Le rotture gastriche post-traumatiche rappresentano l'1% del danno d'organo cavità addominale con trauma addominale isolato e fino al 6% con trauma combinato (Ph. Michel, 1987). Queste lesioni sono classificate come gravi, in quanto sono accompagnate da una letalità fino al 72% (N.
S. Anishkin et al., 1986). L'elevata mortalità è dovuta principalmente alla molteplicità e alla gravità delle lesioni agli organi addominali, nonché ad altre aree anatomiche. Secondo S. 3. Gorshkov et al. (1978), morirono 4 vittime su 11, ma va tenuto presente che nelle loro osservazioni il lume dello stomaco era aperto solo in 4 persone, e il resto aveva una lesione allo stomaco che non poteva essere la causa della morte (ematoma sottosieroso o rottura della sierosa). Le lesioni allo stomaco non sono rare, secondo la letteratura rappresentano il 6-12% di tutte le lesioni degli organi addominali (AP Kuzmichev, 1983). Lo stomaco è uno degli organi più frequentemente danneggiati nelle ferite toracoaddominali del lato sinistro.
La rottura completa dello stomaco in clinica ricorda un'ulcera gastrica perforata o duodeno, ma procede molto più duramente (V. N. Klimov, B. M. Bratash, 1983). Caratteristica è la presenza di una mescolanza di sangue nel contenuto gastrico, che viene eruttato con vomito o rimosso attraverso un tubo gastrico (S. 3. Gorshkov et al., 1978). Tuttavia, questo sintomo è relativamente raro. I. 3. Kozlov et al. (1988) lo annotano solo nel 11% di pazienti. Inoltre, il vomito con una miscela di sangue può essere osservato anche con traumi alla faringe, all'esofago, al duodeno (D. Wilker, 1982). Sintomi come dolore addominale, tensione e indolenzimento della parete addominale anteriore, sintomo di Blumberg-Shchetkin, accorciamento dell'ottusità epatica, si verificano con la stessa frequenza nella lesione intestinale.
Esiste un reale pericolo di non riconoscere la lesione gastrica o di sottovalutare la gravità del danno d'organo anche durante la revisione
cavità addominale. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla piccola e grande curvatura dello stomaco. Un ematoma sottosieroso in qualsiasi parte dello stomaco deve essere accuratamente aperto, svuotato, per assicurarsi che non vi siano danni allo strato muscolare e nemmeno alla mucosa, seguito dall'applicazione di suture grigio-sierose. Tali ematomi si trovano spesso con ferite da palla dell'addome e ferite con piccoli frammenti (Yu. G. Shaposhnikov et al., 1984). L'identificazione di una ferita sulla parete anteriore dello stomaco, penetrante nel suo lume, richiede un'ampia dissezione del legamento gastrocolico per escludere la natura passante della ferita.
Volume adeguato Intervento chirurgico quando lo stomaco è rotto o ferito, la ferita viene suturata con una sutura a doppia fila; in condizioni di peritonite, i bordi del difetto vengono preliminarmente asportati (A. Angate et al., 1982). Una ferita incisa fresca viene suturata senza escissione, ma con legatura obbligatoria dei vasi sanguinanti (N. N. Kanshin et al., 1978). Per la prevenzione del fallimento della sutura, viene inoltre utilizzata la peritonizzazione con un omento del peduncolo; decompressione obbligatoria dello stomaco con un sondino nasogastrico (M. V. Grinev, B. N. Salamatin, 1986).
Le ferite da arma da fuoco possono essere accompagnate da una significativa distruzione dell'organo, costringendo la parete gastrica ad essere asportata per una lunghezza considerevole durante il trattamento chirurgico; in tali situazioni, può essere necessaria anche la resezione dello stomaco (Yu. G. Shaposhnikov et al., 1984; G. N. Tsybulyak, 1995). Tuttavia, va tenuto presente che la letalità con un tale volume di intervento raggiunge il 100% (PG Alisov, 1998). Quando lo stomaco è separato dal duodeno, alcuni chirurghi preferiscono la resezione dell'organo (A. E. Romanenko, 1985; Yu. G. Shaposhnikov et al., 1986), altri preferiscono la gastroduodenoanastomosi (I. 3. Kozlov et al., 1988; E. M. Blagitko et al., 1990; A. S. Ermolov et al., 2002).
Nella clinica sono state curate 265 vittime con lesioni allo stomaco: 251 ferite (coltello - 235, colpo di pistola - 16), rotture - 14 persone. Le ferite addominali avevano un carattere combinato in 49 (19,5%) vittime, e in 44 di esse lo stomaco era danneggiato a causa di una lesione toracoaddominale, a sinistra; tra le 14 vittime con rottura gastrica, sono rimaste ferite anche altre 9 regioni anatomiche. Una ferita isolata dello stomaco è stata trovata solo in 52 (20,7%) pazienti operati e una rottura in 6 pazienti. In caso di lesioni, fegato (56), pancreas (42), intestino tenue (30), mesentere del colon trasverso (23) e grandi vasi(20), con rotture - pancreas (3), fegato (2), milza (2), duodeno retroperitoneale (2). Le lesioni stavano penetrando nel lume dell'organo in 222 (88,4%) persone e in 12 vittime è stata notata la rottura di tutti gli strati della parete dello stomaco.
