farmaci inotropi. Farmaci con effetto inotropo positivo. Farmacocinetica e regime posologico

I farmaci inotropi sono un gruppo di farmaci che aumentano la forza della contrazione del miocardio.

CLASSIFICAZIONE
Glicosidi cardiaci (vedi la sezione «Glicosidi cardiaci»).
Farmaci inotropi non glicosidici.
✧ Stimolanti β 1-recettori adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inibitori della fosfodiesterasi (amrinone℘ e milrinone ℘; non sono registrati nella Federazione Russa; consentito solo per corsi brevi con scompenso circolatorio).
✧ Sensibilizzanti al calcio (levosimendan).

MECCANISMO D'AZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI
Stimolantiβ 1 -recettori adrenergici
I farmaci di questo gruppo, somministrati per via endovenosa, influenzano i seguenti recettori:
beta1- adrenocettori (azione inotropa e cronotropa positiva);
beta2adrenorecettori (broncodilatazione, espansione vasi periferici);
recettori della dopamina (aumento flusso sanguigno renale e filtrazione, dilatazione delle arterie mesenteriche e coronarie).
Un effetto inotropo positivo è sempre associato ad altre manifestazioni cliniche, che possono avere effetti sia positivi che negativi quadro clinico OSN. Dobutamina - selettivo beta1- adrenomimetico, ma ha anche un debole effetto suβ 2 - e α 1-recettori adrenergici. Con l'introduzione di dosi convenzionali, si sviluppa un effetto inotropo, da allora beta1-prevale l'effetto stimolante sul miocardio. Una droga
non stimola i recettori della dopamina indipendentemente dalla dose, pertanto, il flusso sanguigno renale aumenta solo a causa di un aumento della gittata sistolica.

Inibitori della fosfodiesterasi. I farmaci di questo sottogruppo, aumentando la contrattilità miocardica, portano anche a una diminuzione della resistenza vascolare periferica, che consente di influenzare sia il precarico che il postcarico nell'ACF.

sensibilizzanti al calcio. Il farmaco di questo gruppo (levosimendan) aumenta l'affinità di Ca 2+ alla troponina C, che aumenta la contrazione del miocardio. Ha anche un effetto vasodilatatore (riducendo il tono delle vene e delle arterie). Il levosimendan ha un metabolita attivo con un meccanismo d'azione simile e un'emivita di 80 ore, che provoca un effetto emodinamico entro 3 giorni dopo una singola dose del farmaco.

Significato clinico
Gli inibitori della fosfodiesterasi possono aumentare la mortalità.
Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta secondaria ad infarto miocardico acuto, la somministrazione di levosimendan è stata accompagnata da una diminuzione della mortalità, ottenuta nelle prime 2 settimane dopo l'inizio del trattamento, che è perdurata in futuro (per 6 mesi di osservazione).
Levosimendan è superiore alla dobutamina pernii effetti sulla circolazione sanguigna in pazienti con grave scompenso di CHF e bassa gittata cardiaca.

INDICAZIONI
Insufficienza cardiaca acuta. Il loro scopo è indipendente dalla presenza congestione venosa o edema polmonare. Esistono diversi algoritmi per la prescrizione di farmaci inotropi.
Shock dovuto a overdose di vasodilatatori, perdita di sangue, disidratazione.
I farmaci inotropi devono essere prescritti rigorosamente individualmente, è necessario valutare gli indicatori dell'emodinamica centrale e modificare anche la dose dei farmaci inotropi in conformità con
con il quadro clinico.

Dosaggio
Dobutamina. La velocità di infusione iniziale è di 2-3 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto. Con l'introduzione della dobutamina in combinazione con vasodilatatori, è necessario il controllo della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare. Se il paziente ha ricevuto beta-bloccanti adrenergici, quindi l'azione della dobutamina si svilupperà solo dopo l'eliminazione della beta-bloccante adrenergico.

Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (raccomandazioni nazionali).

Algoritmo per l'uso di farmaci inotropi (American Heart Association).

Dopamina. Gli effetti clinici della dopamina dipendono dalla dose.
A basse dosi (2 μg per 1 kg di peso corporeo al minuto o meno in termini di peso corporeo magro), il farmaco stimola D 1 - e D 2-recettori, che si accompagna alla vasodilatazione del mesentere e dei reni e consente di aumentare la velocità di filtrazione glomerulare in caso di refrattarietà all'azione dei diuretici.
A dosi medie (2-5 mcg per 1 kg di peso corporeo al minuto), il farmaco stimola beta1-recettori adrenergici del miocardio con aumento della gittata cardiaca.
A dosi elevate (5-10 microgrammi per kg di peso corporeo al minuto), la dopamina si attivaα 1-recettori adrenergici, che porta ad un aumento delle resistenze vascolari periferiche, della pressione di riempimento del ventricolo sinistro, della tachicardia. Generalmente, alte dosi prescritto in casi urgenti per un rapido aumento della SBP.

Caratteristiche cliniche:
la tachicardia è sempre più pronunciata con la dopamina rispetto alla dobutamina;
il calcolo della dose viene effettuato solo sulla massa magra e non sul peso corporeo totale;
tachicardia e/o aritmia persistenti che si sono verificate con l'introduzione di una "dose renale" indicano troppo ad alta velocità somministrazione del farmaco.

Levosimendan. L'introduzione del farmaco inizia con una dose di carico (12-24 μg per 1 kg di peso corporeo per 10 minuti), quindi si passa a un'infusione a lungo termine (0,05-0,1 μg per 1 kg di peso corporeo). Un aumento della gittata sistolica, una diminuzione della pressione di incuneamento dell'arteria polmonare sono dose-dipendenti. In alcuni casi è possibileaumentando la dose del farmaco a 0,2 μg per 1 kg di peso corporeo. Il farmaco è efficace solo in assenza di ipovolemia. Levosimendan è compatibile conβ -bloccanti e non porta ad un aumento del numero di disturbi del ritmo.

Caratteristiche della prescrizione di farmaci inotropi a pazienti con insufficienza cardiaca cronica scompensata
A causa di un pronunciato effetto avverso sulla prognosi, i farmaci inotropi non glicosidici possono essere prescritti solo sotto forma di cicli brevi (fino a 10-14 giorni) con un quadro clinico di ipotensione arteriosa persistente in pazienti con grave scompenso di CHF e riflesso rene.

EFFETTI COLLATERALI
Tachicardia.
Aritmie sopraventricolari e ventricolari.
Successivo aumento della disfunzione ventricolare sinistra (a causa dell'aumento del consumo di energia per garantire un aumento del lavoro miocardico).
Nausea e vomito (dopamina in dosi elevate).

Adrenalina. Questo ormone è prodotto nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è la catecolamina azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: a1-, beta1- e beta2- La stimolazione dei recettori a1-adrenergici è accompagnata da un pronunciato effetto vasocostrittore - una vasocostrizione sistemica generale, inclusi vasi precapillari della pelle, mucose, vasi renali, così come un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta1-adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

L'adrenalina è spesso indispensabile in situazioni critiche, perché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco arresta il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per la terapia a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

Dosi a somministrazione endovenosa:

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità iniziale di somministrazione è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello richiesto di pressione sanguigna;

4) azione a seconda della velocità di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

Da 5 a 20 mcg / min - stimolante a-adrenergico,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a acuto insufficienza renale. A questo proposito, il farmaco non trova ampia applicazione per terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina. Catecolamina naturale, che è il precursore dell'adrenalina. Sintetizzato ai terminali postsinaptici nervi simpatici, svolge una funzione di neurotrasmettitore. La norepinefrina stimola i recettori a-, beta1-adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta2-adrenergici. Differisce dall'adrenalina in una più forte azione vasocostrittrice e pressoria, un effetto meno stimolante sull'automatismo e sulla capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della periferica resistenza vascolare, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso ematico renale durante la somministrazione di noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione sanguigna inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato viene diluito in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg / min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg / min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicazioni (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area stravasata con una soluzione di fentolamina.

Dopamina. È il precursore della noradrenalina. Stimola i recettori a e beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è di 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità iniziale di somministrazione è di 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) alte dosi - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. avere un effetto inotropo distinto; 5) in dosi superiori a 20 mcg/(kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. L'uso a lungo termine di a- e beta-agonisti riduce l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetti collaterali: 1) aumento del DZLK, possono verificarsi tachiaritmie; 2) in dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

Dobutamina (dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il meccanismo principale della sua azione è la stimolazione dei recettori beta e un aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con lesioni vascolari concomitanti è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica dovuta a cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non cardiache ( insufficienza acuta circolazione sanguigna dopo l'infortunio, durante e dopo l'intervento chirurgico), specialmente nei casi in cui la pressione sanguigna media è superiore a 70 mm Hg e la pressione nel sistema polmonare è superiore ai valori normali. Assegna quando ipertensione riempimento del ventricolo e rischio di sovraccarico del cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione arteriosa e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% ad una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate in quanto gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato nella cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare la corsa e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservata con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina. A differenza degli agonisti beta-adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è rischioso. possibili complicazioni. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, le manifestazioni di intossicazione da digitale si verificano particolarmente spesso. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e parossistica fibrillazione atriale. Per iniezioni endovenose negli adulti viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurla lentamente in 10 ml di soluzione glucosata al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa per 2 ore.Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è di 1-2 ng / ml.

