آیا ترکش از زخم به قلب خطرناک است؟ آسیب های قلبی باز و بسته. عضله قلب آسیب دیده

5013 0

آسیب به پریکارد و قلب در طول زخم های نافذ قفسه سینه یک اتفاق نسبتاً رایج است. W. S. Shoemaker و J. Carey (1970) از 800 قربانی با زخم های نافذ قفسه سینه، 80 نفر را برای زخم های قلبی جراحی کردند. B. D. Komarov و همکاران. (1972) گزارش در مورد 170 بیمار تحت عمل بیش از 16 سال در کلینیک های جراحی موسسه تحقیقاتی به نام. N.V. Sklifosovsky، که 12٪ از افراد دارای زخم های نافذ قفسه سینه بودند.

ما در درمان 108 قربانی با آسیب به قلب و پریکارد تجربه داریم - 11٪ تعداد کلبیمارانی که زخم های نافذ قفسه سینه دارند. طبق داده های کلی E. Derra (1955)، با زخم های قلب، آسیب به پلور در 70-95٪، ریه ها - در 17-42٪، دیافراگم - در 5-10٪ موارد وجود دارد. صدمات وارده به کبد، معده، روده، طحال، کلیه ها، نخاعدر مجموع 5 درصد

از 108 بیمار ما، 39 نفر در بطن چپ، 27 نفر به راست، 16 نفر به دهلیز راست و 9 نفر در سمت چپ آسیب دیدند. صدمات پریکارد جدا شده در 17 نفر مشاهده شد.

تصویر بالینی و ویژگی های تاکتیک های جراحی با محل، اندازه و عمق زخم مرتبط است.

از نظر عملی، طبقه بندی پیشنهاد شده توسط W. Schmitt و I. Garten (1961) مناسب است. نویسندگان زخم‌های غیر نافذ جدا شده قلب، آسیب‌های عروق کرونر (ایزوله و با آسیب میوکارد)، زخم‌های نافذ قلب، آسیب به ساختارهای داخلی (دریچه‌ها، سپتوم)، زخم‌های متعدد قلب و زخم‌های سوزنی را تشخیص می‌دهند. از قلب L. A. Brewer و R. C. Carter (1968) بین زخم های قلبی کوچک (1 سانتی متر) و بزرگ (بیش از 1 سانتی متر) تشخیص می دهند. به گفته این نویسندگان، اولی ها تهدیدی برای زندگی نیستند و می توانند با آسپیراسیون خون از کیسه قلب درمان شوند. زخم های بزرگتر از 1 سانتی متر با از دست دادن خون گسترده همراه هستند و نیاز به بخیه زدن فوری دارند.

H. S. Anishin و همکاران. (1973) توانستند در 39 مورد از 48 مورد قبل از جراحی آسیب قلبی را تشخیص دهند. قابل اعتماد ترین علائم تشخیصیآنها محل زخم را در برآمدگی قلب، گسترش مرزهای تیرگی قلب، تیرگی صداها، تنگی نفس، هموتوراکس و گاهی اوقات خونریزی فوران از زخم دیواره قفسه سینه، کاهش فشار خون را در نظر می گیرند. شاخص های تشخیصی ارزشمند نیز احساس خفگی، رنگ پریدگی و سیانوز بود. با زخم های کوچک معمولا ایجاد می شود تصویر بالینیتامپوناد قلبی، با زخم های بزرگ- خونریزی داخلی شدید

شرایط زیر باید نشان دهنده آسیب قلبی باشد:
I. محل زخم. حتی I.I. Grekov منطقه آسیب احتمالی قلب را به شرح زیر تعریف کرد: بالا - دنده دوم ، زیر - هیپوکندری چپو ناحیه اپی گاستر، در سمت چپ - خط زیر بغل میانی و در سمت راست - خط پاراسترنال. در مشاهدات ما، زخم ها معمولاً در همین مرزها قرار داشتند (شکل 24).

برنج. 24. محل سوراخ های ورودی برای آسیب های قلبی.

البته مواردی از محل غیر معمول سوراخ های ورودی وجود دارد: در ناحیه اپی گاستر، در پشت و غیره، اما با این حال، هر چه سوراخ ورودی به بیرون زدگی آن بر روی دیواره قدامی قفسه سینه نزدیک تر باشد، احتمال آسیب بیشتر می شود. به قلب

2. وضعیت عمومی. هنگامی که زخم در ناحیه آسیب احتمالی قلب قرار دارد، باید به وضعیت بیمار توجه زیادی کرد. اگر او ظاهری گیج، چهره ای رنگ پریده پوشیده از عرق سرد، نگاهی سرگردان، غایب یا شیشه ای دارد - مراقب خود باشید! غش یا نیمه غش باید حتی هشدار دهنده تر باشد. به گفته B. D. Komarov و همکاران. (1972)، در میان قربانیانی که با آسیب قلبی به کلینیک آورده شدند، در 48٪، یک وضعیت جدی در 18٪، در ترمینال - در 18، و 17٪ از پذیرفته شدگان در حالت بودند. مرگ بالینی.

3. خونریزی. با زخم های قلب، خونریزی اغلب داخل پلورال است و به 2-2.5 لیتر یا بیشتر می رسد. از یک زخم خارجی، خون معمولاً به طور مداوم در یک جریان نازک به بیرون می ریزد یا سوراخ با کف خونی پوشیده می شود. فقط گاهی اوقات خونریزی خارجی آنقدر شدید است که خود ایده آسیب قلبی را برمی انگیزد.
بیمار ب 29 ساله با ضربات چاقو از ناحیه قفسه سینه مجروح شد. 30 دقیقه بعد وارد شد بخش جراحی. او برای مدت کوتاهی از هوش رفت. خونریزی فورانی از زخم وجود دارد که سعی می کند با دست فشار دهد. پزشک کمک های اولیه یک گاز گازی را داخل زخم قرار داد تا خونریزی شدید خارجی را متوقف کند.

بیمار رنگ پریده است، لب ها سیانوتیک هستند. نبض 110 در دقیقه، نرم، فشار خون 95/40 میلی متر جیوه. هنر زخم در چهارمین فضای بین دنده ای و 3 سانتی متر از خط پاراسترنال سمت چپ قرار دارد. مرز سمت راست قلب طبیعی است، حاشیه سمت چپ به دلیل صدای جعبه ای در هنگام کوبه مشخص نمی شود.

بیمار از عمل امتناع کرد. بدون تسلیم شدن در برابر متقاعد کردن، از روی میز عمل ایستاد. رنگ پریدگی تشدید شد، صورت با قطرات بزرگ عرق پوشیده شد، ضربان شدید عروق گردن ظاهر شد، نبض آریتمی شد. بیمار شروع به خفگی کرد و سعی کرد تامپون را از زخم بیرون بکشد، اما کاملا ضعیف شد و روی میز عمل قرار گرفت.

توراکوتومی در چهارمین فضای بین دنده ای سمت چپ انجام شد. 2400 میلی لیتر خون در حفره پلور وجود دارد. پریکارد کشیده و متشنج است. خون از زخم شکاف بیرون می زند. پریکارد جدا شده است، در حفره آن حدود 400 میلی لیتر خون وجود دارد، یک لخته بزرگ مسطح که قلب را عمدتاً در قاعده پوشانده است. انقباضات قلب کند هستند. زخمی به طول 1.5 سانتی متر به داخل حفره بطن راست نفوذ می کند. چهار بخیه ابریشمی منقطع اعمال شد. معده پر شد و انقباضات قلب قوی تر شد. پریکارد با بخیه های نادر بخیه می شود. 2 لیتر خون مجدد تزریق شد. بهبودی دنبال شد.

4. تامپوناد قلبی. با تجمع سریع خون در حفره پریکارد، ابتدا دهلیز راست و ورید اجوف دیواره نازک فشرده می شوند. فشار معمولیدر فاز سیستول در دهلیز راست 31-33 میلی متر آب است. هنر با نوسانات آب از 27 تا 81 میلی متر. هنر R. N. Cooley و همکاران (1955) در آزمایشات روی سگ ها دریافتند که با نصب داخل پریکارد محلول ایزوتونیک کلرید سدیم در فشار 27 میلی متر آب. هنر قلب عملکرد پمپاژ خود را از دست می دهد و گردش خون متوقف می شود.

مشاهدات بالینی نشان می دهد که با تجمع سریع خون در کیسه قلب، حتی 200 میلی لیتر می تواند اثر کشنده داشته باشد، اما با پر شدن آهسته حفره پریکارد بدون ایجاد تامپوناد، 400-500 میلی لیتر خون می تواند جمع شود.

تامپوناد حاد قلبی با سه گانه بک آشکار می شود، از جمله کاهش شدیدفشار خون، گاهی اوقات با نبض متناقض؛ افزایش سریع و قابل توجه فشار ورید مرکزی؛ تضعیف شدید صداهای قلب و عدم وجود نبض سایه قلب در طول فلوروسکوپی. در رادیوگرافی، سایه قلب منبسط شده و به شکل ذوزنقه یا توپ است.

