La classificazione è descritta sopra. Considera la clinica delle ferite penetranti del cuore.
Il complesso sintomatologico di una lesione cardiaca è costituito da: 1. la presenza di una ferita nella proiezione del cuore; 2. sintomi di sanguinamento intrapleurico; 3. segni di tamponamento cardiaco.
La regione anatomica pericolosa per il danno cardiaco è limitata (zona di Grekov): dall'alto - 2 costole, dal basso - ipocondrio sinistro e regione epigastrica, a destra - la linea parasternale, a sinistra - la linea ascellare media. Le ferite situate nella proiezione anatomica del cuore sono particolarmente pericolose.
La quantità di sanguinamento intrapleurico dipende dalle dimensioni della ferita cardiaca e, soprattutto, dalle dimensioni della ferita pericardica. Con ferite molto piccole del pericardio, sanguinanti cavità pleurica sarà insignificante. In questa situazione prevarrà l'immagine del tamponamento cardiaco.
Con grandi ferite pericardiche, al contrario, la clinica del tamponamento non sarà espressa, ma prevale la clinica del sanguinamento intrapleurico abbondante e della perdita di sangue acuta.
Segni di sanguinamento intrapleurico: diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, polso di riempimento debole, pallore della pelle, mancanza di respiro, ottusità del suono della percussione sul lato della lesione, indebolimento della respirazione sul lato della lesione. Con una puntura pleurica, otteniamo sangue.
La clinica del tamponamento cardiaco ha un ruolo di primo piano nella diagnosi del danno cardiaco.
La causa del tamponamento cardiaco è il sanguinamento dalle cavità del cuore, il sanguinamento dai vasi coronarici e dai vasi del pericardio. La gravità del tamponamento cardiaco dipende dalle dimensioni della ferita pericardica. Clinicamente, il tamponamento cardiaco si manifesta con la triade di Beck: 1. Una significativa diminuzione della pressione sanguigna in combinazione con un polso paradosso. 2. Un forte aumento della pressione venosa centrale. 3. Sordità dei toni cardiaci e assenza di pulsazioni cardiache durante la fluoroscopia. Le condizioni della vittima sono gravissime. A volte il paziente è dentro morte clinica. La pelle è cianotica pallida. Sono visibili le vene del collo gonfie. BP inferiore a 60. I bordi di percussione del cuore sono espansi. I suoni del cuore sono ovattati o completamente assenti.
Con ECG - segni di danno al miocardio, pericardio: una diminuzione dell'intervallo QRST, ST, un'onda T negativa.
I sintomi radiologici diretti di una lesione cardiaca includono: espansione dei confini del cuore, levigatezza degli archi cardiaci, aumento dell'intensità dell'ombra del cuore, scomparsa della pulsazione cardiaca, segni di pneumopericardio.
Secondo il decorso clinico, si distinguono 4 gruppi di vittime con lesioni cardiache:
1. Vittime con una clinica di tamponamento cardiaco. 2. Vittime con una clinica di abbondante sanguinamento intrapleurico. 3. Vittime con una combinazione di segni di tamponamento e sanguinamento. 4. Assenza di sintomi di tamponamento e sanguinamento.
La puntura pericardica viene utilizzata per rilevare il sangue nella cavità pericardica. Metodi di puntura pericardica:
Diagnostica la lesione cardiaca si basa sulla presenza di una ferita nella proiezione del cuore e sui segni di danno al cuore. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene effettuata solo sulla base dell'esame del paziente. Il compito principale del chirurgo è stabilire la diagnosi di una lesione cardiaca in un tempo molto limitato e operare il paziente il prima possibile. Il successo del trattamento delle lesioni cardiache dipende da:
1. Il tempo trascorso dall'infortunio e la velocità del trasporto in ospedale. 2. La rapidità della diagnosi e la tempestività dell'intervento. 3. Adeguatezza delle misure di rianimazione.
Durante il trasporto di una vittima con sospetta lesione cardiaca, il dispatcher dell'ambulanza è obbligato a informare l'ospedale che questo paziente viene portato da loro. Dopo tale chiamata, la sorella operatrice si prepara per una toracotomia e il chirurgo e il rianimatore stanno aspettando la vittima al pronto soccorso. Se ci sono diversi chirurghi nel team, uno di loro si sta preparando per l'operazione insieme alla sorella operatrice. Tali azioni saranno giustificate anche se il medico SP ha commesso un errore nella diagnosi e la vittima non richiede un intervento chirurgico urgente.
Senza tale formazione, il team non avrà abbastanza tempo per salvare la vittima in uno stato di morte clinica.
Quando si consegna una vittima con sospetta lesione cardiaca senza preavviso al pronto soccorso: se la diagnosi viene confermata durante l'esame da parte del chirurgo, la vittima viene immediatamente inviata in sala operatoria. Le misure di rianimazione vengono eseguite contemporaneamente a quelle diagnostiche e continuano sul tavolo operatorio.
Qualsiasi sospetto di lesione al cuore è un'indicazione per la toracotomia. Questa dovrebbe essere la regola empirica per i chirurghi traumatologici toracici. Se il medico commette un errore, questa tattica sarà giustificata.
