داروهای اینوتروپیک داروهایی با اثرات اینوتروپیک مثبت. فارماکوکینتیک و رژیم دوز

داروهای اینوتروپیک گروهی از داروها هستند که نیروی انقباض میوکارد را افزایش می دهند.

طبقه بندی
گلیکوزیدهای قلبی (به بخش "گلیکوزیدهای قلبی" مراجعه کنید).
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی.
✧ محرک β 1گیرنده های آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین).
✧ مهارکننده های فسفودی استراز (آمرینون℘ و milrinone ℘; آنها در فدراسیون روسیه ثبت نشده اند. فقط برای دوره های کوتاه مدت برای جبران گردش خون مجاز است).
✧ حساس کننده های کلسیم (لووسیمندان).

مکانیسم عمل و اثرات فارماکولوژیک
محرک هاβ 1 -گیرنده های آدرنرژیک
داروهای این گروه که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، بر گیرنده های زیر تأثیر می گذارند:
β 1- گیرنده های آدرنرژیک (اثرات اینوتروپیک و کرونوتروپیک مثبت)؛
β 2- گیرنده های آدرنرژیک (اتساع برونش، اتساع عروق محیطی);
گیرنده های دوپامین (افزایش یافته است جریان خون کلیویو فیلتراسیون، اتساع شریان های مزانتریک و کرونری).
اثرات مثبت اینوتروپیک همیشه با سایر تظاهرات بالینی ترکیب می شود که می تواند اثرات مثبت و منفی بر روی آن داشته باشد تصویر بالینی OSN. دوبوتامین - انتخابیβ 1آگونیست آدرنرژیک است، اما اثر ضعیفی نیز داردβ 2 - و α 1-گیرنده های آدرنرژیک با معرفی دوزهای طبیعی، یک اثر اینوتروپیک ایجاد می شود، زیراβ 1-اثر محرک بر روی میوکارد غالب است. دارو
صرف نظر از دوز، گیرنده های دوپامین را تحریک نمی کند، بنابراین، جریان خون کلیوی تنها به دلیل افزایش حجم سکته مغزی افزایش می یابد.

مهارکننده های فسفودی استراز داروهای این زیرگروه، ضمن افزایش انقباض میوکارد، منجر به کاهش مقاومت عروق محیطی نیز می شود که این امر امکان تأثیر همزمان پیش بار و پس بار در AHF را فراهم می کند.

حساس کننده های کلسیم داروی این گروه (لووسیمندان) میل ترکیبی Ca را افزایش می دهد 2+ به تروپونین C، که انقباض میوکارد را افزایش می دهد. همچنین دارای اثر گشادکننده عروق (کاهش تون وریدها و شریان ها) است. لووسیمندان دارای یک متابولیت فعال با مکانیسم اثر مشابه و نیمه عمر 80 ساعت است که باعث ایجاد اثر همودینامیک به مدت 3 روز پس از یک نوبت مصرف دارو می شود.

اهمیت بالینی
مهارکننده های فسفودی استراز ممکن است مرگ و میر را افزایش دهند.
در نارسایی حاد بطن چپ ثانویه به انفارکتوس حاد میوکارد، تجویز لووسیمندان با کاهش مرگ و میر حاصل در 2 هفته اول پس از شروع درمان همراه بود که ادامه یافت (بیش از 6 ماه مشاهده).
لووسیمندان نسبت به دوبوتامین دارای مزایایی استبررسی اثر بر پارامترهای گردش خون در بیماران مبتلا به CHF جبران نشده شدید و برون ده قلبی پایین.

نشانه ها
نارسایی حاد قلبی. هدف آنها به در دسترس بودن بستگی ندارد رکود وریدییا ادم ریوی چندین الگوریتم برای تجویز داروهای اینوتروپیک وجود دارد.
شوک ناشی از مصرف بیش از حد داروهای گشادکننده عروق، از دست دادن خون، کم آبی بدن.
داروهای اینوتروپیک باید کاملاً به صورت جداگانه تجویز شوند، لازم است پارامترهای همودینامیک مرکزی ارزیابی شوند و همچنین دوز داروهای اینوتروپیک با توجه به تغییر دوز داروها ضروری است.
با تصویر بالینی

دوز
دوبوتامین. سرعت تزریق اولیه 2 تا 3 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. هنگام تجویز دوبوتامین همراه با گشادکننده عروق، نظارت بر فشار گوه شریان ریوی ضروری است. اگر بیمار بتا دریافت کردمسدود کننده های آدرنرژیک، سپس اثر دوبوتامین تنها پس از حذف بتا ایجاد می شود.- مسدود کننده آدرنرژیک

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپ (توصیه های ملی).

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپیک (انجمن قلب آمریکا).

دوپامین. اثرات بالینی دوپامین وابسته به دوز است.
در دوزهای پایین (2 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه یا کمتر وقتی به وزن لاغر تبدیل می شود)، دارو D را تحریک می کند. 1 - و D 2گیرنده ها، که با گشاد شدن عروق مزانتر و کلیه ها همراه است و در صورت مقاوم بودن به عملکرد دیورتیک ها، GFR را افزایش می دهد.
در دوزهای متوسط (2 تا 5 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دارو باعث تحریکβ 1- گیرنده های آدرنرژیک میوکارد با افزایش برون ده قلبی.
در دوزهای بالا (5 تا 10 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دوپامین فعال می شود.α 1گیرنده های آدرنرژیک، که منجر به افزایش مقاومت عروق محیطی، فشار پر شدن بطن چپ و تاکی کاردی می شود. معمولا، دوزهای بالادر موارد اضطراری برای افزایش سریع SBP تجویز می شود.

ویژگی های بالینی:
تاکی کاردی همیشه با تجویز دوپامین در مقایسه با دوبوتامین بارزتر است.
محاسبات دوز فقط برای لاغر و نه برای وزن کل بدن انجام می شود.
تاکی کاردی مداوم و/یا آریتمی که در طول تجویز "دوز کلیوی" رخ داده است نیز نشان دهنده سرعت بالاتجویز دارو

لووسیمندان. تجویز دارو با دوز بارگیری (12-24 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن به مدت 10 دقیقه) آغاز می شود و سپس به انفوزیون طولانی مدت (0.05-0.1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) ادامه می یابد. افزایش حجم ضربه ای و کاهش فشار گوه ای شریان ریوی وابسته به دوز است. در برخی موارد امکان پذیر استافزایش دوز دارو به 0.2 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن. این دارو فقط در صورت عدم وجود هیپوولمی مؤثر است. Levosimendan سازگار باβ مسدود کننده های آدرنرژیک است و منجر به افزایش تعداد اختلالات ریتم نمی شود.

ویژگی های تجویز داروهای اینوتروپیک برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی جبران نشده
با توجه به تأثیر نامطلوب آشکار بر پیش آگهی، داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزید را می توان تنها در دوره های کوتاه مدت (حداکثر 10-14 روز) با تصویر بالینی افت فشار خون مداوم شریانی در بیماران مبتلا به جبران شدید CHF و کلیه رفلکس تجویز کرد.

اثرات جانبی
تاکی کاردی.
اختلالات ریتم فوق بطنی و بطنی.
افزایش بعدی در اختلال عملکرد بطن چپ (به دلیل افزایش مصرف انرژی برای اطمینان از افزایش کار میوکارد).
حالت تهوع و استفراغ (دوپامین در دوزهای بالا).

آدرنالین این هورمون در بصل الکلی و انتهای عصب آدرنرژیک تولید می شود و یک کاتکول آمین است. عمل مستقیم، باعث تحریک چندین گیرنده آدرنرژیک به طور همزمان می شود: a1-، beta1- و beta2- تحریک گیرنده های a1-آدرنرژیک با یک اثر منقبض کننده عروقی مشخص همراه است - یک انقباض عروق سیستمیک عمومی، از جمله عروق پیش مویرگی پوست، غشاهای مخاطی، عروق کلیوی، و همچنین انقباض شدید وریدها. تحریک گیرنده های بتا1-آدرنرژیک با یک اثر کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت واضح همراه است. تحریک گیرنده های بتا 2 آدرنرژیک باعث گشاد شدن برونش ها می شود.

آدرنالین در اغلب موارد ضروری است موقعیت های بحرانیاز آنجایی که می تواند فعالیت خود به خودی قلب را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکار بودن قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را تسکین می دهد و اغلب داروی انتخابی است شوک آنافیلاکتیک. عمدتاً به عنوان یک داروی کمک های اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

تهیه محلول. آدرنالین هیدروکلراید به شکل محلول 0.1 درصد در آمپول های 1 میلی لیتری (با رقت 1:1000 یا 1 میلی گرم در میلی لیتر) موجود است. برای انفوزیون داخل وریدی، 1 میلی لیتر محلول آدرنالین هیدروکلراید 1/0 درصد در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک رقیق می شود که غلظت mcg/ml 4 ایجاد می کند.

دوزها در تجویز داخل وریدی:

1) برای هر شکل ایست قلبی (آسیستول، VF، تفکیک الکترومکانیکی)، دوز اولیه 1 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک است.

2) برای شوک آنافیلاکتیک و واکنش های آنافیلاکتیک - 3-5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید، رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک. انفوزیون بعدی با سرعت 2 تا 4 میکروگرم در دقیقه.

3) در صورت افت فشار خون شریانی مداوم، سرعت اولیه تجویز 2 میکروگرم در دقیقه است، در صورت عدم تاثیر، میزان آن تا رسیدن به سطح فشار خون مورد نیاز افزایش می یابد.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - محرک قلبی،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - محرک آدرنرژیک،

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه محرک غالب α-آدرنرژیک است.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک; دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به حاد شود نارسایی کلیه. در این زمینه، دارو یافت نمی شود کاربرد گستردهبرای درمان طولانی مدت داخل وریدی

نوراپی نفرین. یک کاتکول آمین طبیعی که پیش ساز آدرنالین است. در پایانه های پس سیناپسی سنتز می شود اعصاب سمپاتیک، یک عملکرد انتقال دهنده عصبی را انجام می دهد. نوراپی نفرین گیرنده های a-، بتا-1-آدرنرژیک را تحریک می کند و تقریباً هیچ تأثیری بر گیرنده های بتا-2-آدرنرژیک ندارد. تفاوت آن با آدرنالین در داشتن یک اثر منقبض کننده عروق و فشار قوی تر، و اثر محرک کمتری بر روی اتوماسیون و توانایی انقباضی میوکارد است. این دارو باعث افزایش قابل توجهی در محیطی می شود مقاومت عروقی، جریان خون را در روده ها، کلیه ها و کبد کاهش می دهد و باعث انقباض شدید عروق کلیه و مزانتریک می شود. افزودن دوزهای پایین دوپامین (1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) به حفظ جریان خون کلیوی در طول تجویز نوراپی نفرین کمک می کند.

موارد مصرف: افت فشار خون مداوم و قابل توجه با افت فشار خون زیر 70 میلی متر جیوه و همچنین با کاهش قابل توجه مقاومت عروق محیطی.

تهیه محلول. محتویات 2 آمپول (4 میلی گرم نوراپی نفرین هیدروتارترات در 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود که غلظت 16 میکروگرم بر میلی لیتر ایجاد می کند).