La diagnosi preoperatoria delle lesioni gastriche presentava grandi difficoltà. Pertanto, la natura della ferita che penetra nel lume dello stomaco è stata riconosciuta solo in 17 (7,9%) vittime sulla base di denunce di vomito con sangue (16) o fuoriuscita di contenuto gastrico attraverso la ferita al torace (1). Durante l'esame fisico dei feriti, la presenza di una catastrofe intra-addominale non era in dubbio in 198 (90,3%) persone. Ciò è stato evidenziato da dolore diffuso (70,8%) alla palpazione dell'addome, tensione muscolare della parete addominale anteriore (64,3%), sintomo di Blumberg-Shchetkin (55,6%), gonfiore e indebolimento della peristalsi (31,8%), ottusità rispetto all'inclinazione aree dell'addome (16,7%), accorciamento dell'ottusità epatica (6,2%); di solito la vittima mostrava diversi segni. In 22 persone, sulla base di metodi di ricerca fisici e ausiliari generalmente accettati, era impossibile giudicare se vi fosse un danno agli organi addominali. La necessità di un intervento chirurgico in queste vittime è stata evidenziata dalla gravità della condizione al momento del ricovero (12) o dal deterioramento della salute durante l'osservazione dinamica (3), dalla natura toraco-addominale della lesione stabilita durante la revisione della ferita toracica (6), vomito di sangue (1). Per quanto riguarda le informazioni ottenute durante l'esame fisico delle vittime con una ferita isolata non penetrante dello stomaco, 11 feriti su 15 hanno notato un dolore moderato nella regione epigastrica durante la palpazione dell'addome; è stata determinata anche la tensione muscolare locale.
Tra questo contingente di vittime, 2 avevano una ferita da arma da fuoco e 1 di loro aveva una pallottola nella parete dello stomaco.
Il pericolo di vedere la ferita dello stomaco, soprattutto attraverso, esiste durante l'operazione, vale a dire, questo tipo di danno si è verificato in 86 (38,7%) delle vittime. Il rilevamento di una lesione alla parete anteriore che penetra nel lume dello stomaco è servito come indicazione per la dissezione del legamento gastrocolico e la revisione della parete posteriore dell'organo e del pancreas. Quando la ferita è stata localizzata sulla parete anteriore nella zona inferiore, cosa che di solito si verificava in pazienti con ferite toraco-addominali, per evitare una significativa scheletrizzazione della curvatura maggiore, è stata verificata l'integrità della parete posteriore introducendo una soluzione di blu di metilene attraverso un sondino nasogastrico: una fiala (10 ml) è stata diluita con 300 ml di soluzione fisiologica. In altri 21 (9,4%) pazienti, due ferite erano localizzate sulla parete anteriore dello stomaco e una di esse era più spesso sulla curvatura minore. Pertanto, in presenza di un ematoma nel piccolo omento, è necessario aprirlo per garantire la sicurezza della parete dello stomaco. In 9 (4,0%) persone era danneggiata solo la parete posteriore dello stomaco e 6 di loro presentavano anche due ferite; la ferita è stata inflitta dalla parte anteriore, dal basso verso l'alto - il canale della ferita è passato attraverso il mesentere del colon trasverso.
Nessuno dei 12 pazienti con rottura di tutti gli strati della parete dello stomaco prima dell'intervento aveva una diagnosi topica, sebbene in
9 di loro, la presenza di danni all'organo cavo non era in dubbio.
In tutte le vittime con ferite gastriche e in 9 con rottura gastrica, il presidio chirurgico è consistito nel suturare la ferita con sutura a doppia fila. A sanguinamento arterioso dai bordi della ferita, avvenuta in 15 (6,8%) dei feriti, la chiusura della ferita è stata preceduta dall'applicazione di una legatura di sutura al vaso sanguinante. Ignorare tali tattiche è stata la causa dell'insorgenza in 2 vittime nel periodo postoperatorio sanguinamento dello stomaco che ha richiesto una relaparotomia. Per prevenire l'insolvenza delle suture della ferita suturata (rottura), lo stomaco è stato decompresso utilizzando un sondino nasogastrico per due giorni.
Abbiamo 5 osservazioni di separazione dello stomaco dal duodeno; 4 vittime sono state sottoposte a gastroduodenoanastomosi. 1 di loro presentava anche una rottura della testa del pancreas; il paziente morì due giorni dopo per necrosi pancreatica e peritonite. All'autopsia non è stato rilevato alcun cedimento della sutura anastomotica, ma l'intervento non può essere considerato sicuro; una complicazione potrebbe svilupparsi in pochi giorni, come è avvenuto in 2 vittime operate inizialmente nelle regioni della regione; entrambi sono morti. Un altro 1 paziente con distacco dello stomaco dal duodeno e rottura della sua regione retroperitoneale di 1/2 della circonferenza, anch'esso operato in ospedale distrettuale, il chirurgo, dopo aver suturato la rottura del duodeno, ha imposto gastroduodeno- e gastrodigiunostomia, e senza ulteriore anastomosi interintestinale. Il paziente è stato consegnato alla clinica a causa del fallimento delle suture della rottura suturata del duodeno. La quinta vittima è stata sottoposta a resezione dello stomaco; esito favorevole.
Complicazioni dentro periodo postoperatorio si è verificato in 34 (15,3%) pazienti con ferite e in 6 con rottura di tutti gli strati dello stomaco. La necessità di relaparotomia si è manifestata in 18 persone per le seguenti indicazioni: ostruzione intestinale (4), pancreatite (2), sanguinamento nel lume dello stomaco (2), nella cavità addominale libera (2), visualizzazione di danni alla parete posteriore dello stomaco (2), duodeno (2), coledoco (2), fallimento delle suture nella ferita suturata dello stomaco (1), duodeno (1), anastomosi dell'intestino tenue (1); 5 su 18 pazienti rioperati sono deceduti.
Delle 12 vittime con una rottura di tutti gli strati dello stomaco, 6 sono morte - tutte hanno avuto una lesione concomitante; 3 sono morti per shock e perdita di sangue, 3 per pancreatite e peritonite.
