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Nonostante tutti i successi della medicina teorica e pratica, la sepsi rimane uno dei problemi irrisolti del XX secolo. Ciò è eloquentemente evidenziato dai seguenti dati: mortalità in shock settico nel 1909 era del 41%, nel 1985 era del 40% (Sanford J., 1985). L’infezione postpartum è la principale causa di mortalità materna.
Nell’ultimo decennio, le opinioni sull’eziopatogenesi della sepsi sono cambiate in modo significativo e sono stati sviluppati nuovi approcci diagnostici. Una comprensione più approfondita dei meccanismi fisiopatologici di questo processo ha reso possibile proporre nuovi metodi su base patogenetica per il trattamento di questa condizione.
Una volta decifrati i meccanismi immunitari, l'accento si spostò dal ruolo principale ed esclusivo dell'agente infettivo alla comprensione dell'importanza decisiva della reattività del macroorganismo. Inoltre, è stato rivelato il ruolo della determinazione genetica nello sviluppo della sepsi.
La definizione classica di sepsi è: Sepsiè una malattia infettiva generale causata dalla diffusione della flora batterica e virale dalla fonte dell'infezione nel flusso sanguigno, nel tratto linfatico e da essi in tutti gli organi e tessuti del corpo.
Oggi la sepsi è considerata un processo infettivo e infiammatorio generalizzato, che si basa sull'interazione integrale di microrganismi e macrorganismi, determinati caratteristiche individuali l'ultimo.
Attualmente, il più ampiamente riconosciuto e diffuso criteri diagnostici e la classificazione adottata dalla conferenza di consenso sulla sepsi proposta da R. Bone nel 1993 (vedi Tabella 11). I vantaggi dell’approccio proposto sono, da un lato, la semplicità; dall’altro, una correlazione abbastanza elevata tra criteri clinici e di laboratorio e l’infiammazione generalizzata e la possibilità di un approccio unificato alla diagnosi e al trattamento di questa condizione.
Tabella 1
ACCP/SCCM Consensus Conference Definizione di sepsi
| Infezione | Fenomeno microbico caratterizzato da una risposta infiammatoria alla presenza di microrganismi o alla penetrazione di tessuti normalmente sterili da parte di questi organismi |
| Batteriemia | Presenza di batteri vivi nel sangue |
| Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) | Risposta infiammatoria sistemica a una delle diverse cause cliniche (infezione, pancreatite, danno tissutale, trauma, ischemia, somministrazione esogena di mediatori dell'infiammazione come il TNF-α) |
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Risposta sistemica all'infezione; la reazione si manifesta sotto forma di due o più segni: Criteri diagnostici obbligatori per la sepsi:
Criteri diagnostici opzionali per la sepsi:
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Sepsi grave |
Sepsi associata a disfunzione d'organo, scarsa perfusione o ipotensione:
L’ipotensione è definita come pressione arteriosa sistolica< 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД >superiore a 40 mmHg. rispetto al basale in assenza di altre cause di ipotensione. |
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Shock settico |
Sepsi con ipotensione (vedi sopra), nonostante un'adeguata sostituzione del volume, insieme a perfusione compromessa. |
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Sindrome da disfunzione multiorgano |
Funzione d'organo alterata in un paziente con malattia acuta la mia malattia è di questo tipo che l'omeostasi senza interventola proprietà non può essere supportata. |
La diagnosi di sepsi è fuori dubbio quando si combinano tre criteri: la presenza di un focolaio di infiammazione infettiva, la presenza di SIRS (un criterio per il rilascio di mediatori dell'infiammazione nella circolazione sistemica), un segno di disfunzione d'organo o il comparsa di focolai piemici distanti - un criterio per la generalizzazione del processo (V. A. Rudnov, D. A. Vishnitsky, 2000).
Lo shock settico (SS) è spesso causato da agenti patogeni Gram-negativi ( coli, Klebsiella, Proteus), nonché anaerobi. La percentuale di batteri Gram-positivi nel provocare la SS rappresenta il 5%. La particolarità di questi batteri è che secernono esotossine che danneggiano i tessuti (emolisina degli stafilococchi, esotossina dei batteri della difterite e streptolisina O, esotossina del clostridio, causando necrosi dei muscoli e dei reni).
Oltre ai batteri, la SS può essere causata da funghi, virus, rickettsie e protozoi.
In ostetricia, a seconda della durata della malattia, si distingue tra sepsi precoce, che si sviluppa nei primi 14 giorni dopo l'aborto o il parto, e sepsi tardiva, che si sviluppa dopo 14 giorni. In base alla durata del flusso si distinguono (Ya. P. Solsky et al., 1979):
- la sepsi fulminante, che si manifesta nelle prime ore o giorni dopo la nascita, è caratterizzata da un decorso grave, che spesso termina con la morte entro 24 ore;
- La durata media della sepsi è acuta, 2-3 settimane;
- la sepsi prolungata dura fino a 2-3 mesi.
La sepsi ostetrica si sviluppa molto spesso a causa di un trattamento insufficiente delle complicanze locali purulento-settiche.
I punti di ingresso dell'infezione nel periodo postpartum sono spesso rotture nelle pareti della vagina, della cervice e dell'area placentare. In rari casi, la fonte può essere altri focolai: malattie extragenitali. Inoltre, le cause della sepsi nel periodo postoperatorio possono essere cateteri intravascolari, cateteri in vescia, tubi endotracheali, ecc.
Attualmente, sempre più spesso, gli agenti causali delle condizioni settiche sono rappresentanti della flora opportunistica, che fa parte della normale microflora del corpo e penetra nel flusso sanguigno durante il processo di traslocazione. I fattori che promuovono la traslocazione batterica sono discussi nel capitolo “Insufficienza multiorgano”. Il paradosso della situazione sta nel fatto che il sistema immunitario umano non è progettato per combattere la flora opportunistica, poiché la microflora della biocenosi di un macroorganismo può generalmente essere rappresentata come una speciale struttura del "quinto" tessuto, insieme a epiteliale, muscolare, tessuti connettivi e nervosi. E quindi la reazione immunitaria ad esso non può essere espressa corpo sano. Inoltre, nella patogenesi delle condizioni settiche, è importante non solo la valutazione qualitativa, ma anche quella quantitativa dell'agente patogeno, cioè l'adeguatezza della carica microbica alle difese dell'organismo (N.V. Beloborodova, E.N. Bachinskaya, 2000).
Il meccanismo scatenante della sepsi è la stimolazione delle cellule del macroorganismo da parte di una quantità eccessiva di batteri o dei loro frammenti.
I fattori di virulenza dei batteri sono: le adesine - proteine batteriche responsabili della prima fase di interazione con l'ospite; invasivi, che consentono ai batteri di penetrare nella cellula; aggressori che danneggiano le cellule bersaglio; gli impedini sono componenti batterici che inibiscono i meccanismi di difesa del macroorganismo; moduline che inducono la sintesi di citochine. Quando i batteri decadono, viene rilasciata un'endotossina, la cui azione si realizza principalmente attraverso l'attivazione cellulare sistema immunitario- Linfociti T e macrofagi.