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز 0.5-1 میکروگرم در دقیقه با تیتراسیون تا زمانی که اثر حاصل شود است. دوزهای 1-2 میکروگرم در دقیقه CO را افزایش می دهند، بیش از 3 میکروگرم در دقیقه اثر منقبض کننده عروق دارند. برای شوک نسوز، دوز را می توان به 8-30 میکروگرم در دقیقه افزایش داد.

عوارض جانبی. با انفوزیون طولانی مدت، نارسایی کلیه و سایر عوارض (گانگرن اندام ها) مرتبط با اثر منقبض کننده عروق دارو ممکن است ایجاد شود. با تجویز خارج وازال دارو، ممکن است نکروز رخ دهد، که نیاز به تزریق محلول فنتولامین به ناحیه اکستروازات دارد.

دوپامین. پیش ساز نوراپی نفرین است. گیرنده های a و بتا را تحریک می کند و فقط بر روی گیرنده های دوپامینرژیک اثر خاص دارد. اثر این دارو تا حد زیادی به دوز بستگی دارد.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، شوک قلبی و سپتیک؛ مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

تهیه محلول. دوپامین هیدروکلراید (دوپامین) در آمپول های 200 میلی گرمی موجود است. 400 میلی گرم از دارو (2 آمپول) در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود. در این محلول غلظت دوپامین 1600 mcg/ml می باشد.

دوز برای تزریق داخل وریدی: 1) سرعت اولیه تجویز 1 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است، سپس افزایش می یابد تا اثر مورد نظر حاصل شود.

2) دوزهای کوچک - 1-3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) به صورت داخل وریدی تجویز می شود. در این حالت، دوپامین عمدتاً بر روی سلیاک و به ویژه ناحیه کلیه تأثیر می گذارد و باعث اتساع عروق این نواحی می شود و به افزایش جریان خون کلیوی و مزانتریک کمک می کند. 3) با افزایش تدریجی سرعت به 10 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، انقباض عروق محیطی و فشار انسداد ریوی افزایش می یابد. 4) دوزهای زیاد - 5-15 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) گیرنده های بتا 1 میوکارد را تحریک می کند، به دلیل آزاد شدن نوراپی نفرین در میوکارد اثر غیر مستقیم دارد. یک اثر اینوتروپیک مشخص دارند. 5) دوپامین در دوزهای بالاتر از 20 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه، می‌تواند باعث اسپاسم عروق کلیه و مزانتر شود.

برای تعیین اثر همودینامیک بهینه، نظارت بر پارامترهای همودینامیک ضروری است. در صورت بروز تاکی کاردی، کاهش دوز یا قطع مصرف بیشتر توصیه می شود. دارو را با بی کربنات سدیم مخلوط نکنید زیرا غیر فعال است. استفاده طولانی‌مدت از آگونیست‌های بتا و آگونیست‌ها اثربخشی تنظیم بتا آدرنرژیک را کاهش می‌دهد، میوکارد نسبت به اثرات اینوتروپیک کاتکول آمین‌ها حساسیت کمتری پیدا می‌کند، تا اینکه پاسخ همودینامیک را از دست می‌دهد.

عوارض جانبی: 1) افزایش PCWP، ظهور احتمالی تاکی آریتمی. 2) در دوزهای زیاد می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

دوبوتامین (دوبوترکس). این یک کاتکول آمین مصنوعی است که دارای اثر اینوتروپیک مشخص است. مکانیسم اصلی اثر آن تحریک گیرنده های بتا و افزایش انقباض میوکارد است. بر خلاف دوپامین، دوبوتامین اثر گشادکننده عروق اسپلانکنیک ندارد، اما تمایل به گشاد شدن عروق سیستمیک دارد. ضربان قلب و PCWP را به میزان کمتری افزایش می دهد. در این راستا، دوبوتامین در درمان نارسایی قلبی با CO کم، مقاومت محیطی بالا در پس زمینه فشار خون طبیعی یا بالا نشان داده می شود. هنگام استفاده از دوبوتامین، مانند دوپامین، آریتمی بطنی ممکن است. افزایش بیش از 10 درصدی ضربان قلب نسبت به سطح اولیه می تواند باعث افزایش ناحیه ایسکمی میوکارد شود. در بیماران با ضایعات عروقی همزمان، نکروز ایسکمیک انگشتان ممکن است. بسیاری از بیماران دریافت کننده دوبوتامین افزایش فشار خون سیستولیک 10-20 میلی متر جیوه و در برخی موارد افت فشار خون را تجربه کردند.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از علل قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد، شوک قلبی) و غیر قلبی تجویز می شود. شکست حادگردش خون بعد از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر جیوه باشد و فشار در سیستم ریوی بالاتر از مقادیر طبیعی باشد. زمانی تجویز می شود فشار خون بالاپر شدن بطن و خطر اضافه بار قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود. با کاهش MOS ناشی از حالت PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ریتم قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

تهیه محلول. یک بطری دوبوتامین حاوی 250 میلی گرم از دارو در 250 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد به غلظت 1 میلی گرم بر میلی لیتر رقیق می شود. محلول‌های نمکی برای رقیق‌سازی توصیه نمی‌شوند زیرا یون‌های SG ممکن است در انحلال اختلال ایجاد کنند. محلول دوبوتامین را نباید با محلول های قلیایی مخلوط کرد.

عوارض جانبی. در بیماران مبتلا به هیپوولمی، تاکی کاردی امکان پذیر است. به گفته پی مارینو، گاهی اوقات آریتمی های بطنی مشاهده می شود.

در کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک منع مصرف دارد. به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین به طور مداوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اثر دارو در مدت زمان 1 تا 2 دقیقه رخ می دهد. برای ایجاد غلظت پایدار آن در پلاسما و اطمینان از حداکثر اثر، معمولاً بیش از 10 دقیقه طول نمی کشد. استفاده از دوز بارگیری توصیه نمی شود.

دوزها میزان تجویز داخل وریدی دارو برای افزایش سکته مغزی و برون ده قلبی از 2.5 تا 10 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه است. اغلب افزایش دوز به 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز است، در موارد نادرتر - بیش از 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه). دوزهای بالای 40 میکروگرم دوبوتامین در (کیلوگرم در دقیقه) ممکن است سمی باشد.

دوبوتامین را می توان در ترکیب با دوپامین برای افزایش فشار خون سیستمیک در طول افت فشار خون، افزایش جریان خون کلیوی و برون ده ادرار و جلوگیری از خطر اضافه بار گردش خون ریوی مشاهده شده با دوپامین به تنهایی استفاده کرد. نیمه عمر کوتاه محرک های گیرنده بتا آدرنرژیک، برابر با چند دقیقه، اجازه می دهد تا دوز تجویز شده خیلی سریع با نیازهای همودینامیک سازگار شود.

دیگوکسین. بر خلاف آگونیست های بتا آدرنرژیک، گلیکوزیدهای دیژیتال نیمه عمر طولانی دارند (35 ساعت) و توسط کلیه ها دفع می شوند. بنابراین کمتر قابل کنترل هستند و استفاده از آنها به ویژه در بخش های مراقبت های ویژه با خطراتی همراه است عوارض احتمالی. اگر ریتم سینوسی حفظ شود، استفاده از آنها منع مصرف دارد. در صورت هیپوکالمی، نارسایی کلیه در پس زمینه هیپوکسی، تظاهرات مسمومیت با دیژیتال به ویژه اغلب رخ می دهد. اثر اینوتروپیک گلیکوزیدها به دلیل مهار Na-K-ATPase است که با تحریک متابولیسم Ca2+ همراه است. دیگوکسین برای فیبریلاسیون دهلیزی با VT و پراکسیسمال اندیکاسیون دارد فیبریلاسیون دهلیزی. برای تزریقات داخل وریدیدر بزرگسالان در دوز 0.25-0.5 میلی گرم (1-2 میلی لیتر محلول 0.025٪) استفاده می شود. آن را به آرامی در 10 میلی لیتر محلول گلوکز 20 یا 40 درصد وارد کنید. در شرایط اضطراری 0.75-1.5 میلی گرم دیگوکسین در 250 میلی لیتر از محلول دکستروز یا گلوکز 5 درصد رقیق شده و طی 2 ساعت به صورت داخل وریدی تجویز می شود.میزان مورد نیاز دارو در سرم خون 2-1 نانوگرم در میلی لیتر است.

آدرنالین. این هورمون در بصل الکلی و انتهای عصب آدرنرژیک تشکیل می شود، یک کاتکولامین با اثر مستقیم است، باعث تحریک چندین گیرنده آدرنرژیک به طور همزمان می شود: آ 1 -، بتا 1 - و بتا 2 - تحریک آگیرنده های 1-آدرنرژیک با یک اثر منقبض کننده عروقی مشخص همراه هستند - یک انقباض عروق سیستمیک عمومی، از جمله عروق پیش مویرگی پوست، غشاهای مخاطی، عروق کلیه و همچنین انقباض شدید وریدها. تحریک گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک با یک اثر کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت واضح همراه است. تحریک گیرنده های آدرنرژیک بتا 2 باعث اتساع برونش ها می شود.

آدرنالین اغلب ضروری استدر شرایط بحرانی، از آنجایی که می تواند فعالیت قلبی خود به خود را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکار بودن قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را تسکین می دهد و اغلب داروی انتخابی برای شوک آنافیلاکتیک است. عمدتاً به عنوان یک داروی کمک های اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

تهیه محلول. آدرنالین هیدروکلراید به شکل محلول 0.1 درصد در آمپول های 1 میلی لیتری (با رقت 1:1000 یا 1 میلی گرم در میلی لیتر) موجود است. برای انفوزیون داخل وریدی، 1 میلی لیتر محلول آدرنالین هیدروکلراید 1/0 درصد در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک رقیق می شود که غلظت mcg/ml 4 ایجاد می کند.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - محرک قلبی،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - آ-محرک آدرنرژیک

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه محرک غالب α-آدرنرژیک است.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک شود. دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود. در این راستا، این دارو به طور گسترده برای درمان طولانی مدت داخل وریدی استفاده نمی شود.

نوراپی نفرین . یک کاتکول آمین طبیعی که پیش ساز آدرنالین است. در انتهای پس سیناپسی اعصاب سمپاتیک سنتز می شود و عملکرد انتقال دهنده عصبی را انجام می دهد. نوراپی نفرین تحریک می کند آ-، گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک، تقریبا هیچ تاثیری بر گیرنده های بتا 2 آدرنرژیک ندارد. تفاوت آن با آدرنالین در داشتن یک اثر منقبض کننده عروق و فشار قوی تر، و اثر محرک کمتری بر روی اتوماسیون و توانایی انقباضی میوکارد است. این دارو باعث افزایش قابل توجه مقاومت عروق محیطی می شود، جریان خون را در روده ها، کلیه ها و کبد کاهش می دهد و باعث انقباض شدید عروق کلیه و مزانتریک می شود. افزودن دوزهای پایین دوپامین (1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) به حفظ جریان خون کلیوی در طول تجویز نوراپی نفرین کمک می کند.

موارد مصرف: افت فشار خون مداوم و قابل توجه با کاهش فشار خون زیر 70 میلی متر جیوه و همچنین با کاهش قابل توجه مقاومت عروق محیطی.

