کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی یک تکنیک تصویربرداری برای تشخیص بیماری های پانکراس، کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی است. کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد ترکیبی از آندوسکوپی و تصاویر اشعه ایکس است.
هدف از کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی در درمان بیماری هایی که اندام ها را تحت تاثیر قرار می دهند استفاده می شود دستگاه گوارشبه ویژه پانکراس، کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی. پانکراس عضوی است که آب پانکراس را در قسمت بالایی روده ترشح می کند. آب پانکراس از پروتئین های تخصصی تشکیل شده است که به هضم چربی ها، پروتئین ها و کربوهیدرات ها کمک می کند. صفرا ماده ای است که به هضم چربی ها کمک می کند. توسط کبد تولید می شود، از طریق مجاری صفراوی ترشح می شود و در کیسه صفرا تجمع می یابد. صفرا پس از خوردن یک وعده غذایی حاوی چربی در روده کوچک ترشح می شود.
اگر بیمار درد شکمی با منشا ناشناخته، کاهش وزن یا زردی را تجربه کند، پزشک ممکن است کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد را توصیه کند. اینها ممکن است علائم بیماری مجرای صفراوی باشد. به عنوان مثال، سنگ های صفراوی که در کیسه صفرا یا مجاری صفراوی تشکیل می شوند، می توانند در آنجا مستقر شوند و باعث اسپاسم یا اسپاسم شوند. درد مبهمدر سمت راست بالای شکم، تب و/یا یرقان.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی می تواند برای تشخیص تعدادی از بیماری های پانکراس مانند پانکراتیت ناشی از سوء مصرف مزمن الکل، تروما، انسداد مجرای پانکراس (مانند سنگ کیسه صفرا) یا سایر عوامل استفاده شود. این بیماری می تواند حاد یا مزمن باشد. علائم پانکراتیت شامل درد شکم، کاهش وزن، تهوع و استفراغ است.
کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی می تواند برای تشخیص سرطان پانکراس استفاده شود. کیست های کاذب پانکراس؛ یا تنگی مجاری پانکراس. برخی از اختلالات مادرزادی را نیز می توان با استفاده از کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد شناسایی کرد، مانند مشکلات ارثی در پانکراس.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی: توضیحات
کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی یا تحت آرامبخشی یا بیهوشی عمومی انجام می شود. سپس پزشک پشت گلوی بیمار را با بی حسی موضعی درمان می کند. یک آندوسکوپ (لوله نازک و توخالی متصل به صفحه نمایش) در دهان وارد می شود. لوله از طریق مری و معده به دوازدهه (قسمت فوقانی) می رسد روده کوچک). در این مرحله، یک ماده حاجب از طریق لوله کوچک دیگری تزریق می شود. اصطلاح "رتروگراد" در نام روش به جهت معکوس رنگ اشاره دارد.
در مرحله بعد، یک سری اشعه ایکس گرفته می شود. اگر اشعه ایکس نشان دهد که مشکلی وجود دارد، کلانژیوپانکراتوگرافی ممکن است به عنوان یک ابزار درمانی استفاده شود. ممکن است ابزارهای ویژه ای برای برداشتن سنگ کیسه صفرا در آندوسکوپ قرار داده شود، نمونه های بافتی برای مطالعه بیشتر گرفته شود (مثلاً اگر مشکوک به سرطان باشد)، یا یک لوله استنت مخصوص در کانال قرار داده شود تا انسداد را کاهش دهد.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد: تشخیص و آماده سازی
کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی به طور کلی انجام نمی شود مگر اینکه سایر تست های تشخیصی کمتر تهاجمی برای تعیین علت علائم بیمار استفاده شده باشد. چنین آزمایشاتی عبارتند از: شرح حال کامل پزشکی و معاینه فیزیکی، آزمایش خون (برخی بیماری ها را می توان با سطوح غیر طبیعی اجزای خون تشخیص داد)، سونوگرافی(روشی که از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تجسم ساختارهای بدن انسان استفاده می کند)، توموگرافی کامپیوتری (CT) (دستگاه تصویربرداری که از اشعه ایکس برای تولید مقاطع دو بعدی بر روی صفحه نمایش استفاده می کند).
قبل از عمل، به بیمار دستور داده می شود که حداقل شش ساعت از خوردن یا آشامیدن ناشتا باشد تا از خالی بودن معده و روده فوقانی اطمینان حاصل شود. پزشک نیز باید ارائه شود لیست کاملتمام داروهای مصرف شده توسط بیمار و داروها یا داروهای جایگزین. همچنین در صورت حساسیت به ید، بیمار باید به پزشک اطلاع دهد.
کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی: مراقبت از بیمار در حال نقاهت
مشترک ما شوید کانال یوتیوب !
پس از انجام عمل، بیمار در بیمارستان یا مرکز سرپایی در حالی که آرامبخش در حال اجرا است، باقی می ماند. اگر بیمار عوارضی را تجربه کند یا اقدامات دیگری انجام شده باشد، ممکن است اقامت طولانی‌تری تضمین شود.
خطرات کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد
عوارضی که از این روش گزارش شده اند عبارتند از پانکراتیت، کلانژیت (التهاب مجاری صفراوی)، کوله سیستیت (التهاب کیسه صفرا)، آسیب اثنی عشر، درد، خونریزی، عفونت و لخته شدن خون. عواملی که خطر عوارض را افزایش می دهند عبارتند از آسیب کبدی، اختلالات خونریزی، و چندین مورد دیگر.
نتایج عادی
پس از عمل، لوزالمعده و مجاری صفراوی بیمار باید عاری از سنگ باشد و هیچ گونه تنگی یا علائم عفونت یا التهاب را نشان ندهد.
مرگ و میر
میزان کلی عوارض مرتبط با کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد تقریباً 11 درصد است. پانکراتیت ممکن است در 7 درصد بیماران رخ دهد. کلانژیت و کوله سیستیت در کمتر از 1 درصد بیماران رخ می دهد. عفونت، صدمات و لخته شدن خون در کمتر از 1 درصد بیماران رخ می دهد. میزان مرگ و میر کلانژیوپانکراتوگرافی حدود 0.1٪ است.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی: جایگزین
اگرچه روش های کمتر تهاجمی (مانند توموگرافی کامپیوتری و سونوگرافی) برای تشخیص وجود دارد بیماری های گوارشیاین آزمایش‌ها اغلب به اندازه کافی دقیق نیستند تا بتوانند شرایط خاصی را تشخیص دهند. کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی جایگزینی برای کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی است؛ در صورتی که روش دوم امکان پذیر نباشد، ممکن است اولی توصیه شود.
کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی نیز نوعی معاینه غیر تهاجمی مجاری صفراوی و مجاری پانکراس است. اما نقطه ضعف این روش این است که بر خلاف کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی، نمی توان از آن برای اقدامات درمانی یا تصویربرداری استفاده کرد.
سلب مسئولیت:اطلاعات ارائه شده در این مقاله در مورد کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی فقط برای اطلاع خوانندگان در نظر گرفته شده است. در نظر گرفته نشده است که جایگزینی برای مشاوره از یک متخصص مراقبت های بهداشتی باشد.
میزان موفقیت کلی کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی 80-95٪ است. عوارض جدی در 10 درصد بیماران رخ می دهد. این خونریزی است پانکراتیت حاد، کلانژیت و سوراخ شدن رترودئودنال.
مرگ و میر در 30 روز اول ممکن است به 15 درصد برسد که نشان دهنده شدت بیماری زمینه ای است. برای سنگ هایی با قطر کمتر از 15 میلی متر، با جایگزینی اسفنکتروتومی با دیلاتاسیون پاپیلاری، می توان خطر عوارض را کاهش داد. مشکلات در برداشتن سنگ های مجرای صفراوی مشترک با آندوسکوپی با ناهنجاری های ساختاری (به عنوان مثال، دیورتیکول پری آمپلی) یا عمل های قبلی مرتبط است. سنگ های با قطر بیش از 15 میلی متر، سنگ های مجرای صفراوی داخل کبدی و سنگ هایی که در نزدیکی ناحیه تنگی قرار دارند به سختی برداشته می شوند. سنگ شکنی مکانیکی، سنگ شکنی برون بدنی با موج ضربه ای و انحلال شیمیایی سنگ ها به عنوان روش های کمکی استفاده می شود. لیتوتریپسی در 80 درصد موارد موثر است؛ عیب اصلی روش نیاز به انجام مراحل مکرر به دنبال ERCP برای برداشتن قطعات سنگ است.
سنگ های مجاری صفراوی پیچیده با کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی
- سنگ های بزرگتر از 15 میلی متر
- سنگ مجرای داخل کبدی
- سنگ های متعدد
- سنگ های ضربه ای
- سنگ در نزدیکی تنگی مجرا قرار دارد
- سنگ های نامنظم
- اختلاف بین اندازه سنگ و قطر مجرای صفراوی
- دیورتیکول دوازدهه
- وضعیت پس از برداشتن معده Billroth-II
- تاریخچه دئودنوتومی جراحی
قبل از دوران تکنیک های لاپاراسکوپی، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی به عنوان جایگزینی برای مداخلات باز در مجرای صفراوی مشترک ضروری بود. ERCP برای بیمارانی که ریسک جراحی بالایی دارند و کوله سیستکتومی باز و بازبینی مجرای صفراوی مشترک برای افراد جوان اندیکاسیون دارد. در حال حاضر انتخاب روش درمان به وجود یا عدم وجود منابع لاپاراسکوپی و آندوسکوپی در یک بیمارستان خاص و وجود دانش خاص جراح در این زمینه بستگی دارد.
استنت گذاری در طی ERCP
در 5 درصد موارد یا کمتر، زمانی که برداشتن سنگ‌های مجرای صفراوی ناکافی یا غیرممکن است، از درناژ بینی و یا استنت گذاری برای رفع فشار و جلوگیری از انسداد مجرای دیستال استفاده می‌شود. این روش ها قبل از برداشتن سنگ ها با استفاده از روش دیگری، وضعیت بیمار را بهبود می بخشد. قرار دادن موقت پروتز صفراوی به جلوگیری از جابجایی تصادفی یا عمدی درناژ بینی صفراوی در بیماران بیهوش یا غیرهمکار کمک می کند. استنت ممکن است پس از چند ماه مسدود شود، اما جریان صفرا معمولاً در اطراف آن ادامه دارد. در این مورد، وجود استنت به عنوان یک اقدام کافی برای جلوگیری از نهفتگی سنگ ها در مجرای صفراوی مشترک دیستال عمل می کند. در بیماران جراحی بدحال، در صورت عود زردی ممکن است نیاز به تغییر استنت باشد. گاهی اوقات کلانژیت عود کننده متعاقباً علت سیروز صفراوی ثانویه می شود.
ERCP قبل از عمل
برخی از متخصصان کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی را به عنوان روش انتخابی در تشخیص قبل از عمل کلدوکولیتیازیس در تمام بیماران مشکوک به سنگ مجرای صفراوی مشترک می دانند. از مزایای این اصل این است که برداشتن سنگ های مجرای صفراوی مشترک قبل از عمل جراحی، موضوع درمان حین عمل کلدوکولیتیازیس را از بین می برد. با این حال، این اصل تعداد معینی از مداخلات آندوسکوپی غیرقابل توجیه را تعیین می کند. تقریباً 12 درصد از بیمارانی که تحت کوله سیستکتومی انتخابی قرار می گیرند، دچار سنگ های مجرای صفراوی مشترک می شوند. در انگلستان این مستلزم انجام ERCP های اضافی سالانه است. بر اساس این واقعیت که همه این روش ها صرفاً تشخیصی بودند، هر ساله حدود 100 عارضه شدید در مرحله تشخیص ایجاد می شود.
یک کارآزمایی تصادفی شده هیچ مزیت قابل توجهی را از اسفنکتروتومی قبل از عمل نسبت به کوله سیستکتومی باز یا اکتشاف مجرای صفراوی مشترک نشان نداد. برعکس، ERCP همراه با اسفنکتروتومی اغلب در درمان کلدوکولیتیازیس استفاده می شود، زیرا هم قابلیت اطمینان روش و هم عدم تمایل جراحان به انجام بازبینی لاپاراسکوپی مجرای صفراوی مشترک به میزان قابل توجهی افزایش یافته است.
کولدوکوستومی باید بعد از برداشتن سنگ از مجرای صفراوی مشترک انجام شود، مگر در مواردی که شرایط بیمار اجازه بیهوشی عمومی را نمی دهد. در همان زمان، تقریباً در 47٪ از بیماران، در صورتی که کیسه صفرا پس از کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی و اسفنکتروتومی دست نخورده باقی بماند، عود سنگ کلیه رخ می دهد که نیاز به کوله سیستکتومی دارد.
ERCP حین عمل
گزارش‌هایی در مورد موفقیت کلانژیوپانکراتوگرافی آندوسکوپی رتروگراد حین عمل وجود دارد، اما تنها چند مرکز اجرای آن را مناسب می‌دانند.
ERCP بعد از عمل
اگر سنگ های مجرای قبل از عمل تشخیص داده نشد، می توان آنها را در طی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی با استفاده از کلانژیوگرافی حین عمل شناسایی کرد. هنگامی که سنگ های مجرای صفراوی مشترک به این روش تشخیص داده می شوند، در صورتی که امکان کاوش مجاری حین عمل وجود نداشته باشد، برداشتن آندوسکوپی بعد از عمل امکان پذیر است. این تاکتیک به کاهش تعداد ERCP به طور معمول یا هدفمند قبل از عمل کمک می کند و می تواند تعداد بیمارانی را که برای برداشتن سنگ های مجرای صفراوی مشترک نیاز به عمل مجدد دارند، به میزان قابل توجهی کاهش دهد. اما اگر جراح تجربه انجام اصلاح لاپاراسکوپی مجرا را داشته باشد، ERCP فقط برای بیمارانی انجام می شود که برداشتن آندوسکوپی سنگ در آنها بی اثر باشد.