I principali mediatori della sepsi rilasciati dalle cellule ospiti in risposta alla stimolazione sono: leucotrieni (LtB4, LtC4, LtE4), prostaglandine (PgE2, Pgl2, TxA2), metaboliti dell'ossigeno, proteine della cascata del complemento, istamina, serotonina, fattore di Hageman, bradichinina, ossido, fattore di attivazione piastrinica (PAF), endorfine, citochine antinfiammatorie: fattore di necrosi tumorale (TNF-α), interleuchine (IL-1, IL-6, IL-8); citochine antinfiammatorie: IL-10, fattore di crescita trasformante P (TGF-β1).
A livello corporeo, le endotossine e i mediatori della sepsi innescano i seguenti meccanismi:
1. Il sistema del complemento viene attivato, si verifica l'accumulo di sostanze vasoattive, mediatori e ormoni. Si verifica la distruzione e la degranulazione delle piastrine mastociti con il rilascio di serotonina e istamina. Queste sostanze, che hanno proprietà vasodilatatrici della circolazione sistemica, esercitano un potente effetto vasocostrittore sulla circolazione polmonare, contribuendo ad aumentare resistenza periferica in un piccolo cerchio, l'apertura degli shunt artero-venosi e lo sviluppo dell'ipossiemia già nelle prime fasi del processo settico.
2. L'esotossina provoca il rilascio di catecolamine nel sangue sia dalla midollare del surrene che dalle terminazioni nervose simpatiche, con conseguente spasmo persistente delle arteriole e delle venule, aumento della resistenza periferica totale, diminuzione del ritorno venoso e diminuzione della gittata cardiaca . Tuttavia, presto si verifica l'esaurimento della midollare del surrene, inoltre, man mano che il processo progredisce, il potenziale dei vasodilatatori inizia a predominare e la vasocostrizione viene sostituita da una vasodilatazione persistente e dalla stasi venosa.
3. L'endotossina innesca il meccanismo interno di coagulazione del sangue attivando il fattore Hageman ed esponendo le strutture del collagene. Il danno all'endotelio vascolare con il rilascio di tromboplastina e l'attivazione del sistema del complemento innesca il meccanismo di coagulazione esterna. Come risultato dell'interazione dell'endotossina con le piastrine, si verifica la loro aggregazione, il rilascio di ADP, serotonina, istamina e quindi la distruzione delle piastrine. I globuli rossi sotto l'influenza dell'endotossina vengono emolizzati con il rilascio di tromboplastina eritrocitaria. Tutto ciò contribuisce allo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, che è una componente obbligatoria delle condizioni settiche.
Lysenkov S.P., Myasnikova V.V., Ponomarev V.V.
Condizioni di emergenza e anestesia in ostetricia. Fisiopatologia clinica e farmacoterapia
La sepsi è un processo patologico, che si basa sulla reazione del corpo sotto forma di infiammazione generalizzata (sistemica) a infezione di varia natura (batteriche, virali, fungine).
L'interpretazione clinica di questa visione della patogenesi della sepsi è stata il criterio diagnostico e la classificazione proposti dalla conferenza di consenso dell'American College of Chest Physicians e della Society of Critical Care Medicine Specialists - ACCP/SCCM (Tabella 2).
Tavolo 2
Criteri per la diagnosi della sepsi e classificazione dell'ASCP\SCCM (1992)
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Processo patologico |
Segni clinici e di laboratorio |
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La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di varie sostanze irritanti forti (infezioni, lesioni, interventi chirurgici, ecc.) |
Caratterizzato da due o più dei seguenti segni: – temperatura ≥38 oC o £36 oC – frequenza cardiaca ≥90/min – frequenza cardiaca >20/min o iperventilazione (PaCO 2 £32mmHg) – Leucociti nel sangue >12´10 9 /ml O<4´10 9 /мл, или незрелых форм >10% |
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La sepsi è una sindrome caratterizzata da una risposta infiammatoria sistemica all’invasione di microrganismi |
Presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica |
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Sepsi grave |
Sepsi associata a disfunzione d'organo, ipotensione e disturbi della perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, compromissione acuta della coscienza |
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Shock settico |
Sepsi con segni di ipoperfusione di tessuti e organi e ipotensione arteriosa che non viene eliminata dalla terapia infusionale e richiede la somministrazione di catecolamine |
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Ulteriori definizioni | |
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Sindrome da disfunzione multiorgano |
Disfunzione in 2 o più sistemi di organi |
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Shock settico refrattario |
Persistente ipotensione arteriosa, nonostante un'infusione adeguata, l'uso di supporto inotropo e vasopressorio |
L'infiammazione locale, la sepsi, la sepsi grave e l'insufficienza multiorgano sono anelli della stessa catena nella risposta dell'organismo all'infiammazione dovuta all'infezione microbica. La sepsi grave e lo shock settico (SS) costituiscono una parte significativa della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) dell'organismo alle infezioni e sono una conseguenza della progressione dell'infiammazione sistemica con lo sviluppo di disfunzioni di sistemi e organi.
La suddivisione dei pazienti con processo infettivo secondo i criteri ACCP\SCCM, in aggiunta agli approcci attualmente accettati per costruire e formalizzare una diagnosi clinica secondo l'ICD Xa edizione (1992), è necessaria per una più completa comprensione del quadro clinico situazione: valutazione della gravità della condizione al fine di determinare la prognosi, indicazioni per il ricovero in terapia intensiva, scelta del volume della terapia e monitoraggio.
L’utilità del principio eziologico alla base della classificazione della sepsi nella 10a edizione dell’ICD dal punto di vista delle conoscenze moderne e della pratica clinica reale sembra limitata. L'attenzione alla setticemia come principale segno diagnostico con bassa escrezione dell'agente patogeno dal sangue, nonché la durata significativa e l'intensità del lavoro degli studi microbiologici tradizionali, rendono impossibile l'uso pratico diffuso della classificazione eziologica (Tabella 3).
Tabella 3
Classificazione della sepsi secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie, Lesioni e Cause di Morte, Xa Edizione
Batteriemia e sepsi
La batteriemia – il rilascio di microrganismi dal sangue – è una delle manifestazioni possibili, ma non obbligatorie, della sepsi. L'assenza di batteriemia non deve escludere la possibilità di diagnosi se sono presenti i criteri sopra indicati per la sepsi. Anche con la più scrupolosa aderenza alle tecniche di prelievo del sangue e l'uso delle moderne tecnologie microbiologiche, anche nei pazienti più gravemente malati, la frequenza di rilevamento della batteriemia, di norma, non supera il 45%. La rilevazione di microrganismi nel sangue di individui senza conferma clinica e di laboratorio della sindrome infiammatoria sistemica può essere considerata una batteriemia transitoria e non essere causata da un processo settico. Tuttavia, gli studi microbiologici, compreso il sangue, con il rigoroso rispetto della tecnica di raccolta e trasporto, sono una componente obbligatoria della ricerca diagnostica, anche se si sospetta la possibilità di sepsi. Ipertermia persistente, brividi, ipotermia, leucocitosi, segni di disfunzione multiorgano sono indicazioni definitive per gli esami del sangue microbiologici. I campioni di sangue dovrebbero essere prelevati il più presto possibile dalla comparsa della febbre, 2-3 volte con un intervallo di 30-60 minuti.
