La base ossea del bacino è formata da due ossa pelviche, sacro e coccige. La cavità pelvica contiene anche le anse dell'intestino tenue e parte dell'intestino crasso sistema genito-urinario. I punti di riferimento esterni superiori del bacino sono le ossa pubiche e iliache, l'osso sacro. La parte inferiore è limitata dal coccige e dalle tuberosità ischiatiche. L'uscita dal bacino è chiusa dai muscoli e dalla fascia del perineo, che formano il diaframma pelvico.
Nella zona del pavimento pelvico, formato da fascia e muscoli, si distinguono il diaframma pelvico e il diaframma genito-urinario. Il diaframma pelvico è formato principalmente dal muscolo elevatore ano. Le sue fibre muscolari, collegandosi con i fasci del lato opposto, ricoprono la parete della parte inferiore del retto e si intrecciano con le fibre muscolari dello sfintere anale esterno.
Il diaframma urogenitale è un muscolo perineale trasversale profondo che riempie l'angolo tra i rami inferiori del pube e dell'ischio. Sotto il diaframma c'è l'area perineale.
Il bacino grande e quello piccolo sono separati. Il confine tra loro è la linea di confine. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni (pavimenti): peritoneale, sottoperitoneale e sottocutanea.
Nelle donne, il peritoneo al passaggio dalla superficie posteriore Vescia forma una cavità vescico-uterina superficiale sulla superficie anteriore dell'utero. Di fronte, la cervice e la vagina si trovano sottoperitonealmente. Dopo aver coperto il fondo, il corpo e la cervice da dietro, il peritoneo scende nel fornice posteriore della vagina e passa nel retto, formando una profonda cavità retto-uterina.
Le duplicazioni del peritoneo dirette lateralmente dall'utero alle pareti laterali della pelvi sono chiamate legamento largo dell'utero. Tra gli strati del legamento largo dell'utero si trovano ovidotto, il legamento proprio dell'ovaio, il legamento rotondo dell'utero e l'arteria e la vena ovarica che va all'ovaio, giacendo nel legamento che sostiene l'ovaio. Alla base del legamento si trovano l’uretere, l’arteria uterina, il plesso venoso e il plesso nervoso uterovaginale. Oltre ai legamenti larghi, l'utero nella sua posizione è rafforzato dai legamenti rotondi, dai legamenti retto-uterini e sacro-uterini e dai muscoli del diaframma genito-urinario, a cui è fissata la vagina.
Le ovaie si trovano dietro il legamento largo dell'utero, più vicino alle pareti laterali del bacino. Con l'aiuto dei legamenti, le ovaie sono collegate agli angoli dell'utero e con l'aiuto dei legamenti sospensori sono fissate alle pareti laterali del bacino.
La sezione subperitoneale della pelvi si trova tra il peritoneo e la fascia parietale, contiene parti di organi che non hanno copertura peritoneale, le parti finali degli ureteri, i dotti deferenti, le vescicole seminali, la prostata, nelle donne - la cervice e parte del la vagina, i vasi, i nervi, i linfonodi e il tessuto lasso circostante tessuto adiposo.
Nella sezione sottoperitoneale della piccola pelvi decorrono sul piano sagittale due speroni di fascia; anteriormente si attaccano al bordo mediale dell'apertura interna del canale otturatore, quindi, procedendo dalla parte anteriore a quella posteriore, si fondono con la fascia della vescica, del retto e si attaccano alla superficie anteriore del sacro, più vicino al sacroiliaco giunto. In ciascuno degli speroni ci sono rami viscerali di vasi e nervi che conducono agli organi pelvici.
Nel piano frontale, come notato, tra vescia, prostata e retto negli uomini, tra il retto e la vagina nelle donne c'è un'aponeurosi peritoneale-perineale che, raggiungendo gli speroni sagittali, si fonde con essi e raggiunge la superficie anteriore dell'osso sacro. Pertanto, si possono distinguere i seguenti spazi cellulari parietali; prevescicale, retrovescicale, retrorettale e due laterali.
Lo spazio cellulare retropubico si trova tra la sinfisi pubica e la fascia viscerale della vescica. È diviso in spazi preperitoneale (anteriore) e prevescicale.
Lo spazio prevescicale è relativamente chiuso, di forma triangolare, limitato anteriormente dalla sinfisi pubica e posteriormente dalla fascia prevescicale, lateralmente dalle arterie ombelicali obliterate in modo fisso. Lo spazio prevescicale della pelvi lungo il canale femorale comunica con il tessuto della superficie anteriore della coscia e lungo i vasi cistici con lo spazio tissutale laterale della pelvi. Attraverso lo spazio prevescicale, viene eseguito l'accesso extraperitoneale alla vescica quando viene applicata una fistola sovrapubica.
Lo spazio cellulare retrovescicale è situato tra la parete posteriore della vescica, ricoperta dallo strato viscerale della fascia prevescicale, e l'aponeurosi peritoneo-perineale. Dai lati, questo spazio è limitato dagli speroni fasciali sagittali già descritti. Il fondo è il diaframma urogenitale pelvico. Per gli uomini, si trovano qui prostata, avente una forte capsula fasciale, le parti terminali degli ureteri, i vasi deferenti con le loro ampolle, le vescicole seminali, il tessuto lasso e il plesso venoso prostatico.
Le perdite purulente dallo spazio cellulare retrovescicale possono diffondersi nello spazio cellulare della vescica, nell'area del canale inguinale lungo i vasi deferenti, nello spazio cellulare retroperitoneale lungo gli ureteri, nell'uretra e nel retto.
Lo spazio cellulare laterale del bacino (destro e sinistro) si trova tra la fascia parietale e quella viscerale del bacino. Il bordo inferiore di questo spazio è la fascia parietale, che copre superiormente il muscolo elevatore dell'ano. Nella parte posteriore c'è una connessione con lo spazio parietale retrointestinale. Dal basso, gli spazi tissutali laterali possono comunicare con il tessuto ischiorettale se vi sono spazi nello spessore del muscolo elevatore dell'ano, o attraverso spazi tra questo muscolo e l'otturatore interno.