در حال حاضر، جایگاه ERCP در جراحی مجاری صفراوی هنوز به طور کامل مشخص نشده است، اما تحقیقات جدید و انباشت تجربه عملی به ما این امکان را می دهد که در آینده نزدیک به فرمولاسیون نشانه های دقیق استفاده از این روش امیدوار باشیم. تعدادی الگوریتم مناسب برای کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی در موارد مشکوک به سنگ های مجرای صفراوی مشترک مخفی ایجاد شده است.
در مورد حفظ سنگ ها نظرات متناقضی وجود دارد سایز بزرگ(کمتر از 5 میلی متر) که در حین جراحی یافت می شود. در یک مطالعه کوچک، 29 درصد از بیماران طی یک دوره پیگیری 33 ماهه علامتدار شدند، اما بیماران با موفقیت با ERCP درمان شدند.
برای درمان موفقیت آمیز کلدوکولیتیازیس، تعیین معیارها و روش های مورد استفاده در شرایط خاص ضروری است. در بیمارستان‌هایی که تجهیزات آماده برای ERCP دارند، ممکن است جراح نیازی به بهبود روش لاپاراسکوپی مجرای صفراوی مشترک نداشته باشد، اما اگر تجهیزات آماده برای کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی وجود نداشته باشد، مشکلات زیادی در درمان لاپاراسکوپی ایجاد می‌شود. کلدوکولیتیازیس
ERCP قبل از عمل و برداشتن لاپاراسکوپی سنگ مجرای صفراوی مشترک نتایجی معادل دارند. علاوه بر این، بیمارانی که سنگ‌هایشان از طریق ترانسوزوز خارج شده بود، زمان کمتری را در بیمارستان سپری کردند.
یک مطالعه کوچک نشان داد که نتایج برداشتن بعد از عملسنگ هایی که از ERCP استفاده می کنند معادل سنگ هایی هستند که از روش های لاپاراسکوپی استفاده می کنند. تعداد کلدوکوتومی های انجام شده کم و تعداد سنگ های برداشته نشده زیاد بود. با نصب استنت های صفراوی می توان اثربخشی ERCP بعد از عمل و برداشتن سنگ ها در حین جراحی را افزایش داد.
با تجربه، اکثر سنگ های مجرای صفراوی را می توان در طول جراحی برداشت. هیچ روش جهانی برای از بین بردن سنگ وجود ندارد. در صورت وجود سنگ های کم یا کوچک (کمتر از 1 سانتی متر)، واقع در مجرای صفراوی مشترک یا دیستال مجرای کیستیک، اکتشاف ترانس کیستیک موثر است. هنگامی که سنگ یا سنگ ها بزرگ، متعدد و یا در مجرای مشترک کبدی یا مجاری صفراوی داخل کبدی قرار دارند، کولدوکوتومی یا اکتشاف ترانسوزیکال با استفاده از کلدوکوسکوپ با قطر بیشتر از 5 میلی متر ترجیح داده می شود. جراحانی که از اکتشاف لاپاراسکوپی استفاده می کنند باید رویکرد خود را به دقت در نظر بگیرند. تجهیزات و مهارت مناسب نیز مورد نیاز است. اگر بازبینی لاپاراسکوپی مجرای صفراوی مشترک از طریق مجرای کیستیک بی اثر باشد، جراح با سه گزینه باقی می ماند:
- عبور از مجرای سیستیک و کوله سیستکتومی کامل در انتظار انجام ERCP بعد از جراحی.
- انجام کلدوکوتومی لاپاراسکوپی؛
- انجام لاپاراتومی و اکتشاف باز مجرای صفراوی مشترک.
در شرایطی که کلدوکوتومی لاپاراسکوپی بی‌اثر است، می‌توان درناژ T شکل را وارد مجرا کرد و متعاقباً (پس از 6 هفته) سنگ‌های باقیمانده را از طریق لوله خارج کرد، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی بعد از عمل و اسفنکتروتومی باز انجام داد. بازبینی مجرا می تواند انجام شود. در هر مورد، شما باید روشی را انتخاب کنید که در شرایط خاص مناسب ترین باشد. گزینه ها باید قبل از عمل با بیمار در میان گذاشته شود.
برخی از محققان ERCP قبل از عمل را مقرون به صرفه ترین درمان برای بیماران پرخطر مبتلا به سنگ کلیه می دانند. ثابت شده است که برداشتن سنگ های مجرای صفراوی از طریق ترانسوزیکال به کاهش میزان بروز و بیشتر کمک می کند. بهبودی سریعبیماران. سنگ شکنی حین عمل زمانی نشان داده می شود که سنگ هایی که به دلایلی نمی توانند در طی لاپاراسکوپی یا لاپاراسکوپی برداشته شوند، تشخیص داده می شوند. جراحی باز. از نظر اقتصادی، کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک با کلانژیوگرافی حین عمل و برداشتن سنگ های مجرای صفراوی مشترک از طریق مجرای کیستیک باید موجه تلقی شود. در صورت تشخیص سنگ های از دست رفته در حین جراحی، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی باید انجام شود. بررسی گسترده ادبیات نشان می دهد که کاوش مجرای صفراوی مشترک با لاپاروسکوپی یک درمان ایمن و موثر برای کلدوکولیتیازیس، برتر از ERCP است.
انواع و عملکرد کلانژیوپانکراتوگرافی
پانکراس یکی از مهم ترین اندام های گوارشی است. هر یک از بیماری های او نیاز به درمان فوری دارد. با این حال، علت اختلال عملکرد پانکراس و کبد به ندرت با علائم مشخص می شود. فقط یک معاینه کامل به شما امکان می دهد تا به طور دقیق ویژگی های بیماری را تعیین کنید. تشخیص تنها بر اساس نتایج یک معاینه جامع، از جمله سه روش اصلی انجام می شود:
- بالینی. پزشک بر اساس معاینه اولیه و پرسش از بیماران، تصویری کلی از علائم به دست می آورد. علامت اصلیمشکلات پانکراس، کبد، مجاری صفراوی - درد. آنها معمولاً در قسمت فوقانی شکم ایجاد می شوند و ویژگی های متفاوتی دارند: طولانی یا تیز، حمله ای، تابش به سمت راست یا سمت چپبدن. احساس درد پس از خوردن غذاهای خاص تشدید می شود: سرخ کردنی، چرب، دودی، ادویه دار یا نوشیدنی های الکلی.
- آزمایشگاه. معاینه آزمایشگاهی به تعیین ویژگی ها و مرحله بیماری، وجود فرآیندهای التهابی و سایر اختلالات بدن کمک می کند. برای این کار آزمایش خون و ادرار انجام می شود، هموگرام، برنامه کوپر و آزمایش کمبود تخمیر تجویز می شود.
- وسیله. این روش برای تایید بیماری کبد یا پانکراس ضروری است. با کمک آن می توانید تغییرات اندام ها و وجود تشکل های خارجی را به صورت بصری ارزیابی کنید. اضافه کردن به لیست روش های ابزاریشامل معاینه آندوسکوپی، اشعه ایکس حفره شکمیسونوگرافی، توموگرافی کامپیوتری، بیوپسی و انواع کولانژیوپانکراتوگرافی.
کلانژیوپانکراتوگرافی روشی برای بررسی صفرا و مجاری دفعی پانکراس است. با استفاده از آندوسکوپ، اشعه ایکس و ماده حاجب انجام می شود. موارد مصرف: بیماری های دستگاه گوارش.
انواع معاینه بسته به تجهیزات مورد استفاده و ویژگی های روش متمایز می شوند.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی ترکیبی از استفاده از دستگاه اشعه ایکس و آندوسکوپ است. با کمک آن می توان دستگاه گوارش فوقانی و میانی را بررسی کرد. در طول این روش، بافت برای تعیین خطر تومورهای بدخیم و نمونه صفرا گرفته می شود. می توان تشکیلات و صفرای اضافی را از کیسه صفرا خارج کرد. کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی تنها در صورت وجود دلایل جدی قابل تجویز است، زیرا روش تهاجمی می تواند عوارض ایجاد کند. برای اطمینان از نیاز به ERCP، وضعیت و علائم بیمار بررسی می شود.
موارد مصرف و موارد منع مصرف
معاینه اغلب برای تعیین علت ضعف ناشی از انسداد مجاری صفراوی تجویز می شود. یکی از علائم انسداد درد شکم است که نشان دهنده نئوپلاسم در کیسه صفرا و مجاری است. نشانه های دیگر برای تشخیص عبارتند از کوله سیستیت، سیروز کبدی و تومورهای بدخیم پانکراس. ERCP همچنین به پزشک اجازه می دهد تا با مطالعه ویژگی های ساختاری مجاری برای جراحی آماده شود. دستگاه های آندوسکوپی را می توان برای مداخله جراحی در طی ERCP استفاده کرد.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی در بارداری، باریک شدن مجرای مری یا پاپیلای Vater، حاد یا تشدید فرآیندهای التهابی مزمن کبد، مجاری صفراوی و پانکراس، شرایط شدید سیستم قلبی عروقی و تنفسی منع مصرف دارد. در مورد داروهایی که استفاده می کنید و هر گونه حساسیتی که دارید به پزشک خود اطلاع دهید.
اگر فرد مورد معاینه نسبت به مواد لازم برای مطالعه عدم تحمل داشته باشد، این روش امکان پذیر نیست. هنگام استفاده از انسولین و داروهایی که لخته شدن خون را مهار می کنند، ابتدا دوز را کاهش داده و قطع کنید دارویا آنالوگ هایی را جایگزین کنید که تداخلی با تحقیق ندارند.
آماده سازی برای ERCP
برای آماده شدن برای این روش، دوش پاکسازی انجام می شود. مطالعه با معده خالی انجام می شود، نوشیدن نیز توصیه نمی شود. بیمار توسط کادر پزشکی معاینه می شود. اگر دوازدهه طبیعی باشد، هیچ گونه منع مصرفی وجود ندارد، متخصص بیهوشی داروها را تجویز می کند. آندوسکوپی یک روش پیچیده و دردناک است، بنابراین استفاده از داروهای آرام بخش الزامی است. 30 دقیقه قبل از شروع آزمایش، از محلول هایی استفاده می شود که اسپاسم عضلانی را کاهش می دهد تا از شل شدن دوازدهه اطمینان حاصل شود. برای راحت‌تر کردن این روش، داروهایی که تولید بزاق را به حداقل می‌رسانند و یک بی‌حس کننده موضعی تجویز می‌شوند. این روش چند دقیقه طول می کشد. اگر انتظار می رود ERCP بیشتر طول بکشد، بیهوشی عمومی امکان پذیر است.
نظر سنجی
یک آندوسکوپ و یک ماده حاجب در وضعیت خوابیده به پشت و با استفاده از کنترل کنترل می شود اشعه ایکس. آندوسکوپ از طریق حفره دهان و مری به دهان پاپیلای بزرگ دوازدهه متصل می شود. از آنجا، یک ماده حاجب مبتنی بر ید از طریق یک کاتتر وارد مجاری صفراوی مشترک و پانکراس می شود. پس از پر شدن سیستم ها، تصاویر گرفته می شود. در صورتی که در تصاویر سنگ یا تشکیلات دیگری مشاهده شود، ابزارهای مخصوصی به داخل مجرا فرستاده شده و تشکیلات از طریق یک برش برداشته می شوند. در پایان عمل، ماده حاجب از بدن خارج می شود.
عوارض و عوارض جانبی
پس از تشخیص، بیمار چندین ساعت را تحت نظر می گذراند تا خطر عوارض را از بین ببرد. فرآیند تشخیصی از طریق ERCP عوارض جانبی جدی ندارد، نفخ و سنگینی شکم امکان پذیر است. احساسات دردناکگلودرد ناشی از آندوسکوپ ممکن است برای چند روز شما را آزار دهد.
اگر این روش شامل برداشتن توده ها یا جمع آوری بافت برای تجزیه و تحلیل باشد، ممکن است مقدار کمی خون در مدفوع وجود داشته باشد. اگر احساس درد، لرز، استفراغ یا تغییر رنگ مدفوع دارید، با پزشک خود مشورت کنید. ممکن است عفونت روده، آسیب به روده یا مری، خونریزی، پانکراتیت.
کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی
روش تصویربرداری رزونانس مغناطیسی نیازی به معرفی دستگاه ها یا مواد حاجب حاوی ید ندارد. تصاویر سه بعدی دقیق از اندام ها با استفاده از میدان های مغناطیسی و پالس های فرکانس بالا به دست می آید. معاینه بدون تماس راحت است و عوارضی ایجاد نمی کند و در عین حال اطلاعات لازم را در مورد ویژگی های ساختاری اندام های دستگاه گوارش و وجود آسیب شناسی ارائه می دهد. MRCP دقیق ترین روش معاینه است که در آن می توان ویژگی های عملکرد سیستم ها را مطالعه کرد و تغییرات پنهان شده توسط بافت استخوان را شناسایی کرد. با این حال، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی نمی تواند سنگ های کوچک را ببیند یا تعیین کند که مجرا چقدر باریک است.
پیشرفت مطالعه
کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی برای یرقان، پانکراتیت، برای روشن شدن علت درد شکمی، شناسایی تومورها و روند التهابی قبل از جراحی یا ارزیابی اثربخشی درمان انجام می شود.