Il significato clinico della registrazione della batteriemia può includere quanto segue:
Confermare la diagnosi e determinare l'eziologia del processo infettivo,
Evidenza del meccanismo della sepsi (ad esempio infezione correlata al catetere)
Per alcune situazioni per giustificare la gravità del processo patologico (endocardite settica, infezione da Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella)
Razionale per la scelta o la modifica del regime antibiotico
Valutare l’efficacia della terapia.
Criteri per la disfunzione/insufficienza del sistema d’organo e gravità generale delle condizioni del paziente
La valutazione della capacità funzionale organo-sistema nella sepsi può essere effettuata secondo i criteri di A.Baue et al. o scale SOFA.
Diagnosi patologica della sepsi: linee guida/ O.D. Mishnev, A.I. Shchegolev, O.A. Trusov. - Mosca, 2004.
Il quadro dei cambiamenti patologici che si sviluppano durante la sepsi è, di regola, piuttosto caratteristico e nella maggior parte dei casi consente di formulare una diagnosi sulla base di dati macroscopici. I principali segni macroscopici della sepsi sono la presenza di un focolaio settico primario, lesioni settiche secondarie e alterazioni caratteristiche della milza. Tuttavia, in condizioni di terapia antibiotica massiccia, il quadro clinico e morfologico della sepsi cambia in modo significativo.
In particolare, non sempre è possibile individuare un focolaio settico primario, il che permette di parlare di sepsi criptogenica. Inoltre, con una diagnosi clinica di sepsi, l'assenza dei suoi segni macroscopici non è una base sufficiente per negare questa diagnosi senza i risultati di studi batteriologici e istologici. A questo proposito, per l'esame istologico è necessario prelevare tessuto con focolai settici primari e secondari, cervello, ghiandola pituitaria, polmoni, cuore, fegato, reni, milza, ghiandole surrenali, linfonodi, timo, pancreas e ghiandole tiroidee. Se si sospetta una sepsi intrauterina, è necessario esaminare la placenta, il cordone ombelicale e le membrane.
I pezzi di tessuto destinati all'esame istologico devono essere fissati parallelamente in formalina neutra, liquido di Carnoy e 96% alcol etilico. Se necessario, è possibile conservare pezzi di organi e tessuti prelevati durante l'autopsia allo stato fresco e congelato, immergendoli in azoto liquido. Se non sono presenti quest'ultime o le condizioni per conservare il materiale al suo interno, è possibile collocarlo nello scomparto congelatore del frigorifero e conservarlo lì fino alla preparazione delle sezioni su un criostato. I pezzi ritagliati dopo la fissazione vengono inclusi in paraffina e l'ulteriore elaborazione istologica viene eseguita principalmente su sezioni di paraffina.
Per avere un'idea generale della natura dei cambiamenti istologici rilevati e identificare gli accumuli più significativi di agenti microbici nei tessuti, sezioni di paraffina ricavate da pezzi di organi e tessuti fissati in formalina, liquido di Carnoy o alcool vengono colorate con ematossilina- eosina. Per uno studio più dettagliato della microflora, le sezioni devono essere colorate con azzurro-P-eosina o Gram ed elaborate utilizzando la reazione PHIK. L'uso di questi metodi consente di identificare nel modo più completo la microflora presente nei tessuti e spesso di stabilirne approssimativamente la composizione in specie (stafilococchi, streptococchi, la maggior parte dei funghi), o almeno la sua appartenenza al gruppo (enterobatteri). La maggior parte dei batteri e alcuni funghi (ad esempio la candida) sono ben identificati anche quando vengono colorati con verde metile - pironina, utilizzato per identificare le plasmacellule (Unna-Papenheim) o l'RNA (Brashet). Inoltre, i batteri possono essere rilevati nei tessuti utilizzando il metodo Levaditi di impregnazione con argento, proposto appositamente per questo scopo, o meglio ancora, utilizzando l'impregnazione con argento dei tessuti secondo Grimelius, ottenuto in Ultimamente diffusione significativa al fine di identificare le cellule del sistema APUD.
L'uso di metodi immunomorfologici per rilevare gli agenti patogeni della sepsi negli organi e nei tessuti utilizzando sieri antimicrobici luminescenti consente non solo di rilevare la presenza di microbi nei tessuti, ma anche di determinarne con precisione il tipo. Tali studi possono essere condotti su sezioni in paraffina, tuttavia, i risultati migliori si ottengono durante la lavorazione di sezioni criostatiche fresche e congelate. In caso di autopsie precoci (30-60 minuti dopo la dichiarazione della morte), possono essere effettuati studi istobatterioscopici mediante sezioni semisottili e successiva microscopia elettronica.
Va notato che i microbi rilevati negli organi e nei tessuti dei cadaveri si trovano sempre solo nei luoghi in cui erano presenti durante la vita. La diffusione post-mortem dei microbi in un cadavere di solito non si verifica se vengono rispettate le regole di conservazione. Nelle prime ore dopo la morte, nei luoghi in cui si trovano si può osservare solo una parte della loro moltiplicazione, che però, durante le autopsie dei defunti, effettuate in tempi normali e soprattutto in condizioni di conservazione dei corpi in camere refrigerate, non avviene non interferisce con la corretta valutazione dei risultati degli esami microscopici ed istologici e contribuisce addirittura ad una migliore identificazione della microflora nei tessuti. L'unica eccezione a questo riguardo sono gli agenti patogeni infezioni anaerobiche– clostridi, violenti
la cui riproduzione già entro le prime ore dopo la morte porta a pronunciati cambiamenti post mortem, che complicano notevolmente l'individuazione dei cambiamenti intravitali.
Va notato che l'autopsia patologica dei corpi dei pazienti deceduti per sepsi deve essere eseguita il prima possibile a causa del rapido sviluppo dei processi di autolisi. A causa dei pronunciati processi di emolisi cadaverica nella sepsi, si osserva la colorazione dell'intima con pigmento sanguigno grandi vasi ed endocardio.
Indipendentemente dal fatto che l'esame batteriologico sia stato effettuato mentre il paziente era in vita o meno, è necessario preparare e prelevare materiale per un esame batteriologico (e, se possibile, virologico) post mortem. Se sospetti che set-
Questo studio documenta la diagnosi e stabilisce l'eziologia della malattia. Nelle osservazioni,
quando l'eziologia della sepsi è stata stabilita in clinica, tali studi consentono di valutare l'efficacia della terapia antibatterica e identificare un possibile cambiamento nel fattore eziologico.