Pertanto, gli spazi cellulari laterali comunicano con gli spazi cellulari viscerali di tutti gli organi pelvici.
Lo spazio tissutale rettale posteriore si trova tra il retto con la sua capsula fasciale davanti e l'osso sacro dietro. Questo spazio cellulare è delimitato dagli spazi laterali del bacino da speroni sagittali che corrono in direzione dell'articolazione sacroiliaca. Il suo bordo inferiore è formato dal muscolo coccigeo.
Nel tessuto adiposo dello spazio retrorettale in alto si trova l'arteria rettale superiore, poi la mediana e i rami delle arterie sacrali laterali, la sezione sacrale del tronco simpatico, i rami dei centri parasimpatici della sezione sacrale midollo spinale, linfonodi sacrali.
La diffusione delle perdite purulente dallo spazio retrorettale è possibile allo spazio cellulare retroperitoneale, agli spazi cellulari parietali laterali della pelvi e allo spazio cellulare viscerale del retto (tra la parete intestinale e la sua fascia).
Accessi operativi allo spazio cellulare retrorettale della pelvi viene effettuata attraverso un'incisione arcuata o mediana tra il coccige e ano, o la resezione del coccige e dell'osso sacro viene eseguita non più in alto della terza vertebra sacrale.
Vasi della regione subperitoneale
A livello dell'articolazione sacroiliaca, le arterie iliache comuni si dividono in rami esterni ed interni. L'arteria iliaca interna va verso il basso e all'indietro e dopo 1,5–5 cm si divide nei rami anteriore e posteriore. Dal ramo anteriore partono le arterie vescicali superiori ed inferiori, quelle uterine, rettali medie e parietali (ombelicale, otturatoria, glutea inferiore, genitale interna). Da ramo posteriore Si dipartono le arterie parietali (ileopsoas, sacrale laterale, glutea superiore). Le arterie genitali interne entrano nella fossa ischiorettale attraverso il piccolo foro ischiatico.
Sangue deossigenato dagli organi pelvici confluisce nei plessi venosi (vescicale, prostatico, uterino, vaginale). Queste ultime danno origine alle vene omonime delle arterie, generalmente doppie, che insieme alle vene parietali (glutea superiore e inferiore, otturatoria, sacrale laterale, genitale interna) formano la vena iliaca interna. Il sangue dal plesso venoso rettale scorre parzialmente attraverso la vena rettale superiore nel sistema della vena porta.
I linfonodi del bacino sono rappresentati dai nodi iliaci e sacrali. I linfonodi iliaci si trovano lungo le arterie e le vene iliache esterne (inferiori) e comuni (superiori) (da 3 a 16 nodi) e ricevono la linfa dall'arto inferiore, dai genitali esterni e dalla metà inferiore della parete addominale anteriore.
Retto
Il retto è la parte terminale del tubo intestinale e inizia a livello della II o bordo superiore della III vertebra sacrale, dove il colon perde il mesentere e le fibre muscolari longitudinali si distribuiscono uniformemente su tutta la superficie dell'intestino, e non sotto forma di tre bande. L'intestino termina nell'ano.
La lunghezza del retto non supera i 15 cm, davanti ad esso negli uomini si trovano la vescica e la prostata, le fiale dei dotti deferenti, le vescicole seminali e le parti terminali degli ureteri, nelle donne la vagina e la cervice. Il retto sul piano sagittale forma una curva corrispondente alla curvatura del sacro, prima nella direzione dalla parte anteriore a quella posteriore (piega sacrale), poi nella direzione opposta (piega perineale). Allo stesso livello, il retto si piega sul piano frontale, formando un angolo aperto verso destra.
Il retto ha due parti principali: pelvica e perineale. La parte pelvica (lunga 10-12 cm) si trova sopra il diaframma pelvico e ha una parte soprampollare e un'ampolla (la parte larga del retto. La parte soprampollare del retto insieme alla parte terminale colon sigmoideo chiamato colon rettosigmoideo.
Il canale anale (parte perineale del retto) è lungo 2,5–3 cm e si trova sopra il diaframma pelvico. Adiacente ad esso sui lati c'è il corpo grasso della fossa ischio-anale, davanti - il bulbo del pene, coperto di muscoli e fascia, il bordo posteriore del diaframma urogenitale e il centro tendineo del perineo.
Il retto è coperto nella parte superiore dal peritoneo su tutti i lati, in basso - nella parte anteriore e laterale, e a livello della IV vertebra sacrale (e parzialmente V) - solo nella parte anteriore. Nella parte sottoperitoneale, il retto ha una fascia viscerale ben definita: la fascia del retto.
La mucosa della parte superiore dell'ampolla rettale forma 2 - 4 pieghe trasversali. Nel canale anale, le pieghe longitudinali sono separate da seni, il cui numero varia da 5 a 13 e la profondità è spesso di 3 - 4 mm. Dal basso, i seni sono limitati dalle valvole anali, situate 1,5 - 2 cm sopra l'ano. Lo scopo di queste pieghe è alleviare la pressione delle feci sul pavimento pelvico.
Lo strato muscolare del retto è costituito da uno strato longitudinale esterno e da uno circolare interno. Lo sbocco del retto è a forma di anello ed è ricoperto sotto la pelle dallo sfintere anale esterno, costituito da striature fibre muscolari(sfintere volontario). A una distanza di 3 - 4 cm dall'ano, i fasci muscolari lisci a forma di anello, ispessindosi, formano lo sfintere interno (involontario). Le fibre del muscolo elevatore del retto sono intrecciate tra le fibre dello sfintere esterno ed interno. A una distanza di 10 cm dall'ano, i muscoli anulari formano un altro ispessimento: il terzo sfintere (involontario).
L'apporto arterioso al retto viene effettuato prevalentemente dall'arteria rettale superiore (ramo terminale spaiato dell'arteria mesenterica inferiore), che passa alla radice del mesentere del sigma e posteriormente a livello dell'inizio del l'intestino è diviso in 2 - 3 (a volte 4) rami, che lungo le superfici posteriore e laterale dell'intestino raggiungono la sua parte inferiore, dove si collegano con i rami delle arterie rettali media e inferiore.