Adrenalina. Questo ormone si forma nel midollo surrenale e nelle terminazioni nervose adrenergiche, è una catecolamina ad azione diretta, provoca la stimolazione di diversi recettori adrenergici contemporaneamente: UN 1 -, beta 1 - e beta 2 - Stimolazione UN I recettori 1-adrenergici sono accompagnati da un pronunciato effetto vasocostrittore - una vasocostrizione sistemica generale, compresi i vasi precapillari della pelle, le mucose, i vasi renali, nonché un pronunciato restringimento delle vene. La stimolazione dei recettori beta 1-adrenergici è accompagnata da un distinto effetto cronotropo e inotropo positivo. La stimolazione dei recettori beta 2-adrenergici provoca dilatazione bronchiale.

Adrenalina spesso indispensabile in situazioni critiche, poiché può ripristinare l'attività cardiaca spontanea durante l'asistolia, aumentare la pressione sanguigna durante lo shock, migliorare l'automatismo del cuore e la contrattilità miocardica, aumentare la frequenza cardiaca. Questo farmaco interrompe il broncospasmo ed è spesso il farmaco di scelta per lo shock anafilattico. Viene utilizzato principalmente come primo soccorso e raramente per la terapia a lungo termine.

Preparazione della soluzione. L'adrenalina cloridrato è disponibile come soluzione allo 0,1% in fiale da 1 ml (diluito 1:1000 o 1 mg/ml). Per l'infusione endovenosa, 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato viene diluito in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio, che crea una concentrazione di 4 μg / ml.

1) in qualsiasi forma di arresto cardiaco (asistolia, FV, dissociazione elettromeccanica), la dose iniziale è di 1 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio;

2) con shock anafilattico e reazioni anafilattiche - 3-5 ml di una soluzione allo 0,1% di adrenalina cloridrato diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio. Infusione successiva ad una velocità da 2 a 4 mcg/min;

3) con ipotensione arteriosa persistente, la velocità iniziale di somministrazione è di 2 μg / min, se non vi è alcun effetto, la velocità viene aumentata fino al raggiungimento del livello richiesto di pressione sanguigna;

4) azione a seconda della velocità di somministrazione:

Meno di 1 mcg / min - vasocostrittore,

Da 1 a 4 mcg/min - cardiostimolante,

da 5 a 20 mcg/min - UN- adrenostimolante,

Più di 20 mcg / min - lo stimolante adrenergico predominante.

Effetto collaterale: l'adrenalina può causare ischemia subendocardica e persino infarto del miocardio, aritmie e acidosi metabolica; piccole dosi del farmaco possono portare a insufficienza renale acuta. A questo proposito, il farmaco non è ampiamente utilizzato per la terapia endovenosa a lungo termine.

Noradrenalina . Catecolamina naturale, che è il precursore dell'adrenalina. È sintetizzato nelle terminazioni postsinaptiche dei nervi simpatici e svolge una funzione di neurotrasmettitore. La noradrenalina stimola UN-, recettori beta 1 -adrenergici, quasi nessun effetto sui recettori beta 2 -adrenergici. Differisce dall'adrenalina in una più forte azione vasocostrittrice e pressoria, un effetto meno stimolante sull'automatismo e sulla capacità contrattile del miocardio. Il farmaco provoca un aumento significativo della resistenza vascolare periferica, riduce il flusso sanguigno nell'intestino, nei reni e nel fegato, causando una grave vasocostrizione renale e mesenterica. L'aggiunta di piccole dosi di dopamina (1 µg/kg/min) aiuta a preservare il flusso ematico renale durante la somministrazione di noradrenalina.

Indicazioni per l'uso: ipotensione persistente e significativa con un calo della pressione arteriosa inferiore a 70 mm Hg, nonché una significativa diminuzione dell'OPSS.

Preparazione della soluzione. Il contenuto di 2 fiale (4 mg di noradrenalina idrotartrato viene diluito in 500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%, che crea una concentrazione di 16 μg / ml).

La velocità iniziale di somministrazione è di 0,5-1 μg / min mediante titolazione fino all'ottenimento dell'effetto. Dosi di 1-2 mcg/min aumentano la CO, più di 3 mcg/min - hanno un effetto vasocostrittore. Con shock refrattario, la dose può essere aumentata a 8-30 mcg / min.

Effetto collaterale. Con l'infusione prolungata, possono svilupparsi insufficienza renale e altre complicazioni (cancrena delle estremità) associate agli effetti vasocostrittori del farmaco. Con la somministrazione extravasale del farmaco, può verificarsi necrosi, che richiede la scheggiatura dell'area stravasata con una soluzione di fentolamina.

dopamina . È il precursore della noradrenalina. Stimola UN- e recettori beta, ha un effetto specifico solo sui recettori dopaminergici. L'effetto di questo farmaco dipende in gran parte dalla dose.

Indicazioni per l'uso: insufficienza cardiaca acuta, shock cardiogeno e settico; lo stadio iniziale (oligurico) dell'insufficienza renale acuta.

Preparazione della soluzione. La dopamina cloridrato (dopamina) è disponibile in fiale da 200 mg. 400 mg del farmaco (2 fiale) vengono diluiti in 250 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5%. In questa soluzione, la concentrazione di dopamina è di 1600 µg/ml.

Dosi per somministrazione endovenosa: 1) la velocità iniziale di somministrazione è di 1 μg / (kg-min), quindi viene aumentata fino a ottenere l'effetto desiderato;

2) piccole dosi - 1-3 mcg / (kg-min) vengono somministrate per via endovenosa; mentre la dopamina agisce principalmente sulla regione celiaca e soprattutto renale, provocando vasodilatazione di queste aree e contribuendo ad un aumento del flusso sanguigno renale e mesenterico; 3) con un graduale aumento della velocità fino a 10 μg/(kg-min), vasocostrizione periferica e aumento della pressione occlusiva polmonare; 4) alte dosi - 5-15 mcg / (kg-min) stimolano i recettori beta 1 del miocardio, hanno un effetto indiretto dovuto al rilascio di noradrenalina nel miocardio, ad es. avere un effetto inotropo distinto; 5) in dosi superiori a 20 mcg/(kg-min), la dopamina può causare vasospasmo dei reni e del mesentere.

Per determinare l'effetto emodinamico ottimale, è necessario monitorare i parametri emodinamici. Se si verifica tachicardia, si raccomanda di ridurre la dose o interrompere l'ulteriore somministrazione. Non mescolare il farmaco con bicarbonato di sodio, poiché è inattivato. Uso a lungo termine UN- e i beta-agonisti riducono l'efficacia della regolazione beta-adrenergica, il miocardio diventa meno sensibile agli effetti inotropi delle catecolamine, fino alla completa perdita della risposta emodinamica.

Effetto collaterale: 1) aumento di DZLK, è possibile la comparsa di tachiaritmie; 2) in dosi elevate può causare grave vasocostrizione.

dobutamina(dobutrex). È una catecolamina sintetica che ha un pronunciato effetto inotropo. Il suo principale meccanismo d'azione è la stimolazione. beta recettori e aumento della contrattilità miocardica. A differenza della dopamina, la dobutamina non ha un effetto vasodilatatore splancnico, ma tende alla vasodilatazione sistemica. Aumenta la frequenza cardiaca e DZLK in misura minore. A questo proposito, la dobutamina è indicata nel trattamento dell'insufficienza cardiaca con bassa CO, elevata resistenza periferica sullo sfondo di pressione sanguigna normale o elevata. Quando si utilizza la dobutamina, come la dopamina, sono possibili aritmie ventricolari. Un aumento della frequenza cardiaca di oltre il 10% del livello iniziale può causare un aumento della zona di ischemia miocardica. Nei pazienti con lesioni vascolari concomitanti è possibile la necrosi ischemica delle dita. In molti pazienti trattati con dobutamina si è verificato un aumento della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mm Hg e, in alcuni casi, ipotensione.

Indicazioni per l'uso. La dobutamina è prescritta per l'insufficienza cardiaca acuta e cronica causata da cause cardiache (infarto miocardico acuto, shock cardiogeno) e non cardiache (insufficienza circolatoria acuta dopo una lesione, durante e dopo l'intervento chirurgico), specialmente nei casi in cui la pressione arteriosa media è superiore a 70 mm Hg. Art., e la pressione nel sistema di un piccolo cerchio è superiore ai valori normali. Assegnare un aumento della pressione di riempimento ventricolare e il rischio di sovraccaricare il cuore destro, con conseguente edema polmonare; con un MOS ridotto dovuto al regime PEEP durante la ventilazione meccanica. Durante il trattamento con dobutamina, come con altre catecolamine, è necessario un attento monitoraggio della frequenza cardiaca, della frequenza cardiaca, dell'ECG, della pressione arteriosa e della velocità di infusione. L'ipovolemia deve essere corretta prima di iniziare il trattamento.

Preparazione della soluzione. Una fiala di dobutamina contenente 250 mg del farmaco viene diluita in 250 ml di soluzione di glucosio al 5% ad una concentrazione di 1 mg / ml. Le soluzioni di diluizione salina non sono consigliate in quanto gli ioni SG possono interferire con la dissoluzione. Non mescolare la soluzione di dobutamina con soluzioni alcaline.

