حاليًا ، يتميز علم الأورام السريري بتطوير طرق علاجية مركبة ومعقدة مختلفة ، تتكون من مجموعة من التأثيرات الموضعية المضادة للأورام (الجراحية والإشعاعية) مع التأثيرات العامة ، والتي تشمل العلاج الكيميائي والهرموني ، وفي بعض الحالات ، العلاج المناعي.
من وجهة نظر راديكالية الأورام ، وصلت التدخلات الجراحية لسرطان المعدة إلى حدود الإمكانات التقنية. العلاج الإشعاعي كطريقة علاج مستقلة له أيضًا عدد من القيود الخطيرة ، حيث لا يمكن تحقيق الضرر الكامل لحمة الورم في معظم الحالات إلا عن طريق إعطاء جرعات إجمالية كبيرة تتجاوز بوضوح تحمل الأنسجة الطبيعية. في هذا الصدد ، نشأت فكرة الاستخدام المشترك لهذه الطرق في سرطان المعدة ، والفشل في علاجها يرجع في المقام الأول إلى الانتكاسات الموضعية. يتضمن التطرف السريري للتدخلات الجراحية إزالة الورم داخل الأنسجة السليمة في كتلة واحدة مع العقد الليمفاوية الإقليمية. لسوء الحظ ، لا يمكن أن تضمن مثل هذه التدخلات الراديكالية الحقيقية ، لأن خطر ترك بؤر الورم تحت الإكلينيكي غير المعترف بها مرتفع للغاية أثناء العمليات. وهذا ما يفسر فشل العمليات التي تبدو جذرية تمامًا والتي يتم إجراؤها في مراحل شائعة من العملية ، والتي تم اعتبارها خطأً السرطان المبكرمعدة. نتيجة لذلك ، يمكن تصنيف التدخلات الجراحية التي يتم إجراؤها في المرحلة الثالثة من المرض بشكل صحيح على أنها جذرية نسبيًا. السمة المميزة الثانية لجراحة الأورام الحديثة هي تطوير وتحديد مؤشرات لاستئصال المعدة الملطفة ، والتي يتم إجراؤها بشكل أساسي لتحسين نوعية حياة المرضى وتهيئة الظروف لعلاج إضافي مضاد للأورام.
حتى وقت قريب ، كانت مؤشرات العلاج المشترك باستخدام مزيج من الإشعاع قبل الجراحة والجراحة اللاحقة تعتبر بمثابة آفة في الورم. الأقسام القريبةفي المعدة ، أو الكشف عن سرطان غدي منخفض الدرجة ، أو أي شكل آخر من أشكال السرطان الكشمي. في الواقع ، هذه الأورام أكثر حساسية للإشعاع من الأنواع الأخرى من سرطان المعدة. في الوقت نفسه ، تظهر التجربة أنه من المستحسن إجراء تشعيع قبل الجراحة في جميع المواقف في حالة عدم وجود موانع. تشمل موانع الاستعمال تضيق القلب الشديد أو تدفق المعدة ، تسوس الورم ، مصحوبًا بنزيف متكرر ، فقر الدم الحاد.
حاليًا ، يتم استخدام طرق مختلفة للعلاج المشترك باستخدام ما قبل الجراحة وأثناءها وبعدها العلاج الإشعاعي . يسعى العلاج الإشعاعي في جميع الحالات إلى هدف واحد - منع الانتكاسات الموضعية ، ونتيجة لذلك ، إلى حد ما ، ورم خبيث بعيد. في حالة التعرض قبل الجراحة ، يكون الهدف من التعرض هو المناطق السريرية وتحت السريرية لنمو الورم ، مع التشعيع أثناء وبعد الجراحة ، والمحافظة افتراضيًا على الخلايا السرطانية الفردية القابلة للحياة أو مجمعاتها. تشمل الأهداف الإستراتيجية للإشعاع قبل الجراحة أيضًا تقليل الإمكانات الخبيثة للأورام بسبب موت الخلايا السرطانية الكشمية والأكسجين جيدًا والأكثر حساسية للإشعاع والتغيرات في الخصائص البيولوجية للخلايا التي احتفظت بقابليتها للحياة بعد إصابات مميتة وربما قاتلة. حتى الآن ، في العلاج المشترك لمرضى سرطان المعدة ، تم استخدام مخططين أساسيين لتجزئة الجرعة: التجزئة الكلاسيكية (2 جراي 5 مرات في الأسبوع حتى جرعة إجمالية من 30-40 جراي) ودورة مركزة بشكل مكثف (4 جراي) 5 مرات في الأسبوع تصل إلى جرعة إجمالية 20 غراي) Gy ، والتي عند تحويلها إلى وضع التجزئة الكلاسيكي ، يمكن اعتبارها معادلة لـ 30 غراي). يجب أن ندرك أن كلتا الطريقتين لا تخلو من عيوب: القلي التقليدي للتجزئة يؤخر بشكل غير معقول توقيت المرحلة الرئيسية من العلاج - الجراحة ، وفي هذا الصدد ، يزيد خطر حدوث ورم خبيث بشكل كبير. مع الدورة المركزة بشكل مكثف ، بسبب تضخم جرعة واحدة ، يزداد تلف الأنسجة الطبيعية المحيطة بالورم ، مما يؤدي إلى زيادة عدد المضاعفات دون زيادة كبيرة في التأثير الضار على الورم. تفرض هذه الحقيقة استخدام الطرق غير التقليدية لتجزئة الجرعة البؤرية الكلية (SOD) في العلاج المشترك باستخدام محسّسات إشعاعية مختلفة لخلايا ناقصة التأكسج (ميترونيدازول) ، ومن بينها مخطط تجزئة الجرعة الديناميكي (DDF) الذي يستحق اهتمامًا خاصًا. هذه التقنية هي كما يلي: في الأيام الثلاثة الأولى ، يتم إجراء التشعيع عند 4 Gy ، ثم مرتين يوميًا عند 1 Gy بفاصل 5-6 ساعات حتى SOD 30 Gy (وهو ما يعادل 36 Gy من التجزئة الكلاسيكية) . وفقًا للبيانات الإشعاعية البيولوجية ، يجب أن تؤدي الكسور الثلاثة الأولى (12 Gy) إلى إضعاف جميع الخلايا السرطانية المؤكسجة جيدًا. يهدف التشعيع اللاحق لمدة 9 أيام (18 غراي) إلى قمع النشاط التكاثري لخلايا الورم القابلة للنقص في التأكسج. في الوقت نفسه ، بسبب التقسيم اليومي للجرعة ، يتم ضمان أقصى قدر من الحفاظ على الأنسجة الطبيعية المحيطة بالورم. يشمل حجم التشعيع أثناء العلاج قبل الجراحة المعدة بأكملها ومناطق الورم الخبيث الموضعي الإقليمي ، والتي تقتصر من الأعلى على المنطقة المجاورة للقلب ، من الأسفل - بمستوى القولون المستعرض ، على اليمين - من بوابات الكبد ، على اليسار - من بوابات الطحال. يتم تمثيل المقاطع الخلفية بواسطة الغدد الليمفاوية خلف الصفاق ، والأمامية بالثرب الأكبر والأصغر. عندما ينتقل الورم إلى المريء ، فإن منطقة التشعيع تشمل منطقة نسيج المريء 5 سم فوق مستوى الآفة ، فوق الحجاب الحاجز وجميع مجموعات الغدد الليمفاوية التشعبية ، منذ ذلك الحين مع مثل هذا الانتشار العالي للالتهاب. غالبًا ما يتم اكتشاف النقائل فيها. في العلاج الإشعاعي لمرضى سرطان المعدة ، يتم استخدام الحقول المتعرجة المعاكسة (الأمامية والخلفية) في الغالب. من الممكن أيضًا إجراء تشعيع ثلاثي المجالات. في هذه الحالات ، يتم وضع البولو الأمامي على طول الخط القصي على اليمين ، والثاني (خارجي) - على طول الخط الكتفي على اليسار ، والثالث - على طول خط منتصف الترقوة الأيسر. عند استخدام SDF ، يتم اختيار فترة أسبوعين باعتبارها الفاصل الزمني الأمثل قبل الجراحة ، حيث أنه خلال هذه الفترات تهدأ المظاهر السريرية وتحت السريرية للآثار الجانبية تمامًا. التأثير السلبيالعلاج الإشعاعي على الأنسجة الطبيعية المحيطة ، إلى جانب ذلك ، عمليات الشفاء ليس لديها وقت لتظهر في الورم. عندما يتم تشعيعها بواسطة ICC ، يتم إجراء العملية في أول 1-3 أيام بعد الانتهاء من التشعيع.
