l'insufficienza respiratoria, l'alimentazione dovrebbe iniziare a 48-72 ore di vita.
2. Evitare l'allattamento al capezzolo se la dispnea supera i 70 respiri al minuto alto rischio di aspirazione.
3. Se non è possibile iniziare l'alimentazione enterale, considerare la nutrizione parenterale.
4. La vitamina A per via parenterale a 2000 UI a giorni alterni, fino all'inizio dell'alimentazione enterale, riduce l'incidenza dell'ostruzione polmonare cronica.

G. Radiografia del torace

1. Per la diagnosi e la valutazione del decorso della malattia.
2. Per confermare la posizione del tubo endotracheale, del drenaggio pleurico e del catetere ombelicale.
3. Per diagnosticare complicanze quali pneumotorace, pneumopericardio ed enterocolite necrotizzante.

Z. Eccitazione

1. Le deviazioni di PaO2 e PaCO2 possono causare e provocano eccitazione. Tali bambini dovrebbero essere maneggiati con molta attenzione e toccati solo quando indicato.
2. Se il neonato non è sincronizzato con il ventilatore, può essere necessaria la sedazione o il rilassamento muscolare per sincronizzarsi con il dispositivo e prevenire complicazioni.

I. Infezione

1. Nella maggior parte dei neonati con insufficienza respiratoria, sepsi e polmonite devono essere escluse, quindi deve essere presa in considerazione una terapia antibiotica empirica con antibiotici battericidi ad ampio spettro fino a quando le colture non sono silenti.
2. L'infezione da streptococco emolitico di gruppo B può assomigliare clinicamente e radiologicamente alla RDS.

K. Trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta

1. La decisione di utilizzare tecniche di supporto respiratorio dovrebbe essere giustificata dall'anamnesi.
2. Nei neonati di peso inferiore a 1500 g, l'uso di tecniche CPAP può portare a un dispendio energetico non necessario.
3. È necessario provare inizialmente a regolare i parametri di ventilazione per ridurre la FiO2 a 0,6-0,8. Di solito ciò richiede il mantenimento di una pressione media nell'intervallo di 12-14 cmH2O.

• UN. Quando la PaO2 supera i 100 mm Hg, o non vi è alcun segno di ipossia, la FiO2 deve essere ridotta gradualmente di non più del 5% fino al 60%-65%.
• B. L'effetto della riduzione dei parametri di ventilazione viene valutato dopo 15-20 minuti analizzando i gas del sangue o un pulsossimetro.
• v. A basse concentrazioni di ossigeno (inferiori al 40%), è sufficiente una riduzione del 2%-3% della FiO2.

5. Nella fase acuta della RDS si può osservare ritenzione di anidride carbonica.

• UN. Mantenere la pCO2 inferiore a 60 mmHg modificando la velocità di ventilazione o la pressione di picco.
• B. Se i tuoi tentativi di fermare l'ipercapnia portano a una ridotta ossigenazione, consulta colleghi più esperti.

K. Cause di deterioramento delle condizioni del paziente

1. Rottura degli alveoli e sviluppo di enfisema interstiziale, pneumotorace o pneumopericardio.
2. Violazione della tenuta del circuito respiratorio.

• UN. Controllare i punti di collegamento dell'apparecchiatura alla fonte di ossigeno e aria compressa.
• B. Escludere l'ostruzione del tubo endotracheale, l'estubazione o l'avanzamento del tubo nel bronco principale destro.
• v. Se viene rilevata l'ostruzione del tubo endotracheale o l'autoestubazione, rimuovere il vecchio tubo endotracheale e far respirare il bambino con un pallone e una maschera. La re-intubazione viene eseguita meglio dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente.

3. Nella RDS molto grave, può verificarsi uno smistamento del sangue da destra a sinistra attraverso il dotto arterioso.

4. Quando la funzione della respirazione esterna migliora, la resistenza dei vasi del piccolo circolo può diminuire bruscamente, provocando uno shunt attraverso il dotto arterioso da sinistra a destra.

