- violazione del passaggio del contenuto attraverso l'intestino, causata da ostruzione del suo lume, compressione, spasmo, disturbi emodinamici o di innervazione. Clinicamente, l'ostruzione intestinale si manifesta con crampi addominali, nausea, vomito, ritenzione fecale e flatulenza. Nella diagnosi di ostruzione intestinale vengono presi in considerazione i dati di un esame fisico (palpazione, percussione, auscultazione dell'addome), esame rettale digitale e radiografia normale. cavità addominale, radiografia con contrasto, colonscopia, laparoscopia. Con alcuni tipi di ostruzione intestinale sono possibili tattiche conservative; in altri casi viene eseguito un intervento chirurgico, il cui scopo è ripristinare il passaggio del contenuto attraverso l'intestino o la sua rimozione esterna, resezione di una parte non vitale dell'intestino.

informazioni generali

L'ostruzione intestinale (ileo) non è una forma nosologica indipendente; in gastroenterologia e colonproctologia, questa condizione si sviluppa in una varietà di malattie. L'ostruzione intestinale rappresenta circa il 3,8% di tutte condizioni di emergenza nella chirurgia addominale. Con l'ostruzione intestinale, il movimento del contenuto (chimo) - masse alimentari semi-digerite lungo il tratto digestivo è disturbato.

L'ostruzione intestinale è una sindrome polietiologica che può essere causata da molte cause e avere varie forme. La tempestività e la correttezza della diagnosi di occlusione intestinale sono fattori decisivi per l'esito di questa grave patologia.

Cause di ostruzione intestinale

Sviluppo varie forme ostruzione intestinale dovuta a cause proprie. Quindi, l'ostruzione spastica si sviluppa a causa dello spasmo intestinale riflesso, che può essere causato da irritazione meccanica e dolorosa con invasioni elmintiche, corpi estranei dell'intestino, lividi ed ematomi dell'addome, pancreatite acuta, nefrolitiasi e colica renale, colica biliare, polmonite basale, pleurite, emo e pneumotorace, fratture costali, infarto miocardico acuto e altre condizioni patologiche. Inoltre, lo sviluppo dell'ostruzione intestinale spastica dinamica può essere associato a lesioni organiche e funzionali del sistema nervoso (TBI, trauma mentale, lesione del midollo spinale, ictus ischemico, ecc.), nonché a disturbi dyscirculatory (trombosi ed embolia del mesenterico vascolari, dissenteria, vasculite), malattia di Hirschsprung.

La paresi e la paralisi intestinale portano all'ileo paralitico, che può svilupparsi a seguito di peritonite, interventi chirurgici sulla cavità addominale, emoperitonio, avvelenamento con morfina, sali di metalli pesanti, intossicazione alimentare, ecc.

A vari tipi l'ostruzione intestinale meccanica è un ostacolo meccanico alla promozione delle masse alimentari. L'ostruzione intestinale ostruttiva può essere causata da calcoli fecali, calcoli biliari, bezoari, accumulo di vermi; cancro intestinale intraluminale, corpo estraneo; rimozione dell'intestino dall'esterno da tumori degli organi addominali, piccola pelvi, reni.

L'ostruzione intestinale da strangolamento è caratterizzata non solo dalla compressione del lume intestinale, ma anche dalla compressione dei vasi mesenterici, che può essere osservata quando è incarcerata un'ernia, volvolo dell'intestino, intussuscezione, nodulazione - sovrapposizione e torsione delle anse intestinali tra loro stessi. Lo sviluppo di questi disturbi può essere dovuto alla presenza di un lungo mesentere dell'intestino, bande cicatriziali, aderenze, aderenze tra anse intestinali; una forte diminuzione del peso corporeo, digiuno prolungato seguito da eccesso di cibo; aumento improvviso della pressione intra-addominale.

La causa dell'ostruzione vascolare intestinale è l'occlusione acuta dei vasi mesenterici dovuta a trombosi ed embolia delle arterie e delle vene mesenteriche. Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale congenita, di regola, si basa su anomalie nello sviluppo del tubo intestinale (raddoppio, atresia, diverticolo di Meckel, ecc.).

Classificazione

Esistono diverse opzioni per la classificazione dell'ostruzione intestinale, tenendo conto di vari meccanismi patogenetici, anatomici e clinici. A seconda di tutti questi fattori, viene applicato un approccio differenziato al trattamento dell'ostruzione intestinale.

Per ragioni morfofunzionali si distinguono:

1. ostruzione intestinale dinamica, che a sua volta può essere spastica e paralitica.

2. ostruzione intestinale meccanica, comprese le forme:

• strangolamento (torsione, infrazione, nodulazione)
• ostruttivo (intraintestinale, extraintestinale)
• misto (ostruzione adesiva, intussuscezione)

3. ostruzione vascolare intestinale dovuta a infarto intestinale.

A seconda del livello di localizzazione dell'ostacolo al passaggio delle masse alimentari si distinguono ostruzione dell'intestino tenue alta e bassa (60-70%), ostruzione del colon (30-40%). A seconda del grado di violazione della pervietà del tubo digerente, l'ostruzione intestinale può essere completa o parziale; secondo il decorso clinico - acuto, subacuto e cronico. A seconda del tempo di formazione dell'ostruzione intestinale, si differenzia l'ostruzione intestinale congenita associata a malformazioni embrionali dell'intestino, nonché l'ostruzione acquisita (secondaria) dovuta ad altre cause.

Nello sviluppo dell'ostruzione intestinale acuta si distinguono diverse fasi (stadi). Nella fase cosiddetta del "grido ileo", che dura dalle 2 alle 12-14 ore, prevalgono dolori e sintomi addominali locali. Lo stadio di intossicazione che sostituisce la prima fase dura dalle 12 alle 36 ore ed è caratterizzato da "benessere immaginario" - una diminuzione dell'intensità dei dolori crampi, un indebolimento della motilità intestinale. Allo stesso tempo, non c'è scarico di gas, ritenzione delle feci, gonfiore e asimmetria dell'addome. Nella fase terminale e tardiva dell'ostruzione intestinale, che si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia, si sviluppa gravi violazioni emodinamica e peritonite.

Sintomi di ostruzione intestinale

Indipendentemente dal tipo e dal livello di ostruzione intestinale, c'è un pronunciato sindrome del dolore, vomito, ritenzione delle feci e flatulenza.

I dolori addominali sono crampi insopportabili. Durante il combattimento, che coincide con l'onda peristaltica, il viso del paziente è distorto dal dolore, geme, assume varie posizioni forzate (accovacciata, ginocchio-gomito). Al culmine dell'attacco di dolore compaiono i sintomi dello shock: pelle pallida, sudore freddo, ipotensione, tachicardia. La scomparsa del dolore può essere un segno molto insidioso, che indica la necrosi dell'intestino e la morte delle terminazioni nervose. Dopo una pausa immaginaria, il secondo giorno dall'inizio dello sviluppo dell'ostruzione intestinale, si verifica inevitabilmente la peritonite.

Un altro sintomo caratteristico dell'ostruzione intestinale è il vomito. Il vomito particolarmente abbondante e ripetuto, che non porta sollievo, si sviluppa con l'ostruzione dell'intestino tenue. Inizialmente, il vomito contiene residui di cibo, poi bile, nel tardo periodo - contenuto intestinale (vomito fecale) con un odore putrido. Con un'ostruzione intestinale bassa, il vomito, di regola, viene ripetuto 1-2 volte.

Un tipico sintomo di ostruzione intestinale bassa è la ritenzione fecale e flatulenza. Un esame rettale digitale rivela l'assenza di feci nel retto, il prolungamento dell'ampolla, l'apertura dello sfintere. Con un'elevata ostruzione dell'intestino tenue, potrebbe non esserci ritenzione delle feci; lo svuotamento delle sezioni sottostanti dell'intestino avviene indipendentemente o dopo un clistere.

Con ostruzione intestinale, gonfiore e asimmetria dell'addome, la peristalsi visibile all'occhio attira l'attenzione.

Diagnostica

Con la percussione dell'addome nei pazienti con ostruzione intestinale, vengono determinate la timpanite con una sfumatura metallica (sintomo di Kivul) e l'ottusità del suono della percussione. L'auscultazione nella fase iniziale ha rivelato un aumento della peristalsi intestinale, "rumore da schizzi"; nella fase tardiva - indebolimento della peristalsi, rumore di una goccia che cade. Con l'ostruzione intestinale, viene palpata un'ansa intestinale allungata (sintomo di Val); v date tardive- Rigidità della parete addominale anteriore.

L'esame rettale e vaginale è di grande importanza diagnostica, con l'aiuto del quale è possibile rilevare l'otturazione del retto, i tumori della piccola pelvi. L'obiettività della presenza di ostruzione intestinale è confermata durante gli studi strumentali.

La radiografia semplice della cavità addominale rivela i caratteristici archi intestinali (intestino gonfio di gas con livelli di liquido), ciotole di Kloiber (luminosità a forma di cupola sopra il livello orizzontale del fluido) e un sintomo di piumaggio (presenza di una striatura trasversale dell'intestino) . L'esame di contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale viene utilizzato in casi diagnostici difficili. La radiografia del passaggio del bario o il clisma al bario possono essere utilizzati a seconda del livello di ostruzione intestinale. La colonscopia permette di esaminare le parti distali dell'intestino crasso, identificare la causa dell'ostruzione intestinale e, in alcuni casi, risolvere i fenomeni di ostruzione intestinale acuta.

L'ecografia della cavità addominale con ostruzione intestinale è difficile a causa della grave pneumatizzazione intestinale, tuttavia lo studio in alcuni casi aiuta a rilevare tumori o infiltrati infiammatori. Nel corso della diagnosi, l'ostruzione intestinale acuta dovrebbe essere differenziata dalla paresi intestinale - farmaci che stimolano la motilità intestinale (neostigmina); viene eseguito il blocco pararenale della novocaina. Per correggere l'equilibrio idrico ed elettrolitico, è prescritto somministrazione endovenosa soluzioni saline.

Se, a seguito dei provvedimenti adottati, l'ostruzione intestinale non si risolve, si deve pensare ad un ileo meccanico che richieda un intervento chirurgico urgente. La chirurgia per l'ostruzione intestinale ha lo scopo di eliminare l'ostruzione meccanica, la resezione di una parte non vitale dell'intestino e prevenire la nuova pervietà.

In caso di ostruzione dell'intestino tenue, la resezione dell'intestino tenue può essere eseguita con l'imposizione di enteroenteroanastomosi o enterocoloanastomosi; deinvaginazione, distensione delle anse intestinali, dissezione delle aderenze, ecc. In caso di ostruzione intestinale causata da un tumore del colon, vengono eseguite l'emicolonectomia e la colostomia temporanea. Con tumori inoperabili dell'intestino crasso, viene applicata un'anastomosi di bypass; con lo sviluppo della peritonite viene eseguita una stomia trasversale.

