تشخیص افتراقی بیماری سنگ کیسه صفرا کللیتیازیس. علل هیپرتنزیای فشار خون بالا

کللیتیازیس.

اپیدمیولوژی: در اروپا و آمریکا در 20 تا 30 درصد زنان بالغ و کمی بیش از 10 درصد در مردان رخ می دهد. با افزایش سن، بروز بیماری سنگ کیسه صفرا به شدت افزایش می یابد. از بین کلیه بیماریهای کیسه صفرا و مجاری صفراوی، سنگ کلیه تقریباً 50-60٪ و کوله سیستیت مزمن غیرحسابدار تقریباً 30٪، دیسکینزیا در بیش از 10٪ رخ می دهد.

اتیولوژی.

تشکیل سنگ کیسه صفرا در نتیجه رسوب ذرات متراکم صفرا در کیسه صفرا اتفاق می افتد. بیشتر سنگ ها (70 درصد) از کلسترول، بیلی روبین و نمک های کلسیم تشکیل شده اند.

سنگ های کلسترولیکیسه صفرا: بیشتر سنگ های مثانه کلسترول را تشکیل می دهند که از صفرای فوق اشباع رسوب می کند (به ویژه در شب، در طول دوره حداکثر غلظت در مثانه). در زنان، خطر ابتلا به سنگ کیسه صفرا با استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی، کاهش وزن سریع، وجود دیابت شیرین و برداشتن ایلئوم افزایش می یابد. سنگ های کلسترولی بزرگ، با سطح صاف، رنگ زرد، اغلب سبک تر از آب و صفرا است. سونوگرافی نشانه سنگ های شناور را نشان می دهد.

حلالیت کلسترول در صفرا به غلظت آن، محتوای نمک های صفراوی و لسیتین بستگی دارد. کلسترول و لسیتین در محلول های آبی نامحلول هستند.

افزایش غلظت کلسترول و کاهش غلظت نمک های صفراوی یا لسیتین به تشکیل سنگ های کلسترولی کمک می کند.

از نظر تئوری، افزایش غلظت لسیتین و نمک های صفراوی در صفرا باید از تشکیل سنگ های کلسترولی جلوگیری کند. در 13 درصد از بیمارانی که اسیدهای صفراوی خوراکی (مثلاً چنودوکسی کولیک) را به مدت 2 سال مصرف می کنند، سنگ ها به طور کامل لیز می شوند، در 41 درصد موارد، انحلال نسبی سنگ ها رخ می دهد.

سنگ های رنگدانهکیسه صفرا، که عمدتاً از بیلی روبینات کلسیم تشکیل شده است، در بیماران مبتلا به همولیز مزمن (به عنوان مثال، با کم خونی سلول داسی شکل یا اسفروسیتوز) یافت می شود. عفونت صفرا با میکروارگانیسم‌هایی که بتا گلوکورونیداز را سنتز می‌کنند نیز به تشکیل سنگ‌های رنگدانه کمک می‌کند، زیرا منجر به افزایش محتوای بیلی روبین مستقیم (غیر محدود) در صفرا می‌شود. سنگ های رنگدانه دارای سطح صاف سبز یا سیاه هستند.

سنگ های مخلوط نمک (متشکل از بیلی روبینات کلسیم) اغلب در پس زمینه التهاب مجاری صفراوی تشکیل می شوند.

فرآیند عفونی باعث افزایش محتوای کلسیم و بتا گلوکورونیداز در صفرا (آنزیمی که بیلی روبین متصل شده را به آزاد تبدیل می کند) می شود.

کلسیم، همراه با بیلی روبین آزاد، به شکل سنگ ته نشین می شود (نمک کلسیم بیلی روبین)

به طور معمول، صفرا حاوی آنتاگونیست گلوکورونیداز است که از تشکیل سنگ جلوگیری می کند.

هنگامی که کیسه صفرا منقبض می شود، سنگ ها مهاجرت می کنند. انسداد مجرای کیستیک با سنگ منجر به خاموش شدن کیسه صفرا و بروز کوله سیستیت انسدادی، افتادگی کیسه صفرا می شود.

انواع دوره بیماری سنگ کیسه صفرا.

1. سنگ کلیه بدون علامت.

2. مزمن کوله سیستیت سنگی(شکل دردناک).

3. کوله سیستیت حاد.

4. عوارض کوله سیستیت.

5. کلدوکولیتیازیس (سنگ های مجرای صفراوی مشترک).

کللیتیازیس بدون علامت.

رویکردهای درمان آن متناقض است.

1. با سنگ کلیه بدون علامت واقعی (به استثنای بیماران مبتلا به دیابت شیرین و کم خونی داسی شکل)، تغذیه رژیم غذایی کافی است. در 50 درصد بیماران مبتلا به کوله سیستیت بدون علامت، در نهایت علائم بیماری و در برخی موارد عوارض بروز می کند.

2. بیماران مبتلا به سنگ کلیه در زمینه دیابت باید بدون شکست عمل کنند، زیرا خطر ابتلا به کوله سیستیت حاد وجود دارد. دومی در 15٪ موارد با عوارض (از جمله موارد کشنده) همراه است.

3. در صورت وجود چندین سنگ شناور کوچک در 50-70 درصد موارد، می توان انتظار داشت که پس از 12-24 ماه در حین مصرف اورسودوکسی کولیک و چنودوکسی کولیک اسید حل شوند.

4. لیتوتریپسی در 20-25 درصد بیماران با عملکرد کیسه صفرا، سنگ های کوچک (کمتر از 3 سانتی متر) و بدون علائم حاد امکان پذیر است.

کوله سیستیت.

طبقه بندی کوله سیستیت:

1. کوله سیستیت حاد: کوله سیستیت حاد سنگی و کوله سیستیت حاد سنگی

1.1 کوله سیستیت حاد کاتارال

1.2 کوله سیستیت فلگمونی

1.3 کوله سیستیت گانگرنی

2. کوله سیستیت مزمن:

2.1 کوله سیستیت آکالولوس مزمن

2.2 کوله سیستیت سنگی مزمن

کوله سیستیت حاد سنگی.

علت: در 90 تا 95 درصد موارد، کوله سیستیت حاد زمانی ایجاد می شود که سنگ گردن کیسه صفرا یا مجرای کیستیک را مسدود کند. فشرده سازی مستقیم غشای مخاطی توسط سنگ منجر به ایسکمی، نکروز غشای مخاطی و اختلال در خروج وریدی می شود. بعداً به دلیل وجود مقدار کمی باکتری که در اصل در کیسه صفرا وجود دارد، نفوذ نوتروفیل رخ می دهد. عفونت باکتریایی نیز می تواند منجر به التهاب شود.

طبقه بندی:

1. کوله سیستیت حاد کاتارال. التهاب به مخاط و زیر مخاط محدود می شود.

2. کوله سیستیت فلگمونوز - التهاب چرکی با نفوذ در تمام لایه های کیسه صفرا. زخم احتمالی غشای مخاطی و به دنبال آن تراوش مایع التهابی به فضای پری زیكال.

3. کوله سیستیت گانگرنوس - نکروز جزئی یا کامل دیواره کیسه صفرا. هنگامی که دیواره مثانه سوراخ می شود، صفرا به داخل حفره شکمی می ریزد (کوله سیستیت سوراخ دار گانگرنی). آمپیم کیسه صفرا التهاب چرکیکیسه صفرا.

تصویر بالینی.

1. شکایات:

برای دردهای کولیکی که به طور ناگهانی ایجاد شده یا پس از درد طولانی مدت و به تدریج افزایش یافته در ناحیه اپی گاستر راست ایجاد شده است. موضعی شدن درد: زیر قوس دنده ای راست، در ناحیه اپی گاستر یا در ربع فوقانی راست شکم. درد می تواند کمربند باشد و به پشت منتقل شود. با توسعه فرآیند پاتولوژیک، درد دردناک تر و ثابت می شود.

حالت تهوع و استفراغ تکی؛

افزایش دما به 38-39 درجه

2. شرح حال:

قولنج کبدی

بروز درد پس از نقض رژیم - استفاده از گوشت خوک چرب، مایونز، غذاهای سرخ شده، نوشیدنی های سرد، گاهی اوقات سندرم درد پس از ناآرامی و شوک عصبی رخ می دهد. هر یک از این علل می تواند باعث انقباضات شدید کیسه صفرا با ریزش سنگ در گردن یا مجرای کیستیک و انسداد آنها شود.

3. علائم:

در معاینه، ممکن است زردی خفیفی در پوست آشکار شود که می تواند تا 2 روز پس از حمله قولنج ادامه یابد. زردی دارای ویژگی انسدادی است، اغلب بر اساس ارتشاح التهابی در Ligamentum hepatoduodenale و در ناف کبد ایجاد می شود. علت زردی در برخی موارد ممکن است کلانژیت ثانویه و کلدوکولیتیازیس باشد.

هنگام معاینه شکم، بیمار در حین تنفس، نیمه راست را رها می کند، با لمس سطحی، علائم تحریک صفاق مثبت است (بیشتر با کوله سیستیت حاد فلگمونی یا گانگرنوز).

در لمس شکم، علائم زیر مشخص می شود:

علامت مورفی - حبس غیر ارادی نفس هنگام الهام هنگام فشار دادن به ناحیه هیپوکندری سمت راست.

علامت کرا - درد هنگام لمس در هیپوکندری راست، به شدت در هنگام دم افزایش می یابد.

علامت اورتنر - درد هنگام گزگز کردن لبه داخلی دست در امتداد قوس دنده ای.

درد همراه با فشار روی نقطه موسی (واقع بین برآمدگی های روی پوست پاهای عضله استرنوماستوئیدوس راست).

علائم محلی شچتکین بلومبرگ.

4. داده های آزمایشگاهی:

لکوسیتوز، افزایش ESR در روز دوم بیماری مشاهده می شود، با آمپیم کیسه صفرا، لکوسیتوز نوتروفیل مشاهده می شود.

در بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد، محتوای آلکالین فسفاتاز سرم در 23٪ موارد، بیلی روبین - در 45٪، AST - در 40٪، ALT - در 13٪ افزایش می یابد.

اوروبیلینوژن در ادرار و بیلی روبین در یرقان وجود دارد

5. داده های مطالعه ابزاری:

رادیوگرافی بی اطلاع است. اشعه ایکس ساده گاهی اوقات می تواند سنگ های متضاد را نشان دهد. کوله سیستوگرافی نتایج منفی می دهد، زیرا کوله سیستیت اغلب با انسداد مجرای کیستیک همراه است.

سونوگرافی کیسه صفرا وجود سنگ ها را نشان می دهد، به شما امکان می دهد اندازه اندام و ضخامت دیواره آن، وجود نفوذ پریوشیکال و قوام محتویات کیسه صفرا را تعیین کنید.

اسکن رادیوایزوتوپ عدم تجسم کیسه صفرا در اسکن رادیوایزوتوپ نشان دهنده انسداد مجرای کیستیک است.

نوار قلب و رادیوگرافی قفسه سینهبرای تشخیص افتراقی انجام می شود.

تشخیص های افتراقی.

تشخیص افتراقی با بیماری های زیر انجام می شود:

1. زخم سوراخ کننده یا نافذ معده و/یا دوازدهه.

2. انفارکتوس میوکارد.

3. پانکراتیت

4. فتق هیاتوس

5. پنومونی لوب تحتانی سمت راست

6. آپاندیسیت

7. هپاتیت

8. بیماری های عفونی

رفتار.

کوله سیستکتومی انجام دهید. عملیات بر اساس ضرب الاجل تقسیم می شوند:

عملیات فوری ظرف 72 ساعت از شروع بیماری انجام می شود

عمل های تاخیری تقریباً 6 هفته پس از درمان محافظه کارانه رویدادهای التهابی حاد (آنتی باکتریال، درمان تزریقی سم زدایی) انجام می شود.

جراحی اورژانسی: بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد که با پریتونیت عارضه شده است، تحت عمل جراحی اورژانسی قرار می گیرند.

جراحی فوری (1-2 روز مشاهده و درمان محافظه کارانه) در بیمارانی انجام می شود که علائمی دارند که در پس زمینه درمان محافظه کارانه باقی می مانند.

در صورت اثربخشی درمان محافظه کارانه حمله کوله سیستیت حاد، یک عمل برنامه ریزی شده انجام می شود.

درمان محافظه کارانه - "سرما، گرسنگی و آرامش".

1. استراحت در رختخواب

2. رژیم غذایی - استراحت آب و چای.

3. ضد اسپاسم

4. انفوزیون درمانی برای تسکین مسمومیت و پر کردن آب، الکترولیت و تلفات انرژی.

5. انسداد دو طرفه پاررنال نووکائین طبق نظر ویشنوسکی.

کوله سیستکتومی

اشعه ایکس از مجرای صفراوی مشترک از طریق مجرای کیستیک با افزایش (کلانژیوگرافی حین عمل) در صورتی که مشکوک به مهاجرت سنگ ها به مجرای صفراوی مشترک یا نقض باز بودن آن از یک علت دیگر باشد، انجام می شود.

کوله سیستوتومی- روش انتخابی در درمان بیماران جسمی شدید مبتلا به بیماری های سیستم قلبی عروقی و تنفسی در مرحله جبران.

بیماری های کیسه صفرا و مجاری صفراوی.

در 10 سال گذشته، فراوانی این آسیب شناسی به طور چشمگیری افزایش یافته است. بیماری های کیسه صفرا و مجاری صفراوی 11 درصد از کل بیماری های دستگاه گوارش را به خود اختصاص می دهند (توجه داشته باشید که در ساختار همه بیماری ها، بیماری های دستگاه گوارش 35-37٪ است).

طبقه بندی.

بیش از 40 طبقه بندی مختلف وجود دارد. بیایید یکی از آنها را در نظر بگیریم:

1. دیسکینزی مجاری صفراوی و کیسه صفرا:

1. هیپوکینزی هیپوتونیک

2. هیپرتنزیای فشار خون بالا

2. دیسکینزی کیسه صفرا - نقض ترکیب صفرا: نسبت کلسترول، فسفولیپیدها و لسیتین مختل می شود.

تشخیص دیسکینزی تنها پس از بررسی قابل انجام است.

3. بیماری های التهابی:

1. کوله سیستیت

آ. حسابی (سنگ)

ب بی حساب (حساب دار)

2. کلانژیت - التهاب داخل و مجاری صفراوی خارج کبدی.

4. اختلالات متابولیک - سنگ کلیه

5. سندرم پس از کوله سیستکتومی.

6. نقایص مادرزادی و تومورهای کیسه صفرا، توموری در ناحیه اسفنکتر اودی.

آسیب شناسی فوق را با جزئیات در نظر بگیرید.

اختلال حرکات ارادی.

آنها تنها در 6٪ موارد به طور جداگانه رخ می دهند. اغلب با بیماری های دیگر همراه است: اثنی عشر مزمن، و غیره. بروز دیسکینزی 170 در هر 1000 جمعیت است. این بیماری با اختلالات حرکتی-تونیک اسفنکتر مجاری صفراوی مشخص می شود. توجه داشته باشید که تنظیم مجاری صفراوی سیستم عصبی پاراسمپاتیک را درگیر می کند - n. بنابراین سیستم عصبی واگ و سمپاتیک کیسه صفرا را دچار اسپاسم و شل می کند.

عوامل اتیوپاتوژنتیک دیسکینزی.

1. روانی عاطفی.

2. نوروهومورال.

3. نورورفلکس.

4. تغییرات ارگانیک در مجاری صفراوی یا دوازدهه یا پانکراس.

علل دیسکینزی هیپوکینتیک:

کوله سیستوستومی

نارسایی اسفنکتر Oddi که دروازه ورود به سیستم کبدی صفراوی است.

علل هیپرتنزیای فشار خون:

فشار خون بالای کیسه صفرا

فشار خون بالای مجرای کیستیک

اسپاسم اسفنکتر اودی.

کوله سیستیت مزمن.

این به معنای وجود تغییرات التهابی در کیسه صفرا است. در پاتوژنز نقش دارند:

عامل عفونت

احتقان صفرا

هر دوی این عوامل به طور همزمان عمل می کنند. کوله سیستیت مزمن ممکن است نتیجه یک کوله سیستیت حاد قبلی باشد. کوله سیستیت مزمن غیر سنگی توسط همه دانشمندان به رسمیت شناخته نشده است. Morzhakko، Ryss - نمی شناسم. Skuya، Galkin - آنها تشخیص می دهند. اعتقاد بر این است که کوله سیستیت غیر سنگی یک پیش مرحله (شرایط پیش بیماری) کوله سیستیت سنگی است. کوله سیستیت غیر حسابی در نتیجه رفلاکس رتروگراد آب پانکراس به کیسه صفرا ایجاد می شود که منجر به کوله سیستیت مزمن آنزیمی (آنزیم ها از مجرای Wirsung نفوذ می کنند).

علل اصلی ایجاد کوله سیستیت مزمن.

عفونت های کولی باسیلی و کوکال. راه های توزیع: اغلب راه رتروگراد از دوازدهه، کمتر - هماتوژن و لنفوژن.