Le arterie rettali medie (accoppiate dall'arteria iliaca interna) forniscono sangue alle parti inferiori del retto. Possono avere un grosso calibro e talvolta sono del tutto assenti.
Le arterie rettali inferiori (a coppie) nella quantità di 1 - 4 su ciascun lato partono dalle arterie genitali interne e, passando attraverso il tessuto della fossa ischio-anale, entrano nella parete del retto nella zona dell'esterno sfintere.
Le vene corrispondenti alle arterie formano dei plessi nella parete del retto (plessi venosi rettali). È presente un plesso sottocutaneo (intorno all'ano), sottomucoso, che nella parte inferiore è costituito da grovigli di vene che penetrano tra i fasci muscoli orbicolari(zona emorroidaria) e sottofasciale (tra lo strato muscolare e la propria fascia). Il deflusso venoso avviene attraverso la vena rettale superiore (che è l'inizio della vena mesenterica inferiore), la vena rettale media (scorre nella vena iliaca interna) e la vena rettale inferiore (scorre nella vena pudenda interna). Pertanto, nella parete del retto è presente una delle anastomosi portocavali.
Vasi linfatici dalla rete linfatica sottocutanea attorno all'ano sotto le valvole anali vengono inviati ai linfonodi inguinali. Dalla parte posteriore di questa rete e dalle reti di capillari linfatici della parete posteriore del retto nella zona di inserzione del muscolo elevatore dell'ano, i vasi linfatici si dirigono ai linfonodi sacrali.
Dall'area del retto entro 5 - 6 cm dall'ano, i vasi linfatici sono diretti da un lato - lungo i vasi sanguigni rettali inferiori e medi verso i linfonodi iliaci interni, dall'altro - lungo l'arteria rettale superiore fino ai nodi situato lungo questo vaso, fino ai linfonodi mesenterici inferiori.
La linfa fluisce in questi stessi nodi da parti del retto che si trovano a 5-6 cm dall'ano. Pertanto, dalla parte inferiore del retto, i vasi linfatici salgono ai lati e dalla parte superiore verso l'alto.
Il retto è innervato dai nervi parasimpatici, simpatici e spinali. I rami simpatici dell'intestino si avvicinano all'arteria rettale superiore sotto forma di plesso rettale superiore (dal plesso mesenterico inferiore) e alle arterie rettali medie, e indipendentemente sotto forma di plesso rettale medio dal plesso ipogastrico inferiore. Attraverso questi stessi plessi perivascolari, i rami parasimpatici si avvicinano al retto, provenienti dalla parte sacrale del sistema parasimpatico sotto forma di nervi splancnici pelvici. Come parte del sacrale nervi spinali passano i nervi sensoriali che trasmettono la sensazione di riempimento del retto.
Il canale anale, lo sfintere esterno e la pelle attorno all'ano sono innervati dai nervi rettali inferiori, che originano dal nervo pudendo. Questi nervi contengono fibre simpatiche che innervano i muscoli profondi del retto, e in particolare lo sfintere anale interno.
Vescia
Situato nella pelvi anteriore. La superficie anteriore della vescica è adiacente alla sinfisi pubica e ai rami superiori delle ossa pubiche, separata da essi da uno strato di tessuto lasso. tessuto connettivo. La superficie posteriore della vescica confina con l'ampolla del retto, le ampolle dei dotti deferenti, le vescicole seminali e le parti terminali degli ureteri. Adiacenti alla vescica sopra e sui lati ci sono anse del colon sottile, sigmoideo e talvolta trasverso e del cieco, separati da esso dal peritoneo. La superficie inferiore della vescica e la parte iniziale dell'uretra sono ricoperte dalla prostata. Il dotto deferente confina per una certa distanza con le superfici laterali della vescica.
La vescica è divisa in apice, corpo, fondo e collo (la parte della vescica che passa nell'uretra). La vescica ha strati muscolari e sottomucosi ben definiti, a seguito dei quali la mucosa forma delle pieghe. Nella zona del fondo della vescica non ci sono pieghe o strato sottomucoso, qui si forma una piattaforma triangolare, nella parte anteriore della quale si trova l'apertura interna dell'uretra. Alla base del triangolo c'è una piega che collega gli orifizi di entrambi gli ureteri. Lo sfintere involontario della vescica ricopre la parte iniziale dell'uretra, lo sfintere volontario si trova a livello della parte membranosa dell'uretra.
L'afflusso di sangue alla vescica è arteria superiore, proveniente dall'arteria ombelicale, e quello inferiore, proveniente direttamente dal tronco anteriore dell'arteria iliaca interna.
Le vene della vescica formano plessi nella parete e sulla superficie della vescica. Drenano nella vena iliaca interna. Il deflusso della linfa viene effettuato nei linfonodi situati lungo i vasi.
L'innervazione della vescica coinvolge i plessi nervosi ipogastrici superiori e inferiori, i nervi splancnici pelvici e il nervo pudendo.
Prostata
È situato nella sezione sottoperitoneale della piccola pelvi e ricopre con i suoi lobi la parte iniziale dell'uretra. La prostata ha una capsula fasciale ben definita, dalla quale i legamenti si estendono fino alle ossa pubiche. La ghiandola ha due lobi e un istmo (terzo lobo). I dotti della prostata si aprono nella parte prostatica dell'uretra.
L'apporto di sangue alla prostata viene effettuato dai rami delle arterie cistiche inferiori e delle arterie rettali medie (dall'arteria iliaca interna). Le vene formano il plesso venoso prostatico, che si fonde con il plesso vescicale e drena nella vena iliaca interna.
La parte pelvica dei dotti deferenti si trova nella sezione sottoperitoneale della piccola pelvi ed è diretta dall'apertura interna del canale inguinale verso il basso e posteriormente, formando l'ampolla dei dotti deferenti. Posteriormente alle ampolle si trovano le vescicole seminali. Il condotto dell'ampolla, fondendosi con il condotto della vescicola seminale, penetra nel corpo della prostata e si apre nella parte prostatica dell'uretra. I vasi deferenti vengono riforniti di sangue attraverso le arterie dei vasi deferenti.