L'accesso principale è la toracotomia anterolaterale nel 4°-5° spazio intercostale: si apre il pericardio davanti al nervo frenico, dopo averlo precedentemente prelevato su un supporto. Quindi procedere all'esame del cuore. Quando sanguina da una ferita, viene chiusa con il dito della mano sinistra. Le ferite cardiache sono suturate con materiale di sutura non assorbibile: seta, lavsan, nylon. Quando si sutura la ferita del cuore, è necessario non danneggiare i vasi coronarici. Una sutura a borsa può essere applicata agli atri a parete sottile. Per la prevenzione dell'eruzione delle suture miocardiche vengono utilizzati: area pericardica, grasso pericardico, area muscolo pettorale, lembo del diaframma. È obbligatoria una revisione della parete posteriore del cuore. Per questo, il cuore viene sollevato e rimosso dalla cavità pericardica. Questo può portare ad un arresto cardiaco. Se la ferita si trova vicino ai vasi coronarici, viene suturata con suture a forma di U. Particolarmente tagliente 
Potrebbe essere necessario trattare le ferite vicino alle vie di conduzione. Se durante l'operazione si verifica un arresto cardiaco, viene eseguito un massaggio diretto, la defibrillazione fino al ripristino del suo lavoro. Al termine dell'operazione, la cavità pericardica viene liberata da sangue e coaguli. Suture rare vengono applicate alla ferita pericardica.
La cavità pleurica è drenata, la sua revisione è effettuata. Il drenaggio è installato secondo Bulau.
Il prossimo periodo postoperatorio il paziente è nell'unità di terapia intensiva. In un normale decorso postoperatorio, il paziente può alzarsi per 3 giorni. Il monitoraggio dell'ECG viene costantemente eseguito. Il paziente dopo l'operazione viene eseguito insieme al terapeuta o al cardiologo. Se vengono rilevati difetti cardiaci post-traumatici, il paziente viene inviato al reparto cardiochirurgico.
Complicazioni: 1. Polmonite. 2. Pleurite 3. Pericardite. 4. Violazioni del ritmo cardiaco. 5. Suppurazione della ferita.
Classificazione:
1) Ferire solo il pericardio
2) Ferita del cuore:
A) non penetrante B) penetrante - LV, RV, LP, PP (passante, multiplo, con danno arterie coronarie)
Clinica:
shock, emorragia acuta, tamponamento cardiaco (più di 200 ml nel pericardio)
Sintomi di tamponamento cardiaco acuto:
cianosi della pelle e delle mucose, dilatazione delle vene superficiali del collo, grave mancanza di respiro, frequente polso flebile, il cui riempimento diminuisce ancora di più al momento dell'inspirazione, diminuzione del livello pressione sanguigna.
Per colpa di anemia acuta del cervello, svenimento, coscienza confusa non sono rari. A volte c'è eccitazione motoria.
Fisicamente:
espansione dei confini del cuore, scomparsa del battito cardiaco e apicale, toni cardiaci ovattati Rg: espansione dell'ombra del cuore, (forma triangolare o sferica), forte indebolimento della pulsazione cardiaca.
ECG: diminuzione della tensione dei denti principali, segni di ischemia miocardica.
Diagnosi:
suoni cardiaci ovattati; allargamento dei bordi del cuore; distensione delle vene giugulari; diminuzione della pressione sanguigna; aumento della frequenza cardiaca, polso debole; presenza di una ferita esterna Pronto soccorso: terapia antishock, anestesia, consegna urgente all'ospedale. Inaccettabile autocancellazione oggetto traumatico.
Trattamento:
La scelta dell'accesso dipende dalla localizzazione della ferita esterna.
Molto spesso - toracotomia anterolaterale sinistra in VI-V m\f Quando la ferita esterna si trova vicino allo sterno, sternotomia longitudinale Arresta temporaneamente il sanguinamento chiudendo l'apertura della ferita con un dito.La cavità pericardica viene liberata da sangue e coaguli. La chiusura finale dell'apertura della ferita viene eseguita suturando la ferita con suture annodate oa forma di U da materiale di sutura non assorbibile. Sutura cardiaca - se la ferita è piccola, quindi suture a forma di P (legatura spessa, seta, nylon, cuciamo l'epi- e il miocardio sotto l'endocardio), se la ferita è grande, allora al centro c'è una legatura regolare , su entrambi i lati dei quali sono presenti 2 cuciture a forma di p utilizzare guarnizioni da tessuto muscolare o strisce sintetiche L'operazione si completa con un esame approfondito del cuore in modo da non lasciare danni in altri punti dell'IT: reintegrazione della perdita di sangue, correzione dell'omeostasi disturbata. In caso di arresto cardiaco viene eseguito il massaggio cardiaco, l'adrenalina viene iniettata intracardiaca, mentre nella fibrillazione ventricolare viene eseguita la defibrillazione. Tutte le attività sono svolte sotto costante ventilazione artificiale cucitura leggera.
Il trattamento della contusione cardiaca è generalmente simile alla terapia intensiva per l'insufficienza coronarica acuta o l'infarto del miocardio. Include la rimozione sindrome del dolore e somministrazione di glicosidi cardiaci, antistaminici, farmaci che migliorano circolazione coronarica e normalizzando il metabolismo miocardico. Secondo le indicazioni, vengono prescritti farmaci antiaritmici e diuretici. il necessario terapia infusionale effettuato sotto il controllo della pressione venosa centrale e, se possibile, intra-aortico attraverso un catetere nell'arteria femorale. In caso di contusione cardiaca con tendenza all'ipotensione, le ampie toracotomie dovrebbero essere differite, se possibile, fino a quando l'attività cardiaca non si stabilizza, se indicato, ad eccezione degli interventi di emergenza.