دلایل اضافی:

اختلال حرکات ارادی

عدم فعالیت بدنی، وعده های غذایی نادر یا آسیب شناسی ترکیبی دستگاه گوارش

علاوه بر این، علل کوله سیستیت مزمن، اعم از حسابی و غیر حسابی، می تواند: چاقی و بارداری باشد، زیرا در این شرایط کیسه صفرا فشرده می شود.

کلینیک کوله سیستیت.

با کوله سیستیت سنگی، کلینیک بارزتر از کوله سیستیت غیر سنگی است. اساس تظاهرات پاتولوژیک درد است که به نوع دیسکینزی بستگی دارد. با دیسکینزی هیپوتونیک، درد ثابت، کسل کننده، دردناک است. با دیسکینزی فشار خون بالا، درد شدید، گرفتگی، کوتاه مدت، کوتاه مدت، همراه با مصرف غذاهای تند، چرب، نوشیدنی های گازدار، الکل است. با دخالت صفاق در فرآیند پاتولوژیک و ایجاد پری کولسیستیت، درد به تمام نیمه راست گسترش می یابد ("کل کبد درد می کند"). علاوه بر این، درد هنگام چرخش، بلند کردن وزنه ها تشدید می شود. تابش درد: به سمت راست، به زیر ترقوه، ناحیه زیر کتف، به ناحیه قلب. استفراغ: با تشدید، با دیسکینزی هیپو حرکتی، تسکین می دهد، با دیسکینزی هیپر حرکتی، استفراغ تسکین نمی دهد. احساس تلخی در دهان، آروغ تلخ همراه با دیسکینزی هیپوموتور وجود دارد. ممکن است زردی کوتاه مدت به دلیل اسپاسم اسفنکتر Oddi + سندرم درد همراه با شرایط زیر تب و لرز باشد. شکایات آستنیک اغلب ذکر می شود.

علائم اصلی

جمع آوری خاطرات در یک بیمار مبتلا به کوله سیستیت غیرحسابدار جایگاه اصلی را اشغال می کند.

کیسه صفرا در آن لمس می شود موارد زیر:

کیسه صفرا پیچیده مانند آبریزش

افت فشار خون شدید

علامت Courvoisier، یعنی سرطان سر لوزالمعده (به عنوان یک قاعده) باعث فشرده شدن مجرای صفراوی مشترک و ایجاد زردی بدون تظاهرات دردناک می شود.

با تشدید، علائم زیر مثبت خواهد بود:

درد در برآمدگی کیسه صفرا در هنگام الهام

درد در برآمدگی کیسه صفرا با شکم متورم

اورتنر-گرکوف

درد هنگام گزگز قوس دنده سمت راست با لبه کف دست.

درد هنگام گزگز در هیپوکندری سمت راست.

پکارسکی

درد هنگام فشار دادن روی فرآیند xiphoid جناغ

علامت فرنیکوس

درد هنگام فشار دادن بین پاها. sternocleidomastoideus

نواحی هایپراستزی (زاخاریوا-گدا): درد زمانی رخ می دهد که به آن فشار وارد شود فرآیندهای عرضیمهره های 7، 8، 9 سینه ای.

کللیتیازیسیک بیماری رفاه است، بیماری عصر ما. هر دهم نفر بعد از 60 تا 70 سالگی سنگ کیسه صفرا دارند. GSD 5-10٪ است. در قرن ششم، سنگ های صفراوی توسط جالینوس توصیف شد. در سال 1814، شورن (فرانسه) سنگ های کلسترولی - "کول" - صفرا، استروها - متراکم را توصیف کرد. در روسیه، فدوروف سهم بزرگی در مطالعه کللیتیازیس داشت.

GSD = سنگ + حرکت سنگ + عفونت.

کیسه صفرا تحت تأثیر هورمونی است. ترشح صفرا توسط کوله سیستوکینین، گاسترین و گلوکاگون تحریک می شود. تحریک و ترشح صفرا توسط سکرتین و هورمون روده فعال وازواکتیو (پپتید وازواکتیو روده) انجام می شود. مهار و ترشح صفرا توسط سوماتواستاتین، پلی پپتید پانکراس، پپتیدهای روده فعال وازواکتیو انجام می شود.

صفرا یک محلول کلوئیدی است، در حالت محلول است مواد فعالبخشی از میسل ها هستند. مواد اصلی: کلسترول، فسفولیپیدها، لسیتین، نمک های صفراوی. نسبت این اجزا حلالیت و میسلاریته را تعیین می کند. نسبت هولاتوکلسترول: 1.3: 1. اگر محتوای اسیدهای صفراوی کاهش یابد، محتوای کلسترول افزایش می یابد و دیسکرینیا ایجاد می شود و سپس سنگ.

طرح سنگ زایی.

1. محتوای کلسترول بالا می رود، یعنی اشباع صفرا با کلسترول به شدت افزایش می یابد.

2. عامل آغازگر عدم تعادل تغذیه ای است که منجر به التهاب دیواره های کیسه صفرا می شود، سپس مخاط با گلیکوپروتئین ها آزاد می شود و توده های مخاطی تشکیل می شود که در آن کلسترول رسوب می کند.

3. تغییر در تعادل عواملی که مانع از دست رفتن کلسترول می شوند: لسیتین و اسیدهای صفراوی.

نمودار مثلثی (مرکز خرید)

با افزایش میزان کلسترول، زاویه مثلث افزایش می یابد.

هر چه میزان کلسترول بالاتر باشد، سریعتر رسوب می کند. ادغام و رشد توده های مخاطی وجود دارد که منجر به تشکیل سنگ می شود. سنگ های کلسترولی شل هستند. بروز ریزترک ها در هنگام التهاب منجر به این واقعیت می شود که کلسیم، آب، بیلی روبین به داخل سنگ نفوذ می کند و یک مرکز رنگدانه تشکیل می شود. سنگ های کلسترولی خالص بدون کنتراست اشعه ایکس هستند.

اگر سنگ در پایین یا بدنه کیسه صفرا باشد، این یک منطقه خاموش است. هیچ درمانگاهی وجود ندارد. سنگ حمل است. اگر سنگ در مجرای کیستیک باشد، حملات کولیک کبدی وجود خواهد داشت، که می تواند زمانی باشد که یک عفونت چسبیده باشد.

توجه داشته باشید که علائم به محلی که سنگ در حین حرکت متوقف شده است بستگی دارد.

عوارض.

1. آبریزش

2. آمپیم

3. سوراخ کردن

4. توسعه پریتونیت

5. انسداد جزئی یا کامل کلدوکوس که منجر به ایجاد عفونت صعودی یعنی کلانژیت می شود. اگر درمان انجام نشود، کلانژیوهپاتیت و سپس سیروز صفراوی ثانویه کبد ایجاد می شود. علاوه بر این، اگر سنگ در مجرای صفراوی مشترک باشد، مانعی برای خروج صفرا ایجاد می کند، خروج آنزیم های پانکراس مختل می شود، زیرا در 80٪ تنه ساب پاپیلاری بین مجرای Wirsung و مجرای صفراوی مشترک قرار دارد. ، که منجر به ایجاد پانکراتیت می شود.

عوامل خطر کللیتیازیس

مو بورها بیشتر مبتلا می شوند

افراد چاق

افراد هیپودینامیک

بعد از 40 سال

وجود یک استعداد ژنتیکی

اختلال حرکات ارادی

مصرف داروهای هورمونی حاوی استروژن.

طبقه بندی بالینی کللیتیازیس.

1. شکل درد مزمن

2. فرم سوء هاضمه مزمن

3. قولنج کبدی (صفراوی).

4. نهفته:

آنژین صدری بوتکین از این شکل درگذشت.

آترالژیک

دی انسفالیک

سه گانه Seimt:

کللیتیازیس + فتق هیاتال + دیورتیکولوز روده بزرگ.

سندرم پس از کوله سیستکتومی

دلایل وقوع آن.

1. سوء هاضمه صفراوی

2. دیسکینزی صفراوی

II ضایعات ارگانیک مجاری صفراوی

سنگ باقی مانده در choledochus

تنگی مجرای صفراوی مشترک

تنگی اسفنکتر اودی

III شرایطی که در اثر آسیب شناسی مجاری صفراوی ایجاد نمی شود:

سندرم روده تحریک‌پذیر

پانکراتیت

هپاتیت

دئودنیت

زخم گوارشی دوازدهه

تشخیص افتراقی: GSD از موارد زیر متمایز می شود:

کوله سیستیت مزمن غیر سنگی، کوله سیستیت حاد گانگرونی - آمپیم. در این مورد، واکنش های فاز حاد، درد شدید، تب وجود خواهد داشت.

قولنج کبدی سمت راست: در این صورت تابش در کشاله ران، ران، یعنی پایین وجود خواهد داشت.

زخم معده در لامپ موضعی است: یک تاریخچه، داده های معاینه وجود دارد.

· پانکراتیت حاد: تابش به پشت، درد کمر.

· آپاندیسیت حاد: اگر درد در ناحیه ایلیاک راست کاهش یابد، این روند تخریب است.

سرطان مجاری صفراوی و کیسه صفرا. شروع تدریجی است، زردی به تدریج ایجاد می شود.

تشخیص بیماری های کیسه صفرا.

صدای دوازدهه

روش سه کسری مایتزر و لیون.

الف - محتویات دوازدهه

ب - محتویات کیسه صفرا

ج - صفرای کیستیک.

توجه به مقدار صفرا در قسمت B مهم است. مقدار طبیعی صفرا 30-35 میلی لیتر است. اگر قسمت B دریافت نشود، کیسه صفرا از کار افتاده یا خواهر کار اشتباهی انجام می دهد.

روش پنج کسری اروگوئه.

مقدار صفرای دریافتی، وضعیت اسفنکتر اودی را تعیین کنید.

1 فاز - فاز مجرای صفراوی مشترک - فاز مجرای صفراوی مشترک. مقدار صفرا 20-35 میلی لیتر است.

فاز 2 - فاز اسفنکتر بسته Oddi. زمان 3-5 دقیقه اگر کمتر - افت فشار خون. اگر زمان طولانی تر باشد - هیپرکینزی.

3 فاز - مشابه فاز A در روش سه کسری. این مرحله اسفنکتر باز Oddi یا صفرا دوازدهه است. زمان 2-4 دقیقه صفرا نور است. این مرحله قبل از ظهور صفرای تیره است. مقدار صفرا 3-5 میلی لیتر است.

فاز چهارم - فاز کیسه صفرا. زمان 20-30 دقیقه مقدار صفرا 30-50 میلی لیتر است.

فاز 5 - فاز C. فاز کبدی. زمان 20-30 دقیقه مقدار آن بیش از 50 میلی لیتر (تقریباً 20) نیست.

علاوه بر این، لکوسیت ها تعیین می شوند، اما مهمتر از همه - سلول های اپیتلیوئید. تعداد آنها برای قضاوت در مورد حضور استفاده می شود فرآیند التهابیدر مناطق مختلف اگر سلول های اپیتلیوئید کوچک هستند، پس روند التهابی در دستگاه صفراوی داخل کبدی رخ می دهد. اگر سلول های اپیتلیوئید کشیده شوند، فرآیند التهابی در کلدوکوس است. اگر سلول های اپیتلیوئید گسترده باشند، فرآیند التهابی در کیسه صفرا رخ می دهد. هیچ لکوسیت خالصی در صفرا وجود ندارد، زیرا در آنجا می میرند.

تعداد سلول های اپیتلیوئید:

بیماران در بخش B تا 8-9 هزار سلول اپیتلیوئید.

قبلاً از صدای کروموتیک اثنی عشر با متیلن بلو استفاده می شد. در حال حاضر این روش استفاده نمی شود.

اشعه ایکس: ویژگی های عملکردی کیسه صفرا، چسبندگی ها، سنگ ها و ... مشخص می شود با کمک رادیوگرافی پیمایشی، سنگ ها مشخص می شوند.

کوله سیستوگرافی: اکنون به ندرت استفاده می شود.

کولانژیوگرافی: کنتراست داخل وریدی داده می شود که آسیب شناسی مجاری صفراوی را نشان می دهد.

سونوگرافی

· ChChH - جراحان اغلب این کار را انجام می دهند. تشخیص سنگ و غیره

· کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد.

رفتار.

وظیفه اصلی از بین بردن علائم بیماری و جلوگیری از تشکیل سنگ در مرحله دیسکرینیا است.

رژیم غذایی: جدول شماره 5. 4-6 بار در روز غذا بخورید. رژیم غذایی لبنیات و سبزیجات است. از غذاهای چرب پرهیز کنید. وعده های غذایی غنی از میوه ها و سبزیجات ضروری است عوامل کلرتیک: با کوله سیستیت غیر سنگی، کولکینتیک و کلرتیک تجویز می شود. برای کوله سیستیت سنگی، این داروها منع مصرف دارد.

کولکینتیک: زایلیتول، سوربیتول، نمک اپسوم، مخلوط بورژه، 20 میلی لیتر - گلوکز 40٪ - پروب کور. 1 ساعت قبل از غذا با معده خالی 50 گرم گلوکز 40 درصد بنوشید. سپس با یک پد حرارتی به سمت راست دراز بکشید.

کلرتیک ها - آلوکول، هولوسا، کولنزیم، ترومای بربرین، سولفات ها. آب معدنی - Essentuki - 4، برجومی. اگر تب و التهاب وجود داشته باشد، آنتی بیوتیک تجویز می شود. کشت صفرا را انجام دهید. با فلور کوکال، فوروزولیدون تجویز می شود. با فلور مخلوط - Trichopolum بیش از 5 روز نیست. چوب - بیسپتول 2 بار در روز.

کلانژیت - آنتی بیوتیک های طیف گسترده: تتراسایکلین 0.2 4 بار، جنتامایسین - 80 میلی گرم 2 بار در روز. برای انحلال سنگ ها از آماده سازی های لیتولیتیک حاوی اسید chemodeoxycholic و chemoursodeoxycholic استفاده می شود. آماده سازی - کمودیول، کموفالک. فقط سنگ های کلسترولی محلول هستند.

علاوه بر این، از روش های جراحی برای درمان استفاده می شود:

کوله سیستکتومی

سنگ شکن با سونوگرافی

با دیسکرینیا، 100-150 گرم میوه یا سبزیجات تازه با معده خالی تجویز می شود - هویج، کلم ترش.

منصوروف برای بهبود جریان صفرا و ترشح اسیدهای صفراوی، فنوباربیتال، زیکسورین را تجویز می کند، زیرا آنها سیستم اکسیداز را شروع می کنند.

لیوبیل برای پیشگیری از سنگ تجویز می شود.

نشانه هایی برای بستری شدن در بیمارستان:

کوله سیستیت حاد

تشدید مکرر با تب

زردی انسدادی

حملات چند روزه قولنج کبدی غیر قابل توقف

اندیکاسیون های جراحی:

اگر فردی زیر 50 سال سن داشته باشد، مرحله سنگ کلیه نهفته است

در صورت وجود سندرم درد شدید، زردی انسدادی، درمان محافظه کارانه و سپس جراحی انجام می شود.

این اختراع مربوط به پزشکی، به ویژه در زمینه گوارش و کبد است، و مربوط به تشخیص افتراقی سنگ کلیه، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا است. برای انجام این کار، تشکیلات جداری کیسه صفرا با افزایش اکوژنیسیته تشخیص داده می شود و سپس ursosan با دوز 8-12 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 14-18 روز به بیمار تجویز می شود. با کاهش اکوژنیسیته و جابجایی تشکیلات کیسه صفرا، کلستروز کیسه صفرا تشخیص داده می شود. هنگامی که تشکیل کیسه صفرا در پس زمینه افزایش حجم آن جابجا می شود، کللیتیازیس تشخیص داده می شود. در حضور یک تشکیل جابجا نشده، پولیپ کیسه صفرا تشخیص داده می شود. اثر: روش دقت بالایی در تشخیص سنگ کلیه، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا فراهم می کند.

این اختراع مربوط به پزشکی است و می تواند به عنوان روشی برای تشخیص افتراقی سنگ کلیه، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا استفاده شود.

یک روش شناخته شده تشخیص اولتراسونیک کللیتیازیس، به عنوان آنالوگ (1 - بیماری های دستگاه گوارش در کودکان. P/r Mazurin A. V. M.، 1984. - 630 S.).

یک روش شناخته شده برای تشخیص سنگ کلیه با کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (2 - P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko. راهنمای فرمول مختصر برای گوارش و کبد. M.، 2003. - 128 S.)، به عنوان نمونه اولیه گرفته شده است.

با این حال، روش کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی یک روش تحقیقاتی در دسترس عموم نیست و اجازه نمی دهد. تشخیص های افتراقیسنگ کلیه، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا.

هدف از اختراع بهبود دقت تشخیص سنگ کلیه، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا است.

