Kaheteistkümnest kraniaalnärvide paarist on I, II ja V III paar sensoorsed närvid, III, IV, VI, VII, XI ja XII - motoorne, V, IX ja X - segatud. Kraniaalnärvide motoorsed kiud innerveerivad silmamunade, näo, pehme suulae, neelu, häälepaelte ja keele lihaseid ning sensoorsed neuronid tagavad tundlikkuse näonaha, silma limaskestade, suuõõne, ninaneelu ja kõri suhtes.
I PAAR: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)
Närvi funktsiooni (lõhna tajumist) tagavad mitmed neuronid nina limaskestast hipokampuseni (joon. 1-2).
Lõhnataju kontrollitakse nii lõhnade tajumise rikkumise kohta esitatavate kaebuste korral kui ka ilma nendeta, kuna sageli ei saa patsient ise aru, et tal on haistmishäire, vaid kaebab maitsetundlikkuse rikkumist (täis maitseelamused on võimalikud ainult siis, kui toidu aroomide tajumine on säilinud), samuti kui kahtlustatakse patoloogilist protsessi eesmise koljuõõne põhjas.
Lõhnataju kontrollimiseks selgitatakse välja, kas patsient eristab teadaolevaid lõhnu - kohv, tubakas, supp, vanilje: nad paluvad tal silmad sulgeda ja teha kindlaks aine lõhn, mis viiakse vaheldumisi paremasse ja vasakusse ninasõõrmesse ( teine ninasõõr tuleb kinnitada käe nimetissõrmega). Terava lõhnaga aineid (näiteks ammoniaaki) ei saa kasutada, sest need põhjustavad mitte niivõrd haistmis- kui ka kolmiknärvi retseptorite ärritust. Lõhnade eristamise võime tervetel inimestel on väga erinev, seetõttu pole testimisel olulisem mitte see, kas patsient suutis lõhna järgi teatud ainet tuvastada, vaid see, kas ta üldse lõhna olemasolu märkas. Eriline kliiniline tähtsus on ühepoolne lõhnakaotus, kui seda ei saa seletada ninaõõne patoloogiaga. Ühepoolne anosmia on tüüpilisem neuroloogilistele haigustele kui kahepoolne anosmia. Ühepoolne või kahepoolne anosmia on haistmisfossa meningioomi klassikaline tunnus. See on iseloomulik ka teistele kasvajatele, mis paiknevad eesmises koljuõõnes. Anosmia võib olla TBI tagajärg. Kahepoolne anosoomia esineb kõige sagedamini külmas, eriti eakatel.
Riis. 12 . Radade läbiviimine lõhnaanalüsaator: 1 - haistmisrakud; 2 - haistmisniidid; 3 - lõhnapirn; 4 - haistmiskolmnurk; 5 - corpus callosum; 6 - parahippokampuse gyruse ajukoore rakud.
II PAAR: NÄGEMISNÄRV (N. OPTICUS)
Närv juhib visuaalseid impulsse võrkkestast kuklasagara kooresse (joon. 1-3).
Riis. 1-3. Visuaalse analüsaatori struktuuri skeem: 1 - võrkkesta neuronid; 2 - nägemisnärv; 3 - optiline kiasm; 4 - nägemistrakt; 5 - välise geniculate keha rakud; 6 - visuaalne sära; 7 - kuklasagara mediaalne pind (spuri soon); 8 - eesmise kolliku tuum; 9 - kolmanda paari CN-i tuuma rakud; 10 - okulomotoorne närv; 11 - tsiliaarne sõlm.
Anamneesi kogudes selgitatakse välja, kas patsiendil on nägemishäireid. Nägemisteravuse muutused (kaugel või lähedal) on silmaarsti pädevuses. Mööduvate nägemise selguse, piiratud nägemisväljade, fotopsiate või keerukate visuaalsete hallutsinatsioonide esinemise korral on vajalik kogu visuaalse analüsaatori üksikasjalik uurimine. Kõige sagedasem mööduva nägemiskahjustuse põhjus on visuaalse auraga migreen. Nägemishäireid kujutavad sagedamini valgussähvatused või sädelevad siksakid (fotopsiad), virvendus, koha või kogu vaatevälja kaotus. Migreeni visuaalne aura tekib 0,5-1 tund (või vähem) enne peavaluhoogu, kestus keskmiselt 10-30 minutit (mitte rohkem kui 1 tund). Peavalu koos migreeniga tekib hiljemalt 60 minutit pärast aura lõppu. Fotopsia tüüpi visuaalsed hallutsinatsioonid (sähvatused, sädemed, siksakid) võivad kujutada endast epilepsiahoo aurat patoloogilise fookuse juuresolekul, mis ärritab ajukooret kannussoone piirkonnas.
Nägemisteravus ja selle uurimine
Nägemisteravust määravad silmaarstid. Kaugnägemisteravuse hindamiseks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid ringide, tähtede ja numbritega. Venemaal kasutatav standardtabel sisaldab 10-12 rida märke (optotüüpe), mille suurused vähenevad ülevalt alla aritmeetiline progressioon. Nägemist uuritakse 5 m kauguselt, laud peaks olema hästi valgustatud. Normi jaoks (nägemisteravus 1) võtke selline nägemisteravus, mille juures sellelt kauguselt on katsealune võimeline eristama 10. (ülevalt lugedes) joone optotüüpe.
Kui uuritav suudab eristada 9. joone märke, on tema nägemisteravus 0,9, 8. rida 0,8 jne. Teisisõnu, iga järgneva rea ülalt alla lugemine näitab nägemisteravuse suurenemist 0,1 võrra. Lähinägemisteravust kontrollitakse muude spetsiaalsete tabelite abil või pakkudes patsiendil ajalehest teksti lugeda (tavaliselt eristatakse väikest ajalehetrükki 80 cm kauguselt). Kui nägemisteravus on nii väike, et patsient ei suuda kaugeltki midagi lugeda, piirdutakse sõrmede loendamisega (arsti käsi on katsealuse silmade kõrgusel). Kui ka see on võimatu, palutakse patsiendil kindlaks teha, millises ruumis: pimedas või valgustatud ruumis - ta on. Nägemisteravuse vähenemine (amblüoopia) või täielik pimedus (amauroos) tekib siis, kui võrkkesta või nägemisnärv on kahjustatud. Sellise pimeduse korral õpilase otsene reaktsioon valgusele kaob (pupilli reflekskaare aferentse osa katkemise tõttu), kuid õpilase reaktsioon terve silma valgustamisele jääb puutumatuks (pupilli reflekskaare eferentne osa, mida esindavad kolmanda kraniaalnärvi kiud, jääb puutumata). Nägemise aeglaselt progresseeruv vähenemine täheldatakse, kui kasvaja surub kokku nägemisnärvi või kiasmi.
Rikkumiste tunnused.Ühe silma mööduv lühiajaline nägemise kaotus (mööduv monokulaarne pimedus ehk amaurosis fugax – ladina keelest "mööduv") võib olla tingitud võrkkesta verevarustuse mööduvast häirest. Patsiendid kirjeldavad seda kui "ülalt alla langevat kardinat", kui see tekib, ja kui "tõusvat kardinat", kui see areneb tagasi.
Tavaliselt taastub nägemine mõne sekundi või minutiga. Retrobulbaarsele neuriidile on iseloomulik nägemise vähenemine, mis on äge ja progresseeruv 3-4 päeva jooksul, seejärel taastub mõne päeva või nädala jooksul ning millega kaasneb sageli valu silmades. Äkiline ja püsiv nägemise kaotus ilmneb eesmise koljuõõnde luude luumurdude korral nägemise kanali piirkonnas; nägemisnärvi vaskulaarsete kahjustustega ja ajalise arteriidiga. Peaarteri bifurkatsioonitsooni ummistumise ja mõlema ajupoolkera esmaste nägemiskeskuste kahjustusega kuklaluu kahepoolse infarkti tekkega tekib "torukujuline" nägemine või kortikaalne pimedus. "Tubulaarne" nägemine on tingitud kahepoolsest hemianoopiast, kus mõlemas silmas on säilinud tsentraalne (makulaarne) nägemine. Nägemise säilimine kitsas tsentraalses vaateväljas on seletatav asjaoluga, et kuklasagara pooluses asuvat maakula projektsioonitsooni varustatakse verega mitmest arteriaalsest basseinist ning kuklasagara infarktide korral kõige sagedamini. jääb puutumatuks.
Nende patsientide nägemisteravus on veidi vähenenud, kuid nad käituvad nagu pimedad. "Kortikaalne" pimedus tekib anastomooside puudulikkuse korral keskmise ja tagumise kortikaalsete harude vahel ajuarterid tsentraalse (makulaarse) nägemise eest vastutavates kuklakoore piirkondades. Kortikaalset pimedust iseloomustab õpilaste valgusreaktsioonide säilimine, kuna nägemisteed võrkkestast ajutüvesse ei ole kahjustatud. Kortikaalset pimedust kuklasagara ja parietaal-kuklapiirkonna kahepoolsete kahjustuste korral võib mõnel juhul kombineerida selle häire eitamise, akromatopsia, sõbralike silmaliigutuste apraksiaga (patsient ei saa suunata oma pilku perifeerses osas asuvale objektile nägemisväli) ja võimetus objekti visuaalselt tajuda ja teda puudutada. Nende häirete kombinatsiooni nimetatakse Balinti sündroomiks.
Vaateväljad ja nende ja uurimistöö
Vaateväli on ruumiosa, mida fikseeritud silm näeb. Nägemisväljade ohutuse määrab kogu nägemisraja seisund (nägemisnärvid, nägemistrass, visuaalne kiirgus, kortikaalne nägemistsoon, mis paikneb kuklasagara mediaalsel pinnal paiknevas kannusvaes). Tänu läätse valguskiirte murdumisele ja ristumisele ning nägemiskiudude üleminekule võrkkesta samadest pooltest kiasmile vastutab aju parem pool mõlema vaatevälja vasaku poole säilimise eest. silma. Nägemisvälju hinnatakse iga silma jaoks eraldi. Nende ligikaudseks hindamiseks on mitu meetodit.
Üksikute nägemisväljade järjestikune hindamine. Arst istub patsiendi vastas. Patsient sulgeb peopesaga ühe silma ja teise silmaga vaatab arsti nina. Haamer või liikuvad sõrmed liigutatakse ümber perimeetri katsealuse pea tagant tema vaatevälja keskpunkti ja patsiendil palutakse märkida hetk, millal haamer või sõrmed ilmuvad. Uuring viiakse läbi kordamööda kõigis neljas nägemisvälja kvadrandis.
"Ohu" tehnikat kasutatakse juhtudel, kui on vaja uurida kõnekontaktile ligipääsmatuid patsiendi nägemisvälju (afaasia, mutism jne). Terava "ähvardava" liigutusega (perifeeriast keskele) viib arst oma käe painutamata sõrmed patsiendi pupillile lähemale, jälgides tema pilgutamist. Kui vaateväli on terve, vilgub patsient vastuseks sõrme lähenemisele. Uuritakse iga silma kõiki nägemisvälju.
Kirjeldatud meetodid on seotud sõeluuringuga, täpsemalt tuvastatakse nägemisvälja defektid spetsiaalse seadme - perimeetri abil.
Rikkumiste tunnused. Monokulaarsed nägemisvälja defektid on tavaliselt põhjustatud silmamuna, võrkkesta või nägemisnärvi patoloogiast – teisisõnu nende ristumiskoha ees olevate nägemisteede kahjustus (chiasm) põhjustab nägemisvälja kahjustusi ainult ühes kahjustuse küljel asuvas silmas. .
Binokulaarsed nägemisvälja defektid (hemianopsia) võivad olla bitemporaalsed (mõlemal silmal langevad ajalised nägemisväljad, st parem silm on parem, vasak silm on vasak) või homonüümsed (igal silmal on sama nägemisväli - kas vasakpoolne või paremale). Bitemporaalsed nägemisvälja defektid tekivad nägemisnärvi kiasmi piirkonna kahjustustega (näiteks kiasmi kahjustus koos turse ja hüpofüüsiga). Homonüümsed nägemisvälja defektid tekivad optilise trakti, optilise kiirguse või visuaalse ajukoore kahjustuse korral, st kui kiasmi kohal olev nägemisrada on kahjustatud (need defektid tekivad kahjustuse vastas asuvates nägemisväljades: kui kahjustus on vasakul poolkera, mõlema silma parempoolsed nägemisväljad langevad välja ja vastupidi) . Oimusagara kahjustus põhjustab defektide ilmnemist nägemisväljade homonüümsetes ülemistes kvadrantides (kontralateraalne ülemise kvadrandi anopsia) ja parietaalsagara lüüasaamist - defektide ilmnemiseni nägemisväljade homonüümsetes alumistes kvadrantides. (kontralateraalne alumise kvadrandi anopsia).
Nägemisväljade juhtivusdefektid on harva kombineeritud nägemisteravuse muutustega. Isegi oluliste perifeerse nägemisvälja defektide korral võib tsentraalne nägemine säilida. Patsiendid, kellel on nägemisvälja defektid, mis on põhjustatud kiasmi kohal olevate nägemisteede kahjustusest, ei pruugi nende defektide olemasolust teadlikud olla, eriti parietaalsagara kahjustuse korral.
Silmapõhi ja selle uurimine
Silmapõhja uuritakse oftalmoskoobiga. Hinnake nägemisnärvi ketta (nibu) seisundit (nähtav oftalmoskoopia ajal, nägemisnärvi intraokulaarne osa), võrkkesta, silmapõhja veresoonte seisundit. Enamik olulised omadused silmapõhja seisundid - nägemisnärvi ketta värvus, selle piiride selgus, arterite ja veenide arv (tavaliselt 16-22), veenide pulsatsiooni olemasolu, kõik kõrvalekalded või patoloogilised muutused: hemorraagia, eksudaat, muutused veresoonte seintes makula (makula) piirkonnas ja võrkkesta perifeerias.
Rikkumiste tunnused. Nägemisnärvi ketta turset iseloomustab selle punnis (ketas seisab võrkkesta tasemest kõrgemal ja ulatub silmamuna õõnsusse), punetus (ketta veresooned on järsult laienenud ja verd täis); ketta piirid muutuvad häguseks, võrkkesta veresoonte arv suureneb (üle 22), veenid ei pulseeri, esineb hemorraagiaid. Kahepoolne nägemisnärvi ketta turse ( ummistunud nibu nägemisnärvi) täheldatakse intrakraniaalse rõhu suurenemisega (mahuline protsess koljuõõnes, hüpertensiivne entsefalopaatia jne). Nägemisteravus esialgu reeglina ei kannata. Kui intrakraniaalse rõhu tõusu ei kõrvaldata õigeaegselt, väheneb nägemisteravus järk-järgult ja nägemisnärvi sekundaarse atroofia tõttu tekib pimedus.
Nägemisnärvi ketta kongestiivset seisundit tuleb eristada põletikulistest muutustest (papilliit, optiline neuriit) ja isheemilisest nägemisnärvi neuropaatiast. Nendel juhtudel on diski muutused sagedamini ühepoolsed, tüüpilised on valu silmamunas ja nägemisteravuse langus. Nägemisnärvi pea kahvatus koos nägemisteravuse vähenemise, nägemisväljade ahenemise ja pupillide reaktsioonide vähenemisega on iseloomulik nägemisnärvi atroofiale, mis areneb paljude seda närvi mõjutavate haiguste korral (põletikulised, düsmetaboolsed, pärilikud) .
Primaarne nägemisnärvi atroofia areneb siis, kui nägemisnärv või kiasm on kahjustatud, samal ajal kui ketas on kahvatu, kuid sellel on selged piirid. Sekundaarne nägemisnärvi atroofia areneb pärast nägemisnärvi ketta turset, ketta piirid on esialgu ebaselged. Sclerosis multiplex'i korral võib täheldada optilise ketta ajalise poole selektiivset blanšeerimist, kuid seda patoloogiat on lihtne segi ajada optilise ketta normaalse seisundi variandiga. Degeneratiivsete või põletikuliste haiguste korral on võimalik võrkkesta pigmentide degeneratsioon närvisüsteem. Muud olulised patoloogilised leiud, mis neuroloogi jaoks silmapõhja uurimisel on, on võrkkesta arteriovenoosne angioom ja kirsikivi sümptom, mis on võimalik paljude gangliosidooside korral ja mida iseloomustab valge või halli ümar fookus kollatähnis, keskel. millest on kirsipunane laik. Selle päritolu on seotud võrkkesta ganglionrakkude atroofiaga ja koroidi läbipaistvusega selle kaudu.
III, IV, VI PARBI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), PLOKID (N. TROCHLEAR/S) JA VÄLJANEV (N. ABOUCENS) NÄRV
Silma motoorses närvis on motoorsed kiud, mis innerveerivad silmamuna mediaalset, ülemist ja alumist sirglihast, alumist kaldus lihast ja ülemist silmalaugu tõstvat lihast, samuti autonoomseid kiude, mis katkenult tsiliaarganglionis innerveerivad sisemisi lihaseid. silma silelihased - pupilli sulgurlihas ja ripslihas (joon. 1-4).
Riis. 1-4. Silmamootori närvide tuumade topograafia: 1 - abducens närvi tuum; 2 - trohheli närvi tuum; 3 - okulomotoorse närvi lisatuum; 4 - okulomotoorse närvi keskmine paaritu tuum (pusl. caudal is sen thl is); 5 - mediaalse pikisuunalise kimbu tuum; 6 - okulomotoorse närvi suur raku tuum.
Trohleaarne närv innerveerib ülemist kaldus lihast ja abducens närv innerveerib silmamuna välist sirglihast.
Anamneesi kogumisel selgitatakse välja, kas patsiendil on diploopia ja kui see on olemas, siis kuidas paiknevad kahekordistuvad objektid - horisontaalselt (VI paari patoloogia), vertikaalselt (III paari patoloogia) või alla vaadates (kahjustuse korral). IV paar). Silmasisese patoloogiaga on võimalik monokulaarne diploopia, mis põhjustab valguskiirte hajumist võrkkestale (koos astigmatismi, sarvkesta haiguste, algava katarakti, klaaskeha hemorraagiaga), samuti hüsteeriaga; silma väliste (triibuliste) lihaste pareesiga monokulaarset diploopiat ei esine. Objektide kujuteldava värisemise (ostsillopsia) tunne on võimalik vestibulaarse patoloogia ja teatud nüstagmi vormide korral.
Silmamuna liigutused ja nende uurimine
Silmamunade sõbralikul liikumisel on kaks vormi – konjugeeritud (pilk), mille puhul silmamunad pöörduvad samaaegselt samas suunas; ja vergentne ehk diskonjugeeritud, mille puhul silmamunad liiguvad samaaegselt vastassuundades (konvergents või lahknemine).
Neuroloogilises patoloogias täheldatakse nelja peamist tüüpi okulomotoorseid häireid.
Silmamunade liigutuste mittevastavus ühe või mitme silma vöötlihase nõrkuse või halvatuse tõttu; selle tulemusena tekib strabismus (strabismus) ja kujutise lõhenemine, kuna kõnealune objekt projitseeritakse paremas ja vasakus silmas mitte sarnastele, vaid võrkkesta erinevatele aladele.
Samaaegne silmamunade konjugeeritud liigutuste rikkumine või kaasnev pilgu halvatus: mõlemad silmamunad lakkavad järjekindlalt (ühiselt) meelevaldselt ühes või teises suunas (paremale, vasakule, alla või üles) liikumast; mõlemas silmas ilmneb sama liigutuste defitsiit, samas kui topeltnägemine ja strabismus ei esine.
Kombinatsioon silmalihaste halvatusest ja pilgu halvatusest.
Silmamunade spontaansed ebanormaalsed liigutused, mis esinevad peamiselt koomas patsientidel.
Teisi okulomotoorsete häirete variante (samaaegne strabismus, tuumadevaheline oftalmopleegia) täheldatakse harvemini. Loetletud neuroloogilisi häireid tuleks eristada kaasasündinud silmalihaste toonuse tasakaalustamatusest (mitteparalüütiline strabismus või mitteparalüütiline kaasasündinud strabismus, oftofooria), mille puhul täheldatakse silmamunade optiliste telgede mittevastavust nii silmaliigutuste ajal. igas suunas ja puhkeasendis. Sageli täheldatakse varjatud mitteparalüütilist strabismust, mille puhul kujutised ei saa langeda võrkkesta ühesugustele kohtadele, kuid see defekt kompenseeritakse varjatult kissitava silma refleksi korrigeerivate liigutustega (fusiooniliikumine).
Kurnatuse, vaimse stressi või muude põhjuste korral võib fusiooniliikumine nõrgeneda ja ilmneb varjatud strabismus; sel juhul tekib kahekordne nägemine silma väliste lihaste pareesi puudumisel.
Optiliste telgede paralleelsuse hindamine, strabismuse ja diploopia analüüs
Arst seisab patsiendi ees ja palub tal vaadata otse ette ja kaugusesse, suunates pilgu kaugel asuvale objektile. Tavaliselt peaksid mõlema silma pupillid asuma palpebraallõhe keskel. Ühe silmamuna telje kõrvalekalle sissepoole (esotroopia) või väljapoole (eksotroopia) otse ja kaugele vaadates näitab, et silmamunade teljed ei ole paralleelsed (strabismus) ja see põhjustabki kahekordistumist (diploopia). Väiksema strabismuse tuvastamiseks võite kasutada järgmist tehnikat: valgusallika (näiteks lambipirni) hoidmine 1 m kaugusel 01: patsient on silmade kõrgusel, jälgige iiriste valguse peegelduste sümmeetriat. . Selles silmas, mille telg on kaldu, ei lange peegeldus kokku pupilli keskpunktiga.