Per questi studi, il sangue viene prelevato dal cuore o da grandi vasi (il più delle volte dalla vena ulnare o femorale). La raccolta del sangue cadaverico viene effettuata prima dell'apertura della cavità cranica. Bisogna fare attenzione a non danneggiare i grandi vasi del mediastino e del collo durante la rimozione dello sterno. Dopo aver rimosso lo sterno, il pericardio viene aperto con attenzione. La superficie anteriore dell'atrio destro viene cauterizzata con una spatola calcinata, da cui viene prelevato il sangue con una pipetta o siringa sterile, che viene anche bruciata su una fiamma di bruciatore prima dell'iniezione. Il sangue dalla cavità del cuore o dai grandi vasi in una quantità di 5 ml viene posto in una provetta sterile asciutta o contenente un determinato mezzo nutritivo nel rispetto delle regole di asepsi. Condizioni di conservazione del sangue: temperatura +4-6ºС non più di 24 ore.
Per l'esame batteriologico e virologico vengono prelevati anche i contenuti di lesioni settiche, tessuto della milza, polmoni, reni, frammenti dell'intestino tenue e crasso lunghi 5-7 cm, che vengono preliminarmente legati ad entrambe le estremità. I pezzi di organi e tessuti per l'esame batteriologico devono avere una dimensione di almeno 3x3x3 cm e sono posti in barattoli separati con barattoli macinati.
Parallelamente allo studio batteriologico, è necessario condurre studi batterioscopici. Il materiale per la ricerca batterioscopica e batteriologica viene prelevato nel rispetto delle regole di asepsi utilizzando strumenti calcinati su una fiamma e vetri accuratamente lavati e sgrassati. La preparazione degli strisci dipende dal tipo di materiale da testare. Se il materiale è liquido, una goccia viene applicata su un vetrino e spalmata con il bordo di un altro vetrino. Se il materiale è denso, viene diluito con soluzione salina e steso in uno strato sottile su un vetrino utilizzando un'ansa. La preparazione degli strisci di impronte digitali viene effettuata applicando direttamente un vetrino sull'area studiata (superficie tagliata di un organo o tessuto, mucosa o sierosa). Gli strisci risultanti vengono accuratamente asciugati e fissati con calore secco (riscaldamento a 70º C). Gli strisci devono essere colorati con Gram.
Per determinare i batteri nelle sezioni, è necessario utilizzare preparati di paraffina. Il miglior fissativo per campioni di tessuti e organi è l'alcol a 96º, mentre la formalina è peggiore. Le sezioni devono essere colorate con Gram-Weigert o blu di metilene.
Un metodo promettente per la diagnosi differenziale della sepsi è anche la determinazione biochimica quantitativa del livello di procalcitonina nel siero del sangue (Tsokos M. et al., 2001). Oltretutto, grande ruolo nella diagnosi di insufficienza multiorgano (renale, fegato), l'analisi biochimica del siero del sangue gioca un ruolo (Permyakov N.K. et al., 1982).
In tutti i casi di morte di pazienti con sepsi, è necessario stabilire il focolaio settico primario (porta d'ingresso), che può essere qualsiasi processo infettivo locale. Questi possono essere foruncoli e altri processi suppurativi nella pelle e tessuto sottocutaneo, suppurazione di ferite e varie complicazioni purulente interventi chirurgici, otite purulenta e infiammazione purulenta dei seni paranasali, processi infiammatori e ulcerativi-necrotici della mucosa del cavo orale, del tratto gastrointestinale, processi suppurativi nei polmoni, pielonefrite, endometrite purulenta, ecc. La fonte della sepsi sono diffuse ustioni cutanee profonde, tromboflebiti purulente, che spesso si sviluppano in luoghi di cateterizzazione venosa a lungo termine, nonché endocardite purulenta, come complicazione dell'intervento chirurgico sulle valvole cardiache o che si verificano nei tossicodipendenti somministrazione endovenosa droghe.
La morfologia della lesione primaria dipende in una certa misura dal tipo e dalle proprietà dell'agente patogeno. Per infezione da stafilococco infiammazione tipicamente purulenta con formazione di ascessi, spesso nei tessuti molli ( tessuto adiposo, muscoli scheletrici). Con l'infezione da streptococco, i cambiamenti necrotici sono più pronunciati e alla sua periferia si forma una reazione leucocitaria. Con l'infezione da Pseudomonas aeruginosa, si verifica prevalentemente una necrosi tissutale di piccole dimensioni con disturbi circolatori pronunciati ed emorragie sotto forma di corolla emorragica. La reazione cellulare dei leucociti attorno a questi focolai è insignificante; tra le masse necrotiche ci sono frammenti di nuclei dei leucociti, nonché monociti e linfociti. Pseudomonas aeruginosa si moltiplica intensamente nelle pareti necrotiche dei vasi distrutti e nelle masse necrotiche.
L'aspetto caratteristico del focolaio settico primario può andare perduto; ciò si verifica negli stati di immunodeficienza, in particolare in vari
disturbi della struttura e della funzione dei neutrofili. L'infiltrazione leucocitaria può essere assente nell'agranulocitosi di varia origine (congenita o tossica) o radioterapia, con sindromi di ridotta migrazione dei leucociti, insufficienza del sistema mieloperossidasi e altri anomalie congenite leucociti. In assenza di cellule infiammatorie nel focolaio settico primario, predominano le alterazioni necrotiche.
Se nel defunto vengono rilevati due o più focolai settici che possono svolgere il ruolo di focolaio settico primario, la decisione sul ruolo dominante di uno dei focolai settici rilevati dovrebbe essere effettuata sulla base di confronti clinici e anatomici con un'analisi delle dinamiche e dello sviluppo manifestazioni cliniche e tenendo conto della localizzazione dei focolai settici metastatici.
I focolai settici metastatici, rappresentati da ascessi e infarti settici, documentano la diagnosi di setticopiemia e possono essere riscontrati in quasi tutti i tessuti e organi. Più spesso si trovano nel miocardio, nei reni, nei polmoni, meno spesso nel cervello, nel fegato, nella milza, nelle ghiandole surrenali, ghiandola tiroidea, pancreas, tessuto sottocutaneo e tessuto di organi, muscoli scheletrici, articolazioni, ossa. I focolai metastatici possono trovarsi anche nell'endocardio parietale e sulle valvole cardiache.
Allo stesso tempo, è necessario ricordare endocardite settica, che ha le sue caratteristiche cliniche e morfologiche, descritte in dettaglio nel manuale di V.L. Belyanin e M.G. Rybakova (2004).
