Ampirik antibiyotik tedavisi, E. coli, diğer enterobakteriler ve başlıca Bacteroides fragilis olmak üzere anaerobik mikroorganizmaları içeren abdominal enfeksiyonun polimikrobiyal etiyolojisine ilişkin kanıtlara dayanır. Bu patojenlerin etkili kontrolü, iki antibiyotik tedavisi taktiği kullanılarak elde edilebilir: kombinasyon veya monoterapi.
Kombinenin yaygın kullanımı, yani. iki veya daha fazla ilacın yardımıyla, karın cerrahisinde antibiyotik tedavisi aşağıdaki ön koşullarla gerekçelendirilir:
- antimikrobiyal aktivite spektrumu Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması kombinasyonun bileşenlerinden birini kullanırken olduğundan daha geniş;
- antibakteriyel ilaçların bir kombinasyonu, zayıf duyarlı mikroorganizmalara karşı sinerjistik bir etki yaratır;
- antibakteriyel ajanların bir kombinasyonu, Ll sürecinde bakteriyel direncin gelişimini bloke eder veya Ll'yi inhibe eder
- kombinasyon tedavisi ile hastalığın tekrarlama ve süperenfeksiyon riski azalır.
Bu tür kombinasyonlara örnekler:
- aminoglikozid + ampisilin;
- aminoglikozit + piperasilin veya azlosilin;
- aminoglikozit + sefalosporin I, II;
- aminoglikozit + linkomisin (1, 3, 4 kombinasyonları, imidazol serisinden bir antianaerobik ilaç ile birleştirilir);
- aminoglikozit + klindamisin.
- polimikrobiyal etiyoloji patolojik süreç;
- yaygın peritonit;
- Şiddetli sepsis ve septik şok(ITSH);
- cerrahi bir hastada bir immün yetmezlik varlığı;
- çoklu dirençli patojenlerin izolasyonu;
|
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
|
) |
Antibakteriyel Tedavinin Prensipleri
- nozokomiyal enfeksiyonla ilişkili sekonder karın dışı enfeksiyon odaklarının ortaya çıkışı.
Tüm aminoglikozidler belirgin bir nefrotoksik potansiyele sahiptir ve bunların eşlik eden böbrek hastalıkları ve abdominal sepsisin özelliği olan çoklu organ disfonksiyonu olan yaşlı hastalarda kullanımları böbrek yetmezliğini kötüleştirme riskiyle ilişkilidir. Uygulayıcılar genellikle dozları böbrek fonksiyonunun göstergelerine göre ayarlamayı unuturlar ve aminoglikozit konsantrasyonunun izlenmesi tıbbi kurumlar için çok az mevcuttur (günlük tek bir dozla gereklidir).
Aminoglikozitlerin tek bir uygulaması için klinik önemi, aminoglikozitlerin böbrek dokusunda ve bölgede birikimindeki azalma ile doğrulanan bir teknik önerilmiştir. İç kulak bu da bu ilaçların nefro- ve ototoksisite riskini azaltır. Mevcut verilerin bir meta-analizi gösterdi
LC, günlük aminoglikozit dozunun tek bir uygulamasının / 1 l
geleneksel uygulama kadar etkilidir ve antibiyotiklerin yan etkilerinin insidansını önemli ölçüde azaltır (2002 verileri).
Hastane bakterilerinin aminoglikozitlere direnci her yıl artmaktadır. ülkemizde Escherichia'nın gentamisin duyarlılığı bile oldukça yüksek olmasına rağmen yüksek seviye. Çok merkezli bir araştırmaya göre Rusya'da gentamisine karşı E. coli direnci seviyesi %13'tür ve Avrupa'da - antibiyotik kullanımı konusunda katı bir politikası olmayan ülkelerde bile (Portekiz, İspanya). Durum Klebsiella'da daha kötü ve Pseudomonas aeruginosa'da daha da kötü. Rusya'da Klebsiella'nın gentamisin direnci seviyesi %58, Belçika'da - %2, Portekiz'de - %30, İsveç'te - %1'dir. Ek olarak, aminoglikozit antibiyotikler pankreas dokusunda etkili bir konsantrasyona ulaşmazlar, bu da enfekte pankreas nekrozunda uygulanmalarını pratik olarak anlamsız hale getirir. Bazı klinik durumlarda aminoglikozitlerle kombinasyon tedavisinin standart kullanımı monoterapi ile değiştirilebilir.
Antibakteriyel monoterapinin avantajları önemlidir:
49
Karın cerrahi enfeksiyonu
- öngörülemeyen antibiyotik antagonizması riskinin azaltılması;
- başkalarıyla etkileşim riskinde azalma ilaçlar;
- organlara toksik hasar riskini azaltmak;
- sağlık personelinin yükünü azaltmak.
Yeni antibakteriyel ilaçların kullanıma girmesi nedeniyle cerrahi mümkün hale geldi. geniş bir yelpazede eylemler: korumalı antipsödomonal penisilinler (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanat), sefalosporinler
- nesil (sefoperazon/sulbaktam) ve karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) (S.V. Sidorenko, 1998).
Ortamın pH'ına bağlı olarak antibakteriyel ajanların antimikrobiyal aktivitesi:
- asidik ortamda aktif (pH lt; 6):
- nitrofuranlar;
- tetrasiklinler;
- alkali ortamda aktif (pH gt; 7):
- sülfonamidler;
- aminoglikozitler;
- eritromisin;
- linkomisin;
- klindamisin.
Rusya Devlet Tıp Üniversitesi cerrahi fakültesi kliniğinde abdominal sepsis tedavisinde yapılan çalışmalarda da benzer veriler elde edildi: piperasilin/tazobaktam tedavisinde hastaların %80'inde olumlu bir etki elde edildi; metronidazol ile kombinasyon halinde sefepim hastaların %83'ünde ve meropenem hastaların %85'inde etkilidir.
Pankreatik nekrozun enfeksiyöz komplikasyonlarının tedavisinde imipenem/silastatin kullanırken de yüksek etkinlik kaydettik.
Abdominal cerrahi enfeksiyonun sınıflandırılması
Karın içi enfeksiyon için ampirik monoterapi olarak birinci kuşak sefalosporinler, penisilin, kloksasilin, antistafilokokal penisilinler, ampisilin, eritromisin, vankomisin, aminoglikozidler, aztreonam, polimiksin, sefuroksim, sefamandol, klindamisin, karbenisilin kullanamazsınız.
soyut inceleme
Terapötik okulun teorik temeli, A. Maslow, K. Rogers ve V. Frankl'ın teorilerine göre Rus psikolog tarafından iyi bilinmektedir. Rusya'da, bu teoriler genellikle birleştirilir yaygın isim"varoluşçu hümanist psikoloji". Üniversite eğitimi alanında en popüler olanıdır. Varoluşçu-hümanist psikolojinin olağanüstü popülaritesi, "kişilik" kavramının "topluluk" kavramından daha önemli hale geldiği perestroyka Rusya'sındaki zamanın ruhu ve sosyal süreçlerle açıkça ilişkilidir. İngilizce kaynaklarda okul, Yunanca kelimenin orijinal anlamından "ampirik" olarak adlandırıldı. empeiria- deneyim. Teorinin temel kavramı kavramdır. bir kişinin doğrudan güncel bireysel deneyimi("burada-ve-gölge" 1'deki deneyim). "Deneysel" adı doğrudan bu yöndeki teorinin temel kavramına - "deneyim" dayandığından, bu aile terapisi okulunu "deneysel aile psikolojisi" olarak adlandırmak için kullanacağız.
Diğer okullardan farklı olarak, deneyimsel terapi, kelimenin tam anlamıyla bir okul tarafından temsil edilmez - benzer düşünen insanlardan oluşan sıkı sıkıya bağlı bir topluluk, ancak üyeleri yüksek bireyselliğe sahip farklı bir topluluktur. Okulun en önde gelen iki temsilcisi Carl Whitaker ve Virginia Satir, Rus uzmanı tarafından kitaplarında biliniyor.
Psikiyatri fakültesinin dekanı olan psikiyatrist Karl Whitaker, bir grup çalışanı etrafında birleştirmeyi başardı ve olağan profesyonel klişeleri yok eden yaratıcı bir uzmanlar topluluğu yarattı. En kışkırtıcı olanı, Whitaker'ın terapideki teorinin, terapistin aile yaşamına doğrudan ve açık katılımının rahatsız edici deneyiminden saklanmanın bir yolu olduğu fikriydi. Terapistin kaygısının teori ile değil, bir yardımcı terapist ve süpervizyon ile çalışarak ortadan kaldırıldığına inanıyordu. Whitaker, aile terapisinin özel çeşit terapistin geçici olarak, danışanı gerilemeye iten ve ardından danışanı sorumluluk almaya ve koruyucu ebeveyn-terapistten ayrılmaya zorlayan koruyucu ebeveyn rolünü oynadığı sembolik bir deneyim. Aile üyeleri arasında gelişen katı kalıplaşmış ilişki kalıplarını yıkmak için sembolik deneyime ihtiyaç vardır.