Seejärel palutakse patsiendil suunata pilk objektile, mis on tema silmade kõrgusel (pliiats, tema enda pöial), ja omakorda sulgeda üks või teine silm. Kui “tavalise” silma sulgemisel teeb kissitav silm lisaliigutuse, et säilitada objektil fikseeritust “joondumisliigutus”), siis suure tõenäosusega on patsiendil kaasasündinud strabismus, mitte silmalihaste halvatus. iga silmamuna liigutused, kui neid eraldi katsetada, salvestatakse ja käivitatakse täielikult.
Hinnake sujuva jälgimise testi toimivust. Nad paluvad patsiendil silmadega (pead pööramata) jälgida objekti, mida hoitakse tema näost 1 m kaugusel, ja liigutada seda aeglaselt horisontaalselt paremale, seejärel vasakule, siis mõlemalt poolt üles ja alla (arsti liikumiste trajektoor õhus peaks vastama tähele "H") . Need jälgivad silmamunade liikumist kuues suunas: paremale, vasakule, alla ja üles koos silmamunade röövimisega kordamööda mõlemas suunas. Neid huvitab, kas patsiendil on ühes või teises suunas vaadates topeltnägemine. Diploopia olemasolul saavad nad liikudes teada, millises suunas kahekordistumine suureneb. Kui ühe silma ette asetada värviline (punane) klaas, siis on diploopiaga patsiendil lihtsam topeltkujutisi eristada ja arstil välja selgitada, milline kujutis millisele silmale kuulub.
Silma välislihase kerge parees ei anna märgatavat strabismust, kuid samal ajal on patsiendil subjektiivselt juba diploopia. Mõnikord piisab patsiendi arsti aruandest kahekordse nägemise ilmnemise kohta konkreetse liigutuse ajal, et teha kindlaks, milline silmalihas on kahjustatud. Peaaegu kõik äsja tekkinud topeltnägemise juhtumid on tingitud ühe või mitme silma vöötlihase (välise, silmavälise) lihase omandatud pareesist või halvatusest. Reeglina põhjustab iga hiljutine silmavälise lihase parees diploopiat. Aja jooksul visuaalne taju kahjustatud poolel aeglustub ja kahekordistumine kaob. Patsiendi diploopia kaebuste analüüsimisel tuleb arvestada kahe peamise reegliga, et teha kindlaks, milline silma lihas on kahjustatud: (1) kahe kujutise vaheline kaugus suureneb, kui vaadata pareetilise lihase toimesuunda; (2) halvatud lihasega silma tekitatud kujutis näib patsiendi jaoks perifeersem, st neutraalsest asendist kaugemal. Eelkõige võite küsida patsiendilt, kelle diploopia suureneb vasakule vaadates, vaadata vasakpoolset objekti ja küsida, milline piltidest kaob, kui arsti peopesa katab patsiendi parema silma. Kui neutraalasendile lähemal olev pilt kaob, tähendab see, et avatud vasak silm "vastutab" perifeerse pildi eest ja seetõttu on selle lihas defektne. Kuna vasakule vaadates tekib topeltnägemine, on vasaku silma külgmine sirglihas halvatud.
Silma-motoorse närvitüve täielik kahjustus põhjustab silmamuna ülemiste, keskmiste ja alumiste sirglihaste nõrkuse tagajärjel vertikaal- ja horisontaaltasandi diploopiat. Lisaks tekib kahjustuse külje närvi täieliku halvatuse korral ptoos (ülemist silmalaugu tõstva lihase nõrkus), silmamuna kõrvalekalle väljapoole ja veidi allapoole (säilinud külgmise sirglihase toime tõttu, innerveerib abducens-närv ja ülemine kaldus lihas, mida innerveerib trohleaarne närv), pupilli laienemine ja valgusreaktsiooni kadu (pupilli sulgurlihase halvatus).
Abducens-närvi kahjustus põhjustab välise sirglihase halvatuse ja sellest tulenevalt silmamuna mediaalset kõrvalekallet (konvergentne strabismus). Kahjustuse suunas vaadates tekib horisontaalne topeltnägemine. Seega näitab kahelinägemine horisontaaltasapinnas, millega ei kaasne ptoos ja muutused pupillide reaktsioonides, kõige sagedamini VI paari kahjustust.
Kui kahjustus paikneb ajutüves, tekib peale välise sirglihase halvatuse ka horisontaalse pilgu halvatus.
Trohleaarnärvi kahjustus põhjustab ülemise kaldus lihase halvatust ja väljendub silmamuna allapoole liikumise piiramises ja kaebustes vertikaalse kahekordistumise kohta, mis on kõige tugevam alla ja fookuse vastassuunas vaadates. Diploopiat korrigeeritakse, kallutades pea tervel küljel õla poole.
Silmalihaste halvatuse ja pilgu halvatuse kombinatsioon viitab ajusilla või keskaju struktuuride kahjustusele. Kahekordne nägemine, mis halveneb pärast treeningut või päeva lõpu poole, on tüüpiline myasthenia gravis'e korral. Ühe või mõlema silma nägemisteravuse olulise languse korral ei pruugi patsient diploopiat märgata isegi ühe või mitme silmavälise lihase halvatuse korral.
Silmamunade koordineeritud liigutuste hindamine, kaasnevate silmaliigutuste häirete ja pilgu halvatuse analüüs
Pilgu halvatus tekib supranukleaarsete häirete tagajärjel, mitte aga III, IV või VI CN-paari kahjustuse tõttu. Pilk (pilk) on normis silmamunade sõbralik konjugeeritud liikumine, st nende kooskõlastatud liikumine ühes suunas (joonis 1-5). Konjugeeritud liigutusi on kahte tüüpi – sakkaadid ja sujuv jälgimine. Sakaadid on väga täpsed ja kiired (umbes 200 ms) silmamunade faasitoonilised liigutused, mis tavaliselt tekivad kas suvalise objekti vaatamisega (käskluse "vaata paremale", "vaata vasakule ja üles" korral, jne) või refleksiivselt, kui äkiline visuaalne või kuuldav stiimul paneb silmad (tavaliselt pea) pöörduma selle stiimuli suunas. Sakaadide kortikaalset kontrolli teostab kontralateraalse poolkera otsmikusagara.
Riis. viisteist. Silmamunade sõbralike liigutuste innervatsioon piki horisontaaltasapinda vasakule, mediaalse pikisuunalise kimbu süsteem: 1 - parema otsmikusagara keskmine gyrus; 2 - sisemise kapsli eesmine jalg (tr. Frontopontinus); 3 - okulomotoorse närvi suur rakutuum (silma mediaalset sirglihast innerveerivad rakud); 4 - silla pilgukeskus (retikulaarse moodustumise rakud); 5 - abducensi närvi tuum; 6 - abducensi närv; 7 - vestibulaarne sõlm; 8 - poolringikujulised kanalid; 9 - külgmine vestibulaarne tuum; 10 - mediaalne pikisuunaline kimp; 1 1 - okulomotoorne närv; 1 2 - interstitsiaalne tuum.
Teist tüüpi silmamunade konjugeeritud liigutused on sujuv jälgimine: kui objekt liigub vaateväljas, kinnituvad silmad sellele tahtmatult ja järgivad seda, püüdes hoida objekti kujutist kõige selgema nägemise tsoonis, on kollaste laikude piirkonnas. Need silmamunade liigutused on sakkaadidega võrreldes aeglasemad ja nendega võrreldes tahtmatud (refleks). Nende kortikaalset kontrolli teostab ipsilateraalse poolkera parietaalsagara.
Pilguhäiretega (kui tuumade 111, IV või VI paarid ei ole mõjutatud) ei kaasne iga silmamuna isoleeritud liigutuste rikkumine eraldi ega põhjusta diploopiat. Pilku uurides tuleb välja selgitada, kas patsiendil on nüstagm, mis tuvastatakse sujuva jälgimise testi abil.
Tavaliselt liiguvad silmamunad objekti jälgimisel sujuvalt ja sõbralikult. Silmamunade tõmblused (tahtmatud korrigeerivad sakkadid) viitavad sujuva jälgimise võime rikkumisele (objekt kaob koheselt parima nägemispiirkonnast ja leitakse korrigeerivate silmaliigutuste abil uuesti). Kontrollige patsiendi võimet hoida silmi äärmises asendis, kui vaatate erinevatesse suundadesse: paremale, vasakule, üles ja alla. Tähelepanu pööratakse sellele, kas silmad keskmisest asendist ära võttes patsiendil ei teki pilgu poolt põhjustatud nüstagmi, s.o. nüstagm, mis muudab suunda sõltuvalt pilgu suunast. Pilgu poolt esilekutsutud nüstagmi kiire faas on suunatud pilgu poole (vasakule vaadates on nüstagmi kiire komponent vasakule, paremale vaadates paremale, üles vaadates vertikaalselt üles, vaadates alla - vertikaalselt alla). Jälgimise sujuva jälgimise võime rikkumine ja pilguga indutseeritud nüstagmi ilmnemine on märgid väikeaju ühenduste kahjustusest ajutüve neuronite või tsentraalsete vestibulaarsete ühendustega ning võivad olla ka krambivastaste ainete, rahustite ja mõnede teiste ravimite kõrvaltoimete tagajärg.
Kukla-parietaalse piirkonna kahjustuse korral, olenemata hemianoopia olemasolust või puudumisest, on aeglase refleksjälgimisega silmaliigutused kahjustuse suunas piiratud või võimatud, kuid vabatahtlikud liigutused ja liigutused käsu peale säilivad (st patsient saab teha vabatahtlikku silmaliigutused mis tahes suunas, kuid ei suuda jälgida kahjustuse suunas liikuvat objekti). Supranukleaarse halvatuse ja muude ekstrapüramidaalsete häirete korral täheldatakse aeglasi, killustatud, düsmeetrilisi jälgimisliigutusi.
Silmamunade ja sakkaadide vabatahtlike liigutuste kontrollimiseks palutakse patsiendil vaadata paremale, vasakule, üles ja alla. Hinnake liigutuste sooritamise alustamiseks kuluvat aega, nende täpsust, kiirust ja sujuvust (sageli avastatakse kerge märk silmamunade sõbralike liigutuste talitlushäiretest nende "komistamise" näol). Seejärel palutakse patsiendil vaheldumisi fikseerida oma pilk kahe nimetissõrme otsale, mis asuvad patsiendi näost 60 cm kaugusel ja üksteisest umbes 30 cm kaugusel. Hinnake silmamunade meelevaldsete liigutuste täpsust ja kiirust.
Sakadiline düsmetria, mille korral tahtliku pilguga kaasneb rida tõmblevaid silmaliigutusi, on iseloomulik väikeaju ühenduste kahjustusele, kuigi see võib esineda ka aju kukla- või parietaalsagara patoloogiaga – teisisõnu võimetuse korral pilguga sihtmärgist möödumine (hüpometria) või silmamuna liigsest liigutusulatusest (hüpermeetria) tingituna sihtmärgist läbi hüppav pilk, mida korrigeeritakse sakkaadidega, viitavad koordineeriva kontrolli puudumisele. Sakaadide tõsist aeglust võib täheldada selliste haiguste puhul nagu hepatotserebraalne düstroofia või Huntingtoni korea. Otsmikusagara ägedate kahjustustega (insult, peavigastus, infektsioon) kaasneb horisontaalse pilgu halvatus fookuse vastassuunas. Nii silmamunad kui ka pea on kahjustuse suunas kaldu (patsient "vaatab kahjustust" ja pöördub halvatud jäsemetest eemale), kuna säilib pea ja silmade küljele pööramise vastaskeskme funktsioon. See sümptom on ajutine ja kestab vaid paar päeva, kuna pilgu tasakaalutus kompenseerub peagi. Võime jälgida reflektoorset jälgimist eesmise pilgu halvatusega. Horisontaalse pilgu halvatusega otsmikusagara kahjustustes (koor ja sisemine kapsel) kaasneb tavaliselt hemiparees või hemipleegia. Patoloogilise fookuse lokaliseerimisega keskaju katuse piirkonnas (preektaalsed kahjustused, mis hõlmavad aju tagumist osa, mis on osa epitalamusest), areneb vertikaalse pilgu halvatus koos konvergentsi halvenemisega (Parino sündroom); ülespoole suunatud pilk kannatab tavaliselt suuremal määral. Kui aju silla ja mediaalne pikisuunaline sidekirme, mis tagab silmamunade külgsuunas sõbraliku liikumise sellel tasemel, on kahjustatud, tekib horisontaalse pilgu halvatus fookuse suunas (silmad on pööratud fookuse vastasküljele, patsient "pöördub ära" varrekahjustusest ja vaatab halvatud jäsemeid). Selline pilgu halvatus kestab tavaliselt pikka aega.
Diskonjugeeritud silmamuna liigutuste hindamine (konvergents, lahknemine)
Konvergentsi testitakse, paludes patsiendil keskenduda objektile, mis liigub tema silmade suunas. Näiteks tehakse patsiendile ettepanek kinnitada oma pilk hais- või nimetissõrme otsa, mille arst sujuvalt ninasillale lähemale toob. Kui objekt läheneb ninasillale, pöörduvad mõlema silmamuna teljed tavaliselt objekti poole. Samal ajal tõmbub pupill kokku, tsiliaarne (ripslihas) lõdvestub ja lääts muutub kumeraks. Tänu sellele on objekti kujutis keskendunud võrkkestale. Sellist reaktsiooni konvergentsi, õpilaste ahenemise ja akommodatsiooni vormis nimetatakse mõnikord akommodatiivseks triaadiks. Lahknevus on vastupidine protsess: kui objekt eemaldatakse, pupill laieneb ja tsiliaarse lihase kokkutõmbumine põhjustab läätse lamenemise.
Kui lähenemine või lahknemine on kahjustatud, tekib horisontaalne diploopia, kui vaadata lähedal või kauged esemed vastavalt. Konvergentsi paralüüs tekib siis, kui keskaju katuse pretektaalne piirkond on kahjustatud neljapoolse plaadi ülemise kolliku tasandil. Seda saab kombineerida Parino sündroomi korral ülespoole suunatud pilgu halvatusega. Divergentsi paralüüsi põhjustab tavaliselt kuuenda CN-i paari kahepoolne kahjustus.
Pupilli isoleeritud reaktsiooni akommodatsioonile (ilma lähenemiseta) kontrollitakse igas silmamunas eraldi: neuroloogilise haamri või sõrme ots seatakse pupilliga risti (teine silm on suletud) 1–1,5 m kaugusele, seejärel läheneb kiiresti silmale, samal ajal kui pupill ahendub. Tavalised õpilased reageerivad valgusele elavalt ja lähenevad akommodatsioonile.
Silmamunade spontaansed ebanormaalsed liikumised
Spontaansete rütmiliste pilguhäirete sündroomide hulka kuuluvad silmaringi kriisid, perioodiline vahelduv pilk, "pingpongi" pilgu sündroom, silmade kallutamine (inglise keeles), silmade sukeldumine (inglise keeles), vahelduv kaldus kõrvalekalle, perioodiline vahelduv pilgu kõrvalekalle jne. Enamik neist sündroomidest areneb välja rasked kahjustused aju, täheldatakse neid peamiselt koomas olevatel patsientidel.
Okulogirilised kriisid - äkitselt arenevad ja kestavad mitmest minutist mitme tunnini, silmamunade kõrvalekalle ülespoole, harvem allapoole. Neid täheldatakse mürgistuse ajal neuroleptikumide, karbamasepiini, liitiumi preparaatidega; tüve entsefaliidi, kolmanda vatsakese glioomi, TBI ja mõne muu patoloogilise protsessiga. Okulogiirilist kriisi tuleks eristada toonilisest ülespoole suunatud pilgu kõrvalekaldest, mida mõnikord täheldatakse difuusse hüpoksilise ajukahjustusega koomas patsientidel.
"Ping-pongi" sündroomi täheldatakse koomas olevatel patsientidel, see seisneb silmade perioodilises (iga 2-8 s) sõbralikus kõrvalekaldes ühest äärmuslikust asendist teise.
Patsientidel, kellel on aju silla või tagumise koljuõõne struktuuride jämedad kahjustused, võib mõnikord täheldada silmade hüppamist – silmamunade kiireid tõmblevaid liigutusi keskmisest asendist allapoole, millele järgneb nende aeglane tagasipöördumine keskasendisse. Horisontaalsed silmade liigutused puuduvad.
"Silmade kastmine" on termin, mis viitab silmamunade aeglasele allapoole liikumisele, millele järgneb mõne sekundi pärast kiire tagasipöördumine algasendisse. Säilivad silmamunade horisontaalsed liikumised. Kõige tavalisem põhjus on hüpoksiline entsefalopaatia.
Pupillid ja palpebraalsed lõhed
Pupillide ja palpebraalsete lõhede reaktsioonid ei sõltu ainult silma-motoorse närvi funktsioonist – need parameetrid on määratud ka võrkkesta ja nägemisnärvi seisundiga, mis moodustavad õpilase valgusreaktsiooni reflekskaare aferentse osa. , samuti sümpaatilise toimega silma silelihastele (joon. 1-6). Sellegipoolest uuritakse III paari CN-i seisundi hindamisel pupillide reaktsioone.
Riis. 1-6. Pupillirefleksi valguse kaare skeem: 1 - silmamuna võrkkesta rakud; 2 - nägemisnärv; 3 - optiline kiasm; 4 - katuseplaadi ülemiste küngaste rakud; 5 - okulomotoorse närvi lisatuum; 6 - okulomotoorne närv; 7 - tsiliaarne sõlm.
Tavalised pupillid on ümmargused, võrdse läbimõõduga. Tavalise ruumivalgustuse korral võib pupilli läbimõõt varieeruda 2 kuni 6 mm. Pupillide suuruse erinevus (anisokoria) alla 1 mm loetakse normaalseks. Pupilli otsese valgusreaktsiooni kontrollimiseks palutakse patsiendil vaadata kaugusesse, seejärel lülitada kiiresti sisse taskulamp ja hinnata selle silma pupillide ahenemise astet ja stabiilsust. Sisselülitatud pirni saab silmale tuua küljelt, ajalisest küljest, et välistada õpilase akommodatiivne reaktsioon (selle ahenemine vastusena objektile lähenemisele). Tavaliselt pupill valgustamisel ahendab, see ahenemine on stabiilne, st see püsib kogu aeg, kui valgusallikas on silma lähedal. Valgusallika eemaldamisel pupill laieneb.
Seejärel hinnatakse teise õpilase sõbralikku reaktsiooni, mis ilmneb vastusena uuritava silma valgustusele. Seega on vaja ühe silma pupilli valgustada kaks korda: esimese valgustuse ajal vaatame valgustatud pupilli reaktsiooni valgusele ja teisel valgustamisel teise silma pupilli reaktsiooni. Valgustamata silma pupill tõmbub tavaliselt kokku täpselt sama kiirusega ja samas ulatuses kui valgustatud silma pupill, see tähendab, et tavaliselt reageerivad mõlemad pupillid ühtemoodi ja samal ajal. Pupillide vahelduva valgustuse test näitab pupilli valgusreaktsiooni reflekskaare aferentse osa kaotust. Üks pupill valgustatakse ja märgitakse üles tema reaktsioon valgusele, seejärel viiakse pirn kiiresti teise silma ja hinnatakse ümber selle pupilli reaktsiooni. Tavaliselt tõmbub esimese silma valgustamisel teise silma pupill esmalt kokku, kuid siis, lambipirni ülekandmise hetkel, laieneb see veidi (reaktsioon valgustuse eemaldamisele, mis on esimese silmaga sõbralik) ja lõpuks, kui sellele suunatakse valgusvihk, kitseneb see uuesti (otsene reaktsioon valgusele) . Kui selle testi teises etapis teise silma otsese valgustamisega selle pupill ei kitsene, vaid jätkab laienemist (paradoksaalne reaktsioon), viitab see selle silma pupillirefleksi aferentse tee kahjustusele, st. , selle võrkkesta või nägemisnärvi kahjustus. Sel juhul ei põhjusta teise õpilase (pimeda silma pupill) otsene valgustamine selle ahenemist.
Kuid samal ajal jätkab see sõbralikult laienemist esimese õpilasega vastuseks viimase valgustuse lakkamisele.
Mõlema silma pupillireflekside konvergentsi ja akommodatsiooni kontrollimiseks palutakse patsiendil kõigepealt vaadata kaugusesse (näiteks arsti seljatagusesse seina) ja seejärel vaadata lähedalasuvat objekti (näiteks otsa otse patsiendi nina ees hoitavast sõrmest). Kui pupillid on kitsad, pimendatakse ruum enne kontrolltööd. Tavaliselt kaasneb pilgu fikseerimisega silmade lähedal asuvale objektile mõlema silma pupillide kerge kokkutõmbumine, mis on kombineeritud silmamunade koondumisega ja läätse kumeruse suurenemisega (akommodatiivne triaad).
Seega tavaliselt pupill ahendab vastusena otsesele valgustusele (pupilli otsene reaktsioon valgusele); vastuseks teise silma valgustusele (sõbralik reaktsioon valgusele teise õpilasega); lähedal asuvale objektile keskendudes. Äkiline ehmatus, hirm, valu põhjustavad pupillide laienemist, välja arvatud juhtudel, kui silma sümpaatilised kiud katkevad.
