تلف القلب. جروح القلب. عيادة. التشخيص. العوامل التي تدل على إصابة القلب هي العلاج المحافظ والجراحي

التصنيف موصوف أعلاه. خذ بعين الاعتبار عيادة نفاذ جروح القلب.

تتكون مجموعة أعراض إصابة القلب من: 1. وجود جرح في نتوء القلب. 2. أعراض نزيف داخل الجنبة. 3. علامات الدكاك القلبي.

المنطقة التشريحية الخطرة لتلف القلب محدودة (منطقة جريكوف): من الأعلى - ضلعان ، من الأسفل - المراق الأيسروالمنطقة الشرسوفية ، على اليمين - الخط المجاور للقص ، على اليسار - الخط الإبطي الأوسط. الجروح الموجودة في الإسقاط التشريحي للقلب خطيرة بشكل خاص.

يعتمد مقدار النزيف داخل الجنبة على حجم جرح القلب ، وخاصة حجم الجرح التامور. مع جروح صغيرة جدًا في التامور ، ينزف فيها التجويف الجنبيستكون تافهة. في هذه الحالة ، سوف تسود صورة السداد القلبي.

مع الجروح الكبيرة في التامور ، على العكس من ذلك ، لن يتم التعبير عن عيادة الدك ، ولكن تسود عيادة النزيف داخل الجافية وفقدان الدم الحاد.

علامات النزف داخل الجنبة: انخفاض في ضغط الدم ، تسرع القلب ، ضعف النبض ، شحوب الجلد ، ضيق في التنفس ، بلادة صوت قرع على جانب الإصابة ، ضعف التنفس في جانب الإصابة. مع البزل الجنبي ، نحصل على الدم.

تلعب عيادة السداد القلبي دورًا رائدًا في تشخيص إصابة القلب.

سبب السداد القلبي هو النزيف من تجاويف القلب والنزيف من الأوعية التاجية وأوعية التأمور. تعتمد شدة الدك القلبي على حجم الجرح التامور. سريريًا ، يتجلى الدك القلبي في ثالوث بيك: 1. انخفاض كبير في ضغط الدم مصحوبًا بنبض متناقض. 2. زيادة حادة في الضغط الوريدي المركزي. 3. صمم نغمات القلب وغياب نبضات القلب أثناء التنظير. حالة الضحية خطيرة للغاية. في بعض الأحيان يكون المريض في الداخل الموت السريري. الجلد شاحب مزرق. تظهر أوردة الرقبة المنتفخة. ضغط الدم أقل من 60. يتم توسيع حدود قرع القلب. أصوات القلب مكتومة أو غائبة تمامًا.

مع ECG - علامات تلف عضلة القلب ، التامور: انخفاض في فترة QRST ، ST ، موجة T. سلبية.

تشمل الأعراض الإشعاعية المباشرة لإصابة القلب: توسع حدود القلب ، نعومة أقواس القلب ، زيادة شدة ظل القلب ، اختفاء نبض القلب ، علامات استرواح القلب.

وبحسب الدورة السريرية ، يتم تمييز 4 مجموعات من المصابين بإصابات في القلب:

1. ضحايا عيادة الدك القلبي. 2. الضحايا مع عيادة نزيف غزير داخل الجنبة. 3. الضحايا مع مجموعة من علامات الدك والنزيف. 4. عدم وجود أعراض الدك والنزيف.

يستخدم ثقب التامور للكشف عن الدم في تجويف التامور. طرق البزل التأموري:

التشخيصتستند إصابة القلب إلى وجود جرح في نتوء القلب وعلامات تلف القلب. في معظم الحالات ، يتم التشخيص فقط على أساس فحص المريض. تتمثل المهمة الرئيسية للجراح في تحديد تشخيص إصابة القلب في وقت محدود للغاية وإجراء العملية على المريض في أسرع وقت ممكن. يعتمد نجاح علاج إصابات القلب على:

1. الوقت المنقضي منذ الإصابة وسرعة التسليم للمستشفى. 2. سرعة التشخيص وتوقيت العملية. 3. كفاية تدابير الإنعاش.

عند نقل الضحية المشتبه بإصابتها في القلب ، يتعين على مرسل سيارة الإسعاف إبلاغ المستشفى بأنه يتم نقل هذا المريض إليهم. بعد هذه المكالمة ، تستعد أخت الجراحة لبضع الصدر ، وينتظر الجراح وجهاز الإنعاش الضحية في غرفة الطوارئ. إذا كان هناك عدة جراحين في الفريق ، فإن أحدهم يستعد للعملية مع أخت الجراحة. سيتم تبرير مثل هذه الإجراءات حتى لو أخطأ طبيب SP في التشخيص ولا تحتاج الضحية إلى تدخل جراحي عاجل.

بدون هذا التدريب ، لن يكون لدى الفريق الوقت الكافي لإنقاذ الضحية في حالة الموت السريري.

عند تسليم الضحية المشتبه بإصابتها في القلب دون إخطار مسبق إلى غرفة الطوارئ: إذا تم تأكيد التشخيص أثناء الفحص من قبل الجراح ، يتم إرسال الضحية على الفور إلى غرفة العمليات. يتم تنفيذ إجراءات الإنعاش في وقت واحد مع التدابير التشخيصية ، وتستمر على طاولة العمليات.

أي اشتباه في إصابة القلب هو مؤشر على شق الصدر. يجب أن تكون هذه هي القاعدة الأساسية لجراحي الصدمات الصدرية. إذا أخطأ الطبيب ، فسيكون هذا التكتيك مبررًا.

