Praegu iseloomustab kliinilist onkoloogiat erinevate kombineeritud ja komplekssete ravimeetodite väljatöötamine, mis seisnevad kohalike kasvajavastaste (kirurgiliste ja kiirituslike) toimete kombinatsioonis üldiste toimetega, mis hõlmavad kemo-, hormoon-, mõnel juhul ka immunoteraapiat.
Onkoloogilise radikalismi seisukohalt on maovähi korral tehtavad kirurgilised sekkumised jõudnud tehniliste võimaluste piirimaile. Kiiritusravil kui iseseisval ravimeetodil on ka mitmeid tõsiseid piiranguid, kuna kasvaja parenhüümi täielikku kahjustust on enamikul juhtudel võimalik saavutada ainult suurte kogudooside manustamisega, mis ilmselgelt ületavad normaalsete kudede taluvuse. Sellega seoses tekkis idee nende meetodite kombineeritud kasutamisest maokartsinoomide puhul, mille ravi ebaõnnestumised on peamiselt tingitud lokaalsetest retsidiividest. Kirurgiliste sekkumiste kliiniline radikalism hõlmab kasvaja eemaldamist tervetest kudedest ühes piirkondlike lümfisõlmedega blokis. Kahjuks ei saa sellised sekkumised garanteerida tõelist radikalismi, kuna operatsioonide käigus on risk subkliiniliste kasvajakollete tuvastamata jätmiseks äärmiselt suur. See seletab näiliselt absoluutselt radikaalsete toimingute ebaõnnestumist protsessi tavalistes etappides, mida ekslikult peetakse varajane vähk kõht. Selle tulemusena oleks haiguse III staadiumis tehtud kirurgilised sekkumised õigemini klassifitseeritud suhteliselt radikaalseteks. Kaasaegse onkokirurgia teine eristav tunnus on palliatiivse mao resektsioonide väljatöötamine ja näidustuste määramine, mida tehakse peamiselt patsientide elukvaliteedi parandamiseks ja tingimuste loomiseks täiendavaks kasvajavastaseks raviks.
Kuni viimase ajani peeti kasvajakahjustuseks näidustusi kombineeritud raviks, kasutades kombinatsiooni preoperatiivsest kiiritusest koos järgneva operatsiooniga. proksimaalsed osakonnad mao, madala astme adenokartsinoomi või mõne muu anaplastilise vähivormi avastamine. Tõepoolest, need kasvajad on kiirgustundlikumad kui muud tüüpi maokartsinoomid. Samas näitab kogemus, et vastunäidustuste puudumisel on soovitatav läbi viia operatsioonieelne kiiritamine kõikides olukordades. Vastunäidustused hõlmavad tõsist südame stenoosi või mao väljavoolu, kasvaja lagunemist, millega kaasneb korduv verejooks, kriitiline aneemia.
Praegu kasutatakse erinevaid kombineeritud ravi meetodeid kasutades pre-, intra- ja postoperatiivset kiiritusravi . Kiiritusravi taotleb kõigil juhtudel ühte eesmärki - lokoregionaalsete retsidiivide ja sellest tulenevalt teatud määral kaugmetastaaside ennetamist. Preoperatiivse kokkupuute korral on kokkupuute sihtmärgiks kasvaja kasvu kliinilised ja subkliinilised piirkonnad, kus on intra- ja postoperatiivne kiiritus, hüpoteetiliselt säilinud elujõulised üksikud kasvajarakud või nende kompleksid. Operatsioonieelse kiiritamise strateegiliste eesmärkide hulka kuulub ka kasvajate pahaloomulise potentsiaali vähendamine, mis on tingitud anaplastiliste, hästi hapnikuga küllastunud, enamiku radiotundlike kasvajarakkude surmast ning subletaalsete ja potentsiaalselt surmavate vigastuste järel elujõulisuse säilitanud rakkude bioloogiliste omaduste muutumine. Seni on maovähiga patsientide kombineeritud ravis kasutatud peamiselt kahte annuste fraktsioneerimise skeemi: klassikalist fraktsioneerimist (2 Gy 5 korda nädalas kuni koguannuseni 30-40 Gy) ja intensiivselt kontsentreeritud kuuri (4 Gy. 5 korda nädalas kuni koguannuseni 20 Gy). Gy, mida klassikalisele fraktsioneerimise režiimile teisendatuna võib pidada samaväärseks 30 Gy). Tuleb tunnistada, et mõlemal meetodil pole puudusi: klassikalise fraktsioneerimise praadimine lükkab ebamõistlikult edasi ravi peamise etapi - operatsiooni - ajastust ja sellega seoses suureneb metastaaside oht märkimisväärselt. Intensiivselt kontsentreeritud kuuri korral suureneb ühekordse annuse suurenemise tõttu kasvaja ümbritsevate normaalsete kudede kahjustus, mis põhjustab tüsistuste arvu suurenemist, ilma et kasvaja kahjustav mõju oluliselt suureneks. See asjaolu sunnib kasutama kombineeritud ravis mittetraditsioonilisi kogu fokaalse doosi (SOD) fraktsioneerimise meetodeid, kasutades erinevaid hüpoksiliste rakkude radiosensibilisaatoreid (metronidasool), mille hulgas väärib erilist tähelepanu dünaamilise doosi fraktsioneerimise skeem (DDF). See tehnika on järgmine: esimese 3 päeva jooksul kiiritatakse 4 Gy, seejärel kaks korda päevas 1 Gy intervalliga 5-6 tundi kuni SOD 30 Gy (mis on võrdne 36 Gy klassikalise fraktsioneerimisega). . Radiobioloogiliste andmete kohaselt peaksid esimesed 3 fraktsiooni (12 Gy) viima kõigi hästi hapnikuga varustatud kasvajarakkude devitaliseerumiseni. Järgnev kiiritamine 9 päeva jooksul (18 Gy) on suunatud ülejäänud elujõuliste hüpoksiliste kasvajarakkude proliferatiivse aktiivsuse pärssimisele. Samal ajal on tänu annuse igapäevasele jagamisele tagatud kasvajat ümbritsevate normaalsete kudede maksimaalne säilimine. Kiirituse maht preoperatiivse ravi ajal hõlmab kogu magu ja lokaalsete metastaaside piirkondi, mis on ülalt piiratud parakardiaalse piirkonnaga, altpoolt - põiki käärsoole tasemega, paremal - maksa väravatega. , vasakul - põrna väravate juures. Tagumisi sektsioone esindavad retroperitoneaalsed lümfisõlmed, eesmisi suurem ja väiksem omentum. Kui kasvaja liigub söögitorusse, hõlmab kiirituspiirkond paraösofageaalse koe pindala 5 cm kahjustuse tasemest kõrgemal, supradiafragmaatilisi ja kõiki hargnevate lümfisõlmede rühmi, kuna nii suure leviku korral kasvaja, avastatakse neis sageli metastaase. Maovähiga patsientide kiiritusravis kasutatakse sagedamini vastamisi sirgeid lokkis välju (eesmine ja tagumine). Samuti on võimalik läbi viia kolmevälja kiiritamist. Nendel juhtudel asetatakse eesmine polo paremale mööda parasternaalset joont, teine (välimine) - piki abaluu joont vasakul, kolmas - mööda vasakut kesk-klavikulaarset joont. SDF-i kasutamisel valitakse optimaalseks operatsioonieelseks intervalliks 2-nädalane periood, kuna just nendel perioodidel taanduvad kõrvaltoimete kliinilised ja subkliinilised ilmingud täielikult. negatiivne mõju kiiritusravi ümbritsevatele normaalsetele kudedele, koos sellega ei ole taastumisprotsessidel aega kasvajas ilmneda. ICC-ga kiiritamisel tehakse operatsioon esimese 1-3 päeva jooksul pärast kiiritamise lõpetamist.