خيار آخر للعلاج المشترك هو تشعيع شعاع الإلكترون أثناء الجراحة بعد إزالة الورم. سيصبح هذا التأثير متاحًا لمؤسسات الأورام العملية بعد الإدخال الواسع في الممارسة المتمثلة في تسريع المعدات العلاجية التي تولد حزمًا إلكترونية بطاقة 8-15 ميغا إلكترون فولت. في هذه الحالة ، يمكن أن تتراوح جرعة الإشعاع الفردي من 15 إلى 30 غراي.
بعد الانتهاء من المرحلة الإشعاعية من العلاج المركب ، يعاني حوالي ثلث المرضى من تفاعلات إشعاعية عامة ، والتي يتم التعبير عنها في الضعف العام أو انخفاض الشهية أو الغثيان أو القيء. أظهرت دراسة الحساسية الإشعاعية للورم من حيث هذا المؤشر غير المباشر مثل ديناميات نمط الأشعة السينية بعد الانتهاء من التشعيع وجود حساسية إشعاعية أكبر لأورام منطقة القلب والمريء والمقاومة الإشعاعية النسبية للسرطان الغار.
أثناء العملية ، مع العلاج المشترك باستخدام الإشعاع قبل الجراحة ، لا توجد صعوبات في تنفيذها مقارنة بالعلاج النقي العلاج الجراحي. لا يؤدي التشعيع قبل الجراحة إلى زيادة عدد المضاعفات والوفيات بعد الجراحة.
أظهرت دراسة التشكل الممرض الإشعاعي أنه مع توطين الورم في الجزء السفلي من المعدة بعد التشعيع ، لوحظ تشوه إشعاعي من الدرجة الثانية والثالثة في 55 ٪ من الحالات ، ومع الاستخدام المتزامن للميترونيدازول كمحسس إشعاعي - في 100 ٪ ، وهو ما يتعارض بوضوح مع الرأي المقبول عمومًا حول المقاومة الإشعاعية للسرطان الغار.
أظهرت دراسة أجريت على نتائج طويلة الأمد لمدة 3 سنوات أن معدل بقاء المرضى المصابين بسرطان المعدة من المرحلة الثالثة بعد العلاج المركب كان 70٪ ، وبعد الجراحة - 34.5٪. في مجموعة العلاج المشتركة ، تم الكشف عن اعتماد معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات على طريقة التشعيع قبل الجراحة: عند استخدام SDF ، كان 76 ٪ ، عند استخدام SDF مع ميترونيدازول - 81.2 ٪ ، عند استخدام ICC - 56 ٪. عند تحليل اعتماد البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات على وجود النقائل الإقليمية ، وجد أن تشعيع SDF يحسن نتائج العلاج بـ N (+) حتى 64 ٪ مقابل 44.5 ٪ مع ICC و 21 ٪ مع العلاج الجراحي البحت. يزيد استخدام الميترونيدازول من هذا الرقم إلى 80٪.
تؤكد هذه الحقائق ميزة العلاج المشترك على العلاج الجراحي البحت لمرضى سرطان المعدة ، خاصة في أشكاله المتقدمة.
يشمل العلاج الشامل الجمع تدخل جراحيمع العلاج المساعد الجديد (قبل الجراحة) أو العلاج الكيميائي المساعد (بعد الجراحة) ، أو مع خيارات مختلفةالعلاج الكيميائي. في السنوات الأخيرة ، تم تنفيذ العمل على العلاج المعقد للأشكال الشائعة لسرطان المعدة ، بما في ذلك في وجود الانتشار البريتوني ، باستخدام العلاج الكيميائي المتعدد داخل البطن أثناء العملية. يمكن استخدامها كملف محاليل مائيةالتثبيط الخلوي في نمط فرط الحرارة وسوء الحرارة ، وأشكالها المودعة بناءً على مصفوفات مختلفة ، مما يسمح بالانسحاب التدريجي لأدوية العلاج الكيميائي في التجويف البطني لفترة طويلة من الزمن (تصل إلى أسبوعين). في الحالات الأخيرة ، يجب أن يسبق العلاج الكيميائي مرحلة جراحية من العلاج ، يتم خلالها إجراء استئصال جذري للورم ، أو يتم تقليل كتلته بشكل كبير (جراحة موصلة خلوية) عن طريق إجراء استئصال مخفف للمعدة مع إزالة الأعضاء تتأثر الأورام المنتشرة. تجويف البطنوالصفاق الجداري. يتم إجراء مثل هذه التدخلات ، كقاعدة عامة ، في المرضى الشباب و "الآمنين" ، ولا تحسن بشكل كبير نتائج العلاج على المدى الطويل ، وتهدف في المقام الأول إلى تحسين نوعية حياتهم.
العلاج الإشعاعي
لم يجد العلاج الإشعاعي لسرطان المعدة تطبيقًا عمليًا واسعًا بسبب الحساسية المنخفضة لأورام المعدة الغدية للإشعاع وخطر التلف الإشعاعي الشامل لأعضاء البطن أثناء العلاج الإشعاعي. في بعض الحالات ، في المرضى الذين يعانون من أورام يمكن استئصالها ، وخاصة أولئك الذين لديهم توطين في منطقة القلب والمريء ، والذين رفضوا الجراحة ، أو إذا كانت هناك موانع لذلك ، يشار إلى العلاج في الفراش بجرعات جذرية ، والذي يتم إجراؤه بشكل أفضل وفقًا للدورة المنقسمة. يُنصح باستخدام أنظمة التجزئة الكلاسيكية أو أنظمة التجزئة الديناميكية. يمكن أن تكون نفس الأساليب العلاجية لتكرار الإصابة بالسرطان في جذع المعدة. في هذه الحالات ، يمكنك استخدام مزيج من الإشعاع الخارجي مع داخل التجويف. مع وجود كميات كبيرة من الضرر وخطر تسوس الورم ، وكذلك في المرضى المنهكين ، يشار إلى التشعيع من خلال الحجاب الحاجز الشبكي بجرعات واحدة من 3 غراي وما مجموعه 60-80 جراي تحت المناطق المفتوحة. لقد أصبح في السنوات الأخيرة ممكنالعلاج الإشعاعي أثناء الجراحة في حالات اكتشاف الأورام غير القابلة للاستئصال. في هؤلاء المرضى بعد الشفاء جرح ما بعد الجراحةيتم إجراء تشعيع إضافي بعد الجراحة باستخدام شعاع عالي الطاقة أو شعاع إلكتروني. العلاج بأشعة غاما عن بعد قابل للتطبيق أيضًا. إذا كان عدم القدرة على تحديد العملية واضحًا حتى بدون تدخل جراحي ، في حالة عدم وجود موانع ، يمكن أيضًا التوصية بالإشعاع الخارجي للأغراض الملطفة. في ثلث الحالات ، بعد التشعيع ، يحدث انخفاض مؤقت في الورم وتحسن في قدرة القلب.
العلاج الكيميائي
يتم إجراء العلاج الكيميائي في حالات سرطان المعدة الأولي غير القابل للاكتشاف والانتكاسات ونقائل الورم ، وكذلك بعد إجراء التدخلات الجراحية الملطفة وعمليات استئصال البطن التجريبية. في أغلب الأحيان ، يتم استخدام 5-fluorouracil و ftorafur للعلاج كعلاج وحيد وكجزء من أنظمة العلاج الكيميائي المتعدد. يتم إعطاء 5-FU عن طريق الوريد كل يوم بمعدل 15 مجم لكل 1 كجم من وزن المريض (750-1000 مجم). تبلغ الجرعة الإجمالية للدواء في مسار العلاج 3.5-5 جرام. هناك طريقة أخرى تتمثل في إعطاء الدواء بنفس الجرعة المفردة ، ولكن مع استراحة لمدة أسبوع. مدة دورة العلاج في هذه الحالات هي 6-8 أسابيع. يتم تنفيذ الدورات المتكررة بفاصل 4-6 أسابيع.