Kahjustuse märgid. Palpebraallõhede laiust ja silmamunade eenduvust hinnates saab tuvastada silmamuna eksoftalmost - silmamuna eendit (eendumist) orbiidist ja silmalau alt. Lihtsaim viis eksoftalmose tuvastamiseks on seista istuva patsiendi selja taga ja vaadata tema silmamunadesse. Ühepoolse eksoftalmuse põhjused võivad olla orbiidi kasvaja või pseudotumor, kavernoosse siinuse tromboos, unearteri-kavernoosne anastomoos.
Türotoksikoosiga täheldatakse kahepoolset eksoftalmi (ühepoolne eksoftalm esineb selles seisundis harvemini).
Hinnake silmalaugude asendit pilgu eri suundades. Tavaliselt katab ülemine silmalaud otse vaadates sarvkesta ülemist serva 1-2 mm võrra. Ptoos (langus) ülemine silmalaud - sagedane patoloogia, millega tavaliselt kaasneb eesmise lihase pidev kokkutõmbumine, mis on tingitud patsiendi tahtmatust püüdest hoida ülemist silmalaugu üleval.
Ülemise silmalau allavajumist põhjustab kõige sagedamini silmanärvi kahjustus; kaasasündinud ptoos, mis võib olla ühe- või kahepoolne; Bernard-Horneri sündroom; müotooniline düstroofia; myasthenia gravis; blefarospasm; silmalaugude turse süstimise, trauma, venoosse staasi tõttu; vanusega seotud kudede muutused.
Ptoos (osaline või täielik) võib olla okulomotoorse närvi kahjustuse esimene märk (areneb ülemist silmalaugu tõstva lihase nõrkuse tõttu). Tavaliselt on see kombineeritud teiste CN-i kolmanda paari kahjustuse tunnustega (ipsilateraalne müdriaas, õpilaste valgusreaktsiooni puudumine, silmamuna üles-, alla- ja sissepoole liikumise häired).
Bernard-Horneri sündroomi korral on silmalaugude lõhe ahenemine, ülemise ja alumise silmalaugu ptoos põhjustatud silmalaugude alumise ja ülemise kõhre silelihaste (tarsaallihaste) funktsionaalsest puudulikkusest. Ptoos on tavaliselt osaline, ühepoolne.
See on kombineeritud mioosiga, mis on tingitud pupilli laiendaja funktsiooni puudulikkusest (defekti tõttu sümpaatiline innervatsioon) . Mioos on kõige enam väljendunud pimedas.
Ptoos müotoonilise düstroofia (düstroofse müotoonia) korral on kahepoolne, sümmeetriline. Pupillide suurust ei muudeta, nende reaktsioon valgusele säilib. Sellel haigusel on ka teisi märke.
Myasthenia gravis'e korral on ptoos tavaliselt osaline, asümmeetriline ja selle raskusaste võib päeva jooksul oluliselt erineda. Pupillide reaktsioonid ei ole häiritud.
Blefarospasmiga (silma ümmarguse lihase tahtmatu kokkutõmbumine) kaasneb palpebraallõhe osaline või täielik sulgumine. Kerge blefarospasmi võib segi ajada ptoosiga, kuid alguses tõuseb ülemine silmalaud perioodiliselt aktiivselt ja eesmise lihase kontraktuur puudub.
Ebaregulaarseid pupillide laienemise ja kokkutõmbumise rünnakuid, mis kestavad mitu sekundit, tähistatakse terminitega hippus ehk lainetus.
See sümptom võib ilmneda metaboolse entsefalopaatia, meningiidi, hulgiskleroosi korral.
Ühepoolset müdriaasi (laienenud pupill) koos väliste lihaste ptoosi ja pareesiga täheldatakse okulomotoorse närvi kahjustusega. Pupillide laienemine on sageli esimene märk silmamotoorse närvi kahjustusest, kui aneurüsm surub närvitüvi kokku ja kui ajutüvi on paigast nihkunud. Vastupidi, 3. paari isheemiliste kahjustuste korral (näiteks suhkurtõve korral) ei kannata tavaliselt õpilaseni viivad eferentsed motoorsed kiud, mida on oluline diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta. Ühepoolne müdriaas, mis ei ole kombineeritud silmamuna väliste lihaste ptoosi ja pareesiga, ei ole okulomotoorse närvi kahjustuste korral tüüpiline. Sellise häire võimalikud põhjused on ravimitest põhjustatud paralüütiline müdriaas, mis tekib atropiini ja teiste m-antikolinergiliste ainete lahuse paiksel manustamisel (sel juhul lakkab pupill kitsenema vastusena 1% pilokarpiini lahuse kasutamisele ); Adie õpilane; spastiline müdriaas, mis on põhjustatud pupilli laiendaja kokkutõmbumisest seda innerveerivate sümpaatiliste struktuuride ärrituse ajal.
Adie pupill ehk pupillotoonia on tavaliselt näha ühel küljel. Tüüpiline pupillide laienemine kahjustatud poolel (anisokoria) ja selle ebanormaalselt aeglane ja pikaajaline (müotooniline) reaktsioon valgusele ning lähenemine akommodatsioonile. Kuna õpilane reageerib lõpuks valgusele, väheneb neuroloogilise läbivaatuse käigus anisokooria järk-järgult. Tüüpiline pupillide denervatsiooni ülitundlikkus: pärast 0,1% pilokarpiini lahuse silma tilgutamist kitseneb see järsult punktisuurusteni.
Pupillotooniat täheldatakse healoomulise haiguse (Holmes-Eidy sündroom) korral, mis on sageli perekondlik, esineb sagedamini 20-30-aastastel naistel ja lisaks "toonilisele pupillile" võib kaasneda sügavate raskuste vähenemine või puudumine. refleksid jalgadest (harvemini kätest), segmentaalne anhidroos (lokaalne higistamishäire) ja ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon.
Argyle Robertsoni sündroomi korral pupill tõmbub kokku, kui pilk on lähedal (reaktsioon majutusele säilib), kuid ei reageeri valgusele. Tavaliselt on Argyle Robertsoni sündroom kahepoolne, kombineerituna ebakorrapärase õpilase kuju ja anisokooriaga. Päeva jooksul on pupillid püsiva suurusega, ei reageeri atropiini ja muude müdriaatiliste ainete instillatsioonile. Seda sündroomi täheldatakse keskaju tegmentumi kahjustuste korral, näiteks neurosüüfilise, suhkurtõve, hulgiskleroosi, epifüüsi kasvajate, raske TBI korral, millele järgneb Sylvi akvedukti laienemine jne.
Kitsas pupill (pupillide laiendaja pareesist tingitud), kombineerituna ülemise silmalau osalise ptoosiga (silmalau ülemise kõhre lihase parees), anoftalmusega ja samal näopoolel esineva higistamise häirega viitab Bernardile. Horneri sündroom. Selle sündroomi põhjuseks on silma sümpaatilise innervatsiooni rikkumine. Pimedas pupill ei laiene. Bernard-Horneri sündroomi täheldatakse sagedamini pikliku medulla (Wallenberg-Zakharchenko sündroom) ja ajusilla infarktide, ajutüve kasvajate korral (hüpotalamusest lähtuvate tsentraalsete laskuvate sümpaatiliste radade katkemine); seljaaju kahjustus tsilospinaalkeskuse tasemel C 8 -t 2 segmentide halli aine külgmistes sarvedes; seljaaju täielike põikikahjustustega nende segmentide tasemel (Bernard-Horneri sündroom on kahepoolne, koos kahjustuse tasemest allpool asuvate organite sümpaatilise innervatsiooni kahjustusega, samuti vabatahtlike liigutuste ja tundlikkuse juhtivushäiretega) ; kopsu- ja pleura tipuhaigused (Pancoasti kasvaja, tuberkuloos jne); esimese rindkere seljaajujuure ja õlavarre põimiku alumise tüve kahjustusega; sisemine aneurüsm unearter; kasvajad kägiõõnde, koopa siinuse piirkonnas; kasvajad või põletikulised protsessid orbiidil (ülemisest emakakaela sümpaatilisest ganglionist silma silelihastesse kulgevate postganglioniliste kiudude katkemine).
Kui sümpaatilised kiud on stimuleeritud silmamuna on sümptomeid, mis on "vastupidised" Bernard-Horneri sümptomile: laienenud pupill, laienenud palpebraalne lõhe ja eksoftalmos (Pourfure du Petit' sündroom).
Nägemisraja eesmiste osade (võrkkest, nägemisnärv, kiasm, nägemistrakt) katkemise tõttu ühepoolse nägemise kaotuse korral pimeda silma pupilli otsene reaktsioon valgusele kaob (kuna pupilli refleksi aferentsed kiud katkevad), samuti teise terve silma pupilli konsensuslik reaktsioon valgusele. Sel juhul on pimeda silma pupill võimeline kokku tõmbuma, kui terve silma pupill on valgustatud (see tähendab, et pimedas säilib sõbralik reaktsioon valgusele). Seega, kui taskulambipirn liigutatakse tervest silmast haigesse, võib täheldada mitte kahjustatud silma pupilli ahenemist, vaid vastupidi, laienemist (sõbraliku vastusena terve silma valguse katkemisele. silm) - Marcus Gunni sümptom.
Uuringus pööratakse tähelepanu ka iiriste värvile ja värvi ühtlusele. Sellel poolel, kus silma sümpaatiline innervatsioon on häiritud, iiris on heledam (Fuchsi sümptom), esineb tavaliselt ka muid Bernard Horneri sündroomi tunnuseid.
Iirise pupilliserva hüaliinne degeneratsioon koos depigmentatsiooniga on eakatel võimalik involutsiooniprotsessi ilminguna. Axenfeldi sümptomit iseloomustab iirise depigmentatsioon ilma hüaliini kogunemiseta; seda täheldatakse sümpaatilise innervatsiooni ja ainevahetuse häirete korral.
Hepatotserebraalse düstroofia korral ladestub vask piki vikerkesta välisserva, mis väljendub kollakasrohelise või rohekaspruuni pigmentatsioonina (Kaiser-Fleischeri ring).
V PAAR: TRINITY NERVE (N. TRIGEMINUS)
Närvi motoorsed harud innerveerivad liikumist tagavaid lihaseid alalõualuu(närimine, ajaline, lateraalne ja mediaalne pterigoid; ülalõua-hüoid; kõhu eesmine digastriline osa); lihas, mis pingutab kuulmekile; lihas, mis pingutab suulae velumi.
Tundlikud kiud varustavad peanaha põhiosa (näonahk ja peanaha frontaal-parietaalne osa), nina- ja suuõõne limaskesta, sealhulgas eesmist ja suuõõne. ülalõuaurked; osa kuulmekäigust ja kuulmekile; silmamuna ja sidekesta; eesmised kaks kolmandikku keelest, hambad; näo luustiku periost; eesmise ja keskmise koljuõõnde kõvakesta, väikeaju. V-närvi harudeks on oftalmoloogilised, ülalõua- ja alalõua närvid (joon. 1-7).
Riis. 1-7. Näonaha tundlikkuse juhid (skeem): 1 - kolmiknärvi ganglion; 2 - kolmiknärvi seljaaju trakti tuum; 3 - bulbotalaamiline trakti; 4 - talamuse rakud; 5 - posttsentraalse gyruse ajukoore alumine osa (näopiirkond); 6 - kolmiknärvi ülemine sensoorne tuum; 7 - oftalmiline närv; 8 - ülalõua närv; 9 - alalõua närv.
Näo tundlikkust tagavad nii kolmiknärv kui ka ülemised kaelalülinärvid (joon. 1-8).
Valu-, puute- ja temperatuuritundlikkust kontrollitakse järjestikku V-paari kõigi kolme haru innervatsioonitsoonides mõlemal küljel (kasutades tihvti, pehmet juukseharja, külm pind metallese - neuroloogiline haamer, dünamomeeter). Samaaegselt puudutage sümmeetrilisi punkte otsmikul (1 haru), seejärel põski (11 haru), lõua (III haru).
Riis. kaheksateist. Näo ja pea naha innervatsioon (skeem). A - perifeerne innervatsioon: kolmiknärvi harud (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. occipital on maj või; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - kolmiknärvi tundliku tuuma (1-5 - Zelderi dermatoomid) ja seljaaju ülemiste emakakaela segmentide (c 2 -c 3) segmentaalne innervatsioon: 6 - kolmiknärvi seljaaju tuumad.
Dissotsieerunud sensoorne häire näol, st valu- ja temperatuuritundlikkuse rikkumine puutumata puutetundlikkusega, viitab kolmiknärvi seljaaju tuuma kahjustusele (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). See häire esineb kõige sagedamini syringobulbomüeliaga, pikliku medulla posterolateraalsete osade isheemiaga.
Kolmiknärvi neuralgiat iseloomustavad äkilised, lühikesed ja väga intensiivsed korduvad valuhood, mis on nii lühiajalised, et neid kirjeldatakse sageli kui noolt või lööki. elektrivool. Valu levib kolmiknärvi ühe või mitme haru innervatsioonitsoonidesse (tavaliselt 11. ja III haru piirkonda ning ainult 5% juhtudest 1. haru piirkonda). Neuralgia korral näo tundlikkuse kaotust tavaliselt ei juhtu. Kui kolmiknärvi valu kombineeritakse pindmise tundlikkuse häiretega, diagnoositakse kolmiknärvi neuralgia-neuropaatia.
Sarvkesta (sarvkesta) refleksi uuritakse vatitüki või ajalehepaberi riba abil. Nad paluvad patsiendil vaadata lakke ja ripsmeid puudutamata puudutada vatti kergelt sarvkesta servani (mitte kõvakestani) alumisest välisküljest (mitte pupilli kohal!). Hinnake reaktsiooni sümmeetriat paremal ja vasakul. Tavaliselt, kui V ja V II närv ei ole kahjustatud, siis patsient väriseb ja pilgutab silmi.
Sarvkesta tundlikkuse säilimist miimikalihase halvatuse korral kinnitab kontralateraalse silma reaktsioon (pilgutamine).
Kolmiknärvi motoorse osa hindamiseks hinnatakse suu avamise ja sulgemise sümmeetriat, märkides, kas alalõualuu on nihkunud küljele (lõualuu on nihkunud nõrgenenud pterigoidlihase suunas, samas kui nägu tundub viltu). )
Närimislihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil hambad tugevalt kokku suruda ja palpeerida m. masseerige mõlemalt poolt ja proovige seejärel lahti suruda patsiendi kokkusurutud lõuad. Tavaliselt ei saa arst seda teha. Pterigoidlihaste tugevust hinnatakse alalõua liigutustega külgedele. Ilmunud asümmeetria võib olla põhjustatud mitte ainult pareesist närimislihased aga ka vääraplokk.
Alalõualuu refleksi esilekutsumiseks palutakse patsiendil näolihased lõdvestada ja suu veidi avada. Arst asetab nimetissõrme patsiendi lõuale ja teeb neuroloogilise haamriga kergeid lööke ülalt alla selle sõrme distaalsele falangile, kõigepealt alalõua ühele poolele, seejärel teisele poole. Samal ajal väheneb löögipoolne mälumislihas ja alalõug tõuseb ülespoole (suu sulgub). Kell terved inimesed refleks sageli puudub või seda on raske esile kutsuda. Alalõua refleksi suurenemine näitab püramiidtrakti (kortikonukleaarse trakti) kahepoolset kahjustust silla keskmiste osade kohal.
VII PAAR: NÄONÄRV (N. FACI ALI S)
Motoorsed kiud innerveerivad näo miimilisi lihaseid, kaela nahaalust lihast (platysma), stülohüoidi, kuklalihaseid, kõhulihase tagumist kõhtu ja jaluslihast (joon. 1-9). Autonoomsed parasümpaatilised kiud innerveerivad pisaranäärme, keelealust ja submandibulaarset süljenäärmed, samuti nina limaskesta, kõva ja pehme suulae näärmed. Sensoorsed kiud juhivad maitseimpulsse keele eesmisest kahest kolmandikust ning kõvast ja pehmest suulaest.
Riis. 1-9. Näonärvi ja näolihaste topograafia: a - näonärvi struktuur ja selle poolt innerveeritud lihased: 1 - IV vatsakese põhi; 2 - näonärvi tuum; 3 - stylomastoid ava; 4 - selja kõrva lihas; 5 - kuklaluu veen; 6 - digastrilise lihase tagumine kõht; 7 - stylohyoid lihas; 8 - näonärvi oksad näolihaste ja kaela nahaaluse lihaseni; 9 - suunurka langetav lihas; 10 - lõua lihased; 11 - lihas, mis langetab ülahuule; 12 - põselihas; 13 - suu ümmargune lihas; 14 - lihas, mis tõstab ülahuult; 15 - koerte lihased; 16 - sügomaatiline lihas; 17 - silma ringlihas; 18 - kulmu kortsuv lihas; 19 - eesmine lihas; 20 - trummide keel; 21 - keeleline närv; 22 - pterygopalatine sõlm; 23 - kolmiknärvi sõlm; 24 - sisemine unearter; 25 - vahepealne närv; 26 - näonärv; 27 - vestibulokohleaarne närv; b - ülemiste ja alumiste miimikalihaste peamised lihased: 1 - aju sild; 2 - näonärvi sisemine põlv; 3 - näonärvi tuum; 4 - sisemine kuulmisava; 5 - välimine põlv; 6 - stülomastoidne ava.
Näonärvi funktsioonide uurimine algab patsiendi näo sümmeetria hindamisest puhkeolekus ja spontaanse näoilmega. Erilist tähelepanu pööratakse nasolaabiaalsete voldikute ja palpebraalsete lõhede sümmeetriale. . Näolihaste tugevust uuritakse kordamööda, kutsudes patsienti otsaesist kortsutama (m.frontalis), silmad tihedalt sulgema (m. orbicularis oculi), põski punnitama (m. b iscinator), naeratama, hambaid näitama. (m. risorius jt. zygomaticus maj or) , pigistage huuli ja ärge laske neil avaneda (m. orbicularis oris). Patsiendil palutakse õhku suhu võtta ja põsed välja paisutada; Tavaliselt hoiab patsient põskedele avaldatava surve korral õhku, ilma seda suu kaudu välja laskmata. Kui avastatakse näolihaste nõrkus, selgitatakse välja, kas see puudutab ainult näo alumist osa või ulatub kogu selle pooleni (nii alumisse kui ka ülemisse).
Maitset kontrollitakse keele eesmisel kolmandikul. Paluge patsiendil oma keel välja sirutada ja hoida seda marlipadjaga otsast. Pipeti abil kantakse keelele vaheldumisi magusate, soolaste, neutraalsete lahuste tilgad. Patsient peab teatama lahuse maitsest, osutades paberile vastavale pealdisele. Märgitakse, kas maitsestiimulite rakendamisel eralduvad pisarad (seda paradoksaalset refleksi täheldatakse patsientidel, kellel on sekretoorsete kiudude ebaõige idanemine pärast näonärvi harude eelnevat kahjustust).
Näonärv sisaldab väga väikest arvu kiude, mis juhivad üldise tundlikkusega impulsse ja innerveerivad väikseid nahapiirkondi, millest üks asub sisepinnal. auricle välise kuulmiskanali lähedal ja teine - otse kõrva taga. Uurige valutundlikkust, tehes süstid nööpnõelaga vahetult väliskuulmekäigu taga.
Lüüasaamise märgid. Kesk-motoorse neuroni kahjustus (näiteks poolkerakujulise insuldi korral) on näolihaste tsentraalse või "ületuumalise" halvatuse põhjus (joonis 1-10).
Riis. 1-10. Tsentraalsete motoorsete neuronite kulg näonärvi tuumani: 1 - näonärv (vasakul); 2 - näonärvi tuuma alumine osa; 3 - sisemise kapsli põlv; 4 - parema pretsentraalse gyruse püramiidrakud (näopiirkond); 5 - näonärvi tuuma ülemine osa.
Seda iseloomustab ainult näo alumises pooles paiknevate näolihaste kontralateraalne parees (võimalik on silma orbikulaarse lihase väga kerge nõrkus ja palpebraallõhede kerge asümmeetria, kuid säilib otsmiku kortsumise võimalus). See on tingitud asjaolust, et mootori tuuma see osa n. alumisi miimikalihaseid innerveeriv facialis saab impulsse ainult vastaspoolkeralt, ülemisi miimikalihaseid innerveeriv osa on aga mõlema poolkera kortikaal-tuumatrakti mõju all. Perifeerse motoorse neuroni (motoorse tuuma n.facialis'e neuronid ja nende aksonid) kahjustuse tõttu tekib näolihaste perifeerne halvatus (prosopleegia), mida iseloomustab kogu näo samapoolse poole näolihaste nõrkus. . Mõjutatud poole silmalaugude sulgemine ei ole võimalik (lagoftalmos) või on puudulik. näo miimiliste lihaste perifeerse halvatusega patsientidel täheldatakse sageli Belli sümptomit: kui patsient üritab silmi sulgeda, ei sulgu näonärvi kahjustuse poolel olevad silmalaud ning silmamuna liigub ülespoole ja väljapoole. Sel juhul on silmamuna liikumine füsioloogiline sünkinees, mis seisneb silmamunade liigutamises silmade sulgemisel ülespoole. Selle nägemiseks tervel inimesel on vaja silmalauge jõuga üleval hoida, paludes tal silmad sulgeda.
Näolihaste perifeerse halvatusega võib mõnel juhul kaasneda maitsetundlikkuse rikkumine keele ipsilateraalse poole eesmises kahes kolmandikus (kui näonärvi tüvi on kahjustatud chorda tympani kiudude kohal selle distaalsest osast) . Näolihaste tsentraalse halvatuse korral, st ajukoore-tuumatrakti kahjustusega, mis viib näonärvi motoorse tuumani, maitsehäireid ei esine.