Teine kombineeritud ravi võimalus on operatsioonisisene elektronkiire kiiritus pärast kasvaja eemaldamist. Selline mõju muutub praktilistele onkoloogilistele asutustele kättesaadavaks pärast 8–15 MeV energiaga elektronkiire genereerivate kiirendavate raviseadmete laialdast kasutuselevõttu. Sel juhul võib ühe kiirituse doos olla vahemikus 15 kuni 30 Gy.
Pärast kombineeritud ravi kiiritusfaasi lõppu kogevad ligikaudu 1/3 patsientidest üldised kiiritusreaktsioonid, mis väljenduvad üldises nõrkuses, söögiisu vähenemises, iivelduses või oksendamises. Kasvaja radiosensitiivsuse uuring sellise kaudse indikaatori osas, nagu röntgenpildi dünaamika pärast kiiritamise lõpetamist, näitas kardioösofageaalse tsooni kasvajate suuremat kiirgustundlikkust ja antraalsete kartsinoomide suhtelist radioresistentsust.
Operatsiooni ajal, kombineeritud raviga, kasutades preoperatiivset kiiritust, ei ole nende rakendamisel võrreldes puhastega raskusi kirurgiline ravi. Preoperatiivne kiiritus ei suurenda operatsioonijärgsete tüsistuste arvu ja suremust.
Kiirguspatomorfoosi uuring näitas, et kasvaja lokaliseerimisel mao alaosas pärast kiiritamist täheldati 55% juhtudest II-III astme kiirguse patomorfoosi ja metronidasooli samaaegsel kasutamisel radiosensibilisaatorina - 100%, mis on selgelt vastuolus üldtunnustatud arvamusega antraalse vähi radioresistentsuse kohta.
3-aastase pikaajaliste tulemuste uuring näitas, et III staadiumi maovähiga patsientide elulemus pärast kombineeritud ravi oli 70% ja pärast operatsiooni - 34,5%. Kombineeritud ravirühmas ilmnes 3-aastase elulemuse sõltuvus preoperatiivse kiiritusmeetodist: SDF-i kasutamisel oli see 76%, SDF-i kasutamisel koos metronidasooliga - 81,2%, ICC-ga - 56%. Analüüsides 3-aastase elulemuse sõltuvust piirkondlike metastaaside olemasolust, leiti, et SDF kiiritus parandab ravi tulemusi N (+) kuni 64% versus 44,5% ICC ja 21% puhtalt kirurgilise raviga. Metronidasooli kasutamine suurendab seda näitajat 80% -ni.
Need faktid kinnitavad kombineeritud ravi eelist puhtalt kirurgilise ravi ees maovähiga patsientidel, eriti selle kaugelearenenud vormides.
Terviklik ravi hõlmab kombinatsiooni kirurgiline sekkumine neoadjuvant- (preoperatiivne) või adjuvantne (postoperatiivne) polükemoteraapiaga või erinevaid valikuid keemiaravi. Viimastel aastatel on tegeldud maovähi levinud vormide kompleksraviga, sh peritoneaalse disseminatsiooni olemasolul, kasutades intraoperatiivset intraabdominaalset polükemoteraapiat. Võib kasutada kui vesilahused tsütostaatikumid hüper- ja normotermia režiimis ning nende erinevatel maatriksitel põhinevad ladestunud vormid, mis võimaldavad keemiaravi ravimite järkjärgulist väljaviimist kõhuõõnde pikaks ajaks (kuni 2 nädalat). Viimastel juhtudel peaks keemiaravile eelnema kirurgiline ravietapp, mille käigus tehakse kasvaja radikaalne eemaldamine või vähendatakse oluliselt selle massi (tsütoreduktiivne operatsioon), tehes mao palliatiivset resektsiooni koos elundite eemaldamisega. mida mõjutavad levinud kasvajad. kõhuõõnde ja parietaalne kõhukelme. Selliseid sekkumisi tehakse reeglina noortel ja "turvalistel" patsientidel, need ei paranda oluliselt pikaajalisi ravitulemusi ning on eelkõige suunatud nende elukvaliteedi parandamisele.
Kiiritusravi
Maovähi kiiritusravi ei ole leidnud laialdast praktilist rakendust mao adenokartsinoomide vähese tundlikkuse tõttu kiirgusele ja kõhuorganite ulatusliku kiirituskahjustuse ohu tõttu kiiritusravi ajal. Mõnel juhul on resekteeritavate kasvajatega patsientidel, eriti kardioösofageaalses tsoonis lokaliseeritavatel patsientidel, kes keeldusid operatsioonist või kui sellele on vastunäidustusi, näidustatud vooditeraapia radikaalsetes annustes, mida on kõige parem teha jagatud ravikuuri järgi. Soovitatav on kasutada klassikalisi fraktsioneerimisskeeme või dünaamilisi fraktsioneerimisskeeme. Sama võib olla ka terapeutiline taktika maovähi kordumisel. Nendel juhtudel võite kasutada välise kiirituse kombinatsiooni intracavitaarsega. Suurte kahjustuste ja olemasoleva kasvaja lagunemise ohu korral, aga ka nõrgestatud patsientidel on avatud aladel näidustatud kiiritamine läbi võre diafragma ühekordsete annustena 3 Gy ja kokku 60-80 Gy. Viimastel aastatel on see muutunud võimalik operatsioonisisene kiiritusravi mitteopereeritavate kasvajate avastamise korral. Nendel patsientidel pärast paranemist operatsioonijärgne haav viiakse läbi täiendav operatsioonijärgne kiiritamine suure energiaga bremsstrahlungi või elektronkiirega. Rakendatav on ka kauggammateraapia. Kui protsessi mitteresekteeritavus on ilmne ka ilma kirurgilise sekkumiseta, siis vastunäidustuste puudumisel võib soovitada ka väliskiiritust palliatiivsel eesmärgil. 1/3 juhtudest ilmneb pärast kiiritamist kasvaja ajutine vähenemine ja kardia läbilaskvuse paranemine.
Keemiaravi
Keemiaravi viiakse läbi primaarse mitteopereeritava maovähi, ägenemiste ja kasvaja metastaaside korral, samuti pärast palliatiivsete kirurgiliste sekkumiste ja proovilaparotoomiate läbiviimist. Kõige sagedamini kasutatakse 5-fluorouratsiili ja ftorafuuri raviks nii monoteraapiana kui ka erinevate polükemoteraapia režiimide osana. 5-FU-d manustatakse intravenoosselt igal teisel päeval kiirusega 15 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta (750-1000 mg). Ravimi koguannus ravikuuri jaoks on 3,5-5 grammi. Teine meetod on ravimi manustamine sama ühekordse annusena, kuid nädalase pausiga. Nendel juhtudel on ravikuuri kestus 6-8 nädalat. Korduvad kursused viiakse läbi 4-6 nädalase intervalliga.
Ftorafuuri manustatakse (intravenoosselt või suukaudselt) ööpäevases annuses 30 mg/kg, mis jagatakse kaheks annuseks 12-tunnise intervalliga (keskmiselt 800 mg 2 korda päevas). Koguannus on sel juhul 30-40 grammi. See ravim jaoks väga mugav ambulatoorne ravi sest seda võib võtta suu kaudu.