المدخل الرئيسي هو بضع الصدر الأمامي الوحشي في الفراغ الوربي الرابع والخامس ، حيث يتم فتح التامور أمام العصب الحجابي ، بعد أن أخذها من قبل على حامل. ثم انتقل إلى فحص القلب. عندما ينزف من الجرح ، يتم إغلاقه بإصبع اليد اليسرى. يتم خياطة الجروح القلبية بمادة خياطة غير قابلة للامتصاص: الحرير ، اللافسان ، النايلون. عند خياطة جرح القلب ، من الضروري عدم الإضرار بالشرايين التاجية. يمكن تطبيق خياطة خيط المحفظة على الأذينين الرقيقين الجدران. للوقاية من اندلاع خيوط عضلة القلب ، يتم استخدام ما يلي: منطقة التامور ، دهون التامور ، المنطقة عضلة الصدر، رفرف الحجاب الحاجز. مراجعة الجدار الخلفي للقلب إلزامي. لهذا ، يتم رفع القلب وإزالته من تجويف التامور. هذا قد يؤدي إلى سكتة قلبية. إذا كان الجرح يقع بالقرب من الأوعية التاجية ، فيتم خياطة الجرح بخيوط على شكل حرف U. حاد بشكل خاص
قد تحتاج الجروح القريبة من مسارات التوصيل إلى العلاج. في حالة حدوث سكتة قلبية أثناء العملية ، يتم إجراء تدليك مباشر وإزالة الرجفان حتى استعادة عملها. في نهاية العملية ، يتم تحرير تجويف التامور من الدم والجلطات. يتم تطبيق خيوط نادرة على الجرح التامور.

يتم تجفيف التجويف الجنبي ، ويتم مراجعته. تم تركيب الصرف وفقًا لبولاو.

فترة ما بعد الجراحة التالية يكون المريض في وحدة العناية المركزة. في الدورة العادية بعد العملية الجراحية ، يمكن للمريض الاستيقاظ لمدة 3 أيام. يتم إجراء مراقبة تخطيط القلب باستمرار. يتم إجراء المريض بعد العملية مع المعالج أو طبيب القلب. إذا تم الكشف عن عيوب في القلب بعد الصدمة ، يتم إرسال المريض إلى قسم جراحة القلب.

المضاعفات: 1. الالتهاب الرئوي. 2. التهاب الجنبة 3. التهاب التامور. 4. انتهاكات لايقاع القلب. 5. تقيح الجرح.

تصنيف:

1) جرح التأمور فقط

2) جرح القلب:

أ) غير مخترق ب) مخترق - LV ، RV ، LP ، PP (خلال ، متعدد ، مع تلف الشرايين التاجية)

عيادة:

الصدمة ، فقدان الدم الحاد ، الدك القلبي (أكثر من 200 مل في التامور)

أعراض الدك القلبي الحاد:

زرقة الجلد والأغشية المخاطية ، توسع الأوردة السطحية للرقبة ، ضيق شديد في التنفس ، النبض المتكرر المتكرر ، الذي ينخفض ​​ملئه أكثر في وقت الشهيق ، انخفاض في المستوى ضغط الدم.

بسبب فقر الدم الحادمن الدماغ ، والإغماء ، والوعي المشوش ليس من غير المألوف. في بعض الأحيان يكون هناك إثارة حركية.

جسديا:

توسع حدود القلب ، اختفاء النبض القلبي والقمي ، نغمات القلب المكتومة Rg: توسع ظل القلب ، (شكل مثلثي أو كروي) ، ضعف حاد في نبض القلب.

تخطيط كهربية القلب: انخفاض في جهد الأسنان الرئيسية ، علامات نقص تروية عضلة القلب.

تشخبص:

أصوات قلب مكتومة ؛ تضخم حدود القلب ؛ تضخم الأوردة الوداجية ؛ انخفاض ضغط الدم ؛ زيادة معدل ضربات القلب وضعف النبض ؛ وجود جرح خارجي الإسعافات الأولية: العلاج المضاد للصدمة، التخدير ، التسليم العاجل إلى المستشفى. غير مقبول الحذف الذاتيعنصر صادم.

علاج:

يعتمد اختيار الوصول على توطين الجرح الخارجي.

في أغلب الأحيان - شق الصدر الأمامي الجانبي الأيسر في VI-V m \ f عندما يقع الجرح الخارجي بالقرب من القص ، يتوقف القص الطولي عن النزيف مؤقتًا عن طريق إغلاق فتحة الجرح بإصبع. ويتم تحرير تجويف التامور من الدم والجلطات. يتم إجراء الإغلاق النهائي لفتحة الجرح عن طريق خياطة الجرح بخيوط معقودة أو على شكل حرف U من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص. خياطة القلب - إذا كان الجرح صغيرًا ، فإن الغرز على شكل حرف p (رباط سميك ، حرير ، نايلون ، نقوم بخياطة epi- وعضلة القلب تحت الشغاف) ، إذا كان الجرح كبيرًا ، ففي البداية يكون المركز عبارة عن رباط منتظم ، على كلا الجانبين يوجد 2 طبقات على شكل p تستخدم جوانات من أنسجة عضليةأو شرائط تركيبية: تكتمل العملية بفحص دقيق للقلب حتى لا تترك أضرارًا في أماكن أخرى من تكنولوجيا المعلومات: تجديد فقدان الدم ، وتصحيح التوازن المضطرب. في حالة السكتة القلبية ، يتم إجراء تدليك للقلب ، ويتم حقن الأدرينالين داخل القلب ، وفي الرجفان البطيني ، يتم إجراء إزالة الرجفان. يتم تنفيذ جميع الأنشطة في ظل ثابت تهوية صناعيةالتماس الخفيف.

يشبه علاج كدمة القلب بشكل عام العناية المركزة لقصور الشريان التاجي الحاد أو احتشاء عضلة القلب. يتضمن الإزالة متلازمة الألموإدارة جليكوسيدات القلب ، مضادات الهيستامين، الأدوية التي تتحسن كونسري مجموعوتطبيع التمثيل الغذائي لعضلة القلب. وفقا للإشارات ، يتم وصف الأدوية المضادة لاضطراب النظم ومدر للبول. الضروري العلاج بالتسريبيتم إجراؤها تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي ، وإذا أمكن - داخل الأبهر من خلال قسطرة في الشريان الفخذي. في حالة الكدمة القلبية التي تميل إلى انخفاض ضغط الدم ، يجب تأجيل قطع الصدر الواسع ، إن أمكن ، حتى يستقر نشاط القلب ، إذا لزم الأمر ، باستثناء العمليات الطارئة.

الأسئلة الرئيسية للموضوع.