يتم إعطاء Ftorafur (عن طريق الوريد أو عن طريق الفم) بجرعة يومية تبلغ 30 مجم / كجم ، مقسمة إلى جرعتين بفاصل 12 ساعة (بمعدل 800 مجم مرتين في اليوم). الجرعة الإجمالية في هذه الحالة هي 30-40 جرام. هذا الدواءمناسب جدا ل العلاج في العيادات الخارجيةلأنه يمكن تناوله عن طريق الفم.
في المرضى "الآمنين" الذين يعانون من أورام غير قابلة للاستئصال ، يمكن التوصية بالعلاج الكيميائي الإشعاعي: التشعيع وفقًا للطريقة التقليدية بجرعات إجمالية من 30-40 جراي وبالتوازي يوميًا الوريد 250 مجم 5-فو. يمكن تناول هذا الأخير كل يوم ، ثم يتم زيادة الجرعة الواحدة إلى 500-750 مجم. يجب ألا تتجاوز جرعة الدورة الإجمالية من تثبيط الخلايا في كلتا الحالتين 3-6 جرام.
أنظمة العلاج الكيميائي الأكثر شيوعًا هي:
1. Mitomycin C 8 mg / m 2 IV في اليوم الأول
سيسبلاتين 100 مجم / م 2 IV في اليومين 1 و 8
تتكرر الدورات كل 28 يومًا
2. سيسبلاتين 75 مجم / م 2 IV في اليوم الأول
docetaxel 85-100 mg / m 2 in / in 1 يوم
تتكرر الدورات كل 3 أسابيع ، 5-6 دورات في المجموع
3. سيسبلاتين 100-120 مجم / م 2 بوصة / في 1 يوم
فلورويوراسيل 500-1000 مجم / م 2 تسريب وريدي خلال 96-120 ساعة
4. irinotecan 80 mg / m2 IV في اليوم الأول
سيسبلاتين 80 مجم / م 2 IV في اليوم الثاني
هناك 3 و 4 و 5 نظم علاج مكونة.
مع تطور سرطان البريتوني مع تطور الاستسقاء ، يعطي العلاج الكيميائي داخل الصفاق مع ميتوكسانترون (نوفانترون) ، anthracenediones الاصطناعية المشابهة في آلية عمل المضادات الحيوية للأنثراسيكلين ، تأثيرًا ملطفًا جيدًا. التقنية الأكثر شيوعًا: بعد إطلاق الاستسقاء في تجويف البطن ، يتم حقن ميتوكسانترون بجرعة 10-20 مجم / م 2 في 2 لتر من محلول رينجر مرة واحدة في 4 أسابيع. يترك الدواء في تجويف البطن لمدة 24 ساعة.
أقل شيوعًا ، يتم استخدام Vumon (teniposide) و vepezid (etoposide) و ftorafur كجزء من أنظمة العلاج الكيميائي المتعددة.
قد يكون مؤشر العلاج المشترك عبارة عن عملية ورم متطورة ، والتي ، وفقًا لفحص شامل ، تتوافق مع المراحل pT36N0M0 ، pT4N0M0 ، pTMN ، N0 مع النمو السريع الورم الأساسي، شكل نمو خارجي ، وجود تقرح في الورم ، تفاعل التهابي حول البؤرة ، أقمار صناعية ، علامات النقائل الإقليمية ، وكذلك الظروف التي تؤدي إلى تفاقم الإنذار.
النقائل البعيدة الشديدة الأمراض المصاحبة، الحالة العامة الشديدة والتقدم في العمر للمرضى.
يتكون العلاج المشترك من الجراحة الجذرية وغيرها ، أنواع إضافيةالتأثيرات على عملية الورم في المنطقة المصابة المحلية والإقليمية ، وتستخدم قبل وأثناء و (أو) بعد الجراحة.
العنصر الأكثر شيوعًا في العلاج المركب هو العلاج الإشعاعي قبل الجراحة. , الغرض الرئيسي منه في الحالات القابلة للتشغيل هو إضعاف الورم. نتيجة لذلك ، يتم إنشاء الظروف لإجراء عملية جراحية أكثر مرونة ، والوقاية من التكرار المحلي الإقليمي وتقليل احتمالية حدوث ورم خبيث بعيد.
وفقا لتوصيات موظفي MNIOI لهم. ب. يجب إجراء تشعيع الورم الأساسي قبل الجراحة باستخدام أجهزة العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب أو شعاع الإلكترون بجرعة واحدة من 4-5 جراي. مع إدخال الجلد السليم في مجال التشعيع على مسافة 3 سم من حواف الورم. أثناء التشعيع ، يتم تقليل المجال تدريجيًا بحيث يقع ربع الجرعة على المنطقة التي يشغلها الورم نفسه. الجرعة الإجمالية 80-100 غراي. مع النقائل في المنطقة الغدد الليمفاويةإجراء علاج جاما عن بعد بجرعة بؤرية إجمالية 40-45 جراي ؛ يتم تشعيع التركيز الأساسي ومنطقة موقع النقائل في وقت واحد. يتم إجراء التدخل الجراحي للورم الأساسي والعقد الليمفاوية الإقليمية بعد انحسار تفاعل الجلد ، وفي حالة عدم وجوده ، مباشرة بعد انتهاء العلاج الإشعاعي.
تشمل مهام التشعيع قبل الجراحة ما يلي: تقليل الإمكانات البيولوجية للورم ، والأضرار الكلية للبؤر الإكلينيكية لنمو الورم ، وتقليل الحجم ، والحد ، ووقف التهاب الغدة الدرقية ، ومهام التشعيع بعد الجراحة هي تلف الخلايا السرطانية الفردية المتبقية في الجرح و البؤر السريرية لنمو الورم.
ضمن العوامل الفيزيائيةالتي تعدل من الحساسية الإشعاعية للأورام الخبيثة ، يحتل ارتفاع الحرارة الاصطناعي أحد الأماكن الرائدة. تم إثبات الجدوى البيولوجية لاستخدام ارتفاع الحرارة نظريًا وإثباتها من خلال العديد من الدراسات التجريبية. الاختلافات المثبتة الخصائص الفيزيائية والكيميائيةيخلق الورم والأنسجة الطبيعية متطلبات مسبقة حقيقية للتأثير الانتقائي الضار والتوعوي لارتفاع الحرارة على الورم. نتيجة لذلك ، يتم تحقيق التأثير الضار المباشر لارتفاع الحرارة على الورم من خلال تثبيط تخليق الأحماض النووية والبروتين وتثبيط تدفق الدم وخفض درجة الحموضة وتثبيط التنفس وتنشيط الجسيمات الحالة. يرتبط التأثير المضاد للأورام المعزز لارتفاع الحرارة بتوعية الخلايا السرطانية بالعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي من خلال تعديل الدورة الانقسامية ، وتحسين نقل الغشاء ، وزيادة الحساسية للأدوية ، والاستجابة المناعية للجسم. نظرًا لانخفاض تدفق الدم الحجمي (خاصة في مناطق نقص الأكسجين) ، يمكن أن ترتفع درجة حرارة الأورام ، بما لا يقل عن 1-2 درجة مئوية أكثر من الأنسجة المحيطة ، بينما يزداد تلفها الحراري وتأثير الإشعاع اللاحق. في النهاية ، تحت تأثير ارتفاع الحرارة (على سبيل المثال ، في حدود 42-43 درجة مئوية ، 30-60-120 دقيقة) في الأورام ، على عكس الأنسجة الطبيعية ، هناك طويلة الأمد وعميقة ، حتى لا رجعة فيها ، اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. يتم توفير تأثير تعديل إشعاعي متعدد الاتجاهات فيما يتعلق بالورم والأنسجة الطبيعية ، بينما يتم تمديد فترة العلاج الإشعاعي.
علاج معقد
فيما يتعلق بخصائص بيولوجيا نمو الورم وتطور الأورام الميلانينية ، والتي تتميز بالميل إلى الانتشار السريع للعملية بشكل عام وبعد الجراحة بفترة وجيزة على التركيز الأساسي بشكل خاص ، يبدو أن الطرق التي تشمل التأثيرات العامة هي الأكثر إمراضية. تصبح مناسبة وضرورية بشكل خاص مع الأشكال غير المواتية للمرض ووجود ظروف تؤدي إلى تفاقم التشخيص. في مثل هذه الحالات ، كما هو الحال في أشكال المرض المتقدمة والمعممة ، علاج معقد.