5. Molto meno spesso, il deterioramento delle condizioni dei neonati è dovuto a emorragia intracranica, shock settico, ipoglicemia, ittero nucleare, iperammoniemia transitoria o difetti metabolici congeniti.

Scala di selezione per alcuni parametri IVL nei neonati con RDS

Peso corporeo, gr		< 1500	> 1500
	PEEP, vedi H2O	PIP, vedi H2O	PIP, vedi H2O

Nota: questo diagramma è solo indicativo. I parametri della ventilazione meccanica possono essere modificati in base alla clinica della malattia, ai gas ematici e alla CBS e ai dati della pulsossimetria.

Criteri per l'applicazione delle misure di terapia respiratoria

	FiO2 necessaria per mantenere pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Metodiche non invasive (O2 terapia, ADAP) Intubazione tracheale (IVL, IVL)
>24 ore	0,80	Metodi non invasivi Intubazione tracheale

M. Terapia tensioattiva

• UN. Sono attualmente in fase di sperimentazione tensioattivi umani, sintetici e animali. In Russia per applicazione clinicaè consentito il tensioattivo "EKZOSURF NEONATAL" di Glaxo Wellcome.
• B. È prescritto profilatticamente in sala parto o successivamente, entro un periodo da 2 a 24 ore. L'uso profilattico di un tensioattivo è indicato per: neonati prematuri con peso alla nascita inferiore a 1350 g ad alto rischio di sviluppare RDS; neonato di peso superiore a 1350 g con confermato metodi oggettivi immaturità polmonare. CON scopo terapeutico Il surfattante è utilizzato nei neonati con RDS clinicamente e radiograficamente confermata, sottoposti a ventilazione meccanica attraverso un tubo endotracheale.
• v. Introdotto in Vie aeree sotto forma di sospensione in soluzione fisiologica. CON scopo preventivo"Exosurf" viene somministrato da 1 a 3 volte, con terapeutico - 2 volte. Una singola dose di "Exosurf" in tutti i casi è di 5 ml / kg. e viene somministrato in bolo in due mezze dosi per un periodo da 5 a 30 minuti, a seconda della risposta del bambino. È più sicuro iniettare la soluzione in microflusso a una velocità di 15-16 ml/h. Una seconda dose di Exosurf viene somministrata 12 ore dopo la dose iniziale.
• d. Riduce la gravità della RDS, ma la necessità di ventilazione meccanica persiste e l'incidenza di malattie polmonari croniche non diminuisce.

VI. ATTIVITÀ TATTICHE

Un neonatologo dirige il team di specialisti nel trattamento della RDS. addestrato in rianimazione e terapia intensiva o un rianimatore qualificato.

Da LU con URNP 1 - 3 è obbligatorio presentare domanda all'RCCN e consultazione faccia a faccia il 1° giorno. Riospedalizzazione a centro specializzato sulla rianimazione e terapia intensiva dei neonati dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente dopo 24-48 ore da parte dell'RKBN.

Indrawing della parete toracica inferiore (movimento verso l'interno della struttura ossea della parete toracica durante l'inspirazione)è un indicatore di polmonite grave. Questo sintomo è più specifico dell'arretramento intercostale, che interessa la retrazione dei tessuti molli dello spazio intercostale, ma non la struttura ossea della parete toracica.

· Se non hai sollevato la maglietta del bambino durante il conteggio della frequenza respiratoria, chiedi alla madre di farlo ora.

· Prima di cercare l'inspirazione del torace, osserva il tuo bambino per determinare quando sta inspirando e quando sta espirando.

Cerca il disegno del petto inalare.

· Guarda la parte inferiore del torace (costole inferiori). Il bambino ha retrazione del torace, Se durante l'inalazione, la parte inferiore del torace affonda.