1. تاريخ جراحة إصابات القلب.
2. تواتر إصابات القلب.
3. تصنيف جروح القلب.
4. عيادة إصابات القلب.
5. طرق التشخيص.
6. تشخيص متباين.
7. مؤشرات ومبادئ العلاج الجراحي.

كتب الجراح الفرنسي الشهير رينيه لريتش في كتابه "ذكريات من حياة سابقة": "أحببت كل ما هو مطلوب في الجراحة الطارئة - التصميم والمسؤولية والاندماج بشكل كامل وكامل في العمل." وتعتبر هذه المتطلبات ضرورية على أعلى مستوى في تقديم المساعدة للمصابين بإصابات القلب. حتى استيفاء كل هذه المتطلبات لا يؤدي دائمًا إلى نتائج إيجابيةمع إصابات في القلب.

أول ذكر للعواقب المميتة لجرح القلب وصفه الشاعر اليوناني هوميروس في الكتاب الثالث عشر من الإلياذة (950 قبل الميلاد).

تترك ملاحظة جالينوس انطباعًا خاصًا: "عندما يكون أحد بطيني القلب مثقوبًا ، تموت المبيدات فورًا على الفور بسبب فقدان الدم ، خاصةً بسرعة عندما يتضرر البطين الأيسر. إذا لم يخترق السيف تجويف القلب ، بل توقف في عضلة القلب ، فإن بعض الجرحى ينجو ليوم كامل ، وكذلك في الليلة التالية بالرغم من الجرح ؛ لكنهم يموتون بعد ذلك من الالتهاب ".

في نهاية القرن التاسع عشر ، عندما كان معدل البقاء على قيد الحياة لإصابات القلب حوالي 10٪ ، جادل الجراحون المشهورون ، على وجه الخصوص ، T. Billroth ، بأن الجراحين عديمي الخبرة الذين لا يتمتعون بسمعة طيبة كانوا يحاولون التعامل مع العلاج الجراحي لإصابات القلب.

لأول مرة ، تم إجراء خياطة على جرح طعنة في القلب من قبل كابلين في أوسلو في 5 سبتمبر 1895 ، لكن الرجل الجريح توفي بعد يومين من التهاب التامور. في مارس 1896 ، وضعت فارينا في روما غرزًا على جرح البطين الأيمن ، ولكن بعد ستة أيام توفي الرجل المصاب بالتهاب رئوي.

تم إجراء أول عملية ناجحة من هذا النوع في 9 سبتمبر 1896 من قبل إل. رين ، الذي قدم عرضًا للمريض في المؤتمر السادس والعشرين للجراحين الألمان في برلين (جيه دبليو بلاتفورد ، آر دبليو أندرسون ، 1985). في عام 1897 ، قام الجراح الروسي أ. كان التقويض هو الأول في العالم الذي نجح في إغلاق جرح بطلق ناري في القلب. في عام 1902 ل. كان هيل أول من نجح في خياطة جرح طعنة في قلب طفل يبلغ من العمر 13 عامًا (على طاولة المطبخ على ضوء مصباحين من الكيروسين). ومع ذلك ، مع تراكم الخبرة ، بدأ التلوين الرومانسي لهذا القسم من الجراحة الطارئة بالاختفاء ، وفي عام 1926 ، كتب ك. بيك في دراسته الكلاسيكية ، التي لم تفقد أهميتها حتى يومنا هذا ، ما يلي: جرح القلب ليس عملاً جراحيًا خاصًا ".

تصنيف.

تنقسم جروح القلب إلى طلقة غير طلقة (سكين ، إلخ) وطلقات نارية: تخترق تجويف القلب وغير مخترقة. اختراق ، بدوره ، - على المكفوفين وعبر. هذا هو توطين الإصابات فيما يتعلق بغرف القلب: إصابات البطين الأيسر (45-50٪) ، البطين الأيمن (36-45٪) ، الأذين الأيسر (10-20٪) والأذين الأيمن (6- 12٪). هم ، بدورهم ، مع وبدون تلف الهياكل داخل القلب.

حاليًا ، تمثل إصابات القلب 5 إلى 7٪ من جميع إصابات الصدر المخترقة ، بما في ذلك أصابة بندقيه- لا يزيد عن 0.5-1٪. مع طعنات القلب والتامور ، الضرر المعزول لغشاء القلب هو 10-20٪. في حد ذاتها ، لا تشكل إصابات التامور خطرًا على حياة الضحية ، ومع ذلك ، فإن النزيف من الأوعية التأمور المقطوعة يمكن أن يؤدي إلى حدوث انسداد في القلب.

الدك القلبي هو حالة يدخل فيها الدم إلى تجويف التامور ، لأنه "يخنق" القلب.

يحدث الدك القلبي الحاد في 53-70٪ من جميع إصابات القلب. يتم تحديد درجة السدادة حسب حجم جرح القلب ، ومعدل النزيف من القلب إلى تجويف قميص القلب ، وحجم الجرح التامور. تنغلق جروح السكين الصغيرة في التامور بسرعة بجلطة دموية أو دهون مجاورة ، ويبدأ الدكاك القلبي بسرعة. يؤدي تراكم أكثر من 100-150 مل من الدم في تجويف قميص القلب إلى ضغط القلب ، وانخفاض انقباض عضلة القلب. ينخفض ​​ملء البطين الأيسر وحجم السكتة الدماغية بسرعة ، وهناك انخفاض ضغط الدم الجهازي العميق. يتفاقم نقص تروية عضلة القلب بسبب ضغط الشرايين التاجية. في حالة وجود 300-500 مل في معظم الحالات تحدث السكتة القلبية. يجب أن نتذكر أن الجرح التأموري الواسع يمنع حدوث الدك ، لأن. يتدفق الدم بحرية في التجويف الجنبي أو إلى الخارج.

وفقًا لـ S.Tavares (1984) ، ترتبط الوفاة في إصابات القلب بطبيعة جرح القلب وحجمه وموضعه ، فضلاً عن الإصابات المصاحبة وطول الفترة الزمنية من لحظة الإصابة إلى بدء الإنعاش والعلاج. في السنوات الأخيرة ، كانت هناك زيادة في معدل الوفيات ، والذي يرجع في المقام الأول إلى شدة تلف القلب.