Effetto collaterale. I pazienti con ipovolemia possono manifestare tachicardia. Secondo P. Marino, a volte si osservano aritmie ventricolari.

Controindicato con cardiomiopatia ipertrofica. A causa della sua breve emivita, la dobutamina viene somministrata continuamente per via endovenosa. L'effetto del farmaco si verifica nel periodo da 1 a 2 minuti. Di solito non ci vogliono più di 10 minuti per creare la sua concentrazione plasmatica stabile e garantire il massimo effetto. L'uso di una dose di carico non è raccomandato.

Dosi. La velocità di somministrazione endovenosa del farmaco, necessaria per aumentare la corsa e il volume minuto del cuore, varia da 2,5 a 10 μg / (kg-min). Spesso è necessario aumentare la dose a 20 mcg / (kg-min), in casi più rari - più di 20 mcg / (kg-min). Dosi di dobutamina superiori a 40 µg/(kg-min) possono essere tossiche.

La dobutamina può essere utilizzata in combinazione con la dopamina per aumentare la pressione arteriosa sistemica nell'ipotensione, aumentare il flusso sanguigno renale e la produzione di urina e prevenire il rischio di congestione polmonare osservata con la sola dopamina. La breve emivita degli stimolanti dei recettori beta-adrenergici, pari a diversi minuti, consente di adattare molto rapidamente la dose somministrata alle esigenze dell'emodinamica.

Digossina . A differenza degli agonisti beta-adrenergici, i glicosidi digitalici hanno una lunga emivita (35 ore) e vengono eliminati dai reni. Pertanto, sono meno gestibili e il loro utilizzo, soprattutto nelle unità di terapia intensiva, è associato al rischio di possibili complicanze. Se il ritmo sinusale viene mantenuto, il loro uso è controindicato. Con l'ipokaliemia, l'insufficienza renale sullo sfondo dell'ipossia, le manifestazioni di intossicazione da digitale si verificano particolarmente spesso. L'effetto inotropo dei glicosidi è dovuto all'inibizione della Na-K-ATPasi, che è associata alla stimolazione del metabolismo del Ca 2+. La digossina è indicata per la fibrillazione atriale con TV e la fibrillazione atriale parossistica. Per le iniezioni endovenose negli adulti, viene utilizzato alla dose di 0,25-0,5 mg (1-2 ml di una soluzione allo 0,025%). Introdurla lentamente in 10 ml di soluzione glucosata al 20% o al 40%. In situazioni di emergenza, 0,75-1,5 mg di digossina vengono diluiti in 250 ml di una soluzione di destrosio o glucosio al 5% e somministrati per via endovenosa per 2 ore.Il livello richiesto del farmaco nel siero del sangue è di 1-2 ng / ml.

VASODILATORI

I nitrati sono usati come vasodilatatori ad azione rapida. I farmaci di questo gruppo, causando l'espansione del lume dei vasi, compresi quelli coronarici, influenzano lo stato di pre e postcarico e durante forme gravi l'insufficienza cardiaca con un'elevata pressione di riempimento aumenta significativamente la CO.

Nitroglicerina . L'azione principale della nitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. A basse dosi fornisce un effetto venodilatatore, a dosi elevate dilata anche le arteriole e le piccole arterie, provocando una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche e della pressione sanguigna. Avendo un effetto vasodilatatore diretto, la nitroglicerina migliora l'afflusso di sangue all'area ischemica del miocardio. L'uso di nitroglicerina in combinazione con dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) è indicato nei pazienti ad alto rischio di ischemia miocardica.

Indicazioni per l'uso: angina pectoris, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca con un adeguato livello di pressione sanguigna; ipertensione polmonare; alto livello di OPSS con pressione sanguigna elevata.

Preparazione della soluzione: 50 mg di nitroglicerina vengono diluiti in 500 ml di solvente ad una concentrazione di 0,1 mg / ml. Le dosi sono selezionate per titolazione.

Dosi per somministrazione endovenosa. La dose iniziale è di 10 mcg/min (basse dosi di nitroglicerina). Aumentare gradualmente la dose - ogni 5 minuti di 10 mcg / min (alte dosi di nitroglicerina) - fino ad ottenere un chiaro effetto sull'emodinamica. La dose più alta è fino a 3 mcg / (kg-min). In caso di sovradosaggio, possono svilupparsi ipotensione ed esacerbazione dell'ischemia miocardica. La terapia a somministrazione intermittente è spesso più efficace della somministrazione a lungo termine. Per le infusioni endovenose non devono essere utilizzati sistemi di cloruro di polivinile, poiché una parte significativa del farmaco si deposita sulle loro pareti. Utilizzare sistemi in plastica (polietilene) o flaconcini di vetro.

Effetto collaterale. Provoca la conversione di parte dell'emoglobina in metaemoglobina. Un aumento del livello di metaemoglobina fino al 10% porta allo sviluppo di cianosi e altro ancora alto livello pericoloso per la vita. Per abbassare l'alto livello di metaemoglobina (fino al 10%), si dovrebbe somministrare per via endovenosa una soluzione di blu di metilene (2 mg/kg per 10 minuti) [Marino P., 1998].

Con somministrazione endovenosa prolungata (da 24 a 48 ore) di una soluzione di nitroglicerina, è possibile la tachifilassi, caratterizzata da una diminuzione dell'effetto terapeutico nei casi di somministrazione ripetuta.

Dopo l'uso di nitroglicerina con edema polmonare, si verifica ipossiemia. La diminuzione della PaO 2 è associata ad un aumento dello shunt del sangue nei polmoni.

Dopo aver usato alte dosi di nitroglicerina, spesso si sviluppa intossicazione da etanolo. Ciò è dovuto all'uso di alcool etilico come solvente.

Controindicazioni: aumento della pressione intracranica, glaucoma, ipovolemia.

nitroprussiato di sodioè un vasodilatatore bilanciato ad azione rapida che rilassa la muscolatura liscia delle vene e delle arteriole. Nessun effetto significativo sulla frequenza cardiaca e battito cardiaco. Sotto l'influenza del farmaco, l'OPSS e il ritorno del sangue al cuore sono ridotti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno coronarico aumenta, la CO aumenta, ma la richiesta miocardica di ossigeno diminuisce.

Indicazioni per l'uso. Il nitroprussiato è il farmaco di scelta nei pazienti con grave ipertensione associata a bassi livelli di CO. Anche una leggera diminuzione della resistenza vascolare periferica durante l'ischemia miocardica con una diminuzione della funzione di pompaggio del cuore contribuisce alla normalizzazione della CO. Il nitroprussiato non ha alcun effetto diretto sul muscolo cardiaco, è uno dei migliori farmaci nel trattamento delle crisi ipertensive. È usato per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta senza segni di ipotensione arteriosa.

Preparazione della soluzione: 500 mg (10 fiale) di nitroprussiato di sodio vengono diluiti in 1000 ml di solvente (concentrazione 500 mg/l). Conservare in un luogo ben protetto dalla luce. La soluzione appena preparata ha una tinta brunastra. La soluzione oscurata non è adatta per l'uso.

Dosi per somministrazione endovenosa. La velocità iniziale di somministrazione è di 0,1 μg / (kg-min), con un basso CO - 0,2 μg / (kg-min). A crisi ipertensiva il trattamento inizia con 2 mcg/(kg-min). La dose abituale è di 0,5 - 5 mcg / (kg-min). La velocità media di somministrazione è di 0,7 µg/kg/min. La dose terapeutica massima è di 2-3 mcg/kg/min per 72 ore.

Effetto collaterale. A uso a lungo termineè possibile l'intossicazione da farmaci con cianuri. Ciò è dovuto all'esaurimento delle riserve di tiosolfito nel corpo (nei fumatori, con malnutrizione, carenza di vitamina B 12), che è coinvolto nell'inattivazione del cianuro formatosi durante il metabolismo del nitroprussiato. In questo caso è possibile lo sviluppo di acidosi lattica, accompagnata da mal di testa, debolezza e ipotensione arteriosa. È anche possibile l'intossicazione con tiocianato. I cianuri formati durante il metabolismo del nitroprussiato nel corpo vengono convertiti in tiocianato. L'accumulo di quest'ultimo si verifica in caso di insufficienza renale. La concentrazione tossica di tiocianato nel plasma è di 100 mg/L.

Farmaci inotropi sono farmaci che aumentano la contrattilità miocardica. I farmaci inotropi più conosciuti sono i glicosidi cardiaci. All'inizio del XX secolo, quasi tutta la cardiologia era basata sui glicosidi cardiaci. E anche nei primi anni '80. i glicosidi sono rimasti i principali medicinali in cardiologia.

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è il blocco della "pompa" sodio-potassio. Di conseguenza, il flusso di ioni sodio nelle cellule aumenta, aumenta lo scambio di ioni sodio con ioni calcio, che a sua volta provoca un aumento del contenuto di ioni calcio nelle cellule del miocardio e un effetto inotropo positivo. Inoltre, i glicosidi rallentano la conduzione AV e rallentano la frequenza cardiaca (soprattutto con fibrillazione atriale) a causa degli effetti vagomimetici e antiadrenergici.

