L'amenorrea di origine centrale (origine) può manifestarsi in modi diversi, a seconda di quali strutture cerebrali e quanto gravemente colpite. Questo gruppo di amenorrea comprende tutti i suoi tipi causati da disturbi nel funzionamento del sistema nervoso centrale.
Cos'è l'amenorrea di origine centrale
Questo tipo di amenorrea è anche chiamato ipotalamo-ipofisario, cioè derivante da qualsiasi patologia dell'ipotalamo o della ghiandola pituitaria. Come sapete, il sistema neuro-ormonale di una donna è costituito dalle seguenti strutture che si influenzano reciprocamente: la corteccia cerebrale - l'ipotalamo - la ghiandola pituitaria - le ovaie - l'utero. Il fallimento a uno qualsiasi di questi livelli può causare amenorrea. Un malfunzionamento a livello della corteccia cerebrale - l'ipotalamo - la ghiandola pituitaria provoca amenorrea di origine centrale.
Tutti i tipi di amenorrea di origine centrale possono essere suddivisi in due grandi gruppi: funzionale e organico. I cambiamenti funzionali si verificano senza un cambiamento visibile nella struttura del cervello. Ma i cambiamenti avvengono a livello biochimico sotto l'influenza di vari fattori: fame, traumi mentali, varie malattie (infezioni acute, frequenti esacerbazioni di malattie croniche), intossicazione e così via.
I tipi organici di amenorrea di origine centrale includono quelli causati da malattie e tumori nell'ipotalamo e nella ghiandola pituitaria. Allo stesso tempo, si verificano disturbi strutturali nel tessuto cerebrale, che portano alla comparsa di una serie di sintomi, inclusa l'amenorrea.
Amenorrea funzionale di origine centrale
Con stress, intossicazione, fame e qualsiasi altro impatti comuni sulla corteccia cerebrale, si verificano anche cambiamenti funzionali nelle strutture sottocorticali: l'ipotalamo e la ghiandola pituitaria. Tutto inizia con il fatto che, al comando della corteccia cerebrale, aumenta la produzione di oppioidi endogeni, sostanze il cui compito principale è appianare le spiacevoli conseguenze dell'esposizione al cervello.
Si innesca così una vera e propria reazione a catena: sotto l'influenza degli oppioidi, si riduce la quantità del neurotrasmettitore dopamina e la secrezione degli ormoni ipotalamici, che regolano la secrezione degli ormoni ipofisari. In particolare, la produzione dell'ormone gonadotropina-risling dell'ipotalamo, che regola la quantità e la ciclicità della secrezione degli ormoni gonadotropi della ghiandola pituitaria - follicolo-stimolante (FSH - l'ormone della prima metà ciclo mestruale) e luteinizzante (LH - l'ormone della seconda metà del ciclo mestruale).
E poiché sotto l'influenza di FSH e LH, l'uovo prima matura e poi esce dall'ovaio (ovulazione), così come la secrezione di ormoni sessuali femminili che preparano l'utero alla gravidanza, il ciclo mestruale viene interrotto 
. La mucosa dell'utero non cresce, non inizia a secernere e quindi non viene respinta - non ci sono periodi.
Di norma, l'amenorrea funzionale di origine centrale scompare dopo l'eliminazione della causa della malattia. Ma con il suo lungo corso nel sistema ormonale (di solito nelle ovaie), possono verificarsi cambiamenti irreversibili. Pertanto, qualsiasi amenorrea dovrebbe essere trattata in tempo.
Amenorrea organica di origine centrale
L'amenorrea organica di origine centrale è causata da malattie e tumori del sistema ipotalamo-ipofisario. In questo caso, la ghiandola pituitaria è più spesso colpita. E poiché la ghiandola pituitaria regola la funzione di tutte le altre ghiandole endocrine con l'aiuto dei suoi ormoni, a seconda della posizione della lesione e del suo grado, possono comparire alcuni sintomi della malattia, che includono anche l'amenorrea. Le sindromi più comuni sono Shien, Itsenko-Cushing e gigantismo.
Nella sindrome di Sheehan, i cambiamenti nel tessuto pituitario si verificano sullo sfondo di sanguinamento significativo durante il parto, aborti indotti o aborti spontanei. A causa della mancanza di afflusso di sangue (ischemia), nel tessuto ipofisario può verificarsi necrosi (morte del tessuto). Il trombo può portare alle stesse violazioni vasi sanguigni nell'area della ghiandola pituitaria. Questo è ciò che provoca vari sintomi della malattia, che si manifestano in misura diversa, a seconda delle dimensioni e della posizione della lesione ipofisaria. Le strutture responsabili del controllo delle ghiandole sessuali, della ghiandola tiroidea e delle ghiandole surrenali possono essere colpite. Pertanto, l'amenorrea può verificarsi in presenza di altri sintomi, come una ghiandola tiroidea ipoattiva. 
(debolezza, diminuzione delle prestazioni, bassa pressione sanguigna). Potrebbe esserci una completa sconfitta di tutte le funzioni della ghiandola pituitaria, con conseguente amenorrea persistente, diminuzione del volume degli organi genitali e delle ghiandole mammarie, calvizie, compromissione della memoria, debolezza, letargia e perdita di peso.
Con alcune lesioni organiche dell'ipotalamo, aumenta la secrezione dell'ipotalamo di ormoni che regolano la formazione di ormoni responsabili della funzione delle ghiandole surrenali da parte della ghiandola pituitaria. Ciò causa un'eccessiva produzione di glucocorticoidi e ormoni sessuali maschili. Di conseguenza, compaiono amenorrea, cambiamenti di tipo maschile (inclusa una maggiore crescita dei capelli), obesità sproporzionata con deposito di grasso sottocutaneo nel viso, nel collo e nella parte superiore del corpo.
L'amenorrea di origine centrale comprende disfunzioni sia della corteccia cerebrale che delle strutture subcorticali (amenorrea ipotalamo-ipofisaria). Le violazioni del sistema ipotalamo-ipofisario possono essere funzionali, organiche e il risultato di patologie congenite.
L'amenorrea di origine centrale è più spesso funzionale e, di norma, si verifica a seguito dell'esposizione a fattori avversi. ambiente esterno. I meccanismi del disturbo si realizzano attraverso le strutture neurosecretorie del cervello che regolano la secrezione tonica e ciclica delle gonadotropine. Sotto l'influenza dello stress, c'è un rilascio eccessivo di oppioidi endogeni che riducono la formazione di dopamina, nonché una diminuzione della formazione e del rilascio di GnRH, che può portare all'amenorrea. Con violazioni minori, il numero di cicli anovulatori aumenta e compare l'insufficienza della fase luteale.
Molto spesso, l'emergere di forme centrali di amenorrea è preceduta da trauma mentale, neuroinfezione, intossicazione, stress, gravidanza complicata e parto. L'amenorrea è osservata in ogni terzo paziente con schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva, specialmente durante una riacutizzazione. Lo stress psicologico e le malattie infettive trasferite durante l'infanzia sono importanti. Il sovraccarico fisico associato a un significativo stress emotivo e volitivo può causare amenorrea con disturbi mentali, astenoneurotici, astenodepressivi o astenoipocondriaci. Le mestruazioni si fermano improvvisamente. Insieme all'amenorrea, si osservano irritabilità, pianto, mal di testa, compromissione della memoria, capacità lavorativa e disturbi del sonno. Durante la guerra, a causa della fame forzata, le donne hanno perso drasticamente peso, il che ha portato a una violazione della regione ipotalamo-ipofisaria e alla cosiddetta amenorrea di guerra. Anche lo stress psico-emotivo ha contribuito a questo.
I disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisario portano allo sviluppo anoressia nervosa, malattia di Itsenko-Cushing, gigantismo, iperprolattinemia funzionale. Cause di disturbi funzionali del sistema ipotalamo-ipofisario:
Stress psicogeno cronico;
Infezioni croniche (frequenti tonsilliti) e soprattutto neuroinfezioni;
Assunzione di farmaci che esauriscono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi) e influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide).
Disturbi anatomici delle strutture ipotalamo-ipofisarie, che portano a Sindrome di Sheehan E iperprolattinemia, sono come segue:
Tumori ipofisari ormonalmente attivi: prolattinomi, adenomi ipofisari misti secernenti prolattina e ACTH;
Danni al gambo ipofisario a seguito di traumi o interventi chirurgici, esposizione a radiazioni;
Necrosi del tessuto della ghiandola pituitaria, trombosi dei vasi ipofisari.
La patologia congenita del sistema ipotalamo-ipofisario può portare a distrofia adiposogenitale.
Indipendentemente dalle cause del danno alla regione ipotalamo-ipofisaria, vi è una violazione della produzione di GnRH ipotalamico, che porta a un cambiamento nella secrezione di FSH, LH, ACTH, STH, TSH e prolattina. In questo caso, la ciclicità della loro secrezione può essere disturbata. Quando la funzione di formazione degli ormoni della ghiandola pituitaria cambia, sorgono varie sindromi. Una diminuzione della secrezione di FSH e LH porta a una violazione dello sviluppo dei follicoli e, di conseguenza, a una produzione insufficiente di estrogeni da parte delle ovaie. L'ipoestrogenismo secondario, di regola, è accompagnato da iperandrogenismo, che a sua volta contribuisce all'emergere di una sindrome virile, moderatamente pronunciata nei disturbi ipotalamo-ipofisari.