تهیه محلول. محتویات 2 آمپول (4 میلی گرم نوراپی نفرین هیدروتارترات در 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود که غلظت 16 میکروگرم بر میلی لیتر ایجاد می کند).

سرعت اولیه تجویز 0.5-1 میکروگرم در دقیقه با تیتراسیون تا زمانی که اثر حاصل شود است. دوزهای 1-2 میکروگرم در دقیقه CO را افزایش می دهند، بیش از 3 میکروگرم در دقیقه اثر منقبض کننده عروق دارند. برای شوک نسوز، دوز را می توان به 8-30 میکروگرم در دقیقه افزایش داد.

عوارض جانبی. با انفوزیون طولانی مدت، نارسایی کلیه و سایر عوارض (گانگرن اندام ها) مرتبط با اثر منقبض کننده عروق دارو ممکن است ایجاد شود. با تجویز خارج وازال دارو، ممکن است نکروز رخ دهد، که نیاز به تزریق محلول فنتولامین به ناحیه اکستروازات دارد.

دوپامین . پیش ساز نوراپی نفرین است. تحریک می کند آ-و گیرنده های بتا، تنها بر روی گیرنده های دوپامینرژیک اثر خاص دارد. اثر این دارو تا حد زیادی به دوز بستگی دارد.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، شوک قلبی و سپتیک؛ مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

تهیه محلول. دوپامین هیدروکلراید (دوپامین) در آمپول های 200 میلی گرمی موجود است. 400 میلی گرم از دارو (2 آمپول) در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود. در این محلول غلظت دوپامین 1600 mcg/ml می باشد.

دوزهای تجویز داخل وریدی: 1) میزان اولیه تجویز 1 میکروگرم بر (کیلوگرم در دقیقه) است، سپس افزایش می یابد تا اثر مورد نظر حاصل شود.

برای تعیین اثر همودینامیک بهینه، نظارت بر پارامترهای همودینامیک ضروری است. در صورت بروز تاکی کاردی، کاهش دوز یا قطع مصرف بیشتر توصیه می شود. دارو را با بی کربنات سدیم مخلوط نکنید زیرا غیر فعال است. استفاده طولانی مدت آ- و بتا آگونیست ها اثربخشی تنظیم بتا آدرنرژیک را کاهش می دهند، میوکارد نسبت به اثرات اینوتروپیک کاتکول آمین ها تا از دست دادن کامل پاسخ همودینامیک کمتر حساس می شود.

عوارض جانبی: 1) افزایش PCWP، ظهور احتمالی تاکی آریتمی. 2) در دوزهای زیاد می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

دوبوتامین(دوبوترکس). این یک کاتکول آمین مصنوعی است که دارای اثر اینوتروپیک مشخص است. مکانیسم اصلی عمل آن تحریک است بتا-گیرنده ها و افزایش انقباض میوکارد. بر خلاف دوپامین، دوبوتامین اثر گشادکننده عروق اسپلانکنیک ندارد، اما تمایل به گشاد شدن عروق سیستمیک دارد. ضربان قلب و PCWP را به میزان کمتری افزایش می دهد. در این راستا، دوبوتامین در درمان نارسایی قلبی با CO کم، مقاومت محیطی بالا در پس زمینه فشار خون طبیعی یا بالا نشان داده می شود. هنگام استفاده از دوبوتامین، مانند دوپامین، آریتمی بطنی ممکن است. افزایش بیش از 10 درصدی ضربان قلب نسبت به سطح اولیه می تواند باعث افزایش ناحیه ایسکمی میوکارد شود. در بیماران با ضایعات عروقی همزمان، نکروز ایسکمیک انگشتان امکان پذیر است. بسیاری از بیماران دریافت کننده دوبوتامین افزایش فشار خون سیستولیک 10-20 میلی متر جیوه و در برخی موارد افت فشار خون را تجربه کردند.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از علل قلبی (سکته قلبی حاد، شوک قلبی) و غیر قلبی (نارسایی حاد گردش خون پس از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر باشد تجویز می شود. Hg. Art.، و فشار در سیستم دایره کوچک بالاتر از مقادیر عادی است. برای افزایش فشار پر شدن بطن و خطر اضافه بار قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود تجویز می شود. با کاهش MOS ناشی از حالت PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ریتم قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

تهیه محلول. یک بطری دوبوتامین حاوی 250 میلی گرم از دارو در 250 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد به غلظت 1 میلی گرم بر میلی لیتر رقیق می شود. محلول‌های نمکی برای رقیق‌سازی توصیه نمی‌شوند زیرا یون‌های SG ممکن است در انحلال اختلال ایجاد کنند. محلول دوبوتامین را نباید با محلول های قلیایی مخلوط کرد.

عوارض جانبی. در بیماران مبتلا به هیپوولمی، تاکی کاردی امکان پذیر است. به گفته پی مارینو، گاهی اوقات آریتمی های بطنی مشاهده می شود.

منع مصرف دارد با کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین به طور مداوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اثر دارو در مدت زمان 1 تا 2 دقیقه رخ می دهد. برای ایجاد غلظت پایدار آن در پلاسما و اطمینان از حداکثر اثر، معمولاً بیش از 10 دقیقه طول نمی کشد. استفاده از دوز بارگیری توصیه نمی شود.

دوزها میزان تجویز داخل وریدی دارو برای افزایش سکته مغزی و برون ده قلبی از 2.5 تا 10 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه است. اغلب افزایش دوز به 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز است، در موارد نادرتر - بیش از 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه). دوزهای بالای 40 میکروگرم دوبوتامین در (کیلوگرم در دقیقه) ممکن است سمی باشد.

دیگوکسین . بر خلاف آگونیست های بتا آدرنرژیک، گلیکوزیدهای دیژیتال نیمه عمر طولانی دارند (35 ساعت) و توسط کلیه ها دفع می شوند. بنابراین کمتر قابل کنترل هستند و استفاده از آنها به ویژه در بخش های مراقبت های ویژه با خطر عوارض احتمالی همراه است. اگر ریتم سینوسی حفظ شود، استفاده از آنها منع مصرف دارد. در صورت هیپوکالمی، نارسایی کلیه در پس زمینه هیپوکسی، تظاهرات مسمومیت با دیژیتال به ویژه اغلب رخ می دهد. اثر اینوتروپیک گلیکوزیدها به دلیل مهار Na-K-ATPase است که با تحریک متابولیسم Ca2+ همراه است. دیگوکسین برای فیبریلاسیون دهلیزی با VT و فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای نشان داده می شود. برای تزریق داخل وریدی در بزرگسالان، از دوز 0.25-0.5 میلی گرم (1-2 میلی لیتر محلول 0.025٪) استفاده کنید. آن را به آرامی در 10 میلی لیتر محلول گلوکز 20 یا 40 درصد وارد کنید. در شرایط اضطراری 0.75-1.5 میلی گرم دیگوکسین در 250 میلی لیتر از محلول دکستروز یا گلوکز 5 درصد رقیق شده و طی 2 ساعت به صورت داخل وریدی تجویز می شود.میزان مورد نیاز دارو در سرم خون 2-1 نانوگرم در میلی لیتر است.

گشاد کننده عروق

نیترات ها به عنوان گشادکننده عروق سریع الاثر استفاده می شوند. داروهای این گروه که باعث گشاد شدن مجرای عروق خونی از جمله عروق کرونر می شوند، بر وضعیت پیش و پس بارگذاری و در حین تأثیر می گذارند. اشکال شدیدنارسایی قلبی با فشار پر شدن بالا به طور قابل توجهی CO2 را افزایش می دهد.

نیتروگلیسیرین . اثر اصلی نیتروگلیسیرین شل کردن ماهیچه های صاف رگ های خونی است. در دوزهای کم اثر گشاد کنندگی رگ‌ها، در دوزهای بالا نیز باعث گشاد شدن شریان‌ها و شریان‌های کوچک می‌شود که باعث کاهش مقاومت عروق محیطی و فشار خون می‌شود. نیتروگلیسیرین با داشتن اثر گشادکننده مستقیم عروق خون رسانی به ناحیه ایسکمیک میوکارد را بهبود می بخشد. استفاده از نیتروگلیسیرین در ترکیب با دوبوتامین (10-20 میکروگرم/(کیلوگرم در دقیقه) در بیمارانی که در معرض خطر بالای ابتلا به ایسکمی میوکارد هستند نشان داده شده است.

موارد مصرف: آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی با سطح فشار خون کافی؛ فشار خون ریوی; سطح بالای مقاومت عروق محیطی با فشار خون بالا.

تهیه محلول: 50 میلی گرم نیتروگلیسیرین در 500 میلی لیتر حلال به غلظت 0.1 میلی گرم در میلی لیتر رقیق می شود. دوزها با روش تیتراسیون انتخاب می شوند.

دوز برای تجویز داخل وریدی. دوز اولیه 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای پایین نیتروگلیسیرین) است. دوز به تدریج افزایش می یابد - هر 5 دقیقه به میزان 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای بالای نیتروگلیسیرین) - تا زمانی که اثر واضحی بر همودینامیک حاصل شود. بالاترین دوز تا 3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در صورت مصرف بیش از حد، افت فشار خون و تشدید ایسکمی میوکارد ممکن است ایجاد شود. درمان با تجویز متناوب اغلب مؤثرتر از تجویز طولانی مدت است. برای انفوزیون داخل وریدی، سیستم های ساخته شده از پلی وینیل کلرید نباید استفاده شود، زیرا بخش قابل توجهی از دارو بر روی دیواره آنها می نشیند. از سیستم های ساخته شده از بطری های پلاستیکی (پلی اتیلن) یا شیشه ای استفاده کنید.

عوارض جانبی. باعث تبدیل بخشی از هموگلوبین به متهموگلوبین می شود. افزایش سطح متهموگلوبین به 10٪ منجر به ایجاد سیانوز و بیشتر می شود سطح بالاتهدیدات زندگی. برای کاهش سطوح بالای متهموگلوبین (تا 10%)، محلول متیلن بلو (2 میلی گرم بر کیلوگرم به مدت 10 دقیقه) باید به صورت داخل وریدی تجویز شود [Marino P., 1998].

با تجویز طولانی مدت (24 تا 48 ساعت) داخل وریدی محلول نیتروگلیسیرین، تاکی فیلاکسی امکان پذیر است که با کاهش اثر درمانی در موارد تجویز مکرر مشخص می شود.

پس از استفاده از نیتروگلیسیرین برای ادم ریوی، هیپوکسمی رخ می دهد. کاهش PaO 2 با افزایش شنت خون در ریه ها همراه است.

مسمومیت با اتانول اغلب پس از استفاده از دوزهای بالای نیتروگلیسیرین ایجاد می شود. این به دلیل استفاده از الکل اتیلیک به عنوان یک حلال است.

موارد منع مصرف: افزایش فشار داخل جمجمه، گلوکوم، هیپوولمی.

نیتروپروساید سدیم- یک گشادکننده عروقی با اثر سریع و متعادل که ماهیچه های صاف وریدها و شریان ها را شل می کند. تاثیر مشخصی بر ضربان قلب ندارد و تپش قلب. تحت تأثیر دارو مقاومت عروق محیطی و بازگشت خون به قلب کاهش می یابد. در همان زمان، جریان خون کرونر افزایش می یابد، CO افزایش می یابد، اما نیاز اکسیژن میوکارد کاهش می یابد.