نتیجه فنی با تعیین عملکرد انقباضی کیسه صفرا، شناسایی تشکیلات جداری کیسه صفرا با افزایش اکوژنیسیتی، تجویز داروی Ursosan با دوز 8-12 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 14-18 روز برای بیمار به دست می آید. با کاهش اکوژنیسیته و جابجایی سازندهای کیسه صفرا، کلستروز تشخیص داده می شود. کیسه صفرا، هنگامی که تشکیل کیسه صفرا در پس زمینه افزایش حجم آن جابجا می شود، سنگ کلیه تشخیص داده می شود و در حضور یک کیسه صفرا تشکیل بدون جابجایی، پولیپ کیسه صفرا تشخیص داده می شود.

روش به شرح زیر انجام می شود.

بیماران در هنگام پذیرش با علائم تشخیص داده می شوند مسمومیت مزمن: سردرد، خستگی، اختلال خواب، اشتها، گاهی اوقات دمای زیر تب. گاهی اوقات بیماران نگران درد مکرر در هیپوکندری راست و احساس تلخی در دهان هستند - علائم سوء هاضمه صفراوی. در برخی موارد، سندرم درد و سندرم مسمومیت وجود ندارد.

از تاریخچه مشخص شده است که برای چندین سال درد اپی گاستر به طور دوره ای آزاردهنده بوده است.

معاینه اولتراسوند از کبد و مجاری صفراوی انجام می شود. کبد بزرگ نمی شود، اکوژنیسیته به طور منتشر افزایش می یابد. معاینه اولتراسوند کاهش عملکرد انقباضی کیسه صفرا را نشان می دهد. کیسه صفرا 5.8 × 3 سانتی متر در اندازه، خمش در بدن یا گردن. دیوار - 2.8-3.3 میلی متر، تار؛ روی دیوار سه سازند غیر قابل جابجایی از 8 تا 10 میلی متر، بدون سایه یا در حضور سایه آکوستیک وجود دارد. حجم اولیه کیسه صفرا و عملکرد انقباضی آن را محاسبه کنید.

وضعیت دیواره کیسه صفرا بر اساس سونوگرافی می تواند:

بدون تغییر: ضخامت دیواره نزدیک به سنسور از 3 میلی متر تجاوز نمی کند، دیوار در سرتاسر پژواک همگن است، تک لایه، خطوط داخلی و خارجی آن یکنواخت (عادی) است.

تغییرات التهابی در دیواره کیسه صفرا (کوله سیستیت مزمن): ضخامت دیواره بیش از 3 میلی متر است، خطوط داخلی یا خارجی آن ناهموار، مبهم، اکوژنیسیته افزایش یافته و/یا ناهمگن، لایه بندی مشخص می شود.

کلستروز کیسه صفرا: شکل مش - چندین ضخامت کوچک (تا 1-3 میلی متر) هیپراکویک در ضخامت دیواره دیده می شود که معمولاً سایه آکوستیک ایجاد نمی کند.

در شکل پولیپوز - تشکیلات حجمی هیپراکویک بیضی شکل منفرد یا چندگانه در مجاورت یکی از دیواره های کیسه صفرا، دارای خطوط تا حدی ناهموار، ساختار نسبتاً همگن، غیر قابل جابجایی، بدون سایه صوتی. شکل پولیپوز-مش - ترکیبی از علائم اکوگرافیک پولیپوز و اشکال مش.

بسته به تصویر اکوگرافی صفرای کیسه صفرا، 3 شکل اصلی از وضعیت صفرا کیسه صفرا (لجن صفراوی) تشخیص داده شد:

تعلیق ذرات هایپراکوئیک: شکل‌های پراکوی نقطه‌ای، تک یا چندگانه جابجا شده که سایه صوتی ایجاد نمی‌کنند، زمانی که بیمار موقعیت بدن خود را تغییر می‌دهد شناسایی می‌شود.

صفرای اکو ناهمگن با حضور مناطق منفرد یا چندگانه با افزایش اکوژنیسیته، دارای خطوط واضح یا تار، جابجا شده، معمولاً در امتداد دیواره پشتی کیسه صفرا، بدون سایه صوتی در پشت لخته قرار دارد.

صفرای بتونه مانند (GB): صفرای پژواک ناهمگن با حضور نواحی نزدیک به اکوژنیسیته پارانشیم کبد، جابجا شده، با خطوط واضح، بدون ایجاد سایه آکوستیک یا در موارد نادر با اثر تضعیف در پشت لخته. در برخی موارد، پر شدن کامل کیسه صفرا با صفرای بتونه مانند آشکار شد، در حالی که نواحی آنکئویک در لومن کیسه صفرا مشاهده نشد.

تشکیل لجن صفراوی در کیسه صفرا در برابر پس زمینه تغییرات قابل توجهی در ترکیب بیوشیمیایی صفرای کیسه صفرا رخ می دهد که نشان دهنده وجود خواص لیتوژنیک در آن است. همچنین در بیماران مبتلا به لجن صفراوی به صورت صفرای اکو ناهمگن با وجود لخته و صفرای بتونه مانند، در 100 درصد موارد کاهش مخزن اسیدهای صفراوی و افزایش سطح کلسترول و فسفولیپیدها در صفرا تشخیص داده می شود و هیپرکلسترولمی در سرم خون مشاهده می شود. در بیماران مبتلا به لجن صفراوی به شکل سوسپانسیون ذرات اکوژنیک، خواص لیتوژنیک صفرا به دلیل کاهش سطح فسفولیپیدها است. در 45 درصد از بیماران این گروه، افزایش سطح کلسترول و کاهش مخزن اسیدهای صفراوی در صفرا و در سرم خون - هیپرکلسترول وجود دارد.

قبل از شروع دوره اورزوتراپی داروی اورسوزان با دوز 12-8 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 18-14 روز، حجم کیسه صفرا 6/2±5/12 سانتی متر مکعب بود. کسر جهشی - 41.8±11.6٪؛ میانگین حجم کیسه صفرا پس از اتمام یک دوره سه ماهه 24.1±5.6 سانتی متر مکعب، کسر تخلیه - 12.1±64.2٪ بود.

پس از درمان، معاینه اولتراسوند وجود تغییرات زیر را در وضعیت کیسه صفرا نشان داد: تشکیلات حجمی هیپراکوییک بیضی شکل منفرد یا چندگانه در مجاورت یکی از دیواره های کیسه صفرا، دارای خطوط تا حدی ناهموار، ساختار نسبتاً همگن، غیر قابل جابجایی، بدون سایه آکوستیک، که نشان دهنده وجود پولیپ است.

در برخی بیماران پس از درمان کاهش تعداد و جابجایی انکلوزیون های هایپراکوی کوچک در دیواره کیسه صفرا مشاهده شد که سایه آکوستیک ایجاد نمی کند که نشان دهنده وجود لجن صفراوی است.

در تعدادی از بیماران، درمان منجر به افزایش کانتور و تغییر شکل هیپراکوی در پس زمینه کاهش اکوژنیسیته صفرا شد که نشان دهنده وجود سنگ کلیه است.

این روش با مثال های زیر تایید می شود.

بیمار A-sky، 37 ساله، با شکایت از نفخ، کنترل ضعیف دارو و صلبیه سابکتریک، سردرد، افزایش خستگی، احساس تلخی در دهان بستری شد.

در معاینه، رنگ پوست طبیعی است، صلبیه تا حدودی ایکتریک است. لمس ناحیه اپی گاستر دردناک است.

از تاریخچه مشخص شده است که در ماه های گذشته، دردهای اپی گاستر به صورت دوره ای مختل می شوند.

معاینه اولتراسوند از کبد و مجاری صفراوی انجام می شود. کبد بزرگ نمی شود، اکوژنیسیته به طور منتشر افزایش می یابد. اندازه کیسه صفرا 5.8×3 سانتی متر، پیچ خوردگی در بدن؛ دیوار - 2.8 میلی متر، تار؛ روی دیوار دو سازند غیر قابل جابجایی از 6 تا 8 میلی متر، بدون سایه آکوستیک وجود دارد. حجم اولیه کیسه صفرا و عملکرد انقباضی آن را محاسبه کنید. حجم کیسه صفرا 9.9 سانتی متر مکعب بود. کسر جهشی - 43.4٪.

وضعیت دیواره کیسه صفرا بر اساس معاینه اولتراسوند: تغییرات التهابی در دیواره کیسه صفرا: ضخامت دیواره 3.5 میلی متر، کانتور داخلی یا خارجی آن ناهموار، فازی، اکوژنیسیته افزایش یافته است، لایه بندی ذکر شده است.

تصویر اکوگرافیک صفرا کیسه صفرا با وجود دو سازند غیر قابل جابجایی بدون سایه آکوستیک مشخص می شود.

تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی ترکیب صفرای کیسه صفرا افزایش جزئی در سطح کلسترول را نشان می دهد.

Ursosan با دوز 8 mg/kg یک بار به مدت 14 روز درمان می شود. میانگین حجم کیسه صفرا پس از اتمام درمان با ursosan 18.5 سانتی متر مکعب، کسر جهشی - 52.1٪ بود.

پس از درمان، معاینه اولتراسوند وجود تغییرات زیر را در وضعیت کیسه صفرا نشان داد: تشکیلات حجمی هیپراکوییک بیضی شکل منفرد یا چندگانه در مجاورت یکی از دیواره های کیسه صفرا، دارای خطوط تا حدی ناهموار، ساختار نسبتاً همگن. غیر قابل جابجایی، بدون سایه آکوستیک، که نشان دهنده وجود پولیپ است.

پیگیری پیگیری

بیمار C.، 40 ساله، پس از پذیرش، از دمای زیر تب، اختلال خواب، اشتها شکایت دارد. با درد مکرر در هیپوکندری راست که در دو سال گذشته آزاردهنده بوده است، ناراحت شده است.

در معاینه، زبان با یک پوشش زرد پوشیده شده است، صلبیه تمیز است. لمس کیسه صفرا دردناک است.

معاینه اولتراسوند از کبد و مجاری صفراوی انجام می شود. اکوژنیسیته کبد به طور پراکنده افزایش می یابد. اندازه کیسه صفرا 6.2×3.4 سانتی متر، خمیدگی در گردن. دیوار - 3-4 میلی متر، تار؛ بر روی دیوار سه سازند غیر قابل جابجایی در اندازه های 4 تا 6 میلی متر با حضور سایه آکوستیک وجود دارد.

وضعیت دیواره کیسه صفرا بر اساس سونوگرافی با وجود تغییرات التهابی در دیواره کیسه صفرا مشخص می شود: ضخامت دیواره بیش از 3 میلی متر است، خطوط داخلی آن ناهموار، مبهم، اکوژنیسیته افزایش می یابد.

تصویر اکوگرافیک صفرا کیستیک با ناهمگنی آن با حضور مناطق فشرده مشخص می شود.

قبل از شروع دوره اورزوتراپی داروی اورسوزان با دوز 12 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 18 روز، حجم کیسه صفرا 10.5 سانتی متر مکعب بود. کسر جهشی - 30.2٪؛ میانگین حجم کیسه صفرا پس از اتمام یک دوره سه ماهه 29.7 سانتی متر مکعب، کسر تخلیه - 76.3٪ بود.

پس از درمان، معاینه اولتراسوند وجود تغییرات زیر را در وضعیت کیسه صفرا نشان داد: جابجایی سه سازنده حجمی هیپراکویک با یک سایه آکوستیک در مجاورت یکی از دیواره های کیسه صفرا، که این امکان را فراهم می کند که بیان شود که بیمار بیماری سنگ کیسه صفرا دارد

بیمار تحت درمان با اسید اورسودوکسی کولیک قرار گرفت که نتیجه مثبتی داشت. بیمار در بهبودی بالینی مرخص شد.

بیمار تی 44 ساله از افزایش خستگی، اختلال خواب، اشتها، طعم تلخ در دهان شکایت دارد. از تاریخچه مشخص شده است که درد در اپی گاستر آزار دهنده نیست.

در سونوگرافی، کبد بزرگ نمی شود، اکوژنیک به طور منتشر افزایش می یابد. اندازه کیسه صفرا 6.5×3.5 سانتی متر، خم شدن گردن. دیوار - 3.3 میلی متر، تار؛ روی دیوار یک سازند به اندازه 2-3 میلی متر، بدون سایه آکوستیک وجود دارد.

صفرا با حضور مناطقی که به اکوژنیسیته پارانشیم کبد نزدیک می شوند، اکوی ناهمگن است، سایه آکوستیک نمی دهد.

قبل از شروع دوره اورزوتراپی داروی اورسوزان با دوز 10 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 16 روز، حجم کیسه صفرا 15.1 سانتی متر مکعب بود. کسر جهشی - 53.8٪؛ میانگین حجم کیسه صفرا پس از اتمام یک دوره سه ماهه 26.6 سانتی متر 3 کسر جهشی - 76.3٪ بود.

پس از درمان، معاینه اولتراسوند جابجایی سازند شناسایی شده، کاهش اکوژنیک صفرا را نشان داد که نشان دهنده وجود کلستروز کیسه صفرا است.

بیمار طبق روش استاندارد درمان شد. پس از درمان، ناپدید شدن علائم بالینی و پویایی مثبت تصویر اکوگرافی از کیسه صفرا مشخص می شود.

مشاهده پیگیری به مدت 16 ماه، تشکیل سنگ کیسه صفرا را آشکار نکرد.

تشخیص افتراقی کلستروز، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا در 52 بیمار انجام شد. در 18 بیمار، سنگ کلیه در مراحل اولیه تشخیص داده شد، در 8 بیمار - پولیپ کیسه صفرا، در موارد دیگر - کلستروز.

مطالبه

روشی برای تشخیص افتراقی بیماری سنگ کیسه صفرا، کلستروز و پولیپ کیسه صفرا با سونوگرافی، مشخصه آن این است که عملکرد انقباضی کیسه صفرا تعیین می شود، تشکیلات جداری کیسه صفرا با افزایش اکوژنیک تشخیص داده می شود، داروی ursosan برای بیمار تجویز می شود. دوز 12-8 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار به مدت 18-14 روز و با کاهش اکوژنیسیته و جابجایی تشکیلات کیسه صفرا، کلستروز کیسه صفرا تشخیص داده می شود، با جابجایی تشکیل کیسه صفرا در پس زمینه یک افزایش حجم آن، کللیتیازیس تشخیص داده می شود و در صورت وجود یک تشکیل جابجا نشده، پولیپ کیسه صفرا تشخیص داده می شود.

بیماری سنگ کیسه صفرا (GSD) یک بیماری است که با تشکیل سنگ در کیسه صفرا (کوله سیستولیتیازیس) و مجرای صفراوی مشترک (کلدوکولیتیازیس) مشخص می شود که می تواند با علائم قولنج صفراوی (صفراوی، کبدی) در پاسخ به انسداد گذرا کیستیک رخ دهد. یا مجرای صفراوی مشترک توسط سنگ، همراه با اسپاسم عضلات صاف و فشار خون داخل مجاری.

در سنین 21 تا 30 سال، 3.8٪ از جمعیت از کللیتیازیس رنج می برند، از 41 تا 50 سال - 5.25٪، بالای 60 سال - تا 20٪، بالای 70 سال - تا 30٪. جنسیت غالب زن است (3-5:1)، اگرچه تمایل به افزایش در بروز در مردان وجود دارد.

عوامل مستعد کننده برای تشکیل سنگ کیسه صفرا (عمدتاً کلسترول): جنسیت زن. سن (هرچه بیمار مسن تر باشد، احتمال کللیتیازیس بیشتر است). ویژگی های ژنتیکی و قومی؛ ماهیت تغذیه - مصرف بیش از حد غذاهای چرب با کلسترول بالا، چربی حیوانی، شکر، شیرینی. بارداری (تولدهای متعدد در تاریخ)؛ چاقی؛ گرسنگی؛ مناطق جغرافیایی محل سکونت؛ بیماری های ایلئوم - سندرم روده کوتاه، بیماری کرون و غیره؛ استفاده از داروهای خاص - استروژن، اکتروتید و غیره.

طبقه بندی

1. از نظر ماهیت سنگ

1.1 ترکیب: کلسترول. رنگدانه؛ مختلط

1.2 توسط محلی سازی: در کیسه صفرا. در مجرای صفراوی مشترک (کلدوکولیتیازیس)؛ در مجاری کبدی

1.3 بر اساس تعداد سنگ: تک. چندگانه

2. با توجه به دوره بالینی

2.1 دوره نهفته;

2.2 با وجود علائم بالینی: شکل درد با قولنج صفراوی معمولی. شکل سوء هاضمه؛ تحت عنوان بیماری های دیگر

3. عوارض:کوله سیستیت حاد؛ افتادگی کیسه صفرا؛ کلدوکولیتیازیس؛ زردی مکانیکی؛ پانکراتیت حاد؛ کلانژیت چرکی؛ فیستول صفراوی؛ تنگی پاپیلای اصلی اثنی عشر

تصویر بالینی

اغلب، سنگ کلیه بدون علامت است (سیر نهفته، مشخصه 75٪ بیماران)، و سنگ ها به طور تصادفی در طول سونوگرافی یافت می شوند. تشخیص بیماری سنگ کیسه صفرا بر اساس داده های بالینی و نتایج اولتراسوند انجام می شود. شایع ترین نوع کولیک صفراوی است: در 60 تا 80 درصد افراد مبتلا به سنگ کیسه صفرا و در 10 تا 20 درصد از افراد مبتلا به سنگ مجرای صفراوی مشترک رخ می دهد.