L'efficacia dei glicosidi nell'insufficienza circolatoria nei pazienti senza fibrillazione atriale non era molto elevata ed è stata persino messa in discussione. Tuttavia, studi appositamente condotti hanno dimostrato che i glicosidi hanno un effetto inotropo positivo e sono clinicamente efficaci nei pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra compromessa. Predittori dell'efficacia dei glicosidi sono: un aumento delle dimensioni del cuore, una diminuzione della frazione di eiezione e la presenza di III toni cuori. Nei pazienti senza questi segni, la probabilità di un effetto dalla nomina dei glicosidi è bassa. Attualmente, la digitalizzazione non è più applicata. Come si è scoperto, l'effetto principale dei glicosidi è proprio l'effetto neurovegetativo, che si manifesta quando si prescrivono piccole dosi.

Nel nostro tempo, le indicazioni per la nomina dei glicosidi cardiaci sono chiaramente definite. I glicosidi sono indicati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica grave, soprattutto se il paziente è affetto da fibrillazione atriale. E non solo fibrillazione atriale, ma una forma tachisistolica di fibrillazione atriale. In questo caso i glicosidi sono i farmaci di prima scelta. Il principale glicoside cardiaco è la digossina. Altri glicosidi cardiaci ora non vengono quasi mai utilizzati. Con la forma tachisistolica della fibrillazione atriale, la digossina viene prescritta sotto il controllo della frequenza delle contrazioni ventricolari: l'obiettivo è una frequenza cardiaca di circa 70 al minuto. Se, durante l'assunzione di 1,5 compresse di digossina (0,375 mg), non è possibile ridurre la frequenza cardiaca a 70 al minuto, vengono aggiunti P-bloccanti o amiodarone. Nei pazienti con ritmo sinusale la digossina viene prescritta in caso di grave insufficienza cardiaca (stadio II B o III-IV FC) e l'effetto dell'assunzione di un ACE inibitore e di un diuretico è insufficiente. Nei pazienti con ritmo sinusale con insufficienza cardiaca, la digossina viene prescritta alla dose di 1 compressa (0,25 mg) al giorno. Allo stesso tempo, per gli anziani oi pazienti che hanno avuto un infarto miocardico, di norma è sufficiente la metà o anche un quarto di una compressa di digossina (0,125-0,0625 mg) al giorno. I glicosidi per via endovenosa sono prescritti molto raramente: solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o scompenso di insufficienza cardiaca cronica in pazienti con forma tachisistolica di fibrillazione atriale.
Anche in tali dosi: da 1/4 a 1 compressa di digossina al giorno, i glicosidi cardiaci possono migliorare il benessere e le condizioni dei pazienti gravi con grave insufficienza cardiaca. Quando si assumono dosi più elevate di digossina, si osserva un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Con insufficienza cardiaca lieve (stadio II A), i glicosidi sono inutili.
I criteri per l'efficacia dei glicosidi sono il miglioramento del benessere, una diminuzione della frequenza cardiaca (soprattutto con fibrillazione atriale), un aumento della diuresi e un aumento della capacità lavorativa.
I principali segni di intossicazione: comparsa di aritmie, perdita di appetito, nausea, vomito, perdita di peso. Quando si usano piccole dosi di glicosidi, l'intossicazione si sviluppa molto raramente, soprattutto quando la digossina è combinata con amiodarone o verapamil, che aumentano la concentrazione di digossina nel sangue. Con il rilevamento tempestivo dell'intossicazione, di solito è sufficiente l'interruzione temporanea del farmaco con una successiva riduzione della dose. Se necessario, utilizzare anche cloruro di potassio 2% -200,0 e / o solfato di magnesio 25% -10,0 (se non c'è blocco AV), per tachiaritmie - lidocaina, per bradiaritmie - atropina.

Oltre ai glicosidi cardiaci, esistono farmaci inotropi non glicosidici. Questi farmaci sono utilizzati solo in caso di insufficienza cardiaca acuta o grave scompenso in pazienti con insufficienza cardiaca cronica. I principali farmaci inotropi non glicosidici includono: dopamina, dobutamina, epinefrina e norepinefrina. Questi farmaci vengono somministrati solo per via endovenosa per stabilizzare le condizioni del paziente, per portarlo fuori dallo scompenso. Successivamente, passano all'assunzione di altri medicinali.

I principali gruppi di farmaci inotropi non glicosidici:
1. Catecolamine e loro derivati: adrenalina, norepinefrina, dopamina.
2. Simpaticomimetici sintetici: dobutamina, isoproterenolo.
3. Inibitori della fosfodiesterasi: amrinone, milrinone, enoximone (farmaci come imobendan o vesnarinone, oltre a inibire la fosfodiesterasi, influenzano direttamente la corrente del sodio e/o del calcio attraverso la membrana).

Tabella 8
Farmaci inotropi non glicosidici

Una droga	Velocità di infusione iniziale, mcg/min	Velocità di infusione massima approssimativa
Adrenalina		10 µg/min
Noradrenalina		15 µg/min
dobutamina (dobutrex)
Isoproterenolo
		700mcg/min
Vasopressina

Noradrenalina. La stimolazione dei recettori 1 e α provoca un aumento della contrattilità e della vasocostrizione (ma le arterie coronarie e cerebrali si dilatano). La bradicardia riflessa è spesso notata.

dopamina. Il precursore della noradrenalina e promuove il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose. I recettori della dopamina si trovano nei vasi dei reni, del mesentere, nelle arterie coronarie e cerebrali. La loro stimolazione provoca vasodilatazione nel vitale organi importanti. Quando infuso a una velocità fino a circa 200 microgrammi/min (fino a 3 microgrammi/kg/min), viene fornita vasodilatazione (dose “renale”). Con un aumento del tasso di infusione di dopamina di oltre 750 μg / min, la stimolazione dei recettori α e un effetto vasocostrittore (dose "pressore") iniziano a prevalere. Pertanto, è razionale somministrare la dopamina a una velocità relativamente bassa, approssimativamente nell'intervallo da 200 a 700 µg/min. Se è necessario un tasso più elevato di somministrazione di dopamina, cercano di collegare l'infusione di dobutamina o passare all'infusione di noradrenalina.

Dobutamina. Stimolatore selettivo dei recettori 1 (tuttavia, c'è anche una leggera stimolazione dei recettori 2 e α). Con l'introduzione della dobutamina si notano un effetto inotropo positivo e una moderata vasodilatazione.
Nell'insufficienza cardiaca refrattaria, viene utilizzata l'infusione di dobutamina che dura da alcune ore a 3 giorni (la tolleranza di solito si sviluppa entro la fine di 3 giorni). L'effetto positivo dell'infusione periodica di dobutamina nei pazienti con insufficienza cardiaca grave può persistere per un periodo piuttosto lungo, fino a 1 mese o più.

La funzione contrattile del miocardio è uno degli anelli chiave del sistema circolatorio. La contrattilità è dovuta all'interazione delle proteine ​​contrattili del miocardio e degli ioni calcio del citosol. Esistono i seguenti principali approcci fisiopatologici per migliorare la contrattilità.

Aumento del contenuto intracellulare di ioni calcio.

Aumento della sensibilità delle proteine ​​contrattili agli ioni calcio.

Il primo approccio può essere implementato utilizzando i seguenti meccanismi (Figura 14-1).

Inibizione dell'ATPasi Na +, K + -dipendente e rallentamento dello scambio di ioni sodio e potassio. I farmaci che agiscono in questo modo includono i glicosidi cardiaci.

Un aumento della concentrazione di cAMP con stimolazione β-adrenergica (dobutamina, dopamina) o inibizione della fosfodiesterasi (milrinone * amrinone *). cAMP attiva le chinasi proteiche che fosforilano le proteine ​​del canale del calcio voltaggio-dipendenti, il che aumenta l'ingresso di ioni calcio nella cellula.

Durante la prescrizione si nota un aumento della sensibilità delle proteine ​​\u200b\u200bcontrattili dei cardiomiociti agli ioni calcio nuovo gruppo farmaci inotropi - "sensibilizzatori di calcio" (levosimendan).

14.1. GLICOSIDI CARDIACI

A causa degli effetti cronotropici negativi, neuromodulatori e inotropi positivi, i glicosidi cardiaci sono spesso utilizzati nell'insufficienza cardiaca. Per più di 200 anni di utilizzo, l'interesse per questo gruppo di farmaci è svanito e si è nuovamente intensificato. Anche al momento, alcuni aspetti dell'uso clinico dei glicosidi cardiaci rimangono non specificati, quindi la storia dello studio di questi farmaci continua.

Riso. 14.1. Il meccanismo d'azione dei farmaci con un effetto inotropo positivo. AC - adenilato ciclasi, PK - protein chinasi, PDE - fosfodiesterasi, SR - reticolo sarcoplasmatico.

Classificazione

Tradizionalmente, i glicosidi cardiaci sono divisi in polari (idrofili) e non polari (lipofili). I glicosidi cardiaci polari (idrofili) si dissolvono bene in acqua, ma scarsamente nei lipidi, non sono sufficientemente adsorbiti nel tratto gastrointestinale, si legano male alle proteine ​​plasmatiche, difficilmente subiscono biotrasformazione e sono escreti principalmente dai reni. Questo gruppo di glicosidi cardiaci comprende strophanthin-K, acetilstrophanthin * e glicoside del mughetto.