بیماران اغلب از درد آنژین قلب شکایت دارند، صورت به رنگ سیانوتیک کم رنگ یا خاکستری کم رنگ می شود، تنفس تسریع می شود، کم عمق با تکانه های تنفسی کوتاه، نبض کوچک، مکرر، گاهی اوقات با دم ناپدید می شود (نبض متناقض)، رگ های راکد در گردن. قابل مشاهده هستند. در غیاب هموپنوموتوراکس، کوبه ای برای ایجاد گسترش مرزهای قلب آسان است. ضربان راس معمولاً تشخیص داده نمی شود.
وجود هموپریکاردیوم منجر به کاهش ولتاژ امواج ECG می شود.

علائم انفارکتوس مانند آسیب بطنی را نشان می دهد ECG تغییر می کند- ماهیت تک فازی کمپلکس QRST با کاهش متعاقب فاصله S-T به ایزولین و ظهور موج T منفی. به طور معمول، امواج Q عمیق، ناهمواری و گشاد شدن کمپلکس QRS مشاهده می شود که نشان دهنده نقض رسانش داخل بطنی است.

در برخی موارد می توان از ECG برای قضاوت در مورد محل آسیب نیز استفاده کرد. علاوه بر این، ECG در طول انجام شد مداخله جراحیو در پویایی دوره بعد از عمل، تصوری از تغییرات آناتومیکی و عملکردی در قلب زخمی می دهد.

تخلیه سیستم شریانیخون باعث ایسکمی مغز، کبد، کلیه می شود که می تواند عامل مستقیم مرگ باشد.

تامپوناد قلبی همیشه با آسیب نافذ به یکی از حفره های آن یا سوراخ کردن قلب همراه نیست. منبع خونریزی می تواند عروق آسیب دیده قاعده قلب، عروق کرونر و حتی شاخه های کوچک عضلانی باشد. در موارد آسیب به لایه‌های ماهیچه‌ای سطحی یا با آسیب مجزا به پریکارد، الگوی تامپوناد کندتر ایجاد می‌شود.

آسیب به رگ های خونی خود قلب یک خطر جدی است، زیرا منجر به اختلالات شدید در تغذیه عضله قلب می شود. علاوه بر این، به دلیل آسیب ناشی از این آسیب ها به مناطق گیرنده بسیار حساس، اختلال در فعالیت قلبی، از جمله ایست قلبی، امکان پذیر است.

طبقه بندی:

1) فقط آسیب به پریکارد

2) آسیب قلبی:

الف) غیر نافذ ب) نافذ - LV، RV، LA، RA (از طریق، متعدد، با آسیب به عروق کرونر)

درمانگاه:

شوک، از دست دادن خون حاد، تامپوناد قلبی (بیش از 200 میلی لیتر در پریکارد)

علائم تامپوناد حاد قلبی:

سیانوز پوست و غشاهای مخاطی، گشاد شدن وریدهای سطحی گردن، تنگی نفس شدید، نبض نخ مانند سریع که پر شدن آن در لحظه دم حتی بیشتر افت می کند، کاهش فشار خون.

به خاطر اینکه کم خونی حادمغز، غش و گیجی شایع هستند. گاهی اوقات هیجان حرکتی وجود دارد.

از نظر فیزیکی:

گسترش مرزهای قلب، ناپدید شدن تکانه های قلبی و راسی، صداهای کسل کننده قلب Rg: گسترش سایه قلب (مثلثی یا کروی)، تضعیف شدید ضربان قلب.

ECG: کاهش ولتاژ امواج اصلی، علائم ایسکمی میوکارد.

تشخیص:

صداهای خفه شده قلب، افزایش مرزهای قلب، تورم وریدهای گردن، کاهش فشار خون، افزایش ضربان قلب، نبض ضعیف، وجود زخم خارجی کمک های اولیه: ضد شوک درمانی، تسکین درد، تحویل فوری به بیمارستان. غیر قابل قبول خود حذفجسم آسیب زا

رفتار:

انتخاب دسترسی بستگی به محل زخم خارجی دارد.

اغلب، توراکوتومی قدامی جانبی سمت چپ در قسمت میانی VI-V. اگر زخم خارجی در نزدیکی جناغ باشد، استرنوتومی طولی است. با بستن سوراخ زخم با انگشت، خونریزی را موقتاً متوقف کنید. حفره پریکارد از آن آزاد می شود. خون و لخته بسته شدن نهایی دهانه زخم با بخیه زدن زخم با بخیه های گره دار یا U شکل ساخته شده از مواد بخیه غیر قابل جذب انجام می شود. بخیه قلب - اگر زخم کوچک است، بخیه های U شکل (بند ضخیم است، ابریشم، نایلون، اپی و میوکارد را زیر اندوکارد می دوزیم)، اگر زخم بزرگ است، ابتدا در مرکز وجود دارد. یک لیگاتور معمولی که در دو طرف آن 2 عدد U شکل وجود دارد. هنگام برش بخیه ها از پدهای ساخته شده از بافت ماهیچه ای یا نوارهای مصنوعی استفاده می شود. این عمل با معاینه کامل قلب کامل می شود تا آسیبی به جا نگذارد. در سایر مکان های IT: پر کردن از دست دادن خون، اصلاح هموستاز مختل. در صورت ایست قلبی، ماساژ قلبی انجام می شود، آدرنالین به صورت داخل قلب تجویز می شود، در صورت فیبریلاسیون بطنی، دفیبریلاسیون انجام می شود. تمام فعالیت ها با تهویه مصنوعی مداوم ریه ها انجام می شود.

درمان کوفتگی قلب به طور کلی مشابه مراقبت های ویژه برای نارسایی حاد کرونر یا انفارکتوس میوکارد است. شامل برداشت می شود سندرم دردو تجویز گلیکوزیدهای قلبی، آنتی هیستامین ها، داروهایی که بهبود می بخشند گردش خون کرونرو متابولیسم میوکارد را عادی می کند. داروهای ضد آریتمی و دیورتیک بر اساس نشانه ها تجویز می شوند. ضروری است تزریق درمانیتحت کنترل فشار ورید مرکزی و در صورت امکان از طریق یک کاتتر در شریان فمورال داخل آئورت انجام می شود. در صورت کوفتگی قلبی با تمایل به افت فشار خون، توراکوتومی های عریض، به استثنای اعمال اورژانسی، در صورت امکان تا تثبیت فعالیت قلبی باید به تعویق بیفتد.

زخم های نافذ قفسه سینههمراه با آسیب به پریکارد و قلب، هنوز یک مشکل جدی جراحی باقی مانده است. همراه با مرگ و میر بالا، آسیب نافذ قلبی یک مشکل جدی بالینی برای تیم ها و بخش ها ایجاد می کند. مراقبت های اضطراریاگرچه شیوع آن کم است و طبق گزارش بانک ملی داده تروما کالج جراحان آمریکا (ACS)، حدود 0.16 درصد از کل موارد آسیب های نافذ را تشکیل می دهد. صدمات قلبی ناشی از صدمات نافذ قفسه سینه با فراوانی 6.4 درصد مشاهده می شود. قفسه سینه یکی از مناطقی است که اغلب آسیب می بیند. از نظر تاریخی، آسیب قلبی کشنده و غیرقابل درمان در نظر گرفته می شد. حتی در حال حاضر نیز حدود 90 درصد بیماران در راه بیمارستان یا مدت کوتاهی پس از بستری جان خود را از دست می دهند. بنابراین، امروزه آمار موثقی از نتایج اثربخشی کمک به قربانیان وجود ندارد. داده ها بسیار متناقض است. میزان بقا 3-84٪ است و تا حد زیادی به اختلالات همودینامیک، وضعیت عمومی در هنگام بستری، نوع سلاح مورد استفاده، ویژگی های آسیب های دریافتی، وسعت و پیچیدگی مداخله جراحی بستگی دارد. ویژگی های آسیب ها تا حد زیادی به توسعه اجتماعی-اقتصادی منطقه بستگی دارد. بنابراین آسیب قفسه سینه بسته بیشتر در کشورهای توسعه یافته مشاهده می شود و آسیب قلبی در این موارد در 30 درصد از قربانیان رخ می دهد. در این مورد، میزان مرگ و میر از 2٪ تجاوز نمی کند و میزان مرگ و میر بیماران بستری در بخش های اورژانس در حالت شوک پس از آسیب نافذ قفسه سینه همراه با آسیب قلبی 35٪ است. نسبت شلیک گلوله به جراحات چاقو 2:1 است که تا حد زیادی به ویژگی های محلی و اجتماعی و اقتصادی منطقه بستگی دارد.

کشورهای آمریکای جنوبی به طور سنتی با درجه بالاخشونتی که باعث می شود سطح بالاآسیب های خانگی و سایر آسیب ها تجربه بیش از 10 سال ارائه مراقبت از آسیب دیدگان به قفسه سینه و اندام های قلب می تواند نمونه خوبی برای سازماندهی و بهبود مراقبت از این دسته از بیماران باشد. نتایج تجزیه و تحلیل انجام شده توسط دکتر Andreas Isaza-Restreppo (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud، Universidad del Rosario، بوگوتا، کلمبیا)، بوگوتا، کلمبیا، در مجله World Journal of Emergency Surgery در ژوئن 2017 منتشر شد. برای انطباق بیشتر با الزامات بین المللی، نویسنده از طبقه بندی آسیب های قفسه سینه پیشنهاد شده توسط انجمن آمریکایی جراحی تروما (ASST)، که در جدول زیر نشان داده شده است، استفاده کرد.