يتأثر التشخيص أيضًا باضطراب الإيقاع. لذلك ، على سبيل المثال ، متى إيقاع الجيوب الأنفيةمعدل البقاء - 77.8٪. وفقًا لـ J.P. Binet (1985) ، يتم إدخال ثلث الضحايا المصابين بإصابة في القلب إلى المستشفى ، ويموت الباقون في مكان الحادث أو في الطريق إلى المستشفى. الأسباب المقدرة للوفاة لـ مرحلة ما قبل دخول المستشفى، وفقًا لملاحظات V.N. Wolf (1986) ، على النحو التالي: 32.8٪ يموتون من فقدان الدم الهائل ، 26.4٪ - مزيج من فقدان الدم الهائل والسداد القلبي ، 12.7٪ - السدادة القلبية المعزولة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عوامل مثل مدة السداد القلبي الحاد ، ودرجة فقدان الدم ، ووجود تلف في الشرايين التاجية والهياكل داخل القلب تؤثر على معدل الوفيات.

لوحظ أعلى معدل وفيات في جروح طلقات نارية.

التشخيص.

وفقًا للأدبيات ، في تشخيص إصابات القلب ، فإن العامل المحدد هو توطين جرح الصدر في إسقاط القلب ودرجة فقدان الدم. مهم و علامة أكيدةجروح القلب - توطين الجرح الخارجي في إسقاط القلب ، والذي وفقًا لملاحظات V.V. Chalenko et al. ، (1992) - التقى بنسبة 96٪ ، M.V. غرينيفا ، أ. Bolshakova (1986) - في 26.5٪ من الحالات.

تنشأ الصعوبات في التشخيص في غياب العلامات السريرية النموذجية. وفقًا لـ D.P. Chukhrienko et al. ، (1989) ، يحدث الدكاك القلبي في 25.5٪ من حالات إصابات القلب. في. يميز Wolf (1986) مرحلتين من الدكاك القلبي: الأولى - ضغط الدم عند مستوى 100-80 ملم زئبق. الفن ، في حين أن hemopericardium لا تتجاوز 250 مل ؛ الثانية ، عندما يكون ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق. الفن ، الذي يتوافق مع دموية القلب أكثر من 250 مل. ج. يعتقد Vasiliev (1989) أن التراكم المفاجئ لـ 200 مل من السوائل في تجويف التامور يسبب صورة سريرية لضغط القلب ، ويؤدي تراكم حوالي 500 مل إلى سكتة قلبية.

قد يكون استرواح القلب أيضًا سببًا لحدوث انسداد القلب.

ثالوث بيك ، وفقًا لـ أ.ك. Benyan et al. (1992) ، لوحظ في 73٪ من الحالات ، وفقًا لـ D. Demetriades (1986) - في 65٪ ، وفقًا لـ M. McFariane et al. (1990) - 33٪.

يتم إجراء فحوصات الأشعة السينية في حالة إصابة القلب بنسبة 25٪ و 31.5٪. على أساس الصور الشعاعية ، يمكن للمرء أن يحكم على حجم الدم في تجويف التامور - لم يتم الكشف عن حجم الدم من 30 مل إلى 85 مل ؛ في وجود 100 مل - هناك علامات ضعف النبض ؛ مع حجم دم يزيد عن 150 مل ، لوحظ زيادة في حدود القلب مع تنعيم "الأقواس".

تستخدم لتشخيص إصابة القلب طرق إضافيةالبحث - الموجات فوق الصوتية ، بزل التامور [Chukhrienko D.P. وآخرون ، 1989 ؛ ديميترياديس د. ، 1984 ؛ Hehriein FW ، 1986 ؛ McFariane M. et al.، 1990]، pericardiotomy [Vasiliev Zh.Kh.، 1989؛ Grewal H. et al.، 1995].

يجب التأكيد على أنه عند إجراء ثقب في التامور ، تم الحصول على نتائج سلبية خاطئة بنسبة 33 ٪ [Chalenko V.V. وآخرون ، 1992] وفي 80٪ من الحالات.

يتم إجراء تخطيط كهربية القلب في كثير من الأحيان: 60٪. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن علامات إصابة القلب مثل الآفات البؤرية الكبيرة مع تغيرات في الموجة T ، وانخفاض في الفاصل الزمني RST في 41.1٪ ، واضطرابات الإيقاع - في 52٪.

تم تشخيص إصابة القلب قبل الجراحة بنسبة 75.3٪.

وفقًا للمؤلفين ، فإن التقدم في التشخيص واضح ، ولكن يرجع ذلك أساسًا إلى النهج السريري "الكلاسيكي". يشارك هذا الرأي أيضًا KK Nagy وآخرون (1995) ، حيث يشيرون إلى العلامات السريرية للضرر والنشط. تدخل جراحيإلى طرق التشخيص الأكثر موثوقية.

يجب اعتبار ثالوث الأعراض التالي كعلامات مميزة لإصابة القلب:

1. توطين الجرح في إسقاط القلب.
2. علامات فقدان الدم الحاد.
3. علامات الدك القلبي الحاد.

عندما يقع الجرح ضمن الحدود التالية: فوق - مستوى الضلع الثاني ، أدناه - المنطقة الشرسوفية ، على اليسار - الخط الإبطي الأمامي وعلى اليمين - الخط القصي ، هناك دائمًا خطر حقيقي للإصابة القلب. 76.8٪ من ضحايانا لديهم مثل هذا التوطين للجروح.

مع توطين الجرح في المنطقة الشرسوفية واتجاه الضربة من أسفل إلى أعلى ، تخترق قناة الجرح إلى تجويف البطن، يذهب أبعد من خلال مركز الوتر في المخطط إلى تجويف قميص القلب ويصل إلى قمة القلب.

وصف ك. بيك (1926) الصورة السريرية الكلاسيكية للسدادة القلبية: صمم أصوات القلب ؛ انخفاض ضغط الدم مع نبض سريع صغير (و ضغط النبض) ؛ ضغط وريدي مرتفع مع انتفاخ في الأوردة الوداجية.