Con ferite che penetrano nel lume dello stomaco, 15 (6,8%) pazienti sono morti: da perdita di sangue acuta- 9 (sul tavolo operatorio - 5, durante il giorno dopo l'operazione - 4), peritonite - 3, pancreatite - 1, polmonite da ascesso bilaterale - 2 persone.
Pertanto, la maggior parte (89,3%) dei pazienti con lesioni gastriche viene operata con un quadro clinico di peritonite traumatica, la cui natura viene specificata lungo il percorso.
voglia di viaggiare. C'è un grande pericolo di vedere danni allo stomaco durante l'intervento chirurgico. È necessaria la revisione degli ematomi nell'area di attacco allo stomaco dell'omento minore e maggiore; la presenza di una ferita nella parete anteriore dello stomaco o nel mesentere del colon trasverso richiede la revisione della sacca omentale; possono esserci due ferite che penetrano nel lume dell'organo, sia sulla parete anteriore che su quella posteriore dell'organo. L'integrità dello stomaco può essere controllata introducendo una soluzione di blu di metilene nel suo lume attraverso un tubo; lo stesso metodo permette anche di accertarsi che non ci siano danni concomitanti al duodeno. Un adeguato volume di intervento per le lesioni gastriche è la sutura della ferita (rottura) con sutura a due file con legatura preliminare del vaso sanguinante e successiva decompressione dell'organo attraverso un sondino nasogastrico. Quando lo stomaco è separato dal duodeno, il ripristino del passaggio attraverso il duodeno è consigliabile solo se non vi sono danni agli organi del complesso biliopancreatoduodenale.
BIBLIOGRAFIA
Anishin N. S., Sklyar V. F., Anishina A. N. Ferite chiuse dello stomaco con trauma contusivo dell'addome superiore // Bollettino di chirurgia.- 1986.- N. 3.- P. 67-69.
9706 0
Il danno allo stomaco è osservato abbastanza raramente. La loro quota è del 5% numero totale danni agli organi addominali. Il trauma isolato allo stomaco è raro, nella maggior parte dei casi è accompagnato da danni agli organi vicini (pancreas, milza, fegato, duodeno, colon).
Il meccanismo della lesione chiusa: un forte colpo con un oggetto solido alla parte superiore della parete addominale anteriore, un brusco spostamento improvviso dello stomaco rispetto al punto di fissazione dell'apparato legamentoso quando cade da una grande altezza in quel momento di atterraggio, compressione dell'organo tra la spina dorsale e l'oggetto traumatico. Il grado e l'entità del danno allo stomaco dipendono dalla direzione e dalla forza dell'impatto, nonché dal riempimento dello stomaco (a stomaco pieno, il danno dovuto all'impatto idrodinamico è più esteso).
Classificazione
Sono noti i seguenti tipi di lesioni chiuse dello stomaco:- lividi ed ematomi della parete dello stomaco;
- rotture incomplete e complete della parete dello stomaco;
- distacco della parte cardiaca dello stomaco;
- separazione del piloro, duodeno;
- schiacciamento della parete dello stomaco.
Segni clinici, diagnosi
Il quadro clinico è determinato dalla natura, dalla localizzazione del danno e dal tempo trascorso dall'infortunio. I sintomi peritoneali nelle prime ore dopo l'infortunio non sono chiaramente espressi, il che complica la diagnosi, specialmente in stato di shock. Nella maggior parte dei casi danno chiuso lo stomaco si trova durante l'intervento chirurgico per la peritonite.Con rotture incomplete ed ematomi della parete dello stomaco, si osserva un'intensità variabile del dolore nella regione epigastrica, è possibile il vomito con sangue. I sintomi di irritazione peritoneale sono lievi. Sintomi classici addome acuto rivelato solo dopo aver rimosso il paziente da una condizione grave. Nei casi in cui non vi è una rottura completa della parete dello stomaco, ma solo rotture della membrana sierosa, ematomi subsierosi, ematomi dell'apparato legamentoso, predomina il quadro clinico del sanguinamento intra-addominale. Con lividi, lacrime della parete dello stomaco, ematomi sottosierosi, si distinguono tre periodi: shock, benessere immaginario e necrosi secondaria (peritonite). Lo shock può svilupparsi nel primo periodo grado severo. Dopo che il paziente è uscito dallo shock, inizia un periodo di condizioni relativamente soddisfacenti. Il paziente è preoccupato solo per un dolore moderato nella regione epigastrica. Il terzo periodo può terminare con stenosi cicatriziale o, come accennato in precedenza, necrosi secondaria della parete dello stomaco e perforazione.
Una rottura completa della parete dello stomaco si manifesta con dolore "da pugnale", caratteristico della perforazione di un organo addominale cavo. La rottura della parete posteriore dello stomaco è accompagnata da dolori acuti e brucianti nella cavità addominale che si irradiano alla schiena.
A una rottura di una parete di una peritonite di stomaco si sviluppa piuttosto rapidamente. La diagnosi di perforazione della parete dello stomaco è facilitata dall'esame radiografico, che rivela gas libero nella regione addominale, la scomparsa della bolla d'aria dello stomaco o la sua deformazione. Tuttavia, l'esame radiografico non è sempre possibile a causa della gravità delle condizioni del paziente. A causa del fatto che spesso è abbastanza difficile diagnosticare un danno allo stomaco sulla base dei soli dati clinici, specialmente con lesioni multiple e combinate, è consigliabile utilizzare anche con il minimo sospetto di una "catastrofe" nello stomaco. metodi strumentali ricerca (laparocentesi, laparoscopia).