Poiché la ghiandola pituitaria è anche responsabile dei processi metabolici, quando viene colpita la regione ipotalamo-ipofisaria, i pazienti si distinguono per un aspetto caratteristico: obesità, viso a forma di luna, grembiule grasso, smagliature sull'addome e sulle cosce, tuttavia, eccessiva magrezza è possibile anche con caratteri sessuali secondari lievi. L'obesità e la grave perdita di peso a seguito di disturbi della regione ipotalamo-ipofisaria esacerbano le manifestazioni della disfunzione ormonale.
all'amenorrea anoressia nervosa porta ad una forte diminuzione della secrezione di gonadotropine. Questo è spesso osservato con un desiderio insistente di perdere peso e una rapida diminuzione del peso corporeo del 15% o più. Questa patologia è comune tra le ragazze adolescenti che si esauriscono con la dieta e l'attività fisica, e può essere l'inizio di una malattia mentale. L'assenza di mestruazioni è uno dei primi segni dell'insorgenza della malattia, che porta le ragazze da un ginecologo. All'esame, c'è una forte diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo nel tipo di corpo femminile. I caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. L'esame ginecologico rivela una moderata ipoplasia degli organi genitali esterni e interni. La continua perdita di peso può portare a bradicardia, ipotensione e ipotermia. In futuro compaiono irritabilità, aggressività, cachessia con completa perdita di appetito e avversione al cibo. Lo stato ipoestrogenico, insieme a una mancanza di nutrizione, predispone i pazienti all'osteoporosi.
Sindrome (malattia) Itsenko-Cushing caratterizzata da un aumento della produzione di corticoliberina da parte dell'ipotalamo. Ciò provoca l'attivazione della funzione adrenocorticotropica dell'ipofisi anteriore a causa dell'iperplasia delle cellule basofile e, di conseguenza, dell'ipertrofia e dell'iperfunzione delle ghiandole surrenali, dell'eccessiva produzione di glucocorticosteroidi e androgeni. La conseguenza di tali disturbi ormonali è l'ipercortisolismo, che porta all'acidosi ipokaliemica, all'aumento dei processi di gluconeogenesi, all'aumento della glicemia e, di conseguenza, al diabete steroideo. La malattia è osservata a qualsiasi età. Nei bambini, la malattia di Itsenko-Cushing è accompagnata da virilizzazione di varia gravità, negli adulti si osserva amenorrea all'inizio della malattia, successivamente compaiono segni di virilizzazione. Caratterizzato da obesità sproporzionata con la deposizione di tessuto adiposo sottocutaneo su viso, collo, parte superiore del corpo. Nei pazienti, il viso è rotondo, rosso cianotico.
La pelle è secca, atrofica, con un motivo marmorizzato e aree di pigmentazione e acne. Strisce rosso cremisi che si allungano sul petto, sull'addome, sulle cosce.
Gigantismo diventa anche una conseguenza dell'iperplasia delle cellule eosinofile della ghiandola pituitaria con aumento della produzione di ormoni somatotropi e lattogeni. Con l'iperproduzione dell'ormone della crescita, la crescita è eccessivamente elevata, relativamente proporzionale o sproporzionata. Un aumento eccessivo dell'altezza si nota di solito nel periodo prepuberale e puberale, per un certo numero di anni. Nel corso del tempo, può svilupparsi un ingrossamento acromegaloideo delle caratteristiche facciali. Fin dall'inizio della malattia si notano ipogonadismo, amenorrea primaria o cessazione precoce delle mestruazioni.
A Sindrome di Sheehan portare a cambiamenti strutturali nella ghiandola pituitaria a causa di un massiccio sanguinamento postpartum o post-aborto. Allo stesso tempo, vengono rilevati cambiamenti necrotici e trombosi intravascolare nella ghiandola pituitaria. L'ischemia ipofisaria contribuisce anche alla fisiologica diminuzione del rilascio di ACTH nel periodo postpartum. La trombosi intravascolare porta anche a cambiamenti nel fegato, nei reni e nelle strutture cerebrali. La gravità delle manifestazioni cliniche della sindrome di Sheehan dipende dalle dimensioni e dalla localizzazione della lesione ipofisaria e, di conseguenza, dall'insufficienza delle sue funzioni gonadotropiche, tireotropiche, adrenocorticotrope. La malattia è spesso accompagnata da un quadro clinico di ipofunzione della tiroide o distonia vegetovascolare di tipo ipotonico (mal di testa, affaticamento, freddo). Una diminuzione della funzione ormonale delle ovaie si manifesta con oligomenorrea, infertilità anovulatoria. La sintomatologia dell'ipofunzione totale della ghiandola pituitaria è dovuta a una pronunciata insufficienza delle funzioni gonadotrope, tireotrope e adrenocorticotrope: amenorrea persistente, ipotrofia degli organi genitali e delle ghiandole mammarie, calvizie, perdita di memoria, debolezza, adinamia, perdita di peso.
Quando si raccoglie un'anamnesi, viene chiarita la connessione tra l'insorgenza della malattia e il parto complicato o l'aborto. Puoi chiarire la diagnosi abbassando i livelli ematici di gonadotropine, TSH, ACTH, nonché estradiolo, cortisolo, T 3 e T 4.
Iperprolattinemia. L'insorgenza di amenorrea della genesi ipotalamo-ipofisaria è spesso accompagnata da un'eccessiva secrezione di prolattina - iperprolattinemia. La prolattina è l'unico ormone ipofisario anteriore la cui secrezione è costantemente soppressa dall'ipotalamo e aumenta bruscamente dopo il rilascio della ghiandola pituitaria dal controllo ipotalamico. L'iperprolattinemia fisiologica si osserva durante la gravidanza e l'allattamento, in donne praticamente sane durante il sonno, dopo lo sforzo fisico e anche durante lo stress. L'iperprolattinemia è possibile a causa del danno ai recettori intrauterini con frequente curettage della mucosa del corpo uterino, esame manuale delle pareti dell'utero dopo il parto.
Eziologia e patogenesi. La causa dell'iperprolattinemia può essere sia disturbi anatomici che funzionali nel sistema ipotalamo-ipofisi. Inoltre, la produzione di prolattina è influenzata da:
Estrogeni, contraccettivi orali contenenti estrogeni;
Farmaci che influenzano la secrezione e il metabolismo della dopamina (aloperidolo, metoclopramide, sulpiride);
Farmaci che esauriscono le riserve di dopamina nel sistema nervoso centrale (reserpina, oppioidi, inibitori delle monoaminossidasi);
Stimolanti del sistema serotoninergico (allucinogeni, anfetamine);
Ipotiroidismo.
La patogenesi dell'iperprolattinemia è una violazione del controllo inibitorio dopaminergico tonico della secrezione di prolattina causata dalla disfunzione dell'ipotalamo. Tra le sostanze endogene che inibiscono la prolattina, la dopamina è la più importante. Una diminuzione del suo contenuto nell'ipotalamo porta ad una diminuzione del livello del fattore inibitorio della prolattina e ad un aumento della quantità di prolattina circolante. La stimolazione continua della secrezione di prolattina porta all'iperplasia dei prolattotropi e quindi si possono formare micro e macroadenomi della ghiandola pituitaria.
Nel 30-40% delle donne con iperprolattinemia, il livello di androgeni surrenali, DHEA e DHEA-S, è elevato. L'iperandrogenismo nell'iperprolattinemia è spiegato dalla comune regolazione ipotalamica delle funzioni di secrezione di prolattina e ACTH della ghiandola pituitaria. Inoltre, i recettori della prolattina sono stati trovati nella zona reticolare della corteccia surrenale.
Il meccanismo della disfunzione riproduttiva sullo sfondo dell'iperprolattinemia è il seguente. Nell'ipotalamo, sotto l'influenza della prolattina, la sintesi e il rilascio di GnRH e, di conseguenza, LH e FSH diminuiscono. Nelle ovaie, la prolattina inibisce la sintesi di steroidi gonadotropina-dipendente, riduce la sensibilità delle ovaie alle gonadotropine esogene.
Sintomi clinici. L'iperprolattinemia si manifesta con disturbi mestruali come ipo-, oligo-, opso- e amenorrea, nonché infertilità.
Nelle donne con iperprolattinemia si osserva spesso la galattorrea e non sempre è correlata al livello di prolattina. Quindi, la galattorrea è possibile anche al suo livello normale, che è associato all'ipersensibilità dei recettori della prolattina nella ghiandola mammaria.
Si distingue la cosiddetta iperprolattinemia asintomatica, in cui il livello di prolattina biologicamente attiva è aumentato. Circa il 50% delle donne con iperprolattinemia riferisce mal di testa e vertigini, un aumento transitorio della pressione sanguigna.
Diagnostica l'iperprolattinemia comprende lo studio della storia generale e ginecologica, un esame terapeutico generale dettagliato. La condizione merita un'attenzione speciale. sistema endocrino, principalmente la ghiandola tiroidea e la corteccia surrenale.
Un aumento del livello di prolattina nel plasma sanguigno periferico è una delle conferme dell'iperprolattinemia. Anche il rapporto tra il contenuto di gonadotropi e ormoni sessuali è importante. Per la diagnosi differenziale dell'iperprolattinemia, e in particolare della sua forma transitoria, è necessario determinare ripetutamente la prolattina nel tempo. Più informativo test funzionali con agonista della dopamina - bromocriptina (Parlodel ♠) e antagonista della dopamina - metoclopramide (Cerucal ♠). L'iperprolattinemia funzionale non è accompagnata da
cambiamenti nella sella turca sulla radiografia, con TC e risonanza magnetica in caso di aumento del livello di prolattina a 2000 mIU / l.
Per escludere cambiamenti anatomici nella ghiandola pituitaria, viene eseguito un esame a raggi X del cranio per identificare i cambiamenti nell'area della sella turca. Con il macroadenoma ipofisario, la dimensione della sella turca è aumentata, il suo fondo è di 2-3 contorni, ci sono segni di sclerosi della sella turca. Il livello di prolattina nel macroadenoma supera i 5000 mIU / l. Con macroadenoma ipofisario, si notano amenorrea e galattorrea. La diagnosi di microadenoma ipofisario è possibile mediante TC o RM. Il livello di prolattina nel microadenoma varia da 2500 a 10.000 mIU / l.