جدول. ترومای قلب و پریکارد طبق طبقه بندی ارائه شده توسط ASST

کلاس	ماهیت آسیب
من	آسیب قلبی بلانت با تغییرات جزئی در الکتروکاردیوگرافی (ECG) (تغییرات بخش غیر اختصاصی). STیا شاخک تی; تاکی کاردی سینوسیبا اکستراسیستول های مکرر بطنی یا دهلیزی). زخم نافذ قفسه سینه با آسیب پریکارد بدون آسیب قلبی، تامپوناد یا آنوریسم قلبی
II	آسیب قلبی بلانت با آریتمی/بلوک قلبی (اختلال در هدایت در امتداد شاخه راست یا چپ باندل هیس، بلوک شاخه چپ قدامی باندل هیس یا بلوک دهلیزی بطنی کامل). تغییرات ایسکمیک در ECG ( افسردگی بخش STیا وارونگی دندان تی) بدون نارسایی قلبی. آسیب پریکارد بدون تامپوناد، آسیب سطحی به میوکارد بطن چپ بدون نفوذ به حفره آن
III	آسیب قلبی بلانت با اکستراسیستول بطنی مداوم (≥5 ضربه در دقیقه) یا مکرر. آسیب قلبی بلانت یا نافذ با پارگی تیغه بطنی همراه با نارسایی دریچه شریان ریویاختلال عملکرد عضله پاپیلاری یا نارسایی تریکوسپید یا شریان کرونری دیستال یا مسدود بدون ایجاد نارسایی قلبی. ترومای بلانت به پریکارد که باعث تشکیل فتق پریکارد می شود. آسیب قلبی بلانت با ایجاد نارسایی قلبی. آسیب نافذ قلبی بدون آسیب سوراخ کردن با تامپوناد پریکارد
IV	آسیب قلبی بلانت یا نافذ با پارگی تیغه بین بطنی، ایجاد نارسایی دریچه ریوی، اختلال در عملکرد عضلات پاپیلاری با ایجاد نارسایی دریچه سه لتی یا انسداد عروق کرونری دیستال و علائم نارسایی قلبی. آسیب قلبی نافذ یا نافذ با ایجاد نارسایی دریچه آئورت یا میترال. ترومای نافذ یا بلانت قلبی با آسیب به بطن راست، دهلیز راست یا چپ
V	آسیب قلبی بلانت یا نافذ با ایجاد انسداد عروق کرونر پروگزیمال. ترومای نافذ یا نافذ به بطن چپ که باعث سوراخ شدن بطن می شود. صدمات متعدد به بطن راست، دهلیز راست یا چپ با از دست دادن<50% их массы (объема)
VI	آسیب مستقیم با پارگی قلب: آسیب نافذ باعث تخریب (از دست دادن) > 50٪ توده عضلانیاتاق های قلب

میانگین سنی قربانیان 1/9±8/27 سال و اکثریت (231 نفر (2/96 درصد) مرد بودند. مرگ و میر کلی 14.6٪ (n=35) بود. زخم های غیرقابل گلوله نافذ 223 (93٪) موارد، مرگ و میر - 11.7٪ را تشکیل می دهند. از میان 17 مورد زخمی شدن گلوله، میزان مرگ و میر 41.2 درصد بود. در 150 (62.3%) موارد با هدف تشخیصیپریکاردیوسنتز (پنکسیون پریکارد) انجام شد: در 11 - با زخم های گلولهو در 139 - با زخمهای نافذ.

اختلالات همودینامیک بود درجات مختلفبیان کمتر از نیمی از قربانیان هیچ نشانه‌ای از اختلال همودینامیک حاد نداشتند - 44٪ (106 نفر)، با علائم شوک 2-3 درجه - 34٪ (82=n) و 18٪ (44=n) - در یک حالت مرزی یا آگونال. 3 درصد (8=n) از قربانیان در حالت مرگ بالینی به دنیا آمدند. تامپوناد قلبی در 67% (161=n) از قربانیان تشخیص داده شد و تقریباً به طور مساوی در هر دو گلوله و زخم‌هایی با ماهیت متفاوت مشاهده شد. میانگین فاصله بین آسیب و مداخله جراحی 60 دقیقه بود در 73.6 درصد موارد، این زمان کمتر از 120 دقیقه بود و به طور قابل توجهی در نتیجه نهایی تأثیر داشت.

بر اساس سیستم OIS-AAST، تجزیه و تحلیل نتایج درمان انجام شد. در 33 درصد (79 نفر) از بیماران، آسیب های کلاس II ایجاد شد و میزان مرگ و میر 2.5 درصد بود. در 13.3٪ (n=32) - کلاس III و مرگ و میر 12.5٪. 29.2٪ (70 نفر) از قربانیان با جراحات کلاس IV و میزان مرگ و میر 20٪ تحویل داده شدند. 24.5٪ (n=59) کلاس V و مرگ و میر 25.4٪ بود (15=n از 59). آسیب به بطن راست و دهلیز راست بیشتر از بطن چپ و دهلیز بود - به ترتیب 53 و 32 درصد، 10 و 5 درصد موارد. از 106 بیمار بستری شده در بیمارستان با وضعیت همودینامیک نرمال، 71 نفر (67%) دارای آسیب های قلبی کلاس II، 15 نفر (14%) دارای کلاس IV و 13 بیمار (12.5%) دارای کلاس V بودند. 45% (108=n) از قربانیان فقط آسیب میوکارد داشتند.

همانطور که نویسندگان تاکید می کنند، شایع ترین آسیب در بطن های قلب رخ داده است - 204 (85%)، با آسیب مکرر به بطن راست. نوع سلاح و بزرگی اختلالات همودینامیک و همچنین میزان آسیب، تأثیر خاصی بر مرگ و میر دارد. بنابراین، مرگ و میر در زخم های نافذ بدون گلوله و همودینامیک طبیعی 1% (1=n از 99) و در گروه جراحات گلوله 28.6% (2/7) بود. با این حال، پس از تجزیه و تحلیل دقیق، نویسندگان به این نتیجه رسیدند که تفاوت در کشندگی بیشتر به دلیل عامل زمان است تا نوع سلاح و میزان آسیب. یکی دیگر از توضیحات احتمالی برای میزان بالای مرگ و میر ناشی از جراحات ناشی از شلیک گلوله، احتمال بالای آسیب های دیگر - قفسه سینه (52.9٪)، قفسه سینه و اندام های آن (18٪) و اندام ها است. حفره شکمی(1%). تامپوناد قلبی درمان نشده نیز تأثیر قابل توجهی در ایجاد مرگ و میر زودرس دارد و آن را تقریباً 2 برابر افزایش می دهد.

بنابراین، نویسندگان به توراکوتومی تشخیصی مکرر برای ایجاد پنجره پریکارد در 62.3٪ متوسل شدند. در این راستا، استرنوتومی مدیان، به گفته نویسندگان، بهترین دسترسی را به تمام حفره های قلب فراهم می کند. اگرچه انتخاب روش جراحی به تجربه جراح، صدمات مورد انتظار و صدمات مرتبط و مسیر احتمالی کانال زخم بستگی دارد. در خاتمه، نویسندگان تاکید می‌کنند که علیرغم یافته‌هایشان نتایج خوبدرمان - میزان بقای کلی حدود 85% است، نمی توان آسیب قلبی همزمان در زخم های نافذ قفسه سینه را به عنوان یک مشکل ساده در نظر گرفت. آسیب قلبی به کار روشن و هماهنگ جراح و کل تیم و همچنین درک اختلالات همودینامیک نیاز دارد. فاکتور زمان تاثیر زیادی در نتیجه نهایی دارد. متأسفانه بیشتر آنها در طول مسیر یا در محل آسیب جان خود را از دست می دهند و بدون کمک می مانند.

• بطن های قلب اغلب آسیب می بینند و بطن راست 2 برابر بیشتر آسیب می بیند.
• تامپوناد قلبی حل نشده مرگ و میر در صدمات نافذ قلبی را تقریباً 2 برابر افزایش می دهد.
• استرنوتومی مدیان و پنجره پریکارد بهینه ترین روش هستند درمان جراحیبا تامپوناد

• Isaza-Restrepo A.، Bolívar-Sáenz D.J.، Tarazona-Lara M.، Tovar J.R.(2017) ترومای نافذ قلبی: تجزیه و تحلیل 240 مورد از بیمارستانی در بوگوتا، کلمبیا. جهانی جی. ظهور. جراحی، 12(12): 26.

الکساندر اوساچی

تاریخچه تشخیص و درمان آسیب های قلبی، به اندازه کافی عجیب، به قرن ها قبل باز می گردد. اولین اشاره به عواقب مرگبار آسیب قلبی در کتاب سیزدهم ایلیاد (950 قبل از میلاد) آمده است. در قرن 1 میلادی سلسیوس معروف می‌نویسد: «اگر قلب سوراخ شود، خونریزی شدید رخ می‌دهد، نبض به تدریج ناپدید می‌شود، رنگ مجروح کم‌رنگ می‌شود، خودش سرد می‌شود، عرق بدبو در تمام بدن پخش می‌شود، انگار خیس است. با شبنم دست و پا سرد می شود و سپس مرگ به سرعت در پی دارد.