IN periodo postoperatorio vengono effettuate la compensazione del BCC, la disintossicazione, la terapia antibatterica, la correzione dell'equilibrio proteico ed elettrolitico, la stimolazione della motilità intestinale.

Previsione e prevenzione

La prognosi per l'ostruzione intestinale dipende dalla data di insorgenza e dalla completezza del volume del trattamento. Un esito sfavorevole si verifica con ostruzione intestinale tardivamente riconosciuta, in pazienti debilitati e anziani, con tumori inoperabili. Con un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale, sono possibili ricadute dell'ostruzione intestinale.

La prevenzione dello sviluppo dell'ostruzione intestinale comprende lo screening tempestivo e la rimozione dei tumori intestinali, la prevenzione delle malattie adesive, l'eliminazione dell'invasione elmintica, una corretta alimentazione, la prevenzione delle lesioni, ecc. Se si sospetta un'ostruzione intestinale, è necessaria una visita immediata dal medico.

Queste informazioni sono destinate agli operatori sanitari e farmaceutici. I pazienti non devono utilizzare queste informazioni come consigli o raccomandazioni mediche.

Ostruzione intestinale acuta. Classificazione, diagnosi, tattiche di trattamento

Zmushko Mikhail Nikolaevich
Chirurgo, categoria 2, residente nel 1° dipartimento di TMT, Kalinkovichi, Bielorussia.

Invia commenti, feedback e suggerimenti a: [e-mail protetta]
Sito personale: http://mishazmushko.at.tut.by

L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una sindrome caratterizzata da una violazione del passaggio del contenuto intestinale nella direzione dallo stomaco al retto. L'ostruzione intestinale complica il decorso varie malattie. L'ostruzione intestinale acuta (AIO) è una categoria di sindrome che combina il complicato decorso di malattie e processi patologici di varie eziologie che costituiscono il substrato morfologico dell'AIO.

Fattori predisponenti all'ostruzione intestinale acuta:

1. Fattori congeniti:

Caratteristiche dell'anatomia (allungamento delle sezioni dell'intestino (megacolon, dolicosigma)). Anomalie dello sviluppo (rotazione intestinale incompleta, agangliosi (malattia di Hirschsprung)).

2. Fattori acquisiti:

Processo adesivo nella cavità addominale. Neoplasie dell'intestino e della cavità addominale. Corpi estranei dell'intestino. Elmintiasi. Colelitiasi. Ernie della parete addominale. Dieta irregolare squilibrata.

Fattori produttori di ostruzione intestinale acuta:

• Un forte aumento della pressione intra-addominale.

OKN rappresenta il 3,8% di tutte le malattie addominali urgenti. Oltre i 60 anni di età, il 53% degli AIO è causato dal cancro al colon. La frequenza di occorrenza di OKN dal livello dell'ostacolo:

Intestino tenue 60-70%

Colonico 30-40%

La frequenza di insorgenza di AIO per eziologia:

Nell'ostruzione acuta dell'intestino tenue: - adesivo nel 63%

Strangolamento nel 28%

Genesi non tumorale ostruttiva nel 7%

Altro nel 2%

Nell'ostruzione acuta del colon: - ostruzione tumorale nel 93%

Volvolo del colon nel 4%

Altro nel 3%

Classificazione dell'ostruzione intestinale acuta:

A. Per natura morfofunzionale:

1. Ostruzione dinamica: a) spastica; b) paralitico.

2. Ostruzione meccanica: a) strangolamento (torsione, nodulazione, infrazione; b) ostruttiva (forma intraintestinale, forma extraintestinale); c) misto (invaginazione, ostruzione adesiva).

B. Secondo il livello dell'ostacolo:

1. Ostruzione dell'intestino tenue: a) Alta. soffio.

2. Ostruzione del colon.

Ci sono tre fasi nel decorso clinico dell'AIO (O.S. Kochnev 1984) :

• La fase del "grido ileo". C'è una violazione acuta del passaggio intestinale, ad es. stadio delle manifestazioni locali - ha una durata di 2-12 ore (fino a 14 ore). In questo periodo, il sintomo dominante è il dolore e i sintomi locali dall'addome.
• La fase di intossicazione (intermedia, stadio di apparente benessere), c'è una violazione dell'emocircolazione intestinale intraparietale - dura dalle 12 alle 36 ore. Durante questo periodo, il dolore perde il suo carattere crampiforme, diventa costante e meno intenso. L'addome è gonfio, spesso asimmetrico. La peristalsi intestinale si indebolisce, i fenomeni sonori sono meno pronunciati, "il rumore di una goccia che cade" viene auscultato. Completa ritenzione di feci e gas. Ci sono segni di disidratazione.
• Fase della peritonite (fase tardiva, terminale) - si verifica 36 ore dopo l'inizio della malattia. Questo periodo è caratterizzato da gravi disturbi funzionali dell'emodinamica. L'addome è notevolmente gonfio, la peristalsi non è auscultata. Si sviluppa la peritonite.

Le fasi del corso di AIO sono condizionate e presentano le proprie differenze per ogni forma di AIO (con lo strangolamento CI, le fasi 1 e 2 iniziano quasi contemporaneamente.

Classificazione dell'endotossicosi acuta in CI:

Fase zero.
Le sostanze tossiche endogene (ETS) entrano nell'interstizio e trasportano i mezzi dal focus patologico. Clinicamente, in questa fase, l'endotossicosi non si manifesta.

Lo stadio di accumulo dei prodotti dell'affetto primario.
Attraverso il flusso di sangue e linfa, l'ETS si diffonde negli ambienti interni. In questa fase è possibile rilevare un aumento della concentrazione di ETS nei fluidi biologici.

Fase di scompenso sistemi normativi e autoaggressione.
Questa fase è caratterizzata da tensione e conseguente esaurimento della funzione delle barriere istoematiche, dall'insorgenza di un'eccessiva attivazione del sistema emostatico, del sistema callicreina-chinina e dei processi di perossidazione lipidica.

Lo stadio della perversione metabolica e del fallimento omeostatico.
Questa fase diventa la base per lo sviluppo della sindrome dell'insufficienza multiorgano (o sindrome dell'insufficienza multiorgano).

Lo stadio di disintegrazione dell'organismo nel suo insieme.
Questa è la fase terminale della distruzione delle connessioni intersistemiche e della morte dell'organismo.

Cause di ostruzione intestinale acuta dinamica:

1. Fattori neurogenici:

A. Meccanismi centrali: trauma cranico. Ictus ischemico. Uremia. Chetoacidosi. Ileo isterico. L'ostruzione dinamica nel trauma psichico. Lesioni spinali.

B. Meccanismi riflessi: Peritonite. Pancreatite acuta. Lesioni e operazioni addominali. Lesioni Petto, ossa grandi, lesioni combinate. Pleurite. Infarto miocardico acuto. Tumori, lesioni e ferite dello spazio retroperitoneale. Nefrolitiasi e coliche renali. Invasione di vermi. Alimenti ruvidi (ostruzione alimentare paralitica), fitobezoari, calcoli fecali.

2. Fattori umorali e metabolici: endotossicosi di varia origine, comprese le malattie chirurgiche acute. Ipokaliemia, a seguito di vomito indomabile di varia origine. Ipoproteinemia dovuta a malattia chirurgica acuta, perdita di ferite, sindrome nefrosica, ecc.

3. Intossicazione esogena: avvelenamento con sali di metalli pesanti. Intossicazioni alimentari. Infezioni intestinali(tifo).

4. Disturbi dyscirculatory:

A. A livello dei principali vasi: Trombosi ed embolia dei vasi mesenterici. Vasculite dei vasi mesenterici. Ipertensione arteriosa.

B. A livello del microcircolo: Acuto malattie infiammatorie organi addominali.

Clinica.

Il quadrato dei sintomi in CI.

· Dolore addominale. I dolori sono parossistici, di natura crampiforme. I pazienti hanno sudore freddo, pallore della pelle (durante lo strangolamento). I pazienti con orrore si aspettano i prossimi attacchi. Il dolore può diminuire: ad esempio, c'era un volvolo, e poi l'intestino si è raddrizzato, il che ha portato alla scomparsa del dolore, ma la scomparsa del dolore è un segno molto insidioso, poiché con lo strangolamento CI si verifica la necrosi dell'intestino, che porta alla morte delle terminazioni nervose, quindi il dolore scompare.

· Vomito. Multiplo, prima con il contenuto dello stomaco, poi con il contenuto di 12 p.k. (si noti che il vomito della bile proviene dal 12 p.c.), quindi il vomito appare con un odore sgradevole. La lingua con IC è secca.

Gonfiore, asimmetria addominale

· La ritenzione di feci e gas è un formidabile sintomo che parla di CI.

Può essere ascoltato suoni intestinali, anche a distanza, è visibile una peristalsi potenziata. Puoi sentire l'ansa gonfia dell'intestino, il sintomo di Val. È imperativo esaminare i pazienti per retto: l'ampolla rettale è vuota - un sintomo di Grekov o un sintomo dell'ospedale Obukhov.

Fluoroscopia panoramica degli organi addominali: questo è uno studio senza contrasto: l'aspetto delle coppe Cloiber.

Diagnosi differenziale:

L'AIO ha una serie di caratteristiche che si osservano in altre malattie, che richiedono una diagnosi differenziale tra AIO e malattie che hanno segni clinici simili.

Appendicite acuta. I sintomi più comuni sono dolore addominale, ritenzione delle feci e vomito. Ma il dolore nell'appendicite inizia gradualmente e non raggiunge tale forza come con l'ostruzione. Con l'appendicite, i dolori sono localizzati e, con l'ostruzione, sono di natura crampiforme, più intensi. L'aumento della peristalsi e i fenomeni sonori uditi nella cavità addominale sono caratteristici dell'ostruzione intestinale e non dell'appendicite. Nell'appendicite acuta, non ci sono segni radiologici caratteristici dell'ostruzione.

Ulcera perforata dello stomaco e del duodeno. Sintomi comuni sono esordio improvviso, dolore intenso nell'addome, ritenzione delle feci. Tuttavia, con un'ulcera perforata, il paziente assume una posizione forzata e, con un'ostruzione intestinale, il paziente è irrequieto, cambiando spesso posizione. Il vomito non è caratteristico di un'ulcera perforata, ma è spesso osservato con ostruzione intestinale. Con un'ulcera perforata parete addominale teso, doloroso, non partecipa all'atto di respirare, mentre con OKN lo stomaco è gonfio, morbido, leggermente doloroso. Con un'ulcera perforata, fin dall'inizio della malattia, non c'è peristalsi, non si sente il "rumore dello spruzzo". Radiologicamente, con un'ulcera perforata, il gas libero viene determinato nella cavità addominale e con OKN - coppe, arcate di Kloiber e un sintomo di pinnamento.