Parlak, çirkin bir figür olan Whitaker, becerisi kendiliğinden olduğu ve "beyin paketleme" fikri onun dünya görüşüne aykırı olduğu için güçlü bir okulu geride bırakamazdı. Whitaker'ın evliliğe bakış açısını örnek olarak alırsak: "Evlilik diye bir şey yoktur, sadece 'iki günah keçisi' ailelerin kendilerini idame ettirmelerine izin verilir. Herkes orijinal ailesini tekrar etmeye programlanmıştır; birlikte bu durumun doğasında var olan çatışmayı çözmeleri gerekir. Çaresiz ve hüsrana uğramış hissederek, kendilerine tanıdık gelen şeylere daha fazla sarılırlar ve sorunlarını çözmek yerine şiddetlendirirler” 1 . Whitaker sadece klinik aile vakalarıyla değil, aynı zamanda patolojileri obez, orta derecede içki içen işkoliklerin popüler kültüründe norm olarak kabul edilebilecek geleneksel olarak normal ailelerle de çalıştı.
Benzer bir "sessiz delilik" görüşü, deneyimsel aile terapisinde ikinci en önemli figür olan Virginia Satir tarafından ifade edildi. Satir, öğretmenlik eğitimi ve eğitimi aldı sosyal hizmet uzmanı. İlk Gregory Bates Aile Terapisi Okulu'nun bir personeli ve Palo Alto'daki aile terapistleri için bir eğitim programının ilk geliştiricisiydi. Satir'in aile yapısı, işlevsel özellikler ve terapötik sürecin amaçları hakkındaki görüşleri ve fikirleri 1. bölüm metninde açıklanmaktadır.
Terapinin ana teorik varsayımı: Bir kişinin kendisini mevcut duygusal deneyime kaptırma ve onu tamamen, iz bırakmadan deneyimleme yeteneği, sosyal gereksinimlerin katmanlarından kurtulmanıza, başarmanıza izin verdiği için iyileştirici bir deneyimdir. varoluşunuzun özgünlüğü (gerçeği), yaratıcı enerjilerinizle bağlantı kurun ve kendinizi gerçekleştirin. Bir kişinin mevcut deneyiminden deneyimlerin ayrışması, modern Batı kültüründe bir kişinin sosyalleşme sürecinin ana natolojik sonucu olarak algılanır. Terapistin yaşam gücü ve varoluşsal toplantı yeni deneyimlere sahip aileler, etkili terapi için kritik parametrelerdir.
Antimikrobiyal tedavi (AT), eylemi seçici olarak bakteri gibi bulaşıcı hastalıkların patojenlerinin hayati aktivitesini bastırmayı amaçlayan bir grup ilaç (PM) olan antimikrobiyal ilaçların (AMP) kullanımını içeren bir tedavi türüdür. , mantarlar, protozoa, virüsler. Seçici eylem, konakçı hücrelerin yaşayabilirliğini korurken yalnızca enfeksiyöz ajanlara karşı etkinlik olarak anlaşılmaktadır ve etki hepsi üzerinde değil, belirli mikroorganizma türleri ve türleri üzerindedir.
Tüm AMP'ler, kimyasal yapı ve etki mekanizmasındaki farklılıklara rağmen, bir dizi spesifik özellikle birleşir: etkilerinin hedefi insan dokularında değil, bir mikroorganizmanın hücresindedir; Bu ilaç grubunun aktivitesi sabit olmayıp zamanla azalmaktadır ki bu mikroorganizmalarda ilaç direnci/direnci oluşmasından kaynaklanmaktadır.
Antibiyotiğe dirençli patojenlerin yayılması ve farmakoterapinin güvenliği için artan gereksinimler nedeniyle, bulaşıcı hastalıkların patojenlerine ilişkin anlayışı önemli ölçüde genişleten klinik mikrobiyoloji alanındaki ilerlemenin yanı sıra yeni AMP sınıflarına olan sürekli ihtiyaç, AMP'leri en çok sayıda ilaç grubuna dönüştürdüler. Böylece, şu anda Rusya Federasyonu'nda 30'dan fazla AMP grubu kullanılmakta ve toplam sayısı ilaçlar (jenerikler hariç) 200'ü aşıyor.
AMP'ler, diğer ilaçlar gibi gruplara ve sınıflara ayrılır (penisilinler, sefalosporinler, makrolidler vb.). Böyle bir ayrım, etki mekanizmalarının genelliğini, etkinlik spektrumunu, farmakokinetik özellikleri ve advers reaksiyonların (AR'ler) doğasını anlamak açısından büyük önem taşımaktadır.
Aynı nesil veya sınıftaki AMP'ler arasında, kimyasal yapı bakımından çok az farklılık gösteren farmakodinamik ve farmakokinetikte önemli farklılıklar olabileceğine dikkat edilmelidir. Bu nedenle, onları birbirinin yerine geçebilir olarak düşünmek yanlıştır.
Antimikrobiyal tedavi türleri ve AMP seçme kriterleri
AT etiyotropik ve ampirik olabilir. Etiyotropik AT, yerleşik bir enfeksiyöz ajana karşı aktif olan AMP'lerin hedeflenen kullanımıdır. Bu tür AT, en uygun etkinlik / güvenlik oranına sahip dar bir spektrumdaki ilaçları seçmenize izin verdiği için en rasyonel olanıdır.
Ampirik AT, bulaşıcı sürecin etken maddesi ve AMP'lere duyarlılığı hakkında bilgi elde edilene kadar AMP'lerin kullanılmasıdır. O temeli oluşturur modern terapi toplum kökenli enfeksiyonlar. Ampirik AT, bu enfeksiyonun en olası patojenleri ve bunların mevcut AMP'lere karşı iddia edilen hassasiyetleri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Bu durumda, mümkünse, potansiyel patojenlerin antibiyotik direncine ilişkin yerel veriler dikkate alınmalıdır. Bir kaç tane var Genel İlkeler klinik uygulamada en etkili kullanımlarını sağlamak için sistemik AMP'lerin reçete edilmesi:
- Doğru teşhis, bir yandan bulaşıcı sürecin lokalizasyonunu, diğer yandan iddia edilen patojeni belirlemenizi sağlar.
- AMP kullanımının geçerliliği. Bazı bakteriyel ve birçok viral enfeksiyon özel tedavi gerektirmez. Aynı zamanda kullanımları, mikroorganizmaların antibiyotiğe dirençli suşlarının seçimine katkıda bulunur ve potansiyel AR geliştirme riski oluşturur.
- Optimum AMP/AMP kombinasyonunun seçimi enfeksiyonun doğası, lokalizasyonu ve seyrin ciddiyeti ile hastanın bireysel özellikleri ve farmakolojik özellikler LS. Günümüzde bulaşıcı hastalıkların çoğunun tek bir ilaçla (monoterapi) başarılı bir şekilde tedavi edilebildiği bilinmektedir, ancak bazı durumlarda iki veya daha fazla AMP aynı anda kullanılmalıdır (kombinasyon tedavisi).
Birkaç AMP'yi birleştirirken, elde etmek mümkündür laboratuvar ortamında belirli bir mikroorganizma ile ilgili olarak çeşitli etkiler: aditif etki, sinerjizm, antagonizma. AMP kombinasyonlarının kullanımı için çeşitli göstergeler vardır:
- Mikroorganizmaların AMP'ye karşı direnç oluşumunun önlenmesi. Bu endikasyonun kombine AT atanmasında en yaygın olanlardan biri olmasına rağmen, bu yaklaşımın avantajları yalnızca belirli klinik durumlarda kanıtlanmıştır - tüberküloz, invaziv Pseudomonas aeruginosa. Aynı endikasyon, stafilokokal enfeksiyonların tedavisi için diğer AMP'lerle kombinasyon halinde rifampisin kullanımının temelini oluşturur.
- Polimikrobiyal etiyoloji enfeksiyonlarının tedavisi. Bazı polimikrobiyal enfeksiyonlarda AMP monoterapisinin kullanılması yeterlidir. Aynı zamanda, bazı durumlarda (örneğin, karışık aerobik ve anaerobik mikrofloranın neden olduğu karın içi enfeksiyonlarda), ilaç kombinasyonlarının kullanılması gerekli hale gelir. Aynı zamanda, karbapenemler, inhibitör korumalı penisilinler veya antianaerobik florokinolonlar (moksifloksasin) reçete etme şeklinde böyle bir yaklaşımın alternatifleri olduğu unutulmamalıdır.