Trattamento l'iperprolattinemia viene eseguita tenendo conto della sua forma. Gli agonisti della dopamina sono ampiamente usati per trattare l'iperprolattinemia funzionale. Il trattamento inizia con la nomina di 1/2 compresse di bromocriptina al giorno durante i pasti, quindi la dose viene aumentata ogni due giorni di 1/2 compresse, portando fino a 3-4 compresse al giorno sotto il controllo dei livelli di prolattina nel sangue e della temperatura basale . Quando si ripristinano i cicli mestruali ovulatori, la dose viene ridotta a 1 compressa al giorno; tale trattamento viene effettuato per 6-8 mesi. La fertilità viene ripristinata nel 75-90% dei casi. In caso di insufficienza della 2a fase del ciclo, è inoltre possibile prescrivere clomifene dal 5° al 9° giorno del ciclo mestruale, che stimola l'ovulazione. Alla droga ultima generazione nel trattamento dell'iperprolattinemia sono quinagolide (norprolac ♠) e cabergolina (dostinex ♠) (1 mg a settimana per 3-4 settimane). Questi sono farmaci a lunga durata d'azione con effetti collaterali minimi.
Con il microadenoma ipofisario, la terapia viene eseguita anche con bromocriptina o suoi analoghi. Con il trattamento a lungo termine si sviluppano cambiamenti distrofici nel tumore; diminuisce fino a scomparire del tutto. La gravidanza durante il trattamento nei pazienti con microadenoma ipofisario procede in modo sicuro. Durante la gravidanza è obbligatoria la supervisione di un neurologo e di un oftalmologo.
Il macroadenoma ipofisario è un'indicazione per il trattamento chirurgico eseguito da un neurochirurgo o per la radioterapia.
Distrofia adiposogenitaleè una conseguenza della patologia congenita della regione ipotalamo-ipofisaria. La malattia è accompagnata da obesità progressiva a seguito di una violazione della regolazione centrale della sazietà dovuta a danni ai nuclei paraventricolari dell'ipotalamo. Una diminuzione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria provoca il sottosviluppo del sistema riproduttivo (ipogonadismo). I processi infettivi nella regione pituitaria e l'adenoma ipofisario con iperplasia delle cellule pituitarie eosinofile possono portare a iperproduzione dell'ormone della crescita e crescita eccessivamente elevata (gigantismo relativamente proporzionale o sproporzionato).
Amenorrea ovarica
Le forme ovariche di amenorrea sono causate da cambiamenti funzionali, organici e patologie congenite delle ovaie. Maggior parte causa comune disturbi funzionali e morfologici su
livello ovarico di regolazione del ciclo mestruale è sindrome delle ovaie policistiche(PCOS). Si nota una diminuzione o un esaurimento della funzione ormonale delle ovaie sindrome dell'ovaio resistente(SRY) e sindrome da insufficienza ovarica(SIA). I cambiamenti organici nelle ovaie, accompagnati da disfunzione mestruale, sono dovuti a tumori ovarici ormonalmente attivi(Vedi "I tumori delle ovaie").
PCOS - patologia della struttura e della funzione delle ovaie con un quadro clinico molto vario, la cui componente più costante è l'anovulazione. La PCOS consiste in cambiamenti morfologici significativi nelle ovaie. Questo è un guscio proteico liscio e denso, escrescenze tessuto connettivo, un aumento del numero di follicoli cistici modificati in assenza di un follicolo dominante. L'ovaio policistico è ingrossato (>9 cm 3 ) per proliferazione del tessuto connettivo, l'albuginea è bianco perla. Quando viene tagliato, lo strato corticale ricorda un nido d'ape, poiché i follicoli hanno diametri diversi.
La PCOS è accompagnata da anovulazione cronica, infertilità, spesso disturbi metabolici, ridotta tolleranza al glucosio, nonché iperandrogenismo e, di conseguenza, virilizzazione. Una produzione eccessivamente elevata di androgeni contribuisce alla crescita del tessuto interstiziale
con PCOS.
Secondo i risultati di numerosi studi ormonali e clinici, si distinguono ovaie policistiche primarie (sindrome di Stein-Leventhal, descritta nel 1935) e secondarie, quest'ultima che si sviluppa con iperandrogenismo surrenale, iperprolattinemia, sindromi neuroscambio-endocrine.
Più conveniente per l'uso in pratica clinica proposto da M.L. Classificazione della Crimea, comprese tre forme:
Una forma tipica, accompagnata prevalentemente da iperandrogenismo ovarico, è l'ovaio policistico primario;
Forma combinata o mista con iperandrogenismo sia ovarico che surrenale;
Forma centrale con iperandrogenismo e grave disfunzione dipartimenti centrali sistema riproduttivo con predominanza di ovaie policistiche secondarie.
Eziologia e patogenesi. L'eziologia e la patogenesi dipendono dalla forma della PCOS. Negli anni '60, patogenesi forma tipica La PCOS (sindrome di Stein-Leventhal) è stata associata a un deficit geneticamente determinato di enzimi ovarici che blocca la conversione degli androgeni in estrogeni. Tuttavia, in seguito è stato dimostrato che l'attività delle cellule della granulosa dipende dall'FSH. La violazione del processo di aromatizzazione degli androgeni in estrogeni porta all'accumulo di testosterone (androgeno attivo) e ad una diminuzione del livello di estrogeni nelle ovaie. Di conseguenza, la secrezione ciclica delle gonadotropine viene interrotta dal meccanismo di feedback, che a sua volta porta all'iperplasia delle cellule dello stroma e della teca delle ovaie, produzione eccessiva o aumentata di androgeni. Gli androgeni sono parzialmente convertiti in estrone e parte dell'estrone viene convertito in estradiolo. Tuttavia, questo non è sufficiente per
presenza di picchi preovulatori e lutei. Il ciclo mestruale diventa monofasico.
Nella patogenesi misto (forma La PCOS può essere scatenata da una disfunzione primaria della corteccia surrenale o da un eccesso transitorio di androgeni surrenali durante il periodo adrenarca. Nei tessuti periferici, gli androgeni sono parzialmente convertiti in estrogeni. Al raggiungimento del peso corporeo critico, aumenta la conversione periferica degli androgeni nel tessuto adiposo. Ciò è accompagnato da un aumento della sintesi di LH nella ghiandola pituitaria e da una violazione del rapporto LH / FSH, che porta all'iperplasia delle cellule della teca e dello stroma ovarico. Queste strutture sintetizzano gli androgeni in eccesso. L'iperandrogenismo inibisce la maturazione follicolare, porta all'anovulazione e sopprime ulteriormente la secrezione di FSH. Così il circolo vizioso si chiude.
Partecipazione delle strutture cerebrali allo sviluppo forma centrale La PCOS è confermata da una relazione cronologica tra l'insorgenza della malattia e uno stato stressante (l'inizio dell'attività sessuale, trauma mentale parto, aborto). La disfunzione del SNC può derivare da acuta o infezione cronica o intossicazione. Allo stesso tempo, la sintesi e il rilascio di oppioidi endogeni aumentano, il che interrompe la regolazione dopaminergica della secrezione di GnRH, porta ad un aumento del livello basale della secrezione di LH, una relativa diminuzione della produzione di FSH e compromissione della follicologenesi. Un aumento del rilascio di LH nella PCOS è dovuto sia a una violazione primaria della sintesi di GnRH sia a un'anovulazione cronica; questi effetti sono reciprocamente potenziati.
L'attuale comprensione della patogenesi della PCOS, oltre ai disturbi del complesso ipotalamo-ipofisario, delle ovaie e delle ghiandole surrenali, include disturbi metabolici e fattori autoparacrini che regolano la steroidogenesi nelle ovaie. I disturbi metabolici sono associati al sistema insulina-glucosio, poiché l'insulina è coinvolta nella produzione di androgeni ovarici. L'obesità non gioca un ruolo decisivo nella patogenesi della PCOS, tuttavia, a causa dell'iperinsulinemia e dell'insulino-resistenza, i disturbi endocrini esistenti vengono esacerbati. Nei pazienti con obesità e insulino-resistenza, l'iperinsulinemia cronica stimola la formazione del fattore di crescita simile all'insulina-1 (IGF-1). Quest'ultimo, attraverso specifici recettori, aumenta la formazione di androgeni nelle cellule e nel tessuto interstiziale delle ovaie. Inoltre, l'insulina è in grado di inibire la formazione di globuline leganti gli ormoni sessuali nel fegato, a seguito delle quali la frazione biologicamente attiva libera del testosterone aumenta nel sangue.
Secondo l'ipotesi esistente, l'effetto stimolante dell'insulina sulla sintesi di androgeni nell'ovaio è dovuto a una predisposizione genetica.
La PCOS si sviluppa nelle donne con peso corporeo normale. Nel loro sangue aumenta il livello dell'ormone della crescita, che provoca la formazione di IPFR-1 nelle cellule della granulosa e migliora la formazione di androgeni ovarici. Lo studio della biosintesi ormonale nelle cellule della granulosa delle ovaie policistiche ha mostrato
È stato dimostrato che le cellule luteinizzate perdono la capacità di sintetizzare il progesterone. Questo è uno dei possibili meccanismi di anovulazione nei pazienti.
Sintomi clinici. Le manifestazioni cliniche della PCOS sono molto diverse, ma le principali in tutte le forme di PCOS sono ipo-, opso-, oligo- e amenorrea. Le violazioni della follicologenesi portano allo sviluppo di infertilità primaria e secondaria anovulatoria.