مشاهدات جالینوس چشمگیر است: "وقتی یکی از بطن های قلب سوراخ می شود، گلادیاتورها بلافاصله در محل از دست دادن خون می میرند، به ویژه اگر بطن چپ آسیب ببیند. اگر شمشیر به حفره قلب نفوذ نکند، اما متوقف شود. در عضله قلب، برخی از مجروحان یک روز کامل زنده می مانند، و همچنین، با وجود زخم، و شب بعدی، اما سپس از التهاب می میرند.

در پایان قرن نوزدهم، زمانی که میزان بقای زخم‌های قلبی تقریباً 10 درصد بود.

بسیاری از جراحان (به ویژه تی بیل روث) استدلال کردند که جراحان بی تجربه، بدون شهرت قوی، در تلاش هستند تا درمان جراحی زخم های قلبی را انجام دهند. S. Paget که فارغ التحصیل دوران استعمار ویکتوریا بود، در تک نگاری خود "Breast Surgery" که در سال 1896 منتشر شد، قاطعانه اظهار داشت: "در مورد جراحی سینه، اکنون در اوج خود است." و در ادامه: "جراحی قلب احتمالاً به محدودیت های تعیین شده توسط طبیعت رسیده است. هیچ روش جدید و هیچ وسیله جدیدی نمی تواند بر مشکلات طبیعی همراه با زخم های قلب غلبه کند."

با این حال، در این زمان، تجربیات مثبت خاصی از قبل در بخیه زدن زخم های قلب در آزمایش های حیوانی انباشته شده بود [Filippov N., 1896; بلوک، 1892]. برای اولین بار، کاپلن در تاریخ 5 سپتامبر در اسلو، یک بخیه بر روی زخم چاقو به قلب کشید

1895، اما مرد مجروح پس از آن درگذشت
2 روز از پریکاردیت. در مارس 1896
فارینا در رم زخم را بخیه زد
بطن راست اما بعد از 6 روز
مرد جوان بر اثر ذات الریه جان باخت.

1896 L.Rehn، که نشان داد
یک بیمار را در کنگره بیست و ششم درمان کرد
جراحان آلمانی در برلین در سال 1897، جراح روسی A.G. Podrez اولین کسی در جهان بود که با موفقیت یک گلوله را به قلب بخیه زد. در سال 1902، L.L. Hill اولین نفر در ایالات متحده بود که با موفقیت یک زخم چاقو را به قلب یک پسر 13 ساله بخیه زد (روی میز آشپزخانه زیر نور دو لامپ نفت سفید). با این حال، با انباشته شدن تجربه، مفهوم عاشقانه این بخش از جراحی اورژانسی شروع به ناپدید شدن کرد، و در سال 1926، K. Vesk، در تک نگاری کلاسیک خود، که اهمیت خود را تا به امروز از دست نداده است، نوشت: "بخیه زدن موفقیت آمیز یک زخم قلب یک شاهکار جراحی خاصی نیست.»

در حال حاضر، صدمات قلبی 5 تا 7 درصد از زخم های نافذ قفسه سینه، از جمله زخم های گلوله را تشکیل می دهند - بیش از 0.5-1٪.

در موارد نادر، آسیب قلبی می تواند ناشی از شکستگی جناغ یا دنده باشد [Abakumov M.M. و همکاران، 1986]. آسیب یاتروژنیک در طی کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی، حفره‌های قلبی و همچنین اتساع درون عروقی عروق کرونر رخ می‌دهد.

همزمان با قلب، پریکارد نیز آسیب می بیند. با زخم های گلوله، آسیب های پریکارد جدا شده (زخم های مماسی) بسیار نادر است و در چنین مواردی با ضایعات میوکارد کوفتگی همراه است.

در مورد زخم های چاقو قلب و پریکارد، صدمات پریکارد جدا شده 10-20٪ است. آسیب های پریکارد به خودی خود تهدید کننده زندگی نیستند، اما خونریزی از رگ های پریکارد متقاطع می تواند منجر به تامپوناد قلبی شود. علاوه بر این، تشخیص آسیب پریکارد جدا شده تنها پس از بازرسی دقیق بصری در حین جراحی قابل انجام است. بنابراین در عمل بالینیزخم های قلب و پریکارد با هم در نظر گرفته می شوند.

به عنوان یک قاعده، آسیب به قلب و پریکارد با آسیب به سایر اندام های حفره قفسه سینه، و در قربانیان با زخم های ترکیبی قفسه سینه و شکم - با آسیب به اندام های شکمی همراه است. این شرایط وضعیت قربانیان را تشدید می کند، تشخیص قبل از عمل جراحات قلبی را پیچیده می کند، حجم و مدت عمل را افزایش می دهد و بنابراین میزان مرگ و میر را به طور قابل توجهی تحت تاثیر قرار می دهد. علاوه بر این، میزان مرگ و میر تحت تأثیر عواملی مانند طول مدت تامپوناد حاد قلبی، میزان از دست دادن خون و همچنین آسیب به عروق کرونر و ساختارهای داخل قلب است. داده های ادبیات در مورد این موضوع متناقض است: برای برخی از نویسندگان، مرگ و میر ناشی از آسیب های قلبی از 10-15٪ تجاوز نمی کند، برای برخی دیگر به 30-40 می رسد. %. به گفته معتبرترین نویسندگان، مرگ و میر در مرحله قبل از بیمارستان به 40٪ می رسد، در مرحله بیمارستان (قبل از جراحی، حین جراحی و در دوره بعد از عمل) - 20-25٪. بیشترین میزان مرگ و میر مربوط به جراحات ناشی از گلوله است.

زخم های قلبی به دو دسته تقسیم می شوند که به داخل حفره قلب نفوذ می کنند و زخم هایی که به داخل حفره قلب نفوذ نمی کنند. آنهایی که نافذ هستند، به نوبه خود کور و نابینا هستند. بعلاوه، پراهمیتدارای محلی سازی آسیب ها در رابطه با حفره های قلب است: آسیب های بطن چپ (45-50٪)، بطن راست (36-45٪)، دهلیز چپ (10-20٪) و دهلیز راست (6-12٪). %) متمایز می شوند.

در 4-5 درصد موارد، زخم های متعدد قلب رخ می دهد، تعداد زخم ها می تواند بیش از 10 یا بیشتر باشد. در چنین مواردی، احتمال آسیب به عروق کرونری و ساختارهای داخل قلب - سپتوم، دریچه‌ها، عضلات مویرگی و تاندین‌های کوردا - به شدت افزایش می‌یابد. این نوع صدمات در 1-2 درصد از تمام آسیب های قلبی رخ می دهد.

تشخیص.علائم سه گانه زیر به عنوان علائم مشخصه آسیب قلبی در نظر گرفته می شود:

محلی سازی زخم در برآمدگی قلب؛

علائم از دست دادن خون حاد؛

علائم تامپوناد حاد قلبی

هنگامی که زخم در ناحیه اپی گاستر موضعی است و ضربه از پایین به بالا هدایت می شود، کانال زخم به داخل حفره شکمی نفوذ می کند، سپس از مرکز تاندون نمودار به حفره کیسه قلب می رود و به راس آن می رسد. قلب.

با وجود این واقعیت که چنین صدماتی توسط بسیاری از نویسندگان مشاهده شده است [Lobachev SV., 1985; بولینین V.I. و همکاران، 1989; Nifantiev O.E. و همکاران، 1989]، آنها به طور مفصل مورد مطالعه قرار گرفتند و توسط M.M. Abakumov (1985، 1988) به یک گروه مجزا از زخم های شکم-قفسه سینه تقسیم شدند. دوره خارج پلورال (و گاهی اوقات خارج صفاقی) کانال زخم با علائم بسیار کمی همراه است و اگر تصویر بالینی واضحی از تامپوناد قلبی وجود نداشته باشد، تشخیص فقط در طول درمان جراحی اولیه زخم شکمی انجام می شود. جراحی

کدام تاکتیک برای چنین زخمی ویژگی های خاص خود را دارد که در بخش درمان مورد بحث قرار خواهد گرفت.

محلی سازی زخم.هنگامی که زخم به صورت داخلی از مرزهای زیر قرار دارد: بالا - سطح دنده دوم، زیر - ناحیه اپی گاستر، در سمت چپ - خط زیر بغل قدامی و در سمت راست - خط پاراسترنال - همیشه خطر واقعی وجود دارد. آسیب به قلب

از دست دادن خون حاد.علائم از دست دادن خون حاد، به طور دقیق، برای هر زخم نافذ قفسه سینه با آسیب به عروق بزرگ، و نه فقط قلب، پاتوژنومیک هستند. بنابراین، درست تر است که در مورد "اختلالات همودینامیک پیشرونده، علیرغم عدم وجود علائم خونریزی داخل پلور" صحبت کنیم [Kutushev F.Kh. و همکاران، 1989].