Kui näonärv on mõjutatud kiudude kohal sellest jaluslihaseni, tekib tajutavate helide tämbri väärastumine - hüperakuusia. Kui näonärv on kahjustatud oimusluu püramiidist väljumise tasemel läbi stülomastoidse ava, parasümpaatilised kiud pisaranäärmesse (n. petrosus maj või) ja maitsepungadest pärinevad sensoorsed kiud (chorda tympani). ) ei kannata, nii et maitse ja rebenemine jäävad puutumata.
Lakrümatsioon on iseloomulik lagoftalmose küljele, mis on seletatav silma limaskesta liigse ärritusega, mis on tingitud kaitsva pilgutusrefleksi puudumisest ja pisara liigutamise raskusest alumisse pisarakanalisse, mis on tingitud alumiste pisarakanalite lõtvumisest. silmalaud. Kõik see viib selleni, et pisarad voolavad vabalt mööda nägu alla.
Guillain-Barré sündroomi (GBS) korral täheldatakse perifeerset tüüpi näonärvi kahepoolseid ägedaid või alaägedaid kahjustusi. Näolihaste äge või alaäge ühepoolne perifeerne halvatus esineb kõige sagedamini näonärvi kompressioon-isheemilise neuropaatiaga (kompressioon-isheemiliste muutustega närvi selles osas, mis läbib ajalise luu püramiidi näokanalit).
Taastumisperioodil pärast perifeerne halvatus näonärvi kiudude patoloogiline taastumine on võimalik. Samal ajal tekib halvatuse poolel aja jooksul näolihaste kontraktuur, mille tõttu palpebraalne lõhe muutub kitsamaks ja nasolaabiaalne volt muutub sügavamaks kui tervel poolel (nägu ei "viltu" enam terved, aga haige pooled).
Näolihaste kontraktuur tekib tavaliselt prosopareesi jääknähtude taustal ja on kombineeritud näolihaste patoloogilise sünkineesiga. Näiteks haige poole silmade sulgemisel tõuseb suunurk samaaegselt tahtmatult üles (okulaarne sünkinees) või nina tiib tõuseb või platysma tõmbub kokku; kui põsed on punnis, kitseneb palpebraallõhe jne.
VIII PAAR: Vestibulo-kohleaarne närv (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)
Närv koosneb kahest osast - kuulmis- (kohleaarne) ja vestibulaarne (vestibulaarne), mis juhivad vastavalt kuulmisimpulsse kohleaarsetest retseptoritest ja teavet tasakaalu kohta vestibüüli poolringikujuliste kanalite ja membraansete kottide retseptoritest (joonis 1-11). .
Riis. 1-11. Kuulmisanalüsaatori struktuur: 1 - ülemine temporaalne gyrus; 2 - mediaalne geniculate body; 3 - keskaju katuse plaadi alumine küngas; 4 - külgmine silmus; 5 - kohleaarnärvi tagumine tuum; 6 - trapetsikujuline keha; 7 - kohleaarnärvi eesmine tuum; 8 - vestibulokohleaarse närvi kohleaarne osa; 9 - spiraalsõlme rakud.
Selle närvi kahjustusega kuulmisteravus väheneb, ilmnevad tinnitus ja pearinglus. Kui patsient kaebab helina / müra üle kõrvas, peaksite paluma tal üksikasjalikult kirjeldada nende aistingute olemust (helin, vilin, susin, sumin, praksumine, pulseerimine) ja nende kestust ning võrrelda neid ka loomulike helidega. "nagu meresurfi kohin", "nagu tuules sumisevad juhtmed", "nagu lehtede sahin", "nagu jooksva auruveduri müra", "nagu oma südame tuksumine" jne. ) Püsiv müra kõrvas on iseloomulik kuulmekile, keskkõrva ehk sisekõrva luude ja kohleaarnärvi kahjustusele.Kõrgsageduslikud helid, kohin kõrvas on sagedamini täheldatud kohlea ja kohleaarnärvi patoloogias (kahjustus neurosensoorsesse aparaati).Keskkõrva patoloogiast (näiteks otoskleroosiga) põhjustatud müra kõrvas, tavaliselt püsivam, madala sagedusega.
Kuulujutt ja selle uurimine
Kõige täpsemad andmed kuulmislanguse kohta saadakse spetsiaalse instrumentaaluuringuga, kuid diagnoosi määramiseks võib olulist infot anda ka rutiinne kliiniline läbivaatus. Esmalt uuritakse väliskuulmekäiku ja kuulmekile. Hinnake ligikaudselt kummagi kõrva kuulmist, uurides, kas patsient kuuleb sosistatavat kõnet, pöidla ja keskmise sõrme klõpsatust patsiendi kõrvast 5 cm kaugusel. Kui ta kaebab kuulmislangust või ei kuule klõpse, on vajalik täiendav spetsiaalne kuulmise instrumentaalne uuring.
Kuulmislangust on kolm vormi: juhtiv (juhtiv) kurtus on seotud heli juhtivuse halvenemisega kohleaarretseptoritesse (väliskuulmekanali sulgumine väävlikorgi või võõrkehaga, keskkõrva patoloogia); neuraalne (neurosensoorne) kurtus - koos sisekõrva ja kuulmisnärvi kahjustusega; tsentraalne kurtus - kuulmisnärvi tuumade või nende ühenduste kahjustusega katvate keskustega ja peaajukoore oimusagarate esmaste kuulmisväljadega.
Juhtiva ja neurosensoorse kuulmislanguse eristamiseks kasutatakse häälekahvliga teste. Õhujuhtivust hinnatakse esialgselt, võrreldes patsiendi (iga kõrva) helitaju läve tema enda (normaalse) tajulävega.
Rinne testi kasutatakse luu ja õhu juhtivuse võrdlemiseks. Mastoidprotsessile asetatakse vibreeriva kõrgsagedusliku häälehargi jalg (128 Hz). Pärast seda, kui patsient enam heli ei kuule, tuuakse häälehark tema kõrva lähedale (seda puudutamata). Tervetel inimestel ja sensorineuraalse kuulmislangusega patsientidel on õhujuhtivus parem kui luu juhtivus, seetõttu hakkab katsealune pärast häälekahvli kõrva toomist uuesti heli kuulma (positiivne Rinne sümptom). Kui keskkõrv on kahjustatud, jääb luude helijuhtivus normaalseks ja õhujuhtivus halveneb, mistõttu esimene osutub teisest paremaks, nii et patsient ei kuule häälekahvlit, kui see kohale tuua. kõrva (negatiivne Rinne sümptom).
Weberi test: patsiendi krooni keskele asetatakse vibreeriv häälehark (128 Hz) ja tuntakse huvi, kummast kõrvast ta heli paremini kuuleb. Tavaliselt kuuleb heli võrdselt parem ja vasak kõrv (keskel). Sensoneuraalse kuulmislanguse korral (Ménière'i tõbi, VIII paari neurinoom jne) tajub terve kõrv heli selgemalt ja pikema aja jooksul (taju hilisem mõju mõjutamata poolele). Juhtiva kuulmislanguse korral paraneb suhteline luu juhtivus ja heli tajutakse mõjutatud poolel valjemana (helitaju lateraliseerumine kahjustatud poolele).
Sensoneuraalse kuulmislanguse korral kannatab kõrgete sageduste tajumine suuremal määral, juhtiva kuulmislangusega - madalad sagedused. See määratakse audiomeetria abil - instrumentaalne uurimine mida tuleb läbi viia kuulmispuudega patsientidel.
Pearinglus
Peapöörituse kaebamisel on vaja üksikasjalikult välja selgitada, milliseid aistinguid patsient kogeb. Tõelise peapöörituse all mõistetakse illusiooni inimese enda või ümbritsevate esemete liigutustest, samas kui sageli nimetavad patsiendid pearinglust "tühjuse" tunneks peas, tumenemist silmades, ebastabiilsust ja ebakindlust kõndimisel, minestamist või üldist nõrkust. jne.
Tõeline peapööritus (vertiigo) on tavaliselt mõnest sekundist mitme tunnini kestva krambi iseloom. Rasketel juhtudel kaasneb peapööritusega iiveldus, oksendamine, valgendamine, higistamine, tasakaaluhäired. Tavaliselt tunneb patsient enda ümber ümbritsevate objektide pöörlemist või liikumist. Krambihoogude ajal registreeritakse sageli horisontaalne või pöörlev nüstagm. Tõeline pearinglus on peaaegu alati põhjustatud vestibulaarsüsteemi kahjustusest mõnes selle osakonnas: poolringikujulistes kanalites, VIII paari CN-i vestibulaarses osas ja ajutüve vestibulaarsetes tuumades. Harvem põhjus on vestibulotserebellaarsete ühenduste kahjustus (joon. 1-12), veelgi harvem on pearinglus epilepsiahoo sümptomiks (koos oimusagara ärritusega).
Riis. 1-12. Vestibulaarjuhtmete struktuur: 1 - aju parietaalsagara ajukoor; 2 - talamus; 3 - vestibulaarse närvi mediaalne tuum; 4 - okulomotoorse närvi tuum; 5 - ülemine väikeaju vars; 6 - ülemine vestibulaarne tuum; 7 - dentate tuum; 8 - telgi südamik; 9 - vestibulokohleaarse närvi vestibulaarne osa (VIII); 10 - vestibulaarne sõlm; 11 - ukse-eelne seljaaju tee (seljaaju eesmine funiikul); 12 - alumine vestibulaarne tuum; 13 - mediaalse pikisuunalise kimbu vahe- ja tuum; 14 - külgmine vestibulaarne tuum; 15 - mediaalne pikisuunaline kimp; 16 - abducensi närvi tuum; 17 - ajutüve retikulaarse moodustumise rakud; 18 - punane südamik; 19 - aju oimusagara ajukoor.
Peapöörituse ägeda rünnaku kõige levinumad põhjused on healoomuline positsiooniline vertiigo, Meniere'i tõbi ja vestibulaarne neuroniit.
Kõige sagedamini täheldatakse kliinilises praktikas healoomulist positsioonilist peapööritust. Pöörleva asendi vertiigo rünnak tekib ootamatult peaasendi ja teatud asendi kiire muutumisega, mis on peamiselt põhjustatud voodis lamamisest ja pööramisest või pea tahapoole kallutamisest. Vertiigoga kaasneb iiveldus ja nüstagm. Rünnak kestab mõnest sekundist 1 minutini, möödub iseenesest. Krambid võivad perioodiliselt korduda mitme päeva või nädala jooksul. Kuulmist ei mõjuta.
Meniere'i tõve korral iseloomustab rünnakuid tugev pearinglus, millega kaasneb sumin ja müra kõrvas; täiskõhutunne kõrvas, kuulmislangus, iiveldus ja oksendamine. Rünnak kestab mitu minutit kuni tund ja sunnib patsienti kogu selle aja lamama. Rotatsiooni- või kaloritesti tegemisel on kahjustatud poole nüstagm allasurutud või puudub.
Vestibulaarset neuroniiti iseloomustab äge isoleeritud pikaajaline (mitu päeva kuni mitu nädalat) tugeva pearingluse rünnak.
Sellega kaasneb oksendamine, tasakaaluhäired, hirm, nüstagm terve kõrva suunas. Sümptomid süvenevad pea liigutamisel või kehaasendi muutmisel. Patsiendid ei talu seda seisundit peaaegu ega tõuse voodist mitu päeva.
Müra kõrvas ja kuulmislangust ei esine, peavalu ei ole. Kalorite testi läbiviimisel väheneb mõjutatud poole reaktsioon.
Pidev pearinglus, mille intensiivsus võib varieeruda, kuid millel ei ole krampide iseloomu, millega kaasneb kuulmislangus, väikeaju ataksia, U, UN, IX ja X paari CN-i ipsilateraalsed kahjustused, on iseloomulik CN-i VIII neurinoomile. paar.
nüstagm
Nüstagm - silmamunade kiired korduvad tahtmatud vastupidised rütmilised liigutused. Nüstagmi on kahte tüüpi: tõmblev (klooniline) nüstagm, mille puhul silmamuna aeglased liigutused ( aeglane faas) vahelduvad vastassuunaliste kiirete liigutustega (kiire faas). Sellise nüstagmi suuna määrab selle kiire faasi suund. Pendlikujuline (kiikuv) nüstagm on haruldasem vorm, mille puhul silmamunad teevad keskmise asendi suhtes võrdse amplituudi ja kiirusega pendlilaadseid liigutusi (kuigi küljele vaadates on võimalik jälgida kahte erinevat faasi, millest kiirem on suunatud pilgu poole).
Nüstagm võib olla nii normaalne (näiteks äärmise vastumeelsusega pilku suhtes) kui ka märk ajutüve, väikeaju, perifeerse või tsentraalse vestibulaarsüsteemi kahjustusest. kõigil neil juhtudel on nüstagmil oma omadused.
Lihtsaim viis nüstagmi jälgida on sujuva jälgimise testi ajal, kui patsient jälgib arsti sõrme või neuroloogilise haamri liikumist.
Tavaliselt peaksid silmamunad objekti järgima, liikudes sujuvalt ja kooskõlas. Kerge klooniline nüstagm (mitu madala amplituudiga rütmilist liigutust), mis ilmneb silmamunade äärmusliku röövimisega, on füsioloogiline; see kaob, kui liigutada silmi veidi keskjoonele lähemale ega viita patoloogiale. Suuremahulise kloonilise nüstagmi kõige levinum põhjus koos silmamunade äärmusliku röövimisega on rahustite või krambivastaste ainete kasutamine. Optokineetiline klooniline nüstagm on füsioloogilise refleksnüstagmi variant, mis tekib sama tüüpi mööda liikuvate objektide jälgimisel (näiteks läbi rongiakna vilkuvad puud, aia rööpad jne). Seda iseloomustavad silmamunade aeglased jälgimisliigutused, mida tahes-tahtmata katkestavad vastupidises suunas suunatud kiired sakaadid. Teisisõnu, silmad on fikseeritud liikuvale objektile ja järgivad seda aeglaselt ning pärast selle kadumist vaateväljast naasevad kiiresti keskasendisse ja fikseeritakse uuele objektile, mis on vaatevälja kukkunud. hakates sellega tegelema jne. Seega on optokineetilise nüstagmi suund vastupidine objektide liikumissuunale.
Spontaanne klooniline perifeerne vestibulaarne (labürint-vestibulaarne) nüstagm on põhjustatud vestibulaarse analüsaatori perifeerse osa (labürint, CN-i VII I paari vestibulaarne osa) ühepoolsest ärritusest või hävimisest. See on spontaanne, tavaliselt ühesuunaline horisontaalne, harvem - pöörlev nüstagm, mille kiire faas on suunatud terve poole ja aeglane faas kahjustuse poole. Nüstagmi suund ei sõltu pilgu suunast. Nüstagmit leitakse silmamunade mis tahes asendis, kuid see suureneb, kui silmad on pööratud kiire faasi poole, st see on selgemini tuvastatav tervislikus suunas vaadates. Tavaliselt surutakse selline nüstagm maha pilku fikseerides.
Koos iivelduse, oksendamise, tinnituse, kuulmislangusega; on ajutine (mitte rohkem kui 3 nädalat).
Spontaanne klooniline tüve-tsentraalne vestibulaarne nüstagm tekib siis, kui kahjustuvad ajutüve vestibulaarsed tuumad, nende ühendused väikeajuga või muude vestibulaarse analüsaatori keskosadega. See on sageli mitmesuunaline, võib kombineerida pearinglust, iiveldust, oksendamist. Nüstagm ja vertiigo ei leevendu ka pilgu fikseerimisega. Sageli avastatakse ka teisi neuroloogilisi häireid: väikeaju ataksia, diploopia, motoorsed ja sensoorsed häired.
Spontaanset õõtsuvat vestibulaarset nüstagmi võib põhjustada vestibulaarsete tuumade ja ajutüve vestibulo-okulomotoorsete ühenduste tõsine kahjustus ning see esineb tüve insuldi, ajutüve glioomi ja hulgiskleroosi korral. Omandatud õõtsuva nüstagmiga patsient kaebab värisemise ja uduste kujutiste üle (ostsillopsia).
Spontaanne pendli (kiikuv) optiline nüstagm on tüüpiline kaasasündinud kahepoolse nägemiskaotusega patsientidele, mis põhjustab pilgu fikseerimise halvenemist.
vestibulaarsed refleksid
Silmade motoorsed reaktsioonid ärritusele vestibulaarne aparaat(okulotsefaalne refleks, vestibulo-okulaarne refleks) on vahendatud ajutüve kaudu kulgevate radade kaudu medulla oblongata vestibulaarsetest tuumadest abducensi ja okulomotoorsete närvide tuumadesse. Tavaliselt põhjustab pea pöörlemine endolümfi liikumise poolringikujulistes kanalites pöörlemisele vastupidises suunas. Sel juhul toimub ühes labürindis endolümfivool horisontaalse poolringikujulise kanali ampulli suunas ja teises labürindis - kanali ampulli suunas, samal ajal kui ühe kanali retseptorite ärritus suureneb ja vastaskanali ärritus väheneb, st. esineb vestibulaarsetesse tuumadesse tulevate impulsside tasakaalustamatus. Vestibulaarsete tuumade ühel küljel stimuleerimisel edastatakse informatsioon koheselt aju sillas asuvasse abducens närvi kontralateraalsesse tuuma, kust läbi mediaalse pikikimbu jõuavad impulsid aju keskaju okulomotoorse närvi tuumani. ärritunud vestibulaaraparaadi pool. See tagab ärritunud labürindiga vastassilma külgmise sirglihase ja samanimelise silma mediaalse sirglihase sünkroonse kontraktsiooni, mis lõppkokkuvõttes viib silmade aeglase sõbraliku kõrvalekaldumiseni pea suunale vastupidises suunas. pöörlemine. See refleks võimaldab teil stabiliseerida silmade asendit ja fikseerida pilk paigal seisvale objektile, hoolimata pea pöörlemisest. Tervel ärkvel inimesel võib see ajukoore mõju tõttu tüvestruktuuridele meelevaldselt alla suruda. patsiendil, kellel on selge mõistus, määratakse selle refleksi eest vastutavate struktuuride terviklikkus järgmiselt. Patsiendil palutakse suunata pilk tsentraalselt paiknevale objektile ja pöörata kiiresti (kaks tsüklit sekundis) patsiendi pead kas ühes või teises suunas. Kui vestibulo-okulaarne refleks on säilinud, on silmamunade liigutused sujuvad, need on võrdelised pea liigutuste kiirusega ja on suunatud vastupidises suunas. Selle refleksi hindamiseks koomas patsiendil kasutatakse nuku silmatesti. See võimaldab teil määrata varre funktsioonide ohutuse. Arst fikseerib kätega patsiendi pea ja pöörab seda vasakule ja paremale, seejärel viskab tagasi ja langetab ettepoole; patsiendi silmalaud tuleb tõsta (trauma kahtluse korral on test absoluutselt vastunäidustatud emakakaela selg).
Test loetakse positiivseks, kui silmamunad kalduvad tahtmatult pöördele vastupidises suunas ("nukusilmade" nähtus). Mürgistuse ja düsmetaboolsete häirete korral koos ajukoore kahepoolse kahjustusega on "nukusilma" test positiivne (patsiendi silmamunad liiguvad pea pöörlemissuunale vastupidises suunas). Ajutüve kahjustuste korral okulotsefaalne refleks puudub, see tähendab, et test on negatiivne (silmamunad liiguvad pööramisel samaaegselt peaga, nagu oleksid nad oma kohale külmunud). See test on negatiivne ka teatud ravimitega mürgistuse korral (näiteks fenütoiini, tritsükliliste antidepressantide, barbituraatide, mõnikord lihasrelaksantide, diasepaami üleannustamise korral), kuid pupillide normaalsuurus ja reaktsioon valgusele jäävad püsima.
Ka kalorite testid põhinevad refleksmehhanismidel. Poolringikujuliste kanalite stimuleerimisega külma veega, mis kallatakse väliskõrva, kaasneb silmamunade aeglane sõbralik kõrvalekaldumine ärritunud labürindi suunas. Külma kalorsuse test viiakse läbi järgmiselt. Kõigepealt peate veenduma, et mõlema kõrva kuulmekile pole kahjustatud. Väikese süstla ja lühikese õhukese pehme plasttoru abil süstitakse ettevaatlikult väliskuulmekäiku 0,2-1 ml jääkülma vett. Sel juhul tekib tervel ärkvel inimesel nüstagm, mille aeglane komponent (silmamunade aeglane kõrvalekalle) on suunatud ärritunud kõrva poole ja kiire komponent vastupidises suunas (nüstagm, mis on traditsiooniliselt määratud kiire komponendiga , on suunatud vastupidises suunas). Mõne minuti pärast korrake protseduuri vastasküljel. See test võib olla ekspressmeetod perifeerse vestibulaarse hüpofunktsiooni tuvastamiseks.
Patsiendil, kes on koomas ajutüve säilimisega see proov põhjustab silmamunade toonilise koordineeritud kõrvalekalde jahtunud labürindi suunas, samas ei toimu kiireid silmade liigutusi vastupidises suunas (st nüstagmi ennast ei täheldata). Kui koomas patsiendil on kahjustatud ajutüve struktuurid, ei põhjusta kirjeldatud test silmamunade liigutusi üldse (silmamunade tooniline kõrvalekalle puudub).
vestibulaarne ataksia
Vestibulaarne ataksia tuvastatakse Rombergi testi ja patsiendi kõnnaku uuringu abil (need pakuvad tal kõndida sirgjooneliselt avatud ja seejärel silmad kinni). Ühepoolse perifeerse vestibulaarse patoloogiaga täheldatakse ebastabiilsust sirgjoonel seismisel ja kõndimisel, mille kõrvalekalle on kahjustatud labürindi suunas. Vestibulaarset ataksiat iseloomustab ataksia raskusastme muutus koos pea asendi ja pilgupöörete äkiliste muutustega. Samuti viiakse läbi indekskatse: katsealusel palutakse tõsta käsi pea kohal ja seejärel langetada, püüdes oma nimetissõrme arsti nimetissõrmesse saada. Arsti sõrm võib liikuda erinevates suundades.