Nella forma tipica della PCOS, le irregolarità mestruali iniziano con il menarca. Nella forma mista di PCOS, il menarca tardivo è combinato con una violazione del ciclo mestruale in futuro dal tipo di amenorrea secondaria. Nell'età riproduttiva si osservano anovulazione cronica e infertilità, più spesso primaria. Nella forma centrale di PCOS, il menarca è normale, ma il ciclo mestruale è instabile. Successivamente, questo porta a ipo-, opso-, oligo- o amenorrea. Le violazioni della funzione riproduttiva sono in aborto spontaneo a breve termine e infertilità secondaria. Oltre alla disfunzione mestruale, si nota la disfunzione del sistema ipotalamo-ipofisario. L'insorgenza della malattia può essere associata a stress, infezione da adenovirus, lesioni cerebrali.
motivo principale Quando i pazienti di giovane età vanno dal medico, diventa un'eccessiva crescita dei capelli, la cui frequenza nella PCOS è, secondo diversi autori, dal 50 al 100%. L'irsutismo nella PCOS tipica si sviluppa gradualmente dal periodo del menarca. C'è un'eccessiva crescita di peli sul labbro superiore, mento, lungo la linea bianca dell'addome. L'irsutismo pronunciato e l'ipertricosi non sono tipici di questa forma di PCOS, ma con una forma mista, l'irsutismo è osservato in tutti i pazienti. Aree di eccessiva crescita dei peli - cosce interne ed esterne, linea bianca dell'addome, labbro superiore, stinchi. La crescita dei capelli inizia durante o prima del menarca. Nella forma centrale della PCOS, l'irsutismo viene rilevato nel 90% dei pazienti, si verifica 3-5 anni dopo la disfunzione mestruale, già sullo sfondo dell'obesità, ed è più pronunciato in età riproduttiva. In questi pazienti si possono notare alterazioni distrofiche: smagliature su petto, addome, cosce, unghie fragili e capelli.
Il quadro clinico della PCOS è in gran parte determinato da disturbi metabolici comuni, come la dislipidemia, metabolismo dei carboidrati, aumento del rischio di sviluppare processi iperplastici dei genitali. Questi disturbi possono causare lo sviluppo precoce di alterazioni vascolari aterosclerotiche, ipertensione, malattia coronarica cuori. Nel 50% dei pazienti con una forma tipica di PCOS, dall'adolescenza, si osserva un aumento del peso corporeo con una distribuzione uniforme del tessuto adiposo sottocutaneo. L'obesità è rara nella PCOS mista. Nella forma centrale, il disturbo principale è il sovrappeso. L'obesità raggiunge il grado II-III; il tessuto adiposo è localizzato principalmente sul cingolo scapolare, sul basso addome e sulle cosce.
Diagnostica La PCOS dovrebbe iniziare con un'anamnesi completa e un esame fisico. La formazione della PCOS inizia con la pubertà
periodo ed è accompagnato da una violazione della formazione della funzione mestruale. Causa primaria delle ovaie policistiche mestruazioni irregolari dalla pubertà, che le distingue dalle ovaie policistiche secondarie.
Il criterio clinico per la diagnosi di PCOS è l'irsutismo (nel 69% dei pazienti), che compare contemporaneamente all'inizio della pubertà. La gravità di altre manifestazioni cliniche dell'iperandrogenismo è diversa. Con la progressione dei sintomi della virilizzazione (ipertrofia del clitoride, defemminizzazione della figura, abbassamento del timbro della voce), è necessario escludere tumori ormonalmente attivi delle ovaie e delle ghiandole surrenali; questo è solitamente atipico per PCOS.
I metodi principali per diagnosticare la PCOS comprendono l'ecografia degli organi pelvici, lo studio degli ormoni del plasma sanguigno, la laparoscopia con biopsia e l'esame istologico del tessuto ovarico.
L'allargamento bilaterale delle ovaie è patognomonico per la PCOS, spesso con un utero ipoplasico, chiaramente definito dall'ecografia. L'immagine ecoscopica delle ovaie con ecografia transvaginale (Fig. 9.1) mostra un aumento del volume delle ovaie di oltre 9 cm 3 (in media 16-20 cm 3), stroma iperplastico, più di 10 follicoli atresici situati lungo il periferia sotto una capsula ispessita.
I criteri ormonali per la diagnosi di PCOS includono un rapporto LH/FSH superiore a 2,5-3. Tuttavia, negli ultimi anni è stato dimostrato che un livello normale di ormoni gonadotropi non esclude la diagnosi di PCOS. Quindi, il livello di DHEA e DHEA-S è normale nella forma tipica ed elevato in presenza della componente surrenalica (forma mista di PCOS). Nella forma centrale di PCOS, il rapporto LH/FSH è lo stesso della PCOS tipica, ma un'anamnesi e sintomi clinici appropriati consentono di verificare la diagnosi.
Riso. 9.1. Sindrome delle ovaie policistiche. ecografia
Una fase obbligatoria nell'esame dei pazienti con PCOS è la diagnosi dei disturbi metabolici: iperinsulinemia e insulino-resistenza. BMI superiore a 25 kg/m2 e dislipidemia indicano iperinsulinemia e insulino-resistenza.
Un tipico quadro laparoscopico delle ovaie in PCOS: dimensioni aumentate (fino a 5-6 cm di lunghezza e 4 cm di larghezza), capsula liscia, ispessita, biancastra perlacea. L'assenza di piccole cisti follicolari traslucide e di stimmi dell'ovulazione indica uno spessore pronunciato della capsula ovarica, che a volte rende difficile la biopsia (Fig. 9.2).
Trattamento. La sequenza delle misure terapeutiche nei pazienti con PCOS dipende dai reclami, dalle manifestazioni cliniche e dall'età del paziente. Poiché il motivo principale per rivolgersi al medico nei pazienti in età riproduttiva è l'infertilità, l'obiettivo del trattamento è il ripristino delle funzioni mestruali e riproduttive allo stesso tempo, la prevenzione dei processi iperplastici negli organi bersaglio e la correzione del complesso sintomatologico prevalente. A tale scopo vengono utilizzati metodi di trattamento conservativi e chirurgici.
Con l'obesità, la prima fase del trattamento (indipendentemente dalla forma della malattia) è la normalizzazione del peso corporeo. Tuttavia, il digiuno curativo è controindicato; Il massimo effetto terapeutico è dato da una combinazione di terapia dietetica con misure fisioterapiche: massaggi, esercizi di fisioterapia, agopuntura. La perdita di peso porta alla normalizzazione del profilo ematico endocrino, a una diminuzione del livello di insulina e androgeni e al ripristino delle mestruazioni regolari. Nella PCOS di origine centrale, l'uso di farmaci che correggono il metabolismo dei neurotrasmettitori (fenitoina - difenina *), beclamide - cloracone *) è patogeneticamente giustificato. È possibile prescrivere orlistat, che inibisce selettivamente il metabolismo lipidico, o subitramina, che blocca il centro di saturazione.
La fase successiva del trattamento è la stimolazione dell'ovulazione. La stimolazione inizia con l'uso del clomifene, che ha un effetto antiestrogenico bloccando i recettori dell'estradiolo. Dopo l'interruzione del farmaco, la funzione gonadotropica ritorna normale. Il clomifene non stimola direttamente
Riso. 9.2. Biopsia dell'ovaio. Laparoscopia
ovaie, ma provoca l'ovulazione a causa della normalizzazione a breve termine del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio. Il farmaco viene prescritto 100 mg dal 5° al 10° giorno del ciclo mestruale. Il trattamento con clomifene ripristina l'ovulazione nel 48-80% dei pazienti, la gravidanza si verifica nel 20-46%. Con resistenza al clomifene, la stimolazione dell'ovulazione può essere effettuata con farmaci gonadotropici (pergonal ♠, humegon ♠) secondo schemi individuali. Tuttavia, la stimolazione dell'ovulazione, specialmente con livelli elevati di insulina e obesità, aumenta il rischio di sindrome da iperstimolazione o può portare a mancata risposta ovarica.
Il trattamento delle donne che non pianificano una gravidanza è finalizzato al ripristino del ciclo mestruale, al trattamento dell'irsutismo e alla prevenzione degli effetti a lungo termine della PCOS che peggiorano la qualità della vita. A tale scopo vengono utilizzati contraccettivi orali combinati (COC), che riducono il livello di androgeni, normalizzano il ciclo mestruale e aiutano a prevenire i processi iperplastici endometriali. Nei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico e alterazione del metabolismo dei grassi, è consigliabile associare i COC alla terapia farmacologica per l'insulino-resistenza. La combinazione di COC con antiandrogeni potenzia una diminuzione della secrezione di androgeni. Gli antiandrogeni bloccano i recettori degli androgeni nel tessuto bersaglio e sopprimono la secrezione gonadotropica. L'uso di farmaci con proprietà antiandrogeniche (Diana-35*) ha notevolmente ampliato le opzioni terapeutiche per la PCOS. L'effetto antiandrogeno di Diane-35 ♠ può essere potenziato dalla somministrazione aggiuntiva di ciproterone (Androkur ♠) a 25-50 mg dal 5° al 15° giorno del ciclo mestruale. Durata del trattamento - da 6 mesi a 2 anni o più.
Lo spironolattone (veroshpiron ♠) ha un effetto antiandrogenico, bloccando i recettori periferici e la sintesi degli androgeni nelle ghiandole surrenali e nelle ovaie. Il suo uso a lungo termine alla dose di 100 mg/giorno riduce l'irsutismo. Tuttavia trattamento farmacologico l'irsutismo non è sempre efficace.
I trattamenti chirurgici per la PCOS vengono spesso eseguiti utilizzando l'accesso endoscopico. Chirurgia normalizza la secrezione gona-dotropica riducendo il volume dei tessuti che secernono androgeni delle ovaie policistiche. Di conseguenza, il livello di estrogeni extragonadici diminuisce, il che aumenta la sensibilità della ghiandola pituitaria al GnRH. A metodi chirurgici La correzione della PCOS comprende la resezione a cuneo, la termocauterizzazione (Fig. 9.3), la termovaporizzazione e la decapsulazione delle ovaie policistiche. Il trattamento chirurgico è più efficace nella forma tipica di PCOS.
L'inefficacia della resezione a forma di cuneo delle ovaie in alcuni pazienti indica iperandrogenismo surrenale-ovarico combinato.
La frequenza di sviluppo dei processi iperplastici dell'endometrio e il rischio di cancro dell'endometrio nei pazienti con PCOS, specialmente nelle forme tipiche e centrali, determinano la tattica attiva della gestione (conduzione dell'isteroscopia con separazione curettage diagnostico) anche in assenza di denunce. La diagnosi tempestiva e il trattamento di tali pazienti sono misure per prevenire il cancro dell'endometrio.