Colecistite acuta. Il dolore nella colecistite acuta è permanente, localizzato nell'ipocondrio destro, che si irradia alla scapola destra. Con OKN, il dolore è simile a un crampo, non localizzato. La colecistite acuta è caratterizzata da ipertermia, che non si verifica con l'ostruzione intestinale. Aumento della peristalsi, fenomeni sonori, segni radiologici l'ostruzione è assente nella colecistite acuta.

Pancreatite acuta. I segni comuni sono l'insorgenza improvvisa di forte dolore, una grave condizione generale, vomito frequente, gonfiore e ritenzione delle feci. Ma con la pancreatite, i dolori sono localizzati nella parte superiore dell'addome, sono cingoli e non crampi. notato sintomo positivo Mayo-Robson. Segni di aumento della peristalsi, caratteristici dell'ostruzione intestinale meccanica, con pancreatite acuta mancante. La pancreatite acuta è caratterizzata da diastasuria. Radiologicamente, con pancreatite, si nota un'alta posizione della cupola sinistra del diaframma e con ostruzione: coppe, arcate e striature trasversali di Kloiber.

Con l'infarto intestinale, come con OKN, ci sono forti dolori improvvisi nell'addome, vomito, una grave condizione generale e uno stomaco molle. Tuttavia, il dolore nell'infarto intestinale è costante, la peristalsi è completamente assente, la distensione addominale è piccola, non c'è asimmetria dell'addome, durante l'auscultazione si determina il "silenzio morto". Con l'ostruzione intestinale meccanica prevale la peristalsi violenta, si sente una vasta gamma di fenomeni sonori, il gonfiore è più significativo, spesso asimmetrico. L'infarto intestinale è caratterizzato dalla presenza di malattia embologena, fibrillazione atriale, leucocitosi alta patognomonica (20-30 x10 9 /l).

Colica renale e OKN hanno sintomi simili: dolore pronunciato all'addome, gonfiore, ritenzione di feci e gas, comportamento irrequieto del paziente. Ma il dolore nella colica renale si irradia alla regione lombare, ai genitali, ci sono fenomeni disurici con cambiamenti caratteristici nelle urine, un sintomo positivo di Pasternatsky. Su una radiografia semplice, le ombre dei calcoli possono essere visibili nel rene o nell'uretere.

Con la polmonite possono comparire dolore addominale e gonfiore, il che dà motivo di pensare all'ostruzione intestinale. Tuttavia, la polmonite è caratterizzata da febbre alta, respiro accelerato, rossore sulle guance e l'esame obiettivo rivela rantoli crepitanti, sfregamento pleurico, respirazione bronchiale, ottusità del suono polmonare. L'esame a raggi X può rilevare un focolaio polmonare.

Nell'infarto del miocardio, ci può essere dolori acuti nella parte superiore dell'addome, il suo gonfiore, a volte vomito, debolezza, abbassamento della pressione sanguigna, tachicardia, cioè segni che ricordano lo strangolamento dell'ostruzione intestinale. Tuttavia, con l'infarto del miocardio, non c'è asimmetria dell'addome, aumento della peristalsi, sintomi di Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms e non ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. Uno studio elettrocardiografico aiuta a chiarire la diagnosi di infarto del miocardio.

Ambito di esame per ostruzione intestinale acuta:

Obbligatorio per cito: Analisi delle urine completa, emocromo completo, glicemia, gruppo sanguigno e affiliazione Rh, per retto (diminuzione del tono dello sfintere e ampolla vuota; possibili calcoli fecali (come causa di ostruzione) e muco con sangue durante l'intussuscezione, ostruzione del tumore , mesenterico OKN), ECG, radiografia degli organi addominali in posizione verticale.

Secondo indizi: proteina totale, bilirubin, urea, creatinine, ioni; Ultrasuoni, radiografia del torace, passaggio del bario attraverso l'intestino (eseguito per escludere CI), sigmoidoscopia, irrigografia, colonscopia, consultazione di un terapista.

Algoritmo diagnostico per OKN:

A. Raccolta di anamnesi.

B. Esame obiettivo del paziente:

1. Esame generale: stato neuropsichico. Ps e pressione sanguigna (bradicardia - più spesso strangolamento). Ispezione della pelle e delle mucose. Eccetera.

2. Esame obiettivo dell'addome:

a) Ad oculus: Distensione addominale, possibile asimmetria, partecipazione alla respirazione.

b) Controllo di anelli hernial.

c) Palpazione superficiale dell'addome: rilevazione di tensioni protettive locali o diffuse dei muscoli della parete addominale anteriore.

d) Percussioni: rilevamento di timpanite e ottusità.

e) Auscultazione primaria dell'addome: valutazione dell'attività motoria non provocata dell'intestino: ombra metallica o gorgoglio, nella fase avanzata - il suono di una goccia che cade, peristalsi indebolita, ascolto dei suoni del cuore.

f) Palpazione profonda: determinare la patologia della formazione della cavità addominale, palpare gli organi interni, determinare il dolore locale.

g) Auscultazione ripetuta: valutare la comparsa o l'intensificazione dei rumori intestinali, identificare il sintomo di Sklyarov (rumore da schizzi).

h) Per identificare la presenza o l'assenza di sintomi caratteristici di OKN (vedi sotto).

B. Ricerca strumentale:

Esami radiografici (vedi sotto).

RRS. Colonscopia (diagnostica e terapeutica).

Irrigoscopia.

Laparoscopia (diagnostica e terapeutica).

Diagnostica informatica (TAC, RM, programmi).

G. Ricerca di laboratorio.

L'esame a raggi X è il principale metodo speciale per diagnosticare l'AIO. In questo caso, vengono rivelati i seguenti segni:

• La ciotola di Kloiber è un livello orizzontale di liquido con sopra un'illuminazione a forma di cupola, che sembra una ciotola capovolta. Con l'ostruzione da strangolamento, possono manifestarsi dopo 1 ora e con ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Il numero di ciotole è diverso, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra sotto forma di una scala a pioli.
• Arcate intestinali. Si ottengono quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre nelle arcate inferiori delle ginocchia sono visibili livelli orizzontali di liquido.
• Il sintomo della pinnazione (striatura trasversale sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associato allo stiramento del digiuno, che presenta pieghe mucose circolari elevate. Uno studio di contrasto del tratto gastrointestinale viene utilizzato per le difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. Al paziente vengono dati da bere 50 ml di sospensione di bario e viene effettuato uno studio dinamico del passaggio del bario. Ritardarlo fino a 4-6 ore o più dà motivo di sospettare una violazione della funzione motoria dell'intestino.

Diagnosi radiografica dell'ostruzione intestinale acuta. Già dopo 6 ore dall'inizio della malattia, ci sono segni radiologici di ostruzione intestinale. La pneumatosi dell'intestino tenue è il sintomo iniziale; normalmente, il gas è contenuto solo nel colon. Successivamente, vengono determinati i livelli di liquidi nell'intestino ("coppe di Kloiber"). I livelli di liquidi localizzati solo nell'ipocondrio sinistro indicano un'ostruzione elevata. Occorre fare una distinzione tra i livelli dell'intestino tenue e crasso. A livello dell'intestino tenue prevalgono le dimensioni verticali su quelle orizzontali, sono visibili pieghe semilunari della mucosa; nell'intestino crasso le dimensioni orizzontali del livello prevalgono su quelle verticali, si determina l'austrazione. Gli studi di contrasto a raggi X con la somministrazione di bario attraverso la bocca con ostruzione intestinale non sono pratici, ciò contribuisce alla completa ostruzione del segmento ristretto dell'intestino. L'assunzione di mezzi di contrasto idrosolubili nell'ostruzione contribuisce al sequestro di liquidi (tutti i mezzi radiopachi sono osmoticamente attivi), il loro utilizzo è possibile solo se somministrati tramite sonda nasointestinale con aspirazione dopo lo studio.
Un mezzo efficace per diagnosticare l'ostruzione del colon e nella maggior parte dei casi la sua causa è il clistere di bario. La colonscopia per l'ostruzione del colon è indesiderabile perché porta all'ingresso di aria nell'ansa principale dell'intestino e può contribuire allo sviluppo della sua perforazione.

Ciotole alte e strette nell'intestino crasso, basse e larghe - nell'intestino tenue; non cambiando posizione - con OKN dinamico, cambiando - con meccanico.
studio del contrasto effettuato in casi dubbi, con un decorso subacuto. Ritardo passaggio di bario nel cieco per più di 6 ore sullo sfondo di farmaci che stimolano la peristalsi - evidenza di ostruzione (normalmente il bario entra nel cieco dopo 4-6 ore senza stimolazione).

Testimonianza per condurre ricerche con l'uso del contrasto nell'ostruzione intestinale sono:

Per confermare l'esclusione dell'ostruzione intestinale.

In casi dubbi, con sospetta ostruzione intestinale ai fini della diagnosi differenziale e nel trattamento complesso.

OKN adesivo in pazienti che hanno subito ripetutamente interventi chirurgici, con il sollievo di quest'ultimo.

Qualsiasi forma di ostruzione dell'intestino tenue (ad eccezione dello strangolamento), quando a seguito di misure conservative attive nelle prime fasi del processo, è possibile ottenere un miglioramento visibile. In questo caso, è necessaria una conferma obiettiva della legittimità delle tattiche conservatrici. La base per terminare la serie di Rg-grammi è la fissazione del flusso di contrasto nell'intestino crasso.

Diagnosi di ostruzione postoperatoria precoce in pazienti sottoposti a resezione gastrica. L'assenza dello sfintere pilorico provoca un flusso senza ostacoli del contrasto nell'intestino tenue. In questo caso, il rilevamento del fenomeno di stop-contrasto nell'ansa di uscita serve come indicazione per una relaparotomia precoce.

Non va dimenticato che quando il mezzo di contrasto non entra nell'intestino crasso o è trattenuto nello stomaco, e il chirurgo, che si è concentrato sul controllo dell'andamento della massa di contrasto, crea l'illusione di un'attività diagnostica attiva, giustificando nella sua propri occhi inattività terapeutica. A tal proposito, riconoscendo nei casi dubbi il noto valore diagnostico degli studi radiopachi, è necessario definire con chiarezza le condizioni che ne consentono l'utilizzo. Queste condizioni possono essere formulate come segue:

1. Uno studio di contrasto a raggi X per la diagnosi di OIA può essere utilizzato solo con piena convinzione (basato su dati clinici e risultati di un'indagine radiografica addominale) in assenza di una forma di ostruzione da strangolamento, che minaccia una rapida perdita di vitalità dell'ansa intestinale strozzata.