"Ohututel" mitteopereeritavate kasvajatega patsientidel võib soovitada kemoradioteraapiat: kiiritamist vastavalt klassikalisele meetodile koguannustes 30-40 Gy ja paralleelselt iga päev. intravenoosne manustamine 250 mg 5-FU. Viimast võib manustada ülepäeviti, seejärel suurendatakse ühekordset annust 500-750 mg-ni. Tsütostaatikumi koguannus ei tohi mõlemal juhul ületada 3-6 grammi.
Kõige sagedamini kasutatavad keemiaravi režiimid on:
1. Mitomütsiin C 8 mg/m 2 IV 1. päeval
tsisplatiin 100 mg/m 2 IV 1. ja 8. päeval
tsüklit korratakse iga 28 päeva järel
2. tsisplatiin 75 mg/m2 IV 1. päeval
dotsetakseel 85-100 mg / m 2 in / 1 päev
tsükleid korratakse iga 3 nädala järel, kokku 5-6 tsüklit
3. tsisplatiin 100-120 mg / m 2 in / in 1 päev
fluorouratsiili 500-1000 mg/m 2 IV infusioon 96-120 tunni jooksul
4. irinotekaan 80 mg/m2 IV 1. päeval
tsisplatiin 80 mg/m 2 IV 2. päeval
Seal on 3-, 4- ja 5-komponendilised ravirežiimid.
Peritoneaalse kartsinomatoosi tekkega koos astsiidi tekkega annab intraperitoneaalne keemiaravi mitoksantrooniga (novantron), sünteetiliste antratseenedioonidega, mis on toimemehhanismi poolest sarnased antratsükliini antibiootikumidega, hea leevendava toime. Kõige sagedamini kasutatav tehnika: pärast astsiidi vabanemist kõhuõõnde süstitakse mitoksantrooni annuses 10-20 mg / m 2 2 liitris Ringeri lahuses 1 kord 4 nädala jooksul. Ravim jäetakse 24 tunniks kõhuõõnde.
Harvemini kasutatakse Vumoni (teniposiidi), vepeziidi (etoposiid) ja ftorafuuri erinevate polükemoteraapia režiimide osana.
Kombineeritud ravi näidustuseks võib olla arenenud kasvajaprotsess, mis tervikliku läbivaatuse kohaselt vastab kiire kasvuga staadiumidele pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 primaarne kasvaja, eksofüütiline kasvuvorm, neoplasmi haavand, perifokaalne põletikuline reaktsioon, satelliidid, piirkondlike metastaaside tunnused, aga ka prognoosi halvendavad asjaolud.
Kauged metastaasid, rasked kaasnevad haigused, raske üldseisund ja patsientide kõrge vanus.
Kombineeritud ravi koosneb radikaalsest kirurgiast ja muust, täiendavad liigid mõju kasvajaprotsessile kohalikus-piirkondlikus kahjustatud piirkonnas, mida kasutatakse enne operatsiooni, selle ajal ja (või) pärast operatsiooni.
Kombineeritud ravi kõige levinum komponent on preoperatiivne kiiritusravi. , mille põhieesmärk opereeritavatel juhtudel on kasvaja devitaliseerimine. Selle tulemusena luuakse tingimused ablastilisemaks kirurgiliseks operatsiooniks, lokaalsete-regionaalsete retsidiivide ärahoidmiseks ja kaugmetastaaside tõenäosuse vähendamiseks.
Vastavalt MNIOI töötajate soovitustele. P.A. Herzeni sõnul tuleks primaarse kasvaja operatsioonieelne kiiritamine läbi viia lähifookusega röntgenteraapiaseadmete või elektronkiire abil ühekordse annusena 4-5 Gy. puutumata naha lisamisega kiiritusväljale kasvaja servadest 3 cm kaugusel. Kiiritamise ajal vähendatakse välja järk-järgult, nii et veerand doosist langeb kasvaja enda hõivatud alale. Koguannus on 80 - 100 Gy. Piirkondlike metastaasidega lümfisõlmed teostama kauggammateraapiat kogu fookusannusega 40–45 Gy; metastaaside esmane fookus ja asukoha piirkond kiiritatakse samaaegselt. Kirurgiline sekkumine primaarsesse kasvajasse ja piirkondlikesse lümfisõlmedesse tehakse pärast nahareaktsiooni taandumist ja selle puudumisel kohe pärast kiiritusravi lõppu.
Operatsioonieelse kiirituse ülesannete hulka kuuluvad: kasvaja bioloogilise potentsiaali vähendamine, kasvaja subkliiniliste kasvukoldete totaalne kahjustamine, mahu vähendamine, piiramine, parakankroidse põletiku peatamine, operatsioonijärgse kiirituse ülesanneteks on haavasse jäänud üksikute kasvajarakkude kahjustamine ja kasvaja kasvu subkliinilised kolded.
hulgas füüsikalised tegurid mis muudavad pahaloomuliste kasvajate kiirgustundlikkust, on ühe juhtiva koha hõivanud kunstlik hüpertermia. Hüpertermia kasutamise bioloogiline otstarbekus on teoreetiliselt põhjendatud ja tõestatud arvukate eksperimentaalsete uuringutega. Paigaldatud erinevused füüsilised ja keemilised omadused kasvaja ja normaalsed koed loovad tõelised eeldused hüpertermia selektiivseks kahjustavaks ja sensibiliseerivaks toimeks kasvajale. Selle tulemusena realiseerub hüpertermia otsene kahjustav toime kasvajale nukleiinhapete, valkude sünteesi pärssimise, verevoolu pärssimise, pH alandamise, hingamise pärssimise ja lüsosoomide aktiveerimise kaudu. Hüpertermia tugevdav kasvajavastane toime on seotud kasvajarakkude sensibiliseerimisega kiiritus- ja keemiaravi suhtes mitootilise tsükli muutmise, transmembraanse ülekande paranemise, ravimite tundlikkuse suurenemise ja organismi immuunvastuse kaudu. Vähenenud (eriti hüpoksilistes tsoonides) mahulise verevoolu tõttu võivad kasvajad üle kuumeneda, vähemalt 1–2 °C rohkem kui ümbritsevad kuded, samal ajal kui nende termiline kahjustus ja sellele järgneva kiiritamise mõju suurenevad. Lõppkokkuvõttes on hüpertermia mõjul (näiteks vahemikus 42-43°C, 30-60-120 min) kasvajates erinevalt normaalsetest kudedest pikaajalised ja sügavad, kuni pöördumatud, mikrotsirkulatsiooni häired. Kasvaja ja normaalsete kudede suhtes on tagatud mitmesuunaline radiomodifitseeriv toime, samas pikeneb kiiritusravi intervall.
Kompleksne ravi
Seoses tuumori kasvu ja melanoomide arengu bioloogia iseärasustega, mida iseloomustab tendents protsessi kiirele levikule üldiselt ja eriti peatselt pärast operatsiooni esmasel fookusel, näivad üldmõju sisaldavad meetodid olevat kõige patogeneetilisem. Need muutuvad eriti sobivaks ja vajalikuks haiguse prognostiliselt ebasoodsate vormide ja prognoosi raskendavate asjaolude korral. Sellistel juhtudel, nagu haiguse kaugelearenenud ja üldistatud vormide korral, kompleksne ravi.