كما تعلم ، يُفهم العلاج المعقد على أنه نوع من العلاج يتضمن اثنين أو أكثر من التأثيرات غير المتجانسة على عملية الورم ، ولكن في الوقت نفسه ، هناك حاجة إلى طريقة علاج واحدة على الأقل ، تهدف إلى تدمير الخلايا السرطانية المنتشرة في مجرى الدم أو الاستقرار. في الأنسجة خارج المنطقة المحلية - المنطقة المصابة الإقليمية (العلاج الكيميائي ، العلاج الهرموني ، إلخ). تم تكريس عدد كبير من الدراسات للعلاج المعقد لمرضى سرطان الجلد. النتائج التي أبلغ عنها مؤلفون مختلفون متناقضة ، وبالتالي فإن التطور مخططات فعالةيعتبر العلاج المعقد للورم الميلاني مشكلة ملحة للغاية في علم الأورام الحديث.
تتضمن خطة العلاج المعقدة للورم الميلاني عددًا من التأثيرات المضادة للأورام: الجراحة ، والجراحة الكهربائية ، والإزالة بالليزر لتكوينات الورم ، والعلاج النظامي والإقليمي ، والعلاج الكيميائي الأحادي والمتعدد ، والعلاج الإشعاعي ، بما في ذلك العلاج الملطف ، والعلاج المناعي ، والعلاج الهرموني ، وما إلى ذلك مع ظهور عقاقير جديدة ، يوسع تطوير مجموعاتها الأكثر عقلانية وشروط استخدامها من إمكانيات العلاج المعقد لورم الميلانوما. في الوقت نفسه ، يظل مبدأ الاستخدام المناسب لبعض مكونات العلاج المعقد ثابتًا ، ويعتمد بشكل صارم على طبيعة ومدى عملية الورم مع مراعاة الحالة الجسدية لكل مريض على حدة ، واحتياطياته الوظيفية وقدراته.
يعد العلاج الكيميائي أحد التأثيرات الرئيسية المضادة للأورام في العلاج المعقد. يعتقد معظم الباحثين أن تدخلات العلاج الكيميائي وحدها لا توفر حتى الآن وقاية موثوقة من انتكاسات ورم خبيث ، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى حساسيتها المنخفضة نسبيًا لعوامل تثبيط الخلايا ، بما في ذلك أحدثها. لذلك ، هناك حاجة لزيادة فعالية العلاج الدوائي ليس فقط من خلال تطوير وتنفيذ أدوية علاج كيميائي جديدة ، ولكن أيضًا من خلال تحسين نظم إدارة الأدوية ، وتغيير شروط عملها من خلال استخدام معدلات الحساسية الكيميائية للورم ، استخدام المنشطات المناعية ومعدلات المناعة.
الجوانب المناعيةتحظى مشكلة علاج سرطان الجلد باهتمام خاص ، لأن هذا الورم ينتمي إلى فئة الأورام المعتمدة على المناعة. في هذا الصدد ، ومع الأخذ في الاعتبار النتائج غير المرضية لعلاج الأورام الميلانينية الجلدية مع الآفات المنتشرة في الغدد الليمفاوية الإقليمية (وفقًا لمعظم المؤلفين ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات في حدود 20-30 ٪) على مدى العقدين الماضيين ، تم إجراء العديد من الدراسات حول الوقاية المناعية المناعية والكيميائية من الانتكاسات ونقائل الورم الميلانيني بعد الجراحة الجذرية. اهتمام خاص كعامل يعمل على الورم و الجهاز المناعي، للإنترفيرون. ينتمي إلى مجموعة البروتينات الطبيعية التي تنتجها بعض الخلايا استجابة للبكتيريا والفيروسات والخلايا السرطانية.
موانع استعمال مضاد للفيروسات هي: قصور القلب والأوعية الدموية ، حالة ما بعد المجازة الأوعية التاجية، اضطرابات الدورة الدموية الدماغية، تاريخ من الاكتئاب؛ العمر في حد ذاته ليس موانع للعلاج.
تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لبعض الباحثين ، مع نظام الجرعات العالية من علاج مضاد للفيروسات ، في حوالي 50 ٪ من الحالات ، من الضروري تقليل الجرعة بسبب آثار جانبيةوالمضاعفات ، بحيث تكون أنظمة الجرعات المنخفضة أيضًا ذات فائدة عملية.
الخلاصة: تجدر الإشارة إلى أن المعرفة الجديدة ببيولوجيا الورم تؤدي إلى تطوير مناهج جديدة لعلاج سرطان الجلد النقيلي. حتى الآن ، يتم إجراء دراسات واسعة النطاق لإمكانية العلاج الجيني ، والعلاج باللقاح ، والعلاج المضاد لتولد الأوعية ، والأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، وما إلى ذلك.
لعلاج المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة ، يتم استخدام طرق العلاج الجراحي والإشعاعي والعلاج الكيميائي والهرمونات والعلاج المناعي بالإضافة إلى تركيباتها.
· الطريقة المركبةينطوي على استخدام طريقتين مختلفتين في الطبيعة ، تستهدف البؤر المحلية والإقليمية (غالبًا ما يكون هذا هو الاستخدام المتسق للجراحة و طرق الشعاععلاج).
· طرق مجمعةتتكون العلاجات من استخدام طريقتين علاج متجانستين من حيث التأثير البيولوجي ، على سبيل المثال ، الجمع بين العلاج الإشعاعي الخارجي مع العلاج بالأشعة السينية داخل التجويف أو عن قرب.
· طرق معقدةالعلاج ينطوي على استخدام في تسلسل واحد أو آخر من عدة مختلفة الطرق الطبية، والتي لها تأثيرات محلية وعامة مختلفة على الجسم (على سبيل المثال ، دورة ما قبل الجراحة من العلاج الإشعاعي + الجراحة + العلاج الكيميائي). أثناء العلاج المعقد ، بالإضافة إلى طرق العلاج الرئيسية الثلاثة ، يستخدمون أيضًا العلاج بالهرموناتوالعوامل التي تؤثر على جهاز المناعة في الجسم.
يعد التشخيص التفصيلي الموثوق به أحد العناصر الضرورية للتخطيط لعلاج مريض الأورام ، والذي يتضمن:
التأكيد المورفولوجي للطبيعة الخبيثة للمرض (النسيجي أو الخلوي) ،
توطين الورم في العضو المصاب ،
شكل من أشكال نمو الورم
التركيب النسيجي للورم ، درجة التمايز ،
درجة الانتشار الموضعي والعام للورم (المرحلة) ،
تقييم الحالة العامةالمريض (الخلفية والأمراض المصاحبة).
جراحة.
العمليات الجراحية في علم الأورام السريري لها بعض الميزات التي تميز جراحة الأورام عن الجراحة العامة. وتشمل هذه قواعد تقسيم المناطق ، والتغطية والقدرة على المرونة في العمليات.
لا تشمل العمليات الجذرية إزالة العضو المصاب بالورم أو جزء منه فحسب ، بل تشمل أيضًا الإزالة المتزامنة لكتلة واحدة من الغدد الليمفاوية الإقليمية (استئصال العقد اللمفية).
· العمليات المشتركة هي التدخلات الجراحية ، حيث تشمل كتلة الأنسجة والأعضاء التي يتم إزالتها مع الجهاز اللمفاوي الإقليمي أيضًا الأعضاء المجاورة أو أجزائها التي يتم سحبها في عملية الورم.
· تعتبر العمليات الممتدة تدخلات جراحية ، إذا زاد الحجم القياسي للأنسجة التي تمت إزالتها بسبب الأعضاء المجاورة في نفس الكتلة مع العقد الليمفاوية الإقليمية المكونة من 2-3 مراحل من الورم الخبيث.
· العمليات الملطفة. بالإضافة إلى العمليات الجذرية ، التي يتم خلالها استئصال الورم داخل حدود الأنسجة السليمة ، يتم أيضًا استخدام التدخلات الجراحية الملطفة في علاج الأورام ، ونتيجة لذلك يبقى جزء من الورم أو حتى الورم بأكمله ، وتستهدف العملية فقط في التخفيف من الظروف المعيشية للكائن الحي وتلك الأعراض الصعبة التي يسببها هذا الورم.
يتم إجراء التدخلات الجراحية باستخدام مشرط وسكين كهربائي وشعاع ليزر وطريقة التدمير بالتبريد. بالنظر إلى دور الطريقة الجراحية من حيث العلاج المشترك للأورام الخبيثة ، من المهم التأكيد على تطوير عمليات إعادة التأهيل - التجميلية ، التجميلية ، المحدثة.