آمادگی خاصی لازم نیست، اما باید چندین ساعت از غذا و مایعات ناشتا باشید. اگر شرایط پزشکی یا آلرژی دارید، یا اگر تحت عمل جراحی هستید یا باردار هستید، به پزشک خود اطلاع دهید. این روش بیش از پانزده دقیقه طول نمی کشد. در صورت لزوم، ماده حاجب بدون ید از طریق ورید تزریق می شود. اگر بیمار از کلاستروفوبیا یا اضطراب رنج می برد، پزشک یک مسکن تجویز می کند. پیش نیاز تشخیص موفقیت آمیز MRI بی حرکتی کامل است. بیمار روی یک میز قرار می گیرد و در موقعیتی قرار می گیرد که کمک کند ثابت بماند. بیمار در مطب تنها می ماند، اما رادیولوژیست پیشرفت معاینه را زیر نظر دارد و در تماس است.
موارد منع مصرف و اقدامات احتیاطی
معاینه تحت تأثیر یک آهنربای قدرتمند انجام می شود. به منظور ایجاد اختلال در عملکرد آن، آوردن وسایل الکترونیکی، اشیاء فلزی و جواهرات به داخل دفتر ممنوع است. همچنین لازم است از وجود فلز در بدنه سوژه اطمینان حاصل شود. اعوجاج داده ها در اثر سوراخ کردن، پروتز با قطعات فلزی، پر کردن، بریس، براکت فلزی، استنت ایجاد می شود. مشکل ممکن است در حضور ایمپلنت باشد. اثر آهنربا بر روی برخی از وسایل مصنوعی در بدن می تواند تهدید کننده زندگی باشد. گرم کردن خالکوبی ساخته شده با رنگ حاوی آهن امکان پذیر است. تببرخی از نواحی بدن طبیعی هستند. با این حال، اگر این وضعیت باعث ناراحتی شود، لازم است به متخصصان پزشکی اطلاع دهید، زیرا نمی توانید به تنهایی حرکت کنید یا موقعیت خود را تغییر دهید. هنگام کار، آهنربا زمزمه می کند و ضربه زدن امکان پذیر است. برای جلوگیری از مزاحمت صداها، می توانید گوش گیر بخواهید.
محدودیت های استفاده از MRCP
این فرآیند بدون عواقب برای بدن انجام می شود؛ در برخی موارد، واکنش آلرژیک به ماده حاجب رخ می دهد. از طریق یک کاتتر تجویز می شود که ممکن است هنگام قرار دادن آن باعث ناراحتی شود. توصیه می شود خانم ها یک روز بعد از عمل از شیردهی خودداری کنند. در صورت بروز عوارض جانبی، با پزشک خود مشورت کنید. پس از استفاده از داروهای آرام بخش یا آرام بخش قوی، بیمار تا بهبودی کامل تحت نظر می باشد.
این نوع تشخیص ممکن نیست یا در برخی موارد دارای محدودیت هایی است. انجام کلانژیوپانکراتوگرافی رزونانس مغناطیسی به زنان باردار توصیه نمی شود مگر اینکه کاملاً ضروری باشد، اگرچه هیچ اثری بر روی جنین مشخص نشده است. این روش همچنین برای تشخیص آسیب های جدی بیمارانی که در آنها مهارها یا وسایل پزشکی را نمی توان از بدن خارج کرد، مناسب نیست. دستگاه MRI بسته می تواند برای بیماران چاق تنگ باشد. در برخی موسسات پزشکیاسکنرهای باز وجود دارد که به حل مشکل کمک می کند.
کلانژیوگرافی رتروگراد آندوسکوپی
1. تفاوت بین ERCP تشخیصی و درمانی چیست؟ ERCP تشخیصی شامل تضاد مجاری صفراوی و مجرای پانکراس از طریق پاپیلای اصلی اثنی عشر (یا گاهی اوقات از طریق پاپیلای مینور اثنی عشر) است. علاوه بر این، هنگام انجام ERCP، می توان موادی را برای بیوپسی از پاپیلای اثنی عشر تغییر یافته پاتولوژیک و از مناطق تنگی مجاری صفراوی برداشت و همچنین غشای مخاطی را خراش داد. بررسی سیتولوژیک. کلانژیوپانکراتوگرافی تشخیصی باید توسط یک آندوسکوپیست با تجربه انجام شود که می داند چگونه قبل از دارو تجویز کند و آندوسکوپ را دستکاری کند، زیرا قرار دادن کاتتر در پاپیلای اثنی عشر گاهی می تواند بسیار دشوار باشد.
ERCP درمانی شامل تمام عناصر ERCP تشخیصی است. علاوه بر این، در صورت لزوم، روش های درمانی مختلف، رادیکال و/یا تسکین دهنده انجام می شود. چنین اقدامات درمانی شامل پاپیلوتومی آندوسکوپی، برداشتن سنگ از مجاری صفراوی و نصب استنت پلاستیکی یا فلزی است.
2. متخصص انجام ERCP باید چه چیزهایی را بداند و بتواند انجام دهد؟
اخیراً موضوع نیاز هر متخصصی که ERCP را انجام می دهد به تجربه در عمل درمانی مورد بحث قرار گرفته است. انجمن آمریکایی آندوسکوپی دستگاه گوارش فهرستی از روش های استاندارد اصلی و خاص آندوسکوپی را منتشر کرده است. ERCP تشخیصی شامل 75 دستکاری، و ERCP درمانی - 25 است. تمام دستکاری های درمانی در طول ERCP تشخیصی در مواردی که تشکیل پاتولوژیک در دسترس است انجام می شود. در حال حاضر، برنامه های آموزشی زیادی برای کمک به کسب تجربه در انجام ERCP تشخیصی ایجاد شده است. در مورد تجربه انجام ERCP درمانی، در فرآیند کار مستقل به دست می آید. که در موارد دشوار ERCP فقط باید توسط متخصصانی با تجربه در انجام مداخلات آندوسکوپی درمانی انجام شود. از آنجایی که فناوری روش‌های تصویربرداری غیرتهاجمی، مانند توموگرافی کامپیوتری، دائما در حال بهبود است، نیاز به ERCP تشخیصی زمانی که بیماران مشکوک به داشتن تومورهای خوش‌خیم یا بدخیم هستند، به تدریج از بین می‌رود. در حال حاضر، برعکس، علائم کلانژیوگرافی رتروگراد درمانی به طور مداوم در حال گسترش است. اغلب در هنگام انجام کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی از آن به عنوان یک مکمل استفاده می شود. تشخیص کلدوکولیتیازیس توسط متخصص آندوسکوپی که تجربه ای در انجام پاپیلوتومی و برداشتن سنگ از مجاری ندارد نیاز به تکرار ERCP با هدف درمانیکه خطر عوارض ناشی از استفاده از داروهای آرام بخش و قرار گرفتن در معرض اشعه را افزایش می دهد و هزینه درمان را افزایش می دهد. هنگامی که یک ماده حاجب در بالای محل تنگی مجرای صفراوی تزریق می شود، آندوسکوپیست نمی تواند تخلیه کافی مجرای صفراوی را فراهم کند، که خطر ابتلا به کلانژیت را افزایش می دهد.
3. آیا وجود دارد ویژگی های خاصاستفاده از مسکن ها و مسکن ها در طی ERCP؟
بله، آنها وجود دارند. اکثر معاینات استاندارد آندوسکوپی با مشارکت یک دستیار انجام می شود که برای اطمینان از کنترل وضعیت بیمار و انجام معاینه به میزان کافی کافی است. هنگام انجام ERCP، اولین دستیار، واقع در انتهای سر تختی که بیمار روی آن دراز می‌کشد، باید کاتترها، سیم‌های راهنما و سایر ابزارهای اضافی را که در طول آندوسکوپی استفاده می‌شوند، دستکاری کند. بنابراین، در این مورد، به یک دستیار دوم نیاز است که وظیفه اصلی آن نظارت بر وضعیت بیمار است.
در حالی که معاینه آندوسکوپی تشخیصی بخش های بالاییدستگاه گوارش معمولاً به سرعت انجام می شود، ERCP زمان زیادی می برد. طول مدت و پیچیدگی قابل توجه این روش، تجویز دوزهای تجمعی بالاتر از مسکن ها و مسکن ها را ضروری می کند، که می تواند مشکلات مختلفی را در بیماران مسن مبتلا به کلدوکولیتیازیس یا تنگی مجرای صفراوی و همچنین در بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن که روزانه از مسکن های مخدر برای کاهش مصرف می کنند، ایجاد کند. شدت سندرم درد در بیشتر موارد، معاینات آندوسکوپی خطری برای زندگی بیماران ندارد، در حین انجام آنها، آرامبخش ها و مسکن های استاندارد توسط خود آندوسکوپیست تجویز می شود. در این صورت لازم است وضعیت بیمار به دقت بررسی شود که در همه موارد باید پالس اکسیمتری و در صورت داشتن سابقه بیماری شدید قلبی، نظارت بر فعالیت قلبی انجام شود. اکسیژن استنشاقی در طی ERCP نباید برای همه بیماران تجویز شود، اما اگر هیپوکسمی نسبی در طول مطالعه ایجاد شود ممکن است مورد نیاز باشد. گاهی اوقات نیاز به تجویز آنتاگونیست ها، مسکن های مخدر و بنزودیازپین ها وجود دارد. شما باید همه چیز را در دست داشته باشید تجهیزات لازمبرای بازیابی باز بودن دستگاه تنفسیو انجام اقدامات اولیه احیاء. پزشک باید همیشه آماده مصرف فوری باشد اقدامات اضطراریبرای حفظ عملکرد اندام های حیاتی بیمار. در موارد خاص، هنگام انجام ERCP بر روی بیماران مسن و بیمارانی که وضعیت وخیم آنها به دلیل وجود بیماری های قلبی ریوی جدی، مصرف مزمن دارو، چاقی ناشی از اختلالات متابولیک و همچنین بیمارانی که نمی توانند تحت بی حسی موضعی معاینه شوند، با یک متخصص مشورت کنید. ممکن است نیاز به متخصص بیهوشی باشد.
4. رایج ترین نشانه های کولانژیوگرافی رتروگراد کدامند؟
نشانه های اصلی کلانژیوگرافی رتروگراد، زردی انسدادی و درد شکمی است که علت احتمالی آن انسداد مجاری صفراوی به دلیل وجود سنگ، تومور یا تنگی مجاری صفراوی است. تقریباً در تمام موارد ذکر شده، هنگامی که تشخیص تأیید می شود، نیاز به نوعی مداخله درمانی (برداشتن سنگ، نصب استنت و غیره) وجود دارد.
استفاده گسترده از کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک منجر به افزایش استفاده از کلانژیوگرافی رتروگراد شده است. در طول کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی، ماده حاجب معمولاً از طریق مجرای کیستیک تزریق می شود. با این حال، روش لاپاراسکوپی حذف سنگ از مجرای صفراوی مشترک و روش لاپاراسکوپی باز کردن و معاینه مجرای صفراوی مشترک هنوز با جزئیات کافی توسعه نیافته‌اند و به طور گسترده مورد استفاده قرار نمی‌گیرند. بنابراین، جراحان اغلب کلانژیوگرافی رتروگراد را برای برداشتن سنگ های مجرای صفراوی قبل از انجام کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی در بیماران مشکوک به کلدوکولیتیازیس یا پس از کله سیستکتومی لاپاراسکوپی در مواردی که کلدوکولیتیازیس به طور غیرمنتظره در کلانژیوگرافی های انجام شده در طول جراحی تشخیص داده می شود، انجام می دهند. کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی نسبت به کوله سیستکتومی باز سنتی کمی بیشتر به عوارض منجر می شود، به خصوص اگر جراح تجربه کمی داشته باشد.
پاپیلوتومی آندوسکوپی، همراه یا بدون نصب استنت، با حداقل احتمال وقوع مشخص می شود. دوره بعد از عملناتوانی استامپ مجرای کیستیک کلانژیوگرافی رتروگراد می تواند چنین عارضه نادری مانند تقاطع مجرای صفراوی را تشخیص دهد. علاوه بر این، هنگام انجام کلانژیوگرافی رتروگراد، تنگی های بعد از عملمجاری صفراوی در این صورت می توانید آنها را گشاد کنید یا استنت قرار دهید. همچنین در مواردی که بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد راجعه معاینه می شوند، کلانژیوگرافی رتروگراد نشان داده می شود، کلانژیت اسکلروزان در بیمارانی با عوامل مستعد کننده (مانند) تشخیص داده می شود. بیماری های التهابیروده یا ایدز)، صفرا برای بررسی کریستال‌های صفرا یا سایر آزمایش‌ها و زمانی که آزمایش‌های اضافی مانند مانومتری مجرای صفراوی انجام می‌شود، جمع‌آوری می‌شود.
5. هر چند وقت یکبار کلانژیوگرافی رتروگراد با موفقیت انجام می شود؟ از چه تکنیک هایی می توان برای افزایش تعداد مطالعات انجام شده با موفقیت استفاده کرد؟
اگر جراح تجربه کافی داشته باشد، درصد کلانژیوگرافی رتروگراد با موفقیت انجام شده است. در بیشتر موارد، کنتراست و/یا کاتتریزاسیون کافی مجاری صفراوی با استفاده از کاتترهای استاندارد حاصل می‌شود، اما در شرایط سخت استفاده از کاتترها و دستگاه‌های مخصوص توصیه می‌شود. کاتترهای استاندارد با راهنماهای سیمی که با غلاف مخصوصی در داخل مجاری صفراوی پوشانده شده اند و کاتتریزاسیون را آسان تر می کنند. تزریق مواد حاجب از طریق این کاتترهای راهنما ممکن است، اما همیشه راحت نیست. در حال حاضر کاتترهایی با کانال های مجزا برای هادی و برای معرفی مواد حاجب ساخته شده و با موفقیت مورد استفاده قرار می گیرند، اما از معایب این کاتترها می توان به قطر بیشتر و صلبیت آنها اشاره کرد. این کاستی ها باعث ایجاد مشکلات خاصی در کار دستیارانی می شود که سعی می کنند این کاتترها را از کانال ابزاری آندوسکوپ که قطر کمی دارد عبور دهند. یک تکنیک موثراستفاده از یک کاتتر تک لومن همراه با سیم راهنما برای انجام کاتتریزاسیون مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای مجرای آزاد و متعاقبا حذف سیم راهنما و تجویز رایگان ماده حاجب است. دستیار می تواند از یک سرنگ برای تجویز ماده حاجب استفاده کند، که همچنین قبل از تجویز ماده حاجب، هوا را از کاتتر خارج می کند. این دستکاری خطر ورود حباب های هوا به مجاری صفراوی را کاهش می دهد.
