RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016
Kaasasündinud puudumine, atresia ja stenoos anus fistuliga (Q42.2)
Kaasasündinud haigused, Pediaatria, Lastekirurgia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Kinnitatud
Kvaliteedi ühiskomisjon meditsiiniteenused
Tervishoiuministeerium ja sotsiaalne areng Kasahstani Vabariik
kuupäevaga 27. oktoober 2016
Protokoll nr 14
Anorektaalsed väärarengud, sealhulgas päraku atreesia koos fistuliga ja ilma- anorektaalse piirkonna kaasasündinud väärareng, mis nõuab kirurgilist korrigeerimist erinevates staadiumides, sõltuvalt vormist.
Korrelatsioon RHK-10 ja RHK-9 koodide vahel
| RHK-10 | RHK-9 | ||
|
Kood |
Nimi |
Kood | Nimi |
| K42.2 | Fistuliga päraku kaasasündinud puudumine, atreesia ja stenoos | 49.11 | Anaalfistuli dissektsioon |
| 449.90 | Muud päraku operatsioonid | ||
|
49.93 |
Muud tüüpi päraku dissektsioon | ||
| 49.99 | Muud manipulatsioonid pärakuga | ||
| 48.792 | Tagumine sagitaalne ja eesmine sagitaalne anorektoplastika | ||
Arenduskuupäev: 2016. aasta
Protokolli kasutajad: lastekirurgid.
Tõendite skaala:
| AGA | Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile. |
| AT | Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada vastavale populatsioonile . |
| FROM | Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta väikese kõrvalekalde riskiga (+), mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või RCT-dele, millel on väga madal või madal kallutatuse risk (++ või +), mille tulemusi ei saa otseselt määrata jaotatakse vastavale elanikkonnale. |
| D | Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus. |
Klassifikatsioon
Klassifikatsioon
Praegu on üldtunnustatud anorektaalsete defektide konsensuslik Krickenbecki klassifikatsioon (Saksamaa, 2005), milles ei ole registreeritud selliseid mõisteid nagu "kõrge", "madal", "keskmine".
| Suured kliinilised rühmad | Haruldased kohalikud variandid |
| perineaalne fistul | rektaalne divertikulaar |
|
Rektouretraalne fistul (bulbar ja eesnäärme) |
Pärasoole atresia (stenoos). |
| Rektovesikaalne fistul | Rektovaginaalne fistul |
| vestibulaarne fistul | H-fistul |
| Cloaca | muud |
| Atresia ilma fistulita | - |
| Anuse stenoos | - |
Diagnostika (polikliinik)
DIAGNOSTIKA AMBLATSERNI TASANDIL
Diagnostilised kriteeriumid:
Kaebused:
päraku puudumine tüüpilises kohas;
Fistuli olemasolu kõhukelmes;
Võib-olla varem vastsündinute perioodil kehtestatud kolostoomia.
Elu anamnees:
teratogeensete tegurite olemasolu raseduse ajal (aneemia, nakkushaigused emad raseduse esimesel trimestril, halvad harjumused, teratogeense faktoriga ravimite kasutamine ja teised).
Füüsilised läbivaatused:
Ülduuring/perrectum: Tüüpilisest kohast pärak puudub, lahklihale on visualiseeritud fistuli suu.Anaalrefleks on nõrgenenud.
Päraku atreesia koos rekto-perineaalse fistuliga:
kolostoomi olemasolu (võib-olla varem kehtestatud);
päraku puudumine tüüpilises kohas;
Fistuli suu olemasolu kõhukelmes.
Laboratoorsed uuringud:
Täielik vereanalüüs - leukotsütoos, võib-olla aneemia, kiirendatud ESR;
Uriini üldanalüüs - sekundaarse püelonefriidiga kaasnev leukotsüturia, kaugelearenenud staadiumis, sekundaarsed muutused neerudes koos funktsioonide vähenemisega, mis on tingitud fistuli olemasolust kuseteedes;
Biokeemiline vereanalüüs - võimalikud muutused, mis on seotud neerude sekundaarsete patoloogiatega (kreatiniini tase, kreatiniini kliirens, Rebergi test, uurea).
· bakterikultuur uriin ja tundlikkus antibiootikumide suhtes - mikroobimaastiku määramine, antibiootikumitundlikkuse määramine adekvaatse antibiootikumravi läbiviimiseks.
Instrumentaaluuringud:
EKG / EchoCG - südamepatoloogia, võimaliku kaasuva väärarengu välistamiseks südame-veresoonkonna süsteemist operatsioonieelse ettevalmistuse eesmärgil
Kõhuõõne organite ja neerude ultraheli - kuseteede organite võimalike samaaegsete väärarengute välistamiseks;
Ristluu tavaline radiograafia - ristluu indeksi määramiseks ja anomaalia kindlakstegemiseks koksi ja ristluu arengus;
Distaalne stomoproktograafia - võimaldab visualiseerida pärasoole anatoomilist ja morfoloogilist seisundit ning diagnoosida varem tuvastamata fistuloosset trakti;
Vaagna MRI - saab täpsemalt määrata soole atreesia taset ja vaagnapõhja lihaste seisundit (enkopreesi astme määramine);
· Pärasoole ja sulgurlihase aparaadi CT-skaneerimine 3D-s – võimaldab hinnata pärakukanali ja pärasoole asukoha taset puborektaallihase keskkoha suhtes, määrata selle tüüp ja lahtiühendatud soole seisund.
Diagnostiline algoritm:
ANOREKTAALSE VÄÄRADEGA PATSIENT (poisid)
ANOREKTAALSE VÄÄRADEGA PATSIENT (tüdrukud)
Diagnostika (haigla)
DIAGNOSTIKA STAATSIOONI TASANDIL
Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil
Kaebused, haiguslugu vaata ambulatoorset taset.
Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud- erakorralise haiglaravi korral viiakse läbi diagnostilised uuringud, mida ei tehtud ambulatoorsel tasemel, samuti operatsioonijärgse perioodi kulgemise kontrollimiseks - vastavalt lõike 9 lõikele 1.
Diagnostiline algoritm: vaata ambulatoorset taset .
Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
· ultraheli protseduur kõhuõõne organid ja neerud;
Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Röntgeniülesvõte ristluust otseses ja külgprojektsioonis, ristluu indeksi määramine ning ristluu ja koksiuksu patoloogia määramine
;
· vaagna MRI;
Röntgenikiirgus soole kontrastsusega (distaalne tomograafia, proktograafia);
Pärasoole ja sulgurlihase aparaadi CT 3D-s;
Südame ultraheli erinevate parokkide ja südamehäirete kahtlusega;
Vajadusel neurosonograafia ajupatoloogia välistamiseks;
UAC, OAM - vastavalt näidustustele;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk ja selle fraktsioonid, uurea, kreatiniin, jääklämmastik, ALAT, ASAT, glükoos, üldbilirubiin, otsene ja kaudne murd, amülaas, kaalium, naatrium, kloor, kaltsium);
· koagulogramm (protrombiiniaeg, fibrinogeen, trombiiniaeg, APTT);
veregrupi ja Rh faktori määramine;
EKG - vastavalt näidustustele;
Uriinianalüüs Nechiporenko järgi - milleks.
Diferentsiaaldiagnoos
| Diagnoos | Diferentsiaaldiagnostika põhjendus | Küsitlused | Diagnoosi välistamise kriteeriumid |
| Rektovestibulaarne fistul | Päraku puudumine fistuli olemasolul tupe eesruumis |
Üldine ülevaatus pärasoole kohta |
Uurimisel märgitakse tupe vestibüülis fistul; täheldatud ainult tüdrukutel |
| Rektoperineaalne fistul | Päraku puudumine fistuli olemasolul kõhukelmes |
Üldine ülevaatus pärasoole kohta |
· Perineumis vaadeldes visualiseeritakse fistuli suu; näha nii tüdrukutel kui poistel |
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Ravi välismaal
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).
Ravi (ambulatoorne)
RAVI AMBLATSERNI TASANDIL
Ravi taktika: Vähendatud sümptomaatilisele ravile.
Mitteravimite ravi- raviskeem ja dieet vastavalt patsiendi seisundi tõsidusele.
Dieet: tabel nr 16.16 b (vanus).
Muimastiravi sõltuvalt haiguse tõsidusest ja kliinilised sümptomid vastavalt IMCI põhimõtetele.
Teraapia käimas haiglaeelne etapp sõltub konkreetse sündroomi olemasolust:
aneemilise sündroomiga - asendusraviühe rühma leukofiltreeritud erütrotsüütide suspensioon (vastavalt korraldusele nr 666 „Nomenklatuuri, Vere valmistamise, töötlemise, säilitamise, müügi eeskirja, samuti vere, selle komponentide ja vere säilitamise, ülekande eeskirja kinnitamise kohta 06.03.2011 tooted, 29.05.2015 korralduse nr 417 lisa);
· hemorraagilise sündroomiga - asendusravi ühe rühma leukofiltreeritud, viirusega inaktiveeritud trombokontsentraadiga, plasma hüübimisfaktorite puudulikkuse ja DIC sündroomiga, FFP transfusioon;
Nakkuslike komplikatsioonide esinemisel - piisav antibakteriaalne, seenevastane ravi.
Kerige põhi- ja lisaks ravimid: vaata ambulatoorset taset.
Algoritm tegevust juures kiireloomuline olukordi vastavalt IMCI - WHO juhistele kõige levinumate haiguste ravimiseks esmahaiglates, kohandatud Kasahstani Vabariigi tingimustega (WHO 2012).
Muud ravimeetodid: Ei.
toitumisspetsialisti konsultatsioon - toitumissegude valikul;
laste nefroloogi konsultatsioon - neerude põletikuliste muutuste ravi;
lastegünekoloogi konsultatsioon - välis- ja sisesuguelundite defekti kombinatsiooniga;
Ennetavad tegevused
Esmane ennetamine: kaasasündinud väärarengute erinevate põhjuste mõju emale vähendamine. CM-d jagunevad endogeenseteks ja eksogeenseteks.
· endogeensed põhjused(sisemised tegurid) - hõlmavad muutusi pärilikes struktuurides (mutatsioonid), endokriinseid haigusi ja vanemate vanust;
Eksogeensed põhjused (keskkonnategurid) – sealhulgas: füüsikalised tegurid(kiirgus, mehaaniline); keemilised tegurid (ravimid, igapäevaelus ja tööstuses kasutatavad kemikaalid, endokriinsed haigused, hüpoksia jne); bioloogilised (viirused, algloomad).
Sekundaarne ennetamine: operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamine:
Enne väljakirjutamist viige vanematega läbi kolostoomi eest hoolitsemise koolitus (praktilised oskused ja teoreetilised brošüürid);
kolostoomi hooldus ambulatoorsed seaded sisaldab pidevat kolostoomikoti vahetamist, stoomi ümbritseva naha töötlemist Lassari pasta või muude kreemidega, et vältida ärritust (koolitatud vanemad);
Neoanuse bougienage Hegar's bougie'ga vastavalt skeemile 6 kuud;
Neoanuse bougienage elukohajärgse kirurgi poolt vastavalt skeemile 14. päeval pärast operatsiooni kuni vanuseni bougie.
1 kord päevas 1 kuu jooksul;
1 kord 2 päeva jooksul 2. kuu;
1 kord 3 päeva jooksul 3. kuu;
1 kord nädalas vanuses 5-6 kuud.
(Neoanuse bougienage'i lõppedes on vajalik jälgida elukohajärgset kirurgi, vajadusel bougienage'i pikendamine vastavalt individuaalsetele näidustustele)
Neoanus bougienage'i põhiprintsiibid:
atraumaatiline ja valutu;
· vankri läbimõõdu järkjärguline sundimatu suurendamine;
Bougienage pikka aega (keskmiselt 1 aasta pärast anorektoplastikat).
Vanuste maksimaalsed suurused (tabel 1) (A. Pena soovitused, Colorectal Pediatric Center, Cincinnati):
Bougie maksimaalsed vanused.
Patsiendi jälgimine:
Igapäevase eakohase roojamise jälgimine;
põhiliste elutähtsate funktsioonide kontroll;
Laboratoorsete näitajate kontroll (TAM, OAM, biokeemiline vereanalüüs, koagulogrammid).
Ravi efektiivsuse näitajad: Arvestada tuleks anorektaalse väärarenguga:
Igapäevane ühe-, kahekordne roojamine;
minimaalne encopresis aste;
Soov roojata
Neoanuse esinemine
rektovesikaalse fistuli kordumise puudumine;
Neoanuse stenoos puudub.
Ravi (haigla)
RAVI STATSIAARSEIL TASANDIL
Ravi taktika
Mitteravimite ravi- raviskeem ja dieet vastavalt patsiendi seisundi tõsidusele. Jaoskonnarežiim, varakult operatsioonijärgne periood voodi.
Dieet: tabel nr 16.16 b (madala bakteritesisaldusega toit, täiustatud toitumine – kõrge kalorsusega dieet pooleteise valgusisaldusega võrreldes vanusenormidega, rikastatud, rikkalik mineraalid; glükokortikoidide määramisel rikastatakse dieeti rohkelt kaaliumi- ja kaltsiumisoolasid sisaldavate toiduainetega).
· hoolitsus keskne kateeter, kateetri vahetamine mööda joont on keelatud;
Pärast anorektoplastikat paigaldatakse Foley ureetra kateeter;
igapäevane riietus, 2-3 korda päevas;
NB! operatsioonijärgse haava kuivatamine, et vältida kõhukelme õrnade õmbluste lahknemist;
kuseteede kateetri hooldus;
kateeter Põis eemaldatakse 7-10 päeva.
Muimastiravi- sõltuvalt haiguse tõsidusest ja kliinilistest sümptomitest
antibiootikumravi operatsioonijärgsete tüsistuste vältimiseks
Seenevastane aine.
Oluliste ravimite loetelu:
valu leevendamine mitte-narkootiliste valuvaigistitega – piisavaks valu leevendamiseks operatsioonijärgsel perioodil
· vee- ja elektrolüütide häirete leevendamisele keskendunud infusioonravi varajases operatsioonijärgses perioodis.