هكذا، طريقة جراحيةفي الآونة الأخيرة ، احتل مكانة بارزة في علم الأورام السريري ؛ يشار إلى استخدامه للأورام الخبيثة من مختلف المواقع. بشكل مستقل ، لا يمكن تطبيق الطريقة الجراحية إلا عندما الأشكال المبكرة(مراحل المرض من الأول إلى الثاني). في المراحل الأكثر تقدمًا من المرض ، خاصة في وجود النقائل الإقليمية ، تعد الجراحة عنصرًا مهمًا في العلاج المعقد.
علاج إشعاعي.
يمكن استخدام العلاج الإشعاعي كطريقة علاج جذريبالإضافة إلى الجراحة أو العلاج الكيميائي ، وكذلك للأغراض الملطفة. غالبا ما تستخدم:
· إشعاع جاما للكوبالت المشع (Co 60) في أجهزة "Luch" و "Rokus" و "Agat" ؛
الأشعة السينية ، على وجه الخصوص ، العلاج بالأشعة السينية عن قرب ؛
· الإشعاع عالي الطاقة والإشعاع الإلكتروني للمسرعات الخطية والدورية بطاقة من 2 إلى 40 ميغا إلكترون فولت ؛
إشعاع بعض النظائر المشعة الاصطناعية - الإيريديوم (Ir 192) والسيزيوم (Cs 137) والذهب (Au 198) والفوسفور (P 32)) وغيرها.
في الوقت الحاضر ، عند إجراء العلاج الإشعاعي مع العلاج الجراحي ، يتم استخدام تشعيع الأورام:
· بعيد خارجي.
الاتصال داخل التجويف.
خلالي.
العلاج الإشعاعي المشترك.
عند التخطيط للعلاج الإشعاعي ، يجب مراعاة قاعدتين أساسيتين:
1. المنطقة ، أي تشعيع الورم الرئيسي مع المناطق
2. التدفق الإقليمي للغدد الليمفاوية.
3. ضرورة خلق جرعات قصوى في المنطقة المصابة مع الحد الأدنى من التعرض للإشعاع للأعضاء والأنسجة المحيطة.
طرق العلاج الإشعاعي:
توفر طريقة مستقلة للعلاج الإشعاعي التدمير الكامل للورم.
يهدف العلاج الإشعاعي قبل الجراحة إلى حدوث تلف كامل لخلايا الورم الخبيثة المتكاثرة ، وانخفاض القدرة التناسلية وزرع الخلايا التالفة تحت قاتلة ، وانحدار الورم الصغير خارج نطاق التركيز الأساسي ، وخلق ظروف أكثر مرونة لإجراء العملية. يشار إلى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة للأورام التي لديها معدل نمو مرتفع وإمكانية تكرار حدوث ورم خبيث لمفاوي ، وكذلك لعمليات الورم المتقدمة.
· يعتبر العلاج الإشعاعي بعد الجراحة وسيلة "لتعقيم" المجال الجراحي والتأثير على مناطق انتشار الورم تحت الإكلينيكي المحتمل ، والتي يتعذر الوصول إليها للتدخل الجراحي. يشار إلى العلاج الإشعاعي بعد الجراحة للإزالة غير الكاملة أو عدم اليقين بشأنه إزالة جذريةالأورام أو النقائل وكذلك في جميع الحالات إذا كان هناك انتهاك لقواعد الاجتثاث أثناء العملية.
· العلاج الإشعاعي الملطفيستخدم لتحسين الحالة السريرية للمريض ، من خلال انتشار الورم أو وجوده موانع عامةمن المستحيل إجراء علاج جذري.
أثناء العلاج الإشعاعي ، كطريقة للعلاج الجذري ، غالبًا ما يتم استخدام تجزئة الجرعة الكلاسيكية (2 جراي لكل جلسة) ؛ إجمالي جرعات النار المعسكر 60-70 غراي. يتم تحقيق زيادة في التأثير الضار على الورم والحفاظ على الخصائص التعويضية للأنسجة المحيطة بالورم عن طريق التشعيع في مسار منقسم. أثناء ذلك ، بعد جرعة 30 - 35 غراي ، يتم إجراء استراحة لمدة 2-3 أسابيع في العلاج ، مما يجعل من الممكن زيادة إجمالي جرعة النار بنسبة 15 ٪.
العلاج الإشعاعي قبل الجراحةيتم استخدامه بشكل شائع بطريقتين:
1) التشعيع بالكسور التقليدية - التشعيع اليومي لـ 2 Gy ، في المجموع حتى 40-45 Gy ؛
2) التشعيع بالكسور الكبيرة - التشعيع اليومي من 4-5 جراي ، في المجموع حتى 20-30 جراي لمدة 4-5 أيام من العلاج ، والتي ، بسبب التأثير البيولوجي ، تعادل 30-40 جراي مع التجزئة التقليدية.
يبدأ التشعيع بعد الجراحة بعد 2-3 أسابيع من الجراحة بعد استعادة الحالة العامة والتئام الجروح. يستخدم العلاج بالأشعة السينية ذات التركيز القريب فقط للأورام السطحية (الجلد والأغشية المخاطية). ليس من السهل دائمًا التعرض للنار ، خاصة إذا كان الورم موجودًا في العمق ويكون بطبيعته مقاومًا نسبيًا للعلاج الإشعاعي. ولكن تحت تصرف المعالجين بالإشعاع في الوقت الحاضر ، هناك العديد من الوسائل والطرق التي تجعل من الممكن تقديم الجرعة المثلى مع أقصى قدر من الإبقاء على الأنسجة المحيطة ومنع حدوث مضاعفات الإشعاع المحلية والعامة ، والأجهزة ذات الحزمة القوية من الإشعاع الصلب ؛ طريقة الدوران والإشعاع متعدد المجالات ؛ تقنية التركيز المكثف.
العلاج الكيميائي
يشمل العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة استخدام عوامل علاجية من أصل طبيعي أو اصطناعي بهدف الإضرار بشكل لا رجعة فيه بتكاثر الأورام الخبيثة. نظرًا لأن السمة الرئيسية للأدوية المضادة للأورام هي تأثيرها المضاد (القدرة على قمع تكاثر الخلايا) ، فإنها تسمى التثبيط الخلوي. يتم استخدام أكثر من 50 علاجًا كيميائيًا يمكن أن يؤثر على الورم ويسبب استقرار النمو أو حتى التسبب في تراجعه. من الضروري الإشارة إلى 5 مجموعات رئيسية من أدوية العلاج الكيميائي:
1. الأدوية المؤلكلة: (ساركوليسين ، سيكلوفوسفاميد ، بنزوتيف ، ديجرانول ، إلخ) ؛
2. مضادات الأيض: (ميثوتريكسات ، 5-فلورويوراسيل ، سيتوسار ، إلخ) ؛
3. المضادات الحيوية المضادة للأورام: (بليوميسين ، أدرياميسين ، داكتينوميسين ، إلخ) ؛
4. قلويدات - مستحضرات عشبية: (فينكريستين ، فينبلاستين ، كولامين ، إلخ) ؛
5. عقاقير تركيبية مختلفة: (مركبات البلاتين المعقدة - سيسبلاتين ، بلاتيديام ، مشتقات اليوريا ، إلخ).
عند العلاج بدواء واحد من العلاج الكيميائي ، فإننا نتحدث عن العلاج الكيميائي الأحادي. ومع ذلك ، تشير البيانات التجريبية إلى أن أدوية العلاج الكيميائي المختلفة تعمل على الخلية السرطانية في مراحل مختلفة من الدورة الانقسامية. هذا هو أساس طريقة العلاج الكيميائي المتعدد - الاستخدام المتزامن للعديد من الأدوية وفقًا للمبادئ التالية:
1) الأدوية التي يتم تضمينها في مخطط العلاج الكيميائي تنتمي إلى مختلفة
مجموعات من الأدوية المضادة للسرطان ولها آلية عمل مختلفة ؛
2) يجب أن يكون كل دواء مدرج في النظام فعالاً
لهذا الورم
3) يجب ألا تتجاوز الجرعة السامة الكلية للأدوية السمية
أيا منهم.