Le domande principali dell'argomento.
- Storia di chirurgia per lesioni cardiache.
- Frequenza delle lesioni cardiache.
- Classificazione delle ferite del cuore.
- Clinica delle lesioni cardiache.
- Metodi diagnostici.
- Diagnosi differenziale.
- Indicazioni e principi del trattamento chirurgico.
Il famoso chirurgo francese René Leriche, nel suo libro "Memories of a Past Life", ha scritto: "Ho adorato tutto ciò che era richiesto nella chirurgia d'urgenza: determinazione, responsabilità e inclusione completamente e completamente in azione". Al massimo grado, questi requisiti sono necessari per fornire assistenza alle vittime con lesioni cardiache. Anche l'adempimento di tutti questi requisiti non sempre porta a risultati positivi con lesioni cardiache.
La prima menzione delle conseguenze fatali del ferimento del cuore è descritta dal poeta greco Omero nel 13 ° libro dell'Iliade (950 a.C.).
L'osservazione di Galeno fa un'impressione speciale: “Quando uno dei ventricoli del cuore viene perforato, i gladiatori muoiono immediatamente sul posto per perdita di sangue, particolarmente velocemente quando il ventricolo sinistro è danneggiato. Se la spada non penetra nella cavità del cuore, ma si ferma nel muscolo cardiaco, allora alcuni dei feriti sopravvivono per un giorno intero e anche, nonostante la ferita, la notte successiva; ma poi muoiono di infiammazione.
Alla fine del XIX secolo, quando il tasso di sopravvivenza per le lesioni cardiache era di circa il 10%, chirurghi rispettabili, in particolare T. Billroth, sostenevano che i chirurghi inesperti senza una solida reputazione stavano cercando di affrontare il trattamento chirurgico delle lesioni cardiache.
Per la prima volta Cappelen impose a Oslo il 5 settembre 1895 una sutura su una ferita da taglio al cuore, ma il ferito morì 2 giorni dopo per pericardite. Nel marzo 1896 Farina a Roma mise dei punti sulla ferita del ventricolo destro, ma sei giorni dopo il ferito morì di polmonite.
La prima operazione riuscita di questo tipo fu eseguita il 9 settembre 1896 da L. Rehn, che dimostrò il paziente al 26 ° Congresso dei chirurghi tedeschi a Berlino (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). Nel 1897, il chirurgo russo A.G. Il sottosquadro è stato il primo al mondo a chiudere con successo una ferita da arma da fuoco al cuore. Nel 1902 L.L. Hill è stato il primo negli Stati Uniti a suturare con successo una coltellata al cuore di un ragazzo di 13 anni (su un tavolo da cucina alla luce di due lampade a cherosene). Tuttavia, con l'accumulo di esperienza, la colorazione romantica di questa sezione della chirurgia d'urgenza iniziò a scomparire, e già nel 1926 K. Beck nella sua classica monografia, che non ha perso il suo significato fino ad oggi, scrisse: “Sutura riuscita di una ferita al cuore non è un'impresa chirurgica speciale.
Classificazione.
Le ferite del cuore si dividono in non da arma da fuoco (coltello, ecc.) E da arma da fuoco: penetranti nella cavità del cuore e non penetranti. Penetrando, a sua volta, - alla cieca e attraverso. Questa è la localizzazione delle lesioni in relazione alle camere del cuore: lesioni al ventricolo sinistro (45-50%), ventricolo destro (36-45%), atrio sinistro (10-20%) e atrio destro (6- 12%). Loro, a loro volta, con e senza danni alle strutture intracardiache.
Attualmente, le lesioni cardiache rappresentano dal 5 al 7% di tutte le lesioni penetranti al torace, comprese ferite da arma da fuoco- non più dello 0,5-1%. Con coltellate al cuore e al pericardio, il danno isolato al pericardio è del 10-20%. Di per sé, le lesioni pericardiche non rappresentano un pericolo per la vita della vittima, tuttavia, il sanguinamento dai vasi pericardici sezionati può portare a tamponamento cardiaco.
Il tamponamento cardiaco è una condizione in cui il sangue che entra nella cavità pericardica, per così dire, "soffoca" il cuore.
Il tamponamento cardiaco acuto si verifica nel 53-70% di tutte le lesioni cardiache. Il grado di tamponamento è determinato dalla dimensione della ferita cardiaca, dal tasso di sanguinamento dal cuore nella cavità della camicia cardiaca e dalla dimensione della ferita pericardica. Piccole ferite da coltello del pericardio si chiudono rapidamente con un coagulo di sangue o di grasso adiacente e si instaura rapidamente un tamponamento cardiaco. L'accumulo di oltre 100-150 ml di sangue nella cavità della camicia cardiaca porta alla compressione del cuore, una diminuzione della contrattilità miocardica. Il riempimento del ventricolo sinistro e la gittata sistolica stanno rapidamente diminuendo, c'è una profonda ipotensione sistemica. L'ischemia miocardica è esacerbata dalla compressione delle arterie coronarie. In presenza di 300-500 ml nella maggior parte dei casi si verifica un arresto cardiaco. Va ricordato che un'estesa ferita pericardica impedisce il verificarsi di tamponamento, perché. il sangue scorre liberamente nella cavità pleurica o fuori.