برخی از کاتترهای موجود در بازار دارای نوک مخروطی، قطر کوچک و سفتی قابل مقایسه با کاتترهای استاندارد هستند. این کاتترهای مدرن به راحتی قابل دستکاری هستند و می توان آنها را به راحتی در مجاری قرار داد. بسیاری از این کاتترها را نمی توان همراه با سیم های راهنمای استاندارد 0.035 اینچ (0.9 میلی متر) استفاده کرد. با این حال، چنین کاتترها معایب خود را نیز دارند. قبلاً، اگر پس از کاتتریزاسیون مجاری صفراوی و کلانژیوگرافی معلوم می شد که بیمار نیاز به پاپیلوتومی آندوسکوپی دارد، کاتتر باید به پاپیلوتوم با سیم راهنما به قطر 0.018 اینچ (0.49 میلی متر) تغییر می کرد که از نظر فنی بسیار دشوار است. . اخیراً از سیم‌های راهنما با قطر 0.021 اینچ و 0.025 اینچ (0.53 میلی‌متر و 0.64 میلی‌متر) در عمل بالینی استفاده می‌شود که دارای استحکام کافی برای تعویض کاتتر و قرار دادن استنت هستند. این سیم‌های راهنما با کاتترهایی که نوک‌های مخروطی دارند سازگار هستند. برخی از آندوسکوپیست ها در موارد دشوار هنگام سوندگذاری مجاری صفراوی از پاپیلوتوم استفاده می کنند. در این حالت باید فشارهای متفاوتی به سیم برش وارد شود تا کاتتر دقیقاً وارد مجرا شود. برای کاتتریزاسیون مجاری می توان از جدیدترین مدل های پاپیلوتوم با راهنماهای سیمی روکش شده با غلاف مخصوص استفاده کرد. لازم به ذکر است که دستکاری همزمان نوک آندوسکوپ، کاتتر، پاپیلوتوم و وایر راهنما نیازمند یک تیم بسیار مجرب متشکل از آندوسکوپیست و دستیاران وی است. در مواردی که اندیکاسیون هایی برای کلانژیوگرافی وجود دارد و اقدامات فوق بی اثر است، رادیولوژیست اغلب مجبور به انجام کلانژیوگرافی از راه پوست از راه کبد می شود. اگر بیماری کولدوکولیتیازیس تشخیص داده شود، رادیولوژیست ممکن است سیم راهنما را به دوازدهه وارد کند، که سپس توسط آندوسکوپیست می‌تواند برای انجام پاپیلوتومی و برداشتن سنگ‌ها استفاده شود. در صورتی که انسداد مجاری به دلیل تکثیر تومورهای بدخیم باشد، می توان کانالیزه نمودن مجدد مجرا و قرار دادن استنت را تحت کنترل رادیوگرافی یا آندوسکوپی و همچنین ترکیبی از این روش ها انجام داد.
6. پاپیلوتومی «مقدماتی» چیست؟ آیا هنگام انجام کلانژیوگرافی تشخیصی انجام آن ضروری است؟
پاپیلوتومی "مقدمه" شامل ایجاد برش با استفاده از یک کاتتر خاص در ناحیه نوک پستان Vater است. بدون چنین برشی، کاتتریزاسیون انتخابی رایگان مجرای صفراوی مشترک غیرممکن است. پاپیلوتومی "مقدمه" را می توان با استفاده از یک پاپیلوتوم سیمی مخصوص (چاقویی که شبیه سوزن است) یا یک پاپیلوتوم معمولی که حلقه برش آن به بالای کاتتر می رسد انجام داد. تکنیکی برای قرار دادن این کاتترها در دهانه پاپیلای اصلی اثنی عشر و سپس ایجاد یک برش در جهت مجرای صفراوی برای تعیین محل آن و انجام کاتتریزاسیون توضیح داده شده است. اگرچه استفاده از این تکنیک به افزایش تعداد کلانژیوگرافی های رتروگراد موفق کمک می کند، اما بروز عوارض در هنگام استفاده از این تکنیک، حتی در صورت انجام آندوسکوپیست مجرب، 2 تا 3 برابر بیشتر از انجام پاپیلوتومی سنتی است. نصب استنت در مجرای پانکراس قبل از انجام پاپیلوتومی "مقدمه ای" خطر ابتلا به پانکراتیت پس از پاپیلوتومی را کاهش می دهد. پاپیلوتومی «مقدماتی» فقط باید توسط یک آندوسکوپیست مجرب و فقط در بیمارانی انجام شود که کولانژیوگرافی و/یا پاپیلوتومی آندوسکوپی کاملاً اندیکاسیون دارد. یک نشانه نسبی برای پاپیلوتومی "مقدمه ای" تثبیت سنگ در سطح پاپیلای Vater است، زمانی که انجام کاتتریزاسیون معمولی مجاری صفراوی غیرممکن است. با این حال، حتی در این مورد، باید تلاش کرد تا کاتتریزاسیون معمولی مجرای صفراوی مشترک را با استفاده از راهنماهای خاص و تکنیک های مختلف انجام داد تا از پاپیلوتومی "مقدمه ای" جلوگیری شود.
7. نشانه های اصلی پانکراتوگرافی آندوسکوپی رتروگراد تشخیصی چیست؟
نشانه اصلی پانکراتوگرافی رتروگراد، نیاز به روشن شدن ماهیت تغییرات پاتولوژیک شناسایی شده در طول معاینات غیرتهاجمی اشعه ایکس پانکراس است. هنگامی که داده های به دست آمده از اسکن اولتراسوند یا توموگرافی کامپیوتریحفره شکمی، باعث می شود که پزشکان وجود یک نئوپلاسم بدخیم را فرض کنند؛ تشخیص باید با بررسی بافت شناسی تایید شود. نمونه های بافتی را می توان در طول لاپاراتومی جمع آوری کرد. لاپاراتومی روش انتخابی زمانی است که رشد تومور منجر به اختلالات مکانیکی مختلف شود، به عنوان مثال، انسداد خروجی معده توسط تومور. رشد تومور واقع در سر لوزالمعده می تواند منجر به ایجاد تنگی یا انسداد مجرای پانکراس و قسمت انتهایی مجرای صفراوی مشترک شود و در نتیجه به اصطلاح علامت مجرای دوگانه را ایجاد کند (شکل را ببینید). ERCP امکان ایجاد یک تشخیص سیتولوژیک و انجام مداخلات تسکین دهنده برای بازگرداندن باز بودن مجاری صفراوی را فراهم می کند. با پیشرفت تکنولوژی رادیوگرافی، انجام آسپیراسیون و بیوپسی بافت تحت کنترل فلوروسکوپی ممکن شده است، در نتیجه نیاز به انجام پانکراتوگرافی رتروگراد صرفاً به منظور جمع آوری نمونه ای از بافت تومور واقع در بدن یا دم است. لوزالمعده کمتر و کمتر شایع می شود.
یکی دیگر از نشانه های رایج برای پانکراتوگرافی رتروگراد، نیاز به روشن شدن ویژگی ها است ساختار تشریحیغدد قبل از عمل جراحی در ارتباط با پانکراتیت مزمن. برای مداخله جراحی موفقیت آمیز، ابتدا باید وجود یا عدم وجود مجاری متسع، انسداد آنها با سنگ و/یا تنگی و همچنین ارتباط احتمالی مجاری با کیست کاذب پانکراس را شناسایی کرد. در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد و عود کننده، پانکراتوگرافی رتروگراد اغلب برای حذف ناهنجاری های آناتومیکی مانند دوبله شدن پانکراس، برای تشخیص انسداد مجاری پانکراس توسط تومورهای بدخیم یا پانکراتیت مزمن انجام می شود (به طور مشابه، کلانژیوگرافی برای حذف کلدوکولیتیازیس انجام می شود). پانکراتوگرافی رتروگراد نقش بسیار کمی در ارزیابی بیماران مبتلا به درد شکم دارد. منشا ناشناختهزمانی که روش های تصویربرداری غیر تهاجمی هیچ تغییری را در لوزالمعده نشان نمی دهند.
تنگی مجرای اصلی پانکراس در ناحیه سر لوزالمعده با اتساع قسمت پروگزیمال مجرا در بیمار مبتلا به پانکراتیت مزمن الکلی. به باریک شدن مخروطی نسبتا یکنواخت قسمت انتهایی مجرای صفراوی مشترک توجه کنید. هنگامی که رشد تشکیلات نفوذی واقع در سر لوزالمعده (نئوپلاستیک یا التهابی)، منجر به ایجاد تنگی یا انسداد مجرای اصلی پانکراس در ناحیه سر و همچنین باریک یا انسداد قسمت داخل پانکراس می شود. مجرای صفراوی مشترک، که به عنوان یک "مجرای دوگانه علامتی" توصیف می شود.
8. 5 قانون را که یک اندوسکوپیست مبتدی باید رعایت کند تا بتواند پاپیلوتومی را با موفقیت انجام دهد و از ایجاد عوارض جلوگیری کند، فهرست کنید.
1. به یاد داشته باشید که حتی باتجربه ترین متخصص آندوسکوپی گاهی اوقات شکست می خورد و ممکن است همیشه نتواند پاپیلوتومی را انجام دهد. آندوسکوپیست های مبتدی معمولاً تلاش می کنند تا سطح بالایی از آموزش حرفه ای را نشان دهند و شهرت خوبی کسب کنند. با این حال، این میل نباید منجر به ادامه دستکاری ناموفق شروع شده برای مدت طولانی شود (در عین حال، خطر عوارض مرتبط با استفاده از مسکن ها و مسکن ها افزایش می یابد)، به تکرار مداوم تلاش ها برای پر کردن مجاری صفراوی. با یک ماده حاجب، و همچنین تلاش های مکرر برای انجام پاپیلوتومی "مقدمه ای". در چنین شرایطی باید از یک همکار با تجربه تر، رادیولوژیست کمک بگیرید یا عمل جراحی انجام دهید.
2. پاپیلوتومی را فقط پس از قرار دادن کاتتر در مجرای صفراوی مشترک انجام دهید. یک آندوسکوپیست باتجربه اغلب مداخله درمانی آندوسکوپی را با پاپیلوتومی شروع می کند تا با قرار دادن یک کاتتر تشخیصی استاندارد در مجرای صفراوی مشترک. ممکن است یک پزشک با تجربه کمتر در استفاده از این تکنیک مشکل داشته باشد. آندوسکوپیست های مبتدی باید از کاتترها یا کاتترهای استاندارد با نوک های مخروطی استفاده کنند و متعاقباً آنها را با پاپیلوتوم جایگزین کنند.
3. از یک مدل پاپیلوتوم استفاده کنید، اما تمام ویژگی های آن را بدانید. آندوسکوپیست های باتجربه ترجیح می دهند که حلقه برش در فاصله 1/2 تا 1/2 طول آن از پاپیلا قرار گیرد که امکان کنترل مطمئن جهت و عمق برش را فراهم می کند. آنها کنترل را به دو روش بصری و لمسی اعمال می کنند. روش جایگزینبه خاطر سپردن تمام نقاط شناسایی روی پاپیلوتوم، به ویژه نقاطی که در انتهای انتهایی و پروگزیمال حلقه برش قرار دارند، و همچنین نقطه ای که در وسط بین آنها قرار دارد. با استفاده از این روش، آندوسکوپیست می تواند آزادانه کاتتر را مانور دهد، با اطمینان از اینکه حلقه برش در موقعیت مورد نظر قرار دارد.
4. از سیم های راهنما استفاده کنید که در حین پاپیلوتومی می توانند در جای خود باقی بمانند. قبل از انجام پاپیلوتومی باید بسیاری از سیم ها برداشته شوند. با این حال، اخیراً هادی های مخصوص به اصطلاح محافظت شده شروع به تولید کرده اند که می توانند در حین پاپیلوتومی بدون ترس از ایجاد عارضه در جای خود باقی بمانند. استفاده از این روش به آندوسکوپیست اجازه می دهد تا هنگام سفت کردن پاپیلوتوم احساس اطمینان کند، زیرا در این مورد آندوسکوپیست نیازی به ترس از خارج شدن کاتتر از مجرای صفراوی مشترک ندارد.
5. جهت گیری صحیح حلقه برش پاپیلوتوم ضروری است. پاپیلوتومی در امتداد مرز حداکثر فرورفتگی بخش داخل دوازدهه مجرای صفراوی مشترک انجام می شود. این به عنوان یک برش از موقعیت ساعت 10 به موقعیت ساعت 1 توصیف می شود. گاهی اوقات حلقه برش پاپیلوتوم جهت گیری متفاوتی دارد (به تصویر صفحه 113 مراجعه کنید). در چنین مواردی، آندوسکوپیست باید کاتتر را از کانال آندوسکوپ خارج کند و سعی کند آن را دوباره وارد کند تا حلقه برش پاپیلوتوم در سمت چپ باشد، زیرا وقتی سیم راهنما به سمت بالا کشیده می شود کاتتر خم می شود. با این حال، اگر حلقه برش پاپیلوتوم به طور مکرر نمی تواند به درستی نصب شود، نباید دوباره تلاش کنید. لازم است یک پاپیلوتوم دیگر گرفته شود. اگر تلاش در هنگام استفاده از پاپیلوتوم دیگر ناموفق بود، به خصوص اگر حلقه برش این پاپیلوتوم نسبتاً کوتاه است، باید یک پاپیلوتوم با حلقه برش بلندتر بگیرید. گاهی اوقات این به شما امکان می دهد پاپیلوتوم را در موقعیت صحیح قرار دهید.