وفقًا لنتائج استخدام عوامل تثبيط الخلايا بشكل فردي (العلاج الأحادي) أو بالاشتراك مع واحد (العلاج الكيميائي المتعدد) ، يتم تقسيم الأورام الخبيثة تقليديًا إلى 4 مجموعات:
تتكون المجموعة الأولى من الأورام التي يتم علاجها بشكل أساسي بالعلاج الكيميائي (ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد عند الأطفال ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد ، ورم الحبيبات اللمفاوية).
· تتكون مجموعة أخرى من الأورام التي يمكن فيها الحصول على هدوء طويل وزيادة متوسط العمر المتوقع (أورام نيجوجكين الليمفاوية ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد ، كثرة الحمر ، إلخ).
· المجموعة الثالثة تتكون من الأورام الحساسة نسبيًا للعلاج الكيميائي دون زيادة متوسط العمر المتوقع (المايلوما المتعددة ، سرطان المبيض ، الورم الأرومي العصبي ، الساركوما العظمية ، إلخ).
المجموعة الرابعة تتكون من الأورام المقاومة لتثبيط الخلايا ، حيث يحدث تراجع الورم بسبب العلاج الكيميائي بما لا يزيد عن الثلث دون زيادة متوسط العمر المتوقع للمرضى (أورام الرأس والرقبة ، سرطان المعدة ، الورم الأرومي الجلدي ، سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة ، إلخ.).
حسب طريق الإعطاء ، ينقسم العلاج الكيميائي إلى:
1) الجهازية (الامتصاص العام) - يطبق عن طريق الفم ، عن طريق الوريد ، في العضل ؛
2) إقليمي انتقائي (محلي) - يطبق داخل الشرايين ، باطن اللمف عن طريق قسطرة الأوعية المقاربة.
نظرًا لأن العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة يرتبط بمخاطر كبيرة من خلال سميته ، فإنه يتطلب نفس التعريف الصارم للإشارات وموانع الاستعمال مثل العلاج الجراحي والإشعاعي. ل المضاعفات المحتملةتشمل قلة الكريات البيض ، قلة الصفيحات ، فقر الدم ، التهاب الأعصاب ، التهاب عضلة القلب السام ، التهاب الكلية ، ونى الأمعاء ، التهاب الفم ، إلخ).
طريقة العلاج المركبة.
على المرحلة الحاليةالعلاج المشترك هو الاتجاه الرئيسي لعلم الأورام السريري في علاج الأورام الخبيثة لأن كل من الطرق المذكورة أعلاه - الجراحية والإشعاعية والكيميائية ، لها طرقها الخاصة ليس فقط إيجابية ، ولكن أيضًا الصفات السلبيةالتي تحد من قدراتهم.
الاستئصال الجراحي للورم لا يستبعد دائمًا إمكانية ترك الخلايا السرطانية ، سواء في منطقة المجال الجراحي ، أو في الأماكن القريبة والبعيدة من الجسم ، وهو سبب عودة المرض مرة أخرى. يمكن إزالة البؤرة الأساسية جراحيًا بشكل أساسي المراحل الأوليةالأمراض. مع انتشار الأورام بشكل كبير مع تراجع الأعضاء المجاورة الحيوية في العملية ، يكاد يكون من المستحيل إجراء عملية وفقًا للمبادئ الأساسية للبلاستيك ومضاد البلاستيك. العلاج الإشعاعي ، على الرغم من أنه يحتوي على أكبر قدر تطبيق واسعفي علاج الأورام الخبيثة ، ولكن فقط مع عدد قليل من المواضع (سرطان الجلد والشفتين وعنق الرحم) يسمح بالقضاء على حريق الورم الأساسي وفي العدد السائد من الحالات يعطي فقط تأثيرًا ملطفًا. يستخدم العلاج الكيميائي كطريقة مستقلة للعلاج أيضًا في حالات محدودة. لهذا السبب في الممارسة السريرية لعلم الأورام ، يتم تطوير وتحسين العلاج المشترك للأورام الخبيثة في المرحلة الحالية بشكل مكثف.
علاج الأعراض.
يستخدم العلاج المسكن أو الأعراض في المرضى الذين يعانون من أشكال متقدمة من السرطان (المجموعة السريرية IV) الذين لا يخضعون معاملة خاصة. تتطلب هذه المجموعة الصعبة من المرضى اهتمامًا خاصًا من الطاقم الطبي. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، من الضروري القضاء على المضاعفات التي تهدد الحياة واستخدام المسكنات المناسبة - مسكنات الألم (على وجه الخصوص ، البرودين والكيتانات وغيرها) ، وإذا لزم الأمر ، المهدئات والعقاقير ، الاعتناء بهم. يتم علاج مرضى الأورام من قبل أطباء الشبكة الطبية العامة ، وعلى وجه الخصوص ، أولئك الذين يعانون من آفات منطقة الوجه والفكين يتم إجراؤها من قبل الجراحين - أطباء الأسنان.
| |
يجب فهم الطريقة المدمجة على أنها نوع من العلاج ، والذي يتضمن ، بالإضافة إلى التأثيرات الجذرية والجراحية وأنواع أخرى من التأثيرات على عملية الورم في منطقة الآفة المحلية الإقليمية (عن بعد أو طرق أخرى للعلاج الإشعاعي).
لذلك ، تتضمن الطريقة المدمجة استخدام تأثيرين مختلفين في الطبيعة ، أي تأثير غير متجانس ، يستهدفان البؤر المحلية والإقليمية: على سبيل المثال ، الجراحة + الإشعاع ، الإشعاع + الجراحة ، الإشعاع + الجراحة + الإشعاع ، إلخ. طرق يملأ القيود كل منها على حدة. في الوقت نفسه ، يجب التأكيد على أنه لا يمكن الحديث عن العلاج المركب إلا عند تطبيقه وفقًا للخطة الموضوعة في بداية العلاج. إذا تم إجراء عملية جراحية لمريض في مؤسسة ، وبعد مرور بعض الوقت تم تعريضه للإشعاع في مؤسسة أخرى ، وتم استخدام بعض طرق العلاج الأخرى في مؤسسة ثالثة ، فإن مثل هذا العلاج الفوضوي ، كما يعتقد العديد من الباحثين ، لا يمكن تسميته مجتمعة ، على الرغم من ذلك ، وكذلك معقدة. لا ينبغي الخلط بين العلاج المركب والعلاج المركب. يشمل العلاج المشترك استخدام نوعين أو أكثر من نفس النوع ، متجانسة في التأثيرات البيولوجية ، وطرق العلاج التي تستهدف البؤر المحلية والإقليمية (على سبيل المثال ، العلاج الإشعاعي عن بعد + التطبيق). حتى الآن ، هناك خلافات حول ما يجب أن تنسبه إلى طريقة العلاج المركبة: الجمع بين الإشعاع وأي نوع آخر عملية جراحية، بما في ذلك مع المسكنات ، أو فقط مع الراديكالي. من أجل توجيه سريري مناسب ولتجنب التقييمات الغامضة وتفسير نتائج العلاج ، يجب التعرف على الأكثر صحة على أنه التركيب الحديث لأخصائيي الأشعة ذوي السمعة الطيبة الذين يعتقدون أن الهدف من العلاج الإشعاعي كعنصر من مكونات العلاج المشترك الطريقة هي منع التكرار المحلي الإقليمي ، ونتيجة لذلك - بدرجة أو بأخرى - ورم خبيث بعيد (SL. Darialova et al. ، 1998). إس. يعتبر Kiseleva (1989) العلاج الإشعاعي في العلاج المشترك للأورام الخبيثة "... كمقياس" للوقاية الفعالة "من الانتكاسات والنقائل في المرضى الذين يعانون من مراحل قابلة للتشغيل من المرض ، كمقياس لتوزيع حدود قابلية التشغيل في الأورام المتقدمة محليًا ، كطريقة لزيادة راديكالية العلاج أثناء إجراء عمليات اقتصادية تحفظ الأعضاء ". لأسباب أساسية ومع مراعاة جوهر المشكلة ، لا ينبغي أن يُعزى استخدام العلاج الإشعاعي في العمليات الملطفة والتجريبية إلى طريقة العلاج المركبة. في هذه الحالات ، يسعى العلاج الإشعاعي إلى تحقيق هدف مختلف ، وله مهام وأهداف أخرى ودعم منهجي لعدد من المعلمات.