- Nötropeni veya enfeksiyonlu hastalarda ampirik tedavi belirsiz etiyoloji . Gerekirse, sonuçlar alınmadan önce tedaviye başlayın. mikrobiyolojik araştırma, şüpheli patojenlerin mümkün olan en geniş aralığını kapsamaya izin veren bir AMP kombinasyonunun reçete edilmesi tavsiye edilir. Daha sonra, mikrobiyolojik çalışmanın sonuçları alındıktan sonra hastayı monoterapiye aktarmak mümkündür.
- Sinerji. AMP kombinasyonlarının sinerji ile kullanımı laboratuvar ortamında duyarlılığı azaltılmış mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisi için son derece çekici bir yaklaşımdır. Ancak şartlar altında in vivo Yalnızca sınırlı sayıda kombine AT enfeksiyonlarının monoterapiden daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. En önemli örneklerden biri enterokokal endokardit tedavisidir. Bu hastalığın monoterapide penisilinlerle tedavisi, enterokokların penisilinlere doğal duyarlılığının azalması nedeniyle yüksek bir başarısızlık oranına yol açar. bu ilaç. Penisiline gentamisin veya streptomisin eklenmesi, laboratuvar ortamında, Ve in vivo streptokok endokarditine benzer klinik etkinliğin elde edilmesiyle sinerjizme. Sinerjizm ile AMP kombinasyonlarının daha yüksek klinik etkinliği laboratuvar ortamında monoterapi ile karşılaştırıldığında bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda gösterilmiştir.
Aynı zamanda, kombine AT'nin genellikle daha pahalı bir terapötik alternatif olduğu da unutulmamalıdır. Ek olarak, birkaç AMP'nin birlikte kullanımı, bir AR geliştirme olasılığını artırır ve bunlar ortaya çıkarsa, hangi spesifik ilacın bir AR ile ilişkili olduğunu belirlemek son derece zordur. Birbirlerinin etkisini zayıflatabilecekleri ve hastanın sonucunu kötüleştirebilecekleri için, çalışılmamış AMP kombinasyonlarının kullanımından kaçınmak gerekir.
- Optimum dozlama rejiminin seçilmesi(tek doz, kullanım sıklığı) ve uygulama yolu, kan serumundaki konsantrasyonunun izlenmesi için endikasyonlar.
- AT süresinin belirlenmesi. Birkaç istisna dışında, AT'nin optimal süresi, eksikliği nedeniyle belirsizliğini koruyor. klinik araştırma eğitim amaçlı bu konu. Önerilen AT süresi, öncelikle belirli bir enfeksiyonu olan hastaların yönetimindeki klinik deneyimlerin analizine dayanır ve birçok faktöre bağlı olabilir - neden olan ajan, enfeksiyonun yeri, durum bağışıklık sistemiönemli komorbiditelerin ve komplikasyonların varlığı. Hafif enfeksiyonu olan hastalarda AMP alma süresi genellikle 7-14 günü geçmez, literatürde solunum yolu enfeksiyonlarında AMP kullanım süresinin daha da azaltılabileceğini gösteren çalışmalar giderek artmaktadır; ve tek doz fosfamisin, akut komplike olmayan sistit için oldukça etkili bir terapötik alternatiftir. Aynı zamanda immünsüpresyonu olan hastalarda bazı bakteriyel (osteomiyelit, endokardit, kronik prostatit) ve viral enfeksiyonlar ( kronik hepatit, HIV enfeksiyonu) uzun AT kursları gereklidir.
AMP'nin en önemli özellikleri ve hasta açısından AMP seçimini belirleyen faktörler tabloda sunulmaktadır. Akılcı antimikrobiyal tedavi, en yüksek klinik iyileşme olasılığını (taktik hedef) ve minimum antibiyotik direnci geliştirme ve yayılma riskini (stratejik hedef) sağlamalıdır. Benzer mikrobiyolojik özelliklere sahip çeşitli terapötik alternatifler ve klinik özellikler AMP'lerin seçiminde önemli bir rol, tedavi maliyeti ve kullanım kolaylığı ile oynanır.
Masa. Ampirik Antibiyotikler İçin AMP Seçiminde Önemli Faktörler
| № | Hasta | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Yaş, genetik özellikler | Performans verisi |
| 2 | Epidemiyolojik veriler | Güvenlik profili verileri |
| 3 | Oluşum yerine göre enfeksiyon türü - toplumdan edinilmiş, tıbbi bakım sağlanmasıyla ilişkili (hastane hastanesi dahil) | Spektrum ve doğal aktivite seviyesi |
| 4 | Enfeksiyonun yeri ve şiddeti | İkincil direncin yaygınlığına ilişkin veriler |
| 5 | Önceki AT | Terapötik konsantrasyonlardaki etkinin doğası ("cid" veya "statik") |
| 6 | AMP'lere karşı bilinen aşırı duyarlılık | Ulaşılması zor odaklara ve doğal engellere (kan-beyin, prostat kapsülü) nüfuz etme |
| 7 | Eşlik eden hastalıklar | |
| 8 | Eliminasyon organlarının işlevi | |
| 9 | Hamilelik, emzirme |
Yaş hasta, AMP seçerken temel faktörlerden biridir. Bu nedenle, küçük çocuklarda ve yaşlı hastalarda, birinci durumda intrauterin enfeksiyon ve bağışıklık sisteminin yetersiz olgunluğundan kaynaklanan enfeksiyonların etiyolojisinde bazı özellikler vardır, ikincisinde - kronik eşlik eden hastalıkların varlığı ve fizyolojik zayıflama anti-enfektif koruma faktörlerinin Bazı sekonder direnç mekanizmalarına sahip mikroorganizmaların enfeksiyon kapma olasılığı da yaşa bağlı olabilir. Böylece, penisiline dirençli vakaların saptanması için bilinen bir risk faktörü S. pnömoni 2 yaş altı ve 65 yaş üstü.
Yaşla birlikte AMP'nin farmakokinetiği de değişebilir. Bu nedenle 3 yaş altı çocuklarda ve 60 yaş üstü kişilerde mide suyunun pH'ı diğer yaş gruplarına göre daha yüksektir. Bu, özellikle oral penisilin emiliminde bir artışa neden olur. Başka bir örnek, yenidoğanlarda ve yaşlı hastalarda azalan böbrek fonksiyonudur. Sonuç olarak, esas olarak böbrekler yoluyla atılan AMP'lerin dozu, glomerüler filtrasyondaki azalma derecesiyle orantılı olarak ayarlanmalıdır. Yenidoğanlar ayrıca karaciğer enzim sistemlerinin olgunlaşmamışlığı, daha büyük hacimde hücre dışı sıvı nedeniyle AMP dağılımında bir değişiklik, daha fazla ile karakterize edilir. düşük içerik kan plazmasındaki albümin. Yaşlı insanlar, kronik komorbiditelerin varlığı nedeniyle genellikle başka ilaçlar alırlar, bu nedenle daha fazla risk altındadırlar. ilaç etkileşimleri ve AMP'deki NR, bunlara önemli ölçüde daha sık kaydedilir. Bazı AMP'ler (örneğin florokinolonlar) çocuklarda kullanım için onaylanmamıştır, diğerlerinin yaş kısıtlamaları vardır (özellikle tetrasiklinler 8 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz). Hem çocuklarda hem de yaşlı hastalarda AMP seçilirken, reçete edilen AT rejiminin uygunluğuna özel dikkat gösterilmelidir. Çocuklar için ağızdan alındığında özel çocuk ilaçları kullanılması önemlidir. dozaj biçimleri, yaşlı hastalarda günde 1-2 kez AMP atanması için çaba sarf etmek gerekir, bu da tedaviye uyumu artırır.
Genetik ve metabolik özellikler. Genetik ve metabolik farklılıkların varlığı da bazı AMP'lerin kullanımı veya tolere edilebilirliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin izoniazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. Sözde "hızlı asetilatörler" en çok ABD ve Kuzey Avrupa'da Asya nüfusu arasında "yavaş" bulunur. Sülfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği olan kişilerde hemolize neden olabilir.