کاتتریزاسیون مجرای صفراوی مشترک با استفاده از پاپیلوتوم انجام شد. الف. جهت گیری حلقه برش پاپیلوتوم کاملاً صحیح نیست (موقعیت در ساعت 2). ب- حلقه برش پاپیلوتوم جابجا شده و اکنون تقریباً در موقعیت ساعت 12 قرار دارد.
9. عوارض اصلی که پس از انجام کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی ایجاد می شود را فهرست کنید.
شایع ترین عوارض تشخیصی و درمانی ERCP پانکراتیت و کلانژیت است. خونریزی و سوراخ شدن اثنی عشر به ندرت در طول ERCP تشخیصی رخ می دهد اما در طول ERCP درمانی شایع است.
پانکراتیت در 1-5٪ از بیمارانی که تحت ERCP قرار گرفته اند ایجاد می شود. دلایل زیادی برای ایجاد پانکراتیت پس از ERCP وجود دارد. وارد کردن ماده حاجب به مجرای اصلی پانکراس ممکن است یکی از عوامل تحریک کننده باشد. هنگام انجام ERCP معمولاً از مواد حاجب یددار با اسمولار بالا (تقریباً mOsm/kg 1500) استفاده می شود. مطالعات نشان داده است که عوامل کنتراست با اسمولاریته کم یا غیریونیزه هیچ مزیت واضحی ندارند، اگرچه گرانتر هستند.
کلانژیت معمولاً پس از تجویز ماده حاجب در نزدیکی قسمت مسدود شده مجرای صفراوی ایجاد می شود. بیشتر اوقات در مواردی رخ می دهد که نمی توان بلافاصله زهکشی کافی و بازیابی مجاری صفراوی را بازیابی کرد. کلانژیت پس از ERCP اغلب در بیماران مبتلا به تنگی مجاری صفراوی به دلیل رشد تومورهای بدخیم ایجاد می شود که بیشتر در ناحیه پروگزیمال تا دیستال قرار دارند. بیماران مبتلا به تنگی مجرای دیستال اغلب برای ایجاد تشخیص یا انجام درناژ آندوسکوپی نیاز به افزایش حاجب صفراوی دارند که خطر ابتلا به کلانژیت را افزایش می دهد. بیماران مبتلا به زردی انسدادی باید قبل از انجام کلانژیوگرافی رتروگراد با آنتی بیوتیک درمان شوند. طیف گسترده ایاقدامات انجام شده، اما درمان دارویی اهمیت تضمین زهکشی کافی را کاهش نمی دهد. ضدعفونی کافی آندوسکوپ و غیره ابزار لازمو مراقبت از آنها سپسیس صفراوی ناشی از سودوموناس،که به دلیل استفاده از محلول های غیر استریل ایجاد شد. خونریزی بعد از پاپیلوتومی در 1.5-5٪ موارد رخ می دهد. خونریزی معمولاً در طی پاپیلوتومی تشخیص داده می شود، اما می تواند چندین روز پس از مداخله ناموفق نیز ظاهر شود. با استفاده از جریان الکتریکی متناوب و برش به آرامی با کنترل دقیق موقعیت حلقه برش، احتمال خونریزی به حداقل می رسد.
سوراخ شدن تقریباً در 1٪ بیماران رخ می دهد و معمولاً در طی پاپیلوتومی تشخیص داده می شود. تاکتیک های درمانی در چنین مواردی باید به شرایط خاص بستگی داشته باشد؛ همیشه هنگام تشخیص سوراخ شدن نیازی به توجه فوری نیست. عمل جراحی. در صورت مشکوک بودن به سوراخ شدن، در هر صورت باید درناژ نازوبیلیاری وارد شود. متخصصان بر این باورند که سوراخ شدن معمولا در مواردی که پاپیلوتومی برای اصلاح یک ناهنجاری ساختاری انجام می شود، رخ می دهد. اغلب، اندوسکوپیست ها پس از شناسایی سوراخ جرات ادامه برداشتن سنگ یا نصب استنت را ندارند. با این حال، زهکشی کافی از مجاری صفراوی اجازه می دهد تا در چنین مواردی گسترش عفونت به فضای خلفی صفاقی محدود شود. اغلب، سوراخ پس از درناژ بینی و یک دوره درمان آنتی بیوتیک بهبود می یابد. تخلیه مجاری صفراوی باید تا زمانی که بیمار برای جراحی آماده شود ادامه یابد و طی آن باز بودن مجاری صفراوی بازیابی شود.
مصرف بیش از حد داروهای آرام بخش نیز یکی از عوارض احتمالی ERCP است، زیرا تمام مداخلات آندوسکوپی که برای آسیب شناسی دستگاه گوارش انجام می شود با تجویز آرام بخش ها و مسکن ها همراه است.
آسپیراسیون محتویات معده، اگرچه نادر است، رخ می دهد. بیماران تحت ERCP مدت زمان طولانیدر وضعیت خوابیده به پشت هستند و توجه دستیار می تواند منحصراً روی قرار دادن آندوسکوپ و سایر دستکاری ها متمرکز شود. اگر در هنگام قرار دادن اولیه آندوسکوپ مقدار قابل توجهی از محتویات معده تشخیص داده شود، درجه احتمال عوارض باید با اثر مثبت مورد انتظار در هنگام ادامه عمل مرتبط باشد. در مواردی که انجام معاینه آندوسکوپی بسیار مهم است، معده با تخلیه محتویات آن شسته می شود و پس از آن دستیار باید وضعیت بیمار را از نزدیک تحت نظر داشته باشد.
10. چگونه می توان احتمال بروز عوارض بعد از ERCP را کاهش داد؟
پس از پاپیلوتومی آندوسکوپی، پانکراتیت بعد از عمل در بیماران با مجاری صفراوی غیر گشاد شده بیشتر از بیماران با مجاری صفراوی متسع ایجاد می شود. با این حال، در بیشتر موارد، پیش بینی اینکه کدام بیماران پس از ERCP به پانکراتیت مبتلا می شوند، بسیار دشوار است. با توجه به موارد فوق و همچنین این واقعیت که مکانیسم های پاتوفیزیولوژیکتوسعه پانکراتیت پس از عمل تا به امروز به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است؛ ارائه هیچ توصیه ای که به حل کامل این مشکل کمک کند غیرممکن است. با این حال، اقدامات پیشگیرانه زیر ممکن است هنوز مفید باشد:
آ. ERCP باید فقط زمانی انجام شود که نشان داده شده باشد.انجام پانکراتوگرافی در همه بیماران تحت ERCP برای کولدوکولیتیازیس فایده ای ندارد. لازم است کاتتریزاسیون انتخابی مجرای صفراوی مشترک انجام شود. اگر مجرای اصلی پانکراس به طور غیرمنتظره شروع به پر شدن با ماده حاجب کرد، فوراً مصرف را متوقف کنید. سپس دوباره سعی کنید کاتتر را در مجرای صفراوی مشترک قرار دهید.
ب هنگام کنتراست مجرای اصلی پانکراس برای تشخیص، باید حداقل مقدار ماده حاجب تزریق شود.
V. تمرکز بر مجرای اصلی پانکراس در ناحیه دم آن در هنگام تجویز ماده حاجب، همچنین باید سر لوزالمعده را به دقت بررسی کنید.هنگام تلاش برای پر کردن مجرای اصلی در ناحیه دم، ممکن است تضاد مجاری جانبی و همچنین آسین در ناحیه سر غده مشاهده شود.
جی. به سخنان دستیار خود گوش دهید.اگر تزریق ماده حاجب نیاز به نیرو دارد، باید محل کاتتر را تغییر دهید و سعی کنید ماده حاجب را دوباره تزریق کنید.
11. چه نوع کاتترهایی برای برداشتن سنگ پس از پاپیلوتومی بیشتر توصیه می شود - سبد یا بالون؟
کاتترهای سبد و بالون مکمل یکدیگر هستند و می توانند با موفقیت استفاده شوند. پس از انجام پاپیلوتومی، یک کاتتر بالونی در بالای سنگ پروگزیمال قرار می گیرد و سپس با مایع پر می شود. بالون هایی با قطرهای مختلف وجود دارد که به شما امکان می دهد بسته به طول برش مورد نظر، میزان اتساع مجرا، اندازه و تعداد سنگ ها، کاتتر بالون مناسب را انتخاب کنید. پس از پر شدن کامل، بالون به تدریج به داخل لومن دوازدهه کشیده می شود. همزمان کلانژیوگرافی انسدادی کنترلی نیز انجام می شود. پیشروی اندک آندوسکوپ به سمت جلو، همراه با چرخش آن در جهت عقربه های ساعت، همراه با جابجایی نوک آندوسکوپ از دیواره داخلی روده به شما امکان می دهد بالون را بدون تلاش زیاد از طریق نوک پستان Vater عبور دهید. از معایب کاتترهای بالونی عدم امکان کنترل مستقیم بصری بر خروج سنگ ها از مجرا در حین قرار دادن آنها و همچنین سفتی این کاتترها می باشد. این افزایش سفتی می تواند هنگام عبور کاتتر بالونی از یک برش کوچک و هنگام وارد کردن آن به مجاری صفراوی پروگزیمال (به ویژه مجرای کبدی چپ) مشکلاتی ایجاد کند. استفاده از سیم راهنما عبور کاتتر بالون را به داخل مجاری صفراوی تسهیل می کند. کاتترهای سبد برای گرفتن و برداشتن تک تک سنگ ها استفاده می شود (تصویر را ببینید). از مزایای این کاتترها می توان به امکان کنترل مستقیم لمسی و بصری خروج سنگ از مجاری در حین جاگذاری آنها و همچنین انعطاف پذیری بیشتر آنها نسبت به انعطاف پذیری کاتترهای بالونی اشاره کرد. دستیار آندوسکوپیست سبد را دستکاری می کند و آن را به هر نقطه ای از مجرای صفراوی پروگزیمال هدایت می کند. یکی از معایب کاتترهای سبد، ناتوانی در انجام کلانژیوگرافی انسدادی در حین یا پس از برداشتن سنگ است. برخی از متخصصان آندوسکوپی خاطرنشان می کنند که گاهی اوقات عبور سبد با یک سنگ بزرگ از طریق نوک سینه Vater غیرممکن است، اما روش های کمکی مانند سنگ شکنی مکانیکی می توانند با این مشکل نادر کنار بیایند.
موثرترین روش برای خارج کردن سنگ ها از مجرای صفراوی مشترک این است: ابتدا سنگ ها با استفاده از کاتتر سبد برداشته می شوند، سپس کلانژیوگرافی انسدادی انجام می شود و باقی مانده با استفاده از کاتتر بالون برداشته می شود. کلانژیوگرافی انسدادی به شما امکان می دهد تا دریابید که آیا سنگ ها در مجاری باقی می مانند یا خیر.
الف. پس از انجام موفقیت آمیز پاپیلوتومی، سنگ با استفاده از کاتتر سبد به داخل لومن دوازدهه خارج می شود. ب- سنگ دیگری با استفاده از کاتتر بالون به مجرای دوازدهه وارد شد که به مجرای صفراوی مشترک دیستال سنگ منتقل شد.
12. آیا ERCP اورژانسی در بیماران مبتلا به سنگ کلیه و پانکراتیت حاد باید انجام شود؟
در بسیاری از بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد، که علت آن کللیتیازیس است، بهبود در حال حاضر رخ می دهد. مراحل اولیهبستری شدن در بیمارستان ERCP اورژانسی نباید همیشه در چنین بیمارانی انجام شود. با این حال، از آنجایی که این بیماران از سنگ کلیه رنج می برند و برخی از آنها کلدوکولیتیازیس دارند، برای جلوگیری از تشدید پانکراتیت در آینده، توصیه می شود سنگ ها را از مجرای صفراوی مشترک با جراحی یا آندوسکوپی به صورت برنامه ریزی شده خارج کنند. بیماران مبتلا به اشکال شدیدتر پانکراتیت که در پس زمینه سنگ کلیه ایجاد شده اند، و همچنین بیمارانی که وضعیت آنها با گذشت زمان بهبود نمی یابد، برای اورژانس یا برنامه ریزی شده ERCP در طول حمله پانکراتیت نشان داده می شوند. در بسیاری از بیماران مبتلا به نوع شدید پانکراتیت که قابل درمان محافظه کارانه نیست، کولدوکولیتیازیس اغلب تشخیص داده می شود. اغلب در چنین شرایطی سنگی ثابت در سطح پاپیلای Vater یافت می شود. مداخله به موقع آندوسکوپی همچنین خطر ابتلا به کلانژیت را در بیماران مبتلا به کولدوکولیتیازیس و پانکراتیت کاهش می دهد و در نتیجه میزان کلی مرگ و میر را کاهش می دهد. با این حال، در موارد پیچیده، انجام ERCP توسط یک آندوسکوپیست مجرب بسیار مهم است. بیماران در این مورد، به عنوان یک قاعده، در وضعیت بسیار جدی هستند. مداخله آندوسکوپی باید در سریع ترین زمان ممکن انجام شود. انجام کاتتریزاسیون انتخابی مجاری صفراوی مهم است. تضاد مجرای اصلی پانکراس در طول مطالعه ممکن است روند پانکراتیت را پیچیده کند. برای برداشتن سنگ ثابت شده در سطح نوک پستان Vater، ممکن است نیاز به پاپیلوتومی "مقدمه ای" باشد. در برخی موارد، قرار دادن یک لوله بینی صفراوی ممکن است برای اطمینان از تخلیه مجاری صفراوی ضروری باشد. گاهی اوقات مناسب است که این بیماران در بخش مراقبت های ویژه قرار گیرند. اگر به بخش آندوسکوپی منتقل شوند، تمام تجهیزات مورد نیاز برای مانیتورینگ از بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود. در هنگام تجویز آرام بخش ها و مسکن ها در اکثر مداخلات آندوسکوپی اورژانسی، حضور متخصص بیهوشی توصیه می شود.