2. L'osservazione dinamica dell'andamento della massa di contrasto deve essere combinata con l'osservazione clinica, durante la quale vengono registrati i cambiamenti nei dati fisici locali e i cambiamenti nelle condizioni generali del paziente. In caso di aggravamento dei segni locali di ostruzione o comparsa di segni di endotossicosi, la questione dell'ausilio chirurgico di emergenza dovrebbe essere discussa indipendentemente dai dati radiografici che caratterizzano l'andamento del contrasto attraverso l'intestino.

3. Se si decide di monitorare dinamicamente il paziente con il controllo del passaggio della massa di contrasto attraverso l'intestino, tale monitoraggio dovrebbe essere combinato con misure terapeutiche volte ad eliminare la componente dinamica dell'ostruzione. Queste attività consistono principalmente nell'uso di agenti anticolinergici, anticolinesterasici e bloccanti gangliari, nonché nel blocco della conduzione (perirenale, sacrospinale) o epidurale.

Le possibilità degli studi di contrasto a raggi X per la diagnosi di OKN sono notevolmente ampliate quando si utilizza la tecnica enterografia. Lo studio viene effettuato utilizzando una sonda sufficientemente rigida che, dopo aver svuotato lo stomaco, viene eseguita dietro lo sfintere pilorico nel duodeno. Attraverso la sonda, se possibile, rimuovere completamente il contenuto dal digiuno prossimale, quindi sotto una pressione di 200-250 mm di acqua. Arte. In esso vengono iniettati 500-2000 ml di sospensione di bario al 20% preparata in soluzione isotonica di cloruro di sodio. Entro 20-90 minuti viene eseguita l'osservazione dinamica dei raggi X. Se, durante lo studio, liquido e gas si accumulano nuovamente nell'intestino tenue, il contenuto viene rimosso attraverso la sonda, dopodiché viene reintrodotta la sospensione di contrasto.

Il metodo ha una serie di vantaggi. In primo luogo, la decompressione dell'intestino prossimale, fornita dalla tecnica, non solo migliora le condizioni dello studio, ma è anche importante. evento medico con OKN, poiché aiuta a ripristinare l'afflusso di sangue alla parete intestinale. In secondo luogo, la massa di contrasto, introdotta al di sotto dello sfintere pilorico, ha l'opportunità di spostarsi molto più velocemente al livello di un ostacolo meccanico (se esiste) anche in condizioni di incipiente paresi. In assenza di un ostacolo meccanico, il tempo di passaggio del bario nell'intestino crasso è normalmente 40-60 minuti.

Tattica di cura di ostacolo intestinale affilato.

Attualmente è stata adottata una tattica attiva per il trattamento dell'ostruzione intestinale acuta.

Tutti i pazienti con diagnosi di AIO vengono operati dopo la preparazione preoperatoria (che non dovrebbe durare più di 3 ore) e, se è impostato lo strangolamento CI, il paziente viene alimentato dopo il volume minimo dell'esame immediatamente in sala operatoria, dove viene effettuata la preparazione preoperatoria dall'anestesista insieme al chirurgo (per non più di 2 ore dal ricovero).

emergenza(cioè eseguita entro 2 ore dal momento del ricovero) l'operazione è indicata per OKN nei seguenti casi:

1. Con ostruzione con segni di peritonite;

2. Con ostruzione con segni clinici di intossicazione e disidratazione (cioè nella seconda fase del decorso di OKN);

3. Nei casi in cui, sulla base del quadro clinico, si ha l'impressione della presenza di una forma di strangolamento di OKN.

Tutti i pazienti con sospetta AIO immediatamente dal pronto soccorso dovrebbero iniziare a eseguire un complesso di misure terapeutiche e diagnostiche entro 3 ore (se si sospetta CI di strangolamento, non più di 2 ore) e se durante questo periodo l'AIO è confermata o non esclusa , il trattamento chirurgico è assolutamente indicato. E il complesso delle misure diagnostiche e terapeutiche effettuate sarà una preparazione preoperatoria. A tutti i pazienti esclusi dall'AIO viene somministrato bario per controllare il passaggio attraverso l'intestino. È meglio operare su una malattia adesiva piuttosto che perdere un adesivo OKN.

Un complesso di misure diagnostiche e terapeutiche e preparazione preoperatoria includere:

• impatto sulla vegetazione sistema nervoso- pararenale bilaterale blocco della novocaina
• Decompressione del tratto gastrointestinale mediante aspirazione del contenuto attraverso un sondino nasogastrico e un clistere a sifone.
• Correzione dei disturbi idroelettrolitici, disintossicazione, terapia antispasmodica, trattamento dell'insufficienza enterale.

Il ripristino della funzione intestinale è favorito dalla decompressione del tratto gastrointestinale, poiché il gonfiore dell'intestino comporta una violazione della circolazione capillare e successivamente venosa e arteriosa nella parete intestinale e un progressivo deterioramento della funzione intestinale.

Per compensare i disturbi dell'acqua e degli elettroliti, viene utilizzata la soluzione Ringer-Locke, che contiene non solo ioni sodio e cloro, ma anche tutti i cationi necessari. Per compensare le perdite di potassio, le soluzioni di potassio sono incluse nella composizione dei mezzi di infusione insieme alle soluzioni di glucosio con insulina. In presenza di acidosi metabolica viene prescritta una soluzione di bicarbonato di sodio. Con OKN si sviluppa una deficienza del volume del sangue circolante, dovuta principalmente alla perdita della parte plasmatica del sangue, per cui è necessario somministrare soluzioni di albumina, proteine, plasma e aminoacidi. Va ricordato che l'introduzione di sole soluzioni cristalloidi in caso di ostruzione contribuisce solo al sequestro di liquidi, è necessario somministrare soluzioni sostitutive del plasma, preparati proteici in combinazione con cristalloidi. Per migliorare la microcircolazione viene prescritta la reopoliglucina con complamin e trental. Il criterio per un volume adeguato di mezzi di infusione iniettati è la normalizzazione del volume del sangue circolante, dell'ematocrito, della pressione venosa centrale e dell'aumento della diuresi. La produzione oraria di urina deve essere di almeno 40 ml/h.

Lo scarico di un'abbondante quantità di gas e feci, la cessazione del dolore e il miglioramento delle condizioni del paziente dopo misure conservative indicano la risoluzione (esclusione) dell'ostruzione intestinale. Se il trattamento conservativo non dà effetto entro 3 ore, il paziente deve essere operato. L'uso di farmaci che stimolano la peristalsi, nei casi dubbi, riduce i tempi di diagnosi e, con effetto positivo, l'AIO è esclusa.

Protocolli di tattica chirurgica nell'ostruzione intestinale acuta

1. L'operazione per AIO viene sempre eseguita in anestesia da 2-3 team medici.

2. Nella fase di laparotomia, revisione, identificazione del substrato patomorfologico dell'ostruzione e determinazione del piano operatorio, è obbligatorio partecipare all'operazione del chirurgo di turno più esperto, di norma, il chirurgo di turno responsabile.

3. In qualsiasi localizzazione dell'ostruzione, l'accesso è laparotomia mediana, se necessario, con escissione delle cicatrici e attenta dissezione delle aderenze all'ingresso della cavità addominale.

4. Le operazioni per OKN prevedono la soluzione coerente dei seguenti compiti:

Stabilire la causa e il livello di ostruzione;

Prima delle manipolazioni con l'intestino, è necessario eseguire un blocco della novocaina del mesentere (se non c'è patologia oncologica);

Eliminazione del substrato morfologico di OKN;

Determinazione della vitalità dell'intestino nell'area dell'ostacolo e determinazione delle indicazioni per la sua resezione;

Stabilire i confini della resezione dell'intestino alterato e la sua attuazione;

Determinazione delle indicazioni per il drenaggio del tubo intestinale e scelta del metodo di drenaggio;

Sanificazione e drenaggio della cavità addominale in presenza di peritonite.

5. Il rilevamento di una zona di ostruzione immediatamente dopo la laparotomia non solleva la necessità di una revisione sistematica dello stato dell'intestino tenue per tutta la sua lunghezza, così come dell'intestino crasso. Le revisioni sono precedute dall'infiltrazione obbligatoria della radice del mesentere con una soluzione anestetica locale. In caso di grave traboccamento di anse intestinali con contenuto, l'intestino viene decompresso utilizzando una sonda gastrodigiunale prima della revisione.

6. La rimozione dell'ostruzione è la componente chiave e più difficile dell'intervento. Viene eseguito nel modo meno traumatico con una chiara definizione di indicazioni specifiche per l'uso di vari metodi: dissezione di aderenze multiple; resezione dell'intestino alterato; eliminazione di torsione, intussuscezione, noduli o resezione di queste formazioni senza precedenti manipolazioni sull'intestino alterato.

7. Nel determinare le indicazioni per la resezione dell'intestino, vengono utilizzati i segni visivi (colore, gonfiore del muro, emorragie subsierose, peristalsi, pulsazione e riempimento di sangue dei vasi parietali), nonché la dinamica di questi segni dopo l'introduzione di una soluzione calda di anestetico locale nel mesentere dell'intestino.

La vitalità dell'intestino viene valutata clinicamente sulla base dei seguenti sintomi (i principali sono la pulsazione delle arterie mesenteriche e lo stato di peristalsi):

Il colore dell'intestino (colorazione bluastra, viola scuro o nera della parete intestinale indica cambiamenti ischemici profondi e, di regola, irreversibili nell'intestino).

La condizione della membrana sierosa dell'intestino (normalmente il peritoneo che ricopre l'intestino è sottile e lucido; con la necrosi dell'intestino diventa edematoso, opaco, opaco).

Lo stato di peristalsi (l'intestino ischemico non si contrae; la palpazione e il colpetto non danno inizio a un'onda peristaltica).

La pulsazione delle arterie mesenteriche, distinta in condizioni normali, è assente nella trombosi vascolare che si sviluppa con prolungato strangolamento.

Se ci sono dubbi sulla vitalità dell'intestino in larga misura, è consentito posticipare la decisione sulla resezione utilizzando una relaparotomia programmata dopo 12 ore o laparoscopia. L'indicazione per la resezione intestinale nell'AIO è solitamente la sua necrosi.