I focolai piemici potrebbero non essere rilevati durante l'esame macroscopico. Per identificarli è necessario condurre un esame istologico completo di organi e tessuti: il loro segno tipico è l'infiltrazione focale (prevalentemente neutrofila) attorno ad accumuli di microrganismi. Allo stesso tempo, molti granulociti neutrofili sono in uno stato di decadimento e, se colorati con un verde intenso, non contengono proteine cationiche. Nelle osservazioni di immunodeficienza grave (nei pazienti affetti da cancro durante la terapia citostatica o radioterapica, con l'uso a lungo termine di corticosteroidi), l'infiltrazione dei neutrofili può essere assente. In questi casi si può osservare necrosi focale con accumuli significativi di agenti patogeni.
Anche i focolai settici metastatici possono essere fonte di sepsi (“porta d'ingresso secondaria”), soprattutto nei casi di decorso prolungato. In questo caso, il "cancello d'ingresso primario", il focolaio settico primario, di regola, subisce un'organizzazione e persino una guarigione. Le cicatrici nel sito di guarigione dei focolai primari e metastatici della suppurazione talvolta hanno un colore giallastro a causa della deposizione di lipidi. Rilevazione di focolai settici metastatici in organi non in contatto con ambiente esterno, ad esempio, nel cuore (miocardio), nel cervello, nella milza è un segno morfologico affidabile di setticopiemia.
Se si sospetta una sepsi da cateterizzazione è necessario stabilire l'ora, la durata, il numero e il luogo dei cateterismi eseguiti. Non è consentito rimuovere il catetere prima dell'autopsia. Durante l'autopsia è necessario esaminare attentamente i tessuti molli e i vasi venosi fino alla profondità del catetere. Se vengono rilevati segni di infiammazione o trombosi di una nave, le aree corrispondenti devono essere prelevate per l'esame batteriologico e istologico.
Una manifestazione macroscopica abbastanza specifica della sepsi è un cambiamento negli organi dell'immunogenesi, in particolare nella milza, che nella maggior parte dei casi aumenta, a volte 2-3 volte o più. La capsula della milza può essere tesa o, al contrario, rugosa (ad esempio a causa della perdita di sangue). Si nota l'aspetto della polpa sulla sezione, la gravità delle trabecole e dei follicoli. Accarezzando leggermente il filo del coltello lungo la superficie del taglio, si valuta la natura e la quantità di tessuto raschiato: la sepsi è solitamente caratterizzata da un abbondante raschiamento, e appare simile in caso di perdita acuta di sangue (in questi casi, la milza è di dimensioni ridotte e presenta una capsula rugosa). Si nota la presenza di cambiamenti focali nella milza (in particolare infarti), la loro forma, dimensione, colore, relazione con la capsula, il grado di rigonfiamento o retrazione del tessuto in quest'area dal lato della capsula. A esame istologico C'è un aumento del numero di cellule mieloidi nella polpa rossa.
In circa un terzo dei casi, la milza non è ingrossata e flaccida. Ciò si verifica, in particolare, nei pazienti indeboliti, con distrofia nutrizionale, la cosiddetta sepsi della ferita, ustioni gravi (corso di sepsi "asplenoreattivo"). L'assenza di ingrossamento della milza è considerata un segno prognostico sfavorevole (Klochkov N.D. et al., 2003).
Sotto l'influenza degli influssi microbici e delle loro tossine, si verificano spesso fenomeni anemia emolitica, che possono manifestarsi come segni sindrome emorragica e ittero minore. Nel miocardio, nel fegato, nei reni, nei polmoni, si osservano danni reversibili e irreversibili, nonché necrosi cellulare, a vari livelli. Queste lesioni rappresentano proprio il principale substrato morfologico della disfunzione d'organo e dell'insufficienza multiorgano, che caratterizza lo sviluppo della cosiddetta sepsi grave. Il danno ai miociti cardiaci è solitamente rappresentato da disturbi circolatori, danni da contrattura ai miociti e disintegrazione grumosa delle miofibrille.
Nel fegato sono presenti vari gradi di danno e necrosi degli epatociti, principalmente nella terza zona degli acini ( dipartimenti centrali lobuli), nonché danni e diminuzione del numero di cellule endoteliali e diminuzione del numero di macrofagociti stellati (cellule di Kupffer). Per quantificare queste ultime variazioni si consiglia di effettuare studi immunoistochimici (in particolare, rilevazione di CD 31 e CD 34 per le cellule endoteliali e di CD 68 per le cellule di Kupffer).
Il danno renale può assumere la forma di una forma prerenale di insufficienza renale acuta, caratterizzata da ipoperfusione e ischemia della corteccia con necrosi tubulare, nonché di una forma renale di insufficienza renale acuta, la cui manifestazione clinica e morfologica è la glomerulonefrite acuta o nefrite interstiziale (Belyanin V.L., Rybakova M. G., 2004).
Nei polmoni si può osservare un quadro della cosiddetta sindrome da distress respiratorio dell'adulto. A esame microscopico vengono rilevati edema interstiziale del tessuto polmonare, accumuli intravascolari di piastrine, infiltrazione delle pareti degli alveoli con leucociti, membrane ialine. Un microscopio elettronico mostra spazi intercellulari espansi dell'endotelio vascolare.
Inoltre, un segno microscopico molto caratteristico del processo settico è la presenza della cosiddetta leucostasi, cioè accumuli di granulociti neutrofili nel lume dei vasi sanguigni. Cambiamenti più dimostrativi si osservano con il rilevamento immunoistochimico dei leucociti.
Insieme ai segni di danno agli organi parenchimali, in alcuni casi è possibile identificare manifestazioni di reazioni compensatorie. In particolare, iperplasia
midollo osseo e cambiamenti che indicano una maggiore attività del sistema ipofisi-surrene. Il midollo osseo nelle ossa spugnose appare succoso, grigio-rosa, nelle ossa tubolari è giallo Midollo osseo con lesioni di colore rosso o cremisi.
Nello strato corticale delle ghiandole surrenali, nelle primissime fasi dello sviluppo della sepsi, si osserva un ingrossamento della corteccia con una diminuzione dei lipidi in essa contenuti, che può essere sostituito da atrofia e focale (e in alcuni casi pronunciata) delipoidizzazione. Possono verificarsi disturbi focali e necrosi corticale. Il midollo è bruscamente congestionato, a volte con focolai di emorragia, a volte molto grandi, con formazione di un ematoma. Questi cambiamenti possono causare insufficienza surrenalica acuta. Degna di nota è la tendenza delle ghiandole surrenali nella sepsi alla rottura autolitica precoce nel centro dell'organo.
Nella ghiandola pituitaria può esserci un aumento del numero di basofili nel lobo anteriore. Si verificano disturbi focali nella ghiandola pituitaria in combinazione con cambiamenti atrofici ghiandole surrenali è un segno della manifestazione morfologica dell'esaurimento funzionale del sistema ipofisi-surrene nella sepsi.