تامپوناد قلبیتامپوناد حاد قلبی در 70-53 درصد از صدمات قلبی رخ می دهد. درجه تامپوناد بر اساس اندازه زخم قلب، میزان خونریزی از قلب به داخل حفره غشای قلب و همچنین اندازه زخم پریکارد تعیین می شود. زخم های کوچک چاقو به پریکارد به سرعت با یک لخته خون بسته می شوند

برنج. 11.1.آسیب قلبی: پیکربندی کروی سایه قلب به دلیل تامپوناد، عدم وجود ضربان قلب در طول فلوروسکوپی.

یا چربی مجاور، و تامپوناد قلبی به سرعت رخ می دهد. تجمع بیش از 100-150 میلی لیتر خون در حفره غشای قلب منجر به فشرده شدن قلب و کاهش انقباض میوکارد می شود. پر شدن بطن چپ و حجم سکته مغزی به سرعت کاهش می یابد و افت فشار خون سیستمیک عمیق رخ می دهد. ایسکمی میوکارد به دلیل فشرده سازی عروق کرونر تشدید می شود. اگر 300-500 میلی لیتر باشد، در بیشتر موارد ایست قلبی رخ می دهد. تغییرات پاتوفیزیولوژیکی آتی در طرح 11.1 ارائه شده است. خون،

جراح که از حفره های قلب از طریق زخم خارج می شود، به سرعت منعقد می شود و در حفره کیسه قلب، جراح، به عنوان یک قاعده، لخته های خون متراکم را پیدا می کند. باید به خاطر داشت که یک زخم گسترده در پریکارد از بروز تامپوناد جلوگیری می کند، زیرا خون آزادانه به داخل حفره پلور یا خارج می شود.

تصویر بالینی کلاسیک تامپوناد قلبی توسط K. Beck (1926) توصیف شد: کسل کننده بودن صداهای قلب، کم فشار شریانیبا نبض مکرر کوچک (و کوچک فشار نبض) و همچنین فشار بالای وریدی همراه با تورم وریدهای گردن.

جالب است بدانید که با زخم های قلب، علامت توصیف شده توسط N.I. Pirogov اغلب مشاهده می شود - غش کوتاه مدت بلافاصله پس از آسیب و احساس مداوم ترس.

اگر وضعیت بیمار پایدار باشد، تشخیص آسیب قلبی را می توان توسط معاینه اشعه ایکس. علائم رادیولوژیکی مشخصه چنین زخمی، پیکربندی کروی سایه قلب و عدم وجود انقباضات قابل مشاهده در امتداد کانتور قلب در طی فلوروسکوپی است (شکل 11.1). در 12-15٪ موارد، پنوموپریکاردیوم مشاهده می شود (شکل 11.2).

با این حال، در حال حاضر دقیق ترین و روش سریعروش تشخیصی غیر تهاجمی اکوکاردیوگرافی است. در این مورد، در عرض 2-3 دقیقه، واگرایی ورقه های پریکارد (بیش از 4 میلی متر)، وجود مایع در حفره غشای قلب و تشکیلات اکو منفی (لخته های خون) (شکل 11.3)، مناطق آکینزی در ناحیه زخم میوکارد و همچنین کاهش انقباض میوکارد.

الکتروکاردیوگرافی عمدتاً در موارد آسیب به عروق کرونر آموزنده است. علاوه بر این، زمان بیشتری نسبت به اکوکاردیوگرافی دارد. الکتروکاردیوگرافی برای ارزیابی دینامیک دما بسیار مهمتر است

برنج. 11.3.سونوگرافی برای آسیب قلبی: هموپریکاردیوم.

مطالعه دوره بعد از عمل (به ویژه در موارد آسیب به عروق کرونر) به جای تشخیص قبل از عمل.

که در سال های گذشتهبرخی از جراحان شروع به استفاده از یک روش تهاجمی مانند توراکوسکوپی برای تشخیص آسیب های قلبی کردند. در واقع، نشانه های این روش به ندرت ظاهر می شود، به عنوان مثال، در موارد بالینی نامشخص، زمانی که تشخیص آسیب قلبی توسط اکوکاردیوگرافی غیرممکن است، زمانی که از یک سو، ادامه مشاهده و معاینه در طول زمان خطرناک است، و در از سوی دیگر، انجام توراکوتومی کلاسیک (به عنوان مثال، در بیماران مبتلا به دیابت ملیتوس جبران نشده) خطرناک است.

در بیشتر موارد، توصیه توراکوسکوپی مشکل ساز است: با همودینامیک ناپایدار، توراکوتومی فوری و با همودینامیک پایدار ضروری است.

تشخیص را می توان با استفاده از روش های تشخیصی غیر تهاجمی، در درجه اول اکوکاردیوگرافی روشن کرد.

عمل جراحی.یک تصویر بالینی واضح و وضعیت جدی قربانی یک نشانه مطلق برای جراحی فوری بدون روش های معاینه اضافی است. تیم های آمبولانس با دور زدن بخش اورژانس، چنین بیمارانی را مستقیماً به اتاق عمل تحویل می دهند. مشخص شده است که در مرحله پیش بیمارستانی در بیماران مبتلا به آسیب های قلبی، احیاء باید به لوله گذاری داخل تراشه محدود شود و (در صورت لزوم) با دفیبریلاسیون تکمیل شود. گسترش دامنه کمک در صحنه حادثه با هزینه حمل و نقل سریع به بیمارستان و جراحی فوری منجر به افزایش شدید مرگ و میر می شود.

در چنین مواردی، تیم وظیفه جراح و بیهوشی باید از قبل در اتاق عمل حضور داشته باشند تا ظرف چند دقیقه آینده عمل را آغاز کنند. با در نظر گرفتن اینکه زمان واقعاً در اینجا نقش تعیین کننده ای دارد، فوریت های پزشکی از طریق رادیو یا تلفن، در مورد ورود قریب الوقوع مصدومی با آسیب احتمالی قلبی به خدمات بیمارستان هشدار می دهند.

اغلب حتی در حین حمل و نقل چنین بیمار، نیاز به اقدامات احیا وجود دارد که در طول بستری شدن در بیمارستان و روی میز عمل ادامه می یابد. با این حال، این اقدامات نباید مهمترین اصل مراقبت از آسیب های قلبی - اولین عمل ممکن، که موثرترین کمک احیا است - را نقض کند.

بسیار شدید - حالت پیش آگونال و آگونال اصلی است

نوآوری برای انجام فوری توراکوتومی قدامی جانبی در فضای بین دنده ای پنجم با بیمار در وضعیت خوابیده به پشت. در چنین مواردی، عمل همزمان با معرفی بیهوشی انجام می شود. کاتتریزاسیون ورید مرکزیاجباری است، زیرا نظارت بر فشار ورید مرکزی در طول عمل مهم است. این عمل شامل باز کردن و تخلیه سریع حفره کیسه قلب، هموستاز موقت، در صورت لزوم، بازگرداندن فعالیت قلبی و در نهایت بخیه زدن زخم قلب است. گستردگی بیشتر عمل بستگی به وجود آسیب به سایر اندام ها دارد.

اگر زخم جدار قفسه سینه در سمت چپ موضعی باشد، توراکوتومی قدامی جانبی در فضای بین دنده ای پنجم سمت چپ ضروری است و اگر زخم دیواره قفسه سینه در سمت راست موضعی باشد، توراکوتومی سمت راست انجام شود. اگر قربانی زخم های متعددی در دیواره قفسه سینه داشته باشد و مشخص نباشد که کدام زخم منجر به آسیب شده است

برنج. 11.4. دسترسی ترانس دیافراگمی و تکنیک برای بخیه زدن زخم های قلبی در زخم های شکم توراسیک.

الف - تحرک لوب چپ کبد با عبور از رباط مثلثی. ب - استفاده از بخیه های ماندگار و دیسکسیون طولی مرکز تاندون در هنگام پخش کردن باقی مانده ها. ج - زخم در راس قلب قابل مشاهده است. د - بخیه زدن زخم مرکز تاندون؛ د - استرنوتومی طولی جزئی.

قلب، باید با توراکوتومی سمت چپ شروع کنید، زیرا شایع ترین آسیب در سمت چپ است. در صورت لزوم، به روش ترانس دو جنب با تقاطع جناغ تغییر دهید. در موارد زخم های شکمی- قفسه سینه با آسیب به قلب از پایین به بالا، بخیه زدن زخم قلب از طریق روش ترانس دیافراگماتیک- پریکارد بدون انجام توراکوتومی جانبی راحت تر است. در چنین بیمارانی برای زخم نافذ حفره شکمی، لاپاراتومی سوپرومدین انجام می شود و زخمی در مرکز تاندون دیافراگم تشخیص داده می شود. خون انباشته شده در حفره کیسه قلب از طریق مرکز تاندون به عنوان یک نقطه تاریک می تابد و مرکز تاندون به سمت حفره شکمی برآمده می شود. خون به صورت فواره از زخم در دیافراگم جریان می یابد. در چنین شرایطی، تغییر به یک توراکوتومی قدامی جانبی معمولی خطرناک است، زیرا اتلاف وقت می تواند منجر به مرگ قربانی شود. نیاز به بسیج سریع لوب چپکبد با عبور از رباط مثلثی شکل (شکل 11.4، a). پس از فشار دادن لوب چپ کبد به سمت پایین و به سمت راست با آینه شکم، کل مرکز تاندون دیافراگم باز می شود. بخیه های ماندگار در امتداد لبه های زخم دیافراگم قرار داده می شود و مرکز تاندون به صورت طولی بریده می شود و باقی مانده ها را پخش می کند (شکل 11.4، b). خون از حفره کیسه قلب تخلیه می شود و زخم در راس قلب (بطن راست یا چپ) به وضوح قابل مشاهده است. استفاده از بخیه بر روی زخم قلب از این روش دشوار نیست (شکل 11.4، ج).