Più farmaci lipofili sono meglio assorbiti nel tratto gastrointestinale, più associati alle proteine ​​del sangue e metabolizzati nel fegato. In base all'aumento della lipofilia, i glicosidi cardiaci possono essere organizzati come segue: lanatoside C, digossina, metildigossina, digitossina.

Nella pratica clinica, attualmente vengono prescritti digossina, lanatoside C e strophanthin-K. Digitoxin è usato raramente a causa di lungo periodo metà vita. Gli effetti farmacodinamici del glicoside del mughetto sono i meno pronunciati tra i preparati di glicosidi cardiaci. Strofantin-K è usato in condizioni stazionarie. Pertanto, la digossina è ampiamente utilizzata nella pratica clinica. La metildigossina differisce dalla digoc-

assorbimento più completo, ma ciò non influisce in modo significativo sui principali parametri farmacodinamici, quindi la metildigossina non viene praticamente utilizzata.

Meccanismo d'azione e principali effetti farmacodinamici

Il meccanismo d'azione dei glicosidi cardiaci è l'inibizione dell'ATPasi Na +, K + -dipendente, che porta ad un aumento del contenuto intracellulare di ioni sodio, che vengono scambiati con ioni calcio. Come risultato di questi cambiamenti, aumenta la concentrazione intracellulare di ioni calcio nel reticolo sarcoplasmatico. Quando si verifica un potenziale d'azione, più ioni calcio entrano nel citosol dei cardiomiociti e interagiscono con la troponina C. Il risultato finale dell'azione dei glicosidi cardiaci è un aumento del numero di siti attivi di actina disponibili per la comunicazione con un'altra proteina contrattile, la miosina, che è accompagnato da un aumento della contrattilità dei cardiomiociti. Allo stesso tempo, a causa di un aumento del contenuto di ioni calcio e di una diminuzione della concentrazione di ioni potassio nelle cellule miocardiche, in determinate situazioni si sviluppa instabilità elettrica dei cardiomiociti, che si manifesta con varie aritmie (effetto batmotropico positivo).

L'effetto inotropo positivo dei glicosidi cardiaci è quello di aumentare la forza e la velocità della contrazione miocardica. Come risultato di un aumento della contrattilità miocardica, aumentano i volumi di ictus e minuti della circolazione sanguigna. A causa della diminuzione dei volumi telesistolici e telediastolici del cuore, le sue dimensioni sono ridotte e la necessità di ossigeno in questo organo è ridotta.

L'effetto dromotropico negativo dei glicosidi cardiaci si manifesta nel prolungamento del periodo refrattario del nodo atrioventricolare, quindi il numero di impulsi che passano attraverso questa connessione per unità di tempo diminuisce. A causa di questo effetto, i glicosidi cardiaci sono prescritti per la fibrillazione atriale. Con la fibrillazione atriale, 400-800 impulsi al minuto entrano nel nodo atrioventricolare, ma solo 130-200 impulsi passano nei ventricoli (a seconda dell'età e dello stato funzionale del nodo atrioventricolare, questo intervallo può essere più ampio e raggiungere 50-300 impulsi per minuto). I glicosidi cardiaci aumentano il periodo refrattario e riducono il "rendimento" del nodo atrioventricolare a 60-80 al minuto. In questo caso la diastole si allunga, con conseguente miglioramento del riempimento ventricolare e, di conseguenza, aumento della gittata cardiaca.

Nei pazienti con blocco atrioventricolare, la nomina di glicosidi cardiaci può ulteriormente peggiorare atrioventricolare

conduzione culare e comparsa di convulsioni Morgagni-Adams-Stokes. Nella fibrillazione atriale in combinazione con la sindrome di Wolff-Parkinson-White, i glicosidi cardiaci, allungando il tempo di passaggio dell'eccitazione attraverso la giunzione atrioventricolare, riducono il periodo refrattario di percorsi aggiuntivi per condurre gli impulsi bypassando il nodo atrioventricolare, che è accompagnato da un aumento di il numero di impulsi condotti ai ventricoli.

L'effetto cronotropo negativo dei glicosidi cardiaci è caratterizzato da una diminuzione della frequenza cardiaca dovuta a una diminuzione dell'automatismo del nodo del seno. Ciò si verifica a seguito di un aumento del tono del nervo vago durante la stimolazione dei barocettori dell'arco aortico e del seno carotideo.

IN l'anno scorso grande importanza è attribuita all'effetto neuromodulatore dei glicosidi cardiaci, che si sviluppa durante l'assunzione di farmaci anche a basse dosi. Allo stesso tempo, si nota l'inibizione dell'attività del sistema simpatico-surrenale, che si manifesta con una diminuzione del contenuto di noradrenalina nel plasma sanguigno. Con l'inibizione dell'ATPasi Na + , K + -dipendente nelle cellule epiteliali dei tubuli renali, il riassorbimento degli ioni sodio diminuisce e aumenta la concentrazione di questi ioni nei tubuli distali, che è accompagnato da una diminuzione della secrezione di renina.

Farmacocinetica

L'assorbimento della digossina dipende in gran parte dall'attività della glicoproteina P della proteina di trasporto degli enterociti, che "getta" il farmaco nel lume intestinale. Il metabolismo dei glicosidi cardiaci nel fegato dipende dalla polarità dei farmaci (questa cifra è più alta per i farmaci lipofili) (Tabella 14-1). Di conseguenza, la biodisponibilità della digossina è del 50-80% e del lanatoside C del 15-45%.

Tabella 14-1. Parametri farmacocinetici di base dei glicosidi cardiaci

Una volta nel sangue, i glicosidi cardiaci si legano alle proteine ​​plasmatiche a vari livelli. La massima affinità per le proteine ​​​​del plasma sanguigno è nota per la bassa polarità e la più piccola per i glicosidi cardiaci polari.

I glicosidi cardiaci hanno un grande volume di distribuzione, i. si accumulano principalmente nei tessuti. Ad esempio, il volume di distribuzione della digossina è di circa 7 L/kg. Ciò è dovuto al fatto che i farmaci di questo gruppo si legano all'ATPasi Na + , K + -dipendente dei muscoli scheletrici, pertanto, nel corpo, i glicosidi cardiaci si depositano principalmente nei muscoli scheletrici. Nel tessuto adiposo, i farmaci di questo gruppo penetrano male, cosa che ha valore pratico: nei pazienti con obesità, il calcolo della dose deve essere effettuato tenendo conto non del peso corporeo reale, ma ideale. D'altra parte, è necessario tener conto della presenza di cachessia nello scompenso cardiaco grave.

Circa il 10% dei pazienti nota il metabolismo "intestinale", che consiste nella trasformazione della digossina in diidrodigossina inattiva sotto l'influenza della microflora intestinale. Questo potrebbe essere il motivo basso contenuto farmaci nel plasma sanguigno.

Indicazioni per l'uso e regime di dosaggio

Le indicazioni per la nomina dei glicosidi cardiaci, infatti, sono cambiate poco più di 200 anni di utilizzo di questi farmaci nella pratica clinica: si tratta di insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale. A volte i glicosidi cardiaci vengono utilizzati per prevenire la tachicardia AV reciproca.

Grazie allo sviluppo di idee sulla patogenesi dell'insufficienza cardiaca, alla creazione di nuovi farmaci, all'introduzione nella pratica clinica dei principi della terapia basata sulla medicina basata sull'evidenza, la farmacoterapia con glicosidi cardiaci è radicalmente cambiata.

Considerando le indicazioni per la nomina dei glicosidi cardiaci, prima di tutto si dovrebbe distinguere l'insufficienza cardiaca con ritmo sinusale e fibrillazione atriale. A cavallo degli anni 80-90 del secolo scorso, dopo lo sviluppo degli ACE-inibitori, sono cambiati gli approcci al trattamento dell'insufficienza cardiaca, grazie ai quali è ora possibile trattare efficacemente i pazienti gravi con questa malattia e ritmo sinusale senza l'uso dei glicosidi cardiaci. La necessità di prestare attenzione quando si prescrivono i glicosidi cardiaci è stata confermata dai risultati degli studi clinici sui farmaci con effetto inotropo positivo: è stato riscontrato un aumento della mortalità con l'ingestione di springrinone *, xamoterol *, milrinone * e una serie di altri farmaci inotropi . Nello scompenso cardiaco con fibrillazione atriale, i glicosidi cardiaci hanno continuato ad essere i farmaci di scelta, dal momento che i β-bloccanti non sono ancora stati ampiamente utilizzati nella pratica clinica, e i bloccanti dei canali lenti del calcio della serie non diidropiridinica, da un lato,

non causano una diminuzione così significativa della frequenza cardiaca come i glicosidi cardiaci, d'altra parte, influenzano negativamente la prognosi della malattia. Nel 1997 sono stati pubblicati i risultati di un ampio studio controllato con placebo (7000 pazienti con insufficienza cardiaca con ritmo sinusale), in cui è stato dimostrato che la digossina non influisce sulla prognosi della malattia; tuttavia, migliorando il quadro clinico dell'insufficienza cardiaca, la digossina mantiene il suo valore nel trattamento di alcuni pazienti con questa malattia e ritmo sinusale, ad esempio nei pazienti con sintomi di grave insufficienza cardiaca che persistono nonostante la nomina di dosi adeguate di ACE-inibitori , diuretici e β-bloccanti .