Secondo S.Tavares (1984), la letalità nelle lesioni cardiache è associata alla natura, alle dimensioni, alla localizzazione della ferita cardiaca, nonché alle lesioni concomitanti e al periodo di tempo dal momento della lesione all'inizio della rianimazione e del trattamento. Negli ultimi anni si è registrato un aumento della mortalità, dovuto principalmente alla gravità del danno cardiaco.
La prognosi è influenzata anche dai disturbi del ritmo. Quindi, ad esempio, quando ritmo sinusale il tasso di sopravvivenza è - 77,8%. Secondo J. P. Binet (1985), solo 1/3 delle vittime con un trauma cardiaco viene ricoverato in ospedale e il resto muore sul posto o durante il tragitto verso l'ospedale. Cause stimate di morte per fase preospedaliera, secondo le osservazioni di V.N. Wolf (1986), il seguente: il 32,8% muore per una massiccia perdita di sangue, il 26,4% - una combinazione di una massiccia perdita di sangue e tamponamento cardiaco, il 12,7% - tamponamento cardiaco isolato. Inoltre, fattori come la durata del tamponamento cardiaco acuto, il grado di perdita di sangue e la presenza di danni alle arterie coronarie e alle strutture intracardiache influenzano il tasso di mortalità.
La più alta mortalità si osserva nelle ferite da arma da fuoco.
Diagnostica.
Secondo la letteratura, nella diagnosi delle lesioni cardiache, il fattore determinante è la localizzazione della ferita toracica nella proiezione del cuore e il grado di perdita di sangue. importante e segno sicuro ferite del cuore - localizzazione della ferita esterna nella proiezione del cuore, che, secondo le osservazioni di V.V. Chalenko et al., (1992) - incontrato nel 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - nel 26,5% dei casi.
Le difficoltà in diagnostics si alzano in mancanza di segni clinici tipici. Secondo il D.P. Chukhrienko et al., (1989), il tamponamento cardiaco si verifica nel 25,5% dei casi di lesioni cardiache. V.N. Wolf (1986) distingue due stadi del tamponamento cardiaco: il primo - pressione sanguigna a livello di 100-80 mm Hg. Art., mentre l'emopericardio non supera i 250 ml; il secondo, quando la pressione arteriosa è inferiore a 80 mm Hg. Art., che corrisponde ad un emopericardio superiore a 250 ml. J.Kh. Vasiliev (1989) ritiene che un improvviso accumulo di 200 ml di liquido nella cavità pericardica causi un quadro clinico di compressione cardiaca, un accumulo di circa 500 ml porta all'arresto cardiaco.
Il pneumopericardio può anche essere la causa del tamponamento cardiaco.
La triade di Beck, secondo A.K. Benyan et al.(1992), è stato osservato nel 73% dei casi, secondo D. Demetriades (1986) - nel 65%, secondo M. McFariane et al. (1990) - nel 33%.
Gli esami radiografici in caso di lesione al cuore vengono eseguiti nel 25% e nel 31,5%. Sulla base delle radiografie, si può giudicare il volume del sangue nella cavità pericardica - il volume del sangue da 30 ml a 85 ml non viene rilevato; in presenza di 100 ml - ci sono segni di un indebolimento della pulsazione; con un volume di sangue superiore a 150 ml si nota un aumento dei confini del cuore con levigatura degli "archi".
Utilizzato per diagnosticare lesioni cardiache metodi aggiuntivi ricerca - ecografia, pericardiocentesi [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein FW, 1986; McFariane M. et al., 1990], pericardiotomia [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].
Va sottolineato che durante l'esecuzione di una puntura del pericardio, sono stati ottenuti risultati falsi negativi nel 33% [Chalenko V.V. et al., 1992] e nell'80% dei casi.
L'ECG viene eseguito abbastanza spesso: nel 60%. Allo stesso tempo, nel 41,1% sono stati rilevati segni di lesioni cardiache come lesioni focali larghe con cambiamenti nell'onda T, una diminuzione dell'intervallo RST, disturbi del ritmo - nel 52%.
La diagnosi di danno cardiaco prima dell'intervento chirurgico è stata stabilita nel 75,3%.
Secondo gli autori, i progressi nella diagnostica sono evidenti, ma principalmente dovuti all'approccio clinico "classico". Questa opinione è condivisa anche da K.K. Nagy et al., (1995), che fanno riferimento a segni clinici di danno e Intervento chirurgico ai metodi diagnostici più affidabili.
La seguente triade di sintomi dovrebbe essere considerata come segni caratteristici di danno cardiaco:
- localizzazione della ferita nella proiezione del cuore;
- segni di perdita di sangue acuta;
- segni di tamponamento cardiaco acuto.
Quando la ferita si trova entro i seguenti limiti: sopra - il livello della seconda costola, sotto - la regione epigastrica, a sinistra - la linea ascellare anteriore ea destra - la linea parasternale, c'è sempre un reale pericolo di ferimento il cuore. Il 76,8% delle nostre vittime presentava una tale localizzazione delle ferite.
Con la localizzazione della ferita nella regione epigastrica e la direzione del colpo dal basso verso l'alto, il canale della ferita, penetrando in cavità addominale, va oltre il centro del tendine del diagramma nella cavità della camicia del cuore e raggiunge l'apice del cuore.
Il quadro clinico classico di tamponamento cardiaco è stato descritto da K. Beck (1926): sordità di toni di cuore; bassa pressione sanguigna con un piccolo polso veloce (e un piccolo pressione del polso); alta pressione venosa con gonfiore delle vene giugulari.