تظاهرات بالینی اصلی سنگ کلیه کولیک صفراوی است که با درد حاد احشایی که در هیپوکندری اپی گاستر یا راست مشخص می شود، کمتر درد فقط در هیپوکندری چپ، ناحیه پیش کوردیال یا پایین شکم رخ می دهد که به طور قابل توجهی تشخیص را پیچیده می کند. در 50 درصد بیماران، درد به پشت و تیغه شانه راست، ناحیه بین کتفی، شانه راست و کمتر نیمه باقی ماندهبالاتنه. مدت زمان قولنج صفراویاز 15 دقیقه تا 5-6 ساعت متغیر است. دردی که بیش از 5 تا 6 ساعت طول بکشد باید پزشک را در مورد اضافه شدن عوارض، در درجه اول کوله سیستیت حاد، آگاه کند. سندرم درد با افزایش تعریق، گریم درد در صورت و رفتار بی قرار بیمار مشخص می شود. گاهی اوقات حالت تهوع و استفراغ رخ می دهد. بروز درد ممکن است با استفاده از غذاهای چرب، تند، تند، الکل، فعالیت بدنی، تجربیات عاطفی قبل از بروز درد باشد. درد با افزایش فشار دیواره کیسه صفرا به دلیل افزایش فشار داخل مثانه و انقباض اسپاسمودیک اسفنکتر اودی یا مجرای کیستیک همراه است. با کولیک صفراوی، دمای بدن معمولاً طبیعی است، وجود هیپرترمی در ترکیب با علائم مسمومیت (تاکی کاردی، خشکی و زبان خزدار)، به عنوان یک قاعده، نشان دهنده اضافه شدن کوله سیستیت حاد است.

تشخیص زردی نشانه انسداد مجاری صفراوی در نظر گرفته می شود.

هنگام جمع آوری یک خاطره، لازم است که بیمار را در مورد دوره های درد شکم در گذشته با دقت مورد سوال قرار دهید، زیرا با پیشرفت بیماری سنگ کیسه صفرا، دوره های قولنج صفراوی عود می کند، طولانی می شود و شدت درد افزایش می یابد.

علائم غیر اختصاصی نیز ممکن است، مانند سنگینی در هیپوکندری راست، تظاهرات دیسکینزی صفراوی، نفخ، اختلالات سوء هاضمه.

یک معاینه عینی ممکن است علائم کوله سیستیت مزمن (علائم مثانه) را نشان دهد. من با. زیمرمن (1992) علائم فیزیکی کوله سیستیت مزمن را به سه گروه به شرح زیر سیستم بندی کرد.

علائم گروه اول (علائم رفلکس سگمنتال) ناشی از تحریک طولانی مدت تشکیلات سگمنتال سیستم عصبی خودمختار است که سیستم صفراوی را عصب دهی می کند و به دو زیر گروه تقسیم می شود:

1. نقاط و نواحی درد رفلکس احشایی- با این واقعیت مشخص می شود که فشار انگشت روی نقاط خاص اندام پوست باعث درد می شود:

درد نقطه مکنزیواقع در تقاطع لبه بیرونی عضله راست شکم راست با قوس دنده ای راست.

درد نقطه بواس- در سطح خلفی قفسه سینه در امتداد خط پاراورتبرال در سمت راست در سطح مهره های سینه ای X-XI قرار گرفته است.

مناطق پرفشاری پوست Zakharyin-Ged- نواحی وسیع درد شدید و حساسیت مفرط که از نقاط مکنزی و بواس در همه جهات پخش می شود.

2. علائم رفلکس جلدی- احشایی- با این واقعیت مشخص می شوند که ضربه به نقاط یا مناطق خاص باعث می شود درد عمیق تر به سمت کیسه صفرا پیش رود:

علامت علیف– فشار روی نقاط مکنزی یا بواس نه تنها باعث درد موضعی مستقیماً در زیر انگشت لمس می شود، بلکه باعث ایجاد درد در عمق کیسه صفرا نیز می شود.

علامت آیزنبرگ-I– با یک ضربه کوتاه یا ضربه زدن با لبه کف دست زیر زاویه تیغه شانه راست، بیمار همراه با درد موضعی، تابش شدیدی را در عمق کیسه صفرا احساس می کند.

علائم گروه اول طبیعی و مشخصه تشدید کوله سیستیت مزمن است. پاتوژنومیک ترین علائم مکنزی، بواس، آلیف است.

علائم گروه دوم به دلیل گسترش آبیاری رویشی سیستم عصبیفراتر از عصب سگمنتال سیستم صفراوی به تمام نیمه راست بدن و اندام راست. در این مورد، یک سندرم رویشی واکنشی سمت راست تشکیل می شود که با ظاهر درد در هنگام لمس نقاط زیر مشخص می شود:

نقطه مداری برگمان(در لبه داخلی بالایی مدار)؛

نقطه اکسیپیتال یوناش;

نقطه موسی-جورجیفسکی(بین پاهای سمت راست m.sternocleidomastoideus)

- علامت فرنیکوس سمت راست؛

نقطه بین کاسه ای خاریتونوف(در وسط یک خط افقی که از وسط لبه داخلی تیغه شانه راست کشیده شده است).

نقطه فمورال لاپینسکی(وسط لبه داخلی ران راست)؛

نقطه حفره پوپلیتئال راست؛

نقطه کف پا(در پشت پای راست).

فشار روی نقاط مشخص شده توسط نوک اشاره گر ایجاد می شود

انگشت بدن علائم گروه دوم در دوره اغلب مکرر کوله سیستیت مزمن مشاهده می شود. وجود درد به طور همزمان در چندین یا حتی بیشتر در همه نقاط نشان دهنده شدت دوره بیماری است.

علائم گروه سوم با تحریک مستقیم یا غیرمستقیم (با ضربه زدن) کیسه صفرا (علائم تحریکی) شناسایی می شوند. این شامل:

علامت مورفی– در حالی که بیمار بازدم می کند، پزشک با دقت نوک چهار انگشت نیمه خم شده دست راست را زیر قوس دنده ای سمت راست در ناحیه کیسه صفرا فرو می برد، سپس بیمار نفس عمیقی می کشد، اگر علامت مثبت باشد اگر در حین بازدم، بیمار به دلیل بروز درد هنگام لمس نوک انگشتان با کیسه صفرا ملتهب، ناگهان آن را قطع می کند. در همان زمان، ممکن است یک گریم درد در صورت بیمار ظاهر شود.

علامت کرا- درد در هیپوکندری راست در ناحیه کیسه صفرا با لمس عمیق؛

علامت گاوسمان- ظهور درد با یک ضربه کوتاه با لبه کف دست زیر قوس دنده سمت راست در اوج الهام).

علائم Lepene-Vasilenko- بروز درد هنگام اعمال ضربات تند و ناگهانی با نوک انگشتان هنگام دم در زیر قوس دنده ای راست.

علائم Ortner-Grekov- ظاهر درد هنگام ضربه زدن به قوس دنده سمت راست با لبه کف دست (درد به دلیل ضربه مغزی کیسه صفرا ملتهب ظاهر می شود).

علامت آیزنبرگ II- در حالت ایستاده، بیمار روی انگشتان پا بلند می شود و سپس به سرعت روی پاشنه پا می افتد، با یک علامت مثبت، درد در هیپوکندری راست به دلیل ضربه مغزی کیسه صفرا ملتهب ظاهر می شود.

علائم گروه سوم به ویژه در مرحله بهبودی از ارزش تشخیصی بالایی برخوردار است، به خصوص که در این مرحله علائم دو گروه اول معمولاً وجود ندارد.

علائم درگیری در فرآیند پاتولوژیک شبکه خورشیدی

با یک دوره طولانی کوله سیستیت مزمن، درگیری در فرآیند پاتولوژیک شبکه خورشیدی امکان پذیر است - یک سندرم خورشیدی ثانویه.

علائم اصلی سندرم خورشیدی عبارتند از:

درد در ناحیه ناف همراه با تابش به پشت (سولارالژی)، گاهی اوقات درد در طبیعت سوزان است.

پدیده های سوء هاضمه (به دلیل تشدید خود کوله سیستیت مزمن و آسیب شناسی همزمان معده، تشخیص آنها از علائم سوء هاضمه دشوار است).

تشخیص با لمس نقاط درد واقع بین ناف و فرآیند xiphoid.

علامت Pekarsky - درد هنگام فشار دادن روی فرآیند xiphoid.

تشخیص

برای کللیتیازیس بدون عارضه، تغییرات در پارامترهای آزمایشگاهی نامشخص است. با ایجاد کوله سیستیت حاد و کلانژیت همزمان، لکوسیتوز، افزایش ESR، افزایش فعالیت آمینوترانسفرازهای سرم، آنزیم های کلستاز (آلکالین فسفاتاز، گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز) و سطح بیلی روبین امکان پذیر است.

در صورت وجود شک موجه بالینی کللیتیازیس، در وهله اول انجام سونوگرافی ضروری است. تشخیص سنگ کلیه با سی تی، کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی، کوله سیستوگرافی، کوله سیستوپانکراتوگرافی آندوسکوپی تایید می شود.

مطالعات ابزاری اجباری

■ سونوگرافی اندام های شکمی به عنوان در دسترس ترین روش با حساسیت و ویژگی بالا برای تشخیص سنگ کیسه صفرا. برای سنگ های کیسه صفرا و مجرای کیستیک، حساسیت سونوگرافی 89 درصد، ویژگی 97 درصد، برای سنگ های مجرای صفراوی مشترک، حساسیت کمتر از 50 درصد و ویژگی 95 درصد است. یک جستجوی هدفمند مورد نیاز است: گسترش مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی. سنگ در مجرای کیسه صفرا و مجاری صفراوی؛ علائم کوله سیستیت حاد به شکل ضخیم شدن دیواره کیسه صفرا بیش از 4 میلی متر، که یک "کنتور دوتایی" دیواره کیسه صفرا را آشکار می کند.

■ رادیوگرافی ساده ناحیه کیسه صفرا: حساسیت روش برای تشخیص سنگ ها به دلیل منفی بودن مکرر اشعه ایکس کمتر از 20 درصد است.

EGDS: برای ارزیابی وضعیت معده و اثنی عشر، معاینه پاپیلای بزرگ اثنی عشر با مشکوک به کلدوکولیتیازیس انجام می شود.

مطالعات ابزاری اضافی

■ کوله سیستوگرافی خوراکی یا داخل وریدی. یک نتیجه قابل توجه از مطالعه را می توان یک کیسه صفرا "ناتوان" در نظر گرفت (مجاری صفراوی خارج کبدی متضاد هستند و مثانه تعریف نشده است) که نشان دهنده انسداد یا انسداد مجرای کیستیک است.

■ سی تی اسکن اندام های شکمی (کیسه صفرا، مجاری صفراوی، کبد، لوزالمعده) با تعیین کمی ضریب تضعیف سنگ های صفراوی طبق هانسفلد. این روش به فرد اجازه می دهد تا به طور غیرمستقیم ترکیب سنگ ها را بر اساس تراکم آنها قضاوت کند.

■ کوله سیستوپانکراتوگرافی آندوسکوپی: روشی بسیار آموزنده برای مطالعه مجاری خارج کبدی در موارد مشکوک به سنگ مجرای صفراوی مشترک یا برای حذف سایر بیماری ها و علل زردی انسدادی.

■ کولسینتی گرافی دینامیک به شما امکان می دهد تا باز بودن مجاری صفراوی را در مواردی که کوله سیستوپانکراتوگرافی آندوسکوپی دشوار است ارزیابی کنید. در بیماران مبتلا به سنگ کلیه، کاهش سرعت ورود رادیودارو به کیسه صفرا و روده تعیین می شود.

تشخیص های افتراقی

سندرم درد در سنگ کلیه باید با شرایط زیر افتراق داده شود.

■ لجن صفراوی: تصویر بالینی معمولی کولیک صفراوی گاهی مشاهده می شود. سونوگرافی وجود کیسه صفرا را در کیسه صفرا نشان می دهد.

■ بیماری های عملکردی کیسه صفرا و مجاری صفراوی: معاینه سنگ پیدا نمی کند. تشخیص علائم اختلال در انقباض کیسه صفرا (هیپو یا هیپرکینزی)، اسپاسم دستگاه اسفنکتر (اختلال در عملکرد اسفنکتر اودی).

■ آسیب شناسی مری: ازوفاژیت، ازوفاگواسپاسم، فتق هیاتال. با درد در ناحیه اپی گاستر و پشت جناغ، همراه با تغییرات معمولی در آندوسکوپی یا معاینه اشعه ایکس دستگاه گوارش فوقانی مشخص می شود.

■ زخم معده و اثنی عشر: با درد در ناحیه اپی گاستر مشخص می شود که گاهی به پشت تابش می کند و پس از خوردن غذا، مصرف آنتی اسیدها و داروهای ضد ترشح کاهش می یابد. EGDS مورد نیاز است.

■ بیماری های پانکراس: پانکراتیت حاد و مزمن، کیست های کاذب، تومورها. درد معمولی در ناحیه اپی گاستر که به پشت تابش می کند، با غذا خوردن تحریک می شود و اغلب با استفراغ همراه است. افزایش فعالیت آمیلاز و لیپاز در سرم خون، و همچنین تغییرات معمولی با توجه به نتایج روش‌های تشخیص رادیویی، به نفع تشخیص است. باید در نظر داشت که سنگ کلیه و لجن صفراوی می تواند منجر به ایجاد پانکراتیت حاد.

■ بیماری کبدی: معمولی درد بلانتدر هیپوکندری سمت راست، تابش به پشت و تیغه شانه راست. درد معمولا ثابت است (که برای درد در کولیک صفراوی معمول نیست)، با افزایش کبد همراه است و حساسیت کبد در لمس مشخص است.

■ بیماری های کولون: سندرم روده تحریک پذیر، تومورها، ضایعات التهابی (به ویژه زمانی که خم شدن کبدی کولون در فرآیند پاتولوژیک درگیر باشد). سندرم درد اغلب به دلیل اختلالات حرکتی ایجاد می شود. درد اغلب پس از اجابت مزاج یا دفع گاز بهبود می یابد. برای تشخیص افتراقی تغییرات عملکردی و ارگانیک، کولونوسکوپی یا تنقیه باریم توصیه می شود.

■ بیماری های ریه و جنب: عکس برداری از قفسه سینه ضروری است.

■ آسیب شناسی عضلات اسکلتی: درد در ربع فوقانی راست شکم همراه با حرکات یا اتخاذ یک موقعیت خاص بدن. لمس دنده ها ممکن است دردناک باشد. افزایش درد با تنش در عضلات دیواره قدامی شکم امکان پذیر است.

رفتار

اهداف درمان:حذف سنگ های صفراوی (یا خود سنگ ها از مجاری صفراوی یا کیسه صفرا همراه با سنگ)؛ تسکین علائم بالینی بدون مداخله جراحی (در صورت وجود موارد منع مصرف درمان جراحی) پیشگیری از ایجاد عوارض، چه فوری (کوله سیستیت حاد، پانکراتیت حاد، کلانژیت حاد) و چه از راه دور (سرطان کیسه صفرا).

اندیکاسیون های بستری شدن در بیمارستان جراحی: قولنج صفراوی مکرر. کوله سیستیت حاد و مزمن و عوارض آنها؛ زردی مکانیکی؛ کلانژیت چرکی؛ پانکراتیت حاد صفراوی

نشانه های بستری در بیمارستان گوارشی یا درمانی: کوله سیستیت مزمن سنگی - برای معاینه دقیق و آماده سازی برای درمان جراحی یا محافظه کارانه. تشدید سنگ کلیه و شرایط پس از کوله سیستکتومی (پانکراتیت مزمن صفراوی، اختلال عملکرد اسفنکتر Oddi).

مدت درمان بستری: کوله سیستیت سنگی مزمن - 8-10 روز، پانکراتیت مزمن صفراوی (بسته به شدت بیماری) - 21-28 روز.

درمان شامل رژیم درمانی، دارو درمانی، سنگ شکنی خارج بدن و جراحی است.

رژیم درمانی: در تمام مراحل، 4-6 وعده غذایی در روز توصیه می شود به استثنای غذاهایی که جداسازی صفرا، ترشح معده و لوزالمعده را افزایش می دهند. گوشت های دودی، چربی های نسوز، چاشنی های تحریک کننده را حذف کنید. رژیم غذایی باید حاوی مقدار زیادی فیبر گیاهی با افزودن سبوس باشد که نه تنها حرکات روده را عادی می کند، بلکه باعث کاهش لیتوژنیک صفرا می شود. با قولنج صفراوی، 2-3 روز ناشتایی لازم است.