Kompleksravi all mõistetakse teatavasti teraapialiiki, mis hõlmab kahte või enamat heterogeenset mõju kasvajaprotsessile, kuid samas on vajalik vähemalt üks ravimeetod, mille eesmärk on hävitada vereringes ringlevad või settinud kasvajarakud. kudedes väljaspool lokaalset piirkonda - piirkondlik kahjustatud piirkond (kemoteraapia, hormoonravi jne). Melanoomiga patsientide kompleksravile on pühendatud suur hulk uuringuid. Erinevate autorite esitatud tulemused on vastuolulised, seega areng tõhusad skeemid melanoomi kompleksravi on tänapäevase onkoloogia väga pakiline probleem.
Melanoomi kompleksraviplaan sisaldab mitmeid kasvajavastaseid toimeid: kirurgiline, elektrokirurgiline, kasvajamoodustiste lasereemaldus, süsteemne ja regionaalne, mono- ja polükemoteraapia, kiiritusravi, sh palliatiivne ravi, immunoteraapia, hormoonravi jne. uusi ravimeid, nende kõige ratsionaalsemate kombinatsioonide ja kasutustingimuste väljatöötamine avardab melanoomi kompleksravi võimalusi. Samal ajal jääb kompleksravi teatud komponentide piisava kasutamise põhimõte kõigutamatuks, sõltudes rangelt kasvajaprotsessi olemusest ja ulatusest ning võttes arvesse iga üksiku patsiendi somaatilist seisundit, tema funktsionaalseid reserve ja võimeid.
Üks juhtivaid kasvajavastaseid toimeid kompleksravis on keemiaravi. Enamik teadlasi usub, et kemoterapeutilised sekkumised üksi ei taga veel usaldusväärset melanoomi ägenemiste ja metastaaside ennetamist, eelkõige selle suhteliselt madala tundlikkuse tõttu tsütostaatikumide, sealhulgas kõige kaasaegsemate ainete suhtes. Seetõttu on vaja suurendada uimastiravi efektiivsust mitte ainult uute keemiaravi ravimite väljatöötamise ja juurutamise kaudu, vaid ka ravimite manustamisrežiimide täiustamise, nende toimetingimuste muutmise kaudu kasvaja kemosensitiivsuse modifikaatorite kasutamise kaudu. immunostimulaatorite ja immunomodulaatorite kasutamine.
Immunoloogilised aspektid Erilist tähelepanu köidab melanoomi ravi probleem, kuna see kasvaja kuulub immuunsõltuvate neoplasmide kategooriasse. Sellega seoses ja võttes arvesse piirkondlike lümfisõlmede metastaatiliste kahjustustega nahamelanoomide ravi ebarahuldavaid tulemusi (enamiku autorite arvates on viieaastane elulemus 20–30%) viimase kahe aastakümne jooksul. , on läbi viidud arvukalt uuringuid ägenemiste ja melanoomi metastaaside immuno- ja kemoimmunoprofülaktika kohta pärast radikaalset operatsiooni. Erilist tähelepanu kasvajale mõjuva vahendina ja immuunsussüsteem, antakse interferoonile. See kuulub looduslike valkude rühma, mida mõned rakud toodavad vastusena bakteritele, viirustele ja kasvajarakkudele.
Interferoonravi vastunäidustused on: kardiovaskulaarne puudulikkus, seisund pärast ümbersõitu koronaarsooned, ajuvereringe häired, anamneesis depressioon; vanus iseenesest ei ole ravile vastunäidustuseks.
Tuleb märkida, et mõnede teadlaste sõnul on interferoonravi suurte annustega raviskeemi korral peaaegu 50% juhtudest vaja annust vähendada. kõrvalmõjud ja tüsistused, nii et väikeste annustega raviskeemid pakuvad ka praktilist huvi.
Järeldus: Tuleb märkida, et uued teadmised kasvaja bioloogiast viivad uute lähenemisviiside väljatöötamiseni metastaatilise melanoomi ravis. Praeguseks on käimas suuremahulised uuringud geeniteraapia, vaktsiiniteraapia, angiogeneesivastase ravi, monoklonaalsete antikehade jm võimalikkuse kohta.
Pahaloomuliste kasvajatega patsientide raviks kasutatakse kirurgilisi, kiiritus-, kemoterapeutilisi meetodeid, hormoon- ja immunoteraapiat ning nende kombinatsioone.
· Kombineeritud meetod hõlmab kahe olemuselt erineva meetodi kasutamist, mis on suunatud lokaalsetele-regionaalsetele fookustele (enamasti on selleks kirurgiliste ja tala meetodid ravi).
· Kombineeritud meetodid Ravid seisnevad kahe bioloogilise toime poolest homogeense ravimeetodi kasutamises, näiteks välise kiiritusravi kombineerimine õõnessisese või lähifookusega röntgenraviga.
· Komplekssed meetodid ravi hõlmab mitme erineva kasutamist ühes või teises järjestuses meditsiinilised meetodid, millel on erinev lokaalne ja üldine mõju organismile (näiteks operatsioonieelne kiiritusravi kuur + operatsioon + keemiaravi). Kompleksravi ajal kasutavad nad lisaks kolmele peamisele ravimeetodile ka hormoonravi ja ained, mis mõjutavad organismi immuunsüsteemi.
Onkoloogilise patsiendi ravi planeerimise vajalik element on usaldusväärne üksikasjalik diagnoos, mis hõlmab:
morfoloogiline kinnitus haiguse pahaloomulisuse kohta (histoloogiline või tsütoloogiline),
kasvaja lokaliseerimine kahjustatud elundis,
kasvaja kasvu vorm
kasvaja histoloogiline struktuur, diferentseerumisaste,
kasvaja lokaalse ja üldise leviku aste (staadium),
hindamine üldine seisund patsient (taust ja kaasnevad haigused).
Kirurgia.
Kliinilise onkoloogia kirurgilistel operatsioonidel on mõned tunnused, mis eristavad onkoloogilist kirurgiat üldkirurgiast. Nende hulka kuuluvad tsoneerimise, katmise ja toimingute ablastilisuse reeglid.
· Radikaalsed operatsioonid hõlmavad mitte ainult kasvaja kahjustatud organi või selle osa eemaldamist, vaid ka ühe piirkondlike lümfisõlmede ploki samaaegset eemaldamist (lümfadenektoomia).
· Kombineeritud operatsioonid on kirurgilised sekkumised, mille käigus koos piirkondliku lümfisüsteemiga eemaldatav kudede ja elundite plokk hõlmab ka kasvajaprotsessi tõmmatud naaberorganeid või nende osi.
· Kirurgilisteks sekkumisteks loetakse laiendatud operatsioone, kui eemaldatavate kudede standardmaht suureneb naaberorganite tõttu samas plokis 2-3 metastaasi staadiumi piirkondlike lümfisõlmedega.
· Palliatiivsed operatsioonid. Lisaks radikaalsetele operatsioonidele, mille käigus kasvaja eemaldatakse tervete kudede piires, kasutatakse onkoloogias ka palliatiivseid kirurgilisi sekkumisi, mille tulemusena jääb osa kasvajast või isegi kogu kasvaja alles ning operatsioon on suunatud ainult organismi elutingimuste ja raskete sümptomite leevendamisel, mida see kasvaja põhjustab. .
Kirurgilised sekkumised viiakse läbi skalpelli, elektrilise noa, laserkiire, krüodestruktsiooni meetodi abil. Arvestades kirurgilise meetodi rolli pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravis, on oluline rõhutada taastusravi operatsioonide arendamist - plastiline, kosmeetiline, ajakohastatud.