8. Quando si decidono i confini della resezione, si dovrebbero utilizzare i protocolli sviluppati sulla base dell'esperienza clinica: deviare dai confini visibili della violazione dell'afflusso di sangue alla parete intestinale verso la sezione principale di 35-40 cm, e verso la sezione di deflusso di 20-25 cm L'eccezione sono le resezioni vicino al legamento di Treitz o all'angolo ileocecale, dove questi requisiti possono essere limitati con caratteristiche visive favorevoli dell'intestino nell'area dell'intersezione proposta. In questo caso, vengono necessariamente utilizzati indicatori di controllo: sanguinamento dai vasi del muro quando viene attraversato e lo stato della mucosa. Forse, anche, l'uso di | transilluminazione o altri metodi oggettivi per valutare l'afflusso di sangue.

9. Se ci sono indicazioni, drenare l'intestino tenue. Vedere le indicazioni di seguito.

10. Con ostruzione del tumore del colon-retto e assenza di segni di inoperabilità, in uno stadio o operazioni in due fasi a seconda dello stadio del processo tumorale e della gravità delle manifestazioni di ostruzione del colon.

Se la causa dell'ostruzione è un tumore canceroso, si possono prendere varie opzioni tattiche.

A. Con un tumore del cieco, colon ascendente, angolo epatico:

· In assenza di segni di peritonite, è indicata un'emicolonectomia destra.
· Con peritonite e condizioni gravi del paziente - ileostomia, toilette e drenaggio della cavità addominale.
In caso di tumore inoperabile e assenza di peritonite - iletotransversostomia

B. Con un tumore dell'angolo splenico e del colon discendente:

· Senza segni di peritonite, viene eseguita un'emicolonectomia sinistra, colostomia.
In caso di peritonite e gravi disturbi emodinamici è indicata la transversostomia.
· Se il tumore è inoperabile - bypassare l'anastomosi, con peritonite - transversostomia.
Con un tumore colon sigmoideo- resezione di una porzione di intestino con tumore con imposizione di una anastomosi primaria o intervento di Hartmann, oppure imposizione di una colostomia a doppia canna. La formazione di una colostomia a doppia canna è giustificata se è impossibile resecare l'intestino sullo sfondo di OKI scompensato.

11. Eliminazione dell'ostruzione intestinale da strangolamento. Quando si annoda, inversione: eliminare il nodo, inversione; con necrosi - resezione dell'intestino; con peritonite - stoma intestinale.
12. In caso di invaginazione, deinvaginazione, meso-sigmoplicazione di Hagen-Thorne vengono eseguite, in caso di necrosi - resezione, in caso di peritonite - ilestomia. Se l'intussuscezione è dovuta al diverticolo di Meckel - resezione intestinale insieme a diverticolo e intussusceptum.
13. Nell'ostruzione intestinale adesiva, sono indicate l'intersezione delle aderenze e l'eliminazione della "doppia canna". Per prevenire la malattia adesiva, la cavità addominale viene lavata con soluzioni fibrinolitiche.
14. Tutte le operazioni sul colon sono completate con la devulsione dello sfintere esterno dell'ano.
15. La presenza di peritonite diffusa richiede un'ulteriore igiene e drenaggio della cavità addominale secondo i principi del trattamento della peritonite acuta.

Decompressione del tratto gastrointestinale.

Grande importanza nella lotta contro l'intossicazione è attribuita alla rimozione del contenuto intestinale tossico che si accumula nella sezione adduttori e nelle anse intestinali. Svuotamento dei segmenti adduttori dell'intestino fornisce la decompressione dell'intestino, l'eliminazione intraoperatoria di sostanze tossiche dal suo lume (effetto disintossicante) e migliora le condizioni per le manipolazioni - resezioni, sutura dell'intestino, imposizione di anastomosi. Viene mostrato quando l'intestino è molto disteso con liquidi e gas. È preferibile evacuare il contenuto dell'ansa afferente prima di aprirne il lume. L'opzione migliore per tale decompressione è drenaggio nasointestinale dell'intestino tenue secondo Vangenshtin. Una lunga sonda, passata attraverso il naso nell'intestino tenue, lo drena dappertutto. Dopo la rimozione del contenuto intestinale, la sonda può essere lasciata per una decompressione prolungata. In assenza di una sonda lunga, il contenuto intestinale può essere rimosso attraverso una sonda inserita nello stomaco o nell'intestino crasso, oppure può essere espresso nell'intestino per essere resecato.
A volte è impossibile decomprimere l'intestino senza aprirne il lume. In questi casi viene posizionata un'enterotomia e il contenuto dell'intestino viene evacuato mediante un'aspirazione elettrica. Con questa manipolazione, è necessario delimitare accuratamente l'apertura dell'enterotomia dalla cavità addominale per prevenirne l'infezione.

Gli obiettivi principali della decompressione estesa sono:

Rimozione di contenuti tossici dal lume intestinale;

Condurre la terapia di disintossicazione intra-intestinale;

Impatto sulla mucosa intestinale per ripristinarne la barriera e la vitalità funzionale; nutrizione enterale precoce del paziente.

Indicazioni per l'intubazione intestino tenue (IA Eryukhin, vicepresidente Petrov) :

1. Stato paretico dell'intestino tenue.
2. Resezione dell'intestino o sutura del foro nella sua parete in condizioni di paresi o peritonite diffusa.
3. Relaparotomia per ileo adesivo o paralitico precoce.
4. Ripetuto Intervento chirurgico sull'ostruzione intestinale adesiva. (Pakhomova GV 1987)
5. Quando si applicano anastomosi del colon primarie con OKN. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Peritonite diffusa in 2 o 3 cucchiai.
7. La presenza di un esteso ematoma retroperitoneale o flemmone dello spazio retroperitoneale in combinazione con peritonite.

Regole generali per il drenaggio dell'intestino tenue:

Il drenaggio viene effettuato con parametri emodinamici stabili. Prima della sua attuazione, è necessario approfondire l'anestesia e introdurre 100-150 ml di novocaina allo 0,25% nella radice del mesentere dell'intestino tenue.

È necessario lottare per l'intubazione dell'intero intestino tenue; si consiglia di far avanzare la sonda per pressione lungo il suo asse, e non tirandola manualmente lungo il lume intestinale; per ridurre il trauma della manipolazione fino alla fine dell'intubazione, non svuotare l'intestino tenue da contenuti liquidi e gas.

Dopo il completamento del drenaggio, l'intestino tenue viene posto nella cavità addominale sotto forma di 5-8 anse orizzontali, ed è ricoperto dall'alto da un omento maggiore; non è necessario fissare tra loro le anse dell'intestino con l'ausilio di punti di sutura, poiché la stessa posa dell'intestino sul tubo di enterostomia nell'ordine indicato impedisce la loro posizione viziosa.

Per prevenire la formazione di piaghe da decubito nella parete intestinale, la cavità addominale viene drenata con un numero minimo di drenaggi che, se possibile, non devono entrare in contatto con l'intestino intubato.

Esiste 5 principali tipi di drenaggio dell'intestino tenue.

1. Drenaggio transnasale dell'intestino tenue dappertutto.
   Questo metodo è spesso indicato come Wangensteen (Wangensteen) O T. Miller e W. Abbot, sebbene ci siano prove che i pionieri dell'intubazione transnasale dell'intestino con la sonda Abbott-Miller (1934) durante l'operazione fossero GA Smith(1956) e J. C. Thurner(1958). Questo metodo di decompressione è il più preferibile a causa della minima invasività. La sonda viene fatta passare nell'intestino tenue durante l'intervento chirurgico e viene utilizzata sia per la decompressione intraoperatoria che per quella prolungata dell'intestino tenue. Lo svantaggio del metodo è una violazione della respirazione nasale, che può portare a un deterioramento delle condizioni dei pazienti con malattie croniche polmoni o provocare lo sviluppo di polmonite.
2. Metodo proposto JM Ferris e GK Smith nel 1956 e descritto in dettaglio nella letteratura russa Yu.M.Dederer(1962), l'intubazione dell'intestino tenue attraverso una gastrostomia, è priva di questo svantaggio ed è indicata nei pazienti in cui è impossibile far passare una sonda attraverso il naso per qualche motivo o la respirazione nasale compromessa a causa della sonda aumenta il rischio di complicanze polmonari postoperatorie.
3. Drenaggio dell'intestino tenue attraverso un'enterostomia, ad esempio il metodo ID Zhitnyuk, che era ampiamente utilizzato nella chirurgia d'urgenza prima dell'avvento dei tubi disponibili in commercio per l'intubazione nasogastrica. Implica il drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una sospensione ileostomica.
   (Esiste un metodo di drenaggio anterogrado attraverso la digiunostomia lungo JW Baker(1959), drenaggio separato dell'intestino tenue prossimale e distale attraverso un'enterostomia sospesa lungo Bianco(1949) e loro numerose modifiche). Questi metodi sembrano essere i meno preferiti a causa di possibili complicazioni da parte dell'enterostomia, il pericolo della formazione di una fistola dell'intestino tenue nel sito dell'enterostomia, ecc.
4. Drenaggio retrogrado dell'intestino tenue attraverso una microcecostomia ( G.Sheide, 1965) può essere utilizzato quando l'intubazione anterograda non è possibile.
   Forse l'unico inconveniente del metodo è la difficoltà di far passare la sonda attraverso la valvola di Baugin e la disfunzione della valvola ileocecale. Il cecostoma dopo la rimozione della sonda, di norma, guarisce da solo. Una variante del metodo precedente è quella proposta IS Mgaloblishvili(1959) un metodo di drenaggio dell'intestino tenue attraverso l'appendice.
5. Il drenaggio transrettale dell'intestino tenue viene utilizzato quasi esclusivamente nella chirurgia pediatrica, sebbene sia stato descritto un uso di successo di questo metodo negli adulti.

Sono stati proposti numerosi metodi combinati di drenaggio dell'intestino tenue, inclusi elementi sia di metodi chiusi (non associati all'apertura del lume dello stomaco o dell'intestino) che di metodi aperti.

Con uno scopo di decompressione e disintossicazione, la sonda viene installata nel lume intestinale per 3-6 giorni, l'indicazione per la rimozione della sonda è il ripristino della peristalsi e l'assenza di secrezione congestizia lungo la sonda (se ciò è avvenuto il primo giorno , quindi la sonda può essere rimossa il primo giorno). Con uno scopo frame, la sonda viene installata per 6-8 giorni (non più di 14 giorni).