Ravimite võrdlustabel:
|
№ p/p |
Ravimite nimetus | Manustamisviisid | Annus ja manustamissagedus (kordade arv päevas) |
kestus kohaldatavus |
UD, link |
|
Antibakteriaalsed ained: b-laktaamantibiootikumid ja teised antibakteriaalsed ained (antibiootikumid valitakse sõltuvalt mikroobi tundlikkuse tulemusest) |
|||||
| 1. | tsefuroksiim | i/m, i/v | kirurgiliseks profülaktikaks lastel vanuses 1 kuu kuni 18 aastat on soovitatav manustada tsefuroksiimi intravenoosselt 30 minutit enne protseduuri 50 mg/kg (max 1,5 g), seejärel intramuskulaarselt või intravenoosselt 30 mg/kg (max 750). mg) iga 8 tunni järel kõrge riskiga infektsiooniprotseduuride korral. | 7-10 päeva | AGA |
| 2. | tseftasidiim | i/m, i/v | Laste annus on: kuni kaks kuud - 30 mg kehamassi kilogrammi kohta / in, jagatud kaheks korraks; kahest kuust kuni 12 aastani - 30-50 mg 1 kg kehakaalu kohta IV, jagatuna kolmeks korraks. | 7-10 päeva | AGA |
| 3. | amikatsiin | i/m, i/v | IM või IV amikatsiini manustatakse iga 8 tunni järel kiirusega 5 mg/kg või iga 12 tunni järel annuses 7,5 mg/kg. Kuseteede tüsistusteta bakteriaalsete infektsioonide korral on näidustatud amikatsiini kasutamine iga 12 tunni järel, 250 mg. Vastsündinud enneaegsete imikute puhul alustatakse ravimit annusega 10 mg / kg, pärast mida nad lähevad üle annusele 7,5 mg / kg, mida manustatakse iga 18-24 tunni järel. I / m manustamisel kestab ravi 7-10 päeva, i / v - 3-7 päeva. | 7-10 päeva | AGA |
| 4. | gentamütsiin | i/m, i/v |
In / m, in / in, lokaalselt, subkonjunktivaalselt. Annus määratakse individuaalselt. Parenteraalsel manustamisel tavaline päevane annus haiguste korral mõõdukas normaalse neerufunktsiooniga täiskasvanutele, sama intravenoosseks ja intramuskulaarseks süstimiseks - 3 mg / kg / päevas, manustamissagedus - 2-3 korda päevas; juures rasked infektsioonid- kuni 5 mg / kg (maksimaalne päevane annus) 3-4 annusena. Keskmine ravi kestus on 7-10 päeva. In / in süstid tehakse 2-3 päeva, seejärel lülituvad nad manustamisele / m. Kuseteede infektsioonide korral on päevane annus täiskasvanutele ja üle 14-aastastele lastele 0,8-1,2 mg / kg. lapsed varajane iga raskete infektsioonide korral ette nähtud ainult tervislikel põhjustel. Maksimaalne ööpäevane annus igas vanuses lastele on 5 mg/kg. |
7 päeva | AT |
| 5. | metronidasool | i/v |
Vastsündinu periood 5-10 mg/kg 2 annusena. Lapsed vanuses 1 kuu kuni 1 aasta 5-10 mg/kg jagatuna kaheks annuseks. Lapsed vanuses 1 kuni 18 aastat 10 mg/kg (max 600 mg) jagatuna 2 annuseks. |
7-10 päeva | AT |
| Seenevastased ravimid (düsbakterioosi ennetamiseks) | |||||
| 6. | flukonasool | i/v | Flukonasooli manustamisel / sisseviimisel naha ja limaskestade kandidoossete kahjustustega lastele kiirusega 1–3 mg / kg Invasiivsete mükooside korral suureneb annus 6–12 mg / kg. | 7-10 päeva | AT |
| Sümptomaatiline ravi | |||||
| 7. | albumiin 10%. | i/v | In / tilguti koos operatsioonišoki, hüpoalbumineemia, hüpoproteineemiaga. Lastele määratakse albumiini kiirusega mitte rohkem kui 3 ml / kg kehakaalu kohta päevas (vastavalt näidustustele) | vastavalt näidustustele | AT |
| 8. | albumiin 20%. | i/v | ühekordne annus lastele on 0,5-1 g / kg. Ravimit võib kasutada enneaegsetel imikutel (kui on näidustatud) | vastavalt näidustustele | AT |
| 9. | furosemiid | i/m, i/v | Keskmine päevane annus intravenoosseks või intramuskulaarseks süstimiseks alla 15-aastastel lastel on 0,5-1,5 mg / kg. | vastavalt näidustustele | AT |
| Infusioonravi | |||||
| 11 | Naatriumkloriidi lahus on kompleksne [kaaliumkloriid + kaltsiumkloriid + naatriumkloriid]. | i/v | 200 ml pudel | vastavalt näidustustele | AT |
| 12 |
dekstroos 5%, 10% |
i/v | Pudel 200 ml | vastavalt näidustustele | AT |
näidustused kirurgiliseks sekkumiseks:
Töömeetodid ja diagnostiline sekkumine:
anoplastika Saalomoni järgi;
mini tagumine sagitaalne anorektoplastika Peña järgi.
Kirurgilise sekkumise eesmärk:
patoloogilise rekto-perineaalse fistuli kõrvaldamine ja neoanuse moodustumine
Näidustused kirurgiliseks sekkumiseks:
Väärarengu kliiniline ja radioloogiline kinnitus.
Vastunäidustused:
ülemiste hingamisteede äge põletik;
ägedad nakkushaigused;
tõsine alatoitumine;
hüpertermia ebaselge etioloogia;
mädased ja põletikulised nahamuutused;
psühho-neuroloogilised häired;
Absoluutsed vastunäidustused kardiovaskulaarsüsteemi poolelt.
Protseduuri/sekkumise metoodika:
· anoplastika Saalomoni järgi: üldnarkoosis, aseptilistes tingimustes günekoloogilises asendis. Fistulit uuritakse. Fistul tükeldatakse piki sondi. Sfinkteri lihaste esiosa tugevdatakse õmblusega. Tehtud anoplastika. Hemostaas operatsiooni ajal.
· Mini tagumine sagitaalne anorektoplastika Peña järgi: lkÜldnarkoosis, kõhuasendis, tehakse pärast operatsioonivälja töötlemist piki gluteaalvolti kuni 4-6 cm pikkune sisselõige. Elektrilise stimulaatori abil tehakse sfinteri refleksomeetria, tuvastatakse välise sulgurlihase kiud. Fistul võetakse hoidikutele. Pärasool mobiliseeritakse teravalt ja nürilt. Anorektoplastika tehakse Peña meetodil. Hemostaas elektrokoagulatsiooni teel operatsiooni ajal.
Näidustused ekspertide nõustamiseks:
konsultatsioon anestesioloogiga - määramiseks ja välistamiseks võimalikud vastunäidustused operatsioonidele;
konsultatsioon toitumisspetsialistiga - dieedi valimiseks;
laste uroloogi konsultatsioon - kuseteede väärarengute kombinatsiooniga;
lastegünekoloogi konsultatsioon - välis- ja sisesuguelundite defektide kombinatsiooniga;
elustamisarsti konsultatsioon - varajane operatsioonijärgne periood intensiivravi osakonna tingimustes, intensiivravi;
Teiste kitsaste spetsialistide konsultatsioon - vastavalt näidustustele.
Näidustused intensiivravi osakonda üleviimiseks ja elustamiseks:
teadvuse rõhumine;
tõsine eluhäire olulisi funktsioone(ZHVF): hemodünaamika, hingamine, neelamine, olenemata teadvuse seisundist;
ravimatu epileptiline seisund või korduvad krambid;
ravimatu hüpertermia;
operatsioonijärgsed tüsistused (verejooks, soolestiku esinemine, soole evaginatsioon).
Ravi efektiivsuse näitajad.
Neoanuse esinemine
korduva fistuli puudumine;
Neoanuse stenoosi puudumine.
Edasine juhtimine:Üleminek anorektaalse korrektsiooni järgmisse etappi
meditsiiniline taastusravi
vastavalt selle nosoloogia taastusravi kliinilisele protokollile.
Hospitaliseerimine
Näidustused planeeritud haiglaraviks:
Radikaalne operatsioon 1-2 elukuu vanuses. Suutmatus tagada piisav väljaheide.
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:ägeda soolesulguse kliinik
Teave
Allikad ja kirjandus
- MHSD RK meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
- Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediaatriline koloproktoloogia. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektaalsed väärarengud// Bull. arstide jaoks. - M, 2004. - nr 2 (42). - P.19-31. 3) Aipov R.R. Laste anorektaalsete väärarengute klassifitseerimise aktuaalsed küsimused. Kasahstani pediaatria ja pediaatriline kirurgia, 2008 - nr 2, lk 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitaalsed fistulid normaalselt moodustunud pärakuga tüdrukutel. Dis. PhD - M., 1977. - 149 lk. 5) Ormantajev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Laste anorektaalsete väärarengute atlas. – Almatõ, 2011, 176 lk 6) Osipkin VG, Balagansky DA Surgical tactics in anorectal malformations// "The Present and Future of Pediatric Surgery": Proceedings of the Conference. - Moskva, 2001. - S. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Anorektaalsete väärarengutega laste diagnoosimise ja kirurgilise ravi parandamine: dis. PhD - Almatõ, 2006. - 89s. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Kroonilise kõhukinnisuse patofüsioloogia anorektaalsete väärarengute korral. Pikaajalised tulemused ja esialgsed anatoomilised uuringud. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - nr 11.-Р.305-310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektaalne uriinipidamatus: etioloogia, patofüsioloogia ja hindamine // ActaChir Belg. - 2004, - nr 104. R. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S jt. Käärsoole kaasasündinud segmentaalne dilatatsioon koos anorektaalse väärarenguga. // J Pediatr Surg. - 2004. - nr 8 (39). - Р.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Seedetrakti kahekordne lõpetamine naistel: aruanne 12 juhtumist ja kirjanduse ülevaade. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Vaagnalihase kolmemõõtmelised kompuutertomograafilised kujutised anorektaalsete väärarengute korral. // J Pediatr Surg. - 2005. - nr 40. – Lk.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative Pediatric Surgery, USA, 2003, lk. 1339. 14) Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, "Anorektaalsete väärarengute ravi" 2006
Teave
Protokollis kasutatud lühendid
| i/v | intravenoosselt |
| i/m | intramuskulaarselt |
| ALT | alaniini aminotransferaas |
| tööjaam | anorektaalsed väärarengud |
| AST | aspartaataminotransferaas |
| APTT | aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg |
| Päike | vestibulaarne fistul |
| SARP | tagumine sagitaalne anorektoplastika |
| IMCI | Lapseea haiguste integreeritud juhtimine |
| ESR | erütrotsüütide settimise kiirus |
| CT | CT skaneerimine |
| MRI | Magnetresonantstomograafia |
| MO | meditsiiniline organisatsioon |
| ultraheli | ultraheli protseduur |
| UD | tõendite tase |
Protokolli arendajate loend:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - meditsiiniteaduste doktor, riigiettevõtte "Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Pediaatria ja Lastekirurgia Teaduskeskus" kirurgia osakonna juhataja.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - riigiettevõtte "Pediaatria- ja Teaduskeskus" kirurgiaosakonna 1. kategooria arst. lastekirurg MH SR RK.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - riigiettevõtte "Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi pediaatria ja lastekirurgia teaduskeskus" kirurgiaosakonna II kategooria arst.
4) Ospanov Marat Mazhitovich - kirurg, JSC "Riiklik emaduse ja lapsepõlve teaduskeskus", Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollajevitš - Astana CF "ÜLIKOOLI MEDIKACENTRI" JSC "Emaduse ja lapsepõlve riikliku teaduskeskuse" filiaali pediaatrilise kirurgia osakonna arst.
6) Kalieva Mira Maratovna - meditsiiniteaduste kandidaat, KazNMU nimelise kliinilise farmakoloogia ja farmakoteraapia osakonna dotsent. S. Asfendiyarova.
Märge huvide konflikti puudumise kohta: ei.
Arvustajate nimekiri:
Mardenov Amanzhol Bakievitš - meditsiiniteaduste doktor, lastekirurgia osakonna professor, vabariikliku PVC "Karaganda osariik" meditsiiniülikool».
Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebisaidile postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku meditsiinilist konsultatsiooni. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait on ainult teabe- ja viiteallikas. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
Zmushko Mihhail Nikolajevitš Kirurg, 2. kategooria, TMT 1. osakonna resident, Kalinkovitši, Valgevene.
Saatke kommentaare, tagasisidet ja ettepanekuid aadressile:[e-postiga kaitstud] l.ru Isiklik sait:http ://mishazmushko.at.tut.by
Äge soolesulgus (AIO) on sündroom, mida iseloomustab soolestiku sisu läbimine maost pärasoole suunas. Soolesulgus raskendab erinevate haiguste kulgu. Äge soolesulgus (AIO) on sündroomi kategooria, mis ühendab erinevate etioloogiate haiguste ja patoloogiliste protsesside keerulist kulgu, mis moodustavad AIO morfoloogilise substraadi.
Ägeda soolesulguse eelsoodumustegurid:
1. Kaasasündinud tegurid:
Anatoomia tunnused (soolestiku osade pikenemine (megakoolon, dolichosigma)). Arenguanomaaliad (soole mittetäielik rotatsioon, aganglioos (Hirschsprungi tõbi)).
2. Omandatud tegurid:
Kleepuv protsess kõhuõõnes. Soole ja kõhuõõne neoplasmid. Soolestiku võõrkehad. Helmintiaasid. sapikivitõbi. Kõhuseina herniad. Tasakaalustamata ebaregulaarne toitumine.
Ägeda soolesulguse tekitavad tegurid:
Intraabdominaalse rõhu järsk tõus.
OKN moodustab 3,8% kõigist kiireloomulistest kõhuhaigustest. Üle 60-aastastel on 53% AIO-dest põhjustatud käärsoolevähist. OKN-i esinemise sagedus takistuse taseme järgi:
peensool 60-70%
käärsool 30-40%
AIO esinemissagedus etioloogia järgi:
Ägeda peensoole obstruktsiooni korral: - liim 63% -l
Kägistamine 28%
Obstruktiivne mittekasvaja teke 7%-l
muud 2%
Ägeda käärsoole obstruktsiooni korral: - kasvaja obstruktsioon 93%-l
käärsoole volvulus 4%
muud 3%
Ägeda soolesulguse klassifikatsioon:
A. Morfofunktsionaalse olemuse järgi:
1. Dünaamiline takistus: a) spastiline; b) halvatud.
2. Mehaaniline obstruktsioon: a) kägistus (torsioon, nodulatsioon, riive; b) obstruktiivne (intestinaalne vorm, sooleväline vorm); c) segatud (invaginatsioon, adhesiivne obstruktsioon).
B. Vastavalt takistuse tasemele:
1. Peensoole obstruktsioon: a) Kõrge. b) Madal.
2. Käärsoole obstruktsioon.
AIO kliinilises kulgemises on kolm faasi.(O.S. Kochnev 1984) :
"Iileuse nutu" faas. Tekib soolestiku läbipääsu äge rikkumine, s.o. lokaalsete ilmingute staadium - kestab 2-12 tundi (kuni 14 tundi). Sel perioodil on domineerivaks sümptomiks valu ja lokaalsed sümptomid kõhust.
Mürgistuse faas (keskmine, näilise heaolu staadium), esineb intraparietaalse soole hemotsirkulatsiooni rikkumine - kestab 12 kuni 36 tundi. Sel perioodil kaotab valu oma krampliku iseloomu, muutub püsivaks ja vähem intensiivseks. Kõht on paistes, sageli asümmeetriline. Soole peristaltika nõrgeneb, helinähtused on vähem väljendunud, auskulteeritakse "langeva tilga müra". Täielik väljaheidete ja gaaside säilimine. On märke dehüdratsioonist.
Peritoniidi faas (hiline, terminaalne staadium) - tekib 36 tundi pärast haiguse algust. Seda perioodi iseloomustavad hemodünaamika tõsised funktsionaalsed häired. Kõht on märgatavalt paistes, peristaltikat ei auskulteerita. Peritoniit areneb.
AIO kulgemise faasid on tingimuslikud ja neil on iga AIO vormi puhul oma erinevused (kägistamisCI korral algavad 1. ja 2. faasid peaaegu samaaegselt).