Esiteks teeb patsient testi koos silmad lahti, siis paku talle silmad sulgedes test sooritada. Vestibulaarse ataksiaga patsient liigub kahe käega nüstagmi aeglase komponendi poole.
IX JA X PAAR. Glossofarüngeaalsed ja vagusnärvid (M. GLOSSOPHARYNGEUS JA N. VA GUS)
motoorne haru glossofarüngeaalne närv innerveerib stülofarüngeaalset lihast (m. stylopharyngeus). Sümpaatiliste sekretoorsete harude vegetatiivne paar läheb kõrva ganglioni, mis omakorda saadab kiud kõrvasüljenäärme süljenäärmesse. Glossofarüngeaalse närvi tundlikud kiud varustavad keele tagumist kolmandikku, pehme suulae. kurgus väliskõrva nahk. keskkõrva limaskesta (kaasa arvatud kuulmekile sisepind) ja eustakia toru; vistseraalsed sensoorsed aferendid kannavad impulsse karotiidsiinusest; maitsekiud juhivad maitsmismeelt keele tagumisest kolmandikust (joon. 1-13).
Riis. 1-13. Maitsetundlikkuse juhid: 1 - talamuse rakud; 2 - kolmiknärvi sõlm; 3 - vahepealne närv; 4 - epiglottis; 5 - vagusnärvi alumise sõlme rakud; 6 - glossofarüngeaalse närvi alumise sõlme rakud; 7 - põlve rakusõlm; 8 - maitsetuum (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotalaamiline trakti; 10 - parahippokampuse gyrus ja konks.
Vagusnärv innerveerib neelu vöötlihaseid (välja arvatud stülofarüngeaallihas). pehme suulae (v.a lihased, mida toidab kolmiknärv, mis tõmbab palatiini eesriiet), keel (m. palato glossus), kõri, häälepaelad ja epiglottis. Vegetatiivsed oksad lähevad neelu, kõri, rindkere siseorganite ja kõhuõõne silelihastesse ja näärmetesse. Vistseraalsed sensoorsed aferendid juhivad impulsse kõrist, hingetorust, söögitorust, rindkere ja kõhuõõne siseorganitest, aordikaare baroretseptoritest ja aordi kemoretseptoritest. Vagusnärvi tundlikud kiud innerveerivad kõrvaklapi ja väliskuulmekanali välispinna nahka, osa trummikile välispinnast, neelu, kõri ja tagumise koljuõõne kõvakesta. Glossofarüngeaal- ja vagusnärvil on medulla oblongata mitu ühist tuuma ja need läbivad üksteise lähedalt, nende funktsioone on raske eraldada (joon. 1 - 14), mistõttu neid uuritakse üheaegselt.
Riis. 1-14. Tsentraalsete motoorsete neuronite kulg CH N IX, X ja XII paari tuumadesse: 1 - pretsentraalse gyruse alumise osa püramiidrakud (keele tsoon, kõri); 2 - kortikaalne-tuumarada; 3 - stylo-farüngeaalne lihas; 4 - kahetuumaline; 5 - epiglottise lihased; 6 - pehme suulae lihased ja neelu ahendavad lihased; 7 - korduv kõri närv; 8 - häälelihased; 9 - keele lihased; 10 - hüpoglossaalse närvi tuum.
Anamneesi kogumisel selgitatakse välja, kas patsiendil on probleeme neelamise, kõne (häälega).
Hääl. Pöörake tähelepanu kõne selgusele, tämbrile ja hääle kõlalisusele. Kui häälepaelte talitlus on häiritud, muutub hääl kähedaks ja nõrgaks (kuni afooniani). Pehmesuulae funktsiooni rikkumise tõttu, mis fonatsiooni ajal ei kata ninasofarüngeaalset õõnsust, tekib nasaalne häälevarjund (nasolalia). Kõrilihaste funktsiooni rikkumine (vagusnärvi kahjustus) mõjutab kõrgete helide (ja-ja-ja) hääldust, mis nõuab häälepaelte lähenemist. Et välistada näolihaste (VII paar) ja keelelihaste (XII paar) nõrkust kui võimalikku kõnekahjustuse põhjust, palutakse patsiendil hääldada labiaal (p-p-p, mi-mi-mi) ja eesmine- keelelised (la-la-la) helid või neid sisaldavad silbid. Hääle nasaalsus avaldub silpide hääldamisel, mille kompositsioonis on guturaalseid häälikuid (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Patsiendile pakutakse ka jõuliselt köhida.
Ägeda ühepoolse häälepaelte halvatusega patsient ei suuda häält "ja-ja-ja" välja öelda ega jõuliselt köhida.
palatine kardin. Pehmesuulae uuritakse siis, kui katsealune hääldab helisid "a-a-a" ja "uh-uh". Hinnake, kui täielikult, tugevalt ja sümmeetriliselt pehme suulae fonatsiooni ajal üles tõuseb; kas palatine eesriide keel kaldub kõrvale. Pehmesuulae lihaste ühepoolse pareesi korral jääb palataalne kardin fonatsiooni ajal kahjustuse küljelt maha ja terved lihased tõmbavad seda pareesile vastupidises suunas; keel kaldub tervele küljele.
Palataalsed ja neelu refleksid. Puuspaatli või pabeririba (toru) abil puudutage õrnalt pehme suulae limaskesta vaheldumisi mõlemalt poolt. Tavaline reaktsioon on tõmmata suulaeloori üles. Seejärel puudutavad nad neelu tagaseina, ka paremal ja vasakul. Puudutamine põhjustab neelamist, mõnikord oksendamist. Refleksi vastus väljendub erineval määral (eakatel inimestel võib see puududa), kuid tavaliselt on see alati sümmeetriline. Reflekside puudumine või vähenemine ühel küljel näitab perifeerne kahjustus IX ja X paari ChN.
XI PAAR: TÄIENDAV NÄRV (N. A CCESSORIUS)
See puhtalt motoorne närv innerveerib sternocleidomastoid- ja trapetslihaseid.
Lisanärvi funktsiooni uurimine algab sternocleidomastoid- ja trapetslihaste kuju, suuruse ja sümmeetria hindamisega. tavaliselt piisab parema ja vasaku külje sobitamisest. Kui XI närvi tuum või tüvi on kahjustatud, langeb paralüüsi poolne õlavöö, abaluu on veidi alla ja külgsuunas nihkunud. Sternocleidomastoid lihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil pöörata pea jõuliselt küljele ja veidi ülespoole. Arst neutraliseerib seda liikumist, avaldades survet patsiendi alalõuale. Ühepoolse kontraktsiooniga kallutab sternocleidomastoid lihas pea ja kaela küljele ning samal ajal pöörab pead ka vastupidises suunas. Seetõttu asetavad nad parema lihase testimisel oma käe patsiendi alalõua vasakule poolele ja vastupidi. Vaadake selle lihase kontuure ja palpeerige selle kokkutõmbumise ajal kõhtu. Trapetslihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil "õlgu kehitada" ("tõsta õlad kõrvade poole"). Arst peab sellele liigutusele vastu.
XII PAAR: HÜPOGENITAALNÄRV (N. HYPOGLOSSUS)
Närv innerveerib keele lihaseid (erandiks on m. palatoglossus, mida varustab X koos paari CN-ga). Uuring algab keele uurimisega suuõõnes ja selle väljaulatumisel. Pöörake tähelepanu atroofia ja fastsikulatsioonide olemasolule. Fastsikulatsioonid on ussilaadsed, kiired, ebaregulaarsed lihastõmblused. Keele atroofia väljendub selle mahu vähenemises, limaskestade vagude ja voltide olemasolus. Fastsikulaarsed tõmblused keeles viitavad hüpoglossaalse närvi tuuma osalemisele patoloogilises protsessis. Keelelihaste ühepoolset atroofiat täheldatakse tavaliselt hüpoglossaalse närvitüve kasvaja, vaskulaarse või traumaatilise kahjustusega koljupõhja tasemel või sellest madalamal; seda seostatakse harva intramedullaarse protsessiga. Kahepoolne atroofia esineb kõige sagedamini motoorsete neuronite haiguse [amüotroofne lateraalskleroos (ALS)] ja syringobulbia korral. Keelelihaste funktsiooni hindamiseks palutakse patsiendil keel välja ulatada. Tavaliselt näitab patsient lihtsalt keelt; väljaulatuvalt paikneb see keskjoonel. Ühe keelepoole lihaste parees viib selle kõrvalekaldumiseni nõrk pool(terve külje m. genioglossus surub keele pareetiliste lihaste poole). Keel kaldub alati nõrgema poole poole, olenemata sellest, kas mõne - supranukleaarse või tuumakahjustuse tagajärjeks on keelelihase nõrkus. Peaksite veenduma, et keelehälve on tõene ja mitte väljamõeldud. Vale mulje keele kõrvalekalde olemasolust võib tekkida näo asümmeetriaga, mis on tingitud näolihaste ühepoolsest nõrkusest. Patsiendil palutakse teha keele kiireid liigutusi küljelt küljele. Kui keele nõrkus ei ole päris ilmne, paluge patsiendil suruda keel vastu põse sisepinda ja hinnata keele tugevust, tõrjudes seda liigutust. Keele survejõud parema põse sisepinnale peegeldab vasaku m jõudu. genioglossus ja vastupidi. Seejärel palutakse patsiendil hääldada eesmiste keelehäälikutega silpe (nt "la-la-la"). Keele lihaste nõrkuse korral ei saa ta neid selgelt hääldada. Kerge düsartria tuvastamiseks palutakse katsealusel korrata keerulisi fraase, näiteks: "halduskatse", "episoodiline assistent", "Ararati mäel valmivad suured punased viinamarjad" jne.
CN-i IX, X, XI, CP paaride tuumade, juurte või tüvede kombineeritud lüüasaamine põhjustab bulbaarse halvatuse või pareesi arengut. Bulbarhalvatuse kliinilisteks ilminguteks on düsfaagia (neelamishäire ja lämbumine söömisel neelulihaste parees ja epiglottis); Nazolalia (nina hääletoon, mis on seotud palatine eesriide lihaste pareesiga); düsfoonia (hääle helitugevuse kaotus, mis on tingitud häälepaela ahenemise / laienemise ja häälepaela pinge / lõdvestumisega seotud lihaste pareesist); düsartria (õiget liigendust tagavate lihaste parees); keelelihaste atroofia ja fastsikulatsioonid; palatiinsete, neelu- ja köhareflekside väljasuremine; hingamisteede ja südame-veresoonkonna häired; mõnikord sternocleidomastoid- ja trapetslihaste lõtv parees.
Närvid IX, X ja XI koos lahkuvad koljuõõnest läbi kaelaava; seetõttu täheldatakse tavaliselt ühepoolset bulbaarparalüüsi, kui neid CN-sid mõjutab kasvaja. Kahepoolset bulbaarparalüüsi võivad põhjustada poliomüeliit ja muud neuroinfektsioonid, ALS, bulbospinaalne amüotroofia
Kennedy või toksiline polüneuropaatia (difteeria, paraneoplastiline, GBS-iga jne). Neuromuskulaarsete sünapside lüüasaamine myasthenia gravis'e korral või lihaspatoloogia mõne müopaatia vormi korral on sibulalihaste motoorsete funktsioonide samade häirete põhjus nagu bulbaarse halvatuse korral.
Bulbaarparalüüsist, mille all kannatab alumine motoorne neuron (CN tuumad või nende kiud), tuleks eristada pseudobulbaarparalüüsi, mis areneb koos ajukoore-tuumaradade ülemise motoorse neuroni kahepoolse kahjustusega. Pseudobulbaarne halvatus on IX, X ja CN paaride CN-de kombineeritud düsfunktsioon, mis on põhjustatud kortikonukleaarsete traktide kahepoolsest kahjustusest, mis viib nende tuumadesse. Kliiniline pilt sarnaneb bulbar-sündroomi ilmingutega ja hõlmab düsfaagiat, nasalooliat, düsfooniat ja düsartriat. Pseudobulbar-sündroomi korral säilivad erinevalt bulbaarsest sündroomist neelu-, palatiin- ja köharefleksid; ilmnevad suulise automatismi refleksid, alalõua refleks suureneb; jälgige vägivaldset nutmist või naeru (kontrollimatud emotsionaalsed reaktsioonid), keelelihaste hüpotroofia ja fascikulatsioonid puuduvad.
Abducens (VIth) närvi kahjustuse paikne diagnoosimine on võimalik kolmel järgmisel tasandil:
I. Abducens-närvi tuuma tase.
II. Abducensi närvijuure tase.
III. Närvi tase (pagasiruumi).
I. VI närvi kahjustus selle tuuma tasemel ajutüves
1. VI närvi tuuma kahjustus:
2. Varolii dorso-lateraalse osa kahjustus:
Pilgu halvatus kahjustuse suunas.
Ipsilateraalne pilgu halvatus, miimiliste lihaste perifeerne parees, düsmetria, mõnikord koos kontralateraalse hemipareesiga (Foville'i sündroom)
P. Vigastus VI närvi juure tasemel
1. VI närvi juure kahjustus
2. Silla eesmiste parameediaalsete osade kahjustus
3. Lüüasaamine prepon-tina tsisterni piirkonnas.
Lihase isoleeritud halvatus, mis pöörab silmamuna väljapoole. VI ja VII poolt innerveeritud lihaste ipsilateraalne halvatus | närvid, pluss kontralateraalne hemiparees (Millard-Gubleri sündroom).Lateraalse silmalihase halvatus koos kontralateraalse hemipareesiga või ilma (kui on haaratud kortikospinaaltrakt)
III. Abducensi närvi tüve kahjustus.
1. Lüüasaamine püramiidi tipu piirkonnas (Dorel-lo kanal - Dorello)
2. Cavernous sinus
3.Ülemise orbitaallõhe sündroom
Röövimislihase halvatus (VI närv); kuulmislangus samal küljel, näo (eriti retroorbitaalne) valu (Gradenigo sündroom - Gradenigo)
Isoleeritud kaasamine! VI närv; või VI närvi ja Horneri sündroomi haaratus; kahjustatud võivad olla ka III, IV närvid ja kolmiknärvi I haru. Eksoftalmos, kemoos. VI närvi kahjustus III, IV närvi ja V närvi I haru muutuva haaratusega. Võimalik eksoftalmos. VI närvi kahjustuse sümptomid | (ja teised okulomotoorsed närvid), nägemisteravuse langus (I närv); muutuv eksoftalmos, kemoos.
* VI (abducens) närvi isoleeritud kahjustuse võimalikud põhjused: suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon (nende vormide korral on VI närvi halvatus healoomuline ja taandub tavaliselt 3 kuu jooksul), aneurüsmid, insuldid, metastaasid, hüpofüüsi adenoomid , sarkoidoos, hiidrakuline arteriit, hulgiskleroos, süüfilis, meningioom, glioom, traumaatiline ajukahjustus ja muud kahjustused. Lisaks täheldatakse VI närvi tuuma tasemel kahjustust kaasasündinud sündroom Mobius (Mobius): horisontaalse pilgu halvatus koos miimikalihaste dipleegiaga; Duane'i tagasitõmbamissündroom (Duane) koos pilgu halvatuse, silmamuna tagasitõmbumise, palpebraallõhe ahenemise ja silmamuna aduktsiooniga.
Anatoomia
Abducensi närv on motoorne.
Abducens-närvi tuumast ulatuvad kiud lähevad edasi, läbistavad kogu silla paksuse ja väljuvad aju alumisele pinnale silla ja pikliku medulla püramiidi vahelises soones.
Abducensi närv läheb seejärel edasi, läbistab kõvakesta ja siseneb koobasesse siinusesse, mis asub sisemise unearteriga külgmiselt. Siinusest väljudes siseneb see orbiidi ülemisse orbitaallõhesse, kus see läbistab ühise kõõluserõnga, asub silmamotoorse närvi all ja läheneb m.rectus lateralisele, mida ta innerveerib.
Funktsioon
Aju ainet läbivad näonärvi kiud läbivad abducens närvi tuuma ja neljanda vatsakese, moodustades kollase näo.
Kuna n.abducens innerveerib ühte silmamotoorset lihast - m.rectus lateralist, on selle funktsioon identne selle lihase funktsiooniga. See lihas tagab silmamuna röövimise väljapoole.
silmade liikumine
Innerveerides külgmist sirglihast, tagab see närv silmamuna liikumise, nimelt selle röövimise.
Lüüasaamise kliinik
Abducens-närvi kahjustus piirab silmamuna liikuvust väljapoole. Selle tulemuseks on konvergentne strabismus (lat. strabismus koonduvad), mis on tingitud asjaolust, et silma mediaalne sirglihas, mis on paralüüsi või pareesi seisundis külgmise sirglihase antagonist, tõmbab silmamuna nina poole. Strabismuse esinemine põhjustab silmades topeltnägemist - diploopiat. Kahjustuse poole vaadates suureneb patsiendi diploopia. Diploopiaga kaasneb sageli peapööritus, ebaõige orientatsioon liigutuste ajal ja eelkõige ebakindlus kõnnakus. Patsiendid proovivad samal ajal topeltnägemise vältimiseks katta ühe silma.
Isoleeritud abducensi närvi haaratus on haruldane. Sagedamini täheldatakse abducens-närvi funktsiooni puudulikkust koos teiste neuroloogiliste sümptomitega.
Tuumahalvatuse levinumad põhjused on entsefaliit, neurosüüfilis, hulgiskleroos, vaskulaarsed häired, hemorraagia ja kasvajad. Kuna ajuainet läbivad näonärvi kiud lähevad ümber abdutsentsnärvi tuuma, moodustades colliculus facialis’e, võib n.abducensi tuuma kahjustust kombineerida näonärvi perifeerse halvatusega. Tekib Fauville'i vahelduv sündroom – näo- ja abducens-närvi poolt innerveeritud lihaste parees kahjustuse küljel ja hemipleegia vastasküljel.
Kõige sagedasemad silmalihaste perifeerse halvatuse põhjused on meningiit, sinusiit, koopasiinuse tromboos, sisemise unearteri või tagumise sidearteri aneurüsm, koljupõhja või orbiitide luumurrud ja kasvajad, polüneuriit, difteeria, botulism .
Perifeerse halvatuse n.abducens nähtused võivad tekkida oimuluu püramiidi tipu pneumatiseeritud rakkude põletikuga. Sel juhul areneb Gradenigo sündroom - valu kolmiknärvi eesmise haru piirkonnas koos abducensi närvi pareesiga.
Suurenenud intrakraniaalse rõhu korral võib tekkida abducens närvide kahepoolne kahjustus ja sellest tulenev koonduv strabismus. Sel juhul võib tekkida aju nihestus - silla keskmise ja külgmise tsisternide täitumine ajusilla vajutamise tagajärjel koljupõhja kalde külge. Sel juhul surutakse kokku abducens närvid, mis väljuvad aju ainest silla ja vahelises soones. piklik medulla. Selline kliinik võib eelneda muudele aju dislokatsiooni vormidele (mandlite kiilumine kuklaluu-emakakaela kõvalehtrisse, väikeaju-tentoriaalne herniatsioon jne), mis ei sobi kokku eluga ja põhjustavad seega surma.
Tuleb meeles pidada, et silma välise sirglihase nõrkus võib olla üks myasthenia gravise ilmingutest.
Uurimistöö metoodika
Abducensi närvi uuring viiakse läbi samaaegselt teiste silmamuna liikumise eest vastutavate närvide - okulomotoorse ja blokaadi - funktsiooni uurimisega.
Kirjandus
- Bing Roberti kogumik aju ja seljaaju paikse diagnoosimise kohta. Lühike juhend närvikeskuste haiguste ja vigastuste kliiniliseks lokaliseerimiseks
- Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neuroloogia ja neurokirurgia: õpik. - M.: Meditsiin, 2000
- Duus P. Aktuaalne diagnoos neuroloogias Anatoomia. Füsioloogia. Kliinik - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995. a
- Närvihaigused / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret jt; Punase jaoks. S. M. Vinichuk, Y. G. Dubenka - K .: Tervis, 2001
- Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Närvihaiguste propedeutika: õpik meditsiiniinstituutide üliõpilastele - 2. väljaanne. - T .: Meditsiin, 1979
- Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Inimese anatoomia atlas: Proc. Kasu. - 2. väljaanne, stereotüüpne - 4 köites. T.4. - M.: Meditsiin, 1996
- Triumfov A.V. Närvisüsteemi haiguste lokaalne diagnoos. Moskva: MEDpress LLC. 1998
| kraniaalnärvid | |
|---|---|
| ma paar | Haistmisnärv (lat. Haistmisnärv) |
| II paar | Nägemisnärv (lat. Nervus opticus) |
| III paar | okulomotoorne närv (lat. Nervus oculomotorius) |
| IV paar | Plokknärv (lat. Nervus trochlearis) |
| V paar | |
VI paar. Abducensi närv - n. abducens. Närvi tuum asub ajusilla dorsaalses osas rombikujulise lohu (IV vatsakese) põhjas. Nende neuronite aksonid lähevad tüve alusele ja väljuvad ajusilla ja pikliku medulla vahelisel piiril püramiidide tasemel (vt joonis 51). Närv läheb mööda ajupõhja, siseneb orbiidile ülemise orbitaallõhe kaudu ja innerveerib ühte lihast - m. rectus lateralis, mis viib silmamuna väljapoole. Kui see närv on kahjustatud, tekib koonduv strabismus (joonis 63), silmamuna ei saa meelevaldselt väljapoole tagasi tõmmata; tekib diploopia, mis suureneb mõjutatud närvi poole vaadates. Topeltobjektid asuvad samal horisontaaltasapinnal.