Analiz önceki AMP alımı alerjik reaksiyonların varlığı ve doğası da dahil olmak üzere toleranslarını değerlendirmenizi sağlar. Ek olarak, son zamanlarda AMP alımı (bu enfeksiyon epizodunun gelişmesinden 1-3 ay önce) gerçeği, potansiyel patojenlerin yapısını ve antibiyotik direnç profillerini değerlendirmek açısından önemlidir.
enfeksiyonun yeri patojenlerin yapısını ve AMP'ye duyarlılıklarını belirlediği için ampirik AT rejiminin seçiminde önemli bir rol oynar. Hastane dışındaki hastalarda toplum kökenli enfeksiyonlar gelişir. Nozokomiyal enfeksiyonlar, bir hastada hastaneye yatıştan en az 48 saat sonra gelişen enfeksiyonları, hastaneye yatışta enfeksiyon belirtisi görülmemesi ve hastanın hastanede olmaması koşuluyla kapsar. kuluçka süresi bulaşıcı hastalık. Bu kategori aynı zamanda daha önce hastaneye yatıştan (≤90 gün) kaynaklanan enfeksiyonları ve sağlık çalışanlarında görülen bulaşıcı hastalıkları da içerir. Geleneksel "hastane enfeksiyonu" terimiyle birlikte, son yıllarda "tıbbi bakım sağlanmasıyla ilişkili enfeksiyonlar" terimi kullanılmaya başlandı ve bu, enfeksiyonun hastanın hastanede kalışıyla ilişkili olduğu gerçeğini daha iyi yansıtıyor. Bu kategori özellikle uzun süreli kurumlarda (bakımevleri, engelliler, bakımevleri vb.) kişilerde gelişen enfeksiyonları içerir. Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlara neden olan ajanların yapısı ve AMP'lere duyarlılık profilleri, kural olarak kolayca tahmin edilebilir ve ek çalışmalar gerektirmez. Nozokomiyal enfeksiyonların etiyolojisi, hastanenin profili, hasta popülasyonu ve antibiyotik kullanma politikası gibi birçok faktöre bağlıdır. Nozokomiyal enfeksiyonlara, çevrede yaygın olarak bulunan, nispeten düşük virülanslı, "fırsatçı" patojenler neden olabilir. dış etkenler ve AMP'ye karşı hızla direnç kazanır.
Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisi için AMP'lerin seçimi kolay bir iş değildir. Belirli bir sağlık tesisinde ve yapısal alt bölümlerinde patojenlerin yapısının ve antibiyotik direncinin düzenli olarak izlenmesini içerir; bu, geniş spektrumlu β-laktamaz (ESBL), MRSA üreten enterobakteri suşlarının prevalansının, üretim seviyesinin bir değerlendirmesini içermelidir. arasında metallobetalaktamazların P. aeruginosa Ve Acinetobacter spp., nozokomiyal enfeksiyon patojenlerinin florokinolonlara, aminoglikozitlere ve inhibitör korumalı penisilinlere direnci.
enfeksiyonun lokalizasyonu sadece belirli bir AMP'yi seçerken değil, aynı zamanda uygulama yolu ve dozlama rejimini seçerken de son derece önemli bir noktadır. Patojenin etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasını sağlamak için, enfeksiyon odağındaki AMP konsantrasyonu yeterli bir seviyeye ulaşmalıdır (en azından patojene göre MİK'den düşük olmamalıdır). MIC'den birkaç kat daha yüksek AMP konsantrasyonları, kural olarak daha yüksek klinik etkinlik sağlar, ancak bazı lezyonlarda elde edilmesi zor olabilir. Patojenlerin terapötik konsantrasyonlara ve etkili bir şekilde ortadan kaldırılmasına yönelik en büyük sorun, sözde "bariyer" organlardaki enfeksiyondur (merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, prostat, göz küresi), bozulmuş kan kaynağı olan lokuslar (apseler), varlığında yabancı vücutlar(şantlar, yapay eklem, vb.) AMP'nin serum konsantrasyonları çoğunlukla klinik etkinliği tahmin etmek için kullanılır. Bununla birlikte, AMP'nin doku konsantrasyonlarından önemli ölçüde farklı olabileceğinden, çoğu durumda (bakteremi hariç) prognostik değerleri görecelidir.
enfeksiyonun ciddiyeti AT'nin başlama zamanlamasının ve AMP'nin veriliş yolunun belirlenmesinde belirleyici bir rol oynar. Şiddetli enfeksiyonları olan hastalarda, prognozu önemli ölçüde iyileştirdiği için, tanı anından itibaren mümkün olduğunca erken antibiyotik reçete edilmesinin tavsiye edildiği bilinmektedir. Bu nedenle, sepsiste AT'nin başlatılmasına karar verme süresi 60 dakikayı, hastanede yatan hastalarda toplum kökenli pnömoni durumunda - 4 saati geçmemelidir. AMP'nin optimal uygulama yolunun seçimi, enfeksiyonun klinik belirtilerinin ciddiyeti ve sırasıyla hastanın genel durumuna ve eşlik eden hastalıklara bağlı olarak ilaçların oral uygulama olasılığı ile belirlenir. Hafif enfeksiyonları olan hastalarda, AMP'ler, gıda alımından ve diğer ilaçlardan bağımsız, yüksek ve öngörülebilir biyoyararlanımı olan ilaçlar tercih edilerek oral olarak uygulanır. Şiddetli, özellikle yaşamı tehdit eden enfeksiyonlarda (sepsis, menenjit vb.), AT, intravenöz AMP uygulamasıyla başlamalıdır. Gelecekte, klinik iyileşme ile hastayı, spektrumdaki aynı veya benzer bir AMP'nin oral uygulamasına aktarmak mümkündür. "Kademeli" tedavi olarak bilinen bu tedavi rejimi, parenteral uygulama kadar etkili olmakla birlikte, önemli ölçüde maliyet tasarrufu ve hastanın hastaneden daha erken taburcu edilmesini sağlar. Bir hastanede hastaların tedavisine her zaman AMP'lerin parenteral uygulamasıyla başlanmaması gerektiği unutulmamalıdır; hafif bir enfeksiyonu olan ve hastalık öncesi geçmişi olumlu olan kişilerde, AT'lere ilaçların oral dozaj formlarıyla hemen başlanabilir.
Son derece nadir durumlarda, çok ilaca dirençli patojen suşlarının neden olduğu menenjit tedavisinde kan-beyin bariyerini zayıf bir şekilde nüfuz eden bazı AMP'lerin intratekal veya intraventriküler uygulaması mümkündür. Aynı zamanda, AMP'lerin intravenöz uygulaması, plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinoviyal boşluklarda terapötik konsantrasyonlara ulaşmayı mümkün kılar, bunun sonucunda bunların doğrudan yukarıdaki alanlara uygulanmaları önerilmez.
Karaciğer ve böbrek fonksiyonuözellikle ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonları potansiyel olarak toksik ise, AMP seçimine karar verirken en önemli faktörlerden biridir. AMP'lerin çoğu kısmen veya tamamen böbrekler yoluyla atıldığından, işlevlerinin ihlali durumunda, birçoğu doz rejiminin (doz ve / veya kullanım sıklığı) düzeltilmesini gerektirir. Böbrek yetmezliğinin AMP atılımı üzerindeki etkisinin derecesine göre, AMP'ler 3 gruba ayrılabilir:
- olağan dozda kullanılan ilaçlar. Bunlar, örneğin çoğu makrolid, seftriakson, sefoperazon, fenoksimetilpenisilin, klindamisin içerir.
- Aktif formda idrarla atıldıkları ve böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda özellikle belirgin bir birikim ile karakterize oldukları için böbrek yetmezliğinde kontrendike olan ilaçlar. Bu grup, florlanmamış kinolonlar, nitrofurantoin, sülfonamidler, tetrasiklin içerir.
- Dozaj rejimi böbrek yetmezliğinin derecesine bağlı olarak değişen ilaçlar.
Bazı AMP'lerin (makrolidler, linkozamidler, tetrasiklinler, vb.) inaktivasyonu, karaciğer fonksiyon bozukluğu durumunda önemli ölçüde yavaşlayabilir. Karaciğer yetmezliği koşullarında, bu tür AMP'leri alırken hepatositler üzerindeki artan "yük" nedeniyle sırayla hepatik koma gelişme riskinin arttığına dikkat edilmelidir. Bu nedenle, karaciğer yetmezliğinin klinik ve / veya laboratuvar belirtilerinin varlığında, doz rejiminin düzeltilmesi veya karaciğerde yoğun bir şekilde metabolize olan AMP'leri almayı reddetmek gerekir. Karaciğer yetmezliğinde AMP dozunun ayarlanması konusunda net öneriler yoktur; genellikle şiddetli karaciğer hastalığı durumunda günlük doz %50 oranında azaltılır.