Trattamento
Sospettano? test clinico danno allo stomaco o la diagnosi è stabilita dalla laparoscopia, indipendentemente dalla natura del danno (rottura della membrana sierosa, ematoma sottosieroso), tattiche chirurgiche inequivocabile - laparotomia urgente.Dopo la revisione delle pareti anteriore e posteriore dello stomaco, se viene rilevata una rottura completa, l'operazione si riduce alla rimozione dei coaguli di sangue, all'escissione economica dei bordi della ferita dello stomaco e alla sua sutura nella direzione trasversale rispetto all'asse dello stomaco con una sutura a doppia fila, seguita dalla copertura del difetto suturato con un omento sulla gamba (Fig. 53-8).
Riso. 53-8. Fasi di sutura della ferita dello stomaco: a - escissione dei bordi della ferita dello stomaco; b - sutura in direzione trasversale rispetto all'asse dello stomaco.
Con ampie rotture delle pareti dello stomaco e le sue rotture nella sezione pilorica o cardiaca, che si osservano abbastanza raramente, ci si dovrebbe anche limitare alla sutura. Le indicazioni per la resezione dello stomaco dovrebbero essere limitate. In casi eccezionali, se la sutura della ferita può portare a una pronunciata deformità dello stomaco, l'ambito dell'intervento chirurgico può essere esteso. Se la ferita è localizzata sulla curvatura minore, vicino alla parte cardiale, è necessario sezionare il legamento epatogastrico in un luogo avascolare, legare e mobilizzare l'arteria gastrica, che consente di isolare la parete dello stomaco e suturare il danno a il muro con una sutura a doppia fila. Per qualsiasi danno alla parete anteriore dello stomaco, del duodeno o del pancreas, il legamento gastrocolico deve essere ampiamente sezionato ed esaminata la parete posteriore dello stomaco, del pancreas e del duodeno. Quando la ferita è localizzata nel fondo dello stomaco, anche il legamento gastrosplenico deve essere sezionato per rivedere la parete posteriore. I vasi sanguinanti dello strato sottomucoso vengono bendati e la ferita viene suturata in direzione trasversale con punti di sutura a due file. La ferita può essere peritonizzata con un omento peduncolato.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata agli ematomi sottosierosi della parete dello stomaco e dei suoi legamenti, che possono causare disturbi circolatori con lo sviluppo di necrosi secondaria e perforazione. Gli ematomi della parete dello stomaco e del suo apparato legamentoso devono essere rimossi, l'emorragia viene fermata in modo affidabile, la ferita della parete dello stomaco viene suturata con una sutura a doppia fila. L'operazione viene completata introducendo drenaggi e irrigatori nella cavità addominale attraverso ulteriori forature della parete addominale. Nello stomaco rimane un sondino nasogastrico.
Predire i risultati dopo l'intervento chirurgico per danno gastrico è difficile. La prognosi per lividi e lacrime della parete dello stomaco è favorevole. Con rotture complete della parete dello stomaco, l'esito dipende dall'entità del danno, dalla tempistica dell'intervento chirurgico, dal danno concomitante agli organi vicini e dalla presenza di lesioni combinate. Negli interventi eseguiti 6 ore o più dopo l'infortunio, la mortalità, secondo varie fonti, varia dal 18 al 45%. L'alto tasso di mortalità è dovuto al fatto che il danno gastrico è raramente isolato. Lesioni multiple della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, traumi concomitanti peggiorano significativamente la prognosi.
Tra le lesioni addominali, il danno allo stomaco si verifica raramente. La lesione è accompagnata dolore intenso, vomito con sangue, respirazione rapida. A seconda della localizzazione, si distinguono diversi tipi di danno. Dopo un incidente, dovresti portare immediatamente la vittima da un medico che diagnosticherà correttamente e prescriverà un trattamento adeguato.
Cause di infortunio
Le lesioni gastriche chiuse si verificano a causa dell'impatto meccanico nell'addome. Le principali cause di danno sono i seguenti fattori avversi:
- un forte colpo allo stomaco con un piede o un oggetto contundente;
- cadere dall'alto;
- ferita da coltello o da arma da fuoco;
- trasporti automobilistici o infortuni sul lavoro;
- pizzicare le porte di un ascensore o di un trasporto;
- una frattura delle costole con spostamento, quando i frammenti ossei feriscono lo stomaco.
Tipi e sintomi: come riconoscere un livido
I medici distinguono 5 tipi principali di malattie traumatiche tratto gastrointestinale. Le loro caratteristiche sono mostrate nella tabella:
forte dolore acuto nell'addome da un colpo può essere un sintomo di danno d'organo. In generale, il danno a un organo da un colpo può essere accompagnato dai seguenti sintomi:
- forte dolore acuto;
- mancanza di respirazione addominale;
- tensione della parete addominale;
- vomito con una miscela di sangue;
- respiro rapido superficiale;
- violazione del ritmo cardiaco;
- pelle pallida;
- disorientamento nello spazio;
- disturbo della coscienza;
- accumulo di liquido nella cavità addominale.
Metodi diagnostici
Prima di consegnare la vittima in una struttura medica, è necessario fornirgli il primo soccorso: adagiarlo su una superficie dura, applicare del freddo sullo stomaco, girare la testa di lato in modo che la persona non soffochi con il vomito.
Una contusione allo stomaco viene diagnosticata da un chirurgo. Poiché i sintomi della lesione assomigliano alla perforazione di un organo, il medico studia la storia e scopre la storia della lesione. Per studiare un quadro clinico dettagliato, viene prescritta una procedura a raggi X, che rivela la presenza di gas nell'organo e la sua deformazione. Si consiglia anche un metodo laparoscopico, in cui un laparoscopio con una videocamera all'estremità viene inserito nella cavità addominale.
Come si svolge il trattamento?