13. آیا هنگام انجام مداخلات تسکین دهنده آندوسکوپی در بیماران مبتلا به انسداد مجاری صفراوی توسط تومورهای بدخیم همیشه از استنت های فلزی استفاده می شود؟
درمان آندوسکوپی تسکین دهنده با استفاده از استنت های پلی اتیلن برای انسداد مجاری صفراوی توسط تومورهای بدخیم یک روش علمی و استاندارد است. استنت های پلی اتیلن زهکشی کافی را فراهم می کنند و در اکثر موارد نصب آنها بسیار آسان است. با این حال، هدایت این استنت ها از طریق تنگی مجرای صفراوی واقع در ناف کبد، جایی که مجاری کبدی راست و چپ به هم می پیوندند، می تواند حتی برای یک آندوسکوپیست با تجربه چالش برانگیز باشد. از آنجایی که استنت های پلی اتیلن به مرور زمان مسدود می شوند، بسیاری از متخصصان آندوسکوپی توصیه می کنند که به طور مرتب آنها را تعویض کنید تا از ایجاد کلانژیت جلوگیری شود. چندین سال پیش، استنت های فلزی تولید شده توسط صنعت پزشکی شروع به استفاده در عمل بالینی کردند. کار با چنین استنت هایی برای آندوسکوپیست و رادیولوژیست آسان تر است. احتمال مسدود شدن این استنت ها کمتر است. در ابتدا، استنت های فلزی گرانتر از استنت های پلی اتیلن بودند، اما باید در آینده نزدیک ارزان تر شوند. هنگام استفاده از استنت های فلزی، نیاز کمتری به تکرار آندوسکوپی وجود دارد که معمولاً برای جایگزینی استنت های پلی اتیلن انجام می شود و مدت زمان کلی کاهش می یابد. درمان بستری، که به دلیل عدم وجود موارد انسداد دیوارها است. تفاوت دیگر بین استنت های پلی اتیلن و فلزی این است که استنت های پلاستیکی به راحتی برداشته می شوند، در حالی که استنت های فلزی به سختی برداشته می شوند. بنابراین، هنگام انجام مداخله آندوسکوپی تسکین دهنده در بیمارانی که بعداً قصد جراحی رادیکال دارند، معمولاً از استنت های پلی اتیلن استفاده می شود. اگر مداخلات جراحی آینده کنار گذاشته شود، استنت های فلزی در اولین تعویض استنت برنامه ریزی شده نصب می شوند. استفاده از استنت های فلزی در مواردی که انتظار شروع نسبتاً سریع مرگ وجود دارد، از نظر اقتصادی امکان پذیر نیست.
14. نقش پانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی درمانی در عمل بالینی چیست؟
یکی از نشانه های پانکراتوگرافی آندوسکوپی درمانی، تشدید پانکراتیت راجعه همراه با دو برابر شدن پانکراس است. اعتقاد بر این است که بین تکثیر پانکراس ارتباط وجود دارد (پانکراس دیویزوم)که بر اساس ادغام ناقص مجاری پشتی و شکمی پانکراس و پانکراتیت است. این فرض وجود دارد که وقتی کاتتر از طریق مجرای پشتی و پاپیلای جانبی وارد می شود، نمی توان از تخلیه کافی پانکراس اطمینان حاصل کرد. پانکراس دیویزومکه منجر به تشدید پانکراتیت می شود. جراحی اسفنکتروپلاستی پاپیلای جانبی لوزالمعده منجر به کاهش فراوانی تشدید پانکراتیت و گاهی اوقات حتی به پیشگیری کامل از آنها می شود. دستکاری های درمانی را می توان با استفاده از فناوری آندوسکوپی نیز انجام داد. یک کاتتر جدار نازک مخصوص یا یک کاتتر با نوک مخروطی مخروطی را می توان در لومن پاپیلای جانبی قرار داد. مداخله آندوسکوپی امکان نصب استنت با قطر کم را فراهم می کند که هم برای مطالعات بالینی و هم برای آماده سازی بیماران برای اسفنکتروتومی آندوسکوپی ضروری است. همانطور که نشان داده شده است تحقیقات بالینینصب استنت در مجرای پشتی پانکراس و همچنین نصب استنت همراه با پاپیلوتومی پاپیلای جانبی باعث بهبود وضعیت بیماران با تشدید پانکراتیت راجعه می شود. نقش اسفنکتروتومی آندوسکوپی، نصب استنت در مجرای پانکراس، برداشتن سنگ و تخلیه کیست های کاذب پانکراس در درمان عوارض پانکراتیت مزمن رو به افزایش است. برای تعیین شرایطی که این مداخلات بهترین اثر را ارائه می دهند و همچنین برای مقایسه اثربخشی این مداخلات با اثربخشی مداخلات جراحی استاندارد، مطالعات بلندمدت خاصی مورد نیاز است.
15. آیا از کولانژیوسکوپی برای تشخیص و درمان بیماری های دستگاه صفراوی استفاده می شود؟
به ندرت. تجسم مستقیم مجاری صفراوی و مجرای اصلی پانکراس با استفاده از یک آندوسکوپ ویژه با قطر کوچک انجام می شود که از طریق یک دئودنوسکوپ با یک کانال ابزاری وسیع عبور داده می شود (شکل را ببینید). اطلاعات به دست آمده از ERCP معمولی معمولا برای تشخیص و درمان کافی است. در موارد نادر، برای به دست آوردن لازم است اطلاعات اضافیکلانژیوسکوپی و پانکراتوسکوپی لازم است. گاهی اوقات تشخیص نئوپلاسم در مجاری صفراوی از موارد ثابت شده در آنها دشوار است سنگ کیسه صفرا. تجسم مستقیم تنگی مجرای صفراوی می تواند اطلاعات ارزشمندی را ارائه دهد که مکمل سیتولوژی و مطالعات غیرتهاجمی (اشعه ایکس و سونوگرافی) است. برخی از مدل‌های کلانژیوسکوپ امکان انجام بیوپسی بافتی را برای بررسی بافت‌شناسی بعدی فراهم می‌کنند. در آینده، لیزر و سایر روش های مدرن برای از بین بردن تومورها و سنگ های مجرای صفراوی بزرگ به طور فزاینده ای در طول کولانژیوسکوپی مورد استفاده قرار خواهند گرفت.
A. کلدوکوفیبروسکوپ Olympus CHF B20. ب. کلدوکوفیبروسکوپ از کانال ابزاری یک دئودنوفیبروسکوپ TJF M20 Olympus عبور کرد. کولدوکوسکوپ کانال ابزاری بسیار باریکی دارد. ج. تصویر اشعه ایکس: کلدوکوسکوپ وارد مجرای صفراوی مشترک
16. نقش رادیولوژیست در انجام ERCP چیست؟
نقش رادیولوژیست هنگام انجام ERCP در موسسات مختلف پزشکی متفاوت است. در بسیاری از موسسات، ERCP معمولا در بخش رادیولوژی انجام می شود تا در بخش آندوسکوپی. به عنوان یک قاعده، کارکنان بخش اشعه ایکس متشکل از یک درمانگر مشاور، یک درمانگر که به طور دائم در بخش کار می کند و یک تکنسین اشعه ایکس است. اگر رادیولوژیست مشاور در بخش آندوسکوپی وجود داشته باشد، وظایف او شامل تفسیر رادیوگرافی با در نظر گرفتن ویژگی های سابقه پزشکی بیمار و نتایج سایر روش های تحقیقاتی (مثلاً سونوگرافی) است. اگر یک رادیولوژیست مشاور در دسترس نباشد، آندوسکوپیست باید بتواند نه تنها به طور مستقل داده های فلوروسکوپی را تفسیر کند، بلکه برای مطالعه دقیق در آینده، اشعه ایکس نیز بگیرد. قبل از انجام کلانژیوگرافی رتروگراد کنترلی برای تایید وجود پانکراتیت مزمن در بیماران، متخصص آندوسکوپی باید داده های مطالعات قبلی را به دقت بررسی کند. تعداد قابل توجهی از معاینات روتین توسط اندوسکوپیست ها تحت کنترل فلوروسکوپی انجام می شود. در این مورد عکس برداری با اشعه ایکس و در تاریخچه پزشکی بیمار ذخیره می شود.
پزشکان درگیر در تشخیص و درمان بیماری‌های مجاری صفراوی و کبد صفراوی ادعا می‌کنند که ERCP یک روش تشخیصی است که ترکیبی از رادیوگرافی و آندوسکوپی است و به فرد امکان می‌دهد تا علل انسداد یا رکود ترشحات صفرا و پانکراس را شناسایی کند. این روش ترکیبی دارای تعدادی اندیکاسیون و موارد منع مصرف است و نیاز به آمادگی خاصی دارد. این مقاله در مورد آنها است.
بررسی سیستم صفراوی با استفاده از کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) در دهه 70 قرن بیستم ایجاد شد. این دو روش را برای تشخیص بیماری های سیستم کبدی پانکراتودئودنال ترکیب می کند که ساختار آن شامل پاپیلای Vater (دهان با دریچه ای است که مجاری صفراوی را از حفره دوازدهه جدا می کند)، خود مجاری صفراوی و پانکراس:
- آندوسکوپی؛
- رادیوگرافی
برای درک ماهیت ERCP، روشی است که یک روش تهاجمی نسبتاً پیچیده است. در حین معاینه، دکتر معرفی می کند دستگاه گوارشتجهیزات آندوسکوپی که از طریق آن معاینه بصری غشاهای مخاطی دوازدهه و پاپیلای Vater انجام می شود.
در مرحله بعد، پزشک با استفاده از یک آندوسکوپ، یک کانولا (ابزاری که به شکل یک لوله توخالی یا سوزن با انتهای صاف ساخته شده است) را وارد نوک پستان می‌کند که از طریق آن یک محلول کنتراست به داخل مجاری پمپ می‌شود. پس از این، تجهیزات رادیوگرافی در فرآیند گنجانده می شود. با کمک آن، مجموعه ای از تصاویر گرفته می شود که در آنها می توانید وضعیت مجاری پانکراس و کیسه صفرا را بررسی کنید: اندازه آنها، عرض لومن، یکنواختی کانال ها، مناطق باریک و وجود سنگ.
در صورت لزوم، دستکاری های پیشگیرانه یا درمانی اضافی در طول ERCP انجام می شود:
- اسفنکتروتومی؛
- نصب استنت در مجاری باریک؛
- استخراج سنگ های کوچک؛
- گرفتن مواد برای بیوپسی
روش های مدرن ERCP امکان تشخیص با حداقل خطر را فراهم می کند. معاینه در اتاقی مجهز به تلویزیون اشعه ایکس و آندوسکوپ با ابزارهای مختلف انجام می شود.
موارد مصرف و موارد منع مصرف
لیست نشانه های ERCP شامل شرایطی است که در آن احتمال انسداد مجرا وجود دارد. علاوه بر این، این روش برای بیماران مبتلا به بیماری های قبلا تشخیص داده شده، که شامل پانکراتیت، سنگ کلیه، فرآیندهای تومور کیسه صفرا و پانکراس، فیستول و التهاب مجاری صفراوی است، تجویز می شود. علاوه بر توانایی کشف علت چنین علائمی، تشخیص امکان دستکاری برای از بین بردن انسداد مجاری یا شکست پاپیلای Vater را می دهد.
موارد منع مصرف ERCP شامل بیماری های التهابی و عفونی است. کارشناسان توصیه می کنند که بیماران با چنین تشخیص هایی یک دوره درمانی را پشت سر بگذارند و تنها پس از آن تحت تشخیص قرار گیرند.
استفاده از روش ERCP در صورت وجود یا مشکوک به کیست پانکراس توصیه نمی شود. یکی دیگر از موارد منع معاینه، تنگی پاپیلای Vater است که از ورود محلول حاجب به مجاری جلوگیری می کند.
بیماران با آسیب شناسی شدید تحت معاینه ERCP نیستند:
- نارسایی ریوی و قلبی؛
- وضعیت پس از سکته مغزی یا حمله قلبی؛
- دیابت قندی؛
- اختلال لخته شدن خون
به بیمارانی که مجبور به مصرف مداوم انسولین و داروهای رقیق کننده خون هستند، توصیه می شود ابتدا دوز خود را تنظیم کنند.
مهم! قبل از معاینه، باید پزشک را در مورد تمام داروهایی که بیمار در طول هفته قبل از عمل مصرف کرده و ادامه می دهد، مطلع کنید.
طرز تهیه صحیح
قبل از شروع روش ERCP، پزشک یک معاینه مقدماتی را در یک محیط بیمارستان تجویز می کند که شامل آزمایش های آزمایشگاهی، اشعه ایکس قفسه سینه، نوار قلب و سونوگرافی شکم است.
قبل از ERCP، بیمار باید تحت یک ماده حاجب و تست تحمل بی حسی موضعی قرار گیرد. برای تسکین اضطراب، پزشک مکالمات توضیحی انجام می دهد. اگر اضطراب خیلی شدید باشد، چند روز قبل از معاینه، داروهای آرام بخش تجویز می شود.
روز قبل از عمل
یک روز قبل از شروع ERCP، بیمار برای هر گونه فشار بیش از حد یا هیجان منع مصرف دارد. باید به تغذیه توجه ویژه ای شود. غذا باید به اندازه کافی سبک و مغذی باشد. در رژیم غذایی باید پوره سبزیجات، پاستا، گوشت مرغ سفید، آبگوشت سبک و غلات غالب باشد. آخرین وعده غذایی باید حداکثر تا ساعت 18:00 عصر قبل از روز امتحان انجام شود. تنقیه پاک کننده یا مصرف ملین 2 ساعت قبل از خواب توصیه می شود.