Un metodo promettente per la diagnosi patoanatomica della sepsi e della sindrome da risposta infiammatoria sistemica è, tra le altre cose, l'esame immunoistochimico del materiale autoptico, in particolare il rilevamento di E-selectina, VLA-4 e ICAM-1 nel tessuto polmonare (Tsokos M. et al., 2000, 2001). Tutte le osservazioni di pazienti deceduti per sepsi hanno mostrato un'espressione positiva di VLA-4 nei leucociti intraalveolari, interstiziali e intravascolari, nonché una reazione pronunciata di E-selectina e ICAM-1 nelle cellule endoteliali arterie polmonari, arteriole, precapillari, capillari, venule e vene, nonché nei macrofagi e nei linfociti polmonari.
I principali segni macroscopici dello shock settico sono le alterazioni dei reni (ischemia dello strato corticale e improvvisa congestione delle piramidi midollari) e dei polmoni (aumento di peso e volume, congestione ed edema). L'esame istologico rivela un apporto sanguigno irregolare ai tessuti di vari organi, con anemia in alcune aree e traboccamento di vasi sanguigni in altre. In quest'ultimo caso si osservano spesso fenomeni di fanghi. In circa la metà dei casi di shock settico, i disturbi dell'emocoagulazione si sviluppano sotto forma di coagulazione intravascolare disseminata (CID), seguita da ipocoagulazione e fibrinolisi. Allo stesso tempo, nei vasi sanguigni di vari organi vengono rilevati fibrina, eritrociti, leucociti e piccoli trombi sparsi misti. Tuttavia, nelle autopsie tardive, può verificarsi la lisi post-mortem di questi trombi. La DIC è spesso accompagnata da megacariocitosi, facilmente rilevabile nei capillari polmonari.
Oltre alla DIC, nella sepsi può verificarsi coagulazione intravascolare localizzata, solitamente in organi in cui è presente un grave processo infiammatorio.
Caratteristica della sindrome DIC è la presenza di piccole necrosi nei tessuti e negli organi (dovute alla trombosi) e ulcere nel tratto gastrointestinale, nonché emorragie di varia entità e sanguinamento nelle cavità sierose e nel lume degli organi cavi. Le manifestazioni più gravi della DIC comprendono la necrosi dello strato trabecolare e l'apoplessia delle ghiandole surrenali, la necrosi corticale dei reni, la necrosi dell'adenoipofisi, le lesioni erosive e ulcerative dello stomaco, la distellettasia polmonare.
Principi per la preparazione della diagnosi patologica e del certificato medico di morte
I principi di reciproca comprensione interdisciplinare tra medici e patologi dovrebbero basarsi su una chiara identificazione nosologica della sepsi con l’uso indispensabile dei codici ICD-10:
- sepsi come complicanza locale processi infiammatori, interventi chirurgici, lesioni;
- · la sepsi come unità nosologica indipendente è la causa iniziale (principale) di morte;
- · sepsi come manifestazione (variante del decorso) malattia infettiva;
- · sepsi come complicanza di malattie infettive.
Quando si confrontano le diagnosi, le diagnosi cliniche “processo settico”, “ condizione settica", "sepsi?" sono considerati incerti e non dovrebbero essere presi in considerazione. Tuttavia, è oggi che diventa legittima la questione della possibilità di utilizzare il concetto di “sindrome da risposta infiammatoria sistemica” come complicanza nelle diagnosi cliniche e patologiche. Apparentemente, applicare una tale diagnosi in clinica Ciao non ci sono ragioni puramente formali. Per quanto riguarda la diagnosi patologica, essa può comprendere solo quelle malattie e condizioni che hanno una chiara identificazione nosologica, e quindi patologica. Sulla base del suo quadro morfologico, la sindrome da risposta infiammatoria sistemica è difficile da distinguere dal complesso dei cambiamenti generali che si sviluppano nel corpo durante infezioni, intossicazioni e politraumi. Tuttavia, è necessaria una tale distinzione, che dovrebbe servire da compito ricerca scientifica in quest 'area.
Attualmente, nella maggior parte dei casi, la sepsi complica il decorso varie malattie. A questo proposito, nella diagnosi patologica (e anche nella diagnosi clinica) e nel certificato medico di morte, è considerato come complicazione malattie e condizioni:
- · complicazione dei processi suppurativi locali;
- · complicazione degli infortuni; sepsi della ferita;
- · complicazione che si è sviluppata entro 28 giorni dal periodo postoperatorio;
- · complicazione di tromboflebite purulenta;
- · “shunt-sepsi”;
- · complicazione delle condizioni di immunodeficienza;
- · una complicanza che si sviluppa nel periodo terminale delle malattie gravi.
Molto meno spesso, la sepsi viene diagnosticata come causa originaria della morte– unità nosologica indipendente (malattia principale):
- · sepsi criptogenica;
- · sepsi con trauma superficiale apparentemente minore;
- sepsi durante il parto; sepsi postpartum; sepsi post-aborto;
- · sepsi ombelicale; sepsi neonatale;
- · sepsi associata ad infusione, trasfusione, immunizzazione, iniezione terapeutica;
- · endocardite infettiva (batterica, settica).
L'assenza di un'unità come la setticopiemia nell'ICD-10 provoca molte discussioni. A volte sorge anche la domanda su quanto la classificazione clinica e patologica della sepsi utilizzata nella pratica settoriale, che prevede la divisione della sepsi in setticemia e setticopiemia, corrisponda alle idee moderne e, forse, più avanzate emerse alla fine del il ventesimo secolo.
Questa classificazione clinica e anatomica dettaglia il quadro anatomico patologico della sepsi rilevata nei casi di morte, cioè l'anatomia patologica del cosiddetto. sepsi grave . La sepsi grave si manifesta in due varianti: setticemia e setticopiemia con possibile sviluppo di shock settico e insufficienza multiorgano. Un tempo, N.K. Permyakov, non senza motivo, propose di utilizzare il concetto di "shock settico" invece del termine "setticemia".
La questione dell'assegnazione non diagnosticato in clinica e la sepsi rivelata solo durante l'autopsia, una complicazione della causa originaria della morte. Classificazione internazionale malattie non forniscono ancora tali motivi, tuttavia, previo accordo con le autorità sanitarie, possiamo raccomandare tale norma, proposta dalle società dei chirurghi e dei patologi, per l'uso nelle istituzioni mediche della Federazione Russa.
Nelle condizioni della terapia antibatterica, è possibile la transizione della sepsi senza metastasi purulente alla variante setticopiemica. Allo stesso tempo, il decorso della sepsi può inizialmente essere setticopiemico o svilupparsi "immediatamente" - in modo acuto, con grave manifestazioni d'urto. Molte controversie sono legate a problemi terminologici, poiché l'ICD non contiene il concetto di "sepsi", a cui, per decisione degli esperti, è stato dato il nome di "setticemia" ed è stato identificato anche il concetto assolutamente errato di "setticemia piemica".