Ägeda endotoksikoosi klassifikatsioon CI-s:
Null-etapp. Endogeensed toksilised ained (ETS) sisenevad patoloogilisest fookusest interstitsiumi ja transpordikeskkonda. Kliiniliselt selles etapis endotoksikoos ei avaldu.
Esmase mõju produktide kuhjumise staadium. Vere ja lümfi voolu kaudu levib ETS sisekeskkonnas. Selles etapis on võimalik tuvastada ETS-i kontsentratsiooni suurenemist bioloogilistes vedelikes.
Dekompensatsiooni staadium reguleerivad süsteemid ja autoagressioon. Seda etappi iseloomustavad pinged ja sellele järgnev histohemaatiliste barjääride funktsiooni ammendumine, hemostaasisüsteemi, kallikreiin-kiniini süsteemi ja lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside ülemäärase aktiveerumise algus.
Ainevahetuse ja homöostaatilise rikke staadium. See etapp saab aluseks hulgiorgani puudulikkuse sündroomi (või paljuneva elundipuudulikkuse sündroomi) tekkele.
Organismi kui terviku lagunemise staadium. See on süsteemidevaheliste ühenduste hävimise ja organismi surma lõppfaas.
Dünaamilise ägeda soolesulguse põhjused:
1. Neurogeensed tegurid:
A. Kesksed mehhanismid: traumaatiline ajukahjustus. Isheemiline insult. Ureemia. Ketoatsidoos. Hüsteeriline iileus. Dünaamiline takistus psüühilise trauma korral. Lülisamba vigastused.
B. Refleksmehhanismid: Peritoniit. Äge pankreatiit. Kõhu vigastused ja operatsioonid. Rindkere vigastused, suured luud, kombineeritud vigastused. Pleuriit. Äge infarkt müokard. Retroperitoneaalse ruumi kasvajad, vigastused ja haavad. Nefrolitiaas ja neerukoolikud. Usside sissetung. Toortoit (paralüütiline toidutakistus), fütobesoosid, väljaheitekivid.
2. Humoraalsed ja metaboolsed tegurid: erineva päritoluga endotoksikoos, sealhulgas ägedad kirurgilised haigused. Hüpokaleemia, mis on tingitud erineva päritoluga alistamatust oksendamisest. Ägedast kirurgilisest haigusest tingitud hüpoproteineemia, haavakaotus, nefrootiline sündroom jne.
3. Eksogeenne mürgistus: mürgistus raskmetallide sooladega. Toidu mürgistused. Sooleinfektsioonid(tüüfus).
4. Tsirkulatsioonihäired:
A. Peamiste veresoonte tasandil: mesenteriaalsete veresoonte tromboos ja emboolia. Mesenteriaalsete veresoonte vaskuliit. Arteriaalne hüpertensioon.
B. Mikrotsirkulatsiooni tasemel: kõhuõõne organite ägedad põletikulised haigused.
Kliinik.
Sümptomite ruut CI-s.
· Kõhuvalu. Valud on paroksüsmaalsed, kramplikud. Patsientidel on külm higi, naha kahvatus (kägistamise ajal). Õudusega patsiendid ootavad järgmisi rünnakuid. Valu võib taanduda: näiteks tekkis volvulus ja siis soolestik sirgus, mis viis valu kadumiseni, kuid valu kadumine on väga salakaval märk, kuna CI kägistamise korral tekib soole nekroos, mis viib närvilõpmete surmani, seetõttu kaob valu.
· Oksendamine. Mitmekordne, algul maosisu, siis 12 p.k sisuga. (pange tähele, et sapi oksendamine tuleb alates 12 p.c.), siis ilmneb oksendamine ebameeldiva lõhnaga. CI-ga keel on kuiv.
Puhitus, kõhu asümmeetria
· Väljaheite ja gaaside peetus on hirmuäratav sümptom, mis räägib CI-st.
Soolestiku müra on kuulda, isegi eemalt, on näha suurenenud peristaltikat. On tunda soolestiku paistes silmust – Val’i sümptom. Patsiente tuleb tingimata uurida pärasooles: rektaalne ampull on tühi - Grekovi sümptom või Obukhovi haigla sümptom.
Kõhuõõne organite panoraamfluoroskoopia: see on mittekontrastne uuring - Cloiberi tasside välimus.
Diferentsiaaldiagnoos:
AIO-l on mitmeid tunnuseid, mida täheldatakse teiste haiguste puhul, mis nõuab diferentsiaaldiagnoosimist AIO ja sarnaste kliiniliste tunnustega haiguste vahel.
Äge apenditsiit. Tavalised sümptomid on kõhuvalu, väljaheite kinnipidamine ja oksendamine. Kuid apenditsiidi valu algab järk-järgult ja ei saavuta sellist tugevust kui takistuse korral. Apenditsiidi korral on valud lokaliseeritud ja obstruktsiooniga on need kramplikud, intensiivsemad. Suurenenud peristaltika ja kõhuõõnes kuuldavad helinähtused on iseloomulikud soolesulgusele, mitte pimesoolepõletikule. Ägeda apenditsiidi korral puuduvad obstruktsioonile iseloomulikud radioloogilised tunnused.
Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand. Üldised sümptomid algavad ootamatult, äge valu kõhupiirkonnas, väljaheite kinnipidamine. Perforeeritud haavandi korral võtab patsient aga sundasendi ja soolesulguse korral on patsient rahutu, sageli asendit vahetades. Oksendamine ei ole perforeeritud haavandile iseloomulik, kuid seda täheldatakse sageli soolesulguse korral. Perforeeritud haavandi korral on kõhusein pinges, valulik, ei osale hingamistegevuses, samas kui OKN-i korral on kõht paistes, pehme ja mitte valulik. Perforeeritud haavandiga ei ole haiguse algusest peale peristaltikat, "pritsmemüra" pole kuulda. Radioloogiliselt määratakse perforeeritud haavandiga vaba gaas kõhuõõnes ja OKN-iga - Kloiberi tassid, arkaadid ja pinnatise sümptom.
Äge koletsüstiit. Ägeda koletsüstiidi valu on püsiv, lokaliseeritud paremas hüpohondriumis, kiirgudes paremale abaluule. OKN-i korral on valu krambitaoline, lokaliseerimata. Ägedat koletsüstiiti iseloomustab hüpertermia, mida ei juhtu soolesulguse korral. Ägeda koletsüstiidi korral puuduvad suurenenud peristaltika, helinähtused, obstruktsiooni radioloogilised tunnused.
Äge pankreatiit. Tavalised nähud on äkiline tugev valu, raske üldine seisund, sagedane oksendamine, puhitus ja väljaheidete peetus. Kuid pankreatiidi korral paiknevad valud ülakõhus, need on vööga, mitte krampides. Mayo-Robsoni märk on positiivne. Ägeda pankreatiidi korral puuduvad suurenenud peristaltika nähud, mis on iseloomulikud mehaanilisele soolesulgusele. Ägedat pankreatiiti iseloomustab diastasuuria. Radioloogiliselt täheldatakse pankreatiidi korral diafragma vasaku kupli kõrget seisu ning obstruktsiooni korral - Kloiberi tassid, arkaadid ja põikitriibutused.
Sooleinfarkti puhul, nagu ka OKN-i puhul, tekivad tugevad äkilised valud kõhus, oksendamine, raske üldseisund ja pehme kõht. Valu sooleinfarkti korral on aga pidev, peristaltika puudub täielikult, kõhu paisumine on väike, kõhu asümmeetria puudub, auskultatsiooni käigus määratakse “surnud vaikus”. Mehaanilise soolesulguse korral valitseb äge peristaltika, kuuldakse suurt hulka helinähtusi, puhitus on olulisem, sageli asümmeetriline. Sooleinfarkti iseloomustab emboloogilise haiguse esinemine, kodade virvendusarütmia, kõrge leukotsütoos (20-30 x10 9 /l) on patognoomiline.
Neerukoolikutel ja OKN-il on sarnased sümptomid - väljendunud valu kõhus, puhitus, väljaheidete ja gaaside peetus, patsiendi rahutu käitumine. Kuid valu neerukoolikute korral kiirgub nimmepiirkonda, suguelunditesse, esineb düsuurilisi nähtusi koos iseloomulike muutustega uriinis, mis on Pasternatsky positiivne sümptom. Tavalisel röntgenpildil võivad neerudes või kusejuhas olla nähtavad kivide varjud.
Kopsupõletikuga võivad tekkida kõhuvalu ja puhitus, mis annab põhjust mõelda soolesulgusele. Kopsupõletikku iseloomustab aga kõrge palavik, kiire hingamine, õhetus põskedel ning füüsilisel läbivaatusel ilmnevad krepiteerivad räiged, pleura hõõrdumine, bronhide hingamine, kopsuheli tuhmus. Röntgenuuringuga saab tuvastada kopsupõletiku fookuse.
Müokardiinfarkti korral võivad esineda teravad valud ülakõhus, puhitus, mõnikord oksendamine, nõrkus, vererõhu langus, tahhükardia ehk kägistavat soolesulgust meenutavad nähud. Müokardiinfarkti korral ei esine aga kõhupiirkonna asümmeetriat, suurenenud peristaltikat, Val, Sklyarovi, Shimani, Spasokukotsky-Wilmsi sümptomeid ja puuduvad soolesulguse radioloogilised tunnused. Elektrokardiograafiline uuring aitab selgitada müokardiinfarkti diagnoosi.
Ägeda soolesulguse uurimise ulatus:
Cito jaoks kohustuslik: täielik uriinianalüüs, täielik vereanalüüs, vere glükoosisisaldus, veregrupp ja Rh kuuluvus pärasooles (sulgurlihase toonuse langus ja tühi ampull; võimalikud väljaheitekivid (obstruktsiooni põhjus) ja verega lima invasiooni ajal, kasvaja obstruktsioon , mesenteriaalne OKN), EKG, kõhuõõne organite radiograafia vertikaalasendis.
Vastavalt näidustustele: üldvalk, bilirubiin, uurea, kreatiniin, ioonid; Ultraheli, rindkere röntgen, baariumi läbilaskmine soolestikku (teostatakse CI välistamiseks), sigmoidoskoopia, irrigograafia, kolonoskoopia, terapeudi konsultatsioon.
OKN-i diagnostikaalgoritm:
AGA. Anamneesi kogumine.
B. Patsiendi objektiivne uurimine:
1. Ülduuring: neuropsüühiline seisund. Ps ja vererõhk (bradükardia - sagedamini kägistamine). Naha ja limaskestade kontroll. Jne.
2. Kõhuõõne objektiivne uuring:
a) Ad oculus: kõhu laienemine, võimalik asümmeetria, osalemine hingamises.
b) Herniaalrõngaste kontroll.
c) Kõhu pindmine palpatsioon: kõhu eesseina lihaste lokaalse või laialt levinud kaitsepinge tuvastamine.
d) Löökpillid: tümpaniidi ja tuhmuse tuvastamine.
e) Kõhu esmane auskultatsioon: soolestiku provotseerimata motoorse aktiivsuse hindamine: metalliline varjund või urisemine, hilises staadiumis - langeva tilga heli, nõrgenenud peristaltika, südamehäälte kuulamine.
f) Sügav palpatsioon: määrata kõhuõõne moodustumise patoloogia, palpeerida siseorganeid, määrata lokaalne valu.
g) Korduv auskultatsioon: hinnata soolestiku müra ilmnemist või intensiivistumist, tuvastada Skljarovi sümptom (pritsmemüra).
h) tuvastada OKN-ile iseloomulike sümptomite olemasolu või puudumine (vt allpool).
AT. Instrumentaalne uuring:
Röntgeniuuringud (vt allpool).
RRS. Kolonoskoopia (diagnostiline ja terapeutiline).
Irrigoskoopia.
Laparoskoopia (diagnostiline ja terapeutiline).
Arvutidiagnostika (CT, MRI, programmid).
G. Laboratoorsed uuringud.
Röntgenuuring on OKN-i diagnoosimise peamine erimeetod. Sel juhul ilmnevad järgmised märgid:
Kloiberi kauss on horisontaalne vedelikutasand, mille kohal on kuplikujuline valgustus, mis näeb välja nagu tagurpidi pööratud kauss. Kägistamisobstruktsiooni korral võivad need ilmneda 1 tunni pärast ja obstruktiivse obstruktsiooni korral 3-5 tunni pärast haiguse hetkest. Kausside arv on erinev, mõnikord saab neid astmelise redeli kujul üksteise peale kihistada.
Soole arkaad. Need saadakse siis, kui peensool on gaasidest paistes, samas kui arkaadide alumistes põlvedes on nähtavad vedeliku horisontaalsed tasemed.
Pinnatsiooni sümptom (ristitriibumine venitatud vedru kujul) esineb kõrge soolesulguse korral ja on seotud tühisoole venitamisega, millel on kõrged ringikujulised limaskestavoldid. Seedetrakti kontrastuuringut kasutatakse soolesulguse diagnoosimise raskuste korral. Patsiendile antakse juua 50 ml baariumi suspensiooni ja viiakse läbi baariumi läbimise dünaamiline uuring. Selle edasilükkamine kuni 4-6 tundi või rohkem annab alust kahtlustada soolestiku motoorse funktsiooni rikkumist.
Ägeda soolesulguse röntgendiagnostika. Juba 6 tunni möödudes haiguse algusest on radioloogilised soolesulguse tunnused. Esialgne sümptom on peensoole pneumoos; tavaliselt sisaldub gaase ainult käärsooles. Seejärel määratakse vedeliku tase soolestikus ("Kloiberi tassid"). Ainult vasakpoolses hüpohondriumis lokaliseeritud vedeliku tase viitab suurele obstruktsioonile. Eristada tuleks peen- ja jämesoole taset. Peensoole tasandil domineerivad vertikaalsed mõõtmed horisontaalsete suhtes, nähtavad on limaskesta poolkuuvoldid; jämesooles domineerivad tasandi horisontaalmõõtmed vertikaalsete ees, määratakse haustration. Röntgenkontrastuuringud baariumi suu kaudu manustamisega soolesulguse korral on ebapraktilised, see aitab kaasa soolestiku kitsenenud segmendi täielikule obstruktsioonile. Vees lahustuvate kontrastainete tarbimine obstruktsiooni korral aitab kaasa vedeliku sekvestreerimisele (kõik radioaktiivsed ained on osmootselt aktiivsed), nende kasutamine on võimalik ainult juhul, kui neid manustatakse pärast uuringut aspiratsiooniga nasointestinaalse sondi kaudu. Tõhus vahend käärsoole obstruktsiooni ja enamikul juhtudel selle põhjuse diagnoosimiseks on baariumklistiir. Käärsoole obstruktsiooni kolonoskoopia on ebasoovitav, kuna see viib õhu sisenemiseni soolestiku juhtivasse ahelasse ja võib aidata kaasa selle perforatsiooni tekkele.
Kõrged ja kitsad kausid jämesooles, madalad ja laiad - peensooles; positsiooni muutmata - dünaamilise OKN-iga, muutuva - mehaanilisega. kontrasti uuring teostatakse kahtlastel juhtudel alaägeda kulgemisega. Lag baariumi sisenemine pimesoolde rohkem kui 6 tunni jooksul peristaltikat stimuleerivate ravimite taustal - obstruktsiooni tunnused (tavaliselt siseneb baarium pimesoole 4-6 tunni pärast ilma stimulatsioonita).