در روز مطالعه
در روز ERCP نباید آب بخورید یا بنوشید. برای شل کردن پاپیلای واتر و اثنی عشر و کاهش سرعت پریستالسیس، پیش دارو با استفاده از داروهای آتروپین، نو-شپا، پرومدول یا سایر داروهایی که پزشک بر اساس وضعیت بدن بیمار انتخاب می کند، استفاده می شود. برای کاهش حساسیت اوروفارنکس بلافاصله قبل از معاینه آن را با لیدوکائین یا دیکائین آبیاری می کنند و یا مقدار کمی از محلول آنها را به صورت خوراکی مصرف می کنند.
روش شناسی
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد در یک اتاق کلینیک ایزوله انجام می شود. قبل از شروع معاینه، بیمار را روی کاناپه ای قرار می دهند که در نزدیکی آن تجهیزات اشعه ایکس و آندوسکوپ قرار دارد. به بیمار یک بی‌حسی موضعی یا بی‌حسی داده می‌شود و یک قطعه دهانی در دهان قرار می‌گیرد - دستگاه مخصوصی که از فک‌ها از فشرده شدن لوله آندوسکوپ جلوگیری می‌کند. سپس پزشک آندوسکوپ را وارد دهان می کند و آن را از طریق مری و معده به دوازدهه می برد.
هنگامی که ابزار نزدیک پاپیلای Vater است، پزشک آن را از نظر تنگی معاینه می کند و در صورت وجود نداشتن، اقدام به معرفی کنتراست می کند. برای این منظور، از کانول های مخصوصی استفاده می شود - لوله های نازک با انتهای نازک برای تامین محلول کنتراست در مجاری. آنها تحت کنترل آندوسکوپ به دهانه دریچه دوازدهه وارد می شوند و پس از آن محلول خاصی تزریق می شود که از طریق آن اشعه ایکس نفوذ نمی کند. با جریان یافتن محلول، یک سری اشعه ایکس گرفته می شود. آنها ویژگی های آناتومیک مجاری، وجود نئوپلاسم در آنها و درجه پر شدن لومن آنها با دارو را نشان می دهند.
مهم! برای جلوگیری از سوراخ شدن پاپیلا و مجاری، تمام دستکاری ها باید تا حد امکان دقیق و ظریف باشد.
در صورت لزوم، پزشک بخش کوچکی از غشای مخاطی را برای بررسی بیشتر در آزمایشگاه می‌کند. اکثر بیمارانی که تحت بیهوشی عمومی قرار نگرفته اند، در طول عمل احساس ناراحتی با شدت متفاوتی دارند.
آیا بیهوشی لازم است؟
در بیشتر موارد، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد با استفاده از بی حس کننده های موضعی یا بی حس کننده ها انجام می شود. با این حال، همیشه نمی توان روش ERCP را به این روش انجام داد: ممکن است بیمار در حین معاینه درد زیادی را تجربه کند که معاینه را پیچیده می کند. اگر احتمال بروز ناراحتی شدید وجود دارد، بیهوشی عمومی توصیه می شود. در مواردی که مداخلات درمانی برنامه ریزی شده است نشان داده می شود: برداشتن جرم از مجرا، برداشتن پولیپ یا سایر نئوپلاسم ها.
آیا ERCP ضرر دارد؟
با غیبت بیهوشی عمومیکلانژیوپانکراتوگرافی می تواند بسیار ناراحت کننده باشد، به خصوص اگر پزشک نیاز به بیوپسی یا برداشتن سنگ از مجرا داشته باشد. بیهوشی به شما امکان می دهد تا ناراحتی را کاملاً از بین ببرید - بیمار در طول کل معاینه ERCP می خوابد.
عوارض احتمالی
در بیشتر موارد، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد بدون عارضه رخ می دهد. در موارد نادر، بیمار ممکن است پس از عمل دچار مشکلات زیر شود:
- توسعه خونریزی؛
- سوراخ شدن مجاری صفراوی؛
- ایجاد پانکراتیت حاد یا کلانژیت؛
- فرآیندهای عفونی در کیسه صفرا و مجاری - برای از بین بردن این عارضه، درمان آنتی بیوتیکی در یک محیط بیمارستان استفاده می شود.
- واکنش های آلرژیک به کنتراست یا بیهوشی.
عوارض ذکر شده در حین یا بعد از عمل ظاهر می شوند. برای جلوگیری عواقب خطرناکنظارت دقیق بر وضعیت بیمار در طول معاینه و تا 24 ساعت پس از آن کمک می کند. رژیم غذایی پس از ERCP همچنین به کاهش خطر ابتلا به چنین آسیب شناسی کمک می کند. رژیم غذایی بیماران شامل ظروفی است که باعث افزایش تشکیل گاز نمی شود و حاوی ذرات جامدی نیست که به غشاهای مخاطی آسیب می رساند.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) یکی از مدرن ترین و موثرترین روش هاست. تشخیص پزشکی، که به شما امکان می دهد یک تشخیص دقیق داشته باشید و درمان دارویی و روش های موثری را برای بیمار تجویز کنید. در زیر ویژگی های اصلی این روش تشخیصی، نشانه هایی برای اجرای آن و سایر ویژگی هایی که پزشکان و بیماران با آن مواجه می شوند را در نظر خواهیم گرفت.
چیست و اصل عملکرد آن چیست؟
ERCP یک تکنیک ویژه معاینه است که برای بیماری های مجاری صفراوی و پانکراس استفاده می شود. این شامل استفاده از اشعه ایکس و ابزار آندوسکوپی است که ترکیب آنها امکان شناسایی دقیق ترین وضعیت فعلی اندام های مورد بررسی را فراهم می کند. این روش پیمایشی برای اولین بار در سال 1968 مورد استفاده قرار گرفت. امروزه با در نظر گرفتن پیشرفت پزشکی، پیشرفت چشمگیری یافته است. ERCP امکان تشخیص با قابلیت اطمینان بالا، شناسایی تصویر بیماری و اجرای اقدامات درمانی را فراهم می کند.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی با قرار دادن یک آندوسکوپ در دوازدهه انجام می شود، جایی که به روزنه پاپیلای اصلی اثنی عشر متصل می شود. یک پروب با یک کانال مخصوص برای تامین ماده حاجب از طریق کانال آندوسکوپ کشیده می شود. پس از اینکه این ماده از طریق یک کانال وارد بدن شد، متخصص با استفاده از تجهیزات اشعه ایکس از ناحیه مورد مطالعه عکس می گیرد. بر اساس تصاویر به دست آمده، یک بیماری خاص تشخیص داده می شود. ERCP را می توان به مراحل زیر تقسیم کرد:
- بررسی پاپیلای دوازدهه و دوازدهه؛
- کانولاسیون پاپیلا و تزریق ماده حاجب برای اشعه ایکس بعدی.
- پر کردن مجاری سیستم های مورد مطالعه؛
- گرفتن اشعه ایکس؛
- حذف ماده حاجب از مجاری؛
- پیشگیری از عواقب نامطلوب.
برای انجام ERCP، به دستگاهی با قرار دادن اپتیک جانبی نیاز دارید - این پیکربندی به شما امکان می دهد تا اندام های داخلی را از راحت ترین زاویه بررسی کنید. پروب که از داخل آندوسکوپ عبور می کند دارای یک کانول مخصوص است که از یک ماده متراکم ساخته شده است که در جهت خاصی چرخانده می شود تا مجاری را کاملاً با یک ماده رادیواکی پر کند. به عنوان یک قاعده، کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی در اتاق اشعه ایکس در یک محیط بیمارستان انجام می شود.
ویژگی های آماده سازی برای روش
همانطور که در بالا گفتیم، ERCP فقط در یک محیط بیمارستان امکان پذیر است. قبل از انجام مداخله آندوسکوپی باید یک آمپول آرام بخش انجام دهید که باعث رفع تنش و عصبی شدن بیمار می شود. از آنجایی که این روش بسیار پیچیده و گاهی دردناک است، چنین تزریقی به یک نیاز ضروری در آماده سازی برای ERCP تبدیل می شود. در برخی موارد، در صورت افزایش تحریک پذیری عصبی بیمار، تجویز داروهای آرام بخش نه تنها در روز عمل، بلکه روز قبل نیز امکان پذیر است.
قبل از عمل، بیمار نباید آب بخورد یا بنوشد - ERCP منحصراً با معده خالی انجام می شود. نیم ساعت قبل از شروع کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد، محلول های آتروپین سولفات، پلاتی فیلین یا متاسین باید به صورت داخل عضلانی همراه با محلول های دیفن هیدرامین و پرومدول تجویز شود. این به رسیدن به حداکثر آرامش دوازدهه کمک می کند و اجازه می دهد تا روش ERCP به آرامی انجام شود. با این حال، تجویز مورفین و داروهای حاوی مورفین به عنوان مسکن توصیه نمی شود، زیرا آنها می توانند باعث انقباض اسفنسر اودی شوند. اگر علیرغم تجویز محلول های فوق، تحرک روده ادامه پیدا کرد، قبل از کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد توصیه می شود داروهایی تجویز شود که عملکرد حرکتی روده را سرکوب می کنند. رایج ترین آنها بوسکوپان و بنزوهگزونیوم هستند.
نشانه های اصلی برای روش
ERCP یک روش تهاجمی نسبتاً پیچیده است که کاملاً مطابق با نشانه ها تجویز می شود. به عنوان یک قاعده، علائم اصلی که نیاز به این نوع تشخیص را نشان می دهد، وجود درد شکمی ناشی از انسداد مجاری صفراوی به دلیل سنگ، تومور و سایر تشکیلات است. در این مورد، نشانه ها باید کاملاً توجیه شوند تا از اشتباهات احتمالی در تشخیص و درمان بعدی جلوگیری شود.
اگر در این مورد با جزئیات بیشتر صحبت کنیم، شایع ترین دلایل انجام ERCP انواع بیماری های زیر است:
- زردی انسدادی ناشی از ایجاد تنگی (تنگی) مجرای صفراوی مشترک، تنگی پاپیلای اثنی عشر یا کلدوکولیتیازیس. مورد دوم خود را به عنوان یک عارضه پس از سنگ کلیه نشان می دهد، زمانی که سنگ ها در مجاری صفراوی اصلی گیر کرده و باز بودن آنها را مختل می کنند. درد در چنین بیماری هایی در هیپوکندری سمت راست موضعی است و می تواند به بازوی راست، کمر، کتف و زیر کتف تابش کند.
- خطر ابتلا به سرطان پانکراس. اصولاً حضور تشکیل بدخیمبا استفاده از سونوگرافی یا توموگرافی کامپیوتری ایجاد می شود، اما گاهی اوقات چنین روش های تشخیصی ممکن است به اندازه کافی آموزنده نباشد. دقیقاً برای چنین موقعیت هایی است که می توان از ERCP به عنوان یک روش معاینه استفاده کرد.
- پانکراتیت مزمن با تشدید دوره ای.
- وجود فیستول های پانکراس و شناسایی روش های درمان بهینه آنها.
- شناسایی نشانه هایی برای اقدامات درمانی اضافی.
به هر حال، قبل از انجام این روش، باید به دقت وجود علائم مربوطه را بررسی کنید. به همین دلیل است که ابتدا باید بیمار را در بیمارستان قرار داد و وضعیت او را زیر نظر گرفت.
موارد منع مصرف و عوارض اصلی
از آنجایی که روش ERCP در درجه اول با مداخله تهاجمی همراه است، تعدادی محدودیت و ویژگی های استفاده از آن وجود دارد. در این مورد، منع اصلی را می توان هر شرایطی از بدن در نظر گرفت که در آن مداخله آندوسکوپی مجاز نیست.
علاوه بر این، اگر بیمار تحمل نداشته باشد مواد داروییکه در حین تهیه و انجام ERCP وارد بدن می شوند، تشخیص با استفاده از این روش غیرممکن خواهد بود.
یکی از موارد منع مصرف پانکراتیت حاد یا تشدید پانکراتیت مزمن است.
اگر بیماری های فوق را بتوان به عنوان موارد منع شدید طبقه بندی کرد، شرایط بدنی زیر محدودیت های خاصی را اعمال می کند، اما امکان انجام چنین تشخیصی را نفی نمی کند:
- بارداری؛
- بیماری های سیستم قلبی عروقی؛
- دیابت و مصرف انسولین؛
- مصرف داروهای ضد انعقاد (شایع ترین انواع آن شامل آسپرین است).
به طور کلی، روش ERCP یک معاینه پزشکی تهدید کننده زندگی نیست، با این حال، ممکن است پس از آن عوارضی با منشاء مختلف ایجاد شود. شایع ترین عوارض عفونت روده، سوراخ شدن روده و خونریزی است.
با این حال، متخصصان پزشکی واجد شرایط می گویند که در صورت انجام اقدامات پیشگیرانه، می توان عوارض احتمالی را به حداقل رساند. اول از همه، پس از تکمیل تشخیص، بیمار باید چندین ساعت را در بیمارستان تحت نظارت دقیق پزشکان سپری کند. احساسات ناخوشایند در حنجره پس از قرار دادن پروب را می توان با استفاده از پاستیل گلو به حداقل رساند. وضعیت بیمار باید تا 24 ساعت پس از پایان تشخیص ثابت بماند. اگر علائمی مانند لرز، سرفه، تهوع و استفراغ مشاهده شود، شدید است احساسات دردناکدر ناحیه شکم و قفسه سینه، باید فوراً آنها را به پزشک خود گزارش دهید. وجود چنین علائمی، به عنوان یک قاعده، نشان دهنده خطاهایی است که در هنگام تشخیص ایجاد شده است.