Se le condizioni del paziente sono stabili, la diagnosi di lesione cardiaca può essere confermata dall'esame radiografico.
Attualmente il più accurato e metodo veloce la diagnosi non invasiva è il metodo dell'ecocardiografia. Allo stesso tempo, entro 2-3 minuti, la divergenza dei fogli pericardici (più di 4 mm), la presenza di formazioni fluide ed eco-negative (coaguli di sangue), zone di acinesia nell'area della ferita miocardica, e una diminuzione della contrattilità miocardica nella cavità della camicia cardiaca sono chiaramente rilevate.
IN Ultimamente i chirurghi a volte hanno iniziato a utilizzare un metodo così minimamente invasivo come la toracoscopia per diagnosticare una lesione cardiaca. Va notato che le indicazioni per questo metodo si verificano abbastanza raramente, ad esempio, in casi clinicamente poco chiari, quando è impossibile diagnosticare una lesione cardiaca con l'ecocardiografia, quando, da un lato, è pericoloso continuare il monitoraggio e l'esame in dinamica , e d'altra parte, è pericoloso eseguire una toracotomia classica (ad esempio, nei pazienti con diabete mellito scompensato).
Trattamento.
Quando il cuore o il pericardio sono feriti, dopo aver aperto la cavità pleurica, è chiaramente visibile come il sangue risplenda attraverso le pareti del pericardio teso. Ulteriori manipolazioni del chirurgo e dei suoi assistenti, l'intera squadra in servizio, compreso l'anestesista, devono essere chiaramente coordinate. Il chirurgo mette due portafili sul pericardio, lo apre ampiamente parallelamente e davanti al nervo frenico.
L'assistente allarga la ferita pericardica dalle maniglie, e allo stesso tempo libera la cavità pericardica da sangue liquido e coaguli, e il chirurgo, guidato dal flusso sanguigno pulsante, tappa immediatamente una piccola ferita del cuore con il secondo dito di la mano sinistra, o, se la dimensione della ferita supera 1 cm, con il primo dito, portando il palmo sotto la parete posteriore del cuore.
In caso di ferite più estese, è possibile utilizzare un catetere di Foley per ottenere un'emostasi temporanea. L'inserimento di un catetere nella camera cardiaca e il gonfiaggio del palloncino con una leggera tensione interrompe temporaneamente l'emorragia. Questo compito può essere svolto anche inserendo un dito nella ferita del miocardio. Quest'ultima tecnica è stata utilizzata con successo da noi in quattro osservazioni. Quando si sutura una ferita cardiaca, viene utilizzato solo materiale di sutura non assorbibile, preferibilmente con un ago atraumatico. Va ricordato che fili sottili tagliare facilmente durante la sutura di una parete flaccida, specialmente nella regione atriale.
In questi casi è meglio usare fili più spessi e mettere sotto di essi dei cerotti tagliati a forma di strisce di pericardio. In caso di lesione del padiglione auricolare del cuore, invece di suturare, è preferibile fasciare semplicemente l'orecchio alla base, dopo aver posizionato su di esso una pinza Luer fenestrata.
Per evitare l'infarto del miocardio quando i rami delle arterie coronarie sono pericolosamente vicini alla ferita, è opportuno applicare suture verticali interrotte con un bypass dell'arteria coronaria.
Di non poca importanza per il decorso postoperatorio è un'accurata igienizzazione e un corretto drenaggio della cavità della camicia cardiaca. Se ciò non viene fatto, si sviluppa inevitabilmente la pericardite postoperatoria, che porta ad un aumento della durata trattamento ospedaliero e, in alcuni casi, ridurre la capacità lavorativa del paziente.
Pertanto, la cavità della camicia cardiaca viene accuratamente lavata con una soluzione isotonica calda, una sezione di circa 2-2,5 cm di diametro viene asportata nella parete posteriore del pericardio, realizzando la cosiddetta "finestra" che si apre nel libero cavità pleurica e rare suture interrotte sono poste sulla parete anteriore del pericardio per prevenire la dislocazione del cuore e la sua "violazione" in un'ampia ferita del pericardio.
Nei casi di lesioni addomino-toraciche con lesione del cuore dal basso verso l'alto, è più conveniente suturare la ferita del cuore attraverso un approccio transdiaframmatico-pericardico, senza eseguire una toracotomia laterale.
Degna di nota è la proposta di Trinkle J.K. (1979) Fenestrazione subxifoidale del pericardio. Consiste nella dissezione dei tessuti molli nella regione del processo xifoideo, resezione di quest'ultimo, raggiungimento del pericardio, applicazione di supporti ad esso, apertura ed evacuazione di coaguli di sangue via aperta. Questa operazione può essere eseguita sotto anestesia locale e sta risparmiando nei casi in cui è necessario guadagnare tempo e non è possibile eseguire una toracotomia.
Lesioni al cuore - danni all'integrità del cuore dovuti a lesioni.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
Le ferite cardiache sono più spesso associate a coltellate e coltellate inflitte con armi fredde (pugnale, coltello, "affilatura" - in un ambiente criminale) o oggetti domestici (punteruolo, cacciavite, forchetta da tavola, forbici, ecc.), attrezzature sportive (pinza ). Tra le cause delle lesioni cardiache, un posto significativo è occupato dalle ferite da arma da fuoco al cuore. In rari casi, una lesione penetrante al cuore può essere ottenuta da una frattura dello sterno o della costola. Le ferite penetranti iatrogene del cuore sono causate da cateteri durante il cateterismo vena centrale, così come nella dilatazione endovascolare delle arterie coronarie. Cause non comuni ma degne di nota di lesioni cardiache sono la migrazione di spilli e altri oggetti.