Attualmente, i β-bloccanti stanno iniziando ad essere ampiamente utilizzati nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza cardiaca, ad es. in una situazione in cui i glicosidi cardiaci sono stati tradizionalmente utilizzati. Sta diventando comune aggiungere piccole dosi di metoprololo, carvedilolo o bisoprololo alla digossina e poi titolarle. Quando la frequenza cardiaca diminuisce, la dose di digossina può essere ridotta (fino alla completa abolizione).

Un volume elevato di distribuzione è considerato un segno che ci vuole tempo perché il farmaco si accumuli nei tessuti prima che si stabilisca una concentrazione di equilibrio. Per accelerare questo processo, viene utilizzato un regime di dose di carico (digitalizzazione) con il passaggio a una dose di mantenimento del farmaco. Secondo i principi classici farmacologia clinica, la digitalizzazione è un passaggio obbligatorio nel trattamento dell'insufficienza cardiaca. Attualmente, la digitalizzazione viene eseguita raramente, poiché è impossibile prevedere la sensibilità individuale del paziente ai glicosidi cardiaci. Inoltre, l'introduzione di nuovi approcci al trattamento dell'insufficienza cardiaca, come l'uso di vasodilatatori (nitrati), antagonisti neuroumorali ( ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II), farmaci inotropi (dobutamina e dopamina), consente di ottenere la stabilizzazione dello stato di digitalizzazione del paziente. Dovrebbe anche tener conto della presenza di vari fattori di rischio per l'intossicazione da glicosidi nei pazienti con insufficienza cardiaca (equilibrio elettrolitico e disturbi acido-base, assunzione di farmaci che aumentano la concentrazione di glicosidi cardiaci nel sangue). La digitalizzazione viene talvolta eseguita con una forma tachisistolica di fibrillazione atriale in assenza di segni pronunciati di insufficienza cardiaca. La dose di carico di digossina può essere calcolata utilizzando la seguente formula.

Dose di carico \u003d (7 l / kg x peso corporeo ideale x 1,5 μg / l) 0,65, dove 7 l / kg è il volume di distribuzione della digossina, viene calcolato il "peso corporeo ideale"

secondo il nomogramma per i pazienti obesi (con cachessia, viene preso in considerazione il peso corporeo reale), 1,5 μg / l è la concentrazione terapeutica del farmaco nel plasma sanguigno, 0,65 è la biodisponibilità della digossina.

Se la saturazione viene effettuata mediante somministrazione endovenosa di digossina, viene utilizzata la stessa formula, ad eccezione della biodisponibilità. La digitalizzazione con la nomina di una dose di carico si chiama veloce.

Il regime di dosaggio per il lanatoside C non è stato sviluppato in dettaglio, poiché il farmaco viene utilizzato molto meno frequentemente della digossina. Il calcolo di questi parametri per strophanthin-K non è pratico, poiché i farmaci vengono utilizzati per un breve periodo e forma di dosaggio per prendere strophanthin-K all'interno non lo è.

La dose di mantenimento della digossina è di 0,0625-0,5 mg/die, a seconda dell'età del paziente, dello stato della funzionalità renale, della frequenza cardiaca, della terapia concomitante e della tollerabilità individuale del farmaco. Sulla base dei principi farmacocinetici di base, è possibile calcolare una dose di mantenimento di digossina. Innanzitutto, la clearance della digossina è determinata dalla seguente formula:

Nell'insufficienza cardiaca viene utilizzata una formula diversa (tenendo conto della ridotta perfusione dei reni e del fegato):

Questa formula è stata derivata elaborando i parametri farmacocinetici ottenuti da un largo numero pazienti con scompenso cardiaco che assumono digossina. Il valore espresso in ml/min viene convertito in l/giorno.

La clearance della creatinina può essere determinata utilizzando la formula di Cockcroft-Goll.

Per le donne, il risultato viene moltiplicato per 0,85.

Attualmente la terapia con digossina viene iniziata immediatamente con una dose di mantenimento, mentre la concentrazione di equilibrio del farmaco si nota dopo 4-6 emivite. Questo tasso di saturazione è chiamato digitalizzazione lenta.

Monitoraggio dei farmaci terapeutici

La determinazione della concentrazione di digossina nel plasma sanguigno è un metodo standard per monitorare l'efficacia e la sicurezza del farmaco. Il range terapeutico della digossina nel sangue è di 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/l). È noto che i principali effetti farmacodinamici del farmaco (inotropo positivo e cronotropo negativo) dipendono dalla dose, pertanto, secondo i principi fondamentali della farmacologia clinica, la pratica abituale nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco era quella di prescrivere il massimo dosi tollerate. medicinale per il massimo effetto terapeutico. Tuttavia, sulla base dei risultati di diversi ampi studi, questo approccio è stato rivisto.

Si è saputo che le concentrazioni terapeutiche e tossiche di digossina nel plasma sanguigno spesso «si sovrappongono».

È stato dimostrato che con l'abolizione della digossina peggiora il decorso dell'insufficienza cardiaca, ma ciò non è correlato alla concentrazione del farmaco nel plasma sanguigno prima della sospensione (bassa o alta).

È stato dimostrato che l'effetto neuromodulatore della digossina (diminuzione dell'attività della renina e della concentrazione di noradrenalina nel sangue) appare già a basso contenuto di digossina nel plasma sanguigno e questo effetto non aumenta con un aumento della concentrazione di la droga.

La più alta letalità tra i pazienti con insufficienza cardiaca e ritmo sinusale si osserva nel gruppo con contenuto di digossina plasmatica superiore a 1,5 ng/ml.

Pertanto, attualmente, la tendenza principale nell'uso clinico dei glicosidi cardiaci è il rifiuto delle dosi massime tollerate.

Effetti collaterali

La frequenza dell'intossicazione da glicosidi è del 10-20%. Ciò è dovuto alla bassa latitudine azione terapeutica glicosidi cardiaci (le dosi tossiche di farmaci superano le dosi terapeutiche ottimali di non più di 1,8-2 volte). I glicosidi cardiaci sono caratterizzati da una spiccata capacità di accumulo e la tolleranza individuale a questi farmaci nei pazienti varia in un intervallo molto ampio. La tolleranza più bassa si nota, di regola, nei pazienti gravi.

Di seguito sono presentati i fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'intossicazione da glicosidi.

Età anziana.

Fase avanzata CHF.

Grave dilatazione del cuore.

Infarto miocardico acuto.

Ischemia miocardica grave.

Lesioni infiammatorie del miocardio.

Ipossia di qualsiasi eziologia.

Ipokaliemia e ipomagnesiemia.

Ipercalcemia.

Disfunzione della ghiandola tiroidea.

Aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico.

Insufficienza respiratoria.

Insufficienza renale ed epatica.

Disturbi acido-base (alcalosi).

Ipoproteinemia.

Terapia dell'elettropulso.

Polimorfismo genetico della glicoproteina P. Manifestazioni cliniche intossicazione da digitale sono elencati di seguito.

Sistema cardiovascolare: extrasistole ventricolare (spesso bigeminismo, extrasistole ventricolare politopica), tachicardia nodale, bradicardia sinusale, blocco senoatriale, fibrillazione atriale, blocco AV.

Gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, necrosi intestinale.

Organo della vista: colorazione giallo-verde degli oggetti, mosche davanti agli occhi, diminuzione dell'acuità visiva, percezione degli oggetti in forma ridotta o ingrandita.

Sistema nervoso: disturbi del sonno, mal di testa, vertigini, neuriti, parestesie.

Patologie ematologiche: porpora trombocitopenica, epistassi, petecchie.

L'intossicazione dovrebbe essere sospettata se compare anche un solo sintomo da qualsiasi organo o sistema. Di norma, il primo sintomo di intossicazione da glicosidi cardiaci è l'anoressia e/o la nausea.

Volume misure mediche con intossicazione da glicosidi, dipende principalmente dal danno al CCC, cioè aritmie. Se si sospetta intossicazione, i glicosidi cardiaci devono essere interrotti, deve essere eseguito un ECG e deve essere determinato il contenuto di potassio e digossina nel plasma sanguigno. Se ci sono indicazioni per la nomina di farmaci antiaritmici in caso di aritmie ventricolari, farmaci di classe IB (lidocaina o mexile-

stagno), poiché questi farmaci non influenzano la conduzione del miocardio atriale e del nodo AV. I farmaci antiaritmici vengono utilizzati solo per via endovenosa, poiché in questo caso, a seconda dell'effetto, è possibile regolare rapidamente la dose. All'interno non vengono prescritti farmaci antiaritmici.

Se ci sono indicazioni per il trattamento delle aritmie sopraventricolari, possono essere utilizzati beta-bloccanti o calcio-antagonisti lenti, ma solo se la conduzione AV è controllata.

Con grave bradicardia, blocco senoatriale o AV, vengono somministrati m-anticolinergici. Gli agonisti β-adrenergici sono pericolosi da usare a causa del possibile aumento dell'effetto aritmogeno dei glicosidi cardiaci. Con inefficienza terapia farmacologica decidere il ritmo temporaneo.