موارد مصرف نیتروپروساید داروی انتخابی در بیماران مبتلا به فشار خون شدید و CO کم است. حتی کاهش جزئی مقاومت عروق محیطی در طول ایسکمی میوکارد با کاهش عملکرد پمپاژ قلب به عادی سازی CO کمک می کند. نیتروپروساید اثر مستقیمی بر عضله قلب ندارد و یکی از بهترین داروها برای درمان بحران های فشار خون است. برای نارسایی حاد بطن چپ بدون علائم افت فشار خون شریانی استفاده می شود.

تهیه محلول: 500 میلی گرم (10 آمپول) نیتروپروساید سدیم در 1000 میلی لیتر حلال (غلظت 500 میلی گرم در لیتر) رقیق می شود. در مکانی به خوبی محافظت شده از نور نگهداری شود. محلول تازه تهیه شده دارای رنگ قهوه ای است. محلول تیره برای استفاده مناسب نیست.

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز از 0.1 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، با DC کم - 0.2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در بحران فشار خون بالادرمان با 2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) شروع می شود. دوز معمول 0.5 - 5 mcg/(kg-min) است. میانگین میزان تجویز 0.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است. بالاترین دوز درمانی 2-3 mcg/kg/min به مدت 72 ساعت است.

عوارض جانبی. در استفاده طولانی مدتاین دارو ممکن است باعث مسمومیت با سیانید شود. این به دلیل تخلیه ذخایر تیوسولفیت در بدن است (در افراد سیگاری، با اختلالات خوردن، کمبود ویتامین B12)، که در غیرفعال کردن سیانید تشکیل شده در طول متابولیسم نیتروپروساید شرکت می کند. در این مورد، توسعه اسیدوز لاکتیک ممکن است، همراه با سردرد، ضعف و افت فشار خون شریانی. مسمومیت با تیوسیانات نیز ممکن است. سیانیدهای تشکیل شده در طی متابولیسم نیتروپروساید در بدن به تیوسیانات تبدیل می شوند. تجمع دومی در نارسایی کلیه رخ می دهد. غلظت سمی تیوسیانات در پلاسما 100 میلی گرم در لیتر است.

داروهای اینوتروپیک- اینها داروهایی هستند که انقباض میوکارد را افزایش می دهند. شناخته شده ترین داروهای اینوتروپیک شامل گلیکوزیدهای قلبی است. در آغاز قرن بیستم، تقریباً تمام قلب‌شناسی بر پایه گلیکوزیدهای قلبی بود. و حتی در اوایل دهه 80. گلیکوزیدهای اصلی باقی ماندند داروهادر قلب و عروق

مکانیسم اثر گلیکوزیدهای قلبی مسدود کردن "پمپ" سدیم-پتاسیم است. در نتیجه، عرضه یون های سدیم به سلول ها افزایش می یابد، تبادل یون های سدیم برای یون های کلسیم افزایش می یابد، این به نوبه خود باعث افزایش محتوای یون های کلسیم در سلول های میوکارد و اثر اینوتروپیک مثبت می شود. علاوه بر این، گلیکوزیدها هدایت AV را کاهش می دهند و ضربان قلب را کاهش می دهند (مخصوصاً با فیبریلاسیون دهلیزی) - به دلیل اثرات واگومیمتیک و ضد آدرنرژیک.

اثربخشی گلیکوزیدها برای نارسایی گردش خون در بیماران بدون فیبریلاسیون دهلیزی خیلی بالا نبود و حتی مورد سوال قرار گرفت. با این حال، مطالعات ویژه نشان داده است که گلیکوزیدها دارای اثر اینوتروپیک مثبت هستند و از نظر بالینی در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ موثر هستند. عوامل پیش بینی کننده اثربخشی گلیکوزیدها عبارتند از: افزایش اندازه قلب، کاهش کسر جهشی و وجود تن IIIقلبها. در بیماران بدون این علائم، احتمال اثر تجویز گلیکوزیدها کم است. در حال حاضر، دیجیتالی شدن دیگر اعمال نمی شود. همانطور که مشخص شد، اثر اصلی گلیکوزیدها اثر عصبی رویشی است که در صورت تجویز دوزهای کوچک خود را نشان می دهد.

امروزه نشانه های استفاده از گلیکوزیدهای قلبی به وضوح مشخص شده است. گلیکوزیدها در درمان نارسایی مزمن قلبی شدید، به ویژه اگر بیمار فیبریلاسیون دهلیزی داشته باشد، اندیکاسیون دارند. و نه فقط فیبریلاسیون دهلیزی، بلکه یک شکل تاکی سیستولیک از فیبریلاسیون دهلیزی. در این مورد، گلیکوزیدها داروهای انتخابی اول هستند. گلیکوزید اصلی قلب دیگوکسین است. سایر گلیکوزیدهای قلبی در حال حاضر تقریباً هرگز استفاده نمی شوند. برای شکل تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی، دیگوکسین تحت کنترل ضربان بطنی تجویز می شود: هدف ضربان قلب حدود 70 در دقیقه است. اگر در حین مصرف 1.5 قرص دیگوکسین (0.375 میلی گرم) نتوان ضربان قلب را به 70 در دقیقه کاهش داد، P-blockers یا آمیودارون اضافه می شود. در بیماران مبتلا به ریتم سینوسیدیگوکسین در صورت نارسایی شدید قلبی (مرحله II B یا III-IV FC) و ناکافی بودن اثر مصرف یک مهارکننده ACE و دیورتیک تجویز می شود. در بیماران مبتلا به ریتم سینوسی و نارسایی قلبی، دیگوکسین با دوز 1 قرص (0.25 میلی گرم) در روز تجویز می شود. در این مورد، برای افراد مسن یا بیمارانی که دچار انفارکتوس میوکارد شده اند، به طور معمول، نصف یا حتی یک چهارم قرص دیگوکسین (0.125-0.0625 میلی گرم) در روز کافی است. گلیکوزیدهای داخل وریدی بسیار به ندرت تجویز می شوند: فقط برای نارسایی حاد قلبی یا جبران نارسایی مزمن قلب در بیماران مبتلا به تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی.
حتی در چنین دوزهایی: از 1/4 تا 1 قرص دیگوکسین در روز، گلیکوزیدهای قلبی می توانند بهزیستی و وضعیت بیماران شدید با نارسایی شدید قلبی را بهبود بخشند. افزایش مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با دوزهای بالاتر دیگوکسین مشاهده شده است. در نارسایی خفیف قلبی (مرحله II A)، گلیکوزیدها بی فایده هستند.
معیارهای اثربخشی گلیکوزیدها بهبود رفاه، کاهش ضربان قلب (به ویژه با فیبریلاسیون دهلیزی)، افزایش دیورز و افزایش عملکرد است.
علائم اصلی مسمومیت: بروز آریتمی، کاهش اشتها، حالت تهوع، استفراغ، کاهش وزن. هنگامی که از دوزهای کوچک گلیکوزید استفاده می شود، مسمومیت به ندرت ایجاد می شود، عمدتاً زمانی که دیگوکسین با آمیودارون یا وراپامیل ترکیب می شود، که غلظت دیگوکسین را در خون افزایش می دهد. اگر مسمومیت به موقع تشخیص داده شود، معمولاً قطع موقت دارو و به دنبال آن کاهش دوز کافی است. در صورت لزوم، علاوه بر این، از کلرید پتاسیم 2٪ -200.0 و / یا سولفات منیزیم 25٪ -10.0 (در صورت عدم وجود بلوک AV)، برای تاکی آریتمی - لیدوکائین، برای برادی آریتمی - آتروپین استفاده کنید.

علاوه بر گلیکوزیدهای قلبی، داروهای اینوتروپیک غیر گلیکوزیدی نیز وجود دارد. این داروها فقط در موارد نارسایی حاد قلبی یا در جبران شدید بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی استفاده می شود. داروهای اصلی اینوتروپ غیر گلیکوزیدی عبارتند از: دوپامین، دوبوتامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین. این داروها فقط به صورت قطره ای به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا وضعیت بیمار تثبیت شده و او از حالت جبران خارج شود. پس از این، آنها به مصرف داروهای دیگر روی می آورند.

گروه های اصلی داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی:
1. کاتکولامین ها و مشتقات آنها: آدرنالین، نوراپی نفرین، دوپامین.
2. سمپاتومیمتیک های مصنوعی: دوبوتامین، ایزوپروترنول.
3. مهارکننده های فسفودی استراز: آمرینون، میلرینون، انوکسیمون (داروهایی مانند ایمیوبندان یا وسنارینون، علاوه بر مهار فسفودی استراز، مستقیماً بر جریان سدیم و/یا کلسیم از طریق غشاء تأثیر می گذارند).

جدول 8
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی

دارو	سرعت انفوزیون اولیه، mcg/min	حداکثر سرعت انفوزیون تقریبی
آدرنالین		10 میکروگرم در دقیقه
نوراپی نفرین		15 میکروگرم در دقیقه

دوبوتامین (دوبوترکس)
ایزوپروترنول
		700 میکروگرم در دقیقه
وازوپرسین

نوراپی نفرین.تحریک گیرنده های 1 و α باعث افزایش انقباض و انقباض عروق می شود (اما شریان های کرونری و مغزی گشاد می شوند). برادی کاردی رفلکس اغلب مشاهده می شود.

دوپامین. پیش ساز نوراپی نفرین و باعث آزاد شدن نوراپی نفرین از انتهای عصبی می شود. گیرنده های دوپامین در رگ های کلیه، مزانتر، عروق کرونر و مغزی قرار دارند. تحریک آنها باعث اتساع عروق در حیاتی می شود اندام های مهم. هنگامی که با سرعتهای تقریباً 200 میکروگرم در دقیقه (تا 3 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) انفوزیون می شود، اتساع عروق حاصل می شود (دوز "کلیه"). هنگامی که سرعت تزریق دوپامین به بالای 750 میکروگرم در دقیقه افزایش می یابد، تحریک گیرنده های α و اثر منقبض کننده عروق (دوز "پرسور") شروع به غالب شدن می کند. بنابراین، تجویز دوپامین با سرعت نسبتاً پایین - تقریباً در محدوده 200 تا 700 میکروگرم در دقیقه - منطقی است. اگر میزان بالاتری از تجویز دوپامین لازم باشد، آنها سعی می‌کنند تزریق دوبوتامین را وصل کنند یا به تزریق نوراپی نفرین تغییر دهند.

دوبوتامین.محرک انتخابی گیرنده های 1 (با این حال، تحریک جزئی گیرنده های 2- و α نیز ذکر شده است). هنگامی که دوبوتامین تجویز می شود، یک اثر اینوتروپیک مثبت و اتساع متوسط عروق مشاهده می شود.
برای نارسایی مقاوم قلب، انفوزیون دوبوتامین به مدت چند ساعت تا 3 روز استفاده می شود (تحمل معمولاً در پایان 3 روز ایجاد می شود). اثر مثبت انفوزیون دوره ای دوبوتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی می تواند برای مدت طولانی - تا 1 ماه یا بیشتر ادامه یابد.