Parempoolse abducensi närvi halvatus:
a - kerge konvergentne strabismus (patsiendi välimus); b - parem silmamuna ei ole väljapoole tõmmatud (vaadake paremale); c - tavaline (vaadake vasakule); d - kerge aduktsioon parema silmamuna sees (vaata üles).
Abducensi närv.
Kui abducensi närv on kahjustatud, on silmamuna väljapoole liikumine häiritud. Selle põhjuseks on asjaolu, et mediaalne pärasoole jäetakse ilma antagonistita ja silmamuna kaldub nina poole (konvergentne strabismus). Lisaks tekib kahekordne nägemine, eriti kui vaadata mõjutatud lihase poole.
Kui ühe silma kõik kolm motoorset närvi on kahjustatud, jääb ta igasugustest liigutustest ilma, näeb välja sirge, pupill on lai ja ei reageeri valgusele (totaalne oftalmopleegia). Silmalihaste kahepoolne halvatus on tavaliselt närvide tuumade kahjustuse tagajärg.
Kolmiknärv.
Kolmiknärvil on 3 tuuma (1 motoorne ja 2 sensoorset). Motoorne tuum asub pontine tegmentumi dorsolateraalses osas. Esimene tundlik tuum (nucleus tractus spinalis) paikneb kogu medulla oblongata pikkuses ja silla tagumises kolmandikus. Teine tundlik tuum (nucleus terminalis) asub silla keskmises kolmandikus.
Kolmiknärv koosneb kahest juurest: sensoorne ja motoorne. Esimene siseneb ajutüve keskmise väikeaju varre ja ajusilla piiril, veidi allpool selle pikitelje keskosa. Mootorjuur, väiksema läbimõõduga, külgneb sensoorse juurega ees ja all. Ajutise luu püramiidi esipinnal paiknevate kõvakesta sees olevate juurte kõrval asub Gasseri (kolmiknärvi) sõlm – seljaaju ganglioniga homoloogne moodustis. Sellest sõlmest väljuge edasisuunas 3 suurt närvitüvi:
Silma närv. Tungib orbiidile läbi ülemise orbitaallõhe, läbib orbiidi mediaalses servas oleva supraorbitaalse sälgu piki ülaosa. Oftalmiline närv jaguneb nasotsiliaarseks, pisara- ja eesmiseks närviks.
Ülalõualuu närv. Selle harud: 1) sigomaatiline närv, mis innerveerib ajalise ja sigomaatilise piirkonna nahka; 2) pterygopalatine sõlme suunduvad pterygopalatine närvid, nende arv on 1 kuni 7, nad annavad sõlmest algavatele närvidele sensoorseid kiude; osa kiududest liitub sõlme harudega ilma sõlme sisenemata; sensoorsed kiud innerveerivad tagumiste võrerakkude limaskesta ja sphenoidne siinus, ninaõõs, neelu, pehme ja kõva suulae, mandlid; 3) infraorbitaalne närv, on ülalõua närvi jätk, läheb näkku läbi infraorbitaalse ava, kandilise lihase alla ülahuul, jagunedes terminaliharudeks.
Alalõualuu närv. Kolmiknärvi segaharu, mille moodustavad sensoorsete ja motoorsete juurte harud. Alalõualuu närv tagab sensoorse innervatsiooni põse alaosale, lõuale, alahuule nahale, kõrvaklapi esiosale, väliskuulmekäigule, trummikile välispinna osale, põse limaskestale, suupõhjale ja eesmine kaks kolmandikku alalõualuu keele, kõvakesta ja ka mälumislihaste motoorne innervatsioon.
Kahjustuse sümptomid.
Kolmiknärvi spinaaltrakti tuuma kahjustus avaldub segmentaalset tüüpi tundlikkuse häirega. Võib-olla dissotsieerunud tundlikkuse häire, kui valu- ja temperatuuritundlikkus kaob, säilitades samal ajal sügavad vaated (survetunne, vibratsioon jne).
3. haru või motoorse tuuma motoorsete kiudude kahjustus põhjustab pareesi või halvatuse, peamiselt fookuse küljel asuvate mälumislihaste. Esineb närimis- ja oimulihaste atroofia, nende nõrkus, alalõua nihkumine suu avamisel pareetiliste mälumislihaste suunas. Kahepoolse kahjustuse korral tekib alalõualuu longus.
Kui kolmiknärvi motoorsed neuronid on ärritunud, tekib mälumislihaste (trismus) tooniline pinge. Närimislihased on katsudes pinges ja kõvad, hambad on nii tihedalt kokku surutud, et neid pole võimalik üksteisest lahti liigutada. Trismus võib tekkida ka ajukoores asuvate mälumislihaste projektsioonikeskuste ja nendest tulevate radade ärrituse korral. Trismus areneb koos teetanuse, meningiidi, teetania, epilepsiahoog, kasvajad ajusillas. Samal ajal on toidu tarbimine häiritud või täiesti võimatu, kõne on häiritud, esinevad hingamishäired. Väljendatud neuropsüühiline stress. Trismus võib pikeneda, mis viib patsiendi kurnatuseni.
Kolmiknärvi okste kahjustus väljendub tundlikkuse häires nende innervatsioonitsoonis. 3. haru lüüasaamine viib maitsetundlikkuse vähenemiseni vastava külje keele kahes eesmises kolmandikus.
Kui kannatab 1 haru, kukub välja ülakesta refleks (seda põhjustab haamri löök ninasillale või ülavõlvile, samal ajal kui silmalaud sulguvad), samuti sarvkesta (sarvkesta) refleks (seda põhjustab puudutades vati sarvkestaga – tavaliselt sulguvad silmalaud).
Juhtudel, kui poolkuu sõlm on kahjustatud, tekib kolmiknärvi kõigi kolme haru innervatsioonitsoonis tundlikkuse häire. Sama sümptomatoloogiat täheldatakse ka kolmiknärvi juure kahjustuse korral (närvi segment poolkuu sõlmest ajusillani). Neid kahjustusi on väga raske ära tunda. See leevendub, kui ilmnevad herpeedilised lööbed, mis on iseloomulikud poolkuu sõlme lüüasaamisele.
Kolmiknärvi motoorsed tuumad on kahepoolse kortikaalse innervatsiooniga, mistõttu tsentraalsete neuronite ühelt poolt kahjustumisel närimishäireid ei teki. See on võimalik ajukoore-tuumaradade kahepoolsete kahjustustega.
näonärv.
Näonärv on seganärv. See sisaldab motoorseid, parasümpaatilisi ja sensoorseid kiude, viimased kaks kiudude tüüpi on isoleeritud vahepealse närvina. Näonärvi motoorne osa tagab innervatsiooni kõikidele näolihastele, kõrvalihastele, koljule, kõhulihase tagumisele kõhulihasele, stapedius lihasele ja kaela nahaalusele lihasele.
Näonärv väljub aju sillast koos vahenärvi juurega silla tagumise serva ja medulla oblongata oliivi vahel. Edasi sisenevad mõlemad närvid sisekuulmisavasse ja sisenevad ajalise luu püramiidi näokanalisse. Näokanalis moodustavad närvid ühise tüve, tehes kaks pööret, mis vastavad kanali kõverustele. Näokanali põlve järgi moodustub näonärvi põlv, kus asub põlvesõlm. Pärast teist pööret asub närv keskkõrvaõõne taga ja väljub kanalist stülomastoidse ava kaudu, sisenedes kõrvasülje süljenäärmesse. Selles jaguneb see 2-5 primaarseks haruks, mis omakorda jagunevad sekundaarseteks, moodustades parotiidse närvipõimiku.
Näokanalis väljuvad näonärvist mitmed harud: suurem kivinärv, stapediaalne närv ja trumminärv.
Näonärvi motoorse osa kahjustusega areneb näolihaste perifeerne halvatus - prosopleegia. Tekib näo asümmeetria. Kogu kahjustatud näopool on liikumatu, maskitaoline, otsmikuvoldid ja nasolaabiaalne volt on silutud, palpebraalne lõhe laieneb, silm ei sulgu (lagophthalmos - jänesesilm), suunurk langeb. Otsaesise kortsutamisel voldid ei teki. Silma sulgemisel pöördub silmamuna ülespoole (Belli fenomen). Suureneb pisaravool. Paralüütilise pisaravoolu keskmes on silma limaskesta pidev ärritus õhu- ja tolmuvooluga. Lisaks ei teki silma ringlihase halvatuse ja alumise silmalau ebapiisava sobitumise tõttu silmamunaga alumise silmalau ja silma limaskesta vahele kapillaaride vahe, mis raskendab pisar, et liikuda pisarakanalisse. Pisarakanali ava nihkumise tõttu on pisarate imendumine läbi pisarakanal. Seda soodustab silma ringlihase halvatus ja pilgutusrefleksi kadumine. Konjunktiivi ja sarvkesta pidev ärritus õhu- ja tolmuvooluga põhjustab põletikuliste nähtuste - konjunktiviidi ja keratiidi - arengut.
Näonärvi kahjustuste lokaalne diagnostika:
Näonärvi tuuma kahjustuse korral võib fookusepoolsete miimiliste lihaste perifeerse halvatuse (lagoftalmos, Belli sümptom, pisaravool) kombineerida spastilise hemipareesiga fookuse vastasküljel - vahelduv Miylard-Gubler- Juubelihalvatus, mis on seotud samaaegse püramiidsüsteemi kahjustusega näonärvi tuuma lähedal. Kui patoloogiline fookus ulatub näonärvi sisepõlveni, siis on häiritud ka abdutsentsnärvi tuuma talitlus. Samal ajal areneb Fauville'i vahelduv sündroom: fookuse küljel - näolihaste ja silma välise sirglihase perifeerne halvatus (koos konvergentse strabismusega) ja vastasküljel - spastiline hemipleegia.
Tserebellopontiini kolmnurga näonärvi juure kahjustusega ühinevad kolmiknärvi, abducensi ja vestibulokohleaarsete närvide düsfunktsiooni sümptomid näolihaste halvatusega.
Sisemise kuulmekäigu näonärvi kahjustusega kaasneb näolihaste halvatus silmade kuivuse, keele kahe kolmandiku eesmise maitsetundlikkuse rikkumise ja selle kõrva kurtusega.
Näonärvi kahjustus näokanalis enne suure kivise närvi lahkumist väljendub prosopleegia, sidekesta ja sarvkesta pinna kuivuse, hüperakusia ja maitsetundlikkuse häiretena kahe kolmandiku keele eesmises osas.
Lüüasaamist näonärvi näokanalis üle taseme heakskiidu n. stapediusega kaasneb pisaravool, hüperakuusia ja maitsetundlikkuse häired.
Trummi päritolu kohal oleva näonärvi kahjustus põhjustab keele kahe kolmandiku eesmises osas prosopleegia, pisaravoolu ja maitsetundlikkuse häireid.
Kui näonärv on kahjustatud väljumistasandil läbi stülomastoidse ava, koosneb kliiniline pilt ainult näolihaste halvatusest ja pisaravoolust.
Ühe külje ajukoore-tuumakiudude kahjustusega tekib tsentraalne halvatus ainult fookuse vastaskülje alumistel miimikalihastel. Seda võib kombineerida poole keele (näo-keelehalvatus) või keele ja käe (näo-linguo-õlavarre) või kogu kehapoole (keskne hemipleegia) halvatusega.
Ärritus ajukoore patoloogilisest fookusest näo projektsioonipiirkonnas või teatud ekstrapüramidaalsete moodustiste struktuurides võib ilmneda toonilise ja toonilise paroksüsmidega. kloonilised krambid(Jacksoni epilepsia), hüperkinees koos üksikute näolihaste spasmidega (näo hemispasm, paraspasm, mitmesugused tikid).
Okulomotoorne närv.
Ptoos (silmalau longus). Selle põhjuseks on ülemist silmalaugu tõstva lihase halvatus.
· Divergentne strabismus – silma fikseeritud asend, kus pupill on suunatud väljapoole ja veidi alla, mis on tingitud külgmise sirglihaste ja ülemiste kaldus lihaste tegevusest, mis ei vasta vastupanule.
Diploopia (kahekordne nägemine). Subjektiivne nähtus, mis tekib siis, kui patsient vaatab mõlema silmaga. Vaadeldava objekti kahekordistumine toimub ühe silma nägemistelje kõrvalekalde tagajärjel, mis on tingitud innervatsiooni kahjustusest tingitud lihasnõrkusest. On olemas samanimelised diploopiad, mille puhul teine (kujutletav) kujutis projitseeritakse kõrvalekaldud silma poole, ja vastupidine (rist)diploopia, kui kujutis projitseeritakse vastassuunas.
Müdriaas (pupillide laienemine). Koos müdriaasiga puudub õpilase reaktsioon valgusele ja akommodatsioon. Pupilli ahendava lihase halvatus tekib siis, kui okulomotoorsed närvid, postganglionilised kiud või tsiliaarne ganglion on kahjustatud. Selle tulemusena kaob refleks valgusele ja pupill laieneb, kuna säilib sümpaatiline innervatsioon.
· Akommodatsiooni halvatus (parees). Põhjustab nägemise hägustumist lähikaugustel. Silma akommodatsioon on silma murdumisvõime muutumine, et kohaneda sellest erineval kaugusel asuvate objektide tajumisega.
Silmade konvergentsi halvatus (parees). Seda iseloomustab suutmatus pöörata silmamuna sissepoole. Silmade konvergents on mõlema silma visuaalsete telgede lähenemine üksteise lähedal asuvate objektide vaatamisel.
Silmamuna liikumise piiramine üles, alla ja sissepoole.
Seega, kui okulomotoorne närv on kahjustatud, halvatakse kõik silma välised lihased, välja arvatud külgmine sirglihas, mida innerveerib abducens-närv ja ülemine kaldus lihas, mis saab innervatsiooni trohhee närvilt. Esineb ka sisemiste silmalihaste, nende parasümpaatilise osa halvatus. See väljendub õpilaste valgusreaktsioonide puudumises, pupillide laienemises ning lähenemise ja majutuse rikkumistes. Okulomotoorse närvi osaline kahjustus põhjustab ainult osa neist sümptomitest.
Blokeeri närv.
Trohleaarne närv innerveerib ülemist kaldus lihast, mis pöörab silmamuna väljapoole ja allapoole. Lihase halvatus põhjustab kahjustatud silmamuna kaldumise ülespoole ja mõnevõrra sissepoole. See kõrvalekalle on eriti märgatav, kui kahjustatud silm vaatab alla ja tervele küljele. Alla vaadates on kahekordne nägemine; see ilmneb selgelt, kui patsient vaatab oma jalgade ette, eriti kui ta kõnnib trepist üles.
Abducensi närv.
Kui abducensi närv on kahjustatud, on silmamuna väljapoole liikumine häiritud. Selle põhjuseks on asjaolu, et mediaalne pärasoole jäetakse ilma antagonistita ja silmamuna kaldub nina poole (konvergentne strabismus). Lisaks tekib kahekordne nägemine, eriti kui vaadata mõjutatud lihase poole.
Kui ühe silma kõik kolm motoorset närvi on kahjustatud, jääb ta igasugustest liigutustest ilma, näeb välja sirge, pupill on lai ja ei reageeri valgusele (totaalne oftalmopleegia). Silmalihaste kahepoolne halvatus on tavaliselt närvide tuumade kahjustuse tagajärg.
13. näonärv.
Näonärv on seganärv. See sisaldab motoorseid, parasümpaatilisi ja sensoorseid kiude, viimased kaks kiudude tüüpi on isoleeritud vahepealse närvina. Näonärvi motoorne osa tagab innervatsiooni kõikidele näolihastele, kõrvalihastele, koljule, kõhulihase tagumisele kõhulihasele, stapedius lihasele ja kaela nahaalusele lihasele.
Näonärv väljub aju sillast koos vahenärvi juurega silla tagumise serva ja medulla oblongata oliivi vahel. Edasi sisenevad mõlemad närvid sisekuulmisavasse ja sisenevad ajalise luu püramiidi näokanalisse. Näokanalis moodustavad närvid ühise tüve, tehes kaks pööret, mis vastavad kanali kõverustele. Näokanali põlve järgi moodustub näonärvi põlv, kus asub põlvesõlm. Pärast teist pööret asub närv keskkõrvaõõne taga ja väljub kanalist stülomastoidse ava kaudu, sisenedes kõrvasülje süljenäärmesse. Selles jaguneb see 2-5 primaarseks haruks, mis omakorda jagunevad sekundaarseteks, moodustades parotiidse närvipõimiku.
Näokanalis väljuvad näonärvist mitmed harud: suurem kivinärv, stapediaalne närv ja trumminärv.
Näonärvi motoorse osa kahjustusega areneb näolihaste perifeerne halvatus - prosopleegia. Tekib näo asümmeetria. Kogu kahjustatud näopool on liikumatu, maskitaoline, otsmikuvoldid ja nasolaabiaalne volt on silutud, palpebraalne lõhe laieneb, silm ei sulgu (lagophthalmos - jänesesilm), suunurk langeb. Otsaesise kortsutamisel voldid ei teki. Silma sulgemisel pöördub silmamuna ülespoole (Belli fenomen). Suureneb pisaravool. Paralüütilise pisaravoolu keskmes on silma limaskesta pidev ärritus õhu- ja tolmuvooluga. Lisaks ei teki silma ringlihase halvatuse ja alumise silmalau ebapiisava sobitumise tõttu silmamunaga alumise silmalau ja silma limaskesta vahele kapillaaride vahe, mis raskendab pisar, et liikuda pisarakanalisse. Pisarakanali avause nihkumise tõttu on pisarakanali kaudu pisarate imendumine häiritud. Seda soodustab silma ringlihase halvatus ja pilgutusrefleksi kadumine. Konjunktiivi ja sarvkesta pidev ärritus õhu- ja tolmuvooluga põhjustab põletikuliste nähtuste - konjunktiviidi ja keratiidi - arengut.
Näonärvi kahjustuste lokaalne diagnostika:
Näonärvi tuuma kahjustuse korral võib fookusepoolsete miimiliste lihaste perifeerse halvatuse (lagoftalmos, Belli sümptom, pisaravool) kombineerida spastilise hemipareesiga fookuse vastasküljel - vahelduv Miylard-Gubler- Juubelihalvatus, mis on seotud samaaegse püramiidsüsteemi kahjustusega näonärvi tuuma lähedal. Kui patoloogiline fookus ulatub näonärvi sisepõlveni, siis on häiritud ka abdutsentsnärvi tuuma talitlus. Samal ajal areneb Fauville'i vahelduv sündroom: fookuse küljel - näolihaste ja silma välise sirglihase perifeerne halvatus (koos konvergentse strabismusega) ja vastasküljel - spastiline hemipleegia.
Tserebellopontiini kolmnurga näonärvi juure kahjustusega ühinevad kolmiknärvi, abducensi ja vestibulokohleaarsete närvide düsfunktsiooni sümptomid näolihaste halvatusega.
Sisemise kuulmekäigu näonärvi kahjustusega kaasneb näolihaste halvatus silmade kuivuse, keele kahe kolmandiku eesmise maitsetundlikkuse rikkumise ja selle kõrva kurtusega.
Näonärvi kahjustus näokanalis enne suure kivise närvi lahkumist väljendub prosopleegia, sidekesta ja sarvkesta pinna kuivuse, hüperakusia ja maitsetundlikkuse häiretena kahe kolmandiku keele eesmises osas.
Lüüasaamist näonärvi näokanalis üle taseme heakskiidu n. stapediusega kaasneb pisaravool, hüperakuusia ja maitsetundlikkuse häired.
Trummi päritolu kohal oleva näonärvi kahjustus põhjustab keele kahe kolmandiku eesmises osas prosopleegia, pisaravoolu ja maitsetundlikkuse häireid.
Kui näonärv on kahjustatud väljumistasandil läbi stülomastoidse ava, koosneb kliiniline pilt ainult näolihaste halvatusest ja pisaravoolust.
Ühe külje ajukoore-tuumakiudude kahjustusega tekib tsentraalne halvatus ainult fookuse vastaskülje alumistel miimikalihastel. Seda võib kombineerida poole keele (näo-keelehalvatus) või keele ja käe (näo-linguo-õlavarre) või kogu kehapoole (keskne hemipleegia) halvatusega.
Ärritus ajukoore patoloogilisest fookusest näo projektsiooni piirkonnas või ekstrapüramidaalsete moodustiste teatud struktuurides võib ilmneda tooniliste ja klooniliste krampide paroksüsmides (Jacksoni epilepsia), hüperkineesis koos üksikute lihaste piiratud spasmidega. nägu (näo hemispasm, paraspasm, mitmesugused puugid).
14. Kolmiknärv.
Kolmiknärvil on 3 tuuma (1 motoorne ja 2 sensoorset). Motoorne tuum asub pontine tegmentumi dorsolateraalses osas. Esimene tundlik tuum (nucleus tractus spinalis) paikneb kogu medulla oblongata pikkuses ja silla tagumises kolmandikus. Teine tundlik tuum (nucleus terminalis) asub silla keskmises kolmandikus.