پس از قطع خونریزی، حفره کیسه قلب شسته شده و زهکشی در آن باقی می ماند که خارج می شود. دیواره شکمدر کنار فرآیند xiphoid. زخم مرکز تاندون بخیه می شود (شکل 11.4، د). در صورت لزوم، این دسترسی را می توان به راحتی از طریق استرنوتومی طولی جزئی گسترش داد (شکل 11.4، e).

در مورد دسترسی بسیار محبوب در میان جراحان آمریکایی - استرنوتومی طولی کامل، باید تشخیص داد که این دسترسی واقعاً برای مداخلات برنامه ریزی شده روی قلب و پریکارد ایده آل است. با این حال، با زخم‌های قبل از عمل، جراح هرگز نمی‌تواند از عدم آسیب به سایر اندام‌های مدیاستن و حفره پلور، دیافراگم (مخصوصاً با زخم‌های گلوله) مطمئن شود، بنابراین با انتخاب استرنوتومی طولی به عنوان راه دسترسی به قلب. ، او خود را در موقعیت دشواری قرار می دهد، زیرا به احتمال زیاد مجبور به تغییر توراکوتومی شود. در ارتباط با موارد فوق، توراکوتومی قدامی جانبی استاندارد یک دسترسی جهانی برای این نوع قربانیان است.

پس از باز کردن حفره پلور، یک پریکارد متشنج با خون قابل مشاهده از طریق دیواره آن به وضوح قابل مشاهده است. دستکاری های بیشتر جراح و دستیاران او، کل تیم وظیفه، از جمله متخصص بیهوشی، باید به وضوح هماهنگ شود. جراح دو نگهدارنده نخ را روی پریکارد قرار می دهد، آن را به طور گسترده به موازات و جلوی عصب فرنیک باز می کند (شکل 11.5، a). دستیار با استفاده از نگهدارنده ها، زخم پریکارد را به طور گسترده پخش می کند، و جراح، با هدایت جریان ضربانی خون، بلافاصله زخم کوچکی از قلب را با انگشت دوم دست چپ می بندد (شکل 11.5، b) یا اگر اندازه زخم بیش از 1 سانتی متر است، با انگشت اول، کف دست را زیر پشت دیواره قلب قرار می دهد (شکل 11.5، ج). دستیار به طور همزمان حفره پریکارد را از خون مایع و لخته ها پاک می کند. خون مایعداخل یک ظرف استریل با مواد نگهدارنده آسپیره شده و مجددا تزریق می شود. همجوشی خون راین برای آسیب های قلبی بسیار مهم است، زیرا بازگشت خون خود بیمار به بستر عروقی را تضمین می کند و نیازی به آزمایش سازگاری یا آزمایش بیولوژیکی ندارد.

برنج. 11.5.مراحل اصلی بخیه زدن زخم قلبی.

الف - باز شدن پریکارد موازی و قدامی عصب فرنیک. ب - بسته شدن زخم قلب با انگشت دوم دست چپ. ج - کف دست در زیر دیواره خلفی قلب قرار می گیرد. د - مانور بک برای هموستاز موقت.

خطر عفونت ویروسی (هپاتیت، ایدز) را به همراه نخواهد داشت و امکان کاهش شدید انتقال فرآورده های خونی اهداکننده را فراهم می کند.

در صورت بروز مشکلات فنی (بریدن بخیه)، از مانور بک برای هموستاز موقت استفاده می شود (شکل 11.5، د): دو قطعه در دو طرف زخم قرار می گیرد.

ناله کننده ها که عبور و کشش آنها منجر به توقف خونریزی می شود. برای زخم های بزرگتر، می توان از کاتتر فولی برای دستیابی به هموستاز موقت استفاده کرد. قرار دادن کاتتر در محفظه قلب و باد کردن بالون با کشش ملایم می تواند به طور موقت خونریزی را متوقف کند.

برنج. 11.6.فشرده سازی موقت ورید اجوف هنگام بخیه زدن زخم پارگی بطن چپ.

در نهایت، به عنوان یک اندازه گیری شدید هموستاز موقت، می توان از بستن ورید اجوف استفاده کرد (شکل 11.6)، با این حال، این تکنیک نیاز به گسترش دسترسی از طریق استرنوتومی عرضی، و در برخی موارد، دسترسی ترانس دو پلور دارد. این تکنیک به شما امکان می دهد بخیه های منقطع یا U شکل را روی زخم قلبی در محیطی آرام و با استفاده از مواد بخیه منحصراً غیر قابل جذب ترجیحاً با سوزن اتروماتیک قرار دهید. باید به خاطر داشت که نخ های نازکهنگامی که بخیه روی دیوار شل و ول می‌شود، به‌ویژه در ناحیه دهلیزها به راحتی بریده می‌شوند، بنابراین بهتر است از نخ‌های ضخیم‌تر استفاده کنید و تکه‌هایی را زیر آنها قرار دهید که به شکل نوارهایی از پریکارد بریده می‌شوند (شکل 11.7). ). در صورت آسیب به گوش قلب، به جای بخیه زدن، بهتر است ابتدا گوش را در قسمت پایه پانسمان کنید و ابتدا قفل لوئر را روی آن قرار دهید.

به منظور جلوگیری از ایجاد انفارکتوس میوکارد هنگامی که شاخه های شریان کرونر به طور خطرناکی به زخم نزدیک هستند،

شریان‌ها، بخیه‌های عمودی منقطع باید با عبور از شریان کرونر اعمال شود (شکل 11.8).

اگر اجسام خارجی که وارد میوکارد می شوند مشکلی ایجاد نکنند ضربان قلبیا اگر چندتایی، کوچک و به سختی برداشته شوند، لمس نمی شوند.

اجسام خارجیکه آزادانه در حفره های قلب قرار دارد، باید در اسرع وقت برداشته شود، اما به شیوه ای تاخیری تحت پوشش گردش خون مصنوعی.

بهداشت دقیق و تخلیه مناسب حفره غشای قلب برای دوره بعد از عمل اهمیت کمی ندارد. اگر این کار انجام نشود، پریکاردیت پس از عمل ناگزیر ایجاد می‌شود که منجر به افزایش طول مدت درمان در بیمارستان و در برخی موارد، کاهش توانایی کار بیمار می‌شود. حفره غشای قلب به طور کامل با یک محلول گرم ایزوتونیک کلرید سدیم شسته می شود، قسمتی با قطر حدود 2-2.5 سانتی متر در دیواره خلفی پریکارد بریده می شود و به اصطلاح پنجره ای را تشکیل می دهد که به داخل پلور آزاد باز می شود. حفره، و بخیه های منقطع نادر بر روی دیواره قدامی پریکارد قرار داده می شود تا از دررفتگی قلب و "نیشگون گرفتن" آن در زخم گسترده پریکارد جلوگیری شود.

عمل با تخلیه حفره پلور و بخیه زدن زخم توراکوتومی تکمیل می شود.

درمان محافظه کارانهاولین مقاله در تاریخ در مورد بهبودی خود به خودی پس از یک زخم در قلب متعلق به کابریولانوس (قرن هفدهم) است که در طی کالبد شکافی یک سارق به دار آویخته، زخم هایی را بر روی دهلیز و پریکارد کشف کرد که در محل با زخمی بر روی دیواره قفسه سینه منطبق بود. به دلیل زخم قدیمی چاقو

مشاهدات از این نوع حتی امروزه نیز اتفاق می‌افتد، زمانی که آسیب دقیق دهلیز منجر به خونریزی خفیف می‌شود که پس از مدتی متوقف می‌شود.

ناپدید می شود و ناشناخته می ماند. در سایر موارد زخم های ناشناخته، تجمع آهسته خون در حفره غشای قلب باعث ایجاد تدریجی نارسایی قلبی می شود، در حالی که همو پریکارد با یک جزء اگزوداتیو می تواند به 3 لیتر یا بیشتر برسد.

بر اساس تجربه مشاهده خونریزی طولانی مدت و با شدت کم در حفره پریکارد، جراحان آمریکایی، با شروع A. Blalock (1943)، برای زخم های چاقو قلب، روش به اصطلاح جراحی محافظه کارانه - ساب اکسیفوئید را ترویج و به طور گسترده ای استفاده می کنند. سوراخ کردن حفره کیسه قلب "با تخلیه کنترل شده خون". برخی از نویسندگان خود را به یک سوراخ محدود می کنند و با تجمع مکرر (در عرض 24 ساعت) خون، نشانه هایی را برای روش باز درمان جراحی ارائه می دهند، برخی دیگر طرفداران تخلیه مداوم حفره پریکارد در پس زمینه درمان دقیق ضد انعقاد هستند.