Gebelik ve emzirme. Gebe ve emziren kadınlarda AMP seçimi de bazı zorluklar doğurur. Tüm AMP'lerin bir dereceye kadar plasentayı geçebildiğine ve bunun sonucunda hamile kadınlara uygulanmalarının fetüs üzerinde doğrudan etki gösterebileceğine inanılmaktadır. Bununla birlikte, AMP'nin penetrasyon derecesi ve fetüs için "sonuçları" önemli ölçüde değişebilir. Şu anda, hamile kadınlarda AMP kullanımının güvenliğini belirlemek için çeşitli sınıflandırmalar kullanılmaktadır. FDA (U.S. Food and Drug Administration) tarafından geliştirilen risk kategorileri Rusya Federasyonu'nda yaygınlaşmaya başlamıştır. Aşağıdaki kriterlere göre tüm AMP'ler fetüste kullanım riskine göre 5 kategoriye ayrılır:
A- hamile kadınlar üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda herhangi bir risk tespit edilmemiştir yan etki meyveye Fetüs üzerinde zararlı etki olası değildir.
İÇİNDE- hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar fetüs için bir risk ortaya koymamıştır; hayvanlarda yapılan çalışmalarda fetüs üzerindeki istenmeyen etkilere ilişkin veriler elde edilmiştir, ancak bu veriler gebe kadınlarda yapılan kontrollü çalışmalarda doğrulanmamıştır.
İLE- hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar fetüs üzerinde olumsuz etkiler göstermiştir, hamile kadınlarda kontrollü çalışmalar yapılmamıştır, hamile kadınlarda ilaç kullanımına bağlı potansiyel fayda, ilacın kullanımını haklı gösterebilir. olası risk veya hayvanlarda ve hamile kadınlarda çalışmalar yapılmamıştır.
D- İlacın insan fetüsü üzerinde ters etki yapma riskine dair kanıtlar vardır, ancak ilacın hamile kadınlarda kullanımına ilişkin potansiyel fayda, olası riske rağmen (kadının sağlığını tehdit eden bir durum) kullanımını haklı çıkarabilir. diğer ilaçların etkisiz olduğu veya kullanılamadığı yaşam).
X- hayvanlar üzerinde araştırma ve klinik denemeler insanlarda ilaç kullanımıyla ilgili deneyimlere dayanarak elde edilen, tanımlanmış fetal gelişim bozuklukları ve / veya ilaçların insan fetüsü üzerinde olumsuz etki riskine dair kanıtlar vardır; Gebe bir kadında ilaç kullanımıyla ilişkili risk, potansiyel faydadan daha fazladır. Bu ilaç grubu, yeterli doğum kontrol yöntemi kullanmayan hamile kadınlarda ve üreme çağındaki kadınlarda kontrendikedir.
İnsanlarda AMP'nin teratojenik potansiyeline ilişkin klinik olarak doğrulanmış verilerin neredeyse tamamen yokluğuna rağmen, hayvan çalışmaları ve epidemiyolojik araştırmalardaki pratik deneyimlerin analizi bir bilgi kaynağı olabilir. Bu nedenle, bugün çoğu penisilin ve sefalosporinin hamile kadınlarda kullanıldığında fetüs için güvenli olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda, örneğin metronidazol kemirgenlerde teratojenik etkiye sahipti, bu nedenle hamile kadınlara ilk trimesterde reçete edilmesi önerilmez.
Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı, iyonlaşma derecesine, moleküler ağırlığına, su ve lipitlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda, anne sütündeki AMP konsantrasyonu oldukça düşüktür. Bununla birlikte, belirli ilaçların düşük konsantrasyonları bile çocuk için olumsuz etkilere neden olabilir. Örneğin, anne sütündeki düşük sülfonamid konsantrasyonları bile prematüre yenidoğanlarda kandaki serbest bilirubin seviyesinde artışa (albümin ile olan ilişkisini değiştirerek) yol açabilir.
Hamile ve / veya emziren kadınlarda belirli bir AMP'nin güvenliğine dair güvenilir verilerin yokluğunda, bunları kullanmaktan kaçınmanın daha iyi olduğu vurgulanmalıdır. Ek olarak, kontrollü çalışmalarda (kategori A) fetüs için güvenliği kanıtlanmış ilaçların bulunmaması nedeniyle bu hasta kategorisindeki herhangi bir AMP'nin atanması dikkatle izlenmelidir.
Antimikrobiyal tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi
AT'nin belirli bir hastada etkinliğini değerlendirmenin ana yöntemi, hastalığın klinik semptomlarını ve belirtilerini ve ayrıca paraklinik muayene yöntemlerinin sonuçlarını izlemektir. Bazı AMP'ler için (örn., aminoglikozidler, vankomisin), özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek için serum konsantrasyonları izlenebilir.
Tedavinin etkinliğini izlemek için başka bir yöntem serum bakterisit titresinin belirlenmesidir (osteomiyelit, bakteriyemi ve enfektif endokardit hastalarında kullanılır). Yöntemin prensibi, hastadan izole edilen mikroorganizmanın büyümesinin baskılandığı veya ölümünün meydana geldiği maksimum seyreltmeyi belirlemek için hasta serumunun seri dilüsyonlarının patojenin bakteriyel bir süspansiyonu ile inkübasyonuna dayanır. Çok merkezli bir çalışmanın sonuçlarına göre, sırasıyla en az 1:64 ve 1:32'lik tepe ve rezidüel titreler, enfektif endokardit tedavisinin etkinliğinin öngörücü göstergeleridir. Bununla birlikte, yöntemin nispeten düşük standardizasyonu nedeniyle, klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Ampirik olarak reçete edilen AT'nin etkinliği, tedavinin başlangıcından itibaren 48-72 saat içinde değerlendirilir, yeterli bir klinik yanıtla AT devam eder, istenen etkinin yokluğunda gözden geçirilir. AT rejiminde bir değişiklik, belgelenmiş klinik verimsizlik, kümülatif toksisite nedeniyle kullanım süresi üzerinde sınırlamaları olan ilaçlar kullanıldığında, AMP'nin neden olduğu hastanın sağlığını veya yaşamını tehdit eden olumsuz olayların gelişmesiyle gerçekleştirilir (örneğin, , aminoglikozitler, kloramfenikol).
Verimsizlik durumunda AMP değişikliğine, özellikler dikkate alınarak makul bir şekilde yaklaşılmalıdır. klinik tabloİlacın hastalıkları ve özellikleri. AT arızaları birçok nedenden kaynaklanabilir. Bu durumda bulaşıcı olmayan pek çok hastalık enfeksiyonlara benzer klinik belirtilere neden olduğundan öncelikle tanının doğruluğunu değerlendirmek gerekir. Devam eden AT'nin etkisinin olmaması, doğal aktivitesi ve anahtar patojenlerin antibiyotik direnç düzeyi dikkate alınmadan yapılan AMP'nin yanlış seçilmesinden, tedaviye geç başlanmasından, düşük doz kullanılmasından, irrasyonel bir uygulama yolu ve AT seyrinin yetersiz süresi.
AMP'nin etkinliği, antagonizması olan veya AMP'nin metabolizmasını ve atılımını etkileyen diğer ilaçların eşzamanlı atanması ile azalabilir. Patojenin AMP'ye uygun duyarlılığı ile bile, fizikokimyasal özellikleri, yetersiz kan temini, oluşumu nedeniyle ilacın enfeksiyon odağına zayıf penetrasyonu nedeniyle tatmin edici olmayan tedavi sonuçları mümkündür. biyolojik bariyer enfeksiyon odağı etrafında, süperenfeksiyon eklenmesi.
Enfeksiyonun temel klinik belirtilerinden biri olan ateşin AMP alırken de gelişebileceği unutulmamalıdır. Etiyotropik ajanların kullanımı, yeterli detoksifikasyon tedavisinin yanı sıra prognozu iyileştiren ilaçların veya patogenetik tedavi ajanlarının (vazopresörler, oksijen tedavisi, deksametazon, aktif protein C, vb.) Kullanımı ile desteklenmelidir. Aynı derecede önemli olan, tedaviye uyumun değerlendirilmesidir.
Pnömoninin erken etiyolojik tanısı mümkün değilse (vakaların yarısında, en karmaşık yöntemler kullanılarak, neden olan patojeni belirlemek mümkün değildir), o zaman pnömoni için ampirik tedavi. Hem hücre dışı hem de hücre içi patojenlere etki eden geniş spektrumlu bir antibiyotik (tercihen makrolidler) reçete edilir. Antibiyotiğin günlük dozu, zehirlenme derecesine bağlıdır.