Allo stesso tempo, noi patologi dobbiamo essere disciplinati, tenere conto della procedura di analisi statistica stabilita dall'OMS e, fino alla prossima revisione, mantenere le statistiche sulla sepsi secondo le raccomandazioni dell'ICD-10. Va notato che oggi è necessaria un'analisi statistica completa di tutte le osservazioni di sepsi nella Federazione Russa. Ciò richiederà di tenere conto non solo di ciò che è relativamente raro sepsi: la principale causa di morte , ma anche più frequente sepsi - complicazioni, che purtroppo, di regola, non è previsto dai requisiti per la preparazione dei rapporti statistici.
crediamo che classificazione clinica sepsi (Chicago, 1992) deve essere utilizzato dai patologi quando confrontano i risultati delle sezioni e i dati clinici. È necessario creare un programma interdisciplinare completo per lo studio della sepsi con il coinvolgimento di patologi e l'uso di tecniche moderne– immunoistochimica, microscopica elettronica, genetica molecolare su materiale sezionale, bioptico e autoptico, nonché su adeguati modelli sperimentali.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA SEPSI GRAVE
E SHOCK SETTICO
presieduto da un accademico
Criteri diagnostici per la sepsi
Infezione sospetta o confermata in combinazione con più di uno dei seguenti criteri:
Criteri generali
Ipertermia, temperatura >38,3°C
Ipotermia, temperatura<36oC
Frequenza cardiaca >90/min (>2 deviazioni standard dalla fascia di età normale)
Tachipnea
Coscienza compromessa
Necessità di supporto infusionale (>20 ml/kg in 24 ore)
Iperglicemia (>7,7 mmol/l) in assenza di diabete mellito
Criteri di infiammazione
Leucocitosi > 12´109/l
Leucopenia< 4´109/л
Passaggio verso forme immature (>10%) con contenuto leucocitario normale
Criteri emodinamici
Ipotensione arteriosa: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.
Saturazione SVO2 >70%
Indice cardiaco > 3,5 l/min/m2
Criteri per la disfunzione d'organo
Ipossiemia arteriosa PaO2/FiO2<300
Oliguria acuta<0,5 мл/кг ´час
Aumento della creatinina di oltre 44 µmol/l (0,5 mg%).
Disturbi della coagulazione: APTTb >60 sec. o INR >1,5
Trombocitopenia< 100´109/л
Iperbilirubinemia >70 mmol/l
Paresi intestinale (assenza di suoni intestinali)
Indicatori di ipoperfusione tissutale
Iperlattatemia >1 mmol/l
Sintomo di riempimento capillare ritardato, marmorizzazione delle estremità
Nota: aBPsist - sistolica pressione arteriosa, MAP - pressione arteriosa media. ; bAPTT - tempo di tromboplastina parziale attivata; cRapporto internazionale normalizzato
Classificazione della sepsi
Segni clinici e di laboratorio
La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è una reazione sistemica del corpo agli effetti di varie sostanze irritanti forti (infezioni, lesioni, interventi chirurgici, ecc.)
Caratterizzato da due o più dei seguenti elementi:
– temperatura ³38oС o £36oС
– Frequenza cardiaca ³90/min
– FR >20/min o iperventilazione (PaCO2 £32mmHg)
– Leucociti nel sangue >12´109/ml o
<4´109/мл, или незрелых форм >10%
La sepsi è una sindrome caratterizzata da una risposta infiammatoria sistemica all’invasione di microrganismi
Presenza di un focolaio di infezione e 2 o più segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica
Sepsi grave
Sepsi associata a disfunzione d'organo, ipotensione e disturbi della perfusione tissutale. La manifestazione di quest'ultimo, in particolare, è un aumento della concentrazione di lattato, oliguria, disturbo acuto coscienza
Shock settico
Sepsi con segni di ipoperfusione di tessuti e organi e ipotensione arteriosa non eliminabile terapia infusionale e richiedendo la somministrazione di catecolamine
Ulteriori definizioni
Sindrome da disfunzione multiorgano
Disfunzione in 2 o più sistemi di organi
Shock settico refrattario
Ipotensione arteriosa persistente, nonostante un adeguato supporto infusionale, inotropo e vasopressorio
Criteri per la disfunzione d'organo nella sepsi grave
Sistemi di organi
Criteri clinici e di laboratorio
Il sistema cardiovascolare
Pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mm Hg o pressione arteriosa media ≤ 70 mm Hg per almeno 1 ora nonostante la correzione dell'ipovolemia
sistema urinario
Diuresi< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Sistema respiratorio
Indice respiratorio (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg o presenza di infiltrati bilaterali alla radiografia o necessità di ventilazione meccanica
Un aumento del contenuto di bilirubina superiore a 20 µmol/l per 2 giorni o un aumento dei livelli di transaminasi due o più volte rispetto al normale
Sistema di coagulazione
Conteggio delle piastrine< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от valore più alto Entro 3 giorni
Disfunzione metabolica
Carenza di basi ≥ 5,0 mEq/L
Il lattato plasmatico è 1,5 volte superiore al normale
Punteggio della scala Glasgow inferiore a 15
ScalaSOFA (valutazione sequenziale dell'insufficienza d'organo)
Utilizzato per la valutazione quotidiana delle condizioni del paziente e la valutazione dell'efficacia della terapia.
Indice
Ossigenazione
mmHg Arte.
Cordialmente-
Vascolare
Pressione sanguigna media
mmHg Arte.
o vasopressori,
µg/kg/min
Dopamina< 5
o dobutamina
Dopamina 5-15
o norepinefrina
Dopamina>15
o norepinefrina
Coagulazione
piastrine,
Bilirubina,
creatinina,
scala di Glasgow,
Significato pratico della determinazione della concentrazione di procalcitonina nella sepsi
l Diagnosi differenziale necrosi pancreatica infetta sterile (PCT=FNA, comunque in tempo reale)
l Determinazione delle indicazioni per la relaparotomia (quando si gestiscono i pazienti in modalità “on-demand”)
l Diagnosi differenziale tra “pseudosepsi” e sindrome febbrile di origine sconosciuta
l Diagnosi differenziale dell'ARDS infettiva e non infettiva
l Determinazione delle indicazioni per metodi di trattamento ad alto costo (antibiotici, metodi extracorporei)
l Criteri di inclusione per la sperimentazione di nuovi trattamenti
1. Trattamento chirurgico della sepsi
Una terapia intensiva efficace per la sepsi è possibile solo con la completa sanificazione chirurgica della fonte dell’infezione e un’adeguata terapia antimicrobica. Il trattamento chirurgico dovrebbe mirare ad un'adeguata igiene dei focolai infiammatori purulenti. I metodi chirurgici includono:
1. drenaggio delle cavità purulente
2. rimozione dei focolai di necrosi infetta
3. rimozione delle fonti interne di contaminazione - impianti colonizzati ( valvole artificiali protesi cardiache, vascolari o articolari), corpi estranei, temporaneamente con scopo terapeutico incorporati nei tessuti o negli ambienti interni del corpo (drenaggi tubolari e cateteri), nonché la rimozione o l'arresto prossimale (deviazione) del flusso del contenuto di difetti di organi cavi considerati fonti di infezione.