Kolmiknärv koosneb kahest juurest: sensoorne ja motoorne. Esimene siseneb ajutüve keskmise väikeaju varre ja ajusilla piiril, veidi allpool selle pikitelje keskosa. Mootorjuur, väiksema läbimõõduga, külgneb sensoorse juurega ees ja all. Ajutise luu püramiidi esipinnal paiknevate kõvakesta sees olevate juurte kõrval asub Gasseri (kolmiknärvi) sõlm – seljaaju ganglioniga homoloogne moodustis. Sellest sõlmest väljuvad edasisuunas 3 suurt närvitüve:
oftalmiline närv. Tungib orbiidile läbi ülemise orbitaallõhe, läbib orbiidi mediaalses servas oleva supraorbitaalse sälgu piki ülaosa. Oftalmiline närv jaguneb nasotsiliaarseks, pisara- ja eesmiseks närviks.
Ülalõualuu närv. Selle harud: 1) sigomaatiline närv, mis innerveerib ajalise ja sigomaatilise piirkonna nahka; 2) pterygopalatine sõlme suunduvad pterygopalatine närvid, nende arv on 1 kuni 7, nad annavad sõlmest algavatele närvidele sensoorseid kiude; osa kiududest liitub sõlme harudega ilma sõlme sisenemata; sensoorsed kiud innerveerivad tagumiste võrerakkude limaskesta ja sfenoidset siinust, ninaõõnde, neeluvõlvi, pehmet ja kõva suulagi, mandleid; 3) infraorbitaalne närv, mis on ülalõua närvi jätk, siseneb näkku infraorbitaalse ava kaudu, ülahuule kandilise lihase alt, jagunedes otsaharudeks.
Alalõualuu närv. Kolmiknärvi segaharu, mille moodustavad sensoorsete ja motoorsete juurte harud. Alalõualuu närv tagab sensoorse innervatsiooni põse alaosale, lõuale, alahuule nahale, kõrvaklapi esiosale, väliskuulmekäigule, trummikile välispinna osale, põse limaskestale, suupõhjale ja eesmine kaks kolmandikku alalõualuu keele, kõvakesta ja ka mälumislihaste motoorne innervatsioon.
Kahjustuse sümptomid.
Kolmiknärvi spinaaltrakti tuuma kahjustus avaldub segmentaalset tüüpi tundlikkuse häirega. Võib-olla dissotsieerunud tundlikkuse häire, kui valu- ja temperatuuritundlikkus kaob, säilitades samal ajal sügavad vaated (survetunne, vibratsioon jne).
3. haru või motoorse tuuma motoorsete kiudude kahjustus põhjustab pareesi või halvatuse, peamiselt fookuse küljel asuvate mälumislihaste. Esineb närimis- ja oimulihaste atroofia, nende nõrkus, alalõua nihkumine suu avamisel pareetiliste mälumislihaste suunas. Kahepoolse kahjustuse korral tekib alalõualuu longus.
Kui kolmiknärvi motoorsed neuronid on ärritunud, tekib mälumislihaste (trismus) tooniline pinge. Närimislihased on katsudes pinges ja kõvad, hambad on nii tihedalt kokku surutud, et neid pole võimalik üksteisest lahti liigutada. Trismus võib tekkida ka ajukoores asuvate mälumislihaste projektsioonikeskuste ja nendest tulevate radade ärrituse korral. Trismus areneb teetanuse, meningiidi, teetania, epilepsiahoogude, aju silla kasvajate korral. Samal ajal on toidu tarbimine häiritud või täiesti võimatu, kõne on häiritud, esinevad hingamishäired. Väljendatud neuropsüühiline stress. Trismus võib pikeneda, mis viib patsiendi kurnatuseni.
Kolmiknärvi okste kahjustus väljendub tundlikkuse häires nende innervatsioonitsoonis. 3. haru lüüasaamine viib maitsetundlikkuse vähenemiseni vastava külje keele kahes eesmises kolmandikus.
Kui kannatab 1 haru, kukub välja ülakesta refleks (seda põhjustab haamri löök ninasillale või ülavõlvile, samal ajal kui silmalaud sulguvad), samuti sarvkesta (sarvkesta) refleks (seda põhjustab puudutades vati sarvkestaga – tavaliselt sulguvad silmalaud).
Juhtudel, kui poolkuu sõlm on kahjustatud, tekib kolmiknärvi kõigi kolme haru innervatsioonitsoonis tundlikkuse häire. Sama sümptomatoloogiat täheldatakse ka kolmiknärvi juure kahjustuse korral (närvi segment poolkuu sõlmest ajusillani). Neid kahjustusi on väga raske ära tunda. See leevendub, kui ilmnevad herpeedilised lööbed, mis on iseloomulikud poolkuu sõlme lüüasaamisele.
Kolmiknärvi motoorsed tuumad on kahepoolse kortikaalse innervatsiooniga, mistõttu tsentraalsete neuronite ühelt poolt kahjustumisel närimishäireid ei teki. See on võimalik ajukoore-tuumaradade kahepoolsete kahjustustega.
15. Bulbar- ja pseudobulbaarne halvatus.
Bulbaarne halvatus.
See on sümptomite kompleks, mis tuleneb motoorsete tuumade, juurte või kraniaalnärvide 9., 10., 12. paari enda kahjustusest, millega kaasneb lõtv atroofiline (perifeerne) parees, nende närvide poolt innerveeritud lihaste halvatus. Eriti väljendunud kahepoolsete kahjustuste korral.
Bulbaarparalüüs on iseloomulik amüotroofsele lateraalskleroosile, progresseeruvale Duchenne’i bulbaarparalüüsile, poliomüeliidile, poliomüeliidilaadsetele haigustele, puukentsefaliidile, pikliku ja väikeaju kasvajatele, süringobulbiale.
Etioloogia: kasvajate ja arahnoidiidiga tagumises koljuõõnes, kartsinomatoos, sarkomatoos, granulomatoossed protsessid, domineeriva lokaliseerumisega meningiit kolju tagumises lohus, difteeria polüneuriit, nakkuslik-allergiline polüradikuloneuriit.
Kliinik: esineb artikulatsiooni (düsartria, anartria), neelamise (düsfaagia, afaagia), fonatsiooni (düsfoonia, afoonia) rikkumine, täheldatakse nasaalset kõnetooni (nasolalia). Esineb pehme suulae laskumine, selle liikumatus helide hääldamisel, mõnikord palatine uvula kõrvalekalle. 10. närvi lüüasaamine väljendub hingamis- ja südame-veresoonkonna aktiivsuse häiretes. Selguvad perifeerse halvatuse tunnused (keele lihaste atroofia, selle mahu vähenemine, keele limaskesta voltimine). Tuumade lüüasaamist iseloomustab keele fascikulatsioon. Palataalne, neelu, köha, oksendamise refleksid on vähenenud või puuduvad, sageli täheldatakse suu ringlihase pareesi.
Diagnoos põhineb kliinikul. Diferentsiaaldiagnoos viidi läbi pseudobulbaarparalüüsiga. Ravi seisneb põhihaiguse ravis. Kahepoolse kahjustuse korral 10. paarile on tulemus surmav.
Pseudobulbaarne halvatus.
See on sümptomite kompleks, mis tekib 9, 10, 12 kraniaalnärvi kortikonukleaarsete radade kahepoolse katkestusega, mille kliiniline pilt on nende kraniaalnärvide poolt innerveeritud lihaste parees või halvatus.
Pseudobulbaarne halvatus kaasneb kõige sagedamini järgmiste haigustega: hulgiskleroos, aju silla aluse ja muud kasvajad, vereringehäired vertebrobasilaarses basseinis, tsentraalne pontiini müelinolüüs. Kortikonukleaarsete kiudude kahjustused aju jalgade piirkonnas on sagedamini seotud rikkumisega aju vereringe ja kasvajad. Kortikonukleaarsete radade suu kaudu rohkem paiknevaid kahepoolseid kahjustusi täheldatakse tavaliselt difuussete või multifokaalsete protsessidega mõlemas poolkeras. veresoonte haigused aju, demüeliniseerivad haigused, entsefaliit, mürgistus, ajukahjustus ja nende tagajärjed.
9, 10, 12 paari kraniaalnärvide ajukoore-tuumatrakti kahjustus põhjustab tsentraalse halvatuse pildi.
Kliinik: Avaldub neelamishäirete (düsfaagia), fonatsiooni (düsfoonia), kõne artikulatsiooni (düsartria) häiretena. On kalduvus vägivaldsele naerule ja nutmisele, mis on tingitud inhibeerivaid impulsse juhtivate kortikaalsete kiudude kahepoolsest katkemisest.
Vastupidiselt bulbaarparalüüsile ei atrofeeru pseudobulbaarse sündroomi korral halvatud lihased ja degeneratsioonireaktsioon puudub. Samal ajal ajutüvega seotud refleksid mitte ainult ei säili, vaid ka patoloogiliselt suurenevad - palatine, neelu, köha, oksendamine. Iseloomulik on suulise automatismi sümptomite esinemine.
Diagnoos põhineb kliinikul. Diferentsiaaldiagnostika bulbarhalvatusega. Ravi ja prognoos sõltuvad selle patoloogilise seisundi põhjustanud haiguse olemusest ja raskusastmest.
16. Kliinilised ilmingud aju otsmikusagara kahjustus .
Frontaalsagara sündroom on üldnimetus ajupoolkerade otsmikusagara erinevate funktsionaalselt oluliste struktuuride sündroomide kogumile. Kõiki neid sündroome võib esitada kahes variandis - ärritav ja prolapss. Lisaks mõjutab ajupoolkerade funktsionaalse asümmeetria seadus otsmikusagara sündroomi tunnuseid, vasaku ja parema poolkera sündroomidel on olulisi erinevusi. Selle seaduse kohaselt vastutab paremakäeliste vasak poolkera verbaalsete funktsioonide eest (vasakukäelistel - vastupidi), parem - mitteverbaalsete, gnostilis-praktiliste funktsioonide eest (vasakukäelistel - vastupidi). .
Tagumise otsmikusagara sündroom. See tekib järgmiste Brodmanni väljade mõjul: 6 (agraphia), 8 (sõbralik silmade ja pea pööramine vastupidises suunas ja "kortikaalne" pilgu halvatus küljele, aspantaalsus, astaasia-abasia), 44 (motoorne afaasia) .
Keskmise sektsiooni sündroom. Toimub 9, 45, 46, 47 Brodmanni väljaku lüüasaamisega. Selle sündroomi peamised sümptomid on vaimsed häired, mida võib esindada 2 peamist sündroomi:
· Apatico-abulic sündroom – algatusvõime puudumine mis tahes liigutusteks.
· Disinhibeeritud-eufooriline sündroom – esimese sündroomi vastand. Need. infantilism, rumalus, eufooria.
Teised otsmikusagara keskosa kahjustuse sümptomid võivad hõlmata järgmist:
"Mimic facialis" (Vincenti sümptom) sümptom - alumise miimika innervatsiooni puudulikkus nutmise, naermise, naeratamise ajal.
Haaramisnähtused - Janiševski refleks (palmarpinna vähimalgi puudutamisel pigistab käsi refleksiivselt rusikasse), Robinsoni refleks (automaatse obsessiivse haaramise ja tagaajamise nähtus);
· Tüüpilised kehahoiaku muutused (meenutab Parkinsoni tõbe);
Eesmise (pooluse) sündroom. Tekib Brodmani järgi 10. ja 11. välja lüüasaamisega. Selle sündroomi peamised sümptomid on staatika- ja koordinatsioonihäired, mida nimetatakse frontaalseks ataksiaks (puhkuseasendi keha kõrvalekaldumine küljele, ületõmbumine), adiadohokinees ja koordinatsioonihäired fookuse vastasküljel, harvemini keha küljel. fookus. Mõnikord nimetatakse neid sümptomeid pseudotsebellaarseks. Need erinevad tõelistest väikeaju häiretest häirete väiksema intensiivsuse, jäsemete lihaste hüpotensiooni puudumise ja nende kombinatsiooni lihastoonuse muutustega vastavalt ekstrapüramidaalsele tüübile (rigorus, "hammasratta" ja "kontinentsi" nähtused). . Kirjeldatud sümptomid on põhjustatud fronto-silla ja ponto-väikeaju traktide kahjustustest, mis saavad alguse peamiselt otsmikusagara poolustest.
Pinnaaluse sündroom. See sarnaneb otsmikusagara keskosa ja otsmikupooluse sündroomidega, erineb haistmisnärvi kohustusliku kahjustuse olemasolust. Peamine sümptom lisaks psüühikahäiretele (apaatia-abulilised või inhibeeritud-eufoorilised sündroomid) on hüp- või anosmia (lõhna vähenemine või puudumine) fookuse küljel. Patoloogilise fookuse tagumise levikuga võib ilmneda Foster-Kennedy sündroom (optilise ketta primaarne atroofia, fookuse küljel, nägemisnärvile avaldatava surve tagajärjel) ja kongestiivse nägemisnärvi ketta olemasolu. Samuti võib esineda valu sügomaatilise protsessi või pea eesmise piirkonna löökpillidel ja fookuse suhtes homolateraalse eksoftalmose olemasolu, mis näitab lähedust. patoloogiline protsess koljupõhjale ja orbiidile.
Pretsentraalse piirkonna sündroom. See tekib siis, kui pretsentraalne gyrus on kahjustatud (Brodmanni järgi 4 ja osaliselt 6 väli), mis on ajukoore motoorne piirkond. Siin on elementaarsete motoorsete funktsioonide keskused - paindumine, pikendamine, adduktsioon, röövimine, pronatsioon, supinatsioon jne. Sündroom on tuntud kahes versioonis:
Ärrituse võimalus (ärritus). Annab osalise (fokaalse) epilepsia sündroomi. Need krambid (Jacksoni, Koževnikovi krambid) väljenduvad klooniliste või toonilis-klooniliste krampidena, mis stereotüüpselt algavad teatud kehaosast, vastavalt somatotoopsele projektsioonile: pretsentraalse gyruse alumiste osade ärritus annab osalised krambid, mis algavad lihastest. neelu, keele ja alumise miimika rühma (operkulaarne sündroom – närimis- või neelamisliigutuste hood, huulte lakkumine, laksutamine). Ajukoore ühepoolne ärritus pretsentraalse gyruse keskosa piirkonnas põhjustab kloonilis-toonilise paroksüsme - eesmise keskosa ärritussündroomi - kloonilised või kloonilis-toonilised krambid fookusega kontralateraalses käes, alustades viimaste distaalsed lõigud (käsi, sõrmed). Ajukoore ärritus paratsentraalse sagara piirkonnas põhjustab klooniliste või kloonilis-tooniliste krampide ilmnemist, mis algavad keha vastasosa jalalaba lihastest.
· Aju prolapsi variant. See väljendub suvalise motoorse funktsiooni rikkumises - tsentraalne parees (halvatus). iseloomulik tunnus kortikaalsed häired motoorne funktsioon on monopleegilist tüüpi halvatus või parees, kombinatsioon käe või jala monopareesist koos näo- ja hüpoglossaalsete närvide poolt innerveeritud lihaste pareesiga - eesmise kesknärvi funktsioonide kaotuse sündroom, mis on põhjustatud lihase ühepoolsest kahjustusest. teatav ajukoore piirkond eesmise keskküruse piirkonnas.
19. Kuklasagara kahjustuse kliinilised ilmingud
Kuklasagara sündroom on tingitud Brodmanni järgi ajukoore nägemiskeskusteks olevate väljade 17, 18, 19 ja 30 kahjustuse variantidest, samuti nende kahjustuse olemusest. Ärrituse variant koosneb vormimata (elementaarsetest) visuaalsetest hallutsinatsioonidest, mida nimetatakse fotopsiaks (erksate, sädelevate sädemete, tähtede, siksakiliste, säravate liikuvate joonte ilmumine vaateväljas) või formaliseeritud visuaalsetest hallutsinatsioonidest (piltide, inimeste kujutiste ilmumine, loomad vaateväljas) või metafotopsia (kui ümbritsevad objektid näivad olevat moonutatud). Fotopsiate, visuaalsete hallutsinatsioonide ja metafotopsiate ilmnemine on seotud kuklasagara ülemise külgmise ja alumise pinna ajukoore ärrituse esinemisega (Brodmanni järgi väljad 18, 19). Prolapsi varianti võib esindada homonüümne hemianopsia (nägemisvälja defekt, mis paikneb mõlema silma nägemisvälja ühes pooles) või kvadrantne hemianoopia (nägemisvälja defekt, mis paikneb mõlema silma nägemisvälja alumises või ülemises veerandis). , või visuaalne agnosia (objektide ja nähtuste äratundmise halvenemine, säilitades nende visuaalse taju - patsient ei tunne tuttavaid objekte, ei tea nende eesmärki, hoolimata asjaolust, et ta suudab täpselt valida esitletavaga sarnaseid objekte, tuvastamine toimub alles siis, kui kätega katsudes).
Kui patoloogiline protsess lokaliseerub kuklasagara sisepinnal spurguse piirkonnas (Brodmanni järgi väli 17), tekib homonüümne hemianopsia, mis on sageli kombineeritud värvitundlikkuse rikkumisega vastassuunalistes vaateväljades, kuna kortikaalne nägemiskeskus tajub impulsse mõlema silma võrkkesta samadest pooltest. Samal ajal säilib pupillide reaktsioon, tsentraalne (makulaarne) nägemine ja negatiivne skotoom(vaatevälja osa kaotus, mida patsient ei tajunud). Kuna võrkkesta ülemine pool on projitseeritud spurguse ülaosale ja selle alumine pool projitseerub alumisele osale, põhjustab võrkkesta ülemise osa kahjustus selle ülemise osa prolapsi. pool mõlema silma võrkkesta, s.o. nägemisväljade alumiste poolte vastaskülgede kaotus - alumise kvadrandi hemianoopia ning sõõri soone alumise osa ja keelelise gyruse lüüasaamine põhjustab ülemiste nägemisväljade - ülemise - vastasveerandite kaotuse. kvadrantne hemianoopia. Protsessid, mis paiknevad kuklasagara ülemisel külgpinnal (Brodmanni järgi väljad 19, 39), eriti kaasates selle aluseks oleva valgeaine, põhjustavad visuaalset agnoosiat.
17. Aju temporaalsagara kahjustuse kliinilised ilmingud
Temporaalsagara paikse diagnoosimise seisukohalt eristatakse 6 peamist sündroomi, mis on põhjustatud mitmete funktsionaalselt olulisemate struktuuride kahjustusest.
Ajupoolkerade asümmeetria olemasolu tõttu erinevad vasaku ja parema oimusagara sündroomid oluliselt. Vasaku oimusagara kahjustusega on paremakäelistel verbaalsed häired (sensoorne või amnestiline afaasia, aleksia), mis parema oimusagara kahjustuse korral puuduvad.
Wernicke välipiirkonna sündroom. See tekib siis, kui mõjutatud on ülemise temporaalse gyruse keskmine ja tagumine osa (Brodmanni järgi väli 22), mis vastutab sensoorse kõne funktsiooni eest. Ärritavas versioonis on see sündroom kombineeritud tagumise vastase välja ärritusega, mis väljendub pea ja silmade kombineeritud pööramises fookusest vastupidises suunas. Kaotuse variandis avaldub sündroom sensoorse afaasiaga - kõne mõistmise võime kaotus koos kuulmise täieliku säilimisega.
Geschli gyruse sündroom. Tekib ülemise temporaalse gyruse keskmiste osade kahjustusega (Brodmanni järgi väljad 41.42, 52), mis on kuulmise esmane projektsioonitsoon. Ärrituse variandis iseloomustab seda sündroomi kuulmishallutsinatsioonide esinemine. Kortikaalse kuulmistsooni ühepoolse kaotuse variandis, kuigi olulist kuulmislangust ei esine, täheldatakse sageli kuulmisagnoosiat - äratundmise puudumine, helide tuvastamise puudumine nende aistingu olemasolul.
Temporo-parietaalse ristmiku piirkonna sündroom. Prolapsi variandis iseloomustab seda amnestilise afaasia olemasolu - objektide nimetamise võime rikkumine, säilitades samal ajal võime neid iseloomustada. Domineeriva (kõnes) poolkera temporo-parietaalse piirkonna hävimisega võib täheldada ka Pick-Wernicke sündroomi - sensoorse afaasia ja agraafia kombinatsiooni koos jala tsentraalse pareesi ja hemihüpesteesiaga keha vastasküljel. fookus.
Mediobasaalsete osakondade sündroom. Brodmani sõnul on selle põhjuseks hipokampuse gyruse, hipokampuse, merihobu gyruse konksu või 20, 21, 35 välja kahjustused. Ärrituse variandi puhul iseloomustab seda sündroomi maitse- ja haistmishallutsinatsioonide esinemine, millega kaasneb emotsionaalne labiilsus ja depressioon. Kaotuse variandi puhul iseloomustab seda haistmisagnosia (lõhnade tuvastamise võime kadumine, säilitades samal ajal võime neid tunda) või maitseagnosia (maitseaistingu tuvastamise võime kaotus, säilitades samal ajal võime neid tunda). ).