Tunnistus Uuringute läbiviimiseks kontrastaine kasutamisega soolesulguse korral on järgmised:
Soolesulguse välistamise kinnitamiseks.
Kahtlastel juhtudel soolesulguse kahtlusega diferentsiaaldiagnostika eesmärgil ja kompleksravis.
Liim OKN patsientidel, kes on korduvalt läbinud kirurgilist sekkumist, viimaste leevendamisega.
Peensoole obstruktsiooni mis tahes vorm (välja arvatud kägistamine), kui see on tingitud aktiivsetest konservatiivsetest meetmetest. varajased staadiumid protsess paraneb. Sel juhul on vaja objektiivset kinnitust konservatiivse taktika legitiimsuse kohta. Rg-grammi seeria lõpetamise aluseks on kontrastaine voolu fikseerimine jämesoolde.
Varajase operatsioonijärgse obstruktsiooni diagnoosimine patsientidel, kellele tehakse mao resektsioon. Püloorse sulgurlihase puudumine põhjustab kontrasti takistamatut voolu peensoolde. Sel juhul on stop-kontrastsuse tuvastamine väljalaskeaasas varajase relaparotoomia näidustuseks.
Ei tasu unustada, et kui kontrastaine ei satu jämesoolde või jääb makku kinni ning kontrastaine edenemise kontrollimisele keskendunud kirurg loob illusiooni aktiivsest diagnostilisest tegevusest, mis õigustab oma tegevuses. enda silmade terapeutiline passiivsus. Sellega seoses, tunnistades kahtlastel juhtudel radioaktiivsete uuringute teadaolevat diagnostilist väärtust, on vaja selgelt määratleda tingimused, mis võimaldavad nende kasutamist. Need tingimused võib sõnastada järgmiselt:
1. Röntgenkontrastuuringut AIO diagnoosimiseks saab kasutada ainult täieliku veendumusega (kliiniliste andmete ja kõhuõõne radiograafia uuringu tulemuste põhjal), kui puudub kägistuslik obstruktsioon, mis ähvardab kiiret kaotust. kägistatud soolesilmuse elujõulisus.
2. Kontrastmassi edenemise dünaamiline jälgimine tuleb kombineerida kliinilise vaatlusega, mille käigus fikseeritakse muutused lokaalsetes füüsilistes andmetes ja muutused patsiendi üldises seisundis. Kohalike obstruktsiooninähtude ägenemise või endotoksikoosi nähtude ilmnemise korral tuleks arutada erakorralise kirurgilise abi küsimust sõltumata röntgeniandmetest, mis iseloomustavad kontrastaine kulgu läbi soolte.
3. Kui otsustatakse patsienti dünaamiliselt jälgida, kontrollides kontrastaine massi läbimist soolestikku, tuleks selline jälgimine kombineerida terapeutiliste meetmetega, mille eesmärk on kõrvaldada obstruktsiooni dünaamiline komponent. Need tegevused seisnevad peamiselt antikolinergiliste, antikoliinesteraasi ja ganglionide blokeerivate ainete kasutamises, samuti juhtivuse (perirenaalne, sakrospinaalne) või epiduraalblokaadis.
Tehnika kasutamisel avarduvad oluliselt röntgenkontrastuuringute võimalused OKN-i diagnoosimiseks enterograafia. Uuring viiakse läbi piisavalt jäiga sondi abil, mis pärast mao tühjendamist viiakse püloorse sulgurlihase taga kaksteistsõrmiksoole. Võimaluse korral eemaldage sisu proksimaalsest tühisoolest täielikult läbi sondi ja seejärel 200-250 mm veesurve all. Art. Sellesse süstitakse 500-2000 ml 20% baariumi suspensiooni, mis on valmistatud isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. 20-90 minuti jooksul tehakse dünaamiline röntgenikiirgus. Kui uuringu käigus koguneb peensoolde uuesti vedelik ja gaas, eemaldatakse selle sisu läbi sondi, misjärel sisestatakse uuesti kontrastaine suspensioon.
Meetodil on mitmeid eeliseid. Esiteks ei paranda tehnikaga tagatud soole proksimaalsete osade dekompressioon mitte ainult uuringu tingimusi, vaid on ka AIO jaoks oluline ravimeede, kuna see aitab taastada sooleseina verevarustust. Teiseks, püloorse sulgurlihase alla sisestatud kontrastmass saab võimaluse liikuda palju kiiremini mehaanilise takistuse tasemele (kui see on olemas) isegi algava pareesi tingimustes. Mehaanilise takistuse puudumisel on baariumi läbimise aeg jämesoolde tavaliselt 40-60 minutit.
Ägeda soolesulguse ravi taktika.
Praegu on ägeda soolesulguse raviks kasutusele võetud aktiivne taktika.
Kõik AIO diagnoosiga patsiendid opereeritakse pärast operatsioonieelset ettevalmistust (mis ei tohiks kesta kauem kui 3 tundi) ja kui on seatud kägistamisCI, siis toidetakse patsient pärast minimaalset uuringumahtu kohe operatsioonituppa, kus viiakse läbi preoperatiivne ettevalmistus. anestesioloog koos kirurgiga (mitte rohkem kui 2 tundi pärast vastuvõttu).
hädaolukord(st tehakse 2 tunni jooksul alates vastuvõtu hetkest) on OKN-i operatsioon näidustatud järgmistel juhtudel:
1. obstruktsiooniga peritoniidi tunnustega;
2. obstruktsiooniga joobeseisundi ja dehüdratsiooni kliiniliste tunnustega (st OKN-i kursuse teises faasis);
3. Juhtudel, kui kliinilise pildi põhjal jääb mulje OKN-i kägistusvormi olemasolust.
Kõik patsiendid, kellel on kahtlustatav AIO, peaksid viivitamatult kiirabist 3 tunni jooksul alustama terapeutiliste ja diagnostiliste meetmete kompleksi (kui kahtlustatakse CI kägistamist, mitte rohkem kui 2 tundi) ja kui selle aja jooksul AIO kinnitatakse või ei ole välistatud. , on kirurgiline ravi absoluutselt näidustatud. Ja läbiviidud diagnostiliste ja ravimeetmete kompleks on operatsioonieelne ettevalmistus. Kõigile AIO-st välja jäetud patsientidele antakse baariumi, et kontrollida soolestikku läbimist.
Parem on opereerida kleepuvat haigust kui jätta vahele kleepuv OKN.
Diagnostika- ja ravimeetmete kompleks ning operatsioonieelne ettevalmistus sisaldab:
mõju vegetatiivsele närvisüsteem- kahepoolne pararenaalne novokaiini blokaad
Seedetrakti dekompressioon sisu aspireerimisega läbi nasogastraalsondi ja sifooni klistiiri.
Vee- ja elektrolüütide häirete korrigeerimine, võõrutus, spasmolüütiline ravi, enteraalse puudulikkuse ravi.
Soolefunktsiooni taastumist soodustab seedetrakti dekompressioon, kuna soole puhitus toob kaasa kapillaar-, hiljem venoosse ja arteriaalse tsirkulatsiooni häireid sooleseinas ning soolefunktsiooni järkjärgulist halvenemist.
Vee- ja elektrolüütide tasakaaluhäirete kompenseerimiseks kasutatakse Ringer-Locke'i lahust, mis sisaldab lisaks naatriumi- ja klooriioonidele ka kõiki vajalikke katioone. Kaaliumikadude kompenseerimiseks lisatakse infusioonisöötme koostisse kaaliumilahused koos insuliiniga glükoosilahustega. Metaboolse atsidoosi korral on ette nähtud naatriumvesinikkarbonaadi lahus. OKN-i korral tekib tsirkuleeriva vere mahu defitsiit, mis on tingitud peamiselt vere plasmaosa kadumisest, mistõttu on vaja manustada albumiini, valgu, plasma ja aminohapete lahuseid. Tuleb meeles pidada, et ainult kristalloidlahuste kasutuselevõtt obstruktsiooni korral aitab kaasa ainult vedeliku sekvestreerimisele, vajalik on manustada plasmat asendavaid lahuseid, valgupreparaate kombinatsioonis kristalloididega. Mikrotsirkulatsiooni parandamiseks on ette nähtud reopolüglutsiin koos komplamiini ja trentaliga. Süstitud infusioonikeskkonna piisava mahu kriteeriumiks on tsirkuleeriva vere mahu, hematokriti, tsentraalse venoosse rõhu normaliseerumine ja suurenenud diurees. Uriini eritumine tunnis peaks olema vähemalt 40 ml/h.
Suure hulga gaaside ja väljaheidete väljutamine, valu lakkamine ja patsiendi seisundi paranemine pärast konservatiivseid meetmeid näitavad soolesulguse lahenemist (välistamist). Kui a konservatiivne ravi ei anna mõju 3 tunni jooksul, siis tuleb patsienti opereerida. Peristaltikat stimuleerivate ravimite kasutamine vähendab kahtlastel juhtudel diagnoosimise aega ja positiivse mõjuga on AIO välistatud.
Ägeda soolesulguse kirurgilise taktika protokollid
1. AIO operatsiooni teostab alati anesteesia all 2-3 meditsiinimeeskonda.
2. Laparotoomia, revisjoni, obstruktsiooni patomorfoloogilise substraadi tuvastamise ja operatsiooniplaani kindlaksmääramise etapis on kohustuslik osaleda kõige kogenuma valvekirurgi, reeglina vastutava valvekirurgi operatsioonis.
3. Obstruktsiooni mis tahes lokaliseerimise korral tehakse vajadusel mediaan laparotoomia, mille käigus eemaldatakse armid ja eemaldatakse ettevaatlikult kõhuõõne sissepääsu juures olevad adhesioonid.
4. OKN-i toimingud tagavad järgmiste ülesannete järjepideva lahendamise:
takistuse põhjuse ja taseme kindlakstegemine;
Enne sooltega manipuleerimist on vaja läbi viia mesenteeria novokaiini blokaad (kui onkoloogilist patoloogiat pole);
OKN-i morfoloogilise substraadi kõrvaldamine;
Soole elujõulisuse määramine takistuse piirkonnas ja selle resektsiooni näidustuste määramine;
Muutunud soolestiku resektsiooni piiride kehtestamine ja selle teostamine;
Sooletoru äravoolu näidustuste määramine ja drenaažimeetodi valik;
Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž peritoniidi esinemisel.
5. Obstruktsioonitsooni avastamine vahetult pärast laparotoomiat ei vabasta vajadust süstemaatiliselt kontrollida peensoole seisundit kogu selle pikkuses, aga ka jämesoole seisundit. Revisjonidele eelneb mesenteeriajuure kohustuslik infiltratsioon lokaalanesteetikumi lahusega. Soolestiku silmuste tõsise ületäitumise korral sisuga vabastatakse sool enne läbivaatamist gastrojejunaalse sondi abil.
6. Takistuse eemaldamine on sekkumise peamine ja kõige raskem komponent. See viiakse läbi kõige vähem traumaatilisel viisil, kus on selgelt määratletud konkreetsed näidustused erinevate meetodite kasutamiseks: mitme adhesiooni dissektsioon; muutunud soolestiku resektsioon; nende moodustiste torsiooni, intussusseptsiooni, sõlmede või resektsiooni kõrvaldamine ilma eelnevate manipulatsioonideta muutunud soolestikuga.
7. Soole resektsiooni näidustuste määramisel kasutatakse visuaalseid tunnuseid (värvus, seina turse, subseroossed hemorraagiad, peristaltika, pulsatsioon ja parietaalsete veresoonte täitumine verega), samuti nende märkide dünaamikat pärast sisseviimist. lokaalanesteetikumi sooja lahusega soolestiku mesenteeriasse.
Soolestiku elujõulisus hinnatakse kliiniliselt järgmiste sümptomite alusel (peamised neist on mesenteriaalsete arterite pulsatsioon ja peristaltika seisund):
soolestiku värv(sooleseina sinakas, tumelilla või must määrdumine viitab sügavatele ja reeglina pöördumatutele isheemilistele muutustele soolestikus).
Soole seroosmembraani seisund(tavaliselt on soolestikku kattev kõhukelme õhuke ja läikiv; soole nekroosiga muutub see turseks, tuhmiks, tuhmiks).
Peristaltika seisund(isheemiline sool ei tõmbu kokku; palpatsioon ja löökpillid ei algata peristaltilist lainet).
Mesenteriaalsete arterite pulsatsioon, mis on normis eristuv, puudub vaskulaarse tromboosi korral, mis areneb pikaajalise kägistusega.
Kui soolestiku elujõulisuses on suures osas kahtlusi, on lubatud programmeeritud relaparotoomia või laparoskoopiaga resektsiooni otsus edasi lükata 12 tunni pärast. Soole resektsiooni näidustus AIO-s on tavaliselt selle nekroos.
8. Resektsiooni piiride üle otsustamisel tuleks kasutada kliinilise kogemuse põhjal välja töötatud protokolle: sooleseina verevarustuse rikkumise nähtavatest piiridest kõrvale kalduda juhtiva lõigu suunas 35-40 cm, ja väljavooluosa suunas 20-25 cm. Erandiks on resektsioonid Treitzi sideme või ileotsekaalse nurga lähedal, kus neid nõudeid on lubatud piirata soolestiku soodsate visuaalsete omadustega kavandatava ristmiku piirkonnas. Sel juhul kasutatakse tingimata kontrollnäitajaid: verejooks seina veresoontest selle ületamisel ja limaskesta seisund. Võib-olla ka | läbivalgustus või muu objektiivsed meetodid verevarustuse hindamine.
9. Näidustuste olemasolul tühjendage peensool. Vaadake allolevaid näidustusi.
10. Kolorektaalse kasvaja obstruktsiooni ja töövõimetuse tunnuste puudumisega, üheastmeline või kaheetapilised operatsioonid sõltuvalt kasvajaprotsessi staadiumist ja käärsoole obstruktsiooni ilmingute tõsidusest.
Kui takistuse põhjuseks on vähkkasvaja, võib kasutada erinevaid taktikalisi võimalusi.
A. Pimeda kasvajaga, kasvava käärsoole, maksa nurga all:
· Ilma peritoniidi tunnusteta on näidustatud parempoolne hemikolonektoomia. · Kõhukelmepõletiku ja patsiendi raske seisundiga - ileostoomia, tualettruum ja kõhuõõne drenaaž. Operatsioonivõimetu kasvaja ja peritoniidi puudumise korral - iletotransversostoomia
B. Põrna nurga ja kahaneva käärsoole kasvajaga:
· Ilma peritoniidi tunnusteta tehakse vasakpoolne hemikolonektoomia, kolostoomia. Peritoniidi ja tõsiste hemodünaamiliste häirete korral on näidustatud transversostoomia. · Kui kasvaja ei ole opereeritav - bypass anastomoos, peritoniidiga - transversostoomia. Sigmakäärsoole kasvaja korral - kasvajaga sooleosa resektsioon primaarse anastomoosi peale, kas Hartmanni operatsioon või kahetoru kolostoomi pealesurumine. Kahekordse kolostoomi moodustumine on õigustatud, kui soolestikku ei ole võimalik dekompenseeritud OKI taustal resekteerida.