con un focus primario sconosciuto
Condizioni di accadimento
Rimedi di prima linea
Rimedi alternativi
sviluppato
fuori dall'ospedale
condizioni
Amoxicillina/clavulanato
+/- aminoglicoside
Ampicillina/sulbactam
+/- aminoglicoside
Ceftriaxone+/-
metronidazolo
Cefotaxima+/-
metronidazolo
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
Ofloxacina+/-
metronidazolo
Pefloxacina+/-
metronidazolo
Levofloxacina+/-
metronidazolo
Moxifloxacina
sviluppato
condizioni
Ospedale,
APACHE II< 15,
Cefepima+/-
metronidazolo
Cefoperazone/sulbactam
Imipenem
Meropenem
Ceftazidima+/-
metronidazolo
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
sviluppato
condizioni
Ospedale,
APACHE II > 15,
e/o PON
Imepenem
Meropenem
Ceftazidima+/-
metronidazolo
Cefoperazone/sulbactam
Ciprofloxacina+/-
metronidazolo
3. Terapia mirata precoce
4. Vasopressori e supporto inotropo
L'inizio della terapia vasopressoria è possibile solo se non vi è alcun effetto del carico volumetrico (CVP 8-12 mmHg). I farmaci di scelta sono la dopamina e/o la norepinefrina (mesaton). Le dosi vengono selezionate fino al ripristino di un'adeguata perfusione d'organo (PA media > 65 mmHg, diuresi > 0,5 ml/kg/h). Non è appropriato prescrivere la dopamina in una dose “renale”. In caso di indice cardiaco inadeguato (SvO2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.
Terapia respiratoriaVolume corrente 6 ml/kg di peso corporeo ideale
· Plateau di pressione< 30 см вод. ст.
· PEEP ottimale (normalmente 10-15 cm di colonna d'acqua)
Applicazione di manovre di apertura alveolare (“reclutamento”)
Utilizzo preferenziale delle modalità ausiliarie
6. Corticosteroidi
· Uso di idrocortisone in dosi di 240-300 mg/die per 5-7 giorni in terapia complessa Lo SHOCK SETTICO consente di accelerare la stabilizzazione dell'emodinamica, la sospensione del supporto vascolare e di ridurre la mortalità nei pazienti con concomitante insufficienza surrenalica (secondo il test ACTH).
· Se non è possibile effettuare il test dell'ACTH ricorrere alla prescrizione empirica di idrocortisone nelle dosi indicate.
7. Controllo glicemico
È necessario sforzarsi di mantenere i livelli glicemici entro 4,5-6,1 mmol/l. A un livello glicemico superiore a 6,1 mmol/l, deve essere somministrata un'infusione di insulina (alla dose di 0,5-1 UI/h) per mantenere la normoglicemia. Monitorare la concentrazione di glucosio ogni 1-4 ore a seconda della situazione clinica.
8. Proteina C attivata (Zigris)
· Somministrazione di APS (drotrecogin alfa attivato, Zigris) alla dose di 24 mcg/kg/min
entro 96 ore riduce il rischio di morte.
· Indicazioni – sepsi con una gravità superiore a 25 punti sulla scala APACHE II
o lo sviluppo di insufficienza multiorgano bicomponente.
9. Immunoglobuline endovenose
L'uso di immunoglobuline per via endovenosa, all'interno immunosostituzione La terapia per la sepsi grave e lo shock settico è attualmente l’unico metodo comprovato di immunocorrezione per la sepsi che aumenta la sopravvivenza. L'effetto migliore è stato registrato utilizzando una combinazione di IgG e IgM “PENTAGLOBIN” alla dose di 3-5 ml/kg/giorno per 3 giorni consecutivi. Risultati ottimali con l'uso di immunoglobuline sono stati ottenuti nella fase iniziale dello shock (“shock caldo”) e in pazienti con sepsi grave e indice di gravità APACHE-II compreso tra 20 e 25 punti.
10. Prevenzione della trombosi venosa profonda
· L'uso di eparine in dosi profilattiche può ridurre la mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.
· A questo scopo possono essere utilizzate sia preparazioni di eparina non frazionata che di eparina a basso peso molecolare.
· L'efficacia e la sicurezza delle eparine a basso peso molecolare sono superiori a quelle delle eparine non frazionate.
11. Prevenzione delle ulcere da stress del tratto gastrointestinale
· L'incidenza delle ulcere da stress raggiungerà il 52,8%.
· Uso profilattico di bloccanti dei recettori H2 e inibitori protonici
le pompe riducono il rischio di complicanze di 2 o più volte.
· La direzione principale della prevenzione e del trattamento è mantenere il pH superiore a 3,5 (fino a 6,0).
· Ruolo importante La nutrizione enterale svolge un ruolo nel prevenire la formazione di ulcere da stress.
12. Disintossicazione extracorporea
· L'uso della terapia sostitutiva renale è indicato per lo sviluppo di insufficienza renale acuta come parte di un'insufficienza multiorgano.
· Possono essere utilizzate procedure continue e intermittenti
· L'emo(dia)filtrazione veno-venosa continua è preferibile nei pazienti emodinamicamente instabili e nei pazienti con segni clinici di edema cerebrale.
· È possibile utilizzare procedure ad alto volume per lo shock settico a scopo di terapia patogenetica.
13. Supporto nutrizionale
· Valore energetico - 25 – 35 kcal/kg/24 ore – fase acuta
· Valore energetico - 35 – 50 kcal/kg/24 ore – fase di ipermetabolismo stabile;
· Glucosio -< 6 г/кг/24 час;
· Lipidi - 0,5 - 1 g/kg/24 ore;
· Proteine - 1,2 – 2,0 g/kg/24 ore (0,20 – 0,35 g azoto/kg/24 ore), attento monitoraggio del bilancio dell'azoto;
· Elettroliti - Na+, K+, Ca2 secondo i calcoli del bilancio e delle concentrazioni plasmatiche + P2 (> 16 mmol/24 ore) + Mg2 (> 200 mg/24 ore)
· Inizio anticipato del supporto nutrizionale entro 24-36 ore
· La nutrizione enterale precoce è considerata un'alternativa più economica alla nutrizione parenterale totale.
· La scelta del metodo di supporto nutrizionale dipende dalla gravità del deficit nutrizionale e dallo stato delle funzioni del tratto gastrointestinale: assunzione orale di diete enterali, alimentazione con sonda enterale, nutrizione parenterale, nutrizione parenterale + enterale.
Letteratura:
1. La sepsi all'inizio del 21° secolo. Classificazione, concetto clinico diagnostico e trattamento. Diagnosi patologica e anatomica: Guida pratica. – M.: Casa editrice NTsSSKh im., 2004. – 130 p.
2. Guida alle infezioni chirurgiche / Ed. , . – San Pietroburgo: “Pietro”, 2003. – 853 p.
3. Delinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Linee guida della campagna Surviving Sepsis per la gestione della sepsi grave e dello shock settico. CritCare Med 32:858-871, 2004.