Trovare la sonda nel lume intestinale può portare a una serie di complicazioni. Si tratta principalmente di piaghe da decubito e perforazione della parete intestinale, sanguinamento. Con il drenaggio nasointestinale è possibile lo sviluppo di complicanze polmonari (tracheobronchite purulenta, polmonite). È possibile la suppurazione delle ferite nell'area dello stoma. A volte la deformazione nodulare della sonda nel lume intestinale rende impossibile rimuoverla e richiede un intervento chirurgico. Dagli organi ENT (epistassi, necrosi delle ali del naso, rinite, sinusite, sinusite, piaghe da decubito, laringite, laringostenosi). Per evitare complicazioni che si sviluppano quando la sonda viene rimossa, viene proposta una sonda solubile in proteine ​​sintetiche, che assorbe il 4° giorno dopo l'intervento ( D.Jung et al., 1988).

Verrà raggiunta la decompressione del colon nell'ostruzione del colon colostomia. In alcuni casi è possibile il drenaggio del colon transrettale con un tubo colonico.

Controindicazioni per il drenaggio nasoenterico:

• Malattia organica del tratto gastrointestinale superiore.
• Vene varicose dell'esofago.
• Stenosi esofagea.
• Insufficienza respiratoria 2-3 st., grave patologia cardiaca.
• Quando è tecnicamente impossibile o estremamente traumatico eseguire il drenaggio nasoenterico a causa di difficoltà tecniche (aderenze della cavità addominale superiore, compromissione della pervietà delle vie nasali e del tratto gastrointestinale superiore, ecc.).

Il trattamento postoperatorio dell'AIO include le seguenti indicazioni obbligatorie:

Rimborso di BCC, correzione di elettrolita e composizione proteica sangue;

Trattamento dell'endotossicosi, compresa la terapia antibiotica obbligatoria;

Ripristino delle funzioni motorie, secretorie e di assorbimento dell'intestino, ovvero il trattamento dell'insufficienza enterale.

Letteratura:

1. Norenberg-Charkviani A. E. "Ostruzione intestinale acuta", M., 1969;
2. Savelyev V. S. "Linee guida per la chirurgia d'urgenza degli organi addominali", M., 1986;
3. Skripnichenko D.F. " Chirurgia d'urgenza cavità addominale", Kiev, "Salute", 1974;
4. Hegglin R. "Diagnosi differenziale delle malattie interne", M., 1991.
5. Eryuhin, Petrov, Khanevich "Ostruzione intestinale"
6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. e altri Luogo di decompressione dell'intubazione in trattamento chirurgico ostruzione adesiva dell'intestino tenue // Tez. rapporto IX tutto russo. congresso dei chirurghi. - Volgograd, 2000.-S.137.
7. I risultati del trattamento dell'ostruzione intestinale acuta // Tez. rapporto IX tutto russo. congresso dei chirurghi.-Volgograd, 2000.-p.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. Tattiche chirurgiche per l'ostruzione ostruttiva del tumore del colon in pazienti con aumentato rischio operativo / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-No.1.-S.46-49.
9. Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 17 aprile 1998 N 125 "Sugli standard (protocolli) per la diagnosi e il trattamento di pazienti con malattie dell'apparato digerente".
10. Una guida pratica per gli studenti del IV anno della Facoltà di Medicina e della Facoltà di Medicina dello Sport. prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudyakov "Ostruzione intestinale acuta".

29704 0

L'uso di metodi di ricerca strumentali per sospetta ostruzione intestinale ha lo scopo sia di confermare la diagnosi sia di chiarire il livello e la causa dello sviluppo di questa condizione patologica.

Esame radiografico- il principale metodo speciale per diagnosticare l'ostruzione intestinale acuta. Deve essere eseguito al minimo sospetto di questa condizione. Di norma, viene eseguita prima una semplice fluoroscopia (radiografia) della cavità addominale. In questo caso, possono essere identificati i seguenti sintomi.

Archi intestinali(Fig. 48-1) si verificano quando l'intestino tenue è gonfio di gas, mentre sono visibili livelli orizzontali di liquido nella parte inferiore delle ginocchia dell'arco, la cui larghezza è inferiore all'altezza della colonna di gas. Caratterizzano la predominanza del gas sul contenuto liquido dell'intestino e si trovano, di regola, in stadi relativamente precedenti di ostruzione.

Riso. 48-1. Radiografia normale della cavità addominale. Sono visibili gli archi intestinali.

Ciotole Cloiber(Fig. 48-2) - livelli orizzontali di liquido con illuminazione a forma di cupola (gas) sopra di essi, avente la forma di una ciotola capovolta. Se la larghezza del livello del liquido supera l'altezza della bolla di gas, molto probabilmente è localizzata nell'intestino tenue. La predominanza della dimensione verticale della ciotola indica la localizzazione del livello nell'intestino crasso. In condizioni di ostruzione da strangolamento, questo sintomo può manifestarsi già dopo 1 ora e con ostruzione ostruttiva - dopo 3-5 ore dal momento della malattia. Con l'ostruzione dell'intestino tenue, il numero di ciotole varia, a volte possono essere sovrapposte l'una sull'altra sotto forma di una scala a pioli. Una bassa ostruzione del colon nei periodi successivi può presentarsi sia a livello del colon che dell'intestino tenue. La posizione delle coppe di Kloiber allo stesso livello in un'ansa intestinale di solito indica una paresi intestinale profonda ed è caratteristica degli stadi successivi dell'ostruzione intestinale meccanica o paralitica acuta.

Riso. 48-2. Radiografia semplice della cavità addominale. Livelli di fluidi enterici - coppe di Kloiber.

Sintomo pennato(striatura trasversale dell'intestino sotto forma di una molla allungata) si verifica con un'ostruzione intestinale elevata ed è associata a edema e stiramento del digiuno, che presenta pieghe mucose circolari elevate (Fig. 48-3).

Riso. 48-3. Radiografia semplice della cavità addominale. Sintomo di pinnation (molla allungata).

Studio di contrasto a raggi X del tratto gastrointestinale utilizzato per difficoltà nella diagnosi di ostruzione intestinale. A seconda del livello percepito di occlusione intestinale, una sospensione di solfato di bario viene somministrata per via orale (segni di alta ostruzione ostruttiva) o somministrata con un clistere (sintomi di bassa ostruzione). L'uso di una preparazione radiopaca (in un volume di circa 50 ml) comporta studio ripetuto (dinamico) del passaggio del solfato di bario sospeso. La sua ritenzione per più di 6 ore nello stomaco e 12 ore nell'intestino tenue fa sospettare una violazione della pervietà o dell'attività motoria dell'intestino. A ostruzione meccanica la massa di contrasto sotto l'ostacolo non entra (Fig. 48-4).

Riso. 48-4. Radiografia della cavità addominale con ostruzione ostruttiva dell'intestino tenue 8 ore dopo l'assunzione di una sospensione di solfato di bario. Livelli contrastanti visibili di liquido nello stomaco e nella sezione iniziale dell'intestino tenue. La peristosità dell'intestino è chiaramente visibile.

Quando si utilizza l'emergenza irrigoscopiaè possibile rilevare l'ostruzione del colon da parte di un tumore (Fig. 48-5), nonché rilevare un sintomo di un tridente (un segno di intussuscezione ileocecale).

Riso. 48-5. Irrigogramma. Tumore del colon discendente con ostruzione intestinale risolta.

Colonscopia svolge un ruolo importante nella diagnosi tempestiva e nel trattamento dell'ostruzione del colon tumorale. Dopo aver utilizzato i clisteri a scopo terapeutico, la sezione distale (rapimento) dell'intestino viene pulita dai resti delle feci, il che rende possibile effettuare un esame endoscopico completo. La sua implementazione rende possibile non solo la localizzazione accurata processo patologico, ma esegue anche l'intubazione della parte ristretta dell'intestino, risolvendo così le manifestazioni ostruzione acuta ed eseguire un intervento chirurgico per malattia oncologica a condizioni più favorevoli.

ecografia della cavità addominale ha scarse capacità diagnostiche nell'ostruzione intestinale acuta dovuta a grave pneumatizzazione intestinale, che complica la visualizzazione degli organi addominali.

Allo stesso tempo, in alcuni casi, questo metodo consente di rilevare un tumore nel colon, un infiltrato infiammatorio o la testa dell'invaginato, visualizzare anse intestinali tese e piene di liquido (Fig. 48-6), che non peristaltizzare.

Riso. 48-6. Ecografia per ostruzione intestinale. Sono visibili anse intestinali gonfie e piene di liquido.

AI Kirienko, A.A. Matyushenko

Il riconoscimento delle malattie intestinali si basa su dati clinici, radiologici, endoscopici e di laboratorio. Un ruolo crescente in questo complesso è svolto dalla colonscopia con biopsia, specialmente nella diagnosi delle prime fasi dei processi infiammatori e tumorali.

Ostruzione meccanica acuta dell'intestino. Nel suo riconoscimento Grande importanza ha una radiografia. Le radiografie semplici degli organi addominali vengono eseguite al paziente in posizione verticale. L'ostruzione è indicata dal gonfiore delle anse intestinali situate sopra il sito di blocco o compressione dell'intestino. In questi circuiti vengono determinati accumuli di gas e livelli orizzontali di liquido (le cosiddette ciotole, o livelli, Kloiber). Tutte le anse intestinali distali all'occlusione sono in uno stato collassato e non contengono gas e liquidi. È questo segno - il collasso del segmento post-stenotico dell'intestino - che consente di distinguere l'ostruzione meccanica dell'intestino da quella dinamica (in particolare, dalla paresi delle anse intestinali). Inoltre, con ileo paralitico dinamico, non si osserva la peristalsi delle anse intestinali. Quando la fluoroscopia non riesce a notare il movimento del contenuto nell'intestino e le fluttuazioni dei livelli di liquidi. Con l'ostruzione meccanica, al contrario, le immagini ripetute non copiano mai quelle fatte in precedenza, l'immagine dell'intestino cambia continuamente.

La presenza di un'ostruzione intestinale meccanica acuta è stabilita da due segni principali: gonfiore della parte prestenotica dell'intestino e cedimento della parte poststenotica.

Questi segni compaiono 1-2 ore dopo l'inizio della malattia e dopo altre 2 ore di solito diventano distinti.

È importante distinguere tra ostruzione dell'intestino tenue e crasso. Nel primo caso, le anse dell'intestino tenue sono gonfie e l'intestino crasso è in uno stato collassato. Se questo non è abbastanza chiaro nelle immagini, si può eseguire il riempimento retrogrado del colon con sospensione di bario. Le anse intestinali gonfie con ostruzione dell'intestino tenue occupano principalmente le parti centrali della cavità addominale e il calibro di ciascuna ansa non supera i 4-8 cm Sullo sfondo delle anse gonfie, è visibile una striatura trasversale, dovuta alla circolare espansa (kerkring) pieghe. Naturalmente, non ci sono retrazioni gaustrali sui contorni dell'intestino tenue, poiché si verificano solo nell'intestino crasso.