در میان جراحان روسیاین رویکردها برای درمان آسیب های قلبی به دلایل زیر پشتیبانی گسترده ای پیدا نکرده اند.

اولاً، تاکتیک امتناع از هموستاز نهایی در صورت آسیب قلبی تشخیص داده شده برای زندگی بیمار خطرناک است و فقط باید به طور غیرارادی و در غیاب امکان درمان رادیکال استفاده شود.

ثانیا، روش تخلیه حفره غشای قلب به خودی خود ناایمن است و استفاده از آن در عمل گسترده منجر به تعداد زیادی از عوارض جدی خواهد شد.

ثالثاً، این روش به اندازه کافی مؤثر نیست، زیرا در بیشتر موارد لخته های خون متراکم در حفره کیسه قلب تشکیل می شود که نمی توان آن را با سوراخ کردن یا از طریق زهکشی تخلیه کرد. باقی ماندن خون منعقد شده در حفره غشای قلب منجر به ایجاد چسبندگی فیبرین می شود.

برنج. 11.7.بخیه زدن دیواره شل و ول شده قلب با واشرهای نوارهای پریکارد.

پریکاردیت شدید، به عنوان مثال. به ناتوانی قربانی

فنستراسیون ساب اکسیفوئید پریکارد پیشنهاد شده توسط J.K. Trinkle (1979) (شکل 11.9) شامل تشریح بافت های نرم در ناحیه فرآیند xiphoid، برداشتن آن، رسیدن به پریکارد، اعمال نگهدارنده روی آن، باز کردن و تخلیه لخته های خون است. به صورت باز این عملیات را می توان تحت بی حسی موضعیو

برنج. 11.8.کشیدن بخیه عمودی روی زخم در مجاورت شریان کرونر.

زخم های قلبی و آسیب های پریکارد در زمان صلح در افراد بستری در بیمارستان ها با زخم های نافذ قفسه سینه در 10.8 - 16.1٪ موارد رخ می دهد. در بیش از نیمی از مشاهدات، این نوع آسیب با شوک شدید و وضعیت پایانی همراه است. حدود 2/3 از مجروحان قلب می میرند مرحله پیش بیمارستانی.

مرجع تاریخی امکان درمان جراحي زخم‌هاي قلبي در اواخر قرن نوزدهم محقق شد. تا این زمان، ایده ماهیت کشنده آسیب مورد نظر بر پزشکی حاکم بود. با این حال، تعدادی هنوز برای نجات بیماران تلاش کردند. بنابراین، در سال 1649، Riolanus به امکان درمان زخم های قلبی با آسپیراسیون خون از کیسه پریکارد اشاره کرد. در سال 1829، لاری اولین کسی بود که یک قلب زخمی را با استفاده از فشار خارج کرد، مارکس (1893) به بهبودی بیمار مبتلا به زخم قلبی پس از بسته شدن آن دست یافت. اولین بخیه زدن قلب توسط Cappelen (1895) در نروژ، Fariner (1896) در ایتالیا، V. Shakhovsky (1903) در روسیه، E. Korchits (1927) در بلاروس انجام شد.

پاتوژنز. آسیب های پریکارد با بروز مجموعه ای از اختلالات گردش خون مشخص می شود. رشد آنها بر اساس جریان خون به حفره پریکارد است که با مشکل در فعالیت قلب همراه است. در همان زمان، فشرده سازی عروق کرونر رخ می دهد و تغذیه عضله قلب به شدت مختل می شود. علاوه بر این، اختلالات گردش خون در صورت آسیب های قلبی با خونریزی مداوم، تجمع هوا و خون در حفره های پلور، جابجایی مدیاستن، خم شدن بسته عروقی و غیره تشدید می شود. همه این عوامل در ترکیب منجر به ایجاد بیماری می شوند. شوک هیپوولمیک، تروماتیک و قلبی.

حجم هموپریکارد به طول زخم پریکارد و محل زخم قلبی بستگی دارد. برای نقص در پریکارد بیش از 1.5 سانتی متر، صدمات به قلب و عروق مجاور با نسبتاً فشار بالاخون (آئورت، شریان ریوی) در حفره کیسه قلبی حفظ نمی شود، اما با تشکیل هموتوراکس به فضاهای اطراف، در درجه اول به حفره پلور جریان می یابد. در مورد زخم های کوچک پریکارد (تا 1-1.5 سانتی متر)، خون در حفره پریکارد تجمع می یابد و در 30 تا 50٪ موارد باعث ایجاد سندرم تامپوناد قلبی می شود. وقوع آن با حجم کم حفره پریکارد حاوی همراه است افراد سالم 20 تا 50 میلی لیتر مایع سروز و به ندرت 80 تا 100 میلی لیتر. تجمع ناگهانی بیش از 150 میلی لیتر خون در کیسه قلب منجر به افزایش فشار داخل پریکارد و فشرده شدن قلب می شود. این با افزایش فشار دهلیزی، کاهش گرادیان فشار بین شریان ریوی و دهلیز چپ همراه است. فعالیت قلبی متوقف می شود. در افراد با تجمع سریع خون در حفره پریکارد، مرگ ناشی از تامپوناد در عرض 1 تا 2 ساعت از لحظه آسیب رخ می دهد.

آناتومی پاتولوژیک. زخم‌های قلب و پریکارد می‌تواند شامل سوراخ، ضربه چاقو و گلوله باشد. زخم های چاقومعمولاً با آسیب به سمت چپ قلب همراه است که با جهت مکرر ضربه از چپ به راست همراه است. در سایر انواع آسیب ها، آسیب های بطن راست و دهلیز به دلیل تماس مستقیم با قفسه سینه غالب است. تقریباً 3 درصد از بیماران آسیب همزمان به تیغه بین دهلیزی و دریچه های قلب دارند. موارد آسیب به سیستم هدایت، عروق کرونر، 5 برابر بیشتر از شریان کرونر چپ وجود دارد. صدمات شدیدتر به قلب با زخم های گلوله مشاهده می شود. پارگی حفره ها، آسیب به ساختارهای داخل قلب در 70 تا 90 درصد موارد آسیب قلبی با آسیب به لوب فوقانی یا تحتانی ریه چپ، دیافراگم و عروق بزرگ همراه است.

طبقه بندی زخم های قلب و پریکارد

صدمات پریکارد جدا شده و آسیب های پریکارد همراه با آسیب های قلبی وجود دارد. دومی به جدا شده و ترکیبی تقسیم می شود.

آسیب های قلبی جدا شده به دو دسته تقسیم می شوند:

I. غیر نافذ:

1: الف) مجرد؛

ب) چندگانه

2: الف) با هموپریکارد.

ب) با هموتوراکس؛

ج) با هموپنوموتوراکس؛

3: با آسیب به عروق کرونر.

4: با خونریزی خارجی و داخلی.

II. نافذ:

1 الف) مجرد؛

ب) چندگانه؛

2: الف) انتها به انتها.

ب) نه از طریق؛

3: الف) با هموپریکارد.

ب) با هموتوراکس؛

ج) با هموپنوموتوراکس؛

د) با هماتوم مدیاستن.

4: الف) با خونریزی خارجی.

ب) با خونریزی داخلی؛

5: الف) با آسیب به عروق کرونر.

ب) با آسیب به سپتوم قلب؛

ج) با آسیب به سیستم هدایت؛

د) با آسیب به دستگاه سوپاپ.

آسیب های قلبی ترکیبی به دو دسته تقسیم می شوند:

1) نافذ؛

2) غیر نافذ؛

3) در ترکیب با آسیب:

الف) سایر اندام های قفسه سینه (ریه ها، برونش ها، نای، عروق بزرگ، مری، دیافراگم)؛

ب) اندام های شکمی (ارگان های پارانشیمی، اندام های توخالی، عروق بزرگ).

ج) اندام های محلی دیگر (استخوان های جمجمه، مغز، استخوان ها و مفاصل، رگ های خونی).

علائم زخم های قلب و پریکارد

تظاهرات آسیب قلبی متفاوت است. قربانیان در شرایط وخیم در مراکز درمانی بستری هستند. در عین حال، مواردی از زخم های پاک شده و بدون علامت وجود دارد. بیماران از ضعف، سرگیجه، تنگی نفس در ناحیه قلب شکایت دارند. آنها هیجان زده هستند و به سرعت قدرت خود را از دست می دهند. در شوک شدید، ممکن است شکایتی وجود نداشته باشد، اما در مورد ترومای ترکیبی، علائم آسیب به اندام های مجاور اغلب غالب است. بیماران مبتلا به تامپوناد شدید قلبی احساس کمبود هوا را گزارش می دهند. آسیب به عروق کرونر و زخم های متعدد با درد قابل توجهی در قلب مشخص می شود.

سه نوع (شکل) بالینی آسیب قلبی وجود دارد: با غلبه شوک قلبی، هیپوولمیک و ترکیبات آنها. تظاهرات این نوع شوک عملاً با سایر بیماری ها تفاوتی ندارد.