Sellel viisil, kirurgiline meetod Viimasel ajal on see kliinilises onkoloogias silmapaistva koha hõivanud, selle kasutamine on näidustatud erineva lokaliseerimisega pahaloomuliste kasvajate korral. Sõltumatult saab kirurgilist meetodit rakendada ainult siis, kui varajased vormid(Haiguse I-II staadium). Haiguse kaugelearenenud staadiumides, eriti piirkondlike metastaaside olemasolul, on operatsioon kompleksravi oluliseks komponendiks.
Kiiritusravi.
Meetodina võib kasutada kiiritusravi radikaalne ravi lisaks operatsioonile või keemiaravile, samuti palliatiivsel eesmärgil. Kõige sagedamini kasutatakse:
· radioaktiivse koobalti (Co 60) gammakiirgus seadmetes “Luch”, “Rokus”, “Agat”;
röntgenikiirgus, eelkõige lähifookusega röntgenteraapia;
· lineaarsete ja tsükliliste kiirendite energiaga 2 kuni 40 MeV suure energiaga tõkestamine ja elektronkiirgus;
mõnede tehislike radioaktiivsete isotoopide - iriidiumi (Ir 192), tseesiumi (Cs 137), kulla (Au 198), fosfori (P 32)) jt kiirgus.
Tänapäeval kasutatakse kiiritusravi läbiviimisel koos kirurgilise raviga kasvajate kiiritamist:
· väline pult;
Kontakt intrakavitaarne;
interstitsiaalne;
kombineeritud kiiritusravi.
Kiiritusravi planeerimisel tuleb järgida kahte põhireeglit:
1. tsoonilisus, see tähendab primaarse kasvaja kiiritamine koos piirkondadega
2. lümfi piirkondlik väljavool;
3. vajadus luua kahjustatud piirkonnas maksimaalsed doosid minimaalse kiirgusega ümbritsevatele elunditele ja kudedele.
Radioteraapia meetodid:
Sõltumatu kiiritusravi meetod näeb ette kasvaja täieliku hävitamise.
Operatsioonieelne kiiritusravi on suunatud kõige pahaloomulisemalt prolifereeruvate kasvajarakkude täielikule kahjustamisele, subletaalselt kahjustatud rakkude paljunemis- ja implantatsioonivõime vähenemisele, kasvaja mikrodisseminantide regressioonile väljaspool esmafookust ning ablastsemate tingimuste loomisele operatsiooni läbiviimiseks. Operatsioonieelne kiiritusravi on näidustatud kasvajate korral, millel on suur kasvukiirus ja potentsiaal retsidiivide tekkeks ja lümfogeensete metastaaside tekkeks, samuti kaugelearenenud kasvajaprotsesside korral.
· Operatsioonijärgset kiiritusravi käsitletakse kui vahendit kirurgilise välja "steriliseerimiseks" ja kasvaja võimaliku subkliinilise leviku piirkondade mõjutamiseks, mis on kättesaamatud kirurgiliseks sekkumiseks. Operatsioonijärgne kiiritusravi on näidustatud mittetäieliku eemaldamise või ebakindluse korral radikaalne eemaldamine kasvajate või metastaaside korral, samuti kõigil juhtudel, kui operatsiooni käigus rikuti ablatsioonireegleid.
· Palliatiivne kiiritusravi kasutatakse kliinilise olukorra parandamiseks patsientidel, kes kasvaja levimuse või esinemise kaudu üldised vastunäidustused radikaalset ravi on võimatu läbi viia.
Kiiritusravi ajal kasutatakse radikaalravi meetodina kõige sagedamini klassikalist doosifraktsioneerimist (2 Gy seansi kohta); kogu lõkkedoosid on 60 - 70Gy. Kasvaja kahjustava toime suurenemine ja kasvajat ümbritsevate kudede reparatiivsete omaduste säilimine saavutatakse poolitatud kiiritusega. Selle käigus tehakse pärast 30 - 35 Gy annust 2 - 3-nädalane ravipaus, mis võimaldab suurendada lõkke koguannust 15%.
Preoperatiivne kiiritusravi Seda kasutatakse kõige sagedamini kahel viisil:
1) kiiritamine tavafraktsioonidega - päevane kiiritamine 2 Gy, kokku kuni 40 - 45 Gy;
2) kiiritamine suurte fraktsioonidega - igapäevane kiiritamine 4 - 5 Gy, kokku kuni 20 - 30 Gy 4 - 5 ravipäeva jooksul, mis bioloogilise toime tõttu võrdub tavapärase fraktsioneerimisega 30 - 40 Gy-ga.
Operatsioonijärgne kiiritamine algab 2-3 nädalat pärast operatsiooni pärast üldise seisundi taastumist ja haavade paranemist. Lähifookusega röntgenteraapiat kasutatakse ainult pindmiselt paiknevate kasvajate puhul (nahk, limaskestad). Põlengu doseerimine pole alati lihtne, eriti kui kasvaja paikneb sügavuti ja on oma olemuselt suhteliselt vastupidav kiiritusravile. Kuid praegu on kiiritusterapeutide käsutuses palju vahendeid ja meetodeid, mis võimaldavad edastada optimaalset doosi ümbritsevate kudede maksimaalse säästmisega ning vältida lokaalseid ja üldisi kiirgustüsistusi, võimsa kõva kiirgusega seadmed; pöörlemis- ja mitmevälja kiiritamise meetod; intensiivse keskendumise tehnika.
Keemiaravi
Pahaloomuliste kasvajate keemiaravi hõlmab looduslikku või sünteetilist päritolu raviainete kasutamist, mille eesmärk on pahaloomuliste kasvajate vohamine pöördumatult kahjustada. Kuna kasvajavastaste ravimite peamine omadus on nende antimitootiline toime (võime pärssida rakkude paljunemist), nimetatakse neid tsütostaatikumideks. Kasutatakse enam kui 50 keemiaravi ravimit, mis võivad mõjutada kasvajat ja põhjustada kasvu stabiliseerumist või isegi põhjustada selle taandumist. On vaja märkida 5 peamist keemiaravi ravimite rühma:
1. Alküleerivad ravimid: (sarkolüsiin, tsüklofosfamiid, bensotef, degranool jne);
2. Antimetaboliidid: (metotreksaat, 5-fluorouratsiil, tsütosaar jne);
3. Kasvajavastased antibiootikumid: (bleomütsiin, adriamütsiin, daktinomütsiin jne);
4. Alkaloidid - taimsed preparaadid: (vinkristiin, vinblastiin, kolamiin jne);
5. Erinevad sünteetilised ravimid: (plaatina kompleksühendid - tsisplatiin, platidiaam, uurea derivaadid jne).
Ühe keemiaravi ravimiga ravimisel räägime monokemoteraapiast. Kuid eksperimentaalsed andmed näitavad, et erinevad keemiaravi ravimid mõjutavad vähirakku mitootilise tsükli erinevates faasides. See on polükemoteraapia meetodi alus - mitme ravimi samaaegne kasutamine vastavalt järgmistele põhimõtetele:
1) ravimid, mis on kaasatud skeemi polükemoteraapia kuuluvad erinevad
vähivastaste ravimite rühmad ja neil on erinev toimemehhanism;
2) kõik skeemis sisalduvad ravimid peavad olema tõhusad
selle kasvaja jaoks
3) ravimite toksiline kogudoos ei tohiks ületada toksilisust
mõni neist.