Anamnez, klinik tablo (komplikasyon gelişimi için risk faktörlerini dikkate alarak) ve göğüs röntgeni verilerine dayanarak karar verin hastaneye yatış ihtiyacı ve ampirik tedavi. Pnömoniye çoğunlukla pnömokok neden olduğu için ayaktan hastalara genellikle beta-laktam antibiyotikler reçete edilir. Pnömoni şiddetli değilse ve atipik olarak ilerliyorsa (hücre içi patojen), genç hastalara ve daha önce sağlıklı olanlara makrolidler verilir.
Pnömoninin şiddetine bağlı olarak tedavi farklılaştırılmış ve aşamalı bir şekilde gerçekleştirilir. Bu nedenle, hafif vakalarda, antibiyotik oral olarak (veya kas içinden), orta derecede pnömoni ile - parenteral olarak reçete edilir. Şiddetli vakalarda tedavi 2 aşamada gerçekleştirilir: önce bakterisidal antibiyotikler intravenöz olarak uygulanır (örneğin sefalosporinler) ve ardından bakım aşamasında bakteriyostatik antibiyotikler (tetrasiklinler, eritromisin) reçete edilir. Aşağıdaki adım adım antibiyotik monoterapisi de kullanılır: enjeksiyonlardan oral antibiyotiklere kademeli bir geçiş (etkiyi aldıktan 3 gün sonra). Amoksiklav, klindamisin, siprofloksasin ve eritromisin bu şemaya göre reçete edilebilir.
Hasta antibiyotikleri ve sülfonamidleri tolere etmezse, tedavide vurgu yapılır. fizyoterapi ve NSAID'ler. Ambulatuar pnömonili hastalarda risk faktörlerinin varlığında, kombine ilaçları (bir laktamaz inhibitörü ile) - amoksiklav, unazin veya 2. kuşak sefalosporin reçete etmeleri tercih edilir.
Yetersiz dozda antibiyotik, girişleri arasındaki aralıklara uyulmaması, patojenin dirençli suşlarının ortaya çıkmasına ve hastanın alerjisine katkıda bulunur. Küçük, terapötik antibiyotik dozlarının kullanılması (özellikle pahalı olanlar, yanlış anlaşılan "tasarruf" amacıyla ithal edilenler) veya ayaktan tedavi ortamlarında antibiyotik uygulama aralıklarına uyulmaması, tedavi başarısızlığına, hasta alerjisine, dirençli formların seçimine yol açar. mikropların.
Pnömoni hastalarının tedavisinde etiyotropik ilaçlar (antibiyotikler ve hoşgörüsüzlerse - sülfonamidler), patojenetik ve semptomatik ajanlar (NSAID'ler, mukolitikler ve balgam söktürücüler, fizyoterapi) kullanın, gerekirse infüzyon ve detoksifikasyon tedavisi uygulayın.
Pnömoninin antibiyotiklerle tedavisi her zaman etkili değil, genellikle etiyotropik olarak değil, "körü körüne", subterapötik veya aşırı yüksek dozlar kullanılarak gerçekleştirildiğinden. Fizyoterapötik tedavi ve NSAID'ler zamanında reçete edilmez. İyileşme gecikiyorsa bunun çeşitli nedenleri olabilir (Tablo 9).
Tedavi sırasında hastanın durumu düzeldiyse (vücut ısısı normale döndü, zehirlenme ve lökositoz azaldı, öksürük ve ağrı göğüs), ancak aynı zamanda ESR'de orta derecede bir artış ve radyografilerde hafif bir infiltrasyon devam ederse, bu artık hasta değil, sağlıklı hissettiği için antibiyotik iptal edilmeli ve fizyoterapiye devam edilmelidir. iyileşen. Hepsi bu pnömoninin normal gelişimi ve zayıf infiltrasyonun devamlılığı, pozitif klinik sonuçları olan bir antibiyotiğin etkisizliğine karar vermek için bir temel oluşturmaz. Herhangi bir antibiyotik, daha önce belirtildiği gibi, yalnızca patojen üzerinde etki eder, ancak iltihaplanmanın morfolojisini (akciğerdeki infiltrasyonun çözülmesi) ve spesifik olmayan iltihaplanma göstergelerini - ESR'de bir artış, C-reaktif proteinin saptanması - doğrudan etkilemez.
Genel olarak, pnömoni için antibiyotik tedavisi neden olan ajan tanımlanırsa karmaşık değildir(bkz. Tablo 10). Bu durumda, mikrobun in vitro duyarlı olduğu uygun bir antibiyotik reçete edilir. Ancak bakteriyolojik analiz yoksa veya yapılamıyorsa veya balgam analizi pnömoniye neden olan ajanı tanımlamıyorsa tedavi karmaşıktır. Bu nedenle vakaların yarısında pnömoni ampirik olarak tedavi edilir.
Genellikle başlangıçta kullanılan antibiyotiğin etkinliğinin yeniden değerlendirilmesi sadece klinik etkinliğinin analizinden sonra (2-3 gün sonra) yapılabilir. Bu nedenle, pnömoni tedavisinin başlangıcında (nedeni bilinmemekle birlikte) genellikle bir antibiyotik kombinasyonu kullanılırsa (etki spektrumlarını genişletmek için), o zaman antibiyotiklerin etki spektrumu daraltılmalıdır, özellikle eğer zehirlidir. Pnömoni komplikasyonları varsa (örneğin ampiyem), antibiyotikler daha agresif bir rejimde verilir. Dar spektrumlu antibiyotiklerle (benzilpenisilin) tedaviye yeterli yanıt alınırsa tedavi değiştirilmemelidir.
Dermatovenereolojide, lokalizasyon ve klinik belirtiler açısından benzer sendromlar sıklıkla ayırıcı tanı. Bu çalışmanın konusu, aşağıdakileri içeren geniş deri kıvrımlarının lezyonlarının semptom kompleksidir: değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, infiltrasyon, şişme, soyulma, çatlaklar, erozyon ve özgüllüğü deneyimli bir uzmana izin verecek diğer bazı belirtiler. onları belirli bir hastalık olarak tanımlayın. Bu tür lezyonların etiyolojisine ilişkin araştırmaların mevcudiyetine rağmen, lezyonların klinik tabloları çeşitli hastalıklarda benzer semptomlara sahiptir, bu da tespit edilen değişikliklerin birincil veya ikincil doğasını belirlemedeki belirsizlik dahil olmak üzere teşhis hatalarını mümkün kılar. Makale, klinik tablosu görsel ayırıcı tanı için zorluklar yaratan, büyük kıvrımlı deri lezyonları olan bir grup hastalık için sendromik yaklaşımın ve ampirik tedavinin uygulanmasının yönlerini tartışmaktadır. Bu tedavi yaklaşımı için sabit topikal glukokortikosteroid, antibiyotik ve antimikotik kombinasyonlarını kullanma olasılıkları değerlendirildi. Çalışmanın verileri sunulur ve büyük deri kıvrımlarının lezyon sendromunun ampirik tedavisi için Triderm kullanma olasılığı hakkında sonuçlar çıkarılır.
anahtar kelimeler: ampirik tedavi, sendromik yaklaşım, geniş deri kıvrımları, deri kıvrımı hastalıkları, Triderm.
alıntı için: Ustinov M.V. Büyük kıvrımlı derinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisi // BC. 2016. No. 14. S. 945–948.
alıntı için: Ustinov M.V.M.V.. Büyük kıvrımlı derinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisi // BC. 2016. 14 numara. sayfa 945-948
Büyük deri kıvrımlarının enflamatuar lezyonunun ampirik tedavisi
Ustinov M.V.
P.V.'nin adını taşıyan Merkez Askeri Klinik Hastanesi Mandryka, Moskova
Benzer lokalizasyon ve klinik belirtilere sahip dermatolojik sendromlar sıklıkla ayırıcı tanıda zorluklara neden olur. Bu çalışma, değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, infiltrasyon, ödem, soyulma, çatlaklar, erozyon ve diğer semptomlardan oluşan geniş deri kıvrımlarının lezyon problemini ele almaktadır. İyi deneyime sahip bir doktor, özgüllüklerine dayanarak tanı koyabilir. Lezyonların klinik tablosu, çeşitli hastalıklarda oldukça benzerdir ve bu da teşhis hatalarına yol açar. Tespit edilebilir değişikliklerin birincil veya ikincil doğası her zaman açık değildir. Makale, görsel ayırıcı tanı için zorluklar yaratan, sendromik yaklaşımın uygulama yönlerini ve geniş deri kıvrımlarının hasar gördüğü hastalıkların ampirik tedavisini tartışmaktadır. Topikal glukokortikosteroidlerin, antibiyotiklerin ve antimikotiklerin sabit kombinasyonları gözden geçirilmiştir. Çalışma sonuçları ve geniş deri kıvrımları lezyonlu sendromun ampirik tedavisi için Triderm uygulamasının olasılığı hakkındaki sonuçlar sunulmaktadır.
anahtar kelimeler: ampirik tedavi, sendromik yaklaşım, geniş deri kıvrımları, deri kıvrım hastalıkları, Triderm.