11. Kägistamise soolesulguse kõrvaldamine. Sõlme tegemisel ümberpööramine - sõlme kõrvaldamine, ümberpööramine; nekroosiga - soolestiku resektsioon; peritoniidiga - soolestiku stoma. 12. Invaginatsiooni korral tehakse deinvaginatsioon, Hagen-Thorne meso-sigmoplication, nekroosi korral - resektsioon, peritoniidi korral - ilestoomia. Kui intussusseptsioon on tingitud Meckeli divertikulist - soole resektsioon koos divertikuli ja intussusceptumiga. 13. Kleepuva soolesulguse korral on näidatud adhesioonide ristumiskoht ja "kaksikhariliku" kõrvaldamine. Liimihaiguse vältimiseks pestakse kõhuõõnde fibrinolüütiliste lahustega. 14. Kõik käärsoole operatsioonid lõpetatakse päraku välise sulgurlihase devulsiooniga. 15. Hajus peritoniidi esinemine nõuab kõhuõõne täiendavat kanalisatsiooni ja drenaaži vastavalt ägeda peritoniidi ravi põhimõtetele.
Seedetrakti dekompressioon.
Mürgistuse vastases võitluses omistatakse suurt tähtsust toksilise soolesisu eemaldamisele, mis koguneb adduktorite sektsiooni ja soolesilmustesse. Soole adduktorsegmentide tühjendamine tagab soolestiku dekompressiooni, mürgiste ainete eemaldamise operatsioonisiseselt selle luumenist (detoksikatsiooniefekt) ja parandab tingimusi manipulatsioonideks - resektsioonid, sooleõmblused, anastomooside kehtestamine. Näidatakse, millal sool on vedeliku ja gaasiga tugevasti paisunud. Eelistatav on enne valendiku avamist aferentse ahela sisu evakueerida. Parim variant selliseks dekompressiooniks on peensoole nasointestinaalne drenaaž vastavalt Vangenštinile. Pikk sond, mis juhitakse läbi nina peensoolde, tühjendab selle kogu ulatuses. Pärast soolesisu eemaldamist võib sondi jätta pikemaks dekompressiooniks. Pika sondi puudumisel saab soolesisu eemaldada makku või jämesoolde sisestatud sondi kaudu või ekspresseerida resekteeritavasse soolde. Mõnikord on soolestikku võimatu lahti suruda ilma selle valendikku avamata. Nendel juhtudel tehakse enterotoomia ja soolestiku sisu evakueeritakse elektrilise imemise abil. Selle manipuleerimisega on vaja hoolikalt piiritleda enterotoomia ava kõhuõõnde, et vältida selle nakatumist.
Laiendatud dekompressiooni peamised eesmärgid on:
Mürgise sisu eemaldamine soolestiku luumenist;
Intestinaalse võõrutusravi läbiviimine;
Mõju soole limaskestale, et taastada selle barjäär ja funktsionaalne elujõulisus; patsiendi varajane enteraalne toitumine.
Näidustused intubatsiooniks peensoolde (IA Erjuhhin, asepresident Petrov) :
Peensoole pareetiline seisund.
Soole resektsioon või selle seina augu õmblemine pareesi või difuusse peritoniidi korral.
Relaparotoomia varajase adhesiivse või paralüütilise iileuse korral.
Korduv operatsioon adhesiivse soolesulguse korral. (Pakhomova GV 1987)
Primaarsete käärsoole anastomooside rakendamisel OKN-iga. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
Difuusne peritoniit 2 või 3 spl.
Laiaulatusliku retroperitoneaalse hematoomi või retroperitoneaalse ruumi flegmoni esinemine koos peritoniidiga.
Peensoole äravoolu üldreeglid :
Drenaaž viiakse läbi stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega. Enne selle rakendamist on vaja anesteesiat süvendada ja peensoole mesenteeria juure viia 100–150 ml 0,25% novokaiini.
Tuleb püüda kogu peensoole intubatsiooni poole; soovitav on sondi edasi lükata rõhu tõttu piki selle telge, mitte seda käsitsi piki soole valendikku tõmmates; manipuleerimise trauma vähendamiseks kuni intubatsiooni lõpuni ärge tühjendage peensoolt vedelast sisust ja gaasidest.
Pärast äravoolu lõpetamist asetatakse peensool kõhuõõnde 5-8 horisontaalse silmusena ja kaetakse ülalt suurema omentumiga; soolestiku silmuseid pole vaja õmbluste abil omavahel kinnitada, kuna juba soolestiku asetamine enterostoomitorule näidatud järjekorras hoiab ära nende kurja asukoha.
Vältimaks lamatiste teket sooleseinas, dreneeritakse kõhuõõnde minimaalse arvu dreenidega, mis võimalusel ei tohiks kokku puutuda intubeeritava soolega.
Olemas5 peensoole äravoolu peamised tüübid.
Läbivalt peensoole transnasaalne drenaaž. Seda meetodit nimetatakse sageli Wangensteen (Wangensteen) või T.Miller ja W.Abbot, kuigi on tõendeid selle kohta, et Abbott-Milleri sondiga (1934) soole transnasaalse intubatsiooni pioneerid operatsiooni ajal olid G.A.Smith(1956) ja J.C.Thurner(1958). See dekompressioonimeetod on minimaalse invasiivsuse tõttu kõige eelistatavam. Sond suunatakse operatsiooni ajal peensoolde ja seda kasutatakse nii peensoole operatsioonisiseseks kui ka pikaajaliseks dekompressiooniks. Meetodi puuduseks on nina hingamise rikkumine, mis võib põhjustada krooniliste kopsuhaigustega patsientide seisundi halvenemist või provotseerida kopsupõletiku arengut.
Pakutud meetod J. M. Ferris ja G. K. Smith aastal 1956 ja üksikasjalikult kirjeldatud vene kirjanduses Yu.M.Dederer(1962), peensoole intubatsioon gastrostoomi kaudu, puudub see puudus ja see on näidustatud patsientidele, kellel ei ole mingil põhjusel võimalik sondi läbi nina lasta või sondi tõttu ninahingamine suurendab riski operatsioonijärgsed kopsu tüsistused.
Peensoole äravool läbi enterostoomi, näiteks meetod I.D. Zhitnyuk, mida kasutati laialdaselt erakorralises kirurgias enne nasogastrilise intubatsiooni jaoks müügilolevate torude tulekut. See hõlmab peensoole retrograadset äravoolu suspensiooni ileostoomi kaudu. (On olemas meetod antegraadseks äravooluks läbi jejunostoomia J. W. Baker(1959), eraldati proksimaalse ja distaalse peensoole drenaaž läbi riputatud enterostoomi. Valge(1949) ja nende arvukad modifikatsioonid). Need meetodid tunduvad olevat kõige vähem eelistatud enterostoomi võimalike tüsistuste, peensoole fistuli tekke ohu tõttu enterostoomi kohas jne.
Peensoole retrograadne drenaaž läbi mikrotsekostoomia ( G.Sheide, 1965) saab kasutada, kui antegraadne intubatsioon ei ole võimalik. Võib-olla on meetodi ainsaks puuduseks raskused sondi läbimisel Baugini klapist ja ileotsekaalklapi talitlushäired. Tsekostoom pärast sondi eemaldamist paraneb reeglina iseenesest. Pakutud on eelmise meetodi variant I.S. Mgaloblišvili(1959) peensoole äravoolu meetod pimesoole kaudu.
Peensoole transrektaalset drenaaži kasutatakse peaaegu eranditult lastekirurgias, kuigi on kirjeldatud selle meetodi edukat kasutamist täiskasvanutel.
Välja on pakutud arvukalt kombineeritud peensoole äravoolu meetodeid, sealhulgas nii suletud (ei ole seotud mao või soolestiku valendiku avamisega) kui ka avatud meetodite elemente.
Dekompressiooni ja detoksifitseerimise eesmärgil paigaldatakse sond soole luumenisse 3-6 päevaks, näidustus sondi eemaldamiseks on peristaltika taastumine ja kongestiivse eritise puudumine piki sondi (kui see juhtus esimesel päeval , siis saab sondi esimesel päeval eemaldada). Raami otstarbega sond paigaldatakse 6-8 päevaks (mitte rohkem kui 14 päevaks).
Sondi leidmine soolestiku luumenist võib põhjustada mitmeid tüsistusi. See on eelkõige lamatised ja sooleseina perforatsioon, verejooks. Nasointestinaalse äravoolu korral on võimalik kopsutüsistuste (mädane trahheobronhiit, kopsupõletik) areng. Stoomi piirkonnas on võimalik haavade mädanemine. Mõnikord muudab sondi sõlmeline deformatsioon soolestiku luumenis selle eemaldamise võimatuks ja nõuab kirurgilist sekkumist. ENT-organitest (ninaverejooks, nina tiibade nekroos, riniit, sinusiit, sinusiit, lamatised, larüngiit, larüngostenoos). Sondi eemaldamisel tekkivate tüsistuste vältimiseks pakutakse välja sünteetilisest valgust valmistatud lahustuv sond, mis imendub 4. päeval pärast operatsiooni ( D. Jung et al., 1988).
Käärsoole obstruktsiooni korral saavutatakse käärsoole dekompressioon kolostoomia. Mõnel juhul on võimalik transrektaalne käärsoole äravool käärsooletoruga.
Nasoenteraalse drenaaži vastunäidustused:
Seedetrakti ülaosa orgaaniline haigus.
Söögitoru veenilaiendid.
Söögitoru kitsendus.
Hingamispuudulikkus 2-3 st., raske südamepatoloogia.
Kui nasoenteraalset drenaaži on tehniliselt võimatu või äärmiselt traumaatiline teha tehniliste raskuste tõttu (ülakõhuõõne adhesioonid, ninakäikude ja seedetrakti ülaosa läbilaskvuse häired jne).
AIO operatsioonijärgne ravi sisaldab järgmisi kohustuslikke juhiseid:
BCC hüvitamine, vere elektrolüütide ja valgu koostise korrigeerimine;
Endotoksikoosi ravi, sealhulgas kohustuslik antibiootikumravi;
Soole motoorsete, sekretoorsete ja absorptsioonifunktsioonide taastamine, st enteraalse puudulikkuse ravi.
Kirjandus:
Norenberg-Charkviani A. E. " Äge obstruktsioon sooled”, M., 1969;
Saveljev V. S. "Kõhuõõne organite erakorralise kirurgia juhised", M., 1986;
Skripnichenko D.F. "Kõhuõõne erakorraline kirurgia", Kiiev, "Tervis", 1974;
Hegglin R. « Diferentsiaaldiagnoos sisehaigused”, M., 1991.
Erjuhin, Petrov, Khanevitš "Soolesulgus"
Abramov A. Yu., Laritšev A. B., Volkov A. V. jt Intubatsiooni dekompressiooni koht kleepuva peensoole obstruktsiooni kirurgilises ravis. aruanne IX ülevenemaaline. kirurgide kongress. - Volgograd, 2000.-S.137.
Ägeda soolesulguse ravi tulemused // Tez. aruanne IX ülevenemaaline. kirurgide kongress.-Volgograd, 2000.-lk.211.
Aliev S.A., Ashrafov A.A. Käärsoole obstruktiivse kasvaja obstruktsiooni kirurgiline taktika suurenenud operatsiooniriskiga patsientidel / Grekov Bulletin of Surgery.-1997.-nr 1.-S.46-49.
Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 17. aprilli 1998. aasta korraldus N 125 "Seedesüsteemi haigustega patsientide diagnoosimise ja ravi standardite (protokollide) kohta".
Praktiline juhend arstiteaduskonna ja spordimeditsiiniteaduskonna IV kursuse üliõpilastele. Prof. V.M.Sedov, D.A.Smirnov, S.M.Pudjakov "Äge soolesulgus".
Leiutis käsitleb kirurgiat ja seda saab kasutada III-IV staadiumi hemorroidide radikaalseks raviks. Ringikujuline koe dissektsioon tehakse naha ja pärasoole limaskesta liitmise piiril A8 või D7 elektroodiga režiimis 1 Surgitroni raadiolaine skalpelliga. Võtke klambrite limaskesta servad 12, 6, 3 ja 9 tunni järel. Pärasoole limaskesta silinder eraldatakse ümbritsevatest kudedest koos kavernoossete hemorroidide kehade ja veenilaiendite sõlmedega, mille pikkus ei ületa 5 cm.. Elektroodide A8 või D7 abil režiimis 2 resekteeritakse isoleeritud limaskesta silinder. Pärasoole limaskesta järelejäänud proksimaalne osa õmmeldakse päraku naha külge Z-kujuliste sõlmedega ketgutiõmblustega. Meetod võimaldab vähendada hüübimisnekroosi piirkonda, vähendada retsidiivi riski. 3 pr., 1 ill.
Leiutis käsitleb meditsiini ja eriti proktoloogiat ning seda saab kasutada III-IV staadiumi hemorroidide kirurgilise ravi radikaalse meetodina.
Hemorroidid on levinud haigus, mis mõjutab 10–25% kogu maailma elanikkonnast ja üle 50-aastaste inimeste seas on hemorroidide esinemissagedus ligi 50%.
Hemorroididel on neli etappi. Kui I ja II staadiumi hemorroidide puhul kasutatakse konservatiivset ravi või minimaalselt invasiivseid ravimeetodeid, siis kroonilise III ja IV staadiumi hemorroidide puhul on paljudel kirurgidel erilisi raskusi kirurgilise ravi valikul, arvestades, et selle haiguse jaoks on välja pakutud üle 250 meetodi. kirurgilised sekkumised. (Tänulik L.A. Kliiniline ja patogeneetiline põhjendus hemorroidide ravimeetodi valimisel. / Arstiteaduste doktori kokkuvõte. - M. - 1999)
Ülaltoodud asjaolud muudavad selle probleemi väga oluliseks.
Olemas kirurgilised meetodid hemorroidide ravi ja üks analooge on Milligan-Morgani operatsioon ja alternatiivina on see hemorroidektoomia (Rivkin V.L., Kapuler L.L., Dultsev Yu.V. Esmas "Hemorroidid". - M. Meditsiin - 1994 ; Saveliev B.C. "Hemorroidid" 50 loengut kirurgiast. - M .: Media Medica 2003. - 310 lk. Longo A. Hemorroidhaiguse ravi limaskesta ja hemorroidide prolapsi vähendamise teel ringklammerdamise seadmega: uus protseduur -6. Maailma endoskoopilise kirurgia kongress. / Mundozzi toimetaja 1988, 777-841). Nende meetodite puuduseks on võimetus väliseid hemorroidid ja osaliselt prolapseerunud pärasoole limaskesta täielikult eemaldada ning seetõttu ei saa nad väita, et need on radikaalsed operatsioonid. Samuti tuleb märkida, et ülaltoodud kirurgiliste sekkumiste korral on haiguse retsidiivid 3,5–31,8% (Didenko V.V., Petrov V.P. et al. // Koloproktoloogia aktuaalsed küsimused. Rahvusvahelise osalusega ülevenemaalise V konverentsi materjalid. Rostov- on-Don, 2001).