عملکرد انقباضی میوکارد یکی از پیوندهای کلیدی در سیستم گردش خون است. انقباض در اثر برهمکنش پروتئین های انقباضی میوکارد و یون های کلسیم سیتوزولی ایجاد می شود. در زیر رویکردهای پاتوفیزیولوژیکی اصلی برای افزایش انقباض وجود دارد.

افزایش محتوای یون کلسیم داخل سلولی.

افزایش حساسیت پروتئین های انقباضی به یون های کلسیم.

روش اول را می توان با استفاده از مکانیسم های زیر اجرا کرد (شکل 14-1).

مهار ATPase وابسته به Na+، K+ و کاهش سرعت تبادل یون‌های سدیم و پتاسیم. داروهایی که به روشی مشابه عمل می کنند شامل گلیکوزیدهای قلبی هستند.

افزایش غلظت cAMP با تحریک β-آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین) یا مهار فسفودی استراز (milrinone*amrinone*). cAMP پروتئین کینازهایی را فعال می‌کند که پروتئین‌های کانال‌های کلسیمی دارای ولتاژ را فسفریله می‌کنند، که باعث افزایش جریان یون‌های کلسیم به داخل سلول می‌شود.

افزایش حساسیت پروتئین های انقباضی کاردیومیوسیت ها به یون های کلسیم در هنگام تجویز مشاهده می شود. گروه جدیدداروهای اینوتروپیک - "حساس کننده های کلسیم" (لووسیمندان).

14.1. گلیکوزیدهای قلبی

گلیکوزیدهای قلبی به دلیل اثرات منفی کرونوتروپیک، تعدیل کننده عصبی و اینوتروپیک مثبت، اغلب در نارسایی قلبی استفاده می شوند. در طول بیش از 200 سال استفاده، علاقه به این گروه از داروها کم رنگ شده و دوباره شدت یافته است. حتی در حال حاضر، برخی از جنبه های استفاده بالینی از گلیکوزیدهای قلبی نامشخص باقی مانده است، بنابراین تاریخچه مطالعه این داروها ادامه دارد.

برنج. 14.1.مکانیسم اثر داروهای با اثر اینوتروپیک مثبت. AC - آدنیلات سیکلاز، PC - پروتئین کیناز، PDE - فسفودی استراز، SR - شبکه سارکوپلاسمی.

طبقه بندی

به طور سنتی، گلیکوزیدهای قلبی به قطبی (آب دوست) و غیر قطبی (لیپوفیل) تقسیم می شوند. گلیکوزیدهای قلبی قطبی (هیدروفیل) به خوبی در آب حل می شوند، اما در لیپیدها ضعیف هستند، به اندازه کافی در دستگاه گوارش جذب نمی شوند، کمی به پروتئین های پلاسمای خون متصل می شوند، تقریباً تحت هیچ گونه تبدیل زیستی قرار نمی گیرند و عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شوند. این گروه از گلیکوزیدهای قلبی شامل استروفانتین-K، استیل استروفانتین* و گلیکوزید زنبق دره است.

داروهای چربی دوست بیشتر از دستگاه گوارش بهتر جذب می شوند، بیشتر به پروتئین های خون متصل می شوند و در کبد متابولیزه می شوند. با توجه به افزایش چربی دوستی، گلیکوزیدهای قلبی را می توان به صورت زیر مرتب کرد: لاناتوزید C، دیگوکسین، متیل دیگوکسین، دیژیتوکسین.

در عمل بالینی، در حال حاضر، به عنوان یک قاعده، دیگوکسین، لاناتوزید C و استروفانتین-K تجویز می شود. دیجی توکسین به ندرت استفاده می شود زمان طولانینیمه عمر اثرات فارماکودینامیکی گلیکوزید زنبق کمترین میزان را در میان آماده‌سازی‌های گلیکوزید قلبی دارد. Strophanthin-K در محیط های بیمارستانی استفاده می شود. بنابراین، دیگوکسین بیشترین استفاده را در عمل بالینی دارد. متیل دیگوکسین با دیگوک متفاوت است

syn کاملاً جذب می شود، اما این به طور قابل توجهی بر پارامترهای اصلی فارماکودینامیک تأثیر نمی گذارد، بنابراین متیل دیگوکسین عملاً استفاده نمی شود.

مکانیسم اثر و اثرات اصلی فارماکودینامیک

مکانیسم اثر گلیکوزیدهای قلبی مهار ATPase وابسته به Na+، K+ است که منجر به افزایش محتوای داخل سلولی یون‌های سدیم می‌شود که با یون‌های کلسیم مبادله می‌شوند. در نتیجه این تغییرات، غلظت داخل سلولی یون کلسیم در شبکه سارکوپلاسمی افزایش می یابد. هنگامی که یک پتانسیل عمل رخ می دهد، یون های کلسیم بیشتری وارد سیتوزول کاردیومیوسیت ها می شوند و با تروپونین C برهمکنش می کنند. نتیجه نهایی اثر گلیکوزیدهای قلبی افزایش تعداد مکان های فعال اکتین در دسترس برای ارتباط با پروتئین انقباضی دیگر - میوزین است. با افزایش انقباض کاردیومیوسیت ها همراه است. در همان زمان، به دلیل افزایش محتوای یون های کلسیم و کاهش غلظت یون های پتاسیم در سلول های میوکارد، در شرایط خاص، بی ثباتی الکتریکی کاردیومیوسیت ها ایجاد می شود که با آریتمی های مختلف (اثر باتومتروپیک مثبت) آشکار می شود.

اثر اینوتروپیک مثبت گلیکوزیدهای قلبی افزایش نیرو و سرعت انقباض میوکارد است. در نتیجه افزایش انقباض میوکارد، سکته مغزی و حجم دقیقه گردش خون افزایش می یابد. به دلیل کاهش حجم انتهای سیستولیک و انتهای دیاستولیک قلب، اندازه آن کاهش یافته و نیاز به اکسیژن این اندام کاهش می یابد.

اثر دروموتروپیک منفی گلیکوزیدهای قلبی خود را در طولانی شدن دوره نسوز گره دهلیزی نشان می دهد، بنابراین تعداد تکانه هایی که از این اتصال در واحد زمان عبور می کنند کاهش می یابد. با توجه به این اثر، گلیکوزیدهای قلبی برای فیبریلاسیون دهلیزی تجویز می شوند. در طول فیبریلاسیون دهلیزی، 400-800 تکانه در دقیقه به گره دهلیزی می رسد، اما تنها 130-200 تکانه به بطن ها می رسد (بسته به سن و وضعیت عملکردی گره دهلیزی، این محدوده می تواند گسترده تر باشد و به 50-300 ضربه برسد. در دقیقه). گلیکوزیدهای قلبی دوره نسوز را افزایش می دهند و "درآمد" گره دهلیزی را به 60-80 در دقیقه کاهش می دهند. در این حالت دیاستول طولانی می شود و در نتیجه پر شدن بطن بهبود یافته و در نتیجه برون ده قلبی افزایش می یابد.

در بیماران مبتلا به بلوک دهلیزی، هنگام تجویز گلیکوزیدهای قلبی، بدتر شدن بیشتر بلوک دهلیزی امکان پذیر است.

هدایت بینایی و ظهور تشنج مورگانی-آدامز-استوکس. در فیبریلاسیون دهلیزی همراه با سندرم ولف پارکینسون وایت، گلیکوزیدهای قلبی، طولانی شدن زمان عبور تحریک از طریق اتصال دهلیزی بطنی، دوره نسوز مسیرهای تکانه اضافی را با دور زدن گره دهلیزی کاهش می دهد که با افزایش تعداد همراه است. از تکانه های هدایت شده به بطن ها

اثر کرونوتروپیک منفی گلیکوزیدهای قلبی با کاهش ضربان قلب به دلیل کاهش خودکار بودن گره سینوسی مشخص می شود. این در نتیجه افزایش تون واگ هنگامی که بارورسپتورهای قوس آئورت و سینوس کاروتید تحریک می شوند رخ می دهد.

که در سال های گذشتهاهمیت زیادی به اثر تعدیل کننده عصبی گلیکوزیدهای قلبی داده می شود که هنگام مصرف داروها حتی در دوزهای کم ایجاد می شود. در این مورد، مهار فعالیت سیستم سمپاتوآدرنال مشاهده می شود که با کاهش محتوای نوراپی نفرین در پلاسمای خون آشکار می شود. هنگامی که ATPase وابسته به Na + K + در سلول های اپیتلیال لوله های کلیوی مهار می شود، بازجذب یون های سدیم کاهش می یابد و غلظت این یون ها در لوله های دیستال افزایش می یابد که با کاهش ترشح رنین همراه است.

فارماکوکینتیک

جذب دیگوکسین تا حد زیادی به فعالیت پروتئین انتقال انتروسیت گلیکوپروتئین P بستگی دارد که دارو را به مجرای روده "پرتاب" می کند. متابولیسم گلیکوزیدهای قلبی در کبد به قطبیت دارو بستگی دارد (این شاخص برای داروهای چربی دوست بیشتر است) (جدول 14-1). در نتیجه، فراهمی زیستی دیگوکسین 50-80٪ و لاناتوزید C 15-45٪ است.

جدول 14-1.پارامترهای فارماکوکینتیک اصلی گلیکوزیدهای قلبی

گلیکوزیدهای قلبی پس از ورود به خون به درجات مختلف به پروتئین های پلاسمای خون متصل می شوند. بیشترین میل ترکیبی برای پروتئین های پلاسمای خون برای قطبیت کم و کمترین آن برای گلیکوزیدهای قلبی قطبی مشاهده می شود.

گلیکوزیدهای قلبی حجم زیادی از توزیع دارند، یعنی. عمدتا در بافت ها تجمع می یابد. به عنوان مثال حجم توزیع دیگوکسین حدود 7 لیتر بر کیلوگرم است. این به این دلیل است که داروهای این گروه به ATPase وابسته به Na +، K + عضلات اسکلتی متصل می شوند، بنابراین، در بدن، گلیکوزیدهای قلبی عمدتاً در عضلات اسکلتی رسوب می کنند. داروهای این گروه به خوبی به بافت چربی نفوذ می کنند اهمیت عملی: در بیماران چاق، محاسبه دوز باید با در نظر گرفتن وزن واقعی بدن انجام شود. از سوی دیگر، باید وجود کاشکسی در نارسایی شدید قلبی را در نظر گرفت.

تقریباً در 10٪ از بیماران، متابولیسم "روده ای" مشاهده می شود که شامل تبدیل دیگوکسین به دی هیدرودیگوکسین غیر فعال تحت تأثیر میکرو فلور روده است. این میتونه دلیلش باشه محتوای کمداروها در پلاسمای خون

موارد مصرف و رژیم دوز

نشانه های استفاده از گلیکوزیدهای قلبی اساساً در طول 200 سال استفاده از این داروها در عمل بالینی تغییر چندانی نکرده است: نارسایی قلبی و فیبریلاسیون دهلیزی. گاهی اوقات از گلیکوزیدهای قلبی برای جلوگیری از تاکی کاردی مجدد AV استفاده می شود.

به لطف توسعه ایده ها در مورد پاتوژنز نارسایی قلبی، ایجاد داروهای جدید، و معرفی اصول درمان مبتنی بر شواهد در عمل بالینی، دارودرمانی با گلیکوزیدهای قلبی اساساً تغییر کرده است.