Riso. 9.3. Ovaio dopo cauterizzazione. Laparoscopia
Sindrome dell'ovaio resistente. Raramente, l'insufficienza ovarica può essere dovuta alla sindrome ovarica resistente (ROS; sindrome di Savage). Nelle donne di età inferiore ai 35 anni, si notano amenorrea, infertilità, ovaie micro e macroscopicamente invariate con un alto livello di gonadotropine. I caratteri sessuali secondari si sviluppano normalmente. Le cause di SOS non sono state studiate; si presume la natura autoimmune di questa patologia. È noto che l'amenorrea ipergonadotropica può essere associata a malattie autoimmuni: malattia di Hashimoto, miastenia grave, alopecia, porpora trombocitopenica, malattia autoimmune anemia emolitica. La resistenza ovarica a livelli elevati di gonadotropine può essere dovuta a una molecola di FSH anormale o alla mancanza di attività biologica dell'ormone. Grande ruolo assegnato a fattori intraovarici coinvolti nella regolazione della funzione ovarica. Esistono prove dell'influenza di fattori iatrogeni: radioterapia, farmaci citotossici, immunosoppressori, interventi chirurgici sulle ovaie. Lo sviluppo di ovaie resistenti può essere facilitato dal danno al tessuto ovarico nella tubercolosi, nella parotite e nella sarcoidosi.
Sintomi clinici e diagnosi. La maggior parte dei pazienti associa l'insorgenza della malattia a stress, grave infezione virale. La prima mestruazione, di regola, si verifica in modo tempestivo e dopo 5-10 anni si sviluppa l'amenorrea, ma l'84% dei pazienti ha successivamente mestruazioni episodiche. La gravidanza e il parto sono osservati nel 5% dei pazienti. I pazienti con EDS hanno un fisico corretto, un'alimentazione soddisfacente e caratteristiche sessuali secondarie ben sviluppate. Periodicamente, sentono vampate di calore alla testa. Se esaminati secondo test di diagnostica funzionale, rivelano segni di ipofunzione ovarica: assottigliamento delle mucose della vulva e della vagina, fenomeno "pupilla" debolmente positivo, basso CPI (da 0 a 25%).
Durante l'esame ginecologico, l'ecografia, la laparoscopia, l'utero e le ovaie sono in qualche modo ridotti. La maggior parte degli autori ritiene che la diagnosi di EOC possa essere fatta solo dopo laparoscopia e biopsia ovarica, seguite da un esame istologico, in cui
si formano follicoli primordiali e preantrali. Con la laparoscopia, i follicoli traslucidi sono visibili nelle ovaie.
Gli studi ormonali indicano un alto livello di FSH e LH nel plasma sanguigno. Il livello di prolattina è normale.
I test ormonali hanno un grande valore diagnostico. Una diminuzione del livello di FSH con l'introduzione di estrogeni e un aumento del livello di FSH e LH in risposta alla somministrazione di luliberin indicano la conservazione del meccanismo di feedback tra il sistema ipotalamo-ipofisario e gli steroidi sessuali.
Trattamento. Il trattamento del SOC presenta grandi sfide. Nel trattamento delle gonadotropine ha ricevuto dati contrastanti. Alcuni autori hanno notato un aumento dei follicoli e delle secrezioni mestruali sullo sfondo dell'introduzione di FSH e LH, altri - solo la crescita dei follicoli (follicoli vuoti) senza un aumento dei livelli di estrogeni nel sangue.
La nomina degli estrogeni si basa sul blocco delle gonadotropine endogene e sul successivo effetto di rimbalzo (effetto riflesso). Inoltre, gli estrogeni aumentano il numero di recettori gonadotropici nelle ovaie e, possibilmente, aumentano così la risposta dei follicoli alle gonadotropine endogene. Il ripristino della funzione generativa è possibile solo con l'ausilio di tecnologie di riproduzione assistita (IVF di un ovulo donatore).
1 RPD FGBOU "russo Accademia medica formazione professionale continua” Ministero della Salute della Federazione Russa, Mosca; GBUZ "Ospedale clinico cittadino per bambini. DIETRO. Bashlyaeva" DZ di Mosca
2 FGBOU DPO RMANPO del Ministero della Salute della Russia, Mosca, Russia
3 Associazione dei Pediatri, Mosca, Russia
Per citazione: Zaplatnikov, Zakharova I.N., Ovsyannikova E.M. Farmaci antipiretici nella pratica di un pediatra: tattiche di scelta e terapia razionale per la febbre nei bambini // BC. 2000. N. 13. 576
Russian Medical Academy of Postgraduate Education del Ministero della Salute della Federazione Russa
La febbre è un aumento della temperatura corporea a seguito di una reazione protettiva e adattativa non specifica del corpo, caratterizzata da una ristrutturazione dei processi di termoregolazione e che si verifica in risposta all'esposizione a stimoli patogeni.
Un aumento della temperatura corporea nei bambini è uno dei motivi più comuni per la ricerca cure mediche nella pratica pediatrica. Allo stesso tempo, la febbre può essere una manifestazione non solo di processi infettivi e (o) infiammatori, ma anche una conseguenza di violazioni della termoregolazione di natura non infettiva. Negli anni 80-90 sulle pagine di periodici scientifici e pratici pediatrici e pubblicazioni monografiche è stata avviata una discussione sulla necessità di razionalizzare l'uso di vari termini che caratterizzano l'aumento della temperatura corporea. Quindi, è stato proposto di chiamare febbre solo quei casi di aumento della temperatura corporea, che si basano su processi infettivi e infiammatori, e il resto dei casi dovrebbe essere considerato reazioni ipertermiche. Tuttavia, queste proposte non hanno ricevuto ampio sostegno, ed è ormai consuetudine in pratica distinguere la febbre di genesi infettiva-infiammatoria e non infettiva.
Febbre di genesi infettiva e infiammatoria La febbre di genesi infettiva-infiammatoria è più comune e si sviluppa indirettamente attraverso l'interleuchina-1 e le prostaglandine E in risposta all'esposizione a pirogeni microbici (eso- ed endotossine batteriche, virus, ecc.) e genesi non infettiva (immunocomplessi, prodotti di decadimento dei tessuti , ecc.).
Differenze fondamentali nei meccanismi di sviluppo della febbre e della normale termogenesi sono state ipotizzate per lungo tempo, ma sono diventate chiare solo dopo i fondamentali lavori scientifici di C. Liebermeister (1870), S.P. Botkin (1884), A.A. Likhachev e P.P. Avrorov (1902), che ha dimostrato in modo convincente che la febbre si basa su particolari cambiamenti nell'attività centri nervosi regolazione del trasferimento di calore. Questi cambiamenti mirano a cambiare l'omeostasi della temperatura a un livello superiore alto livello aumentando contemporaneamente la produzione di calore e limitando il trasferimento di calore. Una decodifica dettagliata della patogenesi della febbre è diventata possibile solo dopo una potente svolta in immunologia e biochimica.
È stato stabilito che i globuli fagocitici (neutrofili, monociti) e i macrofagi tissutali sono parte integrante della patogenesi della febbre. Cambiamenti nell'omeostasi del corpo durante l'invasione infettiva o non infettiva processo infiammatorio porta all'attivazione della fagocitosi e all'aumento della sintesi da parte dei fagociti di una sostanza biologicamente attiva, che porta ad un aumento della temperatura corporea - pirogeno dei leucociti. Il pirogeno dei leucociti è un gruppo di proteine, tra le quali sono stati isolati 2 polipeptidi attivi. Questi ultimi, su suggerimento di J. Oppenheim (1979), sono attualmente indicati come interleuchina-1 (IL-1). IL-1 è considerato uno dei mediatori chiave nella patogenesi della febbre e di altri processi della fase acuta dell'infiammazione. IL-1 stimola la secrezione di prostaglandine, amiloidi A e P, proteina C-reattiva, aptoglobina, a 1-antitripsina e ceruloplasmina. Sotto l'azione di IL-1, viene avviata la produzione di interleuchina-2 da parte dei linfociti T e aumenta l'espressione dei recettori cellulari. Inoltre, vi è un aumento della proliferazione dei linfociti B, della stimolazione della secrezione di anticorpi e dell'espressione del recettore Ig di membrana. IN condizioni normali IL-1 non attraversa la barriera emato-encefalica. Tuttavia, quando l'omeostasi immunitaria è disturbata (infiammazione infettiva o non infettiva), IL-1 raggiunge la regione preottica dell'ipotalamo anteriore e interagisce con i recettori neuronali del centro di termoregolazione. Attraverso l'attivazione della ciclossigenasi (COX), la sintesi delle prostaglandine, un aumento del livello intracellulare di adenosina monofosfato ciclico (cAMP), l'attività dei centri di produzione e trasferimento di calore viene ristrutturata con un aumento della formazione di energia termica e un diminuzione del trasferimento di calore. L'aumento della produzione di calore si ottiene migliorando i processi metabolici e la termogenesi contrattile. Allo stesso tempo, si verifica la vasocostrizione tessuto sottocutaneo, la velocità della periferica flusso sanguigno vascolare, che porta ad una diminuzione del trasferimento di calore. Viene stabilito un nuovo livello più elevato di omeostasi della temperatura, che provoca un aumento della temperatura corporea.
Febbre non infiammatoria La febbre di origine non infiammatoria può essere associata a disturbi neuroumorali, effetti riflessi, squilibri vegetativi e mediatori. In questo caso si distingue la febbre non infiammatoria:
. genesi centrale (difetti di sviluppo e lesioni acquisite del sistema nervoso centrale);
. psicogeno (nevrosi, disturbi mentali, stress emotivo, esposizione all'ipnosi, ecc.);
. genesi riflessa (sindrome del dolore in urolitiasi, colelitiasi, irritazione peritoneale, ecc.);
. genesi endocrina (ipertiroidismo, feocromocitoma);
. genesi medicinale (somministrazione enterale o parenterale di farmaci quali caffeina, efedrina, blu di metilene, soluzioni iperosmolari, antibiotici, difenina, sulfonamidi).