إذا كانت حالة المريض مستقرة ، يمكن تأكيد تشخيص إصابة القلب عن طريق فحص الأشعة السينية.

حاليا الأكثر دقة و طريقة سريعةالتشخيص غير الجراحي هو طريقة تخطيط صدى القلب. في نفس الوقت ، في غضون 2-3 دقائق ، تباعد صفائح التامور (أكثر من 4 مم) ، وجود تكوينات سائلة وصدى سلبية (جلطات الدم) ، مناطق الحركة في منطقة جرح عضلة القلب ، وتم الكشف بوضوح عن انخفاض في انقباض عضلة القلب في تجويف قميص القلب.

في مؤخرابدأ الجراحون أحيانًا في استخدام طريقة طفيفة التوغل مثل تنظير الصدر لتشخيص إصابة القلب. وتجدر الإشارة إلى أن المؤشرات الخاصة بهذه الطريقة نادرًا ما تحدث ، على سبيل المثال ، في الحالات غير الواضحة سريريًا ، عندما يكون من المستحيل تشخيص إصابة القلب باستخدام تخطيط صدى القلب ، عندما يكون من الخطر مواصلة المراقبة والفحص في الديناميات من ناحية ، ومن ناحية أخرى ، من الخطر إجراء بضع الصدر الكلاسيكي (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من داء السكري اللا تعويضي).

علاج.

عندما يصاب القلب أو التامور ، بعد فتح التجويف الجنبي ، من الواضح كيف يضيء الدم عبر جدران التأمور المتوترة. يجب أن تكون عمليات التلاعب الإضافية للجراح ومساعديه ، وكامل الفريق المناوب ، بما في ذلك طبيب التخدير ، منسقة بشكل واضح. يضع الجراح حاملين للخيوط على التامور ، ويفتحهما على نطاق واسع بالتوازي وأمام العصب الحجابي.

ينشر المساعد الجرح التامور على نطاق واسع من خلال المقابض ، وفي نفس الوقت يحرر تجويف التامور من الدم السائل والجلطات ، ويقوم الجراح ، بتوجيه من مجرى الدم النابض ، بسد جرح صغير في القلب على الفور بإصبع آخر من اليد اليسرى ، أو إذا زاد حجم الجرح عن 1 سم ، مع الإصبع الأول ، وضع راحة اليد تحت الجدار الخلفي للقلب.

في حالات الجروح الأكثر اتساعًا ، يمكن استخدام قسطرة فولي لتحقيق الإرقاء المؤقت. يؤدي إدخال قسطرة في حجرة القلب ونفخ البالون بتوتر لطيف إلى إيقاف النزيف مؤقتًا. يمكن أيضًا إنجاز هذه المهمة عن طريق إدخال إصبع في جرح عضلة القلب. تم استخدام التقنية الأخيرة بنجاح من قبلنا في أربع ملاحظات. عند خياطة جرح في القلب ، يتم استخدام مادة خياطة غير قابلة للامتصاص فقط ، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام إبرة غير رضحية. يجب أن نتذكر ذلك خيوط رفيعةقطع بسهولة عند خياطة جدار مترهل ، خاصة في منطقة الأذين.

في هذه الحالات ، من الأفضل استخدام خيوط أكثر سمكًا وتوضع تحتها بقع مقطوعة على شكل شرائط من التامور. في حالات إصابة أذن القلب ، بدلاً من الخياطه ، من الأفضل ببساطة ضمادة الأذن في القاعدة ، بعد وضع مشبك Luer عليه.

من أجل تجنب احتشاء عضلة القلب عندما تكون فروع الشرايين التاجية قريبة بشكل خطير من الجرح ، يجب وضع الغرز الرأسية المتقطعة مع مجازة للشريان التاجي.

ليس من الأهمية بمكان بالنسبة لدورة ما بعد الجراحة إجراء صرف صحي شامل وتصريف مناسب لتجويف قميص القلب. إذا لم يتم ذلك ، فإن التهاب التامور بعد الجراحة يتطور حتمًا ، مما يؤدي إلى زيادة المدة معالجة المريض المقيم، وفي بعض الحالات لتقليل قدرة المريض على العمل.

لذلك ، يتم غسل تجويف قميص القلب جيدًا بمحلول متساوي التوتر الدافئ ، ويتم قطع جزء يبلغ قطره حوالي 2-2.5 سم في الجدار الخلفي للتامور ، مما يجعل ما يسمى بـ "النافذة" التي تفتح في الجزء الحر. يتم وضع التجويف الجنبي والخيوط المتقطعة النادرة على الجدار الأمامي للتامور للوقاية من خلع القلب و "التعدي" عليه في جرح عريض من التامور.

في حالات الإصابات البطنية والصدرية مع تلف القلب من الأسفل إلى الأعلى ، يكون من الأنسب خياطة جرح القلب من خلال نهج عبر الحاجز التأموري ، دون إجراء بضع الصدر الجانبي.

الجدير بالذكر هو Trinkle J.K. (1979) نفاخ تحت التجويف التأمور. يتكون من تشريح الأنسجة الرخوة في منطقة الخنجري ، واستئصال الأخير ، والوصول إلى التأمور ، ووضع حاملي عليه ، وفتح وإخلاء جلطات الدم طريق مفتوح. يمكن إجراء هذه العملية تحت تخدير موضعيويتم توفيره في الحالات التي يكون من الضروري فيها كسب الوقت ، ولا يمكن إجراء بضع الصدر.

إصابة القلب - الإضرار بسلامة القلب بسبب الإصابة.