Con l'ostruzione del colon, ci sono enormi anse gonfie con alte bolle di gas al loro interno. L'accumulo di liquido nell'intestino è generalmente piccolo. Sui contorni dell'intestino si delineano retrazioni gaustrali, sono visibili anche pieghe semilunari ruvide arcuate. Iniettando una sospensione di contrasto attraverso il retto, è possibile chiarire la posizione e la natura dell'ostruzione (ad esempio, per rilevare un tumore canceroso che ha portato a un restringimento dell'intestino). Ci limiteremo a precisare che l'assenza di segni radiologici non esclude l'ostruzione intestinale, poiché in alcune forme di ostruzione da strangolamento l'interpretazione del quadro radiologico può risultare difficoltosa. In questi casi l'ecografia e la tomografia computerizzata sono di grande aiuto. Consentono di rilevare lo stiramento della parte prestenotica dell'intestino, un'interruzione della sua immagine al confine con la parte poststenotica collassata e un'ombra di nodulazione.

La diagnosi di ischemia intestinale acuta e necrosi della parete intestinale è particolarmente difficile. Quando si blocca l'arteria mesenterica superiore, ci sono accumuli di gas e liquidi nell'intestino tenue e nella metà destra dell'intestino crasso e la pervietà di quest'ultimo non è compromessa. Tuttavia, la radiografia e l'ecografia forniscono il riconoscimento dell'infarto mesenterico solo nel 25% dei pazienti. Con la TC è possibile diagnosticare un infarto in oltre l'80% dei pazienti in base all'ispessimento della parete intestinale nell'area di necrosi, alla comparsa di gas nell'intestino, oltre che nella vena porta. Il metodo più accurato è l'angiografia, eseguita mediante TC spirale, risonanza magnetica o cateterizzazione dell'arteria mesenterica superiore. Il vantaggio della mesentericografia è la possibilità di una successiva somministrazione transcatetere diretta di vasodilatatori e fibrinolitici. Le tattiche di ricerca razionale sono presentate nel diagramma sottostante.

Con un'ostruzione parziale, un riesame dopo 2-3 ore è di grande beneficio: è accettabile introdurre una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile attraverso la bocca o la sonda nasodigiunale (enterografia). Con il volvolo del colon sigmoideo, si ottengono dati preziosi con il clistere di bario. Con l'ostruzione adesiva, ricorrono all'esame radiografico in diverse posizioni del paziente, registrando aree di fissazione delle anse intestinali.

Appendicite. Segni clinici appendicite acuta noto a tutti i medici. L'esame a raggi X è un modo prezioso per confermare la diagnosi ed è particolarmente indicato per le deviazioni dal decorso tipico della malattia. La tattica del sondaggio è presentata sotto forma del seguente schema.

Come si può vedere nel diagramma, è consigliabile iniziare un esame radiografico con ecografia degli organi addominali. I sintomi dell'appendicite acuta comprendono l'espansione dell'appendice, il suo riempimento di liquido, l'ispessimento della sua parete (più di 6 mm), il rilevamento di calcoli nell'appendice e la sua fissazione, l'accumulo di liquido vicino alla parete dell'appendice e al cieco, ipoecogeno immagine dell'ascesso, impronta dell'ascesso sulla parete intestinale, iperemia dei tessuti periappendicolari (con ecografia Doppler).

I principali segni radiologici di appendicite acuta: piccoli accumuli di gas e fluidi nella parte distale ileo e nel cieco come manifestazione della loro paresi, ispessimento della parete del cieco dovuto al suo edema, ispessimento e rigidità delle pieghe della mucosa di questo intestino, calcoli nell'appendice, un piccolo versamento nella cavità addominale, gonfiore dei tessuti molli della parete addominale, offuscamento dei contorni del muscolo lombare destro . L'ascesso appendicolare provoca oscuramento nella regione iliaca destra e depressione sulla parete del cieco. A volte si determina un piccolo accumulo di gas nell'ascesso e nella proiezione del processo. Quando il processo è perforato, potrebbero esserci piccole bolle di gas sotto il fegato.

La TC è in qualche modo più efficace dell'ecografia e della radiografia nella diagnosi di appendicite acuta, consentendo con maggiore chiarezza di rilevare l'ispessimento della parete dell'appendice e l'ascesso appendicolare.

A appendicite cronica notare la deformazione del processo, la sua fissazione, la frammentazione della sua ombra durante l'esame di contrasto ai raggi X o il mancato riempimento del processo con solfato di bario, la presenza di pietre nel processo, la coincidenza del punto dolente con l'ombra del processo.

Discinesina intestinale. L'esame a raggi X è un metodo semplice ed economico per chiarire la natura del movimento dei contenuti attraverso le anse dell'intestino tenue e crasso e diagnosticare vari tipi di stitichezza (stitichezza).

Enterocolite. Nell'enterocolite acuta di varie eziologie si osservano sintomi simili. Piccole bolle di gas compaiono nelle anse intestinali con brevi livelli di liquido. La promozione dell'agente di contrasto non è uniforme, vi sono accumuli separati di esso, tra i quali si osservano costrizioni. Le pieghe della mucosa sono ispessite o non differenziate affatto. Per tutte le enterocoliti croniche, accompagnate da una sindrome da malassorbimento (malassorbimento), i segni comuni sono caratteristici: espansione delle anse intestinali, accumulo di gas e liquido in esse (ipersecrezione), separazione della massa di contrasto in grumi separati (sedimentazione e frammentazione del Contenuti). Il passaggio del mezzo di contrasto è lento. È distribuito in modo non uniforme sulla superficie interna dell'intestino, si possono vedere piccole ulcerazioni.

Malassorbimento. Con esso, l'assorbimento di vari componenti del cibo viene disturbato. Le malattie più comuni del gruppo sprue. Due di loro - celiachia e sprue non tropicale - sono congeniti e sprue tropicale - acquisiti. Indipendentemente dalla natura e dal tipo di malassorbimento, l'immagine radiografica è più o meno la stessa: viene determinata l'espansione delle anse dell'intestino tenue. Accumulano liquidi e muco. Per questo motivo la sospensione di bario diventa disomogenea, floccula, si divide in frammenti, si trasforma in scaglie. Le pieghe della mucosa diventano piatte e longitudinali. In uno studio sui radionuclidi con trioleato-glicerolo e acido oleico, viene stabilito il malassorbimento nell'intestino.

Enterite regionale e colite granulomatosa (morbo di Crohn).

Qualsiasi parte del corpo può essere colpita da queste malattie. canale alimentare- dall'esofago al retto. Tuttavia, si osservano più spesso lesioni del digiuno distale e dell'ileo prossimale (eunoileite), dell'ileo terminale (ileite terminale) e delle parti prossimali del colon.

Ci sono due fasi nel corso della malattia. Nella prima fase si notano ispessimento, raddrizzamento e persino scomparsa delle pieghe della mucosa e ulcerazione superficiale. I contorni dell'intestino diventano irregolari, frastagliati. Quindi, invece del solito schema di pieghe, si riscontrano molteplici chiarimenti arrotondati, dovuti a isole della mucosa infiammata. Tra questi possono spiccare ombre a strisce di bario depositate in fessure trasversali e ulcere a fessura. Nell'area interessata, le anse intestinali vengono raddrizzate, ristrette. Nella seconda fase si ha un significativo restringimento delle anse intestinali con la formazione di costrizioni cicatriziali lunghe da 1-2 a 20-25 cm Nelle immagini l'area stenotica può apparire come un canale stretto e irregolare (un "cordone "sintomo). Contrariamente alla sindrome da alterato assorbimento, non vi è alcuna espansione diffusa delle anse intestinali, ipersecrezione e frammentazione dell'agente di contrasto, la natura granulare del rilievo della superficie interna dell'intestino è chiaramente espressa. Una delle complicanze della malattia di Crohn sono gli ascessi, che vengono drenati sotto controllo delle radiazioni.

Tubercolosi dell'intestino. Molto spesso, l'angolo ileocecale è interessato, ma già nello studio dell'intestino tenue si notano ispessimento delle pieghe della mucosa, piccoli accumuli di gas e liquido e lento progresso della massa di contrasto. Nella zona interessata i contorni dell'intestino sono irregolari, le pieghe della mucosa sono sostituite da aree di infiltrazione, talvolta con ulcerazioni, e non c'è austrazione. È curioso che la massa di contrasto nella zona di infiltrazione non indugi, ma si sposti rapidamente (un sintomo di ipercinesia locale). In futuro, l'ansa intestinale si restringe con una diminuzione del suo lume e una limitazione dello spostamento dovuta alle aderenze.

Colite ulcerosa aspecifica. Nelle forme lievi si notano ispessimento delle pliche mucose, accumuli puntiformi di bario e sottili seghettature dei contorni intestinali a seguito della formazione di erosioni e piccole ulcere. forme gravi caratterizzato da restringimento e rigidità delle parti interessate del colon. Si estendono un po', non si espandono con l'introduzione retrograda di una massa contrastante. La gaustrazione scompare, i contorni dell'intestino diventano finemente seghettati. Invece delle pieghe della mucosa, nelle ulcerazioni compaiono granulazioni e accumuli di bario. La metà distale dell'intestino crasso e il retto sono principalmente colpiti, che è bruscamente ristretto in questa malattia.

Cancro al colon. Il cancro si presenta come un piccolo ispessimento della mucosa, una placca o una massa piatta simile a un polipo. Sulle radiografie, un difetto di riempimento marginale o centrale viene determinato all'ombra della massa di contrasto. Le pieghe mucose nell'area del difetto sono infiltrate o assenti, la peristalsi è interrotta. Come risultato della necrosi del tessuto tumorale, nel difetto può comparire un deposito di bario di forma irregolare, una manifestazione di cancro ulcerato. Man mano che il tumore cresce ulteriormente, si osservano principalmente due varianti dell'immagine radiografica. Nel primo caso viene rivelata una formazione tuberosa, che sporge nel lume intestinale (tipo di crescita esofitica). Il difetto di riempimento è forma irregolare e contorni irregolari. Le pieghe della mucosa vengono distrutte. Nel secondo caso, il tumore si infiltra nella parete intestinale, portando al suo graduale restringimento. La sezione interessata si trasforma in un tubo rigido con contorni irregolari (tipo di crescita endofitica). L'ecografia, la TC e la risonanza magnetica possono chiarire il grado di invasione della parete intestinale e delle strutture adiacenti. In particolare, l'ecografia endorettale è preziosa nel cancro del retto. La tomografia computerizzata consente di valutare la condizione dei linfonodi nella cavità addominale.

tumori benigni. Circa il 95% delle neoplasie benigne dell'intestino lo sono tumori epiteliali- polipi. Sono singoli e multipli. I più comuni sono i polipi adenomatosi. Sono piccoli, di solito non più grandi di 1-2 cm, escrescenze di tessuto ghiandolare, spesso hanno un gambo (gambo). All'esame radiografico, questi polipi causano difetti di riempimento nell'ombra dell'intestino, e con ombre arrotondate aggiuntive a doppio contrasto con bordi uniformi e lisci.