تشخیص زخم های قلب و پریکارد. هنگام حل مسائل تشخیصی برای آسیب های قلبی، باید عامل زمان را به خاطر بسپارید و مجموعه ای از اقدامات تشخیصی باید در درجه اول با هدف شناسایی قابل اطمینان ترین علائم باشد. در موارد شوک، اقدامات تشخیصی در اتاق عمل به موازات عناصر مراقبت های ویژه انجام می شود. آسیب قلبی با موارد زیر نشان داده می شود:

محل ورودی کانال زخم روی قفسه سینه عمدتاً در ناحیه قلب یا در ناحیه پیش کوردیال است. به گفته I.I. Grekov، ناحیه آسیب احتمالی قلب در بالا توسط دنده دوم، در پایین توسط هیپوکندری چپ و ناحیه اپی گاستر، در سمت چپ توسط زیر بغل میانی و در سمت راست توسط خطوط پاراسترنال محدود می شود.

علائم فشار خون وریدی: سیانوز صورت و گردن، تورم وریدهای گردن (CVP 140 mmH2O یا بیشتر). با این حال، در بیماران با از دست دادن خون غالب و ترومای شدید همزمان، CVP معمولا کاهش می یابد. افزایش فشار ورید مرکزی در طول زمان نشانه تامپوناد قلبی است.

تنگی نفس (بیش از 25-30 نفس در دقیقه)
ناشنوایی صداهای قلبی یا عدم وجود آنها. اگر سپتوم بین بطنی آسیب دیده باشد، سوفل سیستولیک در امتداد لبه چپ جناغ با مرکز آن در فضای بین دنده ای چهارم تشخیص داده می شود. اگر دریچه‌های میترال و سه لتی آسیب دیده باشند، ممکن است سوفل سیستولیک در یک سوم پایین جناغ، در نقطه بوتکین و در راس شنیده شود (احتمال آسیب قلبی در افرادی که قبلاً از بیماری قلبی رنج می‌بردند را باید به خاطر داشت).
گسترش مرزهای کوبه ای تیرگی قلبی.
تاکی کاردی. در بیماران در حالت ترمینالو در مورد تامپوناد شدید قلبی، برادی کاردی مشاهده می شود، نبض متناقض - کاهش موج پالسدر حین استنشاق
افت فشار خون شریانی با کاهش سیستولیک و دیاستولیک و کاهش فشار نبض. در بیماران مبتلا به تامپوناد قلبی، فشار خون در شروع هموپریکارد ممکن است به طور متوسط ​​کاهش یابد، اما برای مدتی ثابت می ماند. اگر علائم همپریکارد افزایش یابد، فشار خون به شدت کاهش می یابد. با خونریزی خارج پریکارد، فشار خون به تدریج کاهش می یابد.

در صورت آسیب های قلبی همراه با هموپریکارد، ولتاژ کم کمپلکس های بطنی در ECG مشاهده می شود. در افراد با از دست دادن خون شدید، علائم هیپوکسی میوکارد مشاهده می شود که عمدتاً ماهیت منتشر دارد. آسیب به عروق کرونر بزرگ و بطن ها با تغییرات ECG یکسان با تغییرات قلب همراه است. مرحله حادانفارکتوس میوکارد در افراد با آسیب به سیستم هدایت قلب، سپتوم و دریچه های آن، اختلالات ریتم و هدایت (انسداد هدایت تکانه، گسست ریتم و غیره) و علائم اضافه بار در قسمت های قلب مشاهده می شود. با این حال، نوار قلب برای زخم های پریکارد و قلب به طور دقیق محل زخم را تعیین نمی کند. این با این واقعیت توضیح داده می شود که خود زخم های چاقو تغییرات قابل توجهی در میوکارد ایجاد نمی کنند.

معاینه اشعه ایکس از اندام های قفسه سینه علائم قابل اعتماد و احتمالی آسیب های قلبی را نشان می دهد. علائم قابل اعتماد آسیب قلبی عبارتند از: گسترش شدید مرزهای آن؛ جابجایی قوس ها در امتداد خطوط راست و چپ قلب؛ تضعیف نبض خطوط قلب (نشانه هموپریکاردیوم).

از نظر اکوکاردیوگرافی، با هموپریکاردیوم، شکافی در سیگنال های اکو بین دیواره های قلب و پریکارد تشخیص داده می شود. ابعاد دقیق هموپریکارد با سونوگرافی تعیین می شود.

مستقر معاینه جامعدر بیماران مبتلا به آسیب های قلبی، سه گانه بک متمایز می شود - کاهش شدید فشار خون، افزایش سریع و قابل توجه فشار ورید مرکزی و عدم وجود ضربان قلب در طول فلوروسکوپی.

درمان زخم های قلب و پریکارد

مشکوک بودن آسیب به قلب و پریکارد نشانه مطلق جراحی است. آمادگی برای جراحی شامل ضروری ترین دستکاری های تشخیصی، آزمایشگاهی و ابزاری، حفره های پریورال برای پنوموتوراکس تنشی و کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی است.

هنگام انتخاب دسترسی، محل ورودی کانال زخم و جهت تقریبی آن در نظر گرفته می شود. رایج ترین روش توراکوتومی قدامی جانبی است. اگر زخم در آن موضعی باشد قسمت های پایین ترقفسه سینه، انجام توراکوتومی قدامی جانبی سمت چپ در فضای 5 بین دنده ای توصیه می شود و در بخش های بالایی- در فضای بین دنده ای IV. گسترش زخم یا باز شدن حفره های پلور از طریق کانال زخم توصیه نمی شود. وقتی زخمی شد کشتی های بزرگ- آئورت صعودی، شریان ریوی تنه - توراکوتومی دو طرفه با تقاطع جناغ انجام می شود. تعدادی از جراحان استرنوتومی میانی طولی را برای آسیب های قلبی انجام می دهند.

پس از باز کردن قفسه سینه، پریکارد به صورت طولی در جلوی عصب فرنیک جدا می شود. در لحظه باز شدن از حفره پریکارد خارج می شود تعداد زیادی ازخون و لخته خون از زخمی در قلب می ریزد. زخم های نافذ سمت چپ قلب با جریان خون قرمز مایل به قرمز مشخص می شود. خونریزی از بطن ها گاهی ضربان دار است. برای توقف موقت خونریزی، زخم قلب را با انگشت می پوشانند. نقص دیواره قلب با مواد بخیه غیر قابل جذب بسته می شود.

زخم های بطنی اغلب با بخیه های معمولی منقطع یا U شکل روی پدهای مصنوعی بخیه می شوند. سوراخ‌ها در کل ضخامت میوکارد ایجاد می‌شوند و از لبه‌های زخم 0.5 تا 0.8 سانتی‌متر عقب‌نشینی می‌کنند.

هنگامی که زخم در نزدیکی عروق کرونر قرار دارد، از بخیه های U شکل با قرار دادن آنها در زیر استفاده می شود. بسته های عروقی. زخم های دیواره بطنی اندازه های بزرگبا استفاده اولیه از بخیه های پهن U شکل که لبه های زخم را به هم نزدیک می کند بخیه می شوند. زخم‌های دهلیزهای جدار نازک با بخیه‌های U شکل منقطع روی پدهای مصنوعی، سوزن اتروماتیک، بخیه‌های کیفی روی پدها و بخیه مداوم پس از فشار جانبی دیواره دهلیز با گیره بخیه می‌شوند. زخم‌های آئورت صعودی با طول کمتر از 1 سانتی‌متر با قرار دادن دو نخ بخیه بر روی آئورت آئورت بخیه می‌شوند. بخیه داخلی کیف در فاصله 8 تا 12 میلی متری لبه زخم قرار ندارد. پریکارد با بخیه های نادر بخیه می شود.

اگر در حین جراحی ناگهان ایست قلبی یا فیبریلاسیون رخ دهد، قلب اصلاح می شود، 0.1 میلی لیتر آدرنالین به داخل قلب تزریق می شود و دفیبریلاسیون انجام می شود.

در دوره پس از عمل، درمان پیچیده و در صورت لزوم تشخیص موضعی آسیب شناسی ناشی از آسیب قلبی انجام می شود.

برای بیماران مبتلا به تامپوناد شدید قلبی در مرحله پیش بیمارستانی و در بیمارستان با شرایط بسیار شدید یا آتونال، در صورت غیرممکن بودن انجام توراکوتومی اورژانسی، سوراخ کردن پریکارد از نقاط شناخته شده توصیه می شود. توصیه می شود که سوراخ پریکارد تحت کنترل ECG انجام شود. در این مورد، ظهور اکستراسیستول در ECG یا اختلال ریتم نشان دهنده تماس با میوکارد است و افزایش ولتاژ کمپلکس های بطنی نشان دهنده اثربخشی کاهش فشار قلبی است. پس از آسپیراسیون محتویات از حفره پریکارد، افزایش فشار خون، کاهش فشار ورید مرکزی و کاهش تاکی کاردی مشاهده می شود. سپس عملیات انجام می شود.

در بیمارانی که 12 تا 24 ساعت پس از آسیب بستری می شوند و پارامترهای همودینامیک ثابتی دارند، سوراخ پریکارد همراه با برداشتن خون ممکن است درمان قطعی باشد.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است