Schema della lezione:
1. --- base osseo-legamentosa del bacino, connessione con le zone limitrofe;
2. --- anatomico peculiarità bacino femminile;
3. --- piani bacino;
4. --- mossa peritoneo nella pelvi, significato in patologia;
5. --- fascia e tessuto del bacino;
6. --- operazioni sugli organi pelvici.
Il bacino, in termini di rapporti tra ossa, legamenti, muscoli, vasi, nervi e organi in esso situati, è un'area anatomica molto complessa. In generale, è molto difficile esaminare il bacino dal punto di vista topografico e anatomico, quindi il suo studio è diviso in sezioni separate e, inoltre, è necessario evidenziare in particolare la zona pelvica.
La pelvi ossea è costituita da ossa pari - ossa iliache, ischiatiche e pubiche e da ossa spaiate - sacro e coccige. Le prime tre paia di ossa nella zona dell'acetabolo crescono insieme e formano singole ossa pelviche, che sono collegate all'osso sacro nella parte posteriore e formano la sinfisi pubica nella parte anteriore. Ci sono bacini grandi e piccoli, separati da linee di confine - linea terminalis. Le parti ossee che si trovano al di sopra di questa linea e rappresentate principalmente dall'ileo sono chiamate grande pelvi, e le ossa e i legamenti che si trovano al di sotto di questa linea e formano una sorta di canale insieme ai muscoli sono chiamati piccola pelvi. L'ingresso alla piccola pelvi è limitato anteriormente dal bordo superiore della sinfisi, lateralmente dalle linee di confine e posteriormente dall'articolazione della 5a vertebra lombare con l'osso sacro, che sporge in avanti a forma di mantello - promontorio. Uscita dal bacino
Delimitato davanti dal bordo della sinfisi, sui lati - dai rami dell'ischio e delle ossa pubiche, dalle tuberosità dell'ischio, lig. sacrotuberale e dietro il coccige. L'ampio bacino fornisce supporto al busto, ai muscoli addominali, alla schiena, arti inferiori. La pelvi è il contenitore del retto e organi genito-urinari, nelle donne è anche il canale del parto. In generale, le ossa pelviche formano un forte anello chiuso. Così forte che il bacino può sopportare una pressione di oltre 250 kg. Le articolazioni delle ossa pelviche sono particolarmente forti, quindi in caso di lesioni, le fratture si osservano più spesso nei luoghi in cui le ossa pelviche sono sottili e strette: questi sono i rami delle ossa pubiche e ischiatiche, cioè nell'area di il foro otturatorio. In genere, le fratture pelviche si verificano quando vengono applicate grandi forze, ad esempio in caso di incidente stradale, caduta da una grande altezza o incidenti nell'industria mineraria. La gravità delle fratture pelviche è determinata da tre ragioni anatomiche:
Anemia in rapido sviluppo dovuta al sanguinamento dalle ossa spugnose e dai plessi venosi del bacino;
Le fratture multiple, le fratture doppie con rottura dell'anello pelvico sono più comuni;
Danni agli organi pelvici (retto, vescica, uretra, vagina nelle donne).
Oltre alle due grandi aperture nel bacino (ingresso e uscita), ci sono aperture relativamente piccole:
--- foro otturatorio, che è formato dall'ischio e dalle ossa pubiche; l'apertura è ricoperta dalla membrana obturatoria, nella parte superiore della quale è presente un canale otturatorio, che fa passare i vasi otturatori e il nervo alla coscia; Pertanto, l'importanza del canale è che attraverso di esso il tessuto pelvico è collegato alla zona della coscia; questo canale è la via di diffusione delle perdite urinarie e degli ematomi in caso di fratture delle ossa pelviche con danno alla vescica o all'uretra; il celebre chirurgo russo Buyalsky propose di drenare il flemmone pelvico attraverso un'incisione praticata sulla coscia e poi attraverso la membrana otturatoria;
Nella parte posteriore inferiore del bacino ci sono due aperture, limitate dall'incisura sciatica e dai legamenti (lig. sacrospinale, sacrotuberale) - forami sciatici grandi e piccoli. Il grande forame sciatico è diviso dal muscolo piriforme in due piccole aperture - forame sopra - e infrapiriforme. I vasi e i nervi glutei superiori passano attraverso il foro sopragiriforme, mentre i vasi e i nervi glutei inferiori, il nervo sciatico, il nervo posteriore inferiore della coscia e il fascio neurovascolare pudendo interno passano attraverso il foro inferiore. Quest'ultimo, aggirata la lig.sacrospinale, si dirige nel piccolo foro sciatico interno alla piccola pelvi nella fossa ischiorettale. Il significato dei fori marcati è che attraverso di essi si diffondono anche perdite purulente dovute a flemmone pelvico ed ematomi nella regione glutea e nel letto posteriore della coscia.
Il bacino femminile presenta differenze significative rispetto al bacino maschile: sono determinate anatomiche e fisiologiche caratteristiche del corpo femminile:
Il bacino femminile (cilindro) è più largo e più basso di quello maschile (cono); le pareti del bacino sono appiattite e le ali delle ossa iliache divergono maggiormente lateralmente;
L'osso sacro è più piatto e più largo, rimosso posteriormente, aumentando così la capacità della piccola pelvi;
L'angolo di inclinazione del bacino (inclinatio pelvis - l'angolo tra l'asse del bacino e il piano orizzontale da 45 a 60 gradi in alcune donne) è maggiore nelle donne; negli uomini l'asse pelvico è più verticale;
L'angolo subpubico negli uomini è inferiore all'angolo retto (75 gradi), nelle donne si avvicina o supera l'angolo retto (95-100 gradi);
Particolarmente caratteristica è la forma dell'ingresso della piccola pelvi: nelle donne il promontorio quasi non sporge nella cavità pelvica, quindi l'apertura è rotonda; negli uomini, la forma del buco ricorda un cuore di carta;
Il foro otturatorio della pelvi femminile ha forma simile ad un triangolo, quello maschile è simile ad un ovale, il cui asse lungo è diretto verticalmente;
La distanza tra le tuberosità ischiatiche è superiore a 11 cm;
L'acetabolo è ruotato anteriormente.