Ognuno di questi tipi di febbre ha caratteristiche specifiche patogenesi e quadro clinico. Spesso, il collegamento principale nella patogenesi è una diminuzione del trasferimento di calore senza aumentare la produzione di calore. Di norma, questi pazienti hanno una buona tolleranza all'ipertermia, l'assenza di differenze significative tra le temperature rettali e ascellari. Inoltre, non vi è un aumento adeguato della frequenza cardiaca in parallelo con l'aumento della temperatura. Va sottolineato che la febbre centrale non viene fermata dagli antipiretici. Anche la terapia antibatterica e antinfiammatoria non funziona. La reazione termica della genesi centrale può normalizzarsi spontaneamente come compensazione per le funzioni compromesse del sistema nervoso centrale e la crescita del bambino. I disturbi vegetativi, accompagnati da febbre, sono più comuni nei bambini in età prescolare e età scolastica soprattutto durante la pubertà. In questo caso, la temperatura aumenta spesso durante il periodo di veglia, attività fisica e stress emotivo. I periodi di aumento della temperatura sono stagionali (più spesso in autunno e in inverno) e possono durare da alcune settimane a diversi anni. Di norma, dopo la pubertà, la temperatura nella maggior parte degli adolescenti ritorna normale. Gli antipiretici non sono usati per la febbre di origine vegetativa. Si usano farmaci sedativi, si ottiene un buon effetto da esercizi di fisioterapia, massaggi, agopuntura, ipnoterapia, training autogeno.
Con un aumento della temperatura corporea dovuto all'aumentata formazione di ormoni (tiroxina, catecolamine), un sovradosaggio di farmaci, non è richiesta anche la nomina di antipiretici. La temperatura di solito si normalizza sullo sfondo del trattamento della malattia di base.
L'effetto della febbre sul corpo La febbre di origine infettiva è la più comune e si sviluppa in risposta all'esposizione a pirogeni di natura virale o batterica. Ora è generalmente accettato che la febbre sia presente malattie infettiveè una reazione protettiva formata nel processo di evoluzione. Un aumento della temperatura corporea attiva i processi metabolici, le funzioni del sistema nervoso, endocrino e immunitario (aumenta la produzione di anticorpi e interferone, viene stimolata l'attività fagocitaria dei neutrofili), aumenta la funzione antitossica del fegato e il flusso sanguigno renale aumenta. La maggior parte dei virus patogeni perde le proprie proprietà virulente a 39°C. A questo proposito, i bambini inizialmente sani con una buona reattività e un'adeguata risposta al processo infettivo quando la temperatura sale a 39 ° C non richiedono la nomina di antipiretici. Tuttavia, febbre, come qualsiasi reazione protettiva e adattativa non specifica, con esaurimento meccanismi compensativi o nella variante iperergica può essere la causa dello sviluppo condizioni patologiche. Allo stesso tempo, è essenziale uno sfondo premorboso gravato. Quindi, nei bambini con gravi malattie degli organi circolatori e respiratori, la febbre può portare allo scompenso di queste malattie. Nei bambini con patologia del SNC (encefalopatia perinatale con equivalenti convulsivi, sindrome da disturbi ematoliquori, epilessia, ecc.), La febbre può provocare lo sviluppo di un attacco di convulsioni. Altrettanto importante nella febbre è l'età del bambino. Più piccolo è il bambino, più pericoloso per lui è un rapido e significativo aumento della temperatura a causa dell'elevato rischio di disturbi metabolici progressivi, edema cerebrale con transmineralizzazione e compromissione delle funzioni vitali.
Sindrome ipertermica Separatamente, si distingue la sindrome ipertermica - una variante patologica della febbre, in cui vi è un aumento rapido e inadeguato della temperatura corporea, accompagnato da microcircolazione compromessa, disturbi metabolici e disfunzione progressivamente crescente di organi e sistemi vitali. Lo sviluppo della febbre sullo sfondo di disturbi microcircolatori e metabolici acuti alla base della tossicosi (spasmo seguito da dilatazione capillare, shunt arterovenoso, rallentamento piastrinico ed eritrocitario, aumento dell'acidosi metabolica, ipossia e ipercapnia, transmineralizzazione, ecc.) porta ad un aggravamento del quadro patologico processo. C'è uno scompenso della termoregolazione con un forte aumento della produzione di calore, trasferimento di calore inadeguatamente ridotto e mancanza di effetto dei farmaci antipiretici.
Trattamento della febbre Le misure terapeutiche comuni per le reazioni febbrili nei bambini includono:
Riposo a letto nel caso sentirsi poco bene bambino e febbre superiore a 38-38,5 °C;
Bere abbondante per garantire un maggiore trasferimento di calore dovuto a sudorazione abbondante(composta, tè zuccherato, brodo di rosa canina);
Alimentazione secondo l'appetito (non forzare il bambino a mangiare!). In questo caso si consigliano cibi prevalentemente a base di carboidrati. Il ricevimento di latte fresco dovrebbe essere limitato a causa della possibile ipolattasia al culmine di uno stato febbrile;
Ricezione acido ascorbico(la norma di età può essere aumentata di 1,5-2 volte);
Controllo dei movimenti intestinali regolari (pulizia del clistere con acqua a temperatura ambiente).
Con una febbre di "tipo rosa", per migliorare il trasferimento di calore del bambino, è necessario spogliarsi e strofinare con acqua a temperatura ambiente. Non ha senso pulire il bambino con vodka o acqua ghiacciata, poiché un forte calo della temperatura corporea porta a vasospasmo e una diminuzione del trasferimento di calore.
La febbre entro 38-38,5°C in assenza di tossicosi non richiede terapia antipiretica farmacologica. Tuttavia, nei bambini a rischio, sono possibili varie complicazioni sullo sfondo di un aumento della temperatura meno significativo, che determina la necessità dell'uso di antipiretici in essi. IN gruppo a rischio di complicanze nelle reazioni febbrili, i bambini dovrebbero essere inclusi:
All'età di fino a 2 mesi di vita in presenza di temperatura corporea superiore a 38 ° C;
CON convulsioni febbrili nella storia;
Con malattie del sistema nervoso centrale;
Con patologia cronica del sistema circolatorio;
Con malattie metaboliche ereditarie.
Secondo le raccomandazioni degli esperti dell'OMS, la terapia antipiretica per i bambini inizialmente sani dovrebbe essere eseguita a una temperatura corporea di almeno 39-39,5 ° C. Tuttavia, se un bambino ha la febbre, indipendentemente dalla gravità dell'ipertermia, c'è deterioramento, brividi, mialgia, problemi di salute, pallore pelle e altre manifestazioni di tossicosi ("versione pallida della febbre"), la terapia antipiretica deve essere prescritta immediatamente.
I bambini a rischio di sviluppare complicanze dovute alla febbre richiedono la nomina di antipiretici medicinali anche a temperatura subfebbrile (Tabella 1).
Nei casi in cui i dati clinici e anamnestici indicano la necessità di una terapia antipiretica, è consigliabile seguire le raccomandazioni degli specialisti dell'OMS quando si prescrivono farmaci efficaci e sicuri (farmaci di scelta). I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l'ibuprofene. Allo stesso tempo, si ritiene che l'ibuprofene possa essere utilizzato come terapia iniziale nei casi in cui la nomina del paracetamolo è controindicata o inefficace (FDA, 1992). Tuttavia, i pediatri domestici usano ancora spesso acido acetilsalicilico e analgin come terapia antipiretica iniziale, che, a causa di gravi effetti collaterali in molti paesi, sono vietati per l'uso nei bambini di età inferiore ai 12 anni o addirittura esclusi dalle farmacopee nazionali.
Abbiamo notato un effetto antipiretico più pronunciato e prolungato dell'ibuprofene rispetto a dosi comparabili di paracetamolo. Una più lunga conservazione dell'effetto antipiretico dell'ibuprofene è associata al suo effetto antinfiammatorio, che potenzia l'attività antipiretica. Si ritiene che ciò migliori e prolunghi l'effetto antipiretico e analgesico dell'ibuprofene rispetto al paracetamolo, che ha un'attività antinfiammatoria meno significativa. È stato dimostrato che con l'uso a breve termine di ibuprofene, il rischio di sviluppare effetti indesiderati basso quanto quello del paracetamolo, che è considerato il meno tossico tra tutti gli analgesici antipiretici.
Va notato in particolare che l'uso del corso di antipiretici senza una seria ricerca delle cause della febbre è inaccettabile. Ciò aumenta il rischio di errori diagnostici (mancano i sintomi di gravi malattie infettive e infiammatorie come polmonite, meningite, pielonefrite, appendicite, ecc.). Nei casi in cui il bambino riceve una terapia antibiotica, anche l'assunzione regolare di antipiretici è inaccettabile, perché. può contribuire a un ritardo ingiustificato nella decisione sulla necessità di sostituire l'antibiotico. Poiché uno dei criteri primi e oggettivi per l'efficacia degli agenti antimicrobici è una diminuzione della temperatura corporea.
Quando viene rilevata la "febbre pallida", è consigliabile combinare l'assunzione di farmaci antipiretici con vasodilatatori (papaverina, dibazolo, papazolo). In questo caso, le singole dosi di farmaci antipiretici sono standard (ibuprofene - 5-10 mg / kg, paracetamolo - 10-15 mg / kg). Dei vasodilatatori, la papaverina è più spesso utilizzata in una singola dose di 5-20 mg, a seconda dell'età. Solo nei casi in cui non sia possibile la somministrazione orale o rettale di farmaci antipiretici di prima linea (paracetamolo, ibuprofene), è indicata la somministrazione parenterale di analgin (metamizolo).