لیتولیتیک درمانی خوراکی تنها درمان محافظه کارانه موثر برای سنگ کلیه است. آماده سازی اسید صفراوی برای حل کردن سنگ ها استفاده می شود: اسیدهای اورسودوکسی کولیک و چنودوکسی کولیک. درمان با اسیدهای صفراوی به صورت سرپایی انجام و نظارت می شود.

مطلوب ترین شرایط برای نتیجه سنگ شکنی دهان: مراحل اولیه بیماری. کللیتیازیس بدون عارضه، دوره های نادر کولیک صفراوی، سندرم درد متوسط. در حضور سنگ های کلسترولی خالص ("شناور" در طول کوله سیستوگرافی دهانی)؛ در حضور سنگ های غیر کلسیفیه (ضریب میرایی در CT کمتر از 70 واحد هانسفلد)؛ با اندازه سنگ بیش از 15 میلی متر (در ترکیب با سنگ شکنی موج ضربه - تا 30 میلی متر)، بهترین نتایج با قطر سنگ تا 5 میلی متر مشاهده می شود. با سنگ های منفرد که بیش از 1/3 کیسه صفرا را اشغال نمی کنند. با حفظ عملکرد انقباضی کیسه صفرا.

دوز روزانه داروها با در نظر گرفتن وزن بدن بیمار تعیین می شود. دوز چنودوکسی کولیک اسید (به صورت تک درمانی) 15 میلی گرم بر (کیلوگرم) روز، اسید اورسودوکسی کولیک (به شکل تک درمانی) 10 تا 15 میلی گرم در کیلوگرم در روز است. اولویت باید به مشتقات اسید اورسودوکسی کولیک داده شود، زیرا آنها موثرتر هستند و عوارض جانبی کمتری دارند. ترکیبی از اسیدهای اورسودوکسی کولیک و چنودوکسی کولیک با دوز 7-8 میلی گرم بر (کیلوگرم) هر دارو موثرترین دارو در نظر گرفته می شود. داروها یک بار در شب تجویز می شوند.

درمان تحت کنترل اولتراسوند (1 بار در 3-6 ماه) انجام می شود. در صورت وجود دینامیک مثبت با سونوگرافی، 3-6 ماه پس از شروع درمان، تا حل شدن کامل سنگ ها ادامه می یابد. مدت زمان درمان معمولا از 12 تا 24 ماه با مصرف مداوم داروها متغیر است. صرف نظر از اثربخشی درمان لیتولیتیک، شدت درد را کاهش می دهد و احتمال ابتلا به کوله سیستیت حاد را کاهش می دهد.

اثربخشی درمان محافظه کارانه بسیار بالا است: با انتخاب مناسب بیماران، انحلال کامل سنگ ها پس از 18-24 ماه در 60-70٪ بیماران مشاهده می شود، اما عود بیماری غیر معمول نیست.

عدم وجود دینامیک مثبت بر اساس داده های اولتراسوند پس از 6 ماه از مصرف داروها نشان دهنده بی اثر بودن درمان لیتولیتیک خوراکی و لزوم توقف آن است.

از آنجایی که سندرم درد در قولنج صفراوی به میزان بیشتری با اسپاسم دستگاه اسفنکتر همراه است، تجویز داروهای ضد اسپاسم (مبیورین، پیناوریوم بروماید) در دوزهای استاندارد روزانه به مدت 2-4 هفته قابل توجیه است.

درمان ضد باکتریایی برای کوله سیستیت حاد و کلانژیت اندیکاسیون دارد.

روش های درمان جراحی: کوله سیستکتومی - سنگ شکنی با موج شوک خارج بدنی لاپاروسکوپی یا باز.

نشانه هایی برای درمان جراحیبا کوله سیستولیتیازیس: وجود سنگ های بزرگ و کوچک در کیسه صفرا که بیش از 1/3 حجم آن را اشغال می کند. دوره بیماری با حملات مکرر قولنج صفراوی، صرف نظر از اندازه سنگ ها؛ کیسه صفرا از کار افتاده (غیر کارکرده)؛ کله لیتیازیس که با کوله سیستیت و/یا کلانژیت پیچیده می شود. ترکیب با کلدوکولیتیازیس؛ GSD با ایجاد سندرم Mirizzi پیچیده است. کللیتیازیس، که با آبریزش، آمپیم کیسه صفرا پیچیده می شود. سنگ کلیه که با سوراخ شدن، نفوذ، فیستول پیچیده می شود. کللیتیازیس که با پانکراتیت صفراوی پیچیده شده است. GSD، همراه با نقض باز بودن مجرای صفراوی مشترک و زردی انسدادی.

با سنگ کلیه بدون علامت، و همچنین با یک دوره کولیک صفراوی و حملات درد نادر، تاکتیک های انتظاری بیشتر توجیه می شوند. در صورت لزوم، سنگ شکنی ممکن است در این موارد انجام شود. برای حاملان سنگ بدون علامت توصیه نمی شود، زیرا خطر جراحی بیشتر از خطر ایجاد علائم یا عوارض است.

در برخی موارد و تنها تحت اندیکاسیون های دقیق، می توان کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک را در حضور حاملان سنگ بدون علامت انجام داد تا از بروز تظاهرات بالینی سنگ کلیه یا سرطان کیسه صفرا جلوگیری شود. موارد مصرف کوله سیستکتومی در حاملان سنگ بدون علامت: کیسه صفرا کلسیفیه ("چینی"). سنگ های بزرگتر از 3 سانتی متر؛ اقامت طولانی آینده در منطقه با فقدان مراقبت های پزشکی واجد شرایط؛ کم خونی داسی شکل؛ پیوند عضو آینده به بیمار

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی آسیب کمتری دارد، دوره بعد از عمل کوتاهتر است، مدت بستری در بیمارستان را کاهش می دهد و نتیجه زیبایی بهتری دارد. در هر صورت باید در صورت تلاش ناموفق برای برداشتن سنگ به روش آندوسکوپی، امکان انتقال عمل به باز را در نظر داشت. عملا هیچ منع مطلقی برای روش های لاپاراسکوپی وجود ندارد. موارد منع نسبی شامل کوله سیستیت حاد با طول مدت بیماری بیش از 48 ساعت، پریتونیت، کلانژیت حاد، یرقان انسدادی، فیستول های صفراوی داخلی و خارجی، سیروز کبدی، انعقاد، پانکراتیت حاد حل نشده، بارداری، چاقی مرضی در کاردیو شدید است.

سنگ شکنی موج شوک بسیار محدود استفاده می شود، زیرا دارای دامنه نسبتاً محدودی از اندیکاسیون ها، تعدادی از موارد منع مصرف و عوارض است. سنگ شکنی برون بدنی با موج ضربه ای در موارد زیر استفاده می شود: وجود سنگ در کیسه صفرا بیش از سه سنگ با قطر کلی کمتر از 30 میلی متر. وجود سنگ هایی که در حین کوله سیستوگرافی دهانی شناور می شوند (یک علامت مشخصه سنگ های کلسترولی). عملکرد کیسه صفرا، بر اساس کوله سیستوگرافی دهان. کاهش 50 درصدی کیسه صفرا بر اساس اسکن.

باید در نظر داشت که بدون درمان اضافی با اسید اورسودوکسی کولیک، فراوانی عود تشکیل سنگ به 50٪ می رسد. علاوه بر این، این روش از احتمال ابتلا به سرطان کیسه صفرا در آینده جلوگیری نمی کند.

پاپیلوفینکتروتومی آندوسکوپی عمدتاً برای کلدوکولیتیازیس اندیکاسیون دارد.

تمام بیماران مبتلا به سنگ کلیه تحت نظر پزشک در یک محیط سرپایی هستند. به ویژه ضروری است که بیمارانی که حامل سنگ بدون علامت هستند به دقت مشاهده شوند تا ارزیابی بالینی از تاریخچه و علائم فیزیکی انجام شود. اگر هر گونه دینامیک ظاهر شود، معاینه آزمایشگاهی و سونوگرافی انجام می شود. اقدامات مشابهی در صورت وجود سابقه یک دوره کولیک صفراوی انجام می شود.

هنگام انجام درمان لیتولیتیک خوراکی، نظارت منظم بر وضعیت سنگ ها با استفاده از سونوگرافی ضروری است. در صورت درمان با چنودوکسی کولیک اسید، توصیه می شود هر 2-4 هفته یک بار آزمایشات عملکرد کبد را بررسی کنید.

به منظور پیشگیری، حفظ شاخص توده بدنی مطلوب و سطح کافی فعالیت بدنی ضروری است. سبک زندگی بی تحرک به تشکیل سنگ کیسه صفرا کمک می کند. اگر احتمال کاهش سریع وزن بدن بیمار (بیش از 2 کیلوگرم در هفته به مدت 4 هفته یا بیشتر) در نظر گرفته شود، می توان داروهای اورسودوکسی کولیک اسید را با دوز 8-10 میلی گرم / کیلوگرم در روز تجویز کرد. جلوگیری از تشکیل سنگ چنین رویدادی نه تنها از تشکیل واقعی سنگ ها، بلکه از متبلور شدن کلسترول و افزایش شاخص سنگ زایی صفرا نیز جلوگیری می کند.

تومورهای خوش خیم کیسه صفرا(پاپیلوم ها، به ندرت متعدد - پاپیلوماتوز، فیبروم، فیبروم، آدنوم) مشخصه خاصی ندارند. تصویر بالینیآنها در طول کوله سیستکتومی، برای کوله سیستیت سنگی یا در کالبد شکافی شناسایی می شوند. این تومورها اغلب با سنگ کلیه (به ویژه پاپیلوم) ترکیب می شوند. قبل از جراحی، تشخیص صحیح را می توان با استفاده از کوله سیستوگرافی و اکولوکاسیون اولتراسوند انجام داد. برای جراحی - کوله سیستکتومی، زیرا نمی توان تحول بدخیم را رد کرد.

تومورهای بدخیم کیسه صفرا(سرطان، سارکوم). سرطان کیسه صفرا جایگاه پنجم تا ششم را در ساختار تمام تومورهای بدخیم دستگاه گوارش (28٪ از کل تومورهای بدخیم) اشغال می کند. افزایش بروز سرطان کیسه صفرا در میان جمعیت کشورهای توسعه یافته و همچنین افزایش در بروز بیماری سنگ کیسه صفرا وجود دارد. سرطان کیسه صفرا در زنان بالای 40 سال که اغلب به بیماری سنگ کیسه صفرا مبتلا هستند، شایع تر است. از این نتیجه می شود که کللیتیازیس نقش مهمی در ایجاد سرطان کیسه صفرا دارد. بر اساس برخی گزارش ها، سرطان کیسه صفرا در 80 تا 100 درصد موارد همراه با سنگ کلیه است. التهاب مزمنغشاهای مخاطی کیسه صفرا نقطه شروع دیسپلازی اپیتلیوم کیسه صفرا هستند.سرطان کیسه صفرا با متاستاز سریع تومور از طریق مجرای لنفاوی و نفوذ در بخش های مجاور کبد که منجر به ایجاد انسداد می شود مشخص می شود. زردی با توجه به ساختار بافت‌شناسی، آدنوکارسینوما و اسکیرو شایع‌ترین سرطان‌ها، کمتر سرطان‌های مخاطی، جامد و با تمایز ضعیف هستند.

کلینیک و تشخیص: سرطان کیسه صفرا در مراحل اولیه بدون علامت یا با علائم کوله سیستیت سنگی است که با ترکیب مکرر سرطان کیسه صفرا و سنگ کلیه همراه است. در مراحل بعدی نیز نمی توان علائم پاتگنومونیک بیماری را شناسایی کرد و تنها در مرحله تعمیم سرطان، هر دو نشانه کلی فرآیند سرطان (ضعف، خستگی، بی اشتهایی، کاهش وزن، کم خونی و ... .) و علائم موضعی (بزرگ شدن کبد غده ای، آسیت و غیره) زردی مکانیکی). کوله سیستوگرافی در تشخیص سرطان کیسه صفرا چندان آموزنده نیست، زیرا وجود نقص پرکننده و کیسه صفرا "ناتوان" را می توان هم در سرطان کیسه صفرا و هم در کوله سیستیت سنگی به دست آورد. توموگرافی کامپیوتری، اسکن کبدی با ارزش ترین روش تحقیق لاپاراسکوپی است که امکان تعیین اندازه تومور، مرزهای گسترش آن، وجود متاستازهای دوردست و انجام بیوپسی هدفمند را فراهم می کند.

تومورهای خوش خیم مجاری صفراویملاقات نادر ساختار بافت شناسیآدنوم ها، پاپیلوم ها، فیبروم ها، لیپوم ها، آدنوفیبروم ها و غیره را اختصاص می دهند. این تومورها تصویر بالینی مشخصی ندارند. علائم فشار خون صفراوی و انسداد مجاری صفراوی وجود دارد. تشخیص بعد از عمل تومورهای خوش خیمفوق العاده پیچیده و تشخیص های افتراقیشرکت تشکیلات بدخیمفقط بعد از کلدوکوتومی یا کولدوکوسکوپی با بیوپسی هدفمند از محل تومور می توان در حین عمل انجام داد.درمان: برداشتن تومور در بافت های سالم و به دنبال آن بخیه زدن یا مجرای پلاستیکی. اندیکاسیون جراحی است فرصت واقعیبدخیمی تومور، زردی انسدادی سرطان مجرای صفراوی نادر است، اما شایع تر از سرطان کیسه صفرا است. تومور می تواند در هر بخشی از مجاری صفراوی خارج کبدی - از دروازه های کبد تا قسمت انتهایی مجرای صفراوی مشترک - موضعی شود. از نظر ماکروسکوپی، شکل اگزوفیتی مشخص می شود، زمانی که تومور به داخل مجرای مجرا رشد می کند و نسبتاً سریع باعث انسداد آن می شود، و شکل اندوفیت، که در آن مجرا به طور مساوی باریک می شود، دیواره های آن متراکم و سفت می شود. شایع ترین انواع بافت شناسی سرطان مجرای صفراوی خارج کبدی عبارتند از:

آدنوکارسینوم و اسکیرو. در 30 درصد بیماران، ترکیبی با سنگ کلیه وجود دارد. از ویژگی های سیر سرطان مجاری صفراوی، باید به رشد نسبتاً آهسته و متاستاز دیررس آن به غدد لنفاوی منطقه ای و کبد اشاره کرد.

سرطان مجرای صفراوی بالینیخود را با انسداد مجرای مجرا و نقض خروج صفرا به دوازدهه نشان می دهد. علامت اصلی این بیماری زردی انسدادی است. زردی پوست بدون حمله درد قبلی در سرطان مجرای صفراوی ظاهر می شود، برخلاف زردی انسدادی ناشی از کلدوکولیتیازیس. شدت زردی به سرعت افزایش می یابد، در برخی بیماران ماهیت متناوب دارد که با متلاشی شدن بافت تومور و بهبود موقتی در باز بودن مجاری صفراوی همراه است. در مرحله ایکتریک بیماری، علائم کلی فرآیند سرطان (ضعف، بی تفاوتی، بی اشتهایی، کاهش وزن، کم خونی و غیره) اضافه می شود، اغلب کلانژیت ایجاد می شود که به طور قابل توجهی روند بیماری را تشدید می کند. اگر تومور در زیر محل تلاقی مجرای کیستیک در مجرای مشترک کبدی قرار گیرد، کیسه صفرا بزرگ، متشنج و بدون درد قابل لمس است (علائم کوروازیه). کبد نیز کمی بزرگ شده، قابل لمس است. هنگامی که سرطان در مجرای کبدی راست یا چپ، با باز بودن مجرای مشترک کبدی، یرقان ایجاد نمی شود، که تشخیص صحیح را دشوار می کند. تشخیص: آموزنده ترین روش برای سرطان مجاری صفراوی اکولوکاسیون اولتراسونیک، کلانژیوگرافی ترانس کبدی از راه پوست، کلانژیوگرافی رتروگراد پانکراتوکولانژیوگرافی، سوراخ کردن لاپاروسکوپی کیسه صفرا و سپس کلانژیوگرافی است. تایید مورفولوژیکی تشخیص تنها در طی عمل جراحی پس از کولدوکوتومی یا کولدوکوسکوپی با بیوپسی تومور هدفمند امکان پذیر است. مشکلات خاصی با رشد تومور نفوذی ایجاد می شود، زمانی که لازم است بخشی از دیواره مجرا با بررسی میکروسکوپی بعدی چندین بخش برداشته شود.

سرطان پاپیلای اصلی اثنی عشردر 40 درصد موارد مشاهده شد ضایعه بدخیمناحیه پانکراتودئودنال تومور ممکن است از اپیتلیوم مجرای صفراوی مشترک انتهایی، مجرای دیستال پانکراس، از مخاط دوازدهه پوشاننده پاپیلای اصلی اثنی عشر منشأ بگیرد. از نظر بافت شناسی، آدنوکارسینوم و اسکیرو اغلب تشخیص داده می شوند. سرطان پاپیلای اصلی اثنی عشر نسبتا آهسته رشد می کند و بعداً به غدد لنفاوی منطقه ای و اندام های دور متاستاز می دهد.