المسببات المرضية وعلم الأمراض

غالبًا ما ترتبط جروح القلب بطعنات وطعنات ناتجة عن أسلحة باردة (خنجر ، سكين ، "شحذ" - في بيئة إجرامية) أو الأدوات المنزلية (المخرز ، مفك البراغي ، شوكة الطاولة ، المقص ، إلخ) ، المعدات الرياضية (سيف ذو حدين ). من بين أسباب إصابات القلب ، مكان كبير تحتلها إصابات أعيرة نارية في القلب. في حالات نادرة ، يمكن الحصول على إصابة خارقة في القلب من كسر في عظمة القص أو الضلع. تحدث الجروح المخترقة علاجي المنشأ للقلب عن طريق القسطرة أثناء القسطرة الوريد المركزيوكذلك في حالة توسع الأوعية الدموية في الشرايين التاجية. الأسباب غير الشائعة ولكن الجديرة بالملاحظة لإصابة القلب هي دبابيس هجرة وأشياء أخرى.

يتراوح تواتر إصابات القلب في زمن السلم من 9 إلى 15٪. تعتمد الوفيات في إصابات القلب على العديد من العوامل (وقت الإخلاء ، وطبيعة المساعدة على مراحل ، وموقع الضرر ، ودرجة فقدان الدم ، وحجم الدم ، وطبيعة الإصابة: اختراق أم لا ، مجتمعة ، مختلطة ، طعنة أو طلق ناري ، إلخ.). في وقت السلم ، تتراوح الوفيات الناجمة عن إصابات القلب من 16 إلى 27٪. ما يقرب من 50٪ من الضحايا ، يصاحب إصابة القلب و / أو التامور إصابة في أعضاء أخرى في الصدر والبطن ، مما يؤدي إلى تفاقم الحالة.

التغيرات المرضية الفيزيولوجيةفي الجسم عند إصابة القلب ، فهي ناتجة عن وجود صدمة بسبب الصدمة وفقدان الدم ، وسكاك القلب بسبب التطور السريع لتطور الدم في القلب ، والأضرار الإقفارية المصاحبة للنزيف ، وكذلك الاضطرابات المحددة نتيجة الأضرار التي لحقت مباشرة بالدم. عضلة القلب والمسارات.

صدمة مع إصابات في القلبيحدث ذلك نوع مختلط(ألم ، نقص حجم الدم ، نزيف ، قلبية ، رضحي). اعتمادًا على انتشار آلية أو أخرى للصدمة ، تحدث اختلافات إمراضية ، تتجلى في مجموعة متنوعة من الاعراض المتلازمة. مع وجود خيارات مختلفة لتطوير الصدمة في صدمة القلب (إصابته) ، قد تختلف نسبة العوامل المسببة للأمراض المختلفة. في بعض الحالات ، يمكن أن يكون فقدان الدم والبلازما هو العامل الرئيسي في عدم تعويض الوظائف ، وفي حالات أخرى ، يتم لعب هذا الدور من خلال تقييد وانحراف وظيفة القلب المصاب ، في الحالة الثالثة ، فرط رد الفعل في نظام الغدد الصماء العصبية قد يكون العامل الرئيسي. ومع ذلك ، في أغلب الأحيان ، تشارك جميع العوامل الثلاثة المراحل الأوليةالتسبب في الصدمة بسبب إصابة القلب كمتعاونين. يرتبط فقدان الدم أثناء إصابة القلب بالاضطرابات الدموية والدورة الدموية المؤدية إلى انخفاض حادالنتاج القلبي ، النمو النسبي المقاومة المحيطيةالأوعية وخفض ضغط الإسفين. نتيجة للنزيف في تجويف التامور قد يتطور الدكاك القلبي- قصور القلب الحاد الناجم عن تراكم الدم أو أي وسيلة أخرى (سوائل أخرى ، هواء) في تجويف التامور. يؤدي الدكاك بدوره إلى اضطرابات خطيرة في نظم القلب وديناميكا الدم ونقص تروية خلايا عضلة القلب.

تصنيف

حتى الآن ، لا يوجد تصنيف مقبول بشكل عام لإصابات القلب. تنقسم جروح القلب إلى جروح نفاذة إلى تجويف القلب وغير نافذة. المخترق ، بدوره ، ينقسم إلى أعمى وعبر. أهمية عظيمةتوطين الجرح علاقةلغرف القلب. تخصص إصابات البطين الأيسر (45-50٪ من الحالات) ، البطين الأيمن (36-45٪) ، الأذين الأيسر (10-20٪) والأذين الأيمن (6-12٪). في 4-5٪ من الحالات يكون هناك جروح متعددة في القلب. ومع ذلك ، هناك مقترحات ل تحديد الكمياتإصابة القلب من حيث الشدة التشريحية والفسيولوجية باستخدام مؤشر الشدة المصمم لإصابات القلب والصدر (الجدول 13-8).

1 التصنيف التشريحي

عامل الخطر الخاص بالأعضاء: 5

2 تقييم شدة الضرر

الجدول 13-8.مؤشر الاختراق لشدة إصابة القلب

(من Trauma / Eds D.V. Felicino ، EE Moore ، K..L. Mattox - Stamford ، 1996)

يصف الجدول مؤشر الخطر (بناءً على عوامل الخطر) وشدة تلف الأعضاء فيما يتعلق باختراق إصابات القلب. يلخص مؤشر الإصابة القلبية المخترقة (PCTI) عامل خطر العضو (للقلب ، 5) وتقييم شدة الإصابة. يسبب وجود السداد القلبي اضطرابات فسيولوجية غالبًا ما تكون غير متناسبة الضرر التشريحي. لذلك ، يتم تحديد ما يسمى بـ "المؤشر الفسيولوجي" (PI) بالإضافة إلى ذلك ، بناءً على العلامات السريرية عند القبول (الجدول 13-9) ، المجموعات التاليةالمرضى: "قاتل" (PI 20 نقطة) ، "ناهض" (مع PI 15 نقطة) ، مجموعة من المرضى بـ "صدمة عميقة" (10 نقاط) ومجموعة "مستقرة" (5 نقاط).