Alıntı için: Ustinov M.V. Büyük deri kıvrımlarının enflamatuar lezyonunun ampirik tedavisi // RMJ. 2016. No. 14. S. 945–948.
Makale, büyük kıvrımlı derinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisine ayrılmıştır.
Ampirik tedavi, bakteriyel lezyonlarda etiyolojik ajanın bilinmediği, tür tayininin zor olduğu veya uzun sürdüğü ve sıklıkla sağlık nedenleriyle tedaviye başlamanın geciktirilemediği durumlarda en sık kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte, geniş anlamda ampirik tedavi sadece antibakteriyel olmayabilir. Tıbbın çeşitli dallarında, ayrı nozolojik birimler olmakla birlikte, sadece semptomlar açısından değil, aynı zamanda tedavi yaklaşımları açısından da son derece benzer hastalıklar bulunmaktadır. Ampirik tedavi genellikle etiyotropik tedaviden önce gelir (mümkünse), örtüşen bir etki spektrumuna sahip etiyolojik ajanlardan oluşur ve sıklıkla patojenik ve/veya semptomatik bileşenler içerir. Ampirik tedavi olarak başlanan tedavinin iyileşmeye yol açması ve hatta kesin tanı koymayı zorlaştırması alışılmadık bir durum değildir.
Belirli semptom komplekslerine - sendromlara - yönelim, aslında bir tür ampirik terapi olan, sözde sendromik terapi yaklaşımının ortaya çıkmasına yol açmıştır. Sendrom, sübjektif ve objektif semptomlar grubudur, yani hasta şikayetleri ve bir doktorun bir hastayı muayene ederken gözlemlediği semptomlar. Sendromik yaklaşım, çeşitli hastalıkların bir semptom kompleksinin, bu hastalık grubu için maksimum terapötik genişliğe sahip bir ilaçla tedavisini içerir. Genellikle sendromik yaklaşım kullanılmaz ve bazen laboratuvar-enstrümantal veya etiyolojik tanı koymanın başka bir hızlı yolu varsa kabul edilemez. Ancak, belirli bir zamanda etiyolojik tanının mümkün olmadığı durumlarda DSÖ uzmanları bile, tedaviye sendromik bir yaklaşımın kullanılmasına izin verilmektedir, özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tedavisinde sendromik yaklaşım, akış şemaları ile yaygın olarak bilinmektedir. Ayrıca, bu yaklaşımın lehine ek argümanlar var:
tıbbi bakım sağlanabileceği için tedavinin aciliyeti tıbbi kurumlar birincil seviye; bu nedenle hastalar bir sağlık kuruluşuna ilk gelişlerinde tedaviye başlayabilirler;
Tedaviyi daha fazla tesiste sunarak tedaviye daha geniş erişim.
Sendromik yaklaşımın özellikle talep edildiği durumlar vardır, örneğin: uzman tıbbi bakımın mevcut olmadığı, tatildeyken, acil durumlarda veya askeri bir durumda, vb.
Dermatovenereolojide, lokalizasyon ve klinik belirtiler açısından benzer sendromlar sıklıkla ayırıcı tanıda zorluklara neden olur. Bu çalışmanın konusu, aşağıdakileri içeren geniş deri kıvrımlarının lezyonlarının semptom kompleksidir: değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, infiltrasyon, şişme, soyulma, çatlaklar, erozyon ve özgüllüğü deneyimli bir uzmana izin verecek diğer bazı bozukluklar. onları belirli bir hastalık olarak tanımlayın. Büyük deri kıvrımlarının lezyonları nadir değildir ve belirli bir mevsimsellik gösterir, sıcak mevsimde daha sık meydana gelir. Bu tür lezyonların etiyolojisine ilişkin araştırmaların mevcudiyetine rağmen, lezyonların klinik tablosu, çeşitli hastalıklar için benzer semptomlara sahiptir; bu, tespit edilen değişikliklerin birincil veya ikincil doğasını belirlemedeki belirsizlik de dahil olmak üzere teşhis hatalarını mümkün kılar.
Büyük deri kıvrımları geleneksel olarak şunları içerir: koltuk altları, dirsek kıvrımları, kasık bölgeleri (erkeklerde inguinal-femoral, kasık-skrotal), intergluteal, erkeklerde femoral-skrotal, femur-kalça, perine kendisi, popliteal ve kadınlarda meme bezlerinin altındaki kıvrımlar. Ayrıca obez kişilerde bu anatomik bölgelerin dışında deri altı yağ dokusu kıvrımlarının oluşturduğu geniş deri kıvrımları bulunurken fazla vücut ağırlığının kendisi de büyük kıvrımlarda cilt hastalıkları için risk faktörü görevi görmektedir.
Sendrom, kronik dermatoz, sürtünme veya tahrişin bir sonucu olarak inflamatuar, fungal veya bakteriyel bir etiyolojiye sahip olabilir. En yaygın lezyonlar (ICD-10'a göre sınıflandırma):
1) deri ve deri altı doku enfeksiyonları: eritrazma, bakteriyel intertrigo;
2) diğer bakteriyel hastalıklar: aktinomikoz, nokardiyoz;
3) mikozlar: büyük kıvrımların dermatofitozları, büyük kıvrımların kandidiyazı, malasseziosis;
4) dermatit ve egzama: eritematöz bebek bezi döküntüsü, tahriş edici dermatit, enfeksiyöz dermatit, atopik dermatit, daha az sıklıkla - seboreik dermatit (kulakların arkasındaki deri kıvrımlarında);
5) papüloskuamöz bozukluklar: ters sedef hastalığı;
6) büllöz bozukluklar: ailesel iyi huylu kronik pemfigus (Hailey-Hailey hastalığı);
7) cilt eklerinin hastalıkları: ters akne, hidradenit.
Deri kıvrımlarında başka hastalıklar da teşhis edilebilir: vitiligo, deri tümörleri, deri hemoblastozları, vb. Ancak bunlar, listelenen bakteriyel hastalıklar ve deri eklerinin hastalıkları gibi, klinik semptomların benzerliği ile seçim kriterini karşılamazlar ve aşağıda önerilen sendromik yaklaşım bunlara uygulanamaz.
Büyük kıvrımlı derinin anatomik ve fizyolojik özellikleri, onu dış etkilere karşı daha hassas hale getirir ve ayrıca yüzeyde özel bir mikrobiyosenoz oluşumu için koşullar yaratır. İnsan derisi mikroflorası haritasında görülebileceği gibi (Şekil 1), büyük kıvrımların florası normalde pürüzsüz deriden daha çeşitlidir ve genellikle taşıyıcı olarak fırsatçı bakteri ve mantar suşlarını içerir. Patojenik mikrobiyal suşlar genellikle baskın yerleşik bakteri ve mantar türlerine geçici olarak katılır (Şekil 2).
Sonuç olarak, pratikte, büyük kıvrımlardaki enfeksiyöz olmayan enflamatuvar dermatozların sekonder enfeksiyona tabi olduğunu ve enfeksiyöz etiyolojiye sahip dermatozların sıklıkla belirgin bir fokal inflamatuar reaksiyona yol açtığını görüyoruz. Ayrıca deri kıvrımlarındaki inflamatuar ve enfeksiyöz süreçler dinamik etkileşim içinde olup, birbirini desteklemekte ve hastalıkların patogenezinde bir kısır döngü oluşturmaktadır.
Bu etkileşimin esas olarak meydana geldiği ana ve ek senaryolar dikkate alınır, yani:
a) ana senaryolar:
ikincil enfeksiyon, mevcut birincil enfeksiyöz olmayan dermatozun seyrini zorlaştırır,
cildin başlangıçta halsiz enfeksiyonu, sensitizasyon ve klinik olarak - egzamatizasyon ile kendini gösteren yetersiz ve eksik bir bağışıklık tepkisine neden olur;
b) ek senaryolar:
enfeksiyon, kronik immün dermatoz için tetikleyici bir faktör olabilir,
yavaş bir inflamatuar yanıt ile birincil halsiz uzun vadeli bir deri enfeksiyonu, belirgin bir inflamatuar reaksiyona, egzematizasyona neden olan daha agresif bir enfeksiyonla üst üste bindirilir.