يمكن استخدام العلاج الإشعاعي كعنصر من مكونات الطريقة المركبة قبل الجراحة أو خلالها أو بعدها ، أو كليهما في فترتي ما قبل الجراحة وبعدها.
العلاج الإشعاعي قبل الجراحة هو المكون الأكثر شيوعًا في العلاج المركب. الهدف من التعرض للإشعاع قبل الجراحة هو المناطق السريرية وتحت السريرية لنمو الورم. في الوقت نفسه ، يقلل التعرض للإشعاع بشكل كبير من الإمكانات البيولوجية للورم بسبب موت الخلايا الكشمية ، المؤكسجة جيدًا ، ومعظم الخلايا الحساسة للإشعاع ، ويضر بؤر نمو الورم تحت الإكلينيكي ، ويقلل من خطر التكرار ، والزرع ، والانتشار البعيدة ، ويقلل من الحجم الكلي للورم ، يوقف الالتهاب المجاور للسرطان ، يشكل "كبسولة زائفة" حول الورم ، يحد من الورم من الأنسجة المحيطة ، وبالتالي ، يخلق ظروفًا أكثر ملاءمة للتدخل الجراحي ، ويزيد من المرونة ، ويزيد من قابلية الاستئصال.
يُشار إلى العلاج الإشعاعي قبل الجراحة في المقام الأول للأشكال عالية الجودة غير المتمايزة من الأورام الخبيثة من أي موضع ، وللأورام ذات الشكل الارتشاحي للنمو ، ولتجاوز عملية الورم العضو ولوجود النقائل في الغدد الليمفاوية الإقليمية ، وكذلك مثل توطين الورم ، على سبيل المثال ، بالقرب من الهياكل الحيوية ، عندما يحد الوضع التشريحي للعضو ويجعل من الصعب القيام به عملية جذريةمع مراعاة كاملة إلى حد ما لمبادئ استئصال الأورام. خصوصاً أهميةيكتسب العلاج الإشعاعي قبل الجراحة عند التخطيط لعمليات اقتصادية تحفظ الأعضاء.
لا يزال عدد من جوانب الأيديولوجية والدعم المنهجي للعلاج الإشعاعي قبل الجراحة محل نقاش وتتطلب دراسات متعمقة مناسبة. في الوقت نفسه ، تم بالفعل تطوير بعض طرق العلاج المشترك وتبريرها في الممارسة العملية ، مع الأخذ في الاعتبار ، على وجه الخصوص ، جرعات وأنماط وطاقة التشعيع ، فضلاً عن طول الفترة الفاصلة بين مراحل العلاج برنامج.
أكثر الطرق شيوعًا هي التشعيع عن بعد ، والتي تشمل:
- النمط الكلاسيكي لتجزئة الجرعة الجزئية (الدقيقة) - التشعيع اليومي للورم ومناطق النقائل الإقليمية بمقدار 2 جراي لمدة 4-4.5 أسابيع إلى جرعة إجمالية 40-45 غراي ؛
- نظام تجزئة الجرعات الكبيرة - تشعيع الورم ومناطق الورم الخبيث الموضعي بجرعة بؤرية واحدة من 4-5 جراي لمدة 4-5 أيام إلى جرعة إجمالية من 20-25 جراي (أي ما يعادل 30-36 جراي مع التجزئة التقليدية 2 جراي لمدة 3-3 ، 5 أسابيع) أو ما يسمى بالطريقة المركزة بشكل مكثف للعلاج الإشعاعي قبل الجراحة.
تعتمد فترة ما قبل الجراحة على تقنية التشعيع. من وجهة نظر التأثير المضاد للورم ، من الضروري العمل في أقرب وقت ممكن ، حيث أن جميع العمليات التي تحدث في الورم تحت تأثير الإشعاع تحدث بالفعل أثناء التشعيع أو بعد عدة ساعات من اكتماله (ما يسمى "مستوى الضرر الكيميائي الحيوي" ، الذي لا يمسكه المجهر الضوئي). بعد التشعيع بأجزاء كبيرة ، من الضروري العمل في غضون الأيام الثلاثة المقبلة ، بحد أقصى خلال الأسبوع الأول ، بينما لم يتم بعد حدوث تلف للأنسجة الطبيعية. بعد الإصدار الكلاسيكي من التشعيع قبل الجراحة تدخل جراحييجب أن يتم إجراؤه بعد 2-2.5 أسبوعًا ، وهو ضروري لاستعادة الضرر الإشعاعي للأنسجة الطبيعية.
بخصوص مستوى الجرعة إشعاعات أيونيةإذن ، كلما زادت الجرعة ، كلما زاد تلف الورم.
يُعتقد أن جرعة الإشعاع في فترة ما قبل الجراحة أقل من 40 جراي (بشكل مباشر أو ما يعادله) غير قادرة على حل المشكلات التي تواجه العلاج الإشعاعي كعنصر من مكونات العلاج المشترك. ومع ذلك ، فإن الزيادة البسيطة في الجرعة ، خاصة في أورام التوطين "العميقة" ، أمر مستحيل بسبب خطر تلف الأنسجة السليمة ، أي زيادة خطر حدوث مضاعفات شديدة بعد الجراحة.
لأن نتائج العلاج المشترك تعتمد إلى حد كبير على الدرجة ضرر إشعاعيالأورام ، يتم استخدام إنجازات البيولوجيا الإشعاعية الحديثة في علم الأورام السريري على نطاق واسع مع العلاج المشترك.
أحد المبادئ الأساسية للعلاج الإشعاعي الحديث للأورام الخبيثة هو الحد الأقصى من الضرر الذي يلحق بالورم مع الحد الأدنى من الضرر للأنسجة الطبيعية المحيطة ، أو بعبارة أخرى ، تمديد فترة العلاج الإشعاعي. يمكن تنفيذ هذا المبدأ عمليًا بطرق مختلفة ، لا سيما باستخدام المعدات الحديثة للعلاج الإشعاعي ، والأساليب المنهجية الجديدة لتقسيم الجرعة ، واستخدام طرق مختلفة للتعديل الإشعاعي. تشير الخبرة المتراكمة في مراكز الأورام الرائدة بشكل مقنع إمكانية حقيقيةتزيد الأدوية الكندية الفجوة بين درجة الضرر الإشعاعي الذي يلحق بالورم والأنسجة الطبيعية بسبب المعدلات الإشعاعية متعددة الاتجاهات: فبعضها يزيد بشكل انتقائي من الحساسية الإشعاعية للأورام الخبيثة ، والبعض الآخر يحمي بشكل انتقائي الأنسجة السليمة من التلف. لهذه الأغراض ، استخدم طرق غير تقليديةتجزئة جرعة الإشعاع ، المعدلات الكيميائية والفيزيائية المختلفة - الأوكسجين عالي الضغط ، نقص الأكسجة المحلي والعام ، مركبات متقبل الإلكترون ، الأدوية، مناعة ، إشعاع الليزر ، ارتفاع السكر في الدم المستحث ، ارتفاع الحرارة الاصطناعي ، وما إلى ذلك ، اتضح ، على سبيل المثال ، أن إدراج ارتفاع الحرارة عالي التردد في نظم العلاج الإشعاعي لمرضى المرحلة الثالثة والرابعة من سرطان البلعوم والحنجرة والثدي والرئتين جعلت الكبد والمستقيم والعظام والأنسجة الرخوة من الممكن في بعض الحالات تقليل جرعات الإشعاع المؤين بمقدار 1.5 إلى 2 مرة ، وزيادة البقاء على قيد الحياة ، وتقليل عدد عمليات التشويه ، وبالتالي تحسين نوعية حياة المرضى الذين تم شفائهم (A.F. Tsyb وآخرون ، 2000). إن إدراج ارتفاع الحرارة الكهرومغناطيسي في برامج العلاج المشترك للورم الميلانيني الجلدي غير المنتشر من المرحلة الثالثة (T4N0M0) جعل من الممكن زيادة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات من 57.2 ± 9.9٪ إلى 72.6 ± 5.6٪ (S.Z. Fradkin ، IV Zalutsky ، 2000).