Lähim analoog - prototüüp on operatsioon WHITEHEAD meetodi järgi, mis seisnes limaskesta ümmarguses dissektsioonis piki selle sulandumise piiri päraku nahaga, mille järel paistis ümbritsevast silma pärasoole limaskesta silinder. koed 5-8 cm kaugusel pärakust. Edasi see piirkond resekteeriti ja järelejäänud limaskesta servad õmmeldi päraku naha külge (Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J I: 148-150, 1982). Ekstsisioonitsooni ei satu mitte ainult veenilaiendite sõlmed, vaid ka pärasoole koobaste hemorroidi kehad, mis on haiguse kordumise ennetamine. Prototüübi puuduseks on märkimisväärne vigastus, mõnikord valulik šokk, samuti tüsistuste esinemine, nagu väljaheite ja gaaside pidamatus, samuti anaalkanali kitsendus (Zhukov B. N., Isaev V. R. jt Samara Riiklik Meditsiiniülikool Teadusinstituut "Mitteioniseeriv kiirgus meditsiinis", Samara, 2001).
III-IV staadiumi hemorroidid on võimalik kirurgiliselt ravida ultraheli või laseriga, kuid selliste tehnoloogiate puuduseks on märkimisväärne hüübimisnekroosi pindala vastavalt 1,09 või 1,40 mm.
Ülesandeks on pakkuda välja meetod, mis vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu ja parandab kirurgilise sekkumise kvaliteeti.
Tehniline tulemus - eesmärkide saavutamine raadiolaine skalpelli "Surgitron" abil.
Tehniline tulemus saavutatakse sellega, et Surgitroni raadiolaine skalpell, kasutades A8-seeria nõelelektroodi või D7-seeria režiimis - 1, teeb sisselõike ja koagulatsiooni mööda naha ja pärasoole limaskesta sulandumisjoont, ringikujuliselt. kudede lahkamine. Lõigatud pärasoole limaskesta servad võetakse Alice'i klambritel vastavalt neljast punktist, kella 12, 6, 3, 9 sihverplaadi juurest. Pärast seda isoleeritakse veenilaiendite sõlmed ja kavernoossed hemorroidid elektroodiga A8 režiimis 2, samal ajal koopaseid hemorroide koaguleerides, kuna nendest moodustistest tekib rektaalne verejooks (Peter A. Cataldo, M.D.: Gastroenterology, proctology, M. 2005). Kuni 5 cm pikkune pärasoole limaskesta mobiliseeritud silinder lõigatakse välja sama A8 või D7 elektroodiga, seadistusrežiim 2 - see on samaaegselt sisselõige, koagulatsioon ja hemostaas. Mobiliseeritud pärasoole limaskesta silindri pikkus ei ületa 5 cm määrati empiiriliselt, kuna pärast sellist mobiliseerimist ei esinenud ägenemisi ja nagu näitavad proktoloogilised uuringud, ei esine kavernoosseid hemorroidide kehasid. Pärasoole limaskesta ülejäänud proksimaalne osa kogu perimeetri ulatuses õmmeldakse päraku naha külge Z-kujuliste sõlmedega ketgutiõmblustega, kasutades selleks atraumaatilist nõela. Gaaside väljutamiseks sisestatakse pärasoolde salviga töödeldud marli turundaga gaasi väljalasketoru ja uriinipeetuse vältimiseks kateteriseeritakse põis. Õmblustele kantakse tropitaoline marliside. Õmblusi ei eemaldata, sest. nad taanduvad iseenesest 3-4 nädalat pärast operatsiooni.
Kavandatud meetodi eelised:
minimaalne kudede trauma, mis aitab vältida valušokki;
Nekroosi marginaalse tsooni vähendamine 0,13 mm-ni, mis aitab kaasa komplikatsioonide arvu olulisele vähenemisele, milleks on väljaheidete ja gaaside pidamatus, päraku kitsendus;
Praktiliselt ei kordu.
Raviti 24 hemorroidide III ja IV staadiumiga patsienti. Varasel postoperatiivsel perioodil tekkis 2 tüsistust: üle 60-aastastel naistel. 62-aastasel patsiendil G. tekkis nädal hiljem pärast operatsiooni tüsistus: vedela roojapidamatus. See patsient läbis kompleksse konservatiivse ravi, sealhulgas füsioteraapia, harjutusravi, nõelravi. 10 päeva pärast sulgurlihase funktsioon taastus ja patsient kirjutati rahuldavas seisundis osakonnast välja. Vaadeldud viimased 4 aastat, kaebusi pole. Tool on korrapäraselt kaunistatud, hoiab rahulikult väljaheiteid ja gaase. Elukvaliteet on rahuldav.
70-aastane patsient S. opereeriti pakutud meetodil. 3 nädalat pärast operatsiooni viidi ta osakonda kaebustega päraku väljaheidete hilinemise kohta. Uurimisel selgus, et õmbluse piirkonda tekkis kitsaskoht, mis tekitas kitsa läbipääsu, mis osaliselt takistas väljaheidete tühjenemist. Vaid ühe pärast sõrme uurimine pärasoole eespool nimetatud nähtused peatatakse. Patsiendile tehti aga kaks korda rektaalse peegliga striktuurne bougienage, misjärel roojamine normaliseerus. Patsient kirjutati osakonnast välja rahuldavas seisundis. Vaadeldud 3 aastat. Ei esita kaebusi. Tool on kaunistatud, tavaline, kõhukinnisus ei jäta. Hemorroidide kordumist ei leitud. Elukvaliteet on rahuldav.
Operatsiooni läbinud patsientidel, keda jälgiti 1–5 aasta vanuselt, hinnati kirurgilise ravi tulemusi rahuldavaks. Pikaajaliselt ei kurtnud, roojamise rikkumisi ja haiguse kordumist kellelgi ei tuvastatud, kõik patsiendid märkisid, et nende elukvaliteet on oluliselt paranenud.
Näide 1. Patsient D., vanuses 63 aastat, viidi kirurgiaosakonda valu ja väljaulatuvate koobaste hemorroidide kehade kaebustega pärast roojamist, veri väljaheites. Patsient peab end üle 25-aastaseks. Oma haigust seostab ta sünnituse ja raske füüsilise tööga. Pikka aega raviti teda polikliinikus, mõnikord haiglas, kuid Eriefekt ei pannud tähele. Veelgi enam, viimase kahe aasta jooksul on täheldatud hemorroidide kavernoossete kehade arvu suurenemist ja nende pidevat väljalangemist pärasoolest pärast roojamist.
Vastuvõtmisel on seisund rahuldav. Õige kehaehitus, suurenenud toitumine. Pulss 76 lööki/min, BP 1240/90 mm Hg.
Päraku pärasooles vaadeldes määratakse välised ja pingutamisel peaaegu kogu perimeetri ulatuses sisemised koopalised hemorroidid ja venoossed veenilaiendite sõlmed suurusega 1,5–2,0 cm koos väikese rektaalse alaga. limaskesta. Pärasooles: sulgurlihase toon on nõrgenenud, limaskest on pehme elastse konsistentsiga. Ampull on tühi, kindal on sarlakpunase vere jäljed. Diagnoos: "Kroonilised hemorroidid III staadium". Kaugelearenenud hemorroidide esinemise, konservatiivse ravi ebaõnnestumise ja patsiendi halva elukvaliteedi tõttu otsustati teha hemorroidektoomia operatsioon epiduraalanesteesias. Pärast Fortransi lahusega valmistamist tehti patsiendile hemorroidektoomia, kasutades raadiolaine skalpelli "Surgitron" vastavalt kavandatud meetodile. Gaasi väljalasketoru viidi pärasoolde üheks päevaks ja põis kateteriti. Postoperatiivne periood ilma komplikatsioonideta. 5. päeval lubatakse patsiendil voodist tõusta. Sidemeid tehti iga päev, hiljem hemorroidide ravimküünlad, mangaanivannid, salvsidemed. 10. päeval kirjutati patsient osakonnast välja, soovitati ravi ja polikliiniku kirurgi jälgimist. Vaadati üle kuus kuud hiljem. Ta märkis pärast roojamist pärasooles kerget kipitust. Pärasoolest eritist ei tule. Päraku uurimisel määratakse naha ja limaskestaga liitumise piirkonnas õrn arm. Väljaheite viivitusi ja sõlmede prolapsi ei täheldata. Korduvad uuringud ühe aasta ja 5 aasta pärast pärast operatsiooni: kaebusi pole. Tool on kaunistatud korrapäraselt. Pärasooles: säilinud sulgurlihase toon. Tooli kaotus ja gaasid ei märka. Kavernoossete hemorroidide kehade ja veenilaiendite kordumist ei tuvastatud. Märgib head elukvaliteeti.
Näide 2. 30-aastane patsient E. viidi kirurgiaosakonda kaebustega, et pärakus on kasvajataolised moodustised, mis ei tõmbu tagasi pärasoolde, valu ja sagedane verejooks pärasoolest pärast roojamist. Patsient peab end umbes 7-aastaseks, kui ta märkas pärast roojamist, valu ja kerget määrimist koopaliste hemorroidide kehade ja veenilaiendite sõlmede olemasolu. Oma haigust seostab ta raske füüsilise tööga. Pikka aega oli ta kliinikus ravil, kuid erilist efekti ei märganud, millega seoses suunas kirurg patsiendi kirurgilisele ravile.
Vastuvõtmisel on seisund rahuldav. A / D 130/80 mm Hg, pulss 68 lööki / min. Kõhuõõne organites patoloogiat ei leitud. Päraku uurimisel tuvastati 3 välist koopalikku hemorroidi keha, mis on kergelt tursed. Ümber perimeetri päraku piirkond määratakse limaskesta väikese ala prolaps koos kavernoossete hemorroidide kehade ja sisemiste venoossete hemorroididega. Käsitsi ümberpaigutamine ei mõjuta. Pärasooles: Sulgurlihase toonus on mõnevõrra nõrgenenud, kindal on verejälgi. Diagnoos: "Kroonilised hemorroidid IV staadiumis". Seejärel tehti fibrokolonoskoopia.
Vere ja uriini parameetrites patoloogiat ei tuvastatud. Pärast esialgset ettevalmistust Fortransi kasutamisega viidi epiduraalanesteesias läbi hemorroidektoomia raadiolaine skalpelli "Surgitron" abil vastavalt kavandatud meetodile. Pärasoolde pandi gaasi väljalasketoru, mis eemaldati päev hiljem. Tehti põie kateteriseerimine. Voodipuhkus 4 päeva jooksul. Postoperatiivne periood ilma komplikatsioonideta. 10. päeval kirjutati ta osakonnast välja sulgurlihase rahuldava kontraktiilse funktsiooniga.
Uuriti 1,5 aasta pärast. Välise sulgurlihase piirkonnas, kus õmblused tehti, on õrn arm. Sfinkteri toon säilis, funktsionaalseid häireid ei täheldatud. Tool on tavaline, hea disainiga. Elukvaliteet on üsna rahuldav.
Näide 3. 32-aastane patsient Ch. viidi kirurgilisse haiglasse kaebustega prolapseerunud veenilaiendite ja päraku kavernoossete hemorroidide, tugeva valu roojamise ajal, vere väljaheites kaebustega. Tualettruumi mineku hirmu tõttu märkis ta kõhukinnisuse olemasolu 3-4 päeva jooksul. Tugeva valusündroomi tõttu oli ta sunnitud seksuaalvahekorra katkestama. Kõik kokku halvendas oluliselt elukvaliteeti.
Haiguse anamneesist selgus, et patsient kannatab hemorroidide käes alates 1998. aastast. Ta seostab oma haigust eelmise sünnituse ja raske sünnitusega füüsiline töö. 2000. aastal opereeriti teda ühes kirurgiakliinikus krooniliste hemorroidide tõttu. Pikka aega pärast operatsiooni kogenud valu sündroom. Ta kirjutati kirurgiaosakonnast välja 10. päeval. Endiselt täheldati valu pärakus pärast roojamist. Aasta hiljem tekkisid pärakusse laienenud valulikud kavernoossed hemorroidide kehad ja venoossed veenilaiendid, isegi suuremad kui enne operatsiooni. Väljaheites oli alati väike kogus punast verd. Kuna kardetakse, et patsiendile pakutakse uuesti operatsiooni, eest arstiabi ei taotlenud. Seoses sellega, et sõlmed ei tõmbunud pärasoolde tagasi ja esines väljendunud valusündroom, pöördus patsient arsti poole ja ta saadeti haiglasse kirurgilisele ravile.
Vastuvõtmisel on seisund rahuldav. Õige kehaehitus, suurenenud toitumine. Pulss 68 lööki/min, BP 130/80 mm Hg. Uurimisel selgus: tursed, laienenud, teravalt valulikud nii välised kui sisemised hemorroidid suurusega 0,5-1,5 cm päraku piirkonnas kogu perimeetri ulatuses.Märgitakse pärasoole limaskesta osalist prolapsi. Diagnoos: "Kroonilised hemorroidid IV staadiumis". Pärast lühikest operatsioonieelset ettevalmistust 07.07.2010 tehti patsiendile operatsioon - hemorroidektoomia raadiolaine skalpelli "Surgitron" abil vastavalt pakutud meetodile. Postoperatiivne periood ilma komplikatsioonideta (joonis). 9 päeva pärast operatsiooni lasti patsient rahuldavas seisundis osakonnast välja. Operatsioonijärgne uurimine 6 kuu pärast. Ei esita kaebusi. Tool on tavaline, dekoreeritud, valutu. Päraku uurimisel märgitakse varem kasutatud õmbluste piirkonnas õrn arm. Päraku pind on sile. Pärasooles: sulgurlihase toonus on säilinud, rektaalne ampull tühi, kasvajataolisi moodustisi ei leitud. Järgmine uuring tehti 10 kuud pärast operatsiooni. Ei esita ühtegi kaebust. Tool on tavaline, valutu. Elab täisväärtuslikku elu, mille kvaliteediga on üsna rahul. Pärasoole uurimisel patoloogiat ei tuvastatud.
Meetod III-IV staadiumi hemorroidide kirurgiliseks radikaalseks raviks, mis hõlmab kudede ringikujulist dissektsiooni naha ja pärasoole limaskesta liitmise piiril, mida iseloomustab see, et kudede dissektsioon tehakse A8 või D7 elektroodiga režiimis 1 koos Surgitroni raadiolaine skalpell, seejärel võetakse limaskesta servad klambritele 12, 6, 3 ja 9 tundi, pärasoole limaskesta silinder eraldatakse ümbritsevatest kudedest koos koopaliste hemorroidide kehade ja veenilaiendite sõlmedega mitte rohkem kui 5 cm pikkune, seejärel resekteeritakse elektroodide A8 või D7 abil režiimis 2, misjärel õmmeldakse päraku limaskesta järelejäänud proksimaalne osa Z-kujuliste sõlmedega ketgutõmblustega päraku naha külge.
Sarnased patendid:
Leiutis käsitleb meditsiini ja seda saab kasutada oftalmoloogias, et parandada suurte koroidsete melanoomide fotodünaamilise ravi efektiivsust, mille esiletõstmine on üle 8 mm.