Tsütostaatiliste ainete individuaalse (monokemoteraapia) või kombinatsioonis ühega (polükemoteraapia) kasutamise tulemuste kohaselt jagatakse pahaloomulised kasvajad tavapäraselt 4 rühma:
Esimese rühma moodustavad peamiselt keemiaraviga ravitavad kasvajad (äge lümfoblastleukeemia lastel, äge müeloidleukeemia, lümfogranulomatoos).
· Teise rühma moodustavad kasvajad, mille puhul on võimalik saavutada pikk remissioon ja oodatav eluiga (Negogkini lümfoomid, äge müeloidleukeemia, polütsüteemia jne).
· Kolmanda rühma moodustavad kasvajad, mis on keemiaravi suhtes suhteliselt tundlikud, ilma eluiga pikendamata (hulgimüeloom, munasarjavähk, neuroblastoom, osteosarkoom jne).
Neljanda rühma moodustavad tsütostaatikumidele resistentsed kasvajad, mille puhul keemiaravist tingitud kasvaja taandareng toimub mitte rohkem kui 1/3 võrra, ilma et patsientide eluiga suureneks (pea- ja kaelapiirkonna kasvajad, maovähk, naha melanoblastoom, mitteväikerakk-kopsuvähk , jne.).
Manustamisviisi järgi jaguneb keemiaravi järgmisteks osadeks:
1) süsteemne (üldine resorptiivne) - manustatakse suu kaudu, intravenoosselt, intramuskulaarselt;
2) selektiivne piirkondlik (lokaalne) - rakendatakse intraarteriaalselt, endolümfiliselt aduktiivsete veresoonte kateteriseerimise teel.
Kuna pahaloomuliste kasvajate keemiaravi on oma toksilisuse tõttu seotud oluliste riskidega, nõuab see sama ranget näidustuste ja vastunäidustuste määratlust kui kirurgiline ja kiiritusravi. To võimalikud tüsistused Nende hulka kuuluvad leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia, polüneuriit, toksiline müokardiit, nefriit, soole atoonia, stomatiit jne).
Kombineeritud ravimeetod.
peal praegune etapp kombineeritud ravi on kliinilise onkoloogia peamine suund pahaloomuliste kasvajate ravis, sest igal ülaltoodud meetoditel - kirurgilisel, kiiritus- ja keemiaravil - on oma mitte ainult positiivne, vaid ka negatiivseid jooni mis piiravad nende võimeid.
Kasvaja kirurgiline eemaldamine ei välista alati kasvajarakkude lahkumise võimalust nii operatsioonivälja piirkonnast kui ka lähimatest ja kaugematest kehaosadest, mis on haiguse kordumise põhjuseks. Esmase fookuse kirurgiline eemaldamine on võimalik peamiselt esialgsed etapid haigused. Kasvajate olulise leviku korral koos elutähtsate naaberorganite protsessiga tagasitõmbumisega on peaaegu võimatu teostada operatsiooni, mis järgiks ablastilise ja antiblastilise ravi põhiprintsiipe. Kiiritusravi, kuigi sellel on kõige rohkem lai rakendus pahaloomuliste kasvajate ravis, kuid ainult vähese lokaliseerimisega (naha-, huulte-, emakakaelavähk) võimaldab primaarse kasvaja lõkke kõrvaldada ja annab valdaval arvul juhtudel ainult leevendava efekti. Piiratud juhtudel kasutatakse ka keemiaravi iseseisva ravimeetodina. Seetõttu arendatakse ja täiustatakse onkoloogia kliinilises praktikas intensiivselt praeguses staadiumis pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravi.
sümptomaatiline ravi.
Palliatiivset või sümptomaatilist ravi kasutatakse kaugelearenenud vähivormidega (IV kliiniline rühm) patsientidel, kes ei allu erikohtlemine. See raske patsientide kontingent nõuab meditsiinipersonali erilist tähelepanu. Nende patsientide jaoks on kohustuslik kõrvaldada eluohtlikud tüsistused ja kasutada piisavaid valuvaigisteid - valuvaigisteid (eelkõige prodeiini, ketaane jt) ning vajadusel rahusteid ja ravimeid, nende eest hoolitseda. Onkoloogilisi patsiente ravivad üldise meditsiinivõrgu arstid, eriti aga näo-lõualuu piirkonna kahjustustega kirurgid - hambaarstid.
| |
Kombineeritud meetodit tuleks mõista kui sellist tüüpi ravi, mis hõlmab lisaks radikaalsele, kirurgilisele ja muud tüüpi mõju kasvajaprotsessile lokaalses-piirkondlikus kahjustuse piirkonnas (kaug- või muud kiiritusravi meetodid).
Seetõttu hõlmab kombineeritud meetod kahe erineva olemuselt, st heterogeense, lokaalsetele-regionaalsetele fookustele suunatud efektide kasutamist: näiteks kirurgiline + kiiritus, kiiritus + kirurgiline, kiiritus + kirurgiline + kiiritus jne. Ühesuunalise efekti kombinatsioon meetodid täidavad piirangud igaüks neist eraldi. Samas tuleb rõhutada, et kombineeritud ravist saab rääkida alles siis, kui seda rakendatakse kohe ravi alguses välja töötatud plaani järgi. Kui patsienti opereeriti ühes asutuses, mõne aja pärast kiiritati teises ja kolmandas kasutati mõnda muud ravimeetodit, siis sellist kaootilist ravi, nagu paljud teadlased õigusega arvavad, ei saa nimetada kombineerituks, samuti keeruline. Kombineeritud ravi ei tohi segi ajada kombineeritud raviga. Kombineeritud ravi hõlmab kahe või enama sama tüüpi, bioloogiliselt homogeense toimega, lokaalsetele-regionaalsetele fookustele suunatud ravimeetodite kasutamist (näiteks kaug-+ rakenduskiiritusravi). Siiani on lahkarvamusi selle üle, mida kombineeritud ravimeetodile omistada: kiirguse kombinatsiooni mis tahes kirurgiline operatsioon, sealhulgas palliatiivse või ainult radikaalse raviga. Adekvaatse kliinilise orientatsiooni huvides ning vältimaks ebaselgeid hinnanguid ja ravitulemuste tõlgendamist, tuleks kõige õigemaks pidada kaasaegset mainekate radioloogide installatsiooni, kes usuvad, et kiiritusravi kui kombineeritud komponendi eesmärk on. meetod on lokaalse-regionaalse kordumise ja selle tagajärjel - ühel või teisel määral - kaugmetastaaside ennetamine (SL. Darialova et al., 1998). E.S. Kiseleva (1989) käsitleb kiiritusravi pahaloomuliste kasvajate kombineeritud ravis "... ägenemiste ja metastaaside "aktiivse ennetamise" mõõduna haiguse opereeritavas staadiumis patsientidel, kui operatiivsuse piiride jaotuse mõõdet. lokaalselt kaugelearenenud kasvajate puhul, et suurendada ravi radikaalsust, tehes samal ajal ökonoomseid elundeid säilitavaid operatsioone. Põhimõttelistel põhjustel ja probleemi olemust arvestades ei tohiks kiiritusravi kasutamist palliatiivsetel ja proovioperatsioonidel seostada kombineeritud ravimeetodiga. Nendel juhtudel taotleb kiiritusravi teist eesmärki, sellel on muud ülesanded, eesmärgid ja metoodiline tugi mitmete parameetrite jaoks.