هنگام در نظر گرفتن اندیکاسیون های تجویز گلیکوزیدهای قلبی، اول از همه لازم است که نارسایی قلبی با ریتم سینوسی و فیبریلاسیون دهلیزی برجسته شود. در اواخر دهه 80-90 قرن گذشته، پس از توسعه مهارکننده‌های ACE، رویکردهای درمان نارسایی قلبی تغییر کرد، که به لطف آن اکنون می‌توان به طور موثر بیماران شدید مبتلا به این بیماری و ریتم سینوسی را بدون استفاده درمان کرد. گلیکوزیدهای قلبی نیاز به احتیاط در هنگام تجویز گلیکوزیدهای قلبی با نتایج آزمایشات بالینی داروهای دارای اثرات اینوتروپیک مثبت تأیید شد: افزایش مرگ و میر هنگام مصرف وسنارینون *، xamoterol *، milrinone * و تعدادی دیگر از داروهای اینوتروپیک مشاهده شد. در نارسایی قلبی همراه با فیبریلاسیون دهلیزی، گلیکوزیدهای قلبی همچنان داروهای انتخابی بودند، زیرا بتا بلوکرها هنوز به طور گسترده در عمل بالینی مورد استفاده قرار نگرفته بودند، و از یک طرف مسدودکننده های کانال کلسیم آهسته از سری غیر دی هیدروپیریدینی،

به اندازه گلیکوزیدهای قلبی باعث کاهش قابل توجه ضربان قلب نمی شوند، از سوی دیگر، بر پیش آگهی بیماری تأثیر منفی می گذارند. در سال 1997، نتایج یک مطالعه بزرگ کنترل شده با دارونما (7000 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی در ریتم سینوسی) منتشر شد که ثابت کرد دیگوکسین تأثیری بر پیش آگهی بیماری ندارد. با این حال، همزمان با بهبود تصویر بالینی نارسایی قلبی، دیگوکسین در درمان برخی از بیماران مبتلا به این بیماری و ریتم سینوسی مهم باقی می‌ماند، به عنوان مثال، در بیمارانی که علائم نارسایی شدید قلبی دارند که علی‌رغم تجویز دوزهای کافی مهارکننده‌های ACE ادامه می‌یابد. دیورتیک ها و بتا بلوکرها.

در حال حاضر، بتابلوکرها به طور گسترده در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و نارسایی قلبی استفاده می شوند. در شرایطی که گلیکوزیدهای قلبی به طور سنتی مورد استفاده قرار می گرفتند. افزودن دوزهای کوچک متوپرولول، کارودیلول یا بیسوپرولول به دیگوکسین و سپس تیتر کردن آنها رایج شده است. با کاهش ضربان قلب، دوز دیگوکسین را می توان کاهش داد (تا قطع کامل).

حجم بالای توزیع نشانه این است که زمان لازم برای تجمع دارو در بافت ها قبل از ایجاد غلظت تعادل لازم است. برای سرعت بخشیدن به این فرآیند، از یک رژیم دوز بارگیری (دیجیتالیزاسیون) با انتقال به دوز نگهدارنده دارو استفاده کنید. طبق اصول کلاسیک فارماکولوژی بالینی، دیجیتالی شدن مرحله ای اجباری در درمان نارسایی قلبی است. در حال حاضر، دیجیتالی کردن به ندرت انجام می شود، زیرا پیش بینی حساسیت فردی بیمار به گلیکوزیدهای قلبی غیرممکن است. علاوه بر این، معرفی رویکردهای جدید برای درمان نارسایی قلبی، مانند استفاده از گشادکننده‌های عروق (نیترات‌ها)، آنتاگونیست‌های عصبی-هومورال ( مهارکننده های ACEآنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II)، داروهای اینوتروپیک (دوبوتامین و دوپامین)، امکان تثبیت وضعیت دیجیتالی شدن بیمار را فراهم می کند. وجود عوامل خطر مختلف برای مسمومیت با گلیکوزید در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی (عدم تعادل در تعادل الکترولیت و وضعیت اسید-باز، مصرف داروهایی که غلظت گلیکوزیدهای قلبی را در خون افزایش می دهند) نیز باید در نظر گرفته شود. دیجیتالی شدن گاهی اوقات به شکل تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی در غیاب علائم واضح نارسایی قلبی انجام می شود. دوز بارگیری دیگوکسین را می توان با استفاده از فرمول زیر محاسبه کرد.

دوز بارگیری = (7 لیتر در کیلوگرم وزن بدن ایده آل x 1.5 میکروگرم در لیتر) 0.65، که در آن 7 لیتر در کیلوگرم حجم توزیع دیگوکسین است، "وزن ایده آل بدن" محاسبه می شود.

بر اساس یک نوموگرام برای بیماران چاق محاسبه می شود (برای کاشکسی، وزن واقعی بدن در نظر گرفته می شود)، 1.5 میکروگرم در لیتر غلظت درمانی دارو در پلاسمای خون، 0.65 فراهمی زیستی دیگوکسین است.

اگر اشباع توسط دیگوکسین داخل وریدی انجام شود، از همان فرمول استفاده می شود، به استثنای فراهمی زیستی. دیجیتالی شدن با دوز بارگذاری سریع نامیده می شود.

رژیم دوز برای لاناتوزید C به طور دقیق ایجاد نشده است، زیرا این دارو در مقایسه با دیگوکسین بسیار کمتر استفاده می شود. محاسبه این پارامترها برای استروفانتین-K توصیه نمی شود، زیرا داروها برای مدت کوتاهی استفاده می شوند و فرم دوزهیچ گزینه ای برای مصرف خوراکی استروفانتین-K وجود ندارد.

دوز نگهدارنده دیگوکسین 0.0625-0.5 میلی گرم در روز است که بستگی به سن بیمار، وضعیت عملکرد کلیه، ضربان قلب، درمان همزمان و تحمل فردی دارو دارد. بر اساس اصول اولیه فارماکوکینتیک، دوز نگهدارنده دیگوکسین قابل محاسبه است. ابتدا، کلیرانس دیگوکسین با استفاده از فرمول زیر تعیین می شود:

برای نارسایی قلبی، فرمول متفاوتی استفاده می شود (با در نظر گرفتن کاهش پرفیوژن کلیه ها و کبد):

این فرمول با پردازش پارامترهای فارماکوکینتیک به دست آمده از تعداد زیادیبیماران مبتلا به نارسایی قلبی که دیگوکسین مصرف می کنند. مقدار بیان شده در ml/min به l/day تبدیل می شود.

کلیرانس کراتینین را می توان با استفاده از فرمول Cockcroft-Gaull تعیین کرد.

برای زنان، نتیجه در 0.85 ضرب می شود.

در حال حاضر درمان با دیگوکسین بلافاصله با دوز نگهدارنده شروع می شود و غلظت تعادلی دارو پس از 6-4 نیمه عمر مشاهده می شود. این میزان اشباع دیجیتالی شدن آهسته نامیده می شود.

نظارت دارو درمانی

تعیین غلظت دیگوکسین در پلاسمای خون یک روش استاندارد برای نظارت بر اثربخشی و ایمنی دارو است. محدوده درمانی برای سطوح خونی دیگوکسین 1-2 نانوگرم در میلی لیتر (0.5-1.5 میکروگرم در لیتر) است. مشخص شده است که اثرات فارماکودینامیکی اصلی دارو (اینوتروپیک مثبت و کرونوتروپیک منفی) وابسته به دوز است، بنابراین، با توجه به اصول اساسی فارماکولوژی بالینی، رویه معمول در مدیریت بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تجویز حداکثر بوده است. دوز قابل تحمل محصول داروییبرای به دست آوردن بیشترین اثر درمانی با این حال، بر اساس نتایج چندین مطالعه بزرگ، این رویکرد تجدید نظر شده است.

مشخص شده است که غلظت های درمانی و سمی دیگوکسین در پلاسمای خون اغلب "همپوشانی دارند".

نشان داده شده است که با قطع مصرف دیگوکسین، سیر نارسایی قلبی بدتر می شود، اما این ارتباطی به غلظت دارو در پلاسمای خون قبل از قطع (کم یا زیاد) ندارد.

ثابت شده است که اثر تعدیل کننده عصبی دیگوکسین (کاهش فعالیت رنین و غلظت نوراپی نفرین در خون) در سطوح پایین دیگوکسین در پلاسمای خون ظاهر می شود و این اثر با افزایش غلظت دارو افزایش نمی یابد.

بیشترین میزان مرگ و میر در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و ریتم سینوسی در گروهی مشاهده شد که میزان دیگوکسین در پلاسمای خون آنها بیش از 1.5 نانوگرم در میلی لیتر بود.

بنابراین، در حال حاضر، روند اصلی در استفاده بالینی از گلیکوزیدهای قلبی، کنار گذاشتن حداکثر دوزهای قابل تحمل است.

اثرات جانبی

فراوانی مسمومیت با گلیکوزید 10-20٪ است. این به دلیل عرض جغرافیایی کم است اقدام درمانیگلیکوزیدهای قلبی (دوزهای سمی داروها بیش از 1.8-2 برابر از دوزهای درمانی مطلوب تجاوز نمی کند). گلیکوزیدهای قلبی با توانایی بارز تجمع مشخص می شوند و تحمل فردی به این داروها در بیماران در محدوده بسیار وسیعی متفاوت است. کمترین میزان تحمل معمولاً در بیماران شدیداً بیمار مشاهده می شود.

عوامل موثر در ایجاد مسمومیت با گلیکوزید در زیر ارائه شده است.

سن مسن.

مرحله آخر CHF.

اتساع شدید قلب

مرحله حاد انفارکتوس میوکارد.

ایسکمی شدید میوکارد.

ضایعات التهابی میوکارد.

هیپوکسی با هر علتی.

هیپوکالمی و هیپومنیزیمی.

هیپرکلسمی

اختلال در عملکرد غده تیروئید.

افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک.

نارسایی تنفسی.

نارسایی کلیه و کبد.

اختلالات اسید و باز (آلکالوز).

هیپوپروتئینمی

پالس درمانی.

پلی مورفیسم ژنتیکی گلیکوپروتئین P. تظاهرات بالینیمسمومیت با دیژیتال در زیر ذکر شده است.

سیستم قلبی عروقی: اکستراسیستول بطنی (اغلب دوقلو، اکستراسیستول بطنی چندتوپیکی)، تاکی کاردی گرهی، برادی کاردی سینوسی، بلوک سینوسی دهلیزی، فیبریلاسیون دهلیزی، بلوک AV.

دستگاه گوارش: بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، اسهال، درد شکم، نکروز روده.

اندام بینایی: رنگ آمیزی زرد-سبز اجسام، سوسو زدن مگس ها در جلوی چشم، کاهش حدت بینایی، درک اشیاء به شکل کوچک یا بزرگ شده.

سیستم عصبی: اختلالات خواب، سردرد، سرگیجه، التهاب عصبی، پارستزی.

اختلالات خونی: پورپورای ترومبوسیتوپنیک، خونریزی بینی، پتشی.

اگر حتی یک علامت در هر اندام یا سیستمی ظاهر شود باید به مسمومیت شک کرد. به عنوان یک قاعده، اولین علامت مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی، بی اشتهایی و/یا حالت تهوع است.