Con l'ipokaliemia concomitante, i preparati di potassio vengono prescritti per via endovenosa. I farmaci contenenti potassio sono indicati anche con un contenuto normale di questo elemento nel sangue, se il paziente ha aritmie. Tuttavia, va ricordato che il potassio provoca un rallentamento della conduzione AV, quindi, in caso di violazioni della conduzione lungo il nodo AV (blocco I-II grado) in caso di intossicazione da glicosidi, i preparati di potassio devono essere somministrati con cautela.

Il metodo di trattamento più efficace, ma costoso, è l'introduzione di anticorpi contro la digossina. Un effetto positivo (arresto delle aritmie) si sviluppa entro 30-60 minuti. Gli antidoti tradizionali (dimercaptopropansulfonato di sodio, acido edetico) per l'intossicazione da glicosidi cardiaci non sono stati valutati dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza.

Controindicazioni

L'intossicazione da glicosidi è considerata una controindicazione assoluta alla nomina di glicosidi cardiaci. Controindicazioni relative sindrome da debolezza del nodo del seno e blocco AV di I-II grado (pericolo di aggravamento della disfunzione del nodo del seno e ulteriore rallentamento della conduzione attraverso il nodo AV), aritmie ventricolari (pericolo di amplificazione dell'aritmia), fibrillazione atriale in combinazione con la sindrome di Wolff-Parkinson-White , bradicardia sinusale. Non è appropriato utilizzare i glicosidi cardiaci nei casi di insufficienza cardiaca senza compromissione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica, stenosi mitralica con ritmo sinusale, pericardite costrittiva).

Valutazione dell'efficacia e della sicurezzaMarchio di efficienza

Quando si valuta l'efficacia della terapia con glicosidi cardiaci, l'insufficienza cardiaca stabile e scompensata deve essere separata. Con lo scompenso, la farmacoterapia prevede un approccio integrato, che consiste nel modificare il regime di dosaggio (o prescrizione) di tutti i principali gruppi di farmaci (diuretici, ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II, nitrati). I glicosidi cardiaci sono parte integrante di questo approccio. I risultati del trattamento dipenderanno dall'uso razionale di tutti i farmaci. Ad esempio, è difficile ottenere una diminuzione della frequenza cardiaca nella fibrillazione atriale in condizioni di insufficiente efficacia della terapia diuretica. Non è invece corretto presumere che l'aumento della contrattilità cardiaca sia causato solo dalla prescrizione di glicosidi cardiaci, poiché il paziente riceve farmaci che influenzano il precarico e il postcarico e, secondo la legge di Frank-Starling, modificano la funzione inotropa del cuore. Per questi motivi, la valutazione dell'efficacia dei glicosidi cardiaci nello scompenso riflette l'impatto dell'intero complesso di misure terapeutiche (a condizione che il contenuto di digossina nel sangue rientri nell'intervallo terapeutico). Nell'insufficienza cardiaca stabile, in una situazione in cui il medico aggiunge glicosidi cardiaci al trattamento in corso, la dinamica della dispnea, i risultati di un test del cammino di 6 minuti, la frequenza cardiaca riflettono l'effetto dei soli glicosidi cardiaci (se la terapia concomitante non è stata modificata ).

Valutazione della sicurezza

La valutazione della sicurezza è necessaria per la prevenzione e la diagnosi dell'intossicazione da glicosidi. "Intossicazione da glicosidi cardiaci" è un termine storicamente stabilito che riflette una serie di cambiamenti clinici e strumentali indesiderati che si verificano durante l'assunzione di glicosidi cardiaci. Va notato che i sintomi di intossicazione possono comparire prima dello sviluppo effetto clinico, e in precedenza tali casi differivano dall'effettiva intossicazione e venivano chiamati intolleranza a questo gruppo di farmaci. Attualmente, il termine "intossicazione da glicosidi" include il concetto di intolleranza. Di seguito sono riportate le principali misure per prevenire l'intossicazione.

Interrogare il paziente per identificare i sintomi di intossicazione.

Controllo delle pulsazioni e della frequenza cardiaca.

Analisi ECG.

Monitoraggio del contenuto di potassio nel sangue, funzionalità renale (concentrazione di creatinina e urea nel sangue).

Aggiustamento della dose di farmaci concomitanti che interagiscono negativamente con i glicosidi cardiaci.

Controllo del contenuto di digossina nel plasma sanguigno.

Va notato che i cambiamenti nell'elettrocardiogramma che si verificano durante il trattamento con glicosidi cardiaci (depressione del segmento "a forma di depressione" ST, accorciamento degli intervalli QT, cambiamenti dei denti T), non correlano con la concentrazione di questi farmaci nel plasma sanguigno e presi singolarmente non sono considerati indicatori di saturazione o intossicazione da glicosidi cardiaci.

Interazione

La digossina interagisce con una serie di farmaci (app. 3, vedi). L'interazione farmacodinamica deve essere considerata quando si prescrive la digossina praticamente con tutti farmaci antiaritmici(ad eccezione della classe IB), poiché in questo caso è possibile l'inibizione della conduzione attraverso gli atri e il nodo atrioventricolare.

14.2. AGONISTI ADRENORECETTORI

I farmaci di questo sottogruppo di farmaci inotropi includono dobutamina, dopamina, epinefrina e norepinefrina. L'effetto inotropo positivo degli agonisti dei recettori adrenergici è dovuto alla stimolazione dei recettori β 1 -adrenergici del cuore, all'attivazione del sistema proteico G che interagisce con l'adenilato ciclasi, che porta ad un aumento della produzione di cAMP, un aumento del contenuto di calcio in il citosol e lo sviluppo di un effetto inotropo positivo.

Gli agonisti degli adrenorecettori hanno anche un effetto vasocostrittore, a causa del quale questi farmaci vengono utilizzati nell'insufficienza cardiaca acuta e cronica, compresi i farmaci refrattari ai diuretici, i glicosidi cardiaci e i vasodilatatori. Un effetto inotropo positivo è una conseguenza della stimolazione dei recettori β 1-adrenergici, ma a seconda delle proprietà aggiuntive e delle dosi utilizzate, i farmaci hanno un effetto diverso sul tono vascolare periferico, sul flusso sanguigno renale e sulla pressione sanguigna (Tabella 14-2) .

Tabella 14-2. Effetti degli agonisti degli adrenorecettori

La fine del tavolo. 14-2

dobutamina

La dobutamina è un agonista sintetico costituito da due isomeri. La stimolazione dei recettori β-adrenergici è associata all'isomero (+) e i recettori α-adrenergici - all'isomero (-). Tuttavia, gli effetti α-adrenergici del farmaco non sono praticamente espressi a causa della capacità dell'isomero (+) di bloccare i recettori α-adrenergici. Con la somministrazione endovenosa di dobutamina, si nota un aumento dose-dipendente della gittata cardiaca a causa di un aumento della contrattilità miocardica, una diminuzione del precarico e del postcarico. Quando prescritta a dosi medie, la dobutamina ha scarso effetto sulla pressione arteriosa (probabilmente, la vasocostrizione periferica dovuta al blocco dei recettori α-adrenergici viene livellata dalla vasodilatazione mediata dall'effetto sui recettori β 2 -adrenergici). La resistenza vascolare nella circolazione polmonare diminuisce durante l'uso del farmaco. A causa della breve emivita, la dobutamina deve essere somministrata continuamente. L'attività della dobutamina può diminuire se il paziente sta assumendo β-bloccanti. In questo caso è possibile un effetto α-adrenergico latente (restringimento dei vasi periferici e aumento della pressione sanguigna). Al contrario, con il blocco dei recettori α-adrenergici, è possibile una maggiore gravità degli effetti di stimolazione dei recettori β 1 e β 2 -adrenergici (tachicardia e vasodilatazione periferica).

Con una terapia continua prolungata (più di 72 ore), si sviluppa la dipendenza dal farmaco.

Indicazioni

Le indicazioni per la prescrizione della dobutamina sono acute (edema polmonare, shock cardiogeno) e grave CHF, insufficienza cardiaca in fase acuta infarto miocardico o cardiochirurgia, sovradosaggio di β-bloccanti. Un test farmacologico acuto con dobutamina viene utilizzato per diagnosticare la malattia coronarica (valutare la contrattilità locale del ventricolo sinistro mediante ecocardiografia o ventricolografia con radionuclidi).

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della dobutamina sono disturbi del ritmo cardiaco e angina pectoris.

Controindicazioni

La dobutamina è controindicata in ipersensibilità a lui.

Misure precauzionali

È necessario controllare il contenuto di potassio nel plasma sanguigno. Essere consapevoli dell'incompatibilità della dobutamina con soluzioni alcaline.