الجدول 13-9.تقييم خطورة إصابة القلب

اعتمادا على المعايير الحيوية وظائف مهمة

عند الولادة والقبول في قسم التنويم بالمستشفى (التصنيف)

تصنيف	علامات طبيه
الموت عند القبول	عدم وجود علامات حيوية على القبول. غياب علامات الحياة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى
حالة قاتلة	عدم وجود علامات حيوية على التنويم ووجودها أثناء النقل للمستشفى
حالة مؤلمة	شبه واعي ، نبض سريع ، عدم وجود ضغط دم واضح ، صعوبة في التنفس. توافر العلامات الحيوية أثناء النقل للمستشفى
صدمة عميقة	حديقة<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
مجموعة مستقرة	علامات حيوية مستقرة نسبيًا

تحاول لجنة تسجيل إصابة الأعضاء (OIS) التابعة للجمعية الأمريكية لجراحة الإصابات (AAST) إنشاء مخطط أكثر تفصيلاً خصيصًا لإصابات القلب. اقترح العلماء المحليون (جامعة A.N. Karazin Kharkiv State مع معهد أبحاث Kharkiv للجراحة العامة وجراحة الطوارئ) تحديد مؤشر الشدة في المرضى الذين يعانون من إصابة في القلب بناءً على مقياس النقاط لتقييم العلامات السريرية (الجداول 13-10) وما يلي المعلمات المستقلة: ط) وقت التسليم ( X1) ؛ 2) مستوى الوعي ( x2) ؛ 3) معدل التنفس ( X3) ؛ 4) ضغط الدم ( X4) ؛ 5) الضغط الوريدي المركزي ( x5) ؛ 6) صورة الأشعة السينية ( X6).

الجدول 13-10.مقياس النقاط لتقييم العلامات السريرية

لافتة	نقاط
وقت التسليم ، دقيقة			30-60	60-120	أكثر من 120
معدل ضربات القلب في الدقيقة	70-90	90-119	120-139 أو 60-70	140-160 أو 50-60	غير معرّف أو أقل من 50
CVP ، مم من الماء. فن.	60-120	120-140	140-160 أو 40-60	160-200 أو 40	أكثر من 200 أو أقل من 40
حجم فقدان الدم ، مل		100-600	700-1400	1500-1900	2000 وما فوق
BP ، مم زئبق	120-140	90-120	80-90	70-80	أقل من 70
NPV في الدقيقة	14-18	19-24	25-30	31-39 أو 10-13	40 أو أقل في كثير من الأحيان 10
حالة من الوعي	محفوظة	أنقذ	الإثارة أو الخمول	مشوش	غائب

CVP - الضغط الوريدي المركزي.

يتم تقييم المعلمات المدرجة على مقياس تصنيف من خمس نقاط: 0 - لا توجد علامات ، 1 - شدة خفيفة ، 2 - شدة معتدلة ، 3 - شديدة ، 4 - شديدة للغاية.

تهدف التصنيفات المقترحة المختلفة إلى مراعاة انتهاكات المعايير الحيوية ، وتوقع التغيرات المسببة للأمراض في كل حالة محددة ، وتحديد مخطط تدابير الإنعاش على الفور أثناء الولادة (الإسعاف) وفي المراحل اللاحقة من الرعاية الطبية.

الصورة السريرية والتشخيص

بعض المرضى الذين يعانون من إصابات قلبية مخترقة يتمتعون بالاستقرار الديناميكي الدموي والوعي التام. في الوقت نفسه ، قد يكون هؤلاء المرضى قد أخفوا إصابات خطيرة محتملة ، على وجه الخصوص ، احتمال تأخر السدادة. إذا كان المريض فاقدًا للوعي ، مع ديناميكا الدم غير المستقرة ، خاصة في حالات الصدمات المركبة ، يلزم عناية خاصة من الطبيب. يتم تسهيل التشخيص من خلال وجود عدد من العلامات.

1. وجود جرحعلى السطح الأمامي أو الخلفي للصدر في منطقة إسقاط القلب أو بالقرب منه ، فإنه يجعل من الممكن الشك في احتمال إصابة القلب (الشكل 13-14). عندما يكون الجرح موضعيًا في المنطقة الشرسوفية واتجاه الضربة المؤلمة من أسفل إلى أعلى ، يمكن لقناة الجرح ، التي تخترق تجويف البطن ، أن تنتقل أكثر من خلال مركز وتر الحجاب الحاجز إلى تجويف قميص القلب وأيضًا تصل إلى ذروة القلب. يترافق مسار قناة الجرح خارج الجنبة (وأحيانًا خارج الصفاق) بأعراض سيئة للغاية ، وإذا لم تكن هناك صورة سريرية واضحة للسد القلبي ، فلا يمكن إجراء التشخيص إلا أثناء العلاج الجراحي الأولي لجرح البطن.

أرز. 13-14.مخطط "المنطقة الخطرة" في الصدر ، والتي من الممكن أن تحدث إصابات في القلب (وفقًا لـ V.I. Burakovsky، L.A. Bokeria، 1989)

2. بالإضافة إلى الجرح في إسقاط القلب ، والألم ، ووجود فعل من إصابة محققة ، قد تشمل سوابق الضحايا: على المدى القصير أو الطويل فقدان الوعي(إغماء ، وعي مشوش). فيجروح القلب ، غالبًا ما تكون هناك أعراض وصفها N.I. Pirogov - إغماء قصير المدى مباشرة بعد الإصابة و الشعور المستمر بالخوف.يعتقد الأطباء "القدامى" أنه مع وجود آفة محتملة في منطقة الحاجز الأمامي (مع نوبة قلبية أو إصابة) ، ينتشر الألم إلى كلاهما الأطراف العلوية. حيث علامات ذاتية لإصابة القلب ،وجدت عند الفحص ، متنوعة للغاية وتعتمد إلى حد كبير على شخصية الضحية. يسود الضعف الشديد (ليس دائمًا) ، والألم في منطقة القلب ، و "الشعور بالخوف" (علامة وولف) ، و "تعبيرات الوجه المخيفة" (بيرشر) ، و "الكرب المبكر" (ليسانتي) ، إلخ. هذه العلامات ليست مرضية.

3. متى تقتيشزرقة مرئية أيضا ، والجلد شاحب ، وعرق لزج بارد. كما تم الكشف عن علامات موضوعية أخرى لإصابة القلب.

o في بعض الأحيان يمكنك ملاحظة صعوبة التنفس بدرجات متفاوتة (RR 30-40 في الدقيقة).