Grande importanza dimensione del bacino femminile dato in ostetricia. La dimensione diretta dell'ingresso al bacino, ad es. la distanza tra il bordo interno superiore della sinfisi pubica e i promontori è di 11 cm, questo è il cosiddetto vero coniugato - conjugata vera. Esiste anche un coniugato anatomico: la distanza tra il promontorio e il bordo superiore dell'articolazione è di 11,5 cm La dimensione trasversale del piano di ingresso del bacino è pari alla metà della distanza tra i punti distanti delle creste iliache, cioè - 13 cm.
Nella cavità pelvica Ci sono tre piani:
Pavimento peritoneale – cavum pelvi peritoneale;
Pavimento sottoperitoneale – bacino cavo subperitoneale;
Pavimento sottocutaneo – sottocutaneo del bacino cavo .
Primo piano del bacino – peritoneale, limitato superiormente dal piano d'ingresso nella pelvi. Questa è la parte più bassa del sacco peritoneale.
Il decorso del peritoneo nella pelvi. Dalla parete anteriore dell'addome, il peritoneo passa alla vescica, formando una piega di transizione. Pertanto, la parete anteriore della vescica non è quasi coperta dal peritoneo e, una volta riempita, la vescica si solleva verso l'alto e la parte di essa non coperta dal peritoneo si estende in modo significativo da dietro l'utero, spingendo verso l'alto il sacco peritoneale. Pertanto, quando si riempie la vescica, se per qualche motivo non è possibile rimuovere l'urina con un catetere, è possibile perforarlo per rimuovere l'urina perforando la linea mediana 2 cm sopra il pube. L'accesso extraperitoneale alla vescica si basa sulla stessa caratteristica. Negli uomini, il peritoneo passa dalla vescica al retto con la formazione di una tacca - excavatio vesicorectalis. Nella pelvi femminile, il peritoneo passa dalla vescica alla superficie anteriore, inferiore e posteriore del corpo dell'utero e della vagina. È molto importante che i primi 1-2 cm della parete posteriore della vagina siano ricoperti di peritoneo. Quindi il peritoneo passa al retto. Si formano così nella pelvi femminile due recessi: quello vescico-uterino (excavatio vesicouterina), relativamente superficiale, e quello più profondo, uterorettale (excavatio rectouterina - spazio Douglas). Significato pratico di questi spazi è che sono la parte più inclinata del sacco peritoneale, dove si accumula il pus e si formano ascessi residui cavità addominale con peritonite. Negli uomini, gli ascessi pelvici sono spesso una conseguenza dell'appendicite acuta purulenta e nella pelvi femminile, più spesso a causa dell'infiammazione delle appendici uterine.
La diagnosi degli ascessi pelvici negli uomini inizia con esame delle dita retto e se ci sono segni di formazione di ascessi, viene eseguita una puntura. Quando si ottiene il pus, lo spazio vescico-rettale viene aperto e drenato attraverso il retto. La diagnosi di ascesso pelvico nelle donne inizia con un esame vaginale. Se ci sono segni di formazione di ascessi, viene eseguita una puntura del fornice vaginale posteriore. Dopo aver ricevuto il pus, l'apertura e il drenaggio dello spazio retto-uterino vengono eseguiti attraverso la vagina. La puntura del fornice vaginale posteriore viene utilizzata anche per chiarire la diagnosi in caso di interruzione gravidanza extrauterina. Va notato che il peritoneo non copre superfici laterali utero (costole) e sotto forma di doppia piega si estende alle pareti laterali del bacino. Questo è il cosiddetto legamento uterino largo, su lato posteriore che contiene le appendici uterine: tube e ovaie.
Il secondo piano della piccola pelvi, sottoperitoneale, è limitato superiormente dalla superficie inferiore del sacco peritoneale e inferiormente dal diaframma pelvico. Nel secondo piano, gli organi e le pareti del bacino sono ricoperti da fascia e circondati da tessuto lasso e grasso.
Fascia pelvica:
Fascia pelvica; --- piastra prevescicale;
Aponeurosi peritoneale-perineale (Denonvilliers-Salishcheva).
La fascia pelvica, la fascia principale del bacino, è una continuazione della fascia intra-addominale. Ha due foglie. Lo strato parietale della fascia pelvica riveste le pareti del bacino. Notiamo in particolare che lo strato parietale della fascia pelvica si fissa fasci neurovascolari bacino alle pareti del bacino attraverso speroni e forma la guaina dei fasci neurovascolari. Grazie a ciò, in caso di lesioni pelviche, i vasi non collassano: si formano massicci ematomi. Successivamente, la foglia parietale forma un arco tendineo, da cui inizia il muscolo elevatore dell'ano, che lo copre su entrambi i lati, formando per esso una vagina. Due strati di fascia pelvica e m. il levatore dell'ano forma il diaframma pelvico. Sotto la sinfisi m. L'elevatore dell'ano è assente e si forma uno spazio di forma triangolare dove due foglie della fascia pelvica che ricoprono i muscoli crescono insieme in una forte membrana, i bordi sul lato perineale sono rinforzati dai muscoli del perineo. Questo è il cosiddetto diaframma urogenitale.
Pertanto, il diaframma pelvico ha:
Parte muscolare (pars muscolaris);
Parte membranosa (pars membranacea o trigonum urogenitale).
Il diaframma pelvico divide il canale pelvico in superiore e sezioni inferiori; due piani sopra e due sotto.