La frequenza delle lesioni cardiache in tempo di pace varia dal 9 al 15%. La mortalità nelle lesioni cardiache dipende da molti fattori (tempo di evacuazione, natura dell'assistenza nelle fasi, localizzazione del danno, grado di perdita di sangue, dimensione dell'emopericardio, natura della lesione: penetrante o meno, combinata, combinata, pugnalata o da arma da fuoco, eccetera.). In tempo di pace, la mortalità per lesioni cardiache varia dal 16 al 27%. Circa nel 50% delle vittime, la lesione al cuore e / o al pericardio è accompagnata da lesioni ad altri organi del torace e dell'addome, che aggravano la condizione.
Alterazioni fisiopatologiche nel corpo quando il cuore è ferito, sono causati dalla presenza di shock dovuto a trauma e perdita di sangue, tamponamento cardiaco dovuto al rapido sviluppo dell'emopericardio, danno ischemico che accompagna l'emorragia, nonché disturbi specifici a seguito di danni direttamente al cuore muscolo cardiaco e percorsi.
Shock con lesioni cardiache Succede tipo misto(dolore, ipovolemico, emorragico, cardiogeno, traumatico). A seconda della prevalenza dell'uno o dell'altro meccanismo di shock, si verificano variazioni patogenetiche, manifestate in una varietà di manifestazioni cliniche. Con diverse opzioni per lo sviluppo dello shock nel trauma al cuore (la sua lesione), la proporzione di vari fattori patogenetici può essere diversa. In alcuni casi, la perdita di sangue e plasma può essere il principale fattore di scompenso delle funzioni, in altri casi questo ruolo è svolto dalla restrizione e perversione della funzione del cuore ferito, nel terzo, iperreazioni del sistema neuroendocrino potrebbe rivelarsi il fattore trainante. Molto spesso, tuttavia, sono coinvolti tutti e tre i fattori fasi iniziali patogenesi dello shock da danno cardiaco come sinergizzanti. La perdita di sangue durante la lesione cardiaca è associata a disturbi volemici ed emodinamici che portano a forte calo gittata cardiaca, crescita relativa resistenza periferica vasi e abbassando la pressione del cuneo. Come risultato del sanguinamento nella cavità pericardica può svilupparsi tamponamento cardiaco- insufficienza cardiaca acuta causata dall'accumulo di sangue o altro mezzo (altro fluido, aria) nella cavità pericardica. Il tamponamento porta, a sua volta, a gravi disturbi del ritmo cardiaco, dell'emodinamica e dell'ischemia dei cardiomiociti.
CLASSIFICAZIONE
Ad oggi, non esiste una classificazione generalmente accettata delle lesioni cardiache. Le ferite del cuore sono divise in penetranti nella cavità del cuore e non penetranti. I penetranti, a loro volta, sono divisi in ciechi e passanti. Grande importanza ha localizzazione della ferita relazione alle camere del cuore. Assegna lesioni al ventricolo sinistro (45-50% dei casi), ventricolo destro (36-45%), atrio sinistro (10-20%) e atrio destro (6-12%). Nel 4-5% dei casi ci sono ferite multiple del cuore. Tuttavia, ci sono proposte per quantificazione lesioni cardiache in termini di gravità anatomica e fisiologica utilizzando un indice di gravità progettato per le lesioni cardiache e toraciche (Tabella 13-8).
1 Classificazione anatomica
Fattore di rischio d'organo: 5
2 Valutazione della gravità del danno
Tabella 13-8.Indice di gravità delle lesioni cardiache penetranti
(da Trauma/Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)
La tabella descrive l'indice di rischio (basato sui fattori di rischio) e la gravità del danno d'organo in relazione alle lesioni penetranti del cuore. Il Penetrating Cardiac Injury Index (PCTI) riassume un fattore di rischio d'organo (per il cuore, 5) e una valutazione della gravità della lesione. La presenza di tamponamento cardiaco provoca disturbi fisiologici spesso sproporzionati danno anatomico. Pertanto, viene inoltre determinato il cosiddetto "Indice fisiologico" (PI), in base al quale, sulla base dei segni clinici al momento del ricovero (Tabella 13-9), seguenti gruppi pazienti: "fatale" (PI è 20 punti), "agonistico" (con PI di 15 punti), un gruppo di pazienti con "shock profondo" (10 punti) e un gruppo "stabile" (5 punti).