Kiiritusravi kombineeritud meetodi komponendina võib kasutada enne operatsiooni, selle ajal või pärast operatsiooni või nii operatsioonieelsel kui ka postoperatiivsel perioodil.
Preoperatiivne kiiritusravi on kombineeritud ravi kõige levinum komponent. Preoperatiivse kiirgusega kokkupuute sihtmärgiks on kasvaja kasvu kliinilised ja subkliinilised piirkonnad. Samal ajal vähendab kiiritus märkimisväärselt kasvaja bioloogilist potentsiaali anaplastiliste, hästi hapnikuga varustatud, enamiku radiotundlike rakkude surma tõttu, kahjustab subkliinilisi kasvaja kasvukoldeid, vähendab kordumise, implantatsiooni ja kaugete metastaaside riski, vähendab rakkude kahjustust. kasvaja kogumaht, peatab parakankroosse põletiku, moodustab kasvaja ümber "valekapsli", piirab kasvaja teket ümbritsevatest kudedest ja loob seetõttu soodsamad tingimused kirurgiliseks sekkumiseks, suurendades ablastilisust, suurendades resekteeritavust.
Operatsioonieelne kiiritusravi on näidustatud eelkõige mis tahes lokalisatsiooniga pahaloomuliste kasvajate kõrgekvaliteediliste diferentseerumata vormide korral, infiltratiivse kasvuvormiga kasvajate korral, kasvajaprotsesside väljumiseks organist ja metastaaside esinemisel regionaalsetes lümfisõlmedes, samuti selliste kasvaja lokalisatsioonide puhul, näiteks elutähtsate struktuuride läheduses, kui elundi anatoomiline asend piirab ja muudab teostamise problemaatiliseks. radikaalne operatsioon onkoloogilise ablatsiooni põhimõtete üsna täieliku järgimisega. Eriti tähtsust preoperatiivne kiiritusravi omandab säästlike, elundeid säilitavate operatsioonide planeerimisel.
Mitmed preoperatiivse kiiritusravi ideoloogia ja metoodilise toe aspektid on endiselt vaieldavad ja nõuavad asjakohaseid süvauuringuid. Samas on teatud kombineeritud ravi meetodid juba välja töötatud ja end praktikas õigustavad, võttes arvesse eelkõige kiiritusdoose, -režiime ja -energiat, aga ka ravietappide vahelise intervalli pikkust. programm.
Kõige sagedamini kasutatavad meetodid on peamiselt kaugkiiritamine, mille hulka kuuluvad:
- klassikaline fraktsioneeriva (peen)annuse fraktsioneerimise viis - kasvaja ja piirkondlike metastaaside piirkondade igapäevane kiiritamine 2 Gy võrra 4-4,5 nädala jooksul koguannuseni 40-45 Gy;
- suurte annuste fraktsioneerimise režiim - kasvaja ja piirkondlike metastaaside piirkondade kiiritamine ühe fookusannusega 4-5 Gy 4-5 päeva jooksul koguannuseni 20-25 Gy (mis tavapärase fraktsioneerimisega võrdub 30-36 Gy-ga 2 Gy 3-3, 5 nädala jooksul) või nn intensiivselt kontsentreeritud preoperatiivse kiiritusravi meetod.
Operatsioonieelne intervall sõltub kiiritustehnikast. Kasvajavastase toime seisukohalt on vajalik opereerida võimalikult varakult, kuna kõik protsessid, mis kasvajas kiirituse mõjul toimuvad, toimuvad juba kiiritamise ajal või mitu tundi pärast selle lõppemist (nn. "biokeemiline kahjustuse tase", mida valgusmikroskoop ei taba). Pärast suurefraktsiooniga kiiritamist on vaja opereerida järgmise kolme päeva jooksul, maksimaalselt esimesel nädalal, samal ajal kui normaalsete kudede kahjustus pole veel ilmnenud. Pärast operatsioonieelse kiirituse klassikalist versiooni kirurgiline sekkumine tuleks läbi viia 2-2,5 nädala pärast, mis on vajalik normaalsete kudede kiirguskahjustuse taastamiseks.
Seoses annuse tasemega ioniseeriv kiirgus, siis kahtlemata, mida suurem annus, seda rohkem on kasvaja kahjustatud.
Arvatakse, et kiirgusdoos alla 40 Gy operatsioonieelsel perioodil (otseselt või samaväärselt) ei suuda lahendada kiiritusravi kui kombineeritud ravi komponendi probleeme. Lihtne annuse suurendamine, eriti "sügava" lokalisatsiooniga kasvajate korral, on aga võimatu normaalsete kudede kahjustamise ohu tõttu, s.t. suurenenud risk postoperatiivsete tõsiste komplikatsioonide tekkeks.
Kuna kombineeritud ravi tulemused sõltuvad suuresti astmest kiirguskahjustus kasvajad, just kombineeritud raviga kasutatakse laialdaselt kaasaegse radiobioloogia saavutusi kliinilises onkoloogias.
Kaasaegse pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi üks põhiprintsiipe on kasvaja maksimaalne kahjustus koos ümbritsevate normaalsete kudede minimaalse kahjustamisega ehk teisisõnu kiiritusravi intervalli pikendamine. Seda põhimõtet saab praktikas rakendada mitmel viisil, eelkõige kasutades kaasaegseid kiiritusravi seadmeid, uusi metoodilisi lähenemisviise doosi jagamisel ja erinevaid radiomodifikatsiooni meetodeid. Juhtivates onkoloogiakeskustes kogutud kogemused viitavad veenvalt reaalne võimalus Kanada ravimid suurendavad lõhet kasvaja kiirguskahjustuse astme ja normaalsete kudede vahel tänu mitmesuunalistele radiomodifikaatoritele: mõned neist suurendavad selektiivselt pahaloomuliste kasvajate kiirgustundlikkust, teised kaitsevad selektiivselt normaalseid kudesid kahjustuste eest. Nendel eesmärkidel kasutage ebatavalised meetodid kiirgusdoosi fraktsioneerimine, mitmesugused keemilised ja füüsikalised modifikaatorid - hüperbaariline hapnikuga varustamine, lokaalne ja üldine hüpoksia, elektroni aktseptorühendid, ravimid, immunomodulaatorid, laserkiirgus, indutseeritud hüperglükeemia, kunstlik hüpertermia jne. Selgus näiteks, et ülikõrge sagedusega hüpertermia lisamine kiiritusravi režiimidesse patsientidele, kellel on III ja IV staadiumi orofarünksi-, kõri-, rinna- ja kopsuvähk , maks, pärasool, luud ja pehmed koed võimaldasid mõnel juhul vähendada ioniseeriva kiirguse doose 1,5-2 korda, suurendada ellujäämist, vähendada moonutusoperatsioonide arvu ja vastavalt parandada paranenud patsientide elukvaliteeti (A.F. Tsyb et al., 2000). Elektromagnetilise hüpertermia kaasamine mittemetastaatilise III staadiumi nahamelanoomi (T4N0M0) kombineeritud ravi programmidesse võimaldas tõsta viie aasta elulemust 57,2 ± 9,9% -lt 72,6 ± 5,6% -ni (S. Z. Fradkin, I. V. Zalutsky, 2000).