Dalle pareti, la fascia pelvica passa agli organi. Questa parte della fascia pelvica è chiamata strato viscerale. Funziona sotto forma di due speroni nel piano sagittale dal sacro al pube, le placche sacro-pubiche. Pertanto, gli organi pelvici sono racchiusi tra due placche sacro-pubiche sui lati, la sinfisi nella parte anteriore e l'osso sacro nella parte posteriore. Inoltre, nella pelvi ci sono altre due fasce, che sono fasce viscerali e si trovano sul piano frontale. La placca prevescicale si trova davanti alla vescica, è formata dal peritoneo embrionale, ha la forma di un triangolo, limitata ai lati da arterie ombelicali obliterate. L'aponeurosi peritoneo-perineale (aponeurosi di Denonvillier-Salischev) è una fascia che presenta una densa aspetto fibroso, situato tra la vagina e il retto nelle donne e tra la prostata e il retto negli uomini. L'aponeurosi divide il bacino in una sezione anteriore e una posteriore. A causa della presenza di placche sagittali e di due fasce viscerali, il tessuto pelvico è suddiviso in spazi cellulari. Lo strato viscerale della fascia pelvica forma capsule di organi con speroni. I legamenti con la foglia parietale fissano gli organi pelvici alle pareti. Gli speroni di solito corrono lungo i vasi.
Negli spazi cellulari attorno agli organi è possibile la formazione processi infiammatori. Tipicamente, l'infiammazione si verifica a causa di un danno extraperitoneale alla vescica durante le fratture pelviche, il cosiddetto uroflemmone. La loro apertura viene eseguita con un'incisione trasversale sovrapubica (lungo il Reno), oppure con un'incisione lungo la superficie interna della coscia sotto il legamento inguinale con perforazione della membrana obturatoria (approccio Mak Water-Buyalsky).
Nella pelvi femminile, gli strati viscerali della fascia pelvica che circondano l'utero e la vagina raggiungono le pareti laterali della pelvi, formando il cosiddetto apparato di ancoraggio dell'utero: legamenti cardinali, uterosacrali, vescico-pubici.
Terzo piano del bacino situato tra il diaframma pelvico, la sua superficie inferiore e pelle. Ai lati del retto è qui che si trova lo spazio fibroso più grande del bacino. Comprende la fibra che giace nella fossa ischiorettale, fossa ischiorettale. È qui che i processi infiammatori purulenti vicino al retto sono più spesso localizzati: paraproctite. Questa è una delle malattie più comuni del retto. In base alla localizzazione degli ascessi nel tessuto vicino al retto si distinguono i seguenti tipi di paraproctite: --- ischiorettale (la più comune); --- sottocutaneo; ---sottomucoso; ---pelviorettale (il più pericoloso, anaerobico); --- retrorettale.
La paraproctite viene aperta con un'incisione arcuata sul lato del retto.
SPAZI CELLULARI DELLA PICCOLA PELVI
La base ossea del bacino è formata da due ossa pelviche, l'osso sacro e il coccige. La cavità pelvica contiene le anse dell'intestino tenue e parte dell'intestino crasso, nonché il sistema genito-urinario. I punti di riferimento esterni superiori del bacino sono le ossa pubiche e iliache, l'osso sacro. La parte inferiore è limitata dal coccige e dalle tuberosità ischiatiche. L'uscita dal bacino è chiusa dai muscoli e dalla fascia del perineo, che formano il diaframma pelvico.
Nella zona del pavimento pelvico, formato da fascia e muscoli, si distinguono il diaframma pelvico e il diaframma genito-urinario. Il diaframma pelvico è formato principalmente dal muscolo elevatore dell’ano. Le sue fibre muscolari, collegandosi con i fasci del lato opposto, ricoprono la parete della parte inferiore del retto e si intrecciano con le fibre muscolari dello sfintere anale esterno.
Il diaframma urogenitale è un muscolo perineale trasversale profondo che riempie l'angolo tra i rami inferiori del pube e dell'ischio. Sotto il diaframma c'è l'area perineale.
Il bacino grande e quello piccolo sono separati. Il confine tra loro è la linea di confine. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni (pavimenti): peritoneale, sottoperitoneale e sottocutanea.
Nelle donne, il peritoneo, nel passaggio dalla superficie posteriore della vescica alla superficie anteriore dell'utero, forma una cavità vescicouterina poco profonda. Di fronte, la cervice e la vagina si trovano sottoperitonealmente. Dopo aver coperto il fondo, il corpo e la cervice da dietro, il peritoneo scende nel fornice posteriore della vagina e passa nel retto, formando una profonda cavità retto-uterina.
Le duplicazioni del peritoneo dirette lateralmente dall'utero alle pareti laterali della pelvi sono chiamate legamento largo dell'utero. Tra le foglie del legamento largo dell'utero si trovano la tuba di Falloppio, il legamento dell'ovaio, il legamento rotondo dell'utero e l'arteria e la vena ovarica che va all'ovaio, situata nel legamento che sostiene l'ovaio. Alla base del legamento si trovano l’uretere, l’arteria uterina, il plesso venoso e il plesso nervoso uterovaginale. Oltre ai legamenti larghi, l'utero nella sua posizione è rafforzato dai legamenti rotondi, dai legamenti retto-uterini e sacro-uterini e dai muscoli del diaframma genito-urinario, a cui è fissata la vagina.
Le ovaie si trovano dietro il legamento largo dell'utero, più vicino alle pareti laterali del bacino. Con l'aiuto dei legamenti, le ovaie sono collegate agli angoli dell'utero e con l'aiuto dei legamenti sospensori sono fissate alle pareti laterali del bacino.
La sezione subperitoneale della pelvi si trova tra il peritoneo e la fascia parietale, contiene parti di organi che non hanno copertura peritoneale, le parti finali degli ureteri, i dotti deferenti, le vescicole seminali, la prostata, nelle donne - la cervice e parte del la vagina, i vasi sanguigni, i nervi, i linfonodi e il tessuto adiposo circostante.
Nella sezione sottoperitoneale della piccola pelvi decorrono sul piano sagittale due speroni di fascia; anteriormente si attaccano al bordo mediale dell'apertura interna del canale otturatore, quindi, procedendo dalla parte anteriore a quella posteriore, si fondono con la fascia della vescica, del retto e si attaccano alla superficie anteriore del sacro, più vicino al sacroiliaco giunto. In ciascuno degli speroni ci sono rami viscerali di vasi e nervi che conducono agli organi pelvici.