Tabella 13-9.Valutazione della gravità delle vittime con una lesione cardiaca
a seconda dei parametri vitali funzioni importanti
al momento della consegna e del ricovero nel reparto di ricovero dell'ospedale (classificazione)
| Classificazione | Segni clinici |
| Morte al momento del ricovero | Mancanza di segni vitali al momento del ricovero. Assenza di segni di vita nella fase preospedaliera |
| condizione fatale | Assenza di segni vitali al momento del ricovero, ma loro presenza durante il trasporto in ospedale |
| stato agonale | Semicosciente, polso flebile, nessuna pressione sanguigna palpabile, respiro affannoso. Disponibilità di segni vitali durante il trasporto in ospedale |
| shock profondo | GIARDINO<80 мм рт.ст.; состояние тревоги |
| gruppo stabile | Segni vitali relativamente stabili |
Il Comitato per il punteggio delle lesioni d'organo (OIS) dell'American Association for Trauma Surgery (AAST) sta tentando di creare un grafico più dettagliato specifico per le lesioni cardiache. Scienziati nazionali (A.N. Karazin Kharkiv State University insieme al Kharkiv Research Institute of General and Emergency Surgery) hanno proposto di determinare l'indice di gravità nei pazienti con una lesione cardiaca sulla base di una scala a punti per la valutazione dei segni clinici (Tabelle 13-10) e il seguente parametri indipendenti: i) tempo di consegna ( X1); 2) livello di coscienza ( X2); 3) frequenza respiratoria ( X3); 4) pressione sanguigna ( X4); 5) pressione venosa centrale ( x5); 6) Immagine a raggi X ( X6).
Tabella 13-10.Scala a punti per la valutazione dei segni clinici
| cartello | Punti | ||||
| Tempo di consegna, min | 30-60 | 60-120 | Oltre 120 | ||
| Frequenza cardiaca al minuto | 70-90 | 90-119 | 120-139 o 60-70 | 140-160 o 50-60 | Non definito o inferiore a 50 |
| CVP, mm d'acqua. Arte. | 60-120 | 120-140 | 140-160 o 40-60 | 160-200 o 40 | Più di 200 o meno di 40 |
| Volume di perdita di sangue, ml | 100-600 | 700-1400 | 1500-1900 | 2000 e oltre | |
| PA, mmHg | 120-140 | 90-120 | 80-90 | 70-80 | Meno di 70 |
| VAN al minuto | 14-18 | 19-24 | 25-30 | 31-39 o 10-13 | 40 o meno spesso 10 |
| Stato di coscienza | Conservato | Salvato | Eccitazione o letargia | confuso | Assente |
CVP - pressione venosa centrale.
I parametri elencati sono valutati su una scala di cinque punti: 0 - nessun segno, 1 - gravità lieve, 2 - gravità moderata, 3 - grave, 4 - estremamente grave.
Varie classificazioni proposte mirano a tenere conto delle violazioni dei parametri vitali e, anticipando i cambiamenti patogenetici in ciascun caso specifico, determinano immediatamente lo schema delle misure di rianimazione sia durante il parto (ambulanza) che nelle fasi successive dell'assistenza medica.
QUADRO CLINICO E DIAGNOSI
Alcuni pazienti con lesioni cardiache penetranti sono emodinamicamente stabili e pienamente coscienti. Allo stesso tempo, tali pazienti possono nascondere lesioni potenzialmente pericolose, in particolare la possibilità di un tamponamento ritardato. Se il paziente è incosciente, con emodinamica instabile, soprattutto nei casi di trauma combinato, è richiesta un'attenzione particolare da parte del medico. La diagnosi è facilitata dalla presenza di una serie di segni.
1. Presenza di una ferita sulla superficie anteriore o posteriore del torace nella regione della proiezione del cuore o vicino ad esso, consente di sospettare la possibilità di ferire il cuore (Fig. 13-14). Quando la ferita è localizzata nella regione epigastrica e la direzione del colpo traumatico dal basso verso l'alto, il canale della ferita, penetrando nella cavità addominale, può proseguire attraverso il centro tendineo del diaframma nella cavità della camicia cardiaca e anche raggiungere l'apice del cuore. Il decorso extrapleurico (e talvolta extraperitoneale) del canale della ferita è accompagnato da sintomi estremamente scarsi, e se non c'è un quadro clinico chiaro di tamponamento cardiaco, la diagnosi può essere fatta solo durante il trattamento chirurgico primario della ferita addominale.
Riso. 13-14.Schema della "zona pericolosa" del torace, all'interno della quale sono possibili lesioni cardiache (secondo V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989)
2. Oltre a una ferita nella proiezione del cuore, al dolore, alla presenza di un atto di lesione compiuta, l'anamnesi delle vittime può includere breve termine o più lungo perdita di conoscenza(svenimento, coscienza confusa). A ferite del cuore, c'è spesso un sintomo descritto da N.I. Pirogov, - svenimento a breve termine subito dopo l'infortunio e sensazione persistente di paura. I "vecchi" medici credevano che con una possibile lesione della regione del setto anteriore (con infarto, lesione), il dolore si irradiasse a Entrambi arti superiori. In cui segni soggettivi di danno cardiaco, trovati all'esame, sono molto diversi e dipendono in gran parte dall'individualità della vittima. Prevalgono più spesso grave debolezza (non sempre), dolore nella regione del cuore, "sensazione di paura" (segno di Wolff), "espressione facciale spaventosa" (Bircher), "angoscia precordiale" (Lisanti), ecc. questi segni non sono patognomonici.