Con febbre persistente, accompagnata da una violazione dello stato e segni di tossicosi, nonché con sindrome ipertermica, è consigliabile la somministrazione parenterale di una combinazione di farmaci antipiretici, vasodilatatori e antistaminici (o neurolettici) in dosaggi di età. Quando somministrato per via intramuscolare, è accettabile una combinazione di questi farmaci in una siringa. Bambini con sindrome ipertermica, così come con "febbre pallida" intrattabile dopo cure di emergenza deve essere ricoverato.
L'introduzione di un sistema formulario per l'uso dei farmaci nella pratica sanitaria è finalizzata a standardizzare e razionalizzare la scelta e la prescrizione dei preparati farmacologici. L'attuazione rigorosa e rigorosa delle raccomandazioni proposte dal Formulario federale per l'uso dei medicinali consentirà non solo di evitare errori medici ma anche per ottimizzare la farmacoterapia delle più comuni condizioni patologiche, tra cui la febbre. Principi di base del razionale tattiche terapeutiche per la febbre nei bambini, sulla base dei documenti dell'OMS e del Ministero della Salute della Federazione Russa sono riassunti e presentati di seguito.
Pertanto, la nomina di farmaci antipiretici è indicata solo in quei casi di febbre infettiva-infiammatoria, quando la reazione ipertermica ha un effetto negativo sulle condizioni del bambino o minaccia lo sviluppo di gravi complicanze. L'uso di farmaci antipiretici nelle "febbri non infiammatorie" dovrebbe essere riconosciuto come irragionevole e inaccettabile.
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Ibuprofene -
Nurofen (nome commerciale)
(Boots Healthcare International)
| Principi di base delle tattiche terapeutiche razionali per la febbre nei bambini 1. Nei bambini devono essere usati solo farmaci antipiretici sicuri. 2. I farmaci di scelta per la febbre nei bambini sono il paracetamolo e l'ibuprofene. 3. La nomina di analgin è possibile solo in caso di intolleranza ai farmaci di scelta o, se necessario, somministrazione parenterale di un farmaco antipiretico. 4. La nomina di antipiretici per la febbre subfebbrile è indicata solo per i bambini a rischio. 5. La nomina di farmaci antipiretici nei bambini sani con una variante favorevole della reazione termica è indicata per febbre > 39°C. 6. Con febbre "pallida", la nomina di una combinazione di analgesico-antipiretico + vasodilatatore(secondo indicazioni - antistaminici). 7. L'uso del corso di analgesici antipiretici per scopi antipiretici è inaccettabile. 8. La nomina di farmaci antipiretici per «febbri non infiammatorie» (centrale, neuroumorale, riflessa, metabolica, farmaco, eccetera) è controindicata. |
L'amenorrea è un disturbo della funzione mestruale in cui le donne in età fertile (anni) non hanno le mestruazioni per sei mesi o più. L'amenorrea, di regola, non è una malattia indipendente, ma è un sintomo di disturbi genetici, biochimici, fisiologici, psico-emotivi nel corpo.
Classificazione OMS Gruppo I - insufficienza ipotalamo-ipofisaria ( basso livello gonadotropine ed estrogeni, il livello di prolattina non è elevato, il tumore nella regione ipotalamo-ipofisaria non viene rilevato) Gruppo II - disfunzione ipotalamo-ipofisaria (livelli normali di gonadotropine, prolattina ed estrogeni). LH:FSH ˃ 2,5 Gruppo III - insufficienza ovarica (alti livelli di gonadotropine, estrogeni non rilevati) Gruppo IV - disturbi congeniti o acquisiti del tratto genitale (test degli estrogeni negativo) Gruppo V - iperprolattinemia in presenza di un tumore nell'ipotalamo - regione ipofisaria Gruppo VI - ipserprolattinemia senza lesioni della regione ipotalamo-ipofisaria Gruppo VII - amenorrea con tumore della regione ipotalamo-ipofisaria (bassi livelli di gonadotropine, estrogeni, nella regione ipotalamo-ipofisaria)
Amenorrea ipogonadotropa L'amenorrea ipogonadotropa si sviluppa secondaria e si riferisce a una delle forme più gravi di amenorrea e si osserva nelle seguenti condizioni: - stress psico-emotivo acuto e cronico, nonché eccessivo sforzo fisico, quando vi è un aumento del rilascio di β- endorfine e neurotrasmettitori della classe dei peptidi endogeni, che portano a una diminuzione della formazione di dopamina e una diminuzione della secrezione di gonadoliberine e gonadotropine; - Cancellazione di contraccettivi orali ormonali; - trattamento con derivati fenotiazinici, reserpina e gangliobloccanti, che interrompono l'equilibrio della dopamina e della norepinefrina nell'ipotalamo; - anoressia nervosa, che porta alla cachessia e all'inibizione delle funzioni dell'ipotalamo;
La sindrome di Kallman, quando si sviluppano difetti irreversibili nella sintesi delle gonadotropine; - Sindrome di Sheehan (ipopituitarismo postpartum), che è caratterizzata da ischemia e necrosi della ghiandola pituitaria, sviluppata a seguito di una grande perdita di sangue o malattia settica e accompagnata da insufficienza della funzione gonadotropica; - adenoma acidofilo dell'adenoipofisi, che sopprime la funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria a causa dell'eccessiva secrezione dell'ormone della crescita; - adenoma basofilo dell'adenoipofisi, che produce una quantità eccessiva di ACTH e ossicorticosteroidi, mentre la secrezione di gonadotropine è a basso livello; - adenoma cromofobico della ghiandola pituitaria, che distrugge le pareti della sella turca e comprime i tessuti circostanti; - Ipserfunzione ipocrita della ghiandola tiroidea o delle ghiandole surrenali.
Amenorrea "psicogena" L'amenorrea "psicogena" è anche caratterizzata da debolezza generale, affaticamento, mal di testa, sudorazione, compromissione della memoria, pianto, irritabilità o apatia, perdita di peso; Anoressia nervosa L'anoressia nervosa è accompagnata da mancanza di appetito, cachessia, ipotermia, ipotensione arteriosa, bradicardia, acrocianosi, pelle secca, debolezza generale, atonia dello stomaco, costipazione, mentre la mentalità dei pazienti non è disturbata, l'attività fisica è preservata; Sindrome di Chiari-Frommel La sindrome di Chiari-Frommel, che si verifica durante il trattamento con derivati della fenotiazina, reserpina e bloccanti gangliari, è caratterizzata dall'aggiunta di galattorrea, può essere combinata con l'obesità, disordini mentali;
Sindromi di Kallman, Sheehen, adenomi acidofili, basofili, cromofobici dell'adenoipofisi Sindrome di Kallmann (Kallmann) - forma congenita amenorrea ipogonadotropica, la cui causa è una violazione della secrezione impulsiva della gonadoliberina nell'ipotalamo. La sindrome di Sheehen si manifesta con agalassia, perdita di peli pubici e ascelle, debolezza, vertigini, svenimento, ipotensione arteriosa, mixedema, perdita di peso, secchezza, pallore e perdita di turgore cutaneo, compromissione della memoria, apatia, ipotermia, bradicardia, debolezza, anoressia, nausea, vomito, costipazione, diminuzione della libido, anemia, unghie fragili. L'adenoma acidofilo dell'adenoipofisi porta a gigantismo o acromegalia (un aumento di altezza, un aumento sproporzionato delle ossa del viso e degli arti), affaticamento, fenomeni di mascolinizzazione, mal di testa, diminuzione capacità mentale, visione alterata, ingrossamento della voce, ispessimento e ispessimento della pelle, formazione delle sue pieghe sul cranio. L'adenoma basofilo dell'adenoipofisi provoca lo sviluppo della malattia di Itsenko-Cushing, manifestata da obesità, mal di testa, irritabilità, diminuzione della libido, disturbi della memoria e del sonno, sete, poliuria, spesso irsutismo, pallore e pelle secca, viso a forma di luna, acne rossa, ipsertonia arteriosa, iperpigmentazione cutanea. L'adenoma pituitario cromofobico è accompagnato da obesità, disabilità visiva, ecc. L'ipotiroidismo è caratterizzato da galattorrea e ipercolesterolemia.
Amenorrea normogonadotropa L'amenorrea normogonadotropa può essere sia primaria che secondaria, è un sintomo di anomalie congenite e acquisite dell'utero e del tratto genitale, nonché di malattie accompagnate da ipseandrogenismo, mentre le ovaie secernono una quantità normale di estrogeni e progesterone e feedback dal la ghiandola pituitaria fornisce il normale livello di gonadotropine. Le anomalie congenite dell'utero e del tratto genitale portano ad esso: - malformazione congenita sotto forma di aplasia dell'utero e della vagina (sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser, Rokitansky-Kuster-Houser) si verifica a seguito della regressione dei dotti mulleriani; - malformazione congenita sotto forma di fusione (atresia) dell'imene e del setto trasverso della vagina, dovuta al decorso patologico del periodo prenatale e caratterizzata dall'assenza di deflusso naturale durante la perdita di sangue mestruale.
E acquisite: - Sindrome di Asherman (Asherman), derivante dall'obliterazione completa o parziale dell'utero con sinechia intrauterina, causata da traumi all'endo- e al miometrio dovuti all'eccessivo raschiamento dell'utero durante l'aborto o dopo il parto, complicata da endometrite, come così come la criodistruzione o l'introduzione di una soluzione nella cavità uterina di iodio; - endometrite tubercolare, che provoca alterazioni cicatriziali pronunciate nell'endometrio con formazione di sinechie e obliterazione della cavità uterina; - tumori delle ghiandole surrenali (adenoma o carcinoma), che sintetizzano una grande quantità di androgeni con o senza eccesso di cortisolo; - ipserplasia surrenale congenita - la sindrome adrenogenitale (AGS) si sviluppa a causa dell'insufficienza di 21-idrossilasi e 11-idrossilasi nella sintesi del cortisolo, a seguito della quale aumenta la produzione di ACTH, si sviluppa l'ipserandrogenismo; - ovaie sclerocistiche (sindrome di Stein-Leventhal, Stein-Leventhal), causate da insufficienza congenita o acquisita dei sistemi enzimatici 19-idrossilasi e 3-aldeiderogenasi, che assicurano la conversione degli androgeni in estrogeni durante la sintesi di quest'ultima. L'ovaio secerne una quantità eccessiva di steroidi androgeni (androstenedione e altri androgeni), che impediscono la maturazione dei follicoli e promuovono l'anovulazione, il rilascio ciclico di gonadotropine da parte della ghiandola pituitaria viene interrotto e la stimolazione costante delle gonadotropine ovariche porta all'atresia cistica del follicoli, iperplasia delle cellule della teca e dello stroma ovarico (sedi di secrezione degli androgeni), processi distrofici nelle cellule del granuloma, ispessimento della membrana proteica.