کلینیک و تشخیص: در ابتدای بیماری، قبل از ایجاد زردی انسدادی، دردهای مبهم دردناک در ناحیه اپی گاستر و هیپوکندری راست ظاهر می شود. بعداً علائم انسداد مجاری صفراوی در ابتدا ظاهر می شوند: زردی انسدادی، همراه با خارش شدید پوست، افزایش اندازه کبد، بزرگ شدن کیسه صفرا بدون درد اغلب قابل لمس است، کلانژیت اغلب ایجاد می شود. علائم عمومی فرآیند سرطان، مسمومیت، کاشکسی، که با اختلال در جریان صفرا و آب پانکراس به مجرای روده همراه است، که برای هیدرولیز چربی ها و پروتئین ها ضروری است. در ارتباط با نقض عملکرد پروتئین-سنتتیک کبد، خونریزی کلمیک رخ می دهد. جذب ویتامین های محلول در چربی مختل می شود.

از جمله روش های تشخیص ابزاریاثنی عشر فلجی، گاسترودئودنوسکوپی، کلانژیوگرافی از راه پوست از راه کبد از اهمیت بالایی برخوردار است.

اختلالات ناکارآمد مجاری صفراوی

کدهای ICD-10

K82.8. دیسکینزی کیسه صفرا. K83.4. دیستونی اسفنکتر اودی.

اختلال عملکرد مجرای صفراوی (DBT) یک مجموعه علائم بالینی ناشی از اختلال عملکرد حرکتی-تونیک کیسه صفرا، مجاری صفراوی و اسفنکترهای آنها است که بیش از 12 هفته در 12 ماه گذشته ادامه دارد (روم اجماع، 1999). DBT به دو نوع تقسیم می شود: اختلال عملکرد کیسه صفرا و اختلال عملکرد اسفنکتر Oddi.

شیوع اختلالات عملکردی مجاری صفراوی به ویژه در میان کودکان پیش دبستانی بالاست و به طور قابل توجهی بیش از آن است. بیماری های ارگانیکدستگاه صفراوی (شکل 7-1). فراوانی دیسکینزی اولیه کیسه صفرا در کودکان 10-15٪ است. در بیماری های ناحیه معده اثنی عشر، اختلالات حرکتی صفراوی همزمان در 70-90 درصد موارد مشاهده می شود.

برنج. 7-1.شیوع و مراحل تشکیل آسیب شناسی صفراوی

اتیولوژی و پاتوژنز

علت اصلی DBT یک رژیم غذایی غیرمنطقی است: فواصل زیاد بین وعده های غذایی، نقض دفعات وعده های غذایی، غذای خشک و غیره.

در بیماران مبتلا به DBT اولیهتغییرات عصبی رویشی و اختلالات روانی عاطفی وجود دارد. چنین کودکانی با اشکال هیپرکینتیک اختلال عملکرد کیسه صفرا و اسفنکتر اودی مشخص می شوند (شکل 7-2، a).

چه کسانی هستند ناهنجاری های رشدی(خم شدن، انقباضات) کیسه صفرا (شکل 7-2، ب)، مداخلات جراحی در اندام های شکمی.

سندرم درد همراه با هیپوکینزی در نتیجه کشش کیسه صفرا رخ می دهد. در نتیجه، استیل کولین آزاد می شود که تولید بیش از حد آن به طور قابل توجهی باعث کاهش تشکیل کوله سیستوکینین در دوازدهه می شود. این به نوبه خود باعث کاهش بیشتر عملکرد حرکتی کیسه صفرا می شود.

برنج. 7-2. DBT: الف - سونوگرافی: دیسکینزی اولیه کیسه صفرا. ب - کوله سیستوگرافی: دیسکینزی ثانویه (انقباض کیسه صفرا)

طبقه بندی

در طبقه بندی کاری، انواع زیر از DBT متمایز می شود (در عمل از اصطلاح "دیسکینزی صفراوی" - DZHVP استفاده می شود):

با محلی سازی - اختلال در عملکرد کیسه صفرا و اسفنکتر Oddi.

با توجه به علت - اولیه و ثانویه؛

با توجه به وضعیت عملکردی - هیپوکینتیک(کم حرکتی) و هایپرکینتیک(هیپرموتور) شکل می گیرد.

به طور جداگانه اختصاص دهید اسفنکتر دیستونی اودی،که با استفاده از روش های تحقیقاتی اضافی در قالب 2 شکل - اسپاسم و افت فشار خون اسفنکتر تشخیص داده می شود.

دیسکینزی کیسه صفرا اغلب مظهر اختلالات رویشی است، با این حال، می تواند در پس زمینه آسیب کیسه صفرا (با التهاب، تغییر در ترکیب صفرا، سنگ کلیه) و همچنین در بیماری های سایر اندام های گوارشی، در درجه اول اثنی عشر رخ دهد. ، به دلیل نقض مقررات هومورال عملکرد آن.

تصویر بالینی

علامت اصلی درد، مبهم یا تیز، پس از غذا خوردن و پس از ورزش، با تابش معمولی به سمت بالا به سمت شانه راست است. ممکن است حالت تهوع، استفراغ، تلخی در دهان، علائم کلستاز، بزرگ شدن کبد، حساسیت در لمس، علائم مثبت مثانه وجود داشته باشد که اغلب مشاهده می شود. بوی بداز دهان درد هنگام لمس در هیپوکندری راست، در ناحیه اپی گاستر و در ناحیه شوفارد مشاهده می شود. تفاوت بین اشکال هیپرکینتیک و هیپوکینتیک DBT در جدول ارائه شده است. 7-1.

جدول 7-1.ویژگی های بالینی اشکال دیسکینزی کیسه صفرا

تشخیص

تشخیص DBT بر اساس نتایج سونوگرافی با استفاده از صبحانه های کلرتیک و سینتی گرافی دینامیک کبد صفراوی است. روش اول غربالگری در نظر گرفته می شود، زیرا اجازه نمی دهد اطلاعاتی در مورد وضعیت مجاری صفراوی و دستگاه اسفنکتر مجاری صفراوی به دست آورید. در شرایط کاهش در ناحیه کیسه صفرا به میزان 1/2-2/3 عملکرد موتور اصلی، طبیعی در نظر گرفته می شود. با نوع هیپرکینتیک دیسکینزی، کیسه صفرا بیش از 2/3 حجم اصلی خود منقبض می شود، با نوع هیپوکینتیک - کمتر از 1/2.

یک روش ارزشمندتر و آموزنده تر، سینتی گرافی دینامیک کبد و صفراوی با استفاده از رادیوداروهای کوتاه مدت با برچسب 99 متر Tc است که نه تنها تجسم کیسه صفرا را ارائه می دهد و ویژگی های آناتومیکی و توپوگرافی مجرای صفراوی را نشان می دهد، بلکه به فرد اجازه می دهد تا وضعیت عملکردی را قضاوت کند. سیستم کبدی صفراوی، به ویژه، فعالیت اسفنکترهای Lutkens، Mirizzi و Oddi. قرار گرفتن در معرض تابش برابر یا حتی کمتر از دوز تابش کودک برای یک عکس اشعه ایکس (کوله سیستوگرافی؛شکل را ببینید 7-2b).

صدای کسری اثنی عشر به شما امکان می دهد عملکرد حرکتی کیسه صفرا (جدول 7-2)، مجاری صفراوی و اسفنکترهای صفراوی و خواص بیوشیمیایی صفرا را ارزیابی کنید.

جدول 7-2.تفاوت در اشکال DBT با توجه به نتایج صدای دوازدهه

انتهای جدول. 7-2

تشخیص های افتراقی

رفتار

با توجه به نقش تأثیرات رفلکس، یک رژیم منطقی روز، عادی سازی رژیم کار و استراحت، خواب کافی - حداقل 7 ساعت در روز، و همچنین متوسط ​​​​نقش مهمی ایفا می کند. فعالیت بدنی. علاوه بر این، بیماران باید اجتناب کنند کار بیش از حد فیزیکیو موقعیت های استرس زا

در شکل هایپرکینتیک JVPتوصیه عوامل نوروتروپیکبا اثر آرام بخش (برم، سنبل الطیب، پرسن *، آرام بخش). سنبل الطیب در قرص های 20 میلی گرمی تجویز می شود: برای کودکان خردسال - 1/2 قرص، 4-7 سال - 1 قرص، بالای 7 سال - 1-2 قرص 3 بار در روز.

داروهای ضد اسپاسمبرای تسکین درد: دروتاورین (no-shpa*، spasmol*، spazmonet*) یا پاپاورین. mebeverine (duspatalin *) - از 6 سالگی، pinaverium bromide (dicetel *) - از 12 سالگی. No-shpu * در قرص های 40 میلی گرمی برای درد کودکان 1-6 ساله - 1 قرص، بالای 6 سال - 2 قرص 2-3 بار در روز تجویز می شود. پاپاورین (قرص های 20 و 40 میلی گرم) برای کودکان از 6 ماه - 1/4 قرص، افزایش دوز به 2 قرص 2-3 بار در روز تا 6 سال.

داروهای کلرتیک (کولرتیک)،دارای اثر کلسپاسمولیتیک: کولنزیم*، آلوکول*، بربرین*، در یک دوره 2 هفته در ماه به مدت 6 ماه تجویز می شود. صفرا + پودر پانکراس و غشای مخاطی روده کوچک (کولنزیم *) در قرص های 500 میلی گرمی تجویز می شود:

کودکان 4-6 ساله - 100-150 میلی گرم هر کدام، 7-12 سال - هر کدام 200-300 میلی گرم، بالای 12 سال - 500 میلی گرم 1-3 بار در روز. زغال چوب فعال + صفرا + برگ گزنه + پیاز کاشت سیر (آلوهول *) برای کودکان زیر 7 سال 1 قرص، بالای 7 سال - 2 قرص 3-4 بار در روز به مدت 3-4 هفته تجویز می شود، دوره تکرار می شود. بعد از 3 ماه

در شکل هیپوکینتیک JVPعوامل محرک نوروتروپیک را توصیه کنید: عصاره آلوئه، تنتور جینسنگ، پانتوکرین، الوتروکوک 1-2 قطره در سال 3 بار در روز. پانتوکرین (عصاره شاخ گوزن قرمز) در یک ویال 25 میلی لیتری، در آمپول های 1 میلی لیتری. تنتور جینسینگ در بطری های 50 میلی لیتری.

همچنین کولکینتیک (دوپریدون، سولفات منیزیم و غیره)، آنزیم ها نشان داده شده است.

در اسپاسم اسفنکتر اودیدرمان شامل کلسپاسمولیتیک ها (دوسپاتالین *، دروتاورین، پاپاورین هیدروکلراید)، آنزیم ها است. در نارسایی اسفنکتر اودی- پروکینتیک ها (دوپریدون)، و همچنین پرو- و پری بیوتیک ها برای آلودگی میکروبی روده کوچک.

Tyubazhi به گفته Demyanov (کاوشگر کور) 2-3 بار در هفته (10-12 روش در هر دوره) تجویز می شود که باید با مصرف choleretics 2 هفته در ماه به مدت 6 ماه ترکیب شود. این روش به شما امکان می دهد خروج صفرا از مثانه را بهبود بخشید و تون ماهیچه ای آن را بازیابی کنید.

برای لوله کشی موارد زیر را توصیه کنید کولکینتیک:سوربیتول، زایلیتول، مانیتول، آبهای معدنی سولفات (Essentuki شماره 17، Naftusya، Arzni، Uvinskaya). گیاهان دارویی با اثر کولکینتیک نیز تجویز می شود: گل جاودانه، کلاله ذرت، گل رز، برنزه، خاکستر کوهی، گل بابونه، علف صدف و مجموعه هایی از آنها.

جلوگیری

تغذیه با توجه به سن، تمرینات فیزیوتراپی از نوع تونیک، روش های فیزیوتراپی، ویتامین درمانی نشان داده شده است.

پیش بینی

پیش آگهی مطلوب است، با DBT ثانویه بستگی به بیماری زمینه ای دستگاه گوارش دارد.

کوله سیستیت حاد (کله سیستوکولانژیت)

کد ICD-10

K81.0. کوله سیستیت حاد.

کوله سیتوکولانژیت یک ضایعه عفونی و التهابی حاد دیواره کیسه صفرا و / یا مجاری صفراوی است.

در میان بیماری های جراحی فوری اندام های شکمی، کوله سیستیت حاد پس از آپاندیسیت در رتبه دوم قرار دارد.

دیسیتا این بیماری عمدتاً از نظر اقتصادی رخ می دهد کشورهای توسعه یافته، در نوجوانان و بزرگسالان.

اتیولوژی و پاتوژنز

علل اصلی کوله سیستیت یک فرآیند التهابی ناشی از میکروارگانیسم های مختلف و نقض خروج صفرا است. اغلب در کیسه صفرا، استافیلوکوک، استرپتوکوک، coliتهاجمات کرمی (آسکریازیس، اپیستورکیازیس و غیره) و تک یاخته ای (ژیاردیازیس) نقش خاصی را ایفا می کند. عفونت از راه های زیر وارد کیسه صفرا می شود:

. هماتوژن- از گردش عمومی

سیستم شریان کبدی مشترک یا از طریق دستگاه گوارش

. لنفاوی- از طریق اتصالات سیستم لنفاویکبد و کیسه صفرا با اندام های شکمی؛

. انتروژنیک (صعودی)- با آسیب مجرای صفراوی مشترک، اختلالات عملکردی دستگاه اسفنکتر، زمانی که محتویات آلوده دوازدهه به داخل مجاری صفراوی پرتاب می شود (شکل 7-3).

برنج. 7-3.پاتوژنز کوله سیستیت حاد

سنگ ها، پیچ خوردگی های مجرای کیستیک دراز یا پرپیچ و خم، باریک شدن آن و سایر ناهنجاری ها در توسعه مجاری صفراوی منجر به نقض خروج صفرا می شود. در پس زمینه کوله لیتیازیس، تا 85-90٪ موارد کوله سیستیت حاد رخ می دهد.

به دلیل ارتباط آناتومیکی و فیزیولوژیکی مجاری صفراوی با مجاری دفعی پانکراس، ایجاد کوله سیستیت آنزیمی،با جریان آب پانکراس به کیسه صفرا و اثر مخرب آنزیم های پانکراس بر روی دیواره های کیسه صفرا مرتبط است. به عنوان یک قاعده، این اشکال کوله سیستیت با پدیده پانکراتیت حاد ترکیب می شود.

روند التهابی دیواره کیسه صفرا می تواند نه تنها توسط میکروارگانیسم ها، بلکه همچنین توسط ترکیب خاصی از مواد غذایی، فرآیندهای آلرژیک و خود ایمنی ایجاد شود. اپیتلیوم پوششی به شکل های جامی و مخاطی بازسازی می شود که تولید می کنند تعداد زیادی ازمخاط اپیتلیوم استوانه ای صاف می شود، میکروویلی ها از بین می روند، در نتیجه فرآیندهای جذب مختل می شوند.

تصویر بالینی

کوله سیستیت حاد معمولا خود را نشان می دهد عکس" شکم حاد», که نیاز به بستری فوری دارد. در کودکان، علاوه بر حادترین و درد حمله ای، در عین حال حالت تهوع، استفراغ مکرر با مخلوط صفرا، افزایش دمای بدن به 38.5-39.5 درجه سانتیگراد و بیشتر مشاهده می شود. علائم تحریک صفاق مشخص می شود، به ویژه علامت Shchetkin-Blumberg. در خون، لکوسیتوز (12-20 x 10 9 / L)، نوتروفیلی با تغییر فرمول به سمت چپ، افزایش ESR. در یک مطالعه آزمایشگاهی، افزایش آنزیم هایی که نشانگرهای بیوشیمیایی کلستاز هستند (AP، γ-گلوتامیل ترانس پپتیداز، لوسین آمینوپپتیداز، و غیره)، پروتئین ها فاز حاد(CRP، پری آلبومین، هاپتوگلوبین و غیره)، بیلی روبین.

کلانژیت حاد،که یک بیماری شدید است، با تشخیص نابهنگام یا درمان غیر منطقی، می تواند کشنده باشد. مشخصه سه گانه شارکو:درد، تب، یرقان

ها; خطر بالای ابتلا به کبد نارسایی کلیه, شوک سپتیکو کما مطالعات تشخیصی مانند کوله سیستیت حاد است.

تشخیص

با کمک سونوگرافی و CT، ضخیم شدن دو برابر دیواره های کیسه صفرا (شکل 7-4، a)، و همچنین مجاری صفراوی، گسترش آنها مشخص می شود. بنابراین، می توانیم در مورد کوله سیستوکولانژیت صحبت کنیم، زیرا روند التهابی، نه محدود به کیسه صفرا، می تواند به کیسه صفرا نیز گسترش یابد. مجاری صفراویاز جمله پاپیلای اصلی اثنی عشر (oddit). در نتیجه، فعالیت عملکردی کیسه صفرا (رسوب صفرا با انتشار بعدی آن) مختل می شود. به چنین حالتی می گویند معلول،یا غیر کاربردی کیسه صفرا.