La poliglucina è utilizzata nella terapia antishock. Ferite e ictus allo stomaco si curano solo in ospedale. Perché il trauma provoca stato di shock, il paziente viene assegnato terapia antishock tali farmaci:
- "gelatinolo";
- "Hemovinil";
- "Peso molecolare medio del polivinolo".
Questi medicinali migliorano la circolazione sanguigna, aumentano il volume del fluido sanguigno e normalizzano la pressione sanguigna. Dopo la stabilizzazione della condizione, Intervento chirurgico- laparotomia, in cui la cavità addominale viene liberata dall'accumulo di sangue. Inoltre, la ferita risultante dalla rottura dello stomaco viene suturata e le aree necrotiche dei tessuti degli organi vengono asportate. Quando schiacciato, lo stomaco viene rimosso nella zona delle aree vitali sopravvissute. Dopo l'operazione, la vittima ha bisogno di riposo, riposo a letto, una dieta speciale - cibo morbido grattugiato, in cui non ci sono spezie piccanti e un minimo di sale.
Lesione allo stomaco
Nei bambini sono presenti lividi o lacerazioni della membrana sieromuscolare dello stomaco, di solito in combinazione con altre lesioni. organi interni ed estremamente raramente - rotture penetranti isolate.
Quadro clinico in tali casi è caratterizzato da grave shock e rapido sviluppo peritonite acuta. L'intossicazione sta crescendo rapidamente. Vomito spesso misto a sangue. I raggi X hanno rivelato gas libero nella cavità addominale.
La contusione isolata dello stomaco e le lacrime della membrana sieromuscolare hanno un quadro clinico indefinito. La condizione generale nelle prime ore dopo la lesione può essere grave, ma gli effetti dello shock vengono rapidamente eliminati dalla terapia in corso. Il vomito si verifica 1-2 volte. Denunce di dolore nella regione epigastrica. La palpazione e le percussioni dolorose spesso non escludono danni agli organi interni, che è un'indicazione per la laparotomia di prova.
Trattamento. Con rotture penetranti, la laparotomia urgente è prescritta parallelamente alle misure anti-shock. La rottura trovata della parete dello stomaco viene suturata con una sutura a due file allo stesso modo delle lacrime della membrana sieroso-muscolare. L'operazione si completa con la somministrazione simultanea di antibiotici e la sutura ermeticamente della cavità addominale.
Periodo postoperatorio con una rottura isolata dello stomaco, di solito procede leggermente. Il bambino è assegnato nutrizione parenterale per 2-3 giorni, antibiotici un'ampia gamma azioni (5-7 giorni), fisioterapia (campo UHF). L'alimentazione attraverso la bocca con cibo liquido è prescritta dal 3 ° giorno dopo l'intervento e viene effettuata in porzioni frazionate, ampliando gradualmente la dieta. Vengono trasferiti al tavolo generale entro la fine della 3a settimana.
Danni intestinali
Lesioni intestinali (91 osservazioni) nei bambini si verificano principalmente da un colpo diretto all'addome, durante incidenti stradali e quando cadono dall'alto. La causa della rottura intra-addominale del retto, di regola, è una caduta su un oggetto appuntito nel perineo, e nei neonati e nei bambini - manipolazioni mediche inette: termometria rettale, introduzione di un tubo di uscita del gas, punta del clistere . Il danno combinato è relativamente comune.
Si consiglia di suddividere tutti i danni in base alla natura delle violazioni in tre gruppi principali:
1) lividi, accompagnati da emorragia (ematoma) nella parete intestinale, abrasioni e lacerazioni delle membrane sierose e muscolari (senza apertura del lume dell'organo);
2) rotture penetranti nel lume intestinale, con lesione in un'area circoscritta o su tutta la circonferenza (rottura completa);
3) distacco dell'intestino dal mesentere. Inoltre, dovrebbe essere presa in considerazione la localizzazione del danno (duodenale, intestino tenue o crasso). Ciascuno di questi gruppi ha alcune caratteristiche del quadro clinico e delle tattiche chirurgiche.
Il quadro clinico è più tipico con rotture intestinali penetranti. Ciò è dovuto al fatto che il contenuto intestinale viene versato nella cavità addominale e il complesso dei sintomi della peritonite acuta si sviluppa rapidamente. Tuttavia, in alcuni bambini, la perforazione dell'intestino può essere coperta o piccola, il che porta a uno sviluppo ritardato dei fenomeni peritoneali. Se si è verificato un danno all'intestino senza aprire il lume (contusione, distacco dal mesentere), possono verificarsi sintomi di infiammazione acuta del peritoneo in date tardive e solo in caso di necrosi della parete dell'intestino ferito. Tutto ciò porta a determinate difficoltà diagnostiche.
Il primo e più consistente segno di danno intestinale è il dolore addominale. La localizzazione del dolore non può servire da guida chiara danno anatomico intestini. Nelle prime ore dopo l'infortunio, il bambino è solitamente in uno stato di shock. La condizione generale è grave. Violazioni emodinamiche chiaramente espresse (polso frequente di riempitura debole, abbassamento della pressione sanguigna). Il bambino è pallido, adinamico, resiste languidamente all'esame, cerca di scegliere per sé la posizione più "vantaggiosa". A volte espressa cianosi della pelle, i tratti del viso sono appuntiti. Nei casi più lievi, l'aspetto del bambino non allarma il chirurgo. Il vomito accompagna quasi sempre il danno intestinale. Può essere singolo, ma con lo sviluppo della peritonite
si ripresenta. La temperatura corporea è subfebbrile, ma presto raggiunge valori elevati.
I dati più preziosi per la diagnosi si ottengono durante l'esame, la percussione e la palpazione dell'addome. Il dolore quando si sente la parete addominale anteriore (nelle prime ore dopo la lesione sul sito della lesione, successivamente, quando si è sviluppata la peritonite, su tutto l'addome) è uno dei sintomi precoci e permanenti del danno intestinale. In questo momento, puoi determinare chiaramente la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore.