L'emivita del farmaco è di 2-4 minuti. La dobutamina viene somministrata per via endovenosa a una velocità di 2,5-20 μg/kg di peso corporeo al minuto (secondo le indicazioni, la velocità di somministrazione può essere aumentata a 40 μg/kg di peso corporeo al minuto). Una concentrazione stabile del farmaco nel plasma sanguigno si nota 10-15 minuti dopo l'aggiustamento della dose. La dobutamina viene utilizzata sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dell'ECG. Cateterizzazione come indicato arteria polmonare con misurazione diretta dei parametri emodinamici.

dopamina

La dopamina è una catecolamina endogena che funge da precursore della noradrenalina. La dopamina agisce indirettamente attraverso il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose. Gli effetti farmacodinamici del farmaco sono associati ad un'attivazione graduale dei recettori D 1 e D 2 per la dopamina (a una dose inferiore a 2 μg / kg di peso corporeo al minuto) e dei recettori β-adrenergici (a una dose di 2-10 μg/kg di peso corporeo al minuto) e recettori α-adrenergici (a una dose superiore a 10 mcg/kg di peso corporeo al minuto). Come risultato della stimolazione dei recettori della dopamina, aumenta non solo il flusso sanguigno renale, ma anche mesenterico e cerebrale, mentre l'OPSS diminuisce. A dosi superiori a 15 microgrammi/kg di peso corporeo al minuto, il farmaco (in alcuni pazienti a una dose di 5 mg/kg di peso corporeo al minuto) agisce praticamente come la noradrenalina. Con la somministrazione prolungata di dopamina, anche alla velocità ottimale, c'è un graduale accumulo di noradrenalina, che porta inevitabilmente ad un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche.

Indicazioni

La dopamina è prescritta in caso di ipotensione arteriosa con cardiogeno e shock settico scompenso cardiaco (attacco di cuore

miocardio, dopo operazioni chirurgiche), così come nell'insufficienza renale acuta.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della dopamina sono disturbi del ritmo cardiaco e angina pectoris.

Controindicazioni

La dopamina è controindicata nel feocromocitoma, disturbi ventricolari ritmo.

Misure precauzionali

È necessario controllare il contenuto di potassio nel plasma sanguigno. A causa della diminuzione della resistenza vascolare periferica, che può verificarsi con la nomina di dopamina a basse dosi, l'uso del farmaco nei pazienti con ostruzione del tratto di deflusso del ventricolo sinistro (stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica) deve essere limitato. Il rischio di sviluppare aritmie pericolose per la vita dipende dalla dose di farmaci.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita della dopamina è di 2 minuti. L'introduzione inizia con una dose di 0,5-1 mg / kg di peso corporeo al minuto e aumentarla fino al raggiungimento della pressione sanguigna richiesta. La dose del farmaco è titolata in base alla pressione sanguigna, alla frequenza cardiaca e alla diuresi. Se l'obiettivo della terapia è aumentare la diuresi, la dose massima del farmaco è di 2-2,5 mg / kg di peso corporeo al minuto. Di norma, i parametri emodinamici ottimali vengono rilevati a una velocità di infusione compresa tra 5 e 10 µg/kg di peso corporeo al minuto. Dosi più elevate del farmaco portano a una diminuzione del flusso sanguigno renale e alla vasocostrizione periferica. A dosi superiori a 15 mcg/kg di peso corporeo al minuto, la dopamina agisce praticamente come la noradrenalina. Con la somministrazione prolungata di dopamina, anche alla velocità ottimale, c'è un graduale accumulo di noradrenalina, che porta inevitabilmente ad un aumento della frequenza cardiaca e delle resistenze vascolari periferiche totali. In pratica, ci si dovrebbe sforzare di utilizzare le dosi minime attive di dopamina, dato che il maggior aumento del flusso ematico renale si ha con una velocità di infusione di 6-7 μg/kg di peso corporeo al minuto.

epinefrina

Epinefrina - α-, β 1 - e β 2 -adrenomimetici. Indicazioni

Gli effetti cronotropi e inotropi positivi del farmaco non sono utilizzati nella pratica clinica. L'obiettivo principale è

valori di epinefrina - vasocostrizione periferica. A tale scopo vengono utilizzati i farmaci rianimazione cardiopolmonare(arresto cardiaco) per aumentare il tono delle coronarie e vasi cerebrali e con una reazione anafilattica per aumentare la pressione sanguigna e ridurre il gonfiore delle mucose. In una situazione di anafilassi, l'epinefrina è utile nel broncospasmo. Un sovradosaggio di β-bloccanti non è considerato un'indicazione per la nomina di epinefrina, poiché in questo caso predomina l'effetto α-stimolante, che porta ad un forte aumento della pressione sanguigna.

Effetti collaterali

A effetti collaterali epinefrina includono tachicardia, aritmie, mal di testa, agitazione, dolore toracico, edema polmonare.

Controindicazioni

L'epinefrina è controindicata in gravidanza.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita del farmaco è di 2 minuti. L'epinefrina viene prescritta per via sottocutanea, intramuscolare, endovenosa ed endotracheale alla dose di 0,5-1 mg. Se necessario, il farmaco viene somministrato ripetutamente ogni 3-5 minuti sotto il controllo della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e dell'ECG.

noradrenalina

La norepinefrina agisce principalmente sui recettori α- e β 1 -adrenergici e, in misura minore, sui recettori β 2 -adrenergici. La noradrenalina è un vasocostrittore attivo con scarso effetto sulla gittata cardiaca. Poiché il farmaco stimola principalmente i recettori α-adrenergici, il suo uso può ridurre il flusso sanguigno mesenterico e renale, fino all'insufficienza renale acuta. Con la nomina della noradrenalina, esiste anche la possibilità di una diminuzione della frequenza cardiaca dovuta alla stimolazione dei barocettori carotidi.

Indicazioni

Poiché il farmaco provoca una significativa vasocostrizione, viene utilizzato per lo shock settico e per shock cardiogenico la noradrenalina è prescritta per l'ipotensione arteriosa persistente sullo sfondo dell'introduzione di altri farmaci inotropi.

Effetti collaterali

Effetti collaterali della noradrenalina - tachicardia, aritmie, mal di testa, eccitazione.

Controindicazioni

La noradrenalina è controindicata in gravidanza.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita di eliminazione della noradrenalina è di 3 minuti. Il farmaco viene prescritto per via endovenosa alla dose di 8-12 mcg / min. L'infusione di farmaci deve sempre essere effettuata in vene centrali a causa del rischio di sviluppare necrosi dei tessuti superficiali con somministrazione prolungata.

14.3. INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI

Questo gruppo di farmaci comprende amrinone*, milrinone* ed enoximone*. I farmaci inibiscono la fosfodiesterasi, inibiscono la distruzione del cAMP e aumentano la contrattilità miocardica. Inoltre, questi farmaci hanno un effetto vasodilatatore e riducono moderatamente la pressione sanguigna. A causa della combinazione di effetti inotropi positivi e vasodilatatori, questa classe di farmaci è anche chiamata inodilatatori.

Indicazione

Gli inibitori della fosfodiesterasi sono indicati per l'edema polmonare e lo scompenso di CHF. Si ritiene che nell'insufficienza cardiaca in condizioni di ridotta sensibilità dei recettori β-adrenergici alle catecolamine endogene e ai simpaticomimetici, sia meglio prescrivere inibitori della fosfodiesterasi (in assenza di ipotensione arteriosa).

Controindicazioni

Gli inibitori della fosfodiesterasi sono controindicati nella stenosi aortica e nella cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione del tratto di efflusso.

Farmacocinetica e regime posologico

L'emivita del milrinone è di 3-5 ore Dopo una somministrazione in bolo del farmaco alla dose di 50 μg/kg di peso corporeo, il milrinone viene somministrato per via endovenosa a una velocità di 0,375-0,75 μg/kg di peso corporeo per un massimo di a 48 ore Il farmaco viene utilizzato sotto il controllo della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca e dell'ECG. A causa del fatto che la nomina di amrinone sviluppa spesso trombocitopenia, questo farmaco viene usato molto raramente. L'efficacia clinica di enoximone continua ad essere studiata.

Effetti collaterali

Effetti collaterali degli inibitori della fosfodiesterasi - ipotensione arteriosa e aritmie cardiache.

14.4. FARMACI CHE AUMENTANO LA SENSIBILITA' DELLE PROTEINE CONTRATTIBILI AL CALCIO ("SENSIBILIZZANTI DEL CALCIO")

Questo gruppo di farmaci include levosimendan. Il farmaco si lega alla troponina C in presenza di ioni calcio, stabilizzando la struttura della troponina C e prolungando il tempo di interazione tra actina e miosina. Di conseguenza, si formano nuovi posti per la connessione delle proteine ​​​​contrattili e aumenta la contrattilità dei cardiomiociti. È importante notare che il gradiente transmembrana degli ioni calcio non cambia, quindi il rischio di aritmie non aumenta. La relazione tra levosimendan e troponina C dipende dalla concentrazione intracellulare iniziale di ioni calcio, quindi l'effetto del farmaco si manifesta solo quando contenuto elevato ioni calcio nella cellula. Nella diastole si verifica la ricaptazione del calcio da parte del reticolo sarcoplasmatico, la concentrazione di ioni calcio nel citoplasma diminuisce, la connessione tra il farmaco e la troponina C si interrompe e il processo di rilassamento miocardico non viene disturbato.

A dosi elevate, il levosimendan può inibire la fosfodiesterasi. Inoltre, il farmaco promuove l'attivazione dei canali del potassio ATP-dipendenti nei vasi periferici, che porta alla vasodilatazione.

Il levosimendan viene somministrato per via endovenosa. Gli indizi per il suo appuntamento sono scompenso di CHF e arresto cordiaco in infarto del miocardio.