لاپاراسکوپی تشخیصی، به عنوان یک روش تهاجمی، تنها در سخت ترین موارد استفاده می شود (شکل 7-4، ب). نشانه مطلق اجرای آن وجود تظاهرات بالینی واضح کوله سیستیت مخرب حاد است، زمانی که سونوگرافی تغییرات التهابی در کیسه صفرا را نشان نمی دهد.

برنج. 7-4.کوله سیستیت حاد: الف - سونوگرافی. ب - تصویر لاپاراسکوپی؛ ج - آماده سازی درشت کیسه صفرا

طبقه بندی

طبقه بندی کوله سیستیت حاد در جدول ارائه شده است. 7-3. جدول 7-3.طبقه بندی کوله سیستیت حاد

پاتومورفولوژی

شکل مورفولوژیکی اصلی کوله سیستیت حاد، کاتارال است که در برخی از کودکان می تواند به بلغمی و گانگرونی تبدیل شود (شکل 7-4، ج) و در نتیجه نیاز به درمان جراحی دارد.

رفتار

اصول درمان محافظه کارانه و متعاقب آن مشاهده داروخانهدر بخش "کوله سیستیت مزمن" مورد بحث قرار گرفت.

درمان محافظه کارانه شامل استفاده از آنتی بیوتیک های طیف گسترده، درمان سم زدایی است. برای متوقف کردن سندرم درد، توصیه می شود یک دوره درمانی با داروهای ضد اسپاسم، انسداد رباط گرد کبد یا انسداد نووکائین پارارنال انجام شود.

در بیماران مبتلا به حمله اولیه کوله سیستیت حاد، جراحی فقط با ایجاد فرآیندهای مخرب در کیسه صفرا نشان داده می شود. با فروکش سریع روند التهابی، کوله سیستیت کاتارال، مداخله جراحی انجام نمی شود.

پیش بینی

پیش آگهی بیماری در کودکان اغلب مطلوب است. دوره های دوره ای کوله سیستیت حاد منجر به کوله سیستیت مزمن می شود.

کوله سیستیت مزمن

کد ICD-10

K81.1. کوله سیستیت مزمن.

کوله سیستیت مزمن - مزمن بیماری التهابیدیواره های کیسه صفرا، همراه با اختلالات حرکتی-تونیک مجاری صفراوی و تغییرات خواص بیوشیمیاییصفرا

AT عمل اطفالکوله سیستوکولانژیت شایع تر است، به عنوان مثال. علاوه بر کیسه صفرا، مجاری صفراوی در فرآیند پاتولوژیک درگیر هستند. تمایل به تعمیم ضایعات گوارشی با ویژگی های آناتومیکی و فیزیولوژیکی دوران کودکی، خون رسانی مشترک و تنظیم نورواندوکرین اندام های گوارشی توضیح داده می شود.

اتیولوژی و پاتوژنز

بیماران آسیب شناسی کبدی صفراوی تشدید می کنند تاریخچه ارثی. این بیماری در پس زمینه اختلال در عملکرد حرکتی- حرکتی کیسه صفرا، دیسکولی صفرا و / یا ایجاد می شود. ناهنجاریهای مادرزادیمجاری صفراوی در کودکان مبتلا به اختلال در واکنش ایمنی (شکل 7-5).

کوله سیستیت حاد نقش خاصی در پاتوژنز کوله سیستیت مزمن دارد. عفونت درون زا از دستگاه گوارش تحتانی، عفونت ویروسی ( هپاتیت ویروسیانترو ویروس ها، آدنوویروس ها، کرم ها، تهاجم تک یاخته ها، عفونت قارچیاجرای یک فرآیند التهابی عفونی در دیواره کیسه صفرا. ضایعه آسپتیک دیواره کیسه صفرامی تواند در اثر قرار گرفتن در معرض شیره معده و لوزالمعده به دلیل رفلاکس ایجاد شود.

ژیاردیا در کیسه صفرا سالم زندگی نمی کند. صفرا در کوله سیستیت خاصیت ضد تک یاخته ای ندارد، بنابراین ژیاردیا می تواند روی غشای مخاطی کیسه صفرا قرار گیرد و از آن حمایت کند (در ترکیب با

برنج. 7-5.پاتوژنز کوله سیستیت مزمن

میکروارگانیسم ها) التهاب و دیسکینزی کیسه صفرا.

تصویر بالینی

این بیماری معمولا در فرم نهفته (بدون علامت).تصویر بالینی به اندازه کافی مشخص شده فقط در طول دوره تشدید وجود دارد، شامل سندرم های سمت راست شکمی، مسمومیت و سوء هاضمه است.

کودکان بزرگتر از درد در ناحیه شکم، موضعی در هیپوکندری سمت راست، گاهی احساس تلخی در دهان شکایت دارند که با مصرف غذاهای چرب، سرخ شده، غنی از مواد استخراجی و ادویه جات همراه است. گاهی اوقات استرس روانی-عاطفی، فعالیت بدنی باعث ایجاد درد می شود. در لمس، ممکن است بزرگی متوسط ​​و نسبتاً پایدار کبد، علائم کیستیک مثبت وجود داشته باشد. همیشه در طول دوره تشدید، پدیده های مسمومیت غیر اختصاصی وجود دارد: ضعف، سردرد، شرایط زیر تب، بی ثباتی رویشی و روانی-عاطفی. در صورت گسترش فرآیند پاتولوژیک به پارانشیم کبد (هپاتوکوله سیستیت)، ممکن است صلبیه سابکتریک گذرا تشخیص داده شود. اختلالات مکرر سوء هاضمه به شکل تهوع، استفراغ، آروغ زدن، از دست دادن اشتها، مدفوع ناپایدار.

تشخیص

در تشخیص بیماری، معیارهای سونوگرافی زیر مهم هستند:

ضخیم شدن و فشرده شدن دیواره های کیسه صفرا بیش از 2 میلی متر (شکل 7-6، a).

افزایش اندازه کیسه صفرا بیش از 5 میلی متر از حد بالای هنجار سنی.

وجود سایه از دیواره های کیسه صفرا؛

سندرم لجن.

با صدای دوازدهه، تغییرات دیسکینتیک در ترکیب با تغییرات بیوشیمیایی تشخیص داده می شود

خواص بیولوژیکی صفرا (دیسکولی) و انتشار میکرو فلور بیماری زا و فرصت طلب در طول بررسی باکتریولوژیکی صفرا. در نمونه های بیوشیمیایی کبد، علائم نسبتاً مشخص کلستاز مشاهده می شود (افزایش محتوای کلسترول، بتا لیپوپروتئین ها،

SHF).

مطالعات اشعه ایکس(کوله سیستوگرافی، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد)، با توجه به تهاجمی بودن آنها، طبق نشانه های دقیق (در صورت لزوم، برای روشن شدن نقص آناتومیک، به منظور تشخیص سنگ) انجام می شود. روش اصلی تشخیصی در دوران کودکی سونوگرافی است (شکل 7-6، a را ببینید).

برنج. 7-6.کوله سیستیت مزمن: الف - تشخیص سونوگرافی; ب - تصویر بافت شناسی (رنگ آمیزی با هماتوکسیلینوزین؛ χ50)

پاتومورفولوژی

ضخیم شدن مشخصه دیواره های مجرای صفراوی به دلیل رشد بافت همبندو همچنین نفوذ التهابی متوسط ​​در دیواره مجرا و بافتهای اطراف آن (شکل 7-6، ب).

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی کوله سیستیت حاد و مزمن با سایر بیماری های ناحیه گوارشی، DBT، هپاتیت، پانکراتیت مزمن، آپاندیسیت، زخم اثنی عشر سوراخ شده، پنومونی سمت راست، جنب، آبسه ساب دیافراگم، انفارکتوس میوکارد انجام می شود.

رفتار

درمان در بیمارستان در حین تشدید: استراحت در بستر با گسترش تدریجی فعالیت حرکتی، زیرا هیپوکینزی به رکود صفرا کمک می کند. در طول دوره علائم شدیدتشدید کوله سیستیت تجویز می شود نوشیدنی فراوانبا این حال، به یاد داشته باشید که آب معدنی منع مصرف دارد!

تجویز عضلانی داروها نشان داده شده است اثر ضد اسپاسم:پاپاورین، دروتاورین (no-shpa*)، آنالژین (بارالگین*)؛ برای تسکین قولنج صفراوی، محلول 0.1 درصد آتروپین * خوراکی (1 قطره در سال زندگی در هر بار مصرف) یا عصاره بلادونا * (1 میلی گرم در هر سال از زندگی در هر دریافت) موثر است. داروی ضد اسپاسم با اثر m-آنتی کولینرژیک پیناوریوم بروماید (دیستل *) برای کودکان کمتر از 12 سال و نوجوانان 50 میلی گرم 3 بار در روز توصیه می شود، در قرص های روکش دار شماره 20 موجود است. در صورت سندرم درد شدید، ترامادول تجویز می شود (tramal *، tramalgin *) به صورت قطره یا تزریقی.

نشانه هایی برای انجام آنتی بیوتیک درمانی- علائم سمیت باکتریایی آنتی بیوتیک های وسیع الطیف تجویز می شوند: آمپیوک*ها، جنتامایسین، سفالوسپورین ها. سیر شدید بیماری نیاز دارد

تغییرات در سفالوسپورین ها و آمینوگلیکوزیدهای نسل سوم. داروهای ذخیره شامل سیپروفلوکساسین (tsipromed*، tsiprobay*)، افلوکساسین است. دوره درمان 10 روز است. استفاده همزمان از پروبیوتیک ها را توصیه کنید. بدون انکار احتمال کوله سیستیت ژیاردیا، داروهای ضد ژیاردیا توصیه می شود.

موارد مصرف تزریقی تزریق درمانیعبارتند از عدم امکان آبرسانی مجدد دهان، سمیت شدید عفونی، تهوع، استفراغ. داروهای سم زدایی و آبرسانی مجدد نیز تجویز می شود.

آماده سازی کولاگوگدر طول دوره بهبودی اولیه، با در نظر گرفتن نوع دیسکینزی کیسه صفرا (به "اختلالات ناکارآمد مجاری صفراوی" مراجعه کنید) نشان داده می شوند.

Holosas * به شکل شربت در بطری های 250 میلی لیتری، برای کودکان 1-3 ساله 2.5 میلی لیتر (1/2 قاشق چایخوری)، 3-7 سال - 5 میلی لیتر (1 قاشق چایخوری)، 7-10 سال - 10 میلی لیتر تجویز می شود. (1 قاشق دسر)، 11-14 سال - 15 میلی لیتر (1 قاشق غذاخوری) 2-3 بار در روز. Cholagol * در ویال های 10 میلی لیتری برای کودکان 12 ساله 5-20 قطره 3 بار در روز تجویز می شود.

AT دوره حادویتامین های A، C، B 1، B2، PP را تجویز کنید. در دوره نقاهت - B 5، B 6، B 12، B 15، E.

فیزیوتراپی، داروهای گیاهی، آب های معدنی با کانی سازی ضعیف در دوره کاهش تظاهرات حاد تجویز می شود.

جلوگیری

ورزش درمانی خروج صفرا را بهبود می بخشد و بنابراین جزء مهمی در پیشگیری از بیماری است. در عین حال، بیماران از اعمال فیزیکی بیش از حد و حرکات بسیار ناگهانی، تکان دادن، حمل بارهای سنگین منع می شوند.

بیمار کوله سیستیت مزمن، DBT یا پس از یک دوره کوله سیستیت حاد از داروخانه خارج می شوند

پیگیری پس از 3 سال بهبودی بالینی و آزمایشگاهی پایدار.

معیار بهبودی عدم وجود علائم آسیب کیسه صفرا در سونوگرافی سیستم کبدی صفراوی است.

در طول دوره پیگیری، کودک باید حداقل 2 بار در سال توسط متخصص گوارش، گوش و حلق و بینی و دندانپزشک معاینه شود. درمان آبگرمدر شرایط آسایشگاه های آب و هوایی داخلی (Truskavets، Morshyn و غیره) انجام می شود، که زودتر از 3 ماه پس از تشدید انجام نمی شود.

پیش بینی

پیش آگهی مطلوب یا انتقال به سنگ کلیه است.

کللیتیازیس

کدهای ICD-10

K80.0. سنگ کیسه صفرا با کوله سیستیت حاد. K80.1. سنگ های کیسه صفرا با سایر کوله سیستیت ها. K80.4. سنگ مجرای صفراوی با کوله سیستیت.

بیماری سنگ کیسه صفرا یک بیماری است که با نقض ثبات مجموعه پروتئین-لیپیدی صفرا با تشکیل سنگ در کیسه صفرا و / یا مجاری صفراوی همراه با یک روند التهابی آهسته به طور مداوم تکرار می شود که نتیجه آن اسکلروزیس و تخریب کیسه صفرا

GSD یکی از شایع ترین بیماری های انسان است.

در بین کودکان، شیوع کللیتیازیس بین 0.1 تا 5 درصد است. GSD بیشتر در دانش آموزان و نوجوانان مشاهده می شود و نسبت بین پسران و دختران به شرح زیر است: در سنین پیش دبستانی - 2:1، در سن 7-9 سالگی - 1:1، 10-12 سال - 1:2 و در نوجوانان - 1:3 یا 1:4. افزایش بروز در دختران با هیپر پروژستری همراه است. عامل دوم اساس کللیتیازیس است که در زنان باردار رخ می دهد.

اتیولوژی و پاتوژنز

GSD به عنوان افزایش ارثی در تشکیل 3-هیدروکسی-3- متیل گلوتاریل-کوآنزیم-A ردوکتاز در بدن با حضور نشانگرهای خاص بیماری HLA (B12 و B18) در نظر گرفته می شود. این آنزیم سنتز کلسترول را در بدن تنظیم می کند.

خطر تشکیل سنگ کیسه صفرا در افرادی که بستگان آنها از سنگ کلیه رنج می برند 2 تا 4 برابر بیشتر است و بیشتر در افراد دارای گروه خونی B (III).

کللیتیازیس هم در بزرگسالان و هم در کودکان یک بیماری چند عاملی است. در بیش از نیمی از کودکان (53-62٪)، کللیتیازیس در پس زمینه ناهنجاری در رشد مجاری صفراوی، از جمله مجاری صفراوی داخل کبدی رخ می دهد. در میان اختلالات متابولیک در کودکان مبتلا به سنگ کلیه، چاقی گوارشی-قانونی، نفروپاتی دیس متابولیک و غیره بیشتر مشاهده می شود. عوامل خطر و پاتوژنز سنگ کلیه در شکل نشان داده شده است. 7-7.

برنج. 7-7.پاتوژنز GSD

صفرای طبیعی ترشح شده توسط سلول های کبدی به مقدار 500-1000 میلی لیتر در روز یک محلول کلوئیدی پیچیده است. به طور معمول، کلسترول در یک محیط آبی حل نمی شود و به شکل میسل های مخلوط (در ترکیب با اسیدهای صفراوی و فسفولیپیدها) از کبد دفع می شود.

سنگ های کیسه صفرا از عناصر اصلی صفرا تشکیل می شوند. کلسترول، رنگدانه و سنگ های مخلوط وجود دارد (جدول 7-4).

جدول 7-4.انواع سنگ کیسه صفرا

سنگهای تک جزئی نسبتاً نادر هستند.

اکثریت قریب به اتفاق سنگ ها هستند ترکیب مخلوطبا محتوای کلسترول بیش از 90٪، 2-3٪ نمک های کلسیم و 3-5٪ رنگدانه ها. بیلی روبین معمولاً به صورت یک هسته کوچک در مرکز حساب یافت می شود.

سنگهایی که غالباً رنگدانه دارند اغلب حاوی مخلوط قابل توجهی از نمکهای آهکی هستند که به آنها رنگدانه آهکی نیز می گویند.

به طور معمول، دو نوع تشکیل سنگ در مجاری صفراوی وجود دارد:

. اولیه- در مجاری صفراوی بدون تغییر، همیشه در کیسه صفرا تشکیل می شود.

. ثانوی- نتیجه کلستاز و عفونت دستگاه صفراوی ممکن است در مجاری صفراوی از جمله داخل کبدی باشد.

با عوامل خطر، سنگ هایی تشکیل می شود که سرعت رشد آنها 3-5 میلی متر در سال و در برخی موارد حتی بیشتر است. در تشکیل سنگ کلیه، روان تنی و اختلالات خودمختار(معمولا هیپرسمپاتیکوتونی).

روی میز. 7-5 طبقه بندی کللیتیازیس را نشان می دهد.

جدول 7-5.طبقه بندی کللیتیازیس (Ilchenko A.A.، 2002)

تصویر بالینی

تصویر بالینی کللیتیازیس متنوع است؛ در کودکان، مانند بزرگسالان، چندین نوع از دوره بالینی قابل تشخیص است:

دوره نهفته (شکل بدون علامت)؛

شکل دردناک با قولنج صفراوی معمولی.