I dati ottenuti con la percussione dell'addome sono meno importanti rispetto alle rotture degli organi parenchimali.Il medico nota dolore durante la percussione, a volte timpanite sulla parte più convessa dell'addome, meno spesso - ottusità nei punti inclinati. La scomparsa dell'ottusità epatica non è un segno costante di danno intestinale.Il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere determinato con certezza nei bambini più grandi e solo nei casi di peritonite in via di sviluppo.
Quando un bambino viene ricoverato tardi (dopo 6-12 ore), si possono rilevare chiari sintomi di peritonite diffusa e un progressivo deterioramento delle condizioni generali. L'esplorazione rettale digitale a volte aiuta a chiarire la diagnosi di peritonite (sfintere atonico, dolore nell'area dell'approfondimento retto-uterino o retto-vescicale).
Gli esami del sangue clinici di solito mostrano una lieve anemia e leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra.
Di particolare importanza per la diagnosi è radiografia semplice cavità addominale in posizione verticale (se lo consente stato generale) o lateralmente. Il gas libero nella cavità addominale è un segno assoluto di rottura di un organo cavo, ma l'assenza di gas non dà il diritto di rifiutare questa diagnosi.
Quadro clinico rottura della parte retroperitoneale del duodeno dipende dalla natura del danno. Se il trauma del duodeno è stato combinato con una rottura della foglia posteriore del peritoneo parietale, il contenuto dell'intestino penetra rapidamente nella cavità addominale e si sviluppa un quadro di peritonite acuta.
Un decorso diverso si osserva in assenza di danno al peritoneo parietale: nelle prime ore dopo la lesione prevalgono fenomeni di shock o per qualche tempo la condizione generale rimane relativamente soddisfacente. Quindi il bambino inizia a lamentarsi dell'aumento del dolore divisioni superiori addome, a destra dell'ombelico Compare vomito, la temperatura corporea sale a valori subfebbrili Il polso è frequente, riempimento debole, pressione arteriosa diminuisce Sviluppa gradualmente il quadro clinico di "addome acuto". In rari casi, i sintomi non sono chiaramente espressi: solo l'aumento dell'intossicazione e l'aumento del dolore addominale (dovuto allo sviluppo di flemmone retroperitoneale) in tali casi ci consentono di considerare provata una laparotomia di prova.
L'esame a raggi X (immagini semplici della cavità addominale) non fornisce un aiuto significativo nella diagnosi, poiché di solito non viene rilevato gas libero. A volte all'ombra del fegato, più vicino alla linea mediana, è possibile rilevare un piccolo punto di illuminazione senza confini chiari.
Danno intestino tenue con rotture penetranti nei bambini, è accompagnato da shock, peritonite e talvolta sanguinamento intra-addominale. Il bambino è ricoverato in ospedale in gravi condizioni che richiedono immediato rianimazione. Solitamente la terapia antishock attiva porta a qualche miglioramento delle condizioni generali.
Se i fenomeni di shock all'ammissione del bambino sono meno pronunciati, quindi con rotture complete dell'intestino poco dopo la lesione (2 -3 h) i fenomeni crescenti di peritonite sono rivelati. Radiograficamente in questi casi, quasi sempre viene determinato il gas libero nella cavità addominale.
Le contusioni dell'intestino tenue sono spesso asintomatiche, tuttavia, gli ematomi sottomucosi esistenti o la trombosi vascolare possono successivamente portare alla necrosi della parete dell'organo, alla sua perforazione e allo sviluppo della peritonite.
Le lacrime del tubo intestinale dal mesentere sono accompagnate da un quadro clinico di sanguinamento intra-addominale e di solito vengono rilevate solo durante una laparotomia di prova. Se un bambino con un intestino distaccato non viene somministrato tempestivamente cure chirurgiche, quindi nei primi 1-2 giorni dopo la lesione, si verifica la cancrena dell'ansa intestinale privata dell'afflusso di sangue e si verifica la peritonite.
Lesione al colon ha un quadro clinico simile a quello osservato nei bambini con traumi all'intestino tenue.
Il quadro clinico della rottura intra-addominale del retto è in gran parte determinato dalla natura del danno e dall'età del bambino. I pazienti più anziani vengono ricoverati nelle prime ore dopo la lesione in condizioni gravi, con sintomi di shock, che è più spesso associato alla presenza di una lesione concomitante (fratture, contusioni, ecc.). I bambini lamentano un forte dolore nell'area della ferita perineale e sezioni inferiori gonfiarsi. La condizione generale, che migliora leggermente dopo le misure anti-shock, peggiora presto, il dolore addominale si intensifica, appare il vomito, la temperatura corporea aumenta. La palpazione della parete addominale è dolorosa nell'addome inferiore, vengono determinati i sintomi dell'irritazione peritoneale. Il fluido libero di solito non viene rilevato.
Quando si esamina una ferita esterna, si può avere l'impressione della sua profondità insignificante. Distinguersi da ano il sangue suggerisce danni all'intestino. A esame digitale per retto, la diagnosi di solito non è specificata, poiché il divario è localizzato relativamente alto, tuttavia dietro il dito compaiono coaguli di sangue e feci. Un clistere purificante è controindicato in caso di sospetto danno intra-addominale al retto, poiché il liquido introdotto durante questo può infettare ulteriormente la cavità addominale.
L'esame a raggi X della cavità addominale aiuta la diagnosi nei casi in cui radiografie di indagine rivelare gas libero sotto il diaframma, tuttavia, l'assenza di questo sintomo non serve come base per respingere la sospetta diagnosi di danno al retto, poiché in alcuni casi la perforazione può essere coperta.