Açıklanan senaryolar, birleşik etiyolojiye sahip dermatoz grubunun klasik bir temsilidir, bu da büyük kıvrımların lezyonları sendromu ile hastalıkların çoğunu ona atfetmeyi mümkün kılar. Bilindiği gibi, kombine etiyolojili dermatozlarda, bir ilaç kompleksi veya aynı zamanda ana genel etiyopatogenetik mekanizmaları hedefleyen bir kompleks ilaç, maksimum terapötik genişliğe sahip olacaktır. Deri lezyonlarının ampirik tedavisi, ilaç etkileşimlerini ve yan etkileri önlemek için yalnızca topikal tedavilerle tedavi edilmelidir. Geniş deri kıvrımlarındaki olası hastalık aralığı göz önüne alındığında, ampirik tedavinin sendromik yaklaşımında, aşağıdaki etkilere sahip ilaç kombinasyonları tercih edilir:
antienflamatuvar;
antialerjik;
kaşıntı önleyici;
antiproliferatif;
dekonjestan;
membran stabilizasyonu;
antibakteriyel;
antifungal
Bu etkiler, yalnızca topikal glukokortikosteroidlerin lokal antibiyotik ve antimikotik formlarıyla kombinasyon halinde kullanılmasıyla elde edilir. uygulanan değer Ampirik tedavinin sendromik yaklaşımı, hastalık mekanizmalarının ayırt edilmesi (bizim durumumuzda tek bir lokalizasyon ile) ve ilacın olası nihai teşhis aralığı dikkate alınarak reçete edilmesi gerçeğinde yatmaktadır. Her biri hastanın tek bir paket şeklinde alması gereken sabit resmi topikal üç bileşenli kombinasyonlar tercih edilmelidir - bu, uyumu ve buna bağlı olarak tedavinin nihai etkinliğini önemli ölçüde artırır.
Reçete edilen tedaviye uyumu artırmak için topikal bir ilaç aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır:
güçlü, yeterince hızlı terapötik etki;
uzun süreli etki (uygulama sıklığı - günde en fazla 2 defa);
iyi kozmetik tolerans;
minimum sistemik advers reaksiyon riski.
Yukarıdakilerin tümünü karşılayan ve sonuç olarak piyasada göründüğü andan itibaren en çok talep gören ve bu nedenle en çok çalışılan, topikal orijinal kombinasyon olmaya devam ediyor: glukokortikosteroid betametazon dipropiyonat, antibiyotik gentamisin ve antimikotik klotrimazol (Triderm) ®, Bayer). Bu topikal ajanın popülaritesi o kadar büyüktür ki, adı, kortikosteroid ve antimikrobiyal bileşenler içeren geniş bir harici birleşik ajan alanı için bir ev adı haline gelmiştir. İlaç, diğer üç bileşenli ilaçların değerlendirilmesinde bir kriter haline geldi. Kullanım talimatlarına sıkı sıkıya bağlı kalındığında, ilaç sadece çok etkili değil, aynı zamanda güvenlidir. Dermatologlar genellikle bu kombinasyonu, aslında ampirik tedavi olan, lokasyondan bağımsız olarak enflamatuar ve enfekte dermatozlar arasında ayrım yapmanın zor olduğu durumlarda deneme veya başlangıç tedavisi için kullanırlar. Ancak, bize göre, bu taktiğin gerçekten haklı gösterilebileceği lokalizasyonlardan biri, büyük deri kıvrımlarının lezyonlarıdır.
Kısa bir süre için ampirik tedavi olasılığını göstermek için, geniş deri kıvrımları lezyonları olan 20 ardışık hasta ayaktan tedavi bazında seçildi ve aşağıdaki kriterleri karşıladı:
hastalığın akut başlangıcı veya tam remisyonun arka planına karşı hastalığın alevlenmesi;
subjektif sendromların varlığı: hastaların yaşam kalitesini etkileyen lokal kaşıntı, ağrı, yanma, rahatsızlık;
klinik bulgularşu şekilde: hiperemi, sızma, şişme, soyulma, çatlaklar, erozyon;
2 yaşından büyük yaş;
Akut hastalığın başlangıcından bu yana ve en az 1 aydır önceki tedavi eksikliği. kronik alevlenme ile;
emirlere sıkı sıkıya bağlılık.
Bu örneğe rafine denemez, kıvrımlı lezyonları olan hastaları alma sürecinde çalışma süresi boyunca belirlenen 2 hasta kriterlerini karşılamadı. Örneklemdeki yaş 18 ile 64 arasında değişmektedir. Hastaların cinsiyete göre dağılımı ve lezyonların baskın lokalizasyonu Tablo 1'de sunulmuştur.
Bazı hastalarda anamnestik ve klinik olarak belirgin tanılara rağmen, hiçbirine ek ilaç reçetesi verilmedi ve sistemik tedavi tamamen dışlandı. Hastalara rasyonel bir hijyen rejimi ve etkilenen bölgelerin cilt bakımı, ilaç formlarından birinin monoterapisi (hakim semptomlara bağlı olarak krem veya merhem), betametazon dipropiyonat, gentamisin ve klotrimazolün orijinal sabit kombinasyonunun günde 2 kez uygulanması önerildi. gün klinik tablo tamamen düzelene kadar artı 1 -3 gün, ancak 14 günü geçmemek üzere.
Gelen ön tanılar dikkate alınmadan tedavi sonucunda 20 hastadan 18'inde belirtilen süreler içinde remisyon sağlandı, 2'sinde belirgin düzelme sağlandı. Remisyona ulaşmak için ortalama süre 8-10 gündür, sübjektif semptomların düzelmesi tedavinin başlangıcından itibaren 1-3 gündür. Hastaların tedaviye yüksek uyumu belirtildi, bu da daha başlangıçta belirgin bir etki ile açıklanıyor. Betametazon dipropiyonat, gentamisin ve klotrimazolün hem merhem hem de krem şeklindeki orijinal sabit kombinasyonunun tolere edilebilirliği hastalarda herhangi bir yoruma neden olmadı, herhangi bir yan etki kaydedilmedi.
Elde edilen sonuçlar, büyük deri kıvrımlarında lokalize olan kombine etiyoloji dermatozlarının tedavisinde Triderm krem / merheminin uygun olduğu sonucuna varmamızı sağlar. etkili ilaç ampirik tedavi için. Uzun vadeli olumlu kullanıcı deneyimi, yüksek derece güvenlik, iyi kozmetik ve organoleptik özellikler, üreticiye güven, farklı etyopatogenetik mekanizmalara sahip ancak benzer olan hastalıklarda stabil bir etki elde etmek ve sürdürülebilir remisyon elde etmek için gerekli olan uyumu artırır. klinik semptomlar ve yerelleştirme. Bu gösteri ile, dermatovenerologların pratiğine sendromik bir yaklaşımın ve üç bileşenli topikal preparatların kullanıldığı ampirik tedavinin yaygın bir şekilde tanıtılması çağrısında bulunmuyoruz, ancak aynı zamanda, her uzman böyle bir olasılığın varlığından haberdar olmalıdır. büyük kıvrımların cildinde hasar olması durumunda (ve sadece değil).
Edebiyat
1. Gladko V.V., Shegay M.M. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlu hastaların tedavisinde sendromik yaklaşım (doktorlar için el kitabı). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 s. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiyom: Yüzey tugayı // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Yanık yaralarının mikrobiyal manzarası: bakım aşamalarında yanık hastalarında pürülan-septik komplikasyonların tedavisi ve önlenmesi ilkeleri // Sunum. 4 numaralı slayt. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Kombine etiyoloji dermatozlarının teşhisi ve rasyonel tedavisi // Consilium medicum ("Dermatoloji" uygulaması). 2010. Sayı 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Kombine etiyoloji dermatozlarının harici tedavisi için algoritma Vestnik dermatol. 2011. Sayı 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Ağırlıklı olarak mantar etiyolojisine sahip kombine dermatozların tedavisi için topikal bir ilaç seçimi.Tıbbi Mikolojideki Gelişmeler. T. XIV: anne. III Stajyer. mikolojik forum. M.: Ulusal Mikoloji Akademisi, 2015 .
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Kronik dermatozlarda ikincil cilt enfeksiyonlarının tedavisi // Etkili farmakoterapi. Dermatoloji. 2014. No. 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Alerjik dermatoz tedavisinde betametazon grubunun kombine preparatları // Ukrayna Dermatoloji Dergisi, Venereoloji, Kozmetoloji. 2007. No. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Kombine topikal kortikosteroidler pediatrik uygulama: kullanım endikasyonları ve harici tedavinin hataları // Consilium medicum ("Dermatoloji" uygulaması). 2013. 4 numara.