شکل سوء هاضمه؛

تحت عنوان بیماری های دیگر.

حدود 80٪ از بیماران مبتلا به سنگ کلیه شکایت ندارند، در برخی موارد این بیماری با اختلالات مختلف سوء هاضمه همراه است. حملات قولنج صفراوی معمولاً با یک اشتباه در رژیم غذایی همراه است و پس از مصرف زیاد غذاهای چرب، سرخ شده یا تند ایجاد می شود. سندرم درد به محل سنگ ها (شکل 7-8، a)، اندازه و تحرک آنها (شکل 7-8، b) بستگی دارد.

برنج. 7-8.کیسه صفرا: الف - آناتومی و مناطق درد. ب - انواع سنگ

در کودکان مبتلا به سنگ در ناحیه پایین کیسه صفرا، یک دوره بدون علامت بیماری بیشتر مشاهده می شود، در حالی که اگر در بدن و گردن کیسه صفرا وجود داشته باشد، درد حاد اولیه شکم همراه با تهوع و استفراغ. هنگامی که سنگ ها وارد مجرای صفراوی مشترک می شوند، یک تصویر بالینی از شکم حاد رخ می دهد. ماهیت تصویر بالینی به ویژگی های سیستم عصبی خودمختار بستگی دارد. در واگوتونیک، بیماری با حملات درد حاد پیش می رود، در حالی که در کودکان مبتلا به سمپاتیکوتونی، دوره طولانی بیماری با غلبه دردهای مبهم و دردناک رخ می دهد.

کودکان سزاوار توجه ویژه هستند شکل درد،که در آن حمله شکم حاد از نظر ماهیت تظاهرات بالینی شبیه قولنج صفراوی است. در بیشتر موارد، حمله با استفراغ رفلکس همراه است، در موارد نادر - icterus صلبیه و پوست، مدفوع تغییر رنگ. با این حال، زردی مشخصه کللیتیازیس نیست. هنگامی که ظاهر می شود، می توان فرض کرد که اختلال در عبور صفرا وجود دارد، و با حضور همزمان مدفوع آکولیک و ادرار تیره - زردی انسدادی. حملات کولیک صفراوی معمولی در 5-7٪ از کودکان مبتلا به سنگ کلیه رخ می دهد.

درد درجات مختلفبیانهمراه با اختلالات عاطفی و روانی (شکل 7-9). در هر دایره بعدی، تعامل بین درد (یک جزء ارگانیک درد)، احساس (ثبت CNS)، تجربه (رنج از درد) و رفتار درد گسترش می‌یابد.

تشخیص

بهترین روش تشخیصی است سونوگرافیکبد، لوزالمعده، کیسه صفرا و مجاری صفراوی، که با کمک آنها سنگ در کیسه صفرا (شکل 7-10، الف) یا مجاری و همچنین تغییرات در اندازه و ساختار پارانشیم کبد و پانکراس تشخیص داده می شود. قطر مجاری صفراوی، دیواره های کیسه صفرا (شکل 7-10، ب)، نقض انقباض آن.

برنج. 7-9.سطوح سازمان و نردبان درد

موارد زیر مشخصه CLB است: تغییرات در پارامترهای آزمایشگاهی:

هیپربیلی روبینمی، هیپرکلسترولمی، افزایش فعالیت آلکالین فسفاتاز، γ-گلوتامیل ترانس پپتیداز.

در تجزیه و تحلیل ادرار با انسداد کامل مجاری - رنگدانه های صفراوی.

مدفوع شفاف یا سبک (آکولیک) است. پانکراتوکولسیستوگرافی رتروگرادخرج کردن برای

حذف انسداد در ناحیه پاپیلای واتر و مجرای صفراوی مشترک. کوله سیستوگرافی داخل وریدیتعیین نقض غلظت، عملکردهای حرکتی کیسه صفرا، تغییر شکل آن، سنگ در کیسه صفرا و سیستم مجرای را ممکن می سازد. سی تیبه عنوان یک روش اضافی برای ارزیابی وضعیت بافت‌های اطراف کیسه صفرا و مجاری صفراوی و همچنین برای تشخیص کلسیفیکاسیون در سنگ‌های صفراوی (شکل 7-10، ج)، بیشتر در بزرگسالان هنگام تصمیم‌گیری در مورد درمان لیتولیتیک استفاده می‌شود.

پاتومورفولوژی

از نظر ماکروسکوپی، در یک بیمار، سنگ هایی با ترکیبات شیمیایی و ساختارهای مختلف در مجرای صفراوی یافت می شود. اندازه سنگ ها بسیار متفاوت است. گاهی اوقات آنها ماسه ریز با ذرات کمتر از 1 میلی متر هستند، در موارد دیگر، یک سنگ می تواند کل حفره کیسه صفرا بزرگ شده را اشغال کند و جرم آن تا 60-80 گرم باشد. شکل سنگ های صفراوی نیز متنوع است: کروی، بیضی شکل. ، چند وجهی (وجهی)، بشکه ای شکل، زیرین و غیره. (نگاه کنید به شکل 7-8، b؛ 7-10، a، c).

تشخیص های افتراقی

تشخیص افتراقی سندرم درد در سنگ کلیه انجام می شود آپاندیسیت حادفتق خفه شده دهانه مری دیافراگم، زخم معده و اثنی عشر، ولوولوس روده، انسداد روده، بیماری ها سیستم ادراری(پیلونفریت، سیستیت، بیماری سنگ کلیهو غیره)، در دختران - با بیماری های زنان و زایمان(آدنکسیت، پیچ خوردگی تخمدان و غیره). در صورت درد و سندرم های سوء هاضمه، تشخیص افتراقی با سایر بیماری های سیستم صفراوی، هپاتیت، پانکراتیت مزمن و غیره انجام می شود. کللیتیازیس از مری، گاستریت، گاسترودئودنیت، پانکراتیت مزمنانسداد مزمن اثنی عشر و غیره

رفتار

با تشدید سنگ کلیه، که با درد و اختلالات شدید سوء هاضمه آشکار می شود، بستری شدن در بیمارستان نشان داده می شود. ورزش درمانیبا توجه به شدت بیماری تجویز می شود. در محیط بیمارستان توصیه می شود حالت رانندگی ملایمدر عرض 5-7 روز در این حالت پیاده روی در هوای تازه، تخته و سایر بازی های کم تحرک فراهم شده است. حالت حرکتی تونیکاصلی ترین است که کودکان از روز 6-8 اقامت در بیمارستان به آن منتقل می شوند. بازی های بدون عناصر مسابقه، بیلیارد، تنیس روی میز، پیاده روی مجاز است.

شاید، بدون هیچ بیماری دیگر دستگاه گوارش، رژیم غذایی به اندازه سنگ کلیه مهم نباشد. با یک دوره نهفته، حمل سنگ بدون علامت، رعایت توصیه های غذایی کافی است.

اصول درمان پزشکی:

. بهبود خروج صفرا؛

انجام درمان ضد التهابی؛

اصلاح اختلالات متابولیک. نشانه های درمان محافظه کارانه:

. تک سنگ ها؛

حجم سنگ بیش از نیمی از کیسه صفرا نیست.

سنگ های کلسیفیه؛

عملکرد کیسه صفرا روش های محافظه کارانهدر مرحله اول بیماری نشان داده شده است،

در برخی از بیماران، می توان از آنها در مرحله دوم سنگ کیسه صفرا استفاده کرد.

در سندرم دردداروهایی تجویز کرد که اثر ضد اسپاسم:مشتقات بلادونا، متامیزول سدیم (بارالژین*)، آمینوفیلین (یوفیلین*)، آتروپین، نو-شپا*، پاپاورین، پیناوریوم بروماید (دیستل*). انسداد رباط گرد کبد توصیه می شود. با سندرم درد شدید، ترامادول (tramal *، tramalgin *) به صورت قطره یا تزریقی تجویز می شود. تزریق Tramal * تا 1 سال منع مصرف دارد، داروی عضلانی برای کودکان زیر 14 سال در RD 1-2 میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود، دوز روزانه - 4 میلی گرم / کیلوگرم، برای کودکان بالای 14 سال - در RD 50-100 میلی گرم، دوز روزانه - 400 میلی گرم (آمپول 1 میلی لیتر حاوی 50 میلی گرم ماده فعال، آمپول 2 میلی لیتر - 100 میلی گرم). برای استفاده داخلیدر کپسول، قرص، قطره برای کودکان از سن 14 سال نشان داده شده است.

آماده سازی اسید اورسودوکسی کولیک: urdox *، ursofalk *، ursosan * در تعلیق برای تجویز خوراکی برای کودکان خردسال و در کپسول های 6 ساله تجویز می شود، دوز روزانه - 10 میلی گرم / کیلوگرم، دوره درمان - 3-6-12 ماه. برای جلوگیری از عود سنگ ها، مصرف دارو تا چند ماه دیگر پس از حل شدن سنگ ها توصیه می شود.

در بیماران توصیه می شود که داروهای چنودوکسی کولیک اسید را اضافه کنید و آنها را با 1/3 دوز روزانه فرآورده های اسید اورسودوکسی کولیک جایگزین کنید. موجه است مکانیسم های مختلفاثر اسیدهای صفراوی، بنابراین استفاده ترکیبی از آنها موثرتر از تک درمانی است. این دارو حاوی عصاره عصاره بخاری است که اثر کلرتیک و ضد اسپاسم دارد و عصاره میوه خار مریم که عملکرد سلول های کبدی را بهبود می بخشد. هنوسان*، هنوفالک*، هنوچول* به صورت خوراکی با دوز mg/kg 15 در روز تجویز می شود که حداکثر دوز روزانه 1.5 گرم است دوره درمان از 3 ماه می باشد.

تا 2-3 سال. با حفظ اندازه سنگ ها به مدت 6 ماه، ادامه درمان توصیه نمی شود. پس از درمان موفقیت آمیز در بیماران با استعداد شدید به سنگ کلیه، توصیه می شود ursofalk * 250 میلی گرم در روز به مدت 1 ماه برای اهداف پیشگیرانه هر 3 ماه مصرف شود. در درمان ترکیبیبا اسید اورسودوکسی کولیک، هر دو دارو با دوز 7-8 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار در شب تجویز می شوند.

کولاگوگو داروهای محافظ کبداغلب در دوران بهبودی توصیه می شود. Gepabene* 1 کپسول 3 بار در روز، با درد شدید، 1 کپسول در شب تجویز می شود. دوره درمان 1-3 ماه است.

درمان در مرحله تشکیل سنگ کیسه صفرا.حدود 30 درصد از بیماران می توانند تحت درمان لیتولیتیک قرار گیرند. در مواردی که سایر انواع درمان برای بیماران منع مصرف دارد و همچنین در صورت عدم رضایت بیمار برای عمل تجویز می شود. درمان موفقیت آمیز اغلب با تشخیص زودهنگام سنگ کلیه و کمتر با سابقه طولانی بیماری به دلیل کلسیفیکاسیون سنگ است. موارد منع این درمان عبارتند از: سنگ های رنگدانه ای، سنگ های کلسترولی با محتوای بالای نمک های کلسیم، سنگ هایی با قطر بیش از 10 میلی متر، سنگ هایی که حجم کل آنها بیش از 1/4-1/3 حجم کیسه صفرا است، همچنین به عنوان اختلال عملکرد کیسه صفرا

سنگ شکنی برون بدنی با موج شوک(خرد کردن سنگ از راه دور) بر اساس تولید موج ضربه ای است. در این حالت سنگ تکه تکه یا به شن تبدیل می شود و در نتیجه از کیسه صفرا خارج می شود. در کودکان، این روش به ندرت استفاده می شود، فقط به عنوان مرحله مقدماتی برای درمان سنگ لیتولیتیک خوراکی بعدی با سنگ های کلسترولی منفرد یا چندگانه تا قطر 20 میلی متر و به شرطی که تغییرات مورفولوژیکی در دیواره کیسه صفرا وجود نداشته باشد.

در لیتولیز تماسی(حل شدن) سنگ های صفراوی، عامل حل کننده مستقیماً به کیسه صفرا یا به مجاری صفراوی تزریق می شود. این روش یک جایگزین در بیماران با ریسک عملیاتی بالا است و در خارج از کشور رو به گسترش است. فقط سنگ های کلسترولی حل می شوند، در حالی که اندازه و تعداد سنگ ها اهمیت اساسی ندارند. استرهای متیل ترت بوتیل برای حل کردن سنگ های صفراوی و استرهای پروپیونات برای حل کردن سنگ ها در مجاری صفراوی استفاده می شوند.

در مرحله کوله سیستیت سنگی عود کننده مزمندرمان اصلی است مداخله جراحی(در صورت عدم وجود موارد منع مصرف)، که شامل برداشتن کیسه صفرا همراه با سنگ (کوله سیستکتومی) یا، که بسیار کمتر استفاده می شود، فقط سنگ های مثانه (کوله سیستولیتوتومی) است.

قرائت های مطلقبه مداخله جراحی عبارتند از ناهنجاری های مجاری صفراوی، اختلال عملکرد کیسه صفرا، سنگ های متحرک متعدد، کلدوکولیتیازیس، التهاب مداوم در کیسه صفرا.

اندیکاسیون های جراحی به سن کودک بستگی دارد.

رده سنی 3 تا 12انجام جراحی برنامه ریزی شده برای همه کودکان مبتلا به سنگ کیسه صفرا، صرف نظر از طول مدت بیماری، شکل بالینی، اندازه و محل سنگ کیسه صفرا. کوله سیستکتومی در این سن از نظر بیماری زایی قابل توجیه است: برداشتن یک اندام معمولاً منجر به نقض توانایی عملکرد کبد و مجاری صفراوی نمی شود و سندرم پس از کوله سیستکتومی به ندرت ایجاد می شود.

در کودکان 12 تا 15 سالهباید ترجیح داده شود درمان محافظه کارانه. مداخله جراحی فقط انجام می شود نشانه های اضطراری. در طول دوره بازسازی نورواندوکرین، اختلال ممکن است مکانیسم های جبرانیو تظاهرات بیماری های تعیین شده ژنتیکی. آنها به شکل گیری سریع (در عرض 1-2 ماه) چاقی گوارشی-قانونی، ایجاد فشار خون شریانی، تشدید پیلونفریت، بروز نفریت بینابینی در پس زمینه نفروپاتی دیسم متابولیک قبلاً رخ داده و غیره اشاره می کنند.

مداخلات جراحی محدودی وجود دارد که شامل عمل های آندوسکوپی و عمل هایی است که نیاز به لاپاراتومی استاندارد دارند.

کللیتوتومی لاپاراسکوپی- برداشتن سنگ از کیسه صفرا - به ندرت به دلیل احتمال عود سنگ در اوایل (از 7) انجام می شود.

تا 34٪ و بعد از آن (بعد از 3-5 سال؛ 88٪ موارد) ترم.

کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیکمی تواند 95 درصد از کودکان مبتلا به سنگ کلیه را درمان کند.

جلوگیری

در طول دوره بهبودی، کودکان هیچ شکایتی نشان نمی دهند و سالم محسوب می شوند. با این وجود، آنها باید شرایطی را برای رژیم مطلوب روز ایجاد کنند. غذا خوردن باید تنظیم شود، بدون وقفه قابل توجه. بارگذاری بیش از حد با اطلاعات سمعی و بصری غیرقابل قبول است. ایجاد فضایی آرام و دوستانه در خانواده از اهمیت استثنایی برخوردار است. تمرین فیزیکی، از جمله مسابقات ورزشی، محدودیت. این به این دلیل است که هنگام تکان دادن بدن، به عنوان مثال، دویدن، پریدن، حرکات ناگهانی، امکان جابجایی سنگ در مجاری صفراوی وجود دارد که می تواند منجر به درد شکم و قولنج صفراوی شود.

با سنگ کلیه، استفاده از آب های معدنی، روش های حرارتی (کاربردهای پارافین، گل درمانی)، کولکینتیک منع مصرف دارد، زیرا علاوه بر اثرات ضد اسپاسم و ضد التهابی، ترشح صفرا تحریک می شود که می تواند باعث ریزش جرم و انسداد صفرا شود. تراکت

پیش بینی

پیش آگهی کللیتیازیس ممکن است مطلوب باشد. اقدامات درمانی و پیشگیرانه به درستی انجام شده می تواند به بازیابی کامل سلامت و کیفیت زندگی کودک دست یابد. پیامدها ممکن است کوله سیستیت حاد، پانکراتیت، سندرم میریزی (نفوذ سنگ به گردن کیسه صفرا با توسعه بعدی فرآیند التهابی) باشد. کوله سیستیت سنگی مزمن به تدریج و به شکل یک فرم مزمن اولیه ایجاد می شود. افتادگی کیسه صفرا زمانی رخ می دهد که مجرای کیستیک توسط سنگ مسدود شده و با تجمع محتویات شفاف مخلوط با مخاط در حفره مثانه همراه باشد. الحاق عفونت، توسعه آمپیم کیسه صفرا را تهدید می کند.