I bambini nei primi mesi di vita, nei quali si è verificata la perforazione del retto durante le procedure mediche, di solito vengono alla clinica chirurgica in una condizione estremamente grave, che è associata alla malattia di base esistente ( forma acuta malattia di Hirschsprung, enterocolite, sepsi, ecc.) e peritonite progressiva. Dai documenti di accompagnamento e dalle conversazioni con il personale medico dell'ospedale di maternità o del reparto pediatrico (da cui era stata inviata la paziente), veniva solitamente rilevato che le condizioni generali del bambino peggioravano improvvisamente durante il clistere o poco dopo l'introduzione del tubo del gas . All'inizio c'era una forte ansia, seguita da letargia. Il bambino ha rifiutato il seno della madre, è apparso il vomito. La temperatura corporea è salita a 38-39 °C.
Quando viene visualizzato in reparto chirurgico richiama l'attenzione sul dinamismo del bambino. L'addome è gonfio, c'è gonfiore delle sue parti inferiori, che passa allo scroto nei ragazzi o ai genitali esterni nelle ragazze. La palpazione della parete addominale anteriore è dolorosa, la percussione rivela la timpanite in tutti i reparti (a volte il fluido viene rilevato nei punti in pendenza).
La diagnosi è confermata esame radiografico Le normali radiografie mostrano una quantità significativa di gas libero. Le anse intestinali sono crollate, in luoghi in pendenza - blackout (accumulo di liquido).
Trattamento. La diagnosi consolidata di danno intestinale è un'indicazione diretta per l'urgenza trattamento chirurgico dopo un allenamento intensivo a breve termine (recupero dallo shock).
In casi non chiari, l'osservazione attiva del bambino viene effettuata per 2-6 ore e, se è impossibile escludere danni, la questione viene decisa a favore di una laparotomia di prova.
Se il bambino è stato ricoverato in condizioni gravi, con sintomi di shock, e quindi la diagnosi definitiva è impossibile, allora il trattamento inizia con misure anti-shock. La terapia intensiva, efficace nel danno intestinale isolato, è una preparazione all'intervento chirurgico. Dopo che le condizioni generali sono migliorate, la diagnosi diventa più ovvia e il bambino viene sottoposto a laparotomia.
Anestesia - anestesia endotracheale con respirazione controllata. È necessaria un'adeguata trasfusione di sangue, la cui quantità dovrebbe superare la perdita di 0,1-0,3 litri (a seconda dell'età).
Tecnica di chirurgia per danno intestinale. Produrre laparotomia superiore mediana dal processo xifoideo all'ombelico. L'assenza di versamento nella cavità addominale non indica l'assenza di danni al tratto gastrointestinale. In tali casi, l'audit viene svolto con particolare attenzione e coerenza. È necessario prestare particolare attenzione alla possibile presenza di ematoma retroperitoneale, caratteristico delle rotture duodenali. Con questa lesione, vengono spesso rilevate la colorazione biliare del peritoneo e un leggero enfisema.
Il gas e il fluido sanguinante rilasciato durante l'apertura del peritoneo con una mescolanza di contenuto intestinale indicano un danno all'organo cavo. In tali casi, il versamento esistente viene rimosso con un'aspirazione elettrica e viene eseguito un controllo dell'intestino. Il vantaggio chirurgico ulteriore è determinato dai cambiamenti patologici trovati.
Il danno al duodeno viene rilevato dalla dissezione del peritoneo sull'ematoma, dalla separazione del mesentere del colon o dal legamento gastrocolico intriso di sangue. Il foro nell'intestino è suturato con una sutura a doppia fila. Rottura estesa e schiacciamento non sono indicazioni per la resezione dell'area danneggiata.
Le rotture dell'intestino tenue di solito hanno un rivestimento mucoso che è estroflesso lungo i bordi e sanguina poco. Le suture (due file) vengono applicate nella direzione trasversale per prevenire il restringimento del lume. In caso di rotture circolari, un grande difetto o più ferite vicine l'una all'altra, l'intestino viene resecato all'interno di tessuti sani e viene creata un'anastomosi end-to-end.
Anche le separazioni dell'ansa intestinale dal mesentere e le estese emorragie nella parete dell'organo con ridotta afflusso di sangue sono un'indicazione per la resezione. Una valutazione errata della vitalità dell'intestino con lividi può portare alla necessità di ripetute operazioni pesanti.
Le rotture trovate del colon sono suturate con punti di sutura a tre file. In caso di rottura circolare o schiacciamento dell'intestino, le condizioni generali del bambino di solito non consentono la resezione in una fase. È necessario rimuovere i segmenti danneggiati dell'intestino, creando un ano innaturale.
In caso di ferita intraperitoneale del retto, le anse intestinali vengono spostate verso l'alto ea destra, quindi vengono delimitate con tovaglioli e la parte danneggiata del retto viene tirata nella ferita. La ferita della sua parete è suturata con punti di sutura a tre file. La cavità pelvica viene lavata con una soluzione di novocaina con antibiotici.
L'operazione viene completata suturando saldamente la cavità addominale dopo una singola infusione di antibiotici (dose giornaliera di età). Nei casi operazione tardiva, la presenza di peritonite, un drenaggio del capezzolo viene introdotto nella cavità addominale attraverso una puntura separata per l'infusione di antibiotici nel periodo postoperatorio. L'imballaggio è mostrato estremamente raramente - in presenza di flemmone, che si è sviluppato in connessione con una rottura tardiva diagnosticata della parte retroperitoneale del duodeno. In caso di ferite del retto attraverso il perineo danneggiato, la ferita di quest'ultimo viene suturata saldamente a strati.