I polipi villosi ai raggi X sembrano un po' diversi. Un difetto di riempimento o un'ombra aggiuntiva con doppio contrasto hanno contorni irregolari, la superficie del tumore è ricoperta in modo irregolare di bario: scorre tra le convoluzioni, nelle scanalature. Tuttavia, la parete intestinale mantiene l'elasticità. I tumori villosi, a differenza dei polipi adenomatosi, spesso diventano maligni. La degenerazione maligna è indicata da segni come la presenza di un deposito persistente di sospensione di bario nell'ulcerazione, rigidità e retrazione della parete intestinale nella posizione del polipo e la sua rapida crescita. I risultati della colonscopia con biopsia sono decisivi.

Pancia affilata.

Cause della sindrome addome acuto vario. Per stabilire una diagnosi urgente e accurata, informazioni anamnestiche, risultati di un esame clinico e test di laboratorio. L'esame a raggi X viene utilizzato se necessario per chiarire la diagnosi. Di norma, inizia con una radiografia della cavità toracica, poiché la sindrome di un addome acuto può essere il risultato dell'irradiazione del dolore quando i polmoni e la pleura sono colpiti (polmonite acuta, pneumotorace spontaneo, pleurite sopradiaframmatica).

Quindi, viene eseguita una radiografia degli organi addominali per riconoscere pneumoperitoneo perforato, ostruzione intestinale, calcoli renali e biliari, calcificazioni nel pancreas, volvolo gastrico acuto, ernia strozzata, ecc. Tuttavia, a seconda dell'organizzazione dell'ammissione dei pazienti in istituto medico e la natura prevista della malattia, l'ordine di esame può essere modificato. Nella prima fase può essere effettuato un esame ecografico, che in alcuni casi ci consentirà in futuro di limitarci alla radiografia degli organi della cavità toracica.

Il ruolo dell'ecografia è particolarmente importante nel rilevare piccoli accumuli di gas e liquidi nella cavità addominale, nonché nella diagnosi di appendicite, pancreatite, colecistite, acuta malattie ginecologiche, danno ai reni. In caso di dubbio sui risultati dell'ecografia, è indicata la TC. Il suo vantaggio rispetto all'ecografia è che gli accumuli di gas nell'intestino non interferiscono con la diagnosi.

Durante lo studio dell'addome di pazienti con sospetta ostruzione intestinale acuta, la parete addominale è spesso morbida. Con la palpazione profonda, è possibile determinare il dolore nell'area delle anse intestinali gonfie. In alcuni casi, sullo sfondo dell'asimmetria dell'addome, si può palpare un'ansa dell'intestino (sintomo di Val). Al di sopra di esso è possibile determinare un suono timpanico con una sfumatura metallica (sintomo di Kivul) con percussioni Nelle fasi successive della malattia, con un forte stiramento dell'intestino, la parete addominale può irrigidirsi. Quando viene scosso, è possibile rilevare il rumore degli schizzi (sintomo di Sklyarov). È causata dalla presenza di liquidi e gas nel lume intestinale.

Nelle prime ore della malattia durante l'auscultazione dell'addome si sentono rumori aumentati di peristalsi. Con lo sviluppo della peritonite, i soffi peristaltici non possono essere determinati, ma i soffi respiratori e cardiaci diventano udibili.

Viene data importanza nella diagnosi di ostruzione intestinale acuta ricerca sulle dita retto. In questo caso non si valuta solo la natura delle secrezioni patologiche (sangue, muco, pus), ma si può stabilire anche la causa dell'ostruzione: un tumore, un "blocco" fecale, un corpo estraneo, ecc. l'ampolla rettale, osservata nell'ostruzione intestinale acuta, è nota come sintomo dell'ospedale di Obukhov. La condizione generale dei pazienti con ostruzione intestinale acuta cambia con il progredire della malattia. All'inizio della malattia, la temperatura corporea rimane normale o raggiunge solo cifre subfebbrili. Con lo sviluppo della peritonite, la temperatura aumenta in modo significativo. La lingua diventa secca e rivestita. Nella fase terminale della malattia, possono verificarsi crepe nella lingua a causa di grave intossicazione e disidratazione.

Il sistema cardiovascolare è il primo a reagire al processo patologico nella cavità addominale, causato da un'ostruzione intestinale acuta. La tachicardia è spesso in anticipo rispetto alla reazione termica. L'aumento dell'intossicazione porta a insufficienza respiratoria e disturbi neuropsichiatrici. Lo sviluppo della disidratazione si manifesta con una diminuzione della diuresi, secchezza della pelle e delle mucose, sete, affilatura dei tratti del viso. Nelle ultime fasi dell'ostruzione intestinale acuta si osservano fenomeni di insufficienza epatica e renale.

In connessione con la disidratazione del corpo e l'emoconcentrazione, gli esami del sangue rivelano un aumento del numero di globuli rossi, un aumento dei livelli di emoglobina e un numero elevato di ematocrito. In connessione con lo sviluppo di fenomeni infiammatori nella cavità addominale nello studio del sangue periferico, si può notare la leucocitosi con uno spostamento. formula leucocitaria Sinistra, aumento della VES. Gravi cambiamenti nel metabolismo possono essere accompagnati da una diminuzione del BCC e da una diminuzione del livello di elettroliti nel sangue. Con l'aumentare della durata della malattia, si sviluppano ipoproteinemia, bilirubinemia, azotemia, anemia e acidosi.

Nel decorso clinico dell'ostruzione intestinale acuta si distinguono tre periodi:

• iniziale (periodo di "pianto ileo"), in cui il corpo cerca di ripristinare il movimento del bolo alimentare attraverso l'intestino. In questo momento, il quadro clinico della malattia è dominato dal dolore e dai disturbi riflessi;
• tentativi compensativi, quando il corpo cerca di compensare i crescenti effetti dell'endotossicosi;
• scompenso o terminale, associato allo sviluppo di complicanze e peritonite.

A causa della polietiologia della malattia diagnostica clinica l'ostruzione intestinale acuta è spesso difficile. Per chiarire la diagnosi, determinare il livello e la causa dell'ostruzione, vengono utilizzati metodi di ricerca speciali.

L'esame radiografico è di particolare importanza nella diagnosi di ostruzione intestinale acuta. Inizia con una semplice radiografia del torace e dell'addome.

Quando si esegue la radiografia del torace, si presta attenzione ai segni indiretti di ostruzione intestinale acuta: l'altezza del diaframma, la sua mobilità, la presenza o l'assenza di pleurite basale, l'atelettasia discoide.

Normale per radiografie di indagine i gas addominali nell'intestino tenue non sono determinati. L'ostruzione intestinale acuta è accompagnata da pneumatosi intestinale. Molto spesso, si osserva l'accumulo di gas nell'intestino al di sopra dei livelli del liquido ("ciotole di Schwarz-Kloiber"). A causa della piegatura della mucosa intestinale, ai raggi X nelle ciotole di Schwartz-Kloiber, si osserva spesso una striatura trasversale, simile allo scheletro di un pesce. Dalle dimensioni delle coppe di Schwartz-Kloiber, dalla loro forma e localizzazione, si può giudicare con relativa precisione il livello di ostruzione intestinale. Con ostruzione dell'intestino tenue della ciotola di Schwartz-Kloiber taglia piccola la larghezza del livello orizzontale del liquido in essi è maggiore dell'altezza della striscia di gas sopra di esso. Con l'ostruzione del colon, i livelli fluidi orizzontali sono più spesso localizzati lungo i fianchi dell'addome e il numero di livelli è inferiore rispetto all'ostruzione dell'intestino tenue. L'altezza della banda del gas nelle coppe di Schwartz-Kloiber con ostruzione del colon prevale sul livello del liquido in esse contenuto. Contrariamente all'ostruzione intestinale acuta meccanica, nella sua forma dinamica si osservano livelli orizzontali sia nell'intestino tenue che in quello crasso.

L'enterografia è utilizzata come studio radiopaco nell'ostruzione intestinale acuta. Allo stesso tempo, viene rivelata l'espansione del lume intestinale sopra la zona di ostruzione, vengono rilevati restringimenti e difetti di riempimento causati da tumori e viene determinato il tempo di passaggio dell'agente di contrasto attraverso l'intestino. Al fine di ridurre i tempi dello studio, viene talvolta utilizzata l'enterografia della sonda, durante la quale vengono eseguite contemporaneamente anche misure terapeutiche conservative.

Ai fini della diagnosi precoce dell'ostruzione del colon, viene utilizzata la chiarificazione delle sue cause (e in alcuni casi a scopo terapeutico), la retto- o la colonscopia. Le manipolazioni e i clisteri endoscopici non vengono eseguiti prima degli studi radiografici, poiché l'interpretazione dei dati radiografici e fluoroscopici dipende da questo.

L'esame ecografico della cavità addominale nell'ostruzione intestinale acuta è meno importante di metodi radiologici. Con l'aiuto degli ultrasuoni nell'ostruzione intestinale acuta, il fluido viene determinato sia nella cavità addominale libera che nelle singole anse dell'intestino.

Poiché le tattiche e i metodi di trattamento dell'ostruzione intestinale acuta meccanica e dinamica sono diversi, la diagnosi differenziale di queste forme di ostruzione intestinale è di particolare importanza.

Contrariamente all'ostruzione intestinale meccanica acuta, con la sua forma dinamica, il dolore addominale è meno intenso e spesso non assume carattere crampiforme. Con l'ileo paralitico dinamico, di norma, prevalgono i sintomi della malattia che ha causato l'ileo. Questo tipo di ostruzione intestinale acuta si manifesta con gonfiore uniforme dell'addome, che rimane molle alla palpazione. Durante l'auscultazione dell'addome con ileo paralitico dinamico, i rumori peristaltici sono indeboliti o non si sentono affatto. La forma spastica di ostruzione intestinale acuta può manifestarsi con dolori crampi che non sono accompagnati da gonfiore.

La diagnosi differenziale delle forme di ostruzione intestinale acuta richiede spesso un monitoraggio dinamico dei pazienti, mentre i ripetuti esami radiografici degli organi addominali sono di grande importanza.

H.Maisterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnosi di ostruzione intestinale acuta" e altri articoli della sezione