Süvastruktuuride sündroom.Ärrituse variandis väljendub see formaliseeritud visuaalsete hallutsinatsioonide (inimeste, maalide, loomade eredad kujutised) või metamorfopsiate olemasolus (visuaalse taju kahjustus, mida iseloomustab nähtud objektide kuju ja suuruse moonutamine). Oluline detail on see, et visuaalsed hallutsinatsioonid ja metamorfopsia ilmnevad ainult fookuse vastupidise lokaliseerimise vaatevälja ülemistes-välimistes kvadrantides. Prolapsi variandis ilmneb esmalt kvadrantne homonüümne hemianopsia, mis seejärel läheb üle täielikuks homonüümseks hemianoopiaks fookuse vastasküljel. Sügavate struktuuride sündroom tekib külgvatsakese alumise sarve seinas kulgeva optilise raja keskse neuroni hävimise tagajärjel. Temporaalsagara süvastruktuuride prolapsi sündroomi teine komponent on Schwabi triaadi olemasolu:
Spontaanne ületamine sõrme-nasaalse testi tegemisel fookuse vastasküljel;
Tagasi ja küljele kukkumine seistes ja kõndides, mõnikord istuvas asendis;
Jäikuse ja peene Parkinsoni tõve treemori esinemine fookuse vastasküljel.
Schwabi triaad tekib oimusagara valgeaines kulgeva aja-silla tee hävimise tagajärjel.
Hajus kahjustuse sündroom.Ärritavat varianti iseloomustavad:
Erilised teadvusseisundid - derealisatsiooniseisund - "juba nähtud" (deja vue), "pole kunagi näinud", "pole kunagi kuulnud", "pole kunagi kogenud", seoses üldtuntud, tuttavate nähtustega;
· Unetaoline seisund – teadvuse osaline häire koos teadvuse muutuse perioodil täheldatud kogemuste säilimisega mällu;
· Paroksüsmaalsed vistseraalsed häired ja aurad (südame-, mao-, vaimne), depressioon (psühhomotoorse aktiivsuse vähenemine).
Väljalangemise variant on iseloomustatud järsk langus mälu patoloogilise unustamise kujul. Domineerib mälu vähenemine hoovuse sündmuste jaoks, mälu suhteline säilimine kauge mineviku sündmuste jaoks.
18. Aju parietaalsagara kahjustuse kliinilised ilmingud
Parietaalsagaras eristatakse 4 piirkonda, mis annavad 4 väga iseloomulikku sündroomi:
Posttsentraalne gyruse sündroom. Brodmani järgi 1, 2, 3 välja. Põhjustab üldise (valu, temperatuuri ja osaliselt puutetundliku) tundlikkuse häireid keha vastasküljel, järgides rangelt posttsentraalse gyruse somatotoopset tükeldamist: selle alumiste osade kahjustusega täheldatakse tundlikkuse häireid näol ja poolel. keel koos gyruse keskmiste osade kahjustusega - käel, eriti selle distaalsetes osades (käsi, sõrmed), ülemise ja supermediaalse osa kahjustusega - tüvel ja jalal. Ärritusnähud - paresteesia ja osalised (fokaalsed) tundlikud Jacksoni krambid rangelt piiratud kehapiirkondades (võivad hiljem üldistada) näo vastaspoolel, keelel, kätel, jalgadel. Prolapsi sümptomid - monoanesteesia, pool nägu, keel, käed või jalad.
Ülemise parietaalse sagara sündroom. Brodmani järgi 5, 7 põldu. Ärritussündroom avaldub mõlemas valdkonnas paresteesiatena (kipitus, kerge põletustunne), mis tekivad kohe kogu keha vastaspoolel ja millel puudub somatotoopne jagunemine. Mõnikord tekivad paresteesiad siseorganites, näiteks põie piirkonnas. Kaotuse sündroom koosneb järgmistest sümptomitest:
Liiges-lihastunde rikkumine fookuse vastas asuvates jäsemetes koos häirete teatud ülekaaluga käsivarres (5. välja domineeriva kahjustusega) või jalas (7. välja kahjustusega);
"Aferentse pareesi" olemasolu fookuse vastas olevate jäsemete aferentatsiooni halvenemise tagajärjel;
· Epikriitilise tundlikkuse rikkumiste olemasolu - kahemõõtmeline diskrimineerimine ja lokaliseerimine - kogu keha vastaspoolel.
Alumise parietaalse sagara sündroom. 39 ja 40 väljad Brodmani järgi. Selle põhjuseks on aju nooremate filo- ja ontogeneetiliste struktuuride kahjustus, mis allub ajupoolkerade funktsionaalse asümmeetria seadusele. Ärritussündroom väljendub pea, silmade ja torso vägivaldses pööramises vasakule (tagumine vastandväli). Kaotuse sündroom koosneb järgmistest sümptomitest:
Astereognoos (objektide puudutuse tuvastamise võime kaotus ilma sensoorsete häireteta);
Kahepoolne motoorne apraksia (eluprotsessis omandatud harjumuspäraste toimingute sooritamise võime kaotus tundlikkuse häirete ja elementaarsete liigutuste puudumisel);
Gerstmann-Schilderi sündroom, angular gyruse sündroom (väli 39) - kombinatsioon digitaalsest agnoosiast (oma sõrmede mittetundmine), agraafiast (kirjutamisvõime kaotus, säilitades samal ajal käe motoorset funktsiooni), akalkuulia (sooritusvõime halvenemine) elementaarsed loendustoimingud kümne piires), optiline aleksia (terve nägemisega lugemisvõime kaotus) ja parema ja vasaku kehapoole eristamise võime halvenemine.
Parietaalse sulkuse sündroom. Tekib, kui fookus on lokaliseeritud interparietaalse kortikaalse riba tagumistes osades, valdavalt paremas poolkeras, põhjustades kehaskeemi häire nähtust. See nähtus koosneb autotopagnoosiast (agnosia variant, mis seisneb oma kehaosade äratundmise rikkumises), anosognoosiast (Anton-Babinsky sündroom - oma defekti kriitilise hindamise puudumine) ja pseudopolümeeliast, pseudomeeliast (valed aistingud). mitme lisajäseme olemasolu).
20. keskmine närv.
Seganärv moodustub alumise 4. rindkere ja ühe ülemise rindkere juure kiududest, läbides peamiselt keskmise ja alumise primaarse põimiku kimpude osana. Tulevikus läbivad keskmise närvi kiud välimises ja sisemises sekundaarses kimpudes. Välimisest kimbust väljuv ülemine ja sisemisest kimbust väljuv alumine pedicle ühinevad, moodustades kesknärvi silmuse.
Kui põimiku C7 ehk primaarne keskmine kimp on kahjustatud, kannatab närvifunktsioon osaliselt käe nõrgenenud painde (käe radiaalne painutaja), pronatsiooni (pronaatorid) ja radiaalnärvi kahjustuse tõttu.
Peaaegu samasugune kesknärvi funktsioonikaotus tekib ka sekundaarse välise põimikukimbu kahjustamisel, millesse primaarsest keskmisest kimbust lähevad ülemise närvipõimiku kiud, kuid juba kombinatsioonis lihas-kutaanse närvi kahjustusega.
C8-D1 juurte kahjustuse korral kannatavad põimiku esmane alumine ja sekundaarne sisemine kimp (Dejerine-Klumpke halvatus) koos kahjustusega. küünarluu närv, õla nahanärv ja küünarvarre keskmine nahanärv, need kesknärvi kiud, mis moodustavad selle sääre (sõrmede painutajate ja tenarislihaste nõrgenemine).
Närvi motoorne funktsioon seisneb peamiselt pronatsioonis (pronaatorid ja nelinurksed lihased), käe peopesa paindes, mis on tingitud käe radiaalse painutaja ja pika palmilihase kokkutõmbumisest (koos käe küünarliigese painutajaga küünarluust). närv), sõrmede painutamine, peamiselt 1, 2, 3 (sõrmede pindmised ja sügavad painutajad, pöidla painutajad), 2. ja 3. sõrme keskmise ja terminaalse falangi pikendamine (m. lumbricales).
Kesknärvi tundlikud kiud innerveerivad 1, 2, 3 sõrme peopesapinna nahka ja 4 sõrme radiaalset pinda, peopesa vastavat osa, samuti nende sõrmede terminaalsete falangide tagumist nahka.
Kesknärvi kahjustusega kannatab pronatsioon, nõrgeneb käe peopesa paindumine (säilinud ainult tänu käe küünarluu painutajale ulnaarnärvist), 1, 2, 3 sõrme paindumine ja 2 keskmise falange pikendus. ja 3 sõrme (m. lumbricales ja interossei) on häiritud.
Pindmine tundlikkus on kahjustatud käel tsoonis, kus ei esine ulnar- ja radiaalnärvide innervatsiooni. Liiges-lihase tunne on alati häiritud terminaalse phalanx indeks ja sagedased 3 sõrme. Lihaste atroofia kesknärvi kahjustustes on kõige enam väljendunud thenaris piirkonnas. Sellest tulenev peopesa lamendamine ja pöidla viimine nimetissõrme lähedale ja ühes tasapinnas loob käe omapärase asendi, mida nimetatakse "ahviks". Valu kesknärvi kahjustuse korral, eriti osaline, on sage ja intensiivne ning omandab sageli põhjusliku iseloomu. Viimasel juhul omandab pintsli asend "väljamõeldud" iseloomu. Kesknärvi kahjustusele on iseloomulikud ka vasomotoorsed-sekretoorsed-troofilised häired: nahk, eriti 1, 2, 3 sõrme, muutub sinakaks või kahvatuks; küüned muutuvad tuhmiks, rabedaks ja triibuliseks; esineb naha atroofia, sõrmede hõrenemine (eriti 2 ja 3), higistamishäired, hüperkeratoos, hüpertrichoos, haavandid jne. Need häired, nagu valu, on rohkem väljendunud kesknärvi osalise, mitte täieliku kahjustusega.
Keskmine närv, nagu ka ulnaarnärv, annab oma esimesed oksad ainult küünarvarrele, mistõttu kliiniline pilt kõrge kahjustusega on kogu kaenlaaugust kuni küünarvarre ülaosani ühesugune.
Kesknärvi kahjustusega küünarvarre keskmises kolmandikus, mille puhul oksad ulatuvad pronator tereseni, sõrmede radiaalne painutaja, pikk palmilihas, sõrmede pindmine painutaja, pronatsiooni funktsioonid, käe peopesa fleksioon ja sõrmede keskmiste falangide paindumine ei ole mõjutatud. Veelgi madalamate närvikahjustuste korral saab säilitada 1, 2, 3 sõrme terminaalfalange (pöidla pikk painutaja ja sõrmede sügav painutaja) paindefunktsioon ning seejärel piirduvad kõik sümptomid tenarise kahjustusega, lumbricales lihased ja sensoorsed häired tüüpilises tsoonis.
Kesknärvi kahjustamisel tekkivate liikumishäirete määramise peamised kohad on järgmised.
· Kätt rusikasse 1, 2 ja osaliselt 3 surudes ei paindu sõrmed.
· a Pöidla ja nimetissõrme lõppfalange painutamine on võimatu, samuti "kratsimine" nimetissõrmega laual, mille pintsel on tihedalt selle kõrval.
· Pöidla proovimisel ei saa patsient kõverdatud pöidlaga paberilehte hoida.
21. Radiaalne närv.
Seganärv tekib peamiselt C7 (osaliselt C5, C6, C8, D1) juurte kiududest, läbides esmalt primaarse keskmise, seejärel sekundaarse tagumise põimiku kimbu.
C7 juure või primaarse keskmise kimbu kahjustuse korral langeb närvi põhifunktsioon välja (välja arvatud brachioradialis lihas, supinaatorlihas) koos kesknärvi, selle sääre osalise kahjustusega (pronatsiooni ja peopesa nõrgenemine). käe painutus).
Sekundaarse tagumise kimbu kahjustusega langevad välja samad radiaalnärvi põhifunktsioonid, kuid juba koos aksillaarse närvi kahjustusega.
Radiaalnärvi motoorsed kiud innerveerivad küünarvarre sirutajalihaseid (triitseps, ulnaarlihas), kätt (käe radiaalne sirutaja ja käe küünarluu sirutaja) ja sõrmi (sõrmede sirutajad), küünarvarre kaaretugi ( kaare tugi), lihas, mis röövib pöidla ja õlavarrelihas, mis osaleb küünarvarre painutamises. Sensoorsed kiud innerveerivad nahka tagumine pindõlg (õla tagumine nahanärv), küünarvarre dorsaalne pind (küünarvarre tagumine nahanärv), käe seljaosa radiaalne külg ja osaliselt 1, 2 ja mõnikord 3 sõrme.
Radiaalnärvi kõrge kahjustusega aksillaarses lohus, õla ülemises kolmandikus, küünarvarre sirutajalihaste, käe, sõrmede peamiste falange, pöidla eemaldava lihase, kaaretugi halvatus; küünarvarre nõrgenenud paindumine (brachioradialis lihas).
Triitsepsi kõõluse refleks hääbub ja randme-radiaalne refleks on mõnevõrra nõrgenenud (see on tingitud brachioradialis lihase kontraktsiooni väljalülitamisest). Tundlikkus langeb välja õla, küünarvarre, osaliselt käe ja sõrmede dorsaalsel pinnal. Käe sensoorsete häirete tsoon on sageli naabernärvide innervatsioonitsooni kattumise tõttu oluliselt vähenenud. Liigeste-lihaste tunne ei ole mõjutatud. Madalamate kahjustuste korral kannatab närvi funktsioon piiratud ulatuses, kuna ülalpool on säilinud väljuvad oksad, mis hõlbustab paikse diagnoosimise ülesandeid.
Väga levinud närvikahjustuse korral õla keskmise kolmandiku tasemel säilib küünarvarre sirutamise funktsioon ja sirutaja-küünarnuki refleks (triitseps) ning tundlikkus õlal (tagumine nahanärv). õlg) ei ole häiritud.
Õla alumise kolmandiku kahjustusega võib säilida õlavarre lihase funktsioon ja tundlikkus küünarvarre dorsaalsel pinnal (küünarvarre tagumine nahanärv), kuna vastavad oksad ulatuvad närvi põhitüvest. ülal, õla keskmises kolmandikus.
Küünarvarre närvikahjustuse korral säilib reeglina õlavarrelihase ja küünarvarre tagumise nahanärvi funktsioon; prolapsid piirduvad käe sirutajalihaste ja sõrmede kahjustusega koos sensoorsete häiretega ainult käel. Kui kahjustus on veelgi madalam, küünarvarre keskmises kolmandikus, võib motoorse funktsiooni kaotus olla veelgi piiratum, käe sirutuse säilimise korral võib kannatada ainult sõrmede põhifalangenide sirutamine.
Radiaalnärvi kahjustuse korral tekib tüüpiline “kukkumine” ehk rippuv hari.
Radiaalnärvi kahjustuste liikumishäireid määravate testide või testide arvukate kirjelduste hulgas võib märkida:
Käe ja sõrmede pikendamise võimatus;
Suutmatus pöialt röövida
· Sirgendatud sõrmedega kokkupandud käte lahjendamisel ei tõmbu haige käe sõrmed tagasi ning kõverdatud sõrmed justkui “libisevad” mööda terve, tagasitõmbunud käe peopesa.
22. Ulnaarnärv.
Närv on segatud, see koosneb juurte C8-D1 kiududest, mis seejärel läbivad põimiku esimese esmase alumise, seejärel sekundaarse sisemise kimbu osana.
Põimiku primaarse alumise ja sekundaarse sisemise kimbu C8-D1 juurte kahjustuse korral kannatab närvi funktsioon võrdselt koos õla ja küünarvarre naha sisenärvide kahjustusega (õla ja keskosa nahanärv küünarvarre nahanärv) kesknärvi, selle sääre osalise düsfunktsiooniga (painutajasõrmede, tenorilihaste nõrgenemine), mis tekitab kliiniline pilt Dejerine-Klumpke halvatus.
Närvi motoorne funktsioon seisneb peamiselt käe peopesa fleksioonis (käe ulnaar painutaja), 5., 4. ja osaliselt 3 sõrme painutamises (sõrmede sügav painutaja, luudevaheline lihas, lühikese väikese sõrme painutaja), sõrmed, nende hõrenemine (luudevahelised lihased) ja pöidla liitmine, pealegi sõrmede keskmiste ja otsmiste falange pikenduses. Mis puudutab 2-5 sõrme liigutuste innervatsiooni, siis ulnaarnärvi funktsioon on seotud mediaani funktsiooniga: esimene on ülekaalus 5 ja 4 sõrme funktsiooniga, mediaan - 2 ja 3 sõrme funktsiooniga. . Tundlikud kiud innerveerivad käe küünarluu serva nahka, 5 ja osaliselt 4, harvem 3 sõrme.
Küünarnärvi täielik kahjustus põhjustab käe peopesa fleksiooni nõrgenemist (paindumine on osaliselt säilinud tänu käe radiaalsele painutajale ja palmilihasele kesknärvist), painde 4 ja 5 puudumist ning osaliselt 3. sõrmed, sõrmede, eriti 5 ja 4, toomise ja laiali tõmbamise võimatus, pöidla aduktsiooni võimatus.
Pindmine tundlikkus on tavaliselt häiritud 5. sõrme ja 4. sõrme küünarluu poole ning käe vastava küünarluu osa nahas.
Liiges-lihaste tunne on väikeses sõrmes häiritud. Valu koos ulnaarnärvi kahjustusega ei ole haruldane, tavaliselt kiirgub see väikesesse sõrme. Võimalik tsüanoos, higistamishäired ja nahatemperatuuri langus piirkonnas, mis langeb ligikaudu kokku tundlike häirete asukohaga. Käe lihaste atroofia ulnaarnärvi kahjustuse korral on selge, märgatavad on luudevaheliste ruumide tagasitõmbed, eriti 1, samuti hüpotenorite järsk lamenemine.
Luudevaheliste lihaste kahjustuse tagajärjel omandab käsi "küünisega linnukäpa" kuju, peamiste falangide hüperekstensiooniga täheldatakse keskmise ja otsafalange paindumist, mille tõttu sõrmed võtavad küünise. - sarnane asend. See on eriti väljendunud 5. ja 4. sõrme puhul. Samal ajal on sõrmed mõnevõrra eraldatud, eriti röövitakse 4. ja peamiselt 5. sõrm. Küünarnärv annab oma esimesed oksad ainult küünarvarrele, mistõttu selle lüüasaamine kuni küünarliigese ja küünarvarre ülaosani annab sama kliinilise pildi.
Kahjustus küünarvarre keskmise ja alumise kolmandiku piirkonnas jätab puutumata käe küünarluu painutaja innervatsiooni, sõrmede sügava painutaja innervatsiooni, mille tõttu käe peopesa paindumine ja 5. ja 5. 4. sõrmed ei kannata. Kuid pintsli "küüniste" aste on suurenenud.
Küünarnärvi kahjustamisel tekkivate liikumishäirete kindlakstegemiseks on olemas järgmised peamised testid:
· Kätt rusikasse 5 ja 4 surudes ei paindu osaliselt 3 sõrme piisavalt.
5. sõrme terminali falangi painutamine (või väikese sõrmega lauale "kratsimine" nii, et peopesa on tihedalt selle kõrval) ei ole teostatav.
Sõrmi, eriti 5 ja 4, ei saa liita.
Pöidla test: patsient venitab pabeririba, haarates sellest mõlema käega painutatud nimetissõrme ja sirgeks tehtud pöidla vahele; ulnaarnärvi kahjustuse ja seetõttu röövija pöidla lihase halvatuse korral on pöidla aduktsioon võimatu ja pabeririba ei hoia sirgendatud pöial. Püüdes paberit hoida, painutab patsient pöidla terminaalset falangit sõrmede pika painutaja abil, mida innerveerib keskmine närv.
23. Ajukelme, kestadevahelised ruumid, aju vatsakesed.
Dura mater koosneb 2 lehest. Välimine kiht sobib hästi kolju ja selgroo luudega ning on nende luuümbris. Sisemine leht ehk kõvakesta ise on tihe kiuline plaat. Koljuõõnes on mõlemad lehed kõrvuti (nende lahknemiskohas moodustuvad siinused), nendevahelises intravertebraalses kanalis on aga venoosse võrguga rikas lahtine rasvkude (epiduraalruum).
Arachnoid vooderdab kõvakesta sisepinda ja on mitmete plaatide ja kiududega ühendatud sügavaima lehega - pia mater'iga.
pia mater kleepub ja sulandub tihedalt aju- ja seljaaju pinnaga. Arahnoidi ja pia materi vahelist ruumi nimetatakse subarahnoidseks ehk subarahnoidseks; see sisaldab ja tsirkuleerib enamikku tserebrospinaalvedelikust.
Kohtades (näiteks peaaju kere kohal), kus aju aine asub luu lähedal, puudub subarahnoidaalne ruum: mõlemad lehed ning ämbliknääre ja pia mater on üksteise kõrval.
Väikesed pilulaadsed tühimikud paiknevad ajukonvolutsioonide vahelistes süvendites. Aju baasil on suured õõnsused, kus tserebrospinaalvedeliku kogunemine on üsna märkimisväärne. Selliseid õõnsusi nimetatakse tankideks. Kõige võimsamad on: suured (asub väikeaju all ja pikliku medulla kohal), peamised (asub aju põhjas). Seljaaju piirkonnas on subarahnoidaalne ruum üsna suur ja ümbritseb kogu seljaaju. Allpool, alates 2 nimmelüli, kus seljaaju lõpeb ja cauda equina juured asuvad, laieneb subarahnoidaalne seljaajuruum, moodustades nn terminali tsisteri.
Märkimisväärsed tserebrospinaalvedeliku kogumid paiknevad ja ringlevad ka aju või vatsakeste kesksetes õõnsustes (parem ja vasak lateraalne, 3. vatsake, Sylvi akvedukt ja 4. vatsake, viimane, allapoole kitsenev, suhtleb tsentraalse seljaaju kanaliga). Vatsakeste vedeliku ja subarahnoidaalse ruumi vahel on sõnum Magendie ja Luschka avade kaudu, mis asuvad medullaarse tagumises velumis (4. vatsakese ühendus suure tsisterniga).