Nel piano frontale, come notato, tra vescica, prostata e retto negli uomini, tra retto e vagina nelle donne, è presente un'aponeurosi peritoneale-perineale che, raggiunta gli speroni sagittali, si fonde con essi e raggiunge la superficie anteriore del sacro. Pertanto, si possono distinguere i seguenti spazi cellulari parietali; prevescicale, retrovescicale, retrorettale e due laterali.
Lo spazio cellulare retropubico si trova tra la sinfisi pubica e la fascia viscerale della vescica. È diviso in spazi preperitoneale (anteriore) e prevescicale.
Lo spazio prevescicale è relativamente chiuso, di forma triangolare, limitato anteriormente dalla sinfisi pubica e posteriormente dalla fascia prevescicale, lateralmente dalle arterie ombelicali obliterate in modo fisso. Lo spazio prevescicale della pelvi lungo il canale femorale comunica con il tessuto della superficie anteriore della coscia e lungo i vasi cistici con lo spazio tissutale laterale della pelvi. Attraverso lo spazio prevescicale, viene eseguito l'accesso extraperitoneale alla vescica quando viene applicata una fistola sovrapubica.
Lo spazio cellulare retrovescicale è situato tra la parete posteriore della vescica, ricoperta dallo strato viscerale della fascia prevescicale, e l'aponeurosi peritoneo-perineale. Dai lati, questo spazio è limitato dagli speroni fasciali sagittali già descritti. Il fondo è il diaframma urogenitale pelvico. Negli uomini qui si trova la ghiandola prostatica, che ha una forte capsula fasciale, le parti terminali degli ureteri, i vasi deferenti con le loro ampolle, le vescicole seminali, il tessuto lasso e il plesso venoso prostatico.
Le perdite purulente dallo spazio cellulare retrovescicale possono diffondersi nello spazio cellulare della vescica, nell'area del canale inguinale lungo i vasi deferenti, nello spazio cellulare retroperitoneale lungo gli ureteri, nell'uretra e nel retto.
Lo spazio cellulare laterale del bacino (destro e sinistro) si trova tra la fascia parietale e quella viscerale del bacino. Il bordo inferiore di questo spazio è la fascia parietale, che copre superiormente il muscolo elevatore dell'ano. Nella parte posteriore c'è una connessione con lo spazio parietale retrointestinale. Dal basso, gli spazi tissutali laterali possono comunicare con il tessuto ischiorettale se vi sono spazi nello spessore del muscolo elevatore dell'ano, o attraverso spazi tra questo muscolo e l'otturatore interno.
Pertanto, gli spazi cellulari laterali comunicano con gli spazi cellulari viscerali di tutti gli organi pelvici.
Lo spazio tissutale rettale posteriore si trova tra il retto con la sua capsula fasciale davanti e l'osso sacro dietro. Questo spazio cellulare è delimitato dagli spazi laterali del bacino da speroni sagittali che corrono in direzione dell'articolazione sacroiliaca. Il suo bordo inferiore è formato dal muscolo coccigeo.
Nel tessuto adiposo dello spazio retrorettale in alto si trovano l'arteria rettale superiore, poi la mediana e i rami delle arterie sacrali laterali, la sezione sacrale del tronco simpatico, i rami dei centri parasimpatici del midollo spinale sacrale e l'arteria rettale superiore. linfonodi sacrali.
La diffusione delle perdite purulente dallo spazio retrorettale è possibile allo spazio cellulare retroperitoneale, agli spazi cellulari parietali laterali della pelvi e allo spazio cellulare viscerale del retto (tra la parete intestinale e la sua fascia).
L'accesso chirurgico allo spazio cellulare retrorettale del bacino viene effettuato attraverso un'incisione arcuata o mediana tra il coccige e l'ano, oppure la resezione del coccige e dell'osso sacro viene eseguita non più in alto della terza vertebra sacrale.
L'utero (utero) è costituito da un corpo e una cervice, collegati da un istmo (figura 146). La parte del corpo situata sopra la giunzione delle tube di Falloppio è chiamata fondo. La cavità a fessura dell'utero comunica attraverso le tube con la cavità peritoneale e attraverso il canale cervicale con la vagina. Alla cervice ci sono parti sopravaginali e vaginali. La vagina, estendendosi sulla cervice, forma una volta.
Riso. 146. Topografia degli organi pelvici femminili su sezione sagittale.
1 - promontorio; 2 - uretere destro (rilievo); 3 - a. interno iliaco; 4 - v. iliaca interna: 5 - plica rectouterina; 6 - plica trasversale recti; 7 - excavatio rectouterina; 8 - m. sfintere dell'ano interno; 9 - m. sfintere dell'ano esterno; 10 - vagina; - piccole labbra; 12 - grandi labbra; 13 - excavatio vesicouterina; 14 - plica vescicale trasversale; 15 - lett. rotondo dell'utero; È - lig. ovarii propri; 17 - tuba di Falloppio; 18 - ovaia; 19 - fibre ovariche: 20 -v. iliaca esterna; 21 - a. iliaca esterna; 22 - vasa ovarica, circondata dal legamento sospensorio dell'ovaio (lig. suspensorium ovarii); 23 - a. iliaca communis destra; 24-v. iliaca communis sinistra.
Il peritoneo pelvico ricopre il corpo dell'utero, coprendone anteriormente la cervice e parzialmente la vagina. Le foglie del peritoneo dalle superfici anteriore e posteriore dell'utero ai suoi bordi laterali convergono tra loro e formano ampi legamenti uterini (lig. latum uteri), situati quasi sul piano frontale e attaccati alle pareti laterali del bacino. Questi legamenti contengono fibre che passano direttamente nella fibra che circonda la cervice: il tessuto periuterino o parametrio. Nello spessore del legamento largo c'è un fascio di fibre muscolari lisce - i principali legamenti dell'utero (lig. cardinale uteri). Alla base del legamento passano l'uretere e l'arteria uterina, accompagnati dalle vene del plesso uterovaginale con fibre omonime plesso nervoso. Muovendosi verso la vescica, l'uretere vicino all'utero si inserisce sotto l'arteria uterina, che forma possibili danni uno degli elementi durante le operazioni dall'altro. Il bordo superiore del legamento largo contiene le tube di Falloppio. Sotto il tubo, dal masha iniziano i legamenti uterini rotondi (lig. teres uteri), che seguono in avanti e verso l'esterno nel canale inguinale. Dalla cervice alle pareti laterali del retto e dell'osso sacro si trovano le pieghe retto-uterine (plica rectouterina) con i muscoli con lo stesso nome.