بالإضافة إلى التعديل الإشعاعي ، ازدادت إمكانيات العلاج المشترك بشكل كبير بسبب التشعيع أثناء العملية ، والذي تلقى "ريحًا ثانية" في العقد الماضي ونصف إلى عقدين فيما يتعلق بتحسين معدات العلاج الإشعاعي ، ولا سيما مسرعات الإلكترون من الطاقات المختلفة. تكمن مزايا العلاج الإشعاعي أثناء العملية في الإشعاع المستهدف للورم أو سريره مع الحماية الكاملة تقريبًا للأنسجة الطبيعية ، أي يتم تطبيق مبدأ تشعيع الحجم المحدد بدقة إلى عمق محدد بدقة. العلاج الإشعاعي أثناء العملية هو طريقة علاج معقدة تقنيًا. يوفر لمرة واحدة جرعة عالية(10-25 Gy) من الإشعاع المؤين عند الوصول إلى الهدف جراحيًا. يُنظر حاليًا إلى التشعيع أثناء العملية من موضع استخدام التشعيع كعنصر من مكونات العلاج المركب ويمكن استخدامه بطرق مختلفة:
- تشعيع الورم قبل إزالته - نوع من التعرض للإشعاع قبل الجراحة ؛
- تشعيع سرير الورم بعد الجراحة الجذرية - نوع من العلاج الإشعاعي بعد الجراحة ؛
- مزيج من العلاج الإشعاعي قبل وبعد الجراحة هو نوع من العلاج المركب.
لا تزال طريقة التشعيع أثناء العملية في مرحلة التجربة السريرية. ومع ذلك ، فإن التجربة العالمية لاستخدامه تشمل بالفعل آلاف المرضى. في رابطة الدول المستقلة ، تتم دراسة الطريقة على نطاق واسع في NIOI في موسكو. ب. Herzen ، MRRC RAMS ، معهد أبحاث علم الأورام التابع لمركز تومسك العلمي لفرع سيبيريا من RAMS ، إلخ. استخدام التشعيع أثناء العملية في علاج المرضى الذين يعانون من أورام الأنسجة الرخوة الأولية والمتكررة وسرطان الرئة والمعدة والمريء ، القولون ، الثدي ، عنق الرحم ، سرطان الجلد ، إلخ. أظهرت نتائج عالية دون تأثير سلبي على تواتر وهيكل المضاعفات أثناء وبعد الجراحة وتأثيرات الإشعاع السلبية. يُعتقد أن العلاج الإشعاعي أثناء العملية هو الأكثر عقلانية في حالات تكرار الورم بعد الإشعاع المتكرر والعلاج المشترك ، عندما يتم استبعاد الإشعاع الخارجي بسبب التغيرات الندبية والغذائية في الأنسجة المحيطة.
يتم استخدام العلاج الإشعاعي بعد الجراحة بشكل أقل تكرارًا من العلاج قبل الجراحة ، على الرغم من أن بعض أطباء الأورام يشيرون إلى عدد من مزاياها: الاستئصال الجراحي للورم فور اكتشافه ، والحصول على معلومات موضوعية وأكثر اكتمالاً أثناء العملية حول مدى انتشار العملية والبنية المورفولوجية للورم. الورم من خلال دراسة المستحضر الذي تمت إزالته والذي لم يتعرض من قبل لأي آثار علاجية ، إلخ. لا يعتبر بعض أطباء الأورام أن العلاج الإشعاعي بعد الجراحة مبرر بسبب المقاومة الإشعاعية للخلايا السرطانية المنتشرة في الجرح وإطلاق خلايا الأورام الخبيثة غير التالفة على نطاق واسع خارج الجرح الجراحي. يجمع النهج المتمايز بدقة لتعيين الإشعاع بعد الجراحة وجهات نظر مختلفة للباحثين.
الهدف من التعرض للإشعاع بعد الجراحة هو بؤر الورم تحت الإكلينيكي وخلايا الورم الفردية التي احتفظت بقابليتها للحياة ، منتشرة أثناء العملية ، أو مجمعاتها في منطقة التدخل الجراحي. يتم التخطيط للعلاج الإشعاعي بعد الجراحة ، كقاعدة عامة ، مع عدم كفاية الراديكالية للتدخل الجراحي ، وانتهاك المرونة ، والأورام ذات احتمالية عالية للتكرار ، مع انتشار العملية بشكل أكبر مما كان عليه قبل الجراحة ، مع وجود أشكال شائعة وغير متمايزة من الأورام الخبيثة في المرضى الذين لا يتعرضون للإشعاع قبل الجراحة. يجب توسيع المؤشرات مع الإزالة غير الكاملة للورم والنقائل. لذلك ، يجب أن يكون تخطيط التشعيع بعد الجراحة فرديًا تمامًا ، مع مراعاة خصائص العملية التي يتم إجراؤها ، ونتائجها ، والبيانات المتعلقة بالبنية المورفولوجية للورم ، ونتائج الفحص المورفولوجي للأنسجة على طول خط الاستئصال ، إلخ. في بعض أشكال الأورام في التصنيف (على سبيل المثال ، سرطان الثدي) ، يُشار أيضًا إلى التشعيع في مناطق النقائل الإقليمية التي لم تخضع لتدخل جراحي.
عند إجراء العلاج الإشعاعي بعد الجراحة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الأنسجة الطبيعية ، كونها في حالة التهاب تفاعلي بعد إصابة جراحية ، تكون أكثر حساسية للتعرض للإشعاع ، وخلايا الورم ، في ظروف نقص الأكسجين وفقدان النشاط الانقسامي ، على على العكس من ذلك ، فهي شديدة المقاومة للإشعاع. لذلك ، فإن استخدام جرعات بؤرية عالية للحصول على تأثير علاجي أفضل أمر مستحيل بسبب التهديد بإلحاق ضرر شديد بالأنسجة الطبيعية. لذا يبدو أن اختيار النظام المناسب للإشعاع بعد الجراحة مسؤول للغاية. من المهم في كل حالة عدم تجاوز تحمل الأنسجة السليمة. يجب مراعاة النقاط التالية كمبدأ توجيهي. المرضى الذين تلقوا العلاج الإشعاعي قبل الجراحة ، بعد التئام الجروح بالكامل وفقًا لمؤشرات المناطق التي من المرجح أن تتطور فيها النقائل ، يتم إعطاؤهم ما مجموعه حوالي 20 جراي في وضع تجزئة الجرعة الكلاسيكي ، أي 1.8-2 جراي خمس مرات في الأسبوع . يتم اختيار حجم الحقول وعددها واتجاهها بشكل فردي وفقًا لنتائج العمليات وجذرية العملية المنفذة. إذا لم يتم إجراء العلاج الإشعاعي قبل الجراحة ، فسيتم تشعيع منطقة ما بعد الجراحة بالكامل (وفقًا للإشارات - مع عدم تعرض المجمعات اللمفاوية للجراحة) ، باستخدام الجرعة الإجمالية المناسبة في وضع التجزئة الكلاسيكي (1.8-2 جراي في اليوم) أو الكسور المتوسطة (3-3 5 Gy) مع سحقهم اليومي إلى 2-3 كسور ، يتم إمدادهم كل 4-5 ساعات أما بالنسبة للجرعة البؤرية الكلية ، فمن المعروف أنه بالنسبة لمعظم الأورام ، فإن ما يسمى بجرعة مبيدات السرطان هي 60 جراي على الأقل. بتلخيص خبراتهم وبياناتهم الأدبية ، يشير العديد من المؤلفين إلى مجموعة واسعة من الجرعات البؤرية الإجمالية أثناء التشعيع بعد الجراحة (من 40 إلى 70 غراي) ، ولكن في نفس الوقت يصرون بشكل قاطع على نظام التجزئة الكلاسيكي.
يبدأ العلاج الإشعاعي بعد الجراحة ، كقاعدة عامة ، من 2.5 إلى 3 أسابيع بعد الجراحة ، ووفقًا للإشارات - قبل ذلك.
في بعض الحالات ، لا سيما مع الأورام الموضعية في المناطق الطبوغرافية والتشريحية المعقدة ، يتم استخدام العلاج الإشعاعي بعد الجراحة بنجاح بواسطة طريقة التشعيع بالتماس ، عندما تُترك موصلات مجوفة في الجرح ، يتم من خلالها إدخال مصادر الإشعاع.
لا تستنفد الجوانب المذكورة للعلاج المشترك المجموعة الكاملة للمشكلة. أنها تشير فقط إلى الاتجاهات العملية العامة الرئيسية للطريقة. بالطبع ، مع كل شكل تصنيفي ورم خبيثالطريقة المركبة لها مؤشراتها وميزاتها وحدودها.