جلد اقدامات درمانیدر صورت مسمومیت با گلیکوزید، در درجه اول به آسیب به سیستم قلبی عروقی بستگی دارد، به عنوان مثال. آریتمی ها در صورت مشکوک به مسمومیت، گلیکوزیدهای قلبی باید قطع شود، نوار قلب انجام شود و میزان پتاسیم و دیگوکسین در پلاسمای خون تعیین شود. در صورت وجود نشانه هایی برای تجویز داروهای ضد آریتمی در موارد آریتمی بطنی، داروهای کلاس IB (لیدوکائین یا مکزیل-

قلع)، زیرا این داروها بر هدایت میوکارد دهلیزی و گره AV تأثیر نمی‌گذارند. داروهای ضد آریتمی فقط به صورت داخل وریدی استفاده می شوند، زیرا در این مورد، بسته به اثر، امکان تنظیم سریع دوز وجود دارد. داروهای ضد آریتمی به صورت داخلی تجویز نمی شوند.

اگر نشانه هایی برای درمان آریتمی های فوق بطنی وجود داشته باشد، می توان از مسدود کننده های β یا مسدود کننده های کانال کلسیم آهسته استفاده کرد، اما فقط در صورتی که هدایت AV کنترل شود.

در صورت برادی کاردی شدید، انسداد سینوسی دهلیزی یا AV، مسدود کننده های m-آنتی کولینرژیک تجویز می شود. استفاده از آگونیست های بتا آدرنرژیک به دلیل افزایش احتمالی اثر آریتموژنیک گلیکوزیدهای قلبی خطرناک است. اگر بی اثر باشد دارودرمانیحل مسئله ضربان قلب موقت

با هیپوکالمی همزمان، مکمل های پتاسیم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. داروهای حاوی پتاسیم نیز زمانی نشان داده می شوند که محتوای این عنصر در خون طبیعی باشد، اگر بیمار آریتمی داشته باشد. با این حال، باید به خاطر داشت که پتاسیم باعث کاهش سرعت هدایت AV می شود، بنابراین، در صورت اختلال در هدایت از طریق گره AV (انسداد) درجه I-IIدر صورت مسمومیت با گلیکوزید، داروهای پتاسیم باید با احتیاط تجویز شوند.

موثرترین، اما گرانترین روش درمانی، تجویز آنتی بادی برای دیگوکسین است. اثر مثبت (تسکین آریتمی) در عرض 30-60 دقیقه ایجاد می شود. پادزهرهای سنتی (دیمرکاپتوپروپان سولفونات سدیم، اسید ادتیک) برای مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی از دیدگاه پزشکی مبتنی بر شواهد ارزیابی نشده اند.

موارد منع مصرف

مسمومیت با گلیکوزید به عنوان یک منع مصرف مطلق برای استفاده از گلیکوزیدهای قلبی در نظر گرفته می شود. موارد منع مصرف نسبیبه عنوان سندرم سینوس بیمار و بلوک AV درجه I-II (خطر بدتر شدن اختلال عملکرد غدد سینوسی و کاهش بیشتر هدایت از طریق گره AV)، اختلالات ریتم بطنی (خطر افزایش آریتمی)، فیبریلاسیون دهلیزی در ترکیب با Wolff-Parkinson-White عمل می کند. سندرم، برادی کاردی سینوسی. استفاده از گلیکوزیدهای قلبی در موارد نارسایی قلبی بدون اختلال در عملکرد سیستولیک بطن چپ (کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، تنگی آئورت، تنگی میترال با ریتم سینوسی، پریکاردیت انقباضی) توصیه نمی شود.

ارزیابی کارایی و ایمنیعلامت کارایی

هنگام ارزیابی اثربخشی درمان با گلیکوزیدهای قلبی، نارسایی قلبی پایدار و جبران نشده باید تشخیص داده شود. در صورت عدم جبران، دارودرمانی شامل یک رویکرد یکپارچه، متشکل از تغییر رژیم دوز (یا نسخه) تمام گروه های اصلی داروها (دیورتیک ها، مهارکننده های ACE، آنتاگونیست های گیرنده آنژیوتانسین II، نیترات ها) است. گلیکوزیدهای قلبی بخشی جدایی ناپذیر از این رویکرد هستند. نتایج درمان به استفاده منطقی از همه داروها بستگی دارد. به عنوان مثال، زمانی که درمان با دیورتیک به اندازه کافی مؤثر نباشد، دستیابی به کاهش ضربان قلب در فیبریلاسیون دهلیزی دشوار است. از سوی دیگر، تصور اینکه افزایش انقباض قلب تنها با تجویز گلیکوزیدهای قلبی ایجاد می شود، نادرست است، زیرا بیمار داروهایی دریافت می کند که بر پیش بارگذاری و بارگذاری اضافی تأثیر می گذارد و طبق قانون فرانک-استارلینگ، عملکرد اینوتروپیک قلب را تغییر می دهد. قلب. به این دلایل، ارزیابی اثربخشی گلیکوزیدهای قلبی در جبران خسارت، تأثیر کل مجموعه اقدامات درمانی را منعکس می کند (به شرطی که محتوای دیگوکسین در خون در محدوده درمانی باشد). در نارسایی قلبی پایدار، در شرایطی که پزشک گلیکوزیدهای قلبی را به درمان اضافه می کند، پویایی تنگی نفس، نتایج آزمایش 6 دقیقه پیاده روی و ضربان قلب منعکس کننده اثر تنها گلیکوزیدهای قلبی است (در صورت درمان همزمان). تغییر نکرده است).

ارزیابی امنیتی

ارزیابی ایمنی برای پیشگیری و تشخیص مسمومیت با گلیکوزید ضروری است. "مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی" یک اصطلاح تاریخی است که منعکس کننده مجموعه ای از تغییرات بالینی و ابزاری نامطلوب است که هنگام مصرف گلیکوزیدهای قلبی رخ می دهد. لازم به ذکر است که علائم مسمومیت ممکن است قبل از ایجاد ظاهر شود اثر بالینیو قبلاً چنین مواردی از خود مسمومیت متمایز می شد و عدم تحمل به این گروه از داروها نامیده می شد. در حال حاضر، اصطلاح "مسمومیت با گلیکوزید" شامل مفهوم عدم تحمل است. اقدامات اساسی برای جلوگیری از مسمومیت در زیر آورده شده است.

بازجویی از بیمار برای شناسایی علائم مسمومیت.

پایش نبض و ضربان قلب.

تجزیه و تحلیل ECG.

نظارت بر سطح پتاسیم در خون و عملکرد کلیه (غلظت کراتینین و اوره در خون).

تنظیم دوز داروهای همزمان که با گلیکوزیدهای قلبی تداخل دارند.

نظارت بر محتوای دیگوکسین در پلاسمای خون.

لازم به ذکر است که تغییرات در الکتروکاردیوگرام که در طول درمان با گلیکوزیدهای قلبی اتفاق می‌افتد (فروختگی "به‌شکل" بخش ST،کوتاه شدن فاصله Q-T،تغییر دندان ت)با غلظت این داروها در پلاسمای خون ارتباط ندارند و به طور جداگانه، آنها را به عنوان شاخص اشباع یا مسمومیت با گلیکوزیدهای قلبی در نظر نمی گیرند.

اثر متقابل

دیگوکسین با تعدادی از داروها تداخل دارد (پیوست 3، نگاه کنید). تداخلات فارماکودینامیکی باید هنگام تجویز دیگوکسین تقریباً برای همه در نظر گرفته شود داروهای ضد آریتمی(به استثنای کلاس IB)، زیرا در این حالت مهار هدایت از طریق دهلیز و گره دهلیزی امکان پذیر است.

14.2. آگونیست های آدرنروسسپتور

داروهای این زیر گروه از داروهای اینوتروپیک شامل دوبوتامین، دوپامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین هستند. اثر اینوتروپیک مثبت آگونیست‌های آدرنرژیک به دلیل تحریک گیرنده‌های β1-آدرنرژیک قلب، فعال شدن سیستم G-پروتئین است که با آدنیلات سیکلاز تعامل می‌کند، که منجر به افزایش تولید cAMP و افزایش کلسیم می‌شود. محتوای سیتوزول و ایجاد یک اثر اینوتروپیک مثبت.

آگونیست های گیرنده آدرنرژیک همچنین دارای اثر منقبض کننده عروق هستند، به همین دلیل از این داروها برای نارسایی حاد و مزمن قلب، از جمله داروهای مقاوم به دیورتیک ها، گلیکوزیدهای قلبی و گشادکننده عروق استفاده می شود. اثر اینوتروپیک مثبت نتیجه تحریک گیرنده های β 1-آدرنرژیک است، اما بسته به خواص اضافی و دوزهای مورد استفاده، داروها اثرات متفاوتی بر تون عروق محیطی، جریان خون کلیوی و فشار خون دارند (جدول 14-2).

جدول 14-2.اثرات آگونیست های آدرنرژیک

انتهای جدول 14-2

دوبوتامین

دوبوتامین یک آگونیست آدرنرژیک مصنوعی است که از دو ایزومر تشکیل شده است. تحریک گیرنده های β-آدرنرژیک با ایزومر (+) و گیرنده های α-آدرنرژیک با ایزومر (-) مرتبط است. با این حال، اثرات α-آدرنرژیک دارو به دلیل توانایی ایزومر (+) در مسدود کردن گیرنده های α-آدرنرژیک عملاً بیان نمی شود. هنگامی که دوبوتامین به صورت داخل وریدی تجویز می شود، افزایش وابسته به دوز در برون ده قلبی به دلیل افزایش انقباض میوکارد، کاهش پیش بار و پس بار مشاهده می شود. هنگامی که دوبوتامین در دوزهای متوسط تجویز می شود، تأثیر کمی بر فشار خون دارد (احتمالاً انقباض عروق محیطی به دلیل انسداد گیرنده های α-آدرنرژیک با اتساع عروق به واسطه تأثیر روی گیرنده های β2-آدرنرژیک جبران می شود). مقاومت عروقی در گردش خون ریوی با مصرف دارو کاهش می یابد. به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین باید به طور مداوم تجویز شود. اگر بیمار از بتابلوکرها استفاده کند، ممکن است فعالیت دوبوتامین کاهش یابد. در این مورد، یک اثر پنهان α-آدرنرژیک ممکن است رخ دهد (انقباض عروق محیطی و افزایش فشار خون). در مقابل، با مسدود شدن گیرنده های α-آدرنرژیک، احتمال شدت بیشتر اثرات تحریک گیرنده های β1 و β2-آدرنرژیک (تاکی کاردی و اتساع عروق محیطی) وجود دارد.

با درمان مداوم طولانی مدت (بیش از 72 ساعت)، اعتیاد به دارو ایجاد می شود.

نشانه ها

موارد مصرف دوبوتامین شامل CHF حاد (ادم ریوی، شوک قلبی) و شدید، نارسایی قلبی در مرحله حادانفارکتوس میوکارد یا جراحی قلب، مصرف بیش از حد بتابلوکرها. یک آزمایش فارماکولوژیک حاد با دوبوتامین برای تشخیص بیماری عروق کرونر استفاده می شود (انقباض موضعی بطن چپ با استفاده از اکوکاردیوگرافی یا بطن رادیونوکلئید ارزیابی می شود).