Lisaks radiomodifikatsioonile on kombineeritud ravi võimalused oluliselt suurenenud operatsioonisisese kiirituse tõttu, mis on viimase pooleteise-kahe aastakümne jooksul saanud “teise tuule” seoses kiiritusravi seadmete, eelkõige elektronkiirendite täiustamisega. erinevatest energiatest. Operatsioonisisese kiiritusravi eelised seisnevad kasvaja või selle voodi sihipärases kiiritamises normaalsete kudede praktiliselt täieliku varjestusega, s.t. rakendatakse rangelt määratletud mahu kiiritamise põhimõtet rangelt määratletud sügavusele. Operatsioonisisene kiiritusravi on tehniliselt keeruline ravimeetod. See näeb ette ühekordse suur annus(10-25 Gy) ioniseerivat kiirgust, kui sihtmärgile pääsetakse kirurgiliselt. Intraoperatiivset kiiritamist käsitletakse praegu kiiritamise kui kombineeritud ravi komponendina ja seda saab kasutada mitmel viisil:
- kasvaja kiiritamine enne selle eemaldamist - operatsioonieelse kiirgusega kokkupuute variant;
- kasvaja voodi kiiritamine pärast radikaalset operatsiooni - operatsioonijärgse kiiritusravi variant;
- pre- ja postoperatiivse kiirituse kombinatsioon on kombineeritud ravi variant.
Operatsioonisisese kiiritamise meetod on veel kliinilise katse staadiumis. Selle kasutamise maailmakogemus hõlmab aga juba tuhandeid patsiente. SRÜ-s uuritakse meetodit laialdaselt Moskva NIOI-s. P.A. Herzen, MRRC RAMS, RAMSi Siberi filiaali Tomski teaduskeskuse onkoloogia uurimisinstituut jne. Operatsioonisisese kiirituse kasutamine primaarsete ja korduvate pehmete kudede sarkoomide, kopsu-, mao-, söögitoruvähiga patsientide ravis , käärsoole-, rinna-, emakakaela-, naha melanoom jne näitasid kõrgeid tulemusi, ilma et see mõjutaks negatiivselt intra- ja postoperatiivsete tüsistuste sagedust ja struktuuri ning negatiivseid kiirgusmõjusid. Arvatakse, et operatsioonisisene kiiritusravi on kõige ratsionaalsem kasvaja kordumise korral pärast korduvat kiiritus- ja kombineeritud ravi, kui väline kiiritamine on välistatud ümbritsevate kudede cicatricial ja troofiliste muutuste tõttu.
Operatsioonijärgset kiiritusravi kasutatakse harvemini kui preoperatiivset, kuigi mõned onkoloogid osutavad mitmetele selle eelistele: kasvaja kirurgiline eemaldamine kohe pärast selle avastamist, objektiivse ja täielikuma operatsioonisisese teabe saamine protsessi levimuse ja kasvaja morfoloogilise struktuuri kohta. kasvaja, uurides eemaldatud preparaati, millele ei ole varem mingit ravitoimet avaldatud jne. Mõned onkoloogid ei pea operatsioonijärgset kiiritusravi põhjendatuks haavas levivate kasvajarakkude radioresistentsuse ja kahjustamata pahaloomuliste kasvajarakkude vabanemise tõttu laialdaselt väljaspool kirurgilist haava. Rangelt diferentseeritud lähenemine postoperatiivse kiirituse määramisele koondab teadlaste erinevaid seisukohti.
Postoperatiivse kiirgusega kokkupuute sihtmärgiks on subkliinilised kasvajakolded ja üksikud elujõulisuse säilitanud kasvajarakud, mis on operatsiooni ajal hajutatud või nende kompleksid kirurgilise sekkumise piirkonnas. Operatsioonijärgne kiiritusravi on reeglina kavandatud kirurgilise sekkumise ebapiisava radikalismi, ablastilisuse rikkumisega, suure kordumise tõenäosusega kasvajatega, protsessi suurema levimusega kui enne operatsiooni, pahaloomuliste kasvajate levinud ja diferentseerimata vormidega. patsiendid, kes ei ole operatsioonieelse kiirgusega kokku puutunud. Näidustusi tuleks laiendada kasvaja ja metastaaside mittetäieliku eemaldamisega. Seetõttu peaks postoperatiivse kiirituse planeerimine olema rangelt individuaalne, võttes arvesse tehtud operatsiooni iseärasusi, selle leide, andmeid kasvaja morfoloogilise struktuuri kohta, kudede morfoloogilise uurimise tulemusi piki resektsioonijoont jne. Mõnede kasvajate nosoloogiliste vormide (näiteks rinnavähi) korral on kiiritamine näidustatud ka piirkondlike metastaasidega piirkondade jaoks, mis ei ole läbinud kirurgilist sekkumist.
Operatsioonijärgse kiiritusravi läbiviimisel tuleb arvestada, et normaalsed kuded, mis on pärast kirurgilist vigastust reaktiivse põletiku seisundis, on kiirgusele tundlikumad ning tuumorirakud, olles anoksia tingimustes ja mitootilise aktiivsuse kadu, on vastupidi, on väga kiirguskindlad. Seetõttu on parema terapeutilise toime saavutamiseks suurte fokaalsete annuste kasutamine normaalsete kudede tõsise kahjustuse ohu tõttu võimatu. Seega tundub õige operatsioonijärgse kiiritusrežiimi valimine olevat väga vastutusrikas. On oluline, et igal juhul ei ületataks tervete kudede taluvust. Järgmisi punkte tuleks juhisena meeles pidada. Patsientidele, kes said operatsioonieelset kiiritusravi pärast täielikku haava paranemist vastavalt näidustustele piirkondades, kus metastaasid on kõige tõenäolisemad, antakse klassikalise annuse fraktsioneerimise režiimis kokku ligikaudu 20 Gy, st 1,8-2 Gy viis korda nädalas. . Väljade suurus, nende arv ja suund valitakse individuaalselt vastavalt operatiivsele järeldusele ja teostatud operatsiooni radikaalsusele. Kui preoperatiivset kiiritusravi ei tehtud, siis kiiritatakse kogu operatsioonijärgne tsoon (vastavalt näidustustele - opereerimata lümfikollektoritega), kasutades sobivat kogudoosi klassikalises fraktsioneerimisrežiimis (1,8-2 Gy päevas) või keskmisi fraktsioone. (3-3 5 Gy) nende igapäevase purustamisega 2-3 fraktsiooniks, antakse iga 4-5 tunni järel.Kokkufokaaldoosi kohta on teada, et enamiku kasvajate puhul on nn vähivastane doos vähemalt 60 Gy. Oma kogemusi ja kirjanduse andmeid kokku võttes viitavad erinevad autorid operatsioonijärgse kiiritamise ajal laiale fookuskauguse kogudooside vahemikule (40–70 Gy), kuid nõuavad samal ajal kategooriliselt klassikalist fraktsioneerimisrežiimi.
Operatsioonijärgne kiiritusravi algab reeglina 2,5-3 nädalat pärast operatsiooni ja vastavalt näidustustele - varem.
Mõnel juhul, eriti topograafiliselt ja anatoomiliselt keerukates piirkondades paiknevate kasvajate korral, kasutatakse postoperatiivset kiiritusravi edukalt kontaktkiirituse meetodil, kui haavasse jäetakse õõnsad juhid, mille kaudu seejärel kiirgusallikad sisestatakse.
Kombineeritud ravi loetletud aspektid ei ammenda kogu probleemi mitmekesisust. Need näitavad ainult meetodi peamised üldised praktilised suunad. Muidugi iga nosoloogilise vormiga pahaloomuline kasvaja kombineeritud meetodil on oma näidustused, omadused ja piirid.