Leiutis käsitleb vahendeid elusorganismi sisestatud objekti asukoha määramiseks. Uurimisvahendi asukoha jälgimise meetod patsiendi kehas toimub jälgimisseadme abil ja see seisneb ülaosa elektroodide asetamises patsiendi kehaga galvaanilisse kontakti, kuvariseadme paigaldamises, mis sisaldab kuvariseadme juhtivat elektroodi. patsiendi kehas olevate alade jälgimine, kuvari tööriista jälgimine erinevates asendites igas piirkonnas, asukoha mõõtmise süsteemi kasutamine, iga piirkonna jaoks vastava kalibreerimisvoolude komplekti genereerimine eri asendites olevate näidikuseadme õhuliinide elektroodide ja juhtiva elektroodi vahel. , tuletades protsessori poolt iga piirkonna jaoks vastava seose vastava kalibreerimisvoolude komplekti ja erinevate asendite vahel, seades tööriista uurimistööks, mis sisaldab instrumendi juhtivat elektroodi uuringuks, patsiendi kehas, genereerides voolu õhuliinide elektroodide vahel ja juhtiv elektrood ins uurimis- ja positsioneerimisinstrument, võttes arvesse uurimisvahendi asjakohaseid sõltuvusi ja voolusid. Meetodi ja seadme teises teostuses genereeritakse iga ala jaoks vastavad elektroodidevahelised voolud katteelektroodide vahel ja uurimisvahendi vastavad voolud uurimisvahendi juhtiva elektroodi ja ülekatteelektroodide vahel, määrates samal ajal vastava impedantsi. iga õhuliini elektroodi ja korpuse vahel, võttes arvesse uurimisvahendi vastavaid elektroodidevahelisi voolusid ja vastavaid voolusid, määratakse uurimisvahendi asukoht kindlaksmääratud impedantside alusel. Meetodi ja seadme kolmandas teostuses on ühendatud uurimisinstrument, mis sisaldab uurimisseadme juhtivat elektroodi, et tekitada patsiendi kehas voolusid vastuseks ergutuspinge rakendamisele uurimisvahendi juhtivale elektroodile, kehaga galvaanilises kontaktis on paigaldatud ablatiivne plaastri elektrood, kehaga galvaaniliselt kontaktis olevad pealispinna elektroodid, et saada uurimisinstrumendi juhtivalt elektroodilt vastavad voolud kehapinnal ja määrata uurimisinstrumendi asukoht. protsessor, võttes arvesse vastavaid voolusid kehapinnal, kompenseerides samal ajal vastavate voolude kõrvalekaldeid kehapinnal ablatiivse õhuelektroodiga. Leiutise kasutamine parandab keha sees asuva objekti asukoha jälgimise täpsust. 6 n. ja 44 z.p. f-ly, 11 ill.
Leiutis käsitleb meditsiini, nimelt günekoloogiat, ja seda saab kasutada inimese papilloomiviiruse infektsiooniga seotud II-III astme emakakaela neoplaasia raviks. Selleks manustatakse ravi 1. etapis anaeroobse düsbioosi tuvastamisel neo-penotran 1 suposiiti 1 kord päevas 7 päeva jooksul või neo-penotran forte L 1 suposiiti 1 kord päevas 7 päeva jooksul. Kui tuvastatakse Atopobium vaginae, manustatakse Macmirori kompleksi 1 suposiit 2 korda päevas 7 päeva jooksul. Aeroobse düsbioosi korral manustatakse terzhinani 1 vaginaalne tablett üks kord päevas 7 päeva jooksul. 2. etapis korrigeeritakse kohalikku immuunsust, eksponeerides emakakaela kavitatsiooniga madalsagedusliku ultraheliuuringuga immunofaanheksapeptiidi 5.0 lahusega, mis on lahjendatud 50 ml soolalahuses, üks kord päevas 5 päeva jooksul. Kolmandas etapis taastatakse söötme pH, lisades Femilexi 2 korda päevas 6 päeva jooksul. Neljandal etapil viiakse läbi hävitamine: II astme emakakaela intraepiteliaalse neoplaasiaga - elektroekstsisioon, emakakaela intraepiteliaalse neoplaasiaga III - elektrokonisatsioon. MÕJU: meetod võimaldab emakakaelavähi ennetamist, retsidiivide ja tüsistuste vähendamist emakakaela kõrge astme vähieelse patoloogia ravis patogeneetiliselt põhjendatud kompleksne teraapia. 2 vahekaarti.
AINE: leiutiste rühm on seotud meditsiini, meditsiiniseadmetega. Pakutakse adapterelementi (3) kõrgsagedusliku kirurgilise käepideme (5) vastuvõtmiseks, millel on vähemalt üks elektriühendus (23) elektrivoolu varustamiseks ja mis on konfigureeritud nii, et see moodustab kanali (9) suitsu eemaldamiseks ravialast, kui see asetatakse. adapterelemendis (3) käepidemed (5). Adapterelemendi (3) distaalsesse otsa on paigaldatud vähemalt üks elektrood (17) varda, otsa, rõnga, kuuli või silmuse või nende kombinatsioonina. Elektriühenduse (23) ühendamiseks elektroodiga (17) on käepidemel (5) ühendus (31), mille saab sellesse sisestada proksimaalne ots elektrood (17) käepideme (5) kinnitamise protsessis adapterelemendis (3). Kõrgsageduslik kirurgiainstrument, mis sisaldab kõrgsageduslikku kirurgilist käepidet (5) ja adapterelementi (3). Adapteri otsik (49) adapterelemendiga (3) eemaldatavaks ühendamiseks. Komplekt kõrgsageduslikuks operatsiooniks. Elektrokirurgiline süsteem kõrgsagedusliku kirurgilise instrumendiga. MÕJU: leiutiste rühm tagab adapteri tööriista ühendamisel käepidemega suitsu väljalaskekanali loomise, mis võimaldab tõsta suitsu väljalaskesüsteemi efektiivsust, loob optimaalse ergonoomika. Erineva kujuga elektroodide vahetatavate otsikute kasutamine tagab suitsuaspiratsiooniseadme kohandamise iga elektroodiga. 5 n. ja 18 z.p. f-ly, 15 ill.
Leiutis käsitleb kirurgiat ja võib olla rakendatav III-IV staadiumi hemorroidide radikaalseks raviks
Diagnostika kliiniline keskus nr 1, Moskva
(1) Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikool, Moskva
Arenenud tehnoloogiate, uute diagnostiliste meetodite kasvuga tundub, et eesnäärmevähi diagnoosimisel pole enam küsimusi. Kuid kahjuks ei kipu eesnäärmespetsiifiline antigeen alati eesnäärmevähi korral suurenema ja selle olemasolu ära tundma pahaloomuline haigus eesnäärme uurimine on võimalik ainult eesnäärmekoe struktuuri tervikliku uuringu läbiviimisel, mis hõlmab transrektaalse ultraheli ja digitaalse rektaalse uuringu kasutamist.
Märksõnad: eesnäärmespetsiifiline antigeen, digitaalne rektaalne uuring, transrektaalne ultraheli, eesnäärmevähk.
Teave autorite kohta:
Bobrinev Maksim Mihhailovitš – uroloog, Diagnostika kliiniline keskus nr 1, Moskva
Strachuk Aleksander Georgievich - dotsent, meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva RUDN-i ülikooli üldarstipraktika osakonna dotsent
Eesnäärmevähi sõeluuringule
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaja, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Stratšuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Moskva diagnostika kliiniline keskus № 1, Moskva
(1) Venemaa Rahvaste Sõpruse Ülikool, Moskva
Tehnoloogiasaavutuste kõrval tundub, et eesnäärmevähi diagnostika pole enam eriline teema olnud. Kuid kahjuks ei ole eesnäärmespetsiifiline antigeen alati eesnäärmevähi märkimisväärselt suurenenud. Õige diagnoosi saab saavutada ainult eesnäärme koe kompleksse uurimisega, sealhulgas TRUS (transrektaalne ultraheli) ja digitaalne rektaalne uuring (DRE).
märksõnad: eesnäärmespetsiifiline antigeen, digitaalne rektaalne uuring, transrektaalne ultraheliuuring, eesnäärmevähk.
Eesnäärmevähk (PC) on pakiline meditsiiniline ja sotsiaalne probleem; Venemaal on eesnäärmevähk meeste pahaloomuliste kasvajate struktuuris kopsuvähi järel teisel kohal. Patsientide jaotus etappide kaupa: I-II etapp - 44,9%; III etapp - 35,3%; IV etapp - 17,8; etappi ei ole kehtestatud - 2%. Aasta jooksul pärast diagnoosimist on suremus 12,2%. Riikides, kus on tõhusamad PCa tuvastamise süsteemid, on selle vähivormi esinemissagedus suurem. Ameerika Ühendriikides on alates 2007. aastast kuni tänapäevani eesnäärmevähi esinemissagedus olnud esikohal.
Vastavalt kehtivatele standarditele on eesnäärmevähi kahtluse korral tavaks teha ennekõike sõeluuringuna kolm vajalikku uuringut:
1. Prostata-spetsiifilise antigeeni (PSA) taseme määramine.
2. Eesnäärme digitaalne rektaalne uuring (DRE).
3. Eesnäärme transrektaalne ultraheliuuring (TRUS).
Kui mõnes uuringus on muutusi (PSA tõus või palpeeritava sõlme olemasolu DRE-s või hüpoehhoiaalse fookuse olemasolu TRUS-i järgi), tehakse eesnäärme biopsia.
Kahjuks ei ole DRE-s palpeeritava eesnäärme sõlme või TRUS-i hüpoehoose fookuse korral PSA alati kõrgenenud, mistõttu paljud uroloogid sunnivad sageli vaatlustaktikat läbi viima ja selle tulemusena diagnoositakse eesnäärmevähk hilisemad etapid ja vastavalt patsiendi eluea kestuse ja kvaliteedi vähenemine. Nagu ka vere PSA tase vanuse norm mõnel juhul viib asjaolu, et patsientidele ei tehta DUR-i ega TRUS-i.
Vaatleme üksikasjalikumalt eesnäärmespetsiifilise antigeeni struktuuri ja funktsiooni. Eesnäärmespetsiifiline antigeen on polüpeptiid, mis koosneb 237 aminohappejäägist ja millel on mitu disulfiidsilda. Valk on glükosüülitud ja seda toodavad nii eesnäärme erituskanalite normaalsed kui ka kasvajarakud. PSA on kümotrüpsiini tüüpi proteaas, see ensümaatiline funktsioon on ejakulaadi veeldamiseks hädavajalik. Tavaliselt satub väike kogus PSA-d ejakulaadi ja eesnäärme sekretsiooni ning väga väike kogus vereringesse. Ekstraprostaatilised allikad hõlmavad parauretraalseid näärmeid, piimanäärmeid ja lootevett.
Tähelepanu tuleks pöörata eesnäärme tsoonilisele jagunemisele. Sellel on 4 tsooni:
- üleminekuline, olles väikseim, moodustab vaid 5–10% eesnäärme mahust, paikneb eesnäärme kusiti esiosas. Umbes 25% vähijuhtudest pärineb sellest piirkonnast;
- keskne, mis moodustab eesnäärme põhja, on koonilise kujuga, moodustab 25% eesnäärme mahust, olles 5–10% selle organi vähi arengu allikaks. See tsoon on nakkuse suhtes kõige haavatavam;
- perifeerne, moodustab näärme tagumise-alumise piirkonna ja moodustab 70% eesnäärme mahust, olles adenokartsinoomi arengu allikaks 65-70% patsientidest;
- eesmine, nn fibromuskulaarne, millel puuduvad näärmestruktuurid.
Eesnäärmespetsiifiline antigeen on eesnäärme epiteeli struktuuri apoptoosi marker. PSA suurenemise puudumine eesnäärmevähi korral on tõenäoliselt tingitud eesnäärme perifeerses ja üleminekutsoonis, peamiselt stroomarakkudest, samas kui suurem osa eesnäärme epiteelirakkudest paikneb tootmise eest vastutavas kesktsoonis. PSA-st.
Eesnäärmevähk, välja arvatud harvad erandid, algab enne 50. eluaastat. 30–40-aastaste noorte meeste lahkamisel tehtud eesnäärme histoloogilised uuringud näitasid aga 20% juhtudest latentse vähi mikroskoopilisi koldeid. Kuna sellised mikroskoopilised kasvajad kasvavad äärmiselt aeglaselt, ei avaldu haigus kliiniliselt. Aja jooksul varjatud vähi kolded järk-järgult suurenevad ja hakkavad kaotama iseloomulikke diferentseerumise tunnuseid. On üldtunnustatud, et kui kasvaja ulatub 0,5 cm3 mahuni, muutub see kliiniliselt oluliseks ja vajab asjakohast ravi.
materjalid ja meetodid
Eesnäärme polüfokaalne perineaalne biopsia (12–14 punkti) viidi läbi 16 patsiendil, kelle PSA väärtused ei ületanud vanusenormi, kusjuures DR-i ajal ja TRUS-i järgi palpatsiooniga tuvastati nodulaarsed (hüpoehhoilised) moodustised.
Multifokaalne eesnäärme biopsia viidi läbi transperineaalselt transrektaalse ultraheli juhtimisel koos eel- ja järelraviga antibakteriaalsed ravimid fluorokinooli seeria. Protseduur viiakse läbi päevahaigla DCC nr 1 tingimustes intravenoosse potentseerimise ja täiendava lokaalse toimega infiltratsioonianesteesia perineaalsed kuded. Varasel ja hilisel operatsioonijärgsel perioodil tüsistusi ei esinenud.
Seitsmel patsiendil 16-st diagnoositi eesnäärme adenokartsinoom. Diagnoosi kinnitamine viidi läbi biopsia materjali morfoloogilise uuringu ja vajadusel täiendava immunohistokeemilise uuringu alusel patoloogilise anatoomia osakonnas DCC nr 1 alusel. Histoloogilise materjali tulemused vaadati täiendavalt üle ka teistes Moskva linna haiglates.
Tulemused ja arutlus
Meie uuringu tulemusena oli 7 patsiendil 16-st eesnäärmevähk, histoloogiliselt kirjeldatud kui väike atsinaarne adenokartsinoom, Gleasoni skoor oli 6 punkti (3+3) ja ülejäänud 9 patsiendil oli eesnäärme healoomuline hüperplaasia, krooniline aktiivne või inaktiivne prostatiit. , ja see on väärt Tuleb märkida, et kõigil neil 9 patsiendil olid madala või kõrge kvaliteediga PIN-koodi fookused.
Kõigile patsientidele tehti enne eesnäärme biopsiat transrektaalne ultraheliuuring ja digitaalne rektaalne uuring. 16-st patsiendist 12-l tuvastati TRUS-i andmetel eesnäärme hüpoehooiline mass ja 4-l patsiendil 16-st tuvastati see mass ainult palpatsiooni teel (neist 3-l oli eesnäärme histoloogiline-stroom-näärme hüperplaasia madala või kõrge PIN, krooniline inaktiivne prostatiit ja ühel patsientidest oli väike atsinaaradenokartsinoom). Uurimistulemused on toodud tabelis.
Uuringus osalenud patsientide vanus jäi vahemikku 58–77 aastat. Patsientide keskmine vanus oli 68 aastat. PSA 7 diagnoositud eesnäärmevähiga patsiendil oli keskmiselt 1,52 ng / ml, eesnäärme suurus oli TRUS-i andmetel keskmiselt 23,12 cc. Nende 6 patsiendi eesnäärme biopsia järgi tuvastati väike atsinaarne adenokartsinoom 1–2 lookuses 12–14 võetud eesnäärme piirkonnast.
Kõik tuvastatud adenokartsinoomiga patsiendid suunati onkoloogi vastuvõtule, kus varem edasine ravi histoloogilisi preparaate vaatasid üle erinevate tervishoiuasutuste morfoloogid ja kõigil juhtudel leidis diagnoos kinnitust.