بنابراین، ERCP ماهر و ماهر اطلاعات قابل اعتمادی را در مورد وضعیت بدن بیمار بدون آسیب رساندن به سلامتی یا سایر پیامدهای نامطلوب ارائه می دهد.
کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی (ERCP) یک معاینه اشعه ایکس از مجاری پانکراس و مجاری صفراویپس از تجویز ماده حاجب از طریق نوک پستان Vater. نشانه های مطالعه، بیماری های مشکوک یا تایید شده پانکراس و زردی انسدادی است علت ناشناخته. عوارض عبارتند از کلانژیت و پانکراتیت.
هدف
- علت را مشخص کنید زردی انسدادی.
- سرطان نوک پستان، پانکراس یا مجاری صفراوی Vater را شناسایی کنید.
- برای روشن شدن محل سنگ های صفراوی و نواحی تنگی در مجاری پانکراس و مجاری صفراوی.
- پارگی های دیواره مجرای ناشی از ضربه یا جراحی را شناسایی کنید.
آماده سازی
- باید به بیمار توضیح داد که این مطالعه امکان ارزیابی رادیوگرافیک وضعیت کبد، کیسه صفرا و پانکراس را پس از تجویز ماده حاجب فراهم می کند.
- بیمار باید قبل از انجام آزمایش بعد از نیمه شب از خوردن غذا خودداری کند.
- ماهیت مطالعه باید برای بیمار توضیح داده شود و از چه کسی و در کجا انجام خواهد شد.
- باید به بیمار هشدار داد که برای سرکوب رفلکس گگ، مخاط دهان با محلول بی حس کننده موضعی شستشو داده می شود که طعم ناخوشایندی دارد و باعث ایجاد احساس تورم زبان و حنجره می شود و بلع را مشکل می کند.
- باید به بیمار هشدار داد که با جریان آزاد بزاق از دهان که می تواند با ساکشن تخلیه شود، تداخل نداشته باشد. باید به بیمار اطمینان داده شود که دهانی که برای محافظت از دندان ها و آندوسکوپ استفاده می شود مانع تنفس نمی شود.
- برای کمک به آرام شدن بیمار قبل از شروع مطالعه، به او داروهای آرام بخش داده می شود که با این حال، هوشیاری را مختل نمی کند.
- به بیمار هشدار داده می شود که پس از قرار دادن آندوسکوپ، یک داروی آنتی کولینرژیک یا گلوکاگون به صورت داخل وریدی تجویز می شود که ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند (مانند خشکی دهان، تشنگی، تاکی کاردی، احتباس ادرار، تاری دید پس از تجویز داروی آنتی کولینرژیک، حالت تهوع، استفراغ، کهیر، برافروختگی صورت پس از تجویز آندوسکوپ) تجویز گلوکاگون).
- به بیمار در مورد احتمال پرخونی گذرا صورت پس از تجویز ماده حاجب و همچنین گلودرد به مدت 3-4 روز پس از مطالعه هشدار داده می شود.
- لازم است اطمینان حاصل شود که بیمار یا بستگان او رضایت کتبی را برای مطالعه ارائه می دهند.
- باید مشخص شود که آیا بیمار به ید، غذاهای دریایی یا مواد کنتراست رادیویی حساسیت دارد یا خیر. در صورت وجود، باید به پزشک خود اطلاع دهید.
- قبل از شروع مطالعه، پارامترهای فیزیولوژیکی اولیه تعیین می شود، از بیمار خواسته می شود تا اشیاء فلزی و سایر اشیاء رادیواپک و همچنین لباس های حاوی قطعات فلزی را خارج کند. تخلیه بیمار برای بیمار ضروری است مثانهبرای جلوگیری از درد و ناراحتیبا احتباس ادراری احتمالی در هنگام استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک همراه است.
مراحل و مراقبت های پس از آن
- 150 میلی لیتر محلول کلرید سدیم 9/0 درصد به صورت داخل وریدی تزریق می شود، سپس محلول بی حس کننده موضعی بر روی مخاط حلق اعمال می شود که اثر آن معمولاً در عرض 10 دقیقه رخ می دهد.
- هنگام استفاده از اسپری، باید از بیمار بخواهید که در حین شستشوی غشای مخاطی نفس خود را حبس کند.
- بیمار در سمت چپ قرار می گیرد، سینی استفراغ نزدیک می شود و حوله ای آماده می شود. چون بعد از بی حسی موضعیبیمار تا حدی توانایی بلع بزاق را از دست می دهد، که خطر آسپیراسیون را افزایش می دهد، از او خواسته می شود که در جریان بزاق از حفره دهان دخالت نکند.
- یک قطعه دهانی وارد می شود.
- هنگامی که بیمار در موقعیت جانبی چپ قرار دارد، دیازپام یا میدازولام به صورت داخل وریدی با دوز 5 تا 20 میلی گرم و در صورت لزوم یک مسکن مخدر تجویز می شود.
- پس از ظاهر شدن خواب‌آلودگی یا تکلم، سر بیمار به جلو خم می‌شود و از او خواسته می‌شود که دهانش را باز کند.
- پزشک آندوسکوپ را در امتداد انگشت اشاره به دیواره پشتی حلق وارد می کند، سپس آندوسکوپ را با همان انگشت به سمت پایین خم می کند و به وارد کردن آن ادامه می دهد. پس از عبور آندوسکوپ از پشت حلق از اسفنکتر فوقانی مری، گردن بیمار به آرامی صاف می شود تا پیشرفت آندوسکوپ تسهیل شود. چانه بیمار باید در خط وسط باشد. پس از عبور از اسفنکتر فوقانی مری، پیشرفت بیشتر آندوسکوپ تحت کنترل بصری انجام می شود. هنگام حرکت در امتداد مری، چانه به سمت سطح میز متمایل می شود تا از جریان آزاد بزاق اطمینان حاصل شود. سپس تحت کنترل بصری، آندوسکوپ وارد معده می شود.
- با رسیدن به قسمت پیلور معده، مقدار کمی هوا از طریق آندوسکوپ وارد می شود و سپس به سمت بالا چرخیده و از آمپول اثنی عشر عبور می کند.
- برای عبور به قسمت نزولی دوازدهه، آندوسکوپ را در جهت عقربه های ساعت می چرخانند و پس از آن بیمار را روی شکم قرار می دهند.
- برای شل کردن کامل دیواره اثنی عشر و آمپول های اسفنکتر، یک داروی آنتی کولینرژیک یا گلوکاگون به صورت داخل وریدی تجویز می شود.
- مقدار کمی هوا تزریق می شود، سپس آندوسکوپ به گونه ای قرار می گیرد که قسمت نوری در مقابل نوک سینه Vater قرار گیرد. یک کانول با ماده حاجب از طریق کانال بیوپسی آندوسکوپ وارد می شود و از طریق نوک پستان Vater به آمپول کبدی- پانکراس عبور می کند.
- تحت کنترل فلوروسکوپی، مجرای پانکراس با استفاده از ماده حاجب قابل مشاهده است.
- سپس کانول به سمت سر بیمار هدایت می شود و ماده حاجب تزریق می شود. در نتیجه مجاری صفراوی تجسم می شوند.
- پس از هر بار تجویز ماده حاجب، عکس گرفته می شود.
- از بیمار خواسته می شود تا زمانی که همه تصاویر گرفته شده و بررسی نشده اند، مستعد باقی بماند. در صورت لزوم، عکس های اضافی گرفته می شود.
- پس از اتمام مطالعه، کانولا برداشته می شود. قبل از برداشتن آندوسکوپ، نمونه های بافت یا مایع ممکن است برای بررسی بافت شناسی یا سیتولوژی گرفته شود.
- به دلیل احتمال ایجاد عوارض - کلانژیت و پانکراتیت، باید بیمار را به دقت تحت نظر گرفت. اولین علائم کلانژیت هیپربیلی روبینمی، تب و لرز است که ممکن است بعدا ایجاد شود. فشار خون شریانیدر برابر پس زمینه سپتی سمی ناشی از میکرو فلور گرم منفی. پانکراتیت معمولاً با علائمی مانند درد شکم و حساسیت در ناحیه اپی گاستر در سمت چپ، افزایش سطح آمیلاز سرم و هیپربیلی روبینمی گذرا ظاهر می شود. در صورت لزوم، فعالیت آمیلاز و سطح بیلی روبین در سرم خون تعیین می شود، اما باید در نظر داشت که پس از ERCP معمولاً این شاخص ها افزایش می یابد.
- لازم است اطمینان حاصل شود که هیچ نشانه ای از سوراخ شدن (درد شکم، تب) یا خونریزی وجود ندارد.
- به بیمار باید در مورد احتمال احساس سنگینی در ناحیه شکم، درد گرفتگی و نفخ تا چند ساعت پس از مطالعه هشدار داده شود.
- باید اطمینان حاصل کنید که دپرسیون تنفسی، آپنه، افت فشار خون شریانی، تعریق، برادی کاردی یا اسپاسم حنجره وجود ندارد. در یک ساعت اول پس از مطالعه، شاخص های فیزیولوژیکی اساسی باید هر 15 دقیقه، در 2 ساعت بعدی - هر 30 دقیقه، سپس هر ساعت به مدت 4 ساعت، و سپس هر 4 ساعت به مدت 48 ساعت ثبت شود.
- تا زمانی که رفلکس تهوع بهبود نیابد، بیمار نباید غذا بخورد یا بنوشد. پس از بازگشت حساسیت پشت حلق (با کاردک بررسی می شود)، محدودیت های غذایی برداشته می شود.
- با توجه به نشانه ها تزریق درمانیادامه یا توقف
- لازم است احتباس ادرار را حذف کنید، اگر بیمار نتواند در عرض 8 ساعت به طور مستقل ادرار کند، باید به پزشک اطلاع داده شود.
- در صورت تداوم گلودرد، استفاده از قرص های نرم کننده و شستشو با محلول گرم ایزوتونیک کلرید سدیم توصیه می شود.
- اگر در طول مطالعه بیوپسی انجام شد یا پولیپ برداشته شد، در طی اولین حرکت روده ممکن است مقدار کمی خون در مدفوع وجود داشته باشد. در صورت خونریزی شدید، باید بلافاصله به پزشک خود اطلاع دهید.
- هنگام انجام تحقیقات به صورت سرپایی، لازم است از قابلیت حمل و نقل بیماران اطمینان حاصل شود. در صورت استفاده از داروهای بیهوشی یا آرامبخش، بیمار نباید حداقل تا 12 ساعت با خودرو رانندگی کند و تا 24 ساعت پس از آزمایش، الکل مصرف نشود.
اقدامات پیشگیرانه
- ERCP در دوران بارداری منع مصرف دارد، زیرا با خطر بالای اثر تراتوژنیک همراه است.
- موارد منع مطالعه بیماری های عفونی، کیست کاذب پانکراس، تنگی یا انسداد مری یا اثنی عشر، و همچنین پانکراتیت حاد، کلانژیت یا بیماری های قلب و ریه است.
- بیمارانی که داروهای ضد انعقاد دریافت می کنند، خطر خونریزی بیشتری دارند.
- در طول مطالعه، نظارت بر شاخص های فیزیولوژیکی اساسی ضروری است. پزشک باید مطمئن شود که دپرسیون تنفسی، آپنه، افت فشار خون شریانی، تعریق، برادی کاردی یا اسپاسم حنجره وجود ندارد. تهیه کیت احیا و مسکن های مخدر آنتاگونیست (مثلا نالوکسان) ضروری است.
- در بیماری همزمانمانیتورینگ ECG مورد نیاز است. در بیماران مبتلا به اختلال در عملکرد سیستم تنفسی، پالس اکسیمتری مداوم توصیه می شود.
عکس معمولی
نوک سینه Vater شبیه یک ناحیه قرمز (گاهی به رنگ صورتی کم رنگ) از فرسایش است که در لومن دوازدهه بیرون زده است. غشای مخاطی اطراف دهانه نوک پستان معمولاً سفید است. نوک پستان در قسمت پایین چین طولی قرار دارد که در امتداد آن قرار دارد دیوار داخلیروده نزولی عمود بر چین های عمیق. به طور معمول، مجرای پانکراس و مجرای صفراوی مشترک در ناحیه آمپول کبدی پانکراس متحد می شوند و با دوازدههاز طریق نوک پستان Vater، اما گاهی اوقات آنها از طریق دهانه های جداگانه به روده باز می شوند. عامل کنتراستبه طور مساوی مجرای پانکراس، مجاری صفراوی و کیسه صفرا را پر می کند.
انحراف از هنجار
تغییرات مختلف در مجرای پانکراس یا مجاری صفراوی با ایجاد زردی انسدادی همراه است. معاینه مجرای صفراوی ممکن است سنگ، تنگی یا پیچ خوردگی بیش از حد را نشان دهد که نشان دهنده سیروز، کلانژیت اسکلروزان اولیه یا سرطان مجرای صفراوی است. معاینه مجرای پانکراس همچنین ممکن است سنگ، تنگی و پیچ خوردگی بیش از حد ناشی از کیست، کیست کاذب یا تومور پانکراس، پانکراتیت مزمن، فیبروز پانکراس، سرطان یا تنگی پاپیلای Vater را نشان دهد. بسته به داده های به دست آمده، روشن شدن تشخیص ممکن است به تحقیقات بیشتری نیاز داشته باشد. علاوه بر این، گاهی اوقات نیاز به مداخلاتی مانند درناژ یا پاپیلوتومی همراه با تشریح تنگی اسکار برای خروج بدون مانع صفرا و عبور سنگ وجود دارد.
عوامل موثر بر نتیجه مطالعه
باقیمانده باریم پس از معاینه کنتراست اشعه ایکس از دستگاه گوارش (کیفیت تصویر ضعیف).
B.H. تیتووا
"کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی" و دیگران