ا حدود القلب(قد يتداخل انتفاخ الرئة تحت الجلد ، و استرواح الصدر و الدم في تحديدهم).

ا دفع القلب.ضعف نشاط القلب ، وجود الدم في التامور والمنصف ، استرواح الصدر وانتفاخ الرئة تحت الجلد يجعله غير مرئي وغير محسوس.

ا أصوات القلبأصم وبالكاد مسموع وفي بعض الحالات لا يسمع.

ا النفخات المرضيةقد تكون نفخة الأوعية الدموية الشريانية (Lisanti) ، نفخة (Noll) ، نفخة كاشفة (A.

ا نبضحشوة صغيرة متكررة.

4. يتم تحديد المظاهر السريرية لإصابات القلب من خلال ثلاثة أوضاع: علامات الدك وفقدان الدم والصدمة.

الدك القلبي

سريريًا ، يتميز السدادة بالميزات التالية:

تورم الأوردة الوداجية المصاحبة لانخفاض ضغط الدم وصدمة قلبية حادة أو إصابة ؛

نبض متناقض (قد يكون غير منتظم ، صغير) ؛

كلاسيكي ثالوث بيك(انخفاض ضغط الدم ، زيادة الضغط الوريدي المركزي ، صمم نغمات القلب) ؛

مع الإيقاع ، يتم توسيع حدود بلادة القلب (يتم زيادة قطر القلب) ؛

النغمات ضعيفة أو غير مسموعة ؛

ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق.

قد لا يتم الكشف عن الضغط الانبساطي.

العلامات الأخرى (الضغط الوريدي المركزي ، وعلامات التخطيط بالصدى والتصوير الشعاعي مهمة لأطباء المستشفى).

يتسبب التراكم المفاجئ لـ 200 مل من السوائل في تجويف التامور في ظهور صورة سريرية للضغط القلبي ، ويؤدي تراكم حوالي 500 مل إلى توقفه [Vasiliev Zh.Kh. ، 1989].

في الصورة السريرية للسدادة ، يتم تمييز مرحلتين [Vulf V.N. ، 1986]:

المرحلة الأولى - ضغط الدم عند مستوى 100-180 مم زئبق ، دموية القلب لا يزيد عن 250 مل ؛

المرحلة الثانية - ضغط الدم أقل من 80 ملم زئبق ، وهذا يتوافق مع دموية القلب أكثر من 250 مل.

في أغلب الأحيان ، تكون جروح القلب والتامور مقطوعة بطعنات وطلقات نارية.

مع إصابات القلب ، عادة ما يكون جرح الأنسجة الرخوة الخارجية موضعيًا في النصف الأيسر من الصدر في الأمام أو على الجانب. ومع ذلك ، في 15-17٪ من الحالات يقع على الصدر أو جدار البطن خارج نتوء القلب. غالبًا ما تتحد جروح القلب وجروح التامور مع تلف الأعضاء الأخرى ، وغالبًا ما يتضرر الفص العلوي أو السفلي من الرئة اليسرى.

عيادة- نزيف ، صدمة ، أعراض انسداد القلب. ترجع شدة حالة الجرحى في المقام الأول إلى الدك القلبي الحاد - ضغط القلب عن طريق الدم المتدفق في تجويف التامور. لحدوث الدك القلبي يكفي وجود 200-300 مل من الدم المتدفق في تجويف التامور.إذا وصلت كمية الدم إلى 500 مل ، فهناك خطر السكتة القلبية. في هذه الحالة ، الوريد المركزي يرتفع الضغط بشكل حاد ، ويقل الضغط الشرياني الجهازي بشكل حاد. الأعراض الرئيسية للانسداد القلبي الحاد: زرقة الجلد والأغشية المخاطية ، توسع الأوردة السطحية للرقبة ، ضيق شديد في التنفس ، النبض المتكرر ، الذي ينخفض ​​ملئه أكثر في وقت الشهيق ، وانخفاض في ضغط الدم. بسبب فقر الدم الحاد في الدماغ ، فإن الإغماء والارتباك في الوعي ليس من غير المألوف. في بعض الأحيان يكون هناك إثارة حركية. أثناء الفحص البدني ، يتم تحديد توسيع حدود القلب ، واختفاء النبضات القلبية والقمية ، ونغمات القلب المكتومة.

في حالة إصابة الرئة في نفس الوقت ، يظهر hemopneumothorax ، كما يتضح من وجود انتفاخ تحت الجلد ، وتقصير صوت الإيقاع وضعف التنفس على جانب الإصابة. يكشف فحص الأشعة السينية عن توسع في ظل القلب ، والذي غالبًا ما يتخذ شكلًا مثلثيًا أو كرويًا ، وهو ضعف حاد في نبض القلب. في مخطط كهربية القلب ، يتم تسجيل انخفاض في جهد الأسنان الرئيسية ، وعلامات نقص تروية عضلة القلب. العلاج: في حالة إصابات القلب ، يلزم إجراء عملية جراحية فورية ، والتي يتم إجراؤها تحت التخدير. يتعرض بسرعة. أوقف النزيف مؤقتًا عن طريق إغلاق ثقب الجرح بإصبع ، وبعد ذلك يتم تحرير تجويف التامور من الدم والجلطات. يتم إجراء الإغلاق النهائي لفتحة الجرح عن طريق خياطة الجرح بخيوط معقودة أو على شكل حرف U من مادة خياطة غير قابلة للامتصاص. عند قطع الغرز ، يتم استخدام ضمادات مصنوعة من أنسجة عضلية أو شرائط اصطناعية ، وتنتهي العملية بفحص شامل للقلب حتى لا يترك ضررًا في أماكن أخرى ، وأثناء العملية يتم إجراء العلاج المكثف اللازم ، والذي يشمل تجديد فقدان الدم ، تصحيح التوازن المضطرب. في حالة السكتة القلبية ، يتم إجراء تدليك للقلب ، ويتم إعطاء تونوجين (الأدرينالين) داخل القلب. في الرجفان البطيني ، يتم إجراء إزالة الرجفان. يتم تنفيذ جميع الأنشطة من خلال التهوية الاصطناعية المستمرة للرئتين.