Toome kliinilised näited.
Näide 1 Patsient Z., 58-aastane, pöördus uroloogi vastuvõtule urineerimishäirete üle kurtmata. Haiguse anamneesist: uroloog on teda pikka aega jälginud kroonilise prostatiidi suhtes. Pidevalt ravimteraapiat ei saa hea tervise tõttu. Hetkel tuli ta kontrolluuringule ja uuringule, mida teeb polikliinikus uroloogi soovitusel kord aastas.
Uurimisel: Pärasooles: pärasoole ampull on vabalt läbitav, sulgurlihas on toniseeriv, moodustisi pärasooles palpatsiooniga ei määrata, eesnäärme palpatsioonil: pärasoole eesmine sein on liigutatav üle näärme, nääre on veidi suurenenud, palpatsioonil valutu, pehme elastne, keskmine soon on silutud, fokaalsed moodustised palpatsiooni ei tuvastatud, kõikumise sümptom on negatiivne. Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute järgi: PSA veri: 0,62 ng/ml.
Kusepõie ultraheli: põie maht on 170 ml, seinad on selged, ühtlased, ei ole paksenenud, patoloogilisi ja mahulisi moodustisi ei tuvastatud, jääkriin 42 ml. Eesnäärme TRUS: eesnäärme maht on 24,3 cm3 (43×27×40 mm), eesnäärme perifeerses tsoonis vasakus sagaras määratakse ebakorrapärase kujuga u 13 mm suurune hüpohehoiline piirkond. (Joonis 1).
Arvestades tuvastatud muutusi patsiendi eesnäärmes, tegime ambulatoorselt, päevahaiglas, eesnäärme perineaalbiopsia ja võtsime morfoloogiliseks uuringuks koos immunohistokeemilise hindamisega 14 lookust biopsia materjali. Varasel ja hilisel operatsioonijärgsel perioodil tüsistusi ei esinenud. Histoloogilise uuringu tulemuste põhjal selgus, et ühes eesnäärme vasaku sagara tükis oli väikese atsinaarse adenokartsinoomi fookuses Gleasoni skoor 6 (3+3).
Näide 2 Patsient R., 63-aastane, pöördus uroloogi poole öise urineerimise kaebustega kuni 1 kord pikka aega. Haiguse anamneesist: ma pole varem uroloogi poole pöördunud.
Pärasooles: pärasoole ampull on vabalt läbitav, sulgurlihas on toniseeriv, pärasooles olevaid moodustisi ei palpeerita, eesnääre on palpatsioonil 1,5 korda suurenenud, palpatsioonil valutu, keskmine vagu on silutud, paremas sagaras tihendusala on 3 × 4 mm, kõikumise sümptom on negatiivne.
Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute kohaselt: PSA veri - 1,8 ng / ml. Kusepõie ultraheliuuring: maht - 415 ml, jääkriin - 31 ml. Eesnäärme TRUS: maht - 26,48 cm3, isoehhogeenne maht määratakse paremal asuvas perifeerses tsoonis? 6,8 × 5 mm mõõtmetega kajatute lisandite moodustumine, mahumärgid? eesnäärme perifeerse tsooni moodustumine, eesnäärme hüperplaasia, hajusad muutused vastavalt kroonilise prostatiidi tüübile (joon. 2).
Ambulatoorselt tegime eesnäärme polüfokaalse perineaalbiopsia, histoloogiline järeldus: näärmeline, valdavalt strooma-näärmeline, eesnäärme hüperplaasia madala astmega PIN-koldega, krooniline aktiivne prostatiit.
Järeldus
Seega ei tohi uroloog eesnäärmehaigustega patsientide sõeluuringul piirduda eesnäärmespetsiifilise antigeeni taseme määramisega veres, vaid olenemata PSA väärtustest teha rutiinse uurimismeetodina eesnäärmekoe digitaalset rektaalset ja transrektaalset ultraheliuuringut. . Kui eesnäärme TRUS-i käigus tuvastatakse fokaalseid või palpeeritavaid sõlmelisi moodustisi, on diagnoosi histoloogiliseks kontrollimiseks vajalik teha eesnäärme biopsia.
Kirjandus
1. Tšissov V.I. Kasvav esinemissagedus onkoloogilised haigused, M.: 2012.
2. Uroloogia juhend / Toimetanud Lopatkin N.A. "Meditsiin", M.: 1998; 506.
3. Kliiniline androloogia / Toim. W.-B. Schilla, F. Comhair, T. Hargreve. M.: "GEOTAR-Meedia", 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Eesnäärme adenoom. Wackler, 1998; 19–20.
5. Kliiniline onuroloogia / Toimetanud B.P. Matvejev. M.: 2011; 497.
See lihtsaim uuring, mis ei vaja mingeid seadmeid, võimaldab tuvastada 70% kõigist pärasoole kartsinoomidest ja määrata nende lokaalse leviku astme. Suurim ja kahjuks väga levinud viga sõeluuringul on selle uurimismeetodi eiramine ennetavatel läbivaatustel. Pärasoole uurimine sõrmega tehakse siis, kui patsient on selili või külili, põlved kõhu poole tõmmatud või põlve-küünarnuki asendis. Kui kasvajani ei ole võimalik sõrmega ligi pääseda, uuritakse patsienti kükitavas asendis – pingutamise hetkel liigub kasvaja veidi allapoole ja muutub palpatsiooniks ligipääsetavaks.
Hemoccult test (varjatud vere väljaheite test).
60ndate alguses töötati see välja ja alates 1977. aastast on see kasutusele võetud laialdaselt kliiniline praktika meetod peitvere tuvastamiseks patsiendi väljaheites. See meetod põhineb Gregori modifitseeritud Weberi guajaki reaktsioonil, mida nimetatakse "hemokultismi testiks". Hemokkulti test sisaldab guajaakvaigu lahusega immutatud filterpaberit. Selle paberi ühele küljele määrib patsient väljaheiteid, filterpaberi teisele küljele kantakse reaktiiv. Kui väljaheites on vaba hemoglobiini, muutub filterpaber siniseks, kuna hemoglobiin katalüüsib guajaakvaigu oksüdeerumist vesinikperoksiidiga. Guajaakkummi muudab värvi heemperoksidaasi juuresolekul, kuid see kummi omadus paneb selle reageerima teiste peroksüdaasidega, mis võivad esineda väljaheites, näiteks köögiviljade, puuviljade ja punase liha peroksüdaasidega. Seetõttu on enne uuringut vaja järgida teatud dieeti, et vältida valepositiivseid tulemusi.
kolorektaalse vähi markerid.
Kasvajamarkerid on rühm valke, hormoone, ensüüme, retseptoreid ja muid raku metabolismi tooteid, mida kasvajarakud võivad toota suurenenud koguses. Enamik kasvajamarkereid toodetakse ka inimkehas normaalselt, kuid palju väiksemates kogustes.
Vereplasmas määratud markerite hulgas CEA on ainus, mida soovitatakse kasutada. Tuleb kindlaks määrata ravi efektiivsuse jälgimine ja ägenemiste varajane avastamine iga 2-3 kuu järel 3 aasta jooksul pärast diagnoosimist (Duffy et al. 2007). Ka selle suurenemise määr on ennustav väärtus. Lisaks uuritakse järgmisi markereid:
· CEA (cancer-embryonic antigen, CEA). Heterogeenne glükoproteiinide rühm (vähemalt 13 geneetiliselt reguleeritud sorti), mida sünteesivad väikestes kogustes paljud täiskasvanud rakud. Suurtes kogustes sünteesivad seda looterakud ja mõnede pahaloomuliste kasvajate rakud. Kell pahaloomulised kasvajad CEA taseme tõus korreleerub kasvaja massi mahuga (protsessi levimus). CEA spetsiifilisus kolorektaalse vähi puhul varieerub 30% kuni 80%, tundlikkus on umbes 40%. CEA on harva kõrgenenud varajased vormid CRC, kuid levinud haiguse esinemise korral täheldatakse selle suurenemist 85% patsientidest ( Fletcher. 1986. aastal). On täheldatud, et hästi diferentseerunud adenokartsinoomid ja tõusva käärsoole kasvajad põhjustavad sageli CEA suurenemist. Tavaliselt on see kõrgenenud umbes 5% elanikkonnast, suitsetajatel täheldatakse tõusu (tavaliselt mitte rohkem kui 200% normi ülemisest piirist). See suureneb mitmete healoomuliste haiguste korral, kuid palju vähemal määral kui pahaloomuliste: erinevate maksahaiguste (tsirroos, hepatiit), mao ( peptiline haavand), sooled, pankreas (pankreatiit), rinna-, kopsuinfektsioonid, emfüseem, neerupuudulikkus. Suurenenud CEA juhtumeid on kirjeldatud peaaegu kõigi adenokartsinoomi vormide ja lokalisatsioonide puhul, kuid diagnostiline väärtus ja ulatus piirduvad tavaliselt kolorektaalse vähiga. Raseduse ajal võib see tõusta 200-300% normi ülemisest piirist.
· CA 19-9 (süsivesikute antigeen 19-9, sialüülitud Lewise antigeen). Onkofetaalne antigeen tuvastatakse tavaliselt lootel ja seda saab tuvastada madalates kontsentratsioonides seedetrakti limaskestal ja kõhunäärmes. See eritub ainult sapiga, nii et selle tase tõuseb järsult kõigi kolestaasi põhjustavate haiguste korral. Pankreasevähi korral ulatuvad tundlikkus ja spetsiifilisus vastavalt 80% ja 90%. Maovähi ja jämesoolevähi korral suureneb see 20-40% juhtudest. Seda saab märkimisväärselt suurendada mis tahes laadi kolestaasi korral, mõõdukalt suurenenud ägeda ja kroonilise pankreatiidi, maksatsirroosi, tsüstilise fibroosi korral. Ligikaudu 5–10% elanikkonnast ei tooda CA 19-9
· CA 242 (süsivesikute antigeen 242). CA 19-9 glükoproteiini analoog, mida ekspresseeritakse teisel mutsiini apoproteiinil. Kolorektaalvähi puhul on tundlikkus 39%, spetsiifilisus 87%. See suureneb maksa, kõhunäärme ja mõnede teiste healoomuliste haiguste, samuti erineva lokaliseerimisega adenokartsinoomide korral.
· TIMP-1 (metalloproteinaaside-1 koe inhibiitor). Metalloproteinaaside-1 kudede inhibiitor, valk, mida ekspresseerivad erinevad kehakuded. Võib mängida rolli rakkude proliferatsioonis ja kaitsta neid apoptoosi eest. Kolorektaalvähi puhul on tundlikkus 63%, spetsiifilisus 56%.
· TS (tümidülaadi süntetaas). Kolorektaalse vähi koemarker katalüüsib desoksüuridiinmonofosfaadi muundumist deoksütümidiinmonofosfaadiks, mis on ainuke tümidiini sünteesi allikas. Kõrgendatud tasemed TS-i on seostatud uuringutes kolorektaalse vähi halvema prognoosiga ning resistentsusega keemiaravi suhtes 5-FU ja selle derivaatidega.
· MSI (mikrosatelliitide ebastabiilsus). MSI on kolorektaalse vähi koemarker. Mikrosatelliidid kordavad lühikesi (1-5 nukleotiidi) DNA järjestusi. Mikrosatelliidi ebastabiilsus on mikrosatelliidi alleelijärjestuse kadumine või lisandumine, mis tuleneb DNA korrigeeriva parandamise (MMR) geeni puudumisest. MSI on Lynchi sündroomi asendusmarker ja seda saab kasutada ka prognoosi määramiseks ja CRC vastuse ennustamiseks adjuvantravile. MSI on positiivne prognostiline marker, mille olemasolu korral paranevad CRC ravi tulemused 15% ( Popat et al. 2005). Teisest küljest ei allu MSI-ga CRC ravile 5-FU ja selle derivaatidega vähem.
· lk 53- kolorektaalse vähi koemarker, on kasvaja supressorgeen ja kodeerib transkriptsioonifaktorit, mis on seotud apoptoosi, angiogeneesi, rakutsükkel. P53 geeni mutatsioonid määratakse umbes pooltel CRC-ga patsientidest ja ilmnevad ilmselt suhteliselt hilja onkogeneesi protsessis, düsplastiliste polüüpide invasiivseks vähiks muutumise staadiumis. p53 on oluline negatiivne prognostiline tegur ja mängib rolli ka kasvaja resistentsuses kiiritusravi suhtes ( Munro jt 2005).
· K-RAS- kolorektaalse vähi koemarker, onkogeen, guaniini siduv valk, mis osaleb mõjutavate signaalide edastamises rakkude proliferatsioon ja apoptoosi esilekutsumine. Mutatsioon K-RAS määratakse 40-50% CRC-ga patsientidest ja see on seotud halvema prognoosiga (Andreyev et al. 1998) ja resistentsusega sihtravimitele – epidermaalse kasvufaktori retseptori (EGFR) vastaste antikehade suhtes. K-RAS-i mutatsiooni prognostilist rolli ei saa pidada täielikult kindlaks tehtud, kuna on tõendeid selle kohta, et ainult selle spetsiifiline tüüp, mis esineb ainult 10% patsientidest, on seotud halvema prognoosiga (Andrejev et al. 2001).
· DCC (kustutatud kolorektaalse kartsinoomi korral). DCC on kolorektaalse vähi koemarker, DCC geeni poolt kodeeritud valk. Esialgsed uuringud näitavad, et DCC ekspressioon võib olla tugev positiivne prognostiline tegur ( Shibata et al. 1996. aastal). Seda esineb umbes pooltel CRC-ga patsientidest.
· DPD (dihüdropürimidiindehüdrogenaas). DPD on üks peamisi ensüüme, mis osalevad 5-FU katabolismis, selle mõjul muundatakse viimane fluoro-5,6-dihüdrouratsiiliks ja seejärel fluoro-ureidopropionaadiks ja lõpuks fluoro-b-alaniiniks. DPD leidub peamiselt maksas, kus toimub 80% 5-FU katabolismist. DPD madal ekspressioon määrab 5-FU ravimitega ravi efektiivsuse, kuid on samal ajal negatiivne prognostiline tegur ( Tsuji jt. 2004). DPD vähendamist tegafuuri või eniluratsiiliga on isegi pakutud 5-FU keemiaravi efektiivsuse suurendamise viisina. Teisest küljest on DPD täielik puudumine ohtlik pärilik autosoomne retsessiivne sündroom, mis võib olla seotud 5-FU-ravi potentsiaalselt surmavate tüsistuste tekkega (peamiselt neutropeenia tagajärjel). Kuid DPD sündroomi esinemissagedus ei ole piisavalt kõrge, et soovitada selle ensüümi rutiinset määramist.
· TP (tümidülaatfosforülaas). TP on CRC koemarker, ensüüm, mis vastutab FU muutmise eest toimeaineks. TP, nagu TS, on S-faasi valk, mis mängib üht võtmerolli rakkude proliferatsiooni ja nende S-faasi läbimise reguleerimisel. Kõrge TP tase blokeerib FU toimet ( Metzger et al. 1998) ja aitab samuti kaasa angiogeneesi stimuleerimisele, mis sarnaneb VEGF-i toimega ( Takebayashi jt. 1995. aasta).