La sindrome della clinica Rokitansky-Küster-Hauser è caratterizzata da amenorrea in estate sullo sfondo del normale sviluppo somatico e caratteristiche sessuali secondarie pronunciate, l'assenza o l'accorciamento (fino a 2 cm) della vagina, l'assenza o la presenza di un utero nella forma di un cordone piatto con dimensioni ovariche normali. L'infezione dell'imene o del setto trasversale della vagina viene rilevata con l'inizio della pubertà, quando, sullo sfondo del normale sviluppo fisico e sessuale, dolore nell'addome inferiore, minzione frequente, difficoltà a urinare e defecare a causa della mancanza di un deflusso naturale del sangue mestruale con formazione di ematocolpo, ematometri ed ematosalpinge. La sindrome di Asherman e le lesioni tubercolari dell'utero si manifestano con amenorrea e infertilità in assenza di evidenti alterazioni patologiche. I tumori delle ghiandole surrenali si manifestano con una sindrome viriale in rapido sviluppo e pronunciata (irsutismo, obesità, ipsertonia arteriosa, osteoporosi (OP), smagliature sulla pelle, abbassamento della voce, riduzione delle ghiandole mammarie, ecc.). L'ipserplasia surrenale congenita si manifesta solitamente con pseudoermafroditismo, sviluppo fisico e sessuale accelerato secondo il tipo maschile, età ossea accelerata, virilizzazione degli organi genitali e ipserpigmentazione della pelle. La sindrome di Stein-Leventhal è clinicamente caratterizzata da amenorrea, infertilità, irsutismo, ingrossamento delle ovaie, pelle grassa, acne e talvolta obesità.
Amenorrea ipergonadotropica Si verifica principalmente, include difetti gonadici, cromosomici e genetici che interrompono il meccanismo di feedback ormonale, sono necessari per sopprimere la secrezione di gonadotropine. 1. Anomalie cromosomiche: - la disgenesia gonadica (sindrome di Shereshevsky-Turner) è causata da anomalie cromosomiche. Il cariotipo è 45XO o mosaicismo. 2. Malattie non accompagnate da anomalie cromosomiche: - La sindrome dell'ovaio resistente è spiegata da un difetto nei recettori di membrana per le gonadotropine. Cariotipo - 46XX; - la sindrome di femminilizzazione testicolare si sviluppa a causa di un difetto nei recettori citosolici del testosterone e, di conseguenza, della resistenza dei tessuti bersaglio agli androgeni. Cariotipo - 46XY.
Clinica Sindrome di Shereshevsky-Turner: anomalie nello sviluppo delle ovaie (piccoli filamenti), ipoplasia degli organi genitali, assenza di ghiandole mammarie, bassa statura, palato arcuato, collo corto, presenza di pieghe pterigoidee sul collo, posizione bassa del padiglioni auricolari, torace a forma di botte, difetti nello sviluppo del cuore - sistemi vascolari, ossei, urinari e di altro tipo. La sindrome dell'ovaio resistente si manifesta con la cessazione delle mestruazioni e l'infertilità prima dei 35 anni. La sindrome di femminilizzazione testicolare (sindrome di Morris, Morris) viene rilevata durante la pubertà; il bambino sembra una ragazza, con ghiandole mammarie pronunciate, ma non ci sono peli sul pube e sotto le ascelle. Gli organi genitali esterni sono femminili, le labbra sono sottosviluppate, la vagina è sottosviluppata e termina a forma di sacco cieco, i testicoli possono trovarsi nel canale inguinale o nelle grandi labbra. Invece dell'utero e delle tube di Falloppio, ci sono dotti maschili ipoplasici.
Esame di pazienti con amenorrea A. Anamnesi I. Reclami. II. Anamnesi (generale, ginecologica, genealogica). III. Esame generale con enfasi sulle seguenti caratteristiche tipobiologiche: altezza, peso corporeo, natura della deposizione di tessuto adiposo nei casi di obesità, tipo corporeo, presenza o assenza di anomalie somatiche e stigmi, condizione delle ghiandole mammarie, condizioni della pelle e dei suoi annessi.
Gruppo di trattamento I - insufficienza ipotalamo-ipofisaria (bassi livelli di gonadotropine ed estrogeni, i livelli di prolattina non sono elevati, non viene rilevato un tumore nella regione ipotalamo-ipofisaria) Per regolare il ciclo mestruale: terapia ormonale ciclica - Cyclo-Proginova, Femoston 2 /10, Klimonorm Quando si pianifica una gravidanza, è indicata la stimolazione dell'ovulazione con le gonadotropine
Gruppo di trattamento II - disfunzione ipotalamo-ipofisaria (livelli normali di gonadotropine, prolattina ed estrogeni). LH:FSH ˃ 2.5 Per regolare il ciclo mestruale gestageni: duphaston, norkolut, utrozhestan F, puregon, menogon, humegon)
Gruppo di trattamento III - insufficienza ovarica (alti livelli di gonadotropine, estrogeni non rilevati). Per regolare il ciclo mestruale - terapia ormonale ciclica: Femoston 2/10, Cyclo-Proginova, Klimonorm Quando si pianifica una gravidanza: - donazione di ovuli con successivo trasferimento nella cavità uterina
Sotto pubertà precoce (PPS) comprendono la comparsa dei caratteri sessuali secondari (SST) fino a 7 anni e le mestruazioni fino a 10 anni. Esistono forme isosessuali (le PAM corrispondono al sesso del bambino) ed eterosessuali (le PAM sono opposte al sesso del bambino) di PPS. Indipendentemente dalla genesi della malattia, esistono ancora forme complete e incomplete di PPS. Completo si manifesta con lo sviluppo della pista e delle mestruazioni, incompleto - la presenza di almeno una delle piste in assenza di mestruazioni.
Modello femminile di pubertà precoce (tipo isosessuale di sviluppo sessuale). L'obiettivo del trattamento è eliminare i disturbi cerebrali che sono sorti a seguito di processi patologici di natura prevalentemente organica o funzionale con inibizione simultanea della PPS. I principi della gestione e delle misure terapeutiche per i disturbi dello sviluppo sessuale dipendono dalla forma della malattia e dal livello di regolazione ormonale a cui si realizza questa o quella lesione.
Genesi centrale della malattia
Di grande importanza nella prevenzione della PPS di questo tipo è la lotta contro la patologia intranatale e prenatale (asfissia alla nascita, trauma alla nascita). Ha un effetto dannoso diretto e crea uno sfondo favorevole per gli effetti di fattori tossici e infettivi nel periodo neonatale e nella prima infanzia. Tutte le attività dovrebbero essere finalizzate al trattamento della patologia diencefalica: terapia della disidratazione, vitamine, AFT. Se viene rilevato un amartoma (tomografia computerizzata), viene eseguito un trattamento ormonale conservativo. Con il telarca transitorio isolato (ingrossamento delle ghiandole mammarie) all'età di 2-4 anni, l'uso di qualsiasi tipo di terapia in questo contingente di ragazze è impraticabile. mostrato osservazione del dispensario ginecologo pediatrico prima della pubertà (fino a 4 anni 1 volta in sei mesi, dopo 4 anni - 1 volta all'anno), prevenzione malattie virali, malattie respiratorie, astinenza dalle vaccinazioni (ad eccezione della poliomielite) fino alla completa scomparsa delle manifestazioni di PPS.
I pazienti con telarca precoce isolato devono essere sotto la supervisione di un ginecologo pediatrico (una volta ogni sei mesi) fino alla fine della pubertà. Con la vera PPS, i pazienti non hanno disfunzioni mestruali, la fertilità si verifica in tenera età, i termini corrispondono a parametri fisiologici (cioè, il periodo generativo aumenta). Al raggiungimento dell'età riproduttiva, questi pazienti soffrono di bassa statura (altezza 130-150 cm).
Farmacoterapia
Farmacoterapia
La terapia sostitutiva con cortisolo è il trattamento di scelta. Allo stesso tempo, l'insufficienza surrenalica viene compensata e viene soppressa l'eccessiva secrezione di androgeni. Il trattamento viene effettuato continuamente, per tutta la vita. All'inizio del trattamento è necessario un test del desametasone (grandi dosi del farmaco), seguito dalla selezione individuale della dose terapeutica di desametasone o prednisolone. Vengono presi in considerazione il livello di urina 17-KS, l'età ossea del bambino, il grado all'inizio del trattamento. La dose è considerata adeguata quando il livello di 17-KS nelle urine giornaliere rimane entro il range normale. La dose aumenta con l'età e con malattie infettive concomitanti. L'uso a lungo termine del prednisolone inibisce la virilizzazione, interrompe la rapida crescita e lo sviluppo e la femminilizzazione si verifica nelle ragazze. Nella forma a perdita di sale di VDKN, la terapia con prednisolone è integrata con l'introduzione di cloruro di sodio e DOKS all'interno.
Chirurgia
Viene eseguito contemporaneamente alla terapia con glucocorticoidi sotto forma di chirurgia plastica dei genitali esterni (amputazione del clitoride ipertrofico - fino a 3-5 anni; dissezione del seno urogenitale - a 10-12 anni).