اثرات جانبی

عوارض جانبی دوبوتامین شامل اختلالات ریتم قلب و آنژین است.

موارد منع مصرف

دوبوتامین در موارد منع مصرف دارد حساسیت بیش از حدبه او.

اقدامات پیشگیرانه

نظارت بر محتوای پتاسیم در پلاسمای خون ضروری است. لازم به یادآوری است که دوبوتامین با محلول های قلیایی ناسازگار است.

نیمه عمر دارو 4-2 دقیقه است. دوبوتامین به صورت داخل وریدی با سرعت 2.5-20 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه تجویز می شود (در صورت لزوم، سرعت تجویز را می توان تا 40 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه افزایش داد). غلظت حالت پایدار دارو در پلاسمای خون 10-15 دقیقه پس از تنظیم دوز مشاهده می شود. دوبوتامین تحت کنترل فشار خون، ضربان قلب و ECG استفاده می شود. کاتتریزاسیون بر اساس اندیکاسیون انجام می شود شریان ریویبا اندازه گیری مستقیم پارامترهای همودینامیک.

دوپامین

دوپامین یک کاتکول آمین درون زا است که به عنوان پیش ساز نوراپی نفرین عمل می کند. دوپامین به طور غیرمستقیم از طریق آزادسازی نوراپی نفرین از انتهای عصبی عمل می کند. اثرات فارماکودینامیک دارو با فعال سازی مرحله ای گیرنده های D1 - و D 2 برای دوپامین (با دوز کمتر از 2 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) و گیرنده های β-آدرنرژیک (با دوز 10-2) مرتبط است. میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) و گیرنده های α-آدرنرژیک (با دوز بیش از 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه). در نتیجه تحریک گیرنده های دوپامین، نه تنها جریان خون کلیوی، بلکه مزانتریک و مغزی نیز افزایش می یابد، در حالی که مقاومت عروق محیطی کاهش می یابد. در دوزهای بالاتر از 15 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه، دارو (در برخی بیماران با دوز 5 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه) اساساً مانند نوراپی نفرین عمل می کند. با تجویز طولانی مدت دوپامین، حتی با سرعت مطلوب، تجمع تدریجی نوراپی نفرین رخ می دهد که به ناچار منجر به افزایش ضربان قلب و مقاومت عروق محیطی می شود.

نشانه ها

دوپامین در صورت افت فشار خون شریانی به دلیل کاردیوژنیک و شوک سپتیک، نارسایی قلبی (سکته قلبی

میوکارد، پس از عمل های جراحیو همچنین در نارسایی حاد کلیه.

اثرات جانبی

عوارض جانبی دوپامین شامل اختلالات ریتم قلب و آنژین است.

موارد منع مصرف

دوپامین در فئوکروموسیتوم منع مصرف دارد. اختلالات بطنیریتم.

اقدامات پیشگیرانه

نظارت بر محتوای پتاسیم در پلاسمای خون ضروری است. به دلیل کاهش مقاومت عروق محیطی، که می تواند در صورت تجویز دوپامین در دوزهای پایین رخ دهد، مصرف دارو در بیماران مبتلا به انسداد مجرای خروجی بطن چپ (تنگی آئورت، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک) باید محدود شود. خطر ابتلا به آریتمی های تهدید کننده زندگی به دوز دارو بستگی دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر دوپامین 2 دقیقه است. تجویز با دوز 0.5-1 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه شروع می شود و آن را تا رسیدن به فشار خون مورد نیاز افزایش می دهد. دوز دارو بسته به فشار خون، ضربان قلب و دیورز تیتر می شود. اگر هدف از درمان افزایش دیورز باشد، حداکثر دوز دارو 2-2.5 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. به طور معمول، پارامترهای بهینه همودینامیک با سرعت تزریق 5 تا 10 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه مشاهده می شود. دوزهای بالاتر دارو منجر به کاهش جریان خون کلیوی و انقباض عروق محیطی می شود. در دوزهای بالاتر از 15 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه، دوپامین اساساً مانند نوراپی نفرین عمل می کند. با تجویز طولانی مدت دوپامین، حتی با سرعت مطلوب، تجمع تدریجی نوراپی نفرین رخ می دهد که به ناچار منجر به افزایش ضربان قلب و مقاومت عروق محیطی می شود. در عمل، با توجه به اینکه بیشترین افزایش در جریان خون کلیوی با سرعت تزریق 6-7 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه اتفاق می‌افتد، باید سعی کرد از دوزهای فعال دوپامین استفاده کرد.

اپی نفرین

اپی نفرین یک آگونیست α-، β 1- و β 2 آدرنرژیک است. نشانه ها

اثرات مثبت کرونوتروپیک و اینوتروپیک دارو در عمل بالینی استفاده نمی شود. هدف اصلی است

اثرات اپی نفرین انقباض عروق محیطی است. برای این منظور از داروها استفاده می شود احیای قلبی ریوی(ایست قلبی) برای افزایش تون عروق کرونر و عروق مغزیو در طی یک واکنش آنافیلاکتیک برای افزایش فشار خون و کاهش تورم غشاهای مخاطی. در شرایط آنافیلاکسی، اپی نفرین برای برونکواسپاسم مفید است. مصرف بیش از حد بتا بلوکرها نشانه ای برای استفاده از اپی نفرین در نظر گرفته نمی شود، زیرا در این مورد اثر تحریک کننده α غالب است و منجر به افزایش شدید فشار خون می شود.

اثرات جانبی

به اثرات جانبیاپی نفرین شامل تاکی کاردی، آریتمی، سردرد، بی قراری، درد قفسه سینه، ادم ریوی است.

موارد منع مصرف

اپی نفرین در دوران بارداری منع مصرف دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر دارو 2 دقیقه است. اپی نفرین به صورت زیر جلدی، عضلانی، داخل وریدی و داخل تراشه با دوز 1-0.5 میلی گرم تجویز می شود. در صورت لزوم، دارو هر 3-5 دقیقه یکبار تحت کنترل ضربان قلب، فشار خون و ECG مجددا تجویز می شود.

نوراپی نفرین

نوراپی نفرین در درجه اول بر روی گیرنده های α- و β1-آدرنرژیک و به میزان کمتری روی گیرنده های β2-آدرنرژیک اثر می گذارد. نوراپی نفرین یک تنگ کننده عروق فعال است که تأثیر کمی بر برون ده قلبی دارد. از آنجایی که دارو عمدتاً گیرنده های آلفا-آدرنرژیک را تحریک می کند، استفاده از آن ممکن است جریان خون مزانتریک و کلیوی را کاهش دهد، حتی منجر به نارسایی حاد کلیه شود. هنگام تجویز نوراپی نفرین، احتمال کاهش ضربان قلب به دلیل تحریک بارورسپتورهای کاروتید نیز وجود دارد.

نشانه ها

از آنجایی که این دارو باعث انقباض عروق قابل توجهی می شود، برای شوک سپتیک و برای شوک قلبینوراپی نفرین برای افت فشار خون مداوم شریانی در طول تجویز سایر داروهای اینوتروپیک تجویز می شود.

اثرات جانبی

عوارض جانبی نوراپی نفرین - تاکی کاردی، آریتمی، سردرد، هیجان

موارد منع مصرف

نوراپی نفرین در دوران بارداری منع مصرف دارد.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر نوراپی نفرین 3 دقیقه است. این دارو به صورت داخل وریدی با دوز 8-12 میکروگرم در دقیقه تجویز می شود. تزریق دارو باید همیشه در داخل انجام شود وریدهای مرکزیبه دلیل خطر ایجاد نکروز بافت های سطحی با مصرف طولانی مدت.

14.3. مهارکننده های فسفودی استراز

این گروه از داروها شامل آمرینون*، میلرینون* و انوکسیمون* می باشد.داروها فسفودی استراز را مهار می کنند، از تخریب cAMP جلوگیری می کنند و انقباض میوکارد را افزایش می دهند. علاوه بر این، این داروها اثر گشاد کنندگی عروق دارند و فشار خون را به طور متوسط کاهش می دهند. به دلیل ترکیبی از اثرات مثبت اینوتروپیک و گشادکننده عروق، به این دسته از داروها، گشادکننده‌ها نیز می‌گویند.

نشانه

مهارکننده های فسفودی استراز برای ادم ریوی و CHF جبران نشده اندیکاسیون دارند. اعتقاد بر این است که در صورت نارسایی قلبی در شرایط کاهش حساسیت گیرنده های β-آدرنرژیک به کاتکول آمین های درون زا و سمپاتومیمتیک ها، بهتر است مهارکننده های فسفودی استراز (در صورت عدم وجود افت فشار خون شریانی) تجویز شود.

موارد منع مصرف

مهارکننده های فسفودی استراز در تنگی آئورت و کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک با انسداد مجرای خروجی منع مصرف دارند.

فارماکوکینتیک و رژیم دوز

نیمه عمر میلرینون 3-5 ساعت است.پس از تجویز بولوس دارو با دوز 50 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن، انفوزیون داخل وریدی میلرینون با سرعت 0.375-0.75 میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن انجام می شود. تا 48 ساعت این دارو تحت کنترل فشار خون و ضربان قلب و ECG استفاده می شود. با توجه به این واقعیت که ترومبوسیتوپنی اغلب با تجویز آمرینون ایجاد می شود، این دارو بسیار نادر استفاده می شود. بررسی اثر بالینی انوکسیمون ادامه دارد.

اثرات جانبی

عوارض جانبی مهارکننده های فسفودی استراز - افت فشار خون شریانیو اختلالات ریتم قلب

14.4. داروهایی که حساسیت پروتئین های انقباضی به کلسیم را افزایش می دهند ("حساس کننده های کلسیم")

این گروه از داروها شامل لووسیمندان است. این دارو در حضور یون های کلسیم به تروپونین C متصل می شود و ساختار تروپونین C را تثبیت می کند و زمان تعامل بین اکتین و میوزین را طولانی می کند. در نتیجه، مکان های جدیدی برای اتصال پروتئین های انقباضی ایجاد می شود و انقباض کاردیومیوسیت ها افزایش می یابد. توجه به این نکته ضروری است که گرادیان یون کلسیم گذرنده تغییر نمی کند، بنابراین خطر آریتمی افزایش نمی یابد. رابطه بین لووزیمندان و تروپونین C به غلظت اولیه یون های کلسیم درون سلولی بستگی دارد، بنابراین اثر دارو تنها زمانی ظاهر می شود که افزایش محتوایون های کلسیم در سلول در دیاستول، کلسیم توسط شبکه سارکوپلاسمی بازجذب می شود، غلظت یون های کلسیم در سیتوپلاسم کاهش می یابد، ارتباط بین دارو و تروپونین C قطع می شود و روند شل شدن میوکارد مختل نمی شود.

در دوزهای زیاد، لووزیمندان می تواند فسفودی استراز را مهار کند. علاوه بر این، این دارو باعث فعال شدن کانال های پتاسیم وابسته به ATP در عروق محیطی می شود که منجر به اتساع عروق می شود.

Levosimendan به صورت داخل وریدی تجویز می شود. نشانه های استفاده از آن جبران CHF و نارسایی قلبی در طول انفارکتوس میوکارد است.