Il ritiro del torace si verifica quando il bambino esercita uno sforzo molto maggiore per inspirare di quanto sia necessario respirazione normale. A Nella respirazione normale, l'intero torace (parte superiore e inferiore) e l'addome si sollevano durante l'inspirazione.. In presenza di disegni della parete toracica, la parete toracica affonda, quando il bambino inspira.

Nota: per concludere che il disegno del torace è presente, deve essere chiaramente visibile e presente in ogni momento. Se il ritiro del torace è evidente solo quando il bambino piange o si allatta, il bambino non ha il ritiro del torace. Se solo affondano tessuti soffici spazio intercostale (retrazione degli spazi intercostali o retrazione degli spazi intercostali), il che significa che il bambino non ha il torace rientrante. Per questa valutazione, il disegno del torace si riferisce al disegno della parte inferiore della parete toracica. Il disegno degli spazi intercostali non si applica qui..

Pochi genitori sono preparati per la nascita del loro bambino. prima del previsto. Molto spesso, la nascita di un bambino prematuro diventa un test difficile per tutta la famiglia. Questo perché tutti aspettano la nascita di un bambino paffuto e dalle guance rosee, aspettandosi di tornare dall'ospedale di maternità in un massimo di 5 giorni, e in generale, di regola, fanno progetti ottimistici per il futuro. Un'enorme quantità di informazioni per futuri e giovani genitori, tra cui Internet, televisione, carta stampata, è dedicata a una gravidanza normale, al parto senza complicazioni e alla cura di un neonato sano. Quando qualcosa inizia ad andare storto, i genitori si trovano in un vuoto informativo, che a volte aggrava una situazione già difficile.

Per la prima volta in Russia è stata creata una risorsa completamente dedicata al problema del parto prematuro e della prematurità. Questa risorsa è stata creata dai genitori per i genitori che aspettano o hanno già partorito un bambino prematuramente. Dalla nostra esperienza, abbiamo riscontrato una mancanza di informazioni durante il periodo di mantenimento della gravidanza, allattamento di un bambino in un ospedale di maternità e un centro perinatale. sentito grave carenza fondi per cure specialistiche, così necessarie per la piena maturazione fisica e mentale del bambino fuori dall'utero. Dietro di lui c'è più di un mese trascorso all'incubatrice, poi al presepe in attesa infinita, paura e speranze di guarigione. Man mano che il bambino cresceva, erano necessarie sempre più informazioni sulla cura, lo sviluppo, l'educazione di un bambino nato prematuro, che si adattassero alla nostra situazione e che è molto difficile da trovare. Tale esperienza ci dà motivo di credere che le informazioni pubblicate sul nostro sito Web aiuteranno le giovani madri e i giovani padri a essere più preparati alla nascita del loro bambino più caro, il che significa che sarà più facile e più pacifico sopravvivere a questo difficile periodo della vita. La conoscenza e l'esperienza ti renderanno più sicuro e ti aiuteranno a concentrarti sulla cosa più importante: la salute e lo sviluppo del tuo bambino.

Come materiali per la creazione del sito, abbiamo utilizzato letteratura medica e pedagogica, libri di riferimento, guide pratiche, opinioni di specialisti nel campo dell'ostetricia, ginecologia e neonatologia, psicologia e pedagogia infantile, materiali provenienti da risorse straniere, nonché l'inestimabile esperienza dei genitori che abbiamo incontrato e siamo diventati amici intimi grazie ai nostri figli.

Attiriamo la tua attenzione sul fatto che i materiali qui presentati non sono una "ricetta" per te e tuo figlio, ma hanno solo lo scopo di aiutarti ad affrontare la situazione, dissipare alcuni dubbi e orientarti nelle tue azioni. menzione di qualsiasi medicinali, attrezzature, marchi, istituzioni, ecc. non è una pubblicità e non può essere utilizzato senza il consenso di esperti.

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Cordiali saluti,