L'utero è fissato mediante i legamenti menzionati, gli elementi del pavimento pelvico, i vasi sanguigni e il tessuto connettivo. Occupa una posizione frontale con un'inclinazione in avanti (anteversio) e, inoltre, il corpo dell'utero rispetto alla cervice è inclinato anteriormente (anteflessio).
Le arterie dell'utero (aa. uterinae) iniziano dall'interno vasi iliaci e avvicinarsi al collo dell'organo. Qui il vaso si dirama verso la vagina (a. vaginalis) e si solleva lungo la superficie laterale dell'utero. L'arteria si anastomizza con l'arteria ovarica. Le vene dell'utero insieme ai vasi della vagina formano il plesso uterovaginale. Il sangue scorre attraverso le vene uterine nelle vene iliache. La linfa scorre dal fondo dell'utero ai nodi lombari, dal corpo ai nodi iliaci esterni e dalla cervice e dalla vagina ai nodi iliaci interni.
L'utero e la vagina sono innervati dai rami del plesso sacrale, nervi simpatici nn. splanchnici pelvini.
Piccolo bacinoÈ una cavità cilindrica e presenta aperture superiori e inferiori. L'apertura superiore del bacino è rappresentata dalla linea di confine. L'apertura inferiore del bacino è limitata posteriormente dal coccige, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e anteriormente dalla fusione pubica e dai rami inferiori delle ossa pubiche. La superficie interna del bacino è rivestita da muscoli parietali: ileopsoas (m. iliopsoas), piriforme (m. piriformis), otturatore interno (m. obturatorius internus). Il muscolo piriforme realizza il grande foro sciatico. Sopra e sotto il muscolo ci sono spazi a fessura - aperture sopra e infrapiriformi (foramina supra - et infrapiriformes), attraverso i quali il vasi sanguigni e nervi: l'arteria glutea superiore, accompagnata da vene e dal nervo omonimo attraverso il foro sopragiriforme; vasi glutei inferiori, gluteo inferiore, nervi sciatici, nervo cutaneo posteriore della coscia, vasi genitali interni.
Anteriormente al retto si trovano l'utero e la vagina. Posteriormente al retto si trova il sacro. Sono associati i vasi linfatici del retto sistema linfatico utero e vagina (nell'ipogastrico e nel sacrale linfonodi)
Vescia nelle donne, come negli uomini, si trova dietro la sinfisi pubica. Dietro la vescica ci sono l'utero e la vagina. Gli anelli sono attaccati alla parte superiore della vescica, ricoperti di peritoneo. intestino tenue. Ai lati della vescica si trovano i muscoli elevatori dell'ano. Il fondo della vescica si trova sul diaframma urogenitale
Utero nel bacino della donna occupa una posizione tra la vescica e il retto ed è inclinato in avanti (anteversio), mentre il corpo e la cervice, separati dall'istmo, formano un angolo aperto anteriormente (anteflessio). Le anse dell'intestino tenue sono adiacenti al fondo dell'utero. Il peritoneo, che copre l'utero davanti e dietro, converge ai lati dell'utero, formando i legamenti larghi dell'utero. Le arterie uterine si trovano alla base del legamento largo dell'utero. Accanto a loro si trovano i principali legamenti dell'utero. Le tube di Falloppio si trovano sul bordo libero dei legamenti larghi dell'utero. Le ovaie sono anche attaccate ai legamenti larghi dell'utero. Ai lati, i legamenti larghi passano nel peritoneo, ricoprendo le pareti del bacino. Ci sono anche legamenti rotondi dell'utero, che vanno dall'angolo dell'utero all'apertura interna del canale inguinale. L'utero è rifornito di sangue da due arterie uterine dal sistema delle arterie iliache interne e dalle arterie ovariche - rami dell'aorta addominale.
Le tube di Falloppio si trovano tra le foglie dei legamenti larghi dell'utero lungo il bordo superiore. Nelle tube di Falloppio c'è una parte interstiziale situata nello spessore della parete uterina, un istmo (parte ristretta della tuba), che passa in una sezione espansa: l'ampolla. All'estremità libera, la tuba di Falloppio ha un imbuto con fimbrie, adiacente all'ovaio.
Ovaie con l'aiuto del mesentere si collegano alle foglie posteriori del legamento largo dell'utero. Le ovaie hanno estremità uterine e tubariche. L'estremità uterina è collegata all'utero da proprio legamento ovaia. L'estremità tubarica è attaccata alla parete laterale della pelvi tramite il legamento sospensore dell'ovaio. In questo caso, le ovaie stesse si trovano nelle fosse ovariche - depressioni nella parete laterale del bacino. Queste depressioni si trovano nella zona in cui le arterie iliache comuni si dividono in interne ed esterne. Le arterie uterine e gli ureteri si trovano nelle vicinanze, il che dovrebbe essere preso in considerazione quando si eseguono operazioni sulle appendici uterine.
Vagina situato nella pelvi femminile tra la vescica e il retto. Nella parte superiore, la vagina passa nella cervice e nella parte inferiore si apre con un'apertura tra le piccole labbra. La parete anteriore della vagina è strettamente collegata alla parete posteriore della vescica e dell'uretra. Pertanto, quando la vagina si rompe, si possono formare fistole vescicovaginali. La parete posteriore della vagina è in contatto con il retto. Nella vagina ci sono dei fornici: rientranze tra la cervice e le pareti della vagina. In questo caso il fornice posteriore confina con la sacca di Douglas, che consente l'accesso alla cavità rettouterina attraverso il fornice vaginale posteriore.