Trattamento postoperatorio richiede nei primi 1-3 giorni di attività misure mediche. Con rotture penetranti, vengono prescritte nutrizione parenterale, trasfusioni giornaliere di sangue o plasma. A tutti i bambini vengono somministrati antibiotici (attraverso il drenaggio - 3-4 giorni, per via sottocutanea - 5-7 giorni), farmaci cardiaci. È indicata un'anestesia epidurale prolungata (4-5 giorni). L'ossigenoterapia viene utilizzata per prevenire la polmonite esercizi di respirazione. Le suture vengono rimosse l'8°-9° giorno. Con un corso semplice, da questo momento possono camminare. La dieta è usuale per i pazienti sottoposti a resezione intestinale. Tutti i bambini vengono sottoposti a un ciclo di fisioterapia antinfiammatoria e antiaderente.
In caso di rimozione dell'intestino crasso, il passaggio posteriore innaturale formato viene chiuso 3-4 settimane dopo che le condizioni generali del bambino sono tornate completamente alla normalità.
Le lesioni traumatiche dello stomaco sono osservate con: a) ferite dell'addome, b) lividi smussati dell'addome (lesioni sottocutanee allo stomaco), c) quando lo stomaco è perforato dall'interno. Tutte queste lesioni sono caratterizzate da sintomi che dipendono sia dal danneggiamento della cavità organo addominale, e da sanguinamento da vasi danneggiati, specialmente con lesioni nell'area di maggiore o minore curvatura. In connessione con lo sviluppo dello shock, il paziente impallidisce, sviluppa sudore freddo, respiro superficiale, aumento della frequenza cardiaca; quando il contenuto dello stomaco viene rilasciato nella cavità addominale, la respirazione addominale diventa ancora più superficiale. Il dolore può raggiungere un'intensità estrema. Si sviluppa la tensione dei muscoli addominali, particolarmente evidente all'inizio nella regione epigastrica. Il vomito appare spesso e la mescolanza di sangue in esso serve come conferma diretta del danno allo stomaco. La temperatura, scesa al momento della perforazione dello stomaco, comincia a salire ulteriormente. Nella stragrande maggioranza dei casi si sviluppa il quadro della peritonite (vedi). Quando le pareti dello stomaco si rompono, a volte si trova aria nella cavità addominale, che si accumula nella parte superiore dell'addome sotto il diaframma. Tutto ciò può essere rilevato mediante fluoroscopia o sulla base della scomparsa o riduzione dell'ottusità epatica. In presenza di sanguinamento significativo, si osservano un forte pallore dei pazienti e un progressivo calo del polso; a seconda della perdita di sangue, compaiono vertigini, la respirazione accelera, le pupille si dilatano e si sviluppa un quadro di sanguinamento interno (vedi). Maggior parte sintomi caratteristici i danni allo stomaco sono: a) vomito con una miscela di sangue e b) la presenza di aria nella cavità addominale. Se il medico ha un sospetto più o meno ragionevole di danni allo stomaco, dovrebbe essere sollevata la questione dell'intervento chirurgico urgente.
Sottocutaneo, si osservano più spesso danni allo stomaco, il più delle volte con lividi con uno strumento contundente, uno zoccolo di cavallo da cavalieri, con frane, colpi sotto auto, carri, dalla compressione da parte di respingenti e le pareti dello stomaco sono schiacciate sul corpi vertebrali. Le lesioni sottocutanee isolate dello stomaco sono relativamente rare; molto più spesso sono combinati con danni ad altri organi. La natura del danno sottocutaneo allo stomaco dipende dalla forza del livido, dalla superficie dell'impatto, dallo stato dell'organo stesso al momento del livido (grado di riempimento), precedente alterazioni patologiche nelle pareti dello stomaco Molto spesso si osservano danni alla parete anteriore, minore curvatura o piloro. La forma del danno allo stomaco può essere molto varia: lo stomaco può essere strappato, schiacciato, su di esso possono formarsi lacrime. A volte la rottura del muro è incompleta e le membrane sierose e muscolari scoppiano e la mucosa rimane bianca; o, al contrario, solo una mucosa può essere disturbata. Vengono descritti casi di contusione gastrica con emorragia della mucosa gastrica o della sottomucosa; a volte queste emorragie possono raggiungere grandi formati e portare alla successiva necrosi della mucosa. Aspetto il danno con una rottura completa della parete dello stomaco ha il carattere di una lacuna o difetto (buco) con contorni irregolari. Con piccoli fori, la mucosa può sporgere e ostruire il foro sotto forma di tappo; rari casi di autoguarigione delle rotture gastriche possono essere basati su un blocco simile del foro con la successiva formazione di aderenze.
La rottura dello stomaco può portare allo sviluppo di una peritonite generale; quest'ultimo può essere delimitato e in questo luogo successivamente venire alla luce sotto forma di ascesso sottodiaframmatico o sotto forma di ascesso nel sacco a pelo se la parete posteriore dello stomaco è stata danneggiata.Lo sviluppo della peritonite di solito si verifica immediatamente dopo la lesione, ma può verificarsi anche dopo alcuni giorni. Quando si diagnostica una rottura sottocutanea dello stomaco, è necessario tenere presente le condizioni generali del paziente, il sito della lesione su parete addominale, stato del polso, presenza di vomito, aumento tensione muscolare parete addominale anteriore.
Trattamento - laparotomia urgente con cucitura del sito di rottura; nei casi dubbi è opportuno eseguire una cerebrotomia di prova. Con lacune significative nello stomaco, si può anche sollevare la questione della resezione dello stomaco.
Le perforazioni dall'interno sono osservate quando acute corpi stranieri, durante le manipolazioni mediche con strumenti, ecc. Al riconoscimento del danno, viene indicata un'operazione urgente.