3. Quando ispezioneè visibile anche la cianosi, la pelle è pallida, il sudore freddo e appiccicoso. Vengono rilevati anche altri segni oggettivi di una lesione cardiaca.
o A volte si possono osservare difficoltà respiratorie espresse a vari livelli (RR 30-40 al minuto).
o Bordi del cuore(enfisema sottocutaneo, emo e pneumotorace possono interferire con la loro determinazione) sono aumentati.
o Spinta del cuore. L'indebolimento dell'attività cardiaca, la presenza di sangue nel pericardio e nel mediastino, lo pneumotorace e l'enfisema sottocutaneo lo rendono invisibile e impercettibile.
o Suoni del cuore sordo, appena udibile e in alcuni casi non udito.
o Soffi patologici Il soffio dell'aneurisma arterioso (Lisanti), il mormorio mormorante (Noll), il soffio raschiante (A. Okinshevich), il soffio della ruota del mulino (Morel-Lavalle) e altri possono essere, ma non sono patognomonici per le lesioni cardiache .
o Polso riempimento frequente e piccolo.
4. Le manifestazioni cliniche delle lesioni cardiache sono determinate principalmente da tre posizioni: segni di tamponamento, perdita di sangue e shock.
Tamponamento cardiaco
Clinicamente, il tamponamento è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:
Gonfiore delle vene giugulari associato a ipotensione e trauma o lesione cardiaca chiusa;
Polso paradosso (può essere aritmico, piccolo);
classico La triade di Beck(calo della pressione sanguigna, aumento della pressione venosa centrale, sordità dei toni del cuore);
Con le percussioni, l'espansione dei confini dell'ottusità cardiaca (aumenta il diametro del cuore);
I toni sono deboli o non si sentono;
Pressione arteriosa sistolica inferiore a 70 mm Hg;
La pressione diastolica potrebbe non essere rilevata;
Altri segni (pressione venosa centrale, segni ecografici e radiografici sono importanti per i medici ospedalieri).
Un improvviso accumulo di 200 ml di liquido nella cavità pericardica provoca un quadro clinico di compressione cardiaca, un accumulo di circa 500 ml porta al suo arresto [Vasiliev Zh.Kh., 1989].
Nel quadro clinico del tamponamento si distinguono 2 stadi [Vulf V.N., 1986]:
Stadio I - pressione sanguigna a livello di 100-180 mm Hg, emopericardio non superiore a 250 ml;
Stadio II - pressione sanguigna inferiore a 80 mm Hg, e questo corrisponde a un emopericardio superiore a 250 ml.
Molto spesso, le ferite del cuore e del pericardio sono pugnalate e da arma da fuoco.
Con lesioni cardiache, una ferita esterna dei tessuti molli è solitamente localizzata nella metà sinistra del torace davanti o di lato. Tuttavia, nel 15-17% dei casi si trova sulla parete toracica o addominale al di fuori della proiezione del cuore. Le ferite del cuore e del pericardio sono spesso combinate con danni ad altri organi, soprattutto il lobo superiore o inferiore del polmone sinistro è danneggiato.
Clinica- sanguinamento, shock, sintomi di tamponamento cardiaco. La gravità della condizione dei feriti è principalmente dovuta al tamponamento cardiaco acuto - compressione del cuore da parte del sangue che si riversa nella cavità pericardica. Per il verificarsi di tamponamento cardiaco, è sufficiente la presenza di 200-300 ml di sangue versato nella cavità pericardica.Se la quantità di sangue raggiunge i 500 ml, esiste una minaccia di arresto cardiaco.In questo caso, venoso centrale la pressione aumenta bruscamente e la pressione arteriosa sistemica diminuisce bruscamente. I principali sintomi del tamponamento cardiaco acuto: cianosi della pelle e delle mucose, dilatazione delle vene superficiali del collo, grave mancanza di respiro, frequente polso flebile, il cui riempimento diminuisce ancora di più al momento dell'inspirazione e una diminuzione nella pressione sanguigna. A causa dell'anemia acuta del cervello, lo svenimento e la coscienza confusa non sono rari. A volte c'è eccitazione motoria. Durante l'esame fisico, vengono determinati l'espansione dei confini del cuore, la scomparsa degli impulsi cardiaci e apicali, i toni cardiaci ovattati.
Se il polmone è danneggiato allo stesso tempo, appare l'emopneumotorace, come indicato dalla presenza di enfisema sottocutaneo, accorciamento del suono della percussione e indebolimento della respirazione sul lato della lesione. Un esame radiografico rivela un'espansione dell'ombra del cuore, che spesso assume una forma triangolare o sferica, un forte indebolimento della pulsazione cardiaca. Sull'elettrocardiogramma viene registrata una diminuzione della tensione dei denti principali, segni di ischemia miocardica Trattamento: in caso di lesioni cardiache è necessaria un'operazione immediata, che viene eseguita in anestesia sternotomia longitudinale Il pericardio viene aperto e il cuore viene rapidamente esposto. Interrompere temporaneamente l'emorragia chiudendo il foro della ferita con un dito, dopodiché la cavità pericardica viene liberata da sangue e coaguli. La chiusura finale dell'apertura della ferita viene eseguita suturando la ferita con suture annodate oa forma di U da materiale di sutura non assorbibile. Quando si tagliano le suture, vengono utilizzati cuscinetti di tessuto muscolare o strisce sintetiche.L'operazione viene completata con un esame approfondito del cuore in modo da non lasciare danni in altri punti.Durante l'operazione viene eseguita la terapia intensiva necessaria, che include il rifornimento di perdita di sangue, correzione dell'omeostasi disturbata. In caso di arresto cardiaco, viene eseguito un massaggio cardiaco, il tonogeno (adrenalina) viene somministrato per via intracardiaca. Nella fibrillazione ventricolare, viene eseguita la defibrillazione. Tutte le attività vengono svolte con costante ventilazione artificiale dei polmoni.